Apuntes epidemiología 2º medicina by Clara Brunete

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqw ertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas Epidemiología dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk lzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn 2010/2011

Clara Brunete Lorenzo

Demografía sanitaria Concepto de demografía Proviene del griego: Demos = Población o pueblo Graphe = Descripción o representación. Definición de la ONU: ciencia cuyo objeto es el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensión, estructura (edad, sexo, nivel socioeconómico), evolución y caracteres generales, ppalmente dsd un pto de vista cuantitativo El pto de vista cuantitativo es tan importante que para Louis Henry es la ciencia que estudia estadísticamente la Estructura y Dinámica de las poblaciones humanas y las leyes que rigen estos fenómenos. o La dinámica es de gran importancia: muchas veces se ha usado la epidemiología para intentar prepararse para cómo será la población de un futuro Planificación familiar: India: castraciones remuneradas// Francia: ayudas a la natalidad.

Demografía estática vs dinámica: De la definición de Louis Henry podemos afirmar que la demografía estudia las poblaciones humanas en una doble dimensión: Demografía estática: conocimiento de la población en un momento determinado: su tamaño, características de persona y asentamiento geográfico. Estos estudios constituyen una imagen puntual. Demografía dinámica: investiga la evolución de la población a lo largo del tiempo y los mecanismos por los que entran (nacimientos e inmigración) o salen (defunciones y emigración) de la población los individuos.

Estática es a fotografía y a anatomía como dinámica es a película y a fisiología. La demografía estática y la dinámica están correlacionadas y son interdependientes (como la película lo es a cada uno de sus fotogramas, esta metáfora ya no da más de sí ;P ).P.ej. un flujo vegetativo negativo implica una alta tasa de mortalidad o una baja tasa de natalidad en cierto momento.

Demografía y salud pública La salud pública tiene que conocer el volumen, la estructura, y prever la dinámica, de la población a la que sirve. La demografía suministra a la salud pública los datos de población necesarios para: 2

Elaboración de tasas y otros indicadores sanitarios: los nº absolutos no miden la intensidad de los fenómenos de salud, necesitamos valores que relacionen la población afectada con la expuesta. o Tasa: relativización de un valor absoluto de la población. Diagnóstico de salud Estudios epidemiológicos: para los estudios epidemiológicos evidentemente son necesarios los datos demográficos de la población en cuestión. Planificación y programación en salud pública.

Demografía estática: fuentes de datos. 1. Censo • Censo< center =contar • Ppal fuente de datos de la demografía • El más antiguo es babilónico, tmb hubo romanos, etc Curiosidad (http://www.comayala.es/Proyecto/espa/pc2/guardado.htm): Los evangelios hablan del censo de Quirino, gobernador romano (Lc 2,1-2). Sabemos por el monumento de Ancyra, hoy Ankara, que se hicieron tres censos en tiempo del emperador Augusto. Uno de ellos se hizo entre el 6 y el 8 a.C., pero -como la fecha del nacimiento de Cristo puede situarse en el año 7 a.C. (¡¡¡¿Cómo es posible que J.C. naciese en el año 7 antes de Cristo?!!! =S) vienen a coincidir así los datos históricos y los datos evangélicos. Y gracias a este censo ordenado por el emperador, María y José fueron a Belén, donde tenía que censarse José por ser de la casa y familia de David (Lc 2,4). La cosa no es sólo meramente legal. Jesús es también hijo de José (2,38), porque ha nacido de su corazón, aunque no de sus entrañas. Sirvió a los planes de Dios la orden del emperador, pues -aun siendo el hombre más poderoso de la tierra- está por debajo de Dios. Y de este modo Jesús nació en Belén. • Se trata del conjunto de operaciones dirigidas a recopilar, resumir, valorar, analizar, publicar datos de carácter demográfico, cultural, económico y social de una población y tiempo determinados. • Ficha del censo de población: Ámbito: nacional Responsabilidad: estatal. Carácter: TOP SECRET (la explotación y publicación de sus resultados se ha de hacer agrupando numéricamente la info, sin menciones individualizadas. El censo es un doc estadístico y no de interés administrativo) Interés: estadístico. Periodicidad: 10 años • Momento censal: todos los datos debe ir referidos a ese momento, aunq es físicamente imposible preguntar a todas esas personas al mismo tiempo. • En España se han realizado 15 censos de población oficiales, la mayor parte de ellos en los años acabados en 0 (Ej. 24:00 del 30/12/1970)y los últimos en 1981, 1991 (éste con fecha de referencia 1 de marzo) y 2001(hst el 2001 los q nacimos después de marzo no existimos XD) 3

Desarrollo: INE Metodología: cuestionario personalizado (por familia, por casa,…), domicilio, agente censal, internet. • Características del censo: Universal: sin omisiones ni duplicaciones Individualizado: • Unidad básica: persona residente. • Unidad básica adicional: familia, colectivos. Secreto: explotación y publicación de datos agrupados. Obligatorio. Simultáneo: 1 de marzo de 1991 Sencillo: fácil respuesta, neutra y útil (MGM no participó en la elaboración de las preguntas). • Conceptos básicos para entender un censo: Residente: persona física que en el momento censal tiene su residencia habitual en España. Población residente o población de derecho: conjunto de residentes de una determinada división político-administrativa. Tienen ciertos derechos por pertenecer a esa división. Población vinculada o población de hecho: conjunto de personas censables con vinculación con el municipio por razones de residencia, trabajo, estudio, vacaciones,… • Es la q se usa normalmente en epidemiología. • Carga real de población para el municipio. • Datos que recoge: Características de persona • Variables demográficas básicas • Variables estructura del hogar. • Variables de migración • Variables de educación • Variables de act económica • Variables de fecundidad y nupcialidad Características de los hogares: régimen de vivienda, vehículos a motor, garaje, segunda vivienda… Características de las viviendas: clase de vivienda, nº de habitaciones, m2 (<> nivel de hacinamiento), instalaciones de la vivienda (luz, agua,…), etc. 2. Padrón continuo. • El padrón municipal de habitantes es el registro administrativo donde constan los vecinos de un municipio, los residentes. • Responsabilidad: municipal. • Sist de gestión continua e informatizada de los padrones municipales, basado en la coordinación de todos ellos por el INE>> permite obtener cifras oficiales de población con carácter anual (1 Enero), a diferencia de lo que sucedía antes del 2000. • Los datos de las actualizaciones padronales constituirán la base del nuevo censo de población. 4

•

Datos: edad, sexo, lugar de nacimiento, nivel de estudios, nacionalidad, migraciones. • Carácter público • Interés: administrativo • Padrón vs censo: 1º El padrón se realiza cada año y el censo cada 10 años. 2º Los datos contenidos en el padrón son de carácter público y sirven tb para elaborar las listas del censo de votantes, mientras que por el contrario, el contenido del censo es de carácter secreto y confidencial.3º El padrón se realiza a nivel local y su elaboración es responsabilidad del ayuntamiento correspondiente, sin embargo, el censo es de carácter nacional y estatal. 4º En cuanto a los datos, el padrón incluye preguntas similares a las del censo, aunque puede incluir otras distintas si el ayuntamiento lo considera conveniente. 3. Registros civiles • Registro de nacimientos y defunciones Curiosidad: El art.29 del Código Civil indica que el nacimiento determina la personalidad, pero el art.30 exige el cumplimiento de dos requisitos:1- Que haya nacido vivo con figura humana.2- Que viva 24 horas separado del claustro materno, eso significa que se haya producido el nacimiento desde que se corta el cordón umbilical. • Base del movimiento natural de la población de la Comunidad de Madrid (Consejería de Economía e Innovación Tecnológica) 4. Otras fuentes • Censo simple: toda la población, número reducido de variables la ONU ha hecho varios. Mismas características básicas q el censo. • Censo parcial: Muestra representativa de la población. Secreto, individual y simultáneo. Nº menor de variables.

La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública Concepto de salud •

•

Definición clásica: “Ausencia de enfermedad e invalidad” o Hst bien entrado el siglo XX o No es operativa porque Es negativa: la salud es definida por la no percepción de la enfermedad. Entra en el dilema de ¿Cuáles son los límites de la normalidad, la salud? (¿No es lo más raro ser completamente normal?). La idea que se tiene de salud es difusa, subjetiva y varía con el tiempo. Entre 1940-1950 se da un sentido positivo a las definiciones subjetivas de salud al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar. o 1945: Andrija Stampar > definición de salud admitida universalmente y aceptada en 1946 por la OMS como primer pto en la carta de su fundación: “Estado de completo bienestar físico, mental y social; y no sólo la ausencia de enfermedad y afección” • Es un hito, mejora la clásica, pero: o Equipara bienestar a salud, lo que es utópico y no es del todo exacto, pues nunca se alcanzará el “completo” bienestar físico, metal y social. o Es estática, al hablar de completo no tiene en cuenta los estados intermedios y la mejora o el empeoramiento. o Es subjetiva: el bienestar no se puede medir de forma objetiva. 1970: Milton Terris : “ Estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de enfermedad o afección” o Corrige la definición de la OMS: La salud tiene 2 polos: uno subjetivo, el bienestar, y otro objetivo y mensurable, la capacidad de funcionamiento> introduce la posibilidad de medir el grado de salud. Es un concepto más operativo: elimina “completo” > elimina la utopía o Sin embargo p. ej. no tiene en cuenta que cuando estamos incubando la enfermedad, tenemos capacidad de funcionamiento

•

Terris en su trabajo posterior Aproximaciones a la Epidemiología de la salud, da un concepto dinámico de salud

1970: Concepto ecológico de salud: o Wyle (en el libro pone Wyllie ¬¬): “perfecto y continuo ajuste del hombre al ambiente” (¡Ay! ¡Q razón tenía este hombre! ¡Aquellos capaces de conformarse con su situación siempre son más felices!) El organismo se adapta a los factores socioambientales. o Dubos: “El estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones de este medio” 3 aspectos: subjetivo, objetivo y social. Ej. La drogadicción es una enfermedad mental y física, pero es el entorno social de la persona el que determina muchas veces si será capaz o no de desengancharse. A partir de los 70, concepto global de salud. Determinantes de salud. o Causas condiciones o circunstancias q determinan la salud o 1974: Marc Lalonde, ministro de sanidad de Canadá, publica con intereses políticos los siguientes: • Biología humana: constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento • Medio ambiente: contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural. 7

•

Estilos de vida y conductas de salud: drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mal uso de los servicios sociosanitarios. • Sistema de asistencia sanitaria: mal uso de los recursos, listas de espera, burocracia… en la época la biología humana se consideraba inalterable (total, no te van a dar otro genoma) así q no se le da importancia, pero hoy con la biotecnología y los descubrimientos ha resurgido. El medio y los estilos de vida Lalonde los considera inseparables y son responsables de 2/3 de nuestra salud. 1999: Determinantes de salud de Tarlov.

Líneas discontinuas <>Muchos autores (Galeno) no consideraban los determinantes de salud como factores tan independientes: p.ej. los cuidados de salud pueden depender de la creencia. En 1977 la OMS establece Objetivos de Salud para todos en el año 2000 (Ooops! Pero si han caducado!) o Hartos de definir por fin pasan a la “acción”: “ Q todos los habitantes de todos los países tengan el suficiente nivel para que puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad dnd viven” (Tiene en cuenta que el nivel es relativo a la comunidad)

Salud pública •

•

Ppos siglo XX: Winslow (1920) : “la salud pública es la ciencia (componente objetivo) y el arte (componente subjetivo) de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad” Definición actual en la que parece que todos están de acuerdo: “Conjunto de actividades organizadas por la comunidad, dirigidas a la promoción y restauración de la salud de la población” Su contenido es amplio e interdisciplinar (farmaceúticas, médicos, biólogos, ingenieros, químicos,… potabilizadores de agua XD). Se ocupa de la salud global y de la enfermedad de la población en todos los sentidos. o Problemas de salud y enfermedad o Estado sanitario de la comunidad (concepto paralelo al determinante de salud sistema de asistencia sanitaria) o Servicios médicos o Planificación y gestión de servicios sanitarios. 8

•

Para ello son necesarias unas actividades planificadas o Promoción y protección de la salud. o Tratamiento y readaptación: si hemos perdido la salud intentaremos recuperarla con un determinado tratamiento, rehabilitación, etc. o Educación sanitaria. Necesita participación activa de la población: no sirve de nada el conocimiento si no va acompañado de un cambio en la actitud y los hábitos de la población (todos sabemos que llevar tacones no es sano, pero a ver quién es el guapo que se lo dice a Jimmy Choo en la NYFW) o Admón. y gestión En resumen: o Objetivo: servicios de salud o Acción: gubernamental (<> cuestiones económicas: máx. beneficio con mín. coste) o Instrumento: epidemiología. La CDC (Center for disease control) reconoce 10 hitos de la salud pública entre 1900- 1999, asociados con las principales causas de muerte. o Vacunas (sobre todo en beneficio de la población infantil) o Seguridad laboral o Alimentos sanos (no sólo se refiere a que sean saludables, tmb a que no estén contaminados: p.ej. mayonesa y salmonelosis) o Seguridad vehículos o Enf. infecciosas o Enf. cardiovasculares (han dejado de ser la primera causa de muerte en varones en países desarrollados, ahora es el cáncer T.T) o Planificación familiar (a partir de 3 hijos ya eres familia numerosa) o Daños del tabaco. o Salud materno- infantil: cuidado de la mujer y el feto en el embarazo. o Fluorización de las aguas: si el agua tiene poco flúor se propician problemas dentales. P.ej. pasta de dientes con flúor.

Salud comunitaria •

• •

•

Evolución de la salud pública: La salud pública es gubernamental, mientras que en la salud comunitaria, aunque el gobierno sigue interviniendo, tmb la comunidad participa en la planificación, la admón., la gestión y el control de las acciones que conducen al estado óptimo de salud de salud de los habitantes que la constituyen. Salud comunitaria= salud pública + participación de la comunidad. Los propios miembros de la comunidad reflexionan acerca de sus problemas de salud y expresan sus necesidades prioritarias participando activamente en organizar, desarrollar, ejecutar y evaluar actividades. Últimamente se habla más de ella.

Historia natural de la enfermedad •

Curso que sigue una enfermedad no tratada dsd sus causas a su desenlace.

•

La evolución de una enf dependerá de su naturaleza y de las condiciones de la persona (capacidad de adaptación frente a agentes morbosos), el lugar (África vs Europa) y el tiempo (descubrimientos, vacunas,…) Etapas 1. Etapa prepatogénica: dnd actúan los factores de riesgo de los procesos, la persona está sana y si el organismo no resiste pasamos a la etapa patogénica. No hay todavía ningún desequilibrio orgánico. 2. Etapa patogénica a) Subclínica: incubación. b) Prodrómica: avisos: p.ej. manchas en la boca anticipan un sarampión, pero no es un síntoma característico de la enf. c) Clínica: síntomas. d) Desenlace: muerte o curación.

Medicina preventiva, niveles de prevención: La medicina tiene 2 vertientes: la medicina preventiva (conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad) y la medicina curativa (conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la curación de la enfermedad) La medicina preventiva tiene un campo más restringido que la salud pública. Niveles de prevención: mecanismos encaminados a bloquear la evolución de un proceso, más efectivos cuanto más tempranos. o Prevención primaria Incide en la etapa prepatogénica Actúa sobre factores: • Etiológicos: aquellos que directamente producen la enfermedad: virus, bacterias, productos tóxicos,… >>Prevención primaria específica o P.ej. Vacunas • Contribuyentes: aumentan el riesgo de enfermedad: malnutrición, hacinamiento,… >>Prevención primaria inespecífica (mejora de la calidad de vida) o P.ej. control de la tensión, la colesterolemia, etc. para prevenir la aterosclerosis. Típica de enfermedades infecciosas, en procesos crónicos es más complicada, sólo se puede realizar un control de los factores de riesgo y es difícil demostrar que el proceso de enfermedad no ha comenzado ya. o Prevención secundaria Incide en la etapa patogénica, en la fase prodrómica sobre todo y en adelante (en la incubación es imposible) Consiste en hacer un diagnóstico y/o tratamiento precoz Pretende la recuperación, evitar secuelas y acortar la duración de la enfermedad. Su efectividad (más eficaz en procesos crónicos)depende de: • Información acerca de signos y síntomas (precoces) • Autoexámenes (mama) 10

•

Test cribado o screening o tamizaje (realizado por personal sanitario):prueba o test que se ofrece sistemáticamente a personas que no presentan síntomas de una determinada enfermedad, para identificar a aquellos individuos que tengan un riesgo de padecer dicha enfermedad, que sea suficientemente alto como para que justifique posteriores intervenciones diagnósticas o preventivas. No es una prueba diagnóstica definitiva, las personas con resultado positivo en el test de cribado deben someterse a pruebas de diagnóstico más seguras para confirmar la enfermedad. Por ejemplo: la mamografía es una prueba de cribado/screening del cáncer de mama pero el diagnóstico definitivo se obtiene por biopsia de la lesión. • Educación sanitaria Prevención terciaria Objetivo: rehabilitar y reinsertar Minimizar secuelas

Demografía estática. Demografía estática: “Estudio en un momento determinado de la dimensión, estructura y características generales de la población” Proporciona: tamaño, estructura (qué y quién), territorio (administrativo, muchas veces el territorio geográfico no está bien delimitado) Dimensión:

La evolución de la población española es creciente Rápido crecimiento hasta 1980: boom de natalidad 1980-90: crecimiento lento. A partir del 2000 vuelve a ser rápido gracias a la inmigración. Estructura y características: estudia las variables persona: edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, fecundidad femenina, nacionalidad, idioma, nivel de estudios, nivel económico (suele estar subestimado, para timar a hacienda la gente dice que tiene menos ) Razón de sexo o coeficiente de masculinidad: o razón de hombres frente a mujeres en un determinado territorio, expresada en tanto por ciento. Se calcula usando la fórmula [hombres / mujeres] * 100. o En 2001: nacional: 96,14%. CAM: 92,47% o En 2008: al nacer: 106,4% Nacional: 98% CAM: 98% o

Nacen más hombres que mujeres pero mueren más: las hormonas femeninas protegen contra el cáncer y las enfermedades cardiovasculares y los abortos espontáneos son más frecuentes cuando el feto es masculino 0_o. ¡Además son unos temerarios! ;P Densidad de población o distribución del número de habitantes a través del territorio de una unidad funcional o administrativa (continente, país, estado, provincia, departamento, distrito, condado, etc.) o también denominada formalmente población relativa, para diferenciarla de la absoluta o nº de habitantes/ superficie (km2 ) o Zonas dasícoras: alta densidad de población. >100.000 hab. >> zonas urbanas. Domina el sector terciario y la industria >> más puestos de trabajo e inversión económica y social (¿Dónde se gasta más dinero el gobierno? ¡Dónde hay más votantes!) Problemas: marginación, enfermedades mentales, desarraigo, drogadicción. o Zonas aerocoras: baja densidad de población. < 10.000 habitantes >> zonas rurales Predomina el sector primario: agricultura y ganadería Población envejecida Problemas: menores servicios. o Distribución de la población española. Alta (<> grandes ciudades): Madrid, Barcelona, vitoria, Guipúzcoa. Baja: Guadalajara, Huesca, etc. Tasas de dependencia: población que depende de la población activa o Se considera población activa a aquellos entre 15 y 64 años, aunque en España hst los 16 no se acaba la ESO y se supone que no se puede trabajar, además hay quién se prejubila y quién no lo hace nunca (workaholic!!) o Tasa de dependencia juvenil: TDJ = [Población < 15 años / Población activa (15-64 años) ] * 100 o Tasa de dependencia senil: TDS= [Población ≥65 años /Población activa (15-64 años) ] * 100 o Tasa de dependencia total TDT = TDJ + TDS o Ej. España 13

Por cada 100 personas entre 15 y 64 hay 46,14 que dependen de ellas (demasiadas pulgas para este chiguagua) Por otro lado la población española presenta un marcado envejecimiento: 1960: 2.000.000 1980: 4.000.000 2001: 6.964.257 (1.6 millones > 80 años) 2008: 7.520.308 (2.2 millones > 80 años) Lo que implica un impacto sobre el crecimiento económico, un aumento del gasto en pensiones y del gasto sanitario. Pirámides de población: GRÁFICA DE THOMSON. o Distribución por edad y sexo (la base izq. teóricamente debe ser más ancha según el índice de masculinidad) o Ordenadas: edad; abscisas: porcentaje; Dcha.: mujeres; Izq. : hombres. PAGODA: POBLACIÓN CAMPANA: POBLACIÓN BULBO: POBLACIÓN PROGRESIVA ESTACIONARIA O MADURA REGRESIVA O ENVEJECIDA Natalidad alta Natalidad media Natalidad baja Mortalidad alta Mortalidad baja Mortalidad muy baja Edad media baja Edad media alta Edad media muy alta TDJ alta TDJ alta TDJ baja TDS baja TDS alta TDS alta Nivel sanitario bajo (baja Nivel sanitario bueno Nivel sanitario bueno cobertura vacunal p.ej.) España 1900 España en 1991 España en 2001 Países en subdesarrollo Países en vías de Países desarrollados desarrollo

La pendiente de las gráficas nos da una idea de la tasa de natalidad y de mortalidad. La altura de la pirámide y el porcentaje de población en las altas edades nos indica la edad media, aunq evidentemente te acabas muriendo, hay un límite. o

Índices de población: nos sirven para clasificar las poblaciones en progresiva, estacionaria o regresiva Índice de Sundbarg • 3 grupos etarios: o A: < 15 años o Grupo índice o de comparación, le damos el valor de 100: 1550 años 14

o B: >50 años • A>B Progresiva • A=B Estacionaria • A<B Regresiva Los porcentajes se sacan de la regla de 3: <15 es a x como 15-50 es a 100 Se ve un claro envejecimiento de la población española

Índice de Friz • 2 grupos etarios: o 0-20 años o 30-50 años (Grupo índice =100) • Cálculo: [0-20 /30-50] * 100 o IF > 160 Población joven o 160> IF> 60 Población madura o IF < 60 Población envejecida • España: Año IF 1981 142 1991 109 1996 85 2001 68 Uy!!! Índice de Burgdöfer (¡Atención! la ö se pronuncia como “u” ^^ ) 2 grupos etarios • A: 6-15 años (A veces usamos los datos de 5 a 14 porque normalmente los registros se hacen por quinquenios 0-4, 5-9,1014, 15-19… Y se supone q queda compensado =S) • B: 45- 64 años 15

No es un índice realmente porque se comparan directamente los 2 grupos: • A>B Progresiva • A=B Estacionaria • A<B Regresiva.

Demografía dinámica 1: natalidad, fecundidad y mortalidad. La demografía dinámica estudia los cambios que se producen, a lo largo del tiempo, en la dimensión, estructura y distribución geográfica de las poblaciones humanas, así como describe las leyes que determinan esa evolución. Estos cambios están regulados por: o Natalidad y mortalidad Crecimiento vegetativo= natalidad – mortalidad o Movimientos migratorios Crecimiento migratorio= inmigración- emigración Crecimiento total= vegetativo + migratorio Indicadores de salud (a petición de Ángela)

Como veis la tasa de dependencia en realidad es una razón Stock poblacional: efectivo de individuos que componen una población (o subpoblación) en un instante temporal dado

Tasas Relaciona el número de eventos con la población en un tiempo determinado o Tasa = (nº de eventos / población)* 10 x . Normalmente x= 3 o En el denominador usamos la población total a mitad de año

A veces no tenemos datos del 1 de Julio y usamos 2 años a 1 de Enero, entonces habrá que hacer la media y se multiplicará por 2 en el numerador o se divide entre 2 el denominador. Tasa global o bruta: usamos toda la población. Tasas específicas: usamos una porción de la población, un grupo etario, un sexo, etc. • No todos los grupos poblacionales influyen en la natalidad x lo q para evitar distorsión de la medida podemos seleccionar sólo las mujeres en edad fértil.

Natalidad y Fecundidad Natalidad Conceptos básicos: o Nacido vivo Definición biológica según la OMS: “expulsión o extracción del producto de la concepción que dé alguna señal de vida con independencia de la duración del embarazo, si se ha cortado o no el cordón umbilical, si se ha expulsado o no la placenta” ESTOS SON LOS Q COSIDERAMOS PARA LA TASA. Definición legal de herencia romana: “vive al menos 24 h y tiene configuración humana” o Nacido muerto: “fallecimiento anterior a la expulsión o extracción del producto de la concepción y no respira o no muestra signo de vida” Tasa de natalidad (medida del fenómeno de entrada vegetativo) o Tasa de natalidad= (nº de nacidos vivos durante 1 año / población total media)*1000 o Es una tasa global, bruta y cruda, luego no es comparable. Denominador: población total. Está distorsionada por coger a toda la población. o Tasa bruta natalidad 2008 = 11,4 * 103 >> Nacen 11,4 niños por cada 1000 hab

Fecundidad Relación entre los nacidos vivos y la población femenina en edad fértil (15-49 años). Estos límites se establecen convencionalmente porque la capacidad de procrear fuera de ellos es tan limitada que puede despreciarse en términos estadísticos (además fuera de este rango los abortos son más frecuentes) Mide el nivel reproductivo. Tasa de fecundidad general (T.F.G.), = (nacidos vivos en 1 año/ población femenina edad fértil (15-49 años) a la mitad del año)* 1000 o En 2008 fue de 45,22 tasas específicas de fecundidad (TEF) que se obtendrían considerando sólo los nacidos vivos de madres d un rango o edad determinada en el numerador y la población femenina de esa edad en el denominador. o TEF = tu= [N(u) / P (u) ] * 1000 u= grupo erario N= nacidos vivos P= población femenina del grupo etario 18

Sería posible calcular 35 tasas de fecundidad específicas por edad y 7 tasas por grupos quinquenales, entre los 15 y 50 años Evolución: marcado descenso de la fecundidad y desplazamiento hacia edades más avanzada Índice sintético de fecundidad: promedio de hijos que cada mujer aportaría durante su vida fértil. o ISF = a ∑ α β tu a: amplitud del grupo alpha: primer grupo etario fecundo (15 años) Beta: último grupo etario fecundo (49 años) tu : tasa de fecundidad por grupo etario Ej.: ISF = a ∑ 15 49 (tef15 +tef16+ …+ tef49) o Para su cálculo se parte de una cohorte ficticia, por lo común de 1000 mujeres, que inicia su vida reproductiva. A ésta se le aplican las tasas específicas de fecundidad que, en las diferentes edades de ese periodo, existen en un momento determinado. El resultado es el número promedio de hijos que nacerían de cada una de ellas al final de su vida fértil si, y sólo sí, efectivamente fueran ésas las tasas de fecundidad a las que se fueran sometiendo durante esos 35 años, asumiendo que ninguna muriera a lo largo de ese tiempo. Lo que condiciona el ISF es realmente el número de niños que, en promedio, están teniendo ACTUALMENTE las mujeres fértiles Carácter transversal o Para asegurar la renovación de individuos en una comunidad, el índice sintético debe ser > 2, pues hay que considerar la mortalidad >>> 2,1 garantiza la sustitución. En España está por debajo dsd 1981 0_o. ¡España quedará desierta! Año 2008: 1,463 Índice sintético de reproducción o tasa bruta de reproducción del momento: modificación del ISF q indica el nº de hijas que cada mujer aportaría durante su vida fértil o ISR = fa ∑ α β tu o Para su cálculo sólo hay que multiplicar el índice sintético por la razón entre los nacimientos de niñas y los totales. F= coeficiente de feminidad al nacimiento= ( nº de niñas / total nacidos) • Año 200: F= 0,489 ISF *F = ISR o El reemplazamiento poblacional se alcanzaría si cada mujer al acabar su vida fértil fuera sustituida por otra, por lo que la tasa bruta de reproducción deberá ser: ISR≥1,1 (de nuevo es necesario contar con el efecto de la mortalidad) o

Factores que influyen en natalidad y fecundidad. Distribución de la población por edades o Si hay muchas niñas o ancianas, intervienen en el denominador pero no en el numerador y distorsionan. Factores biológicos o La edad de máxima fertilidad para la mujer está en el intervalo (18, 29). Aquí la naturaleza no fue sabia, ¡Venga ya! ¡Hst los 28 no voy a acabar de estudiar! o Alimentación: la anorexia >> amenorrea (Y el estrés, y el jet-lag, y los disgustos…) o Infertilidad Factores sociales, culturales, económicos, nupcialidad, edad nupcial, divorcios… o Edad media maternidad en 2008 : 30, 83 (Esto ya se ajusta más a mi planning) Cualquier hijo o Edad media primer hijo en 2008 : 29,29 19

o o

En los países pobres tener hijos con 14 años ya es normal. (A ver si casas a la pobre chica a la fuerza con uno de 25!) En los últimos años el ISF está creciendo debido a los inmigrantes ( doy fe, en el pasillo de ginecología del clínico el 80 % son sudamericanas)

Mortalidad Causas o Endógenas: biológicas Al comienzo de la vida • Malformaciones, abortos espontáneos (los provocados se contabilizan pero para las tasas sólo usamos los espontáneos) • Carga genética negativa. o Niños con malformaciones letales pero no tan graves como para que se dé aborto espontáneo. Al final de la vida • Envejecimiento: estudios científicos afirman q genéticamente la esperanza de vida máxima son los 85 años. ¡¿Sólo?! >> Carpe diem! • La mortalidad sigue una progresión geométrica que la multiplica con la edad. o Exógenas: acciones del medio. Todas las edades. Enf. infecciosas, accidentes,… asesinatos… Disminución muy marcada por acciones sanitarias. Fuentes de datos o Certificado defunción. o Registro civil. o Boletín estadístico de defunción INE: movimiento natural de la población o MNP nacional. Consejería de Economía: MNP autonómico. Tasa de mortalidad (medida del fenómeno de salida vegetativo) o Fallecidos en un determinado año por cada 1000 habitantes. o Tasa bruta de mortalidad= (total de defunciones en 1 año / población total a mitad de año) * 1000 TBM en 2008 = 8,47 (En aumento debido al envejecimiento) Al ser una tasa global, bruta, cruda, no es comparable directamente. Denominador: población total. Para mayor información podemos usar tasas específicas por causas, edad, sexo… La cantidad de gente mayor en un país influye mucho: la mortalidad de un país en bulbo suele ser numéricamente mayor que la de un país en pagoda. o Tasa de mortalidad específica por causa (Décima edición de la clasificación internacional de enfermedades o CIE-10) TMC= (Total defunciones por una causa en 1 año / población total a mitad de año) * 1000 o

Tasa de mortalidad porcentual por causa 20

TMPC = (Total defunciones por una causa en 1 año/ total defunciones ese año) * 100. Aunq parece que no cumple la condición de una tasa (= [A / (A+B)], sí se lee detenidamente sí lo hace, las defunciones por una causa son una porción del total de defunciones. Tasa de mortalidad específica por edad. Comparable directamente, la estructura poblacional no distorsiona. TMEDAD = (Defunciones de una det edad en 1 año/ Población total de esa edad a mitad de año) * 1000 Índice de Swaroop o Tasa de mortalidad proporcional. IS= (Total defunciones con 50 años o más en 1 año/ total defunciones en ese año) * 100 La diferencia 100% - IS = Nº de muertos antes de los 50 años. Permite comparaciones directas, ya que no hay tantas diferencias entre países para mayores de 50 años. Está relacionado con el nivel de desarrollo de la región • Las zonas con alta renta per cápita (Madrid, Cataluña, Navarra, Baleares…) se supone que tienen menos q las de baja (Andalucía, Extremadura…) Buen indicador sanitario fundamentalmente contempla causas endógenas >> envejecimiento. Hay quien defiende que debería modificarse el rango de edad en países desarrollados hst > 65 años. Aunq para comparaciones internacionales se sigue usando >50 años. Evolución en España:1940 : 49 % >>> El 51% de los muertos < 50 años. La guerra acabó en 1939 > malnutrición, heridos de guerra… 1960: 76% 2006: 93,3% MUY BUENO!

Mortalidad desde la concepción al primer año Antes del parto Mortalidad fetal Dos convenciones (ganas de complicarse >_<)

Después de la última regla de la mujer hst la semana 28.

Dsd la última regla hst el parto

Mortalidad prenatal En el parto o después Mortalidad intraparto Mortalidad neonatal

Mortalidad fetal precoz (MFP) hst la semana 20 Mortalidad fetal tardía (MFT): 20- 28 semana Mortalidad fetal precoz: hst la semana 28. Mortalidad fetal tardía: tras la 28 semana - parto

Dsd la semana 28 hst antes del parto.

El niño muere durante el parto Dsd el parto al día 28

Mortalidad postneonatal Mortalidad infantil

Dsd el día 28 al año 1 Después del Mortalidad neonatal parto hasta el año Mortalidad 1 de vida postneonatal

Mortalidad perinatal

Después de la semana 28 del embarazo + momento del parto + dsd el parto hst el día 6

Mortalidad neonatal precoz: partodía 7 Mortalidad neonatal tardía: día 7- día 28

Mortalidad prenatal

Mortalidad intraparto Mortalidad neonatal precoz En España en vez de usar la semana 28 de vida, se usa la semana 26, cuando el niño pesa aproximadamente 500g (fácil de determinar en el tiempo) Todas estas mortalidades se pueden convertir en tasas: Numerador: nº de eventos Denominador: nº de nacidos vivos (saber las concepciones sería imposible, a veces no lo sabe ni la madre) Multiplicado por 1000 (potencia 3) Los abortos provocados se contabilizan por supuesto, pero no se suelen tener en cuenta para estas tasas. Mortalidad fetal precoz Pérdida involuntaria del producto de la concepción antes de las 20 semanas de gestación (primera convención) = ABORTO ESPONTÁNEO. La OMS estima un 10-24% de las gestaciones reconocidas (ja! En el Moore de embriología dice que un 50% ) o Es un dato que subestima < el 20 % de las gestaciones se pierden antes de ser clínicamente reconocidas. Factores implicados o Endógenos Edad > 35 años 22

Abortos previos: útero hipoplásico, variaciones anatómicas en la madre, etc. Autoinmunidad: p. ej. Si la pareja tiene un exceso de compatibilidad la madre rechaza al embrión>> la naturaleza intenta evitar la endogamia. Exógenos: Estilo de vida Infecciones Fármacos: p.ej. Talidomida:

•

“fármaco que fue comercializado entre los años 1958 y 1963 como sedante y como calmante de las náuseas durante los tres primeros meses de embarazo (hiperémesis gravídica).Como sedante tuvo un gran éxito popular ya que no causaba casi ningún efecto secundario y en caso de ingestión masiva no era letal. Este medicamento, producido por Chemie Grünenthal, de Alemania, provocó miles de nacimientos de bebés afectados de focomelia, anomalía congénita caracterizada por la carencia o excesiva cortedad de las extremidades. La talidomida afectaba a los fetos de dos maneras: bien que la madre tomara el medicamento directamente como sedante o calmante de náuseas o bien que el padre lo tomara, ya que la talidomida afecta al esperma y transmite los efectos nocivos ya en el momento de la concepción. Cuando se comprobaron los efectos teratogénicos (que provoca malformaciones congénitas), del medicamento, éste fue retirado con más o menos prisa en los países donde había sido comercializado bajo diferentes nombres. España fue de los últimos países al retirarlo el año 1963.”

Radiaciones ionizantes, gases anestésicos Derivados halogenados: percloroetileno (líquido común en las tintorerías)

Mortalidad perinatal Dsd la semana 28 del embarazo hst el día 6 de vida inclusive: M. prenatal + intraparto + neonatal precoz Indicador sanitario muy sensible para evaluar la cobertura y calidad de la atención primaria. Factores implicados: bajo peso al nacimiento y prematuridad. o Ambos influenciados por factores biológicos, socioeconómicos (a menos poder adquisitivo, menor asistencia sanitaria), estilos de vida (adicciones, al tuenti chat por ejemplo). Evolución en España: disminución dsd 1945. En 2006 era de 4,9. Mortalidad infantil Dsd el nacimiento hst el año 1 de vida: M. neonatal + posneonatal Es un indicador sanitario más sensible a los aspectos socioeconómicos, culturales y sanitarios. Factores implicados: o Endógenos ( 70% de la M. infantil) o Obstétricos: mala asistencia sanitaria, atención a la gestante y cuidados neonatales La M. neonatal se asocia más a esto. o Exógenos (países en desarrollo): infecciones, fac. nutricionales (desnutrición, malnutrición), fac. socioeconómicos… S.t. M. posneonatal El 75% de la mortalidad infantil se produzca en los primeros 28 días (60% es M. neonatal en las primeras 24h + M. neonatal precoz; y el 15% es M neonatal tardía). 23

El otro 25% es posneonatal. o El 40-50% de la mortalidad posneonatal se debe al síndrome de la muerte súbita del lactante. En España ha disminuido x: mejor control gestacional, asistencia al parto y nutrición madre e hijo; control de las infecciones (vacunas, antibióticos…) En P. desarrollados la M. perinatal > infantil En P. en vías de desarrollo la M. infantil > perinatal.

Mortalidad materna Definición o FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, nunca volverá a ser ese portugués merengue) Nº de mujeres muertas debido al embarazo, parto o puerperio (período que transcurre desde el parto hasta que la mujer vuelve al estado ordinario anterior a la gestación) en relación con el nº de NV en un año. • Denominador: RNV biológicos ( si tienes gemelos cuentas por 2, trillizos por 3… septillizos por 7! XD) • Potencia: o 10.000 en países en vías de desarrollo o 100.000 en países en desarrollo o CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima de edición) “Muerte de una mujer embarazada o durante los 42 días que siguen a la terminación del embarazo (aproximadamente equivale al puerperio). Independientemente de la duración del parto, la localización del mismo (tubárico, uterino, retroperitoneal…). Provocada por el embarazo o su asistencia, pero no por causas accidentales o incidentales” • Si tienes problemas de corazón y el embarazo los agrava, sí cuenta. Si te atropella un autobús no. Causas o Obstétricas directas: complicaciones embarazo, parto o puerperio; intervenciones; omisiones; tratamientos incorrectos; hemorragias; embolia; preclampsia (Se caracteriza por hipertensión, proteínas en la orina (proteinuria), edemas en las extremidades. La única cura es la inducción del parto, una cesárea o aborto y puede aparecer hasta seis semanas posparto.) o Refleja las condiciones socioeconómicas, nutricionales y de cobertura y calidad asistencial. o Factores más importantes: Edad< 15 ó >49 (Atención, recuerda cuál era el denominador: los RNV, la edad no afecta al cálculo!) Asistencia al embarazo o al parto o En los países desarrollados se puede expresar en nº absolutos: mueren tan pocas que puedes decir que han muerto X.

Esperanza de vida: Definición o genérica: nº de años que en promedio se espera que viva un individuo. Se puede calcular en distintos momentos de la vida: nacimiento, 15, 45 y 65 años. o A una edad determinada: promedio de años que se espera que viva un individuo de esa edad, si se mantienen las tendencias actuales en las tasas de mortalidad específicas por edad ( como ocurría con la fecundidad, los años en promedio vividos por cada generación sólo podrían calcularse mediante tasas de mortalidad de cohorte, una vez esta haya desaparecido en su totalidad) Aplicable a la población en general y no a nivel de un individuo Es un indicador del estado de salud de la población, el nivel socioeconómico, las condiciones de mortalidad, etc. En 2008: EV total: 81,24; EV hombre: 78,17; EV mujeres: 84,27. o Sigue una evolución temporal ascendente, en 1975 era de 74 años. o No implica que el incremento sea en buen estado de salud. ¿Estará asociado a un aumento de las enfermedades crónicas?: procesos cardiovasculares, tumores… ¿Se producirá en buena salud? (¿Merece la pena? Live Fast, Die Young and Leave a Good-looking Corpse?)

Esperanza de vida en buena salud: Nº medio de años que se espera que viva en buena salud un individuo. Subjetiva, los datos se consiguen preguntando a la gente hasta que edad considera que ha estado bien. o 2008: Total: 55,33 Hombre: 57,28 Mujer: 53,35: ¿Nos quejamos más? (menopausia, enf. Óseas…) Se puede calcular en distintos momentos de la vida: nacimiento, 15, 45 y 65 años. Evalúa en años el impacto que ejerce la presencia de enfermedades sobre la calidad de vida. Aplicable a la población en general y no a nivel de individuo.

Esperanza de vida libre de incapacidad Nº medio de años que se espera que viva libre de incapacidad un individuo. (Q viva sin depender de nadie) Mucho más objetiva que la anterior o 2008: total: 72,48 Hombre: 71, 27 Mujer: 73,74. Su objetivo es evaluar la incapacidad: evalúa la expectativa de vida en cantidad y calidad. Aplicable a la población en general y no a nivel de individuo.

Mortalidad evitable MIPSE (Mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable): aquella mortalidad frente a la que existen medidas preventivas o curativas suficientes y probadamente eficaces. 25

La mortalidad evitable observada es mayor que la mortalidad evitable esperada>> deficiencias en sistemas sanitarios. Señal de alarma para diseñar estudios específicos (como los anuncios de tráfico). El término prematuro es relativo por: o Variable a lo largo del tiempo por estar asociado con la calidad de los servicios sanitarios. o La importancia (social económica, sanitaria) varía con la edad a la que se produce la muerte: cuánto más joven más importante (los accidentes de tráfico afectan sobre todo a la población joven>> muchas campañas) o Diferentes causas de muerte Años potenciales de vida perdidos: APVP Indicador de la MIPSE Cuantifica la cantidad de vida potencial que se pierde por cada causa de muerte. Límites establecidos o Inferior: año 1<> Mortalidad infantil por anomalías congénitas no es evitable! o Superior: 65 años (Subir a 70 en p. desarrollados) Aplicaciones o Descripción de la situación: saber que los accidentes de tráfico tienen una imptcia demasiado alta. o Planificación (definir prioridades, programas de prevención): DGT. o Establecer prioridades de investigación: alcohol, somnolencia, cinturón… o Informar a la población: Anuncios. Analiza la mortalidad contabilizando: o Nº de fallecidos por una causa de muerte o Nº de años vividos (t’ vivido) o Nº de años que se dejan de vivir (t’ perdido, según María López no los pierdes porque nunca los has tenido XD Mi vida no me pertenece a mí sino a Dios ;P) Mortalidad prematura para una causa: Aquella que se produce en grupos de edad en los que su aparición es evitable. (TOPE: 65 AÑOS) o Accidente de tráfico: nacimiento -65 años (nunca debería producirse) Ej.: un coche que mueren 3 personas de 25 años> cada una aporta 40 años a la Mortalidad Evitable. o Cáncer de pulmón: 5-65 años (a veces se nace con cáncer de pulmón así que se empieza a contar como prematuro a los 5) o Enfermedad cerebrovascular: 35-65 años.

Demografía dinámica 2: Movimientos migratorios y políticas de población Movimientos migratorios 3º variable que condiciona los cambios demográficos o En ppo, menor influencia en la dimensión y el crecimiento poblacional, aunque en los últimos años ha aumentado. o En paralelo al descenso de su fecundidad y su envejecimiento, en los países desarrollados ha aumentado la contribución de los inmigrantes a su crecimiento. La llegada de personas de otros países es lo que hace crecer, p. ej. , a España, Bélgica, Canada, Suecia y Suiza, aún más de lo q lo hacen sus incrementos naturales, a los que también contribuyen con su descendencia. En otros países, como Italia, Portugal y Grecia, la inmigración al menos iguala el exceso de defunciones sobre nacimientos. Puede condicionar la estructura de la población: edad, sexo, características socioculturales y raciales. o Suelen ser hombres jóvenes entre 15 y 49 años (edad fértil!) o Muchos RN son hijos de inmigrantes Tipos o Migraciones internas Causas: • Industrialización, mejores oportunidades de trabajo, amplia oferta de servicios, etc. Consecuencias: • Aumento del nivel socioeconómico • Disminución de la natalidad • Mejora del nivel de salud • Mayor expectativa de vida o Migraciones extrenas o internacional Causas: • Guerras y conflictos políticos. • Desarrollo económico • Proximidad geográfica. • Determinantes étnicos (Idioma, religión, etc.) • Asilo político por persecución. • Espías infiltrados ;P 27

Evoluci贸n de las poblaciones (Ya lo he explicado en otro tema mejor) o El crecimiento de una poblaci贸n en un periodo de tiempo viene det x Saldo vegetativo= nacimientos- defunciones Saldo migratorio= migraciones- emigraciones Crecimiento neto= saldo vegetativo + saldo migratorio

Indicadores sanitarios Indicadores sanitarios de la OMS para la región europea según la información que recogen: Estado de salud de la población • • • • • • • •

Esperanza de vida al nacer; 1; 1,5; 45 y 65 años (POR SEXO) Esperanza de vida en buena salud (por sexo) Esperanza de vida libre de incapacidad Mortalidad por causas y edad (Índice de Swaroop) Mortalidad infantil, neonatal y posneonatal Mortalidad perinatal Mortalidad materna Morbilidad por causas, edad y sexo. o Nos indica la carga de cada enfermedad o falta de salud.

Estilos de vida y conducta •

• •

• • •

Tasa de alfabetización por sexo o en países subdesarrollados es mayor en hombres (quizá por eso son subdesarrollados ¬¬, me ha poseído Giné XD) Porcentaje de RN de bajo peso nacidos a término o En 2007 : 3,5 % Consumo de alcohol o 2007: Población no consumidora: hombres: 27,7%; mujeres: 54,7%. Seamos realistas, si un hombre escribe en una encuesta que no bebe queda como un nenaza y las “señoritas” no beben (o eso nos hace creer Disney). Q triste es la sociedad. Consumo de tabaco o 2007: fumadores: hombres: 35,3%; mujeres: 23,9%. Consumo de drogas ilegales. Act. Física en t’ libre o 2007: 39,4% población inactiva. (Enrique ya hacía deporte x2 así q no pasa nada)

Medio ambiente • • • • •

Porcentaje de población con sistema de aguas residuales. “” con suministro de agua potable o Suele ser mejor que el de residuales. Incidencia de infecciones e intoxicaciones alimentarias. Condiciones de la vivienda: habitantes, m2,… Incidencia de enfermedad profesionales debidas a : riesgos químicos (intoxicación por formol), físicos (llevar y traer el 3guerres en la mochila) y biológicos (ataque de bichejos como Sañudo, Oya, MGM, …) o La hepatitis B y el sida se considera como enf, profesional entre sanitarios. (¡Eso no lo decía en el folleto que me dieron en Aula.

Asistencia sanitaria adecuada •

• • •

Recursos sanitarios humanos en relación a la población: o nº de médicos/ farmacéuticos/ veterinarios/ ATS-DUE (diplomado universitario en enfermería) por cada 100.000 habitantes. o Nº de camas hospitalarias por cada 100.000 hab. En España hay pocas. Porcentaje de la población cubierta por seguros públicos o 1997: 99,4% Cobertura vacunal Tasa de infecciones nosocomiales: (Del latín nosocomīum, hospital de enfermos), es la contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (no sólo hospitales).

Apoyos necesarios para el fomento de la salud •

En Alma- Ata se destacó la imptcia de la salud 1º: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

• • • •

Porcentaje del PIB dedicado a salud: mín 8% establecido por la unión europea. Gasto sanitario público y privado. Formación del personal sanitario. En algunos países es necesario el uso de indicadores compuestos o Ej. En Emiratos Árabes el PIB es altísimo, pero su asistencia es pésima. o INDICADOR DE DESARROLLO HUMANO (IDH) (Si pregunta algo de esta chorrada de tema va a ser esto) Esperanza de vida + Grado de alfabetización+ tasa bruta matriculación escolar + PIB.

Epidemiología Etiología Epi: sobre + demos: pueblo + logos: tratado => tratado sobre las poblaciones.

Historia • • • •

Hipócrates (s. V a.C.) (los dioses dan la enfermedad) Graunt (1662) estudió la mortalidad y natalidad en UK Farr (1839) estudió la mortalidad y la natalidad y se le ocurrió estudiar sus causas ¡! Snow (1854) o Demostró que el cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales, al comprobar robar que los casos de esta enfermedad se agrupaban en las zonas donde el agua consumida estaba contaminada con heces, en la ciudad de Londres en el año de 1854. Ese año cartografió en un plano del distrito de Soho los pozos de agua, localizando como culpable ble el existente en Broad Street, en pleno corazón de la epidemia. Snow recomendó a la comunidad clausurar la Bomba de Agua, con lo que fueron disminuyendo los casos de la enfermedad. Este episodio está considerado como uno de los de los ejemplos más tempranos anos en el uso del método geográfico para la descripción de casos de una epidemia. o Siguió el procedimiento epidemiológico: recuento de casos, hipótesis de causalidad, toma de medidas.

Definiciones •

•

Stallybras (s. XIX): ciencia que considera las enfermedades enfermedades infecciosas, sus causas, propagación y prevención. o Furor por Pasteur, Koch, Klebs… >> las enfermedades infecciosas capitalizaron el interés médico. Mc Mahon (s XX): ciencia que se ocupa del estudio de las enfermedades, de los factores que determinan su frecuencia recuencia y de la distribución de poblaciones. o Penicilina, vacunas, GUERRA…>> Las enf infecciosas pierden importancia frente a los accidentes. Rey Calero (fue catedrático de la Autónoma y sigue vivo): estudio de los fenómenos de salud y enfermedad en grupos grupos sociales así como los factores que determinan su frecuencia y distribución. o Ej. Tabaco Se fuma más en las clases sociales bajas xq la info sanitaria es peor (otra razón para no fumar: es VULGAR! ;P). 31

“Las mujeres a veces imitamos comportamientos de los hombres y en eso no somos inteligentes” palabras textuales de Rosa.

Componentes • • •

Frecuencia: cuantificación. Distribución: quién, donde, cuando…enferma Determinantes de la enfermedad: causas de la enfermedad o pérdida de salud.

Tipos • • •

Descriptiva : estudio del nº de casos y su distribución (lugar y t’) Analítica: causas de la enfermedad Experimental: trata de intervenir en la enfermedad y evitarla. La más cara >> la más escasa.

Estudio epidemiológico •

Objetivo : comparar o Cogemos 200 personas (sexo, edad, contaminación, asbesto: el asbesto se ha usado para una gran variedad de productos manufacturados, principalmente en materiales de construcción (tejas para recubrimiento de tejados, baldosas y azulejos, productos de papel y productos de cemento con asbesto), productos de fricción (embrague de automóviles, frenos, componentes de la transmisión), materias textiles termo-resistentes, envases, paquetería y revestimientos, equipos de protección individual, pinturas, productos de vermiculita o de talco, etc. También está presente en algunos alimentos (bebidas gaseosas 0_o) que

•

fuman y 200 personas que no fuman con las mismas características. Luego contabilizamos la incidencia de cáncer de pulmón y comparamos. Un experimento se caracteriza x o Recoger un conjunto de observaciones. o Realizado en condiciones controladas: contaminación, edad, asbesto… o Investigador manipula condiciones: el hábito tabáquico. o Objetivo: medir efecto de condiciones. ¿Q se controla? Lo relevante ¿Cómo se controla? Duplicando las circunstancias. ¿Q manipulamos? Asignación de circunstancias (El nº 1 fuma, 2 no, 3 sí…)

Óptica clínica Paciente Diagnóstico individual Etiología: neumonía por gripe o por legionela > distinto tratamiento Tratamiento paciente Seguimiento individual

Vigilancia paciente

Óptica epidemiológica Poblaciones Identificar el evento en la población (ej. Talidomida) Causas por las q aparece y se difunde

Controlar evento en la población. Adoptar medidas Mide, analiza y compara. Acción adoptada para el control del evento. Ver si al erradicar la posible causa se pasa el evento Vigilancia epidemiológica. Farmacovigilancia (efectos secundarios atribuidos a los fármacos) 32

Objetivos • • • • • • • • •

Medir la frecuencia de la enfermedad Describir patrones de distribución Investigar brotes de una enfermedad Identificar nuevos síndromes Conocer la Hº natural de la enfermedad. Determinar la exactitud de los test diagnósticos: ELISA. Identificar causas de la enfermedad. Evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos. Predecir pronóstico de enfermedad.

Medidas de frecuencia • •

Abordan 2 de las tareas fundamentales de la investigación epidemiológica: identificar y luego describir los datos que acompañan a esos nº ¿Cómo contamos? o Números absolutos o Números relativos Odds: cociente entre una probabilidad y la probabilidad complementaria: p/ (1-p) • 15 personas, 5 hombres: 5/(15-5) = 5/10 =1/2 • Odds ratio: Odds exposición casos /Odds exposición controles. Razón: cociente entre dos cantidades en el que el numerador no está incluido en el denominador. Proporción: cociente de 2 frecuencias absolutas en el que el numerador está incluido en el denominador. Tasa: razón de cambio entre 2 magnitudes, a diferencia de las proporciones y razones, incluye el t’ que tarda en aparecer el suceso > permite medir la velocidad de su aparición. • [a/ (a+b)]* tiempo o Suelen ir referidas a 1 año> multiplicamos por 1, pero si son 2 hacemos la media, multiplicamos por 2. o Se multiplica por 10 n o Denom: población susceptible. o Traduce la velocidad de cambio del evento o Brutas o específicas (p.ej. mortalidad infantil)

Prevalencia • • • • •

Proporción de individuos de la población que tienen la enfermedad en un punto dado del tiempo. Nº total de casos /población Traduce la probabilidad o riesgo de tener la enfermedad en ese pto del t’ Adimensional: como cualquier otra proporción, se simplifican las unidades!! Personas /personas Rango: [0,1]. En el juicio final la prevalencia de la muerte será de 1 ¡chan-chán! Medida de frecuencia de los estudios transversales (Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no 33

•

permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.) Usos: Refleja adecuadamente la magnitud de un det problema de salud, por lo que es útil para la planificación y gestión de recursos, esta medida resulta de poca utilidad en los estudios etiológicos, ya que está en función no sólo de la incidencia sino también de la duración de la enfermedad y la supervivencia. o Si la supervivencia es alta, la prevalencia > incidencia. Si la supervivencia es baja la incidencia > prevalencia. o Se suele usar en procesos degenerativos no letales sin momento preciso de inicio (no se sabe si es un nuevo caso o de toda la vida, no se conoce la incidencia) y en malformaciones congénitas (no está claro el origen)

Incidencia •

Nº de casos nuevos que surgen en una población a lo largo de un det periodo de tiempo

Incidencia acumulada (IA) • Fracción de la población que adquiere la enfermedad en un periodo de tiempo. Nº de casos nuevos dsd T0 a T1 / Población0 o Q haya cogido la enfermedad en ese periodo de tiempo, hace falta un seguimiento para ver quién desarrolla la enfermedad y quién no, mínimo 2 medidas periodo, no un instante. • Traduce la probabilidad condicionada de que un individuo que no padece la enfermedad a T0 la desarrolle durante un periodo T0 T1. Luego traduce el riesgo de enfermar, el riesgo de una incidencia. • Adimensional • Rango: [0,1] • Las personas observadas tienen que estar libres de enfermedad al comienzo del periodo de observación Densidad de incidencia • Velocidad con la que las personas de una población pasan de estar sanas a estar enfermas por unidad de tiempo. • Nº de casos nuevos / suma de los tiempos de observación, de riesgo, de todos los individuos (el tiempo está en el denominador!! Ojo!) o Consideramos el nº de individuos que enferman en los periodos de tiempo experimentados por todos sus individuos • No traduce una probabilidad sino la fuerza de morbilidad o mortalidad (la velocidad de enfermar) o A diferencia de la IA, la DI carece de interpretación individual, sólo se entiende en grupos de personas. Expresa una característica de una enfermedad, su fuerza. • Es un estimador instantáneo del cambio de salud a enfermedad por unidad de tiempo • Tiene unidades (¡Q suerte!) : Tiempo -1 : personas/personas – tiempo • Rango: [0, ∞) o ∞: cuando el tiempo tiende a 0. P.ej. si nos morimos todos de repente por una bomba atómica: todos/(todos*0) = 1/0 = ∞ • Es una tasa

•

Medida de frecuencia en estudios de cohorte (estudios de seguimiento en el tiempo) o Cohortes fijas: todos los individuos empiezan dsd el ppo, la población es fija. o Cohorte dinámica: los individuos entran en el estudio según vayan cumpliendo las condiciones necesarias para ello o les apetezca. No se restringe al grupo de partida Entradas: nacidos, inmigraciones, cumplir condiciones… Salidas: defunciones, emigraciones, no cumplen las condiciones, primer ataque de una enfermedad que deje inmunidad… Es necesario saber si el proceso deja inmunidad o no o Si deja inmunidad, el seguimiento de aquella persona que sufra la enfermedad termina cuando la padece, deja de contar para el estudio a posteriori porque ya no está en riesgo (ej.: sarampión) o Si no deja inmunidad el tiempo de observación posterior a sufrir la enfermedad sigue sirviéndonos, porque puede volverla a sufrir. Prevalencia

Miden

La probabilidad de TENER la enfermedad

Unidades

Tiempo de diagnóstico Sinónimos Ej.

Enfermos existentes a día de hoy Probabilidad de ser una de las 10 personas con gripe en clase

Incidencia acumulada La probabilidad de ADQUIRIR la enfermedad Nuevos casos en un periodo de tiempo Riesgo de incidencia Probabilidad de enfermar con gripe

Densidad de incidencia La velocidad, F de un proceso Tiempo-1 (años-1, días-1,…) Casos en un periodo de tiempo Tasa de incidencia ¿La gripe es más fuerte en Julio o en Diciembre?

Ejemplo:

En la tabla se representan en abscisas el paso del tiempo y en ordenadas los individuos que participan en el estudio. Los asteriscos representan “el incidente”, en este caso podemos suponer un accidente de tráfico (no deja inmunidad) o un sarampión (deja inmunidad). Cuando un suceso coincide con el límite de cambio (caiga justo en 2 o en 3 como en las personas 4 y 5) se considera que pertenece al periodo de tiempo inmediatamente anterior. En las columnas se representa el tiempo que aporta cada individuo al estudio, medido en personas año. Las salidas y entradas al estudio se deben a las causas ya explicadas. La primera columna da información acerca de todos los años de estudio y la segunda se centra en el periodo entre los años 2 y 3. Si una persona sale a mitad de año, sólo aporta 0,5 personas-año (ya sabemos q no se puede dividir, pero no hay que tomarse el nombre de las unidades tan en serio. P2 = prevalencia en el año 2: hay 1 incidente (5) entre las 6 personas presentes en ese instante (1, 2, 3, 4, 5, 6). La probabilidad de escoger a esa persona entre las 6 es de 0,16666 (no sé poner periodo ¿vale?) IA2-3= Incidencia acumulada entre el año 2 (T0) y 3 (T1) o o o

No deja inmunidad: hay 2 accidentes (personas1 y 4) y la población0 es 5: 2, 3, 4, 5, 6 (7 no cuenta porque en T0 (año 2) no estaba en riesgo. Deja inmunidad: hay 2 enfermos de sarampión ( personas 1 y 4) y población0 es 4: 2, 3, 4, 6 (5 no cuenta porque es inmune) 2/5 = 0,4 < 2/4 =0,5. La probabilidad de pasar el sarampión entre el año 2-3 es mayor que de sufrir un accidente.

La DI o

No deja inmunidad: o Total: 3 casos entre 23,5 personas-año que nos sale de la columna de la izquierda 36

2-3: 2 casos entre 5 personas año que nos sale de la columna de la dcha. (=/= de la Población0 , aunq en este caso coincide numéricamente, son 2 cosas distintas) Deja inmunidad: o Total: 3 /19,5 o 2-3: 2/4 El sarampión tendrá una fuerza de morbilidad mayor que los accidentes, porque su denominador es menor al crearse inmunidad (De todas formas este no es el uso más común, normalmente no se comparan enfermedades distintas sino la misma en 2 meses distintos por ejemplo) o

Variables y encuestas •

Variable: propiedad inconstante que puede variar de una persona a otra a lo largo del tiempo.

Clasificación de las variables. •

•

Según su naturaleza: o Variable cualitativa: propiedades no numéricas. Color de ojos, grupo sanguíneo, raza Como se dijo el año pasado en estadística, puede que asignemos un nº a cada valor de la variable para hacer los registros: Marrón =1, Verde=2, Azul =3… Pero la variable no es un nº! o Variable cuantitativa: se expresa en términos numéricos Discreta: sólo nº finitos, los valores son limitados: nº enteros • A veces son ficticias, virtuales, porque nadie tiene 18 años exactos (19 para cuando leáis esto =D) • Ej. Nº de cigarrillos al día. Continua: cualquier valor >> nº racionales • Ej.: cantidad de suero a inyectar: 1,25 L Escala de medida (cuando un investigador describa una variable deberá escoger su escala): De menos a más información aportada: o Nominal Categorías mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas. • Hay 2 tipos de personas los que se pasan la vida soñando y los que dan vida a sus sueños. • Grupos sanguíneos: A, B, O, AB No implican orden: da igual empezar con el grupo A, B, O ó AB, aunque en este caso yo empezaría por el O, q es el más común, o por el A por eso del orden alfabético. Si sólo existen 2 categorías: dicotómica o binaria. • ¿Fuma? Sí /No o Ordinal Implican una relación de orden • ¿Fuma? Mucho / A veces/ Poco / Nada. Más susceptible a sesgos • Lo que para una persona puede ser beber poco, para mí puede ser muchísimo. Para evitar errores habría que limitar lo que es mucho y poco. o Intervalo Implican un orden numérico. • ¿Cuántos cigarrillos? 1-5 / 6-10 /11-15/… El límite superior y el inferior nunca se deben solapar. o Razón La variable se expresa en una escala continua o discreta (según la naturaleza de la variable) • Indique el nº de cigarrillos que fuma al día: 7 La que aporta más información. Podemos pasar de una escala razón a una nominal, pero al revés ¡no! Según la relación entre las variables o Según la capacidad de predicción de una sabiendo la otra. Dependiente. 38

Independiente. El investigador decide cual es la dependiente y cual la independiente. Normalmente: • V. dependiente= Efecto= Enfermedad. • V. independiente= Causa, exposición. Permite la predicción de la dependiente. Si fumas tienes muchas posibilidades de padecer cáncer de pulmón. Muchas veces tienen relación temporal (se pueden clasificar tmb según lo siguiente) Según la relación temporal Precedente= Independiente Subsiguiente = Dependiente. Si tú me dices ven, lo dejo todo Modelo Causal Reversible: A B: Si padeces insomnio te angustias, si te angustias no duermes =S (La historia de mis noches, no os preocupéis, la resignación rompe el bucle) Irreversible A B • Ej. Talla de un adulto. ¡Mierda! Ya no puedo encoger para ponerme esos stilettos • Si fumas tienes posibilidades de padecer cáncer de pulmón, pero padecer cáncer no te lleva a fumar Relación determinante / probabilística Determinante: si A siempre B: poco común en epidemiología. Excepto en genética y derivados, la medicina es bastante caprichosa. Probabilística o estocástica: si A probablemente B. • Si fumas es posible que tengas cáncer de pulmón, pero tmb puede haber otras causas (contaminación, genética,…): multicausalidad. O darse otros efectos: bronquitis, mal aliento, muerte por ataque de un no fumador radical…

Hay que recoger las variables de forma precisa y válida. •

•

Precisión: o Medidas repetitivas dan el mismo valor o muy próximo. o Vs Error aleatorio o La medida de la presión arterial nunca da exactamente igual: efecto bata blanca, el paciente se pone nervioso, los ruidos de Korotkoff son sólo audibles por felinos… Validez (Exactitud) o Que la medida represente lo que se quiere medir. o Vs Error sistemático o sesgo o Te da igual obtener el mismo resultado en 3 medidas diferentes (preciso) si luego usas un método incorrecto. Error de medición: diferencia existente entre el valor obtenido al medir una variable con relación a su valor real y objetivo. o Se puede producir error de medición por causas que determinan su ocurrencia en forma aleatoria (error aleatorio) o bien ser efecto de un error que ocurre en forma sistemática (sesgo): Existe sesgo cuando la ocurrencia de un error no aparece como un hecho aleatorio (al azar), advirtiéndose que éste ocurre en forma sistemática. o Error = Error aleatorio (éste ocurre o está dado por el azar) Sesgo = Error sistemático (está condicionado por algún factor distinto al azar)

A veces la precisión es buena porque los valores salen muy juntos, pero su media no muestra el valor a hallar (centro de la diana) A veces la validez es buena, porque la media de las medidas es en efecto el valor buscado, pero la precisión es mala porque cada medida es de su padre y de su madre.

Fuentes de información •

• • •

•

Observación directa o Exploración física. o Exploraciones complementarias. Ej. Analíticas. Encuestas (recoger aptitudes y actitudes) o Entrevistas y cuestionarios. Registro de datos del propio paciente o Diabéticos q se miden la glucemia. Informador indirecto o Información recogida por otra persona: ATS, enfermero, etc. o Habitualmente se registra Registros y documentos previos: censos p. ej. o Datos individuales o Datos agregados

Encuestas en epidemiología •

Recogida de información o Actitud y aptitud (normalmente el sujeto subestima sus cualidades: ¿Cuánto bebe? ¿Yo?... Nada… lo normal… 4 cervezas al día 0_o ) Actitud (lo que piensas acerca de un tema) y aptitud (lo que haces, tu comportamiento en cierta situación) • Según la RAE: o actitud.1. f. Postura del cuerpo humano, especialmente cuando es

•

determinada por los movimientos del ánimo, o expresa algo con eficacia. Actitud graciosa, imponente. Las actitudes de un orador, de un actor.2. f. Postura de un animal cuando por algún motivo llama la atención.3. f. Disposición de ánimo manifestada de algún modo. Actitud benévola, pacífica, amenazadora, de una persona, de un partido, de un gobierno. aptitud.1. f. Capacidad para operar competentemente en una determinada actividad.2. f. Cualidad que hace que un objeto sea apto, adecuado o acomodado para cierto fin.3. f. Capacidad y disposición para el buen desempeño o ejercicio de un negocio, de una industria, de un arte, etc. U. t. en pl. con el mismo significado que en sing.4. f. Suficiencia o idoneidad para obtener y ejercer un empleo o cargo.

o Historia personal o Comportamiento Su calidad influye en la validez del estudio 40

•

Susceptibles a errores o Defectos de memoria: Ancianos Si le dices a alguien que su pancreatitis puede deberse a tomar mucho Ibuprofeno te dirá que toma toneladas con tal de buscar una causa a su desgracia. o Limitado poder de observación. o Respuestas socialmente aceptadas Encuestas de poder adquisitivo: ¡No te van a confesar que timan a hacienda! // Consumo de alcohol. Tipos o Cuestionario Lo rellena el sujeto. Economía. Estandarización. Anonimato (facilita la sinceridad) En mano o por correo • Economía • Mayor número de sujetos • Menos tiempo • Habrá que adjuntar un sobre franqueado para que no tengan que pagar la respuesta. o Entrevista La rellena el investigador acerca del sujeto. Claridad Riqueza: no sólo sabes lo que la gente contesta, tmb cómo lo hace. Integridad: no hay escusas para no rellenarlo entero, si no entiendes algo el investigador te lo puede explicar. Control Personal o por teléfono • Por favor llamar a horas coherentes y si la persona se encuentra ocupada dar la opción de volver a llamar más tarde.

Diseño de preguntas •

En base a los objetivos y población o Usar un vocabulario adecuado: no usar jerga médica para los muggles( vulgarización), ni síntomas como dolor de tripita para los médicos (seguro q el Silverthorn lo llama así ;P ) o Incluir instrucciones estandarización. o Comenzar con datos de filiación En muchos casos no se puede pedir el nombre, pero sí datos como el sexo, la edad, etc. que faciliten la clasificación de los sujetos. Además es una buena manera de entrar en calor. o Agrupar las preguntas semejantes. (¿Por qué no harán esto en los exámenes?) o Diferencia con el resto: letra cursiva, negrita…

Tipos de preguntas • •

Abiertas : el sujeto contesta con sus propias palabras o Más complejo de codificar, pero mayor riqueza en las respuestas. Cerradas: el sujeto elige entre las posibles respuestas.

Respuestas • • • •

•

• •

•

Deben ser mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas. Incluir siempre la opción: “Otras: especificar: _____” Remarcar siempre la respuesta para diferenciarla de las preguntas y las instrucciones: corchetes, formato… Ej.: ([Sí ] / [No]) Formato o Ordenado y despejado defectos visuales (ancianos) o Incluir corchetes o paréntesis o Las preguntas con “y/o” es mejor transformarlas en 2 preguntas para obtener info más detallada. ¿Usted fuma y/o bebe? 1. ¿Usted fuma? 2. ¿Bebe? o Ramificadas Completar la información Evitar pérdida de tiempo Actuar de filtro. Ej.: • ¿Ve la tele? o No vaya a la pregunta 15 o Sí • ¿Cuál es su cadena favorita? … Redacción o Simple y sin ambigüedades o Utilizar términos claros, sencillos (sin jerga), neutros(no empujar a alguien a contestar algo: ¿Tiene usted el asqueroso hábito de fumar?), etc. Cualquier palabra, tono, incluso gesto puede dirigir la respuesta Inducir un sesgo. Buscamos la verdad, a veces para ello debemos hacer un preámbulo quitándole importancia a lo que no se debe hacer o Entre la gente por encima de los 65 años es común olvidar datos sin importancia… ¿Tiene usted problemas de memoria? Queremos conocer el comportamiento en el tiempo tanto habitual como extremo (situaciones puntuales)

Escalas • Diferentes cuestiones acerca de una misma variable • Se obtiene un puntuación global • Tipos o Escala de Likert: aditiva Es una escala ordinal en la que las posibles respuestas son un listado en el que elegir aquella que mejor represente las afirmaciones, actitudes, etc. del sujeto Las respuestas a cada ítem reciben puntuaciones más altas cuanto más favorables son a la actitud, dándose a cada sujeto la suma total de las 42

puntuaciones obtenidas (A mayor puntaje, mayor presencia de la variable (actitud) en estudio). Las personas responden ubicándose en el siguiente continuo: 5= Aprobación Plena 4 = Aprobación Simple 3 = Indecisión o Indiferencia 2 = Desaprobación Simple 1= Desaprobación Plena El formato de un típico elemento de Likert con 5 niveles de respuesta sería: Me gusta el cine: 1. Totalmente en desacuerdo 2. En desacuerdo 3. Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4. De acuerdo 5. Totalmente de acuerdo La escala de Likert es un método de escala bipolar que mide tanto el grado positivo como negativo de cada enunciado. Ventajas: Es una escala fácil y rápida de construir. Desventajas: Dos personas pueden obtener el mismo puntaje partiendo de elecciones distintas. Requiere que se pruebe que hay consistencia interna. Escala Guttman Las respuestas expresan una intensidad creciente de manera que si eliges la última estás de acuerdo con todas las anteriores. Consistencia interna: si contestas C estás contestando tmb A y B. Ej. Opinión acerca de las personas refugiadas: • Debería permitirse a las personas refugiadas vivir en la misma vecindad que las demás • Encuentra aceptables a las personas refugiadas viviendo en su vecindad • Aceptaría a una persona refugiada como amistad íntima • Se casaría con una persona refugiada Ventaja: no te da el mismo resultado con distintas respuestas. Desventaja: es un engorro para pensar todas las respuestas y que cuadren.

Pasos para la realización de una encuesta 1. Elegir entre los diferentes tipos de encuestas. 2. Decidir las variables a incluir: objetivos, análisis. 3. Utilizar un modelo prestado: si nos inventamos uno debemos probar que es coherente y válido antes de usarlo, así que es mejor usar uno ya estandarizado. 4. Realizar un boceto (a carboncillo) 5. Revisar pensando como un encuestado. 6. Preensayo. 7. Recortar si es necesario lo que esté mal y revisar. 8. Precodificar siguiendo siempre el mismo criterio (que el grado de acuerdo se modifique en el mismo orden en Likert y Guttman p.ej.)

Riesgos. Riesgo. 1. Factor de riesgo Conjunto de fenómenos de los que depende la probabilidad de que ocurra un evento (el riesgo de que ocurra tal evento) • Es difícil encontrar las causas que producen una enfermedad. Hablar de causa es hacer una afirmación universal y determinista que puede resultar muchas veces excesiva. Por eso hasta que no se reúna información epidemiológica suficiente, es mejor hablar de factores de riesgo, que no necesariamente producen un efecto sino que aumentan la probabilidad de que el efecto se produzca. Si es causal al desaparecer disminuye, probablemente, la probabilidad de enfermedad. • Traducción: si un factor de riesgo es causa de una probabilidad de un evento y lo controlamos, descenderá la probabilidad de ese evento. Su némesis son los FACTORES DE PROTECCIÓN Ejemplo: infarto de miocardio • Factores de riesgo: tabaco, hiperglucemia, hipertensión. • Factores de protección: ácido acetilsalicílico. 2. Marcador de riesgo Factor de riesgo no susceptible de cambio Antecedentes familiares, edad del paciente… 3. Indicador de riesgo Traduce la existencia de la enfermedad No tienen porqué aparecer siempre y su aumento no implica un aumento del grado de enfermedad. Pero si lo hay, hay enfermedad. No es implícito de la enfermedad, no se relaciona con su patogenia. Ejemplo: Diminutas manchas blancas (manchas de Koplik) en la mucosa de la garganta en el sarampión. En resumen: el factor de riesgo es aquel que precediendo al comienzo de la enfermedad, está asociado a un incremento de ocurrencia de una enfermedad y tiene responsabilidad en su producción; son controlables, pudiendo ser endógenos (referidos a las personas) o exógenos (referidos al medio). Los marcadores de riesgo se refieren a características de las personas y no pueden ser controlados. Los indicadores de riesgo ponen de manifiesto la presencia temprana de la enfermedad, pero no tienen influencia en su producción. Los factores de riesgo serán los de mayor interés en salud pública, porque pueden modificarse. 4. Signo de riesgo Ligado estadísticamente a la enfermedad. Aumenta la relación estadística de que ese sujeto padezca la enfermedad. Ejemplo. Sangrado uterino Riesgo de cáncer de útero. B27 Espondiloartritis anquilosante

Medidas de asociación de impacto. ENFOQUE INDIVIDUAL Riesgo Factor de riesgo

Por ejemplo: consideramos el riesgo de infarto de miocardio en las columnas y como factor de riesgo para las filas la hipertensión, que será positiva si es ≥ 140 mmHg

1. Riesgo relativo (Cociente de incidencias) RR= I en expuestos / I en no expuestos = Ie/ Io = [ (a / a+b) / (c/ c+d)] • > 1 : probablemente sea un factor de riesgo • <1: probablemente sea un factor de protección • ≈ 1: probablemente no exista relación, para asegurarnos deberemos aumentar la muestra estudiada o simplemente admitir q no tiene nada que ver jugar al ping-pong con leer el Stryer de bioquímica. También se puede calcular hallando un intervalo de confianza al 95 %, evitando así el factor azar (Esta vez no tenemos formulario learn by heart (en inglés hst suena bien) • IC 95% = Exp {Ln RR ± 1,96 √ [ ( 1/a) + (1/b) + (1/c) + (1/d) ]}= e ^ {Ln RR ± 1,96 √ [ ( 1/a) + (1/b) + (1/c) + (1/d)} • Si los dos extremos del intervalo son mayores de 1: probablemente sea un factor de riesgo • Si los dos extremos son menores de 1: probablemente sea un factor de protección • Si entre los extremos se incluye el 1: probablemente no exista relación, para asegurarnos deberemos aumentar la muestra estudiada o simplemente admitir q no tiene nada que ver. El riesgo relativo sólo se puede calcular si se puede calcular la incidencia SÓLO EN ESTUDIOS DE COHORTES 2. Odds Ratio Recuerda: ¿Qué es una chance u Odds? Una razón entre la probabilidad de experimentar un evento en relación con la probabilidad de no experimentarlo. Es, en suma, un cociente de dos probabilidades Odds Ratio: razón de razones. OR = (a/c) / (b/d)= Odds exposición enfermos / Odds exposición sanos= (a*d) /(b*c)= resultados de estudio coherentes/ resultados no coherentes También se puede calcular hallando un intervalo de confianza al 95 %, evitando así el factor azar • IC 95% = Exp {Ln OR ± 1,96 √ [ ( 1/a) + (1/b) + (1/c) +(1/d)]}= e ^ {Ln OR ± 1,96 √ [ ( 1/a) + (1/b) + (1/c) + (1/d)} La OR se utiliza cuando no tenemos estudios de cohortes, cuando sabemos la PREVALENCIA en vez de la incidencia. Recuerda: La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en un periodo determinado. Las dos medidas de incidencia más usadas son la incidencia acumulada y la tasa de incidencia, también denominada densidad de incidencia. En Epidemiología se denomina prevalencia la proporción de individuos de un grupo o una población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un periodo de tiempo determinado ("prevalencia de periodo"). La prevalencia de una enfermedad es el número total de los individuos que presentan un atributo o enfermedad en un momento o durante un periodo dividido por la población en riesgo de tener el atributo o la enfermedad en ese punto en el tiempo o en la mitad del periodo. Cuantifica la proporción de personas en una población que tienen una enfermedad (o cualquier otro suceso) en un determinado momento y proporciona una estimación de la probabilidad (riesgo) de que un sujeto de esa población tenga la enfermedad en ese momento. Por si acaso esto os lo aclara más: Relación entre incidencia y prevalencia: La proporción de personas enfermas en una población en un momento dado (prevalencia instantánea, que llamaremos P) depende de la velocidad a la que enferman las personas en esa población (incidencia / en casos por unidad de cantidad de observación, p. ej., casos por mes45

persona) y del período medio que permanecen enfermas o duración media de la enfermedad (D). Cuando la incidencia y la duración de la enfermedad son más o menos estables, esto se expresa mediante la ecuación: P = (I*D) / (1+ I*D) Como casi siempre I x D es mucho menor que uno, el denominador de la expresión anterior puede considerarse igual a uno y entonces dicha ecuación se convierte en P = I x D, lo que significa que la prevalencia es aproximadamente igual al producto de la incidencia por la duración media de la enfermedad. Estas ecuaciones pueden usarse para calcular P, I o D cuando se conocen las otras dos variables, Para obtener un resultado correcto hay que prestar atención al aspecto dimensional, es decir, a las unidades en las que se expresa cada variable, como se explica a continuación.

Medidas de impacto. ENFOQUE POBLACIONAL. •

•

¿Qué porcentaje de la población es hipertensa y tiene sufre infarto entre la población total o la población de hipertensos? A veces interesa que toda la población disminuya su presión arterial para disminuir el nº de infartos y no sólo medir la tensión a cierto paciente. Riesgo atribuible: RA= Ie-Io Diferencia entre el riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo no expuesto y el riesgo en el grupo no expuesto. Expresa la contribución del factor de riesgo a la enfermedad en los expuestos. Sólo en estudios de cohorte. Riesgo atribuible a la población: RAP= It –Io Diferencia entre el riesgo o probabilidad de enfermar en la población total y el riesgo del grupo no expuesto. Expresa la contribución del factor de riesgo a la enfermedad en la población total. Riesgo atribuible porcentual (a expuestos) = Fracción etiológica de riesgo. RA% = [(RR-1)/ RR] 100 = [(Ie–Io)/ Ie]*100= (RA /Ie)* 100 (En estudios de cohortes) RA% = [(OR-1)/ OR] 100 Porcentaje de la enfermedad que se deba al factor de riesgo en el grupo expuesto. Si nos da de un 40% para el tabaco significa que el 40% de los infartos de miocardio de los expuestos se debe a fumar. Ej. enriquesco: ¿Q porcentaje de los muertos por herida de bala muere por la hemorragia? ¿El dolor? ¿Las causas psicológicas? Riesgo atribuible a la población porcentual RAP%= {[(Pe (RR -1)] / [1+Pe (RR-1)]}*100 (En estudios de cohortes) RAP%= {[(Pe (OR -1)] / [1+Pe (OR-1)]}* Pe= proporción de expuestos = (a+b)/(a+b+c+d) En cuánto se beneficiaría la población si eliminásemos ese factor de riesgo En cuánto desaparecería el infarto si controlásemos la hipertensión, qué porcentaje de la enfermedad se debe al factor de riesgo en la población total Desaparecerían un 40% de los infartos teóricamente (seguro que inventábamos otra manera de destrozarnos la vida si nos prohibiesen tomar sal) RA%> RAP% o Lógicamente el porcentaje de la enfermedad que se debe al factor de riesgo será mayor en expuestos que en la población total. Cuidado con los estudios de casos y controles 46

o o

estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles. Se estudia en temas posteriores. A veces los casos que se estudian no son todos los expuestos, los que se mueren antes de que empieces el estudio, no pueden participar como casos. Los casos y controles deben ser representativos para poder hallar el RAP %. Por ejemplo, q haya un registro oficial, como en el de las malformaciones congénita, que como van desde el nacimiento a un hospital terciario, la Pe que utilices va a ser verídica.

Causalidad y asociación ¿Realmente el factor de riesgo es causa de la enfermedad o no?

Asociación Estadística 1. No significativa: p > 0,05 2. Significativa: p< 0,05 • Recuerda: Os he adjuntado un archivo que se llama “Significancia estadística” que hace un resumen bastante bueno. También podéis repasar bioestadística =S

Epidemiológica 1. No causal • El uso de calcetines negros y el infarto de miocardio: es estadísticamente significativo pero no es una razón real. 2. Causal • Directa • Indirecta i. Una placa de ateroma o la hipertensión son causas indirectas de infarto. No lo provocan ellas mismas, sino que llevan a mecanismos que lo provocan. ii. Cuanto más avanza el conocimiento, se conocen más detalles del proceso de la enfermedad y lo que en principio eran mecanismos directos pasan a indirectos (pero q retorcidos son los científicos ¬¬, la culpa de todo la tiene la bioquímica y sus marcadores) 3. Espuria: hay un factor de confusión • Si estamos estudiando la asociación entre el tabaco y el cáncer de faringe sin tener en cuenta el alcohol, estamos cometiendo un error, porque los bebedores normalmente fuman más y además el alcohol puede provocar cáncer de faringe. Luego la asociación que encontremos entre el tabaco y el cáncer será mayor de la real. • Se puede saber si hay un factor de confusión analizando estratos, subgrupos en los que además de nuestro factor estudiado hay otros que varían.

Inferencia causal Criterios de Bradford Hill (Curiosamente, el primero en relacionar el cáncer de pulmón con el hábito tabáquico, ¡Q sería de nuestra Rosa sin este hombre!) De validez interna (propios del estudio) Fuerza de asociación: A mayor intensidad de la relación entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista una relación. o A mayor RR, mayor probabilidad de que un FR sea causal. Si RR<2 hay que plantearse si es suficiente la fuerza de asociación o si es algo espurio(=falso). Secuencia temporal: Exposición precede a la enfermedad: Aunque en ocasiones es difícil establecerlo, la causa debe preceder al efecto. Es el único criterio considerado por algunos autores como condición sine qua non. o Variable subsiguiente Efecto dosis-respuesta: Cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de exposición al factor causal, mayor es el riesgo de enfermedad. o Los fumadores precoces tienen más riesgo. De coherencia científica Consistencia de la asociación: Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser reproducibles por cualquier investigador en cualquier lugar. Plausibilidad biológica: La relación causal sugerida debe mantener la línea de los principios científicos aceptados en el momento, es decir, creemos más en una relación causal si conocemos su mecanismo patogénico. o La relación colesterol-infarto no se pudo demostrar hst hace unos años, cuando el mundo estuvo preparado para la terrible verdad

Especificidad de asociación y analogía: Cierta especificidad (una causa conduce a un único efecto) aumenta la verosimilitud de la relación causal. Con analogía, nos referimos a que asociaciones causales similares pueden producir enfermedades similares. (No lo tenía en los apuntes) Evidencia experimental: No siempre es posible realizar el estudio necesario, pero es la prueba más sólida de causalidad. En el caso de que no se pueda acceder a un ensayo clínico, hay quienes lo interpretan este punto en el sentido de que si un factor produce un efecto, éste debería cesar cuando desaparece el factor.(No lo tenía en los apuntes)

Postulados de Evans. 1. Mayor frecuencia en expuestos : Ie> Io 2. Factor de riesgo más alto en enfermos que en controles. • Que los infartados fumen más que los no infartados. 3. Tiempo- respuesta • Exponerse al factor de riesgo antes de que surja la enfermedad. • A ver, si te fumas tu primer cigarrillo a los 70 y luego tienes un infarto… ¡no es causal! 4. Dosis – respuesta 49

•

Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico según la dosis. 5. Reproducible experimentalmente (Con / Sin FR) • La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural. 6. Al disminuir el FR disminuye el grado de enfermedad. • La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad. 7. Al disminuir el Riesgo relativo (RR) disminuye la enfermedad. • Si inmunizamos a la población frente a un virus el nº de expuestos descenderá descenderá Ie y RR disminuirá la enfermedad.

Tipos de causas a) Suficiente: un factor que por sí mismo produce el riesgo, el efecto. • Relación determinista b) Contribuyente: factores que aumentan el riesgo, la probabilidad de que se produzca el efecto. c) Necesaria: siempre debe estar presente. Ej.: Tener una Trisomía en el par 21 es una causa suficiente para padecer síndrome de Down. Estar en contacto con el bacilo de Koch es una causa necesaria para tener tuberculosis (a menos q sea fingida o psicosomática ¬¬... puff creo q he visto demasiado House), pero la enfermedad no se presenta normalmente a menos que la persona sufra malnutrición, viva en estado de hacinamiento, etc. que son causas contribuyentes. Una serie de causas contribuyentes y una causa necesaria son en conjunto una causa suficiente.

Relación entre una enfermedad y varios factores de riesgo o factores de protección. Riesgos sinérgicos •

•

Factores de riesgo o Factores de protección que independientemente aumentan o disminuyen respectivamente el riesgo de enfermar Conjuntamente multiplican o reducen “sumando sus efectos” el riesgo de la enfermedad. Ej. : Hiperglucemia + Hipercolesterolemia + sobrepeso + Hipertensión Aumenta muchísimo el riesgo de infarto agudo de miocardio.

Riesgos antagónicos •

FRs o FPs que independientemente aumentan o disminuyen respectivamente el riesgo de enfermar Conjuntamente se anulan. maloclusión tipo 3 + mordida cruzada ≠ caries yo lo he buscado y no lo encuentro por ninguna parte, pero las fotos son espeluznantes.

Epidemiología descriptiva Objetivo Describir las características de un evento en un grupo poblacional en un tiempo dado. Es decir, CONTAR. Contesta a las preguntas ¿Quiénes? ¿Dónde? ¿Cuándo? Variables: persona, lugar y tiempo.

Aplicaciones. 1. Conocer la frecuencia del evento (el numerador de todas aquellas medidas de frecuencia). 2. Explicar el comportamiento del evento en un área (¿Será un evento modélico o más bien rebelde?) 3. Describir la historia natural de la enfermedad. (Por cierto, os recomiendo, “El enemigo invisible. La historia natural de los virus” de Dorothy H. Crawford) 4. Formular, aclarar o corroborar hipótesis (esta última a veces y entre interrogaciones de intriga) 5. Conocer demandas para planificar recursos y programas. (Esto lo hicieron “fenomenal“ con la vacuna de la gripe porcina) 6. Son la base de la investigación clínica, terapéutica y preventiva.

Variables persona Sinceramente esta parte me parece una basura de evidencias, pero bueno, seguro que hay quién todavía no se ha dado cuenta de que su edad varía con el tiempo x_x •

Rasgos o propiedades de persona o Relacionadas con la enfermedad. o Interés epidemiológico. (El investigador decide lo q es y no es de interés…¿De verdad necesita saber el color de mi ropa interior para este estudio sobre gases intestinales?- dijo la rubia) o Influyen en mayor o menor grado en la probabilidad de enfermar Característica: cualidad permanente (lugar de nacimiento, antecedentes familiares…) o no (edad) Atributo: Cualidad inherente a la constitución de la persona He buscado y buscado y en todos los textos las usan como sinónimas 0_o Yo la verdad no me aclaro mucho con las definiciones que dio en clase, pero parecía que ella tampoco =S.

Edad • • •

Una de las variables más importantes junto al sexo. Varía de persona a persona y a lo largo del tiempo 0.0 Hay que distinguir si el evento se relaciona: o Con la edad en sí 52

Virus Epstein- Barr • Jóvenes vanal Enfermedad del beso (La de la bella durmiente ;P) • Ancianos Grave Enfermedad de Hodgking, tipo de linfoma. Con el paso del tiempo. Disminución de la inmunidad frente al sarampión (a los 4 años prácticamente ha desaparecido) y transmisión a adultos no vacunados.

Sexo •

•

Rasgo genético o Enfermedades ligadas al sexo: hemofilia, daltonismo,… , a ver algo menos típico…síndrome de hunter: es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, que causa deterioro y retardo mental, hiperactividad y comportamiento agresivo Carácter biológico o Enfermedades ligadas a los órganos sexuales Cáncer de testículo, es un poco difícil de padecer sin testículos… Pero ¡Cuidado! El cáncer de mama tmb se da en hombres, porque tienen botón mamario. Actividad, exposición y costumbres diferentes. o Según Rosa la silicosis sólo la padecían los hombres en el siglo XIX, porque eran los que trabajaban en las minas, aunque yo creo haber estudiado que las mujeres (y los niños) acabaron trabajando incluso en mayor proporción que los hombres porque salían más baratas ¬¬ o Cáncer de esófago en Japón hombres. Relación edad-sexo. o Enfermedad coronaria: las mujeres están protegidas del infarto de miocardio por los estrógenos (vasodilatadores) hasta la menopausia (≈ 50 años)

Raza •

•

Características biológicas comunes o Anemia células falciformes y el paludismo en el África subsahariana. o Claudicación intermitente o enfermedad del escaparate típica de la raza judía (sí existe una raza, no sólo una religión) : Es un trastorno caracterizado por la aparición de un dolor muscular intenso localizado en las piernas, en la región de la pantorrilla o el muslo, que aparece al caminar o realizar un ejercicio físico y que mejora al detener la actividad. Existen diferentes grados, pudiendo llegar a resultar una enfermedad discapacitante. Hábitos, costumbres y medio ambiente diferente. o Circuncisión y cáncer de cérvix Las judías sufren menos cáncer de cérvix porque la circuncisión tmb es una medida higiénica. o Cáncer de esófago en Japón (esta mujer se repite más que el chorizo)

Nivel socioeconómico Patología de la pobreza Tuberculosis (baja inmunidad, malnutrición, hacinamiento) Lepra (en realidad es poco contagiosa, hay que estar en baja forma para sucumbir a su amenaza)

Patología de la abundancia Diabetes insulinodependiente Enfermedades cardiovasculares Cáncer (p. ej. El cáncer de colon se potencia por una dieta baja en fibra)

Informe Foessa: informe sobre la exclusión y el desarrollo social en España Este informe aporta una amplia y rigurosa visión de la realidad estatal en torno a la estructura social, la desigualdad, la pobreza y la exclusión social, el modelo migratorio, las políticas sociales y el Estado de bienestar, las relaciones sociales y la cooperación internacional. Algunas de sus conclusiones fueron que el nivel de ingresos familiar, la profesión de los padres madre y su nivel de estudios (sobre todo el de la madre) influyen mucho en la integración social de la persona (Así q ya sabéis, ¡Estudiad!, hacedlo por vuestros futuros niños T.T)

Educación y ocupación o o

Muy relacionadas con el nivel socioeconómico (esto en el caso de los futbolistas no se cumple, Ronaldinho es un cazurro y no está precisamente pidiendo en el metro) RN de bajo peso y madres no cualificadas Se supone que éstas tienen más estrés y suelen ser más jóvenes. Preclampsia o toxemia, es un problema que les ocurre a las mujeres durante el embarazo. Puede ocurrir durante la segunda 1/2 del embarazo. Presión arterial alta, hinchazón que no se va, y grandes cantidades de proteínas en su orina. Enfermedades profesionales Cáncer de escroto en deshollinadores: se acumula el polvo del carbón en el escroto + mala higiene. Silicosis en mineros. Angiosarcoma en trabajadores industriales (causado por la exposición al cloruro de polivinilo) Hepatitis B en sanitarios (pinchazo) Enfermedad de los estudiantes de medicina, también conocida como hipocondría de estudiantes de medicina XD.

Estado civil o

Unión estable, sea legal o no Relacionada con la edad: en Europa es raro casarse a los 14 años, pero en otros países sí (por dios, seguro q muchas ni siquiera tienen la regla 0_o’ ) Más estrés en viudos, separados y solteros más mortalidad que casados. Cáncer de mama en solteras (monjas) y de cérvix en casadas o Amamantar reduce el riesgo de cáncer de mama, y el papiloma virus aumenta el de cáncer de cérvix. o Aquí Rosa se lució, no sé en qué mundo vive, pero yo diría: cáncer de mama en nulíparas y de cérvix en sexualmente activas. Madres solteras y preclampsia por el estrés. 54

Historia familiar o o o

La familia comparte la carga genética, los estilos de vida (alimentación) y las costumbres. Obesidad, enfermedades cardiovasculares, cáncer, hiperlipemias, hemofilia, etc. Al final hay que realizar un cierre de campo, se analizan las características comunes y se estudia si se deben a la raza, la genética, etc. o al entorno que todos comparten o EPOC: toda una familia puede sufrirlas, pero no es por causas genéticas sino porque todos respiran el mismo aire, con la misma contaminación atmosférica.

Variables lugar o

o o

Variaciones en la frecuencia de la enfermedad en función del lugar. • Lugar epidemiológico: los decide el investigador. • Lugar ecológico: temperatura, humedad. • Lugar geopolítico y administrativo: Madrid, La Rioja, Cancún… Incluyen factores ambientales, genéticos y costumbres “The causes of cancer” DOLL & PETO (1981) • Comparación de las tasas de cáncer en distintos lugares Cáncer Lugar1 Lugar2 Razón Explicación Esófago Irán Nigeria 300:1 Comidas calientes Hígado Mozambique UK 100:1 Toxinas de los hongos si no guardas en la nevera Pulmón UK Nigeria 35:1 Tabaco • Los japoneses que emigran a EEUU padecen menos cáncer de esófago (comen menos comidas calientes), pero más de colon (toman menos fibra).

Variables de tiempo 2 cuestiones: ¿Cuándo aparecen disminuciones y aumentos de la frecuencia de la enfermedad? ¿Se presenta la misma frecuencia que en tiempos pasados? o

Factores de confusión • Evolución temporal de las técnicas diagnósticas: no es que hayan aumentado los cánceres de mama tantísimo en las últimas décadas, es que ahora se diagnostican. • Evolución de la clasificación de enfermedades:

La Clasificación Internacional y Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) es una lista de códigos publicada por la Organización Mundial de la Salud. Bajo revisión permanente, la CIE actualmente en uso es la décima edición (CIE-10), desarrollada en 1992 para seguimiento estadístico de la mortalidad. La CIE provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños o enfermedad. Cada condición de salud puede ser asignada a una categoría y darle un código de hasta cinco caracteres de longitud (en formato de X00.00). Tales categorías incluyen grupos de enfermedades similares. Fue diseñada inicialmente como una herramienta para describir enfermedades desde una perspectiva de salud pública. Es usada mundialmente para las estadísticas sobre morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en medicina. Este sistema está diseñado

para promover la comparación internacional de la recolección, procesamiento, clasificación y presentación de estas estadísticas.

Si en vez de usar la de 1992, usamos la de los 60, a lo mejor estamos dando otro número a esa enfermedad. • Denominador: población Por ejemplo, en poblaciones envejecidas, la tasa de mortalidad es superior a la de poblaciones jóvenes, aunque tengan mejor sistema de salud. Permite establecer tendencias • Tendencias cíclicas: sarampión, meningitis…

•

Tendencias estacionales: Enfermedades fecohídricas: gastroenteritis en verano por el aumento de la temperatura del agua. IRAs (Infecciones Respiratorias Agudas) en invierno porque aumenta el hacinamiento de la población y las gotitas de Flunge llevan los virus…

Las tendencias cíclicas están asociadas a fluctuaciones periódicas regulares en el nivel de presencia de la enfermedad y con cambios periódicos en la densidad de la población de hospedadores susceptibles. Ej.: la rabia vulpina se presenta en Gran Bretaña cada 4 años y la Fiebre aftosa se presenta en Paraguay cada 3-4 años.

Una tendencia estacional es un caso especial de tendencia cíclica, en cual las fluctuaciones periódicas en la incidencia de la enfermedad están asociadas a unas estaciones en concreto. Las fluctuaciones pueden ser causadas por cambios en la densidad de los hospedadores, prácticas de manejo, supervivencia de los agentes infecciosos, dinámica de los vectores y otros factores ecológicos. En los climas templados, la leptospirosis es más frecuente en el verano y principios de otoño que en invierno, ya que las condiciones climáticas cálidas y húmedas favorecen la supervivencia del agente patógeno. Por el contrario, la gastroenteritis transmisible porcina, es más frecuente en invierno que en verano. Esto podría ser debido a que el período de supervivencia del coronavirus en verano es muy corto, a causa de las altas temperaturas e intensidad de las radiaciones ultravioletas.

Aglutinaciones de casos en el tiempo, en el lugar o en ambos • Talidomida • Shock tóxico En 1980 38 mujeres fallecieron por el síndrome del shock tóxico (SST) del tampón, lo que nunca habría pasado si la industria del tampón estuviera sometida a mejor vigilancia. Los científicos descubrieron que los componentes sintéticos súper absorbentes de los tampones eran un caldo de cultivo idóneo para la bacteria Staphylococcus aureus presente en letargo en el 15% de vaginas y cuya toxina es culpable del SST.

Datos curiosos sobre la menstruación que he encontrado buscando esto: • El 84% de los crímenes cometidos por mujeres están dentro de la fase premenstrual. La mitad de las mujeres que ingresan en psiquiátricos también están en esta fase cuando tienen el brote de locura. En los exámenes las notas académicas bajan los días antes y después de la menstruación. Las mujeres son más proclives a accidentes esos días. • Y la guarrería más gigantesca de todas: la copa menstrual: copa de silicona o látex que se introduce en la vagina durante los días de menstruación. Al contrario que tampones y compresas, la copa menstrual no absorbe el flujo, lo retiene en su copa para que podamos deshacernos de él más adelante. Pero lo mejor es q la anuncian como ecológica y una solución anti-crisis

porque es reutilizable y barata OMG! Y cuando te tumbas ¿q? ¿La sangre vuelve a subir al útero? Arggghhh! ¡Q eso coagula!

Relaciones tiempo-lugar Distinto tiempo y mismo lugar

En una comunidad se producen variaciones por: o Modificaciones en denominadores (nacimientos y defunciones) o Modificaciones en criterios diagnósticos, terapéuticos y preventivos. o Por eso antes de compara tenemos que hallar las tasas ajustadas.

Mismo tiempo y distinto lugar Cuidado al compara tasas brutas USAR TASAS AJUSTADAS.

Caso índice y serie de casos.

Descripción sumamente cuidadosa de un determinado caso, un fenómeno inusual observado en un solo paciente y comunicarlo al mundo científico con el fin de generar hipótesis etiológicas. Son estudios puente entre investigación clínica y epidemiología. Son los más básicos. Si el caso índice se extiende aparece la serie de casos: varios pacientes con características de enfermedad y exposición semejantes. o Ej. Descripción de los 3 primeros casos de VIH en jóvenes homosexuales. Aplicaciones: usados por clínicos o centros de vigilancia epidemiológica para llamar la atención, con relativa urgencia, sobre la observación de un fenómeno nuevo los epidemiólogos (umm q especialidad más bonita) se sirven de ellas para elaborar hipótesis y estudios relevantes. Ventajas: fáciles, económicos y rápidos, esto es esencial para detectar epidemias graves con rapidez (Evento centinela: caso aislado que hace sospechar que algo grave está ocurriendo: un caso de cólera en una ciudad española p.ej.) Desventajas: no permiten comparaciones ni conclusiones generalizadas.

Estudios transversales o de cohorte y estudios de series temporales

Casos totales de faringitis a día de hoy. Si hacemos varios cortes en el tiempo estudios de series temporales vigilancia epidemiológica. Se explican después.

Formulación de hipótesis en estudios descriptivos La diferencia fundamental entre el método deductivo y el método inductivo es que el primero aspira a demostrar, mediante la lógica pura, la conclusión en su totalidad a partir de unas premisas, de manera que se garantiza la veracidad de las conclusiones, si no se invalida la lógica aplicada. Se trata del modelo axiomático propuesto por Aristóteles como el método científico ideal.

Por el contrario, el método inductivo crea leyes a partir de la observación de los hechos, mediante la generalización del comportamiento observado; en realidad, lo que realiza es una especie de generalización, sin que por medio de la lógica pueda conseguir una demostración de las citadas leyes o conjunto de conclusiones. Dichas conclusiones podrían ser falsas y, al mismo tiempo, la aplicación parcial efectuada de la lógica podría mantener su validez; por eso, el método inductivo necesita una condición adicional, su aplicación se considera válida mientras no se encuentre ningún caso que no cumpla el modelo propuesto. En resumen, en el método deductivo se aplican los principios descubiertos a casos particulares, a partir de un enlace de juicios. Destaca en su aplicación el método de extrapolación. Mientras que el método inductivo es el razonamiento que, partiendo de casos particulares, se eleva a conocimientos generales. Destaca en su aplicación el método de interpolación. Los argumentos inductivos juegan un papel más importante en las disciplinas que tienen mayor contenido, como la física, la química, la biología, etc. Los argumentos deductivos parece que juegan un papel más importante en las disciplinas que tienen un contenido más prominente, como las matemáticas o la filosofía.

Métodos inductivos Presentar una hipótesis razonable a partir de los ítems de Mill- Stuart - Método de las concordancias - Método de la diferencia - Método conjunto de las concordancias y la diferencia - Método de los residuos - Método de las variaciones concomitantes. Con la aplicación de estas reglas resulta posible determinar si un evento es la causa o razón de una situación determinada. Por lo anterior, puede afirmarse que Mill: •supone la aceptación absoluta de un principio universal: todo evento tiene una causa. •analiza el binomio causa-efecto considerando las nociones de ocurrencia contigua, contigüidad espacial y sucesión temporal. En el campo de la ciencia, el método inductivo ha alcanzado una importancia tan grande que muchos lo toman, literalmente, como el criterio fundamental para determinar qué es científico y qué no lo es.

1. Método de diferencias Si la frecuencia de la enfermedad es bastante diferente en 2 circunstancias, puede ser causada por un factor que actúa en una de ellas i. Estudios q comparan la fuerza de la enfermedad en 2 lugares ii. Estudios q comparan la frecuencia de la enfermedad en el mismo lugar en distinto sitio. Aumento del cáncer de pulmón en mujeres a lo largo de los años y el hábito tabáquico en auge. 2. Método de las concordancias: Factor presente en una serie de circunstancias que favorecen la enfermedad i. SIDA Sangre ADVP (Adictos a Drogas por Vía Parenteral) Hemofílicos Transfundidos Vampiros 3. Método de las variaciones concodominantes Un determinado factor varía en relación directa con la enfermedad. 58

Habrá un periodo de inducción entre la exposición y la enfermedad.

Métodos deductivos 1. Método de las analogías 2 enfermedades tienen una distribución, presentación e historia natural semejantes. i. De una de ellas conocemos la etiología ¿Será la misma? ii. Síndromes de inmunodeficiencia en animales (primates) Retrovirus ¿Será el SIDA también un retrovirus?

Estudios ecológicos Concepto: analizar las relaciones entre la enfermedad y una característica de interés a nivel poblacional. o Consumo medio de fibra en la población española Características o Unidad de observación y análisis: un grupo de población en una zona geográfica definida. o Utilizan datos disponibles Para la enfermedad, la incidencia o la mortalidad. Para la exposición: el índice global (consumo, nivel socioeconómico NSE) o Problema: se trabaja con medias, no todo el mundo las cumple. Si nos sentamos 4 a comer pollllllllo, no todos vamos a comer un cuarto de polllllllo. Factores de confusión: falacia ecológica • Errores al inferir resultados de estudios ecológicos a nivel individual o Se afirma que existe asociación causal entre la variable independiente y la dependiente basándose en la observación entre grupos. o Pero no se ha verificado dicha asociación causal a nivel individual. • Ej. : Consumo de vino y mortalidad por cardiopatía isquémica (1997) o Se supone que el consumo moderado de vino está asociado a una menor mortalidad y el consumo excesivo a una mayor mortalidad. o Pero habría que considerar el NSE, la educación, la alimentación… de cada individuo. En los países anglosajones dnd no hay vino Whisky! En las mujeres también protegen los estrógenos. Sólo se cumple en mayores de 50 años. o Ventajas: rápido, económico. o Inconvenientes: Datos no completos o dispersos: no sabemos cómo se hizo el estudio (lo mismo el que apuntaba los datos estaba borracho ese día, o era una encuesta de estas chorra que al final siempre sale lo que el investigador quiere) Limitado a enfermedades concretas. 59

Análisis Enfermos No enfermos Sumatorio Expuestos ? ? n1 No expuestos ? ? n0 Sumatorio m1 m0 n Sólo conocemos los datos marginales (los de los márgenes XD), no las casillas centrales. Valor independiente= proporción de expuestos en el grupo =n1 /n0 Valor dependiente = tasa o riesgo de enfermedad= m1 /n Conceptos claves 1. Los estudios ecológicos consideran como unidad de observación y análisis colectivos humanos. 2. Ellos siguen la misma estructura de otros diseños de investigación en cuanto a explorar relaciones de asociación y proponer o testear hipótesis de trabajo. 3. Las fuentes de información de estos estudios consideran datos rutinarios en salud, indicadores o medidas de resumen o información agregada para las variables en estudios. 4. Por su estructura, este diseño no puede extender sus hallazgos al caso individual (falacia ecológica).

Tipos de estudios ecológicos Descriptivos o exploratorios Son los más sencillos y menos ambiciosos. Describen la incidencia o mortalidad de un proceso en distintas áreas geográficas. No miden la variable exposición. Objetivo: buscar patrones geográficos que sugieran hipótesis etiológicas. o Estudian el evento en distintos lugares o Las hipótesis deben verificarse Los únicos no expuestos a factores de confusión ^^ De comparación de tendencias estacionales Analizan y comparan las variaciones estacionales de una enfermedad con las correspondientes variaciones en los niveles de exposición. Objetivos 1. Generar hipótesis. 2. Verificar hipótesis (a veces) 3. Evaluar la eficacia de programas de prevención o intervención Ejemplo: Comparación de las tendencias de la gripe en distintos inviernos, con distintas vacunas. De comparación entre varios grupos Objetivos 1. Generar hipótesis etiológicas 2. Verificar hipótesis (a veces): tratan de ser analíticos, no sólo descriptivos. Cuantifican la posible relación ecológica de la enfermedad. Son los estudios más susceptibles de errores y sesgos. 60

Ejemplo: El nivel medio de exposición y la incidencia o mortalidad de una enfermedad en varios niveles socioeconómicos. De correlación ecológica simples Objetivos: Formular hipótesis etiológicas. Verificar hipótesis (a veces) Relacionan los niveles medios de exposición y la incidencia o mortalidad de una enfermedad. Se determina el coeficiente de correlación [r; 0 (-1,1)] Gordis (1983) Correlacionó las TM por cirrosis hepática en mayores de 15 años en 20 países con el consumo de alcohol per cápita. R= 0,94 coeficiente de determinación r2 = 88%. Un 88% de las cirrosis hepáticas son por consumo de alcohol. *La v a r i a n z a es la m e d i a a r i t m é t i c a d e l c u a d r a d o d e l a s d e s v i a c i o n e s r e s p e c t o a l a m e d i a de una distribución estadística. La varianza se representa por

*La d e s v i a c i ó n t í p i c a es la r a í z c u a d r a d a d e l a v a r i a n z a . Es decir, la raíz cuadrada de la media de los cuadrados de las puntuaciones de desviación. La d e s v i a c i ó n t í p i c a se representa por σ .

*La c o v a r i a n z a de una variable bidimensional es la media aritmética de los productos de las desviaciones de cada una de las variables respecto a sus medias respectivas. La c o v a r i a n z a se representa por s x y o σ x y .

La c o v a r i a n z a indica el sentido de la correlación entre las variables Si σ x y > 0 la correlación es directa. Si σ x y < 0 la correlación es inversa. La c o v a r i a n z a presenta como inconveniente, el hecho de que su valor depende de la escala elegida para los ejes. Es decir, la c o v a r i a n z a variará si expresamos la altura en metros o en centímetros. También variará si el dinero lo expresamos en euros o en dólares. *El c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n l i n e a l es el cociente entre la c o v a r i a n z a y el producto de las d e s v i a c i o n e s t í p i c a s de ambas variables. El c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n l i n e a l se expresa mediante la letra r .

Propiedades del coeficiente de correlación 1 . El c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n no varía al hacerlo la escala de medición.

Es decir, si expresamos la altura en metros o en centímetros el coeficiente de correlación no varía. 2 . El signo del c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n es el mismo que el de la c o v a r i a n z a . Si la covarianza es positiva, la correlación es directa. Si la covarianza es negativa, la correlación es inversa. Si la covarianza es nula, no existe correlación. 3 . El c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n l i n e a l es un número real comprendido entre −1 y 1. −1 ≤ r ≤ 1 4 . Si el c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n l i n e a l toma valores cercanos a −1 la correlación es f u e r t e e i n v e r s a , y será tanto más fuerte cuanto más se aproxime r a −1. 5 . Si el c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n l i n e a l toma valores cercanos a 1 la correlación es f u e r t e y d i r e c t a , y será tanto más fuerte cuanto más se aproxime r a 1. 6 . Si el c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n l i n e a l toma valores cercanos a 0, la correlación es d é b i l . 7 . Si r = 1 ó −1, los puntos de la nube están sobre la recta creciente o decreciente. Entre ambas variables hay d e p e n d e n c i a f u n c i o n a l .

Ejemplo 1: Los valores de dos variables X e Y se distribuyen según la tabla siguiente: Y/X 0 2 4 1

3 2 5 0 Determinar el c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n . Convertimos la tabla de doble entrada en tabla simple. xi yi fi

xi fi xi2 fi yi fi yi2 fi xi yi fi

120

20 40

1 º Hallamos las m e d i a s a r i t m é t i c a s .

2 º Calculamos la variaza

3 º Calculamos las d e s v i a c i o n e s t í p i c a s . 4 º Calculamos la covarianza.

5 º Aplicamos la fórmula del c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n l i n e a l .

Al ser el c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n negativo, la correlación es inversa. Como c o e f i c i e n t e d e c o r r e l a c i ó n está muy próximo a 0 la correlación es muy débil. Ejemplo 2: Obtenemos el coeficiente de correlación de Pearson entre las variables talla y peso de 20 niños varones que en este caso es de 0.885 e indica una importante correlación entre las dos variables. Es evidente que el hecho de que la correlación sea fuerte no implica causalidad. Si elevamos al cuadrado el coeficiente de correlación obtendremos el coeficiente de determinación (r2=0.783) que nos indica que el 78.3% de la variabilidad en el peso se explica por la talla del niño. Por lo tanto existen otras variables que modifican y explican la variabilidad del peso de estos niños. La introducción de más variable con técnicas de análisis multivariado nos permitirá identificar la importancia de que otras variables pueden tener sobre el peso. Estudios de tendencias o series temporales Relacionan modificaciones en los niveles medios de exposición y cambios en la incidencia o la mortalidad de una enfermedad. Tipos a) Cambio súbito en el nivel de exposición Se comparan coeficientes de regresión de tendencias de la variable dependiente antes y después de la modificación en la exposición • Ej.: introducción de una vacuna b) Cambio gradual en el nivel de exposición Comparan tendencias entre las variables independientes y dependientes para ver si existe relación entre ambas valorar el periodo de latencia desde que empieza el hábito de riesgo hasta que surge el efecto Ejemplo: uso cada vez más extendido de pastas de dientes fluoradas y las caries.

Estudios epidemiológicos Clasificación de los estudios epidemiológicos •

Según la manipulación, la asignación de la exposición. o Experimentales: La persona que realiza el estudio controla la asignación de la exposición y valora el impacto de esta exposición sobre la ocurrencia de la enfermedad. Podemos someter a ciertas ratas al humo del tabaco para valorar su efecto cancerígeno comparándolas con ratas no expuestas al humo. o Observacionales o no experimentales El investigador no asigna el factor de exposición, se limita a observar y valorar si las diferencias en incidencias de enfermedad están relacionadas con la exposición a factores de riesgo como el tabaco. 63

Inconveniente: además de diferenciarse respecto a la presencia del factor de exposición, los grupos comparados también tienen otras características que podrían ser responsables del desenlace estudiado. • Los fumadores suelen pertenecer a NSE más desfavorecidos lugares con más contaminación atmosférica, q tmb es un determinante de cáncer de pulmón Comparación sesgada, los dos grupos se diferencian no sólo en el hábito tabáquico. o Dichos sesgos se pueden controlar en la fase de diseño y de análisis de resultados del estudio. Tipos • Descriptivos (CONTAR variables persona antes explicadas) • Analíticos: el objetivo es llegar a una conclusión de tipo etiológico o causal: causa-efecto. o Deberán existir como mínimo 2 grupos de comparación y haber seguimiento, ya que debe comprobarse que cronológica la causa precede al efecto. • Según el libro que estoy usando (Epidemiología aplicada Escrito por Jokin) mientras que todos los estudios descriptivos son observacionales, los estudios analíticos pueden ser tanto observacionales como experimentales. Pero Rosa sólo dio la clasificación en observacionales. Según el seguimiento o Longitudinales: obtenemos los datos que analizamos después de un periodo d seguimiento de los sujetos. o No longitudinales (transversales, de sección transversal o de corte (=/= de cohorte!): se realiza una observación instantánea. Medimos a la vez la frecuencia de la enfermedad y la exposición sin seguimiento. P. ej.: hacemos una encuesta preguntando el peso (incidencia) y lo que come actualmente (exposición). Según el inicio del estudio: o Prospectivo: el efecto se produce después del inicio el estudio. Estudios de cohortes prospectivos o Retrospectivos: el factor de riesgo y el desenlace se han producido antes de iniciarse el estudio Estudios transversales Estudios de casos y controles Estudios de cohortes retrospectivos Según el sentido del análisis. o Anterógrado (de la causa al efecto): identificamos a personas expuestas y otras no expuestas o a personas con diferentes grados de exposición, para posteriormente, medir y comparar la frecuencia del desenlace entre ambos grupos. Estudios de cohortes y estudios experimentales o Retrógrado (del efecto a la causa): Identificamos a personas con el desenlace y otras sin el desenlace para medir y comparar la prevalencia de exposición en épocas anteriores. Estudios de casos y controles =/= retrospectivo!

•

Epidemiología analítica. Estudios observacionales. • • •

•

Pretende establecer relaciones causales entre exposición y enfermedad. Análisis mediante la comparación de 2 grupos de personas Estudios longitudinales o De cohortes prospectivas o De cohortes retrospectivas o Estudios de casos y controles Estudios no longitudinales o Estudios de prevalencia o Estudios de casos y controles o Estudios de casos y controles equiparados Se iguala la situación de los factores de confusión.

Estudios de cohortes • Observacional • Cohorte= grupo de personas con una característica común en un mismo periodo de tiempo. o Una cohorte era una unidad táctica constituida de un solo tipo de soldados en el ejército romano • Se comparan 2 cohortes: expuestos y no expuestos. • Son estudios anterógrados: causa efecto o Cuando se mide la exposición (esto no quiere decir que sean prospectivos necesariamente, puede medirse la exposición en el pasado) todos los individuos deben estar sanos ¡Asegúrate! ¡Revisión médica general! • Son longitudinales: se realiza un seguimiento. o Fechas de las revisiones médicas según el protocolo de investigación. • Detectamos nuevos casos incidencia. • Objetivos o Describir la enfermedad

Hemos exigido individuos sanos veremos la enfermedad en todos sus estadios y tipos, toda su historia natural (Es como el Show de Truman de la enfermedad) o Medir su frecuencia durante el seguimiento: CONTAR Incidencia y prevalencia. o Análisis: exposición Enfermedad. COMPARAR Tipos: prospectivas, retrospectivas y dobles cohortes prospectivas. Aquí os pongo algunas tablas que venían en el Piédrola para repasar los riesgos.

• •

Cohortes prospectivas: Presente Futuro • Pasos Seleccionar 2 cohortes de la población A t0 descartar la enfermedad y medir la exposición (según su exposición irán a la cohorte de expuestos o no expuestos). Realizar seguimiento. Detectar la enfermedad (incidencia) Valorar posibles cambios de exposición • ¿Se fuma lo mismo a lo largo de toda la vida? • Es q los sujetos son unos informales, si dices que fumas 2 cajetillas al día, pues las fumas, ahora no me vengas con q si tengo tos, esputos extraños, etc.… q quieres dejar de fumar… ps va a ser q NO! AHORA FUMAS! Muestra •

Presente FR presente FR ausente

Periodo de inducci ón del FR

Futuro Con enfermedad Sin enf. Con enf. Sin enfermedad

Procedencia de las cohortes Grupos sometidos a riesgos especiales Enfermedades laborales Grupos de población con unas características especiales Estudios de las compañías de seguros: Veamos…, 20 años…, 1 año de carnet…, Seat León rojo … Tenemos que hacerle un seguro carísimo para q se le quiten las ganas de tener coche, no coja práctica y cuando lo aseguremos por menos nos cueste un ojo de la cara arreglar todos los desperfectos. Cohortes geográficas definidas Estudio del corazón de Framingham: La localidad de Framingham se integra desde 1948 en un estudio relativo a las enfermedades cardiovasculares. Esta localidad fue elegida por, el Instituto nacional del corazón, los pulmones y la sangre (NHLBI) de Bethesda, por su perfecta representatividad de la población estadounidense. Este estudio desde entonces ha dado la vuelta del mundo. 67

•

Seguimiento El periodo de seguimiento debe ser mayor que el tiempo de inducción del efecto. Es deseable conocer el efecto en el 90-95% de los miembros de la cohorte. (Estaría bueno, montarlo todo para luego olvidarse de los resultados) Estrategias de seguimiento. Excluir personas con dificultad de seguimiento (Por muy buena voluntad que tenga, si el sujeto se nos muda constantemente o es un agente infiltrado que cambia de identidad cada mes, no nos vale) Recoger datos que faciliten el seguimiento (tfno., dirección,… microchip subcutáneo ;P) Consulta a sistemas de información externos a la cohorte • Bases de datos de mortalidad, morbilidad, registro de tumores. • Umm… Josefina hace un par de años que no viene… quizás x_x… espero que no… ¡habría que empezar de nuevo el estudio! Análisis de datos Medida de frecuencia: incidencia. Medida de asociación: riesgo relativo Medidas impacto : RA% RAP% Ventajas Describir la historia natural de la enfermedad. Medir a incidencia de la enfermedad (porque hay seguimiento) Establecer con claridad la secuencia temporal (Elegimos a la muestra dsd la exposición se debe cumplir el ppo de causalidad) Inferencia fuerte (Se supone que si elegimos una muestra desde la exposición, y el ppo de causalidad se cumple, tendremos buenos resultados) Permiten conocer multiefectividad (los diferentes efectos de fumar) Útiles para exposiciones poco frecuentes (aquí exigimos una cohorte de expuestos) Disminuye la probabilidad de sesgos por planificación detallada. mayor control en la selección de participantes. mayor calidad de medida de variables. Inconvenientes Larga duración Costosos En algunos casos sería más práctico realizar un estudio de casos y controles: No adecuada para enfermedades poco frecuentes (cáncer de pene) • No tenemos tantos individuos que partiendo de un estado de salud, lo sufran a posteriori. Poco adecuados para enfermedades con un laaargo periodo de inducción (¡Si hay que esperar 50 años para ver los efectos del FR no sale rentable el seguimiento!) Pérdidas, abandonos (gente que deje de fumar se consideraría un abandono de la cohorte de expuestos), cambios de exposición…

Cohortes retrospectivas: Pasado Presente.

Muestra

Pasado (hace X años) FR presente FR ausente

• • • •

•

• •

•

Periodo de inducci ón del FR

Presente Con enfermedad Con enf.

Sin enf.

Sin enfermedad

Efecto ya presente Muy frecuente en medicina del trabajo. SÓLO CON REGISTROS MUY BUENOS: Uso de medidas de incidencia e historiales de medicina del trabajo. En el pasado en el punto en el que empezamos a estudiar a los sujetos, estos están sanos. Por ejemplo, estudiamos el cáncer de mama. Si empezamos a contar desde el nacimiento, ninguna niña nace con cáncer de mama. En el presente, elegiremos a mujeres con y sin cáncer de mama y estudiaremos su exposición al factor de riesgo que hayamos elegido desde su nacimiento hasta en día de hoy. Semejantes a la prospectiva pero o El efecto ya está presente al iniciar el estudio (presente) o Exposición medida antes de aparecer el efecto (pasado) Pasos 1. Identificamos una cohorte reunida en el pasado 2. Datos de la exposición en el pasado, cuando todos estaban sanos 3. Recogemos datos referentes al efecto (pasado o presente). Puede que el cáncer de mama lo haya sufrido hace dos años o q lo esté sufriendo mientras participa en el estudio. Análisis de datos (= prospectivas) Ventajas Exposición precede a la enfermedad: anterógrados. Inferencia fuerte. + rápidos y baratos (pero sólo si están muy bien registrados los datos de exposición y enfermedad) Inconvenientes Menor control sobre la selección de participantes. No seguridad absoluta sobre la medida de la exposición. Medida inexacta o incompleta. Pueden producirse cambios en los criterios diagnósticos: cambios en las clasificaciones internacionales de enfermedades. Mayor posibilidad de sesgos de clasificación o de formación.

Estudios de dobles cohortes prospectivas • Estudios de una cohorte y de doble cohorte (Piédrola)

El carácter retrospectivo o prospectivo no es un determinante fundamental de la capacidad demostrativa de un diseño de cohortes, sino que ésta depende del grado de similitud de los individuos dentro de una cohorte. Para poder comparar la incidencia entre expuestos y no expuestos y relacionar la diferencia con determinado factor de riesgo, es necesario excluir otros posibles factores de riesgo que puedan ser responsables de esa diferencia en el riesgo de enfermar Los expuestos y los no expuestos han de compartir el resto de características, su riesgo en ausencia del factor de riesgo que estamos estudiando ha de ser el mismo. o La principal ventaja de los estudios de una sola cohorte (los grupos de comparación pertenecen a la misma cohorte) es la mayor comparabilidad de los grupos de expuestos y no expuestos y por tanto, su mayor capacidad demostrativa. o La principal ventaja de los estudios de doble cohorte (los grupos de comparación pertenecen distintas cohortes) es que habitualmente la cohorte de referencia (no expuestos) es la población de la nación o región donde se ubica la cohorte de expuestos, y sus datos de mortalidad o morbilidad se toman de las estadísticas oficiales o de registros de enfermedades Menos costoso. Estudio de dos poblaciones en vez de una o Estudios de contaminación atmosférica en la sierra y en Japón. o Estudios del efecto del cloro en el agua en dos provincias diferentes. o

•