Dr. J. Enrique Taco Cornejo U.C.S.M. 2010
Metrorragia 2° Mitad del Embarazo
• Incidencia 2-5% de las embarazadas Consideraciones Etiología Cuantía del sangrado Edad Gestacional Bienestar fetal
Etiolog铆a
Utero-placentaria
Cervical
Placenta previa Cervicitis DPPNI Tap贸n Mucoso Rotura Uterina P贸lipo Cervical Rotura Seno Marginal Neo Rotura Vasa Previa
Vaginal Trauma Inflamaci贸n Neo
Placenta Previa • Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal • Se presenta en 0.5 - 1 % de embarazos > 32 sem • El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria
Placenta Previa. Clasificación
• • • •
P.P. oclusiva total P.P. oclusiva parcial P.P. marginal P. de inserción baja
33% 33%
Tipos de Placenta Previa PPOT
PPOP
PPM
PPIB
Placenta Previa. Factores Asociados • Factores maternos Cicatrices uterinas Conización Legrado Miomas > de 35 años Grandes multíparas • Factores ovulares Retardo actividad histolítica Emb gemelar Antec placenta previa (12 veces) • Factores fetales Malf fetales Distocia presentación
Placenta Previa. Cuadro Clínico • Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional” • 80 - 90 % de los casos la presentan • Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% 32 - 36 sem 33% > 36 sem • Distocia de presentación • Dinámica uterina. Tono conservado • Infrec: sufrimiento fetal
Placenta Previa. Diagnóstico Elementos Clínicos Factores de riesgo
Espéculo Palpación abdominal * No tacto vaginal * • Exámenes Complementarios Eco Transvaginal ( 98 - 99 % ) y / o Transabdominal ( 93 % ) R. Magnética Placentografía (radioisótopos)
PP y DPPNI. Dx diferencial Característica Inicio Manifestación Hemodinamia Ex. Obstétrico Bienestar fetal Evolución Ecografía
__
_PP
Insidioso Metrorragia indolora Estable Tono normal Utero indoloro Gralmente bien Autolimitada, intermit, progresiva Hace el Dx
____ DPPNI_________ Brusco Dolor y metrorragia desprop Variable Hipertonía Utero sensible-doloroso Sufrimiento fetal Imprevisible Descarta P. Previa. A veces coágulo
retroplacentario
•
Placenta Previa • Riesgos maternos - perinatales Se relaciona con la cuantía de la metrorragia • Materno: choque hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo) • Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg
Placenta Previa.Tratamiento • Factores a considerar Tipo de placenta previa PPOT: Indic. absoluta de cesárea licencia médica hospitalización
Magnitud de la metrorragia Hemodinamia. Corticoides Interrupción
Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesárea • Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto RAM precoz Monitoreo continuo Descenso de la presentación • Cesárea en Placenta Previa Clasificación Hematocrito Bco de sangre Vías venosas Incisión uterina Acretismo
Placenta acreta, increta y percreta • Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina Acreta: se adhiere al miometrio Increta: penetra el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio • 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs • 65% P acreta en PP + cuádruple cesareada
PLACENTA ACRETA
ACRETA
Mio
INCRETA
Mi o
PERCRETA
Mio
DPPNI
DPPNI . Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes del parto del feto • La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia • Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% ) • Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre.
DPPNI. Factores de Riesgo • • • • • • • •
> 35 años de edad Gran multiparidad Antecedente de DPPNI (17-25% ) SHE - HTA crónica RPM de larga data Descompresión uterina con primer gemelo Tabaco Cocaína Trauma abdominal grave
DPPNI. Complicaciones Maternoperinatales • CID: 13% • 30% de los DPPNI con muerte fetal tienen fibrinógeno < 150 mg/dl • Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los DPPNI • Sd de Sheehan • Utero de Couvelaire • Muerte fetal : hasta 25%
DPPNI. Cuadro Clínico • Variable según magnitud y según ubicación placentaria Metrorragia : 78% Dolor uterino 65-76% Hipertonía uterina 17-20% DU dolorosa 17-20% Muerte fetal previo al ingreso : hasta 25%
Reconocimiento clínico
• Metrorragia de cuantía variable • Actividad uterina de cuantía variable • Compromiso fetal variable • Compromiso hemodinámico variable • Apariencia ultrasonográfica variable
Factores de riesgo de DPPNI • Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa) • Antecedente de DPPNI en embarazos previos • Traumatismos abdominales • Descompresión uterina brusca • Tabaquismo y consumo de cocaína • Rotura prematura de membranas
Clasificación de DPPNI según severidad
• • •
• •
GRADO I GRADO II GRADO III ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Metrorragia Escasa o ausente Variable Variable Hematoma retroplacentario Estado fetal
Gralmente 150 No más de 500 cc Bueno
200 a 500 cc 500 a 3000 cc 25% tiene más de 500 cc Frec. Sufrimiento fetal ausente Muerto
Estado materno
Bueno
Variable
Resultado perinatal Complicaciones maternas
Bueno
Variable
Puede shock hipovolémico 33% CID malo
Infrec
Variables
Frecuente
DPPNI. Diagnóstico
Metrorragia “No Proporcional” Grado I: Diagnóstico post parto Ocasionalmente por ecografía Grado II: Tiene elementos clínicos 30 - 50 % tiene hipertonía uterina Ecografía descarta PP Vitalidad fetal y presentación <25% coágulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.* Grado III: Cuadro similar + muerte fetal Puede Shock Hipovolémico CID 30%
DPPNI. Diagnรณstico diferencial Utero-placentaria Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta
Cervical Cervicitis Tapรณn mucoso
Rotura uterina (raro)
Pรณlipo cervical
Rotura seno marginal
Neoplรกsico
Rotura vasa previa
Vaginal
____
Trauma Inflamatorio Neoplรกsico
Clasificación del DPPNI • Moderado: – Hemorragia escasa o moderada – Útero relajado o irritable – Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal. – Puede seguir un curso crónico.
• Severo: – Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido. – Hipertonía uterina – Descompensación hemodinámica con o sin CID. – Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).
Manejo del DPPNI severo • Asegurar vías • Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto, coagulación) • Interrupción del embarazo por la vía más expedita • En óbitos, privilegiar parto vaginal (vigilar descompensación materna)
Manejo del DPPNI severo
• Manejo hemodinámico y hemostático: – iniciar cristaloides según estimación de pérdidas – 1 U plasma por cada 4 U GR – Mantener diuresis > 30 ml/hr – Traslado a UCI sí hay coagulopatía
Manejo del DPPNI moderado
• EG > 35 semanas – Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas – Rotura precoz de membranas – Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina – Anestesia peridural – Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal
Manejo del DPPNI moderado
• EG < 35 semanas – Interrupción del embarazo según evolución clínica – Betametasona 12 mg IM x 2 – Doppler umbilical – RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios) – Amniocentesis si se sospecha infección – Tocolisis en EG < 32 semanas, sólo con evaluación materna y fetal normales
8/59 (14%)
Metrorragia sin causa aparente 88% < 32 sem 16% < 32 sem
51/59 (86%)
Gomez y col, AJOG 2000
2/59 (3.4%) Disfunci贸n card铆aca Mitral
Metrorragia sin causa aparente
Ductus
25 semanas, metrorragia
ACM
Metrorragia sin causa aparente
28 semanas, asintomรกtica
Hemorragia Fetal
Plato corial
EIV
MIO
? Parto prematuro
Parรกlisis Cerebral
DPPNI.
Tratamiento VITALIDAD FETAL
si
no
Estado
Tono uterino hipertonía
normal
Coagulación
Hemodinámico
estabilización interrupción
Bienestar fetal y Madurez pulmonar
interrupción
DPPNI con feto muerto (20 % casos) Desprendimiento > 50 % de superficie Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc 30 % de pacientes pueden tener C.I.D. Objetivo: Disminuir morbilidad materna
•Reanimación con volumen. Evitar IR Ag •Estudio basal coagulación •Transfusión G.R. y F.Coag. •Evaluación uterina luego de estabilización •Retractores uterinos. Evitar Útero de Couvaliere
DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos) •DPPNI + hipertonía Probabilidad SFAg: 90 % Feto viable interrupción por Cs urgencia P. de Coagulación •DPPNI sin hipertonía y LCF Normal > 36 Sem: Interrupción. Inducción < 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides Vigilancia UFP 32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro
Otras causas de Metrorragia III trimestre • Rotura de vasa previa • Rotura del seno marginal o separación marginal de la Placenta • Rotura uterina
Rotura de Vasa Previa • En inserción velamentosa del cordón al producirse rotura de membranas • Más frecuente en embarazo múltiple • Metrorragia leve - mod con sufrimiento fetal • Dx.: Test de Apt. (Hb fetal) (KOH 10 %) G.R. nucleados (colorantes de Wright)
Inserci贸n Velamentosa del Cord贸n. Vasa Previa
Rotura Del Seno Marginal Generalmente autolimitada. Si persiste: aumenta riesgo de Parto prematuro, y Corioamnionitis
Rotura Uterina. Incidencia poco modificada. Causas y pronóstico han cambiado mucho. Factor más frecuente: Cicatriz de cesárea Incidencia: 0.2-0.8% (Cicatriz Arciforme) Otros: • Antec de Rp, perforaciones, etc. • • • • •
Fórceps medio y alto Versión Interna y extracción en nalgas Parto Precipitado Trabajo Parto Abandonado (DCP, tronco) M. de Kristeller
Rotura Uterina Completa:
Comunicada a cavidad peritoneal
Incompleta :
(Dehiscencia, en caso de cicatriz)
Rotura Uterina - Cuadro Clínico Dolor súbito Hipogástrico en acmé de contracción Luego o cese DU Metrorragia generalmente leve Palpación fácil de partes fetales TV: ascenso de la presentación Shock hipovolémico 80 % SFAgudo Más frecuente: hallazgo en revisión post-parto
Indicación de laparatomía en dehiscencia de cicatriz • • • • •
Dehiscencia no cubierta o rotura Dehiscencia mayor a 4 cm. Sangrado persistente Descompensación hemodinámica Signos de irritación peritoneal