Prise en charge périopératoire du patient obèse

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Prise en charge périopératoire du patient obèse B. Goubaux, O. Pérus, M. Raucoules-Aimé En France, la proportion des personnes en surpoids ou obèses est en progression constante. L’obésité est associée à de nombreux facteurs de comorbidité qui peuvent tous être des contre-indications potentielles à la chirurgie. Dans les premiers travaux publiés, la mortalité et la morbidité postopératoires étaient trois fois plus élevées chez les patients obèses. Des travaux plus récents ne retrouvent pas de différence chez le sujet obèse par rapport au sujet de poids normal en termes de morbimortalité, ceci sans doute grâce à une meilleure connaissance des modifications physiologiques liées à l’obésité. Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) faible à modérée ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie mais doit inciter à la prudence. Les atteintes respiratoires représentent la première cause de morbidité périopératoire chez l’obèse. Les dépôts adipeux qui infiltrent les muscles intercostaux, le diaphragme et l’abdomen réduisent les compliances thoracique, pariétale et pulmonaire. La capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) diminue de façon exponentielle lorsque l’indice de masse corporelle (IMC) augmente et cette diminution s’accentue en décubitus dorsal. Les conséquences de l’obésité sur la pharmacocinétique des médicaments sont très variables d’un agent à l’autre, et deux médicaments d’une même classe thérapeutique peuvent se comporter différemment. Il paraît cependant licite de privilégier l’utilisation des molécules les moins liposolubles, et dont la durée d’action est la plus courte possible. La prise en charge ventilatoire de ces patients comprend : une intubation standard ou une induction à séquence rapide aidée ou non par des dispositifs supralaryngés ; une ventilation en léger proclive avec un volume courant de 6 à 10 ml kg–1 de poids idéal avec une fréquence respiratoire augmentée afin de maintenir une pression artérielle en CO2 (PaCO2) dans les valeurs physiologiques, et une pression expiratoire positive (PEP) modérée ; des manœuvres de recrutement. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Obésité ; Pharmacocinétique ; Complications ; Syndrome métabolique

Plan ¶ Introduction

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¶ Facteurs de risque et comorbidités associés à l’obésité morbide Âge Sexe Traitements de l’obésité Pathologies cardiovasculaires Pathologies respiratoires Syndrome d’apnées obstructives du sommeil et intubation difficile

2 2 2 2 2 3 3

¶ Répercussions de l’obésité sur la pharmacocinétique des médicaments Absorption Distribution Élimination Obésité et pharmacocinétique des médicaments anesthésiques

3 3 3 4 4

¶ Prise en charge anesthésique Installation du patient Antibioprophylaxie Gestion des voies aériennes supérieures et stratégies ventilatoires Quels médicaments pour l’entretien de l’anesthésie ?

Anesthésie et syndrome métabolique Particularités de la chirurgie bariatrique

5 5 5 6 6 6 6

Anesthésie-Réanimation

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¶ Période postopératoire Complications pulmonaires Complications infectieuses et complications de paroi

7 7 7

¶ Analgésie postopératoire

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¶ Obésité et anesthésie obstétricale

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¶ Conclusion

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■ Introduction L’obésité est un problème de santé publique qui touche toutes les tranches d’âge et toutes les professions. En 2009, la France comptait près de 8 millions de personnes adultes obèses (indice de masse corporelle ou IMC = poids en kilogramme × [taille en mètre]-2 ≥ 30 kg m-2) et près de 20 millions de personnes en surpoids (25 < IMC < 30 kg m-2). La proportion des personnes en surpoids ou obèses augmente chaque année, y compris pour les patients superobèses (IMC > 55 kg m-2).

Ainsi les anesthésistes et les chirurgiens sont de plus en plus souvent amenés à prendre en charge ce type de patients, que ce soit dans le cadre d’une complication de leur maladie (cholécystite, arthrose des membres inférieurs, etc.) ou dans le cadre de la chirurgie de l’obésité (chirurgie bariatrique).

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36-650-C-10 ¶ Prise en charge périopératoire du patient obèse

L’obésité est associée à de nombreux facteurs de comorbidité (en particulier cardiovasculaire et respiratoire). Dans les premiers travaux publiés, la mortalité et la morbidité postopératoires étaient trois fois plus élevées chez les patients obèses lors de la chirurgie gastro-intestinale (6,6 % versus 2,6 %) [1]. Des travaux plus récents ne retrouvent pas de différence chez le sujet obèse par rapport au sujet de poids normal en termes de morbimortalité [2]. Ceci sans doute grâce à une meilleure connaissance des modifications physiologiques liées à l’obésité.

La chirurgie bariatrique expose au paradoxe suivant : plus l’obésité est sévère (et donc les risques opératoires importants), plus le bénéfice attendu est grand et l’intervention justifiée.

L’effet bénéfique de la chirurgie bariatrique sur les facteurs de comorbidité en particulier respiratoire, cardiovasculaire et métabolique est clairement démontré [3-5] et les contreindications doivent être rares. La consultation préanesthésique permet d’évaluer ces facteurs de risques, de mettre en place des mesures correctives avant la chirurgie, d’évaluer le rapport bénéfice/risque de cette chirurgie, d’en informer le patient afin d’obtenir son consentement éclairé.

■ Facteurs de risque et comorbidités associés à l’obésité morbide L’obésité morbide (IMC > 40 kg m-2) s’accompagne d’un cortège de comorbidités (Tableau 1) qui peuvent toutes être des contre-indications potentielles à la chirurgie. Seules les principales sont évoquées ici.

Âge Les études portant sur la survie après chirurgie bariatrique en fonction de l’âge des patients sont contradictoires. Sugerman et al. [6] ne trouvent pas de différences, que les patients aient moins ou plus de 60 ans, cependant la différence d’effectifs entre les deux groupes (2 843 patients versus 80) peut faire douter de la validité de ces résultats. Livingston et al. [7] dans une série rétrospective de plus de 100 patients ne retrouve que l’âge comme facteur de risque de mortalité après gastric bypass.

Ces données ont été confirmées par Flum et al. [8], sur une très large cohorte de patients. Les facteurs de risques augmentent avec l’ancienneté de l’obésité et il semble cohérent d’observer que la mortalité postopératoire augmente avec l’âge.

Sexe L’obésité androïde fait le lit des complications cardiovasculaires. L’étude de Livingston [7], confirmée récemment par

celle de Santry et al. [9], semble montrer que le risque postopératoire est plus grand chez l’homme porteur d’une obésité androïde que chez la femme.

Traitements de l’obésité Avant d’arriver à la chirurgie, les patients ont un long passé de régimes amaigrissants et de polymédication.

Parmi les plus efficaces, mais aussi les plus dangereux sur le plan des effets secondaires, se trouvaient la phentermine (Linyl ® ), la fenfluramine (Pondéral ® ), la dexfenfluramine (Isoméride ® ) et leurs dérivés, responsables d’hypertension artérielle systémique sévère, d’hypertension artérielle pulmonaire et de valvulopathies cardiaques. Ils ont tous été retirés du marché, le retrait le plus récent (benfluorex ou Mediator®) ayant eu lieu fin 2009.

La sibutramine (Sibutral®) est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline qui a des effets parasympathicomimétiques et entraîne une augmentation modérée de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque [10]. C’est un anorexigène phényléthylaminique qui, en provoquant une modification des amines cérébrales, entraîne une diminution de l’appétit et une sensation de satiété. Les résultats d’une étude à long terme (étude SCOUT : Sibutramine Cardiovascular Outcomes) montrent une augmentation du risque de complications cardiovasculaires pour une efficacité modeste chez les patients traités par sibutramine [11] . Ces résultats ont conduit l’Agence européenne du médicament (EMA) à recommander la suspension de son autorisation de mise sur le marché. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a demandé aux prescripteurs de ne plus instaurer ou de ne plus renouveler de traitement par sibutramine.

L’orlistat (Xénical®, Alli®), produit dérivé de la lipstatine, est un inhibiteur naturel des lipases pancréatiques responsable d’une malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles (A, E, D, K) qui n’a pas d’effets hémodynamiques.

Pathologies cardiovasculaires La plupart des pathologies cardiaques liées à l’obésité résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et à l’augmentation de la demande métabolique. Chez les adultes, la prévalence des pathologies cardiaques (toutes causes confondues) est de 10 % si l’IMC est inférieur à 25 kg m-2, de 21 % si l’IMC est compris entre 25 kg m-2 et 30 kg m-2 et de 37 % pour un IMC supérieur à 30 kg m-2 [12].

Tableau 1.

Comorbidités associées à l’obésité.

Pathologies cardiovasculaires

Pathologies pulmonaires

Pathologies digestives

Hypertension artérielle (+++)

Apnées du sommeil

Stéatose – Fibrose hépatique

Angine de poitrine (++)

Insuffisance respiratoire chronique

Lithiase biliaire

Troubles du rythme

Hypertension artérielle pulmonaire

Reflux gastro-œsophagien

Insuffisance cardiaque

Cancers

Constipation

AVC/embolies pulmonaire

Prostate

Pathologies métaboliques

Varices

Œsophage

Diabète de type II (++)

Pathologies dermatologiques

Sein

Hyperlipidémie

Mycose

Utérus

Lymphœdème

Côlon

Pathologies psychiatriques

Pathologies rhumatologiques

Dépression

Arthrose (genoux/hanches)

Anxiété Fatigue AVC : accident vasculaire cérébral.

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Anesthésie-Réanimation

Prise en charge périopératoire du patient obèse ¶ 36-650-C-10

Hypertension artérielle C’est la plus fréquente des comorbidités associées. Son contrôle en préopératoire est fondamental. Dans le cadre de la chirurgie bariatrique, elle disparaît le plus souvent avec l’amaigrissement.

Maladie coronarienne L’obésité est un facteur majeur de risque coronarien [13].

L’étude Manitoba, qui a suivi 3 983 hommes pendant 26 ans, a montré une relation significative entre l’obésité et la mort subite, l’infarctus du myocarde ou l’insuffisance coronaire. Le risque coronarien et les thérapeutiques qui vont avec doivent donc être parfaitement évalués avant la chirurgie, d’autant que le jeûne lié à la chirurgie pose le problème du relais médicamenteux (bêtabloquants, antihypertenseurs) et que se pose le problème de la poursuite des antiagrégants plaquettaires chez des patients porteurs de stents. Le risque coronaire en chirurgie bariatrique a été récemment réévalué [14]. Chez 154 patients porteurs d’une coronaropathie (dont 25 patients avec une échographie cardiaque de stress positive) et il semblerait que la chirurgie bariatrique puisse être réalisée sans risque supplémentaire. Cette étude demande à être confirmée.

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) L’HTAP est une conséquence de l’hypoxie prolongée tant nocturne que diurne. Elle est présente, à des degrés divers, chez les patients dont l’obésité est ancienne et chez ceux qui présentent un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Il n’y a actuellement pas de preuve que le SAOS, en l’absence d’hypoxémie ou d’hypoxémie-hypercapnie diurne, soit capable d’induire une HTAP permanente. Cette HTAP, le plus souvent modérée, n’exclut pas le développement d’une insuffisance cardiaque droite à la faveur d’une surinfection bronchopulmonaire aiguë. Une étude a montré que 30 % des sujets apnéiques présentaient une élévation modérée de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPM ≤ 26 mmHg), bien que n’ayant ni pathologie pulmonaire, ni atteinte cardiaque primitive. L’HTAP doit être suspectée à partir de l’histoire clinique (dyspnée d’effort, syncope à l’emporte-pièce, fatigabilité, SAOS) [15] et son importance doit être évaluée en préopératoire par une échocardiographie-Doppler. Celle-ci peut mettre en évidence une insuffisance tricuspidienne [16]. Une HTAP faible à modérée (< 40 mmHg) ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie mais doit inciter à la prudence et faire éviter les épisodes d’hypoxémies en périopératoire et l’utilisation du protoxyde d’azote. On choisit préférentiellement les anesthésiques halogénés qui sont vasodilatateurs et qui diminuent la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [16, 17] . Une HTAP sévère et fixée doit faire poser la question de la contreindication à la chirurgie, du fait d’un risque majeur de décompensation cardiaque avec de réelles difficultés de sevrage ventilatoire.

Pathologies respiratoires Les atteintes respiratoires représentent la première cause de morbidité périopératoire chez l’obèse, tant au moment de l’induction anesthésique que dans le postopératoire immédiat.

Les compliances pulmonaires chez les patients avec obésité morbide peuvent diminuer de 35 % par rapport à la valeur prédite. Les dépôts adipeux qui infiltrent les muscles intercostaux, le diaphragme et l’abdomen réduisent les compliances thoracique, pariétale et pulmonaire. Chez l’obèse, le déséquilibre entre forces élastiques tissulaires pulmonaires (atteinte discrète) et forces élastiques thoraciques (altération marquée) entraîne une modification de la position de relaxation du système respiratoire avec une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l’IMC augmente et cette diminution s’accentue en décubitus dorsal. La diminution de la CRF se fait aux dépens du Anesthésie-Réanimation

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volume expiratoire de réserve. Chez les patients de poids normal, la CRF diminue de 20 % dès l’induction de l’anesthésie et ne se modifie plus en peropératoire [18]. Chez le patient obèse sous anesthésie, la CRF peut être inférieure au volume de fermeture des alvéoles, conduisant à une inégalité du rapport ventilation/perfusion et à une hypoxémie. Le shunt intrapulmonaire serait de 10 % à 25 % chez l’obèse (2 % à 5 % chez les patients de poids normal). Ceci induit une très mauvaise tolérance à l’apnée lors de l’induction anesthésique avec des risques de désaturation, voire d’arrêt cardiaque hypoxique. De même, la fréquence des complications pulmonaires postopératoires est plus élevée chez l’obèse (cf. infra).

Faut-il pour autant, dans le cadre de la chirurgie bariatrique, contre-indiquer un insuffisant respiratoire sévère ? C’est à l’équipe médicochirurgicale d’évaluer les bénéfices escomptés et les risques encourus. La diminution du surpoids améliore les fonctions respiratoires mais les risques de complications périopératoires sont majeurs, et une information du patient claire et loyale est fondamentale avant la prise de décision.

Syndrome d’apnées obstructives du sommeil et intubation difficile Environ 5 % des patients obèses présentent un SAOS [19].

L’association d’un SAOS et d’une obésité morbide est classiquement un facteur prédictif de difficulté de ventilation au masque et d’intubation orotrachéale avec une incidence d’intubation difficile évaluée à 13 %. Cependant, avec l’amélioration des pratiques son incidence semble diminuer. Ainsi, Neligan et al., dans une cohorte de 180 patients consécutifs dont 68 % présentaient un SAOS, ne retrouvent que 3,3 % d’intubations difficiles [20]. Il apparaît aussi clairement qu’un anesthésiste entraîné à prendre en charge ce type de patient a un taux d’échec moins important.

■ Répercussions de l’obésité sur la pharmacocinétique des médicaments Les conséquences de l’obésité sur la pharmacocinétique des médicaments sont très variables d’un agent à l’autre, et deux médicaments d’une même classe thérapeutique peuvent se comporter différemment.

Absorption L’absorption par voie systémique ou orale n’est normalement pas modifiée chez l’obèse.

Distribution La modification de la composition corporelle, de la capacité de liaison protéique, et l’existence de comorbidités (insuffisance cardiaque, dyslipidémie, etc.), sont susceptibles d’interférer sur les volumes de distribution des médicaments utilisés en périopératoire.

L’obésité augmente à la fois la masse maigre (20 % à 40 % de l’excès de poids), l’eau totale, et la masse graisseuse ; toutefois, l’augmentation de cette dernière est telle que le sujet obèse se retrouve finalement avec une diminution relative de l’eau totale et de la masse maigre, si l’on compare ces données à celles d’un sujet de poids normal de même âge, taille et sexe.

Le patient obèse présente une augmentation du débit cardiaque, de la volémie, et de la taille des principaux organes, ce qui peut augmenter le volume de distribution du compartiment central ; dans ce cas, on est amené à augmenter la dose initiale des médicaments pour obtenir chez ce type de patient le même effet pharmacologique que chez un sujet de poids normal.

3

36-650-C-10 ¶ Prise en charge périopératoire du patient obèse

La capacité de liaison aux protéines est susceptible d’être modifiée, selon la molécule utilisée : l’incidence des dyslipidémies est trois fois plus élevée chez les patients obèses [21] .

L’augmentation du taux plasmatique du cholestérol, des triglycérides, des lipoprotéines, et des acides gras, peut diminuer la liaison protéique de certains médicaments, et de ce fait, augmenter leur fraction libre. À l’inverse, on observe une élévation du taux d’a1-glycoprotéines acides [22], ce qui augmente la liaison protéique des bases faibles comme le sufentanil, la lidocaïne, ou la bupivacaïne, et diminue leur fraction libre.

La distribution des médicaments hydrosolubles est peu modifiée chez l’obèse, leurs volumes de distribution étant plus faibles que ceux des médicaments liposolubles. La distribution des médicaments lipophiles est en revanche modifiée chez le patient obèse. Certains médicaments, comme le propofol, ont une faible affinité pour la graisse, leur volume de distribution à l’état d’équilibre (Vss) est augmenté chez l’obèse proportionnellement à l’augmentation du poids corporel [23] ; d’autres en revanche, comme le thiopental ou les benzodiazépines, ont une diffusion plus importante dans le tissu adipeux : dans ce cas, l’augmentation du Vss est proportionnellement beaucoup plus importante que celle du poids corporel et il faut s’attendre à des effets prolongés.

Élimination L’obésité s’accompagne d’une stéatose hépatique, voire d’une fibrose, mais la plupart du temps la clairance hépatique est conservée. La clairance rénale est en général augmentée du fait de l’augmentation du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire, mais certaines pathologies associées à l’obésité, comme le diabète, peuvent se compliquer d’une insuffisance rénale qui modifie la pharmacocinétique de ces médicaments [22].

Obésité et pharmacocinétique des médicaments anesthésiques Les données de la littérature sont relativement pauvres concernant la pharmacocinétique des médicaments chez l’obèse, l’obésité étant en soi un critère d’exclusion lors de la mise en place des protocoles d’étude. Plusieurs revues de la littérature sont disponibles [22, 23] , mais les effets de l’obésité sur le comportement de certains agents sont encore mal connus. Le problème le plus discuté est celui du choix du meilleur critère pour calculer la dose des agents anesthésiques. Chez le patient obèse, le risque de surdosage ou de sous-dosage est plus grand.

Faut-il utiliser le poids total réel (PT), le poids idéal (PI) ou le poids de la masse maigre [24] ? La formule la plus simple permettant de calculer le PI est celle proposée par Lemmens [25].

Elle a l’avantage d’être valable pour les deux sexes : PI (en kg) = 22 × (taille en mètre)2. En revanche, aucune des formules estimant la masse maigre n’est applicable ou n’a été validée chez l’obèse. L’estimation de la masse maigre par la formule classique de James et al. est erronée au-delà d’un point dit « critique » fonction du PT, de la taille et de l’âge [26]. Certains auteurs ont proposé un nouveau mode de calcul de la masse maigre [27] et l’utilisation pour les obèses morbides et les superobèses d’une taille « fictive » permettant de contourner l’obstacle du poids dans les stations de perfusion en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) [28]. D’autres utilisent le poids intermédiaire, appelé poids corporel corrigé (adjusted body weight) : poids corporel corrigé = poids idéal + (poids réel – poids idéal) × 0,4. Ce poids intermédiaire permettrait de se situer entre les deux risques du sur- et du sousdosage [26, 29].

Dans la pratique, les doses calculées ne sont qu’une indication et il est conseillé de doser les médicaments en fonction de leur effet clinique. C’est relativement simple pour l’induction de l’anesthésie en se basant sur les caractéristiques pharmacocinétiques du médicament et en utilisant la technique de

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titration. C’est plus difficile lors d’une administration en AIVOC car les modèles pharmacocinétiques utilisés ont été décrits pour des patients de poids normal. Si quelques modèles ont pu être validés chez le patient obèse [29, 30], d’autres qui prennent en considération le calcul de la masse maigre par la formule de James ne sont pas utilisables. Le calcul du poids de masse maigre par le nomogramme de Janmahasatian permettrait d’améliorer les performances du modèle pharmacocinétique de Minto pour le rémifentanil, mais cela reste à confirmer par d’autres études [28]. Enfin, l’effet hémodynamique du morphinique co-utilisé peut modifier la cinétique d’élimination du propofol [31].

En peropératoire il est conseillé de monitorer, chaque fois que possible, l’effet : stimulateur de nerf pour la curarisation, électroencéphalogramme (EEG) (index bispectral [BIS]) pour l’effet hypnotique. Quel que soit le modèle utilisé, l’obésité semble peu modifier les concentrations prédites de réveil, qui sont comparables à celles des patients de poids normal [29, 30].

Agents intraveineux hypnotiques Molécule très liposoluble, le thiopental présente une augmentation importante de son volume de distribution à l’équilibre, et son élimination est retardée chez l’obèse.

Le propofol est une molécule liposoluble, mais son coefficient de partage octanol/eau n’est pas suffisamment élevé pour lui permettre une diffusion étendue dans le tissu adipeux. Le Vss et la clairance d’élimination augmentent de manière proportionnelle au poids, ce qui fait que la dose nécessaire peut être calculée en fonction du PT, sous réserve d’une titration lors de l’induction chez ces patients potentiellement à risque sur le plan hémodynamique. Son administration en AIVOC a été validée chez l’obèse morbide [32] et le superobèse [33] , en utilisant le modèle pharmacocinétique décrit par Marsh [34]. Le propofol semble donc l’agent d’induction à privilégier chez l’obèse, mais les doses d’entretien sont très élevées. Un modèle allométrique utilisant le PT a récemment été proposé et semble supérieur aux autres [35].

L’étomidate est une molécule liposoluble, mais aucune étude n’a comparé son administration chez l’obèse et le sujet de poids normal. Partant du fait qu’il existe une augmentation probable du volume de distribution, la dose d’induction devrait être calculée sur le PT. Les benzodiazépines, très liposolubles, ont tendance à s’accumuler chez l’obèse. Lorsqu’une seule injection est prévue, du fait de l’augmentation du volume de distribution, il vaut mieux se baser sur le PT ; si des réinjections ou une perfusion continue sont prévues, la dose devrait ensuite être calculée sur le PI [23]. L’utilisation d’une benzodiazépine en prémédication n’est pas recommandée chez l’obèse : son effet dépresseur respiratoire augmente de manière proportionnelle à l’IMC [36] et peut diminuer l’efficacité de la préoxygénation, primordiale chez ces patients.

La pharmacocinétique de la kétamine est proche de celle du thiopental mais la kétamine est cinq fois plus liposoluble que ce dernier. Les seuls éléments disponibles dans la littérature sont des cas cliniques chez des patients superobèses avec un IMC de plus de 60 kg m -2 , où la kétamine a été administrée par titration, pour des doses allant de 0,5 à 1 mg kg-1 sans incident notable [37].

Morphiniques La pharmacocinétique du fentanyl chez l’obèse est peu ou pas connue mais il semblerait qu’il n’y ait que peu de différence chez l’obèse par rapport au patient de poids normal [38]. Du fait de sa forte liposolubilité, il est plutôt recommandé de l’administrer en fonction du PI, surtout lors des réinjections. Ses demivies (t1/2) contextuelles longues n’en font toutefois pas un candidat idéal chez l’obèse, en raison du risque de dépression respiratoire postopératoire.

La pharmacocinétique du sufentanil chez l’obèse est mieux connue : l’augmentation du volume de distribution est corrélée Anesthésie-Réanimation

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de manière proportionnelle au surpoids, mais Schwartz et al. [39] ont décrit un retard d’élimination chez les patients obèses. Il est donc recommandé de calculer la dose d’induction en fonction du PT, et celle d’entretien en fonction du PI. L’administration en AIVOC du sufentanil a été validée chez l’obèse avec le modèle décrit par Gepts [40], en utilisant le PT [30].

Les données concernant l’alfentanil sont contradictoires : s’il diffuse peu dans les graisses, il a été rapporté un retard d’élimination, et certains auteurs recommandent une administration basée sur la masse maigre. Le modèle décrit par Maitre [41] a récemment été évalué dans une population de sujets obèses recevant de l’alfentanil en AIVOC et en utilisant le PT : il existe une tendance à la sous-estimation des concentrations plasmatiques avec ce modèle [42].

Le morphinique le plus adapté à l’obèse serait le rémifentanil, du fait de ses propriétés particulières : petit volume de distribution, clairance élevée, durée d’action brève. Sa dose est corrélée à la masse maigre. En pratique quotidienne, le modèle utilisé pour l’administration en AIVOC du rémifentanil ne permet pas son utilisation dans les stations d’anesthésie type Primea® au-delà d’une valeur élevée de l’IMC. L’intérêt de l’utilisation d’une taille « fictive » reste à évaluer [28].

Curares Les curares sont des molécules hydrosolubles, donc théoriquement moins exposées à une augmentation de la durée de leurs effets. Cependant, leur pharmacodynamie est altérée chez l’obèse et le monitorage de la curarisation s’impose [22]. Même si les données pharmacocinétiques ne sont pas modifiées (t1/2a, t1/2b, Vss, clairance) [23], Leykin et al. recommandent d’administrer le rocuronium en fonction du PI, au prix d’un délai d’action un peu plus long [43]. Les mêmes recommandations s’appliquent au vécuronium. Le rocuronium semble particulièrement intéressant chez l’obèse, en raison de son délai d’installation court qui en fait une bonne alternative à la succinylcholine, surtout depuis la commercialisation de son antidote spécifique, le sugammadex. Cependant aucune donnée n’existe encore à ce jour concernant le sugammadex chez l’obèse.

Les données concernant l’atracurium sont contradictoires : si certains auteurs ne retrouvent pas de différence en termes de durée d’action, d’autres décrivent une corrélation entre la durée de la curarisation et le poids total. Kirkegaard-Nielsen et al. recommandent de diminuer les doses de 2,3 mg par tranche de 10 kg au-delà de 70 kg [44]. Leykin et al. [45] retrouvent chez l’obèse morbide un effet prolongé du cisatracurium lorsque la dose est basée sur le PT (74,6 min), et recommandent de l’administrer en fonction du PI, même si la durée d’action est plus courte que chez le patient de poids normal (45,0 min versus 59,1 min).

Pour la succinylcholine, l’activité des pseudocholinestérases plasmatiques est corrélée à l’IMC. Lemmens et al. ont montré que les conditions d’intubation étaient meilleures chez l’obèse lorsqu’on utilisait un calcul de dose basé sur le PT [46].

Agents inhalés Les halogénés d’ancienne génération (halothane, enflurane) sont fortement liposolubles, et l’on peut s’attendre à un effet prolongé. En outre, leur biotransformation est augmentée chez l’obèse, libérant une quantité plus importante de métabolites, pouvant être responsable, entre autres, de l’hépatotoxicité de ces substances. Les halogénés de nouvelle génération sont beaucoup moins liposolubles, et leur cinétique est peu modifiée chez l’obèse [47, 48]. Plusieurs travaux ont montré que le desflurane et le sévoflurane peuvent être utilisés en toute sécurité, avec une qualité de réveil comparable [48, 49].

Gaz rare sans effet environnemental, le xénon est d’introduction récente en anesthésie et pourrait représenter une alternative aux anesthésiques inhalés classiques. Il agit en bloquant les récepteurs de la N-méthyl-D-aspartate (NMDA), ce qui explique également les propriétés analgésiques. Son coefficient de partage Anesthésie-Réanimation

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sang/gaz est très faible (0,115 versus 1,43 pour l’isoflurane, 0,42 pour le desflurane et 0,65 pour le sévoflurane) ce qui lui confère une cinétique très rapide. Le xénon possède une densité et une viscosité élevées (3,2 et 1,7 fois celles de l’air), produisant une augmentation des résistances des voies aériennes, une diminution de la différence alvéolocapillaire en oxygène et une diminution des anomalies du rapport ventilation/perfusion, ce qui est théoriquement intéressant chez le sujet obèse.

Enfin, il existe très peu de données concernant l’utilisation du protoxyde d’azote chez les patients obèses. Le seul inconvénient a priori est une réduction de la fraction inspirée d’oxygène chez ces patients à risque accru d’hypoxémie.

Anesthésiques locaux (AL) Si une anesthésie locorégionale est souvent proposée au patient obèse pour limiter les risques liés au contrôle des voies aériennes supérieures et à la dépression respiratoire postopératoire, peu d’études sont disponibles, et essentiellement sous la forme de cas cliniques. Par ailleurs, il est difficile de conclure en raison de la variabilité du taux de résorption des AL selon le site d’injection choisi. Le volume de distribution de la lidocaïne augmente de manière proportionnelle à l’IMC, ce qui fait que l’on pourrait l’administrer en fonction du PT. Pour ce qui est des blocs plexiques et des infiltrations de cicatrice, des cas cliniques rapportent l’administration avec succès de mélanges à des doses équivalentes à celles utilisées chez les patients de poids normal [50, 51]. La pharmacologie des AL administrés par voie périmédullaire est complexe. En raison de l’augmentation de la pression intra-abdominale répercutée dans l’espace péridural, de l’infiltration graisseuse et de l’engorgement des veines dans l’espace péridural, il est classiquement recommandé de diminuer les doses de 20 % à 25 %. Cette recommandation a été validée lors de l’analgésie obstétricale par Panni et al., les auteurs décrivant une réduction des besoins en AL de l’ordre de 1,68 chez des patientes ayant un IMC moyen de 39,5 kg m–2 [51]. En revanche, pour l’administration intrathécale d’AL, Lee et al. ont observé que les besoins en bupivacaïne hyperbare étaient équivalents que les parturientes soient obèses ou non (IMC moyen 42,8 et 27,2 kg m-2 respectivement), les auteurs préconisant une dose de 11,5 mg en cas d’injection unique [52].

■ Prise en charge anesthésique Installation du patient La prise en charge chirurgicale de ces patients nécessite un matériel adapté, tant pour l’installation en salle d’opération que pour le monitorage de l’anesthésie. Ne pas disposer de ce matériel constitue une contre-indication à la réalisation de ce type de chirurgie. Cela commence par la table d’opération : les tables usuelles supportent des poids jusqu’à 130-160 kg alors que des tables spécialisées permettent d’installer des patients pesant jusqu’à 450 kg avec un plateau plus large et mieux rembourré. L’utilisation chez l’obèse d’un brassard à tension standard expose au risque de surestimation de la pression artérielle. Il faut donc disposer de brassards adaptés. Il est observé une augmentation des pressions systoliques et diastoliques respectivement de 2-5 mmHg et de 1-3 mmHg chaque fois que la circonférence brachiale augmente de 5 cm au-dessus d’un seuil de 35 cm si on utilise un brassard standard [53]. L’installation doit faire l’objet d’attention particulière pour éviter les chutes et les lésions nerveuses par étirement ou compression.

Antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie est importante chez le patient obèse, en particulier en chirurgie viscérale. L’incidence du taux d’infection du site opératoire dépend du type de chirurgie mais varie de 2 % à 3 % pour la chirurgie propre contaminée [54] à près de

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36-650-C-10 ¶ Prise en charge périopératoire du patient obèse

sont à même de favoriser les complications respiratoires postopératoires. Les méthodes permettant d’améliorer les conditions ventilatoires chez les patients obèses doivent être utilisées : qu’il s’agisse de techniques de préoxygénation, de la ventilation mécanique avec pression expiratoire positive (PEP), de la réalisation de manœuvres de recrutement peropératoire, de la ventilation en pression contrôlée et/ou en position proclive.

Dès le postopératoire immédiat, l’introduction d’une kinésithérapie intensive et de la ventilation non invasive en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) semble également diminuer les effets respiratoires de l’anesthésie et de la chirurgie chez l’obèse [64-68].

Figure 1.

Installation du patient avant l’induction anesthésique.

10 % pour la chirurgie bariatrique par voie ouverte [55]. Ce taux d’infection est cependant bien moindre lorsque l’on opère ces patients sous vidéolaparoscopie comme semble le suggérer l’étude prospective et randomisée de Nguyen et al. [56]. La plus grande fréquence des infections de paroi en chirurgie ouverte est à mettre en relation avec la longueur des incisions et des temps opératoires, une ischémie peropératoire des tissus due aux tractions des écarteurs et l’incapacité des tissus adipeux à résister à l’infection [57].

Gestion des voies aériennes supérieures et stratégies ventilatoires Le patient obèse morbide présente des dépôts de tissus gras en excès sur la poitrine, le cou, la paroi thoracique et l’abdomen, à l’intérieur de la bouche, du pharynx et de l’abdomen.

Ce tissu en excès a tendance à rendre plus difficile l’accès aux voies aériennes supérieures (intubation, trachéotomie) par rapport aux sujets maigres. De même, cet excès gêne la perméabilité de la filière respiratoire et modifie les capacités respiratoires pendant l’anesthésie (diminution de la capacité résiduelle et aggravation du rapport ventilation/perfusion).

La préparation de la gestion des voies aériennes est essentielle. L’intubation est facilitée par le positionnement du patient en léger proclive, les épaules et la tête étant surélevées avec des coussins, des appuis ou des boudins gonflables, et le cou étant placé en légère extension (position dite HELP pour headelevated laryngoscopy position). L’objectif est d’aligner sur une ligne horizontale le conduit auditif externe et le sternum (Fig. 1) [58, 59]. Un appui spécial est commercialisé (Rapid Airway Management Positioner [RAMP™]). Il faut disposer à proximité du matériel pour intubation difficile, parmi lequel les vidéofibroscopes semblent avoir un intérêt chez l’obèse [60] . La préoxygénation est impérative chez les patients souffrant d’obésité. La décision d’utiliser une induction en séquence rapide, une intubation vigile ou une induction standard avec des hypnotiques doit dépendre de l’examen des voies aériennes supérieures et des comorbidités associées et ne doit pas être fondée uniquement sur la présence ou non d’une obésité. La profondeur d’anesthésie doit être suffisante avant la manipulation des voies aériennes : une profondeur d’anesthésie insuffisante prédispose à l’inhalation si la gestion des voies aériennes devient difficile. Le masque laryngé est plus efficace chez les patients obèses morbides que chez les patients minces et peut servir de dispositif de sauvetage si la ventilation et l’intubation ont échoué [61].

Il semblait acquis de longue date que l’obésité augmentait le risque de complications respiratoires en périopératoire. Des travaux plus récents ne retrouvent pas de lien entre obésité et complications respiratoires postopératoires [62, 63]. Cependant, les difficultés d’intubation, le risque d’inhalation à l’induction, la fréquence des atélectasies peropératoires, les épisodes de désaturation fréquemment rencontrés chez ce type de patient,

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Quels médicaments pour l’entretien de l’anesthésie ?

Ce choix découle des caractéristiques pharmacocinétiques envisagées au chapitre précédent. Choisir chez les patients obèses des médicaments anesthésiques assurant un réveil rapide sans effets secondaires est particulièrement important, pour permettre au patient en SSPI de récupérer plus rapidement une ventilation de bonne qualité, d’éviter tout risque d’inhalation et de maintenir ainsi une saturation partielle en oxygène (SpO2) plus élevée [69], ce qui limiterait les complications respiratoires postopératoires. L’idéal semble l’utilisation des halogénés avec une faible solubilité dans les graisses (desflurane ou sévoflurane) et des morphiniques de courte durée d’action comme le rémifentanil [70, 71] . Plusieurs études ont comparé propofol et halogénés pour l’entretien de l’anesthésie et la qualité du réveil et les halogénés entre eux [69, 72, 73]. Les halogénés semblent supérieurs au propofol sur les temps de réveil, sans que l’on puisse mettre en évidence de différence entre les deux halogénés [73]. Si cela est confirmé par d’autres travaux, l’utilisation du xénon, en tant que gaz anesthésique, associé à du rémifentanil, permettrait un réveil de meilleure qualité que le sévoflurane [74].

Le monitorage de la profondeur de l’anesthésie en peropératoire semble aussi permettre un réveil plus précoce et de meilleure qualité [75].

Anesthésie et syndrome métabolique Le syndrome métabolique est caractérisé par l’association d’une hyperglycémie avec insulinorésistance, d’une hypertension artérielle, d’une obésité centrale et d’une dyslipidémie (triglycérides élevés et taux de low density lipoprotein [LDH] abaissé) [76, 77]. Ce syndrome est associé à une augmentation du risque périopératoire, en particulier cardiovasculaire [77]. Les premières études semblaient montrer que ces patients obèses avaient paradoxalement un risque de morbimortalité plus faible que les sujets maigres en postopératoire de chirurgie non cardiaque [78] (the obesity paradox). Cependant, une étude récente portant sur 310 208 patients de la base de données de l’American College of Surgeons/National Surgical Quality Improvement Program semble démontrer le contraire en termes de risques cardiovasculaire et rénal [79].

Particularités de la chirurgie bariatrique Plusieurs recommandations basées sur des conférences d’experts ont permis d’établir les indications de la chirurgie bariatrique [80]. Le respect des indications est fondamental. La chirurgie bariatrique ne doit s’envisager que chez des sujets obèses avec un IMC supérieur à 40 kg m-2 ou à 35 kg m-2 en cas de facteurs de comorbidités associés menaçant le pronostic vital ou fonctionnel (diabète, HTA, SAOS, complications articulaires invalidantes). Cette obésité doit être stable ou s’aggraver depuis plus de 5 ans, malgré une prise en charge médicale spécialisée d’au moins 1 an, comprenant des approches complémentaires (diététique, activité physique, prise en Anesthésie-Réanimation

Prise en charge périopératoire du patient obèse ¶ 36-650-C-10

charge des troubles du comportement alimentaire et des difficultés psychologiques, traitement des complications de l’obésité). Cette chirurgie ne doit être réalisée que dans des centres habitués à ce type de chirurgie. Flum et al. ont montré la relation existant entre la fréquence des complications postopératoires et l’expérience du chirurgien [81]. Il en est de même pour les anesthésistes-réanimateurs qui, pour certains auteurs, doivent bénéficier d’une formation spécifique avant de prendre en charge ces patients [82, 83].

■ Période postopératoire L’influence de l’obésité sur les suites opératoires est toujours sujet à controverses, facteurs de risques accrus de complications postopératoires pour certains [84] , risque inchangé, voire diminué [85, 86]. Un certain nombre de complications postopératoires sont quand même à redouter, les complications respiratoires étant au premier plan, favorisées par les atteintes pulmonaires préexistantes.

Complications pulmonaires L’obésité morbide est un facteur de risque indépendant de mort brutale par embolie pulmonaire en postopératoire. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont supplanté l’héparine fractionnée dans la prévention de la maladie thromboembolique en chirurgie de l’obèse bien qu’aucune recommandation de dose n’existe pour les patients de plus de 100 kg.

Soixante milligrammes d’enoxaparine (30 mg/12 h) sont supérieurs à 40 mg (20 mg/12 h) dans la prévention des thromboses profondes en chirurgie bariatrique sans augmentation des complications hémorragiques. Cependant, la dose optimale d’HBPM (évaluée sur le BMI, le PT, le PI ?), le schéma posologique (1 ou 2 injections par jour) ou l’intérêt du dosage de l’activité anti-Xa, restent encore sujets à controverses [22, 86-88]. Des méthodes adjuvantes comme la compression pneumatique intermittente peuvent être utilement associées [89].

Une incidence de l’ordre de 45 % d’atélectasies en postopératoire a pu être rapportée et plusieurs auteurs recommandent une ventilation en pression positive continue (CPAP des AngloSaxons) ou par BiPAP (bilevel positive airway pressure) dès l’arrivée du patient en SSPI, ventilation qui devra être poursuivie tout au long de la première nuit postopératoire. Cette ventilation doit être associée à une kinésithérapie respiratoire incitative. Les patients présentant un SAOS appareillé doivent utiliser leur appareil de ventilation et être surveillés au moins la première nuit en réanimation ou en unité de soins continus.

Complications infectieuses et complications de paroi L’infection de paroi est de 2,5 à 5 fois plus fréquente après chirurgie abdominale chez l’obèse que chez un sujet de poids normal [90]. Cela peut être lié à des temps opératoires plus longs et à une ischémie prolongée de la paroi abdominale [91]. Obésité et infection de paroi favorisent les éventrations après chirurgie abdominale majeure. Dans la mesure du possible, l’abord laparoscopique chez ces patients doit être privilégié [92, 93]. Il n’existe pas de recommandations spécifiques chez l’obèse malgré l’existence de modifications pharmacocinétiques [22].

■ Analgésie postopératoire Les doses de paracétamol utilisées en postopératoire sont les mêmes chez le patient obèse que chez le patient de poids normal. La pharmacologie de la morphine chez le patient obèse Anesthésie-Réanimation

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reste mal connue et tout particulièrement l’effet à distance de la chirurgie bariatrique sur d’éventuelles modifications de l’absorption de la morphine per os [23, 94].

■ Obésité et anesthésie obstétricale Les complications maternelles (hypertension, maladies cardiaque et respiratoire, diabète gestationnel, SAOS) et fœtales (mort in utero, prématurité, retard de croissance intra-utérin, macrosomie) sont accrues [95]. L’IMC doit être calculé à partir du poids et de la taille avant la grossesse. La fréquence des césariennes programmées et en urgence est augmentée. Les modifications cardiovasculaires et respiratoires liées à l’obésité et à la grossesse se font dans le même sens, ce qui explique que l’anesthésie générale comporte un risque accru chez la femme enceinte obèse. De même, le taux d’intubation difficile ou impossible est augmenté chez les parturientes obèses [96]. Le syndrome de la compression cave est exagéré et le maintien du décubitus latéral est impératif.

L’anesthésie péridurale pour l’analgésie du travail ou la césarienne comporte des difficultés techniques [92] . Il est conseillé de réaliser la ponction en position assise car la localisation de la ligne médiane est plus facile qu’en décubitus latéral. Chez les patientes obèses dont l’IMC est supérieur ou égal à 40 kg m-2, plus d’une tentative est nécessaire dans près de 75 % des cas pour mettre en place l’anesthésie péridurale [97].

L’intérêt de l’échographie périmédullaire reste à démontrer dans cette population de patient avec obésité morbide [98]. L’anesthésique local est injecté par la technique de titration et il est recommandé de diminuer les doses de 20 % à 25 % car l’espace péridural est moins compliant [51]. La césarienne programmée est réalisée le plus souvent sous rachianesthésie et les besoins en bupivacaïne hyperbare sont équivalents que les parturientes soient obèses ou non [52].

Le risque thromboembolique serait quatre fois plus élevé chez ces patientes par rapport à des patientes de poids normal [99]. Le Collège royal anglais de gynécologie obstétrique recommande une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire 3 à 5 jours après un accouchement par voie basse chez les femmes de plus de 35 ans ayant un IMC avant la grossesse de plus de 30 kg m-2 ou avec un poids habituel supérieur à 90 kg.

Cette prophylaxie est aussi recommandée avant et 3 à 5 jours après césarienne chez les femmes ayant un IMC avant la grossesse au-dessus de 30 kg m-2 ou avec un poids habituel supérieur à 80 kg [100]. Cette prophylaxie doit aussi tenir compte des situations cliniques particulières pouvant aggraver le risque thrombotique [94]. Le lecteur retrouvera en grande partie ces recommandations (avec néanmoins une plus longue durée de la prophylaxie) dans les « Questions Fréquemment Posées » (QFP), rubrique mise en place par le Comité Réanimation de la SFAR (http://www.sfar/org/_docs/articles/QFP_MTE_obstetrique.pdf).

■ Conclusion Malgré le retentissement général de l’obésité morbide, les contre-indications absolues à la chirurgie sont rares et mal documentées dans la littérature. De même, l’incidence des complications per- et postopératoires reste sujet à controverses, certains auteurs parlant même d’« obesity paradox ».

L’apport de la cœlioscopie a permis d’étendre les indications dans la chirurgie bariatrique. Cette chirurgie qui doit être réservée à des centres spécialisés où l’on doit tendre vers l’absence quasi totale de complication. Il faut rappeler l’importance de l’évaluation préopératoire dans le cadre d’une consultation pluridisciplinaire afin d’évaluer les bénéfices attendus au regard des risques encourus par le patient.

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Points importants

L’effet bénéfique de la chirurgie bariatrique sur les facteurs de comorbidité en particulier respiratoire, cardiovasculaire et métabolique est clairement démontré et les contreindications à cette chirurgie doivent être rares.

La plupart des pathologies cardiaques liées à l’obésité résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et à l’augmentation de la demande métabolique.

Une HTAP sévère et fixée doit faire poser la question de la contre-indication à la chirurgie, du fait d’un risque majeur de décompensation cardiaque avec de réelles difficultés de sevrage ventilatoire.

Les atteintes respiratoires représentent la première cause de morbidité périopératoire chez l’obèse, tant au moment de l’induction anesthésique que dans le postopératoire immédiat.

Les données de la littérature sont relativement pauvres concernant la pharmacocinétique des médicaments chez l’obèse, l’obésité étant en soi un critère d’exclusion lors de la mise en place des protocoles d’étude.

Les conséquences de l’obésité sur la pharmacocinétique des médicaments sont très variables d’un agent à l’autre. Il paraît licite de privilégier l’utilisation des molécules les moins liposolubles et dont la durée d’action est la plus courte possible.

La prise en charge ventilatoire de ces patients comprend : • une intubation standard ou une induction à séquence rapide aidée ou non par des dispositifs supralaryngés ou un vidéolaryngoscope ; • une ventilation en léger proclive avec un volume courant de 6 à 10 ml kg -1 de poids idéal avec une fréquence respiratoire augmentée afin de maintenir une PaCO2 physiologique, et une PEP modérée ; • et des manœuvres de recrutement après stabilisation de l’anesthésie et de l’hémodynamique.

L’infection de paroi est de 2,5 à 5 fois plus fréquente après chirurgie abdominale chez l’obèse que chez un sujet de poids normal.

Chez la parturiente obèse, les complications maternelles et fœtales sont accrues. L’IMC doit être calculé à partir du poids et de la taille avant la grossesse. La fréquence des césariennes programmées et en urgence est augmentée.

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B. Goubaux (goubaux.b@chu-nice.fr).

O. Pérus.

M. Raucoules-Aimé.

Département d’anesthésie réanimation, Hôpital Archet 2, route de Saint-Antoine-Ginestière, 06202 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Goubaux B., Pérus O., Raucoules-Aimé M. Prise en charge périopératoire du patient obèse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-650-C-10, 2011.

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