Revista BS MAYO by Colegio de Médicos

Medicina, Vida y Bienestar Revista Informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año II • Volumen XII • Mayo 2010

Reflexiones sobre la sexualidad adolescente y juvenil

Salud integral del Adolescente

Diabetes Mellitus tipo 2 en niños y adolescentes

Una enfermedad compleja

PP-475

Un reto inminente

Dr. Luis Tacsan Chen

Apasionado de la salud pública

Indice Editorial

• El beneficio es para todos

De la Dirección

• La salud de los adolescentes

Mitos y Realidades

Junta de Gobierno

Correo electrónico: junta@medicos.cr

• Sobre los adolescentes

Presidente:

Dr. Roulan Jiménez Chavarría

Vicepresidente:

Dr. Juan José Solis Vargas

Secretaria:

Dra. Julia Fernández Monge

Tesorero:

Dr. Roy Ledezma Ramírez

Fiscal:

Dr. Marino Ramírez Carranza

Vocal I:

Dr. Christian Ramírez Chacón

Vocal II:

Dr. Manuel Vindas Montero

Gerente Médico

Dr. Oscar Ricardo Fallas Camacho

Dirección Académica Dra. Daisy Corrales Díaz, MSc

Medicina, Vida y Bienestar Publicación informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Teléfono: 506 + 22 10 22 00 www.medicos.cr

Gran Reportaje

• Salud integral del adolescente Un reto inminente

Al Instante

• Diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes Una enfermedad compleja • El rol del médico general En la atención integral del adolescente

Dirección General

Buena Salud • Asocian dieta a mayor salud

Desde el Colegio • Un proyecto de alto nivel • CMC Ofrece defensa gratuita por mala praxis

Más allá de la Medicina • Federico Chopin Un músico virtuoso

Mayo 2010

Dra. Daisy Corrales Díaz, MSc

Edición y producción General Altea Comunicación info@alteacomunicacion.com Publicidad

Virya Castro Contreras vcastro@medicos.cr 506 + 22 10 22 73

Mariana Castro Borbón mcastro@medicos.cr 506+ 22 10 22 74

Buena Salud es una publicación informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de su Directora. El Colegio de Médicos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar artículos.

Editorial

El beneficio

es para todos Nos adelantamos a pensar en grande; buscar la transformación del Colegio de Médicos y Cirujanos en una institución de vanguardia, que brinde oportunidades de mejora, desarrollo y capacitación a cada uno de sus colegiados, forma parte de nuestras metas a largo plazo con ideas novedosas.

Los tiempos cambian vertiginosamente, los avances médicos y las nuevas investigaciones siempre nos hacen progresar para obtener mejores resultados y ofrecer oportunidades de desarrollo. Dr. Roulan Jiménez Chavarría Médico cirujano Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Con el proyecto del nuevo colegio tendremos resultados muy positivos. Hablemos solamente de un gran beneficio: la idea de tener un edificio académico provisto con un aula virtual con simuladores para que los médicos entrenen sus habilidades en el reconocimiento de patologías y en procedimientos médicos específicos, es contar con capacitación de alto nivel. En lugar de ir a una biblioteca y pedir un libro con láminas, cada médico podrá pedir un maniquí para estudiar a su tiempo y a su ritmo los temas de su interés personal, como pueden ser las patologías asociadas al fondo de ojo. Esa posibilidad es una gran ventaja para la comunidad médica en su totalidad, pues ésta tendrá acceso a un sistema de formación autodidacta, interactiva y personalizada, con tecnología de punta, sin ningún costo adicional para el colegiado.

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El colegio cumple con este proyecto su propuesta de vigorizar la formación académica de la comunidad médica nacional con una idea novedosa para los colegiados y, en extensión de su servicio, con grandes beneficios para todos los costarricenses.

meter el patrimonio y sin elevar la cuota de afiliación, y a esto se suma el hecho de que formula un plan para ofrecer las ventajas a todos los colegiados de manera gratuita y presenta el anteproyecto a los miembros para comprenderlo y asimilarlo.

La idea es buenísima y oportuna, a tal grado que ya una primera universidad anunció una sala de ese tipo con veintiséis de esos maniquíes, según el reportaje del diario La República del 27 de abril. La diferencia entre esa aula y la del colegio es que en la nuestra todos los médicos tendrán acceso gratuito e ilimitado.

En ese proceso, es importante centrar la atención en los beneficios y comprender el camino para llegar a ellos, aunque eso implique tomar decisiones nuevas, ir en contra de los preconceptos y lanzarnos al futuro con las posibilidades de la tecnología electrónica.

Noten por favor lo siguiente: el colegio piensa en la formación, está pendiente de las necesidades, estructura una forma de alcanzar las metas sin compro-

Porque cuando el compromiso se combina con el esfuerzo, soñar es una parte esencial para concretar y construir nuestras metas y brindar oportunidades de crecimiento, de desarrollo para el país y de una mejor calidad de vida para usted.

Con el nuevo proyecto del Colegio, tendremos acceso a un sistema de formación autodidacta, interactiva y personalizada, con tecnología de punta, sin ningún costo adicional para el colegiado.

Medicina, Vida y Bienestar Revista Informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Haga valer su inversión paute en la revista que le llega al gremio médico nacional

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De la Dirección

La Salud

de los adolescentes

Dra. Daisy Corrales Díaz, Msc Directora Académica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Desde la Dirección queremos dedicar un espacio reflexivo sobre la heterogeneidad que presenta nuestra población adolescente en cuanto a género, etnia, cultura, ubicación geográfica y condición de salud, y sobre los retos que debe asumirse para la atención integral de su salud. Este tema adquiere mayor complejidad si enmarcamos las necesidades generadas por esta heterogeneidad en el proceso de transición niño-adolescenteadulto, en el que las personas se caracterizan por la búsqueda de su identidad, de la independencia, de su proyecto de vida y un desarrollo de la creatividad, la sensibilidad, la sexualidad y la educación.

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a Organización Mundial de la Salud define al grupo adolescente como la población entre los 10 y los 19 años, y al grupo de los jóvenes entre los 15 y los 24 años; por otro lado, la Convención Internacional de los Derechos del Niño establece como adolescentes a aquellos que se ubican entre los 12 o 13 y los 18 años.

en el otro extremo-, existen las condiciones de vida establecidas por el contexto internacional, el contexto ideológico, los medios de comunicación masivos, la estructura social y sus valores, el modelo de producción dominante, la educación y el trabajo, elementos que inciden sobre el entorno familiar, la ocupación del tiempo libre y las redes sociales disponibles.

Como escenarios importantes -y como generadores de beneficios para la población adolescente, o también de riesgos,

En su mayoría, los adolescentes se consideran sanos a sí mismos; por lo tanto no acuden a los servicios de sa-

lud, y cuando lo hacen existe un grado de incertidumbre en la decisión del joven o de sus padres con relación a los servicios de salud, al tener que ubicar al profesional que los atenderá. ¿Será el pediatra, el internista o en el caso de las adolescentes el ginecólogo? En nuestro sistema de salud, el médico general aborda al total de la población, atendiendo una amplía gama de las necesidades y sabiendo que existe una red de especialistas a los que debe referir a los pacientes de mediano y alto riesgo;

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar pero cuando se trata de adolescentes también existe un dilema para el profesional, ya que a sabiendas de la especificidad del caso tendrá que desagregar a los pacientes y referir a pediatría a los que por edad les corresponde y referir a los especialistas de adultos a los jóvenes de más edad. El adolescente que padece enfermedades crónicas y que, según se ha estimado, representa un 10% de las personas menores de 17 años, accede a los servicios para el mantenimiento de la salud y será un usuario que acudirá de por vida a las clínicas y los hospitales. El enfrentar problemas de salud puede afectar su desarrollo físico y mental. La enfermedad por sí misma, las lesiones, el tratamiento médico y quirúrgico, y los periodos de hospitalización y reposo obligado son factores de estrés en cuanto a sus consecuencias en la apariencia física y en las relaciones del adolescente con sus familiares y amigos. Las afecciones en su desarrollo pueden incidir en la capacidad de autocuidado y la respuesta al tratamiento. Los factores de riesgo propios de su grupo de edad y la minusvalía que significa el estar enfermo, son aspectos que se debe abordar como parte de la atención integral de la salud del adolescente para que, no obstante su padecimiento, desarrolle un plan de vida que le permita completar esta etapa en forma exitosa. Esto nos compromete a asumir la necesidad de incorporar estrategias útiles al momento de enfrentar cuestiones relacionadas con el desarrollo, las complicaciones y los conflictos que pueden presentarse entre las enfermedades, el tratamiento y las necesidades de desarrollo.

Se desprende así la necesidad de una atención en salud extramuros en procura de escenarios saludables, lo cual ha sido planteado en teoría y práctica por los expertos, y es la base del Programa de Salud del Adolescente de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) y de los esfuerzos que realizan programas en el Hospital Nacional de Niños y el Hospital México entre otros. Sin embargo, no podemos hablar en este momento de una red nacional efectiva en atención al adolescente. La formación de los equipos de salud se fundamenta en cursos emitidos por organismos nacionales e internacionales; hay que trascender la capacitación eventual y llegar a programas de formación en los currículos de pregrado, y establecer además estudios de postgrado en salud adolescente que sustenten el nivel de especialidad médica requerido en su atención. Para completar el panorama, es importante revisar la situación actual de los servicios de salud que se brinda a la población adolescente, el concepto de salud integral aplicado, la organización de los servicios de salud, las características deseables de los servicios, la formación y la capacitación del profesional médico durante su carrera universitaria, y el fortalecimiento de equipos interdisciplinarios. La presente edición de la revista Buena Salud da a conocer algunos aspectos atinentes a la salud del adolescente, estableciendo el compromiso de continuar promoviendo espacios de capacitación en el tema.

Debemos comprometernos a asumir la necesidad de incorporar estrategias útiles al momento de enfrentar cuestiones relacionadas con el desarrollo, las complicaciones y los conflictos que pueden presentarse entre las enfermedades, el tratamiento y las necesidades de desarrollo.

Referencias: Contreras Acosta Evelyn. Desarrollo humano, trabajo y adolescencia. Un abordaje conceptual para la comprensión de la Salud Integral del Adolescente. Ministerio de Trabajo, Costa Rica, 2001. Maddaleno M., Morello P., Infante-Espínola F. Salud y desarrollo de adolescentes y jóvenes en Latinoamérica y El Caribe: desafíos para la próxima década. Salud Pública Mex. Vol. 45, supl. 1:S132-S139. 2003. Moreno, E. Formación de personal para atención del adolescente. Informe de la Reunión para el Diseño de Cursos de Multiplicadores. Ministerio de Salud de Brasil/ Organización Panamericana de la Salud. Itapecirica da Serra, Sao Paulo, Brasil. Junio, 1990. Organización Mundial de la Salud. Documento Básico para las Discusiones Técnicas sobre la Salud de los Jóvenes. 42ª Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 1989. Silver, T.J. Medicina de la Adolescencia: el desarrollo de una nueva disciplina. La salud del adolescente y el joven en las Américas. OPS/OMS Publicación Científica no. 489. Washington, USA, 1985. Virginia University. Salud del Adolescente. Abril, 2010. Recuperado de: https://mail. google.com/mail/?shva=1#search/adolescente/128279da4c88e9a9

Mayo 2010

Desde el Tribunal

Código de Ética Médica

Fundamentos pragmáticos El Código de Ética Médica debe ser considerado el sustento de la conciencia moral que nos indica lo correcto, la conducta que es menester que prevalezca en nuestro desempeño como profesionales o técnicos en el área de la salud.

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n esta edición, exponemos nuestra interpretación de los principios fundamentales del articulado del Código. Nuestra orientación es pragmática, con énfasis en aspectos psicológicos. La necesidad de tomar decisiones es el primer tema que se considera; este asunto es consustancial con la vida. En efecto, continuamente nos vemos forzados a escoger entre alternativas en forma secuencial, en un laberinto de árboles de decisiones. Esto ocurre

Dr. Ricardo Alfaro Salazar Psiquiatra. Código 1185

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar en un universo caracterizado por la pluricausalidad de la conducta humana, en el que reconocemos como variables importantes el estilo propio de personalidad, la información y la motivación. Estamos obligados a elegir; sin embargo, la complejidad del sistema esbozado arriba, dificulta acertar en la mejor variable o posibilidad de conducta. Ciertamente, es difícil aún identificarla. En términos médicos, la conducta puede clasificarse como sana o patológica; pero esta división, genérica en extremo, resulta poco útil y hasta confusa; funciona mejor el concepto de conducta adaptativa, que puede entenderse como sinónimo de conducta ética. Esta respuesta a la necesidad planteada fue introducida a la Psicología por los expertos en modificación de la conducta. Teóricamente representa la mejor escogencia; es decir, permite identificar la mejor variable de conducta: toda conducta adaptativa se manifiesta a favor de la vida, del desarrollo, de la salud, del bien común y de la buena forma. Tiene como antónimo a la conducta desadaptativa. Esta opción solo se puede dar en libertad. Un acto puede considerarse libre cuando se ha permitido la interacción de aspectos cognitivos con fuerzas emocionales, como la voluntad y el autocontrol, sin interferencias coercitivas externas. En estas circunstancias, la conducta perjudicial o desadaptativa surge a consecuencia de una deficiencia o de un trastorno; dicho de otra forma, por una inconsciencia del mal o por una pobre motivación para hacer lo adecuado. Una máxima del Derecho y de la Ética señala que todo acto es

Cuatro virtudes se considera fundamentales: el esfuerzo para defender el bien, la moderación, la prudencia, sintetizada en la máxima primum non nocere, y la justicia, que considera la dignidad intrínseca de la persona humana en las interacciones sociales.

imputable; es decir, atribuible a alguien; por lo tanto, la persona que lo realice debe responder por sus consecuencias. La responsabilidad es la capacidad para responder a los propios actos. Existe la obligación de justificar nuestras acciones en la medida en que estas afecten a los demás. Entonces, la responsabilidad es propia de la persona que tiene entendimiento y escoge libremente sus actos. El sentido de la realidad es también fundamental para cumplir con las exigencias éticas. El respeto a la realidad y a la verdad es indispensable para actuar congruentemente, conforme a como son las cosas, y para reconocer lo que proviene de la conducta propia. La verdad es la adecuación entre el entendimiento y la realidad.

El convencimiento que las personas poseen sobre la verdad de sus conocimientos admite grados. Un grado bajo es la duda, que consiste en fluctuar entre la afirmación y la negación de una misma proposición. La opinión es la inclinación hacia una determinada hipótesis. La certeza es el máximo grado de fiabilidad, ya que se fundamenta en lo que nos consta o percibimos como evidente. Solo la última condición nos permite resoluciones confiables y justas. La conciencia moral, mencionada al principio, es una función de la mente que juzga críticamente nuestros actos. Se presenta como una exigencia sobre nosotros mismos para realizar lo que consideramos correcto. Para realizar siempre una conducta acorde con la conciencia moral y

Una conducta emitida se puede considerar adaptativa solo si cumple con los siguientes requisitos indispensables: •

respeta la realidad, a las personas y a la cultura;

•

evidencia un esfuerzo inteligente al servicio de la salud;

•

procura el bien y evita el mal.

que no traicione las propias convicciones éticas, se requiere de esfuerzo. Este requisito para hacer el bien es una virtud fundamental, y a la vez una obligación del ser humano. Cuatro virtudes se considera fundamentales: el esfuerzo para defender el bien, la moderación, la prudencia, sintetizada en la máxima primum non nocere, y la justicia, que considera la dignidad intrínseca de la persona humana en las interacciones sociales. Algunos trastornos mentales y del comportamiento, en especial variados trastornos de la personalidad, cursan con alteraciones de la conciencia moral. A fin de no soslayar esta realidad, la conducta ética debe ser puntual y claramente definida. El Código de Ética obligado por nuestro colegio profesional cumple con este requisito. Consistentemente, se fundamenta en los principios señalados y en el hecho de que todo colegiado tiene deberes respecto a su comunidad, puesto que solo en ella puede desarrollar su vida y su persona.

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Mitos y Realidades

De la salud del adolescente Durante la adolescencia ocurren una serie de cambios físicos y mentales que aunados a las necesidades propias de la edad y los factores de riesgo, hacen fundamental establecer una atención integral en esta población para poder enfrentarlo.

os adolescentes tienen necesidades de salud importantes y a su vez experimentan dificultades para conseguir ayuda apropiada. Si bien establecer estrategias determinantes como país, en todos los campos, constituye un elemento clave para sortear las dificultades, la sociedad irrumpe con una serie de mitos que obstaculiza el desarrollo adecuado entre la población adolescente.

Irene Espinoza Solís Periodista Fuentes consultadas: Dr. Alberto Morales Bejarano, Jefe de la Clínica del Adolescente, Hospital Nacional de Niños Dra. Ivonne Gómez, del Hospital Nacional de Niños Dr. Luis Guillermo Ledezma, Director del Hospital de las Mujeres

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Los mitos más comunes

¿Los adolescentes toman la dosis de medicamentos del adulto? Se considera adolescencia como el período entre los 10 y los 20 años; en esta etapa de transición es cuando el ser humano sufre los mayores cambios, y principalmente en la adolescencia temprana las dosis de medicamentos dependerán del peso del paciente, y serán parecidas a las del adulto hasta después de los 14 años, cuando el cuerpo ya está más maduro, según lo indica el Dr. Alberto Morales Bejarano, Jefe de la Clínica del Adolescente del Hospital Nacional de Niños.

¿El adolescente es un niño grande o un adulto chiquito? La adolescencia es una etapa con características propias en la que no se puede invisibilizar los cambios, y la persona requiere de atención específica y especial. Los cambios físicos, la maduración sexual y proponerse metas son parte de los cambios que debe vivirse saludablemente durante la adolescencia, ya que tienen un rol importante en la definición de la personalidad y la identidad, de manera que se pueda responder la pregunta “¿quién soy?” Entre otras características propias de la edad, la pubertad también es cuando se puede detectar tempranamente problemas del desarrollo de la persona y debe manejarse cuidadosamente enfermedades crónicas que afectan la autoestima y la autoimagen, al considerarse el paciente distinto y limitado en relación a los demás jóvenes sanos. Con la maduración cerebral que se da en esta etapa se genera también pensamientos más abstractos, se planifica a futuro y se toma en cuenta las consecuencias de los actos; es también cuando se da mayor búsqueda de la independencia y la autonomía. Y así como se da el establecimiento de relaciones interpersonales con amigos y parejas, se redefine además la relación con los padres y los médicos, según menciona el Dr. Morales del Hospital Nacional de Niños.

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Mitos y Realidades El adolescente no se enferma En criterio de la Dra. Ivonne Gómez, del Hospital Nacional de Niños, si bien los adolescentes pueden sufrir de trastornos en la parte física y mental, muchas veces debido a sentimientos de vergüenza o invulnerabilidad no asisten a la consulta médica. Además, hay un cambio de actitud en los padres de asistir menos a la consulta con ellos pues existe una percepción errónea sobre la salud en los jóvenes. Un factor que contribuye a esto es la escasa formación académica del personal de salud en temas de adolescentes, además del poco interés de las autoridades en la salud. En la adolescencia el sistema inmune ya está maduro y se presentan menos infecciones porque la mayoría se ha padecido durante la infancia; por la tanto se adquiere inmunidad, entre más infecciones mejor es la capacidad de respuesta del cuerpo. Además, a esta edad la mayoría de costarricenses ya han sido vacunados tempranamente. Entre las patologías comunes están las depresiones, la anorexia nerviosa en las mujeres, lesiones por deportes, alteración del ritmo cardíaco, cáncer, problemas cognitivos, déficit atencional, trastornos del sueño, enfermedad autoinmune, agresión por compañeros, obesidad, cefaleas, adicciones, acné, infecciones venéreas y en mujeres trastornos menstruales, señala la especialista.

Las adolescentes tienen menor riesgo de embarazarse Aproximadamente el 20% de los partos son de madres adolescentes; esto se debe a la incidencia en el inicio temprano de relaciones sexuales y la falta de una educación integral, lo que ha llevado a pensar que una mujer que no ha madurado su cuerpo no puede quedar embarazada, o incluso que muchos jóvenes no son capaces de embarazar a sus parejas, aún cuando los varones son fértiles desde el nacimiento. En el caso de las mujeres, a pesar de que no se haya regulado el ciclo hormonal, son fértiles desde la primera menstruación, incluso niñas menores de doce años. De manera que es primordial que los sistemas de salud y educación y las familias se eduquen sobre el tema de la sexualidad para prevenir embarazos no planificados. De las madres adolescentes, el 30% tiene un segundo hijo aproximadamente dos años después del primero, y el 2% llega a tener tres hijos antes de los veinte años, menciona el Dr. Luis Guillermo Ledezma Izard, director del Hospital de las Mujeres.

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Los hijos de madres adolescentes nacen sin problemas de salud Durante el embarazo y el parto de madres adolescentes existe riesgos para la salud tanto del bebé como de la madre. Principalmente en las menores de quince años aumenta el riesgo de partos prematuros, ruptura prematura de membranas, dislocación de partes óseas, cesárea, hipoxia y bajo peso al nacer. En los partos de madres después de los dieciséis años de edad los riesgos en la salud son los mismos que en el caso de una adulta joven. En esta población también se presenta condiciones como desnutrición, mala salud antes del embarazo y un control prenatal inadecuado, las cuales no están tan ligadas a la edad sino a las condiciones socioeconómicas del adolescente, como lo enfatiza el Dr. Luis Guillermo Ledezma Izard, director del Hospital de las Mujeres.

Escazú, de La Paco 300 m oeste. www.prismabc.com (506) 2290 1000 / 8344 6397 Mayo 2010

Gran Reportaje

Salud integral del adolescente

Un reto inminente En una realidad que dificulta el desarrollo pleno de las capacidades en la población adolescente, se articulan y fortalecen diversas iniciativas en el campo de la salud para transformar el panorama actual.

Ma. Martha Mesén Cepeda Periodista Fuentes consultadas: Dr. Orlando Urroz, Subdirector Médico del Hospital Nacional de Niños (HNN); Dra. Patricia Montero, Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital México y Dr. Juan Antonio Ugalde, Jefe de Consulta Externa del Hospital México.

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asta hace algunos años, muchas enfermedades no eran tan predominantes como ahora. La realidad del adolescente se ha modificado al punto de existir un aumento en la prevalencia de enfermedades prevenibles como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la obesidad, enfermedades de transmisión sexual y también la cantidad de embarazos. No es para menos; con la llegada de nuevas tecnologías y los cambios en los patrones sociales, los adolescentes realizan menos actividad física, consumen más comidas rápidas, y sustituyen los juegos tradicionales por juegos electrónicos que fomentan el sedentarismo e incrementan las enfermedades crónicas. Aparte de los cambios propios de la edad, se suman barreras de toda clase que dificultan un desarrollo pleno de sus capacidades. No solo faltan oportunidades, sino además un acceso adecuado a la información, y políticas públicas que promuevan una mayor sensibilización. Uno de los campos de más importancia es el de la atención en salud. La salud de los adolescentes constituye un elemento clave para el progreso social, económico y político de un país. No solo por que inician el empoderamiento de sus vidas, sino por el hecho de que pueden ver la importancia de adoptar conductas saludables que mejoren su calidad de vida, física y emocional. Así lo han señalado especialistas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS): durante la etapa de la adolescencia se crea el capital humano y se adquiere nuevos conocimientos, aptitudes y competencias esen-

ciales para desempeñarse en la sociedad.

debe asumir la responsabilidad como ser humano.

“Aunque los adolescentes es un grupo de población que no vota, si no le damos tratamiento urgente, hay dos resultados fundamentales: el deterioro social y el deterioro económico del país. Ejemplos: 20% de los embarazos son en adolescentes, aumento de la drogadicción y la prostitución infantil, pacientes con enfermedades crónicas, y afectación directa al núcleo familiar, del cual es el adolescente el centro de atracción”, indica el Dr. Orlando Urroz, Subdirector Médico del Hospital Nacional de Niños (HNN) y promotor del proyecto dentro del marco Programa Nacional de la Calidad y Seguridad del Paciente, denominado “Del Paciente por la Seguridad del Paciente”, iniciativa a favor de esta población.

En la actualidad, uno de los mayores problemas que enfrentan los adolescentes, además de las barreras que existen para su desarrollo, es cuando deben convivir con enfermedades crónicas.

Conscientes de la importancia que representan los adolescentes, diversos médicos especialistas pusieron manos a la obra para revertir la problemática actual.

Carga pesada Desde hace décadas se viene implementando una serie de iniciativas dirigidas a la población adolescente para cambiar la forma en que se focaliza la atención que se le brinda en el país y en el mundo, debido a que al adolescente no se le puede tratar como a un adulto porque ni es un adulto ni tampoco es un niño. La adolescencia es un período de transición donde se

“Hay una clara evidencia de falta de integración, desde el punto de vista del ser humano como factor

productivo; falta el poder sentirse integrado a una comunidad en la que, independientemente de su discapacidad, el adolescente con enfermedades crónicas tiene grandes oportunidades de desarrollo. Y lo que más nos preocupa es que estos adolescentes con enfermedades crónicas requieren un trato especial porque ni son adultos ni son niños; entonces tendemos a tratarlos en el sistema de salud como adultos, sin serlo, y Continúa en la página 18

“El adolescente no existe en términos generales en los programas de la institución, existen los programas de los niños, de los adultos, de las mujeres y de los adultos mayores; los programas dirigidos a los adolescentes casi siempre son a otro nivel, pero no están dirigidos a la atención de la salud integral”, indica la Dra. Patricia Montero, Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital México.

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Gran Reportaje

“Con el programa ‘Del Paciente por la Seguridad del Paciente’, cuidamos nuestra inversión en salud, para evitar que después del esfuerzo que han hecho estos niños por sobrevivir, cumplan los trece años y se vean ante un abismo. Hemos carecido de un sistema que le informe al niño como va a ser esa transición”, indica el Dr. Urroz.

teniendo como resultante una falta de adherencia a su tratamiento y una falta de monitoreo de sus patologías”, indica el Dr. Urroz. Según el especialista, el número de pacientes adolescentes con enfermedades crónicas está creciendo, pero en condiciones de falta de oportunidades en su desarrollo integral y en malas condiciones de su seguimiento como pacientes adolescentes en el sistema de salud de la seguridad social. Lo mismo considera la Dra. Patricia Montero, Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital México, el cual forma parte de esta red que promueve el HNN: “no podemos pretender que el adolescente piense como un adulto porque no lo es; es un periodo de transición donde tiene que asumir responsabilidades, más aún cuando tiene una enfermedad, asumir el tratamiento de esta, hacerse cargo y además pasar la etapa de la adolescencia; tener una enfermedad podría tornarlo más complicado aún” , indica la Dra. Montero.

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En su criterio, el entorno no ayuda, ni la masificación de los medios, ni la forma de comer, ni la forma de recreación. “Es como estar en contra de ser adolescente. Todo eso hace que la enfermedad empeore”, señala. ¿Qué pasa, entonces? Hay dos grandes grupos: los adolescentes que tienen enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades del riñón, epilepsia), que son atendidos en el HNN, y los adolescentes que cuando salen del HNN tienen una enfermedad crónica pero ya no son niños y en general son referidos a hospitales de adultos. El problema es que, a diferencia de ser atendido en el HNN, en los hospitales generales los pacientes son incluidos en las consultas de adultos, consultas que son masivas, y todo el tratamiento especializado dirigido al grupo etario como tal desaparece, porque en la consulta de adultos la atención es sobre la enfermedad. Entonces, algunos muchachos no vuelven o deciden que el hospital es muy complicado y prefieren ir a su Ebais o conseguir sus medicinas

de alguna otra forma, y pierden el control con el médico especialista, según lo enfatiza la psiquiatra.

Realidad Otra de las debilidades existentes es que no hay profesionales especializados en esta área; solo personas sensibilizadas, de manera que es vital involucrar un equipo multidisciplinario para cambiar la realidad. Según los especialistas consultados, el enfoque a la adolescencia se ha hecho a nivel de atención primaria. Si bien es importante para prevenir otros flagelos sociales, la atención debe ser a nivel macro. “Si un adolescente varón tiene dudas porque tiene una pelotita en un testículo, ¿a dónde va? Va a hacer fila en el Ebais, le cuenta a la mamá o a veces ni le cuenta. Si una pareja de adolescentes decide tener vida sexual, ¿a dónde van? Van a la farmacia y nada más. Yo diría que el asunto no es solo que yo me vaya a ver una pe-

lotita, no es solo eso; tal vez tenga una situación de fondo que merece atención”, dice la Dra. Patricia Montero. “El adolescente no existe en términos generales en los programas de la institución, existen los programas de los niños, de los adultos, de las mujeres y de los adultos mayores; los programas dirigidos a los adolescentes casi siempre son a otro nivel, pero no están dirigidos a la atención de la salud integral”, indica la Dra. Patricia Montero, Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital México. De acuerdo con organismos internacionales, los adolescentes deben superar muchos obstáculos para acceder a servicios que les ayuden a prevenir la infección por VIH y embarazos no deseados. Aunque en la mayoría de los países los programas nacionales de salud sexual y reproductiva y de lucha contra el VIH tienen en cuenta la necesidad de dispensar ese tipo de servicios, en la práctica la falta de una idea clara de cómo ofrecer a los adolescentes

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar ¿Quiénes participan de este programa? • El programa “Del Paciente por la Seguridad del Paciente” comenzó en 2005. • Lo conforman diversos adolescentes, los padres de familia, el grupo de médicos que trataron a estos pacientes cuando eran niños, el grupo de Trabajo Social del HNN, estudiantes, damas voluntarias, componentes espirituales, personal del hospital y otras organizaciones. • Comenzaron con el Hospital México; sin embargo, la meta es poder extenderlo en todos los hospitales nacionales. • La iniciativa está abierta a todas las personas deseosas de impulsar el desarrollo de estos niños. • Aunque se ha contado con el apoyo de la empresa privada a través de donaciones, la idea es tener un apoyo permanente.

la información y los servicios que necesitan dificulta la adopción de medidas concertadas. Así lo manifiestan la Dra. Matilde Maddaleno, Asesora Regional en Salud y Desarrollo de Adolescentes y Jóvenes de la OPS desde 1996, pediatra especializada en adolescencia, y la Dra. Cecilia Breinbauer, psiquiatra especializada en salud de niños y adolescentes, quien trabajó en esa organización desde el 2001 al 2004, y es miembro de la Junta Asesora del Consejo Interdisciplinario sobre Trastornos del Desarrollo y el Aprendizaje, donde desempeña el cargo de Presidenta del Comité de Salud Pública y Coordinadora de la Red de América Latina y el Caribe. Ellas señalan que la salud de los adolescentes es un elemento clave para el progreso social, económico y político de todos los países y territorios de las Américas.

“El futuro de la región depende, en gran medida, de la participación de una población saludable, educada y económicamente productiva”, afirman las autoras. “Sin embargo, con demasiada frecuencia, en las políticas públicas y la agenda del sector salud se hace caso omiso de las necesidades y los derechos

“Lo que sabemos es que va en aumento y tenemos un desconocimiento de qué está pasando con este grupo de población, y no existe un sistema de registro nacional que nos permita identificarlos, saber cuántos son, dónde están, o qué necesitan; esa es la dura realidad”, indica el Dr. Orlando Urroz, Subdirector Médico del HNN y promotor del proyecto dentro del marco Programa Nacional de la Calidad y Seguridad del Paciente, denominado “Del Paciente por la Seguridad del Paciente”, iniciativa a favor de esta población. de los adolescentes, salvo cuando ellos se comportan de manera perturbadora”, agregan.

aprendan a identificar y adoptar patrones de conducta que promuevan la salud”.

Hacia un cambio

Si bien los hábitos perjudiciales para la salud adquiridos durante la adolescencia no producen morbilidad ni mortalidad durante el periodo propiamente dicho, diversos estudios y especialistas mencionan la importancia de la prevención, pues está asociada con disminuir los enormes costos direc-

La Dra. Maddaleno y la Dra. Breinbauer señalan lo importante que es el proceso de crecimiento y desarrollo, ya que los logros o los fracasos en cada etapa de la vida afectan la salud de las personas en los años venideros y la salud de la siguiente generación. “De ahí lo fundamental de que los adolescentes

Mayo 2010

Gran Reportaje tos e indirectos en los programas de atención en salud. “Con el programa ‘Del Paciente por la Seguridad del Paciente’, cuidamos nuestra inversión en salud, para evitar que después del esfuerzo que han hecho estos niños por sobrevivir, cumplan los trece años y se vean ante un abismo. Hemos carecido de un sistema que le informe al niño como va a ser esa transición”, indica el Dr. Urroz. Para lograrlo, comenzaron a identificar pacientes adolescentes con enfermedades crónicas que puedan ser líderes, fortaleciendo su liderazgo entre estos jóvenes que sufren de epilepsia, cáncer, diabetes mellitus, espina bífida y fibrosis quística. La meta es involucrar a estos líderes porque son las personas que conocen mejor su enfermedad,

para que ellos mismos se comuniquen con otros adolescentes, con su lenguaje de adolescentes, sobre cómo prevenir riesgos en la comunidad. “De manera que ellos mismos son docentes en la prevención de riesgo”, indica el Dr. Urroz. Entonces, con la capacitación que reciben de parte de un equipo multidisciplinario de especialistas en el Hospital Nacional de Niños, y acompañados de diversos recursos de apoyo, podrán transmitir a otros jóvenes cómo prevenir riesgos. “Aquí tenemos un escenario en donde el paciente ya no es un paciente pasivo, sino es un líder proactivo conocedor de su saber, el saber que le da la vida misma en razón de convivir con una enfermedad crónica, y eso le permite tener la potestad moral y la competencia para instruir a otros”, manifiesta el Dr. Urroz.

“La experiencia ha sido muy valiosa, la relación con el personal del HNN nos ha ayudado a entender mejor cada una de las etapas que los niños-adolescentes atraviesan hasta ser trasladados a un hospital o área de salud. A futuro esperamos lograr un manejo en red que nos permita crear procesos para mejorar el traslado de estos pacientes, evitando que éste sea un paso ‘traumático’ en su atención interdisciplinaria”, menciona el Dr. Juan Antonio Ugalde Muñoz, Jefe de Consulta Externa del Hospital México.

esa es la dura realidad”, indica el Dr. Orlando Urroz, Subdirector Médico del HNN y promotor del proyecto dentro del marco Programa Nacional de la Calidad y Seguridad del Paciente, denominado “Del Paciente por la Seguridad del Paciente”, iniciativa a favor de esta población.

Apoyo, un factor fundamental Para cambiar el panorama existente, el programa cuenta con el apoyo de la Universidad de Costa Rica, a través de su Facultad de Ingeniería Industrial, con el fin de que estudiantes a punto de graduarse realicen su tesis de grado y se establezca una serie de conocimientos sobre la población adolescente.

“Hasta el momento contamos con tres tesis. La primera de ellas nos permitió impulsar el programa en proyección al domicilio, integrándose una oficina en el HNN para ese efecto. Así, en conjunto con la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), desde Enero de este año contamos con una doctora y tendremos una enfermera que va a impulsar un programa ligado de Paciente por la Seguridad del Paciente, pero de transición de niños a adolescentes, y de adolescentes a adultos, que facilite esa etapa de transición de los adolescentes con enfermedades crónicas”, dice el Dr. Urroz. La segunda tesis les apoyó en el desarrollo de una base de datos, y la tercera, en la que se trabaja actualmente, es en el programa Niño-Adolescente-Adulto. Dentro de todas estas iniciativas trabaja el Hospital México en el proyecto piloto. Para arrancar se escogió cinco patologías por sus condiciones de riesgo en la comunidad: espina bífida, diabe-

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Oportunidades de mejora • Control: se debe tener seguimiento del paciente, es decir, tener un claro conocimiento de la red y saber dónde están los pacientes adolescentes para su integración. • Procesos burocráticos: eliminar sistemas que no le dan valor; eso se corrige con la comunicación cara a cara. • Información amplia: se está diseñando un epicrisis que completa la información adecuada que permita darle seguimiento al paciente; ya existe un borrador. • Respaldo: es fundamental, como lo indica el Dr. Urroz; se cuenta con el respaldo a nivel político y se sabe que va a haber más. • Transición: se establece protocolos de proceso de transición (lo cual ya está listo), y se trabaja con el grupo estadístico de la CCSS para que se incluya.

tes, VIH, fibrosis quística y epilepsia. De esta manera, se acompaña al paciente desde que está pequeño y en todo su proceso para una adecuada transición a futuro.

Integralidad Es vital integrar diversas áreas. “Al aún depender los adolescentes social y económicamente de sus familias, se debe saber cuál es su entorno”, indica la Dra. Patricia Montero. “Un adolescente diabético proveniente de una familia muy pobre, lo llevan al endocrinólogo de adultos, quien le dice que debe hacer dieta, y en la casa solo hay arroz y frijoles. ¿Cuál dieta puede hacer? Entonces, ahí hay que involucrar la parte social, e idealmente, si no se puede hacer una visita a la casa, hay que saber cuáles son las condiciones sociales de por qué llega con la glicemia alta o baja, o si va al colegio y si desayuna o no, e información de ese tipo para saber qué hacer”.

Actualmente, el Hospital México, en vista de que recibe referencias directas (no todas) del HNN y el epicrisis generalmente viene muy escueto, ha establecido un programa piloto con el Servicio de Endocrinología. Se tomó a todos los adolescentes diagnosticados en la niñez o en la adolescencia como diabéticos tipo 1 y se hizo un programa de atención comunitaria; la trabajadora social y una enfermera con especialidad en salud mental se desplazan al hogar de estos muchachos, valoran la situación social y determinan si está influyendo en el curso de la enfermedad. A la fecha han realizado cuarenta y cinco visitas, lo que ha permitido que muchos jóvenes retomen el control médico, mejoren su situación social con programas de apoyo gubernamental y tengan adherencia a sus tratamientos. De esta manera, la meta es que al paciente adolescente no solo se le vea la patología por la cual viene, sino que también se le haga una evaluación integral

con un tamizaje completo y que cuente con la información requerida a la hora de ser egresado del HNN; eso es lo que busca el programa. Si el paciente solo puede ir al Ebais, pero ya ha sido evaluado en el hospital por un especialista, que éste envíe las indicaciones precisas al Ebais para que el paciente siga bajo control a través de lo que indica el especialista, y que pueda ser reevaluado en caso de alguna complicación. “La idea es que la comunicación entre los dos hospitales (HNN y Hospital México) sea fluida y se brinde resolutividad en cada uno de los casos atendidos. El Hospital México ya cuenta con equipos interdisciplinarios que manejan de forma integral algunas de las patologías que afectan a los adolescentes; se cuenta con un equipo para el manejo de diabetes mellitus tipo 1 ya consolidado y eficaz, se tiene formado el equipo para el manejo de la fibrosis quística y estamos a la espera de recibir los primeros grupos de adolescentes. Hemos venido dando los primeros

pasos en forma conjunta con el HNN para crear equipos que manejen las patologías de epilepsia y espina bífida. Todo este proceso es un gran reto para los dos hospitales, y lo es más aún el poder extenderlo a otros hospitales y áreas de salud con el objetivo de brindar una atención con calidad y calidez a estos grupos poblacionales que serán el futuro de Costa Rica”, menciona el Dr. Juan Antonio Ugalde Muñoz, Jefe de Consulta Externa del Hospital México. “La experiencia ha sido muy valiosa, la relación con el personal del HNN nos ha ayudado a entender mejor cada una de las etapas que los niños-adolescentes atraviesan hasta ser trasladados a un hospital o área de salud. A futuro esperamos lograr un manejo en red que nos permita crear procesos para mejorar el traslado de estos pacientes, evitando que éste sea un paso ‘traumático’ en su atención interdisciplinaria”, menciona el Dr. Juan Antonio Ugalde Muñoz, Jefe de Consulta Externa del Hospital México.

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Diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes

Una enfermedad compleja Numerosos estudios han demostrado una fuerte asociación entre el aumento en la prevalencia de la obesidad y el aumento en DM tipo 2 en la población pediátrica. Entre las causas de esta prevalencia de la obesidad se encuentran el deterioro en hábitos nutricionales, el aumento de actividades sedentarias y la disminución de actividad física.

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Dr. Erick Richmond Padilla Jefe de Servicio de Endocrinología Hospital Nacional de Niños Hospital CIMA

a diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) es una enfermedad frecuente en adultos, niños y adolescentes, la prevalencia de esta seria patología crece en todo el mundo, incluyendo a la población costarricense. Luego de hacer el diagnóstico preciso de diabetes mellitus en un niño o adolescente, se debe tratar de clasificar el tipo de DM.

La DM representa un grupo de enfermedades caracterizado por hiperglicemia, que es el resultado del defecto en la secreción de la insulina, en la acción de la insulina o en ambos. En la DM tipo 1 hay una deficiencia en la secreción de insulina mediada en la mayoría de los casos por un proceso autoinmune. La DM tipo 2 es una enfermedad heterogénea en la cual contribuye no sólo la resistencia a la insulina, sino también un defecto en la secreción de insulina en las células beta del páncreas.

Epidemiología Hasta hace poco tiempo no existían reportes sobre DM tipo 2 en niños y adolescentes; sin embargo, actualmente abundan publicaciones sobre el aumento en la prevalencia de esta patología. Antes de 1990, la DM tipo 2 representaba cerca del 2% al 4% de todos los casos de DM en la población pediátrica; pero recientemente hay reportes de que este tipo de DM representa entre el 8% y el 46% de todos los diagnósticos de DM en niños y adolescentes. Más preocupante aún es que en

Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos y la clasificación etiológica actual de la diabetes mellitus se basan en las recomendaciones del Comité de Expertos en el Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus de la Asociación Americana de Diabetes. El diagnóstico de Diabetes Mellitus se establece en las siguientes condiciones 1) presencia de síntomas clásicos de diabetes mellitus y glicemia ≥ 200 mg/dL, o 2) glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL, 3) glicemia ≥ 200 mg/dL 2 horas pos-prandial en una curva de tolerancia a la glucosa, o 4) hemoglobina glicosilada ≥ 6.5%.

la mayoría de estas poblaciones estudiadas se demuestra un aumento progresivo anual en la prevalencia. Numerosos estudios han demostrado una fuerte asociación entre el aumento en la prevalencia de la obesidad y el aumento en DM tipo 2 en la población pediátrica. Entre las causas de esta prevalencia de la obesidad se encuentran el deterioro en hábitos nutricionales, el aumento de actividades sedentarias y la disminución de actividad física.

Patogénesis La DM tipo 2 es una enfermedad metabólica compleja, en la cual

hay una susceptibilidad genética de fondo, e interaccionan una serie de factores sociales, ambientales y de comportamiento. A diferencia de la DM tipo 1, en la DM tipo 2 no ocurre una destrucción inmunológica de las células pancreáticas productoras de insulina. En la actualidad se considera que en la DM tipo 2, el defecto inicial está a nivel de la acción de la insulina, lo que genera resistencia a la insulina. Esta resistencia produce un hiperinsulinismo compensatorio para mantener la euglicemia. Cuando el páncreas ya no es capaz de seguir produciendo niveles altos de insulina, ocurre Continúa en la página 26

Se ha sugerido que los niveles altos de hormona de crecimiento durante la pubertad juegan un papel central en el desarrollo de la resistencia a la insulina que se presenta en esa etapa. No es de extrañar que la mayor presentación de la DM tipo 2 ocurra entre los 12 y los 16 años, edades en que los adolescentes se encuentran en el pico máximo de crecimiento.

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un déficit relativo de insulina y luego aparece la hiperglicemia y se desarrolla la DM tipo 2. El hiperinsulinismo se ha relacionado con la patogénesis de la hipertensión, síndrome de ovario poliquístico, dislipidemia y acantosis nigricans, comunes en pacientes con DM tipo 2. El hiperinsulinismo, al igual que la DM tipo 2, tiene un fuerte componente hereditario. Se ha sugerido que los niveles altos de hormona de crecimiento durante la pubertad juegan un papel central en el desarrollo de la resistencia a la insulina que se presenta en esa etapa. No es de extrañar que la mayor presentación de la DM tipo 2 ocurra entre los 12 y los 16 años, edades en que los adolescentes se encuentran en el pico máximo de crecimiento.

Manifestaciones clínicas Los pacientes pediátricos con DM tipo 2 pueden presentar síntomas similares a los que se

Más del 85% de los pacientes pediátricos con DM tipo 2 tienen sobrepeso y acantosis nigricans en el momento del diagnóstico y la mayoría tiene familiares con DM tipo 2.

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presentan en la DM tipo 1, lo cual puede dificultar la clasificación de la DM en el momento del debut diabético. Sin embargo, hay características clínicas y bioquímicas que permiten, en la mayoría de los casos, hacer una clasificación correcta, y por consiguiente ofrecer el mejor tratamiento. En la DM tipo 1, la presentación es por lo general más aguda que en la DM tipo 2. Usualmente en la DM tipo 1 hay historia de poliuria, polidipsia, hiporexia en vez de polifagia, pérdida de peso, deshidratación, hiperglicemia y acidosis metabólica. En la DM tipo 2, la presentación es más insidiosa. Se logra diagnosticar a algunos pacientes luego de que en un examen general de orina se documenta glucosuria. En la DM tipo 2 con frecuencia se obtiene la historia de varias semanas o meses de poliuria y polidipsia, pero es infrecuente encontrar acidosis metabólica entre moderada y severa o pérdida de peso significativa. Hasta en un 25% de los casos se

logra documentar algún grado de cetonuria. Más del 85% de los pacientes pediátricos con DM tipo 2 tienen sobrepeso y acantosis nigricans en el momento del diagnóstico; y la mayoría tiene familiares con DM tipo 2. En la DM tipo 2 los exámenes de laboratorio demuestran ausencia de anticuerpos anti-insulina, anti-islotes y anti-decarboxilasa de ácido glutámico, lo cual es frecuente en la DM tipo 1. Los niveles de péptido C y de insulina en ayunas en el momento del diagnóstico de DM tipo 2 usualmente están en niveles normales o elevados, aunque pueden estar bajos si el diagnóstico se realiza cuando ya hay deficiencia relativa de insulina. La evolución de la enfermedad en ocasiones permite diferenciar la DM tipo 2 de la tipo 1. Aunque algunos pacientes con DM tipo 2 requieren inicialmente tratamiento con insulina exógena para corregir la hiperglicemia, la

mayoría se puede controlar con tratamientos orales, dieta y ejercicio, a diferencia de la DM tipo 1 que siempre requiere tratamiento con insulina. Algunos pacientes presentan el síndrome metabólico, el cual incluye DM tipo 2, hipertensión y dislipidemia

Tratamiento El tratamiento de la DM tipo 2 en niños y adolescentes tiene como objetivo la normalización de los valores de glicemia y de HbA1c, así como evitar complicaciones agudas y crónicas asociadas a la diabetes mellitus. Un adecuado control incluye automonitoreo de las glicemias, un plan nutricional, ejercicio regular, tomar un medicamento vía oral en la mayoría de las veces, y ocasionalmente es necesario el tratamiento insulínico. Existen pacientes que presentan su debut diabético con mínima o nula acidosis metabólica y pue-

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Existen pacientes que presentan su debut diabético con mínima o nula acidosis metabólica y pueden controlarse con sólo dieta y ejercicio, por el contrario hay pacientes que se presentan con acidosis, deshidratación e hiperglicemia significativa que ameritan inicialmente tratamiento con insulina.

peso. Otros medicamentos no aprobados para utilizar en niños y adolescentes son las tiazolinedionas y los inhibidores de la glucosidasa. El tratamiento insulínico es necesario en pacientes con DM tipo 2 que no logran alcanzar la euglicemia con intervención nutricional, ejercicio y medicamentos orales. En ocasiones, en el

den controlarse con sólo dieta y ejercicio; por el contrario, hay pacientes que se presentan con acidosis, deshidratación e hiperglicemia significativa que ameritan inicialmente tratamiento con insulina. Cuando se inicia tratamiento con insulina se espera a que el paciente alcance un estado euglicémico antes de intentar cambiar a tratamiento vía oral. Actualmente los dos únicos tratamientos aprobados para el tratamiento de la diabetes en niños y adolescentes son la insulina y la metformina. La metformina es una biguanida, disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta la sensibilidad de la insulina sin aumentar la secreción

debut de DM tipo 2 se emplea insulina en forma transitoria y luego se continúa con tratamiento oral. Las insulinas que se utiliza en la DM tipo 2 en pediatría son las mismas empleadas en la DM tipo 1, y la dosis varía dependiendo de la severidad de la hiperglicemia y del grado de insulinorresistencia; usualmente la dosis utilizada se sitúa entre 0.5 U/kg/d y 1.5 U/kg/d.

de ésta, por lo que no es frecuente que produzca hipoglicemia, y en la mayoría de los pacientes se logra alcanzar la euglicemia. Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentra los síntomas gastrointestinales que varían desde náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea, hasta efectos secundarios poco frecuentes como acidosis láctica, por lo que está contraindicada en casos de deshidratación y en pacientes con enfermedades renales o hepáticas. Otros medicamentos que también han sido utilizados por muchos años son las sulfunilureas; sin embargo, estos secretagogos tienen el potencial riesgo de hipoglicemia y ganancia de

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Reflexiones sobre la sexualidad

adolescente y juvenil

De acuerdo con encuestas de sexualidad que se ha llevado a cabo en Costa Rica, entre un 20% y un 25% de las personas, al llegar a los 17 a帽os, ya han tenido relaciones sexuales. Esta cifra plantea un importante reto, ya que significa que antes de esa edad, existe un espacio significativo para transmitir informaci贸n protectora.

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar concluir ¡casi once años! después de iniciada la discusión de esta materia.

Dr. Alberto Morales Bejarano Jefe Clínica de Adolescentes Hospital Nacional de Niños

n nuestro país, la sexualidad humana continúa siendo un tema de difícil abordaje, particularmente en el contexto de las relaciones entre padres e hijos, y entre adolescentes y personal de salud y educación, provocando que se dé una negación del tema. No es casual que algo que debería ser sencillo, como la redacción de unas guías de sexualidad para la educación secundaria, no se ha podido

En este mismo sentido y como parte de la sexualidad humana, el inicio de la actividad sexual, fundamentalmente la coital, ha representado siempre un reto para la sociedad y en particular para el sector salud, sobre todo en esta época donde el sida ha venido a ponerla en primer plano y donde el embarazo adolescente continúa siendo un problema de salud pública en nuestro país. Evidentemente, la actividad sexual es una opción enriquecedora para el ser humano; no obstante, son las condiciones en las que ésta se da, las que definen la calidad de la experiencia y si las consecuencias se convierten en positivas o negativas. Los datos que arrojan las encuestas de sexualidad que se han llevado a cabo en Costa Rica plantean un importante reto, ya que significa que antes de los 17 años, existe un espacio significativo para transmitir información protectora.

Sin embargo, este espacio se está desperdiciando, sobre todo con la población escolarizada, al no existir una educación sexual formadora que se imparta en la educación primaria o secundaria. Por otro lado, datos del CDC (siglas en inglés del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica), muestran en relación a las enfermedades transmitidas sexualmente en los Estados Unidos, que el 25% se presenta en adolescentes (menores de 20 años), y si el rango de edad se extiende a los menores de 25 años (jóvenes), estos representan el 75% del total de casos nuevos por año. Dentro del grupo adolescente, encontraron lo siguiente en cuanto a estas enfermedades: 30% de las adolescentes tienen pruebas positivas por Chlamydia (asociada a la inflamación e infección crónica genital en hombres, y del útero y los ovarios en mujeres, así como al riesgo de infertilidad en ellas); 30% a 50% del total de activos sexuales han sido infectados con el virus del papiloma hu-

mano (asociado a cáncer de cuello de útero); de los 15 a los 19 años de edad se dan las tasas más elevadas de gonorrea de todos los grupos de edad, y hay un incremento en la tasa de infecciones por herpes genital en más del 50%. Se considera además que el 50% de nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), se da en personas menores de 24 años. Estas cifras son alarmantes y afectan directamente a la gente joven. ¿Pueden estos datos reflejar lo que ocurre en nuestro país? Esta realidad podría acercarse bastante a la nuestra, ya que la conducta sexual de la población en general, y particularmente de los adolescentes y jóvenes, es muy similar. Ejemplos de lo anterior es que compartimos cifras con los Estados Unidos de un 20% de embarazos adolescentes, de un número mayor de casos de sida en personas entre los 15 y los 35 años, de gonorrea y sífilis entre las cinco primeras enfermedades infectocontagiosas en personas entre los 15 y los 19 años de edad, y de prácticas sexuales sin protec-

Evidentemente, la actividad sexual es una opción enriquecedora para el ser humano; no obstante, son las condiciones en las que ésta se da, las que definen la calidad de la experiencia y si las consecuencias se convierten en positivas o negativas.

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Al Instante ción (condón) entre un 50% y un 70%. Sin embargo, la información anterior ha servido más para “satanizar” la sexualidad y poco para asumir responsablemente que un grupo de adolescentes y jóvenes son activos sexuales y que requieren acceso a información protectora y al fomento de una visión positiva de la sexualidad. ¿Protectora contra qué? Contra embarazos prematuros y no deseados, contra enfermedades de transmisión sexual incluido el sida, contra una

vida sexual insatisfecha, contra el abuso y la explotación sexual, y contra roles masculinos y femeninos creados por la sociedad y que no son propios de la naturaleza del ser humano.

Actitudes y conductas erróneas Consecuencia de lo anterior es la asignación que se le ha hecho a hombres y mujeres de cuáles deben ser sus actitudes y conductas. A los hombres se les fomenta el que inicien relaciones sexuales tempranamente, hacien-

Construir una sexualidad sana en la adolescencia considera tres aspectos básicos: •

Apertura hacia la vida

•

Afectividad

•

Y el disfrute del placer

Lo primero implica el reconocimiento de la sexualidad como el medio de reproducción humana, que debe garantizar la protección del bien supremo de la vida, con todas sus responsabilidades. En segundo lugar, el que una sexualidad sana conlleva la esfera afectiva, que desprovista de esta la hace estéril y egoísta y finalmente el descubrimiento del placer, que enriquece y fortalece la relación humana y ofrece un nicho de bienestar.

do referencia a una supuesta urgencia del cuerpo y a ser capaz de reproducirse como el signo externo más evidente de ser “macho”. Por otro lado, a las mujeres se les ha reprimido su sexualidad de forma más rigurosa, inhibiendo la posibilidad del placer en ellas y limitando su papel exclusivamente a ser madres, que si bien es una de las funciones humanamente más gratificantes y de mayor responsabilidad social, no es la única dimensión de la sexualidad femenina. Tanto para el hombre como para la mujer, la deformación por la sociedad de cuáles deben ser sus papeles, se ha traducido en una limitación de la expresión de los sentimientos y actitudes: el hombre no puede ser afectuoso, no llora; si decide inteligentemente posponer el inicio de su actividad sexual, es un “maricón”; si es sensible a las necesidades de las mujeres “le canta la gallina”, y si decide tener relaciones sexuales y utiliza condón “no sabe lo

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Ahora bien, aunque muchas de estas actitudes privan en un sector importante de los adolescentes y jóvenes, producto de la cultura que viven, es también cierto que en estos mismos sectores es donde están surgiendo cambios que nos enseñan a mirar la sexualidad de una manera más humana.

que es sentir”; además “las mujeres son las que tienen que protegerse, porque son las que quedan embarazadas”. En el otro extremo: si la mujer asume un papel activo en la toma de decisiones en lo referente a su sexualidad, lo cual es su derecho, y pone límites o busca protegerse, es una “marimacha”, una “vivaza” o una “zorra”. Ahora bien, aunque muchas

de estas actitudes privan en un sector importante de los adolescentes y jóvenes, producto de la cultura que viven, es también cierto que en estos mismos sectores es donde están surgiendo cambios que nos enseñan a mirar la sexualidad de una manera más humana.No asumir este compromiso es continuar con el abandono de los y las adolescentes, que en el sector salud se refleja en la baja cobertura de menos del 30% de esta población.

Si desde el sector salud queremos construir espacios que promuevan una sexualidad plena y saludable, tres premisas fundamentales deben ser consideradas: 1. abordar la sexualidad integralmente, libre de tabúes; 2. necesariamente contar con la participación real de los adolescentes y jóvenes en la definición de cualquier política; 3. crear alternativas de atención “amigables“ y de fácil acceso, en los servicios de salud. No asumir este compromiso es continuar con el abandono de los adolescentes, que en el sector salud se refleja en la baja cobertura de menos del 30% de esta población.

Con espíritu de servicio El Dr. Solón Núñez Frutos nació en la ciudad de San José en el año de 1881. Se graduó como Maestro de Primaria, en Costa Rica y en la Universidad de Ginebra, Suiza, obtiene el título de Médico y Cirujano, en 1915. Su principal labor la realiza en el ámbito de la salud pública como creador y gestor de la Secretaría de Salubridad Pública. Más de 70 Leyes y Decretos referentes a la higiene, la sanidad y la salud fueron promovidas desde su Despacho Ministerial. Fue declarado Benemérito de la Patria el 27 de abril de 1978. Fuente: Memoria Colegio de Médicos y Cirujanos (1857-2008) 151 Años de Historia de la Organización Médica en Costa Rica

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El rol del médico general

En la atención integral

del adolescente

Durante esta etapa no solo se da cambios físicos importantes, sino que hay un fenómeno social y cultural del cual nosotros, los médicos, somos una parte importante en el cuidado de la población adolescente, con el fin de atender sus necesidades de salud y además velar para que logren integrarse a la vida adulta de manera saludable.

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Dra. Jannina Balma Castillo Programa Nacional de Calidad y Seguridad del Paciente

ste período del ser humano conlleva un periodo de grandes cambios físicos, psicológicos y de profunda transformación en las interacciones y relaciones sociales. En este tiempo de gran desarrollo surge, entre otros, el conflicto de dependencia–independencia de los padres, y se va consolidando determinados hábitos. Los adolescentes, en forma progresiva, van descubriendo su identidad y su ubicación social; de la mano con este descubrimiento se plantean interrogantes en relación con su imagen corporal, y pueden experimentar con tóxicos o exponerse a otras prácticas de riesgo. Se inicia su integración en grupo, y tras pasar por un período de adaptación al mismo, terminan por identificarse notablemente con él (ropa, forma de hablar, música, piercing, tatuajes...), llegando al punto en que la opinión de los amigos va ser más importante que la de sus propios padres. Se podría considerar que alrededor del 80% de los adolescentes son “normales” en este proceso; de ellos el 30% va a tener una adolescencia “fácil”, mientras que el 40% alternará entre periodos de estrés con otros de calma, y para el 30% será una época tumultuosa. Para el médico general, atender adolescentes puede ser sencillo o suponer un gran reto. Sencillo si nos limitamos

Recomendaciones • Es importante para el médico que atiende esta población, reconocer ciertas situaciones o problemas específicos, como las secuelas que se puede encontrar de procesos iniciados en la infancia, otros relacionados con su desarrollo sexual, o algunos más propios del adulto. • No se debe olvidar las “nuevas epidemias”, o sea, los estilos peligrosos de vida y las conductas de riesgo a las que se pueden exponer, así como los trastornos psicosociales ocasionados por la violencia, los accidentes, la delincuencia, el uso y abuso de alcohol, tabaco u otras drogas, la práctica sexual promiscua o desprotegida, y la problemática escolar. • La modificación demográfica que estamos viviendo, con notable aumento de la población inmigrante, va a tener cierta influencia en los problemas de salud que pueden surgir por la coexistencia de etnias y culturas diferentes, y por determinados hábitos de vida. • Las “situaciones familiares especiales” pueden traer consigo algunas circunstancias que se debe tener presente: el hijo tardío, el hijo adoptivo, el adolescente con falta de padre o madre, el hijo de padres divorciados o separados, con nueva familia o sin ella, o el adolescente ingresado en instituciones con privación afectiva. • Durante la historia clínica, que sigue siendo la herramienta primordial, como en todas las consultas médicas, hay que investigar sus antecedentes personales y familiares; se debe añadir la información del estado de salud en ese momento, su escolarización y actividades extraescolares, el mundo laboral, la práctica de actividad física, los hábitos alimentarios, el papel de los amigos y de la familia, el entorno social, el uso del tiempo libre, la sexualidad y el contacto con uso de sustancias. Obvia decir que los datos deben ser actualizados en cada visita, siendo básico mantener la intimidad y la confidencialidad en todos los casos.

Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que 1 200 millones de personas en el mundo son adolescentes; es decir, un 20% de la población mundial. Mayo 2010

Al Instante a resolver sus ya conocidas pocas visitas al consultorio, que consisten en su mayoría en problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos o acné. Puede suponer todo un reto si pretendemos ofrecer una atención integral, detectando riesgos asociados a conductas, aconsejando sobre hábitos nocivos o trabajando las ansiedades que se generan en esta época de cambios desestabilizadores, tanto en los jóvenes como en sus familias. Esta asistencia es esporádica, usualmente forzada, y condicionada por la tendencia a identificar la figura del médico con la autoridad paterna, lo cual se traduce en desidia y rechazo para asistir a la cita. Por lo tanto, para el médico, aceptar el reto y actuar en consecuencia supone dificultades, pero también es estimulante y enriquecedor. En la atención de este grupo, el médico debe reconocer que existe una gran variabilidad individual. Básicamente son personas impacientes, pero también resignados; por lo general no sintonizan fácilmente con adultos, y menos si les resultan desconocidos, por lo que necesitan de manera especial la GARANTIA DE CONFIDENCIALIDAD. Existen algunas áreas que debe trabajarse con los adolescentes, como lo son todo lo relacionado con la familia, la imagen, la autoestima, las relaciones de pareja y la sexualidad. Hay que insistir en la importancia del desarrollo

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de las habilidades sociales, conocer cómo poder resistir a la presión de grupo, el verdadero papel de los medios de comunicación (incluida la publicidad) y la problemática relacionada con el consumo de drogas y alcohol. A nivel preventivo se tocará también aspectos relacionados con la alimentación y con la prevención de accidentes. En la visita al adolescente hay que ser conscientes de que se puede estar ante la última oportunidad de hacer medicina preventiva, por lo que es conveniente dar orientaciones para su futuro próximo. Así, el joven tendrá la sensación de que las puertas de la consulta quedan abiertas. Una buena entrevista es una experiencia que suele tener valor terapéutico en sí misma, es una etapa donde establecer relaciones posee notable importancia.

Se define la adolescencia como la etapa entre los 11 y los 19 años, considerándose dos fases: la adolescencia temprana de 12 a 14 años, y la adolescencia tardía de 15 a 19 años.

Durante la entrevista con el adolescente, algunos consejos básicos útiles son: • comunicarse no es sólo hablar, es relacionarse entre personas; • presentarse como personas, no como “el doctor”; transmitir interés y preocupación sin renunciar a la autoridad; • interrogar sobre áreas no clínicas de interés para el adolescente; • y por último, recordar que la forma de hablar y preguntar modela las respuestas: recordar que con frecuencia el adolescente nos percibe como entrometidos, somos iguales que sus padres, los adultos no tienen sentido del humor, no entienden las preguntas que les hacemos.

Al Instante

Insuficiencia de la Modernidad

Adolescentes con

calidad de vida disminuida,

una población marginada de los sistemas de salud En las ciencias de la salud, los avances de la medicina han hecho posible prolongar notablemente la vida, generando un aumento importante de las personas con enfermedades crónicas, lo que ha llevado a poner especial acento en la calidad de vida relacionada con la salud. (1).

partir de la década de los ochenta, el concepto de calidad de vida fue aplicado en el mundo de las enfermedades incapacitantes, dado que captaba una visión nueva y cambiante sobre las personas con discapacidad (2). En la medida en que la satisfacción con la forma de vida se consideró muy ligada a las posibilidades de tomar decisiones, se abrió oportunidades a las personas con discapacidad para expresar sus gustos, deseos, metas y aspiraciones, y tener mayor participación en los cambios que les afectan (3). Así, los avances tecnológicos experimentados en las últimas décadas han llevado a un considerable aumento de herramientas biotecnológicas en salud. No obstante, existe un contraste con el lento desarrollo de herramientas vinculadas a los factores o aspectos sociales y humanos involucrados.

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Dr. Orlando Urroz Torres Médico Cirujano Subdirector Médico del Hospital Nacional de Niños

Esto lleva a que se produzca un desequilibrio en la atención de la salud, con un acentuado énfasis en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, pero con una insuficiente consideración de las consecuencias psicosociales de sus problemas. La aplicación de estas tecnologías previene la muerte prematura, como ocurre con las enfermedades crónicas que limitan la condición de vida de personas menores de edad; pero a cambio sobreviene un conjunto de problemas en

relación a las consecuencias de vivir con ellas.

cuidadores, y hacia el personal de salud” (5).

Los parámetros fisiológicos y bioquímicos suministran información muy valiosa, pero lo que realmente interesa a los pacientes es la manera en que la enfermedad y los tratamientos que reciben afectan su capacidad funcional y su calidad de vida en general (4).

Los adolescentes que presentan condición de vida limitada presentan mayor vulnerabilidad que otros niños y adolescentes, ya que son portadores de enfermedades crónicas que implican limitaciones físicas y mentales que los convierten en personas que dependen de sus padres y cuidadores para existir. En estas personas “la edad cronológica no necesariamente coincide con el desarrollo psicológico, cognitivo y físico, lo que los ubica en indefensión frente al sistema de seguridad social que debe brindarles atención. Las condiciones psicosociales como pobreza, baja escolaridad, desintegración familiar, residencia marginal o rural y condición migratoria de sus padres o cuidadores los sitúa en condición de riesgo” (6).

Población y cambios En la población atendida en el Hospital Nacional de Niños existe un grupo poblacional que comprende edades entre los doce y los dieciocho años, que por su condición de vida limitada continúan recibiendo atención en este centro médico. Se entiende por condición de vida limitada “pacientes cuyas enfermedades, algunas de ellas progresivas, no tienen posibilidades de tratamiento curativo, y a la vez, conllevan la presencia de múltiples síntomas y complicaciones que repercuten en su calidad de vida; condición que les causa un deterioro progresivo y un incremento de su dependencia hacia los padres,

De ahí surge la necesidad de desarrollar estrategias de atención para estos pacientes, que se enmarquen dentro de las líneas de acción vigentes de la Caja Costarricense de Seguro Social, considerándose necesario transformar “de manera progresiva

el modelo de hospital vigente para avanzar hacia establecimientos más amigables con los usuarios y el ambiente, menos encerrados en sí mismos y con proyección a la comunidad; con procesos de asistencia clínica debidamente protocolizados y en los cuales se aplica un enfoque de atención integral, con un fuerte componente ambulatorio apoyado en sistemas de seguimiento y atención continúa” (7). Pretendemos, a la luz de la dialéctica entre modernidad y posmodernidad, construir una propuesta alternativa para que los adolescentes con condiciones de vida limitada reciban una atención integral, que potencie sus capacidades y permita su desarrollo en ambientes libres de riesgo. La adolescencia es probablemente la etapa de la vida en donde somos menos susceptibles a enfermedades cuyo mecanismo etiopatogénico es esencialmente biológico; sin embargo, es el período donde impactan fuertemente los determinantes psicosociales de la salud, generándose a partir de ellos elementos de protección y de riesgo que implican un corre-

El sector salud debe asumir un rol de liderazgo desde la producción de información necesaria a la propuesta y ejecución de intervenciones, pero la mayor responsabilidad radica en poner en la agenda de todos los sectores el tema con la prioridad que corresponde.

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Al Instante lato muy directo con los perfiles de daño físico, psíquico y social que caracterizan a los adolescentes.

Realidad En Latinoamérica, los adolescentes representan el 21% de la población, y más del 30% de ellos vive en condiciones de pobreza, lo cual se traduce en graves problemas psicosociales y de acceso a los bienes básicos de consumo, sistemas de educación, salud, recreación, etc. (8) No se puede entender hoy una política de promoción de la salud para los adolescentes sin una visión intersectorial y multidisciplinaria. Los niveles de intervención alcanzan lo individual, familiar, social y comunitario. El sector salud debe asumir un rol de liderazgo desde la producción de información necesaria a la propuesta y ejecución de intervenciones, pero la mayor responsabilidad radica en poner en la agenda de todos los sectores el tema con la prioridad que corresponde. Las intervenciones en adolescentes habitualmente se focalizan en grupos claramente identificados por conductas de riesgo: abuso de sustancias, delincuencia juvenil, embarazo, deserción escolar y violencia, entre otros. Este enfoque no ha sido capaz de cambiar la situación de los jóvenes. Además, se debe considerar que muchas veces, programas de distinto origen y financiamiento tiene poblaciones objetivo comunes, y que la gran mayoría de los problemas de la adolescencia tienen los mismos factores en su origen y permanencia, como la pobreza extrema, conflictos familiares,

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historia familiar de problemas de comportamiento, dificultades familiares en el manejo de conflictos, características del barrio o la comunidad, falta de leyes y normas adecuadas en relación al uso de sustancias y armas, falta de redes de apoyo, grupos de pares y también líderes negativos y desorganización de la comunidad. ¿Cuál ha sido su relación con la modernidad, sus fisuras y los efectos perversos? Los adolescentes se encuentran inmersos en la fuerza ideológica de la modernidad, legitimada por el mito del progreso indefinido, lo cual hace que sólo vean los aspectos positivos de este proceso, en particular el desarrollo técnico, y olviden sus efectos negativos,

como el carácter despótico que reviste la imposición del mercado mundial. Uno de los objetivos de la modernidad, “excluir y eliminar racionalmente a los delincuentes y desviados, es consecuencia lógica del impulso controlador y clasificador que se percibía en todos los ámbitos” (9). El ser humano vive enajenado; el poder de lo económico, de lo político y de lo técnico se autonomiza, se fetichiza y aplasta al individuo. El desarrollo se vuelve también destructivo: el armamento nuclear, la devastación ecológica, y las estrategias que organizan y manipulan lo social y lo cotidiano, restringen la libertad individual y la participación democrática, autónoma y consciente. En 1990, Andrea Revueltas se refirió a los “efectos perversos de la modernidad” (10), y me he permitido adaptarlos a las condiciones propias de nuestro estudio y modificarlos según mi criterio, seleccionando los siguientes:

De la homogenización Cada producto, cada situación, cada comportamiento está determinado por normas que son definidas de acuerdo a datos cuantitativos y, por ende, controlables;

mediante ellos terminan por imponerse modelos homogeneizantes que reducen a su mínima expresión las diferencias, y en consecuencia, lo que se singulariza, lo que es diferente, se vuelve molesto o incluso sospechoso. Es entonces cuando el adolescente, en su búsqueda incesante por lo no habitual y por lo novedoso, tiene el reto de no ser homogenizado en forma permanente, y en su interacción con las instituciones educativas y de salud, así como en su relación con el poder, trata de no sucumbir; y cuando esos destellos de originalidad e independencia persisten, la sociedad tiene diferentes mecanismos para separarlo, tratarlo de rebelde y, con una fuerza normalizadora, lo introduce en un molde. Cuando el adolescente es portador de una enfermedad crónica, algunos expertos en economía empiezan a preguntarse si la sociedad, al permitir la sobrevida de estos seres humanos, estará siendo permisiva con indicadores financieramente insostenibles, si estará pasando una factura a un sector que no tiene la responsabilidad, o incluso si estará contribuyendo a datos de violencia, puesto que otros actores también concuerdan con que el aborto como política de estado evidenció dos décadas después sociedades menos violentas. ¡Qué lejos del entendimiento de la violencia en todo su significado! ¡Qué abundancia de criterios rápidos y deshumanizados! ¡Qué ironía de la no violencia! Al lado derecho hacemos una fila en un departamento de comida rápida y por el lado izquierdo otra fila para el aborto rápido. ¿Y por qué, para homogenizar, para normalizar y crear

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Es muy común encontrarnos con adolescentes que por su enfermedad crónica están siendo tratados por más de una decena de especialistas muy buenos, pero que no tienen comunicación entre ellos y sus saberes, lo que se traduce en una resultante sin resultado.

algo coherente y más racional, no simplificamos trámites y en una sola fila ofrecemos los dos servicios? E incluso, pensemos en mayor agilidad; podemos ofrecer el mismo servicio on line, la imaginación es atrevida... Cuando un adolescente se enfrenta a esta realidad, y además es portador de una enfermedad crónica a la que sobrevivió a pesar de los pensamientos modernos, podemos entender su lucha por no entrar en esta licuadora.

Del cableado de los servicios de salud modernos Existe una gran demanda de productos expuestos a flujos comerciales que conforman un “cableado” de las relaciones sociales; en dichos flujos, los itinerarios son previamente programados y obligatorios (por ejemplo, la organización de “circuitos”, mediante la cual se aplasta la realidad profunda de lugares, personas y objetos), y esta programación hace desaparecer lo espontáneo, lo inesperado. En un marco de normas traducidas por anomía y perdida de dirección, la medicina se especializa cada vez más. Los saberes han evolucionado a formas cada vez más específicas;

el experto en una especialidad sabe cada vez más de su especialidad, pero en ese devenir se fragmenta su conocimiento en una carrera hacia la especificidad extrema. “El curso que han tomado después las cosas, en el que la diferenciación ha continuado dividiendo la vida social en esferas cada vez más autonómas, habría preocupado a Durkheim todavía más” (12). Los ortodoncistas expertos en prótesis no conversan más con los odontólogos generales en un lenguaje constructivo del conocimiento; de la misma forma sucede con el neurólogo y el neurocirujano, el nefrólogo y el urólogo, el dermatólogo y el cirujano plástico. Las barreras de comunicación se traducen en una verdadera fragmentación del saber. En este recorrido, cuando hay alguna duda que permanece, cuando el paciente tiene todavía una pregunta, algo que no entiende, aunque resulte ser muy específico de su enfermedad crónica compleja, se acostumbra a hacer fila y a no quejarse; si se queja, es apartado, por lo que ha aprendido a no hacerlo, y es el paciente del especialista número 14, que sobrevive a pesar de este cableado de los servicios de salud modernos.

De los códigos sociales Son algo más que un sistema de signos sociales precisos y directos; lentamente han reemplazado a la realidad, se han convertido en verdaderos intermediarios en toda actividad, tanto social como personal. Entonces el individuo se introduce en la vida social interpretando su propio papel. La ley del más fuerte... “Mas si hubiera muerte, entonces pagarás vida por vida, ojo por ojo, diente por diente, mano por mano, pie por pie, quemadura por quemadura, herida por herida, golpe por golpe” (13). Aunque este texto se remonta a la época antigua, ha tomado características sanguinarias más sutiles y no por ello menos agresivas en la modernidad. Este grupo social vulnerable se encuentra descodificado, la sociedad lo invisibiliza, ni siquiera lo cuantifica; nos preciamos de indicadores de menor mortalidad infantil, pero, ¿qué hay de estos seres humanos que sobreviven y que no piden mucho, porque en el mejor de los casos tuvieron un código al estar en un hospital, el de la Codificación Internacional de Enfermedades

(CIE-10), pero que una vez fuera del hospital, se quedaron sin eso que los identificaba y los hacía algo individuos, eso que los hacía merecedores de un proceso quirúrgico, con resultantes percibidas en una forma unidireccional del caso exitoso? Y sin lograr medir con éxito lo que realmente sentía este individuo, ¿cómo iba a integrarse, a adaptarse al proceso productivo de la modernidad en su barrio o en su comunidad, como iba a arrastrar esa condición de su rareza, de su monstruosidad? ¿Cómo iba a integrarse en lo desintegrado, cómo iba a injertarse en el sueño del núcleo familiar enucleado desde sus entrañas? Y como producto de esta violencia, sus alternativas son engendrar más violencia o ser desechado.

Distanciamiento en la modernidad El distanciamiento es causante del vacío en el contacto humano, eliminando todo sueño y toda ilusión, y suprimiendo la ventana hacia lo inmaginario. “Vivimos y morimos racionalmente y productivamente; sabemos que la destrucción es el precio del progreso, como la muerte es el pre-

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Al Instante

Los pacientes crónicos son víctimas colaterales del progreso. No podemos olvidar los elementos estructurales de la exclusión, que se produce como un efecto agregado a la construcción del orden social y al progreso económico.

cio de la vida; que la renuncia y el esfuerzo son los prerequisitos para la gratificación y el placer, que los negocios deben ir adelante y que las alternativas son utópicas”. En verdaderas torres verticales del saber, departamentos, salas de espera y screening previos, se explora diferentes formas del sufrimiento humano y de esa violencia institucionalizada que apenas percibimos; hay crueldades generalizadas que no ven, pero que son certeras y siempre dan en el blanco, sin percatarnos de que nos atañe y de que hasta puede ser contra nosotros mismos. Eliminando cualquier indicio de esperanza o de consuelo, El grito, del pintor noruego Edvard Munch, con gran oposición a la burguesía y a la rígida moral imperante, es en sus cuatro versiones una traducción artística de ese dolor infinito, que atraviesa la naturaleza misma. Dicha obra expresa y propone una introspección del hombre moderno, su vacío y sus luchas internas, típicos de una sociedad que no se cuestiona. “A mí no me toca”, “estamos en hora de almuerzo”, contesta una máquina después de un buen rato en que el paciente intenta saber cómo funciona, desde una silla de ruedas en la que a duras

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penas alcanza el mueble donde se encuentra. Nuestro sujeto de estudio, los adolescentes con calidad de vida disminuida, excluido de toda codificación moderna, no aspira a tener un rol en esta relación mercantilista, más que de dádivas o sobros, y solo si nos percatamos por instantes de su existencia y queremos salir rápidamente de una situación embarazosa que nos evidencie su desnudez. Los pacientes crónicos son víctimas colaterales del progreso. No podemos olvidar los elementos estructurales de la exclusión, que se produce como un efecto agregado a la construcción del orden social y al progreso económico. En Costa Rica más del 20% de los embarazos se producen en madres adolescentes; producto de relaciones de pareja fugaces, livianas, débiles en autoestima, entornos confusos, patrones y modelos predeterminados en generaciones previas, agresiones y violencia del medio. Un patrón aceptado es que en la consulta pediátrica el padre se encuentra ausente; y esto sucede con mayor frecuencia cuanto más dificultades muestran los hijos, cuando mi relación de pareja se mantiene con desajustes y

fragilidades. Es entonces cuando modelos teóricos se desvanecen: “todo estaba muy bien hasta que nació mi primer hijo con parálisis cerebral; a partir de este momento me dieron ganas de salir corriendo, de borrar todo, de pensar que todo era un sueño y que la relación con mi pareja ni siquiera había empezado”... (14) Al final, la población adolescente con enfermedad crónica se caracteriza por una gran vulnerabilidad y una marginación en la sociedad moderna. Existe una pérdida de confianza en el modelo actual para dar respuestas a las necesidades de los individuos en forma integral; los jóvenes están en condiciones y desventajas para enfrentar las rupturas y efectos adversos de la modernidad, las poblaciones vulnerables van quedando excluidas, debido a la velocidad con que se presentan los cambios y la inconsistencia con principios y valores que permitan una sociedad, más justa, solidaria y equitativa. Es imperativo un cambio de mentalidad que integre en una forma más coherente los diferentes saberes y a su vez los usos correspondientes para el mejoramiento de la calidad de vida. Este nuevo modelo o status del saber deberá ser una

propuesta con nuevas dimensiones y a su vez una motivación para futuras investigaciones.

Referencias Bibliográficas 1. Alvarez, U. De F.; Vicente, E. Y Badía X. (1995). La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes en programas de hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria de Segovia. 2. Zanoguera, G. Mercedes (1998). Calidad de vida en pacientes en hemodiálisis. 3. Gómez, M. y Sabeh, E. (2000). Calidad de vida. 4. Zanoguera, G. Mercedes (1998). Calidad de vida en pacientes en hemodiálisis. 5. Unidad de Cuidados Paliativos, 2007:26. 6. Defensoría de los Habitantes. 2007:2. 7. Caja Costarricense del Seguro Social, 2006:15. 8. Anuario estadístico de América Latina y el Caribe, 2007. CEPAL. 9. Lyon D. Posmodernidad. El malestar en la Modernidad. P. 56. 26 julio. 2008. 10. Revueltas, A. Modernidad y mundialidad. (1990). 11. Lyon D. Posmodernidad. El malestar en la modernidad. P. 57. 12. Lyon D. Posmodernidad. El malestar de la Modernidad. P. 63. 13. Exodo 21: 23-25. 14. Padre anónimo. 2009.

Buena Salud

Asocian dieta a mayor salud

Evidencia científica señala los efectos protectores de la dieta mediterránea en la reducción de un sinnúmero de enfermedades como el cáncer, el Alzheimer, la diabetes y los padecimientos cardiovasculares.

sí lo indicó recientemente el Dr. Mario Barbagallo, profesor de Geriatría de la Universidad de Palermo, Italia, y uno de los panelistas invitados durante la pasada XXIV Semana Nacional y la XXIII Semana Internacional de Geriatría y Gerontología que se realizó en el país. Si bien existen dietas de gran riesgo para la salud, la dieta del Mediterráneo está asociada a la reducción de diversas patologías y a una mejora sustancial en la calidad de vida. En palabras de Barbagallo, más que una dieta, constituye una filosofía de vida que, acompañada de otros hábitos saludables, mejora el bienestar del organismo e incluso la longevidad. En palabras del especialista, “si a esta dieta se le añade la actividad física y se le quita el tabaquismo, los resultados serán muchísimo mejores”, y advirtió que los problemas que se generan durante la ancianidad dependen más de los estilos de vida. De manera que es preferible “realizar ajustes en la dieta y en los estilos de vida que estar consumiendo pastillas para mejorar los niveles de azúcar en la sangre, por ejemplo”, puntualizó.

• La dieta del mediterráneo se basa en el consumo de frutas, verduras, vegetales, cereales, pescado, nueces, aceite de oliva extravirgen y una copa de vino o jugo de uva, papaya o melón, que tienen sustancias antioxidantes. • Ni las frituras ni el jamón serrano existen en la dieta mediterránea. • Estudios científicos señalan que las poblaciones de países como Grecia, Italia, España y Francia, en los que se usa la dieta del Mediterráneo, son más longevas.

Para el Dr. Fernando Morales, Director del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, en Costa Rica es posible poner en práctica la dieta del Mediterráneo por la diversidad de frutas, verduras y vegetales frescos que se puede conseguir durante todo el año.

Aliado de la salud Una investigación publicada recientemente en la revista BioMed Central Genomics indica que el consumo de una dieta rica en componentes fenólicos del aceite de oliva virgen reprime varios genes proinflamatorios, según un estudio de la Universidad de Córdoba en Argentina. Estos datos señalan la existencia de un menor riesgo de enfermedad cardíaca en las personas que llevan una dieta mediterránea. Para lograrlo, los especialistas investigaron los efectos de comer un desayuno rico en componentes fenólicos sobre la expresión genética en veinte pacientes con síndrome metabólico, un trastorno común asociado con el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Los investigadores controlaron el desayuno que tomaban los participantes y durante seis semanas antes del estudio habían evitado todos los fármacos, vitaminas y otros suplementos. Así lograron identificar noventa y ocho genes que se expresaban de forma diferente al comparar el consumo de aceite de oliva rico en fenoles con el aceite bajo en fenoles. Varios de los genes reprimidos se conocen por participar en procesos proinflamatorios, lo que sugiere que la dieta puede cambiar la actividad de las células del sistema inmune a un perfil inflamatorio menos dañino, como el que se observa en el síndrome metabólico. Fuente: BMC Genomics, Abril 2010, 11:253doi:10.1186/14712164-11-253. www.biomedcentral.com / XXIV Semana Nacional y XXIII Internacional de Geriatría y Gerontología.

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Desde el Colegio

Un proyecto de alto nivel El proyecto que pretende levantar un nuevo Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica constituye una iniciativa de alto valor que beneficiará a todos sus agremiados.

on esta iniciativa se pretende no solo ofrecer un Complejo de Servicios Modernos sino ofrecer mayores y mejores oportunidades para los profesionales médicos, al contar con instalaciones de vanguardia, de cara a los próximos años. Desde tiempo atrás, diversas Juntas de Gobierno y asociados han señalado la necesidad de que el Colegio cuente con una infraestructura académica de alto nivel. Conscientes de la importancia que representa un proyecto de esta índole, la Junta de Gobierno actual incluye dentro de su Plan Estratégico un proyecto para construir un Complejo Académico, Recreativo & De-

Nuevo edificio del CMC • Para que este proyecto se pueda ejecutar debe ser financieramente viable y autosuficiente. • Que no implique un aumento en la colegiatura de los asociados. • Que se someta a consulta y aprobación de todos los asociados.

portivo del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Con esto se pretende ofrecer instalaciones con la más moderna tecnología, que permi-

Las utilidades de los condominios permitirán financiar las nuevas instalaciones sin arriesgar el patrimonio actual.

tan ofrecer una capacitación académica virtual, donde los avances médicos y la actualización de conocimientos sean una constante, accesible para todos.

Asimismo, mejorar la calidad de vida de los asociados al contar con instalaciones deportivas que fomenten un estilo saludable e incrementen el valor de los activos del Colegio. Al contar con esta infraestructura, se maximiza el valor de los activos para generar recursos, con el centro nacional de convenciones, de las aulas y de un restaurante. Sumado al hecho, que todo esto permitirá crear un fondo de retiro a partir de las utilidades del proyecto, que logre ser un ingreso extra para los asociados una vez que se pensione. Las utilidades de los condominios permitirán financiar las nuevas instalaciones sin arriesgar el patrimonio actual. Para lograrlo, la única forma de financiarlo es recoger recursos frescos y seguros mediante la construcción de condominios para médicos. De manera que se puedan vender a los interesados y con esos recursos beneficiar a todo el sector.

¿En qué consiste? Las torres • La propuesta consiste en segmentar la parte de enfrente del Colegio donde se construirán las nuevas instalaciones administrativas, con un primer piso de servicios y dos pisos administrativos. • Sobre esos pisos se construirán condominios para la residencia de médicos que operarán bajo la ley de condominios. Como el Colegio será el accionista mayoritario, podrá definir las políticas que regularán la convivencia.

Los edificios

• Detrás de esas torres, habrá dos edificios: uno deportivo y otro académico, donde se ubicará el Centro Nacional de Convenciones, el cual será levantado donde actualmente se ubica la cancha de tennis, la cancha multiusos y el parqueo.

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

La homosexualidad no es una enfermedad La Asociación Costarricense de Psiquiatría (Asocopsi) aclara a la opinión pública que la homosexualidad no es una enfermedad; por lo tanto, no es sujeto de curación.

sí lo afirmaron los integrantes de la junta directiva durante un taller de actualización de dicho grupo, y con base en el consenso científico que se recopila en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10), de la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) en su texto Manual de Estadística Diagnóstica, edición no. 4 (DSMIV).

criterios científicos, que no correspondía a una patología, sino que es parte de la

Desde hace 37 años la homosexualidad no se considera un trastorno psiquiátrico, y la Organización de las Naciones Unidas (ONU) la eliminó como trastorno mental el 17 de mayo 1990 por considerar, con

diversidad del ser humano”, señala la asociación. La Asocopsi hace esta aclaración debido a noticias difundidas recientemente que afirman que nadie nace homosexual, sino que se hace; por tanto se ofrece tratamientos específicos para curar la homosexualidad, obedeciendo a una apreciación errónea desde el punto de vista médico y científico. Ante este tipo de afirmaciones, la preocupación es que algunas personas busquen estos “tratamientos” cuando carecen del respaldo de la comunidad médica científica.

La Asociación Costarricense de Psiquiatría es una entidad que agrupa a ochenta y tres psiquiatras costarricenses y cuenta con el aval del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Fue fundada en 1972 y pertenece a la Asociación Mundial de Psiquiatría. Promueve la salud mental y el ejercicio del conocimiento científico sobre los trastornos mentales. Para más información visite: www.asocopsi.net

Médico y periodista

l Dr. Bruno Carranza Ramírez nació en San José el 5 de Octubre de 1822. Estudió Medicina en Guatemala y fue periodista. Los artículos que publicó en diversos periódicos de la época eran todos de oposición al gobierno. Por esa razón se le conoce como el “fundador del periodismo político” en el país. Fue Presidente de la República en el período de abril-agosto 1870, en ese mismo año creó el Ministerio de Salud Pública. Fuente: Memoria Colegio de Médicos y Cirujanos (1857-2008) 151 Años de Historia de la Organización Médica en Costa Rica

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Desde el Colegio

Colegio de Médicos

Ofrece defensa gratuita por mala praxis Abogado es uno de los especialistas con más práctica legal y formación académica sobre el tema en el país.

i un médico es acusado de mala praxis, uno de los mejores profesionales para escudarlo es el doctor Carlos Tiffer, especialista con más de quince años de experiencia en defender profesionales en medicina y, dichosamente, con un elevado porcentaje de casos resueltos de manera favorable. La Junta de Gobierno eligió al Dr. Tiffer para que brinde la atención gratuita de los miembros del colegio porque los juicios de mala praxis dejaron de ser un asunto esporádico, y también porque su presencia impone el tema de la prevención y eleva la calidad del servicio médico, según detalló el presidente del CMCCR, el Dr. Roulan Jiménez. El doctor Tiffer tiene el conocimiento y la experiencia para hacer una defensa justa, organizada y oportuna de los casos. Su experiencia profesional en el tema se condensa en el libro Responsabilidad penal por mala praxis, donde presenta el tema de forma metódica, estructurada y accesible para la compresión de los médicos, pues explica los conceptos legales sin tecnicismos, y presenta un estudio sistemático de casos ocurridos en el país.

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Amplia trayectoria El Dr. Carlos Tiffer Sotomayor obtuvo su título de Licenciatura en Derecho y Notaría Pública en la Universidad de Costa Rica. Posteriormente, obtuvo los títulos de Legum Magister (LL.M.), en la Universidad Alberto-Ludoviciana en Friburgo, Alemania, y su grado de Doctor en Derecho (Dr. jur) en

la Universidad Ernst-Moritz-Arndt en Greifswald. El prestigioso abogado es practicante desde 1983 y ha trabajado como Agente Fiscal en el Ministerio Público y como Juez Superior Penal de la Corte Suprema de Justicia. Además tiene una amplia carrera académica, pues ha sido profesor de Derecho Penal en la

“La labor médica es, sin duda, altamente riesgosa. La mejor arma para la defensa de su actuación es que el médico haya realizado un acto médico de gran calidad profesional, que haya conseguido una buena relación con el paciente y registrado una historia clínica clara y completa que sirva de documento probatorio si se requiere”.

Universidad de Costa Rica, tanto en la licenciatura como en el postgrado en Ciencias Penales; ha impartido lecciones de Derechos Humanos y Criminología en la Universidad Estatal a Distancia y es miembro fundador de la Asociación de Ciencias Penales de Costa Rica. También es conferencista internacional en materias de Derecho Penal, Derecho Procesal Penal, Criminología y Derecho Penal Juvenil. Asimismo, es consultor del Instituto Latinoamericano de Naciones Unidas para la Prevención del Delito y Tratamiento del Delincuente (Ilanud) y del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef); y ha sido perito consultor de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH).

La prevención eleva la calidad profesional El Dr. Tiffer explica en el libro Responsabilidad Penal por Mala Praxis la relación entre prevención y calidad del ejercicio médico: “La labor médica es, sin duda, altamente riesgosa. La mejor arma para la defensa de su actuación es que el médico haya realizado un acto médico de gran calidad profesional, que haya conseguido una buena relación con el paciente y registrado una historia clínica clara y completa que sirva de documento probatorio si se requiere”. En el libro, el Dr. Tiffer también recoge las palabras del Dr. Eduardo Vargas, profesor de Medicina Legal, quien decía que “para comprender mejor la mala praxis, cada médico debe imaginarse el momento en que el destino lo coloque en la situación de paciente”.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Humanista e investigador de convicción Con una trayectoria de más de cuatro décadas en el campo de la medicina interna, el Dr. Carlos Arguedas Chaverri fue homenajeado recientemente en el Hospital México, tras acogerse a su jubilación.

esde que el Dr. Carlos Arguedas decidió estudiar Medicina, su vida ha estado dedicada a la investigación y a la educación, pero sobre todo a luchar incansablemente contra diversos males de este siglo, como la diabetes, la hipertensión, el fumado y la obesidad. De esta manera se dedicó no solo a levantar su voz contra estas patologías, sino a tratar de escudriñar e investigar nuevas fórmulas que permitan el control de estas enfermedades que año a año afectan a la población mundial. Su lucha no se quedó ahí, y en las aulas de la Facultad

de Medicina de la Universidad de Costa Rica dejó su huella como docente; fue decano de esta facultad, investigador, miembro de la Academia Nacional de Medicina y miembro honorario del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. En los últimos años, ocupaba la Jefatura del Servicio de Medicina Interna del Hospital México.

Maestro de la medicina interna Para muchos fue un verdadero maestro en el campo de la medicina interna. Con un auditorio abarrotado por profesionales

en ciencias médicas, se reconoció su ardua trayectoria, su vocación y su compromiso con la salud pública de este país. Colegas y amigos, como los doctores Carlos Sancho Rojas y Hernán García Sancho, destacaron el rumbo que como investigador, docente y médico trazó este profesional herediano, e instaron a las siguientes generaciones a emular sus enseñazas. Y aunque reconocieron lo difícil que es despedirse de un maestro como el Dr. Arguedas Chaverri, señalaron que puede irse tranquilo por los cimientos que deja, que producirán una cosecha de inmejorables frutos.

El Dr. Carlos Arguedas Chaverri, deja un legado en el campo de la medicina, pues tiene cerca de 150 publicaciones en prestigiosas revistas científicas tanto nacionales como internacionales.

Trayectoria de peso

l Dr. Carlos Sáenz Herrera nació en Bélgica el 1 de Setiembre de 1910, sus estudios secundarios los realizó en Costa Rica años después.Posteriormente realiza sus estudios superiores en la Universidad Libre de Bruselas, Bélgica, donde se gradúa como Médico y Cirujano en 1933, además de especializarse en pediatría en Estrasburgo.

Por más de 30 años fue funcionario del Hospital San Juan de Dios, donde su abnegada entrega en la atención de los niños y su activa participación en la publicación de trabajos científicos fue notable. En la década de 1950 y debido a la epidemia de poliomielitis, promueve la formación del Comité Pro Construcción del Hospital Nacional de Niños. Sus esfuerzos y gestiones permitieron inaugurar el 24 de mayo de 1964 este Hospital. Por lo que a partir de esa fecha se convierte en su primer Director, posición que ocuparía hasta el año 1971. El Dr. Carlos Sáenz Herrera, fue declarado benemérito de la patria el 11 de Noviembre de 1980. Fuente: Memoria del Colegio de Médicos y Cirujanos (1857-2008).

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Más alla de la Medicina Semblanza

Apasionado de la

salud pública

Con una vida dedicada a la salud pública, el Dr. Luis Tacsan Chen ha sido un verdadero promotor para mejorar y fortalecer la vigilancia nutricional en el país. Desde su trinchera en el Ministerio de Salud, ha impulsado toda una logística en el campo de la nutrición que ha sido vital para tomar decisiones y planificar un desarrollo a largo plazo. Ma. Martha Mesén Cepeda Periodista

esde las Encuestas Nacionales de Nutrición, hasta promediar el índice de capacidad de compra, estructurar la canasta básica y determinar con base en ésta el salario promedio para medir el acceso que tiene la población a los alimentos; estos han sido compañeros inseparables con los que se ha comprometido el Dr. Tacsan desde que llegó a estas oficinas. No es para menos, el ayudar a los demás corre por sus venas. Siendo chiquillo manifestó un gusto inherente por las ciencias biológicas. Fue así como en el último año de colegio, le llamó mucho la atención, como él mismo dice, el por qué las cosas tenían vida y por qué ocurría lo contrario. Ese fue el principal aliciente para optar luego por la carrera de Medicina.

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Decidido a ser médico pediatra, se graduó en el año 1974. No obstante, mientras realizaba su servicio social en Upala, su pasión por mejorar las condiciones de vida de los demás lo hizo cambiar e inclinarse por la carrera de Salud Pública. “En el año 1975 conocí realmente lo que era vivir con dificultades”, menciona. Era la época de administración del presidente Daniel

Oduber y comenzaba a dar sus primeros pasos el programa de atención primaria y la apertura de los Ebais en zonas rurales. Recuerda que aprendió a trabajar interinstitucionalmente, no solo en la parte de medicina, sino también en el campo del desarrollo comunal, pues durante esos años estaba muy fuerte la Dirección Nacional de Desarrollo de la Comunidad (Dinadeco).

“Me comenzó a gustar la salud pública. Una vez terminado el servicio social me fui a estudiar con una beca a la Universidad de Londres, en Inglaterra; cuando regresé a Costa Rica había perdido la esperanza de hacer pediatría”, señala. Sin embargo, si bien pudo hacer pediatría, se le dificultó volver a Inglaterra a sacar un doctorado en Salud Materno Infantil.

“Me gustó mucho la parte nutricional, porque la cadena alimentaria nutricional tiene que ver con todo el tema alimentario, el Ministerio de Agricultura y Ganadería, el de Economía, Industria y Comercio, el de Trabajo, todo lo que es el índice de capacidad de compra, trabajar uno con la estructura de la canasta básica y determinar, con base en ella, el salario promedio, para ver el acceso que tienen las personas a la comida y también ver qué comía la gente, qué diferencias había entre los diferentes estratos sociales y qué los hacía estar en ese estado nutricional; fue muy interesante”.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Sumando experiencia Comenzó a trabajar en el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa), en el área de investigación y rehabilitación de los niños. Ahí trabajó de 1981 a 1984. Posteriormente, comenzó en el Ministerio de Salud gracias a la llamada de un ministro de esa cartera, pues lo habían recomendado para el puesto. A partir de ese momento, inició su carrera en esta dependencia. “Al principio ni sabía qué era el progra-

ma nutricional”, comenta; pero fue el Dr. Carlos Díaz –a quien señala como una persona maravillosa como jefe y médico- quien lo introdujo de lleno en este campo. Deseoso de aprender, mejorar y fortalecer la vigilancia en el país, tiene la oportunidad de hacer nutrición internacional a través de un programa combinado de dos universidades muy prestigiosas en los EEUU: la Universidad John Hopkins y la Universidad Cornell. “Me gustó mucho la parte nutricional, porque la cadena alimen-

taria nutricional tiene que ver con todo el tema alimentario, el Ministerio de Agricultura y Ganadería, el de Economía, Industria y Comercio, el de Trabajo, todo lo que es el índice de capacidad de compra, trabajar uno con la estructura de la canasta básica y determinar, con base en ella, el salario promedio, para ver el acceso que tienen las personas a la comida y también ver qué comía la gente, qué diferencias había entre los diferentes estratos sociales y qué los hacía estar en ese estado nutricional; fue muy interesante”.

Recuerda que al principio comenzaron con la parte de niños desnutridos, porque esa era la naturaleza del programa de nutrición, en el área materno-infantil, pero con mucho énfasis en niños menores de seis años, y observaron que los determinantes de los problemas nutricionales no estaban en salud, sino que estaban relacionadas con otros sectores. Y es que, además de ver qué consumía la gente, participaban en todos los programas de desarrollo social financiados por el Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones

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Más alla de la Medicina Dr. Luis Tacsan Chen • Puesto: Director de la Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud del Ministerio de Salud. • Lugar natal: es oriundo de Guanacaste. • Edad: 63 años. • Ratos libres: en su tiempo libre disfruta el contacto con la naturaleza; el mar, los ríos y sobre todo “las comidas tradicionales de su pueblo”. • Un plan a futuro: después de pensionarse se dedicará a hacer consultorías. • Cocina: “No cocino mucho, me gusta comer. Cuando cocinaba era por supervivencia en la universidad”. • Familia: “Me gusta pasear, ir al campo y disfrutar de lugares cálidos con mis papás”. • Lectura: “Me atraen mucho sobre todo libros de ciencia y tecnología”.

Familiares (Fodesaf), y allí trabajaron muy de cerca con el Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS), el Ministerio de Educación Pública (MEP) y por supuesto con el programa Centros de Educación y Nutrición y Centros Infantiles de Atención Integral (Cen-Cinai) del Ministerio de Salud. En criterio del Dr. Tacsan, uno de los mayores desafíos fue las Encuestas de Nutrición. Si bien ya se tenía experiencia en el campo, “para nosotros era un reto y también motivo de bastante satisfacción viajar por todo el país, conocerlo, ver cómo vivía la gente, tanto en materia de salud como de alimentación, y realmente conocer con propiedad las condiciones de salud de la población, hasta en los lugares más recónditos del país. De esta manera, el gran reto fue saber que el país no podía salir de esa situación nutricional de déficit si no se hacían alianzas con otros sectores. “La gran enseñanza que me llevaré es haber conocido y trabajado con tanta gente en algo tan loable

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como quitar un poco los problemas que ha tenido la población; y ahora, a través de la vigilancia nutricional, hemos realizado diversos estudios e investigaciones de gran relevancia para el país”, afirma el Dr. Luis Tacsan, Director de la Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud del Ministerio de Salud.

Cambios vitales Gracias a esos cambios, a inicios de la década de los noventa se realiza una serie de modificaciones en el Ministerio de Salud, en la rectoría; y uno de los pilares estratégicos es la parte de investigación y desarrollo tecnológico. De esta forma, al grupo de especialistas de vigilancia nutricional les tocó liderar iniciativas en materia de investigación científica, a través de las encuestas y los estudios epidemiológicos. “Ahí me responsabilizaron de lo que fue el Primer Foro de Investigación en Salud, en el que organizamos y reunimos a todos los actores sociales relacionados con ciencia y tecnología en salud,

Con todo esos retos de por medio, el Dr. Luis Tacsan espera seguir disfrutando de todo lo que le depara la salud pública, para luego estar como dice él mismo “en paz conmigo mismo, disfrutando de las tradiciones de mi tierra natal”.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar y que a partir de esta administración cambió a la Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud, de cara a los nuevos retos”, menciona este doctor, quien admite no ser buen cocinero. Si bien se superó todas las deficiencias, tanto a nivel de macronutrientes como de micronutrientes, el mayor reto de hoy en día es que se ha caído en el exceso. “Ahora la obesidad es un serio problema de salud pública y uno de los factores que más intervienen en el surgimiento de enfermedades crónicas, de tal manera que el gran reto son estas enfermedades; salimos de un mal y llegamos a otro, que es el de las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión y los problemas de diabetes mellitus, y desde luego todas las consecuencias que puede traer la obesidad, como problemas de tipo ortopédico y obstétrico”, menciona con preocupación el especialista. Y es que para este doctor que inicia su día a las cinco de la mañana y lo finaliza a la medianoche, otro de los detonantes son los niños, que también padecen de obesidad, al punto que cerca de un 21% de niños de etapa preescolar y escolar sufren de este mal.

Metas próximas BS.- Dentro de poco se pensionará. ¿Se cierra un capítulo y se abre otro?. Dr.LT.- Está cerca, para el año entrante me pensionaré. BS.- ¿Retos para lo que resta en esta dirección? Dr.-LT Es dejar un poco más desarrollada la parte de investigación y desarrollo tecnológico, que tenga su propia vida, de manera que si llega una nueva administración no

cierre esas iniciativas. Este campo es tan importante, pues creo que la vigilancia de la salud le da el insumo a los tomadores de decisiones para poder identificar las intervenciones y planificarlas, pero eso es con base en información rutinaria; para que haya progreso, para que haya desarrollo, tiene que estar siempre la parte de la innovación; es decir, no hay que quedarse estancado utilizando los mismos conocimientos. El país tiene ese gran reto de ir mejorando y aplicando esos nuevos conocimientos y esa nueva experiencia, para la toma de decisiones. BS:

¿Investigación?

Dr. LT: Sí, a veces se tiene el concepto erróneo de que un país como el nuestro no se puede dar el lujo de hacer investigación y desarrollo, porque es muy caro; pero eso no es cierto. Costa Rica cuenta con recursos humanos, lo cual es una base muy rica para poder desarrollar la parte de ciencia y tecnología en salud, que es el gran reto, y la ayuda del sector privado. Tenemos que hacer alianzas estratégicas con el sector privado, e ir desarrollando toda la parte de tecnología en salud. BS: ¿En ese norte, cuáles puntos concretos visualiza? Dr. LT: Poder dejar una agenda de investigación y desarrollo tecnológico en salud, con las bases de posibles fuentes de financiamiento, y bien “aterrizada” para que sea el inicio de fuentes de recursos necesarios, para darle el desarrollo sostenible a este campo; porque las prioridades ya están, lo que no hemos podido hacer es motivar a la sociedad costarricense y convencerla de que la ciencia y tecnología en salud es importante y que se debe invertir en este campo; y además hay que verlo como una inversión, no como un gasto.

Vida al extremo “Muchos patrones han cambiado en Costa Rica; primero y sobre todo el de la familia: la gente tiene que trabajar, los miembros de la familia ya no comen juntos, no comen alimentos preparados en el hogar, comen afuera, y se preparan las loncheras con productos procesados que tal vez no son los más nutritivos y podrían estar cargados de harinas y grasas. Además, se sustituye los refrescos naturales por refrescos gaseosos. A mí me parece que antes era muy importante el hecho de que alguien estuviera en la casa; no soy machista, por supuesto, pero afectó el que ya no se prepare comida en el hogar; antes se comía arroz, frijoles, picadillos, todos esos platillos costarricenses; el casado costarricense, por así decirlo, pero hecho en casa, más saludable. Ahora, como ambos padres deben trabajar, los niños y jóvenes, cuando llegan de estudiar, buscan en el refrigerador comida preparada lista para calentar, pero que no es muy saludable, o comen golosinas, se sientan a ver televisión y a ver publicidad de las compañías de comidas rápidas, y es entonces un círculo vicioso”, señala el Dr. Tacsan con suma preocupación. Por este motivo, desde el Ministerio de Salud se han preocupado al respecto y sacaron las guías alimentarias y el programa de cinco al día, entre otros, que están incorporados dentro del programa de salud escolar. Pero el sector público queda en desventaja ante compañías transnacionales que tienen propaganda tan efectiva y tan cara. Eso es lo que ve el niño, desde que llega de la escuela, y todavía en la escuela, en las sodas escolares, que son privadas y venden muchos productos que engordan. Para cambiar este panorama, el Dr. Tacsan considera que se debe hacer un foro nacional con todos los sectores involucrados y sentar responsabilidades para hacer una promoción de estilos de vida saludables; en la última encuesta de nutrición se obtuvo algo interesante: todas las intervenciones que hizo el Ministerio de Salud, que no requerían ningún esfuerzo por parte de la gente, fueron exitosas. Ejemplo de ello es la campaña de fortificación de alimentos en conjunto con la empresa privada; con dicha campaña, problemas tan serios como el de la anemia nutricional ya no constituyen un problema de salud pública en Costa Rica. Y se superó el bocio endémico. Sin embargo, “lo que sí constituye un problema son aquellas cosas en las que la población tiene que hacer un esfuerzo importante para superarlas; no solo basta con saber que algo es malo, como el cigarrillo; no solo basta con saber que la obesidad es mala, o que no debemos comer en exceso y que ciertos tipos de alimentos son dañinos, sino que uno también debe motivarse, para cambiar realmente el estilo de vida que lleva”.

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Más alla de la Medicina Cultura

Sus conflictos afectivos

Federico Chopin

Un músico virtuoso

Este año se cumplen doscientos del nacimiento del genial pianista y compositor polaco Federico Chopin. Es por ello que debemos remontarnos a su extraordinaria obra musical, en el marco de lo que fue su conflictiva vida, tanto en el aspecto emocional como en el físico. Dr. Arturo Robles Arias Médico Cirujano

os referiremos a Chopin de tres maneras: su producción musical, sus conflictos afectivos y su historia clínica.

Después de graduarse, continuó con el ardor nacionalista de la música polaca, y trabajando con ahínco inició la intensa producción de sus mazurcas, polonesas y cracovianas. En 1930 partió para Viena y meses después de sus éxitos en esa importante sede musical, se trasladó a París, donde se asentó artísticamente el resto de su corta vida. A las dos semanas de haber llegado ya había conquistado la simpatía de los genios musicales de entonces y había triunfado en salones parisinos. La mayor parte de las obras de Chopin son exclusivamente para piano. Sus pocas composiciones vocales, orquestales y de cámara se caracterizan por el predominio de las notas que corresponden al piano. Como intérprete le

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Estando muy decaído anímicamente, una de las mujeres más extrañas de la época, la baronesa Aurora Dupin, conocida con el seudónimo de George Sand, comenzó a dominar el rumbo de su vida. Después de convivir varios años en diferentes lugares (castillo de la baronesa en el Valle del Loira, la isla de Mallorca, Marsella y en la región de Nohant) los problemas de salud y los disgustos entre ambos pusieron final a la que fue una conflictiva relación.

Historia clínica En su adolescencia, Chopin presentó neurastenia y estados depresivos. En una ocasión presentó un severo cuadro de faringitis y linfadenitis en el cuello.

Su producción musical Nacido justamente en la época en que florece el romanticismo, inicia sus clases de piano a los seis años de edad y a los ocho da su primer concierto en público; desde ese momento empezó con sus ensayos de composición. Fue entonces cuando produjo su primera polonesa, lo que demuestra la inspiración en el folclor de su país.

La muerte de su hermana Emilia en 1817 fue un impacto muy doloroso en su juventud. Por aquel entonces se enamoró de la joven Constancia Gladowska, a la que nunca llegó a declarar sus sentimientos, y no fue sino hasta en su Concierto para piano no. 2 en fa menor, donde Chopin inmortaliza aquella pasión. Más adelante se enamora de su compatriota, la condesa María Wodzinska, a quien le propone matrimonio. Pero el padre de ella se opone y finalizan su relación.

Como intérprete le dio preferencia a veladas en pequeños salones con selecto auditorio. dio preferencia a veladas en pequeños salones con selecto auditorio. Numerosa fue su producción: 61 mazurcas, 26 preludios, 26 valses, 20 polonesas, 21 nocturnos, y muchísimas obras más que en total llegaron a 264. Es importante señalar que el famoso ballet Las Sílfides, es producto de casi un siglo después (1908). Esta extraordinaria obra coreográfica fue montada en San Petersburgo con base en obras musicales de Chopin: nocturnos, valses y mazurcas.

Ya en París (1832), estando afectado por la fiebre, ejecuta un concierto y al final experimenta una grave postración. Dos meses después sufre una recaída de la fiebre, así como tos y hemoptisis. Sale de este cuadro agudo pero persisten la astenia, la delgadez, la palidez y la tos crónica y productiva. Cuando se hallaba en Mallorca (1838) presenta de nuevo fiebre y hemoptisis, complicándose con severa hemorragia pulmonar en dos ocasiones; es llevado a Marsella en estado de suma gravedad. Ya en 1839 regresa en mejor condición a París, pero la palidez y la fatiga se mantienen. Hasta entonces sólo le diagnosticaban “bronquitis”. En 1848 viajó a Londres donde por primera vez le diagnosticaron la tuberculosis pulmonar, que obviamente era lo que venía padeciendo hacía años. En junio de 1849, ya en París, sufrió dos graves hemorragias pulmonares, quedando edematoso y disneico. El 17 de octubre de ese mismo año, en medio de una crisis de intensa cianosis, muere.

Buena Salud

Medicina, Vida y Bienestar vegetales parcialmente hidropor día. genados, con el fin de restringir Las personas con niveles altos el contenido de grasas trans de de colesterol LDL (colesterol la alimentación. Requisitos para escribir malo) en la sangre o que toman • Reduzca los alimentosen quela revista medicamentos para el colestepor su naturaleza ya contienen rol deben consumir menos de colesterol (huevo, carnes en to200 mg de colesterol por día. das sus variedades,Medicina, etc.). Consumir fibra dietética a diario, Vida y Bienestar • Evite las bebidas y los alimenpreferentemente la que provieDr.integrales, Santiago Enríquez, en Medicina tos con especialista azucares añadidos. neAutor: de granos frutas, verduras y legumbres, es otra Hiperbárica 1. Los trabajos deberán ser originales 3. Controlar el eexceso recomendación importante. En inéditos. de peso general, se debe considerar lo Este libroeste es el resultado de una cuidaDefinitivamente punto es siguiente: y selección de los aspectos uno dedosa los revisión principales aspec2. Deberá incluir los siguientes más importantes de la Medicina Hiperbátos para evitar los problemas • Informarse acerca del contedatos: nombre completo autor, rica, especialidad que ha del tenido del organismo; recuerde médica que nido de grasa de los alimentos especialidad e institución donde un gran desarrollo y utilización en los úl- se no existen “fórmulas mágicas”, procesados y limitar su consutimos años. la solución está en desempeña. el control de mo.

Lectura

Buena Salud:

Compendio de Medicina Hiperbárica

• Elija carne magras (sin grasa) y aves sin piel, y cocínelas sin grasas saturadas ni grasas trans añadidas. • Consuma al menos dos (2) porciones de pescado a la semana. • Prefiera productos lácteos bajos en grasa, con menos de 1% o sin grasa. • Reduzca el consumo de alimentos que contengan aceites

las cantidades de alimentos, en Ha sido yescrito pensando en todos aquesu preparación en la selección llos colegas, hiperbaristas o no, queesdu3. Incluir fuentes informativas, decir, de los mismos; y por supuesto, rantefísica añoseshan tenidoenque manejaretc. textos la actividad la forma referencias, bibliografías, en otros perder, idiomaso debido la que podemos como a la poca existencia delolibros escritos en español. popularmente conocemos “quemar” la grasa; así que a 4. Adjuntar curriculum vitae Separa puede adquirir en el Hospital La Camoverse mejorar la salud de Medicina Hiperde su tólica, cuerpo,Departamento pero especialbárica, Lemanm Librería Unimente la de su Librería corazón. 5. Los artículos no ydeben sobrepasar versal. los 3100-3400 caracteres con espacios, deberán ser entregados en un archivo word.

Deus ex machina Daniel Garro Sánchez

6. Adjuntar al menos 2 fotografías, éstas deberán estar en alta resolución, en archivo jpg, tiff o eps. Un administrador empedernido y un astronauta aventurero que parecen estar a las puertas su perdición... quizás 7. Los de artículos son informativos. encuentren en los misterios del universo la cura para sus heridas internas; esas heridas 8. causadas por lapublicados rutina. PersonaLos artículos no jes que viven en unpuntos futuropara distante, perode brindan el sistema sufren lo mismo que nosotros en la acacreditación. tualidad. Estos son los temas humanos de “El niño mariposa” y “Objetivo Madre”, los dos relatos que conforman este nue9. Enviarlos a la dirección vo libro. El relato “Objetivo Madre” fue direccionacademica@medicos.cr galardonado en 2008 con el Primer Lugar en el Certamen Latinoamericano de 10. Más información a los teléfonos 22 novela corta de Ciencia Ficción, premio 10 22 65- 22 89 24 94 otorgado por la Fundación Cientec y el Ministerio de Ciencia y Tecnología. Deus ex machina, publicado por EUNED (Editorial de la Universidad Estatal a Distancia), se encuentra ya a la venta en las librerías de la UNED.

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