Anesthésie du patient séropositif

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Anesthésie du patient séropositif V. Balabaud, J.-L. Pourriat Avec l’arrivée des nouvelles thérapies antirétrovirales, l’espérance de vie des patients séropositifs a augmenté significativement, ce qui a conduit à réaliser plus fréquemment des anesthésies pour des actes chirurgicaux qui, par le passé, n’étaient pas envisageables. Cependant, l’introduction de ces traitements s’est accompagnée de complications métaboliques et cardiovasculaires. L’anesthésiste-réanimateur est donc amené à effectuer une prise en charge délicate puisqu’elle nécessite d’évaluer plusieurs paramètres : le stade de la maladie, les traitements et les pathologies associées : les infections opportunistes, les coinfections par les virus de l’hépatite B et C, les pathologies néoplasiques, les effets secondaires des traitements. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Syndrome d’immunodéficience humaine acquise ; Virus de l’immunodéficience humaine ; Co-infections ; Virus de l’hépatite C ; Traitement antirétroviral

Plan ¶ Introduction

1

¶ Rappel et données actuelles sur l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine Épidémiologie Physiopathologie Diagnostic Traitements

1 1 3 4 7

¶ Prise en charge anesthésique du patient séropositif Consultation d’anesthésie Période peropératoire Période postopératoire

8 8 10 12

¶ Parturiente séropositive Traitement antirétroviral et accouchement Assistance médicale à la procréation et interruption volontaire de grossesse

13 13 14

¶ Accident d’exposition du personnel de santé au virus de l’immunodéficience humaine Données épidémiologiques Mesures préventives Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang

14 14 14 14

¶ Conclusion

14

■ Introduction Malgré des efforts considérables, la population mondiale touchée par le virus du syndrome d’immunodéficience acquise (sida) est toujours très importante. De plus, l’écart entre les pays pauvres et les pays riches ne cesse de s’accroître. L’arrivée des nouvelles thérapies antirétrovirales dans les pays occidentaux a considérablement augmenté l’espérance de vie des patients séropositifs, mais de nouvelles complications sont apparues et Anesthésie-Réanimation

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conditionnent le pronostic du patient. On estime actuellement que 20 % des patients séropositifs requièrent une intervention chirurgicale au cours de leur maladie.

Le but de cet article n’est pas de détailler la maladie sida, car le lecteur peut trouver d’excellentes revues ailleurs [1, 2], mais la compréhension de la physiopathologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et des pathologies associées, les interactions médicamenteuses ainsi que leurs conséquences métaboliques et cardiovasculaires doivent être connues du médecin anesthésiste-réanimateur pour guider son choix anesthésique.

■ Rappel et données actuelles sur l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine Épidémiologie Depuis le début de l’épidémie de sida, les différentes mesures de lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ont eu des résultats variables ; ils semblent encourageants dans certains pays du monde, mais il existe une augmentation de la prévalence du VIH en Europe de l’Est, en Asie et une résurgence aux États-Unis [3]. L’écart en matière de taux d’infections entre les pays pauvres et les pays riches, et plus particulièrement entre l’Afrique et le reste du monde, ne cesse de s’accroître. En Europe, après une diminution marquée de l’incidence de l’infection et des décès à partir de 1996, on constate actuellement une stabilisation.

Épidémie dans le monde À l’échelle mondiale, on estime que la prévalence du sida a atteint son point le plus élevé en 1990 et qu’elle s’est stabilisée

1

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

Prévalence chez l’adulte % 15,0 - 34,0 % 5,0 - < 15,0 % 1,0 - < 5,0 %

Figure 1.

Carte ONUSIDA 2006 (d’après data.unaids.org).

ensuite. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) constate d’ailleurs des chiffres moins élevés en 2006 que les projections formulées lors du rapport de décembre 2005, en dépit de l’incidence élevée de l’infection dans certains pays. En effet, on estime qu’il y avait, à la fin de l’année 2005, environ 40 millions de personnes infectées par le VIH dans le monde dont 2,8 millions d’adultes âgés de 50 ans et plus. Près de la moitié des personnes contaminées sont des femmes qui vivent en Afrique subsaharienne ou en Asie (Fig. 1). Les nouvelles tendances montrent une baisse toute récente de la prévalence du VIH dans l’Afrique subsaharienne (Kenya et Zimbabwe), au Burkina Faso, en Haïti, dans les Caraïbes, en Inde et en Thaïlande en raison des changements de comportements et des mesures de prévention développées dans ces pays. On note en revanche une hausse de la prévalence en Chine, Indonésie, PapouasieNouvelle Guinée, Vietnam, Bangladesh et Pakistan. La Fédération de Russie et L’Ukraine connaissent actuellement la plus forte épidémie en Europe tandis que des épidémies ressurgissent aux États-Unis. En 2005, on comptait environ 2,8 millions de personnes décédées du sida dans le monde et dix millions d’enfants orphelins du fait de la maladie [4].

Épidémie en France On estime qu’il y a environ 25 000 personnes atteintes du sida en France, avec un nombre de décès de 300 à 400 personnes par an. Ce taux de mortalité ne cesse de diminuer depuis huit ans (28 790 décès en 1997 et avant), ce qui explique ainsi le vieillissement de cette population. On constatait 7 000 nouvelles contaminations par le VIH en France en 2004 (4 30011 700) dont vingt cas d’enfants contaminés par an, tandis que la prévalence de l’infection par le VIH était estimée à 130 000 en 2005. Un quart des personnes contaminées par le VIH découvrent leur séropositivité six mois après leur contamination. Les rapports sexuels représentent le mode principal de contamination. Près de la moitié des découvertes de séropositivité des personnes contaminées par voie hétérosexuelle concernent des personnes originaires de l’Afrique subsaharienne (essentiellement les femmes) [4]. L’arrivée des trithérapies a permis d’augmenter la survie, mais a entraîné aussi un relâchement des méthodes de prévention et une résurgence des

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0,5 - < 1,0 % 0,1 - < 0,5 % < 0,1 %

comportements à risque, en particulier dans la population homosexuelle, entraînant une progression de l’épidémie. Les usagers de drogues représentent une faible proportion de nouveaux cas d’infection par le VIH (2 %), en particulier grâce aux politiques de prévention, alors que la prévalence du virus de l’hépatite C (VHC) augmente (50 % en 2004) dans cette même population. Il existe également des disparités géographiques importantes, l’Île-de-France (53 cas par million d’habitants) et les départements français d’Amérique semblent plus exposés que les autres départements. La Guyane se situe parmi les régions ayant le plus fort taux de contamination (490 cas par million d’habitants) [4].

Les études épidémiologiques récentes ont montré une augmentation de l’incidence des cancers chez le patient séropositif de deux à quatre fois par rapport à la population générale (incidence de 0,7 pour 1 000 patients-années). Certains virus (Epstein-Barr virus [EBV], herpès virus humain 8 [HHV8], papilloma virus humain [HPV]) possèdent un pouvoir oncogène favorisé par le déficit immunitaire induit par le VIH. Ils interviennent dans le développement de certains cancers définissant la catégorie C du Center of Disease Control (CDC).

Les traitements antirétroviraux ont permis la régression de certaines pathologies comme la maladie de Kaposi [5] , le lymphome cérébral primitif et, dans une moindre mesure, les lymphomes non hodgkiniens [6], ce qui ne semble pas être le cas des infections gynécologiques à HPV et des carcinomes du col utérin. Ici, les modalités du traitement sont les mêmes que chez les femmes séronégatives : traitement chirurgical, radiothérapie en fonction du stade. Parmi les mesures préventives à développer, certains ont préconisé des frottis de dépistage plus fréquents et une vaccination anti-HPV (en cours d’évaluation chez ces patientes).

Les cancers non classants sida sont par ordre de fréquence : la maladie de Hodgkin, les néoplasies des voies respiratoires, le cancer du canal anal, les hépatocarcinomes [7]. Ils représentent 13 % des causes de décès des patients VIH. L’incidence de la maladie de Hodgkin est dix fois plus élevée chez le patient VIH [8] en raison du rôle pro-oncogène joué par l’EBV. La réponse au traitement est inconstante, le nombre de rechutes est élevé et l’évolution péjorative.

Anesthésie-Réanimation

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Le cancer bronchopulmonaire serait inaugural de la maladie dans 21 % des cas de séropositivité pour le VIH [9-12] . Les antirétroviraux pourraient jouer un rôle oncogène, bien que cette hypothèse ne soit pas démontrée. D’autres facteurs pourraient intervenir comme le tabagisme, particulièrement fréquent chez les patients séropositifs, l’alcoolisme, la malnutrition, le VIH lui-même qui pourrait jouer un rôle direct de « prooncogène ». Le traitement est le même que celui du patient séronégatif avec un pronostic plus péjoratif [13].

L’incidence des cancers de la tête et du cou est également plus élevée et semble corrélée à l’augmentation de l’incidence de l’infection à EBV [14].

Quant aux infections anales à HPV, elles sont responsables de dysplasies de la muqueuse anale, précurseurs du cancer anal dont l’incidence est en augmentation dans cette population. La stratégie thérapeutique n’est pas encore bien codifiée et est en cours d’évaluation. Cependant, le frottis de dépistage annuel semble essentiel car il permet un diagnostic précoce des lésions au stade de dysplasie et la mise en route rapide d’un traitement (cryothérapie, électrocoagulation, laser sous anesthésie locorégionale ou générale). Au stade de cancer du canal anal, le traitement associe la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie selon les lésions avec une moindre réponse par rapport aux patients séronégatifs [15].

1 2 3 4 5 6

Structure du virus de l’immunodéficience humaine : génome et protéines virales Le VIH comporte (Fig. 2) : • une enveloppe virale constituée d’une double couche de lipides et de deux sortes de glycoprotéines (gp) ; • un core viral ou nucléocapside ; • un génome associant deux copies d’acide ribonucléique (ARN) monobrin, associé à une transcriptase inverse p64, à une protéase p10 et à une intégrase p32.

Le génome présente à ses deux extrémités des séquences non codantes appelées long terminal repeat (LTR) qui contrôlent l’intensité de l’expression des gènes. Ces derniers ont été identifiés, ainsi que les protéines codées dont on connaît maintenant les fonctions (Fig. 3).

Physiopathologie Définition

Cycle de reproduction et cibles cellulaires du virus de l’immunodéficience humaine

Le VIH est un rétrovirus humain du sous-groupe des lentivirus, caractérisé par une grande variabilité antigénique. Il est surtout présent dans les lymphocytes T4 et les monocytesmacrophages. Sa transmission se fait par le sang (produits sanguins et dérivés du sang, ou injections intraveineuses avec des aiguilles souillées), par voie sexuelle (transmission homo- ou hétérosexuelle) et par voie périnatale dont un des facteurs déterminants du risque infectieux est la charge virale.

On distingue quatre phases dans l’évolution de la maladie : la primo-infection, la phase asymptomatique, les formes mineures de l’infection par le VIH, le sida proprement dit. Le sida correspond à la phase tardive de l’infection par le VIH et à l’atteinte de l’immunité à médiation cellulaire. Il se manifeste par des infections, opportunistes ou non, et des tumeurs.

Il existe deux types de VIH, 1 et 2 avec une prédominance du VIH-1 dans le monde. On connaît actuellement trois groupes de VIH-1 : VIH 1M (groupe majeur), le groupe O, outlier, et le groupe N (non M, non O). Parmi les VIH-1 du groupe M, neuf sous-types ont été identifiés (A à J). Quant aux infections par le VIH-2, elles touchent essentiellement des patients originaires d’Afrique de l’Ouest et présentent trois caractéristiques : une progression plus lente de la maladie, une transmission périnatale et sexuelle plus faible, une résistance naturelle aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et à l’enfuvirtide (T-20, Fuzeon®).

LTR

Les glycoprotéines d’enveloppe (gp120) du VIH reconnaissent les molécules CD4 se trouvant à la surface des cellules cibles.

Cette liaison gp120/CD4 n’est cependant pas suffisante pour assurer une infection efficace : les corécepteurs membranaires CXCR4 (ou fusine) et CCR5 sont nécessaires pour permettre respectivement l’entrée du VIH à tropisme T dans les lymphocytes T4 et VIH-1 à tropisme M dans les monocytes macrophages. Le VIH s’y multiplie alors par synthèse d’acide désoxyribonucléique (ADN) proviral à partir de la copie de l’ARN viral grâce à la transcriptase inverse et est intégré dans le génome cellulaire où il entre dans une phase de latence/ réactivation. De nouvelles particules virales sont produites par transcription de l’ADN viral en ARN, ainsi que par la synthèse de protéines virales à partir d’ARN messagers. Les cellules cibles de l’infection sont les cellules T4, les monocytes-macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans de la peau, les cellules microgliales du cerveau. La présence du VIH dans la cellule entraîne progressivement sa destruction soit par un mécanisme direct (lyse cellulaire secondaire au cycle réplicatif), soit par un mécanisme indirect (cytotoxicité cellulaire induite par des modifications membranaires secondaires à la présence intracellulaire du VIH). L’ensemble des phénomènes aboutit à une diminution progressive du nombre de cellules cibles, à un

vpu

vif

gag pol

Figure 2. Structure du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). 1. gp120 ; 2. gp41 ; 3. p18 ; 4. nucléocapside (p24/25) ; 5. transcriptase inverse ; 6. acide ribonucléique.

vpr

env rev

LTR nef

tat Figure 3. Génome du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). LTR : long terminal repeat ; gag : code pour les protéines de la nucléocapside ; env : code pour les glycoprotéines de l’enveloppe ; pol : code pour les enzymes ; vif : gène à l’origine du pouvoir infectieux de la particule virale ; vpr : active faiblement la transcription de l’acide désoxyribonucléique (ADN) proviral ; tat : active fortement la transcription de l’ADN proviral ; rev : permet l’exportation des acides ribonucléiques (ARN) messagers du noyau ; nef : augmente la réplication virale, diminue le nombre de cellules hôtes ; vpu : agit sur l’assemblage viral et le bourgeonnement.

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3

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

ARN

Titre anticorps Concentration antigène

Transcriptase inverse Récepteur Membrane cellulaire Pénétration Libération de l'ARN Transcriptase inverse ADN viral

LTR

Antigène p24

Anti-p24

LTR

Temps Circularisation

8 à 12 semaines

Intégration

Contamination

ADN cellulaire LTR

Antigène p24 Anti-gp120

Particules matures

LTR

Mois/Années

Semaines

Séroconversion

Figure 5. Modèle théorique de l’évolution des marqueurs sérologiques de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Noyau Tableau 1.

Catégories cliniques du syndrome d’immunodéficience humaine.

ARN viraux Protéines virales

Assemblage Bourgeonnement

Catégorie A

Figure 4. Cycle de reproduction du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). ADN : acide désoxyribonucléique ; ARN : acide ribonucléique ; LTR : long terminal repeat.

déficit immunitaire et à une élévation de la charge virale par libération de grandes quantités de virions (un à dix milliards par jour) (Fig. 4).

Catégorie B a Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes : – elles sont liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire – elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l’infection VIH

Diagnostic

Les infections suivantes font partie de la catégorie B, la liste n’est pas limitative : angiomatose bacillaire, candidose oropharyngée, candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement, dysplasie du col, carcinome in situ, syndrome « constitutionnel » : fièvre (> 38,5 °C) ou diarrhée supérieures à 1 mois, leucoplasie chevelue de la langue, zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome, purpura thrombocytopénique idiopathique, salpingite, abcès tubo-ovariens, neuropathie périphérique.

Le diagnostic peut être évoqué devant un épisode infectieux inexpliqué, la décompensation d’une pathologie d’organes ou il peut résulter d’un dépistage biologique systématique à la demande du patient.

Diagnostic clinique Trois phases de la maladie On distingue actuellement trois phases dans l’évolution de la maladie : une phase dite aiguë ou de primo-infection, une phase chronique ou de latence et une phase sida.

La phase aiguë ou primo-infection survient entre deux et six semaines après la contamination et dure quelques semaines. Elle correspond à une phase de dissémination de la maladie et se manifeste par un ensemble de signes cliniques non spécifiques et parfois par des signes neurologiques. Biologiquement, on constate l’association d’une leucopénie, d’une thrombopénie et/ou d’un syndrome mononucléosique, d’une élévation du taux de transaminases, de l’antigénémie p24 et de la charge virale (Fig. 5).

La phase de latence ou phase chronique est définie comme la période séparant le début de l’infection par le VIH de l’apparition du sida et représente la phase la plus longue de la maladie.

Cliniquement, elle se manifeste dans près de la moitié des cas par une lymphadénopathie généralisée, des signes généraux (altération de l’état général, fièvre persistante, sueurs nocturnes, diarrhée prolongée) et des manifestations cliniques classées en catégories B selon les classifications et définitions du sida (Tableau 1). Biologiquement, la progression de l’infection s’accompagne d’un taux de CD4 inférieur à 200 mm–3, d’une charge virale élevée, associée à l’apparition des anticorps (antigp120, anti-gp160, anti-gp41) et de troubles hématologiques (anémie, leucopénie, thrombopénie).

La dernière phase correspond à la phase sida proprement dite.

Approximativement, 10 % des patients infectés par le VIH

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Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH en l’absence des critères des catégories B et C : infection VIH asymptomatique, lymphadénopathie généralisée persistante, primo-infection symptomatique.

Catégorie C

Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l’adulte. Lorsqu’un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans cette catégorie C : candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire, candidose œsophagienne, cancer invasif du col, coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire, cryptococcose extrapulmonaire, cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois, infection à CMV (autres que foie, rate, ou ganglions), rétinite à CMV (avec altérations de la vision), encéphalopathie due au VIH, infection herpétique, ulcères chroniques, supérieurs à 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou œsophagienne, histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire, isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois), maladie de Kaposi, lymphome de Burkitt, lymphome immunoblastique, lymphome cérébral primitif, infection à Mycobacterium avium ou Kansasii, disséminée ou extrapulmonaire, infection à Mycobacterium tuberculosis quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire), infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire, pneumonie à Pneumocystis jiroveci (ex-carinii), pneumopathie bactérienne récurrente, leucoencéphalite multifocale progressive, septicémie à salmonelle non-typhi récurrente, toxoplasmose cérébrale, syndrome cachectique dû au VIH.

a Cette catégorie est hiérarchique, c’est-à-dire qu’un sujet classé B ne peut passer dans la catégorie A lorsque les signes cliniques ont disparu. VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; CMV : cytomégalovirus.

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du patient séropositif ¶ 36-658-A-10

Tableau 2.

Stades du sida (adultes ou adolescents de plus de 13 ans).

Nombre de lymphocytes CD4+ (mm3)

A

B

C

Asymptomatique

Asymptomatique sans critère A ou C

Sida

Primo-infection ou adénopathies diffuses chroniques

Tableau 4.

Révision du Center for Disease Control 1993 du système de classification de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (classification clinique).

Catégorie A

Infection VIH asymptomatique Lymphadénopathie persistante généralisée Primo-infection symptomatique

≥ 500

A1

B1

C1

200-499

A2

B2

C2

Candidose oropharyngée

< 200

A3

B3

C3

Candidose vaginale

Catégorie B

Angiomatose bacillaire

Dysplasie du col, carcinome in situ Syndrome constitutionnel : fièvre (38,5 °C) ou diarrhée supérieure à 1 mois

Tableau 3.

Classifications des infections à virus de l’immunodéficience humaine (Center for Disease Control).

Leucoplasie chevelue de la langue Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome

Groupe I

Infection aiguë

Purpura thrombocytopénique idiopathique

Groupe II

Infection asymptomatique

Sous-groupe A

Bilan biologique normal

Salpingite, en particulier lors de complications par des abcès tubo-ovariens

Sous-groupe B

Bilan biologique anormal : anémie, leucopénie, lymphopénie, lymphopénie CD4, thrombopénie, anergie cutanée, b-2-microglobuline > 3 mg l-1

Neuropathie périphérique Catégorie C

Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire Candidose de l’œsophage a

Groupe III

Lymphadénopathie généralisée persistante

Cancer invasif du col utérin

Sous-groupe A

Bilan biologique normal

Coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire

Sous groupe B

Bilan biologique anormal

Cryptococcose extrapulmonaire

Groupe IV

Autres maladies

Cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois

Sous-groupe A

Symptômes constitutionnels : fièvre 38 °C > 1 mois, diarrhée > 1 mois, amaigrissement > 10 % du poids corporel

Infection à cytomégalovirus avec cécité

Sous-groupe B

Maladie neurologique

Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire

Catégorie 1

Troubles du système nerveux central : démence, méningite, myélopathie

Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois)

Catégorie 2

Troubles périphériques : polynévrites

Maladie de Kaposi

Sous-groupe C

Infections

Lymphome de Burkitt

Catégorie 1

Infections opportunistes correspondant à la définition du syndrome immunodéficitaire acquis

Infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à 1 mois, ou bronchique, pulmonaire, ou œsophagienne

Catégorie 2

Leucoplasie chevelue, zona, salmonellose récidivante, nocardiose, tuberculose disséminée, candidose buccale, pneumonie à Haemophilus et à pneumocoque

Lymphome immunoblastique

Sous-groupe D

Cancers secondaires : sarcome de Kaposi, lymphome non hodgkinien, lymphome cérébral primitif

Sous-groupe E

Autres pathologies : manifestations auto-immunes, pneumonie interstitielle lymphoïde chronique

progressent vers la maladie sida en deux à trois ans après le début de l’infection. Les critères du sida sont variables d’un pays à un autre. Le CDC a étendu la définition du sida à tout patient ayant un taux de CD4+ inférieur à 200 mm –3 , alors qu’en Europe, la définition fait appel à une des manifestations cliniques figurant dans la catégorie C de la classification (Tableaux 1–5).

Encéphalopathie due au VIH Infection herpétique

Lymphome cérébral primitif Infection à Mycobacterium avium intracellulare ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonairea ou extrapulmonaire) Infection à mycobactéries, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire Pneumonie à Pneumocystis carinii Pneumopathie bactérienne récurrentea Leucoencéphalopathie multifocale progressive Septicémie à Salmonella non typhi récurrente Toxoplasmose cérébrale Syndrome cachectique dû au VIH a

Nouvelles pathologies ajoutées en 1993. VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

Manifestations cliniques Pathologies respiratoires. Le poumon est fréquemment le siège d’une pneumocystose et/ou d’une tuberculose.

L’infection par Pneumocystis carinii est devenue plus rare depuis l’utilisation d’un traitement antirétroviral hautement actif et d’une antibioprophylaxie par sulfaméthoxazoletriméthoprime, débutée après une pneumocystose confirmée ou lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200 mm–3. Une pneumocystose peut se compliquer d’un pneumothorax [16] et d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë [17].

La tuberculose est plus fréquente chez les sujets originaires d’Afrique subsaharienne et d’Europe centrale, chez les toxicomanes et elle est en augmentation chez les femmes [18]. Le risque de développer une tuberculose est multiplié par sept chez les patients infectés par le VIH chez qui elle peut parfois être révélatrice d’une séroconversion VIH. La prophylaxie primaire (isoniazide ou isoniazide associé à rifampicine pendant trois Anesthésie-Réanimation

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mois) est peu prescrite sauf dans quelques cas documentés. La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée en France.

Il existe d’autres affections respiratoires fréquentes chez le patient séropositif, comme la maladie de Kaposi, les lymphomes, les infections fongiques.

Systèmes nerveux central et périphérique. Près de 30 % à 50 % des patients infectés par le VIH souffrent de troubles neurologiques qui peuvent s’extérioriser selon quatre grands regroupements syndromiques : • syndrome cérébral focal avec signes de localisation (évocateurs de toxoplasmose cérébrale, lymphomes primitifs du système nerveux central [SNC], leucoencéphalite multifocale progressive). Une chimioprophylaxie antitoxoplasmique de première intention (Bactrim® fort 1 cp j–1) est indiquée lorsqu’il existe des immunoglobulines G antitoxoplasmiques associées à un

5

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

Tableau 5.

Infections opportunistes et autres affections faisant porter le diagnostic de syndrome immunodéficitaire acquis chez un patient séropositif.

Infections opportunistes Protozooses et helminthiases Cryptosporidiose intestinale Pneumonie à Pneumocystis carinii Anguillulose, à l’origine d’une pneumonie ou d’une infection du système nerveux central ou d’une infection disséminée en dehors de l’appareil gastro-intestinal Toxoplasmose viscérale extralymphatique Mycoses Candidose œsophagienne Cryptococcose du système nerveux central ou autres infections disséminées non exclusivement des poumons ou des ganglions lymphatiques Infections bactériennes Mycobacterium avium intracellulare ou Mycobacterium kansasii provoquant une infection disséminée autre que des poumons et des ganglions lymphatiques Mycobacterium tuberculosis Infections virales Cytomégalovirus : infection viscérale extralymphatique Virus herpès simplex, provoquant des infections mucocutanées chroniques avec des ulcérations persistant plus de 1 mois, ou pulmonaires, gastro-intestinales non exclusivement au niveau de la bouche, de la gorge ou du rectum, ou disséminées (encéphalite isolée insuffisante) Leucoencéphalopathie multifocale progressive (papillomavirus) Autres infections opportunistes Histoplasmose disséminée Candidose bronchique ou pulmonaire Isosporidiose Néoplasies Sarcome de Kaposi Lymphome cérébral Lymphome non hodgkinien, tumeur de Burkitt, lymphome immunoblastique Cancer invasif du col Pneumonie interstitielle lymphoïde chronique chez l’enfant

taux de CD4+ inférieur ou égal à 100 mm –3 . Après une toxoplasmose déclarée, lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200 mm –3 , le traitement comporte de la pyriméthamine (25 mg j–1) associé à de la sulfadiazine (2 g j–1) et à de l’acide folinique ; • syndrome démentiel subaigu (cytomégalovirus [CMV], VIH) ; • syndrome méningé (cryptococcose méningée, méningite tuberculeuse, autres atteintes fungiques, bactériennes ou lymphomateuses) ; • syndrome médullaire (myélopathie vacuolaire, CMV, herpès simplex virus, virus de la varicelle et du zona).

Il existe également des manifestations de dysautonomie (hypotension orthostatique, hypotension, diarrhées) et des troubles neurologiques périphériques (neuropathie ou polyneuropathie) [19]. Ainsi, tout patient VIH présentant une pathologie neurologique évolutive de type neuropathie ou myopathie est à considérer à risque d’hyperkaliémie, d’hyperthermie en cas d’utilisation de la succinylcholine. Cependant, ce risque est théorique, aucune complication n’est, à ce jour, rapportée dans la littérature.

Pathologies hépato-gastro-intestinales, co-infections par le VHC et le VHB. La prévalence de la co-infection par le VHC serait de 23 % à 33 % chez les patients infectés par le VIH (contre une prévalence de l’hépatite C de 0,86 % dans la population générale), soit une incidence d’environ 240 000 personnes en France [20]. Les deux virus VIH et VHC ont un impact négatif l’un sur l’autre, modifiant l’évolution des deux

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pathologies. Le risque de développer une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire semble plus élevé dans ces conditions, par augmentation du portage chronique du VHC majoré par une hépatotoxicité des antirétroviraux. On constate en outre une moindre réponse de l’infection par le VIH aux antirétroviraux, bien que cette notion soit encore controversée [15].

La prévalence de la co-infection VHB-VIH serait de 7 % (contre 0,68 % dans la population générale). Contrairement à l’hépatite C, le virus de l’hépatite B n’influence pas l’évolution de l’infection par le VIH de façon péjorative. En revanche, le VIH augmente le risque d’évolution vers une hépatite chronique, une fibrose, une cirrhose. Les patients infectés par le VIH ont fréquemment une altération de la fonction hépatique parfois associée à des troubles de la coagulation.

Les autres organes touchés comme l’oropharynx, l’œsophage, l’estomac, le système biliaire sont le siège d’infections à Candida albicans, de CMV, d’herpès virus, de maladie de Kaposi, d’histoplasmose. Les reflux œsophagiens peuvent être responsables d’inhalation au moment de l’induction d’une anesthésie générale. Des diarrhées et des troubles alimentaires entraînent des anomalies métaboliques et une déshydratation secondaire.

Ils peuvent faire craindre un état de choc et une hypovolémie peropératoire. En cas de syndrome occlusif, la constitution d’un troisième secteur peut également être en cause, de même que des hémorragies digestives évoluant à bas bruit (ulcères digestifs, fissuration tumorale).

Pathologies hématologiques. Avant l’apparition du sida, 5 % à 10 % des patients séropositifs développent un purpura thrombocytopénique auto-immun (PTAI). Celui-ci est caractérisé par la présence d’anticorps antiplaquettes (type immunoglobuline G [IgG] 7S) dirigés contre les déterminants antigéniques et des dépôts non spécifiques de complexes immuns circulants sur la surface des plaquettes. Le mécanisme serait une sécrétion inappropriée de gammaglobulines entraînant une destruction de plaquettes par dysrégulation immunitaire des lymphocytes CD4+ et activation polyclonale de lymphocytes B d’une part, une diminution directe du nombre de mégacaryocytes d’autre part. Le diagnostic de PTAI est établi par un test de Dixon, positif dans 75 % des cas. Le traitement comporte des corticostéroïdes, souvent mal tolérés, du danazol, des IgG polyvalentes à fortes doses, en cas de thrombopénies sévères avec des manifestations hémorragiques ou avant une procédure chirurgicale [21].

Un anticoagulant circulant (ACC) existe chez près de 20 % des patients sida. Il est caractérisé par un allongement du temps de céphaline kaolin (TCK), lié à la présence d’un anticorps antiprothrombinase (IgM et IgG type lambda) ressemblant à un anticorps antiphospholipidique ou anticardiolipine du lupus érythémateux disséminé [22]. L’hypothèse est l’association de l’ACC à une infection par un germe opportuniste. En effet, la guérison de l’infection entraîne la disparition de l’ACC. En cas de procédure chirurgicale urgente, la transfusion de plasma frais congelé n’est effectuée qu’en présence d’une hémorragie associée à l’ACC. Les troubles de la coagulation sont secondaires à l’infection par le VIH, aux traitements antirétroviraux, à un déficit nutritionnel. On note parfois des épisodes d’hypercoagulabilité et des événements thromboemboliques corrélés à la sévérité de l’infection par VIH, mais aussi à la présence d’un cancer, à une maladie auto-immune, à l’utilisation d’antirétroviraux.

Pathologies rénales. Environ 10 % des patients présentent une insuffisance rénale d’installation progressive, secondaire au VIH, à une hépatite virale, à un traitement antirétroviral, à une toxicomanie ou à une déshydratation. L’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, de stéroïdes, d’un traitement antirétroviral permet parfois de ralentir la progression vers une insuffisance rénale terminale. Le traitement ultime consiste en une dialyse et une transplantation rénale.

Syndrome de reconstitution immunitaire. Il s’agit de l’ensemble des signes cliniques survenant lors de la restauration des réponses antimicrobiennes spécifiques, entraînant une Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du patient séropositif ¶ 36-658-A-10

Tableau 6.

Bilan biologique initial du patient séropositif.

Sérologie VIH (séropositivité confirmée par un 2e prélèvement et par un western blot)

Tableau 7.

Médicaments prescrits dans le traitement du syndrome d’immunodéficience humaine acquise (sida).

Inhibiteurs de la transcriptase inverse

Typage lymphocytaire CD4/CD8

Inhibiteurs nucléosidiques (NRTI)

ARN viral plasmatique (charge virale)

Zidovudine AZT (Rétrovir®)

Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-typage viral)

Emtricitabine (FTC) (Emtriva®)

Hémogramme avec plaquettes

Didanosine (ddI) (Videx®)

TP, TCA

Abacavir (ABC) (Ziagen®)

Transaminases, cGT, phosphatases alcalines, lipase, taux de bilirubine

Stavudine d4T (Zérit®)

Créatininémie

Lamivudine 3TC (Epivir®)

Glycémie à jeun

TDF + FTC (Truvada®)

Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun

ABC + 3TC (Kivexa®)

Marqueurs de l’hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBs, AC anti-HBc

AZT + 3TC (Combivir®)

Sérologies de l’hépatite C

AZT + 3TC + abacavir (Trizivir®)

Sérologies de l’hépatite A

Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse

Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL)

Ténofovir disoproxil (TDF) (Viread®)

Sérologie de la toxoplasmose

Inhibiteurs non nucléosidiques (nNRTI)

Sérologie CMV

Éfavirenz (EFV) (Sustiva®)

VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; ARN : acide ribonucléique ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activée ; HDL : high density lipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; Ag : antigène ; Ac : anticorps ; TPHA : treponema pallidum hemagglutination ; VDRL : veneral disease research laboratory ; CMV : cytomégalovirus.

Névirapine (NVP) (Viramune®) Inhibiteurs de protéase Fosamprénavir (fpv) (Telzir®) Ritonavir (rtv) (Norvir®) Indinavir (idv) (Crixivan®) Nelfinavir (nfv) (Viracept®)

réponse inflammatoire dans les tissus où se trouvent les agents infectieux. Il est corrélé à une augmentation du taux de lymphocytes T4 et à une réduction de la charge virale. Il existe trois formes, d’évolution variable : • la forme infectieuse qui survient deux à trois mois après l’introduction du traitement. La fièvre est quasi constante, les signes cliniques observés dépendent de l’agent infectieux impliqué. Le diagnostic différentiel est une infection opportuniste active ; • la forme sarcoïdosique plus tardive, qui se manifeste par des réactions granulomateuses essentiellement sur la peau et les poumons. Elle peut nécessiter une corticothérapie ; • la forme auto-immune qui est l’apparition ou l’exacerbation de manifestations auto-immunes comme une dysthyroïdie.

Diagnostic et surveillance biologique En France, le diagnostic biologique d’infection par le VIH est réalisé par deux tests sérologiques : un test immunoenzymatique Elisa et un test western blot de confirmation. Ce dernier est considéré comme positif en présence d’un anticorps anti-p24 et d’un anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (anti-gp41, anti-gp120 ou anti-gp160). La détection des anticorps anti-VIH est devenue obligatoire pour les dons de sang, de sperme et d’organes depuis le 1er août 1985 [23].

La mesure de la charge virale ou de l’ARN plasmatique est le meilleur marqueur prédictif de l’évolution de l’infection et de surveillance thérapeutique avec une bonne reproductibilité pour des tests identiques. Elle est réalisée tous les trois à six mois pour les patients non traités, entre un et trois mois après l’instauration d’un traitement, puis tous les trois mois, l’objectif étant de la rendre indétectable (soit inférieure à 50 copies ml–1).

La poursuite d’une réplication virale en présence d’un traitement antirétroviral doit conduire à la réalisation de tests génotypiques afin de guider le choix d’un nouveau traitement.

Le bilan biologique initial est résumé dans le Tableau 6.

Les examens de suivi ont pour but d’évaluer le retentissement de la maladie sur les différents organes et d’apprécier la toxicité des médicaments administrés [24, 25] . La périodicité de la surveillance dépend du degré d’immunodépression, de la charge virale et du traitement initié. En général, les bilans ont lieu tous les trois à six mois après la mise en route du traitement antirétroviral. Elle comporte des mesures régulières de la charge virale, du taux de CD4+, CD8+, du ratio CD4+/CD8+, un bilan Anesthésie-Réanimation

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Saquinavir (SQV) (Invirase®) Saquinavir nouvelle formulation (Fortabase®) Lopinavir/ritonavir (LPV) (Kaletra®) Atazanavir/ritonavir (Reyataz®/Norvir®) Tipranavir/ ritonavir (Aptivus®/Norvir®) Saquinavir/ritonavir (Invirase®/Norvir®) Inhibiteur de fusion Enfuvirtide (T-20) (Fuzeon®)

hépatique et rénal, un hémogramme. Un bilan lipidique est réalisé régulièrement (low density lipoprotein (LDL)-high density lipoprotein (HDL)-cholestérol, triglycérides), ainsi qu’un bilan glucidique (glycémie, hémoglobine glycosylée). Enfin, les marqueurs de tolérance du traitement se font en fonction du traitement institué.

Le diagnostic de l’infection par le VIH chez l’enfant ne peut se faire sur des analyses sérologiques car les anticorps maternels peuvent persister jusqu’à l’âge de quinze mois et il n’existe pas de test pour la détection des IgM anti-VIH. La positivité de l’infection repose sur la méthode polymerase chain reaction (PCR) VIH. Le diagnostic est positif si l’enfant est reconnu comme infecté après deux prélèvements consécutifs.

Traitements Les traitements antirétroviraux ont pour but de réduire la morbidité et la mortalité, d’améliorer la qualité de vie des patients, de restaurer et d’améliorer la fonction immunitaire, enfin de supprimer durablement la charge virale (moins de 50 copies d’ARN par ml). Depuis une dizaine d’années, la situation a évolué favorablement en raison d’une meilleure compréhension de la pathogénie du VIH, de la validité de la mesure de la charge virale, du développement de nouveaux médicaments et de la réalisation de nombreux essais thérapeutiques. Les médicaments antirétroviraux sont regroupés en cinq classes pharmacologiques et ceux actuellement commercialisés sont décrits dans le Tableau 7. Leur site d’action est montré sur la Figure 6.

Avant de débuter tout traitement, un bilan initial s’impose, outre celui réalisé lors du diagnostic initial de la maladie (Tableau 6).

7

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

germes opportunistes [27] , le lymphome et la maladie de Kaposi [28] , les troubles auto-immuns et plus généralement l’immunodépression contribuent à l’apparition d’infections, de perforations digestives, d’occlusions et d’hémorragies, avec une prédilection marquée pour l’appendice, les voies biliaires, l’estomac, l’intestin, le côlon [29, 30], la rate [26, 29, 30]. Cependant, outre les actes de chirurgie conventionnelle, l’anesthésisteréanimateur peut être confronté à trois types de chirurgie : la chirurgie du cancer, la transplantation et la chirurgie plastique.

1

Transcription inverse

2

3

Chirurgie du cancer Elle est identique au sujet normal.

Synthèse de protéines virales

Intégration

Transcription

Modification

4

5 6

Assemblage

Bourgeonnement Figure 6. Site d’action des antirétroviraux. Points d’impact potentiels d’une thérapeutique antivirus de l’immunodéficience humaine spécifique. 1. Blocage de la fixation ; 2. blocage de la sortie ; 3. arrêt de la transcription inverse ; 4. blocage de la traduction ; 5. arrêt de la modification des protéines ; 6. arrêt de l’assemblage et du bourgeonnement.

■ Prise en charge anesthésique du patient séropositif L’espérance de vie a significativement augmenté chez les patients VIH traités par antirétroviraux. Actuellement, la mortalité due aux maladies infectieuses opportunistes se situe au tiers des cas. Les autres causes de mortalité sont les cancers (28 % des cas), les atteintes cardiovasculaires (13 %), les hépatites (11 %) et les suicides (10 %) [15].

Consultation d’anesthésie La consultation d’anesthésie est un moment privilégié pour évaluer l’état immunitaire du patient séropositif et le stade de la maladie, constater les répercussions de l’infection sur les grandes fonctions vitales, interpréter les résultats des examens biologiques récents, faire le point sur les différents traitements en cours. Une concertation multidisciplinaire permet d’optimiser la prise en charge médicochirurgicale du patient. Certaines particularités sont liées à l’infection par le VIH : • la complexité des traitements associés et leurs effets indésirables ; • un risque cardiovasculaire majoré et l’importance du tabagisme chez ces patients ; • un contexte social parfois précaire.

Il convient donc que le médecin anesthésiste-réanimateur prenne en considération ces nouveaux éléments, en particulier en ce qui concerne les types d’intervention, les facteurs de risque cardiovasculaire et le retentissement des médicaments antirétroviraux.

Transplantation Les indications de transplantation hépatique se sont étendues car la durée de vie des patients a considérablement augmenté sous antirétroviraux, contrastant avec un taux élevé d’insuffisances hépatiques qui constituent l’une des premières causes de mortalité. Les nouvelles recommandations de la conférence de consensus 2005 portant sur la transplantation hépatique autorisent cette dernière lorsque l’infection VIH est stable et contrôlée par le traitement antirétroviral. On ne dispose actuellement que de petites séries de malades co-infectés transplantés (de 20 à 200 patients), avec un recul de trois ans maximum et dont la survie à court terme ne semble pas différente de celle des autres patients infectés par le virus de l’hépatite C [31]. La prise en charge postopératoire nécessite une excellente observance du traitement immunosuppresseur. Le succès de la transplantation dépend également du type d’infection virale (meilleure pour le VHB que le VHC). L’évolution vers la fibrose hépatique semble néanmoins plus rapide. Les premiers résultats sont encourageants.

Le nombre de patients bénéficiant d’une transplantation rénale est faible et les études concernant leur suivi également. Cependant, le taux de rejets du greffon apparaît plus important que pour une transplantation hépatique (38 % contre 21 %) [31]. Ces résultats sont comparables à ceux des patients transplantés séronégatifs.

La littérature rapporte quelques rares cas cliniques de transplantations cardiaques chez des patients sida, indemnes d’infections opportunistes ou de cancers évolutifs [32]. Le nombre de cas, ainsi que le recul postgreffe ne permettent pas de juger objectivement ces résultats.

La problématique d’une transplantation d’organe chez un patient VIH repose avant tout sur la maîtrise des interactions médicamenteuses entre traitement antirétroviral et immunosuppresseur par la voie du CYP450. En outre, les effets de l’immunosuppression sur l’infection par le VIH ne sont pas clairs. Certains pensent qu’un traitement immunosuppresseur instauré dans la période postgreffe permet une activation du système immunitaire et une réduction du réservoir de VIH, soit en agissant comme un traitement antirétroviral, soit en interagissant avec certains agents antirétroviraux [33] . D’autres soutiennent l’idée qu’en diminuant le contrôle immunitaire de l’expression du VIH des cellules, on augmente l’activation des réservoirs de virus. Des infections opportunistes du groupe herpès virus (CMV, HHV6, HHV8, EBV) sont plus fréquentes chez les patients VIH transplantés (en raison de la suppression de l’immunité cellule T dépendante) et sont en cause dans l’augmentation de la morbidité et de la mortalité. On constate également chez ces mêmes patients une augmentation significative (cinq à cent fois) du taux d’infections à human papillomavirus et un risque plus élevé de cancers [34].

Même si les premiers résultats des transplantations d’organe chez des patients séropositifs sont plutôt encourageants, des études en cours devraient nous éclairer sur l’attitude à adopter dans la période postgreffe.

Types de chirurgie

Chirurgie plastique

Près de 18 % à 20 % des patients infectés par le VIH requièrent une intervention chirurgicale au cours de leur maladie, essentiellement pour des raisons digestives [26]. Les infections à

Depuis 1998, on note une augmentation des actes de chirurgie plastique (liposculpture par technique de Coleman ou autogreffe de tissu adipeux) chez les patients séropositifs sous

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Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du patient séropositif ¶ 36-658-A-10

thérapie antirétrovirale, dans le but de corriger les modifications de répartition des graisses du syndrome lipodystrophique (voir plus loin).

Risque cardiovasculaire Le risque cardiovasculaire est majoré chez le patient séropositif par le virus lui-même et le retentissement des médicaments antirétroviraux, sans qu’il soit possible de différencier avec précision ce qui relève de l’un et des autres, d’autant plus que d’autres facteurs comme le tabagisme, l’âge, la sédentarité majorent le risque cardiovasculaire chez le patient VIH [35].

Cependant, des travaux récents montrent une relation significative entre la survenue d’événements cardiovasculaires et un traitement avec les antiprotéases (AP) [36].

Atteintes cardiaques les plus fréquentes Les atteintes cardiaques les plus fréquentes sont les myocardites, les péricardites congestives et fibrineuses, les hypertrophies ventriculaires, les cardiomyopathies dilatées et les troubles du rythme associés [37, 38]. Ceux-ci peuvent être secondaires à des infections opportunistes, à un lymphome ou à un syndrome de Kaposi. Ce sujet n’est pas développé ici car ces pathologies se situent généralement en dehors du contexte chirurgical.

Retentissement des antirétroviraux sur la fonction cardiovasculaire Ce risque augmente à partir du troisième mois de traitement par les AP [39] . Des études de mortalité réalisées chez des patients VIH ont montré que les complications cardiovasculaires représentaient 7 % de l’ensemble des décès des patients séropositifs pour le VIH et 1 % de l’ensemble des décès non liés au VIH [38, 40]. En présence d’antécédents personnels et/ou familiaux de maladie cardiovasculaire, le risque cardiovasculaire serait majoré et supérieur à 20 %. Malgré cela, le rapport bénéfice/risque du traitement antirétroviral reste évidemment très favorable puisque le risque d’infarctus du myocarde est de 0,3 % à trois ans sans traitement antirétroviral, et de 1,07 % sous traitement alors que le risque de développer la maladie sida est de 6 % à 11 % en trois ans sous traitement et de 25 % sans traitement [41]. Lors d’un changement thérapeutique, le choix du traitement antirétroviral le plus efficace au plan virologique est une priorité. Des traitements hypolipémiants et hypoglycémiants sont introduits si nécessaire. En interagissant avec les antirétroviraux par la voie du CYP3A4, les statines sont moins efficaces chez les patients VIH, plus toxiques en présence du ritonavir (risques de rhabdomyolyse et d’hépatite), et elles diminuent l’efficacité des antirétroviraux. Dans le traitement des hypertriglycéridémies, les fibrates, comme les statines, sont moins efficaces et plus toxiques (risque de rhabdomyolyse).

La prise en charge des troubles du métabolisme glucidique repose, outre le respect des règles hygiénodiététiques, sur des traitements hypoglycémiants efficaces sur l’insulinorésistance comme les glitazones. L’efficacité est la même que chez un patient séronégatif.

Les causes de morbidité et de mortalité vasculaire sont représentées par les cardiopathies ischémiques avec une atteinte le plus souvent pluritronculaire, les troubles de la contractilité ventriculaire, les thromboses veineuses, les embolies pulmonaires, les accidents ischémiques ou hémorragiques du SNC [42].

L’hypertension artérielle pulmonaire primitive a une forte incidence par rapport à la population générale (76 sur 100 000 patients-années contre 0,17 sur 100 000 patients-années), surtout chez les femmes et les usagers de drogues par voie intraveineuse [43]. Une évaluation du rythme et de la fonction cardiaque, par un électrocardiogramme (ECG) et une échographie cardiaque transthoracique et/ou œsophagienne, éventuellement un taux de troponine I, peut s’imposer en fonction du tableau clinique, avant toute anesthésie. Lorsque le patient présente des risques cardiovasculaires élevés, des examens complémentaires (épreuve d’effort, scintigraphie, voire coronarographie si nécessaire) sont indispensables.

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Troubles métaboliques secondaires aux antirétroviraux L’espérance de vie des patients infectés par le VIH a considérablement augmenté depuis 1996 grâce aux nouveaux traitements. Dans le même temps, de nouvelles complications sont apparues à type de syndrome lipodystrophique, troubles du métabolisme glucidique et lipidique, toxicité mitochondriale qui majore le risque cardiovasculaire.

Syndrome lipodystrophique ou anomalie de la répartition des graisses. Il est défini par des modifications morphologiques de la répartition des graisses, associées à des troubles du métabolisme glucidique et lipidique survenant chez 15 à 80 % des patients traités par AP et inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (NRTI). L’aspect est caractéristique avec : • au niveau des membres, un aspect de maigreur, un réseau veineux et une musculature plus visibles ; • au niveau de la tête et du cou, une atrophie des boules de Bichat, un aspect creusé des tempes et une bosse de bison ; • une obésité tronculaire, une augmentation du périmètre abdominal, une gynécomastie.

Troubles du métabolisme lipidoglucidique et syndrome métabolique. Les troubles du métabolisme lipidique sont des complications fréquentes chez des patients séropositifs pour le VIH bénéficiant d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Sa physiopathologie est mal comprise. Cette dyslipidémie associe une diminution du cholestérol lié aux protéines de haute densité (HDL-cholestérol), une augmentation du cholestérol lié aux protéines de basse densité (LDL-cholestérol) et une hypertriglycéridémie chez 20 % à 30 % des patients. Une étude de cohorte portant sur 614 patients traités par AP pendant douze à vingt mois a mis en évidence une augmentation de la prévalence, respectivement de 28 % à 57 % [39].

Les troubles du métabolisme glucidique induits par les antirétroviraux sont variables ; ils vont de l’insulinorésistance jusqu’au diabète. L’insulinorésistance est plus importante chez les patients présentant une obésité tronculaire ; un diabète de type 2 concerne environ 6 % de la population traitée par des antirétroviraux [39] , constituant alors un facteur de risque majeur d’infarctus du myocarde et de décès.

Le syndrome métabolique est une entité associant une obésité tronculaire, une hypertension artérielle, une hyperglycémie, une hypertriglycéridémie et une diminution du HDL-cholestérol. La prévalence du syndrome métabolique est estimée entre 17 % à 40 % chez le patient séropositif selon les études [44, 45].

Toxicité mitochondriale. Au plan physiopathologique, elle survient après un traitement par des NRTI par altération du fonctionnement mitochondrial conduisant à un métabolisme de type anaérobie avec production de lactates et de radicaux libres, et à un vieillissement cellulaire accéléré (apoptose). Elle se manifeste le plus souvent sous forme de signes non spécifiques à type d’asthénie, de myasthénie, de vieillissement accéléré ou d’un tableau plus spécifique à type de myopathie (secondaire à un traitement par zidovudine), de neuropathie périphérique ou de pancréatite (liées à la prise de didanosine ou de stavudine), rarement sous la forme d’un tableau de défaillance multiviscérale associée à une acidose lactique et à une stéatose hépatique.

Cette complication est rare, mais mortelle dans 50 % des cas.

Antirétroviraux dans le contexte périopératoire Les effets indésirables, les contre-indications, les interactions médicamenteuses des différents agents antirétroviraux sont nombreux et décrits ailleurs [3, 4]. À signaler cependant que les indications, associations et effets secondaires doivent être pris en compte lors de la consultation d’anesthésie. À titre d’exemple, les médicaments antirétroviraux, à l’exception de la zidovudine, ne sont utilisables que par voie orale, ce qui expose à un arrêt momentané du traitement lors d’une anesthésie pour une chirurgie « lourde ». En outre, les prises doivent être régulières, au moment des repas, en raison de la faible tolérance digestive. À ce stade se discute donc l’opportunité d’arrêter les antirétroviraux avant l’intervention, mais l’arrêt transitoire de certains traitements est responsable d’une baisse de la concentration plasmatique jusqu’à une valeur

9

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

Tableau 8.

Associations médicamenteuses contre-indiquées.

Médicaments contre-indiqués en association avec les nNRTI

– midazolam

Médicaments contre-indiqués avec les AP

L’association d’AP avec des médicaments métabolisés par le CYP3A doit être évitée. Ce sont :

– triazolam (avec éfavirenz) – midazolam – triazolam – amiodarone (avec indinavir, ritonavir, tipranavir) – bépridil (avec atazanavir, fosamprénavir, ritonavir, tipranavir) – inhibiteur de la pompe à protons (avec atazanavir) – anti-H2 (avec atazanavir) – propafénone (avec lopinavir, ritonavir, tipranavir) – quinidine (avec ritonavir, tipranavir) – opiacés comme le fentanyl

AP : antiprotéases ; nNRTI : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse.

subinhibitrice, favorisant éventuellement l’émergence de mutants résistants. Bien que cela ne fasse pas l’objet d’un consensus, l’attitude la plus prudente consiste donc à ne pas arrêter le traitement et à adapter les agents anesthésiques en fonction du traitement antirétroviral et non l’inverse. Les éventuelles interactions médicamenteuses sont maintenant établies (Tableau 8). Elles pourront guider le médecin anesthésiste-réanimateur dans le choix de ses prescriptions.

dysfonctionnement immunitaire et induit le cercle vicieux « malnutrition-infection-malnutrition ». Elle constitue donc un facteur de progression de la maladie. La dénutrition altère également l’immunité à médiation cellulaire, à médiation humorale et l’immunité non spécifique [47]. Son association à d’autres facteurs comme l’anesthésie et la chirurgie compromet l’avenir immunitaire du sujet et favorise l’apparition de complications infectieuses postopératoires.

Autres problèmes spécifiques à envisager au moment de la consultation

Période peropératoire

Intubation orotrachéale Elle expose à un certain nombre de risques spécifiques.

En cas de candidose oropharyngée, il faut préalablement effectuer une désinfection locale à l’amphotéricine B et au bicarbonate de sodium. En présence d’une œsophagite à Candida ou à CMV se manifestant par un reflux gastroœsophagien, des inhibiteurs de la pompe à protons sont administrés lors de la prémédication et, en cas de reflux majeur, une induction à séquence rapide est effectuée afin d’éviter une bronchopneumopathie par inhalation. L’intubation est parfois difficile en raison d’un sarcome, d’un lymphome, ou d’une autre pathologie de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL).

Elle doit être évaluée par un interrogatoire précis, la recherche habituelle des critères d’intubation difficile, et, si besoin, par un examen ORL. Réseau veineux Il peut être très altéré par les médicaments veinotoxiques (chimiothérapie, traitements des maladies opportunistes) et la toxicomanie. Les toxicomanes représentent un groupe à risque important parmi les patients VIH+. Leur prise en charge repose sur un interrogatoire précis de leurs habitudes. Afin d’éviter un syndrome de manque, il est licite de les prémédiquer avec des substances analogues (morphine, benzodiazépines) [46]. En ce qui concerne l’antibioprophylaxie chez le patient séropositif, aucun argument ne permet de la différencier de celle du sujet immunocompétent en dehors des molécules actives contre les germes opportunistes. Évaluation de l’état nutritionnel La dénutrition est définie par une perte pondérale supérieure ou égale à 10 % du poids habituel, associée à une asthénie, une fièvre, une diarrhée, en l’absence d’infection autre que celle du VIH. Elle constitue un facteur de morbidité et de mortalité avec une évolution habituelle vers un syndrome cachectique. Il s’agit d’une aggravation de la maladie, ayant une valeur pronostique péjorative dans la classification du CDC (catégorie C). La malnutrition augmente la susceptibilité aux infections par

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Le polymorphisme de la maladie empêche une véritable codification de la prise en charge anesthésique.

Anesthésie générale chez le patient séropositif Anesthésie et système immunitaire Au cours d’une intervention chirurgicale, de nombreux facteurs influencent l’état immunitaire de l’opéré. Les deux principaux, difficilement dissociables, sont l’anesthésie et l’acte chirurgical lui-même. Leurs effets sont le plus souvent transitoires chez le sujet immunocompétent. Les répercussions varient d’un patient à l’autre, en fonction du type d’anesthésie, des produits et des cellules immunitaires concernées. De même, la durée de l’acte chirurgical, la technique réalisée, l’opérateur interviennent vraisemblablement [48, 49] . Des travaux déjà anciens chez le patient immunocompétent ont mis en lumière plusieurs points essentiels sur les relations entre l’anesthésie, le stress chirurgical et le système immunitaire. L’immunodépression qui en résulte est caractérisée par : 1) une atteinte transitoire des cellules et des médiateurs de l’immunité (diminution du taux de cellules CD4+ , CD8+, du ratio T4/T8) dont le retour à la normale se fait en trois à cinq jours [50] ; 2) une modification de la réponse des précurseurs blastogéniques des lymphocytes T et B aux mitogènes qui disparaît en trois à quatre semaines [51]. La diminution du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles et des propriétés de phagocytose sous l’effet de l’halothane et de l’enflurane aboutit à une baisse significative de leur bactéricidie [52] . De plus, la réponse neuroendocrinienne au stress se traduit par une augmentation de la cortisolémie périopératoire, susceptible de majorer l’action dépressive sur les cellules de l’immunité comme les cellules natural-killer, et de diminuer la sécrétion d’interférons [53, 54].

Ainsi, certains agents anesthésiques et la chirurgie altèrent significativement le nombre et la fonction de plusieurs types de cellules immunitaires, mais pas de façon irrémédiable, de telle sorte que celles-ci retrouvent leurs propriétés initiales en quelques heures ou quelques jours. Ces modifications seraient plus marquées après une anesthésie générale. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de données chez le sujet séropositif et l’on est contraint de se référer au sujet immunocompétent pour aborder la stratégie anesthésique.

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du patient séropositif ¶ 36-658-A-10

Tableau 9.

Interactions entre les inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques et les agents anesthésiques.

Molécule

Voie métabolique

Interactions pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques

Conséquences métaboliques

Caractéristique pharmacologique Didanosine

?

Pharmacodynamiques

Neuropathies périphériques

Zalcitabine

Hépatique

Pancréatite

Lamivudine

< 10 % par voie hépatique

Troubles hématologiques

Zidovudine (AZT) UDP-glycuronyl transférase

Pharmacocinétiques : – les benzodiazépines, le propofol inhibent la glycuroconjugaison [56] – le protoxyde d’azote interagit sur le métabolisme de la vitamine B12

Néviparine

CYP450

La néviparine est inducteur enzymatique du CYP450

[55]

Augmentation des effets toxiques de la zidovudine [57] Augmentation des effets toxiques de la zidovudine sur l’hématopoïèse, apparition d’une anémie mégaloblastique [58, 59] Diminution des effets des agents anesthésiques

Tableau 10.

Interactions des antiprotéases (AP) avec les médicaments et agents anesthésiques.

Molécule

Voie métabolique

Les AP en général CYP3A4 Faible biodisponibilité (faible absorption per os, premier passage hépatique élevé)

Interactions pharmacocinétiques

Conséquences métaboliques

Action inhibitrice sur l’isoenzyme 3A4, 2C9 et 2D6

Majoration des effets hypnotiques, cardiovasculaires et respiratoires des produits anesthésiques [57] Majoration des effets indésirables des antihistaminiques

Interactions avec les inducteurs du CYP450 (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, rifampicine) [60, 61]

Diminution de la concentration plasmatique des AP, réduction des effets antirétroviraux [60, 61]

Interactions avec les inhibiteurs enzymatiques Augmentation de la toxicité des AP du CYP450 (fluconazole, itraconazole, ciprofloxacine, clarithromycine, érythromycine)

[56, 57]

Propofol métabolisé par UDP glycuronyltransférase et CYP4502B1, E1, A1 Pas d’interactions avec les AP

[62, 63]

Agents halogénés, anesthésiques locaux ? interactions non étudiées, mais même voie métabolique utilisée Nelfinavir

CYP450 2C19

Action inhibitrice du CYP450 et un peu moins des CYP2D6, 2C9

Majoration des effets des agents anesthésiques

Ritonavir

CYP450 2D6

Action inhibitrice du CYP450 et un peu moins des CYP2D6, 2C9

Éviter le fentanyl et le midazolam

En conclusion, dans l’état actuel des connaissances, on peut dire que, chez le patient séropositif non contrôlé par un traitement antirétroviral, l’impact délétère d’une intervention chirurgicale (et de l’anesthésie) est à prendre en compte. En revanche, cet impact semble moins important dès lors que la charge virale est indétectable.

Interactions médicamenteuses entre agents anesthésiques et médicaments antirétroviraux Il existe des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entre agents anesthésiques et médicaments antirétroviraux. Celles-ci sont moins marquées avec les inhibiteurs nucléosidiques qu’avec les AP qui interfèrent largement avec la voie du CYP450 (Tableaux 9 et 10) [55-64].

Action des antirétroviraux entre eux. Ce point n’est pas à traiter dans ce chapitre, mais l’anesthésiste-réanimateur doit savoir que les antirétroviraux interagissent entre eux et sur leur propre métabolisme. La néviparine par exemple est inducteur enzymatique du CYP450. Elle peut réduire les taux sériques du saquinavir et augmenter ses effets toxiques. Elle induit son propre métabolisme, nécessitant ainsi une augmentation de sa dose après quelques jours de traitement. En outre, certaines associations sont réalisées pour augmenter le taux sérique des médicaments et donner un effet « booster » comme avec le ritonavir.

Anesthésie-Réanimation

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[64]

Quels agents anesthésiques privilégier ?

En cas d’anesthésie générale, des recommandations peuvent être formulées pour diminuer le risque d’interférences médicamenteuses [65] : • les inhibiteurs ou les inducteurs du CYP450 ne sont pas associés aux antirétroviraux ; • les agents de courte durée d’action sont injectés en titration ; • l’état nutritionnel est pris en compte, une hypoprotidémie augmentant la forme libre active du médicament.

Certains auteurs préconisent l’utilisation de l’étomidate, de l’atracrium, du rémifentanil et du desflurane qui ne dépendent pas du CYP450 et du métabolisme hépatique [48].

Intubation trachéale et ventilation mécanique L’intubation trachéale du patient atteint de sida peut être difficile dans certaines circonstances : hypertrophie du tissu lymphoïde, maladie de Kaposi, réaction œdémateuse à une candidose oropharyngée, lésions herpétiques [38] . Elle est effectuée préférentiellement par voie orale avec une sonde de petite taille, en ayant à proximité le matériel d’intubation difficile. L’intubation nasotrachéale est à éviter en raison de la présence de sinusites dans 50 % des cas.

11

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

L’augmentation soudaine de la pression d’insufflation de crête et une diminution de la SpO2 doivent faire rechercher un pneumothorax, notamment lorsqu’il existe des antécédents de pneumopathies (Pneumocystiis carinii).

péridural, le sang risque de déterminer un passage du virus dans le liquide céphalorachidien et, de là, dans le système nerveux central. Des observations ont cependant montré l’innocuité du blood patch avec un recul de plusieurs mois [67, 75].

Anesthésie locorégionale chez le patient séropositif

Transfusion et immunodépression du patient séropositif et du patient atteint de sida

Comme pour tout patient, le rôle de l’anesthésisteréanimateur est de proposer une technique anesthésique adaptée à l’indication opératoire.

Certains éléments sont en faveur du choix préférentiel d’une anesthésie locorégionale (ALR), ce qui permet de s’affranchir des conséquences immunologiques et des interférences médicamenteuses auxquelles expose l’anesthésie générale.

Cependant, plusieurs éléments théoriques viennent à l’encontre de cet argument [66] : • l’incidence de l’atteinte du SNC au cours du sida est de 40 % [67] ; • chez un cinquième des patients VIH+, il existe une dégénérescence vacuolaire du système cordonal postérieur avec paraparésie, ataxie et incontinence ; • chez un tiers des patients se développe une encéphalite subaiguë évoluant vers un syndrome démentiel [68] ; • un état démentiel peut rendre l’interrogatoire difficile ou inaccessible et augmenter la sensibilité à certains produits comme les psychotiques, les benzodiazépines et les opioïdes ; • la présence du VIH dans le liquide céphalorachidien (LCR) n’est pas corrélée à celle dans le sang, à l’existence de manifestations neurologiques et à l’état d’immunodépression [69] ; • le passage du VIH du sang dans le LCR n’est pas un mécanisme passif et semble se faire soit par l’intermédiaire de cellules mononucléosiques, soit par une invasion directe du SNC [70]. Le virus reste alors à l’état inactif dans les cellules gliales avant l’apparition des troubles neurologiques, ou se manifeste uniquement par des céphalées banales [69, 70]. Le passage de la forme passive à la forme active est stimulé par une infection concomitante par CMV, herpès simplex virus en particulier, par la réponse immunitaire du SNC [70], ou l’injection d’opiacés [66] , et aboutit à la production de nouveaux virions, ainsi qu’à la destruction des neurones [68].

Cependant, en pratique clinique, la possibilité d’exacerber une infection virale latente par une ALR n’est pas démontrée [68] : • le rôle de l’anesthésique local, injecté dans l’espace périmédullaire, dans l’internalisation du VIH au sein du SNC ne repose que sur des hypothèses ; • chez des femmes séropositives avec une grossesse à terme et un taux de CD4+ supérieur à 200 mm –3 , ni l’anesthésie péridurale, ni la rachianesthésie n’ont détérioré l’état neurologique ou modifié l’état immunitaire [71].

En l’absence de sepsis et de thrombopénie, certaines études ont confirmé l’intérêt et l’absence de complications d’une ALR chez ces patientes [72] . Une étude comparant 45 patientes séronégatives et 44 patientes séropositives bénéficiant d’une césarienne sous rachianesthésie montrait l’absence de complication et aucune conséquence sur l’évolution de la maladie dans la période postopératoire [73].

L’anémie est fréquente qu’elle soit secondaire à un traitement antirétroviral, à une chimiothérapie et/ou à une infection opportuniste [76].

Les produits sanguins homologues ont un rôle délétère sur l’évolutivité de la séropositivité et sur la maladie. Le sang transfusé donne lieu à une surcharge en sels ferreux du système réticuloendothélial et à la production de prostaglandines E2. La réponse immunitaire non spécifique de l’antigène entraîne dans un premier temps un rétrocontrôle négatif sur l’antigène HLA de classe II et une altération de la présentation de l’antigène par les macrophages. Dans un second temps, la production de l’interleukine 2 (IL-2) impliquée dans l’activité des lymphocytes B et CD8+ est diminuée [77]. La réponse immunitaire spécifique est impliquée dans la baisse du nombre de lymphocytes, du rapport CD4+/CD8+, et de la réponse blastogénique des lymphocytes, de la production de cytokines, de l’activité des cellules tueuses, dont les cellules NK. Pour expliquer ces faits, la délétion clonale, la tolérance immunitaire, la suppression active et la théorie des anticorps idiotypiques ont été avancées [77, 78].

Le taux d’infections postopératoires est plus élevé chez les transfusés, avec 4 % à 25 % d’élévation par rapport aux nontransfusés, dont les manifestations cliniques peuvent survenir 7 à 14 jours après une transfusion. La fréquence des infections augmente avec le temps [79]. Après une transfusion de patients VIH+ ayant un taux de CD4+ inférieur à 250 mm–3, la fréquence des infections bactériennes et virales (CMV), le taux de mortalité et celui d’apparition d’un syndrome de cachexie augmentent de façon significative. Cependant, ces complications ne sont corrélées ni aux taux de CD4+, ni à l’histoire clinique. En revanche, le taux d’infections est corrélé au nombre de concentrés de globules rouges transfusés. Au-delà de deux culots globulaires, il est multiplié par deux et celui de la mortalité est plus élevé. À partir du quatrième, la transfusion est d’autant plus délétère que le score de gravité (ISS) est élevé [80].

Une anémie, une hémorragie supérieure à 500 ml, le caractère non déleucocyté et non viro-inactif seraient à l’origine de la réactivation du VIH. Souvent présentée comme un facteur de gravité indépendant, la transfusion est, en fait et à l’évidence, associée à d’autres facteurs comme l’anémie, l’hypovolémie, la dénutrition, l’anesthésie et la chirurgie, en particulier son type et sa durée. Les solutions pour diminuer le risque d’immunodépression de la transfusion sont nombreuses : traitement étiologique de l’hypovolémie, recours aux solutés de remplissage et supplémentation en fer, utilisation de l’érythropoïétine humaine recombinante [81].

« Blood patch » Le blood patch constitue le traitement de choix des céphalées après effraction dure-mérienne. Ces dernières disparaissent dans 68 % à 90 % des cas après la réalisation d’un blood patch [74].

Chez les patients séropositifs, les céphalées sont le plus souvent consécutives aux différentes ponctions lombaires réalisées à but diagnostique. Après élimination d’une cause neurologique, le patient bénéficie dans un premier temps d’un traitement conservateur avec repos au lit, hydratation, traitement antalgique et caféine (300 à 500 mg/j). Puis, en cas de céphalées rebelles, résistantes au traitement et perturbant la qualité de vie, le blood patch est proposé. Il existe une controverse sur le bienfondé d’un tel geste chez le patient VIH+. En effet, dans l’espace

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Période postopératoire Poursuite du traitement antirétroviral Certaines études ont montré qu’une observance du traitement antirétroviral inférieure à 95 % (c’est-à-dire moins d’une erreur de prise par semaine) augmentait très nettement le risque d’échappement virologique [82] . Il faut donc poursuivre le traitement durant la période périopératoire, sauf en cas de problème digestif majeur. Afin d’éviter un échec thérapeutique et une résistance au traitement antirétroviral, un dosage plasmatique d’antirétroviraux peut permettre de réaliser un suivi virologique précis.

Sepsis et prévention Le patient séropositif est exposé aux infections postopératoires, en particulier nosocomiales. Leur prévention repose sur les recommandations standards, notamment l’aspiration des Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du patient séropositif ¶ 36-658-A-10

sécrétions trachéobronchiques, une extubation précoce et des cathéters veineux posés dans les meilleures conditions d’asepsie et retirés dès que possible.

Nutrition artificielle postopératoire La dénutrition contribue au dysfonctionnement immunitaire du patient séropositif ou sida. La nutrition artificielle, en particulier la nutrition entérale, est privilégiée et limite les risques infectieux et thrombotiques inhérents à la forme parentérale.

Analgésie postopératoire Les patients séropositifs se plaignent fréquemment de céphalées, de douleurs buccopharyngées, thoraciques, abdominales, musculosquelettiques, ainsi que des douleurs en rapport avec des neuropathies périphériques ou avec l’acte chirurgical. Le traitement analgésique pose des problèmes d’interactions médicamenteuses et celui de la résistance au traitement.

Certains médicaments administrés durant la phase postopératoire peuvent interférer avec la zidovudine.

La morphine est métabolisée par glycuroconjugaison et serait un inhibiteur du métabolisme hépatique de la zidovudine.

Cependant, aux concentrations thérapeutiques habituelles, cette interaction produirait moins de 0,1 % d’inhibition. In vitro, la morphine pourrait jouer le rôle d’un facteur de croissance du VIH, comme chez le toxicomane [83]. Le choix d’une analgésie postopératoire chez un patient VIH+ est difficile. C’est pourquoi l’administration s’effectue dans tous les cas en titration, sous forme d’analgésie contrôlée par le patient (PCA), avec la plus grande prudence et sous surveillance.

Autres traitements En période postopératoire, le patient est exposé à l’apparition d’ulcères gastriques à CMV. Les inhibiteurs de la pompe à protons ont pour avantage l’absence d’interférences avec le traitement antirétroviral ; une administration intraveineuse est possible.

La thromboprophylaxie est à discuter en fonction du risque hémorragique et thrombotique postopératoire, du type de chirurgie, de la présence d’un anticoagulant circulant ou d’une thrombopénie auto-immune.

L’antibioprophylaxie administrée à l’induction anesthésique n’a pas de spécificité et obéit aux mêmes règles que chez le patient immunocompétent. En cas d’infection opportuniste postopératoire, un traitement antibiotique adapté est débuté. Il n’existe pas de spécificité dans la prise en charge de la splénectomie.

Admission postopératoire en réanimation du patient séropositif Parmi les causes d’admission en réanimation au décours d’actes de chirurgie lourde, on distingue le syndrome de détresse respiratoire aiguë qui survient après une infection par Pneumocystis carinii dans 34 % des cas environ avec un taux de mortalité à 50 % en cas de ventilation assistée [84], mais aussi l’insuffisance surrénalienne aiguë [85] et le choc septique [86].

Cependant, il semblerait, pour certains, que les taux d’admissions en réanimation et le taux de mortalité des patients séropositifs aient diminué depuis l’introduction des nouvelles thérapies antirétrovirales [87].

■ Parturiente séropositive Traitement antirétroviral et accouchement En France, un tiers des nouvelles contaminations par le VIH touchent des personnes originaires d’Afrique subsaharienne, et 60 % d’entre elles sont des femmes [4].

Anesthésie-Réanimation

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Un tiers des femmes enceintes séropositives ont découvert leur séropositivité à l’occasion d’une grossesse (en France, la séroprévalence du VIH chez les parturientes est de 2 ‰).

Afin d’améliorer la prise en charge, un test VIH est proposé au sixième mois et au moment de l’accouchement chez les femmes non suivies qui présentent des facteurs de risque.

Actuellement, la transmission du VIH-1 à l’enfant est de 1 % à 2 % (contre 15-20 % sans traitement) [88] et de 0,3 % pour une charge virale inférieure à 50 copies ml–1. La majorité de ces infections par le VIH sont des contaminations de la mère à l’enfant (4,4 % des contaminations durant la grossesse, 60 % durant la délivrance et 35,6 % durant l’allaitement) [89]. L’enfant né VIH+ (diagnostic positif par PCR) doit bénéficier, après la naissance, d’une multithérapie précoce dont le bénéfice est incontestable [90] . En France, en 2005, on estimait que le nombre d’enfants infectés par le VIH était de 1 500 et on comptait 10 à 20 nouveaux cas de contaminations chaque année. Même si le taux de mortalité ne cesse de baisser depuis deux à trois ans, près de 15 % à 20 % des enfants nés infectés par le VIH vont avoir une évolution fatale dès la première année.

Selon les recommandations françaises, un traitement antirétroviral doit être institué ou poursuivi durant la grossesse afin de réduire la charge virale plasmatique maternelle à zéro et ainsi le risque de transmission virale à l’enfant. Néanmoins, les risques toxiques sont majorés chez la mère (acidose lactique secondaire à l’association stavudine-didanosine qui doit être remplacée par un autre traitement lors de la grossesse) et chez l’enfant (malformation fœtale décrite avec l’éfavirenz). La stratégie associant monothérapie (AZT) (ou bithérapie par AZT3TC) et césarienne à 38 semaines fait actuellement l’objet de controverses [88]. Une étude est en cours et devrait établir une nouvelle conduite à tenir quant au traitement à instituer lors de l’accouchement. Actuellement, lorsque la prise en charge de la grossesse est tardive (au huitième ou neuvième mois), il est conseillé de réaliser une césarienne sous traitement antirétroviral efficace (AZT-3TC associés à lopinavir/ritonavir). En dehors de ces cas, le traitement antirétroviral est poursuivi jusqu’à l’accouchement (le mode d’accouchement étant choisi par la mère et l’obstétricien). Lorsque la parturiente n’a pas d’indication à la mise en route d’un traitement antirétroviral en dehors de la grossesse, celui-ci est arrêté après l’accouchement.

Dans le cas particulier de l’infection par le VIH-2, la charge virale est souvent basse, ainsi que le taux de transmissions à l’enfant (inférieur à 2 %), même en l’absence de prophylaxie.

Lorsqu’il existe une co-infection VIH-VHC, le taux de transmissions maternofœtales du VHC est de 14 % (contre 4 % en cas de mono-infection par le VHC), alors que le traitement antiviral contre l’hépatite C est contre-indiqué durant la grossesse. En cas de virémie indétectable pour le VIH, mais positive pour le VHC, il serait préférable de pratiquer une césarienne en raison du risque de transmission du VHC pendant l’accouchement [91].

Des études sont en cours et devraient confirmer ces données.

Ces considérations épidémiologiques et physiopathologiques permettent d’éclairer l’anesthésiste-réanimateur à partir de données récentes de la littérature sur la prise en charge obstétricale de la parturiente séropositive. Ainsi, la conduite à tenir anesthésique doit prendre en compte le contexte obstétrical et le degré d’urgence, les pathologies associées (évaluation de l’état neurologique, cardiovasculaire et hématologique), les effets secondaires des traitements antirétroviraux [48, 92]. L’anesthésie locorégionale chez la parturiente VIH+ a fait l’objet d’une controverse, en raison d’un risque d’infection du SNC. En fait, ce dernier est envahi très précocement par le VIH, qui est un virus neurotrope [93] . En outre, la pathologie du système nerveux périphérique et en particulier la polyneuropathie distale symétrique serait la plus fréquente des complications neurologiques chez la patiente séropositive pour le VIH [18] en raison de la toxicité de certains antirétroviraux, de l’existence d’un diabète, d’un alcoolisme associé, d’un déficit en vitamine B12,

13

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

de l’action propre du virus. Ces manifestations neurologiques sont majorées en cas de co-infection VHC et VIH par leurs effets pathologiques additifs.

Des troubles hématologiques peuvent être associés (thrombopénies, thrombopathies) et doivent également être recherchés afin d’éviter un risque de saignement ou d’hématome. Une cardiomyopathie ou des troubles vasculaires, une insuffisance rénale, des troubles respiratoires doivent être éliminés lors de l’examen clinique.

Le choix de la technique anesthésique est donc adapté à l’état clinique global de la patiente et au contexte obstétrical. Les techniques anesthésiques et la gestion d’éventuelles complications n’ont pas de spécificité par rapport à la prise en charge de tout patient séropositif.

Assistance médicale à la procréation et interruption volontaire de grossesse Quelques remarques particulières en ce qui concerne l’assistance médicale à la procréation (AMP) et l’interruption volontaire de grossesse (IVG) chez la patiente séropositive. Il faut noter que certains centres hyperspécialisés prennent en charge l’AMP chez des couples infectés par le VIH en proposant des techniques d’auto-insémination ou de fécondation in vitro sous anesthésie locale ou générale. Des protocoles de recherche sont en cours.

En ce qui concerne l’IVG, il semblerait que la séroprévalence du VIH soit quatre fois plus élevée lors de ce type d’acte [94]. Il est donc recommandé d’effectuer systématiquement une sérologie VIH avant toute IVG, après accord de la patiente. En outre, sur le plan législatif, l’infection par le VIH ne constitue plus un motif d’avortement.

■ Accident d’exposition du personnel de santé au virus de l’immunodéficience humaine Données épidémiologiques Le VIH est présent dans le sang, le sperme, les sécrétions vaginales, le LCR, le lait, la salive, les liquides amniotique, péricardique, pleural et synovial ; il est absent dans les urines, les fèces, les larmes et la sueur. Le risque de transmission au personnel de santé est cependant faible, 30 à 10 fois moins que pour les virus de l’hépatite B (7 % à 30 %) et C (4 % à 10 %) [95]. D’après le CDC, 80 % des expositions professionnelles proviennent d’aiguilles creuses souillées de sang et 8 % des objets tranchants, et le risque est augmenté en cas de plaie ouverte et de muqueuse ou de peau lésées [96]. Seul le sang ou les liquides biologiques contenant du sang ont été à l’origine de cas de contamination professionnelle par le VIH. Le risque de transmission après piqûre avec une aiguille souillée a été évalué à 0,32 % de séroconversion à 6 mois [97]. Il augmente avec la charge virale du patient qui en est à l’origine, et diminue en cas de port de gants [98] . Le port d’une double paire de gants réduirait de 5 % à 15 % le risque de perforation de ces derniers [99]. En cas de piqûre, le volume de sang transmis dépend de la taille et de la profondeur de la pénétration de l’aiguille.

Globalement, la quantité de sang infectant est de 1 µl de sang chez un patient séropositif et d’un tiers de cette quantité chez un patient sida. Lors d’un accident, le volume de sang contenu dans une aiguille est d’environ 1 µl. Treize cas de séroconversions ont été relevés (dont 12 infirmières) et 32 infections ont été recensées au 31 décembre 2004 ; environ un AES notifié sur deux concerne un(e) infirmier(ière) avec certainement une sousdéclaration des AES chez les chirurgiens. Les 13 séroconversions documentées faisaient toutes suite à des piqûres accidentelles [100].

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Mesures préventives Le caractère évitable des accidents devrait inciter à accentuer les mesures de prévention. Des recommandations sont régulièrement publiées par le CDC et l’American Society of Anesthesiologists, et font l’objet de dispositions règlementaires en France. Elles portent sur les équipements de protection (gants, masque, blouse, lunettes), le lavage fréquent des mains, l’absence de recapuchonnage des aiguilles et de désolidarisation des seringues, le stockage des aiguilles souillées dans des containers spéciaux rigides et fermés, la manipulation des objets tranchants, la contre-indication de la ventilation par le bouche à bouche. La mise en place de recommandations concernant les risques d’exposition repose actuellement sur la circulaire du 3 avril 2003 [101]. L’application des mesures de prévention a permis de réduire l’incidence des piqûres chez les infirmières des services de médecine et de réanimation (par 4 en 10 ans).

L’utilisation de matériel sécurisé (en particulier le matériel de prélèvement) a permis de réduire de 75 % le taux de piqûres.

Aucune nouvelle infection n’a été déclarée depuis 1997.

Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang En cas d’exposition accidentelle au sang, les mesures immédiates sont le nettoyage de la plaie avec de l’eau et du savon, puis la désinfection avec de l’eau de Javel diluée au 1/10e ou de l’alcool pendant au moins 15 minutes. En cas de projection sur les muqueuses orales et nasales, un rinçage abondant avec de l’eau et un soluté salé isotonique est réalisé, les yeux sont lavés avec un collyre antiseptique.

Une déclaration d’accident du travail avec certificat médical initial est effectuée dans les huit jours, ainsi que des sérologies du VIH, des hépatites B et C. Celles-ci sont renouvelées à trois, voire six mois, chez le soignant et le patient contaminant après accord de ce dernier. En fonction du risque de contamination, la personne possiblement contaminée peut bénéficier d’une trithérapie antirétrovirale. Par ordre de préférence, on choisit l’association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et d’un AP ou plus rarement de deux inhibiteurs nucléosidiques et d’un inhibiteur non nucléosidique [101] débutée au mieux dans la demi-heure, et au plus tard dans les quatre heures qui suivent la contamination ou présumée telle (sauf chez la femme enceinte) (Tableau 11). L’efficacité préventive du traitement est conditionnée par le profil de résistance du sujet source (Fig. 7) [102]. Le traitement est poursuivi pendant 48 à 96 heures puis réévalué. Le médecin référent modifie le schéma instauré ou le poursuit pendant une durée de 28 jours selon l’apparition d’effets indésirables. Il existe une incertitude quant à l’efficacité des traitements antirétroviraux après AES. À ce jour, peu de données cliniques sont disponibles sur ce sujet.

Une recherche de séroconversion est faite par la répétition de sérologies VIH entre 4 à 6 semaines et à 3 mois après l’arrêt du traitement antirétroviral. Un test négatif à 6 mois ou à 3 mois confirme de façon définitive une non-infection chez les patients traités et non traités respectivement. Le risque de transmission du VIH d’un professionnel de santé aux patients a été démontré. En 1996, en France, un cas de transmission d’un chirurgien séropositif à un patient opéré a été reconnu ainsi que celui d’une infirmière à un patient en 1999 du fait de la similitude génétique des deux virus, professionnel de santé et patient.

En France, aucun texte règlementaire ne définit l’aptitude professionnelle chez un porteur chronique du VIH.

■ Conclusion Depuis 1996, l’espérance de vie des patients infectés par le VIH a été considérablement augmentée par les nouveaux traitements antirétroviraux. Ainsi, la mortalité due aux maladies infectieuses opportunistes classantes du sida ne représente plus Anesthésie-Réanimation

Anesthésie du patient séropositif ¶ 36-658-A-10

Tableau 11.

Indications de la prophylaxie postexposition vis-à-vis du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Risque et nature de l’exposition

Patient source infecté par le VIH

Patient source de sérologie inconnue

Important : piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artériel ou veineux)

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque

Intermédiaire :

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie non recommandée

Prophylaxie non recommandée

Prophylaxie non recommandée

Accidents exposant au sang

– coupure avec bistouri – piqûre avec aiguille i.m. ou s.c.

– piqûre avec aiguille pleine – exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes Minime : – autre cas – morsures ou griffures i.m. : intramusculaire ; s.c. : sous-cutanée.

Premiers soins sur le patient contaminé

Évaluer la gravité de l'exposition

1. Exposition minime

2. Exposition modérée

3. Exposition massive

- Blessure superficielle - Aiguille pleine - Projection cutanéomuqueuse

- Bistouri - Piqûre à travers les gants

- Blessure profonde - Dispositif vasculaire - Aiguille creuse de gros calibre

Pas de prophylaxie sauf si la source est VIH+ ou à CV élevée : discussion

Prophylaxie si VIH+ avec CV élevée Discussion si CV basse ou statut VIH inconnu

Prophylaxie recommandée quel que soit le statut viral

Évaluation du patient source

VIH+ Traitement prophylactique si 3

VIH inconnu

CAT selon 1, 2 ou 3

Test non réalisable

Discussion si 2

VIH− Pas de prophylaxie sauf si conduite à risque dans les 8 semaines précédentes

Test réalisable Rien si 1 VIH+

VIH–

Figure 7. Arbre décisionnel. Conduite à tenir (CAT) après un accident d’exposition au sang selon Tubiana et Brücker humaine ; CV : charge virale.

qu’un tiers des cas. Dans le même temps sont apparues de nouvelles complications à type de syndrome lipodystrophique, troubles du métabolisme glucidique et lipidique, complications cardiovasculaires, co-infections VIH-VHC et toxicité mitochondriale. Il convient donc que le médecin anesthésiste-réanimateur prenne en considération ces nouvelles évolutions de la maladie.

Le polymorphisme de la maladie empêche cependant une véritable codification de la prise en charge anesthésique et du choix de la technique. L’anesthésie locorégionale reste la technique de choix, notamment parce qu’elle permet de ne pas Anesthésie-Réanimation

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[102].

VIH : virus de l’immunodéficience

interrompre le traitement oral. En cas d’anesthésie générale, un arrêt thérapeutique n’est pas recommandé actuellement, car il peut être suivi d’un rebond de la réplication du VIH et d’une baisse du taux de lymphocytes CD4+.

Un tiers des nouvelles contaminations touche les femmes. Le risque de transmission maternofœtale est significativement lié à la charge virale. Cette dernière permet donc de décider du mode d’accouchement et du type de traitement. Ainsi, une charge virale indétectable sous traitement doit permettre un accouchement par les voies naturelles sans augmenter le risque de transmission à

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36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

l’enfant. Le choix de la technique anesthésique est adapté à l’état clinique global de la patiente et au contexte obstétrical.

Les besoins de santé des malades séropositifs doivent être pris en compte de façon globale et multidisciplinaire et représentent un réel défi pour les équipes soignantes.

“

Point important

ACC : anticoagulant circulant ADN : acide désoxyribonucléique AES : accident d’exposition au sang AMP : assistance médicale à la procréation AP : inhibiteur de protéase ARN : acide ribonucléique CD4 : cluster of differentiation 4 CDC : Center for Disease Control (Atlanta) CMV : cytomégalovirus CV : charge virale CYP450 : cytochrome P450 EBV : Epstein Barr virus gp : glycoprotéines HHV6 : herpès virus humain 6 HHV8 : herpès virus humain 8 HPV : papillomavirus humain Ig : immunoglobuline IVG : interruption volontaire de grossesse nNRTI : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse NRTI : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse PCR : polymerase chain reaction ou encore amplification en chaîne par la polymérase Sida : syndrome d’immunodéficience acquise SNC : système nerveux central TCK : temps de céphaline kaolin VHB : virus de l’hépatite B VHC : virus de l’hépatite C VIH : virus de l’immunodéficience humaine

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V. Balabaud, Praticien hospitalier.

Service d’anesthésie-réanimation, Hôtel-Dieu, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

J.-L. Pourriat, Professeur des Universités-praticien hospitalier (jean-louis.pourriat@htd.aphp.fr).

Service des urgences, Hôtel-Dieu, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Balabaud V., Pourriat J.-L. Anesthésie du patient séropositif. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-658-A-10, 2009.

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