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La valutazione del malato affetto da Spondilite anchilosante Di Susanna Maddali Bongi
Prima di instaurare il trattamento farmacologico e soprattutto quello riabilitativo al malato affetto da spondilite anchilosante (SA), è opportuno che il reumatologo e il fisioterapista effettuino un’accurata valutazione clinica e strumentale dell’apparato muscolo-scheletrico, utile sia per la scelta degli approcci terapeutici, sia per il monitoraggio del decorso della malattia. In particolare, la valutazione del dolore e della motilità del rachide, oltre che dell’espansibilità toracica, guida continuamente il reumatologo e il fisioterapista alla scelta della metodica riabilitativa più efficace per ottenere il miglior recupero funzionale. Il reumatologo, inoltre, definisce la presenza e la gravità delle altre manifestazioni della malattia (impegno cardiovascolare, funzionalità respiratoria, osteoporosi) e delle eventuali patologie concomitanti che possono influenzare i percorsi terapeutici intrapresi. Di basilare importanza anche la valutazione dello stato psichico e delle condizioni generali del paziente. Sulla base dei dati raccolti e delle osservazioni fatte, il reumatologo prescrive il trattamento farmacologico e concorda con l’equipe riabilitativa il progetto fisioterapico più idoneo al malato. Valutazione clinica dell’apparato muscolo-scheletrico La valutazione clinica dell’apparato muscolo-scheletrico viene effettuata a livello distrettuale e globale. 1. Valutazione clinica distrettuale La valutazione clinica distrettuale comprende la valutazione del dolore, delle alterazioni posturali dovute alle deformità del rachide, della motilità dei segmenti del rachide e del rachide in toto, della motilità delle articolazioni periferiche, del coinvolgimento delle entesi e dell’espansibilità toracica. La tabella 1 mostra gli strumenti clinici più comunemente utilizzati nella pratica clinica. Tabella 1 - Valutazione clinica distrettuale Dolore
scale VAS e NRS, Short Form McGill Questionnaire
Motilità rachide
test di Schöber, escursione in flessione di 5 segmenti di 5 cm da C7 a L5, distanza dita-suolo in flessione, in flessione laterale, distanze trago-acromion, mentoacromion, mento-sterno BASMI
Deformità del rachide
frecce di Forestier
Motilità articolazioni
misurazione ROM articolari
Coinvolgimento delle entesi
MASES
Espansibilità toracica
misurazione perimetria toracica (25 cm al di sotto di C7)
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Valutazione del dolore Dopo l’anamnesi e l’E.O., volti a individuare le sedi e l’intensità del dolore e della dolorabilità muscolare e articolare, per la valutazione del dolore sono utilizzate vari tipi di scale. Tra le scale grafiche la più utilizzata è la scala analogica visiva (VAS)1 costituita da un segmento alle cui estremità sono riportate le indicazioni “assenza di dolore” e “dolore insopportabile” (o un’altra espressione verbale che indichi un dolore di intensità massimale): il paziente deve indicare il punto del segmento corrispondente all’intensità del proprio dolore. La lunghezza del segmento, che può avere disposizione verticale o orizzontale, è generalmente 10 cm; l’intensità del dolore è data dalla lunghezza (in mm) del segmento compreso fra l’estremità della scala corrispondente all’indicazione “assenza di dolore” e il punto indicato dal paziente (figura 1). Dolore insopportabile
Assenza di dolore Figura 1 - Scala analogica visiva (VAS) La scala di valutazione numerica (NRS) è una scala nella quale il segmento, ai cui estremi corrispondono rispettivamente l’assenza di dolore e il dolore massimale, contiene una numerazione (da 0 a 10 oppure da 0 a 100). Il paziente deve attribuire direttamente un valore numerico all’intensità del proprio dolore. La scala Short Form McGill’s Pain Questionnaire (SF-MGPQ) 2 consiste in 15 espressioni che descrivono il dolore. Il paziente deve segnare con una crocetta l’aggettivo che gli sembra più appropriato a descrivere il proprio dolore con un valore che va da 0 a 3 (0 = nessun dolore, 3 = il massimo dolore). L’intensità del dolore viene valutata dalla somma dei 15 punteggi. (figura 2).
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Figura 2 – Short form McGill’s Pain Questionnaire Valutazione della motilità del rachide La valutazione della mobilità generale della colonna comprende la valutazione della mobilità in flessione che si esegue misurando la distanza dita-suolo con il soggetto a piedi uniti e ginocchia estese, in rotazione e in flessione laterale (distanza dita-suolo del soggetto posizionato in piedi con il dorso appoggiato alla parete in modo da evitare compensi). Il test di Schöber dà una misura precisa della compromissione delle articolazioni sacroiliache e delle vertebre lombari nel movimento di flessione; pertanto è una valutazione molto utile soprattutto nelle prime fasi della malattia. Si chiede al paziente di posizionarsi in posizione eretta con i piedi uniti. Si segna sulla cute del soggetto il punto corrispondente all’apofisi spinosa della quinta vertebra lombare e un secondo punto posto dieci centimetri in senso craniale. Si fa eseguire al paziente la flessione in avanti e si misura nuovamente il segmento segnato precedentemente. L’escursione che si misura, che nei soggetti normali è di 4,5-5 centimetri (quindi un totale di 14-15 cm di distanza tra i due punti), è un indice specifico di valutazione della flessibilità lombare. Il test può anche essere effettuato prendendo in considerazione il rachide nella sua interezza. In questo caso il primo punto marcato è a livello dell’apofisi spinosa della settima vertebra cervicale a cui fanno seguito, procedendo in senso cranio-caudale, altri cinque punti alla distanza di dieci centimetri l’uno. Si ottengono così cinque segmenti che permettono, una volta che il paziente abbia flesso anteriormente il tronco, di valutare le escursioni avvenute nei diversi distretti del rachide. E’ di fondamentale importanza eseguire fin dalle prime fasi di malattia la valutazione della mobilità del rachide cervicale il quale, prima di essere interessato direttamente dal processo flogistico, è compromesso da una forte contrattura muscolare. Si valutano tutti i movimenti (flesso/estensione, rotazione e inclinazione laterale) e si testa il grado di contrattura della muscolatura (soprattutto trapezio e sternocleidomastoideo). Particolarmente utili a misurare la rotazione, la flessione e l’inclinazione del rachide cervicale sono le misurazioni rispettivamente delle distanze mento-acromion, mento-sterno e trago-acromion. L’indice BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) 3 permette di valutare complessivamente la riduzione della motilità del rachide a vari livelli mediante la somma dei vari punteggi (figura 3)
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Figura 3 - BASMI Valutazione delle deformità del rachide Dopo aver ispezionato le alterazioni posturali dei vari segmenti della colonna, possiamo valutare le deformità rachidee mediante le misurazioni del profilo rachideo (frecce di Forestier), specifiche della spondilite anchilosante. Al paziente in posizione eretta con talloni, glutei e rachide dorsale appoggiati alla parete, si chiede di avvicinare il più possibile la testa al muro evitando l’iperestensione del collo. Si misura la distanza che separa la protuberanza occipitale dalla retrostante parete. I valori normali sono compresi tra 0 e 1 centimetri. I valori che si ottengono dal paziente spondilitico indicano la gravità della cifosi dorsale e della perdita della lordosi cervicale. Si possono misurare altre frecce come la freccia cervicale (distanza tra il processo spinoso di C4 e il muro), la freccia dorsale (se il paziente non riesce neppure ad appoggiare il dorso, con riferimento T8) e la freccia poplitea (distanza tra cavo popliteo e il muro, nel caso che il paziente sia costretto a flettere le ginocchio per mantenere la linea dello sguardo orizzontale). Tali misurazioni sono molto indicative della deformità del rachide in senso sagittale. Valutazione della mobilità delle articolazioni periferiche Vengono valutate soprattutto le grandi articolazioni, anca, spalla e ginocchio. La misurazione del RMO articolare permette di rilevare, oltre alle compromissioni articolari della malattia, anche la presenza degli accorciamenti muscolari e delle contratture (come quella a carico della muscolatura ischio-crurale). Coinvolgimento delle entesi Per la valutazione delle entesiti, l’indice più effettuato, in quanto rapido e affidabile, è il Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES) 4 che saggia il dolore (la cui intensità viene valutata con una scala da 0 a 3) evocato dalla pressione di 13 entesi (figura 4).
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Figura 4 – Indice di Mases Valutazione dell’espansibilità toracica La mobilità toracica viene valutata dalla differenza tra le misurazioni delle escursioni ottenute nel corso di una inspirazione ed una espirazione forzate. Si posiziona un metro a nastro attorno alla gabbia toracica prendendo come riferimento un piano orizzontale passante per un punto posto sotto i capezzoli, in caso di paziente di sesso maschile, o a livello del solco sottomammario se di sesso femminile. Quindi si chiede al soggetto di effettuare una serie di respirazioni profonde, rilevando, nel corso degli atti respiratori successivi al primo, i diversi perimetri della gabbia toracica. Negli individui normali l’escursione è di 2,5 centimetri circa. Nella fase iniziale della malattia le limitazioni possono indicare la contrattura della muscolatura toracica dovuta all’interessamento delle articolazioni sacro-iliache e del tratto lombare, mentre nel corso della malattia tale misurazione monitorizza il processo flogistico a carico delle articolazioni costovertebrali e condro-sternali.
6 2. Valutazione clinica globale La valutazione clinica globale dell’apparato muscolo-scheletrico nel paziente spondilitico si avvale degli stessi strumenti per quanto riguarda la valutazione del dolore, di un indice specifico per la SA per quanto riguarda la misurazione dell’attività di malattia (BASDAI) e di indici generici e specifici per quella dell’abilità funzionale e dello stato globale di salute (tabella 2). Item
Strumento
Dolore
Scale VAS e NRS; Mc Gill Pain Questionnaire
Attività di malattia
BASDAI
Abilità funzionale
Generici: HAQ, AIMS2, NPQ Specifici: BASFI, Dougados
Stato globale di salute
Generici: SF36, EUROQoL Specifici: BAS-G
Tabella 2 - Valutazione clinica globale Valutazione dell’attività di malattia Il BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)5 è una valutazione soggettiva dell’attività di malattia mediante scale graduate da 0 a 100, che rilevano il grado di dolore e rigidità articolare, molto utilizzata per il monitoraggio del malato durante il trattamento (figura 5).
Figura 5 – BASDAI
7 Valutazione dell’abilità funzionale Per tale valutazione si utilizzano strumenti generici, cioè le scale comuni alle altre malattie reumatiche, come l’HAQ, l’AIMS2 e NPQ, e specifici. Nell’Health Assessment Questionnaire (HAQ)6 il paziente valuta soggettivamente la sua abilità funzionale riguardo a 8 categorie (vestirsi, alzarsi, nutrirsi, camminare, igiene, raggiungere, afferrare, attività quotidiane). Il paziente dà un punteggio da 0 a 3 (senza difficoltà, con qualche difficoltà, con molta difficoltà, impossibile) alla propria possibilità di eseguire le diverse mansioni elencate (figura 6). Similmente al HAQ, nell’Artrithis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2) il paziente valuta le sue possibilita nello svolgimento di numerose mansioni raggruppate in diverse categorie (livello di mobilità, camminare e flettersi, funzionalità delle mani e degli arti superiori, cura della propria persona, attività domestiche, attività sociali, dolore, supporto della famiglia, livello di tensione, umore, soddisfazione, stato di salute, ecc). Il Neck Pain Questionnaire (NPO)7 è un’altra valutazione soggettiva del paziente che esprime (in scala da 0 a 4) l’interferenza del dolore cervicale sulle varie attività della giornata e sul sonno.
Figura 6 - Health Assessment Questionnaire (HAQ)
8 I più utilizzati indici specifici che valutano l’abilità funzionale del paziente spondilitico sono il BASFI, e la scala di Dougados. Il BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) è un indice composto di 10 scale graduate da 0 a 100 nelle quali il malato indica il suo grado di limitazione funzionale 8 (figura 7).
Figura 7 - BASFI Anche l’indice funzionale di Dougados 9 è un’autovalutazione del malato delle difficoltà che incontra nella vita quotidiana (figura 8).
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Figura 8 – Indice funzionale di Dougados
Valutazione dello stato globale di salute Oltre al noto SF-36 anche l’EUROQoL rientra tra gli strumenti generici più adoperati per la stima dello stato generale mentale e psichico del paziente e della sua qualità di vita, che influenzano la reale possibilità di cura del malato. Il questionario SF-36 10,11 valuta 8 dimensioni della qualità di vita: attività fisica, ruolo e funzione fisica, dolore fisico, salute generale, vitalità, attività sociali, ruolo e funzione emotiva, salute mentale. Gli 8 domini sono riassunti in 2 punteggi sintetici: indice fisico sintetico e indice mentale sintetico. L’EUROQoL 12 è un questionario generico multidimensionale sulla qualità di vita (HRQoL) che valuta 6 domini con 1 domanda e 1 scala sulla salute (figura 9).
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Figura 9 - EUROQoL Un semplice strumento specifico per la valutazione dello stato di salute nel malato affetto da spondilite anchilosante è il BAS-G 13 (figura 10).
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Figura 10 - BAS-G Valutazione strumentale dell’apparato muscolo-scheletrico La valutazione strumentale dell’apparato muscolo-scheletrico è necessaria per monitorare, a livello distrettuale e globale, il danno osseo e lo stato di flogosi articolare. Le tecniche sono state descritte nell’apposito capitolo. In questa sede si richiama l’attenzione all’importanza della precisazione del livello di flogosi di tutte le articolazioni potenzialmente compromesse dalla SA prima di intraprendere la terapia riabilitativa che viene continuamente guidata dall’intensità del dolore e dalla fase di attività della malattia, distinguendosi nettamente quella in fase acuta da quella in fase post-acuta. A tale scopo il reumatologo si avvale, oltre che dell’esame clinico accurato e del dosaggio dei parametri laboratoristici di fase acuta, dei vari esami strumentali. Per la valutazione distrettuale risultano utili la RMN e l’ecografia articolare; mentre per la valutazione globale risulta insostituibile la scintigrafia ossea total body con bifosfonati marcati con 99mTc che evidenzia in un’unica immagine tutte le lesioni osteoarticolari in fase attiva le quali richiedono un diverso approccio fisioterapico 14. item
strumento
danno osseo distrettuale
Rx, TC, RMN
danno osseo globale
MOC, BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index)
flogosi articolare distrettuale
RMN, ecografia articolazioni periferiche
flogosi articolare globale
Scintigrafia ossea total body
Figura 11 - La valutazione scheletrica strumentale
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S. Maddali Bongi: “Riabilitazione reumatologica – approccio multidisciplinare”, EDRA editrice, Milano, 2007