APRESENTAÇÃO
Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular é uma especialidade médica recém-nascida e, em conseqüência disto, há uma carência na literatura acadêmica, principalmente quando nos referimos à língua portuguesa. Hoje em dia, os meios de comunicação e informação pela internet permitem-nos adquirir a maior parte dos dados necessários. No entanto, esta tecnologia ainda não está disponível para todos e, em sua maioria, os dados mais atuais e de melhor qualidade encontram-se em língua inglesa. O fato de viver em um ambiente acadêmico, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde o convívio com alunos, residentes, estagiários, técnicos em radiologia e em enfermagem e com diferentes especialidades médicas, colocou-me diante de um constante questionamento e indagação sobre informações básicas, orientações, onde estudar e obter esclarecimentos sobre o que é e como pode ser utilizado o “mundo” oferecido por esta nova especialidade médica. Os pacientes e seus familiares são os que mais sofrem por desconhecerem que o especialista vai realizar um “tratamento diferente”, por meio de um “furinho”, sem cortes e cicatrizes, com anestesia local e com regresso antecipado para casa: “nossa! Será que isto existe mesmo? Já está confirmada sua eficácia? Não é melhor continuar no tradicional e convencional? Será que este médico não está me enganando? O meu médico de tantos anos desconhece este tratamento!? Será que ainda é experimental? Vou ser cobaia? Tem comprovação científica? O médico é tão jovem...”. Enfim, estas foram algumas das indagações ouvidas durante estes últimos 10 anos de prática nesta nova especialidade médica aqui no Brasil. Nada fácil... Infelizmente, na tentativa de preservar a sua própria formação médica e obter os frutos do seu exercício, a resistência vem dos próprios colegas que ignoram a evolução da medicina. A força e a persistência para lutar contra tudo isto foram adquiridas no dia-a-dia com os pacientes tratados, muitos deles na classe pediátrica, possuidores de enorme satisfação e gratidão pelos resultados obtidos. Decidi escrever este livro como uma tentativa de preservação e conservação da especialidade, Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular, para que os pacientes continuem recebendo os benefícios das diferentes alternativas de tratamento que a medicina pode oferecer e para que todos aqueles que desejam aprofundar-se na especialidade ou viver dentro dela tenham uma estrela-guia no seu caminho... Francisco César Carnevale
Prefácio
Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular é uma especialidade médica pouco explorada e ainda muito jovem entre os diversos especialistas e, principalmente, entre os pacientes. Assim, escrever sobre o tema torna-se um grande desafio por causa da aceitação e credibilidade diante do desconhecido. Pelo que se poderá observar durante a leitura dos 53 capítulos, trata-se de uma obra que abrange a grande diversidade dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados pelo radiologista intervencionista. Os capítulos foram divididos em três partes, com o objetivo de fornecer as informações básicas e posterior detalhamento das intervenções vasculares e não-vasculares. A sua leitura se faz necessária por grande parte de especialistas, como radiologistas, cirurgiões do aparelho digestivo, angiologistas e cirurgiões vasculares, hemodinamicistas e cardiologistas intervencionistas, clínicos, entre outros. Durante a elaboração deste projeto, houve a preocupação em conduzir o leitor aos conceitos básicos sobre a anatomia vascular, os meios de contraste, a radiação ionizante e os equipamentos de imagem. Procurou-se descrever as principais alternativas terapêuticas, dando o enfoque atual aos procedimentos minimamente invasivos por meio das técnicas percutâneas vasculares e não-vasculares. Foi abrangida a quase totalidade dos procedimentos, destrinchados, com cuidado, os métodos diagnósticos e terapêuticos por colaboradores de renome nacional e internacional. A alta qualidade informativa, teórica e ilustrativa ressalta este livro como a principal obra na literatura nacional envolvendo a especialidade, devendo fazer parte da formação básica de alunos, residentes, enfermeiros, técnicos em radiologia e médicos da especialidade. A qualidade deste livro deveu-se a um trabalho de grupo realizado em grande parte no complexo do Hospital das Clínicas e liderado pelo Dr. Carnevale, cuja personalidade inovadora ajudou a desenvolver a Radiologia Intervencionista no nosso meio e fazer escola. Cumprimento a todos pelo excelente trabalho e também à Editora Revinter. Giovanni Guido Cerri
SUMÁRIO
Parte I ASPECTOS GERAIS
Capítulo 1
História, Estado Atual e Tendências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Manuel Maynar
Capítulo 2
Equipamentos e Segurança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Tânia Aparecida Correia Furquim
Marcia de Carvalho Silva
Capítulo 3
Meios de Contraste Iodados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Luiz Antonio Nunes de Oliveira
Erico Souza de Oliveira
Capítulo 4
Materiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Airton Mota Moreira
Capítulo 5
Emboloterapia Vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Miguel Angel de Gregorio Ariza Antonio Mainar Airton Mota Moreira Francisco César Carnevale
Joaquin Medrano
Marisol Rengel
Capítulo 6
Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 João Luiz Piccioni
José Luiz Oliva
Parte II INTERVENCIONISMO VASCULAR
Capítulo 7
Fisiopatologia das Lesões Ateroscleróticas e da Reestenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Tania Leme da Rocha Martinez
Eulógio Emílio Martinez Filho
Capítulo 8
Ultra-Sonografia Intravascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Mariano de Blas
Capítulo 9
Arteriografia – Acessos e Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Alvaro Razuk
Jong Hun Park
Walter Karakhanian
Capítulo 10
Flebografias – Acessos e Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 José Luiz Orlando
Capítulo 11
Angioplastia Transluminal Percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Pedro Puech-Leão
Capítulo 12
Fibrinólise Intravascular Percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Carlos Abath
Gustavo Andrade
Norma Brito
Romero Marques
Capítulo 13
Aterotomia Percutânea Periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Manuel Maynar
José M. Carreira
Roman Rostagno
Capítulo 14
Angiografia Cerebral, Medular e de Cabeça e Pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Paulo Puglia Jr.
José Guilherme Mendes Pereira Caldas
Capítulo 15
Tratamento da Doença Carotídea Oclusiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 José Guilherme Mendes Pereira Caldas
Paulo Puglia Jr.
Leandro de Assis Barbosa
Michel Eli Frudit
Capítulo 16
Tratamento das Lesões da Aorta Torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Gaudencio Espinosa
Mônica Ferreira Caramalho
Warley Dias Siqueira Mendes
Capítulo 17
Tratamento das Lesões Estenosantes da Aorta Abdominal e Artérias Ilíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Marcus Vinícius Borges
Francisco César Carnevale
Capítulo 18
Tratamento dos Aneurismas da Aorta Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Manuel Maynar Roman Rostagno José M. Carreira Roberto Fominaya Tobias Zander Christian Liu Rafael Llorens Francisco César Carnevale
Alejandro Romero
Capítulo 19
Tratamento das Oclusões Arteriais Ilíacas Crônicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Francisco César Carnevale
Marcus Vinícius Borges
Airton Mota Moreira
Capítulo 20
Tratamento das Lesões Ateroscleróticas Infra-Inguinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Felipe Nasser
Charles Edouard Zourstrassen
Capítulo 21
Terapêutica Percutânea no Trauma Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Marcus Vinícius Borges
Felipe Nasser
Francisco César Carnevale
Capítulo 22
Tratamento da Hipertensão Renovascular e da Nefropatia Isquêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Miguel Angel de Gregorio Ariza
Eduardo Ramón Alfonso Aguirán
Capítulo 23
Acessos Venosos Centrais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Nelson Wolosker
Capítulo 24
Francisco César Carnevale
Tratamento das Fístulas e Enxertos de Diálise Não-Funcionantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Pablo Gamboa
Capítulo 25
Retirada de Corpos Estranhos Intravasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Luis Marcelo Ventura
Breno Boueri Affonso
Francisco César Carnevale
Capítulo 26
Ecoesclerose com Microespuma no Tratamento das Varizes dos Membros Inferiores . . . . . . . . . . . 357 José J. Martinez-Rodrigo
Henrique Elkis
Capítulo 27
Endovascular no Tratamento das Varizes dos Membros Inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Moises Roizental
Capítulo 28
Tratamento da Insuficiência Venosa Pélvica Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Santiago Zubicoa Ezpeleta Linda Maria Vergara Correa
Javier Leal Monedero
Julián Castro Castro
Francisco Arroyo Arboleda
Capítulo 29
Tratamento das Malformações Vasculares Periféricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 José Luiz Orlando
Capítulo 30
Tratamento da Síndrome da Veia Cava Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 João Martins Pisco
Capítulo 31
Terapêutica no Tromboembolismo Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Renan Uflacker
Capítulo 32
Filtros de Veia Cava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Miguel Angel de Gregorio Ariza
Ricardo Tobio
Francisco César Carnevale
Capítulo 33
Terapêutica nas Hemoptises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Miguel Angel de Gregorio Ariza Eduardo Ramón Alfonso Aguirán Antonio Mainar Marisol Rengel
Joaquin Medrano
Capítulo 34
Diagnóstico e Tratamento das Hemorragias Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Ricardo Augusto de Paula Pinto
Marcus Vinícius Borges
Francisco César Carnevale
Capítulo 35
Métodos de Imagem nas Lesões Hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Manoel de Souza Rocha
Capítulo 36
Biópsia Hepática Via Transjugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Henrique Elkis
Elena Lonjedo
José J. Martinez-Rodrigo
Francisco César Carnevale
Capítulo 37
Tratamento Percutâneo dos Tumores Hepáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Ignacio González Crespo Alberto Benito Boillos Antonio Martínez de la Cuesta Esther de Luis Pastor José Ignacio Bilbao Jaureguízar Francisco César Carnevale
Capítulo 38
Tratamento das Complicações Vasculares e Biliares do Transplante Hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Alexander Ramajo Corvello
Francisco César Carnevale
Capítulo 39
Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Hector Ferral
Irma Karina Urbina-Anderson
Francisco César Carnevale
Capítulo 40
Recanalização Percutânea da Veia Porta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Renan Uflacker
Capítulo 41
Tratamento do Hiperesplenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Paula Martinez-Miravete Mario Espreafico José Ignacio Bilbao Jaureguízar
Antonio Martínez de la Cuesta
Capítulo 42
Coletas Hormonais nas Doenças Endócrinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Ana Maria Arguello Sandra Valéria de Sá
Márcio Carlos Machado Luiz Roberto Salgado
Francisco César Carnevale
Paulo Puglia Jr.
Capítulo 43
Embolização dos Miomas Uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 Miguel Angel de Gregorio Ariza
Ramón Alfonso
Parte III INTERVENCIONISMO NÃO-VASCULAR
Capítulo 44
Drenagem de Coleções Abdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619 Horacio B. D'Agostino Abdelmoneim Dessouky
Heriberto Hernandez Fraga Guillermo Sangster Miguel Angel de Gregorio Ariza
Hector de la Torre Gonzalez
Capítulo 45
Tratamento Percutâneo das Lesões Esofágicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647 Jorge E. Lopera
Augusto Brazzini
Arturo Gonzales
Wilfrido Castañeda-Zúñiga
Capítulo 46
Gastrostomia Percutânea Radiológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 Luciano Mastrogiovanni Jorge E. Lopera
Christian Scheuermann
Arturo Gonzales
Ruizong Li
Augusto Brazzini
Capítulo 47
Tratamento Endoscópico das Lesões Biliares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 Paulo Sakai
Everson Luiz de Almeida Artifon
Fábio Yuji Hondo
Carlos Kiyoshi Furuya Júnior
Capítulo 48
Intervenção Percutânea nas Vias Biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 Guilherme de Souza Mourão
Carlos Eduardo Baccin
Capítulo 49
Colônico – Tratamento Não-Cirúrgico da Obstrução Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717
Manuel Maynar
Miguel Angel de Gregorio Ariza
Eloy Tejero
Capítulo 50
Intervencionismo Percutâneo Geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Pablo Gamboa
Capítulo 51
Vertebroplastia Percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Carolina Manzo
Moises Roizental
Andrés Madrid
Capítulo 52
Intervenções Endoluminais nas Tubas Uterinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Augusto Brazzini Raúl Cantella Wilfrido Castañeda-Zúñiga
Jorge E. Lopera
Arturo Gonzales
Mariana Brazzini
Capítulo 53
Tratamento Percutâneo da Obstrução Nasolacrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 Ho-Young Song
Deok Hee Lee
Sung-Gwon Kang
Índice Remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
Capítulo 1
História, Estado Atual e Tendências ✦ Manuel Maynar
4 O ser humano é o único que possui história, portanto, cultura. A história nos leva a uma seqüência de pensamentos e, portanto, às possibilidades de evolução percebidas por seres humanos que pisaram na terra antes de nós. Em Medicina, como em qualquer outro ramo da ciência das artes, o conhecimento individual é estéril. Nenhum ato médico é possível sem o conhecimento dos passos prévios, mesmo os equivocados, de mentes que refletiram sobre o problema. Os conhecimentos anatômicos são a base sobre a qual se sustentam praticamente todas as áreas do saber médico. Ainda hoje, em nossas faculdades de medicina, é uma disciplina fundamental. Nos séculos passados, era praticamente a coluna vertebral dos estudos médicos. O conhecimento correto dessa disciplina é o fundamento de todas as ações terapêuticas da cirurgia, assim como oferece a possibilidade de entender as alterações macro ou microscópicas secundárias aos processos patológicos. O nascimento e a consolidação da cirurgia minimamente invasiva (CMI) já fazem parte da história. Não existe algo que nasça espontaneamente, sem antecedentes, sendo assim, é impossível tentar compreendê-la fora da história. A história da medicina é a do homem contra a adversidade. Não existem antecedentes de civilizações antigas em que não se descobriram sinais religiosos ou instrumentos de alguém (mago, bruxo ou médico) que tentou controlar a dor causada por uma determinada enfermidade. Desde o conceito mágico da cura, o Egito Faraônico, a Grécia Clássica e o Império Romano até os dias atuais, nossa profissão segue debatendo seu caráter e seus métodos, entretanto, algo imutável se mantém durante os séculos, como é a atitude diante do sofrimento alheio e o compromisso de aliviar, baseado no juramento Hipocrático (texto que resume a alma, a condição e a essência de nossa profissão). A tradição atribui a Hipócrates (60-370 a.C.) pertencer a uma estirpe de magos da ilha de Cos e contemporâneo de Sócrates e Platão. Considera-se como o autor de uma espécie de enciclopédia médica da Antigüidade. Em seus textos defende-se a concepção da enfermidade como a conseqüência de um desequilíbrio entre os chamados fluidos do corpo (sangue, escarro, bile amarela e bile negra). Observar o interior do corpo humano vivo e poder modificá-lo segundo as circunstâncias fisiopatológicas é hoje em dia um ato médico habitual. Entretanto, a aventura científica que o tornou possível teve uma caminhada durante séculos. Neste período, cercearam-se esforços, sonhos e fracassos de um grande número de seres humanos audazes que acreditaram na utopia. São misteriosos os processos mentais, sociais e profissionais que fazem cristalizar, consolidar e difundir aquisições tecnológicas. É possível imaginar a quantidade de avanços que ficaram no ouvido a ponto de nascer. Conduzimos nossa visão ao século XVI, quando a cirurgia era realizada por “barbeiros-cirurgiões”. Habilidosos, mas sem formação acadêmica, o mais célebre foi Ambrosio Paré (1509-1590), considerado como o grande cirurgião do Renascimento. Posteriormente foram reconhecidos como
Parte I
!
ASPECTOS GERAIS
cirurgiões, passando a vestir batas curtas, deixando as largas para aqueles que não “sujavam” as mãos com o bisturi – os médicos. A ciência, mesmo que amordaçada pelo dogma, pode ser testemunha de figuras sobressalentes como Tomás Moro, Miguel Servet ou Erasmo de Rotterdam. Passamos ao século XVII, época terrível, quando as guerras religiosas converteram a Europa em um campo de batalha. Otto von Guericke (1602-1686) inventou a primeira máquina para gerar eletricidade e descobriu a eletroluminescência. Observou que havia uma repulsividade entre corpos eletrizados logo depois de terem sido atraídos. Na arte, pintores como Velázquez e El Greco conseguiram perfeições dificilmente igualadas. O século XVIII, século da razão, do conceito geométrico, da existência e da lógica cartesiana, deu vida a científicos como Alessandro Volta (1745-1827), Michael Faraday (1791-1867) e Luigi Galvani (1737-1798). Com eles a eletricidade já é uma realidade. Descreveram suas leis, as relações com o magnetismo e observou-se a capacidade de influenciar sobre os tecidos vivos. O movimento de um músculo de cadáver ao ser atravessado por uma corrente elétrica fez conceber a idéia de haver descoberto o princípio físico que poderia devolver a vida a um morto. A literatura de ficção usou esta hipótese científica devolvendo a vida a um cadáver mediante uma corrente elétrica (Frankenstein ou moderno Prometeo. Mary Shelly, 1818). O século XIX moveu a sensibilidade humana em direção à área do sentimento, distanciando-se do anterior, o da razão (“a razão sem sentimento produz monstros”, Francisco de Goya, Lucientes). Neste século, encontramos três personagens excepcionais: Wilhelm Conrad Röentgen (1845-1923), Mme Curie (1867-1934) e Santiago Ramón y Carral (1852-1934). Os três caracterizaram-se por possuir três condições comuns: o triunfo da vontade sobre circunstâncias adversas, honestidade profissional e humildade. O século XX começou com o descobrimento e rápida difusão dos raios X, fato que deu a Wilhelm Conrad Röentgen o prêmio Nobel de Física em 1901. Rapidamente começaram a descobrir suas aplicações na medicina. Em 1927 Egas Moniz descobriu a angiografia cerebral, e em 1929 Forssmann realizou, em si mesmo, a primeira ventriculografia através da dissecção de uma veia do seu antebraço e introdução de uma sonda até a câmara cardíaca. Durante as décadas que cercaram a Segunda Guerra Mundial houve a consolidação do que passou a denominar Radiologia Vascular e no princípio dos anos 1980 associou-se o termo “intervencionista”. Os doutores Charles Dotter, Cesare Gianturco, Joseph Rösch e Kurtz Amplatz surgiram com as idéias. Foi o tempo dos pioneiros, entretanto, faltavam alguns anos para que a tecnologia da imagem e dos materiais permitisse tornar possível as suas idéias. Este conhecimento surgiu ao final dos anos 1960 e 1970. Os doutores Seldinger, Gruntzig e Dotter descreveram o acesso não cirúrgico a qualquer território vascular e a angioplastia transluminar percutânea (ATP).
Capítulo 1
!
HISTÓRIA, ESTADO ATUAL E TENDÊNCIAS
O Dr. Seldinger (1921-1999) nasceu em Mora (Suécia), graduando-se no Instituto Karolinska em 1948. Em 1953 descreveu a técnica do acesso percutâneo (tríade agulha, fio-guia e catéter), que permitiu a realização da maioria das técnicas minimamente invasivas realizada hoje em dia. Através de uma simples punção vascular, pode-se ter acesso a qualquer parte do organismo, utilizando, como guias de imagem, os sistemas de raios X. O Dr. Charles T. Dotter (1920-1985) nasceu em Boston, Massachusetts. Estudou Medicina e Radiodiagnóstico na Universidade de Cornell, onde desenvolveu sua atividade assistencial, investigadora e docente. Sua contribuição foi tão importante que é considerado o “pai” da Radiologia Vascular Intervencionista (RxVI). Modificou e aperfeiçoou aspectos da técnica de Seldinger, descrevendo a ATP periférica em 1964 e grande parte da rotina de procedimentos realizados no mundo ocidental. Recebeu o pedido médico para realizar uma arteriografia diagnóstica pré-operatória de membro inferior em paciente que seria submetida à amputação do membro. Fez o diagnóstico de estenose da artéria femoral superficial e, não satisfeito, utilizando os conceitos de Seldinger, realizou a dilatação percutânea da estenose com sistema de catéteres coaxiais de calibres progressivos. A paciente melhorou clinicamente e não teve sua perna amputada. Em 1978 recebeu o prêmio Nobel de Medicina. Estes descobrimentos proporcionaram o nascimento da radiologia diagnóstica com aplicação clínico-terapêutica. Denominada como RxVI, seu nascimento significou o surgimento de um novo caminho diagnóstico-terapêutico, menos agressivo e com complicações e atitudes médicas até este momento desconhecidas. Mas, este grupo de especialistas começou a defrontar com três tipos de problemas no desenvolvimento do que seria, com o passar dos anos, uma técnica alternativa ao diagnóstico e terapêutica médico-cirúrgica: o treinamento em sua especialidade e/ou de seus próprios colegas; especialidades que encontraram no conhecimento dos vasos a base para o correto desenvolvimento de seus diagnósticos e tratamentos (angiologistas, cirurgiões vasculares e cardiovasculares); o custo dos materiais, tanto dos dependentes da tríade agulha, fio-guia e catéter, como dos equipamentos de imagem adequados. Este grupo de nascentes especialistas, no âmbito do diagnóstico radiológico, enfrentou incompreensão em seu meio profissional. Nos departamentos de radiologia, todo o esforço concentrava-se em conhecer e aplicar os conhecimentos da radiologia diagnóstica não-invasiva. Para estes profissionais foi difícil prever que uma técnica diagnóstica invasiva se converteria em uma técnica alternativa à cirurgia convencional. Existiram grandes dificuldades para permitir que um membro da radiologia se dedicasse a seguir um novo caminho aberto pelas técnicas invasivas derivadas da técnica de Seldinger. Na maioria dos departamentos de Radiologia não se permitia a dedicação a esta área e era obrigatório realizar a formação em radiologia convencional diagnóstica, impedindo o desenvolvimento e crescimento de novas técnicas. Em
5 alguns serviços continua-se cometendo o mesmo erro, já que ninguém tem programado o desenvolvimento de centros de referência para avaliação e treinamento. Todos falam de gastos, no entanto, ninguém quer centralizar e quantificá-lo. A RxVI começou a ser aplicada como técnica diagnóstica e terapêutica em todos os campos da anatomia. Através da mesma punção e usando como base os mesmos materiais podiam-se tomar atitudes terapêuticas que evitavam a cirurgia, postergando a necessidade da mesma ou, simplesmente, colaborando com outros métodos para curar ou, ao menos, melhorar a qualidade de vida naqueles casos onde a medicina não oferecia alternativas superiores. O Dr. Andreas Gruntzig (1939-1985) nasceu em Dresden na Alemanha, formou-se em medicina na Universidade de Heidelberg. Contribuiu para o desenvolvimento dos procedimentos endovasculares minimamente invasivos ao realizar, com êxito, em 1977, a primeira a ATP mediante à utilização de um catéter-balão, basicamente similar aos utilizados atualmente. Trouxe uma idéia decisiva no desenvolvimento das técnicas minimamente invasivas. Todos os procedimentos descritos naqueles tempos conseguiram somar duas características aos procedimentos minimamente invasivos imprescindíveis a qualquer hospital de nível terciário: simplificação e eficácia. Em sua execução causam um trauma orgânico mínimo, que se manifesta em períodos curtos de internação hospitalar e redução de custos econômicos. Tudo começou a mover-se mais rapidamente. A RxVI continuava seu progresso, as técnicas já eram necessárias, entretanto, começava o perigo: o paciente, nosso objetivo único e prioritário, começava a perder sua posição devido à tecnologia, à completa ausência de regras de jogo e a um grupo de especialistas empenhados a alcançar objetivos, tanto pessoais como profissionais e amparados em seus conhecimentos históricos. A radiologia não criou programas de formação, ao menos, tão estritos como os que se exigem para conseguir o título de radiologista. A conhecida e exigente formação norte-americana obriga a um período mínimo de rotação aos residentes de radiologia pela área de RxVI para conseguir o título de especialista em radiologia. Todo um mundo terapêutico é deixado nas mãos de um treinamento praticamente nulo e mal programado. Nas décadas de 1980 e 1990, outro importante grupo de médicos deu impulso a estas técnicas em seus meios e hospitais. Podemos qualificá-lo como o tempo dos “executores”. As técnicas minimamente invasivas passaram de procedimentos praticamente desconhecidos para serem objetos de grande interesse e impulso. Foram criadas as sociedades Européia e Americana de Radiologia Vascular e Intervencionista dando impulso aos congressos científicos e outras atividades. É importante recordar a contribuição de Juan C. Parodi na descrição e difusão do tratamento endoluminal dos aneurismas da aorta abdominal mediante o implante de próteses cobertas associadas a stents. Este pas-
6 so permitiu abrir o território da grande cirurgia vascular aórtica ao terreno endovascular. A dedicação de uns poucos, a curiosidade de outros e a realidade diária fizeram o resto. Carecíamos de treinamento regrado, mas a medicina necessitava dos métodos e, uma vez mais, apesar de nós mesmos, o progresso existia. Por outro lado, os especialistas de outras áreas, amparando-se em seus conhecimentos profissionais, incorporaram técnicas (que têm em comum o método de Seldinger e os materiais desenvolvidos para este trabalho) com nula ou escassa formação. Isto toma vestes dramáticas quando o motivo principal é o paciente. Neste momento existem três elementos fundamentais nesta evolução: o paciente, a dificuldade de treinamento e o tremendo custo de toda a tecnologia. Deve-se colocar o paciente em primeiro plano, isto significa, alguém que solicita o tratamento mais correto pela equipe mais bem preparada. O segundo e terceiro elementos estão intimamente interligados, já que o desenvolvimento da tecnologia obriga ao contínuo treinamento profissional. A terapêutica tende a ficar cada vez menos agressiva, invasiva, e buscam-se mínimos orifícios para sua realização. Por outro lado, os métodos diagnósticos invasivos proliferam cada vez mais. Então, por que não criar grupos que manejem estes atos médicos, como um dia se fez com a cirurgia de modo geral, ou com a medicina interna, ainda vigente apesar das especialidades? É conhecida a limitação que tem o homem para seguir a história, limitação esta que se agrava ao nos referirmos ao tratamento da enfermidade. Saibamos aceitar a premissa embasada na experiência dos anos. Não existe regulamentação acadêmica para aprender, indicar, aplicar e atualizar-se nestas técnicas. Um dos problemas que a humanidade enfrenta hoje em dia é, sem dúvida, a evolução e o progresso. Incorporar-se ao redemoinho criador da história não é fácil. Até este momento, as aquisições humanas buscam alternativas que melhorem o já construído. O ser humano nasce forte, ativo, curioso e aprende rápido, entretanto, logo nos damos conta de nossa lentidão e rigidez para aceitar as mudanças. Não é infreqüente cair na tentação de atitudes defensivas para preservar posições, diante da suposta ameaça de novas estruturas. A postura inteligente seria, na medida do possível, fazer parte das mudanças. Tentar compreender a história e continuar seu caminho só se pode conseguir se soubermos treinar, ensinar e ajudar para que esses conhecimentos se transmitam às novas gerações. A Medicina forma parte da história e participa de todas as mudanças do pensamento. A universidade criou as especialidades como conseqüência da extensão e fragmentação dos conhecimentos. Ao serem estes cada vez mais extensos e diversos, foram criadas áreas definidas como especialidades e aos seus integrantes denominou-se Médicos Especialistas. O uso de atos terapêuticos baseados na técnica de Seldinger e o uso de vias naturais para métodos diagnósticos sobre os que começavam a aplicar atitudes cirúrgicas
Parte I
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ASPECTOS GERAIS
levaram à reafirmação da CMI. Trata-se do conjunto de técnicas diagnósticas e terapêuticas que, por visão direta, endoscópica ou por outras técnicas de imagem, utiliza vias naturais ou mínimas abordagens para introduzir ferramentas e atuar em distintos territórios da anatomia humana. A situação atual para treinamento em CMI dentro da enfermidade vascular, isto é, endovascular, é obtida, na melhor das condições, com um ou dois anos de treinamento em um determinado programa. Infelizmente, principalmente para o paciente, o método mais comumente utilizado é aquele que poderíamos denominá-lo de fly by night, que consiste em “ir a um determinado centro médico, ver um caso, fazer um caso e ensinar aos outros”. Uma alternativa oferecida pelo American Board of Radiology é a certificação em Vascular and Interventional Radiology, a qual é obtida depois de completar um ano de fellowship em intervencionismo e um ano de prática na especialidade. Após ser aprovado em exame escrito e oral obtém-se o título de Subespecialista em Radiologia Vascular e Intervencionista. Este título necessita ser revalidado a cada 10 anos. Dentro da Sociedade Americana de Radiologia foi criado um programa alternativo que inclui dois anos de clínica, dois de diagnóstico por imagem e dois de treinamento em técnicas percutâneas minimamente invasivas. Consegue-se, desta forma, dupla titulação em Diagnóstico e em Técnicas Minimamente Invasivas. Similar programa foi criado para treinamento em Neurologia Intervencionista, unindo-se a Sociedade Americana de Neurocirurgia, a Academia Americana de Neurologia e a Sociedade Americana de Neurorradiologia Intervencionista. Com o tipo de treinamento que denominamos fly by night a formação é escassa ou nula, e o suporte posterior durante a aplicação das técnicas baseia-se, na maioria das vezes, no auxílio pelo representante comercial e especialista de produto de uma determinada empresa. Este tipo de formação profissional representa altíssimo risco para o paciente. A recolhida parcial de dados, baseada na maioria das vezes em médicos com diferentes níveis de experiência, faz com que atualmente seja difícil reconhecer a veracidade dos dados publicados. De tudo isto ressalta o aumento da morbimortalidade, com prejuízo ao desenvolvimento das técnicas minimamente invasivas, às diferentes especialidades médicas, às empresas empreendedoras nesta nova tecnologia e, principalmente, ao paciente. O que se pode fazer? Criar uma estrutura com a intenção de crescer, desenvolver, formar e aplicar a nova época cirúrgica: a CMI. Utilizemos um exemplo. A Medicina dispõe de três tipos básicos de exercício da mesma: atividades clínicas, cirúrgicas e os denominados básicos-centrais. Entre os primeiros está o exemplo da cardiologia; entre o segundo, ao terminar a especialização, surge o cirurgião geral; e finalmente, como especialidade básica tem-se a radiologia que, ao final da residência, forma os radiologistas.
Capítulo 1
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HISTÓRIA, ESTADO ATUAL E TENDÊNCIAS
A história tem demonstrado que, por diferentes motivos, nos três exemplos utilizados surgiram alternativas terapêuticas diretamente envolvidas com o especialista em questão. Todos eles compartilham da necessidade e desejo de utilizar a CMI em sua atividade diária. Entretanto, seria desejável que existisse um período de especialização nestas novas atitudes, sendo inicialmente mentais e posteriormente manuais. Existem razões para o treinamento em CMI. Dessa forma, ao completar esta nova fase de formação, o cardiologista passaria a ser cardiologista intervencionista, o radiologista especialista em técnicas endoluminais e intervencionistas e o cirurgião especializado em CMI. Diante de tudo isso, não podemos nos esquecer do conhecimento básico da especialidade e cair no erro de que os profissionais recebam mais formação de CMI que de sua própria especialidade. Em outras palavras, um cirurgião deve formar-se primeiro em “cirurgia a céu aberto” para posteriormente completar sua capacitação em CMI. Isto representa um ato de grande responsabilidade na formação das gerações futuras. Segundo este raciocínio, deve-se pensar em quatro perguntas: 1. Como fazê-lo? Necessita-se, urgentemente, desenvolver um programa médico de formação que esteja homologado pelo pertinente sistema de saúde de seu país, seguindo-se, por exemplo, o modelo do American Board of Medical Especialities. Destaca-se, hoje em dia, a formação com treinamento em simuladores virtuais e em modelos de experimentação.
7 2. Onde fazê-lo? Os serviços médicos universitários devem assumir a responsabilidade inicial deste tipo de formação profissional e atuar diretamente com as sociedades responsáveis por cada especialidade. 3. Quanto tempo? Como qualquer outra especialidade médica, a formação e capacitação não deveriam ser inferior a dois ou três anos. 4. A recertificação é necessária? Com base em cursos de Certificação Médica Especializada seriam obtidas certificações específicas juntos às sociedades legais para novas tecnologias e recertificações obrigatórias a cada cinco anos. As sociedades deveriam sentar-se à mesa e debater o cerne do problema, deixando de lado as vaidades e interesses profissionais, com o objetivo de uma certificação e qualificação uniformizadas. Não se trata de criar uma nova especialidade, mas em se regularizar e certificar um treinamento uniforme em técnicas minimamente invasivas com recertificação periódica. Não se deve esquecer que o ciclo da ciência em Medicina é compreendido por aprender, estruturar conceitos, criar, compartilhar, ensinar, liderar, atualizar-se, planificar, organizar, unificar e globalizar para o correto manejo do conhecimento que proteja nosso principal objetivo: o paciente. Em geral, e particularmente em Medicina, trabalhar juntos significa ir mais longe. Não se deve esquecer que ir juntos é o começo, seguir juntos é progresso, trabalhar juntos é sucesso e, em nosso caso, não deve ser outro que ajudar a nosso único objetivo: o paciente.