Abrégés insuffisance rénale

6

Insuffisance rénale chronique

PRÉVALENCE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE SELON L’ÂGE ET LE SEXE Nous connaissons mieux aujourd’hui la prévalence de l’IRC dans la population générale depuis que les autorités sanitaires ont incité fortement au dépistage précoce, notamment chez les sujets âgés de plus de 60 ans. Le niveau d’IRC nécessitant une surveillance étroite correspond au stade 3 (clairance glomérulaire de la créatinine < 60 mL/min). En France, on estime à environ 1,7 million le nombre de personnes ayant un stade 3 d’IRC. De façon pratique pour le médecin traitant, ce stade correspond à un taux sérique de créatinine égal ou supérieur à 15 mg/L ou 135 μmol/L. La prévalence de l’insuffisance rénale chronique (IRC) croît avec l’âge.

L’IRC et l’IRT sont aujourd’hui 40 fois plus fréquentes après 60 ans que dans la période de 0 à 20 ans. L’IRT est 5 fois plus fréquente chez le sujet noir que chez le sujet caucasien et une fois et demi plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. L’évolution des maladies rénales est plus grave chez l’homme que chez la femme. Cette différence pourrait être due à une influence des hormones mâles.

CAUSES DE L’INSUFFISANCE RÉNALE TERMINALE (TABLEAU 1.I) Tableau 1.I. Incidence des néphropathies chroniques causes d’IRT (registre français REIN 2005) Incidence annuelle de l’IRT pmh

%

GN Primitives

17

12,4

N. interstitielles – Pyélonéphrite

5

3,7

N. hypertensive et vasculaire

31

23,9

Polykystose

9

6,3

– Diabète 1 – Diabète 2 – Autres

1 30 24

1,2 23,0 18,1

– Inconnu

15

11

Données incomplètes

2

1,3

134

100

Types de néphropathie

TOTAL

Glomérulopathies primitives Elles représentaient en France 25 à 30 % des causes d’IRT au début des années quatre-vingt-dix. Elles ne représentent plus aujourd’hui que 13 % dans

28

Insuffisance rénale chronique

systémique doit être prise en charge dans son ensemble et le contrôle des facteurs de risque vasculaire doit bénéficier au patient quel que soit l’organe atteint. Une collaboration étroite doit ainsi exister entre cardiologues, neurologues, néphrologues et diabétologues pour une prise en charge optimale de la maladie vasculaire systémique.

40

Insuffisance rénale chronique

leur maladie et son traitement, prévenir les complications (prévention secondaire), tout en favorisant les projets de vie et en améliorant la qualité de vie.

L’information du malade, selon la jurisprudence, doit être simple, intelligible et loyale, de façon à ce que le malade soit en mesure d’émettre un consentement éclairé, ce qui implique qu’elle soit adaptée à la personnalité du patient et à sa compréhension. L’ETP n’échappe pas à ces aspects éthiques et de droit des patients. C’est le droit de la personne à prendre elle-même ses propres décisions lesquelles s’appuient sur une information claire et appropriée. Les professionnels qui s’investissent dans l’ETP doivent comprendre le comportement et les réactions du patient, les raisons qui influent sur son comportement.

Le programme d’éducation thérapeutique doit être clarifié préalablement avec chaque patient, après avoir réalisé un diagnostic éducatif. Enfin, comme le patient doit vivre avec une maladie définitive, il devient acteur de son traitement et de sa surveillance.

Des associations de malades existent pour accompagner, aider et soutenir dans des domaines aussi variés que les lois sociales, juridiques ou l’accompagnement pour mieux comprendre la maladie.

Chez l’insuffisant rénal, qu’il soit dialysé ou non, nous sommes devant une maladie chronique qui évolue sur le long terme, qui crée une réelle invalidité par la contrainte des traitements, qui menace en permanence la vie et qui, pour toutes ces raisons rassemblées, réduit la qualité de vie.

Alors que l’éducation thérapeutique de l’insuffisant rénal au stade terminal de sa maladie permet au patient informé et consentant de se prendre en charge lui-même à son domicile ou en autodialyse, domaine dans lequel les néphrologues ont innové il y a plus de 30 ans, l’ETP au stade précoce d’une IRC est plus récente, mais essentielle pour ralentir, voire arrêter, le processus évolutif vers l’insuffisance réale terminale. Nous disposons depuis une bonne décennie de médicaments pouvant assurer une néphroprotection du rein malade.

L’adhésion du patient à ces traitements à vie est difficile. La prévention secondaire de l’IRT passe par une éducation thérapeutique et un accompagnement de ces patients. Les réseaux de santé ville-hôpital (voir p. 43) qui interviennent dans le domaine des maladies chroniques ont pour mission de coordonner la prise en charge globale du patient dans son parcours de soins avec l’aide du médecin traitant.

Dans cette perspective l’ETP peut être déclinée en 4 étapes: – la première est l’identification des besoins du patient. Ce sera la phase du diagnostic éducatif qui précisera les aptitudes pédagogiques, la personnalité psychosociale et la compréhension du problème médical ; – la seconde étape consiste à définir les compétences à acquérir par le patient au terme de son éducation. Ainsi dès le départ est indiqué ce que le patient doit être capable de réaliser à la fin du programme d’éducation ; – la troisième étape consiste à sélectionner le contenu de chacune des séances d’ETP, ainsi que les méthodes et techniques pédagogiques à mettre en œuvre ; – enfin la dernière étape est celle de l’évaluation des compétences acquises par le patient, permettant ainsi au soignant de préciser ce qu’il a compris et ce qu’il peut faire et de mesurer également ce qui reste à acquérir.

76

Traitements par dialyse

mais l’insuffisance cardiaque est quasi obligatoire en l’absence de traitement.

C’est surtout le fait des fistules proximales sur les gros troncs artériels.

Le traitement est difficile. Les interventions de réduction de débit ne sont pas toujours couronnées de succès, obligeant alors au sacrifice de la fistule et à la confection d’un nouvel abord vasculaire.

Autres abords vasculaires Ce sont des cathéters insérés dans la veine jugulaire interne et poussés jusqu’au niveau de l’oreillette droite. Ils ressortent sur la face antérieure du thorax après une tunnelisation de plusieurs centimètres. Ils se raccordent directement aux lignes du circuit extracorporel, permettant des débits d’au moins 300 mL/min et donc d’excellentes dialyses. Ils sont, de plus, d’un grand confort pour le malade car il n’y a pas de ponctions.

Ils peuvent être posés par voie percutanée, par ponction directe de la veine jugulaire interne ou par voie chirurgicale.

On dispose des cathéters de Hickman, de Quinton à double voie ou des cathéters « Twincath » de Canaud à simple voie mais qui nécessitent une double ponction de la veine jugulaire (fig. 11.9).

Bien que leurs indications soient surtout temporaires, en urgence ou dans l’atteinte du développement d’une fistule, certains ont été utilisés avec succès pendant plusieurs mois et même années. Les complications de ces cathéters sont la thrombose du tronc veineux et surtout l’infection.

Les cathéters insérés dans la veine sous-clavière sont complètement abandonnés en raison du risque de sténose et de thrombose de la sous-clavière.

L’abord vasculaire en hémodialyse est donc un problème délicat et surtout vital pour le dialysé: sans abord vasculaire valable, il n’y a pas de dialyse efficace. Il est donc essentiel de préserver au maximum le capital veineux des patients susceptibles d’avoir un jour recours à ce type de traitement.

Prise en charge du patient en insuffisance rénale aiguë

89

tuellement du glucose selon les cas. En cas d’instabilité hémodynamique, la tolérance peut être améliorée en diminuant l’ultrafiltration horaire ce qui allonge la durée de la séance d’hémodialyse, en diminuant la température du dialysat jusqu’à 35 °C, en augmentant la conductivité du dialysat si le bilan sodé l’autorise, en utilisant un dialysat suffisamment riche en calcium. Un exemple de prescription d’hémodialyse intermittente est donné dans le tableau 13.III. Tableau 13.III. Exemple de prescription d’hémodialyse intermittente (TCA : temps de céphaline activé).

Durée de la séance

Minimum 4 heures

Débit sanguin

300 mL/min (minimum 200 mL/min)

Débit dialysat

500 mL/min

Température du dialysat

36°C (2 – 2,5°C en dessous de la température du patient)

Ultrafiltration nette

3 l (rarement supérieure à 1 000 mL/h)

Concentration du dialysat en sodium

145 mmol/L (140 – 155 mmol/L)

Concentration du dialysat en potassium

2 mmol/L (0 – 3 mmol/L)*

Concentration du dialysat en calcium

1,75 mmol/L (0 – 1,75 mmol/L)*

Concentration du dialysat en glucose

1 g/L

Concentration du dialysat en bicarbonate

30 mmol/L

Soluté de restitution

Sérum glucosé isotonique ou physiologique

Surveillance

Kaliémie, natrémie, calcémie horaires dans les cas extrêmes ; ionogramme, protides, bicarbonates, glucose, urée et créatinine plasmatiques, en fin de séance

*les dialysats sans calcium ou sans potassium sont exceptionnellement utilisés, en phase initiale et sous contrôle horaire des dosages sanguins pour ajuster le bain de dialyse et prévenir l’hypotension (baisse trop rapide de la calcémie) ou les troubles du rythme (baisse trop rapide de la kaliémie)

Voie d’abord vasculaire Elle doit toujours être mise en place dans des conditions d’asepsie et, sauf urgence, « programmée » dans les conditions matérielles optimales. ❐ Voies veineuses – La voie fémorale itérative: un cathéter semi-rigide est mis en place, sous anesthésie locale, selon la technique de Seldinger, dans la veine fémorale et est retiré à la fin de chaque séance d’hémodialyse. Cette voie est d’utilisation

90

Traitements par dialyse

facile et rapide dans les cas d’urgence, peut être pratiquée de façon prolongée et assure un débit sanguin suffisant (environ 300 mL/minute).

Cependant, un patient conscient dont l’anesthésie locale ou la sédation est insuffisante peut appréhender ce geste répété. Les complications les plus fréquentes de cette voie sont l’hématome, la ponction de l’artère fémorale, la fistule artério-veineuse, l’anévrysme ; – la voie veineuse à demeure: elle est préférée lorsque la prise en charge en dialyse sera longue. La voie fémorale expose au risque de thrombose et d’infection. C’est pourquoi elle n’est pas maintenue au-delà de 15 jours. La voie sous-clavière assure une bonne stabilité du cathéter, des soins locaux aisés, mais les complications lors de la pose peuvent être graves (pneumothorax, hémothorax), le risque de thrombose ou de sténose importante avec ses conséquences esthétiques (gros bras) et fonctionnelles (amputation définitive du capital veineux homolatéral). La voie jugulaire entraîne moins de risque à la pose, moins de risque de thrombose et aucun risque de sténose.

Cependant, les risques d’infection existent avec ces deux dernières voies.

LES TYPES DE CATHÉTERS UTILISÉS La dose de dialyse étant pour une grande part dépendante du débit sanguin (200 à 400 mL/min), il est préférable d’utiliser des cathéters de fort calibre, doubles ou à double lumière, configurés pour éviter la recirculation, composés de polymères synthétiques (silicone, polyuréthane, carbothane…). En conséquence, la pose percutanée en est plus traumatisante pour la veine, malgré les progrès technologiques constants. La pose écho-guidée est à encourager. On peut préférer la pose chirurgicale. La tunnelisation sous-cutanée d’un segment extra-vasculaire de cathéter accroît la difficulté du geste, mais réduit le risque d’infection et rend plus aisés les soins.

❐ Voies artérioveineuses Le shunt artérioveineux externe est une prothèse mise en place après dénudation d’une artère et d’une veine radiale ou du dos du pied. L’avantage de cette voie est le bon débit sanguin (si l’état hémodynamique et vasculaire du patient est correct), une meilleure longévité, mais le risque infectieux demeure et les vaisseaux utilisés sont « sacrifiés ». Elle est presque abandonnée.

Les cathéters artérioveineux mis en place dans les vaisseaux fémoraux, assurent un bon débit, mais ne peuvent être laissés à demeure au-delà de 15 jours en raison de risques infectieux et thrombogène.

Anticoagulation de l’hémodialyse intermittente L’anticoagulation est nécessaire pour toute circulation extracorporelle. Si elle est excessive, elle expose à des accidents hémorragiques, si elle est insuffi-

110 Traitements par dialyse Tableau 14.II. Perméabilité hydraulique et coefficients de tamisage des membranes de dialyse les plus utilisées Coefficient de tamisage Perméabilité hydraulique (mL/h. m2.mmHg)

Inuline (5 200 dalt)

Béta2-m (11 800 dalt)

Albumine (69 000 dalt)

En Cellulose CTA (Nipro)

16

1,00

0,90

0,01

En Copolymère AN69ST (Hospal) Albrane (Asahi) EVAL (Kuraray) PEPA (Nikkiso) Polyamix (Gambro) BK F (Toray)

30 28 10 40 52 20

0,90 ND 0,84 ND 1,00 0,75

0,70 0,78 0,65 0,80 0,70 0

0,01 0,001 0,03 0.001 0,001 0,03

38 40

1,00 1,00

0,68 0,80

0,01 0,001

Membranes

En polysulfone Diapes (Membrana) Helixone (Fresenius)

Tableau 14.III. Conditions d’efficacité optimale de la dialyse Indicateurs

Les cibles

Accès vasculaire Bain de dialyse

Débit sang > ou = 300 mL/min Tampon bicarbonate Non pyrogène ou stérile Concentration Na+ = ou < 142 mEq/L Débit dialysat > ou = 500 mL/min

Ultrafiltration

Contrôle volémique

Dialyseur

Membrane biocompatible de HP Surface > 1 m2 Pas de réutilisation

Dose de dialyse Dose hebdomadaire

Kt/V de l’urée (équilibré) > 1,2 12 à 15 heures

Apport protidique

1,1 à 1,2 g/kg de poids corporel

Apport calorique

30 à 35 kCal/kg de poids corporel

Prise en charge du patient en hémodialyse chronique

115

Critères biologiques La rétention azotée doit être contrôlée. L’urée plasmatique, marqueur classique du degré d’insuffisance rénale, ne doit pas dépasser 30 à 35 mmol/L (1,8 à 2,1 g/L) avant la séance d’hémodialyse et doit être inférieure à 10 mmol/L (0,60 g/L) à la fin de la séance. La quantité d’urée extraite à chaque séance correspond à une « dose de la dialyse ». Plus importante est l’extraction, plus grande est l’efficacité du traitement. La qualité de cette épuration s’appuie sur le Kt/V. Une dose suffisante de dialyse permet l’extraction d’environ 65 à 70 % de l’urée à chaque séance.

L’urée est également un marqueur nutritionnel. Un taux trop bas avant dialyse peut être le signe d’une malnutrition. Le taux de régénération entre deux séances de dialyse est le reflet direct de l’apport protidique pendant cette période.

Le contrôle de l’acidose métabolique et celui de la kaliémie sont essentiels chez tout patient hémodialysé. Il existe une rétention obligatoire des ions H+ et du potassium entre deux séances de dialyse. L’acidose favorise une mauvaise utilisation tissulaire des protides à l’origine d’une asthénie. Le risque cardiaque de l’hyperkaliémie existe dès que le taux plasmatique dépasse 6 mEq/L. Une dialyse efficace, adaptée à la diététique du patient, supprime le risque de l’hyperkaliémie.

L’équilibre phosphocalcique est un autre élément de surveillance. L’insuffisance rénale crée un déficit global en calcium. La diminution de l’absorption intestinale du calcium est la conséquence d’un déficit en calcitriol, vitamine D active produite par le rein. Un apport de cette vitamine et de calcium à un stade précoce de l’insuffisance rénale permet de prévenir les conséquences osseuses du déficit (voir p. 199). L’hémodialyse apporte à chaque séance une quantité importante de calcium. La teneur en calcium du bain de dialyse tient compte du besoin de chaque patient. L’hyperphosphorémie associée à l’hypocalcémie est souvent d’origine alimentaire. La clairance des dialyseurs pour les phosphates est variable et il est difficile d’obtenir une épuration correspondant à l’apport alimentaire interdialytique. L’hyperphosphorémie est un facteur favorisant l’installation d’une hyperparathyroïdie secondaire. Elle est contrôlée par des chélateurs des phosphates alimentaires. Les sels de calcium comme les sels d’aluminium ne sont plus utilisés. Des chélateurs non calciques (sevelamer) ou des sels de lanthanum sont aujourd’hui utilisés.

L’anémie est essentiellement la conséquence d’un déficit quantitatif en érythropoïétine normalement fabriquée par le rein. Il est probable que le « milieu urémique » crée une certaine résistance à l’action de l’érythropoïétine.

Il est démontré qu’une bonne dose de dialyse corrige ou améliore l’anémie et augmente la sensibilité aux agents stimulant l’érythropoïèse (ASE). Lorsque les patients ont un taux d’hémoglobine égal ou inférieur à 11 g l’indication de l’ASE est indiquée. Il est recommandé de ne pas dépasser 13 g.

Prise en charge du patient en dialyse péritonéale

131

soit franchement hypertonique à 480 mOsm/L. Ces dernières solutions sont utilisées spécifiquement pour majorer l’ultrafiltration. Ce bilan négatif concerne cependant majoritairement l’eau libre et se fait au prix d’une charge énergétique plus élevée qui peut être délétère: anorexie secondaire, hypertriglycéridémie, déséquilibre d’un diabète, etc. Elles sont également plus agressives pour le péritoine et peuvent occasionner des douleurs lors de l’infusion. Enfin, quelle qu’en soit la concentration, le glucose est à l’origine de produits de dégradation générés entre autres par les processus industriels de stérilisation et qui sont la cause de manifestations de bio-incompatibilité à long terme.

Pour pallier ces inconvénients, d’autres agents osmotiques ont été recherchés, mais seules deux alternatives au glucose sont actuellement commercialisées (voir tableau 15.I). Les acides aminés ont été développés dans le but de lutter conjointement contre la malnutrition protidique. Leur administration doit cependant être accompagnée d’un apport calorique suffisant pour qu’ils soient métabolisés, et la charge acide ainsi représentée doit être compensée par un apport de tampon supplémentaire. L’icodextrine est un polymère de glucose de poids moléculaire supérieur à 15 000 D. Peu diffusible, elle permet de maintenir un gradient osmotique essentiellement de type colloïde, et donc l’ultrafiltration sur une période de stase prolongée. Elle est ensuite lentement métabolisée jusqu’au stade du maltose, ce qui se traduit par une élévation de la maltosémie réversible à l’arrêt du traitement. Ce phénomène peut entraîner une réaction croisée avec certaines bandelettes réactives non spécifiques du glucose qu’il faut donc proscrire chez les diabétiques insulino-traités sous peine de ne pas pouvoir diagnostiquer à temps un épisode d’hypoglycémie (privilégier les réactifs à la glucose-oxydase).

Enfin, la biocompatibilité a récemment été améliorée par la mise à disposition de solutions au pH voisin de 7,4 et où le lactate est remplacé partiellement ou totalement par du bicarbonate, le principal tampon physiologique de l’organisme (tableau 15.II). L’impossibilité de conserver durablement des solutions contenant à la fois du bicarbonate et du calcium (précipitation du CaCO3) a conduit à mettre au point des poches à plusieurs compartiments, le mélange final étant reconstitué juste avant l’infusion (fig. 15.14). À noter que ces nouvelles solutions existent en double poche et pour les cycleurs, mais pas pour les systèmes non déconnectables.

Pratique de la dialyse péritonéale La méthode la plus couramment employée est un régime continu, assurant pratiquement 24 heures sur 24 de dialyse et copiant ainsi le fonctionnement du rein normal, d’où le terme DPCA: Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire. L’interruption de dialyse n’a lieu que lors des changements de poche de dialysat, plus brièvement dénommés échanges. Les temps de stase sont d’environ 4 heures, sauf pour la poche nocturne laissée en place 8 à 12 heures entre les échanges du soir et du matin.

La prescription la plus largement utilisée chez l’adulte est 4 fois 2 litres par 24 heures d’une solution dite isotonique. Une poche hypertonique est utilisée

136 Traitements par dialyse

Fig. 15.16. Exemples de prescriptions de DPA. (En haut : DPCC : 5 cycles la nuit, icodextrine le jour.

Au milieu : DPFN (pour FRR > 3 mL/min) : drainages à 50 %, ventre vide le jour.

En bas : DPCO (si FRR = 0): 4 cycles la nuit, icodextrine et acides aminés le jour).

tions, etc. Quand elle est utilisée, l’icodextrine est donc ici administrée le jour, lors de la stase longue (fig. 15.16).

La dialyse péritonéale continue optimisée (DPCO) est une version mixte DPCC/DPCA qui consiste à rajouter un échange supplémentaire dans la journée. La stase longue est scindée en deux, ce qui peut aussi permettre l’utilisation de solutions différentes. Cette modalité est utilisée préférentiellement chez les patients anuriques ayant besoin d’une forte « dose » de dialyse, en alternative à un transfert en hémodialyse.

La dialyse péritonéale fluctuante (DPF) enfin consiste à ne drainer entre chaque cycle qu’une partie seulement du dialysat intra-abdominal, le drainage complet n’étant effectué qu’une ou deux fois sur l’ensemble de la séance (dont la fin). Ce procédé, qui couple littéralement plusieurs stases courtes dans une stase plus longue, a pour but d’augmenter l’efficacité de la dialyse et peut être employé quelle que soit la modalité de DPA: on aura ainsi la dialyse péritonéale continue fluctuante (DPCC = > DPCF), la dialyse péritonéale fluctuante nocturne (DPIN = > DPFN) et même la dialyse péritonéale optimisée fluctuante (DPCO = > DPOF).

Le choix de l’une ou l’autre de ces modalités dépend de facteurs multiples chez chaque malade: – la surface corporelle, les forts gabarits (≥ 2 m2) ayant des besoins d’épuration plus importants ; – le volume intrapéritonéal admissible, élément crucial dans la tolérance du traitement et qui dépend de facteurs pariétaux dont la pression intrapéritonéale ; – la perméabilité péritonéale, qui amènera à privilégier les stases longues chez les malades LA et L ou au contraire les stases courtes chez les HA et H ; – la fonction rénale résiduelle (FRR) surtout, définie par la moyenne des clairances rénales de l’urée et de la créatinine.

Apport de la télémédecine chez l’insuffisant rénal

151

améliore l’équilibre tensionnel et permet une meilleure stabilisation du poids, et enfin diminue la consommation de médicaments anti-hypertenseurs.

Télédialyse en unité de dialyse non médicalisée (UDM) : l’expérience briochine Le développement de la télédialyse en Côtes d’Armor résulte de la confrontation entre un double constat et une expérience pilote canadienne. Le constat est d’abord celui d’un vieillissement des patients traités dans les centres d’hémodialyse qui s’accompagne d’une demande de plus en plus fréquente d’un traitement le plus proche possible du domicile ou du lieu de vie, les raisons le plus souvent invoquées étant la fatigue physique créée par les longs déplacements et la rupture de la vie sociale pour les patients dont le lieu de vie est situé dans des maisons de retraite ou autres établissements médicosociaux. En contrepartie, il faut reconnaître que le développement de centres de dialyse de proximité est de moins en moins compatible avec la présence médicale « physique » d’un néphrologue du fait de la démographie médicale déclinante. L’expérience de télédialyse au Nouveau-Brunswick (Québec), conduite depuis 1999 sous le nom TELENEPHRO et présentée à St Brieuc lors du Congrès National des Techniciens de Dialyse en novembre 2000, montre que des patients traités à distance (80 à 100 km) du centre de néphrologie (dans un centre hospitalier ne disposant pas de néphrologue mais pouvant prendre en charge les urgences vitales) et bénéficiant à chaque séance d’une consultation néphrologique par télémédecine avaient une réelle satisfaction de cette organisation des soins, soulignant en particulier l’amélioration de leur qualité de vie liée à la disparition des longs trajets.

Initiée en France en 2001 par l’équipe néphrologique du CH de St Brieuc dans une unité saisonnière située au CH de Lannion qui accueille des malades relevant d’une UDM, la télédialyse associe à chaque séance de dialyse une télésurveillance en temps réel d’indicateurs pertinents de qualité du traitement fournis par des logiciels experts à une télé-consultation médicale. L’UDM télésurveillée prend en charge des patients de centre stabilisés au plan cardiovasculaire et de l’abord vasculaire, ayant donné leur consentement pour ce mode de prise en charge. L’acte médical de télé-consultation en dialyse (AMTD) correspond à l’acte médical de télémédecine autorisé par la loi d’Assurance maladie du 14 août 2004 et défini au plan déontologique par le Conseil national de l’Ordre des médecins en juillet 2005.

Cet acte médical de téléconsultation est formalisé, structuré et résulte de quatre étapes successives: – un dialogue confidentiel avec le patient par vidéoconférence (fig. 16.1) ; – l’analyse des paramètres de séance fournis par un système expert (EXALIS) transmis en temps réel par le réseau haut débit (Mégalis) (fig. 16.2) ; – une analyse historique (sur 6 mois) du dossier médical de dialyse informatisé (Qcontrol) assurant la synthèse des informations fournies par les différents systèmes experts (fig. 16.3 et 16.4) ;

156 Traitements par dialyse

Fig. 16.11 Hypotension en prédialyse

Temps médical en cours de séance par télédialyse

CS

Cs et visite/mois

Équipe néphrologique sur place

Visite/sem

Consentement du patient Dialyse à domicile

Autodialyse simple

Autodialyse assistée

UDM

Centre

Fig. 16.12 La valeur ajustée de la téléconsultation dans les structures de traitement non médicalisées.

Ce système, tout à fait exportable, permet de répondre à la demande de patients vieillissants d’un traitement de proximité tout en conciliant les obligations légales en matière de filière de soins et les difficultés annoncées de la démographie médicale néphrologique.

TÉLÉASSISTANCE EN DIALYSE C’est presque un corollaire de la télésurveillance en dialyse, mais à proprement parler, la Téléassistance concerne uniquement les machines de dialyse, que ce soit les cycleurs de dialyse péritonéale ou les machines d’hémodialyse.

Les systèmes experts permettent aux techniciens d’interroger à distance les machines, d’identifier ainsi la panne et ainsi de savoir sans se déplacer si la correction en est simple, réalisable à distance en donnant des consignes au patient ou à l’infirmière, ou si la machine doit être remplacée pour permettre la poursuite du traitement. Ceci constitue évidemment un gain de temps pour le service technique, en facilite les interventions et améliore la qualité de la prise en charge (la décision de changement d’une machine peut être prise sans

18

PRÉPARATION DU DIALYSÉ À LA GREFFE RÉNALE Bernard Bourbigot

Lorsqu’une indication de traitement de l’insuffisance rénale chronique par transplantation rénale est envisagée, une triple démarche est entreprise: d’une part l’information du patient sur les risques et les avantages de la suppléance rénale par transplantation rénale ; d’autre part, l’évaluation de chacune des grandes fonctions de l’organisme ; en effet, il convient de corriger ou de préciser les différentes anomalies susceptibles de s’aggraver après la greffe rénale. Enfin, il faut effectuer l’exploration immunitaire qui permettra d’assurer le meilleur appariement du greffon rénal disponible avec le patient en attente de transplantation.

INFORMATION DU PATIENT L’équipe médicale doit informer le patient que la transplantation rénale n’est pas une guérison définitive, elle n’est qu’un traitement de l’insuffisance rénale terminale. En effet, le patient doit comprendre la nécessité absolue d’une parfaite prise des médicaments immuno-suppresseurs, en outre il doit connaître des risques de tous ordres (médico-chirurgicaux) susceptibles de survenir au décours du traitement par transplantation rénale. Le patient est notamment informé sur les principales complications, telles que les dysfonctions du greffon qui peuvent être une crise de rejet aigu, réversible si le diagnostic a été précoce ainsi que le traitement ; le phénomène de rejet chronique ; les néphropathies médicamenteuses notamment celles liées à l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs de la classe des anticalcineurines (Ciclosporine – Tacrolimus). La conjonction de rejet chronique et d’atteinte rénale médicamenteuse est maintenant identifiée sous le nom de néphropathie chronique d’Allo-greffe. Enfin le patient doit être informé dans certains cas du risque de récidive de la maladie initiale sur le greffon.

Parallèlement l’information porte également sur les risques infectieux susceptibles de survenir chez les patients immuno-déprimés, il s’agit des infections nosocomiales acquises en milieu de soins, mais surtout des infections opportunistes qui pourront survenir à distance de la période suivant l’acte de chirurgie de transplantation. Les résultats actuels de la transplantation rénale sont les suivants: 90 % de survie de greffon au terme de la première année

198 Syndrome urémique et co-morbidités chez le patient insuffisant rénal

CALCIFICATIONS VASCULAIRES : L’ARTÉRIOLOPATHIE URÉMIQUE CALCIFIANTE Les calcifications vasculaires des gros vaisseaux, appelées « médiacalcose », sont fréquentes après quelques années de traitement par dialyse (fig. 22.5).

L’artériolopathie urémique calcifiante (AUC) touche les artérioles. Appelée autrefois « calciphylaxie », cette nouvelle dénomination est la traduction de l’appellation anglo-saxonne Calcific Uremic Arteriolopathy (CUA). Les signes précoces comportent un livedo et des nodules rouges douloureux, (fig.

22.6) qui progressent vers des lésions ulcératives et nécrotiques (fig. 22.7).

Cette complication est plus fréquente chez la femme obèse et de race caucasienne. L’urémie chronique peut altérer les cellules musculaires lisses des petits vaisseaux et augmenter l’expression des facteurs impliqués dans les calcifications ectopiques, tels que l’ostéopontine. De plus, une calcémie et une phosphorémie élevées favorisent les calcifications artériolaires, l’occlusion vasculaire et l’apparition des lésions ischémiques. Ces lésions sont à distinguer des lésions de vascularite, de cryoglobulinémie etc. Le scanner osseux permet d’identifier de façon précoce ces lésions. Lorsque le diagnostic est posé, l’apport en calcium et vitamine D doit être stoppé et une parathyroïdectomie proposée si l’AUC est associée à une hyperparathyroïdie autonomisée (PTH > 500 pg/mL). Le thiosulfate de sodium, à la dose de 25 g IV trois fois par semaine peut réduire le syndrome algique et les lésions.

Fig. 22.5. Lésion vasculaire de médiacalcose au niveau des artères fémorale et poplité.

Désordres du métabolisme minéral et osseux liés à l’insuffisance rénale chronique

199

Fig. 22.6. Nodule inflammatoire de la main par dépôts calciques.

Fig. 22.7. Lésion ulcérative de l’artériolopathie urémique calcifiante.

PRISE EN CHARGE OPTIMALE DES DÉSORDRES DU MÉTABOLISME MINÉRAL ET OSSEUX CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT RÉNAL Cibles à atteindre PTH Le taux de parathormone doit être maintenu entre 150 et 300 pg/mL pour le dosage de la PTH (1-84) et entre 80-160 pg/mL pour le dosage de la PTH (784).

Insuffisance rénale et maladies hépato-biliaires et digestives

211

PATHOLOGIE HÉPATOBILIAIRE Pathologie liée à la dialyse L’hémodialyse peut entraîner (rarement) des hématomes hépatiques ou des hémocholécystes. Il n’est pas rare de retrouver sur les biopsies hépatiques des malades hémodialysés des dépôts de silicone et des granulomes au contact de ces dépôts. Ces constatations seraient faites chez 50 % des dialysés, mais ses conséquences sont probablement nulles. De même, la surcharge en fer qui était fréquente du fait des transfusions et d’une thérapeutique martiale par voie intraveineuse, a quasiment disparu depuis de l’utilisation des ASE.

Hépatites Les hépatites aiguës ou chroniques de toutes causes sont particulièrement fréquentes chez les hémodialysés.

Hépatites virales ❐ Hépatite virale B Avant que la vaccination ne devienne possible, l’hépatite due au virus B (VHB) pouvait être considérée comme un véritable fléau dans les unités d’hémodialyse tant pour les malades que pour le personnel. C’est d’ailleurs grâce à cette extrême fréquence que la preuve de l’efficacité du vaccin a été démontrée.

Actuellement, l’épidémie d’hépatite B dans les unités d’hémodialyse est brisée, tant du fait: – de la généralisation de la vaccination ; – des modifications des pratiques de dialyse ; – que de la disparition du risque des produits sanguins.

Il importe cependant de signaler: – la séropositivité chronique à l’Ag Hbs des plus anciens dialysés. Ces patients doivent être régulièrement surveillés pour le dépistage du carcinome hépato-cellulaire (échographie et alphafoetoprotéine/6 mois). Un statut virologique précis (tests de réplication virale HBV-DNA) et un bilan des conséquences de l’infection à VHB (cirrhose ou pas) doivent être exigés ; – la vaccination, réalisée aujourd’hui sans aucun risque avec le vaccin obtenu par génie génétique (Genhevac ou EngevixB) a comme principales causes de résistance, l’âge et l’insuffisance rénale. Il est donc extrêmement important de vacciner les malades dés l’apparition d’une insuffisance rénale (donc bien avant la dialyse). On peut ainsi espérer la disparition de l’infection par le VHB grâce à la généralisation de la vaccination. Le personnel des services d’hémodialyse est désormais protégé ; il convient cependant de vérifier les taux des anticorps et de ne pas oublier les rappels de la vaccination ;

218 Syndrome urémique et co-morbidités chez le patient insuffisant rénal

Le syndrome inflammatoire chronique stimule l’hepcidine, petit peptide d’origine hépatique, qui inhibe l’absorption intestinale de fer et bloque sa libération par les macrophages du système réticulo-endothélial. Il en résulte une anémie hypochrome hyposidérémique, avec un taux effondré de la saturation de la transferrine alors que le taux de ferritine est élevé. Cette situation touche une majorité de patients dialysés, ce qui explique la nécessité de recourir à la voie intraveineuse (Venofer) pour assurer un apport efficace en fer. La dose utile dépend du stock martial. Elle peut varier de 50 à 200 mg par semaine. La perfusion lente se fait au cours de la séance d’hémodialyse à un rythme n’excédant pas 15 à 20 mg/heure. La ferritinémie ne doit pas dépasser 500 ng/ mL. Aujourd’hui, plusieurs ASE sont disponibles: les époétines alfa et bêta, la darbepoetin alfa. D’autres ASE sont en cours d’expérimentation (biosimilaires et ASE à longue durée d’action). L’objectif, pour le néphrologue, d’une injection mensuelle ou bimensuelle est envisagé à terme. Plus espacées seront les injections d’ASE, plus étroite sera la variabilité du taux sanguin d’hémoglobine, laquelle pourra alors se rapprocher de la variation physiologique de l’EPO endogène. L’extrême variabilité du taux d’hémoglobine sous ASE contraste avec la remarquable stabilité sous l’EPO endogène. Les nouveaux ASE visent à approcher la stabilité physiologique.

Les conséquences bénéfiques du traitement de l’anémie de l’IRC par les ASE sont multiples: disparition des signes fonctionnels de l’anémie (fatigue, dyspnée), amélioration des fonctions intellectuelles et cognitives, diminution du taux d’hospitalisation, etc. L’amélioration du pronostic cardio-vasculaire n’a pas encore été démontrée, probablement à cause du caractère non physiologique de la supplémentation en ASE et de ses conséquences possibles au niveau des récepteurs myocardiques de l’EPO.

HÉMOLYSE Une hémolyse aiguë ou chronique peut aggraver l’anémie et accentuer le déficit en érythropoïétine. Les causes d’hémolyse sont multiples.

Hémolyse liée à la technique de dialyse La contamination du circuit extracorporelle par des polluants du dialysat (furamine, nitrate, nitrite), les stérilisants (formol), un dysfonctionnement de la pompe à sang, sont les causes principales d’hémolyse liées à la technique.

Ces accidents sont devenus rarissimes aujourd’hui.

Insuffisance de dialyse L’hémolyse est alors liée à une urémie sévère insuffisamment contrôlée par l’épuration extra-rénale. C’est une complication de plus en plus rare avec les méthodes modernes d’épuration.

Place de l’infirmier dans la prise en charge du patient insuffisant rénal

255

Une approche nouvelle pour un infirmier de néphrologie formé à l’ETP est incluse parmi les 10 nouvelles expérimentations retenues dans l’arrêté du 30 mars 2006 relatif à la coopération entre professionnels de santé. Il s’agit d’une nouvelle étape dans la délégation de compétences médicales à l’infirmier.

L’expérimentation de 12 mois suivis de 6 mois d’évaluation concerne les patients atteints d’une insuffisance rénale chronique au stade de la prédialyse 1.

Les actes concernés par l’expérimentation et faisant l’objet d’une délégation à l’infirmier sont les suivants: le protocole médical de délégation décrit la manière de conduire une consultation de suivi, un examen clinique du patient, un interrogatoire, une évaluation de la situation clinique du patient et le diagnostic de la situation, la vérification des critères biologiques, la prescription d’examens complémentaires dans le cadre du protocole médical, l’information et l’éducation sur la pathologie et le traitement, la tenue du carnet vaccinal, la prescription et la réalisation de vaccin selon un protocole médical, l’estimation du poids de base, l’adaptation de prescription à partir d’un protocole médical, l’organisation de la prise en charge pour la création de l’abord vasculaire ou la pose du cathéter péritonéal, la coordination avec le médecin traitant et les autres professionnels de la santé. L’infirmier qui reçoit cette délégation est sélectionné sur un profil de poste. Une formation préalable de l’infirmier est nécessaire. La prise en charge des patients s’effectue en liaison avec le médecin: une première consultation conjointe, un staff mensuel, une définition des seuils d’alerte. Les protocoles médicaux qui guident l’action de l’infirmier sont élaborés préalablement et validés collégialement. Un accord formalisé est demandé au patient pour ce type de prise en charge. L’évaluation se fait au bout de 12 mois. La faisabilité de cette délégation de taches à un infirmier est évaluée à partir du nombre de patients suivis à la consultation, du nombre de consultations infirmières réalisées, du nombre d’actes réalisés, du rapport entre le nombre de patients ayant donné leur accord et le nombre total de patients suivis au final. les difficultés éventuelles rencontrées par les infirmiers. L’impact organisationnel est également évalué: mesure des gains éventuels de productivité (diminution des délais d’attente, augmentation du nombre de consultations), mesure et utilisation du temps médical gagné en consultation. L’impact sur les ressources consommées est mesuré : évaluation de l’optimisation de la prise en charge du patient, mesure de la satisfaction des médecins traitants et des patients, mesure de l’exhaustivité dans l’interprétation des résultats d’examens. La mesure des résultats globaux comprend : la diminution éventuelle des situations d’urgence, la diminution de poses de cathéters centraux, l’évolution des paramètres biologiques, l’amélioration de l’hygiène de vie des patients et de leur compliance aux traitements, leur intégration dans l’environnement social.

1. Service de néphrologie, Groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, AP-HP

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267

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278 Index — insuffisance de dialyse, 218 — origine médicamenteuse, 219 — technique de dialyse, 218 — valves cardiaques, 219 Hépatites, 211 — autres hépatites virales, 213 — médicamenteuses, 213 — virale B, 211 — — épidémie, 211 — — molécules antinucléotidiques, 212 — — transplantation rénale, 212 — — vaccination, 211 — virale C, 212 — — biopsie du foie (PBH), 212 — — élastométrie, 212 — — greffe rénale, 212 — — modes de transmission, 212 — — origine nosocomiale, 213 — — surveillance, 212 — — traitement, 212 Hyperplaquettose, 220 — DPCA, 220 Hypertension artérielle, 177 — mécanismes, 178 — — hypertension non volumedépendant, 178 — — — volume-dépendant, 178 — médicaments anti-hypertenseurs, 179 — — alpha et bêtabloquants, 180 — — antagonistes des récepteurs A1 de l’angiotensine II, 180 — — antihypertenseurs centraux, 180 — — inhibiteurs calciques, 179 — — inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), 179 — méthodes de mesure, 177 — — MAPA, 177 — principes du traitement, 178 — — poids sec idéal, 178 I Incidence de l’insuffisance rénale chronique, 5 — différences interrégionales, 5 — incidence annuelle de l’IRT, 6 — néphroangiosclérose, 11 — néphropathie héréditaire, 12 — néphropathie hypertensive, 10 — polykystose rénale, 12 — population âgée, 5 — registre national REIN, 5

Insuffisance rénale aiguë, 83 — anémie, 86 — anomalie acido-basique, 85 — contraintes, 86 — — méthode d’épuration extra-rénale, 88 — — morbidité associée, 87 — — nutrition suffisante, 86 — — pharmacocinétique des médicaments, 88 — — préserver le capital veineux, 87 — — quantité de dialyse suffisante, 88 — — règles d’asepsie, 88 — définition, 83 — désordres phosphocalciques, 85 — dialyse péritonéale, 98 — épuration de certains toxiques et médicaments, 86 — hyperkaliémie, 85 — indications de la dialyse, 99 — mortalité, 83 — principales méthodes de dialyse, 88 — — anticoagulation de l’épuration extra-rénale continue, 95 — — choix de la membrane de dialyse, 91 — — choix de la voie d’abord en épuration extra-rénale continue, 95 — — épuration extra-rénale continue, 93 — — — hémodiafiltration artérioveineuse continue, 94 — — — hémodialyse continue à bas débit, 95 — — — hémofiltration artério-veineuse continue, 94 — — — ultrafiltration artérioveineuse continue lente, 94 — — hémodialyse intermittente, 88 — — inconvénients de l’épuration extrarénale continue, 98 — — membrane de dialyse en épuration extra-rénale continue, 98 — — voie d’abord vasculaire, 89 — rétention azotée, 84 — thrombopathie fonctionnelle, 86 — troubles de l’hydratation, 85 M Maladies hépato-biliaires et digestives, 209 — dialyse, 209

280 Index Mode de transport des solutés, 57 — Adsorption, 58 — clairance de la vitamine B12, 60 — — des solutés, 60 — — du dialyseur, 60 — coefficient d’ultrafiltration, 62 — cytokines, 59 — dialysat, 59 — diffusion, 57 — gradient hydrostatique, 58 — gradient osmotique, 58 — influence de l’hématocrite, 60 — — du poids moléculaire, 60 — poids moléculaire du soluté, 57 — pression transmembranaire, 62 — syndrome inflammatoire, 59 — toxines urémiques, 59 — transférer du calcium, 60 — ultrafiltration, 58, 62 O Ostéodystrophie rénale, 190 — composante du DMO-IRC, 190 — os adynamique, 190 — ostéite fibreuse, 190 — ostéoporose, 190 P Péricardites, 183 — hémopéricarde, 183 — péricardite aiguë, 183 — — urémique, 183 — traitement par dialyse, 183 Polyglobulie, 219 — cancer du rein, 219 — maladie polykystique, 219 — traitement inapproprié par ASE, 219 Pratiques gastroentérologiques, 213 — biologie, 214 — biopsie hépatique, 214 — — voie transveineuse, 214 — coloscopie, 213 — — préparation, 213 — gastroscopie, 213 — gestes d’endoscopie biliaire, 214 Prévalence de l’insuffisance rénale chronique, 6 — diabète de type 2, 11 — — de type I, 11 — néphrite interstitielle, 8

— néphropathie de reflux, 8 — stade 3 d’IRC, 6 — sujet âgé de plus de 60 ans, 6 — sujet caucasien, 6 — sujet noir, 6 Prévention des maladies et de l’insuffisance rénales, 13 — cortinaire, 15 — exploration endovasculaire chez un sujet âgé, 16 — exposition aux métaux lourds, 15 — facteurs de risque, 13 — facteurs iatrogènes, 13 — glomérulopathies, 14 — GNIgA, 15 — herbes chinoises, 15 — hypertension artérielle, 14 — hypertension maligne, 14 — néphropathie diabétique, 16 — — interstitielle toxique, 15 — — ischémique par sténose athéromateuse des artères rénales, 15 — prévention primaire, 14 — — secondaire, 15 — tabac, 16 Progression d’une maladie rénale chronique, 29 — agents stimulant l’érythropoïèse, 33 — ANAES, 31 — antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2, 32 — dyslipidémie, 30 — effet anti-fibrosant, 33 — éplérénome, 33 — estimation du DFG, 30 — facteur de risque, 30 — fibrose du rein, 30 — formule de Cockcroft-Gault, 30 — formule MDRD, 30 — hyperfiltration des glomérules, 29 — hypertension, 30 — inhibiteur de l’enzyme de conversion, 31 — microalbuminurie, 33 — patient diabétique de type 1, 32 — — de type 2, 32 — progression de la néphroangiosclérose, 31 — protéinurie, 30 — recommandations européennes, 31

Index

— risque d’hyperkaliémie, 33 — stades évolutifs, 29 — tabagisme, 31 — traitement combiné, 33 R Recirculation, 60 — au niveau de la fistule artérioveineuse, 60 — cardio-pulmonaire, 60 — taux de recirculation > 25 %, 62 Reconnaître une néphropathie glomérulaire, 23 — albuminurie, 23 — amylose rénale, 24 — angine streptococcique, 24 — anomalies du sédiment urinaire, 23 — biopsie rénale, 23 — consultation néphrologique, 24 — glomérulonéphrite à croissants pauciimmune, 25 — glomérulonéphrite post-angineuse, 25 — glomérulopathie extra-membraneuse, 24 — glomérulosclérose du diabète, 25 — hématurie macroscopique, 23 — maladie de Berger, 23 — maladie du podocyte, 24 — micro-albuminurie, 25 — néphrose lipoïdique, 24 — syndrome néphritique aigu, 24 — syndrome néphrotique, 24 — vascularite, 25 Reconnaître une néphropathie héréditaire, 22 — échographie rénale, 22 — néphromégalie, 22 — néphropathie familiale, 23 — polykystose rénale, 22 Reconnaître une néphropathie tubulointerstitielle, 25 — hyperfiltration glomérulaire, 26 — infection urinaire haute sur obstacle acquis, 26 — infection urinaire récidivante, 26 — intolérance à un nouveau médicament, 26 — malformation d’origine congénitale, 26 — NTI aiguë immuno-allergique, 26 — obstacle urinaire fébrile, 26

281

— reflux vésico-rénal, 26 Reconnaître une néphropathie vasculaire, 27 — accident vasculaire cérébral, 27 — déshydratation, 27 — hypertension artérielle non contrôlée, 27 — insuffisance cardiaque, 27 — insuffisance coronarienne, 27 — néphroangiosclérose bénigne, 27 — néphropathie ischémique, 27 — néphropathie vasculaire maligne, 27 Réglementation de l’activité de traitement de l’insuffisance rénale, 49 — Agence régionale d’hospitalisation, 50 — autodialyse, 53 — — assistée, 53 — autorisation de traiter l’IRC, 49 — centre d’hémodialyse pour enfant, 51 — contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), 50 — convention de coopération interétablissement, 51 — diagnostic éducatif, 53 — dialyse péritonéale, 53 — droit à l’information, 52 — éducation thérapeutique du patient, 53 — hémodiafiltration, 53 — hémodialyse à domicile, 53 — hémofiltration, 53 — hospitalisation en service de réanimation, 51 — institution pour personnes âgées, 53 — objectifs quantifiés, 50 — présence permanente d’un médecin, 50 — quatre modalités du traitement de l’IRC, 49 — rapport bénéfice/risque, 52 — responsabilité médicale de l’hospitalisation, 51 — rôle des médecins urgentistes, 51 — schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), 50 — UDM télésurveillée, 52 — unité d’éducation thérapeutique à la dialyse, 53 — unité de dialyse médicalisée (UDM), 52

282 Index Réseau de santé ville-hôpital, 43 — coordination des acteurs, 44 — évaluation des actions, 45 — facteurs de risque modifiables, 43 — formation permanente des professionnels, 45 — IRC du sujet âgé, 44 — médecin traitant, 44 — parcours de soins, 44 — parcours du patient, 45 — prévention d’une maladie vasculaire, 43 — prise en charge globale, 44 S Surcharge en fer, 220 — deferoxamine, 220 — fibrose hépatique, 220 T Télémédecine, 149 — téléassistance en dialyse, 156 — — communication sécurisée, 157 — — machines d’hémodialyse, 156 — — service technique, 156 — télédialyse en unité de dialyse non médicalisée, 151 — — acte médical de télé-consultation, 151 — — état déstabilisé, 152 — — — stabilisé, 152 — — système expert, 151 — — traitement de proximité, 156 — — urgence vitale, 153 — téléexpertise, 157 — télésurveillance en dialyse, 150 — — télédialyse en dialyse péritonéale, 150 Thérapeutiques gastroentérologiques, 214 — antiacides, 214 — antiH2, 214 — antiviraux, 214 Transfert des solutés selon le mode d’hémodialyse, 62 — hémodiafiltration, 63 — hémodialyse conventionnelle, 62 — hémofiltration, 63 Transplantation rénale, 161, 171 — cadre éthique et réglementaire, 161

— crise de rejet aigu, 171 — — problèmes sociaux, 171 — — sujets jeunes, 171 — déshydratation avec hypotension artérielle, 172 — — insuffisance rénale aiguë, 172 — — thrombose artérielle du greffon, 172 — néphropathie chronique d’Allogreffe, 171 — outils utilisés pour surveiller, 172 — — bandelette urinaire, 172 — — examen clinique, 172 — — interactions pharmacocinétiques, 172 — — nouvelles associations médicamenteuses, 172 — — vaccinations, 172 — prélèvement sur patient en état de mort encéphalique, 161 — — anonymat du donneur, 162 — — contre-indication médicale, 162 — — décision des proches, 161 — — faisabilité du prélèvement, 162 — — mélanome, 173 — — refus de prélèvement, 161 — — rein du sujet âgé, 162 — prélèvement sur personne vivante, 162 — — consentement du donneur vivant, 163 — — — personne majeure, 163 — — — — mineure, 163 — — intérêt thérapeutique direct pour le receveur, 162 — — loi du 6 août 2004, 162 — rejet chronique, 171 — risque de survenue de cancer, 173 — — cancer spino-cellulaire, 173 — — cancer viro-induit, 173 — — lymphomes non hodgkiniens, 174 — — — Ebstein Barr Virus (EBV), 174 — — prévention, 174 — — reins multikystiques, 174 — — sarcome de Kaposi, 174 — — types de néoplasie, 173 — risques infectieux, 171 — — infections urinaires, 172 — — varicelle, 171 — suivi médical des patients, 171