Anesthésie de l’enfant brûlé by FmpCopy

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Anesthésie de l’enfant brûlé O. Gall, P. Marsol La brûlure se différencie de tout autre traumatisme en ce qu’elle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes d’homéostasie circulatoire, thermique et sensorielle. Les processus de réparation tissulaire déclenchés par les lésions sont associés à d’importants désordres métaboliques d’origine inflammatoire. Le traitement des brûlures graves implique de nombreux acteurs dont le rôle est d’assurer non seulement le support des fonctions vitales et la cicatrisation des lésions, mais également, de promouvoir la réhabilitation fonctionnelle, la réinsertion et l’équilibre personnel des victimes. La collaboration étroite des différents intervenants au sein de structures pluridisciplinaires, les centres de brûlés, a une influence déterminante sur le devenir des patients. L’anesthésiste-réanimateur joue un rôle de tout premier plan dans ces structures, y compris lors des interventions de chirurgie réparatrice, plusieurs années après l’accident. Il peut également être amené à participer aux premiers soins et initier la réanimation dans le cas de brûlures de moindre gravité, prises en charge dans des services de proximité. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Accidents de la vie courante ; Brûlure ; Enfant ; Analgésie ; Morphinomimétiques

Plan ¶ Introduction

¶ Principes élémentaires de traitement des brûlures Facteurs de gravité Grandes orientations thérapeutiques

2 2 3

¶ Prise en charge initiale de l’enfant brûlé Étape préhospitalière Premiers soins à l’hôpital

4 4 4

¶ Analgésie et sédation Prise en charge de la douleur de fond Analgésie et sédation pour pansement de brûlure

5 5 6

¶ Anesthésie pour la chirurgie de recouvrement cutané Indications opératoires Évaluation préopératoire Conduite de l’anesthésie

7 7 8 8

¶ Anesthésie pour la chirurgie des séquelles

¶ Conclusion

■ Introduction En France, les accidents de la vie courante provoquent près de 20 000 décès et plusieurs centaines de milliers d’hospitalisations chaque année. Les accidents de la vie courante sont la première cause de mortalité chez l’enfant [1]. Les brûlures ne sont pas les accidents les plus fréquents. Cependant, comparativement aux contusions, plaies et fractures, les brûlures donnent lieu à un plus grand nombre de séjours en réanimation, de journées d’hospitalisation (en moyenne 15 jours contre 2,6 jours), d’incapacités physiques et de handicap [2]. Anesthésie-Réanimation

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Approximativement 2000 à 3000 enfants sont hospitalisés chaque année pour brûlure. L’équipe de Tours [3] a réalisé, il y a 10 ans, une étude faisant référence sur l’épidémiologie et les circonstances de survenue des brûlures de l’enfant. Cette étude indique que la projection de liquides bouillants (eau, thé, huile, préparations culinaires...) est de très loin la première cause de brûlure chez l’enfant, représentant plus de 70 % des accidents. Les autres causes : brûlures par immersion, brûlures par contact, brûlures par flamme, brûlures électriques, sont nettement moins fréquentes. Certaines localisations de brûlures sont typiques de la petite enfance : brûlure par immersion dans un bain trop chaud intéressant le dos, le siège et les membres inférieurs en dessous d’une ligne horizontale de flottaison, brûlure bilatérale des paumes de la main par contact avec une porte de four ou un insert de chauffage domestique, ou encore brûlure électrique péribuccale. La prise de conscience de la gravité des accidents de la vie courante, en termes de santé publique, remonte au début des années 1980 en France. Depuis cette époque, des campagnes de prévention à l’échelle nationale sont organisées par le ministère de la Santé et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Les enquêtes conduites par l’INSERM confirment l’impact de ces campagnes sur la mortalité par chute, suffocation et noyade. En revanche, la fréquence des brûlures graves n’a pas beaucoup diminué sur la même période, même s’il est difficile de l’affirmer faute de recueil épidémiologique spécifique. Dans une enquête sur les brûlures de l’enfant en Île-de-France, Fortin et al. [4] montrent que le nombre annuel d’interventions des secours pour brûlure chez des enfants est stable entre 1994 et 2004. En revanche le profil des patients a changé. Il existe aujourd’hui de fortes inégalités entre les différents arrondissements de la capitale et les départements limitrophes. Ainsi dans Paris intra-muros le nombre d’interventions est de 1,7/100 000 habitants dans les arrondissements où le revenu moyen par habitant est le plus élevé (VI, VII, VIII, XVI), alors qu’il est de 6,2/100 000 habitants dans les arrondissements où

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le revenu moyen par habitant est le plus faible (X, XVIII, XIX, XX). Les auteurs observent le même phénomène en proche banlieue avec quatre fois plus d’interventions dans le département 93 que dans le 92. Il existe donc aujourd’hui une forte association entre brûlure de l’enfant et précarité. Cette notion a été renforcée par les incendies parisiens du printemps et de l’été 2005. Elle devra sans doute être mieux prise en compte à l’avenir, tant en termes de prévention et d’éducation sanitaire qu’en termes d’organisation des soins et de prise en charge médico-sociale dans les centres de brûlés.

1½ %

1½ % 2½ %

1½ %

4¾ %

2½ %

3½ %

1½ % 4¾ % B

4¾ % B

C 3½ %

C C 1¾ %

Tableau 1. Critères définissant une brûlure grave chez l’enfant selon l’American Burn Association.

Traumatismes associés

2% 13 %

1½ %

3½ %

Le pronostic d’une brûlure est apprécié en fonction de la surface cutanée brûlée, de la profondeur, de la localisation, de l’existence de lésions associées et de l’âge du patient. Les critères de définition d’une brûlure grave chez l’enfant sont résumés dans le Tableau 1. Chez l’enfant, la surface cutanée brûlée ne doit pas être estimée par la règle des 9 de Wallace en raison de la surface plus importante de l’extrémité céphalique. La surface cutanée brûlée doit être estimée à partir de la main du patient qui représente 1 % de la surface cutanée et à partir des tables de Lund et Browder, qui tiennent compte de la croissance différentielle de l’extrémité céphalique et des autres segments du corps (Fig. 1).

Inhalation de fumées

13 %

1¾ %

Âge

Facteurs de gravité

Brûlure cervicofaciale

La brûlure se différencie de tout autre traumatisme en ce qu’elle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes d’homéostasies circulatoire, thermique et sensorielle. Outre le préjudice esthétique, il faut savoir que les cicatrices de brûlures ont une forte propension à générer des troubles musculosquelettiques. Cette notion est importante chez l’enfant en raison des contraintes cicatricielles supplémentaires imposées par la croissance. Enfin, en marge du registre somatique, la peau est un organe particulièrement investi psychologiquement. Le traitement des brûlures doit donc être multidisciplinaire. C’est pour répondre à cette exigence que des centres spécialisés ont été créés au Royaume-Uni puis aux États-Unis et dans le reste de l’Europe, à partir des années 1960.

3e degré > 10 %

3½ % 1%

■ Principes élémentaires de traitement des brûlures

2e degré superficiel ou profond > 20 %

3½ %

1¾ % 1¾ %

0-1 ans

1-4 ans

5-9 ans

10-14 ans 5,50 %

Tête (A)

9,50 %

8,50 %

6,50 %

Cou

1,00 %

Tronc

13,00 %

Bras

2,00 %

Avant-bras

1,50 %

1,5 %

1,50 %

Main

1,25 %

Organes génitaux

1,00 %

Fesse

2,50 %

Cuisse (B)

2,75 %

3,25 %

4,00 %

4,25 %

Jambe (C)

2,50 %

2,75 %

3,00 %

Pied

1,75 %

Figure 1. Estimation de la surface brûlée par la méthode de Lund et Browder. Les trois segments dont la surface relative évolue avec la croissance sont repérés par les lettres A, B et C sur le schéma. Les valeurs indiquées en regard sont les valeurs à l’âge adulte. Le tableau donne la surface relative des différents segments du corps (face antérieure ou postérieure sur le schéma), en pourcentage de la surface cutanée totale.

La profondeur des lésions est estimée sur des critères cliniques et évolutifs (Tableau 2). Le 1er degré correspond à un érythème simple et ne doit pas être pris en compte dans l’estimation de la surface brûlée. Le 2e degré est divisé en 2e degré superficiel et 2e degré profond selon la sévérité de l’atteinte de la membrane basale. Le 3 e degré correspond à la destruction en profondeur du derme. La distinction immédiate entre ces différents stades est souvent source d’erreur et présente peu d’intérêt pour guider les thérapeutiques immédiates. Certaines localisations de brûlure mettent en jeu le pronostic vital. Les brûlures cervicofaciales peuvent compromettre en quelques heures la liberté des voies aériennes supérieures. Les

Tableau 2. Évaluation de la profondeur de la brûlure. Aspect clinique

Lésions histologiques

1er degré

Simple érythème

couche cornée

Évolution guérison sans cicatrice en 48 h

2e degré superficiel

Phlyctènes extensives

membrane basale peu endommagée

cicatrisation spontanée en 10 jours

membrane basale détruite, persistance d’îlots de régénération autour des annexes

cicatrisation aléatoire en 3 semaines, risque majeur de rétraction et d’hypertrophie

destruction du derme profond

cicatrisation impossible

Aspect homogène rosé et suintant (Fig. 1) 2e degré profond

peu de phlyctènes aspect congestif avec zones plus pâles phanères adhérents (Fig. 2)

3e degré

aspect sec et cartonné couleur variable phanères ne résistent pas à la traction

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Anesthésie-Réanimation

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Épiderme Membrane basale

Derme papillaire

Derme réticulaire

Hypoderme

Figure 3.

2e degré superficiel.

Figure 2. Histologie de la peau. 1. Pore ; 2. lamelles de kératine ; 3. couche cornée ; 4. couche granuleuse ; 5. corps muqueux de Malpighi ; 6. couche basale germinative (kératinocytes + mélanocytes) ; 7. corpuscules de Meissner ; 8. plexus nerveux sous-épidermique ; 9. glande sébacée ; 10. corpuscule de Pacini ; 11. poil ; 12. plexus nerveux profond ; 13. lobules graisseux ; 14. vaisseaux ; 15. glandes sudoripares ; 16. fibres de collagène ; 17. fibres de réticuline ; 18. fibres d’élastine ; 19. fibroblastes ; 20. cellules de Langerhans.

brûlures du périnée peuvent être à l’origine de complications septiques graves. D’autres localisations ont surtout des enjeux fonctionnels : les brûlures des mains et des pieds et toutes les brûlures intéressant un pli de flexion sont à haut risque de rétraction et de cicatrisation pathologique dans les semaines qui suivent l’accident. L’inhalation de fumée dont les conséquences sont à la fois mécaniques, obstructives, et métaboliques (intoxication au CO et cyanure, notamment) est la première cause de mortalité précoce et de complications infectieuses secondaires chez le brûlé. L’existence de lésions orthopédiques associées (défenestration, chute liée à une électrocution) est également un facteur important de morbidité. La mortalité des brûlures graves est plus importante chez l’enfant de moins de 1 an que chez le patient plus âgé. Il n’existe pas aujourd’hui d’indice de gravité simplifié pour les brûlures de l’enfant. Les indices pronostiques employés chez l’adulte (Baux, ABSI = Abbreviated Burn Severity Index) sont inappropriés car ils varient positivement avec l’âge [5].

“

Points importants

L’extrémité céphalique (tête et cou) représente 19 % de la surface cutanée chez le nourrisson, contre seulement 10 % chez l’adulte. Le 1 er degré ne doit pas être pris en compte dans l’estimation de la surface brûlée.

Grandes orientations thérapeutiques Les brûlures vont déterminer une nécrose d’une quantité plus ou moins importante de tissus (Fig. 2). D’un point de vue Anesthésie-Réanimation

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Figure 4. 2e degré profond.

évolutif il faut opposer les brûlures superficielles (2e degré superficiel, Fig. 3), qui respectent la membrane basale de l’épiderme et vont cicatriser spontanément en une dizaine de jours, et les brûlures profondes (2e degré profond [Fig. 4] et 3e degré) qui ne peuvent se réépithélialiser qu’au prix d’un apport extérieur de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes). Sur le plan local, les brûlures superficielles vont bénéficier de soins locaux conservateurs qui ont pour principal objectif d’éviter la surinfection, premier facteur d’approfondissement secondaire des lésions. Les brûlures profondes vont bénéficier de soins locaux agressifs et d’un traitement chirurgical qui consiste en l’excision des tissus nécrosés et la couverture par greffe de tissus. Dans les deux cas, la réépithélialisation ne pourra être obtenue que si le patient bénéficie d’une prise en charge optimale des désordres systémiques induits par la brûlure. La phase initiale des 48 premières heures est dominée par la fuite plasmatique et le risque d’hypovolémie. La perte liquidienne est d’autant plus importante que le rapport surface cutanée/poids est important, c’est-à-dire que l’enfant est plus jeune. Après la phase initiale, l’enfant brûlé s’installe dans la phase « métabolique » qui se prolonge jusqu’à l’épithélialisation complète des lésions. Cette phase est caractérisée par un syndrome inflammatoire et des modifications métaboliques majeures. Il existe une séquestration liquidienne au niveau des tissus brûlés et non brûlés. La température centrale est augmentée de 1 à 2 °C, en l’absence de toute infection, à cause de la réponse inflammatoire systémique et de la perte calorique dans les tissus brûlés. Les défenses immunitaires, tant cellulaires que humorales, sont perturbées. Les principaux enjeux de la réanimation portent sur la conservation du volume intravasculaire, le support nutritionnel, l’analgésie et la lutte anti-infectieuse. Au-delà de la phase

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métabolique, l’enfant brûlé entre dans la troisième phase dite « de rééducation » dominée par le suivi cicatriciel et la prévention des séquelles. L’anesthésiste-réanimateur est souvent amené à jouer un rôle de premier plan à toutes les phases du traitement. Il initie la réanimation et participe aux premiers soins, y compris parfois sur les lieux de l’accident ou lors d’un transport secondaire. Les jours suivants, il est sollicité quotidiennement pour son expertise dans le domaine de l’analgésie et de la sédation au moment de la réalisation des pansements. Il intervient ensuite pour l’anesthésie et les soins postopératoires lors de la chirurgie de recouvrement cutané et également, plusieurs mois ou années après l’accident, lors des interventions de chirurgie réparatrice.

“

Points importants

Le traitement des brûlures superficielles est conservateur. Le traitement des brûlures profondes est chirurgical. La surinfection est la première cause d’approfondissement secondaire des lésions. L’utilisation inappropriée de Biafine® sur des brûlures de 2e degré est une cause fréquente d’approfondissement des lésions par surinfection.

■ Prise en charge initiale de l’enfant brûlé Étape préhospitalière Les brûlures étendues doivent être considérées comme des urgences vitales même si cette notion peut sembler déroutante de prime abord. En effet, sur les lieux de l’accident, les patients victimes de brûlures cutanées sans lésion associée ne présentent, en règle, ni détresse respiratoire, ni état de choc, ni trouble de vigilance [6]. Pourtant, la perte liquidienne, considérable au cours des premières heures (200 à 300 ml par heure et par m2 de surface brûlée [7]), va rapidement menacer le pronostic vital si un remplissage vasculaire n’est pas immédiatement entrepris. Chez l’enfant, un retard de plus de 2 heures dans la compensation des pertes liquidiennes est associé à une augmentation significative de la mortalité et des complications infectieuses et métaboliques ultérieures en réanimation [8]. En pratique, tout enfant brûlé à plus de 10 % doit bénéficier d’un remplissage vasculaire immédiat sur les lieux de l’accident. La prise en charge initiale d’un enfant gravement brûlé répond au principe ABC (A = Airway, B = Breathing, C = Circulation), comme toute urgence pédiatrique. Il faut enchaîner dans cet ordre bilan des lésions et interventions thérapeutiques jusqu’à ce que l’état du patient soit stabilisé. Chez l’enfant brûlé par flamme, la présence de suies dans les voies aériennes supérieures (oro- et nasopharynx) signe l’inhalation de fumées. L’apport d’oxygène et la désobstruction des voies aériennes précèdent l’intubation trachéale. La ventilation en FiO2 doit être poursuivie pendant 6 heures ou jusqu’à un taux d’HbCO < 2 %. Le patient doit être orienté sur un centre capable de réaliser une endoscopie bronchique en urgence pour bilan lésionnel et élimination des dépôts de suie par lavage. Chez l’enfant, un lavage efficace ne peut être effectué à travers un fibroscope souple, compte tenu du faible diamètre interne du canal opérateur. Ce geste thérapeutique doit être effectué grâce à un bronchoscope rigide, au bloc opératoire ORL [9]. L’enfant victime de brûlures cervicofaciales est à haut risque de développer des complications respiratoires précoces à cause de l’œdème. Il est classique de considérer qu’il faut procéder rapidement à l’intubation trachéale, avant qu’elle ne devienne impossible. Cependant cette complication est fréquemment surévaluée, généralement parce que la profondeur des brûlures est mal appréciée. Lorsque la brûlure n’est pas profonde ou qu’il

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existe un doute, l’apparition d’une détresse respiratoire n’est pas si rapide que la décision d’intubation trachéale ne puisse être prise de façon différée en centre spécialisé, à condition que le délai de transport n’excède pas 2 heures. En pratique, après avoir vérifié l’absence de brûlure pharyngée, l’enfant doit être installé en position demi-assise et surveillé de façon continue. L’administration d’oxygène et d’adrénaline en aérosol, voire un essai de ventilation non invasive en pression positive peuvent permettre de passer un cap et d’éviter les complications iatrogènes d’une intubation trachéale inutile. L’intubation trachéale de tout enfant traumatisé et/ou brûlé doit être précédée d’une induction en séquence rapide [10]. L’utilisation de sondes à ballonnet est aujourd’hui adoptée par la majorité des équipes pédiatriques. Elle permet d’éviter les réintubations source de traumatisme des voies aériennes supérieures. En pratique, il faut choisir un tube de diamètre inférieur à celui d’une sonde sans ballonnet [11].

“

Points importants

Tube à ballonnet (diamètre intérieur-DI en mm) = (âge en année/4) + 3. Tube sans ballonnet (DI mm) = (âge en années/4) + 4.

La fixation de la sonde doit être soigneuse. Les déplacement secondaires sont source de complications sévères (intubation sélective de la bronche souche droite ou extubation accidentelle), particulièrement fréquentes chez le jeune enfant, compte tenu de la faible longueur de la trachée. En l’absence de détresse respiratoire, le premier geste à réaliser est la mise en place d’un abord veineux. En cas d’abord veineux impossible, défini par trois échecs dans les dernières recommandations de l’European Resuscitation Council, il faut recourir à un abord intraosseux [12]. L’abord tibial supérieur permet d’atteindre un débit de perfusion de 100 ml h–1 et de rétablir rapidement une perfusion tissulaire efficace chez le jeune enfant [13]. Le remplissage vasculaire initial doit être réalisé avec des cristalloïdes (Ringer lactate ® ou sérum salé) sur la base de 20 ml kg–1 h–1 la première heure et 10 ml kg–1 h–1 les heures suivantes en attendant une estimation plus précise des besoins. Un état de choc persistant, dans un contexte de brûlures par flamme en espace clos, doit faire évoquer une intoxication cyanhydrique. Ceci justifie l’administration d’hydroxocobalamine à la dose de 70 mg kg –1 , sans attendre les dosages spécifiques rarement réalisables en urgence. L’analgésie repose sur l’administration titrée de morphinomimétiques [10]. La morphine est plus maniable que les agonistes liposolubles chez l’enfant en ventilation spontanée. L’utilisation d’agents hypnotiques doit être extrêmement prudente dans ce contexte (hypovolémie, hypothermie). Le réchauffement du patient est primordial pour ne pas aggraver l’hypoperfusion des tissus brûlés par une vasoconstriction réflexe induite par l’hypothermie. Les vêtements souillés ou humides doivent être retirés. Il faut rappeler que le refroidissement des lésions par eau froide ou gel est contre-indiqué chez l’enfant gravement brûlé. En pratique, après avoir été soigneusement séché l’enfant doit être enveloppé dans un drap stérile et une couverture de survie. La température centrale doit être monitorée. La température ambiante de la cellule de transport doit être maintenue au-dessus de 25 °C.

Premiers soins à l’hôpital Lorsqu’un enfant gravement brûlé est initialement orienté sur un service de proximité en attendant son transfert secondaire en centre spécialisé, l’anesthésiste-réanimateur va avoir la charge, après avoir stabilisé les fonctions vitales, de réaliser le bilan lésionnel et le traitement des premières complications (Fig. 5). Anesthésie-Réanimation

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Heures

Jours

Figure 5.

“

Prév e cica ntion ré trice t path raction e o lo g iq u e t

2 3 4 5 6

Prév e dénu ntion in fecti tritio on e n t

Con tr R e m ô le d e s v pliss a g e o ie s a é r ie vasc u l a ir n n e s Incis e io n s de d écha Osté rge osyn asso thès ciée e fra cture

1 2 3 4 5 6

Semaines

Principales échéances du traitement des brûlures.

Points importants

• Tout enfant brûlé à plus de 10 % doit être perfusé. • L’analgésie repose sur l’administration titrée de morphine. La surmédicalisation est une cause fréquente de détresse respiratoire secondaire. • La succinylcholine peut être utilisée sans risque au cours des premières heures après la brûlure. Le risque d’hyperkaliémie et d’arrêt cardiocirculatoire est lié à l’expression de récepteurs cholinergiques immatures au niveau de la plaque motrice et en situation extrasynaptique dans les tissus musculaires. Le risque est maximal à partir du 5e jour et persiste plusieurs mois, voire jusqu’à la deuxième année [14] mais il ne concerne pas les brûlures récentes de moins de 24 heures. • Après exposition thermique, la température au niveau des tissus brûlés diminue rapidement. Le refroidissement de la brûlure ne présente d’intérêt que s’il est précoce, « familial ». Il consiste à faire couler de l’eau froide (15 à 20 °C) sur les lésions, pendant 5 minutes. Le refroidissement est contre-indiqué chez l’enfant gravement brûlé en raison du risque d’hypothermie iatrogène.

Les apports hydroélectrolytiques doivent être adaptés en fonction de la surface cutanée et de la surface brûlée. La plupart des équipes pédiatriques utilisent des formules comme la formule de Carvajal [7] (Tableau 3). Les débits calculés à l’aide de ce type de formule constituent une indication de départ pour éviter les erreurs grossières. Les débits de perfusion sont ensuite corrigés d’heure en heure en fonction de l’évolution. Les paramètres de surveillance sont les constantes vitales (intérêt d’un monitorage invasif de la pression artérielle en cas de brûlure étendue), le temps de recoloration cutanée, la diurèse qui doit être maintenue au-dessus de 1 ml kg–1 h–1 et la densité urinaire. Une densité urinaire > 1020 est un signe sensible d’hypoperfusion glomérulaire et d’hypovolémie à condition qu’il n’y ait pas d’anomalie rénale préexistante ni de glycosurie. Une densité urinaire > 1020 doit conduire à augmenter le débit de perfusion, inversement une densité urinaire < 1010 doit inciter à réduire les apports. Une détérioration secondaire de l’état hémodynamique malgré une réanimation hydroélectrolytique bien conduite, impose une évaluation plus précise de la précharge et du débit cardiaque. Chez le jeune enfant, l’échographie transthoracique est sans doute l’examen le plus utile pour guider la poursuite du remplissage et l’administration éventuelle de catécholamines dans ce contexte.

“

Point important

Le remplissage vasculaire initial fait appel aux cristalloïdes, à raison de 20 ml kg–1 la première heure, 10 ml kg–1 les heures suivantes, en attendant une estimation plus précise des besoins.

■ Analgésie et sédation La prise en charge de la douleur est un élément fondamental du traitement des brûlures. Chez l’enfant brûlé, comme chez l’adulte, la douleur admet plusieurs composantes : douleur de fond, douleur provoquée par les actes thérapeutiques, les mouvements et la rééducation, douleur due à la régénération des terminaisons nerveuses. Ces différentes formes de douleur doivent être évaluées et traitées spécifiquement [16].

La recherche de lésions associées est essentielle. Le scanner cérébral doit être systématique en présence d’un trouble de vigilance inexpliqué. Le bilan radiologique recherche des lésions orthopédiques associées en cas de défenestration ou de chute liée à une électrocution. L’examen bronchoscopique ORL est indispensable pour le diagnostic et le traitement des lésions secondaires à l’inhalation de fumées. L’évaluation de la brûlure ne peut être réalisée qu’au calme après avoir déshabillé entièrement l’enfant et retiré les pansements provisoires dans une ambiance thermique adaptée (Cf. infra anesthésie pour pansement de brûlure). L’examen permet de consigner la surface, la profondeur et la topographie des lésions. Les brûlures profondes et circulaires des membres peuvent se compliquer de syndrome de loge et d’ischémie tissulaire en aval. La tension des masses musculaires (éventuellement confirmée par une mesure de pression), la pâleur et l’abolition du pouls capillaire et du signal de SpO2 en aval doivent conduire à réaliser des incisions de décharge dans un délai maximal de 6 heures [15].

Prise en charge de la douleur de fond En cas de brûlure grave, nécessitant une assistance ventilatoire (inhalation de fumée, brûlure cervicofaciale profonde, brûlure thoracique constrictive...), l’analgésie et la sédation reposent généralement sur l’association d’un morphinomimétique et d’une benzodiazépine. Les agonistes liposolubles sont utilisés préférentiellement à la morphine dans cette indication. Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. Sa demivie d’élimination augmente de façon importante en cas de perfusion prolongée avec pour conséquence un risque d’accumulation et de dépression respiratoire retardée. Le sufentanil est 1000 fois plus puissant que la morphine. Il tend à remplacer le fentanyl pour l’analgésie et la sédation continue car son accumulation est moindre. Le rémifentanil est caractérisé par une demi-vie contextuelle exceptionnellement courte et indépendante de la durée d’administration mais aussi par l’absence d’analgésie résiduelle à l’arrêt de la perfusion. Cette propriété n’est pas nécessairement un avantage en cas de brûlure grave, quand il existe une douleur de fond importante.

Tableau 3. Apports hydroélectrolytiques selon la formule de Carvajal. Volume à perfuser

Premier jour

Deuxième jour

Jours suivants

Besoins de base (ml/m2 de surface cutanée, pour 24 h)

2 000

1 500

2 200

Besoins dus à la brûlure (ml/m2 de surface brûlée, pour 24 h)

5 000

4 000

2 800

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L’hypnotique de choix pour la sédation continue en réanimation est le midazolam qui possède une demi-vie d’élimination plus courte que les autres benzodiazépines mais qui fait néanmoins l’objet d’une accumulation importante en cas d’utilisation prolongée. Les alternatives sont peu nombreuses. Le propofol reste contre-indiqué pour la sédation au long cours en réanimation pédiatrique, à cause du risque d’acidose métabolique et de défaillance myocardique caractérisant le « propofol infusion syndrome » [17]. Il peut néanmoins être utilisé ponctuellement au moment du sevrage ventilatoire [18]. Les phénomènes de tolérance et d’hyperalgésie sont particulièrement marqués chez le patient brûlé exposé à de fortes doses de morphinomimétiques dès les premiers jours. La tolérance correspond à la nécessité d’augmenter les doses administrées pour obtenir le même effet antalgique. Elle se développe plus rapidement lors d’une administration en perfusion continue que lors de l’utilisation de bolus intermittents [19]. La tolérance n’est pas expliquée par une down-regulation des récepteurs opioïdes. Au niveau cellulaire, elle est associée à une modification des systèmes de seconds messagers qui altère l’homéostasie calcique [20]. L’hyperalgésie correspond à l’exacerbation de douleurs latentes et ne peut s’exprimer que lorsque ces douleurs sont recherchées par des stimulations d’intensité contrôlée. Le lien entre ces deux notions a fait l’objet de développements récents autour d’études expérimentales conduites chez l’animal [21]. Il apparaît ainsi que les morphinomimétiques sont capables d’induire une hyperalgésie chez l’animal normal et de la renforcer chez l’animal algique. Cette hyperalgésie, interprétée comme la mise en jeu de processus adaptatifs, explique à elle seule l’apparition d’une tolérance et peut être prévenue par l’administration d’antagonistes des récepteurs N-méthyl-Daspartate (NMDA) [22]. Les perspectives thérapeutiques qui découlent de ces travaux sont nombreuses. D’une part il faut s’astreindre à une prescription plus juste des morphiniques pour l’analgésie en réanimation, en s’appuyant notamment sur un monitorage de la sédation afin d’optimiser l’équilibre analgésique/hypnotique. D’autre part, comme en douleur postopératoire, l’utilisation d’agents antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine à faible dose) peut être proposée pour prévenir l’installation de l’hyperalgésie. Dans la même optique, l’utilisation de protoxyde d’azote [23] ou d’agents halogénés, agents qui ont une activité antagoniste des récepteurs NMDA, peut être recommandée. À cet égard, la mise au point d’un dispositif miniaturisé autorisant l’administration d’halogénés sur un ventilateur conventionnel de réanimation ouvre des perspectives intéressantes [24]. Enfin, la substitution d’un agoniste liposoluble par un autre morphinomimétique possédant une forte activité intrinsèque, comme la méthadone (également antagoniste des récepteurs NMDA), peut permettre de rompre le cercle vicieux tolérance-majoration des doses de morphinomimétique-majoration de l’hyperalgésie [25]. Chez l’enfant moins sévèrement brûlé, la morphine est sans conteste le traitement antalgique de choix à la phase aiguë et c’est l’agent dont la pharmacologie a été la mieux étudiée aux âges extrêmes de la vie et dans différentes circonstances pathologiques comme la brûlure. La demi-vie plasmatique est prolongée chez le nouveau-né et le prématuré à cause de l’immaturité des voies métaboliques hépatiques. La clairance de la morphine augmente ensuite considérablement au cours des 3 premiers mois de la vie pour atteindre des valeurs identiques puis supérieures aux valeurs adultes chez les enfants d’âge préscolaire [26]. Chez le patient brûlé, on observe à la phase initiale une mauvaise distribution tissulaire avec augmentation des pics sériques. Les études réalisées à la phase secondaire sont éparses et contradictoires. Chez l’adulte, certains auteurs observent des valeurs de clairance systémique normales, de 14,8 à 40,3 ml kg–1 min–1, avec conservation des rapports M3G/ morphine et M6G/morphine [27]. En revanche, d’autres auteurs rapportent une diminution importante de la demi-vie d’élimination : 36,9 ± 6,4 min chez l’enfant brûlé versus 126 ± 38 min chez l’enfant témoin [28]. En cas de brûlure grave, la voie intraveineuse est la voie d’administration préférentielle durant les premiers jours. La dose

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efficace doit être atteinte par paliers selon le principe de titration. L’analgésie est entretenue par une perfusion continue (20-50 µg kg–1 h–1) supplémentée par des bolus injectés par les patients (PCA) ou par les infirmières (enfants âgés de moins de 6 ans, brûlures et pansements entravant l’utilisation du boutonpoussoir). Il faut diviser ces doses de départ par 2 chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois. La voie orale est utilisée en relais ou d’emblée lorsque les lésions sont plus limitées. La dose nécessaire est habituellement comprise entre 0,2 et 0,5 mg kg–1 6 fois par 24 heures [29]. Des interdoses permettent de contrôler les épisodes douloureux intercurrents. Une fois que les besoins antalgiques sont stabilisés, l’utilisation d’une présentation à libération prolongée permet de diminuer le nombre de prises en conservant une analgésie stable et de bonne qualité. Les agonistes-antagonistes et les agonistes faibles (nalbuphine, codéine, tramadol) n’ont pas leur place en début de traitement du fait de l’effet plafond. L’association codéine-paracétamol est aujourd’hui l’un des traitements les plus prescrits chez l’enfant brûlé [30]. Mais, il n’y a en réalité aucune donnée scientifique ni aucune étude comparative pour justifier cette attitude. Les antalgiques non morphiniques visent à diminuer les doses de morphinomimétiques nécessaires et si possible les effets secondaires dans une optique d’analgésie multimodale. Cette notion, considérée comme très importante dans d’autres situations de douleur aiguë comme la douleur postopératoire, n’a pas été véritablement explorée chez le patient brûlé. En l’absence de données spécifiques, on peut néanmoins retenir que le paracétamol à la dose de 60 mg kg–1 j–1 procure une épargne morphinique de l’ordre de 20 à 30 % sans diminution des effets secondaires [31] et que les AINS peuvent offrir une épargne plus importante, de l’ordre de 30 à 60 %, et une diminution significative des effets secondaires [32]. Il semble en outre que les AINS exercent un effet favorable sur l’hypercatabolisme, chez le brûlé [33]. Cependant, leurs effets délétères sur l’hémostase primaire et sur la perfusion glomérulaire en cas d’hypovolémie invitent à différer leur utilisation de quelques jours en cas de brûlure étendue avec fuite plasmatique importante.

Analgésie et sédation pour pansement de brûlure Les douleurs provoquées par les actes thérapeutiques sont souvent plus intenses que les douleurs liées à la brûlure ellemême, particulièrement chez l’enfant [34]. De plus, les douleurs provoquées ont tendance à s’aggraver en cours d’hospitalisation, avec la répétition des actes thérapeutiques, l’apparition de nouveaux foyers douloureux (sites donneurs d’autogreffes) et la progression de l’épithélialisation qui autorise une rééducation plus agressive. Chez les jeunes enfants, le caractère hautement itératif des soins, quotidiens, voire pluriquotidiens au début, est propice au développement de phénomènes de mémorisation et de conditionnement qui doivent être évités par une prise en charge adaptée. L’anesthésiste-réanimateur est donc confronté à des objectifs relativement contradictoires : d’un côté prodiguer analgésie, sédation et amnésie suffisante ; de l’autre interférer le moins possible avec l’apport nutritionnel, la reprise des activités et le retrait progressif des dispositifs médicaux invasifs (sonde trachéale, cathéter central, sonde vésicale, ...) qui constituent des portes d’entrées pour les infections nosocomiales d’autant plus redoutables qu’ils sont laissés en place plus longtemps. Chez l’enfant gravement brûlé et qui nécessite une assistance ventilatoire, la prise en charge de la douleur provoquée par les soins repose sur une majoration transitoire de l’analgésie et de la sédation. Les principales difficultés tiennent à l’organisation des séances pour qu’elles se déroulent dans des conditions optimales tout en interférant le moins possible avec l’alimentation entérale, l’équilibre thermique, la lutte anti-infectieuse et le sevrage ventilatoire. Anesthésie-Réanimation

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Chez l’enfant en ventilation spontanée, la simple majoration des doses de morphine suffit rarement à réaliser les actes thérapeutiques comme les pansements dans de bonnes conditions. Lorsque l’enfant est pris en charge dans un service de proximité, une anesthésie générale avec ses contraintes en termes de jeûne préanesthésique, de sécurisation des voies aériennes, et de surveillance postinterventionnelle est sans doute la solution la plus sûre. L’utilisation d’agents de courte durée d’action (halogénés, propofol, rémifentanil) paraît souhaitable dans ce contexte. En centre spécialisé, des soins de durée raisonnable, inférieure à 30 minutes, sont couramment réalisés sous sédation plus légère, sans intubation trachéale. Les objectifs poursuivis sont de limiter la durée de sédation profonde aux temps les plus douloureux du soin, de favoriser la reprise précoce de l’alimentation entérale et de minimiser la sédation résiduelle. Pour autant, il ne faudrait pas que ces notions conduisent à imposer à l’enfant douleur, stress, et dépense énergétique inutile. Il faut notamment insister sur les effets délétères de la diminution du diamètre des voies aériennes lors de la sédation, induisant une surcharge de travail ventilatoire (intérêt d’une ventilation non invasive en pression positive) et sur les effets délétères de l’hypothermie (intérêt d’un contrôle strict de la température des locaux). La kétamine est un agent particulièrement intéressant dans ce contexte car elle déprime peu la ventilation et entraîne peu de vasoplégie. L’association au midazolam et à un morphinique liposoluble permet d’utiliser une dose réduite, de l’ordre de 1 mg kg–1, dose pour laquelle on attend également un effet antagoniste des récepteurs NMDA (effet antihyperalgésique). Dans ces conditions, il est rare d’observer des effets psychodysleptiques graves. Il est néanmoins important de les surveiller par un accompagnement verbal et une observation attentive du comportement de l’enfant pendant toute la durée du soin. Par la suite, ou d’emblée lorsque les lésions sont moins sévères, la sédation pour pansement de brûlure peut faire appel à une prémédication orale par morphine et benzodiazépine complétée par l’administration de mélange protoxyde d’azote/ oxygène. Compte tenu du délai de résorption, la morphine doit être administrée sous forme de comprimé à libération immédiate, au minimum 40 minutes avant le soin [35]. La dose est de 0,2 à 0,5 mg kg–1. D’autres agonistes puissants comme l’hydromorphone et l’oxycodone sont régulièrement utilisés dans cette indication hors de France. Il existe également à l’étranger des sucettes au fentanyl qui permettent une administration orale transmuqueuse. Cette forme galénique, spécialement conçue pour les enfants, s’est avérée plus efficace qu’une prémédication orale à l’hydromorphone chez l’enfant brûlé [36]. Les benzodiazépines sont utilisées en association aux morphiniques pour leurs propriétés anxiolytiques, sédatives et amnésiantes. Le midazolam est administré par voie orale ou rectale 20 à 30 minutes avant le soin [37]. Le mélange protoxyde d’azote/oxygène est proposé pour la sédation lors des pansements de brûlure depuis plus de 30 ans [38]. Lorsque le mélange protoxyde d’azote/oxygène est administré par des infirmières ou des médecins non anesthésistes mais préalablement formés, il procure de façon constante un état de sédation légère sans perte du contact verbal. Dans ces conditions, le risque d’incident ou d’accident pouvant être à l’origine d’une détresse vitale est extrêmement réduit [39] . Toutefois, en cas de prémédication au midazolam, on peut observer de façon non exceptionnelle une sédation plus importante [40]. Il est donc nécessaire que les personnels de soin qui administrent le mélange protoxyde d’azote/oxygène aux enfants brûlés soient bien formés à cette pratique et qu’ils sachent interrompre l’administration de mélange en cas de perte du contact verbal [41]. Le traitement des douleurs provoquées peut également faire appel aux méthodes cognitivocomportementales telles que l’hypnose, la relaxation ou différentes techniques de distraction. L’hypnose procure un état de conscience modifié au cours duquel la perception des stimulations douloureuses est altérée. Elle a été utilisée avec succès au cours de pansements de Anesthésie-Réanimation

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brûlure, avec ou sans supplément pharmacologique [42]. Cependant, la disponibilité des personnes compétentes constitue une limite importante à son utilisation à large échelle. Plus récemment, la distraction par immersion dans une réalité virtuelle a été proposée chez l’adolescent brûlé [43]. Ces techniques ne visent pas nécessairement à remplacer la prise en charge pharmacologique mais plutôt à la compléter dans une optique de limitation des effets secondaires et de renforcement de l’autonomie des patients. Elles sont aujourd’hui très demandées par les patients et les familles et il est probable qu’elles occuperont une place importante dans les années à venir. En marge de ces considérations sur les moyens non pharmacologiques, il faut également souligner que la présence des parents lors des soins est une source importante de réconfort pour les enfants. La présence des parents nécessite une réflexion de l’équipe soignante et certains aménagements des soins. Cependant en dépit de ces inconvénients, le plus souvent minimes, elle est aujourd’hui adoptée par la plupart des équipes pédiatriques.

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Points importants

• L’enfant gravement brûlé est particulièrement exposé aux phénomènes de tolérance et d’hyperalgésie induits par les morphiniques. • Il faut utiliser à bon escient les morphiniques pour l’analgésie et les hypnotiques pour la sédation, l’anxiolyse et l’amnésie. • L’utilisation d’agents ayant une activité antagoniste des récepteurs NMDA (kétamine à faible dose, protoxyde d’azote, halogénés) peut permettre de limiter les phénomènes d’hyperalgésie.

■ Anesthésie pour la chirurgie de recouvrement cutané Indications opératoires Les indications opératoires sont les brûlures profondes au sein desquelles il n’y a pas assez d’îlots de régénération pour obtenir une réépithélialisation de bonne qualité (2e degré profond et 3e degré). La chirurgie est habituellement programmée entre le 10e et le 14e jour. Il existe de longue date un débat sur le moment le plus approprié pour l’excision-greffe des brûlures. Certaines équipes préconisent une avulsion plus précoce des tissus brûlés, entre le 1er et le 5e jour, dans le but de raccourcir la phase secondaire et in fine de réduire la durée d’hospitalisation. Les études publiées montrent, dans ces conditions, une diminution du saignement opératoire et de la morbidité infectieuse par rapport aux interventions chirurgicales réalisées au-delà du 10e jour. Cependant cette notion est controversée. Le principal facteur de saignement opératoire est la technique chirurgicale. L’excision tangentielle permet une épargne maximale de tissus mais expose à un saignement important ; l’avulsion ou excision à l’aponévrose est plus délabrante mais moins hémorragique. La plupart des équipes considèrent aujourd’hui que seules les brûlures profondes du 3 e degré doivent être excisées à l’aponévrose ; les brûlures par projection de liquide bouillant, qui sont les plus fréquentes chez l’enfant, sont exceptionnellement aussi profondes et doivent être excisées tangentiellement. Après excision, le recouvrement cutané peut faire appel à des autogreffes dermoépidermiques de peau mince (continues ou en filet) ; à des substituts de recouvrement temporaire : homogreffes provenant de banques de tissus humains, xénogreffes ou derme artificiel Integra® ; ou encore aux cultures de kératinocytes. Le choix entre ces différentes techniques dépend de la sévérité des lésions et de la qualité des tissus qui doivent

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recevoir la greffe. En matière d’autogreffe, le site donneur de greffe privilégié chez l’enfant de plus de 9 mois est le cuir chevelu [44] : la zone donneuse est étendue, les prélèvements sont d’excellente qualité et la cicatrice est masquée après la repousse des cheveux.

Évaluation préopératoire L’évaluation préopératoire porte sur la gravité de la brûlure et de la réaction inflammatoire avec, à ce stade, bien souvent une ou plusieurs défaillances d’organe, en particulier respiratoire, qu’il convient de stabiliser avant la chirurgie. Il faut en revanche éviter de récuser à tort un enfant au statut certes précaire mais pour qui l’excision des tissus nécrosés et le recouvrement temporaire des lésions sont une étape indispensable pour diminuer la réaction inflammatoire systémique et pour préparer le sous-sol en vue des autogreffes futures. Les brûlures de la face peuvent être responsables de difficultés d’intubation du fait d’un début de rétraction, mais cela concerne davantage la chirurgie des séquelles que la chirurgie de recouvrement cutané à la phase aiguë. Il existe constamment une anémie préopératoire, d’origine mixte (hémolyse dans les tissus brûlés, saignements répétés des tissus sous-jacents lors des soins, inflammation). Cette anémie impose d’anticiper la nécessité d’une transfusion érythrocytaire dès que la surface excisée dépasse 10 %. Il existe plus fréquemment une hypercoagulabilité qu’une hypocoagulabilité, du moins lorsque la chirurgie est réalisée au-delà du 3e jour.

Conduite de l’anesthésie La chirurgie de recouvrement cutané à la phase aiguë de la brûlure est une chirurgie très hémorragique. Une excisiongreffe de 20 % de la surface corporelle peut entraîner la perte d’une demi-masse sanguine, voire plus si le chirurgien ne pratique pas une hémostase soigneuse [45]. Lorsque la surface brûlée est importante, les excisions doivent donc être réalisées en plusieurs temps. C’est également une chirurgie qui expose particulièrement au risque d’hypothermie, en raison de l’étendue du champ opératoire, et aux complications du décubitus ventral et des changements de position. La limitation des pertes sanguines et l’épargne transfusionnelle sont des préoccupations majeures lors de l’anesthésie du patient brûlé. En dehors du choix du moment de la chirurgie et de la technique d’excision (Cf. supra), l’utilisation de garrots pour les excisions distales des membres, [46] l’infiltration ou l’application de solutions adrénalinées sur les zones de prélèvement et sur les zones excisées [47] sont autant de moyens à utiliser de façon isolée, ou mieux combinée, [48] pour réduire le saignement. La récupération de sang à partir du champ opératoire est impossible du fait de la contamination bactérienne des zones excisées. Sur le versant anesthésique, l’anémie préopératoire empêche d’avoir recours à l’autotransfusion mais peut autoriser un certain degré d’hémodilution en cours d’intervention. L’utilisation d’érythropoïétine aux doses usuelles augmente très peu la masse globulaire chez le patient brûlé [49]. L’administration d’agents antifibrinolytiques comme l’aprotinine est efficace mais ne peut être envisagée en pratique courante du fait du risque d’accident d’hypersensibilité. Le réchauffement du patient doit utiliser tous les moyens disponibles : élévation de la température de la salle, chaleur radiante et chaleur pulsée. Le monitorage de la température centrale est systématique. En cas de prélèvement sur le cuir chevelu, le pansement doit être réalisé immédiatement pour éviter des pertes caloriques importantes. Le réchauffement participe également à l’épargne transfusionnelle puisque l’hypothermie induit par elle-même une dysfonction plaquettaire. La technique anesthésique a pour objectif premier l’obtention d’une bonne stabilité hémodynamique. Le monitorage invasif de la pression artérielle, en plus des paramètres habituels, est indiqué chaque fois que le saignement risque de dépasser une demi-masse sanguine et/ou qu’il va y avoir un changement de position opératoire.

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Le choix des agents anesthésiques n’a pas une importance déterminante et constitue surtout une affaire d’école. Les agents halogénés (sévoflurane ou desflurane) peuvent être préférés aux hypnotiques intraveineux en raison de leur cinétique rapide et de leurs faibles effets cardiovasculaires à des concentrations inférieures à 1,5 MAC [50]. En outre, ces agents n’ont plus les inconvénients de l’halothane en termes de sensibilisation immunitaire lors d’expositions répétées ou de sensibilisation aux troubles de rythme induits par les catécholamines exogènes. En ce qui concerne le morphinomimétique, le sufentanil peut être utilisé à la dose de 0,2 µg kg –1 à l’induction et 0,3 à 0,5 µg kg–1 h–1 en entretien chez les enfants qui n’ont pas été exposés à de fortes doses de morphinomimétique en préopératoire, et à des doses supérieures aux doses préopératoires dans les autres cas. Dans ce type d’intervention, qui reste une chirurgie de surface, il est exceptionnel d’avoir besoin d’un myorelaxant. Il faut quand même rappeler la contre-indication formelle de la succinylcholine au-delà de la 24e heure après la brûlure, et la classique diminution des effets des myorelaxants non dépolarisants chez les patients brûlés. L’obtention d’une bonne stabilité hémodynamique repose également sur la compensation rigoureuse des besoins d’entretien et des pertes sanguines. Chez l’enfant, les apports correspondant aux besoins d’entretien peuvent être estimés par la règle des 4-2-1 [51]. Ils sont de 4 ml kg–1 h–1 pour un enfant pesant moins de 10 kg et de 3 à 4 ml kg–1 h–1 pour un enfant de 10 à 20 kg. Il faut ajouter à ces chiffres entre 0 et 4 ml kg–1 h–1 pour tenir compte de la majoration des pertes insensibles induite par la chirurgie (0 pour une excision-greffe de quelques cm 2 , 2 ml kg –1 h –1 pour une excision-greffe intéressant 10 à 20 % de la surface cutanée, 4 ml kg –1 h–1 au-delà).

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Point important

Règle des 4-2-1 : guide pour l’estimation des besoins d’entretien pendant la chirurgie (volume horaire de perfusion) : • poids < 10 kg : 4 ml kg–1 ; • poids entre 10 et 20 kg : 40 ml + 2 ml kg –1 pour chaque kg au-dessus de 10 kg ; • poids > 20 kg : 60 ml + 1 ml kg–1 pour chaque kg audessus de 20 kg.

Les besoins d’entretien doivent être compensés par des solutés riches en NaCl. La perfusion de sérum glucosé à 5 % sans électrolytes est directement responsable d’encéphalopathies hyponatrémiques chez l’enfant [52] . Si un apport glucosé minimal est souhaitable chez le nouveau-né et l’enfant recevant une nutrition parentérale, il existe constamment une intolérance glucidique postopératoire conduisant à des hyperglycémies fréquentes chez le plus grand enfant. La plupart des équipes pédiatriques utilisent aujourd’hui des solutés qui apportent 6 g de NaCl et 10 g de glucose par litre (soluté de type B66) [53]. Le contrôle précis des débits de perfusion grâce à une métrisette, un pousse-seringue ou une pompe volumétrique est également indispensable. Il est dangereux d’utiliser directement des flacons ou des poches de 500 ml pour administrer les apports hydroélectrolytiques peropératoires chez le nourrisson de moins de 1 an. Les pertes sanguines peuvent être compensées au début par les mêmes solutés en tenant compte du faible pouvoir d’expansion des cristalloïdes isotoniques (3 volumes pour 1). Mais le bilan des entrées et des sorties devient rapidement difficile à tenir. En pratique, il est plus facile de dédier une voie veineuse de bon calibre à la compensation des pertes sanguines et de l’utiliser pour administrer des colloïdes au début du temps opératoire et les concentrés de globules rouges une fois que le saignement est contrôlé. Cette attitude va entraîner un certain Anesthésie-Réanimation

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degré d’hémodilution qui peut participer de façon non négligeable à l’épargne transfusionnelle si le taux d’hématocrite de départ n’est pas trop bas. L’intervention se termine par la réalisation d’un pansement. Ce temps supplémentaire doit être mis à profit pour normaliser l’hématocrite et la température centrale avant d’envisager l’extubation du patient. L’anesthésie locorégionale peut constituer une alternative à l’anesthésie générale quand la chirurgie intéresse une surface réduite, sur un membre par exemple [54]. Le bloc sympathique associé au bloc des fibres sensitives peut avoir des effets favorables sur la revascularisation de la greffe. Les indications restent néanmoins assez marginales chez l’enfant car, fréquemment, c’est le cuir chevelu qui est retenu comme site de prélèvement. L’infiltration par l’opérateur des sites donneurs (anesthésie tumescente) est une technique séduisante [55] . L’anesthésiste-réanimateur doit cependant veiller au respect des doses maximales d’anesthésique local.

■ Conclusion L’anesthésie de l’enfant brûlé doit tenir compte de multiples contraintes en termes d’analgésie, de fragilité du capital veineux, de difficulté d’accès aux voies aériennes, d’interférence avec le support nutritionnel et la rééducation. La prise en charge anesthésique des enfants gravement brûlés est au mieux réalisée dans des structures spécialisées multidisciplinaires où elle s’intègre dans un programme de soins visant à promouvoir la réhabilitation fonctionnelle, la réinsertion et l’équilibre personnel des patients. Le succès du traitement dépend, certes, de la capacité à utiliser des ressources thérapeutiques appropriées, mais également beaucoup de la qualité des échanges avec l’enfant et de la capacité de l’équipe à recréer un environnement stimulant et propice à la guérison. .

■ Références [1]

■ Anesthésie pour la chirurgie des séquelles Chez l’enfant en cours de croissance, les indications opératoires sont dominées par le traitement des rétractions cicatricielles entraînant une déformation articulaire ou un handicap fonctionnel. L’évaluation préopératoire des voies aériennes est essentielle. Les brûlures de la face et du cou peuvent entraîner une limitation majeure de la mobilité atlanto-occipitale ou de l’ouverture de bouche en raison de la rétraction des tissus cicatriciels. Les lésions muqueuses (inhalation de fumée) peuvent donner lieu à des sténoses laryngotrachéales, volontiers complexes et étagées. L’identification des patients à risque repose sur l’anamnèse et sur des critères cliniques simples, comme chez l’adulte : limitation de la mobilité du rachis cervical en extension, distance thyromentale < 15 mm (nourrisson), limitation de l’ouverture buccale, Mallampati > 3. Il faut insister sur l’évolutivité de la rétraction cicatricielle et la possibilité d’une dégradation rapide des conditions d’intubation en l’espace de quelques mois. L’existence d’une infection virale active des voies aériennes supérieures, fréquente à la période hivernale, représente une contre-indication temporaire à la chirurgie. Les interventions répétées exposent à l’apparition d’une allergie au latex. Les brûlés ne sont pas la population la plus exposée. Le dépistage repose sur l’interrogatoire et la réalisation de tests allergologiques chez les enfants multiopérés. Certaines équipes préconisent une éviction systématique du latex dès les premiers temps opératoires chez les nourrissons de moins de 1 an [56]. La préparation préopératoire à la chirurgie est très importante. Certains enfants peuvent avoir développé une véritable phobie des soins et de l’hôpital et manifester vigoureusement leur refus des soins. D’autres en apparence plus résignés, vont néanmoins développer des comportements régressifs, des troubles du sommeil ou des habitudes alimentaires après l’intervention [57]. L’intervention d’un psychologue est souvent utile et s’intègre au mieux dans une consultation multidisciplinaire en centre spécialisé. La conduite de l’anesthésie ne soulève pas de problème spécifique, en dehors de la prise en charge de l’intubation difficile, précédemment évoquée. L’anticipation de difficultés d’intubation doit conduire à programmer une intubation sous fibroscopie, ce d’autant que la laryngoscopie ne pourra pas être facilitée par l’utilisation de myorelaxants. L’administration de succinylcholine est en effet formellement contre-indiquée à ce stade chez le brûlé. Les techniques d’anesthésie locorégionale sont à privilégier chaque fois que l’intervention intéresse un territoire accessible. Anesthésie-Réanimation

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36-645-B-10 ¶ Anesthésie de l’enfant brûlé

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