Abrégé réanimation et urgences 2014 by FmpCopy

CN1~ER_ _ Collège National des Enseignants de Réanimation - - - -

4e édition

Réussir les Tous les items de la discipline Dossiers cliniques avec grilles de correction OCM corrigés

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ELSEVIER MASSON

Table des matières Comité de rédaction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI Objectifs élaborés par le CNER pour l'enseignement des détresses vitales et des situations cliniques menaçantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIX Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXV

Connaissances Détresses vitales 1. Insuffisance respiratoire aiguë

Détresse respiratoire aiguë . .. .......... . .... . .......... . ...... . .. .

Item 193. Détresse respiratoire aiguë de l'adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures. Item 198. Dyspnée aiguë et chronique. Item 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë de l'adulte. Diagnostiquer un corps étranger des voies aériennes supérieures. Diagnostiquer un œdème de Quincke. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 67. Reconnaître une détresse respiratoire aiguë chez l'adulte. 68. Connaître ses éléments cliniques et savoir planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique d'une détresse respiratoire aiguë de l'adulte. 69. Savoir prescrire et surveiller une oxygénothérapie chez l'adulte. 70. Connaître les indications de la ventilation mécanique chez l'adulte. 71 . Réaliser une manœuvre de Heimlich chez l'adulte.

Infections bronchopulmonaires .............. . ............... . .... .

Item 86. Infections broncho-pulmonaires de l'adulte.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 16. Connaître les critères d'hospitalisation et de gravité des infections bronchopulmonaires de l'adulte.

Asthme aigu .............. . ................ . ............... . .... . Item 226. Asthme de l'enfant et de l'adulte. Maladies et grands syndromes.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un asthme de l'adulte. Identifier les situations d'urgence {P) et planifier leur prise en charge.

CNER 126. Connaître les signes de gravité d'un asthme aigu grave. 127. Mettre en œuvre le traitement initial d'un asthme grave.

Table des matières

Décompensations aiguës des bronchopneumopathies chroniques obstructives ....... . .................... . ............. .

Item 227. Bronchopneumopathie chron ique obstructive. Maladies et grands syndromes.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive. Identifier les situations d'urgence (P) et planifier leur prise en charge.

CNER 128. Connaître les signes de décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique. 129. Mettre en œuvre le traitement initial d'une décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique.

Œdème aigu pulmonaire ............. . ........................... .

Item 250. Insuffisance cardiaque de l'adulte.

Objectifs pédagogiques Nationaux -

Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 141. Connaître les signes de gravité d'un œdème aigu du poumon (OAP). 142. Mettre en œuvre le traitement initial de l'OAP.

Épanchements pleuraux ............. . ............................ .

Item 276. Pneumothorax. Mala dies et grands syndromes.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un pneumothorax. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Ill

CNER 152. Connaître les signes de gravité d'un épanchement gazeux ou liquidien pleural.

Connaissances Détresses vitales Il. Insuffisance cardiocirculatoire

États de choc . ..... ..... . . .. . . . .. .. .. . .. . . ...... . . . . . ...... ..... .

Item 200. État de choc. Item 211. Anaphylaxie. Item 274. Péricardite aiguë. Malad ies et grands syndromes.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un état de choc. Diagnostiquer une péricardite aiguë. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 80. Reconnaître un état de choc chez l'adulte. 81. Connaître les mécanismes d'un état de choc. 82. Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique d'un état de choc du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. 83. Mettre en place un abord vasculaire. 84. Mettre en œuvre le traitement initial (remplissage vasculaire et médicaments vasoactifs). 85. Connaître les indications thérapeutiques selon l'étiologie d'un état de choc (hypovolémique, anaphylactique, cardiogénique, septique). 151. Reconnaître une tamponnade aiguë.

Table des matières

Choc septique .................................................. . Item 104. Septicémie. Item 203. Fièvre aiguë chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome infectieux.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une septicémie. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER -

35. Connaître la définition des termes suivants: bactériémie, sepsis, sepsis sévère, choc septique. 36. Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique. 37. Identifier la porte d'entrée d'un choc septique permettant d'orienter !'antibiothérapie initiale probabiliste. 38. Connaître les critères du choix d'une antibiothérapie probabiliste en première intention.

Embolie pulmonaire ............................................. .

Item 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostique r une embolie pulmonaire. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 44. Connaître les signes de gravité d'une embolie pulmonaire.

Arrêt cardiocirculatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Item 185. Arrêt cardiocirculatoire.

Objectifs pédagogiques

Nationaux Diagnostiquer un arrêt cardiocirculatoire et appliquer les mesures de survie.

CNER -

60. Connaître les principales étiologies d'un arrêt cardiocirculatoire. 61 . Reconnaître un arrêt cardiorespiratoire chez l'adulte. 62. Pratiquer les éléments de la réanimation cardiopulmonaire élémentaire. 63. Pratiquer une défibrillation. 64. Connaître les principes de la réanimation cardiopulmonaire médicalisée.

Transfusion sanguine ............................................ .

109

Item 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.

Objectifs pédagogiques Nationaux - Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d'hémovigilance. Prescrire une transfusion des dérivés sanguins. Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée.

CNER -

52. Connaître les indications en urgence d'une transfusion sanguine et des produits sanguins

labiles. 53. Connaître les complications graves des accidents transfusionnels.

Connaissances Détresses vitales Ill. Atteintes neurologiques centrales

Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Item 199. État confusionnel et trouble de conscience. Item 230. Coma non traumatique.

121

Table des matières

Item 8. Certificats médicaux. Décès et législation. Pré lèvements d'organes et législation.

Objectifs pédagogiques Nationaux -

Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience. Diagnostiquer un coma non traumatique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d'organes.

CNER 76. Reconnaître un coma chez l'adulte. 77. Reconnaître les signes de gravité d'un trouble de conscience. 78. Évaluer la profondeur d'un coma. 79. Planifier les examens com plémentaires nécessaires au diagnostic étiologique d'un coma de l'adulte. S. Connaître les critères de mort encéphalique et les conditions dans lesquelles on peut réaliser un prélèvement d'organes.

Accidents vasculaires cérébraux

133

Item 133. Accidents vasculaires cérébraux. Item 192. Déficit neurologique récent.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un accide nt vasculaire cérébral. Diagnostiquer un déficit neurologique récent. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER Savoir diagnostiquer et évaluer la gravité d'un AVC récent. Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique. Mettre e n œuvre le traitement initial et connaître les indications thérapeutiques selon l'étiologie.

Connaissances Détresses vitales IV. Troubles métaboliques

14 Troubles de léquilibre acido-basique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

Item 219. Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.

Objectifs pédagogiques Nationaux Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang en fonction d'une situation clinique donnée. Savoir diagnostiquer et t raiter: une acidose métabolique, une acidose ventilatoire.

CNER 119. Réaliser un gaz du sang artériel.

120. Interpréter un gaz du sang (acidose et alcalose métaboliques, acidose et alcalose respiratoires).

Dysnatrémies

159

Item 219. Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.

Objectifs pédagogiques Nationaux Prescrire et interpréter un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donnée. Savoir diagnostiquer et traiter une dysnatrémie.

CNER 121. Connaître les circonstances de survenue et les principes de correction des hyponatrémies. 122. Connaître les circonstances de survenue et les principes de correction des hypernatrémies.

Table des matières

Dyskaliémies ......... . ......... . . . .. . .................. . .... . .. .

175

Item 219. Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.

Objectifs pédagogiques Nationaux Prescrire et interpréter un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donnée. Savoir diagnostiquer et traiter une dyskaliémie.

CNER 123. Connaître les circonstances de survenue et les principes de correction des hypokaliémies. 124. Connaître les circonstances de survenue et les principes de correction des hyperkaliémies.

Hypercalcémie ............ . ........... . ......................... .

183

Item 219. Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques. Item 319. Hypercalcémie (avec le traitement).

Objectifs pédagogiques Nationaux Prescrire et interpréter un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donnée. Savoir diagnostiquer et traiter une dyscalcémie. Devant une hypercalcémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 125. Connaître les circonstances de survenue et les principes de correction des hypercalcémies.

Déséquilibres glycémiques . . .. . .. . ....................... . .... . .. .

187

Item 233. Diabète sucré de type 1 et 2 de l'adulte. Complications. Item 206. Hypoglycémie .

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un diabète chez l'adulte. Diagnostiquer une hypoglycémie. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 130. Connaître les éléments permettant le diagnostic d'une acidocétose diabétique. 131. Connaître les éléments permettant le diagnostic d'une hyperosmolarité. 132. Mettre en œuvre le traitement initial d'une acidocétose diabétique. 133. Mettre en œuvre le traitement initial d'un coma hyperosmolaire. 101. Reconnaître les signes cliniques d'une hypoglycémie. 102. Traiter une hypoglycémie en urgence (posologies de l'apport glucidique).

Insuffisance surrénale aiguë

197

Item 255. Insuffisance surrénale.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 146. Reconnaître une insuffisance surrénale aiguë. 147. Mettre en œuvre le traitement initial d'une insuffisance surrénale aiguë.

Insuffisance hépatocellulaire ..... . ............................... . Item 83 . Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une hépatite virale. Argumenter l'attitude thérapeutique.

201

Table des matières

CNER -

14. Reconnaître les signes de gravité d'une insuffisance hépatocellulaire. 15. Reconnaître les signes de gravité d'une hépat ite aiguë.

Connaissances Détresses vitales V. Insuffisance rénale aiguë

Insuffisance rénale aiguë .................................... . .... .

211

Item 252. Insuffisance rénale a iguë. Anurie. Objectifs pédagogiques

Nationaux -

Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë et une anurie. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 143. Connaître les éléments de gravité d'une insuffisance rénale aiguë. 144. Connaître la démarche diagnostique d'une insuffisance rénale aiguë. 145. Connaître les principes thérapeutiques devant une insuffisance rénale aiguë (y com pris les indications d'une épuration extrarénale en urgence).

Connaissances Détresses vitales VI. Principales intoxications aiguës

Diagnostic et prise en charge des intoxications aiguës

225

Item 214. Principales intoxications aiguës. Item 213. Piq ûres et morsures. Objectifs pédagogiques

Nationaux Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 112. Connaître les signes de gravité des intoxications aiguës médicamenteuses. 113. Connaître les principes de la prise en charge initiale symptomatique d'une intoxication aiguë médicamenteuse (lavage gastrique, administration orale de charbon). 116. Connaître les particularités cliniq ues des intoxications à l'aspirine. 111. Connaître les signes de gravité des piqûres et morsures.

. . Pr1nc1paux ant"d 1 ot es ..... . ........... . .............. . ........... .

243

Item 214. Principales intoxications aiguës. Objectifs pédagogiques

Nationaux Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 114. Connaître les principaux antidotes des intoxications a iguës médicamenteuses.

Intoxications par psychotropes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

249

Item 214. Principales intoxications aiguës. Objectifs pédagogiques

Nationaux Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Table des matières

CNER -

115. Connaître les particularités cliniques des intoxications aux psychotropes, benzodiazépines, carbamates, antidépresseurs, opioïdes.

Intoxications par médicaments cardiotropes

255

Item 214. Principales intoxications aiguës.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 117. Connaître les particularités cliniques des intoxications aux médicaments cardiotropes (J3·bloquants, digitaliques, Ca-bloqueurs).

Intoxication par monoxyde de carbone

261

Item 214. Principales intoxications aiguës.

CNER 118. Connaître les particularités cliniques des intoxications au CO.

Connaissances Situations cliniques menaçantes 27

Douleur thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

267

Item 197. Douleur thoracique aiguê et chronique. Item 132. Angine de poitrine et infarctus myocardique.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë. Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 74. Reconnaître les signes de gravité d'une douleur thoracique aiguë. 75. Connaître les principales étiologies d'une douleur thoracique aiguë. 43. Connaître les signes de gravité d'un syndrome coronaire aigu.

Douleur abdominale et lombaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Item 195. Douleur abdominale et lombaire aiguë chez l'adulte.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 72. Reconnaître les signes de gravité d'une douleur abdominale aiguë. 73. Connaître les principales étiologies d'une douleur abdominale aiguë. Item 268. Pancréatite aiguë. Maladies et grands syndromes.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une pancréatite aiguë. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 150. Connaître les signes de gravité d'une pancréatite a iguë.

279

Table des matières

Céphalées aiguë et chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

289

Item 188. Céphalée aiguë et chron ique. Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une céphalée aiguë et chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 65. Reconnaître les signes de gravité d'une céphalée aiguë. 66. Connaître les principales étiologies d'une céphalée aiguë.

Douleur - Aspects thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

297

Item 65. Bases neurophysiologiques et évaluation d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique. Item 66. Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Objectifs pédagogiques Nationaux Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique. Prescrire les t hérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses.

CNER 6. Utiliser les échelles d'évaluation de la douleur aiguë. 7. Connaître les antalgiques mineurs et majeurs (et leurs posologies) dans la douleur de l'adulte.

Agitation - Angoisse ... . .............. . ...... . .......... . ....... .

305

Item 184. Agitation et délire aigus. Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une agitation et un délire aigus. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

•

CNER 58. Reconnaître une étiologie organique ou toxique devant un état d'agitation ou de délire aigu chez un patient agité. 59. Connaître les principes thérapeutiques d'un état d'agitation aigu.

Malaise - Perte de connaissance ........ . ........... . .. . . . ......... .

315

Item 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte. Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER - 103. Reconnaître les signes de gravité d'un malaise. - 104. Connaître les principales étiologies d'un malaise. 105. Reconnaître les signes de gravité d'une perte de connaissance. 106. Connaître les principales étiologies d'une perte de connaissance.

Convulsions - État de mal épileptique ......................... . .... .

323

Item 209. Malaise, perte de connaissance, crise comit iale chez l'adulte. Item 230. Coma non traumatique. Item 235. Épilepsie de l'adulte. Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une crise comitiale chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 107. Reconnaître un état de mal convulsif. 108. Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique devant un état de mal convulsif. 109. Connaître les principes thérapeutiques d'un traitement d'un état de mal convulsif. 110. Mettre en œuvre le traitement initial d'un état de mal convulsif.

Table des matières

Hémorragie méningée ........................................ . .. .

337

Item 244. Hémorragie méningée.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une hémorragie méningée. Ident ifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 138. Reconnaître les signes de gravité d'une hémorragie méningée. 139. Connaître les principales étiologies d'une hémorragie méningée. 141. Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique d'une hémorragie méningée.

Paralysies extensives ............................................ .

349

Item 122. Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré) . Item 265. Neuropathie

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un syndrome de Guillain-Barré. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 39. Reconnaître une polyradiculonévrite aiguë inflammatoire. 40. Connaître les éléments de surveillance et les principes du traitement d'un patient suspect de PAi. 149. Connaître les signes de gravité d'une polyradiculonévrite. Item 263. Myasthénie.

Objectifs pédagogiques

Nationaux Diagnostiquer une myasthénie.

CNER 148. Connaître les signes de gravité d'une myasthénie. Item 73 . Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxi-infections alimentaires.

Objectifs pédagogiques Nationaux Préciser les principaux risques liés à la consommation d'eau ou d'aliments. Diagnostiquer une taxi-infection alimentaire et connaître les principes de prévention. Argumenter une conduite pratique devant une toxi-infection alimentaire familiale ou collective.

CNER 9. Savoir réunir les arguments en faveur du diagnostic de botulisme et appliquer la conduite à tenir.

, tys1e . ................................................. . .. . Hemop

361

Item 317. Hémoptysie.

Objectifs pédagogiques Nationaux Devant une hémoptysie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

CNER 154. Connaître les signes de gravité d'une hémoptysie.

Hémorragie digestive ..................... . ...................... . Item 205. Hémorragie digestive.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une hémorragie digestive. Ident ifier les sit uations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER 98. Connaître les éléments de gravité devant une hémorragie digestive.

367

Table des matières

99. Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique devant une hémorragie digestive. 100. Connaître les principes thérapeutiques devant une hémorragie digestive.

Ischémie aiguë des membres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

373

Item 208. Ischémie aiguë des membres.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

Polytraumatismes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

377

Item 201 . Évaluation de la gravité et recherche des compl ications précoces chez un polytraumatisé, un traumatisé craniofacial, un traumatisé thoracique, un t raumatisé abdominal, un traumatisé des membres.

Objectifs pédagogiques Nationaux Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER -

•

88. Réaliser le bilan lésionnel chez un polytraumatisé. 89. Évaluer les signes de gravité d'un polytraumatisé. 90. Connaître les éléments de la mise en condition initiale d'un polytraumatisé avant un transfert vers un centre spécialisé.

Brûlures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

387

Item 201. Éva luation de la gravité et recherche des complicatio ns précoces chez un brûlé.

Objectifs pédagogiques Nationaux Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

CNER -

86. Évaluer les signes de gravité d'un brûlé. 87. Connaître les éléments de la mise en condition initiale d'un brûlé avant un transfert vers un centre spécialisé.

Plaies des parties molles ....... . ....... . .................... . . . .. .

393

Item 201 . Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant une p laie des parties molles.

Objectifs pédagogiques Nationaux Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

Hypothermie de l'adulte .. . ..... . ................................ .

397

Objectifs pédagogiques

CNER 93. Savoir reconnaître une hypothermie. Savoir apprécier sa gravité potentielle. 94. Connaître les complications contemporaines du réchauffement. Savoir procéder a u réchauffement d'un sujet en hypothermie.

Hyperthermie - Coup de chaleur Objectifs pédagogiques

CNER 95. Reconnaître un coup de chaleur. Connaître les mécanismes du coup de chaleur. Connaître les facteurs favorisant le coup de chaleur. 96. Mettre en œuvre le traitement du coup de chaleur.

403

Table des matières

Infections graves ..... . ......... . .... . ................ . . . .... . .. .

409

Item 80. Endocardite infectieuse.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une endocardite infectieuse. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

CNER 11. Reconnaître les critères de gravité d'une endocardite infectieuse. Item 87. Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer et traiter un impétigo, une folliculite, un furoncle, un érysipèle. Diagnostique r et traiter une infection cutanéomuqueuse à Candida albicans.

CNER 17. Connaître les critères d' hospitalisation et de gravité des infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques. Item 81. Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé.

Objectifs pédagogiques Nationaux - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 12. Ide ntifier les critères de gravité chez un patient neutropénique ou immunodéprimé. 13. Savoir préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste. Item 143. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostique r une agranulocytose médicamenteuse. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 46. Connaître les éléments de gravité d'une agranulocytose médicamenteuse. 47. Connaître les indications et les modalités d'une antibiothérapie probabiliste devant une agranulocytose médicamenteuse. Item 202. Exposition accidentelle au sang (condu ite à tenir).

Objectifs pédagogiques Nationaux Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime d'une exposition accidentelle au sang.

CNER 97. Connaître les principes de la prise en charge d'un accident d'exposition au sang. Item 99. Paludisme.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un paludisme. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

CNER 33. Identifier les critères de gravité d'un paludisme. 34. Connaître le traitement initial d'un accès pernicieux palustre.

Méningites infectieuses et méningoencéphalites de l'adulte

425

Item 96. Méningite infectieuse et méningoencéphalite chez l'adulte. Item 75. Épidémiologie et prévention des maladies transm issibles : méthodes de surveillance, déclaration. Module 7.

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une méningite ou une méningoencéphalite. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Préciser les bases de l'épidémiologie des maladies transmissibles et les mesures de surveillance et de prévention. Déclarer une maladie transmissible.

Table des matières

CNER -

26. Définir les termes méningite et méningoencéphalite. 27. Interpréter l'analyse du LCR en spécifiant les critères en faveur d'une méningite bactérienne, virale ou parasitaire. 28. Identifier les éléments de gravité clinique chez un patient suspect de méningite ou de méningoencéphalite. 29. Prescrire le traitement antibiotique (avec les posologies) de première intention devant une méningite bactérienne. 30. Discuter les indications et les modalités du traitement anti-infectieux initial devant une méningite à liquide clair. 31. Discuter les indications et les modalités du traitement anti-infectieux initial devant une méningo- encéphalite à liquide clair. 32. Connaitre les principes du traitement symptomatique d'un patient atteint d'une méningite bactérienne ou méningoencéphalite comateuse. 10. Connaitre les indications et les modalités de l'antibioprophylaxie de l'entourage d'un patient suspect d'infection méningococcique.

Infections nosocomiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

441

Item 91. Infections nosocomiales.

Objectifs pédagogiques Nationaux Reconnaître le caractère nosocomial d'une infection. Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales.

CNER 18. Définir le caractère nosocomial d'une infection. 19. Définir une infection liée au cathétérisme. 20. Connaitre les mesures de prévention d'une infection liée au cathétérisme. 21. Définir une infection nosocomiale urinaire. 22. Connaitre les mesures de prévention d'une infection nosocomiale urinaire. 23. Définir une pneumopathie nosocomiale. • 24. Connaitre les mesures de prévention d'une pneumopathie nosocomiale. 25. Connaître les mesures générales de prévention et les dispositifs de lutte contre les infections nosocomiales.

• 47

Antibiothérapie en urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

455

Item 173. Prescriptio n et surveillance des antibiotiques.

Objectifs pédagogiques Nationaux Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes d'antibiotiques.

CNER 48. Connaitre les situations dans lesquelles une antibiothérapie urgente doit être instituée. 49. Connaitre les indications et les modalités pratiques y compris l'adaptation des posologies d'un traitement antibiotique probabiliste.

48 Troubles hémorragiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

469

Item 335. Thrombopénie (orientation diagnostique).

Objectifs pédagogiques Nationaux Devant une thrombopénie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

CNER 157. Connaître les signes de gravité d'un purpura fébri le. 158. Connaitre la démarche étiologique d'un purpura fébrile. Item 339. Troubles de l'hémostase et de la coagulation.

Objectifs pédagogiques Nationaux Devant une t hrombopénie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Table des matières

CNER 159. Connaître la définition d'une CIVD. 160. Connaître la démarche diagnostique devant une CIVD. 161. Connaître les principes de traitement d'une CIVD. Item 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques. Item 182. Accidents des anticoagulants. Objectifs pédagogiques Nationaux Prescrire et surveiller un traitement antithrombotique à titre préventif et curatif, à court et à long terme. Diagnostiquer un accident des anticoagulants. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

CNER 50. Connaître les situations dans lesquelles un traitement antithrombotique doit être institué en urgence. 51 . Connaître les complications graves d'un traitement antithrombotique. 54. Connaître les accidents graves des anticoagulants. 55. Connaître les principes de traitement d'un accident grave aux anticoagulants. 56. Connaître les accidents graves d'un traitement fibrinolytique. 57. Connaître les principes de traitement d'un accident grave à un traitement fibrinolytique.

Prélèvements d'organes et de tissus: problèmes et organisation ....... .

491

Item 8. Certificats médica ux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation. Objectifs pédagogiques Nationaux Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d'organes.

CNER 5. Connaître les critères de mort encéphalique et les conditions dans lesquelles on peut réaliser un prélèvement d'organes.

Connaissances Aspects éthiques 50

Aspects éthiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

499

Item 1. La relation médecin-malade. L'annonce d'une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale. O~ectifs pédagogiques Nationaux Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité et de ses désirs. - Se comporter de façon appropriée lors de l'annonce d'un diagnostic de maladie grave, d'un handicap ou d'un décès.

CNER 1. Donner une information adéquate à un patient ou à son entourage atteint d'une détresse vitale ou ayant une situation clinique menaçante. Item 3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L'aléa thérapeutique. Objectifs pédagogiques Nationaux Analyser les bases du raisonnement et de la décision en médecine. Intégrer la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans la décision. Expliquer au patient en termes compréhensibles les bénéfices attendus d'un traitement, les effets indésirables et les risques. Expliquer les principes d'une réflexion éthique dans les décisions difficiles.

CNER 2. Recueillir des informations pertinentes pour la prise de décisions rapides. 3. Connaître les éléments entrant en compte dans la décision d'admettre ou de ne pas admettre un patient en réanimation.

Table des matières

Item 7. Éthique et déontologie médicales. Droits du malade. Problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort.

Objectifs pédagogiques Nationaux Expliquer les principes de la déontologie médicale. Expliquer les principes d'une réflexion éthique dans les décisions difficiles.

CNER 4. Connaître les circonstances dans lesquelles sont discutés l'acharnement thérapeutique, la limitation des thérapeutiques et la mise en place des soins palliatifs, chez un patient présentant une détresse vitale ou une situation à risque. Item 69. Soins palliatifs p luridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d'un mourant et de son entourage.

Objectifs pédagogiques Nationaux -

Identifier une situation relevant des soins palliatifs. Argumenter les principes de la prise en charge globale et pluridisciplinaire d'un malade en fin de vie et de son entourage. Aborder les problèmes éthiques posés par les situations de fin de vie.

Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Médicaments d'urgence, trousse d 'urgence

519

Il. Valeurs normales de laboratoire

Pratique Dossiers cliniques Questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

531

544

QCM Questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

587 597

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cahier couleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

601 607

Détresse respiratoire aiguë

• L'insuffisance respiratoire aiguë est une des urgences les plus fréquentes. • Les priorités sont : - assurer une oxygénation correcte (Sp 0 2 ~ 92 %); - assurer la li berté des voies aériennes; - administrer, s'il existe un bronchospasme, un bronchodilatateur ~2-mimétique par voie in halée. • La gravité est évaluée sur des éléments clin iques incluant les signes de détresse respiratoire aiguë, l'altération de la conscience, le retentissement hémodynamique. • La clinique est plus importante que les résultats des gaz du sang. malade les supporte» (C. Chopin).

« Peu importent les gaz du sang si le

• En présence de signes de gravité, le réanimateur doit être contacté et une ventilation non invasive au masque doit être rapidement déb utée en plus de l'oxygénothérapie. L'intubation est un geste difficile, réservé au x spécialistes. • Il faut chercher à comprendre le mécanisme de l'altération des gaz du sang ce qui oriente vers une étio logie et permet un traitement adapté.

• La mortalité varie entre 20 % et 40 % en fonction du terrain et de l'étiologie. V)

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Pour en savoir plus XII I• Conférence de consensus de la Société de réanimation de langue française. L'assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des insuffisances respiratoires chroniques de l'adulte. Rean Urg 1995; 4: 61 - 156 (www.srlf.org ). Bengler C. Oxygénothérapie. ln : Collège national des enseignants de réanimation médicale. Réanimation médicale. Paris: Masson; 2001. p. 346-8. Castaing Y, Pillet O. Les échanges gazeux. ln : Tenaillon A, Artigas A, editors. Réanimation : insuffisances respiratoires aiguës. Paris : Arnette; 1998. p. 63-108.

Chopin C. Mesure et exploration des gaz du sang. ln : Tenaillon A, Artigas A, editors. Réanimation : insuffisances respiratoires aiguës. Paris : Arnette; 1998. p. 110-35. Chopin C. Transport et utilisation de l'oxygène. ln : Collège national des enseignants de réanimation médicale. Réanimation médicale. Paris : Masson ; 2001. p. 98-102. Conia A, Wysocki M . La ventilation non invasive au cours des insuffisances respiratoires aiguës. Réanimation

2001 ; 10 : 77-86.

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Ëtats de choc

intravascu laire (sans hypoprotidémie ni altération de la perméabilité capillaire), l'abaissement de la pression capillaire hydrostatique augmente la pression capillaire effect ive. Par conséquent, les liquides diffusent du secteur interstitiel vers le compartiment vasculaire. Ce phénomène de transfert compensateur ou «remplissage transcapillaire » explique la réduction de !'hématocrit e que l'on peut observer. Dans l'anaphylaxie sévère (voir encadré), l'insuffisance circulatoire aiguë survient après la surven ue de la dét resse respiratoire.

Choc anaphylactique Définition

Il s'agit d'une manifestation clin ique d'une réaction d'hypersensibilité immédiate, caractérisée par un collapsus cardiovasculaire brutal et intense. Mécanisme

Il est d û à un effondrement du volume plasmatique par extravasation vers le secteur interstitiel, du fa it d'une augmentation de la perméabilité vasculaire médiée par la libération d'histamine et de nombreux autres médiateurs de l'inflammation.

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Présentation clinique

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Réaction quasi immédiate à l'absorption d'un allergène, elle est caractérisée par la survenue d'un érythème de type urticarien, d'un stridor et d'une détresse respiratoire liée à un œdème laryngé voire bronchique, suivis dans un délai n'excédant pas trois minutes d'un effondrement tensionnel avec tachycardie. L'érythème et la détresse respiratoire peuvent être absents. Profil hémodynamique

On observe une baisse importante d u débit cardiaque et la diminution des pressions droites. Traitement

Il fait appel à un remplissage vasculaire rapide et important (40 à 50 ml / kg de cristalloïdes) et à l'administration d'adrénaline (0,5 mg en bolus intraveineux ou 5 m l d'une concentration à 1/10000 ou 1 mg en intratrachéal en cas d'absence de voie veineuse).

2. Profil hémodynamique Il existe une réduction des pressions droites et gauches, une importante augmentation des résistances périphériques, et une réduction du débit cardiaque et des débits sangui ns régionaux.

D. Choc distributif 1. Physiopathologie Il s'agit essentiellement du choc septique. D'autres causes: t oxiques, pancréatites aiguës, b rûlures étendues, certa ins états neurologiques aigus, peuvent s'accompagner d'une altération de la réactivité vasculaire comparable à cel le du choc septique. Environ un tiers des chocs sont secondaires à une infection à Gram négatif, un t iers à Gram positif, et un t iers sont polymicrobiens. Les champignons, les parasites et certains virus peuvent également être en ca use. La recherche de foyer inf ect ieux objective le plus souvent une infect ion pulmonaire, abdominale ou du tractus urogénital. Environ 20 % des patients ont une bact ériémie. Dans près d'un quart des cas, aucun foyer n'est retrouvé.

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Dét resse s vit a le s

Cas particulier du toxic-shock syndrome Il se caractérise par un rash cutané typique et souvent une conjo nctivite. L'utilisat ion de tampon vaginal pendant la période menstruelle est décrite comme la porte d'entrée classique (20 % des cas). Le choc est lié à la production d'une exotoxine d u staphylocoque doré. D'autres agents infect ieux, notamment le streptocoque A, pourraient être en cause.

2. Profil hémodynamique Avant remplissage vasculaire, le profil est celui d'un choc hypovolémique, après remplissage vasculaire, on observe habituellement une augmentation du débit cardiaque, une diminution des résistances périphériques et des pressions de remplissage normales. Chez certains patients, même en l'absence d'antécédent cardiaque, le débit cardiaque peut rester bas malgré une précharge optimale.

E. Choc obstructif 1. Physiopathologie Il s'agit de l'apparition brutale d'un obstacle sur le réseau de conductance. Les causes les plus fréquentes sont l'embolie pulmonaire et la tamponnade cardiaque. La tamponnade résult e de la constitution rapide d'un épanchement liquidien dans le péricarde. Toute péricardite aiguë infectieuse, inflammatoire, néoplasique, toxique ou t raumatique peut se compliquer de tamponnade. Le traitement anticoag ulant peut être un facteur favorisant. L'épanchement péricardique induit une gêne au remplissage diastolique du ventricule et donc un effondrement du volume d 'éjection systolique. Dans les situations extrêmes, l'oreillette droite et le ventricu le droit sont totalement écrasés. Tout facteur supplémentaire de diminution des pressions télédiastoliques ventriculaires, ventilation en pression positive (hypovolémie, traitements vasodilatateurs), précipitera l'insuffisance circulatoire. La tamponnade est facilement reconnue par le contexte clinique, l'élargissement du médiastin sur la radiographie thoracique, et affirmée par l'échocardiographie.

2. Profil hémodynamique Il dépend du siège de l'obstruction mécanique. Dans tous les cas, le débit cardiaque est diminué. En cas d'embolie pulmonaire, une hypertension artérielle pulmonaire précapillaire est observée. Dans la tamponnade cardiaque, on note typiquement une égalisation des pressions diastoliques droites et gauches, qui sont élevées (dip plateau).

V. Traitement A. Principes généraux 1. Oxygénation Optimiser l'oxygénation tissulaire est le but principal du traitement. Aussi il faut augmenter la fraction inspirée d'oxygène de l'air inhalé, à l'aide d'un masque à haute concentration d'oxygène voire d'une ventilation mécanique.

2. Rétablir la volémie Abord vasculaire. Afin de pouvoir rétablir une volém ie efficace, il est souvent nécessaire de recou rir à un abord direct des gros axes veineux, veine jugulaire interne, sous-clavière ou

Dyskaliémies

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WLr'~~~ J0rb\ K = 8.3 mmol/L Fig. 16.2. Hyperkaliémie majeure chez une patiente insuffisante rénale chronique chez qui avaient été prescrits des sels de potassium. À noter la déformation ST (01 - 02), l'aspect pointu des ondes T (V3 - V4 - VS).

E. Mécanismes - Causes L 'hyperkaliémie par transfert est exceptionnelle (paralysie périodique hyperkaliémique). Le plus souvent, il s'agit d 'une diminution de /'excrétion urinaire de potassium : insuffisance rénale aiguë ol igoanurique, où le risque d'hyperkaliémie est encore majoré par l'acidose métabolique, l'hypercatabolisme azoté; insuffisance rénale chronique en cas d'erreur de régime ou de traitement; insuffisance surrénale aiguë, rare, mais grave du fait de l'urgence du traitement minéralocorticoïde substitutif. Les causes iatrogènes deviennent malheureusement de plus en plus fréquentes. Elles sont particulièrement à craindre chez les sujets âgés avec ou sans insuffisance rénale, et diabétiques. L'hyperkaliémie est due à l'utilisation intempestive et non contrôlée d'un diurétique diminuant la fuite urinaire du potassium (antikal iurétique), l'association avec d'autres médicaments. antihypertenseurs (inhibiteurs de l'enzyme de conversion notamment), et surtout la prise prolongée non contrôlée de sels de potassium donnés per os, souvent prescrits dans le but de prévenir une hypothétique hypokaliémie, infiniment moins dangereuse que l'hyperkaliémie. Ce risque justifie les précautions à prendre dans l'utilisation des sels de potassium. Les sels de régime utilisés dans les régimes dits «sans sel » sont le plus souvent des sels de potassium.

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Détresses vitales

• L'intoxication est certaine, le (ou les) toxique(s) est (sont) connu(s) mais la symptomatologie ne concorde pas avec les toxiques ou la dose présumée. Dans ce cas, l'analyse toxicologique permet soit de déceler un ou d'autres toxiques associés, soit de rechercher, en cas de screening normal, une cause non toxique à l'origine de la symptomatologie ou de certains symptômes. • L'intoxication est certaine d'après le contexte, mais les toxiques ne sont pas connus. Le diagnostic sera essentiellement orienté par les symptômes et les investigations complémentaires, ce qui permettra, si nécessaire, de cibler l'analyse toxicologique vers certaines classes de produits. • La symptomatologie (coma, syndromes toxiques) évoque une possible étiologie toxique malgré l'absence de contexte évocateur. Dans ce cas, seule l'analyse toxicologique (mise à part l'anamnèse à la sortie du coma) est susceptible de confirmer l'intoxication et d'en préciser la nature exacte.

Tableau 22.3. Analyses toxicologiques nécessaires en urgence dans un but thérapeutique Toxiques

Paracétamol

Traitement

N-acétylcystéine (nomogramme de Rumack)

Salicylés

Diurèse alcaline ou hémodialyse (nomogramme de Done)

Digitaliques

Dosage des Fab antidigoxine

Théophylline

Charbon activé répété

Phénobarbital

Charbon activé répété

Lithium

Hémodialyse

Fer

Traitement chélateur

Méthanol tthylène glycol

Traitement antidotique (4MP, éthanol) et/ou hémodialyse

Métaux

Utilisation des chélateurs

E. Tests thérapeutiques et diagnostiques Certains t raitements permettent de confirmer rapidement le diag nost ic en corrigeant les symptômes. En cas de coma d 'étiolog ie non certaine, l'administ rat ion de 1 à 2 mg de flumazénil (Anexate®) peut êt re just ifiée à t itre diagnost iq ue (et aussi thérapeutique) : conf irmation de l'intoxication par benzodiazépine en cas de réveil du patient, ce q ui permet aussi l'interrogat oire ; suspicion d 'une intoxication mixte comportant des benzodiazépines si le réveil est incomplet; absence d 'intoxicat ion aux benzodiazépines si aucun effet n'est observé. L'injection de naloxone (Narcan®, 0,4 mg), permet de reverser les symptômes de l'intoxicat ion par opiacé et de confirmer de ce fait le diagnost ic. Il en est de même de l'injection de soluté glucosé en cas d'hypog lycémie, à condition que celle-ci n'ait pas entraîné de lésions cérébrales du fait de sa d urée.

Il. Évaluer la gravité C'est une étape fondamentale puisqu'elle détermine en grande partie la stratégie thérapeutique et la surveillance. L'évolution de l'intoxication étant un phénomène dynamique dépendant de la cinétique et de la toxicodynamie du toxique, il faut distinguer la gravité momentanée de l'intoxication, la gravité potentielle et le pronostic. La gravité dépend de nombreux facteurs qui sont intriqués: le toxique et son mécanisme de toxicité, les symptômes, les données analytiques, le type d'intoxication et le terrain.

Céphalées aiguë et chronique 1. Céphalées aiguës non régressives Il. Céphalées chroniques evoluant depuis des mois ou des années Ill. Traitement

Item 188. Céphalée aiguë et chronique.

Objectifs pédagogiques Nationaux

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Diagnostiquer une céphalée aiguë et chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

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65. Reconnaître les signes de gravité d'une céphalée aiguë. 66. Connaître les principales étiologies d'une céphalée aiguë.

Les céphalées sont un motif de consultation très fréquent dans les consultations de médecine de ville (4,4 % ), de neurologie (30 % ) et d'urgence (1-5 %), près de 70 % des sujets en souffrent chaque année. Du fait de la grande variabil ité de leurs caractéristiques et du catalogue étiologique qu'elles représentent, la démarche diagnostique devant un patient céphalalgique doit rester précise et stéréotypée. Cette démarche diagnostique est conditionnée par l'interrogatoire, élément essentiel dans l'évaluation, et l'examen clinique. L'interrogatoire précise, outre les antécédents et le contexte psychosocial, le mode d'installation, les circonstances d'apparition, les caractères de la douleur et les éventuels symptômes associés. En fait, le mode de début et le profil évolutif permettent de distinguer : •

les céphalées aiguës non régressives, comprenant : les céphalées brusques récentes, les céphalées d'installation progressive sur quelques jours, semaines ou mois; • les céphalées chroniques évoluant depuis des mois ou des années, comprenant : les céphalées évoluant par crises, les céphalées continues. L'examen clinique est habituellement normal chez les patients avec des céphalées primaires (migraine par exemple). L'examen clinique doit être particulièrement soigneux, incluant l'examen général avec prise de température, de pouls et mesure de la pression artérielle, et l'examen neurologique, qui comprend quatre points clés : • •

l'appréciation de l'état de conscience; la recherche d'un syndrome méningé;

•

l'examen du fond d'œil, à la recherche essentiellement d'un œdème papillaire dans le cadre d'une hypertension intracrânienne;

•

l'examen locorégional, avec palpation des artères temporales, pression des sinus de la face, palpation des globes oculaires et auscultation à la recherche d'un souffle.

Toute céphalée aiguë doit être considérée comme possiblement secondaire et faire l'objet d'investigations en urgence même si l'examen physique est strictement normal. Réanimation et urgencies © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Hémorragies sous-arachnoïdiennes (ou méningées)

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Fig. 34.1. Imagerie cérébrale en cas d'hémorragie méningée.

a. Coupe tomodensitométrique axiale sans injection de produit de contraste d'une hémorragie méningée limitée par la tente du cervelet. Absence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens de la convexité. Répartition de l'hémorragie en faveur d'un anévrysme de la terminaison du tronc basilaire ou de la communicante postérieure. A. Angiographie correspondante : la flèche pointe sur un anévrysme de la terminaison du tronc basilaire. b. Coupe tomodensitométrique axiale sans injection de produit de contraste d'une hémorragie méningée abondante répartie de façon symétrique, donc sans valeur localisatrice. À noter l'hypodensité médiane dans la citerne opto-chiasmatique faisant suspecter la présence d'un anévrysme de la communicante antérieure. B. Angiographie correspondante : multiples anévrysmes (flèches) de la communicante antérieure, des

communicantes postérieures et de la terminaison carotidienne gauche. Calibre normal des différentes branches. ponction lombaire en urgence (qui n'est utile que si le scanner est négatif ou s'il existe un doute sur une méningite infectieuse. Elle retire un liquide uniformément teinté de sang et incoagulable aussi bien en début qu'en fin de prélèvement (trois tubes), et permet la mise en évidence d'un surnageant xanthochromatique typique. Elle est dangereuse s'il existe un hématome intracérébral volumineux ou une hypertension intracrânienne car risque de déclencher un engagement temporal pouvant conduire au décès. Le scanner cérébral confirme le diagnostic : hyperdensité caractéristique de l'HSA visible dans 90 à 95 % des cas dans les premières 24 heures, dont les principaux signes sont : présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens (inconstants); hyperdensité spontanée des citernes de la base et des sillons de la convexité ± dans les ventricules; signe de la faux du cerveau «trop bien visible» en cas d'HSA de faible abondance; présence d'un hématome intracérébral ou prédominance de l'hyperdensité dans une zone, témoignant de l'origine de l'hémorragie

Hypothermies de l'adulte

permettant de multiplier par 5 à 6 la production de chaleur d'origine métabolique. Si ces mécanismes s'avèrent insuffisants au cours du temps (par épuisement de leurs effets et/ou par poursuite de l'exposition au froid), la température diminue jusqu'à la mort par asystolie ou fibrillation ventriculaire. En dessous de 30 ·c, le métabolisme est proche de ses valeurs de base, les besoins tissulaires en 0 2 baissent de façon majeure, ce qui explique la bonne tolérance des organes à l'hypoxie, en particulier des organes «nobles » (cœur, cerveau) quand survient un arrêt circulatoire. Par ailleurs, l'hypothermie retentit sur tous les organes, en particulier sur: • le système nerveux (troubles de la conscience, ralentissement des conductions périphériques et aplatissement progressif de l'électrogénèse cérébrale); • l'appareil respiratoire (hypoventilation alvéolaire progressive après une phase de tachypnée, encombrement par altération des fonctions ciliaires bronchiques, augmentation des pressions vasculaires pulmonaires); • le tube digestif (ralentissement du transit, altérations du métabolisme hépatique ... ); • le système immunitaire (baisse des défenses immunitaires par diminution de la production des cytokines, du NO, réduction des activités enzymatiques, diminution de l'agrégation plaquettaire et de la coagulation, altérations de la migration et de l'activité des polynucléaires) conduisant en soi à un risque majoré d'infection. Au cours du réchauffement thérapeutique, la restitution de la chaleur expose en priorité à des risques cardiovasculaires d'autant plus sérieux qu'elle est rapide, que le réchauffement est appliqué par la périphérie de l'organisme et que l'hypothermie initiale avait été profonde. Le risque est de démasquer un déséquilibre entre une augmentation aiguë des besoins périphériques en 0 2 et une incompétence myocardique par retard au réchauffement du cœur. Quelle que soit la technique utilisée, le réchauffement doit donc être progressif, sous surveillance médicale constante. li devrait se dérouler à la vitesse inverse de celle du refroidissement.

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u0 De nombreuses anomalies biologiques ont été décrites au cours des hypothermies, sans qu'elles n'aient d'importance pronostique, sauf en ce qui concerne l'hypokaliémie, les thrombopénies et la coagu lation intravasculaire disséminée, fréquentes au cours des hypothermies profondes. La recherche d'intoxications associées doit être réalisée au moindre doute. L'interprétation des paramètres des gaz du sang nécessite une normalisation pour la température corporelle. Par son action sur la dépolarisation diastolique lente (en particulier sur le tissu nodal), l'hypothermie modifie l'ECG de façon caricaturale : elle engendre une bradycardie progressive, parfois associée à un bloc auriculoventriculaire complet quand la température baisse en dessous de 30 °C. La repolarisation ventriculaire est modifiée et présent e la classique onde J d'Osborn (fig. 42.2). Quand ils existent (phase de lutte), les frissons perturbent la lecture du tracé au point de pouvoir l'empêcher. Les complications rythmiques classiques des hypothermies profondes sont l'asystolie et la fibrillation ventriculaire. Cette dernière survient souvent à l'occasion d'une stimulat ion nociceptive et s'avère parfois résistante au choc électrique tant que la températ ure reste inférieure à 30 ° (.

À côté des hypothermies accidentelles par exposition au froid, le médecin de garde peut être confronté en urgence à des malades présentant (ou risquant de présenter) les complications d'une hypothermie induite volontairement en milieu hospitalier. Il s'agit de deux types d'hypothermies modérées qui, méconnues, exposent aux complications des hypotherm ies sévères: • l'hypothermie thérapeutique volontaire préconisée actuellement en raison d'effets protecteurs sur le système nerveux central (réduction de l'activité métabolique, effet antiapoptotique, diminution du stress oxydatif). Elle est préconisée comme traitement d'appoint des complications de l'arrêt circulatoire réversible pour limiter les conséquences de l'anoxie dans les zones cérébrales de pénombre; •

au cours de l'anesthésie prolongée, l'exposition à une ambiance thermique fraîche (ou froide) et l'altération simultanée des propriétés du système thermorégulateur par les anesthésiques concourent au risque d'hypothermie. La prévention de ce type d'hypothermie est nécessaire en per-opératoire pour éviter une majoration des incidents cardiovasculaires, infectieux et thrombotiques dans la période postopératoire.

•

Situat ions cl iniques menaçantes

(matériel individuel restant dans la chambre ou à usage unique, désinfection soigneuse des mains et des objets communs), à traiter les cas quand l'étiologie est reconnue, et à surveiller spécifiquement les malades immunodéprimés éventuellement présents dans le service.

Ill. Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales en France A. Programme d'action de lutte contre les infections nosocomiales Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), ou maintenant la sous-commission ad-hoc de la CME, définit la politique et le programme d'action de l'établissement en matière de lutte contre les infections ; elle s'appuie sur une «équipe opérationnelle d'hygiène», composée de professionnels permanents et formés à cette activité, pour les mettre en œuvre. Ce programme vise à : •

• •

organiser et coordonner une surveillance continue des infections nosocomiales dans l'établissement, définir les objectifs de contrôle et prévention, coordonner la mise en œuvre des actions de prévention et de contrôle définies en fonction de ceux-ci, et évaluer leur réalisation; promouvoir les actions de formation des personnels dans la surveillance et la lutte contre les infections, ce qui concerne en particulier les internes des services cliniques; apporter une expertise technique auprès de l'administration de l'hôpital sur les aménagements de locaux, et les acquisitions d'équipement ou matériels.

Pour définir sa politique de prévention adaptée à l'activité de l'établissement, la CME s'appuie sur les nombreuses directives, décrets et circulaires en la matière émises par les organismes de tutelle (Direction générale de la santé et Direction générale de l'offre de soins, Haut conseil de la santé publique). Elle peut s'appuyer également sur l'aide techn ique fournie par les centres de coord ination régionaux des Clins (C-Clins).

B. Surveillance des infections nosocomiales Ëtablir un programme de surveillance des infections acquises à l'hôpital, simple, adapté et efficace des infections acquises à l'hôpita l est une priorité du programme d'action. Ce programme est destiné à repérer rapidement les phénomènes épidémiques, à décrire l'évolution des taux d'infection, et finalement à adapter et évaluer les mesures de prévention recommandées. Les unités de réanimation et de soins intensifs sont une composante prioritaire de ce programme. Les enquêtes d'incidence reflètent le mieux la réalité des problèmes infectieux nosocomiaux et elles seules permettent d'atteindre les trois objectifs cités précédemment. Cette méthode est adoptée en soins intensifs compte tenu de l'importance des problèmes infectieux, et peut être effectuée dans le cadre d'un réseau national (Réa-RAISIN). Il est recommandé d'effectuer une surveillance continue de l'ensemble des principales infections : septicémies primaires, infections de cathéters centraux, infections urinaires et pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, en les rapportant au nombre de jours de procédures invasives utilisées (cathéters vasculai res et urinaires, intubation endotrachéale). L'inconvénient de cette surveillance continue réside évidemment dans la difficulté du recueil des données : suivi quotidien de l'apparition de nouveaux cas, recueil précis du dénominateur (nombre de malades admis pendant la période considérée, nombre de jours d'hospitalisation et nombre de jours de dispositifs invasifs, etc.). Elle ne peut être réalisée qu'avec la collaboration active des réanimateurs pour l'identification des cas d'infections, l'équipe opérationnelle d'hygiène se chargeant habituellement de la central isation des données, de l'analyse et de la rétro-information des résultats. A ces programmes de suivi des sites infectés, il est important d'associer une surveillance des bactéries multirésistantes (SARM, EBLSE, Acinetobacter spp, etc.), en essayant de préciser leur

Aspects éthiques

A. Critères d'admission en réanimation Trois circonstances peuvent justifier du transfert en unité de réanimation : •

la présence d'une ou de plusieurs défaillances d'organe nécessitant une prise en charge spécifique;

•

la nécessité de techniques de suppléances particulières, même en l'absence de signe de gravité majeure (soins postopératoires complexes);

la survenue d'une maladie sans signe de gravité immédiat, mais à haut risque de complications. L'existence d'un terrain fragilisé peut influer sur ces critères. •

La réflexion face à la décision d'hospitalisation d'un patient en réanimation est modulée par trois éléments supplémentaires et complémentaires : • éviter l'hospitalisation de patients ayant des signes de gravité dans des structures inappropriées; •

éviter l'admission en réanimation de malades n'ayant pas véritablement de signe de gravité;

•

éviter l'admission en réanimation de malades dont le risque de décès paraît trop grand ou dont l'espoir d'une qualité de vie à l'issue du séjour en réanimation est trop faible.

B. Rechercher des signes objectifs de gravité au cours des défaillances d'organe Un certain nombre de signes cliniques et paracliniques témoignant de défaillance d'organe sévère ont été répertoriés. Les valeurs numériques rapportées relèvent toutefois de choix parfois subjectifs, ce qui rend nécessaire une modulation autour des valeurs seuils qui n'ont pas de signification absolue en tant que telles. De plus, pour les désordres métaboliques, c'est plus la rapidité d'instal lation du trouble que la valeur mesurée qui fait la gravité.

1. Stigmates d'altération de /'oxygénation tissulaire Au cours d'une insuffisance respiratoire aiguë l'existence du moindre signe d'altération cardiocirculatoire (hypotension, marbrures, extrémités froides, acidose métabolique) impose l'admission en réanimation, étant donné le risque majeur d'hypoxie tissulaire. Celle-ci s'accompagne souvent d'une élévation de la lactatémie. Toutefois l'élévation des taux sanguins de lactate seule ne suffit pas à indiquer le transfert en réanimation. En effet, l'hypoxie tissulaire peut être transitoire et rapidement réversible comme au décours de crise convulsive.

2. Association de plusieurs défaillances En cas de défaillance de plusieurs organes, la probabilité de décès est particulièrement élevée. Ainsi l'association de plusieurs défaillances d'organe lors de l'examen initial peut être considérée comme un critère d'admission en réanimation. A titre d'exemple, la mortalité de l'insuffisance rénale aiguë passe de 15 à plus de 50 % quand elle est associée à une autre défaillance d'organe.

3. Scores de gravité Il n'y a pas de score généraliste validé permettant d' indiquer l'hospitalisation en réanimation. L'indice de gravité simplifié (IGS Il), mesuré après 24 heures d'hospitalisation en réanimation, ne peut pas être utilisé pour déterminer l'admission en réanimation. Par ailleurs des scores spécifiques ont été établis au cours de certaines pathologies fréquentes afin de déterminer les patients qui devaient être admis en réanimation ou au contraire qui ne devaient pas l'être. En particulier au cours des pneumopathies communautaires, un score (score de Fine) est proposé qui semble bien prédire les nécessités ou non d'admission en réanimation. Cependant les pathologies au cours desquelles de tels scores ont été validés sont rares.

Réponses

Fig. 7. Occlusion carotidienne droite avec image en flamme de bougie. Si le scanner cérébral est l'examen le plus facilement accessible : scanner sans injection mettant en évidence une hypodensité dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne droite et permettant d'exclure un processus hémorragique intracrânien. Et si pas d'allergie à l'iode : l'angioscanner des vaisseaux supra-aortiques montrant la stagnation du produit de contraste dans la carotide interne droite, elle-même mal opacifiée, évoquerait une lésion locale et permettrait la mise en évidence de la dissection, d 'un chenal, d'un anévrysme et d'une thrombose; il permettrait en outre de visualiser la limite inférieure de la lésion.

Fig. 8. Accident ischémique sylvien droit.

Si l'IRM est plus rapide à obtenir (ou en cas d'allergie à l'iode) : IRM en T1, T2, T2 Flair et angio-IRM des vaisseaux supra-aortiques nécessaires pour mettre en évidence les lésions cérébrales ischém iques et les lésions de la carotide interne. La mise en évidence des lésions cérébrales sera pl us précoce qu'avec le scanner. D Il s'agit donc ici d'une dissection de l'artère carotide interne extracrânienne avec un prem ier accident vasculaire ischémique (voir f ig. 8) embolique dans l'artère cérébrale moyenne droite. Les facteurs déclenchant et favorisant des dissections carotidiennes sont :

Questions

QCM38

QCM43

Quelle est, parmi les suivantes, la cause de dyspnée inspiratoire? A crise d'asthme non compliquée

B décompensation de BPCO

Au cours des intoxications médicamenteuses volontaires, quelle est l'affirmation vraie? A le lavage gastrique et l'administration de charbon activé sont systématiques

C pneumothorax

B la principale toxicité du paracétamol est

D œdème de Quincke E œdème pulmonaire

QCM39 Parmi les suivants, combien y a-t-il d'examens indispensables avant transfusion de culots érythrocytaires: groupe ABO, détermination du Rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, test de Coombs direct, test de compatibilité au lit du patient (test de Beth-Vincent)?

neurologique

C la N-acétyl cystéine est indiquée dans les intoxications au paracétamol

D le syndrome opiacé est caractérisé par une tachypnée, une tachycardie et une mydriase E

QCM44 La quantité normale de gaz carbonique contenue dans l'air est de :

A 1

B 2

D 4 E 5

QCM40 Au scanner cérébral, une hémorragie intraparenchymateuse récente se traduit par :

A une hyperdensité spontanée B une hypodensité spontanée C une lésion en cocarde après injection de produit de contraste

il n'existe pas de contre-indication à l'utilisation du flumazenil (Anexate®)

A <1%

B 1à5 % c 5 à 10 % D 10à15% E 20 %

QCM45 Concernant la vascularisation hépatique, quelle est la proposition exacte? A l'artère hépatique assure l'essentiel du débit sanguin hépatique

B la veine porte assure la majeure partie du débit sanguin hépatique

QCM41 Au cours des états de choc, la présence de signes d'insuffisance cardiaque droite oriente vers : A un choc anaphylactique

C l'artère hépatique assure seule l'apport d'oxygène au niveau du foie

D les veines sus-hépatiques se drainent dans la veine porte au niveau des lobules hépatiques

B un choc septique C une embolie pulmonaire

D une hémorragie aiguë

QCM42 Quelle est l'affirmation vraie? A la natrémie est un bon reflet du volume extracellulaire

B la correction d'une hyponatrémie chronique doit être progressive C une hémoconcentration (hématocrite et protidémie élevés) témoigne d'une déshydratation intracellulaire D une glycosurie est constamment observée au cours du diabète insipide

QCM46 Parmi ces différents bilans d'hémostase, lequel évoque une dysfonction hépatique?

A Plaq : 250 OOO/mm 3 ; TCA: 35 s (TCAr: 1); TP: 90 % ; V : 85 % ; D-dimères < 500 µg/L

B Plaq: 250000/mm 3 ; TCA: 70 s (TCAr: 2); TP: 95 % ; V : 90 % ; D-dimères < 500 µg/L C

Plaq: 250000/mm 3 ; TCA: 35 s (TCAr: 1); TP: 25 % ; V : 90 % ; D-dimères < 500 µg/L

D Plaq : 200 OOO/mm 3 ; TCA : 45 s (TC Ar : 1,3); TP : 40 % ; V : 30 % ; D-dimères : 500 µg/L

•

Questions

QCM47

QCM51

Parmi ces différents bilans d'hémostase, lequel évoque un traitement efficace par héparine?

Concernant l'interprétation des gaz du sang suivants, quel est la proposition exacte?

A Plaq : 20 000/mm3 ; TCA > 150 s (TCAr > 5); TP < 10 % ; V < 10 %

B Plaq: 250000/mm3 ; TCA : 35 s (TCAr: 1); TP: C

A acidose métabolique

90 %; V: 85 %

B alcalose respiratoire

Plaq : 2 50 OOO/mm3 ; TCA : 70 s (TC Ar : 2); TP : 95 %; V: 90 %

C acidose respiratoire

D Plaq: 250000/mm3 ; TCA: 35 s (TCAr: 1); TP: 25 %; V: 90 % E

pH: 7,30, Pa02 : 60 mmHg, paC0 2 : 80 mmHg, bicarbonates : 42 mmol/L, Sa02 : 85 %

Plaq : 200 OOO/mm3 ; TCA : 45 s (TC Ar : 1,3); TP : 40 %; V: 30 %

D compensation respiratoire parfaite E

alcalose métabolique

QCM52 Quelle est la Pa02 attendue chez quelqu'un ayant les poumons sains qui respire de l'oxygène pur?

QCM48 Parmi ces différents bilans d'hémostase, lequel évoque un traitement efficace par antivitamine K? 3

A Plaq : 20 OOO/mm ; TCA > 150 s (TCAr > 5); TP < ww10 % ; V < 10 % 3

B Plaq: 250000/mm ; TCA: 35 s (TCAr: 1); TP:

A < 60 mmHg

B 80 mmHg C

150 mmHg

D 300 mmHg E

> 400 mmHg

90 %; V: 85 %

Plaq : 2 50 000/mm3 ; TCA : 70 s (TC Ar : 2); TP : 95 %; V: 90 %

QCM53 Parmi les signes suivants, lequel peut typiquement appartenir au tableau d'intoxication aiguë aux benzodiazépines?

D Plaq: 250000/mm3 ; TCA: 35 s (TCAr: 1); TP: 25 %; V: 90 % E

Plaq : 200 OOO/mm3 ; TCA : 45 s (TC Ar : 1,3); TP : 40 %; V: 30 %

une respiration de Cheyne-Stokes

D une asymétrie de tonus

Parmi ces différents bilans d'hémostase, lequel évoque une coagulation intravasculaire disséminée?

A Plaq : 20 OOO/mm3 ; TCA > 150 s (TCAr > 5); TP < 10 % ; V< 10 % ; D-dimères > 20 000 µg/L

B Plaq: 250000/mm3 ; TCA: 35 s (TCAr: 1); TP: 90 % ; V : 85 % ; D-dimères < 500 µg/L 3

Plaq : 2 50 OOO/mm ; TCA : 70 s (TC Ar : 2); TP : 95 % ; V : 90 % ; D-dimères < 500 µg/L

D Plaq: 250000/mm3 ; TCA: 35 s (TCAr: 1); TP: 25 % ; V : 90 % ; D-dimères < 500 µg/L E

B une mydriase unilatérale aréflexique

OCM49

A un coma hypotonique aréflexique

Plaq : 200 OOO/mm3 ; TCA : 45 s (TC Ar : 1,3); TP : 40 % ; V : 30 % ; D-dimères < 500 µg/L

QCM50 Parmi les éléments suivants, lequel est en faveur d'une anémie hémolytique?

E un allongement du QT sur l'ECG

QCM54 Quelle est la proposition exacte concernant l'intoxication au méthanol?

A elle n'est jamais mortelle

B elle est responsable d'une acidose métabolique C elle entraîne une diminution du trou an ionique

D elle est aggravée par la prise d'éthanol simultanée

QCM55 Concernant la péritonite, quelle affirmation est juste?

A plaquettes : 200 000/mm3

A elle ne complique jamais une appendicite

B diminution des LDH

B elle s'accompagne rarement de douleurs

haptoglobine effondrée

D Pa02 : 45 mmHg E

élévation de la bilirubine conjuguée

abdominales C c'est une urgence chirurgicale

D elle ne se complique jamais d'état de choc

Quest ions

QCM56

QCM61

Devant une confusion fébrile isolée, le premier examen à réaliser est : A un scanner cérébral

B une recherche de toxiques dans le sang et les urines

Lors d'une décompensation aiguë d 'insuffisance respiratoire chronique obstructive avec bronchospasme et hypercapnie, lequel de ces traitements est contre-indiqué?

A la venti lation mécanique invasive

C une numération formule sanguine

B la venti lation mécanique non invasive

D une IRM cérébrale

C les bêta-2-mimétiques

E une ponction lombaire

D l'oxygénothérapie à haut débit pour obtenir une Sa02 à 1OO %

QCM57

Une fièvre au retour d'un pays tropical doit vous faire éliminer en premier lieu :

A une rougeole B une dengue C une primo-infection à VIH

D un paludisme E

une amibiase

QCMSB Une douleur thoracique accompagnée d 'un souffle aortique diastolique doit vous faire évoquer en premier lieu :

A une embolie pulmonaire B une péricardite

les anticholinergiques

QCM62 Lequel de ces éléments est en faveur d'une insuffisance rénale chronique plutôt qu'aiguë? A des reins de taille normale

B une polyglobulie C une anémie

D une infection urinaire E

une hématurie

QCM63 Devant une glomérulonéphrite aiguë rapidement progressive, vous prescrivez en priorité : A un uro-scanner

C une dissection aortique

B une échographie rénale

D un infarctus du myocarde

C une ponction biopsie rénale

E une infection pulmonaire

D une épuration extrarénale

QCM59

QCM64

A propos de l'embolie pulmonaire, laquelle de ces affirmations est vraie? A un dosage des D-dimères par méthode ELISA inférieur à 500 ng/mL élimine formellement le diagnostic

B la PaC02 est classiquement augmentée C l'examen clinique peut être strictement normal D

la thrombolyse est toujours indiquée

l'échographie doppler veineux des membres inférieurs est utile dans les formes graves

QCM60 Lors d 'une crise d'asthme, lequel de ces éléments est un marqueur de gravité?

A l'hypocapnie

L'insuffisance rénale aiguë : A est toujours symptomatique

B est toujours réversible C nécessite toujours la recherche d'un obstacle sur les voies excrétrices urinaires

D s'accompagne toujours d'une hypocalcémie E justifie toujours le recours à l'épuration extrarénale

QCM65 A propos de la pancréatite aiguë, laquelle de ces affirmations est vraie? A le traitement est principalement chirurgical B l'absence de lithiase vésiculaire à l'échographie élimine l'origine biliaire

B la normoxie

C le scanner abdominal doit être réalisé quotidiennement

C la normocapnie

D les complications surviennent toujours dans la prem ière semaine

D l'hyperleucocytose E l'existence de crépitants

!'antibiothérapie n'est pas systématique

•

Questions

QCM66 Une jeune femme de 25 ans se présente aux urgences pour une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, le premier diagnostic à éliminer est :

A une anisocorie

B une hypothermie C un d iabète insipide D une absence de réflexes du tronc cérébral

E deux électroencéphalogrammes à 4 heures

A une appendicite

d'intervalle montrant un tracé faiblement réactif

B une salpingite C une pyélonéphrit e

D une maladie de Crohn E

une grossesse extra-utérine

QCM67 L'insuffisance surrénale aiguë :

A peut se manifester par une hypokaliémie

QCM72 Concernant la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), quelle est la réponse vraie? A une CIVD ne se complique pas d'hémorragies

B une CIVD ne se complique pas de thromboses C

D le bilan biologique de l'hémostase est souvent normal

B peut se manifester par une hyperglycémie C peut se manifester par une rétention hydrosodée

D peut se manifester par des douleurs abdominales

E aucune de ces propositions n'est vraie

Quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité chez un malade hospitalisé avec le tableau clin ique suivant : température 39,5 °C; état de choc circulatoire; coma; purpura des 4 membres?

L'insuffisance hépatocellulaire aiguë : A peut entraîner un coma

B peut entraîner une insuffisance rénale D peut entraîner une hyperlactatémie E

toutes ces propositions sont vraies

la thrombopénie isolée est spécifique du diagnostic de CIVD

QCM73

QCM68

C peut entraîner une hypoglycémie

un sepsis peut se compliquer de CIVD

A purpura thrombotique thrombopénique B

méningoencéphalite virale

purpura thrombopénique idiopathique

D choc anaphylactique purpura fulminans

QCM69

Une hyperlactatémie peut s'observer dans: A le choc septique

QCM74

B le choc cardiogénique C l' insuffisance hépatocellulaire

D l'état de mal épileptique E

toutes ces situations

Concernant les gaz du sang artériel suivants : pH : 7 ,58; PaC02 : 26,5 mmHg; Pa02 : 168 mmHg; HC03 _ : 25 mmol/L; quelle affirmation est vraie? A il existe une hypoxémie

B il existe une alcalose respiratoire

QCM70

il existe une acidose respiratoire

Un jeune enfant se présente dyspnéique aux urgences deux heures après avoir inhalé une cacahuète, votre premier réflexe est : A de le forcer à s'allonger pour l'examiner

il existe une acidose métabolique à trou anionique augmenté

il existe une acidose métabolique à trou anionique normal

B de tenter la manœuvre de Heimlich C d'appeler l'ORL

D de faire un ECG E

de prescrire un aérosol de bronchodilatateurs

QCM71 Quel élément clinique ou paraclinique est nécessaire au diagnostic de mort encéphalique?

QCM75 Concernant l'intoxication au monoxyde de carbone (CO), quelle est la réponse exacte?

A une hospitalisation en urgence est nécessaire B au cours d'une grossesse, le fœtus est protégé par la barrière placentaire C en cas de céphalées isolées, un traitement ambulatoire est suffisant

Quest ions

D l'oxygénothérapie n'est pas indiquée en cas de récupération neurologique complète après une perte de connaissance initiale

D la vitamine K

E un taux de carboxyhémoglobine inférieur à 10 %

QCMBO

contre-indique l'oxygénothérapie

QCM76 Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité chez un malade polytraumatisé en état de choc avec turgescence jugulaire? A une fracture de rate

B une tamponnade

le fomépizole

Quelle est la première étiologie à rechercher en cas de diagnostic d'insuffisance rénale aiguë?

A une sténose des artères rénales

B un syndrome hépatorénal C un syndrome hémolytique et urémique

D une insuffisance rénale obstructive E un syndrome de Goodpasture

C un infarctus du myocarde

D un hémopéritoine

QCM81

E un choc anaphylactique

Parmi les signes cliniques suivants, lequel est un signe d'insuffisance hépatocellulaire? A une dyspnée de Küssmaul

QCM77 Concernant l'évolution d'une polyradiculonévrite aiguë, quelle est la réponse vraie? A l'évolution est toujours bénigne

B une atteinte sévère des muscles respiratoires peut entraîner une insuffisance respiratoire aiguë obstructive C une atteinte sévère des muscles respiratoires peut entraîner une insuffisance respiratoire aiguë restrictive

D une polyradiculonévrite aiguë n'entraîne jamais d'insuffisance respiratoire aiguë E

l'apparition d'une hémiplégie fait partie de l'évolution habituelle de la maladie

B un reflux hépatojugulaire C une hématémèse

D une hémoptysie E un astérixis

QCM82 En ce qui concerne l'acidocétose, quelle est la réponse exacte?

A il existe une acidose métabolique à trou anionique augmenté

B il existe une acidose métabolique à trou anionique normal C il existe une acidose respiratoire

QCM78

D le diabète est l'unique cause connue d 'acidocétose

Concernant l'intoxication par benzodiazépine, quelle est la réponse exacte? A la tachycardie ventriculaire est une complication fréquente

E le principal traitement est le glucagon

B l'arythmie complète par f ibrillation auriculaire est une complication fréquente

QCM83 A quelle occasion peut-on faire le diagnostic d'acidose métabolique à trou anionique normal?

C le bloc auriculoventriculaire de haut degré est une complication fréquente

A une intoxication par l'acide acétylsalicylique

D le bloc sine-auriculaire de haut degré est une complication fréquente

C une intoxication par l'éthylène glycol

les benzodiazépines n'entraînent généralement pas d'arythmie

QCM79 Quel est l'antidote d'une intoxication exclusive par benzodiazépines?

A le flumazénil B la naloxone C le N-acétylcystéine

B une diarrhée aiguë

D une acidose lactique E une intoxication par le méthanol

OCM84 Parmi les signes cliniques suivants, quel est celui qui permet de distinguer une pneumonie d'une bronchite aiguë infectieuse ?

A une dyspnée B une toux C un foyer de râles crépitants

•

Questions

D une fièvre E

des ronchi bilatéraux

QCM85

D le salbutamol E

les inhibiteurs calciques

QCM90

Au cours de l'asthme aigu grave, quelle est la proposition exacte?

Parmi les molécu les suivantes, laquelle est inotrope positive?

A la présentation clinique la plus commune est une bradypnée inspiratoire avec un cornage

A les bêtabloquants la dobutamine

B la radiographie thoracique est inutile

la morphine

C la présence d'une normocapn ie est un signe de gravité

D les benzodiazépines E

les corticoïdes

D la recherche d'un facteur déclenchant est inutile E

l' intubation avec ventilation mécanique doit être systématique

QCM86 L'électrocardiogramme :

A doit être réalisé uniquement en cas de douleur thoracique

B doit être systématique en cas de douleur thoracique

OCM91 La thrombolyse est indiquée en cas d 'embolie pulmonaire :

A dans tous les cas

B en cas de choc C en cas de polypnée > 35/min

D en cas de turgescence jugulaire E

jamais

C est un examen invasif

D est inutile en cas d'intoxication médicamenteuse E

QCM92

n'est jamais normal en cas d'embolie pulmonaire

QCM87 Quel signe clinique parmi les suivants est un critère de gravité en cas d 'embolie pulmonaire?

En cas d'intoxication médicamenteuse volontaire aux benzodiazépines :

A le lavage gastrique est systématique B

le charbon activé est systématique

le pronostic vital n'est jamais engagé

A la dyspnée

D le patient peut être dans un coma profond

B la douleur thoracique

un électrocardiogramme ne doit pas être réalisé

C la syncope

D l'hypertension artérielle systémique E

QCM93

un bloc de branche droit sur l'ECG

Un souffle systolique est caractéristique d' :

A une péricardite

QCMBB

B une dissection aortique C

un rétrécissement aortique

A des aérosols de bronchodilatateurs

un rétrécissement mitral

B des aérosols d'antibiotique

E une dysfonction ventriculaire gauche

Le traitement de l'asthme aigu grave comporte:

C des aérosols de sérum physiologique

D des corticoïdes par voie inhalée

QCM89 Parmi ces molécules, laquelle est vasoconstrictrice?

A les dérivés nitrés

QCM94 En cas de dyspnée aiguë, les sibilants auscultatoires sont évocateurs d' :

A une pneumopathie bactérienne

B une épiglottite C un épanchement pleural

B la noradrénaline

D une crise d'asthme

C la dobutamine

E un pneumothorax

Réponses

Réponses QCM1 Vrai : D

QCM2 Vrai : C

QCM3 Vrai : B

QCM4 Vrai : C

QCMS Vrai : B

QCM6 Vrai : C

QCM7 Vrai : B

•••••••• •••••• ••••••••••••• ••••••• ••••••• QCM 15 Vrai: E

QCM 16 Vrai: C

QCM17 Vrai : B

QCM 18 Vrai: C

QCM 19 Vrai : E

QCM20 Vrai : C

QCM21 Vrai : A

QCMB Vrai : C

QCM22 Vrai : A

::s c:s-

·~

o.. QCM9

QCM 23.

Vrai : D

Vrai : C

QCM10

QCM24

Vrai : E

QCM11 Vrai : B

QCM12 Vrai : A

QCM13 Vrai : D

QCM14 Vrai : C

Vrai : B

QCM25 Vrai : A

QCM26 Vrai : E

QCM27 Vrai : C

QCM28 Vrai : B

RÃ©ponses

QCM29 Vrai : B

QCM30

QCM44 Vrai: A

QCM45

Vrai : C

Vrai : B

QCM31

QCM46

Vrai : D

QCM32

QCM47

Vrai : C

QCM33 Vrai : A

QCM34 Vrai : C

Vrai : C

QCM48 Vrai : D

QCM49 Vrai : A

QCM35

QCMSO

Vrai : D

Vrai : C

QCM36

QCM51

Vrai : D

Vrai : C

QCM37

QCM52

Vrai : D

Vrai: E

QCM38

QCM53

Vrai : D

Vrai : A

QCM39

QCM54

Vrai : D

Vrai : B

QCM40 Vrai : A

QCM41 Vrai : C

OCMSS Vrai: C

QCM56 Vrai : E

QCM 42

QCM57

Vrai : B

Vrai : D

QCM43

QCMSB

Vrai : C

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Index A Accident - des anticoagulants, 484 - transfusionnel, 114 - vasculaire cérébral ischémique (AVCI), 137 Acharnement thérapeutique, 506 Acidocétose diabétique, 187 Acidose - métabolique, 152, 188 - respiratoire, 8, 11, 156 Admission en réanimation, 503 Adrénaline, 38, 74, 102 Agence de biomédecine, 492 Agitation, 305-314 Agranulocytose médicamenteuse, 418 Alcalinisation, 180 Alcalose - métabolique, 155 - respiratoire, 156 Algie vasculaire de la face, 293 Aminoside, 464 Analyse toxicologique, 233 Anévrysme cérébral, 338 Angiographie - cérébrale, 130, 292 - pulmonaire, 92 Angoisse, 305- 314 Angor instable, 273 Antalgique, 300 - morphinique, 302 - non morphinique, 302 Antiarythmique, 103 Antibiothérapie, 83, 413, 430, 432,455- 468,475 - probabiliste, 416, 457 - urgente, 456 Anticholinergique, 38 Anticoagulant, 94 Antidote, 240, 243-248 Antiépileptique, 330 Antivitamine K, 488 Arrêt cardiocirculatoire, 99-108 Artérite temporale, 293 Association d'antibiotiques, 463 Asthme - aigu, 31 - 42 - aigu grave, 3 1 Asystolie, 101

Bêta-2-mimétique, 37 Bêtalactamine, 464 Bicarbonate - de sodium, 103 - plasmatique, 151 Bilan lésionnel, 379 Botulisme, 358 Bouche-à-bouche, 1O1 Bradycardie, 319 Bronchopathie, 24 Bronchopneumopathie chronique obstructive, 43-48 Brûlure, 387-392

c Capital hydrique, 171 Carboxyhémoglobine, 262 Cardiopathie obstructive, 319 Cathétérisme cardiaque droit, 11, 69, 83 Centre antipoison français, 237 Céphalée, 339 - aiguë, 289-296 - chronique, 289- 296 - post-traumatique, 294 Charbon activé, 239, 240, 243 Chlorure de potassium, 177 Choc - anaphylactique, 71, 74 - cardiogénique, 70, 74 - distributif, 71, 74 - électrique externe (CEE), 101 - hypovolémique, 70 - obstructif, 72, 75 - septique, 77-88 CIVD, 84 Coagulation intravasculaire disséminée, 478 Coma, 119-132, 262 - hyperosmolaire, 170, 192 Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), 452 Compartiment liquidien, 160 Concentré - de globules rouges, 111 - de plaquettes, 113 Convulsion, 323- 337 Coronarographie, 269 Corticoïde, 38, 437, 438 Corticothérapie, 38, 85 Coup de chaleur, 403 Crise - convulsive, 323, 429 - - généralisée, 323 - d'asthme, 32

Index

D D-dimère, 92, 269 Débit expiratoire de pointe, 34 Décontamination - cutanée, 238 - digestive, 238 - oculaire, 238 Défaillance d'organe, 504 Défibrillation automatisée externe (DAE), 101 Déséquilibre - acido-basique, 151 - glycémique, 187-196 Déshydratation, 194 - extracellulaire, 167 - globale, 187, 193 - intracellulaire, 167 Désobstruction des voies aériennes, 14 Diabète insipide (Dl), 168 Dilatation des bronches, 364 Diphénylhydantoïne, 331 Dissection - aortique, 270 - artérielle, 292 Diurétique, 180, 220 Dobutamine, 74 Donneur - décédé, 491 - vivant, 491 Dopamine, 74, 82 Dopexamine, 74 Doppler transcrânien, 139 Douleur, 297- 305 - abdominale, 279- 289 - d'origine neurogène, 299 - - nociceptive, 299 - - psychogène, 300 - lombaire, 279- 289 - thoracique, 265- 278 Dyskaliémie, 175-182 Dysnatrémie, 159-175 Dyspnée, 10, 12

E Échange gazeux, 4, 91 Échelle - de handicap, 353 - verbale simple (EVS), 300 - visuelle analogique (EVA), 300 Échocardiographie, 54, 92 Échographie - abdominale, 281 - cardiaque, 269, 410 - veineuse, 93 Effet - espace mort, 5 - shunt, 5 Électrocardiogramme, 91, 176, 178, 184, 232,

256- 258,268,273, 318,339 Électroencéphalogramme, 129, 324

Embolectomie, 96 Embolie - cérébrale, 138 - pulmonaire, 89-98, 270 Encéphalopathie - hépatique, 202 - hypertensive, 292 Endocardite infectieuse, 409 Épanchement pleural, 57-62, 271 - gazeux, 57, 60 - liquidien, 59, 60 Épuration extrarénale, 180, 220 Équation d'Henderson-Hasselbach, 151 Équilibre acide-base, 7 État - de choc, 63-76 - de confusion, 122 - de mal - - convulsif, 326 - - épileptique, 323-337 - végétatif, 122 Éthique, 497- 516 Exposition accidentelle au sang, 419

F Fasciite nécrosante, 415 Fibrillation ventriculaire (FV), 101 Fibroscopie œso-gastro-duodénale, 370 Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé, 416 Flumazénil, 234, 246, 250 Fluoroquinolone, 464 Fonction du tronc cérébral, 125 Fragments Fab antidigoxine, 259

G Gangrène gazeuse (GG), 4 14, 415 Gaz du sang artériel, 44, 53, 153 Glucagon, 257 Glycopeptide, 464

H Hématome cérébral, 292 Hémisuccinate d 'hydrocortisone, 198 Hémoculture, 410 Hémodialyse, 239 Hémoptysie, 361 - 367 Hémorragie - cérébrale intraparenchymateuse (HIP), 143 - intra-alvéolaire, 361 - méningée - - non traumatique, 337 - - traumatique, 339 - sous-arachnoïdienne (HSA), 292 Hémovigilance, 110 Héparine, 486 Hormone antidiurétique, 159 Hydrocéphalie, 342 Hypercalcémie, 183-186 Hyperglycémie, 170, 188, 192 Hyperhydratation intracellulaire, 161, 162

Ind ex

Hyperkaliémie, 178, 220, 231 Hypernatrémie, 166, 168, 169 Hypertension - intracrânienne, 141, 293 - portale, 370 Hyperthermie maligne, 407 Hypoglycémie, 195, 317 Hypokaliémie, 175, 231 Hyponatrémie, 159, 165 - fausse, 161 - hypertonique, 162 - hypotonique, 162- 164 - isotonique, 161 Hypotension orthostatique, 319 Hypothermie, 397-402 Hypoventilation alvéolaire - homogène, 6 - inhomogène, 7 Hypovolémie, 194

- par carbamates, 250 - par digitaliques, 258 - par inhibiteurs de la recapture présynaptique de la sérotonine, 252 - par lithium, 252 - par médicaments cardiotropes, 255- 260 - par monoxyde de carbone, 261-264, 320 - par opiacés, 254 - par phénothiazines, 253 - par psychotropes, 249-254 - professionnelle, 226 Intubation, 14, 46 Ischémie aiguë des membres, 373-376 lsoprénaline, 74

K Kayexalate, 180

L Imagerie cérébrale, 136 Imagerie par résonance magnétique (IRM), 291 - cérébrale, 136 Immunodépression, 204 Infarctus du myocarde, 272 Infection - bronchopulmonaire, 23-30 - communautaire, 458 - cutanéomuqueuse bactérienne et mycosique, 414 - de cathéters, 448 - digestive, 451 - grave, 409-424 - nosocomiale, 445 - urinaire, 449 Information du patient, 499 lnotrope, 7 4 Insuffisance - hépatocellulaire, 201-208 - rénale aiguë, 203, 206, 209-222 - - fonctionnelle, 214 - - obstructive, 213 - respiratoire - - aiguë, 4, 58, 59 - - chronique, 46 - surrénale aiguë, 197-200 Insuline, 191, 194, 195 Interruption cave, 97 Intoxication - à l'aspirine, 240 - accidentelle, 226 - aiguë, 223- 242 - éthylique, 306 - par antiarythmiques de classe 1, 255 - par antiarythmiques de classe IV, 257 - par antidépresseurs tricycliques, 251 - par barbituriques, 250 - par benzodiazépines, 249 - par bêtabloquants, 256

Lavage gastrique, 239 Limitation et arrêt des thérapeutiques, 506 Liquide céphalorachidien, 426, 431, 434, 435 Locked-in syndrome, 123

M Macrolide, 464 Maladie - coronarienne, 270 - de Horton, 293 - de Moschcowitz, 476 - ulcéreuse, 371 Malaise, 315-322 - neurocardiogénique, 318 - vagal, 318 Manœuvre de Heimlich, 14 Marqueur myocardique, 268, 274 Massage cardiaque externe, 101 Médicament d'urgence, 519 Méningite - bactérienne, 436 - infectieuse, 425-440 Méningoencéphalite, 425-440, 472 - à LCR clair, 433 - herpétique, 434 Méthémoglobine, 231 Microangiopathie thrombotique, 475 Migraine, 293 Mort encéphalique, 493 Mucoviscidose, 364 Myasthénie, 356

N N-acétylcystéine, 245 Naloxone, 234, 245 Nécrose tubulaire aiguë, 216 Néphrite interstitielle aiguë, 217 Néphropathie - glomérulaire aiguë, 218, 219 - glomérulaire vasculaire, 219

Index

Neutropénie, 417 Névralgie, 294 Noradrénaline, 74

0 Obnubilation, 122 Œdème - aigu pulmonaire, 49-56 - alvéolaire, 50 - cérébral, 141 - de Quincke, 13 - interstitiel, 50 - pulmonaire, 49 Osmolalité, 160 - efficace, 161 Osmolarité, 160 Oxygénothérapie, 17, 38, 46 - hyperbare, 262, 415 Oxymétrie de pouls, 15

p PaC02 , 151 Paludisme, 420 Pancréatite aiguë, 285 Paracétamol, 245 Péricardite aiguë, 65, 271 Perte de connaissance, 315-322 pH, 151 Phényléphrine, 74 Piqûres et morsures, 241 Plaies des parties molles, 393-396 Plasma frais congelé, 112 Pneumonie, 24, 25 Pneumopathie, 447 Pneumothorax, 271 Polyradiculonévrite aiguë, 349 Ponction - lombaire, 291, 427 - pleurale, 60 Prélèvement - d'organes, 130, 491-496 - de tissus, 491-496 Produit sanguin - labile, 109 - stable, 109 Prophylaxie antibiotique, 439 Purpura, 430 - fulminans infectieux, 472 - thrombopénique, 469 - thrombotique thrombopénique, 475

Q Quinine, 422

R RCP - de base, 101 - médicalisée, 102 Refroidissement, 406 Relation médecin-malade, 499 Remplissage vasculaire, 72 Résistance aux antibiotiques, 460

s Sang, 361 Scanner - abdominal, 281 - cérébral, 136, 291 - thoracique spiralé, 93, 269 Scintigraphie pulmonaire, 92, 269 Score - d'lmrie, 287 - de Fine, 25 - de Glasgow, 124, 378 - de gravité, 504 - de la force musculaire, 357 - de Ranson, 287 - de Rockall, 369 - fonctionnel de Raphaël, 353 Sel de calcium, 180 Sepsis, 78 Septicémie, 472 Soins palliatifs, 511 Solutés de remplissage, 74 Sonde nasogastrique, 284 Stupeur, 122 Sulfamide hypoglycémiant, 195 Surdosage médicamentai, 226 Syncope cardiaque, 319 Syndrome - à l'ecstasy, 228 - antabuse, 228 - anticholinergique, 228 - cholinergique, 228 - coronarien aigu, 272 - de dé-efférentation motrice, 123 - de Guillain-Barré, 349 - de menace, 273 - de réponse inflammatoire systémique (SRIS), 78 - de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique (SIHAD), 163 - de sevrage, 228 - du sinus carotidien, 319 - hépatorénal, 215 - malin aux neuroleptiques, 228, 407 - narcotique, 228 - sérotoninergique, 228, 407 - sympathomimétique, 228

T Tables de Berkow, 388 Tachycardie, 320 - ventriculaire (TV), 101 Tentative de suicide, 226 Testing volitionnel, 353 Thermorégulation, 404 Thrombolyse, 95 Thrombolytique, 96, 143, 489 Thrombopénie, 469 Thrombose cérébrale, 139 Tonicité, 160 Torsades de pointe, 103 Toux, 361 Toxicomanie, 226

Index

Toxic-shock syndrome, 72 Toxique - fonctionnel, 235 - lésionnel, 235 Trachéotomie, 14 Traitement - antibiotique probabiliste, 461 - antithrombotique, 142, 484 - sédatif, 309 Transfusion sanguine, 109-119 Transport de l'oxygène, 7 Traumatisme - abdominal, 384 - craniofacial, 383 - du bassin, 385, 386 - du rachis, 385 - thoracique, 383 Trou - anionique, 154, 189, 231 - osmolaire, 161, 231

Trouble - de l'équilibre - acido-basique, 149- 158 - de la conscience, 122, 227 - de la vigilance, 122 - du rythme cardiaque, 319 Trousse d'urgence, 519

V Vasopresseur, 7 4 Vasospasme, 340 Ventilation - manuelle au masque, 16 - mécanique - - invasive (VMI), 19, 39, 45 - non invasive (VNI), 17, 39, 45 Voies aériennes sous-glottiques, 361

471580 - (1) - (5,6) - C1/2M 90° - SPI Elsevier Masson S.A.S - 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex Dépôt légal : août 2012 Achevé d'imprimer sur les presses de Normandie Roto juillet 2012

Imprimé en France

Fig. 45.1. Méningite purulente à pneumocoque chez un patient de 32 ans, compliquée d'une hémiparésie droite brutale et de convulsions.

Le scanner (A) retrouve des hypodensités spontanées bi-hémisphériques associées à un effacement des sillons. L'IRM avec injection de gadolinium (B) retrouve une importante une prise de contraste pachyméningée et des sillons de la convexité frontale. L'IRM de diffusion montre des hypersignaux bi-hémisphériques juxta-corticaux (C), avec un coefficient apparent de diffusion (ADC) diminué (D} témoignant de lésions ischémiques aiguës de vascularite.

Fig. 48.2. Purpura pétéchial du tronc et du membre supérieur (septicémie à Staphylococcus aureus}.

Fig. 48.3. Acrocyanose et vasospasme au cours d'une CIVD (pneumococcémie chez un asplénique}.

Fig. 6. Syndrome de Claude-Bernard-Homer.