ISSN: 1659-1186 by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VI • Volumen 7 • Agosto 2007

Información electrónica en salud

PP-475

Base de datos accesible con un “click” Diagnóstico - El síndrome VIP En persona: - Dra. María del Carmen Moya Solano

Créditos-íNDICE

Junta de Gobierno junta@medicos.sa.cr

Presidente Vicepresidente Secretaria Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. Minor Vargas Baldares Dr. Jaime Cortés Ojeda Dra. Erica Masís Cordero Dr. Francisco Fuster Alfaro Dr. Roulan Jiménez Chavarría Dra. Hannia Esquivel Mesén Dr. Horacio Massotto Chaves

Medicina Vida y Salud

Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Ilse Cerda Montero Tel. 232-3433 ext.127 direccionmvs@medicos.sa.cr Redactoras - María del Mar Cerdas Ross - Licda. Priscila Pacheco Jiménez - Licda. Vanessa Solano Agüero Consultor Médico - Dr. Sergio A. Herra Sánchez Nefrólogo. Hospital Calderón Guardia. CCSS Notas Médicas - Dr. Randall Pérez Rojas - Dr. Fulgencio Román Muñoz Historia de la Medicina - Dr. Eduardo Valdés Carrillo Junta Informa - Licda. Vanessa Solano Agüero Artículo de Fondo - María del Mar Cerdas Ross Entrevista - María del Mar Cerdas Ross Sin Gabacha - Licda. Priscila Pacheco Jiménez

Cultura - José María Zonta Arias - Dr. Arturo Robles Arias Asistente secretarial Revista Medicina, Vida y Salud Joyce Ulate Salazar Tel. 232-3433 ext.127 julatemvs@medicos.sa.cr Mercadeo y Ventas - Miguel Ángel Garita Cruz Tels. 845-9312/232-3433, ext. 130 mgaritamvs@medicos.sa.cr Correctora de estilo - Marcela Cerdas Troyo Diseño Gráfico - Línea Arte y Diseño S.A. info@lineaad.com Impresión: - Masterlitho Fotografías - Jeffrey Arguedas Benavides - Yessenia Montero Chaves - PhotoDisk Fotografía de Portada - PhotoDisk.

NOTAS EDITORIALES:

Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos.

Medicina Vida y Salud

Asesinadas por ser mujeres La mujer como blanco

8 Del Presidente

- El Colegio de Médicos y Cirujanos y los reportajes periodísticos: una reflexión sobre pertinente

9 Carta de la Directora - Análisis de datos en salud

10 Notas Médicas

- ¿Manejo médico o quirúrgico? Qué hacer cuando el paciente padece de ciática. - Índice Ampmd.com - Para Reflexionar

14 Historia de la Medicina

- Desarrollo de la cirugía ortopédica - Discurso del Dr. Oscar Arias Sánchez, Presidente “Involúcrense” - Discurso de la Dra. María Luisa Ávila 80 Aniversario Ministerio de Salud

FE DE ERRATAS La Revista Medicina Vida y Salud Aclara: Que en la edición de junio de 2007, Volumen No.2, página 47, debe leerse “Sara Víquez de Cordero” en lugar de “Sara Sosa de Cordero “ Dra. Ilse Cerda Montero Directora y Editora General

4 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Continúa en pág. 6

índice

14 20 De Portada

- Información electrónica en salud Base de datos accesible con un “click”

24 Junta Informa

20 44

28 Medicina Vida y Salud

- Asesinadas por ser mujeres La mujer como blanco

32 En persona

- Dra. María del Carmen Moya Solano Pionera en lucha por bebés

33 Diagnóstico

- Escuela de espalda en el primer nivel de atención. Primera parte. - Tratamiento de sustitución hormonal con testosterona en los hombres de la tercera edad - El síndrome VIP

32 6 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

44 Actualización en atención primaria - Hipertrigliceridemia

43 150 Aniversario

- Colegio de Médicos y Cirujanos: Sesgos en la historia

48 Sin Gabacha

- Dr. Oscar Hidalgo Murillo: Vocación musical y espíritu de aprendizaje constante

50 Cultura

- El gabinete del Dr. Galigari Vacaciones en tu Tibet particular - Arte y Medicina Las grandes figuras de la Medicina

52 Actualicémonos

- Servicio Social. I Parte. Su razón de ser - Informe de la evaluación sobre la calidad de la atención en Hipertensión Arterial

Foto: Jeffrey Arguedas

del presidente

El Colegio de Médicos y Cirujanos y los reportajes periodísticos: una reflexión sobre pertinente

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

8 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

ada la enorme trascendencia que para la salud, bienestar y la paz social del pueblo costarricense, tiene la información que se publica en los medios periodísticos, quiero en este editorial retomar algunos de estos aspectos. 1. Que el Colegio de Médicos y Cirujanos dígase todos los médicos del país expresamos nuestra total y profunda oposición a que se hagan aseveraciones donde se culpen a todos los médicos. No aceptamos que opiniones negativas se generalicen lesionando la imagen del cuerpo médico nacional y la credibilidad que la sociedad costarricense ha depositado en los profesionales en medicina y las instituciones que se encargan de velar por la atención y gestión de las políticas en el campo de la salud. 2. Que la red del sistema de salud costarricense atraviesa graves problemas que son por todos conocidos. 3. Que estos graves problemas afectan a todos los niveles de la Caja y que se han venido denunciando reiteradamente desde hace muchos años. 4. Que las listas de espera han proliferado en todos los hospitales de la Caja y que resultan ser su talón de Aquiles. 5. Que el problema de las listas de espera no se ha podido resolver. 6. Que, por las razones que sean, la formación de nuevos especialistas y el número de plazas de profesionales médicos se ha visto limitada por años. 7. Que no se ha invertido lo necesario para resolver los problemas de atención de la salud a niveles primario y secundario y evitar el congestionamiento existente a nivel terciario. 8. Que por años se han pospuesto las políticas de descentralización para los hospitales nacionales y regionales y la participación comunitaria y municipal en los niveles primario y secundario.

9. Que los hospitales y clínicas de la seguridad social no han sido dotados en forma adecuada de la infraestructura, equipos y personal profesional que demanda la medicina actual. 10. Que en ocasiones declaraciones periodísticas perjudican a la Caja, los hospitales, la relación médico-paciente y al país en general. El Colegio de Médicos siempre se ha pronunciado a favor de las legítimas intervenciones de la Caja en los hospitales y clínicas cuando se requiera hacerlo pero que se tomen también las medidas necesarias para corregir las deficiencias. Todas estas anotaciones son verdaderos argumentos en sí mismas, reales y contundentes y no simples sofismas. Si se informara la razón de ser del Colegio de Médicos y Cirujanos se verá entonces que también nuestro objetivo, derecho y obligación es fiscalizar e informar a la opinión pública y a los asegurados, las actuaciones relacionadas con la salud, incluyendo a las instituciones y medios de comunicación, en lo relativo a la salud y la relación médico-paciente, tanto en el ámbito público como privado. Nunca, por intereses gremiales o filiales desatendemos o ignoramos el principio de información con apego a la ética. Defendemos sobre todo la correcta y adecuada prestación de los servicios médicos y con ello la dignidad del cuerpo médico. No podemos optar por una medicina comercial tecnificada e inhumana. Es muy importante para el Colegio de Médicos y Cirujanos conocer, analizar y profundizar en los pensamientos que hoy influyen tan determinantemente en la opinión pública. Nosotros, que respondemos por el futuro de la salud de los costarricenses del mañana, tenemos que estar bien preparados para tan importante tarea con la firme convicción de no defraudar nuestras raíces, ideales y metas.

Foto: Jeffrey Arguedas

CARTA DE LA DIRECTORA

Análisis de datos en salud G

Dra. Ilse Cerda Montero

Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS

“La información es cara pero más cara es la ignorancia.”

“Quien tiene información tiene el poder.”

racias al progreso de los sistemas automatizados de información, se dispone hoy día de una gran cantidad de datos médicos y de atención en salud sobre las personas y las comunidades. Es necesario que paralelamente a este proceso se tomen las medidas pertinentes para que el análisis de estos datos genere información útil con múltiples propósitos, destinados a ampliar, mejorar y difundir el conocimiento. Estos datos deben permitir el más extenso uso de los recursos para el público, consumidores, compradores, servicios de salud, profesionales de la salud, investigadores e instituciones gubernamentales. Erróneamente se ha creído que quien recolecta los datos es dueño de estos y no los comparte con ningún propósito. Este concepto debe ser modificado radicalmente en beneficio de la salud de los individuos y de las poblaciones. La recolección de datos implica por lo general contar con procedimientos y herramientas tecnológicas que por ser de alta calidad son de costo elevado, pero resulta mayor si los datos no se utilizan y no se aprovechan para la toma de decisiones, haciendo la diferencia entre un sistema pasivo y un sistema activo. Existen muchas maneras de aprovechar los datos para la toma de decisiones, desde el análisis de los datos para generar un diagnóstico o tomar una decisión inmediata hasta el análisis estadístico posterior que apoye la planificación y el establecimiento de prioridades en salud. La naturaleza de estos datos hace necesario que se tomen medidas para garantizar la seguridad de ellos a través de dos prin-

cipios fundamentales: Confidencialidad e Integridad. Confidencialidad es el control sobre el acceso a la información y debe ser absoluta sobre aquella información individual que pueda revelar la identidad de un individuo o paciente y relativa para los servicios y profesionales de la salud. Integridad por su parte significa que la información que se provea sea de la más alta calidad. Mientras estos dos principios se cumplan, y basados en diferentes niveles de seguridad, los datos deben estar disponibles cuando se requieran. Nuestro país ha sido pionero en la recolección de datos en salud de muy alta calidad a través de diversas bases de datos. Sin embargo, no siempre el acceso a ellas ha sido tarea fácil. La iniciativa del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica a través de su Director, el Dr. Luis Rosero, y sus colaboradores, como un centro de acopio de diversas bases de datos que se generan en diferentes instituciones y se ponen a disposición de los usuarios a través de Internet, merece un reconocimiento especial dado el esfuerzo y la labor de convencimiento que eso implica. Esta labor debe ser del conocimiento de todos los profesionales de la salud, razón por la cual nuestra revista le ha dedicado un espacio en esta edición para, por un lado, difundirla entre los colegas de todo el país y, por otro, incentivarlos para que utilicen esta valiosa herramienta, que estoy segura les será de mucho beneficio y les ahorrará mucho trabajo en la búsqueda de datos por otros medios. En el editorial de nuestra próxima edición, ampliaré el tema de la confidencialidad de los datos en el campo de la salud.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 9

Notas médicas

¿Manejo médico o quirúrgico? Qué hacer cuando el paciente padece de ciática. Dr. Randall A. Pérez Rojas

Dr. Randall Pérez Rojas Médico cirujano Asistente del Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular Universidad de Costa Rica Residente en Neurología, Hospital Calderón Guardia

10 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

a ciática se caracteriza por dolor que irradia en cierta área de la pierna inervada por alguna de las raíces nerviosas a nivel lumbar o sacro. Su etiología más frecuente es la herniación de uno de los discos intervertebrales en una de las zonas mencionadas. Se estima que su incidencia en países occidentales se ubica alrededor de los 5 casos por cada 1.000 adultos. Es importante enfocar la atención sobre esta patología ya que, sumada a lo anterior, los desórdenes lumbares espinales se ubican en la quinta posición dentro de las patologías de manejo hospitalario más costosas y constituyen un alto porcentaje de las causas del ausentismo laboral. La historia natural de la ciática es bastante favorable; en estudios publicados en revistas médicas, neuroquirúrgicas y ortopédicas se ha visto que la resolución de los síntomas en la mayoría de los pacientes ocurre en las 8 semanas posteriores al inicio de tales manifestaciones. Estos mismos estudios sugieren que el manejo quirúrgico de la ciática se debe reservar para aquellos pacientes que no responden a un manejo médico conservador. Sin embargo, todavía no existe un consenso sobre cuánto tiempo debe durar el tratamiento médico antes de pensar en una resolución quirúrgica. Las guías holandesas para el tratamiento de la ciática recomiendan hasta 6 meses de tratamiento conservador antes de barajar la opción quirúrgica. No obstante, no hay consensos claros que determinen si

este es el tiempo prudencial para esperar antes de una cirugía. Para evaluar la validez de estas guías, se realizó en Holanda un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorio en pacientes con ciática severa para determinar si un abordaje quirúrgico a corto plazo daba mejores resultados que un manejo médico conservador por todo un año en cuanto a pronóstico. Se escogieron 283 pacientes para el estudio. El grupo etario de los pacientes se ubicó entre los 18 y los 65 años, y todos ellos presentaban ciática incapacitante dada por herniación discal de por lo menos 6 meses de evolución diagnosticada mediante estudios de resonancia magnética analizados por un neurólogo y un neurocirujano. Fueron asignados 141 pacientes al grupo de cirugía temprana. Estos fueron programados para cirugía luego de 2 semanas de haber sido integrados al grupo. Los restantes 142 pacientes recibieron tratamiento médico con antiálgicos y antiinflamatorios, dirigido para restaurar la funcionalidad. Del primer grupo de cirugía temprana, se le realizó microdiscectomía al 89%. El 39% de los pacientes asignados al segundo grupo (tratamiento conservador) requirió cirugía luego de un promedio de 18.7 semanas. A ambos grupos se les efectuó un cuestionario para evaluar sintomatología y capacidad funcional posteriores al tratamiento. No hubo diferencia significativa en la puntuación final obtenida entre ambos grupos durante el primer año (p = 0,13). El alivio del dolor fue más rápido en pacientes asignados a cirugía temprana (p<0,001). Estos mismos reportaron un índice más rápido de percepción de recuperación. Sin embargo, en ambos grupos se observó luego de un año la misma probabilidad de percepción de recuperación (95%). Esto evidencia que a un año plazo el pronóstico de ambos grupos es similar, pero la resolución de los síntomas fue más rápida en el grupo de cirugía temprana. Fuente: N Engl J Med 2007; 356: 2245-56.

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Notas médicas SINGULAIR®†

Índice Ampmd.com

Este es el índice correspondiente a la edición mensual de AMPMD.COM • 5 de Julio del 2007 Artículo de Revisión (EVALUACIÓN) HIRSUTISMO Actualización en Farmacoterapia (EVALUACIÓN) ALOPURINOL Artículo del Mes (EVALUACIÓN) GUIAS 2007 PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL. SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSION ARTERIAL Y SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA. J Hypertens 2007;25:1105-87. Tópicos en Atención Primaria (EVALUACIÓN) HIPERTRIGLICERIDEMIA Preguntas y Respuestas LAS 1400 PREGUNTAS DE ESTOS PRIMEROS 5 AÑOS,PARTE 2.HEMATOLOGÍA ONCOLOGÍA REUMATOLOGÍA NEUMOLOGÍA MEDICINA-CRÍTICA DERMATOLOGÍA MEDICINA INTERNA GENERAL ALERGIA E INMUNOLOGÍA PSIQUIATRÍA FARMACOLOGÍA CLÍNICA GERIATRÍA

Caso Clínico Patológico (EVALUACIÓN) UNA MUJER DE 56 AÑOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA RENAL DESPUES DE UN TRASPLANTE DE CORAZÓN Y PULMONES.

Referencias bibliográficas seleccionadas FIBROMIALGIA

Comentario Editorial (EVALUACIÓN) MEDICINA INTERNA AL DIA Nº17 COMENTANDO LOS EDITORIALES MAS RELEVANTES DEL MES ANTEIOR DOSIS UNICA ANUAL DE UN BIFOSFANATO PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS.LOS BETA BLOQUEADORES COMO ESCOGENCIA INICIAL EN HTA, EXTENDIENDO LA CONTROVERSIA

Dr. Fulgencio Román Muñoz

Para Reflexionar “N

o hemos nacido solamente para nosotros” --Cicerón-

“M

ientras hay vida, hay esperanza” --Teocrito-

“V

ivir sin amar, no es propiamente, vivir”

--Moliere-

INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO - Versión SGA-MF062003-CENAM Consulte la información completa del producto (PC) antes de prescribir. INGREDIENTE ACTIVO: montelukast. INDICACIONES: Para la profilaxis y tratamiento crónico del asma en pacientes adultos y pediátricos de doce meses de edad o mayores, incluyendo la prevención de los síntomas diurnos y nocturnos, y para la prevención de la broncoconstricción inducida por ejercicio. SINGULAIR está indicado en adultos y pacientes pediátricos de 2 años de edad y mayores, para el alivio de los síntomas diurnos y nocturnos de la rinitis alérgica estacional. DOSIFICACIÓN: SINGULAIR debe tomarse una vez al día. Para el asma debe tomarse en la noche. Para la rinitis alérgica estacional, el tiempo de administración puede individualizarse para acomodar las necesidades del paciente. Adultos de 15 años de edad o más: 10 mg diarios. Pacientes de 6 a 14 años de edad: 5 mg diarios. Pacientes de 2 a 5 años de edad: un comprimido o un sobre de granulado de 4 mg diarios. Pacientes de 12 meses a 2 años de edad con asma: un sobre de granulado de 4 mg diarios. Administración del granulado: Puede ser administrado directamente en la boca o mezclado con una cucharada de comida suave, fría o a temperatura de ambiente (por ejemplo, compota de manzana). Recomendaciones generales: SINGULAIR puede tomarse con o sin alimentos. No se requieren ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o deficiencia hepática leve a moderada. Terapia con SINGULAIR con otros tratamientos para el asma: Puede agregarse al régimen existente de tratamiento de un paciente, como a los pacientes que no se controlan adecuadamente solo con el broncodilatador. El tratamiento con SINGULAIR proporciona beneficio clínico adicional a los pacientes tratados con corticosteroides inhalados. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto. PRECAUCIONES: La eficacia de SINGULAIR oral para el tratamiento de los ataques agudos de asma no ha sido establecida. Los corticosteroides inhalados u orales no deben sustituirse bruscamente por SINGULAIR. La reducción en la dosis sistémica de corticosteroides ha sido seguida, en algunos casos, por: eosinofilia, erupción cutánea por vasculitis, deterioro de los síntomas pulmonares, complicaciones cardiacas y/o neuropatía algunas veces diagnosticada como síndrome de ChurgStrauss. EMBARAZO: SINGULAIR no se ha estudiado en mujeres embarazadas. LACTANCIA: No se sabe si SINGULAIR se excreta en la leche materna. USO PEDIÁTRICO: La seguridad y eficacia en pacientes pediátricos menores de 12 meses no se ha estudiado. PERSONAS DE EDAD AVANZADA: En los estudios clínicos, no hay diferencias relacionadas con la edad en términos de los perfiles de eficacia y seguridad de SINGULAIR. INTERACCIONES: SINGULAIR se puede administrar con otras terapias habitualmente empleadas en la profilaxis y el tratamiento crónico del asma y de rinitis alérgica estacional. El área bajo la curva de concentración plasmática (ABC) para montelukast se disminuyó en aproximadamente 40% en las personas con administración concurrente de fenobarbital. EFECTOS COLATERALES: En general, SINGULAIR ha sido bien tolerado. Los efectos colaterales por lo general no requirieron interrupción de la terapia. Se reportaron como relacionados con el medicamento con incidencia >1% ó >1%: cefalea, sed, diarrea, hipercinesia, asma, dermatitis eccematosa y erupción. Experiencias postcomercia-lización: reacciones de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción cutánea, prurito, urticaria y muy infrecuentemente infiltración eosinofílica hepática); sueños anormales y alucinaciones, somnolencia, irritabilidad,agitación incluyendo conducta agresiva; inquietud, insomnio, parestesia/ hipoestesia y muy raramente convulsiones; náusea, vómitos, dispepsia, diarrea,aumento de ALT y AST y muy raramente hepatitis por colestasis, artralgia, mialgia, incluyendo calambres musculares; aumento en la tendencia al sangrado, contusiones, palpitaciones y edema. SOBREDOSIS: No hay información específica disponible. No se sabe si montelukast puede ser eliminado por diálisis peritoneal o por hemodiálisis. DISPONIBILIDAD: SINGULAIR 10 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 comprimidos recubiertos. SINGULAIR 5 mg y 4 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 comprimidos masticables. SINGULAIR 4 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 sobres de granulado oral.

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12 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

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Historia de la Medicina

Historia de la Medicina Por el Dr. Eduardo Valdés Carrillo Médico cirujano especialista en Oftalmología. Hospital México, CCSS

Desarrollo de la cirugía ortopédica A

nteriormente habíamos escrito sobre la aparición de la Ortopedia como especialidad; ahora lo haremos enfocándonos en el desarrollo de ella en su ámbito quirúrgico, ya que la Cirugía no distinguía a la Ortopedia como una rama aparte, igual que ha pasado con las otras especialidades, que han ido apareciendo a partir de un todo que en principio se conoció como cirugía simplemente. Empezaremos por el siglo XVIII, ya que en el siglo XVII la formación en las universidades era sobre todo teórica, siendo a veces más importante el dominio del latín que de la medicina en sí. Los cirujanos seguían sin alcanzar el nivel social de los médicos, pese a su actividad y fama crecientes debidas principalmente a los conflictos bélicos de la Europa de ese tiempo. Sin embargo, dado que la Anatomía ya había alcanzado un gran desarrollo, el interés por una cirugía cada vez más agresiva se fue extendiendo. La formación de los cirujanos se seguía produciendo la mayoría de las veces fuera de las universidades y a veces con la oposición de estas. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de manera itinerante, dedicándose a patologías poco importantes: heridas, sangrías (no las que se hacen con vino y frutas), extracción dental, fracturas, úlceras (de piel, seguro) cálculos, hernias, cataratas. Ya ven que se llama patología poco importante a cosas que son de tratamiento muy complejo hoy en día. 14 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

La formación de los cirujanos se seguía produciendo la mayoría de las veces fuera de las universidades y a veces con la oposición de estas. Lógicamente con resultados, en esos tiempos, mucho menos que mediocres. Como ya hemos dicho en otro artículo, la actividad consistente en la manipulación de fracturas y luxaciones se denominaba “álgebra”, y los que la practicaban “algebristas”, de menor rango social que los cirujanos barberos. Durante el siglo XVIII se intenta dotar a la Cirugía de un cuerpo doctrinal que la definiese (incluyendo las lesiones de huesos y articulaciones). En España, los intentos para regular la capacitación de los cirujanos venían desde el siglo XVI y el cirujano personal de Felipe II (ahora más bien tendría un “personal trainer”), Fernando de Mena, hizo publicar un decreto para que: “No se admitiese a examen a ningún cirujano que no

diese cuenta del álgebra para que, usándola los mismos cirujanos y examinándose della (así como está), excuriesen y acabasen los concertadores que por ay andan sin entender la anatomía de los huesos”. Con posterioridad, en el reinado de Felipe III, se incluye de forma definitiva el álgebra en el temario que los cirujanos tenían que rendir ante el Protomedicato. Durante esa época fueron las Academias y los Reales Colegios de Cirugía, más que las universidades españolas, quienes promovieron el desarrollo científico y no fue sino tras la instauración de los Borbones (Felipe V) que la cirugía militar cobró un importante impulso, siendo que dentro del abanico de la cirugía los cirujanos castrenses gozaban de gran prestigio. Esto llevó a la creación de un Hospital Real fundado por la Armada a instancias de Pedro Virgili, cirujano militar, en Cádiz, que luego devino en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz. La situación en Europa era comparable a la española. Así, por ejemplo, en Francia surgió en 1731 la Acadèmie Royale de Chirurgie dirigida en su fase inicial por el gran cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) que, además de aportaciones anatómicas, destacó por el perfeccionamiento del torniquete; también diseñó una “caja de fractura” (sepa Judas qué diablos era esto). En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial,

Historia de la Medicina pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos cirujanos como William Hunter o Percival Pott permitió el establecimiento de escuelas privadas de cirugía que consiguieron separarse de la Unión de Barberos. Estas escuelas formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III. Hagamos ahora un breve repaso de las vidas de algunos de estos cirujanos: Percival Pott (1714-1788)

Leicester Square. Su interés por las cuestiones quirúrgicas abarcó muchos campos, destacando su descubrimiento de la circulación placentaria. Su dicho: “No pienses, experimenta” ha inspirado a generaciones de cirujanos modernos. La obra quirúrgica de Hunter marca el verdadero despegue científico de la cirugía europea, sentando las bases de un saber quirúrgico que abrirá las puertas a muchas especialidades, entre ellas la Traumatología. William Hey (1736-1819)

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Nació en Londres y trabajó en el Hospital St. Bartholomew. Describió la fractura de tobillo que lleva su nombre; fuera de la traumatología realizó otros aportes a la medicina como el relacionar el cáncer escrotal de los deshollinadores con la exposición al hollín y la escrófula pulmonar (TB) con la lesión de médula espinal (Mal de Pott). Joseph Clement Tissot (seguro hermanillo del de los relojes, ¡digo yo!) publica su libro Gimnasia medicinal y quirúrgica, editado en 1780. Analizó los movimientos de los artesanos y expresó la necesidad de poseer unos buenos conocimientos anatómicos para la prescripción de ejercicios ortopédicos. Jean Andre Venel (1740-1791), nacido en Suiza, estableció el primer instituto ortopédico del mundo, localizado en el Cantón de Vaud; se le considera como el primer ortopedista. John Hunter (1728-1793), nació en Escocia y trabajó de joven en una ebanistería. Posteriormente, se trasladó a Londres con su hermano William, cirujano y profesor de Anatomía. Fue alumno primero y cirujano después en el Hospital St. George de Londres; en la “Guerra de los Siete Años” actuó como cirujano militar y estableció un centro de investigación en Golden Square (Londres), enseñando posteriormente en

El “standar de oro” en diagnóstico por imágenes ya está disponible para usted. Nació en Pudsey, fue el primero que practicó la cirugía en Leeds y escribió un libro de cirugía que incluía varios capítulos dedicados a la ortopedia, describió la osteomielitis subaguda de la tibia, las lesiones meniscales y la presencia de cuerpos libres articulares. Introdujo la amputación tarsometatarsiana. Antonio de Gimbernat (1734-1816)

Estudió en el Colegio de Cirugía de Cádiz; su principal aporte fue el establecimiento de la “operación reglada”, basando las intervenciones quirúrgicas en una fundamentación anatómica. En la próxima seguiremos hablando de lo mismo porque esto va para largo, falta el siglo XIX. Hasta luego.

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Emergencias

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 15

Historia de la Medicina

Discurso del Dr. Oscar Arias Sánchez, Presidente

“Involúcrense” Óscar Arias Sánchez Presidente de la República 80 Aniversario del Ministerio de Salud 4 de junio de 2007

Amigas y amigos: Es un gran honor acompañarlos esta noche. Hoy celebramos cada paso de la larga senda que ha recorrido el Ministerio de Salud, en sus 80 años de vida. Por eso, me gustaría narrarles un poco del mundo en medio del cual se fundó esta institución. El año 1927 se inició con la primera llamada transatlántica en la historia de la humanidad, el 7 de enero. Pocos meses después, el 20 de mayo, Charles Lindbergh cruzó el Atlántico en su histórico vuelo. Parecía que no había fronteras ni obstáculos que la ciencia y la tecnología no pudieran superar. Parecía que el ser humano había logrado descifrar todos los secretos de su entorno. Ese mismo año, sin embargo, el bacteriólogo estadounidense Edwin Oakes Jordan, publicó lo que pasaría a la historia como el cálculo oficial de la pandemia de la influenza que golpeó a la humanidad entre 1918 y 1919: más de 21 millones de muertes. Más muertes, incluso, que las que dejó atrás la Primera Guerra Mundial. Fue un virus, y no Lindbergh, el que más impactó al mundo con su vuelo transatlántico. Los fundadores del Ministerio de Salud supieron reconocerlo. Mucho hemos andado como país desde entonces. Pero pareciera que en el campo de la salud hemos caminado al doble del ritmo. Por cada paso que hemos dado en la lucha contra la pobreza, pareciera que hemos dado dos en la lucha contra la desnutrición. Por cada paso que hemos dado en la reducción de 16 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

la desigualdad, pareciera que hemos dado dos en la reducción de la mortalidad infantil. Por cada paso que hemos dado en dirección del desarrollo, pareciera que hemos dado dos en dirección de una salud integral. No encuentro otra explicación para el hecho de que un país en vías de desarrollo como Costa Rica, cuente hoy con estadísticas de salud incluso superiores a las de algunos países desarrollados. En materia de salud hemos dado pasos agigantados y eso lo debemos, no me cabe la menor duda, a cada uno de los profesionales en salud que han integrado este Ministerio. Desde ese gran apóstol de la medicina que fue el Dr. Solón Nuñez, hasta la doctora María Luisa Ávila, que simboliza el talento y la capacidad de las nuevas generaciones de profesionales en salud que diariamente operan milagros en este Ministerio, y a quien le agradezco públicamente la destreza y la lealtad con que desempeña su cargo. Por eso hoy no quiero hablarles de vacunas ni de enfermedades, no quiero referirme al dengue ni a la malaria, no quiero hablar de EBAIS ni de hospitales: quiero hablar de gente. Quiero hablarles sobre los profesionales en salud que están sentados en este auditorio. Quiero hablarles de los médicos, de las enfermeras, de los ingenieros y de los técnicos que hacen posible que en Costa

Rica no sólo disfrutemos de paz y de democracia, sino también de salud y de bienestar. Como tal vez algunos de ustedes saben, mi primera vocación profesional fue ser médico. Pero mis ideas de la práctica médica eran, a decir verdad, un poco románticas. La noción de ayudar a las personas me encantaba, pero cuando tuve que disecar el primer sapo, decidí mejor cambiar de profesión. Mi admiración hacia la Medicina y la atención a la salud, sin embargo, permanece inalterable. Sigo sintiéndome embargado de un profundo respeto frente a cada persona que ha consagrado su vida a la preservación de la existencia, y al mejoramiento de la calidad de vida de los demás. Sigo sintiéndome asombrado frente al sacrificio de su profesión, frente a los enormes desafíos físicos y emocionales que entraña. Sobre todo, sigo sintiéndome asombrado frente a la trascendencia histórica de su profesión, cuyas raíces y frutos unen los hilos del tiempo, desde la Grecia antigua hasta nuestros días. Siempre me ha llamado la atención que el origen de la Medicina se confunde con la religión y la filosofía. Eso no es producto del azar, sino que obedece a la razón misma de la profesión que ustedes desempeñan. Todas las preguntas trascendentales que se ha planteado el ser humano a lo largo de la historia,

el cuerpo sano es el hospedaje del alma; el enfermo, su prisión.

Historia de la Medicina ha pretendido responderlas la Medicina. ¿Quiénes somos? ¿De dónde venimos? ¿Por qué existe la muerte? ¿Por qué existe el dolor? No debe extrañarnos, por tanto, que célebres médicos como Hipócrates, Galeno, Averroes y Maimónides fueran, a su vez, filósofos. Y tampoco debe extrañarnos que Ánton Chejov, Sir Arthur Conan Doyle, Schiller y Keats fueran, además de escritores, médicos. Todos ellos fueron hombres preocupados por el perfeccionamiento del cuerpo humano, pero también por el perfeccionamiento de su espíritu. Todos ellos abrazaban la profunda convicción, que yo comparto, de que la salud humana tiene que ver con mucho más que órganos y tejidos: tiene que ver con la fe y con la esperanza, con la solidaridad y con la amistad, con el amor y con el cariño, con la justicia y con la equidad. Hoy quiero instarlos a que vuelvan a las raíces de la atención en salud, a su sendero filosófico y humanista. Sé que la mayoría de ustedes ya no dan consulta, pero quiero que recuerden que ninguno de ustedes es, sencillamente, personal administrativo. Aunque trabajen frente a un escritorio, y no frente a una camilla; aunque usen el lapicero y no el estetoscopio; aunque más que pacientes, tengan usuarios, ello no disminuye, en un ápice, su vocación de salud. Todo lo contrario, ustedes simbolizan la “meta-medicina”, la salud de la salud. Auscultan el pulso de la atención integral, suturan el delicado tejido comunal, examinan los síntomas de nuestras patologías sociales. Nada de lo que ustedes hacen es simple papeleo, sino que es la esencia misma de lo que todo el sistema de salud debe ser: prevención. Porque, como lo he dicho en otras ocasiones, este no es un Ministerio de la Enfermedad, es un Ministerio de Salud. Sus metas son mucho más ambiciosas, mucho más profundas, mucho más significativas, que el manejo del Manual de Merck. Voy a mencionarles una acción que, en mi opinión, puede contribuir a reafirmar su vocación de salubristas y humanistas: involúcrense con la comunidad que les ha tocado atender, sea grande o pequeña. Yo sé que ustedes conocen el historial de muchas de las personas que integran sus comunidades, pero quiero instarlos a que no sólo conozcan su historial médico, esfuércense por conocer también su historial humano. Esfuércense por conocer las

angustias que aquejan a sus comunidades, las preocupaciones que las embargan, las alegrías que las animan, las historias que las conmueven. Preocúpense por conocer el rostro de quienes necesitan su ayuda, por conocer sus nombres y sus circunstancias de vida. Muchas veces he escuchado un consejo que me parece aterrador: “no se involucre”. Cuando uno está en política a cada rato tiene que escuchar esa máxima, como si fuera una pócima infalible: “no se involucre” con las personas que le piden ayuda, “no se involucre” con las historias de quienes necesitan un bono de vivienda o una beca escolar, “no se involucre” con las tribulaciones de las miles de familias que viven en la pobreza. Yo me niego a tomar ese consejo. Por eso hoy quiero decirles todo lo contrario: “involúcrense”. Involúcrense con las alegrías de las familias que ya no tienen que sufrir el látigo de la desnutrición, pero involúcrense también con las familias que todavía pierden hijos por causa de enfermedades prevenibles. Involúcrense con la emoción de erradicar de sus comunidades la lepra o la tuberculosis, pero involúcrense también con la vergüenza de no tener agua potable para todos los habitantes. Y les digo todavía más. No se involucren sólo con los niños que no han recibido las vacunas que necesitan, sino también con los niños que no han recibido las lecciones de escuela que merecen. No se involucren sólo con los adolescentes que tienen hábitos poco saludables, involúcrense también con los que intentan salir de la pobreza a pesar de las adversidades. No se involucren sólo con los adultos con problemas coronarios, involúcrense con los adultos cuyo corazón, a pesar de latir perfectamente, ha perdido todo rastro de ilusión y esperanza. Lograr involucrarse, significa superar uno de los

grandes desafíos que encara la salud en nuestro país, y me atrevería a decir en todo el mundo: poner al ser humano, y no sólo al cuerpo humano, en el centro del mapa. Porque, como bien dijera Francis Bacon, hace más de cuatrocientos años: el cuerpo sano es el hospedaje del alma; el enfermo, su prisión. Amigas y amigos: Mencioné anteriormente un grupo de médicos notables a lo largo de la historia de la humanidad. Pero ahora debo mencionar a un médico excepcional en nuestra historia nacional. Uno de los Héroes de la Salud Pública de las Américas nombrados por la Organización Panamericana de la Salud, un ser humano increíble, en cuerpo y alma, que me hizo el gran honor de ser Ministro de Salud en mi primera administración, y le hizo el gran honor a Costa Rica de ser Director del Hospital Nacional de Niños durante 30 años. Desde esa posición, enfrentó el “espectro de la desnutrición” en nuestra población infantil, como el mismo la llamara. Bajo su mando, la mortalidad de los niños menores de 5 años se redujo en un 80% en tan sólo diez años. Las defunciones por enfermedades infecciosas y parasitosis, disminuyeron en un 90%. Es uno de los grandes artífices de nuestro sistema de salud y un ejemplo, excepcional, del tipo de profesional en salud que les he venido mencionado: el médico humanista, filósofo, preocupado por las cuestiones del espíritu y no sólo del cuerpo humano. Es, también, uno de mis grandes amigos, que ha demostrado con su vida que hay una sola enfermedad incurable y es, casualmente, la más contagiosa de todas: el amor. Les presento al doctor Edgar Mohs. Muchas gracias.

“Yo sé que ustedes conocen el historial de muchas de las personas que integran sus comunidades, pero quiero instarlos a que no sólo conozcan su historial médico, esfuércense por conocer también su historial humano.”

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 17

Historia de la Medicina

Discurso de la Dra. María Luisa Ávila

80 Aniversario Ministerio de Salud Dra. María Luisa Ávila Ministra de Salud

l pasado 04 de julio, se conmemoraron 80 años de la creación del Ministerio de Salud. Para tal efecto, la Dra. María Luisa Avila Agüero, Ministra de Salud, pronunció el siguiente discurso: “Sr Presidente de la República: Dr. Oscar Arias Sánchez, Sres Vicepresidentes, Sres y Sras representantes de los Máximos Poderes de la República; Dr. Edgar Mohs Ex Ministro de Salud, actual embajador de Costa Rica en Suecia y respetado maestro, compañeros (as) del Ministerio de Salud, señores y señoras Hoy hace 80 años durante el segundo período presidencial de don Ricardo Jiménez Oreamuno, se creo el Ministerio de Salud mediante el decreto Ley N° 24 del 04 de junio de 1927, siendo el segundo Ministerio de Salud en Latinoamérica, luego del de Cuba; se designa como primer Ministro al Benemérito de la Patria Dr. Solón Núñez Frutos, primer salubrista e higienista de nuestro país, cuya visión de avanzada sentó las bases de la salud pública costarricense. Desde su creación nuestra querida institución ha llevado salud y bienestar a todos por igual a través de un largo camino lleno de retos y desafíos. El MS sin lugar a dudas ha sabido proteger y promover la salud, demostrando que no se requiere ser un país de ingresos altos para tener índices de salud comparables e incluso mejores que países más desarrollados. Hoy 80 años después con orgullo tenemos una tasa de mortalidad infantil de 9.7/1000, una esperanza de vida de 78 y 82 años para hombres y mujeres respectivamente. A lo largo de estos 80 años hemos experimentado cambios significativos en el perfil epidemiológico, 18 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

se han superado muchas condiciones adversas, pero ahora enfrentamos un franco predominio de enfermedades cardiovasculares, enfermedades crónicas, cáncer, accidentes de tránsito, daños en la salud mental, violencia, obesidad e infecciones emergentes como la tosferina. Hoy seguimos reconociendo en la salud un derecho y un bien social. Por ello avanzamos de la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud. Ochenta años después estamos seguros que la estrategia de la promoción de la salud es indispensable para enfrentar las enfermedades y epidemias del siglo que avanza. Toda la inversión que hacemos para mejorar la atención de los enfermos, nunca será suficiente si no potenciamos una mayor calidad de vida y si no nos esforzamos seriamente por lograr este cambio conceptual. A fin de comprender el futuro es necesario analizar el presente, mirar y recordar el pasado para encarar los nuevos retos que tenemos los responsables de la salud pública, en este sentido, hemos puesto un énfasis fundamental en las estrategias de promoción, puesto que entendemos que los actuales problemas de salud responden a factores asociados al modelo de desarrollo económico y social existente, cuyo abordaje implica necesariamente la acción intersectorial. De este modo la promoción de la salud es una de las tareas fundamentales de nuestro Ministerio. Hoy queremos que en Costa Rica en materia de salud nunca haya dos clases de ciudadanos, hoy queremos esquemas de vacunación de país de primer mundo, porque los niños y las niñas costarricenses no son ciudadanos de segunda categoría. Hoy asumimos con responsa-

bilidad y dedicación los nuevos retos que se nos presentan. Hoy queremos entregarle señor presidente, las Políticas institucionales, el modelo conceptual y estratégico de la rectoría de la producción social de la salud y el modelo de planificación institucional que tiene como finalidad fortalecer el ejercicio efectivo de la rectoría y el modelo de control interno que articula todo el quehacer del MS, tendiente a disminuir el riesgo y medir el impacto y efectividad de nuestra gestión. Gracias señor presidente por el invaluable apoyo que le esta dando al Ministerio de Salud, esperamos contribuir desde nuestro sector con acciones positivas y de impacto para el cumplimiento de los 8 compromisos de este gobierno; gracias señores ex ministros de salud por el inmenso aporte que hicieron por engrandecer nuestra institución; gracias queridos compañeros y compañeras del Ministerio de Salud, por la entrega y la dedicación con la que ejercen sus funciones. Finalizo con una sabia reflexión del Dr. Carlos Durán, médico y expresidente de la República que aunque fue dicha hace más de 100 años atrás sigue teniendo vigencia: “Tenemos en Costa Rica graves enfermedades contra las cuales urge emprender o proseguir la lucha. No debemos permanecer más tiempo con los brazos cruzados ante los flagelos que nos azotan o amenazan. Con la inacción no se va a ninguna parte o más bien se va derecho al desastre”. Señores y señores muchas gracias por su presencia y su compañía en esta tan significativa celebración”.

Asociación Costarricense de Gineco-Obstetricia y Medicina Infanto-Juvenil

Simposio de Adolescencia Básica

Fecha: Hora: Lugar: Informes: E-mail: Coordinadora:

04 y 05 de octubre, 2007 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Hotel Tryp Corobicí 382-7913 • 297-4822 • 395-4890 adoles42@.com Dra. Angélica Vargas Campos Publicación patrocinada por

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Información electrónica en salud Base de datos accesible con un “click” El servicio que presta el Centro Centroamericano de Población es de máxima utilidad médica.

María del Mar Cerdas R.

uis Rosero Bixby, Director del Centro Centroamericano de Población (CCP)Universidad de Costa Rica (UCR), ha creado toda una infraestructura de información en salud y población, recopilando datos de diversas instituciones y poniéndolos a disposición del público, para su utilización y análisis. Este es un proyecto pionero, no solamente para Costa Rica, sino también a nivel centroamericano. Su principal logro en el área radica en la apertura y proyección que tienen sus servicios para la investigación y el estudio de situaciones diversas, entre las que se encuentra la salud nacional y regional.

CCP-UCR en detalle • Investigaciones: Demografía de Costa Rica y Centroamérica, fecundidad, familia y planificación familiar, mortalidad y esperanza de vida, migraciones, evaluación de programas de salud reproductiva, población y medio ambiente, envejecimiento poblacional y demografía histórica. • Servicios de información: Datos de población de Costa Rica y Centroamérica, archivo de encuestas sociodemográficas de Costa Rica y Centroamérica, bases de datos en línea de censos, estadísticas vitales, padrón electoral, egresos hospitalarios y otros, e información sobre anticoncepción de emergencia. • Formación: talleres internacionales de capacitación, becas para estudios de posgrado en población, capacitación a distancia vía Internet y estimaciones y proyecciones de población.

20 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Nace un centro La Organización de Naciones Unidas (ONU) mantenía abierto en el país un Centro de Demografía, que cerró en 1993 por falta de presupuesto. En ese momento, se estableció el Programa de Estudios de Población, adscrito a la Escuela de Estadística de la UCR. Este fue creciendo y gracias a una importante donación de la Bill y Melinda Gates Foundation, en 2001 se transformó en el CCP y se construyó el actual edificio. Rosero estuvo al mando como coordinador del programa desde la transformación, y fue incluso quien tramitó la primera gran donación. Actualmente se cuenta con otros donantes importantes, entre los que se

encuentra la reconocida Welcome Trust de Inglaterra, que está financiando un importante proyecto para estudiar a los adultos mayores. Las labores del CCP son multidisciplinarias y giran alrededor de estudios demográficos, que buscan contribuir a la solución de problemas poblacionales de la región, en especial los que atentan contra los derechos reproductivos, la equidad en salud y sobrevivencia, y la integración social de minorías y migrantes. Busca, además, capacitar líderes y profesionales centroamericanos en temas de población y en tecnologías para mejorar el estudio demográfico y la formulación y eva-

Con la esperanza de que quienes producen la información la difundan también, el CCP espera en el mediano plazo poder dedicarse a investigación y propagación de otro tipo de datos.

De portada

Resultado de nuestra pagina “Infocensos” en: http://infocensos.ccp. ucr.ac.cr/ presentando un mapa de los lugares con alta proporción de madres adolescentes según el censo del 2000.

luación de políticas; incluye una Maestría en Población. El Centro le da mucha importancia a diseminar la información para procurar el intercambio de conocimientos demográficos de Centroamérica, y propiciar los enfoques interdisciplinarios en el estudio y capacitación en población. “Nosotros le llamamos “democratización del acceso a los datos”, explica Rosero.

“Hace varios años era muy difícil para quienes estudiaban salud y población accesar información original”. Por esta razón, el Centro puso a disposición del público las bases de datos originales, con un ágil servicio de consulta de censos de población de Centroamérica y México (aunque existen mayores datos de Costa Rica); información de hechos vitales (nacimientos y defunciones), desde 1970 y, más recientemente, un registro nacional de tumores y las cifras de egresos de los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). También cuentan con numerosas encuestas nacionales.

Herramienta útil para el médico Partiendo de que la información es el mejor instrumento para plantear soluciones a problemas diversos, las posibilidades que brinda la consulta electrónica de las bases de datos del CCP son infinitas. Para Rosero, quizás el aspecto más importante que puede ser de utilidad para los médicos es que dentro del sistema se puede elegir un área de salud específica, para luego tabular toda la

información del tema de interés, y así proseguir con los análisis pertinentes. El procedimiento es sencillo y se inicia con ingresar a la página web del Centro (www.ccp.ucr.ac.cr). Una vez ahí se ingresa a “Censos/Bases de Datos” y se procede, la primera vez, a registrarse en forma gratuita. Lo demás queda abierto a las más variadas necesidades individuales. Se define una tabla con al menos dos elementos para ocupar las filas y columnas, como sexo y edad. La opción de definir filtros de la información que se quiere tabular posibilita establecer búsquedas detalladas como, por ejemplo, de tumores, estómago, edad, sexo y área de salud determinada. Esto se potencia aún más con la posibilidad de ingresar a la biblioteca virtual del Centro y a la revista científica en línea con que cuenta. Según explica Rosero, la biblioteca siguió el modelo de la biblioteca virtual de salud en Brasil, aunque la costarricense se centra en población, con cierta información en salud. “Contamos con unos 2.000 documentos y les damos preferencia a los históricos, tales como censos antiguos y análisis de principios del siglo pasado”, explica el Director.

En evolución Al comienzo, hace más de una década, el tema de la fecundidad era sumamente importante al realizar estudios de población. Ahora, en cambio, el punto central está en el envejecimiento. Este tema se abarca desde diversos ángulos -como salud, pensiones y

Salida de una tabulación de las defunciones del 2006 según grupos de causas de muerte y por sexo.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 21

De portada

A la cabeza

Portal de entrada al servidor en que el usuario escoge la base de datos que desea tabular.

• Nombre: Luis Rosero Bixby • Cargo actual: Director del Centro Centroamericano de Población, Catedrático, Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) y Escuela de Estadística de la Universidad de Costa Rica (UCR). • Formación: PhD Planificación de la Población (Universidad de Michigan, Ann Arbor), Máster en Salud Pública, Salud Internacional (Universidad de Michigan, Ann Arbor), Diplomado en Demografía (Centro Latinoamericano de Demografía, San José, Costa Rica), Licenciado en Economía (Pontificia Universidad Católica del Ecuador). • Algunas actividades honoríficas: miembro fundador, Academia Nacional de Ciencias de Costa Rica; miembro del Consejo Asesor de Investigación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Vicepresidente, Federation for International Cooperation of Health Services and Systems Research Centers (FICOSSER); miembro del Panel Consultivo del Programa de Reproducción Humana de la OMS; miembro del “Data Safety and Monitoring Board” del ensayo clínico para la vacuna de HPV del Instituto Nacional de Cáncer de los EE.UU.; miembro del Consejo editorial de la Revista Panamericana de Salud Pública de la OPS; miembro del Panel Consultivo en capacitación de expertos en población de países en desarrollo de la Fundación Mellon; Committee on Fertility and Family Planning, International Union for the Scientific Study of Population (IUSSP); Scientific Advisory Committee, Demographic and Health Survey; Technical Advisory Group, project on Evaluation of Family Planning Programs, AID and University of North Carolina. • Investigador principal en 15 proyectos financiados internacionalmente. • Publicaciones: alrededor de 70, en revistas profesionales y libros. • Expositor: invitado en alrededor de 30 conferencias internacionales. 22 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

cuidados del adulto mayor, entre otros-. “Hay cosas fascinantes”, asegura Rosero. “Se debe restar la visión apocalíptica que algunos han querido darle al tema. Si el país no se queda de brazos cruzados, no tiene por qué ser así. Incluso hay factores positivos interesantes”. Las migraciones también ocupan un lugar importante en los estudios del momento, aunque como explica Rosero, existe el sentimiento de que el fenómeno migratorio ha perdido fuerza recientemente. El otro proyecto de gran interés en este momento trata sobre la economía de la salud y promete excelentes resultados. La capacitación a distancia es uno de los fuertes del CCP, por lo que cuentan con una amplia red de opciones. En convenio con el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Población (FNUAP), el CCP imparte seis cursos de formación en población para todo el mundo. Realizados en inglés, cada grupo cuenta con un tutor y 15 estudiantes que discuten materiales y tareas. Están también los cursos abiertos en línea, gratuitos, modulares y de auto-aprendizaje, como cursos introductorios en demografía y epidemiología, así como de manejo de datos de censos. En permanente funcionamiento, todos los interesados pueden recibir instrucción en estos temas con solo hacer un “click”.

La dirección de la página web del CCP es www.ccp.ucr.ac.cr; basta registrarse de forma gratuita para tener acceso libre a la información.

Junta Informa

Médicos celebran El día del padre B

aile, canto y una cena fueron parte de la celebración del Día del Padre que el Colegio de Médicos organizó para los médicos, el pasado mes de junio. La actividad fue amenizada por el Grupo “Amor Tango”, en el cual participaron cantantes y bailarines profesionales, además del grupo de

alumnos de las clases de tango del Colegio de Médicos. Contamos con la presencia de 180 participantes en la “Noche de Tango”, y se acompañó la presentación de cada pieza con información histórica del desarrollo del tango desde sus orígenes hasta la actualidad.

2007, Año del 150 Aniversario: Intégrese a esta celebración

C La presentación artística de la noche estuvo a cargo del grupo profesional de baile y canto “Amor Tango”.

Los médicos disfrutaron de la Noche de Tango como parte de la celebración del Día del Padre.

Memorias médicas

on motivo de su 150 aniversario, el Colegio de Médicos y Cirujanos organiza actividades científicas, deportivas, culturales y sociales tanto en el Área Metropolitana como en zonas regionales. Por tal motivo, instamos a integrarse a las Asociaciones Médicas y a los médicos que deseen colaborar con la planificación de las actividades, llamando al teléfono 232-3433, extensiones 135, 111 y 147. Igualmente, les informamos a aquellos y aquellas médicos que deseen participar de las siguientes actividades deportivas: fútbol, tenis, fútbol sala y la Carrera del Médico, a llamar al Colegio y comunicarse con la extensión 135. ¡Todos somos parte de esta celebración!

n este aniversario, el Colegio de Médicos y Cirujanos está desarrollando una memoria de la Medicina en Costa Rica y otros hechos que tengan relación. Por tal motivo, instamos a los médicos que tengan fotografías, documentos u otro tipo de registros, a que presenten pasajes históricos del desarrollo de la salud en sus comunidades o de personas o profesionales en el campo de la salud que hayan tenido incidencia en estos procesos. Pueden comunicarse al 232-3433, extensiones 108, 101 y 117.

24 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Portación del Carnet

a Junta de Gobierno recuerda a los médicos que es su responsabilidad mostrar el carné del Colegio de Médicos y Cirujanos al ingresar a las instalaciones de la institución. Es deber de los oficiales de seguridad solicitar a cada colegiado el carné en el momento del ingreso. Se les agradece toda colaboración al respecto.

Junta Informa

Principios de PATOLOGÍA

Póliza Colectiva de Vida

S El Dr. Ruy Pérez Tamayo estuvo en el Colegio de Médicos. El pasado mes de junio, presentó su libro de la Historia de Principios de Patología.

“H

En la foto Dr. Ruy Pérez Tamayo (centro), con el Dr. Minor Vargas, (izquierda) y el Dr. Oscar Fallas (derecha).

istoria de los Principios de Patología” es el libro presentado por el doctor mexicano Ruy Pérez Tamayo, distinguido patólogo y Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y Director del Departamento de Medicina Experimental de esa facultad, gran amigo de Costa Rica y Miembro Honorario del Colegio de Médicos y Cirujanos. La obra que fue presentada en el Colegio de Médicos y Cirujanos, el día 29 de junio y estudia la Patología general haciendo énfasis en los principales procesos patológicos y la patología especial, recalcando cambios anatómicos. Esta edición se realizó bajo la coordinación del Dr. Ruy

Varios médicos egresados de la Universidad Nacional Autónoma de México se hicieron presentes en la actividad.

Pérez Tamayo y Eduardo López Corella, con el aporte de 27 patólogos hispanohablantes. El Dr. Pérez Tamayo nació el 8 de noviembre de 1924, en la ciudad de Tampico, Tamaulipas, estudió la carrera de medicina en la Universidad Autónoma de México, se especializó en patología bajo la guía del Dr. Isaac Costero, maestro español que creo los inicios de la patología en Latinoamericana y luego viajó a Estados Unidos donde continuó su formación. En 1959 fundó la Unidad de Patología del Hospital General de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, en el Distrito Federal, en la cual fungió como jefe durante 15 años. En ese mismo año publicó la primera edición del libro que hoy llega a su IV edición.

Programa de Educación Continua para Atención Primaria 2007 Fecha/Horario Martes 21 de agosto De 6:00 p.m. a 9:00 p.m. Sábado 1 de setiembre De 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Martes 18 de setiembre De 6:00 p.m. a 9:00 p.m. Sábado 22 de setiembre De 8:00 a.m. a 12:00 m. Martes 9 de octubre De 6:00 p.m. a 9:00 p.m. Sábado 13 de octubre De 8:00 a.m. a 12:00 m.

Curso Dermatología para Médicos Generales Tamizaje Ocular para Médicos Generales y Pediatras Actualización en Medicina Interna para Médicos Generales Curso en Electrocardiografía para Medicina General Actualización en Farmacología Geriátrica Curso de Nutrición en el Adulto Mayor

Coordinador Dr. Harry Hidalgo Hidalgo Dra. Mariana Vargas Vargas Dra. Helia Villalobos Soto Dr. Esteban Coto Valdeperas Dra. Yalile Muñoz Chacón Dra. Yalile Muñoz Chacón

• Inscripción:¢10.000 los días martes; ¢15.000 los días sábado. Por cancelar en el Área de Caja del Colegio de Médicos o en la cuenta de Banco 100-01-000-038333-1 BNCR, enviando comprobante al fax 231-2084 para su reservación.Cupo limitado. • Lugar: Auditorio Colegio de Médicos y Cirujanos • Informes: 232-3433, extensión 131 / ccientifico@medicos.sa.cr

e comunica a la comunidad médica que a partir del mes de abril la póliza aumenta la cuota mensual en ¢5.203 y el monto de beneficio sube a ¢12.100.000.

Pago de Cuotas

e informa al Cuerpo Médico, Profesionales Afines y Tecnólogos que deben ponerse al día en el pago de sus cuotas de colegiatura, caso contrario el Colegio se verá obligado a ejecutar lo dispuesto en el artículo número 8 de la Ley Orgánica. Para mayor información pueden llamar al 231-2757, extensión 120.

Acuerdo de junta de gobierno sobre colegiaturas atrasadas

e comunica el acuerdo tomado por la Junta de Gobierno en sesión 2007-0314; a los médicos, profesionales afines y tecnólogos que tengan sus colegiaturas atrasadas se agregará la suma de ¢2.500 (dos mil quinientos colones exactos) al monto adeudado por concepto de los gastos administrativos en que incurre el Colegio en el cobro de las cuotas atrasadas.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 25

Junta Informa

Una oportunidad para fortalecer el conocimiento

Lxix Congreso Médico Nacional

l Colegio de Médicos y Cirujanos invita a la comunidad médica a participar en la mejor actividad científica que se ofrece en nuestro país desde 1926: LXIX Congreso Médico Nacional, por realizarse del 24 al 28 de noviembre, en el Hotel Ramada Plaza Herradura. Los costos de inscripción son: • $150 dólares hasta el día veinticuatro del mes de octubre.

• A partir del veinticuatro de octubre hasta el veinticuatro de noviembre se establece una cuota de $200 dólares. • $25 para los médicos que desean participar del Congreso Médico a través de teleconferencia. Se pueden inscribir pagando en la caja del Colegio de Médicos o en la cuenta 100-01-000038333-1 del BNCR y enviar el comprobante de pago al fax 231-2084 para reservar espacio.

Además, se invita a los médicos que estén interesados en colaborar con la entrega de Trabajos Libres a que preparen sus investigaciones. Para más información pueden llamar al 232-3433 ó 231-2757, extensión 131, fax 231-2084. congresomedico@medicos. sa.cr, ccientifico@medicos. sa.cr, www.medicos.sa.cr

AGENDA <<>> Día de la Madre Noche de serenata Fecha: 24 de agosto de 2007 Hora: 8:00 p.m. Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 232-3433, ext. 111 y 142.

<<>> Cursos de guitarra, flauta traversa y canto (Inicio primera semana de agosto) Informes: 232-3433, 111 y 142. Correo electrónico: eventos@medicos.sa.cr

<<>> Comunicación Oral (Cómo hablar en público) Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 232-3433, ext. 111 y 142. <<>> Tertulia Cultural Ventana Abierta Celebración Fiesta Afrocostarricense Fecha: 16 de agosto de 2007 Hora: 7:00 p.m. Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos . Informes: 232-3433, ext. 111 y 142.

<<>> Charla temas actuales en Medicina Laboral Fecha: 30 de agosto de 2007 Hora: 6:00 p.m. a 9:00 p.m. Lugar: Ex Presidentes. Colegio de Médicos y Cirujanos. Informes: 226-2253 Fecha: Hora: Lugar:

<<>> Reunión Delegados Regionales 31 de agosto de 2007 8:00 a.m. a 12:00 m. Ex Presidentes.Colegio de Médicos y Cirujanos.

<<>> Asociación Costarricense de Médicos Jubilados Convoca a todos los colegas jubilados para que asistan a las reuniones de los segundos y últimos jueves de cada mes, por realizarse a las diez de la mañana, en la sede del Colegio de Médicos.

Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica Sabana Sur • Tel. (506) 232-3433 • Fax: (506) 232-2406 Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.

26 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Junta Informa

Procedimientos

Apertura de cursos

riesgosos E E E l Colegio de Médicos y Cirujanos ha visto con preocupación el uso de procedimientos riesgosos que generan complicaciones a pacientes que desean aumentar el volumen de las mamas y los glúteos mediante la utilización de inyecciones de aceite mineral, lo cual no tiene un sustento científico. Es por eso que instamos a consultar y buscar la recomendación médica de un especialista en Cirugía plástica y reconstructiva, así como a los médicos, a no hacer uso de prácticas que puedan tener efectos secundarios adversos a la salud del paciente.

l área deportiva del Colegio de Médicos informa sobre la apertura de cursos de Ejercicios de Tonificación, dirigidos para médicos y familiares. Únicamente personas mayores de 18 años, de lunes a viernes, en horarios de 9:00 a.m. y 2:30 p.m., los miércoles a las 5:00 p.m. Cualquier consulta pueden realizarla al 232-3433, extensión 135.

Sorteo de libro

l pasado 21 de junio, en presencia del Lic. Manrique González Sánchez, Gerente Administrativo Financiero, se efectuó el sorteo del libro “Anestesiología clínica”, cuya información fue publicada en la edición de mayo de 2007. La favorecida de la rifa fue la doctora Paola Castro Bejarano, código 9179.

simismo, el pasado 13 de julio, también en presencia del Lic. Manrique González Sánchez, se realizó la rifa del libro “Nutrición Enteral y Parenteral”, cuya información fue publicada en la edición de junio de 2007. La favorecida del sorteo fue la Dra. Ivania Salas Bogantes, código 6494

Requisitos para escribir en "Medicina, Vida y Salud” • Los trabajos deberán ser originales e inéditos • Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña, los médicos deben adjuntar el currículum vitae • Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente • Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres. Se elaborarán en computadora, con el programa Word • Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps. • Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: julatemvs@medicos.sa.cr • Más información al teléfono: 232-3433 extensión 127

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 27

Medicina, Vida & Salud

Asesinadas por ser mujeres

La mujer como blanco

Amartya Sen, Premio Nobel de Economía, analizó las estadísticas de población en China y el Asia Meridional y encontró que faltaban cien millones de mujeres. En su opinión, la ausencia de estas mujeres desaparecidas de las estadísticas solo puede darse porque fueron objeto de aborto selectivo o de infanticidio. Los números no calzan con las reglas naturales de nacimiento por sexo. 28 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

María del Mar Cerdas R.

ay un nombre que cobija una de las prácticas más crueles practicadas en nuestra época: generocidio -asesinato masivo selectivo según el sexo de la persona-. Según un reciente “Informe sobre el Estado de la Población Mundial”, del Fondo de Naciones Unidas para la Población, las prácticas del aborto según el sexo del feto y el infanticidio femenino, en combinación con negligencia, han dado como resultado al menos 60 millones de niñas “ausentes” en Asia. Las armas para esa eliminación sistemática son la selección prenatal, el aborto de niñas y su muerte poco después del nacimiento. Más comunes en lugares donde culturalmente se prefieren bebés hombres y hay un bajo valor asociado con el nacimiento de mujeres, estas costumbres se han convertido en un grave problema principalmente en China y la India, los dos países de mayor población en el mundo, donde la selección por sexo ha causado un amplio desbalance. Los expertos prevén serios problemas con consecuencias de largo alcance en el futuro. Inmediatamente se pueden ver algunos

Medicina, Vida & Salud efectos. Sherry Karabin de Fox News informó que los desbalances han abierto las puertas a la trata sexual. En 2005 se reportó un total de hasta 800.000 personas traficadas cada año a través de las fronteras; alrededor del 80 por ciento eran mujeres y niñas, y la mayoría son explotadas.

Viudas olvidadas

Selección nada natural Generalmente, la proporción normal de sexo al nacer es de entre 103 y 105 hombres por cada 100 mujeres. El promedio mundial en 2006 fue de 1,01 hombres por cada mujer. Además del aumento experimentado en China durante las últimas dos décadas, otros países en donde la balanza se ha inclinado mucho más hacia el número de hombres son Corea del Sur (115 en 1994), Singapur (109 in 1984) y Pakistán (938 niñas por cada 1.000 niños). Karabin cita reportes chinos de 2005 que informan sobre una proporción de sexo en recién nacidos de 118 hombres por cada 100 mujeres, y de más de 130 hombres en algunas regiones del sur. Anteriormente, según el censo de 2000, el promedio nacional de ese país era de 117; el Tíbet, 103 -la cifra más baja-, y Hainan la más alta, con 136. No obstante, la India se coloca como el país con la mayor diferencia entre hombres y mujeres al nacer, debido a la práctica generalizada de selección de sexo. Gendercide.org explica que “en la India y en China las niñas que llegan a nacer son asesinadas asfixiándolas, haciéndolas chupar veneno o simplemente no dándoles de comer”. En la India, según narra la autora Gita Aravamuda, una partera del pueblo de Tamil Nadu cuenta que la práctica del infanticidio femenino ha pasado de alimentar a la bebé con leche u otro alimento envenenados, a asfixiarla con una tela o almohada. Esta crisis se respalda con evidencia que señala que de los años de 1970 y 1980, más de 100 millones de seres han muerto por el simple hecho de ser mujeres. Recientemente, debido al uso generalizado de tecnologías médicas como el ultrasonido y la amniocentesis, el infanticidio femenino ha cedido para darle paso al aborto sexo-selectivo.

Todo por un hombre Un reporte de la Organización Mundial de la Salud de 2004 indicó que más de 50 millones de mujeres “faltaban” en China debido a las matanzas institucionalizadas y a la negligencia hacia las mujeres, como consecuencia del programa de control de población implementado en Beijing que limita a uno la cantidad de hijos por familia. En ese país, otra forma de deshacerse de las mujeres es dar a las pequeñas en adopción. En 1994, dos tercios de los niños chinos puestos en adopción fueron mujeres. Es posible que para el año 2020, 30 millones de hombres chinos se encuentren solteros y no por su elección (28 millones en la India). La escasez es tal, que muchos chinos han optado por comprar esposas en el extranjero. Una mujer de Burma, país de mucha pobreza, puede venderse entre $600 y $2.400; el precio lo determinan la juventud y la belleza.

l problema de la discriminación hacia las viudas es de interés mundial, aunque poco conocido. En la conferencia de las Naciones Unidas de 2001, Graça Machel, de la organización “Widows Rights International”, afirmó que “donde quiera que estén, sin importar su religión o cultura, una característica común de la viudez es la violencia perpetrada contra ellas en manos de sus parientes cercanos y permitida por la inacción de los gobiernos. Muchas viudas son expulsadas de sus casas y se les prohíbe acceso a recursos esenciales como techo y tierra para sembrar alimentos. También son sujetas de prácticas tradicionales degradantes que ponen en peligro sus vidas. No tienen estatus de ningún tipo y a menudo son figuras de vergüenza y ridículo. La negligencia hacia millones de viudas tiene irrevocables implicaciones a largo plazo para el futuro bienestar y el desarrollo sostenible de todas nuestras sociedades”. En la India, las viudas no pueden volver a casarse, se les obliga a raparse la cabeza, no pueden utilizar joyas y deben vestir siempre de blanco. Se cree que hasta su sombra es de mala suerte. Se estima que existen alrededor de 40 millones de viudas en este país. Cerca de 15.000 de ellas han huido y viven en la ciudad sagrada de Vrindavan en el norte del país, con una población cercana a 55.000. Ahí llegan a esperar el día de su muerte, ya que los hindúes creen que morir en esta ciudad los librará del ciclo de la vida y la muerte. Las viudas esperan que esta liberación al menos les evite estar condenadas a otra vida igual a esta. No todas son de avanzada edad al enviudar, ya que las casan muy jóvenes. Promita Das, de 85 años, contrajo matrimonio a los 12 y quedó viuda a los 15. Desde entonces ha vivido una vida de pobreza, soledad y rechazo. Se estima que el número de viudas alrededor del mundo está en aumento, sobre todo en aquellas zonas donde los conflictos armados siguen cobrando vidas humanas. Fuente: Arwa Damon, “Shunned from society, widows flock to city to die”, CNN, 5 de julio, 2007.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 29

Medicina, Vida & Salud Un informe del Comité Central del Partido Comunista de China del 17 de enero de 2007, emitido por la Comisión Estatal de Población y Planificación Familiar de ese país, advirtió sobre la creciente brecha de género. Desbalances de sexo han desencadenado serias crisis políticas. Por ejemplo, la rebelión Nien en el siglo XIX fue provocada, en parte, por la población masculina excesiva (alrededor de 100.000), debido a una hambruna previa y a la práctica común del infanticidio femenino. Según Elaine Friedman, contrariamente a lo que ocurre en otros ámbitos, la “escasez” de mujeres no aumenta su valor, sino el control sobre ellas y los crímenes en su contra. La experta sostiene que una brecha amplia de sexo puede llevar a aumentos en prostitución, trata de humanos y secuestros. “La mayoría de los crímenes violentos, sexuales y de otro tipo, son cometidos por hombres jóvenes; 30 millones de hombres sexualmente frustrados no pintan un buen panorama para un futuro pacífico en China”, señala.

El caso de la India No se puede achacar la culpa exclusivamente a la política de un solo hijo. La India no la tiene y sin embargo enfrenta un desbalance similar. Ayudados por la tecnología médica y la débil implementación de leyes que prohíben el aborto sexo-selectivo, muchas parejas deciden acabar con el embarazo si se trata de una niña. Pritha Roy Choudhury afirma que hay quienes promueven esto, llevando máquinas portátiles de ultrasonido en motocicleta hasta pueblos lejanos. Desde el 2003, investigaciones médicas como una publicada en el “British Medical Journal”, indican que las niñas en la India tienen muchas más probabilidades de morir que los hombres de su edad, aún por enfermedades que podrían tratarse. No hubo diferencia por sexo en muertes por enfermedades severas y no prevenibles, pero al tratarse de muertes por diarrea, la posibilidad de que les ocurriera a mujeres se duplicó. La conclusión fue que el desbalance en la proporción de muertes se debió a que las bebés no son bienvenidas y sus padres las tratan menos favorablemente. En el 2005, Uma Girish informó que en el distrito de Salem cerca de un 60 por ciento de las niñas que nacen son asesinadas durante los primeros tres días de vida, sin contar el creciente número de abortos. A lo largo de este distrito podían leerse rótulos diciendo: “pague 500 rupias y ahorre 50.000 rupias después”, dando a entender el ahorro que puede significar para una familia abortar un feto femenino en vez de tener que pagar una fortuna en gastos de boda en el futuro. El desbalance no está marcado por religión o nivel económico. Los estados más prósperos, como Haryana, Punjab y Gujarat, tienen la menor cantidad de mujeres, así que no es por falta de educación o dinero, ni por costumbres regionales, sino de creencias enraizadas en toda la sociedad india. A pesar de la existencia de una ley que prohíbe los abortos selectivos, se estima que alrededor de medio millón de abortos de niñas se realizan cada año en todo el país. En clínicas con rótulos que aseguran que no realizan pruebas para determinar el sexo de un bebé en el vientre, la realidad es que se hacen de forma ilegal. 30 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Mujeres costosas Roy Choudhury explica que hay detrás una mezcla compleja de factores económicos, culturales y sociales. Entre ellas, la continuación del nombre de la familia por el varón; la creencia de que al ser hombre el que prende fuego a la pira funeraria de los padres, sus almas ascenderán al cielo; y la esperanza de que si tienen un hijo varón, este les proveerá en el futuro debido a la inexistencia de la seguridad social. Sin embargo, la principal razón, aunque ilegal, es la dote –el precio que deben pagar los padres para que sus hijas se casen-. Esto hace que una mujer sea vista como una carga económica, ya que hay quienes deben pedir dinero prestado para pagar, además de la dote, los rituales dictados para las mujeres: ceremonia de perforación de orejas, joyas de boda y regalos para la familia del novio en cada festival hindú. A pesar de diversos esfuerzos del gobierno y de organizaciones no gubernamentales, estas prácticas siguen en aumento. La BBC informó en febrero de este año que, aunque la Asociación Médica India disputó la cifra, investigaciones publicadas en 2006 hablaban de hasta 500.000 abortos de fetos femeninos por año. Datos del gobierno indican que alrededor de 10 millones de mujeres han sido eliminadas por sus padres –en el vientre o inmediatamente después de nacidas- durante los últimos 20 años. La Dra. Nita Mathur, de la Escuela de Ciencias Sociales, IGNOU, explica que en la India existe una sociedad patriarcal que prefiere a los hombres por ser un símbolo de estatus para la familia. La especialista sostiene que una medida aislada no cambiará la mentalidad del pueblo. “Son los hombres quienes deben sensibilizarse, porque en muchas familias son ellos quienes toman la decisión. El currículum educativo debería ser más género-sensitivo”, afirma. Los esfuerzos gubernamentales y de organizaciones diversas no han obtenido mayor éxito. Al igual que el gobierno chino, el indio también ofrece programas de incentivos económicos para quienes tienen hijas. En Tamil Nadu se creó el programa “Protección a Niñas”, que provee a los padres con una cuenta bancaria con una suma de dinero en nombre de la niña cuando nace, según el número de hijas en la familia. En algunas localidades de la India ofrecen educación gratuita o subsidiada para las mujeres. Las implicaciones del marcado desequilibrio en la proporción de hombres y mujeres al nacer pueden ser desastrosas. Mosher asegura que la respuesta se encuentra en el desarrollo económico y no en la limitación demográfica. Fuentes: Programa “Crusade Against Female Infanticide”, Alternative for India Development; Organización No Gubernamental en la India (www.aidindia. net). Arwa Damon, “Shunned from society, widows flock to city to die”, CNN, 5 de julio, 2007. Sherry Karabin, “Infanticide, Abortion Responsible for 60 Million Girls Missing in Asia”, FOX News, 3 de junio, 2007. “Baby survives being buried alive”, BBC News, 7 de mayo, 2007. Gendercide.org, “End the biggest holocaust in human history: female infanticide/feticide!”, 26 de abril, 2007. Gita Aravamudam, “Disappearing Daughters— The Tragedy Of Female Foeticide”, Outlook, 16 de abril, 2007. “Cradles plan for unwanted girls”, BBC News, 18 de febrero, 2007. Elaine Friedman, “Gender Imbalance in Asia: A Growing Threat?”, HumanistNetworkNews.org, 24 de enero, 2007. Widows’ Rights International (www.widowsrights.org).

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Dra. María del Carmen Moya Solano Pionera en lucha por bebés

Dedicada durante varias décadas a niños y bebés recién nacidos, la Dra. Moya cuenta a su haber con verdaderos logros en favor de la salud de la niñez costarricense. 32 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

María del Mar Cerdas R.

n cuarto año del Colegio Superior de Señoritas, la joven María del Carmen Moya pensó que podría estudiar Medicina. El detonante fue un curso de Anatomía que recibió entonces que le despertó un gran interés en la materia. Al salir de quinto año estaba completamente

convencida. Lo difícil sería convencer a sus papás de que sus planes eran una buena idea. Y es que no se trataba solo de estudiar una carrera mayoritariamente masculina, sino que al no existir una escuela de Medicina en el país, la formación implicaba, además de un importante gasto económico,

En persona

viajar y vivir en el extranjero. En este caso, una mujer joven, sola, lejos de su casa. Al fin sus padres accedieron, con la condición de que antes de concretar algo, visitara el Hospital San Juan de Dios para cerciorarse de que en verdad la Medicina era lo suyo. “Creo que tal vez lo hicieron con la esperanza de que se me quitara el deseo de ir”, recuerda la doctora. Ocurrió completamente lo contrario. Al hablar con el Dr. Peña Chavarría, Director del hospital en ese entonces, para solicitar permiso para observar, obtuvo una respuesta que pudo haber desmotivado a cualquiera. Peña, quien no estaba de acuerdo con que las mujeres se formaran en Medicina, le sugirió a Moya que estudiara Enfermería y, al no convencerla, la autorizó únicamente a visitar Patología. “Ahí, el Dr. Fallas me acogió muy bien y luego de ver autopsias y todo lo que ahí ocurría, quedé fascinada”, dice Moya. Incluso inició su carrera pensando que haría su especialidad en esta rama.

Intensivo Luego de haber escrito a distintos centros educativos en Estados Unidos y Canadá, llegó una respuesta positiva de la Universidad de Rochester, en Nueva York, para cursar los cuatro años obligatorios antes de entrar propiamente a la carrera de Medicina. Las clases empezarían en setiembre, pero la universidad permitió que viajara desde mayo para que pudiera acomodarse con el inglés. “Yo pensé que hablaba inglés”, recuerda Moya. “Pero al llegar, ni entendía ni me entendían”. A través de la universidad, contactó a una profesora que le enseñaría el idioma antes de que se iniciaran las lecciones. Luego de tres intensos meses de aprender lejos de las clases, desplazándose por distintos lugares y practicando de una vez, la estudiante estaba lista para darle paso a su sueño. Su madre, quien había sido la más reticente en cuanto a que se fuera a estudiar

–preocupada por “el libertinaje que se vivía en aquel país del norte en esa época”-, le escribió todas las semanas, no solo durante los primero cuatro años, sino los siguientes cuatro en los que cursó Medicina general. Afortunadamente, en poco tiempo les quedó claro que su hija estaba lejos de casa con un solo objetivo: estudiar y graduarse como doctora. Los cuatro años siguientes llevaron a la joven a la Universidad de Filadelfia, tras los que regresó a Costa Rica para comenzar su internado en el Hospital San Juan de Dios y luego el servicio social en Naranjo.

Sin descanso Además de haber encontrado en esa ciudad el medio para incorporarse al Colegio de Médicos, halló a su futuro esposo, pero eso no le quitó el impulso para seguir estudiando y obtener una especialidad. Si bien su experiencia con la Patología antes de comenzar con sus estudios había dejado una importante huella, su paso por el internado la llevó a elegir Pediatría. “No a muchos hombres les gustaba la Pediatría, por el mismo machismo, así que al llegar una mujer al servicio, de inmediato me enviaron a trabajar con los niños; y yo, feliz. Entonces decidí que prefería trabajar con pacientes vivos y no con quienes ya habían muerto”, afirma. Apoyada por su novio, regresó a Filadelfia, al Hospital de Niños de allá. Después de un año volvió al país y se casaron. Comenzó su trabajo en el Hospital San Juan de Dios y abrió las puertas de un consultorio privado de Pediatría. Su segunda casa fue ese hospital, hasta que abrió el Hospital Nacional de Niños (HNN) y toda la sección se trasladó a ese centro. En las tardes asistía a la Maternidad Carit (hoy Hospital de la Mujer) para trabajar con los recién nacidos. Esta experiencia la llevó a interesarse mucho en estos pequeños y sus problemas, así que decidió hacer una sub-especialidad en Neonatología. En el HNN ocupó el puesto de Jefe del Servicio

Presentación • Nombre: Dra. María del Carmen Moya Solano • Edad: 80 años, cumplidos en marzo de 2007. • Formación: Universidad de Rochester, Nueva York (“Premedical”); Universidad de Filadelfia (Medicina General); Hospital de Niños de Filadelfia (Pediatría); Charity Hospital de la Universidad de Tulane, Nueva Orléans (Neonatología); preparación en Cuidados Intensivos (Hospital de Niños de Dallas); preparación en sistema de transporte de recién nacidos (Hospital de Niños, Denver). • Académicos: Profesora de Neonatología en la UCR. • Estado civil: casada con Eliécer Alvarado Arias; en marzo cumplieron 50 años de matrimonio. • Hijos: 3; uno falleció hace nueve años, de leucemia. • Nietos: 14; todos viven cerca suyo y cada domingo de por medio visitan su casa en la noche para tomar café. Asegura que ella y su esposo los disfrutan inmensamente. • Pasatiempos: Manualidades, como coser, bordar y tejer. • Actividad actual: Al estar pensionada, además de hacer manualidades, pertenece al Patronato del Instituto Femenino Pavas, donde ayuda a jóvenes de escasos recursos. Hay un grupo de señoras que bordan y venden sus creaciones para recaudar fondos y poder becar a otras muchachas. También dan un poco de preceptoría para ayudar a aquellas que no tienen con quien hablar y vienen de hogares conflictivos. “Es muy lindo ver el cambio de la joven que ingresó en primer año con la que salió de quinto, con otros valores morales y con una actitud de que la vida vale la pena vivirla de otra manera”, dice la doctora.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 33

En persona

La Dra. Moya fue la sétima médico en Costa Rica, en una profesión acaparada por hombres.

de Neonatología, trabajando directamente con bebés prematuros. Luego de asistir al Hospital de Niños de Dallas para efectuar estudios en Cuidados Intensivos, regresó al país y organizó la Unidad de Cuidados Intensivos del HNN, con dos incubadoras abiertas que tenían a su disposición. Más adelante viajó a Denver, Colorado, para aprender sobre sistemas de transporte de bebés. “Traje al país un sistema de traslado de recién nacidos, porque antes, si había que pasarlos de la Carit al HNN, debido a la urgencia, yo misma transportaba a los bebés en mi propio carro. Gracias a Dios no se murió ninguno de camino”. Otro logro de esta médico fue abrir el Banco de Leche Materna, que años más tarde debió cerrar debido a la conexión encontrada entre el contagio del virus del VIH y la toma de leche materna.

Un paso adelante En determinado momento, la situación del país hizo que viajar al extranjero para estudiar fuera cada vez más difícil. Por esta razón, Moya insistió en que a nivel nacional había todo lo necesario para formar pediatras en Neonatología. Se encontró con mucha oposición de sus colegas, por ser mujer, y por haber sido a ella a quien se le ocurrió esa posibilidad. Después de dos años de fuerte lucha, arrancaron con un grupo de cuatro pediatras. Hoy día ya hay cientos de pediatras neonatólogos preparados en el país. Aunque generalizado, el efecto negativo de ser mujer se sintió más en los hospitales. Tras dejar el consultorio privado para poder pasar más tiempo con sus hijos y ayudar con la escuela y las tareas, se abrió una plaza en el Hospital Calderón Guardia, cuyos

“Aunque menos formales en ciertas cosas, los estudiantes de Medicina de hoy preguntan más y todo lo quieren saber”. 34 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

requerimientos funcionaban muy bien con el horario de Moya. Cuando llegó la hora de tomar el examen escrito y oral, requisitos para acceder a la plaza, se le informó que a pesar de haber obtenido la mejor nota, ella “era mujer y tenía un marido que la mantuviera, mientras que los otros eran hombres y ocupaban el trabajo”. Desde entonces decidió no volver a concursar por plazas de la CCSS, aunque por vueltas de la vida y sin someterse a concursos, ocupó puestos de esa institución cuando los hospitales pasaron a formar parte de ella. A pesar de que su esposo es economista y empresario, siempre fue comprensivo con los sacrificios propios de la Medicina. A menudo, cuando llamaban de madrugada a la casa para que se presentara en la Maternidad Carit para atender a algún recién nacido con complicaciones, su esposo la llevaba y la esperaba en el carro. Esto ocurría, en ocasiones, hasta dos o tres veces por noche. Al tener también su consultorio privado, los pacientes no iban al hospital si ocupaban algo adicional, sino que los médicos de la época visitaban las casas. Tanto su esposo como sus hijos –quienes esperaban en el carro-, la acompañaban en estas visitas. Moya recuerda con satisfacción cómo siempre la apoyaron y alentaron en su carrera. Cuando comenzó, había únicamente siete mujeres ejerciendo la profesión de Medicina; Moya era la sétima. “Nos veían como algo raro”, recuerda. “Ahora hay muchas mujeres. Debe ser porque generalmente la mujer es más tierna y compasiva, mientras que los hombres son más fríos y calculadores. Me parece que la Medicina es en realidad una profesión para la mujer”, reflexiona con una sonrisa.

DiagnÓstico

Escuela de espalda en el primer nivel de atención Primera parte

Licda. Berta Emilia Álvarez Montoya Terapeuta física

Licda. Elsa Fernández Vargas

Judith Umaña Cascante Bach. Fisioterapia

Terapeuta física

Grettel Rodríguez Ramírez Bach. Fisioterapia

Introducción

a escuela de espalda es un método particular de enseñanza de prevención y autocuidado del dolor de espalda. Se necesita un lugar diseñado y facilitado con el único propósito de educar al paciente. La escuela de espalda no es la solución del problema de espalda, es un componente esencial del tratamiento y de la prevención del dolor de espalda. Se trata de aprender cómo adoptar posturas y realizar movimientos o esfuerzos de forma que la carga para la columna sea la menor posible. El objetivo de la escuela de espalda es aprender a realizar los esfuerzos de la vida cotidiana de la forma más adecuada, con el

fin de disminuir el riesgo de padecer dolores de espalda. Además, para quienes ya padecen esta patología, saber cómo realizar los esfuerzos cotidianos puede mejorar su autonomía y mejorar la limitación de su actividad. Lo ideal es que si se evita la sobrecarga de la espalda se disminuye la degeneración de su estructura y, además, se reduce el riesgo de que aparezcan crisis dolorosas. Además, mientras dura el dolor, saber cómo proteger la espalda al adoptar las posturas y realizar los esfuerzos cotidianos permite llevar una vida más normal. Una misma postura puede aumentar o disminuir la carga que sufre el disco intervertebral según como se adopte. Por ejemplo, cuando una persona está sentada, la carga que soporta

su disco intervertebral puede oscilar entre el 60% y el 140% de la que sufre cuando está de pie, dependiendo de la manera en la que se siente. Si lo viésemos por kilos, el peso que se soporta a nivel lumbar sería: • 100 kg al estar de pie con los 2 pies en extensión. • 140 kg al sentarse en una silla con un respaldar que no sea lo suficientemente alto. • 223 kg al alcanzar algo que esté en el suelo (con las piernas en extensión). La escuela de espalda puede aplicarse a las personas sanas para prevenir el riesgo de lesión, y a los enfermos para disminuir su limitación y mejorar su autonomía. En ambos casos, para que sea eficaz es necesario que el paciente Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 35

DiagnÓstico aprenda cómo proteger su espalda al adoptar posturas o realizar esfuerzos; lo que se quiere es que recuerde esas normas posturales y que las aplique sistemáticamente en su vida diaria, por lo que es muy importante el método con el que se transmiten esos conocimientos. Según lo anterior, lo que se pretende entonces es impartir clases sobre la columna vertebral, cómo funciona y por qué puede doler, así como normas posturales para evitar que eso ocurra. Lo ideal es que las clases sean destinadas a grupos específicos con las mismas características, amas de casa, adultos (as) jóvenes, escolares, laboral, adulto (a) mayor.

en uno de estos elementos basta para deshacer el equilibrio armónico de todo el conjunto.

Consecuencias positivas de la postura erguida En esta, la columna se halla en su forma natural, en virtud de lo cual la presión ejercida sobre el cuerpo óseo de las vértebras y los discos intervertebrales es uniforme y se mantiene más tiempo “en forma”. Las articulaciones se armonizan entre sí, los ligamentos estabilizadores tienen mayor grado de expansión y se cargan de manera uniforme. Consecuencias negativas de una postura corporal curvada Con una postura curvada, se carga la columna de manera irregular, con lo que se ejerce más presión sobre la parte anterior de las vértebras y discos intervertebrales. En la parte posterior de los discos intervertebrales se ejercen fuerzas de tracción, lo cual puede desembocar en el desgarro del anillo del disco y en la salida de la masa pulposa. A esto se le llama “hernia de disco”.

Objetivo general Prevenir y corregir por medio de los programas de terapia física las malas posturas como causa de las algias vertebrales, a través del auto cuidado de las personas en los EBAIS de Montes de Oca, Curridabat y Concepción, San Diego y San Juan.

Objetivos específicos • Aprender a adoptar una postura correcta • Desarrollar un proceso educativo de las personas en las distintas etapas de la vida • Modificar el entorno cotidiano y laboral • Realizar ejercicio de acuerdo a su capacidad muscular

Marco teórico La Escuela de Espalda es más eficaz para transmitir conocimientos y aplicarlos en la vida diaria que la entrega de un folleto con normas posturales. La postura del ser humano está determinada por aspectos emocionales, culturales y sociales. El síntoma de dolor de espalda tiene variedad de molestias que difieren entre sí: puede aparecer en la zona occipital, entre las escápulas o en la zona lumbar; puede provocar una sensación de pinchazo, de tirón o de irradiación y presentar un carácter tanto pasajero como crónico. La espalda está constituida por: 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y los huesos del sacro y cóccix. Entre ellas se encuentran los discos intervertebrales compuestos por un anillo fibroso que cubre al núcleo pulposo y cerca de estas estructuras, por un canal, pasan los nervios. Un sólo fallo por pequeño que sea 36 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Tenemos cuatro curvaturas normales en la columna: Con una postura curvada se perjudican también las articulaciones del tronco y extremidades. Debido a esta misma interrelación, una disfunción en las extremidades también puede tener consecuencias negativas para la espalda. Desviaciones de la espalda Una musculatura demasiado débil o utilizada de manera parcial puede desembocar en la adopción de posturas viciosas, que se intensifican o agudizan por los hábitos y el entorno diarios. Con el tiempo, unos músculos se adaptan, otros se acortan y otros se vuelven completamente inactivos. Esto puede ocasionar distintas patologías: • Cifosis Aquí, la columna pierde su forma de doble S natural, y el arco que forma el tórax y la región lumbar se convierte en un arco

DiagnÓstico único. El tórax se hunde y los hombros caen hacia delante. Los brazos están vueltos hacia dentro y cuelgan por delante del cuerpo; la cabeza cuelga hacia delante.

• Escoliosis

En este caso, la columna vertebral describe una curva hacia un lado y además algunos cuerpos vertebrales aparecen girados los unos a los otros. Una de las causas más comunes es la asimetría de las piernas o de la pelvis, entre otras. Medidas para evitar las desviaciones de columna • Hiperlordosis • Aprender a adoptar una postura correcta. • Modificación del entorno cotidiano y laboral. • Relajación de la columna. • Práctica de deportes que no fuercen la espalda para mantenerla en forma y equilibrar el cuerpo. • Tratamiento gimnástico terapéutico.

Recomendaciones bibliográficas

Es una desviación de la columna en la zona de las vértebras lumbares. La inclinación natural hacia dentro de este arco inferior de la columna vertebral se acentúa y la pelvis se halla inclinada hacia delante de una manera exagerada. Suele venir acompañada de un tórax anormalmente redondeado. La hiperlordosis puede aparecer durante el embarazo.

• UNICEF- Ministerio de Salud. Costa Rica, las políticas sociales en el umbral de la reforma. Edición San José, CR UNICEF, 1997. 1# Serie de políticas sociales. • Universidad de Costa Rica, Vicerrectoría de Acción Social y Programa de Atención Integral en Salud. Manual de Orientación. Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, julio, 2002. • Análisis de Situación Integral en Salud, Núcleo de Cipreses-Guayabo periodo 20042006. San José, 2004. UNICEF- Ministerio de Salud.

La escuela de espalda es un método particular de enseñanza de prevención y autocuidado del dolor de espalda. Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 37

Fotografía: Yessenia Montero Chaves

DiagnÓstico

s bien conocido el síndrome de declive androgénico en los hombres de la tercera edad, que se caracteriza por: disminución del deseo sexual y de la calidad de la erección, reducción de la actividad intelectual y de la orientación espacial, una tendencia a la fatiga, a la depresión o a la cólera, una disminución de la masa corporal asociada con una disminución del volumen muscular y de la fuerza, una mengua del vello corporal y alteraciones en la piel, una merma en la densidad mineral que resulta en osteoporosis y un aumento de la grasa visceral. Morales ha hecho la aclaración de que no se debe usar el término de andropausia para su descripción, ya que la verdadera andropausia es la que ocurre con el tratamiento ablativo hormonal del cáncer prostático avanzado. El término correcto para referirse a este síndrome es el de deficiencia androgénica en el hombre adulto. Es difícil establecer el momento en que se debe hacer el diagnóstico de este cuadro clínico que es de inicio más gradual en los hombres y que es específico sólo en el 60% de los casos, y frecuentemente se pregunta el médico en qué momento y con qué niveles bajos de testosterona debe iniciarse el tratamiento sustitutivo. Estos cambios descritos reflejan alteraciones no solo en el eje hipotálamo pituitario gonadal, sino que además disminuyen la producción de la hormona de crecimiento, liberación desordenada de melatonina, producción afectada de tiroxina y niveles elevados de leptina. 38 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Tratamiento de sustitución hormonal con testosterona en los hombres de la tercera edad Dr. Claudio Orlich Castelán

Médico cirujano especialista en Urología Presidente Academia Nacional de Medicina de Costa Rica Anteriormente solo las mujeres se preocupaban del uso de reemplazo hormonal después de cierta edad, porque tienen la tendencia a gastar más dinero en su cuidado personal, pero recientemente el tratamiento con testosterona en el hombre adulto ha tomado gran auge. El tratamiento con testosterona en estos pacientes ha alcanzado grandes cifras en el último tiempo, de tal magnitud que en los Estados Unidos entre los años 1993 y 2000 aumentó en un 500% y actualmente se venden cuatrocientos millones de dólares anualmente de estas preparaciones de testosterona en ese país. La población mayor de 65 años sigue aumentando en todo el mundo y se calcula que alcanzará el 20 % de la población total de los Estados Unidos en el año 2030. En la última década, el tratamiento de la disfunción eréctil ha cambiado mucho con el uso de los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa orales y estos se combinan con éxito con el uso de testosterona, principalmente en pacientes diabéticos que responden mejor a esta terapia combinada. Se ha demostrado que la dihidrotestosterona regula la producción de la sintetasa del óxido nítrico, que es la enzima que causa la síntesis del óxido nítrico en los axones del nervio cavernoso y se sabe que el óxido nítrico es el mediador químico de la erección. La testosterona también tiene un papel neuroefector y ultraestructural en la tumescencia peneana y se ha sugerido que la respuesta eréctil depende de los andrógenos.

Varios estudios prospectivos han demostrado que este tratamiento con testosterona no solo mejora la libido y la calidad de las erecciones y la función sexual sino también las funciones intelectuales, la masa muscular con disminución de la grasa y de la osteoporosis y sensación de bienestar general y de aumento de la energía. Después de los cuarenta años de edad, la testosterona sérica total disminuye a un promedio de 0,8% por año y se ha demostrado que en la octava década de la vida, entre el 30 y el 50% de los hombres tienen niveles de testosterona total y libre por debajo del límite normal para hombres jóvenes. Con la edad también se altera el ritmo circariano normal en la producción de testosterona y en vez de tener un pico en la mañana se vuelve constante durante el día. La incidencia de hipogonadismo entre los 40 y los 60 años es de un 7% y aumenta a un 20% entre los 60 y los 80 años. Las células de Leyding bajan su producción de testosterona después de los 40 años. Después de esta edad, el hombre pierde el 1% de su testosterona cada año. Se calcula que uno de cada doscientos hombres tiene niveles bajos de testosterona. De manera que, en resumen, una cantidad importante de hombres viejos tiene hipogonadismo. Típicamente estos pacientes tienen una disminución de la libido y la presencia de atrofia testicular en el examen físico. Se ha demostrado que la osteoporosis en los hombres se presenta 10 años después que en las mujeres.

DiagnÓstico En los pacientes con niveles bajos de testosterona, con niveles de LH y FSH bajos y con hiperprolactinemia, especialmente si tienen trastornos visuales o cefaleas, se debe descartar un tumor pituitario. Se recomienda hoy día que se limite el uso de testosterona a pacientes con niveles menores que 200 mg/dl y con síntomas de hipogonadismo. Antes de iniciar el tratamiento con testosterona, es importante hacer un tacto rectal y determinar el antígeno prostático específico. La testosterona no es causa de cáncer de próstata pero sí estimula el crecimiento de un cáncer prostático preexistente. Se recomienda determinar el antígeno prostático específico cada 6 a 12 semanas después de iniciado el tratamiento con testosterona, y en presencia de una velocidad mayor de 0,75 ng/ml o de una sospecha de un nódulo se debe hacer un ultrasonido transrectal con toma de biopsias para descartar un cáncer. Se ha reportado que estos hombres que reciben testosterona exógena tienen un aumento asociado del antígeno prostático específico de 0,30 ng /ml por año que puede subir en hombres más viejos hasta de 0,43 ng/ml/año. La testosterona, a través de su conversión a dihidrotestosterona, puede exacerbar síntomas urinarios obstructivos causados por hiperplasia prostática benigna. La medición del volumen prostático por ultrasonido transrectal en estos pacientes también demuestra un aumento significativo del volumen después de seis meses de tratamiento. La testosterona también puede exacerbar problemas respiratorios asociados al sueño.

Además del antígeno prostático específico, se debe tener un nivel básico inicial de testosterona total, una hemoglobina y hematocrito y unas pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con testosterona. No se han hecho estudios a largo plazo que documenten el riesgo de dar testosterona en el sistema cardiovascular y se dice que niveles altos de testosterona son cardioprotectores. La testosterona se puede dar actualmente en forma oral, parenteral intramuscular, transdérmica con parches o geles o cremas o por medio de gránulos que se implantan por debajo de la piel. La testosterona oral disponible en los Estados Unidos incluye formas alquiladas que son diseñadas para evitar un metabolismo rápido en el hígado pero que, generalmente, producen efectos poco predecibles en cuanto a lograr los niveles sanguíneos deseados y que además tienen un riesgo alto de producir efectos hepáticos nocivos, como la formación de tumores benignos y malignos, la formación de quistes hemorrágicos e ictericia coleostática. El undecanoato de testosterona, que no está disponible en los Estados Unidos, pero que es utilizado en el resto del mundo, está libre de toxicidad hepática, se utiliza en dosis de 120 a 200 mg en 3 dosis diarias dependiendo del grado de deficiencia de testosterona, de la obesidad y de la respuesta clínica. Morales reportó un estudio de 23 hombres con disfunción eréctil e hipogonadismo que recibieron 40 mg de undecanoato de testosterona oral cada ocho horas, por lo menos por 60

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Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 39

DiagnÓstico días y este tratamiento produjo una restauración de los niveles de testosterona plasmática a la normalidad en todos los pacientes, pero reportó que una mejoría objetiva en su comportamiento sexual se obtuvo solo en el 61%. Concluyó que estos pacientes responden en forma impredecible y que las determinaciones hormonales bioquímicas convencionales después del tratamiento carecen de un valor pronosticador y que no se correlacionan bien con la repuesta clínica en cuanto a la disfunción eréctil. Las preparaciones intramusculares dan picos de concentraciones suprafisiológicas hasta de 1.400 ng/cc después de 72 horas y estas disminuyen lentamente en 10 a 14 días, de tal manera que requieren de su administración cada 10 a 21 días. Tienen la ventaja de que son baratas, se encuentran disponibles en Costa Rica, pueden producir cambios importantes en el carácter o la personalidad y ginecomastia por esa desventaja de producir picos altos de sus concentraciones. Pueden también causar eritrocitosis y son causa de infertilidad. Por producir picos de concentración y por convertirse en estradiol, la ginecomastia se ve más frecuentemente cuando se usa esta vía parenteral, comparado con las otras preparaciones de uso diferente. Los preparados transdérmicos están disponibles en forma de parches o geles, la frecuencia de efectos adversos con su uso es muy baja,

son caros. Los geles están disponibles en Costa Rica en diferentes concentraciones desde el 1% al 10%, se recomienda usarlo en las nalgas o muslos y rotar los sitios de aplicación y generalmente se usa una dosis de un gramo diario. La casa productora provee una medida para su dosis apropiada. Esta vía de administración permite un buen control de la dosis y se puede suspender rápidamente en cualquier momento. Se pueden también implantar gránulos, inyectados subdérmicamente por debajo del músculo recto abdominal. Se usa anestesia local para la piel y la grasa subcutánea. Se mantiene a niveles óptimos terapéuticos sin picos suprafisiológicos. Tienen la desventaja de que son caros con un costo aproximado en los Estados Unidos de $500, su efecto dura unos 4 ó 5 meses, lo que representa una desventaja si el paciente tiene alguna contraindicación para el uso de esta hormona porque no puede suspenderse rápidamente. La extrusión o salida de los gránulos por la piel ocurre en el 8,5% de los pacientes. Se asocia hoy día a este tratamiento con testosterona el uso de hormona de crecimiento, que como se dijo antes está disminuida también en los viejos, con el cuidado de que puede causar diabetes mellitus y de que siendo un anabólico puede también exacerbar el crecimiento de células malignas en presencia de un tumor

El síndrome de declive androgénico se caracteriza por: disminución del deseo sexual y de la calidad de la erección, reducción de la actividad intelectual y de la orientación espacial, una tendencia a la fatiga, a la depresión o a la cólera, una disminución de la masa corporal [...], una mengua del vello corporal y alteraciones en la piel, una merma en la densidad mineral que resulta en osteoporosis y un aumento de la grasa visceral. 40 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

maligno. Tiene además la desventaja de que todavía es un tratamiento muy caro. En las mujeres también se usa la testosterona en bajas dosis, principalmente en cremas vaginales mezcladas con estrógenos y con el propósito de aumentar la libido. Generalmente se usa un décimo de la dosis usada en los hombres acordándose de que altos niveles de testosterona en las mujeres pueden causar efectos secundarios indeseables como la aparición de acné, hirsutismo, trastornos menstruales y cambios en la personalidad con tendencia al enojo fácilmente. En dosis muy altas puede causar crecimiento del clítoris, crecimiento muscular muy importante y aspecto masculinoide.

Bibliografía recomendada: - Gore, John y col. “Androgen deficiency in the etiology and treatment of erectile dysfunction”. Urologic Clinics of North America 32, 457-468, 2005. - Liverman, C.T. y col. “La testosterona y el envejecimiento: las tendencias de la investigación clínica”. Institute of Medicine of the National Academies, Washington D.C. - Swerdloff, R.S. y col. “Un control tres años después del tratamiento androgénico de hombres hipogonadales: un reporte preliminar”. Aging Male, 6: 207, 2004

DiagnÓstico

Fotografía: Yessenia Montero Chaves

El síndrome VIP Dr. Alejandro Hidalgo Delfino

Médico cirujano especialista en Anestesiología Profesor de Posgrado, Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios CCSS Hospital CIMA

uando personas con un inusual protagonismo social se convierten en pacientes, su atención médica puede verse comprometida. Parte del problema radica en la preparación del profesional en salud, el cual no es adecuadamente entrenado para realizar públicamente lo que usualmente haría en privado. Esto provoca una enorme distracción que favorece un ambiente propicio a los errores de juicio con una potencial traducción clínica peligrosa. Tradicionalmente, se le atribuye a Sir Winston Churchill acuñar el acrónimo “VIP” para hacer referencia a un personero de alto rango político o militar. Actualmente, denota a individuos considerados de prestigio, influyentes y que gozan de privilegios especiales en diversas áreas. El ejemplo clásico es el colega tratado en su propio hospital. Los VIP pueden infundir temor (o admiración) reverente en detrimento de la objetividad a la hora de ser atendidos, situándolos en un espectáculo teatral totalmente inadecuado para la práctica de la medicina científica.

El caso Washington El 12 de diciembre de 1799, el general George Washington, primer presidente de los Estados Unidos de América, aún físicamente robusto a sus 68 años, cabalgaba durante una inspección matutina de sus plantaciones en Mount Vernon, Virginia, como solía hacerlo desde las 10:00 a.m. hasta horas de la tarde. A

diferencia de otros días, era una mañana ventosa, nublada que rápidamente dio paso a la lluvia y la nieve. Al día siguiente en horas de la noche, el general ya manifestaba síntomas de un resfrío. –“Nunca he tomado nada para un resfrío... no lo haré ahora”- le comentó a su esposa y se retiró a dormir. Al día siguiente, 14 de diciembre de 1799, en horas de la mañana, su condición se había deteriorado con una dificultad respiratoria moderada que ameritó contactar a los doctores Craik y Dick, dos de los más destacados médicos del estado de Virginia de aquel entonces. Después de varias mezclas medicinales infructuosas, ambos proponen lo que era común

en aquella época: la flebotomía o sangría. Dos veces, 20 onzas de sangre cada una. Ante una evolución preocupante de su resfrío, el Dr. Dick decide realizar otra sangría, esta vez de 40 onzas. A las 3:00 p.m., después de una acalorada discusión entre ambos colegas respecto a los pros y los contras de seguir la misma línea terapéutica, y contra los deseos de su esposa, proceden a efectuarle otra sangría a Washington y luego otra más de 40 y 32 onzas respectivamente. El Presidente parecía más calmado, casi somnoliento, lo que se interpretó como una respuesta terapéutica exitosa. El volumen sanguíneo total extraído al general se ha estimado entre 124 y 126 onzas o 3,75 litros a lo largo de un periodo de 8 horas. Con una volemia estimable en 7 litros (pesaba 100 kg aproximadamente), la extracción de una cantidad de sangre equivalente a la mitad de su volumen circulante, en un corto lapso, explica la tranquilidad inmediatamente antes de su muerte a las 11:00 p.m. del 14 de diciembre de 1799. Tan sólo 30 horas antes, este hombre había cabalgado durante cuatro horas en perfecto estado de salud. Al momento de su muerte, los médicos tratantes preparaban el equipo para una última medida desesperada... otra sangría. Hasta el día de hoy, en varias referencias bibliográficas, la causa de muerte de George Washington sigue catalogándose como un “resfrío complicado”. Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 41

DiagnÓstico El caso Lincoln La noche del 14 de abril de 1865, el decimosexto presidente de los Estados Unidos, Abraham Lincoln, asistía en compañía de su esposa Mary Todd Lincoln y un oficial de la armada de apellido Rathbone al Teatro Ford de la capital, para una función especial de la obra “Nuestro primo americano”. A la mitad del primer acto, una figura que empuñaba una Derringer calibre .40 -John Wilkes Booth, actor desempleadoirrumpió en el palco presidencial disparándole en la cabeza al presidente Lincoln. El proyectil ingresó por detrás de la oreja izquierda y se alojó atrás del ojo derecho. El paciente no murió en el acto, más bien logró, aunque comatoso, cursar relativamente estable hemodinámicamente en la escena a pesar de la gravísima lesión y no es hasta nueve horas más tarde que el magnicidio se consuma. Su fallecimiento coincide con las maniobras de varios de los más connotados cirujanos de Washington, quienes a pesar de la relativa estabilidad del presidente y después de deliberar sobre lo que debían hacer ante tan célebre enfermo, procedieron a escarbar a través del orificio del cráneo a ciegas, mediante un alambre doblado en su punta a modo de garfio, con miras a extraer el proyectil a toda costa, logrando eventualmente su cometido junto a una importante cantidad de sangre y masa encefálica. El prócer murió en el piso de una cuartería frente al teatro Ford.

El caso Kennedy

42 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Desde el momento que Oswald dispara su Mannlicher-Carcano e hiere fatalmente al presidente Kennedy en Dallas hasta que es pronunciado muerto en el Hospital Parkland (famoso por la fórmula de resucitación hídrica de quemados), su manejo fue expedito, apegado a la práctica de la época y similar al que obtendría “un mortal cualquiera”, tomando en cuenta lo improbable del éxito en el manejo de la explosión de la mitad de la bóveda craneal después de recibir un impacto de bala proveniente de un rifle de alto poder. Inmediatamente después del cese de las maniobras en la sala de trauma, inicia una cadena de eventos caracterizada por el más increíble alejamiento del procedimiento usual y generalmente aceptado. Varios agentes del Servicio Secreto retiran el cadáver por la fuerza después de un altercado con la policía de Dallas; la autopsia se lleva a cabo totalmente fuera de jurisdicción por forenses escogidos personalmente por el Fiscal General, Robert Fitzgerald Kennedy, y la “cadena de custodia de evidencia” simplemente no existió. Hasta el ataúd de bronce utilizado para el traslado del cuerpo de Texas a Washington fue secretamente descartado y reposa en el fondo del océano Atlántico. Este ejemplo extremo de manejo VIP totalmente alejado de lo que dicta la práctica cotidiana aún alimenta la desconfianza entre los estudiosos del tema y los amantes de las teorías de conspiración.

La contraparte: El caso Reagan

El 30 de marzo de 1981, tan sólo 69 días después de ser juramentado como el 40vo. presidente de los Estados Unidos, Ronald Wilson Reagan fue baleado al salir del Hotel Hilton, en Washington D.C., por John Hinckley Jr., quien buscaba con este acto impresionar a una actriz de Hollywood. Inmediatamente, el agente especial Jerry Parr del Servicio Secreto introdujo al presidente Reagan en su limosina antibalas y a toda prisa se alejó, activando todo un protocolo de atentado meticulosamente planeado para este efecto. Inicialmente, Reagan negó haber sido alcanzado por algún proyectil y le atribuyó sus molestias -dolor en la región axilar izquierda-

DiagnÓstico al golpe cuando fue metido de cabeza en la limosina. Sin embargo, cuando el Presidente inicia con hemoptisis y dificultad respiratoria, resulta evidente para el agente Parr que su peor pesadilla, aquella para la que se había preparado toda la vida, se materializaba. Es en este momento que, sin saberlo, el agente Parr tomaría una decisión que muy probablemente cambió el curso de la historia: En vez de seguir el protocolo de atentado establecido -manejo VIP- que dictaba regresar inmediatamente a la seguridad de la Casa Blanca para estabilizar y luego, si ameritaba, trasladar vía aérea al Hospital Naval Bethesda en Maryland (el mismo centro en que se practicó la polémica autopsia a Kennedy 18 años antes), el agente Parr decide variar la ruta y ordena al chofer desviar la limosina hacia el Hospital Universitario George Washington situado en ese momento a menos de una milla de distancia de la veloz caravana. ¡Esta decisión salvó la vida del presidente Reagan! Al ingresar a la sala de shock del Hospital Universitario, Reagan pierde la conciencia y

sus signos vitales evidencian la magnitud del sangrado, cuyo único abordaje es el control quirúrgico inmediato. El Dr. Joseph Giordano, cirujano de trauma de guardia, introduce una sonda de tórax Argyle 36 recta en el hemitórax izquierdo y luego, encargado de la toracotomía, estimaría la pérdida hemática en 2100 ml, requiriendo la transfusión de 5 unidades de sangre en el transoperatorio. El agente Parr, poniéndose por encima de la inmensa distracción que representaba la muerte inminente del hombre más poderoso del mundo mientras estaba bajo su custodia, unilateralmente decidió confiar en su instinto y pensó: “¿Qué dicta la lógica? ¿Que haría si fuera yo el moribundo?”. Por su parte, el equipo de trauma del Hospital George Washington abordó al paciente VIP con el máximo cuidado, claro está, pero con una sola persona a cargo de la toma de decisiones, y sin apartarse de los algoritmos que noche tras noche aplicaban durante las guardias con resultados rápidos y predecibles.

Me viene a la mente una anécdota que me contó hace algún tiempo uno de mis maestros de residencia: “Dicen que una vez un eminente cirujano de tórax del Hospital San Juan de Dios iba a ser intervenido de una hernia inguinal en su propia sala de operaciones. Momentos antes de que el anestesiólogo le indujera la inconciencia, se sentó en la mesa de operaciones y dirigiéndose al personal que lo tendría a su cargo exclamó: -Recuerden, trátenme como lo harían con el viejillo que vende jocotes ahí en el Parque de la Merced... ¡No quiero complicaciones!”. Cuente hasta diez, tranquilo, ya se va a dormir: 1, 2, 3…

Recomendaciones bibliográficas - www.eyewitnesstohistory.com - www.pbs.org - www.archives.gov (National Archives and Records Administration, NARA)

Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 43

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hipertrigliceridemia Dr. Agustín Arguedas Quesada

Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Imagen: www.scienceclarified.com/Ca-Ch/Cholesterol.html

Introducción

a hipertrigliceridemia es una alteración metabólica que se encuentra a menudo en la práctica médica general. Con frecuencia está asociada a varios factores de riesgo cardiovascular. De hecho, en años recientes se ha catalogado como uno de los criterios para establecer el diagnóstico del síndrome metabólico. Sin embargo, todavía existe controversia sobre si la hipertrigliceridemia aislada se debe considerar como un factor independiente de riesgo cardiovascular.

Definición del problema La hipertrigliceridemia se ha definido, de manera arbitraria, en varias categorías con la perspectiva de tratar de asociar los niveles sanguíneos de triglicéridos con las posibles implicaciones clínicas. La clasificación más conocida y usada es la elaborada por el Adult Treatment Panel III (ATP III), del National Cholesterol Education Program (NCEP) de los Estados Unidos, que se describe en el Cuadro 1.

Implicaciones Los pacientes con niveles muy altos de triglicéridos tienen un riesgo mayor de sufrir pancreatitis, especialmente con cifras superiores a 1000 mg/dL. La fisiopatología 44 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

de esta asociación no es clara. Tampoco existe un nivel definido que prediga el riesgo de sufrir pancreatitis; de hecho, muchos pacientes con hipertrigliceridemia severa nunca desarrollan tal complicación. Por otra parte, los análisis de estudios observacionales sugieren que, después de ajustar por otros factores, la hipertrigliceridemia se asocia con un aumento en el riesgo de sufrir enfermedad coronaria. Se han encontrado lipoproteínas ricas en triglicéridos en los ateromas en los seres humanos, y la hipertrigliceridemia, junto con la elevación de las concentraciones de apolipoproteína B, la reducción del colesterol HDL y la presencia de partículas de lipoproteínas de baja densidad pequeñas y densas, constituyen lo que se ha llamado la dislipidemia aterogénica por su frecuente asociación con

Cuadro 1. Clasificación de los niveles séricos de triglicéridos según el ATP III Clasificación

Niveles de ATP III

Normal

< 150 mg/dL

Limítrofe alto

Entre 150 y 199 mg/dL

Alto

Entre 200 y 499 mg/dL

Muy alto

≥ 500 mg/dL

el proceso de formación y progresión de las placas ateromatosas. Por esas razones, se ha incluido la presencia de niveles de triglicéridos mayores de 150 mg/dL como uno de los criterios diagnósticos en la definición del síndrome metabólico. Sin embargo, no está claro si la hipertrigliceridemia es un verdadero factor de riesgo cardiovascular independiente, lo que implicaría que la incidencia de eventos puede modificarse con el tratamiento, o si simplemente es un marcador del riesgo futuro. En los pacientes con enfermedad coronaria establecida, la reducción de los niveles de triglicéridos se ha asociado con una reducción de los eventos futuros, pero no está bien definido si esa mejoría es independiente de los cambios en otros parámetros lipídicos; tampoco se sabe si ese postulado es aplicable a la prevención primaria de la enfermedad.

Evaluación La evaluación inicial debe incluir el escrutinio por otras condiciones que puedan estar causando la hipertrigliceridemia (Cuadro 2). Además, debe investigarse la presencia de otros componentes del síndrome metabólico (circunferencia abdominal, colesterol HDL, presión arterial, glicemia en ayunas) y definir el perfil total de riesgo cardiovascular.

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro 2. Principales causas de hipertrigliceridemia secundaria

Figura 1. Algoritmo para el manejo de la hipertrigliceridemia de acuerdo con los niveles sanguíneos de triglicéridos según ATP III

Obesidad Diabetes mellitu

Limítrofe alto

¿Síndrome metabólico? ¿Causas secundarias? Cambios en el estilo de vida. Mejorar el control glicémico en los diabéticos.

Consiga la meta de colesterol LDL

¿Está el paciente cerca de la meta de colesterol LDL?

¿Nivel de triglicéridos cerca de 500 mg/dL?

Ingesta abundante de bebidas alcohólicas Ingesta abundante de carbohidratos Insuficiencia renal crónica Síndrome nefrótico Uso de anticonceptivos orales Uso de tiazidas o de diuréticos de asa

Abordaje terapéutico El tratamiento primario de la hipertrigliceridemia es dietético, lo que incluye la reducción en la ingesta de azúcares simples, de carbohidratos refinados, de ácidos grasos saturados y trans, y la restricción en el total de calorías. Además, debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas. Debe tratarse la causa de fondo cuando exista alguna condición que pueda ser responsable de la elevación de los triglicéridos, como en el caso de los pacientes diabéticos, que pueden tener una reducción notable de los triglicéridos cuando se consigue un mejor control glicémico. Existe consenso en iniciar terapia farmacológica cuando los niveles de triglicéridos persistan por encima de 500 mg/dL a pesar de las restricciones dietéticas, y especialmente en los pacientes con un episodio previo de pancreatitis. Como se mencionó antes, a pesar de los hallazgos epidemiológicos y fisiopatológicos que relacionan a la hipertrigliceridemia con el riesgo cardiovascular, se desconoce si el

Sí

Agregue o aumente la dosis de una estatina

Considere agregar un fibrato o niacina. Considere primero una estatina en los pacientes de riesgo moderado o alto.

tratamiento farmacológico de los pacientes con niveles de triglicéridos séricos mayores de 150 mg/dL es eficaz para prevenir la aparición de la enfermedad coronaria. A pesar de eso, las guías de ATP III recomiendan un manejo agresivo de la hipertri-

Sí

No Reducción agresiva de peso. Agregue un fibrato o niacina.

Trate de alcanzar la meta de colesterol LDL.

gliceridemia (figura 1). Para los pacientes con triglicéridos entre 150 y 199 mg/dL el énfasis debe estar sobre la restricción de calorías y el aumento del ejercicio físico. En los pacientes con triglicéridos mayores de 200 mg/dL, una estatina con capa-

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ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA cidad para reducir los triglicéridos, como atorvastatina, debe ser el fármaco de primera línea si el paciente no ha alcanzado la cifra meta de colesterol LDL. Además, se recomienda medir el colesterol no-HDL (colesterol total menos colesterol HDL). El ATP III aconseja tratar con dieta y fármacos hasta conseguir un nivel de colesterol no-HDL que no sobrepase 30 mg/dL sobre el valor recomendado de colesterol LDL en ese paciente. Esta sugerencia parece ser apropiada para los pacientes que tengan enfermedad coronaria o alguno de sus equivalentes, pero ha creado controversia sobre su vigencia en los casos de pacientes de riesgo más bajo. Los fármacos más eficaces para reducir los niveles sanguíneos de triglicéridos son los fibratos (Cuadro 3). El uso de fibratos ha reducido los eventos clínicos en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, niveles de triglicéridos moderadamente elevados y niveles bajos de colesterol HDL. Además se ha mostrado que el uso de fibratos retarda la progresión angiográfica de las lesiones coronarias en los pacientes diabéticos. A diferencia de las estatinas en los pacientes con elevación del colesterol LDL, ningún estudio clínico con fibratos en pacientes con dislipidemia ha demostrado reducción de la mortalidad. Un estudio reciente con fenofibrato en pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria no mostró reducción de la mortalidad ni de los eventos coronarios, pero sí del objetivo secundario del estudio que eran los eventos cardiovasculares totales (eventos coronarios, accidente vascular cerebral o revascularización). Ha existido interés sobre la eficacia de la terapia combinada estatina más fibrato para la prevención de eventos cardiovasculares en los pacientes con dislipidemia mixta. Sin embargo, debe tenerse presente que esta combinación aumenta el riesgo de que ocurra rabdomiolisis, especialmente cuando el fibrato usado es gemfibrozil. La incidencia de esa seria complicación parece ser menor con los otros fibratos, pero no hay datos suficientes de seguridad a largo plazo, por lo que la combinación debe hacerse con cuidado, usando la menor dosis y vigilando por la posible aparición de efectos adversos. Además de reducir los niveles de triglicéridos, la niacina tiene el atractivo teórico de ser el fármaco más eficaz para aumentar las concentraciones sanguíneas de colesterol 46 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Cuadro 3. Comparación de diversas estrategias para reducir los niveles séricos de triglicéridos Triglicéridos

LDLcolesterol

HDLcolesterol

Estatinas

20-40%

18-55%

5-15%

Elevación de aminotransferasas, miopatía, rabdomiolisis.

Fibratos

40-60%

5-30%

15-25%

Rabdomiolisis, exantema, litiasis vesicular.

Niacina

30-50%

5-25%

20-30%

Enrojecimiento facial, hiperglicemia, elevación de las enzimas hepáticas, hiperuricemia.

Ácidos grasos omega-3

30-50%

5-10%

Molestias gastrointestinales, molestias en el paladar.

Fármaco

HDL. No obstante, la poca información sobre su eficacia para reducir los eventos cardiovasculares y sus múltiples efectos secundarios limitan su utilidad clínica. El aceite de pescado contiene altas cantidades de ácidos grasos omega-3. El uso de estas sustancias ha tenido resultados contradictorios en cuanto a su capacidad de reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares.

Conclusión La hipertrigliceridemia es un hallazgo frecuente que suele coexistir con otras condiciones que aumentan el riesgo cardiovascular. Su importancia clínica aumentó a partir de su inclusión como uno de los criterios que definen al síndrome metabólico. Sin embargo, aún existe controversia sobre su verdadero papel como factor o como marcador del riesgo cardiovascular. Existen diferentes recursos terapéuticos eficaces para reducir los niveles de triglicéridos. El manejo dietético es fundamental, y los fármacos son útiles cuando la primera estrategia no sea suficiente para alcanzar las metas. Si se siguen las guías de manejo recientes, que establecen cifras meta cada vez menores de lípidos sanguíneos, incluyendo a los triglicéridos, es de esperar que más pacientes necesiten de terapia combinada. No obstante, debe tenerse en mente que no hay evidencia proveniente de estudios controlados prospectivos que demuestre que, en los

Efectos secundarios

casos de prevención primaria, la reducción por medios farmacológicos de los niveles de triglicéridos implique una menor incidencia de los eventos cardiovasculares.

Bibliografía complementaria 1. BIP Study Group. “Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease. The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study”. Circulation 2000; 102: 21-7. 2. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. “The metabolic syndrome”. Lancet 2005; 365: 1415-28. 3. “Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomized study”. Lancet 2001; 357: 905-10.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com

150 Aniversario

Colegio de Médicos y Cirujanos: Sesgos en la historia

M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez Historiador UCR

lo largo de los últimos cien años y un poco más, la historia de la Medicina en Costa Rica ha sido abordada, de forma casi exclusiva, por distinguidos médicos, preocupados fundamentalmente por rescatar el aporte histórico del médico a la ciencia y a la sociedad costarricense. Ciertamente, muchos y valiosos aportes se han hecho a la historiografía médica. Pero este campo no tiene por qué ser un feudo del profesional en Medicina, los historiadores profesionales también pueden aportar su granito de arena en la construcción de ese complejo rompecabezas, como lo es la interpretación exacta y veraz del contexto y especificidad de la realidad histórica de una justamente reconocida profesión, y de una organización que cumple nada menos que 150 años de orgullosa existencia: el Colegio de Médicos y Cirujanos de la República de Costa Rica. De cara a la conmemoración del sesquicentenario de la organización médica formal en el país, la actual Presidencia de la Junta de Gobierno del Colegio tomó la acertada decisión de crear una instancia consultiva externa, abocada a revisar integralmente la historia del Colegio, identificando aquellos aspectos más relevantes sujetos de incluirse en las actividades conmemorativas, corrigiendo a la vez los errores en que han incurrido los diversos autores que han publicado obras relacionadas con la temática histórica. El trabajo consultivo ha estado a cargo de un historiador profesional, con formación académica de grado y postgrado en la Universidad de Costa Rica, con una trayectoria ampliamente reconocida como investigador y con especialidad de más de quince años de estudio, analítico e interpretativo, en el campo de la historia de la Medicina, tanto en ámbito nacional como internacional. Al pasar la historiografía médica existente por el filtro del rigor metodológico, se advierte con toda claridad que ha habido un tratamiento del tema histórico absolutamente superficial, descriptivo, sin análisis ni profundidad. Los autores, en razón de su empirismo, se han

conformado con tomar para sus obras todo lo dicho por otros antes que ellos, repitiendo una y otra vez, literalmente, los conceptos y datos que les parecían importantes, sin tener la capacidad formativa para discriminar la verdad histórica de la falacia y del mito. La situación anteriormente descrita ha provocado, a lo largo de muchos años, una especie de sesgo interpretativo, al aceptarse como verdades históricas algunos hechos que en realidad nunca sucedieron. Algunos de estos hechos ficticios tienen que ver con personas que aparecen oficialmente como presidentes del Protomedicato, de la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia o del Colegio de Médicos y Cirujanos, cuando en realidad nunca ocuparon tales posiciones. Hasta el día de hoy, el Colegio mantiene la versión de que fueron protomédicos los señores José María Montealegre Fernández, Antonio Gustiniani Casablanca y José Ventura Espinach Gual. Pero sucede que ninguno de ellos ejerció el cargo de Presidente del Alto Tribunal. José María Montealegre ejercía la Medicina desde 1838, año en el que regresó al país procedente de Escocia, donde se había calificado como cirujano en el Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo, en agosto de 1837, recibiendo un diploma no académico denominado

La historia del Colegio de Médicos requiere de una descripción veraz; como un homenaje al trabajo tantos hombres y mujeres que se han dedicado a esta profesión.

“Licentiateship”, que era un licenciamiento o permiso para ejercer la Cirugía, culminando una formación básica que seguían quienes no podían o no querían realizar estudios universitarios1. No obstante, él nunca estudió ni se graduó como Doctor en Medicina de la Universidad de Edimburgo.2 Montalegre fue incorporado al Protomedicato cuando este se fundó en 1857, junto con los restantes médicos que había en ese momento en el país. Fue Presidente de la República entre 1859 y 1863, producto del golpe militar que derrocó al ilustre gobernante y héroe nacional don Juan Rafael Mora, y ocupó también la Presidencia del Congreso Nacional en 1865. Pero definitivamente nunca fue electo para ocupar el cargo de Protomédico; y constituyó el único caso de un miembro de la corporación médica que no ostentaba un grado académico universitario. Por su parte, el Dr. José V. Espinach formó parte de la Junta de Gobierno del Protomedicato en dos ocasiones: Vocal 2 en 1868 y Vocal 1 en 1871. Pero tampoco fue electo nunca en el puesto de Protomédico. En cuanto al Dr. Antonio Gustiniani, no figura en ningún cargo relacionado con el Protomedicato ni con la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia, de modo que no se tiene conocimiento de la fuente que se haya consultado para afirmar este hecho. En conclusión, la historia de uno de los colegios profesionales más importantes del país requiere de una descripción veraz que transmita a las actuales y futuras generaciones una visión auténtica y respetuosa del desarrollo de la Medicina costarricense, como un homenaje al trabajo del Colegio de Médicos y a la labor de tantos hombres y mujeres que se han dedicado a esta profesión. 1

Hellen Dingwall, Official Historian, Royal College of Surgeons (comunicación personal). Marianne Smith, Librarian, Royal College of Surgeons (comunicación personal). 2 Royal College of Surgeons, certificate of Dr. R.G. Smith.

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MVS Sin Gabacha

Dr. Oscar Hidalgo Murillo: Vocación musical y espíritu de aprendizaje constante Priscila Pacheco Jiménez

Fotografía: Jeffrey Arguedas Benavides

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ara poder describirlo, debemos sopesar que es un hombre que aún después de su jubilación continúa ejerciendo como médico ad honórem proporcionando consulta a los ancianos del asilo Carlos María Ulloa, actividad que pone de manifiesto cuál es su primera gran pasión: la Medicina. En el área musical se mantiene vigente, practica el piano una hora diaria y asegura que la música es su segunda predilección: “si no toco piano con frecuencia incluso no me siento bien”, enfatiza el doctor Oscar Hidalgo Murillo. Incansable estudiante, no desaprovecha ninguna oportunidad para aprender, precavido y emprendedor. No sabemos si empezar con el médico dueño de tres especialidades y una extensa carrera en el país, o con el músico sensible que valora y aprecia el arte como símbolo de su cultura y educación.

Influencias desde niño Oriundo de Capellades, un pequeño distrito de Cartago, donde el doctor Hidalgo cursó la escuela primaria y comenzó su crianza artística bajo el ejemplo de sus padres, ya que asegura que por los dos lados existían músicos, que aunque no eran de profesión, acostumbraban a practicarla a diario en sus casas. “Mi papá era un gran filarmónico de la casa, de ejercicio público. Yo asumo que heredé las dotes artísticas como un gen de mis padres, porque me apasiona desde que estaba en la escuela. Me gustaba oír a la familia, los instrumentos musicales eran mi debilidad, escuchaba a los músicos de partitura con gran atención desde muy chiquillo”, nos cuenta el doctor. Después ingresó al Colegio Seminario, dónde él mismo concluye que estuvo su mayor

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influencia, comenzando con los extraordinarios profesores alemanes hasta culminar con su gran amigo y precursor, el maestro Arnoldo Herrera González. “Conocí a Arnoldo cuando éramos compañeros en el Seminario; me enseñó muchas cosas de la música, yo nunca había estudiado nada al respecto, pero él compartía sus conocimientos conmigo. A tal punto que años después, mientras yo estudiaba Medicina en México y Arnoldo en Bellas Artes del Conservatorio de Música en el mismo país, tuve la oportunidad de seguirme cultivando con él y pude incluso conocer a grandes maestros de aquella época; por ejemplo, conocí a Stravinsky cuando llegó a México”, cuenta emocionado al recordar toda esa etapa universitaria al lado de don Arnoldo Herrera, conocido a la postre por su labor en favor del arte en Costa Rica, ganador de un premio Magón en 1991, fundador y director por 42 años del Conservatorio Castella.

Médico a mil por hora Graduado de Medicina General en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), a su regreso al país hizo el internado en el Hospital San Juan de Dios, y para el servicio social fue destacado en Naranjo, donde nos cuenta que se “ennovió” con la que luego fue su única esposa. Posteriormente a eso volvió a México a hacer un posgrado en Cirugía General en el Hospital Juárez, y otra especialidad años después en Gineco-obstetricia. Trabajó durante veinte años en el viejo hospital de Puntarenas, provincia dónde se radicó ya casado y nacieron tres de sus cuatro hijos; desde ahí se trasladó a cursar sus especialidades. “El último posgrado lo hice cuando ya sentía que me acercaba a la tercera edad y opté por ir dejando la cirugía y la Gineco-obstetricia; entonces estudié Administración de Servicios Médicos, una parte con el Colegio de Médicos de Costa Rica, otra en la Asociación Mexicana de Hospitales, también en Medellín, Colombia y en Madrid, España”, agrega el doctor Hidalgo Murillo refiriéndose a su última especialidad y al ejercicio del que se pensionó, a la vez que añade con un buen sentido del humor: “En cada lugar estudié un año, por eso no tengo plata, toda la gasté estudiando”. Su primera dirección médica fue en el Hospital San Rafael de Puntarenas, donde

luego se presentó a concurso en la nueva apertura como Monseñor Sanabria y fue elegido director. De ahí pasó a la Clínica de Desamparados y posteriormente a la subdirección y luego dirección del Hospital México, en que se jubiló.

Adicto a la música Para el doctor Oscar Hidalgo, la música ha sido su adicción no sólo por su contacto familiar sino por el estrecho vínculo con Arnoldo Herrera, que continuó ya radicados ambos en México, y de la que aprendió el gusto por el arte. Además cuenta que en toda su etapa como médico ha mantenido su afición por la música. “En Puntarenas teníamos un grupo que se llamaba Los Chorotegas; éramos varios doctores, un oftalmólogo que tocaba los ritmos, el doctor Álvarez era el de la guitarra y yo tocaba el acordeón”, recuerda. Siempre con sed de conocimiento y una fuerte necesidad de enriquecer su mente, cuando el doctor Hidalgo se jubiló del Hospital México ingresó a la Universidad de Costa Rica, donde estudió Música durante tres años. Aún en la actualidad asiste a muchas conferencias y simposios sobre temas políticos, éticos, de Psicología y de Antropología.

Preparándose para el futuro Hace 21 años, fungiendo como Director del Hospital México, el doctor Oscar Hidalgo enviudó, y según nos comenta poco tiempo después de fallecer su esposa se casaron sus hijos. Esta y otras circunstancias reforzaron el hacer de su persona un ejemplo de previsión; por eso él mismo aconseja a sus colegas que están cercanos a pensionarse: “Es necesario prepararse de antemano; yo lo hice. Antes de salir a mi último día de trabajo en el Hospital México, ya había hecho varios cursos que imparte la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), sobre todo de capacitación para la tercera edad, y estudié mucho en los libros de Medicina no sólo sobre Geriatría, si no también sobre Gerontología, que es el manejo de los problemas de los ancianos. Juzgo que eso me ayudó con mi persona y con el trabajo que ahora me enorgullece hacer por los viejitos del asilo”, finaliza el doctor.

Breves Fecha de nacimiento: 29 de diciembre de 1924 Edad:

82 años

Estado civil: Viudo desde hace 21 años. Hijos:

Cuatro. Oscar (abogado y periodista), Herbert (médico, ejerce en Brasil), Rodolfo (Lenguas Modernas) y Ana Lourdes.

Nietos:

Residencia: La Guaria, Moravia Trabajo actual: Pensionado. Médico ad honórem en el Asilo de Ancianos Carlos María Ulloa desde hace 6 años. Estudios: Médico general graduado de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con tres posgrados: en Cirugía General, Ginecoobstetricia y Administración de Servicios Médicos. Otros pasatiempos: La lectura; le gusta leer sobre Medicina y biografías.

“Después de mi carrera y mi familia siempre ha estado la música; para mí es algo genético que se ha convertido en una necesidad desde que era niño. La música, aunque no la he cumplido a cabalidad, me ha llenado toda la vida”. Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 49

Cultura

El gabinete del Dr. Galigari Vacaciones en tu Tibet particular José María Zonta

espués de ganar la Liga con el Real Madrid, Fabio Capello se fue de vacaciones al Tíbet. Oriundo de Friuli, como Pier Paolo, después de esa temporada también podría decir: “En el fútbol hay momentos que son exclusivamente poéticos: se trata de los momentos del “gol”. Cada gol es siempre una invención, es siempre una perturbación del código: todo gol es “ineluctabilidad”, fulguración, estupor, irreversibilidad. Precisamente como la palabra poética. El máximo goleador de un campeonato 50 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

es siempre el mejor poeta del año. El fútbol que expresa más goles es el fútbol más poético.” (Pasolini) Capello se autodenomina “un hombre de frontera”; a como lo entiendo, uno entre dos mundos, un pie en el tren, otro en tierra, pero ojo, que el tren no está detenido sino en movimiento. Y bajo el zapato de Capello la tierra también. Sin duda un triunfador, ha obtenido todo y más: siete ligas con el Milán, la Roma y el Real Madrid; cuatro súper copas con el Milán y la Roma; una súper copa europea y una “Champions”, ambas con el Milán. Ostenta con este equipo el récord de 58 partidos sin perder en el Calcio, desde el 19 de mayo de 1991 al 21 de marzo de 1993, incluyendo una temporada entera sin perder un solo partido. Bien, preguntémonos, un triunfador así, un hombre de la Modernidad, un guerrero curtido en diez mil batallas… ¿qué busca en el Tibet? Busca silencio, tres sencillas comidas al día, el thug-pa (sopa de verduras, carne y pasta) y los momos (pasta con forma de ravioli —de un tamaño más grande que una croqueta— rellena de carne o verdura, hechos al vapor); aislamiento, tiempo de meditación e incluso hacer trabajos en el monasterio budista que lo aloja, como limpiar el jardín u ordenar la cocina, junto a los monjes que lo habitan. Tiempo de introspección, de crecimiento, de contemplación. Días sencillos, callados, lejos del ruido del fondo que impide escuchar las voces interiores. No todos podemos tomar un avión y viajar hasta el monte más alto del mundo, el Everest. Pero todos tenemos un Tíbet en nuestro interior. Con jardines enormes y serenos, con templos de madera callada, atenta no a la velocidad sino al ritmo de los siglos. Lo que te propongo es que cada día por un rato al menos, te retires a tu Tíbet particular.

Ese Tíbet puede ser un rato de música, una copa de vino, una caminata o un libro. Puede ser tantas cosas que te trasladen a la paz, a los bosques de tu alma. Una conversación, quedarse mirando el atardecer, un rato de silencio. No todos podemos tomar un vuelo a Oriente ni todos entrenamos al Real Madrid, pero todos tenemos un Tíbet muy cerca, o muy dentro. Y la ruta a nuestra alma claro que la conocemos. Está escrita desde que nacimos. Capello podría ir al Monasterio de Drepung, situado en las afueras de la Lhasa, la capital, y uno de los mayores del Tíbet. Pero optaría por el monasterio de Sagya, construido en el año 107 después de Cristo y se encuentra a unos 450 kilómetros al oeste, aunque es centro de peregrinación de budistas, es más callado y sereno. Este lugar sagrado fue una de las cunas de la secta Sagyapa, que pregonaba la desnudez del alma y la limpieza espiritual para alcanzar la iluminación. Desnudez del alma y limpieza espiritual… no hace falta ir tan lejos. En un parque, en un bosque, frente a un lago; incluso en casa. Porque liberar el alma de contaminación anímica, ruido, estrés, presión y prisa es una actitud, no un lugar. Porque limpiar el espíritu de ambiciones desmedidas, frenéticos maratones hacia el éxito a cualquier precio, codazos para subir un escalón, que no es la cima; es una actitud, no un lugar. No tenemos que ir lejos para encontrarnos. Quizá el viaje no es en avión o en tren, el viaje es nuestra vida. Diseñamos vidas de tal forma que necesitamos escapar: un rato, un día, un fin de semana. Nos urgen vacaciones, desconectarnos como si estuviéramos conectados a una inmensa máquina que produce muchos sonidos y muchas imágenes; a veces reconocemos nuestra voz, nuestro rostro, pero casi siempre pasan demasiado rápido para entendernos. Ya ven, Capello huye hacia el silencio. Y escuchar el silencio no es difícil, basta callar, y poner atención.

Cultura

Arte y Medicina Las grandes figuras de laDr.Medicina Arturo Robles Arias Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos

on el famoso médico y anatomista Andrés Vesalio se inició toda una revolución sobre la anatomía del cuerpo humano. Hasta entonces prevalecían los principios de Claudio Galeno establecidos desde los tiempos del Imperio Romano. Vesalio nació en Bruselas en 1514 y estudió Medicina en París; luego se trasladó a Padua (1537), donde se dedicó al estudio de la anatomía humana directamente sobre el cadáver, descubriendo entonces los evidentes errores galénicos. Como profesor estableció la costumbre de demostrar los conocimientos directamente sobre la disección de los diferentes elementos anatómicos. Fueron numerosas las publicaciones impresas con excelentes ilustraciones en las que se dieron a conocer sus novedosos conocimientos.

Como médico práctico se destacó también y lo fue de los grandes emperadores Carlos V y Felipe II. Falleció en 1564. William Harvey nació en 1578 en Folkestone, Kent, Inglaterra. Estudió Medicina en Cambridge, pero al igual que Vesalio se trasladó a Padua, en aquel entonces epicentro del desarrollo de la Medicina. Después de repetidas observaciones, descubre la circulación sanguínea. Es así como en 1628 publica su obra titulada: “Excercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animali” (conocida generalmente como “De Motu Cordis”), en la que se describe con detalle el funcionamiento del sistema circulatorio tal y como lo conocemos hoy día. Sin embargo, no llega a desarrollar el concepto de los capilares sanguíneos. Fallece en 1657. No es sino algún tiempo después cuando

Marcelo Malpighi (1628-1694) quien -gracias al desarrollo de la técnica microscópica- describe los capilares y en 1660, inyectando tinta en la arteria pulmonar, demuestra la comunicación arteriovenosa del pulmón. Además de sus grandes aportes científicos, tales como las características microscópicas del riñón, del hígado y del bazo -que han ameritado considerársele el creador de la histología-, como médico fue también muy querido por sus pacientes. Uno de ello fue el Papa Inocencio XII. Estas importantes figuras tan destacadas en la evolución histórica de la Medicina son algunas de las que se aprecian en el segmento del mural de Diego Rivera que hoy presentamos, dentro del contexto del 50 aniversario del fallecimiento de este genial pintor mexicano. Medicina Vida y Salud / Agosto 2007 51

ACTUALICÉMONOS

Servicio Social Primera Parte

Su razón de ser Introducción

l servicio social obligatorio tiene como fin, por medio del sistema nacional de salud, la satisfacción de las necesidades sociales, institucionales y docentes, y la extensión de esta atención a la comunidad, como retribución del profesional a la sociedad. En los últimos tiempos, las instituciones han eliminado las plazas del servicio social, dejando a la CCSS como su única prestadora. Sin embargo, este ente también ha iniciado desde hace varios años un proceso de eliminación de tales plazas. En el presente estudio se pretende demostrar que su existencia es todavía necesaria, la forma en que se han estado suprimiendo las plazas es errada y las excusas dadas son falsas; igualmente que la solución al problema es viable dependiendo del deseo político institucional para llevarlo a cabo.

Historia El servicio social obligatorio nace mediante el Decreto de Ley No. 196, el 5 de octubre de

La forma en que se han estado suprimiendo las plazas es errada y las excusas dadas son falsas. 52 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

1948, fundamentado en los principios de solidaridad, justicia social e igualdad. Más adelante fue reglamentado a través de varios decretos ejecutivos que regularon su ejecución, los cuales se realizaron por medio de varias modificaciones reglamentarias, a saber: • Decreto Ejecutivo #-9321 SPPS con fecha de 16 de noviembre de 1978. • Decreto Ejecutivo #-10242 con fecha de 2 de julio de 1979. • Decreto Ejecutivo #-16297-S con fecha de 18 de junio de 1985. • Decreto Ejecutivo #-17830-S con fecha de 27 de noviembre de 1987. • Decreto Ejecutivo #-19175-S con fecha de 20 de setiembre de 1989. Esta posición, en donde la relación directa es entre el Ministerio de Salud y el Colegio de Médicos y Cirujanos, coordinando lo relativo al servicio social, y donde la Caja Costarricense del Seguro Social facilita sus instalaciones, toma un importante giro a partir de 1995, donde no solo se aplicará este servicio social a los egresados de las carreras de Medicina, sino que se amplía a otras carreras de las Ciencias de la Salud.

Dr. Roulan Jiménez Chavarría Fiscal Junta de Gobierno Colegio de Médicos y Cirujanos

Estos nuevos cambios indicados anteriormente se dan efectivamente el 9 de noviembre de 1995, con la creación de la Ley # 7559 conocida como Ley de Servicio Social Obligatorio para Profesionales en Ciencias de la Salud, publicada en el Diario Oficial La Gaceta, número 228, del 30 de noviembre de 1995, y entrando a regir a partir del 6 de mayo de 1996, derogando toda disposición legal y reglamentaria anterior que se opusiera a esta nueva ley, y dictándose un nuevo Reglamento, el cual se da por medio del Decreto Ejecutivo # 25068 de fecha 21 de marzo de 1996, denominado Reglamento de Servicio Social Obligatorio de Profesionales en Ciencias de la Salud, al cual se le realizaron algunas modificaciones mediante el Decreto Ejecutivo # 25610 del 28 de octubre de 1996. Esta nueva ley tiene carácter de aplicación obligatoria para los profesionales en Medicina, Odontología, Microbiología, Farmacia, Enfermería y Nutrición, con una duración de un año de prestación efectiva y continua; deberá prestarse en el territorio nacional, con preferencia en las zonas de bajos índices socioeconómicos y de salud, en los establecimientos del sistema nacional de salud, según se establece en el reglamento respectivo. Nótese que el espíritu que da lugar a esta nueva ley es el mismo que se tenía en 1948 y en la reglamentación subsiguiente, con la única diferencia de que ahora se encuentra ampliado a todas las carreras de las Ciencias de la Salud, dándole una participación más activa a la Caja Costarricense del Seguro Social. Esta institución ahora es parte de la Comisión de Servicio Social Obligatorio, los Colegios Profesionales respectivos y otras como el CONARE y el CONESUP,

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entidades rectoras de las universidades de nuestro país, con el fin de que exista una verdadera relación entre todos los involucrados, que los que ejercen la salud pública en nuestro país sean los más capacitados, y se cubran todas las necesidades de esas zonas económicamente deprimidas. La Ley 7559 mantiene lógicamente al Colegio de Médicos y Cirujanos y el Ministerio de Salud, instituciones que desde 1948 dieron lugar a este servicio nacional. Con estos nuevos cambios en la legislación de salud, el Colegio de Médicos y Cirujanos de la República de Costa Rica a través de su nueva Ley # 3019 de fecha del 25 de agosto de 1962, denominada Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, en su artículo # 7, señala que: “Para obtener la inscripción en el Colegio, deberán llenarse los requisitos siguientes…. G) Haber desempeñado durante un año el servicio sanitario en el país….”. Dentro de la Ley 7559 se crea una comisión encargada de su aplicación, denominada Comisión de Servicio Social Obligatorio, cuyo propósito es asesorar y asistir al Ministro de Salud en todo lo relacionado con el cumplimiento del servicio a que se refiere esta ley. Dicha comisión establece además la realización de dos sorteos anuales (enero y agosto) y de ser necesario sorteos extraordinarios convocados por el Ministerio de Salud, previa recomendación de la Comisión. Esta ley incluso le da a la Comisión la autorización de crear códigos presupuestarios que puedan requerir las instituciones interesadas para poder cumplir con esta ley. La Comisión de Servicio Social Obligatorio está integrada por los siguientes miembros: • El Director General de Salud o su representante, quien la presidirá. • El Presidente Ejecutivo de la CCSS o su representante. • El Presidente Ejecutivo del INS o su representante. • El Presidente Ejecutivo de AyA o su representante. • Un representante del CONARE. • Un representante del CONESUP. • Un representante del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.

• Un representante del Colegio de Cirujanos Dentistas. • Un representante del Colegio de Microbiólogos. • Un representante del Colegio de Farmacéuticos. • Un representante del Colegio de Enfermeras. • Un representante del Colegio de Nutricionistas. Este último representante nunca ha estado presente, pues curiosamente a pesar de que la ley lo menciona resulta que el Colegio de Nutricionistas no existe; aunque actualmente se encuentra en estudio en la Comisión de Asuntos Sociales de la Asamblea Legislativa un proyecto de ley que pretende específicamente la creación del Colegio de Nutricionistas.

SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LA LEY Desde su creación, la Comisión de Servicio Social Obligatorio ha venido realizando las llamadas rifas del servicio social en las diferentes disciplinas establecidas por ella. No obstante, las demás funciones que le establecen la Ley y su Reglamento no han sido desempeñadas adecuadamente, o simplemente no se han efectuado, dejando un vacío que ha sido llenado con actuaciones de otras instituciones, dejando la sensación en estos últimos años de que tales labores fueran las propias de estas entidades. Sin embargo, el error no genera derecho, y la inacción de la Comisión del Servicio Social Obligatorio no debe ser causa de que el fin principal de esta norma jurídica se pierda por inaplicabilidad negligente de los funcionarios. Es doloroso que lo que establece una ley como la 7559 no se ejecute bien, pues por negligencia, contubernio, desidia o ignorancia se permite, entre otras cosas, la eliminación de las plazas que eran provistas por las diferentes instituciones, uno de los elementos primordiales para la existencia y ejecución de los principios fundamentales que le dieron lugar a dictar esta norma. Es lamentable también que esta Comisión no se haya preocupado por la creación de los códigos necesarios para el cumplimiento de la ley, y ha permitido que la única institución que actualmente conserva plazas para el servicio

social retire en forma unilateral o bilateral con el Ministerio de Salud, en forma progresiva, las pocas plazas que todavía se conservan. El desorden y la desidia son tales que se ignora a ciencia cierta cuántas plazas eran en el principio y cuántas existen en la actualidad en las diferentes profesiones que regula. Ha llegado hasta el punto de que, teniendo la posibilidad de crear plazas en las diferentes disciplinas, actualmente en áreas como Farmacia, Nutrición y Enfermería no existen plazas para servicio social obligatorio, y en otras como Odontología, Microbiología y Medicina se encuentran disminuidas al grado de que casi se encuentran eliminadas. Esta situación ha sido aprovechada por la CCSS, la cual sin tomar en cuenta a la Comisión retira dichas plazas del servicio social obligatorio, dañando la base fundamental de la ley que lo regula, en forma a todas luces contraria a la dispuesta por esta reglamentación. Es increíble que existiendo doce miembros en la Comisión, se sesione normalmente con el mínimo de miembros necesarios para el quórum por la ausencia de los demás, es decir, cuatro miembros, tomando las decisiones con una votación de mayoría simple de los presentes (tres). Esto ha llevado a que desde hace algunos años y en la actualidad los médicos recién graduados no logren obtener, salvo unos cuantos, puestos que les permitan realizar el servicio social y así poder cumplir con el principio creador de la ley; las otras profesiones se encuentran en peores condiciones pues ni siquiera han contado nunca con plazas para servicio social. En el presente año, para la rifa del mes de enero la CCSS solo envió 93 plazas, reteniendo un total de 40 plazas, sin haber tomado parecer como correspondería a la Comisión Nacional de Servicio Social. Esta situación, por supuesto, generó malestar en los estudiantes egresados que se quedaron con las ilusiones de obtener un espacio en la ya famosa rifa del servicio social. Esa retención de 40 plazas originó igualmente justas y muy entendidas molestias y conflictos de intereses en algunos médicos interinos que se encuentran en listas de sustitución, quienes al sentir lesionados sus derechos presentaron las respectivas denuncias ante la Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos. La Junta de Gobierno delega en la Fiscalía

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ACTUALICÉMONOS

(en acuerdo No….) el rescate de las plazas retenidas, y se inicia entonces un proceso de investigación para clarificar las razones de tal disposición y tratar de negociar con la CCSS la devolución de los 40 puestos, y que debieron salir a concurso en el mes de enero de 2007. Durante el proceso se encontró en primer lugar el deseo franco de parte de la CCSS de eliminar en su totalidad las plazas del servicio social y una imposibilidad para la negociación de estas, ya que a pesar de los reiterados intentos de obtener cita con las autoridades de la Gerencia Médica, esto resultó imposible, probablemente a causa de sus múltiples ocupaciones. Finalmente, uno de los que sintieron afectados sus derechos puso una denuncia ante la Procuraduría General de la República, la cual emitió la resolución Nº PEP-RES-017-2007 para cumplimiento obligatorio de la CCSS. Esta fiscalía realiza, pues, por medio de este artículo, una propuesta de corrección con el fin de lograr un feliz, justo y legal término de las irregularidades, a través de la negociación entre

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“Para obtener la inscripción en el Colegio deberá haber desempeñado durante un año el servicio sanitario en el país….”. el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y la CCSS. La propuesta es la siguiente: 1. Solicitarle a la Comisión de Servicio Social Obligatorio que las plazas retenidas del 2005 hacia atrás sean ordinariadas (plazas de Servicio Social convertidas a plazas de Medicina general) por haberse demostrado que pueden ser cubiertas en forma regular con médicos debidamente incomparados.

2. Elaborar y presentar una propuesta en conjunto con la Comisión de Servicio Social Obligatorio para modificar la Ley Nº 7559 y actualizarla a los tiempos.

Bibliografía • Decretos Ejecutivos Nº-16297-S con fecha de 18 de junio de 1985, Nº 17830 -S con fecha de 27 de noviembre de 1987, Nº-19175 -S con fecha de 20 de setiembre de 1989. • Ley 7559 y su reglamento. • Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y su reglamento. • Ley General de Salud. • Informe de la Auditoría Interna de la CCSS. • Pronunciamientos de la Sala IV. • Resolución de la Procuraduría General de La República. Estos documentos pueden ser consultados en: www.medicos.sa.cr

ACTUALICÉMONOS

Informe de la evaluación sobre la calidad de la atención en

Hipertensión Arterial E

n Costa Rica existe un 25% de tasa de prevalencia de hipertensión. Ante la incidencia de esta enfermedad, el Ministerio de Salud, con apoyo de la Caja Costarricense del Seguro Social, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, realizó el estudio de la “Evaluación de la calidad de la atención en Hipertensión Arterial en la Red de Servicios de Salud para el año 2005”, cuyos resultados fueron presentados el pasado 27 de junio. La investigación utilizó indicadores para la evolución de los procesos y resultados, con el objetivo de medir de forma integral la calidad de atención que brindan los servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social a las personas hipertensas. Es importante rescatar que este estudio es pionero; es la primera vez que se realiza una evaluación en los tres niveles de la red de servicios de salud, con lo cual se pudo conocer las deficiencias del sistema y planificar la elaboración de planes de mejoramiento conjunto entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social. “La ejecución de esta evaluación refuerza el rol rector del Ministerio de Salud, garantizando a los usuarios de los servicios una buena calidad en la atención, lo cual nos impulsa para seguir desarrollando evaluaciones de este tipo”, comentó la Dra. Lidiette

Este estudio es pionero: es la primera vez que se realiza una evaluación en los tres niveles de la red de servicios de salud. 56 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

Carballo, Viceministra de Salud y miembro de la Comisión Interinstitucional que inició este proceso investigativo en el año 2003. La evaluación contempló la revisión de expedientes clínicos (5.008 expedientes) en las siete Regiones de Salud, en conformidad con la distribución administrativa de la Caja, comprendiendo los tres niveles de atención. Posteriormente, se realizó una caracterización de la población en entrevistas al usuario; se aplicaron 1.267 entrevistas a nivel nacional en las siete Regiones de la CCSS a personas hipertensas; igualmente se entrevistaron 360 prestatarios y además se caracterizó la población en ficha familiar. Parte de la evaluación incorporó la revisión y calibración de equipos. Las Regiones Pacífico Central y Central Norte presentaron los porcentajes más altos de equipos de toma de presión arterial revisados y calibrados (58% y 49%). Uno de los puntos más importantes dentro de la evaluación fue la obtención de conocimiento sobre la técnica de la toma de la presión arterial. De las entrevistas a prestatarios, se determinó que solo un 6% del personal de salud citó los 10 pasos de la técnica de la toma de presión arterial de acuerdo a las “Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en el primer nivel de atención”, y un 43% del personal mencionó menos de 5 pasos.

Asimismo, se evaluó el conocimiento del personal de salud de las acciones por realizar en las personas de 20 años y más con presión arterial alterada, y el conocimiento del procedimiento en la valoración de sospecha de hipertensión arterial por el personal de salud. Las recomendaciones que se elaboraron a partir de la evaluación fueron: • Diseñar e implementar a nivel institucional (en los tres niveles de atención), planes de intervención para el mejoramiento continuo de la calidad de las debilidades detectadas. • Crear los mecanismos necesarios para estandarizar, reforzar y actualizar el conocimiento de los prestatarios en la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento con calidad de la hipertensión arterial, en los diferentes niveles de atención. • Establecer las políticas y programas institucionales para la compra, revisión y calibración de los equipos de toma de la presión arterial en todos los establecimientos de salud. • Garantizar la disponibilidad permanente de todos los medicamentos antihipertensivos según el nivel de atención. • Mejorar los mecanismos institucionales de referencia y contrarreferencia en los tres niveles de atención. • Crear los mecanismos necesarios para que el funcionario responsable efectúe un llenado completo de la información en el formulario de identificación. Con la ejecución de estas medidas, se promoverá paralelamente una autoevaluación para continuar en procesos de mejoramiento, además de identificar el grado de satisfacción del usuario del servicio con el propósito de mantener una línea mínima de calidad de los servicios de la red.

MVS

INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO Versión ACX-T-112002-ALL Consulte la circular completa del producto (PC) antes de prescribir. INGREDIENTE ACTIVO: etoricoxib. INDICACIONES: Tratamiento agudo y crónico de los signos y síntomas de osteoartritis y de la artritis reumatoidea; tratamiento de la artritis gotosa aguda; alivio del dolor agudo o crónico y tratamiento de la dismenorrea primaria. DOSIFICACION: ARCOXIA se administra por la vía oral. Se puede tomar con o sin alimentos. Osteoartritis: 60 mg una vez al día. Artritis reumatoidea:90 mg una vez al día. Artritis gotosa aguda y alivio del dolor agudo y dismenorrea: 120 mg una vez al día (sólo durante el período sintomático agudo). Dolor crónico: 60 mg una vez al día. Insuficiencia hepática: En los pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación de Child-Pugh de 5 a 6) no se debe exceder la dosis de 60 mg una vez al día. En los pacientes con insuficiencia hepática moderada (puntuación de Child-Pugh de 7 a 9) se debe disminuir la dosificación; no se debe exceder una dosis de 60 mg cada dos días. No hay datos clínicos ni farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepática severa (puntuación de Child-Pugh >9). Insuficiencia renal: No se recomienda tratar con ARCOXIA a pacientes con enfermedad renal avanzada (depuración de creatinina <30 ml/min). No es necesario hacer ningún ajuste de la dosificación en los pacientes con grados menores de insuficiencia renal (depuración de la creatinina > 30 ml/min). CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de este producto. Pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina < 30 ml/min) y/o insuficiencia hepática severa. Pacientes con úlcera péptica aguda o sangramiento gastrointestinal activo. No administrar en el último trimestre de embarazo, ya que puede inducir el cierre prematuro del conducto arterioso. Niños menores de 12 años. PRECAUCIONES: No se recomienda en pacientes con enfermedad renal avanzada. En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal leve a moderada: ARCOXIA puede disminuir la formación de prostaglandinas y secundariamente el flujo sanguíneo renal y deteriorar así la función renal. Los pacientes con mayor riesgo en esta respuesta son aquellos con disminución significativa de la función renal, insuficiencia cardiaca descompensada o cirrosis hepática. En estos pacientes se debe considerar el monitoreo de la función renal. En pacientes con hipertensión arterial, infarto al miocardio reciente, angina u otra enfermedad cardiovascular: Se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con ARCOXIA en pacientes con deshidratación considerable. Se debe tener en cuenta la posibilidad de retención de líquidos, edema o hipertensión cuando se emplee ARCOXIA en pacientes con edema, hipertensión o insuficiencia cardiaca preexistentes. ARCOXIA no es un sustituto del ácido acetilsalicílico para la profilaxis cardiovascular, debido a su falta de efecto sobre las plaquetas. Los médicos deben tener en cuenta que algunos pacientes pueden desarrollar úlceras gastrointestinales superiores o sus complicaciones independientemente del tratamiento. Su administración debe ser restringida en caso de enfermedad gastrointestinal. Se han reportado aumentos de la alanina-aminotransferasa (ALT) y/o de la aspartatoaminotransferasa (AST). En un paciente con 58 Medicina Vida y Salud / Agosto 2007

síntomas y/o signos que sugieran disfunción hepática o que haya tenido una prueba de funcionamiento hepática anormal se debe investigar si persiste esta anormalidad. Si la anormalidad persiste (al triple o más del límite superior), se debe suspender ARCOXIA. ARCOXIA se debe usa con precaución en pacientes que han presentado anteriormente ataques asmáticos agudos, urticaria o rinitis precipitados por salicilatos o inhibidores no específicos de la ciclooxigenasa. ARCOXIA puede enmascarar la fiebre, la cual es un signo de infección EMBARAZO: Evitar usar ARCOXIA en el último período del embarazo. Sólo se debe usar durante los dos primeros trimestres del embarazo si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. LACTANCIA: Las ratas lactantes excretan etoricoxib con la leche. No se sabe si también es excretado con la leche humana. NIÑOS: La seguridad y efectividad no han sido establecidas. PERSONAS DE EDAD AVANZADA: No se observó ninguna diferencia general en la seguridad y la eficacia entre los pacientes de edad avanzada y otros más jóvenes. INTERACCIONES: Warfarina: Cuando se inicia o se cambia el tratamiento con ARCOXIA, se debe efectuar el monitoreo estándar del tiempo de protrombina. Rifampicina: La coadministración de ARCOXIA con rifampicina disminuyó 65% el área bajo la curva (ABC) de etoricoxib. Metotrexato: Se debe considerar el monitoreo de la toxicidad relacionada con el metotrexato cuando se empleen al mismo tiempo ARCOXIA a dosis ma-yores de 90 mg y metotrexato. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA):Los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden disminuir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA. Litio: Los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio. Ácido acetilsalicílico: ARCOXIA se puede emplear al mismo tiempo con dosis bajas de ácido acetilsalicílico empleadas como profilaxis cardiovascular. Anticonceptivos orales: ARCOXIA puede aumentar la concentración de etinilestradiol. Furosemida. Otros: ARCOXIA no tuvo efectos clínicamente importantes sobre la farmacocinética de la prednisona, la prednisolona o la digoxina. Los antiácidos y el ketoconazol (potente inhibidor de la enzima CYP3A4) no tuvieron efectos clínicamente importantes sobre la farmacocinética de ARCOXIA. EFECTOS COLATERALES: Se observaron las siguientes reacciones adversas relacionadas con el medicamento: astenia/ fatiga, mareo, edema de miembros inferiores, hipertensión, dispepsia, pirosis, náusea, cefalea, aumento de la ALT y aumento de la AST. Experiencias poscomercialización: reacciones de hipersensibilidad, di geusia, erupción cutánea, prurito, urticaria. SOBREDOSIS: El etoricoxib no es dializable por hemodiálisis; no se sabe si es dializable por diálisis per toneal. PRESENTACIÓN: ARCOXIA 60 mg, 90 mg y 120 mg está disponible en cajas con 7 ó 14 comprimidos. ANTES DE PRESCRIBIR CONSULTE LA CIRCULAR COMPLETA DEL PRODUCTO DE SU PAÍS. LA CIRCULAR PUEDE VARIAR LIGERAMENTE DE PAÍS A PAÍS. † ARCOXIA es una marca registrada de Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station,N.J., E.U.A. Copyright © Merck & Co, Inc., 2005. Derechos reservados. 12-06-ACX-05-CANEAN(CR)-2459-J