BS Dic 2010 by Colegio de Médicos

Medicina, Vida y Bienestar Revista Informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año II • Volumen XIX • Diciembre 2010

Mitos y realidades sobre la morfina

del

El impacto

dolor

Retos para la detección temprana del Cáncer de Mama Una medicina preventiva

PP-475

Por el Dr. Mauricio González Brenes

Dr. Manuel Eduardo Sáenz Madrigal

Apasionado de la vida

Indice Editorial

• Una elección exitosa

Desde el Tribunal

• Retos para la detección temprana del cáncer de mama

De la Dirección

• Habilidades médicas para el tratamiento y control del dolor • El trabajo y el hombre

Mitos y Realidades

Junta de Gobierno

En Regla

• Sobre la morfina

Correo electrónico: junta@medicos.cr Presidente:

Dr. Roulan Jiménez Chavarría

Vicepresidente:

Dr. Juan José Solis Vargas

Secretaria:

Dra. Julia Fernández Monge

Tesorero:

Dr. Roy Ledezma Ramírez

Fiscal:

Dr. Marino Ramírez Carranza

Vocal I:

Dr. Christian Ramírez Chacón

Vocal II:

Dr. Manuel Vindas Montero

Gerente Médico

Dr. Oscar Ricardo Fallas Camacho

Dirección Académica Dra. Daisy Corrales Díaz, MSc Publicación informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Medicina, Vida y Bienestar

Gran Reportaje

Teléfono: 506 + 22 10 22 00 www.medicos.cr

• El impacto del dolor

Dirección General

Al Instante

Edición y producción General Altea Comunicación info@alteacomunicacion.com

• La disnea

Una llamada de atención de nuestro organismo

Publicidad Mariana Castro Borbón mcastro@medicos.cr 506+ 22 10 22 74 Celular: 506+ 88 32 91 54 Virya Castro Contreras vcastro@medicos.cr 506 + 22 10 22 73

Desde el Colegio

• LXXII Congreso Médico Nacional

Buena Salud • Sugerencias nutricionales para evitar la migraña

Más allá de la Medicina

• Leonardo Da Vinci El anatomista

Diciembre 2010

Dra. Daisy Corrales Díaz, MSc

Buena Salud es una publicación informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de su Directora. El Colegio de Médicos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar artículos.

Editorial

Una elección exitosa El Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos y Cirujanos se siente extraordinariamente complacido con el proceso de elección de sus nuevos directivos. En especial, porque hemos asistido a la elección con mayor participación de los últimos años, según nuestros registros, lo cual asumo como un gran respaldo del cuerpo médico nacional a las actividades convocadas por el Colegio.

Dr. Enrique Poveda Esquivel Presidente del Tribunal de Elecciones Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

sta participación demuestra el creciente interés de los médicos por la institución y, lo más importante, refleja un entusiasmo que se manifiesta y pasa a ser activo, porque es un interés que lleva a la reflexión y a pronunciarse entre las diferentes opciones presentadas para elección de los miembros, con ideas razonadas y con libertad democrática. Agradezco a todos su participación y me complace expresarles que, al dar por finalizado el proceso de designación del presidente número 99 de la historia de nuestro Colegio, la elección ha sido amplia en candidatos y en ideas, limpia en ejecución y clara en resultados. Me da gusto saber que la elección también alcanzó una gran satisfacción general de los electores, lo cual siempre es un buen signo del dinamismo de la participación compartida, en el sentido de que el Tribunal promueve el proceso; y los participantes directos del mismo, sean los grupos proponentes o los electores activos, lo llevan a su dimensión

humana con total responsabilidad y compromiso democrático. Pese a la contingencia que provocó el traslado de la fecha de la elección, el proceso transcurrió limpio en logística, transparente y, con gran dicha, ha sido bien aceptado por todas las partes involucradas, razones por las cuales me permito calificarlo de exitoso, ya que se logró la convocatoria, la participación y la habilidad de abrir todas las unidades receptoras de votos con total funcionamiento, hasta llegar a un conteo y un resultado satisfactorio. Todos los detalles de un proceso complejo son importantes y requieren de mucho esmero. Solo el padrón electoral, un documento aparentemente sencillo por ser un listado de nuestras bases de datos, requiere de un esfuerzo cuidadoso por parte del organismo electoral, para poder basar la elección en un documento veraz y efectivo. Otra característica importante es que tenemos un sistema electoral de voto directo en todos los puntos de acceso.Esto implica que el

médico vota en cualquier centro de sufragio el día de la elección y, para mayor beneficio, este año ampliamos el número de puertos de acceso, con el fin de ampliar el espectro geográfico, con el propósito de facilitar y llamar a los electores a involucrarse en el proceso sin preocupación de desatender sus responsabilidades por un costo de traslado demasiado grande. En cuidado de todos los aspectos, confirmo que la experiencia ha sido bien llevada y que hemos anotado las zonas de oportunidad que tenemos para mejorarlo y hacerlo cada vez más grande en alcance e impacto de participación. Con esto quiero decir que el Tribunal confía en que la tendencia de la participación crezca en los próximos períodos y que sea también el reflejo del mayor involucramiento de todos los médicos en la vida del Colegio. Aprovecho este espacio para manifestar el aprecio por el trabajo de todos los delegados electorales que trabajaron con tanto entusiasmo para alcanzar la meta y, con especial mención, felicito a los grupos participantes por el afecto mostrado hacia el Colegio y por el respaldo a la institucionalidad del Tribunal. Hemos presentado ante la asamblea un resultado legítimo de la intención de los electores y esto nos complace a todos porque la democracia no es solo una estructura jurídica o un régimen electoral; la democracia es también un sistema de vida en comunidad, algo que es muy importante entre los médicos, pues sabemos que nos corresponde continuar con el liderazgo necesario para mantener el desarrollo del país.

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De la Dirección

Habilidades médicas para el

Dra. Daisy Corrales Díaz, Msc Directora Académica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

tratamiento y el control del Dolor

El mes de diciembre, por motivo de la celebración de la Navidad, tiene una connotación diferente al resto del año; nos embarga un sentimiento universal que nos hace percibirlo que en otras épocas del año no sentimos, es tiempo de reflexión sobre lo actuado y tiempo de idear planes para el año siguiente. Esta época nos deja un espacio que en muchos casos es dedicado a la lectura; por esta razón, la revista Buena Salud, Medicina, Vida y Bienestar, aprovechando esta oportunidad con nuestros lectores y considerando la importante labor que el médico desempeña diariamente con los pacientes que sufren dolor por múltiples causas, ha dedicado esta edición al tratamiento y control del dolor que es sufrido por millones de personas en el mundo y que motiva un alto porcentaje de las consultas médicas.

anto a nivel mundial como en nuestro país, se ha avanzado en forma importante, contándose actualmente con especialistas en el tratamiento del dolor y tecnología de punta. Sin embargo, la experiencia sensorial y nada placentera producto de numerosos síntomas y signos, convierten al dolor en una entidad de difícil manejo, dependiente en gran medida del tratamiento integral

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que el paciente reciba. La misión del médico general y del especialista, como un equipo articulado en el tratamiento del dolor, requiere una comunicación fluida, considerando el importante soporte de la medicina general cercana al paciente para hacer efectivo el plan de tratamiento propuesto por el ámbito especializado, logrando restablecer dentro de lo posible la calidad de vida del paciente.

Hemos considerado de gran importancia hacer del conocimiento de ustedes la publicación realizada por la Organización Mundial de la Salud titulada Evaluación de la Escalera Analgésica de la OMS en su 20º aniversario; sabemos que será de gran provecho para su ejercicio profesional en beneficio de un alto porcentaje de los pacientes.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20º aniversario Una entrevista con Kathleen M. Foley, MD* P: Hace veinte años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó Alivio del dolor en el cáncer, el libro que sentó las bases para el manejo del dolor en cáncer, que incluían la utilización de la escalera analgésica de 3 peldaños. ¿En qué contexto se desarrolló esa escalera de la OMS? R: La escalera de la OMS surgió como resultado de los esfuerzos de la Unidad Oncológica de la OMS para el desarrollo de programas de control oncológico nacionales a nivel mundial. La mayoría de pacientes en ambientes con pocos recursos suelen presentar cánceres avanzados y no rúnen los requisitos para acceder ni a terapias de prevención ni curativas. Estos pacientes con estadios avanzados de la enfermedad muestran numerosos síntomas, normalmente dolores agudos, y son candidatos para servicios paliativos y de internamiento. La OMS expuso que todos los programas de control oncológico nacionales deben incluir servicios de cuidados paliativos y poner las técnicas de alivio del dolor al alcance de todos los pacientes en estado avanzado de la enfermedad. P: ¿Cuáles son los principios clave del método de la OMS para el manejo del dolor del cáncer? R: El método de la OMS puede resumirse en 5 fases: administración “por vía oral”, administración “reloj en mano”, “escalera analgésica”, administración “según el sujeto” y “atención al detalle”. Estas cinco expresiones abarcan el concepto de que la terapia con analgésicos es esencial para el tratamiento del dolor en la mayoría de pacientes con cáncer y que un opioide fuerte es absolutamente necesario para controlar dolores agudos en la mayoría de las personas. P: ¿Qué representan los peldaños de la escalera? R: Los peldaños ilustran el proceso de selección de un fármaco específico para un tipo de dolor determinado en función de la intensidad del mismo. Cada peldaño representa los fármacos que son eficaces para dolores leves, dolores moderados y dolores agudos. Por ejemplo, un paciente con dolor leve debería empezar el tratamiento con paracetamol, aspirina o con uno de los fármacos anti-inflamatorios no esteroides. En cada peldaño de la escalera el

analgésico puede combinarse con un coadyuvante. Los coadyuvantes son fármacos que pueden no ser principalmente analgésicos en sus mecanismos de acción pero que presentan efectos analgésicos en ciertos casos de dolor. El término adyuvante también se utiliza para describir los fármacos que pueden resultar útiles para el control de los efectos secundarios de los opioides. P: ¿Y el peldaño 2? R: El peldaño 2 describe a los pacientes que sufren dolores moderados en los que se debería probar un opioide moderado. Por ejemplo, en un paciente que sufre dolores moderados debidos a una neuropatía periférica, la codeína debería combinarse con un antidepresivo tricíclico o un anticonvulsivo. Existen fármacos en el peldaño 2, como la codeína, el propoxifeno, tramadol, oxicodona de baja dosis y buprenorfina. Existen estudios que demuestran que la combinación de un opioide con una sustancia no opioide como la aspirina ofrece efectos analgésicos añadidos. Así pues, la combinación de un noopioide con un opioide puede ofrecer un alivio más efectivo que cualquier medicamento por sí solo. P: ¿Por qué algunos autores cuestionan la utilidad del 2º peldaño de la escalera? R: En un examen sistemático reciente (véase resumen pág. 5), los opioides moderados no resultaron ser superiores a dosis completas de AINES. Este estudio, entre otros, ha llevado a plantearse la pregunta de si es necesario que haya una categoría de 2º peldaño o si bastaría con ampliar la categoría de dolor “de leve a moderado” como primer peldaño y dolor “agudo” como segundo. Esta pregunta es fundamentalmente académica. En términos prácticos, los clínicos han descubierto la utilidad de disponer de 3 peldaños de dolor y una gama de opciones.

P:¿Es esta una prueba suficiente para ignorar el segundo peldaño de la escalera como han sugerido algunos críticos? R: El tratamiento “según el sujeto” es un principio fundamental de las pautas de la OMS y de los tratamientos paliativos. Cuando utilizan la escalera, los profesionales médicos deben tener en cuenta que la respuesta de un paciente concreto frente a un opioide particular está determinada por una infinidad de factores: intensidad del dolor, exposición previa a los opioides, edad del paciente, estado del cáncer y enfermedades concurrentes. P: ¿Quiere decir que los requisitos en cuanto a analgésicos varían en función del paciente? R: Sí, la dosis correcta de analgésico es aquélla que alivia el dolor, no hay dosis estándares para los opioides. Una dosis de morfina oral puede oscilar entre tan poco como 5 mg y más de 1.000 mg cada cuatro horas. P: ¿La morfina es el analgésico más importante del tercer peldaño para pacientes que necesitan un opioide fuerte? R: Al principio la morfina se escogió como el opioide fuerte preferido. Sin embargo, cada vez se utilizan más la oxicodona, la hidromorfona, el fentanilo y la metadona para dolores agudos en países de todo el mundo. En estudios clínicos farmacológicos, la morfina ha sido el estándar de oro con el que se comparaban todos esos fármacos (ver resumen pág. 6), pero hacen falta estudios basados en población para enfocar la pregunta: ¿cuál es el mejor fármaco para un paciente que sufre dolores agudos? Hasta la fecha no existen estudios al respecto. P: Algunos autores han cuestionado la utilización de los términos “opioide moderado” y “opioide fuerte” en la escalera de la OMS.

* La Dra. Kathleen M. Foley es neuróloga del Servicio de alivio del dolor y tratamientos paliativos en el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York. Es Profesora de neurología, neurociencia y farmacología clínica en la Facultad de Medicina Weill de la Universidad de Cornell, y Presidenta de la Sociedad del centro oncológico Memorial SloanKettering para investigación del dolor en el cáncer. Fue Presidenta del Comité de Expertos de la OMS en Alivio del Dolor en el Cáncer y Cuidados de Apoyo Activo (1982-1998).

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De la Dirección R: Los términos “opioide moderado” y “opioide fuerte” los utilizaban mucho los farmacólogos clínicos en los 70 y los 80 para clasificar fármacos para estudios farmacológicos clínicos. La escalera se basaba en esos estudios farmacológicos y es por eso que esos términos se utilizaron en la escalera de la OMS. Para entender la farmacología, resulta útil distinguir entre un agonista completo (un fármaco completamente vinculado a receptores transmisores de dolor) y un agonista parcial, o entre un opioide de suministro inmediato y un opioide de suministro controlado. Los agonistas completos deberían estar disponibles para todos los pacientes que los necesiten. P: ¿Cómo actúa la morfina para el tratamiento de dolores agudos en comparación con otros opioides? R: En función de los datos disponibles, la morfina es tan efectiva como la hidromorfona, la metadona, el fentanilo y el levorfanol. Con el desarrollo de nuevos métodos de administración de fármacos, como las preparaciones de administración sostenida y continua, actualmente hay un amplio abanico en el coste de estos fármacos. Desde la perspectiva de la OMS, cada país debería tener a su disposición un opioide fuerte al que los pacientes pudieran acceder con facilidad y que se utilizará en todas las situaciones clínicas, desde el hospital al cuidado a domicilio. P: El dolor producido por el cáncer no siempre progresa según el modelo de peldaños que sugiere la escalera de la OMS. ¿Se pueden utilizar los opioides del tercer peldaño, en algún caso, como tratamiento de primera línea? R: Los nuevos pacientes deberían comenzar el tratamiento en el peldaño de la escalera correspondiente a la intensidad del dolor que sufren. Si un paciente sufre dolor agudo, se le debe administrar un fármaco para el tratamiento del dolor agudo, y no empezar con uno del grupo del primer peldaño. P: Se ha criticado que la escalera afirme que el 90% de los pacientes que sufren cáncer puede obtener un tratamiento paliativo a traves de terapias sistémicas sin pruebas suficientes para esta petición. ¿Podría comentar este tema? R: Esta crítica es errónea. Los estudios de validación de la escalera analgésica de la OMS demuestran que utilizando este enfoque el alivio del dolor puede llegar a entre el 77% y el 100% de los pacientes con dolores provocados por cánceres avanzados. La escalera de la OMS se probó en ensayos clínicos, pero es esencial que se realicen estudios

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basados en población que establezcan qué pacientes responden a qué fármacos y en qué dosis. P: ¿Qué nuevos datos sobre opioides son relevantes para la escalera de la OMS? R: Sabemos que existe una gran variedad entre individuos al respecto de su reacción hacia los opioides. Estas variaciones sugieren que algunos pacientes pueden no obtener un alivio del dolor tras tomar su analgésico o que los efectos adversos pueden limitar la dosis. Dado que la eficacia y los efectos secundarios son diferentes entre fármacos e individuos, debería haber varios opioides disponibles para que los pacientes puedan cambiar a uno diferente si fuera necesario. La rotación de opioides ayuda a que algunos pacientes logren un mejor control del dolor con menor toxicidad. Además, deberían existir fármacos adyuvantes en cada peldaño de la escalera para tratar los efectos secundarios de los analgésicos o para proporcionar analgesia adicional. P: ¿Cuáles son los fármacos adyuvantes que deberían estar disponibles? R: Los antieméticos, laxantes, agentes antidiarreicos, antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, corticosteroides, ansiolíticos y psicoestimulantes son categorías de fármacos importantes para el alivio del dolor en casos de cáncer y de SIDA. P: ¿Existe una lista de la OMS de fármacos analgésicos y adyuvantes necesarios para el alivio del dolor en casos de cáncer y SIDA? R: La lista-modelo de fármacos esenciales más reciente publicada por la OMS en marzo de 2005 incluye algunos, no todos, de los analgésicos y adyuvantes importantes para el alivio del dolor de cáncer y de SIDA. Actualmente la OMS está desarrollando una lista de medicamentos esenciales para los tratamientos paliativos, a fin de ayudar a los países que se encuentran elaborando estrategias de tratamientos paliativos para cáncer, SIDA, enfermedades crónicas, enfermedades geriátricas y pediátricas. P: ¿Debería incluirse en la escalera un cuarto peldaño con terapias de intervención? R: No, la escalera se centra en el enfoque farmacológico del control del dolor. Los debates sobre las terapias de intervención deberían tenerse en consideración al mismo tiempo que la utilización de la escalera, y pueden resultar apropiados para pacientes con dolor leve, moderado y agudo. La escalera se basa en la intensidad del dolor y no en la estrategia del tratamiento. Pueden utilizarse técnicas de intervención en cada peldaño, dependiendo de las necesidades del paciente.

P: Se ha elogiado la claridad de la escalera de la OMS: utiliza un lenguaje inequívoco, define los términos con precisión y utiliza un modo de presentación que se sigue con facilidad. R: Sí, en muchos aspectos, la escalera de la OMS se ha convertido en un icono, y los iconos determinan nuestra manera de pensar en problemas clínicos. Los principios de la OMS que guían la utilización de opioides siguen siendo claros: se administran por vía oral, la dosis se personalizan en función del paciente y se repiten para prevenir que regrese el dolor, y no existe un límite superior arbitrario. La escalera sigue siendo una herramienta útil para la enseñanza ya que su enfoque es sencillo e intuitivo. P: Por otra parte, se ha criticado el método de la OMS por ser demasiado simplista. ¿Lo es? R: El método de la OMS fue diseñado para enseñar a profesionales sanitarios en distintas circunstancias y países a controlar el dolor con instrumentos que se pueden obtener con facilidad, así que su diseño fue sencillo. El Comité de Expertos tenía muy claro que con la utilización de los iconos de una escalera y un reloj, se simplificaba el complejo sistema de las dosificaciones. La analgesia opioide funciona mejor cuando los pacientes reciben atención individualizada y una supervisión cercana, motivo por el que hemos incluido las expresiones clave “según el sujeto” y “atención al detalle”. P: La escalera también ha sido criticada por ignorar modalidades no farmacológicas para el control del dolor, por ejemplo las intervenciones psicológicas. ¿Qué puede comentar al respecto? R: El método de la OMS contiene mucha más información que esta escalera analgésica de 3 peldaños. Los profesionales sanitarios deben consultar las pautas de la OMS en su totalidad en lugar de basar su práctica clínica solamente en la ilustración de la escalera de tres peldaños. Las pautas de la OMS afirman que “el alivio de los problemas psicológicos, sociales y espirituales es de suma importancia. Intentar aliviar el dolor sin tener en cuenta las preocupaciones no físicas del paciente es probable que lleve a la frustración y al fracaso.” Si bien la mayor parte del libro se centra en la elección del analgésico, la combinación del enfoque físico con el psicológico utilizando tratamientos farmacológicos y no farmacológicos también se incluye. P: Hace 20 años, la noción de una medicina basada en pruebas no estaba tan en boga como lo está hoy. ¿Podría comentar las principales limitaciones de las pruebas científicas disponibles entonces y ahora?

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar R: La metodología ha avanzado considerablemente desde la publicación de la escalera analgésica de la OMS y los métodos utilizados hoy para crear una directriz son mucho más rigurosos, codificados en gran parte a través del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos (ver Cancer Pain Release Vol. 18, Nº 2-3, 2005). Sin embargo, las pruebas existentes hoy en día siguen siendo limitadas en cuanto a los analgésicos en la escalera ya que son muy pocos los estudios de dosis múltiples. La mayoría de estudios son mono-dosis y en pacientes que se observan durante un periodo de tiempo muy breve. P: La escalera analgésica de la OMS sigue siendo una herramienta muy valiosa para la práctica clínica. También se ha dicho que es una herramienta para cambiar políticas. ¿Cómo? R: Sí, la escalera de la OMS sigue siendo una herramienta importante para permitir a los médicos obtener los opioides que necesitan sus pacientes, ya que crea conciencia de la utilización apropiada de los opioides para el tratamiento del dolor. A escala mundial, el control del dolor ha sufrido un desarrollo relativamente lento debido a la falta de acceso adecuado a los opioides en algunos países. Como resultado, muchos pacientes con cáncer de todo el mundo todavía sufren dolor. Los profesionales sanitarios y los representantes gubernamentales deben colaborar para desarrollar políticas que permitan el acceso de los pacientes a esos opioides. P: Sin un acceso a los opioides, ¿la escalera analgésica de la OMS resulta inútil? R: El acceso a los opioides es obligatorio para que los médicos puedan primero conseguir experiencia en su utilización. Una vez adquirida esa experiencia con la utilización de los opioides, los médicos pueden poner en práctica las directrices de la OMS correctamente y estar en disposición de mejorar el tratamiento del dolor a largo plazo en la mayoría de pacientes con cánceres avanzados.

Referencia Bibliográfica Organización Mundial de la Salud. Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20º aniversario. Una entrevista con Kathleen M. Foley. Centro Colaborador de la OMS para legislación y comunicación sobre el cuidado del cáncer. Madison, Wisconsin, EE.UU. Cancer Pain Release. 2006: 19(1). Consultado en: http://www.cuidadospaliativos.org/archives/Evaluacion%20de%20la%20 escalera.pdf

Principios clave del método de la OMS para el alivio del dolor en Cancer 1. El dolor del cáncer se puede y se debe tratar. 2. El sistema óptimo para la evaluación y el tratamiento del dolor del cáncer es el de trabajo en equipo. 3. Se empezará por hacer una historia clínica detallada y examinar minuciosamente al paciente con el fin de saber si el dolor: • Es causado por el cáncer, relacionado con éste, proviene del tratamiento anticanceroso, o tiene su origen en otro trastorno; • Es parte de un síndrome específico; • Es nociceptivo, neuropático o de ambos tipos a la vez. 4. El tratamiento empezará por una explicación y combinará intervenciones físicas y psicológicas con tratamientos medicamentosos y no medicamentosos. 5. Es útil preparar una secuencia de objetivos específicos como: • Aumentar el número de horas de sueño sin dolor; • Aliviar el dolor cuando el paciente está descansando; • Aliviar el dolor cuando el paciente está de pie o se encuentra activo. 6. Los medicamentos por sí solos suelen proporcionar un alivio suficiente del dolor del cáncer, siempre y cuando se administre el medicamento apropiado, en la dosis correcta y con los intervalos que correspondan. 7. “Por vía oral”: la vía oral es la preferida para los analgésicos, incluida la morfina.

sis, de ser necesario, hasta el máximo recomendado. • Si ese tratamiento no es eficaz o deja de serlo, se prescribirá un medicamento opioide además del no opioide. • Si un opioide para el dolor de leve a moderado (por ejemplo la codeína) no es eficaz o deja de serlo, se lo reemplazará por un opioide contra el dolor de moderado a agudo (por ejemplo, la morfina). 10. “Administración según el sujeto”: la dosis adecuada de un analgésico es la que alivia el dolor. La dosis de morfina oral puede ir de sólo 5 mg a más de 1000 mg. 11. Los fármacos coadyuvantes se deben prescribir de la manera indicada. 12. Contra los dolores neuropáticos el analgésico óptimo es un antidepresivo tricílico o un anticonvulsivo.

8. “Reloj en mano”: en los casos de dolor persistente los medicamentos se administrarán “reloj en mano” y no “cuando haga falta”.

13. “Atención al detalle”: es esencial estar al tanto de la respuesta del paciente al tratamiento para asegurarse de que se obtiene el beneficio máximo con el menor número posible de efectos adversos.

9. “Escalera analgésica”: • Salvo que el paciente tenga dolores agudos, se empezará por prescribir un fármaco no opioide y se ajustará la do-

* Fuente: OMS. Alivio del dolor en el cáncer. Segunda edición. Con una guía para la disponibilidad de los opioides, Ginebra: OMS, 1996: 36-37.

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Desde el Tribunal

Retos

para la detección temprana del

Cáncer de Mama El 10 de octubre se celebró el Día Internacional de la Prevención del Cáncer de Mama; con motivo de esta fecha, durante ese mes se organizaron muchas actividades en las que se recalcó la importancia del examen mensual de mamas, tanto en mujeres como en hombres, y se hizó hincapié en la importancia de la detección temprana mediante mamografía o ultrasonido, dependiendo de la edad de la mujer y los factores de riesgo.

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Colaborador Dra. Lucía Solano Solano Tribunal de Ética Médica

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

omo parte de mi trabajo en una clínica de la Caja Costarricense del Seguro Social, me corresponde revisar los reportes de las mamografías, y lo usual es que entre el 40% y el 50% de los reportes son clasificados como BIRADS-O y se requiere ultrasonido complementario, con el agravante de que al ser enviado éste a las usuarias, se les informa que van a quedar en una lista de espera, que luego serán llamadas, y en el mejor de los casos se les otorga citas para practicar el ultrasonido a un año plazo. A raíz de lo anterior, siento una incomodidad, una mezcla de desilusión e impotencia, lo cual empeoró al leer la carta publicada en La Nación el 23 de octubre de 2010, enviada por Allan Mata Quirós, quien aparentemente habita en Turrialba, Cartago. Esto me hace concluir que el problema de resolución diagnóstica es a nivel nacional, puesto que yo trabajo en Heredia. La carta del señor Mata Quirós se titula ¿Qué pasa en la Caja?; y dice lo siguiente: “Con gran indignación leí una entrevista con la señora Ericka Monge, símbolo del Avenidazo Rosa por la lucha contra el cáncer de mama. Ella cuenta que cuando se detectó una anomalía en su pecho, acudió a la CCSS y el médico le indicó que no era nada. No obstante, pudo acudir a un médico privado, quién le detectó de forma temprana el cáncer. Qué triste pensar que son pocas personas en Costa Rica que tienen posibilidad de pagar un médico privado para tener una buena atención”. Sobre el mismo tema se publicó otra carta titulada Más allá de la campaña y un comentario sobre el informe Proceso Social del Cáncer de Mama en Costa Rica, elaborado por la Universidad Nacional, en el que se indica lo siguiente: “Desde que a una tica se le detecta una masa anormal en sus senos hasta el momento en el que se le hace una cirugía para extirpar un tumor, puede pasar un año y medio”. Hemos venido hablando del articulado del Código de Ética Médica, y en esta oportunidad mencionaré los artículos 4, 5, 6, 7, 13, 19, 24, 34, 36 y 43, los cuales tienen relación, puesto que se refieren a la responsabilidad del médico a nivel social, laboral, personal y ante el paciente. Quisiera ir un poco más allá y enfocar la importancia que desde mi punto de vista tiene el Colegio de Médicos a través de la Junta de Gobierno, al ser garante del rumbo que debe seguir el país en materia de salud en su concepto más amplio.

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Desde el Tribunal La Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos contempla parte de lo antes mencionado en los artículos 3 y 20. Por todo lo anterior, es mi criterio que el Colegio de Médicos y Cirujanos debe velar porque las condiciones en que laboran sus agremiados sean acordes con el Código de Ética, y parte de su misión debería ser tener mayor beligerancia al respecto.

Nuestro país tiene índices de Primer Mundo en materia de salud, pero con una capacidad revolutiva de Tercer Mundo en cuanto a enfermedades como el cáncer, que se sabe que son muy onerosas, por lo que se debe estimular la participación de todos los sectores involucrados para buscar los mecanismos que permitan la detección temprana y el tratamiento oportuno, de tal manera que no se lesione ninguno de los artículos antes mencionados del Código de Ética.

Los médicos representados por el Colegio de Médicos y los sindicatos, junto con todas las personas inmersas en la prestación de servicios de salud, tenemos una gran responsabilidad en cuanto a dotar de significado nuestra existencia, motivación primaria del ser humano. No tiene sentido querer ser inmortales si nuestra vida carece de un propósito; nuestra finitud biológica debe incentivar un proyecto vital.

En un artículo sobre el neurólogo y psiquiatra Viktor Frankl, se menciona que para dar con el sentido de la vida, él apuntaba tres caminos: Primero, los valores de la experiencia: el goce estético y la capacidad de experimentar el amor de y hacia otra persona.

Segundo, valores creativos: abrazar una causa y comprometerse con un proyecto de vida. Tercero,

valores actitudinales: asociados a la compasión, la valentía, y una actitud esperanzadora y trascendental frente a la adversidad. Menciona el artículo que el amor y el trabajo, como partes de la misión personal y la contribución a la sociedad, y el valor para afrontar las dificultades, nos salvan del vacío vital.

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Naturaleza jurídica colegios profesionales La Sala Constitucional, para definir la naturaleza jurídica de los colegios profesionales, acude a un análisis del derecho amparado en los siguientes términos: “… los colegios profesionales son corporaciones sectoriales que se constituyen para defender primordialmente los intereses privados de sus miembros, pero que también atienden a finalidades de interés público de las cuales se configuran legalmente como personas jurídico–públicas o corporaciones de derecho público”… La Sala Constitucional emite un criterio del cual transcribo una parte: “… el fin inmediato de una corporación lo constituye la atención de los interés de sus miembros, que es predominantemente lo propio de este tipo de personas jurídicas. Por ello lo propio de los Colegios es defender los ámbitos com-

Todos en algún momento nos hemos preguntado acerca del objeto de nuestra vida; el no encontrar respuesta nos deja sin dirección ni razón de ser. En la sociedad moderna sufrimos el estrés de una vida acelerada, que se magnifica por condiciones laborales hostiles o frustrantes, lo cual puede llevar a la desesperanza que se vería proyectada hacia el usuario de los servicios de salud, perdiendo el propósito de vivir que hace soportable casi cualquier cosa.

petenciales de las respectivas profesiones y aún (sic) procurar extenderlas, luchar contra el ejercicio indebido y las competencias desleales, perfeccionar las condiciones de ejercicio profesional, promover la cooperación y ayuda entre sus miembros, la protección mutual y la asistencia social de los miembros y sus familiares, desarrollar su formación y promoción, etc”. Además menciona: “Los colegios profesionales poseen fines públicos que han sido otorgadas por el Estado, para cuyo cumplimiento éste dota a las corporaciones de funciones de regulación y de policía, funciones que normalmente pertenecen y son ejercidas por el mismo Estado. Dentro de las funciones administrativas desempeñadas por los citados Colegios están las de fiscalización y control respecto del correcto y eficiente ejercicio profesional”.

Espero que estas líneas estimulen a los actores de los diferentes escenarios que tienen que ver con el abordaje del cáncer a abrazar la causa de dar las condiciones adecuadas para detectarlo precozmente y dar esperanza; que no suceda lo del artículo del Dr. Jacques Sagot y se nos tache de cafres, vampiros, usureros del dolor humano o criminales por inacción u omisión.

Medicina, Vida y Bienestar Revista Informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos

6.000 ejemplares distribuidos en el cuerpo médico nacional Revista que promueve la Atención Integral de la Salud de la Población en General Haga valer su inversión, llegue donde quiera llegar!! Paute en la revista que no solo llega al gremio médico nacional sino también a sus pacientes. Contáctenos Mariana Castro Borbón mcastro@medicos.cr Comunicación & Mercadeo Teléfono: 506+ 22 10 22 74 Celular: 506+ 88 32 91 54

Virya Castro Contreras

vcastro@medicos.cr Comunicación & Mercadeo Teléfono: 506+ 22 10 22 73

En Regla

El trabajo y el hombre Colaborador Comité de Bioética Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

El trabajo constituye una dimensión fundamental de la existencia del hombre sobre la tierra. Las ciencias dedicadas al estudio del hombre -la antropología, la paleontología, la historia, la sociología, la psicología, etc.-, testimonian de manera irrefutable esa realidad.

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l trabajar es el fenómeno propio del hombre. La actividad laboral, como esfuerzo físico o de la mente (o ambos), que se entrega a cambio de un salario, no siempre ha tenido la estimación positiva que hoy le otorgamos. En los inicios de la tradición judeocristiana, lo consideraban como un castigo im-

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar puesto por Dios al hombre por el pecado de la desobediencia, para luego considerarlo en su correcta dimensión de un bien arduo. Hoy en día se reconoce que el trabajo humano es una clave, quizás la clave esencial, de toda la cuestión social, si tratamos de verla verdaderamente desde el punto de vista del bien del hombre. La solución gradual de la cuestión social, que se presenta de nuevo constantemente y se hace cada vez más compleja, debe buscarse en la dirección de la vida humana más humana; entonces, la clave que es el trabajo humano, adquiere una importancia fundamental y decisiva. Si bien es cierto que hoy en día la fatiga de las manos y de los músculos es aliviada por máquinas y dispositivos cada vez más perfeccionados, no se puede negar que EL SUJETO PROPIO DEL TRABAJO SIGUE SIENDO EL HOMBRE. Esta es una afirmación fundamental para el análisis ético del trabajo. Es un hecho, por otra parte, que a veces la técnica puede transformarse en ADVERSARIA DEL HOMBRE, en vez de aliada, como cuando la mecanización del trabajo “suplanta” al hombre, quitándole toda satisfacción personal y el estímulo de la creatividad y la responsabilidad, cuando quita el puesto de trabajo a muchos trabajadores antes ocupados, o cuando mediante la exaltación de la máquina reduce al hombre a ser su esclavo. El hombre, es una persona, es decir, un ser subjetivo capaz de obrar de manera programada y racional, capaz de decidir acerca de sí y que tiende a realizarse a sí mismo. Como persona, el hombre es sujeto del trabajo. Como persona él realiza las acciones pertenecientes al proceso del trabajo; estas acciones, independientemente de su contenido objetivo, han de servir todas ellas a la realización de su humanidad, al perfeccionamiento de esa vocación de persona. Por todo lo anterior, el fundamento para determinar el valor del trabajo humano no es en primer lugar el tipo de trabajo que realiza, sino el hecho de que quien lo

ejecuta es una persona. El primer fundamento del valor del trabajo es el hombre, su sujeto. El trabajo está en función del hombre y no el hombre en función del trabajo. El trabajo es un bien del hombre –es un bien de la humanidad-; mediante él, el hombre no solo transforma la naturaleza, adaptándola a las propias necesidades, sino que se realiza a sí mismo como hombre; en cierto sentido “se hace más hombre”. La transformación de la naturaleza mediante el trabajo, hace que también la materia sea ennoblecida. De ahí el valor que se le da a las obras del hombre; pero se debe cuidar que en este ennoblecimiento de la materia, el hombre mismo no sufra mengua en su propia dignidad, ni en sus derechos inalienables. Todo esto hace que el hombre concilie su más profunda identidad humana con la pertenencia a la nación, y entienda también su trabajo como incremento del bien común elaborado conjuntamente con sus compatriotas, dándose cuenta así de que por este camino multiplica el patrimonio de toda la familia humana. Algunos trabajos pueden tener un valor objetivo más o menos grande; sin embargo, cada uno de ellos se debe medir con el metro de la dignidad del sujeto mismo del trabajo, o sea, la persona, el hombre que lo realiza. Todo trabajo –tanto material como intelectual- está vinculado inevitablemente a la fatiga. “Entonces miré todo cuanto habían hecho mis manos y todos los afanes que al hacerlo tuve…”, decía el autor de uno de los Libros Sapienciales. No existe un hombre en la tierra que no pueda hacer suyas estas palabras. A pesar de todo, existe siempre el peligro de considerar el trabajo como una “mercancía”, o como una “fuerza’’ necesaria para la producción (se habla incluso de fuerza-trabajo), especialmente cuando toda la visual de la problemática económica esté caracterizada por las premisas del ECONOMISMO MATERIALISTA. Esto da como resultado un desarrollo de la civilización unilateralmente materialista, en

El fundamento para determinar el valor del trabajo humano no es en primer lugar el tipo de trabajo que realiza, sino el hecho de que quien lo ejecuta es una persona. la que se da importancia primordial a la dimensión objetiva del trabajo, mientras que la subjetiva –todo lo que se refiere indirecta o directamente al mismo sujeto del trabajo- permanece a nivel secundario, llegándose a considerar al ser humano como un instrumento de producción. Por el contrario, el trabajo no debe ser una vivencia puramente económica. Es cierto que la ideología de la ganancia no se puede excluir de un esquema laboral; pero en el existir del hombre, encontramos otros elementos que también ofrecen un exuberante material para la autoformación humana y que contribuyen al enriquecimiento de la personalidad del trabajador. Hay que recalcar el principio fundamental: la jerarquía de valores y el sentido profundo del trabajo mismo exigen que el capital esté en función del trabajo y no el trabajo en función del capital. Sin esta personalización del trabajo, la existencia puede ser vacía e inútil.

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Mitos y Realidades

Mitos y realidades de la morfina La morfina, Papaver somniferum, es el principal alcaloide derivado de las cápsulas del opio. Fue aislado en 1803 y su aplicación en el manejo del dolor crónico es vital en la recuperación del paciente y el mejoramiento de su calidad de vida.

Colaboradores: Dr. Yang Alexander Lin Lu, Coordinador de la Clínica del Control del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Dr. Max Peralta de Cartago. Bharley Quirós Navarro Periodista

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unque su eficacia en el alivio del dolor crónico ha sido demostrada en múltiples estudios, existen una serie de mitos sobre la morfina, que se fundamentan principalmente en creencias que se han desarrollado a lo largo de los años y que no toman en consideración los últimos avances y experiencias. Desde hace décadas, el dolor crónico se ha convertido en un problema de salud pública, de manera que las posibilidades de información que eduquen a los pacientes sobre las características, peligros y beneficios de medicamentos como la morfina, podrán crear sentimientos de mayor confianza y tranquilidad en su aplicación. A continuación se describe algunos mitos en relación con la morfina, y las verdades que los rodean.

Mitos relacionados Mito: la morfina mata y hace que la

enfermedad progrese. Realidad: asociar la palabra morfina con muerte es un error. Su administración aplicada correctamente permite al paciente mantener su autonomía y capacidad cognitiva, aliviando el dolor y mejorando su calidad de vida. La morfina es un analgésico derivado del opio, que actúa sobre los receptores mu, kappa y delta, que son inhibidores del dolor, y no interfiere en ningún otro proceso que pueda “matar a la gente”. Así lo indica el Dr. Yang Alexander Lin Lu, coordinador de la Clínica del Control del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Dr. Max Peralta de Cartago. En criterio del especialista, una de las consideraciones que podrían apoyar la creación de ese mito es que la morfina tiene un potencial de inducir dependencia, por lo que los médicos hemos tratado de aplicar la morfina solo en casos donde haya expectativa de vida limitada, lo cual coincide con pacientes que pierden peso y que están más débiles; es decir, pacientes que sufren síntomas propios de su enfermedad, y es muy probable que la gente los asocie equivocadamente a la morfina. En la actualidad se sabe que dosificada correctamente, la morfina alivia el dolor en cualquier etapa de la vida del paciente. Así mismo, le ayuda a dormir mejor, alimentarse y mantenerse activo. El uso correcto de la morfina aumenta la calidad de vida de un paciente con dolor crónico sin alivio.

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Mitos y Realidades la persona niega el dolor por temor a recibir morfina.

Mito:

Realidad: según el Dr. Lin Lu, los médicos deben manejar un gran respeto a las propiedades de inducir dependencia y adicción que tienen estos medicamentos, por lo que aplicar las dosis adecuadamente es fundamental. Explica, además, que el miedo a la morfina se debe a la aplicación inapropiada y los manejos descontrolados de esta en el pasado. Sin embargo, con la creación de clínicas especializadas, como la Clínica del Control del Dolor, y con la consolidación de consultas especializadas en este tema, se ha logrado controlar el uso de la morfina y no inducir a la dependencia a poblaciones inadecuadas. “El dolor crónico se ha vuelto un problema de salud; la población sufre cada vez más de dolores que no se pueden resolver quirúrgicamente, como por ejemplo la osteoartrosis, las artrosis severas de cadera o rodillas, o síndromes que son muy dolorosos aún después de cirugías de espalda y neuropatías; entonces, es importante tratar este tipo de dolor para no disminuir la productividad de la persona y su calidad de vida”, explicó el Dr. Lin Lu.

Mito: la

morfina no se puede combinar con otros medicamentos.

Realidad:

al contrario de lo que se piensa, la morfina sí se puede aplicar con otros medicamentos; de hecho, es inconveniente que la morfina u otros opiáceos se usen solos. “Cuando se usa con otros analgésicos, se logra una acción conjunta que bloquea diferentes vías del dolor, lo que permite al médico administrar pequeñas dosis de morfina apenas suficientes para controlar el dolor y retardar efectos de dependencia”, explicó el Dr. Lin Lu.

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Mito: los efectos

secundarios de la morfina pueden ser peores que el dolor.

Realidad: si las dosis de la morfina y otros opiáceos no son bien aplicadas, pueden aparecer efectos secundarios de cuidado, tales como: trastornos en el sistema nervioso central, en el sistema gastrointestinal, en el sistema urinario, y puede incluso producir un fallo ventilatorio. Sin embargo, en la teoría del manejo del dolor actual, se dice que la morfina y otros opiáceos “no tienen techo”, es decir, un máximo de miligramos; sino que el techo de estos medicamentos va a depender de la habilidad del médico tratante de manejar los efectos secundarios de ese paciente en particular.

Mito: la administración de morfina

significa que el paciente morirá pronto.

Realidad: lo que se acostumbra es aplicar morfina para el manejo del dolor crónico, generalmente a pacientes con esperanza de vida limitada. Sin embargo, existen excepciones donde se controla dolores intensos y crónicos que no responden a ningún otro esquema de analgésicos y donde el médico tratante decide recurrir a la aplicación de morfina, lo cual no significa que la vida del paciente esté limitada. “Si bien desde un dolor de muelas se puede tratar con morfina, no es ese el objetivo; se debe aplicar en pacientes que presenten dolores oncológicos y en los casos de dolores agudos, como los de edema agudo de pulmón o de algunas cirugías; pero por tiempos cortos”, concluyó el Dr. Lin Lu.

Otras fuentes consultadas: • Rivera Brenes, R. Sedación y analgesia: una revisión. Acta Pediátrica Costarricense: 2002; 16 (1): 06-21. • Organización Mundial de la Salud. Medicamentos: accesos a los medicamentos fiscalizados (sustancias narcóticas y psicotrópicas). Nota descriptiva no. 336. Centro de Prensa. 2010. Consultado en: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs336/es/index.html

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Gran Reportaje

El impacto

del dolor

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“C

onforme la sociedad envejece, la medicina del dolor y cuidados paliativos se engrandece”. Estas palabras, señaladas por uno de los pioneros en este campo dentro y fuera de nuestras latitudes, el Dr. Isaías Salas Herrera, Director del Centro Nacional del Control del Dolor y Cuidados Paliativos de la Caja Costarricense del Seguro Social, reflejan un poco el panorama de lo que ha ocurrido en las últimas décadas.

Con avances significativos en los últimos años, el mundo se enfrenta a la necesidad de mejorar el control del dolor, desde la formación académica, la atención y el abordaje, hasta la sensibilización de los profesionales y la población, para entender que vivir sin dolor es un derecho humano posible.

Ha sido una lucha incesante, que poco a poco empieza a dar sus frutos. “En el pasado nadie le tomaba interés a la medicina paliativa, pero conforme se ha ido avanzando y se envejece, esta área se engrandece, porque tengo a mi papá y a mi hermano, por ejemplo, que no puede caminar, que tiene una enfermedad neurodegenerativa donde se requiere de un especialista con una visión diferente”, apunta el Dr. Salas Herrera. El dolor es un abanico que encierra diversas interrogantes que se debe evaluar y analizar adecuadamente para lograr un buen diagnóstico clínico. Su aparición no solo significa una señal de alerta en el organismo, sino que pone en el tapete la importancia de la buena relación médicopaciente, del conocimiento y del abordaje que se le haga, para mejorar la calidad de

Colaboradores: Dr. Isaías Salas Herrera, Director del Centro Nacional del Control de Dolor y Cuidados Paliativos Caja Costarricense del Seguro Social Dr. Cristian Blanco Chang, Director de la Escuela de Medicina de la Universidad Latina y Coordinador Regional de la Maestría en Oncología Molecular, de la Escuela Europea de Oncología. Dr. Luis Guillermo Cambronero Moraga, Especialista en Ortopedia y Traumatología Ma. Martha Mesén C. Periodista

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Gran Reportaje

San José

Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos y su Red de Apoyo

6. Hospit 7. Clínica 8. Hospit 9. Hospit 10. Hosp 11. Área d 12.Área d 13. Clínic 14. Hosp ** Hospit ** Área d **Área de **Área de ** Área d

9 35

Heredia

Alajuela

Guanacaste

Limón

18 6

1. Hospit 2.Área de 3. Hospit 4. Hospit 5. Hospit *** Area d

Alajuela

Centro Nac

San José

Cartago

15. Hosp 16. Hosp 17. Área d ** Área d

Heredia 3

18. Hosp 19. Área d ** Área d

Guanaca

Puntarenas 29

20. Área d 21. Área d 22. Hosp 23. Área d 35. Hosp ** Área d ** Área d ** Área d ** Área d

Limón Cuentan con pasantía en el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos ** Áreas de Salud pendientes de capacitar por éste Centro Nacional.

Un gran acierto:

Dicieambre 2010

• 1991: abre sus puertas la primera Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos en el Hospital Calderón Guardia.

31. Área d 32. Área d 33. Hosp 34. Hosp

poyo

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San José

Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos

1. Hospital San Juan de Dios 2.Área de Salud San Marcos de Terrazú 3. Hospital Escalante Pradilla, Pérez Zeledón 4. Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes 5. Hospital de la Mujer *** Area de Salud Puriscal - Turrubares

Alajuela 6. Hospital San Francisco de Asis, Grecia. 7. Clínica Alfaro Ruiz, Zarcero 8. Hospital Valverde Vega, San Ramón 9. Hospital San Carlos 10. Hospital Upala 11. Área de Salud Atenas 12.Área de Salud Naranjo 13. Clínica Guatuso 14. Hospital Los Chiles ** Hospital San Rafael ** Área de Salud Alajuela Oeste **Área de Salud Orotina **Área de Salud Garabito (Jacó) ** Área de Salud Palmares

Cartago 15. Hospital Max Peralta, Cartago 16. Hospital William Allen, Turrialba 17. Área de Salud La Unión ** Área de Salud El Huarco

Heredia 18. Hospital San Vicente de Paúl y Área de Salud San Rafael de Heredia 19. Área de Salud Belén - Flores y Santa Bárbara ** Área de Salud Horquetas de Sarapiquí

Guanacaste 20. Área de Salud Cañas 21. Área de Salud de Tilarán 22. Hospital Anexión Nicoya 23. Área de Salud Hojancha 35. Hospital de Liberia ** Área de Salud Filadelfia ** Área de Salud Las Juntas ** Área de Salud Bagaces ** Área de Salud Nandayure

Limón 31. Área de Salud Cariari, Pococí 32. Área de Salud Siquirres 33. Hospital Tony Facio, Limón 34. Hospital Guápiles

• Su apertura se da con la llegada al país del Dr. Isaías Salas Herrera, quien venía especializado de Inglaterra y recibe el apoyo del Director de ese centro médico.

vida de quien lo padece, sin importar las causas de ese dolor angustiante e incesante. A pesar de los avances sustanciales en la investigación del dolor, diversas organizaciones mundiales y especialistas consultados señalan la necesidad y la prioridad de ahondar en el historial clínico y la evaluación, y que puedan dar luz sobre la naturaleza del dolor. “Lo anterior, especialmente cuando es un paciente que ha deambulado por diversos consultorios en busca de respuestas ante esta manifestación”, indica el Dr. Luis Guillermo Cambronero Moraga, especialista en Ortopedia y Traumatología. Un mal abordaje no solo implica una afectación en la calidad de vida del paciente, sino que viene aparejado también con altos costos debido a estancias hospitalarias largas, incapacidades y el impacto a nivel social y familiar en la vida del individuo. “Lo afectamos no solo desde el punto de vista psicológico, sino inmunológico también, y eso tiene otras repercusiones, ya que ese paciente con dolor no puede trabajar, disminuimos el ingreso económico de esa familia, y eso a su vez representa millones de colones para el Estado”, enfatiza el Dr. Salas Herrera.

La incidencia del dolor oncológico es de más de un 50%. Fuente: CNCDCP

Realidad nacional Aunque la prevalencia del dolor crónico en el país no se conoce, se cree que es muy alta, según explica el Dr. Salas Herrera. “No tenemos mucha estadística; lo que tenemos es mucha neuritis postrauma (accidentes automovilísticos y heridas de armas de fuego), donde a pesar del manejo y la atención, el paciente continua con dolor, y es un paciente que significa un costo para el Estado; en eso ha habido un poco de descuido”. “Una necesidad que debe solucionarse, es que el país no cuenta con la epidemiología del dolor benigno, y esa información es vital poseerla”. Y es que, ¿cuánto le ahorraríamos al país, controlando adecuadamente el dolor y la prevención de síntomas? “Con un solo tipo de dolor oncológico, por lo menos se ahorraría sesenta millones diarios para la seguridad social”, apunta el Dr. Salas Herrera.

• 1994: otros médicos se unen al trabajo y reciben capacitación en este tema.

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Gran Reportaje

“El avance ha sido importante. Tenemos más tecnología de punta y también ha habido más interés de las universidades públicas y privadas en desarrollar este tema, que antes era un tabú y no había interés de los profesionales de la salud. Pero todavía falta más profesionales comprometidos con que el dolor es una respuesta ante un problema médico que existe en el fondo y que hay que solucionarlo, por todas las repercusiones que tiene”. Dr. Isaías Salas Herrera, Director del Centro Nacional del Control del Dolor y Cuidados Paliativos de la Caja Costarricense del Seguro Social”. “En este panorama actual, uno de los grandes aciertos ha sido el establecimiento de un Centro Nacional del Control del Dolor y Cuidados Paliativos”, menciona por su parte el Dr. Cristian Blanco Chang, Director de la Escuela de Medicina de la Universidad Latina. “Este centro tiene una política muy clara; la parte de abordaje de cuidados paliativos y la parte de clínica de control del dolor; es una fortaleza de nuestro sistema de salud”. Como parte de la necesidad y evolución que han tenido el control del dolor y los cuidados paliativos en el país, se

Un gran acierto:

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estableció una red que permita brindar la asistencia médica y el apoyo necesario a nivel multidisciplinario.

¿Cómo funciona? Según el Dr. Salas Herrera, lo que se busca es ir supliendo las necesidades de quienes tienen dolor de difícil control y manejo, sea o no de tipo oncológico. De esta manera, el paciente que llega al centro viene con una referencia y se le da cita; si sufre de cáncer, la cita se le otorga para el mismo día, y si no padece de cáncer y se tiene espacio, se le atiende al día siguiente.

Entre los avances que ha tenido el Centro, está la implementación de la Red Nacional de Apoyo, que busca brindar atención oportuna a los pacientes con patologías relacionadas y que pueden ser atendidos en un Ebais. “Parte del trabajo que estamos desarrollando es la capacitación de los médicos generales de atención primaria. Nosotros sabemos que si no capacitamos al Ebais, podemos tener hasta una torre y un edificio, pero no resolvemos el problema”, apunta el Dr. Salas Herrera.

• Para ese período, el cáncer constituía la segunda causa de muerte en el país y la incidencia alcanzaba la cifra de 2 800 nuevos pacientes por año.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Interrogantes del manejo del dolor Uno de los planteamientos actuales que señalan los especialistas, es sobre la conceptualización del dolor, ya que es una experiencia subjetiva del individuo. “Hemos tenido problemas a nivel internacional en cuanto a la conceptualización del dolor crónico versus el dolor agudo, y del planteamiento que se hace a nivel mundial”, indica el Dr. Cristian Blanco Chang. Según comenta él, desde 1986 la Organización Mundial de la Salud divulgó una publicación denominada Métodos o Pautas para el Abordaje del Dolor Oncológico: Un problema importante. Asimismo se ha producido mucho material en función del dolor producido por neoplasias o cáncer. Pero hay dolores crónicos sobre los que no existen guías adecuadas a nivel internacional, o existen pero no están validadas.

¿Qué ocurre?

Por este motivo, existe un programa de Educación Médica Continua donde se capacita a los primeros niveles de atención primaria del Área Metropolitana con mayor incidencia de cáncer. Estos niveles son: Desamparados, Guadalupe, Aserrí, San Pedro y Tibás. En el caso de que un paciente sea referido por el Ebais, y al ser atendido en el Centro se considera que puede ser manejado en el primer nivel de atención, “le hacemos la contrarreferencia al paciente y le damos apoyo al médico del

En palabras del Dr. Blanco Chang, casi toda la formación mundial actualmente gira en torno a ese documento de la OMS de hace más de veinte años, el cual no ha tenido una actualización importante desde entonces. Por lo tanto, “ha habido una confusión entre lo que es la escalera analgésica del dolor de la OMS como instrumento y paso del método, y lo que es el método completo. La escalera analgésica de esta organización se hace en función del manejo y la validación en el uso de los opioides. Muchas veces hay profesionales que utilizan la escalera como si fuera la estrategia a seguir en el tratamiento del dolor, cuando por sí sola no constituye la estrategia; es parte de toda la estrategia”. Una de las preocupaciones de la OMS es el acceso en los diferentes países a opioides o analgésicos efectivos para el control del dolor. Además, a nivel internacional, la mayor parte de investigaciones clínicas en el manejo del dolor son, por ejemplo, de

• En ese momento, en Latinoamérica, entre un 70% y hasta un 90% de los pacientes con cáncer, se diagnostican en forma tardía.

monodosis y estudios por corto tiempo; no son estudios de períodos largos ni con dosis múltiples. De manera que se valida un estudio clínico y un solo fármaco, a una sola dosis. Tiene buenos resultados, pero no se sabe si se va a hacer en comparación con otros fármacos, a dosis diferentes, o a seguirlo por mayor cantidad de tiempo, especialmente en el caso del dolor crónico. “Eso es parte del problema, del paradigma de cómo se ha hecho todo en función del manejo del dolor oncológico; los demás dolores quedan fuera del trabajo”, indica el especialista. En el dolor oncológico se sabe que existe un momento de acción que se tiene que hacer terapéuticamente para evitar que la enfermedad avance. Y entonces, ¿qué sucede? Que las neuropatías periféricas de años de evolución no están incluidas en ese estudio.

Cuestionamiento de los niveles Otra de las críticas a la escalera analgésica es que tiene tres niveles que se realizan en función del dolor que presenta el paciente. El especialista Blanco Chang indica que existen dolores de tal intensidad que es impensable que el Continúa en la página 27

• Demanda: se comienza a atender pacientes que provienen de otras áreas de atracción del hospital. Esto refleja un aumento en los gastos de medicamentos.

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Gran Reportaje área preparados para controlar el dolor”, manifiesta el Dr. Isaías Salas Herrera. De acuerdo con el especialista, pese al mayor interés que existe en la actualidad, surge una necesidad mayor. Las universidades públicas y privadas deben incluir más los temas del dolor y los cuidados paliativos, al igual que el Colegio de Médicos, y desarrollar más cursos. Una de las mayores necesidades es la formación académica en este campo. “Yo soy el Coordinador del Postgrado en la Universidad de Costa Rica, y en el programa de cuarto y quinto año, el porcentaje está entre un 2% y un 3%”, indica Salas Herrera.

“Es necesario cambiar el curriculum del estudiante en la carrera de Medicina para introducir el tema del dolor y los cuidados paliativos que vamos a trabajar”, señala el Dr. Isaías Salas Herrera, Director del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos. Ebais, para que él sepa cómo debe tratarlo, que esté tranquilo”, explica Salas Herrera, Director del Centro. Otra de las herramientas utilizadas es la telemedicina, como fuente de capacitación para analizar casos clínicos en diversas zonas del país. A futuro, está prevista la construcción de una torre constitui-

Un gran acierto:

Diciembre 2010

da por cuatro plantas, con el fin no solo de mejorar a nivel de infraestructura hospitalaria la atención al paciente, sino también en poder trabajar en la divulgación y educación con profesionales sobre el dolor, y hacer más conciencia. El cuarto piso estará dedicado al programa de Educación Médica Continua.

¿Qué falta? Los especialistas consultados coinciden en que falta sensibilizar aún más a los profesionales de la salud y a la población, y hacerles entender que el dolor se debe controlar, que la gente no debe sufrir dolor. “Se debe hacer mayor conciencia a las personas de que existen profesionales en esta

“Es necesario que el dolor como síntoma sea manejado en la atención primaria, que el médico general de un Ebais pueda manejar bien a un paciente con episodios de dolor; y también hace falta la especialización en el manejo del dolor, porque el dolor no necesariamente requiere de un especialista. El médico general debe saberlo manejar muy bien, porque la gran falla en todas las carreras de Medicina de todas las universidades es en la evaluación del dolor. Y ese es el punto principal; si se falla ahí, se falla en el tratamiento y en el pronóstico”, indica el Dr. Cristian Blanco Chang, quien también es Coordinador Regional de la Maestría en Oncología Molecular, de la Escuela Europea de Oncología.

• Atención: se ve la necesidad de que la atención multidisciplinaria llegue también a los pacientes con dolor crónico no oncológico.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar La mayoría de personas llegan a consulta por dolor oncológico de difícil control. Fuente: CNCDCP

Evaluar adecuadamente En criterio del Dr. Cristian Blanco Chang, el médico muchas veces no pregunta todo lo que tiene que preguntar con respecto al inicio real del episodio de dolor, a los síntomas adicionales que tiene el paciente, a la naturaleza del dolor, o a la localización del dolor. “Hay un campo de acción que abarca todos los síndromes asociados al sistema simpático, donde los dolores son muy raros y no responden a los opioides, sino a los antidepresivos, que tienen que ver más bien con el estrés. En el curriculum de las escuelas de Medicina no hay realmente un porcentaje adecuado en cuanto al manejo del dolor. No se evalúa bien al paciente; debemos fortalecer eso. Si usted no trata la causa de forma adecuada, no se responde”, señala Blanco Chang. Para contrarrestar esta situación, en el caso de la Universidad Latina, están haciendo una actualización del curriculum porque todo ha variado en los últimos años. “Hemos comenzado a enfocar aspectos importantes, porque el dolor es un punto transversal”.

Interrogantes del manejo del dolor Viene de la página 25

paciente pase por los tres escalones, ya que podría necesitar fármacos del segundo escalón. Además, la escalera es básicamente farmacológica, y hay críticas que dicen que se debe incluir un cuarto escalón de medidas invasivas. No obstante, la OMS ha negado incluir ese cuarto escalón, pues afirma que esos tres escalones son suficientes al estar basada en fármacos, y ese cuarto escalón es otro tema. “La interpretación de la escalera es un instrumento, no es una estrategia; la estrategia tiene cinco fases; y el mantenimiento de la vía oral, por el tema farmacocinético, no es un método invasivo; no es lo mismo que mantener una vía subcutánea con administración de reloj en mano, siguiendo horarios. Ha pasado que se le dice al paciente que debe tomar el tratamiento cuando tenga dolor; pero no hay que esperar a que el paciente tenga dolor para tomar un analgésico, hay un mal manejo de eso; los controles deben ser estrictos. El cuarto nivel existe y eso está reconocido por la OMS; es la administración al sujeto; hay una gran variabilidad en la respuesta de opioides del individuo que dependen de recibir un tratamiento previo, dependen de la enfermedad por la cual se está presentando el síntoma, dependen del tipo de fármaco que se la haya administrado y de la dosis que haya recibido. La atención al detalle tiene que ver con la transdisciplinariedad en el abordaje del dolor, porque en el caso del dolor crónico hay profesionales que hacen un aporte valiosísimo que debemos comenzar a fortalecer, y también reconocer que resulta bastante positivo para la calidad de vida del paciente”, dice Blanco Chang. En Costa Rica, de este método de cinco fases, algunos toman solo la escalera. El primer nivel son analgésicos sencillos más medicamentos adyuvantes y coadyuvantes que tratan los sínto-

• Ante la demanda para ampliar el área de cobertura, se establece la Fundación Nacional pro Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos.

mas secundarios a partir de los fármacos y los coadyuvantes que potencializan el efecto de los analgésicos, entre los que se cuentan los antidepresivos y los ansiolíticos. El segundo nivel son opioides débiles, y en el tercer nivel están los opioides fuertes como la morfina, la metadona y el fentamilo. De manera que a nivel internacional se le ha criticado a la tabla no solo la ausencia del cuarto nivel (las medidas invasivas), sino además porque el segundo nivel es como una transición innecesaria; según los críticos de la tabla, en el primer escalón deberían estar el dolor leve y el moderado, para luego pasar inmediatamente a dolores severos en el segundo. Pero la OMS ha sido muy clara en que no va a hacer modificaciones y mantendrá esas categorías. “Aún así, la OMS tiene un planteamiento interesante con respecto al cuarto nivel, el de las medidas invasivas, porque dice que no debería ser como un nivel consecutivo más, sino que dichas medidas pueden intervenir en cualquiera de los escalones. Yo creo que tienen razón, porque si uno espera a que surja un dolor de tipo crónico benigno y recurre a grandes dosis de opioides fuertes, se puede crear dependencia fisiológica. Es una consideración válida, menciona el Dr. Blanco Chang”.

• 1999: la fundación presenta ante autoridades de la CCSS, la solicitud de establecer la clínica como el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos (CNCDCP).

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Gran Reportaje estima que entre un 25% y un 30% de los pacientes con dolor sufren depresión”, señala Blanco Chang. De acuerdo con el Dr. Isaías Salas Herrera, entre las reformas que hay que hacer, es importante que las universidades entiendan que una maestría en este campo no hace especialistas. La especialidad de Medicina Paliativa conlleva una serie de abordajes teóricos y prácticos de varios años para lograrlo. “En las maestrías sí se da la formación, pero no es suficiente; se debe fortalecer. Eso ha sido tema de debate. Se debe fortalecer la formación en grado y posgrado”, indica el Dr. Blanco Chang.

“A nivel nacional contamos con los fármacos adecuados, pero tenemos que saber cómo utilizarlos”, indica el Dr. Cristian Blanco Chang.

Entre estos aspectos figura implementar un 20% en el curriculum del futuro profesional, en materia de dolor. No obstante, esto estará previsto hasta dentro de un año, posiblemente, por lo que se ha establecido, entre otras medidas, seminarios y talleres complementarios en temas de abordaje del dolor en atención primaria, que le permitan al futuro médico general cómo trabajarlo. Un conocimiento sólido en grado.

Un gran acierto:

Diciembre 2010

“El médico muchas veces se limita a preguntar si existe dolor y cuánto le duele. Nada más valora la presencia del síntoma y la intensidad, lo cual es algo muy subjetivo. Pero las características propias del dolor y el momento de su aparición nunca se valoran. Fallamos en la evaluación y se hace por ende un mal diagnóstico, con todo lo que eso implica. El paciente con dolor primero va a estar ansioso y muy deprimido; se

En cualquiera de las dos esferas del tipo de dolor, éste debe estar controlado y manejado. “En el pasado no había interés, porque se decía que el dolor formaba parte del ser humano y era parte del sufrimiento”, indica Salas Herrera. Ahora, en los últimos quince años, ha habido toda una revolución. “De hecho, en Inglaterra, el doctor que comenzó a introducir el tema en los curriculum vitae, tomó al dolor y a los cuidados paliativos como algo importante y lo incluyó en todos los curriculum vitae, de los programas, al punto que todas las universidades de Inglaterra lo tienen en sus programas. Algo interesante, también, es que en Estados Unidos ningún cirujano del

• Nuevo edificio: se cuenta con quince millones de dólares, el terreno lo consiguió la Fundación a través de la Junta de Protección Social, recientemente se entregó de forma simbólica el cheque, y a la fundación

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar estado de California se puede graduar si no lleva seis meses de control del dolor y cuidados paliativos”, apunta Salas Herrera. Según el especialista, en Costa Rica se necesita hacer una reforma curricular fuerte; “hay que hacerla, así se ha ido ganando todo”. En la actualidad, el Centro Nacional atiende a unos dieciocho mil pacientes más al año, debido a que tienen pacientes de diversos tipos: sobrevivientes de cáncer que necesitan apoyo de tipo emocional, el paciente con cáncer con dolor oncológico, el paciente con dolor de difícil control (heridos con armas de fuego y armas punzantes, por ejemplo), etc.

Lo ideal La meta es fortalecer la red; en este momento se cuenta con apenas diez plazas. Además, se debe aumentar el número de especialistas por parte del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), así como del postgrado. Otro factor de peso es trabajar con la población, sensibilizarla. “Por ningún lado se ve en dónde está la red, eso debe divulgarse a nivel de institución. Ahora estamos viendo que se habla de pacientes en fase terminal, porque hay un montón de dinero para eso. Si no hu-

biera dinero no habría ningún anuncio. Antes de que se hablara de pacientes en fase terminal, era muy necesario que la población conociera a dónde acudir. Si usted está en una fase terminal, puede ir a este lugar”, menciona Salas. “Si bien en la actualidad el Centro Nacional cuenta con diez médicos especialistas, el objetivo es poder abrir más plazas a nivel de la red, donde la gente está trabajando con nosotros, pero a su vez maneja consulta de otro tipo; es polifuncional. Necesitamos plazas para médicos, enfermeras y trabajadores sociales para fortalecer la red, porque entonces tendríamos una red de control de dolor y cuidados paliativos, una red oncológica y una red geriátrica, que es la que debe funcionar en todo el país”, enfatiza el Dr. Salas Herrera.

Otras fuentes consultadas: • Amon, J.; Lohman, I.; Schleifer, R. El acceso al tratamiento del dolor como derecho humano. iMedPub Journals 2010: 6(2:1). Consultado en: http://imedpub. com/ojs/index.php/archmed/article/viewFile/152/165 • Organización Mundial de la Salud. Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20º aniversario. Una entrevista con Kathleen M. Foley. Centro Colaborador de la OMS para legislación y comunicación sobre el cuidado del cáncer. Madison, Wisconsin, EE.UU. Cancer Pain Release. 2006: 19(1). Consultado en: http://www.cuidadospaliativos.org/archives/Evaluacion%20de%20 la%20escalera.pdf

El avance que ha tenido el país ha sido notorio, al punto que la Organización Mundial de la Salud realizó un reconocimiento a Costa Rica, porque el control del dolor y cuidados paliativos solamente existe en un uno por ciento en América Latina, y el país ha tomado el liderazgo. Sin duda, todos los avances en materia de reforma académica y en la Educación Médica Continua serán en beneficio de la calidad de vida de las personas para vivir sin dolor.

le queda entre cuatro y seis meses para que le haga entrega a la CCSS. • Costa Rica ocupa el segundo lugar después de Cuba en Medicina Paliativa y Control del Dolor; le sigue Chile.

Fuentes:

• Dr. Isaías Salas Herrera, Director del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos • Caja Costarricense del Seguro Social. Centro Nacional del Control del Dolor y Cuidados Paliativos: Historia. Sitio web de la CCSS. Consultado en: http://www.ccss.sa.cr/html/organizacion/gestion/gerencias/ medica/c_dolor/quienes/historia.html

Diciembre 2010

Al Instante

La disnea

Una llamada de atención

de nuestro organismo Colaboradores: Dr. Agustín Solís Blanco Coordinador del Servicio de Cardiología del Hospital Max Peralta de Cartago. Dr. Emilio Guevara Jiménez Jefe de la Clínica de Neumología del Hospital Calderón Guardia. Bharley Quirós Navarro Periodista

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Aunque la disnea puede manifestarse en el cuerpo como una simple dificultad al respirar, este síntoma puede ser -en algunos casosuna señal de alerta de que algo no anda bien en el organismo.

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sí lo consideran los especialistas consultados, quienes indican que esta sensación de dificultad respiratoria o falta de aire, puede manifestarse por acciones cotidianas como subir escaleras. No obstante, esta “sed de aire” también puede ocurrir en momentos de reposo, lo que podría significar una alerta del organismo de que algo no anda bien. Las causas de la disnea generalmente se asocian con problemas en el aparato respiratorio o con enfermedades de origen cardiovascular, según lo indican los especialistas. “Si bien la disnea tiene diferentes grados de afectación, la disnea nocturna o ortopnea es la más peligrosa, ya que generalmente se asocia con problemas cardiacos; de ahí la necesidad de que el médico tratante busque con severidad las causas de la misma”, explicó el Dr. Agustín Solís Blanco, Coordinador del Servicio de Cardiología del Hospital Dr. Max Peralta de Cartago. El principal motivo que desencadena la disnea son los bajos niveles de oxígeno en la sangre; generalmente, cuando esa ausencia llega a niveles críticos, la persona comienza a sentir ese esfuerzo respiratorio, según explica el Dr. Emilio Guevara Jiménez, Jefe de la Clínica de Neumología del Hospital Calderón Guardia.

¿Qué sucede? “A nivel pulmonar, todos tenemos unos ‘receptores’ que se activan cuando existe un problema, haciendo que la disnea

Fundamentalmente se puede catalogar en tres tipos: • La disnea de esfuerzo: aparece al realizar grandes, medianos o pequeños esfuerzos, generalmente mayores a los cotidianos. • La disnea respiratoria: provocada por complicaciones en el sistema respiratorio. • La disnea de reposo u ortopnea: es mucho más severa, ya que se manifiesta cuando la persona se despierta súbitamente porque siente que se ahoga y necesita levantarse y sentarse para poder respirar con normalidad. Fuente: Dr. Agustín Solís Blanco, Coordinador del Servicio de Cardiología del Hospital Max Peralta de Cartago.

aparezca; constituye un mecanismo de defensa que tiene el organismo para advertir que algo no anda bien”, detalló el Dr. Guevara Jiménez.

Causas principales Enfermedades como el asma, el enfisema y la bron-

quitis son causantes de disnea respiratoria; y cuando el origen es cardiaco, los infartos, la insuficiencia cardiaca producida por hipertensión arterial, las lesiones de las válvulas cardiacas, las enfermedades del endocardio, el pericardio y el miocardio (mini-infartos) y enfermeda-

des congénitas del corazón, son las causas principales. En relación con la disnea de esfuerzo, es probable que esta se deba a una falta de acondicionamiento físico. Una persona sedentaria con exceso de peso, que de pronto comience a subir es-

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Al Instante

La disnea y el cáncer “Una persona que no padece disnea y comienza a sufrir los síntomas de forma regular, podría estar manifestando cáncer”, afirma el Dr. Solís Blanco. Esto sucede porque si el cáncer ocupa mucho espacio en el pulmón, o si esta obstruyendo una vía respiratoria muy grande, el pulmón no puede oxigenarse adecuadamente. También el cáncer puede invadir la pleura, producir líquido y comprimir los pulmones.

caleras, tenderá a agitarse y sentir esa pérdida de aire; es un tipo de disnea que no es tan grave y que se puede corregir más fácilmente. En los casos donde el especialista sospeche de disnea respiratoria, este deberá descartar cualquier posibilidad de que el paciente sufra problemas en su sistema respiratorio.

Según el Dr. Guevara Jiménez, es responsabilidad del médico tratante descartar cualquier problema, ya sea en la caja torácica, por debilidades o parálisis musculares, pero también problemas pleurales, ya que puede haber líquido dentro de las pleuras o complicaciones en las vías respiratorias altas como laringe, tráquea,

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Un diagnóstico eficaz Es importante realizar una historia clínica completa del paciente, la cual permitirá conocer las razones de la manifestación de la disnea y determinar su causa, según lo indican los especialistas consultados. Exámenes como radiografía de tórax, para verificar las funciones respiratorias, examen de gases arteriales que descarten alteraciones en el intercambio gaseoso, electrocardiograma, ecocardiograma, TAC de tórax, oximetría de pulso, prueba de esfuerzo y detección de anemia, serán importantes en esta búsqueda.

bronquios, bronquiolos y alvéolos. “De igual forma, la disnea de origen cardiovascular puede deberse a múltiples causas; pero, generalmente está asociada a la presencia de líquido acumulado en los pulmones; al existir un problema cardiaco, el corazón de la persona no bombea bien la sangre,

ocasionado que esta se encharque dentro de los pulmones y que estos se inflamen”, menciona el especialista. Y si el paciente es fumador, las posibilidades de presentar una disnea respiratoria grave aumentan, ya que podría desarrollar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Los síntomas más frecuentes de la EPOC son la disnea, la expectoración anormal y la tos crónica. La Organización Mundial de la Salud calcula que existen doscientos diez millones de personas con EPOC, y solo en 2005 fue la causa de muerte de tres millones de personas.

“Si bien en promedio un 70% de los pacientes que atendemos en consulta por incidencia de disnea es debido a problemas con asma, un 10% presentan síntomas de EPOC, y el resto se distribuye entre fibrosis pulmonares, inflaciones y cáncer”, resaltó el Dr. Guevara Jiménez.

La disnea y los niños La edad tampoco es limitante para la disnea, ya que es un síntoma que se puede presentar a cualquier edad. En los niños que aún no hablan, se debe estar atento a la presencia de respiraciones rápidas y profundas y a la manifestación de cianosis, una coloración azulada de la piel que es síntoma de baja oxigenación en la sangre. Si se está padeciendo de disnea, se debe buscar la causa y así determinar si son problemas leves y tratables, o algo más grave que requiera cuidados especiales.

“Es un signo o una alerta del cuerpo que la persona no debe dejar pasar y debe tomarlo como algo serio”, concluyó el Dr. Solís Blanco.

Otras fuentes consultadas: • Cascante Rodrigo, José Antonio. Tratamiento paliativo de la disnea. Sociedad Vasco Nava-

rra de Patología Respiratoria. 2010. Consultado en: http:// www.svnpar.com/disnea.pdf • Organización Mundial de la Salud, Centro de prensa. Nota descriptiva Nº 315: “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)”. Noviembre, 2009. Consultado en: http:// www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs315/es/

Sobre la Disnea Es una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales en el individuo, y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable. En otras palabras, la disnea es la sensación desagradable que aparece cuando la respiración se hace consciente. Fuente: Cascante Rodrigo, José Antonio. Tratamiento paliativo de la disnea. Sociedad Vasco Navarra de Patología Respiratoria. 2010. Consultado en: http://www.svnpar. com/disnea.pdf

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Al Instante

Una actitud de alerta

Puede salvarle la vida

Una actitud vigilante de auto cuidado, sumada a los hábitos que nos conduzcan por una vida saludable, podría contribuir no solo a darle calidad de vida sino a ganarle la batalla a las enfermedades cancerosas.

l cáncer constituye una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuyen 7,9 millones de muertes (aproximadamente el 13% de las defunciones mundiales) ocurridas en 2007. Lo anterior según la Nota descriptiva Nº 297: Cáncer. 2010, publicada por esta entidad. Cuando un grupo de células producen un crecimiento descontrolado y anormal en el organismo, se puede originar una enfermedad cancerígena. Las células cancerígenas pueden desarrollarse en cualquier órga-

Colaboradores Dr. Mauricio González Brenes Especialista en cirugía oncológica del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico, Hospital Dr. Max Peralta de Cartago. Dr. Guillermo Guzmán Amaro Especialista en cirugía oncológica y cirugía general laparoscópica, Hospital La Católica. Bharley Quirós Periodista

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar no. En el momento en que estas crecen y se multiplican, forman una “masa anormal” que se le denomina tumor. A partir de ese momento, son las características de ese tumor las que definirán su grado de peligrosidad y las medidas diagnósticas, curativas y preventivas a seguir. “El cáncer es un crecimiento anormal de un grupo de células en un determinado órgano, donde hubo una falla en el sistema codificado de nuestro ADN (ácido desoxirribonucleico). Esto crea una célula con propiedades anormales, la cual pierde el control y comienza a reproducirse de una forma inapropiada y acelerada con capacidades de poder destruir tejidos cercanos, además de invadir vasos linfáticos y diseminarse hacia otros órganos”, explicó el Dr. Guillermo Guzmán Amaro, especialista en cirugía oncológica y cirugía general laparoscópica del Hospital La Católica. “Identificar cualidades como: invasión, migración y adhesión de un tumor, permitirán valorar si este es maligno o benigno”, señaló el especialista. El proceso que lleva a una célula normal a transformarse en una célula maligna, generalmente está asociado a diversos factores que impactan de forma particular a cada individuo. “Se debe tomar en cuenta factores de tipo genético, que pueden ser hereditarios, externos -como exposición a la radiación, sustancias químicas como el asbesto, o el humo del cigarrillo-, malos hábitos de alimentación, el sedentarismo y el envejecimiento, entre otras causas”, explicó el Dr. Mauricio González Brenes, especialista en cirugía oncológica del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gás-

trico, ubicado en el Hospital Dr. Max Peralta de Cartago.

Cifras para reflexionar

Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuyen 7,9 millones de muertes por cáncer (aproximadamente el 13% de las defunciones mundiales) ocurridas en 2007, según una Nota Descriptiva publicada por esta entidad, citada anteriormente. En Costa Rica, en una publicación denominada Incidencia y Mortalidad del Cáncer en Costa Rica: 1995-2005, el Ministerio de Salud afirma que esta enfermedad constituye la segunda causa de muerte, representando más del 20% de todas las defunciones. Ese mismo documento estima que para este año, más de diez mil nuevos casos de cáncer serán diagnosticados. De ellos, los que tendrán más incidencia en las mujeres serán el cáncer de piel y de mama, este último con un promedio de 40,7 por cada cien mil. De tercero se ubica el cáncer de estómago. En el caso de los hombres, los tumores más frecuentemente diagnosticados en la última década son los tumores de próstata y de piel, seguidos por el de estómago. Para el Dr. González Brenes, la presencia desde hace quince años del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico, ubicado en el Hospital Dr. Max Peralta de Cartago, ha sido vital para mejorar la calidad de vida de la población. No obstante, a pesar de estos logros, el Dr. González Brenes advierte que la lucha por la detección temprana del cáncer debe ser constante y una responsabilidad de cada persona. En el caso del cáncer de mama,

“Hay dos formas de prevenir el cáncer; la primera es lo que cada persona pueda hacer por sí misma, y la segunda es lo que la ciencia médica, a través de los estudios de tamizaje (detección temprana), pueda revelar”, enfatiza el Dr. Guzmán Amaro. el Dr. González Brenes señala que si bien el autoexamen es de gran relevancia, es importante acompañar este, de otros estudios tanto a nivel radiológico como la consulta oportuna con un especialista.“Lamentablemente, las lesiones que una mujer puede ‘detectar’ en un autoexamen por lo general superan los dos centímetros, y ya estamos tratando con un tumor avanzado. Además, agrega que el tratamiento es menos agresivo si se localiza en etapas más tempranas, algo que se aplica no solo para el tumor de mama, sino para la mayoría de los tipos de cáncer, apunta el Dr. González Brenes. Ambos especialistas concuerdan en que el cáncer no solo es prevenible sino curable, siempre y cuando se logre detectar en etapas tempranas. “Debemos ir cambiando la cultura de las personas, para que inviertan en su salud; pero no cuando se sientan enfermos, sino cuando estén sanos, porque ese examen (detección temprana) es lo único que nos permitirá descubrir una lesión oncológica a tiempo y que sea curable”, advierte el Dr. Guzmán Amaro. Una actitud vigilante de autocuidado, donde tomemos en cuenta nuestra historia familiar, el lugar donde vivimos, y donde apliquemos un estilo de vida sa-

ludable, es decir, cero fumado, no abusar del alcohol, realizar treinta minutos de ejercicio diario, una dieta de comidas altas en verduras, frutas, legumbres y disminuir comidas “chatarras”, son las recomendaciones reales que puede prevenirnos de esta enfermedad. “Las personas deben perder el miedo a realizarse los exámenes de detección temprana y comprender que ese diagnóstico precoz o temprano puede significar la diferencia entre la vida y la muerte”, enfatizó el Dr. Guzmán Amaro.

Otras fuentes consultadas: • Organización Mundial de la Salud, Centro de Prensa. Nota descriptiva Nº 297: Cáncer. 2010. Consultado en: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs297/es/index.html • Caja Costarricense del Seguro Social. Costa Rica reduce incidencia y mortalidad por cáncer gástrico. Comunicado de prensa. 23 de febrero, 2010. Consultado en:http:// www.ccss.sa.cr/html/comunicacion/ noticias/2010/02/n_1157.html • Vargas Alvarado, R. M., Ortiz Barboza, A., Muñoz Leiva, G. Incidencia y Mortalidad del Cáncer en Costa Rica: 1995-2005. Ministerio de Salud, Dirección Vigilancia de la Salud, Unidad de Estadística, Registro Nacional de Tumores. 2007. Consultado en: http://www.ministeriodesalud.go.cr/ inicio/cancer/cancer2005/introduccion.pdf

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Al Instante

Una medicina preventiva A lo largo de su historia, la humanidad ha sido atacada una y otra vez por diferentes epidemias a las que se les dio el nombre de “enemigos ocultos”. Colaborador: Dr. Mauricio González Brenes Especialista en Oncología del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico, Hospital Dr. Max Peralta de Cartago

as primeras fueron relacionadas con agentes infecciosos, como la gran Peste Negra, que con la evolución de la medicina y el descubrimiento de las bacterias y los antibióticos, fue una batalla ganada; pero no así la guerra por la salud. Una vez controladas las enfermedades infectocontagiosas, la esperanza de vida aumentó, y con ella, otro grupo de “enemigos ocultos” afloraron cobrando cada vez más vidas humanas; me refiero en este caso a las enfermedades cardiovas-

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culares. Esta última es la causa más frecuente de muerte no relacionada con trauma en nuestro país. El entendimiento de esta enfermedad, así como de sus factores de riesgo, han permitido un avance significativo en la esperanza de vida de la persona que sufre de alguna de estas enfermedades. Lo interesante es que tanto las enfermedades infectocontagiosas, como las enfermedades cardiovasculares, comparten una característica común, y es que de una u otra forma presentan algún grupo de

síntomas tempranos: cefalea, náuseas, vértigo y dolor precordial, en el caso de las cardiovasculares. Pero este “aviso previo” no se cumple en el caso del otro enemigo oculto: el cáncer.

¿Por qué enemigo oculto? La respuesta es sencilla y atemorizante; el cáncer, en sus etapas tempranas, cuando es tratable y en muchos casos curable, NO DA SÍNTOMA ALGUNO, así como tampoco en sus etapas intermedias. La triada conocida

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar comúnmente de astenia (cansancio), adinamia (pereza de hacer las cosas) y pérdida de peso, no solo es inespecífica de los tumores malignos, sino que además, cuando se relaciona con éstos, suelen estar correspondidos con enfermedades en estadios clínicos avanzados donde el tratamiento curativo ya es muy difícil.

Prevención o medicina vigilante El concepto “prevención” significa que una acción determinada evitará un efecto no deseado; sin embargo, la situación del cáncer es compleja, ya que son muchos y muy variados los estímulos que pueden llevar a que un cáncer se desarrolle en un órgano en particular, haciendo la salvedad en el caso de algunos tumores muy particulares (como el cáncer relacionado con el virus del papiloma humano o VPH, y el cáncer de piel producido por exposición a la radiación solar). Si bien el concepto de prevención no es posible como tal para esta enfermedad, lo cierto es que un estilo de vida saludable es la única forma conocida para prevenir la exposición a factores de riesgo de prácticamente cualquier enfermedad conocida, entre ellas el cáncer. Afirmar al día de hoy que el cáncer se puede prevenir (exceptuando los tipos mencionados) aun es una utopía. Lo que sí es cierto, es que una actitud vigilante puede ayudarnos a detectar esta enfermedad en estadios clínicos tempranos, , cuando apenas está empezando y así lograr un mejor control de la enfermedad y hasta la curación en el mejor de los escenarios. Este concepto es trascendental en la lucha contra el cáncer, debido a que como el cáncer no da ningún síntoma temprano fa-

llamos en el diagnóstico precoz a menos que exista la vivencia de un control sin enfermedad aparente alguna, esta filosofía es trascendental en la lucha de un enemigo, que como se ha comprobado previamente, está realmente oculto. El segundo ejemplo del éxito en la actitud vigilante es el tamizaje de cáncer de cérvix con técnica de Papanicolau, la cual definitivamente ha rendido sus frutos en la detección de lesiones pre malignas y tempranas del cuello uterino. Según datos del Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud de Costa Rica en el año 1990 la incidencia de cáncer de cérvix in situ y el del cáncer invasor era prácticamente la misma, con una ligera ventaja del grupo avanzado (22.67 vs 22.8 por 100.000 mujeres) y con una mortalidad que alcanzaba el 9.95 por 100.000 mujeres, pero en el año 2004 se alcanzó un aumento en detección de Cáncer In situ (29 por 100.000 mujeres) y simultáneamente una disminución a 14 por 100.000 muje-

res en avanzados. Desde luego hubo disminución en la mortalidad por esta enfermedad a 6.32 por cada 100.000 mujeres. El segundo gran problema que aun nos acarrea este “enemigo oculto”, es la moderada comprensión que se tiene del problema; es decir, la medicina moderna ha logrado conocer “qué es lo que pasa” para que se desarrolle una enfermedad maligna, se ha descrito vías de carcinogénesis, y se ha estudiado modelos genéticos de alta complejidad, así como modelos epidemiológicos. Incluso se ha llegado a proponer factores que aumentan el riesgo de sufrir esta enfermedad en cada uno de los tipos de cáncer. Pero lo que aún no se ha logrado es determinar, en la mayoría de los casos, cuál es la razón por la que a un grupo de personas les afecta un hecho específico y a otras no, a pesar de estar expuestos al mismo ámbito. Otro de los puntos aún oscuros es el llamado caso “de novo”, es decir, cuando se presenta el cáncer y

no existen factores de riesgo relacionados. Lo que si queda muy claro, es que la detección temprana de esta entidad es, hasta el momento, el método que ha demostrado una mejoría franca en el manejo de los tumores sólidos, y que su tratamiento debe ser definitivo desde el primer momento, cuando se encuentra en un estadio clínico inicial, utilizando la modalidad terapéutica adecuada según cada caso. Cuando el diagnóstico es temprano, se ha logrado alcanzar éxito de manejo de más del 98% en algunas patologías. Para concluir esta reflexión, quisiera reforzar que el camino es esperanzador, y el entendimiento que lleva a la curación de esta patología es cada vez más grande, pero mientras tanto, es preciso mantener una actitud vigilante, y la consulta de adulto sano es la que nos ofrece las mejores condiciones para luchar contra este enemigo realmente oculto.

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Desde el Colegio

Exitoso LXXII Congreso Médico Nacional Con una gran participación de médicos generales y especialistas, así como expositores de alto nivel, el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica cerró con broche de oro sus actividades académicas en este 2010.

n el majestuoso escenario del Teatro Nacional se desarrolló el acto de inauguración del LXXII Congreso Médico Nacional, el II Congreso Médico de Centroamérica y el Caribe, y el II Congreso Médico Social de la Confede-

ración Médica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL), el cual contó con diversos invitados del sector salud de este país y médicos de amplia trayectoria académica y profesional. Este congreso, señalado de interés

público y nacional, contó con un amplio intercambio de conocimiento para mejorar la práctica médica, tanto en el desarrollo tecnológico como en el abordaje y aplicación de conocimientos y destrezas para la educación médica continua del gremio.

Ma. Martha Mesén C. Periodista

Así lo indicó el Dr. Charles Gourzong Taylor, Secretario General del congreso, quien señaló su complacencia ante el desarrollo de una actividad científica de este nivel. Por su parte, la Dra. Daisy Corrales, Directora Académica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, indicó la importancia que tienen este tipo de actividades para enaltecer el quehacer médico, e ir de la mano con los avances de la ciencia y la tecnología, vitales para el mejoramiento de la calidad de vida de la población en general.

El acto cultural estuvo a cargo del Coro del Colegio de Médicos, quienes deleitaron a los presentes con sus voces y canciones muy costarricenses como Caña Dulce, entre otras.

Durante la semana en que se realizó el Congreso Médico Nacional, el gremio pudo conocer sobre los avances y nuevos procedimientos quirúrgicos en el desarrollo de las ciencias médicas.

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Encuentre en la próxima edición un especial sobre el acontecer del Congreso Médico Nacional.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Recetas Saludables

Sugerencias nutricionales para evitar la migraña Para el adecuado tratamiento de la migraña es necesario identificar los factores precipitantes, que pueden ser alimenticios, genéticos, químicos, emocionales (como el estrés o el enojo), insomnio y tensión muscular, entre otros.

xisten alimentos que tienen un efecto inflamatorio y precipitan la migraña, y otros que son antiinflamatorios, los cuales ayudan a disminuirla o prevenirla. Es recomendable evitar los alimentos que aumentan el dolor, sobretodo en esos días en que el ataque es más fuerte.

Alimentos a evitar:

1. Lácteos, sobre todo los quesos duros y fermentados (cheddar, suizo, gouda). 2. Chocolate, café, té y gaseosas. 3. Glutamato monosódico (se encuentra en alimentos envasados o enlatados), es un saborizante que dilata las papilas gustativas. 4. Productos light que contengan aspartame u otros edulcorantes artificiales. 5. Harinas refinadas (blancas). 6. Nueces y maní. 7. Alcohol: cerveza, whisky, vino y brandy. 8. Si hay intolerancia al gluten, evitar cualquier harina de trigo o avena, tanto blanca como integral.

La alimentación debe ser lo más sencilla posible, por ejemplo: 1. Frutas y verduras crudas. 2. Granos integrales, como arroz y leguminosas. 3. Miel o azúcar integral para endulzar. 4. Alimentos bajos en grasa. 5. Mucha agua.

Recomendaciones:

Colaboradoras: Dra. Jazmín Chotocruz Ortiz médica y cirujana Dra. Marianne Monteil Vidal, especialista en Nutrición

1. Es importante comer cinco veces al día y no dejar pasar más de tres horas entre una comida y otra. Esto ayuda a mantener estables los niveles de glucosa en la sangre y evitar los consecuentes dolores de cabeza. 2. Realice algún tipo de actividad física, por lo menos treinta minutos al día. Es recomendable hacer ejercicios de relajación muscular y respiración. 3. Disminuya su carga de trabajo y realice una actividad recreativa todos los días. 4. Suplementos nutricionales como el magnesio y las vitaminas del complejo B, masajes, acupuntura y plantas como el jengibre, pueden ayudarle a mejorar.

Fuente consultada:

Kathlenn L; Escott S. Nutrición y Dietoterapia de Krause. 9ª Edición. México 1999.

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Más allá de la Medicina

Cultura

Leonardo Da Vinci

El anatomista

Leonardo da Vinci, entre sus otros extraordinarios perfiles, fue un gran anatomista.

Dr. Arturo Robles Arias Colaborador Médico cirujano Natacha Robles Cordero

urante la Edad Media, era poco lo que se sabía sobre la estructura anatómica del cuerpo humano, salvo algunos conocimientos muy generales provenientes de la Edad Antigua, tales como los aportados por Galileo e Hipócrates. Pero ya en los días del Renacimiento, la anatomía comenzó a ser un tema importante de investigación, a pesar de las serias persecuciones inquisitoriales de que eran objeto quienes practicaban disecciones en cadáveres. Además, en esa época no había un concepto claro de las ciencias, y todos los conocimientos estaban interpretados dentro del marco de la filosofía. Leonardo da Vinci, en ese momento histórico tan importante, introduce el concepto de que la anatomía tenía que entenderse como la relación física existente entre los distintos elementos corporales, y no como elementos separados. La imagen de los tejidos humanos como un elemento integral, es el concepto introducido por Leonardo en el campo del dibujo. Según él mismo, la representación de los elementos anatómicos, para efectos didácticos, tiene más valor que la disección como tal. Después de múltiples disecciones, realizó las imágenes para que sirvieran como base para la enseñanza de la anatomía a las siguientes generaciones. Un aspecto muy importante para la época y para Leonardo, era que en la ciencia y en el arte, el pensamiento renacentista estu-

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vo dominado por el concepto de armonía, lo que consiste en la relación proporcional entre todas las partes de un conjunto. Desde este punto de vista, la anatomía basada en la separación diseccional de las partes del cuerpo humano es opuesta al concepto de armonía integral. Durante el Renacimiento, otros artistas también realizaron imágenes anatómicas para ilustrar los tratados de los científicos, pero como simples instrumentos manuales de esos autores. Lenardo Da Vinci sobrepasaba esa condición: era al mismo tiempo artista y científico. Destacando la importancia de las imágenes presentadas con criterio científico y con finalidad didáctica, el mismo Leonardo dice: “…y tú, que quieres demostrar con palabras la figura del hombre con todos los aspectos de sus miembros, remueve de ti esa opinión, porque cuanto más minuciosamente describes tanto, más confundirás la mente del lector y más lo removerás del saber de la cosa descrita: por lo que es necesario dibujar y describir” (1). En síntesis: Leonardo no es un artista que pinta lo que los anatomistas le dicen para ilustrar sus publicaciones, sino que crea todo el concepto del carácter científico con que se debe proceder a esa producción y el carácter de enseñanza que debe tener. (1) Pedretti, C. & cols. Leonardo L’ Anatomia. Giunti Editore. Milano, Italia. 2005. P. 17.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Estudio de los mĂşsculos del brazo, de la espalda y del cuello, y osteologĂa del pie. (Leonardo Da Vinci 1510).

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Mรกs allรก de la Medicina

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Un médico notable

Tomás Federico Arias Castro Colaborador Profesor y Coordinador de la Cátedra de Historia del Derecho de la Universidad de Costa Rica

Segunda Parte En este año 2010, y con motivo de celebrarse el 110 aniversario del natalicio del Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, acaecido el 10 de marzo de 1900, se presenta a los distinguidos integrantes del gremio médico del país una retrospectiva acerca de la vida y obra de uno de los mas egregios y eximios presidentes de Costa Rica. En suelo mexicano

l fenecer su mandato, viajó a México, donde residió durante dos meses, para luego trasladarse a vivir a la ciudad de New York, contrayendo matrimonio por segunda ocasión en junio de 1947 con la señorita Rosario Fournier Mora, después de haber firmado los documentos de divorcio con doña Ivonne Clays, en 1946. Para las elecciones de febrero de 1948, se postuló por el llamado Bloque de la Victoria, enfrentándose al periodista Otilio Ulate Blanco, proceso eleccionario cuyo resultado desembocaría en la Guerra Civil de 1948, y que provocaría su ostracismo en México, así como el triste e injustificado retiro de su óleo presidencial (confeccionado por el ilustre pintor costarricense Gonzalo Morales) de la pinacoteca legislativa, en virtud del Acta no. 1 (articulo 11) de enero de 1949, emitida por la Asamblea Nacional Constituyente elegida en ese año. En suelo mexicano vivió en la Avenida Chapultepec no. 512, hasta que en 1955, el gobierno del presidente Adolfo Ruiz Cortines, por medio de la Secretaría de Salubridad y la empresa Petróleos Mexicanos (Pemex), le concedieron una plaza de médico, y se trasladó a la Avenida Ejército Nacional no. 17. Dos años más tarde, en marzo de 1957, el Plenario Legislativo derogó el infausto decreto constituyente de 1949, y ordenó la recolocación de su retrato en la pinacoteca.

En junio de 1958, y gracias a la invitación que en ese sentido le refirió el Presidente de la República don Mario Echandi Jiménez, el Dr. Calderón Guardia pudo regresar a Costa Rica, en medio del clamor popular y una algarabía general de miles de costarricenses que se aglomeraron en las instalaciones del antiguo aeropuerto de La Sabana para recibirlo. Ese mismo año, liderando la papeleta de su agrupación, resultó electo como diputado, para el cuatrienio 1958-1962, y se postuló como candidato presidencial por el Partido Republicano Nacional, en las elecciones de 1962. Luego fue nombrado como Presidente del Directorio Central de este grupo político. Bajo la administración del Presidente José J. Trejos Fernández, se le designó como Embajador Extraordinario y Plenipotenciario de Lujo, en México, recibiendo de inmediato el beneplácito del presidente de dicha nación, Lic. Gustavo Díaz Ordaz. Finalmente el Doctor (como cariñosamente se le conocía) falleció en el salón 18 de la pensión especial Echandi del Hospital San Juan de Dios, en horas de la mañana del martes 9 de junio de 1970. Por deseo expreso suyo, no se realizó ningún tipo de honra fúnebre oficial, sino tan solo la emisión de un decreto ejecutivo de tres días de duelo nacional. Ese mismo día, las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social dispusieron designar con su nombre las instalaciones de su hospital ubicado en Barrio Aranjuez.

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Más allá de la Medicina Tres días más tarde, al mediodía del viernes 12 de junio, sus honras fúnebres se verificaron en la iglesia Santa Teresita del Niño Jesús, luego de lo cual, su féretro fue trasladado al Cementerio General de San José, en hombros de una inmensa muchedumbre. Una vez en dicho camposanto, y en medio de un torrencial aguacero, fue finalmente sepultado hacia las cuatro de la tarde, en una sobria tumba de mármol blanco, ubicada en las inmediaciones del costado norte de dicho lugar de reposo mortuorio.

Benemérito de la Patria En abril de 1974 y por medio del Acuerdo Legislativo no. 1410, se le declaró Benemérito de la Patria y se inauguró dos meses después una estatua de bronce en su honor, obra del escultor Francisco Zúñiga, colocada en el interior de un conjunto arquitectónico confeccionado por el arquitecto Hernán Jiménez, en la explanada frontal del Hospital México en La Uruca.

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Posteriormente, y para conmemorar el cuadragésimo aniversario de la fundación de la Universidad de Costa Rica, en 1980, se develó un busto y una placa conmemorativa en su honor, en los jardines exteriores de dicho centro de estudios superiores. Asimismo, se creó un museo dedicado a su persona, en el interior de su antiguo domicilio en Barrio Escalante, en 1991, y se bautizó con su nombre al recinto de la UCR de la ciudad cartaginesa de Paraíso, en 1993.

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Se erigió otras esculturas en su recuerdo, en los jardines de la Asamblea Legislativa, en la rotonda de las Garantías Sociales en Zapote, y en el parque homónimo en San José, ubicado detrás de las actuales oficinas centrales de la Caja Costarricense del Seguro Social. Actualmente, en una de las vitrinas del Museo Nacional, se conserva la pluma fuente que le perteneció en vida y con la que firmó el decreto de creación de las Garantías Sociales.

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Vida y obras insignes, que a ciento diez años de su nacimiento, lo han colocado como uno de los más destacados integrantes del gremio médico nacional y como uno de los más emblemáticos y distinguidos presidentes de Costa Rica. Bibliografía: •

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Lectura Carol & John Arnott

La importancia del perdón ¿El perdón es la clave; hay mucha gente en diferentes partes del mundo que sufre por no haber aprendido a perdonar. Esta enfermedad ataca a las personas y destruye sus vidas, y muchas de ellas ni siquiera se han dado cuenta de que sus problemas se originan en su falta de perdón. El rencor, la amargura y la falta de perdón forman una prisión que encierra a la gente y la mantiene cautiva, perturbada y amargada. Pero Dios ha provisto una salida: el poder maravilloso y sanador del perdón.

Dios llama a todos sus hijos al lugar del arrepentimiento y el perdón. Los cielos se abren de par en par porque la gente descubre que la misericordia triunfa sobre el juicio. Muchos están dispuestos a hacer lo que mandó Jesús: perdonarse unos a otros, dar gracia unos a otros, y amarse unos a otros. Si quiere ver el poder sanador de Dios fluyendo en los individuos, comience con la importancia del perdón, y su vida será totalmente transformada.

Jack W. Hayford

Esperanza para un día sin esperanza Aliento e inspiración para cuando más lo necesitas. Cuando parece que ya no quedan esperanzas ni tampoco sabes qué hacer, ¿a dónde debes acudir? Mediante las palabras de Jesús, descubre el secreto del triunfo en la etapa final del sufrimiento, y revela cómo recuperar la esperanza en medio de situaciones aparentemente imposibles. Al centrar tu atención en este libro, hallarás esperanza y ayuda para manejar las

pruebas que se te crucen en el camino. Te sentirás estimulado e inspirado con historias verídicas de individuos que superaron desafíos increíbles. Te fortalecerás conociendo estas historias de valor e integridad aún frente a la angustia del colapso financiero o la infidelidad matrimonial. Esperanza para un día sin esperanza no solo te brinda ánimo para soportar, sino que también te incentiva a triunfar.

Walter Dresel

Toma un café contigo mismo Está publicación invita a hacer diariamente un alto en el camino para dialogar con nosotros mismos y así emprender la senda del autoconocimiento, a fin de que nada nos robe la alegría de vivir. De forma amena, metódica, rigurosa y directa, apoyado por test y ejercicios,

el autor -todo un fenómeno en su país de origen, Uruguay-, nos enseña cómo desterrar el miedo, el resentimiento, la culpa y la desesperanza, a favor de una buena autoestima. Todo empieza por hacer un hueco en su agenda y dialogar consigo mismo.

Fuente: Editorial Norma

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Más allá de la Medicina Semblanza Con un exitoso y amplio curriculum, que lo ha llevado a trascender en muchas facetas, este médico, maestro, académico, impulsor y abnegado padre, motiva, cura, enseña y ante todo inspira a otros a seguir adelante, sin mirar atrás.

Apasionado de la vida 46

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Ma. Martha Mesén C. Periodista

u vida ha sido un abanico de gratas sorpresas, luchas y pruebas de que para lograr los objetivos en la vida, se necesita de tesón y decisión para ir tras cada uno de ellos, como él mismo dice. Y no es para menos; siempre ha sido inquieto, persistente y consciente de que para llegar lejos se debe investigar, estudiar y entender que cada día es una lección aprendida y una vida fortalecida. La trayectoria que está detrás del Dr. Manuel Eduardo Sáenz Madrigal, cardiólogo con una subespecialidad en intervención cardiovascular percutánea, es sinónimo de esfuerzo y aprendizaje continuo. Mientras su ritmo cardíaco bombea y fortalece cada peldaño alcanzado, cada vida recuperada y cada sueño cumplido, el Dr. Sáenz se acerca más a lo suyo: construir un centro especializado en la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares para la población indígena y afrocaribeña de Limón. Para él, más que una tarea pendiente, es el inicio de un gran trabajo de prevención y ayuda. La vida del Dr. Sáenz Madrigal ha estado pintada de esfuerzo y voluntad, de querer siempre ayudar a otros. Oriundo de un pueblito en el cantón de Puriscal, aprendió desde niño la satisfacción que representa el involucrarse con los más necesitados. Sus padres, Emilce Madrigal y Manuel Sáenz, maestros de profesión y vocación, le enseñaron a tener

“Ser de un pueblo de Puriscal y haberme costado las cosas en mi vida -desde niño trabajé como mesero en un restaurante para ayudar a mis papás, viajé a caballo con ellos cuando tenían que dar clases en zonas alejadas, muchas veces vivíamos en las escuelas porque estaban en zonas bien alejadas-; el haber crecido con todo eso, y sobre todo el deseo de superación, me motiva a ayudar y seguir adelante”.

ese “tesón y amor por lo que se hace”.

ba el botiquín de la escuela. Ahí aprendió primeros auxilios, y posteriormente estuvo en un grupo de Guías y Scouts, donde era el encargado de esos menesteres.

Recuerda que siendo niño, siempre estaba pendiente de ayudar a los animales, especialmente si alguno estaba herido. “Estaba pendiente cuando mi madre mataba gallinas para poder verles el corazón”, señala. En aquel entonces, solo había un médico en Puriscal, en la Unidad Sanitaria. Esa energía que lo ha caracterizado desde siempre lo motivó a trabajar ayudando a los médicos, limpiando el consultorio y aprendiendo un poquito de lo que hacían.

Haciendo camino

Fue así como le enseñaron a tomar la temperatura, y esa “espinita” lo impulsó a estar en la Cruz Verde, donde maneja-

Una vez concluido el colegio, tuvo la oportunidad de irse de intercambio a Oregon, Estados Unidos, donde aprovechó para

“Luego, estando en el colegio, más decidido y consolidado, hacía amistad con todos los médicos que llegaban al pueblo y les ayudaba a atender el consultorio y a los pacientes. A veces tenía la oportunidad de acompañarlos a las giras y a los distritos; siempre trataba de estar cerca”, recuerda.

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Más allá de la Medicina Entre líneas • Satisfacciones profesionales: Cuando ayudo a un paciente a salir adelante; como docenteacadémico veo que lo enseñado a los médicos tiene sus frutos. • Como persona: desde el punto de vista humano, lo más grande es el nacimiento de mis hijos. • Un momento difícil: la muerte de mi madre, una persona que admiro, al igual que a mi padre; ellos me dieron su tesón de ver para adelante, de no echarse para atrás, de crecer. • Ser médico: se lleva en la sangre, el médico siempre se entrega al paciente, es una profesión que compromete la parte humanista, siempre trabaja de más. Es una profesión muy gratificante devolverle a un paciente su bienestar, siempre con el apoyo de Dios ante todo. • Frustraciones: sí, cuando no se puede ayudar a un paciente, o cuando su corazón trabaja a un 10% y sé que no hay posibilidades de ayudarlo y que no es candidato a un trasplante; eso me produce frustración, dolor. • Cuida su corazón: hago ejercicios dos o tres veces por semana, desde correr hasta spinning; usualmente en la mañana desayuno bien, no me gusta almorzar (me da sueño), si acaso como alguna fruta, y ceno al final del día. • Carácter: tengo un buen humor, pero tengo mi carácter. • ¿Qué lo irrita?: el abandono, el descuido. • Un reto como cardiólogo: la prevención.

El Dr. Sáenz es docente del Colegio de Médicos, del Programa Central y Regional de Educación Médica Continua para Médicos de Atención Primaria de la Salud.

conocer las unidades sanitarias y los hospitales de lugares circunvecinos. Al regresar a nuestro país ingresó a la Universidad de Costa Rica, y paralelamente se fue a trabajar al Ministerio de Educación como maestro de primaria. En aquella época, era usual que los jóvenes se convirtieran en educadores. Trabajó un año en la Escuela de San Blas de Jicaral, donde le impartía lecciones a seis grupos.

una mordedura de serpiente o alguna herida, y llevarlo a Jicaral, que era más o menos a tres horas a caballo, en aquel entonces”, apunta.

Aún no estudiaba Medicina, pero no perdía su meta de lo que quería forjar a futuro. Siendo maestro, le tocó involucrarse en una serie de actividades de bien social que le permitieron ayudar con el desarrollo de la zona.

Siendo aún maestro, había un programa denominado “Escuela para Todos”, donde aprovechó la oportunidad para pedir direcciones de escuelas de Medicina en el mundo. “Me respondieron como treinta universidades, escribí a varias y a raíz de contactos que había hecho, logré irme a estudiar Medicina. Cuando me fui a estudiar al exterior, fue con la ayuda de mis padres, un esfuerzo muy grande porque vengo de una familia humilde, sencilla”.

“Puentes, calles y otros, aunque estaba también en la enseñanza; atendía tres grupos de escuela en la mañana y tres en la tarde. Recuerdo que me llamaba mucho la atención cuando alguien tenía paperas, o me gustaba poder auxiliar a alguien con

Así, egresó en 1975 de la Universidad Nacional Autónoma de México como médico cirujano. Luego hizo su internado en Costa Rica y después regresó a México, donde trabajó por un período de un año. “Hice el servicio social en el Área

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de la Cordillera la Mixteca, un sitio árido, altamente indígena, campesino, con pocas fuentes de trabajo. Fue muy bonito porque pude estar en la montaña ayudando a la gente. Muy poca gente hablaba el español donde yo estaba. A veces había que trasladarse en avioneta a pueblitos cercanos. Después de ahí terminé y regresé al país”, cuenta el doctor.

Sumando méritos Una vez en suelo costarricense, trabajó en el Hospital de San Carlos en la parte de docencia, y también se desempeñó en el Colegio Nocturno de San Carlos como profesor de Química y Física, en una colaboración con el colegio, pues había pocos profesores. “Trabajé un año en el Hospital de San Carlos y me presenté a hacer el examen de residencia, el cual aprobé, y comencé mis estudios de medicina inter-

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

na y cardiología, entre 1978 y 1982”, explica el Dr. Sáenz. Decidido a convertirse en cardiólogo, fue a obtener un posgrado en intervención hemodinámica e intervención cardiovascular y ecocardiografía, en el Instituto de Medicina y Cirugía Cardiovascular de Argentina. Regresó al país en 1985.

Lo más preocupante de la salud cardiaca de los costarricenses es la deserción terapéutica, el abandono del paciente de su tratamiento. Muchas veces el paciente no cree que le pueda pasar algo referente a su organismo; se subestima la enfermedad, y eso se debe trabajar más a nivel escolar, para detectar los factores de riesgo. Son necesarias campañas nacionales y efectivas.

BS: ¿Y qué hizo entonces, al

BS: ¿Cómo llega al Hospital Calderón Guardia?

Dr. MS: Como no había plazas para trabajar, comencé en la Clínica de San Rafael de Heredia; estando ahí interpretaba los electrocardiogramas de la provincia de Heredia porque no había cardiólogo. Luego, el Dr. Miguel Ángel Cortés, Director del Hospital de Heredia, me trasladó a esa institución y me tocó abrir la Unidad de Cardiología y de Rehabilitación Cardiaca, la primera en el país y en Centroamérica.

Dr. MS: Del Hospital de Heredia fui trasladado al Hospital Calderón Guardia como cardiólogo, hasta convertirme en Jefe de la Clínica de Cardiología y Jefe de la Unidad de Hemodinamia e Intervención Cardiovascular, donde trabajo actualmente.

regresar a Costa Rica?

BS: ¿Existe un fuerte ligamen con la docencia? Dr. MS: Sí, me gusta mucho;

actualmente llevo más de doce años ininterrumpidos de dar clases a los médicos residentes de forma ad honorem, de seis a siete de la mañana, donde comparto con los estudiantes y con los médicos internos su formación.

BS: ¿Qué vino después? Dr. MS: Con los años, me tocó en su momento crear el Instituto de Educación Médica Continua de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE), donde trabajé por un espacio de seis años, el cual ha sido un éxito académico en el Diciembre 2010

Más allá de la Medicina Hospital La Católica, que me pagó el helicóptero, lo he podido lograr”.

BS: ¿Con quiénes va? Dr. MS: Generalmente vamos

“Para morir solo hay que estar vivo”. Con esas palabras se refiere el Dr. Sáenz Madrigal al incendio del Hospital Calderón Guardia, donde vio de cerca la muerte. Ese 12 de julio de 2005 quedó guardado en las páginas de su vida como algo duro que aprendió a superar, pero le dejó una huella como ser humano. Y no es para menos; ese día realizaba una intervención quirúrgica; el paciente tenía bloqueada la arteria coronaria derecha por un coágulo; llegó con mucho dolor y gracias a la atención oportuna salió de una situación de crisis. Sin embargo, como dice el Dr. Sáenz, la alegría duró muy poco: cuando se disponía a cerrar la arteria, percibió un calor inusual y escuchó un ruido extraño. En escasos segundo, una nube negra no les permitía ver más allá de cincuenta centímetros. Pudieron salir a pesar de la enorme dificultad, y poco después de haber salido, vieron ardiendo en llamas la sala en donde recién había estado.

país. Actualmente trabajo en la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, tanto en pregrado como en posgrado.

Para el Dr. Sáenz, la academia ha sido su pilar. “Comencé por ahí y lo he vinculado con la medicina. Doy las clases en el Hospital Calderón Guardia”, indicó.

En su andar, una de sus prioridades ha sido la atención para ayudar a los pacientes afrocaribeños y al paciente indígena. “El paciente de raza negra tiene mayor predisposición a la hipertensión arterial, a la diabetes y a la enfermedad cardiaca”, explicó.

Sin duda existen muchas satisfacciones en su carrera docente; de hecho, señala que “lo más gratificante ha sido poder integrar la docencia con la medicina, porque ambos son apostolados, ‘enseñar y curar’, e integrarlos a

Cuenta que desde hace tiempo, realiza las Jornadas de Buena Voluntad a Talamanca, como él mismo las denominó. “La última vez fuimos a Gran Telire; la única forma de llegar ahí es en helicóptero. Con la ayuda de casas comerciales y el

Docencia y servicio

algo que le permite a uno tener un humanismo y una identificación con el paciente”.

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en Navidad; llevo a un grupo conformado por mis hijos, enfermeras y médicos que se apuntan a ayudar. Lo hemos hecho también en Buenos Aires, en pueblitos marginados. Eso es lo que más me apasiona. La meta es crear la Fundación para el Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares de la población afroindígena de Limón; estamos trabajando desde hace un año en su consolidación. La idea es llevar ayuda a una población que es muy marginada, tomando en cuenta que los pacientes tienen que durar entre cuatro y seis horas para trasladarse.

BS: ¿Una zona de poco acceso? Dr. MS: Sí, estoy trabajando con el Gran Telire, en Alta Talamanca, porque ahí los indígenas no tienen servicios, no hay electricidad, no tienen teléfono, no tienen agua potable, y cuando alguien se enferma tienen que caminar tres días para poder llevarlo a un lugar; hasta ahora esta entrando un helicóptero. BS: ¿Existe mucha prevalencia de enfermedad cardiovascular? Dr. MS: La enfermedad car-

diovascular es prioritaria en la población negra e indígena. Si bien existen otros tipos de enfermedades, como la desnutrición, la parasitosis y las enfermedades congénitas, la enfermedad cardiovascular ocupa un espacio importante.

BS: ¿Qué está haciendo para lograrlo?

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Dr. MS: Me he reunido con personeros de Japdeva, con diputados, con la gente de Recope y con autoridades de la Alcaldía de Talamanca para coordinar la obtención de datos y ayudas cuando voy para allá, y obtener más material de información para fortalecer la fundación y lograr mayor respaldo internacional, dada la crisis económica actual. Es un área muy marginada y segregada. BS: ¿Desde niño tiene esa convicción?

Dr. MS: Mi mamá, quien murió hace dos años, me inculcó desde siempre ayudar a los demás y a los más desprotegidos; siempre que vamos a Talamanca llevamos ropa, juguetes y medicinas, y siempre que puedo reunir a otros médicos y enfermeras para que vayan, lo hago también. Se trata de ayudar, de colaborar, de darles una consulta. “Siempre voy a Talamanca, también estuve dando consulta en Los Cuadros (en la última década), y luego estuve trabajando con las Brigadas de Buena Voluntad y los viernes con drogadictos; los recogíamos y los bañábamos en Plaza Víquez”, explica el Dr. Sáenz.

Zonas marginadas BS: ¿Han faltado esfuerzos para ayudar en esas zonas? Dr. MS: Los esfuerzos de los

gobiernos han sido insuficientes, pero sin embargo la seguridad social cada vez está llegando más lejos. Una limitante en esos lugares ha sido las vías de comunicación; hay más médicos en el país, pero los recursos son limitados. La población indígena ha sido marginada; pero no intencionalmente, sino por los difíciles accesos.

BS: Cuénteme sobre la fundación. Dr. MS: La idea es tener una sede que estará en Limón y otra en San José, y redirigir una campaña de prevención y tratamiento con una mejor logística con las instituciones que se dedican a la salud. Ver un paciente que llegó hinchado y ahogándose, y que luego se puede reincorporar a la sociedad, constituye algo muy satisfactorio.

Vida familiar Entre las múltiples facetas del Dr. Sáenz Madrigal, la más gratificante es la de ser el padre de Eduardo, Xotchil, Vannesa, Penélope y Manuela. Él vive con sus hijos y cuenta que gracias al uso de las tecnologías, “la ventaja ahora es que todos tienen celular, pasan comunicados todo el día”. Un día normal en la vida de este cardiólogo -a quien llaman con el mote de “gato eléctrico” sus compañeros de trabajo en el Hospital Calderón Guardia-, arranca a las cinco

de la mañana. A las seis está dando clases; de siete a once brinda consulta en el Hospital La Católica y luego vuelve al Calderón Guardia. Y cerrando la tarde, vuelve a su consulta privada y a ver pacientes hospitalizados. “De manera que llego a la casa, me reúno con mis hijos, a las siete de la noche, ya a esa hora sé en dónde están, cenamos y luego hago otras cosas ligadas con el trabajo”. Y es que el Dr. Sáenz Madrigal siempre está buscando qué hacer; “no concibo perder el tiempo. Me gusta leer, estudiar, compartir con mis hijos, cocinar, hago espaguetis, y lo que más me gusta es hacer churrasco; me gusta hacer arroz, es lo primero que hago; lo aprendí de mi madre; carne con papás me encanta. Cuando tengo tiempo, voy a Puriscal; eso lo disfruto mucho”. Así es la vida de este doctor, un ser humano que, como dice él mismo, “es alguien que ama lo que hace, simple y sencillo, como el gallo pinto”.

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