Fedme i et indremedisinsk lys

Fedme har fått økt oppmerksomhet innen våre fagmiljøer de siste par tiår. Siden 1980-90-tallet har andelen overvekt og fedme økt i den vestlige verden, og WHO anerkjente fedme som en egen sykdom i år 1997. Økt BMI fremsto som en selvstendig risikofaktor for hjerte- og karsykdom, uavhengig av de andre kjente faktorene. Det er blitt slående hvordan det overflødige fettet påvirker vårt sykdomspanorama. Fedme regnes eksempelvis nå å stå for over halvparten av tilfellene av type-2 diabetes, hypertensjon og hjerte- og karsykdommer. Effekten gjelder også for en rekke andre sykdommer.

Assosiasjonen mellom BMI og hjertesykdom med sine risikofaktorer har vært mest studert. Særlig har fedme vært knyttet til risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom så som hypertensjon, lipidforstyrrelser, metabolsk syndrom og diabetes. Den sentrale fedmen (visceralt fett) viser en vel så sterk sammenheng, i motsetning til generell fedme med mer subkutant fett.

I dette nummer gjengis et innlegg fra Hjerteforum ved Nadia Pristaj med medforfattere, som skriver fyldig om hjerteaffeksjon ved fedme. De viser til de uheldige effektene av det viscerale fett, med økt inflammasjon, metabolsk aktivitet og parakrine effekter. Fettinfiltrasjon i perikard, myokard og epikard påvirker videre hemodynamiske forhold, og atriedilatasjon, atrieflimmer, ventrikkelhypertrofi og hjertesvikt er hyppig forekommende. Forfatterne drøfter spesielt ulikheter etter kjønn.

Behandlingen av fedme har imidlertid vært utfordrende. Inntil helt nylig har livsstilsstudier vist begrensede effekter på vekt utover ett år, da påfølgende vektøkning er vanlig. Det synes imidlertid nå som at rundt 10% gjennomsnittlig vektreduksjon er oppnåelig i minst 3 år med et rimelig intensivt opplegg. Vi vet også at en livsstilsbasert vektreduksjon på 5-10% har betydelige positive helseeffekter. Imidlertid har vektutviklingen i vestlige samfunn medført at en vesentlig andel kan trenge vektnedgang utover dette.

Medikamenter har hatt begrenset potensiale innen fedmebehandling inntil få år tilbake, og ofte har medikamentene hatt uheldige bieffekter. Fedmekirurgi har slik fremstått som den mest realistiske måten for mange å lykkes med betydelig vektreduksjon. Mens Orlistat® har et potensial på gjennomsnittlig vektreduksjon på rundt 3% sammenlignet med placebo, kan behandling med Mysimba® gi 5-10% avhengig av toleranse. Som følge av helseøkonomiske betraktninger, er kun disse preparatene tilgjengelige idag iht blåreseptparagrafen (§3).

Den intense diabetesforskningen de siste tiår har i dette frembragt lovende medikamenter for vektnedgang. Sindre Lee-Ødegård og Serena Tonstad tar for seg de nye GLP-1-agonistene, som har vist en meget gunstig bivirkningsprofil og et potensiale på opptil rundt 13% gjennomsnittlig vektreduksjon mot placebo, og relativt hyppig forskrives de nå uten refusjon. Forfatterne gjennomgår virkningsmekanisme og sentrale forhold for disse preparatene, og gir praktiske råd ved forskrivning. Idag er liraglutide (Saxenda®) og semaglutide (Wegovy®) godkjent med indikasjon fedme.

Studier støtter at GLP-1-agonistene har gunstige hjerte- og kareffekter ved diabetes type 2. Og vi venter spent på ytterligere kliniske endepunktsstudier. Blant nye medikamenter, synes tirzepatide nærmest klinikken. Som kombinert GLP-1- og GIP-agonist, har resultatene vist gjennomsnittlig vektnedgang på rundt 18% mot placebo hos fedmepasienter. Men preparatet er i skrivende stund ikke godkjent i Norge. Samtidig arbeides intenst med å utvikle flere potente vektreduserende medikamenter. Vi må forvente at dette med tiden vil gi gunstige helseeffekter.

Stephen Hewitt Maya Bass Redaksjonen