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ECNi 2016 2017 2018
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INISesthtortqutl I• en pratique D LCA en tren,dt conflhs
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Table des matières Note au lecteur sur la nouvelle épreuve de LCA aux ECNi . . ...... ..... . .. ...... ... . •
V
Bases théoriques 1
L'article médical .. . .. . . . ... . ... . .. . . Géné ralités. Rôle et importance de l'article médical . Différents types d'articles médicaux. Structu re de l'article. Article original et structure . Résumé........ . ................. . .... ... ...... ... . . ..... ... .... Comment rédig er un résumé d 'article médica l . . • . . .. .. .... . . • .. . Texte d'origine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... Esprit de cet exercice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Grandes régies de rédaction d'un résumé d'article médical. . .. . . ...... Méthode de rédaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Conseils .
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3
•. . . , .• ... . , . , •. . . . .•.... . . . •. •.•. . . . . . . •.... • . .
Méthodologie . . ... . .... . ... . .. . .... . . .. . ... . ... . ..... .. ..... . . . . . . . . . .. . Méthodolog ie des enquêtes: quels types d'étude pour quels obj ectifs ? ...... . . . .• .. .. . .. Ëtude transversale (enquête de prévalence) ... .. ...... . ..... . ............ • . Ëtude d'incidence ............ . ......... . ......... . ......... . .. . .. . . . , . , .. . . .. . Enquête de pratiques ......... . ......... . . ........ . ... , ..... . ...... • . . .•. . . Ëtude cas-témoin . . . . . .. . . . . . . •. . . . . . . . . . . . . • .. .. ...... . .. . . . • . • .. . . • . . Ëtude exposés-non exposés. . . • . . . . • . . . . . . . • . • .. .. ..... . . .. .•... • .. ..•.. Ëtude de cohorte ... .... .... ..... ..... • . • .. . ... ..... . • .. ...... ..... . ...... Ëtude pronostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . • .. .. ..... . . .. .•... • .. .. • .. Ëvaluation d'une méthode diagnostique. Essais thérapeutiques . Analyse de survie
Régression vers la moyenne EBM (Evidence-Based Medecine) ou médecine fondée sur la preuve . Niveaux de preuve scientifique et grades de recommandations . Aspects réglementaires importants en recherche clinique. Loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Déclaration à la Commission nationale informatique et libertés . Loi relative à la protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale . . ................ . ................... . .. . .. . • ... • .. . . ...
3 3 3 5 5 11 12 12 12 12 13 14 15 15 15 16 17 21 23 24 26 28 33 42 46 47 47 48 48 50
Il Mise en pratig_ue_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 3
4
5
Breastfeeding and risk of atopic dermatitis up to the age 42 months : a birth cohort study in Japan
57
Questions sur l'a rticle 1 présenté p lus l oin .
57
Statin use and risk of prostate cancer : A Danish population-based case-control study, 1997-2010 . . .. .. . . . ... . Questions sur l'article 2 présenté plus loin .
65 65
Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage .
73
Questions sur l'article 3 présenté p lus l oin.
73
..
..
Table des matières
6
Radiation dose to the pancreas and risk of diabetes mellitus in childhood cancer survivors: a retrospective cohort study Questions sur l'article 4 prése nté plus loin.
7
Évaluation des performances de l'élastographie dans l'exploration des lésions mammaires classées ACR4 et ACR5 : corrélation avec les données anatomopathologiques . Questions sur l'article 5 présent é plus loin ... ..... ...... . ........ ... .
8
Breastfeeding is associated with improved child cognitive development: a population-based cohort study . Quest ion sur l'article 6 présenté plus loin .
9
Risque thromboembolique veineux et pratique de prévention hospitalière : résultats obtenus en France de l'étude internationale ENDOR5E . Questions sur l'article 7 prése nté plus loin .
10
Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated apf endicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled tria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quest ions sur l'article 8 présent é plus loin .. . . .. .................................. .. .
11
Facteurs prédictifs de mortalité à long terme chez des patients âgés de 75 ans ou plus hospitalisés en urgence : la cohorte 5AFE5 . . . . . . . . . . . . . . Quest ions sur l'article 9 présent é plus loin .. . . .. ........ .. ....................... .. .
12
lncremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Questions sur l'article 10 présenté plus loin . . .. .................. . ................ .. .
87 87
99 99 111 111 123 123
135 135 145 145
155 155
13 Réalisation d'un score clinique de prédiction de thrombose veineuse
profonde des membres inférieurs spécifique à la médecine générale . Quest ions sur l'article 11 présenté plus loin . ...... .... ..... ..... .... ...... ... ..... . .
14
Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. Questions sur l'article 12 présenté plus loin.
15
L'arrêt d'un traitement antiagrégant plaquettaire est-il nécessaire avant une chirurgie cutanée carcinologique? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quest ions sur l'article 13 présenté plus loin . ...... ................ .. ....... .
16
Une épidémie d'appendicectomies à la Désirade, Guadeloupe, août 1995-juillet 1996. . ... . .... . ... . ... . ... . ... .. ...... . ... .. ... . . ... Quest ions sur l'article 14 présenté plus loin . ...... ................ .. ............. ... .
17
Efficacité comparée de l'adrénaline et du salbutamol en nébulisation dans l'asthme aigu grave. Essai clinique contrôlé prospectif randomisé Questions sur l'article 15 présenté plus loin.
18
Effet protecteur de l'appendicectomie contre la rectocolite hémorragique. . Quest ions sur l'article 16 présenté plus loin .
19
La poursuite du traitement antisécrétoire après trithérapie d'éradication ~:::i~~~::~~e:J'l.::~~n'est pas nécessaire pour obtenir la cicatrisatio~ . Questions sur l'article 17 présenté plus loin .. ..... .... ..... ..... ... ...... ... .. . . .
20
Étude d'efficacité et de tolérance des hydroxyéthyl-rutosides dans le t raitement local des symptômes d'insuffisance veineuse survenant au cours des transports aériens . . . ..... . . . ..... . . Questions sur l'article 18 présenté plus loin.
167 167 179 179 193 193 199 199 211 211
221 221
227 227
237 237
Table des matières
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Corrigés.
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Article 1. Breastfeeding and risk of atopic dermatitis up to the age 42 months: a birth cohort study in Japan Article 2. Statin use and risk of prostate cancer : A Danish population-based case-control study, 1997- 2010. ___ ___ . __.. __ ... _.... _... __ . ___ . Article 3. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. Article 4. Radiation dose to the pancreas and risk of diabetes mellitus
247 247 248 248
in childhood cancer survivors : a retrospective cohort study
Article 5. Évaluation des performances de l'élastographie dans l'exploration des lésions mammaires classées ACR4 et ACR5 : corrélation avec les données anatomopathologiques _ Article 6. Breastfeeding is associated with improved chi Id cognitive development: a populatio n-based cohort study _ Article 7. Risque thromboembolique veineux et pratique de prévention hospitalière: résultats obtenus en France de l'étude internationa le ENDORSE __ Article 8. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitls: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial _ Article 9. Facteurs prédictifs de mortalité à long terme chez des patients âgés de 75 ans ou plus hospitalisés en urgence : la cohorte SAFES. Article 1O. lncremental value of copeptin for ra pid rule out of acute myocardial infarction Article 11. Réalisation d'un score clinique de prédiction de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs spécifique à la médecine générale. Article 12. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older __ ....... _.. Article 13. L'arrêt d'un traitement antiagrégant plaquettaire est-il nécessaire
249 249 250 250 251 251 252 252 253
avant une chirurgie cutanée carcinologique?
Article 14. Une épidémie d'appendicectomies à la Désirade, Guadeloupe, août 1995-juillet 1996 ....... . ......... . ......... . .. ................ .. .. . . Article 15. Efficacité comparée de l'adrénaline et du salbutamol en nébulisation dans l'asthme aigu grave. Essai clinique contrôlé prospectif randomisé Article 16. Effet protecteur de l'appendicectomie contre la rectocolite hémorragique. Article 17. La poursuite du traitement antisécrétoire après trithérapie d'éradication de Helicobacter pylori n'est pas nécessaire pour obtenir la cicatrisation des ulcères duodénaux ...... .. ....... ... ...... . .......................... ... . Article 18. Étude d'efficacité et de tolérance des hydroxyethyl-rutosides
253 254 254 255
dans le traitement local des symptômes d'insuffisance veineuse survenant
au cours des transports aériens .
. ..... . . . .
255
Ill Annexes Lexique anglais-français. Glossaire.
Index
259 263
285
..
L'article médical
Elle doit donner envie au lecteur potentiel de poursuivre sa lecture. Le temps des verbes utilisés est le présent pour l'exposé des données actuellement admises dans la communauté scientifique et dans la littérature (les affirmations au présent appellent naturellement une ou des références bibliographiques). Le passé est utilisé pour rapporter les faits passés : •
Martin et al. ont montré que .. ;
•
le but de notre étude était de démontrer la supériorité du ..
Au moment de la rédaction, la recherche est terminée: l'analyse a été effectuée.
Matéri el et méthode C'est souvent ce chapitre qui permet d'évaluer la rigueur scientifique du travail présenté. Les verbes doivent être au passé (même s'il peut s'agir d'un passé récent ..).
Population La population étudiée (des patients, des rats, des cellules) doit être définie avec précision. Elle est en règle constituée d'une sous-partie, échantillon d'une population plus large à laquelle on désirera extrapoler les résultats. Elle répond donc à des critères d'inclusion, de non-inclusion, voire d'exclusion qui doivent être précisés. Lorsqu' il y a plusieurs populations, le(s) critère(s) qui permet(tent) de les distinguer doi(ven)t être sans ambiguïté (malades versus non malades). Si une population-témoin est utilisée, l'origine des témoins, éventuellement sou rce de nombreux biais (de sélection, de classement, etc.), doit être parfaitement définie. S'il y a eu échantillonnage, la technique d'obtention de l'échantillon doit être décrite (exposés, non exposés, tirage aléatoire stratifié, méthode de quotas, cohorte exhaustive, cas consécutifs, etc.) .
Type d'étude C'est à ce niveau que le type d'étude doit être défini et éventuellement expliqué, s'il est complexe ou bien s'il sort de l'ordinaire : •
Enquête de cohorte, enquête cas-témoins, essai randomisé contrôlé sur deux groupes parallèles, essai d'intervention, évaluation d'un examen diagnostique, étude pronostique, etc.
•
Ëtude transversale, ét ude rétrospedive, étude prospedive.
Schéma expérimenta/ Le schéma expérimental (essai thérapeutique, étude cas-témoin, étude de cohorte, étude pronostique) doit être décrit avec précision, étape par étape. Par exemple, dans un essai thérapeutique, les modalités d'inclusion, de tirage au sort, d'administration des traitements, de mesures du critère de jugement (à quel moment 7 par qui?) doivent être abordées successivement et ne pas laisser d'imprécision dans l'esprit du lecteur Le lecteur est censé être capable de reprodu ire le schéma expérimental.
Données recueillies En premier lieu vient le critère principal de jugement , c'est-à-dire la variable qui va permettre de tester l'hypothèse que s'était fixée l'équipe de recherche en définissant son objectif principa l. On devra préciser, pour cette variable particulière, pour les critères accessoires, et pour les autres variables étudiées, un certain nombre d'informations. En fonction du «poids» de ces variables, les niveaux de précision de la description seront plus ou moins importants. Certains points restent cependant incontournables :
•
la définition des variables doit être précise et sans ambiguïté : -
quelles sont les classifications utilisées, lorsqu'elles existent? Exemple: CIM 10 (Classification internationale des maladies 10' version), IGS Il (Indice de gravité simplifié 2' version), Questionnaire de qualité de vie de Dukes, etc ..
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Bases théoriques
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6
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Temps en mois
Fig. 2.14. Courbe de survie actuarielle.
d'utiliser certains« raffinements" de ce test, apportant chacun quelques renseignements supplémentaires. Nous citerons, par exemple, les tests de Mantel-Cox*, Tarone-Ware, Breslow, ou Peto-Prentice. Bien sûr, la comparaison de plus de deux groupes est possible.
Attention 1 Ces tests visant à prouver la supériorité ne répondent jamais à la question de l'équivalence* de deux courbes de survie*.
Modèle de Cox* C'est le modèle d'analyse multivariée* de la survie* le plus utilisé. Il permet d'expliquer la survenue d'un événement* qualitatif au cours du temps (comme le décès) par un certain nombre de variables* explicatives. Ces variables* sont le plus souvent sélectionnées progressivement par des procédures dites «pas à pas". Ce modèle permet, pour chacune des variables* sélectionnées au terme de l'analyse et donc présentes dans le modèle final, une estimation* du risque relatif* (ajusté sur les autres variables présentes dans le modèle) de survenue du décès en présence de la variable, et de son intervalle de confiance*. Ce modèle est également capable de prendre en compte la survenue d'un événement* qualitatif particulier dans le suivi évolutif d'un patient (co-variable dépendante du temps), comme, par exemple, l'apparition d'une métastase à une date donnée lorsque le critère de jugement est la survie du pat ient.
Régression vers la moyenne La connaissance de ce phénomène statistique largement répandu est importante car il peut avoir de sérieuses implications dans la prise en charge des patients. Son ignorance peut amener à des erreurs de décision potentiellement graves pour le patient. Ce phénomène a été décrit en 1886 par sir Francis Galton (1822-1911 ). Galton avait mesuré les tailles de 930 jeunes adultes et celles de leurs parents. Il avait noté alors, que quand la moyenne de la taille des parents était supérieure à la moyenne de la taille dans la population, leur enfant avait tendance à être grand mais plus petit que ses parents. De même, lorsque la moyenne de la taille des parents était inférieure à la moyenne de la taille de la population, leur enfant avait tendance à être plus grand qu 'eux tout en étant petit. Galton décrivit ce phénomène comme la
Article 7
•
J-F Befgmann, C Llo1et-Un;)fes, "'Rami, AT Cohen, RP Garay, AK Kakkar et ol.
Les limites de notre étude tiennent, d'une part, à celles des recommandations et, d'autre part, à celles du recueil des données: les recommandations internationales de prophylaxie ne concernent pas l'ensemble des situations médicales, ni
l'ensemble des sujets hospitalisés (ainsi les patients de moins de 40 ans hospitalisés en médecine et de moins de 18 ans hospitalisés en chirurgie n'ont pas été inclus dans l'étude, car
les recommandations officielles ne leur sont pas applicables). Concernant le recueil des données de l'étude ENOORSE, elles se
sont limitées aux pathologies évolutives et aux facteurs de risque thromboembolique ainsi qu'aux facteurs de risque hémorragi· que, mais l'appréciation globale du clinicien sur l'indication de la prophylaxie n'a pas été recueillie. De même, nous n'avons pas étudié les malades traités à tort ou chez qui la prophylaxie était maintenue alors que l'indication pouvait avoir disparu. Il n'était pas possible, dans cette étude transversale, d'évaluer la légilimité des durées des lraitemenls prophylactiques. Si l'on s'intéresse aux types de malades hospitalisés en Médecine Interne, il est possible d'améliorer les pratiques de pro· phylaxie de la MTEV en France, notamment en amplifiant l'utilisation de la thromboprophylaxie chez les palients de cardiologie - en particulier en cas d'insuffisance cardiaque de pneumologie, d'infectiologie ou ayant souffert d'un accident vasculaire cérébral.
Conclusion La MTEV est un problème majeur de santé publique, qui en!laîne un risque important de morbi-mortalité qui pourrait souvent être évité. En France, la moitié des patients hospitalisés sont a risque de MTEV mais moins de deux tiers d'entre eux ont
d'une thromboprophylaxie. De plus, les posologies et les durées de traitement n'ont pas été adaptées aux recommandations de I'ACCP chez 8 % des malades de médecine et 4 % des malades de chirurgie, soit du fait d'une posologie non adaptée à la prophylaxie, soit du fait d'un choix de molécule n'ayant pas l'indication en prophylaxie. La prophylaxie recommandée pour la MTEV est moins systématique dans le domaine des affections: médicales (53,5 Oiti) qu'en chirurgie (71,2 %). La proportion des: patients hospitalisés à risque de MTEV est plus importante dans: les services chirurgicaux (78,3 %) où les facteurs de risque sont mieux connus et plus simples à déterminer, que dans les: services médicaux (36,4 %). Il est fortement souhaitable que l'étude ENOORSE permette de sensibiliser davantage les professionnels de santé à améliorer la prise en charge préventive de la maladie thromboembolique veineuse, particulièrement dans les services médicaux. finanU?me111: rétud<! l NOORSl a élé wnduile yr.kc :i UIK.' subv1..>otion dl!s laboratoires Saoofi·Avent1s au • C!inkal Outcome Research • Untve1sity du M;mac.huseus. Dédaration d'intérêts : JFB dèdaie être consultant pour AsllaZeneca et GSK. Remememenls : 1cmemem('flls chJlcureu:t au1r mvest1gateurs fiançais Marid l\bidàner, polyclinique Okomendy. Oloron Sainle·Marie ,jeilfl·frarw;oi~ Boyer, chmqueSamt Pnvat, Bèzrers; Bernard Canet, hOpitalde Langres ; cathetioc Cotla1d, cenlrehospita6er luoevme; Chrislopl'leC01dic1, centre hosp1taher Sed1r1 ; Claire Ourroux, centre hospitalier Castelnaudary ; Joseph Emrn<!1id1, CHU-hôpilal l!llropécn <ie1X91?5·Pompidou, Paris ; PatrKk Frior;ou11, centre hospltaher BIOIS; P.-itnck Genay. centre hospitalier La· Rochc-sur·Yon ; Bwno Gucnn. hôpital de Rodez ; FI01cnl lbouanga, ccnt1C! hospitalier S<iint·Omer: ratah Abou Khoudir, hOpital Heru1·Duffaut, Avignon; Atxlelrhani Moomen, (efllte hospila!icl No1d·Mayenne, MayernK.' ; Pime Pflillppe, CllU llOtel Dieu, Clermont·fenand;Bernard Planchon, CllU ltOtelOicu, Nanles; 1sabcltc QuCf<', (HU-hôpital samt-floi, Mon1pdhCf; YVcs Pfotin. centre hospitalie1 Sedan , Ma1le·Jeanne Rizcallah, cenue hospilcllier Cornooaillt, Qutmper--Concarneau
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(8) Cohen AT, AIMhilfl Il.
tome.40 •n 1i • dètcmbre 2011
..
This page intentionally left blank
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Mise en pratique
582
P. QUÉNEL ET COLLABORATEURS
d 'hospitalisation dispo11ibles, expertisé les lames d'appendicectomies, interviewé les cas et leurs familles afin de reconstiruer les histoire,· cliniques individuel/es et familiales, érudié la prévalence du portage infecrieux er parasitaire au sein de la population, er étudié la qualité de l'eau du réseau de distriburion. Résultars: Deux cent vingr-six cas d'appendicecromies ont été idenrifiés (14,I % de la population de l'île); 40 % au cours de la période mai-juin 1996; 46 % chez les hommes et 40 % chez les enfants figés de moins de 15 ans. Les données cliniques, biologiques et anatomopathologiques 11e som pas en faveur de l'exisrence d 'une épidémie d'appendicites aiguës ou de syndromes appendiculaires aigus. les enquêtes épidémiologiques menées auprès des cas er de leur famille ne permerrenr pas d'évoquer un phénomène de roxi-infection co//ecrive ou d'infectio11 à rransmission inrer-humaine. Cependanr, elles révèlent /'exisrence fréquente de symptômes doulou reux abdominaux non spécifiques, d 'allure subaiguë ou chronique. Les examens de selles réalisés dallS la populatio11 ne montrent pas d'infesrarion parasiraire, ni de comaminarion bactérie11ne anormalemem fréquemes. Les résultats du contrôle sanitaire de l'eau de disrribwion sont conformes à la réglementarion et les analyses spécifiques effectuées ne montrenr pas de contamination chimique de l'eau. Conc/usio11s: l'ensemble des investigations menées n'a pas permis d 'identifier une cause unique d 'origine infectieuse ou toxique à l'origine d'une prévalence élevée de rroubles abdominaux chroniques au sein d'u11e populario11 isolée. Da11s ce contexre insulaire, 1me réponse médico-chirurgica/e inappropriée a sans douce été à l'origi11e de cetre épidémie d 'appe11dicectomies aux conséquences non négligeables en termes de samé publique. Épidimiologie. Épidémie. Appendicite. Appe11dicec1omie.
INTRODUCTION
CHRONOLOGIE DES ÉVENEMENTS
CONTEXTE
Au cours de l'année 1995, survient une pollution par des hydrocarbures des puits de l'île (utilisés uniquement pour l'arrosage el l'abreuvement des animaux). En septembre de la même année, deux cyclones font de nombreux dégâts sur ! 'île, endommageant la canalisation sousmarine, et la distribution de l'eau est interrompue pendant 3 semaines. Des stocks d 'eau embouteillée et des barges d'eau potable sonl alors acheminés sur l'île, un protocole de javellisation des cilernes d'eau pluviale est diffusé par la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass). La canalisation est remise en état, purgée el désinfectée avant d'être remise en
La Désirade est une ile située à l'est de la Guadeloupe, séparée de celle-ci par un canal maritime d'environ IO km de large. C'est une île de 11 km de long sur 2 km de large, habitée (en 1996) de l 605 personnes qui résident sur la plate-forme littorale s ud de l'île, le reste de l'île étant un plateau haut et aride. Les ressources principales y sont la pêche, quelques cultures et l'élevage d'ovins, de caprins et de volailles, mais la majorité des denrées alimentaires provient de Guadeloupe par bateau. Depuis 1992, une canalisation sous-marine assure l'approvisionnement en eau de l' île à partir d ' une prise d'eau de surface et d' une usine de traitement située en BasseTerre, en Guadeloupe. Sur le plan des structures médicales, il existe un médecin libéral, deux infirmières libérales el une pharmacie. Un dispensaire géré par le Conseil Général assure les actions de protection maternelle et infantile, avec une infirmière permanenle et des médecins consuhants. L' hôpital public de référence est le CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes (une heure de bateau, plus une heure et demi de transports en commun), vers lequel les habitants peuvent être évacués par hélicoptère en cas d'urgence.
service. C'est dans ce contexte que le médecin de l'île (installé depuis juillet 1995, et qui participe à un réseau de médecins sentinelles animé par la Ddass) signale, en octobre 1995, que depuis Je mois d'août, un nombre inhabituel de ses patients a dû être opéré d'appendicite aiguë. L'hypothèse avancée par Je médecin est une contamination des eaux de distribution. Entre Je 10 aoO! 1995 et le 20 mars 1996, la Ddass recense 60 cas d'appendicectomies.
Article 14
ÉPIDÉMIE D'APPENDICECTOMIES
Dans le même temps, des lames d'appendicectomies et les comptes rendus sont récupérés auprès du laboratoire d'anatomopathologie : sur les 11 premières lames, il est rapporté des œufs de bilharzie dans un cas (non confirmé par la suite); pour les 10 autres cas, l'examen anatomopathologique conclut à 3 appendicites aiguës, 3 appendicites folliculaires, 2 appendicites déburantes, une appendicite hémorragique e t une endo-appendicite érosive. Par ailleurs, la recherche de Yersinia sur appendice, effectuée sur les nouvea ux cas à la demande de la Ddass, est oégati ve e t les examens biologiques pré-opératoires sont normaux. Le nombre d'appendicectomies continue d' augmenter (20 cas par semaine) et il apparaît qu'à distance de l'opération, les patients présentent à nouveau une symptomatologie abdominale douloureuse.
En juin 1996, à la demande de la Ddass, deux médecins épidémiologistes se rendent sur place pour compléter les investigations épidémiologiques. Si la littérature internationale rapporte, à I'époque, )' investigation de plusieurs cluste rs d 'appendicites [1-3), aucune épidémie d'appendicites aiguës de cette ampleur n'y est décrite. Laquestion était de savoir s'il s'agissait d' une épidémie de syndromes appendic ulaires aigus, l'étiologie la plus habituelle étant e n rapport avec une infection par Yersinia enterocolitica ou Y. p seudotuberculosis [4, 5), ou d' une épidémie d' affections digestives aiguës ou non, à tropisme abdominal, cette affection pouvant ê tre de nature infectieuse (d'origine alimentaire ou hydrique), à transmiss ion inter-humaine (parasitaire, le plus souvent d 'origine alimentaire ou tellurique). ou d 'origine toxique (par la voie hydrique ou alimentaire). ou bien d'un autre phé nomène. En conséquence, l'ensemble des investigations réalisées a cherché à répondre aux objectifs suivants : 1- quelle est la nature de ce phénomène «épidémique» e t quelle en est l'importance exacte ? 2- quelle en est son origine ? Elles ont, par ailleurs, fait l'objet d'un rapport plus complet [6). MATÉRIEL ET MÉTHODES Un cas a é1é défini comme correspondan1 à une personne résidan1 habituellement sur l'ile de la Désirade et ayan1 subi
583
une appendicectomie entre le IOaoùt 1995 et le 22juillet 1996. RECENSEMENT DES CAS
Les cas ont été recueillis par les services de la Oda.ss auprès de deux polycliniques (MJ et SJ) et du CHU de Pointe-à-Pitre/ Abymes (CHU) par consulta1ion soit des registres des admissions, soit des registres de bloc opératoire. É TUDE DES OOSSlERS D'HOSPITALISATION (POLYCLINIQUE MJ)
Les dossiers des cas ont été analysés pour les caractériser sur te plan clinique et para-clinique (examens complémenrnires exploratoires. examens biologiques. bactériologiques et anatomopathologiques) afin d'identifier la nature du problème et de pouvoir formuler des hypoth~ses étiopathogéniques. EXPERTISE DES LAMES D'APPENDICECTOMIE
Afin de préciser la nature de la pathologie appendiculaire, un échantillon de lames d'appendicectomie provenant de 53 patients a fait l'objet d'une analyse par le service d'Anatomic et de Cytologie Palhologiqucs de !'Hôpital Necker, à Pans : lecture par deux médecins anatomopalhologistes ne connaissant que l'âge et le sexe du patient. H ISTOIRE CLINIQUE DES CAS RÉCENTS
Afin de préciser l'histoire clinique des patiems (prise en charge médicale avant l'intervention), de décrire la symp10matologie déclarée el d'étudier l'évolution posl-optratoirc des symplômes, deux médccins-inspccleurs de santé publique (Misp) el une infirmière de la Ddass ont interrogé, au dispensaire de l'ile, un échantillon de cas. en ciblant ceux opérés depuis mai 1996. RECHERCHE DE TROUBLES DIGESTIFS DANS LES FAMILLES PRÉSENTANT AU MOCNS UN CAS
Afin d'orienter les recherches vers l'identifica1ion évcn<uelle de phénomènes à cransmission inler-humaine ou dïntoxication collective, chacun des cas a été interrogé afin de savoir si les autres personnes du même foyer avaienr souffen de troubles abdominaux au cours de la période septembre 1995-juin 1996, si elles avaient consulté pour ces troubles, et si elles avaient été opérées (ou non) d'appendicectomie au cours de cette période ou dans le passé. H ISTO[RE FAMILIALE DES CAS
Afin de compléter les informations déjà collectées concernant les cas et leur famille, prtciser les tableaux cliniques e1 identifier un éventuel phénomène de transmission interhumaine ou une toxi-infcction collective, deux médecins épidémiologistes ont ensuite interviewé à domicile chacun des membres d'un cenain nombre de familles. Ces familles ont été séleclionnées scion deu:rt critères: présence d'au moins
..
..
Mise en pratique
584
P. QUÉNEL ET COLU.BORA TWRS
35
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
30 25 20 15
10
5
0
-i-.~~.......-1-1'""""""~
1995
1996
FlG. 1.- Nombre hebdomadaire d'appendicectomies chez les habitants de l'ile de la Désirade, aoOt 1995-juillet 1996. (N = 226).
deux cas dans la famme
e1
répartition sur l'ensemble des
zones cadastrales de l 'île. ENQUÊTE BIOLOGIQUE EN POPULATION GÉNÉRALE
Pour étudier l'existence d'un portage infectieux ou parasi-
taire dans la population de l'île. un bilan graruü comprenant un examen de selles et/ou un bilan biologique sanguin (vitesse de sédimemation (VS), numération formule sanguine (NFS), créatinine. transaminases) a été proposé, fin juin 1996, à toute personne se pr~entant au dispensaire. Les prélhcmcnts de selles onr fai1 l'obje1 d'une coproculture et d'un examen parasitologique. œalisés par Je laboratoire du CHU de Pointe-àPilre. ENQUITE ENVIRONNEMENTALE
Afin de dé tec ter une pollution par des contaminants non recherchés lors du contrôle sanitaire, te Centre de recherche et de contrôle des eaux de Paris (Crecep) a ainsi réalisé une analyse de l'eau distribuU sur l'île, pon ant sur deux prélèvements. en amont e t en aval du réservoir. La recherche de mé1aux lourds et de composés organiques a été effectuée par chromat0graphie e n phase gazeuse. couplée à une spectrométrie de masse e1 à une recherche de cyto1oxici1é.
RÉSULTATS ÉTUDE
1:
RECENSEMENT DES CAS
Le nombre de cas recensés entre le 10 août 1995 et le 22 juillet 1996 est de 226, correspondant à un taux d'incidence cumulée de 14, 1 %
(fig. /).Le nombre d 'appendicectomies augmente, progressi vement d' août 1995 à avril 1996, puis brutalement en mai, pour culminer la 2' semaine de juin (33 cas). Deux périodes se dégagent de la courbe : août 1995-avril 1996 (incidence hebdomadaire moyenne de 3 cas, et 49 % des cas) ; mai -juillet 1996 (i ncidence hebdomadaire moyenne de 10, et 51 % des cas) correspondant à lacmé de l'épidémie. Ces cas sont répartis dans tous les quartiers de l'île: le taux d' incidence par zone cadastrale varie entre 5,7 % el 19,5 % (tableau/). Le nombre d' hommes et de femmes opérés est proche (53,6 % de femmes et 46,4 % d'hommes). L'âge moyen est de 24 ans et varie de 1 à 85 ans; 40,4 % des cas sont âgés de moins de 15 ans. ÉTUDE
2:
DOSSŒRS D'HOSPITALISATION
Parmi l'ensemble des cas, 196 (87 %) ont été opérés à la polyclinique MJ, 24 ( 11 %) à la clinique SJ; pour 6 d'entre eux on ne dispose pas de l'infonnation.
Les seules données cliniques disponibles pour les 164 dossiers étudiés de la polyclinique MJ proviennent de la lettre d ' accompagnement rédigée par Je médecin de l'île. Dans 30 % des cas, les patients ont été adressés pour appendicecto-
Article 14
ÉPIDÉMIE D'APPENDICECTOMIES
TABl.EAU 1. - Dis1ribu1ion des cas d'appendicecromie par ume cadastrale. La Désirade. août 1995-juillet 1996 (information disponible pour 206 casJ,
Population
Cas
Taux d' incidence(%)
Les Galets
87
Les Sables
141
12
8.5
483
30
6,2
16.6
5,7
Bourg + Beauséjour + Chemjn du Calvaire +Bellevue
Le Désen
253
42
Souffleur
334
57
17,1
Baie Mahault
307
60
19,5
1 605
206
14, 1
To1al
rure moyenne est de 38 maximum = 38,6 ° C).
° C (minimum= 37,5 ° C,
En ce qui concerne les données para-cliniques, les résultats biologiques ont été interprélés en retenant, comme seuils pathologiques, ceux classiquement retenus dans la pratique médicale [7]. Ainsi, 7 % des patients ont eu une VS > 20 à la 1~ heure ; 6 % des palients ont eu un nombre de leucocytes > l 0 000/mm' ; 5 % des patients, un nombre de polynucléaires (PN) neutrophiles > 7 000/mm' ; 3 % des patients, un nombre de PN éosinophiles > 1 000/mm' (tableau Il). Par ailleurs, bien que peu nombreux (n = 29), les examens disponibles concernant la fonction rénale des patients opérés n 'ont pas montré d'altération de celle-ci.
mie ; dans 46 % des cas, pour exploration diagnostique d'un syndrome appendiculaire, el dans 3 % des cas, avec un autre diagnostic. Dans 30 % des cas, le délai entre l'admission à la polyclinique MJ et l'intervention chirurgicale est inférieur à 24 heures. Il est inférieur à 48 heures dans 71 % des cas. La douleur est décrite par le médecin dans 90 % des cas ; elle est localisée dans la fosse iliaque droite (FID) et les signes d'accompagnement ne sont rapportés que pour une minorité de patients. La fièvre, lorsqu'elle est mentionnée, n'est présente que dans 16 % des cas. La tempéraTABLEAU U. -Données
585
Sur 22 sérologies réalisées, aucun résultat positif de sérologie pour Yersinia emerocolirica n'a été observé. Par ailleurs, parmi les 16 cultures d'appendice (incluant la recherche de Yersinia) réalisées par l'Institut Pasteur de Guadeloupe, aucun germe n'a été isolé. Sur 47 sérologies bilharziennes, une seule a été retrouvée positive. Enfin, sur 3 1 coprocultures réalisées, 4 germes ont été isolés : un Staphylococcus aureus, deux salmonelles et un germe non spécifié (les deux isolements de salmonelles ont été réalisés chez deux enfants d'un même foyer). En ce qui concerne l'évolution, tous les patients ont été opérés sous cœlioscopie. La durée d'hospi-
biologiq11es, La Désirade, aoOt 1995-juillet 1996. Nombre de dossiers
Min
Max 86
10
2600
14100
6700
Moyenne
VS à la 1"' heure Leucocytes (nombre/mm 3)
59 11 0
Valeurs
Médiane
Seuil
>20
7%
6500
> 10000
6%
documentés
anormales
PN neutrophiles(%)
108
16
86
51
52
>70%
5%
PN neutrophiles (nombre)
108
608
12 126
3 645
3 344
>7 000
5%
PN éosinophiles( %)
108
>5%
20%
Hémoglobine (g/100 ml )
100
7,1
16,7
13,3
13,3
<10
1%
VGM(µ')
100
63,6
115.9
87,7
88.4
< 85
37 %
>95
10%
VS : vitesse de séclimemation : PN : polynucléaires.
20
..
Mise en pratique
P. QUÉNEL ET COl.J.ABORA TEURS
586
talisation moyenne était de 4 jours (minimum = 2, maximwn = 16). ÉTUDE 3; EXPERTISE DE
53 LAMES
D'APPENDICECTOMIE
L'examen anatomopathologique initial réalisé par le laboratoire de Pointe-à-Pitre a conclu à 19 diagnostics de pan-appendicite aiguë (37 %) et à 13 diagnostics d'endo-appendicite aiguë (25 %). Dans les autres cas (38 %), les lésions observées ont été non spécifiques. Le service d' Anaromie et de Cytologie Pathologiques de !'Hôpital Necker, à Paris, a conclu, quant à lui, à un diagnostic d'appendicite aiguë cenaine et 4 cas d'appendicite aiguë discrète. ÉTUDE 4 : ENQUIJ:TE ÉPIDÉMJOLOGIQUE AUPRÈS DES CAS
Quatre-vingts cas ont été interrogés (74 % d'entre eux opérés au cours de la période maijuin 1996). Avant l'interve ntion, 26 % des sujets ont déclaré avoir eu de la fièvre, sans autre précision sur la date d'apparition ou la mesure de celle-ci. La quasi totalité des sujets (94 %) a déclaré avoir souffert de douleurs situées ou irradiant dans l'abdomen: dans 54 % des cas, la douleur était intense ; dans 32 % des cas, la douleur était localisée dans la FID. Dans 40 % des cas, les sujets ont déclaré avoir eu des troubles du transit : dans 50 % des cas il s'agissait d' une diarrhée, et 50 % des cas d' une constipation). Dans 32 % des cas. les sujets ont déclaré avoir eu des nausées, et dans 8 % des cas, des vomissements. Une majorité de cas (78 %) a déclaré avoir présenté d'autres symptômes. Ces symptômes ont été très hétérogènes : néanmoins, on a noté, dans 8 cas, l'existence de troubles urinaires associés et, dans 9 cas, des douleurs dorso-lombaires. Un tiers des patients a eu recours à une automédication avant de consulter un médecin ; 90 % des sujets ont consulté le médecin de l'île. Cinq sujets ont consulté directement à la polyclinique MJ, et deux autres, ai lleurs. Dans 62 % des cas, un traitement a été prescrit avant l' intervention. Dans 4 7 % des cas, le délai encre la première consultation médicale et l' intervention chirurgicale a été inférieur à 48 heures. Le délai entre la date du début des symptômes et la date d'appen-
dicectomie n'a pu être recueilli que pour 39 cas ; ce délai a été inférieur à 3 jours pour 10 % des cas, et compris entre 3 et 7 jours pour 23 %. Globalement, ce délai a été inférieur à 2 semaines dans 50 % des cas, et supérieur à 2 semaines dans 50 % des cas. Lorsqu'on étudie les données en fonction des deux périodes (août 1995-avril 1996) et (mai 1996juin 1996), on note que les personnes ayant subi une appendicectomie au cours de la période maijuin 1996 étaient davantage des adultes, présentant des douleurs moins intenses et un tableau clinique moins aigu. Après l'intervention, 17 % des patients opérés ont déclaré avoir présenté de la fièvre. Quelle que soit l'intensité de la douleur déclarée avant l'intervention, celle-ci a disparu dans 39 % des cas et a diminué dans 21 % des cas. Cependant, elle a persisté dans 12 % des cas et a augmenté dans 10 % des cas. ÉTUDE 5
: ENQU~TE FAMJLIALE
AUPRÈS DES CAS
Cinquante-cinq foyers regroupant 252 personnes ont été investigués; l'âge moyen de celles-ci est de 25 ans (médiane= 21) et 122 sont de sexe masculin (48,5 %) ; 229 ont présenté des douleurs abdominaJes. dont 124 (54 %) ont consulté un médecin. Parmi ces dernières, 107 (86 %) ont été opérées d' appendicecromie après septembre 1995. Pour les autres, 23 personnes ont été opérées avant septembre 1995 el 139 n'ontjamais été opérées d'appendicectomie. ÉTUDE 6
: HISTOIRE
FAMJLIALE DES CAS
Les 14 familles comportant au moins 2 cas ont pu être interrogées, soit 80 personnes, dont 42 adultes et 38 enfants. Cette enquête n'a pas permis de retrouver un tableau symptomatologique aigu homogène et commun à l'ensemble des personnes ayant présenté des douleurs abdominales entre le mois d'août 1995 et le mois de juillet 1996. ÉTUDE7: ENQUITTE BIOLOGIQUE EN POPULATION GMRALE
Parmi les 53 personnes qui ont accepté la coproculture, 24 (45 %) ont subi une appendicectomie au cours de la période d'étude. Quatre cas
Article 14
tPIDtMIE D 'APPENDICECTOMIES
de salmonelloses de trois sérolypes différenlS ont été idenùfiés chez des personnes n'habitant pas dans le même foyer. T rois cas de parasitose ont été identifiés (deux anguillules el une bilharzie). Devant le très faible nombre de personnes ayant accepté un prélèvement sanguin, les données biologiques n'ont pas pu être exploitées. ÉTUDE
8 : Q UALITÉ
DES EAUX DE DISTRIBUTION
En général, les rés ultalS du contrôle sanitaire étaient satisfaisants du point de vue microbiologique, notamment ceux effectués en octobre, novembre et décembre 1995. Cependant, des pH anormalement élevés pouvant aller jusqu'à 9, 11 étaient fréquemment observés. Les résultalS des analyses effectuées par le Crecep. en juillet 1996, n'ont pas montré l'ex istence d'une contamination chimique de l'eau. DISCUSS ION
À notre connaissance, il s'agit de la première épidémie d' appendicectomies de cette ampleur, jamais décrite dans la Jinérature internaùonale. Les caractéristiques épidémiologiques de l'appendicectomie et de l' appendicite 001 été décrites aux États-Unis [8]. En ce qui concerne l'appendicectomie positive (i.e. avec appendicite confirmée), l'incidence la plus élevée concerne le groupe d 'âge 10-19 ans : elle est de 23.3 pour 10 000 personnes et par an. Le ratio homme/femme est de 1,4, Cl le taux d'appendicectomies posiùves est 1.5 fois plus élevé chez les blancs que chez les non blancs. Le risque d ' appendicectomie (positive ou non) vie entière a été estimé à 12 % chez les hommes et 23, 1 % chez les femmes. À l'île de la Désirade, le taux d' incidence observé sur une période de 11 mois (tous âges confo ndus, sans confirmation histologique) est de 14, l %, soit 60 fois plus que l' incidence de base observée aux Étais-Unis. Des épidémies de syndromes appendiculaires onl déjà été décrites, notamment aux États-Un is, en rappon avec une infection par Yersinia emerocolitica [4] ou Y. pseudowberculosis [5], mais il n'ex iste pas, à proprement parler, d' épidémies d' appendicites aiguës qui aient été décrites dans la linérature internationale. Une seule « épidémie d'appendicites» a été observée après la seconde guerre mondiale à Anglesey (Nonh Wales), à la
587
suite de l introduction des systèmes domestiques d'eau chaude et des salles de bains : elle a fait l'objet de plus ieurs travaux [9, 10]. Cependant. l'épidémie s'étendait sur une période de plusieurs années (augmentation de l'i ncidence}, el les résultats de la première étude [9] qui faisaient étai d' une poss ible association entre l'accès à « l'hygiène moderne» et l' incidence de l'appendicite ont été par la suile rela1i visés. ce facteur ne constituant qu' un facteur de risque à côté de la réduction impon ante de la promiscuité intrafamiliale en rappon avec une chute drastique de la natalité [ 1O]. Ces études ont été complétées par plusieurs travaux menés au Royaume-Uni [ 1116] pour étudier les liens entre l'évolution des conditions d' hygiène, les modifications de régime alimentaire el l' incidence de l'appendicite. Ils ont abouti à des résultats divergents sur le rôle de la teneur en fibres du régime et de la consommation d'eau. Par contre, plusieurs clus1ers d'appendicites ont été décrilS ou inves1igués. Andersson et al. ont pu mettre ainsi en évidence l'existence de trois cluslers statistiquement significatifs dans une partie de la Suède, entre 1969 e1 1980, pour lesquels ils fo nt l' hypothèse d' une étiologie infectieuse [ I]. En 1984, une étude cas-témoins, menée après le repérage d 'un cluster d' appendicites histologiquement confirmées au Texas, a permis de montrer qu 'une consommation importante de sucreries el d 'œufs produits localement pouvait être associée à un risque plus élevé d 'appendicite [2, 3]. Deux autres foyers épidémiques d'appendicectomies om été inves tigués par les CDC d' Atlanta : dans les deux cas, ils écaiem en rappon avec un « seuil in1erventionnel » très bas des chirurgiens concernés (CDC, communication personnelle}. Plus récemment, un foyer épidémique d ' appendicectomies a été rapponé aux Philippines, sur l'île de Sebu: il s'agissait. là encore, d' une pratique interventionnelle en rappon avec une croyance de la communauté d 'origine chinoise pensant que l'ablation de l'appendice renforce la viri lité [1 7]. Parmi les 226 habitanlS de l'île de la Désirade ayant subi une appendicectomie entre août 1995 et juillet 1996, seule une infime minorité a présenté un tableau d' appendicite aiguë bien documenté, el l'ensemble des données épidémiologiques, cliniques, bio logiques el surtout ana10mopa1hologiq ues ne permet pas de retenir le diagnostic
..
M ise en pratique
588
P. QUÉNEL ET COLLABORA Tf:URS
d'épidémie d'appendicites aiguës sur l'île de la Désirade. La quasi totalité des cas (96 %) a été adressée par le médecin de l'île à un même chirurgien pour appendicectomie ou exploration d 'un syndrome appendiculaire aigu ; la grande majorité de ces patients (71 %) ont été appendicectomisés dans un délai inférieur à 48 heures. Les données épidémiologiques recueillies auprès des cas, ainsi que les observations cliniques et biologiques, permettent également d' écarter une épidémie de syndromes appendiculaires, d'autant que le chirurgien de la polyclinique MJ a déclaré ne pas avoir observé d'adénites mésentériques, s igne relativement spécifique de cette étiologie (18). Les données recueillies auprès des cas et de leurs familles ont montré l'existence, au sein de la population. de troubles digestifs variés, non spécifiques d ' une pathologie unique, d'apparence plutôt subaigus ou chroniques, et très hétérogènes sur le plan clinique. Ces troubles ne permettent pas d'évoquer un phénomène de taxi-infection collective ou d'infection à transmission interhumaine, ce que confirme également les diverses données biologiques recueillies. De ce point de vue, aucune spécificité n'est retrouvée dans les observations correspondant à la période du pic épidémique de mai-juin 1996. Cependant, les études menées auprès des familles suggèrent l'existence d'une fréquence élevée, au sein de la population, de troubles du transit chroniques à type de constipation qui pourrait expliquer le nombre de consultations pour douleurs abdominales. Cette hypothèse est étayée par plus ieurs diagnostics de colite inflammatoire ou de constipation chronique portés à plusieurs reprises par d'autres praticiens consultés. Ce type de pathologie pourrait être en rapport avec : 1- un mode alimentaire particulier lié aux modalités d'approvisionnement sur l'île; 2- une diminution de la consommation d' eau par les habitants de l' île, du fait notamment de l' abandon, par une large proportion de la population, de la consommation d 'eau de distribution et le recours à la consommation d'eau embouteillée, de coût élevé : 3- un déséquilibre de la fl ore intestinale des habitants en rapport avec une consommation fréq uente d 'antibiotiques, rapportée lors des interviews des familles.
Enfin , il existait une crai nte de la population quant à une « malédiction » qui se serait abatme sur l'île. Pour certains habitants, l'intervention chirurgicale était « inéluctable » en dépit de toutes les mesures de prévention actuelles ou futures. Pour d ' autres, les préoccupations étaient à plus long terme, et leur crainte était celle de la survenue de pathologies chroniques ou cancéreuses, pour eux-mêmes et surtout pour leurs enfants. Au fil du temps, toutes les hypo thèses sur l'origine du phénomène ont ainsi été envisagées par la population. allant de la présence d 'éoliennes sur l' île, à la pollution par les fumées émises par les bateaux, en passant par l'émergence d ' une maladie inconnue. Lors des investigations, la grande majorité de la population imputait ce phénomène à la contamination de l'eau au ni veau du réservo ir, explication étayée par la survenue de plusieurs épisodes d 'eau turbide ec renforcée par des déclarations dans les médias du médecin de l'île, du chirurgien et l' association SOS-SantéDés irade. La partie ouest de l'île (Les Galets et Les sables), alimentée directement à partir de la canalisation principale et en amont du réservoir, montrait un taux d ' incidence inférieur à celui de la partie est, alimentée par le réservoir (rab/eau /). Cependant, la zone correspondant au Bourg, alimentée par le même réseau que la partie est, présentait un taux d'incidence équivalent à la zone ouest, ce qui n'était pas en faveur d' un rôle particulier joué par la qualité de 1'eau en aval du réservoir. En conclusion, aucun phénomène épidémique en rapport avec une maladie particulière d 'origine infectieuse, parasitaire ou toxique, n' a été obser vé sur l'île de la Désirade. Il est probable que les habitants qui souffraient de troubles digestifs mineurs ont trouvé un écho particulier auprès des structures de soins auxquelles ils ont eu recours. Dans le contexte insulaire de la Désirade et du fait du recours à une filière médicochirurgicale unique dont les réponses ne semblent pas avoir été appropriées, un climat d'anxiété a vraisemblablement été à l'origine de cette flambée épidémique d ' appendicectomies. Ce climat, amenant les habitants à consulter pour des symptômes qui, en temps normal, ne les auraient pas forcément conduits à le faire, pourrait expliquer
Article 14
589
EPIDtMIE D'APPENDICECTOMIES
moins de 15 ans
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08-
Courbes épidémiques par classe d'âge, La Désirade. août 1995·juillet 1996.
le pic épidémique observé au cours des mois de mai et j uin 1996. L'enquête auprès des cas a d'ailleurs montré que les personnes qui ont été appendicectomisées à cette période, souffraient de douleurs abdominales moins intenses et présentaient un tableau clinique moins aigu que les personnes opérées avant cette période. L'étude des courbes épidémiques en fonction de l'âge montre que ces derniers ont davantage été opérés au cours de la période du pic épidémique (fig. 2). Enfin, il faut souligner que les dépenses impor· tantes de transport, d 'hospitalisation et de frais d 'hôtel occasionnées par les opérations chirurgica· les, ainsi que celles liées à l'achat d'eau embouteillée, ont contribué à fragiliser économiquement et socialement cette population.
tribution depuis déjà plnsieurs mois et le château d'eau incriminé avait été nettoyé; il n'en reste pas moins vrai qu·aucun élément ne permettait, à cette date, d'incriminer cette eau dans l'origine du problème. Les recommandations émises à la suite de ces investigatio ns incluaient notamment: !- l'établissement d ' un dialogue direct avec la population sur les origines du phénomène ; 2- la mise en place d'un suivi médico-social approprié et de mesures d 'accompagnement psychologique pour la population; 3· l'étude étiologique des troubles digestifs chroniques dans la population ; et 4- la poursuite de la surveillance épidémiologique des appendicectomies jusqu'à normalisation. REMERCIEME."T'S: Cc travail n'a pu être réalisé qu'avec Je
CONCLUSION En juillet, le nombre d'opérés avait déjà commencé à diminuer et, en août, période au cours de laquelle le médecin de l'île a été remplacé, un seul habitant de la Désirade a été appendiceto· misé. Certes, de nombreux habitants (environ 50 %) avaient cessé de consommer l'eau de dis·
concours de ~ nombreuses personnes et institutions que nous tenons à remercier, notamment, les habitants de l'ile de la Désirade dans une période particulièrement difficile et douloureuse de leur histoire; les associations Familles Catholiques et SOSSanté-Désirade, qui ont aJ>IX'>f(é leur concours en facilitant les entrevues avec les Familles ; Sœur Cécile, responsable du dispensaire de l'ile ; la mairie de la Désirade ; les services administratifs et médicaux du CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes: les anatomopatllologistes ayant participé à l'expen.ise des James.
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Mise en pratique
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P. QUÉNEL ET COLLABORATEURS
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Cette investigation a été menée en collaboration avec Andrea INFUSO, décédé brutalement dans sa 44' année, fin 2005, après plus de dix années d'exercice au sein de l'Institut de Veille Sanitaire. Tant sur le plan professionnel que personnel, la disparition d'Andrea laisse un grand vide parmi les épidémiologistes de terrain.
Efficacité comparée de l'adrénaline et du salbutamol en nébulisation dans l'asthme aigu grave. Essai clinique contrôlé prospectif randomisé Questions sur l'article 15 présenté plus Join Question 1 - QCM 1. De quel type d'étude s'agissait-il? A essai multicentrique B essai en deux groupes parallèles C essai en double aveugle D essai d'équivalence E essai de supériorité Question 2 - QCM Les critères de jugement dans cette étude étaient : A le débit expiratoire de pointe mesuré à l'état basal (une mesure avant le début du traitement) B la variation du débit expiratoire de pointe mesurée entre l'état basal et à 4 heures C la variation du débit expiratoire de pointe mesurée de manière répétée D la variation du débit expiratoire de pointe qui est de fait un critère de substitution la variation du débit expiratoire de pointe, qui reste une mesure physiologique, qui ne peut pas apporter de preuve d'une efficacité clinique réelle Question 3 - QCM La randomisation dans cette étude : A est une randomisation un pour un B est équilibrée C n'est pas décrite précisément D permet en théorie d'assurer la comparabilité des groupes E permet d'éviter un éventuel biais de non-inclusion
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Question 4 - QCM Le nombre de sujets nécessaire dans cette étude clinique : A reste un nombre relativement faible B a été calculé pour une puissance de 90 % C a été calculé pour une différence clinique du débit expiratoire de pointe de 25 ml/m in entre les deux groupes D a été calculé pour un risque de première espèce de
5% a été calculé pour un risque de seconde espèce de
20% Question 5 - QCM Le protocole d'étude prévoyait l'administration en IV de bêtamimétiques à discrétion du médecin en charge du patient . A cette disposition ne pose aucun problème B cette disposition peut conduire à un biais différent iel entre les deux groupes C cette disposition représente typiquement une violation du protocole D cette disposition peut amener des différences entre les groupes, du fait des habitudes des médecins qui peuvent différer en fonction des groupes traités le recours aux bêtamimétiques en IV aurait dû être prévu au protocole dans des conditions standardisées, en fonction des différentes situations cliniques rencontrées a priori dans ce type d'asthme aigu grave Question 6 - QCM Cette étude possède des critères de j ugement secondaires dont : A les variations du volume expiré maximum par seconde B les variations du score de Fischl C les variations de la PaO, D les variations de la PaCO E les variations de la réserv~ alcaline
..
-
Mise en pratique
Question 7 - QCM Tous les patients inclus dans cette étude : A ont été informés oralement et par écrit du déroulement de l'étude B ont signé un consentement éclairé écrit au sens de la loi de recherche biomédicale C n'étaient pas tous en état clinique d'être informés et de consentir D n'avaient pas à donner leur consentement car leur situation clinique était précaire E pouvaient être inclus en urgence vu la gravité de leur état Question 8 - QCM Une antibiothérapie n'a été administrée qu'en présence de signes cliniques ou radiologiques d'infection pulmonaire : A ce qui est logique car on ne peut pas traiter par antibiotique des patients non infectés B le nombre de patients infectés et traités n'est pas rapporté dans l'article C le pronostic de la crise d'asthme peut varier en fonction de la présence ou non d'une infection D grâce au tirage au sort on peut espérer qu'il y ait à peu près autant de sujets infedés dans chacun des groupes traités E il peut exister une interadion statist ique entre la prise d'antibiotiques et l'efficacité des traitements testés Question 9 - QCM Cette étude a été réalisée, chez 44 patients, présentant un asthme grave aigu, ces résultats : A sont donc généralisables à l'ensemble des patients présentant une crise d'asthme grave B sont donc généralisables à l'ensemble des patients présentant une crise d'asthme grave et répondant aux critères d'inclusion et de non-inclusion C sont peu généralisables car il s'agit d'une étude de faible puissance, du fait des effedifs D sont peu généralisables, car on ne peut rien conclure en termes de différence sont peu généralisables, car tous les patients de l'étude ont été traités avec succès Question 10 - QCM La figure 1 présente les variations de moyennes du critère de jugement mesuré aux différents temps : A ces résultats sont en contradidion avec le critère de jugement principal énoncé B la figure montre des comparaisons entre un temps donné et la mesure de base (h0) C la figure montre des comparaisons entre les deux groupes pour chaque temps D la f igure permet de dire s'il existe une différence de variation entre un temps donné et la mesure de base (h 0) entre les deux groupes la figure permet de conclure s'il y a une différence significative en faveur de l'adrénaline au bout de 8 heures
Question 11 - QCM La figure 3 montre l'évolution du score de Fischl, au cours du temps : A graphiquement on voit une diminution du score signant une amélioration clinique au cours du temps B graphiquement on voit apparaître une différence entre les deux groupes qui se majore au cours du temps C graphiquement aucune différence du score de Fisch l entre ces deux groupes n'a été mise en évidence D graphiquement l'adrénaline en nébulisation paraît aussi efficace que le salbutamol dans le traitement de l'asthme grave aigu graphiquement l'adrénaline en nébulisation paraît aussi bien tolérée que le salbutamol dans le traitement de l'asthme grave aigu Question 12 - QCM Les auteurs suggèrent que l'adrénaline nébulisée est aussi efficace que le salbutamol nébulisé : A car les évolutions du débit expiratoire de pointe sont à peu près similaires dans les deux groupes B car le débit expiratoire de pointe s'améliore au cours du temps dans les deux groupes de traitement C ce qui est contraire avec les résultats présentés (cf. figure 1, p 0,77) D ce qui est impossible de conclure, dans un essai conduit comme un essai comparatif de supériorité bilatéral ce qui aurait été possible de conclure, si l'essai avait été construit comme un essai d'équivalence
=
Question 13 - QCM Les auteurs concluent également que la nébulisation pourrait réduire les effets systématiques de l'adrénaline: A cette conclusion ne peut êt re affirmée sur les données objectives des résultats de cet article B il n'y a pas de groupe de patients traités par voie injectable, donc pas de comparaison possible C car aucun effet délétère de l'adrénaline n'a été observé dans le groupe adrénaline nébulisé D car les effets délétères de l'adrénaline par voie veineuse sont bien connus et décrits dans la littérature cette conclusion aurait dO être décrite comme un avantage potentiel possible, et ne pas être mise en avant dans la conclusion
Article 15
Question 14 - QCM En termes d'analyse, l'évolution du critère de jugement principal a été comparé, par une analyse de variance à mesures répétées : A ce qui est adapté en termes de méthode B ce qui permet d'analyser les différences entre les deux groupes de traitement, en testant un effet groupe C ce qui permet d'analyser l'évolution du critère au cours du temps D ce qui permet d'affirmer en cas de mise en évidence d'un effet temps significatif qu'il existe au moins une différence significative entre les moyennes du critère de jugement mesuré à deux temps différents ce qui reste toutefois critiquable sur la faiblesse des effectifs des groupes où les distributions du critère de jugement principal ne sont peut-être pas toutes gaussiennes
Question 15 - QCM Dans cette étude, les groupes devaient être comparables en termes de critères sociodémographiques, cliniques et de gravité de l'asthme pour ne différer que par leur traitement. Une différence en termes de gravité peut biaiser les résultats par un effet de confusion . Parmi les critères suivants, quels sont ceux qui peuvent être évoqués d'après l'article: A la durée de séjour en réanimation plus longue dans le groupe salbutamol B le recours à la voie veineuse plus fréquente dans le groupe adrénaline (3 versus 5) C le début de crise plus ancien dans le groupe salbutamol D les patients plus âgés dans le groupe salbutamol le traitement avant arrivée en réanimation plus fréquent dans le groupe adrénaline
Glossaire
dépistage et le traitement sont des actions de prévention secondaire (visant à diminuer la prévalence, la du rée d'évolution). Exemple : l'acide acétylsalicylique en post-accident vasculaire cérébral est une prévention secondaire. Prévention tertiaire tertiary prevention Ensemble de mesures ayant pour but de diminuer le nombre d'incapacités et leurs conséquences sociales suite à une maladie dans une population.
Exemple cérébral.
la rééducation post-accident vasculaire
Probabilité probability Vraisemblance de survenue d'un événement généralement exprimée comme une proportion de ceux qui subissent l'événement parmi ceux qui courent le risque de le subir. Probabilité a priori (d'une maladie) prior probability La probabilité qu'une maladie particulière soit présente chez un individu donné compte tenu de ses caractéristiques et de son environnement. Elle est basée sur une prévalence estimée de cette maladie en présence des mêmes signes ou du même environnement, avant qu'un test diagnostique ne soit réalisé. Syn. : probabilité primaire, probabilité pré-test. Probabilité a posteriori (d'une maladie) posterior probability Estimation révisée de la probabilité d'une maladie particulière chez un individu donné, par la connaissance du résultat d'un test diagnostique.
Syn. : probabilité révisée, probabilité secondaire, probabilité post-test. Pronostique (étude pronostique) pronostic (study) Qualifie une étude mise en place pour étudier la valeur pronostique d'un facteur d' intérêt. Les études d'épidémiologie analytique sont des études pronostiques, mais cette terminologie est plus souvent réservée aux études menées au sein d'une cohorte de patient suivie de façon prospective. Prospectif (enregistrement) prospective (recording) Modèle de recueil au cours du temps des données relatives à un phénomène de santé. Il suppose au moins deux points de mesure à des temps différents chez le même sujet. Les événements de santé sont enregistrés dans l'ordre chronologique dans lequel ils surviennent. Les études reposant sur un mode de recueil prospectif sont dites études prospectives. Exemple : les données concernant l'exposition sont enregistrées avant celles concernant la maladie. Protocole protocol Document très planifié qui justifie la réalisation de l'étude, et définit précisément les objectifs, les
moyens et les méthodes mis en œuvre pour répondre à une question de recherche (protocole d'un essai, protocole d'une enquête .. . ).
Puissance power Pour un test statist ique, c'est la probabilité de conclure à l'existence d'une différence si elle existe réellement. C'est le complément à 1 du risque bêta (de deuxième espèce). Elle augmente avec le nombre de sujets inclus dans l'étude. Elle est fixée a priori. Elle peut être recalculée à la fin de l'étude, en fonction du nombre de sujets qui ont effectivement participé à l'étude.
R Randomisation (allocation aléatoire) randomization Tirage au sort des sujets permettant une répartition au hasard, aléatoire, des sujets dans deux ou plusieurs groupes. Cette technique est le meilleur moyen simple, d'avoir des groupes comparables. Rapport de vraisemblance d'un examen likelihood ratio Les rapports de vraisemblance sont des indices qui facilitent le calcul de la probabilité a posteriori (posttest) de maladie connaissant les résultats d'un test diagnostique. Ils correspondent, pour un résultat d'examen donné, au rapport de la probabilité d'être malade sur la probabilité de ne pas l'être.
Il varie donc selon que le résultat de l'examen diagnostique est positif ou négatif. Le rapport de vraisemblance d'un test positif est RVP = p (test+/M+) = ~ p(test+/M-) 1-Sp le rapport (sensibilité/1 - spécificité). Le rapport de vraisemblance d'un test négatif est RVN= p(test -/M +) p(test - /M - )
1-Se Sp
le rapport (1 - sensibilité/spécificité). Plus le rapport de vraisemblance d'un t est positif est élevé, plus ce test permet de confirmer la maladie. Plus le rapport de vraisemblance d'un test négatif est petit, plus ce test permet d'exclure la maladie. Ratio ratio Rapport entre deux effectifs disjoints, le numérateur n'étant pas inclus dans le dénominateur.
Exemple : le sex-ratio, rapport du nombre d'hommes sur le nombre de femmes. Ratio d'incidence standardisé SIR (Standard Incidence Ratio) Rapport entre un nombre de nouveaux cas de maladie observée dans une population et le nombre de cas attendu (en se basant sur le taux de la population générale ou d'une population de référence).
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Glossaire
Ratio de mortalité standardisé SMR (Standard Mortality Ratio) Rapport entre un nombre de décès observé dans une population et le nombre de décès attendu (en se basant sur le taux de mortalité de la population générale ou d'une population de référence). Réduction absolue du risque (différence de risque, bénéfice absolu) absolute reduction risk, risk difference, absolute benefit Dans un essai thérapeutique, la réduction absolue du risque, encore appelée différence de risque, est la différence entre le risque de survenue d'un événement en règle fâcheux, en l'absence de t raitement (r0) et le risque sous t raitement (r1) DR= r1 - r0 = ARR Lorsque le traitement n'a aucun effet, la DR est nulle. Un effet bénéfique se traduit par une DR positive. Un effet délétère entraîne une DR négative. Exemple : soit, r, = 0, 10 et r0 = 0,15 RAR = r, - r0 = -0,05 = -5 %, ce qui signifie que le traitement évite la survenue de 5 événements pour 100 sujets traités. Réduction relative du risque (RRR) relative risk reduction La réduction relative du risque est la différence ent re les taux d'incidence chez les exposés et les non exposés en épidémiologie (ou risque sans traitement et sous traitement dans les essais) rapportée au risque de base (incidence chez les non exposés ou risque du groupe sans traitement). Elle apporte la même information que le risque relatif puisqu 'elle est égale à RR - 1 Régression linéaire linear regression La régression linéaire est un modèle statistique permettant de tester la relation entre une variable dépendante \Y, va riable à expliquer) et une ou plusieurs variables explicatives (X). La régression linéaire est utilisée lorsque la variable à expliquer (Y) est quantitative, les variables X. sont quantitatives mais peuvent être parfois qualitatiJes. On établit une équation de la forme Y = aX + bZ + ... + constante. On parlera de régression linéaire simple lorsque l'on ne s'intéresse qu'à une variable explicative et de régression multiple lorsque plusieurs variables explicatives sont analysées, qu'il s'agisse de mesurer leur effet propre ou d'ajuster* dessus. Exemple : le poids est lié à la taille et au sexe. Poids= a x taille + ~ x sexe+ constante. Régression logistique logistic regression La régression logistique est un modèle statistique utilisé lorsque la variable à expliquer (Y) est qualitative dichotomique (malade/non malade), les variables explicatives X, pouvant être qualitatives ou quantitatives.
La régression logistique multivariée est utilisée soit pour estimer le rôle d'un facteur en prenant en compte d'autres facteurs de risque, soit pour prédire la probabilité de survenue d'un événement en fonction de différents paramètres. Si l'on considère l'événement mortalité cardiovasculaire (DCcJ, l'équation est de la forme P,(DCcJ = Exp"/(1 + Exp") avec u = b0 + (b, x sexe) + (b, x âge) + (b3 x tabagisme) + ( .. . ). b,, b,. b3 sont les coefficients dont l'exponentielle donne l'odds ratio, par exemple : OR~, = Exp(b,). El le permet ainsi l'estimation du risque sous la forme d'odds ratios ajustés pour chacune des variables explicatives du modèle. Régression vers la moyenne regression toward the mean Phénomène statistique qui survient lorsque l'on s'intéresse à des sujets sélectionnés parce qu'ils présentaient des valeurs extrêmes (supérieures ou inférieures à un seuil) du paramètre d' intérêt. lors d'une deuxième mesure, leurs valeurs risquent d'être plus proches de la moyenne simplement du fait de la variabilité individuelle. On risque de conclure à l'efficacité du traitement alors qu 'il ne s'agit que d' un phénomène statistique. Répartition aléatoire : voir A léatoire Représentatif
representative Qualifie un échantillon par rapport à un caractère, si ce caractère se distribue de manière similaire dans l'échantillon et dans la population dont il est issu. Un échantillon tiré au sort est a priori représentatif de l'ensemble des caractères de la population source. Rétrospectif retrospective Modèle de recueil au cours du temps des données relatives à un phénomène de santé. Il suppose au moins deux points de mesure à des temps différents chez le même sujet. les critères de jugement (exposition des cas ou témoins, phénomène morbide dans les enquêtes descriptives ou dans les enquêtes de cohorte) sont enregistrés a posteriori à distance de leur survenue. Risque risk Probabilité de survenue d'un événement pendant une période déterminée. Risque absolu absolute risk Risque de survenue d'un événement (en général fâcheux : décès, maladie, complication ... ) chez une personne donnée pendant un intervalle de temps déterminé en fonction de la connaissance des facteurs de risque auquel il est exposé. Dans un essai thérapeutique, lorsque l'on considère le risque de survenue du critère de jugement dans le groupe traité et dans le groupe placebo, il s'agit de risques absolus. En épidémiologie, l'incidence chez les exposés et chez les non exposés est également un risque absolu .
Glossaire
Valeur prédictive positive
VPP= ~ VP+FP
VP =vrais positifs, VN =vrais négatifs, FP =faux positifs, FN =faux négatifs. NB : les valeurs prédictives dépendent de la prévalence de la maladie (probabilité a prion), c'est pourquoi on préfère utiliser les rapports de vraisemblance pour estimer les probabilités a posteriori. Validité externe exte rnal validity C'est l'ensemble des caractéristiques d' une recherche portant sur un échantillon, qui permettent de généraliser ses conclusions à l'ensemble de la population cible (extrapolation), compte tenu des données scientifiques actuelles (cohérence externe). Validité interne internai validity L'analyse de la validité interne cherche à repérer les limites méthodologiques de l'étude et analyse les biais potentiels : sélection, mesures, analyse (voir Biais de sélection, Biais de classement, Analyse). Variabilité inter-observateurs inter-observer variability Variabilité observée entre différents observateurs réalisant les mêmes mesures. Interprétation des mêmes
radiographies par plusieurs radiologues, mesure de la glycémie au même moment sur les mêmes patients par différents appareils .. Variabilité intra-observateur intra-observer variability Variabilité observée entre plusieurs mesures faites par le même observateur à différents moments (mesures répétées). Variable variable Attribut ou phénomène qui présente différentes valeurs, les variables peuvent être quantitatives (comme l'âge, le nombre de cigarettes fumées, la glycémie ... ) ou qualitatives (comme le sexe, l'origine ethnique ou la présence ou non d'une anomalie donnée). Ces caractérist iques sont mesurées en cours d'étude. Variance variance Mesure de la dispersion d'une variable (mesurant une caractéristique des individus) dans un échantillon ou une population, par rapport à la valeur centrale. C'est la somme des carrés des écarts à la moyenne, divisée par le nombre d'observations moins un. La variance est égale au carré de l'écart-type*.