El reto actual en la clínica veterinaria:
La prevención y tratamiento de la obesidad en perros y gatos MVZ María Rocío Rivera Nava Asesor Técnico Animales de Compañía: Nutrición Laboratorios Virbac México SA de CV.
México es uno de los principales países con mayor cantidad de personas con problemas de sobrepeso y obesidad en el mundo, debido a la estrecha relación entre el ser humano y sus mascotas, este fenómeno también se observa en los animales de compañía que se atienden día a día en la clínica veterinaria. La obesidad es uno de los principales desordenes de mala nutrición, es un padecimiento en donde los pacientes almacenan excesos de energía en forma de grasa en el cuerpo. Como definición, sobrepeso es el exceso de peso desde un 5 a un 20% por encima del peso corporal óptimo o normal y obesidad es el exceso de peso por encima del 20% del peso corporal óptimo (donde son visibles diversos depósitos de grasa). En Estados Unidos se estima que alrededor del 30 al 40% de los perros y del 45 al 50% de los gatos que visitan al Médico Veterinario presentan sobrepeso u obesidad. En México y en países de Latinoamérica no se tiene un porcentaje estimado de pacientes con dicho problema debido a que no se reportan o a que no se realizan estudios estadísticos con respecto a este tema. En un estudio realizado por Chávez G.E. en el Hospital de Especialidades Veterinarias (HEV) de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia (FMVZ) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en el periodo de noviembre de 2007 a mayo de 2008, se reportó información sobre los casos de perros y gatos que presentaban sobrepeso u obesidad al momento de llegar a consulta en dicho lugar (éstos pacientes asistieron a consultas por diversos problemas de salud); los datos arrojaron que de 676 perros, 282 (41.7%) presentaban sobrepeso u obesidad y de 55 gatos, 18 (32.7%) presentaban sobrepeso u obesidad. En el estudio se reportan los factores predisponentes para el desarrollo de dicho padecimiento. En perros, las hembras presentan mayor porcentaje de casos de sobrepeso u obesidad que los machos, sin embargo en pacientes felinos los machos presentaron mayor cantidad
de casos de sobrepeso u obesidad; en cuanto a etapa de vida, se observa que los perros y gatos adultos y de edad avanzada (gerontes) presentan mayor incidencia en sobrepeso y obesidad; relacionado a la castración el mayor porcentaje de los pacientes con sobrepeso u obesidad son esterilizados; en ambas especies, la falta de ejercicio se encuentra directamente relacionada con sobrepeso u obesidad; en el caso particular de los perros, los de talla pequeña y mediana fueron los que mayor problemas de sobrepeso y obesidad presentaron en dicho estudio en comparación con las tallas grandes y gigantes. En el estudio también se identificaron otros factores como tipo de dieta, cantidad de alimento y tipo de alimentación, también influyen en el desarrollo de sobrepeso u obesidad. En la mayoría de los casos, los propietarios de mascotas se presentan al hospital veterinario para atender a sus mascotas de diversas patologías, excepto por sobrepeso; el enfrentar al propietario de mascota para decirle que su perro o gato presentan un grave problema de salud como la obesidad, no es sencillo; en ocasiones, se corre el riesgo de que al momento de comunicarlo, se reciban negativas al respecto o comentarios de que la mascota es feliz o que se le quiere más por presentar dicha condición, o bien en un caso extremo, se pierda un cliente de la clínica u hospital veterinario. El sobrepeso y la obesidad son problemas que se pueden prevenir y evitar; cuando ya están presentes se pueden corregir con disciplina y constancia por parte del dueño de mascota. La obesidad está directamente relacionada con el desarrollo y complicación de otras patologías que deterioran el estado de salud y disminuyen la esperanza de vida de perros y gatos. Por todo lo anterior es de suma importancia analizar los factores predisponentes, los tipos y fases de la obesidad, los métodos diagnósticos y el programa de reducción de peso como tratamiento integral de dicha enfermedad.
Tipos de obesidad Obesidad hiperplásica
Causas de la obesidad
Se presenta durante la etapa de crecimiento con un aumento en la producción de células de depósito graso. La hiperplasia de los adipocitos es normal durante el crecimiento, sin embargo, si en este periodo crítico en la vida de perros y gatos se ofrece una sobrenutrición (exceso de energía), se provoca una producción excesiva de adipocitos predisponiendo a dichos animales a presentar sobrepeso u obesidad en la etapa adulta. Esta obesidad es de pronóstico reservado ya que el número de adipocitos ya no se puede reducir, siempre presentarán la necesidad de estar llenos de lípidos y el paciente presentara una condición corporal robusta o de mayor peso aun cuando se someta a un programa de reducción de peso.
La causa fundamental es el desequilibrio entre el aporte y el gasto de energía, es decir, el dar un exceso de energía es la principal causa de desarrollo de dicho problema de salud. Sin embargo, el desarrollo de la obesidad en un perro o gato también puede ser consecuencia de la influencia de varios factores independientes que ocurren de forma simultánea. Los factores endógenos son aquellos que tienen que ver directamente con el organismo del paciente y los exógenos son factores externos que afectan al animal y que pueden ser controlados.
Factores Endógenos
Factores Exógenos
Obesidad hipertrófica
Edad.
Falta de actividad física.
Sexo.
Influencias externas en la ingesta de alimento.
Estado reproductivo.
Composición y palatabilidad de la dieta.
Se presenta en pacientes adultos. Una vez alcanzada la madurez, el número de adipocitos no suele aumentar más. En este caso solo se presenta un aumento de tamaño de los adipocitos, sin cambiar su número. Esto se debe a un desequilibrio entre la cantidad de energía que se ofrece al paciente y la que gasta, traduciéndose en que, si se excede la cantidad de alimento en pacientes adultos se presentará el problema. Este tipo de obesidad es de pronóstico bueno o positivo, ya que si se implementa un programa de reducción de peso y el compromiso del dueño de mascota llevan a éste a alcanzar su peso delgado u óptimo.
(animales en crecimiento, animales gerontes)
(hembras mayor incidencia)
(esterilización)
Anomalías hormonales (hipotiroidismo)
Predisposición genética.
(Labrador, Cocker Spaniel, Bull dog, etc.)
Ambiente y estilo de vida. Cantidad de alimento ofrecido. Uso de golosinas/premios.
Fases de la obesidad Fase dinámica
Es cuando el paciente comienza a ganar peso, en este momento la cantidad de energía que se ofrece al perro o gato es mayor a la que gasta en su vida diaria, por lo tanto, el organismo comienza a almacenar ese exceso en los depósitos grasos del cuerpo. Este periodo generalmente comprende semanas a meses.
Fase estática Se le conoce de esta manera al momento donde el paciente alcanza una estabilidad energética. Es decir, cuando el perro o gato ya no suben más de peso pero tampoco bajan. El paciente presenta un peso estable en condición de sobrepeso u obesidad durante mucho tiempo (años por ejemplo).
Diagnóstico El diagnóstico es muy fácil de llevar a cabo debido a que es un problema que se percibe a simple vista; sin embargo, como primer punto, se debe realizar un examen general de los pacientes para evitar confundir la obesidad con otra situación como la gestación, el hipotiroidismo, la diabetes, retención de líquidos por falla cardiaca o alguna neoplasia. Algunas herramientas diagnósticas son el estándar racial, calificación de condición corporal y porcentaje de grasa corporal.
Estándar racial Es una herramienta fácil de utilizar en perros de raza pura, funciona como guía de referencia para determinar el peso ideal del paciente, ya que se puede comparar el peso actual que presenta el animal con el ideal sugerido para cada raza. Sin embargo, esta herramienta no se puede utilizar al 100% en países como México y otros países de Latinoamérica debido a la gran diversidad de perros que no son raza pura, por lo tanto, pueden ser una referencia que se complementa con las otras herramientas diagnósticas.
Rango en Kg
Raza
Rango en Kg
Raza
Rango en Kg
Poodle miniatura
4-7
Shar pei
18-27
Pastor alemán
26-40
Chihuahueño
1-3
Husky siberiano
17-25
Labrador
27-40
Shi tzu
4-7
Cocker spaniel inglés
11-15
Golden Retriever
27-37
Salchicha
6-10
21-31
Rootweiler
35-52
West H.W.T.
6-9
Pastor belga malinois
San Bernardo
52-89
Yorkshire
1-3
Boxer
26-38
Terranova
43-70
Bull dog inglés
19-30
Doberman
23-45
Weimaraner
26-37
Bull dog francés
10-15
Rango en Kg
Raza
Rango en Kg
Raza
Rango en Kg
Europeo doméstico
3-6
Persa
3-5
Siamés
3-6
Angora turco
2-5
Azul ruso
2-5
Maine Coon
8-10
Raza
Ejemplos de estándares raciales en perros.
Ejemplos de estándares raciales en gatos.
Raza
Condición corporal Es una herramienta que conjunta la percepción visual y la palpación del paciente. Las calificaciones de condición corporal pueden ser de 3, 5, 7 o 9 puntos. La más conocida y utilizada es la de 5 puntos, la cual permite asignar puntos intermedios (ejemplo 3.5/5). Como se describe a continuación.
.1
Muy delgado Costillas, vértebras lumbares y huesos pélvicos fácilmente visibles. Cuello delgado y cintura estrecha. Pliegue abdominal evidente Sin grasa en los pliegues de los costados, pliegues casi siempre ausentes.
Delgado Huesos de la espalda y costillas fácilmente palpables. Mínima cobertura de grasa. Cintura mínima si se mira desde arriba. Abdomen ligeramente recogido. .2
Ideal Costillas palpables, pero no visibles. La cintura se observa ligeramente por detrás de las costillas cuando se mira desde arriba. Abdomen recogido. Hay ligeros pliegues en los costados. .3 .6
Sobrepeso
.4
Ligero aumento de la grasa que cubre las costillas, pero se palpan con facilidad. Abdomen ligeramente redondeado. Los pliegues de los costados cuelgan con una cantidad moderada de grasa, moviéndose de un lado a otro al caminar.
Obeso
.5
Las costillas y huesos de la espalda no se palpan fácilmente debido a una cubierta gruesa de grasa. El abdomen está redondeado; la cintura casi no se aprecia o no existe. Pliegues prominentes en los flancos que se mueven hacia los lados al caminar.
Muy delgado Costillas, vértebras lumbares y huesos pélvicos fácilmente visibles. No hay grasa palpable. Cintura y pliegue abdominal evidentes.
.1
Delgado Costillas fácilmente palpables. Mínima cobertura de grasa. La cintura se distingue si se mira desde arriba. Pliegue abdominal evidente. .2
Ideal Costillas palpables sin exceso de cobertura grasa. Se distingue la cintura detrás de las costillas cuando se mira desde arriba. Abdomen recogido cuando se mira desde el lado. .3
Sobrepeso Costillas palpables con una ligera cobertura de grasa. La cintura se puede distinguir si se mira desde arriba, pero no es demasiado marcada. Pliegue abdominal aparente. .4
Obeso
.5
Evidentes depósitos de grasa sobre el área lumbar, la base de la cola y las costillas, que dificulta su palpación. La cintura se ve con dificultad o no existe. No hay pliegue abdominal, puede haber una distensión abdominal obvia.
Medidas morfométricas y porcentaje de grasa corporal
Circunferencia pélvica.
Circunferencia craneal del torax. (CCT)
Unión sacrocoxal. Longitud Corporal. (LC)
Longitud de la pata trasera. (LPT) Longitud de la pata delantera. (LPD)
Circunferencia pélvica.
Rodilla a tarso. (RT)
Perros Machos % GC = -1.4 (RT cm) + 0.77 (CP cm) + 4 Hembras % GC = -1.7 (RT cm) + 0.93 (CP cm) + 5
Donde • RTcm= Medida de rodilla a tarso en centímetros • CPcm= Medida de circunferencia pélvica en centímetros
Gatos % GC= -0.02 (LC2 cm/ PC kg) – 4.12 (LPD cm) + 1.48 (CP cm) - 1.16 (CCT cm) + 92.93 % GC= (0.04 (CP cm) - 0.0004 (LC2 cm/ PC kg) – 0.08 (LPD cm) + 1.11 ) x 100 PC kg
Donde LC cm= Medida de longitud corporal en centímetros LPD cm= Medida de longitud de pata delantera en centímetros CP cm = Medida de circunferencia pélvica en centímetros CCT cm = Medida de circunferencia craneal del tórax PC kg = Peso corporal en kilogramos
Nota: En gatos las medidas LPD y LPT deberían coincidir. De ahí se explica el por qué en la ecuación solo se utiliza el dato de LPD. Nota general: En ambas ecuaciones es importante seguir en orden las multiplicaciones/divisiones y sumas y respetar la regla de signos.
Una vez que se obtiene el porcentaje de grasa corporal se busca ese dato en la tabla, reforzando el diagnóstico por calificación de condición corporal; es importante resaltar que estas medidas no se pueden aplicar para razas acondroplásicas (Dachshund, Bull dog, etc), muy pequeñas (Chihuahua, Yorkshire terrier, etc) o muy esbeltas (Lebreles y Gran Danés). En esos casos, la tabla solo se debe de utilizar con el dato de condición corporal y peso. La tabla también permite establecer el peso objetivo de los pacientes con sobrepeso u obesidad.
E a Medidas morfométricas/ Porcentaje de grasa corporal Se basan en la toma de medidas específicas del cuerpo del perro y del gato, esas medidas se sustituyen en fórmulas para obtener si el porcentaje de grasa corporal coincide con la apreciación de condición corporal. Esta herramienta permite establecer el peso objetivo del paciente.
Peso Relativo 0.8 u 80%
0.9 o 90%
Peso ideal (kg)
1.0 o 100%
1.1 o 110%
1.2 o 120%
Peso ideal (kg)
3
2.4
2.7
3.0
3.3
3.6
5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
10
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
15
12.0
13.5
15.0
16.5
18.0
20
16.0
18.0
20.0
22.0
24.0
35
28.0
31.5
35.0
38.5
42.0
50
40.0
45.0
50.0
55.0
60.0
80
64.0
72.0
80.0
88.0
96.0
Condición corporal anticipada 1
2
3
4
5
% De grasa corporal <5
5-15
16-25
26-35
>35
Enfermedades asociadas La obesidad se relaciona estrechamente con una serie de enfermedades que pueden ser a causa de la misma o bien exacerbarse por ésta. Estas enfermedades disminuyen la esperanza y la calidad de vida del paciente canino y felino. Enfermedades como la diabetes, hipotiroidismo, problemas respiratorios, problemas cardiacos, problemas hepáticos, problemas urinarios, problemas articulares, neoplasias, problemas en vías urinarias bajas, son solo algunas de los diferentes problemas de salud que están en relación con la presencia de sobrepeso.
Prevención La prevención es la clave principal para mantener la salud y evitar la presencia de enfermedades. La prevención consta de informar y asesorar al dueño de mascota desde el primer momento en que el cachorro o gatito llegan a consulta, sobre el tipo de alimento a ofrecer, la cantidad y forma de administrarlo, la promoción de actividad física, el uso correcto de golosinas o premios, identificar los factores predisponentes que se puedan relacionar con el paciente y establecer un programa de chequeo mensual para el control del peso y la correcta nutrición de cada paciente (estos chequeos se pueden ligar a aplicación de vacunas, baños, estéticas, desparasitaciones, …) de esta manera se puede sensibilizar desde un inicio al propietario de mascota sobre los cuidados y acciones a tomar para mantener la salud de su perro y gato. En ocasiones es de ayuda el hablar sobre obesidad y sus consecuencias con los propietarios de mascotas, mostrarles imágenes de mascotas con este padecimiento y explicarles todos los factores que se alteran en el cuerpo de los pacientes con esta condición corporal.
Tratamiento integral: programa de reducción de peso Uno de los principales obstáculos en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad es el informar y concientizar al propietario de mascota cuando este padecimiento ya está presente. Algunos de los propietarios de mascotas no aceptan que su perro o gato tienen una condición corporal incompatible con el mantenimiento óptimo de la salud. Los pacientes presentan diversos problemas a causa de esta condición, no resisten la actividad física, cargan más peso del que su organismo debería, desarrollando problemas articulares; presentan problemas cardiacos y respiratorios, debido a que a mayor masa corporal el gasto cardiaco y la compensación de oxígeno son mayores, trabajando en exceso corazón y pulmones. Al informarle al dueño de mascota que su perro o gato presentan sobrepeso u obesidad, cada uno de los Médicos Veterinarios deben desarrollar su propia manera de comunicarlo, cada Médico conoce a sus clientes, por lo tanto se debe desarrollar el tacto y la certeza para informar que se tiene que tratar éste problema de salud, en ocasiones, se corre el riesgo de perder un cliente, sin embargo lo que se debe tener en mente es lo siguiente: la obesidad es ya un problema de salud global y como tal se debe tratar. El tratamiento es la implementación de un programa de reducción de peso que consta de tres planes de igual importancia y que, de fallar en alguno se corre el riesgo de fallar en todo el tratamiento. Estos son: plan de alimentación, plan de ejercicio y plan de monitoreo. El programa de reducción de peso presenta resultados entre los 8 a 12 meses de tratamiento, si el compromiso del propietario de mascota es al 100% el tiempo de tratamiento puede ser de 2 a 6 meses con buenos resultados. Es importante recordar que el resultado del programa también depende del tipo de obesidad a tratar, donde la obesidad hipertrófica (que se presenta en adultos) tiene mejor pronóstico que la hiperplásica (que se desarrolla durante el crecimiento).
Plan alimenticio En este apartado se describirán el tipo de dieta a utilizar, la cantidad de alimento a ofrecer y la manera de ofrecerlo.
Tipo de dieta a utilizar. La dieta para reducción de peso debe aportar en perros, menos de 3,000 kilocalorías por kilogramo de alimento; en el caso de los gatos, menos de 3,500 kilocalorías. Las características nutricionales a buscar son: alimentos reducidos en grasa, bajos en energía, con un contenido moderado a alto de proteína, contenido moderado de carbohidratos, con un aporte de moderado a alto de fibras (solubles e insolubles), con un aporte adecuado de vitaminas y minerales. El uso de ácidos grasos omega 6 y 3, L-carnitina y condroprotectores es un plus para este tipo de dietas. Cantidad de alimento. La ración se debe establecer acorde a los requerimientos energéticos del paciente. Puede ser acorde al peso actual o del peso objetivo del paciente. Las marcas de alimentos que manejan dietas específicas para reducción de peso, facilitan esta recomendación en sus fichas técnicas o empaques. Por otra parte, una fórmula sencilla para calcular los requerimientos energéticos en perros y gatos adultos es la siguiente: Perros: PV0.75 multiplicado por constante de actividad física (99 = baja; 132= alta y 160= muy alta) Donde PV0.75, es el peso vivo (en kilogramos) elevado a una potencia de 0.75 Gatos: PV (en kilogramos y sin elevar a ninguna potencia) multiplicado directamente por constantes de actividad física (50=baja; 60=alta y 70=muy alta). Al resultado se le puede realizar una restricción al 70 o al 60%, es decir, al paciente solo se le administrara el 70 o el 60% del total de energía que necesita al día, para facilitar el gasto energético. Manera de ofrecer el alimento. Se sugiere que el total de alimento que le corresponde al día se divida mínimo en 2, la literatura sugiere que entre más comidas al día realice el paciente en tratamiento de sobrepeso u obesidad, éste gastará más energía en procesos de digestión y metabólicos. Si el propietario de mascota puede dar de 3 a 5 veces de comer a su perro o gato la pérdida de peso se verá favorecida.
Plan de ejercicio Consiste en establecer la duración y los tipos de ejercicios que se pueden implementar con el paciente con sobrepeso u obesidad, que le permitirá comenzar a movilizar los depósitos de energía (grasa) del cuerpo y permitir la pérdida de peso.
Tipos de ejercicios, sus beneficios y riesgos. Actividad
Beneficios
Riesgos
Caminar.
- Fortalece las extremidades y la musculatura abdominal.
Pocos (accidentes con
Lanzar y devolver.
-Promueve el uso de todos los miembros. -Adelgaza. -Gasto rápido de energía.
Alto riesgo de lesión ortopédica.
Carreras de obstáculos
-Promueve el uso de todas las extremidades, elongación.
Riesgo menor de caídas.
Caminar (cinta de caminar sumergida).
-Permite ejercitar con menor peso. -Promueve el uso de las extremidades. -Adelgaza.
Riesgo menor de caídas.
Natación.
-Ejercita sin peso. -Aumenta la tonicidad. cardiovascular. -Adelgaza.
Pocos (ahogarse, si no se le supervisa).
(barras de tranqueo).
vehículos si no saben caminar).
La duración del ejercicio debe ser a consideración del Médico Veterinario y acorde al grado de sobrepeso u obesidad que presenta el paciente. Inicialmente se sugiere que el ejercicio dure lo que aguante el paciente; posteriormente se sugiere incrementar cinco minutos por semana de actividad física, hasta alcanzar un objetivo diario de ejercicio de treinta minutos a una hora. En la medida en que el paciente pierda peso, éste exigirá mayor actividad física.
Plan de monitoreo Consiste en agendar las visitas al Médico Veterinario para pesar, medir y registrar los avances del tratamiento. Asimismo reconocer y mantener los factores que permiten el éxito del tratamiento o por el lado contrario los factores que interfieren o evitan la pérdida de peso y corregirlos. Una vez que el paciente alcanza el peso y la condición corporal objetivo, el monitoreo toma mayor valor, ya que permite asegurarse de que el paciente no recupere el peso que ya perdió. Al inicio del tratamiento el monitoreo puede ser cada quince días (2 semanas aproximadamente) para percibir cambios, ya que una semana en ocasiones no es suficiente y el propietario de mascota se puede desesperar y/o abandonar el tratamiento; posteriormente, las visitas se pueden espaciar a cada mes y después de alcanzar el peso objetivo, el monitoreo puede ser cada 3 meses para asegurarse que el peso es estable. El monitoreo se puede apoyar con fotografías de vista dorso- ventral y latero-lateral para percibir los cambios en el cuerpo del paciente. De igual manera la implementación de hojas de control de peso y medidas para contar con los registros de los pesos que ha tenido el paciente a lo largo del tratamiento.
Alimentación Técnicas de alimentación
Productos farmacéuticos
Estas se implementan cuando el paciente no quiere consumir el alimento que se ofrece durante el programa de reducción de peso.
En la actualidad, para perros obesos en los que las recomendaciones tradicionales de dieta y ejercicio para la reducción de peso no son factibles de seguir por parte del propietario de mascota, se puede implementar la terapia farmacológica. Sin embargo, la implementación de la terapia farmacológica debe incluir recomendaciones de una dieta apropiada y un programa de ejercicio, este manejo puede mejorar la pérdida y el mantenimiento del peso de perros obesos. El apetito y el metabolismo están alterados en la obesidad, los objetivos del tratamiento farmacológico son la supresión del apetito o el aumento del metabolismo/termogénesis, o agentes que afecten ambos.
1. Rociar con agua tibia o caliente a las croquetas. Dejar enfriar a una temperatura que no queme al paciente y ofrecer. El agua tibia o caliente permite incrementar el sabor y olor del alimento, haciéndolo más atractivo para el paciente. Este manejo suele ser más atractivo para perros que para gatos. 2. Colocar el alimento en un recipiente que se puede meter al horno de microondas y calentar entre 15 a 20 segundos, dejar enfriar para evitar quemar al paciente y ofrecer. De igual manera, este manejo permite que se incremente el sabor y olor del alimento. El tiempo de exposición es mínimo y no produce alteración nutricional aparente. 3. Combinar el alimento seco (croquetas) con alimento enlatado, de preferencia para reducción de peso, realizando equivalencia energética, es decir, la cantidad de energía que da la comida enlatada se le debe restar a las croquetas (dar menos croquetas que cuando solo se dan croquetas). 4. También se pueden utilizar potencializadores de sabor naturales o bajos en kilocalorías (energía), para evitar dar exceso de energía y no intervenir en el tratamiento. La mayoría de los potencializadores de sabor comerciales para perros y gatos son altos en grasa y por lo tanto altos en energía. 5. El uso de golosinas o premios se debe evitar de preferencia. O de igual manera, se debe utilizar mediante equivalencia energética, es decir la cantidad de energía en kilocalorías que aporte cada premio se le debe restar a las croquetas, de igual manera para evitar exceso de energía.
Una de las moléculas que se utilizan en México es el dirlotapide, molécula que promueve la saciedad y controla el apetito; sin embargo, empero, que es una ayuda para que el propietario de mascota cumpla con el plan de alimentación y ejercicio. Si el propietario de mascota tiene el compromiso y la voluntad de no interrumpir el tratamiento, el manejo farmacológico no es necesario.
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