In gesprek over kosteneffectiviteit

In gesprek over kosteneffectiviteit Een verslag van dialoog, debat en onderzoek

| Van goede zorg verzekerd |

In gesprek over kosteneffectiviteit Een verslag van dialoog, debat en onderzoek

| Van goede zorg verzekerd |

Inhoud Opening 5 Zorgprofessionals over kosteneffectiviteit

8

De opbrengst van vijf keukentafelgesprekken

Rechtvaardige keuzes in de zorg

14

CVZ-debat kosteneffectiviteit 2 december 2013

Column Bas Heijne

Deze publicatie is het verslag van een aantal activiteiten die het College voor zorg足verzekeringen in het najaar van 2013 organiseerde rond het thema kosteneffectiviteit in de zorg.

Zie www.cvz.nl voor meer informatie (vanaf 1 april 2014 www.zorginstituutnederland.nl).

22

In gesprek over kosteneffectiviteit | 5

Opening Deze bundel bevat de oogst van een programma dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in het najaar van 2013 organiseerde rond het thema kosteneffectiviteit in de zorg.

De aanleiding voor dit programma was het verzoek van minister Schippers aan het CVZ om nader te onderzoeken welke wettelijke rol het criterium kosteneffectiviteit zou kunnen krijgen bij het beheer van het verzekerde pakket. De achtergrond van die vraag was het voornemen van het kabinet Rutte II om kosteneffectiviteit in het kader van een stringenter pakketbeheer wettelijk te verankeren in de zorgverzekeringswet.

Kosteneffectiviteit en het CVZ Het CVZ heeft als onafhankelijke adviseur over de inhoud van het basispakket uitgebreide ervaring met de toepassing van het criterium kosteneffectiviteit. Samen met de criteria effectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid is het de basis voor de beoordeling van zorg voor opname in het pakket van verzekerde zorg. Kosteneffectiviteitsbeoordelingen maken het mogelijk om behandelingen met elkaar te vergelijken door de hoeveelheid gezondheidswinst die ze opleveren af te zetten tegen de kosten ervan. Informatie daarover is bij bijvoorbeeld de beoordeling van geneesmiddelen één van de ingrediënten voor de pakketadvisering.

De toepassing van het criterium kosteneffectiviteit is echter niet zonder problemen.

De ophef na het RVZ-rapport uit 2006, waarin voor het eerst werd geopperd om een grens van 80.000 euro in te stellen, en recenter de discussie rond de geneesmiddelen bij de ziekten van Pompe en Fabry, maakten dit wel duidelijk. Het koppelen van geld aan gezondheid ligt bijzonder gevoelig. Tegelijkertijd is de realiteit dat budgetten eindig zijn, dat we ‘met zijn allen’ op een verantwoorde manier moeten omspringen met de beschikbare middelen en dat er verstandige en rechtvaardige keuzes moeten worden gemaakt.

Twee sporen De vraag op welke manier het criterium kosteneffectiviteit kan bijdragen aan die keuzes stond centraal in het verkennende rapport Kosteneffectiviteit in de zorg - Op weg naar een genuanceerd en geaccepteerd gebruik van kosteneffectiviteitsgegevens, dat het CVZ in september 2013 uitbracht. In dit rapport stelden wij de minister twee sporen voor: enerzijds het verder ontwikkelen van de techniek rond kosteneffectiviteitsanalyses ten behoeve van het pakketbeheer, anderzijds onderzoeken hoe kosteneffectiviteitsgegevens een grotere rol kunnen gaan spelen in de richtlijnen van medische professionals om zo tot kosten­ effectievere keuzes in de spreekkamer te komen.

Omdat de discussie rond kosteneffectiviteit in de zorg zo’n breed maatschappelijk belang heeft, besloot het CVZ om het gesprek over dit onderwerp niet alleen te voeren met de gebruikelijke gesprekspartners – dat wil zeggen patiëntenorganisaties, artsenkoepels en vertegenwoordigers van andere belanghebbende partijen – maar ook en misschien

6 | In gesprek over kosteneffectiviteit

wel vooral met burgers en medische professionals. Dit resulteerde in een programma bestaande uit drie delen: een focusgroepenonderzoek onder burgers en patiënten, een serie zogeheten keukentafelgesprekken met medische professionals en een einddebat met deelnemers van alle belanghebbende partijen én de politiek.

Negatieve beelden Het focusgroepenonderzoek vond plaats in de zomer van 2013 onder burgers en patiënten en had als doel om inzicht te krijgen in de risico’s en kansen rond het starten van de maatschappelijke dialoog over dit onderwerp. Daarnaast moest het inzicht geven in het type redeneerlijn dat daarbij het beste kon worden gebruikt of juist zou moeten worden vermeden. De focusgroepen waren samengesteld uit lager- en hoger opgeleiden, (chronisch) zieken en gezonde deelnemers. De resultaten waren opvallend eenduidig: binnen alle groepen bleek de voedingsbodem om te spreken over kosteneffectiviteit in de zorg te ontbreken. Dit kwam enerzijds door een gebrek aan kennis, anderzijds doordat de beelden bij het begrip (de dominante frames) negatief zijn: ‘het recht op zorg wordt ons ontnomen’ en ‘het systeem is de oorzaak van de hoge kosten en daar draaien wij als burgers voor op’. Op basis van de resultaten van het onderzoek besloot het CVZ om nog geen maatschappelijke dialoog te starten over kosteneffectiviteit. Opvallende bevindingen uit dit onderzoek hebben wij op verschillende plekken in deze bundel weergegeven.

Het volledige onderzoeksrapport vindt u op www.cvz.nl (www.zorginstituutnederland.nl).

Scepsis en urgentie aan de keukentafel In een serie keukentafelgesprekken met medische professionals verkenden wij vervolgens gerichter de mogelijkheid om kosteneffectiviteit via de richtlijnen een grotere rol te laten spelen in de spreekkamer, zoals we dat al hadden verwoord in ons rapport Kosteneffectiviteit in de zorg. Dit waren geanimeerde gesprekken met o.a. verpleegkundigen, huisartsen, specialisten en apothekers. Over het algemeen deelden zij het gevoel van urgentie dat de huidige weg niet langer vol te houden is. Maar net als bij burgers bleek de kennis van het zorgstelsel vaak beperkt en was er scepsis en wantrouwen jegens de overheid.

Professionals zien wel mogelijkheden om te sturen op kosteneffectiviteit, maar vinden het om een aantal redenen problematisch het perspectief te verleggen naar de eigen spreekkamer. Een overkoepelend verslag van deze gesprekken vindt u op pagina 8.

Effectiviteit voorop Tijdens het debat over kosteneffectiviteit in de zorg dat wij op 2 december 2013 organiseerden in sanatorium Zonnestraal te Hilversum gingen zo’n 140 deelnemers in gesprek over concrete stellingen rond de vraag wie eigenlijk verantwoordelijk is voor kosten­ effectiviteit in de zorg en op welke manier kosteneffectievere zorg gerealiseerd kan worden. De meeste aanwezigen vonden wel dat de overheid grenzen moest stellen op basis van het criterium kosteneffectiviteit, maar dit mocht geen gevolgen hebben in de spreekkamer. Een veelgehoord geluid was ook dat we (de aanwezigen) zich in de eerste plaats moeten richten op de effectiviteit van de zorg; de kosteneffectiviteit volgt dan vanzelf. Rond de stelling dat arts en patiënt in de spreekkamer het gesprek moeten aangaan over de effecten en de behandelopties staakten de stemmen. Opvallend, aangezien

In gesprek over kosteneffectiviteit | 7

artsen tijdens de keukentafelgesprekken het gesprek over kosten als ongeschikt voor de spreekkamer aanmerkten. Het verslag van dit debat treft u aan op pagina 14.

Deze bundel sluit af met de column die Bas Heijne tijdens het debat in Zonnestraal uitsprak. Daarin deed hij een moreel beroep op iedereen, op de samenleving, om de antwoorden te formuleren op lastige ethische vraagstukken die te belangrijk zijn om aan de markt of de wetenschap over te laten. ‘Gemakkelijk zal het niet zijn,’ aldus Heijne, ‘maar noodzakelijk wel’.

Het is duidelijk dat de discussie nog niet ten einde is. Hoewel er een gedeeld gevoel van urgentie is en hoewel veel professionals vinden dat de overheid grenzen moet stellen, zijn er ook veel belemmeringen voor de toepassing van het kosteneffectiviteitscriterium. Om allerlei redenen blijkt het niet eenvoudig om het perspectief te verleggen naar de spreekkamer. Onder burgers én professionals is er vaak sprake van begripsverwarring, waardoor de discussie al snel uitwaaiert naar zaken als verspilling en doelmatigheid in brede zin. Er is een gebrek aan kennis over de toepassing van kosteneffectivititeit als keuzecriterium.

En artsen zien het beheersen van kosten ook niet primair als hun taak: het is ze vooral te doen om het leveren van optimale zorg.

Het vervolg Wij hopen dat we met dit programma weer een stap hebben gezet naar consensus over het gebruik van het kosteneffectiviteitscriterium in de zorg. Op zijn minst hopen wij bij te dragen aan het bespreekbaar maken daarvan. Mede op basis van de gesprekken en discussies die we in 2013 met u hebben gevoerd gaan wij in 2014 verder met het verkennen van dit controversiële onderwerp, wat in het voorjaar van 2015 zal leiden tot een vervolgrapport. Daarin zullen we opnieuw aandacht schenken aan de mogelijke rol van kosteneffectiviteitsgegevens in richtlijnen en bij pakketbeslissingen, de mogelijk­ heden van wettelijke verankering van kosteneffectiviteit en aan methodologische aspecten. Met als uiteindelijk doel een genuanceerd en geaccepteerd gebruik van kosteneffectiviteitsgegevens in de zorg.

8 | In gesprek over kosteneffectiviteit

Zorgprofessionals over kosteneffectiviteit De opbrengst van vijf keukentafelgesprekken Het CVZ is eind 2013 de dialoog aangegaan met zorgprofessionals over kosteneffectiviteit. Hoe houden we de zorg toegankelijk en betaalbaar? Welke mogelijkheden zien de zorgprofessionals? Hoe kunnen zij de eigen praktijk kosteneffectiever maken? Dat waren de vragen die onder meer aan bod kwamen. Aan de gesprekken deden in totaal zo’n 50 professionals mee met verschillende achtergronden: huisartsen, apothekers, verpleegkundigen, medisch specialisten en artsen in opleiding. De gesprekken vonden plaats in Amsterdam, Den Bosch, Groningen, Leiden en Utrecht en werden geleid door Vrij Nederland-journaliste Sophie Derkzen. Bij aanvang van ieder gesprek werd de visie van het CVZ op het begrip kosteneffectiviteit toegelicht door een medewerker van het CVZ. Hieronder geven wij de belangrijkste bevindingen weer. Verslagen van de individuele keukentafel­ gesprekken vindt u op www.cvz.nl (www.zorginstituutnederland.nl).

Over de rol van kosteneffectiviteit Wat vinden de medische professionals van kosteneffectiviteit zoals dat door het CVZ wordt gepresenteerd?

De professionals voelen zich over het algemeen niet thuis in de technische (of techno­ cratische) kadrering van het begrip kosteneffectiviteit door het CVZ. Daarnaast zijn ze kritisch over de wetenschappelijke onderbouwing van kosteneffectiviteit als sturend criterium in het zorgaanbod. Ze stellen vragen bij de methodologie van het CVZ en de precieze rol van het CVZ als beheerder van het basispakket. Zo is er is op verschillende niveaus sprake van begripsverwarring. Gaat het alleen over medicijnen of ook over behandelingen? Beide. Als de minister besluit om de maagzuurremmers uit het basispakket te gooien, en die maatregel blijkt uiterst kostenineffectief uit te pakken, waarom adviseert het CVZ dan niet om ze weer in het basispakket op te nemen?

Moeten er grenzen gesteld worden?

Ondanks de definitiekwestie zijn alle professionals ervan overtuigd dat zoals het nu gaat in de zorg, niet lang vol te houden is. Er moet iets gebeuren. Er is een gedeeld gevoel van urgentie. ‘Iemand zal harde grenzen moeten stellen.’ Over de vraag wat er precies moet gebeuren en wie daarin welke rol vervult, zijn de meningen verdeeld. De discussie hierover wordt integer en met passie en betrokkenheid gevoerd.

Hoe zien de medische professionals de overheid en, meer specifiek, het CVZ? Professionals wantrouwen de overheid, politici en zorgverzekeraars. Zij menen dat de verantwoordelijkheid voor kosteneffectiviteit op hen wordt afgeschoven. Die rol past niet

In gesprek over kosteneffectiviteit | 9

Wat vond de burger?

Zeer laag kennisniveau Wanneer gesproken wordt over kosten in zorg, blijkt uit de reacties dat het kennisniveau zeer laag is over het hele veld. Men kent de betrokken partijen (zorgverleners, zorgverzekeraars, fabrikanten, overheid, apothekers) maar weet eigenlijk niet wat de verhoudingen zijn, welke partij de andere partij controleert, wie aan wat verdient, hoe de zorgverzekering werkt. In het dagelijks leven legt men zich bij deze onwetendheid neer en beseft men zich eigenlijk niet echt dat men er onvoldoende over weet.

Informatie die men over kosten in de zorg krijgt worden direct geplaatst in de bestaande frames. Bij informatie over kosten in de zorg, worden deze al snel geïnterpre­ teerd als: Ze doen het om hun zakken te vullen, wij zijn de dupe, het wordt toch allemaal slechter.

Uit: ‘De dialoog over kosteneffectiviteit in de zorg’ - Ferro-Explore! juli 2013

10 | In gesprek over kosteneffectiviteit

binnen de taakopvatting van de medici. ‘Wij zijn niet de boekhouders van de samen­ leving.’ En: ‘Professionals hebben geen zin om de patiënt de kleine lettertjes uit de verzekeringspolis uit te leggen.’

Het CVZ wordt waargenomen als een uitvoerend orgaan van dit beleid. Men heeft tegelijkertijd geen duidelijk beeld van de taakstellingen van het CVZ. Onbekend maakt wat dat betreft onbemind. Om het vertrouwen te winnen is er nog veel uit te leggen.

Ook patiënten dwingen de professional in een defensieve modus. Als hij niet doet wat de patiënt wil, dan heeft hij voor hij het weet een klacht aan z’n broek.

Professionals zijn kritisch op zowel overheid als politici, die hun verantwoordelijkheid in het maatschappelijk debat over de houdbaarheid van de zorg ontlopen. Zolang overheid en politici geen leiderschap tonen en weigeren zich te committeren aan een mogelijk impopulaire uitkomst van dat debat, zal nooit de draagkracht ontstaan die nodig is voor het stellen van financiële grenzen aan de zorg.

Wat kunnen professionals zelf doen als het gaat om kosteneffectievere zorg?

Professionals zien best mogelijkheden om te sturen op kosteneffectiviteit. Ze hebben echter moeite om het perspectief te verleggen naar de eigen praktijk, naar de eigen spreekkamer. De gespreksleider moet vaak alle zeilen bij zetten om het gesprek toch deze richting op te krijgen. Hiervoor zijn een aantal redenen aan te wijzen: • de beroepsopvatting van de professionals. Zij zien het als hun plicht om de patiënt de best mogelijke zorg te bieden, ongeacht de kosten. Het effect van een behandeling prevaleert boven het kostenplaatje. Geld is simpelweg geen onderwerp voor in de spreekkamer. Als het wel over geld gaat, dan gaat het meestal over het eigen risico.

• het solidariteitsprincipe waarop de Nederlandse zorg is gebaseerd. Een beperking van de toegankelijkheid tot de zorg op basis van kostenafwegingen is niet alleen in de samenleving, maar ook binnen de beroepsgroep een taboe.

• het economisch belang van de professionals, dat afwijkt van of in tegenspraak is met het collectieve belang van meer kosteneffectiviteit in de zorg. Minder behandelen betekent minder omzet voor de professional. Met alle gevolgen van dien. Met betrekking tot dit laatste aspect spreken professionals vaak in de derde persoon en wijzen zij op een aantal ‘systeemfouten’ en ‘perverse prikkels’ die professionals zouden stimuleren om zo veel mogelijk behandelingen aan te bieden. (Zie hieronder.)

Waar schiet het systeem tekort?

Vrijwel in ieder gesprek wijzen de professionals op een aantal ‘systeemfouten’. Voor het CVZ liggen deze buiten de scope van het tafelgesprek, maar voor de deelnemers zijn op deze punten wel degelijk aanpassingen noodzakelijk om succesvol te kunnen sturen op kosteneffectiviteit. Genoemd worden: • De weerbarstigheid van de bekostigingssystematiek. De DBC-structuur is ingewikkeld.

Er is weinig zicht op de reële kosten van de zorg. Professionals weten het vaak zelf ook niet. De diagnostische keten is versnipperd en inefficiënt. Er zijn onvoldoende outputgegevens voorhanden. ICT-mogelijkheden blijven onbenut.

In gesprek over kosteneffectiviteit | 11

• Laag kostenbewustzijn. Met name de professionals in de specialistische zorg zeggen weinig zicht te hebben op de kosten. Binnen de huisartsenzorg is het kostenbewustzijn veel hoger.

• De marktwerking. Marktwerking en perverse prikkels maken dat professionals zoveel mogelijk behandelingen aanbieden. Ze worden afgerekend op kwantiteit. Gevolg: artsen die ‘te gretig’ behandelen.

Wat vinden professionals van het integreren van kosteneffectiviteit in hun richtlijnen?

In alle gesprekken worden medische richtlijnen verwelkomd, zolang deze echter geen dwingend karakter krijgen. ‘Een richtlijn is geen kookboek.’ Professionals eisen nadrukkelijk een plek op in de richtlijncommissies. Alleen de beroepsgroep kan bepalen wat medisch en klinisch relevant is, de maatschappij kan financiële grenzen trekken. Huis­ artsen maken herhaaldelijk duidelijk dat in de NHG-standaarden kosteneffectiviteit al een grote rol speelt.

Over verantwoordelijkheden In de gesprekken is ook de rolverdeling tussen de overheid, de zorgverzekeraar, de professional en de patiënt ruimschoots aan bod gekomen. Welke verantwoordelijkheden zien zorgprofessionals voor de verschillende partijen?

Overheid en politiek De overheid zou (weer) een centrale rol moeten innemen in het krachtenveld van de zorgverzekeraar, de farmaceutische industrie en de professionals. De overheid moet leiderschap tonen. Concreet: • Strenger toezicht en voorwaarden stellen aan zorg. Als voorbeeld wordt de introductie van de protonentechnologie genoemd. De overheid zou daartoe een beperkt aantal gespecialiseerde zorgcentra moeten aanwijzen. In een ander voorbeeld wordt van de overheid meer sturing verwacht in de concentratie van hoog-complexe zorg.

• Heldere grenzen stellen, achter pijnlijke keuzes gaan staan en deze positie vanuit het publieke belang duidelijk en eerlijk communiceren. Een voorbeeld: leeftijdsgrenzen aan bepaalde (kostbare) behandelingen.

• Voorlichting aan de populatie, maatschappelijke campagnes uitrollen ter verhoging van het kostenbewustzijn.

• Maatschappelijke draagkracht creëren en actief deelnemen in het debat.

• Data verzamelen die kosteneffectiviteit inzichtelijk maken. Zo zou de overheid vaart moeten maken met de invoering van het EPD. • Richtlijnen en protocollen opstellen in samenspraak met de professionals en de zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars Professionals zien de zorgverzekeraars als commerciële partijen met een eigen belang dat niet per se overeenstemt met het publieke belang. Daarom vinden zij dat zorg­ verzekeraars géén centrale rol toebedeeld mogen krijgen. Zorgverzekeraars moeten: • Helder communiceren wat wel en wat niet vergoed wordt.

12 | In gesprek over kosteneffectiviteit

Wat vond de burger?

Onbegrip Geen van de respondenten weet hoe het zorgverzeke­ ringsstelsel in elkaar steekt. De basis is er gewoonweg niet. Hierdoor is het onderwerp ‘kosteneffectiviteit in de keuze voor medicijnen en behandelingen’ een stap te ver: • Men ervaart de zorgverzekering als een verzekering en niet als een collectief. Dit uit zich in een basisgevoel van ‘ik heb recht op de beste zorg want ik betaal er toch voor?”. Ook heeft men het gevoel dat het gaat om een verworven recht: het is er altijd geweest en nu wordt het je ontnomen.

• Men begrijpt niet dat door kosteneffectieve keuzes te maken er meer geld in de pot overblijft voor het collectief. Wel vraagt men zich direct af aan wie het geld dat men ‘verdient’ door kosteneffectieve keuzes te maken dan ten goede komt.

• Dat iedere zorgverzekering een zelfde basispakket aanbiedt is niet voor iedereen duidelijk. Dit maakt een discussie hierover onlogisch: men denkt dat bijvoor­ beeld de verzekeraar bepaalt wat er in een basispakket zit.

• Men kent de rol van de overheid niet precies op dit gebied: men weet eigenlijk niet welke verantwoorde­ lijkheden de overheid heeft.

• Men weet niet dat kosten x effect eigenlijk nooit een rol hebben gespeeld, en men begrijpt dus ook niet echt wat er ‘nieuw’ aan het onderwerp is, of waarom het nu ter discussie moet worden gesteld.

Uit: ‘De dialoog over kosteneffectiviteit in de zorg’ - Ferro-Explore! juli 2013

In gesprek over kosteneffectiviteit | 13

• Stoppen met misleidende communicatie. Voorbeeld: een 3rd opinion of 4th opinion vergoeden is louter marketing, wekt illusies bij de patiënt en draagt niet bij aan kosteneffectiviteit.

• Behandelingen in het buitenland niet vergoeden.

• Cliënten de jaarlijkse zorgkosten per verzekerde rapporteren.

Patiënten De patiënt is moeilijker op zijn rol in het zorgproces aan te spreken. Tijdens de gesprekken ging het dan ook meer over de samenleving als geheel. Want ‘we worden allemaal patiënt’. Met dit besef in het achterhoofd doen de professionals een appel op het verantwoordelijkheidsgevoel en de burgerzin van alle Nederlanders, en dat betreft dus ook de bestuurders, politici, verzekeraars en de medici zelf. Er is behoefte aan een gesprek over wezenlijke maatschappelijke thema’s: • Hoe rijmt verantwoord burgerschap zich met onze ongebreidelde zorgconsumptie?

In het licht van het solidariteitsprincipe achter het Nederlandse zorgstelsel is het van belang de individuele verantwoordelijkheid van de patiënt te heroverwegen.

• Verhoging van het kostenbewustzijn van de patiënt. Hierover zijn de meningen onder professionals verdeeld. Toch is de vraag legitiem: waarom weten we van alles hoeveel het kost, behalve van een medische interventie? Waarom willen we dat niet weten?

• Ouderen worden vaak (gewild of ongewild) onnodig lang doorbehandeld. Waarom nog behandelen als genezen niet meer mogelijk is? Wat is kwaliteit van leven? Of, meer filosofisch: hoe staan we eigenlijk in het leven? Accepteren wij de dood?

Professionals Er bestaat ‘ergernis’ over ‘de verspilling’ in de zorg enerzijds en ‘de krapte’ anderzijds.

Professionals moeten ‘steeds meer doen voor minder geld’. Er heerst een mentaliteit van ‘alles mag, dus het moet vergoed’. Toch noemen professionals een aantal punten waarop zij de zorg die zij aanbieden kosteneffectiever kunnen maken: • Diagnoses verbeteren en aanscherpen.

• De organisatie verbeteren. Voorbeeld: concentratie van hoog-complexe zorg in gespecialiseerde centra.

• De registratie van zowel kosten als effectiviteit van medische interventies verbeteren.

• Alleen behandelen als het medisch zinvol is. Niet onnodig doorbehandelen, niet uit inertie, en niet onder dwang van de familie van de patiënt.

• Meer tijd reserveren om te praten met de patiënt. ‘Niets doen is ook behandelen.’

• Het kostenbewustzijn van de beroepsgroep verhogen en daarnaar handelen. Voorbeelden zijn het spaarzamer aanvinken van het laboratorium-formulier en het doelmatiger inrichten van zorgpaden.

• De vakken ‘Economie van de Zorg’ en ‘Financiering van de Zorg’ prominenter opnemen in het curriculum van medische opleidingen.

• Verbeteren van de aansluiting van de 1e op de 2e lijn (en vooral ook weer terug) en hier richtlijnen voor formuleren.

• Meebeslissen en wetenschappelijk onderbouwen van medische richtlijnen en protocollen binnen verschillende richtlijnencommissies.

14 | In gesprek over kosteneffectiviteit

Rechtvaardige keuzes in de zorg CVZ-debat kosteneffectiviteit 2 december 2013 In het voormalige tuberculose-sanatorium De Zonnestraal in Hilversum organiseert het CVZ een symposium over kosteneffectiviteit in de zorg. Onder de honderdveertig deel­ nemers zijn onderzoekers, beleidsmakers, bestuurders, medische professionals en politici.

De gespreksleiding is in handen van Lennart Booij.

Bert Boer, lid van de Raad van Bestuur van het CVZ, trapt de middag af met een korte introductie. Kosteneffectiviteit is zeker geen nieuw criterium, zegt hij, maar het staat de laatste tijd wel in een nieuw licht. Er is een levendig maatschappelijk debat gaande en in de media bestaat toenemende aandacht voor de relatie tussen de kosten en de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg. Boer: ‘Met dit debat begeven we ons op het brede spectrum van techniek en maatschappij. Je kan het kosteneffectiviteitscriterium tot in de finesses verfijnen. Dat is een wetenschap, daar zit een hele hoop techniek achter. Aan de andere kant is het maatschappelijk een zeer beladen thema. En daarom zetten wij dit onderwerp graag op de agenda; wat is de waarde van het criterium kosteneffectiviteit voor de keuzes die wij allen maken in de zorg?

Onethisch De urgentie staat voor de CVZ-bestuurder buiten twijfel. Hij noemt het “onethisch” om het niet over kosteneffectiviteit te hebben. Boer: ‘Dit is geen botte bezuinigingsmaat­ regel, maar een eerlijke poging om schaars geld van een zo groot mogelijk gezondheidsrendement te voorzien.’ En hij voegt daaraan toe: Als je geen expliciete keuzes maakt, dan gebeurt het impliciet, op het niveau van de overheid, zorgverzekeraars, ziekenhuis­ bestuurders, dokters, maatschappen, of in richtlijnen.

Kosteneffectiviteit is, aldus Boer, de verhouding tussen de opbrengsten van een medische interventie, dat wil zeggen: de zorguitkomsten en de kwaliteit van leven, versus de kosten die met de interventie gemoeid gaan. Boer onderkent dat kosteneffectiviteit een lastig concept is, waarover als snel begripsverwarring kan ontstaan. Bijvoorbeeld met de term doelmatigheid. Hij legt uit: zoals een koe een dier is, zo is kosteneffectiviteit een vorm van doelmatigheid. Doelmatigheid is bijvoorbeeld ook na te streven in de organisatie van het zorg- en verzekeringsproces. Er is ook veel te winnen met het veel bredere concept van “gepast gebruik”. Het CVZ kijkt nu hoe kosteneffectiviteit een vast criterium kan worden voor de “passende keuze” van een medische interventie.

Boer: ‘Ik hoop dat het debat van vandaag ertoe bijdraagt dat kosteneffectiviteit niet alleen iets is voor de pakketbeheerder, maar dat het ook terecht komt op de tafels van

In gesprek over kosteneffectiviteit | 15

hen die medische richtlijnen opstellen, de ziekenhuizen, investeerders, zorgverzekeraars, inkopers, en, tenslotte, dat het criterium ook in het hoofd komt van de dokter in de spreekkamer. En dat is natuurlijk een delicaat thema. In hoeverre mogen kosten een rol spelen in de afwegingen van de professional?’

Keukentafelgesprekken In de aanloop naar dit symposium heeft het CVZ een vijftal zogenaamde keukentafel­ gesprekken gevoerd met diverse zorgprofessionals. Aan de gesprekken deden professionals mee met verschillende achtergronden; huisartsen, apothekers, verpleegkundigen, medisch specialisten en artsen in opleiding. Journaliste Sophie Derkzen was op deze bijeenkomsten de gespreksleider. Lennart Booij vraagt haar verslag te doen.

Derkzen zegt dat de term kosteneffectiviteit onder professionals inderdaad veel vragen opriep. Wat meten we nou eigenlijk? En hoe vertaal je zo’n technisch begrip naar de spreekkamer? Ook betwijfelden de professionals de wetenschappelijke onderbouwing van het criterium. Maar ondanks de definitiekwestie en de kritiek waren alle deelnemers ervan overtuigd dat zoals het nu gaat in de zorg, niet lang vol te houden is. Er moet iets gebeuren. Er was wat dat betreft een gedeeld gevoel van urgentie. Of zoals een oncoloog het zei: “De baby’s van nu worden 100 jaar. Iemand zal harde grenzen moeten stellen.”

Over de vraag wat er precies moet gebeuren en wie daarin welke rol vervult, waren de meningen echter verdeeld.

Aan de keukentafels werd volgens Derkzen ook uitdrukking gegeven aan een zekere scepsis en wantrouwen. ‘Schuiven ze ons niet een verantwoordelijkheid in de schoenen die ze zelf niet willen nemen?’ Ook waren volgens Derkzen de kosten van de zorg slechts in beperkte mate een onderwerp voor in de spreekkamer. Het strookt niet met de beroepsopvatting van de professionals: “Wij zijn niet de boekhouder van de samenleving,” had een huisarts gezegd.

En over de rolverdeling zegt Derkzen: ‘Professionals toonden zich bereid om na te denken over meer kosteneffectiviteit in de zorg. Echter, aan iedere keukentafel kwam terug dat zij dit niet zonder de overheid en de zorgverzekeraars kunnen. Met name van de overheid werd meer sturing verwacht. De zorgverzekeraars worden gezien als een commerciële partij die dus niet het publieke belang kan of mag dienen.

In een korte reactie erkent Bert Boer dat het criterium kosteneffectiviteit nader moet worden uitgewerkt. ‘Maar let op! Dit is niet waardevrij. De keuzes die je maakt in een kosteneffectiviteitsonderzoek zijn niet neutraal, die hebben wel degelijk maatschappe-

16 | In gesprek over kosteneffectiviteit

lijke impact. Nederlanders hebben sowieso moeite met de relatie tussen zorg en kosten.

Daar komt bij dat kosteneffectiviteit een afweging is op collectief niveau en dat spoort niet altijd met het individueel belang.’ Boer herhaalt echter zijn standpunt dat dit gegeven ons niet ontslaat van de morele plicht om hier tóch het debat over aan te gaan. Je kunt van beroepsgroepen en ziekenhuizen niet vragen om de grenzen te stellen. Dat zullen alle partijen gezamenlijk moeten doen en niet in de laatste plaats de politiek.’

Het rollenspel De deelnemers aan het symposium zijn verdeeld over 13 ronde tafels. In een eerste ronde gaat iedere groep in discussie over een drietal mogelijke stellingen.

De eerste stelling legt de verantwoordelijkheid voor kosteneffectiviteit bij de medische professional en de patiënt. Zij zijn het immers die met hun keuzes de zorguitgaven bepalen. Deze stelling vindt men te absoluut. De arts en de patiënt zijn niet gewend om over kosteneffectiviteit te spreken. Daarvoor zijn instrumenten nodig. Medische richtlijnen moeten daarom worden verdiept met het kostenaspect. De arts moet echter de vrijheid behouden om af te wijken van de richtlijn. Om de maatschappelijke waarde van een medische interventie te kunnen bepalen zal ook over de randen van de zorg moeten worden gekeken. Voor wat betreft de communicatie raadt men aan om kosteneffectiviteit niet te positioneren als een bezuiniging, anders is het gesprek bij voorbaat verloren.

Volgens de tweede stelling moet de overheid op basis van het criterium kosten­ effectiviteit duidelijke grenzen stellen aan de vergoedingen van behandelingen. Hier is men overwegend voorstander van. Wel is er meer informatie nodig over zowel de kosten als de effecten van een interventie. Aan één van de tafels ging het gesprek over de vraag of de overheid eindverantwoordelijk is of slechts de randvoorwaarden bepaalt. De werkvloer lijkt “resistent” te zijn voor beleid, want in het scenario dat de overheid eindverantwoordelijk zou zijn, stellen de professionals dat dit geen effect mag hebben in de spreekkamer. Het is ingewikkeld. Er zijn veel vragen, er is veel onduidelijk.

De derde stelling gaat over de zorgverzekeraar. Die is wettelijk verplicht om effectieve zorg in te kopen. Volgens de stelling zou dat kosteneffectieve zorg moeten zijn. Ook in deze discussie komt meteen het diffuse karakter van het criterium ter sprake. Wat meten we nou eigenlijk? Ook is de praktijk weerbarstig. We weten eenvoudigweg niet wat kosteneffectieve zorg is. Over de rol van de zorgverzekeraar is men terughoudend. De zorgverzekeraar kan wel een rol spelen waar het gaat om de effectiviteit en doelmatigheid van de organisatie van de zorg.

In gesprek over kosteneffectiviteit | 17

Wat vond de burger?

Grenzen aan kosteneffectiviteit in de zorg Uit de reacties op de cases komen de volgende grenzen naar voren wanneer het een dialoog over kosten­ effectiviteit in de zorg betreft: • Wanneer het een keuze tussen leven en dood betreft, wil en kan men niet over kosteneffectiviteit spreken.

• Wanneer een kosteneffectieve keuze betekent dat een patiënt pijn moet lijden, is dit niet acceptabel.

• Wanneer een kosteneffectieve keuze betekent dat een deel van de bevolking geen aanspraak kan maken op de nodige zorg, dan is dit niet bespreekbaar.

• Wanneer een kosteneffectieve keuze betekent dat er (ernstige) bijwerkingen optreden, dan vindt men het te verdedigen.

• Wanneer een goed alternatief wordt geboden, is kosteneffectiviteit bespreekbaar.

Uit: ‘De dialoog over kosteneffectiviteit in de zorg’ - Ferro-Explore! juli 2013

18 | In gesprek over kosteneffectiviteit

Ethische keuzes en maatschappelijke controverse Speciaal voor het symposium is publicist Bas Heijne gevraagd voor een kort exposé over de ethische kant van kosteneffectiviteit. Heijne noemt het “een ongelooflijk moeilijk onderwerp, dat het brandpunt vormt van een debat met een enorme maatschappelijke resonans”. Het woord alleen al roept volgens Heijne associaties op met de ergste vorm van marktdenken, ‘het spookbeeld dat menselijk welzijn ondergeschikt wordt gemaakt aan een kostenberekening. Dat de prijs belangrijker is dan de waarde, of beter: dat de prijs ook de waarde uitdrukt.’ De volledige tekst van de column vindt u achterin deze bundel.

Weten wat het kost Het woord is aan Diana Monissen, voorzitter van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar De Friesland. Ze onderschrijft de woorden van Heijne en zegt “blij” te zijn dat kosteneffectiviteit onderdeel mag zijn van een ethisch en maatschappelijk debat.

De Friesland heeft zo’n 880.000 klanten. Zorgverzekeraars hebben volgens Monissen een maatschappelijke verantwoordelijkheid als het gaat om kwalitatieve zorg. Monissen: ‘Doelmatigheid en kosteneffectiviteit liggen deels in onze wettelijke taakstelling besloten.

Wij horen zorg van goede kwaliteit in te kopen. Ook in de toekomst.’ Monissen heeft in haar carrière “aan verschillende kanten van de tafel gezeten”. Daar heeft ze van geleerd.

‘We hebben soms een verkeerd beeld van elkaar.’

De Friesland is bezig met een experiment. Sinds afgelopen zomer is de verzekeraar in gesprek gegaan met klanten en medici aan wie ze allerlei concrete vragen voorlegden: Wat kost volgens u nieuwe heup? Of een bezoek aan de huisarts in het weekend? Moet een second opinion in basisverzekering? Monissen: ‘Wat opviel was dat verzekerden en professionals zich weinig van de kosten bewust zijn. In ieder gesprek kregen we dezelfde feedback: geef ons inzicht in de kosten.’ De Friesland heeft hier een vervolg aan gegeven en laat nu aan een selectie van honderd verzekerden zien welke zorgkosten zij exact gemaakt hebben. Dat lijkt makkelijker dan gezegd. Monissen: ‘Niemand weet bijvoorbeeld wat op een DOT staat. Je moet dus eerst uitleggen wat dat betekent. Dat is een enorme klus.’

Wat zijn de bevindingen tot nu toe? Monissen: ‘De verzekerden vinden het fijn! Men wil die kosten zien. Ook patiënten realiseren zich heel goed dat het zo niet langer kan. Zij zijn bereid daarover na te denken maar willen daarom ook de rekening zien.’

Wat wil je met de rest van je leven?

De zaal begint aan een tweede discussieronde. Een van de stellingen is dat kosten­ effectiviteit en zorgeconomie een wezenlijk onderdeel moeten zijn van medische opleidingen. Daar is iedereen het eigenlijk wel over eens, maar er zijn kanttekeningen.

Zo zou er in de opleiding ook meer aandacht moeten zijn voor communicatieve vaardigheden, zodat artsen beter het gesprek met de patiënt aankunnen. Aan de andere kant, voor iedere toevoeging aan het curriculum moet er ook iets uit verdwijnen. De stelling is daarom “te gratuit”. Iemand zegt: ‘Schoenmaker blijf bij je leest. Van veel behandeling weten de artsen de effectiviteit niet eens. Kijk daar eerst naar.’

In gesprek over kosteneffectiviteit | 19

Een andere stelling: “Artsen moeten met patiënten in gesprek gaan over de effecten én de kosten van de verschillende behandelopties.” Hierover zijn de meningen sterk verdeeld.

Eén tafel was het unaniem oneens met de stelling. Want de kosten zijn vaak niet bekend, de effecten van de behandelopties wel. Maar bovendien: wat wil je ermee bereiken?

Voordat je het weet wil iedere patiënt de duurste behandeling. Een andere tafel is het eens met de stelling, alleen niet met het woordje “moeten”. Zij vinden het legitiem om het ook over de kosten te hebben, er moet alleen geen morele dwang uit spreken. Nog beter is het om de patiënt de vraag te stellen: “Wat wil je met de rest van je leven?”

Volgens de laatste stelling moet kosteneffectiviteit één van de leidende principes worden bij het opstellen van medische richtlijnen. Men is hier niet tegen, maar er zijn ook twijfels.

Wanneer het gaat over de vraag “doorbehandelen met weinig kans op succes of palliatieve zorg”, dan zijn de kosten eigenlijk het minst interessant. Terugkerende feedback op deze stelling is ook dat richtlijnen moeten worden toegepast en dat daarop moet worden gecontroleerd. Voor goed toezicht is transparantie nodig. En daarvoor is weer meer informatie nodig.

De politiek aan zet?

Lennart Booij vraagt tot slot twee parlementariërs naar voren, Ano Rutte (VVD) en Pia Dijkstra (D66). Is het aan de politiek om harde grenzen te stellen? Rutte nuanceert: ‘Artsen geven rekenschap van het feit dat geld eindig is en zijn bereid verantwoordelijkheid te nemen. Alleen zoeken ze handvatten om het goed te doen. Daar ben ik naar op zoek. Het zijn ingewikkelde dilemma’s die je ook politiek moet maken.’ Dijkstra is zich bewust van de gevoeligheden. Ze merkt op dat je niet alleen moet kijken wat het medisch oplevert.

Het gaat ook om kwaliteit van leven. Maatschappelijke winst. Participatie. Dijkstra: ‘Ik worstel met de vraag of de politiek kan zeggen wat het plafond is.’ Rutte vult haar aan: ‘Zodra de politiek dat doet, breekt onmiddellijk de revolutie uit. Feit blijft dat onze middelen beperkt zijn. Het wringt aan alle kanten.’ Dijkstra: ‘Ook de politiek kan het niet in haar eentje. En natuurlijk moet de politiek op een gegeven moment bepalen of iets nog betaalbaar is en ten koste van wat.’

Meer kosteneffectiviteit is volgens Rutte te bereiken door scherpe diagnoses en passend gebruik. ‘Ook de arts in de spreekkamer kan een kostenafweging maken. Dat betekent niet dat hij een boekhouder wordt. Hij maakt een gewogen keuze.’ Dijkstra: ‘De arts moet weten waar hij mee bezig is en wat hij eigenlijk levert. Kosten zijn onderdeel van het hele proces.’

Hoe staan de Kamerleden tegenover een maximum bedrag voor een gewonnen levensjaar? Dijkstra is nog niet zo ver. Ze heeft ook medische ethiek in haar agenda en twijfelt of

20 | In gesprek over kosteneffectiviteit

Wat vond de burger?

Wantrouwen Er is een zeer groot wantrouwen met betrekking tot het hele zorgsysteem. Dit wantrouwen is niet zozeer in de kunde van de artsen en al helemaal niet in de kunde van het verplegend personeel, maar het wantrouwen uit zich meer in het gevoel dat er dingen achter de schermen gebeuren die nadelig zijn voor jou als patiënt maar wel (geldelijk) voordeel opleveren voor één van de andere partijen.

Groot en ongrijpbaar probleem Uit de reacties blijkt dat het onderwerp niet geïsoleerd behandeld kan worden. Daarvoor is het probleem dat men ervaart rond kosten in de zorg te groot en te on­ grijpbaar. Door het stellen van de vraag ‘mogen kosten een rol spelen bij de keuze voor een bepaalde behande­ ling of medicatie in het basispakket’ ontstaat het gevoel bij de respondenten dat zij de oplossing moeten bieden voor dit hele grote en bijna ongrijpbare probleem.

Dit stuit op zeer grote weerstand om een boodschap over kosteneffectiviteit in de zorg toe te laten. Deze weerstand komt door onbegrip, gebrek aan controle, wantrouwen en emotie.

Uit: ‘De dialoog over kosteneffectiviteit in de zorg’ - Ferro-Explore! juli 2013

In gesprek over kosteneffectiviteit | 21

je de vraag over de toegankelijkheid van de zorg met kille cijfers kunt afdoen. In het Verenigd Koninkrijk doen ze het wel. Maar daar is het zorgsysteem anders, zegt Rutte, en zie je een maatschappelijke tweedeling. Rutte: ‘In Nederland is een breed pakket toegankelijk voor iedereen. Dat moet je koesteren.’

De meeste zorgkosten worden gemaakt aan het einde van het leven. Dijkstra moedigt het gesprek hierover aan. Waarom letterlijk koste wat het kost nog levens rekken? Dijkstra: ‘Het welzijn van de patiënt is belangrijker.’ Ze verwijst naar een veelzeggend Amerikaans onderzoek onder terminaal zieke artsen die er voor kiezen geen behandeling te ondergaan, omdat ze weten dat die weinig effect heeft.’ Rutte pleit ervoor om, met een vergrijzende populatie, de zorg minder in te richten langs specialismes. Hij ziet een belangrijke rol weggelegd voor de generalist, die meer kan sturen op welbevinden van de patiënt.

Tot slot Het slotwoord is aan Bert Boer. Hij is verheugd met de uitkomst en bedankt alle deel­ nemers. ‘U weet niet half wat dit ons heeft opgeleverd.’ Het symposium en de keuken­ tafelgesprekken met de medische professionals hebben waardevolle input geleverd om de volgende stap te zetten. De maatschappelijke discussie gaat voort. Bert Boer kondigt aan dat het CVZ medio 2015 zal komen met de resultaten van een vervolgonderzoek.

22 | Kansen voor kosteneffectiviteit

Column Bas Heijne

Dames en heren, Hoewel het een eer en ook een genoegen is om hier vanmiddag voor u over zo’n verstrekkende kwestie als kosteneffectiviteit in de zorg te mogen spreken, moet ik u bekennen dat ik ook met enige aarzeling voor u sta.

Het Nederlandse zorgstelsel is een terrein dat ik met lood in de schoenen betreed.

Enige jaren geleden zat ik in Rotterdam een forum met eminente sprekers voor over marktwerking in de zorg. Toen ik me ter voorbereiding in verschil­ lende rapporten en artikelen verdiepte, begon het me al snel te duizelen.

Enigszins wanhopig belde ik met een journalist van wie ik wist dat hij zorg in zijn portefeuille had. ‘Help me’ zei ik, ‘Het ligt vast aan mij, maar ik begrijp het Nederlandse zorgstelsel niet.’

‘O, Maar dat doet niemand,’ was zijn antwoord.

Het was nauwelijks een geruststelling. Maar tijdens het debat bleek dat hij gelijk had. Zelfs de experts begrepen niet waarom zoveel dingen waren zoals ze waren.

Kansen voor kosteneffectiviteit | 23

De tweede reden dat ik met enige schroom tot u spreek, is domweg dat kosteneffectiviteit in de zorg zo’n ongelofelijk moeilijk onderwerp is.

Dat ene woord, kun je zonder veel overdrijving stellen, bevindt zich in het brandpunt van een maatschappelijk debat met een enorme resonans – vandaar dat het zoveel emoties en argwaan oproept.

Kosteneffectiviteit - het woord alleen al roept associaties op met de ergste vorm van marktdenken – het spookbeeld dat het menselijk welzijn onder­ geschikt wordt gemaakt aan kostenberekening, dat de prijs van iets belang­ rijker wordt gevonden wordt dan de waarde van iets – of beter gezegd, dat de prijs van iets ook de waarde ervan uitdrukt.

“Dat ene woord bevindt zich in het brandpunt van een maatschappelijk debat met een enorme resonans – vandaar dat het zoveel emoties en argwaan oproept.”

Dat spookbeeld is bepaald niet irreëel. In zijn recente bestseller What Money Can’t Buy (in het Nederlands heet het: Niet alles is te koop), keert Michael Sandel, populair politiek filosoof en Harvard-professor, zich tegen het marktdenken, dat volgens hem de afgelopen decennia allesoverheer­ send is geworden. In zijn boek geeft Sandel tal van voorbeelden van hoe de markt is doorgedrongen tot aspecten van onze samenleving waar ze vroeger geen rol speelde, zodat ethiek in ons bestaan onderschikt dreigt te worden aan een zuiver financiële transactie – zo geeft hij voorbeeld van de goed­ bedoelende instantie die zwangerschappen bij crackverslaafde moeders wil voorkomen door de moeders een paar honderd dollar aan te bieden, op voorwaarde dat ze zich laten steriliseren.

Wat is er zo aantrekkelijk aan de verwachting dat de samenleving zichzelf zou ordenen volgens de wetten van de markt? Wat heeft ons ertoe gebracht in toenemende mate de prijs van iets als de waarde ervan te beschouwen?

Wanneer die vraag open blijft, kan er geen sprake zijn van een blijvende bewustzijnsverandering, zonder welke er volgens mij geen enkele daad­ werkelijke maatschappelijke verandering mogelijk is.

In een interview dat ik in mei 2013 voor NRC Handelsblad met Sandel had, geeft hij een indicatie: ‘Omdat men denkt dat marktwerking neutraal is, verlost het ons van de noodzaak te onderhandelen over wat juist en goed is.

Wanneer twee partijen tot een overeenkomst komen en tevreden zijn over het resultaat, dan heeft volgens die denktrant niemand het recht daarover

24 | Kansen voor kosteneffectiviteit

te oordelen, en zeker niet de samenleving als geheel. Op die manier lijkt het marktdenken een alternatief voor een politiek van morele betrokkenheid.’’

Neutraal is hier het sleutelwoord, denk ik. Voor Sandel is het marktdenken niet in de eerste plaats een ideologie, of een geloof, een manier om de wereld te zien, maar eerder een gemakkelijke, praktische oplossing voor lastige, ethische dilemma’s. Het aftasten en bepalen van gedeelde morele en geestelijke waarden is een moeilijk en uitputtend proces, zeker in een individualistische, pluriforme samenleving als de onze, waarin mensen geacht worden zich in de eerste plaats persoonlijk te ontplooien. De taal van de economie kan dan gemakkelijk tot een lingua franca worden – het is immers een taal die vrijwel iedereen verstaat.

Het is zoals bij een kostbaar schilderij: wanneer we over de intrinsieke waar­ de ervan moeten praten, begeven we in ons in het diepe: welke criteria leg­ gen we aan om de waarde die we aan het schilderij toekennen te bepalen?

Het is moeilijk om woorden voor de waarde te vinden – en niet ieder woord zal door iedereen even gemakkelijk begrepen worden. Veel gemakkelijker is het om de marktwaarde in geld van het schilderij te hebben. Dat is een referentiepunt dat door iedereen gedeeld kan worden. Ook al beseft men diep van binnen wel dat de marktwaarde van het schilderij maar weinig zegt over de echte, artistieke waarde ervan, zal die waarde toch steeds opnieuw onderwerp van gesprek zijn. De verleiding is eenvoudig te groot.

Ik geef nog een voorbeeld: de kijkcijfers van televisieprogramma’s. Hoewel volgens de meeste mensen kijkcijfers weinig tot niets zeggen over de kwaliteit van een programma (en ook niet zo veel over het reële aantal kij­ kers, gezien de gebrekkig meetmethode), kun je gerust stellen dat ze in de afgelopen twee decennia allesbepalend zijn geworden – geen programma­ maker of presentator die de ochtend na zijn uitzending niet vol spanning de website kijkonderzoek.nl aanklikt om te kijken hoe hij gescoord heeft.

De taal van de cijfers is te helder, te concreet, te gemakkelijk ook, om niet als maatstaf gebruikt te worden – ook al weet men dat de waarde die ermee uitgedrukt wordt, niet de waarde is waar het om zou moeten gaan. Maar die andere waarde laat zich niet zo gemakkelijk bepalen, die zal altijd tot debat en blijvend verschil van mening leiden.

Maar ons leven is meer dan een simpele winst- en verliesrekening. Juist de toennemende tendens om ethiek uit te besteden aan de markt baart steeds meer mensen zorgen – vandaar dat het begrip kosteneffectiviteit zoveel weerstand oproept. Het is juist dat terugvallen op afgeleide waarden – marktwaarde, kijkcijfers, bezoekcijfers, verkoopaantallen, beurskoersen,

Kansen voor kosteneffectiviteit | 25

kostenplaatjes - dat tegenwoordig zoveel onbehagen en onvrede veroor­ zaakt. De veelgehoorde klacht over het zoekraken van de menselijke maat, slaat volgens mij niet alleen op het proces van schaalvergroting waarmee een mens tegenwoordig wordt geconfronteerd – grotere instellingen, gro­ tere gemeentes, grotere politieke verbanden – het idee kortom dat je leven bepaalt wordt door blinde, onbeheersbare krachten die geen oog hebben voor jou en je problemen, maar vooral op het gevoelde verlies van mense­ lijke waarden, die vervangen zouden zijn door waarden die slechts in cijfers zijn uit te drukken.

“Het is te gemakkelijk om vanuit onze afkeer van het zuiver economisch denken die hele component in de ethische discussie maar achterwege te laten.”

Daar zit denk ik de kern van het probleem – juist de ontwikkeling om ethiek te vermarkten verhindert ons om oog te hebben voor het omgekeerde – hoe maken we de prijs van iets weer onderdeel van het ethische verhaal? Want het is te gemakkelijk om vanuit onze afkeer van het zuiver economisch denken die hele component in de ethische discussie maar achterwege te laten. Wat iets kost is ook een kwestie die de samenleving aangaat, roept ook morele vragen op. Wat de zorg betreft zitten we met een bijzonder lastig probleem – we kunnen steeds meer, maar het kost ook steeds meer.

Niet alles wat mogelijk is, is ook betaalbaar. En dat dwingt ons vanzelf tot ethische afwegingen, of we er zin in hebben of niet.

Het probleem is dat beide partijen in dit debat daar niet goed toe uitgerust lijken. De rekenmeesters zijn niet gewend om ethische discussies aan te gaan. De taal van het morele debat is hen grotendeels onbekend – precies dat maakt hen zo afschrikwekkend voor de andere partij, die dagelijks met de werkelijkheid achter de cijfers te maken krijgt, zieke, lijdende mensen die zij geacht worden beter te maken, hun lijden zoveel mogelijke te ver­ zachten en koste wat het kost in leven te houden.

Maar ook medici zijn geen ethici. De grote Duitse socioloog Max Weber beschreef dit probleem al in een beroemd geworden lezing, Wetenschap als beroep, die hij in 1919 hield. Hij citeert de Russische schrijver Tolstoj, die stelde dat de wetenschap in essentie zinloos is. Waarom? ‘Ze is zinloos om­ dat ze op de enige vraag die voor ons van belang is, namelijk “Wat moeten wij doen? Hoe moeten wij leven?” geen antwoord geeft.’

26 | Kansen voor kosteneffectiviteit

Aan het feit dat zij die antwoorden niet geeft, zegt Weber ‘valt met geen mogelijkheid te tornen.’ De wetenschap kan het leven van een doodzieke patiënt verlengen, maar ze kan geen antwoord geven op de vraag waarom het leven van die patiënt gerekt moet worden. Weber: ‘De algemene ‘voor­ onderstelling’ van het medisch bedrijf is, triviaal gezegd, dat de opdracht het leven te behouden en het lijden zoveel mogelijk te verminderen, om­ armd wordt. En dat is problematisch. Een medicus houdt met zijn middelen de doodzieke patiënt in leven, ook al smeekt die van zijn leven te worden verlost, en zelfs als zijn familieleden, voor wie dit leven geen waarde meer heeft, die hem de verlossing uit zijn lijden gunnen en die de kosten voor het behoud van het onwaardige leven niet meer kunnen opbrengen -, zijn dood wensen en wensen moeten, of ze het nu wel of niet toegeven. Maar de vooronderstellingen van de geneeskunde en het Wetboek van strafrecht verhinderen de arts er vanaf te wijken. Of het leven levenswaardig is en wanneer, daarnaar vraagt de geneeskunde niet.’

Of het leven levenswaardig is en wanneer, daarnaar vraagt de geneeskunde niet.’

Nu is er sinds de tijd van Weber, zeker wanneer het gaat om uitzichtloos lijden, wel het een en ander veranderd, maar de essentie van het dilemma is denk ik hetzelfde gebleven. In het debat over kosteneffectiviteit zitten we met twee partijen die niet gewend zijn, ook vanwege de praktijk van alledag, zich de ethische vragen van Tolstoj te stellen. Wat te doen? Welke keuzen moeten we maken?

Dames en heren, de wetenschap en de economie kunnen door hun aard geen antwoorden op deze vragen geven – dat moet wij zelf doen, niet als wetenschapper, maar als mens, als burger, als politicus. De antwoorden zullen niet eenduidig zijn, iedere keus zal heftige controverse veroorzaken, zeker in een samenleving die zo gepolariseerd is als de onze, maar de vragen zijn te belangrijk om aan de markt of de wetenschap over te laten. Daarom zou het goed zijn, om een begrip als kosteneffectiviteit weer onderdeel te maken van een ethisch debat, dat vervolgens ook zijn weerslag zou krijgen in een politiek debat, zodat onze levens niet gereduceerd worden tot een optel- en aftreksom. Ik wens u en ook mijzelf daarbij veel succes en vooral ook sterkte, want ik weet een ding zeker: gemakkelijk zal dat niet zijn.

Dank u wel.