Pe 2016 2020 by CH VENDOME

Introduction ............................................................................................................................................................... 4

La méthodologie du projet d’établissement ............................................................................ 5

II.

Le centre hospitalier dans son territoire de santé ................................................................7 II.1 Les Caractéristiques démographiques .........................................................................................................................8 II.2 Les Missions et valeurs du CHV............................................................................................................................... 11 II.3 Les orientations du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens....................................................................... 12

III.

La situation actuelle du Centre hospitalier de Vendôme ..................................................13 III.1 Le bilan de l’activité 2011-201 ................................................................................................................................. 15 III.2 L’analyse Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces du CHV ..................................................................... 23

IV.

Le projet médical ..........................................................................................................................25 IV.1 Le bilan du projet médical précédent .................................................................................................................. 26 IV.2 La nouvelle gouvernance et les objectifs communs aux pôles........................................................................ 27 IV.3 Le projet médical des pôles .................................................................................................................................. 36 IV.4 Pôle Urgences, SMUR, UHCD, USC, Médecine à orientation cardiologique et pneumologique ............ 37 IV.5 Pôle Médecine - SSR2 ............................................................................................................................................ 75 IV.6 Pôle gériatrie .......................................................................................................................................................... 105 IV.7 Pôle santé mentale ................................................................................................................................................ 113 IV.8 Pôle pharmacie...................................................................................................................................................... 141

Le projet médico-soignant ....................................................................................................... 171 V.1 Le bilan du projet précédent et état des lieux ...................................................................................................... 172 V.2 La mise en œuvre du projet pour les 5 années à venir ....................................................................................... 176 V.3 La synthèse des différents projets ......................................................................................................................... 178

VI.

Le projet social .............................................................................................................................. 215 VI.1 Le bilan du projet précédent et état des lieux ..................................................................................................... 216 VI.2 La mise en œuvre du projet pour les 5 années à venir ...................................................................................... 219

VII.

Le projet qualité et gestion des risques.............................................................................. 239 VII.1 Le bilan du projet précédent et état des lieux ................................................................................................... 240 VII.2 La mise en œuvre du projet pour les 5 années à venir .................................................................................... 243 VII.3 La synthèse des différents projets ...................................................................................................................... 246

VIII.

Le projet de gestion ................................................................................................................... 255 VIII.1 Le volet « services économiques, logistiques et développement durable » ................................................ 256 VIII.2 Le volet « contrôle de gestion » ........................................................................................................................ 259 VIII.3 Le volet « fiabilisation des comptes »............................................................................................................... 267 VIII.4 Le volet « optimisation des recettes»................................................................................................................ 271 VIII.5 Le volet « système d’information hospitalier» ................................................................................................ 280

IX.

Le schéma directeur immobilier ............................................................................................ 289 IX.1 Le bilan du projet précédent ................................................................................................................................. 290 IX.2 Le schéma directeur immobilier 2016-2020 ....................................................................................................... 290

X. XI.

Glossaire .......................................................................................................................................... 293 3 Annexes ............................................................................................................................................ 297

« Il n’est pas de bon vent pour qui ne connait pas son port » Sénèque Etabli pour cinq ans, le projet d’établissement est la clef de voute de l’hôpital : il fixe les grandes orientations du centre hospitalier et est au service de tous les habitants de notre territoire, en cohérence avec la politique régionale de l’offre de soins et en lien avec le contrat local de santé. De nombreux défis se présentent pour les années à venir : l’évolution des besoins de santé des populations, en particulier liée à leur vieillissement, la désertification médicale, l’évolution des modes de prises en charge, l’émergence de pathologies chroniques requérant de concevoir autrement le soin, la définition de parcours… Autant de défis et d’attentes qui sont les enjeux auxquels doivent faire face le CH de Vendôme et ses professionnels pour la période 2016-2020. S’il veut assurer son développement et maintenir une dynamique d’ensemble, l’hôpital doit d’abord avoir conscience de la nécessité de s’adapter à son environnement, s’inscrire ensuite pleinement dans la vie de son territoire et enfin être un acteur majeur des politiques de santé. C’est autour de ces trois impératifs que les cinq grandes priorités du nouveau projet d’établissement se déclinent : - Le renforcement des activités médicales, - Le développement des filières de soins, - Le déploiement des coopérations territoriales, - La promotion de la qualité des soins, des droits et la sécurité des patients, - Et le renforcement de l’attractivité de l’hôpital. Le projet d’établissement 2016-2020 constitue pour le Centre hospitalier de Vendôme le socle d’orientation de référence de ses activités : son élaboration s’est appuyée sur une démarche participative visant à mettre en valeur toute la richesse et la diversité des compétences exercées. Elle a fortement mobilisé les professionnels de l’établissement mais aussi nos partenaires institutionnels et associatifs: qu’ils soient remerciés de cette contribution. Notre volonté collective est que, par la réalisation de ce projet d’établissement, le Centre hospitalier de Vendôme continue d’affirmer sa place au service de tous. Faisons vivre ce projet, donnons corps et sens à cette vision d’avenir afin que notre établissement améliore encore et toujours la qualité du service rendu. Que la réalisation de ce projet permette à tous les professionnels d’agir avec fierté au sein de l’hôpital qu’ils contribuent à bâtir grâce à leurs compétences, leur dynamisme et le partage des valeurs du service public !

Pour l’ensemble des dimensions du projet d’établissement, la démarche suivie a été participative. Elle a cherché à croiser des approches transversales (réunion avec l’ensemble du personnel, groupes de travail) et des approches par pôles. Démarche originale, une réunion publique s’est aussi tenue en juin afin de présenter les activités de l’établissement et d’échanger avec les habitants du bassin de vie sur les enjeux du centre hospitalier et les perspectives pour les cinq années à venir. La réflexion du projet d’établissement s’est déroulée en trois temps. Elle a d’abord été engagée par le Directoire au mois de février 2015 et a donné lieu à la définition, en lien avec les priorités définies par le projet territorial de santé, de 5 grands objectifs stratégiques. La création d’un comité de pilotage a été décidée afin de suivre l’ensemble de l’élaboration du projet. Sa composition est rappelée en annexe 1 du présent projet. Il a eu pour fonction de valider la méthodologie, les orientations et d’arbitrer parmi les propositions émises. Parallèlement, 10 groupes projets ont été définis avec à leur tête un chef projet. Un courrier, signé par le Président de la Commission médicale d’établissement et le Directeur, a été adressé à tous les chefs projet rappelant le calendrier et les attendus de leurs missions (lettre annexée au projet d’établissement). La réflexion s’est ensuite poursuivie au sein des groupes projets avec pour ambition de faire participer le maximum de professionnels à la construction du projet. Celui-ci enfin été présenté aux instances de l’établissement début 2016 avant transmission pour validation à l’Agence Régionale de Santé. Le projet médical a été débattu au sein des pôles pour une appropriation complète des objectifs stratégiques. Le projet social a été piloté par la Direction des ressources humaines. Le projet social émane des propositions d’un groupe composé des représentants du personnel et de la direction des soins. Le projet médico-soignant résulte de plusieurs mois de réflexion conduite par la direction des soins avec tous les cadres supérieurs, des cadres de santé, des représentants des personnels soignants, des membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique (CSIRMT), des médecins, d’un représentant des usagers, membre de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) mais aussi des partenaires du centre hospitalier (clinique du Saint Cœur notamment). Les objectifs du projet d’établissement feront l’objet d’une déclinaison opérationnelle dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec l’Agence Régionale de Santé. Le suivi de la réalisation sera effectué annuellement dans le cadre du Directoire et des instances concernées.

II.1.

Caractéristiques démographiques

Le Centre Hospitalier de Vendôme est un établissement de proximité de 627 lits et places situé dans le département du Loir et Cher dans un bassin sanitaire de 75 000 habitants et 105 communes dont la superficie est de 1 719 km2. L’hôpital emploie près de 750 personnels médicaux, soignants, techniques et administratifs. La vocation principale du centre hospitalier de Vendôme est d’offrir des soins de premier recours à la population qu’il dessert.

Avec une densité de 65 habitants par km2, moitié moindre que celle de la métropole, la région Centre reste une région peu peuplée. Le pays Vendômois compte 41 habitants par km2.

Vendôme

Arrondissement de Vendôme 1 719

Superficie km2 23,9 Population municipale 17 121 70 627 Chiffres INSEE : la date de référence de ces statistiques est 2015

Loir et Cher 6 343

Région Centre 39 151

334 319

2 572 931

La première caractéristique du Loir et Cher tient à la moyenne d’âge de ses habitants, bien plus élevée que la moyenne nationale. Aujourd’hui, 29.4% de la population du département est âgées de plus de 60 ans contre 23.8% dans l’hexagone. En 2040, ce chiffre s’élèvera à 32%. En valeur absolue, cela signifie que les établissements de santé du Loir et Cher couvrent aujourd’hui les besoins de près de 99 000 personnes. A l’horizon 2040, cette tranche d’âge représentera, selon les projections de l’INSEE, presque 130 000 personnes. Il convient de noter que la population du pays vendômois est plus vieillissante qu’en région Centre et que dans le département du Loir et Cher.

En nombre moins de 20 ans de 20 à 39 ans de 40 à 59 ans de 60 à 74 ans de 75 ans ou plus Total

Loir-etCher

Centre

France

77 174

617 664

16 122 039

68 299

577 133

16 158 670

90 596

695 735

17 639 435

57 793

413 804

9 698 383

40 457

268 595

5 924 389

334 319

2 572 931

65 542 916

Chiffres au 1er janvier 2013 Les jeunes de moins de 20 ans représentent moins d’un quart de la population régionale ; cela reste équivalent à la proportion observée en France (respectivement 24,0 % contre 24,6 % au 1er janvier 2013). Dans le Loir et Cher la population de plus de 60 représentait en 2013, 98 250 habitants, soit 29,4 % de la population. En région Centre, la population de plus de 60 ans représentait en 2013, 682 399 habitants, soit 26,5 % de la population du Centre. En France, la population de plus de 60 ans représentait en 2013, 15 622 772 habitants, soit 23,8 % de la population totale française. Cette tendance était déjà observée en 1999. D’après les données de l’INSEE de 1999, la population du pays vendômois est plus vieillissante qu’en région Centre : on constate une proportion de personnes âgées de 75 ans et plus (11,4%) supérieures de trois points à la région, et d’une part de jeunes âgés de moins de 20 ans de 22% contre plus de 24% en région Centre1.

L’arrondissement de Vendôme comptabilise 12,8 % de la population âgée de 75 ans et plus, soit une proportion plus importante que sur le département et la région2.

1 2

Diagnostic santé territorial du pays Vendômois d’avril 2009 Contrat local de santé du pays Vendômois 2013-2016

En nombre

Vendôme

Loir-et-Cher

Centre

France

2 970

57 793

413 804

9 698 383

2 582

35 696

238 490

5 294 122

De 90 et plus

279

4 761

30 105

630 267

TOTAL de plus de 60 ans

5 831

98 250

682 399

15 622 772

16 849

334 319

2 572 931

65 542 916

34,6%

29,4%

26,5%

23,8%

17,0%

12,1%

10,4%

9,0%

De 60 à 74 ans De 75 à 89 ans

TOTAL de la population % de plus de 60 ans % de plus de 75 ans

Source : chiffres de l’Insee au 1er janvier 2013 sauf pour Vendôme dont les chiffres proviennent du recensement 2011 Le second élément à prendre en considération tient aux caractéristiques du bassin sanitaire luimême : outre l’âge élevé des habitants du pays vendômois, le territoire se caractérise par une densité médicale inférieure à celle du département, de la région et du pays. La question du renouvellement de l’offre de soins sera particulièrement aigue dans les années qui viennent, la moyenne d’âge des médecins étant supérieure à la moyenne nationale. L’arrondissement de Vendôme se caractérise par une densité médicale inférieure à celle du département, de la région et de la France3. De plus, il connaît le plus fort taux de praticiens âgés de la région Centre avec 55 % de médecins généralistes libéraux âgés de 55 ans ou plus (53,4 % en Loir-et-Cher). La densité de médecin généraliste est ressentie comme suffisante pour la ville de Vendôme mais des difficultés apparaissent davantage en milieu rural (Mondoubleau, St-Amand-Longpré, Montoire, Savigny-sur-Braye). Le contrat local de santé 2013-2016 faisait remonter les problématiques suivantes : - La part élevée de médecins âgés et les difficultés pour remplacer ceux partant à la retraite, - Les délais de prise de rendez-vous, les temps d’attente et la raréfaction des visites à domicile, - Les refus de prendre de nouveaux patients faute de disponibilités, - Les temps de visite écourtés, la difficulté de prise en charge des patients et le manque de disponibilité auprès d’eux, - Les difficultés pour assurer une continuité des soins. Le projet d’établissement 2016-2020 prend en compte cette évolution démographique et les conséquences qu’elle en emporte, en termes de besoins sanitaires à couvrir.

Le contrat local de santé 2013-2016

II. 2. Missions et valeurs du Centre Hospitalier L’hôpital de Vendôme, établissement public de santé de proximité, assure les missions de diagnostic, de surveillance et traitement des patients quelle que soit leur origine. Il veille à l’utilisation adaptée des ressources et à l’efficience des organisations et garantit l’égal accès et sans discrimination de tous aux soins qu’il dispense, 24 heures sur 24 éventuellement dans un contexte d’urgence. Il dispense les soins préventifs, curatifs ou palliatifs que requiert l’état des patients et veille à la continuité de ces soins. Il peut orienter les patients vers un autre établissement de santé, de même qu’il peut en accueillir à la demande d’un autre établissement de santé. Il contribue avec les professionnels concernés, à l’aide médicale urgente, à la lutte contre l’exclusion sociale. Il participe à la coordination des soins en relation avec les professionnels de santé libéraux et les établissements et services médico-sociaux. Il participe à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire, notamment en matière d’éducation pour la santé et de prévention, de veille sanitaire, de lutte contre les infections nosocomiales et autres affections iatrogènes. Il élabore et met en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à son activité.

Le CH de Vendôme porte une attention toute particulière aux patients et aux résidents qu’il accueille dans ses services. Il est à l’écoute de leurs besoins et de leurs attentes. Attaché au respect des droits des usagers, il soutient le développement de la réflexion éthique dans une logique pluridisciplinaire et d’accompagnement des pratiques Afin d’offrir à nos patients la plus haute qualité de soins, l’établissement s’attache également à défendre et promouvoir les valeurs suivantes : – Le respect de la diversité culturelle, la dignité et les droits en étant à l’écoute des besoins du patient et de sa famille, – L’amélioration en permanence la qualité de nos services, – L’utilisation des contributions émanant des patients et des représentants des usagers dans le cadre de la stratégie globale de l’hôpital.

Il accorde dès lors une grande importance à son amélioration continue, à sa communication interne et externe, au travail interdisciplinaire de nos équipes, à la motivation de chacun de ses collaborateurs, à l’obtention et la préservation des moyens nécessaires à la réalisation de ses ambitions, à son organisation, à faire bénéficier ses équipes d’un environnement professionnel sûr et hygiénique pour travailler dans des conditions de travail optimales, à stimuler le travail d’équipe et la libre communication, à intégrer le centre hospitalier dans les réseaux de soins et les actions de coopération hospitalière. 11

Le CH de Vendôme s’attache également au bien-être  et à la qualité de vie au travail de ses professionnels en renforçant le sentiment d’appartenance à une institution solidaire et responsable.

II. 3. Les orientations du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens Au regard de ces constats, le programme territorial de santé de Loir et Cher adopté par la conférence de territoire du 27 mai 2013 suite à la définition du projet régional de santé, fixe 10 objectifs pour les acteurs de santé du département afin de : -

Lutter contre les inégalités sociales et territoriales, Encourager et faciliter la coordination des acteurs, Affiner la connaissance des besoins locaux, Garantir la pertinence et l’efficience des moyens, et dynamiser les territoires.

Pour le centre hospitalier de Vendôme, le CPOM signé avec l’ARS le 20 novembre 2012, constitue l’outil de déclinaison opérationnelle du projet régional de santé, plus particulièrement du schéma régional de l’organisation des soins, ainsi que de ses programmes d’application. Les orientations stratégiques de l’établissement retenues au terme de la négociation sont les suivantes : Orientation n°1 : optimiser la prise en charge des patients aux urgences, Orientation n°2 : consolider la filière de prise en charge des personnes âgées Orientation n°3 : optimiser la prise en charge des personnes en souffrance psychiques Orientation n°4 : ouverture d’un service de soins de suite et de réadaptation sans mention de prise en charge spécialisée Orientation n°5 : lutter contre les troubles nutritionnels Orientation n°6 : développer les coopérations.

CH Vendôme Nom de l'établissement de santé

Spécialités

Nombre de lits

Médecine

Nombre de places

Hôpital de jour

Chimiothérapie

Médecine post urgences à orientation cardiologique

Médecine post urgences à orientation pneumologique

SSR 2

USC

UHCD

L'Hôpital Daniel Chanet

TOTAL

Centre de soins André Gibotteau (CSAG)

104

Médecine gériatrique court séjour

Alzheimer dont 14 places UHR

Accueil de jour Alzheimer

Plateforme de répit SSR 1

EHPAD

190

TOTAL Maison de retraite "les Tilleuils"

300

dont 14 places PASA

TOTAL

Psychiatrie en hospitalisation complète

Psychiatrie Psychiatrie partielle

TOTAL

Foyer d’accueil médicalisé

Foyer occupationnel

Résidence de la Varenne

TOTAL TOTAL

591

TOTAL

627

Le tableau ci-dessus présente la capacité du Centre Hospitalier au 1er janvier 2016 par site géographique. Cela représente un découpage polaire suivant : 14

   

34 lits et 6 places de médecine ainsi que 30 lits de SSR pour le pôle médecine 40 lits de médecine, le service des urgences et le SMUR pour le pôle des urgences et médecine post-urgences à orientation cardiologique et pneumologique 307 lits et 10 places en secteur EHPAD, ainsi que 15 lits de médecine et 50 lits de SSR gériatrique pour le pôle de gériatrie 40 lits et 20 places de psychiatrie ainsi que 75 lits de foyer d’accueil médicalisé et de foyer occupationnel pour le pôle de santé mentale

La capacité totale de l’hôpital se chiffre à 627 lits et places.

III.1 Bilan de l’activité 2011-2014: Les activités soumis à financement T2A (médecine) Sur la période 2011-2014, il est observé une tendance à la stabilité concernant les séjours d’hospitalisation complète. En revanche, l’activité d’hospitalisation de jour progresse très fortement (+ 40 %). En analysant pus finement l’activité de l’hospitalisation complète, les évolutions des différents services entre 2011 et 2014 sont les suivantes (entrées directes) :      

-14 % sur la médecine en hospitalisation complète et de semaine -2 % sur la médecine à orientation de cardiologie (la DMS a progressé de 2 points) + 34 % sur la médecine à orientation de pneumologie (la DMS a reculé de presque 3 points) - 11% sur l’USC mais les critères d’admission sont davantage respectés (la DMS augmenté de presque 1,2 points) + 9 % sur l’UHCD -14 % sur la médecine gériatrique

Les entrées directes ne prennent pas en compte les mutations inter-services. En effet, il est important de préciser que l’ensemble des services présente des taux d’occupation très élevés mais la durée moyenne de séjour ne favorise pas de nouvelles entrées directes dans les différents services. L’activité des urgences présente une forte augmentation avec d’une part + 9 % sur l’unité d’hospitalisation de courte durée, et d’autre part + 12% de passages aux urgences (y compris suivis d’hospitalisation) et + 11 % de sorties SMUR. Le tableau ci-dessous permet d’illustrer l’activité de l’ensemble des services du centre hospitalier sur la période 2011-2104 :

Services de soins Activité sous T2A Médecine HC

Nb de lits et places

Entrées directes

2011 Entrées totales

816

DMS

Entrées directes

2012 Entrées totales

1 128

9,9

735

1 118

10,02

DMS

Entrées directes

2013 Entrées totales

DMS

Entrées directes

2014 Entrées totales

440 259

860

11,7

433

859

11,7

289

3,3

266

298

3,5

DMS

Médecine Hospi de sem

Médecine HdJ

1 497

1 677

2 116

1,0

2 096

Méd à orient° cardio

421

692

5,29

379

661

6,52

375

560

7,5

413

551

7,3

Méd à orient° pneumo

243

414

10,04

319

530

7,85

243

463

9,2

326

584

7,2

1 663

1 668

1,45

1 940

1 944

1,33

1 824

1,3

1 811

1 812

1,3

USC

731

870

3,54

670

809

4,25

604

693

5,0

648

717

4,7

Médecine gériatrique

369

486

11,11

296

434

12,34

300

426

12,6

319

468

11,4

UHCD

Activité des urgences

nombre

16 481

17 040

17 739

568

632

Consultations non programmées (passages) Sorties SMUR Activité sous dotation globale SSR 1

540 Nb de lits et Journées places 17 130 50

DMS

Journées

DMS

Journées

DMS

Journées

DMS

94%

36,76

17 403

95%

40,1

17 715

97%

45,9

17 476

96%

48,0

SSR 2

7 010

85%

26,1

9 675

88%

33,5

Psyhiatrie amandiers HC

794

77%

22,7

3 326

76%

21,3

Psychiatrie Cyprès HC

8 366

82%

26,1

8 135

80%

29,9

10 076

75%

23,54

10 139

80%

26,06

20 3 564 Nb de lits et Secteur des Hébergés Journées places EHPAD 307 109 777

70%

1,0

3 674

73%

1,0

3 666

73%

3 635

72%

DMS

Journées

DMS

Journées

DMS

Journées

DMS

98%

110 881

99%

110 295

98%

109 969

98%

Accueil de jour Alzheimer

101%

2 171

98%

2 242

74%

2 189

78%

Psychiatrie HdJ

2 309

Plateforme de répit Foyer de la Varenne

49 75

25 818

94%

26 446

96%

25 867

306 94%

25 907

95%

HC : Hospitalisation complète

DMS : Durée Moyenne de Séjour

HdJ : Hospitalisation de Jour rapprochent du nombre de séjours

Entrées directes = Entrées réalisées directement dans le service, en provenance de l’extérieur. Ces chiffres se

Hospi de sem : Hospitalisation de semaine Entrées totales = Entrées directes et mutations inter-services .

Origine géographique de la patientèle (Source : PMSI Pilot) : 2014 - Provenance des patients du champ MCO (source : PMSI-Pilot) Ordre

Code postal

Commune

Effectif

41 100

VENDOME

41 800

MONTOIRE SUR LE LOIR

384

41 160

MOREE

41 170

Pop.(*)

44,76

34 161

11,69%

38,14

10 067

322

9,80%

43,19

7 455

MONDOUBLEAU

237

7,21%

41,24

5 747

41 360

SAVIGNY SUR BRAYE

181

5,51%

38,06

4 756

41 310

ST AMAND LONGPRE

145

4,41%

32,84

4 415

41 270

DROUE

134

4,08%

43,02

3 115

41 290

OUCQUES

1,31%

14,76

2 913

41 370

MARCHENOIR

1,10%

3 274

41 240

OUZOUER LE MARCHE

0,73%

5,24

4 580

28 220

CLOYES SUR LE LOIR

0,70%

3,78

6 089

41 000

BLOIS

0,55%

0,34

52 832

72 310

BESSE SUR BRAYE

0,55%

4,32

4 163

37 110

CHATEAU RENAULT

0,52%

1,29

13 211

28 200

CHATEAUDUN

0,37%

0,51

23 511

163

4,96 %

3286

100 %

Autres TOTAL

1 529 46,54%

Eff/1000 hab(*)

Sur 2014 et 2013, les patients pris en charge dans les services de médecine du centre hospitalier proviennent pour 46 % de la commune de Vendôme (45 % en 2009 et 2010). La population du Loir-et-Cher hospitalisée au CHV représente près de 94 % du total des patients. La représentation des 5 premières communes reste stable dans le temps.

2014 - Provenance des patients du champ SSR (source : PMSI-Pilot) Ordre

Code Postal

Ville

Effectif

Pourcentage (%)

41 100

VENDOME

420

59,5%

41 160

MOREE

13,5%

41 170

MONDOUBLEAU

6,1%

41 270

DROUE

4,1%

41 310

ST AMAND LONGPRE

3,8%

41 360

SAVIGNY SUR BRAYE

3,1%

41 800

MONTOIRE SUR LE LOIR

2,6%

41 290

OUCQUES

2,4%

41 370

MARCHENOIR

1,3%

41 240

OUZOUER LE MARCHE

1,0%

Autres

2,69 %

TOTAL

706

100 %

Sur 2014, les patients pris en charge dans les services de SSR du centre hospitalier proviennent pour près de 59 % de la commune de Vendôme (65 % en 2009). La population du Loir-et-Cher hospitalisée en soins de suite au CHV représente près de 98 % du total des patients. La représentation des 3 premières communes reste stable dans le temps.

Age de population accueillie Pyramide des âges des patients MCO sur l'année 2014 Effectif

% cumulé

de 85 ans à 90 ans

Âge

505

15,10%

de 80 ans à 85 ans

489

29,72%

de 75 ans à 80 ans

383

41,18%

de 90 ans à 95 ans

304

50,27%

de 95 ans à 100 ans

52,00%

de 100 ans à 105 ans

52,36%

52,45%

de 70 ans à 75 ans

237

59,54%

de 65 ans à 70 ans

219

66,09%

de 50 ans à 55 ans

185

71,62%

de 55 ans à 60 ans

184

77,12%

de 60 ans à 65 ans

184

82,63%

de 45 ans à 50 ans

152

87,17%

de 40 ans à 45 ans

109

90,43%

de 35 ans à 40 ans

92,85%

de 30 ans à 35 ans

95,01%

de 25 ans à 30 ans

97,07%

de 15 ans à 20 ans

98,56%

de 20 ans à 25 ans

100,00%

de 105 ans à 110 ans

TOTAL

3 344

Pyramide des âges des patients MCO sur l'année 2010 Âge

Effectif

% cumulé

de 85 ans à 90 ans

509

14,59%

de 80 ans à 85 ans

456

27,67%

de 75 ans à 80 ans

419

39,68%

de 90 ans à 95 ans

173

44,64%

de 95 ans à 100 ans

46,70%

de 100 ans à 105 ans

47,08%

47,10%

de 70 ans à 75 ans

294

55,53%

de 60 ans à 65 ans

244

62,53%

de 55 ans à 60 ans

209

68,52%

de 65 ans à 70 ans

209

74,51%

de 50 ans à 55 ans

193

80,05%

de 45 ans à 50 ans

159

84,60%

de 40 ans à 45 ans

123

88,13%

de 35 ans à 40 ans

90,94%

de 25 ans à 30 ans

93,32%

de 20 ans à 25 ans

95,61%

de 30 ans à 35 ans

97,79%

de 15 ans à 20 ans

99,89%

110 ans et plus

de 5 ans à 10 ans

99,94%

de 10 ans à 15 ans

100,00%

TOTAL

3 488

Sur l’année 2014, on peut constater que 83 % des patients ont entre 50 ans et 110 ans dont 52% entre 75 et 110 ans (66 % entre 65 ans et 110 ans). Sur l’année 2010, on observe que 80 % des patients présentent un âge entre 50 ans et 110 ans dont 47 % entre 75 et 110 ans (62 % entre 65 ans et 110 ans). Ainsi, sur les 5 dernières années, la part des patients se situant entre 75 ans et plus de 110 ans a progressé de 5 points, soit une moyenne de 1 % par an.

Pyramide des âges des patients SSR sur l'année 2014 Âge

Effectif

% cumulée

75 à 125 ans

476

80,27%

60 à 74 ans

14,67%

94,94%

30 à 59 ans

4,89%

99,83%

13 à 17 ans

0,17%

100,00%

593

100,00%

Total

Pyramide des âges des patients SSR sur l'année 2010 Âge

Effectif

% cumulée

75 à 125 ans

420

79,55%

60 à 74 ans

15,53%

95,08%

30 à 59 ans

4,55%

99,63%

18 à 29 ans

0,38%

100,0%

528

100,00%

Total

La pyramide des âges des patients du secteur des soins de suite se maintient depuis 5 ans. L’intégration des 30 nouveaux lits de SSR polyvalent à orientation de cardiologie ne l’a pas modifiée. L’âge des patients du CHV laisse supposer une prise en charge lourde avec la prise en compte de poly pathologie. Cela reste conforme à l’ensemble des SSR polyvalents rattachés à des centres hospitaliers mais la question de la correspondance entre le montant du financement reçu dans le cadre de la dotation globale et les moyens et ressources nécessaires pour une prise en charge qualité des patients âgés poly pathologiques. Enfin, la question des sorties de ces patients est également posée, dans la mesure où un certain nombre relève de maisons de retraite. 20

Les missions d’intérêt général soumises à financement spécifiques : Acteur de santé publique, les missions d’intérêt général sont au cœur de l’activité du centre hospitalier de Vendôme. Toutefois, depuis plusieurs années, certains de ces financements tendent à diminuer pour se conformer à notre niveau d’activité, voire à disparaître. Il convient de noter qu’à partir de l’année 2015, les financements des activités liées au centre de vaccination, au centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et au centre d’information, de dépistage et de diagnostic des maladies sexuellement transmissibles (CIDDIST) vont disparaitre pour l’hôpital de Vendôme. Une partie sera transférée au CH de Blois dans le cadre de la mise en place du centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGGID) des infections par les virus de l’immunodéficience humaine et des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles.

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Cancérologie

68 799 €

34 796 €

0€

FIR

Annonce cancer

21 061 €

26 305 €

0€

mixte MIG+FIR

Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP)

262 113 €

263 906 €

268 799 €

Douleur

53 754 €

54 121 €

55 125 €

0€

Permanence d’Accès aux Soins (PASS)

46 069 €

46 385 €

47 245 €

47 946 €

50 250 €

SMUR

896 825 €

890 812 €

907 326 €

965 043 €

Permanence des soins

377 210 €

188 605 €

180 000 €

60 000 €

Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG)

30 994 €

31 205 €

30 983 €

31 205 €

32 034 €

0€

Centre d’Information, de dépistage et de diagnostic des maladies Sexuellement Transmissibles (CIDDIST)

51 422 €

54 182 €

59 517 €

0€

Centre de vaccination

33 865 €

31 725 €

36 725 €

27 713 €

22 577 €

0€

Centre de Lutte Antituberculeux (CLAT) Consultations mémoires Centre de Planification Familiale et Protection Maternelle et Infantile (CPEF-PMI)

MIGAC

Perte de financement ou baisse du montant financé

subvention versée en fonction de la dépense réelle 0€

0€

14 540 €

subvention versée en fonction de la dépense réelle

III.2 L’analyse Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces du centre hospitalier de Vendôme: Forces Situation financière saine Rénovation des bâtiments Communauté médicale stable Climat social apaisé

origine interne (organisationnelle)

La qualité du système d'information du CHV Présence forte d'une culture de la gestion des risques, de l'hygiène et de la qualité (bons résultats de certifications précédentes) Richesse du plan de formation Taille de l'équipe dirigeante et d'encadrement permettant plus de réactivité Organisation en interne de l'ouverture ville -hôpital (journée soins palliatifs, sécurité du patient, diabète) Effort réalisé pour que le changement de fonction des agents contracuels (professionnalisation) Accueil de stagiaires (300 stagiaires en 2014) et internes Opportunités Le CHV est reconnu par ses partenaires comme une référence sur son territoire de santé

Origine (=environnement) externe

Hôpital ouvert sur de nombreux partenariats extérieurs (psychiatrie avec les EHPAD, CHT, postes partagés,…) Développement de partenariats et coopérations exterieur sur certaines thématiques (informatique, biomédical) Population vieillissante : orientation possible en terme de projet d'établissement Direction commune avec CH de Montoire GHT du Loir et Cher

Faiblesses Optimiser les compétences des professionnels (GPMC) Culture des compétences à développer Durée moyenne de séjour longues La pyramide des âges des médecins La pédagogie budgétaire et d'analyse des coûts à développer Situation géographique du CHV (sur un îlot, en zone inondable) : peu de marges de manœuvre sur le foncier et coût élevé d'entretien Projet médico-soignant à partager de manière collective Absence d'un dossier patient informatisé (impact sur charge de travail et les organisations) Encadrement de proximité à renforcer (faisant fonctions, manque d'attractivité sur les recrutements,…) Certaines organisations basées sur l'emploi de CAE Menaces Absence de la maternité et de la chirurgie au CHV, rendant l'établissement dépendant des pratiques des autres structures avec des risques parfois observés pour la sécurité du patient La désertification médicale L'augmentation du niveau de la dépendance sur le Loir-etCher Prise en compte des organisation des PEC provenant de l'exterieur dans les conventions ==> circuit et gestion des conventions à identifier Sécuriser nos interfaces car peu de ressources en interne Métiers en tension (peu de compétences sur le marché du travail) : kinés, ASH en EHPAD

Le périmètre de cette analyse se limite au centre hospitalier de Vendôme. Ainsi, les actions provenant des acteurs internes au CHV ont une origine interne ; les actions provenant des acteurs externes au CHV ont une origine externe.

IV.1 Bilan du projet médical précédent •

Le projet 2011-2015 s’articulait autour de 4 objectifs :

Fluidifier le parcours de soins du patient et améliorer l’adéquation entre la pathologie et la structure d’accueil Placer le patient au cœur de sa prise en charge, en termes de qualité, de sécurité et de bientraitance, Renforcer la position de l’établissement sur le département du Loir et Cher dans ses domaines de compétence, Innover en termes de prise en charge de la personne âgée et dépendante. Les tableaux ci-dessous dressent une synthèse, pôle par pôle, de l’atteinte des projets : Pôle Psychiatrie

Psychiatrie

Pôle Gériatrie

Gériatrie

Gériatrie Gériatrie Gériatrie Gériatrie Gériatrie

Pôle Médecine Médecine

Degré d’atteinte Non mis en place

Commentaires Abandon du projet : faute de projet immobilier clairement défini

Non mis en place

Abandon du projet

Objectif Mutualiser et regrouper l’activité extra-hospitalière par la réalisation d’un CMP sur le site Daniel Chanet Transformation d’un service de 10 lits pour patients oligophrènes en 10 lits pour patients en soins sous régime de contrainte Poursuite et accélération des admissions directes en court séjour gériatrique Autorisation pour 5 LISP en SSR Création d’un PASA

Degré d’atteinte Non mis en place

Commentaires Abandon du projet : faute de projet immobilier clairement défini

Non mis en place

Abandon du projet

Mise en place

Création d’une équipe mobile de gériatrie extra-hospitalière Mise en place d’une plateforme d’écoute, d’aide et de conseil permettant un échange permanent en continu avec les médecins de ville ainsi que les EHPAD

Non mis en place

Augmentation des entrées directes en court séjour gériatriques depuis 5 ans Reconnaissance par l’ARS Budget identifié et activité lancée Abandon du projet faute de moyens financiers dédiés Le téléphone de l’équipe médicale et du médecin d’astreinte est connu et utilisé par les médecins libéraux et les EHPAD du bassin de santé.

Objectif Création de 30 lits de SSR polyvalents à orientation post cancérologie Mise en place d’une action

Degré d’atteinte Mis en place

Commentaires Depuis 2013, installation des 30 lits sur le site Daniel Chanet

Mise en place

Activité régulièrement évaluée

Mise en place Mis en place

Mise en place partiellement

Médecine

Médecine Médecine Médecine

Pôle Pharmacie

d’éducation thérapeutique en diabétologie Assurer une meilleure prise en charge des addictions

Mis en place partiellement

Mise en place d’une consultation de lutte contre la douleur Prise en charge du blépharospasme Réorganisation de la prise en charge médicale en USC (un seul médecin référent pour tous les lits)

Mise en place

Objectif Projet d’approvisionnement en produits pharmaceutiques des EHPAD du territoire de santé du vendômois

Degré d’atteinte Non mis en place

Mise en place

Un médecin est en cours de formation (DU d’addictologie) afin d’ouvrir une consultation d’alcoologie. Une présentation de parcours patient a été faite à l’ARS en décembre 2015 (en attente d’une répartition du financement). Ouverture des consultations depuis janvier 2015. 60 séjours codés en 2015

Mise en place

Commentaires Abandon du projet

IV.2 La nouvelle gouvernance et les objectifs communs à tous les pôles Le projet médical s’est construit autour de trois priorités : - Garantir une offre de proximité bien coordonnée et justement dimensionnée par la définition et la mise en œuvre de filière de soins ; - Conforter et renforcer le positionnement du Centre Hospitalier de Vendôme en gagnant en lisibilité et en renforçant l’attractivité médicale ; - Développer les coopérations, notamment dans le cadre de la mise en œuvre du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) 1) L’organisation des pôles et la nouvelle gouvernance La mise en place de la nouvelle gouvernance organise l’hôpital en pôles d’activité. Ils ont pour vocation de décloisonner les services et favoriser une gestion de proximité. Il est donc nécessaire de rechercher des synergies entre les structures internes du pôle, de fluidifier le parcours du patient sans pour autant créer de nouvelles frontières entre les pôles. Ces organisations doivent s’attacher aussi à soutenir leur activité, optimisé leurs recettes et maitriser leurs dépenses. Afin d’améliorer encore et toujours l’efficience de nos organisations, de nouveaux pôles d’activité ont été définis en 2015 :

- Pôle médecine Le pôle médecine regroupe le service d’hospitalisation complète et de semaine de médecine interne et polyvalente, l’hôpital de jour et le service de soins de suite et réadaptation à orientation oncologique. Les activités de santé publique (diabétologie, cegidd) sont rattachées à ce pôle. Pôle urgences et médecine post-urgences à orientation cardiologique et pneumologique. Ce pôle comprend les urgences, le SMUR, l’unité d’hospitalisation de très courte durée, l’unité de surveillance continue, le service de médecine post-urgences à orientation cardiologique et pneumologique. -

- Pôle gériatrie Le pôle gériatrie regroupe le court séjour gériatrique, le service de soins de suite et de réadaptation, les unités Alzheimer, l’unité d’hospitalisation renforcée et les EHPAD. - Pôle santé mentale Ce pôle comprend les activités de psychiatrie (hospitalisation complète, hôpitaux de jour, le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel et le centre médico-psychologique) et le foyer d’accueil pour handicapés mentaux. -

Pôle pharmacie

L’équipe mobile de soins palliatifs est rattachée aux équipes transversales sous l’autorité du chef d’établissement du Directeur des soins. La gouvernance mise en œuvre au sein du centre hospitalier de Vendôme couplée au nouveau périmètre des pôles doit permettre d’insuffler une nouvelle dynamique. La première vague de contractualisation s’est déroulée lors du 1er semestre 2015 et a permis de déterminer des objectifs communs direction – pôles d’activités. Dans ce cadre, l’implication d’une équipe gestionnaire de pôle composée du chef de Pôle, d’un cadre supérieur de santé et d’un directeur référent contribuera à l’émergence de nouveaux projets au suivi de leur réalisation en s’assurant de leur cohérence avec les objectifs institutionnels et de l’appropriation commune d’une culture de gestion. Les chefs de pôle sont un des piliers du management stratégique de l’établissement. Leurs relations de proximité avec les équipes médicales et soignantes est essentielle pour l’accompagnement de la mise en œuvre des orientations du projet d’établissement. Le cadre supérieur de santé est garant de la déclinaison du projet médico-soignant, avec le chef de pôle, et de la politique qualité et gestion des risques Le directeur référent de pôle est chargé d’analyser la faisabilité des projets et est le relais auprès des directions fonctionnelles concernées. Relais également de la Direction, il s’assure de la déclinaison des objectifs institutionnels stratégiques. La communication en interne sera donc améliorée dans un souci de transparence. Le directoire sera le garant de la réalisation des objectifs du présent projet d’établissement et de son adaptation : intégration de nouveaux objectifs du CPOM, évolutions territoriales et réglementaires, mise en œuvre du groupement hospitalier de territoire…

2) Les objectifs communs à l’ensemble des pôles Le projet médical ne peut pas se réduire à une simple addition des projets médicaux de pôle. Plusieurs objectifs transversaux doivent être au préalable partagés:  Améliorer l’organisation de l’offre de soins La priorité est d’apporter une réponse de qualité aux besoins en santé de la population du bassin de vie par une organisation lisible et fluide de la prise en charge du patient. Pour ce faire, plusieurs actions concrètes sont identifiées : - La gestion des admissions entre urgences et gestion programmée est un enjeu de qualité et d’optimisation des moyens de prise en charge. Une cellule d’admission non programmées sera installée afin de fluidifier le circuit à partir des urgences tout en développant les possibilités d’admission directe à partir du domicile. - La lisibilité des compétences de prise en charge et leur diffusion auprès des médecins de ville et des patients est également un élément d’attractivité. L’amélioration du partenariat avec les médecins traitants, coordonnateurs du parcours de soins, sera recherchée : numéro de téléphone dédié, accès au plateau technique et d’hospitalisation facilité.  Pour répondre aux besoins de la population dans un objectif de proximité (éviter les taux de fuite), la deuxième action sera de continuer à développer nos coopérations avec les centres hospitaliers des environs et notamment Blois (en cardiologie, dans le domaine de la douleur et de l’hygiène notamment). Le recours à des compétences spécialisées, intervenant sur site sur une ou plusieurs vacations à la semaine ou par le développement de consultations avancées, sera également recherché. A ce titre, la mise en œuvre du groupement hospitalier de territoire (GHT) et la définition d’un projet médical de territoire partagé est une réelle opportunité pour notre établissement. - Notre partenariat public-privé avec la clinique du Saint Cœur doit continuer à fonctionner efficacement. Pour ce faire, il faut renforcer nos actions communes (comité de lutte contre la douleur, rencontres d’évaluations régulières) et inscrire cette coopération dans le projet médical partagé du GHT. - L’amélioration de l’organisation de l’offre de soins doit aussi permettre de renforcer l’attractivité de notre hôpital pour des nouveaux praticiens en leur offrant des conditions de travail optimales.

 Passer d’un hôpital de séjour à un hôpital de parcours L’approche par filière de soins du Centre Hospitalier de Vendôme intègre le développement des maladies chroniques ou au long cours qui impliquent des allers retours entre le domicile, les acteurs de santé libéraux et l’hôpital. Celui-ci n’est, de plus en plus, qu’une étape dans le parcours du patient. La fragilité des populations prises en charge (patients polypathologiques âgés) nécessite une meilleure optimisation du recours à l’hôpital (limitation des durées de séjour, concentration des prises en charge). L’éducation thérapeutique, déjà bien structurée au centre hospitalier de Vendôme, est une dimension essentielle des prises en charge.

L’enjeu du projet médical est de renforcer le lien avec la médecine libérale compte tenu du rôle pivot de ces derniers dans le parcours de soins des patients. La circulation de l’information médicale doit être fluidifiée pour servir la cohérence de la prise en charge. L’amélioration de la coordination des séjours avec les établissements sanitaires et médico sociaux du territoire sera poursuivie dans le cadre du GHT. L’analyse des durées moyenne de séjour montre un dépassement des indicateurs nationaux dans un certain nombre de spécialités. L’amélioration des transferts du court séjour vers les services de soins de suite doit continuer à être un enjeu fort pour l’établissement. De même, il s’agira de dynamiser les liens avec les structures de maintien à domicile pour favoriser les retours à domicile. La structuration des transferts des patients, le développement de la communication des systèmes d’information, la mutualisation de compétences sont autant de leviers d’action.

 Renforcer la politique de qualité et de sécurité des soins et prise en charge médicamenteuse à l’échelle du pôle Inscrire la démarche qualité et ses orientations dans la contractualisation interne avec les pôles, définir des objectifs, des plans d’actions, des indicateurs de suivi et développer le travail en équipe est une priorité pour l’établissement. La mise en place d‘actions d’amélioration et d’évaluation propres à leurs activités avec notamment celle de la pertinence des soins et des actes fera partie des objectifs fixés aux pôles. Les équipes prendront en compte les retours d’expérience découlant de l’analyse des évènements indésirables et des réclamations des usagers. La politique qualité et gestion des risques pour les cinq ans à venir sera développée dans le chapitre qui lui est consacré.

 Améliorer la qualité de l’information médicale L’importance de l’information médicale sur les recettes T2A de l’établissement et sa traduction sur le pilotage médico-économique de l’hôpital n’est plus à souligner. L’implication indispensable de l’ensemble de la communauté médicale et soignante ainsi que des secrétaires médicales dans les démarches d’informatisation et de qualité du dossier médical nécessitent de poursuivre les objectifs suivants : 

Poursuivre le 0 défaut d’Identito-vigilance : -



Compléter le système de détection des anomalies afin de fiabiliser l’Identifiant Permanent Patient (IPP) et poursuivre la recherche des causes des erreurs avec les intervenants concernés afin de mettre en place des actions préventives

Améliorer la Qualité de l’information médicale et sa traduction en terme financier : -

Poursuivre la professionnalisation du codage des données médicales en accentuant encore plus le partenariat DIM médecins et soignant,

Participer aux études IPAQSS sur la tenue du dossier médical avec comme premier objectif des comptes rendus d’hospitalisation exhaustifs et de bonne qualité.



Poursuivre l’informatisation du dossier médical



Participer à rendre performant le pilotage médico- économique au niveau de la communauté médicale et soignante.

2) La politique de prise en charge du médicament au Centre hospitalier de Vendôme CME du 06/12/2016 COMEDIM du 09/12/2016 Vu la loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, Vu la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST article L.6111-2CSP) et ses décrets d’application : -décret n° 2009-1762 du 30 décembre 2009, décret n°2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la CME, décret n°2010-656 du 11 juin 2010, décret n° 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé, décret n° 1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé, Vu le décret n°2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-7 du CSS, Vu l’article L.6113-3 du CSS et les manuels de certification V2010 (référence 20, critères 20.a et 20.b) et V2014 Vu l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité et la circulaire du 14 février 2012, Le Centre Hospitalier de Vendôme a défini une politique de management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient. C’est un axe stratégique de la politique qualité et gestion des risques, elle est intégrée au projet d’établissement. Elle est guidée par la signature du Contrat de Bon Usage (CBU) signé entre le directeur de l’établissement et l’ARS. Elle s’articule en 4 axes : garantir la sécurité du circuit du médicament, garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient, gérer les risques liés à la prise en charge médicamenteuse, optimiser le fonctionnement du pôle pharmacie. Elle est formalisée selon le processus « circuit du médicament pour les patients hospitalisés ». Elle a pour objectif prioritaire la diminution de la iatrogénie médicamenteuse évitable et s’appuie sur un portage institutionnel fort, partagé par la Direction et le président de la CME. La politique se base sur un état des lieux dont l’analyse permet de prioriser les actions à mener selon un calendrier établi avec des indicateurs de suivi. La politique est déclinée par pôles médicaux et par services concernés en fixant des priorités en matière de sécurisation. Article 1 - Les engagements du directeur Le représentant légal de l’établissement établit la politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et s’engage dans sa mise en œuvre en l’intégrant dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et la gestion des risques associés aux soins de l’établissement mentionné à l’article L6111-2 du code de la santé publique. Le directeur de l’établissement formalise les responsabilités, les autorités et les délégations de

responsabilité de son personnel à toutes les étapes du processus de la prise en charge médicamenteuse et les communique à tout personnel impliqué dans cette prise en charge. Après concertation avec le président de la CME, -il arrête l’organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et notamment ceux associés aux médicaments. Cette organisation vise : -

A mettre en oeuvre des actions de formation et des actions de communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de sécurité dans l’établissement A développer une gestion des risques permettant une analyse des évènements indésirables

-il désigne le Responsable de Système de Management de Qualité de Prise en Charge Médicamenteuse RSMQ.

Article 2 – Les missions du Responsable du Système Management de la Qualité (RSMQ) de la prise en charge médicamenteuse (PECM) Il exerce ses fonctions sous la responsabilité du président de la CME, en lien avec l’instance de gestion des risques associés aux soins. Les missions du RSMQ sont définies dans sa fiche de missions. -Il pilote avec le coordonnateur de la gestion des risques et le responsable qualité la mise en œuvre de la démarche ainsi que la mise en place du système documentaire relatif à l’assurance qualité de la prise en charge en charge médicamenteuse -Il rend compte et présente à la CME, à la direction et aux différentes instances le fonctionnement du système et le bilan annuel du management qualité de la prise en charge médicamenteuse et des actions mises en œuvre.

Article 3 – Les missions de la Commission médicale d’établissement (CME) et son président La CME valide la politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse ; elle élabore un programme d’actions, s’assure de sa mise en place et de son suivi au travers d’indicateurs. Elle valide le rapport annuel présenté par le RSMQ. La politique et le programme d’actions s’articulent avec : - les sous-processus de la prescription à l’administration incluant l’information du patient - l’information du patient et l’éducation thérapeutique - l’efficience de la prise en charge du patient - les vigilances sanitaires en rapport avec la problématique rencontrée - les actions d’amélioration issues des fiches de déclarations des évènements indésirables, des CREX, des RMM liés à la prise en charge médicamenteuse - la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse et la juste prescription chez la personne âgée

- le bon usage des anti-infectieux et la prévention des résistances bactériennes. Celle-ci est coordonnée par le CLIN et le COMEDIM. -les résultats des différentes visites de certification de l’HAS -les résultats des contrôles et des visites d’inspections -les décisions et avis de l’ARS sur le respect des engagements pris dans le cadre du suivi du Contrat de Bon Usage (CBU) et du CPOM -la cartographie des risques a priori, (patients traceurs, audits, visites de services) -le programme du COMEDIM -les contrats de pôles -les orientations fixées par la CPAM dans la gestion des dépenses liées aux prescriptions hospitalières exécutées en ville Article 4 - Le rôle du COMEDIM Le COMEDIM est une sous-commission de la CME. Son fonctionnement est défini dans son règlement intérieur. Il contribue à la mise à oeuvre de la politique du médicament et des dispositifs médicaux. Il : -

Elabore le livret thérapeutique de l’établissement qui regroupe la liste des médicaments et dispositifs médicaux disponibles

Elabore un programme d’actions en matière de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux, conformément aux exigences du Contrat de Bon Usage (CBU) signé avec l’ARS du Centre, et à la politique de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse

Rédige des fiches de recommandations de bon usage en matière de prescription et de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, sensibilise les médecins à la prescription chez les populations à risque ( personne âgée ) en s’appuyant sur les recommandations régionales de l’OMEDIT Centre

Définit la procédure générale du circuit du médicament avec les règles générales de la prescription à l’administration

Réalise un suivi des consommations des médicaments, des dispositifs médicaux et autres produits sous responsabilité pharmaceutique

Conseille les prescripteurs sur l’optimisation des dépenses en médicaments et en dispositifs médicaux

Emet un guide de recommandations des traitements anti-infectieux dans l’établissement en concertation avec le référent antibiotique. Il assure également le suivi des consommations des antibiotiques présenté annuellement aux prescripteurs en COMEDIM, en CLIN et aux instances.

Evalue par audits internes la pertinence des prescriptions et notamment la réévaluation des antibiotiques à 48-72H.

Il a un double rôle dans les domaines de la qualité des soins et de l’efficience économique, dans un souci d’optimisation des ressources mises à disposition des services en lien avec le personnel médical, les cadres de santé et personnel paramédical des unités de soins. Article 5 – Les chefs de pôle Les chefs de pôles s’engagent dans l’élaboration et la signature des contrats de pôles à la déclinaison de la politique de prise en charge médicamenteuse inhérente à leurs parcours de soins. Ils s’assurent de sa mise en œuvre et de son évolution à l’aide d’indicateurs de suivi.

IV.3 le projet médical des pôles

Chef de pôle : Docteur Mounir HILAL – Président de CME

Le projet médical du pôle Urgences/ SMUR/UHCD/USC/ Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique s’inscrit dans une volonté d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins prodigués au sein des unités qui le composent. Pour ce faire, les orientations choisies visent à assurer une prise en charge efficiente et optimisée de tous les usagers du bassin de vie de Vendôme.

PRESENTATION DES SERVICES SITUATION GEOGRAPHIQUE DES SERVICES DANS L'ETABLISSEMENT Les services Urgences/ SMUR/UHCD/USC/ Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique se situent au rez-de-chaussée de l’hôpital Daniel Chanet. Le service des urgences est attenant au service des admissions (facilitant ainsi les démarches administratives pour les usagers) et au service d’imagerie médicale. Il communique avec l’extérieur par un sas ambulances couvert et fermé. Il est constitué de 6 unités fonctionnelles.

ORGANIGRAMME DU PÔLE Organigramme Médical au 1er Novembre 2015 -

1 médecin chef de pôle

7 praticiens hospitaliers

3 praticiens hospitaliers spécialisés

1 praticien attaché

1 praticien hospitalier contractuel

3 internes

Cet organigramme ne tient pas compte de la circulaire « DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014 relative aux modalités d’organisation du travail applicables dans les structures d’urgences-SAMUSMUR ». Il conviendra donc de renforcer l’équipe médicale du pôle afin de répondre à la réglementation en vigueur.

Dr HILAL Mounir Chef de pôle 38

Dr BRUN-ZERROUK Praticien hospitalier

Dr DECKARD

Dr SEBAI

Dr MAIGA

Praticien hospitalier

Praticien

Dr MUPAPA

Dr RANDRIAM

Dr BELLILI

Dr OMAR

Praticien hospitalier contractuel

Praticien hospitalier

Praticien attaché

Dr SALEM

Dr NEHME

Dr LHAYANI

Dr SALLOUM

Praticien hospitalier

Praticien hospitalier spécialisé

3 INTERNES

Les praticiens se partagent les gardes de jour et de nuit aux urgences mais seuls les médecins détenteurs de la C.A.M.U peuvent sortir en S.M.U.R et prendre en charge les patients qui sont hospitalisés en USC. Chaque jour un praticien gère l’UHCD de 8h30 à 12h30 (soit 4H/jour), du lundi au samedi. En USC, la présence médicale est effective du lundi au dimanche, de 8h30 à 18h30. Dans les unités de médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique, présence effective de 2 praticiens hospitaliers temps plein, spécialisés en cardiologie et pneumologie. Un troisième praticien hospitalier spécialisé assure les consultations de tabacologie et s’occupe du CLAT.

ORGANIGRAMME PARAMEDICAL AU 1er NOVEMBRE 2015 -

Encadrement paramédical

Mme BOUSSANGE Ingrid Cadre supérieur de pôle

Mme MALLIER Sylvie

Mme GUICHARD Annie

Cadre de santé Urgences/UHCD/SMUR Dépôt de sang

Mme BLANCHET Michèle

Mme DELLIS Aurelie

FF Cadre de santé

Cadre de santé

FF Cadre de santé

USC/ Brancardage

Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique

Equipes de nuit

Urgences/UHCD/SMUR

Organigramme établi avec le nombre de personnes physiques et non le nombre d’ETP

Mme BOUSSANGE Ingrid Cadre supérieur de santé

Mme MALLIER Sylvie Cadre de santé

13 IDE de jour

13 AS de jour

3 secrétaires

Urgences/ SMUR/ UHCD

Urgences/ UHCD /SMUR

Réparties sur Urgences/ UHCD/ SMUR

1 assistante sociale Urgences/ P.A.S.S

5 Agents de confort/d’accueil CAE

Depuis novembre 2011, le service a intégré de nouveaux locaux, plus spacieux et répondant beaucoup plus au besoin de la population du bassin de population vendômois. Les usagers sont accueillis via 2 voies différentes : un hall piéton pour les usagers autonomes et/ou en fauteuil roulant et un hall ambulance pour toutes les admissions en brancard. Le service des Urgences a pour mission d’accueillir les urgences médicales (adultes et pédiatriques) et chirurgicales avec ou sans détresse 24h/24. Cet accueil est obligatoire. D’autre part, le service des urgences se doit d’accueillir tout usager sans distinction, se présentant à l’accueil. Ainsi, 24 heures/ 24, les usagers sont pris en charge par 2 lignes médicales de garde (un médecin de médecine d’urgence et un médecin SMUR). Depuis le déménagement, le service bénéficie d’une infirmière d’orientation et d’accueil, qui permet un accueil et un tri selon le degré de gravité beaucoup plus rapidement. Ce tri permet en outre d’orienter selon sa pathologie, le patient en circuit court (2 postes de soins) ou en circuit long (3 postes de soins). Le service des urgences comprend également un sas de déchocage, permettant la prise en charge efficace des usagers en urgences vitales ainsi qu’un box sécurisé qui permet de prendre en charge en sécurité les patients agités, pouvant être dangereux pour eux-mêmes, pour les autres patients ou pour les professionnels. Afin d’assurer une fluidité plus importante du service, les patients sont placés, une fois conditionnés, dans une salle dite « attente couchée » jusqu’à leurs orientations dans les différents services d’aval : UHCD, USC, Médecine, Pneumologie, Cardiologie ou court séjour gériatrique. Le centre hospitalier de Vendôme, n’étant pas doté de service de réanimation, ni d’unité de soins intensif de cardiologie, les patients admis pour des problèmes nécessitant ce type de prise en charge sont transférés à Blois ou à Tours. Le personnel du service des urgences, en la qualité des médecins et des IDE participent régulièrement aux soirées d’informations organisées par le SAMU 41. De plus, des staffs présentés par les internes du service et des interventions animées par des médecins spécialisés, extérieurs au centre hospitalier de Vendôme participent à l’amélioration de la prise en charge des patients du fait d’une démarche continue de formation. Le service des urgences assure également la permanence d’accès aux soins de santé (P.A.S.S) La permanence d’accès aux soins a pour objectifs de favoriser l’accès aux soins aux personnes en situation de précarité. Afin de pouvoir bénéficier de la P.A.S.S, il existe des critères de précarité :       

Absence de ressources pour assurer le minimum vital L’existence de pathologies aggravées en raison de la situation sociale Difficultés d’avance de frais Absence de couverture sociale Absence de couverture complémentaire pouvant bénéficier de la MUC ou aide à la mutualisation Personnes dont les droits d’accès aux soins sont en cours de régularisation Personnes étrangères en situation irrégulière



La multiplication des passages aux urgences pour des motifs autres que médicaux (problèmes d’habitat, violence…)

Sur le pôle, la PASS est organisée ainsi : EQUIPE REFERENTE Assistante sociale Un médecin (urgentiste)

EFFECTIF 1 1

ETP 1 0,10

La prise en charge psychiatrique des usagers le nécessitant : Cette prise en charge a été validée par un protocole interne le 27 avril 2000. Cela permet une sécurisation et une optimisation de l’accueil aux urgences, des patients relevant de la psychiatrie. Elle est assurée en premier recours par les urgentistes puis par une astreinte opérationnelle des psychiatres, 24H/ 24 et une équipe de psychiatrie de liaison.

en cas d’affluence.

L’UHTCD se trouve non loin du service des urgences et a une capacité de 6 lits de jour comme de nuit, avec la possibilité d’installer un lit supplémentaire

H.C. UHTCD

H.J – H.N.

Nombre de lits

Autres

Possibilité d’1 lit supplémentaire en cas d’affluence

Le service d’UHCD a une durée d’hospitalisation de 24 à 36 heures (selon les recommandations de la SFUM : société française de médecine d’urgences) pour les patients instables ou nécessitant une prise en charge de courte durée ; les patients en attente d’une place dans les services de Cardiologie, Médecine, Pneumologie, USC, Centre de soins André Gibotteau ou Court Séjour Gériatrique ainsi que les patients relevant de la chirurgie et nécessitant un transfert vers la Clinique du St Cœur (principalement lorsque l’admission se situe après 18H30) ou vers les autres établissements extérieurs ; les problèmes sociaux

Le service d’USC se situe dans une extension du centre hospitalier, un peu excentré du reste du pôle. Le service d’USC est constitué de 9 chambres, il est attenant au plateau technique de cardiologie, ce qui permet au personnel d’intervenir si besoin pendant un examen réalisé par un cardiologue. Un système de sonnette avec rappel dans le service permet de sécuriser les examens. Organigramme établi avec le nombre de personnes physiques et non le nombre d’ETP

Mme BOUSSANGE Ingrid Cadre supérieur de pôle

Mme GUICHARD Annie FF Cadre de santé

9 IDE de jour

8 AS de jour

1 ASHQ de jour

USC

2 Secrétaires USC

1 ASH Brancardage

2 CA Brancardage

L’admission des patients en USC doit être ciblée. Seuls les patients présentant une défaillance des fonctions vitales et remplissant les critères de l’IGS II sont hospitalisés dans ce service. Cette admission en USC peut permettre un rétablissement rapide des défaillances d’organes ou conduire à transférer le patient intubé ou grave vers un service de réanimation des centres hospitaliers environnants, dans le cadre du contrat relais établi avec le CHV. Le service d’USC peut également recevoir des patients sortant de réanimation, ainsi que des patients appartenant à la liste I des actes et diagnostics H.C. USC

H.J – H.N.

Nombre de lits 10

Avec possibilité de 2 lits supplémentaires en cas d’affluence

La prise en charge du patient dans le service d’USC est pluridisciplinaire, impliquant tous les spécialistes du centre hospitalier de Vendôme. Ceci nécessite une bonne coopération, en intra-hospitalier, avec tous les services pour l’admission du patient remplissant les critères de gravité ainsi qu’un travail de réseau avec la chirurgie de la clinique Saint Cœur, les services de réanimation de Tours, de Blois et le SAMU 41

Organigramme établi avec le nombre de personnes physiques et non le nombre d’ETP

Mme BOUSSANGE Ingrid Cadre supérieur de pôle

Mme BLANCHET Michèle Cadre de santé

9 IDE de jour Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique

14 AS

4 ASHQ

Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique

1 IDE et 1 secrétaire

3 secrétaires

CLAT

Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique

Le service de médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique se situe au rez-dechaussée de l’hôpital Daniel Chanet, près du standard et du scanner. Depuis cette année, le service est rattaché au pôle des urgences. Jusqu’à lors, les 2 unités d’hospitalisations (médecine à orientation cardiologique et médecine à orientation pneumologique) étaient rassemblées dans un même service mais partagées en 2 entités. Désormais, les 2 secteurs ne font plus qu’un.

Chaque secteur comprend un plateau technique dont les activités se déclinent ainsi : -

Plateau technique de pneumologie : o Consultations externes

o o o o o -

Explorations fonctionnelles respiratoires EPS Echographies et ponctions pleurales Fibroscopies avec ou sans biopsie Tests de marche, ECG et gaz du sang

Plateau de cardiologie o o o o

Consultations Echographies cardiaques MAPA Tests d’effort

H.C. Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique

H.J – H.N.

Nombre de lits

Cardiologie : 12

Dont 1 lit identifié soins palliatifs Avec possibilité de 1 lit supplémentaire en cas d’affluence

Pneumologie : 12

Dont 1 lit identifié soins palliatifs Avec possibilité de 1 lit supplémentaire en cas d’affluence

LES EFFECTIFS AU 1er NOVEMBRE DE L'ANNEE 2015 URGENCES / SMUR Effectif budgétisé en 2015 10 ETP praticiens hospitaliers (urgences, UHCD, SMUR, USC) 0,25 ETP cadre supérieur de santé 0,50 ETP cadre de santé 9,50 ETP IDE (dont 2 IADE) de jour 5,60 ETP IDE de nuit 7,50 ETP AS (dont 1,50 AP et dont 2 ETP ambulanciers SMUR) de jour 5,30 ETP AS de nuit 0.25 ETP ASHQ (brancardage) 0,75 ETP secrétaire 1 ETP assistante sociale

Effectif réel en 2015

Ecart

10 ETP praticiens hospitaliers (urgences, UHCD, SMUR, USC) 0,25 ETP cadre supérieur de santé 0,50 ETP cadre de santé 9,75 ETP IDE (dont 2 IADE) de jour 5,60 ETP IDE de nuit 7,50 ETP AS (dont 1,50 AP et dont 2 ETP ambulanciers SMUR) de jour 4,60 ETP AS de nuit 0.25 ETP ASHQ (brancardage) 1,75 ETP secrétaire (assurant les urgences, le SMUR et l’UHCD) 1 ETP assistante sociale 5 Agents de confort / Agent d’accueil CA4 2 ASH brancardier CA (sur l’ensemble de l’hôpital D. Chanet)

+ 0,25 ETP

-0,70 ETP + 1 ETP

+ 5 ETP +2 ETP

USC Effectif budgétisé en 2015 1 ETP cadre de santé 8,25 ETP IDE de jour 2,75 ETP IDE de nuit 7,75 ETP AS de jour 2,60 ETP AS de nuit 1 ETP ASHQ 1 ETP secrétaire

Effectif réel en 2015 1 ETP cadre de santé 8,30 ETP IDE de jour 2,75 ETP IDE de nuit 7,55 ETP AS de jour 2,60 ETP AS de nuit 1 ETP ASHQ 1,25 ETP secrétaire

Ecarts

+0,05 ETP -0,20 ETP

+0,25 ETP

UHCD Effectif budgétisé en 2015 3,25 ETP IDE de jour 2,10 ETP IDE de nuit 3,75 ETP AS de jour

Effectif réel en 2015 3,25 ETP IDE de jour 2,00 ETP IDE de nuit 3,75 ETP AS de jour

Ecarts

-0,10 ETP

Contrat avenir

Médecine post urgences à orientation cardiologique et pneumologique Effectif budgétisé en 2015 0,50 ETP cadre supérieur de pôle 3 ETP praticien hospitalier 1,25 ETP Cadre de santé 7,75 ETP IDE de jour 2,60 ETP IDE de nuit 11,25 ETP AS de jour 3,75 ETP ASHQ 0,25 ETP ASHQ brancardage 3 ETP secrétaires

0,30 ETP praticien hospitalier 0,50 ETP IDE

Effectif réel en 2015 0,50 ETP cadre supérieur de pôle 2 ETP praticien hospitalier 1 ETP cadre de santé 8 ETP IDE de jour 2,60 ETP IDE de nuit 11,25 ETP AS de jour 3,75 ETP 0,25 ETP ASHQ brancardage 4 ETP secrétaires 2 CAE5 secrétaires CLAT 0,30 ETP praticien hospitalier 0,50 ETP IDE

Ecarts

-1ETP -0,25 ETP +0,25 ETP

+1ETP +2ETP CAE

ACTIVITE URGENCES : Nombre de passages aux urgences

ANNEE 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nbre total de passages 15743 16535 16695 16650 16464 16481 17044 17801 18448

Nbre de sorties SMUR 634 590 572 638 590 540 568 632 632

CAE : contrat d’aide à l’emploi

UHCD : Hospitalisations en UHCD et DMS ANNEE 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nbre de RUM 1101 1357 1498 1980 1864 1744 1977 1874 1834

DMS 1,13 1,4 1,18 0,95 1,06 1,19 1,33 1,13 1,27

USC : Hospitalisations en USC et DMS ANNEE 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nbre de RUM 1100 955 953 981 932 883 789 690 729

DMS 2,88 3,21 3,22 3,25 3,46 3,83 4,1 4,93 4,51

MEDECINE POST URGENCES A ORIENTATION CARDIOLOGIQUE ET PNEUMOLOGIQUE :

ANNEE 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nbre de RUM Cardiologie Pneumologie 795 635 683 547 695 586 750 462 713 478 664 415 660 530 563 475 549 587

DMS Cardiologie 4,28 4,7 4,51 4,93 5,63 5,93 6,47 7,48 7,29

Pneumologie 7,62 8,36 7,71 7,82 8,39 10,01 7,78 9,02 7,09

PROJET DON D’ORGANES Le service s’inscrit dans une collaboration avec l’agence de bio-médecine afin de mieux appréhender la prise en charge des patients évoluant vers un état de mort encéphalique aboutissant au projet de prélèvements d’organes et de tissus. Les docteurs Hilal, Gallier, Bellili, accompagnés de Mme Mallier, le cadre de santé ont assisté à une réunion en octobre 2010 afin d’entériner le partenariat entre le service des urgences et le réseau de bio-médecine Objectifs    

Obtenir une reconnaissance de compétences pour le CH Vendôme dans le domaine du don d’organes. Etre un élément actif du réseau du don d’organes dans la région centre Etre en capacité de sensibiliser, voire convaincre les familles, de l’utilité du don d’organes Etre un relais du réseau en signalant à la cellule de Blois et de Tours lorsque la possibilité de dons d’organes existe Actions

  

Former les professionnels au don d’organes Faire vivre l’adhésion au réseau en participant aux diverses manifestations organisées par ce dernier Formaliser les protocoles

Acteurs     

Médecins Cadre de santé Professionnels de santé Réseau Familles d’usagers Moyens nécessaires



Formation nationale d’un médecin référent ou personnel soignant sur les dons d’organes

BILAN 2015 ACTIONS Former les professionnels au don d’organes

ETAT D’AVANCEMENT

Faire vivre l’adhésion au réseau en participant aux diverses manifestations organisées par ce dernier

Réalisé

Formaliser les protocoles

Réalisé

COMMENTAIRES Des professionnels ont été formés. 2 référents ont été nommés (1 IDE et 1 AS) Formation du cadre de santé Participation aux différents congrès sur le don d’organe. Participation aux réunions du réseau régional (CREDOT) Participation aux COPIL Réseau Centre des Prélèvements d'Organes et de Tissus Inscription au réseau CRISTAL

PROJET DE CREATION D’UNE MAISON MEDICALE DE GARDE POUR RENFORCER LA BONNE COOPERATION ENTRE LA MEDECINE LIBERALE ET LA MEDECINE HOSPITALIERE Objectifs   

Eviter l’engorgement des urgences Assurer une permanence des soins tout en palliant la désertification médicale Améliorer l’accueil des usagers

Actions    

Identifier des locaux spécifiques à proximité du service des urgences (pôle de consultations) Mettre en place une organisation médicale impliquant les médecins de ville. Déterminer les horaires de fonctionnement (20h30 à 00h – 7 jours / 7) Orientation des consultants aux urgences par l’IOA Acteurs

 

Urgentistes Médecins libéraux

   

Administration Cadre de santé Infirmier d’orientation et d’accueil Usagers Indicateurs de suivi



Nombres de consultations Moyens nécessaires



Sous réserve de financement MIGAC et accord des médecins libéraux vendômois

BILAN 2015 ACTIONS Identifier des locaux spécifiques à proximité du service des urgences (pôle de consultations) Mettre en place une organisation médicale impliquant les médecins de ville. Déterminer les horaires de fonctionnement (20h30 à 00h – 7 jours / 7)

ETAT D’AVANCEMENT

Réalisé

COMMENTAIRES La maison médicale se situe au niveau du pôle consultations externes

Non réalisé

Organisation médicale formalisée mais non adhésion des médecins libéraux

Non réalisé

Organisation mise en place mais non adhésion des médecins libéraux

PROJET D’ORGANISATION MEDICALE Objectifs 

Permettre une prise en charge globale du patient dans le respect de la qualité et de la sécurité des soins, préconisés par la HAS dans tous les secteurs Urgences, SMUR, UHCD et USC

   

Assurer la réalisation des échographies générales lors de la prise en charge des usagers afin d’assurer une prise en charge de qualité des usagers Répondre aux objectifs institutionnels de démarche continue de la qualité et de la sécurité des soins Favoriser le développement des consultations non programmées afin de maintenir les nombres d’ATU Diminuer la DMS en UHCD Actions

   

Mettre en place un tableau d’activité et de permanence des soins incluant l’ensemble des secteurs : accueil-urgences avec le circuit court et le circuit long, prise en charge de l’UHCD et de l’USC et la permanence du SMUR De 8h30 à 18h30 : 4 lignes de présence de praticiens hospitaliers dont 1 pour le SMUR, 1 affecté aux urgences, 1 affecté en USC et 1 ligne de présence en UHCD (uniquement de 8h30 à 12h30) De 18h30 à 8h30 : 2 lignes de présence de praticiens aux urgences, SMUR, UHCD et USC Mettre en place un rapport de garde quotidien Acteurs

  

Chef de pôle Urgentistes Administration Indicateurs de suivi

   

Nombre d’heures réalisées par les praticiens dans les différents secteurs Enquête de satisfaction Fiches d’évènements indésirables Plaintes et réclamations Moyens nécessaires

 

Recrutement de praticiens hospitalier (1 ETP) Formation médicale continue (échographie générale)

BILAN 2015 ACTIONS Mettre en place un tableau d’activité et de permanence des soins incluant l’ensemble des secteurs : accueil-urgences avec le circuit court et le circuit long, prise en charge de l’UHCD et de l’USC et la permanence du SMUR

ETAT D’AVANCEMENT

COMMENTAIRES

Réalisé

De 8h30 à 18h30 : 4 lignes de présence de praticiens hospitaliers dont 1 pour le SMUR, 1 affecté aux urgences, 1 affecté en USC et 1 ligne de présence en UHCD (uniquement de 8h30 à 12h30) De 18h30 à 8h30 : 2 lignes de présence de praticiens aux urgences, SMUR, UHCD et USC Mettre en place un rapport de garde quotidien

Réalisé

PROJET D’ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE EN UNITE DE SURVEILLANCE CONTINUE Objectifs   

Améliorer la prise en charge des patients en recentrant le rôle de l’USC Créer une adéquation patients-unité (orientation des patients remplissant les critères de gravité dans l’USC) Apporter une sécurité dans la prise en charge des patients tout en améliorant l’efficience de l’unité Actions

  

Gestion des patients de l’USC par la présence hebdomadaire d’un seul médecin du lundi au vendredi Mettre en place une organisation médicale et paramédicale commune pour le service des urgences, l’UHCD et l’USC Faire intervenir ponctuellement, pour avis, les différents spécialistes du CH Vendôme Acteurs

    

Chef de pôle Urgentistes Cadre supérieur Cadre de santé Personnel soignant Indicateurs de suivi

 

Activité T2A DMS Moyens nécessaires



Formation du personnel médical au score IGS II

BILAN 2015 ACTIONS

ETAT D’AVANCEMENT

COMMENTAIRES

Réalisé partiellement

Le planning est établi selon les possibilités et ne peut pas toujours respecter cette organisation Organisation mise en place. Polyvalence paramédicale et médicale mises en place

Faire intervenir ponctuellement, pour avis, les différents spécialistes du CH Vendôme

Réalisé

Intervention des praticiens spécialisés : pneumologue, cardiologue, médecin référent douleur et soins palliatifs, échographistes. Possibilité de transferts d’imagerie médicale pour avis (par informatique) hors CHV

PROJET DE CONSULTATIONS NON PROGRAMMEES ET REACTIVATION DE L’ACTIVITE P.A.S.S Le service des urgences du centre hospitalier est une structure d’urgences générales qui accueille les enfants même si le centre hospitalier est une structure d’hospitalisation adulte. Il n’existe pas de consultation de suivi des enfants vus aux urgences Conformément aux orientations stratégiques du PRS, il y a nécessité de développer cette filière spécialisée d’autant que le centre hospitalier de référence se trouve à Blois et que le centre hospitalier de Vendôme reçoit de nombreux mineurs Les personnes victimes de violence restent une préoccupation permanente avec, hormis le passage classique aux urgences, la nécessité de consultation individualisée. Dans l’organisation du pôle, nous tenons à réactiver l’activité P.A.S.S par la présence hebdomadaire de 1 médecin pendant 2 heures tous les mercredis après-midi, afin de recevoir les personnes concernées. Objectifs      

Améliorer la prise en charge des mineurs en favorisant un suivi de qualité Permettre d’avoir un regard sur l’évolution de l’enfant suite à la prise en charge des urgences Avoir une prise en charge globale du mineur dans le respect de la qualité et de la sécurité des soins préconisé par la HAS Répondre aux objectifs institutionnels de démarche continue de qualité et de sécurité des soins Répondre aux besoins de la population du bassin vendômois Permettre une prise en charge individualisée et effective des usagers relevant de la P.A.S.S

Actions    

Disposer d’un bureau de consultation dans le secteur des consultations externes Déterminer un créneau horaire de consultations pédiatriques ainsi qu’un jour dédié : mercredis de 14h00 à 16h00 Faire connaitre cette consultation afin de faire évoluer la file active des consultants Déterminer un créneau horaire dédié à la P.A.S.S : mercredis de 16h00 à 18h00 Acteurs

     

Chef de pôle Médecin urgentiste Administration Admissions Auxiliaire de puériculture Assistante sociale Indicateurs de suivi

  

Nombre de consultations pédiatriques File active des mineurs reçus en consultation Nombre de consultations P.A.S.S Moyens nécessaires

  

Présence médicale Augmentation de l’effectif aide- soignant Augmentation de l’effectif de secrétariat

BILAN 2015 ACTIONS

ETAT D’AVANCEMENT

COMMENTAIRES

Disposer d’un bureau de consultation dans le secteur des consultations externes

Réalisé

Un bureau de consultations externes est réservé chaque semaine pour les consultations pédiatriques

Déterminer un créneau horaire de consultations pédiatriques ainsi qu’un jour dédié : mercredis de 14h00 à 16h00

Réalisé

Organisation mise en place. Un médecin urgentiste se rend disponible chaque mercredi pour ce créneau horaire Une AP est détachée du service des urgences pour assister le médecin dans ses consultations (sans moyen supplémentaire)

Faire connaitre cette consultation afin de faire évoluer la file active des consultants

Réalisé

Déterminer un créneau horaire dédié à la P.A.S.S : mercredis de 16h00 à 18h00

Réalisé

Article dans la NR Information à la PMI, informations des médecins libéraux. Possibilité de refaire une information en 2016 Organisation mise en place Un médecin urgentiste se rend disponible chaque mercredi pour ce créneau horaire Une AP est détachée du service des urgences pour assister le médecin dans ses consultations (sans moyens supplémentaires). Ces interventions sont coordonnées avec l’assistante sociale (RDV au préalable)

PROJET D’INFORMATISATION DE L’UHCD : RésUrgences et Pharma Objectifs   

Améliorer la prise en charge des usagers dans le respect de la qualité et de la sécurité des soins Permettre une meilleure traçabilité des dossiers patients et répondre ainsi plus efficacement à l’un des critères d’admission en UHCD : nécessité de surveillance paramédicale Répondre aux conclusions faisant suite à la certification : nécessité d’avoir un contrôle des prescriptions thérapeutiques par la pharmacie Actions

 

Mettre en place les 2 logiciels dans le service d’UHCD Formation des personnels para médicaux à l’utilisation des 2 logiciels Acteurs

    

Les urgentistes Le cadre de santé Les professionnels de santé Le service informatique L’administration Moyens nécessaires

  

Mise en place de 2 PC portables dans le service Achat de 2 chariots pour poser les portables (type Optiplan) Formation des professionnels de santé : médecins et paramédicaux

BILAN 2015 ACTIONS

ETAT D’AVANCEMENT

COMMENTAIRES

Mettre en place les 2 logiciels dans le service d’UHCD

Réalisé partiellement

Formation des personnels para médicaux à l’utilisation des 2 logiciels

Réalisé partiellement

Le logiciel ResUrgences est installé en UHCD et opérationnel Le logiciel Pharma n’est toujours pas installé en UHCD La formation a été effectuée pour le logiciel ResUrgences

LES AXES DE TRAVAIL La mission MEAH Les objectifs de ce travail sont : I. II. III. IV. V. VI.

Réduire le délai d’attente des patients aux urgences Réduire le temps de passage Améliorer l’accueil des usagers Améliorer l’organisation du service Assurer la sécurité des usagers et des professionnels améliorer le tri des patients en circuit court et circuit long

La mission MEAH en est à la phase d’évaluation et de poursuite du travail effectué. L’accompagnement effectué est terminé depuis octobre 2010. Afin de continuer le travail entrepris, des réunions du comité restreint de pilotage MEAH ont lieu environ tous les 2 mois, en alternance avec des réunions du comité élargi de pilotage MEAH.

BILAN 2015 ACTIONS Réduire le délai d’attente des patients aux urgences Réduire le temps de passage

ETAT D’AVANCEMENT

COMMENTAIRES

Réalisé

Le temps de passage est stable. Il constitue un indicateur qualité du service des urgences Un poste d’IAO a été créé pour améliorer le temps de passage Un travail a été effectué en 20132014 L’amélioration de l’accueil des usagers fait partie du plan d’action retenu pour la certification (PAQSS) L’organisation des urgences a été repensée lors de l’arrivée dans les nouveaux locaux Création d’un circuit court et d’un circuit long Le tri des patients selon la gravité est assuré par l’IAO

Améliorer l’accueil des usagers Réalisé

partiellement

améliorer le tri des patients en Réalisé circuit court et circuit long

ResUrgences Les objectifs de ce travail sont : I. II. III. IV. V. VI. VII.

Informatiser le service des urgences Etendre le logiciel, à l’aide de passerelles afin d’être relié aux différents services (biologie, radiologie…) Personnaliser le logiciel en créant des protocoles médicaux et paramédicaux Répondre à la mission MEAH qui notifiait la non-informatisation des urgences Améliorer la prise en charge des usagers en relation avec la mission MEAH Abandonner les dossiers papiers en 2012 Assurer une prise en charge exhaustive des actes et assurer leur rémunération

Le projet est en cours de réalisation avec un abandon du dossier papier prévu pour fin 2012. Des réunions hebdomadaires ont été organisées avec le service informatique afin de régler les problèmes persistants. Des réunions Informatisation des urgences ont eu lieu environ tous les 2 mois courant 2011, couplées avec les réunions MEAH

BILAN 2015 ACTIONS

ETAT D’AVANCEMENT

COMMENTAIRES

Informatiser le service des urgences

Réalisé

Etendre le logiciel, à l’aide de passerelles afin d’être relié aux différents services (biologie, radiologie…) Personnaliser le logiciel en créant des protocoles médicaux et paramédicaux Répondre à la mission MEAH qui notifiait la noninformatisation des urgences Abandonner les dossiers papiers en 2012

Réalisé partiellement

Le logiciel est utilisé par tout le service. Encore quelques documents papier Les résultats de biologie sont déversés dans le logiciel Passerelle avec la radio réalisée Pas de passerelle avec pharma Certains protocoles médicaux et paramédicaux ont été informatisés.

Assurer une prise en charge exhaustive des actes et assurer leur rémunération

Réalisé partiellement Réalisé Réalisé partiellement Réalisé

Encore des documents papier Les actes sont codifiés et remontent pour la facturation Contrôle mensuel des dossiers non clôturés.

Amélioration de l’accueil aux urgences Les objectifs de ce travail sont: I. Répondre à une prise en charge de qualité II. Améliorer l’accueil des usagers Ce travail a été débuté en 2011 en favorisant les formations concernant l’accueil des usagers aux urgences. Un agent administratif (actuellement une secrétaire médicale) à compétence de secrétariat de 8H à 17H pour assurer les démarches administratives et permettre aux professionnels de santé d’accueillir et prendre rapidement en soins le patient a été mis en place en complémentarité avec des agents d’accueil CAE de 17h00 à 23h00. Cependant, ce travail est loin d’être terminé afin d’améliorer la qualité de la prise en charge de l’usager à l’accueil des urgences, il serait souhaitable de : I. II. III. IV.

Mettre en place des formations sur l’accueil téléphonique Mettre en place un groupe de réflexion pluridisciplinaire pour échanger sur l’accueil et améliorer les pratiques professionnelles Mettre en place des analyses de pratiques professionnelles Former tous les IDE des urgences à la fonction IOA

Moyens nécessaires : -

Recrutement d’un agent administratif de 8h00 à 17h00 en remplacement de la secrétaire médicale afin de recentrer la secrétaire sur ses fonctions véritables

Pérenniser le poste d’agent d’accueil de 17h00 à 23h00 et week-end par le recrutement de contractuels autres que les CAE

BILAN 2015 ACTIONS Mettre en place des formations sur l’accueil téléphonique Mettre en place un groupe de réflexion pluridisciplinaire pour échanger sur l’accueil et améliorer les pratiques professionnelles Mettre en place des analyses de pratiques professionnelles Former tous les IDE des urgences à la fonction IOA

ETAT D’AVANCEMENT

COMMENTAIRES

NON Réalisé

Pas de formations proposées

Réalisé

Groupe de travail créé en 2012 Fait partie du PAQSS pour la certification

Réalisé partiellement Réalisé partiellement

Mise en place de CREX 8 IDE formés sur 14 IDE

INTITULE COURT DU PROJET : Développement des consultations externes de contrôle post-urgences OBJECTIFS : Objectifs généraux du projet 1) Optimiser la prise en charge des patients. 2) Avoir une meilleure réponse aux besoins des usagers (suivi des vaccins tétanos par exemple) 3) Diminuer le nombre de plaintes Objectifs spécifiques pour 2015 Mettre en place une organisation de consultations post urgence courant 2015, afin de réaliser 500 consultations dans les 6 premiers de mise en œuvre CONTEXTE, JUSTIFICATION : - Permettre une meilleure prise en charge des patients suite à un passage aux urgences - Faire augmenter l’activité des urgences. De nombreux CH ont le même nombre de passages que le CHV, mais ces établissements comptent leurs consultations externes. Le CHV est à plus de 15000 passages primaires. Nous pourrions être sur une simulation de 1000 consultations annuelles. - Faire diminuer le nombre de plaintes des usagers suite à une prise en charge aux urgences (problème rencontré avec un centre hospitalier) DESCRIPTION DU PROJET : Il s’agit de mettre en place des consultations externes post passage aux urgences (notamment en traumatologie) afin d’assurer une continuité dans la prise en charge. Jusqu’à aujourd’hui, les patients étaient orientés dans d’autres structures que le CHV. REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr Hilal, Chef du pôle urgences et médecine post-urgences. I.Boussange, Cadre supérieur de santé du pôle urgences et médecine post-urgences. Les cadres du pôle, en accord avec la volonté du chef de pôle et du cadre supérieur de pôle de mettre en place un travail collectif.

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) - Les affaires médicales, - Le service des urgences - La Direction des soins - Le service des admissions, - La pharmacie, - Le magasin MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Salle de consultation, matériel disponible, effectif paramédical et médical disponible par réaffectation interne ou création . Méthodes - Une phase d’étude des moyens et méthodes pour mettre en place le projet, - Une phase de déploiement du projet, - Une phase d’évaluation au regard des indicateurs de suivi et de résultat . Moyens nécessaires humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) - Plages additionnelles supplémentaires (temps de présence médicale à évaluer par le Dr Hilal et la Direction des finances) - Mettre en place un horaire de journée pour l’IDE (en lien avec la Direction des ressources humaines et la Direction des soins) - Aménager un bureau de consultation avec un espace d’attente (hors des urgences) - prévoir 0.5 ETP AS supplémentaire (à budgéter) pour officialiser le temps PASS et les consultations pédiatriques (fait officieusement) et intégrer les consultations post-urgences

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires pour que l’organisation soit en place : 3 mois après autorisation du Directeur pour les plages additionnelles . Année de réalisation proposée : 2015- 2016 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution Pour le système de (ou pour d’autres pôles) santé -

Valorisation des consultations pédiatriques et de la PASS Augmentation de l’activité des urgences (impact financier)

Diminution du taux de plaintes liées au non suivi des prises en charge Impact financier (augmentation de l’activité)

- Meilleure satisfaction des usagers

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Suivi : Nombre de consultations externes post-urgences effectuées Résultat : Objectif cible : 500 consultations post urgence dans les 6 mois suivant la mise en place des moyens (plages additionnelles, bureau de consultation, horaires de jour pour une IDE) Nombre de plaintes liées à des conséquences de non prise en charge post-urgence en diminution SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Aide pour l’évaluation des plages additionnelles nécessaires (Direction finances) Aide pour le passage en horaires de jour d’une IDE (Direction des soins, Direction des Ressources Humaines) Autorisation puis mise en place des plages additionnelles Aménagement d’un bureau de consultation avec un espace d’attente (Direction Equipement) Budget pour un 0.50 ETP AS

INTITULE COURT DU PROJET : INTEGRATION DU SERVICE CARDIO/PNEUMO ET DU PLATEAU TECHNIQUE DE PNEUMO AU SEIN DU POLE DES URGENCES

OBJECTIFS : 1) Intégrer le service dans les orientations du pôle Urgences 2) Mettre en place une organisation médico-soignante efficiente 3) Mettre en place l’organisation en 24 lits dans le respect des règles du CHV et du pôle 4) Optimiser le parcours de soins des patients qui entrent via le service des urgences 5) Renforcer les équipes médicales sur le service

CONTEXTE, JUSTIFICATION : - Au regard de son histoire le service de médecine à orientation cardiologique et pneumologique doit être accompagné dans l’intégration du pôle urgences (changement culturel pour les équipes) et envisager son avenir au sein du pôle - Cette intégration va permettre d’optimiser la continuité des soins et l’organisation médicale et paramédicale pour les patients

DESCRIPTION DU PROJET : Il s’agit d’intégrer un nouveau service au sein du pôle et de redéfinir l’organisation interne du service et du pôle dans une logique « gagnant-gagnant ». REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr Hilal, Chef du pôle urgences et médecine post-urgences. I.Boussange, Cadre supérieur de santé du pôle urgences et médecine post-urgences. Les cadres du pôle, en accord avec la volonté du chef de pôle et du cadre supérieur de pôle de mettre en place un travail collectif

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle

En dehors du pôle (impact possible)

- Tous les services du pôle

Direction des ressources humaines Direction des soins

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Direction, équipe médicale et encadrement du pôle . Méthodes Méthode projet à décliner . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) - Audit d’organisation et plan d’actions (Travail sur les organisations)

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : 6 mois . Année de réalisation proposée : 2015

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle

Pour l’institution (ou pour d’autres pôles)

amélioration du parcours patient intégration active des équipes de cardio pneumo dans le pôle

Pour le système de santé

amélioration des interfaces entre services amélioration de l’organisation paramédicale et médicale

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Indicateurs de suivi Participation active des équipes de cardio pneumo aux travaux menés à l’échelle du pôle ; cible : la proportion des effectifs de cardio pneumo prenant une part active à ces travaux, réunions… augmente (signe d’intégration active dans le pôle) Indicateurs de résultat : Entrées en cardio pneumo en provenance des urgences ; cible : en augmentation (signe de fluidification du parcours patient) DMS en cardio pneumo ; cible : en diminution (signe de fluidification du parcours patient) SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Suivi mensuel par le contrôle de gestion : DMS Suivi journalier des mouvements des différents secteurs du pôle

INTITULE COURT DU PROJET : STRUCTURER ET SYSTEMATISER UN PROCESSUS PROFESSIONNALISANT DES SOIGNANTS POUR LE METIER DES URGENCES OBJECTIFS : Objectif global 1) Définir un circuit d’intégration « professionnalisant », sur l’ensemble du pôle (projet de polyvalence sur le pôle) 2) Ecrire un cahier des charges du parcours de professionnalisation défini =décrire le processus professionnalisant 3) Mettre en place un tutorat et une période « d’évaluation terrain » du professionnel 4) Accompagner le professionnel dans son intégration 5) Développer l’utilisation du journal de bord si besoin pour les professionnels en difficulté Objectif pour 2015 1) Conception du Processus professionnalisant 2) Elaboration du tableau de bord de suivi des savoir-faire spécifiques du métier urgences de soignants 3) Mise en œuvre du circuit d’intégration professionnalisant pour les nouveaux professionnels recrutés à partir de janvier 2016

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Définir un circuit d’intégration au sein du pôle qui soit efficient pour les professionnels paramédicaux, médicaux afin d’optimiser la qualité et la sécurité des soins prodigués aux patients et de développer les compétences des professionnels au sein des services dans un circuit logique et qualifiant DESCRIPTION DU PROJET : Il s’agit de formaliser et de rendre effectif un parcours d’intégration «professionnalisant» au sein du pôle pour l’ensemble des professionnels des équipes de nuit et de jour.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr Hilal, Chef du pôle urgences et médecine post-urgences. I. Boussange, cadre supérieur de santé du pôle urgences et médecine post-urgences. Les cadres du pôle, en accord avec la volonté du chef de pôle et du cadre sup de pôle de mettre en place un travail collectif UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle - Tous les services du pôle

En dehors du pôle (impact possible) -Direction des ressources humaines -Direction des soins

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Relation avec les différents réseaux pour les ressources en formation (CHRU Tours, SAMU 41…) . Méthodes Méthode projet à décliner . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Groupe de travail à mettre en place Travail avec la DRH sur la répartition des effectifs Travail avec la Direction des soins sur les compétences

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : 1) Conception du Processus professionnalisant : fin 2015- début 2016 2) Elaboration du tableau de bord de suivi des savoir-faire spécifiques du métier urgences de soignants: fin 2015 – début 2016 3) Mise en œuvre du circuit d’intégration professionnalisant pour les nouveaux professionnels recrutés à partir de janvier 2016 Année de réalisation proposée : 2016

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle

Pour l’institution (ou pour d’autres pôles)

- professionnels mieux intégrés donc plus compétents - qualité et sécurité des soins - facilitation de la gestion de l’absentéisme

Pour le système de santé

- parcours de professionnalisation qui rentre dans le projet medico-soignant (attractivité, fidélisation, développement des compétences) - qualité de la formation - diminution financière par rapport aux choix des formations théoriques à effectuer (utilisation du Réseau) développement de la collaboration du CHV avec le réseau

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Processus professionnalisant décrit Tableau de bord de suivi des savoir-faire soignants élaboré et rempli

spécifiques du métier urgences de

Tout nouveau professionnel recruté à partir de janvier 2016 passe par le parcours d’intégration professionnalisant SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Tableau des effectifs du pôle disponibles Politique de recrutement et d’affectation du personnel explicitée Direction des soins pour articulation de ce parcours avec la gestion et l’évaluation des compétences

INTITULE COURT DU PROJET : AMELIORER LA CAPACITE D’ACCUEIL DU SERVICE UHTCD OBJECTIFS : Objectif global 1) Augmenter la capacité en lits d’hospitalisation du service d’UHTCD. Passage de 6 à 10 lits (hors lits supplémentaires) Objectif pour 2016 2) Utiliser la salle blanche pour y déplacer les vestiaires des professionnels afin de récupérer la surface au sol pour l’agrandissement 3) Assurer la conformité du service d’UHTCD en y intégrant une salle de soins. 4) Proposer un projet architectural qui donne une vision du projet global

CONTEXTE, JUSTIFICATION : La capacité en lits d’UHTCD est parfois sous-estimée par rapport aux nombres de patients en attente de lits d’hospitalisation de courte durée Le service d’UHTCD n’a pas de salle de soins, les IDE préparent les soins sur leur chariot. Ceci ne répond pas aux recommandations de la certification future, aux recommandations d’hygiène des soins, de qualité, de sécurité des soins et de confidentialité des soins L’activité du pôle urgence, en terme de nombre de passages, justifie l’augmentation de cette capacité en lits DESCRIPTION DU PROJET : Il s’agit de décrire un projet architectural qui transforme les vestiaires actuels afin d’agrandir l’UHTCD (en nombre de lits) avec une salle de soins incluse. Les vestiaires actuels seront alors déplacés au sein de la salle blanche.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr Hilal, Chef du pôle urgences et médecine post-urgences.

I. Boussange, cadre supérieur de santé du pôle urgences et médecine post-urgences. Les cadres du pôle, en accord avec la volonté du chef de pôle et du cadre sup de pôle de mettre en place un travail collectif UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle

- Tous les services du pôle

En dehors du pôle (impact possible)

- Direction des ressources humaines - Direction des soins - Direction des services techniques - Direction des finances - ARS

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Architecture du bâtiment permettant un agrandissement avec accès direct au service actuel Surface suffisamment grande pour y intégrer 4 lits supplémentaires et une salle de soins (voire un office alimentaire pour les patients, car salle de pause et office se trouvent au même endroit) Plans obtenus via les services techniques . Méthodes Méthode projet à décliner . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Projet mené à moyens humains constants Plan d’équipement à mener pour achat mobilier des chambres supplémentaires, salle de soins et office PLANNING DE MISE EN ŒUVRE : . Délais nécessaires : 1) Conception du projet architectural : fin 2015- début 2016 2) Etude financière du projet 3) Mise en œuvre du projet . Année de réalisation proposée : 2016

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle

Pour l’institution (ou pour d’autres pôles)

Augmentation de l’activité Mise en conformité du service Amélioration de la prise en charge des patients

Impact financier Amélioration de la qualité de vie au travail avec circuit plus cohérent entre entrée du bâtiment et vestiaires Sécurisation des vestiaires (vestiaires délocalisés par rapport au public)

Pour le système de santé Amélioration du service rendu aux patients Mise en conformité du service répondant aux recommandations de la HAS

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Financement du projet obtenu Mise en œuvre des travaux Réception de fin de travaux Indicateur d’activité sur l’UHTCD (taux d’occupation, nombre d’entrées) SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Acceptation du projet Demande d’autorisation auprès de l’ARS de l’augmentation de la capacité en lits Financement du projet Mise en œuvre de l’appel d’offre avec travaux Achats de l’équipement

Chef de PÃ´le : Dr Abdeslem AMIR

Le projet médical du pôle Médecine SSR2 du Centre Hospitalier de Vendôme s’oriente vers une médecine de proximité, suscitée par la nature des pathologies rencontrées depuis quelques années, par la typologie et la pyramide des âges de la population du Vendômois et de ses alentours. Ce projet prend en compte les difficultés liées à la médecine de ville, victime de la désertification médicale. Cette dernière incite les établissements à d’avantage d’efficience. Cela implique parfois des réorganisations au sein du pôle, mais surtout une informatisation du dossier médical, qui en plus de sécuriser la prise en charge du patient, permettra d’éviter le temps perdu par les soignants. Les professionnels sont souvent à la recherche d’information et ce temps passé peut engendrer une perte de productivité ainsi que la duplication coûteuse des examens. Une récente étude a évalué ce temps perdu entre 50 à 70 minutes par jour. La valorisation de ce temps perdu par an et par médecin est estimée par cette même étude à 28 000 € sans compter la valorisation du temps perdu par les infirmières et autres soignants. (1) Ce projet a également pour vocation de favoriser le retour à domicile rapide des patients souffrant d’un handicap (par exemple de par leur grand âge), ainsi que le développement de la médecine ambulatoire même si la marge de manœuvre reste étroite dans ce domaine. Il implique la mise en place de coopérations, notamment dans le cadre de la prise en charge des addictions et la formation de tous les professionnels dans le domaine de compétences correspondant aux pathologies les plus fréquemment rencontrées dans nos services. Ce projet reste conforme aux recommandations des Agences Régionales de Santé, du Plan Régional de Santé, des CPOM. Il a pour objectifs entres autres l’amélioration de la qualité du service rendu aux patients, l’efficience des prises en charge ainsi que la qualité de vie au travail des professionnels

Les objectifs du pôle pour les cinq prochaines années à venir : 1. Mettre en place et déployer le Dossier Patient Informatisé (DOPAMINE) 2. Développer l’activité d’hospitalisation de jour 3. Organiser les prises en charge pour favoriser le retour rapide à domicile 4. Mettre en place une coopération pour la prise en charge des addictions 5. Développer la formation du personnel pour une prise en charge globale Certains de ces objectifs font l’objet d’une contractualisation de Pôle. (1)nuance healthcare, nuance communications, cliniques –août 2015

Actions N°1 D.P.I

N°2

Développement HDJ Cancérologie

Favoriser le retour N°3 rapide à domicile du Cs et SSR2 Prise en charge des N°4 patients souffrant d’Addictions

N°5

Développer la formation du personnel

Réalisé

non réalisé

commentaires Important au regard des risques identifiés dans les différents parcours patients -compatible avec le DMP Agrandissement des locaux – Organisation de la prise en charge des patients par les IDE et Médecins – Sous condition d’un effectif médical et IDE complet Organiser des visites à domicile par des professionnels ergothérapeutes et/ou Assistants sociaux afin d'évaluer la faisabilité du retour à domicile et d'organiser les moyens techniques et humains à mettre en place. Travailler avec la HAD -Formaliser les Partenariats avec les institutions (mairies, SSIAD ...) Sous conditions D’un financement IDE - Médecin Activité en collaboration avec le CH de référence BLOIS Développer les formations adaptées à la prise en charge des patients souffrant des pathologies rencontrées dans nos services (DIABETO, CANCERO, MALADIES INFECTIEUSES ET DEMARCHE PALLIATIVE) – Tronc commun de compétences permettant une prise en charge globale des patients sur les 3 secteurs d’hospitalisation

Le pôle Médecine – SSR2 du Centre Hospitalier de Vendôme, en 2015, prend en charge des patients provenant du Vendômois et des alentours dont la moyenne d’âge est d’environ 72 ans. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées s’intègrent dans les domaines des soins palliatifs, de la cancérologie, de la diabétologie, dans les troubles cardiorespiratoires, les infections et les troubles neurologiques tels que les dégénérescences du SNC. Les patients peuvent bénéficier, si leur état n’est pas complètement stabilisé, d’une prise en charge en service de rééducation. Les délais de transfert se sont nettement raccourcis depuis l’ouverture du SSR2 permettant ainsi une prise en charge optimale. Néanmoins l’augmentation des troubles majeurs du système nerveux central chez les personnes âgées et leur conditions de vie précaire, avec parfois un isolement familial, rendent souvent difficile leur retour à domicile. Ceci est particulièrement impacté par le déficit en institutions tels que les EHPAD. En conséquence il est remarqué un accroissement des durées de séjour en SSR excédant parfois les 90 jours. Ils représentent 7% des séjours en 2014 (Données PMSI)

La plupart des projets ont été mené à terme, notamment les projets d’ouverture d'un SSR polyvalent à orientation cancérologique, la mise en place d’une structure d’éducation thérapeutique en diabétologie, la prise en charge des troubles nutritionnels, la lutte contre la douleur et la prise en charge du Blépharospasme:

Bilan du projet d'établissement 2011 - 2015

N°1

Actions

Réalisé

Ouverture d'un SSR polyvalent à orientation cancérologique

N°2 Education thérapeutique en diabétologie

non réalisé

commentaires

N°3 Prise en charge des Addictions

Conditions non remplies à savoir identification de 4 lits et absence de financement -Refus de contractualisation par l'ARS dans le cadre du CPOM Activité réservée au CH de référence BLOIS

N°4 Prise en charge des troubles nutritionnels

formalisation de protocoles

N°5 Lutte contre la douleur

Mise en place de la consultation douleur en 2015

N°6 Prise en charge du Blépharospasme

Le pôle Médecine – SSR2 du Centre Hospitalier de Vendôme comporte : 1. 2. 3. 4.

Le service de médecine polyvalente avec 6 LISP L’hôpital de semaine et éducation thérapeutique L’hôpital de jour et chimiothérapie Le Service de Soins et Réadaptation 2 (SSR2)

La capacité d’accueil du Pôle La capacité d’accueil du pôle Médecine – SSR2 au sein du Centre Hospitalier de Vendôme représente 70 lits dont 6 places d’hospitalisation de jour et de chimiothérapie, au total avec 6 lits identifiés en soins palliatifs.

Médecine Polyvalente Hôpital de semaine

Nombre de Lits 28 6

Hôpital de jour et chimiothérapie SSR2 TOTAL

Nombre de places

6 30 64

Les ressources humaines du pôle Effectif : Médecine – Hôpital de semaine – Hôpital de jour – Chimiothérapie – Education Thérapeutique – Consultation d’annonce- Consultations médicales de Diabétologie – Oncogériatrie – médecine Interne et Maladies infectieuses

Effectif ETP rémunéré au 01 /10/ 2015 4

Praticien attaché

Interne et FFI

0.25

Cadre

Secrétaire

CAE secrétariat

0.5

+0.5

IDE

13.8

21.2

AS Socio-esthétique

0.1

5.75

+0.75

Assistante sociale

0.5

Psychologue

0.55

0.5

-0.05

Diététicienne

0.7

Podologue

0.1

Effectif théorique ETP

Cadre Supérieur

ASH

Effectif ETP présent au 01 /10/ 2015 4

Différentiel ETP -1

1 ETP PH mis en disponibilité non remplacé Les praticiens du service interviennent également en consultation au Foyer Adultes Handicapés (FAHM) La Varenne.

Effectif : Soins de suite et réadaptation SSR2

Effectif ETP rémunéré au 01 /10/ 2015 2

Praticien attaché

Interne et FFI

0.25

-1

0.5

+0.5

IDE

7.25

13.25

AS Socio-esthétique

ASH

Orthophoniste

0.5

-0.5

Kiné

1.3

Assistante sociale

0.5

Psychologue

0.5

Diététicienne

0.3

Effectif théorique ETP

Cadre Supérieur Cadre Secrétaire CAE secrétariat

Aide Kiné

Podologue

Effectif ETP présent au 01 /10/ 2015 2

Différentiel ETP 0

-0.5

*Les effectifs concernent le personnel de jour comme de nuit

La provenance des patients – année 2014 Les patients hospitalisés dans nos services proviennent essentiellement du Vendômois, de Montoire ainsi que du nord du département. Code postal 41 100 41 800 41 160 41 170 41 360 41 310 41 270 28 200 28 220 72 120 45 130 28 120 41 290 91 600 46 700 41 370 28 160 37 110 41 140 41 240 72 310 41 000

Commune VENDOME MONTOIRE SUR LE LOIR MOREE MONDOUBLEAU SAVIGNY SUR BRAYE ST AMAND LONGPRE DROUE CHATEAUDUN CLOYES SUR LE LOIR ST CALAIS MEUNG SUR LOIRE ILLIERS COMBRAY OUCQUES SAVIGNY SUR ORGE PUY L’EVEQUE MARCHENOIR BROU CHATEAU RENAULT NOYERS SUR CHER OUZOUER LE MARCHE BESSE SUR BRAYE BLOIS

Effectif % Eff/1000 hab(*) Pop.(*) 1 573 47,96% 46,05 34 161 358 10,91% 35,56 10 067 233 7,10% 31,25 7 455 219 6,68% 38,11 5 747 192 5,85% 40,37 4 756 126 3,84% 28,54 4 415 106 3,23% 34,03 3 115 90 2,74% 3,83 23 511 86 2,62% 14,12 6 089 43 1,31% 6,29 6 838 31 0,95% 1,80 17 246 28 0,85% 2,49 11 259 28 0,85% 9,61 2 913 24 0,73% 0,64 37 319 19 0,58% 2,85 6 677 17 0,52% 5,19 3 274 12 0,37% 1,29 9 274 12 0,37% 0,91 13 211 11 0,34% 1,89 5 807 11 0,34% 2,40 4 580 9 0,27% 2,16 4 163 8 0,24% 0,15 52 832

Les services et unités du pôle 1. Médecine polyvalente  Présentation du service Le service de médecine comporte 28 lits d'hospitalisation complète polyvalente avec des domaines d’expertise comme la diabétologie, le cancer, l’onco-gériatrie, les soins palliatifs et l’infectiologie. Une activité d'ophtalmologie médicale et de dermatologie complètent l'offre de soins partagée avec les autres services du Centre Hospitalier de Vendôme. Le service possède une autorisation pour la médecine, les soins palliatifs avec 6 lits identifiés. L'établissement possède une équipe mobile de soins palliatifs dont l'activité est transversale. Les locaux occupent le premier étage de l'Hôpital Daniel Chanet. Ils comportent en outre une salle dédiée à l'éducation thérapeutique des diabétiques et une salle de visioconférence. Les consultations médicales sont situées au rez-de-chaussée et les consultations infirmières en diabétologie au 1er étage.

 L'activité  Mode entrée médecine complète année 2014 : (Hors Hôpital de semaine) Les modes d’entrée principaux sont les mutations des autres services y compris des urgences qui se justifient par les domaines d’expertises du service, les entrées directes sans passage par les urgences provenant du domicile, des EHPAD ou autres structures d’hébergement (HAD…) et, dans une moindre mesure, les transferts d’autres établissements. 3001 - MEDECINE Mutation de MCO Mutation de SSR Mutation de PSY Transfert de MCO Transfert de PSY Transfert de HAD Domicile Domicile : Urgences Domicile : Structure d'hébergement médicosociale

449 10 3 61 1 1 122 235 5

 Mode de sortie médecine complète année 2014 : (Hors Hôpital de semaine) Le taux de mode de sortie par « décès » est cohérent avec l’existence de 6 lits identifiés pour les soins palliatifs. 3001 - MEDECINE Mutation vers MCO Mutation vers SSR Mutation vers SLD Mutation vers PSY Transfert vers MCO Transfert vers SSR Transfert vers SLD Domicile Décès

62 149 2 8 92 4 46 456 68

 DMS et moyenne âge –Médecine complète-Année 2013 - 2014

DMS - Moyenne âge 80

73,2

72,18

70 60 50 40

MEDECINE

30 20

11,48

11,09

DMS 2013

DMS 2014

10 0 Moyenne âge 2013 Moyenne âge 2014

 Activité médecine hospitalisation complète : 10 principaux GHM– année 2014 (Service de médecine hospitalisation complète : 861 séjours) GHM 23Z02Z 10M163 05M093 16M113

19M063 04M053 04M133 07M063 01M34Z 18M072

Libellé Effectif Jours PMSI DMS PMSI. CA T2A (€) CA moyen (€) Soins Palliatifs, avec ou sans acte 73 1 478 20,25 624 640 8 556,71 Troubles métaboliques, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 19 288 15,16 56 958 2 997,79 Insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire, niveau 3 18 183 10,17 57 746 3 208,12 Autres troubles de la lignée érythrocytaire, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 18 145 8,06 63 940 3 552,20 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux, âge supérieur à 79 ans, niveau 3 18 247 13,72 85 304 4 739,12 Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 16 193 12,06 61 894 3 868,40 Œdème pulmonaire et détresse respiratoire, niveau 3 15 232 15,47 80 091 5 339,40 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 3 15 108 7,20 53 510 3 567,36 Anomalies de la démarche d'origine neurologique 13 136 10,46 42 481 3 267,75 Septicémies, âge supérieur à 17 ans, niveau 2 13 106 8,15 54 050 4 157,71 5

Hôpital de semaine

 Présentation du service Le service de médecine de semaine comporte 6 lits ouverts du lundi au vendredi. Exceptionnellement l’ouverture peut comporter les WE et jours fériés en cas d’afflux ou de plan Blanc. Il comporte en outre une salle dédiée à l'éducation thérapeutique des diabétiques et une salle de visioconférence. Une activité d'ophtalmologie médicale et de dermatologie complète l'offre de soins partagée avec les autres services du centre hospitalier de Vendôme. Les consultations médicales sont situées au rez-de-chaussée et les consultations infirmières en diabétologie au 1er étage.  L'activité  Mode d’entrée hôpital de semaine année 2014 : L’admission des patients fait suite à une consultation préalable, néanmoins il n’est pas rare que l’admission se fasse après un entretien avec le médecin traitant dans des situations d’urgence relative et peut également parfois faire suite à un passage par les urgences. 3003 - Médecine de semaine Mutation de MCO Mutation de SSR Mutation de PSY Transfert de MCO Transfert de SLD Domicile Domicile : Urgences Domicile : Structure d'hébergement médicosociale

46 1 6 1 2 227 3 8

 Mode de sortie médecine de semaine année 2014 : 3003 - Médecine de semaine Mutation vers MCO Mutation vers SSR Mutation vers SLD Mutation vers PSY Transfert vers MCO Transfert vers SLD Transfert vers PSY Domicile Décès

77 4 4 7 8 5 1 187 1

 DMS et Moyenne âge – Médecine de semaine - année 2013-2014

DMS - Moyenne âge 70 60 50 40

MEDECINE SEMAINE

30 20 10 0 DMS 2013

Moyenne âge 2013

DMS 2014

Moyenne âge 2014

 Activité GHM Médecine de semaine - année 2014 (Service Hôpital de semaine : 290 séjours) L’activité est dominée par la diabétologie, les addictions (Alcool) et les troubles neurologiques et vasculaires. GHM Libellé Effectif Jours PMSI DMS PMSI. CA T2A (€) CA moyen (€) 10M022 Diabète, âge supérieur à 35 ans, niveau 2 35 132 3,77 96 452 2 755,77 Affections des nerfs crâniens et rachidiens, 01M112 niveau 2 11 45 4,09 39 252 3 568,34 20Z041 Ethylisme avec dépendance, niveau 1 11 37 3,36 20 283 1 843,92 05M122 Troubles vasculaires périphériques, niveau 2 10 31 3,10 25 155 2 515,51 23Z02Z Soins Palliatifs, avec ou sans acte 8 38 4,75 19 497 2 437,08 Affections malignes du système hépato07M063 biliaire ou du pancréas, niveau 3 6 21 3,50 25 374 4 229,07 Autres symptômes et motifs de recours aux 23M20Z soins de la CMD 23 6 21 3,50 10 037 1 672,90 10M023 Diabète, âge supérieur à 35 ans, niveau 3 5 20 4,00 18 665 3 733,01 10M031 Diabète, âge inférieur à 36 ans, niveau 1 5 16 3,20 8 485 1 697,08 Autres affections des reins et des voies urinaires d'origine diabétique, âge supérieur 11M152 à 17 ans, niveau 2 5 19 3,80 13 145 2 628,92

Chimiothérapie et Hôpital de jour  Présentation du service

L'hôpital de jour constitue, avec ses deux types d'activités, une unité fonctionnelle admettant entre autres des patients suivis dans les services de médecine et de pneumologie et accessoirement dans d’autres établissements. Il est constitué de 2 places pour les soins en hospitalisation de jour, et de 4 places pour la chimiothérapie. Il s'y rajoute une zone de perfusion et une salle pour la consultation d'annonce infirmière et accueil des familles. Il est ouvert du lundi au vendredi de 8h00 à 17h30 et il est situé au 1er étage du bâtiment principal. Les consultations médicales s'effectuent au rez-de-chaussée et les consultations infirmières au 1er étage. Ces dernières ont lieu le lundi, mardi et jeudi. Depuis le 12 avril 2011, le service de chimiothérapie est devenu centre associé avec la polyclinique de Blois. Les patients admis depuis leur domicile pour une chimiothérapie et dont l’état général souvent altéré par des comorbidités ne permet pas un retour à domicile sont pris en charge initialement à l’hôpital de jour, puis transférés dans le service de médecine dans la soirée. Cependant ces patients ne sont pas comptabilisés dans l’effectif de l’hôpital de jour ni valorisé en tant que tels, alors même que des soins ont été réalisés au sein de cette unité. La consultation d’annonce infirmière est mise en place depuis 2007. L’activité annexe et indispensable de l’Hôpital de jour telle que les consultations quotidiennes à distance et la coordination ne sont pas valorisées.  L'activité  Mode d’entrée chimiothérapie année 2014 3006 - CHIMIOTHERAPIE Domicile

1 477

 Mode de sortie chimiothérapie année 2014 3006 - CHIMIOTHERAPIE Domicile

1 477

 Moyenne âge chimiothérapie année 2013-2014

Moyenne âge 66,97 67 66,9 66,8 66,7 66,6 66,5 66,4 66,3 66,2 66,1

66,45

Moyenne âge 2013

CHIMIO

Moyenne âge 2014

 Activité GHM chimiothérapie année 2014 (Chimiothérapie hors hospitalisation de jour : 1477 séjours) GHM

Libellé

28Z07Z

Chimiothérapie pour tumeur, en séances Autres facteurs influant sur l'état de santé, très 23M06T courte durée 28Z14Z Transfusions, en séances 23M14Z Traitements prophylactiques Total

Effecti Jours f PMSI

DMS PMSI.

CA T2A CA moyen (€) (€)

1 469

0,00

581 985

396,18

5 2 1 1 477

0 0 0 0

0,00 0,00 0,00

1 959 1 252 507 585 702

391,81 625,89 506,89 396,55

 Mode entrée hospitalisation de jour - année 2014 3004 - HOPITAL DE JOUR Mutation de SSR Domicile

25 597

 Mode de sortie hospitalisation de jour - année 2014 3004 - HOPITAL DE JOUR Mutation vers SSR 20 Transfert vers SLD 2 Domicile 600

 Moyenne âge – hôpital de jour - année 2013-2014

Moyenne âge 70,28 70,5 70 69,5

HDJ

68,78

69 68,5 68

Moyenne âge 2013

Moyenne âge 2014

 Activité GHM hôpital de jour – année 2014 (Hospitalisation de jour : 622 séjours) GHM Libellé 28Z14Z Transfusions, en séances Symptômes et autres recours aux soins de la CMD 07, très courte 07M14T durée 28Z07Z Chimiothérapie pour tumeur, en séances 28Z17Z Chimiothérapie pour affection non tumorale, en séances 23M14 Z Traitements prophylactiques 23M06T Autres facteurs influant sur l'état de santé, très courte durée 01K04J Injections de toxine botulique, en ambulatoire Autres symptômes et motifs de recours aux soins de la CMD 23, 23M20T très courte durée Maladies dégénératives du système nerveux, âge inférieur à 80 ans, 01M08T très courte durée 01M28T Hydrocéphalies, très courte durée

Effecti CA T2 CA moye f A (€) n (€) 222 138 902 625,69 91 71 71

38 666 28 134 25 722

424,90 396,26 362,28

46 41 41

23 311 16 045 15 393

506,75 391,34 375,43

10 608

505,14

6 4

3 045 2 075

507,58 518,77

Soins de suite et réadaptation (SSR2) :  Présentation du service

Le service de SSR2 comporte 30 lits en hospitalisation complète et assure les soins de suite réadaptation et rééducation des patients du vendômois et des alentours. La majorité des admissions fait suite à une hospitalisation en court séjour (MCO). Ce service a permis depuis son ouverture, une fluidité du parcours patient à l’origine d’une baisse de la DMS du court séjour et participe indirectement et parfois directement à limiter l’embouteillage des services d’urgence. Il est situé au 2° étage de l’Hôpital Daniel Chanet et dispose d’un lieu de réunion et de convivialité ainsi que d’une salle de rééducation située au rez-de-chaussée du bâtiment. Une coopération étroite a été initiée avec les EHPAD et autres institutions de vie.  L’activité  Mode entrée SSR2 - année 2014 Les modes d’entrée sont très divers avec cependant une prédilection pour les transferts et mutations des services MCO. Effectif Mutation MCO (61) Transfert MCO (71) Domicile (8) Domicile Urgences (85) Domicile Structure d'hébergement médico-social (87) Total

% 263 40 7 3 1 314

83,76% 12,74% 2,23% 0,96% 0,32% 100,00%

 Mode de sortie SSR2- année 2014 Effectif Mutation MCO (61) Mutation SLD (63) Transfert MCO (71) Transfert SLD (73) Domicile (8) Décès (9) Total

% 18 1 25 38 158 70 310

5,81% 0,32% 8,06% 12,26% 50,97% 22,58% 100,00%

 ACTIVITE 10 principaux Groupes nosologiques (GN) SSR2 – année 2014 (314 séjours) Le service SSR2 accueille des patients avec des pathologies lourdes telles que les soins palliatifs, la cancérologie et maladie d’Alzheimer. Il admet également d’autres patients pour des pathologies très diverses provenant de différents services de l’établissement et en dehors de l’établissement.

Libellé

2303

2315

Soins palliatifs Maladies d'Alzheimer et démences apparentées Troubles de la marche (non rattachés à une étiologie)

0512

Insuffisances cardiaques

0112

Accidents vasculaires cérébraux Insuffisances respiratoires chroniques et bronchopathies obstructives

0127

0406 0424 0415 0918 0303

Autres affections de l'appareil respiratoire Infections broncho-pulmonaires (non tuberculeuses) Infections et traumatismes cutanés Tumeurs malignes des voies aérodigestives supérieures

Nb % Nb Nb % Nb Âge % Semain Semain Journé Journé moye femm es es es es n es 47,40 346 19,46% 2 096 19,63% 77,44 % 33,33 156 8,77% 982 9,20% 87,19 % 56,14 114 6,41% 703 6,59% 79,00 % 68,54 89 5,01% 510 4,78% 87,17 % 75,71 70 3,94% 419 3,93% 78,93 % 57,35 68 3,82% 376 3,52% 83,29 % 72,41 58 3,26% 356 3,33% 81,14 % 53,33 60 3,37% 347 3,25% 83,55 % 59,09 44 2,47% 270 2,53% 82,11 % 36,84 38 2,14% 238 2,23% 76,61 %

 ACTIVITE séjours supérieurs à 90 jours Groupes nosologiques (GN) SSR2 – année 2014 (22 séjours) La majorité des séjours supérieurs à 90 jours est constituée par la maladie d’Alzheimer, les soins palliatifs puis les accidents vasculaires cérébraux qui constituent le plus gros handicap pour les patients avec des devenirs très problématiques en l’absence de structures suffisantes d’aval.

GN 0127

Libellé Maladies d'Alzheimer et démences apparentées

Nb % Nb Semain Semaine es s

Nb Journé es

% % Nb Âge femm Journées moyen es

20,32%

518

20,65%

14,17%

357

14,23%

12,03%

303

12,08%

0303

Soins palliatifs Troubles de la marche (non rattachés à une étiologie) Tumeurs malignes des voies aérodigestives supérieures

7,75%

195

7,77%

0112 0803

Accidents vasculaires cérébraux Amputations

19 19

5,08% 5,08%

126 126

5,02% 5,02%

1006

Obésités Autres affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Autres états et symptômes (non rattachés à une étiologie) Ostéochondropathies et arthropathies non infectieuses Lésions traumatiques de la colonne vertébrale et du bassin

4,55%

116

4,62%

89,79 0,00% 30,19 69,64 % 48,89 73,80 % 48,28 75,24 % 100,00 77,89 % 63,00 0,00% 100,00 74,00 %

4,55%

113

4,50%

83,00 0,00%

4,55%

113

4,50%

4,28%

103

4,11%

91,00 0,00% 100,00 74,00 %

4,01%

101

4,03%

Autres affections de l'appareil respiratoire Autres troubles psychocomportementaux

4,01%

100

3,99%

3,74%

3,71%

Insuffisances cardiaques Artériopathies (à l’exclusion des amputations)

2,41%

2,39%

2,14%

2,15%

Autres affections des organes digestifs Total (sans prendre en compte la recherche)

1,34%

1,24%

374

100,00%

2 509

100,00%

2303 2315

1012 2318 0863 0835 0424 1909 0512 0515 0621

83,00 0,00% 100,00 91,00 % 100,00 79,21 % 100,00 81,67 % 65,00 0,00% 100,00 91,00 % 39,30 78,94 %

Le projet de Pôle Médecine – SSR2 se décline en 5 fiches actions suivantes :

INTITULE COURT DU PROJET : Déploiement du projet Dopamine volet paramédical, sur la médecine, HDJ et SSR2

1) 2) 3) 4)

OBJECTIFS : Améliorer la qualité et sécurité de la prise en charge des patients. Optimiser la traçabilité Etre partie prenante dans le projet dopamine, et basculer sur Dopamine l’ensemble des dossiers paramédicaux de nouveaux patients dans tout le pôle en une fois (bascule en « big bang ») Dématérialiser une fois le système opérationnel et les personnels formés, le dossier (volet paramédical) de tous les patients entrants, ce qui permet d’avoir dématérialisé 50 % des dossiers (volet paramédical) en 6 mois, en fonction du flux de patients Améliorer le travail des professionnels, gain de temps et de productivité. CONTEXTE, JUSTIFICATION : Multiplicité des supports papiers, difficulté d’archivages et d’accès aux informations. Déploiement du dossier patient informatisé au CHV constitué d’un module agenda, gestion des lits, dossier de soins informatisé et dossier médical informatisé et prescriptions médicales. Décision du pôle de basculer en « big bang » afin de mettre les conditions optimales pour que tous les personnels adoptent le nouveau système, sans survivance de dossier papier « en double » DESCRIPTION DU PROJET : Le pôle médecine est volontaire pour expérimenter le projet dopamine, pour l’ensemble de son activité et de ses personnels.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr Amir, Chef du pôle médecine et SSR2. Dr Creste, Chef de service médecine I. Boussange, Cadre supérieur de santé du pôle médecine et SSR2

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) - Tous les services du pôle - Direction Générale - Service informatique

Direction des soins et de la qualité

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Direction, équipe médicale et encadrement du pôle . Méthodes Méthode projet à décliner . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) - PC et scanner supplémentaires - Désignation d’un référent Système d’information et référent métier pour former les agents

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : bascule une fois le support Dopamine disponible et les formations faites (dans l’état actuel de notre connaissance fin 2015) 6 mois de plus pour avoir dématérialisé 50% des dossiers (volet paramédical) du pôle . Année de réalisation proposée : 2015 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) suivi des dossiers - amélioration des interfaces patients avec toutes les entre services données accessibles - Meilleur suivi du patient 24h/24 par tous les - Plus d’examens redondants professionnels

Pour le système de santé - économie sur les dépenses de Titre 2 (dépenses à caractère médical) - Qualité de prise en charge par une traçabilité recentrée, disponible indélébile et inaltérable.

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Résultat : Tout nouveau patient a son dossier paramed sur Dopamine- une fois Dopamine disponible, les personnels formés et le support métier et SI opérationnel (dans l’état actuel de notre connaissance, à partir de janvier 2016) Taux de satisfaction des utilisateurs - Suivi : Nombre de documents à dématérialiser dans un dossier SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Mise à disposition de Dopamine (prévisionnel juin ou sept 15)

Formation approfondie des référents métier du Pôle, secrétaires, PH (prévisionnel sept-nov. 15) Formation de tous les IDE, secrétaires et PH du pôle (prévisionnel sept-nov. 15) Mise à disposition du pôle de matériels . 2 à 3 scanners – 1 par salle de soins. 2 PC portables Support actif du Service Informatique : .1 référent SI Dopamine désigné et disponible sur place au moment du déploiement . Procédure dégradée en cas de panne

INTITULE COURT DU PROJET : Développement et organisation de l’activité d’hospitalisation de jour OBJECTIFS : 1) Améliorer la qualité et sécurité de la prise en charge des patients. 2) Développer la médecine ambulatoire 3) Prendre en charge les patients ayant une contre-indication temporaire à la chimiothérapie de manière préventive et curative 4) Améliorer l’efficience et la qualité de vie au le travail des professionnels. CONTEXTE, JUSTIFICATION : - Les orientations sanitaires nationales veulent promouvoir la médecine ambulatoire. - Les effets secondaires de la chimiothérapie survenant malgré les moyens préventifs et qui ne peuvent être pris en charge par la médecine de ville, aboutissent dans les services des urgences avec une hospitalisation complète à l’issue. Ceci peut être évité grâce à une hospitalisation de jour des patients présentant un risque. L’évaluation et le traitement à l’hôpital de jour permettra un retour à domicile sécurisé pour le patient. - Temps perdu par les soignants au téléphone pour gérer de telles situations de manière non sécurisée générant de surcroit des heures supplémentaires avec un surcoût et qui peuvent être à l’origine d’une détérioration de la qualité de vie au travail - Le bilan annuel des diabétiques et personnes atteintes du VIH réalisé en hospitalisation de jour évitera les hospitalisations complètes de ces patients à risque. DESCRIPTION DU PROJET : Etablir des protocoles de prise en charge ainsi qu’une description du parcours patient dont la chimiothérapie n’est pas réalisable ou s’il présente des complications de la chimiothérapie qui ne peuvent être pris en charge par la médecine de ville. Organiser la prise en charge avec tous les examens indispensables pour les bilans annuels. REFERENTS POUR CE PROJET Dr Amir, Chef du pôle médecine et SSR2. Dr Creste, Chef de service médecine I. Boussange, Cadre supérieur de santé du pôle médecine et SSR2 UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) - Tous les services du pôle - Direction Générale - Direction des soins et de la qualité

MODALITES D’ACTION RETENUES : . Ressources disponibles pour conduire ce projet Direction, équipe médicale et encadrement du pôle . Méthodes Méthode projet à décliner . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) - PC et scanner supplémentaires PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : 6 mois . Année de réalisation proposée : 2015 -2016 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) - Meilleure prise en - Efficience charge des patients - Meilleure productivité - Diminuer le temps - Valorisation T2A de perdu pour les l’activité soignants - Traçabilité et donc valorisation du temps des soignants - Eviter les « perdus de vue » - Qualité de vie au travail

Pour le système de santé - Economie sur les dépenses d’hospitalisation complète

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Suivi : Nombre de GHM Hospitalisation de jour et chimiothérapie Valorisation T2A Questionnaire qualité SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Maintien d’un effectif Médical et IDE au complet Agrandissement et aménagement des locaux de la zone d’hospitalisation de jour (En cours)

INTITULE COURT DU PROJET : Organiser un système d’évaluation et préconisations pour la faisabilité du retour à domicile OBJECTIFS : 1) Structurer et généraliser une démarche d’accompagnement du retour à domicile afin d’éviter les ré hospitalisations Afin de, une fois l’organisation opérationnelle, en 2016 : 2) améliorer la gestion des lits d’aval 3) Réduire la DMS CONTEXTE, JUSTIFICATION : DMS longue pour un pôle de court séjour Difficultés à accompagner efficacement le retour à domicile par manque d’acteurs extérieurs Population accueillie de plus en plus âgée nécessitant une adaptation de leur environnement Enjeu médico économique du maintien de la personne âgée le plus longtemps au domicile DESCRIPTION DU PROJET : Le projet peut s’articuler en trois étapes : Phase d’étude : conception de la démarche d’évaluation et préconisations, et de l’organisation à mettre en œuvre, soumise à une étude médico-économique car besoins de ressources supplémentaires en 2015 Phase de déploiement et une phase d’évaluation en 2016 REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr Amir, Chef du pôle médecine et SSR2. Dr Cacace réfèrent SSR2, Dr Naceur I. Boussange, Cadre supérieur de santé du pôle médecine et SSR2 UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) - Tous les services du pôle Direction des ressources humaines Direction des soins et de la qualité Direction des finances (étude médico économique) Direction des services techniques (véhicule) MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Equipe médicale et encadrement du pôle . Méthodes

Méthode projet à décliner . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables ; véhicule) - pour la mise en œuvre : Temps d’ergothérapeute (0,50 ETP)

PLANNING DE MISE EN ŒUVRE 2015 : . Délais nécessaires pour la conception de la démarche d’évaluation et préconisations, et de l’organisation à mettre en œuvre, soumise à une étude médico-économique: 6 mois fin 2015 . Année de réalisation proposée : 2015 (étude) – 2016 (mise en œuvre et évaluation) VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Eviter les Meilleure gestion des lits d’aval réhospitalisations des patients Sortie plus adaptée et sécurisée

Pour le système de santé Amélioration de la prise en charge des patients. Maintien à domicile dans de meilleures conditions et le plus longtemps possible

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Fin 2015 : Livrable : -Etude de l’organisation et des moyens à mettre en œuvre pour que chaque patient du pôle qui en a besoin puisse bénéficier : . De l’avis d’un ergothérapeute sur ses conditions de maintien à domicile (visite à domicile, préconisations) . De la mobilisation du réseau-ville hôpital (médecin- soignants-social) pour la mise en œuvre de ces préconisations -Et étude médico-économique A terme 2016 et au-delà en phase de mise en œuvre: diminution du nombre de ré hospitalisations et de la DMS ; augmentation du taux d’activité SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Pour l’étude en 2015 Mise à disposition des effectifs précis du pôle Support de la direction des finances pour l’étude médico économique, de la DRH et de la DSSI pour le recrutement Pour la mise en œuvre en 2016 0,5 ETP Ergothérapeute/ergonome (transformation d’un poste non pourvu d’orthophoniste dans le pôle) Mise à disposition d’un véhicule

INTITULE COURT DU PROJET : Développer la prise en charge des addictions en coopération avec le centre de référence OBJECTIFS : Développer un cahier des charges avec programme. CONTEXTE, JUSTIFICATION : - Assurer qualité, continuité et sécurité des soins - Développer les compétences des agents DESCRIPTION DU PROJET : Projet en plusieurs phases. 1ère phase, création du cahier des charges REFERENTS POUR CE PROJET : Dr Amir, Chef du pôle médecine et SSR2. Dr Gallier, réfèrent Alcoologie I. Boussange, Cadre supérieur de santé du pôle médecine et SSR2 UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) - Tous les services du pôle - Direction Générale - DRH - Direction des soins et de la qualité - Réseau addiction - CHB MODALITES D’ACTION RETENUES : . Ressources disponibles pour conduire ce projet Direction, équipe médicale et encadrement du pôle . Méthodes Méthode projet à décliner Moyens nécessaires : -Temps de formation à mettre en place des temps ; Financement de 0.5 ETP IDE et 0.5 ETP médecin PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : Projet à long terme car il faut recenser, former et pérenniser . Année de réalisation proposée : 2015 - 2016

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VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) - Eviter les ré - Meilleure gestion des lits hospitalisations - Meilleur suivi du patient - Sortie plus adaptée

Pour le système de santé - Participation à la prévention des addictions et de leurs complications

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Suivi et résultats cibles : - Nombre de jours de formation - Nombre de consultations - Nombre d’interventions en interne auprès des services demandeurs

SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION : - Négociations dans le cadre des GHT des moyens mis à disposition de manière pérenne.

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INTITULE COURT DU PROJET : Généraliser pour le personnel soignant et médical, un tronc commun de compétences communes (diabéto, cancéro, maladies infectieuses et démarche palliatives) OBJECTIFS : Développer un cahier des charges avec programme de formations, règles d’entrée dans ce parcours, plan de communication pour que les professionnels se l’approprient. CONTEXTE, JUSTIFICATION : - Assurer qualité, continuité et sécurité des soins - Développer les compétences des agents - Anticiper les éventuels départs - Entretenir les compétences - Mieux gérer l’absentéisme du service DESCRIPTION DU PROJET : Projet en plusieurs phases. 1ère phase, création du cahier des charges REFERENTS POUR CE PROJET : Dr Amir, Chef du pôle médecine et SSR2. Dr Durin I. Boussange, Cadre supérieur de santé du pôle médecine et SSR2 UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) - Tous les services du pôle - Direction Générale - Direction des soins et de la qualité - DRH MODALITES D’ACTION RETENUES : - Ressources disponibles pour conduire ce projet : polyvalence déjà présente sur le pôle, paramédical et médical Méthodes : méthode projet à partir des règles définies - moyens nécessaires : temps de formation à mettre en place PLANNING DE MISE EN OEUVRE : - Projet sur du long terme car il faut recenser, former et pérenniser Démarrage en 2015 - Année de réalisation proposée : 2015-2016 pour la première phase

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VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Meilleure prise en Meilleure gestion de charge patient l’absentéisme Meilleure gestion de l’absentéisme Efficience

Pour le système de santé

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Nombre de jours de formation - Nombre de jours de participation à des journées d’information médicale - Nombre de jours de SICS comparés à l’année 2014 SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION : - Formations

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Le projet médical du Pôle Médecine – SSR2 pour les années à venir est le résultat d’une démarche participative des professionnels de terrain. Les grandes orientations dessinées à travers les fiches actions ont émergé à partir d’un bilan partagé et après l’affirmation de valeurs et de souhaits professionnels partagés par tous ces acteurs. Le principe fondateur de ce projet médical est de répondre aux besoins des patients. Ce projet souhaite assurer une mission de proximité et de terrain en offrant des soins adaptés aux besoins spécifiques des différents types de population accueillie, tout en anticipant les tendances structurantes sur les établissements comme le vieillissement de la population, la précarité ou les maladies chroniques. Ce projet répond aussi à un problème de démographie médicale et soignante difficile. La création d’un tronc commun de compétences et la qualité de la formation médicale et paramédicale est un corollaire de l’ambition de ce projet et constitue une priorité du projet. Ce projet prend en compte les limites posées par les capacités d’investissement de l’établissement mais reste impossible à mener sans un minimum d’engagement de la part de la Direction, même si des efforts d’efficience dans la gestion des ressources humaines et d’organisation sont le fil rouge du quotidien du pôle. Ce projet a le souci d’optimiser le parcours de santé de chaque patient pris en charge. Il optimise l’orientation, l’accueil, la sécurisation et améliore l’adéquation de la prise en charge jusqu’à son retour à domicile voire même après. Ce projet vise à faire évoluer le management de son pôle, à optimiser les prises en charge, à cibler la juste prescription et à optimiser la permanence et la continuité des soins. Ce projet permet de redynamiser les professionnels autour de leurs missions à travers le développement de leurs compétences, et rendre encore plus cohérent et efficace le fonctionnement de ses services vis-à-vis des patients et des partenaires de soins. Enfin ce projet renforce les structures de pilotage et de mise en œuvre de l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins, ainsi que ses relations avec les usagers à travers les liens qu’il a avec le projet médico-soignant et le projet social. Le déploiement de ce projet n’est possible que s’il s’intègre complétement dans le projet d’établissement. Ces liens apparaissent à travers l’intérêt qui est porté et souhaité pour l’amélioration de la qualité de vie au travail et le développement des compétences de tous les professionnels. L’aboutissement des différentes fiches actions dépendra donc de l’appui et du plein engagement de tous les acteurs dans cette vision prospective des soins.

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Chef de pôle : Docteur Stéphane BRUN

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Evolution du bassin de population des personnes âgées et nécessaire adaptation de l’offre de soin Ces 10 dernières années ont vu une forte croissance de la dépendance des personnes âgées, en grande partie liée à l’évolution démographique et notamment à la tranche d’âge des personnes de plus de 90 ans dont le taux de dépendance atteint 50 %. INSEE, Enquêtes handicap-santé, Omphale, Recensement de la population : situation pour le Loir et Cher (scénario central) Population âgée dépendante

Population âgée

Taux de dépendance

Population dépendante

Tranches d’âge 60 - 74 ans

2010

2020

2010

2020

2010

2020

Evolution 20102020

52 929

68 177

1 685

1 965

3,2%

+ 16,7%

% par tranche d’âge 13,7%

75 - 84 ans

26 986

25 097

2 897

2 370

10,7%

- 18,2%

16,5%

85 - 89 ans

8 191

9 502

2 242

2 285

27,4%

+ 1,9%

15,9%

90 ans et +

3 319

6 844

1 737

3 222

52,3%

47,1%

+ 85,5%

22,4%

Total

91 425

109 620

8 560

9 842

9,4%

9,0%

+ 15,0%

100,0%

3500 3000 2500 2000

2010

1500

2020

1000 500 0 60-69 ans

70-74 ans

75-79 ans

80-84 ans

85-89 ans

90 ans et +

Source : INSEE, Enquêtes handicap-santé, Omphale, Recensement de la population Cette évolution est particulièrement notable sur le département du Loir et Cher puisque nous comptabiliserions 1 300 personnes âgées dépendantes supplémentaires en 10 ans, soit une augmentation de 15 %, supérieure à l’évolution régionale et nationale. Selon les hypothèses de l’INSEE, cette évolution représenterait plus de 20 % de personnes âgées dépendantes supplémentaires sur notre région en 2030. 106

Evolution de la démographie médicale Le Centre est la région de France la plus mal lotie en termes de démographie médicale, avec une densité de 130 médecins généralistes salariés ou libéraux pour 100 000 habitants au 1er janvier 2014 (156 en moyenne en France métropolitaine). La région compte 89 libéraux pour 100 000 habitants contre 106 en métropole (source PILOTE 41). Le Nord du département est particulièrement touché par cette crise démographique. Nombre moyen d'habitants pour un médecin généraliste libéral au 01/01/2016 (par communauté de communes ou d'agglomération)

D’après sources : INSEE – RP 2013, ARS, Assurance maladie (Ameli), Observatoire de l’économie et des territoires

Evolution des activités du pôle Allongement de la DMS dans le service du court séjour gériatrique liée à :  

La prise en charge de patients à orientation « géronto-psychiatrie » (troubles comportementaux sur démence et psychose vieillissante) Saturation des solutions d’aval : SSR et unités d’Alzheimer saturés

Allongement de la DMS dans le service de SSR gériatrique liée à :   

Saturation des solutions d’aval : EHPAD et unités de soins pour maladies d’Alzheimer saturés Retour à domicile compliqué : absence de l’aidant principal, organisation de l’aide à domicile, problématiques sociales…. Métiers de la filière rééducation en tension, impact non chiffré.

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Taux d’occupation    

CSG EHPAD USA SSR

Bilan architectural et organisationnel  



Restructuration des EHPAD en cours Premier étage du CSAG regroupant des activités différents SSR – EHPAD posant des problèmes organisationnels et fonctionnels qui impactent la prise en charge des patients – résidents et les conditions de travail des professionnels. Court séjour gériatrique prenant en charge des patients ayant une agitation psychomotrice importante ne permettant pas l’optimisation de l’utilisation des chambres (blocage des chambres à deux lits)

Création 

UHR – PASA – Plateforme de répit

Projets en attente    

Equipe mobile gériatrique UCC Lits Identifiés Soins Palliatifs (LISP) en SSR. Lits d’hébergements temporaires.

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SWOT FORCES

FAIBLESSES

- Professionnels du pôle dynamiques reconnus et performants - Nombre d’entrées directes en court séjour - Projet d’équipe mobile gériatrique extrahospitalière rédigé - Filière gérontologique installée de longue date - Filière Alzheimer pionnière et quasi complète - Apport d’une vision gérontologique dans un territoire vieillissant

- Démographie médicale gériatrique - Locaux saturés et ou inadaptés aux patients accueillis - Manque de définition des critères d’entrée des patients entrant au court séjour gériatrique - Pas d’UCC dans la filière Alzheimer - Non labellisation de la filière - Augmentation de la DMS court séjour – SSR - Délai de la consultation mémoire de 6 mois et consultations gériatriques faibles : perte de chance pour entrer dans la filière adaptée (AJA, plateforme de répit,…) - Métiers de rééducation en tension - Situations de maltraitance associée à une culture de la punition ne permettant pas de développer une culture positive de l’erreur et une gestion des risques adaptée à la prise en charge et à l’amélioration des conditions de travail - Organisations non harmonisées (temps de travail, financement, mutualisation…..)

OPPORTUNITES

MENACES

- Vieillissement de la population accueillie - Présence de gériatre au CHV hors du CSAG permettant de clarifier et de fluidifier la filière gérontologique - Mobilité interne des professionnels du CSAG vers les autres services du CHV (culture gérontologique) - Synergie à développer avec le CH de Montoire - Démographie médicale libérale en diminution et notamment sur le nord du département :  Possibilité de développer les coopérations sanitaires entre EHPAD hors CHV et le CHV  Ancrage du CHV dans son territoire comme CH établissement ressource - Filière géronto-psychiatrique non formalisée (Adultes handicapés vieillissants) - Besoin de formalisation des processus de diagnostics cognitifs sur le territoire  Hôpital de jour  Consultation mémoire - Pas d’USLD sur le nord du 41 - GHT : vision territoriale permettant d’asseoir le CHV dans son territoire comme structure ressource. - Coopérations externes. - Projet médico-soignant, évaluation externe des EHPAD et certification sur le secteur sanitaire. - Projet d’établissement - Nécessité de favoriser les filières locales pour la prise en charge des populations vieillissante - Contrat de pôle

- Tous les professionnels du CHV n’ont pas de formation complémentaire à la gériatrie - Sous-utilisation des solutions de ville et des synergies - Coexistence de deux SSR dans deux pôles et deux sites du CHV : Cohésion de prise en charge - Vision morcelée de la prise en charge gérontologique sur le CHV qui est de fait essentiellement gérontologique - Difficultés à contractualiser avec les pôles - Impact financier lié à l’allongement de la DMS sur la T2a court séjour et à venir SSR - Non financement de la consultation mémoire - GHT : risque de mise sous tutelle en cas de non organisation de la prise en charge territoriale du bassin de population du CHV

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Ces évolutions rendent nécessaire l’adaptation de l’offre de soins dans notre territoire mais surtout nous oblige à anticiper cette évolution démographique. En effet, la dépendance et le maintien à domicile sont fortement corrélés mais dépendent également des ressources financières des aidants familiaux et des caractéristiques de l’habitat. Dans cette perspective, favoriser le maintien à domicile passera forcément par une aide aux aidants, notamment par la création de places d’accueil temporaire permettant de passer une période aigue. Les liens entre les acteurs du maintien à domicile, qu’ils soient médicalisés (CH et HAD par exemple) ou non (CIAS, SSIAD et services d’aide à la personne) et une coordination encore plus soutenue entre ces acteurs de santé (rôle de la MAIA et du médecin traitant entre autre) seront nécessaire pour une meilleure efficience. Des conventions entre ces acteurs doivent être proposées et portées par la filière gérontologique structurée du Centre Hospitalier de Vendôme. La population des personnes handicapées vieillissantes est en nette augmentation et il existe actuellement peu de structures dédiées (ouverture en 2013 d’un Foyer d'accueil spécialisé à l’EHPAD La Clairière des Coutis de 14 places). Les situations les plus complexes de cette population arrivent depuis plusieurs années dans notre EHPAD hospitalière sans prise en charge ni valorisation spécifiques. Cette augmentation du nombre de personnes dépendantes et des personnes handicapées vieillissantes et la baisse de la démographie médical n’ont pas eu d’équivalent dans la période passée et place notre collectivité face à : -

Un défi d’une ampleur inédite. Une obligation de créativité organisationnelle dans un contexte économique contraint.

Au sein du centre hospitalier de Vendôme tous les services de soins prennent en charge des personnes âgées. Que ce soit les urgences avec un nombre grandissant de passages ou les services de médecine où la moyenne d’âge est élevée. Une des forces du CH Vendôme est d’avoir su construire au fil des années une filière gérontologique cohérente. Le pôle gériatrique adossé à sa longue expérience devrait nous permettre de relever ces défis : -

Centre de Cure médicale en 1980 Court Séjour Gériatrique en 2002 Unités de soins Alzheimer en 2005. Accueil de Jour en 2007 PASA sur la Maison de retraite Les Tilleuls en 2012 UHR et une plateforme de répit en 2013.

La filière gériatrique du CH Vendôme, non labellisée au sens de la HAS, est néanmoins structurée et efficiente.

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Définir une organisation graduée de la prise en charge gérontologique 

Intégration des patients les plus complexes sur le plan comportemental et des pathologies au sein de la filière gériatrique du centre hospitalier pour permettre de laisser les patients moins complexes sur les EHPAD environnants où la démographie médicale n’est pas adaptée Création d’une USLD au CHV Création d’une filière géronto-psychiatrique o Lits dédiés dans un environnement psychiatrique pour les psychotiques vieillissants o Lits dédiés dans un environnement gériatrique pour les handicapés mentaux vieillissants Optimisation des bilans mémoires o Consultation mémoire pour les situations simples et le suivi o Création d’une hospitalisation de jour pour les situations complexes

 



Formaliser les coopérations avec : 

Les structures extérieures locales (SSIAD, HAD, EHPAD, CH Montoire, cliniques, Hospitalet …..) Les pôles du CHV, et l’EMDSP La gérontologie départementale (GHT)

 

Redistribution des services internes pour une meilleure performance o Créer un secteur sanitaire cohérent au premier étage du CSAG o Création d’une UCC o Nécessité d’identifier des lits d’hébergement temporaires (lits d’aval pour les urgences et le domicile) o Localisation et architecture du court séjour gériatrique o Transformation de lits d’EHPAD en USLD Développer la politique managériale du CSAG : o o o o

Permettre une prise en charge adaptée des résidents et des patients Améliorer les conditions de travail des professionnels Développer une culture de la gestion des risques S’inscrire dans tous les axes du projet d’établissement

Consolidation de la position et de l’image de la filière gériatrique dans son territoire o Labellisation par la HAS o Création de conventions (EHPAD, CIAS, HAD, CH Montoire, MAS, Hospitalet, …)

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Création de fiches action : La matérialisation de ces axes sera traduit par la création de fiches action. Certaines seront nécessairement le résultat d’une collaboration des différents pôles du CHV et d’un arbitrage institutionnel. Les fiches actions n’impliquant que le pôle seront réalisées d’ici fin septembre 2016. -

Culture managériale Conventions avec les acteurs hors CH Vendôme

112

Chef de pôle : Docteur Kamel NOURREDINE

113

INTRODUCTION Le Pôle de Santé Mentale du Centre hospitalier de Vendôme a été créé le 1er Février 2015. Il regroupe l’ensemble des services de psychiatrie ainsi que la Résidence La Varenne. Le dispositif de soins du secteur de psychiatrie a toujours eu le souci d’adapter ses structures de prise en charge aux situations et aux besoins des patients du territoire .Il inscrit son évolution dans le parcours de soin des patients en prenant en compte les exigences de la Loi du 5 Juillet 2011 stipulant que ce n’est plus l’hospitalisation qui est contrainte mais les soins. En collaboration avec la Direction de l’établissement et l’ensemble des équipes médicales et para médicale, le projet médical du pôle Santé Mentale s’appuie sur différents points : -

L’analyse du précédent projet d’établissement Les besoins de prise en charge des patients et de la population L’analyse quantitative des indicateurs de performance La mise en exergue des contraintes organisationnelles, sécuritaires inhérentes à la psychiatrie et aux locaux La mise en adéquation de l’activité et des ressources humaines L’analyse des points forts et des points à améliorer

Le projet médical se décline en 6 axes :

1/ Regrouper géographiquement et mutualiser les hôpitaux de jours. 2/ Restructurer l’unité les Cyprès par une recomposition capacitaire en dédiant des lits à la gérontopsychiatrie. 3 / Adapter le dispositif de prise en charge à la population âgée présentant des troubles psychiatriques 4 / Poursuivre la mutualisation des compétences des professionnels dans le cadre d’un parcours professionnalisant 5 /Développer la postcure en alcoologie sur l’unité Les Amandiers 6 / Poursuivre l’intégration de la Résidence La Varenne au sein du pôle Santé Mentale

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1-DISPOSITIF DE SOINS DU SECTEUR DE PSYCHIATRIE AVEC EMPLACEMENT DES STRUCTURES

Selon le découpage géographique départemental, le secteur n° 1 du Loir et Cher est rattaché administrativement et financièrement au Centre Hospitalier de Vendôme. Ce secteur de psychiatrie, mis en place depuis 1978, couvre les besoins en santé mentale d'un secteur géographique de 1 718 km2 pour un nombre d'habitants de 82 668, ce qui correspond sur la carte du département aux cantons de Vendôme, Mondoubleau, Droué, Montoire et Morée .

Antenne de Consultations Thérapeutiques Antenne de Consultations Thérapeutiques

DROUE Tél. 02.54.23.33.33 - poste 3871

MONDOUBLEAU 1e jeudi du mois consultations médicales Tél. 02.54.23.33.33 - poste 3871 sur rendez-vous Tous les jeudis visites à domicile

Antenne de Consultations Thérapeutiques MONTOIRE

Centre Médico-Psychologique 149 Bd Roosevelt

Tél. 02.54.23.33.33 - poste 3871

tel : 02 54 23 36.41

1er , 2e et 3e mardi du mois consultations sur rendez-vous Psychiatrie de liaison Tous les services médicaux Appel le matin entre 8h30 et 12 h30 Tel 02 54 23 36.41

Médecine ou autre Service

Hospitalisations complètes Unité des Cyprès (28 lits) Unité des Amandiers (12 lits)

CENTRE HOSPITALIER de VENDÔME Rue Poterie Accueil 24h / 24

Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel "Le Mûrier" 91, faubourg Chartrain tel : 02 54 77 52 38 fax : 02 54 77 56 51

Tel : 02 54 23 33 33

Service d’Accueil d’Urgence Tel 02 54 23 33 06 ACCUEIL DES URGENCES PSYCHIATRIQUES 24 H/24 par un psychiatre du service

Hôpital de Jour « Les Iris » 21, rue Saint Denis (10 places) tel : 02 54 23 33 33 poste 3672 Hôpital de Jour « Les Tournesols » 153, Bld Roosevelt (10 places)

SERVICE D’HOSPITALISATION 24 h/24

tel : 02 54 23 33 33 poste 3852

149 Bld Roosevelt Tel 02 54 23 36 41 Chef de Service : Docteur K.NOURREDINE Cadre Supérieur de Santé : C. METAIREAU

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2- PRESENTATION DES SERVICES DE PSYCHIATRIE ET DE SES DIFFERENTS SECTEURS D’ACTIVITES L e servi ce in tra -h osp ita lier se compose de deux unités de soins : L’unité « Les Cyprès » d’une capacité d’accueil de 28 lits et 3 chambres d’isolement thérapeutique ; Indications : prise en soins des pathologies mentales en phase aigüe. (Décompensations psychotiques et/ou névrotiques) et des pathologies addictives. Unité dite « fermée » accueillant des patients hospitalisés sous contrainte. L’unité « Les Amandiers » capacité d’accueil de 12 lits. Indications : prise en soins de patients souffrants de syndrome anxio-dépressif, cure de sevrage de pathologies addictives, sismothérapies de maintenance… Unité « ouverte » pour les usagers en hospitalisation libre et compliants aux soins.

L ’ extra h osp ita lier se compose de : -

2 hôpitaux de jour :

L’hospitalisation de jour permet d’assurer des soins polyvalents individualisés et intensifs durant la journée, le cas échéant à temps partiel. Les Iris : Capacité d’accueil .10 places - 21 rue saint Denis - 41100 Vendôme3672  Indications : prise en soins de patients dits psychotiques afin d’optimiser leur insertion, leur réintégration et resocialisation dans le milieu social, familial et professionnel Les Tournesols : 10 places -153 boulevard Roosevelt- 41100 Vendôme3852Capacité d’accueil : 10 places. Indications : structure accueillant des patients dont l’orientation serait celle d’une prise en soins « relais » après la phase aigüe de la pathologie psychiatrique (névrose grave, psychose) ou encore des admissions directes pour prise en soin ambulatoire, réadaptation du traitement, refus d’une hospitalisation complète. 1 Centre d’Accueil à Temps Partiel (CATTP) : Le Mûrier : Capacité d’accueil 10 places, 91 faubourg Chartrain - 41100 Vendôme5415 Le centre d'accueil thérapeutique vise à maintenir ou favoriser une existence autonome du patient, par des actions de soutien et de thérapie de groupe. Le centre d'accueil thérapeutique constitue le prolongement de l'activité du CMP. - Les activités de Secteur :  bureau basé au 149 boulevard Roosevelt - 41100 Vendôme3508(Unité des Amandiers)

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3 CATTP ambulatoires :  Droué  Mondoubleau  Montoire

2° et 4° jeudi du mois 2° et 4° lundi du mois 2°, 3°, 4° mardi du mois

La psychiatrie de Liaison : bureau basé au 149 boulevard Roosevelt - 41100 Vendôme3591

CMP : Autorisation d’un CMP mais néanmoins non opérationnel à ce jour, faute de locaux . Les psychiatres et les psychologues assurent leurs consultations dans leurs bureaux. L es p a rten a ires tra n sverses  l’ensemble des services du Centre hospitalier de Vendôme  La Clinique St Cœur pour l’activité ECT  diverses institutions (foyers occupationnels, E.S.A.T., E.H.P.A.D., médecins traitants )  les organismes sociaux (C.I.A.S., A.D.M.R...)  les organismes de tutelle  les associations (LIPS , UNAFAM, REZO 41, Osons nous soigner…) D’autre part, un psychiatre intervient au niveau des douze Maisons de Retraite du secteur.

3- BILAN DU PRECEDENT PROJET D’ETABLISSEMENT 2011-2015 Projet 2011-2015 Création du CMP Regroupement des hôpitaux de jours sur un même site Création d’une unité accueil et d’une unité fermée de 10 lits Sécurisation des locaux (vidéosurveillance) Plan de formation (prévention du risque suicidaire, violence et agressivité) Démarche qualité EPP Création de deux chambres d’isolement

Réalisé

Non Réalisé x x

En cours

x x x

x x 3

x x

117

Les projets suivants non inscrit au projet médical et répondant aux besoins en santé mentale de la population et à la Loi de 5 Juillet 2011 ont été réalisés :  Ouverture de l’unité Les Amandiers en Décembre 2013  Mise en place de la psychiatrie de liaison en Décembre 2013  Mise en place des consultations médicales en Maison de Retraite assurées par le Dr Amir à partir de Novembre 2014  Mise en place de consultations médicales assurées par le Dr Nourredine à l’Hospitalet, MAS de Naveil , de Novembre 2014 à Mars 2015 ne pouvant continuer à être honorées faute d’un quatrième praticien  Création du pôle Santé Mentale et intégration de la Résidence la Varenne au 1er Février 2015 4-RESSOURCES HUMAINES Effectifs médicaux  4 Postes de praticiens hospitaliers psychiatres dont un actuellement non pourvu. Effectifs paramédicaux total psychiatrie EFFECTIF

BUDGETE

CATEGORIES

Titulaires

REEL en ETP Stagiaires

Contractuels

Cadre Supérieur de Santé

Cadres de Santé

35,35

28.70

2.00

3.50

ASH

Assistante Sociale

Ergothérapeute

0,80

Secrétaire médicale

Adjoint administratif

0,90

0,50

1.20

IDE/IDE Spécialisés

Psychologues Educateur spécialisé

118

Répartition des effectifs para médicaux par unités

Nombre de places Nombre ETP IDE / EPRD Cadre de santé

TOURNESOLS 10

IRIS 10

CATTP 10

SECTEUR File active

1 mutualisé avec l’unité Les Amandiers

Effectifs de Jour Unité Les Cyprès CATEGORIE IDE PROFESSIONNELLE ETP/ EPRD 16 ( dont 2 IDE psy de liaison ) Effectif réel ETP 14

ASH

Cadre de santé

ASH

Cadre de santé

0 0

1 1

Effectifs jour unités Les Amandiers CATEGORIE PROFESSIONNELLE ETP/ EPRD Effectif réel ETP

IDE

Effectif IDE en 12h Effectifs Nuit intra-hospitalier EFFECTIFS NUIT ETP /EPRD

IDE 8

AS 0

Répartition du temps psychologue par unité par mois

TEMPS

TOURNESOLS 7h

IRIS 7h

CATTP 7h

Amandiers CYPRES 12h 8h

CMP 94 h

119

5 – ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS L’organisation des soins et la répartition des effectifs médicaux et para médicaux répond aux objectifs suivants :

Assurer la prise en soins des patients atteints de troubles psychiatriques et somatiques de l’ensemble du territoire en hospitalisation et en consultation. Assurer la continuité et la sécurité de la prise en charge des patients par la mise en place d’une astreinte opérationnelle du psychiatre jour/nuit 7 jours sur 7 . Collaborer à la prise en charge sociale des patients en situation de précarité et d’isolement social Assurer l’accueil et le soutien des proches Assurer la Sécurité des biens et des personnes Prévenir le risque suicidaire Prévenir les situations de violence et d’agressivité.

L’organisation des soins répond aux textes législatifs, aux recommandations et protocoles de prise en charge en cours :  Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge  Loi du 4 Mars 2002  Charte de bientraitance et bienveillance  Recommandations HAS Chambre d’isolement .  Protocole de prise en charge des patients en chambre d’isolement .( PT-0110) version 002

L’organisation de la prise en charge médicale et para médicale prend en compte :  la mise en adéquation des effectifs médicaux et para médicaux au regard de l’activité  l’évaluation de la charge en soins  l’architecture contrainte des services de psychiatrie en intra-hospitalier et en extrahospitalier

 Les Règles organisationnelle et sécuritaires inhérentes à l’unité Les Cyprès  La surveillance d’un patient en chambre d’isolement requiert obligatoirement la présence physique d’un soignant à l’étage 24h /24 h dans la salle de vidéo surveillance  La prise en charge d’un patient en chambre d’isolement requiert au minimum la présence de deux soignants.  Les patient en SPDRE requiert obligatoirement la présence de deux IDE les accompagnements au Tribunal de Blois pour effectuer les démarches administratives et / ou à leur domicile ou lors d’un transfert aux urgences

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 Les patients en SPDT doivent être accompagnés par un soignant pour les accompagnements au Tribunal de Blois, pour effectuer les démarches administratives et / ou à leur domicile ou lors d’un transfert aux urgences  La prise en charge des patients à la Clinique St Cœur pour les ECT requiert la présence d’un IDE (de 8h à 10h30) et du psychiatre de garde  La surveillance et le contrôle des entrées et des sorties d’une unité de psychiatrie fermée (visiteurs, patients, accompagnateurs) .

Répartition des effectifs médicaux A ce jour l’effectif médical est de 3 ETP au lieu de 4 budgété. Les unités en intra-hospitalier requièrent la présence de deux psychiatres dont celui d’astreinte.  Le Dr AMIR Dominique est positionnée sur les hôpitaux de jours et les Maisons de Retraite. Elle assure la continuité des soins, les astreintes et les consultations CMP  Les Dr Friekech et Dr Nourredine sont positionnés en intra-hospitalier. Ils assurent la continuité des soins, les astreintes et les consultations CMP  Le Dr Nourredine assure, de plus, le suivi des résidents de La Varenne présentant des troubles psychiatriques et assure ses missions de chef de pôle. Deux postes d’interne ont été validés. A ce jour, un interne participe aux astreintes .Il assure le suivi des patients hospitalisés et la prise en charge des patients aux urgences en collaboration avec l’équipe IDE de psychiatrie de liaison. Répartition des effectifs para médicaux en hôpitaux de jours Afin d’assurer la continuité et la sécurité des soins, l’effectif minimum est de un IDE par structure quel que soit l’activité. Les effectifs ne peuvent pas être réajustés du fait de l’éclatement géographique des unités. Les risques identifiés lors des parcours de soins (prévention des risques suicidaires, préventions des risques d’auto et hétéro-agressivité) ont permis d’établir les organisations de soins et de préciser les présences à minima des professionnels dans chaque lieu de soins.

Répartition des effectifs para médicaux en intra-hospitalier L’organisation des soins et la prise en charge des patients s’opèrent sur deux niveaux et deux unités. Afin d’assurer la sécurité et la continuité des soins, la répartition des effectifs minimum soignants sur l’unité Les Cyprès (3 du matin et 3 du soir) a été définie comme suit quel que soit le nombre de patients présents dans l’unité du fait de la présence obligatoire d’un soignant à l’étage. Psychiatrie de liaison Présence de l’IDE psychiatrie de liaison de 8h à 20h du lundi au vendredi, joignable pour les urgences.

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Assure les prises en charge suivantes à la demande du psychiatre de garde :      

Consultation psychiatriques aux urgences Consultations de patients présentant des conduites addictives aux urgences Consultations externes en psychiatrie Accompagnement et prise en charge des patients à la Clinique St Cœur lors des ECT Suppléance de l’IDE des Cyprès lors des accompagnements au Tribunal de Blois Renfort physique aux Cyprès lors des mises en chambre d’isolement ou lors des accompagnements afin de respecter l’effectif minimum de 3 IDE ou 2 IDE et un AS

6- L’ACTIVITE Capacité totale en lits : UF 3700 : Les amandiers UF 3701 : Les cyprès UF 3702 : Les iris UF 3703 : Les tournesols 2013 12 28 40 10 10 20 60

UF 3700 UF 3701 TOTAL HC UF 3702 UF 3703 TOTAL HP TOTAL PSY

2014 12 28 40 10 10 20 60

2015 12 28 40 10 10 20 60

Durée Moyenne de séjour et taux d’occupation des lits 2013

DMS annuelle TO annuel

UF 3700

UF 3701

22,69

26,14

18,13%

81,86%

UF 3702

55,54%

2014 UF 3703

88,13%

Total

UF 3700

UF 3701

25,80

21,32

29,91

65,37%

75,94%

79,60%

2015 ( Fin Nov)

UF 3702

UF 3703

46,57%

94,34%

Total

UF 3700

UF 3701

26,78

20,76

22 ,08

78,50%

72 %

70,16%

UF 3702

UF 3703

22,31 45,06%

98,67%

Taux d’occupation des chambres d’isolement : 2013 TO annuel

Total

2014

2015

70,41%

62,41%

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70,69

Profil patients : Moyenne d’âge :

Hospitalisation complète 2013 2014 2015 51 52 51

Hospitalisation partielle 2013 2014 50 50

2015 51

Nombre de nouveaux patients : 2013

2014

2015

UF 3700

UF 3701

UF 3700

UF 3701

UF 3700

UF 3701

Nombre de patients ré-hospitalisés après 24 à 48H :

2013 UF 3700

UF 3701

2014 UF 3700

2015

UF 3701

UF 3700

UF 3701

1 Soins ambulatoires après sortie : 2013 2014

2015

UF 3700

UF 3701

UF 3700

UF 3701

UF 3700

UF 3701

Evolution de l’hospitalisation partielle 2013 Nombre de 94 patients Nombre de 24 998 journée Nb de séjours 100

2014 108

2015 ( Sept 2015) 73

34041

11 095

109

Nombre de consultations totales sur les 12 Maison de Retraite assurées par le Dr Amir D’octobre 2014 à décembre 2015 : 86 Année 2015 : 182

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7 -SYNTHESE On note au 30 Novembre 2015 :  Une Durée Moyenne de séjour de 21,65 jours  Un taux occupation des lits global sur le pôle de 72 % Caractéristiques du secteur intra-hospitalier :  Une activité à conforter sur l’unité Les Amandiers  Un taux d’occupation moyen de 70 % depuis les trois dernières années sur l’unité Les Cyprès  Une chronicité des patients vieillissant atteints de troubles psychiatriques hospitalisés aux Cyprès et relevant de géronto-psychiatrie Caractéristiques du secteur extra hospitalier :  Des disparités dans le taux d’occupation des lits au niveau des hôpitaux de jours : Le taux d’occupation est près de 100 % sur l’unité Les Tournesols et en moyenne de 60 % aux Iris et au CATTP Répartition des ressources humaines au regard de la file active La continuité de la prise en charge est assurée en effectif minimum sur les hôpitaux de jours et en intra-hospitalier Cela s’explique par :  la gestion en interne de l’absentéisme par la mutualisation du personnel sur l’ensemble des unités y compris en intra-hospitalier sur l’unité Les Cyprès  le nombre de jours d’absentéisme total. La mutualisation des compétences et la polyvalence des professionnels permet d’assurer la qualité et la sécurité des soins et de gérer tant l’absentéisme en intra-hospitalier qu’en extra hospitalier . Néanmoins, les limites de l’organisation mise en place sont liées à l’éclatement géographique des hôpitaux de jours ayant des conséquences sur la continuité de la prise en charge des patients, sur l’organisation des soins et la sécurité des biens et des personnes tant au niveau médical que paramédical.

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6-RECOMPOSITION CAPACITAIRE DES UNITES D’HOSPITALISATION Une réorganisation capacitaire des lits de psychiatrie sur l’ensemble du pôle permettra au dispositif extra hospitalier et intra-hospitalier d’assurer pleinement leurs missions.

Evolution du nombre de places et de lits Configuration actuelle

TOURNESOLS

IRIS

CATTP

CMP

CYPRES

AMANDIERS

10 en demijournée en HDJ

Intégration CMP

Recomposition

20 lits de psychiatrie 3 lits Gérontopsychiatrie 5 lits transformés en HJ

REGROUPEMENT

30 + 5 TOTAL

35 places hôpital de jours

23 lits

12 lits

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CONCLUSION

Le projet médical du pôle Santé Mentale pour les années à venir s’articule autour de plusieurs orientations. Il permet aux dispositifs extrahospitalier et intra-hospitalier d’assurer pleinement leurs missions par une recomposition capacitaire en lits en prenant en compte les parcours de soins et l’évolution de la psychiatrie. L’adaptation des structures de prises en charge aux situations et aux besoins des patients en renforçant la filière géronto-psychiatrique et les coopérations avec les Maisons de retraite va répondre aux besoins d’une population de plus en plus vieillissante.

La mutualisation des compétences professionnelles est un atout majeur pour consolider les savoirs en psychiatrie, affirmer la collaboration entre les soignants, ciments fondamentaux pour une prise en soins de qualité. Ce projet est le fruit d’une réflexion médicale et paramédicale, selon une démarche participative où lors de réunions l’ensemble des métiers (ergothérapeute, éducateur spécialisé, secrétaires, assistante sociale, IDE, AS, ASH, médecins, cadres de santé) ont pu échanger sur leur pratique professionnelle, leur points forts, identifier leur point à améliorer et échanger sur leur conception de la psychiatrie de demain. Porté par des valeurs telles que le respect, la rigueur et la responsabilité, il est le reflet d’une coopération et d’un esprit d’équipe affirmé et souhaité. Ce projet, dans les 5 années à venir, sera le fil conducteur pour mobiliser chacun de ses acteurs dans une dynamique commune. Mais il n’a de sens que s’il est partagé, porté et intégré aux autres projets de l’établissement qu’ils soient médicaux, médico-soignant ou social de l’établissement

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Les Fiches Actions Le projet de Pôle de Psychiatrie se décline en fiches actions suivantes : POLE : Pôle Psychiatrie

Fiche action 1

INTITULE COURT DU PROJET :

REGROUPEMENT GEOGRAPHIQUE ET MUTUALISATION DES UNITES DE JOUR OBJECTIFS 1) Créer une entité unique regroupant les 3 structures existantes ainsi que le secteur. 2) Mettre en place le CMP inopérant jusqu’à ce jour faute de locaux. 3) Permettre une présence médicale et Psychologues de façon continue 4) Diminution des couts matériels et logistiques 5) Sécuriser les prescriptions médicamenteuses par le biais d’un accès à « PHARMA » 6) Permettre de se mettre en conformité concernant l’accès des personnes à mobilité réduite CONTEXTE, JUSTIFICATION : Eclatement des structures sur 3 sites géographiques éloignés Difficulté d’accès aux personnes à mobilité réduites sur les sites Difficulté d’accès à PHARMA pour certains sites. Délabrement et inadaptation des locaux actuels aussi bien pour les patients que pour le personnel Présence médicale et psychologue discontinue Problèmes d’entretien sur les 3 sites actuels, difficulté de maintenance Nécessité d’utilisation de véhicule (bilan énergétique – Développement durable) Difficulté de gestion du planning du personnel et de l’absentéisme DESCRIPTION DU PROJET : Géographiquement : Rapatrier les 3 structures et sur un même site à proximité immédiate du service de psychiatrie et créer le CMP Projet de construction d’un bâtiment de plein pied conforme aux exigences où seront regroupés en une seule unité les structures « Les IRIS », « Les MURIERS » et « Les TOURNESOLS » ainsi que le « CMP » Fonctionnellement : Mutualisation du personnel (6 IDE), 4 IDE en activité sur les différents ateliers thérapeutiques soit 1 IDE pour 7 patients. 1 IDE avec des horaires décalés, responsables des injections notamment toutes celles faites actuellement dans le service de psychiatrie du fait de la fermeture jusqu’ici à 17h des hôpitaux de jour. Il sera responsable également des semainiers, des entretiens d’entrées et de l’éducation thérapeutique. 1 IDE qui assurera l’activité du CMP et qui accueillera les patients adressés soit par les médecins traitant soit par les réseaux pour toutes les pathologies non urgentes. Il orientera le patient soit vers le psychologue soit vers le médecin Psychiatre. Un poste de secrétaire sera transféré sur cette structure.

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REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr NOURREDINE Chef de Pôle, Dr D. AMIR Responsable du projet Mme METAIREAU Cadre supérieur, M. PLESSIS Cadre de Santé UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle

En dehors du pôle (impact possible)

- Tous les services du pôle

Direction Générale Service informatique Direction des soins et de la qualité Direction des services techniques et logistiques Direction des services économiques Direction des ressources humaines

MODALITES D’ACTION RETENUES Ressources disponibles pour conduire ce projet Direction, équipe médicale et encadrement du pôle, terrain constructible Méthode : Plan de construction à décliner Moyens nécessaires : Construction de Locaux et équipements PLANNING DE MISE EN OEUVRE : Délais nécessaires : Selon PGFP Année de réalisation proposée : 2016 - 2017 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle

Pour l’institution (ou pour d’autres pôles)

-Meilleure prise en charge des patients -Eviter la chronicisation des patients -Garantir la continuité et sécurité des soins -Améliorer le parcours patient -Diminution des délais d’attente pour la première consultation des patients

-Garantir une meilleure qualité de vie au travail -Permettre une meilleure organisation des personnels par la mutualisation -Diminution des couts en matériel, logistique et transports

Pour le système de santé -Economie financière -Qualité de prise en charge -Développement durable

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INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Résultat : Installation dans la nouvelle structure avec la nouvelle organisation formalisée - Suivi : Nombre de patients accueillis Enquêtes de satisfaction Economie financière réalisée SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Réalisation de l’étude Programmer la réalisation des travaux Réalisation des travaux

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POLE : Pôle

Santé Mentale

Fiche action 2

INTITULE COURT DU PROJET :

RESTRUCTURATION DE L’UNITE LES CYPRES OBJECTIFS : 1) Améliorer la prise en charge des patients de l’unité Les Cyprès quel que soit leur mode de prise en charge 2) Répondre aux besoins des patients de psychiatrie vieillissant 3) Adapter la structure de prise en charge aux situations des patients 4) Améliorer le taux d’occupation des lits 5) Assurer la sécurité des biens et des personnes 6) Améliorer l’efficience et la qualité de vie au travail CONTEXTE, JUSTIFICATION : - Des patients relevant de géronto-psychiatrie sont hospitalisés à long terme mais ne bénéficient pas d’une prise en charge adaptée au vieillissement - Absence de lits dédiés à la géronto-psychiatrie sur le territoire malgré les besoins identifiés - Diminution du taux d’occupation des lits depuis les trois dernières années. - Locaux vétustes datant de 1978, non adaptés à la prise en charge des patients (Chambres à deux lits, douches communes ne respectant pas l’intimité des patients) - Nombre insuffisant de chambre à un lit avec douche intégrée - absence de salle de soins, bureau IDE exigu séparé de la salle de vidéo-surveillance - Disparités de prise en charge des patients et de conditions de travail avec l’unité Les Amandiers - Sécuriser le circuit du médicament DESCRIPTION DU PROJET : 1 /Recomposition capacitaire de l’unité : 23 lits au total - Dédier 20 lits à la psychiatrie adulte et créer 3 lits dédiés à la géronto-psychiatrie Transformation de 5 chambres doubles en chambre seules avec douches intégrées, aux normes handicapées dont 3 seront dédiées à la prise en charge des patients relevant de géronto-psychiatrie. 2/ Effectuer des travaux au sein de l’unité : - aménagement d’une salle de soins conjointe à la salle de vidéo surveillance. - réfection des peintures et des couloirs. - créer une pharmacie adaptée aux deux secteurs de l’unité et aux bonnes pratiques relatives à l’administration des traitements en psychiatrie 3/ Prise en charge des patients de géronto-psychiatrie Développer les liens avec les gériatres du CSAG Former les agents à la prise en charge des patients de géronto-psychiatrie Organiser des activités thérapeutiques conforme au projet personnalisé des patients 4/ Ressources humaines Effectifs soignants en conformité avec la réglementation (surveillance des patients en chambre d’isolement) et soumis aux contraintes organisationnelles et architecturales de l’unité tel que décrit dans l’organisation des soins. Effectif budgété à 14 ETP

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REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr NOURREDINE Chef de Pôle, Responsable du projet Dr FRIEKECH, Praticien hospitalier Mme METAIREAU Cadre supérieur de pôle, Mme. FIXOT, cadre de santé UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Unité Les Cyprès

En dehors du pôle (impact possible) Direction Générale Service informatique Direction des soins et de la qualité Direction des services techniques et logistiques Direction des services économiques Direction des ressources humaines

MODALITES D’ACTION RETENUES Ressources disponibles pour conduire ce projet Direction, équipe médicale et encadrement du pôle Méthode : planification des travaux à réaliser Moyens nécessaires : Travaux et réfection des locaux PLANNING DE MISE EN OEUVRE : Délais nécessaires : Selon PGFP Année de réalisation proposée : 2017-2018 dans le cadre du projet global de recomposition capacitaire de la psychiatrie. VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) - Meilleure prise en charge des patients - Augmentation du taux - Personnalisation de la prise en charge d’occupation des lits des patients de géronto-psychiatrie - Efficience des moyens - Respecter l’intimité des patients humains - Garantir la continuité et sécurité des - Garantir une meilleure soins qualité de vie au travail -Amélioration des prestations - Permettre une meilleure hôtelières organisation des - Respect la charte de bienveillance et personnels de bientraitance - Collaboration pluriprofessionnelle avec les gériatres.

Pour le système de santé - Qualité de prise en charge - Développement durable - Réponse aux besoins d’une population vieillissante atteinte de troubles psychiatriques

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INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Résultat : Nombre de chambres à deux lits transformées en chambre seule Réalisation des travaux Taux d’occupation des lits de psychiatrie et de géronto-psychiatrie selon un taux cible à 90% - Suivi : Nombre de patients accueillis Enquêtes de satisfaction Economie financière réalisée Nombre d’activités thérapeutiques réalisées Mise en place et évaluation du projet personnalisé des patients de géronto-psychiatrie SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Réalisation de l’étude Programmer la réalisation des travaux Réalisation des travaux Plan de formation à la prise en charge des patients de géronto-psychiatrie

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POLE : Pôle

Psychiatrie

Fiche action 3

INTITULE COURT DU PROJET : ADAPTER LE DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE A LA POPULATION AGEE PRESENTANT DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

OBJECTIFS : 1) Répondre au Plan Régional de Santé Publique relatif à la prévention du suicide chez le sujet âgé 2) Assurer la prévention du risque suicidaire chez le sujet âgé 3) Répondre aux besoins des populations au sein des EHPAD en matière de psychiatrie et de trouble du comportement 4) Répondre aux attentes des soignants et aidants au sein des structures pour personnes âgées en matière de gestion des troubles cognitifs et comportementaux. 5) Limiter le recours aux hospitalisations psychiatriques en phase aigüe et le recours aux services des urgences en prévenant les situations de crise 6) Améliorer le parcours du patient. 7) Structurer l’équipe mobile de psychiatrie CONTEXTE, JUSTIFICATION : Désertification médicale au sein du territoire Seuls deux psychiatres libéraux assurent des consultations de psychiatrie Bassin de population âgée vieillissante et isolée. Etude du risque suicidaire au niveau du territoire de santé. Dr Amir assurait les consultations au sein des douze Maison de retraite. Suite au départ du quatrième praticien, elle a espacé ses consultations. Les IDE en intra-hospitalier qui avait cette mission ne sont pas en effectifs suffisants. Les IDE de secteur ont plus leur place pour assumer cette mission DESCRIPTION DU PROJET : Evaluer les besoins de prise en charge en collaboration avec les acteurs médico-sociaux des maisons de retraite Positionner l’IDE de secteur en relais avec le médecin psychiatre et en fonction des indications thérapeutiques au niveau des maisons de retraite dans le cadre de coopération. Définir les missions de l’équipe mobile de psychiatrie au sein des EHPAD Assurer un lien entre l’hospitalisation psychiatrique et les structures pour personnes âgées. Travailler en lien avec les familles avec les familles des patients et la médecine somatique Conforter le rôle et les missions des CATTP ambulatoires sur le secteur 41G01 Conforter le travail en réseau auprès des associations (LIPS, Réseau suicide, Mission Locale) REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr NOURREDINE Chef de Pôle, Dr D. AMIR Responsable du projet Mme METAIREAU Cadre supérieur, M. PLESSIS Cadre de Santé

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UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Hôpital de jours, Secteur Equipe médicale

En dehors du pôle (impact possible) Direction Générale Direction des soins et de la qualité Direction des services Direction des ressources humaines

MODALITES D’ACTION RETENUES Ressources disponibles pour conduire ce projet A moyen constant au niveau IDE Recrutement d’un quatrième praticien PLANNING DE MISE EN OEUVRE : Année de réalisation proposée : 2016 - 2017 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) - Meilleure prise en charge des patients et de la population cible - Prise en charge individualisée, conforme au projet thérapeutique et projet de vie.

Pour le système de santé - Economie financière - Qualité de prise en charge - Réponse aux besoins de la population des EHPAD et du territoire

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Résultat : Nombre de consultations médicales et infirmières réalisées dans le cadre de coopérations Nombre des patients suivis aux CATTP - Suivi : Enquêtes de satisfaction des Maisons de Retraite Liens avec les Maisons de Retraite

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POLE : Pôle

Psychiatrie

Fiche action 4

INTITULE COURT DU PROJET : MUTUALISATION DES COMPETENCES DANS LE CADRE D’UN PARCOURS PROFESSIONNALISANT

OBJECTIFS : 1) Poursuivre et formaliser la mutualisation des compétences des IDE de psychiatrie au sein du pôle Santé Mentale 2) Proposer un parcours professionnalisant au sein des différentes structures 3) Améliorer l’attractivité professionnelle au sein du pôle 4) Favoriser l’acquisition de compétences nouvelles 5) Prévenir les risques psycho-sociaux 6) Fidélisation des professionnels de santé 7) Renforcer l’attractivité du CHV CONTEXTE, JUSTIFICATION : La mobilité professionnelle s’inscrit dans le projet de pôle et de service depuis plusieurs années mais n’est pas formalisée. Elle est intégrée à la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences. Les IDE affectés en intra-hospitalier connaissent peu l’organisation et la spécificité de la prise en charge des patients en hôpital de jour ou au sein du secteur ainsi que le parcours du soin des patients. Les liens entre soignants des différentes unités sont à conforter. Les infirmiers spécialisés en psychiatrie sont affectés en extrahospitalier alors que les nouveaux diplômés sont affectés en intra-hospitalier. Le partage d’expérience et de compétences est à conforter. La mobilité professionnelle peut être vécue comme une sanction, elle demande à être accompagnée. DESCRIPTION DU PROJET : Formaliser les règles de mobilité internes existantes au sein du pôle. Définir un parcours professionnalisant au sein des différentes unités dans le cadre des projets professionnels. Evaluer les besoins en formation au sein de chaque unité, les modalités d’accueil et d’intégration et les compétences acquises au sein des différentes unités. Formaliser un livret d’accueil. Consolider les savoirs en psychiatrie REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr NOURREDINE Chef de Pôle, Dr D. AMIR, Dr FRIKECH Mme METAIREAU Cadre supérieur de pôle, M. PLESSIS Cadre de Santé, Mme FIXOT Cadre de Santé.

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UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Ensemble des unités du pôle

En dehors du pôle (impact possible) Direction Générale Direction des soins et de la qualité Direction des services Direction des ressources humaines

MODALITES D’ACTION RETENUES Ressources disponibles pour conduire ce projet : GPMC, plan de formation, projet médico-soignant, projet social Effectifs constants PLANNING DE MISE EN OEUVRE : Année de réalisation proposée : 2016 - 2017 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) - Amélioration de la continuité des - Attractivité professionnelle soins de la prise en charge des - Fidélisation des patients professionnels - Optimisation des compétences - Prévention et gestion de professionnelles l’absentéisme - Amélioration de la collaboration professionnelle

Pour le système de santé - Qualité de prise en charge

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Résultat : Procédure formalisée Livret d'accueil élaboré Nombre de postes soumis à la rotation / projet professionnel Taux d’absentéisme Nombre d’agents concernés Mouvements du personnel

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POLE : Pôle

Psychiatrie

Fiche action 5

INTITULE COURT DU PROJET : DEVELLOPER LA POST-CURE EN ALCOOLOGIE SUR L’UNITE LES AMANDIERS

OBJECTIFS : 1) Développer un cahier des charges avec programme 2) Renforcer l’offre de soins 3) Augmenter la file active de l’unité CONTEXTE, JUSTIFICATION : A ce jour, l’unité les Amandiers accueillent les patients pour leur sevrage alcoolique pour une durée dix jours environ et les orientent dans un second temps sur des structures privées et hors département. On observe une fuite au niveau de la file active et on ne répond pas aux besoins de la population cible. Certains soignants sont formés (IDE et psychologue). Le Centre de psychothérapie dispose des outils logistiques. DESCRIPTION DU PROJET : Mise en œuvre et organisation en lien du programme PHARE. Intégration du programme dans la prise en charge du patient alcoolique au sein du CHV. Information, communication des partenaires du REZO et des différentes associations. REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Dr NOURREDINE Chef de Pôle, Dr D. AMIR , Dr FRIKECH Mme METAIREAU Cadre Supérieur de pôle M. PLESSIS Cadre de Santé, UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Unité Les Amandiers

En dehors du pôle (impact possible) Direction Générale Direction des soins et de la qualité Direction des services logistiques Direction des ressources humaines

MODALITES D’ACTION RETENUES Ressources disponibles pour conduire ce projet : Formation Effectifs constants PLANNING DE MISE EN OEUVRE : Année de réalisation proposée : 2016 - 2020

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VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Amélioration de la continuité Meilleur suivi du patient des soins de la prise en charge des patients

Pour le système de santé Participation à la filière de soins en addictologie en postcure

Optimisation des compétences professionnelles Amélioration de la collaboration professionnelle augmentation de la file active et du taux d’occupation des lits INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : - Résultat : File active, Taux d’occupation de lits. Nombre de nouveaux patients Nombre de programmes réalisés

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POLE : Pôle Psychiatrie

Fiche action 6

INTITULE COURT DU PROJET : INTEGRATION DE LA VARENNE AU POLE SANTE MENTALE STRUCTURATION ET ORGANISATION

OBJECTIFS : Objectif global du projet Définir des modalités de fonctionnement pratiques explicites adaptées à la population actuelle sur deux plans : - prise en charge médico psychologique - organisation de la vie et des activités Avoir une culture professionnelle commune au sein du pôle Objectif pour 2015 -Développer la capacité des professionnels de La Varenne dans la prise en charge des patients présentant des troubles du comportement « psychiatriques » (volet 3 du projet global) - Mettre en place une pratique commune pour la prise en charge psychologique des résidents de La varenne (volet 2 du projet global) CONTEXTE, JUSTIFICATION : Intégration du site de La Varenne au pôle santé mentale Deux secteurs différents : médico-social (lieu de vie) et sanitaire (psychiatrie) DESCRIPTION DU PROJET GLOBAL : - Définir les modalités de fonctionnement entre les deux sites (réunions d’équipes, groupes de travail, rencontres familles /médecins) - Améliorer la prise en charge psychologique des résidents de La Varenne (temps, compétences psychologue, prospectives) - Améliorer la prise en charge des résidents de La Varenne présentant des risques d’auto et hétéro agressivité (état des lieux moyens de préventions, plan de formation, mise en place d’une chambre d’apaisement) REFERENTS POUR CE PROJET: Dr Nourredine, chef de pôle, Mr Lamour, Directeur Adjoint site La Varenne Mme Métaireau, Cadre Supérieur de pôle UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Secteur intra-hospitalier de psychiatrie Hôpitaux de jours Résidence La Varenne

En dehors du pôle (impact possible) CHV Services logistiques Cellule travaux DRH DSI

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MODALITES D’ACTIONS RETENUES : Développement des compétences : Elaboration avec les équipes de la Varenne d’un dispositif de développement de compétences dans le «champ de la psychiatrie», adapté aux problématiques des résidents de La Varenne Elaboration d’un parcours de développement professionnel personnalisé pour les membres de l’équipe Pratiques communes pour la prise en charge médico psychologique : Refonte de l’approche pour les synthèses réalisée pour les résidents concernés, sous la conduite du Dr Noureddine Structuration et organisation : Forte présence du cadre sup à la Varenne, et notamment lors des réunions de coordination de l’équipe, réunions d’unités Méthodes Travail collaboratif en mode projet : étapes, délais, résultats Moyens Lisibilité des effectifs Aménagement d’une chambre d’apaisement PLANNING DE MISE EN OEUVRE : Dispositif de développement des compétences décrit et opérationnel fin 2015 Nouvelle approche des synthèses pour les patients opérationnelle fin 2015 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Amélioration de la prise en Diminution du recours au charge médico psychologiques SAMU, aux Urgences et à la des résidents Psychiatrie. Diminution des transferts inopportuns de résidents vers la psychiatrie.

Pour le système de santé Maitrise des dépenses de santé

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Indicateurs de suivi : Participation du cadre sup aux comités de coordination de La Varenne ; cible : 1 fois sur 2, aux Conseil de Vie Sociale , groupes de travail en lien avec le projet , aux managements des équipes en collaboration avec le Directeur adjoint et le FF cadre éducateur. Indicateurs de résultat Nombre d’appels à la psychiatrie, aux urgences, à l’administrateur de garde ; cible : diminution. Dispositif de développement de compétences dans le «champ de la psychiatrie», adapté aux problématiques des résidents de La Varenne, et répondant aux demandes des professionnels (immersion en psychiatrie, formation interne, tutorat…) ; Les synthèses pour un patient résident à La Varenne peuvent être faites en présence du Dr Noureddine et avec tous les référents du patient SUPPORT ATTENDU DE LA DIRECTION Discours commun sur le projet de réorganisation Travaux d'aménagement et matériels pour la chambre d'apaisement. Besoin du SICS éventuellement pour les périodes d'immersion des personnels en psychiatrie.

140

Chef de pĂ´le : Docteur Marie-Pierre ADAM

141

La loi n° 92.1279 du 08/12/1992 sur la pharmacie et les médicaments a donné un fondement légal à la pharmacie hospitalière. En référence à l’article L.595.1 du CSP, la pharmacie du centre hospitalier de Vendôme est une pharmacie à usage intérieur (PUI) d’un établissement de santé public (licence n° 21 du 01/06/1949). La pharmacie est un service médico-technique qui gère l’approvisionnement et la dispensation : - des médicaments y compris les produits sanguins stables - des dispositifs médicaux (ligatures, sondes, matériel médico-chirurgical stérile, pansements, prothèses) - des produits de nutrition entérale et des compléments oraux et qui assure : - le contrôle des gaz médicaux en lien avec les services techniques de l’établissement - la reconstitution des médicaments anticancéreux (depuis le 18/09/2000)* - la dispensation des médicaments en réserve hospitalière aux patients ambulatoires (rétrocession)* *Activités soumises à autorisation Le service pharmacie est prestataire de service pour l’ensemble des unités fonctionnelles du centre hospitalier de Vendôme, qui comprend : -

627 lits et places une antenne SAMU-SMUR une permanence d’accès aux soins de santé PASS une antenne de planification familiale un plateau technique (radiologie, pneumologie)

L’ EQUIPE au 31/12/2015 PERSONNEL MEDICAL

EFFECTIF

Praticiens Hospitaliers Temps Plein

2.0

Pharmacien Attaché (CDD)

0.8 Total

2.8

142

PERSONNEL NON MEDICAL

EFFECTIF

Préparateurs en pharmacie Temps Plein

Agent logistique Temps Plein

Administratif Temps Plein

1 Total

L’encadrement paramédical est assuré par le cadre supérieur chargé des missions transversales en collaboration avec le pharmacien chef de pôle. LA PERMANENCE PHARMACEUTIQUE

Sur place 24h/24h

Heures d’ouverture de la PUI : Lundi au Vendredi : 8h00 - 12h00 et 13h00 -17h00

A domicile

Samedi, dimanche, jours fériés 24h/24h Nuits : 18h30 – 8h30

En dehors des heures d’ouverture de la pharmacie, un pharmacien est joignable selon un planning d’astreinte pharmaceutique, mis en place en janvier 2014.

LES LOCAUX La pharmacie exerce dans les locaux situés au 1er étage du bâtiment « 1975 » sur une surface de 309 m² et dispose d’un local excentré de stockage des solutés de 38 m² inadapté et ne respectant pas les bonnes conditions de conservation (températures, excentré). Malgré la mise à disposition en septembre 2015 d’une surface supplémentaire de 36 m² permettant une montée en charge de la Dispensation Hebdomadaire Individuelle Nominative (DHIN) sur 125 lits d’EHPAD, la superficie actuelle du service ne permet plus le respect des circuits, des organisations et des conditions de travail satisfaisantes. Le local dédié à la préparation des chimiothérapies n’obéit plus aux dernières normes réglementaires. Les réserves de solutés restent toujours éloignées du site d’activité, et le service en étage n’est accessible que par un monte-charge de faible capacité et peu fiable nécessitant un déchargement de certaines palettes de livraison, peu sécurisant pour le personnel.

143

De façon générale, les locaux sont peu adaptés en terme de surface de pièces de travail, de stockage, de zones de rangement et de documentation. Les surfaces sont même inexistantes pour certains usages (local ménage, spécimens de dispositifs médicaux et de médicaments, salle de réunion…).

LES EQUIPEMENTS EQUIPEMENT LOURD -1 isolateur de travail 4 gants et 1 isolateur de transfert Getinge achetés en 2000 pour la mise en place de l’Unité de Reconstitution Centralisée des Cytotoxiques (URCC). -1 re-conditionneuse EURAF Autoprint II avec bol centrifuge d’alimentation achetée en 2006 pour le démarrage de l’activité de DHIN. EQUIPEMENT INFORMATIQUE SPECIFIQUE -

15 PC et 5 imprimantes Logiciels métiers société Computer Engineering « PHARMA » pour le circuit des produits de santé et la gestion de la PUI « SOINS » pour la prise en charge thérapeutique du patient et la gestion des productions de soins « RETRO » pour la gestion et le suivi des rétrocessions de produits aux patients ambulatoires « TRACA » pour la traçabilité des médicaments et dispositifs médicaux « CHIMIO » pour la sécurisation et la traçabilité du circuit des chimiothérapies

3 terminaux portables et 5 douchettes pour les sorties de stock informatisées

LE BUDGET GERE PAR LA PHARMACIE (TTC) Le budget des produits gérés par la pharmacie était de 3 900 035 euros pour l’année 2015.

Celui-ci comprend le budget des rétrocessions (dispensation des médicaments en réserve hospitalière aux patients ambulatoires) associé au budget des dépenses en produits pharmaceutiques pour les patients hospitalisés (médicaments, médicaments remboursés en sus, dispositifs médicaux, pansements, produits d’hygiène, produits diététiques) sur l’ensemble des pôles médicaux.

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2014

2015

3 565 547 €

3 900 035 €

Part des dépenses pharmacie par rapport aux dépenses totales CHV

6.6 %

7.0 %

Par rapport aux charges TITRE 2

58.9 %

60.5 %

Dépenses produits pharmaceutiques

LES DONNEES D’ACTIVITE DU SERVICE  Achat (marchés) La pharmacie du Centre hospitalier de Vendôme adhère à la Cellule Régionale des Achats Pharmaceutiques (CERAP) pour : -

L’ensemble de la fourniture en médicaments o Appel d’offre – 93 marchés o Marché négocié – 170 marchés o Molécules exclusives – 4 marchés L’ensemble de la fourniture en dispositifs médicaux o DM1-Parentéral/drapage/stérilisation – 40 marchés o DM2-Pansements – 29 marchés o DM3-Abords digestif/gynéco/urinaire et respiratoire – 27 marchés o DM4-Sutures – 5 marchés Les produits d’hygiène – 8 marchés La diététique – 5 marchés

A échéance du marché des gaz médicaux (31/12/2016) interne au CH Vendôme, l’hôpital se positionnera sur celui du groupement régional (1er lancement) en cours d’allotissements.  Activité de rétrocession Année 2014

Année 2015

Nombre de lignes d’ordonnances de rétrocessions

678

666

Nombre de titres de rétrocession

920

894

Nombre de lignes de titres de rétrocession

1307

1229

Montant des consommations des produits rétrocédés

1 383 009.00 €

1 591 065.00 €

Montant des remboursements

1 500 038.00 €

1 612 399.00 €

Les recettes dégagées par cette activité ont dépassé les 120 000 euros les deux dernières années.

145

 Approvisionnement Année 2014

Année 2015

Nombre de commandes pharmaceutiques

2585

2617

Nombre de lignes de commandes

9111

9225

Nombre de réceptions

2931

2963

Nombre de lignes de réceptions

9126

9150

L’optimisation des achats et des réceptions est directement liée à nos capacités de stockage à ce jour saturées.

 Distribution – Dispensation Année 2014

Année 2015

Nombre de lignes de produits délivrées globalement

115423

125004

Nombre de lignes de produits délivrées nominativement Nombre de lignes de produits avec traçabilité

126039

164507

3985

4237

 Dispensation Hebdomadaire Individuelle Nominative (DHIN) Mise en place de la DHIN sur les lits d’EHPAD en 2007 (80 lits du CSAG3) et 2008 (72 lits de la Maison de Retraite MR « Les Tilleuls » et 30 lits du CSAG1O). Montée en charge en septembre 2015 pour les 80 lits du CSAG2 et les 45 lits du service d’Alzheimer. → soit un total de 307 lits d’Ehpad avec dispensation nominative complète des traitements oraux.

Moyens humains attribués à la mise en place : 1 ETP préparateur en pharmacie en 2007 (+ 1ETP préparateur en pharmacie en réorganisation interne) 2 ETP préparateurs en pharmacie en 2015 0 ETP pharmacien

146

→ Le temps pharmacien dédié fin 2015 à cette activité est de : 0,25 ETP A ce titre, le pharmacien valide, édite et contrôle les 307 prescriptions hebdomadaires.  Reconditionnement – Etiquetage – des médicaments en Présentation unitaire L’activité de reconditionnement s’est imposée en 2006 pour le démarrage de l’activité de DHIN. Une montée en charge progressive a eu lieu depuis 2006. Celle-ci va atteindre son maximum en 2016 car tous les services bénéficient actuellement des médicaments en présentation unitaire (reconditionnés ou re-étiquetés) de façon à ce qu’ils soient complètement identifiables jusqu’aux patients, y compris les médicaments fractionnées avec les mentions suivantes : -Nom du médicament, Dosage, Numéro de lot, Date de péremption.

2009 NOMBRE D’UNITES GLOBAL Reconditionneuse Réétiquetage

198 000

2010

260 000

2011

369 365

R(118393)

R(113156)

R(149365)

E (80 000)

E (148 512)

E (220 000)

2012

310 014 R(166430) E (143584)

2013

245 035 R(156510) E (88525)

2014

224 935 R(160497) E (64438)

2015

350 895 R(170015) E(180880)

 Activité de chimiothérapie

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Nombre de reconstitutions mensuelles

Cette activité soumise à autorisation a débuté en 2000.

147

Moyens humains attribués à la mise en place : 1ETP préparateur en pharmacie en 2000 0,5 ETP pharmacien en 2000 L’activité pharmaceutique pour l’activité de cancérologie s’est fortement alourdie. Elle occupe actuellement 1ETP pharmacien et 1 ETP Préparateur en pharmacie : -

Mise en place en 2006 des Contrats de Bon Usage Renforcement des contrôles qualité Respect des référentiels de bon usage des molécules anticancéreuses Transmission au minimum trimestrielle des données de consommations à l’Omedit et à l’ARS Envoi du Fichcomp mensuel Saisie des nouveaux protocoles Suivi des consommations Participation du pharmacien aux réunions hebdomadaires o Réunions de Concertation Pluridisciplinaire RCP en cancérologie tous les lundi soir o Réunions post RCP le mercredi après - midi

 Validation pharmaceutique des prescriptions médicales Cette activité a été initiée avec le début de l’informatisation des prescriptions en 2006 sans aucun moyen pharmaceutique octroyé. Elle fait l’objet d’indicateurs de suivi inclus dans le Contrat de Bon Usage depuis 2006. Avec la montée en charge depuis 10 ans, 94% des lits du CHV sont complétement informatisés fin 2015, de la prescription avec validation pharmaceutique à l’administration (pour les lits MCO).

Moyens humains attribués à la mise en place : 0 ETP pharmacien Cette activité en constante augmentation demande un ETP pharmacien

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Circuit du médicament Indicateurs CBU -Taux de lits et places avec prescription médicamenteuse informatisée transmise à la pharmacie et avec analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient

TOTAL ETS

MCO EHPAD

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

46%

68%

94%

57%

94%

83%

94%

65%

80%

97%

100%

PSY

-Nombre de lignes de prescriptions validées pharmaceutiquement dans le logiciel Pharma -Nombre d’opinions pharmaceutiques écrites (OP) dans Pharma -Taux d’OP/ Nb prescriptions -Nombre de lignes de prescriptions analysées et validées pharmaceutiquement (Pharma + Chimio + DHIN)

+30lits SSR2

37 390

46 228

71 821

77 561

79639

82311

91985

1338

1719

3238

2915

3618

3165

4016

3.57%

3.72%

4.51%

3.75%

4.54%

3.79%

4.37%

51069

59885

84553

89651

92674

95219 107207

Le temps pharmacien dédié à cette activité a été clairement annoté lors de la signature du contrat de bon usage 2009/2011.

 Missions transversales Les pharmaciens et les préparateurs en pharmacie participent à de nombreuses commissions, groupes de travail ou instances de l’hôpital.

Les pharmaciens président le COMEDIM, le CLIN et ont pour mission le RSMQ.

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Nomination du responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ) en 2012, suite à l’arrêté d’avril 2011 - Présidence du COMEDIM (rédaction ordres du jour, préparation des réunions, édition des comptes-rendus et des bulletins du COMEDIM) -

Présidence du CLIN Gestion et mise à jour des documents qualité Participation aux sous-commissions de la CME, CLAN, CLUD, commission des marchés Participation aux instances pour le chef de pôle Pharmacovigilants (titulaire et suppléant) Gestion des fiches d’évènements indésirables survenant sur le circuit du médicament Membres des sous-commissions de l’OMEDIT (Gériatrie, Cancérologie, Qualité de la prescription à l’administration)

Le temps des pharmaciens dédié à ces activités est difficilement chiffrable, cependant il peut être estimé à 0.75 ETP.

150

La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse a été un axe majeur de travail pour la période 2011-2015 et se poursuivra dans le nouveau projet d’établissement en tant qu’action pérenne.

 Concernant la généralisation d’une prescription informatisée sur tous les pôles de l’établissement, avec transmission à la pharmacie et analyse pharmaceutique de la prescription, la montée en charge progressive a permis de passer d’un taux de 68% en 2011 à 94% en 2015. Cette activité réalisée à effectif constant met en difficulté les pharmaciens et questionne sur la priorisation des activités pharmaceutiques.  Grâce à l’attribution, lors de la signature de la convention tripartite EHPAD, de 2 postes de préparateurs en pharmacie, le service a augmenté la préparation des piluliers hebdomadaires pour 125 lits supplémentaires portant le taux de lits bénéficiant d’une dispensation individuelle nominative (DHIN) de 31% en 2011 à 52% en 2015. Toutes les unités d’EHPAD font l’objet désormais d’une dispensation informatisée nominative sauf le FAHM. Cela a nécessité une restructuration a minima des locaux ainsi qu’une réorganisation de l’activité des préparateurs en pharmacie.

 Plusieurs actions ont concouru à l’amélioration de la gestion des armoires des unités de soins : - Mise à disposition de médicaments en présentations unitaires identifiables (choix du fournisseur garantissant cette présentation, ré-étiquetage secondaire voire reconditionnement par la pharmacie) totalement finalisée - Mise à disposition de médicaments fractionnés (1/2, 1/4…) totalement identifiables, reconditionnés pour l’ensemble des services à fin 2015. - Remplacement des armoires fixes de stockage médicaments des services par l’achat d’armoires mobiles afin d’uniformiser notre parc. - En lien avec le service « transport », les services bénéficiant d’armoires mobiles sont en grande majorité ré-approvisionnés directement à la pharmacie évitant ainsi le rangement de la commande par le personnel soignant. - Désignation d’un préparateur référent au sein de chaque unité. L’optimisation de la gestion des armoires à pharmacie des services tant qualitative que quantitative représente un objectif pérenne.  Le projet de développement de la pharmacie clinique permettant d’apporter l’expertise pharmaceutique au sein d’une équipe pluridisciplinaire pour l’éducation du patient n’a pu démarrer du fait de la non attribution de temps pharmacien.  De même, le projet d’approvisionnement en produits pharmaceutiques des EHPAD du Vendômois par la PUI du centre hospitalier n’a pu aboutir. Les acteurs concernés par cette coopération ont fait le choix d’un recrutement en interne ou de conventions avec une officine pour la préparation des doses.

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Les missions de la pharmacie hospitalière officialisées par l’article L595.2 du CSP sont : -

D’assurer dans le respect des règles qui régissent le fonctionnement de l’établissement, la gestion, l’approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, produits et objets mentionnés à l’article L512, ainsi que les dispositifs médicaux stériles ; De mener ou de participer à toute action d’information sur les médicaments, matériels, produits du monopole pharmaceutique De mener ou de participer à toute action susceptible de concourir à la qualité et à la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des patients dans les domaines relevant de la compétence pharmaceutique

Notre projet intègre de même, la poursuite, selon le bon usage, des activités optionnelles soumises à autorisation : -

La rétrocession La prise en charge des patients atteints de cancer avec la préparation centralisée des médicaments injectables anticancéreux.

Notre politique est : -d’assurer une qualité optimum du service rendu en matière de prise en charge globale du patient dans le respect des contraintes budgétaires et réglementaires, -d’accompagner la politique du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et la bonne réalisation du Contrat de Bon Usage (informatisation des prescriptions, des administrations, traçabilité des informations délivrées, bon usage des produits de santé…)

Toutes nos actions doivent aller dans ce sens.

Pour cela nous devons entretenir un système d’assurance qualité de nos processus et parallèlement optimiser notre fonctionnement interne pour gagner le temps nécessaire à nos actions en faveur des patients et des acteurs des services de soins.

152

 CONSTAT  Des locaux inadaptés Depuis 15 ans, la pharmacie n’a cessé d’évoluer pour sécuriser le circuit des produits de santé : -

Prise en charge de la préparation centralisée des chimiothérapies (1 préparateur et 0.5 pharmacien recrutés) - Prise en charge de la préparation des semainiers (D.H.I.N) pour les lits d’EHPAD : o 72 lits de Maison de Retraite et 110 lits CSAG3/1er OUEST (1 préparateur recruté et une réorganisation interne pour déployer un deuxième préparateur sur cette activité et pas de temps pharmacien) o 80 lits CSAG2 et 45 lits d’ALZHEIMER (2 préparateurs recrutés – pas de temps pharmacien) - Activité de reconditionnement/ré-étiquetage des médicaments permettant de délivrer aux patients des produits totalement identifiables jusqu’à la prise (reconditionneuse EURAF) - Ré-approvisionnement des armoires de service mobiles directement à la pharmacie Ces différentes activités se sont organisées dans les locaux existants et l’équipe de la pharmacie doit partager un espace de travail ouvert peu propice à la concentration et à la qualité de vie au travail. Les pharmaciens travaillent également dans des espaces exigus en devant partager un bureau pour trois professionnels.  Un temps pharmacien sous-doté Après le recrutement d’un praticien hospitalier temps plein en 2003, un poste de praticien attaché à 80% est dédié à la pharmacie depuis le 15 juin 2015. Nous avons obtenu l’agrément pour un poste d’interne en pharmacie en 2010 pour 2 qualifications du DESC Pharmacie Hospitalière (production et pharmacie clinique). Le poste d’interne en pharmacie du Centre Hospitalier de Vendôme figure au choix chaque semestre mais étant donné l’inadéquation entre le nombre de candidats (supérieur) et le nombre de postes offerts, il n’est pas pourvu à chaque semestre. Depuis 15 ans, les missions pharmaceutiques ne cessent d’augmenter : -

Mise en place et suivi du CBU Validation pharmaceutique qui est une mission obligatoire du pharmacien (objectif quantifié du CBU)

Développement de la dispensation nominative.

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 OBJECTIFS La restructuration de la pharmacie à usage intérieur est l’axe majeur du projet de service (FICHE 1). Ce projet ambitieux nécessite de questionner les organisations et va impacter toutes les activités du service durant sa réalisation. Néanmoins, les actions déjà engagées vont être poursuivies en lien avec le projet d’établissement, la politique du système de management de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse, le contrat de bon usage, et la politique du COMEDIM. Le recrutement de pharmaciens supplémentaires est nécessaire au fondement d’une nouvelle organisation respectant nos missions et favorisant un climat de travail serein. Plus particulièrement quatre axes principaux seront développés : -Inscription dans la politique qualité et gestion des risques de l’établissement -Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse (FICHE 2) o Gestion des armoires mobiles des services avec un approvisionnement directement à la pharmacie o Gestion optimisée des dotations o Mise en place de la DHIN sur le secteur de la Varenne selon moyens -Développement des compétences et du champ d’activité des préparateurs en pharmacie hospitalière (FICHE 3)

 Au niveau des services  poursuivre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en améliorant les dispensations (armoires mobiles, commandes de services informatisées, optimisation des dotations) FICHE 2, en poursuivant la mise en place de la DHIN sur le secteur de la Varenne  intégrer la pharmacie dans la vie des services (préparateurs et pharmaciens référents, pharmacie clinique, conciliation médicamenteuse) FICHES 3 et 4  informatiser la prescription sur la totalité des lits de l’établissement avec validation pharmaceutique dans tous les services

 Au niveau de la pharmacie -

mettre aux normes réglementaires la pharmacie à usage intérieur du fait de l’ancienneté des locaux et de l’évolution des activités de celle-ci depuis 1975 – FICHE 1

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formaliser les organisations suite à cette restructuration développer les compétences et champ d’activité des préparateurs en pharmacie – FICHE 3 adapter les ressources humaines et les équipements pérenniser le temps de cadre de santé

 MOYENS  Ressources humaines -

temps préparateur si l’on s’oriente vers une dispensation nominative de certains sites (DHIN secteur La Varenne) – FICHE 3

 Locaux et équipements Ils seront développés lors de l’étude du projet architectural – FICHE 1

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FINALITE Mener un projet de restructuration de la pharmacie permettant de garantir la mise en œuvre de la politique qualité et sécurité du circuit du médicament et des produits de santé, la gestion des risques de toutes natures en intégrant les besoins des pôles CONTEXTE ARGUMENTATION La mise aux normes réglementaires de la pharmacie à usage intérieur du fait de l’ancienneté des locaux et de l’évolution des activités de celle-ci depuis 1975 nécessite une restructuration du service. Celle – ci est d’autant plus prégnante que :  

l’unité de reconstitution des anticancéreux n’est plus aux normes la convention tripartite en EHPAD vient d’accorder deux postes de préparateur en pharmacie hospitalière afin de poursuivre le déploiement de la DHIN dans les EHPAD  les locaux actuels ne répondent pas aux exigences réglementaires concernant les activités d’une pharmacie à usage intérieur  les conditions de travail sont questionnées Il serait souhaitable que la nouvelle pharmacie soit opérationnelle courant 2017 ou début 2018

OBJECTIFS OPERATIONNELS Réaliser un CAHIER DES CHARGES prenant en compte les objectifs suivants :  S’inscrire dans la politique de l’établissement  Respecter la réglementation et les recommandations  Respecter les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière  Optimiser les flux physiques  Optimiser les circuits de l’information  Promouvoir le bon usage du médicament et des produits de santé  Optimiser les conditions de travail  Recueillir les besoins des pôles Penser le management  Optimiser la GPMC  Mettre en œuvre des axes de management (prévoir / organiser / décider / motiver / évaluer)  Concevoir et mettre en œuvre le manuel qualité de la pharmacie

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PERSONNES RESSOURCES PAR OBJECTIFS EN PLUS DES DIRECTEURS S’inscrire dans la politique de l’établissement et la politique gestion des risques en intégrant les besoins des pôles Gestionnaire des risques / Président de la CME / Pharmaciens / Cadres supérieurs / Services financiers et économiques / Qualiticienne / Direction des soins de la qualité et de la gestion des risques / Cadres supérieurs de pôles /Chefs de pôle/ Ingénieur Respecter la réglementation et les recommandations Gestionnaire des risques / Pharmaciens / Cadres supérieurs / Préparateurs en pharmacie Respecter les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière Pharmaciens / Préparateurs en pharmacie / Cadres supérieurs / Gestionnaire des risques Optimiser les flux physiques Pharmaciens / Préparateurs en pharmacie / Cadres supérieurs / Services logistiques / Services financiers et services économiques/ Services techniques Optimiser les circuits de l’information Pharmaciens / Cadres supérieurs / Responsable service informatique / Gestionnaire des risques Promouvoir le bon usage du médicament et des produits de santé Tous les acteurs de la prise en charge médicamenteuse Optimiser les conditions de travail, sécurité dans les pratiques, respecter le droit du travail DRH / Médecin du travail / Pharmaciens / Cadres supérieurs Penser le management Direction générale / Directions fonctionnelles / Pharmaciens/ pharmacie

Cadres supérieurs / Equipe

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DESCRIPTION DU PROJET ET REFERENTS DU PROJET Etape 1 : Etat des lieux initial et premières orientations

Responsable : Mme Adam

ACTIONS ECHEANCIER Réaliser un premier état des Premier semestre 2016 lieux et l’estimation des besoins au regard des objectifs fixés

Etape 2 : Décision des orientations liées à la restructuration et validation de la mise en œuvre du projet ACTIONS Validation de la première étude de besoins Identification des locaux et des opportunités possibles Choix stratégiques (surfaces, activités, organisation, moyens humains….)

ACTIONS Elaboration du cahier des charges Validation du cahier des charges

Responsable : Mr Roux /Mme Adam/ Equipe de direction

ECHEANCIER Troisième trimestre 2016

Etape 3 : Finalisation du projet architectural

MOYENS Temps humains Equipe de la pharmacie Chefs de pôle et cadres supérieurs de pôle Demander l’aide d’un cabinet d’expertise

MOYENS Réunion de concertation Présentation aux instances Tous les intervenants internes impactés Cabinet d’expertise

Responsable : Mr Roux /Mme Adam / Equipe de direction

ECHEANCIER Quatrième trimestre 2016

MOYENS Maitre d’ouvrage Equipe de la pharmacie Tous les intervenants internes impactés

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ENJEUX Gains

Pertes

Disposer de locaux adaptés aux diverses activités : Réglementaires 1. Achats 2. Approvisionnements 3. Gestion des stocks 4. Dispensation 5. Reconditionnement

Flexibilité (ex : lié à la modernisation de l’activité de chimiothérapie, lié à l’augmentation de la taille des locaux…)

Risques Gestion du changement Non prise en compte du redimensionnement liée à la restructuration (exemple : augmentation de la surface / besoins en personnel / organisation) Contraintes ne permettant pas de répondre totalement à l’étude de besoins

Optionnelles 1. Rétrocession 2. URCC 3. Sous-traitance stérilisation

Non prise en compte du contexte de l’établissement et des projets territoriaux à venir

Lieu de travail prenant en compte : L’ergonomie des postes de travail Les conditions de la motivation Le respect des bonnes pratiques

VALEUR AJOUTEE Pour le pôle Sécurisation des pratiques Amélioration des conditions de travail Reconnaissance Institutionnelle

Pour l’institution (ou pour d’autres pôles)

Pour le système de santé

Gestion des risques Image de marque de Santé au travail l’institution Qualité et sécurité de la prise en charge

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTATS    

Les différentes étapes sont respectées Les différents acteurs sont concertés Les moyens humains sont suffisants Le projet est abouti

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INTITULE COURT DU PROJET Améliorer et poursuivre la sécurisation du circuit du médicament OBJECTIFS A- Optimiser la gestion des stocks dans les services et à la pharmacie 1/ Assurer la qualité du stockage dans les unités de soins et à la pharmacie 2/ Optimiser les dispensations par des dotations adaptées à l’activité 3/ Optimiser les flux par la mise en place de commandes informatisées 4/ Poursuivre les visites de services annuelles B- Poursuivre la sécurisation du circuit du médicament 1/ Harmoniser l’approvisionnement des armoires mobiles directement à la pharmacie en favorisant la dispensation reglobalisée (services concernés : urgences, UHCD, USC, CSG, SSR1) 2/ Développer la DHIN pour les patients de La Varenne (préparation sécurisée des plumiers à la pharmacie) CONTEXTE, JUSTIFICATION Ces objectifs qui concourent réellement à la sécurisation du parcours sont travaillés de façon pérenne. Ils nécessitent un travail en collaboration avec chaque pôle médical ainsi que le service logistique. De ce fait, l’atteinte de ces objectifs prioritaires impose de disposer à la fois de lieux de stockage dans les services ainsi que l’achat des armoires adaptées dans les unités de soins non encore équipées. Conjointement le service transport doit pouvoir répondre à cette montée en charge d’activité de manière sécurisée (personnels formés et véhicules adaptés)

DESCRIPTION DU PROJET Gestion des armoires mobiles des services avec un approvisionnement directement à la pharmacie. Gestion automatisée des commandes des services Gestion optimisée des dotations dans les services et à la pharmacie Déclinaison des objectifs de la politique de qualité – gestion des risques Préparation hebdomadaire nominative des plumiers des patients de La Varenne par l’équipe pharmaceutique REFERENTS POUR CE PROJET Pharmaciens Cadres soignants de pôle et cadres responsables des unités de soins Préparateurs en pharmacie

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UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) Tous les professionnels du pôle Tous les pôles et services de l’établissement MODALITES D’ACTION RETENUES Ressources disponibles pour conduire ce projet  Armoires mobiles installées dans les services mais non approvisionnées directement à la pharmacie (Urgences – UHCD – USC - SSR1 - CSG) Le matériel est disponible  Professionnels de l’établissement Méthodes  Mettre en place pour les médicaments non globalisés une commande dématérialisée  Dans un deuxième temps étudier la possibilité de l’étendre aux commandes de dispositifs médicaux, produits d’hygiène, produits diététique  Poursuivre l’étiquetage adéquat et uniformisé notamment des médicaments identifiés comme à haut risque  Gérer les modifications d’équivalences en lien avec les changements marchés/fournisseurs  Travailler les dotations minimales d’armoire avec chaque service  Affiner la dotation minimale des services pour éviter à la fois toute rupture et tout surstock  Déterminer pour certains produits critiques le stock minimum à la pharmacie  Mettre en place et formaliser les missions des IDE référents pharmacie dans les services Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Armoires DHIN pour La Varenne à acheter Personnel de la pharmacie  Temps préparateur (gestion de toutes les armoires)  Temps préparateur (DHIN La Varenne). La norme est de 1ETP préparateur pour 100 lits de DHIN  Moyens logistiques  Temps pharmacien 0.1ETP

PLANNING DE MISE EN OEUVRE L’impératif est que la prescription du service pris en charge soit effective dans le logiciel de prescription de l’établissement. Selon les moyens humains, architecturaux, les matériels attribués et la volonté des chefs de pôle, ces actions pourront être mises en place dans les 5 ans.

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VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Motivation des équipes Reconnaissance institutionnelle Création du lien avec les équipes soignantes Sécurisation des pratiques

Réduction des risques Gain de temps infirmier au rangement Gestion des stocks optimisée  Diminution du stock dormant  Diminution des périmés

Pour le système de santé

Rationalisation des coûts Harmonisation des pratiques qui concourt à la qualité et à la sécurité de la prise en charge

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES Nombre de services pris en charge en dispensation reglobalisée Utilisation du logiciel « pharma » par le service des urgences et d’UHCD Nombre de visites de services annuelles (1 au minimum) Nombre de produits critiques avec dotation minimum à la pharmacie Nombre de dotations de services mises à jour

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INTITULE COURT DU PROJET Développer les compétences et le champ d’activité des préparateurs en pharmacie hospitalière OBJECTIFS Développer l’information au patient dans le cadre de l’activité de rétrocession Développer l’implication des préparateurs au sein des services dans leur champ de compétence Développer l’implication des préparateurs au sein de la pharmacie / secteur d’activité dans leur champ de compétence CONTEXTE, JUSTIFICATION Ces objectifs pour la rétrocession -concourent à répondre à la règle des 5 B auprès des patients extérieurs -permettent une meilleure connaissance des traitements par les préparateurs -s’inscrivent dans une démarche de formalisation de documents pour l’implication des préparateurs au sein des services -concourent à l’actualisation des connaissances -permettent un travail en collaboration avec les services -permettent le relais d’informations liées aux activités pharmaceutiques dans les services pour l’implication des préparateurs au sein de la pharmacie en binôme avec un pharmacien -concourent aux bonnes pratiques de la pharmacie à usage intérieur par secteurs d’activités -concourent au projet architectural

DESCRIPTION DU PROJET -Nomination de préparateurs référents par services en binôme avec les pharmaciens -Réalisation de documents d’informations patients sur les médicaments de rétrocession -Nomination de préparateurs référents par secteurs d’activités en binôme avec les pharmaciens REFERENTS POUR CE PROJET Pharmaciennes Cadres soignants de pôles et cadres responsables des unités de soins Préparateurs en pharmacie UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Tous les professionnels du pôle

En dehors du pôle (impact possible) Tous les pôles et services de l’établissement

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MODALITES D’ACTION RETENUES Ressources disponibles pour conduire ce projet Professionnels de l’établissement Méthodes -Activités de rétrocession -Mise en place d’une fiche à double entrée pour les médicaments de rétrocession Au sein des services, chaque préparateur référent à la charge : -de travailler avec les services sur les problématiques posées -d’être relais des informations de bon usage du médicament et dispositifs médicaux et des divers outils mis à disposition des professionnels des services -d’assurer les visites de service annuelles réglementaires -de mettre en œuvre des actions de communications internes et externes Au sein de la pharmacie, chaque préparateur référent à la charge : -de mettre en œuvre des actions de communications internes et externes -de participer à l’élaboration du manuel qualité de la pharmacie -d’être force de proposition pour tous les projets menés Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) -Personnel de la pharmacie -Temps préparateur difficile à quantifier -Formation continue PLANNING DE MISE EN OEUVRE Selon les moyens humains, architecturaux attribués ces actions pourront être mises en place dans les 5 ans VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Professionnalisation des équipes Reconnaissance institutionnelle Création du lien avec les équipes soignantes Sécurisation des pratiques

Professionnalisation des équipes Contribution au bon usage Identification et traitement des problématiques

Pour le système de santé Harmonisation des pratiques qui concourt à la qualité Image de marque de l’institution Contribution à placer l’usager comme acteur de sa santé

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES -Nombre de fiches réalisées (rétrocession) -Statistiques d’activités de chaque préparateur en lien avec son activité à la pharmacie – à intégrer dans le -rapport d’activité du service – en lien avec les indicateurs de la qualité de la prise en charge médicamenteuse -Nombre de formations réalisées en lien avec les besoins identifiés -Nombre de visites de services annuelles

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CME du 06/12/2016 COMEDIM du 09/12/2016 Vu la loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, Vu la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST article L.6111-2CSP) et ses décrets d’application : -décret n° 2009-1762 du 30 décembre 2009, décret n°2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la CME, décret n°2010-656 du 11 juin 2010, décret n° 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé, décret n° 1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé, Vu le décret n°2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-7 du CSS, Vu l’article L.6113-3 du CSS et les manuels de certification V2010 (référence 20, critères 20.a et 20.b) et V2014 Vu l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité et la circulaire du 14 février 2012, Le Centre Hospitalier de Vendôme a défini une politique de management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient. C’est un axe stratégique de la politique qualité et gestion des risques, elle est intégrée au projet d’établissement. Elle est guidée par la signature du Contrat de Bon Usage (CBU) signé entre le directeur de l’établissement et l’ARS. Elle s’articule en 4 axes : garantir la sécurité du circuit du médicament, garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient, gérer les risques liés à la prise en charge médicamenteuse, optimiser le fonctionnement du pôle pharmacie. Elle est formalisée selon le processus « circuit du médicament pour les patients hospitalisés ». Elle a pour objectif prioritaire la diminution de la iatrogénie médicamenteuse évitable et s’appuie sur un portage institutionnel fort, partagé par la Direction et le président de la CME. La politique se base sur un état des lieux dont l’analyse permet de prioriser les actions à mener selon un calendrier établi avec des indicateurs de suivi. La politique est déclinée par pôles médicaux et par services concernés en fixant des priorités en matière de sécurisation.

Article 1 - Les engagements du directeur Le représentant légal de l’établissement établit la politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et s’engage dans sa mise en œuvre en l’intégrant dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et la gestion des risques associés aux soins de l’établissement mentionné à l’article L6111-2 du code de la santé publique. Le directeur de l’établissement formalise les responsabilités, les autorités et les délégations de responsabilité de son personnel à toutes les étapes du processus de la prise en charge médicamenteuse et les communique à tout personnel impliqué dans cette prise en charge.

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Après concertation avec le président de la CME, -il arrête l’organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et notamment ceux associés aux médicaments. Cette organisation vise : A mettre en oeuvre des actions de formation et des actions de communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de sécurité dans l’établissement - A développer une gestion des risques permettant une analyse des évènements indésirables -il désigne le Responsable de Système de Management de Qualité de Prise en Charge Médicamenteuse RSMQ. -

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-les résultats des contrôles et des visites d’inspections -les décisions et avis de l’ARS sur le respect des engagements pris dans le cadre du suivi du Contrat de Bon Usage (CBU) et du CPOM -la cartographie des risques a priori, (patients traceurs, audits, visites de services) -le programme du COMEDIM -les contrats de pôles -les orientations fixées par la CPAM dans la gestion des dépenses liées aux prescriptions hospitalières exécutées en ville

Article 4 - Le rôle du COMEDIM Le COMEDIM est une sous-commission de la CME. Son fonctionnement est défini dans son règlement intérieur. Il contribue à la mise à oeuvre de la politique du médicament et des dispositifs médicaux. Il : -

Elabore le livret thérapeutique de l’établissement qui regroupe la liste des médicaments et dispositifs médicaux disponibles

Définit la procédure générale du circuit du médicament avec les règles générales de la prescription à l’administration

Réalise un suivi des consommations des médicaments, des dispositifs médicaux et autres produits sous responsabilité pharmaceutique

Conseille les prescripteurs sur l’optimisation des dépenses en médicaments et en dispositifs médicaux

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Evalue par audits internes la pertinence des prescriptions et notamment la réévaluation des antibiotiques à 48-72H. Il a un double rôle dans les domaines de la qualité des soins et de l’efficience économique, dans un souci d’optimisation des ressources mises à disposition des services en lien avec le personnel médical, les cadres de santé et personnel paramédical des unités de soins.

Article 5 – Les chefs de pôle Les chefs de pôles s’engagent dans l’élaboration et la signature des contrats de pôles à la déclinaison de la politique de prise en charge médicamenteuse inhérente à leurs parcours de soins. Ils s’assurent de sa mise en œuvre et de son évolution à l’aide d’indicateurs de suivi.

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V.1 Bilan du projet précédent et état des lieux Le projet de soins 2010 – 2015 a été élaboré par des groupes de travail pluridisciplinaires et structuré autour de trois axes stratégiques : 1. 2. 3.

la prise en charge de la personne soignée, l’organisation des soins le développement des compétences, évolution et modernisation du système informatique hospitalier Quatorze fiches – actions avaient été alors formalisées. En 2014, la direction des soins s’est réorganisée avec l’arrivée d’un nouveau directeur de soins et de nouveaux cadres supérieurs de santé et cadres de santé. L’encadrement supérieur et de proximité ont évalué ces fiches actions au niveau polaire à l’aide d’indicateurs précédemment définis. La majorité des objectifs fixés et des actions retenues 2011 - 2015 ont été mises en place. Voici une synthèse des actions qui n’ont pas été mises en œuvre : Pôles

Axe 1 : prise en charge Axe 2 : organisation de la personne des soins soignée

Axe 3 : développement des compétences et évolution du système informatique

Médecine

Faire vivre la charte de bientraitance et l’évaluer Développer l’éducation à (AVK, VNI, BPCO…)

SSR2

Formaliser la procédure d’accueil des patients et former les professionnels

Implanter le Dossier patient informatisé Evaluer la charge en soins Mutualiser les moyens Intégrer des critères d’évaluation De l’éducation thérapeutique dans les quick audit

Transversaux

Urgences

Faire vivre la charte de bientraitance et évaluer Intégrer un point

Mettre en place des réunions de pôle Organiser des sorties avant midi

Mettre en place des Correspondants douleur, soins palliatifs, alimentation – nutrition, hygiène, handicap (réseau et formation) Développer les CREX et les analyses de pratiques

Utiliser Pharma aux urgences et à l’UHTCD

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Pôles

Axe 1 : prise en charge Axe 2 : organisation de la personne des soins soignée douleur en réunion de pôle avec présence d’un membre du CLUD Réaliser un audit de la procédure d’accueil Analyser les pratiques Auditer le circuit du médicament

Gériatrie

Axe 3 : développement des compétences et évolution du système informatique

Formaliser des protocoles médicosoignant Mettre en place des Staffs morbi-mortalité Former les professionnels à l’accueil Développer la polyvalence

Améliorer la prestation repas, formation des soignants à l’évaluation gériatrique, mettre en place une enquête de satisfaction auprès des résidents

Fort de cette évaluation, le projet de soins devient en accord avec le Directeur, le Président de CME et le COPIL, le projet médico-soignant qui intègre pour les années 2016 - 2020 une politique de soins fondée sur une conception des soins et des valeurs partagées par les professionnels. Cette politique des soins définit des axes prioritaires s’appuyant sur les orientations définies dans le projet d'établissement et permet de les décliner en fiches actions. Ces fiches – actions sont opérationnelles et réalisables et permettent de définir un plan d’actions managériales piloté par les chefs de pôle et les cadres supérieurs de santé.

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Les 5 orientations du projet d’établissement sont : 1. le renforcement des activités médicales 2. le développement des filières de soins 3. le déploiement des coopérations territoriales 4. la promotion de la qualité des soins, des droits et la sécurité des patients 5. le renforcement de l’attractivité de l’hôpital Conformément au cadre réglementaire6, la direction des soins définit la politique des soins avec l’ensemble des acteurs concernés (800 professionnels) des pôles du CH de Vendôme au profit des patients et des résidents. Garant de la mise en œuvre et du suivi de la politique de soins, le directeur des soins s’appuie sur les cadres supérieurs de santé qui ont pour mission de décliner et de suivre le plan d'actions. Les cadres de proximité santé sont les relais déterminant dans la mise en œuvre de ces actions. La politique des soins s’appuie sur une conception des soins et des valeurs validées par la direction, le Président de CME, les Chefs de pôles et le directeur des soins. La conception des soins repose sur la Personne qu'elle soit nommée : malade, hospitalisée, patiente, consultante, résidante, usager ou cliente, le Professionnel et le Soin. La conception des soins au CHV se base sur les valeurs de respect7, d’écoute, équité, solidarité et humanisme. Ces valeurs issues d'une réflexion au sein des équipes lors du précédent projet de soins, en réunion de CSS et en CSIRMT sont à la fois centrées sur l’usager et le professionnel dans une dimension éthique8 et de respect des valeurs du secteur public.

Décret n°2012-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements publics de santé : article R.6146-10 – 1 « La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques prévue par l’article L.6146-9 du code de la santé publique est consultée pour avis sur : 1° Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins : (...) ». Ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée: elle confirme en son article 17 les orientations du projet d’établissement et du projet de soins. Article L.6143-2 modifié par la loi du 21 juillet 2009, articles 10 et 33 : « Le projet d’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l’établissement (...). Il comporte un projet de prise en charge du patient en cohérence avec le projet médical, le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi qu’un projet social ». Article 4, III, du décret 2012-1138 du 29 septembre 2010, relatif au statut particulier du corps de directeur des soins de la FPH : « Il (le directeur des soins coordonnateur général des soins) élabore avec l’ensemble des professionnels concernés le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, en cohérence avec le projet médical et le met en œuvre par une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ». 7 7Respect : « sentiment de considération envers quelqu’un, et qui porte à le traiter avec des égards particuliers ». Cf. Dictionnaire Larousse 6

7 Ecoute : « Prêter attention à ce que dit quelqu’un pour l’entendre et le comprendre ». Cf. Dictionnaire Larousse 7 Equité : « caractère de ce qui est fait avec justice et impartialité ». Cf. Dictionnaire Larousse 7 Solidarité : « Rapport existants entre des personnes, qui ayant une communauté d’intérêts sont liées les unes aux autres » Cf. Dictionnaire Larousse 7 Humanisme : « philosophie qui place l’Homme et les valeurs humaines au-dessus de toutes les autres valeurs » Cf. Dictionnaire Larousse 8 La démarche éthique est caractérisée par une attitude d’interrogation permanente sur les pratiques de soins et leurs finalités. Une attention continue est portée au patient en tant que personne.

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Un des enjeux de cette politique des soins sera de faire vivre ces valeurs notamment par l'élaboration d'une charte des valeurs. La méthodologie utilisée pour élaborer le projet médico-soignant 2016 - 2020 

Une note d’information et d’engagement a été diffusée à tous les professionnels médico-soignants du CHV



Méthode et principales échéances

Le COPIL associe le Directeur, le Président de CME, les Chefs de pôle, une représentante des usagers à la CRUQPC, les cadres supérieurs de santé, les directeurs ou représentants des Instituts de formation, la responsable des soins de la Clinique St Cœur. La méthode Métaplan (ou post-it) a permis aux équipes médico-soignantes de s’exprimer de manière participative et de créer des ancrages sur les cinq années à venir au niveau des services de soins. D’autre part, l’association des représentants des Instituts de formation et de la Clinique St Cœur à l’élaboration du projet médico-soignant permet une meilleure

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compréhension de nos besoins, de développer des liens entre formation et terrain de stage, d’optimiser notre offre de stages et de participer à l’attractivité du CHV par les professionnels. Enfin, les articulations avec le projet médical, le projet social et le schéma directeur du système d’information sont recherchées.

V.2 Mise en œuvre du projet sur les cinq années à venir

La remontée d’informations des équipes médico-soignantes par la méthode Métaplan a permis la construction du projet médico-soignant 2016 – 2020 autour de 3 axes stratégiques et de 14 fiches actions. Les fiches ont été formalisées par le directeur des soins, les cadres supérieurs et les cadres de santé, des médecins et des professionnels transversaux à partir de la connaissance des enjeux de santé territoriaux (PRS, SROS, SROMS, PTS, CLS), de la mesure des écarts avec le projet de soins précédent et de l’expression du personnel soignant. Rappel des orientations du Programme territorial de santé du Loir-et-Cher 2013 – 2016 : 1. Améliorer la lisibilité des filières de prise en charge et la coordination des acteurs 2. Relever le défi des professionnels de santé 3. Améliorer la prise en charge aux urgences 4. Consolider la filière gériatrique 5. Améliorer l’accès à la prévention et aux soins des publics vulnérables 6. Améliorer la continuité du parcours des personnes souffrant d’un handicap 7. Améliorer la continuité du parcours en santé mentale 8. Structurer la filière addictions 9. Promouvoir la prévention du suicide, de la dénutrition et du diabète 10. Développer les coopérations (douleur, filière AVC et soins palliatifs) 11. RH – Formations : développer les coopérations entre sanitaire et médico-social en disposant d’une GPMC partagée 12. Systèmes d’information : favoriser les échanges entre les professionnels de santé via le système d’information en santé (DMP…)

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Les trois axes stratégiques et les quatorze fiches actions du projet médico-soignant 2016 – 2020 sont présentés ci-dessous : AXE N°1 : Conforter l’attractivité du CHV auprès des professionnels et développer la GPMC FA1 : Développer une culture managériale commune FA2 : Formaliser les circuits internes de communication FA3 : Gérer et prévenir l’absentéisme FA4 : Construire des parcours professionnalisant en lien avec la formation FA5 : Renforcer les coopérations sur le territoire de santé Axe N°2 : Optimiser l’offre de soins et de services en faveur des parcours patients/résidents FA6 : Organiser les circuits de l’accueil des patients/résidents FA7 : Développer l’alimentation – nutrition comme un acte de soin et de plaisir FA8 : Bien vivre en EHPAD FA9: Optimiser la démarche palliative FA10 : Promouvoir la bientraitance auprès des usagers et des professionnels (bien – être au travail) FA11 : Développer les nouvelles approches de prise en charge et optimiser les pratiques existantes et innovantes FA12 : Développer la démarche clinique infirmière et les transmissions ciblées Axe N°3 : Manager par la qualité et développer une culture de gestion des risques pour optimiser la sécurité des soins FA13 : Manager par la qualité FA14 : Améliorer l’identification des risques dans les parcours de soins et lors de l’accueil des patients et/ou résidents

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V.3 Synthèse des différents projets

AXE N° 1

Conforter l’attractivité du Centre Hospitalier de Vendôme auprès des professionnels et développer la GPMC

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FA1 – Développer une culture managériale commune

OBJECTIFS : 1 / Développer les compétences managériales de l’encadrement soignant 2/ Accompagner en interne la construction d’un projet cadre de santé

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : références 1a (valeurs, missions et stratégie de l’établissement), 10a (prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance), 1c (démarche éthique) 1/ Projet médico-soignant 2016 / 2020 Formations modulaires réalisées par l’encadrement en 2014 – 2015 (dispositif ANFH) Projet de soins 2011 - 2015 Définition des valeurs professionnelles (solidarité, respect, équité) lors du précédent projet de soins 2/ Nombre important de faisant fonction cadres de santé Peu de candidatures externes Emergence de demandes de faisant fonction cadre de santé de la part des IDE Les règles d’affectation des faisant fonction mériteraient d’être affirmées Le dispositif d’accompagnement des faisant fonction cadre de santé n’est pas formalisé DESCRIPTION DU PROJET : 1/ Construire une politique managériale assise sur une politique de soins et des parcours de soins S’approprier des savoirs et intégrer des valeurs dans les pratiques managériales Renforcer les pratiques managériales 2/ Réaliser un état des lieux Définir la politique d’accompagnement des projets cadre de santé Mettre en place le dispositif d’accompagnement des faisant fonction cadres de santé Evaluer le dispositif au sein des pôles et de l’institution.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur des Soins, cadres supérieurs de santé, cadres de santé UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle

En dehors du pôle (impact possible)

1/ Cadres supérieurs de santé, cadres de santé, IDE 1/ DRH, service formation, Directeur des soins 2/Toutes les unités de soins 2/ DRH, service formation, IFCS

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet 1/ Fiche métier cadre de santé / cadre supérieur de santé GPMC Charte de bienveillance et de bientraitance Espace éthique, journée éthique annuelle Auto-évaluation des pratiques managériales

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2/Mise en place d’un groupe de travail . Méthodes 1/ Certification HAS V 2014 (références 1a et 10c) Référentiel FORAP / HAS sur la bientraitance Evaluation de la formation modulaire des cadres Définition et mise en place, évaluation d’un plan d’actions au regard des écarts constatés 2/ Groupe de travail Commission Gestion de projet Benchmark sur des expériences semblables . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) 1/ Grille HAS Référentiel 2005 – autodiagnostic des pratiques managériales en établissement de santé Recensement des besoins de formation des cadres de santé Guide de management - ANAP Politique de sécurité des soins - Haut Comité de Santé Publique 2/ Réunions

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : 1/ Auto-évaluation, identification des écarts (2016) Définition et mise en place, évaluation des actions (2017 - 2020) 2/ Etat Lieux et plan d’actions (2016) Suivi et évaluation du plan d’actions (2017 – 2020) VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Développement des Cartographie des compétences compétences managériales des cadres (GPMC) Satisfaction des cadres et de Pérennisation de l’encadrement leurs collaborateurs sur des pratiques managériales Prévention des RPS Attractivité

Pour le système de santé Garantir la pérennité des organisations de soins Garantir la qualité et la sécurité des soins

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : 1/ Auto-évaluation réalisée : oui-non Mesure des écarts oui-non Nombre d’écarts par professionnel portant sur Prévoir – planifier, Organiser, Décider, Evaluer – contrôler, Motiver Formalisation du plan d’actions oui-non 2/ Etat des lieux réalisé : oui-non Politique d’accompagnement définie : oui-non Dispositif d’accompagnement formalisé oui-non Dispositif d’accompagnement évalué : oui-non Fonctionnement en binôme des cadres de santé

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FA2- Définir les modalités de communication au sein des services de soins

OBJECTIFS : Développer la communication centrée sur la prise en charge médico-soignante des patients Modéliser et uniformiser le système de communication managérial auprès des équipes (accès aux informations, éviter les multi-supports) CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : références 3 (la gestion des ressources humaines ; 3a : management des emplois et des compétences, 3b : intégration des nouveaux arrivants, 3c : santé et sécurité au travail, 3d : qualité de vie au travail)) Mise en place de la contractualisation interne Projet sur la Qualité de Vie au Travail Evaluation externe des secteurs médico-soignants Programme d’amélioration continue du travail en équipe (projet PACTE) Besoins des professionnels de mieux communiquer pour améliorer le « travailler ensemble » Demande des usagers et des proches au regard de leurs besoins de prise en charge (qui ? fait quoi ? où ?)

DESCRIPTION DU PROJET : Définir les types de communication à formaliser (QQOQCP) Définir le niveau de communication Analyser les besoins en communication, les axes d’amélioration et les personnes concernées Décrire le circuit de communication au sein des services, des pôles, interpoles et institutionnelle Définir les circuits hiérarchiques de communication Expliciter l’utilisation des mails dans la communication

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur des soins, cadres supérieurs de santé, cadres de santé, Chefs de pôle UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle L’ensemble des pôles

En dehors du pôle (impact possible) Direction Générale Directions fonctionnelles Services supports Prestataires extérieurs

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Méthode projet Encadrement . Méthodes Méthode projet Evaluation de la communication actuelle (état des lieux, étude des besoins, plan de communication) . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Organigrammes Affichage

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Signalétique Réunions SIH Trombinoscopes

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires Etat des lieux et phasage : 2016 . Année de réalisation proposée Mise en œuvre des actions et suivi 2017 à 2020

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Amélioration et optimisation de la communication favorisant la réactivité, la qualité et la sécurité des soins Implication des professionnels dans les projets (donne du sens et du discernement par rapport aux situations) Compréhension de la stratégie de l’établissement pour mise en œuvre Amélioration des relations interpoles et interservices

Communication interne : Amélioration et optimisation de la communication favorisant la réactivité, la qualité et la sécurité des soins

Pour le système de santé

Fidélisation et l’établissement usagers

attractivité de auprès des

Optimisation des délais de prise en charge des patients/résidents

Communication externe : Amélioration de l’image et de Réponse aux besoins des l’attractivité de l’établissement patients /résidents pour les professionnels Garantir la qualité et la sécurité Implication des professionnels des soins dans les projets (donne du sens et du discernement par rapport aux situations)

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Etat des lieux effectué oui-non Identification des actions correctrices apportées oui-non Formalisation du plan d’actions oui-non Diminution des évènements indésirables en lien avec la communication médico-soignante oui-non Mise en place du projet PACTE oui-non

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FA3 – Gérer et prévenir l’absentéisme

OBJECTIFS : 1. Positionner la direction des soins et les responsables de pôles comme partenaires institutionnels concernant la problématique de l’absentéisme 2. Analyser, concevoir, mettre en œuvre des actions dans le champ de compétence de la direction des soins concernant la problématique de l’absentéisme 3. Contribuer au pilotage médico-économique de l’établissement et des pôles 4. Favoriser l’adéquation quantitative et qualitative des ressources humaines au sein de l’établissement pour assurer la qualité, la continuité et la sécurité de la prise en charge du patient 24h/24h CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : référence 3a (management des emplois et des compétences) Le bilan social 2014 du CHV montre : • une augmentation de l’absentéisme du personnel de soins de 0.96% • une pyramide des âges des professionnels • les tranches d’âges touchées par l’absentéisme Un état des lieux et une réflexion sur l’absentéisme a été menée par les cadres supérieurs de pôles sur l’année 2014. Guide ANACT : « l’absentéisme : outils et méthodes pour agir » Projet PHARE sur l’absentéisme Guide des indicateurs ANAP : « pilotage et performance des ESMS » COPIL risques psychosociaux Organisation en 5 pôles au CHV et développement de la contractualisation interne Optimisation de la gestion des risques associés aux soins

DESCRIPTION DU PROJET : 1 - Positionner la direction des soins et les responsables de pôles comme partenaires institutionnels concernant la problématique de l’absentéisme Identifier les axes de travail stratégiques en lien avec les autres directions fonctionnelles et les autres acteurs concernés Favoriser la sécurité des soins Favoriser les conditions et la qualité de travail des professionnels 2 - Analyser, concevoir, mettre en œuvre des actions dans le champ de compétence de la direction des soins et des pôles Analyser le contexte de chaque service ou pôle (organisation, problématiques managériales, enjeux, ressources...) Identifier les causes de l’absentéisme Agir sur les causes possibles Anticiper les causes probables (congé maternité …) Concevoir, mettre en œuvre et évaluer un plan d’action 3 - Contribuer au pilotage médico-économique de l’établissement et des pôles Identifier les indicateurs pertinents relevant du champ de la direction des soins et des pôles Favoriser la collaboration avec les autres directions et acteurs concernant leurs indicateurs Favoriser la construction de tableau de bord équilibré concernant la gestion de l’absentéisme 4 - Favoriser l’adéquation quantitative et qualitative des ressources humaines pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient Concevoir des indicateurs liés à la prise en soins Concevoir des indicateurs liés à la résolution de l’absentéisme dans les services de soins Réaliser une étude sur la pertinence, le dimensionnement et la qualification du SICS au regard des problématiques identifiées S’inscrire dans une mission d’alerte auprès de la direction

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REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur des soins, Directeur des ressources humaines Chefs de pôles Cadres supérieurs Cadres de santé

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle tous les pôles 24h/24h

En dehors du pôle (impact possible) DRH Service de santé au travail Gestion des risques Qualité Direction des finances Direction générale Direction économique Services techniques et logistiques Comité médicale d’établissement Syndicats Conseil de surveillance CHSCT

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet . Méthodes 1 Positionner la direction des soins et les responsables de pôles comme partenaires institutionnels concernant la problématique de l’absentéisme Positionner les axes déclinés dans le projet phare comme mesure des causes de l’absentéisme Mesurer le ressenti de la sécurité des soins (culture de la sécurité des soins – du concept à la pratique) Inscrire la sécurité des soins dans tous les axes managériaux de l’établissement 2. Analyser, concevoir, mettre en œuvre des actions dans le champ de compétence de la direction des soins et des pôles Utiliser les axes de la méthode phare dans les pôles / engager des actions d’amélioration Communiquer sur les droits et devoirs des fonctionnaires Identifier le présentéisme excessif (qui peut conduire au burn out) Travailler en mode projet avec tous les acteurs concernés par le ou les problématique(s) Réaliser des entretiens de retour Identifier les problématiques et les traiter (arrêt fréquents…). 3. Contribuer au pilotage médico-économique de l’établissement et des pôles Calculer les ratios en personnel au regard des effectifs nécessaires à la tenue des organisations de travail Communiquer sur la possibilité théorique de remplacement Communiquer et alerter mensuellement les directions sur les indicateurs ciblés permettant la décision de remplacement Contribuer à la construction d’indicateurs pertinents et ayant la même source et type de recueil de données entre les directions concernées (exemple nombre de jours d’arrêts maladies Construire des indicateurs et des tableaux de bord pertinents concernant l’aspect quantitatif de l’absentéisme (taux d’absentéisme, types d’arrêts, nombre de jours de remplacement…) 4. Favoriser l’adéquation quantitative et qualitative des ressources humaines pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient 24/24 Utiliser les indicateurs de la méthode phare en terme qualitatif Indicateurs à suivre : Ratio de spécificité de l’absentéisme Insuffisance théorique d’effectifs

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Indicateurs de charge de travail Fréquence d’atteinte d’effectifs minimum Elasticité (nombre de rappels à la demande des cadres ou de la DRH ?) Types de stratégies d’absence (comment sont remplacées les absences ?) Dysfonctionnement perçu (indicateur à dire d’acteur) . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Système d’information permettant de recueillir les indicateurs / tableaux de bord partagés entre tous les acteurs Cellule d’absentéisme Contrôleur de gestion (tableaux de bord équilibré avec des indicateurs autres que financiers) Hypothèse de redimensionnement du SICS à effectuer au regard des études et indicateurs pour le jour et la nuit PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : Choix des indicateurs et mise en œuvre du recueil à débuter en janvier 2016 . Année de réalisation proposée : projet sur 4 ans

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Diminution des coûts de Sécurité et qualité de la l’absentéisme prise en charge Image de marque Qualité de vie au travail Attractivité

Pour le système de santé Qualité et sécurité des soins

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Enquête de satisfaction des professionnels Enquête de satisfaction des patients Mesure de la sécurité des soins Indicateurs d’absentéisme

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FA4- Construire des parcours professionnalisant en lien avec la formation

OBJECTIFS : Développer la mobilité interne des professionnels paramédicaux afin d’accroître les compétences, les parcours professionnels et la mutualisation des compétences Valoriser le rôle des correspondants (douleur, soins palliatifs, alimentation-nutrition, handicap, hygiène) et le tutorat des étudiants Développer la formation à la prise en charge de populations spécifiques (patients polytraumatisés, personnes en situation de précarité, personnes polyhandicapées, consolidation des savoirs en psychiatrie, personnes âgées). Développer l’approche alternance avec les instituts de formation Développer la formation aux logiciels métier pour une meilleure maîtrise de la coordination des parcours patients Poursuivre le développement de nouvelles méthodes de formation (formation « flash », e-learning, MOOC Santé) Améliorer l’intégration des nouveaux arrivants

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : Référence 3a : management des emplois et des compétences Affirmation de la GPMC dans l’établissement Groupe RPS sur « mobilité des professionnels, mobilité interne et externe au pôle » Développement des programmes de formations DPC Evaluation externe des établissements médico-soignants Politique Qualité et de gestion des risques du CHV Améliorer les connaissances, compétences des professionnels permettant de mutualiser les effectifs au sein des pôles Faciliter et sécuriser l’intégration des nouveaux professionnels en leur proposant un parcours évolutif au fur et à mesure du développement de leurs compétences

DESCRIPTION DU PROJET : Parcours professionnalisant et développement des compétences : Recueillir les besoins en compétences au sein des pôles à l’aide de la GPMC Définir les niveaux gradués de difficultés selon les pôles (par exemple : UHTCD/Urgences/SMUR/USC) pour proposer les parcours et évaluer le délai d’évolution en compétences Définir un plan de formation adapté aux besoins des pôles (ex : consolidation des savoirs en psychiatrie, formation pour les ASH d’EHPAD). Adapter l’évaluation effectuée aux différents projets en cours (GPMC, groupe RPS…) Définir un cahier des charges des parcours attendus avec les critères d’évaluation définis Mettre en œuvre des parcours professionnalisant et personnalisés Evaluer les parcours déjà effectués et réajuster si besoin Reconnaissance des compétences : Valoriser le rôle des correspondants en affichant dans chaque service le tableau ressourcescompétences Faciliter la participation des correspondants aux réunions, groupes de travail et formations spécifiques afin qu’ils puissent réinvestir dans les pôles et être valorisés dans leurs actions

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Organiser des interventions ciblées des correspondants au sein des différentes réunions (institutionnelle, polaire, service...) Développer l’approche alternance avec les instituts de formation

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur des soins, Direction des ressources humaines, cadres supérieurs de santé, cadres de santé, Chefs de pôle

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Toutes les unités professionnelles

soins

En dehors du pôle (impact possible)

catégories Direction des soins et de la qualité-gestion des risques Direction des ressources humaines Instituts de formation

MOYENS NECESSAIRES (sans détailler) Temps de formation Création d’un cahier des charges de parcours professionnalisant avec journal de bord (tuteur / tutoré) Cartographie GPMC Tableau ressources-compétences Plan de formation

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle : Développement de la polyvalence au sein du pôle qui facilitera la continuité, la sécurité et la qualité des soins Avoir des professionnels formés et poly compétents pour répondre à la prise en charge des patients/résidents Pour l’institution : Définition des besoins en compétences sur l’institution pour adapter le plan de formation et le recrutement des professionnels Rendre attractif l’établissement au regard des parcours proposés Fidéliser les professionnels sur le CHV Répondre à la procédure de certification HAS V2014 et à la politique qualité et gestion des risques

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FA5 – Renforcer les coopérations sur le territoire de santé et développer des projets de recherche et d’innovations en mobilisant les expertises soignantes

OBJECTIFS : Développer la coordination des professionnels ville – hôpital – médico-social dans les champs des parcours de soins au CHV et des parcours patient sur le plan territorial en cancérologie, en addictologie, de la gériatrie, de la psychiatrie (dispositif de prise en charge des adolescents, prévention du suicide, ), de l’éducation thérapeutique Renforcer et pérenniser les coopérations existantes (éducation thérapeutique, diététique, douleur, soins palliatifs, cancérologie, addictologie, vaccinations…) Initier et développer les innovations et la recherche en participant à des projets avec les établissements du territoire ou de la région et en mobilisant les expertises médico-soignantes existantes ou à créer au sein du CHV CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : référence 3a (management des emplois et des compétences) Loi HPST du 21 juillet 2009, article 51 : coopérations entre professionnels de santé, article 84 : éducation thérapeutique, article 78 et décret du 19/10/2010 relatif à la télémédecine Développement du MOOC santé (e-santé) Conventions existantes avec d’autres établissements du territoire à travers lesquelles des professionnels interviennent dans différents champs : diététique – nutrition, douleur… Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire - Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer, L. Hénart, Y. Berland, D. Cadet, janvier 2011 Guide des protocoles de coopérations de la HAS, avril 2012 Plan cancer 2014 – 2019 (« Créer le métier d’infirmier clinicien et le déployer prioritairement dans le champ de la cancérologie », orientation inscrite dans la stratégie nationale de santé) Plan Régional de Santé (PRS), Plan Territorial de Santé (PTS) et Contrat Local de Santé (CLS) DESCRIPTION DU PROJET : Objectif 4 du plan cancer 2014 - 2019 : Faire évoluer les formations et les métiers de la cancérologie La création du métier d’infirmier clinicien est une innovation qui s’inscrit dans la Stratégie nationale de santé. Il s’agit d’une formation universitaire qui reconnaît la possibilité à un infirmier de réaliser des pratiques dites avancées, au-delà du métier socle d’infirmier. Elle permet de mieux répondre aux besoins de la population en cohérence avec les évolutions de l’organisation des soins. Les évolutions technologiques dans le champ de la cancérologie, le développement de l’ambulatoire en particulier en chirurgie, la complexification des soins — chimiothérapie et thérapies ciblées — nécessitent le renforcement de la coordination des soins et la présence de personnels infirmiers investis de prérogatives et d’un champ d’autonomie élargi. Ces infirmiers cliniciens seront habilités à assurer, sous certaines conditions, la prescription protocolisée d’examens de suivi des traitements, de traitements complémentaires et de support, ainsi que la reconduction ou l’adaptation de traitements spécifiques. Formation d’IDE cliniciennes au CHV (DU ou Master) Projet de mise en place des consultations médicales d’alcoologie une demi-journée au CHV avec appui d’un mi-temps IDE de l’ELSA du CH de Blois (formation du personnel des urgences et de psychiatrie, entretiens motivationnels, évaluation), travail en réseau avec les pôles médecine, santé mentale, réseau addictions 41, ELSA du CH de Blois, les CSAPA de Vendôme Formation des IDE et de professionnels transversaux à l’éducation thérapeutique Etudier les besoins de communication et de prise en charge des patients via la télémédecine sur le territoire de proximité entre établissements

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Mobiliser les expertises soignantes existantes pour renforcer les coopérations et améliorer la qualité des parcours de soins, l’éducation thérapeutique des patients diabétiques, sous AVK, BPCO, parcours patient en gériatrie… Participer aux actions ou projets sur le territoire en collaboration avec les autres établissements de santé et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux autour des parcours patient Communiquer et valoriser les projets en interne et en externe

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur, Président de CME, Chef de service Hôpital de jour de médecine et de cancérologie, médecin alcoologue du CHV, Directeur des Soins, Directeur des ressources humaines, cadres supérieurs de santé, cadres de santé, Chefs de pôle

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Médecine Hôpital de jour en médecine et cancérologie Pôle santé mentale, pôle urgences Equipes transversales et pôles concernés

En dehors du pôle (impact possible) Etablissements de santé et médico-sociaux du territoire, CH de Blois, CSAPA de Vendôme et réseau associatif

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet . Méthodes Evaluation des coopérations existantes Repérage des potentiels au sein des équipes médicales et soignantes Participation à un projet de type PHRIP (Programme Hospitalier de Recherche Infirmière et Paramédicale) avec le CH de Blois Formation des IDE ou professionnels transversaux Valorisation des actions et des projets en interne et en externe Organisation et participation à des manifestations de type journée mondiale de soins palliatifs, semaine de sécurité des soins pour valoriser ces nouveaux métiers et ces coopérations . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Au regard des projets développés Formations (DU, Master) MOOC Santé (e-santé)

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : 2016 à 2020

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VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Amélioration de la qualité, Attractivité des usagers et des continuité et sécurité parcours professionnels de soins et du parcours patient Image de l’établissement Attractivité des professionnels

GPMC

Développement des expertises

Développement de compétences spécifiques

Pour le système de santé Amélioration de la coordination des soins et de la qualité de prise en charge des usagers

Coopérations

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Nombre d’IDE formées Nombre de coopérations Nombre de coopérations évaluées Nombre de projets développés Satisfaction des professionnels et des usagers accompagnés Nombre de consultations en alcoologie Nombre de sevrage alcool Nombre d’entretiens motivationnels

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AXE N° 2

Optimiser l’offre de soins et de services en faveur des parcours patients/résidents

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FA6 – Améliorer l’accueil des patients/résidents

OBJECTIFS : Optimiser et harmoniser l’accueil des patients/résidents selon leur parcours Considérer l’accueil comme le premier acte de soin

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : références 12a (prise en charge de la douleur), 13a (prise en charge et droits des patients en fin de vie), 19a (prise en charge des patients appartenant à une population spécifique),19b (troubles de l’état nutritionnel), axes 2 et 5 de l’évaluation externe en médico-social Le CHV est un hôpital multisites présentant de fait plusieurs accueils organisés autour de professionnels différents (standard, admissions, secrétariats, professionnels de soin…) et tenant compte d’exigences (accueil en gériatrie et en psychiatrie) : accueil central, admissions, urgences, services de soins, consultations plateaux techniques, gériatrie, psychiatrie. Des procédures d’accueil du patient sont formalisées.

DESCRIPTION DU PROJET : S’appuyer sur les parcours de soins décrits par les équipes médico-soignantes lors de la préparation de la certification pour identifier tous les types d’accueil sur les différents sites. Evaluer les pratiques existantes pour identifier les points forts et les points à améliorer Mettre en place une formation à l’accueil selon la spécificité de l’accueil Définir un plan d’actions de réorganisation des accueils structurels et physiques Actualiser et diffuser un annuaire des ressources internes en termes d’interprétariat (langue des signes, langues étrangères)

REFERENTS POUR CE PROJET : Directeur des soins, qualité et gestion des risque, chefs de pôle, cadres supérieurs, cadres de santé UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Tous les pôles du CHV

En dehors du pôle (impact possible) Admissions Standard

MODALITES D’ACTION RETENUES . Méthodes Réaliser un état des lieux des différents accueils du CHV selon les parcours patients Evaluer les pratiques Définir un plan d’actions de réorganisation Formation des professionnels . Moyens nécessaires : Méthode projet et plan de formation

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PLANNING DE MISE EN OEUVRE : 2016

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Satisfaction des patients Image et des résidents Attractivité Amélioration des Diminution des réclamations pratiques et de la qualité de la prise en charge Amélioration de la pertinence et l’individualisation des prises en charges Sécurisation de la prise en charge

Pour le système de santé Clarification des circuits d’accueil pour les usagers Amélioration de l’accès aux soins Efficience

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Taux de satisfaction des usagers Nombre de professionnels formés Résultats d’audit flash « accueil » Nombre de courriers de réclamations

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FA7 - Développer l’alimentation-nutrition comme un acte de soin et de plaisir

OBJECTIFS : 1 - Prévenir et lutter contre la dénutrition 2 - Optimiser l’organisation et la distribution des repas pour un service de qualité répondant aux attentes des usagers 3 - Optimiser la prise en charge des patients/résidents présentant des troubles nutritionnels

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 Réf. 6c (qualité de la restauration) et 19b (troubles de l’état nutritionnel) Recommandations HAS Plan National Nutrition Santé Plan cancer Augmentation des risques de comorbidité en lien avec la dénutrition, formation et sensibilisation des équipes selon les recommandations de bonnes pratiques Evaluation externe des EHPAD Respect GEMRCN (Groupement d’étude des marchés de restauration collective et nutrition) Plan obésité, augmentation des risques de comorbidités en lien avec une alimentation inadaptée

DESCRIPTION DU PROJET : 1 - Dépistage, prévention et prise en charge de la dénutrition, formation et sensibilisation des équipes selon les recommandations. 2 - Optimiser l’organisation et la distribution des repas pour un service de qualité répondant aux attentes et aux besoins des usagers 3 - Proposer une prise en charge nutritionnelle et une hydratation adaptée au patient/résident

REFERENTS POUR CE PROJET : Présidente du CLAN, Diététiciennes, Directeur des soins, Cadre supérieur missions transversales, Chefs de pôle

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle

En dehors du pôle (impact possible) Pharmacie Chef de pôle, cadres supérieurs de santé, cadres DRH de santé, tout personnel soignant Service formation Service informatique Services économiques

MODALITES D’ACTION RETENUES . Méthodes 1. Prévenir et lutter contre la dénutrition Mise en place d’une EPP dénutrition et du plan d’action

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Poursuivre le relevé poids, taille, IMC et poids antérieur dans les 48h après l’admission (MCO, PSY, SSR) Poursuivre la sensibilisation à l’utilisation des feuilles de surveillance alimentaire Coordonner et suivre la prise en charge nutritionnelle par le paramétrage de DOPAMINE (Dossier patient informatisé inter établissements) pour aider au dépistage de la dénutrition et améliorer la prise en charge (IMC, albuminémie, variation de poids) Formaliser un protocole sur la traçabilité de la dispensation et de la consommation de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) Réfléchir sur la mise en place d’une nutrition artificielle adaptée (EPP dénutrition, réflexion éthique) Formation DPC dénutrition Renforcer le rôle des correspondants CLAN afin d’assurer la transmission des informations aux équipes (mode de communication adapté) Respecter les aversions alimentaires (non goûts) 2. Optimiser l’organisation et la distribution des repas Achat de matériel adapté (groupe de travail pour appel d’offre) : chariots repas Professionnaliser les tâches hôtelières par la création d’une fiche de poste adaptée à chaque service pour les aides-soignantes et les agents de bio-nettoyage sur le MCO qui participent à la préparation et à la distribution des repas (en précisant le savoir-faire « participer à la prise en charge nutritionnelle du patient » présent sur la fiche métier des agents de services hospitaliers en EHPAD Valoriser le temps de repas comme un acte de soin et de plaisir (valoriser les temps repas autant que les gestes de bio nettoyage) Horaires de distribution des repas adaptés aux recommandations nationales (jeûne<12H) et au confort du patient/résident Améliorer la convivialité autour du repas (présentation du repas : assiette, prise en considération des non-goûts : Hestia, environnement adapté, aide-technique, mobilier…) Formation du personnel sur l’alimentation et distribution des repas dans le service (revoir programme de formation) Formation Hestia (en priorité les correspondants CLAN) Renforcer le rôle des correspondants CLAN avec formation sur l’alimentation-nutrition Suivi des transmissions ciblées (DOPAMINE) 3. Optimiser la prise en charge des patients/résidents présentant des troubles nutritonnels Exiger une prescription médicale systématique pour toute prise en charge nutritionnelle Formaliser et valider la démarche de soin nutritionnelle ; la diffuser par le CLAN et ses correspondants (protocoles, processus) Améliorer la traçabilité de la démarche de soin diététique au regard d’une prise en charge individuelle. Suivi des actions diététiques tout au long du parcours patient (dossier DOPAMINE) Formation DPC diabète Renforcer le rôle des correspondants CLAN pour assurer la transmission entre et dans l’équipe (mode de communication) Actions d’éducation à la santé adaptées à des populations spécifiques pour limiter les troubles nutritionnels Organiser la commission des menus an y associant les résidents pour les EHPAD. . Moyens nécessaires : humains : 1.2.et 3. Diététiciennes, président du CLAN, cadres, personnel soignant, correspondants CLAN Temps dédié pour les correspondants CLAN Temps de formation Informatique : équipement adapté aux besoins 2 - Temps dédié à la préparation et à l’aide aux repas. Matériel : chariot repas, aides techniques, vaisselle mobilier. 3 - matériels : dossier informatisé avec équipement informatique adapté aux besoins

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PLANNING DE MISE EN OEUVRE : 1 - EPP dénutrition : juin 2015 à novembre 2016 Indicateurs IPAQSS : en cours, pérenne Suivi des surveillances alimentaires : en cours, 2016 Paramétrage DOPAMINE : début octobre 2015, pérenne. Consommation des CNO : 2eme semestre 2016 Réflexion sur l’alimentation entérale : 2eme semestre 2016 Formation DPC : en cours et annuelle Correspondants CLAN : 1er Trimestre 2016 Pérenne pour les autres actions 2 - Achat de matériel adapté : début mai 2015, fin décembre 2017 Professionnaliser les tâches hôtelières : début 2017 Horaire de repas adapté : début 2017 Améliorer la convivialité autour du repas : début 2017 Formation du personnel : 1er trimestre 2016 puis à renouveler Formation Hestia en priorité correspondants CLAN : 1er trimestre 2016 3 - Intervention président CLAN en CME : 4ème trimestre 2015 (exigence de la prescription médicale) Procédure de démarche de soin nutritionnelle : à valider : 3ème trimestre 2015, à diffuser : 1er trimestre 2016 Déploiement Dopamine : début : octobre 2015 puis 2016 Améliorer la traçabilité des actions diététiques : début : 4ème trimestre 2015 puis pérenne Formation spécifique agents de bio-nettoyage et des agents des services hospitaliers en EHPAD : début 2016 à renouveler chaque année Formation DPC : en cours et chaque année Rôle des correspondants CLAN : début : 1er trimestre 2016 puis pérenne Actions d’éducation à la santé : début : 1er semestre 2016

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) 1 -et 3.Diminution DMS 1 et 3.Valorisation T2A et comorbidités 2 Amélioration de la prise en 2 Optimiser la qualité charge globale et de la des soins, valoriser le satisfaction des patients. soin diététique Diminution de la durée d’hospitalisation par la réduction des complications liées à la dénutrition

Pour le système de santé 1 2

Optimisation de la prise en charge globale et 3.Diminution du nombre de ré hospitalisation.

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : 1 - Résultats EPP dénutrition IPAQSS Action d’information et de sensibilisation des praticiens en CME par le président du CLAN Nombre de personnes formées DPC dénutrition Réunions CLAN groupe de travail portant sur la dénutrition Protocole CNO formalisé et diffusé Quick Audit Dossier Patients traceurs Dossier DOPAMINE (évaluation, dépistage et prise en charge nutritionnelle tracée) Nombre de prise en charge diététique Nombre de participation des diététiciennes aux Staffs pluridisciplinaires

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Nombre de séjours comportant le codage dénutrition 2 - Enquête de satisfaction auprès des usagers Matériel acquis et adapté Questionnaire de sortie Enquête ISATIS Nombre des commissions des menus Nombre de professionnels formés dans chaque service Nombre de participation des diététiciennes aux Staffs pluridisciplinaires Réunions CLAN traitant de l’organisation et de la distribution des repas 3 - Intervention en CME du président du CLAN Audit dossier et dans DOPAMINE (prescription médicale, traçabilité des actions des diététiciennes) Formation traçabilité de la démarche de soin nutritionnelle Participations des diététiciennes aux Staffs pluridisciplinaires Réunions CLAN Nombre de personnes formées (agents de bio-nettoyage et agents de services hospitaliers en EHPAD et DPC diabète) Nombre d’actions d’éducation à la santé

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FA8 - Bien vivre en EHPAD

OBJECTIFS : - Déployer le projet d’Accompagnement Personnalisé dans l’ensemble des EHPAD - Proposer un lieu de vie sécurisé et accueillant prenant en compte la singularité de chacun des résidents. - Favoriser le maintien du lien social en définissant une politique d’animation tout en coordonnant les interventions associatives avec des locaux adaptés et clairement identifiés. - Ouvrir les EHPAD vers l’extérieur. CONTEXTE, JUSTIFICATION :. Certification HAS V2014 : référence 18a (continuité et coordination de la prise en charge des patients) Evaluation externe des secteurs médico-soignants : Axe 2 et 4 Mise en place de la contractualisation interne Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-social. Recommandations de l’ANESM : - « Les attentes de la personne et le projet personnalisé » - « Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement » - « Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne » - « Qualité de vie en EHPAD (volet 3) : La vie sociale des résidents en EHPAD » - « Bientraitance » juillet 2008 Les bonnes pratiques en EHPAD – octobre 2007 : Société Française de Gériatrie et de Gérontologie DESCRIPTION DU PROJET : Mettre en œuvre le projet du PAP (Projet d’Accompagnement Personnalisé) dans les EHPAD établi dans le cadre de la contractualisation polaire. Analyser les besoins en aménagement des locaux et fixer des axes d’amélioration (restructuration du 2ème et 3ème étage, système anti-fugue, aménagement des extérieurs, local ancienne conciergerie, dénomination des unités, aménagement du hall d’entrée du CSAG en un espace d’accueil, renouveler le mobilier, généraliser les espaces « accueil famille »…). Définir la politique sur la liberté d’aller et venir avec prise en charge de la déambulation et des troubles cognitifs. Ecrire la politique d’animation Analyser les besoins des résidents, fixer des axes d’amélioration (sorties week-end, internet, abords extérieurs, médiation animale …). Analyser les besoins des équipes d’animations, fixer des axes d’amélioration (locaux, abords extérieurs, budget, moyens…). Définir les règles organisationnelles pour les sorties extérieures Optimiser la collaboration avec les associations. REFERENTS POUR CE PROJET : Direction, Direction des soins, Chef du pole gériatrique, cadre supérieur de santé et cadres de santé des EHPAD. 1. Groupe projet PAP. 2. Groupe projet « aménagement des sites » à constituer 3. Groupe projet « équipe d’animation » à constituer

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UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle

En dehors du pôle (impact possible) Direction Générale Chef de pôle, cadres supérieurs de santé, Directions fonctionnelles cadres de santé, tout personnel des EHPAD, Services supports résidents, familles, tutelles et les associations. Prestataires extérieurs

MODALITES D’ACTION RETENUES . Méthodes Etat des lieux " mesure des écarts et étude des besoins " Méthodologie projet participative

. Moyens nécessaires : Réunions Echange avec d’autres établissements Budget travaux et achats pluriannuel Formations Accompagnement par le service qualité PLANNING DE MISE EN OEUVRE : 1 - PAP : - Dernier trimestre 2015 mise en place des recueils de données pour toutes les entrées en EHPAD du 2ème, 3ème et Alzheimer. Elaboration du livret d’accueil en EHPAD et de la procédure de préadmission. - 1er semestre 2016 mise en place des recueils de données pour toutes les entrées à la maison de retraite des Tilleuls et au 1er. - Fin 1er semestre 2016 : évaluation/réajustement - 2ème semestre 2016 mise en place des PAP avec les objectifs sur l’ensemble des EHPAD - Formation au PAP pérenne dans le plan de formation 2 - 2016 : constitution du groupe « aménagement des sites » avec étude des besoins en aménagements des locaux et des espaces extérieurs. Elaboration du projet pluriannuel à 4 ans (2016-2020). 3 - 2016 : constitution du groupe « équipe d’animation » avec étude des besoins. Elaboration du projet pluriannuel à 4 ans (2016-2020).

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Qualité et sécurité de la Attractivité pour les résidents prise en charge des Meilleure image du CSAG résidents (centre de soins André Respect du résident Gibotteau) Culture bien traitante Amélioration de la qualité de vie au travail Attractivité et fidélisation des professionnels de santé. Objectifs clairs pour les professionnels

Pour le système de santé Répondre aux besoins des résidents Garantir la qualité et la sécurité de l’accueil Répondre à l’évaluation externe des établissements médico-sociaux

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INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Nombre de PAP réalisés début 2017 Procédure de préadmission et livret d’accueil en EHPAD diffusée en 2016 Nombre de professionnels formés au PAP Projet « aménagement des EHPAD » écrit Projet « équipe d’animation » écrit

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FA 9 – Optimiser la démarche palliative

OBJECTIFS : 1 - Contribuer au développement des compétences des professionnels 2 - Elargir l’offre en soins de support dans les différents services et pôles du CHV 3 - Asseoir la démarche palliative dans tout l’établissement auprès des patients leurs proches et les soignants 4 - Formaliser, organiser et développer l’intervention des bénévoles d’accompagnement de fin de vie CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : référence 13 a (prise en charge et droits des patients en fin de vie) Circulaire DHOS/O2 n° 2008-99 du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs Guide de bonnes pratiques d'une démarche palliative en établissement. Avril 2004. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Processus des droits des patients en fin de vie Plan cancer 2014-2019 Politique du CLUD Plans nationaux douleurs COPIL risques psycho-sociaux au CHV Nouvelle Gouvernance et organisation en pôles

DESCRIPTION DU PROJET : 1/Contribuer au développement des compétences des professionnels Sensibiliser et former l’ensemble des professionnels de l’établissement à la démarche palliative Développer l’évaluation pluri professionnelle de la prise en charge des patients en fin de vie 2/Elargir l’offre en soins de support dans les différents services et pôles du CHV Informer et sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé aux soins de support Savoir identifier les patients pouvant bénéficier de soins de support Informer les patients sur l’existence des soins de support 3/ Asseoir la démarche palliative dans tout l’établissement auprès des patients, leurs proches et les soignants Informer et sensibiliser les professionnels de santé aux missions et aux modalités d’intervention de l’EMDSP Informer et sensibiliser les proches les patients et les résidents aux missions et aux modalités d’intervention de l’EMDSP Développer les liens de l’EMDSP avec l’ensemble des services de l’hôpital et les différents comités ou instances (comité d’éthique, CRU, CME, commissions des soins…) Favoriser la démarche éthique Contribuer à l’exhaustivité du codage Construire un dispositif d’évaluation et de suivi des prises en charge Construire un dispositif d’évaluation et de suivi institutionnel concernant la mise en œuvre de la démarche palliative 4/ Formaliser, organiser et développer l’intervention des bénévoles d’accompagnement de fin de vie Permettre une approche démédicalisée à travers le lien social apporté par les bénévoles pour les patients et leurs proches en complémentarité avec l’offre de soins

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REFERENTS POUR CE PROJET : EMDSP, Directeur des Soins, DRH, Cadre supérieur chargé des missions transversales

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Chefs de pôles, cadres supérieurs de pôles Chefs de services et cadres de santé Professionnels de santé médicaux et paramédicaux CRUQPC, CME, Commissions des soins médicotechniques et de rééducation (CSIRMT), comité éthique

En dehors du pôle (impact possible) Service formation ARS Directions fonctionnelles (finances, économiques, logistiques, techniques…)

RH,

MODALITES D’ACTION RETENUES . Méthodes 1/Contribuer au développement des compétences des professionnels Compagnonnage des équipes Participation au staff Formation interne Audit auprès des équipes par service ou pôle pour réaliser des temps de formation court adaptés à la demande Réflexion éthique 2/Elargir l’offre en soins de support dans les différents services et pôles du CHV Bilan de l’existant en matière de compétence : professionnels formés dans l’établissement – type de formation Définir les critères d’identification des patients pouvant bénéficier des soins de support Information sur les soins de support à l’aide de plaquettes - affiches – livret d’accueil - etc. Définir les conditions et les possibilités matérielles et les disponibilités des différents intervenants 3/ Asseoir la démarche palliative dans tout l’établissement auprès des patients leurs proches et les soignants Développer la culture du partage et de la traçabilité Elargir les actions de sensibilisation et formation de la démarche palliative et la prise en charge de la douleur auprès des professionnels de santé Elargir les actions de sensibilisation auprès du public Passage systématique des membres de l’EMDSP dans les services du CHV Codage des actes et tracer les actions dans le dossier médical et de soins Inscrire la démarche palliative au cœur des parcours de soins au sein des pôles et des parcours patient en collaboration avec la ville et le champ médico-social Evaluation du suivi annuel des LISP (Lits identifiés soins palliatifs) (organisation, activité, formation du personnel) Projet de soins personnalisés Constructions d’objectifs annuels et d’indicateurs Animation par l’EMDSP du réseau des Correspondants en soins palliatifs

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4/ Formaliser, organiser et développer l’intervention des bénévoles d’accompagnement de fin de vie Réexpliquer le rôle des bénévoles d’accompagnement de fin de vie. Définir le contenu du partenariat entre les professionnels de santé et les bénévoles. Définir le cadre du partage d’information concernant les personnes accompagnées. Evaluer et réactualiser les conventions . Moyens nécessaires : Temps Salles de réunions Matériel Salle des familles (accueil et repos) Dispositif pour que la famille puisse rester dans la chambre du patient (lit d’appoint et accès à la restauration lorsque la famille le souhaite) Locaux pour l’EMDSP Effectif complet de l’EMDSP

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : 2016 – 2020 (cf. projet annuel de l’EMDSP)

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution Pour le système de santé (ou pour d’autres pôles) Reconnaissance institutionnelle Développement des Réponse aux besoins des patients Visibilité de la demande et de la compétences des réponse professionnels Développement des Collaboration pluri compétences de l’équipe professionnelle et interpoles au Optimisation des parcours de service de la qualité de la prise soins intégrant la démarche en charge palliative Pérennité de l’EMDSP Prévention des risques psychosociaux INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Nombre de professionnels formés à la démarche palliative en 2014 : 13 Nombre de réunions pluri-disciplinaires en 2014 : 118 Nombre de projets de soins individualisés en 2014 : 25 Nombre d’interventions de l’EMDSP en 2014 : 539 Nombre de participation des membres de l’EMDSP au comité éthique et autres manifestations : 1 Nombre de GHM comportant un diagnostic principal et associé soins palliatifs : 138 en 2014 ; 58 pour le 1er semestre 2015 Nombre de patients inclus en LISP en 2014 : 134 Nombre de réunions de correspondants douleur et soins palliatifs : 4 en 2015

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FA10 – Promouvoir la bientraitance auprès des usagers et des professionnels (bien – être au travail)

OBJECTIFS : Assurer la qualité et la sécurité des soins afin de répondre aux besoins des usagers Développer une culture de bientraitance au sein du CHV Optimiser les processus transversaux pour améliorer la qualité de vie au travail et donner accès aux usagers à un meilleur environnement de soins et de vie (achats, maintenance de matériel et mobilier) Offrir des prestations complémentaires améliorant le séjour des usagers Assurer l’accompagnement des familles et des proches dans le décès par une continuité 7j/7 de l’ouverture de la maison mortuaire CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : référence 10a (prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance) Evaluation externe médico-sociale : axe 1 Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-social. Recommandations de l’ANESM : - « Les attentes de la personne et le projet personnalisé » - « Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement » - « Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne » - « Qualité de vie en EHPAD (volet 3) : La vie sociale des résidents en EHPAD » - « Bientraitance » juillet 2008 Fiche action RPS N°12 « bientraitance et bienveillance » Bilan annuel de la CRUQPC Charte de bientraitance DESCRIPTION DU PROJET : Optimiser les processus transversaux : Organiser le suivi de la maintenance des matériels et mobilier entre services techniques et cadres (GMAO) Mettre en place un calendrier de renouvellement du matériel et mobilier Inventorier les matériels et mobiliers de chaque service Effectuer un calendrier de réfection des locaux (peinture, sol) de chaque service Simplifier et communiquer sur la politique d’achat Consulter les professionnels utilisateurs avant achat de matériel Assurer la continuité 7j/7 de la maison mortuaire : Revoir l’organisation de la maison mortuaire Revoir les amplitudes horaires du personnel pour répondre aux besoins des proches Culture de bientraitance : Déployer les PAP dans les EHPAD Finaliser les procédures d’accueil dans les différents services Afficher la charte de bientraitance sur tous les sites Généraliser les espaces « accueil famille » Inscrire et/ou maintenir la formation sur la prévention de la maltraitance au sein de chaque pôle Poursuivre et développer l’ouverture de l’hôpital à la culture Organiser des activités détente pour les professionnels (qualité de vie au travail) Développer, en équipe, une approche réflexive sur les situations de travail complexes et exigeantes. Promouvoir la réflexion éthique des professionnels

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Promouvoir la réflexion éthique des professionnels Autres prestations : Permettre l’accès aux patients au WIFI et internet Implanter un lieu d’achats dans l’ancienne conciergerie du site Daniel Chanet Mener une réflexion sur l’utilisation de l’ancienne conciergerie du CSAG (Lieux associatifs, permanence plateforme de répit) Repenser le hall d’accueil du CSAG en ramenant un accueil physique 7/7 Aménager le hall d’accueil (fauteuils, présentoirs) Aménager les extérieurs (lieu de vie extérieur accessibles pour les résidents du CSAG) Mise en place de distributeurs alimentaires REFERENTS POUR CE PROJET : Direction, Président de CME, Direction des soins, Direction des ressources humaines, Direction des services économiques et financier (admissions), des travaux, chargée de la CRUQPC, Service informatique, Cadres supérieurs de santé et cadres de santé, Chefs de pôle UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Toutes les unités de soins du CHV

En dehors du pôle (impact possible) Toutes les catégories professionnelles Tous les sites du CHV Services logistiques et techniques

MODALITES D’ACTION RETENUES . Méthodes Méthode projet Groupe RPS . Moyens nécessaires : Prévoir le recrutement de 0,80 ETP agent de service mortuaire supplémentaire. Pour assurer la présence d’un agent 7j/7 il faut : 1,77 ETP. Actuel : 1 ETP. (Mutualisation avec l’équipe brancardage ?) Temps de formations Politique d’achats et travaux GMAO PLANNING DE MISE EN OEUVRE : 2016-2020 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution Pour le système de santé (ou pour d’autres pôles) Qualité de prise en charge Amélioration de la maitrise des Répondre à la procédure de des usagers achats certification HAS V2014 et à Garantir la qualité et la Attractivité pour les usagers l’évaluation externe des sécurité des soins Diminution des RPS avec une établissements médico-sociaux amélioration de la qualité de vie au travail Diminution des plaintes et réclamations Attractivité et fidélisation des professionnels de santé Meilleure image du CHV INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Bilan annuel de la CRUQPC Suivi financier des achats et nombre de professionnels formés

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FA11 – Développer les nouvelles approches de prise en charge et optimiser les pratiques existantes et innovantes

OBJECTIFS : Développer l’attractivité pour les usagers et les professionnels de santé Optimiser la prise en charge de la douleur Améliorer l’ingénierie de la formation continue interne Développer la convergence médico-soignante Développer l’axe recherche et innovation au sein du CHV Développer la culture projet Réinvestir les compétences existantes dans un contexte médico-économique contraint Promouvoir et organiser les interventions ponctuelles des professionnels transversaux CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : références 3a (management des emplois et des compétences), 12 (la prise en charge de la douleur), 13a (prise en charge et droits des patients en fin de vie) Contexte médico-économique contraint Ajustement permanent des organisations de soins et des prises en charge en lien avec les effectifs des professionnels Evaluation externe des établissements médico-sociaux Développement de nouvelles approches de prise en charge (service, pôle, institutionnel) Développement du réseau ville-hôpital et des coopérations Processus Douleur DESCRIPTION DU PROJET : Définir les besoins de nouvelles approches de prise en charge sur l’établissement Identifier la faisabilité de ces prises en charge dans les organisations de soins et étudier la transversalité Adapter les compétences aux besoins Développer l’appropriation de la prise en charge de la douleur par l’ensemble des professionnels Former les professionnels à la prise en charge de la douleur et à l’approche de nouvelles techniques Communiquer sur l’offre en prestations existantes Uniformiser les circuits de demande de prestations Favoriser le développement de nouvelles approches (liens avec les associations, le réseau, accès à la formation) Etre créatif dans les propositions de formations Adapter la formation au contexte médico-économique et aux besoins des pôles et de l’institution Valoriser les actions innovantes par leur communication (place dédiée dans l’Inf’ Hop)

REFERENTS POUR CE PROJET : Directeur des soins, Président de CME, cadres supérieurs de santé, cadres de santé, EMDSP, Chefs de pôle

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Tous les pôles de l’établissement, les professionnels transversaux

En dehors du pôle (impact possible) Direction Directions fonctionnelles

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MODALITES D’ACTION RETENUES . Méthodes Méthode projet . Moyens nécessaires : Temps dédié à la formation Contrats de pôles Moyens logistiques Moyens informatiques Moyens humains en fonction des besoins PLANNING DE MISE EN OEUVRE : Déploiement de 2016-2020

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Qualité de la prise en Impact financier charge Image de marque Bien-être au travail avec Développement des impact sur l’absentéisme coopérations entre professionnels

Pour le système de santé Renforcement des coopérations sur le territoire Impact financier

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Evolution de la DMS (prise en charge de la douleur) Taux d’absentéisme (programme PHARE) Nombre de jours de formation en liens avec cette thématique Nombre de projets polaires de prise en charge de ce type Nombre de plans individualisés en soins palliatifs Nombre de réunion Résultats des enquêtes de satisfaction par rapport à la douleur

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FA 12 – Développer la démarche clinique infirmière et les transmissions ciblées

OBJECTIFS : Mettre en place un dispositif de Gouvernance clinique reposant sur la formation de l’encadrement, des équipes IDE et AS, transversaux à la démarche clinique infirmière et aux transmissions ciblées Améliorer la démarche clinique et sa traçabilité à travers les transmissions ciblées et le dossier de soins informatisé Développer les connaissances et les compétences des IDE et AS, transversaux dans les domaines de la démarche clinique infirmière et du raisonnement clinique et des transmissions ciblées et harmoniser les pratiques Contribuer à la qualité du diagnostic médical et aux parcours de soins Optimiser la qualité de prise en charge des patients en soins éducatifs et en soins relationnels

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : référence n°12 : la prise en charge de la douleur, référence n°14 : le dossier du patient, référence n° 15 : l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, référence n°17 : l’évaluation de l’état de santé du patient et le projet de soins personnalisé , référence n°18 : la continuité et la coordination des soins, référence n°19 : les prises en charge particulières, référence n° 20 : prise en charge médicamenteuse, références n°24 : la sortie du patient Note de service N° 2012 – 21 « rappel concernant les prescriptions médicales et les actes réalisés par les infirmières sur prescription médicale et selon leur rôle propre ». Guide du dossier de soins au CHV, 2012 actualisé en 2015 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier Décret n°2004-802, article R 4312-28 du Code de la santé publique Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat aide-soignant Article R. 4311-4 du Code de la santé publique Concept du raisonnement clinique basé sur le modèle trifocal (pathologie, signes cliniques, aspects psychologiques et réactions humaines)

DESCRIPTION DU PROJET : Former un groupe de référents cadres et IDE, transversaux en démarche clinique et transmissions ciblées Auditer le dossier de soins (transmissions ciblées) Définir un plan d’action intégrant la formation des professionnels par les référents au sein de chaque pôle, la formalisation des parcours de soins, plans de soins Définir des Groupes Homogènes de Patients et formaliser des plans de soins ou chemins cliniques Evaluer les outils mis en place pour contribuer à l’évaluation médico-économique et au codage

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur des Soins, Président de CME, cadres supérieurs de santé, cadres de santé, CSIRMT UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Cadres supérieurs et cadres de santé, IDE et AS, médecins et chefs de pôles

En dehors du pôle (impact possible) DRH, service formation, direction des affaires médicales

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MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet . Méthodes Audit n°1 du dossier de soins sur l’ensemble des pôles et plan d’actions Formation d’un groupe de référents institutionnels à la démarche clinique et transmissions ciblées (CSS, CS, IDE et AS) en intra : 15 professionnels Déploiement de la formation en intra par les référents au niveau de chaque pôle Formalisation des parcours de soins et plans de soins, chemins cliniques, transmissions ciblées Audit n°2 du dossier de soins et réajustement du plan d’actions . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Formation de 15 professionnels représentatifs de tous les pôles (CSS, CS, IDE et AS, transversaux) par un organisme de formation intra à la démarche clinique et transmissions ciblées Appui de cellule qualité pour l’audit du dossier de soins Formation interne dispensée au niveau de chaque pôle par les référents Liens à développer dans le dossier de soins informatisé

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : 1er semestre 2016 : audit n°1 du dossier de soins et formation des référents 2nd semestre 2016 à 2017 : déploiement de la formation interne au niveau de chaque pôle 2017 : audit n°2 et plan d’actions 2018 à 2020 : audits annuels du dossier de soins (démarche clinique et transmissions ciblées, plans de soins, parcours de soins)

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Amélioration des Evaluation dans le champ des transmissions ciblées, de la soins coordination des soins Qualité de prise en charge des Convergence médico- patients soignante et contribution au Image du CHV diagnostic médical et au Impact médico-économique codage Conformité à la réglementation Amélioration de la qualité de prise en charge des patients et de leur satisfaction

Pour le système de santé Qualité, continuité et sécurité des soins Satisfaction des usagers

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Résultats d’audit Nombre de professionnels formés Résultats des plans d’action Satisfaction des professionnels soignants et médicaux Satisfaction des usagers Repérage des risques identifiés, évaluation et prise en charge adaptée (cibles : douleur, dénutrition, soins palliatifs, risque suicidaire, escarre, infection…) Codages et évaluation médico-économique

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AXE N° 3

Manager par la qualité et développer une culture de gestion des risques pour optimiser la sécurité des soins

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FA13- Manager par la qualité

OBJECTIFS : Optimiser la mise en œuvre de la politique qualité – gestion des risques et de son management par l’encadrement et les équipes médicales Implanter la démarche qualité à tous les niveaux Former les professionnels Développer les méthodes d’évaluation et de retour d’expériences Assurer un retour aux équipes, mesurer les écarts et valoriser les actions réussies

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : références 1f (politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles), 2c (fonctionnement des instances), 20 (la prise en charge médicamenteuse) 21 (le circuit du traitement des examens de laboratoire), 28a (mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles) Politique qualité, gestion des risques 2016 – 2020, CPOM Processus de management de la qualité et des risques, du risque infectieux, de la qualité de prise en charge médicamenteuse CBU (contrat de bon usage des médicaments) et plan d’actions du COMEDIM La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique, HAS, décembre 2010 La culture de sécurité repose sur des aspects psychologiques (ce que les professionnels ressentent), des aspects comportementaux (ce que les professionnels font) et sur des aspects organisationnels (ce que l’organisation a).

DESCRIPTION DU PROJET : Combiner un certain nombre d’actions et utiliser le levier de la Certification HAS : Mener une enquête auprès des professionnels médicaux et paramédicaux. Analyser les résultats et définir, mettre en œuvre et adapter un plan d’actions adapté selon le PDCA suivant : Prévoir et organiser Direction et CME : stratégie pour sensibiliser et impliquer les professionnels dans la sécurité des soins L’encadrement doit être un relais effectif, soutien du management pour la sécurité des soins, valorisation du personnel, accueille les suggestions, prend en compte les problèmes et ne néglige pas la sécurité lorsqu’il faut travailler rapidement Mettre en œuvre Formation régulière des professionnels sur la sécurité des soins Signalement des EI Visites de sécurité des unités de soins Retour d’expérience sur des évènements indésirables et plans d’actions pour développer une organisation apprenante et développer l’amélioration continue Outils d’amélioration du travail en équipe (stabilité du personnel, communication…) Evaluer et améliorer La direction suit le développement de la culture de sécurité et un retour d’information sur les résultats obtenus est organisé

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FA14- Améliorer l’identification des risques dans les parcours de soins et lors de l’accueil des patients et/ou résidents

OBJECTIFS : Promouvoir la culture gestion des risques associés aux soins Développer la prévention des infections liées aux soins tout au long du parcours de santé, en impliquant les patients et les résidents Prévenir et maîtriser l’antibiorésistance Prévenir les risques infectieux Promouvoir la coordination et l’intégration des vigilances dans les pratiques professionnelles Développer la culture de l’erreur positive et l’approche des risques a priori, développer les CREX et les analyses de pratiques, les RMM, les EPP, le suivi des parcours de soins et des processus pour des mesures d’atténuation des risques Maîtriser le risque transfusionnel Développer la prévention des erreurs médicamenteuses

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Certification HAS V2014 : références 8a (programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins), d (évaluation des risques a priori), g (maîtrise du risque infectieux), i (vigilances et veille sanitaire), j (maîtrise du risque transfusionnel) ; 10a (prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance), 12a (prise en charge de la douleur), 13a (prise en charge et droits des patients en fin de vie), 19 (les prises en charge particulières), 19b (troubles de l’état nutritionnel), 19c (risque suicidaire), 20a (management de la prise en charge médicamenteuse du patient), 28a(mise en en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles), 28b (pertinence des soins), 28c (démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Evaluation externe médico-sociale : axe 2 Instruction N°DGOS/PF2/DGS/RI1/DGCS/2015/202 du 15 juin 2015 relative au programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) 2015 Politique qualité – gestion des risques 2016-2020 Fiches actions FA1 et FA2 du projet médico-soignant 2016 - 2020 Formation modulaire réalisée par l’encadrement en 2014-2015 (module qualité – gestion des risques) Contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux et plan d’actions annuel Expérimentation PACTE (programme d’amélioration continue du travail en équipe) : préparation à la généralisation en 2016

DESCRIPTION DU PROJET : Poursuivre l’état des lieux des risques (à travers les parcours de soins, les vigilances (identitovigilance, hémovigilance, matério-vigilance, pharmaco-vigilance, bio-vigilance, infectiovigilance, nutritio-vigilance, cosméto-vigilance), les événements indésirables) avec la mise en place et la pérennisation d’outils pour développer la prévention. Développer l’axe formation des professionnels à la gestion des risques (pour les IDE : contrôle ultime au lit du patient, gestion du dépôt de sang, identito-vigilance…) et démarche qualité (CREX, analyse de pratiques, EPP, prévention des erreurs médicamenteuses), impliquer et former les patients, visiteurs et représentants d’usagers Développer le signalement par e-SIN, les surveillances à partir du PMSI

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REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur, Directeur des soins et de la qualité – gestion des risques, Président de CME, cadres supérieurs de pôle, chefs de pôle, responsable qualité, gestionnaire des risques, équipe opérationnelle d’hygiène, présidente du COMEDIM et RSMQ de la prise en charge médicamenteuse, Pharmaciens, médecin référent CREX, médecin du travail

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) Toutes les unités de soins et catégories Direction des soins et de la qualité – gestion professionnelles des risques Direction des ressources humaines Pharmacie Usagers (visiteurs, patients, représentants d’usagers) Equipe opérationnelle hygiène

METHODES ET MOYENS NECESSAIRES Identification de professionnels référents et facilitateurs sur chaque pôle en lien avec la direction des soins et de la qualité – gestion des risques et hygiène Temps de formation Accès informatique e-Sin pour les signalements et surveillance CREX institutionnels et par pôles Journée d’Accueil des nouveaux arrivants Appui sur les différents comités institutionnels et coordination des actions, audits (CLIN, CLAN, CLUD, CSTH…)

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle : Atténuation et maitrise des risques repérés dans la prise en charge des patients Développement des compétences en gestion des risques des professionnels Augmentation des signalements des événements indésirables et meilleure analyse des situations à déclarer (culture positive de l’erreur) Pour l’institution : Définition d’une cartographie des risques sur chaque pôle pour mieux les maitriser Meilleure appropriation des vigilances et des risques pour les professionnels Améliorer l’attractivité de l’établissement pour les usagers par la maitrise des risques tout au long de leurs parcours de soins Diminuer le nombre de plaintes et de réclamations Répondre aux exigences de la procédure de certification HAS V2014 et des évaluations externes du secteur médico-social Réduction de la consommation ATB Réévaluation systématique J3 et J7 Signalement des cas groupés Taux de couverture vaccinale des soignants Vaccination antigrippale, antipneumococcique des patients à risque Signalement BHRe, surveillance BN SARM/EBLSE et BMR Bilan LIN et indicateurs du TdBIN Pour le système de santé : Garantir la qualité et la sécurité des soins

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VI.1 Bilan du projet social précédent et état des lieux Le projet social 2011-2015 s’est appuyé sur le développement de 4 axes majeurs : -

1er axe : Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (actuelle GPMC) 2ème axe : Favoriser la formation des agents 3ème axe : Qualité et amélioration des conditions de vie au travail 4ème axe : Améliorer la communication et le dialogue social

Chacun de ces axes était décliné selon plusieurs fiches actions : A) Fiches actions relations au 1er axe : Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (actuelle GPMC) -

Fiche action n°1 : Définir les besoins de demain et les emplois de demain

Les fiches métiers ont été réalisées tout comme les projections de départs à la retraite à 5 ans. Cependant les suivis prévisionnels des congés maternité n’est pas formalisé et le taux de turn-over par service n’est pas calculé. -

Fiche action n°2 : Favoriser la mobilité interne

Il n’est pas précisé à l’agent au cours de l’entretien de recrutement que l’affectation n’est pas définitive sur le service désigné. Les souhaits d’évolution de carrière sont évoqués mais ne sont pas systématiquement formalisés. A défaut d’être formalisée (à ce titre la diffusion des postes vacants au sein de l’établissement n’est pas affichée), la mobilité interne est cependant mise en œuvre par la DRH et la DSSI notamment. Enfin, la politique de réflexion sur les postes de travail aménagés s’est trouvée concrétisée par la mise en œuvre de la cellule d’accompagnement professionnel et de la Commission des accidents du travail. -

Fiche action n°3 : Favoriser l’accès du personnel handicapé

Un audit pour l’aménagement des structures pour favoriser l’accès aux personnes en situation de handicap a été réalisé. Les résultats ont été transmis récemment et sont en cours d’analyse. La politique de reclassement se fait quant à elle via la cellule d’accompagnement professionnel. -

Fiche action n°4 : Développer un management plus individualisé du personnel et réactualiser la procédure d’évaluation

Le renforcement des compétences managériales s’est mis en place à compter de 2014 par le biais des formations modulaires. Par ailleurs, la mise en œuvre de l’évaluation des compétences s’est effectuée en 2014.

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B) Fiches actions relatives au 2ème axe : Favoriser la formation des agents -

Fiche action n° 1 : Favoriser l’accès à la formation des agents

L’accessibilité des agents à la formation est assurée par la construction annuelle du Plan de formation en fonction des objectifs nationaux. La diffusion de l’offre en matière de formation se fait par le biais du cadre de l’agent ; elle n’est cependant pas disponible sur l’intranet de l’établissement. Les besoins de formation sont évalués par le cadre lors de l’entretien annuel d’évaluation et dépendent de l’implication du cadre dans la politique de formation de l’établissement. Le cadre a accès à l’offre notamment par le bien d’un fichier partagé et créé par les services de la DRH (Fichier DRH/FORMATION). -

Fiche action n°2 : Développer et optimiser l’efficience de l’investissement formation

La politique de l’établissement en matière de formation invite les cadres à en favoriser l’accès aux agents. Même si les plannings des agents sont adaptés pour assurer leur formation, celle-ci sert pourtant parfois de variable d’ajustement par les cadres. Les taux d’agents formés par an et le ratio de formation par agent sont calculés. Cependant, il n’y a pas d’actions spécifiques menées en direction des agents « non formés », même si ceux-ci sont identifiés. Le bénéfice des formations suivies n’est pas réalisé et aucun indicateur de suivi n’est mis en place. C) Fiches actions relatives au 3ème axe : Qualité et amélioration des conditions de vie au travail -

Fiche action n° 1 : Prévenir et améliorer la santé et la qualité de vie au travail

Les études généralisées de charge de travail ainsi que les groupes d’analyse de pratiques professionnelles, prévues par le projet social 2011-2015, n’ont pas été mis en œuvre. L’écoute des agents en difficulté par les supérieurs hiérarchiques dépend de ces derniers et de leurs capacités managériales. Par ailleurs, la médecine du travail est sollicitée à priori dès que les supérieurs hiérarchiques l’estiment nécessaire. L’absentéisme et ses causes sont analysés en CHSCT. La charte de bienveillance a été rédigée mais n’est cependant pas signée lors du recrutement des professionnels. -

Fiche action n°2 : Promouvoir une politique d’intégration active

La procédure de recrutement n’a pas été réactualisée et doit être revue lors du prochain projet social. Le livret d’accueil est à rénover et à réactualiser et la Check List prévue n’a pas été réalisée. Par ailleurs, la démarche qualité, le projet d’établissement ne sont pas présentés au nouvel arrivant.

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La durée de remplacement, pour les agents signant des contrats de remplacement, n’est pas inscrite sur les fiches de postes, mais uniquement sur les fiches d’affectation et sur les contrats. Pour l’ensemble des contractuels, une évaluation est cependant prévue. Le tutorat et le parrainage prévus pour les nouveaux arrivants n’ont pas été mis en œuvre. -

Fiche action n°3 : Renforcer la sécurité au travail et poursuivre les efforts d’amélioration des conditions de travail

La réactualisation du document unique n’a pas été réalisée et sera mise en œuvre suite à la certification V2014. Les formations des agents en matière d’hygiène et de respect des bonnes pratiques professionnelles sont mises en œuvre dans le cadre du Plan de formation. Par ailleurs, le CHSCT est régulièrement sensibilisé aux problématiques liées à la gestion des risques. Les conditions de travail font l’objet d’une surveillance par plusieurs acteurs institutionnels qui visitent régulièrement les services. D) Fiches actions relatives au 4ème axe : Améliorer la communication et le dialogue social -

Fiche action n°1 : Renforcer le lien social par le partage d’une culture hospitalière commune et une vision partagée de l’avenir de l’établissement

L’information des personnels quant à l’élaboration du projet d’établissement 2011-2015 n’a pas été réalisée. En revanche, la démarche qualité est régulièrement l’objet d’informations diffusées par plusieurs canaux (Inf’Hôp, instances). Les cadres sont régulièrement associés à la transmission de l’information (réunions cadres mensuelles). Les procès-verbaux des instances ne sont pas systématiquement affichés. La culture de pôle n’a pas été dynamisée mais sera l’objet d’une véritable valorisation lors de la contractualisation. Le plan de communication n’a pas été évalué.

Fiche action n°2 : Préserver et promouvoir des relations sociales et professionnelles de qualité

Les organisations syndicales sont reçues régulièrement par la direction (rencontres mensuelles). L’organigramme hiérarchique et fonctionnel ne fait pas l’objet d’une diffusion à l’ensemble du personnel. La semaine d’encadrement annuelle, même si elle a été mise en œuvre en 2013, n’est plus programmée actuellement.

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VI.2 La mise en œuvre du projet 2016-2020 Le projet social s’inscrit dans un cadre réglementaire9 et permet de formaliser, pour les cinq années à venir, les objectifs et les actions à mener en matière de politique sociale au sein du Centre hospitalier de Vendôme. Le projet social s’appuie sur des valeurs communes et partagées par l’ensemble des personnels de l’établissement. Son objectif est de développer ces valeurs à travers plusieurs axes majeurs visant notamment à améliorer les conditions de vie et le bien-être au travail. Ce bien-vivre au travail est avant tout le fruit de relations sociales sereines et d’un dialogue social de qualité, où chacun a l’opportunité de s’exprimer et de faire part de ses avis de manière constructive et positive. L’objectif majeur de ce projet social est de proposer à l’ensemble des personnels et des acteurs institutionnels ainsi qu’aux autorités de tutelle un ensemble cohérent, ambitieux et réaliste de projets et d’actions à mener. Un groupe de travail spécifiquement dédié à ce projet a permis de tracer les axes majeurs autour desquels s’articulera la politique sociale de l’établissement durant les cinq années à venir. Les réunions ont permis une approche concertée avec les organisations syndicales des perspectives envisagées et des objectifs à fixer. Les travaux de ce groupe ont également été l’occasion d’aborder le vaste ensemble des problématiques sociales au sein du centre hospitalier. Couvrir de la manière la plus exhaustive possible le champ des attentes en matière de ressources humaines s’est concrétisé par la détermination de lignes directrices fortes.

Ainsi, le présent projet social s’appuiera sur les cinq axes suivants : I – Promouvoir des relations sociales centrées sur le respect réciproque et veiller à un dialogue social de qualité II – Améliorer la qualité de vie et la santé au travail III – Assurer une approche qualitative de la gestion des ressources humaines IV – Poursuivre et développer la GPMC au sein du CHV V – Proposer une formation plus personnalisée et mieux adaptée aux besoins

Article L6143-2-1 du Code de la santé publique

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I – Promouvoir des relations sociales centrées sur le respect réciproque et veiller à un dialogue social de qualité La qualité des échanges entre les différents professionnels du centre hospitalier de Vendôme, quels que soient leurs métiers ou leurs fonctions, doit être sans cesse favorisée et recherchée. En ce sens et dans cette perspective, le premier axe du projet social visera à promouvoir les relations sociales dans un cadre le plus apaisé possible et dans le respect, professionnel et plus largement humain, de chacun. Cette recherche de qualité doit également être privilégiée avec les organisations syndicales dans le cadre d’un dialogue social apaisé. I – 1 Renforcer et développer les relations sociales et institutionnelles La qualité des relations humaines au sein du centre hospitalier est essentielle tant à son fonctionnement qu’à sa finalité que sont l’accueil et le soin du patient. Plusieurs objectifs, sur la période 2016-2020, concourent au renforcement et au développement de ces relations :  Favoriser une démarche participative et associer les personnels aux problématiques institutionnelles L’environnement professionnel de chaque agent évolue sans cesse au fil du temps. Des sujets tels que, pour ne citer qu’eux car il serait impossible d’en dresser une liste exhaustive, la gestion du temps de travail, l’accueil des nouveaux agents, les travaux dans les services sont au cœur des pratiques quotidiennes de l’agent. Pour disposer de l’ensemble des avis et pouvoir prendre des décisions en adéquation avec les problématiques de terrain, la direction du centre hospitalier souhaite que les personnels soient informés et impliqués sur les sujets qui les concernent en premier lieu. Afin d’y parvenir, les cadres de l’établissement doivent informer de manière régulière les agents des sujets sur lesquels des travaux sont menés et solliciter leur participation dès lors que des groupes de travail sont constitués par les services de direction. Par ailleurs, la participation active à ce type de groupe de travail doit être valorisée, notamment au moment de l’évaluation de l’agent. La vie d’un établissement tel que le centre hospitalier de Vendôme est rythmée par plusieurs rendezvous institutionnels tels que par exemple la procédure de certification ou le projet d’établissement. L’ensemble des personnels doit pouvoir être informé sur ces sujets, notamment par le biais de réunions ouvertes à tous les agents. Le cas échéant, les agents peuvent être sollicités de manière active pour participer à ces projets institutionnels. Actions à mener : -

Information et sollicitation des agents à participer de manière active, via des groupes de travail, aux projets de l’établissement sur les sujets ayant trait à la vie quotidienne des agents au sein du centre hospitalier.

Réunions d’information organisées de manière systématique sur les sujets institutionnels rythmant la vie de l’établissement.

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 Permettre un accès plus direct au service des ressources humaines La direction des ressources humaines doit être un service accessible à chacun et auprès duquel les agents peuvent obtenir les renseignements qu’ils sollicitent. L’accueil du service des ressources humaines doit pouvoir garantir aux agents une confidentialité des échanges. Par ailleurs, compte tenu du fait que le centre hospitalier soit multi-sites, la direction des ressources humaines organisera des temps de présence sur chacun des sites afin de renseigner et de limiter les déplacements des agents, notamment les agents contractuels. Actions à mener : -

Confidentialité des échanges à mettre en œuvre suite aux travaux réalisés au sein de la direction des ressources humaines.

Temps de présence d’un personnel de la direction des ressources humaines à organiser sur chaque site.

 Renforcer le lien social La vie au travail ne se limite pas aux tâches à réaliser quotidiennement. Celles-ci s’inscrivent dans un périmètre plus large où les liens sociaux sont essentiels. L’agent peut bénéficier d’un certain nombre d’avantages et de possibilités particulièrement variés par le biais du Comité de Gestion des Oeuvres Sociales des Établissements Hospitaliers (C.G.O.S).

Actions à mener : -

Informer les personnels du rôle, des missions et des plages horaires du correspondant CGOS.  Renforcer la politique de communication externe à l’établissement en matière de ressources humaines

La communication vis-à-vis du public et des acteurs extérieurs au centre hospitalier constitue une dimension essentielle de la politique générale de l’établissement. Cette « visibilité » extérieure est particulièrement importante compte tenu de la place qu’occupe le centre hospitalier au cœur de la ville de Vendôme, notamment en matière d’emploi. La mise en place récente du site internet du centre hospitalier offre d’importantes possibilités d’interactions entre les personnes recherchant un emploi dans le domaine hospitalier et l’établissement recherchant des compétences spécifiques. Cette communication externe est également essentielle en matière d’attractivité de l’établissement. Compte tenu des difficultés potentielles à recruter certains profils professionnels, développer une communication externe efficace et ciblée permettra de mettre en avant les atouts et les possibilités qu’offre le centre hospitalier. Actions à mener : -

Développer le site internet en matière d’offre d’emploi.

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Mettre en œuvre de manière régulière des réunions publiques sur les sujets institutionnels de l’établissement.

 Améliorer la politique de communication interne en matière de ressources humaines L’ensemble des personnels doit pouvoir connaitre le périmètre d’exercice de son métier. Il ne s’agit pas de maitriser seulement son cadre de travail quotidien mais de connaitre son environnement professionnel élargi à d’autres services. Ceci doit permettre à chaque agent d’avoir accès aux divers métiers exercés au sein de l’établissement, aux différentes lignes hiérarchiques via des organigrammes régulièrement mis à jour. Une meilleure connaissance des différents services peut également permettre aux agents de se projeter en matière d’évolution professionnelle. Une meilleure communication au sein de l’établissement passe également par la mise en œuvre d’informations régulières au niveau du journal interne Inf’hôp. Ce support, lu par de nombreux agents, doit être plus et mieux utilisé pour communiquer ce qui touche aux ressources humaines. Actions à mener : -

Mettre en place une procédure plus lisible de diffusion des postes à pourvoir.

Créer un espace RH dans le journal Inf’hôp.

 Etablir des relations de confiance au sein de l’encadrement de proximité L’encadrement de proximité a un rôle essentiel dans l’organisation du centre hospitalier. Il constitue une interface entre les équipes de terrain et la direction. A ce titre, il est essentiel que les relations humaines au sein même de l’encadrement de proximité soient sereines. En effet, il est important que l’homogénéité des pratiques soit recherchée et que l’échange en matière de pratiques professionnelles soit largement encouragé. Actions à mener : -

Organisation d’un séminaire des cadres pour échanger sur un thème annuel. Le choix de ce thème fera l’objet chaque année d’une enquête auprès des cadres.

Pérenniser les réunions mensuelles de cadres.

 Assurer le respect de la laïcité et lutter contre les discriminations Le centre hospitalier de Vendôme est avant toute chose un service public. En ce sens, le principe de laïcité s’y applique pleinement. La direction de l’établissement doit donc veiller au respect de la neutralité en matière religieuse. Par ailleurs, l’établissement doit être un lieu de vie professionnelle où chacun puisse exercer son métier sans souffrir de la moindre discrimination. En ce sens, chaque professionnel doit se voir offrir

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un cadre de travail dans lequel il ne sera pas jugé sur son handicap, ses origines sociales ou ethniques, son orientation sexuelle. Actions à mener : -

Afficher sur chacun des sites et de manière accessible à tous (les agents ainsi que le public reçu) la charte de la laïcité.

Renforcer la lutte contre les discriminations de tout type, notamment par la sanction de tout comportement discriminatoire.

I – 2 Veiller à un dialogue social de qualité  Assurer de manière pérenne les conditions d’exercice du droit syndical Les organisations syndicales doivent pouvoir exercer leurs responsabilités dans des conditions optimales. Tout d’abord, les conditions d’exercice matérielles doivent être assurées et la direction demeure vigilante quant à octroyer les moyens nécessaires (ordinateur, mobilier, bureaux). Il est également important que le cadre réglementaire dans lequel les représentants syndicaux exercent leur mandat soit transparent et connu de tous. Le droit syndical est complexe en raison des différentes situations rencontrées par les représentants syndicaux et soumises à des règles juridiques distinctes. Afin de faire connaitre à chacun le cadre syndical règlementaire, la direction a prévu un chapitre spécifique dans le cadre du guide du temps de travail mis en œuvre au 01/01/2016. Actions à mener : -

S’assurer de manière systématique des conditions matérielles dont bénéficient les organisations syndicales.

Mettre en œuvre la partie du guide du temps de travail relative au temps syndical.

 Rechercher sans délai une solution commune et concertée en cas difficultés signalées par les organisations syndicales La résolution des difficultés signalées par les organisations syndicales repose sur une concertation rapide entre les différents acteurs institutionnels. En ce sens, il est important que la direction soit accessible et à l’écoute des organisations syndicales. Dans le cadre d’une relation construite sur le respect mutuel, des solutions concertées peuvent souvent être envisagées et mises en œuvre. Actions à mener : -

Maintenir l’accessibilité de la direction, soit via le directeur de l’établissement, soit via les directeurs-adjoints, auprès des organisations syndicales.

Favoriser les échanges informels avec les organisations syndicales sur l’ensemble des sujets relatifs à la vie au sein de l’établissement.

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 Pérenniser des temps officiels de rencontre entre la direction des ressources humaines et les organisations syndicales Il est important que des temps d’échanges dédiés soient organisés par la direction des ressources humaines. Ainsi, chaque mois, un rendez-vous avec chacune des organisations syndicales est fixé de manière systématique afin d’évoquer tous les sujets que le directeur des ressources humaines ou les représentants du personnel jugeront utiles.

Actions à mener : -

Poursuivre la mise en place d’un rendez-vous mensuel permettant la rencontre de la direction des ressources humaines et des organisations syndicales.  Intégrer les organisations syndicales dans la réflexion autour des sujets ayant un impact sur la vie quotidienne des agents du centre hospitalier

La direction du centre hospitalier a pour mission de gérer l’organisation et le fonctionnement de celuici ; pour mener à bien ces missions, il est important de recueillir les avis des personnels sur les problématiques quotidiennes rencontrées par ceux-ci. Par le biais des représentants syndicaux, dont la légitimité est issue des élections professionnelles, il sera possible de recueillir les avis des agents sur les sujets les concernant directement. Ces sujets sont et seront travaillés au sein de groupes spécifiquement dédiés dans lesquels les organisations auront toute leur place conformément à leur légitimité. Actions à mener : -

Pérenniser l’intégration des organisations syndicales sur les groupes de travail relatifs aux problématiques rencontrées par les agents.

II – Améliorer la qualité de vie et la santé au travail L’amélioration de la qualité de vie et de la santé au travail est une priorité fondamentale de la direction des ressources humaines et plus largement de la direction de l’établissement. Cette recherche de qualité est par essence transversale et doit être traitée à la fois de manière globale et particulière. Globale, car tous les agents doivent pouvoir bénéficier d’un socle commun leur assurant un exercice de leur métier le confortable possible. Particulière, car chaque métier présente des singularités qui doivent être prises en compte. Ce thème important constitue un enjeu majeur du projet social 2016-2020 car la qualité de vie et la santé au travail sont facteurs d’attractivité et de fidélisation des professionnels, sont naturellement au cœur des préoccupations des agents et sont l’objet de fortes attentes institutionnelles comme le démontre les travaux réalisés par la Haute Autorité de Santé (HAS).

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Compte tenu de sa dimension transversale et multiple, plusieurs points concourent à l’amélioration de la qualité de vie et la santé au travail.  Mettre en œuvre les actions issues du COPIL RPS Le comité de pilotage « Risques Psycho-Sociaux » (COPIL RPS) a vu le jour en novembre 2012. Cette structure, émanation du CHSCT, réunit plusieurs membres représentant les personnels, les praticiens, le médecin et le psychologue du travail, les cadres de santé, le gestionnaire des risques et la direction. Le COPIL RPS a organisé de nombreux groupes de travail couvrant un large panel de problématiques pouvant générer des risques psycho-sociaux. Les travaux réalisés par ces groupes et validés par le COPIL font l’objet d’une présentation auprès des agents précédant leur mise en œuvre. En 2015, 12 groupes de travail (Attendu du métier d’IDE au CHV, Parcours professionnel et pratiques managériales des cadres de santé et des faisant fonction, Valorisation des compétences des ASHQ, Rôle et positionnement du cadre de proximité, Qualité de vie au travail, Démarche palliative, Gestion des professionnels contractuels, Mobilité interne et externe au pôle, Gestion des temps de travail, Continuité des soins 24H/24, Inventaire technique, Bientraitance et bienveillance) se sont réunis sous l’égide du COPIL RPS. La mise en œuvre des actions préconisées par ces groupes sera réalisée en 2016.

Actions à mener : -

Veiller à la mise en œuvre en 2016 et au suivi des actions validées par le COPIL RPS durant l’année 2015.

 Définir une structure institutionnelle ayant vocation à traiter de manière globale la qualité de vie et la santé au travail Le COPIL RPS est une structure amenée à évoluer à compter de l’année 2016. Même si la prévention des risques psycho-sociaux demeure plus que jamais une priorité pour l’établissement, la qualité de vie au travail ne peut se résumer à cette seule problématique. En ce sens, il a été proposé de constituer une structure, émanant du CHSCT, qui couvre une plus large palette de sujets en lien avec la qualité de vie et la santé au travail. La prévention des risques psycho-sociaux continuera naturellement à être un axe majeur d’une amélioration de la qualité de vie au travail mais ne sera pas le seul axe de recherche et d’actions. Actions à mener : -

Création et mise en place d’une structure « Qualité de vie au travail » au centre hospitalier de Vendôme. Cette structure sera une émanation directe du CHSCT.

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 Améliorer la prévention des risques professionnels Les risques professionnels sont potentiellement présents dans l’ensemble du centre hospitalier. Il est important de les identifier de la manière la plus exhaustive possible afin de pouvoir les traiter en amont. C’est notamment le rôle dévolu au Document Unique, réglementairement obligatoire dans chaque établissement. Ce document existe mais doit faire l’objet d’un certain nombre d’améliorations. En particulier, il devra être plus accessible pour l’ensemble des agents. A ce titre, la direction a prévu une collaboration avec l’ANFH afin de travailler le Document Unique tant sur la forme que sur le fond. Actions à mener : -

Rénover et mettre en œuvre de manière effective le Document Unique dans l’ensemble des services du CHV.

 Mettre en œuvre d’une politique de travaux visant à améliorer les conditions de travail L’environnement dans lequel évoluent les professionnels est une composante essentielle de la qualité de vie au travail. La direction s’est engagée dans une politique de travaux ambitieuse, notamment au niveau du pôle gériatrique. En plus des conséquences favorables en matière de prise en charge des patients et des résidents, ces travaux ont un impact important sur le quotidien professionnel des agents. En effet, les conditions de travail matérielles se trouvant ainsi améliorées, les professionnels en tirent un réel bénéfice en matière de qualité vie au travail. Par ailleurs, au gain en matière d’attractivité s’ajoute une fidélisation des personnels compte tenu des améliorations des conditions de travail apportées par les travaux. Actions à mener : -

Intégrer de manière systématique un volet de qualité de vie au travail dans les travaux d’envergure menés au sein du CHV.

 Associer le service de médecine au travail aux sujets institutionnels ayant un impact sur la santé au travail Plusieurs sujets institutionnels sont en lien direct avec la qualité de vie et la santé au travail. Il est donc essentiel d’intégrer le service de médecine du travail aux groupes de travail traitant de ces problématiques. Non seulement ce service pourra apporter son expertise mais se créera également un lien permettant un échange constructif entre médecine du travail et direction. Actions à mener : -

Veiller à associer le service de médecine au travail aux groupes constitués par la direction sur les sujets institutionnels.

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 Réunir les instances à fréquence réglementaire et veiller à la mise en œuvre des décisions prises durant la tenue de ces instances La direction veille au respect de la tenue régulière des instances. Cette situation doit perdurer sur la période 2016-2020. Par ailleurs, il semble opportun de faire un recueil de décisions issues des instances afin que chacun des acteurs institutionnels puissent s’assurer de leur mise en œuvre. Actions à mener : -

Recueillir et mettre en place un suivi des décisions prises en instances.

 Former les professionnels à la sécurité au travail Les professionnels peuvent être confrontés à différentes situations pouvant nuire à leur santé. Un centre hospitalier est par nature un lieu exposé à des risques de nature diverse. Les agents doivent se voir formés sur des actions à mener en cas de situation critique. La direction des ressources humaines et le gestionnaire des risques souhaitent organiser pour l’ensemble des personnels ce type de formations, pratiques et sensibilisantes. Actions à mener : -

Mettre en œuvre des formations de sensibilisation à la sécurité au travail (NRBC, incendie notamment) pour l’ensemble des personnels sur la période 2016-2020.

 Concilier vie privée et vie professionnelle Même s’ils doivent veiller à l’organisation des services et à la continuité des soins, les cadres doivent intégrer dans leur pratique managériale les tentatives de conciliation des vies professionnelles et privées de leurs agents. La recherche d’un équilibre entre ces deux aspects, la prise en compte des charges familiales ne doivent pas être les seuls éléments à prendre en compte dans un management de qualité mais doivent y avoir leur place. Actions à mener : -

Réflexion sur l’opportunité d’une crèche permettant de faciliter l’accueil des enfants d’agents du CHV.

Respecter le temps de repos quotidien de 12H.

 Mettre en place une enquête de satisfaction en matière de qualité de vie au travail Afin de définir, de la manière la plus fine et la plus exhaustive, les attentes et les besoins en termes de qualité de vie au travail, une enquête de satisfaction de grande ampleur pourra être mise en place. Les résultats et les conséquences à en tirer seront analysés par la structure en charge de la qualité de vie au travail présentée ci-avant.

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Actions à mener : -

Enquête de satisfaction à construire et mettre en œuvre au sujet de la qualité de vie au travail au CHV.

III – Assurer une approche qualitative de la gestion des ressources humaines La gestion des ressources humaines est une notion particulièrement vaste. En effet, elle recouvre un ensemble de problématiques très différentes. Cette variété doit être cependant gérée et traitée de manière cohérente et coordonnée. La direction des ressources humaines, et plus généralement la direction de l’établissement, souhaitent voir les agents exercer leurs métiers dans les meilleures conditions possibles tout en veillant au contrôle de la masse salariale. Les agents souhaitent travailler dans un cadre sécurisé. Cette sécurisation passe par des conditions matérielles de travail attractives et par la garantie de relations entre collègues et avec l’encadrement les plus ouvertes possibles.  Accroitre l’attractivité du centre hospitalier de Vendôme et favoriser la fidélisation des agents Le dynamisme d’un établissement peut se mesurer à l’attractivité de celui-ci. A ce titre, la volonté de la direction est multiple : 

Il est porté une attention toute particulière, notamment par la direction des ressources humaines et par la direction des soins, sur le fait de limiter au maximum les postes vacants afin que l’ensemble des équipes puissent fonctionner le plus sereinement possible avec un effectif adapté aux besoins.



Cette volonté de pourvoir aux besoins des équipes en termes d’effectifs doit s’accompagner par ailleurs de vigilance quant au niveau de compétences des agents. Ainsi, en matière de recrutement, le directeur des ressources humaines, le directeur des soins et les cadres mènent de nombreux entretiens donnant lieu systématiquement à un rapport éclairant les choix à réaliser.



Le centre hospitalier propose de multiples perspectives professionnelles, tant verticales qu’horizontales. Verticales, par les possibilités d’accéder à des niveaux d’encadrement et de responsabilités plus importants. Horizontales, par les différents postes auprès de différents services ou pôles, auxquels un agent peut prétendre tout au long de sa carrière.

Cette attractivité peut trouver de nombreux supports. Le site internet est, dès aujourd’hui et de plus en plus à l’avenir, l’un de ceux qui occupe une place importante, compte tenu notamment de sa rénovation complète en avril 2014. La direction doit veiller à alimenter, régulièrement et de la façon la plus exhaustive possible, les rubriques de recrutement du site internet du centre hospitalier. La fidélisation des personnels est aussi un enjeu important pour l’établissement. La création d’un lien fort entre l’agent et l’établissement permet à la fois de donner à l’agent des perspectives à long terme et au centre hospitalier d’acquérir une base solide de compétences et de savoir-faire.

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Actions à mener : -

Alimenter de manière régulière les rubriques « recrutement » du site internet.

Poursuivre la mise en œuvre de la commission de stagiairisation constituée en 2015.  Améliorer l’accueil des nouveaux agents

L’accueil des agents nouvellement arrivés au sein du centre hospitalier est un moment important car il permet au professionnel de connaître rapidement son environnement, ses collègues, les attentes de l’établissement vis-à-vis de lui et ses propres attentes vis-à-vis de l’établissement. La direction place l’accueil des nouveaux professionnels au cœur de la réussite de l’intégration et de l’implication de ceux-ci dans les équipes. En ce sens, l’agent nouvellement arrivé doit disposer d’un ensemble complet d’informations qui lui présente l’intégralité de son périmètre d’exercice. Actions à mener : -

Durant les cinq prochaines années, doter chaque service d’un livret d’accueil du nouvel agent.

Mettre en place une journée dédiée à l’accueil des nouveaux arrivants.

 Mieux faire connaître les règles en matière de temps de travail De manière récurrente, la direction des ressources humaines est interrogée sur des problématiques de temps de travail. Il est essentiel de définir un socle commun de connaissances en la matière, accessible à tous, révisable en cas d’évolution législative. En fin d’année 2015, un guide du temps de travail a été rédigé en concertation avec les organisations syndicales et plusieurs membres des ressources humaines. Ce guide, conçu sous forme de fiches thématiques facilement amendables, a vocation à couvrir l’ensemble des sujets liés au temps de travail, à préciser la règlementation et à informer les agents de leurs droits et leurs devoirs en la matière. Il sera à la disposition de chacun des agents du centre hospitalier. Actions à mener : -

Le guide du temps de travail a été rédigé en 2015 et sera mis en œuvre au 01 janvier 2016. Il sera important de veiller à sa mise en place, son intégration dans les informations à communiquer aux agents et de suivre les évolutions législatives.

 Définir des actions pour lutter contre l’absentéisme L’absentéisme est une difficulté rencontrée par l’ensemble des structures hospitalières et médicosociales. Ses conséquences sont multiples et variées : risque en matière de prise en charge des patients

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et des résidents, déséquilibre au sein des équipes, fatigue des personnels rappelés pour pallier l’absentéisme, surcoût pour l’établissement afin de financer les remplacements. Il est particulièrement complexe, voire impossible, de définir de manière exhaustive les raisons générant de l’absentéisme. Pour autant, des leviers de progrès existent et ont une dimension transversale. L’amélioration des conditions de travail constitue un moyen important pour favoriser le « présentéisme ». L’esprit d’équipe, pour lequel les cadres de proximité ont un rôle fondamental, est également un facteur de réussite en matière de lutte contre l’absentéisme. L’encadrement, du cadre de proximité à la direction, doit aussi à cet effet veiller à assurer une meilleure reconnaissance du travail réalisé par les agents. Actions à mener : -

Veiller à l’amélioration des conditions de travail : matérielles, relationnelles, professionnelles.

Mettre en œuvre des indicateurs clairement identifiés et mesurables pour évaluer de manière périodique les raisons conduisant à l’absentéisme.

 Lutter contre le handicap Les personnels en situation de handicap doivent pouvoir bénéficier de conditions de travail optimales. Ces dernières passent régulièrement par une étude ergonomique ou par un appareillage adapté. Par ailleurs, en matière d’emploi de personnes handicapées, l’établissement doit viser à dépasser le taux 6 % de l’effectif total. Actions à mener : -

Mettre en œuvre un partenariat avec le fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) pour mettre en place une politique de recrutement et de maintien dans l’emploi de personnes handicapées.

Dépasser durant les cinq prochaines années le taux d’emploi de 6% de personnes handicapées.  Piloter la masse salariale avec un ensemble d’indicateurs clairement identifiés

Le maintien de l’activité d’un centre hospitalier est conditionné par sa santé financière. Premier poste de dépense, la masse salariale doit être contrôlée et pilotée avec la plus grande rigueur et avec efficience ; en effet, la pérennité des activités hospitalières et le maintien dans l’emploi des professionnelles dépendent de cette vigilance apportée à l’évolution des dépenses de personnel. Le pilotage de la masse salariale a une forte dimension transversale et n’est pas de l’unique ressort des ressources humaines. Chaque service est concerné par le sujet. Pour autant, il revient à la direction des ressources humaines et à la direction des finances de mettre en œuvre des indicateurs de suivi communs. Ceci permettra une meilleure visibilité en matière financière pour le chef d’établissement, un moyen d’ajuster au mieux les moyens humains aux moyens financiers et une base fiable de données communicables tant aux instances qu’aux autorités de tutelle.

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Actions à mener : -

Coordonner une action visant à faire travailler la direction des ressources humaines et la direction des finances sur des fichiers communs.

Définir un nombre limité mais suffisant d’indicateurs permettant d’affiner le pilotage de la masse salariale de l’établissement.

Affiner le travail déjà initié dans la saisonnalité des dépenses en matière de ressources humaines en vue de la construction de l’état prévisionnel des dépenses et des recettes (EPRD).

 Définir une politique de valorisation des agents contractuels L’absence d’homogénéité et de linéarité en matière de rémunération des agents contractuels est souvent présentée comme un frein en matière d’attractivité et de motivation sur le long terme. Même s’il semble illusoire d’aligner de manière systématique la rémunération des agents contractuels sur celle des agents titulaires à grade équivalent, la direction des ressources humaines souhaite engager une politique de révision salariale des agents contractuels, sur le long terme et progressive. Actions à mener : -

Définir une politique, sur les cinq prochaines années, de valorisation salariale des agents contractuels.

 Favoriser la politique sociale en matière de contrats aidés Les contrats aidés permettent aux personnes qui peuvent y prétendre d’être en situation d’emploi et de préparer un projet professionnel lié ou non avec l’environnement hospitalier. La direction du centre hospitalier veille au maintien d’un nombre significatif de contrats aidés, assurant ainsi la mission sociale inhérente à toute structure de service public. Actions à mener : -

Maintenir, en conformité avec les besoins du centre hospitalier, un niveau d’emploi stable en matière de contrats aidés.

IV – Poursuivre et développer la GPMC au sein du CHV La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences fait partie intégrante de la stratégie de l’établissement en lien avec sa mission première. Sa mise en place nécessite de mettre en relation la démarche stratégique de l’établissement à l’évaluation des besoins actuels et futurs en termes d’effectifs et de compétences. La Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences répond à deux objectifs majeurs :

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1. Mettre en cohérence le projet stratégique de l’établissement et la politique de gestion des ressources humaines 2. Prendre en compte les besoins et attentes des professionnels La mise en œuvre de la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences passe par trois niveaux de déploiement (selon l’instruction de la DGOS du 23 juin 2010) : 1. Connaitre les effectifs par métier 2. Intégrer la gestion des métiers et des compétences dans les actes de gestion des ressources humaines 3. Anticiper les impacts des évolutions sur les métiers et les compétences notamment pour les métiers sensibles et les compétences critiques

La mise œuvre de la GPMC ne peut se concevoir sans un changement culturel : 

Passer d’une culture de gestion administrative des ressources humaines à une gestion stratégique axée sur le développement du professionnalisme et de l’employabilité des professionnels ainsi que sur la réponse à la stratégie de l’établissement



Passer d’une logique de grade à une logique de métier



Passer d’une culture de la notation à une culture d’évaluation de progrès



Passer d’une culture de poste à une culture de professionnalisation

Au CHV, le premier niveau nécessaire à la mise en œuvre de la GPMC a été mis en place : 

La cartographie des métiers est réalisée



Les fiches métiers et ou de postes ont été réalisées



Les entretiens professionnels ont été mis en place après une formation de tous les cadres à l’entretien professionnel ce qui est la base du niveau 2

Le développement de la démarche GPMC aux niveaux 2 et 3 demande d’inscrire la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences comme étant un outil majeur pour la gestion de l’établissement. C’est un travail au long terme qui demande une volonté institutionnelle.

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Actions à mener :  2016-2017 o Stabiliser l’organisation du service des ressources humaines en lien avec la mise en place de la GPMC :

 Pour tout ce qui concerne la GPMC penser en métier et non plus en grade. Intégrer les métiers dans la culture du service, dans les différentes étapes (recrutement, suivi de carrière, évaluation), dans les outils.  Optimiser les circuits : 

Suivi du recrutement des mouvements et des affectations aux métiers et aux postes dans gesform.



Suivi et affectation des agents aux cadres concernés au fil de l’eau pour permettre un accès aux entretiens professionnels et de formation.



Interface avec le service informatique.

 Permettre l’utilisation optimale du logiciel gesform 

Supprimer les doublons.



Revoir les UF et les structures.



Exercer une veille sur le logiciel concernant les évolutions des versions et notamment l’impact de la V3 du répertoire sur les fiches métiers et postes déjà faites dans l’établissement.

 Revoir les profils utilisateurs en fonction des fonctionnalités gesform utiles à chacun.  Mettre en place une organisation institutionnelle concernant les actions RH qui prenne en compte la GPMC : 

Recrutement externe avec les fiches métiers et ou poste.



Entretien de recrutement interne en lien avec les compétences attendues au poste.



Développer la culture du projet professionnel pour toute demande de changement de service (logique métier, de compétences, plutôt que de logique de poste).

 Cartographie des métiers : 

construire une organisation qui permette que la cartographie des métiers soit actualisée en temps réel.

233



Questionner les définitions des métiers et notamment pour les faisant fonction.



Continuer à participer à la cartographie régionale.

o Campagne d’évaluation  Construire une organisation permettant d’adapter les fiches métiers et ou postes à la réalité de l’exercice du professionnel et à tout au long de l’année.  Organiser la veille sur les métiers (répertoire des métiers de la FPH).  Elaborer un document permettant de réaliser des entretiens pour les nouveaux arrivants au centre hospitalier ou en retour d’absence afin de fixer des objectifs.  Prévoir une organisation permettant d’attribuer l’agent au cadre évaluateur.  Questionner le guide de l’évaluation et de la notation.  Questionner le recueil des besoins en formation et la possibilité pour les agents de suivre des formations. Etre créatif dans l’offre.  Travailler en synergie avec les pôles et les différents services pour identifier les besoins en formation. o Connaissance des outils  Définir une organisation institutionnelle concernant les outils de connaissance du poste par les professionnels : 

Fiche métier et ou poste (affichage, signature par le cadre, etc…).



Fiche d’organisation (maquette à créer, signature par le cadre, affichage…).

 Définir une organisation institutionnelle concernant l’arrivée d’un nouvel agent au CHV et la connaissance des compétences au poste. o Compétences des évaluateurs  Définir une organisation concernant la connaissance (en tant que fonction) et la formation des nouveaux évaluateurs.  Organiser un retour d’expérience avec les évaluateurs concernant leur ressenti au regard des deux campagnes d’entretien professionnel.  Poser institutionnellement le cadre d’exigence pour chaque cadre qu’il soit soignant ou non.

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o Référent GPMC  Définir le rôle du ou des référents GPMC du réseau régional.  Définir le rôle du référent GPMC à la DRH. o Fiches métiers et ou postes  Revoir avec chaque direction le niveau de maillage des fiches métiers et ou postes en fonction des besoins identifiés et de la volonté de passer en niveau 2 et 3. Penser à mettre en lien cette réflexion avec les possibilités qu’offre gesform. o Gestion du projet  Créer un comité stratégique de déploiement de la GPMC.

 2017-2020 Mettre en œuvre les niveaux 2 et 3 de la GPMC : 1/ Favoriser la professionnalisation et l’employabilité des professionnels 1. Identifier les facteurs d’évolution sur les métiers et les compétences. 2. Identifier les métiers et les compétences émergeant, disparaissant, en tension, orphelin, sensibles au regard du projet d’établissement et ou de pôle. 3. Identifier les niveaux de compétences requis et acquis (suite à l’entretien professionnel) par catégorie de professionnelle. 4. Identifier les écarts de compétences. 5. Elaborer un plan de formation répondant aux écarts de compétences identifiés et au besoin en compétence de l’établissement. 6. Permettre la formation promotionnelle. 7. Construire des parcours de professionnalisation au regard des besoins identifiés. 2/ La GPMC à intégrer de la stratégie de l’établissement 1. Inscrire la GPMC dans les axes pluriannuels, annuels et contextuels. 2. Construire l’organisation au niveau RH et au niveau des différentes directions fonctionnelles pour identifier les besoins en effectif et en compétences et penser les actions annuelles. 3. Suite à ce recueil réaliser un diagnostic RH et en tirer des enseignements pour penser les actions RH.

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4. Mettre en place un contrôle de gestion RH à intégrer dans le contrôle de gestion de l’établissement (ces indicateurs sont en cours de construction dans le réseau régional de référents GPMC piloté par l’ANFH et accompagné par CAPITAN).

3/ Inscrire la GPMC dans une dimension régionale S’inscrire dans une dimension régionale par la participation à la cartographie régionale des métiers, et dans le réseau des référents permet à l’établissement de participer à la dimension territoriale de la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences.

V – Proposer une formation plus personnalisée et mieux adaptée aux besoins La formation continue tout au long de la vie est un outil mais aussi un levier important dans l’évolution de l’institution et du cursus professionnel de chacun. Elle doit permettre certes, la mise en place des grandes orientations du projet d’établissement et donc des choix stratégiques qui y sont définis mais aussi l’épanouissement de chacun pouvant aller, au-delà de l’amélioration des connaissances et des compétences, de la promotion jusqu’à la reconversion professionnelle. Dans le cadre du projet d’établissement 2016-2020, le volet formation couvre 3 grands thèmes : - Le développement des projets de formation par pôle dans le cadre de la délégation de gestion au sein des pôles. - L’évaluation, au-delà de l’aspect financier, du retour sur investissement des formations tant pour l’institution que pour l’agent. - L’amélioration de la communication autour du plan de formation et son accessibilité.

Les axes suivants ont pour objectif d’améliorer le dispositif actuel :

 Développement des projets de formation établis par les pôles d’activité Conformément à la nouvelle gouvernance qui donne davantage de responsabilité aux pôles d’activité en termes de gestion et de pilotage, les contrats de pôle pourraient prévoir une délégation de gestion du volet formation, hors formations promotionnelles et congés de formation professionnelle. Actions à mener: -

Intégration de la délégation de gestion versant formation dans les contrats de pôle.

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 Evaluation des formations L’évaluation à court terme ou « évaluation à chaud » consiste à faire un bilan au terme de chaque formation. Concernant, les formations internes dispensées par des professionnels du CHV, un questionnaire d’évaluation est transmis à chaque agent en fin de formation. Elle est actuellement réalisée par le service formation et en présentiel pour les formations intra. L’évaluation à chaud peut être mise en œuvre lors d’une restitution de l’agent formé, pendant une réunion au sein du service ou un entretien avec le cadre de proximité. Cette procédure doit être formalisée. Actions à mener: -

Exploitation de manière régulière des questionnaires de satisfaction transmis par les agents en fin de formation. Restitution auprès des formateurs. Utilisation d’un logiciel adapté (SPHINX ou GESFORM web).

Formalisation de l’évaluation à chaud auprès des cadres avec l’élaboration d’une fiche « navette » permettant le transfert d’informations entre le cadre et le service formation.

L’évaluation à distance ou « évaluation à froid » va renseigner sur l’impact de la formation, ce qu’elle a apporté concrètement dans les modalités de l’exercice professionnel. La mise en place du DPC et la réalisation d’analyses de pratiques professionnelles (APP) ont permis de développer l’évaluation à froid. Cependant, celle-ci est à déployer à l’ensemble des formations hors DPC. Il faut améliorer l’outil d’évaluation quant à la satisfaction des stagiaires et le traitement des résultats. Actions à mener : -

Elaboration d’un questionnaire relatif à l’impact de la formation sur l’exercice professionnel et transmission aux agents 3 mois après la formation. Celui-ci peut être rempli seul ou avec le cadre et transmis au service formation OU utilisation du logiciel Gesform Web. Cela suppose que les agents aient un accès au matériel informatique.  Mise en œuvre d’une politique de communication et d’information des agents 

Communication en amont sur l’entretien de formation

L’entretien de formation est la base de la construction du plan de formation, c’est donc une étape primordiale. En effet, il va permettre de faire remonter les besoins en formation pour l’année N+1. Il semble donc nécessaire pour chacun de réfléchir aux objectifs de la formation demandée, au réinvestissement possible… Actions à mener : -

Rédiger une note rappelant l’intérêt, les objectifs mais aussi la préparation que suppose l’entretien de formation. Cette note pourrait être diffusée avec les bulletins de salaire du mois de mai par exemple. 

Information sur les formations validées par les instances

Il est indispensable de communiquer sur la construction et la mise en œuvre du plan de formation. Au CHV, le plan de formation est réalisé chaque année en concertation avec les organisations syndicales

237

lors des réunions de la commission de formation. Le plan de formation est ensuite transmis pour avis aux instances de l’établissement (CTE, CSSI, CME). Les actions retenues pour chaque agent sont transmises aux cadres qui sont chargés d’informer les agents sur les décisions prises. Cependant, l’agent ne connait pas toujours les raisons du refus de sa demande.

Actions à mener : -

Informer par courrier individuel les agents sur le motif de refus. 

Communication sur les formations institutionnelles

Le service formation a mis en place un accès à un partage « formation continue » accessible aux cadres de l’établissement. Celui-ci répertorie l’ensemble des formations intra et internes qui ont été validées par les instances. Les cadres peuvent ainsi consulter les formations proposées, le calendrier de formation, les programmes. Cependant, cette information n’est pas accessible aux agents de l’établissement. Actions à mener: - Transmettre le plan de formation par le biais d’un support de communication accessible aux agents (Inf’hop, note de service affichée dans les services…). 

Développement du conseil en formation et évolution professionnelle

Actuellement chaque agent souhaitant être guidé sur le choix d’une formation ou souhaitant changer d’orientation professionnelle est reçu à sa demande par le cadre, le directeur des soins et le DRH. Il est ensuite dirigé vers le responsable de formation qui les accompagne le plus souvent vers une démarche de bilan de compétence et ensuite, si nécessaire, vers un congé de formation professionnelle. Les demandes de formations promotionnelles, sont inscrites dans l’entretien professionnel de chaque agent. Le projet doit ensuite être validé par le Directeur des soins. En cas d’avis favorable, la demande est transmise à la DRH. Chaque année la Direction des soins et la DRH prévoient un nombre de financements par catégorie (AS, IDE, AMP, cadre de santé..) et l’intègrent au plan de formation. Les agents ont connaissance des critères de sélection lors de l’entretien avec la Direction des soins et la DRH. La procédure de sélection est connue lors de la mise en œuvre du projet et la prise de décisions est limitée à certains acteurs. Actions à mener : - Création d’une commission de la formation promotionnelle qui statuerait sur les demandes de prise en charge dans le cadre des diplômes IDE, AS et AMP…composée de plusieurs professionnels. Un entretien avec chaque candidat serait réalisé.

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239

VII. 1 Bilan du projet précédent et état des lieux L’évaluation du projet précédent a été conduite par la cellule qualité-gestion des risques sous l’égide du COQUAVIRIS. La politique qualité – gestion des risques 2011-2015 comportait 3 axes : Axe 1 : Garantir et améliorer la sécurité des soins et de l’environnement « dépasser la culture de la faute pour développer une culture de la sécurité » Finalité : la sécurité du patient est assurée et renforcée grâce à l’implication des acteurs dans le processus de gestion des risques. Actions Poursuivre l’élaboration d’un programme et d’un bilan de gestion des risques et des vigilances Améliorer la traçabilité et la réactivité de l’analyse des signalements d’évènements indésirables avec l’acquisition d’un logiciel de gestion des risques Former tous les professionnels à l’utilisation du logiciel de gestion des risques Réaliser une cartographie des risques a priori de l’établissement Former les cadres et les référents risques à l’analyse des causes Poursuivre la formation des professionnels à la culture qualité gestion des risques Finaliser la centralisation de tous les signalements d’incidents et d’accidents survenant dans l’établissement (plaintes et réclamations, FEI, vigilances…) Réaliser une évaluation de notre système de gestion des risques

Bilan Action réalisée Action réalisée Action réalisée Action réalisée Action réalisée Action réalisée Action réalisée Action réalisée

 L’ensemble des actions a été réalisé

240

Axe 2 : Améliorer la qualité des soins et promouvoir un engagement pérenne dans l’évaluation des pratiques professionnelles Finalité : L’amélioration effective de la qualité passe par un engagement pérenne, et donc par des modalités d’évaluations intégrées à l’exercice quotidien des équipes. Le déploiement de cet engagement dans tous les secteurs doit passer par la prise en compte des préoccupations de chaque pôle au travers d’un contrat. Fiche en lien avec le manuel de certification V2010 et les recommandations de bonnes pratiques de la HAS. ACTIONS Définir et suivre un plan d’actions pour chaque pôle et pour chaque processus support (ressources humaines…) Mettre en place des tableaux de bord indicateurs qualité par pôle et processus Informatiser le dossier patient

Bilan Non réalisée (en attente de contractualisation interne)

Non réalisée (en attente de contractualisation interne)

Action en cours Action réalisée (quick audit

Poursuivre l’évaluation régulière de la tenue du dossier patient

Définir, mettre en œuvre et suivre un plan d’actions après chaque évaluation externe Evaluer le système documentaire Mettre en place un accès facilité aux documents qualité pour tous les professionnels Evaluer les pratiques professionnelles (médicales, soignantes mais aussi logistiques, techniques et de gestion) Communiquer les résultats des EPP à l’ensemble des professionnels Continuer les formations relatives à la démarche qualité et développer des formations spécifiques (élaboration d’un document qualité…) Réactualiser les procédures d’accueil dans le cadre de la restructuration des urgences Rédiger les procédures relatives à l’organisation de la sortie du patient Réaliser des enquêtes de satisfaction auprès des usagers et des partenaires extérieurs Maintenir ou augmenter le taux de retour du questionnaire de sortie (15% en 2010)

dossier de soins : 479 dossiers évalués en 2014 + indicateurs IPAQSS)

Action réalisée (pour la procédure de certification et les évaluations externes du secteur médico-social) Action en cours avec le réseau QUALIRIS de l’ARS Action réalisée (acquisition du logiciel ENNOV DOC, formation de 401 professionnels)

Action réalisée pour les pratiques médicales et soignantes (5 EPP en 2011) Action réalisée (Inf’hop, réunion d’information, communication aux Instances) Action réalisée en partie (1 formation en 2014)

Action non réalisée Action non réalisée Action réalisée pour les usagers Action en partie réalisée (2011 : 14.8%, 2012 : 14%, 2013 : 8.7%, 2014 : 11.5%)

 La majorité des actions a été réalisée ou est en cours de réalisation (71%)

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Axe 3 : Inscrire l’exigence légitime et grandissante d’information, de transparence et de la participation des usagers et des patients dans les priorités de la politique de l’établissement Finalité : promouvoir la connaissance et le respect des droits du patient et le respect de la bientraitance. Actions Bilan Inscrire dans le projet d’établissement la politique sur le respect des Action réalisée droits et de la bientraitance Coordonner et intégrer la CRUQPC à la structure qualité - gestion des Action à développer risques Mettre en place un calendrier des réunions CRUQPC en respectant le Action réalisée règlement intérieur (3 réunions par an) Poursuivre la participation des représentants des usagers aux instances institutionnelles CLAN – CLUD – CLIN et aux groupes d’autoAction réalisée évaluation en vue de la certification Programmer dans le plan de formation des actions et conférences sur les Action réalisée (nombre de droits du patient conforme à la loi du 4 mars 2002 et à la loi Leonetti de personnes formées : 6 en 2014, 14 en 2013, 28 en 2012, 82 en 2011) 2005 sur les volontés anticipées Poursuivre les actions de formation à la bientraitance et à la prévention Action réalisée (nombre de personnes formées : 25 en 2014, de la maltraitance aussi qu’à la relation d’aide et d’écoute des usagers 24 en 2013, 20 en 2012, 22 en 2011)

Evaluer la connaissance des professionnels sur l’accès aux droits des Action non réalisée malades, à l’information sur les dispositifs applicables Formaliser les procédures d’accès à l’information du patient à sa prise en charge (dossier de soins consultable à tout moment, le patient doit être Action réalisée (actualisation de la procédure en 09/2011) acteur de sa prise en charge) Poursuivre l’information sur la démarche éthique au CHV (formation des professionnels) et les réunions (minimum 3 par an et plus si besoin) favoriser les échanges entre professionnels sur l’éthique, diffuser les Action en cours comptes-rendus du comité local d’éthique sur intranet, mettre en place un forum de discussion sur l’éthique (intranet) Procéder à l’affichage et à la diffusion des résultats des indicateurs qualités – gestion des risques nationaux et institutionnels dans les unités Action réalisée de soins et dans les lieux de passages des usagers et dans toutes les instances Inscrire les objectifs de la démarche qualité dans tous les projets de pôle Action non réalisée (en attente de la contractualisation interne)

Evaluer le respect des droits du patient (enquêtes de satisfaction – questionnaires de sortie – audits – bilan CRUQPC)

Action réalisée

 La majorité des actions a été réalisée ou est en cours de réalisation (83%)

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VII.2 Mise en œuvre du projet sur les cinq années à venir La préparation du projet d’établissement 2016 – 2020 et de la contractualisation interne, de la Certification HAS en mars 2016 sont des temps forts pour réaffirmer la politique qualité – gestion des risques du Centre Hospitalier de Vendôme. Le CHV a un engagement de longue date dans les démarches de certification qui s’est élargi en 2015 aux démarches d’évaluations externes dans le champ médico-social (EHPAD et FAHM La Varenne). 2015 a été l’année de création d’une nouvelle Gouvernance pour coordonner les différentes démarches qualité, gestion des risques, vigilances et évaluations externes en médico-social par la création du COmité QUAlité, des VIgilances et des RISques associés aux soins (COQUAVIRIS). Il réunit le directeur, le président et le vice-président de la CME, le directeur des soins et de la qualité – gestion des risques, le directeur adjoint chargé de la CRUQPC, le gestionnaire des risques coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, le pharmacien responsable du management de la prise en charge médicamenteuse, le responsable hygiéniste, la responsable qualité, les cadres supérieurs de santé, une représentante des usagers, le directeur des ressources humaines, l’ingénieur des services techniques, des médecins référents qualité, le chef de pôle pharmacie, la cadre de santé des urgences. Le COQUAVIRIS s’est doté d’un règlement intérieur. Ce comité est chargé de la mise en œuvre de la politique qualité – gestion des risques, conformément au Programme d’Actions Qualité et Sécurité des Soins (PAQSS), validé par la CME. La charte qualité – sécurité rappelant les 3 grands axes de cette politique est affichée dans l’ensemble de l’établissement. Animation et coordination de la politique qualité La politique qualité, de gestion des risques et de sécurité des soins est coordonnée par le comité qualité, de coordination des vigilances et des risques (COQUAVIRIS), la sous-commission EPP issue de la CME et la CRUQPC. Cette politique est animée par la cellule qualité – gestion des risques. Des professionnels correspondants et référents travaillant en réseau sont également en charge de la mise en œuvre opérationnelle des orientations de ces instances au sein des pôles. Cela contribue à l’appropriation de la démarche par les professionnels. Les professionnels sont particulièrement investis dans les évaluations externes médico-sociales et la préparation de la Certification HAS V2014. La structuration et la coordination de la politique qualité –gestion des risques est décrite dans l’organigramme fonctionnel et décisionnel ci-joint. Le projet qualité –gestion des risques 2016 – 2020 est formalisé en fiches – actions regroupées selon différents axes et élaboré par les professionnels membres du COQUAVIRIS selon la méthodologie suivante : Etapes d’élaboration du projet qualité 1. Etat des lieux et évaluation du projet précédent 20112015 par le COQUAVIRIS et la cellule qualité (actions réalisées, en cours et à terminer, à développer) 2. Proposition des axes de la politique qualité – gestion des risques 2016-2020 au COQUAVIRIS 3. Validation de la nouvelle politique par le COQUAVIRIS, CME et CRUQPC

Référents

Calendrier 2015

V. DELMEAU Février – mars C. QUERRIEN J. HOUSSET

Avril - mai

J. HOUSSET

Avril - mai

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4. Groupes de travail sur les différents axes pour J. HOUSSET élaborer les fiches actions (professionnels siégeant au V. DELMEAU Juin COQUAVIRIS) C. QUERRIEN Juillet 5. Synthèse générale des fiches actions validée en J. HOUSSET COQUAVIRIS, en CME et en CRUQPC septembre Octobre J. HOUSSET 6. Présentation aux Instances décembre

Politique d’optimisation de la maîtrise du risque infectieux.

Objet : Cette politique vise à structurer le dispositif et à développer la maîtrise du risque infectieux au sein du Centre Hospitalier de Vendôme. Structure : L’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) du centre hospitalier de Vendôme se compose d’un praticien hygiéniste détaché à 20% du centre hospitalier de Blois dans le cadre d’une convention interétablissement, et d’un infirmier hygiéniste à 100% partagé entre la gestion des risques et l’hygiène. Missions : Les missions de l’EOH ont pour objectif la prévention des infections associées aux soins (IAS). Elles répondent aux différentes réglementations, à la Certification et à l’évaluation externe pour le secteur médico-social. Elles concernent la prévention, la gestion, la maîtrise et la surveillance du risque infectieux. Les actions sont validées par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), la commission médicale d’établissement (CME) et sont appuyées par la Direction ; elles s’inscrivent dans une démarche qualité et d’évaluation des risques par secteur d’activité. Elles intègrent : a. Des collaborations internes : - Direction, - Direction des Soins, de la qualité et de la gestion des risques, - Services techniques et logistiques, - L’encadrement, - Les correspondants hygiène, - La médecine de la santé au travail, - Pharmacie. - Référent antibiotique et médecins de l’établissement. b. Des collaborations externes : - Laboratoire d’analyses médicales, - Le réseau des hygiénistes du Centre (RHC), - Le centre hospitalier de Blois, - OMEDIT. Relais et formation : L’engagement de la Direction, de la Direction des Soins et de la qualité/gestion des risques »et de l’encadrement légitime les correspondants hygiène, issues des différents secteurs d’activité, au travers de leur fiche mission.

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Leur formation par l’EOH, leur participation aux congrès du RHC, leur implication au suivi du PAQSS « risque infectieux », en font des acteurs de terrain qui permettent l’appropriation des règles à respecter et des mesures à mettre en place pour la gestion des risques et la sécurité des patients. Evaluation des actions : Les évaluations sont réalisées par audits, enquêtes, analyses des causes (CREX, RMM), surveillance environnementale. Les résultats sont synthétisés par des indicateurs et tableaux de bord. Ces éléments sont présentés annuellement aux différentes instances de l’établissement et restitués par service. Plan d’action : Il est réactualisé annuellement selon les bilans d’évaluation internes (indicateurs, tableaux de bord) et externes (Certification, inspection ARS).

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VII.3 Synthèse des différents projets

AXE 1 - Optimiser le dispositif de gestion des risques pour développer une culture sécurité OBJECTIFS Garantir et améliorer la sécurité des soins et de l’environnement

CONTEXTE, JUSTIFICATION Le projet qualité et gestion des risques 2011 – 2015 arrive à échéance. Le bilan des actions a été réalisé à travers l’atteinte des résultats escomptés dans le PAQSS. Le CHV est engagé dans une démarche d’élaboration de son projet d’établissement 2016 – 2020 et de préparation de la certification HAS V2014. Dans le contexte national de développement de la sécurité des soins au sein des établissements de santé, de nouveaux projets sont élaborés au CHV pour les cinq années à venir en tenant compte du bilan du projet précédent, de l’évolution de la réglementation, des procédures de certification HAS et des évaluations externes dans le champ médicosocial. Il s’agit d’optimiser les dispositifs en place de gestion des risques a priori et a posteriori au sein du CHV et de permettre aux professionnels d’analyser les causes des EI, de déterminer et de mettre en œuvre des plans d’actions évalués afin qu’ils ne se reproduisent pas.

DESCRIPTION DU PROJET Ce premier axe met l’accent sur la gestion des risques a posteriori, la prévention du risque infectieux, la qualité de la prise en charge médicamenteuse, la formation des professionnels, la gestion de crise pour développer les signalements d’évènements indésirables, leur analyse et favoriser les retours d’expériences afin d’optimiser la sécurité des soins au CH de Vendôme.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur, Président de la CME Directeur des soins et de la qualité – gestion des risques, responsable qualité, gestionnaire des risques, RSMQ, équipe opérationnelle hygiène

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UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein des pôles En dehors du pôle (impact possible) Professionnels médicaux et soignants, Professionnels techniques, logistiques, encadrement de proximité et supérieur administratifs Personnels de direction, directeur, directeurs adjoints MODALITES D’ACTIONS RETENUES Formaliser la cartographie des risques au CHV et la réactualiser une fois par an au regard des parcours patients et des processus. Suivre et évaluer le PAQSS du CHV annuellement. Organiser deux CREX par pôle et par an selon les EIG déclarés. Organiser un retour sur expérience systématique des EIG. Organiser des RMM au cours de l’année. Anticiper la gestion de crise par la réactualisation du plan de continuité des activités au CHV. Surveiller et suivre les bactériémies, les bactéries multi-résistantes ; former et informer les professionnels sur le risque infectieux ; appliquer l’évolution de la réglementation concernant le risque infectieux, l’hygiène en établissement de santé. Former les nouveaux professionnels à la gestion des risques (ateliers pédagogiques). Réactualiser la charte de non punition validée par le directeur et diffusée aux professionnels Poursuivre et développer la formation des professionnels médicaux et soignants sur les dommages liés aux soins. Inscrire la gestion des risques et ses orientations dans la contractualisation interne avec les pôles, définir des objectifs, plans d’actions et des indicateurs de suivi. Développer l’utilisation du logiciel ENNOV (déclaration d’évènements indésirables et GED) par tous les professionnels. Participer à l’organisation de la semaine de sécurité des soins (chambre des erreurs) .Méthodes Formalisation de supports, cartographie, plan de continuité d’activités Formation Charte Animation de réunions et de groupes de travail .Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Informatique Salle de réunion

PLANNING DE MISE EN OEUVRE . Délais nécessaires Pluri - annuel . Année de réalisation proposée 2016, 2017, 2018, 2019, 2020

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Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Qualité et Sécurité des soins Gestion des risques Image de l’établissement Certification HAS Satisfaction des patients Diminution des plaintes et réclamations

Pour le système de santé Evaluation et gestion des risques Sécurité des patients et des soins Culture de sécurité

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES

Cartographie des risques formalisée et actualisée : oui, non Taux d’atteinte des actions prévues dans le PAQSS : >80% Nombre de CREX, RMM Plan de continuité d’activités formalisé : oui – non Nombre de professionnels formés à la gestion des risques Charte de non punition réactualisée et diffusée : oui – non Nombre de professionnels formés aux dommages liés aux soins Objectifs de gestion des risques dans les contrats de pôle : oui – non Taux d’atteinte des objectifs dans les contrats de pôle : >80% Nombre de professionnels formés au logiciel ENNOV Nombre d’EI déclarés par pôle Nombre de professionnels ayant répondu au repérage des erreurs lors de la chambre des erreurs Nombre de professionnels ayant repéré la totalité des erreurs présentées Nombre de signalements par le laboratoire ou les services de soins (BMR…) Indicateurs du contrat de bon usage et suivi par le COMEDIM Indicateurs concernant la sécurité des soins (ICALIN 2, ICSHA, ICATB, ICABMR)

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AXE 2 - Optimiser la démarche d’amélioration continue de la qualité et de l’évaluation des pratiques professionnelles

OBJECTIFS Pérenniser la démarche d’amélioration continue de la qualité sur le plan institutionnel Dynamiser la politique d’évaluation des pratiques professionnelles S’approprier la démarche d’amélioration continue de la qualité au plus près du terrain

CONTEXTE, JUSTIFICATION Le projet qualité et gestion des risques 2011 – 2015 arrive à échéance. Le bilan des actions a été réalisé à travers l’atteinte des résultats escomptés dans le PAQSS. Le CHV est engagé dans une démarche d’élaboration de son projet d’établissement 2016 – 2020 et de préparation de la certification HAS V2014. Dans le contexte national de développement de la sécurité des soins au sein des établissements de santé, de nouveaux projets sont élaborés au CHV pour les cinq années à venir en tenant compte de l’évolution de la réglementation, des procédures de certification HAS et des évaluations externes dans le champ médico-social. Il s’agit de maintenir la démarche qualité-gestion des risques mise en place sur l’ensemble du centre hospitalier (gestion documentaire, évaluations internes…), de l’optimiser grâce à un suivi par pôle et par processus/parcours de soins et de développer les actions de formation à la démarche qualité pour les professionnels.

DESCRIPTION DU PROJET Ce second axe met l’accent sur l’implication des pôles, la poursuite et le développement des évaluations internes (EPP, audits processus, patient traceur, enquête de satisfaction…), la formation des professionnels et l’amélioration de la gestion documentaire afin d’optimiser la démarche qualité au CH de Vendôme.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur des soins et de la qualité – gestion des risques, président de la CME, responsable qualité, gestionnaire des risques, président sous-commission CME DPC-EPP, Chefs de pôle UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein des pôles En dehors du pôle (impact possible) Professionnels médicaux et soignants Professionnels techniques, logistiques, Encadrement de proximité et supérieur administratifs Chefs de pôle Personnels de direction, directeur, directeurs adjoints

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MODALITES D’ACTIONS RETENUES Démarche qualité par pôle Inscrire la démarche qualité et ses orientations dans la contractualisation interne avec les pôles, définir des objectifs, plans d’actions et des indicateurs de suivi. Développer le travail en équipe (PACTE : projet d’amélioration continue du travail en équipe) Evaluations externes Définir, mettre en œuvre et suivre un plan d’actions après chaque évaluation externe Suivre et évaluer le PAQSS du CHV annuellement (procédure de certification HAS) Optimiser la réalisation des audits de dossier patient pour le recueil des IPAQSS avec l’informatisation des dossiers patient Maîtrise des processus et des parcours de soins Etablir un suivi annuel des éléments de mesure et des actions d’amélioration avec une vigilance sur les interfaces des processus Réactualiser les processus et les parcours avec une analyse des risques a minima tous les 2 ans Formaliser, mettre en œuvre et suivre les organisations définies dans les parcours de soins (de l’accueil à la sortie) Gestion documentaire Développer l’utilisation du logiciel ENNOV DOC par tous les professionnels et optimiser la diffusion des documents à l’ensemble des professionnels A partir de l’audit sur le système documentaire prévu fin 2015, définir un plan d’actions Evaluations internes Réaliser des audits de procédures et de processus Poursuivre la méthode patient traceur en interne Poursuivre l’évaluation régulière de la tenue du dossier patient Evaluation des pratiques professionnelles Définir et revoir la politique d’évaluation des pratiques professionnelles Communiquer les résultats des EPP à l’ensemble des professionnels Organiser deux CREX par pôle et par an selon les EIG déclarés Organiser des RMM au cours de l’année Mesure de la satisfaction Réaliser des enquêtes de satisfaction auprès des usagers, des professionnels et des partenaires extérieurs Maintenir ou augmenter le taux de retour du questionnaire de sortie (valeur cible : 15%) Renforcer l’accompagnement de l’encadrement et des professionnels pour la réalisation des enquêtes de satisfaction Formation des professionnels Former les nouveaux professionnels (médicaux et non médicaux) à la démarche qualité (ateliers pédagogiques) Continuer les formations relatives à la démarche qualité et développer des formations spécifiques (élaboration d’un document qualité…) Participer à l’organisation de la semaine de sécurité des soins (chambre des erreurs) . Méthodes Formalisation de supports Formation Animation de réunions et de groupes de travail Techniques d’audit

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Projet PACTE développé par la Haute Autorité de Santé . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Informatique (matériels et logiciels) Salle de réunion

PLANNING DE MISE EN OEUVRE . Délais nécessaires Pluri - annuel . Année de réalisation proposée 2016, 2017, 2018, 2019, 2020

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Qualité et Sécurité des soins Qualité et Sécurité des soins Gestion des risques Gestion des risques Développement des Image de l’établissement compétences des professionnels Certification HAS Optimisation des organisations Satisfaction des patients Attention portée à l’usager Diminution des plaintes et Sécurisation des organisations réclamations Pour le pôle

Pour le système de santé Amélioration de la qualité Evaluation et gestion des risques Sécurité des patients et des soins Culture de sécurité

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES -

Taux d’atteinte des actions prévues dans le PAQSS : >80% Objectifs de gestion des risques dans les contrats de pôle : oui – non Taux d’atteinte des objectifs dans les contrats de pôle : >80% Résultats des évaluations externes : recommandations Suivi annuel des processus : >80% Nombre de procédures décrivant l’organisation de chaque étape du parcours de soins (accueil, sortie, coordination…) Taux d’atteinte des actions prévues suite à l’audit de gestion documentaire : >80% Nombre d’audit de processus, de procédure, de patient traceur Nombre de dossiers de soins audités par an Nombre d’EPP mise en œuvre par an Nombre de CREX, RMM Nombre de personnes ayant répondu à une enquête de satisfaction (hors questionnaire de sortie) Taux de retour du questionnaire de sortie : 15% Nombre de professionnels formés à la démarche qualité-gestion des risques Nombre de professionnels formés à des outils qualité (élaboration d’un document qualité, audit interne…) Nombre de professionnels formés au logiciel ENNOV – doc Nombre de nouveaux arrivants sensibilisés à la démarche qualité-gestion des risques

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AXE 3 - Impliquer les usagers dans les projets du CH de Vendôme et les informer de la politique et des évolutions de l’établissement

OBJECTIFS Conforter l’association des usagers aux projets du centre hospitalier de Vendôme Optimiser leur information sur les droits des usagers Développer les bonnes pratiques en matière de Bientraitance Renforcer la démarche éthique

CONTEXTE, JUSTIFICATION Le projet qualité et gestion des risques 2011 – 2015 arrivé à échéance. Le bilan des actions a été réalisé à travers l’atteinte des résultats escomptés dans le PAQSS. Le CHV est engagé dans une démarche d’élaboration de son projet d’établissement 2016 – 2020 et de préparation de la certification HAS V2014. Dans le contexte national de développement de la sécurité des soins au sein des établissements de santé, de nouveaux projets sont élaborés au CHV pour les cinq années à venir en tenant compte de l’évolution de la réglementation, des procédures de certification HAS et des évaluations externes dans le champ médico-social. Il s’agit d’optimiser les dispositifs en place d’information, d’association et de participation des usagers aux projets du CHV (dommages liés aux soins, choix du patient de non divulgation de présence, bientraitance des patients et des résidents, respect du consentement du patient, de la dignité et de l’intimité du patient…).

DESCRIPTION DU PROJET Ce troisième axe met l’accent sur le respect des droits des patients et des résidents et sur le développement des bonnes pratiques de bientraitance. Il s’agira également de développer la démarche éthique au CH de Vendôme en créant entre autres un espace éthique élargi.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Directeur, Président de la CME Directeur des soins et de la qualité – gestion des risques, Directeur –adjoint chargé de la CRUQPC, médecins et encadrement référents, médecin et cadre chargé de la formation interne « dommages liés aux soins »

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UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein des pôles

En dehors du pôle (impact possible)

Tous les professionnels et usagers du CH de Personnels de direction, Vendôme directeurs adjoints, instances,

directeur,

MODALITES D’ACTION RETENUES Mettre en place un livret d’accueil spécifique en EHPAD Apporter une attention particulière aux modalités de présentation du livret d’accueil aux usagers dans les services Créer un espace éthique élargi en traitant la question de la fin de vie et des évolutions de la Loi Léonetti Poursuivre la formation « dommages liés aux soins » auprès des personnels médicaux et paramédicaux Organiser une conférence grand public associant les professionnels et les établissements (EHPAD, Clinique…) sur les droits des patients avec un orateur qualifié Coordonner et intégrer la CRUQPC à la structure qualité – gestion des risques : communiquer à chaque service les situations de réclamations et les réponses apportées Evaluer les connaissances des professionnels sur l’accès aux droits des patients par une enquête lors de l’entretien annuel d’évaluation (GPMC) Développer les bonnes pratiques de bientraitance (politique, formation des professionnels, culture partagée, charte…) Inscrire cette orientation portant sur les droits des patients dans les objectifs de la démarche qualité au sein des projets de pôle . Méthodes Formalisation de supports Formation, conférence Animation de réunions et de groupes de travail . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Informatique Salle de réunion Livret PLANNING DE MISE EN OEUVRE . Délais nécessaires Pluri - annuel . Année de réalisation proposée 2016, 2017, 2018, 2019, 2020

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VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Qualité et Sécurité des soins Gestion des risques Développement des compétences des professionnels Attention portée à l’usager Développement de la Bientraitance Inscription dans une démarche réflexive Réflexion sur l’éthique du soin et l’éthique managériale

Pour l’institution Pour le système de santé (ou pour d’autres pôles) Qualité et Sécurité des soins Place des usagers, acteurs Gestion des risques de ses soins Image de l’établissement Qualité des soins Certification HAS Satisfaction des patients Diminution des plaintes et réclamations Cohérence entre les dispositifs de gestion des risques et de recueil, traitement des plaintes et réclamations

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES

Existence d’un livret d’accueil en EHPAD respectant les recommandations : oui – non Résultats d’audit de présentation du livret d’accueil aux usagers Existence d’un espace éthique élargi : oui-non Nombre de professionnels formés à la démarche éthique et à la prise en charge des dommages liés aux soins Diversité des thèmes traités Nombre de professionnels et d’usagers, d’établissements participant à la conférence Bilan CRUQPC et taux d’atteinte des actions du plan d’actions Résultats d’enquête auprès des professionnels sur l’accès aux droits des patients Nombre de professionnels formés à la Bientraitance Charte de bientraitance élaborée au niveau de chaque pôle Nombre d’EI déclarés concernant des gestes, paroles, comportements inadaptés Taux d’atteinte des objectifs négociés dans les contrats de pôle sur les droits des patients

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Les différentes priorités retenues par le projet de gestion du CHV s’inscriront naturellement en soutien des orientations du projet médical et médico-soignant. Elles devront rechercher le confortement des activités, l’exigence de qualité et de sécurité mais aussi l’équilibre budgétaire. Même si celle-ci n’est pas une fin en soi, c’est la condition nécessaire à la poursuite d’une dynamique de progrès et de projets. Le budget est en effet un instrument au service de la politique de l’établissement. Dans un contexte national difficile, le souci constant de l’équilibre budgétaire doit être partagé par l’ensemble des professionnels : c’est la condition fondamentale pour assurer des investissements et permettre à l’hôpital de développer de nouveaux projets. Le projet de gestion se décline en plusieurs volets : -

Le volet « services économiques et de développement durable » Le volet « contrôle de gestion », Le volet « fiabilisation des comptes » Le volet « système d’information hospitalier ».

VIII.1 le volet « services économiques, logistiques et développement durable » L’objectif des services économiques et logistiques du CHV est triple : - Fournir aux équipes les matériels, denrées, et prestations nécessaires aux activités orientées vers les patients, - Eclairer les choix d’équipements et matériels à acquérir, - Maintenir des dépenses au niveau arrêté par l’EPRD. Cette orientation globale préfigure les effets attendus de la mise en œuvre des GHT, et doit contribuer, outre des effets économiques visibles, à accélérer les synergies entre services prescripteurs et services gestionnaires, sans déposséder les premiers, ni oublier l’importance de la logistique, notamment en matière d’approvisionnements. La conjonction de ses trois axes de travail peut apparaître difficile à mettre en œuvre, en période de moyens contraints. Toutefois, une organisation rigoureuse et une implication de tous permet de limiter au maximum les marges d’erreur, et de placer l’anticipation comme fondement des démarches, en lieu et place du constat. Ainsi, mieux informés et associés à la démarche, les services intervenants près des patients et résidents gagneront en qualité et confort de travail. Il s’agit, entre autres de consacrer plus de temps en amont de l’achat. On peut dès lors analyser ce nouvel équilibre en termes de résultat social des organisations. Avant de présenter les actions à mener pour les 5 prochaines années, il importe d’évoquer les évolutions réalisées entre 2011 et 2015.

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- L’action N° 1 prévoyait « la poursuite de la démarche qualité de la prestation repas au CHV, afin de mieux répondre aux besoins des usagers et du personnel ». La commande des produits alimentaires est désormais centralisée en cuisine, et le logiciel Hestia est généralisé, à l’exception des unités de soins extra hospitalières en psychiatrie. De même, la fabrication des repas est fonction de l’activité des services. La rénovation du self est en cours. Il restera à travailler sur l’harmonisation des conditionnements et la présentation des repas servis aux patients et résidents. - L’action N° 2 visait « l’amélioration du circuit des achats pour l’ensemble des pôles de l’établissement» Une note d’information, réactualisée, a rappelé à tous le circuit des achats ainsi que leurs chronologies dans l’année. L’informatisation de certaines commandes a été réalisée (papèterie par exemple), ainsi que l’informatisation des magasins, même si le système reste à parfaire. La centralisation de la réception tous les colis a débuté, mais le travail n’est pas achevé. En revanche, la création d’un magasin centralisé a été abandonnée, compte tenu de son coût et de l’absence des surfaces nécessaires. - L’action N° 3 qui concernait spécifiquement la centralisation des magasins, n’a connu que la détermination d’un local dédié pour la réception des colis indifférenciés. (cf action N°2) - L’action N° 4 affirmait la volonté « d’intégrer le développement durable en matière de services économiques et logistiques » L’intégration du critère « développement durable» est réalisée dans tous les marchés publics. L’établissement n’utilise plus de pesticides. Le diagnostic de performance énergétique a été actualisé, et cette démarche est permanente.

L’évolution hospitalière nous amène à conjuguer réalisme et efficience dans un contexte contraint. Aussi, de nouvelles organisations et de nouveaux modes de travail doivent émerger, garants de la satisfaction des usagers des services support. Plusieurs pistes de travail s’offrent à l’établissement pour la période 2016-2020, qui concernent à la fois les achats, la gestion, et les liens avec les différents partenaires. 1° La réalisation d’un plan d’amélioration des achats La politique de mutualisation et de regroupements des commandes entre établissements a porté ses fruits, et continue de le faire, en dépit de quelques difficultés à concilier l’effet prix et la qualité des produits. Il apparaît néanmoins que les achats réalisés sont perfectibles, dans la mesure où tous les objectifs visés ne sont pas toujours atteints. Dans ce contexte, l’absence de culture achat se fait sentir. Répondant à un appel à projet de l’ARS, le Centre Hospitalier de Vendôme bénéficie d’un appui méthodologique du Resah, de manière à engager, de manière pluriannuelle, un plan d’amélioration des achats (PAA), qui conjugue maintien de

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niveaux de dépenses réalistes et qualité des biens ou services achetés. Parallèlement, un agent suivra une formation d’acheteur, puis un second.

2° La séparation de la fonction achat de la fonction gestion comptable Aujourd’hui, les même agents préparent les commandes avec les différents demandeurs, les adressent aux fournisseurs, reçoivent les factures et les traitent. Ce système est organisé par grandes familles d’achats (produits stockés ou non-stockés, investissements…). L’efficience nous commande de distinguer les deux fonctions, afin d’acquérir un niveau de professionnalisation indispensable dans les deux secteurs, compte tenu de leur complexité de croissante. Ainsi, les niveaux d’anticipation nécessaire pourront à terme être atteints dans ces deux domaines de notre activité.

3° Meilleure anticipation des achats Nous pouvons constater, à ce jour, un découpage saisonnier d’un certain nombre d’achats (énergie, alimentation, prestations régulières…) Pour le reste, deux logiques entrent en contradiction : celle des services demandeurs, qui agissent souvent dans l’urgence, et celle des services économiques, qui demandent du temps pour être certains de bien avoir compris la demande, de procéder aux mises en concurrence nécessaires, passer la commande… Il apparait donc indispensable de faire évoluer les deux cultures, par une meilleure association des services consommateurs à la dépense. Ce point est d’autant plus important que les besoins évoluent en permanence, et que, seule une réflexion partagée permettra de concilier nécessités et principe de réalité économique.

4° Limitation du nombre de fournisseurs Ce point est à la fois le corollaire des points N°1 et 3, et une opération d’envergure à lui seul. Aujourd’hui, le Centre Hospitalier de Vendôme dispose d’un fichier d’un peu plus de 3500 fournisseurs. Ce chiffre important s’explique par une volonté collective, qui a longtemps prévalu : celle d’acheter systématiquement du « sur mesure ». Cette stratégie n’aura pas eu, sur le long terme, que des effets positifs. En effet, elle nous oblige, par exemple, à disposer en permanence d’un stock important de pièces détachées diverses, donc à immobiliser des capitaux non négligeables en permanence. Le propos n’est pas de travailler à flux tendu, ce qui handicaperait considérablement les services demandeurs, mais de limiter ces immobilisations, et aussi le temps de gestion qui y est consacré.

5° Une meilleure gestion des flux logistiques Tout hôpital, et notamment s’il est multi-site, nécessite un service de transports, qui livrera aux services les marchandises reçues. Chaque service ou pôle dispose ainsi d’un ou X véhicules, adapté à

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ses missions, mais fonctionnant à peu près tous aux même heures. Jusqu’il y a peu, chaque véhicule hors d’usage était remplacé. Le projet est de mener une réflexion d’ensemble sur les besoins en transports, afin de déterminer les meilleures organisations possibles et le limiter la croissance permanente du parc automobile.

6° La gestion documentaire Dans le cadre de la dématérialisation des pièces à destination du Trésor Public, le système de flux fonctionne bien. Toutefois, reste la problématique des pièces jointes (justificatifs des dépenses), qui sont encore transmises sous forme papier. Il reste donc à établir à la fois une méthodologie et une organisation permettant de les dématérialiser également, de manière à gagner un temps de travail précieux.

VIII.1 le volet « contrôle de gestion » Le projet du service des finances élaboré lors du précédent projet d’établissement était essentiellement orienté vers la mise en place d’outils de contrôle de gestion. La majorité d’entre eux ont été mis en place afin de communiquer des chiffres aux chefs de pôle et à la direction. Parmi les facteurs clés de succès, nous pouvions noter une demande importante de la part des chefs de pôles et des cadres de santé. En revanche, l’absence de médecin DIM et de contrôleur de gestion n’ont pas favorisé l’aboutissement de tous les projets (les tableaux de bord équilibrés, cellule mensuelle DIM - direction des finances - bureau des admissions). Des tableaux de bord trimestriels ont été construits et diffusés aux pôles. Le but était de pouvoir lire sur une feuille A4 les chiffres d’activité, les principales dépenses directement liées à la production de cette dernière et les recettes générées. La méthodologie de la comptabilité analytique a été revue et arrêtée. L’année 2012 avait également été marquée par l’implication forte du CHV dans la mise en place d’une cellule régionale de contrôle de gestion afin de favoriser le partage d’expériences entre les différents établissements de santé de la région. L’année 2015 démarre avec plusieurs atouts : 

Le recrutement depuis mi-février d’un contrôleur de gestion



La contractualisation du centre hospitalier avec un médecin DIM à temps partiel



La mise en place des contrats de pôle de première génération sur 2015.



La mise en place d’outils communs entre directions fonctionnelles (tableaux DAF-DRH, Suivis budgétaires avec la direction des services économiques)

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Les missions principales du contrôle de gestion sont définies ci-dessous : 

Elaborer des outils et tableaux de bords qui font apparaître l’ensemble des résultats de l’hôpital



Collecter auprès des différents services les informations, les synthétiser et les consolider



Analyser les écarts entre le réalisé et le prévisionnel, entre le réalisé de l’année N-1 et le réalisé de l’année N



Remonter l’information à la direction des finances



Proposer des solutions aux difficultés rencontrées

Pour les 5 années à venir, la direction des finances et du contrôle de gestion propose les projets suivants: 1.

Analyser le circuit de l’information, les outils utilisés par les professionnels et les outils informatiques disponibles au centre hospitalier (outils de reporting et de requête)

Renforcer le reporting interne pour identifier les coûts de production

Renforcer les outils de reporting externes permettant le benchmarking (ICARE, SAE,…)

Favoriser la transversalité interservices

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Projet 1 : Améliorer le système d’information OBJECTIFS : Consolider le système d’information et les outils déjà construits pour les rendre : - plus efficients (diminuer le temps de production, éliminer les données ne permettant pas d’activer des leviers) - et plus pertinents (favoriser le prélèvement à la source, fiabiliser les données, les rapprocher de la réalité de terrain) CONTEXTE, JUSTIFICATION : Le centre hospitalier a recruté une compétence de contrôle de gestion depuis février 2015 permettant d’organiser cette nouvelle fonction ainsi que les circuits d’informations et outils utilisés pour l’analyse des activités du centre hospitalier. Cette fonction support accompagne et aide les professionnels dans la création de leurs circuits et outils. DESCRIPTION DU PROJET : Ce projet vise à décrire les processus pour chercher à les améliorer. Ainsi, l’attention sera portée sur les circuits d’information et les outils déjà existants avec pour but de les consolider. L’enjeu du contrôle de gestion est de se rapprocher le plus possible de la réalité du terrain pour la traduire en coûts de production. Pour cela, la qualité des informations et leurs fiabilités sont essentielles. REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Contrôleur de gestion UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) Direction des finances et du contrôle de Les pôles cliniques gestion Chaque direction fonctionnelle Service informatique MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet -

Le contrôleur de gestion et ses collaborateurs L’équipe informatique Les producteurs d’information

.Méthode - Analyser les circuits de flux d’information et les procédures de recueil et d’affectation des données

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S’approprier les outils informatiques de reporting existants (Cognos, PMSI Pilot, Tableaux Ovalide/MAT2A) Harmoniser les informations traitées par toutes les directions fonctionnelles et le vocabulaire Fiabiliser l’ensemble des données (RH, dépenses, recettes, activité) avec leurs producteurs et responsables Privilégier le prélèvement des données à la source Formaliser des procédures d’utilisation des outils, de recueil et de contrôle que les producteurs utiliseront pour la validation de leurs données avant transmission au contrôle de gestion

. Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) - Réunions de travail - Formations aux différents logiciels PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Années de réalisation proposées : 2016 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution Pour le système de santé (ou pour d’autres pôles) Consolidation des Amélioration de la qualité des Favorise la pérennité de analyses et fiabilisation analyses et de la pertinence des l’établissement sur son des solutions proposées décisions territoire ainsi que sa capacité à pouvoir se différentier et être compétitif INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Nombre de procédures formalisées avec une cible d’au moins 5 procédures en 3 ans : - Données RH/DAF - Statistiques de prestations médicales - CREA - Tableaux de bords trimestriels - Etc…

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PROJET 2 : Renforcer le reporting interne pour l’analyse des coûts

OBJECTIFS : Le développement d’outils de reporting pour l’analyse des coûts poursuit les objectifs suivants : 1. Permettre au CHV d’identifier les coûts par séjour 2. Comparer le CHV à d’autres établissements de même catégorie 3. Mettre en exergue des axes d’amélioration

CONTEXTE, JUSTIFICATION : La mise en place de la tarification à l’activité et la tendance à la baisse chaque année des tarifs des séjours MCO invitent l’ensemble des établissements de santé à s’interroger sur les coûts de leurs séjours. Un centre hospitaliser de la taille de celui de Vendôme subit également les baisses tarifaires. Pourtant, peu d’établissements de cette catégorie participent à l’enquête annuelle de l’étude nationale des coûts qui détermine par ailleurs les tarifs des séjours. La suppression de plus en plus présente de moyens de financement de la part de l’ARS (gel des dotations globales SSR et psychiatrie, suppression des MIGAC) doit nous amener à nous questionner sur les coûts de nos prises en charge. C’est pour cette raison que la possibilité d’intégrer l’ENCC (MCO dans un premier temps) peut devenir une opportunité pour mettre en place des outils en interne afin de répondre aux pré requis exigés par cette enquête.

DESCRIPTION DU PROJET : Ce projet est découpé en trois parties : 1. Prendre connaissance des pré requis nécessaires à une future intégration du CHV à l’ENCC MCO 2. Travailler avec l’ensemble des professionnels pour faciliter le recueil des informations 3. Construire les outils qui faciliteront la saisie de l’enquête annuelle 4. Calculer les coûts moyens par séjour et les comparer non seulement à ceux des établissements de même catégorie, mais également aux tarifs des séjours

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Contrôleur de gestion

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) Direction des finances et du CDG Les secrétariats, médecins et cadres Toutes les directions fonctionnelles de santé et l’ensemble des professionnels de santé

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MOYENS NECESSAIRES (sans détailler) Des compétences de contrôleur de gestion La participation de l’ensemble des professionnels

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Benchmarking Connaissance des coûts moyens par séjour Culture de gestion

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PROJET 3 : Renforcer le reporting externe

OBJECTIFS : Gagner en qualité des données pour pouvoir les considérer dans les analyses du positionnement du CHV CONTEXTE, JUSTIFICATION : Actuellement, les outils de reporting vers les tutelles présentent plusieurs difficultés : - Les règles de saisie changent régulièrement - Des saisies multiples de mêmes informations, sur des supports différents pour répondre à des interlocuteurs différents (ARS, conseil général, CNSA), empêchent l’analyse et la recherche d’ajustements Ce constat est dommageable car certains outils pourraient se montrer pertinents à l’analyse (ICARE, SAE,…). C’est pour cette raison qu’une recherche de fiabilisation de leurs données sera entreprise, parallèlement à la fiche projet n°1 « améliorer le système d’information ». DESCRIPTION DU PROJET : 1. Fiabiliser les données renseignées dans les outils de reporting réglementaires (SAE, ICARE, enquêtes,…) en collaboration avec l’ensemble des professionnels responsables de ces informations 2. Etudier la possibilité d’automatiser leur production de manière partielle ou totale 3. Analyser la situation du CHV à travers ces outils plus robustes 4. Se comparer aux autres établissements (favoriser le benchmarking) REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Contrôleur de gestion UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) Direction des finances et du CDG Les secrétariats, médecins et cadres de Toutes les directions fonctionnelles santé et l’ensemble des professionnels de santé VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) : Gain de temps Pertinence des analyses

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PROJET 4 : Mettre en place de nouveaux outils / processus / organisations

OBJECTIFS : 1. Promouvoir une culture de gestion 2. Favoriser la mise en place de démarches innovantes

CONTEXTE, JUSTIFICATION : Le contexte budgétaire actuel contraint le CHV, d’une part, à fiabiliser ses informations pour rendre pertinentes ses analyses et projections et, d’autre part, à développer des outils de suivi et de pilotage de ses activités et des coûts engendrés pour favoriser l’équilibre budgétaire. La capacité du CHV à pouvoir maintenir un équilibre budgétaire et à développer une culture de gestion lui permettra de se différencier dans son secteur et dans son environnement géographique. Plus le CHV est financièrement sain, plus il est en capacité de se présenter en établissement ressource sur son territoire de santé.

GRANDES LIGNES DU PROJET : 1. Travailler en réseau avec les contrôleurs de gestion de la région Centre 2. Identifier des organisations favorisant les échanges et la transversalité (cellules DIM/direction des finances et contrôle de gestion/bureau des entrées, cellule CDG /services économiques/services techniques,…)

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VIII.3 le volet « fiabilisation des comptes» Le précédent projet du service des finances réalisé en 2011 ne faisait pas mention de la mise en place du CICF et de la démarche de fiabilisation des comptes. La circulaire interministérielle du 10 octobre 2011 relative au lancement du projet de fiabilisation des comptes de l’ensemble des EPS a initié une réflexion pour tous les directeurs financiers de la région Centre. Puis, la circulaire du 20 août 2012 relative à l’accompagnement du projet de fiabilisation des comptes des EPS a mis en évidence des objectifs fixés pour 2012. Ainsi, des actions ont démarré au CHV malgré l’absence d’identification de ce projet dans le précédent projet d’établissement : Mise à jour des provisions avec respect de la réglementation comptable, mise en place de procédures et de formulaires de recueil des provisions à constituer, justification des reprises sur provisions (EPRD) et du PGFP

Formalisation du calendrier de réalisation du budget prévisionnel

Respect de l’exercice concerné en utilisant les comptes de produits/charges constatés d’avance (MIGAC des internes, titres de recettes de l’ANFH) la taxe sur les salaires)

Respect des ventilations sur les trois budgets du CHV (exonération de

Analyse du cycle des recettes, travaillé en équipe pluridisciplinaire, avec la participation du trésor public La démarche de fiabilisation des comptes étant engagée, néanmoins, elle nécessite d’être renforcée dans les années à venir afin de préparer le CHV, actuellement « fiabilisable », à la transition vers un établissement « certifiable ». Dans ce dernier cas, l’hôpital serait soumis à une phase de contrôle par des commissaires aux comptes. Ce projet se découperait en deux phases à démarrer simultanément : -

Une phase organisationnelle pilotée par la direction des services économiques et à laquelle la direction des finances participera en tant que fonction support Une phase de structuration du processus comptable et budgétaire (mise aux normes avec la nomenclature comptable M21, état des lieux de nos processus, formalisation de procédures, du système qualité et de la gestion des risques)

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PROJET 1 : Participation de la direction des finances au projet de séparation de la fonction achat et de la chaine comptable des dépenses, en tant que « fonction support » OBJECTIFS de la direction des finances : 1. Préparer l’établissement à la mise en place des contrôles comptables effectués par les CAC (Commissaires Aux Comptes) actuellement prévus pour les établissements publics de santé de plus de 100 millions de recettes. 2. Faciliter la réalisation du budget prévisionnel CONTEXTE, JUSTIFICATION pour la direction des finances: Le contexte budgétaire des établissements publics de santé est de plus en plus contraint avec une responsabilisation grandissante de ces derniers. Les modifications de son environnement peuvent être jugées comme des opportunités pour accompagner chaque acteur sur son cœur de métier et améliorer les organisations. De plus, parmi les partenaires privilégiés des hôpitaux, certains services connaissent des restrictions de personnel (trésor public) obligeant les centres hospitaliers à repenser et renforcer certaines de leurs pratiques professionnelles.

DESCRIPTION DU PROJET : Cf fiche de la direction des services économiques REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) : Directeur des services économiques UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) Direction des affaires financières Direction des services économiques Services techniques

L’ensemble des pôles cliniques

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : Cf fiche de la direction des services économiques VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution Pour le système de santé (ou pour d’autres pôles) Clarification des missions Gain en efficacité et en Performance des établissements de chacun efficience. hospitaliers Visibilité des circuits (achats et comptables) INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Cf fiche de la direction des services économiques

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PROJET 2 : Fiabilisation des comptes et mise en place d’un CICF (deux démarches conjointes et simultanées car complémentaires)

OBJECTIFS : 1. Insuffler une démarche qualité et de gestion des risques au niveau du processus comptable 2. Mettre en place des outils de suivi de réalisation de la chaîne comptable (clients et fournisseurs) en collaboration avec le trésor public 3. Définir et formaliser des procédures internes et externes avec le trésor public (TP)

CONTEXTE, JUSTIFICATION : L’article 17 de la loi HPST a inscrit dans le code de la santé publique (article L.6145-16) le principe de certification des comptes de certains établissements publics de santé, ainsi que les modalités de certification, par un commissaire aux comptes ou par la cour des comptes. L’entrée en vigueur de la certification des comptes est prévue au plus tard sur les comptes de l’exercice 2014 pour les établissements concernés. En revanche, la fiabilisation des comptes reste un objectif prioritaire pour tous les établissements publics de santé (EPS) car elle conditionne le bon déroulement des certifications à venir. La circulaire interministérielle du 10 octobre 2011 relative au lancement du projet de fiabilisation des comptes de l’ensemble des EPS est applicable depuis sa diffusion à tous les EPS. Divers objectifs sont rappelés : contrôle conjoint mené par l’ordonnateur et le comptable sur l’ensemble des postes du bilan, optimisation des procédures internes et promotion d’une démarche qualité, efficience des systèmes d’information du point de vue de la qualité comptable. La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences sera mise à profit pour aider l’ensemble des professionnels à remplir ces objectifs réglementaires Enfin, le projet de dématérialisation des pièces comptables (titres de recettes et mandats de dépenses), lancé en juin 2014 avec une mise en production en novembre 2014, a permis de relever l’importance de formaliser le partenariat existant entre le trésor public et le centre hospitalier de Vendôme. La mise en place de réunions de travail plus régulières entre ces deux acteurs sera recherchée.

DESCRIPTION DU PROJET : Des procédures concernant certaines étapes de la chaine comptable sont déjà formalisées. Cette dynamique se poursuivra, sur les cinq années à venir, afin de préparer le CHV à l’entrée des établissements présentant des recettes inférieures à 100 millions dans les contrôlés à venir des CAC.

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Une convention de partenariat entre le centre hospitalier et le trésor public est également en cours de finalisation. Cet outil présente 4 axes de travail qui s’inscrivent dans ce projet : - Rendre lisible les organisations et dématérialiser les échanges - Moderniser et optimiser les chaînes de dépenses et de recettes - Formaliser des procédures communes et améliorer la qualité comptable en vue de la certification des comptes - Promouvoir l’analyse financière de l’ordonnateur pour aider la prise de décision Par sa signature, le centre hospitalier appuiera sa volonté de structurer davantage sa production comptable. Cette démarche favorise la remise en question de ses pratiques pour se conformer à la réglementation mais également à la mise en œuvre de bonnes pratiques de gestion.

REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) La responsable des finances UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle En dehors du pôle (impact possible) Direction des finances, du contrôle de gestion Pharmacie et des admissions Toutes les directions fonctionnelles

MOYENS NECESSAIRES (sans détailler) Des formations

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Professionnalisation des équipes Diffusion de la culture qualité et de gestion des risques au niveau des équipes administratives Amélioration de nos procédures et efficience de nos organisations

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VIII.4 le volet « optimisation des recettes » Le précédent projet des admissions était centré sur les objectifs suivants : - L’amélioration de l’organisation pour favoriser la continuité de service, - L’intégration d’une culture de gestion avec le suivi des créances irrécouvrables en partenariat avec le trésor public d’une part, et avec la mise en place d’un terminal bancaire d’autre part, pour privilégier le recouvrement direct de certaines recettes (régie des consultations et actes externes). - La structuration de l’identitovigilance, risque identifié à l’étape de la création des dossiers, mais également à chaque étape de la prise en charge du patient par les équipes médico-soignantes. L’organisation du service des admissions a été revue en équipe durant l’année 2012. Néanmoins, de nouveaux enjeux sont apparus en 2013 découlant de la réalisation d’une autoévaluation en équipe pluridisciplinaire (méthodologie de l’ANAP) et de la mise en place de la facturation des chambres particulières. Par conséquent, la question d’une organisation respectant les objectifs de facturation et de continuité de service est de nouveau posée en 2015 en y associant une démarche de gestion des compétences. Les échanges, entre le trésor public et le centre hospitalier de Vendôme, pour assurer le suivi des créances irrécouvrables sont réguliers. L’installation du terminal bancaire en 2011 permet de favoriser le paiement direct de certaines prestations (10 % de paiement par carte bancaire en 2012, 12 % en 2013, 15 % en 2014 et 55 % pour le 1er semestre 2015). La recherche d’autres solutions pour poursuivre cette démarche est encouragée. Enfin, le processus d’identitovigilance a évolué depuis 2011 avec la mise en place de deux groupes pluridisciplinaires permanents, l’un opérationnel (la CIV), l’autre stratégique (l’AGI). Ces deux instances sont actives et ont participé à l’évolution des pratiques de l’ensemble des professionnels. Il a été fait le choix pour ce nouveau projet d’établissement de ne pas se focaliser sur un service mais plutôt de décloisonner les équipes au travers du processus d’optimisation des recettes de l’hôpital. Plusieurs équipes sont alors concernées : le service des admissions, du DIM, des finances, les médecins et équipes soignantes, les secrétaires médicales et le trésor public en partenariat. En effet, les recettes de l’hôpital ne concernent pas que les services des admissions et du DIM. Tous les professionnels sont concernés car elles sont le reflet des prises en charge réalisées sur le terrain et de leurs déclarations par les professionnels de santé au travers du PMSI, des mouvements journaliers et des facturations. Mais surtout, ces recettes jouent un rôle essentiel dans la pérennité du centre hospitalier sur le territoire Vendômois, dans le maintien de certaines activités et des emplois.

Le centre hospitalier de Vendôme est confronté à des exigences, de plus en plus prégnantes, de bonne gestion. Or, nous relevons depuis ces dernières années, des difficultés apparentes sur le circuit de facturation des recettes toutes activités confondues (déclaration PMSI des activités sous financement

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T2A avec une tendance à la surévaluation (cf indus CPAM), retard de facturation vers les mutuelles, l’assurance maladie et les patients). Afin de modifier cette tendance, il convient d’accès nos efforts sur la professionnalisation des équipes en charge du recueil des données et de la facturation (médecins, secrétaires médicales, agents des admissions et du service DIM). Le pilotage des activités est à développer de manière transversale pour donner du sens à toute la chaine de production des factures de l’ensemble des prestations de l’hôpital (séjours, consultations programmées et non programmées, prestations hôtelières). Enfin, de nombreux projets actuels et à venir impliquant plusieurs services, comme le dossier patient informatisé, la facturation directe à l’assurance maladie ou encore la facturation des chambres particulières, questionnent les organisations et les missions de l’hôpital. Le choix d’utiliser le parcours patient pour y répondre offre l’avantage de satisfaire les besoins des patients ainsi que de repositionner chaque professionnel sur son cœur de métier. L’architecture actuelle sera prise en compte pour la définition de ce circuit.

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Fiche n°1 pour un projet réalisable à 1 an INTITULE COURT DU PROJET : La facturation directe à l’assurance maladie (FIDES) OBJECTIFS : Assurer la facturation directe à l’assurance maladie pour le périmètre considéré (Actes et Consultations Externes : ACE) avec un taux de rejet inférieur ou égal à 2 % et préparer les organisations à la mise en place du FIDES des séjours CONTEXTE, JUSTIFICATION : La phase d’expérimentation du FIDES est basée sur la « Loi de Financement de la Sécurité sociale (LFSS) n°2008-1330 pour 2009 et le décret n°2011-1277 du 29 septembre 2011 ». L’Arrêté du 7 novembre 2011 fixe la liste des établissements de santé expérimentateurs dont 4 établissements de la région Centre : - Le CH de LOCHES, passé en flux réel pour les A.C.E. à compter du 1er février 2013 - Le CH de l’Agglomération Montargoise - Les CH de BLOIS et de CHATEAUROUX L’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour l’année 2013 a fixé la fin de la généralisation de la facturation individuelle (FIDES) au 1er mars 2016 pour tous les établissements de santé publics et espic (privés à but non lucratif) et pour tout le périmètre MCO (activité externe, séjours, urgences,…). Ainsi la date-butoir de généralisation du FIDES est passée : - Du 1er janvier 2014 au 1er mars 2016 pour le FIDES des séjours - Au 1er janvier 2015 pour le FIDES ACE pour les CH (dont le CH de Vendôme) - Du 1er janvier 2013 au 1er mars 2016 pour le FIDES ACE pour les CHRU et CHR DESCRIPTION DU PROJET : La Facturation Individuelle Des Etablissements de Santé (FIDES) consiste à remplacer le système de versement de dotations mensuelles de financement pour l’activité MCO des établissements publics de santé par un dispositif de facturation directe vers l’assurance maladie obligatoire. En effet, le CHV recevait chaque mois un arrêté mensuel de versement de l’activité du Mois M-1 pour la partie concernant la rémunération assurance maladie obligatoire des GHS (séjours), des ATU et des ACE. Les avantages de ce système étaient : - Le délai d’envoi des informations médicaux-administratives non contraignant si on respecte la facturation mensuelle - La garantie des recettes Le CHV a lancé le projet FIDES ACE en juin 2014 avec une phase d’expérimentation puis une er phase de production en réel qui a débuté au 1 mars 2015. Le centre hospitalier de Vendôme est le premier établissement de la région Centre (en dehors des établissements expérimentateurs) à être passé en FIDES ACE. Ainsi, les objectifs poursuivis en 2015 et 2016 sont les suivants : 1. Transmettre à l’équipe des admissions la compétence de facturation des ACE afin d’assurer une continuité de service 2. Mettre en place le suivi régulier des encaissements et des avances de trésorerie de la caisse pivot 3. Suivre la réglementation concernant la mise en place du FIDES des séjours 4. Anticiper les évolutions à prévoir pour la mise en œuvre du FIDES des séjours, en partenariat avec le service DIM

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REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Cadre des admissions du site D.Chanet pour le FIDES ACE Médecin DIM pour le FIDES des séjours UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Service des admissions Service DIM Service des finances

En dehors du pôle (impact possible) Services cliniques de tous les secrétaires médicales Trésor public

sites

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Personnel du service des admissions Service DIM Responsable des finances . Méthodes Gestion de projet . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Moyens humains PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : aucun pour FIDES ACE . Années de réalisation proposées : 2015 pour FIDES ACE (éventuellement 2016 pour la transmission des compétences vers l’équipe des admissions) VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Valorisation des missions des admissions Opportunité pour améliorer les pratiques professionnelles et l’organisation du service des admissions Opportunité pour l’innovation organisationnelle

Amélioration de la trésorerie

Pour le système de santé Respect de la réglementation

Obligation de suivre le recouvrement des recettes de l’assurance maladie en collaboration avec les services financiers Opportunité pour fiabiliser l’affectation de ces recettes par unité fonctionnelle (UF)

Evolution des compétences de l’équipe des admissions

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Taux de rejet Motifs de rejet è amélioration des pratiques professionnelles Tableau de suivi des encaissements (avec les finances et le TP)

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Fiche n°2 pour un projet réalisable à 3 ans INTITULE COURT DU PROJET : La facturation des prestations de chambres particulières

OBJECTIFS : 1. Rendre efficient pour l’institution la mise en place de ce processus 2. Augmenter les recettes des chambres particulières

CONTEXTE, JUSTIFICATION : En 2013, l’hôpital a mis en place le paiement des chambres particulières sur le site D.Chanet pour les activités de médecine (MCO) et de SSR ; cette mesure a participé à l’équilibre de son budget. Il faut savoir que depuis plusieurs années, l’ARS encourage les établissements de santé à recourir à ces prestations hôtelières pour la construction de leurs budgets.

DESCRIPTION DU PROJET : Première phase : Le cadre des admissions du site D.Chanet étudiera l’ensemble du processus de facturation des chambres particulières du recueil au recouvrement de la facturation afin de pointer les axes d’amélioration, les dysfonctionnements et de formaliser une procédure. Ce travail sera à réaliser en partenariat avec les cadres soignants et les chefs de pôle afin de répartir les tâches relatives au bon déroulement de cette procédure, conformément aux missions de chacun. Deuxième phase : Le cadre des admissions en charge du CSAG, de la psychiatrie et de la Varenne étudiera la procédure du site D.Chanet et l’adaptera aux activités et circuits de ces différents sites. Ce travail sera également mené en collaboration avec les cadres soignants et les chefs de pôle. REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Cadre des admissions du site D.Chanet Cadre des admissions du site du CSAG

UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Service des admissions

En dehors du pôle (impact possible) Services de soins de tous les sites et secrétaires médicales

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Personnel du service des admissions Cadres de santé et cadres supérieurs Médecins

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Méthodes 1. Actualiser la procédure actuelle de prise en charge des chambres particulières de l’accueil du patient au recouvrement de la recette en recherchant une optimisation de ce processus et une continuité de service sur cette mission au sein de l’équipe des admissions du site D.Chanet 2. Présenter les enjeux en réunion de pôle aux médecins et cadres de santé, parties prenantes du projet 3. Etudier la faisabilité de mise en œuvre sur le site du CSAG et en psychiatrie 4. Définir si la procédure du site D.Chanet est à reproduire ou à adapter aux sites du CSAG et de la psychiatrie 5. Formaliser les procédures du processus de prise en charge des chambres particulières sur les sites du CSAG et en psychiatrie si la faisabilité de ces projets est établie . Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Moyens humains : les cadres des admissions

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : 5 mois de mise en œuvre à partir du lancement de ce projet (les recettes pouvant être générées seront à fournir à la responsable des finances pour la réalisation de l’EPRD 2016, soit début mars 2016) . Années de réalisation proposées : octobre 2015 - fin février 2016

VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Valorisation des missions des admissions avec la réalisation de recettes supplémentaires

Réalisation de recettes supplémentaires permettant de valoriser l’offre hôtelière

Pour le système de santé

N/A

Meilleure structuration de cette activité au sein de l’organisation du service Se centrer sur son cœur de métier

INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Tableau de suivi mensuel des recettes générées par service Tableau de suivi du recouvrement de ces recettes

276

Fiche n°3 pour un projet réalisable à 3 ans INTITULE COURT DU PROJET : Le pilotage du service des admissions et du processus de facturation des recettes OBJECTIFS : 1. Rendre lisible pour l’équipe et pour l’ensemble des services, les missions du service des admissions 2. Objectiver la production de l’équipe des admissions par des données quantifiables 3. Identifier les priorités 4. Anticiper les dysfonctionnements pour les contrer 5. Suivre à périodicité définie la production CONTEXTE, JUSTIFICATION : L’auto-évaluation du processus accueil-facturation-recouvrement (2013) avait mis en évidence dans ses axes d’amélioration, la nécessité de renforcer le pilotage du service des admissions. La production de tableaux de bord à périodicité définie existe déjà depuis plusieurs années, mais le choix de nouveaux indicateurs permettant de suivre la production et d’anticiper des dysfonctionnements donnerait une autre dimension au management de l’équipe. L’enjeu est de suivre des indicateurs pertinents et en nombre suffisant, de manière à alerter les cadres. Les réajustements nécessaires à apporter pourront alors être proposés dans les meilleurs délais. DESCRIPTION DU PROJET : Le contrôleur de gestion pourra accompagner les cadres des admissions à l’identification d’indicateurs pertinents et à la construction de tableaux de bords de production. Par ailleurs la réactivation des réunions mensuelles entre le service DIM, des finances et des admissions permettrait de travailler en équipe sur l’optimisation des recettes du CHV avec une vision globale des différents processus existants. REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Le cadre des admissions du site D.Chanet et le cadre des admissions du site du CSAG UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Service des admissions Service du DIM Service des finances et du contrôle de gestion

En dehors du pôle (impact possible) Services de soins de tous les sites et secrétaires médicales

MODALITES D’ACTION RETENUES . Ressources disponibles pour conduire ce projet Personnel du service des admissions, des finances et du DIM . Méthodes Groupe de travail pour poser les indicateurs à suivre et la fréquence de suivi en collaboration avec le service des finances et du contrôle de gestion ainsi que le service DIM (tableaux MAT2A).

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. Moyens nécessaires (humains et matériels (locaux ; équipements ; consommables) Moyens humains : Les cadres des admissions, les membres de l’équipe des admissions, des finances/contrôle de gestion et du DIM

PLANNING DE MISE EN OEUVRE : . Délais nécessaires : . Années de réalisation proposées : 2016 VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Pour le pôle Pour l’institution (ou pour d’autres pôles) Valorisation des missions Limiter les retards de facturation des admissions

Pour le système de santé N/A

Meilleure structuration de cette activité au sein de l’organisation du service Se centrer sur son cœur de métier INDICATEURS DE SUIVI ET DE RESULTAT AVEC CIBLES : Tableaux de bord construits Nombre de réunions réalisées entre le service DIM, finances/contrôle de gestion et admissions Respect du calendrier de diffusion

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Fiche n°4 pour un projet réalisable sous 4 à 5 ans INTITULE COURT DU PROJET : Définir le circuit patient au centre hospitalier de Vendôme OBJECTIFS : 1. Apporter une réponse adaptée à la satisfaction du patient en termes d’interlocuteurs et de circuit 2. Simplifier le parcours du patient 3. Recentrer le travail des professionnels sur leur cœur de métier 4. Améliorer le recueil et la fiabilité des informations administratives du patient en amont de leur prise en charge pour favoriser le recouvrement des recettes CONTEXTE, JUSTIFICATION : Actuellement le site D.Chanet compte 3 entrées : l’accueil principal avec le personnel du standard en front office, l’accueil des urgences, et l’entrée par les admissions. Plusieurs équipes de secrétaires médicales sont également localisées dans chaque service de soins. La recherche d’optimisation des recettes d’activité et de qualité de prise en charge des patients soulèvent une réflexion sur le processus d’accueil et de recueil des informations relatives à l’activité du centre hospitalier. Parce que les secrétaires médicales, le personnel paramédical et médical ainsi que les agents des admissions sont responsables de leurs données d’activité participant à la facturation des prestations proposées, la mise en place d’un circuit en cohérence avec le parcours du patient permettrait de faciliter et d’améliorer nos pratiques professionnelles. DESCRIPTION DU PROJET : 1. Décrire chaque circuit (consultations et actes externes, hospitalisations, urgences) 2. Favoriser la saisie des actes et consultations externes à la source comme au service des urgences (soit par les médecins, soit par les secrétaires médicales) et optimiser le circuit des actes et consultations externes (programmation des rendez vous, courrier de convocation, accueil et facturation) 3. Organiser la mise en place des pré-admissions pour toutes les prises en charge programmées (rôle des secrétaires médicales pour les ACE et des admissions pour les hospitalisations) 4. Formaliser la démarche qualité au sein des services administratifs grâce à l’élaboration de procédures et protocoles 5. Améliorer nos relations avec les mutuelles (dématérialisation des factures) pour accélérer le recouvrement des recettes (cœur de métier des admissions) REFERENTS POUR CE PROJET (les responsables qui s’engagent à le réaliser ou à le préparer) Les référents sont à identifier UNITES ET STRUCTURES CONCERNEES Au sein du pôle Service des admissions Service DIM Secrétariats médicaux

En dehors du pôle (impact possible) Les services de soins (soignants, cadres de santé, médecins) Les services techniques

MOYENS NECESSAIRES (sans détailler) Moyens humains Un référent projet L’architecture des locaux sera prise en compte et des travaux pourraient être acceptés sous réserve de l’équilibre budgétaire et du respect du PGFP VALEUR AJOUTEE (résultats attendus) Clarifier le parcours du patient Améliorer les pratiques des professionnels Rendre les organisations du CHV plus efficientes et adaptées aux besoins du patient

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VIII.5 le volet « système d’information hospitalier » Les usages des systèmes d’informations se développent de plus en plus dans la prise en charge du patient aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’hôpital. Cette tendance est amplifiée par la volonté des politiques publiques qui se manifeste au travers de ses directives et lois successives (Hôpital 2007, Hôpital 2012, Hôpital numérique, HPST, GHT… ) L’heure est au partage des données du patient entre professionnels de soins quels qu’ils soient et d’où qu’ils viennent. Le but recherché est l’amélioration de la prise en charge du patient avec des bénéfices secondaires attendus comme la lutte contre la désertification médicale. L’hôpital, et plus largement le système de santé, s’engage donc encore plus loin dans l’âge numérique comme bien d’autres secteurs d’activités tels que l’industrie, la banque ou les assurances. Toute la difficulté de la mise en œuvre du SIH est de permettre la liberté d’accès aux données du patient pour les soignants (interne ou externe à l’établissement) entrant dans sa prise en charge tout en garantissant un haut niveau de sécurité à ses mêmes données. Les établissements de santé avec leur SIH entrent à présent dans une nouvelle ère de coopération avec la mise en place des GHT. La mise en œuvre du GHT dans son volet informatique aura de nombreux impacts sur le service informatique du CHV qu’il n’est pas possible, aujourd’hui, de définir précisément. Le Centre hospitalier de Vendôme s’engage donc de manière active dans la construction d’un système d’information convergent.

Infrastructures informatiques Les infrastructures actuelles, qui ont déjà largement évolué et qui répondent aux attendus en matière de sécurité notamment, seront maintenues et adaptées aux besoins. Pour la période du projet d’établissement, les évolutions suivantes sont prévues:    

Augmenter la sécurité du réseau et des données en segmentant les différents usages du réseau. Moyen : Isolation des VLANS avec accès internet individuels Ajouter 6 To de disques pour accueillir le PACS et la nouvelle version d’Hexagone. Changer les swichs iSCSI et passer la fibre optique entre salle informatique à 2 Gb/s pour améliorer la performance globale du système. Ajuster les débits des liaisons intersites et passage dans Effi-Odébit.

280

Comme précédemment, le parc informatique PC est remplacé sur un cycle de 5 ans. Les ordinateurs sont aujourd’hui intégralement en Windows 7 pour les stations et Windows server 2008 R2 pour les serveurs. Les nouvelles machines vont être déployées en Windows 10 et Windows server 2012 R2. Coté impression, des gains sont réalisables à plusieurs niveaux :   

Transférer la gestion des cartouches d’encre aux services logistiques. Continuer à supprimer les imprimantes A3 et couleurs en proposant de faire ces éditions au niveau de la reprographie. Transférer les impressions de plus de 20 pages vers la reprographie.

Logiciels Notre logiciel administratif Agfa-Hexagone va évoluer pour se mettre en conformité avec les préconisations d’Hôpital numérique. Ceci se fera dans la version 8.4.10 qui sera disponible à partir d’Avril 2016. Cette version mettra fin à toutes les versions clients serveurs de nos applications métiers à l’exception des logiciels RH. En particulier la GEF est impactée. La migration de la GED client-serveur vers la GEF-Web étant prévue pour Septembre 2016, la 8.4.10 ne pourra être installée avant Octobre 2016. La dématérialisation des pièces administratives sera à réaliser ensuite. Aujourd’hui, cet ensemble de logiciels est sous-exploité. Le mouvement amorcé en 2015 où le CHV demande l’expertise et l’accompagnement d’Agfa pour utiliser mieux les fonctionnalités du logiciel doit se poursuivre. En particulier pour :    

Les fonctions financières Les circuits d’informations et paramétrage GEF. L’utilisation du portail agents La création des DMP.

Données patients. Le GHT impose qu’un identifiant patient unique soit utilisé par tous les membres du GHT pour l’ensemble des applications. Les serveurs d’identité des 7 membres sont compatibles avec l’INS/INS-C qui permet d’identifier de manière univoque et non signifiante un patient. Ce point est donc d’ores et déjà atteint sur le GHT. Dans le cas du CH de Vendôme, c’est Agfa Hexagone qui réalise ce calcul. 281

Au niveau du CHV, les données patients sont actuellement disséminés entre :         

Les dossiers patients papiers de chaque service et aux archives, Les dossiers patients présents dans les machines biomédicales, L’ancien dossier informatisé « Clinic » qui n’est plus alimenté mais reste actif, Le répertoire partagé « patient » qui a pris le relais de Clinic et qui offre le premier endroit réellement partagé entre tous les soignants, Le dossier patient spécialisé pour les urgences « Résurgences », Le système de radiologie Emaging, Le serveur de résultats d’analyses médicales de Medibio, Le dossier pharmaceutique « Pharma/Chimio » Le nouveau dossier patient « Dopamine » pour les services du CSG et de médecine.

En plus, il existe des données patients stockées à l’extérieur de l’établissement dans :  Le DMP,  Le dossier pharmaceutique des officines,  Le projet « Trajectoires ». Cette multitude de sources n’est pas faite pour aider le travail des soignants et la qualité de la prise en charge des patients. Il est donc nécessaire de simplifier ce système en intégrant les données dans un jeu réduit de logiciels. La porte d’entrée logique est le logiciel dossier patient aujourd’hui utilisé à Blois et Vendôme, « Dopamine ». Il intègre les données et/ou appelle les applications tierces de manière à simplifier le travail du soignant en lui offrant une vision intégrée du dossier patient :      

Les données de « Clinic » vont être déversées dans un premier temps dans le répertoire partagé « Patients » (2° trim 2016). Les données du répertoire sera quant à lui intégré dans la partie GED de Dopamine quand l’intégralité des services y aura accès (2° trim 2018) Les données du laboratoire médical seront intégrées sous forme de PDF. Les données de radiologie et biomédicales (au format DICOM) seront stockées dans le PACS qui sera interfacé grâce à un appel contextuel. Les données pharmaceutiques seront également présentées via 2 appels contextuels à Pharma et Chimio. Le cas de l’interfaçage avec Résurgences reste à instruire : Echanges au niveau des données ou appel contextuel.

282

Equipe informatique. Améliorer la qualité de la hot-line. Diminuer l’appel à la sous-traitance. Assurer l’autonomie du CHV vis-à-vis des sous-traitants. Parc informatique client. Renouveler les PC et imprimantes obsolètes. Mener une réflexion sur le matériel informatique utilisé en milieu médical Homogénéiser et standardiser les configurations pour diminuer les coûts de maintenance, les coûts de formation et les coûts d’utilisation. Diminuer le nombre de référence d’imprimante pour gagner sur le coût des consommables. Mieux utiliser les photocopieurs pour transférer les coûts d’impression sur les photocopieurs qui sont sous contrat de maintenance et pour éliminer des matériels redondants.

Fait

Observations

X Mise en place du HelpDesk GLPI X L'équipe informatique a vu ses effectifs diminués. X Il y aura un impact sur les projets et/ou la sous-traitance X X X X X

Eliminer les fax au profit d’une solution centralisé. Le parc informatique sera géré sous GLPI/OCS (déploiement en cours). Renouvellement du parc PC. Le parc de PC sera renouvelé sur 5 ans. Ce renouvellement permettra d’homogénéiser les configurations. Les nouveaux PC du parc seront équipés de Windows 7 pro et d’une licence Microsoft Office. Les licences Open Office seront éliminées graduellement. Imprimantes / Fax / Copieurs. Les imprimantes Gestetner et Ricoh vont être éliminées du parc au fur et à mesure de l’épuisement des consommables en stock. Les imprimantes couleurs seront partagées et placées dans des locaux communs à une équipe ou un service.

En cours

A faire

Schéma directeur informatique Moyens à mettre en œuvre dans le projet d'établissement 2011-2015

X X

A abandonner ? Ce sujet n'a guère l'air d'émouvoir les intéressés. Passage dans le domaine. Masteurisation des postes (SCCM) Parc Lexmark (UGAP) majoritaire Projet centralisation des imprimantes à mener. Rejoint le point précédent. Le contrat Dactyl Bureau a été dénoncé au profit de Canon. Le CHV est propriétaires de ses photocopieurs Fax virtualisés déployés Logiciel bon de transport réalisé. Parc géré sous

X X Configuration gérées sous SCCM (masteurisation) Tout le parc est sous windows 7 / Windows Server 2008 R2 X X X

Contrat racheté par les services économiques. Projet de centralisation des imprimantes

283

Les copieurs seront raccordés et configurés de manière à remplacer imprimantes, faxs ou scanners présents en ce point. Les fax seront éliminés au profit d’une solution centralisée avec réception des faxs dans la boite mail et envoi directement depuis les logiciels de bureautique (impression dans une imprimante fax). Le réseau physique. Refonte du réseau à Daniel Chanet Refonte du réseau au CSAG Refonte du réseau en PSY La refonte de l’adressage IP, La création des VLAN, La création d’une DMZ., L’ajout d’une solution de supervision des réseaux. Salles informatiques. La salle informatique actuelle va être doublée d’une seconde installée dans les combles de l’USC. Serveurs informatiques.

X X X X X X X

Le débit de la ligne avec la maison de retraite a été doublé fin 2010 et est à son maximum : 2Mb. SI ceci n’est pas suffisant il faudra commander un lien plus performant du CHV à ce site.

Plusieurs en fait Logiciel Omnivista

Serveurs virtualisés Sécurité physique des données. La redondance des serveurs et des données dans 2 salles distinctes. L’ajout d’un robot de sauvegarde. Archivage longue durée des clichés de radiologie. Une étude sera réalisée en 2011 concernant l’archivage longue durée (>20 ans) des clichés de radiologie. Télécommunications informatiques.

En attente de la réalisation du câblage réseau nécessaire par les ST Faxbis. X Démarche à finaliser car des organisations sont basées sur le fax papier

Serveurs métiers et de base de données virtualisés avec PCA sur les 2 salles.

X Un serveur de sauvegarde de 11To a été ajouté en plus. X X

Les clichés sont actuellement sauvegardés sur disque. Projet PACS en cours Fibre optique à 10 mb/s En plus : - La varenne est raccordée par fibre optique à 100 mb/s X - Les faisceaux hertziens à 34 mb/s de la psy et du CSAG ont été remplacés par des faisceaux à 300 mb/s avec triangulation de redondance.

284

Les iris et le CATTP sont connectés via des clefs 3G. Une réflexion sera menée sur l’opportunité de ce choix technique par rapport à une ligne ADSL normale. Téléphonie. Passage à la TOIP au plus tard en 2014 (fonction des budgets). IPTV.

X X

Pour l'instant les coûts et le manque d'usages ont arrêté ce projet.

Etude à réaliser sur la faisabilité et le ROI de cette opération.

X En production sur CSAG et PSY.

Installation d’un domaine.

Installation d’un SSO.

Plutôt qu'installer un SSO, il a été demandé aux éditeurs de s'interfacer avec le domaine (Pharma, Résurgences, Ennov, GLPI : OK). Gain 70 k€

Restructuration de nos logiciels métiers autour de l’EAI. Ajout d’un anti-SPAM. Création d’un espace de travail colaboratif. Messagerie, annuaire, agenda, notes, réservations Partage de documents Dictée numérique. 1. Un test aux Urgences sur le logiciel « Résurgences ». 2. Un test en cardiologie en substitution des dictaphones à bande. Logiciels métiers. Dossier patient informatisé + SIIPS

X X MailinBlack (-80 % de mail) X Exchange/Outlook X Ennov + partage windows. A venir : portail agent + GED X X

Fin 2011 / 2012 : Création du groupe de travail devant définir les besoins avec comme objectif la réalisation de l’appel d’offre en fin d’année 2012. 2013/2014 : Installation et déploiement du logiciel sélectionné. Hestia 2011 : Déploiement de Hestia dans tout le CH. Gestion des dépôts de sang Gestion de la Blanchisserie.

ADSL

Sélection du DP de Blois. Mise en place de la convention. X Expression des besoins par les Dr Amir et Brun pour la partie médicale Embauche de P. Chabin et réalisation de ce module. sept-15 X X Logiciel Cursus. X Logiciel ramses

285

Gestion des risques.

Hexagone. 2010/2011 : Elimination des passerelles au profit de l’EAI.

2° semestre 2011 : Passage à la version WEB. Médecine du travail. Pharma. Gestion des stocks (magasins). Résurgences. Arrêt du papier au 15/02/2011. Il faut au préalable installer un moyen de numériser les documents aux urgences. Poursuite du paramétrage sur le 1° trimestre 2011.

Logiciel Ennov qui inclue la gestion documentaire. Ennov Report a acquérir.

Informatisation des magasins : Fait PESV2 : Fait sauf PJ. -> A gérer avec la GED gratuite d'AGFA FIDES : Mise en production mi-mars 2015. GAP WEB : Projet qui démarre. GEF WEB, Portail Agent: Commandé et à planifier. X Logiciel Chimed X X Voir Agfa X

Moyen installé mais non utilisé. Le dossier papier perdure.

286

La recherche de la traçabilité de l’ensemble des informations patient et de la fluidité dans la circulation des données sont les piliers de la qualité du dossier patient. Ainsi, peuvent être poursuivis les objectifs de pertinence des actes et de limitation de redondance des examens inutiles, gage de qualité pour le patient mais aussi d’optimisation des coûts. La circulation de l’information en interne et en externe est indispensable pour fluidifier les parcours de soins des patients. 1- Poursuite de l’informatisation du dossier patient 2- Ouverture du SIH vers l’extérieur 3- Optimiser l’utilisation des ressources et contribuer à la performance médico économique pour les investissements SIH - Le développement des infrastructures doit être poursuivi avec un objectif de recherche de maîtrise des coûts : utilisation du contrôle de gestion, - Le SIH doit servir la gestion des ressources : GRH et gestion du temps, - Facturation – facturation au fil de l’eau exhaustivité des informations patients pour une meilleure codification.

287

288

289

IX. 1 Bilan du projet précédent 7 actions avaient été définies pour la période 2011-2015 : -

Fiche action n°1 : création d’un service de SSR au 2ème étage du bâtiment 1975

Action réalisée avec, en plus du projet initial, l’agrandissement de la salle de kiné et la création de bureaux médicaux. -

Fiche action n°2 : Mise aux normes des locaux de la pharmacie

Projet plusieurs fois décalé, notamment pour des raisons d’incidence sur le self et l’internat. La réflexion est lancée depuis fin 2015 et sera inscrite comme prioritaire dans le projet d’établissement 2016-2020. -

Fiche action N°3 : Réalisation d’un local stockage déchet

Réalisé -

Fiche action n° 4 : Création d’une plate-forme logistique

Projet abandonné pour des raisons de coût et d’espaces difficiles à aménager -

Fiche action n°5 : Amélioration de la détection incendie au CSAG

Chantier lancé (fin prévisionnelle 2016) -

Fiche action n° 7 Restructuration des urgences

Réalisé

IX. 2 Schéma directeur immobilier 2016-2020 Deux impératifs sont retenus dans le cadre du nouveau projet d’établissement : 1) Consacrer l’investissement à l’humanisation des services d’hospitalisation d’hébergement dans le cadre d’une gestion des investissements équilibrée

Sur le plan des infrastructures immobilières, des investissements majeurs ont été réalisés lors du plan précédent restructuration des urgences, création d’un service de 30 lits de SSR, ouverture du service des amandiers au centre de psychiatrie…: Toutefois le centre hospitalier engage les travaux sur deux étages du centre de soins afin d’améliorer l’accueil des résidents.

2) Assurer la sécurité des infrastructures Trois opérations principales sont projetées :

290

 La restructuration des 2ème et 3ème étages du CSAG,  La construction d’un bâtiment unique en psychiatrie regroupant les hôpitaux de jour, le CATTP et le CMP  La construction d’une nouvelle pharmacie Le centre hospitalier travaillera en parallèle sur différents projets qui permettront d’améliorer l’accueil et la prise en charge des patients et de leurs proches tout en améliorant les conditions de travail des professionnels. Le centre hospitalier se penchera aussi sur le développement durable afin de limiter ses consommations d’énergie.

291

Restructuration de deux étages du bâtiment CSAG Travaux de modernisation des chambres (changement papier, sol…) Amélioration des conditions des travails et de la prise en charge des résidents (installation de lève malade plafonnier) Création d’une salle de convivialité par étage Amélioration des conditions des travails avec la création de locaux sceptique et lave bassin

Fait

X X

Travaux démarré en 2015 pour une durée de 24 mois

X X

Création d’une nouvelle pharmacie Réalisation d’un projet (bilan des besoins, plans…) Réalisation des travaux

X X

Amélioration de l’accueil des patients Création de salle de bain dans le service USC Création d’une aire de parking HDC Agencement du plateau technique des kinés Création d’une chambre à la maison de retraite

Prise en compte du développement durable Projet LED au CSAG

Observations

Regroupement des hôpitaux de jour psychiatrique Réalisation d’un projet (bilan des besoins, plans…) Réalisation des travaux

Amélioration des conditions de travail Mise en place de lève malade plafonnier Agencement des locaux admissions

En cours

A faire

Schéma directeur immobilier Moyens à mettre en œuvre dans le projet d'établissement 2016-2020

X X X X X X

Une salle de bain réalisé Plans en cours de réalisation Plans en cours de réalisation Plans en cours de réalisation Déploiement en cours

Réalisation des travaux sur ½ étage et lors des travaux

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ANAP : agence nationale d’appui à la performance des établissements sanitaires, sociaux et médicosociaux ANFH : association nationale pour la formation du personnel hospitalier ATB : antibiotiques AVC : accident vasculaire cérébral AVK : anti-vitamines K BHRe : bactéries hautement résistantes BMR : bactérie multi-résistantes EBLSE : entérobactéries productrices de bétalactamase à spectre étendu BPCO : Bronchite chronique obstructive CBU : contrat de bon usage des médicaments CH : centre hospitalier CHV : centre hospitalier de Vendôme CLAN : comité de liaison alimentation – nutrition CLIN : comité de lutte contre les infections nosocomiales CLS : contrat local de santé CLUD : comité de lutte contre la douleur COPIL : comité de pilotage CLUD : comité de lutte contre la douleur CME : commission médicale d’établissement CNO : compléments nutritionnels oraux COMEDIM : comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles CPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens CREX : comité de retour d’expérience CRUQPC : commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge CS : cadre de santé

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CSAG : centre de soins Dr André Gibotteau CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie CSIRMT : commission de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques CSS : cadre supérieur de santé CSTH : comité de sécurité transfusionnel et d’hémovigilance DHOS : direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, devenue DGOS depuis 2000 : direction générale de l’offre de soins DMP : dossier médical personnel DMS : durée moyenne de séjour DOPAMINE : dossier patient médical inter-établissements DPC : développement professionnel continu DRH : direction des ressources humaines DU : diplôme universitaire EHPAD : établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante EI : évènement indésirable ELSA : équipe de liaison en soins addictologiques EMDSP : équipe mobile douleur et soins palliatifs EPP : évaluation des pratiques professionnelles ESMS : établissements sociaux et médico-sociaux ETP : équivalent temps plein FORAP : fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l’amélioration des pratiques et organisations en santé FPH : fonction publique hospitalière GEMRCN : groupement d’étude des marchés de restauration collective et nutrition GHT : groupement hospitalier de territoire GMAO : gestion de la maintenance assistée par ordinateur GPMC : gestion prévisionnelle des métiers et des compétences HAS : haute autorité de santé Loi HPST : loi hôpital, patients, santé, territoires 294

IDE : infirmier(e) diplômé(e) d’Etat IFCS : institut de formation des cadres de santé IMC : indice de masse corporelle IPAQSS : indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins LIN : lutte contre les infections nosocomiales LISP : lits identifiés soins palliatifs MCO : médecine, chirurgie, obstétrique PACTE : projet d’amélioration continue du travail en équipe PAP : programme anticipé personnalisé PDCA : plan (prévoir), do (faire), check (mesurer), act (réajuster) PHARE : programme « performance hospitalière pour des achats responsables » PHRIP : programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale PMSI : programme de médicalisation du système d’information PROPIAS : programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins PRS : programme régional de santé PTS : programme territorial de santé QQOQCP : Qui ? Fait quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? RMM : revue morbi-mortalité RPS : risques psycho-sociaux RSMQ : référent du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse SARM : staphyloccocus aureus résistant à la méticilline SIH : système d’information hospitalier SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation SROS : schéma régional de l’organisation sanitaire et sociale SROMS : schéma régional de l’organisation médico-sociale SSR : soins de suite et de réadaptation T2A : tarification à l’activité UHTCD : unité d’hospitalisation de très courte durée

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USC : unitĂŠ de surveillance continue VNI : Ventilation non invasive

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Monsieur le Docteur….. Chef du pôle ….

LETTRE DE MISSION – CHEF DE PROJET

Projet médical du pôle …. Docteur, A l’issue de l’année 2015, le nouveau projet d’établissement du centre hospitalier de Vendôme établira pour les cinq ans à venir (2016-2020) la politique générale de notre établissement. Cette année est donc consacrée à la définition et à la rédaction de ce projet en cohérence avec la politique régionale de l’offre de soins et en lien avec le contrat local de santé. Conformément aux engagements du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec l’ARS en novembre 2012, le projet d’établissement s’articulera autour de cinq grandes priorités : 1.

Le renforcement des activités médicales,

Le développement des filières de soins,

Le déploiement des coopérations territoriales,

La promotion de la qualité des soins, des droits et la sécurité des patients,

Et le renforcement de l’attractivité de l’hôpital.

Dans le cadre de cette démarche, dix groupes projets ont été définis avec à leur tête un chef projet : 

Projet médical du pôle Urgences



Projet médical du pôle Médecine



Projet médical du pôle de Santé mentale



Projet médical du pôle de Gériatrie



Projet médical du pôle Pharmacie



Projet de soins



Projet social



Projet qualité, hygiène et gestion des risques



Projet de gestion



Projet groupement hospitalier de territoire (GHT)

Le calendrier du projet d’établissement est le suivant :

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Février-Mars 2015 : bilan du projet précédent et état des lieux, Avril-Juin 2015 : définition du projet, Juillet-Septembre 2015 : rédaction du projet, Octobre-Décembre 2015 : présentation aux instances et validation de l’ARS. Après avis du Directoire du 4 février 2015, je vous propose d’être le chef de projet du groupe « Projet médical du pôle Il est attendu du chef projet les missions suivantes : -

Désigner les membres du groupe projet

Coordonner et animer ce groupe,

Définir et rédiger le projet autour des cinq grandes priorités définies supra,

Faire un point d’étape régulier au Directoire, au comité de pilotage et dans les différentes instances de l’établissement,

Et présenter le document final à la Direction.

Le projet devra présenter impérativement : - Une partie consacrée au bilan du projet précédent et à un état des lieux, - Une partie consacrée au projet sur les cinq années à venir, - Une partie récapitulant les différents projets que vous souhaitez mettre en œuvre ainsi que des indicateurs mesurables sous la forme proposée en annexe du présent courrier. La démarche devra être fortement participative et pourra impliquer éventuellement des partenaires extérieurs à l’institution. Nous vous invitons ainsi à constituer autour de vous un groupe de travail pluridisciplinaire représentatif et de laisser une place importante à l’encadrement et aux personnels volontaires. Votre projet devra être transmis au Directeur et Président de CME pour le 30 septembre au plus tard. Restant à votre disposition pour toute précision, veuillez recevoir, Docteur, l’expression de nos salutations distinguées.

Le Président de la CME,

Le Directeur,

Dr Abdeslem AMIR

Thomas ROUX

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