PENTRU ÎNCHEIEREA CONTRACTULUI DE FURNIZARE A GAZELOR NATURALE
persoană fizică
Către: CPL CONCORDIA FILIALA CLUJ ROMÂNIA SRL
1.Subsemnatul/a, ....................................................................................., domiciliat/ă în localitatea ................................................................., strada ...................................., nr. .................., bloc ..............., scara..........., etaj........, ap. ........., comuna .........................., judet......................, telefon ..........................., email…….., identificat/a cu B.I./C.I. seria ........., nr. ..................., având CNP.........................................................,
prin prezenta solicit încheierea contractului de furnizare a gazelor naturale, așa cum reiese din oferta-tip pusă la dispoziție de către furnizor, valabilă pentru perioada………., despre care am luat cunoștință și cu care sunt de acord, pentru locul de consum situat în localitatea………………………………, comuna………………………., strada ………………….., nr. ……….., bl. ……, sc. ………., etaj…….., ap. …………., județul …………………….
2.Adresa de corespondență (dacă diferă de adresa de la pct.1):
Localitatea ........................................................., comuna.................................., strada............................., nr. ........., bloc ............, scara ..........., etaj................., ap................., județul.....................
3.Anexez cererii următoarele documente:
a) copia actului de identitate
b) declarația pe propria răspundere:
privind deţinerea unui drept locativ, cu precizarea calităţii (proprietar/coproprietar, unic moştenitor, comoştenitor, soţ, chiriaş, beneficiar rentă viageră etc.);
privind faptul că nu există litigii locative cu privire la spaţiul pentru care se solicită încheierea contractului, iar în cazul în care se dovedeşte contrariul, exprimarea acordului pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea actualizării declaraţiei, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanţă, cât şi prin acord tacit;
privind destinaţia spaţiului care face obiectul locului de consum, precum şi faptul că în spaţiul respectiv gazele naturale sunt utilizate numai pentru desfăşurarea activităţilor casnice.
c) acordul proprietarului, după caz;
d) acordul privind prelucrarea datelor cu caracter personal.
Nume și prenume Semnătura
Data