BULLETIN D’INSCRIPTION Formation à la création d’entreprise Stage de Préparation à l’Installation
Avec le soutien du Conseil Régional et du Fonds Social Européen
(Loi n°1091 du 23 décembre 1982 modifiée)
IDENTITE Nom d'usage _____________________________ Nom de jeune fille ____________________________________ Prénom __________________________________ Sexe F M Né(e) le ______________ à ___________________ Pays ______________________ Nationalité _______________ Adresse ________________________________________________________________________________________ Code Postal _____________________
Ville __________________________________________________________
_____________________________ ___________________________________________________ E-mail _________________________________ @ _____________________________________________________ Future activité envisagée __________________________________ Lieu d’installation ______________________ Reprise Création Date prévisionnelle d'installation __________________________________________________ Diplôme ________________ Métier ______________________ Année d’obtention ______ ou niveau atteint _______ Durée totale de l'expérience professionnelle ____________________________________________________________ Statut à l’entrée en formation Demandeur d'emploi Date d’inscription au Pôle Emploi _________________ Bénéficiaire du RSA Reconnaissance Travailleur Handicapé : Oui Non Salarié Si oui : Ouvrier non qualifié Ouvrier Qualifié Technicien Cadre Dirigeant Employé Non salarié Artisan Autre …………………… FORMATION STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION choisi METZ
THIONVILLE
du ___________________ au ____________________ FORBACH
SARREBOURG
REGLEMENT A JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION : 300 euros Le règlement se fait par chèque bancaire, postal, carte bancaire (Metz uniquement) ou espèces. Les chèques doivent être libellés à l’ordre de la CMA 57, ceux-ci seront remis à l'encaissement 15 jours avant le démarrage de la formation. En cas de désistement notifié par courrier avant 10 jours précédent la date de la formation, la CMA 57 conservera la somme de 80 euros couvrant les frais administratifs de traitement du dossier. Si le désistement intervient dans un délai inférieur à 10 jours, le montant total de la participation sera dû. En cas de prise en charge par un organisme (Pôle Emploi ou OPCA), le stagiaire devra néanmoins déposer un chèque de 300 euros qui lui sera restitué dès l'accord écrit de l'organisme financeur. CONDITIONS D’INSCRIPTION AUX FORMATIONS Aucune inscription ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée du règlement correspondant. L’inscription se réalisera en fonction des places disponibles sur la formation et sur la base d’un nombre minimum d’auditeurs. Le contrat de formation précisant les modalités d’organisation de la formation vous sera transmis. Une attestation de fin de formation sera remise à la fin du stage, sous réserve du respect de l'obligation d'assiduité pendant toute la durée de l'action. Bulletin d’inscription à retourner en fonction du lieu de formation à : Metz et Thionville : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE - CS 85840 - 5 Boulevard de la Défense - 57078 METZ CEDEX 3 Tél. : 03 87 39 31 00 Forbach : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE - 1 rue Camille Weiss - 57600 FORBACH Tél. : 03 87 39 31 00 Sarrebourg : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE - 5 Terrasse Bretagne - ZAC Les Terrasses de la Sarre 57400 SARREBOURG Tél. : 03 87 39 31 00
Fait à ________________ le _______________
Signature
Cadre réservé à l'administration
Règlement :
CHEQUE CARTE Banque et numéro de chèque :
Observations :
Service Accueil Multiservices : 03 87 39 31 00 E-mail : serviceclient@cma-moselle.fr
ESPECES Saisie Y-Paréo GRC
INITIALES CONSEILLERS :
OSJZS340-Bulletin_inscription_SPI_014