Nº Procedimiento 010163 Consejería de Empleo y Economía
Código SIACI IJF
Dirección General de Seguridad y Salud Laboral
Nº EXPEDIENTE: COMUNICACIÓN DE APERTURA O REANUDACIÓN DE ACTIVIDAD
PARTE A COMUNICACIÓN DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO DATOS DE LA EMPRESA De nueva creación 1
Ya existente 2
Núm. de documento
Nombre o razón social Domicilio: Provincia: Teléfono:
C.P.:
Municipio
Correo electrónico:
Actividad económica:
Entidad Gestora o colaboradora A.T. y E.P. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
De nueva creación 1
Reanudación de la actividad 2
Cambio de actividad 3
Traslado 4
Nombre Domicilio: Provincia: Actividad econ.(CNAE 2009)
C.P.:
Municipio: Teléfono:
Correo electrónico:
Fecha de iniciación de la actividad del Centro a la que se refiere la presente comunicación: Nº de trabajadores ocupados: Hombres
Mujeres
Nº. Ins. S.S.
TOTAL
Clase de centro de trabajo (taller, oficina, almacén ... si se trata de centro móvil, indicar su posible localización): Superficie construida (m2): Asunción personal por el empresario Trabajador/es designado/s Modalidad de organización preventiva:
Servicio de prevención propio Servicio de prevención ajeno
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de Seguridad y Salud Laboral de la Consejería de Empleo y Economía, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al e-mail protecciondatos@jccm.es.
Consejería de Empleo y Economía Dirección General de Seguridad y Salud Laboral
DATOS DE PRODUCCIÓN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO Maquinaria o aparatos instalados:
Potencia instalada (Kw o CV)
Realiza trabajos o actividades incluidos en el Anexo I del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de prevención SI
NO
En caso afirmativo, especificar trabajos o actividades
En
,a
de
El empresario o representante de la empresa
Fdo:
SR. DIRECTOR GENERAL DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
de