Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2016; 5(1): 10-15 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN CIRUGÍA GENERAL
Hemorroidectomía con láser, experiencia del Hospital General Norte de Puebla Zaira Eunice Montes-Osorio,* José Manuel Moreno-Berber** * Cirugía General y Máster en Administración de Sistemas de Salud, Hospital General Zona Norte de Puebla. ** Cirugía de Colon y Recto, HGZN Puebla-Hospital Ángeles de Puebla. Hospital General Zona Norte de Puebla “Bicentenario de la Independencia”.
Hemorrhoidectomy laser, Hospital General Norte de Puebla experience Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 5, Núm. 1 / Enero-Marzo, 2016 / p. 10-15 ABSTRACT
RESUMEN Antecedentes. La búsqueda de un procedimiento quirúrgico con menos dolor para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal ha permitido actualmente la introducción de varios métodos de mínima invasión. Help, es el acrónimo de la hemorroidectomía láser, la cual utiliza un diodo láser de 980-nm (nanómetros), causa disminución y encogimiento de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior sin necesidad de realizar sutura. El diodo láser es un dispositivo semiconductor similar a un led (diodo que emite luz), pero que bajo las condiciones adecuadas emite luz láser. Describiendo láser (light amplification by stimulated emission of radiation: amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) para generar un haz de luz coherente (ondas luminosas) con coherencia espacial, es decir, permanecer de un pequeño tamaño al transmitirse por el vacío en largas distancias y con coherencia temporal relacionada con la emisión en un rango espectral estrecho. Material y métodos. Estudio no experimental: transversal, con alcance exploratorio, observacional, descriptivo y correlacional en el Servicio de Colon y Recto del Hospital General Zona Norte (HGZN) de Puebla, de marzo a septiembre de 2015. Criterios de inclusión: pacientes con enfermedad hemorroidal, atendidos en el Servicio de Coloproctología del HGZN, edades entre 15 a 65 años, hemorroidectomía con láser, hemorroidectomía programada. Criterios de exclusión: hemorroidectomía de urgencia e intervenidos mediante otra técnica de hemorroidectomía, otra patología anorrectal agregada, uso de medicamentos anticoagulantes. Criterios de eliminación: pacientes con patología anorrectal maligna, con patología anorrectal infecciosa, trastornos de la coagulación,
Background. The search for a surgical procedure with less pain for the treatment of hemorrhoidal disease has now permitted the introduction of several minimally invasive methods. Help, it is the acronym for laser hemorrhoidectomy procedure. Which uses a laser diode of 980-nm (nanometers) cause decline and shrinking of the terminal branches of the superior hemorrhoidal artery without the need for sutures. The laser diode is a semiconductor device similar to an LED (light emitting diode) but under the right conditions emits laser light. Describing laser (light amplification by stimulated emission of radiation) to generate a beam of coherent light (light waves) with spatial coherence, remain a small size to be transmitted by the vacuum over long distances and temporal coherence related issue in a narrow spectral range. Material and methods. No experimental study: transversal, with exploratory scope, observational, descriptive and correlational in Colorectal Service of Hospital General Zona Norte (HGZN) Puebla, March to September 2015. Inclusion criteria: patients with hemorrhoidal disease treated at the Coloproctology Service the HGZN, aged 15-65 years hemorrhoidectomy laser hemorrhoidectomy scheduled. Exclusion criteria: hemorrhoidectomy urgency and operated by another technique of hemorrhoidectomy, other pathology anorectal aggregate use of anticoagulant drugs. Elimination criteria: patients with malignant anorectal disease, anorectal with infectious disease, bleeding disorders, who agree not to engage in research, with incomplete medical records. Results. A total of 25 patients, 15 (60%) women and 10
Correspondencia: Dra. Zaira Eunice Montes-Osorio Departamento de Cirugía General. Hospital General Zona Norte “Bicentenario de la Independencia”. Servicios de Salud del Estado de Puebla 88 Poniente y 7 Norte Infonavit San Pedro, Puebla. C.P. 72230, México Tel.: (+52) 2228-3789-66 Correo electrónico: drazairaeunice@gmail.com
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que no aceptaran participar en la investigación, con expediente clínico incompleto. Resultados. Un total de 25 pacientes, 15 mujeres (60%) y 10 hombres (40%), edad promedio de 40.7 ± 11.41 años; 100% en previo manejo médico externo, 14 (56%) por más de 6-12 meses. Rectorragia fue el signo más frecuente en 57% de los casos y el dolor anal el síntoma predominante en 36% de eHL. El 72% se clasificó como grado II y 28% con hemorroides grado III. Tiempo quirúrgico promedio de 13.12 ± 4.3 min, con un sangrado promedio de 3 mL/pac. Conclusiones. La hemorroidectomía con láser es un procedimiento seguro, ya que en nuestro estudio no se presentaron complicaciones tempranas ni tardías. La hemorroidectomía con láser demostró ser una intervención quirúrgica efectiva, pues al tiempo de seguimiento de los pacientes eHL no hubo recidivas ni indicación de reintervención. La hemorroidectomía con diodo láser puntualizó ser un procedimiento que no genera estancia hospitalaria. El procedimiento eHL no ocasionó lesión al anodermo ni datos clínicos de incontinencia del esfínter en los pacientes evaluados durante nuestro estudio. La reincorporación laboral de los pacientes eHL se efectuó entre la segunda y tercera semana del postoperatorio.
(40%) males, mean age 40.7 ± 11.41 years, 100% in prior external medical management, 14 (56)% for over 6-12 months. Rectorrhagia the most frequent sign in 57% of cases and anal pain the predominant symptom in 36% of eHL. 72% of patients were classified as grade II and 28% with grade III hemorrhoids. Surgical time average of 13.12 ± 4.3 mins. With an average bleeding of 3 mL/pac. Conclusions. The laser hemorrhoidectomy is a safe procedure since in our study neither early or late complications. Laser hemorrhoidectomy proved to be an effective surgical intervention, because while tracking patients eHL there was no indication of recurrence orreoperation. Hemorrhoidectomy pointed laser diode be a procedure that generates no hospital stay. The procedure did not generate eHL injury or clinical data anoderm sphincter incontinence in patients evaluated for our study. The return to work of patientseHL took place between the second and third postoperative week.
Palabra clave. Hemorroide, hemorroidectomía láser, enfermedad hemorroidal.
Key words. Hemorrhoid, laser hemorrhoidectomy, hemorroidal disease.
INTRODUCCIÓN La enfermedad hemorroidal se describió desde los inicios de la humanidad, afecta entre 4-10% de la población alrededor del mundo, y representa un gran problema médico y socioeconómico.1,2 Más de 10 millones de pacientes han experimentado síntomas hemorroidales. Se estima que más de 50% de la población mayor de 50 años de edad ha experimentado patología hemorroidal.3,6 Múltiples factores han sido relacionados con la etiología de la enfermedad hemorroidal, incluyendo la constipación y el prolongado esfuerzo por la defecación.7,12 La dilatación anormal y distorsión del canal vascular junto con destrucción en el tejido conectivo de sostén y de los cojinetes es el hallazgo primordial en la enfermedad hemorroidal.13-17 La búsqueda de un procedimiento quirúrgico con menos dolor para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal ha permitido actualmente la introducción de varios métodos de mínima invasión.18-23 Help, es el acrónimo de la hemorroidectomía láser,18,24 el cual utiliza un diodo láser de 980-nm (nanómetros), causa disminución y encogimiento de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior sin necesidad de realizar sutura.247-26 El diodo láser es un dispositivo semiconductor similar a un led (diodo que emite luz), pero que bajo las
condiciones adecuadas emite luz láser. Describiendo láser (light amplification by stimulated emission of radiation: amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) para generar un haz de luz coherente (ondas luminosas) con coherencia espacial, es decir, permanecer de un pequeño tamaño al transmitirse por el vacío en largas distancias y con coherencia temporal relacionada con la emisión en un rango espectral estrecho.18 El uso de láser en la proctología inició en 1960 con el láser Nd Yag (neodymium-dopedyttrium aluminiumgarnet), de estado sólido, que posee óxido de itrio y aluminio cristalino, con una longitud de onda de 1,064 nanómetros, es decir, el rayo infrarrojo, utilizado por primera vez para la cirugía anorrectal. El diodo láser de 980 nanómetros como longitud de onda provee óptimos resultados con una alta absorción de energía por el tejido vascular con mínimo daño a la mucosa, demostrado con una liberación de 13 watts como energía en el modo pulsos causando reducción del tejido con promedio de 5 mm de profundidad.27
OBJETIVO Determinar las complicaciones tempranas y tardías, así como el tiempo de estancia hospitalaria en pacientes sometidos
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a hemorroidectomía con láser en el Hospital General Zona Norte (HGZN) de Puebla.
MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron pacientes con enfermedad hemorroidal candidatos a hemorroidectomía con diodo láser evaluados durante la Consulta Externa del Servicio de Colon y Recto del HGZN. Se obtuvo evaluación preoperatoria y firma de consentimiento autorizado. Estudio no experimental: transversal, con alcance exploratorio, observacional, descriptivo y correlacional, efectuado de marzo a septiembre de 2015. •
•
•
Criterios de inclusión. Pacientes con enfermedad hemorroidal, atendidos en el Servicio de Coloproctología del HGZN, edades entre 15 a 65 años, hemorroidectomía con láser, hemorroidectomía programada. Criterios de exclusión. Hemorroidectomía de urgencia e intervenidos mediante otra técnica de hemorroidectomía, otra patología anorrectal agregada, uso de medicamentos anticoagulantes. Criterios de eliminación. Pacientes con patología anorrectal maligna, con patología anorrectal infecciosa; trastornos de la coagulación; que no aceptaran participar en la investigación y aquellos con expediente clínico incompleto.
y 21 días, para finalmente lograr una revisión a los tres y seis meses del postoperatorio con el mismo cirujano. Se utilizó la escala visual análoga (EVA) para evaluar el dolor postoperatorio.
RESULTADOS Se incluyó un total de 25 pacientes, 15 mujeres (60%) y 10 hombres (40%), con edad promedio de 40.7 ± 11.41 años; 100% de los pacientes con antecedente de manejo médico previo a la intervención con una temporabilidad de más de seis meses 56% de la población eHL. La rectorragia fue el signo más frecuente en 57% de los casos y el dolor anal el síntoma predominante en 36% de la población eHL (Figura 2). Dieciocho pacientes (72%) se clasificaron como enfermedad hemorroidal grado II y siete (28%) con hemorroides grado III. El tiempo quirúrgico de la hemorroidectomía con láser fue en promedio de 13.12 ± 4.3 min, con un sangrado promedio de 3 mL/paciente y considerado menor, por lo que no fue necesario ningún procedimiento con fines hemostáticos para la población eHL (Figura 3).
Técnica quirúrgica Sin preparación intestinal, con el paciente en posición de navaja sevillana y con los glúteos separados, bajo bloqueo regional epidural. Se inicia con un tacto rectal, posteriormente anoscopia, identificación de paquetes hemorroidales, se procede a la activación de equipo diodo láser con las siguientes especificaciones: • • • • •
Treatment mod: pulsed treatment mode. Number of pulses: 1. Power: 13 W. Pulse duration: 3.0 s. Pulse pause: 0.01 s.
Figura 1. Hemorroidectomía láser, HLP.
Prolapso 9%
Se introduce fibra láser en hemorroide iniciando disparo hasta la obliteración de acuerdo con número de paquetes a intervenir; revisión de hemostasia, se cubre herida con gasa estéril y lubricaína ospongostan, finalizando acto quirúrgico (Figura 1). Eritema 34%
Evaluación postoperatoria El seguimiento de los pacientes ocurrió a las 2, 4, 6 y 8 h posteriores al procedimiento quirúrgico. Así como a los 7, 14
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Rectorragia 57%
Figura 2. Frecuencia de signos en la población eHL.
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Se evaluó la presencia de hemorragia inmediata, la retención urinaria y el dolor como complicaciones tempranas de la hemorroidectomía con láser; sin embargo, no se desarrollaron en las primeras 8 h del postoperatorio. Al valorar la evidencia de complicaciones tardías, como hemorragia tardía, impacto fecal y presencia de colgajos cutáneos en la población eHL, se observó que ninguno de los pacientes eHL manifestó este tipo de complicaciones. El dolor se evaluó en forma temprana y tardía; sólo uno de los pacientes (4%) presentó dolor moderado y de aparición tardía que requirió la administración de analgésico de tipo opioide (tramadol). El resto del grupo se mantuvo sin dolor severo (más de 5 puntos en la EVA) dentro de las primeras 8 h del postoperatorio. Todos los pacientes fueron manejados con analgesia postoperatoria a base de ketorolaco 30 mg, intravenosa en única dosis, y egresados con el mismo analgésico a dosis de 10 mg cada 8 h por tres días sin requerir otro analgésico (Figura 4). El tiempo de recuperación de los pacientes fue en promedio de siete días, y el retorno a sus actividades laborales Grado I 25 20 15 10 5 0
Grado IV
Grado II
Grado III Figura 3. Grado de enfermedad hemorroidal en la población eHL. 25
25
Pacientes eHL
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1
0 1
0 1
La primera publicación de un procedimiento láser similar estuvo a cargo de Salfi, et al.28 Reportaron los resultados de una serie de 200 pacientes tratados con diferentes fibras (desde 600 hasta 1,000 nm de fibras ópticas) y con una energía liberada desde los 10 a los 25 W. En esta serie los pacientes fueron evaluados en forma retrospectiva y en la mayoría los resultados fueron exitosos, pero la técnica y los datos clínicos no fueron homogéneos para el estudio. Giodarno, et al.,29 recientemente publicaron una visión sistemática de desarterialización transanal, la cual reportó el análisis de 17 publicaciones con un total de 1,996 pacientes presentando buenos resultados funcionales en la mayoría de los pacientes en el seguimiento a largo plazo, especialmente aquellos con hemorroides de segundo y tercer grado; cabe mencionar que en los pacientes con enfermedad hemorroidal de cuarto grado los resultados no son tan alentadores. En estos casos, la recurrencia o persistencia de prolapso fue de 50-60% de los pacientes.29 En la serie de Maloku, et al.30 se intervinieron 20 pacientes con hemorroidectomía láser vs. hemorroidectomía abierta en 20 pacientes, mas los resultados reportados en cuanto al tiempo quirúrgico fueron muy similares con el tiempo quirúrgico del estudio eHL (15.94 ± 3.5 vs. 13.12 ± 4.3) para hemorroidectomía láser y un tiempo de 26.76 ± 5.8 min para la operación convencional.30 Como lo describió Giamundo24 en la serie más grande reportada (60 pacientes), confrontando la hemorroidectomía láser con la ligadura hemorroidaria con banda elástica (RBL)
15 9
9 5
5
0-1 2a5 Más de 5
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DISCUSIÓN
19
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0
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ocurrió entre la segunda y tercera semanas del evento posquirúrgico. Ninguno de los pacientes eHL permaneció más de 8 h como estancia hospitalaria, por lo que fueron egresados previa valoración del anestesiólogo y del cirujano.
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Evaluación del dolor mediante EVA 2h 25 0 0
4h 19 5 1
6h 15 9 1
8h 15 9 1
Semana 1 Semana 2 Semana 3 24 24 24 1 0 0 0 1 1
Mes 3 0 0 0
Mes 6 0 0 0
Figura 4. Presentación de dolor en los pacientes eHL durante el curso del estudio. EVA: escala visual análoga.
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para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal de segundo y tercer grado como dos procedimientos mínimamente invasivos, el dolor postoperatorio valorado mediante la EVA fue significativamente mayor después de la ligadura hemorroidaria con banda elástica durante las primeras 72 h del evento. Estos resultados pueden ser atribuidos a las múltiples bandas o ligas utilizadas por los cirujanos en el estudio. La presencia de cuerpos extraños por encima de la línea dentada puede ser responsable del tenesmo y de la retención urinaria que se reportó en cuatro pacientes intervenidos por RBL en esta serie. Lo que explica los altos requerimientos de analgésicos en el grupo de RBL. Por lo tanto, el procedimiento de hemorroidectomía con diodo láser fue mayormente resolutivo en cuanto a la reducción de la sintomatología de la enfermedad hemorroidal en comparación con el grupo de ligadura hemorroidaria con banda elástica.24
CONCLUSIONES El procedimiento de eHL demostró lo siguiente: • •
• • • •
La hemorroidectomía con diodo láser es un procedimiento seguro, ya que en nuestro estudio eHL no se presentaron complicaciones ni tempranas ni tardías. La hemorroidectomía con diodo láser demostró ser una intervención quirúrgica efectiva, pues al tiempo de seguimiento de los pacientes eHL no hubo recidivas ni indicación de reintervención. La hemorroidectomía con diodo láser puntualizó ser un procedimiento que no genera estancia hospitalaria en los pacientes intervenidos. El procedimiento eHL reduce el tiempo quirúrgico en comparación con la técnica de hemorroidectomía convencional. El procedimiento eHL no generó lesión al anodermo ni datos clínicos de incontinencia del esfínter en los pacientes evaluados durante nuestro estudio. Los pacientes del eHL se reincorporaron a sus actividades cotidianas y laborales entre la segunda y tercera semanas del postoperatorio. REFERENCIAS
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