LOGO DE EMPRESA
COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE
RAZON SOCIAL EMPRESA ACTA DE VERIFICACIÓN Denominación del centro de trabajo
Denominación de la Comisión Comisión de Seguridad e Higiene
Domicilio
Cantidad total de trabajadores
Fecha del acta
No. Acta
Fecha : Hora:
en que se reúne la Comisión para preparar el acta de verificación
Lugar: Fecha :
en que se termina el recorrido de verificación
Hora: Lugar: Fecha : Hora:
en que se concluye el acta de verificación
Lugar: Periodo que comprende la verificación:
Ordinaria
Tipo de verificación Extraordinaria
Áreas verificadas
ASISTENCIA Integrantes de la Comisión de Seguridad e Higiene
E
F
M
A
M
J
J
A
S
Domicilio de la empresa Verificación correspondiente a (Fecha ________________________) ( páginas)
O
N
D
1
LOGO DE EMPRESA
COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE
RAZON SOCIAL EMPRESA
Área verificada: Atendió: AGENTES, CONDICIONES PELIGROSAS O INSEGURAS Y/O ACTOS INSEGUROS DETECTADOS DURANTE EL RECORRIDO Agentes, condiciones peligrosas o CAUSA RIESGOS NORMATIVIDAD INCUMPLIDA No. inseguras y/o actos inseguro detectados
1
2 3
4
5 6
7
8
9
10
11
12
13
14
Domicilio de la empresa Verificación correspondiente a (Fecha ________________________) ( páginas)
2
LOGO DE EMPRESA
COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE
RAZON SOCIAL EMPRESA 15 RECOMENDACIÓN DE SOLUCIONES PARA PREVENIR, ELIMINAR O REDUCIR AGENTES, CONDICIONES PELIGROSAS O INSEGURAS Y/O ACTOS INSEGUROS DETECTADOS Prioridad de atención (días) No. Solución recomendada Responsable de atención Alta Media Baja (1 a 30)
(31 a 60)
(61 a 90)
3 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Domicilio de la empresa Verificación correspondiente a (Fecha ________________________) ( páginas)
LOGO DE EMPRESA
COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE
RAZON SOCIAL EMPRESA 13
14
15
No.
RESULTADOS DE RECOMENDACIONES ANTERIORES Avance de recomendación en Causa de las recomendaciones Resultado de las recomendaciones proceso pendientes atendidas
MEDIDAS RECOMENDADAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA
CAUSAS QUE EN SU CASO SE HAYAN IDENTIFICADO EN EL RECORRDIO SOBRE LOS ACCIDENTES O ENFERMEDADES DE TRABAJO QUE OCURRAN 1 2 3 4
Domicilio de la empresa Verificación correspondiente a (Fecha ________________________) ( páginas)
4
LOGO DE EMPRESA
COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE
RAZON SOCIAL EMPRESA MEDIDAS PARA PREVENIR LOS RIESGOS DE TRABAJO DETECTADOS, (con base en lo dispuesto por el Reglamento y las normas que resulten aplicables) 1 2 3 4
5
NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE (que participaron en el recorrido de verificación) Representantes del patrón integrantes de la Representantes de los trabajadores integrantes Comisión de la Comisión
ATENTAMENTE
________________________________ COORDINADOR COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE (Razón Social) C. c. p. Gerente Administrativo Regional Secretario de actas y acuerdos CSH Gerencia de Protección Civil. Archivo
Domicilio de la empresa Verificación correspondiente a (Fecha ________________________) ( páginas)