CERERE PENTRU ÎNCHEIEREA CONTRACTULUI DE FURNIZARE A GAZELOR NATURALE
persoană juridică
Către: CPL CONCORDIA FILIALA CLUJ ROMÂNIA SRL
1.Subscrisa, ................................................., cu sediul în localitatea.........................., strada ...................................., nr. ..........., bloc..............., scara ..........., etaj ........, ap. ........, comuna ..................., județul ......................, telefon/fax .................., email...................., reprezentată legal prin ............................................., înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului sub nr. ............................, cod de înregistrare fiscală ............................................, având cont (IBAN) .........................................................., deschis la ..................................,
prin prezenta solicit încheierea contractului de furnizare a gazelor naturale, așa cum reiese din oferta-tip pusă la dispoziție de către furnizor, valabilă pentru perioada……….., despre care am luat cunoștință și cu care sunt de acord, pentru locul de consum situat în localitatea ………………………………, comuma………………………., str. ……..……….., nr. ….., bl. ……, sc. …., etaj …….., ap. …………., județul …………. .
2 Adresa de corespondență (dacă diferă de adresa de la pct.1):
Localitatea.........................................................,comuna..................................,strada.............................,nr........., bloc............,scara...........,etaj.................,ap................., județul
3 Anexez cererii următoarele documente:
a) copia certificatului de înregistrare la Registrul Comerțului, certificat constator ORC, copie act identitate reprezentant legal
b) declarația pe propria răspundere:
privind deţinerea unui drept locativ, cu precizarea calităţii (proprietar/coproprietar, unic moştenitor, comoştenitor, soţ, chiriaş, beneficiar rentă viageră etc.);
privind faptul că nu există litigii locative cu privire la spaţiul pentru care se solicită încheierea contractului, iar în cazul în care se dovedeşte contrariul, exprimarea acordului pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea actualizării declaraţiei, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanţă, cât şi prin acord tacit;
c) acordul proprietarului, după caz;
d) acordul privind prelucrarea datelor cu caracter personal.
Nume, prenume reprezentant
Data Semnătura și ștampila ………………………