Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

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Anesthésie du nourrisson et de l’enfant V. Guellec, G. Orliaguet La mortalité liée à l’anesthésie a considérablement diminué au cours des 30 dernières années aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, avec une réduction d’un facteur 10 rien qu’au cours des 10 dernières années. Cette amélioration tient à de nombreux facteurs, dont des facteurs humains, matériels (amélioration de l’équipement et du monitorage), pharmacologiques (par exemple : remplacement de l’halothane par le sévoflurane) et organisationnels (mise en place des schémas régionaux d’organisation des soins [SROS] de troisième génération pour la chirurgie de l’enfant et de l’adolescent). Cependant, la morbidité liée à l’anesthésie reste encore trop élevée et s’observe essentiellement chez les enfants les plus jeunes (moins de 3 ans et surtout nourrisson de moins de 1 an). Des travaux sur la morbimortalité ont permis de mieux connaître les facteurs de risque propres à l’enfant et de définir des stratégies adaptées pour les prévenir. Aux efforts consacrés à améliorer la sécurité périopératoire des patients font désormais suite des efforts visant à améliorer le confort des enfants. Parmi les principaux axes de travail sur ce thème on retrouve la prévention et le traitement de la douleur et des vomissements postopératoires.

L’amélioration de l’ensemble du processus de prise en charge des enfants passe notamment par une stricte adhésion aux recommandations des sociétés savantes (Société française d’AnesthésieRéanimation [SFAR] et Association des anesthésistes-réanimateurs d’expression française [ADARPEF]), concomitamment à la mise en œuvre d’une évaluation des pratiques professionnelles, pour lesquelles le Collège français des anesthésistes-réanimateurs (CFAR) propose de nombreux référentiels. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anesthésie ; Analgésie ; Intubation ; Perfusion ; Pédiatrie

■ Introduction

Plan

¶ Conduite de l’anesthésie Modes d’induction Gestion des voies aériennes Prévention de l’hypothermie Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique Entretien de l’anesthésie

9 9 13 16 17 19

Selon les résultats de l’enquête « 3 jours d’anesthésie en France » de 1996, environ 12 % des anesthésies sont réalisées chez des patients de moins de 15 ans, de sorte qu’une anesthésie sur six (en chirurgie) concerne un enfant, soit environ 1,3 millions d’anesthésies pédiatriques par an en France [1]. La part des anesthésies pour la chirurgie est particulièrement élevée entre 1 et 14 ans (85 % chez les moins de 1 an, 95 % entre 1 et 4 ans et 96 % entre 5 et 14 ans) [2]. L’anesthésie en oto-rhinolaryngologie (ORL) représente la majorité des actes réalisés chez l’enfant âgé de 1 à 4 ans (64 %), mais est moins fréquente dans les autres tranches d’âge (25 % des actes réalisés chez les moins de 1 an, 28 % de 5 à 14 ans) [1], faisant de cette chirurgie une grande « consommatrice » d’anesthésie pédiatrique. L’anesthésie pédiatrique constitue donc une proportion importante des actes d’anesthésie en France ; son exercice nécessite une connaissance du contexte réglementaire, mais aussi et surtout des différentes étapes qui vont conduire le patient de la consultation d’anesthésie à la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) puis à son retour à domicile le plus souvent.

¶ Prise en charge postopératoire Douleur postopératoire Nausées et vomissements postopératoires

20 20 23

■ Cadre réglementaire

¶ Conclusion

25

¶ Introduction

1

¶ Cadre réglementaire Aspect organisationnel Personnel nécessaire Matériel et monitorage Recueil du consentement

1 1 2 2 3

¶ Préparation préopératoire Consultation d’anesthésie Visite préanesthésique Jeûne préopératoire Prémédication

3 3 5 5 7

Aspect organisationnel Le décret 94-1050 du 5 décembre 1994, dit décret sur la sécurité en anesthésie, définit les modalités de prise en charge

Anesthésie-Réanimation

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36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

des patients adultes et enfants [3] . Les schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) sont venus compléter les recommandations organisationnelles. Le SROS de troisième génération [4] distingue dans le réseau interétablissement de chirurgie et d’anesthésie pédiatrique trois niveaux de centres : • les centres de proximité, qui ne peuvent pas prendre en charge d’enfants de moins de 1 an sous anesthésie générale (AG). Leur champ d’action s’adresse donc aux enfants de plus de 3 ans pour une chirurgie programmée ou non. La chirurgie programmée ambulatoire est possible pour les enfants de 1 à 3 ans si la pratique pédiatrique est régulière. La chirurgie urgente simple est réalisable si des compétences chirurgicale et anesthésique sont mobilisables 24/24 heures et s’il existe un service de pédiatrie ; • les centres référents spécialisés, qui sont habilités à réaliser les actes chirurgicaux à tous les âges, sauf si une réanimation pédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistes à vocation pédiatrique sont nécessaires. Ces centres impliquent une équipe chirurgicale exclusivement pédiatrique et une équipe d’anesthésie à compétence pédiatrique, avec une continuité des soins, ainsi que des secteurs de soins exclusivement pédiatriques et des plateaux techniques (radiologie, imagerie, etc.) adaptés ; • les centres référents spécialisés à vocation régionale : ils prennent en charge les patients atteints de pathologies chirurgicales pédiatriques très spécifiques ou nécessitant une réanimation pédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistes de l’enfant. Une continuité des soins chirurgicaux et anesthésiques est assurée.

Quel que soit le niveau du centre défini par les SROS, la structure d’accueil des enfants pour la chirurgie devrait idéalement être composée d’un bloc opératoire et d’une SSPI strictement pédiatriques [5] . À défaut, si l’activité pédiatrique se déroule au sein d’un bloc opératoire polyvalent, il est souhaitable de sectoriser une partie de celui-ci et de la SSPI pour permettre une prise en charge spécifique des enfants.

Personnel nécessaire Le personnel nécessaire à la pratique de l’anesthésie pédiatrique a été précisé dans un document publié sous l’égide de la Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) et de l’Association des anesthésistes-réanimateurs d’expression française (ADARPEF) [6]. Il y est indiqué que pour l’enfant âgé de 1 mois à 10 ans, la composition de l’équipe est laissée à l’appréciation de l’anesthésiste-réanimateur qui, selon le contexte, peut se faire assister à toutes les phases de l’anesthésie (en particulier à l’induction et à l’extubation, mais aussi pendant le déroulement de l’anesthésie) par du personnel infirmier. Au-delà de 10 ans, l’équipe est identique à l’adulte.

Matériel et monitorage Lorsque le plateau technique opératoire n’est pas un centre exclusivement pédiatrique, il faut des chariots dédiés contenant un matériel adapté à tous les âges et poids d’enfant, notamment pour l’abord veineux et le contrôle des voies aériennes [6] .

Chaque bloc pédiatrique doit disposer d’un défibrillateur. S’il s’agit d’un défibrillateur adulte, il doit être muni de palettes pédiatriques et pour lequel diverses intensités peuvent être réglées. Pour le matériel destiné aux voies aériennes, le panel de toutes les tailles doit être disponible pour les masques faciaux, canules oropharyngées, sondes d’intubation, lames de laryngoscope et ballons. Bien qu’il augmente l’espace mort, il faut disposer un filtre antimicrobien, de taille adaptée, entre l’enfant et le circuit respiratoire. Le ballon doit être choisi en fonction du volume courant de l’enfant pour éviter toute hyperpression, en sachant que la pression du ballon est proportionnelle au carré de son rayon (ballons de 250 à 1 500 ml). Le manche de laryngoscope doit pouvoir s’adapter à une lame droite (Miller 0, 1 et 2) ou courbe (Macintosh 1, 2 et 3). Le plateau d’intubation doit comporter deux pinces de Magill (adulte, enfant), ainsi qu’un jeu de mandrins atraumatiques et de mandrins d’Eschmann. Les valves utilisées en pédiatrie sont les mêmes que chez l’adulte et doivent être munies d’un détrompeur. Chez le

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nourrisson, certains continuent de préférer recourir au circuit auxiliaire pour l’induction inhalatoire. On peut alors utiliser soit une valve avec réinhalation (ex. : valve de David®) soit sans réinhalation (ex. : valve de Ruben® ou d’Ambu®). Pour l’entretien de l’anesthésie, le circuit principal du respirateur est largement utilisé, permettant un bas débit de gaz frais, mais il est possible d’utiliser le circuit auxiliaire avec d’autres valves comme la valve de Digby-Leigh® sans réinhalation. Les sondes d’intubation standard de toutes tailles doivent être disponibles ainsi que des sondes armées ou préformées. Des masques laryngés doivent être disponibles en taille 1 à 5, avec des demitailles pour les plus petits. Tous les respirateurs d’anesthésie ne sont pas adaptés à la pratique de l’anesthésie pédiatrique. Un respirateur fiable pour l’anesthésie pédiatrique doit être capable de délivrer un volume courant adapté au gabarit de l’enfant (volumes courants de 20 ml) et des fréquences ventilatoires élevées (jusqu’à 80 c min–1). De plus, il doit pouvoir exercer une pression positive en fin d’expiration (PEP) et permettre un réglage précis du rapport inspiration/expiration. Les modes ventilatoires proposés doivent au minimum permettre la ventilation en volume contrôlé et en pression contrôlée. Le mode ventilatoire en aide inspiratoire, proposé sur les respirateurs et stations d’anesthésie les plus récents, n’est pas indispensable mais présente de nombreux avantages. C’est un mode ventilatoire spontané, en pression, partiel et synchronisé, qui ne s’applique que chez les patients présentant une activité respiratoire spontanée. L’aide inspiratoire permet d’éviter l’augmentation de travail respiratoire (WOB) chez l’enfant laissé en ventilation spontanée sous AG [7]. Une aide inspiratoire de 10 cmH2O permet d’améliorer les échanges gazeux et diminue le WOB d’enfants âgés de 1 à 7 ans sous AG, comparativement à la ventilation spontanée (VS)-PEP [7]. Des travaux récents suggèrent la faisabilité technique et l’intérêt de l’aide inspiratoire pour l’induction chez l’enfant [8].

Les tuyaux du circuit respiratoire doivent être adaptés en longueur, diamètre et en compliance afin de limiter le volume gazeux compressible. La correction automatique de compliance proposée sur les respirateurs récents permet de ne recourir habituellement qu’à deux tailles de tuyaux (< 20-25 kg et > 20-25 kg). Un bas débit de gaz frais (≤ 1 l min–1) peut être utilisé chez les enfants de plus de 5 kg à condition que le respirateur dispose d’un débitmètre de précision, et en gardant à l’esprit que la capnographie peut se révéler imprécise en cas de fréquence ventilatoire élevée (> 30 c min–1).

Pour l’abord veineux périphérique, on doit disposer de cathéters courts de toutes les tailles (du 26 au 14 Gauge), les plus couramment utilisés étant les 24 et 22 G. Dans les sets d’urgence doivent figurer également des cathéters centraux et du matériel d’abord intraosseux. Pour des débits de perfusion inférieurs à 100 ml h–1, un dispositif de contrôle du débit de perfusion est indispensable. Il faut privilégier les pompes et les seringues électriques à débit réglable, à défaut il est possible de recourir à des systèmes de type Metriset mais qui ne sont pas d’une grande précision.

En ce qui concerne la surveillance et le monitorage des patients anesthésiés, deux recommandations abordent ces sujets [6, 9]. Le monitorage peranesthésique des fonctions vitales est identique à celui de l’adulte, en dehors du matériel spécifique suivant : électrodes d’électrocardiogramme (ECG) pédiatriques, brassards pour mesure non invasive de la pression artérielle entourant la circonférence des deux tiers du bras, capteurs de SpO 2 de taille adaptée réutilisables ou à usage unique. La surveillance de la capnographie est possible et interprétable normalement chez l’enfant. À haute fréquence ventilatoire, la capnographie sous-estime en général la valeur du CO2 expiré. Il faut soit se munir d’un capnographe non aspiratif (ou main stream, la cellule est placée dans le flux des gaz respiratoires) adapté au patient de moins de 20 kg, soit brancher le capnographe aspiratif en position la plus distale possible et régler un débit aspiratif élevé (> 150 ml min–1) permettant une analyse rapide du prélèvement. Le réchauffement d’un patient, très répandu en anesthésie pédiatrique, implique une surveillance thermique de préférence continue à l’aide d’une sonde thermique rectale ou œsophagienne.

Anesthésie-Réanimation

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Recueil du consentement Toute intervention médicale ou chirurgicale chez un mineur suppose l’accord préalable des détenteurs de l’autorité parentale (les parents le plus souvent) et doit être consigné dans le dossier (document signé des deux parents ou du tuteur légal). Lorsque les parents sont séparés, il faut s’assurer de l’accord des deux parents, quel que soit le type de chirurgie (majeure à risque vital potentiel ou simplement esthétique). Il est important de s’assurer que les deux parents exerçant l’autorité parentale reçoivent une information équivalente [10]. Lorsqu’un seul des parents est titulaire de l’autorité parentale, il est admis que l’autre a droit à l’information sur la présence de l’enfant dans l’établissement de soins et sur son état de santé.

L’anesthésie d’un enfant ne peut débuter qu’en présence de deux documents : la preuve écrite du consentement du représentant légal et le dossier préanesthésique. Dans le cas de l’urgence et selon le degré de sévérité, l’autorisation parentale écrite peut être recueillie par un moyen de télétransmission. En cas d’urgence vitale vraie, il n’y a pas lieu de recueillir l’autorisation parentale pour mettre en œuvre toutes les mesures de soins nécessaire à la survie d’un enfant.

Certaines croyances, parfois imposées par les parents, peuvent perturber la prise en charge des enfants éligibles à une chirurgie.

C’est le cas des témoins de Jéhovah qui s’opposent à la transfusion de produits sanguins. On indique alors aux parents que tout sera fait pour éviter d’exposer l’enfant à une transfusion sanguine, mais que c’est la sécurité de l’enfant, dont l’anesthésiste est garant, qui guide la décision de transfuser ou non l’enfant. En chirurgie programmée, l’anesthésiste peut refuser de prendre en charge ce type d’enfant si les parents n’acceptent pas, lors de la consultation d’anesthésie, le contrat qui comporte la possibilité de transfusion, même si l’intervention ne présente qu’un risque hémorragique minime. En revanche, « Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur (ou du majeur sous tutelle), le médecin délivre les soins indispensables. » (Art. L1111-4 du CSP) ; ceci peut être le cas lorsqu’une intervention est indispensable à la santé de l’enfant ou en contexte d’urgence associée à un fort risque hémorragique. La saisine du Procureur de la République est possible mais non obligatoire.

■ Préparation préopératoire Consultation d’anesthésie C’est une consultation spécialisée rendue obligatoire par le décret du 5/12/1994 [3]. L’anesthésiste-réanimateur s’adresse à la fois à l’enfant et à ses parents et doit donc fournir des informations adaptées à ces deux niveaux de compréhension. Le support du recueil des informations est le dossier médicochirurgical du patient, étayé par le carnet de santé.

Interrogatoire du patient et des parents Il s’adresse d’abord à l’enfant qui peut fournir différents niveaux d’information en fonction de son âge et de sa maturité, puis aux parents qui viennent étoffer les renseignements. En premier lieu doivent être précisés le diagnostic et la nature du geste prévu. En ce qui concerne les antécédents, l’interrogatoire recherche les éléments suivants : allergies, asthme ou équivalent (plus de deux épisodes de bronchiolite), tendance anormale au saignement, notion d’intubation difficile (ID), facteurs de risque de vomissements postopératoires (VPO) (Tableau 1), interventions antérieures et événements qui leur sont liés. Les antécédents familiaux mettent l’accent sur les maladies hémorragiques, les maladies neuromusculaires, en particulier toutes celles qui peuvent avoir un rapport avec l’hyperthermie maligne, les hémoglobinopathies et les antécédents de problèmes périanesthésiques. Le remplissage préalable, par les parents, d’un questionnaire peut faciliter la recherche des antécédents. Les modes de vie sont intéressants à préciser d’autant plus que l’enfant est grand. L’activité sportive et la scolarisation sont des Anesthésie-Réanimation

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Tableau 1.

Facteurs de risque de nausées et vomissements postopératoires (NVPO) chez l’enfant (d’après [11]).

Effets

p

OR

IC [95%]

- 6-13 ans versus < 3 ans

< 0,001

3,08

[2,12-4,51]

- 3-6 ans ou > 13 ans versus < 3 ans

-

2,08

[1,41-3,06]

Antécédents personnels de NVPO ou mal des transports

< 0,001

2,38

[1,75-3,25]

Durée d’anesthésie > 45 minutes

0,009

1,78

[2,27-2,5]

Chirurgie à risque (strabisme, tympanoplastie, amygdalectomie)

0,02

1,68

[1,07-2,63]

Réinjection de morphiniques en peropératoire

< 0,001

1,93

[1,44-2,59]

Utilisation de morphiniques en postopératoire

0,02

1,44

[1,09-1,9]

Âge :

OR : odds ratio ; IR : intervalle de confiance.

Tableau 2.

Fréquence cardiaque et pression artérielle normale en fonction de l’âge.

FC (bpm)

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Nouveau-né

140

60

35

6 mois

120

80

46

1 an

110

96

65

3 ans

105

100

60

8 ans

95

110

60

FC : fréquence cardiaque ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique.

renseignements faciles à obtenir alors que les conduites addictives sont plus difficiles à préciser. L’obtention d’un renseignement tel que le tabagisme actif ou la consommation de substances narcoleptiques passe par l’éviction temporaire des parents. Le tabagisme passif peut être noté.

Le traitement en cours est important à préciser car il peut interférer avec l’anesthésie ou la chirurgie mais sans différence notable avec l’adulte. Les médicaments à visée cardiovasculaire doivent être poursuivis le plus souvent, sauf parfois pour certains antiagrégants plaquettaires qui doivent être arrêtés en raison du risque hémorragique de la chirurgie, mais toujours après avis spécialisé cardiologique. Il en va de même pour les anticonvulsivants qu’il faut parfois relayer par voie intraveineuse en cas de difficultés de reprise du transit en période postopératoire. Un traitement corticoïde doit faire craindre, d’une part la survenue d’une insuffisance surrénalienne relative, d’autre part des problèmes cicatriciels. D’ailleurs, l’état nutritionnel et trophique doit être évalué, au minimum sur des critères anthropométriques grossiers (poids, taille) et sur la courbe staturopondérale. Une cassure de cette courbe doit alerter : soit elle est la conséquence d’une affection grave, soit elle était inconnue et dans ce cas un avis spécialisé est nécessaire avant de précipiter une intervention non urgente, a fortiori une intervention lourde hautement catabolique. Des mesures nutritionnelles préventives sont parfois souhaitables avant la chirurgie : soit un régime hypercalorique et hyperprotidique, soit un régime pauvre en fibres afin de faciliter la reprise du transit en postopératoire.

Examen clinique Il est réalisé classiquement appareil par appareil, notamment cardiorespiratoire, avec une attention toute particulière pour les voies aériennes supérieures (VAS).

La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont mesurées et interprétées en fonction des valeurs normales pour l’âge (Tableau 2). En cas de difficultés d’obtention de ces paramètres de base, il faudra répéter les mesures en préopératoire immédiat.

Les cardiopathies congénitales sont généralement connues des parents et parfois directement en rapport avec le motif de l’intervention (cathétérisme cardiaque). Néanmoins, la recherche d’un souffle cardiaque doit être systématique et conduire à

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des investigations si : il n’est pas connu, est d’allure organique, ne disparaît pas en position debout. En effet, les souffles orthostatiques sont fréquents chez l’enfant (jusqu’à 50 % des cas). En cas d’anomalie des paramètres de base, la palpation des pouls et la prise de pression artérielle doivent être pratiquées aux quatre membres. La recherche d’une cyanose des extrémités et la mesure de la saturation artérielle en oxygène viennent compléter l’examen cardiorespiratoire.

L’examen des VAS recherche une hypertrophie amygdalienne, des mobilités et des vacuités dentaires, la présence d’appareils dentaires et leur caractère amovible ou non. L’élément le plus important à déterminer est la perméabilité des VAS de l’enfant.

L’obstruction des VAS peut être aiguë ou chronique. L’obstruction aiguë par infection des VAS (d’origine virale 90 % des cas) est une affection extrêmement fréquente chez l’enfant. Ce rhume peut être associé à une atteinte plus distale de l’arbre respiratoire. Le risque de complications respiratoires est majoré lors d’une infection des VAS (IVAS). Bien que ces complications aient une évolution favorable dans la grande majorité des cas, la difficulté est de sélectionner ou de récuser les patients selon certains critères. Dans la littérature, les décès survenus en contexte IVAS ne sont pas imputables à cette seule infection mais à une comorbidité associée ou à un défaut de prise en charge. A contrario, la morbidité attribuée aux IVAS n’est pas un événement négligeable. Les complications respiratoires décrites sont essentiellement le laryngospasme, le bronchospasme et la désaturation artérielle en oxygène [12]. Elles surviennent 2 à 7 fois plus souvent chez les enfants atteints d’IVAS que chez les enfants sains [13] . La physiopathologie de l’IVAS implique surtout une hyperréactivité bronchique (HRB) qui persiste 6 à 8 semaines, donc après la guérison clinique. L’HRB est un facteur de sensibilisation des voies aériennes qui vont être irritées par le matériel de ventilation et/ou les gaz anesthésiques.

Une radiographie thoracique n’est pas systématique mais peut être indiquée en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmonaire. Une rhinorrhée et/ou une toux irritative peuvent être les premiers symptômes d’une infection plus sévère en cours de constitution, avec un risque accru de morbimortalité. Une étude portant sur 2 051 enfants a retrouvé comme critères prédictifs de complications respiratoires : le fait que les parents qualifient leur enfant d’« enrhumé », le ronflement, le tabagisme passif, une toux productive, une congestion nasale [14]. Paradoxalement dans cette étude, des antécédents d’IVAS dans les 6 semaines précédant l’intervention ne majoraient pas le risque de complications. Dans une autre série plus large (15 193 enfants), l’IVAS récente ne ressort pas non plus comme facteur de risque ; les facteurs retrouvés étant l’âge inférieur à 1 an, l’inexpérience de l’anesthésiste et une IVAS en cours [15]. En pratique, la question principale est de savoir s’il faut récuser ou non l’enfant. Les enquêtes de pratique montrent une forte variabilité entre les anesthésistes, en particulier en fonction de leur expérience.

D’après une étude américaine, les praticiens les plus expérimentés sont les plus enclins à récuser les patients en cas d’IVAS. Les critères de report sont la fièvre, une toux productive et une auscultation pulmonaire anormale (râles bronchiques ou sibilants). Le délai de report de l’intervention est alors d’environ 3 semaines. L’enfant qui présente simplement un encombrement nasal doit être évalué en fonction de son état basal et de la chirurgie. En effet, il est souvent vain de reporter l’intervention d’un enfant enrhumé chronique et programmé pour une chirurgie ORL (paracentèse, aérateurs transtympaniques, amygdalectomie, adénoïdectomie) car l’amélioration attendue viendra justement de la chirurgie. Dans les autres cas moins caricaturaux, c’est le rapport bénéfice/risque qui oriente la décision de maintien ou de report de l’intervention.

Les modalités d’induction et d’entretien de l’AG chez l’enfant enrhumé ne sont pas consensuelles. L’administration de sévoflurane a un intérêt pour son effet bronchodilatateur, mais l’induction inhalatoire est ralentie par l’obstruction des VAS. Lorsqu’une anesthésie locorégionale (ALR) est possible, elle est une excellente alternative à l’AG. En cas d’obstruction chronique, la difficulté est de déterminer le bon moment pour l’intervention chirurgicale en sachant que les conditions respiratoires ne seront jamais parfaites. Cette problématique est

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développée dans la prise en charge de l’amygdalectomie. Les modalités de maîtrise des voies aériennes, d’induction et d’entretien de l’anesthésie qui en découlent doivent être envisagées en fonction des besoins chirurgicaux et de l’état respiratoire de l’enfant. En urgence, l’évaluation est identique avec en sus les particularités de l’estomac plein et la recherche d’un éventuel traumatisme maxillofacial et/ou cervical, dont il faudrait tenir compte.

Les critères d’ID et de ventilation difficile doivent être recherchés bien qu’ils ne soient pas aussi bien codifiés que chez l’adulte. L’ouverture buccale, la mobilité rachidienne, la distance thyromentale mais surtout des critères de dysmorphie craniofaciale doivent être soigneusement recherchés [16]. Les syndromes susceptibles d’exposer à une ID sont listés dans le Tableau 3.

L’évolution au cours de la croissance de certains syndromes peut aggraver les conditions d’intubation (par exemple : syndrome de Goldenhar), ou au contraire les améliorer (par exemple : syndrome de Pierre-Robin). La principale différence vis-à-vis de l’adulte est que l’ID est exceptionnellement imprévisible chez l’enfant. La principale inquiétude est évidemment la situation de ventilation difficile, voire impossible, car elle compromet l’oxygénation du patient et est encore plus dramatique chez l’enfant du fait de ses faibles réserves en oxygène.

Ces situations délicates doivent donc être anticipées et nous proposons quelques algorithmes de prise en charge en fonction des différents problèmes de ventilation et/ou d’ID (Fig. 1 à 3) [17]. À l’issue de la consultation d’anesthésie, il est possible de déterminer un niveau de risque en rapport avec l’état médical de l’enfant, qui est résumé à travers le score de la Société américaine d’anesthésiologie, appelé score ASA. Ce score ne prend pas en compte la lourdeur de l’acte interventionnel, qui influence bien évidemment le niveau de risque.

Le contrat passé avec le patient et surtout ses parents, les modalités d’hospitalisation, les règles de jeûne, les techniques d’anesthésie et d’analgésie proposées, la probabilité d’une transfusion doivent être consignés dans le dossier.

C’est également déjà l’occasion d’évoquer des mesures de prévention. En effet, dans la population pédiatrique, il faut prévenir l’allergie au latex en priorité puisque c’est un des premiers allergènes responsables de réactions d’anaphylaxie (80 % des cas). L’éviction du latex est impérative pour les enfants souffrant d’une pathologie chronique et qui sont éligibles à des chirurgies itératives. Dans l’absolu, le latex devrait être totalement exclu des blocs pédiatriques étant donné la probabilité d’exposition à une chirurgie pour un être humain en début de vie. Classiquement, les enfants les plus exposés à l’allergie au latex sont ceux atteints de myéloméningocèle et d’anomalies urologiques congénitales. L’attention doit également être portée sur la recherche d’un terrain atopique, d’un asthme ou d’une allergie alimentaire aux fruits exotiques (banane, kiwi, avocat, etc.).

Examens complémentaires La tendance ces dernières années est d’éviter de réaliser des examens complémentaires systématiques pour privilégier la réalisation d’examens complémentaires uniquement s’ils sont justifiés par les données de l’interrogatoire et/ou de l’examen clinique. Les recommandations de l’Agence nationale pour le développement et l’évaluation médicale (ANDEM) de 1992 au sujet de la prescription des examens préopératoires ont été réactualisées par l’Agence nationale d’analyse et d’évaluation des soins (ANAES) en 1998 [18]. Ces recommandations s’appliquent aux enfants comme aux adultes, à l’exclusion de la chirurgie cardiaque, de la chirurgie intracrânienne, de la chirurgie pulmonaire, de la chirurgie urgente, des patients classés ASA III ou IV et des enfants âgés de moins de 3 ans.

Explorations cardiorespiratoires Depuis plusieurs décennies déjà, suite à une recommandation de la Société américaine de pédiatrie, la radiographie thoracique n’est plus recommandée en routine pédiatrique. Elle peut être indiquée en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmonaire.

L’ECG n’est pas non plus justifié en dehors d’une pathologie Anesthésie-Réanimation

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Tableau 3.

Pathologies associées avec un risque d’intubation difficile chez l’enfant.

Syndromes avec hypoplasie de la mandibule

Syndrome de Pierre Robin Syndrome de Treacher-Collins (Franceschetti) Syndrome de Goldenhar Syndrome de Moebius Syndrome d’Hanhart

Autres syndromes malformatifs avec hypoplasie du maxillaire inférieur avec microou rétrognathisme

Syndrome de Cornelia de Lange Syndrome de Seckel Craniosténoses complexes : - syndrome d’Apert - syndrome de Pfeiffer - maladie de Crouzon

Diminution d’ouverture buccale

Syndrome de Freeman-Sheldon Syndrome de Dutch-Kentucky Ankyloses temporomandibulaires Épidermolyse bulleuse Myosite ossifiante progressive

Syndromes avec augmentation des parties molles

Mucopolysaccharidoses : - maladie de Hurler - syndrome de Hunter - maladie de Morquio Achondroplasie Macroglossies : - trisomie 21 - Wiedemann-Beckwith - hypothyroïdie congénitale - tumeurs - anomalies chromosomiques (chromosome 13)

Fentes labiomaxillo-palatines

Isolées (90 % à 95 %) ou syndromiques : - trisomie 13 - syndrome oro-facio-digital - syndrome de Pierre Robin

Obstructions Lymphangiomes et hémolymphangiomes des voies aériennes cervicofaciaux supérieures congé- Laryngomalacie nitales ou acquises Corps étranger Papillomatose Épiglottite Abcès du plancher buccal Phlegmon amygdalien Pathologie accidentelle : trauma/brûlure Causes liées à un positionnement difficile

Cyphoscoliose sévère avec menton bloqué sur le sternum Positions difficiles de la tête Matériel d’ostéosynthèse chirurgical en place

Diminution de la mobilité cervicale

Raideur cervicale réelle : - syndrome de Klippel-Feil - arthrogrypose multiple congénitale - syndrome du premier ou second arc branchial Risque de compression médullaire : - maladie de Morquio ou mucopolysaccharidose type IV - trisomie 21 - myosite ossifiante - traumatisme rachidien - achondroplasie - syndrome de Larsen Risque de fracture du rachis lors de sa mobilisation : - ostéogenèse imparfaite (maladie des os de verre) - maladie d’Albers Schönberg

Anesthésie-Réanimation

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cardiovasculaire connue (arythmie, cardiopathie congénitale) ou d’une affection à risque cardiovasculaire (drépanocytose).

Lorsqu’un ECG est indiqué, il est volontiers complété par une consultation cardiologique et une échographie cardiaque. Des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et une polysomnographie peuvent être justifiées selon le contexte clinique du patient, notamment en cas de syndrome d’apnées du sommeil sévère. Cependant, les EFR s’adressent uniquement à des enfants en âge de comprendre et de participer activement à cet examen.

Bilan biologique La mesure du taux d’hémoglobine est nécessaire en cas de chirurgie hémorragique, mais est inutile chez l’enfant de plus de 1 an ne présentant pas de signes cliniques d’anémie et candidat à une chirurgie mineure. Les sujets de race noire ou originaires du bassin méditerranéen jamais dépistés pour une hémoglobinopathie doivent être minutieusement interrogés et un dosage d’hémoglobine paraît raisonnable en dépistage, suivi en cas de besoin par une électrophorèse de l’hémoglobine. En effet, la prévalence de l’anémie est faible lorsqu’elle est recherchée de façon systématique dans une population pédiatrique ambulatoire et sa découverte ne modifie pas la décision opératoire, tout au plus elle peut la différer.

L’exploration de la coagulation par une numération plaquettaire et un temps de céphaline activateur (TCA) est systématique avant l’âge de la marche, ou lorsque l’interrogatoire et/ou l’examen clinique font suspecter une anomalie de l’hémostase.

En revanche, l’intérêt du dosage du taux de prothrombine (TP) est très discuté dans ce contexte.

Une détermination du groupe sanguin et une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) doivent être demandées pour toute chirurgie potentiellement hémorragique.

L’ionogramme sanguin est nécessaire en cas de pathologie néphrologique, digestive, métabolique ou de prise médicamenteuse pouvant perturber l’équilibre ionique et acidobasique.

Le monitorage de la glycémie préopératoire doit se limiter aux nouveau-nés, a fortiori aux enfants prématurés, aux enfants en nutrition parentérale continue, aux patients diabétiques ou sous corticothérapie à fortes doses.

Visite préanesthésique La visite préanesthésique est également une étape obligatoire de la prise en charge [3]. Un ensemble d’informations ayant été délivré lors de la consultation d’anesthésie, le patient et ses parents ont le temps de réfléchir, pendant l’intervalle entre la consultation et la visite préanesthésique, aux alternatives possibles pour les techniques d’anesthésie et/ou d’analgésie. De plus, le projet chirurgical a pu évoluer depuis la consultation et les résultats des examens complémentaires réalisés dans l’intervalle peuvent également modifier les choix. Il convient donc à ce moment proche de la chirurgie de préciser au patient, à ses parents mais aussi à l’équipe les modalités d’anesthésie qui vont être retenues.

Cette visite préanesthésique sert aussi à réexaminer un enfant sujet aux infections fréquentes des VAS par exemple, afin de préciser au plus près de la chirurgie le rapport bénéfice/risque de l’anesthésie et de la chirurgie.

Jeûne préopératoire Le respect d’une période de jeûne préopératoire est motivé par le risque d’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction anesthésique. Chez l’enfant, la durée de jeûne doit être écourtée en raison de la tolérance métabolique mais surtout comportementale. Le vécu des sensations de faim et de soif est très déplaisant pour l’enfant et bien souvent encore plus pour les parents. Il faut trouver un compromis entre la sécurité d’une vacuité gastrique et le bénéfice d’un apport liquidien sucré dans les heures précédant l’intervention, afin d’améliorer la compliance des parents et le confort des enfants [19]. Le classique syndrome de Mendelson voit son risque diminué par la réduction du volume gastrique et par l’augmentation du pH gastrique. L’inhalation est rare chez l’enfant (1 sur 2 632 anesthésies), avec une morbidité faible et une mortalité quasi inexistante [20].

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36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Intubation difficile prévue Ventilation au masque efficace

Anesthésie avec maintien de la VS

Anesthésie avec apnée

Laryngoscopie (2 essais) Optimisation de l'exposition Long mandrin béquillé Lame droite en rétromolaire

Réveil

Intubation

Aide prévue

Échec

< 30 kg Masque laryngé

Fibroscopie Réveil

Intubation

Échec

Échec

Réveil Abord trachéal si réveil impossible

> 30 kg Fastrach®

Intubation ± fibroscope Figure 1.

Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’intubation difficile prévue (d’après

[17]).

VS : ventilation spontanée.

Intubation difficile imprévue Appel à l’aide + chariot d’urgence + maintien de l’anesthésie

Ventilation au masque facial Efficace

Laryngoscopie (2 essais) Optimisation de l'exposition Mandrin béquillé long

Inefficace

Échec

> 30 kg Fastrach®

Ventilation Masque laryngé/Fastrach®

Intubation

Efficace Algorithme de l’intubation Figure 2.

< 30 kg Masque laryngé

Inefficace Algorithme de l’oxygénation

Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’intubation difficile non prévue (d’après [17]).

L’absence d’apparition de symptômes dans les 2 heures suivant l’inhalation indique habituellement que l’évolution se fera sans séquelle. Chez l’enfant, la régurgitation et le reflux gastroœsophagien (RGO) sont fréquents dans les 6 premiers mois de la vie en raison de l’hypotonie du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). Le RGO disparaît en général vers l’âge de 18 mois. L’AG peut majorer le RGO de l’enfant par augmentation de la pression intragastrique (insufflation gastrique due à la ventilation au masque facial en contexte d’obstruction des voies aériennes). Néanmoins, le RGO ne semble pas ralentir la vidange gastrique des liquides et sa sévérité n’est pas corrélée au risque d’inhalation chez l’enfant.

Les recommandations en matière de jeûne ont évolué récemment et la règle du « rien par la bouche après minuit » n’est

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plus d’actualité. Actuellement, la majorité des auteurs recommande un jeûne court pour les liquides clairs (par exemple : eau sucrée, jus de pomme mais pas jus d’orange), qui peuvent être absorbés jusqu’à 2 heures avant la chirurgie chez les enfants de tout âge en bonne santé [21]. En revanche, les durées de jeûne restent plus longues pour le lait et les solides, comme le rappelle le Tableau 4.

La tolérance métabolique en contexte de jeûne est généralement bonne. L’hypoglycémie vraie (glycémie inférieure à 2,2 mmol l –1 ou 0,4 g l –1 associée à une symptomatologie clinique) est rare et n’est pas liée à la durée du jeûne préopératoire ni à l’âge de l’enfant. Effectivement, il n’y a pas de corrélation entre la durée du jeûne, la glycémie, l’âge et le poids de l’enfant. Si l’incidence des hypoglycémies liées au jeûne est Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Oxygénation Ventilation au masque inefficace - échec de l'intubation

< 30 kg Masque laryngé

Intubation

Appel à l’aide + chariot d’urgence + maintien de l’anesthésie

> 30 kg Fastrach®

Échec Contre-indication

Réveil

Oxygène transtrachéal (Manujet® ) déconseillé chez le nourrisson

Succès

Réveil

Échec

Autres techniques d’intubation

Intubation

Échec

Réveil Figure 3.

Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’oxygénation en cas d’intubation et ventilation au masque difficile (d’après

Tableau 4.

Recommandations concernant la durée du jeûne préopératoire chez l’enfant [19]. Âge (mois)

Lait Lait maternel maternisé/solides

Liquides clairs(a)

<6

4h

3h

2h

6-36

6 h (lait)

-

2h

> 36

6-8 h (solides)

-

2h

(a)

Cricotomie ou trachéotomie

10 ml kg-1 d’eau sucrée ou de jus de pomme.

extrêmement faible chez les enfants sains, elle est en revanche plus importante chez les enfants de petits poids, hypotrophes ou prématurés. De plus, il faut se méfier de certaines maladies métaboliques par défaut enzymatique. La carence métabolique imposée par l’épreuve de jeûne peut être très délétère si les déficits enzymatiques sont négligés ou inconnus. Ces patients doivent faire l’objet d’une préparation particulière lorsque la maladie métabolique est connue.

Finalement, la déshydratation est plus à craindre que l’hypoglycémie. Elle s’aggrave avec l’allongement de la durée du jeûne aux liquides et peut poser des problèmes pratiques pour l’accès vasculaire lors de l’induction anesthésique.

Certaines situations particulières sont à prendre en considération vis-à-vis du risque d’inhalation. La motilité gastrique est influencée par certaines infections, certains médicaments et le contexte d’urgence. Après un traumatisme, la vidange gastrique est d’autant plus retardée que celui-ci est sévère. Les horaires à considérer, pour évaluer le risque d’inhalation chez le traumatisé, sont l’heure de la dernière ingestion et l’heure du traumatisme. Malgré le potentiel des morphiniques et des Anesthésie-Réanimation

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[17]).

anticholinergiques à modifier la motilité gastrique, ceux-ci ne modifieraient pas le résidu gastrique lorsqu’ils sont administrés lors d’un traumatisme.

Prémédication La prémédication a pour but de réduire l’anxiété préopératoire du patient. Or, les sources de cette anxiété sont très variées et inégales selon les classes d’âge de l’enfant. Il peut s’agir d’une angoisse et/ou d’une peur : de la séparation des parents, des aiguilles, d’une atteinte à l’intégrité corporelle, d’un réveil peropératoire ou de l’absence de réveil postopératoire.

La préparation de l’enfant à son intervention commence dès la consultation d’anesthésie. L’anesthésiste doit observer le comportement de l’enfant, son interaction avec ses parents, en particulier la façon dont il appréhende la séparation d’avec eux.

Les enfants expriment leur angoisse de diverses façons. Cela peut aller d’une verbalisation très explicite du grand enfant à des modifications du comportement chez les plus jeunes. Le problème réside dans la persistance de troubles comportementaux en postopératoire, observés principalement chez des enfants anxieux avant l’intervention. Des mémorisations peranesthésiques peuvent aussi être à l’origine de troubles comportementaux postopératoires [22]. L’intervention doit être préparée au mieux afin de prévenir l’apparition de ces manifestations comportementales. Il est important également de percevoir l’anxiété parentale car le niveau d’angoisse des parents influence de façon proportionnelle celle de leur enfant. À l’issue de la consultation d’anesthésie, les questions de l’enfant doivent avoir trouvé des réponses et ses peurs démasquées afin d’établir un contrat de confiance qui permet de réduire son angoisse et de définir les modalités de la préparation à l’intervention.

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36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Plusieurs stratégies sont disponibles pour parvenir à l’anxiolyse du patient : des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.

Anxiolyse pharmacologique Chez l’enfant, il faut porter une attention particulière au goût et à l’odeur des médicaments pour que l’observance et la tolérance soient bonnes. L’administration forcée d’un anxiolytique peut engendrer des effets inverses à ceux recherchés [23].

Après avoir été prescrite de façon universelle, l’intérêt de l’anxiolyse médicamenteuse systématique est actuellement remise en question [23]. Quoi qu’il en soit, dans la majorité des institutions, celle-ci reste largement prescrite, justifiant une présentation des principales molécules utilisées.

Le midazolam est un médicament intéressant en pédiatrie puisqu’il a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à tous les âges et que les modes d’administration sont très variés. En effet, la forme intraveineuse peut être administrée par voie : orale (0,3-0,5 mg kg –1 ), rectale (0,5 mg kg –1 ), nasale (0,3 mg kg –1 ) et sublinguale (0,3 mg kg –1 ). Le midazolam procure une sédation et une anxiolyse de qualité avec un délai d’action relativement rapide (entre 5 et 15 minutes) chez plus de trois quarts des enfants, quelle que soit la voie d’administration [24] . La voie la plus appréciée des enfants et la plus répandue est la voie orale. Beaucoup utilisée aussi, la voie rectale offre une biodisponibilité aléatoire selon le site d’absorption du médicament au niveau du rectum, via soit le réseau veineux mésentérique (partie haute du rectum), soit le réseau hémorroïdaire (partie basse du rectum). Dans ce deuxième cas, un premier passage hépatique modifie la pharmacodynamie du midazolam. La voie nasale est peu appréciée des enfants en raison de la douleur qu’elle provoque. Celle-ci est liée à l’administration d’une solution à pH acide (2,8 à 3,6) sur une muqueuse. Par ailleurs, des réactions paradoxales au midazolam ont déjà été observées, mais sont assez rares et surviennent surtout pour des doses élevées. Le midazolam doit être prescrit avec précaution chez les enfants présentant une obstruction des VAS. Les relations entre la prémédication médicamenteuse et les troubles de comportement postopératoires sont débattues et les données sont contradictoires [23]. L’explication pourrait résider dans l’effet amnésiant du midazolam qui inhibe la mémoire explicite tout en respectant la mémoire implicite [25]. De ce fait, le midazolam pourrait ne pas empêcher la mémorisation d’événements désagréables, alors intégrés dans un contexte spatiotemporel particulier, à l’origine de troubles du comportement tels que des cauchemars.

La kétamine utilisée seule en prémédication ne semble produire une bonne sédation qu’à forte dose (10 mg kg–1 en intrarectal) et est alors pourvoyeuse d’effets indésirables. C’est pourquoi il est préférable de la coadministrer avec le midazolam à une dose plus faible de 3 mg kg–1 par voie orale [26, 27]. Cette association permet une sédation plus rapide et plus efficace que le midazolam seul, sans retarder le réveil [28]. Elle peut avoir un intérêt chez les enfants extrêmement anxieux ou non coopérants (syndromes autistiques ou d’hyperactivité). Les enfants hyperactifs traités par Ritaline® doivent poursuivre ce traitement en dépit des médicaments anxiolytiques prescrits en prémédication.

La clonidine à la dose de 4 µg kg–1 par voie orale doit être administrée longtemps à l’avance (environ 90 minutes) pour être efficace [29]. Elle procure une bonne sédation, diminue l’agitation lors de l’induction inhalatoire au sévoflurane et ne semble pas prolonger la durée du réveil anesthésique [29] et engendre moins de dépression des fonctions supérieures que les benzodiazépines. C’est une bonne alternative au midazolam pour les enfants à haut risque d’obstruction des VAS et pour ceux qui présentent des troubles psychomoteurs. Certains considèrent que la clonidine pourrait être la meilleure option pour prémédiquer les enfants, mais elle est assez peu utilisée dans cette indication en France [30].

L’hydroxyzine est largement prescrite pour ses propriétés antihistaminiques H 1 , mais possède également des effets anxiolytiques, recherchés en prémédication. En prémédication

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de l’AG par induction inhalatoire, l’hydroxyzine procure une meilleure acceptation du masque facial par les enfants (1 à 9 ans) qu’un placebo [31]. Elle est disponible en sirop, pour l’enfant à partir de 3 ans et en comprimés à 25 mg. Étant donné son délai d’action (pic plasmatique environ 120 minutes après une prise orale), elle est plus contraignante dans son administration que le midazolam.

Anxiolyse non pharmacologique La qualité et la nature de l’information préopératoire délivrée à l’enfant et à ses parents sont fondamentales car elles peuvent influencer le niveau d’anxiété préopératoire des parents et donc de l’enfant [32]. Lorsque le patient est un mineur, l’information est évidemment due en premier lieu aux titulaires de l’autorité parentale. Cependant, la loi et la jurisprudence portent aujourd’hui une attention toute particulière à l’avis de l’enfant pour les décisions concernant sa santé et son intégrité corporelle. La Convention internationale des droits de l’enfant, adoptée par l’Assemblée générale des Nations unies le 20 novembre 1989, entrée en vigueur en France le 6 septembre 1990, a posé clairement le principe que l’enfant est une personne, douée d’un certain discernement et dont le point de vue doit être pris en compte. En droit français, il est prévu que l’avis du mineur doit être recueilli, dès lors que ce dernier est en mesure de l’exprimer, avant tout traitement important.

D’ailleurs, la loi de mars 2002 rappelle que « Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée [...] à leur degré de maturité s’agissant des mineurs [...] ». Il ne s’agit ici que d’un avis et non d’un accord, mais il requiert une information préalable. Même si prévaut in fine la décision du (ou des) titulaire(s) de l’autorité parentale, cet avis du mineur est une forme atténuée d’application du principe selon lequel aucun acte ou traitement médical ne peut être effectué sur une personne sans que celle-ci en ait été précisément informée au préalable et ait donné son consentement libre et éclairé.

Sur le même sujet, le Conseil national de l’ordre des médecins a précisé que : « le médecin doit informer l’enfant et, dans la mesure du possible, recueillir son consentement. Cette information est d’autant plus importante chez les adolescents qu’ils sont capables de participer au colloque malade-médecin.

C’est en particulier le cas des mineurs proches de la majorité (âgés de plus de quinze ans) ». « Lorsqu’il s’agit d’un grand enfant, le médecin doit s’efforcer d’obtenir son adhésion personnelle. » Si l’information est nécessairement orale, elle peut utilement être complétée par un document écrit, qui n’a pas vocation à recevoir la signature des parents. Des informations écrites concernant l’anesthésie, l’analgésie et la transfusion peuvent venir compléter avantageusement l’information orale. Les modèles rédactionnels de la SFAR concernant l’information aux patients avant l’anesthésie, la transfusion sanguine et la douleur postinterventionnelle peuvent être consultés sur le site Internet de la SFAR. La SFAR et l’ADARPEF ont travaillé à la rédaction commune d’une feuille d’information spécifique à l’anesthésie pédiatrique, disponible sur le site web de ces deux sociétés savantes [33]. Des travaux ont d’ailleurs mis en exergue l’intérêt de ce type de document destiné aux parents [34]. Dans une étude, réalisée sous forme d’audit avant/après, les auteurs ont montré que l’utilisation d’une feuille d’information améliorait significativement la satisfaction des parents quant à leur attente d’information, en particulier sur le déroulement de l’anesthésie [34]. La qualité de l’information contribue indéniablement à la qualité de la préparation psychologique préopératoire des parents, et donc de l’enfant. Des programmes de préparation préopératoire ont ainsi été développés, mais des résultats controversés ont été obtenus [32, 35] . Enfin, la plupart des travaux sur ce sujet ont été réalisés aux États-Unis, où la demande d’information est habituellement exhaustive. Il n’est pas certain que l’ensemble de ces résultats puisse être extrapolé aux parents français.

La présence des parents à l’induction, de pratique courante dans certains pays anglo-saxons, est exceptionnelle en France.

La littérature ne plaide pas pour la présence des parents à Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

l’induction en termes de réduction de l’anxiété de l’enfant à l’induction [36] et encore moins au niveau de la survenue de troubles comportementaux postopératoires. Lorsque la présence d’un parent paraît souhaitable, auprès d’un enfant autiste par exemple, ce parent doit être préparé lui-même afin de réduire sa propre anxiété, notamment vis-à-vis du masque facial utilisé lors de l’induction par inhalation. En effet, sa méconnaissance du matériel d’anesthésie ne doit pas être vécue comme un « étouffement » de l’enfant.

Les outils de préparation à la chirurgie proposés par les établissements hospitaliers reposent sur différents supports : bande dessinée, film, visite préalable du bloc opératoire, jeu de rôles mais aucun outil de préparation n’a montré son efficacité pour diminuer l’anxiété à la séparation des parents et à l’induction anesthésique. En ce qui concerne le comportement dans la période postopératoire, il semble que les enfants ayant bénéficié d’un programme interactif ont montré moins de modifications d’humeur ou de comportement par rapport aux enfants ayant reçu une préparation classique. L’angoisse des parents étant interdépendante de celle de l’enfant, les parents doivent participer à la préparation préopératoire. Le programme de préparation, qui constitue de surcroît un support d’informations, semble être très bénéfique pour les parents, tous types de préparation confondus.

L’hypnose a été comparée à la prémédication au midazolam et présente un avantage en ce qui concerne les scores d’anxiété au moment de l’induction et les troubles du comportement dans la première semaine postopératoire [37]. La musicothérapie permet de diminuer l’anxiété préopératoire des enfants notamment lors de la séparation des parents mais n’a pas montré d’avantage lors de l’induction ni dans la période postopératoire, comparée au midazolam [38, 39].

Autres médicaments de la prémédication Parmi les médicaments prescrits en prémédication en dehors de l’anxiolyse, on retrouve les antihistaminiques (anti-H1 et anti-H2) dont le but est de prévenir l’histaminolibération en cas de terrain atopique. On cherche surtout à prévenir la bronchoconstriction induite par la libération d’histamine. De nombreux médicaments de l’anesthésie sont histaminolibérateurs, au premier rang desquels figurent les myorelaxants.

L’enfant asthmatique, même en situation stable et sans traitement de fond, doit recevoir du salbutamol lors de la prémédication pour prévenir le bronchospasme à l’induction [40] . Il devrait en être de même pour tous les enfants présentant une hyperréactivité bronchique, notamment ceux ayant présenté un épisode récent d’IVAS [41].

En cas de reflux gastro-œsophagien, le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons ou antagonistes des récepteurs H2 doit être poursuivi en préopératoire immédiat. Chez des enfants obèses ou très anxieux, un tel traitement peut être institué en période préopératoire.

L’atropine en prémédication systématique par voie orale n’est plus d’usage. Chez le tout-petit (nourrisson de moins de 3 mois), dont le débit cardiaque est fréquence-dépendant, l’administration d’atropine peut être indiquée en fonction du contexte, notamment en cas d’administration de succinylcholine. Son administration se fait alors par voie intraveineuse dès que l’accès veineux est possible.

Des antalgiques peuvent être administrés en prémédication, lorsque l’intervention prévue est courte et en particulier en chirurgie ambulatoire. Le paracétamol dans ce cadre est administré préférentiellement par voie orale en raison des aléas de la voie rectale et de son absorption rapide au niveau gastrique (une trentaine de minutes).

■ Conduite de l’anesthésie Modes d’induction Chez l’enfant, l’induction de l’AG peut se faire comme chez l’adulte par voie intraveineuse ou bien par inhalation d’un gaz halogéné. Le choix des médicaments de l’induction anesthésique est d’autant plus important que la morbimortalité dans Anesthésie-Réanimation

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Tableau 5.

Stades de la profondeur d’anesthésie de Guedel.

Stades

Manifestations cliniques

Stade 1

De l’induction à la perte de conscience

Stade 2 : phase d’agitation avec forte Pupilles dilatées réactivité aux stimuli nociceptifs Regard divergent Respiration irrégulière ± apnée Stade 3 : stade chirurgical

Pupilles en myosis et centrées Respiration régulière

Stade 4 : surdosage

Mydriase aréactive Respiration superficielle ou nulle Hypotension artérielle

cette phase de l’anesthésie demeure importante malgré les progrès réalisés. En effet, le registre nord-américain des arrêts cardiaques (AC) périopératoires de l’enfant (entre 1998 et 2004) montre qu’un quart des AC liés à l’anesthésie surviennent à l’induction [42].

Induction inhalatoire Cette modalité d’induction est surtout pratiquée chez le jeune enfant et s’explique par l’inconfort de la ponction veineuse pour le patient comme pour l’équipe d’anesthésie et surtout par la peur de la piqûre.

Au cours des deux dernières décennies l’halothane a progressivement laissé sa place au sévoflurane, qui est désormais le gaz halogéné de référence pour l’induction inhalatoire. Le sévoflurane est mieux toléré que l’halothane, avec moins d’effets indésirables cardiorespiratoires, une plus faible toxicité hépatique et une absence de néphrotoxicité. L’induction inhalatoire doit se faire avec la collaboration de l’enfant pour éviter l’agitation et surtout une mauvaise expérience qui compliquerait d’éventuelles inductions ultérieures. Certains compromis sont nécessaires pour faciliter la participation de l’enfant, notamment : maintien de la tétine malgré une étanchéité médiocre du masque facial, début de l’induction en position assise si nécessaire, mise en œuvre de techniques de distraction, etc. L’objectif de l’induction en anesthésie inhalatoire est l’obtention d’une perte de conscience rapide, permettant l’accès rapide à l’abord veineux périphérique. L’association d’agents inhalés (par exemple : association de sévoflurane et N2O) est intéressante car elle permet de réduire le délai nécessaire à la perte du réflexe ciliaire.

Chez l’enfant il faut attendre 3 à 5 minutes pour que le rapport entre les concentrations expirée et inspirée (FE/FI) de sévoflurane atteignent 80 %, puis se stabilisent en plateau et 2 à 4 minutes pour obtenir un rapport de FE/FI N2O supérieur à 90 %.

Lors de l’induction inhalatoire, la perte de conscience dépend essentiellement de la fraction inspirée du gaz halogéné et survient donc d’autant plus rapidement que celle-ci est élevée.

Une concentration inspirée de sévoflurane à 8 % dès le début de l’inhalation raccourcit le délai de perte du réflexe ciliaire par rapport à une induction progressive par paliers (61 ± 12 versus 85 ± 16 s) [43]. Si le sévoflurane à 8 % est coadministré avec 50 % de N2O, le délai est encore plus court (46 ± 9 s) mais de façon non significative [43].

La perte du réflexe ciliaire et les stades de Guédel (Tableau 5) sont largement utilisés en pratique pour apprécier la profondeur de l’anesthésie. La visualisation de pupilles dites « centrées » correspond à un stade clinique très important (stade 3), permettant le plus souvent l’intubation de l’enfant dans de bonnes conditions. Après la perte du réflexe ciliaire, la phase d’agitation (stade 2) semble réduite en présence de N2O. Une fois l’abord veineux en place, il faut se remettre en FiO2 100 %, pour permettre la préoxygénation avant l’intubation.

Deux techniques sont possibles pour l’induction inhalatoire : la technique à la capacité vitale et la technique en volume courant.

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36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

.

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Induction à la capacité vitale

Mise en place d’un abord veineux sous sévoflurane

Il faut théoriquement saturer au préalable le circuit anesthésique avec l’halogéné, puis l’enfant doit vider au maximum sa capacité pulmonaire totale avant d’inspirer profondément pour absorber le mélange de gaz anesthésiques, puis il doit réaliser une apnée. L’augmentation très rapide de la concentration alvéolaire provoque une perte de conscience très rapide mais légère. Chez des enfants âgés de plus de 5 ans, soumis à une concentration de 7 % de sévoflurane avec 50 % de N2O, cette technique permet de réduire le délai de perte de réflexe ciliaire et obtient auprès des patients une satisfaction significativement meilleure que l’induction classique [44]. Elle est cependant plus difficile à pratiquer en routine car elle requiert une bonne compréhension et une participation très active de l’enfant ; elle est donc réservée aux enfants coopérants, habituellement d’âge scolaire.

Un des moments clés de l’induction inhalatoire est la pose de la voie veineuse périphérique (VVP). Ce geste doit être réalisé au moment opportun car une ponction veineuse réalisée à un stade trop précoce de l’induction peut provoquer une complication, en particulier un laryngospasme. Dans ce cas, non seulement l’accès vasculaire est absent mais en plus le contrôle des voies aériennes est compromis, ce qui représente une situation très inconfortable. Lors de l’induction inhalatoire par sévoflurane à 8 % en Fi N2O 66 %, chez des enfants âgés de 1 an à 18 ans, la survenue de complications a été étudiée lorsque la VVP était posée 30 secondes après le début de l’induction versus 120 secondes [50]. Ce sont les enfants les plus âgés qui ont présenté le plus de complications respiratoires (âge moyen : 9,4 ± 4,4 ans versus 6,1 ± 3,6 ans). En pratique, on décide de perfuser un enfant qui ne réagit pas aux stimulations douces (non nociceptives) et qui a perdu son réflexe ciliaire, après un délai d’environ 2 minutes afin d’éviter les complications de type laryngospasme.

Induction par la technique en volume courant

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Elle peut commencer par l’inhalation d’un mélange N2O/O2 à 60 % pendant 1 à 2 minutes, bien que certains préfèrent induire en O2 pur. Le sévoflurane est ensuite introduit à une concentration inspirée de 2 %, puis celle-ci est augmentée de 2 % toutes les 3 à 5 respirations jusqu’à une concentration inspirée de 6 %. Dès la perte de conscience obtenue, il faut diminuer la concentration de sévoflurane et mettre en place une voie veineuse.

Lors de l’induction, certains enfants préfèrent rester dans les bras de l’infirmière, d’autres refusent énergiquement de s’allonger ; dans ce cas l’induction en position assise est mieux acceptée. Il est important de gagner la confiance de l’enfant, de solliciter sa coopération et de garder un contact verbal pour le distraire jusqu’à la perte de conscience. Des histoires peuvent être racontées, faisant référence à ses jeux et émissions de télévisions favoris.

Effets épileptiformes du sévoflurane L’induction inhalatoire à forte concentration (sévoflurane à 8 %) peut engendrer des manifestations épileptiformes [45]. La physiopathologie n’est pas totalement élucidée, mais des facteurs favorisants sont identifiés : une concentration élevée de sévoflurane, une exposition prolongée à des fractions alvéolaires au-dessus de 1,5 MAC et une hypocapnie. Il semble exister également des facteurs protecteurs, notamment les benzodiazépines et le N 2 O. Dans l’état actuel des connaissances, des séquelles de ces manifestations épileptiformes ne sont pas à craindre. De plus, le sévoflurane n’est pas contre-indiqué chez l’enfant épileptique, mais il faut prendre des précautions pour limiter le risque. Ainsi, il faut réaliser une induction progressive par paliers, éviter des concentrations trop élevées de sévoflurane (Fi sévoflurane ≤ 6 %), maintenir une normocapnie en évitant d’hyperventiler le patient, limiter la durée d’exposition à une fraction expirée supérieure à 1,5 MAC. Pour ce dernier point, on peut s’aider de l’administration de N2O, voire d’agents intraveineux : hypnotiques pour approfondir l’anesthésie et myorelaxants pour faciliter les conditions d’intubation.

Effets cardiovasculaires du sévoflurane Contrairement à son prédécesseur l’halothane, le sévoflurane est très bien toléré sur le plan hémodynamique, même à fortes concentrations. En effet, une étude a utilisé jusqu’à 12 % de fraction inspirée de sévoflurane avec deux évaporateurs sans augmentation des complications hémodynamiques par rapport à une concentration de 8 % [46]. Les troubles du rythme causés par le sévoflurane sont rares, quoique quelques cas de torsades de pointes aient été rapportés ainsi que des bradycardies profondes, voire des arrêts cardiaques survenant à des concentrations de 8 % [47]. Contrairement à beaucoup d’agents anesthésiques, notamment le desflurane, le sévoflurane n’allongerait pas l’intervalle QT [48]. L’induction au sévoflurane à 7 % en oxygène pur est bien tolérée hémodynamiquement, y compris chez les enfants cardiopathes [49].

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Intubation trachéale sous sévoflurane Après la pose de VVP, un autre moment décisif de l’induction inhalatoire est l’intubation. En anesthésie balancée, l’intubation est précédée de l’administration d’un morphinique, voire d’un myorelaxant car l’intubation sous sévoflurane seul n’est pas toujours satisfaisante. Certains approfondissent l’anesthésie par une injection de propofol à petites doses (2 mg kg–1). La place des curares est développée ultérieurement dans l’exposé.

L’intubation est habituellement réalisable lorsque les pupilles sont centrées. En général, l’intubation devient possible chez 50 % des patients après 214 secondes d’induction sous 5 % de sévoflurane en O2 pur, et chez 95 % des patients après 255 secondes d’induction. Ces délais ne sont pas modifiés par l’adjonction de N2O et sont comparables quels que soient les modes d’administration du sévoflurane (induction rapide à forte concentration d’emblée 8 % ou induction progressive par paliers croissants de sévoflurane : 337 secondes versus 320 secondes) [43]. Chez des petits enfants (1 à 4 ans), anesthésiés par 8 % de sévoflurane sans myorelaxant, le délai moyen pour obtenir un taux de succès d’intubation de 95 % était de 189 secondes et chez les enfants plus grands (4 à 8 ans) de 260 secondes [51].

Des délais plus courts (< 3 minutes) s’accompagnaient d’un taux d’échec d’intubation élevé. À la 260e seconde, au moment de l’intubation, les concentrations télé-expiratoires moyennes de sévoflurane étaient de 6,9 %, chiffre voisin de celui retrouvé par une étude française (fraction expirée de sévoflurane administré seul à l’induction : 6,5 %) [52].

Contre-indications à l’induction inhalatoire Tous les halogénés, y compris le sévoflurane, sont formellement contre-indiqués chez les patients à risque d’hyperthermie maligne.

L’estomac plein représente une contre-indication classique à l’induction inhalatoire, en raison du risque d’inhalation gastrique. On opte alors pour une induction en séquence rapide, selon une technique identique à celle réalisée chez l’adulte.

L’hypertension intracrânienne (HIC) est également une contre-indication habituelle de l’induction inhalatoire en raison des effets vasodilatateurs cérébraux des agents inhalés, pouvant majorer cette HIC. Cette contre-indication n’est que relative, l’hyperventilation modérée permettant de contrebalancer l’effet vasodilatateur cérébral. D’autre part, des tentatives itératives d’obtention d’un abord veineux chez un enfant éveillé peuvent elles-mêmes générer une poussée d’HIC en raison des pleurs et de l’agitation de l’enfant, qui tolère habituellement assez mal ces ponctions multiples.

Induction intraveineuse La majorité des médicaments de l’induction intraveineuse n’a pas de forme galénique pédiatrique et il faut le plus souvent procéder à des dilutions pour leur utilisation. Ces manipulations sont source d’erreurs et de contamination bactérienne, inconvénients souvent négligés par rapport à l’inconvénient principal Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 6.

Posologies et autorisation de mise sur le marché (AMM) des hypnotiques pour l’induction de l’anesthésie générale chez l’enfant.

Agent

Limite inférieure de l’AMM

Posologie

Thiopental

« Enfant »

Nouveau-né : 3-5 mg kg-1 1 mois-3 ans : 6-10 mg kg-1 Grand enfant : 5-8 mg kg-1

Propofol

> 1 mois

Nouveau-né : 3-5 mg kg-1 1 mois-3 ans : 5-8 mg kg-1 Grand enfant : 3,5-5 mg kg-1

Kétamine

« Enfant »

2-3 mg kg-1

Étomidate

Enfant de 2 à 13 ans

0,2-0,3 mg kg-1

de l’induction intraveineuse : l’accès vasculaire. D’autre part, la limite inférieure d’âge pour leur utilisation dans le cadre de l’AMM varie selon les produits (Tableau 6).

Hypnotiques Les hypnotiques intraveineux utilisables chez l’enfant sont le thiopental, le propofol, la kétamine, l’étomidate et le midazolam.

Le thiopental a un délai d’action rapide mais une clairance faible du fait de son métabolisme hépatique. Sa lenteur d’élimination n’en fait pas un très bon médicament pour l’ambulatoire. A contrario, c’est un très bon hypnotique pour l’induction en séquence rapide, indolore à l’injection, à condition que l’enfant soit normovolémique car il a des effets à la fois vasodilatateur veineux et inotrope négatif. Il a l’AMM sans limite d’âge. La dilution classique à 2,5 % chez l’adulte est utilisable chez les plus grands enfants, mais pour ceux de moins de 10 kg, on utilise une solution à 1 % après double dilution.

Le propofol est un phénol dissous dans une solution lipidique. Son délai d’action est rapide. Il a un grand volume de distribution dans le compartiment périphérique et une élimination rapide. Sa clairance est majoritairement hépatique, dépendante du débit sanguin hépatique. Chez le nourrisson et le petit enfant (< 3 ans), le volume de distribution est encore plus important et la clairance est plus élevée. La conséquence de ces propriétés pharmacocinétiques est une augmentation nécessaire des doses chez les plus jeunes. Le propofol a l’AMM à partir de l’âge de 1 mois. Pour l’enfant de moins de 10 kg, il est préférable de diluer le propofol de moitié (solution à 0,5 %) afin de réaliser une injection plus précise.

Le propofol est vasodilatateur artériel et veineux et altère le baroréflexe. Il induit donc une chute de la pression artérielle par vasoplégie sans tachycardie réflexe. Comparé au thiopental, il provoque des chutes de pression artérielle plus importantes à cause de la baisse de la post-charge par vasoplégie, mais le débit cardiaque est conservé. Pour diminuer les effets hémodynamiques indésirables, l’association d’autres médicaments pour l’induction est possible. Ainsi de petites doses de midazolam ou de kétamine permettent de diminuer la dose de propofol et de préserver l’hémodynamique, mais retardent le réveil [53]. Le propofol a une action sur les muscles pharyngolaryngés et déprime les réflexes glottiques. Il rend donc possible l’intubation sans curare mais une dose élevée est nécessaire, exposant aux effets délétères cardiovasculaires. Pour intuber 90 % des enfants de 2 à 6 ans il faut une dose de 8 mg kg–1 et pour atteindre 100 % de succès d’intubation, il faut 10 mg kg–1. Le propofol est un agent approprié pour la mise en place d’un masque laryngé (ML). En cas de survenue de laryngospasme ou de bronchospasme, il permet d’approfondir rapidement l’anesthésie. Il a aussi des propriétés bronchodilatatrices et est donc intéressant chez l’enfant asthmatique.

Un inconvénient à l’utilisation du propofol est la douleur qu’il provoque à l’injection. La formulation du propofol dans un mélange de triglycérides à chaînes moyennes et longues Anesthésie-Réanimation

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(mct-lct) provoquerait moins de douleur à l’injection que la formulation du propofol dilué uniquement dans des triglycérides à chaînes longues. L’adjonction de lidocaïne au propofol mct-lct supprimerait quasiment la douleur [54]. Une formulation de propofol mct-lct diluée à 0,5 % permet aussi de réduire la douleur par comparaison à la solution à 1 % [55]. Le propofol est utilisable comme agent d’induction et aussi comme agent d’entretien de l’anesthésie, notamment en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC). L’élaboration de modèles pharmacocinétiques est un problème en anesthésie pédiatrique du fait de l’hétérogénéité de la population cible. Les modèles validés chez l’enfant sont le modèle de Marsh pédiatrique ou le modèle de Kataria pour l’enfant de 3 à 10 ans. Une étude récente a comparé les différents modèles d’administration du propofol en AIVOC dans une population prépubertaire (16 enfants âgés de 6 à 12 ans) [56] . En fait, les résultats montrent que c’est un modèle destiné à l’adulte, le modèle de Schnider, qui prédit le mieux la relation dose/effet comparativement aux modèles pédiatriques (Kataria, Marsh pédiatrique).

La prédictibilité des concentrations plasmatiques de propofol par les modèles pharmacocinétiques classiques reste limitée, ce qui souligne l’importance de mettre en œuvre une méthode de feed-back pharmacodynamique comme le bispectral index (BIS) [57, 58].

L’étomidate est un imidazole. Sa présentation est soit aqueuse soit sous forme de solution lipidique, rendant l’injection moins douloureuse [59]. Son AMM concerne l’enfant âgé de plus de 2 ans. L’administration continue est contre-indiquée car elle peut entraîner une insuffisance surrénalienne. Il trouve sa place dans les situations hémodynamiques précaires, y compris chez l’enfant cardiopathe [60], en cas d’HIC [61] et également dans l’induction en séquence rapide [62].

La kétamine est un antagoniste du récepteur NMDA. Elle est métabolisée par les cytochromes P450 (CYP3A4, 2B6, P2C9), sans que l’on connaisse la contribution de la pharmacogénétique à la variabilité pharmacocinétique interindividuelle, qui est assez importante [63]. Elle est administrable par différentes voies, incluant les voies intraveineuse, intramusculaire et rectale. Chez l’enfant il convient d’utiliser la préparation à 10 mg ml–1 (voire diluée à 5 mg ml–1). La kétamine active le système sympathique, augmente les résistances vasculaires systémiques et le débit cardiaque. Elle est utilisable chez un enfant instable hémodynamiquement ainsi que chez l’enfant atteint d’une cardiopathie cyanogène, car elle n’aggrave pas le shunt droite-gauche. Elle préserve le tonus des muscles des VAS et possède des propriétés bronchodilatatrices. Elle peut donc aussi être utilisée en sédation avec maintien de la ventilation spontanée. Ses effets indésirables principaux (l’hypersalivation et la psychodyslepsie) peuvent être prévenus par l’administration d’atropine et de midazolam. Mais la coadministration de midazolam, peu efficace en prévention des effets psychodysleptiques, augmente le risque de dépression respiratoire, annule l’effet sympathomimétique et favoriserait l’agitation au réveil des grands enfants [64]. La kétamine peut être utilisée dans l’induction à séquence rapide de l’enfant, y compris chez l’enfant présentant une HIC [65].

Le midazolam n’a pas l’AMM pour l’induction anesthésique chez l’enfant. Il trouve sa place en administration intraveineuse, associé à un autre hypnotique ou bien en sédation. Les autres formes d’administration (orale ou rectale) sont réservées à la prémédication.

Morphiniques Les morphinomimétiques actuellement les plus utilisés en anesthésie pédiatrique sont le sufentanil, l’alfentanil et le rémifentanil, même si certains continuent d’utiliser le fentanyl (Tableau 7).

Le sufentanil est un morphinique liposoluble très puissant (1 000 fois l’efficacité de la morphine, 9 fois celle du fentanyl).

Son délai d’action est court (une vingtaine de secondes, avec un pic 5 minutes après l’injection). Le sufentanil (0,2 µg kg–1) préviendrait mieux la réponse cardiovasculaire à l’intubation que le fentanyl (2 µg kg–1) après induction au propofol chez des

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36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Tableau 7.

Autorisation de mise sur le marché (AMM) et posologies des morphiniques pour l’induction de l’anesthésie générale chez l’enfant.

Agent

Limite inférieure de Posologie l’AMM

Fentanyl

« Enfant »

2-4 µg kg-1

Sufentanil

Non mentionnée

0,2-0,3 µg kg-1

Alfentanil

Non recommandé chez le « très jeune enfant »

10-20 µg kg-1

Rémifentanil

1 an (administration - Nouveau-né, nourrisson < 1 an : en débit massique pas de bolus initial, perfusion uniquement) continue d’emblée : 0,125-0,25 µg kg-1 min-1 - Enfant > 1 an : 1-3 µg kg-1

enfants âgés de 3 à 9 ans [66]. Une étude a déterminé les doses efficaces 95 (DE95) du sufentanil pour obtenir de bonnes conditions d’intubation pour des concentrations expirées de sévoflurane de 2,5 %, 3 % et 3,5 %. Les DE95 retrouvées étaient respectivement : 1,02, 0,58 et 0,28 µg kg–1 [64].

L’alfentanil présente un effet analgésique puissant, un délai d’action très court, une durée d’action brève, une efficacité dose-dépendante avec une durée d’analgésie plus longue que la durée de la dépression respiratoire.

Le rémifentanil a l’AMM à partir de l’âge de 1 an pour une administration en débit massique. Les propriétés pharmacologiques particulières du rémifentanil (élimination rapide et indépendante de l’âge, de la fonction hépatique et de la fonction rénale) ne diffèrent pas de celles observées chez l’adulte. Son principal avantage est sa demi-vie contextuelle courte, de l’ordre de 3 minutes. Autrement dit, l’élimination du rémifentanil est quasi indépendante de la durée de perfusion grâce à son catabolisme par les estérases (plasmatiques et tissulaires). Le corollaire de cette propriété est l’absence d’activité morphinique résiduelle (appelée « queue d’analgésie ») en période postopératoire immédiate et l’hyperalgésie. Le rémifentanil peut être administré en débit massique ou en mode AIVOC, mais l’AMM concerne alors les patients de plus de 12 ans. La dilution recommandée est de 20-25 µg ml–1. Du fait de sa pharmacocinétique, le rémifentanil est l’agent idéal pour une sédation ou une AG de courte durée, y compris en ventilation spontanée. Cependant, la dose minimale efficace de rémifentanil à administrer pour permettre la procédure tout en conservant la ventilation spontanée est difficile à définir car il existe une grande variabilité interindividuelle vis-à-vis des effets secondaires respiratoires. Comme tous les morphiniques, le rémifentanil présente un risque d’apnées lors de l’induction, mais le principal effet indésirable est la rigidité thoracique. Ces deux effets lorsqu’ils se cumulent peuvent être source de difficultés ventilatoires. En association avec le propofol, la dose efficace (DE) de rémifentanil a été étudiée chez des enfants subissant une ponction lombaire [67]. L’association rémifentanil 1,5 µg kg–1-propofol 2 mg kg–1 versus rémifentanil 0,5 µg kg–1propofol 4 mg kg–1 s’associe à une DE98 identique, un réveil plus rapide mais des apnées plus longues. Chez le petit enfant dont le débit cardiaque est fréquence-dépendant, le rémifentanil doit être administré avec précaution. Chez ces patients, certains recommandent d’administrer de l’atropine en prévention de la bradycardie, d’éviter le bolus initial et de diminuer la dose en administration continue (0,125 à 0,25 µg kg–1 min–1). Pour l’intubation, la dose du bolus de rémifentanil en association avec le propofol à l’induction varie de 1 à 4 µg kg–1 selon les études [68]. Pour l’insertion d’un ML, la dose de rémifentanil (en association avec le propofol) est vraisemblablement inférieure à l’induction. Ainsi, un travail retrouve que la DE95 du rémifentanil était de 0,7 µg kg–1 pour la pose du ML [69].

Curares Le système neurologique est immature à la naissance, en particulier la myélinisation est incomplète. Le nouveau-né

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présente ainsi un décrément physiologique au train de quatre.

La plaque motrice immature est plus sensible aux curares, mais le volume de distribution est plus important, faisant que les doses (rapportées au poids) nécessaires sont finalement identiques à celles de l’adulte.

Curares utilisables chez l’enfant. Tous les myorelaxants non dépolarisants sont utilisables chez l’enfant avec une limite d’âge variable pour l’AMM. Pour le nouveau-né, le curare non dépolarisant le mieux adapté est l’atracurium, métabolisé par la voie d’Hofmann, donc indépendant des fonctions hépatique et rénale immatures également à cet âge. Le cisatracurium suit la même voie métabolique que l’atracurium et présente l’avantage d’être moins histaminolibérateur. Il n’a l’AMM qu’à partir de l’âge de 1 mois car peu de données pharmacocinétiques le concernant sont disponibles chez le nouveau-né. Le rocuronium et le vécuronium ont des DE plus basses et des durées d’action prolongées chez le nouveau-né par rapport à l’enfant, c’est pourquoi leur dose doit être réduite.

Indication de la curarisation chez l’enfant. La curarisation pour l’intubation de l’enfant reste un sujet débattu. La conférence de consensus de la SFAR de 1999 à ce sujet ne préconisait pas la curarisation pour l’intubation trachéale de l’enfant, sauf en cas d’estomac plein [70]. À cette époque, aucune étude ne permettait de dire que l’incidence des complications liées à l’intubation trachéale était différente avec ou sans curare ou que la curarisation facilitait la laryngoscopie et l’intubation trachéale. Depuis, une étude prospective a permis de montrer que l’injection de 0,3 mg kg–1 de rocuronium permet une amélioration significative des conditions d’intubation et une réduction significative des complications respiratoires (désaturation, laryngospasme, bronchospasme) à l’induction chez des nourrissons anesthésiés au sévoflurane [71] . Indépendamment de l’intubation, la curarisation peropératoire pour les besoins chirurgicaux est habituellement pratiquée en chirurgie abdominale et thoracique, en chirurgie endoscopique laryngée et en chirurgie du strabisme, bien que sa nécessité n’ait pas été formellement démontrée.

Monitorage et antagonisation de la curarisation chez l’enfant. Les règles de sécurité sont identiques à celles de l’adulte en termes de monitorage de la curarisation, d’indication et de règles de la décurarisation. Le monitorage de la curarisation est difficile à cet âge en raison de la taille de l’appareillage, mais il est utilisable. La décurarisation pharmacologique classique est réalisée par l’injection de néostigmine (40 µg kg–1) associée à l’atropine (20 µg kg –1 ) pour prévenir les effets cholinergiques indésirables. L’antagonisation des curares est indiquée lorsque la décurarisation complète ne peut être affirmée, c’est-à-dire lorsque le rapport T4/T1 au train de quatre à l’adducteur du pouce est inférieur à 0,9.

Un nouveau médicament « décurarisant » est disponible : le sugammadex. Il présente plusieurs avantages, notamment d’éviter les effets indésirables cholinergiques de la néostigmine, ce qui est intéressant en pédiatrie. Une étude multicentrique européenne de phase III a été menée récemment et confirme l’intérêt potentiel de cette molécule chez l’enfant [72] . Les effectifs réduits de cette étude ne permettent pas de conclure définitivement quant à la sécurité d’utilisation, surtout chez les petits nourrissons. Par ailleurs, l’AMM en limite l’utilisation chez l’enfant à l’antagonisation du rocuronium en routine.

Place de la succinylcholine chez l’enfant. La succinylcholine est réservée à l’induction en séquence rapide chez l’enfant.

En effet, l’injection de succinylcholine chez un enfant atteint d’une dystrophie musculaire méconnue, qui peut ne pas se manifester cliniquement avant plusieurs années de vie, peut provoquer une libération potassique majeure, à l’origine d’un arrêt cardiaque par hyperkaliémie, ou encore une hyperthermie maligne en association avec les gaz halogénés.

Les autres effets indésirables de la succinylcholine sont l’allergie et les effets cholinergiques, particulièrement redoutables chez le nouveau-né, allant de la bradycardie à l’arrêt cardiaque. L’administration préalable d’atropine (10 à 20 µg kg –1 ) est conseillée chez le tout petit enfant. Chez l’enfant, la DE95 de la succinylcholine est plus élevée et la Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

clairance plasmatique plus rapide, d’où une nécessaire adaptation posologique en fonction de l’âge : • nourrisson : 2 mg kg–1 ; • enfant : 1,5 mg kg–1 ; • adolescent : 1 mg kg–1.

Indications de l’induction intraveineuse chez l’enfant D’une façon générale, l’induction intraveineuse est habituellement retenue chez l’enfant de plus de 7 ans car c’est la modalité préférée par l’enfant de cet âge. Même au-delà de cet âge, il peut arriver que l’enfant préfère l’induction inhalatoire, surtout en raison de la peur des piqûres ; il faut alors respecter son souhait. En revanche, l’induction intraveineuse est obligatoire dans les situations d’estomac plein, les pathologies à risque d’hyperthermie maligne et les pathologies à haut risque hémodynamique ou à défaillance de l’échangeur pulmonaire. Elle est conseillée ou à discuter en présence d’une anomalie des VAS : intubation prévue difficile, a fortiori en cas de ventilation prévue difficile, obstruction des voies aériennes surtout en cas de syndrome d’apnées du sommeil, IVAS, asthme et épilepsie.

En outre, elle permet de réduire : la pollution des blocs opératoires, l’incidence des nausées-vomissements postopératoires (NVPO) et l’agitation au réveil, comparativement à une induction avec des gaz halogénés.

Gestion des voies aériennes La stratégie de contrôle des voies aériennes doit tenir compte du terrain (âge de l’enfant, pathologie sous-jacente, critères d’ID, enfant enrhumé, etc.) et de la chirurgie (nature, durée, position opératoire). Chez l’enfant, des contraintes liées aux particularités anatomophysiologiques sont également à prendre en compte car elles peuvent influencer le choix de la technique.

Particularités anatomophysiologiques influençant le contrôle des voies aériennes L’anatomie des voies aériennes de l’enfant diffère de celle de l’adulte [73]. Le larynx présente chez l’enfant plusieurs particularités. Sa taille est d’environ un tiers de celle de l’adulte. La partie la plus étroite du larynx se situe au niveau du cartilage cricoïde qui forme un anneau inextensible. Il est de forme ovalaire, à grand axe antéropostérieur conférant au larynx sa forme générale conique, contrairement au larynx de l’adulte qui est cylindrique. Il existe également une angulation de la région sous-glottique par rapport à l’axe pharyngé de la base de la langue qui contribue aux difficultés d’intubation chez l’enfant.

De plus, le plan d’insertion des cordes vocales est oblique en haut et en avant, rendant difficile l’intubation à l’aveugle. Le passage de la sonde trachéale de section ronde, à travers les cordes vocales, ne garantit pas le franchissement de la région sous-glottique chez l’enfant. L’épiglotte de l’enfant est plus volumineuse et plus longue que celle de l’adulte. La langue est également plus volumineuse occupant une place importante dans la cavité buccale.

La physiologie respiratoire de l’enfant présente également des particularités d’autant plus marquées que l’enfant est jeune. Elle se caractérise notamment par une compliance thoracique élevée du fait d’une plus grande déformabilité de la paroi thoracique alors que la compliance pulmonaire est basse. Pour compenser, le nourrisson doit fournir un travail respiratoire plus élevé. La fréquence respiratoire est élevée chez le nouveau-né, de l’ordre de 30 à 40 c min–1 et diminue progressivement avec l’âge, pour atteindre 12 à 16 c min–1 chez l’adulte. Elle est établie de sorte à maintenir la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) pour un travail respiratoire minimal. Le volume de fermeture, c’est-àdire le volume pulmonaire pour lequel les voies aériennes périphériques commencent à se collaber, est plus bas chez le nourrisson. La fermeture des voies aériennes entraîne des atélectasies, participant à la survenue plus fréquente d’hypoxie que chez l’enfant plus âgé. La CRF, reflet des réserves en oxygène, est plus basse chez l’enfant que chez l’adulte. A contrario, la ventilation alvéolaire (VA) rapportée au poids est deux fois plus élevée chez le nouveau-né que chez l’adulte, de Anesthésie-Réanimation

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même que la ventilation minute (220 ml min–1 kg–1 versus 100 ml min –1 kg –1 ), avec un rapport VA/CRF de 5 chez le nouveau-né versus 1,5 chez l’adulte. Tout ceci pour faire face à une consommation d’oxygène du nourrisson (VO2) élevée, qui est proportionnellement trois fois plus importante que celle de l’adulte. Tous ces éléments, en particulier l’existence de réserves en oxygène réduites et une VO2 élevée, expliquent la fréquence et la rapidité de survenue des épisodes d’hypoxie chez l’enfant.

Préoxygénation La préoxygénation joue un rôle important pour limiter les épisodes de désaturation. Chez l’enfant, le délai pour atteindre une FeO2 à 90 % se situe entre 80 et 90 secondes en FiO2 à 100 %. En fait, ce délai est d’autant plus court que l’enfant est jeune : 36 secondes entre 6 et 12 mois, entre 40 et 50 secondes de 1 à 5 ans, et de l’ordre de 70 secondes après 5 ans [74]. Après une préoxygénation de 2 minutes en FiO2 100 %, la durée d’apnées avant désaturation à 90 % est de : 96 secondes chez les moins de 6 mois, 160 secondes chez les 2 à 5 ans, 382 secondes chez les 11-18 ans [75]. Chez les moins de 6 mois, des délais encore plus courts, de l’ordre de 70-90 secondes ont été rapportés [76]. L’allongement de la préoxygénation à 3 minutes n’apporte aucun bénéfice supplémentaire ; la technique de référence restant une préoxygénation à « volume courant » en FiO2 100 % pendant 2 minutes [77]. Si l’utilité de la préoxygénation ne fait pas l’objet de controverse, sa réalisation pratique en revanche semble peu fréquente comme en témoigne une enquête anglaise réalisée auprès d’anesthésistes pédiatriques [78].

Effets des agents anesthésiques sur la perméabilité des VAS chez l’enfant L’obstruction des voies aériennes associée à l’AG est généralement attribuée à une bascule postérieure de la langue consécutive à la réduction d’activité des muscles dilatateurs du pharynx, en particulier du génioglosse [79]. Le maintien de la perméabilité des voies aériennes, repose sur un équilibre délicat entre le tonus de base et l’activité rythmée par le cycle respiratoire des muscles pharyngolaryngés. Cet équilibre délicat est perturbé par la plupart des hypnotiques, à l’exception de la kétamine, qui agissent sur les muscles laryngés en réduisant leur tonus, induisant ainsi un affaissement des structures. Les sites d’obstruction sont le nasopharynx, l’épiglotte et à un moindre degré la base de langue. Cet effet dose-dépendant, débute pour de faibles doses d’anesthésiques avec l’apparition d’une respiration paradoxale et survient avec une sensibilité accrue chez les enfants atteints de syndrome d’apnées du sommeil [80]. Une diminution dose-dépendante de la perméabilité des voies aériennes a été rapportée avec le propofol dans une étude en imagerie par résonance magnétique (IRM), chez l’enfant âgé de 2 à 6 ans [81] . L’étude en vidéo-endoscopie montrait une réduction de taille des VAS au niveau du palais mou et de l’épiglotte. Ce collapsus était en rapport avec un effet prédominant sur la diminution de l’activité phasique des muscles pharyngolaryngés [81].

Manœuvres visant à lutter contre l’obstruction des VAS Les manœuvres permettant de lever l’obstruction des VAS induite par l’anesthésie sont largement utilisées. Elles reposent sur l’élévation du menton (chin lift) et la luxation antérieure de la mandibule (jaw thrust). Elles sont comparables dans leur efficacité [82] et sont d’autant plus efficaces qu’une PEP est appliquée [83] . Le recours à une canule oropharyngée peut également aider à récupérer une perméabilité des voies aériennes, notamment en cas de bascule postérieure de la langue, tout en autorisant une réduction des pressions d’insufflation [84].

L’introduction de la canule doit se faire à une profondeur d’anesthésie suffisante pour éviter la toux ou la fermeture réflexe des cordes vocales. L’utilisation d’une canule oropharyngée, chez un enfant en ventilation spontanée, permet de réduire le travail respiratoire et la PEP nécessaire au maintien d’une ventilation adéquate, ainsi que la pression d’insufflation en ventilation manuelle, minimisant les risques d’insufflation

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36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Tableau 8.

Diamètre externe (DE) mesuré de sondes d’intubation trachéales pédiatriques en fonction du diamètre interne (DI) et selon le fabricant.

DI

Marque de la sonde

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

DE (mm)

Sheridan tracheal tube cuffed, Murphy

ND

4,2

4,9

5,5

6,2

6,8

7,5

Sheridan tracheal tube cuffed, Magill

ND

4,3

ND

5,5

ND

6,9

ND

Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy

ND

4,4

4,9

5,7

6,3

7,0

7,6

Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy P-Serie

ND

4,3

5,0

5,7

6,4

6,7

7,7

Mallinckrodt TT Lo-Contour, Magill

ND

4,5

4,9

5,7

6,2

6,9

7,5

Mallinckrodt TT Lo-Contour, Murphy

ND

4,4

5,0

5,6

6,2

7,0

7,5

Mallinckrodt TT Hi-Lo, Murphy

ND

ND

ND

ND

ND

6,9

7,5

Mallinckrodt TT Safety Flex

ND

5,2

5,5

6,2

6,7

7,2

7,9

Portex TT- Profile Soft Seal Cuff, Murphy

ND

Nd

ND

ND

ND

7,0

7,6

Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Magill

4,0

5,1

5,3

5,9

6,2

6,7

7,2

Rüsch Ruschelit Super Safety Clear, Murphy

ND

ND

ND

ND

ND

6,7

7,3

ND : non disponible (sonde non produite par le fabricant).

gastrique [85]. Le recours à ces canules est encore plus utile en cas d’hypertrophie amygdalienne, car une obstruction des VAS survient dans 30 % à 80 % des cas à la disparition du réflexe ciliaire.

premier élément est rarement utilisé seul, à l’exception d’interventions extrêmement courtes avec maintien de la ventilation spontanée. Dans tous les autres cas, il est relayé par un autre dispositif de contrôle des voies aériennes [89].

Intubation trachéale

Dispositifs supraglottiques

Elle permet un contrôle efficace et fiable des VAS. Ses indications sont larges chez l’enfant. Actuellement, les sondes trachéales les plus utilisées sont les sondes à ballonnet ; elles ont supplanté les sondes sans ballonnet lorsqu’il a été démontré que l’incidence des complications laryngotrachéales de ces deux types de matériel était comparable [86]. Les avantages des sondes à ballonnet sont : la diminution du nombre de réintubations pour obtenir la sonde du calibre le mieux adapté, la diminution du risque d’inhalation gastrique, la réduction des fuites autour de la sonde avec comme corollaire une réduction de la pollution des blocs et la possibilité d’utiliser le bas débit de gaz frais, une réduction de la consommation et donc du coût des anesthésiques volatils et enfin un monitorage ventilatoire de meilleure qualité en spirométrie [87]. Les sondes trachéales à ballonnet utilisées doivent être pourvues de ballonnets dits « haut volume et basse pression ». Les bonnes pratiques exigent que la pression du ballonnet soit monitorée et maintenue inférieure à 20-25 cmH2O [87]. La pression du ballonnet ne restant pas constante au cours de l’anesthésie, en particulier lors de l’usage de N2O, il convient de la monitorer.

En pédiatrie, la taille de la sonde d’intubation est un élément très important. Le choix de la taille de la sonde d’intubation a pour but d’assurer une étanchéité correcte des VAS tout en évitant les complications laryngotrachéales. Plusieurs formules ont été proposées selon la présence ou non d’un ballonnet, en fonction de l’âge ou du poids [86, 88]. La taille correspond au diamètre interne de la sonde en millimètres ; cependant en fonction de l’épaisseur de la sonde, du matériau utilisé et du fabricant, le diamètre externe peut varier [87] (Tableau 8). Or, c’est ce diamètre externe qu’il faut considérer dans la prévention des complications de l’intubation.

L’intubation nasotrachéale a des indications limitées du fait de son caractère laborieux, traumatique et septique. La réalisation de cette intubation est plus longue que par voie orotrachéale, elle nécessite l’utilisation d’une pince de Magill qui est potentiellement vulnérante pour le ballonnet, elle peut être rendue difficile par un saignement des fosses nasales et elle est un facteur de risque de sinusite, voire de translocation bactérienne. Cependant, l’intubation nasotrachéale est indiquée lorsque la sonde est précieuse et nécessite une sécurité de fixation optimale ou lorsque la cavité buccale doit rester libre pour les besoins de la chirurgie.

De nombreux dispositifs supraglottiques ont été récemment mis sur le marché, mais actuellement c’est surtout le ML qui est utilisé chez l’enfant, et qui est donc présenté ici. Le ML a un champ d’application large en anesthésie pédiatrique [89]. D’une part, parce qu’il est l’alternative la plus courante à l’intubation trachéale en cas de difficultés d’intubation [16]. D’autre part, parce qu’il est utilisable en ventilation spontanée comme en ventilation contrôlée, trouvant donc de nombreuses indications.

Ses avantages par rapport au masque facial sont la liberté des mains de l’équipe d’anesthésie, une meilleure oxygénation du patient et une moindre pollution atmosphérique par les gaz anesthésiques. Idéalement, c’est un système étanche ou à fuite minimale, ce qui rend fiable le monitorage des gaz halogénés et de l’EtCO2. Par ailleurs, le ML est mieux toléré que la sonde trachéale, nécessitant une profondeur d’anesthésie moindre, d’où une réduction de la consommation d’anesthésiques et une incidence de toux au réveil plus faible. L’induction au sévoflurane n’a pas d’influence sur la qualité de l’insertion du ML par rapport à une induction intraveineuse. Le succès de l’insertion d’un ML tient à la profondeur d’anesthésie et en particulier à la suppression des réflexes des VAS. Il n’est pas nécessaire d’administrer un myorelaxant pour insérer un ML. L’entretien de l’anesthésie se faisant avec une concentration d’agents anesthésiques plus faible, le ML est la technique de choix pour maintenir une ventilation spontanée. L’activité diaphragmatique peropératoire prévient ainsi la formation d’atélectasies. De plus, une aide inspiratoire peut être instaurée chez l’enfant anesthésié en ventilation spontanée sur ML, afin de réduire le travail respiratoire et d’améliorer les échanges gazeux [89]. Bien qu’il épargne théoriquement la glotte, le ML peut provoquer des effets indésirables tels que maux de gorge et enrouements.

Cependant, les effets indésirables locaux surviennent moins fréquemment après utilisation d’un ML qu’avec les sondes trachéales. La prévention de ces effets indésirables passe par le respect des volumes de gonflage du ballonnet et surtout le monitorage continu de la pression du ballonnet afin de maintenir une pression inférieure à 60 cmH2O, voire mieux, inférieure à 40 cmH 2 O. Comme pour les sondes trachéales à ballonnet, ce monitorage doit être utilisé en routine et de façon systématique en cas d’utilisation de N2O, afin de limiter les effets indésirables pouvant survenir en cas de surpression du ballonnet du ML [90] . Les études effectuées chez l’enfant montrent qu’il n’y a pas de risque de distension gastrique pour des valeurs de pression de ventilation inférieures à 20 cmH2O. En ce qui concerne le risque de régurgitation et d’inhalation bronchique, une méta-analyse retrouve une incidence d’inhalation avec le ML de 2 pour 10 000 anesthésies [91]. Par conséquent, le respect des contre-indications classiques au ML (estomac plein, hernie hiatale, toute situation à risque de pression

Techniques alternatives à l’intubation trachéale Masque facial Le masque facial est un matériel indispensable à toute anesthésie. C’est la première interface de ventilation, utilisée dès la préoxygénation avant l’induction anesthésique du patient. Ce

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Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

La conférence d’experts de 2006 définit l’ID, chez l’adulte et l’enfant, comme une intubation qui nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe [16]. L’incidence de l’ID chez l’enfant n’est pas chiffrée dans la littérature. Elle est très variable d’un centre hospitalier à un autre en fonction du recrutement des patients. Un travail publié sous forme de résumé, réalisé sur 1 000 enfants consécutifs de moins de 12 ans, retrouve une fréquence d’ID de 7,2 % et une intubation considérée impossible [94].

cricoïde (BURP : backward upward right ward pressure) et la position de Jackson modifiée. Dans le cas d’une ID prévue, la fibroscopie a une place de choix. Difficilement réalisable chez un enfant vigile, elle est pratiquée sous sédation avec maintien de la ventilation spontanée, sous sévoflurane [16] . C’est la méthode de référence et elle peut être couplée à une anesthésie locale (lidocaïne jusqu’à une dose maximale de 3 mg kg–1).

Contrairement à une induction par inhalation classique, la mise en place d’une voie veineuse avant l’induction est conseillée [16].

L’objectif principal étant de maintenir une oxygénation satisfaisante, les algorithmes décisionnels doivent prendre en compte toutes les situations difficiles et le type de patient. C’est pourquoi, en cas d’échec d’intubation, la ventilation au masque facial figure en première position, même en contexte d’estomac plein. Vient ensuite le mandrin d’Eschmann, disponible en plusieurs tailles jusqu’au modèle acceptant une sonde trachéale de 3 mm de diamètre interne. En cas d’intubation impossible mais avec une oxygénation maintenue par la ventilation manuelle au masque facial, un dispositif supraglottique doit être envisagé. Le ML pour intubation (MLI type Fastrach ® ) est utilisable chez des enfants de plus de 30 kg ; en dessous de ce poids, un ML classique est utilisé. Des techniques d’oxygénation de sauvetage en cas de ventilation impossible sont également disponibles pour la pédiatrie. Le Manujet® est fourni avec trois canules de Ravussin de tailles différentes pour un abord transtrachéal de secours. Plusieurs fabricants ont développé des sets de cricothyrotomie pour usage pédiatrique. Il ne faut retenir que ceux dont la pose utilise une méthode de Seldinger. Bien que la conférence d’experts ne conseille pas l’oxygénation transtrachéale ni la cricothyrotomie chez le très jeune enfant, ces techniques peuvent être la seule alternative en cas de ventilation impossible et d’inaccessibilité à une trachéotomie chirurgicale en urgence. Il doit exister dans tout service d’anesthésie pédiatrique des algorithmes de prise en charge de l’ID, prévue et non prévue ; ils doivent être connus de tous (Fig. 1 à 3). Il faut regrouper l’ensemble du matériel nécessaire à la prise en charge de l’ID dans un chariot (disponible H24 et 365 jours/an) dont les différents composants auront idéalement fait l’objet d’un consensus local. Il est souhaitable de prévoir régulièrement des séances d’entraînement avec le matériel retenu, au cours desquelles chacun peut se familiariser avec le matériel qui n’est pas d’usage courant (par exemple : kit de cricothyrotomie).Toute ID implique une extubation à risque.

Dépistage

Extubation

L’ID de l’enfant est dans la très grande majorité des cas prévisible. Les critères prédictifs d’ID identifiés chez l’adulte ne sont pas facilement transposables à l’enfant, en particulier la classification de Mallampati. Néanmoins, d’autres critères comme l’ouverture de bouche ou les dysmorphies faciales sont soit évidents, soit à rechercher systématiquement lors de la consultation d’anesthésie. Les critères retenus pour l’enfant par la conférence d’experts sont : une dysmorphie faciale, une distance thyromentonnière inférieure à 15 mm chez le nouveau-né, 25 mm chez le nourrisson, 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans, une ouverture de bouche inférieure à trois travers de doigt et un ronflement nocturne. Un travail récent confirme l’intérêt pour prédire l’ID de l’ouverture de bouche de moins de trois travers de doigt de l’enfant (× 3,9 le risque d’ID), et des distances thyromentonnière et sternomentonnière [94].

Par ailleurs, un certain nombre de pathologies sont réputées à risque d’ID et incluent notamment : les dysmorphies craniofaciales (fentes labio-maxillo-palatines, syndromes avec hypoplasie mandibulaire, craniosténoses avec atteinte faciale), les maladies de surcharge (mucopolysaccharidoses), les maladies inflammatoires avec atteinte rhumatologique (arthrite chronique juvénile), les malformations vasculaires, les tumeurs cervicofaciales et les rétractions cutanéomuqueuses (brûlures, épidermolyse bulleuse).

L’extubation est une phase critique du réveil et un échec d’extubation est toujours possible [95]. Chez l’adulte, les échecs d’extubation s’associent à une morbimortalité non négligeable dont l’incidence demeure stable alors que les stratégies de prise en charge de l’ID ont conduit à une réduction de la morbidité liée à l’intubation. Chez l’enfant, il est également paradoxal de constater que peu de données sont disponibles sur ce sujet, alors même que la majorité des arrêts cardiaques d’origine respiratoire surviennent justement en postopératoire [42]. Ceci témoigne du décalage actuel entre la prise de conscience du risque liée à l’ID et le risque encore sous-estimé lié à l’extubation. Ce constat incite à mettre en place une stratégie pour sécuriser l’extubation et éviter la réintubation.

La première étape est la connaissance des principales causes des échecs d’extubation. Chez l’enfant, l’extubation est considérée à risque après une ID, des tentatives répétées d’intubation, après chirurgie endobuccale, chez l’enfant de moins de 6 mois ou présentant une hyperréactivité des voies aériennes (IVAS, asthme, tabagisme passif). Du fait de la taille des structures impliquées, l’œdème laryngé est à l’origine d’une obstruction des voies aériennes d’autant plus importante que l’enfant est jeune. Il est souhaitable de pratiquer une aspiration buccale et trachéale avant le réveil complet de l’enfant. La seconde étape consiste à recueillir les critères habituels d’extubation. En pédiatrie, il est recommandé d’extuber un enfant ayant présenté une ID uniquement en cas de réveil complet, volontiers déterminé par l’ouverture des yeux et de la bouche, et après s’être assuré de l’absence d’une éventuelle curarisation résiduelle (T4/ T1 ≥ 0,9 au train de quatre). Une période de ventilation

intra-abdominale élevée, position du patient) garantit un faible risque de régurgitations. Pour le retrait du ML, il est préconisé que l’enfant soit encore endormi plutôt que réveillé ; la survenue de laryngospasme et de désaturation semblant en effet moins fréquente [89]. Le risque de transmission d’agents non conventionnels a entraîné le développement des ML à usage unique, dont l’efficacité est équivalente à celle des ML réutilisables. Le ML existe également en version pédiatrique avec un canal pour vidange gastrique (type ProSeal®), mais il n’est pas une alternative à l’intubation trachéale en cas d’estomac plein, sauf en cas d’intubation impossible [92]. Le ML pour intubation (LMA type Fastrach®) existe en trois tailles (3, 4, 5) et seule la taille 3 est utilisable chez l’enfant de 30 kg ou plus. Enfin, un nouveau modèle de ML, l’I-gel®, a été récemment mis sur le marché en tailles pédiatriques. Il est composé d’un élastomère thermoplastique et d’un bourrelet mou, fabriqué dans un composant semblable à du gel, prévu pour s’adapter à l’anatomie de l’hypopharynx. Comme le LMA ProSeal®, il possède un canal pour passer une sonde gastrique. Les premières évaluations sont encourageantes, retrouvant une grande facilité d’insertion, l’absence d’insufflation gastrique, un succès d’insertion de la sonde gastrique dans 100 % des cas, peu de complications après ablation [93] . Les évaluations méritent d’être poursuivies, mais on note déjà des caractéristiques comparables au ML et une absence de risque de distension excessive du ballonnet ou de diffusion du N2O à l’intérieur de ce dernier.

Intubation difficile chez l’enfant Définition et épidémiologie

Prise en charge Les techniques les plus simples pour l’aide à l’intubation sont les manœuvres externes telles que la pression sur le cartilage Anesthésie-Réanimation

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15

36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Figure 4. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge de l’extubation difficile. GEC : guide échangeur creux ; TOF : train of four ; ORL : oto-rhino-laryngologiste.

Enfant à risque d'extubation difficile, après : - intubation difficile - tentatives répétées d’intubation - chirurgie endobuccale chez l’enfant < 6 mois Patient réveillé + T4/T1 > 0,9 au TOF Aspirations buccale et endobronchique Oxygénation en FiO2 = 100 % pendant 3 min Ventilation spontanée adéquate Dégonflage lent du ballonnet de la sonde Mise en place d’un GEC et/ou présence d’un ORL Extubation en fin d’inspiration

SpO2 > 90 %

Succès

SpO2 < 90 %

Surveillance > 1 h et retrait du GEC si tout va bien

O2 avec 2 l/min sur GEC

SpO2 < 90 %

Réintubation sur GEC

Échec SpO2 > 90 % Jet manuel sur GEC Cricotomie ou trachéotomie

SpO2 < 90 %

spontanée de 2-3 minutes en oxygène pur doit être respectée, avant de tenter d’extuber l’enfant [96]. Ensuite, la manœuvre peut se dérouler en trois temps : • insufflation pulmonaire soutenue jusqu’à capacité pulmonaire presque complète ; • dégonflage lent du ballonnet de la sonde avec une seringue ; • et retrait de la sonde en fin d’inspiration et en pression positive.

Enfin, extuber un enfant à risque d’extubation difficile implique de se préparer à gérer l’échec d’extubation. L’extubation doit donc être réalisée dans des conditions de sécurité identiques à celles de l’ID (aide compétente, matériel d’anesthésie et d’intubation identique). Dans les situations à haut risque, l’extubation sur un guide échangeur creux, dont il existe des modèles pédiatriques, ou sur fibroscope est possible et parfois même souhaitable pour effectuer un bilan lésionnel. De plus, le recours à un traitement anti-œdémateux préventif est proposé, de même que la présence d’un ORL pour réaliser si nécessaire un abord trachéal de sauvetage. L’adrénaline nébulisée est efficace pour traiter l’œdème postextubation chez l’enfant [97].

L’administration d’aérosol d’adrénaline (1 mg dans 5 ml de sérum salé isotonique si < 5 kg, 2 mg au-dessus) peut être proposée immédiatement après l’extubation en cas de laryngoscopies multiples, de stridor ou de tirage d’apparition secondaire.

En revanche, l’efficacité de la corticothérapie est plus discutée.

Néanmoins, chez l’enfant l’administration de corticoïdes peut être proposée en cas d’intubation après laryngoscopies multiples, dès que l’intubation a été réussie (méthylprednisolone 1 mg kg–1 ou dexaméthasone 0,2 mg kg–1). Une méta-analyse confirme d’ailleurs la réduction d’incidence du stridor postextubation en pédiatrie avec une possible réduction du taux de réintubation avec la corticothérapie [98]. Au total, cette phase critique doit s’accompagner d’une évaluation et d’un algorithme décisionnel (Fig. 4).

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Prévention de l’hypothermie Elle doit débuter dès l’induction anesthésique et se poursuivre pendant toute l’intervention puis en SSPI. L’exposition à l’air du bloc opératoire durant l’induction et la préparation chirurgicale est la principale cause de perte de chaleur. La température de la salle d’opération ne doit pas être inférieure à 22 °C. Initialement supérieure ou égale à 25-26 °C lors de l’induction, elle sera ensuite diminuée, une fois l’enfant recouvert. Les lampes chauffantes infrarouges, d’une grande utilité lors de la phase d’induction et en salle de réveil, sont d’un usage limité pendant l’intervention. Un bonnet de coton est un moyen simple de limiter la déperdition thermique chez le nourrisson, dont la tête représente 20 % de la surface corporelle versus seulement 9 % chez l’adulte.

Les convecteurs d’air chaud sont les moyens les plus efficaces de lutte contre l’hypothermie peropératoire. L’air, filtré et chauffé, est pulsé dans une couverture percée d’orifices, placée au contact ou à proximité de l’enfant et adaptée à sa taille.

L’efficacité de ces systèmes est excellente si un tiers au moins de la surface cutanée peut être couvert par la couverture chauffante. On dispose actuellement de couvertures mais aussi de matelas, sur lesquels on peut installer l’enfant, qui bénéficie alors du réchauffement dès le début de l’induction. Le réchauffement et l’humidification des gaz inhalés est également utile, et serait plus efficace chez l’enfant que chez l’adulte, en raison de l’importance de sa ventilation minute. La ventilation mécanique en bas débit de gaz frais, autorisée désormais en pédiatrie, participe également activement au réchauffement des patients.

Les échangeurs de chaleur et d’humidité (nez artificiels) ont quasiment totalement remplacé les humidificateurs chauffants au bloc opératoire. Ils ont l’avantage d’éviter les aléas d’une humidification excessive (condensation d’eau, « noyade ») et le Anesthésie-Réanimation

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Tableau 9.

Règle des « 4-2-1 » permettant de calculer les apports hydriques chez l’enfant.

Poids l’enfant

Débit de perfusion

De 3 à 10 kg

4 ml kg-1 h-1

De 10 à 20 kg

40 ml + 2 ml kg-1 h-1

Au-dessus de 20 kg

60 ml + 1 ml kg-1 h-1

Pour la période postopératoire, la tendance actuelle est de perfuser 60 % à 80 % des apports calculés selon cette règle. Exemple : pour un enfant de 8 kg : 8 x 4 = 32 ml h-1 ; pour un enfant de 15 kg : 40 + 5 x 2 = 50 ml h-1 ; pour un enfant de 23 kg : 60 + 3 x 1 = 63 ml h-1.

risque de brûlure des voies respiratoires. La résistance supplémentaire est négligeable et l’augmentation de l’espace mort est faible si l’on choisit une taille appropriée à l’âge de l’enfant.

Enfin, les solutés de perfusion et les produits sanguins labiles (PSL) doivent être réchauffés à la température du corps avant leur administration. Des dispositifs de réchauffement des solutés perfusés sont utiles pour atteindre cet objectif. En cas de transfusion massive, des réchauffeurs de transfusion sont indispensables. Ils sont le plus souvent couplés au dispositif d’accélération de perfusion-transfusion, mais peu sont adaptés à l’enfant (débit de perfusion minimal trop élevé, volume de la tubulure trop important comparativement au volume sanguin des petits nourrissons, etc.).

Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique L’équilibre hydroélectrolytique est perturbé par le jeûne et les pertes liées à la chirurgie. Les apports hydroélectrolytiques ont pour but de maintenir, voire de restaurer cet équilibre en période périopératoire.

Besoins hydroélectrolytiques de base Débit de perfusion La majorité des protocoles utilisés reposent sur la double compensation des besoins de base (ou d’entretien) et de remplacement (jeûne préopératoire et pertes peropératoires). Des règles de calcul ont été énoncées pour guider les apports hydriques chez l’enfant [99]. Les besoins hydriques de base sont déterminés via l’évaluation de la dépense calorique de l’enfant, en s’appuyant sur le fait qu’il faut 1 ml d’eau pour produire 1 kilocalorie. Ceci conduit à la classique « règle des 4-2-1 » (Tableau 9). Cette règle est applicable aux enfants sains, en situation stable c’est-à-dire normalement hydratés, normovolémiques et normothermiques, à l’exception des nouveau-nés.

Cette stabilité n’est pas toujours parfaite en périopératoire et il convient de moduler cette règle des 4-2-1 en fonction du contexte clinique.

La période postopératoire s’associe à une augmentation de la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH), qui réduit la capacité du rein à excréter l’eau libre. Plusieurs facteurs favorisant la sécrétion d’ADH ont ainsi été identifiés : l’hypovolémie, la contraction du secteur du volume extracellulaire, la douleur, les médicaments surtout les opiacés, des stimuli au niveau du système nerveux central et des stimuli au niveau pulmonaire [100] . Les réflexions en cours, prenant en compte ce contexte de sécrétion d’ADH, tendent à réduire, de l’ordre de 40 %, le débit horaire des apports liquidiens postopératoires chez l’enfant [100]. De plus, par mesure de sécurité, les poches de perfusion utilisées doivent être d’un volume adapté à l’enfant et administrées sous contrôle systématique du débit de perfusion (pompe de perfusion ou seringue électrique). Pour les nourrissons, il faut privilégier les poches de 250 ml pour limiter le risque d’hémodilution, au cas où la poche serait perfusée par inadvertance en totalité.

Choix du soluté de perfusion Le choix du soluté de perfusion est très important car une inadéquation entre les apports hydriques et les besoins, aussi bien en quantité qu’en qualité, peut conduire à une hyponatrémie [100] . Les conséquences d’une hyponatrémie profonde Anesthésie-Réanimation

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(< 125 mmol l–1) peuvent être graves : constitution d’un œdème cérébral, développement d’une HIC, apparition d’une encéphalopathie avec zones d’ischémie, convulsions et à l’extrême mort encéphalique [100].

La nature du soluté de perfusion influence directement les variations de la natrémie. Selon une méta-analyse, les solutés hypotoniques entraînent invariablement une hyponatrémie (variation moyenne de la natrémie entre 2,3 et 12 mmol l–1) comparativement aux solutés isotoniques [101].

Pour guider le choix du soluté de perfusion, il est essentiel de considérer la tonicité et la teneur en glucose du soluté.

Tonicité du soluté de perfusion. Théoriquement, il faudrait utiliser deux types de solutés : des solutés modérément hypotoniques pour assurer les apports hydriques de base (ex : soluté glucosé à 5 % salé à 2 g l–1) et des solutés moins hypotoniques, comme le Ringer lactate ou le chlorure de sodium à 9 ‰, pour compenser les pertes peropératoires et compenser le jeûne. On serait donc amené à utiliser ces deux types de soluté à des débits différents en peropératoire. Dans un souci de simplification, on peut opter pour un soluté unique, comme le Ringer lactate, qui peut être faiblement glucosé, à 1 % ou 2,5 % [102].

En postopératoire, la tendance actuelle est de ne retenir que des solutés isotoniques, en raison du risque élevé d’hyponatrémie [100, 103].

Par ailleurs, les apports de base doivent couvrir les besoins en électrolytes, qui sont de l’ordre de : • 2-4 mmol kg–1 j–1 pour le sodium et le chlore ; • 2-3 mmol kg–1 j–1 pour le potassium ; • 1 mmol kg–1 j–1 pour le calcium.

Contenu en glucose du soluté de perfusion. L’administration de glucose reste un sujet controversé en anesthésie pédiatrique. Théoriquement, le glucose est administré en peropératoire pour prévenir l’hypoglycémie, dont les signes seraient masqués par l’AG. Bien que ce risque soit très faible chez les enfants sains, une enquête de pratique a montré qu’une large proportion d’anesthésistes pédiatriques français et anglais administraient des concentrations élevées en glucose aux enfants [104]. Cependant, le risque d’hypoglycémie, justifiant les apports glucosés, doit être mis en balance avec le fait que la majorité des enfants vont spontanément développer une hyperglycémie peropératoire, du fait de la sécrétion des hormones du stress en peropératoire ; cette hyperglycémie est majorée en cas d’apports glucidiques. D’autre part, l’hyperglycémie peut aggraver d’éventuelles lésions cérébrales ischémiques survenant en peropératoire. Ce phénomène a d’ailleurs déjà été invoqué pour expliquer l’apparition de lésions neurologiques postopératoires sévères chez un enfant ayant uniquement présenté des convulsions associées à une hyperglycémie [105]. Enfin, l’évolution des règles de jeûne, avec des durées de jeûne qui se sont raccourcies et la possibilité de boissons sucrées jusqu’à 2 heures avant l’intervention, participe à la réduction du risque d’hypoglycémie [106]. Au total, hormis certains enfants qui présentent un risque réel d’hypoglycémie (enfants diabétiques ou cardiopathes sous bêtabloquant, chirurgie lourde et prolongée) et justifient d’un soluté glucosé plus concentré (G 5 %), les autres peuvent bénéficier d’un soluté faiblement concentré en glucose (ex : Ringer lactate à 1 %, 2 % ou 2,5 %). Cette pratique limite les risques d’hypo- et d’hyperglycémie peropératoire chez l’enfant et est largement recommandée actuellement [102]. Les enfants en nutrition parentérale totale sont à risque particulièrement élevé de dysglycémie peropératoire ; ils justifient d’une surveillance régulière de la glycémie et d’une adaptation précise des apports glucosés.

Gestion de l’hémorragie peropératoire L’arrêt cardiaque périopératoire de l’enfant est secondaire à une hypovolémie dans 15 % des cas dont la cause est le plus souvent hémorragique en contexte chirurgical [42] . L’arrêt cardiaque périopératoire de l’enfant par choc hémorragique est dû principalement : à une sous-estimation du saignement (48 % des cas), à un abord veineux périphérique inadapté (22 %), à un défaut de monitorage invasif de la pression artérielle (17 % des cas), à une sous-estimation d’une hypovolémie ou d’une anémie

17

36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Tableau 10.

Signes d’hypovolémie en fonction de l’importance du saignement.

Signes cliniques Cardiovasculaires

Cutanés

Importance des pertes sanguines < 20 %

25 %

40 %

Pouls filant

Pouls filant

Hypotension

Tachycardie

Tachycardie

Tachy- voire bradycardie

Peau froide

Extrémités froides Pâleur

TRC ≤ 2-3 s

Cyanose

Froideur généralisée

Rénaux

Oligurie modérée Oligurie nette

Anurie

Neuropsychiques

Irritabilité

Confusion

Coma

Agressivité

Léthargie

TRC : temps de recoloration cutanée.

préexistante (13 %) [42]. Ces constatations justifient de développer une stratégie de remplissage vasculaire qui intègre les éléments de diagnostic de l’hypovolémie et de surveillance de la volémie, d’abord veineux et enfin de réflexion sur le choix des solutés de remplissage.

Diagnostic d’hypovolémie Signes cliniques d’hypovolémie. L’identification de l’hypovolémie est parfois délicate chez l’enfant. Les manifestations cliniques d’hypovolémie varient selon le volume de sang perdu (Tableau 10), la rapidité de survenue de l’hémorragie et l’âge du patient.

La tachycardie survient précocement, est d’autant plus précoce et marquée que l’enfant est jeune, mais n’est pas spécifique d’hypovolémie. En cas d’hypovolémie profonde, la survenue d’une bradycardie (« paradoxale ») constitue un signe de gravité majeur, faisant craindre un arrêt cardiaque imminent [107].

La pression artérielle est longtemps maintenue en situation d’hypovolémie grâce à une vasoconstriction sympathique périphérique intense chez l’enfant éveillé ; l’hypotension artérielle n’apparaissant qu’à partir d’une perte de 40 % du volume sanguin estimé (VSE) [107]. En revanche, chez l’enfant sous AG stable, les variations de PA sont assez bien corrélées aux variations volémiques lors de l’hémorragie [108, 109]. Cependant, la mesure de la PA par méthode oscillométrique peut être source d’erreur, surtout en cas de vasoconstriction périphérique, et devrait être remplacée par une mesure invasive en cas d’hémorragie importante (≥ 20 % du VSE).

En réalité, aucun signe clinique n’est véritablement spécifique d’hypovolémie. Lorsque l’hypovolémie est évidente (tachycardie marquée malgré une analgésie adéquate, hypotension artérielle, signes d’hypoperfusion tissulaire), un remplissage vasculaire (RV) doit être rapidement mis en œuvre. Lorsque la situation est plus complexe, le recours à d’autres méthodes d’appréciation de la volémie peut se révéler nécessaire pour décider de l’opportunité d’un RV. Pressions de remplissage invasives. Les pressions invasives veineuse centrale (PVC), voire artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO), ne sont pas de bons indices prédictifs de la réponse au RV [110], bien que des valeurs effondrées (PVC ou PAPO < 5 mmHg) présagent habituellement d’une réponse positive au RV. Ces indices hémodynamiques statiques peuvent être néanmoins utiles (PVC surtout) ; c’est surtout leur évolution sous RV qui renseigne le mieux [107]. Échographie cardiaque. L’intérêt de l’échographie cardiaque transthoracique pour l’appréciation de la réponse au RV est controversé [111] ; de plus, elle est difficilement utilisable en peropératoire, surtout en raison de problèmes d’accessibilité du patient. L’échographie transœsophagienne pourrait être intéressante mais son usage est limité en pédiatrie, essentiellement pour des raisons techniques et de complexité de la formation, en dehors de la chirurgie cardiaque, où elle occupe une place de choix [112].

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Doppler œsophagien. Il a montré qu’il pouvait améliorer le pronostic des patients adultes lorsqu’il était utilisé pour guider le RV peropératoire [113]. Le Doppler œsophagien a été déjà évalué au bloc opératoire chez l’enfant [114] . Des résultats intéressants ont été obtenus [114] , mais des limites ont été soulignées [114, 115]. De plus, chez l’enfant il n’y a pas d’étude sur le pronostic comparable à celle menée chez l’adulte.

Critères dynamiques de précharge dépendance La connaissance d’une valeur statique donnée de précharge ne permet pas de renseigner sur un état de précharge dépendance, en dehors de conditions extrêmes de précharge (très basse ou très haute). En revanche, l’analyse de la variabilité respiratoire du VES gauche sous ventilation mécanique permet le plus souvent une évaluation dynamique de l’état de précharge-dépendance.

Critères dérivés de la courbe de pression artérielle. Ceux proposés chez l’adulte reposent essentiellement sur le calcul de la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée (DPP) [110]. Les limites de l’analyse des variations respiratoires de la pression artérielle doivent être connues : le volume courant doit être au-dessus de 7 ml kg–1, le rythme cardiaque régulier et le thorax fermé. Récemment, le calcul automatisé du DPP a été implémenté sur de nombreux moniteurs. Il semble fiable, permettant de prédire la réponse au RV avec un seuil à 12 % [116]. En réanimation pédiatrique, le DPP ne semble pas permettre de discriminer les enfants répondeurs de ceux non répondeurs au RV [117], ce qui va contre l’impression clinique ressentie au bloc opératoire chez des enfants opérés de chirurgie très hémorragique.

Critères dynamiques non invasifs. Chez l’enfant de réanimation, la variabilité du pic de vélocité aortique, mesurée en échodoppler transthoracique, est prédictive de l’efficacité du RV, avec un seuil à 12 % [117].

Une étude préliminaire, avec mesure automatisée de la variabilité respiratoire des courbes de pléthysmographie en oxymétrie pulsée (appelée PVI), réalisée sur 20 enfants, n’a pas permis de confirmer les résultats positifs observés chez l’adulte [118]. Compte tenu de l’intérêt potentiel de ce type de méthode non invasive chez l’enfant, les travaux vont certainement se poursuivre.

Stratégie d’abord veineux La stratégie d’abord veineux est simple lorsque l’hémorragie peropératoire est prévisible et consiste habituellement en la mise en place de deux VVP de bons calibres (22 G chez le nourrisson, 20 G chez l’enfant) avant de débuter l’acte. Dans le cadre de l’urgence, cette stratégie est moins bien définie. La mise en place d’une VVP, d’un cathéter veineux central (KTC) ou d’une voie intraosseuse (VIO) dépend de : l’accessibilité des abords vasculaires, l’état du patient, l’expérience de l’anesthésiste. La mise en œuvre d’un protocole gradué d’abord vasculaire au cours de l’arrêt cardiaque pédiatrique permet d’améliorer la vitesse d’obtention et le taux de succès au cours des 5 premières minutes de réanimation [119], militant pour l’implémentation de ce type de protocoles dans les services.

Pour faciliter la mise en place d’une VVP certains « petits moyens » ont fait preuve d’efficacité. Le réchauffement local permet de faciliter l’abord veineux chez l’adulte (réduction du nombre de ponctions et du délai d’obtention d’une VVP) [120].

Il devrait être intéressant chez l’enfant, même si aucune étude n’a été réalisée en ce qui le concerne. La transillumination facilite également l’obtention d’une VVP chez l’enfant [120].

En urgence, le taux d’échec de l’abord veineux augmente ; la VIO apparaît alors comme une alternative intéressante, avec un taux de succès élevé à la première ponction [121]. Pour augmenter le taux de succès, des séances d’entraînement sont utiles. La mise en place d’un KTC dans le cadre de l’urgence chez l’enfant est possible. Le faible taux de complications de la voie fémorale (3,7 %) doit faire préférer cette voie d’abord. Chez des patients en état critique, la mise en place d’un KTC fémoral a été réalisée avec succès dans environ 90 % des cas chez l’enfant et dans 80 % des cas chez le prématuré de moins de 1 kg [120]. L’échographie pourrait faciliter le repérage des vaisseaux [120].

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Choix du soluté de remplissage Le RV de l’enfant en peropératoire est guidé par des données de la littérature extrapolées très souvent d’études réalisées chez l’adulte ou chez l’enfant de réanimation.

Les patients qui saignent ont un déficit liquidien qu’il faut compenser par un RV. En revanche, il existe un vaste débat sur la nature du soluté à administrer : cristalloïdes ou colloïdes ? En fait, un apport en cristalloïdes et en colloïdes est essentiel ; la question est de savoir par quel type de soluté il vaut mieux commencer. Si l’on considère uniquement les études chez l’enfant, il faut reconnaître la pauvreté de la littérature sur le sujet du RV. Les résultats des méta-analyses des études adultes s’appliquent peu ou pas à l’enfant, dans la mesure où le nombre d’études pédiatriques incluses était très faible. Ainsi, la métaanalyse Cochrane qui a conclu à une surmortalité de l’albumine comprenait seulement deux études effectuées sur des prématurés, dont une seule dans le cadre de l’hypovolémie [122]. La méta-analyse de Wilkes et Navickis [123], qui a conclu à l’absence de surmortalité avec l’albumine, avait inclus quant à elle six études réalisées chez des nouveau-nés à terme ou prématurés.

Plusieurs travaux pédiatriques ont mis en évidence un intérêt pour les colloïdes comparativement aux cristalloïdes. Une étude a observé que les enfants avaient une balance hydrique négative et moins de prise de poids en postopératoire avec les colloïdes [124]. Une autre étude, comparant le RV par Ringer lactate, NaCl 9 ‰, gélatine ou dextran 70 chez des enfants en état de choc a trouvé que les patients du groupe cristalloïde avaient nécessité plus de remplissage complémentaire pour un effet hémodynamique final moindre [125]. Ce résultat va dans le sens de celui d’une étude plus récente, dans laquelle les auteurs ont observé une meilleure efficacité hémodynamique avec un hydroxy-éthyl-amidon (HEA) qu’avec du Ringer lactate, chez des enfants opérés d’une chirurgie urologique ayant duré plus de 2 heures [126]. Liet et al. ont comparé l’efficacité des colloïdes (HEA et albumine à 5 %) et des cristalloïdes (NaCl 9 ‰) en néonatalogie [127]. Les résultats ne retrouvent pas de différence d’efficacité entre les solutés, malgré une tendance pour une normalisation de la PA chez une plus grande proportion de nouveau-nés recevant des colloïdes (86 % avec l’albumine, 71 % avec les HEA et 57 % avec le NaCl 9 ‰).

Que faut-il conclure de tout ceci ? Les données actuelles ne permettent pas de retenir un avantage décisif en faveur des cristalloïdes ou des colloïdes. En l’absence de consensus sur le choix du soluté à utiliser en première intention, les partisans des cristalloïdes choisiront le NaCl 9 ‰ ou le Ringer lactate, pour les autres le choix se portera sur les colloïdes. Cependant, les utilisateurs de colloïdes ne s’entendent pas sur le meilleur colloïde à utiliser ; chaque type de colloïde ayant des avantages et des inconvénients. Une revue de la littérature a comparé l’utilisation des différents colloïdes entre eux chez les patients hypovolémiques [128] . Aucune preuve de supériorité d’un colloïde sur les autres, en termes d’efficacité ou de sécurité, n’a été retrouvée. De nouveau, peu de données pédiatriques ont été incluses dans cette revue (3 études, 95 patients), rendant difficile l’extrapolation des résultats à la population pédiatrique.

En l’absence de collapsus cardiovasculaire, l’utilisation de cristalloïdes en première intention semble donc licite chez l’enfant ; l’utilisation d’un colloïde de synthèse étant indiquée dans un second temps. En cas de collapsus, on débute par un colloïde pour corriger rapidement la PA. On utilise de préférence un HEA de faible poids moléculaire (< 200 kDa) avec un faible taux de substitution (0,5-0,6). Le volume d’HEA administré n’excède pas 33 ml kg–1 le premier jour. Le respect des contreindications (anomalies de l’hémostase, sepsis, période néonatale, etc.) est primordial. En cas d’allergie ou de contre-indication, l’albumine reste une alternative aux colloïdes de synthèse.

Enfin, un intérêt croissant est apparu pour les effets des solutés de RV sur l’hémostase. Alors que l’albumine et les gélatines semblent dépourvues d’effets propres sur l’hémostase, les HEA ont été accusés d’entraîner des anomalies de l’hémostase primaire, en particulier un syndrome de von Willebrand induit et des anomalies des fonctions plaquettaires. Ces anomalies semblent proportionnelles à la dose administrée et sont surtout attribuées aux HEA de haut poids moléculaire et Anesthésie-Réanimation

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fortement substitués. Cependant, quelques effets sur l’hémostase primaire ont été observés récemment dans des études adultes mais aussi pédiatriques [129]. Il faut cependant noter que ces effets ont été observés in vitro (thromboélastogramme) et qu’il n’y a pas d’étude clinique rapportant de majoration du saignement ou des besoins transfusionnels.

Starter transfusionnel Après remplissage et hémodilution, le « starter transfusionnel » (seuil d’hémoglobine déclenchant une transfusion) reste inconnu chez l’enfant. Lacroix et al., comparant une stratégie libérale de transfusion (starter transfusionnel à 9,5 g dl–1) et une plus restrictive (starter transfusionnel à 7 g dl –1 ) chez des enfants stables de réanimation, ont montré que l’apparition ou l’aggravation de défaillances multiviscérales étaient identiques dans les deux groupes, ainsi que le taux de décès à 28 jours [130].

En revanche, les patients du groupe transfusion restrictive recevaient 44 % de produits sanguins en moins et 54 % d’entre eux ne recevaient pas de transfusion contre 2 % dans l’autre groupe (p < 0,001). Chez des enfants présentant des pathologies sévères mais stabilisées, le maintien d’un seuil d’hémoglobine était donc possible sans pour autant augmenter les complications. Comme chez l’adulte, il faut tenir compte du terrain, de la tolérance clinique, de l’importance et de la brutalité de la perte sanguine. Le maintien d’un taux d’hémoglobine de 8-9 g dl–1 chez l’enfant de mois de 6 mois et de 7 g dl–1 chez les enfants de 6-12 mois semble licite. En revanche, il est impératif d’éviter l’association d’une anémie et d’une hypotension artérielle.

Quelle place pour les vasoconstricteurs ?

Bien que les vasoconstricteurs ne représentent en aucun cas à eux seuls le traitement du choc hypovolémique, dans certaines circonstances, il peut être très utile de les associer au RV pour maintenir transitoirement une PA qui s’est effondrée et pour limiter l’hémodilution liée au remplissage. Les vasopresseurs les plus souvent utilisés dans ce contexte sont la dopamine, la noradrénaline et l’adrénaline.

Réflexion sur la limitation de l’hémodilution Récemment, une réflexion visant à limiter les volumes des solutés perfusés dans le choc hémorragique a commencé à voir le jour, suite notamment à des travaux réalisés sur des soldats blessés en Irak [131]. Le concept est celui de damage control resuscitation [131]. L’objectif est de réduire l’hémodilution à l’origine de la cascade « hémorragie – remplissage – hémodilution – coagulopathie – aggravation de l’hémorragie », dont l’évolution peut se faire vers la triade létale associant « hypothermie – acidose – coagulopathie ». Dans cette stratégie de prise en charge, les cristalloïdes sont réduits au rôle de soluté vecteur des médicaments ou de garde-veine, le plasma frais congelé (PFC) est utilisé quasiment comme un soluté de remplissage avec un rapport PFC/concentré de globules rouges (CGR) variant de 1/2 à 1/1, et le recours au vasoconstricteur est précoce. Peu de données sont disponibles, en dehors de la chirurgie de guerre ou du polytraumatisme adulte ; aucune étude chez l’enfant n’est actuellement publiée. Il est trop tôt pour extrapoler cette attitude à l’enfant, mais compte tenu des résultats encourageants observés sur la mortalité chez l’adulte, des travaux sont nécessaires chez l’enfant pour explorer cette piste.

Entretien de l’anesthésie La phase d’entretien de l’anesthésie doit assurer un niveau d’anesthésie suffisant pour permettre de bonnes conditions opératoires tout en garantissant au patient une stabilité cardiorespiratoire, une analgésie de qualité et une profondeur d’anesthésie mettant à l’abri des phénomènes de mémorisation qui semblent plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte, pouvant atteindre 0,5 % à 1 % [132]. De nombreuses techniques et de nombreux agents peuvent être utilisés pour assurer la perte de conscience, l’analgésie et l’immobilité. Une anesthésie balancée associant un agent inhalé (sévoflurane et desflurane surtout) et des morphiniques, éventuellement complétée par un

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36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

curare, est largement utilisée en anesthésie pédiatrique. Cependant, l’analgésie per- et postopératoire est de plus en plus souvent assurée par une technique d’ALR [133].

■ Prise en charge postopératoire La période postopératoire est une phase importante du parcours du patient, au cours de laquelle il va progressivement récupérer des conséquences du geste chirurgical et de l’anesthésie. L’ampleur du sujet nous oblige à envisager uniquement deux aspects, mais qui sont majeurs, la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) et des NVPO.

Tableau 11. Échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale). Échelle d’évaluation de la douleur élaborée pour l’enfant âgé de 1 à 7 ans et dont le score peut varier de 4 à 13. Un score dépassant 8 nécessite un traitement antalgique.

Items

Comportements observés

Cotation

Pleurs

Absents

1

Gémissements

2

Pleurs

2

Cris perçants

3

Sourire, faciès positif

0

Faciès neutre, expressivité nulle

1

Grimace, faciès négatif

2

Parle et ne se plaint pas

0

Ne parle pas

1

Se plaint mais pas de douleur

1

Se plaint de douleur

2

Oui

1

Non

2

Neutre, corps au repos inactif

1

Expression du visage

Douleur postopératoire Longtemps sous-estimée chez l’enfant, en particulier chez le nouveau-né, la DPO est une conséquence quasi inévitable de toute chirurgie. Pour être efficace, la prise en charge est souvent multimodale et fait appel aussi bien à des techniques particulières d’anesthésies qu’à une pharmacopée variée.

Épidémiologie La fréquence et l’intensité de la DPO chez l’enfant est plus difficile à évaluer que chez l’adulte car le petit enfant n’est pas capable de verbaliser sa douleur ou son inconfort. Chez l’adulte, des études font état d’une incidence de 55 % à 80 % de DPO modérées à sévères [134]. Chez l’enfant, on retrouve des incidences similaires bien qu’il soit plus difficile d’évaluer précisément l’intensité douloureuse chez celui-ci. L’intensité de la DPO varie avec le type de chirurgie. Chez l’enfant, il est difficile de retrouver des études évaluant l’intensité douloureuse selon ce critère. On peut néanmoins considérer comme chirurgie « mineure » : l’adénoïdectomie, la cure de hernie inguinale, l’exérèse de nævus, la circoncision, etc. La correction de pied bot varus équin, les malformations urogénitales ou l’amygdalectomie sont considérées comme des chirurgies « intermédiaires ».

Enfin, les chirurgies « majeures » associées à des DPO intenses sont notamment : la thoracotomie, la chirurgie digestive haute et la chirurgie orthopédique lourde.

Évaluation de la douleur Pour pouvoir être prise en charge correctement, toute DPO doit être identifiée et quantifiée. Chez l’adulte, l’autoévaluation par échelle visuelle analogique (EVA) est la méthode de référence. Chez l’enfant, l’autoévaluation est envisageable dès lors qu’il possède un niveau de compréhension et d’expression verbale suffisant. L’utilisation d’une échelle d’autoévaluation est donc envisageable à partir de 5-6 ans avec, pour les grands enfants, l’utilisation d’une EVA adaptée aux enfants et, pour les plus jeunes, des variantes simplifiées telles que l’échelle des visages [135].

Lorsque l’enfant n’est pas en âge de quantifier sa douleur, il est nécessaire d’avoir recours à une hétéroévaluation de la douleur par le personnel soignant en utilisant des échelles comportementales. Il existe diverses échelles adaptées à des âges différents. L’échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) (Tableau 11) et l’échelle FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) sont parmi les plus utilisées (Fig. 5) (Tableau 12). Pour le nouveau-né, il existe également des échelles spécifiques telles que le score EDIN (échelle de douleur et d’inconfort chez le nouveau-né). Les échelles d’hétéroévaluation sont nombreuses, les échelles les plus couramment utilisées sont reproduites en annexe. L’outil choisi doit être le plus adapté à l’enfant, en tenant compte de son âge et de ses capacités cognitives, car il a clairement été démontré qu’une évaluation réalisée uniquement par du personnel soignant sousestime grandement l’intensité douloureuse ressentie par les enfants [136].

Analgésie systémique Paracétamol C’est l’antalgique non morphinique le plus prescrit en France ; il est largement utilisé chez l’enfant, seul ou en

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Verbalisation

Veut toucher sa plaie

Torse

Membres inférieurs

Change de position

2

Tendu, corps arqué ou rigide, frissons

2

Vertical, enfant redressé

2

Contention, le corps est attaché

2

Au repos ou mouvements rares

1

Mouvements incessants, coups de pieds

2

Se lève, s’accroupit ou s’agenouille

2

Contention, les jambes sont attachées

2

association. Les voies d’administration possibles sont : orale, intraveineuse ou rectale. La biodisponibilité de la voie intrarectale est faible et surtout imprévisible ; elle devrait donc être abandonnée. Les doses usuelles sont les mêmes par voie orale ou intraveineuse : 15 mg kg –1 toutes les 6 heures. Chez le nouveau-né de moins de 10 jours les doses recommandées sont réduites de 50 %, du fait de l’immaturité hépatique. Par ailleurs, en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine ≤ 30 ml/min) il est recommandé de respecter un intervalle d’au moins 6 heures entre deux administrations.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens Aucun anti-inflammatoire injectable par voie intraveineuse ne possède d’AMM pédiatrique. Malgré une restriction de l’AMM aux enfants de plus de 15 ans, le kétoprofène intraveineux est fréquemment utilisé en France, chez l’enfant de plus de 1 an (1 mg kg–1 3 fois par jour, pendant 48 h). Comme pour le paracétamol, la biodisponibilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie rectale est mauvaise, militant pour l’utilisation d’une autre voie ou d’une autre molécule. L’ibuprofène est un AINS qui a l’AMM dès l’âge de 3 mois et peut être utilisé par voie orale (10 mg kg–1 3 fois par jour). La plupart des AINS ne sont pas spécifiques des isoformes des cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2) et sont donc responsables d’effets secondaires variés. La sélectivité anti-COX-2 entraîne moins d’effets secondaires, mais en l’absence de données suffisantes, l’utilisation des coxibs (AINS spécifiques de la COX-2) n’est pas recommandée chez l’enfant [137].

Morphine C’est la molécule de référence en termes d’antalgiques de palier 3 ; elle est indiquée pour la prise en charge des DPO intenses. Il n’existe pas de contre-indication liée à l’âge. Elle peut être administrée par diverses voies : orale, intraveineuse, Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

EVA EVA + jetons ou ou jetons EVA + FPS-R ou FPSR

Autoévaluation 1 mois

2 mois

1 an

18 mois

2 ans

3 ans

4 ans

6 ans

Figure 5. Échelles de douleur utilisables chez l’enfant. EVA : échelle visuelle analogique ; FPS-R : faces pain scale-revised ; NFCS : neonatal facial coding system ; OPS : objective pain scale ; FLACC : Face, Legs, Activity, Cry, Consolability ; CHEOPS : Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale ; DEGR : douleur enfant Gustave Roussy.

NFCS AMIEL-TISON OPS-FLACC Hétéroévaluation

CHEOPS DEGR

Tableau 12. Échelle FLACC (Face : visage, Legs : jambes, Activity : activité, Cry : cris, Consolability : consolabilité). Le score de douleur obtenu varie de 0 à 10.

Un score FLACC supérieur 4 justifie une prescription d’antalgique.

Critères

Score

Évaluation

Visage

0

Pas d’expression particulière ou sourire

1

Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, désintéressé

2

Froncements fréquents à permanents des sourcils, mâchoires serrées, tremblement du menton

0

Position habituelle ou détendu

1

Gêné, agité ou tendu

2

Coups de pieds ou jambes recroquevillées

0

Allongé calmement, en position habituelle, bouge facilement

1

Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu

2

Arc-bouté, figé ou sursaute

0

Pas de cris (éveillé ou endormi)

1

Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle

2

Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes

0

Content, détendu

1

Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la parole. Se laisse distraire

2

Difficile à consoler ou à réconforter

Jambes

Activité

Cris

Consolabilité

intrathécale, péridurale, voire sous-cutanée (peu recommandée chez l’enfant du fait de la douleur induite). Du fait d’une fonction rénale immature, la clairance de la morphine est diminuée chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 6 mois. Ces modifications physiologiques doivent être prises en compte lors de la prescription de morphine pour éviter une accumulation et donc un risque essentiellement de dépression respiratoire.

Les effets secondaires induits par la morphine sont : nausées et vomissements, prurit, rétention aiguë d’urine, constipation, somnolence, hallucinations ou vertiges. Une dépression respiratoire peut apparaître, en général pour des doses suprathérapeutiques, notamment chez le très jeune enfant. C’est pourquoi, une surveillance rapprochée en salle de réveil est nécessaire après la mise en route d’un traitement par morphine. Les signes d’alertes (état de conscience, fréquence respiratoire selon l’âge, etc.) doivent être bien connus du personnel chargé de la Anesthésie-Réanimation

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surveillance des enfants et doivent conduire à une action thérapeutique rapide dès l’apparition d’un de ces signes (adaptation des doses de morphine, voire prescription de naloxone).

La mise en route d’un traitement par morphine nécessite en général une titration initiale. Chez l’enfant, il n’existe pas de recommandations précises quant à la dose unitaire des bolus, ni l’intervalle entre les bolus. Certains auteurs recommandent une dose initiale de 0,1 mg kg–1 suivie de bolus itératifs plus faibles de l’ordre de 0,02 mg kg–1 toutes les 5 à 10 minutes [138], alors que d’autres auteurs préconisent plutôt un bolus initial de 0,05 mg kg–1.

Après la titration initiale, l’administration de morphine peut être poursuivie selon diverses modalités. Lorsque la voie orale n’est pas disponible, une administration autocontrôlée par le patient (PCA : patient controlled analgesia) est possible à partir du moment où l’enfant est en âge de comprendre et de déclencher lui-même sa PCA, soit, en général, au-delà de 6 ans. La période réfractaire est le plus souvent fixée entre 7 et 10 minutes. La PCA peut être utilisée avec des bolus (20 µg kg–1) seuls ou associés à une perfusion continue (20 µg kg–1 h–1). Lors de la prescription d’une perfusion continue, il est impératif de contrôler les doses administrées, ainsi que les effets secondaires révélant un surdosage, du fait du risque d’accumulation.

Lorsque l’enfant est trop jeune ou n’est pas en état de déclencher lui-même sa PCA, c’est l’infirmière (NCA : nurse controlled analgesia) ou même les parents qui vont activer la PCA, mais le risque de sur- ou sous-dosage est accru. Le relais oral doit être envisagé dès que possible (3-4 fois la dose intraveineuse), avec une répartition en 6 prises avec la morphine à libération immédiate ou 2 prises avec la morphine à libération prolongée.

Il existe plusieurs formes galéniques de morphine à libération immédiate adaptées à la pédiatrie (suspension buvable, sirop, comprimés sécables, etc.) : sirop de morphine, Oramorph®, Actiskénan®, etc. La morphine à libération prolongée possède une durée d’action de 12 heures mais un délai d’action de 120 minutes, imposant des prises régulières et systématiques.

Une prescription conjointe d’interdoses de morphine à libération immédiate permet de soulager rapidement un accès douloureux. Les formes galéniques sont des comprimés (Moscontin®) ou des gélules (Skénan®) avec des dosages adaptés à la pédiatrie. Quelle que soit la forme de morphine prescrite, une surveillance attentive de l’efficacité du traitement et des effets secondaires doit être menée régulièrement pour permettre une adaptation posologique.

Dérivés morphiniques Nalbuphine. En dépit de l’absence d’AMM en dessous de 18 mois, la nalbuphine est très largement utilisée pour la prise en charge des douleurs modérées à fortes. La nalbuphine possède un effet plafond pour l’analgésie, malgré l’augmentation des doses, dont l’intérêt est de limiter les effets secondaires.

21

36-640-A-20 ¶ Anesthésie du nourrisson et de l’enfant

Cela confère à la nalbuphine une relative sécurité thérapeutique, d’où une très large utilisation (même hors AMM). Les doses recommandées sont de 0,2 mg kg–1, à renouveler toutes les 4 à 6 heures, ou une dose initiale de 0,2 mg kg–1 suivie d’une perfusion continue de 50 µg kg–1 h–1. Si la voie veineuse n’est pas disponible, une administration intrarectale (0,4 mg kg–1) est possible, mais le délai d’action est variable du fait d’une résorption variable. L’injection intramusculaire ou sous-cutanée est également théoriquement possible.

Codéine. La codéine est un agoniste pur des récepteurs µ, 10 fois moins puissant que la morphine. Pour être active, elle est métabolisée en morphine au niveau du cytochrome P450 (CYP2D6). Du fait de ce métabolisme premier, son délai d’action est relativement long (60 minutes). Par ailleurs, cette voie de biotransformation n’est pas complètement fonctionnelle chez le nourrisson de moins de 6 mois. Tout comme la morphine, la codéine connaît de grandes variabilités interindividuelles du fait du polymorphisme génétique du CYP2D6 et une surveillance attentive de l’efficacité et des effets secondaires est nécessaire. La codéine a l’AMM chez l’enfant à partir de 1 an. La dose initiale est de 0,5 mg kg–1 toutes les 6 heures et les doses peuvent être augmentées jusqu’à 6 mg kg–1 j–1. Elle existe sous forme de sirop (Codenfan®). Elle est souvent associée à du paracétamol (Codoliprane®, Efferalgan Codéine®, Dafalgan Codéine®).

Tramadol. C’est également un agoniste µ, mais il agit aussi par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. L’AMM autorise une prescription à partir de 3 ans.

Cependant, comme la codéine, il est métabolisé par le CYP2D6 et, du fait du polymorphisme génétique du CYP2D6, son efficacité antalgique est variable d’un individu à l’autre. Les doses recommandées sont de 1 à 2 mg kg–1 3 à 4 fois par jour.

Il existe une galénique adaptée à l’enfant sous forme de sirop (Topalgic® sirop). Le délai d’action est de 15 à 30 minutes et l’efficacité est suffisante pour les douleurs modérées. Les autres voies d’administration (intraveineuse ou rectale) sont également possibles et bien tolérées.

Néfopam Le néfopam n’a pas l’AMM pour les enfants de moins de 15 ans. Sa place en pédiatrie n’est pas encore bien définie par manque d’études pédiatriques.

Kétamine Chez l’adulte, en plus de l’action antalgique propre de la kétamine, il a été démontré une réduction de l’hyperalgésie induite par le traumatisme chirurgical et par l’utilisation peropératoire de fortes doses d’opiacés. Cependant, chez l’enfant, les rares études concernant l’efficacité de la kétamine pour la prévention de l’hyperalgésie sont contradictoires [139].

Les doses adultes à visée « antihyperalgésie » recommandées sont de l’ordre de 0,25 à 0,5 mg kg–1 h–1 après une dose de charge peropératoire de 0,15 à 0,5 mg kg–1.

Par ailleurs, il est maintenant clairement démontré que la kétamine a un effet proapoptotique, qui a bien été mis en évidence sur des modèles animaux pour des doses comparables à celles utilisées en pratique clinique [140] . Si ces données expérimentales se confirmaient chez l’homme, l’utilisation pédiatrique de la kétamine risquerait d’être remise en question.

Cependant, pour le moment aucun déficit n’a été mis en évidence chez l’enfant suite à l’utilisation périanesthésique ponctuelle de kétamine [141]. Chez le petit enfant, du fait de l’immaturité hépatique, la demi-vie d’élimination est allongée.

Analgésie locorégionale La récente recommandation formalisée d’experts (RFE) sur l’ALR pédiatrique publiée en 2010 actualise surtout la pratique de l’ALR chez le nouveau-né, le nourrisson et le petit enfant [142].

Chez les grands enfants et les adolescents, il faut se rapprocher des recommandations faites pour l’adulte. Les techniques d’infiltration de la cicatrice, probablement aussi intéressantes chez l’enfant que chez l’adulte, n’ont pas été envisagées dans cette RFE, essentiellement en raison d’une littérature embryonnaire. En pédiatrie, l’ALR est le plus souvent utilisée à visée analgésique et vient donc en complément de l’AG plutôt qu’en alternative [133].

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Chez les enfants plus grands, il est possible de réaliser une ALR sans AG associée. En termes de rapport bénéfice/risque, il faut réaliser un bloc périphérique plutôt qu’un bloc central. En cas de chirurgie lourde, viscérale ou ostéo-articulaire, il est possible d’assurer une analgésie postopératoire de qualité au moyen d’un bloc périphérique continu.

Les anesthésiques locaux (AL) habituellement utilisés pour l’ALR pédiatrique sont les AL du groupe des aminoamides. Les nouveaux AL d’action longue, ropivacaïne et lévobupivacaïne sont moins toxiques pour le cœur et provoquent une analgésie d’intensité et de durée équivalentes à celle de la bupivacaïne racémique, dont il faut probablement réserver l’usage à la rachianesthésie [142] . La ropivacaïne et la lévobupivacaïne provoquent un bloc moteur moins intense que celui de la bupivacaïne racémique lors des anesthésies caudales et péridurales lombaires [142]. Chez l’enfant de moins de 1 an, le risque de toxicité systémique est renforcé par des concentrations plasmatiques libres d’AL élevées en relation avec un taux constamment faible de protéines plasmatiques, en particulier pour les alphaglycoprotéines acides. Ce risque est encore plus grand avant l’âge de 6 mois en raison de l’immaturité hépatique, surtout en cas de réinjections ou d’administration continue. Il faut réduire les doses d’AL chez l’enfant de moins de 2 ans en raison d’une fréquence cardiaque de base élevée qui augmente la vulnérabilité à la toxicité cardiaque des AL. Chez le nourrisson, il faut utiliser des AL moins concentrés que chez l’adulte et un volume d’AL rapporté au poids d’autant plus important que l’enfant est jeune. En anesthésie périmédullaire, le volume d’AL injecté doit être adapté au niveau métamérique à atteindre.

Les doses recommandées des AL en fonction des localisations des blocs sont résumées dans le Tableau 13. En l’absence de données pharmacologiques suffisantes sur l’administration continue de lévobupivacacaïne en pédiatrie, il faut probablement l’utiliser aux concentrations et aux doses retenues pour la ropivacaïne. La posologie des médicaments adjuvants des AL figure également dans le Tableau 13. Il est possible de diminuer le risque toxique des AL d’action courte en utilisant des solutions adrénalinées à la concentration maximale de 5 µg ml–1 (1/200 000e) afin de diminuer leur résorption systémique. Cependant, ces solutions adrénalinées ne doivent pas être injectées dans les régions à vascularisation artérielle terminale et peuvent avoir des effets hémodynamiques (chute de la pression artérielle moyenne et des résistances vasculaires périphériques, augmentation du débit cardiaque). Les techniques d’ALR utilisées chez l’enfant sont pour la plupart similaires à celles de l’adulte même si certaines, comme l’anesthésie caudale, lui sont spécifiques. La perte de résistance selon la localisation est réalisée de différentes façons : • pour l’anesthésie caudale, c’est uniquement la perte de résistance due au franchissement de la membrane sacrococcygienne qui doit permettre la localisation ; • pour l’anesthésie péridurale, un mandrin liquide, mixte ou gazeux est utilisé : C mandrin liquide ou mixte (volume < 5 ml) chez l’adolescent et le grand enfant, C mandrin gazeux possible chez le nouveau-né et le nourrisson, à la condition impérative de limiter le volume de gaz à 1 ml et de ne pas multiplier les tentatives en cas d’échec ; • pour les blocs de diffusion, on utilise une aiguille à biseau court sans mandrin.

Le repérage des nerfs en neurostimulation est identique à ce qui est pratiqué chez l’adulte, y compris chez l’enfant anesthésié [142]. En termes de sécurité et de succès du bloc, il ne faut pas rechercher de réponse pour une intensité de stimulation inférieure à 0,5 mA. La stimulation transcutanée aide à la localisation des nerfs mixtes mais ne remplace en aucun cas le stimulateur de nerfs. Il faut probablement pratiquer l’ALR chez l’enfant en s’aidant d’un échographe [142]. C’est ce qu’ont conclu les experts qui viennent d’actualiser les recommandations sur l’ALR en pédiatrie. Il est cependant probable que cette technique deviendra à terme le gold standard pour l’ALR chez l’enfant. En effet, l’échoguidage des nerfs permet de diminuer le délai d’installation Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 13.

Posologie recommandée des anesthésiques locaux et adjuvants en pédiatrie.

Agents Ropivacaïne

Voies d’administration Rachianesthésie

Caudale

Péridurale

Blocs périphériques

-

< 2 mg kg-1

< 1,7 mg kg-1

< 0,5 ml kg-1

< 0,2 mg kg-1 h-1 < 1 mois

2 mg/ml

< 0,3 mg kg-1 h-1 < 6 mois < 0,4 mg kg-1 h-1 > 6 mois -

< 2 mg kg-1

< 1,7 mg kg-1

Bupivacaïne racémique

1 mg kg-1 < 5 kg

-

-

5 mg/ml

0,4 mg kg-1 5-15 kg

Lévobupivacaïne 2,5 mg/ml

-

0,3 mg kg-1 > 15 kg 1-2 µg kg-1

Clonidine

0,08-0,12 µg kg-1 h Morphine

4-10 µg kg-1

25-30 µg kg-1

Fentanyl

2 µg kg-1

-

2 µg kg-1 h-1

Sufentanil

-

-

0,2 µg kg-1 h-1

du bloc moteur, d’augmenter la durée du bloc sensitif, de diminuer la quantité d’AL injectée et d’améliorer le taux de succès [142]. Chez l’enfant, il faut privilégier les sondes linéaires d’échographie délivrant des fréquences de 8 à 14 MHz. Le matériel à utiliser pour la pratique de l’ALR chez l’enfant est identique au matériel de l’adulte pour : les neurostimulateurs, les échographes et certains consommables (aiguilles, seringues, pompes électriques, filtres, etc.) [142]. Les aiguilles à utiliser pour diminuer le risque de lésion nerveuse sont des aiguilles sans biseau ou à biseau le plus court possible [142]. Les cathéters à utiliser chez le petit enfant sont préférentiellement en polyamide ou en polyéthylène, sans mandrin, gradués au moins en centimètres et à orifice d’injection unique et terminal.

Il ne faut pas introduire une longueur de cathéter de plus de 1,5 à 3 cm pour un bloc nerveux périphérique et ne pas mettre en place de cathéter thoracique par voie caudale. Il ne faut probablement pas procéder à l’opacification radiologique de tous les cathéters d’ALR pour vérifier leur position, mais vérifier les cathéters dont un trajet aberrant pourrait avoir des conséquences graves (exemples : cathéters interscaléniques, paravertébraux lombaires ou thoraciques). Les perfuseurs élastomériques sont utilisables pour les ALR périphériques continues, améliorant le confort et l’autonomie de l’enfant et permettant les traitements à domicile [142]. Pour éviter une erreur d’injection, il faut : séparer les seringues qui contiennent la solution d’AL et celles destinées aux injections systémiques ; identifier clairement le circuit de perfusion intraveineux et le circuit d’ALR continue (étiquettes, couleur de connexion, etc.). L’utilisation d’un chariot de matériel d’anesthésie spécifique à l’ALR est recommandée.

Les moyens de prévention des complications de l’ALR en pédiatrie sont identiques à ceux de l’adulte [142]. Deux tests, sans garantie de valeur absolue, n’ont de valeur que s’ils sont positifs : le test d’aspiration et la dose test adrénalinée. Le test d’aspiration doit être réalisé avant chaque injection d’AL qui se fait de manière lente, fractionnée et entrecoupée. La dose test adrénalinée est probablement plus utile chez l’enfant anesthésié ou non communicant que chez l’adulte et ceci même quand les AL utilisés sont de moindre toxicité (ropivacaïne et lévobupivacaïne). Il faut administrer une émulsion lipidique en cas de manifestation toxique systémique cardiaque ou neurologique ne répondant pas rapidement aux manœuvres de réanimation habituelles, sans que ce traitement retarde les manœuvres de réanimation cardiopulmonaires habituelles ou se substitue à elles. La solution à utiliser est l’Intralipide® 20 % en bolus de 1,5 ml kg –1 puis en perfusion à la vitesse de 0,5 à 1 ml kg –1 min –1 en fonction de la réponse clinique, sans Anesthésie-Réanimation

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-

dépasser 10 ml kg–1 . En l’absence d’étude démontrant une relation entre neurotoxicité locale des AL et stade de myélinisation en fonction de l’âge, aucune précaution liée à ce facteur n’est recommandée.

Une coagulopathie congénitale ou acquise accroît le risque hémorragique lors de l’ALR. C’est une contre-indication absolue aux blocs périnerveux profonds, aux blocs périmédullaires et aux blocs intéressant un territoire à vascularisation terminale.

Stratégie de prise en charge La prise en charge de la DPO doit s’envisager dès la consultation d’anesthésie, en favorisant l’association ALR-AG dès que possible. En l’absence de contre-indication à l’ALR, la technique retenue doit être expliquée à l’enfant et à la famille en mettant en balance le bénéfice attendu et les risques potentiels. Le relais analgésique à la levée de l’ALR doit également être envisagé précocement. Des algorithmes de prise en charge doivent être établis au sein de chaque service en fonction des types de chirurgies habituellement réalisés. Les seuils de douleur imposant un traitement varient d’un enfant à l’autre, mais en règle générale, pour des douleurs cotées sur une échelle entre 0 et 100, on peut proposer : • de 10 à 30, douleur d’intensité faible : médicament antalgique de niveau 1 ; • entre 30 et 50, douleur d’intensité modérée : médicament antalgique de niveau 1 ou 2 ; • entre 50 et 70, douleur intense : médicament antalgique de niveau 2 ou 3 ; • supérieure à 70, douleur très intense : médicament antalgique de niveau 3.

Par ailleurs, une association d’antalgiques permet souvent un meilleur soulagement de la douleur, ainsi qu’une épargne morphinique.

Nausées et vomissements postopératoires Les NVPO, bien que considérés comme une complication banale, sont la source d’un important inconfort et représentent le symptôme postopératoire dont les patients souhaitent le plus être débarrassés. Ils sont également à l’origine d’un surcoût car ils représentent la première cause d’hospitalisation imprévue en chirurgie ambulatoire [143] . En pédiatrie, ce problème est d’autant plus crucial que l’incidence globale des NVPO est plus élevée que chez l’adulte et que les facteurs de risque diffèrent, ne permettant pas une transposition des stratégies thérapeutiques de l’adulte à l’enfant.

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Facteurs de risque spécifiques de l'enfant : - chirurgie > 30 min - âge > 3 ans - chirurgie du strabisme - antécédent de NVPO

Niveau de risque 0 FDR : 9 % 1 FDR : 10 % 2 FDR : 30 % 3 FDR : 55 % 4 FDR : 70 %

Rapport coût/bénéfice

Risque du patient

Risque faible

Risque faible Pas de prophylaxie sauf s’il existe des conséquences médicales graves des VPO

Risque modéré

Risque élevé

Considérer une alternative à l’anesthésie générale Réduction du niveau de risque de base par réduction/omission : - N2O - anesthésiques volatils - larges doses de néostigmine - opioïdes en postopératoire

Risque modéré Prophylaxie antiémétique

Risque élevé Prophylaxie antiémétique par association de 2 ou 3 thérapeutiques et approche multimodale

Options du traitement curatif : - échec de la prophylaxie ou pas de prophylaxie : utiliser un autre antiémétique que celui de la prophylaxie - réadministration seulement si ≥ 6 h, pas de réadministration de dexaméthasone - dropéridol si échecs des autres classes et patient hospitalisé Figure 6. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge des vomissements postopératoires chez l’enfant. NVPO : nausées et vomissements postopératoires ; FDR : facteur de risque.

Incidence Les NVPO restent la complication postopératoire la plus fréquente chez l’enfant, représentant plus de 75 % des événements postopératoires dans certaines séries [144]. L’incidence globale des NVPO, bien que plus élevée que chez l’adulte, n’est pas très bien définie. Peu d’études se sont en effet intéressées au problème. Par ailleurs, les jeunes enfants (en général < 6 ans) sont incapables de se plaindre de nausées ou de l’intensité des symptômes ressentis. C’est pourquoi, l’incidence globale des NVPO est très vraisemblablement sous-estimée. Une récente conférence d’expert sur le sujet fait état d’une incidence globale des VPO seuls estimée à 30 % dans la population pédiatrique « tout venant » [11]. L’incidence varie selon les types de chirurgie considérés. Les interventions chirurgicales à risque élevé de NVPO chez l’enfant sont surtout la chirurgie ORL (en particulier l’amygdalectomie et la chirurgie de l’oreille moyenne) et la chirurgie du strabisme. En l’absence de toute prophylaxie, une incidence de plus de 80 % est retrouvée dans ces populations.

De même, l’incidence des VPO varie avec l’âge des enfants. Les jeunes enfants sont moins sujets aux VPO que ceux d’âge scolaire.

Facteurs et scores de risque La prise en charge prophylactique des VPO repose sur la détermination de facteurs de risque, regroupés dans des scores de risque pour orienter la stratégie thérapeutique. Les scores adultes ne peuvent être simplement transposés à la population pédiatrique [145]. Avant la puberté, il n’existe pas de différence d’incidence des VPO entre garçons et filles. Le statut non fumeur est quasiment constant chez l’enfant, ce paramètre n’est donc pas discriminant dans la population pédiatrique, même si le tabagisme passif pourrait jouer un rôle. Par ailleurs, quand on s’intéresse à la population pédiatrique, la notion de VPO lors d’interventions précédentes est souvent caduque, car la

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probabilité est grande que les enfants soient vierges de toute chirurgie. La notion de « mal des transports » est en revanche facilement retrouvée à l’interrogatoire des parents.

Enfin, le recours à l’ALR est moins fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. Ainsi, la proportion d’enfants recevant un morphinique peropératoire étant très élevée, ce facteur de risque perd également de son pouvoir discriminant. De nombreux autres paramètres ont été incriminés (par exemple : absence de prémédication, protoxyde d’azote ou halogénés en peropératoire, morphiniques postopératoires, etc.), mais aucune étude n’a montré qu’il s’agissait de facteurs de risque indépendants de VPO chez l’enfant [11]. Une seule étude, portant sur 1 257 enfants de 0 à 14 ans, a recherché les facteurs de risque indépendants de VPO chez l’enfant et les a intégrés dans un score de risque pédiatrique (POVOC) [145]. Cette étude, réalisée dans quatre centres hospitaliers allemands, est la seule étude spécifiquement pédiatrique sur le sujet. Les facteurs indépendants retrouvés étaient : une durée de chirurgie supérieure à 30 minutes, une chirurgie du strabisme, des antécédents personnels ou familiaux de VPO et un âge supérieur à 3 ans [145] . Comme pour le score d’Apfel, il existe une corrélation entre l’existence de 0, 1, 2, 3 ou 4 facteurs de risque et l’incidence des VPO (respectivement 9 %, 10 %, 30 %, 55 % et 70 %). Néanmoins, cette étude comporte des limites importantes et des travaux complémentaires sont nécessaires. On peut malgré tout définir des enfants à faible risque (0 ou 1 facteur de risque) pour qui le risque de VPO est inférieur à la population pédiatrique tout venant, les enfants à risque moyen (2 facteurs de risque) dont le risque correspond à l’incidence globale des VPO en pédiatrie et enfin les enfants à risque élevé (3 ou 4 facteurs de risque). Cette distinction du niveau de risque permet une intégration plus simple des patients dans des algorithmes de prise en charge, surtout en vue de la mise en place de stratégies prophylactiques (Fig. 6).

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Anesthésie du nourrisson et de l’enfant ¶ 36-640-A-20

Tableau 14.

Posologies des antiémétiques chez l’enfant (d’après

[11]).

Molécule

Posologie (IV)

Moment d’injection

Âge minimal préconisé

Type de chirurgie

Dropéridol

20-50 µg kg-1

Induction et fin de chirurgie

1 an

Strabisme, ORL

Induction

2 ans

Strabisme

Induction

1 mois

ORL, strabisme, orchidopexie, hernie, pénis, orthopédique

Induction

2 ans

Strabisme, hernie, phimosis

Induction

2 ans

Strabisme, hernie, phimosis

Induction ou fin chirurgie

1 an

Amygdale, végétations

Sans dépasser 1,25 mg Dexaméthasone

150 µg kg-1 Sans dépasser 5 mg

Ondansétron

50-100 µg kg-1 Sans dépasser 4 mg

Dolasétron

350 µg kg-1 Sans dépasser 12,5 mg

Granisétron

40 µg kg-1 Sans dépasser 0,6 mg

Tropisétron

100 µg kg-1 Sans dépasser 2 mg

Protocoles prophylactiques et thérapeutiques

Stratégies de prise en charge

Plusieurs classes thérapeutiques ont été étudiées en prophylaxie chez l’enfant. Les doses des différentes molécules et les horaires d’administration sont regroupés dans le Tableau 14.

Cette stratégie dérive des diverses recommandations publiées chez l’adulte. Elle se base sur l’évaluation pour chaque patient d’un niveau de risque spécifique, grâce à l’utilisation d’un score de risque, et sur la mise en œuvre de toutes les procédures permettant de réduire ce risque (approche multimodale) (Fig. 6).

Classiquement, il est admis que chez les patients à faible risque de VPO aucune prophylaxie médicamenteuse n’est nécessaire.

Cela n’empêche pas de chercher à diminuer le risque propre de l’enfant en limitant l’utilisation des morphiniques ou des halogénés, par exemple, quand cela est possible. Pour les patients à risque modéré ou élevé, une prophylaxie médicamenteuse est recommandée (Fig. 6). L’association de deux molécules est plus efficace qu’une monoprophylaxie pour réduire le risque de VPO et est à envisager pour tout patient à haut risque [11]. Chez ces derniers, une alternative à l’AG doit être envisagée avec le recours à l’ALR, lorsque cela est possible.

En cas d’échec de la prophylaxie ou pour les patients n’ayant pas bénéficié de prophylaxie peropératoire, un traitement curatif doit être prévu dès la survenue du premier épisode de VPO. La mise en place au sein de chaque service d’algorithmes de prises en charge prophylactique et thérapeutique des VPO permet une réduction de l’incidence des VPO et accroît le confort des patients. Il est primordial que ces algorithmes soient adaptés aux contraintes locales (population locale, type de chirurgie pratiquée, etc.). Cependant, aucun algorithme ne permet d’éviter complètement la survenue de VPO [11].

Antisérotoninergiques Le plus étudié est l’ondansétron et son efficacité a largement été prouvée tant chez l’adulte que chez l’enfant. L’horaire d’administration le plus classique correspond à l’induction de l’anesthésie [11]. Cependant, du fait d’une demi-vie relativement brève (3-4 heures), certains auteurs préconisent une administration en fin d’intervention dans les chirurgies de longue durée.

Il n’existe pas, chez l’enfant, d’effet secondaire notable rapporté dans la littérature. Cependant, chez l’adulte, il a été démontré un allongement de l’espace QT avec une dose habituelle d’ondansétron [146]. Chez l’enfant, seulement deux études ont recherché les modifications ECG induites par l’ondansétron, mais une seule a retrouvé un allongement de l’espace QT sans retentissement clinique [147] . Les autres antagonistes des récepteurs sérotoninergiques, tels que le dolasétron, le granisétron et le tropisétron ont actuellement une utilisation pédiatrique plus sporadique.

Corticostéroïdes La dexaméthasone est la seule molécule de cette classe validée dans cette indication [11] . Aucun effet secondaire n’a été retrouvé aux doses usuelles.

Butyrophénones La seule molécule de cette classe utilisée pour la prophylaxie des VPO est le dropéridol. Comme l’ondansétron et la dexaméthasone, son efficacité dans la prévention et le traitement des VPO a largement été établie chez l’adulte et l’enfant. L’effet antiémétisant semble dose-dépendant. Cependant, de fortes doses de dropéridol sont associées à des effets secondaires marqués, essentiellement à type de sédation. Les autres effets secondaires décrits sont un allongement de l’espace QT, également dose-dépendant, et des dyskinésies extrapyramidales survenant même à faibles doses et essentiellement décrites chez l’enfant [148].

Benzamides Le métoclopramide a une efficacité controversée et son utilisation pour la prévention des VPO chez l’enfant est actuellement réduite. Les doses retrouvées varient de 0,15 à 0,5 mg kg–1 [143].

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■ Conclusion L’anesthésie pédiatrique représente une proportion régulièrement croissante des actes d’anesthésies réalisés en France [1, 2]. Le plus souvent, il va s’agir d’enfants en relativement bonne santé (ASA 1 et 2), opérés d’actes ORL (amygdalectomie et adénoïdectomie) [1, 2], et qui ne devraient poser aucun problème, hormis peut-être ceux de l’enfant enrhumé. Cependant, il faut garder à l’esprit que malgré d’importants progrès en termes de réduction de mortalité, il persiste une morbimortalité non négligeable, qui concerne surtout l’enfant de moins de 3 ans, et tout particulièrement le nourrisson de moins de 1 an. Pour réduire ces risques chez les jeunes enfants, il faut que l’anesthésiste soit expérimenté en anesthésie pédiatrique. Enfin, il n’est plus possible de se « contenter » d’assurer la sécurité des enfants qui nous sont confiés, il faut désormais également tout faire pour améliorer le confort de leur prise en charge périopératoire.

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Points essentiels [9]

Les critères de report d’une intervention sont : fièvre, toux productive, auscultation pulmonaire anormale (râles bronchiques ou sibilants). Le délai de report doit être de plus de 2 semaines.

La préparation à l’intervention doit toujours inclure une prise en charge psychologique de l’enfant et des parents, dans laquelle l’information joue un rôle majeur, et peut inclure une prémédication pharmacologique.

L’induction inhalatoire peut faire appel à la technique d’induction à la capacité vitale si l’enfant est suffisamment coopérant.

Pour éviter les effets épileptiformes du sévoflurane il faut : réaliser une induction progressive par paliers, éviter des concentrations trop élevées de sévoflurane (Fi sévoflurane < 6 %), limiter la durée d’exposition à une fraction expirée au-dessus de 1,5 MAC, éviter d’hyperventiler le patient.

Chez l’enfant, la préoxygénation est réalisée par une technique à « volume courant » en FiO2 100 %, d’une durée maximale de 2 minutes.

Lors de l’induction inhalatoire, il est possible de perfuser l’enfant 2 minutes environ après la perte du réflexe ciliaire.

Si l’enfant est intubé, le recours aux sondes trachéales à ballonnet est souhaitable, sous réserve : d’utiliser des sondes pourvues de ballonnets dits « haut volume et basse pression », de monitorer la pression du ballonnet pou la maintenir en dessous de 20-25 cmH2O, de maintenir une pression de fuite autour de 20-25 cmH2O. Les apports hydroélectrolytiques périopératoires reposent habituellement sur un soluté salé équilibré, éventuellement faiblement glucosé (1 % ou 2 %), perfusé selon un débit calculé d’après la « règle des 4-2-1 » en peropératoire et réduit de 30 % à 40 % en postopératoire.

En plus de représenter l’étape de sécurité obligatoire, le séjour en salle de réveil doit permettre d’assurer une prise en charge efficace de la douleur (DPO) et des nausées et vomissements postopératoires (NVPO). Des protocoles de prise en charge doivent être disponibles et connus de tous.

Si l’enfant n’est pas en mesure de quantifier sa douleur, il est nécessaire de recourir à une hétéroévaluation en utilisant des échelles comportementales, comme l’échelle CHEOPS et l’échelle FLACC.

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V. Guellec, Chef de clinique-assistant.

G. Orliaguet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (gilles.orliaguet@nck.aphp.fr).

Département d’anesthésie-réanimation et Samu de Paris, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guellec V., Orliaguet G. Anesthésie du nourrisson et de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-640-A-20, 2011.

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