Cardiovasculaire 2010 by FmpCopy

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GARDr0loGlt UASGUlAIRE EDITION 2O1O

David ATTIAS Bruno BESSE - Nicolas LELLOUCHE

Editions Vernazobres-Grego

www.vernazobles.greso con

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AIHEROME LEMALAOE POLY.ATHEROMATEUX

-HYPE

-THR

-Expliquer l'6pid6miologie, les principaux m6canismes de la maladie atheromateuse et les points d'impacts des th6rapeutiques >'€ciser les localisations pr6f6rentielles et l'6volution naturelle de la maladie ath6romateuse' poly'ath6romateux les principes de la prise en charge au long cours d'un malade

{bcrire

::::"'OLOGIE :r .:: ril 1 €tiologie clor nlnte de La lnaiorita de\ alTecdons cudiovasculaires il\fs l aih6ronre (ou athdrosclirose) e'it (une rssociation de rcrrraniement de f inriina tbcaie de liPide\' glucides -:ir:i Je src)s et mo,ven calibre consistanl en LuIc accunnrlation : : r::. .1. srng cr de LldP6ts calcaire\. e!cc remaniemenl de la m6die ' ::.rrre dibute dis l'enlance (c'cst rr11 proccssrs de vicilliisencn!) son 6rolulior ert . :::.blenlcnl rccil6r6e P:rr des faclc rs dc risqLlc cardio\'asculaire :,: -.. problilnc

de santd publiqrc majeur

.1.,,:r des inaladics cardio!asculaires

cst d en!iron 10't du nontant lotal dc

: r:r!onmation de soins cl de bicn\ m6dicaur. r rre\crifiion n€dicamcnieuse li6e rur maladies cardio!asculairca repr6scnte eLlviror 2{l'l' ri rlrIal dcs daPcnse\ m6dicamenlcuses lei D: plui. I ddcas sur I en France cat aclucllemcnt li6 ir unc pathologie cardiovasculaiF

(AVC) l ]nsufflsrnce :,r.iiopathies isch€mjques, 1cs accidents !asculaircs c6r6bnux 15% des itiologics de chucure :rr,liaquc ct les autr€s pathologies vasclrlaires rcpr6senieni

iiri\

d orisine cnrdiovasculaire

Cepcndant. la motu1ild cardjorasculaire diminu€ depuis 1910. mais au rugmentalion de h norbiditi +++

prix

d une

: t CTEURS DE RISQUE (voir question FdR CV et pr6vention) Le trbagisme. l'hJpertension art6rielle, les dJslipid6mics et le diabete ont 6t6 idcntifi6s comme les prircipaur factcurs de r'isquc cardiovasculxire' l !,basii6 et la s€clentait€ ()llt considdries cornne dcs facteLrrs prcdisposanls et doivcnl atre Pris :: .ompte dans $De dEnarche de pi€\'enlion dc l hlpe cnsion a idelle' du diabatc el des ,t sljpid6nics.

-ocALtsATloNs oe LA unuote erne

jque et L-arh6roscl6rcse se diveloppe parliculiarcmenl au ni!eau des zones dc conllainte m6ca rotamment a[ niveau des zones de bifurcalions des atares dc gro\ et dc mo'ver caljbre

pieds) -ocalisation de l'alh610me (de la tete aux rnir.s carotidcs. sous chvidres et lertdbralc!

lorlc

- .:

thoraciquc !lescetdaDle

rbdolrlnxlc (localisrtio la plus lidquenLc)

-:-.'. d.s nrembres

infarieurs

Pathologies CV secondaires AVC Cardiopathles ischaniques

ADa\risnes de l ro e abdoninale, i.suffisance 16ralc (ndpllo {ngiosclinxe). ischanie mdsentariqne. mrlrdie des crnboles

FACTEURS DE RISOUE CARDIOVASC ULAIRE ET PREVENTION

iHTA.auraitur r6le ptorccteur sur lej coronaire\ (!in su out)quandil falblcs doses il i 2 lenes par jour). La corsommatior erces\ive d.lltcool

r_a\oise

-r; i , :, -e r inljoLLr chez l'hornme et > I \erres dc viD chez la femme) ' :. -rr.lnie n'est prs un factcur de ri\que ind€pcndanr.

cst n6tasre.

-: : :i lacteurs de risque doit etlc eflec1u6 quand il cn existe u (prdvenrion prinairc) er :-:- : lnrreDue d'un accident lrh€romareur (AiT, AVC. AOMI. IDN{. al1gor, AAA...). - . :: ., prd\ ention secondaire.

-:-:-RS

RISQUE CARDIOVASCULAIRE :; :: CHARGE =\

' :

,1,

: -

: IMPACT PATHOLOGTOUE ET

gique

.riqLrc rnLrjeur et facilcmenr €\'irable

,:: ll

nillions de persontcs parmi lcr l8 15 ans sont dcs fumeur\

Ornc

dimitulion (saul chez les adole\centes oiL elle xugJrentcl rnrc . .: Potentirlise l'inpact Lles aut.es FdR C\i associ€s +++. . :., nl ion de mbac nul(iplie le ri,tqne de su en e dc cardiopathie tschal1ique p.ll 2. .-- :::r \licuhire c;r6br.rl. mais \urtout d arr6ritc de\ mentbres infErieurs (plus de 90q. der

--. :

:!ihe\ ronl des lirmeurs). :.,i:i . agirair p.rr des nlic.rnismes pro-arh€r-onalcux nrlrltiples : srinrulnlion sympaihjque . :ii.otirlc. h)poxie ld;!laccnenr de lo\!ginc de t'h6moghbine par tc CO). r6acrion -.nlosiquc \asculaire. augmcDtatior de 1'adh6sjvir6 ptaqucllaire baisse du HDL|. : rrr l-avorisc le spxsnre coronaire. r€duir le\ cilets and isch6miq es dcs p btoquanrs c! r.: la 'lrofialite apres lDN,l. L'an€r du rabagismc r6duir tc taux de ricidile d IDN1 er dc

-1iion de rabac esi en

:ior. 1'a\sociation d'ure co raception Gstropro-qestrlive :-ire et EP+++) et th6oriquc cnt contre-indiquae.

atL rabrc est dangereu\e

lA\iC.

.n rh.I gc L.\RRET.DU TABAC ES.I. II,IPERATIF +++ \IOD\I,ITES DL L'AIDE AU SEVRAGE TABAGIOUE: lDpone. dcs infbmratjons sur les risqucs liis au ubagisme

I aL duer de uuniere sinlplc la d€pendancc cnvc6 la n icotinc (tesr de FAGERS ].RO[,I +++). :-LIr. lbfe nicotino d6pendancc (eD fonction du score) doir fairc pl'(rposer urL souten :!t

chologique (r61e du m6decin tr-aitanr +++) er le recours rupropioD quj augnente les chances cle sevrage tebagjque.

:.1

un subsritut nicoijnique et/ou au

Loncemanl I'an€t du tabrc. de\ reconltn.lndations ANA[,S ont dt6 6rablies en d6cembre 100.1 et pr6coni\ent dais un plenlicr lenps d 6\'aluer tes CRITERITS pERtrItTT_{\T DE JUGER DE I,'ARRET DE I,A CONSONTUATION DU TABAC] : 3 marq(Leurs sonr utilisar: la corininc (slnsible er spltci qne). tc CO expird cr le\ thioclan:Ltes (molns \ensibles. lnoins \p6cifiques. tnai\ non in1luenc6s par le nicotine prjsc cn th6rrpeutiqLLc de rubsrirlLtion). nlris lcrLr. coj:it ilc!6 er leur laible rccessibilit6 en

limite I'Lrsare.

Le qucstionnaire dc I'Agerstrdm (roir alnerr nol) est une autrc thgon nettenert plus sinrple d'apprricier assez bien la ddpcnd:rnce, En pratique colutnte. et en prcmiare intention. on

,1. ,

nrr-1rt.,.\ r, i e,c.tJ.

pcLLl

le plus sou\,enr \e contenler de

Calcul du risque cardiovasculaire global selon le modale de Framingham (juste pour avoir une id6e ; ne pas apprendre par cceur l) F:,r

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HTASECONOAIRE DE L'ADULTE

B-HYPERTENSION RENOVASCULAIRE . Rep€sente nohs de 17. des HTA mod6r6es, meis ellc est tres souvent rerouv6e dans les HTA malignes.

.klstlnasel.lnlllePCLtl\tlrlc]rifdelnalliircisoL'e(dnd}n]ieLrnaloniql!e)o].1?lfedsso(i6edune HTA (HTA r!tto\)astuLdire ) etlau A me insuffisance rlndle (in\t(tisanLt ftnale ischlnique )' l-Physiopnthologie

.Lcretl6cissementd.3c:l]iblcd.uneartilercnalevaentlainelunejsch6mier€nalepardininution dufluxsanguinr6na]et{limiDuti{nldelaplessiondanslcsafi6riolesaff6rcntesdUglom6rulc. cl Si la pression chule cl au moins 50%, il existe unc acti\'ation du s'vstdme r6nine angiolensine que la alors par l'appareil r6nine Juxta-glom6rulajre donc unc augmenlation dc s6cr6lion dc s6cr6iion de r6nine va chuler dans Ie rein controlaliral Il dont les actidls Cette eugmentadon de rdnine se lraduil par une aLrgmentation d'angiotcnsine

. .

v)llt nultiples l Vasoconstriction art6rielle directe. Augmentation dc 1'uldoslirone responsable d'une aug entation de la vol6mie par r6tention

lydro

sod€e.

Augmentation dc I'ADH

N{odulalion du s},stame \ynpathique

.Cemodlled6ci!jnhia]cmenldans]eSst6nosesunilat6ra]esde].ertdrer6la]eestparfajtement applicable dans les sl€Doscs bilat6rales

Le rein sain vn d6velopper progressirenlenl des l6sions de nEphro angioscldrose induite par I'HTA,

2-Etir)logies

retenir : St6noses ath6romateuses

2 causes

Cause pdncipale +++++++++

Dysplasie fibro-musculaire

Plus rare

Femmejeune 20 45 ans L6siuls disiales. cn boules de gui ou en collier de Perles (alternancc

Homme > lcmme : ige > 50 ans FdR adliromaieux +++ Autrcs localisaiions (carotides.

{til atations/anneaur

coroDaircs. AOMI) Ldsions proximales +++

Iibreux)

Po\\ible 6\'olution vers la thronbose

Rarenent: an6vrisme d'une arlbrc r6nele' cnlbolies. sldoose posl traumalique, compressron d une artire 6na1c par unc tlrmeur de voisinage. naladie inflammaloire (Takayaslrnl

3.Di:rgnostic clinique

atre susPec!6e deranl unc hypetension al16delle : Chez ure femmc jeune (l11oins dc 30 ens) Pour la dysplasie fibrc_musculeirc' Chez un patienl plus eg6 pisentant un terrain a!h6romaieux.

L'HTA r6novascuiaire doit

s il existe une notion

de lraumatisme

lombrire

si I'hypefension artirielle a une 6volutioD rapidc, mal coilr616e par 1e trritemcnt mddical Er cas d'HTA maligne En cas < d'OAP fla\h " En cas cl'hsufTisarce r6nale \e najonnl rapidement apris introduction d un ll'lc ou d'un ARA II. I .".0 Hl\-\(. h\Po\zl ern'e En cas d'asyn6trie dc taiLle des reins (> 1.5 cln).

cas de souffle lolnbaire

scAsT-

Flllfin, la myoglobine et 1cs CPK peulent euc inl6re\\ani\ pour d€pister unc r6'ini!e 'l ll)\'l .hez un petjeni a)-anl prisent6 un infarcru\ i1y a moins dc l5 iours (troponjrre toul(nns 61e\'6el Iouie 616!alion rles marqueurs de ldcrose nrlocardique (lroponine Tc olr lc ou (lK \'lB) esl ,\non)med'lDNI. qui so.t en gdn€ral beaucoup moins 6lendus dans les SCr\ ST qucdansles

' '

SC-\

' l:i

sCA sans sus dicalage permarent dlr ST accompagn€ d unc ;!6vatio1 des nrarqLLcurs de :r:,rse myocardique riali\ent dcs INFARCTUS SANS ONDE Q ('rulrefois d6nomm€s _irLrctus rudinentaires. sous endocardiques incomPlcts. non tral1sll1uraur) qui corespondenl

]naftnniqltenlentlcplussour'entdunen6closenonlra|snlura]esousendocaldi.]ue.x'laisils !eLrvent ioul

fair Clre analomopathologiquenc t transmurau: et lrrelnc sous-€picatdiques

: . -TRES EXAMENS ' nc RXT scla r6alis6c sr_strimatiqucment : diagnostic difl6rcnliel 1-

devanl une DT.

diopathie

prdexistanie (card iom6galie. . ) L'liTT n esi Pas indiqu6c de manidre s,'-st;maiiquc cn urslence cn cas de SCA srns sus d6crlage p.r ranent du ST [l1c sera Par contre rialis6c sJst6mafiquement au dicoub dans le cadre du bilan de la cardiopalhie isch6mique

.,RISE EN CHARGE D'UN SEA€AN q SUS.DECALACEI-EETUANEN-I_DU_qI ..:;RATIFICATION DU RISQUE

l-a prise cn charSe d'un SC,q san\ risquc d'€rclution de ce SCA !er

ST doit atre r6alis6e en ivaluanl lc infarctus du m]ocarde et/ou le d6c's'

sLrs

d6calage permancnl

Le dsque sera €valu6 cn fonclion des ant6c6dcnts per\onncls du paticnt (:igc' ATCD coronar:opathic). de I eranen clinique (ilal himod,vnamique. caract6dstiques dc la DT)'

de de

I ECG et dcs mesurca de troponine

.. STRATEGIE THERAPEUTIQU

SCA sarls sus-cldcalag€ pcrmanent du ST doii €lre hospitalis6 en Unit€ de Soins Irlensifs Coronaires (USIC).

' L. . '

La strat€gie csl fonctior du risquc et esi ddtaill6e sur le sch6ma ci apr's PRESCRIPTIONS POUR UN SCA SANS SUS-DXCALAGE PI'RSISTANT DU ST : Flospiialisalion d'urgence en LJSIC Par transpon m6dicalisi (SANIU)

Repos au

lit.

Scope. 1nonitomge PA et FC. moniloring continu du segment ST sur Hoher'

Trallemcnt

' .

S6rum Slucos6

5% ou s6rum phlsiologique : 500 ]nl par 2'l h'

HBPM: LoVENOX6 par loie sous cutan€c:L doses curative\ (100 ul/kg = 0.01 ml/kg toutes lcs 12 heures) ! pr6f6rcr HNF 500 Ul/kglj ivSE (TCA cible entrc 2 c1 3) si paticnt tres a8i etlou insrfTisant r;nal +++.

?.r-.sibilit6 6galemenf d'utiliser le fonalaparinux ARIXTRA6 +++++ i la place des HBPM ou de . E)iI dans le SCA ST- : 2,5 mg en un€ s€ule injection sous-cutan6e parjoul

' ;

.\SPEGIC@ : 250 i 500 mg IvD puis 75 d 100 mg par jour p?/ ts. -lopirlogrcl PL,4.VIX@ 75 mg : 4 cP le l"jou (ou 8 cP selon les centres) pu;s

cp parjouL

Incliqud dans les SCA sans sus-ddcalage permanenl du ST pour le traitemcnt en aigu et le raile.nlent au d6cours (pendant 12 mois si posc de slent ou si ldsjons coronaires non \tent6es: per contre le clopidogrel sera arreG si la coronarograPhie est entiarement nolmale)

E 1. APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MEDICA

LES OBJECTIFS DE L'ECN

-Evaluation des examens compl6mentaires dans la d6marche m6dicale

prescripiions utiles et inutiles -lndications et strat6gies d'utilisaiion des principaux examens d'imagerie

D'apris te ruppott HAS 2009 " Eclncardiog|aphie doppler transthoracique :

principales

lications et conditiotls ile riolisatiott ".

La r€alisaiion c! l'inierpr6tation d'une 6chograPhic cardiaclue sont n-ait6es dans dc nonbreu{ et volunineu\ ouvrages cle cardiologic. Parce qu'cllc csl dclcnuc ulr €l6nent essenticl dc la prise en charyc du p:Ltient el quc vou5 allez €tre dncn6s

mi\onner sur des donnics la concemant rous avorrs bascs A connaitre afin d'abordcr l'ECN en touie

rajout6 (:L volrc derrande) un pclii chapitre sul lcs s6r€nit6.

t-tNDtcATroNs l -Echor<raphie cardiaque n enslhoracique (E'I'1) . HTA : indiqLr€ kxs rLu bilan inirial el lors .:h suivi . Valvulopathics: indiqu6e lors du bilan initirl d un souftle cardiaquc cn cas cle su\Picion dc pathologic valvrlaire ou de pillologie de l:r slntclurc cardiaque I int6€l6grlencrll pour 1e sui!i (piriodicit6 des ITT dc suivi tl6perdant de la \a\6ri16 de 1a valvuloPaihic. dlr caractdre s)-mplo ou astrrgolnatique. du rctentis\ement \rG. de la dilatation aoltique associic de etc ) . iualadie de Nlarfan : Iors dLr bila| initial et Pour le suivi . Suspiciond'€ndocarditeinfectieusc . Bilan inilial svslimaiique apris chirurgie ralvulairt (mise en placc dc protha\e ou plastic). . Suspicion de dysfonctionnemcnt de prothase cardiaquc. . Suspicim de SCA avec diagnoslic inceltain (Ecc/enzllnes) clrou avec choc cardioga iquc eti)u d'irlarcius du lenlicule ctroit L I]TT nc doit pas reiarder la re!dscularisaiion drns les SCA ST+ nrais pcut d;lecter des compljcations Pr6coces. ' Bil:rn post-infarctus pour 6\,iluation inilirle lisant d idcntificr les complicatiors i dlaluaiior a\'llnt sortie hospit:rliarc. . Bilnn initial d'isch6Drie mr_ocardique chronique I i dlqu€e lor\ du \uivi si d)'sfonclion \iG . ED prd-op6ratoire en en cas de suspicion de pathologie cardiaque. quel que soil lc dsque de la chirurgie. . tsilarr inhial d'Lrne insuffisance urdiaque qu clle soil systoliquc ou I fonclioD s.-sloLiquc I e ..\.(:i',J. ueec .ltrrr< r lor. Jtt . t ' . Suspicion eti()u d€pistagc familial de cardion)opathie hJpcrtrophique ; dilrt6e ou restriclivc. . P6ricardite ou 6panch€mcnt p6ricardiqre : lor\ du diasnostic et du slrivi . Iibrillation auriculaire : bilnn iriiirl . llipistrge. dirgnosric cr sui\'i des paticni\ avec hypertension arfirielle pulmonaire (HTAP) . Embolic puhnonaire: en Lrrgencc si EP + choc I si EP sans choc: indiqu6e au cours de l hospitalisati(nr pour d€plner un clrur pulmonaire chronique. . \ 'pr. on. c di\\erlion dc l'col.lc lhoraciqlle ' Avant jrlroduclion d ur trxitement pal anthracJclines. . Suspicior cllniquc de cardiopathie congr:nitalc

INSUFFISANCE AORTIOUE

i-cs facteurs de progression rapide de l'lA sont : la bicuspidie, la maladie aoiulo-ectasiante avec e\inence d'nn an6vr;sme de l'ao e ascendante. une TA voluminerrse La dilatation d VC pr6cdde l'apparirion de ln dysfonction VG er des sympr6mes. It en rare qu'unc l,A avec dlstbncrion VG s6vire soit rsymplomarique et Ia fuite aorlique en cause esr quasinent to jou$ s6vare (glades 3 4).

f insuflisance aortiquc s'a.qgrave rapidcrneDt Survie molenne aprcs apparition d'aDgor : 3-5 ans : ' Aprbs appaitlon de signes d'IVC : 2 3 ans

Une fois symptomalique,

Si insulTisance cardiaque globalc < I aD Survie i 5 ans des patienrs NYHA III/IV dc 2u7.

2 neilleurs factcurs pronosriques cle I'insuffisance ao ique sont l.A{e et la taille du ventriculc gauche ++ (DTS\rc = diamatre tele.) srotlqrLe et rel<Ltra\totrque LI; \-Gl , a r.apporrer i ]a surface corporelle +++ Les complications peuvent survenir plus rapidement en cas de dilaralion cle I.aorlc ascendantc. notanment cn cas de aladie de Mafan, te risque de mort subite et de dissectjon runiq e aulmentant avec la taillc de i an6\'ristne de l aorte asccrdantc. Les

ts.COMPLICATIONS . Endocarditesinfcctieuses . Troubles du rlrhme vcnrriculaire (du lait de l'hypefirophie ventriculairc lauche) er audcuhire (Llu l" , Jc , , rlJr. i. I Jc. i,-ei lel c. In\uffisanceventriculairegarche. '

. '

Dissection ou rupture aortique en cas dc dilatarion de 1,aofie asceDclanre. Mori subite rarc < o.2ol,/an

V-TRAITEMENT A-TRAITEMENT IVIEDICAL

. Il

est purcnenr \vmplomatique ei s aLlresse alrx insuffisances aorliques asymplomatiques cn attente dc la chirurgic (cf. infra) ct aux IA sympromatiques avec olr sais dysfotcti(nr VG r6cus6e

de la chirurgie : risquc op6ratoir€

llop importan! : conrcftidiGs I refus du maladc.

Rigine sans sel,traitement diurdtique s'\l existc des signcs congestifs Vasodilatateurs art6riels ++ : d utiliser surtout chez tes patients slmptonatiques etlou IEC eI les anticalciques dihydropyridiniques rype nd'pidine (ADALATE:a) petmetenr de favoriser l'6jcctioll ctans 1'aote plurdr quc lx r6gursitarion et diminuent la d;latalion venlriculaire.

Les

. . .

BCtrbloquants l

Mal rol€r6s dans I'IA irnporlante car la bndycardie induire va prolonger la diastole et donc augnenter la r6gurciration. Si malaclie de Mafan : indication s!n6naticlue (sauf IA imporrante) : dininue la dilatalion dc I'aorte ascendante). Pr6vention syst€matique des cndocardiles infectieuses ; Suivi r6gulier ORL er stomalologique

l)ipistage fa

ilial

d\iterle st6rilet (dsque d'Osler).

en cas dc natadie dc Madan

B-TRAITEMENT CHIRURGICAL . C.'est le tenplacernent wlyulaire aoftique +++++ par uDe vahe m6canique. une bioDrothase ou u,e horrro Jre,te re,.r.e JU\ enCoLn ire, Ju \-tel jF nc .. ,.n., de la pcnu-iF dc\ greffons).

RETRECISSEIVENT AORTIQUE

I'auscultation foyer eo que (r6tr6cisscneni ao que Drtlitlutiotl ou abolitiott itu dcuxiane bruit lB2) ^r calcifi6). signc sp6cifiquc ais peu sensible Ditloublencnt de 82 i la base : du fail de l'allongemeil inportant du lemps d 6jcction dans lcs Iit!-6cissencn!\ aoftiqlrcs serr6s.lcs sigmoides aorlLques se femcn! plus ialdivemeni

2-Signes de r6h dcissenenl aortique se116

. .

3-Le rest€ dc I'exanrcn

I do, e.t,ir.lr. . Des signes d'irsuffisance vcntriculaire gauche ou droite:r un stade 6volui de 1'afTcclion' . Des signcs en fr!cur d une tlrlre valvnlopulhie (r6lricissemenl aortiqLre rhumalislnal) ' Des signes d atteinte vasculairc p6riph6dque (r€trdcisscmeni ro que calcilii du sujct ag6 n .

causc des fircleurs de risque)

C.ELECTROCARDIOGRAMME

.H\peftt.ophieyetriculaife']auchetle\pes|stoliqe=lolati(Daxialegauche.augncntation clesift]iccsdeLewisetdesokolow.n6gati\'ationdcsondesTdanslesd6ivationsprccorL]ia]es gauches.

]1 t'.nut rcchercher s}.st6matiqucmenl dcs tl-oub]es de la conduction

aulictl]o ventriculaile (\inlPlc

allongemcnt du PR ou blocs de plus haut degr€)

.llfrutrechercher.leslroublesduryihmcventriculaire(surloutsurunenrcgislremen!Hoher F.acl. D-RADIOGRAPHIE THORACIQUE . Le c(!ur est peu ou pas ausment€ de volume Gu fait de I'hlpc rophie concentrique s:rns diletalion). la silhouette cardia.Luc esl modifide avec dilatation de I'aone initiaie et hyPcr concavili de I'erc no)'en gauche Possibilit6 de calcifications dc la val!e aotrique

E.ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE TRANS.THORACIQUE ++++

. Eramcn fondancntal .lans lc diagnostic el le bilan du r6tr6cissenent 'Lorlique ' Ilrt: aDatomje de\ l6sion\ i mdcanismc / q[aniific iion de la vahulopatlie /

rctentisscment

/ ldsions associ6es

l-Diagnoitic positif . C:Llcificrliors et relnaniemenls

de la velve aoftique qlti

s'ou!re mal

2-Diag o,jtic {tiologique . Bicn que l'6liologie la plus fdquente soil le RAc d€g6n6ralif (=li6

l'age).

il l'ut

recherchcr

attentivement: Lrne bicuspidie aoItique Une rtleintc rhumatisnale: lusion comnrissurale, onira!e. tricuspide)

associ6e au(e !al!ulopaihie associ€e

Llne membrane sous ou supra talvul:rire (sujetie!1rc ++)

3-Quantific:rtion cle la st6nose (dopplcr) dc conserlaljon du ' La surfrce aortique se calcule grice i l'6quation de contiruit€ (=Prirrcipes d6bit. voir igure pegc 293). Elle utilisc les flux doppler enregistr;s ru niveau de la val\e JI.--'lrqu.e,rr .. c1u,l<11 \',1 (x'r"oLe

Unc surfac€ aortiqu" < 1 cmt 10,6

c-t/m'sc) traduit

un RA sern:

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RETRECISSEIIIENI

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LE,CATHETERIS

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H-BrLAr.r

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i,ITRAL

PROTHESES VALVULAIRES CARDIAQUES

Enpost-partu

Reprise mpide des AVK qui conlre indiquenr l'altairemeDt (sauf pour la COUMADINE@ (wa.farine) qui ne passe pas dans le lait matemel). Pas de st6dlet chez la patiente valvulaire : risque d,endocardite

Retour du sang veineux

Retour arteriel du sang

Pa.la CEC

Principe de la circulation extracorporette utitis6e en chirurgie cardiaque

ENDOCARDITE INFECT'EUSE

-Rirh.rche d'une portc d,entr6e +++: l6sions

cutan6esJ Dotion

d'erplorations urologiques...

de soins

dentaires.

:_-R^herche dcs (omplicati{rrs emboliques ++++ i examen cutand soigneux quotidien

--Re;herthe de folcrs infecticux recondaircs i m6ningite, spondylodiscite etc....

-'R(herche dc

signes de graviti: tableau massive, signes cliniques de sepsis.

B.EXAMENS CO

PLE

IVI

d'OAP sivAre, de choc cardiog6nique li6

une tuite

ENTAIRES

: -Lr\ h6mocultures

. . .

Examen biologique d4tetminant dans le di^gnostic des endocadites. Positive dans 85 % des cndocardites Elles doivent 6!re

Rdalisies ararl tout lraitement antibiotqre (en gâ&#x201A;Źniral le traitement antibiorique d'une endocardite n'est pas une urgence- saufdans lcs endocardites aigues) Et1 t11i1ien adfobie et a adrobie,cn la(lent les souches longtenps en culture. Trois ir I h d'interyalle, au mieu{ au mornenr d,un pic f'brile ou d,un //isso,, cr

renouvel6es 24 h aprds en cas de ndgativitd En p6riphdlie, pas sur une VVP pr6existante

Penser :i la recherchc de Candidd s,rt h6moculrurcs a\,ec miLieux sp6ciaux chez lc toxicomare. Equjvalcnt des h6mocullltl.es : s6rolosies bacr6riennes positives pour des lerlnes intracellulaircs, naLamlnent llotune lla el Coielh bwn?tii en cas d'hinocultlrres l]6!,rrives

2, ETT ET ETO ETT I toujours ETO : syst6matique en cas d'ETT positive ou d'ETT n6gative avec suspicion clinique forte d'endocardite. C'esll'examen-ckf du lidgrrstrc avec les himocultures.

' .

so l'616ment le plus 6vocaleur. Elles appamissent avec rerard par rappot i la fidvre (eovilon 8 jours). d'oir la n6cessit6 de rdpdrer l'exanlen en cas de ndgarivjr6. 11 s.agi! de Les vigAtutions

nodules 6chogenes. appendus aux valves er ind6penddnts des valves. Elles peuvenr si6ger sur les

2 faccs des lalves. L 6chographie trans csophagienne esr particulidremenr sensible pour

les

Recherche une frit? mitralc ou aol1rque (de grande valcur si elle n'existait pas auparavano; pernet de prcciser le mecanis e (.mutilations wlrulaires, petroftions. ruptures de corda-qe). la siv6rit6 de la firitd et Ie rercnrissemenr {dilaralion \rc. dyslonction VG. HTAP). Elle permct 6galement de d6pisre. des complications comme I'abcas de l,anneau ou du uigone nlitro-aortiquc. une ddsinserlion de prothese qui imposen! une chirurgie en rgcnce. Si la premiere ETO est nornale mais que la suspicion clinique d'EI persiste, ne Das h6siter i r6peter I'ETT et I'ETO i 8iours.

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

E.TRAITEMENT CHIRURGICAL INDICATIONS OPERATOIRES DANS L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE DU CcEUR GAUCHE A LA PHASE HOSPITALIERE 3 i,pes d'indicatio : hdmodlnar i.rue (choc, OAP nassif; ins flisance cafttiaque) ; inftLtiehte (infectiot itendue ou rnn contrclte) e/ en pftrention du sqae enbotique.

> En urgence (dans les 24 heurcs

voire avant): Choc cardi{)g6niquc ou OAP rifractairc li6 i une IA ou une IN,l s6vdre \ecordairc :r I'cndocardhe (i.dication hdmodynatnique). Choc cardiog6nique ou OAP r6fracta;re Lii n t'appairnn d unc comJnunicalion anorJnate (fistule) sccondaire i l'cndocarclite f indicalior h6nod!namiquc) D6sinse.tion ou thomrbose obsrructive de prodrise (indication h6nodhamiqLre et/ou inlectieuse).

> A .:oart tefine (dins les 2-3 jouts sui,ant l,adntission). , IA ou IM sitAre secotdabe A I'e docardite awc signes cliri.lue pe{istants d'insuffisance tentriculaire gauche ou signes de mauvaise bbrance hy'moitlnanique en 1chogruphie ) (in Jict\tlon h6nody11alnique). Irfeciion iocale non control6e (indication iniictieuse): LEsions para-annulaircs s6vares o 6volutives (abcbs annulaires ou septaux. faux anivrysme\. fistules) sans signe,i cliniqucs d'in\uffisance cardiaque Augnentation de la railie des vdgilalions $us andbjothdrapie adaptdc FjCvrc persistafte er persjstaucc d'h6moculrures positives aprCs I t0 jours

TA P ++

ct'antibioth6mpie adap16e Endocardile fungiquc ou i organismcs lnulti r€sisrants (;ndicarion infeclieuse):

Endocatdite infectjcurse mirrale ou aordque

haut risque emboljque = patjen! avec

des

v6g6tations volurnineuses (>10 mm) ayant pr6sentd un -;vanement embolique sous rraircment antibiotiquc adapr€. su.totLt si le Eternre cst ur staphylocoque. que 1 endocardite esi mitrale et qLre Ie palicnt a des sjgncs de gravit6 r]pc il1sullisance cardjaque. e\istence d,abcbs ou d'uDe infection non conrrOlde.

> A t to\En lenne (ilans

IA ou IM

8-lSjouts) : sivire seconilaire A t'endorufiite sans signes Lli iqued'insuJfisance cardiaque les

(indication hirnod)namique)

> A disc ter +++ :

V6g6tations isol6es voiunineuses (> 15 du risque cnboliqueJ

mnt. n'e\,anr pas emboljsi (jn.lcation cn pr6lerrion

Pritrcipes de la chitwgie : Elle consistc la plupar! du temp\ : Po r les EI de localisation aortique en un remplaceneDt valvulairc aorrjque per bioprothdse ou prothisc n6caniquc (criidres de choi{ entre lcs 2 prorhises idenrictues aux parienb ne prdscntant pas d'Ell. L ho ogrctte aonique peul Che propos€ chez le suiet leu.e pr6sentant unc El aol1ique avec l€sions dilabrantes (abcds dc l .rnneau par exemple). Pour ler EI dc loc.rlisarior mitlale: chirurg;c conservarrice ++ si possibte (vdgiled{rmie. rdpanrion de\ I6sions. plnslie rritrale au nieux +++). SinoD, remplacenent !alvulaire rnitral

pir bioprothbse ou prodre\e nldcanique.

DOIJLETJR THORACIOUE AJGUE & CHRONIAUE

Jnfarctus inf6ronate.o.basai en voie de constitution

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a ve) avec exrension

TRAIiEMENT DE LlNSUFFISANCE CARDIAOUE CHRONIOUE CONGESTIVE

(FEVG > 40%) VII.STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS L'IC DIASTOLIQUE

. . .

Trds peu de donn6es valid6es acluelleme't

co[trdler I'HTA +++ IEC. des BB . du v6rapamil

N6cessit6 de Tnl6rCi des

et des ARA

VIII-SUIVI DU PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE chronique repose sur Le suivi de 1'IC systolique ou i fonction systolique conse 6e symptomatique une 6valuation clinique et biologique

A-OBJECTIFS . Ideniifier les facteurs aggravanls potentiellement rcversibles . Ialentifier 1es pathologies concomitantes qrli peuvenl influer sur l'IC et son fiaitement

hygi6nodi6t6tiques et le S'assurer que ]e palienl et son entourage onl bien compris les mesures lraitement. S'assurer que la prise en charge est adapt6e

. .

B-PROFESSIONNELS IMPLIQUES l-Cardiologuc lC instable ' G6n6ralement 1 fois par an, e! cas d'IC stable ou plus souvent si . Plus souvent si IC d'origine valvulaire, isch6mique ou si arythmie . En vue d,intro.luife bclabloquants, antia]dost6rone, ARA 2, el, si besoin digitaliques et autres classes th6rapeutiques

nolammenr .r

5: beco .. Jur"n, ritralion ae.

Cr6atindmie > 150 L{mol/l, Na < 135 tTllnol/l' PAS < 100 mm Hg plus souvenr si A chaque palier pendant la Phase de titration des betabloquants' voire

ltC.

IC de classe III de 1a NYHA Bradycaldie ou hypotension Intol6rance aux faibles doses grave Suspicion d'asthme ou de bronchopathie chronique obstructive

: une lu,s lou. e\ 6 moi' pathologies associ6es' Si besoin : pneumologue, n6phrologue' endocdnologue' g6riatre si

:-\lddccin lraitanl

3-Infirmiare si pefonne agde avec handicap (difficultâ&#x201A;Ź

a prendre les m6dicaments seul)' di6tâ&#x201A;Źticien si

ob6sit6 ;centre sp6cialis6 des addictions : aide au sevrage de l'alcool ou

d'autles sevmges

4-Prise en charge multidisciplinaire : un programme dducatif et/ou un suivi coordonn6 sp6cifique (difficult6s m6dico_sociales. 6ducation th6rapeutique et di6r6tique) propos6s dans un r6seau de soins est recommand6e.

5-Articulafion ville,tr6pital : fbndamcntale +++

Organisation du retour a domicile : plan de soins le Le patienr hospitalis6 ne sort que lorsque son 6tat est slable et lorsque son

pelmet

poursuitF de Le medecin traitant est informe du plan de pdse en charge pr6vu ei organise la son traitement

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SYNDROI\IE DE BRUGADA

POUR EN SAVOIR PLUS: SYNDROME DE BRUGADA I.DEFINITION -e syndrcme de Brugadt est une maladie :dn€tique aulosoniquc dominanre e

r:r6nance vaiable. 11 s,agit

d,une

rnomalie du canal sodique pcrmettant la J;poladsation des cellules \'cntricutaires ru njveau de l'6picardc du VD.

II-CLINIQUE

. . .

Histoirc lamiliale de

nro

subirc

Syncope ou lipothymie

Mort subire r6cupirie

t-ECG ' Aspccr caract6risrique avec aspect

de BBDI avec

sus-d6calage du

segment ST dans lcs d6rivarions

ct v2 Aspecttypique de BRUGADA

IV-AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES I-R)tpl'ation electrophIsiologiqur siologiqur endocavitaire (EEpl 'loralron electrophf Permet de savoir si I'or arrive i diclercher uDe TV chcz polymoryhes)

(en ein€ral TV

l'ajmalire hi6ret si doutc diagnosriqne (l'ajmaliic bloquc le canal sodique entran!, majotant

2.Trst

ces patients

donc I'al1omalie d6ji exisrant dans le sJ'.rdronre dc Brugada) On peur airsi dim.rsqucr l aspecr typiqLre cle Bmgada par exen4ie torsque I,ECG esr

atJ'.pillue ou dans le cadre du dipisrage fal1itial

V.TRAITEMENT

. .

Le seul traircmeni actuellement reco.nu du svndlome de Brugada est I'implantation d'un d6iibrillateur auromarique implanrablc (DAI). T .nJic. rion ret1.\( .ur r'r\pe.r hCu rypiquc el .r une TV cst d6clcnchablc au cours de I.tsEp.

re I'artenr 1re.er

r. ..e' .1rrrp o.rc" er nu ,.

TROUBLESDECONDUCTIONINTRA.CARDIAOUE

D.ATTEINTE t-E DE CHACUNE DES HEMTBRANCHES ?E DE LA BRANCHE GAUCHE HEMIBLOC ,.'E*rtsLoc = ANTFRIFIIP FT D^CYEE,'II6 posrERrEuR cnu-ne ANTERTEUR ^...^... .EXPLtCAT|F).

]:,I

I.H6nlibloc ant6rieur gauchc . QR,S.ll'l'r infirieurs A 0.0t ,, . Diviation axiate gar.râ&#x201A;¬ au deli

pcrsisrancc c'une

.lii -tir.*o

peti,"."d"

D'oii l'aspecr erSl

de -3

i,,i,i"i.,";(iiii]ill'rt;:l:li"'"

', " ,*,

Sch6ma h6mibtoc ant6rieur

2-H6nibloc posf6ricur gauche Beaucoup plus rare que le pr6c6denr (car la branche postdrieure est plus 6paisse et donc plus dure i l6ser que la branche ant6rieurc+++, . D6vialion axiale droik au del! de I20. : . ,Aspect rt q2, q3 jnitial. d'oir t,aspecr S er.

Abscnce d'hyperlrophie ventrrc!laire droi&.

Lorsque

l'rn

de ces h6mibhcs s'associe iL un BBD on pArle de bloc bil.asciculaire. _""_' voire de

bloc tritascicrlaire s,il existe de plus un bloc auriculo-ventriculaire

a*;;.

--...-''.,.-'...--..-

BAVI+BBD+HBAG

BAV1+BBD+HBPG

FIBRILLATION AURICULAIRE

(MRA) D-IMALADIE RYTHMIQUE AURICULAIRE ' Sur\'e ani le pllls solrvent avec cles FA ancicnnes D6finie par l altemarce d dpisodes I flutter olr lachysyslolie) Dhypcr excilabjlit6 auriculairc (cltrasysrolie fibrilladon sirusale ou btoc sino-auri'rilaircl- cei lc iradycardle par dysfonction sinusale (brad)'cardie ar'!ilrmique anti a.rt'tier., etunr.,,uu.ni "ggra\'6es par le lr:Iiienert jse dcs circun! fibrose dLr mlocrrde auricrtlaire qui r€' Ces cLerl,\. Dhdnomanes sont cors6cutils i la * to a* ot"" rrc co.duction sino auricurairc ou inira-'uricLLraire " cn place d'ur les cloix th6rapeuliques el impose la mjse Cette associatjol1 braiv-lrchycadje ]i1l1ite stimulatetr cardiaque

iJl'liiiili."i'.Jr'..,'i

E-MYOCARDIOPATHIE RYTHMIQUE cors6c[tive i ure tacht arylhnie non nlentie el l1 l.reit dunc mvocadioPalhie dilrtie. asp6cifiquc' n i\) plus on moins r€vemible apr's ralenlisseirenl oL prolorig6e lplusieurs senatues ou plusieun #ductior dc lr FA F.COMPLICATIONS IATROGENES .I-i6eSautfailcmentanticoagulant++++++++:h;mofagicsdigesii\'es,c6l6blon6nin.g6cs'' .Liie\autlaitementantiarylhnjquc:syncopcsoutipolhr.miesparblad}'cardiesinusale.blocsitto toNade de poinie aLriiculaire. lfoc aur;culo ventriculaire ou

V-TRAITEMENT Pour}etlaitement.lelaFA,ilfautengdncralh'tl'ioursseposerlesm.mesqucdions: ' -iet aprirs rdduction (succis ou O""t traitement antithrombotique choisir arant 6ch€c) i rien, aspirinc ou AvK ? : ralentir ou r6duire ? Que choisir au niveau rythmique bra'lycardisant cboisir 3- Si ljon choisit dc ratentir ; quel traitcment 4-

t'on ctroisit de r6duire :

r6cidives choistr

comment r6'luire et quel traitement pr6ventif

des

A-QUEL TRAITEMENT ANTITHRoMBOTIQUE

cHolslR:

RIEN' ASPIRINE OU AVK ?

..louteFAd6cou\,er!edcmanidrerccenlcdoitelleanticoagu]deparTAC(TAC=lrailemenr anticoagulrni = LINF puis relais par AVK)

;;is

du traitement antithrombotique h prescrire i'-111*,i:':::':: t'tioues' oersi"iantet ou permcnentes IFA accept6e _ meme mcnrt pour '. lruurtous les types de FA: parorl.* pour les le mome est 6galement r-6fre nnnr I d.embl6e ou echec de rardiorersion). d" tuiton"u-"ot o" la FA +++ (car haut ri*1".11Tlllll.ll); i"l#l]""'?ri'-" "t"'"'i"v^'ip'c"""ta pr,. I'*O conprend clcs citdres clilriqucs "i119:l:]l:::,giv,:

il;;;;;

il' ':;;';;;-;r;,i, ::"#J'." ;fi"":;."

'i;;"q*;;"r:q""

Lres

paticnts pr6sentent Lrrc FA non varvuraire Plui

il cst dler'6. plus le risquc embolique cst inpora t

Pour Otrc sch6matique : \i t A + R\l ou bioprol hese o

F{ + prolhc\e rrl!ulaire

cible 2,5"3'5 voire Plos (QS) avec : Si liA - non valvulaire

lAt

lonP'our'

mccanique

I \r :'u nng ior' \ lvec ..+ TA( 'tecl\Rcible2'3

(clinjque + ETT) > 2 + TAC au long cours avec INR entre 2 et 3 (INR cible 2'5) long cours arec INR or." ,."r" dHoot' (clinjque + ETT) = 1 + TAc au parjour Ulw.irtr" 2,t bu ASPEGIC@ 75 i 325 mg ""* i ",: i"oot, 75 n 325 mg par jour f"li;ique + ETT) = 0 4 ASPEGIC6

i..." Cgl,lS,

e"*-*"r.

FIBRILLATION AURICULAIRE

si !.he..u inLol6rarccou ellel secondaires : adioindre de la CORDARONEd En.as de non conr6le du rlrhne renLricuhirc pa.les l..ilenenls m6dicanent'n\ deslrudior du NAv + pose d' PI1.

l'on doisit ilc r6dui.e : comment raduire ct quel traitenent prfientif dcs r6cidil€schoisf

Deux Modes de rdductnD l

Ma.licamcntedr : dose de charse Aoioda'rne CORDARoNE@ 30 mseg/jolr : soir 6 d 12 'p/2'+h

200

-CEE-200:L:160j,,ulessousanesth€siegtudralc(jdl0%d'6chec)pouvantctescnsibilisdfarxdnijnisMtun

tGal.bLe de CORDARONET +++ Le pltrs sourent, .ardio{ersion dlectrique apras impt6gnation pr6alable en anioda.on€ tau; de succis d€ la or dioresion et diminue la fr€quence de r6cidites On considare en gdnaral. quapras 2 dchecs de CEE.laFA r'estlar lfducnble

adgmente le

tolP?l \|\'Rlp.r. r.F Lc r.ldl\

edr'_ la FA TFite.la cardioparhie sou+j^cerle (chirlrgie valvulai'e"'l er d 6viter les factcurs ddclcn'hdts de restaure : sinusal fois le rvthfre une Choir ites m€dican€nts .nti-arXthmiqnes tclllsF Sipas de.arilio?athie (FE vG nornale. pas de t 'or!rcprhre' pJs d HVGI - FL-EC-{I\Li ORD\RO\r " top. _ !P\ r.l\lo 'rsordl 'O1 \l \" 'c r' i ' lc' ':'

Si insuftisance cardiaqtre e' Si patient coronarien

Hv{l +

ricidive

lrft

si Echec/

r .

iitolaratce: Aniodarone CORDARONE

Amiodaronc CORDARoNE" anli .4rhniquc et FA invaiidante. discutc.ablaiion de la FA'

sous traileDcnr

roreFee tcnoc, oAp lnAsstF, ANGoR) + REDUcrloN

B,FA RECENTE ET BIEN TOLEREE

+++l ou

Adiodaronc CORDARONE,

Sotalol SOTAI-EXi

VII,EN PRATIQIJE

aJn

, ,rn...tFs i.

redn.rLor

d ndnorasie:

AvK

Anucod{ularon

Lle

PAR cEE EN URGENcE

3 scmaires arari r€ilucdon ou.€alis.tlon dune ETO

sous

non$sl

labsetrce de

pour les HBPM)' e d.;Jr.rio r,lans les 24 h.ures (anlic'agulation par HNF iPas d'AMM , ,r'i.*i,' " ""*,i\ ',r',",1 lariducLion' en attendxnl .{pide mal tolife, si FA tenLrlcnlane RNl.nrisement de lacadence TaitemcnrparAVK pendant I mon a!.is retouret rylhne snrusal FTT FTOj er Tr,ttcrn.nt aiti rhronborique aD decouf i vie en fonctjon des factcurs de risque etuboljque (cHADs er ou Asp€gjc.

T.iitemcnt atti aryttrnrique en pitlennon

des

r6cjdiles

C.ACFA PAROXYSTIQUE RECURRENTE

.Pourcentaged'AvCisch.miqueen|oliquejdenliqu€cni.elaFApelnanenteetlaFAparoxystjqler6cu[ente+++++++' . T.aitemeii lnd thronbolique o tun.don dD risque enbollqne Grit'res cllrique\ CHADS et ETT FTO) .TrailemenllJ.dle|tilde.echutcenl.AsjaccisdcFAs)mplonatiquesib€ndfke/isqleanti-dythDiquesaulongcous)

Sirecidile

sous

lnitenent anli-rtrr.'.thnriqle c!FA int.lldante.discu€r ablation de IaFA

D.FA PERIV]ANENTE

.Trriremcntantiihlombotique{AvKouAsP.gic)etrfonctioncrildres.lin]qDesCHADSetEl-IF]Io+traitefrenl

PARKINSON E.SI FA AVEC REPONSE VENTRICULAIRE RAPIDE SURVENANT SUR SYNDROIlIE DE WOLFF WHITE

AIRF REDI]CTION PAR CEE EN URGENCE SOUS AG POUR EV]TER LA FIBRILLAT]ON VFNTRI'IN

INSUFF]SANCE VEINEUSE CH RO NIOUE & VARICES

B-PHYSIOLOGIE DU RETOUR VEINEUX Le rcrour verDcur en ordrodaris''e se f:rir cont|e la pression ofthostatique due nlc!. r .n(. .. 4 e ru \. l

::r

la pcsanleur. plLrrieur!

-Les valvules

' '

EIles sont prascnres drns toures le\ !eincs. au nireau dcs confruenrs !eineux (!al!ules ostides). Elle\ enpcchent le srn! de rcflucr dans rc sens cortrai.e du reiour veirlcur. Leur inr6lrrir€ err donc fo[damenialc poUr ur rctour vciDenx Do].mal.

2.l,rcssi{)n r6siduelle Due

liiecrioJr du \entficnre grurhe- bien a!r6nu6e apras pa,islge dar\ rc

et capillane

'..seaLr

art6ric]. artErioraire

-1-Rih musculair.c

Le rcrour veincux esr assln.i par h seDrellc planraire slarrquc er le d;roLrlcnrent du pas : la pompe lnuscuLaire du n]ollct : le s!\timc abdomino djaphragnLrrique. La cortrrctioi dec nr r\.le( r(,,rtoul du mollet) dans rLne apondvrose inextcnsjble, va comprimer les \,er.cs et imprirncr une impulsion au retour !eincLtx grlce aLLr \ al!ules qui rendenr lc courant

L'lVC

un;dircclionnel.

est sccoDdaire

'. -n.Po.r. Li

unc incapacir6 dcs \eines superfjciclles des incnbres infdrieur\

rj ,nJ.o'.

chasser

El6valion chrcrique cle la prcssion leincuse localc. Les rrcmbres infddcurs \ori lc lieLr du corps oir la pression leiDeuse es! la pius alevde cn perma|cice. C'est la r.aison pour. laquolle I'M siige quasi cx{:llsivencDt aui nlembres inf6rieurs.

Anomaljc anaronrique de ta Ieine qui peur drre d.orjgire g6ni!i{.lue. consinirale. hornonate ou sccondllire i une TVP (matadie post pht6birique).

Ces anomalies structurales dc la \,ejne et l h)perpression h\drcstarique I typcs d'enomalies expliquanl les signe5 cliniqucs :

$nr

rcsponsables dc

ReflLrx par jnconliDence valvrdlire veineuse

Obstacle i l 6colrlemert vcilleur ces 2 consaquenccs nmt responsabres du syfdrome d'h)perprcssion veir)cuse et donc de troubrcs sur la nricrocilculation d'amonr (lroubtes rrophiqucs cutanis.jusqu'i t.u1r€ralion !eineusc de jaJrbe).

III-INSUFFIS]ANCE VEINEUSE PRIMITIVE l-\'nl.iccs rsse tiellcs

llcur hvporhiscs vrnt iIriqu€es

. .

polrr exptiquer lc d6\,eioppement der varjccs es\enrrellcs

Hlpothise g6n6riquc ++ Hypothise himodr na,niqLre

\alr ulail.c profbndc prinlitive souvcnr rencorlr6e chez lc sujet Ag6. c csl une rno''alie carart6ris6c par un ddlaut de coaptario' iles valvulcs cr6ant un reflu\ \,al\ulaire prorbnd. Errc peui s'as$cier a des variccs. Ere est i rristinguer d une agirdsie vah,ulaire. t,cs mCmes h]pothases phlsiopalhotogiqucs que pour le\ \,aric!s essenticllcs vrnt ivoqudes. 2.Insuf fi ssallcc

INSUFFISANCE VEINEU SE CHRONIOUE &VARICES

FICHE FLASH VARICES ET INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE I.DEFINITION t'=.:, d''nie 'e ' a ''ron ' r'enr reii,eul pir inconli|en.3 cue.t iqP'\'' "-",n..'.' .*rt-, r. .v"ete r:eilcox supeficiel frofondot les 2 canctdiisie p'r ]d dilalition penn.rcn(e .: daronique . ""rtriri.. I n varicc. oui est une calse d lVC esi une anomalie

p"tl.Logiqu.

,r'*"

ou Ot pLt'sieu6reincs sulerficielles

II.PHYSIOPATHOLOGIE

llc q r i a 1i\ur -, ..'o dAveloppcr unc

I C,'nditions ponr

' . 2

andtomique de Ia veinc

{ronalie

Con\dquen.cs

. '

I ur' rn-on r e erirelncux Obstacle ii I acouLe R

est reccsiairc m.rs

ll |L'

er crre

lr.ETroLoGlEs

lln,fisrnce\cileu!cPri itnc

++ -v..ices esentielles (probablenent d'or'8ine g€n6tiquO

-lnsuffi ssanc.

vrt{ultif c profonde priditire

?-lnsullnsnncc\ei cu\e scco

lhl€bitt

(maladie

d!i"

rost phLdbniquc)

prorondcs rrar c\e pre asdndsies etrou dvsprasies !a1!uranes . ;;r;tl;;i";'.'ils ' \ rom. c n'u\' rn{ stndrome sor6'ire . i';;;"a,.* *.**s extiasiques I svndrnmc de cockett' tumetrr p€lvienne' piolongte' . Factcurs favorisants rgiosscsse.lnle d est'og'nes' claleur' chaufage!d le sot ltarion debout

IV.SIGNES CLINIOUES

i t,--*l+"'. p,..""',,

r.,Fl,lt

l-\irn(\ l,{rcti, nrrel. . Lnrb , o-rl

. .

L'irc. \ rr

ice" cr I "rrrilirrr

' l1'\

re'rr

:' neriq !l

o mec do ! r'pr 'r"rpi'o' i o'r' e' rd " 'q cer'rr c-

Diagnosric A l'irslecrion etd h palpation Alscnlurlon nla r.cherche d'un souffle (FAV)

Jq 4n e edro! eLr"n"!o "e c ec n dcrmb' ,. '" ,;.. "." '4e +'r d urc iI conlineDce vahulatre : sisne dn I or ,..*. I l. *"r.'"rte o.o

"ti

V.EXAMENS CONIPLElllENTAIRES

inr chirur sie cr p' nrond de' nrembre' inr'rieur\ '\ {im'rilue '\ ****-*"t fifit-. . Syslimatique en bilan pri{rpdraroire o! pr;{cle'ose . rrlcdre ds De brcs interleur . itrni... A. d,,".b*. reinense proibndc et dc daladie post phldbftique . L'aclo-doPpler vcineur l a oo'r'noJo c I r r"i'r'' il4,",. -. -'.''"r$'edc\eiteperforan€ lncoi - Recherche ue e{t rsiqlc (sd de tefl;x ou obstruction) ou dc conpre$ion - i."i".",," i", ,,t'"r"s de tvP laveine)' dc Recherche des signes d' IVP (inco$pres'lilitd (pcnnettant .-* t*", --*48e "ro'i prd opiratotre des dilleFnles dornalies " "

n.:

ARTERIOPATHTE OBL1TERANTE''

V.EXAMENS COMPLEMENTAIRE9 OES FACTEURS DE RISOUF conPler Glj-c6 1ie i jcur i bilxn lipidiqu€

Lgtt-lt't

Iiicroalbttrrirurie si p.rliert\ dirlr6tique\ B.ECHOGRAPHIE'DOPPLER ARTERIEL ' Er.Lmen de Prcmi're inlcnlior . fie.ttogr"pt,;t ptllttel'lc \isrttli\crlcs l6sions arl6rictles : \linoses (dia :trc i conrparer Pl.rques aLl6rornateuses !\'ec

cdlc sarrr'

plaqrc : pln'llre ca1cifi6e u1c€r€e' fr€scrcc d Lrn throrrbus OLrlilirttlioncorn!lblc

Flirl

arr

Lle ln

P\' . " r'( rr"'1e L. dovtct pxt\t,!.,,,,/,,, ..' .: -, ;;";""1"..,,r1,-,r"""iil".;;.,"",-l;"". J.-. r. .. Iu .'r',:er',\i\errrtdcs\Ierru\c\('1"\:":'.-,,:., ,,, . ,, . .. .,.,. r orro i : .' '- '''' en a\'al

s! sioliques

. .lJ:.;"." *'-"

cle

flirc ul bilan topographique

d']

asser pr;cis

'i"lii.

i::':::ll l;':1"::i:i;'*ii'i "fl:,l.::'[: cNacliristiq[es L]c ia st'r)osc risearr d Nlal le l itai

;;,"'.,,!,ocxrisalion':.1':

(Le

t;t"itLion tuttatlt;ttt rclrccissenen0 l'exillence 'l irhdrrnnaleuse ou non de la lision une

LlLr

I.1:

natLrre

ROULANT C.TEST DE MARCHE SUR TAPIS l-fr htl li pt rrr ic'12ti' jl . Lc test est !!and:udis;. la vile\se dr rJpr\ r'rul f e l Le l l d' u't[llL) l- €prerrc est . ll Dernret d'ivttltrct Ia dist(Itrce dL nrtr'he e pein'trtobligc le pntient ii x.''eter' cc tloLriorrLcu'c ' q"" l., ;.fij1;'. 'r'"p"*"""rogie irrrimale dc nrarthc' !,,i .o"'.p"ua-l r" Ai"xnce 1'e)iercice Ai\€ [ presrion . Priic conconlitlrnle de iapressio! aneriellc dist:rle ++ Ena efet' €riclle iDleffrillenl' lx p!€ssron urre cl'ru'licniion distate chez lc suiel nornlal l-or! 'L f"\ l'siurs nrr6iellcs sont mel compens€es Pnr .iLmiLlLLe.!l]€\ I cffori et * o ^n"* iLt't u*t la coll.rtir.rlit6 lh'rapcxliquc d xnc . ll ei.le xLr dirgnoslic diftlFnljel .:les clardicLrlions +++' i linLlic'Ltion

j":il;*

clrudicatiLin |lI!€dclle

LA PRESSION EN OXYGENE D.MESURE TRANSCUTANEE DE prcs\iotr'cn ox'_ginc rTCPO'] au . ahez Ie suiei saiLr. La veleul de l mesurc transc[tarie dc >la 35 n.rttg chez ur 'rrt€rropathc urle ar "areur "'-irg' i.nroicned.Ulrebonlecompelsi]Iionm6tdboliqueCiel'adiriopatbieUnevaleulcomp|lse ii ., :n "fta taduil la Pr6ser'e d unc h)po\ie cont;rre : le "' tronosric de \iabilir€ d Lrne irlporic citiqre . ""i." l-he valerr < 10 nrrFls cst l'L pren\c !issuhire cst elt€r; ie critique (st'rde 3"1 dc Leriche TCPO] esl indiqurie au stade d'i\ch6 la de mesure La ' et FontaircJ

;,ii.,^,':;:';iJ.;'i:'"'i'""

TERRAIN DE L'ATHEROME +++ ET DIJ E-BILAN DES AUTRES LOCALISATIONS de lrLtferonle : le bilrrl ':lc\ rulres loceli\alions t-t *,1"J'rO."t*t" U" t.rtire I e.ttograpttit o" t aoie i la recherchc d rn '\A'\ lsyst6naliqlrc)

sLrpra-aoftique\ (s)sieDraliqu€) Echoqraphie-doppler des tronca

ARTERIOPATHIE OBL]TERANTE''

Siade

lr cla$ifi.atnin

Bilan muhirbcrl

dc I edclre

llbb

lous

Les

rni

Arretd tabrc: Pri\e ef 'h'rsed ure HTA' d !n didbile d ure dtnipidimie pl'quettaire Pis d indication I enhcprenilre un trlilcment anti_Nggrr:gant lx.la:\ilicatnn dc Lerlche Ilanre!ri\e en cltarecqrc 1e stdde

Snde 2 dc

ILA\ IX:75 mg 1 cp/i +statines+ IEC 4 jur!eilla'ce I nris Pxr r DabrLer !nc rihdbiirltn,n ii !r narbc Si'nrtlntarior bierr tddtrit penildl 3 n 6 m,"..:'i n,.dicar ii"i."',"" u:"-""*t.' *us fNilement trrns 'luninale cotrrtct ^"i:"::::,:: +++ (;ohmdteDt pour les l'sion! par gerl€ de rcYastolirirition

'|riittdcnt dntili:qrdltant

plaqu€ftin-€

'ngioplastie p."'".* *'.'",':: n"'.1ill l:,,.-;;'1j,i:ll :l:,il;l ;il;;;-';;,lii';;ii;;':;,,r"-.!q,i" nrrNridante pro\ir ire (aofto''i'quc ou ri'orare

;:'":";';;";;i;; ;,,;: r?":.ce \i r$ion

'ommune)

ou mcnlcante (ltsion serrac slns cdllatcruliti)'

Stade.l

ct.l.lc ldcia$ilicatnti

- Objcclil:

LeIche= iscb'mie critnLue:

\rure$ge d. nrerncbrc +++

Hoslihlisatidrcn illc! sP'ciallsi Tnncnenl )txde I ct

Hg) Cortralc tenlionteL: PAs ciblc cnllc 140 ei lj0 Dnr (HBPNl doses Pi6vcnti!'\i cmbol!ue ih()n\bo ;Nlsniof fe Ix ala,lierciueuse clrssc I 'eI l ArlalgnlLrc! : ril|a'tion\ dcs P'trcnhod de\ es.ares.L dc r'sultaL i',",,.ai,*',"r - -, a,nFo$lbllnd 'lc $ascnlirisatnD on d iisullisance "'

i""li'"".+ * -"""t"rhation ^"'p,i,",." ',

i""'-l,i*,n$

doit otre entrtnri( tuprdement

impossL

e et

'thec

'ruc,td\..i:-:ll:.::i,:'*'o'"

ncnerr m!'li'!l ilcc isque Lital pour

pdlierl

ANTITHROMBOTIOUE PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE D'UN TRAITEIVIENT

::FETS SEGONDAIRES i(rnolrngie\ SOUS AVK INCIDENCE ANNUELLE HEMORRAGIES : 7'5-16'57o par an Totale ftdnorragies mineures + nrajeures) MajelLles : 1 i9. Paran

Fatales : 0.25-0,65'l. Par an

Iacteurs

risque djh6morragi€ sous

ale

AvK

L Forle variabilit6 de I'lNR poiit de l'lNR au i:le\sus de l chaclue aug enlation porr 2 p'r x risquc (>4) I 'l'lrn ilevi l. INR I Non obserrance du Prtienl , l",.r".ti*. -fai."mcntcuJcs : association i I'nsPiine' au PLAVIX AVC d'h€morragie digc\ti\e' , i",".,u.,r,r0*, o,"plcs du patierl : egc 6le\i- ATCD in![ffisarce rina]e olr cadiaquc Longuc.lur6e du trailelncnl

6. (

I eI

... Jc.

r' se:''.

HosDitalisa(ior pr6f6rabLc

^nil

qu!

indiriduel llge' existence dc facteurs de risque hdmorragique

si conrcxte social ditficile l'"",aiui.", i'J-J'-,*t,"e conorbidit6) ou d le patielt et son entourage ++ de l'c\ictence Si absence d'hospitalisation: intormer siqnes d'elerte ti.rlo. l;lno|*giq* I toufi lerme des dans les plus bret-s d6lais il ."lgn"nt"nt. nt6ntt tirimc + corsultaliol n1'dicale

Mesures correctrices INR Mesure

INR.: 4

4<tNR.:0

INR ..

ltl

INR cible > 3 (fenctre 2,5 - 3,5 ou 3

INR cible 2,5 {fenetre entre 2 et 3) nlis ,le ,rnll de l:,rise pes Ll ii[ri:'o]l ae vitalrrrille K

'. iirLric!iep 5'4 . l:,i. d.rl r:n(l!!Lirl reK . fll1et L L t rller 14nt PJr A! K . j ;i 2 lr n r-e lLtanirr-" K /r-'f

1!:']rP'r{le buvall t fcr'l'Jre pedlirtfilueJ i!iiird+ A

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. . . .

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,r'Liat]]lfe K fel !r 1 lr: a l tn' pc'lll-s bllvll[Lle f oln_ e Pe(llLrlliquej Dl' Llri ir'Jls slrdci:r is; lanrl de i;ti Line i rosPitalrs.ltli)n e!t

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aflFt (l[ tli t-or eft Par A\''K 5 nn de v tirllrLnE K ll!/ os 2-an,1,t,ltle ['tlvi''L]l-o f ol n-r'" irrL.lltFl (ql.rclE Aj

-,6l:OlTLllr!ind-a

, T'

Recannandattans HAS

de I INR Clhercher uDe caulc au dds€qlriliL'rre INR de conilOle le lendemain ++

585

PRINCIPALES INTOXICATIONS ALGUES

par les m6dicaments cardiotropes - Diagnostiquer une intoxication

LES OBJECTIFS DE L'ECN

planifier teur prise en charge tae-ntitier tes situations d'urgence et

I-INTRODUCTION . Mon.ire l:;lO auc^ur oP ro\icalrur ' prr cJrrro I'rlq' membrane +++ . C*ui,e a"t inro*i.ntions par les mol6cules pr6sentant un effet stabilisant 'le

m6dicaments cardiolropl3s resPonsables Pri11ciPaux ---B-ir"o*.,

SECTRAI-! AVLOCARDYL! ++++ ou ac6bulolol *()p"nolol ' et dikiazem TII-DIEM! bra':lycrrclisanis I vdrapamil ISOPTINEl

Anticalciques Mol6cules les

pILLS

cardiod6pressives +++

Antid6Presseurs tricYcl iques

Anti-aryihmique de classe I

la chlorcquine ox ph6nothiazbes le N'lais aussi : ]a carbamaz6pine' les 'lextropropox-\'phenc l- !rrrnrne ':'r'rpalLdcen' J ' o' 'ine

A- ATTEINTE CARDIOLOGIQUE ingirds . FFIjET STABILiSANT DE IVIEMBRANE +++ des m6dicemen$ cardiotropes dLr canal des membrane\ cellulaircs.(inhihition + Ak6lalion des propridt6s €lectrophysiologiques rapiclcmert d actlon) = phase 0 du potcnticl too'ont toaiq* titti"nt sodique responsable el de L iutunaricil' 'llt diminution de la conduclion' de f inolropisme n Augmentadon de l exciiabilit6'

B. ATTEINTE DES AUTRES ORGANES Li.eauxalltresmitlicancntsing6rds(intoxicationpolymddicamenteuse)+++|epn€c.hypovol6mjehypoihermie, etc.

=--cALcTouESBRADYcARDISANTS

tl;.aio*.culaire

BradYcardie

ir""o,* _

qui suivent l'ingestrcn : sympi6mcs alparaissant dans les 6 h

llll

RAV la conduction +++:r tous les 6hges: blocs lino-audculaires.

asystolie el"i.gt...to.nt a". Qns I altongemcnt du QT ; Dysfonction \rG sYStoljquc s6vdre

associ6 assez souvcnt Tablcau de choc cardiog6nique +++

' . .

une vasopl6gie

Atteinte respiratoire : - Mod6rde saufpoly intoxications' AVLOCARDYL! *'rqt. O'rp"u" "*t t" propranolol possiblcs I coma Tror.rbles neur'ologiques : rltlcs : convulsions aux betabloquants I hypoglyc6mie parfois lors des intoxicatio!s t.."ni".

-""Otiques

+++.

].CONTRE-INDICATIONS . Pas de contre indicltion absolue lorsque le t)rcnosric lital

Contre-indications rclarives

est en jclr

lnsufTisance coronaire

Tru,ble. JU \.hmc .en HTA s6vire

M),ocardiopathie obsrrucrive H]pc hyroidie

Diabtste

ri.uli

A\sociations contrc iftliqn6es Anesth6siqucs halo96nis

IMAO Tricycliques Brâ&#x201A;Źry1ium. guan6rhidine

E.EFFETS SECONDAIRES HTA

. . . . .

Troubles dLl rlrhme ventriculaircs Vasoconstriction cutande (marbrures, paleur)

Angor voire IDM Trcnblements.anxi616 N6crose curan6e au poinr dinjection

IV-DOPAMINE A.PROPRIETES . Associe efTets dopamioergiques = etfer 6 enrrc 2 cr 5 /g/kg/nn (responsable d,une vasodilaration i16sen!6dque er rdnale enhainanl une augrnentarion du d6bit dc filtration glom6rulaire. de la diurdse er dc ta natri resc). effets pl ct pZ+ enrre 5 er 20 /g/kg/nxl (tonicadiaque) er (r+ enrrc 20 ei 30 tglkg,,mn avec perle de t,etfer I (acdon \asopres\r\e arl6riclle et veincuseJ . Laction cardiotonique dit_lDre de celle de la dobulamine par un efi.et jno[ope moindrc. une .(1,.,. roic flu, 1e.lc. re arylnm.,!,e . itc.l.. ieq.<nre B-INDICATIONS

. .

Choc septique : :i doscs roricardiaques ou vasopressives seloD le profil clr choc

Choc cardiog6nique. A doses faibles ou tonicardiaques. associie A

sp6cialement lorsque

doburamjne.

TA teste bassc sous dobulamine scule Loligo anurie n'cst pas unc indication formelle. la rlopamine n'avant iamais d6montr6 de b6ndfice foncdonrel ou virat aur doses dopamiDergiques (clTet 6)

C.CONTRE-INDICATIONS . Trouble\ du rythnre ventdculaire

. .

Phi0chroJnoctrtome

Association aux ancsth6siques halog6n6s er au\ IMAO

D-EFFETS SECONDAIRES ' Idenr adr(rr'ine. 1'.. rtru\ee) el \umi,.emen ,

C.I

Spâ&#x201A;¬cialit6

lndications

40 mg

Angine dc Poitrine

120

rsorTlNE!

V6rapamil rsoPtiNE

Dosage

l-f!

Troubles du ryfime suPmventriculajre

lcpx2ilcPxl 1cp/joLLr

240 mg

HTA

60 mg

AnSine de Ponnne. troubles du rythme suPraventriculajre

TILDIENIi

Posotogies/2'lh

lcp\li2cPxl 1cpx2

BI TILDLEI\{I

NIONO T]LD]EN1i'

200 mg 30tl mg

TILDIT]}'1LI!

300 rng

Diltiazem

I]i,DIENI INJ

Anrp ir 25 ct 100 mg

ADAT,ATE!

Nif6dipine I-OXEN!

Nicardipine

LOXEN

I,P5O@

An.eor,

cp/jour

HTA

HTA Pr6vention rsclemre Per Rdduction trouble du Ntf me suDraventric

cpljour 0,2 ir 0,3 mg/kgih en Perl continue 0.2 )0.1 ng/kg en

IVL cn 2 mn 2ab

'ns

20 mg

ng ampi5 50

HTA HTA HTA HTA Pouss6e

HTA

LOXEN INJ!

el 10 lng

Amlodipine

AN'1LORi

5mg

HTA, angor

Felodipine

FLODIL LP'"

)

HTA. angor

nrg

lclij.ur

1cpx2 lcp,ljour cpx

icpl2 2

4 mg/ h en Per{

lcpi2cPri I cp i 2 cp'j

Hypothyroidie : r,7.i z. T1 bdsses, TSH !le\,id rtd.s fr6qucnte. ce d'autanr plus quc le rraitement est pro1ong6. Elle est due e la surcbarge iocl6e. Si possible il est conseilld de sbppcr te l-,.renren pdr a iooatone, ,.1ai. .elUt ,i csr indispcnsabie. on peu! alors associct

traitemenr substitutif

p?Lr

homroncs rhyro.idiennes.

i I'amioilarone : Ttpe I : I'hypolhlroidic est dircctement secondaire A l,aniodarone T)-pe 2 : 1'amiodarone ne fait que r6!61er une malarlie rhyroidiennc sous iacente (thyroidire

On disfingue 2 tJpes d,hypothyroiilie

d'Hashimoio_ etc.)

CAT DEVANT UNE HYPOTHYROIDIE A LA CORDARONE@ L'arret de la CORDARONE6ne s impose absolument pas +++ Si TSH excessive (au-dessus des normes du laboratoirc) 9 contr6le TSH. T3. Ac anti,Tpo ii

mois

+ d6buter LEVOTHYROXo 25 i 50 tglj selon 6tat cardiologique et augmenrer de 12,5 en 12,5 tglj tous les I i Z moils- (doser TSH seule A ce$e

Si TSH toujou$ excessive sous jacent,

fi6quence) jusqu d normalisatjon de ta TSH. Contr6le ensuite une fois tous les 3 mois de la TSH_

Consultation €ndocrino. uniquement utile dans les premien mois pour palper la thyrolde au

moins une fois et d6cider d,une ichographie ou non (rarement indiqu6e) Si TSH trds 6lev6e (> 20 N par exemple), te bLlan (TSH, T3, T4, Ac xntj TpO) peut 6rre fair immediarement. pour ne pa\ relrrder le debul de la sub5tiluLion

Goitres : euthyroidiens. hypefhyroidieos ou hypothyroidiens. 2.Oculaircs L'amiodarone est responsable de dip6ts com6ens ou thdsaurismose corn6cnne. Ces d€p6ts ne saccompagnenr pas dc baisse de l,acuite \Auelle. mais peurert donner la perlcprion Lje halos color6s cn lumidre 6brouissanle La th6saurisnrose corneenne c"r rer crs;ore r t anct au trarremenr

3-Cutan6s La ?hotasenribili\ation est qlkl\i conrtdnte. Elle peut s'accompagner de pigmentarions des zoDes expos6es ll faut absorumenr recoinmander aux padents ro's nmioao.on_. d6viter I'exposirion solaire +++ :l-PuLnonaires

. .

pneumopathies interstitielles m6dicamenteuses d hypersensibili16 pourant 6!oluer vers la fibrose pulmonaire et l,insuffisancc respiraloire ont 616 Quelques

< 17.): ddbut Ie ptus souvent insidieux rnrrl pou\r.l .. . e,eluope. rrprden-cnr.

Rare (incidence

. Le risquc de fibrose pulmonairc augmente avec l'augmefltalion dc\ do\e. cumulee\. .1,, DeUt )e prod I -e cc.,emcnl a.c. une faihle po\ologie \ur une durd€ d'utilisation courte, sp6cialcnent chez les sujets ag€s et ceux qui pr6sentenr une palhologie pulmonaire

pr€eristante.

-r7\

III-INDICATIONS I -Anti-arythmique ++++ +++ SEUL ANTI.ARYTHNIIQUE UTILISABLE SI INSUITFISANCE CARDIAQUE . Rdduction des tloubles du rythme audculaire i fibrillalion andculaire et flutter'

. . .

Pr6vention des r6cidives de troubles du rythme aunculaire R6{luc!ion des tachycardies ventdculaires (fonne intraveineuse)

Trailcmeni ct prdvention des troubles du rythme ventriculaire

.Traitementetpr6vention.lestloublesdurythmejonctionnel'syndlomedcwolffPalkinson-white 2-Anti-angineux (inalication quasiment disparue â&#x201A;¬n premiire intention)

IV-POSOLOGIE 1-[ormes gal6niques . CORDARONEB: corlprim6s A 200 ng . CORDARONE@: ampoules i 150 mg 2-Po\ologie

. .

une pflse' purs R6duction de la fibrillation auiculairc ou du flutter : 30 Dg/kg p?'' l]r en age l5 mg/kg le lendemain en cas d 6chec Rdduire 1cs doses de moiti6 chez le suiet rris lenre (risque R6du;don des rachycardies ventricula;res : 5 ng/kg en injectior intraveineuse de coltapsusl au ;ieux i la seringue dlectrique sur 30 miD Relais Possible en Pefusiorl continuel 450 i t.000 mg/24 h. Corosivit6 impoltarle pour les veines par semaine Pr6venlion dcs troubles du rythme ventriculaile et auriculaire : 5 i 10 cp