Argentina: Claves para coordinar un sistema de salud segmentado by CIPPEC

PROGRAMA DE SALUD ÁREA DE DESARROLLO SOCIAL

Documento de Políticas Públicas | Recomendación Nº92

Febrero de 2011

Argentina: Claves para coordinar un sistema de salud segmentado • Daniel Maceira •

La particularidad de un sistema de salud es que, a pesar de su característica de “bien social” y la existencia de un acuerdo internacional sobre la necesidad de garantizar su acceso, su operatoria se desenvuelve bajo condiciones de mercado. Ello constituye un desafío de política: cómo hacer operativo el compromiso de acceso eficaz a la salud, en un marco de escasez de recursos limitados. La literatura permite clasificar a los sistemas de salud en naciones de ingreso medio entre sistemas centralizados y segmentados. En los centralizados, la responsabilidad de la organización, aseguramiento y regulación descansa en el sector público, lo cual permite alcanzar una mayor diversificación del riesgo al interior del sistema. Por su parte, los sistemas segmentados marcan una clara división en la población objetivo entre subsistemas (público, privado y seguridad social), lo que afecta la eficiencia y la equidad. El sistema de salud argentino es el más segmentado de la región, lo cual repercute directamente en sus resultados sanitarios. Asimismo, esta segmentación se replica al interior de las 24 jurisdicciones provinciales. Para ejemplificar esta compleja situación, a continuación se desarrolla el caso de la provincia de Salta. En esta dirección, algunas de las líneas de acción sugeridas por el documento para el nivel nacional son: identificar líneas estratégicas prioritarias y establecer planes coordinados de acción con otras instituciones públicas nacionales; crear un fondo de enfermedades catastróficas, e impulsar la institucionalización de pautas de contratación flexibles entre el PAMI y las provincias. Para el caso de Salta en particular se propone: impulsar la unificación de los modelos de gestión hospitalaria; promover la articulación entre las áreas de aseguramiento (entre el sector público y la obra social, principalmente); promover la articulación entre las áreas de prestación de servicios (público y privado), e impulsar la creación de un Foro de Salud Público-Privado.

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Introducción

o prima los riesgos de toda la población (Maceira, 2004).

La Organización Mundial de la Salud define el sistema de salud como el conjunto de todas las organizaciones, instituciones y recursos que se destinan a producir “acciones de salud”, es decir, todos aquellos esfuerzos cuyo propósito sea promover, restaurar y mantener la salud. Este objetivo principal se puede dividir, sin embargo, en dos instancias: 1) alcanzar el mejor nivel global de salud; y 2) minimizar las desigualdades entre distintos grupos poblacionales (Organización Mundial de la Salud, 2000).

Por el contrario, un sistema fragmentado limita la capacidad de respuesta ante la eventualidad de un episodio catastrófico. En esta dirección, el objetivo de este documento es brindar herramientas de análisis y recomendaciones para la coordinación del sistema de salud argentino, desde la perspectiva del financiamiento. Para ello se presentan algunas consideraciones sustentadas en modelos internacionales, extraídos de naciones de ingresos medios y perfiles epidemiológicos similares al argentino, así como también una breve descripción del sistema de salud argentino, desde una mirada nacional y desde la mirada provincial, representada con el caso de la provincia de Salta. Finalmente se establecen posibles líneas de acción para el nivel nacional y para la provincia de Salta.

La particularidad de un sistema de salud es que, a pesar de su característica de “bien social” y la existencia de un acuerdo internacional sobre la necesidad de garantizar su acceso, su operatoria se desenvuelve bajo condiciones de mercado donde interactúan el Estado y el sector privado, tanto en el financiamiento como en la gestión, el aseguramiento y la prestación de servicios y provisión de insumos. Ello constituye un desafío de política: cómo hacer operativo el compromiso de acceso eficaz a la salud, en un marco de escasez de recursos, y caracterizado por “fallas de mercado”1.

1. Cómo analizar los sistemas de salud Existen dos dimensiones potenciales de análisis en los sistemas de salud, una horizontal y otra vertical (Figura 1, Maceira 2001). Desde la dimensión horizontal, se analizan los mecanismos de coordinación, estableciendo las relaciones entre los subsistemas público, privado y de aseguramiento social. Desde la dimensión vertical se observan los mecanismos de transferencia y absorción de riesgo financiero al interior de cada subsistema, determinándose las funciones de cada sector y la asignación de los fondos (definición de un paquete de servicios, estructura de pagos) y los mecanismos de incentivos generados con esa estructura en el nivel de la provisión.

Lo planteado en el párrafo anterior se relaciona, por un lado, con una condición natural a evitar el riesgo a enfermarse y, por el otro, con la imposibilidad de prever con exactitud cuándo y de qué se enferman las personas. Esta situación explica la compra de seguros de salud, con el objetivo de diluir el riesgo asociado con esos eventos imprevisibles. Un sistema de aseguramiento social brinda al sistema de salud un soporte financiero sostenible en el tiempo, que permite a amplios contingentes de población tener acceso a servicios sanitarios, dentro de un marco de transferencias entre grupos de ingreso. A mayor universalidad del seguro, mayor probabilidad de cubrir a menor precio

En algunos casos, los sistemas sanitarios determinan una fuerte segmentación. En ello cada subsistema se organiza aisladamente o con escasa coordinación con los otros sistemas. En otros sistemas la distribución de tareas entre actores opera a partir de funciones transversales, quitando la coordinación (Londoño y Frenk, 1997).

Estas fallas de mercado, en el decir de la teoría de económica, son producidas por problemas de información asimétrica, tanto a nivel médico-paciente, como proveedor-financiador, así como también por la presencia de externalidades. 2

Figura 1 - Dimensión vertical y horizontal Fuente de financiami ento Métodos de recaudación (fondos)

Eficiencia y Cobertura Incentivo y riesgo compartido entre funciones

Instituto de Sector público

Seguridad Social

Sector privado

Formas de aseguramiento

Equidad y cobertura Coordinación y riesgo compartido entre subsistemas

Subcontrataciones de proveedores Incentivos al personal médico

Fuente: Maceira (2001)

Dimensión horizontal: plantea las relaciones entre cada uno de los actores o subsistemas que participan en la atención sanitaria y que a su vez forman parte de la red de aseguramiento social. Cobra especial importancia en los casos donde el sistema de salud es de naturaleza mixta y, por lo tanto, requiere de instancias de coordinación para maximizar la cobertura de salud de la población. Esta dimensión es la que determina los criterios de riesgo compartido entre los subsistemas, y sus efectos sobre los patrones de selección y transferencia de pacientes. La dimensión horizontal establece los patrones de cobertura desde la perspectiva de la equidad del sistema. Dimensión vertical: postula las relaciones de cada una de las estructuras que participan del sistema desde la organización interna de su funcionamiento: (i) las fuentes de financiamiento, (ii) la estructura de los fondos de aseguramiento, (iii) los mecanismos de financiamiento de tales fondos, y (iv) las alternativas de integración y de pago a los proveedores de servicios de salud. La dimensión vertical establece los patrones de cobertura desde el punto de vista de la eficiencia interna.

1.1 Organización de los sistemas de salud

modelo centralizado la responsabilidad de la organización, financiación y prestación descansa, principalmente, en el sector público. Al igual que bajo un sistema de seguro universal, con este modelo se logra una mayor diversificación del riesgo al interior del sistema.

Existen dos modelos bien diferenciados dentro de la organización de los sistemas de salud, en naciones de ingreso medio, en función de las instituciones participantes: centralizado y segmentado.

En oposición, en la mayoría de los países latinoamericanos se desarrollaron modelos segmentados, con una clara división entre subsistemas (público, privado y seguridad

Dentro de las naciones de ingreso medio, el primero se ve representado por países del centro y este de Europa. En un 3

social) de la población objetivo. En estos casos, es necesario identificar posibles mecanismos de selección adversa que pueden afectar la equidad y la eficiencia asignativa. Normalmente, se observa que el sector público se orienta hacia la cobertura de la

población más pobre, asumiendo el riesgo financiero y epidemiológico del modelo; mientras que los trabajadores formales y los sectores de mayores ingresos encuentran su cobertura en el seguro social o en el sector privado.

En los países latinoamericanos se desarrollaron sistemas de salud segmentados, desintegrados horizontalmente, con una clara división entre subsistemas (público, privado y seguridad social) y hacia su interior. En América Latina el sector público se orienta a la cobertura de la población más vulnerable, asumiendo el riesgo financiero y epidemiológico del modelo, mientras que los trabajadores formales y los sectores de mayores ingresos encuentran cobertura en el seguro social o en el sector privado. Por estas características, el sector público posee una participación inferior en el gasto total de salud y, en consecuencia, gran parte del gasto es financiado directamente por los hogares, lo cual aumenta la brecha de acceso entre los grupos sociales. Estas características aumentan la fragmentación en la provisión y financiación de los servicios de salud y las fallas de coordinación entre subsistemas. En consecuencia, el Ministerio de Salud, con fuertes limitaciones presupuestarias, amplia capacidad instalada y bajo nivel de eficiencia, tiene como funciones, no sólo proveer servicios propios a grupos de ingresos menores, sino garantizar mediante estructuras regulatorias la prestación de servicios por parte de las instituciones que conforman la estructura de seguridad social y el subsistema privado (Maceira, 2001). En síntesis, mientras que las naciones de Europa del Este parten de un sistema centralizado en torno al sector público, los países latinoamericanos poseen modelos segmentados y desintegrados horizontalmente. Las

únicas excepciones las constituyen Costa Rica y Trinidad y Tobago, cuyos sistemas de salud cuentan con seguros públicos únicos o con coordinación institucional (Maceira, 2006).

El sistema de salud centralizado es característico de los ex países socialistas, donde la responsabilidad de la organización, financiación y prestación descansaba en el sector público. Al igual que bajo un sistema de seguro universal, en un modelo centralizado se logra una mayor diversificación del riesgo al interior del sistema. Para cumplir con este rol central, el Estado era propietario de todos los establecimientos de salud, centros asistenciales, clínicas y hospitales. Los fondos partían del Estado nacional y se distribuían a través de presupuestos históricos. Por ello, la estructura de incentivos resultante de este método de asignación probablemente sea el factor que explique la elevada capacidad ociosa en los hospitales (tanto en cantidad de médicos ocupados como en camas hospitalarias). Si bien las reformas llevadas a cabo en los sistemas de salud de los países de Europa del Este tendieron a la descentralización (división de funciones e incorporación del sector privado) y a la implementación de una estructura de aseguramiento social, el sector público aún mantiene una importante participación en el financiamiento de la salud y en el diseño de los mecanismos de aseguramiento y la regulación (World Health Organization, Europe, 2005). 4

El gobierno colombiano intentó avanzar en una distribución de tareas entre sectores para reducir la segmentación de su modelo original. Para ello construyó un seguro social, cuyas contribuciones monetarias fueran canalizadas a través de una estructura común (el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-), estableciendo paquetes de servicios relativamente uniformes y una tendencia a convergir hacia un esquema universal con el sector público (Corcho Berdugo, 2000). No obstante, a pesar de su éxito inicial, hoy enfrenta serios desafíos de universalidad.

ma de aseguramiento social - compuesto por los servicios para la población no asegurada provistos por la Secretaría de Salud (SSA)-, el Programa IMSS-Solidaridad del Instituto Mexicano de la Seguridad Social (IMSS), y el subsistema privado. Dentro del subsector de Seguro Social, los principales actores son el IMSS, el Institutos de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado (ISSTE) y el Instituto de la Seguridad de las Fuerzas Armadas (ISSFAM). Las reformas recientes proponen converger hacia una garantía de derechos sanitarios. Sin embargo aún no es posible evaluar su impacto de modo conclusivo (Knaul, 2003).

Por su parte, el sistema de salud mexicano se encuentra segmentado entre el sisteEl sistema de salud de Costa Rica

En términos generales, las naciones con mayor desarrollo económico se caracterizan por tener una importante participación en el financiamiento del sector público, con un nivel de gasto en salud per cápita relativamente alto y mejores indicadores de desempeño. Por el contrario, naciones económicamente más atrasadas, cuentan con resultados menos satisfactorios y una amplia participación del gasto de bolsillo. Sin embargo, existen algunas excepciones, como es el caso Costa Rica. Este país posee un nivel de riqueza similar al promedio de América Latina, pero un modelo de salud opuesto al común de la región. A lo largo de su historia logró desarrollar un modelo de salud pública integrado, que le permite integrar al Ministerio de Salud y a la institución de aseguramiento social (Caja Costarricense de Seguro de Salud) en un modelo coordinado y estratégico de la salud, bajo un esquema comprensivo de atención primaria. La acción de ambos organismos, separando la atención preventiva a cargo del Ministerio y la atención de mayor complejidad en manos de la Caja, le permitió obtener resultados muy satisfactorios, comparables con los de las naciones desarrolladas (Rodríguez Herrera, 2006).

Asimismo, también muestran segmentación otras naciones latinoamericanas con menores ingresos. El sistema de salud en Paraguay, por ejemplo, está compuesto por tres subsectores: el público, la seguridad social y el privado. El modelo, si bien está claramente segmentado en tres sectores, se caracteriza por no estar fragmentado al interior de cada uno: cada subsistema cuenta con una fuerte integración vertical entre las funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión. A pesar de ello, no existe articulación entre las distintas actividades de los subsectores, lo que lleva a que varias de las actividades desarrolladas se superpongan (Banco Mundial, 2005).

Esta segmentación se traduce en la compartimentación de beneficiarios: mientras que el sector privado con fines de lucro es voluntario para todo aquel que pueda costear los servicios, la seguridad social cubre exclusivamente a los empleados formales y el subsistema público y privado sin fines de lucro ofrecen una cobertura universal, de calidad más reducida, que constituye la fuente de acceso a los servicios de salud de la población de menores recursos (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2003). En todos los casos, la participación del gasto de bolsillo en el financiamiento de la 5

salud puede considerarse un indicador de equidad del sistema.

Aquellas naciones cuyo sector público tiene una importante participación en el financiamiento de la salud (República Checa, Eslovaquia, Croacia, Arabia Saudita, Estonia, Lituania, Polonia) presentan una reducida participación del gasto de bolsillo. En cambio, los países con un débil sector público (Uruguay, Trinidad y Tobago, Sudáfrica, Costa Rica, México), financian gran parte del gasto de la salud privadamente, aumentando la brecha de acceso entre grupos sociales (Maceira, 2006).

Según el sector social, el gasto de bolsillo en salud se orienta a fines diferentes. El gasto de los hogares más ricos se asocia principalmente a la compra de seguros de salud (previsión), mientras que en los sectores de menos ingresos se orienta al cofinanciamiento del tratamiento (curación). La existencia de subsidios cruzados entre los subsistemas es determinante en el nivel de equidad resultante (Maceira, 2006). Figura 2 –Modelos de salud alternativos Modelos centralizados

Modelos segmentados

Características del sistema de salud

Superior al 70%

Inferior al 30%

Resultados satisfactorios : del Media de Europa Este: 6.2

Participación del sector público en el financiamiento total de salud Participación del sector privado en el financiamietno total de salud

Desempeño en mortalidad infantil

Inferior al 60%

Superior al 50%

Disparidades en los Resultados. Media de América Latina: 19.5 Se encuentras casos exitosos (Chile) y países con elevadas tasas (Argentina).

Fuente: Maceira (2001)

1.2 Resultados de los modelos

tro país gasta entre un 20 y 30% más en salud que Polonia, Lituania y Croacia, pero que posee niveles de mortalidad superiores en más de dos veces.

Notoriamente, el modelo adoptado tiene su correlato en los resultados sanitarios. Si se analiza comparativamente a la Argentina con varios países de América Latina y el Caribe con ingreso per cápita similar2 (Maceira y Cejas, 2010), se verifica un desempeño altamente ineficiente del sistema argentino.

Las reformas llevadas a cabo en los sistemas de salud de los países de Europa del Este tienden a la descentralización en la gestión, aunque no respecto a la función de financiamiento (división de funciones e incorporación del sector privado), y a la implementación de una estructura de aseguramiento social. A pesar de ello, el sector público continúa manteniendo una importante participación en el financiamiento de la salud. Contrariamente, la participación del gasto de bolsillo es marginal dentro del gasto total.

Asimismo, si se lo compara con algunos países del este de Europa, se observa que nues2

Chile, Uruguay, Trinidad y Tobago, Costa Rica y México. Entre los países de Europa del Este y Central se encuentran Estonia, Letonia, República Checa, Polonia, Lituania, Eslovaquia, Hungría y Croacia. El análisis se completa con Arabia Saudita y Sudáfrica. 6

El sistema de salud de las naciones del este y centro de Europa

El sistema de salud de las naciones del este y centro de Europa se caracterizó en el pasado por la presencia de un sistema público centralizado y de amplia cobertura. En consecuencias sus reformas enfrentaron el desafío de mantener el umbral de calidad de sus servicios, sin afectar la equidad, lo que requirió de una mayor inversión y fomentó el desarrollo de un sector privado que opere con un diferencial de calidad, ofreciendo servicios o seguros complementarios. A fin de evitar que esta incorporación afectara la eficiencia de los esquemas de aseguramiento o la equidad en la provisión, se desarrollaron esquemas de aseguramiento social con fuentes de recolección de fondos y estrategia de cobertura tutelados por el sector público. Los ejes de las reformas en los sistemas europeos fueron la descentralización, la participación creciente del sector privado (como mecanismo disciplinador del sector público), y el establecimiento de un sistema de seguro social amplio y único, con administración privada. De acuerdo con la estructura de la oferta previa a la reforma, cada nación optó por esquemas de descentralización y participación privada de diferentes niveles. En algunos casos, como se observa en los países bálticos y algunas naciones de menor población, el nivel de descentralización y separación de funciones fue extremadamente amplio, llegando a la terciarización de los servicios hospitalarios. En otras naciones de mayor escala, la tendencia fue más tenue, manteniendo en manos públicas ciertas funciones asociadas con la cobertura de gastos catastróficos, como en los casos polaco y checo. Más allá de estas diferencias, en la mayoría de los casos el Ministerio de Salud permaneció como el organismo regulador y sancionador del marco general sobre el cual se desarrollan los contratos entre los actores (European Observatory on Health Care Systems, 1999-2005). ciamiento, como en su mecanismo de aseguramiento, gestión y prestación de servicios (Maceira, 2008). La Figura 3 intenta resumir las características del sistema.

En contraste, el sector público en América Latina posee una participación inferior en el gasto total, lo que genera que gran parte del gasto sea financiado directamente por los hogares.

Considerando las dimensiones vertical y horizontal planteadas previamente, la Figura 3 refiere a los mecanismos de recolección de fondos por parte del sistema sanitario (primera línea); la organización de las estructuras de aseguramiento y definición de esquemas de riesgo compartido entre grupos de individuos (segunda línea); los mecanismos de gestión de los fondos (tercera línea) y, finalmente, el modo en que esos fondos gestionados se traducen en prestaciones de servicios de salud (cuarta línea) .

En este sentido, si se comparan los indicadores de desempeño y los niveles de gasto en salud, se verifica que existe una correlación positiva entre la participación del gasto público en el gasto total y resultados satisfactorios en mortalidad infantil. Complementariamente, no se observa una correlación positiva entre los resultados en salud y los niveles de gasto per cápita, por ende, no necesariamente mayor gasto en salud implica mejores resultados, ya que ellos también dependen de sus estructuras de aseguramiento y gestión de fondos.

A su vez, la Figura 3 muestra que el sistema público de salud argentino se alimenta de fondos del Tesoro público nacional, y de los Tesoros provinciales y municipales, que aportan a los Ministerios o Secretarías de Salud de cada uno de tales niveles. Dentro de este modelo, donde la descentralización no sólo se vincula con la gestión de recursos sino también con la

2. La Argentina, con el modelo más segmentado El sistema de salud argentino es ampliamente segmentado, tanto en su fuente de finan7

recolección de fondos y el establecimiento de objetivos sanitarios, fijación de estrategias y prioridades sanitarias, el Ministerio nacional dispone de aproximadamente el 16% de los recursos públicos destinados a salud.

financiamiento de la salud pública del país descansa un 71% en aportes provinciales y aproximadamente un 12% en aportes municipales. Los recursos de los municipios surgen principalmente de las tres provincias argentinas más pobladas, Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba.

De acuerdo con a los datos provistos por el Ministerio de Salud de la Nación para 2007, el Figura 3- Organización del sistema de salud argentino Tesoro público Nac.

Pro v.

Ministerio de Salud Nacional

Pro v.

AFIP Contribuciones salarialesy patronales

Munic.

Obras sociales pro vinciales

Pami

Pago de bolsillo

ANSE S PMO-FSR -APE

Prepagas

Munic.

Obras s ociales nacionales

Delegaciones

Asociaciones intermed ias

regionales

Prestado res públicos

Prestadores p rivados Profesionales de la salud

Fuente: Maceira (2001).

Por otra parte, la Argentina muestra un abanico de instituciones de aseguramiento social, llamadas obras sociales. Las mismas son de tres tipos:

padrón definido más extensa del país. Se alimenta principalmente de un componente solidario, suministrado por los aportes salariales y patronales provenientes de las contribuciones de los trabajadores activos, así como de las deducciones a las jubilaciones y pensiones del sector pasivo.

• Las Obras Sociales Provinciales (OSPr) son 24 instituciones públicas dependientes de cada gobierno provincial, que tienen como fin brindar cobertura a los empleados públicos de las provincias y sus familias. Se financian a través de contribuciones salariales y aportes patronales (de los mismos Estados provinciales), los cuales no son homogéneos entre provincias.

• Las Obras Sociales Nacionales (OSN), son un grupo de estructuras de aseguramiento social conformado por unas 250 instituciones. Su afiliación es producto del aporte de 6% del ingreso realizado por el empleador y 3% a cargo del asalariado. Se organizan por rama de actividad del empleado (obra social de empleados de comercio, de trabajadores de la construcción, etc.), extendiendo la cobertura a su familia. Su gestión es llevada a cabo por los sindicatos.

• El PAMI (Programa de Asistencia Médica Integral para Jubilados y Pensionados de la Argentina) es la institución de aseguramiento social con financiamiento público y 8

Por último, la Figura 3 muestra, en el extremo derecho, el mecanismo de pago de bolsillo, destinado al copago de servicios brindados bajo algunas obras sociales provinciales y nacionales, y a las cuotas y abonos complementarios de los seguros prepagos.

Para ello, el sector público cuenta con 50 hospitales públicos (35 de segundo nivel, 8 de tercer nivel y 7 de cuarto nivel)3 y 467 centros de salud y puestos sanitarios articulados en distintos niveles de atención (Llaya, 2007) que brindan servicios a la población sin cobertura formal de salud.

De acuerdo a Báscolo y Blejer (2009), el gasto social, ya sea público o de instituciones de aseguramiento solidario, reúne el 64% de las fuentes de financiamiento del sistema de salud argentino en su totalidad. En tanto, el 36% restante es producto de desembolsos privados, principalmente gastos de bolsillo y recaudación del sistema de seguros privados.

Por su parte, el sector privado cuenta con 225 establecimientos: clínicas, sanatorios y centros de diagnóstico. Este sector fundamentalmente brinda servicios a las personas con obra social y prepaga. En su mayoría, estos prestadores se agrupan en entidades intermedias que permiten establecer contratos y negociar, de una manera más efectiva, precios ante financiadores o pagos de deudas.

En síntesis, se observa una amplia red de provisión de servicios mayoritariamente financiada por mecanismos de aseguramiento social (sistemas públicos descentralizados, OSN y OSPr, y PAMI), con un alto nivel de segmentación. Ello atenta contra la capacidad de establecer fondos de administración de riesgos financieros para afrontar las necesidades de salud, y produce diferenciales de cobertura y calidad entre subsistemas y al interior de ellos. Si bien existen requerimientos mínimos de cobertura de servicios mediante el Programa Médico Obligatorio (PMO), el mismo no alcanza a las OSPr ni a los Ministerios de Salud, con amplias diferencias de financiamiento entre ellos.

Por el lado de los financiadores, y más allá del sector público, la Obra Social Provincial denominada Instituto Provincial de Salud de Salta (IPS)4, es uno de los mayores financiadores del sistema. Actualmente brinda cobertura a 201.836 personas, el 18,7% de la población de Salta5. El IPS concentra sus actividades en la administración de los servicios de salud que brinda a sus afiliados, a través de prestadores contratados y/o mediante sus propios servicios de farmacia y óptica. Mantiene relación contractual con establecimientos asistenciales públicos y privados, tanto en la capital como en el interior de la provincia. La modalidad de pago del IPS es por prestación con techo presupuestario6.

3. Las provincias replican la segmentación. El caso de Salta

3 Categorización de los hospitales públicos de la provincia de Salta según su nivel de complejidad asistencial. 4 Definido por la Ley 7.127 de 2001 como una entidad

Dada la estructura federal de la Argentina, todas las provincias replican en su interior el modelo segmentado de financiamiento y provisión de servicios de salud descripto anteriormente. A modo de ejemplo, se presenta el caso de la provincia de Salta.

autárquica con personería jurídica dotada de individualidad administrativa, económica y financiera. 5 La afiliación es obligatoria para todos los empleados de la administración pública provincial y municipal; los jubilados y pensionados del sistema de previsión social de la provincia, y el personal temporario y contratado que cumpla funciones en organismos provinciales y municipales. También puede captar afiliados adherentes voluntarios. 6 En abril de 2002 se declaró la emergencia sanitaria en

La provisión de servicios de salud en esta provincia se encuentra distribuida básicamente entre el sector público y el sector privado.

el IPS a través del Decreto provincial 560/02 y se modificó la modalidad de contratación y pago. Se firmaron convenios por los cuales se mantuvo el pago por prestación pero con techo financiero, que continúa en vigencia. 9

A su vez, la Ley provincial 6.841 establece la reestructuración de los hospitales públicos e incorpora la figura del hospital de autogestión. Las principales atribuciones que poseen estas instituciones son: realizar convenios con entidades de la seguridad social provinciales y nacionales y, muy especialmente, con las obras sociales de jurisdicción nacional; complementar servicios con otros establecimientos asistenciales públicos o privados; cobrar los servicios que brinden a personas con cobertura formal de salud; e integrar redes de servicios de salud con otros establecimientos asistenciales públicos y privados de la provincia, de la región del noroeste argentino o de la Nación.

Por su parte, el PAMI en Salta cuenta con 59.402 afiliados, un 5,5% del total de la población provincial7. El PAMI paga a sus prestadores por cápita, lo cual implica una mayor transferencia de riesgo desde el prestador hacia el usuario8. Finalmente, las obras sociales sindicales, reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) con competencia nacional, brindan cobertura a 288.228 afiliados en la provincia de Salta9. El pago de coseguros por parte de los afiliados (gasto de bolsillo) no está permitido por el PAMI. Por su parte, el IPS cobra el 20% del valor de la prestación, lo cual, luego, es descontado por la obra social al sanatorio sobre el total de la facturación. Por otra parte, la mayoría de las obras sociales sindicales cobran coseguros (Maceira et. Al, 2008).

Más allá de su capacidad recaudatoria, los hospitales de autogestión continúan recibiendo ingresos presupuestarios para su habitual funcionamiento. Uno de los mayores exponentes en autogestión es el hospital de Agudos (Hospital San Bernardo).

A la segmentación en la provisión y financiamiento del sistema de salud salteño, se le agrega la diversidad en la gestión de los hospitales públicos. En la actualidad se presentan cuatro modelos:

Además, la provincia ha desarrollado la figura de los hospitales de co-gestión comunitaria. Básicamente esta figura consiste en la gestión compartida de los fondos del seguro de salud con una organización no gubernamental local. El mayor exponente de este modelo de gestión es el Hospital de Cafayate.

Por un lado, la provincia cuenta con dos hospitales públicos de gestión privada (una maternidad y uno infantil). Si bien cuentan con presupuestos públicos, son gestionados por una institución privada que desarrolló un esquema de incentivos al personal, determinado según el cumplimiento de metas10.

Finalmente, en su mayoría, la provincia cuenta con hospitales centralizados, con presupuesto y gestión pública. Los directores de estas instituciones poseen escasa competencia para contratar personal o influir en el presupuesto, en tanto estos son determinados por el ministerio de Salud provincial.

7 Superintendencia

de Servicios de Salud. 2006-2007. Al implicar un pago fijo por cada paciente por un período de tiempo, el pago por cápita incentiva la selección de pacientes de menor riesgo y la reducción de la provisión de servicios. En ese sentido, traslada riesgo desde el prestador hacia el usuario. 9 La obra social de Personal Rural y Estibadores, en primer lugar, así como la del Personal de la Construcción y de Empleados de Comercio y Actividades Civiles, en segundo término, son las que mayor cantidad de afiliados agrupan, cubriendo entre ambas el 40% del total del rubro. Asimismo, siete obras sociales nacionales cubren el 60% del total de los beneficiarios de su grupo. 10 Bajo revisión al momento de terminar este documento. 8

La profusa variedad de mecanismos de aseguramiento y gestión de recursos ha impactado sobre los resultados de salud provinciales, en comparación con otras jurisdicciones del país. La solvente red de centros de atención primaria enfrenta limitaciones en los modos de referencias hacia hospitales con incentivos monetarios muy disímiles, y la amplia movilidad de recursos humanos entre departamentos desafía la construcción de 10

redes (Maceira y Cejas, 2010). A pesar de ello la inversión pública en salud de la provincia es signfificativa, superando el promedio nacional y ubicándose cerca del 20% del presupuesto público ejecutado (Maceira y Reynoso, 2010).

van una mayor articulación entre la obra social provincial y el subsistema público, en una primera instancia, y, posteriormente, con otros seguros sociales.

4. Conclusiones

El siguiente apartado se orienta a recomendar líneas de acción para llevar a cabo desde el ámbito nacional y otras para desarrollar específicamente en la provincia de Salta.

5. Recomendaciones

De acuerdo a la evidencia presentada, los sistemas de salud segmentados no sólo generan ineficiencia en cuanto al gasto, sino que también limitan la capacidad de dar cobertura equitativa a su población.

5.1. Jurisdicción nacional • Identificar líneas estratégicas prioritarias y establecer planes coordinados de acción con otras instituciones públicas nacionales (Superintendencia de Servicios de Salud, PAMI, Secretaría de Medio Ambiente, y Ministerios de Planificación Federal, Educación y Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva) y provinciales (Ministerios de Salud). Esto último, debiera canalizarse a través del Consejo Federal Legislativo en Salud (COFELESA), lo que le permitirá a la autoridad nacional contar con mayor capacidad de seguimiento y asistencia a las provincias que se comprometan en el desarrollo de las estrategias planteadas.

La Argentina cuenta con el sistema sanitario más segmentado de la región y, dada su estructura federal y descentralizada, esa segmentación se replica al interior de las 24 jurisdicciones. En términos de medidas factibles que permitan una reducción de dicha segmentación, las iniciativas de reforma sanitaria deberían apuntar a establecer mecanismos de coordinación entre los financiadores y prestadores provinciales por un lado, y entre los diferentes niveles jurisdiccionales por el otro (Nación-provincias-municipios). Otros países federales o descentralizados como España o Canadá han logrado, mediante marcos regulatorios bien diseñados, la coordinación necesaria entre los distintos niveles jurisdiccionales para garantizar una cobertura amplia y relativamente homogénea en todo el territorio.

• Crear un fondo de enfermedades catastróficas (enfermedades cuyos tratamientos son costosos o requieren tratamientos no tan costosos pero de manera repetitiva o prolongada en el tiempo). Esta iniciativa debiera financiarse con contribuciones nacionales y provinciales, a efectos de funcionar como un mecanismo de convergencia entre los recursos de aseguramiento social (obras sociales nacionales y provinciales) y las estructuras ministeriales públicas provinciales. Un requisito clave para su funcionamiento debiera ser el fortalecimiento o la creación de redes locales, provinciales y regionales de atención. (Maceira y Kremer, 2008).

En esta dirección, el Ministerio de Salud de la Nación debiera fortalecer su rol de rectoría del sistema, por ejemplo, con mayor coordinación con la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, la institución a cargo de la regulación y control de los actores del sistema nacional del seguro de salud (obras sociales), y particularmente con el PAMI, la institución argentina con mayor capacidad financiera dentro del sector público.

• Impulsar la institucionalización de pautas de contratación flexibles entre el PAMI y las provincias. Si bien el PAMI es una institución de alcance nacional, que cuenta con una estructura centralizada, es vital que sus prestaciones puedan adaptarse a las necesi-

Paralelamente se espera que los Ministerios de Salud provinciales promue11

de Gestión que podría desarrollarse con la contribución de las universidades locales.

dades provinciales, a fin de coordinar acciones con los mecanismos provinciales de financiamiento (Ministerios y obras sociales provinciales). A su vez es importante incorporar al PAMI como parte integrante de una estrategia pública nacional. Esta iniciativa plantea la convergencia hacia un seguro social nacional, que integre financiadores públicos y obras sociales con prestadores públicos y privados.

• Promover la articulación entre las áreas de aseguramiento. Especialmente entre el sector público y la obra social provincial (IPS), que es la que contiene mayor cantidad de afiliados. • Promover la articulación entre las áreas de prestación de servicios. Para ello, es prioritario realizar un relevamiento de la capacidad instalada tanto en el sector público como en el privado. Luego, es importante revisar la categorización de los efectores de salud11, a los fines de tener un mapa real de cómo están distribuidos los recursos.

5.2 Salta • Impulsar la unificación de los modelos de gestión hospitalaria. Para ello debieran evaluarse los modelos existentes y definir el mejor modelo a implementar. Un aspecto importante es la necesidad de contar con personal idóneo en la gestión de los establecimientos asistenciales. En esta dirección, sería de gran utilidad contar con una Escuela

11 Los

• Impulsar la creación de un Foro de salud público-privado, que actúe como espacio de intercambio y generación de políticas, con el aporte del sector privado.

prestadores del servicio de atención a la salud. 12

Bibliografía Banco Mundial: Prestación de servicios de salud en Paraguay. Una evaluación de la calidad de la atención, y las políticas de recursos humanos y de aranceles para los usuarios, Departamento de Desarrollo Humano, Región América Latina y el Caribe, 2005. Báscolo, E. y Blejer, G.: “Sistema Integrado de Salud en Argentina”, en Primer Boletín de la Dirección de Economía de la Salud, Secretaría de determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias Ministerio de Salud de la Nación, Boletín Semestral, Volumen 1, Argentina, 2009. Chawla, M.; et ál.: The changing face of the health care providers market: A case study from Poland, The World Bank, 2001. Corcho Berdugo A.; Castilla Luna, M. y Acosta Ramírez, N.: Narrativa sobre la reforma del sistema de salud en Colombia, Instituto Nacional de Salud Pública, 2000. European Observatory on Health Care Systems: Health care systems in transition: Poland, Health care in transition, 1999. European Observatory on Health Care Systems: Health care systems in transition: Lithuania, Health care in transition, Copenhagen, Dinamarca, 2000. European Observatory on Health Care Systems: Health care systems in transition: Latvia, Health care in transition, Copenhagen, Dinamarca, 2001. European Observatory on Health Care Systems: Health care systems in transition: Slovakia, Health care in transition, Copenhagen, Dinamarca, 2004. European Observatory on Health Care Systems: Health care systems in transition: Czech Republic, Health care in transition, Copenhagen, Dinamarca, 2005. Knaul, F., et ál.: “El Sistema de protección social en salud de México: Efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares” en Knaul, F. y Nigenda, G. (ed.): Caleidoscopio de la salud, México, D.F., Fundación Mexicana para la Salud, 2003. Llaya, J.: “Actores y agenda en el sistema de salud argentino. Ministerios de salud provinciales: El caso de Salta” en: Ciclo de seminarios de salud y política pública, Centro de Estudios de Estado y Sociedad, Buenos Aires, 2007. Londoño J. y Frenk J.: “Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina”, Salud y Gerencia, Documento de Trabajo 353, Banco Interamericano de Desarrollo, 1997. Maceira D. y Reynoso A.: Gasto financieramente catastrófico y empobrecedor en salud. Argentina, 1997-2005, mimeo, 2010.

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Acerca del autor Daniel Maceira: Director del Programa de Salud de CIPPEC (2005-2010). Investigador CEDES/CONICET. Lic. en Economía, Universidad de Buenos Aires. Ph.D. en Economía, Boston University.

Si desea citar este documento: Maceira, Daniel (2011): “Argentina: Claves para coordinar un sistema de salud segmentado”, Documento de Políticas Públicas/Recomendación Nº92, CIPPEC, Buenos Aires. Las publicaciones de CIPPEC son de distribución gratuita y se encuentran disponibles en www.cippec.org . No está permitida su comercialización.

La opinión del autor no refleja necesariamente la posición de todos los miembros de CIPPEC en el tema analizado.

Acerca de CIPPEC CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) es una organización independiente, apartidaria y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo, democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en analizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina. Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas de Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones y Gestión Pública, a través de los programas de Educación, Salud, Protección Social, Política Fiscal, Integración Global, Justicia, Transparencia, Desarrollo Local, y Política y Gestión de Gobierno.

Este trabajo se realizó gracias al apoyo de Alliance for Health Policy and Systems Research (Alliance HPSR), Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. 15

Notas

Febrero de 2011

Documentos de Políticas Públicas | Recomendación Por medio de los Documentos de Recomendación de Políticas Públicas, CIPPEC acerca en el momento oportuno a funcionarios, legisladores, periodistas, miembros de organizaciones no gubernamentales y a la ciudadanía en general un análisis que sintetiza los principales diagnósticos y tomas de posición pública sobre un problema o situación que afecta al crecimiento y la equidad del país. La intención de estos documentos es enriquecer la discusión pública y mejorar el proceso de toma de decisiones en aquellas temáticas que ya forman parte de la agenda política, así como lograr que problemáticas hasta el momento olvidadas pasen a ser consideradas por los decisores. A través de sus publicaciones, y especialmente por medio de los Documentos de Políticas Públicas, CIPPEC busca estar presente en los debates relevantes de la Argentina en las áreas de Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones y Gestión Pública, con los objetivos de mejorar el diseño y la implementación de políticas públicas, y contribuir al diálogo democrático y al fortalecimiento de las instituciones.

CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) es una organización independiente, apartidaria y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo, democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en analizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina. Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas de Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones, y Gestión Pública, a través de los programas de Educación, Salud, Protección Social, Política Fiscal, Integración Global, Justicia, Transparencia, Desarrollo Local, y Política y Gestión de Gobierno.

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