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Table des matières Les auteurs.. ... ... . . . Avant-propos. Abréviations.
V VII XIII
Allergologie 1
Allergies et hypersensibilités chez l'enfant et chez l'adulte . 1. Il. Ill. IV. V.
Classification et mécanismes physiopatho logiques des hypersensibilités allergiques Épidémi ologie des hypersensibilités allergiques . Manifestations cl iniques de l'allergie . Diagn ostic des hypersensibilités allergiques . . .. . .. .. . . . . Princi pes des tra itements des maladies allerg iques .
4 5
10 15 21
Il Déficits immunitaires 2
Déficits immunitaires de l'enfant et de l'adulte . Généralités sur les déficits immun ita ires .. Il. Déficits de l'immunité humorale. Ill. Déficits de l'immun ité cel lulaire IV. Déficits de la phagocytose .. ... ...... . ........ .. ...... . . . . . . . . . ... ... .... . . . . . V. Déficits du complément . ... ... ...... . ........ ..... ........... . ... ... ... . .. ... . V I. Déficits de la cytotoxicit é lymphocytaire Tet NK . .. .............. . ... ... .... . . . V II. Déficit s immun itaires héréditaires de l'hom éostasie du syst ème immunita ire
3
Fiévre chez un patient immunodéprimé . 1. Analyse du contexte .. .. ........ .... ....... .. . . ...... . ..... . . . . . ....... .. ... . . Il. Tableaux cl iniques schématiques. . .... .. .. ..... . . . . . .. . .. . .. . Ill. Prophylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . .. .. . .
4
Fiévre prolongée .
27 29 31 33 36 37 38 39 41 42 42 49 51 52 54
1. Principales étiolog ies des fièvres prolongées .... . .. .. . . . Il. Comment procéder à l'enquêt e étiolog ique?
Ill Transplantations 5
Transplantation d'organes ....... . ........ . . ... .... . . . . . .... ... ... .. .. . . . .. . 1. Il. Ill. IV. V. VI.
Aspects épidémiologiques de la transplantation en France Aspects immunologiques, les différents types de rejet . . . . Principes et règles du t rait ement im munosuppresseur . . . . Aspects éthiques et légaux...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complications et surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................. ..... .... ... .... ................. ...... ... ..... .... .... .. . . ..... .... ...... ... ..... ....
..... ... ... ... ... .
61 61 62 63 71 77 84
IV Patholo ies inflammatoires et auto-immunes 6
Réaction inflammatoire .. .. . . . . ...... ..... . . .... ... .. . ..... . ...... . .... .. . . . M anifestations cliniques de la réaction inflammatoire . Il. Manifestations biologiques de la réaction infl am matoire . Ill. Conduite à ten ir devant un syndrome inflammato ire .
7
Pathologies auto-immunes : généralités . . ..... . ........ . .... . . 1. Classification des maladies auto-immunes . . .. ...... ... ... . . Il. Épidém iologie.... .... . . .... ... ..... .... ... ..... . .. . . . . . . . . ... ...• ..
87 88 89 93 97 98 98
..
Table des matières
8
Ill. Facteurs de risque génétiques et environnementaux . IV. Mécanismes lésionnels dans les maladie s auto- immunes .
99 10 1
V. Aspects diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. Traitement des maladies auto-immunes: actualités et perspectives. . . . . . . . . . . . . .
102 106
Vascularites .
11 3 11 3 116 11 8
Il. Ill. IV. V.
9
Généralités . .... ..... ...... . .. . . .. . . ..... ... . ..... .. ...... . .... . .. . . .. ... . . . Périartérite noueuse ... ..... .... ..... .... ...... .... .... ...... ... ...... . . Polyangéite microscopique .. .... ..... .... ...... .... .... ..... .... ..... . .. . . ... . Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (anciennement syndrome de Churg et Strauss} . Granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener).
Lupus érythémateux systémique. Syndrome des anti-phospholipides .. .. .... . ... ..... . ... ..... . . Lupus érythémateux systémique . .... .. . . . . . . . . 1. Il. Ill. IV. V.
123 123 123 124 128 128 128 130 130 131 132 132
Épidémiologie et immunopathologie. Diagnostic. Facteurs pronostiques . Facteurs d'aggravation ... .. . . . . .. . . . ... . Principes t héra peutiques ... . . . . . . . . .
Syndrome des anti-phospholipides. 1.
Diagnostic .
Il. Autres manifestations cliniques et biologiques . Ill. Syndrome catastrophique des anti-phospholipides . IV. Principes thérapeutiques.
10
Artérite à cellules géantes ...... ... .... . .
135 135 135 136 137 138 139 139
Épidémiologie Il. Clinique. Ill. Examen clinique IV. Examens complémentaires . V. Traitements et prise en charge .
VI. Pronostic, morbidité, mortalité. VII. Cas particulier de l'artérite de Takayasu . . ... . . . . . .
11
Polyarthrite rhumatoïde . . Physiopathologie Il. Aspects cliniques .. ... . . .. . .. . . .. . ... ... . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . Ill. Diagnostic différentiel . IV. Traitement . . .. ... .. .. ...... . . .... .. ... ...... . . ....... .. .. •..
12
Spondyloarthrite ankylosante . . Tableau clinique. Il. Diagnostic. Ill. Physiopathologie IV. Principes de t ra itement . .. . . ... . .... .. ... . . . . . . . . ...... ... . .•. . . V. Principes de suivi .. . . .. .. . . ... . . . .. . . . .
13
Arthropathies microcristallines 1. Il. Ill. IV.
14
Tableau clinique des arthropathies microcristallines. . . . . . . . Caractéristiques spécif iques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales étiologies de la goutte et de la chondrocalcinose Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118 120
.... ..... ... ..... .. .... ..... ... ....•.. . .... ... ...•.. ..
14 1 141 143 148 150 155 156 157 162 163 164 167 167 168 171 172
V. Traitement et suivi d'un rhumatisme microcristallin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
173
Syndrome douloureux régional complexe.
177 177 178 179 182 183
1. Il. Ill. IV. V.
Étiologie . Signes cliniques . Examens complémentaires . Formes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . ... .. .... ..... ... ..... ... Traitement . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ....... ...•..
Table des matières
15
Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente
IV. Signes de gravité V Traitement d'un patient présentant des arthralgies eUou arthrites.
185 186 192 198 198 198
Pneumopathie interstitielle diffuse ...... . ........ .. ................. . .... . .
203
Évaluation clinique en cas de douleur articulaire Il. Examens complémentaires . Ill. Orientations diagnostiques étiologiques en cas de douleur articulaire/arthrite.
16
1.
17
Princi pales causes de pneumopathie interstitielle diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
210
Sarcoïdose .
215 216 216 216 218 221 222 223 224
1. Il.
Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Épidémiologie et pathogenèse .
Ill.
Présentation clinique, circonstances de découverte.
. ........ . .
IV. Diagnostic . .... . ... .... . . . . .. .... . . . .......... . .. . . . . . ........ . V.
Bilan initial de la sarcoïdose
.... . . . .. ... .
VI. Cas particulier du syndrome de Lôfgren.... . . . . . . . . VII. Évolution habituelle d'une sarcoïdose . . . . . . . . . . . . • . VIII. Traitement.
. . . ......... . . . . . . . ........ . . . . .. .
V
Hémato-immunologie
18
Hémogramme et anémie dans un contexte immunologique.
. .... . . .. . ... .
1. L'hémogramme . . ......... .... .. . . . .. . Il. Anoma lies de l'hémogramme liées à des pathologies immunitaires.
19
Thrombopénies et purpuras . 1. Il. Ill. IV. V. V I.
20
Définition ..... . ....... . ........ . . Attitude pratique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . ... . . Th rombopénies périphériques . .. . . .. . . . .• . . . . . . .. ... .. .. . Th rombopénies centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . Explorations à visée diagnostique ......... . . . . • .... .... ...... . . . ..... ..... . ... . . Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .... . . . .
Syndrome mononucléosique . 1. Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . .. .. .. ... . .. .. . Il. Conduite à tenir .. ........ . .. . .... . . . .. ..... ...• . . . . .. .. ... ... .. .
21
Éosinophilie 1. Il. Ill. IV.
22
Diagnostic d'une hyperéosinophilie : prérequis de l'enquête étiologique . . .. ...... . .. . Diagnostic des hyperéosinophilies primitives ..... . .. . ..... . ........ . . . ... . . Diagnostic des hyperéosinophilies secondaires ... . .. . ..... . ........ . . . .. ...... . .. . Hyperéosinophi lies chroniques inexpliquées ...... . . . .. .. ... .. . . .. ... . . . . .. . . .. . . .
Adénopathie superficielle .
. . . . .. .. ... ... .. .. . ...... . . .
1. Généralités . . .. . ........ . ...... . . . . . . ...... ... . • . . . •. . . . .... . . . .. .. . . . . . . .. . Il. Adénopathies isolées . . ..... . .... . . . . ..... .... . .... . . . .. .. .. .... ... . . . . Ill. Polyadénopathies. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ... . .. . . • . . .•. . ...... . . . ... . . . . . . . . . .
23
204
Il. Prise en charge diagnostique d'une pneumopathie interstitielle diffuse
Amylose .................... .. ....... ... ..... . . Caractéristiques des principales amyloses _ Il. Manifestations cliniques .
Ill. Diagnostic. IV. Traitement .. .. ...... ..... . . ........ . ... . ....... . .. . .
VI
Thérapeutique immunologique
24
Biothérapies et thérapies ciblées. 1. Biothérapies moléculaires . Il. Biothérapies cellulaires .
227 227 229 231 231 231 232 234 234 235 237 237 240 241 242 243 244 249 251 251 252 253 257 258 260 263 264
271 271 275
..
Table des matières
Ill. Thérapie génique ex vivo . IV. Considérations générales sur l'utilisation des biothérapies .
280 281
VII
Entraînement
25
Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . .. .. . .. . . .. . . ..
285
~noncés et questions. Réponses .
285
........ . .... ... ..... .... ......... .......... . ...
26 QCM et QROC .
291 295
~noncés et questions ... .... . . . . Réponses .
295
Index . .... . . .. . . . . . ... . . .... . .. .. . . .
299
297
Déficits immunitaires de l'enfant et de l'adulte 1. Généralités sur les déficits immunitaires Il. Déficits de l'immunité humorale Ill. Déficits de l'immunité cellulaire IV. Déficits de la phagocytose V. Déficits du complément VI. Déficits de la cytotoxicité lymphocytai re Tet NK VII. Déficits immunitaires héréditaires de l'homéostasie du système immunitaire Item 185 Déficit im munitai re.
Objectifs pédagogiques Argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l'enfant et chez l'adulte. Savoir diagnostiquer un déficit immunitaire commun variable.
Pour comprendre Les réponses immunitaires s'articulent autour des deux grands axes du système immunitaire, l'immunité innée et l'immunité adaptative, visant essentiellement à protéger l'organisme des infections et du développement tumoral. Pour cette ra ison, les déficits immunitaires se traduiront cliniquement par un taux anormalement élevé de ce type de pathologies. L'immunité innée est mise en jeu dans les heures qui suivent un contact antigénique. Les principales cellules de l'immunité innée sont les polynucléaires (neutrophiles, éosinophiles, basophiles), les cellules Natural Ki/ler(NK), les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques. L'immunité innée met en jeu également des protéines solubles comme le système du complément, qui est un ensemble de protéines ayant une action bactéricide, et de nombreuses cytokines comme les interférons IFNcx et IFN~ (ayant une action antivirale), IFNy, !'interleukine 12 (IL-12), les cytokines pro-inflammatoires IL-1, IL-6, le Tumor Necrosis Factor a (TNfo). Les cellules dendritiques font le lien entre l'immunité innée et l'immunité adaptative en migrant de la peau et des muqueuses vers les organes lymphoïdes secondaires (ganglions lymphatiques, rate) pour y présenter les antigènes aux lymphocytes T. L'immunité adaptative se met en place au bout de quelques jours après le contact avec un antigène. Elle implique une reconnaissance spécifique de cet antigène par un récepteur lymphocytaire et la génération d'une prolifération se traduisant par la production de cellules effectrices (secrétant des immunoglobulines [anticorps] ou des cytokines) et la génération d'une mémoire immunologique. Les cellu les de l'immunité adaptative sont les lymphocytes Tet les lymphocytes B, qui ont à leur surface des récepteurs spécifiques pour l'antigène (le TCR pour les lymphocytes Tet le BCR pour les lymphocytes B). Les lymphocytes T sont responsables de réponses immunitaires dites cellulaires. Les lymphocytes B sont impliqués dans l'immunité dite humorale du fait de leur capacité à secréter de grandes quantités d'anticorps présents dans le plasma et les liquides biologiques'. Anciennement dénommés «humeurs», d'où le terme d'immunité humorale. fmmunopatho/ogie © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
..
Transplantation d'organes
Le Cellcept" est adm inistré chez l'adulte par voie orale à la dose de 2 g par jour en deux prises quel que soit le poids, en association avec la ciclosporine et les corticoïdes, mais sa dose est en générale inférieure avec le tacrolimus (1,5 à 1 g par jour)_ La biodisponibi lité est excellente (94 %) et le Cellcept"' est hydrolysé rapidement (moins de 30 minut es) et complètement en acide mycophénolique. Le Myfortic"' suit le même schéma d'administ ration mais à la posologie de 1 440 mg par jour. Sa demi-vie est voisine de 16 heures et il est éliminé par voie urinaire (87 %) et par voie biliaire sous forme de glucurono-conjugués inactifs. Les profils pharmacocinétiques du Cellcept" et du Myfortic'" peuvent être modifiés par l'administration concomitante d'antiacides ou de cholestyramine. Les principaux effets secondaires sont digestifs (diarrhées, douleurs abdom inales), régressant généralement il la réduction de la posologie, hépatiques et hématologiques, nécessitant une surveillance des enzymes hépatiques et de la numération de la formule sanguine régulièrement. Le dosage de l'acide mycophénolique ne fait pas partie du suivi habituel du patient transplanté.
Antifoliques Les antifoliques inhibent la synthèse de la dihydrofolate réductase qui régule la synthèse de l'ADN. Le méthotrexate, antagoniste de l'acide folique, est un puissant inhibiteur de la prolifération des lymphocytes Tet B, utilisé par voie intraveineuse dans les greffes de cellules souches hématopoïétiques mais pas utilisé en transplantation d'organe.
A lkylant s Les alkylants sont des dérivés de moutardes azotées qui se fixent par leur radical alcoyl sur l'ADN et bloquent le cycle cellulaire en phase G2. Il existe un système de réparation de l'ADN qui s'oppose à l'adion des alkylants mais l'efficacité de ce système est diminuée dans les cellules à renouvellement rapide comme les lymphocytes activés. Le cyclophosphamide (Endoxan "') est un dérivé de la mechloramine avec un phosphamide cyclique . L'Endoxan "' doit, pour être actif, être transformé par le cytochrome P450 hépatique en métabolites actifs (4-kétocyclophosphamide et carboxyphosphamide) éliminés par voie urinaire. L'Endoxan " a une bonne biod isponibilité et est administré par voie orale à la dose de 1 il 2,5 mg/kg par jour en une prise matinale précédée et suivie d'absorption de boisson. Il peut aussi s'administrer par voie intraveineuse sous forme de bolus mensuels de 10 il 15 mg/kg_ Son action antiproliférative touche non seu lement les lymphocytes T mais aussi les lymphocytes B et la production d'anticorps. La leucopénie est l'effet secondaire le plus évident et est utilisée en pratique clinique pour adapter la posologie. D'autres effets secondaires peuvent s'observer : intolérance digestive, alopécie, aménorrhée et cystite hémorragique. Celle-ci peut être prévenue par une augmentation de la diurèse et l'utilisation de mercaptoéthane sulfonate de sodium (Uromitexan"'). L'utilisation de l'Endoxan"' est exceptionnelle en transplantation mais peut être indiquée en cas de réci dive de néphropathie initiale à anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) par exemple.
E. Anticorps antilymphocytaires T Les seuls anticorps disponibles aujourd'hui sont des réactifs polyclonaux (Thymoglobuline"'. globulines anti lymphocytaires Fresenius"'). L'anticorps monoclonal anti-CD3 (anti-chaîne e du complexe CD3, Orthoclone OKT3"') a été retiré du marché en raison de la réduction du nombre d'indications et de la fréquence des effets secondaires. Néanmoins, d'autres anticorps monoclonaux anti-CD3 sont en cours d'étude clinique (par exemple, le TOL101, lgM dirigée contre les parties constantes des chaînes ex~ du TCR). L'anticorps monoclonal anti-CD52 (Campath") a été largement utilisé aux Ëtats-Unis mais ne reste développé qu'en hématologie.
..
Pathologies inflammatoires et auto-immunes
lupiques dans la fami lle des patients (1 O à 15 %) et le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes est de 20 à 34 % _Les gènes de susceptibilité actuellement reconnus sont les gènes HLA de classe Il (DR2 et DR3) ainsi que les gènes codant des protéines du complément (rares déficits homozygotes en C1q, déficits complets en C2 ou en C4, ou déficits d'un des deux isotypes de C4, C4A et C4B). Enfin, il a été décrit un polymorphisme des récepteurs de faible affinité pour les lgG (FcyRl l et FcyRll l). De nombreux autres gènes ont ét é décrits sans que les mécanismes de leur implication ne soient vraiment éclaircis (par exemple, PTPN22, STA4, IRF5, TNFAIP3, BLK, TLR7. _). Pour l'instant, l'état des connaissances de ces polymorphismes n'est pas suffisant pour être utilisé à visée diagnostique ou pronostique. Sur ce terrain génétique prédisposant complexe, certains facteurs environnementaux sont susceptibles de déclencher des poussées de la maladie. Les rayons ultraviolets B contribuent au développement de manifestations cutanées et systémiques. La participation de fadeurs hormonaux est très vraisemblable en raison de la prévalence nettement plus élevée du lupus érythémateux systémique chez la femme (sex-ratio : 9/1). Certains médicaments sont connus pour donner des lupus dits« induits» (minocyline, procaïnamide, hydralazine, diltiazem. __)qui sont en général limités à des formes cutanées et articulaires avec parfois des sérites et des signes généraux_
Il. Diagnostic A. Critères diagnostiques Les manifestations inaugurales du lupus érythémateux systémique sont variables d'un patient
à l'autre et les formes pauci-symptomatiques sont nombreuses. L'argument diagnostique biologique reste donc d'une grande importance_ Le lupus érythémateux systémique débute souvent par des signes généraux (fièvre, asthénie) et des symptômes cutanés/articulaires. Les atteintes multiviscérales constituent toutefois les formes les plus caractéristiques. Le diagnostic repose sur un ensemble de critères qui constituent autant de situations cliniques et/ou biologiques qui doivent condu ire à rechercher la maladie_ Deux séries de critères ont été vali dées. Les critères de l'American Col/ege of Rheumato/ogy (ACR) (tableau 9.1 ) et les critères SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) (tableau 9.2), plus récents. Il faut préciser que ce sont des critères de classification dont l'objectif primaire reste d'homogénéiser une cohorte de patients à des fins de publication ou de traitement Ces critères ont le mérite de Tableau 9.1. Critères ACR 1997 du lupus érythémateux systémique Critères
Définition
Érythème malaire
Érythème fixe, plat ou surélevé sur les éminences malaires, tendant à épargner les plis naso-labiaux
Rash discoïde
Taille bien limitée associant 3 lésions élémentaires : érythème su rtout net en bordure avec fines télangiectasies, squames épaisses s'enfonçant en clou dans les orifices folliculaires et atrophies cicatricielles
Photosensibilité
Éruption cutanée inhabituelle, secondaire à une exposition solaire
Ulcérations buccales
Buccales ou nasopharyngées, généralement peu douloureuses, visualisées par le médecin, différentes des aphtes
Arthrites
Non érosives, touchant deux ou plusieurs articulations périphériques avec des signes inflammatoires constatés par un médecin
Sérites Atteinte rénale
Pleurésie ou péricardite documentées Protéinurie persistante supérieure à 0,5 g/24 heures Présence de cylindres cellulaires (globules rouges, hémoglobine, tubulaire)
Atteinte neurologique
Crises comitiales ou psychose, en l'absence de cause médicamenteuse ou d'autre anomalie métabolique (urémie, acidocétose, anomalies éleàrolytiques)
Spondyloarthrite ankylosante
B. Suivi radiologique Dans les formes évo lutives, la réalisation régulière, tous les 2 ou 3 ans, de radiograph ies du rachis cervica l de profil, du rachis lombaire de face et de profil et du bassin pe ut être uti le. Le suivi IRM n 'a par contre pas d 'intérêt
l.m\ • Les spondyloarthrites associent atteinte axiale, atteinte périphérique, atteinte enthésitique et signes extra-articulaires (psoriasis, uvéite, MICI, infections des arthrites réactionnelles). • Le diagnostic précoce est difficile car aucun signe clinique ou paraclinique n'est spécifique. La sacro-iliite radiographique apparaît après plusieurs années d'évolution. • L'antigène HLA-B27 est un «faux ami» pour le diagnostic de spondylarthropathie: sa présence seule ne suffit pas à confirmer le diagnostic et son absence n'élimine pas le diagnostic. • Le syndrome inflammatoire est souvent absent dans ce rhumatisme inflammatoire. • La base du traitement des spondyloarthrites axiales repose sur la rééducation fonctionnelle et les AINS.
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Sarcoïdose
L'évolution est spontanément résolutive dans 90 % des cas et la confirm ation histopathologique est donc facultat ive en cas de syndrome de Lëfgren complet. L'évolution est rarement prolongée ou sévère avec la survenue de localisations graves, une éventuelle disséminat ion clinique et le développement d'une atteinte pulmonaire fibrosante justifiant de surveiller jusqu'à la guérison les patients atteints de syndrome de Lëfgren.
VII. Évolution habituelle d'une sarcoïdose Les patients chez lesquels est diagnostiquée une sarcoïdose ont une espérance de vie normale. La mortalité liée à la maladie est faible, de l'ordre de 0,5 à 5 %. Les causes de décès sont respiratoires dans 75 % des cas, essentiellement par insuffisance respiratoire chronique. Les autres causes sont un cœur pulmonaire chronique ou des hémoptysies massives sur aspergillome. Les complications impliquant le système cardiovasculaire ou le système nerveux central viennent ensuite. Il peut également survenir une hémorragie digestive liée à une hypertension portale ou une thrombopénie.
A. Stade 1: sarcoïdose d'installation récente Cette forme évolue vers la guérison en 3 à 24 mois dans 60 à 90 % des cas . Dans 10 à 20 % des cas, la maladie passe en stade Il en 3 à 12 mois. Dans un pet it nombre de cas (7 %) la maladie se pérennise avec l'apparition de calcifications ganglionnaires (parfois en «coquille d'œuf») bilatérales. Cette évol ut ion peut se fa ire sur plus de 5 ans. Les adénopathies sont rarement unilatérales et se bilatéralisent constamment dans les 3 mois.
B. Stade Il : moins de 24 mois d'évolution Lors du passage d'un stade 1 vers le stade 11, on constate une diminution d u volume des adénopathies. Cette séquence est fortement évocatrice de sarcoïdose. La sarcoïdose de stade Il peut être transitoire et évoluer dans 40 à 70 % des cas vers une résolution sponta née. Les autres cas évoluent vers le stade Ill.
C. Stade Ill Les sarco1doses de stade Ill sont rarement diagnostiquées d'emblée. Elles sont habituellement précédées par les stades 1 puis Il après au moins 1 an d'ancienneté. Le stade Ill, plus sévère, régresse spontanément dans moins de 30 % des cas, tend à se pérenniser et peut évoluer vers le stade IV.
D. Stade IV Dans ce stade ult ime, les lésions pu lmonaires sont irréversibles, destructrices et rétractiles. On observe une ascension des coupoles diaphragmatiques, des atélectasies segmentaires et des lésions d'emphysème.
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Biothérapies et thérapies ciblées
ture anticorps spécifique d'un antigène. Ce concept, initialement appelé « T-body», vise à combiner le t ransfert adoptif de lymphocytes T et le ciblage antigénique par ant icorps, c'està-dire sans nécessité de présentation des antigènes par les molécules du CM H. Ces récepteurs artificiels, maintenant dénommés «récepteurs antigéniques chimériques», ou CAR (Chimeric Antigen Receptors), combi nent la spécificité antigénique d'un anticorps à la fonction effectrice de cellules T En effet, les CAR sont composés de segments géniques codant de simples chaînes d'immunoglobulines (scFv) contenant les segments géniques variables (V" et V,) reliés entre eux pa r un «linker» . Le fragment scFv est relié par l'intermédiaire d'une zone charn ière (hinge) et d'un domaine transmembrana ire (TM) soit à la chaîne gamma du récepteur Fe pour les immunoglobulines (FcR) soit à la sous-unité zeta (Ç) du complexe CD3, de façon à induire un signal d'activation à la cellule transduite. Cette première génération de CAR est capable d'initier une réponse cytotoxique dirigée. Plus récemment , des CAR de deuxième et de troisième générat ion ont été proposés. Ils associent au complexe anticorps/chaîne ç du CD3, le domaine de co-st imulation des molécules CD28 ou 4-1 BB (CD137), tandis que les CAR de 3' génération combinent deux domaines de co-stimulat ion, tels que la chaîne Ç, CD28, OX40 ou CD137. L'intérêt potent iel et théorique de ces CAR est d'induire une activat ion des lymphocytes transduits via l'ensemble des signaux d'activation des cellules T que regro upent les voies ZAP70, Pl3K et TRAF2. Ils agissent ainsi sur les facteu rs de transcription NF-KB, NFAT et ATF2. Cette nouvelle génération de CAR présente une activité cytotoxique augmentée, une mei lleure prol ifération et une plus forte sécrétion de cytokines (IL-2, INFy et GM-CSF). L'utilisation des lymphocytes T exprimant des CAR (CAR!f) nécessite de modifier génétiquement ces lymphocytes T avec un vecteur rétrovi ral. Celui-ci permet d'intégrer la construct ion génétique CAR au génome de la cell ule hôte et d'obt eni r ainsi une expression stable et durable. Les techniques de modification génétique des lymphocytes T avec des particules recombinantes défect ives sont au point et largement utilisées en thérapie génique. Jusqu'à maintenant les essais cliniques ont été développés avec des CAR/T utilisant indifféremment des vecteurs onco-rétroviraux ou lentiviraux. Récemment, il a été proposé d' utiliser une méthode non virale reposant sur la t ransfection de lymphocytes T par électroporation de vecteurs plasmidiques ADN capables de s'i ntégrer au génome hôte gr~ce au système transposon/transposase «sleeping beauty ». Les CAR/T représentent un nouveau tournant de la thérapie ciblée, notamment en cancérologie. Les résultats des premiers essais cliniques réalisés, en ciblant CD19 su r les cellules pathologiques chez des patients atteints de leucémie aiguë lymphoblastique, de leucémie lymphoïde chronique ou de lymphomes non hodgkiniens sont très encourageants. L'utilisation des CAR/T est également envisagée pour le t raitement de tumeurs solides comme le cancer du rein métastatique ou encore le cancer du côlon. Toutefois, il n'y a pas suffisamment de recul pour montrer un réel bénéfice clinique chez les patients, d 'autant que de sérieux effets secondaires ont été observés liés à une expression antigénique non restreinte aux cellules tumora les. C'est l'effet de toxicité dit «on-target, off-tumor» . Des recherches sont en cours pour mieux contrôler ou réduire ces effets dommageables du fait de la destruction de tissus ou cellules avoisinants qui expriment l'antigène cible. Cette thérapie génique ciblée à l'aide de récepteurs chimériques a sûrement un avenir important en thérapie antitumora le onco-hématologique, notamment si elle offre une plus grande sécurité d'utilisation et un meilleur ciblage des cellules tumorales.
IV. Considérations générales sur l'utilisation des biothérapies Les biothérapies, qui reposent sur l'utilisation de molécules et de cell ules, sont les médicaments des thérapies innovantes (MTI). Qu'ils soient développés en milieu académique à la recherche de preuves de concept dans le cadre d'essais de phase 1ou Il, ou proposés par des industriels après avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché, ils doivent répondre à des normes de production régies par les réglementations françaises et européennes.
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Cas cliniq ues
VGM 116 IL; réticulocytes 35 G/L; plaquettes 120 G/L; GB 14700 G/L (PNN 12,6 G/L, lymphocytes 1,6 G/L, monocytes 0,840 G/L). lonogramme : Na 133 mmol/L; K 3,2 mmol/L; Cl 87 mmol/L; créatininémie 68 µmol/L; protidémie 63 g/L; calcémie 2,35 mmol/L; TP 95 % ; TCA 28/32; CRP 339 mg/L; bilan hépatique . ASAT 26 Ul/L; ALAT 21 UVL; gamma-GT 16 Ul/L; bilirubine totale 21 µmol/L; LDH 330 UVmL (N < 250) Quelle pathologie hématologique suspectez-vous dans le contexte au vu de ces résultat s? Question 7 Dans le contexte, quelle est votre principale hypothèse concernant la symptomatologie digestive? Question 8 Quelles sont les propositions exactes concernant la suite de la prise en charge probable de cette patiente 7 A Traitement systématique par antibiotique des épisodes infectieux d'allure bactérien ne. B Supplémentation par immunoglobulines polyvalentes . C Allogreffe de moelle. D Réalisation régulière de fibroscopie gastrique. Réalisation d'explorations fonctionnelles respiratoires. Question 9 Vous revoyez la patiente après un an. Elle souhaite se rendre pour ses vacances en Côte d'ivoire. Quelle attitude thérapeutique vous semble contre-indiquée dans ce contexte? A Mise en place d'une chimioprophylaxie du paludisme. B Vaccination contre l'hépatite A. C Poursuite de la supplémentation en immunoglobulines polyvalentes. D Vaccination contre la fièvre jaune. E Utilisation de Micropure• pour désinfecter l'eau de boisson.
Cas clinique 3 Mlle Z., 28 ans, photographe, est hospitalisée un samedi soir pour une dyspnée associée à des arthralgies diffuses prédom inant au niveau des petites articulations - métacarpophalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP), bilatérales et du poignet gauche. Les symptômes articulaires se sont installés progressivement sur 1 mois environ dans les suites d'un safari-photo en Tanzanie. Ladyspnée a été croissante sur les 15 derniers jours et est maintenant devenue gênante au moindre effort. La patiente se plaint d'une toux sèche récente ainsi que de douleurs basithoraciques gauches. La patiente a comme antécédents une thrombose veineuse profonde suro-poplitéa le gauche il y a 1 an survenue après un trajet en avion, traitée pendant 3 mois par des antivitamine K et des arthralgies modérées des deux mains. Ces arthralgies sont fluctuantes,
soulagées par les anti-inflammatoires, mais leur intensité a augmenté ces derniers jours. El le dit ne prendre jamais de médicament en dehors des cures d'AINS pour ces arthralgies. Elle ne prend pas de contraception orale car elle désire une grossesse. Elle n 'a aucune allergie et fume un paquet de cigarettes par jour. Le reste de votre interrogatoire ne vous apprend rien de plus. Cliniquement· • température 38 °C; • poids: 50 kg; • PA. 170/100 mm Hg; • FC 90; • SaO, 93 % ; • arthrites des petites articulat ions des deux mains (2', 3' et 5' MCP gauches, 1~. 2' et 5' MCP droites; IPP des 2' et 3' doigts droits et des 2' et 3' et 4' doigts gauches) et du poignet gauche. Les autres articulations des mains sont douloureuses. La patiente se plaint d'une asthénie et d'une constipation. La patiente signale de discrets oedèmes des membres inférieurs prédominant à gauche apparus il y a près d'un mois et une perte de cheveux anormale. L'auscultation pulmonaire note une abolition du murmure vésiculaire dans la base gauche et l'auscultation cardiaque note des bruits du coeur très assourdis et un frottement péricardique. Question 1 Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous parmi les hypothèses suivantes? A Lupus érythémateux systémique. B Polyarthrite rhumatoïde. C Syndrome de Gougerot-Sjôgren . D Sarcoïdose. E Syndrome des anti-phospholipides. Question 2 Quel(s) signe(s) évocateur(s) en f aveur du diagnostic évoqué à la question 1 retenez-vous? A Polyarthrite. B Pleurésie. C Asthénie. D Perte de cheveux. E Constipation. F Absence atteinte cutanée. G Péricardite. Question 3 Parmi les propositions suivantes, quelles sont les principales hypothèses diagnostiques pour expliquer la dyspnée de la patiente? A Pleurésie. B Embolie pulmonaire. C Œdème aigu pulmonaire. D Pneumopathie infectieuse. E Péricardite avec tamponnade. F Fibrose pulmonaire. G BPCO post-tabagique.
Cas cliniques
Question 4
C Dosage des anticorps anti-P1-GP1 . D Dosage de l'activité protéine C. E Recherche de mutation du facteur V (facteur V Leiden). Question 9 Quelles vont être les grandes lignes thérapeutiques chez cette patiente si les anomalies responsables de la dyspnée ont été mises sur le compte de la maladie 7 A Corticot hérapie. B Immunosuppresseurs. C Antipaludéens de synthèse. D Ant i-CD20. E Anti-TNF.
Quel est le diagnostic le plus probable? Question 5 Quels sont les examens de première intention demander en urgence ce samedi soir? A NFS-plaquettes . B lonogramme sanguin. C Créatininémie. D Recherche des anticorps antinucléaires . E ECBU . F Hémoculture. G Frottis sanguin . H Temps de céphaline activée. Angioscanner thoracique. Bandelette urinaire à la recherche de protéinurie et d'hématurie. Question 6 Quels autres examens biologiques demandez-vous le lundi pour confirmer votre diagnostic? A Recherche des anticorps anti-ADN. B Dosage des fractions C3 et C4 du complément. C Facteur rhumatoïde. D Anticorps anti-CCP. E Enzyme de conversion de !'angiotensine. Question 7 Quelle(s) est (sont) la (les) explication(s) possible(s) concernant les œdèmes de la patiente? A Insuffisance rénale avec syndrome néphrotique. B Néphropathie glomérulaire. C Insuffisance cardiaque globale. D Tamponnade. E Thrombose veineuse bilatérale. F Néphropathie tubulaire. Question 8 Au vu du contexte cli nique, parmi les examens suivants, quels sont ceux à demander dans le cadre du bilan étiologique de la t hrombose veineuse de cette patiente? A Recherche d'anticoagulant de type lupique. B Dosage des anti-cardiolipine.
Question 10 Qu'allez-vous dire à la patiente concernant son désir de grossesse? A Actuellement, la grossesse est contre-indiquée car il existe un risque majeur de complicat ions pour elle et le fœtus. B Vous ne devez jamais avoir de grossesse. C Vous pouvez débuter une grossesse car la tolérance immunitaire induite pendant la grossesse permet une amélioration de la maladie auto-immune. D L'enfant a un risque élevé de développer la même maladie que sa mère . Durant la grossesse, il existe un risque accru de thrombose. Question 11 La patiente s'aggrave soudainement. Elle est apyrét ique et présente une dyspnée qui devient de plus en plus sévère avec apparition d'hémoptysies. Votre examen retrouve une patiente pâle, anxieuse, polypnéiq ue à 30/min. Il existe à l'auscultation pulmonaire des crépitants bilatéraux dans les deux champs pulmonaires. Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) le(s) plus vraisemblable(s)? A Œdème aigu pulmonaire cardiogénique sur myocardite. B Pneumopathie infectieuse. C Embolie pulmonaire. D Hémorragie intra-alvéolaire. E Paludisme grave.
Cas clinique 4 Un homme antillais âgé de 65 ans vous est adressé pour une asthénie évoluant depuis plusieurs mois. Dans ses antécédents, vous notez une hypertension artérielle traitée par énalapril et un adénome prostatique. Le bilan biologique prescrit par son médecin traitant montre les résultats suivants : hémoglobine 95 g/L; leucocytes 9 G/L (polynucléaires neut rophiles 70 %, lymphocytes 20 %, monocytes 10 %) ; plaquettes 550 G/L Question 1 Quelle(s) donnée(s) complémentaire(s) est (sont) indispensable(s) pour explorer l'anémie? A Protéine ( -réactive (CRP) B Volume globulaire moyen (VGM).
Cas cliniques
C Réticulocytose . D Myélogramme. Mutation V617 F de JAK2. Question 2 Les résultats des données complémentaires mis à votre disposition sont les suivants VGM 78 IL; CCMH 28 g/dL; réticulocytes 50 G/L; créatininémie 64 µmol/L (débit de filtration glomérulaire à 80 mU min). Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) évoquez-vous pour expliquer les anomalies de l'hémogramme? A Splénectomie . B Carence martiale. C Carence en folates. D Inflammation chronique. E Anémie hémolytique. Question 3 Quel(s) examen(s) biologique(s) devez-vous prescrire pour différencier une anémie inflammatoire d'une anémie par carence martiale? A Fer sérique. B Transferrine . C Récepteur soluble de la transferrine. D Ferritine. E Protéine (-réactive (CRP). Question 4 Les résultats sont les suivants · ferritiném ie 450 µg/L (N : 20 à 260 µg/L); CRP 80 mg/L. En reprenant l'interrogatoire, le patient rapporte des arthromyalgies des ceintures à prédominance nocturne et un dérouillage matinal de 2 heures. Les sérologies virales (hépatite B, hépatite C, VIH), la recherche d'anticorps ant inucléaires et d'anticorps anti-CCP sont négatives. Le dosage des enzymes musculaires est normal. L'électrophorèse des protéines sériques est normale. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? A Lupus érythémateux systémique . B Myélome multiple. C Arthrose diffuse. D Polymyosite. E Pseudopolyarthrite rhizomélique. Question 5 Le diagnostic de pseudopolyarthrite rhizomélique est retenu. Alors que vous deviez revoir le patient pour l'annonce du diagnostic, il vous appelle en urgence pour une baisse brutale de la vision de l'œil droit. L'examen ophtalmologique met en évidence un œdème de la papille du nerf optique. Le reste de l'examen ophtalmologique (lampe à fente, tension oculaire) est normal. Quel est votre diagnostic ophtalmologique? A Glaucome aig u à angle fermé. B Névrite optique rétrobulbaire. C Décollement de rétine. D Occlusion de la veine centrale de la rétine. E Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë.
Question 6 Le diagnostic de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIA) est posé par l'ophtalmologiste. Chez ce patient, s'il n'y avait pas de contexte clinique de douleurs articulaires, de syndrome inflammatoire à l'anamnèse, quels éléments cliniques plaideraient en faveur d'un autre diagnostic étiologique de la NOIA? A Œil rouge. B Ërythème noueux. C Souffle carotidien droit. D Arythmie à l'auscultation cardiaque. E Frottement péricardique. Question 7 Chez ce patient chez qui vous suspectez une artérite à cel lules géantes (maladie de Horton), que devez-vous systématiquement rechercher à l'interrogatoire eVou à l'examen clinique pour étayer ce diagnostic? A Claudication intermittente de la mâchoire. B Ërythème noueux. C Abolition d'un pouls temporal. D Céphalées temporales. E Hyperesthésie du cuir chevelu. Question 8 La biopsie de l'artère temporale est programmée le surlendemain. En attendant, quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous au patient? A Corticothérapie systémique à forte dose par voie orale. B Corticothérapie systémique à forte dose par voie intraveineuse. C Anti-inflammatoires non stéroïdiens. D Cyclophosphamide. E Aucun pour ne pas négativer le résu ltat de la biopsie. Question 9 Quels éléments peuvent être mis en évidence sur une biopsie de l'artère temporale au cours de la panartérite à cellules géantes? A Aucune anomalie. B Une artérite segmentaire et focale. C Un granulome avec nécrose caséeuse. D Une rupture de la limitante élastique interne. E Un granulome comportant des cellules géantes. Question 10 Vous décidez d'initier une corticothérapie systémique intraveineuse en urgence, qui sera suivie d'un traitement d'entretien par corticoïdes per os. Quelle(s) mesure (s) associée(s) devez-vous prendre? A Régime pauvre en sel et pauvre en sucres d'absorption rapide. B Surveillance régulière de la pression artérielle. C Prescription systématique d' une ostéodensitométrie. D Régime pauvre en potassium. Prévention du diabète cortico-induit par antidiabétiques oraux.
Cas cliniques
Question 11 Chez ce patient souffrant d'une artérite à cellules géantes (maladie de Horton), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)? A La durée de la corticothérapie sera d 'environ 2 à 3 mois. B La durée de la corticothérapie sera d'environ 12 à 18 mois. C La décroissance de la dose d'attaque de cortisone est débutée dès la normalisation de la CRP. D La décroissance de cortiso ne est débutée dès la 4' semaine. E La cortisone est administ rée en prise unique le soir. Quest ion 12 Le patient et son épouse vous posent la question des effets secondaires de la corticothérapie. Quels sont les risques encourus? A Toxicité vésicale. B Excitation psychomotrice. C Hypertension oculaire. D Lipodyst rophie. E Insomnie. Quest ion 13 Deux mois après l'initiation de la corticothérapie, alors que les douleurs articu laires étaient contrôlées, le patient est hospitalisé pour altération de l'état général avec perte récente de 10 kg. Il est fébrile (fièvre à 39 °C) depuis 15 jours, frissonne et présente des diarrhées importantes associées à des douleurs abdominales, sans défense ni contracture. L'examen cardiaque, pulmonaire et cutané est normal. Le bilan biologique retrouve : Hb 102 g/L (VGM 85 f L); leucocytes 15 G/L (polynucléaires neutrophiles 65 %, lymphocytes 5 %, monocytes 5 %, polynucléaires éosi nophiles 25 %). Quel diagnostic évoquez-vous? A Récidive de l'artérite à cellules géantes (maladie de Horton). B Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (C hu rg et Strauss). C Anguill ulose maligne. D Allergie médicamenteuse . E Cancer du côlon. Quest ion 14 Le patient est traité par ivermectine par voie intraveineuse dans l'hypothèse d'une anguillulose maligne. L'évolution est favorable et vous suivez régulièrement le patient en consultation. La corticothérapie a été progressivement diminuée. Neuf mois après l' initiation du traitement, alors que le patient prend 10 mg/j de prednisone depuis 10 jours, il se plaint de douleurs thoraciques rétrosternales, permanentes avec dyspnée d 'aggravation progressive. Il est apyrétique. La pression artérielle est à 12/8, la fréquence respiratoire à 17/minute, la saturation en air ambiant à 98 %. Il n 'y a pas de signe d'insuffisance cardiaque . La radiograph ie thoracique et l'électrocardiogramme sont normaux. Le dosage de la troponi ne 1est négatif. La CRP est à 60 mg/L. Quel diagnostic d'urgence vous semble le plus probable?
A Embolie pulmonaire . B Syndrome coronarien aigu. C Pneumothorax complet. D Péricardite const rictive. E Pneumopathie franche lobaire aiguë. Question 15 Vous suspectez une aortite inf lammatoire de l'aorte thoracique descendante. Quel examen vous semble le plus pertinent pour la mettre en évidence? A Ëchographie cardiaque transthoracique. B Angioscanner thoracique. C Scintigraphie myocardique. D Biopsie de l'aorte sous scopie. Médiastinoscopie exploratrice.
Cas clinique 5 Un homme de 33 ans, manutent ionnaire, consulte pou r une douleur aiguë de l'œil droit, d'apparition spontanée. Il ne supporte pas la lumière et voit f lou . C'est la prem ière fois que cela lui arrive.
Question 1 Quelles anomalies voyez-vous sur la photo de son œil? A Ulcère de la cornée. B Cercle périkératique. C Hémorragie sous-conjonctivale spontanée . D Précipités rétrocornéens. Ëpisclérite. Question 2 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? Question 3 Par ailleurs, il se plaint de lombalgies depuis quelques mois, qu 'il a mis sur le compte d'une activité professionnelle intense, pour lesquelles il prenait du paracétamol sans efficacité notable. Le patient n 'a aucun autre antécédent, aucun autre traitement médicamenteux ni d 'habitude toxique. Taille: 1,78 m . Poids : 76 kg. L'état général est bon par ailleurs. Quels arguments orienteraient vers une lombalgie inflammatoire? A Réveils nocturnes au changement de position . B Dérouillage mat inal > 30 minutes. C Amélioration au repos. D Douleurs résistant aux antalgiques. Amélioration en fin de journée.
Cas cliniques
Question 4 Devant l'association inflammation oculaire et rachidienne, quelle est votre principale hypothèse diagnost ique? {Une seule réponse.] A Spondylodiscite à staphylocoque doré. B Mal de Pott. C Spondyloarthrite axiale. D Lymphome. E Il s'agit de deux problèmes indépendants .
Question 6 Quels autres examens complémentaires demandezvous pour confirmer le diagnostic de spondylarthrite?
A CRP. B Sérologie Chlamydiae. C IRM des sacra-iliaques. D Scintigraphie osseuse. E Typage HLA-827.
Question 5 Vous lui fai tes des radiographies du rachis thoracolombaire et du bassin.
Décrivez les sacra-iliaques. {Une seule réponse.]
A Sacra-iliaques normales. B Sacra-iliaques ankylosées. C Sacro-iliite grade 3 à droite et grade 0 à gauche. D Sacro-illite grade 3 à droite et grade 4 à gauche. E Sacro-iliite grade 1 à droite et grade 3 à gauche.
Réponses
Question 7 Quel traitement lui proposez-vous? A Naproxène 55 mg, 1 cp. x 2 par jour. B Naproxène 750 mg, 1 cp . le soir au coucher. C Corticoïdes en collyre. D Salazopyrine 500 mg, 2 cp. x 2 par jour. E Prednisolone 30 mg par jour.
Question 4 Réponses : A, B, D, E. Question 5 Réponse(s) exact e(s) : A, B, D.
Cas clinique 1 Question 1 Réponses . A, C, D, E. Réponses indispensables : A, D, E. Réponse inadmissible : B. Question 2 Réponses . A, B, D, E. Réponses indispensables : B, E. Question 3 Réponses · B, E. Réponse indispensable : B.
Question 6 Réponses : A, C, D. Question 7 Réponses : A, D, E. Réponses indispensables : D, E. Question 8 Réponses : A, B. Question 9 Réponses : A, B, C, D. Réponse inadmissible : E. Question 10 Réponses : A, D.
Cas cl iniques
Cas clinique 2
Question 6 Réponses : A, B.
Question 1 Réponses : A, B, D. Réponses indispensables A, B, D.
Question 7 Réponses : A, B, D, E.
Question 2 Réponses : A, D. Réponses indispensables . A, D. Question 3 Réponses . A, E. Réponse indispensable : A. Réponses inadmissibles : B, C, D. Commentaire : La maladie de Bruton est liée à l'X; les DICS se relèvent très tôt dans l'enfance; le myélome multiple est très rare à cet age. Question 4 Réponses . A, C. Réponse indispensable : A. Question 5 Réponses . A, D, E. Réponses indispensables : A, D, E. Réponse inadmissible · C. Commentaire La toxoplasmose cérébrale est une complication infectieuse des déficits touchant les lymphocytes T; les infections urinaires à répétition sont liées à des pathologies mécaniques malformatives et non à des déficits immunitaires. Question 6 Maladie de Biermer. Question 7 Parasitose digestive (giardiase). Question 8 Réponses : A, B, D, E. Réponses indispensables · A, B, E. Réponse inadmissible . C. Question 9 Réponse · D.
Commentaire
Les vaccinations avec des vaccins
vivants atténués sont contre-indiquées en cas de DICV.
Question 8 Réponses : A, B, C. Question 9 Réponses : A, B, C. Question 10 Réponses : A, E. Question 11 Réponses : A, C, D.
Cas clinique 4 Question 1 Réponses . A, B, C. Réponse indispensable : B. Réponse inaccept able : D. Question 2 Réponses . B, D. Question 3 Réponses : D, E. Question 4 Réponse: E. Question 5 Réponse. E. Question 6 Réponses : C, D. Question 7 Réponses · A, C, D, E. Question 8 Réponse A. Réponse inacceptable : E. Question 9 Réponses : A, D, E.
Cas clinique 3
Question 10 Réponses : A, B, C.
Question 1 Réponse· A.
Question 11 Réponses . B, C, D.
Question 2 Réponses : A, B, C, D, G.
Question 12 Réponses: B, C, D, E.
Question 3 Réponses : A, B, D, E.
Question 13 Réponse: C.
Question 4 Pleurésie lupique.
Question 14 Réponse: A.
Question 5 Réponses : A, B, C, E, F, G, H, 1, J.
Question 15 Réponse· B.
Cas cliniques
Cas clinique 5 Question 1 Réponses : 8, D. Réponse indispensable : D. Réponse inacceptable : C. Question 2 Uvéite antérieu re ou iritis. Commentaire : Diagnostic à évoquer dans contexte d'œil rouge douloureux avec photophobie et baisse de l'acuité visuelle, avec cercle périkératique, hypopion et larges précipités rétrocornéens . Question 3 Réponses . 8, E. Réponse indispensable : 8. Réponse inacceptable : D. Question 4 Réponse: C. Question 5 Réponse: E.
Commentaire : 0 = normal ; 1 = douteux; 2 = érosion; 3 =érosion et sclérose, 4 = ankylose. Question 6 Réponses : A, E. Réponse indispensable : A. Réponse inacceptable : D. Commentaire: La clinique et la présence d'une sacroiliite radiographique suffisent à poser le diagnostic. La recherche d'un syndrome inflammatoire est importante. Le typage HLA est «moins» nécessaire. Question 7 Réponses : A, C. Réponses indispensables : A, C. Réponse inacceptable : E. Commentaire : Les AINS doivent être prescrits à dose optimale, les traitements de fond, chimiques ou biologiques ne sont à envisager qu'en cas d'échec des AINS . Ni l'uvéite, ni la rachialgie ne justifient de corticothérapie par voie générale.
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QCM et QROC Énoncés et questions QCM1 Parmi les causes suivantes de fièvre prolongées chez l'adulte, quelles étiologies sont habituellement associées à un profil thermique comportant une fièvre en plateau ? A Abcès profond. B Maladie de Still. C Brucellose. D Borréliose. E Rickettsiose.
A Une recherche négative d'anticorps anti-Sm. B Un test de Coombs érythrocytaire positif. C Une fonction rénale normale. D Une recherche positive d' lgM anti-~ 2 -GP1 . E Aucune de ces propositions.
QCM5 Quel élément biologique est associé à un syndrome des anti-phospholipides? {Une seule réponse.] A Raccourcissement spontané du temps de céphaline activé (TCA). B Présence persistante d'un anticorps anti-cardiolipine d'isotype lgG. C Présence d'un anticorps anti-ADN natif . D Ëlévation de la protéine (-réactive (CRP). E Consommation de la fraction C3 du complément.
QCM2 Une jeune femme de 24 ans, fébrile, présentant une éruption cutanée malaire et des arthralgies diffuses, est suspecte de lupus érythémateux systémique. Quel autre signe clinique à rechercher peut venir compléter le tableau ? {Une seule réponse.] A Des ulcérations muqueuses nasopharyngées. B Une macroglossie. C Des angiomes stellaires. D Une hépatomégalie. E Une hypertrichose.
QCM6 Parmi les causes de SDRC de type 1, on retient : A Les fractures. B L' infarctus du myocarde. C La pleurésie. D L' hémorragie méningée. E L' hypercholestérolémie .
QCMl QCM3 Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune au cours de laquelle : A Des complexes immuns jouent un rôle pathogène. B La peau, le rein et le système nerveux central sont des organes cibles. C La grossesse peut prévenir la survenue de nouvelles poussées. D Des autoanticorps circulants anti-nucléosomes peuvent être détectés. Un déficit hétérozygote en C2 ou C4 peut être mis en évidence.
QCM4 Quel(s) élément(s) permet(tent) d'éliminer le diagnost ic de lupus érythémateux systémique? lmmunopathologie © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Concernant la clinique du SDRC de type 1, quelles sont les deux propositions fausses? A La phase chaude peut faire évoquer une arthrite. B La phase chaude ne précède pas toujours la phase froide. C En cas de traumatisme causal, il y a une corrélation entre la survenue du SDRC de type 1et l'intensité du traumatisme. D La fièvre est un signe typique de la phase chaude. E L'évolution peut être marquée par des rétractions capsu lotendineuses.
QCMB Concernant la radiographie standard au cours du SDRC de type 1, quelles affirmations sont vraies? A La radiographie standard associée à l'examen clinique suffit dans la majorité des cas pour faire le diagnostic du SDRC de type 1.
QCM etQROC
B Un pincement de l'interligne peut être observé à une phase évoluée du SDRC de type 1. C Une tuméfaction des parties molles peut être objectivée sur la radiographie standard. D La radiographie standard peut être normale. E Une déminéralisation hétérogène de part et d'autre de l'interligne articulaire remet en cause le diagnostic de SDRC de type 1.
QCM9 Concernant les examens complémentaires au cours du SDRC de type 1, quelles affirmations sont vraies? A L'IRM montre typiquement un œdème locorégional de l'articulation concernée. B L'IRM peut être normale. C La scintigraphie montre une hyperfixation spécifique du SDRC de type 1. D L'I RM de hanche permet de trancher entre une f issure osseuse du col fémoral et un SDRC de type 1. La scintigraphie osseuse montre des anomalies plus tardives que la radiographie standard.
QCM 10
D Peut témoigner de la persistance d'une helminthose même plusieurs années après la contamination. Peut témoigner d'un processus oncogène sous-jacent.
QCM13 Devant une thrombopénie profonde chez un adulte, quel(s) élément(s) est (sont) en faveur d'un purpura thrombopénique auto-immun? A Splénomégalie. B Normalité des neutrophiles et de l'hémoglobine. C Présence de schizocytes sur le frottis sanguin. D Normalité du myélogramme. Fièvre supérieure à 38,5 °(.
QCM 14 Devant un purpura extensif et ecchymotique fébrile chez une jeune adulte, quel(s) diagnostic(s) devezvous envisager en priorité? A Purpura rhumatoïde. B Purpura thrombopénique auto-immun. C Purpura fulminans d'origine infectieuse. D Leucémie aiguë. E Purpura hyperglobulinémique.
Au sujet de la capsulite rétractile de l'épaule, quelles
affirmations sont vraies? A Elle correspond au SDRC de type 1. B Il y a une limitation des amplitudes actives de l'épaule. C Il y a une limitation des amplitudes passives de l'épaule. D Il n'y a pas de limitation des amplitudes actives de l'épaule. Il n'y a pas de limitation des amplitudes passives de l'épaule.
QCM 11 Concernant le traitement du SDRC de type 1 : A Le repos strict du membre concerné est essentiel. B La kinésithérapie doit être active et intense pour récupérer les amplitudes articulaires. C Un traitement antalgique symptomatique est proposé. D Une arthrodistension de l'épaule en cas de capsulite rét ractile peut être proposée . En dehors des antalgiques, aucun traitement médicamenteux n 'a fait la preuve de son efficacité au cours de l'algodystrophie.
QCM 12 La découverte d'une hyperéosinophilie sanguine : A Est le témoin d 'une anomalie clonale affectant spécifiquement la lignée éosinophile. B Ne nécessite pas d'investigations complémentaires si elle est persistante mais modérée. C Est souvent liée à une production accrue d'IL-5 .
QCM 15 Un homme de 2 5 ans sans antécédent notable vient consulter pour une fièvre avec asthénie. L'examen clinique met en évidence des adénopathies diffuses, une splénomégalie et une pharyngite. Devant ce tableau, vous faites réaliser un hémogramme qui montre les résultats suivants : • GB 4,6 G/L (PNN 1,8 G/L; PNE 0,2 G/L; PNB 0, 1 G/L; lymphocytes 2,3 G/L; monocytes 0,3 G/L); l'analyse du frottis conclut à la présence de lymphocytes hyperbasophiles; • Hb .13,1 g/dL; • Plaquettes : 420 G/L. Quels examens complémentaires vous paraissent pertinents à réaliser dans ce contexte ? A Frottis palust re. B Sérologie toxoplasmique. C MNl-test. D Test rapide d'orientation (TROD) VIH. E Myélogramme.
QCM 16 Lequel des tableaux biologiques suivants ne permet pas d'aboutir à un diagnostic étiologique devant la découverte d'un syndrome mononucléosique sanguin?
{Une seule réponse.] A lgM antitoxoplasmiques positives. B lgM anti-rubéole positives. C lgM anti-VCA positives, lgG anti-EBNA positives. D Antigène p24 VIH positif. E PCR CMV positive.
Index
Rapamycine, 67 Réaction - du greffon contre l'hôte, 248 - inflammatoire, 87, 105 Récepteur(s) - antigéniques chimériques (CAR), 281 - aux lgE, 6 - BCR, 27 - de l'I L-1, 11 0, 153, 173 - de l'I L-2, 66 - de l'I L-4, 6 - de l'I L-6, 153 - de la thrombopoïétine, 235 - de mort, 100, 102 - du fragment Fe des imm unoglobulines, 5, 109 - NLR, 172 - TCR, 27, 64, 69, 99, 205, 247 - TLR, 172 - Toll, 100 Rectocolite hémorragique, 53, 94, 157, 221, 248 Registre national informatisé des refus, 73 Règles de compatibilité ABO, 63 Rejet - aigu cellulaire, 63, 71, 78, 79 - humoral aigu, 63, 78 - humoral chronique, 63, 8 1 - humoral hyperaigu, 62, 78 - infraclinique, 63 Retard de croissance, 30 Rhésus, 229 Rhinite allergique, 11 Rhumatisme - à hydroxyapatite, 194 - apatit ique, 170 - bénin intermittent, 149 - inflammatoire, 195, 199 - microcristallin, 53, 167 - paranéoplasique, 195, 200 - psoriasique, 68, 148, 156, 157, 188, 273 Rickettsiose, 55 Rilonacept, 173 Rituximab, 71 , 78, 81, 82, 122, 129, 139, 153, 23S, 272
s Sacro-iliite, 1 S6, 160 Salazopyrine, 1 S2 SAP (Serum Amyloid Component), 257 Sarcoïdose, 208, 213, 215, 254 Sarcome de Kaposi, 82, 20S Schizocytes, 132, 233, 234 Sclérite, 121 Sclérodermie systémique, 98, 1 OO, 102, 103, 208 Sclérose en plaques, 1OO, 102, 110, 178, 278 Score - DAS28 (Disease Adivity Score), 147 - de gravité FFS (Five Factor Score), 11 S Sensibilisation, 4, 11 Sérums antilymphocytaires polyclonaux, 70 Silicose, 20S Sinusite, 121
Sirolimus, 67 Sorafénib, 27S Sphérocytose, 228 Splénectomie, 47 Splénomégalie, 32, 33, 39, 244 Spondylarthrite ankylosante, 1 OO, 1SS, 196, 273 Spondylarthropathie, 148, 1 SS, 189, 19S Staphylococcus aureus, 114 STAT1, 37 Streptococcus pneumoniae, 28, 30, 47 Substance amyloïde, 26S Substance P, 264 sulfasalazine, 164 Susceptibilité mendélienne aux mycobadéries, 37 Syndesmophyte, 160 Syndrome - APECED, 40 - articulaire, 1S6 - axial, 1S6 - catastrophique des anti-phospholipides, 132 - d'adivation macrophagique, 38, S3 , 234 - d'hémophagocytose, 234 - d'Omenn, 248 - de Canale-Smith, 39 - de Chediak-Higashi, 39 - de chevauchement, 104 - de Churg et Strauss, 208 - de Churg et Strauss. Voir Granulomatose à éosinophiles avec polyangéit e - de Cushing, 30 - de Di George, 3S - de Felty, 147 - de Fernand Widal, 24S - de Fiessinger-Leroy-Reiter, 149 - de Goodpasture, 102, 208 - de Gougerot-Sjôgren, 98, 102, 103, 104, 106, 110, 146, 149, 208 - de Griscelli, 39 - de Lôfgren, 222 - de Lyell, 14 - de Mückle et Wells, 259 - de Pu rtilo, 39 - de relargage de cytokines, 70, 272 - de Shwachman-Diamond, 36 - de Sneddon, 131 - de Wiskott-Aldrich, 3S, 280 - des anticorps anti-synthétases, 208 - des anti-phospholipides, 103, 130 - - secondaire, 126 - douloureux régional complexe, 177 - DRESS, 14, 206, 240, 247 - enthésitique, 1 S6 - épaule-main, 182 - hémolytique et urémique, 234 - - atypique, 83 - hémophagocytaire, 38 - hémorragique alvéolaire, 210 - hyperéosinophilique - - de signification indéterminée, 249 - - varia nt lym phoïde, 247 - - variant myéloïde, 244