Casos Clínicos Vol. 2 N° 1 by Colegio Odontológico de Lima

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Relato de casos clínicos Fibromaosificante juvenil agresivo del maxilar Mg. C.D. Oskar Prada Vidarte Esp. C.D. Samuel Allen Lengua

Esp. C.D. Ernesto Robles Bocanegra

Microcirugìa para el tratamiento de una reabsorción mixta perforante sellada con Silicato Tricalcico. Mg. Esp. C.D. Renzo Nazario Riquero

Mg. C.D. Lizeth Rosario Villaverde Moscol

Tiempo corto de tratamiento con mecánica clásica en caso complejo de clase III esquelética y apiñamiento severo

Aumento de volúmen óseo mediante injerto en bloque de hueso autólogo

Jorge Mario Salazar Muriel Karen Arce Jaramillo Carlos Campos Jelsyka Quiros Carlos Martínez Torres

Consejo Regional Esp. C.D. César Gallardo Gutiérrez Decano Regional C.D. Teresa Virhuez Díaz Vicedecana Esp. C.D. José Antonio Ulloa Torres Director General

La información vertida en cada uno de los trabajos publicados, incluyendo gráficos y fotografías, son responsabilidad de los autores. Publicación trimestral Prohibida su reproducción total o parcial

C.D. Merardo Salvador López Solano Director de Economía

Correspondencia: Colegio Odontológico de Lima, Calle Carlos Tenaud 255, Miraflores Teléfono: 204-1000, Correo: casosclinicos@col.org.pe

Esp. C.D. Sixto Ángel García Linares Director de Administración

Esta revista se publicó en Marzo 2018

C.D. Marco Antonio Rojas Sánchez Director de Planificación C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra Director de Logística Director Esp. C.D. José Luis Pasco Pérez Comité Editorial Esp. C.D. Sixto García Linares C.D. Teresa Virhuez Díaz Esp. C.D. Elmer Salinas Prieto Mg. C.D. César Adrianzén Acurio Revisión y corrección de artículos: Dr. Mg. C.D. Marco Mendoza Corbetto Contacto y recepción de artículos: E-mail: c.rojas@col.org.pe Distribución gratuita Vol 2 - Nº 1 Enero - Marzo 2018 Hecho ISSN 2520-3029 Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú 2017-11635 Oficina de Imagen y Comunicaciones Colegio Odontológico de Lima Calle Carlos Tenaud 255 Miraflores - Lima Impreso en: Esquema Inversiones E.I.R.L Jr. Recuay 396 - Breña, Lima, Marzo 2018 Tlf: 330 - 0947 / 998 173 027

Editorial Estimados colegas: Con mucho esfuerzo y dedicación, ponemos a su disposición esta nueva edición de Casos Clínicos. Hemos preparado para ustedes artículos de gran calidad científica. El conocimiento del manejo del abordaje quirúrgico en un niño de nueve años de edad con diagnóstico de Fibroma odontogénico juvenil agresivo del maxilar, es desarrollado con gran rigor por el destacado Dr. Samuel Allen Lengua y su equipo. El especialista Dr. Renzo Nazario nos presenta un interesante artículo sobre microcirugía para el tratamiento de una reabsorción. La Dra. Lizeth Villaverde Moscol expone la realización de un injerto en bloque de hueso autólogo, al que posteriormente se colocan dos implantes dentales oseointegrados, en el sector anterior del maxilar superior. Un muy buen caso clínico. Finalmente, el Dr. Jorge Salazar Muriel y su grupo de especialistas, presentan un caso complejo de clase III esquelética con mordida cruzada y apiñamiento severo. Este caso es resuelto en 13 meses con mecánica clásica. Disfruten del conocimiento científico. Nosotros seguimos trabajado para ti.

Esp. C.D. César Gallardo Gutiérrez Decano Colegio Odontológico de Lima

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Fibroma osificante juvenil agresivo del maxilar: reporte de un caso clínico Aggressive juvenil eossifying fibroma of the maxilla: report of a clinical case

Mg. C.D. Oskar Prada Vidarte

Esp. C.D. Samuel Allen Lengua

Esp. C.D. Esp. Ernesto Robles Bocanegra

* Centro

Craneofacial – Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Chiclayo.

1: Cirujano Dentista, Maestro en Estomatología, Miembro del equipo médico del Centro Craneofacial – Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Chiclayo, Docente de Pregrado de la Escuela de Estomatología de la Universidad Señor de Sipán – Chiclayo, Docente de Pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres – Filial Norte – Chiclayo. 2: Cirujano Dentista, Especialista en Cirugía Bucal y Máxilofacial, Co - Director del Centro Craneofacial – Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de

Resumen OBJETIVOS: Conocer el manejo del abordaje quirúrgico en un paciente masculino de 9 años de edad con diagnóstico de Fibroma Odontogénico Juvenil Agresivo del maxilar. METODOLOGÍA:Presentamos un caso clínico de un paciente de 9 años de edad, sexo masculino, que llega a la consulta del Centro Craneofacial del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Chiclayo, por presentar al examen clínico tumoración maxilar del lado derecho; por lo que se procede a realizar una biopsia incisional llegando al diagnóstico

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Chiclayo, Miembro del cuerpo médico de la Clínica Angloamericana – Lima. 3: Cirujano Dentista, Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, Co - Director del Centro Craneofacial – Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Chiclayo, Cirujano Dentista Asistencial del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Chiclayo, Docente de Pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres – Filial Norte – Chiclayo.

definitivo de Fibroma Osificante Juvenil Agresivo del maxilar. Después de realizar los exámenes auxiliares pertinentes se procede a la resección quirúrgica del tumor. RESULTADOS: Los estudios y controles clínicos, radiográficos y tomográficos evidencian la ausencia del tumor y una marcada devolución de la simetría facial del paciente. CONCLUSIONES:La gran mayoría de los fibromas osificantes se encuentran en la región posterior de la mandíbula, aunque se han informado casos en los otros

huesos craneofaciales. Estas lesiones son asintomáticas hasta que causan la expansión del hueso. En niños pequeños tienden a ser agresivos, por lo que los procedimientos quirúrgicos conservadores presentan un riesgo de recurrencia; sin embargo, se recomiendan las resecciones segmentarias para lesiones más grandes, según el requisito de limitar la desfiguración facial y la pérdida de función, por lo que debe planearse un abordaje quirúrgico conservador y planificado. PALABRAS CLAVES: fibroma osificante juvenil, maxilar, tumores, resección.

Summary OBJECTIVES: To know the management of the surgical approach in a 9-yearold malepatientdiagnosed with AggressiveJuvenileOdontogenic Fibroma of the maxilla. METHODOLOGY: We present a clinical case of a 9-year-old malepatient, who cameforconsultation to the Craniofacial Center of the Regional Teaching Hospital “Las Mercedes” of Chiclayo, forpresenting to clinical examination a maxillary tumor on the rightside; so an incisionalbiopsy was performed. A final diagnosis of AggressiveJuvenileOdontogenic Fibroma of the maxilla was made. After performing the pre operativetests, surgical resection of the tumor isperformed. RESULTS: Clinical, radiographic and tomographicfollow up studies and cfollow up visitsevidenced the absence of tumor and a significativerecover of patient’s facial symmetry. CONCLUSIONS: Thevastmajority of ossifying fibromas are found in the posterior region of the mandible, although cases havebeenreported in othercraniofacialbones. These lesions are asymptomaticuntiltheycause bonyexpansion . Ossifying fibromas found inyoungchildrentend to be aggressive, conservative surgical procedureshaverisk of recurrencehowever, segmentalresections are advocatedforlargerlesions, in order to limit the facial disfigurement and loss of function , conservative surgical approachmust be planned and performed. KEYWORDS: Juvenileossifying fibroma, Maxilla, Tumors, Resection

Introducción Las lesiones fibroóseas de los huesos craneales y faciales generalmente son benignas y tienden a crecer lentamente. Las lesiones fibroóseas benignas tienen características histopatológicas similares con la displasia fibrosa, el fibroma osificante y la displasia cemento-osificante1. El fibroma osificante es una entidad tumoral rara, es un tumor fibroóseo benigno bien delimitado con una cápsula compuesta de hueso metaplásico, tejido fibroso y diversas cantidades de osteoide. Los fibromas osificantes se subdividen en subtipos clinicopatológicos convencionales y juveniles2. Los fibromas osificantes convencionales generalmente son de crecimiento lento y generalmente se ven en la tercera y cuarta décadas de la vida. Se tratan con legrado simple y la recurrencia es rara; afecta a personas de todas las edades, pero a diferencia de la forma que se observa en adultos, la forma juvenil es clínicamente más agresiva y tiende a ser recurrente. Según la nueva edición de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, los fibromas osificantes que aparecen como masa de crecimiento rápido entre 5 y 15 años de edad, radiológicamente bien delimitados y compatibles con fibroma osificante histológico, se denominan fibroma osificante juvenil agresivo. El fibroma osificante juvenil agresivo (FOJA) aparece a una edad temprana y en el 79% de los pacientes se diagnostica antes de los 15 años. .El FOJA es un tumor benigno raro pero localmente agresivo con altos potenciales recurrentes, es una entidad clínica distinta, a menudo confundida con afecciones malignas debido a su naturaleza rápidamente progresiva y osteolítica, éste se origina en el ligamento periodontal y varía en un 2% de los tumores orales en los niños3.El FOJA se localiza principalmente (85%) en los huesos faciales, en algunos casos (12%) en la calota y muy raramente (3%) extracraneal. El noventa por ciento de las lesiones localizadas en la región facial involucran los senos paranasales, principalmente el antro maxilar. El tumor está bien circunscrito por una pequeña capa de hueso esclerótico. Aparece localmente agresivo con la interrupción cortical y la participación de muchas estructuras anatómicas adyacentes. Esta lesión tiene una consistencia predominante de los tejidos blandos con cantidades variables de calcificación interna y/o hueso focal lineal o irregular. Por lo general, muestra una masa de baja densidad debido a cambios quísticos en la tomografía computarizada

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(TC). Después de la inyección intravenosa de contraste yodado, la lesión puede mostrar una mejora del aspecto difuso. Histológicamente, el FOJA se caracteriza por la presencia de estroma fibroso celular, fibras óseas y partículas de cemento. Un diagnóstico preciso del FOJA se realiza mediante la correlación de la radiografía clínica, tomografía computarizada y los hallazgos histopatológicos4. El FOJA puede presentarse como una de las dos variantes histológicas: fibroma osificante juvenil psamomatoide y fibroma osificante juvenil trabecular5. El tipo psamomatoide se informa con mayor frecuencia que la variedad trabecular, es más agresivo y tiene una fuerte tendencia a la recurrencia6. Su tratamiento va desde la resección quirúrgica local hasta la hemimaxilectomía por vía extraoral generalmente. El seguimiento a largo plazo es necesario debido a su naturaleza local agresiva y sus altos potenciales recurrentes. Es necesaria una evaluación cuidadosa de sus características clínicas, radiográficas e histopatológicas para superar los desafíos diagnósticos y terapéuticos asociados con esta lesión.

FIG. 1 C

Caso Clínico Presentamos un caso clínico de un paciente de 9 años de edad, sexo masculino, sin antecedentes medicos de importancia, que llega el 3 de abril del 2017 referido del Centro de Salud de Querocotillo (Cutervo, Cajamarca) a la consulta del Centro Craneofacial del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Chiclayo. Los padres manifiestan que existe aumento maxilar del lado derecho desde hace 8 meses; al examen clínico se observa una masa indurada, no depresible de 4 x 5 x 4 cm. de volumen sin compromiso del seno maxilar ipsilateral, acompañada de asimetría facial, alteración de la mordida, deformación de las tablas óseas vestibular y palatina de la hemimaxila derecha y desplazamiento

FIG. 1 D. Fotografías extraorales donde se evidencia la marcada asimetría facial

FIG. 2 Fotografía intraoral.

de diente temporales y permanentes; por lo que se procede a realizar una biopsia incisional llegando al diagnóstico definitivo de Fibroma OsificanteJuvenil Agresivo del maxilar. (Fig. 1 y 2). FIG. 1 A

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FIG. 1 B

La palpación revelaba una masa dura, no sensible con superficie lisa adherida al maxilar. La apertura bucal del paciente era normal y no había dientes cariados en el área de la lesión, pero se observaba maloclusión asociada con dientes primarios desplazados. La radiografía panorámica y la tomografía axial computarizada mostraban con cortes de un milímetro de espesor una lesión expansiva, unilocular, irregular pero bien delimitada, del lado derecho del maxilar con desplazamientos de dientes deciduos (Fig. 3.) La biopsia incisional se realizó mediante una incision y osteotomia de la lesión, bajo anestesia infiltrativa local. La patología se informó como Fibroma Osificante Activo Juvenil del maxilar superior derecho (Fibroma OsificantePsamomatoide Agresivo). El diagnóstico se basó en la proliferación de tejido fibroóseo con calcificaciones, estroma celular con células tipo fibroblasto, estrelladas y fusiformes, pequeñas y uniformes, con fascículos colagenosos y calcificaciones, con algunos cuerpos de aspecto psamomatoso (Fig. 4). Bajo anestesia general inhalatoria y administracion profiláctica de 500mg de Ampicilina, se procedió a aplicar 5.4 ml de Lidocaína 2% con epinefrina al 1:80000ppm, luego se realizó una incisionsulcular en la cresta del reborde alveolar con una liberatriz hacia el fondo de surco vestibular del lado izquierdo. Se procedió al decolaje vestibular y palatino, el cual se ve dificultado por abundante fibrosis. Seguidamente se realizó la resección del tumor utilizando pinza gubia y legras hasta encontrar hueso sano con un margen de seguridad de 5mm., en este momento encontramos un sangrado importante de múltiples vasos neoformados contribuyentes al tumor, la hemostasia se logró con compresión y uso de electrocauterio. Luego se prestó atención a la zona intranasal donde el tumor había afectado parte del cornete inferior, por vía intranasal se realiza la resección del cornete inferior con el uso de pinza bipolar. Se procede a irrigar la herida con NaCl 0.9% y posterior sutura de la incisión intraoral con vicryl 4-0, además de 2 puntos de colchonero horizontal para aproximar parte del tejido redundante al maxilar remanente. Se colocan dos drenes de Penrose de 1/4 pulgada con el fin de aliviar el espacio muerto. Se finaliza la operación habiendo tenido una pérdida sanguínea de aproximadamente 200cc., el paciente presentaba signos estables, es extubado y llevado a recuperación para posteriormente ser llevado a su habitación. (Fig. 5). La ingesta de líquidos se inició apenas el paciente llega a la habitación, seguida de dieta blanda

licuada a tolerancia. Se continuo con hidratación post operatoria, para luego pasar a vía salinizada al tolerar 100cc.(PO). Se indico Ampicilina 500mg cada 6 horas por vía endovenosa, Ondansetrón 4mg condicionado a náusea o vómito, no siendo necesario el uso de analgésicos debido a parestesia producida por presión sobre el nervio infraorbitario. El paciente sale de alta a los dos días con la siguiente medicación: Amoxicilna 500mg cada 8 horas por 5 días, Ibuprofeno 200mg cada 8 horas condicionado a fiebre o dolor, enjuagatorios bucales con Clorhexidina 0.12% - 15ml. después del cepillado por 10 días. Se retiraron los drenes a los 5 días y los puntos de sutura a los 10 días. El curso posoperatorio fue sin incidentes y el paciente fue seguido durante 3 meses sin un historial de recurrencia. Actualmente el paciente se encuentra estable y sin signos clínicos y radiográficos de recurrencia de la lesión (Fig. 6 y 7).

FIG. 3 Imágenes radiográficas y tomográficas pre operatorias.

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FIG. 4 Biopsia incisional.

FIG. 5 Enucleación, curetaje de la lesión y sutura.

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Discusión La mayoría de las lesiones fibroóseas benignas de los maxilares son asintomáticas y progresan lentamente. Además, se puede esperar una presentación clínica inusual con aparente crecimiento agresivo y destructivo cuando la lesión se encuentra en un paciente más joven, especialmente por debajo de la edad de 15 años4. El FOJA es una lesión fibroósea que se produce en los huesos faciales también llamada fibroma osificante agresivo debido a su agresividad y la alta tendencia a recurrir, a diferencia de otras lesiones fibroóseas, como el fibroma cemento-osificante, que puede parecerse radiográficamente. Debido a sus características histológicas distintas, se ha reconocido que el FOJA es una entidad histopatológica separada entre el grupo de lesiones fibroóseas. El FOJA es una lesión fibroósea relativamente rara de los maxilares caracterizada por la edad temprana de inicio, es decir, menor de 15 años de edad, la ubicación del tumor, y el aspecto radiológico y la tendencia a recurrencia7.

FIG. 6 EControl clínico intra y extraoral a los 3 meses.

FIG. 6 Controles radiográficos y tomográficos a los 3 meses.

Como el tumor inicialmente se expande en el hueso, permanece encapsulado y, por lo tanto, bien delimitado radiológicamente. Pero cuando alcanza un aumento de tamaño, puede perder su encapsulación e infiltrarse más allá de sus márgenes por unos pocos milímetros. Se han sugerido algunos casos de trauma facial como un posible factor etiológico en el desarrollo del FOJA. Además, el osteoblastoma, el osteosarcoma y los tumores odontogénicos deben considerarse en el diagnóstico diferencial del FOJA. Mientras que el osteoblastoma se ve radiológicamente como una lesión ósea quística con límite esclerótico, se observa una masa anormal de partes blandas y destrucción ósea agresiva en el osteosarcoma, y la lesión quística conectada a los dientes premolares o molares se observa en los tumores odontogénicos. El FOJA se caracteriza por ser expansivo, conbordes escleróticos definidos, localmente agresivo y destructivo en la corteza en la tomografía computarizada. El tratamiento del fibroma cemento-osificante generalmente se ha realizado mediante enucleación/ curetaje conservador o cirugía radical. Slootweg y Muller3, sin embargo, informaron que no hubo diferencia en el resultado entre los pacientes tratados de una manera más limitada y los tratados por cirugía mayor8. Por lo tanto, se recomienda la cirugía conservadora, incluso si el tumor es grande con arqueamiento y erosión del borde inferior de la

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mandíbula. El tratamiento radical del tumor, como la resección en bloque, solo se debe considerar si hay recurrencias debido a su naturaleza agresiva. Existen varias ventajas para el tratamiento conservador de los fibromas osificantes grandes9. Por ejemplo, existe una morbilidad mínima después de la cirugía, una buena formación y consolidación ósea, sin pérdida de sensibilidad, así como tampoco se requiere injerto óseo de un segundo sitio quirúrgico. En los casos de seguimiento a largo plazo donde la inclinación o los contornos formados por estas grandes lesiones no desaparecen por completo con el tiempo, se puede tener en cuenta o recomendar la intervención quirúrgica, como la reconstitución estética del hueso10. En el presente caso, se planificó una resección quirúrgica amplia sin perder las consideraciones estéticas, funcionales y de crecimiento. La propiedad del tumor hizo la escisión quirúrgica más fácil como una sola masa. La herida posquirúrgica se inspeccionó a fondo para confirmar cualquier afectación hacia la porción medial (nasal) y la pared posterior del seno maxilar. El seguimiento postoperatorio se realizó durante 3 meses sin complicaciones.

Conclusión La gran mayoría de los fibromas osificantes se encuentran en la región posterior de la mandíbula, aunque se han informado casos en los otros huesos craneofaciales. Estas lesiones son asintomáticas hasta que causan la expansión del hueso. En niños pequeños tienden a ser agresivos, por lo que los procedimientos quirúrgicos conservadores presentan un riesgo de recurrencia; sin embargo, se recomiendan las resecciones segmentarias para lesiones más grandes, según el requisito de limitar la desfiguración facial y la pérdida de función, por lo que debe planearse un abordaje quirúrgico conservador y moderado.

Agradecimientos A todo el equipo de técnicos, enfermeras y anestesiólogos del centro quirúrgico del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Chiclayo.

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Referencias 1. Waldron CA. Fibro-osseouslesions of the jaws. J Oral MaxillofacSurg. 1985;43:249– 262. 2. Waldron CA. Fibro-osseouslesions of the jaws. J Oral MaxillofacSurg. 1993;51:828– 835. 3. Slootweg PJ, Muller H. Juvenileossifying fibroma: report of four cases. J CranioMaxillofacSurg. 1990;18:125–129. 4. Test D, III, Schow C, Cohen D, Tilson H. Juvenileossifying fibroma. J OralSurg. 1976;34:907–910. 5. Mehta D, Clifton N, McClelland L, Jones NS. Paediatricfibro-osseouslesions of the nose and paranasal sinuses. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2006;70:193–9. S. Psammomatoid and 6. El-Mofty Trabecular juvenileossifying fibroma of the craniofacialskeleton: Twodistinctclinicopathologicentities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2002;93:296–304.[PubMed] 7. Marx RC, SternD.Textbook of oral and maxillofacial pathology: a rationalefor diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co. 2003; p 789. 8. VanderWaall I. Diseases of the jaws. Diagnosis and treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1991. pp. 225–229. 9. Hall E, Naylor G, Mohr R, Warnock G. Earlyaggressive cemento-ossifying fibroma: a diagnostic and treatmentdilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63:132–136. 10. Zachariades N, Vairaktaris E, Papanicolaou S, Triantafyllou D, Papavassilliou D, Mezetis M. Ossifying fibroma of the jaws. Review of the literature and report of 16 cases. Int J Oral Surg. 1984;13:1–6.

Microcirugía para el tratamiento de una reabsorción mixta perforante sellada con Silicato Tricalcico Mg. Esp. C.D. Renzo Nazario Riquero * Cirujano Dentista egresado de la Universidad de San Martín de Porres. * Especialista en Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. * Magister en Marketing de la Universidad ESAN. * Stage de Endodoncia avanzada en Nova university (USA). * Stage de Microscopia en Larking Comunity Hospital (USA). * Diploma de Microscopia y retratamiento ENDOGROUP (BRA). * Coordinador de la especialidad de endodoncia en la Universidad Norbert Wiener. * Docente del Posgrado en endodoncia de la UPC.

Resumen

Summary

Se presenta un caso clínico en el que se utilizó silicato tricalcico Biodentine para sellar una reabsorción mixta perforante en un incisivo central superior, se demuestra su excelente evolución a través del control clínico, radiográfico y tomográfico.

A clinical case is presented in which Biodentine tricalcium silicate was used to seal a perforating mixed reabsorption in a superior central incisor, demonstrating its excellent evolution through clinical, radiographic and tomographic control.

Introducción La reabsorción interna de la raíz es la progresiva destrucción de la dentina intraradicular y túbulos dentinarios a lo largo de los tercios medios y apicales de las paredes del conducto como un resultado de actividades clásticas. La mayoría de la documentación que existe en la literatura está en los reportes de casos y solo hay un número limitado de estudios que intentaron examinar las manifestaciones histológicas y aspectos biológicos de la enfermedad. Esto podría deberse, en parte, a la ocurrencia relativamente rara de este tipo de reabsorción y la falta de un modelo para reproducir esta patología. Desde una perspectiva histológica, La reabsorción

interna se divide en dos grupos y se manifiesta de una forma puramente destructiva denominada reabsorción interna iflamatoria (limitada al conducto radicular), y otro que se acompaña de reparación denominada reabsorción interna de reemplazo que se presenta por la deposición de hueso metaplásico / parecido al cemento que ocupará los Tejidos adyacentes a los sitios de reabsorción.(1) El advenimiento de La tomografía computarizada de haces de cono mejoró considerablemente la capacidad de diagnóstico del clínico para identificar la reabsorción interna de la raíz. Sin embargo a la fecha, el tratamiento del conducto radicular sigue siendo el tratamiento de elección para este patología. La reabsorción interna podría ocurrir como un

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fenómeno fisiológico o patológico. La reabsorción de raíz en el La dentición primaria es un proceso fisiológico normal excepto cuando ocurre la reabsorción prematuramente(2). Los factores iniciadores involucrados en la reabsorción radicular fisiológica en el La dentición primaria no se comprende completamente, aunque el proceso parece ser regulado por citocinas y factores de transcripción que son similares a los involucrados en Remodelación ósea (2,3). A diferencia del hueso que sufre cambios fisiológicos continuos de remodelación a lo largo de la vida, no se produce reabsorción radicular de dientes permanentes naturalmente y es invariablemente de naturaleza inflamatoria. Por lo tanto, la reabsorción de raíz en el La dentición permanente es un evento patológico; Si no se trata, esto podría ocasionar Pérdida prematura de los dientes afectados. La reabsorción radical puede clasificarse en general en reabsorción externa o interna por la ubicación de la reabsorción en relación con la superficie de la raíz.(4) La reabsorción interna de la raíz se reportó desde 1830 en comparación con la reabsorción externa, la interna es una ocurrencia relativamente rara, y su etiología y la patogénesis no han sido completamente aclaradas. Sin embargo, La reabsorción interna de la raíz plantea un reto para el clínico desde el momento del diagnóstico ya que a menudo se confunde con reabsorción cervical externa (RCE). Un diagnóstico incorrecto podría ocasionar tratamiento inadecuado en ciertos casos (5). Etiología y patogénesis: Los osteoclastos son células gigantes multinucleadas móviles que son responsables para la reabsorción ósea. Están formados por la fusión células mononucleares precursoras del linaje monocitomacrófago derivado del bazo o de la médula ósea, a diferencia de osteoblastos y osteocitos que se derivan de células precursoras esqueléticas. Son reclutados para el sitio de lesión o irritación por la liberación de muchos citoquinas proinflamatorias. Para realizar su función, los osteoclastos deben unirse a la superficie del hueso. Estudios recientes indicaron que la polaridad de los osteoclastos está regulada por su citoesqueleto de actina. En contacto con matrices extracelulares mineralizadas, el citoesqueleto de actina reorganiza la función de un osteoclasto de reabsorción para producir una zona en el citoplasma libre de organelas, este le permitir alcanzar contacto íntimo con la superficie

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del tejido duro. La zona despejada rodea una serie de proyecciones en forma de dedo (podosomas) de células membrana conocida como borde ondulado. Es por debajo de esto alborotado borde que se crea un microambiente ácido que desencadena la reabsorción de tejidos duros.(6) Los odontoclastos son las células que reabsorben los tejidos duros dentales y son morfológicamente similares a los osteoclastos. Los odontoclastos difieren de los osteoclastos por ser de tamaño más pequeño y tener menos núcleos y zonas de sellado más pequeñas posiblemente como resultado de diferencias en sus respectivas substratos de reabsorción. Los osteoclastos y los odontoclastos reabsorben sus Tejidos objetivo de una manera similar. Ambas células poseen propiedades enzimáticas similares, y ambos crean depresiones de reabsorción denominadas Las lagunas de Howship en la superficie de los tejidos mineralizados. Aunque las células dendríticas mononucleares comparten un linaje hematopoyético común con los osteoclastos multinucleados, han sido considerados únicamente como células de defensa inmunológica. Estudios recientes indicaron que las células dendríticas inmaduras también funcionan como precursores de osteoclastos que tienen el potencial de transdiferenciarse en osteoclastos. Debido a que las células dendríticas están presentes en la pulpa dental, es posible que funcionen también como precursores de los odontoclastos.(7) Desde una perspectiva de señalización molecular, se ha identificado la transcripción de sistema de factores OPG / RANKL / RANK que controla las funciones clásticas durante la remodelación del hueso esta también se ha identificado en la reabsorción radicular. El sistema es responsable de la diferenciación de las células clásticas de sus precursores a través de complejas interacciones célula-célula con células estromales osteoblásticas. Similar a Las células del ligamento periodontal responsables de la reabsorción externa de la raíz. recientemente se ha demostrado que la pulpa dental humana expresa osteoprotegerina (OPG) y el activador del receptor del factor nuclear kappa B ligandos (RANKL) mRNAs. Osteoprotegerin, un miembro de la superfamilia del factor de necrosis tumoral, tiene la capacidad de inhibir las funciones del clasto actuando como receptores señuelo que se unen a RANKL y reducen la afinidad de el último a receptores RANK en la superficie de los precursores clásticos. Esto da como resultado la inhibición de la

regulación de la diferenciación de células clásticas. Así, es posible que el sistema OPG / RANKL / RANK pueda participar activamente en la diferenciación de los odontoclastos durante la reabsorción interna de la raíz. (8) Se ha sugerido que la presencia de un componente no colágeno orgánico dentro de la dentina (capa de odontoblastos y predentina) previene la reabsorción de la pared del conducto radicular. Similar a los osteoclastos, los odontoclastos podrían unirse a proteínas extracelulares que contiene la secuencia de RGD (arginina-glicina-ácido aspártico) de aminoácidos a través de integrinas. Estos últimos son adhesiones superficiales específicas receptores de membrana de glicoproteína que contienen diferentes subunidades. En particular, la integrina avb3 juega un papel clave en la adhesión de células clásticas. Proteínas de matriz extracelular que contienen la secuencia de péptidos RGD presente en la superficie de los tejidos mineralizados,particularmente en osteopontina, sirven como sitios de unión de células clásticas. La molécula de osteopontina contiene diferentes dominios, con un dominio unión a apatitas en la dentina denudada y otro dominio vinculante a los receptores de la integrina en las membranas plasmáticas de las células clásticas. Así, La osteopontina sirve como una molécula enlazadora que optimiza la unión de una célula clástica a los tejidos mineralizados, mediando el reordenamiento de su citoesqueleto de actina. Se ha especulado que la falta de los péptidos RGD en predentina reducen la unión de odontoclastos, por lo tanto confiriendo resistencia de las paredes del canal a la reabsorción interna de la raíz. Para que ocurra la reabsorción interna de la raíz, la protección más externa la capa de odontoblastos y la predentina de la pared del canal deben estar dañado, lo que resulta en la exposición de la dentina mineralizada subyacente a odontoclastos. Los hechos perjudiciales precisos necesarios para llevar Sobre tales daños no han sido completamente aclarados. Varios autores han propuesto factores etiológicos para la pérdida de predentina, incluidos traumatismos, caries e infecciones periodontales, calor excesivo

generado durante procedimientos restaurativos en dientes vitales, procedimientos donde se ha utilizado hidróxido de calcio, resecciones vitales de la raíz, anacoresis, tratamiento de ortodoncia, dientes agrietados o simplemente cambios distróficos idiopáticos dentro de pulpas normales. En un estudio de 25 dientes con Resorción interna, el trauma fue el más común factor predisponente que fue responsable del 45% de los casos examinado (9). De acuerdo a diversos estudios las etiologías sugeridas en los otros casos fueron inflamación como resultado de lesiones cariosas y lesiones cariosas / periodontales La causa de la reabsorción interna en los dientes restantes. Otras revisiones en la literatura también respaldan la opinión de que el trauma y la inflamación / infección pulpar son los Principales factores que contribuyen al inicio de la resorción interna.

Caso Clínico Reabsorción de raíz perforante Paciente de 60 años tenía antecedentes de lesión traumática en los dientes anteriores del maxilar superior hace aproximadamente 10 años. El trauma causó una situación no complicada para el paciente, buscando solo soluciones estéticas para tratar las fracturas de los ángulos coronales de los dientes 1.1 y 2.1. La principal queja del paciente fue recuperar un fragmento de curación de “Oro” o reemplazarla. El examen clínico mostró signos localizados, y una fístula en la superficie vestibular ubicada a la altura del tercio medio radicular de la pieza 1.1 (FIG 1), Al examen clínico no se evidencio dolor a la percusión y la palpación. Se realizó un trazado del trayecto sinuoso el cual señalizó la zona de reabsorción. La pieza no presentaba discromia y no respondió a pruebas de sensibilidad térmica, presentaba movilidad de grado I. El examen radiográfico reveló que que la raíz estaba completamente desarrollada. Se observó una imagen radiolucida a nivel coronal compatible con lesión cariosa, una aparente calcificación del tercio cervical de la raíz y una imagen radiolucida en forma de corazón a nivel del tercio medio radicular (FIG 2) compatible con reabsorción radicular perforante. No se evidenció imagen radiolucida periapical. Inmediatamente se solicito un examen tomográfico al paciente, tras el análisis de dicho examen se

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determinó la presencia de una reabsorción perforante mixta que comprometía la cara vestibular del tercio medio radicular y la pared interna de la cara palatina de la raíz, de igual manera se pudo corroborar la ausencia de un proceso periapical (Fig 3). El diagnóstico clínico del diente fue reabsorción mixta perforante. Las opciones de tratamiento incluyó el tratamiento del conducto radicular a cielo abierto y sellado de reabsorción con biodentine o la extracción del diente. El paciente eligió realizar la primera opción. Se obtuvo el consentimiento informado. Se colocó anestesia local, bajo un microscopio quirúrgico, se accedió al conducto de manera

ortograda, una vez alcanzada la pulpa se colocó una torunda de algodón esteril en la zona de acceso y se cerro con IRM, luego se levanto un colgajo por vestibular y se accedió a la zona de la reabsorción para iniciar el decolado, la imagen de reconstrucción tomográfica 3d fue muy similar a lo encontrado una vez retirado el tejido de granulación (FIG 5). Una vez terminada la remoción del tejido de granulación se procedió a ubicar el conducto del tercio apical y a tratar el mismo, para lo cual primero determinamos longitud de trabajo utilizando el localizador de apice Raypex 6 (VDW, Alemania) (FIG 6) y luego se realizo la instrumentación por vestibular con limas Mtwo

FIG. 1

FIG. 2

Reabsorción Mixta Perforante FIG. 3 - 4 Análisis Tomográfico

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serie básica y complementaria.(VDW Alemania). El canal fue irrigado suavemente utilizandoagujas navitip (Ultradent, Canada) con NaOCl al 2,5%, Posteriormente se realizó la aobturación del tercio apical con un cono con taper Mtwo 30.05 utilizando cemneto biocerámico Bioroot (Septodont, Francia). Una vez obturado el tercio apical se procedió a realizar la obturación de la zona de reabsorción interna con Biodentine (Septodont, Francia) luego se coloco una guía mediante un espigo de fibra de vidrio para mantener el eje y dirección del conducto principal rellenando la superficie vestibular con cemento biocerámico de forma incremental (FIG 8). El colgajo se mantuvo levantado hasta que el material

cumpla su los 14 minutos de fraguado primario y luego se colocó una membrana sobre la superficie reanatomizada y se procedió a reposicionar y suturar el colgajo suturo. Para los cuidados posoperatorios no fueron prescritos antibióticos, solo analgésicos y antiinflamatorios, el paciente regreso a los 4 días para retirar los puntos. Se realizaron controles radiográficos y clínicos al mes y un control tomográfico a los 6 meses de control. (Fig 9 A/B/C). El paciente evoluciona actualmente de forma favorable. Posteriormente se procedió a realizar una reconstrucción de clase 4 con resina compuesta y técnica incremental.

FIG. 5

FIG. 6 Determinación de la longitud de trabajo del tercio apial con localizador electrónico Raypex 6.

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FIG. 7 Irrigación y remoción del tejido de granulación de la zona de reabsorción interna con hipoclorito de soio al 5.25 % y succioón controlada.

Colocando Biodentine en reabsorción interna.

Colocando espigo de fibra de vidrio. FIG. 8

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Sellado Perforación con Biodentine

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CONTROL 8 MESES FIG. 9 A. Controles Radiográicos CONTROL TOMOGRÁFICO 6 MESES

INICIAL

CONTROL 6 MESES

FIG. 9 B.

FIG. 9 C. Control Tomográfico reconstrucción 3D.

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CONTROL CLÍNICO: 6 meses después del tratamiento el paciente refieren tener dolor a las pruebas de percusión horizontal y vertical.

Discusión El Tratamiento de la reabsorción radicular, sea interna, externa o perforante tiene buen pronostico dependiendo de distintos factores tales como la experiencia del operador, el uso de tecnología aplicada a la endodoncia así como el empleo de cementos biocerámicos y una correcta planificación. Para los dientes con tratamiento es similar al externa; sin embargo, el contenido en el defecto debe eliminarse.

reabsorción interna, el de la reabsorción de raíz tejido necrótico infectado de la reabsorción interno

Para el tratamiento de la reabsorción perforante, se requiere generalmente utilizar la medicación intraconducto de hidróxido de calcio a largo plazo para inducir la formación de tejido calcificado para cerrar el defecto de la pared del conducto en el lado del ligamento periodontal antes de obturar. Este procedimiento es similar a la apexificación con hidróxido de calcio para inducir la formación de barrera de tejido duro apical. Sin embargo, también se ha demostrado que la medicación intraconducto de hidróxido de calcio a largo plazo podrían debilitar la estructura de raíz, por lo tanto aumentando la probabilidad de fracturas de raíz (8). Es por esto que decidimos utilizar los cementos bioceramicos

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a base de silicato tricalcico y cloruro de calcio para reemplazar o susbtituir la dentina perdida por la reabsorción y aumentar la resistencia a las cargas compresivas que puede sufrir la pieza dental en el ciclo de masticación.(9) Los cementos bioceramicos de última generación han demostrado tener propiedades mejoradas en cuanto a estabilidad, color, resistencia a la compresión y tiempo de trabajo así como propiedades físicas que permiten manipularlos de forma sencilla y rápida en medios húmedos sin alterar su función principal e incluso endurecer en condiciones extremas aumentando la resistencia a la fractura radicular (9,10,11). NaOCl ayuda a disolver el tejido necrótico y es bactericida por naturaleza. NaOCl es tóxico con una concentración del 5.25% y es mejor evitarlo en dientes con defectos de perforación. Es aconsejable usar hipoclorito de sodio menos concentrado para disminuir el riesgo de toxicidad(12) sin perder el efecto bactericida. La toxicidad del hipoclorito al 2.5% es similar al de la clorhexidina al 2% siendo este último un substituto NO NECESARIO debido a su ineficacia para disolver de tejido orgánico. La tomografía de haz de cono nos permite tener mayor información sobre las patologías orales,

siendo una pieza fundamental no solo para la planificación del tratamiento sino también para el control fidedigno de la evolución de nuestros casos. (13) . El uso de la microscopia e iluminación permite aumentar la precisión del tratamiento, siendo el uso de este indispensable para el retiro de instrumentos separados, la microcirugía y la reanatomización de las raíces perforadas de forma fisiológica o iatrogénica.

Conclusión La correcta planificación y el uso de técnicas y materiales de última generación permiten afrontar este tipo de casos de manera exitosa. El control tomográfico es una herramienta fidedigna para constatar la evolución favorable y el éxito de nuestros tratamientos.

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Aumento de volumen óseo mediante injerto en bloque de hueso autólogo Increase of bone volume by means of autologous bone block graft Mg. C.D. Lizeth Rosario Villaverde Moscol * Bachiller y Cirujano Dentista egresada de Universidad San Martín de Porres. * Magister en Periodoncia Universidad San Martín de Porres. * Magister en Docencia e Investigación Universitaria Universidad San Martín de Porres. * Docente de la cátedra en Periodoncia Facultad OdontologíaUniversidad Continental, Huancayo. * Docente de la cátedra de Maestría en Estomatología- Universidad Nacional Mayor de San Marcos. * Miembro activo de la Asociación Peruana de Periodoncia y Oseointegración.

Resumen El presente reporte de caso clínico expone la realización de un injerto en bloque de hueso autólogo para la posterior colocación de dos implantes dentales óseo-integrados en el sector anterior del maxilar superior en un paciente de sexo femenino. Se realizó el injerto en una primera cirugía y la zona donadora elegida fue el mentón. El periodo de espera para la segunda cirugía, en la cual se colocaron los implantes dentales, fue de cuatro meses. Se realizó el procedimiento regenerador del defecto óseo de grosor del hueso alveolar, para que los implantes dentales sean anclados en las mejores condiciones. Palabra clave: injerto, implante dental.

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Summary The present case report is about an autologous bone block graft for a later placement of two osseointegrated dental implants in the anterior region of the maxilla in a female patient. The graft was performed in a first surgery and the chin was the chosen donor site. waiting period for the second surgery, in which the implant was placed, was four months. The regenerative procedure of the bone defect of the alveolar bone thickness was performed, so that the dental implants are anchored under the best conditions. Keywords: autologous bone graft, dental implant. *Profesor de Continental

Periodoncia,

Universidad

Introducción Los implantes dentales óseo integrados vienen siendo utilizados desde los años 70 como una de las mejores alternativas para sustituir piezas dentarias ausentes1 . Estos pacientes son sometidos a diversas técnicas exploratorias para poder seleccionar adecuadamente al paciente candidato, enfocándose en el examen diagnóstico de las condiciones de tejidos blandos y duros. Entre los principales factores para la selección , se considera el volumen óseo disponible, el cual es un factor pronóstico para la obtención de un excelente resultado. 2, 3. Diversos autores refieren que las dimensiones óseas mínimas requeridas para la colocación de implantes deben tener 5mm de ancho (en sentido vestí- bulo – palatino/lingual) y de altura entre 7 y 10mm. 4,5 . Sin embargo, cuando el volumen óseo es inadecuado en grosor y altura ,debido a pérdida prematura de piezas dentarias, neumatización del seno maxilar, se realizan diversas técnicas quirúrgicas con la finalidad de reconstruir el reborde óseo. Estas permiten posteriormente la colocación de implantes. El injerto en bloque de hueso autólogo es una de las alternativas más utilizadas y ha demostrado resultados satisfactorios en el incremento del reborde óseo cuando se encuentran defectos de grosor.

de incrementar el grósor óseo para así poder obtener las dimensiones necesarias para colocar los implantes dentales. Se escogió el mentón como zona donadora debido a que radiográficamente este presentaba mejores condiciones tanto en volumen como en accesibilidad, por presentar el mismo origen embrionario, menor reabsorción y revascularización más rápida.

FIG. 1 Vista frontal

Estudios como el de Levin y colaboradores en el 2007 reportaron una tasa de supervivencia del 96,9% para implantes colocados sobre injertos en bloque de hueso autólogo durante un periodo de seguimiento de hasta 67 meses.6

Caso Clínico Paciente de sexo femenino de 28 años, proveniente de Loreto, referido al servicio de Periodoncia, con la finalidad de colocarse un implante dental en el sitio 1.1 y 2.1. El paciente refiere haber perdido las piezas dentarias a los 12 años por traumatismo. Desde entonces el paciente utiliza una prótesis removible de acrílico. Se realizó un mantenimiento periodontal, obteniéndose un índice de higiene oral de O`leary de 9 %. 25 Mediante la evaluación clínica y se observó un defecto en el reborde alveolar-defecto de grosor en sentido vestíbulo/palatino perteneciente a Clase I de Seibert , demostrando ser insuficiente lecho para la colocación de implantes dentales (Fig. 1, 2 y 3). Por este motivo se indicó la cirugía de injerto en bloque de hueso autólogo de mentón con la finalidad

FIG. 2 Corte sagital tomográfico.

FIG. 3 Vista pre-quirúrgica.

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Técnica quirúrgica Se colocó anestesia infiltrativa (lidocaína al 2%, epinefrina 1:80.000)(Fig 4 y 5). Luego, se realizó una incisión supracrestal y dos incisiones liberantes en la zona receptora con hoja de bisturí N° 15 cc y se decoló el colgajo mucoperióstico a espesor total, exponiendo así el defecto del reborde alveolar (Fig.6,7,8,9). En la zona donadora se realizó una incisión a espesor parcial con una inclinación de 45°, a 5 mm de distancia de los ápices de los incisivos inferiores (Fig.10y 11). Se decoló la mucosa y se realizó la segunda incisión a espesor total con una inclinación de 90° (Fig 12 y 13. ). Se decoló hasta exponer la zona donadora (Fig. 14 y 15). Luego, tomando en cuenta las medidas del defecto, se realizó dos perforaciones cuadrangulares con una fresa quirúrgica y multiplicador, mediante luxación se obtuvieron los bloques óseos (Fig. 16,17 y 18 ). Los injertos autólogos se biselaron los ángulos para poder adaptarlos a la forma del defecto y no crear fenestración en los tejidos gingivales. Acto seguido, los bloques se fijaron al reborde óseo receptor mediante dos tornillos de 1,8 x 10 mm (Fig. 19 y 20). Finalmente se realizó la liberación del periostio en la base del colgajo en la zona receptora para permitir el cierre libre de tensión y se suturó con ácido poliglicólico 5/0 (Fig.21,22,23 y 24). En la zona dador, se realizó sutura continua en planos profundos y superficiales con ácido poliglicólico 5/0. La prótesis provisional que venía utilizando el paciente se adaptó para que no tuviera contacto con la zona receptora.

FIG. 5 Anestesia infriltrativa palatino.

FIG. 6 Incisión supracrestal.

FIG. 7 Incisión supracrestal a lo largo del defecto òseo.

FIG. 4 Anestesia infriltrativa vestibular. FIG. 8 Adecolaje.

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FIG. 9 Colgajo mucoperióstico

FIG. 12 Incisión primaria.

FIG. 10 Zona dadora FIG. 13 Colgajo parcial.

FIG. 11 Técnica quirúrgica.

FIG. 14 Decolaje.

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FIG. 15 Exposición de zona dadora

FIG. 19 Fijación de injertos.

FIG. 16 Perforaciones cuadrangulares.

FIG. 20 Biselar los injertos autólogos.

FIG. 17 Separación de injertos.

FIG. 21 Síntesis.

FIG. 18 Luxación de injertos.

FIG. 22 Post-operatorio zona receptora-vista frontal.

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demostrado tener mejores resultados para procedimientos regenerativos, representando el “gold estándar” entre todos los disponibles actualmente. Una de sus mayores ventajas se encuentra la disponibilidad en zonas adyacentes al sitio receptor, son biocompatibles/no inmunogénicos, osteoconductivos, osteoinductivos y fácil de manipular.7 8,9

FIG. 23 Post-operatorio-zona dadora.

FIG. 24 Post-operatorio zona receptora-vista oclusal.

Indicaciones postoperatorias: * Amoxicilina 875 mg VO cada 12 horas por 7 días. * Dexametasona 4mg IM 1 ampolla cada 12 horas por 1 día. * Ketorolaco 60 mg IM 1 ampolla cada 12 horas por 1 día. * Enjuague con Clorhexidina 0,12% dos veces al día por 2 semanas. * Dieta blanda por 48 horas. * Reposo absoluto por 48 horas. El paciente tuvo sus controles a los 3, 7 y 10 días cuando se le realizó el retiro de puntos, verificando la sensibilidad post-operatoria en cada uno de los controles. Se decidió esperar tres meses para la colocación quirúrgica de los implantes dentales.

Discusión Existen diferentes materiales y técnicas quirúrgicas para corregir los defectos del reborde alveolar presentados por pérdida de piezas dentarias a temprana edad y la reabosrción ósea presente referente a este hecho. 28 Entre los materiales existen, se presenta el hueso autógeno ha

En la literatura se ha descrito varios sitios donadores como la calota, 10 tibia, 11 costilla 12 y cresta iliaca 13,14,15 que son considerados extra orales. Debido a la morbilidad y el riesgo costo/beneficio, que ellos presentan se sugieren sitios donadores de acceso intraoral como la utilización de la tuberosidad maxilar, paladar, arco cigomático o apófisis coronoides 16,17,18 El mejor criterio que considerar cuando se elige el sitio donador es el volumen del hueso donante que permita la colocación correcta del implante, la densidad ósea necesaria para conseguir estabilidad primaria del implante y corregir la morfología del defecto. En una zona estética como es la zona anterior, existen factores adicionales que se deben tener en cuenta: el biotipo de la encía y la ubicación del margen gingival.19 Los injertos óseos intraorales dan mejores resultados debido a que el sitio donador y el receptor tienen el mismo origen embrionario. Siendo el hueso de origen ectomesenquimal, presenta menor reabsorción debido a que la revascularización es más rápida que el hueso de origen mesenquimal 8 . Los injertos intraorales más utilizados son los de mentón, de rama mandibular, de la zona retromolar o la tuberosidad maxilar.20,21 El injerto de mentón tiene hueso cortical y medular, ambos necesarios para osteoinducción y osteoconducción. Para la técnica quirúrgica, se realizó la técnica sugerida por los autores conocida como los “cinco quintos”. Describen que la incisión de la zona donadora, sínfisis mentoneana, debe limitarse en la cara distal de los caninos, y además que debe dejarse un mínimo de 5 mm de margen de seguridad a los ápices dentarios para así evitar problemas sensitivos y de necrosis pulpar. 23 Este tratamiento refiere un buen pronóstico, como refiere Misch 24 , que realizó un estudio en 11 pacientes, los cuales fueron sometidos a injerto óseo autólogo utilizando como sitio donador el mentón. Después de un periodo de 4 meses de cicatrización, se evaluaron los sitios injertados, encontrándose una arquitectura y morfología

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radiográficamente normal comparado al hueso nativo de los pacientes, observando suficiente volumen óseo para la colocación de implante dentales. Se pueden considerar como limitación de la técnica quirúrgica descrita cuando existen piezas anteriores mandibulares con raíces largas, poca altura anterior mandibular, defectos maxilares de una extensión mayor a cuatro piezas dentarias y pérdida ósea vertical extensa. La colocación de implantes dentales en zona de injerto previo podría ser una alternativa en pacientes edéntulos con una reabsorción en el sentido horizontal Seibert tipo I.24,2526-27

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23. Gapski R .Management of incision design

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Tiempo corto de tratamiento con mecánica clásica en caso complejo de clase III esquelética y apiñamiento severo. Jorge Mario Salazar Muriel * Karen Arce Jaramillo* Carlos Campos* Jelsyka Quiros** Carlos Martínez Torres*** * Alumnos del Instituto Mexicano de Ortodoncia. ** Profesor del Instituto Mexicano de Ortodoncia. *** Ex profesor del Instituto Mexicano de Ortodoncia.

Resumen El tiempo de tratamiento en ortodoncia es variable, el promedio oscila entre 18 a 24 meses. En casos complejos se extiende más por caracterización especial. En la clase III esquelética el protocolo de tratamiento es específico en recuperar la relación funcional de la guía anterior. Aquí presentamos un caso complejo de clase III esquelética con mordida cruzada y apiñamiento severo resuelto en 13 meses con mecánica clásica. Objetivo: Señalar el tiempo cortó que se llevó la solución del caso, de manera extraordinaria como respuesta al tratamiento convencional siendo un tratamiento complejo en la dificultad que se presentaba Metodología: Reporte de un caso clínico de paciente femenina de 16 años de edad, originaria de león Guanajuato, la cual acudió al instituto mexicano de ortodoncia, no refiriendo antecedentes médicos, Al análisis presentó una maloclusión con una Clase III esquelética, crecimiento Horizontal, Clase I molar, Clase III canina derecha y I izquierda, apiñamiento severo, caninos en supraoclusión, incisivos retroinclinados un biotipo mesofacial, perfil cóncavo, selle labial forzado y tercio inferior

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aumentado.: Se uso Extracciones de los 4 primeros premolares, control de anclaje moderado usando arco transpalatino, arco lingual, se usó aparatología ortodóntica fija roth slot 0.22. Arcos de contracción para cierre de espacios, con una duración de tratamiento total de 13 meses. La retención utilizada fue removible circunferencial en ambas arcadas. Resultados: La relación y posición de los incisivos tanto inferiores como superior (inclinación y ubicación antero posterior), corrección de la relación incisal sobremordida vertical y horizontal, posicionamiento de los caninos (clase I), Corrección del ángulo nasolabial (mayor soporte labial). Conclusiones: La importancia de elegir un adecuado tratamiento junto con la colaboración del paciente es fundamental para alcanzar los objetivos en un tiempo corto, se demuestra que con técnicas tradicionales de ortodoncia se puede resolver un caso como estos de forma eficaz y rápida. Palabras clave: Anclaje, apiñamiento y extracciones.

Summary Summary: The time of treatment in orthodontics is variable, the average oscillates between 18 to 24 months. In complex cases it extends more by special characterization. In skeletal class III the treatment protocol is specific in recovering the functional relation of the previous guide. Here we present a complex skeletal class III case with crossed bite and severe crowding resolved in 13 months with classical mechanics. Objective: To indicate the time cut that took the solution of the case, in an extraordinary way as a response to the conventional treatment being a complex treatment in the difficulty that was presented Methodology: Report of a clinical case of a female patient of 16 years of age, originating from To the analysis presented a malocclusion with a skeletal Class III, Horizontal growth, Class I molar, Class III right canine and I left, severe crowding, canines in supraocclusion, Retroinclined incisors a mesofacial biotype, concave profile, forced labial selvedge and enlarged lower third: used Extractions of the first 4 premolars, moderate anchorage control using transpalatal arch, lingual arch, fixed orthodontic appliance roth slot 0.22. Shrinking arches to close spaces, with a total treatment duration of 13 months. The retention used was circumferential removable in both arches. Results: The relationship and position of the lower and upper incisors (inclination and anteroposterior location), correction of the incisal relationship between vertical and horizontal overbite, positioning of the canines (class I), correction of the nasolabial angle (greater labial support). Conclusions: The importance of choosing an adequate treatment together with the patient’s collaboration is fundamental to reach the objectives in a short time, it is shown that with traditional techniques of orthodontics can solve a case like these in an effective and fast. Key words: Anchorage, crowding and extractions.

Introducción La maloclusión clase III es la anomalía dentofacial de más difícil comprensión, según muchos autores. Esto se debe a que no hay relación clara entre la maloclusión clase III dentaria con el biotipo esquelético de la clase III y varios tipos de características dentales y esqueléticas son relacionados a este tipo de oclusión.1 Los estudios no han logrado identificar todos los factores etiológicos de la maloclusión clase III y muestran que es una entidad clínica compleja, que no está limitada solo a los maxilares sino que compromete la región craneocervicomaxilofacial. Algunos estudios como los de Jacobson y colaboradores,2 Guyer y colaboladores,3 en los que compararon muestras de adultos y jóvenes clase III con pacientes normales de ambos sexos, pudieron concluir que las diferencias más significativas son: base craneal anterior más corta, base craneal posterior más larga, base craneal posterior con un ángulo menor que el promedio de la población, maxilar más retrusivo y corto, incisivos maxilares más proinclinados, incisivos mandibulares más retroinclinados, altura facial antero inferior excesiva y ángulo goniaco más obtuso. El propósito de este artículo es presentar el caso de paciente femenina de 16 años de edad quien presentó una maloclusión con Clase III esquelética, crecimiento horizontal, retroinclinación dental, apiñamiento severo, los caninos superiores en supraoclusión quien acudió al Servicio de Ortodoncia del Instituto Mexicano de Ortodoncia de León, Guanajuato, refiriendo como motivo de consulta “quiero arreglar la estética de mis dientes” Los objetivos que se plantearon fueron, Conformar arcos dentarios, aumentar arco dentario superior, conservar la dimensión vertical, conservar Clase Molar I Bilateral, obtener Clase Canina I bilateral, proclinar incisivos superiores, retronclinar incisivos inferiores, mejorar perfil, obtener sonrisa de arco y aumentar soporte del labio superior. En el tratamiento se indica el uso anclaje moderado superior e inferior para reducir los movimientos dentales, que pueden ser desplazados con movimientos en sentido anteroposterior, vertical y transversal.1, 2.

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Caso Clínico

Paciente femenina de 16 años de edad quien acudió a la Clínica de Ortodoncia del Instituto Mexicano de Ortodoncia, el motivo de su consulta fue que « quiero arreglar la estética de mis dientes ». Los estudios de diagnóstico le fueron solicitados. En la historia clínica no refiere antecedentes personales ni alteraciones. A la inspección clínica se observó paciente mesofacial, forma facial ovalada, asimétrica, perfil cóncavo, línea media facial y dental superior e inferior coincidente, tercio inferior aumentado, labios medianos y con selle labial forzado (Figura 1).

FIG. 2 Fotografías intraorales iniciales.

FIG. 1 Fotografías faciales de inicio.

El examen clínico intraoral reveló una Clase I molar bilateral, Clase III canina lado derecho y Clase I izquierda, supraoclusión de los caninos superiores, presencia de apiñamiento severo, palatinizacion de 12 y 22, giroversiones de premolares inferiores, línea media coincidentes, falta de coordinación de las arcadas, el arco superior e inferior con forma U asimetrica, presenta el overjet negativo de -1 mm y el overbite de 10% (Figuras 2 y 3). FIG. 3 Fotografía inicial de las arcadas

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En la radiografía panorámica se observaron 28 dientes permanentes erupcionados y los gérmenes de los terceros molares, la longitud radicular es de 2:1; los senos, cóndilos y ramas mandibulares son asimétricas, no presenta patologías (Figura 4).

FIG. 4 Lateral de cráneo y análisis de ricketts

FIG. 4 Radiografía panorámica inicial.

DIAGNÓSTICO El análisis cefalométrico reveló una maloclusión tendencia a Clase III esqueletal y crecimiento

horizontal. El plano mandibular, el eje facial y la altura facial inferior mostraron valores altos (Figura 5).

FIG. 5 Lateral de cráneo inicial y análisis de ricketts.

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LISTA DE PROBLEMAS LISTA DE PROBLEMAS

1. Esquelética

1. Dental 3

. Estético

• Clase III canina derecha • Retrusión y retroclinacion dental

• Tendencia a Clase III

• Selle labial forzado

• Apiñamiento severo • Giroversiones en premolares inferiores y palatinización en laterales superiores.

• Crecimiento horizontal

• Tercio inferior aumentado

• Falta de coordinación de arcadas.

TABLA 1 Lista de problemas.

LISTA DE PROBLEMAS OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

1. Esquelético

1. Dental

3. Estético

• Conservar Clase I molar • Mejorar la clase III esquelética

• Conservar Clase I canina • Conservar ejes axiales de los dientes • Eliminar el apiñamiento

• Conservar la dimensión vertical

• Mejorar selle labial

• Eliminar rotaciones • Corregir líneas medias • Coordinar arcadas

TABLA 2 Objetivos de tratamiento

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Tratamiento Tomando en cuenta un adecuado diagnóstico por las características estéticas, edad y tipo de maloclusión se realizaron extracciones de los cuatro primeros premolares; fueron puestas bandas en los primeros molares superiores tubos triples e inferiores con tubos dobles, anclaje moderado (arco transpalatino y arco lingual) y brackets roth slot .022. La paciente

inició el tratamiento en mayo del 2015. La alineación y nivelación fue iniciada con arcos niti .016, se colocaron resortes de níquel titanio open coil entre laterales y premolares superiores para generar espacio para los caninos, se continuó con secuencia de arcos sin dejar los resortes hasta septiembre.

FIG. 6 Alineación con secuencia de arcos de niti y colocación de open coil.

FIG. 7 Se observa el arco transpalatino y arco lingual.

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En octubre se coloca arco adelantado térmico superior 0.016x0.016 con stops personalizados, noviembre se coloca arco de retracción inferior con

acero 0.017x0.025 y se continua con esta mecánica por 2 meses más.

FIG. 8 Mecánica de arcos de contracción arcada inferior.

FIG. 9 Formación del segmento superior. Marzo 2016.

FIG.10 Dobleces de intrusión. Junio 2016.

Para el mes de febrero se realizan dobleces de extrusión de diente 23 con arco acero 17x25, y cadena elástica entre 11, 21, 22 y 23, el mes

siguiente usamos cadena elástica superior de 16 a 26 e inferior de 36 a 46, en mayo usamos un arco brided 17x25 inferior y elásticos de asentamiento.

FIG.11 Fotografías de retencion. Julio 2016

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El mes de junio se retira la aparatologia ortodontica y se decide realizar la contencion con retenedores circunferenciales como se obderva en la fotografias de la figura 11. Posteriormente entre julio y octubre se realizan los controles de retencion donde no se presento ningun cambio y la paciente presenta estabilidad del tratamiento.

FIG. 12 Fotografías intraorales pos retención. Octubre 2016. FIG. 14 Fotografías extraorales iniciales y finales.

Resultados Entre los cambios más marcados podemos observar la relación y posición de los incisivos tanto inferiores como superior (inclinación y ubicación antero posterior), la corrección de la relación incisal sobremordida vertical y horizontal, posicionamiento de los caninos (clase I bilateral), corrección del ángulo nasolabial (mayor soporte labial).

Discusión

FIG. 13 Caso terminado después de tres meses.

El tiempo de tratamiento es muy discutido en la ortodoncia de acuerdo a diferentes criterios que pueden tener consecuencias como es la reabsorción, inclinaciones o torsiones indeseadas entre otros. Técnicas específicas como Begg4, 5 amalgamada , tip-edge6 y recientemente algunas de autoligado7 promueven resultados óptimos con

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rapidez. También debemos mencionar a la técnica periodontalmente asistida con corticotomias8 llamada ortodoncia acelerada. Este caso se demuestra que con técnicas tradicionales de ortodoncia se puede resolver un caso como estos de forma eficaz y rápida. Autores como Sharma V, en el año 20094 que han descrito la tecnica de beg como una tecinica de ortodoncia que acorta el tiempo de tratamiento sin sacrificar la calidad del tratamiento en este caso clínico se pudo demostrar que con técnicas tradicionales como lo es roth también se pueden lograr los objetivos de un buen traramiento en un tiempo corto y con unos resultados ideales. VINCENT DEANGELIS en 19805. Describe en su articulo La técnica amalgamada, un método mecánico y biológicamente eficiente para el movimiento controlado, donde menciona que favorece los movimientos dentales en tiempos cortos, vemos que desde hace varias décadas de habla de la velocidad de tratamiento como una ventaja en los tratamientos ortodónticos, en este caso clínico también se describe como rápidamente fue solucionado el caso de este paciente cumpliendo con sus expectativas estéticas y funcionales en un periodo corto de tiempo. J Huazhong y cols en 20136 investigaron los efectos del dispositivo Tip-Edge plus en el tratamiento de la maloclusión de Angle II1 donde mencionan que los resultados mostraron que el tiempo medio de tratamiento fue de 16 meses con esta tecnica de baja friccion, que al compararlo con nuestro caso que fue llevado a cabo con una tecnica convencional de ortodoncia que tuvo una duracion de 13 meses en un caso complejo de clase III esqueletica, que no dependemos de una mecanica en especial para poder culminar un caso con rapidez y con Buenos resultados. Juneja P. y cols en 20097 comparan dos sietemas de ortodoncia donde mencionan que los resultados también mostraron que hubo diferencias estadísticamente significativas. Reducción del tiempo de tratamiento con Smart Clip, comparado con el sistema preajustados edgewise (M.B.T.). y que los sistemas de autoligado se usan para acortar el tiempo de tratamiento, a diferencia de estos en este caso clínico podemos asegurar que se llevó el caso en un tiempo muy corto de tratamiento con buenos resultados dado que la clase III resulta siendo un tratamiento difícil de tratar. Murphy KG y cols en 20098 menciona que El PAOO (Ortodoncia Osteogenica acelerada periodontal) puede desempeñar un papel importante en la Tratamiento oclusal y estético del paciente. Esta técnica ha demostrado aumentar Grosor óseo

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alveolar, disminución del tiempo de tratamiento y mejorar la estabilidad ortodóntico post-tratamiento. Este caso clínico demostró que sin realizar técnicas quirúrgicas ni elevar los costos de un tratamiento como sería una corticotomia se puede realizar tratamientos eficientes y en corto tiempo si se realiza una adecuada planeación de este y se cuenta con el compromiso suficiente del paciente de acogerse y cuidar de su tratamiento.

FIG. 15 Radiografía panorámica final.

Referencias 1. Ellis E, McNamara JA. Components of adult class III malocclusion. J Oral Maxillofac Surg, 1984; 42: 295-305. 2. Jacobson A, Evans WG, Preston CB. Mandibular prognathism. Am J Orthod, 1974; 66: 140-71. 3. Guyer EC, Ellis E, McNamara JA. Components of Class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod, 1986; 56: 7-30. FIG. 16 Cefalometría postratamiento. Tabla comparativa de datos iniciales y finales.

4. Modifications to increase eficiency of the beeg orthodontic technique. Sharma V, Sengupta J. Med J Armed Forces India. 2009 Apr;65(2):118-22. 5. VINCENT DEANGELIS (1980) The Amalgamated Technique, a Mechanically and Biologically Efficient Method for Controlled Tooth Movement. The Angle Orthodontist: January 1980, Vol. 50, No. 1, pp. 1-15. 6. Clinical effect of tip-edge plus appliance in children with angle II (1) malocclusion J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2013 Dec;33(6):886-91.

FIG. 17 Sobreimposición de Ricketts.

Conclusiones La importancia de elegir un adecuado tratamiento junto con la adecuada colaboración del paciente es fundamental para alcanzar los objetivos en un tiempo corto, se demuestra que con técnicas tradicionales de ortodoncia se puede resolver un caso como estos de forma eficaz y rápida y sin necesidad de generar mayores molestia al paciente como una técnica quirúrgica para acelerar movimientos dentales ni costos adicionales, también los sobrecostos que generan algunas técnicas distintas que se ofrecen en el mercado como técnicas que aceleran el tratamiento ortodóntico.

7. Comparative evaluation of anchorage loss between self-ligating appliance and conventional pre-adjusted edgewise appliance using mechanics a retrospective study. Juneja P, Shivaprakash G, Chopra SS, Kambalyal PB. Med J Armed Forces India. 2015 Dec;71(Suppl 2):S362-8. 8. Periodontal accelerated osteogenic orthodontics a description of the surgical technique. Murphy KG1, Wilcko MT, Wilcko WM, Ferguson DJ. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Oct;67(10):2160-6.

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