MANAGEMENT CLINICO
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) CEAP
C0
C1
C2
< ECD positivi
Disturbi Venosi
C3
C4
C6
> ECD positivi
% Pazien0
Insufficienza Venosa
% Pazien0
MVC primaria Anamnesi
C5
MVC secondaria
Intensità dei sintomi
MALATTIA VENOSA CRONICA STADIO CLINICO C1 Teleangectasie
DIAGNOSTICA STRUMENTALE: NO Ecocolordoppler (II° Livello)
TERAPIA CHIRURGICA : NO
Solo in caso di sospe>o di origine secondaria ( Angiodisplasie ) La diagnosi di MVC è clinica, una prima valutazione emodinamica per il suo screening può essere rappresentata dal Doppler CW. Grado C IV
TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI TERMOABLATIVI: NO
TERAPIA MEDICA: SI I farmaci flebotropi vengono somministrati in tu>i gli stadi della MVC per ridurre i sintomi (senso di peso, dolore, parestesie, sensazione di calore e bruciore, crampi no>urni, prurito), con diversi gradi di evidenza. Si consiglia l’uso di farmaci flebotropi (oxerutina , sulodexide, FFPM, escina) per i pazienti con dolore e gonfiore a causa di malattia venosa cronica. Grado B Ib
TERAPIA COMPRESSIVA: SI Calze con pressioni alla caviglia di 11-‐‑21 mmHg hanno dimostrato di poter prevenire e ridurre l’edema perimalleolare e i sintomi di pesantezza e gonfiore dopo prolungata stazione seduta o ere>a sul lavoro in donne sane .
Le calze elastiche di sostegno (10-18 mmHg) o di 1a-2a classe AFNOR (10-20 mmHg) in pazienti CEAP 0-1 migliorano la sintomatologia soggettiva. Grado B Ib
SCLEROTERAPIA : SI
Obie>ivi della scleroterapia sono: l’ablazione delle varici , la prevenzione e tra>amento delle complicanze dell’insufficienza venosa cronica (IVC), il Miglioramento e/o scomparsa dei sintomi; Miglioramento della qualità di vita Miglioramento della funzionalità venosa Miglioramento dell’aspe>o estetico
Raccomandiamo la scleroterapia con liquido come prima scelta per il trattamento delle teleangiectasie e delle varici reticolari Grado A 1a L’utilizzo del schiuma sclerosante* nelle varici C1 rappresenta una metodo alternativo. Grado B IIb (* PROCEDURA OFF LABEL)
MALATTIA VENOSA CRONICA STADIO CLINICO C2 VARICI
Diagnostica Strumentale: Ecocolordoppler (II° Livello): SI Quando:
solo in caso di percorso diagnostico pre operatorio o pre scleroterapia
La metodica ecocolor Doppler è da riservarsi alla definizione della localizzazione e della morfologia della patologia e come esame di II livello o pre-operatorio. Grado A Ia
TERAPIA MEDICA: SI
La terapia farmacologica deve essere considerata in tu>i gli stadi della mala>ia, e non deve essere considerata come alternativa ad altri tra>amenti (chirurgici, endovascolari, compressivi), ma deve piu>osto essere considerata fin dai primi stadi della mala>ia Si consiglia l’uso di farmaci flebotropi (oxerutina , sulodexide, FFPM, escina) per i pazienti con dolore e gonfiore a causa di malattia venosa cronica. Grado BIb
TERAPIA COMPRESSIVA: SI Si consiglia in questo stadio di mala>ia l’utilizza di calze di I° classe (18,7 – 21.7 mmHg RAL) La calza elastica terapeutica di è raccomandata con grado di raccomandazione molto debole. L’esiguità di letteratura recente adeguata non consente di dare indicazione certa per i livelli di compressione alla caviglia, che dovrebbero comunque essere superiori a 18 mmHg. Grado CIb
TERAPIA CHIRURGICA : SI
L’eliminazione del reflusso safenico o di altri rami venosi tronculari, si o>iene con lo stripping o con tra>amenti termoablativi endovascolari o con scleroterapia.
SAFENECTOMIA PER STRIPPING
Lo stripping può interessare sia la grande safena (safenectomia interna) che la piccola safena (safenectomia esterna). Nel primo caso può essere lungo (con asportazione della grande safena dalla crosse fino al malleolo tibiale), medio (dalla crosse al terzo medio di gamba), corto (dalla crosse al terzo superiore di gamba), ultracorto (dalla crosse al terzo inferiore o medio di coscia).
TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI TERMOABLATIVI: Le procedure termoablative endovascolari si avvalgono di apparecchi che eme>ono o luce laser o radiofrequenza.
SCLEROTERAPIA : SI
La scleroterapia risulta oggi indicata per tu>i i tipi di vene, in particolare: safene incontinenti tributarie varicose; perforanti incontinenti; reticolari; varici residue e recidive successive a precedenti tra>amenti; varici di origine pelvica Varici peri-‐‑ulcerose;
E’ importante fare precedere la tecnica ablativa dei reflussi e delle varici da un accurato studio preoperatorio con ecocolordoppler per evitare gli errori diagnostici. Grado Aib
MALATTIA VENOSA CRONICA STADIO CLINICO C3 Edema con Varici
Diagnostica Strumentale: Ecocolordoppler (II° Livello) Quando:
La metodica ecocolor Doppler è da riservarsi alla definizione della
TERAPIA ABLATIVE : SI
L’eliminazione del reflusso safenico o di altri rami venosi tronculari, si o>iene con lo stripping o con tra>amenti termoablativi endovascolari o con scleroterapia.
localizzazione e della morfologia della patologia e come esame di II livello o pre-operatorio. Grado A Ia
TERAPIA MEDICA: SI L’edema rappresenta un sintomo principale nella MVC e spesso tale sintomo rappresenta un target primario per l’approccio farmacologico alla mala>ia.
TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI TERMOABLATIVI Le procedure termoablative endovascolari si avvalgono di apparecchi che eme>ono o luce laser o radiofrequenza.
Si consiglia l’uso di farmaci flebotropi (oxerutina , sulodexide, FFPM, escina) per i pazienti con dolore e gonfiore a causa di malattia venosa cronica. Grado BIb
TERAPIA COMPRESSIVA Calze elastiche terapeutiche (20-‐‑30 mmHg alla caviglia) sono efficaci nel ridurre l’edema. Calze con pressioni alla caviglia di 11-‐‑21 mmHg si sono dimostrate efficaci nella prevenzione e nella riduzione dell’edema perimalleolare dovuto a posizioni lavorative prolungate in sogge>i seduti o in piedi
La terapia compressiva è raccomandata sia per la prevenzione che per la terapia dell’edema, anche se è disponibile un solo RCT su un numero congruo di pazienti. Grado CIb Il bendaggio inelastico o ad allungamento corto è raccomandato nella terapia dell’edema in fase acuta (dopo attenta diagnosi differenziale). Grado CIIa
SCLEROTERAPIA
La scleroterapia risulta oggi indicata per tu>i i tipi di vene, in particolare: safene incontinenti tributarie varicose; perforanti incontinenti; reticolari; varici residue e recidive successive a precedenti tra>amenti; varici di origine pelvica Varici peri-‐‑ulcerose;
Raccomandiamo l’utilizzo di schiuma sclerosante rispetto al liquido nel trattamento degli assi safenici (GRADO 1A), delle malformazioni venose Grado B IIb e delle varici recidive, delle safene accessorie, delle varici non safeniche, delle perforanti incontinenti Grado B IIb
MALATTIA VENOSA CRONICA STADIO CLINICO C4 -‐‑ C5
Diagnostica Strumentale: SI
turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione, eczema, ipodermite, atrofia bianca, Ulcera cicatrizzata
La metodologia Ecocolor Doppler (ECD) rappresenta a>ualmente il mezzo più utile e affidabile per lo studio del sistema venoso degli arti inferiori. Gli esami pletismografici quantitativi possono essere utili nella diagnostica dei disturbi di tipo funzionale oltre che nella valutazione degli effe>i emodinamici di specifici tests. L’esame ultrasonoro permette di dimostrare la presenza di un reflusso, identificare la sua origine e seguire l’asse di reflusso in senso craniocaudale.
Grado A Ia
TERAPIA MEDICA: SI
La terapia farmacologica deve essere considerata in tu>i gli stadi della mala>ia, e non deve essere considerata come alternativa ad altri tra>amenti (chirurgici, endovascolari, compressivi), ma deve piu>osto essere considerata fin dai primi stadi della mala>ia Si consiglia l’uso di farmaci flebotropi (diosmina, esperidina, oxerutina , sulodexide, FFPM, escina) per i pazienti con dolore e gonfiore a causa di malattia venosa cronica. Grado BIb
TERAPIA COMPRESSIVA: SI Le calze elastiche terapeutiche di 30-‐‑40 mmHg alla caviglia sono efficaci nel ridurre le aree lipodermatosclerotiche (CEAP 4b)
TERAPIA ABLATIVA: SI
L’eliminazione del reflusso safenico o di altri rami venosi tronculari, si o>iene con lo stripping o con tra>amenti termoablativi endovascolari o con scleroterapia. In pazienti sintomatici il trattamento delle varici è consigliato, ma fortemente raccomandato in pazienti con insufficienza venosa cronica (C3 – C6), dopo adeguata valutazione del sistema venoso profondo. Grado 1C
TRATTAMENTO DELLE PERFORANTI INCONTINENTI Ancora oggi l’esa>o ruolo rivestito dalle perforanti incompetenti nella IVC non è stato sufficientemente chiarito e risultano pertanto non ancora codificati i relativi tra>amenti. si suggerisce di tra>are le stesse con tecniche meno invasive, in considerazione dell’alto tasso di recidive legato ad ogni tra>amento ed in considerazione inoltre dello scarso livello di evidenza sui benefici apportati dal tra>amento delle perforanti in aggiunta al tra>amento del SVS ed alla terapia compressiva. SCLEROTERAPIA
La scleroterapia risulta oggi indicata per tu>i i tipi di vene, in particolare: safene incontinenti tributarie varicose; perforanti incontinenti; reticolari; varici residue e recidive successive a precedenti tra>amenti; varici di origine pelvica Varici peri-‐‑ulcerose;
La terapia compressiva è raccomandata con calze elastiche terapeutiche di 30-40 mmHg alla caviglia nella CEAP 4b. Grado Cib Il bendaggio inelastico o ad allungamento corto è raccomandato nella CEAP 4b in fase acuta. Grado CIV
Malgrado non esistano trials controllati randomizzati comparanti chirurgia, ablazione termica e chimica nel trattamento delle varicI,, l’attuale letteratura offre un generale consenso nell’indicare come primo trattamento la UGFS in quanto semplice, economica, poco invasiva, facilmente ripetibile ed efficiente. Grado 2C
MALATTIA VENOSA CRONICA STADIO CLINICO C6 Ulcera a>iva DIAGNOSTICA STRUMENTALE: SI
La metodologia Ecocolor Doppler (ECD) rappresenta a>ualmente il mezzo più utile e affidabile per lo studio del sistema venoso degli arti inferiori nelle fasi avanzate della mala>ia.. Gli esami pletismografici possono essere utili nella diagnostica dei disturbi di tipo funzionale oltre che nella valutazione del danno emodinamico superficiale e profondo. La metodica Eco Color Doppler è da riservarsi alla definizione della localizzazione e della morfologia della patologia e come esame di II livello. Grado A Ia
Le pletismografie devono essere considerate test aggiuntivi di tipo quantitativo e a carattere speculativo. Grado B Iia
La terapia medica deve essere impiegata, sempre associata alla compressione, quando la soluzione chirurgica non sia utilizzabile o quando questa non abbia fornito il risultato a>eso (Raskob, 2008). La terapia farmacologica con FFPM, Sulodexide o Mesoglicano, associate all’elastocompressione, accelera e facilita la guarigione delle Grado AIb
TERAPIA COMPRESSIVA: SI La compressione facilita la guarigione delle ulcere venose, che nelle ulcere venose la compressione ad alta pressione è meglio della compressione a bassa pressione e che i sistemi multicomponenti sono più efficaci dei sistemi monocomponenti specie se uno dei componenti è elastico); infine la compressione può prevenire le recidive.
La terapia compressiva, se correttamente condotta, è in grado di curare e prevenire la recidiva di ulcera
Grado Aia
La terapia farmacologica, associata alla elastocompressione, facilita ed accelera la guarigione dell’ulcera
La chirurgia dell’ulcera venosa non è da considerarsi né in esclusiva né in alternativa, ma complementare al tra>amento conservativo. La terapia chirurgica dell’ulcera persegue due obie>ivi fondamentali: la correzione dell’alterazione emodinamica di base; la copertura dell’ulcera mediante innesti cutanei allo scopo di ridurre i tempi di guarigione. L’ abolizione del reflusso superficiale mediante termoablazione laser o con radiofrequenza, o ablazione chimica mediante scleroterapia con schiuma
TERAPIA MEDICA: SI
ulcere venose degli arti inferiori
TERAPIA CHIRURGICA : SI
Grado AIa.
facilitano la guarigione dell’ulcera
Grado BIa
SCLEROTERAPIA: SI
La scleroterapia delle varici peri-‐‑ulcerose migliora il tasso di guarigione (Stücker, 2006; Pang, 2010). Raccomandiamo la scleroterapia delle varici in prossimita dell’ulcera al fine di accelerarne la guarigione. Grado B Ia
MEDICAZIONE TOPICA: SI
La medicazione ideale dovrebbe possedere le seguenti cara>eristiche: -‐‑ non aderire, né lasciare residui sul fondo dell’ulcera -‐‑ mantenere la superficie dell’ulcera umida -‐‑ essere impermeabile ai liquidi, ma perme>ere gli scambi gassosi -‐‑ creare una barriera contro i ba>eri e i miceti -‐‑ stimolare la crescita del tessuto di granulazione -‐‑ alleviare il dolore -‐‑ avere un costo ragionevole.
ALGORITMO CLINICO DIAGNOSTICO-STRUMENTALE DELLA MVC Segni e sintomi di MVC
C0-3
C4-6
Management conservativo ( Terapia medica e compressiva)
Risposta insoddisfacente o MVC avanzata
Risposta soddisfacente Test non invasivi (ECD e/o pletismografia)
Continua Terapia medica e compressiva
Reflusso Ostruzione non acuta Superficiale
Perforante
Flebografia
Flebografia
Considerare Stenting venoso
Profondo
Disfunzione della pompa muscolare
Considerare EVLA, RFA Stripping, CHIVA Scleroterapia
Considerare Ricostruzione valvolare
Considerare trattamento v.v. perforanti (SEPS, EVLA, Scleroterapia)
Considerare Programma di esercizio fisico