Table des matières Gynécologie 1 Accueil des patientes aux urgences gynécologiques.. . . . . . . . . . . . . . .
3
2 Douleurs pelviennes aiguës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
3 Douleurs pelviennes chroniques................................ 4 Antalgiques.. . . . . . .. . . . . . ....... . .................. ... . ... ..
7 11
5 Demande de traitement de myome utérin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
6 Ëchographie en gynécologie................................... 7 Infections génitales basses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Infections génitales hautes (sa lpingites).............. . .. . . ... ...
17 22 25
9 Vomissements gravidiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Prise en charge des grossesses arrêtées et des FCS du 1er trimestre . . .
27 29
11 Fausses couches spontanées à répétition. Bilan étiologique. . . . . . . . . 12 Grossesse extra-utérine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Maladies trophoblastiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31 32 36
14 Interruption volontaire de grossesse (IVG)..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
15 16 17 18
Interruption médicale de grossesse(> 15 SA)..... . ............... Contraception ... . ...... . .. . . . .. ..................... . . .. . . . . Contraception d'urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Demande de stérilisation tubaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41 44 46 48
19 Bilan de pré-fécondation in vitro et infertilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO)................. . .. 21 Accueil des femmes victimes de violences sexuelles . . . . . . . . . . . . . . .
50 51 53
22 Accidents d'exposition au VIH. .... .......................... ...
58
23 24 25 26
Examens préopératoires systématiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préparations préopératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prévention des thromboses en gynécologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63 65 66 68
27 Classifications et scores en gynécologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Cancers gynécologiques et mammaires.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69 85
Obstétrique 29 Prise en charge d'une menace d'accouchement prématuré (MAP) ... . .
103
30 Rupture prématurée des membranes entre 24 et 34 SA .. . .. . . .... . .
105
Table des matières
XI
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
XII
Hyperthermie au cours de la grossesse.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infections urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colique néphrétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Streptocoque B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infection invasive à streptocoque du groupe A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retard de croissance intra-utérin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pré-éclampsie............................................... Hématome rétroplacentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mort in utero......... . . .. . ............... ... . . .. . . . ......... Cholestase intra-hépatique gravidique (CIG)...................... Thrombophilies et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladies thromboemboliques et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombopénie et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabète et grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hydramnios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxicomanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatisme et grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hépatites B et C............................................ . Herpès génital et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varicelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIH - Conduite à tenir à l'accouchement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubéole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syphilis............. . ...................................... Coqueluche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxoplasmose.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Médicaments et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Version par manœuvre externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Siège. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interprétation du rythme cardiaque fœta l et asphyxie fœtale . . . . . . . . Utérus cicatriciel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procidence du cordon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rupture prématurée de la poche des eaux à terme.......... . ...... Maturation - Déclenchement du travail.......................... Prise en charge d'un placenta prcevia hémorragique . . . . . . . . . . . . . . . Grossesse prolongée....................................... . . Grossesse et accouchement gémellaire.......... . .... . . ......... Mort-nés - Formalités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fièvre pendant le travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibioprophylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Table des matières
107 110 112 113 114 115 120 123 126 129 131 135 138 140 146 148 150 151 152 154 156 158 162 165 167 168 172 177 179 181 187 189 191 192 196 198 199 201 203 204
71 Indications de prélèvements néonataux . .... . . . .. . ......... .... . 72 Délivrance dirigée ................. . . . .. .......... . • ......... 73 Révision ut érine . . . .. . . .. ..... . .. . .... . ........... . .. .. . ... . . 74 Délivrance artificielle . .... . .... . .......... . . .. . ... .. • ......... 75 Hémorragie de la délivrance .................................. . 76 Traitement de l'anémie du post·partum .. . . ........... . . .. . .... . . 77 Prévention de l'allo·immunisation . . .. . .... .. . ....... . • ....... . . 78 Complications de l 'allaitement ......................... .... ... . 79 Inhibition de la lactation ... .. ... .. . .. . . . ............. ........ . 80 Contraception du post-partum ....... . . . .. .......... . . ........ . 81 Examens systématiques à la sortie de la maternité . . . . . . . • ....... . .
Table des matières
205 206 207 208 209 211 212 214 216 218 220
XIII
En cas de suspicion échographique de môle hydatiforme • • • • • • •
~-hCG quantitatifs
Bilan préopératoire Aspiration avec contrôle échographique de la vacuité Syntocinon® IV en fin d'intervention Anatomopathologie Aucun bilan d'extension Si môle confirmée : - Contrôle échographique de la vacuité vers J7-J14: 2• aspiration si rétention (image de diamètre antéropostérieur > 17 mm) - Jamais de 3• aspiration Surveillance des ~-hCG 1 fois/ semaine (dans le même laboratoire++) jusqu'à négativation Puis si môle complète : surveillance mensuelle des ~-hCG pendant 12 mois (6 mois si négativation dans un délai < 8 semaines) Puis si môle partielle : surveillance mensuelle des ~-hCG pendant 6 mois Contraception efficace (œstroprogestatifs) pendant la période de surveillance
En cas de tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) post-môlaire • Environ 15 % des môles complètes évoluent vers une TIG et 3 % des môles partielles • Critères de diagnostic de lTG après aspiration d'une môle: - Réascension des ~-hCG sur au moins 3 dosages hebdomadaires consécutifs, sur au moins deux semaines OO, J7, J14) - Stagnation des ~-hCG sur au moins 4 dosages hebdomadaires consécutifs, sur au moins trois semaines OO, J7, J14, )21) - Persistance d'hCG positifs à 6 mois - Diagnostic histologique de choriocarcinome • Si diagnostic de lTG posé, bilan d'extension avec IRM pelvienne et cérébrale et TOM thoracoabdominal (± dénombrement des métastases pulmonaires par radiographie pulmonaire simple) • Calcul du score FIGO (voi r chapitre 28) avec le bilan d'extension ($ 6 = bas risque; ~ 7 =haut risque) • Bilan biologique : NFS-plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique
36
Maladies trophoblast iques
Imagerie du sein (BIRADS/ACR, ANAES 2002)
ACR 0
Anomalies d'imagerie du sein
Interprétation - Attitude
Il s'agit d'une classification« d'attente», qui s'utilise en situation de dépistage ou dans l'attente d'un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d'imagerie soit complété et qu'ils permettent une classification définitive
Des investigations complémentaires sont nécessaires: comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de mi croca lcifi cations, échographie, etc.
-
Mammographie normale
ACR 1 ACR 2
• Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) • Opacité ovale à centre clair (ganglion intramammaire) • Opacité ronde correspondant à un kyste typique en échographie • Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux) • Cicatrice connue et calcifications sur matériel de suture • Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vascualires) • Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques • Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses
Anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen suplémentaire
ACR 3
• Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé • Petit amas rond ou ovale de calcifications amorphe, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d'adénofibrome • Opacité bien circonscrite ronde, ova le, ou discrètement polycyclique non calcifiée, non typiquement liquidienne en échographie • Asymétrie focale de densité à limites concaves ou mélangée à la graisse
Forte probabilité de bénignité (VPP de cancer< 5 %) Une surveillance à court terme est conseillée
Classifications et scores e n gynécologie
..-
73
Définitions et risques Taux de plaquettes < 150 OOO/mm3• Baisse physiologique pendant la grossesse: > 100000. Fréquence de 6 à 12 %. Risque hémorragique: < 20000. Geste possible: > 80 ooo selon anesthésistes (60 000 pour les hématologues).
Conduite à tenir en cas de thrombopénie 1. Interrogatoire Anamnèse: antécédents personnels (PTI, autres maladies auto-immunes), fami-
liaux (notion de thrombopénie familiale) et obstétricaux (thrombopénie lors d'une grossesse précédente), prise médicamenteuse (héparine, quinine, rifampicine, a-méthyldopa) ou toxique (cocaïne).
2. Investigations en fonction du taux de plaquettes • Taux de plaquettes entre 100et150000: - Contrôle sur tube citraté (éliminer les fausses thrombopénies) - Contrôle plaquettaire à 15 jours • Taux de plaquettes < 100000: - Contrôle sur tube citraté (éliminer les fausses thrombopénies) - Bilan étiologique: Aspect des plaquettes (systématique, par biologiste) Sérologies: VIH, CMV, EBV, hépatites A, B et C, parvovirus B19, HSV, toxoplasmose Bilan thyroïdien : TSH, T4 Bilan HTA : uricémie, ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, ASAT, ALAT, bilirubine totale et conjuguée, haptoglobine, LDH, protéinurie des 24 h Dosage folates et vitamine B12 Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène Électrophorèse des protéines Facteurs antinucléaires (FAN), anti-phospholipides (anti-cardiolipines), anticoagulant circulant type lu pique, C3, C4, CH50 Coombs plaquettaire, Ac anti-plaquettes, Ac anti-Gpllb/ lllA Échographie abdominale (splénomégalie) • Taux de plaquettes < 20000: - Contrôle sur tube citraté (éliminer les fausses thrombopénies) - Risque hémorragique++ (FO etTDM cérébral au moindre doute)
3. Stratégie thérapeutique • Objectif: > 80 000 (pose d'APD), 100 000 pour certains anesthésistes • Plaquettes entre 50 000 et 80 000: cort icothérapie Cortancyl 1 mg/kg/jour avec conseils d'usage (régime peu salé, prendre pendant les repas± pansements gastriques); au mieux, 15 jours avant la naissance
138
Thrombopénie et grossesse
3. Indications de césarienne pendant le travail • Anomalies du RCF • Stagnation de la dilatation malgré 1 h de perfusion d'oxytocine • Défaut d'engagement à dilatation complète • Stagnation de la dilatation 1 h à dilatation complète • Défaut de progression spontanée du mobile fœtal jusqu'au périnée 4. À l'accouchement • Équipe au complet : obstétricien, sage-femme, pédiatre et anesthésiste présents • Forceps ou spatules sur la table d'accouchement • Glycéril trinitrate (Nitronal®) dans la salle • Oxytocine • Installation pour le début des efforts expulsifs partie basse • Épisiotomie non systématique, à l'appréciation du clinicien • Dégagement spontané type Vermeulin, ou prise par les hanches à l'apparition des pointes des omoplates avec double rotation axiale (Lovset) puis manœuvre de Bracht • Pas de délivrance dirigée • RU facile (malformation utérine) mais non systématique Trinitrate de glycérol (Nitronal®) • Ampoule de 5 mg dans 5 ml (1 mg/ml) • Dilution à 100 µg/ml (prélever 1 ml dans seringue de 10 ml, compléter avec 9 ml de sérum physiologique) • En cas de rétraction utérine, bolus de 100 µg • Si le relâchement n'est pas obtenu, réaliser des bolus complémentaires de 100 µg • Effets secondaires : hypotension, céphalées
180
Siège
1. Indications • Rétention placentaire complète ou partielle, 30 minutes après l'expulsion, en l'absence de saignement (15 minutes après une délivrance dirigée ou si facteurs de risque d'hémorragie) • Hémorragie de la délivrance en l'absence de délivrance spontanée
2. Modalités • Vidange vésicale(+++) • Anesthésie satisfaisante (en dehors d'une urgence extrême): - Ré-injection dans le cathéter de péridurale - Anesthésie générale • Désinfection du périnée à la polyvidone iodée (Bétadine® 10 %) en l'absence d'allergie ou chlorhexidine (Hibitane® 0,5 %) et badigeonnage de la main dominante gantée à la solution antiseptique • Insertion de la main dans l'utérus et décollement progressif de la masse placentaire, la 2e main bloquant le fond utérin (figure) • Révision utérine systématique • Massage utérin • Oxytocine (Syntocinon®) 5 UI en IVD juste après la délivrance, alors que la main est encore in utero • Antibioprophylaxie systématique en flash IV: - Cefazoline (Cefacidal®) 2 g IVL ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 2 g IVL - En cas d'allergie aux P-lactamines : clindamycine (Dalacine®) 600 mg en perfusion IV sur 20 minutes
Technique de la délivrance artificielle
208
Délivrance artificielle
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE Rappel Définition: saignements après l'accouchement> 500 cc (grave si > 1 000 cc).
Pour tout accouchement • Immédiatement après le clampage du cordon, un sac de recueil doit être glissé sous l'accouchée pour quantifier ses pertes sanglantes
• Traitement prophylactique systématique: - Syntocinon® 5 UI IVD après le dégagement de l'épaule antérieure si possible - Surveillance par la mise en place d'un sac à sang pour évaluer les pertes +surveillance des constantes avec (TA, pouls) et de la rétraction utérine
En cas d'hémorragie : traitement curatif 1. Hémorragie ~ 500 cc • DA +RU, ± examen sous valves du col et du vagin • Sondage à demeure • Massage utérin, réfection de !'épisiotomie • Voie d'abord (+++) (2 voies d'abord de bon calibre) • Remplissage Syntocinon® IVD, IVL (5 UI IVD et 10 UI en perfusion relais) • Obstétricien présent • Anesthésiste présent • Antibioprophylaxie (pour DA. RU)
• Monitorage, pouls, TA • Vérifier RAI à jour (en théorie fait d'emblée pour tout accouchement) • Bilan de coagulation (++)+numération plaquettaire + HémoCue :;;;:} Arrêt ou, si inefficacité, passer au « 2 » 2. Hémorragie ~ 1 ooo cc ou cataclysmique ou inefficacité après 15 min ou persistance des saignements • En plus de la prise en charge anesthésique, faire préparer le bloc opératoire • Arrêt du Syntocinon® • Nalador® : 1 amp/ 50 cc NaCI, vitesse 50 pendant 1 heure puis vitesse minimale, 1 amp sur 5 h • Commander dérivés sanguins (CG, PFC, fibrinogène ± plaquettes) • Méthode de tamponnement intra-utérin : ballon de Bakri +méchage vaginal :;;;:} arrêt ou, si inefficacité, passer au « 3 » 3. Persistance des saignements après 15-30 min • Geste hémostatique : - Embolisation :;;;:} prévenir la radio si hémodynamique stable - Transférer au bloc opératoire - Ligature vasculaire (sinon VH : technique de plicature ± hystérectomie) - Laparotomie transverse: Ligature vasculaire ~ triple ligature étagée : ligament rond + artères utérines+ ligament utéro-ovarien ~a rtères hypogastriques : (équipe entraînée: risque de plaie de la veine iliaque interne) Hémorragie de la délivrance
209
Capitonnage utérin : points de Cho en cadre ~ plicature utérine : B Lynch Hystérectomie d'hémostase en cas d'échec • Transfusion (anesthésistes)
Dans les hémorragies sévères, penser au maintien de la température corporelle (risque d'hypothermie élevé avec un effet délétère sur la coagulation).
210
Hémorragie de la délivrance
NFS à J3. Hémoglobine
< 10,5 g/dl
Tardyféron 89® 1 cp/jour pendant 6 semaines
Entre 9 et 10 g/dl
Tardyféron 89® 2 cp/jour pendant 6 semaines
Inférieure à 9 g/d l
Fumafer® 1 cp 3 fois par jour pendant 6 semaines Speciafoldine® 1 cp 2 fois par jour pendant 6 semaines Vitamine C 500 mg 1 cp/jour pendant 6 semaines Contrôle de NFS + ferritinémie à 6 semaines
Inférieure à 7-8 g/dl
En fonction de la tolérance clinique Traitement par fer intra-veineux: Veinofer, Fer inject... {de préférence, posologie en fonction des tables) Exceptionnelleme nt: transfusion
Traitement de l'anémie du post-partum
211
PREVENTION DE L'ALLO-IMMUNISATION Basée sur les RPC de 2005
Durant la grossesse • Double détermination du groupe Rhésus et RAI au 1er trimestre • Si Rhésus négatif : information sur risque allo-immunisation, groupage du conjoint, éventuellement groupage Rhésus fœtal après 15 SA (non remboursé par SS) • Contrôle RAI à 6 mois de grossesse (26-28 SA) • Injection IV/IM de Rhophylac® 300 à 28 SA NB : si conjoint de Rh neg et paternité certaine : prophylaxie anti-D peut être évitée • Contrôle RAI à 8 mois sauf si Rhophylac® 300 non fait • RAI dernier mois pour sécurité transfusionnelle
Réaliser la prophylaxie dans les situations à risque • Avant toute injection de Rhophylac®, faire une RAI pour s'assurer de l'absence d'immunisation • Réaliser l'injection de Rophylac® dans les situations à risque dans les 72 h (peut être rattrapé dans les 30 jours) • Si injection Rophylac® antérieure : abstention possible en fonction dose initiale injectée dans les situations à risque modéré et si Kleihauer négatif dans situations à risque élevé (Rophylac® 200 : durée efficacité 9 SA/ Rophylac® 300: durée efficacité 12 SA)
Liste des situations à risque de passage d'hématies fœtales Au premier trimestre (risque modéré de passage d'hématies fœtales) • Toute fausse couche spontanée ou menace de FCS du 1er trimestre • Toute interruption de grossesse (IVG ou IMG), quel que soit le terme et la méthode utilisée • Grossesse môlaire • Grossesse extra-utérine (GEU) • Métrorragies • Choriocentèse (biopsie de villosités choriales), amniocentèse • Réduction embryonnaire • Traumatisme abdominal
• Cerclage cervical Aux deuxième et troisième trimestres Risque important de passage d'hématies fœtales • Interruption médicale de grossesse • Fausse couche spontanée tardive • Mort fœtale in utero (MFIU) • Version par manœuvres externes (VME) • Traumatisme abdominal ou pelvien (quel que soit le terme de la grossesse)
212
Prévention de l'allo·immunisation
• Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne (quel que soit le terme de la grossesse) • Prélèvement ovulaire: amniocentèse, cordocentèse, placentocentèse • Accouchement, quel que soit la voie Risque modéré de passage d 'hématies fœtales • Métrorragies • Cerclage du col utérin • Menace d'accouchement prématuré (MAP) nécessitant un traitement
Adaptation de la dose du Rophylac® en fonction du kleihauer
Kleihauer HF/10000
Dose de 100 µg Dose de 200 µg
HA
Doses
µg
Doses
µg
Dose de 300 µg Voie d'administration Doses µg
0-4
1
100
1
200
1
300
5-24
2
200
1
200
1
300
25-44
3
300
2
400
1
300
45-64
4
400
2
400
2
600
65-84
5
500
3
600
2
600
85-104
6
600
3
600
2
600
105- 124
7
700
4
800
3
900
125- 144
8
800
4
800
3
900
145-1 64
9
900
5
1000
3
900
165-184
10
1000
5
1000
4
1200
185-204
11
1100
6
1200
4
1200
205-224
12
1200
6
1200
4
1200
225-244
13
1300
7
1400
5
1500
245-264
14
1400
7
1400
5
1500
265-284
15
1500
8
1600
5
1500
285-304
16
1600
8
1600
6
1800
IV directe
Perfusion sur 4 heures Dilué dans 250 ml de NaCI à 9 pour mille
HF: hématies fœtales; HA : hématies adultes *La dose la plus basse actuellement commercialisée en France est de 200 µg. Dans les cas où une dose
de 100 µg serait suffisante, il est recommandé de ne pas fractionner les doses.
Après l'accouchement • Faire groupe sanguin fœtal au cordon
• Si enfant RH + : - Prélever Kleihauer 30 minutes minimum après la délivrance - Faire injection Rophylac® dont la dose est adaptée au Kleihauer dans les 72 h (rattrapage dans les 30 jours) Prévention de ['allo-immunisation
213
Engorgement mammaire Œdème par stase capillaire et augmentation du volume de lait produit.li doit rapidement rentrer dans l'ordre avec des tétées efficaces et fréquentes.Un engorgement mammaire contemporain de la montée laiteuse est la conséquence d'un asynchronisme entre la lactogenèse, déjà opérationnelle, et les mécanismes d'éjection du lait, encore inefficaces.li existe un sein douloureux, très dur globalement. On peut proposer: • Douches chaudes sur les seins • Massage circulaire des seins avant les tétées • Pansements antiphlogistiques (type Osmogel®) • Ëventuellement, et de façon ponctuelle, injection IM de 2 unités de Syntocinon® 20 minutes avant la tétée pour favoriser l'éjection du lait • Il faut rassurer la femme L'engorgement est banal et régresse en 24 à 48 h.
Lymphangite L'association fièvre, douleur mammaire unilatérale oriente vers une complication de l'allaitement. La plus fréquente à ce stade est la lymphangite mammaire avec: • Accident précoce, souvent 5 à 10 jours après l'accouchement • Début brutal, d'un jour à l'autre • Fièvre élevée à 39-40 °C avec frissons • Placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec traînée
rosâtre vers l'aisselle et adénopathie axillaire douloureuse • Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus On peut proposer: • Poursuivre si possible l'allaitement même du côté atteint • Extraction du lait si douleur(++) (manuelle, tire-lait) • Paracétamol, chaud-froid, AINS (ibuprofène autorisé), massages Diagnostic différentiel Le principal diagnostic différentiel est la galactophorite pré-suppurative: • Accident plus tardif, au moins 10-15 jours après l'accouchement • Début progressif, sur plusieurs jours • Fièvre modérée à 38-38,5 °C • Douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre • Signe de Budin : le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus On peut proposer: • Antibiothérapie per os active sur le staphylocoque et corn patible avec l'allaitement, type pénicilline M (Bristopen®, Orbénine®), pendant 8 jours 111
= 0
Abcès du sein
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Devenu rare, il complique une galactophorite négligée ou incorrectement traitée. Diagnostic
ID
214
Complications de l'allaitement
• • • •
Début progressif par un tableau de galactophorite Puis majoration des douleurs et fièvre élevée, parfois oscillante À l'examen, le sein est volumineux, rouge, tendu, très douloureux Dans ce contexte, la palpation d'une tuméfaction fluctuante est souvent difficile • En cas de doute, s'aider d'une échographie mammaire
Conduite à tenir • Hospitalisation, consultation d'anesthésie et bilan préopératoire, hémocultures • Le traitement classique était chirurgical, incision-drainage, suivi d'une antibiothérapie adaptée au germe • Aujourd'hui, on propose volontiers un traitement par ponctions évacuatrices+ antibiothérapie permettant dans la grande majorité des cas d'éviter l'incision-drainage • L'allaitement doit être arrêté : - Suspension temporaire de l'allaitement avec le sein douloureux; mais le lait doit être tiré et jeté pour bien vider le sein (location d'un tire-lait) - L'allaitement avec l'autre sein est poursuivi - Aspirine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens - Pansements antiphlogistiques (type Osmogel®) - Antibiothérapie per os active sur le staphylocoque et compatible avec l'allaitement, type pénicillines M (Bristopen®, Orbénine®), pendant 8 jours • Surveillance de la fièvre et des douleurs
Évolution rapidement favorable avec régression en 24 à 48 h, autorisant la reprise de l'allaitement.
Complications de l'a llaitement
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INHIBITION DE LA LACTATION Bromocritine Bromokin®cp 2,5 mg
Lisuride Dopergine® cp 0,2 mg
Lisuride Dihydroergo- Cabergoline Arolac®cp cryptine Dostinex® 0,2mg Vasobral® cp à 0,5 mg
Inhibition de la montée laiteuse
{1/2} cp le 1er jour 1 cp le 2• jour 1CpX2 pendant 14 jours
{1/2} cp matin {1/2} cp midi 1 cp soir pendant 14 jours
1 Cp X 2/ jour (à débuter les 24 premières heures) penda nt 14 jours
Arrêt de la montée laiteuse
Idem
1 cp le 1"'jour 1 Cp X 2/jour à partir du 2• jour Arrêt 4 jours après arrêt de la sécrétion (max. 14 jours)
Réapparition des signes après arrêt
1 semaine aux mêmes doses
1 semaine aux mêmes doses
-
AMM
Oui
Non
Oui
Non
Non
Contreindications
Hypersensi bilité aux alcaloïdes de l'ergot de seigle HTA gravidique HTA Insuffisance coronarienne Neuroleptiques (dont antiémétiques)
Hypersensibilité aux alcaloïdes de l'ergot de seigle HTA gravidique Insuffisance coronarienne
Hypersensibilité au produit
Association aux neuroleptiques
...
= 0
!I;; !
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Inhibition de la lactation
2 pipettes x 3/jour pendant 14 jours au moment des repas
2 cp en une seule prise
Déconseillé
Lisuride Dihydroergo- Cabergoline Arolac®cp cryptine Dostinex® Vasobral® cp à 0,5 mg 0,2 mg
Bromocritine Bromokin®cp 2,5 mg
Lisuride Dopergine® cp 0,2 mg
Troubles psychiatriques ou antécédents Facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, cholestérol, diabète ...)
Troubles psychiatriques ou antécédents Facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, cholestérol, diabète ...) Artériopath ie périphérique
Association aux alcaloïdes de l'ergot de seigle
Au total: • En première intention, Bromokin® • En cas d'intolérance ou de pathologie vasculaire ou à risque vasculaire : Vasobral® • Intérêt du Dostinex® en cas de MFIU ou IMG (> 17 SA)
Inhibition de la lactation
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Rappel Post-partum : moment privilégié pour recevoir une bonne information sur la contraception. Toutes les contraceptions hormonales passent dans le lait maternel. Contraception en fonction du désir de reprise de vie sexuelle et de l'existence d 'une pathologie gravidique {diabète, HTA, hépatopathie...). 60 % des couples ont des rapports sexuels dans le mois suivant l'accouchement. Même en cas d'aménorrhée, une ovulation est possible.
Méthodes 1. Contraception locale • Spermicides à base de chlorure de benzalkonium (Pharmatex®, unidoses de préférence) : ne traversent pas la barrière vaginale, autorisés pendant l'allaitement (Noroxinol 9® contre-indiqué : passage dans le lait maternel) • Préservatifs masculins ou féminins 2. Microprogestatifs • Désogestrel (Cerazette®) (effet antiglaire + antiovulatoire) ou lévonorgestrel (Microval®) (antiglaire) • Mode d'administration : à prendre à heures fixes (max. 3 h de retard pour Microval®) en continu • Effets secondaires : métrorragies, spotting (10 à 40 % des cas) voire
aménorrhée • Contre-indication (relative) de Cerazette® : antécédents d'ictère cholestatique ou prurit gravidique 3. Œstroprogestatifs minidosés (entre 20 et 30 gammas} • Mercilon®, Cycléane®, Méliane®, Harmonet®, Evra® patch, Jasmine®, Varnoline®, Moneva®, Minidril®, Minulet®... • Risque thromboembolique surtout pendant les 21 premiers jours • Contre-indication en post-partum immédiat si pathologie gravidique : diabète, HTA, hépatopath ie, tabagisme • Contre-indication absolue comme tout OP si antécédent thromboem bolique 4. DIU et Implant contraceptif Nexplanon® • Visite postnatale ou avant si cas particuliers
Choix= Information - Adaptation • En cas de pathologie gravidique~ discussion avec le médecin référent • En cas d'allaitement maternel: - Allaitement exclusif (c'est-à-dire plus de 6 tétées d'au moins 10 min et une tétée nocturne): risque moins élevé d'ovulation - Favoriser la contraception locale
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ID
218
Contraception du post-partum
- Microprogestatifs (Microval® à commencer à JlO post-partum, Cerazette® à commencer à J12 post-partum) - Allaitement incomplet: attention! ovulation possible • En l'absence d'allaitement: - Œstroprogestatifs à )21 post-partum - Microprogestatifs à JlO post-partum (Cerazette® ou Microval®)
Contraception du post-partum
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EXAMENS SYSTEMATIQUES A LA SORTIE ; DE LA MATERNITE
Avant la sortie de la maternité Information et éducation des patientes concernant: • L'évolution spontanée du risque au niveau pelvi-périnéal, rachidien et abdominal • Au niveau périnéo-sphinctérien : prise de conscience de la contraction des releveurs de l'anus, information sur la prévention de l'incontinence d'urines ... • Au niveau pelvi-rachidien: prévention des rachialgies par des conseils ergonomiques (allaitement, port de l'enfant, matériel de puériculture) • Au niveau abdominal : prise de conscience des risques d'un renforcement musculaire intempestif et rôle de la sangle abdominale dans la prévention des rachialgies • Information sur la contraception
Visite du post-partum Entre 6 et 8 semaines après l'accouchement.
Aborder: • • • • • • • • •
Vécu de l'accouchement Ëtat psychologique Allaitement Lien avec le nouveau-né Ëtat de santé du nouveau-né Contraception Douleurs périnéales, sécheresse vaginale Reprise des rapports sexuels, dyspareunies secondaires Continence sphinctérienne
Examen clinique: • • • • • •
Poids, TA Seins Vulve-périnée : cicatrisation, zones douloureuses Spéculum : cicatrisation, leucorrhées, col, FCV si supérieur à 3 ans Toucher vaginal: utérus, annexes, sensibilité, testing musculaire Abdomen : cicatrisation, zones douloureuses, diastasis des grands droits
• Rachis Prescriptions : • Séances de rééducation post-partum, non systématiques. 10 à 20 séances au maximum, en fonction du tableau clinique et des dominantes à traiter (dominantes périnéale, pelvi-rachidienne, abdominale) • Contraception • Avis spécialisés (situations particulières)
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Examens systémat iques à la sortie de la maternité
Situations particulières Déchirures périnéales sévères, césarienne Rendez-vous avec obstétricien à l'hôpital ou en clinique (consultant pendant la grossesse, sinon opérateur pendant l'accouchement). Revenir sur l'indication de la césarienne, le vécu, sur le délai de sécurité pour envisager une prochaine grossesse. Pré-édam psie Prévoir à 3 mois de l'accouchement: • Rendez-vous avec obstétricien à l'hôpital ou l'obstétricien en privé qui l'a suivie • Bilan avec un néphrologue ou un cardiologue orienté sur les problèmes de P.ré-éclampsie et grossesse • Echographie rénale • Bilan comportant : protéinurie des 24 h, ECBU, ionogramme sanguin avec urée et créatinine, recherche des anticorps antiphospholipides (uniquement si PE sévère et précoce), recherche de thrombophilie héréditaire (uniquement si antécédents personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse, PE précoce, association à un RCIU sévère, un HRP ou une MFIU) • Une consultation de néphrologie sera recommandée : si PE sévère et précoce, si persistance d'une prot éinurie et/ou d'une HTA 3 mois post-partum) HRP ou RCIU vasculaire Prévoir à 3 mois de l'accouchement: • Rendez-vous avec obstétricien à l'hôpital ou en clinique ayant suivi la grossesse • Bilan comportant : protéinurie des 24 h, ECBU, ionogramme sanguin avec urée et créatinine, recherche de thrombophilie héréditaire
Mort in utero Prévoir à 3 mois de l'accouchement: • Rendez-vous avec obstétricien à l'hôpital ou l'obstétricien en privé qui a suivi la patiente • Bilan comportant: protéinurie des 24 h, ionogramme sanguin avec urée et créatinine, recherche de thrombophilie héréditaire • Consultation génétique en fonction du contexte • HSG 3 à 6 mois après l'accouchement Accouchement prématuré, menace sévère d'accouchement prématuré ou rupture précoce des membranes < 37 SA durant la grossesse • Prévoir une hystérosalpingographie ou une hystéroscopie avec test à la bougie 3 à 6 mois après l'accouchement • Recherche de vagin ose bactérienne < 16 SA lors d'une prochaine grossesse • Consultation dentaire Diabète gestationnel durant la grossesse • Prévoir à 3 mois en post-partum une glycémie à jeun ou une HGPO, avec double du résultat au diabétologue. L'allaitement ou la contraception ne justifient pas de différer les tests. • Glycémie à jeun annuelle tous les 1 à 3 ans, selon FDR, pendant 25 ans Pyélonéphrites récidivantes ou coliques néphrétiques Prévoir une consultation d'urologie. Examens systématiques à la sortie de la maternité
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470942 - (1) - (5,2) - OB 100° ·SPI Elsevier Masson S.A.S · 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex Dépôt légal : avril 2012 Achevé d'imprimer sur les presses de LEGOprint S.p.a. mars 2012
Imprimé en Italie