Diabetes Proyecto cientĂfico First Lego League Canarias Equipo Curiosity 23/02/2013
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias
Índice Valores desarrollados durante la investigación: Página 3 Entrevista a nuestro Senior: Página 4 Entrevista a la ADT: Página 9 Diabetes: Página 11 Complicaciones: Página 15 Soluciones: Página 32 Conclusión: Página 34 Expertos: Página 35 Comentario Manuel Henry: Página 35 Anexo: Página 36 Bibliografía: Página 43 Agradecimientos: Página 44
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Proyecto cientĂfico Curiosity. FLL Canarias
Valores FLL y nuestros valores
PĂĄgina 3
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias
Entrevista a nuestro senior En este trabajo nos proponemos diseñar un dispositivo dosificador de medicación oral para diabéticos tipo 2, diabetes adquirida en la madurez o la ancianidad y comúnmente asociada a la obesidad y hábitos higiénicoalimentarios (dieta, régimen de ejercicios, etc…). El objetivo de dicho dispositivo consiste en mejorar el grado de cumplimiento terapéutico y adherencia al tratamiento, sirviendo de una importante ayuda a la memoria que facilite la ingestión de la medicación oral y también nos ayuda a saber si ha tomado la medicación prescrita. Nos parece una mejora con respecto a los envases calendario. Por otro lado, queremos saber la opinión del paciente diabético anciano acerca de variables personales que influyen en el resultado del tratamiento (concepto de la enfermedad, cuáles son sus síntomas y signos, cómo sabe si existe una descompensación diabética, opinión sobre el régimen alimentario, dietas, beneficio de ejercicio físico, importancia del cumplimiento terapéutico, conveniencia de controles regulares de glucemia y de revisiones periódicas por su médico y de educación sobre la diabetes). La entrevista se ha realizado con el fin de concienciar y valorar la actitud del diabético, informándonos sobre las medidas que debe adoptar si no lleva a cabo correctamente el tratamiento, así como, teniendo en cuenta las prohibiciones que puedan alterar sus niveles de glucosa. La persona entrevistada es Nicolás González González, de 83 años, se le diagnóstico diabetes hace 5 años y es hipertenso, posiblemente haya tenido esta enfermedad desde hace mucho antes. En las últimas décadas ha incrementado la incidencia de diabetes en las personas canarias mayores de 60, de tal forma que existe el dicho referido por el profesor Benito Maceira, profesor y especialista en nefrología que enuncia “canario es todo aquel que tiene un familiar en Venezuela y otro diabético”
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias ¿Cuáles son los síntomas que presenta una persona diabética? Al principio de la enfermedad puede no haber síntomas, cuando se presentan pueden ser: tener mucha sed, mucha hambre, deseo frecuente de ir al baño a orinar, debilidad y fatiga, visión borrosa, picores y pérdida de peso. Comenzamos preguntándole que ha cambiado en su vida tras conocer que sufría diabetes. Casi nada, tú lo sabes.
¿A qué se le llama diabetes? “Al azúcar”.
¿Usted ya conocía esta enfermedad? Había oído hablar de ella, poca cosa.
¿Sabía usted que era propenso a padecerla? No, y qué sabía yo.
¿Procuró cuidarse antes de padecerla? ¿Por qué? No, porque me gusta mucho el café, el pan, el gofio, los plátanos y no dejaba de comerlos varias veces al día.
¿Cómo inicio su enfermedad? Necesitaba comer algo porque me entraba hambre y siempre comía algo dulce.
¿Cuánto tiempo lleva con su enfermedad? Unos cuantos años, por lo menos 10.
¿Cómo lo notabas? Era una cosa rara, salía de donde estaba y comía algo. Y aunque mi mujer me reñía me comía algo a escondidas y tenía las macetas llenas de los papelitos de los caramelos que me mandaba y orinaba más.
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias ¿Está usted enfermo? Ahora me siento bien, pero a veces me dan dolores.
¿Ves las noticias? Yo sí que las veo casi todos los días y también paso el tiempo viendo partidos de fútbol.
¿Alguna vez se ha dado cuenta de que personas con enfermedades como la suya han conseguido grandes cosas? Sí, yo he visto que personas con azúcar, con la tensión alta, se han sacado carreras, han trabajado normalmente y han cuidado a sus hijos.
¿Qué es la insulina? Antes venía en un frasquito para bajar el azúcar.
(La insulina es una hormona, una sustancia segregada directamente a la sangre por una glándula, el Páncreas). ¿La diabetes tiene cura? Claro
que
tiene,
si
no
se
trata
con
una
cosa
se
trata
con
la
otra.
(Hasta el momento, la diabetes puede ser controlada pero no curada, casi siempre). ¿Cuántos tipos de diabetes existen? No lo sé.
¿Qué riesgos se corren sin un adecuado control? Que te va afectando a todo el cuerpo “y llegará el momento en el que te vas para el piso”
¿Cuáles son los niveles de glucosa en sangre normales? Yo qué sé.
(El nivel normal de glucosa en sangre corresponde a cifras entre 70 y 110 mg/ml).
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias ¿Qué es la hiperglucemia? Eso mismo.
(Hiperglucemia es la palabra que expresa valores anormalmente elevados de glucosa en sangre, o sea mayores de 120 mg/ml en ayunas). ¿Qué es la hipoglucemia? Lo del azúcar también.
(Hipoglucemia expresa disminución de la glucosa sanguínea por debajo de 70 mg/ml). ¿Los diabéticos pueden tomar alcohol? No deben, pero un poquito, un vasito al día está bien.
¿Qué tipo de ejercicio realizas diariamente? Caminar para ir a buscar el pan y los churros al mercado y por las tardes, a veces, estoy en el jardín y limpio la porquería de los perros y les echo de comer.
¿Has asistido a alguna charla sobre la diabetes? Sí, pero ya ni me acuerdo.
¿Qué alimentos crees que tienen azúcar? Las papas, los higos picos, las uvas, el pan y los dulces.
¿Sueles comerlos? Muchas veces.
¿Se encuentra bajo supervisión de un médico de atención primaria o de un especialista del hospital? A veces voy al ambulatorio.
¿Alguna vez te han puesto insulina? Sí, cuando he estado ingresado.
¿Consumes muchas pastillas?
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias Unas cuántas que me tengo que tomar.
¿Un dispositivo dosificador que hemos diseñado le parece bien para solucionar el problema de recordar las pastillas? Está bien la idea, si no cuesta caro dame uno que yo lo uso.
¿Has estado controlado por un aparato que recoge la sangre cuando te pinchan con una pequeña aguja y muestra los resultados? Hace tiempo que no me pinchan en mi casa, en el médico si me hacen un control.
¿Las horas de sueño tienen que ver con el azúcar? Yo duermo bien, a mediodía me echo una siesta.
¿Te das cuenta cuando tienes el nivel de glucosa bajo? Me siento tembloroso y me mareo.
¿Ha sufrido vértigo? Hace un año estuve jodido con los mareos, el azúcar lo empeoró.
¿En qué notas que hay un empeoramiento del azúcar? En el mareo, se me nubla la vista, me siento desvanecido, tengo sudores y estoy confuso.
Ya por último, ¿Vas con mucha frecuencia al médico y ha cambiado tu peso? Cada tres meses por ahí, habré subido 5 kilos en los últimos 10 años.
Ya hemos concluido la entrevista. Gracias por tu participación. Está bien, adiós.
El paciente colaboró adecuadamente en la entrevista sin signos de cansancio ni de tedio o aburrimiento. Admite que las preguntas le han llevado a pensar en que “no se cuida como debe”. He contado con la orientación y ayuda de Manuel Henry Benítez, facultativo del HUC.
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Entrevista en la ADT
Tras hacerle una entrevista al Senior del equipo decidimos contrastar con un experto las conclusiones que habíamos sacado y así tener dos puntos de referencia sobre los que empezar a trabajar en profundidad para al final obtener un trabajo que exprese la realidad de los diabéticos. Elegimos ir a la Asociación de la Diabetes de Tenerife (ADT) que se encontraba próxima a nuestro centro educativo. Antes de ir hicimos una puesta en común de la que sacamos aproximadamente 30 preguntas para realizar a Elsa, que sería la persona que nos iba a atender. Ella es psicóloga, pero tiene grandes conocimientos de la diabetes, no solo teóricos sino personales, pues ella es diabética; en la asociación se dedica a aconsejar y orientar a diabéticos y también a profesionales. Algunas de las preguntas que hicimos son: ¿Debe cambiar la vida de los afectados por la diabetes? ¿Con qué problemas se suelen encontrar? ¿Mejoraría la vida de una persona diabética con la ayuda de un ayudante motorizado? ¿Un dispensador de pastillas podría ser una solución efectiva?
Habían muchas preguntas, pero en sus respuestas siempre había una frase clave “Sin educar tanto al médico como al paciente no se consigue nada”. Nos dejó en shock porque hasta ese momento no nos dimos cuenta de que nos enfrentábamos a una enfermedad con la que se podía vivir perfectamente sin cambiar tu vida, pero en la mayoría de los casos derivaba
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias en complicaciones muy graves. Solo había una explicación y era la falta de formación. Por ahí hay que empezar, antes de cambiar tu vida, tu rutina; antes de incluso de tener miedo a pasarte en la comida o en hacer cualquier cosa porque tienes que pincharte. La educación a los médicos era la base para que los pacientes sepan lo que deben hacer, el problema es que este tipo de formación solo se puede obtener en centros especializados por lo que la gran mayoría de los médicos no están cualificados para educar y los resultados son los índices tan altos de complicaciones que hay actualmente en Canarias. Tras finalizar la entrevista nos dieron varias revistas hechas para los diabéticos de las que pudimos obtener muchos datos de importancia, también nos proporcionaron un glucómetro con el que nos hicimos unas pruebas cada miembro del equipo y una web de la que sacar información teórica con la que podríamos aprender más del funcionamiento de la diabetes dentro del cuerpo. Nuestra
idea
al
principio
era
diseñar
e
intentar
fabricar
un
dispensador de pastillas, pero una vez acabamos la entrevista la idea cambio totalmente. Los miembros que fuimos a hacer la entrevista regresamos y hablamos en profundidad con el grupo, teníamos que replantearnos el proyecto científico si queríamos hacer algo que realmente fuera útil para los diabéticos, y así lo hicimos. Tras varios días de debates en los que proponíamos y descartábamos ideas decidimos investigar la posibilidad que existía de hacer que un aparato te insertara la insulina de acuerdo a los niveles de azúcar que tenía el paciente. Por desgracia no contábamos con medios técnicos para construir el aparato, pero eso no nos afectó, sabíamos que era una solución efectiva y que podría ser realmente útil. Aunque ya lo hemos mencionado, esa tarde, que pasamos allí hablando con Elsa, cambió el rumbo del proyecto, por supuesto para bien. Estamos muy agradecidos a la Asociación por su ayuda y gran aportación al proyecto.
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Diabetes 1. Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad que se caracteriza por una insuficiencia absoluta o relativa de la secreción de insulina y/o por una insensibilidad o resistencia de los tejidos a su efecto. La hiperglucemia es la consecuencia inevitable de estos déficits de secreción y acción de la insulina. La hipoglucemia se produce por el exceso de secreción de insulina por el páncreas en ocasiones o por la falta de ingesta de carbohidratos como en situaciones de ayuno. En las fases finales puede producirse una afectación extensa de prácticamente todos los sistemas orgánicos. Hay indicios de esta enfermedad desde hace más de 2000 años, pero hasta la extracción de la insulina del tejido pancreático por Banting y Best, en 1921, no pudo disponerse de un tratamiento eficaz a largo plazo. La investigación de los efectos hipoglucemiantes de ciertos derivados sulfamídicos dio origen a todo un grupo de agentes hipoglucemiantes orales, el de las sulfonilureas, sustancias/medicamentos que son útiles en los pacientes diabéticos que segregan cantidades insuficientes de insulina endógena. La diabetes mellitus y sus complicaciones ocupan en la actualidad el tercer puesto de las causas de muerte en EEUU, y la primera causa de ceguera en el mundo desarrollado. Los índices de prevalencia, de modo general estimados oscilan entre el 3 y el 6 % de la población, y aumentan con rapidez. Los accidentes cerebro-vasculares, el infarto de miocardio y la insuficiencia renal terminal son causas frecuentes de muerte en la diabetes. Las repercusiones socio-económicas de la diabetes son devastadoras para los enfermos y para la sociedad en su conjunto. Si bien la obesidad es un factor de riesgo importante en el desarrollo de diabetes mellitus, sobre todo en el tipo 2, la enfermedad se encuentra Página 11
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias distribuida por todo el mundo y aumenta progresivamente según los países en desarrollo que van copiando nuestros hábitos de alimentación y sedentarismo.
2. Clasificación Diabetes Mellitus tipo 1. En los pacientes con DM tipo 1 la secreción de insulina es mínima o nula. El inicio de la enfermedad es brusco con intensa poliuria (necesidad de orinar
con
mucha
frecuencia),
polifagia
(necesidad
de
comer
con
frecuencia), polidipsia (necesidad de beber líquidos), pérdida de peso y fatiga. Los sujetos afectados son muy propensos a la cetosis, y es frecuente que se de un episodio de cetoacidosis diabética el que lleve al enfermo a buscar tratamiento. Esta forma de la enfermedad se denomina también DM autoinmune. Este tipo de diabetes mellitus puede aparecer a cualquier edad, aunque la incidencia máxima suele observarse durante la infancia y adolescencia. Puede observarse una fase prodrómica (síntomas previos) de poliuria, polidipsia y pérdida de peso que preceden en unos días o meses a la aparición de la cetoacidosis. Existe probablemente una predisposición genética a este tipo de diabetes. Los pacientes con DM tipo 1 tienen en común varios antígenos HLA de histocompatibilidad (hereditario), y en el momento del diagnóstico es frecuente encontrar anticuerpos contra células de los islotes de Langerhans (del páncreas) y otras áreas.
Diabetes Mellitus tipo 2. Los pacientes con DM tipo 2 conservan cierta capacidad de secreción de insulina endógena a pesar de lo cual presentan anomalías manifiestas de la homeostasis de la glucosa (equilibrio de los niveles de glucosa) como hiperglucemia mantenida.
Página 12
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias A diferencia del tipo 1 los enfermos con DM tipo 2 son relativamente resistentes a desarrollar cetosis. Presentan también a veces una resistencia acusada o insensibilidad a los efectos metabólicos de la insulina tanto de su insulina endógena como de la exógena, debido en parte a la reducción del número de receptores insulínicos; aproximadamente en el 80% de ellos se observa obesidad. La obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de este tipo de diabetes. La forma de presentación clínica de la enfermedad es muy variable, pues en algunos pacientes sólo se manifiesta por la aparición de complicaciones como retinopatía (daño a la retina) o nefropatía (daño al riñón), mientras que otros acuden al médico en busca de tratamiento al observar signos alarmantes como poliuria, polidipsia, fatigabilidad fácil o irritabilidad. La mayor parte de los casos de DM tipo 2 se diagnostican después de los 40 años, lo que ha inducido a denominarla DM de comienzo en la madurez. No está asociada a enfermedad autoinmune.
3. Epidemiología de la Diabetes y de sus complicaciones La diabetes es la principal causa de ceguera en España, multiplica hasta tres o cuatro veces el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares especialmente si la persona padece obesidad, hipertensión y exceso de colesterol, y en el feto puede provocar gran peso y malformaciones. Uno de cada 10 españoles mayores de 30 años sufre diabetes, enfermedad que se caracteriza principalmente por: a) Microangiopatía
con
engrosamiento
de
la
membrana
basal
capilar.
Sangrados y pérdidas de proteínas. b) Macroangiopatía
con
aterosclerosis
acelerada.
Obstrucción
del
flujo
sanguíneo. c) Neuropatía que interesa los sistemas nervioso periférico y vegetativo. Pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores.
Página 13
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias d) Alteración neuromuscular con atrofia muscular. Calambres nocturnos. e) Disminución de la resistencia a las infecciones y retardo en la cicatrización de las heridas. f)
Retinopatía. Con afectación de la región macular y del nervio óptico, con pérdida progresiva de visión.
g) Cardiopatía Isquémica con mayor índice de infartos de miocardio. h) Insuficiencia renal progresiva. Finalmente, acaban dializándose y son malos candidatos al transplante renal. i)
Y otras complicaciones como la disfunción eréctil.
Existe un amplio desconocimiento de la enfermedad en los propios afectados que se debe a que durante muchos años la diabetes no provoca síntomas o molestias, por lo que se suele detectar en un análisis de sangre rutinario que se realizan por otros motivos o bien cuando ya han aparecido complicaciones vasculares, oculares o renales. Los especialistas españoles advierten que tener sed persistente, orinar con mucha frecuencia, perder peso de forma repentina, picores no habituales y heridas que tardan en cicatrizar pueden ser indicadores de que los niveles de azúcar en la sangre son muy altos. La obesidad es una de las causas más importantes que determina la aparición de la diabetes, ya que la grasa, especialmente cuando se concentra en el abdomen, dificulta la acción de la insulina. El 70% de las personas con diabetes padece sobrepeso, y de ellos un 50% son obesos. Un gran porcentaje de las personas con diabetes desarrollan retinopatía o daño en la retina. La incidencia de retinopatía aumenta con la duración de la enfermedad: 16 años después del diagnóstico, padecen esta afectación ocular el 60-70% de los enfermos. La diabetes conlleva también un riesgo 3 o 4 veces mayor de sufrir enfermedades cardiovasculares, como el infarto. La hipertensión es también uno de los problemas más frecuentes, del 50 al 70 % de los pacientes con diabetes la padece. Las mujeres que durante el embarazo tienen elevados niveles de azúcar en sangre tienen un 5% más de riesgo de malformación del feto y Página 14
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias pueden sufrir complicaciones en el parto, debido a que el bebé alcanza un peso superior a los 4 Kilos.
Principales Complicaciones de la Diabetes Hipoglucemia 1.
Introducción Se define como la existencia de bajos niveles de glucemia en sangre.
Estos están por debajo de 70 mg/dl. La hipoglucemia es la complicación más frecuente y temida por todas las personas tratadas con insulina. No olvidemos que cualquier paciente joven con diabetes tipo 1 experimentará miles de hipoglucemias en su vida.
2.
Tipos a. Hipoglucemia leve: es aquella en la que se presentan síntomas neurogénicos como consecuencia de la respuesta contrarreguladora hormonal tales como temblor, sudoración fría, palpitaciones etc. b. Hipoglucemia moderada: es aquella en la que ya aparecen síntomas neuroglucopénicos como consecuencia de la alteración funcional sufrida por el sistema nervioso central, son síntomas como falta de concentración, visión borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje, confusión mental, etc. c. Hipoglucemia grave: se presentan síntomas neuroglucopénicos graves,
como
alteraciones
del
conciencia, convulsiones, etc.
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comportamiento,
pérdida
de
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3.
Mecanismos reguladores La respuesta hormonal reguladora comienza a activarse cuando la
glucosa desciende por debajo de 68 mg/dl (mucho antes de que suelan comenzar los síntomas neurogénicos que en general no comienzan hasta alrededor de 58 mg/dl) y se resume en siguiente esquema:
En respuesta a la hipoglucemia en primer lugar nuestro cuerpo segrega glucagón que liberando glucosa de los depósitos hepáticos va a intentar resolver la situación, un problema añadido es que la secreción de glucagón es prácticamente inexistente pasados 5 años de evolución de la enfermedad, con lo cual el paciente va a depender para su defensa exclusivamente de la adrenalina. Las catecolaminas suben la glucemia en primer lugar liberando glucosa desde el hígado y además disminuyendo la utilización periférica de la glucosa. Cuando después de muchos años de evolución de la diabetes, la secreción de adrenalina disminuye o está ausente entonces el paciente está casi indefenso ante los episodios graves de hipoglucemia.
Página 16
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias 4.
Causas Principales Las principales causas quedan resumidas en la siguiente tabla: a.2.
Desequilibrio insulina requerida-administrada
a.3.
Fracaso regulador
a.4.
Aumento de la sensibilidad a la insulina
a.5.
Desequilibrio insulina-absorción de alimentos
a.6.
Disminución de la metabolización de la insulina
a.7.
Sin causa aparente
Es importante puntualizar algunos detalles: El ejercicio físico además de tener un efecto hipoglucemiante inmediato presenta un efecto tardío sobre todo si el ejercicio es prolongado, este efecto puede durar hasta 12-24 horas, con lo cual se debe aconsejar extremar las medidas de precaución en ese tiempo. El comienzo de la regla en mujeres con diabetes es un periodo realmente delicado porque se produce un rápido descenso de los niveles de progesterona que hace que la necesidad de insulina disminuya. El alcohol es una causa bastante frecuente, especialmente en los jóvenes, produce hipoglucemia sobre todo si se toma sin alimento porque altera la glucogénesis hepática y por otro lado puede crear un nivel de "confusión" mental que ayude a que el paciente no preste atención ante los primeros síntomas con lo que la gravedad de las hipoglucemias producidas por el alcohol es mayor y además es importante conocer que no responden al glucagón y solamente se trata con administración IV de glucosa. Entre los fármacos que pueden enmascarar los síntomas iniciales de una hipoglucemia están los beta-bloqueantes cuyo uso en personas con diabetes
y
en
tratamiento
con
insulina
precauciones especiales.
Página 17
debe
restringirse,
tomando
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias 5.
Síntomas Los
síntomas
son
muy
variables
y
son
consecuencia
de
los
mecanismos reguladores.
TABLA 1. Síntomas más frecuentes en los episodios de hipoglucemia
Sudor frío
Palpitaciones
Temblor
Nerviosismo
Debilidad
Bostezos, hormigueos peribucales
Cansancio
Confusión mental
Mareo
Cambios de humor
Sensación de hambre
Insonmio
Nausea
Somnolencia
Visión borrosa o doble
Dificultad en el lenguaje
Cefalea
Alteración del comportamiento
Falta de concentración
Coma
Hipoglucemias Desapercibidas Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia aguda. Es consecuencia de una "mala adaptación" de la función cerebral sobre todo por episodios de hipoglucemia desapercibida y entonces se demora peligrosamente el comienzo de la respuesta reguladora: de esta manera, cuando la glucemia llega al punto en que desencadena una respuesta hormonal, el paciente está tan afectado que no puede interpretar lo que le está sucediendo y por lo tanto tampoco puede auto tratarse. La pérdida de la capacidad de identificación de la hipoglucemia no es un concepto absoluto ni estático y por ejemplo un mismo paciente puede presentar unos episodios de hipoglucemia desapercibida entremezclados con otros episodios de hipoglucemia sintomática. Alrededor de 1/3 de los pacientes con diabetes tipo 1 con más de 15 años de evolución de la
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias enfermedad presentan algún grado de disminución de los síntomas de alarma. Por la noche todo el mundo es parcialmente asintomático y se debe sospechar hipoglucemia nocturna cuando una Hemoglobina glicosilada (Hgb A1c) demasiado baja no nos concuerda con las glucemias diurnas registradas en el cuaderno.
6.
Tratamiento de la Hipoglucemia Siempre se comprobará una sospecha de hipoglucemia con un
autocontrol sanguíneo, y en caso de duda, se debe tratar como una hipoglucemia. El tratamiento en las hipoglucemias leves debe de ser auto administrado por el paciente siguiendo la fórmula 15/15, es decir 15 gramos de hidratos de carbono de absorción rápida y 15 minutos de espera, sentado e interrumpiendo cualquier actividad que esté realizando. El paciente debe esperar y a ser posible volver a comprobar la glucemia a los 15 minutos, debe repetir el tratamiento si es preciso, pero no debe comer hasta que remitan los síntomas pues lo más probable es que le produzca una hiperglucemia como consecuencia. No se aconseja tomar dulces, golosinas o chocolates porque además de hidratos de carbono se toman grasas saturadas y colesterol, que retrasan la absorción del carbohidrato. Es mejor usar pastillas de glucosa pura ya que son fáciles de llevar, tienen un sabor agradable y permiten una dosificación precisa y una respuesta más predecible. Otras fuentes posibles de 15 gramos de hidratos de carbono pueden ser 150 cc de refresco tipo Coca-Cola, o de un refresco estándar azucarado. Si falta más de 30 minutos para la próxima comida se debe tomar algún hidrato de carbono con proteína para protegerse del riesgo de repetir la hipoglucemia. Hipoglucemias moderadas.- Se necesitará mayor cantidad de hidratos de carbono para resolver la situación, y prevenir su progresión, generalmente entre 15-30 gr.
Página 19
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias Hipoglucemias graves.- Si el paciente esta inconsciente no se le debe forzar a tomar alimentos por vía oral. En estos casos la solución es el glucagón (hormona que eleva el nivel de glucosa): tiene que haber al menos 2 envases con fecha actualizada en todos los domicilios donde viva una persona tratada con insulina y todos los que vivan con él tienen que estar familiarizados y dispuestos a utilizarlo. La dosis es de 1 mg para adultos y 0,5 mg para niños menores de 5 años de edad. La inyección puede ponerse subcutánea o intramuscular y puede repetirse pasados 10 minutos si fuera necesario. En los casos de hipoglucemias inducidas por el alcohol deberán ser tratados con glucosa intravenosa.
7.
Prevención de las hipoglucemias La prevención de las hipoglucemias comienza con la educación del
paciente y de sus familiares cercanos. A. No retrasar u olvidar tomas de alimento sin haber hecho los ajustes necesarios con las dosis de la insulina o del antidiabético oral (hipoglucemiantes orales). B. Negociar con el paciente un "número suficiente" de autocontroles sanguíneos. C. Actuar rápido, muchas de las hipoglucemias graves suceden después de que no se hayan dado importancia a síntomas leves. D. Se debe llevar siempre consigo una fuente como mínimo de 15 gr. de hidratos de carbono de absorción rápida, además de tener siempre en casa al menos 2 envases de glucagón en la nevera actualizados. E. Asegurarse de que las personas que están frecuentemente en contacto con la persona con diabetes sepan que tiene diabetes y reconozcan los síntomas de una hipoglucemia además de saber tratarla. F. Aumentar las medidas de prevención si concurren ciertas circunstancias como mayor ejercicio físico del habitual, durante la menstruación, etc... G. Todos los pacientes deberían de ser instruidos sobre el hecho de que antes de coger el coche hay que realizar un autocontrol sanguíneo, y si este no fuera posible se debe de comer algo antes de ponerse al volante; Página 20
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias en los viajes largos aconsejaremos detenerse cada 2 horas y volver a comprobar la glucemia. H. Aconsejar que en lo posible no se duerma solo pues esta circunstancia es la que más veces ha concurrido en aquellos pacientes tipo 1 cuya causa de muerte se sospechó que fuera la hipoglucemia. Si fuera imposible entonces se debería de realizar obligatoriamente la toma de última hora que idealmente además de hidrato de carbono lento debería de incluir algún alimento proteico. Se ha visto que si el registro de antes de acostarse es inferior a 110 mg/dl el riesgo de hipoglucemia nocturna puede llegar hasta el 80%. I. Recomendar al paciente que cuando alguien de su entorno le pida que coma algo porque sospeche que puede estar teniendo una hipoglucemia que siga siempre su consejo. En este sentido es importante hablar y discutir con la familia métodos para persuadir al paciente cuando éste se niega a realizar tratamiento por obcecación. J. Evitar las hipoglucemias leves de repetición y estar alerta ante la presentación de nuevos síntomas, recordemos que las hipoglucemias "provocan" más hipoglucemias. Como conclusión se debe de transmitir al paciente que nunca se minimice la importancia de ninguna hipoglucemia. K. Reeducar continuamente a los pacientes con las explicaciones, mantener una actitud de alerta, sobre todo en los pacientes de mayor riesgo, aprovechar las experiencias de las hipoglucemias de muchos pacientes para aprender y apoyar y animar siempre que el paciente esté siguiendo nuestros consejos para minimizar su riesgo de hipoglucemias.
8.
Situaciones Especiales Los pacientes con historia de hipoglucemias desapercibidas tienen un
riesgo 6 veces mayor de sufrir una hipoglucemia grave: estos pacientes deben relajar algo el control metabólico y deben realizar un mayor número de autocontroles sanguíneos.
Página 21
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias 9.
Futuro El riesgo de hipoglucemias desaparecerá en los próximos años con la
generalización de medidores de glucosa no invasivos y con sistemas sonoros de alarma.
Diabetes y Enfermedad Periodontal
Ambos tipos de Diabetes (I y II) han sido considerados como factores de riesgo de periodontitis. Entre los pacientes de igual edad con DM tipo 1 de larga duración y niveles similares de placa, aquellos con control metabólico más pobre tenían más pérdida de soporte y pérdida ósea que aquellos con mayor control. La periodontitis también progresa más rápidamente en pacientes poco controlados, y la edad más precoz de comienzo de la DM también es un factor de riesgo para una enfermedad más severa.
Boca sana
Periodontitis avanzada
Factores que potencialmente contribuyen al desarrollo de la periodontitis.
1.
Función de leucocitos polimorfonucleares(PMN):
Numerosos estudios han identificado un claro papel de los PMN en el mantenimiento de la salud gingival y periodontal. Se ha encontrado en
Página 22
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias pacientes diabéticos una reducción en la función de los PMN: los pacientes diabéticos con enfermedad periodontal severa tienen más deprimida la función quimiotáctica de los PMN que aquellos diabéticos con periodontitis menos severa o con los no diabéticos con cualquier grado de patología periodontal. 2.
Metabolismo del colágeno: La síntesis de colágeno parece estar afectada por los niveles de
glucosa. Estudios con fibroblastos de la piel han demostrado que las condiciones hiperglucémicas reducen la proliferación y crecimiento celular a la vez que la síntesis de colágeno. 3.
Infecciones en pacientes diabéticos: Se acepta de manera general que los pacientes con diabetes son más
susceptibles a desarrollar infecciones que los no diabéticos. Los capilares gingivales de los sujetos diabéticos presentan adelgazamiento de la membrana basal, así como rupturas de la membrana basal, fibras colágenas en la membrana basal e inflamación endotelial. Conjuntamente, los defectos en la función de los PMN, la inducción de la resistencia insulínica y los cambios vasculares pueden contribuir todos juntos a incrementar la susceptibilidad a la infección. 4. Cicatrización de las heridas: Los mecanismos que comprometen la cicatrización en pacientes diabéticos no son lo suficientemente conocidos. 5. Asociaciones bacterianas: La composición de la microflora periodontal encontrada en zonas periodontalmente alteradas de pacientes con DM tipo 2 parece ser similar a la encontrada en la periodontitis crónica del adulto. En un estudio longitudinal de sujetos diabéticos el porcentaje de bacterias asociadas con la salud periodontal aumentó después de una mejora en el control metabólico de la enfermedad.
Página 23
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias Tratamiento de la enfermedad periodontal en el paciente
diabético La terapia dental inicial para pacientes con DM debe estar dirigida hacia el control de las infecciones orales agudas. Las necesidades de insulina se reducen en algunos sujetos tipo 1 que siguen una terapia periodontal. Un estudio comprobó que en pacientes con DM tipo 2 el tratamiento de la enfermedad periodontal además de la terapia sistémica y local con antibióticos
producía
una
significativa
reducción
en
la
infección
e
inflamación periodontal y una reducción a corto plazo de los niveles de hemoglobina glicosilada. Los pacientes deberían ser instruidos sobre la medicación y continuar un control de dieta y automonitorización de los niveles de glucosa durante el curso del tratamiento dental. Deben desayunar normalmente antes de la intervención odontológica para prevenir la hipoglucemia. Es prefrible realizar las actuaciones odontológicas por la mañana temprano porque los niveles de corticoides endógenos son más altos, al mismo tiempo que el estrés se puede tolerar mucho mejor.
[ANEXO 1]
Los antibióticos no son necesarios para intervenciones de rutina en pacientes con diabetes, pero deberían ser valorados para infecciones orales en comparación con la invasión periodontal o intervenciones quirúrgicas, debido a la baja resistencia del paciente y la alterada cicatrización.
Infecciones por cándida y estomatitis protésica
La cándida albicans (CA) da lesiones blancas que pueden ser quitadas fácilmente exponiendo una mucosa eritematosa. Esta patología ha sido definida por Trousseau como "la enfermedad de los enfermos". La diabetes incontrolada puede ser por sí un factor predisponente de esta infección, Página 24
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias posiblemente debido a una combinación del aumento de glucosa en saliva, disminución de la tasa de secreción salivar y una alteración de la función de los neutrófilos. Estudios recientes han demostrado que los pacientes diabéticos eran más susceptibles a la cándida y sus células epiteliales bucales (CEB) eran más receptivas en comparación con los no diabéticos. La frecuencia de colonización por CA fue alta en diabéticos pero no de forma significativa. La adherencia de cándida a las células epiteliales de los tipo 2 muestra un aumento significativo. El estudio apoya que la DM tipo 2 predispone a la candidiasis asociada a estomatitis protésica.
Liquen Plano y Reacciones Orales Liquenoides No es infrecuente encontrar liquen plano en la práctica dental habitual, y ciertas autoridades refieren que es más común en la población diabética. El síndrome de Grinspan es la asociación entre liquen plano, diabetes mellitus e hipertensión. Este síndrome se cree que puede ser una simple asociación ocasional.
Glándulas Salivares y Sialosis La DM está a veces asociada con agrandamientos poco dolorosos de las glándulas salivares mayores. Esto puede afectar a todas las glándulas mayores, aunque se ve con más frecuencia en la parótida. Esta inflamación no es debida simplemente a la duración o severidad de la diabetes, sino también a un trastorno en el metabolismo de la glándula, o un efecto sobre el parénquima glandular.
Xerostomía La xerostomía, sequedad de boca o reducción del flujo salivar se ha relacionado con la diabetes durante muchos años. Los pacientes que presentan deshidratación debida a una hiperglucemia severa padecen una reducción en su flujo salivar y altos grados de hiperglucemia pueden
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias producir una sensación subjetiva de boca seca. La causa y la patología son normalmente multifactoriales.
Alteración en el gusto En los pacientes con DM tipo 2 tratados con sulfonilureas puede estimular el apetito y reducir la capacidad gustativa. Este efecto de disminución generalizada del gusto en todas sus modalidades puede ser debida a la diabetes por sí misma.
Hipoplasia del esmalte Un estudio llevado a cabo en Suecia con niños de madres diabéticas mostraba una mayor frecuencia de hipoplasia de esmalte. Esto puede ser debido a los efectos de la hiperglucemia en el desarrollo de los gérmenes dentales. Esto afecta a la aparición y también existencia de la caries dental.
La Lengua y Otras Patologías Tanto la glositis romboidal media como la lengua geográfica son las más comunes en la diabetes. El síndrome de boca ardiente ha sido identificado en pacientes diabéticos, y puede estar relacionado con la xerostomía y un pobre control glucémico. Puede responder bien a un buen control glucémico y medidas locales tales como la higiene oral.
Otras Complicaciones Algunas complicaciones que, aunque no son debidas a la diabetes por sí misma, en cierto modo ésta las agrava y favorece su aparición. Así, la celulitis cervical debida a causas odontogénicas (las más frecuentes), a pesar de las modernas terapias antibióticas, puede llegar a comprometer la vida del paciente.
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Neuropatía y Pie Diabético La neuropatía sensorial, autonómica y motora actúan sinérgicamente para causar complicaciones diabéticas del pie. La polineuropatía sensorial periférica es un factor de riesgo patofisiológico importante para la ulceración y la amputación del pie. Aproximadamente un 50% de la gente con diabetes de más de 15 años de evolución tienen neuropatía sensorial periférica: la pérdida de sensación
protectora
permite
que
la
sensación
de
trauma
pase
desapercibido por el paciente y esta pérdida de sensación protectora afecta a los dedos y a los pies primero, aunque las funciones de los dedos de las manos pueden también deteriorarse. Una manera rápida y fácil de identificar la pérdida de la sensibilidad protectora consiste en evaluar la capacidad del paciente de percibir la presión de un monofilamento aplicado en los sitios más comunes de la ulceración potencial: la superficie plantar del dedo gordo del pie y del quinto dedo del pie, las cabezas metatarsales plantares (primero y quinto) y el talón. Se ha demostrado que un buen control en los niveles de glucemia reduce el desarrollo de neuropatía.
Página 27
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias La educación en el cuidado del pié diabético Los conocimientos en la educación diabetológica y la prevención en el cuidado del pie son fundamentales para reducir las complicaciones; estos
conocimientos deben ser transferidos al paciente con
diabetes
para
que
los
utilicen
en
su
beneficio. 1. Los pies de los pacientes catalogados de alto riesgo, deben ser revisados en cada visita y hay que enseñarles a revisarse los pies 2. Es necesario revisar a diario el interior del calzado. 3. Los zapatos deben ser suficientemente espaciosos. 4. Evitar
andar
descalzo
o
caminar
en
calcetines. 5. Lavar y secar muy bien los pies. 6. Evitar quemaduras por estar el agua muy caliente. 7. Es aconsejable, después de la higiene del pie echar una crema hidratante. 8. Cuidar las uñas de los dedos del pie. 9. Evitar durezas, callos o uñas enterradas. 10. Se debe buscar atención médica puntual para cualquier problema.
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias Consideraciones Educativas Importantes Las complicaciones en extremidades
inferiores son una causa
importante de hospitalización, incapacidad y mortalidad en diabéticos. La educación en la prevención de la ulceración o pie de riesgo en la diabetes evitaría costes médicos, sociales, y económicos importantes además de las inevitables angustias sociales y psicológicas de los pacientes y sus familias. En pacientes susceptibles de complicaciones del pie, la educación en diabetes y el cuidado preventivo pueden reducir los riesgos: el cuidado meticuloso del pie y la educación apropiada del paciente ha demostrado reducir las amputaciones asociadas a diabetes en un 50%. a. La enseñanza del paciente y profesionales de salud es la manera de reducir los factores de riesgo y de prevenir la pérdida de miembros. b. La predicción de qué pacientes son los de riesgo más alto podría conducir a un uso más eficaz de recursos.
Signos de Alerta Edema El edema, es secundaria a infección local de causa sistémica afectando a la textura de la piel, circulación cutánea, o curativa. Cuando el edema se presenta hay que hacer un examen clínico para determinar la causa del edema: 1. Si el edema es debido a insuficiencia venosa, se prescribe unas medias de descanso. La elevación de las extremidades (tratamiento postural)
puede
controlar el edema pero hay que tener en cuenta que si existe insuficiencia cardiaca congestiva puede aumentar el retorno venoso y conducir a la sobrecarga del volumen con edema pulmonar. Si hay insuficiencia arterial las medias
de
descanso
puede
estar
contraindicadas
o
la
cantidad
de
compresión puede necesitar reducirse y los pacientes pueden necesitar el poner las piernas en declive para facilitar el flujo de la sangre.
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias Trauma Un estudio realizado en 1990 de 80 amputaciones reveló que en 69 de los casos, el acontecimiento inicial eran traumas de poca importancia que conducían a una ulceración. Las fuentes comunes de trauma incluyen los zapatos inapropiados, uñas del dedo del pie de garra, objetos extraños, arrugas en las medias o en el calcetín, heridas al caminar descalzo, o corte inadecuado de las uñas de los dedos, callos, durezas, etc. Pueden ocurrir quemaduras por colocar el pie en una bolsa o botella de agua caliente, manta eléctrica o calefacción, o caminar en la arena y pavimentos calientes.
Ulceración Cualquier herida en el pie de una persona con diabetes es una causa para la preocupación seria sin importar la profundidad o el tamaño. La educación apropiada puede curar muchas úlceras del pie, y la mayoría de las amputaciones pueden ser prevenidas.
Infección La presencia de pus, eritema significativo, calor local creciente, induración, o drenaje de líquidos indican infección. Si se infecta una lesión diabética del pie, la terapia antimicrobiana oral o parenteral apropiada debe ser prescrita después de obtener los resultados de los biocultivos.
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Soluciones Solución 1: La solución que presentamos al problema que estudiamos es hacer un robot que sea capaz de, entre otras funciones, identificar y clasificar pastillas, sin embargo carecemos de los medios necesarios para alcanzar este fin. Pero sí nos gustaría hacer una pequeña muestra de una de sus funciones principales, para ello hemos preparado un programa que sea capaz de decir si la pastilla que se está pasando por el lector se la debe tomar o no.
La máquina dispensadora está diseñada para aquellos que se han de tomar pastillas y no se acuerdan de tomarlas. Esta máquina consta de diversos compartimentos para alojar cada tipo de pastilla, además de tener una alarma y una luz que parpadea para que así se pueda avisar a la persona que tenga esta máquina. Cada pastilla se alojaría en un compartimento
para
luego
ser
programado
y
dado
a
la
hora
correspondiente. La máquina será programada de forma que el mayor pueda escoger en que horario y día se ha de dar la pastilla.
Página 31
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias Esta máquina puede tener la forma que se quiera aunque sería mejor con forma rectangular. Esta solución se puede complementar con un asistente motorizado que en caso de una hipoglucemia el afectado con tocar un simple botón pueda activar al robot que le traería de la nevera el glucagón y avisaría a un número de contacto previamente estipulado, o si es grave (la detectaría mediante un comando en el cual si no recibe dos señales asimilaría que el afectado se encuentra en una situación grave) llamaría al servicio de urgencias.
Solución 2: Durante el proyecto nos solo nos hemos centrado en estudiar la afectación de la diabetes en los Seniors sino que consideramos que para Página 32
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias llegar a comprender la enfermedad en su totalidad era necesario ampliar el estudio hacia la diabetes en general. Por ello decidimos desarrollar dos soluciones, una de cara a nuestros mayores y otra a las personas con diabetes en general y más concretamente hacia los pacientes de DM tipo I. En un principio pensamos en “fusionar” dos aparatos que ya existen en la actualidad: el medidor continuo de insulina y la bomba de insulina. Al juntar estos dos aparatos en un solo dispositivo conseguiríamos que según los niveles de glucosa en sangre se le inyectara la insulina correspondiente. La precisión de la dosis sobrepasaría a los dispositivos ya existentes, y además de esta función se podrían detectar hipoglucemias/hiperglucemias y que fuera el propio dispositivo quien las tratase lo que evitarían que derivaran en consecuencias mayores. Descartamos
seguir
este
rumbo
porque
nuestros
conocimientos
actuales no nos permitían construir este dispositivo. Afortunadamente descubrimos que un grupo de científicos se encuentra desarrollando la idea y se espera que este producto sea producido para 2014. Esta información fue de gran alegría para el grupo pues se llevaría a cabo un dispositivo que realmente ayudaría a los diabéticos en su día a día y reduciría de gran manera las complicaciones a causa de la enfermedad. Tras abandonar esta idea nos decantamos por crear un dispositivo que funcionaría como una base de datos y una calculadora que según los carbohidratos consumidos en una comida (usando una tabla por raciones) fuera capaz de decirte la dosis adecuada de insulina teniendo en cuenta factores como la hora del día. El equipo no tiene el tiempo ni los conocimientos técnicos suficientes como para construir un aparato como este, pero la idea nos sigue pareciendo buena. Cabe destacar que no conocemos la existencia de una máquina así en el mercado por lo que nuestras ideas podrían ser un punto de partida para ingenieros y médicos de cara a innovar y construir lo que sería una ayuda a los pacientes de diabetes. También queremos resaltar que a diferencia de la primera idea esta máquina no supondría tantos costes en su fabricación lo que permitiría que fuera más fácil su consumo. Ambas ideas podrían complementarse perfectamente en el mercado pues mientras el primer dispositivo se sigue Página 33
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias desarrollando y por tanto bajando sus costes, éste podría ofrecer una opción válida en el mercado y los consumidores contarían con avances tecnológicos constantes que les facilitarían la vida.
Conclusión
Tras largos periodos de investigación, en los que hemos sido guiados por varios profesionales, hemos llegado a la conclusión de que la diabetes es una enfermedad con gran afectación en la población mayor de 40 años. La extensión no es solo a nivel de Canarias y España sino que es la principal causa de ceguera en el mundo desarrollado. Esto nos ha hecho reflexionar acerca del porqué de la enfermedad, es decir, ¿por qué en un mundo tan desarrollado como el nuestro una enfermedad tan fácil de controlar produce tantas complicaciones?, la respuesta la hemos obtenido
conforme avanzó
la
investigación. La
educación es un factor importante para prevenir nuevos casos de diabetes tipo II, de mayor afectación entre los mayores de 65 años, pero también es importante para que una vez diagnosticada la diabetes el paciente sea capaz de seguir con su rutina simplemente cambiando sus hábitos alimenticios hasta equilibrarlos y así evitar las complicaciones que ya hemos nombrado. Sin embargo no todo es la educación. Algunas complicaciones como nefropatías o neuropatías son difícilmente evitables educando al paciente, por lo que siempre es primordial seguir los consejos del especialista para llevar la enfermedad como algo rutinario y que no afecte en nada en tú vida, ya que el deseo que tenemos todos es de vivir una vida lo más cómoda posible a nuestra manera. Durante el desarrollo del trabajo nos encontramos con una situación en el instituto en el que un compañero del centro sufrió una hipoglucemia. Era necesario actuar rápido y utilizar el glucagón
pero los profesores se
vieron ante una situación en la que la ley no designa a nadie para esos casos por lo que legalmente si pasara algo por proporcionar el glucagón estarían
indefensos.
Desde
el
equipo Página 34
Curiosity
queremos
hacer
un
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias llamamiento puesto que en todos los centros puede pasar esto, y es importante actuar con rapidez y eficacia. Aunque los profesores no dudaron es necesario que se aplique una normativa al respecto para así estén libres de responsabilidad legal.
Expertos colaboradores: -
Elsa Espinosa, especialista en la Asociación para la Diabetes de Tenerife.
-
Alicia Abigail Henry González,
UdMfyc, unidad docente de
medicina familiar y comunitaria. -
Julio Rubén Sangüesa Molina, especialista en Anestesiología y Reanimación.
-
Manuel Henry Benítez,
doctor en Medicina HUC (Psiquiatría)
profesor titular en la ULL.
Comentario de Manuel Henry Benítez como aportación al proyecto: Me complace informar de la labor llevada a cabo por los alumnos del proyecto CURIOSITY de 4º de la ESO del IES Cabrera de La Laguna.
Pienso, como médico clínico y profesor de la Facultad de
Medicina de la
ULL, que globalmente supone un reto académico realizado con entusiasmo por los alumnos y que conlleva ganancias y logros generales con incentivación de valores sociales ligados al compañerismo y al trabajo en grupo. Aparte de actividad docente en sí se convierte en una experiencia personal de los alumnos en una actividad que equiparan al ocio y que es altamente recomendada. Estimo que se alcanzan objetivos escolares generales como vivir y realizar una la Experiencia Directa con los compañeros en el campo o ámbito de la salud. Así mismo, incentiva el esfuerzo personal y del grupo, con feedback
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias personal y del profesor encargado. Además, adentra al alumno en las “nuevas tecnologías” en general y las relacionadas con la salud. En cuanto a objetivos específicos se alcanzan logros en educación sanitaria general.
Considero que se enfatiza la consecución de Hábitos Saludables
(higiénico-alimentarios con implicación del ejercicio físico), en especial la ingesta alimenticia de hidratos de carbono y grasas en un momento social en que se abusa de ellos. También se acentúa el cuidado de terceros, en concreto de familiares diabéticos. Así, se insiste y acerca al alumno a la supervisión directa de la ingesta alimentaria como de la supervisión de la adherencia al tratamiento diabetológico del diabético. Se implica al estudiante en la monitorización de las glucemias bien directamente en el domicilio o en los controles analíticos señalado por el médico. Por otro lado alertan al alumno sobre cuidados básico como comprobación de posibles heridas en los pies, posible pérdida visual, etc. Globalmente creo de interés este tipo de actividad académica y la recomiendo.
Un saludo, La Laguna, a 19 de Febrero de 2013-02-19
Manuel Henry Benítez. Colegiado 38/3802437
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Anexo Anexo 1: EL PACIENTE DIABETICO EN LA CONSULTA DE PREANESTESIA. Dr. J. R. Sangüesa Molina Dra. C. Müller
Introducción
La Diabetes Mellitus es el desorden endocrino más frecuente encontrado por el anestesista (1): es un desequilibrio entre las necesidades de insulina y su producción endógena que provocará alteraciones en el metabolismo de la glucosa y diversos daños orgánicos.
Clínica relacionada con la anestesia Signos y síntomas agudos
Inmunidad y cicatrización
Cetosis y Acidosis. Son susceptibles de importantes
La hiperglucemia interfiere la quimiotaxis, los
anormalidades electrolíticas y de deplección de
mecanismos de opsonización, la fagocitosis (2) y
volumen a causa de la diuresis osmótica provocada
los procesos de cicatrización.
Síndrome Metabólico
Síndrome Vascular
Síndrome Neuropático
Hiperglucemia, glucosuria,
Macroangiopático y/o microan-
Puede ser, a su vez, autónomo y
polifagia, polidipsia, poliuria y
giopático: afecta sobre todo al
periférico (3)
alteraciones en el metabolismo de corazón, circulación cerebral y los lípidos y de las proteínas.
periférica, riñones y retina.
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias Evolución, pronóstico y complicaciones
Es un trastorno crónico con aterosclerosis y afectación miocárdica. Elevada mortalidad por enfermedades vasculares miocárdicas y periféricas. Deterioro en la resistencia a la infección y a la cicatrización de las heridas. La insuficiencia renal es una complicación frecuente de la diabétes.
Fármacos más frecuentes
TIPO DE
TIEMPO
DE DURACIÓN
TIEMPO DE
DURACIÓN DE LA
INSULINA
INICIO
ACCIÓN
INICIO
ACCIÓN
Rápida
1 hora
8 horas
Tolbutamida
1 hora
6 – 10 horas
Semilenta
1 hora
14 horas
Clorpropamida.
1 – 4 horas
18 – 24 horas
NPH
2 horas
24 horas
Glipicida...........
1 hora
16 – 24 horas
Lenta
2 horas
24 horas
Gliburida
1 – 4 horas
18 – 24 horas
Protamina
4 horas
36 horas
Glibenclamida
Ultralenta
4 horas
36 horas
Glicazida........
AGENTE
24 – 72 horas
Complicaciones y riesgos posibles
1.- Complicaciones Oftálmicas: Son fácilmente susceptibles de isquemia - Retinopatia Diabética: uno de los factores asociados es la HTA (sobre todo la diastólica) -Glaucoma: la Atropina y la Escopolamina que pueden tener efectos adversos y con los fármacos -bloqueantes empleados en su tratamiento. 2.- Neuropatía Diabética: cuidado intraoperatorio de los nervios más afectados y determinación de la posible presencia de Neuropatía Autonómica por sus implicaciones Página 38
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias cardiovasculares. Existe riesgo de gastroparesia y consiguiente broncoaspiración, así como de paro cardiaco intra y postoperatorio. 3.- Nefropatía Diabética: la microalbuminuria (excreción de proteínas entre 20g y 200 g/min) es el factor predictivo más fuerte de morbimortalidad de origen cardiovascular que de nefropatía (4). 4.- Enfermedad Macrovascular: La Macroangiopatía es la principal causa de muerte en los individuos con DM. Los ACV son también más frecuentes. 5.- Enfermedad Microvascular: Ulceraciones por decúbito. Es la base de la Nefropatía, de la Retinopatia y de la Neuropatía.
Riesgo específico
1.- Disfunción Cardiovascular: Aumento de la incidencia de aterosclerosis y de sus complicaciones, siendo muy susceptibles a episodios de isquemia miocárdica indolora e inestabilidad cardiovascular. 2.- Insuficiencia Renal: El test de creatinina sérica no es suficiente: el test mínimo debe incluir la determinación de proteinuria mediante tiras reactivas. 3.- Neuropatía Autonómica: Screning antes de la cirugía para la búsqueda de neuropatía autonómica.
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias TEST DE DISFUNCIÓN AUTONÓMICA EN DIABÉTICOS: Se asocian a incremento en el riesgo de arritmias cardiacas y muerte súbita..... 1.- Dispersión del QTc (6) 2.- Variación inter-latidos de la frecuencia cardíaca durante la respiración profunda 3.- Variación inter-latidos de la frecuencia cardíaca durante la maniobra de Valsalva 4.- Variación inter-latidos de la frecuencia cardíaca durante la respuesta precoz a la bipedestación (3 min). 5.- Variación inter-latidos de la frecuencia cardíaca durante la respuesta tardía a la bipedestación (5 min). 6.- Respuesta de la presión arterial a la bipedestación 7.- Respuesta de la presión arterial a la presión manual sostenida.
IND
INDICADORES de RIESGO QUIRÚRGICO
COMPLICACIÓN
Microalbuminuria.................................................................................................... Nefropatía Aumento de la permeabilidad vascular a la fluoresceína en la angiofluoresceingrafía............................................................................................. Retinopatia Disminución de la sensibilidad vibratoria medida por biotesiometria.................... Neuropatía Alteración precoz de la función diastólica (acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo)...............................................................................................
Miocardiopatía
Microhipertensión (elevación tensional por encima de los valores basales del paciente, sin cifras de HTA; pérdida del ritmo nictameral de la TA).......................
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HTA
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias RECOMENDACIONES GENERALES PREANESTÉSICAS 1.- Monitorización intensiva de los niveles de glucemia antes de la admisión. 2.- Estudio preoperatorio del estado metabólico, renal y cardiaco (electrolitos, glucemia plasmática, urea o BUN, creatinina, orina (proteinuria, glucosuria, anormales y sedimentos) y ECG 3.- Programar a 1ª hora la intervención si es posible: Evita la prolongación del estado catabólico y minimiza el riesgo de hipoglucemia postoperatoria. 4.- Controles Metabólicos: Vigilar Cetogénesis, Neoglucogénesis y Glucogenolisis. Estado Hiperosmolarpoliuriapérdidas urinarias Na, K, Ca, Fosfato y Mg // Acidosis < K intracelular 5.- Búsqueda y prevención de la posible afectación orgánica crónica que pueda haber producido la enfermedad
Recomendaciones Preanestésicas
1.- Pacientes DMID para cirugía mayor electiva: La noche anterior: glucemia postprandial y se inicia la perfusión continua de Insulina (ver después): ajustar hasta niveles de 100 a 200 mg/dl y medir niveles de glucemia capilar cada hora. Suministrar glucosa (5 – 10 gr/hora) y potasio (2 – 4 mEq/hora) para prevenir hipoglucemias e hipopotasemias. Determinar la glucosa al inicio de la intervención y cada dos horas durante 24 h. más. 2.- Pacientes DMNID para cirugía mayor electiva: A las 6.00 horas, líquidos por v.i. con una solución de dextrosa al 5% a 125 ml/h/70 Kg de peso y se administra IR según pauta. Continuar durante toda la intervención con las soluciones de Dextrosa al 5% al menos a 125 ml/h/70 Kg. En la URPA se monitora la glucemia y se administra Insulina si precisa según pauta. A.- DMNID controlados por dieta: Muchos autores sugieren que en los pacientes bien controlados mediante dieta, no deben tomarse medidas especiales durante la cirugía (7)(8)(9)(10): B.- DMNID controlados con ADO: Suspender los ADO la tarde anterior a la cirugía (las sulfonilureas la noche antes de la operación, y las biguanidas unas 72 horas antes – Clorpropamida – por su vida media larga). Considerar insulina cuando la glucemia sobrepase los 200 mg /dl.
Página 41
Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias 3.- Pacientes DM para cirugía urgente: Una prioridad en la cirugía de urgencia de los pacientes diabéticos es la evaluación completa de su Estatus metabólico: glucosa plasmática, electrolitos, pH sanguíneo, así como los cuerpos cetónicos en orina. Si se confirma una cetoacidosis u otro desequilibrio metabólico, deben tratarse antes de someter al paciente a la intervención quirúrgica (En el 63% de los diabéticos con cetoacidosis y dolor abdominal, este tendía a desaparecer si se corregía el desequilibrio metabólico) (11): el diagnóstico del dolor abdominal del diabético descompensado se puede orientar por los vómitos: si son posteriores al dolor, es probable que sea un problema quirúrgico pero si los vómitos preceden al dolor es más posible que sea un problema metabólico. 4.- Pacientes DMID para cirugía menor electiva: La mitad de la dosis usual de insulina por la mañana (en el caso de las semilentas) y IR a demanda durante la intervención. Si después persiste el ayuno, se continua a demanda y si se permite la ingesta: la mitad de la dosis usual y se suplementa con IR de necesitarse. 5.- Pacientes DMNID para cirugía menor electiva: El 93% de los DMNID que van a ser intervenidos de cirugía menor, se controlan sin insulina (12).
Métodos de administración de insulina
1.- Perfusión Continua: (SF e Insulina): Dextrosa al 5% a 50 ml/h/70 Kg de peso con una línea en “Y” con 50 UI de IR en 250 ml de SF al 0.9%. Ritmo de infusión U.I. Insulina = glucosa plasmática (mg/dl)/150 (Nota: este denominador debe ser 100 si el paciente esta recibiendo un tratamiento con corticoides). Debe tomarse la precaución de: Añadir Albúmina para evitar la absorción de la Insulina a las paredes del sistema (13) ó también puede lavarse el sistema con 50 ml de la solución preparada, no necesitando entonces la adición de Albúmina (14). No esta claro que esto sirva para las infusiones de concentración 1 UI/ml. 2.- Bolos intravenosos de Insulina: La vida media de la Insulina Regular en sangre es de 5 min. La disminución de la secreción endógena de Insulina por biofeedback no afecta al control glucémico durante la cirugía, pero los efectos postoperatorios sobre la glucemia son desconocidos (15) 3.-Régimen Glucosa-Insulina-Potasio o Régimen de Alberti: Descrito por Alberti en 1979, ampliamente utilizado y con mínimas variantes aplicado desde entonces (16).
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias 4.- Administración Subcutánea de Insulina: Usando parecida dosis, parecida técnica y mismo lugar anatómico, se detectan coeficientes de variación en los valores de Insulina circulantes del 20 al 30%, tanto para IR como para Insulinas Intermedias (17). 5.- Páncreas Artificial.
RECOMENDACIONES ANESTÉSICAS 1.- Prevenir sobre los puntos de apoyo en la mesa de operaciones y en la URPA (vasculopatias y decúbitos) 2.- Prever siempre una intubación difícil: gastroparesia, vómitos, labilidad tensional, 3.- Ante retrasos en el despertar: siempre pensar en posibles hipoglucemias 4.- Considerar las interacciones farmacológicas (betabloqueantes, Neurolépticos, etc ) 5.- La administración de Ringer Lactato en el transcurso de la intervención (29 – 44 mmol) facilita un incremento de la glucemia plasmática de 135 mg/ dl en los pacientes con DMNID (18). Los pacientes que reciben RL suelen necesitar dosis mayores de Insulina en el periodo perioperatorio (2)
Síndromes asociados 1.- SÍNDROME X: Resistencia a la Insulina, hiperinsulinismo, HTA, hipertrigliceridemia y disminución del C-HDL. El Síndrome X no es una forma de diabetes sino una situación de especial riesgo para la cardiopatía isquémica. 2.- STIFF JOINT SYNDROME o Síndrome de la Articulación Rígida: 33,3% de la cirugía en diabético, independientemente de la hiperglucemia (19). Aparece en DMID, asociado a microangiopatia rápidamente progresiva, estatura corta no familiar, “piel de cera” y articulaciones de movilidad limitada (primero se afectan las articulaciones de los dedos y de las manos conformando el característico “signo del predicador”) con imposibilidad para la flexión palmar de las articulaciones interfalángicas (20)(21)(22). Se requiere una radiografía cervical para asegurar el diagnóstico, encontrándose una limitación a la extensión atloaxoidea.
Agredecimientos: Nos sentimos con la obligación de agradecer especialmente a Manuel Henry por su ayuda en la gran corrección final del proyecto en la cual nos explicó muchos
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias términos técnicos que desconocíamos y que pudimos incluir como añadido técnico al dosier final. También a Elsa Espinosa porque gracias a sus consejos y su gran apoyo hemos sido capaces de hacer lo que en nuestra opinión es un trabajo con la meta puesta en conseguir algo grande en la diabetes como enfermedad y no solo en las personas mayores. Sabemos que tanto ella como la ADT nos apoyan y se lo agradecemos enormemente. Y como no al senior del equipo por habernos dejado usarle de ejemplo. Muchas gracias Nicolás. Son muchos los que nos han ayudado durante el proyecto científico y es difícil nombrarles a todos. Van desde expertos hasta compañeros de clase que nos han ido aportando ideas pasando por nuestros familiares que poco a poco se han ido interesando más y más por nuestro trabajo. A todos y cada uno de ellos GRACIAS.
BIBLIOGRAFIA: - EL PACIENTE DIABETICO EN LA CONSULTA DE PREANESTESIA. 1.- Dunnet JM, Holman RR, Turner RC, Sear JW: Diabetes mellitus and anaesthesia. A survey of the perioperative mangement of the patient with diabetes mellitus. Anaesthesia 1988; 43: 538 – 542. 2.- Julien F. Biebuyk, MB., D. Phil, Editor. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 74:346 – 359, 1991. 3.- ENCIAR 4.- Messent JWC et al: Prognostic significance of microalbuminuria in insulin-dependent diabetes mellitus: A twenty-three year follow-up study. Kidney Int 1992, 41: 836 – 839. 5.- Jones SL, Viberti GC. Microalbuminuria: conceptos, definición y control. In: Microalbuminuria.Un marcador de lesión orgánica. (C-E Mogensen eds.)MSD, pp 3 – 9. 6.- Kirvelä M, Yli-Hankala A, Lindgren L. QT dispersión and autonomic function in diabetic and nondiabetic patients with renal failure. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 801 – 804. 7.- Alberti KGMM,Gill GV, Elliot MJ: Insulin delivery during surgery in the diabetic patient. Diabetes Care 5 (Suppl 5): 65 – 77. 1982. 8.- Podolsky SL: Management of diabetes in the surgical patient. Med Cin North Am 66: 1361 – 1372. 1982 9.- Schade DS: Surgery and diabetes. Med Cin North Am 72:1531 – 1543. 1988
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Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias 10.-Alberti KGMM, Marshall SM,: Diabetes and surgery. The Diabetes Annual. Volume 4. Edited by Alberti KGMM, Krall LP. Amsterdam, Elsevier Science Publishers, 1988, pp 248 – 271. 11.- Campbell EW, Duncan LJP, Innes JA, MacCuish AC, Nunro JF: Abdominal pain in diabetic metabolic descompensation: Clinical Significance. JAMA 233: 166 – 168, 1975. 12.- Husband DJ, Thai AC, Alberti KGMM. Management of diabetes during surgery with glucose-insulin potassium infusión. Diabetic Medicine 1986; 3: 69 – 74. 13.- Weisenfeld A, Podolsky A, Goldsmith L, Ziff L. Absorption of insulin to infusion bottles and tubing. Diabetes 1968; 17: 766 - 771 14.- Sanson TH, Levine SN. Management of diabetic ketoacidosis. Drugs 1989; 38: 289 – 300. 15.- Raucoules – Aime M, Ichai C, Roussel LJ, Romagan MJ, Gastaud P, Dolisi C, Grimaud D. Comparison of two methods of i.v. insulin administration in the diabetic patient during the perioperative period. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 5 – 10 16.- Alberti KGMM, Thomas DJB. The management of diabetes during surgery. British Journal of Anaesthesia 1979; 51: 693 – 710. 17.- Zinman B. The physiologic replacement of insulin. An elusive goal. New England Journal of Medicine 1989; 321: 363 – 370. 18.- Thomas DJB, Alberti KGMM: Hyperglycemic effects of Hartmann´s solution during surgery in patients with maturity onset diabetes. Br J Anaesth 50: 185 – 187, 1978. 19.- Scherpereel P. Endocrine problems in anaesthetic practice. Current Opinion in Anaesthesiology 1990; 3: 439 – 443. 20.- Salzarulo HH, Taylor LA. Diabetic “Stiff Joint Syndrome” as a cause of difficult endotracheal intubation. Anestehesiology 1986; 64: 366 – 368. 21.- Rosenbloom AL, Silverstein JH, Lezotte DC, Richardson K, McCallum M. Limited Joint mobility in childhood diabetes mellitus indicates increased risk for microvascular disease. New England Journal of Medicine 1981; 305: 191 – 194. 22.-Rosenbloom AL, Frias JL. Diabetes mellitus and short stature – a new syndrome. Clinical Research 1974; 22: 92ª.
Fuente principal: www.clinidiabet.com (proporcionada por la ADT) Otras fuentes: -
Power Point realizado por la doctora Alicia Henry de un caso de diabetes en el ambulatorio de Tejina.
-
Entrevista a Nicolás González, senior del equipo.
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Entrevista con Elsa Espinosa en la ADT.
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Noticias en la prensa sobre la diabetes
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Estudio sobre el estilo de vida y adherencia al tratamiento de la población canaria con Diabetes Mellitus tipo 2 (adjunto)
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