Zorgethiek

Denken over Zorg – concepten en praktijken Marian Verkerk (red.)

Een samenvatting door Drs. J.L.C. Marechal

Denken over Zorg – concepten en praktijken – Marian Verkerk (red.)

Woord vooraf: Zorg was vroeger geen populair onderwerp. Het tij is echter gekeerd. Vanuit zeer diverse invalshoeken wordt zorg als een nieuw moreel sleutelbegrip ingebracht in het debat over de sociaal-politieke moraal en vormgeving van de westerse samenleving. Zorg met haar nadruk op relationaliteit wordt ingezet als nieuw ijkpunt van intermenselijke verhoudingen. Morele desoriëntatie (gehalveerde rationaliteit) en burgerlijk onbehagen (overheid is bedrijfsmatiger en staat daarmee verder van de burgers af) vormen de coulissen voor de hernieuwde belangstelling naar moraal. De sociale cohesie in de samenleving staat op de tocht: respect voor anderen en verantwoordelijkheidsbesef moeten nieuw leven worden ingeblazen. Hoe naadloos lijkt daarom een debat over zorg te passen in het programma van morele revitalisering: zorg als relationele betrokkenheid is het morele wapen tegen egocentrisme en onverschilligheid.

Nuancering op deze cultuurpessimistische inleiding: 1. Er valt nogal wat af te dingen op de empirische houdbaarheid van de stelling van het normverval als zodanig.

2. Het is de vraag of de diagnose – burgers lijden aan normverval (Nederland is ziek) – en de remedie – een andere moraal en mentaliteitsverandering is noodzakelijk – wel de juiste invalshoek vormen voor het aan de orde stellen van het verhaal van de moraal.

Naar aanleiding van deze twee kanten is er gekozen voor een middenweg. De opzet van dit boek kent dan ook een onderscheidt tussen theorie (bovenbouw) en praktijk (onderbouw): Hfst. 1:

Verkeerde vooronderstellingen, verkeerde keuzen Een feministisch perspectief op zorg en gezondheid (Joan C. Tronto)

Een belangrijk oriëntatiepunt voor een aantal van de auteurs is de theorie van zorg die de Amerikaanse politicologe Joan Tronto de laatste jaren heeft ontwikkeld. In haar boek Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care (1993) ontwikkelt zij een visie ten aanzien van zorg, waarin de zorg een wezenlijker element wordt van ons zelfbegrip en ons begrip van relaties met anderen. In onze westerse cultuur is zorg een ‘onderontwikkeld’ ideaal; het is veelal gesentimentaliseerd en geprivatiseerd, als een extra of als iets marginaals. Daartegenover presenteert Tronto zorg als een alledaagse en voortdurende menselijke activiteit die in tal van verschijningsvormen tot uitdrukking komt. Zij hanteert daarom ook een omvattende definitie van zorg als een ‘typisch menselijke activiteit die alles omvat wat wij doen om onze “wereld” zo in stand te houden, te continueren en te herstellen dat wij daarin zo goed mogelijk kunnen leven. Die wereld omvat onze lichamen, ons persoonzijn en onze omgeving die we trachten samen te weven tot een complex dat web, het leven ondersteunt’ (Tronto 1993). Zorg is geen uiting van barmhartigheid of liefdadigheid; zorgen hoort tot onze menselijke vermogens en maakt deel uit van het dagelijks leven. Uit de definitie van zorg blijkt dat Tronto ‘zorg’ niet beperkt tot het bezitten van een bepaalde morele houding of dispositie, maar deze uitbreidt tot de activiteiten en handelingen van zorg. Zorg moet daarom als een praktijk worden begrepen, zowel in moreel als in politiek opzicht. De politicologe in Tronto spreekt vooral wanneer zij de politieke voorwaarden van een zorgethiek benadrukt. Morele idealen oogsten alleen dan effect, indien ook de politieke context waarin het morele plaatsvindt in ogenschouw wordt genomen. Zo schrijft zij: ‘In order to be created and sustained, then, an ethic of care relies upon a political commitment to value and to reshape institutions to reflect that changed value’ (Tronto 1993). Zorgethiek kan

daarom niet blijven staan bij het aanbieden van een alternatieve morele oriëntatie, zij zal ook gericht moeten zijn op alternatieven in institutionele vormgeving.

Hfst. 2: Hfst. 3:

Cultuurhistorische visie op zorg (Annelies van Heijst) Zorg: een blinde vlek in de moderne filosofie (Henk Manschot)

Bijdragen als die van Henk Manschot en van Annelies van Heijst leggen meer de nadruk op het expliciteren van morele oriëntaties door de geschiedenis heen. Uitgaande van de stelling dat de betekenis van zorg in een hedendaagse pluralistische samenleving opnieuw moet worden bepaald, onderzoekt Van Heijst in ‘Cultuurhistorische visie op zorg’ oude zorgtradities. Zorgtradities die kritisch moeten beschouwd worden, maar wel tegelijk met oog voor het waardevolle dat erin besloten lag. In ‘Zorg: een blinde vlek in de moderne filosofie’ vraagt Manschot zich af waarom zorg zo weinig gethematiseerd is in de filosofie en de sociale wetenschappen. Vanuit een reconstructie van de geschiedenis van zorg tracht Manschot te komen tot een nieuwe zorgvisie.

Hfst. 5:

Een ethiek van kwetsbaarheid. Over de verzwegen premisse (Marian Verkerk)

De kwetsbaarheid van het menselijk bestaan alsook het motief van het ‘verhalen’ zijn steeds terugkerende thema’s in de zorgethiek, ook in deze bundel. In haar bijdrage ‘Een ethiek van kwetsbaarheid. Over de verzwegen premisse’ zet Marian Verkerk de zorgethiek tegenover gangbare ethische theorieën als een ethiek die haar fundament heeft in de kwetsbaarheid en relationaliteit van het menselijk bestaan.

Hfst. 11: Hfst. 12:

Zingeving als funderende dimensie van zorg. Voorstel voor een perspectiefwisseling op de zorgrelatie (Marjolijn Gelauff en Henk Manschot) Methodiek, zorgbenadering en professionaliteit (Andries Baart)

Zowel in de bijdrage van Henk Manschot en Marjolijn Gelauff als in die van Andries Baart wordt getoond hoe ziekte, lijden en nood als dimensies van het kwetsbare menselijk bestaan de achtergrond vormen voor de profilering van een goede zorgrelatie. In ‘Zingeving als funderende dimensie van zorg. Voorstel voor een perspectiefwisseling op de zorgrelatie’ pleiten Manschot en Gelauff voor een meer symmetrische zorgrelatie, die op zijn beurt alleen maar kan ontstaan als de eigen betekenis en zingeving die de zorgvrager geeft aan wat hem is overkomen centraal en op de voorgrond komt te staan. Eenzelfde soort perspectief neemt Andries Baart aan in ‘Methodiek, zorgbenadering en professionaliteit’, maar dan starend vanuit de positie voor de zogenaamde presentiebenadering, waarin aan de zorgverlener onder andere wordt gevraagd aandachtig betrokken te zijn op het onoverkomelijke, het gepassioneerde, het angstwekkende, het tragische en het eindige als dimensies van het menselijk bestaan. Beide bijdragen kunnen worden gelezen als visies op wat het eigene zou moeten zijn in een goede (professionele) zorgrelatie.

Hfst. 1:

Verkeerde vooronderstellingen, verkeerde keuzen Een feministisch perspectief op zorg en gezondheid (Joan C. Tronto)

In dit artikel staan twee morele fabels centraal. Mijn benadering van de twee verhalen komt voort uit een van de basisprincipes van het hedendaagse feministische denken, namelijk de gepositioneerdheid van de verteller. Of, anders gezegd: de manier waarop iemand vertelt, de positie van waaruit wordt gesproken, is bepalend voor de wijze waarop de discussie of het debat zich verder zal ontwikkelen.

De meeste opvattingen over wat het menselijk bestaan inhoudt, bieden geen ruimte aan de verhalen van de zorgverleners en zorgontvangers van onze samenleving zoals de zorgenden, de moeders, de kinderen en de kwetsbaren. Als we hun positie insluiten in onze filosofische argumenten, komen we echter tot een geheel andere opvatting over wat het menselijk bestaan inhoudt. In deze bijdrage zal ik uiteenzetten hoe de huidige morele discussies over ‘keuzen in de gezondheidszorg’ verlopen en laten zien dat een ethiek van zorg een geheel andere kijk zou kunnen bieden op gezondheidszorg en de keuzen daarin.

Het eerste verhaal: ‘De arme, paternalistische staat!’

Het eerste verhaal is een fabel die uit het overheidsrapport Kiezen en Delen van de commissie-Dunning naar voren komt. In dit verhaal speelt de overheid een centrale rol. Aan de hand van deze fabel zal ik een specifieke manier van denken over de relatie tussen moraal en politiek en de betekenis hiervan voor de gezondheidszorg aangeven.

De arme staat is te beklagen. De staat is het slachtoffer geworden van zijn eigen succes.

Ondanks (en in zekere mate als gevolg van) het feit dat de staat adequate en steeds betere gezondheidszorg aan zijn burgers verschaft, blijft de vraag naar gezondheidszorg toenemen.

Daarom moet de staat nu een manier bedenken om grenzen te stellen aan de gezondheidszorg. Het is de tragische taak van de staat om zijn burgers van dit feit op de hoogte te stellen, de bevolking te overtuigen van de noodzaak van deze beperkingen en haar te betrekken in dit proces van grenzen stellen.

Een vaderlijke figuur informeert zijn kinderen over een morele waarheid: ‘Je kunt niet altijd krijgen wat je wilt.’ Het verhaal gaat over de teleurstelling van de vader, die niet in staat is onbeperkt tegemoet te komen aan de wensen van de kinderen. Een tragisch verhaal waarin de vader echter moreel bewonderenswaardig is: De deugdzame vader ziet bijvoorbeeld in dat het tot zijn taak behoort om de kinderen te leren hoe zij grenzen voor zichzelf zouden kunnen stellen. Alleen de goede vader/staat, die zijn weberiaanse doel van rationaliteit nastreeft, zal in staat zijn de kinderen ervan te overtuigen dat er niets is om zich zorgen over te maken.

In haar poging om vast te stellen hoe het doel van gezondheid moet worden nagestreefd, definieert de onderzoekscommissie gezondheid als ‘het vermogen om normaal te kunnen functioneren in de samenleving’. Vervolgens veronderstelt de commissie dat deze benadering van gezondheid geïnspireerd is door drie verschillende perspectieven: 1. Binnen het individuele perspectief wordt gezondheid beschouwd als het evenwicht tussen wat het individu wil en kan doen. Gezondheidszorg heeft hierbij tot doel de individuele preferenties te bevredigen. In de individualistische opvatting wordt gezondheid slechts gezien als een instrument voor het individu, als een eerste voorwaarde voor het bereiken van andere doelen, waarbij de individuele doelen de behoefte aan zorg bepalen. Volgens deze opvatting is een slechte gezondheid een belemmering, een beperking van de wensen van het individu om iets anders te doen. In deze benadering wordt uitgegaan van de

opvatting dat mensen autonome, rationele individuen zijn die een eigen levensdoel kiezen.

Op basis daarvan kan elk individu altijd beargumenteren dat hij of zij meer gezondheidszorg nodig heeft om zijn of haar levenskeuze te realiseren. Het is duidelijk waarom de paternalistische staat een probleem heeft: als we uitgaan van autonome, doelen nastrevende individuen bestaan er namelijk geen grenzen aan de vraag naar zorg; 2. Het professionele perspectief ziet gezondheidszorg als ‘ de afwezigheid van ziekte’.

Daarin is het doel van de gezondheidszorg biomedische beperkingen te elimineren.

Aangezien professionals de eliminatie van ziekte als doel hebben, zien zij zichzelf als heroïsche figuren (‘reddingsprincipe van ieder individu’), die streven naar het overwinnen van ziekte. In deze strijd is de patiënt letterlijk de passieve factor. Hoewel de dood uiteindelijk altijd zegeviert, is het doel van het medisch handelen de dood zo lang mogelijk uit te stellen. Evenals bij het individualistische perspectief is het resultaat van het professionele perspectief dat de vraag naar zorg onbegrensd wordt; 3. En ten slotte wordt vanuit het perspectief van de gemeenschap gezondheid gedefinieerd als participatie in de samenleving en dient de gezondheidszorg ertoe deze participatie mogelijk te maken. Gezien de onophoudelijke zorgvraag van individuen om hun doelen te realiseren en de heroïsche pogingen van dokters om levens met alle mogelijke middelen te behouden, bevat alleen de gemeenschapsnorm een bruikbare grens. De gemeenschapsnorm is een functionalistisch principe; gezondheid wordt gedefinieerd als de mogelijkheid van individuen om te functioneren in de samenleving. De norm van sociaal functioneren lijkt op zijn minst iets meer objectief dan de voorgaande normen en omdat sociaal functioneren niet vereist dat mensen in alle opzichten een bijdrage aan de gemeenschap leveren, kan op grond van deze norm een minimumniveau voor zorg worden vastgesteld. Ten gevolge daarvan is de gemeenschapsbenadering van gezondheid de enige benadering die een potentiële notie van grenzen in zich heeft.

Zo beschouwd, mondt het gezondheidsdebat – evenals andere intellectuele discussies – uit in een klassieke weberiaanse botsing van waarden, waarin uiteindelijk geen beslissing mogelijk is, maar waarin we een keuze moeten maken. Het debat over de waarde van het individu ten opzichte van de gemeenschap veronderstelt dat dergelijke fundamentele conflicten inherent zijn aan het menselijk bestaan en dat handelen altijd tragische keuzen impliceert. We moeten de staat beklagen, maar niet te veel, aangezien het maken van zulke moeilijke keuzen precies datgene is dat Weber ‘het stigma van onze menselijke waardigheid’ noemt.

Wat in deze perspectieven verborgen blijft, is de onderliggende theorie van menselijk bestaan en welzijn. Een theorie die uitgaat van een onjuiste voorstelling van het menszijn.

De fabel van de arme, paternalistische staat weerspiegelt een bepaalde opvatting van gezondheidszorg. Het is een opvatting waarin het goede morele actor – de staat – feitelijk excellente morele oordelen velt: zoals bijvoorbeeld dat noodzakelijke zorg eerst komt, dat de behoeften van de meest kwetsbaren zorgvuldiger moeten worden beschouwd, dat niet alle technische innovaties zullen worden toegestaan, dat selectieprocedures en wachtlijsten symptomen van een probleem zijn. Maar uiteindelijk gaat het verhaal over de morele angst van de staat die niet in staat is om alle behoeften van zijn naar zorg hunkerende burgers te vervullen.

Als de bovenstaande denkbeelden over gezondheid worden gebruikt om ‘keuzen in de gezondheidszorg’ te bepalen, heeft dat twee gevolgen:

1. In de eerste plaats is zowel vanuit het standpunt van het individu als vanuit dat van de professional geen antwoord mogelijk op de vraag, hoeveel gezondheidszorg voldoende is.

Het enige dat vanuit deze perspectieven gezegd kan worden is dat er nooit genoeg gezondheidszorg zal zijn. (Grens is mogelijk de sociale definitie, gemeenschapsnorm); 2. In de tweede plaats is het zo dat de beheersing van de gezondheidszorg door de paternalistische staat ertoe leidt dat burgers worden afgeschilderd als verdacht passief en niet in staat tot een kritisch gebruik van het systeem, dat tegenover hun mogelijk ‘irrationele’ eisen staat.

Het tweede verhaal: het saaie verhaal van zorg Het tweede verhaal, verteld vanuit het perspectief van een ethiek van zorg, zal een heel andere lezing geven van de aard van morele kwesties die in de gezondheidszorg spelen.

Mensen, als individuen, als gezinsleden, als vrienden, als buren en als burgers houden zich bezig met zorgactiviteiten. Ze koken, maken schoon, baden, komen tegemoet aan de fysieke behoeften van anderen, bieden medische zorg, werken als hulp in de huishouding; ze worden gevoed, zorgen voor schone kleren, reageren al dan niet op medische behandeling. Alle individuen hebben wisselende rollen: soms geven ze zorg aan anderen, op andere tijden ontvangen ze zorg van anderen. Ze worden bedankt, genegeerd, er wordt over ze geklaagd en tegen ze geklaagd soms worden ze berispt: omdat ze niet voldoende aandacht geven, omdat ze geen aandacht geven, of omdat ze geen of niet genoeg verantwoordelijkheid nemen. Op verschillende momenten ervaren ze zorgen verschillend: als aangenaam, vervelend, woede opwekkend of als onderhoudend.

Een Weberiaanse vreemde komt en vraagt: ‘Wanneer ben je klaar met al dat zorgen, zodat je verder kunt gaan met leven?’ De mensen antwoorden: ‘Dit is ons leven.’

Het beeld van menselijk leven dat hier wordt geschetst, is totaal anders dan het tragische beeld in de eerste fabel. Het belangrijkste verschil is dat de tweede fabel een wereld toont waarin zorg wordt gezien als een centrale, menselijke activiteit (continuïteit, moeder).

Berenice Fischer en ik hebben zorg omvattend gedefinieerd als: ‘…een typisch menselijke activiteit, die alles insluit wat we doen om onze “wereld” te handhaven, voort te laten duren en te herstellen, zodat we er zo goed mogelijk in kunnen leven. De wereld sluit onze lichamen, ons persoon zijn en onze omgeving in. Dat alles proberen we met elkaar te verbinden in een complex, leven instandhoudend web.’ (Fischer & Tronto 1990) Uitgaan van zorg veronderstelt dat mensen betrokken zijn bij elkaars leven (i.t.t. autonome mens). Gezondheid is onderdeel van het leven, gedefinieerd als een doorlopend proces. Een van de redenen waarom ik deze benadering van zorg aantrekkelijk vind, is dat dit zorgconcept meer mogelijkheden biedt om diepgaand over de aard van zorg te spreken. In deze opvatting wordt ervan uitgegaan dat rechtvaardigheid niet de enige morele kwestie in de zorgverlening is, maar dat er veel meer morele dimensies van zorg zijn die in het debat aan de orde moeten komen.  In de eerste plaats zijn er morele dimensies die voortkomen uit de verschillende fasen in het zorgproces. Berenice Fischer en ik onderscheiden vier fasen in het proces van zorg:

1. Caring about (zich zorgen maken om): Caring about vereist de erkenning dat zorg noodzakelijk is: dat er een behoefte is waaraan tegemoet moet worden gekomen. Dit vereist de morele kwaliteit van aandacht voor deze behoeften. Wanneer een behoefte eenmaal is onderkend, ontstaat het probleem wie aan die behoefte moet voldoen en hoe daaraan zal worden voldaan.

2. Caring for (zorg op zich nemen): Caring for vereist het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor het tegemoetkomen aan de behoefte.

3. Care giving (zorg verlenen): Care giving is de feitelijke praktijk van zorg verlenen. De persoon of groep die zorg geeft, is niet altijd dezelfde persoon of groep die de zorgbehoefte in eerste instantie heeft erkend, of die verantwoordelijkheid voor het tegemoetkomen aan die behoefte op zich heeft genomen. Aangezien de feitelijke zorggever verantwoordelijk is voor de fysieke dimensies van zorg, kan de vraag worden gesteld of de zorgverlening al dan niet goed wordt gedaan, waarmee competentie een morele kwestie wordt.

4. Care receiving (zorg ontvangen): Nadat zorg is gegeven, is het zorgproces niet voorbij, omdat het object, de persoon of groep die zorg heeft ontvangen erop zal reageren. Degenen die bij de zorgverlening betrokken zijn, moeten deze reactie gebruiken om te bepalen of zorg al dan niet is afgerond en of er nog meer, of andere soorten zorg noodzakelijk zijn. Care receiving roept dus de morele kwestie van ‘respons’ op.  Andere morele dimensies van zorg worden zichtbaar als we de context van zorg beschouwen. Ieder proces van zorg vindt plaats in een context. Daarom is de vraag belangrijk hoe de context het zorgen ondersteunt of belemmert en welke typen van zorg ertoe doen. Drie aspecten van de context van zorg wil ik hier nader toelichten: 1. Allereerst de manier waarop zorgbehoeften worden gedefinieerd. Het hedendaagse filosofische debat gaat vooral over distributieve rechtvaardigheid. Nadat eerst is vastgesteld welke zorgbehoeften bestaan, wordt op grond van die behoeften een verdeling gemaakt. Verdelingskwesties zijn ook in een ethiek van zorg een fundamenteel aandachtspunt, maar naar mijn mening is dit niet voldoende; een ethiek van zorg vereist dat we verder gaan dan dit eerste aandachtniveau.

2. Een ander aspect dat te maken heeft met de context van zorg is de betekenis van macht en privilege in zorgsituaties. Ik heb elders beargumenteerd dat in de samenleving degenen met meer macht en privileges betere mogelijkheden hebben om zorg te vragen. Wanneer de organisatie van de gezondheidszorg zich beweegt in de richting van een marktmodel (zoals voorgesteld door de commissie), wordt dit aspect opnieuw van belang in het debat.

Het feit dat vrouwen en mannen met andere huidskleur (dan witte) onevenredig veel vertegenwoordigd zijn in de laagbetaalde zorgbanen ondersteunt deze opvatting. Wat de relatief bevoorrechte mens als deel van zijn dagelijkse behoeften kan beschouwen, leert ons veel over de aard van behoeften.

3. Ten slotte is het morele probleem van het ‘anderszijn’ van belang voor het debat over zorg. Dit probleem komt naar voren door de interactie van verschillende aspecten van zorgprocessen met contextuele elementen van zorg. Zorgontvangers en zorggevers zullen

elkaar vaak met argwaan bekijken en geneigd zijn elkaar als ‘de ander’ te beschouwen.

Verschillende machtsposities creëren vooronderstellingen over verschillen tussen mensen die snel kunnen worden bevestigd in categorieën van anderszijn; en anderszijn maakt een eind aan ‘aandacht’. Het proces waarin wordt getransformeerd tot ‘de ander’ is een complex psychologisch proces, dat niet helemaal rationeel verloopt; mensen kunnen op een rationele en abstracte basis ontkennen dat ze anderen als ‘de ander’ behandelen, terwijl ze dat in feite wel doen. De kwestie van anderszijn impliceert daarom onvermijdelijk de kwestie van interactie van emoties en rede.

Het is duidelijk dat de morele vragen die door dit tweede perspectief naar voren worden gebracht veel breder en meer gecompliceerd zijn dan in het eerste perspectief, waar de morele vraag eenvoudig beperkt blijft tot: ‘hoeveel gezondheidszorg is genoeg?’

De gevolgen van gezondheidszorg zien als zorg: een waardering In de eerste plaats is zorg in dit zorgperspectief meer aanwezig. In de contextuele benadering moet zorg, meer dan in het eerste perspectief, altijd doorgaan, ongeacht het feit of medische interventies wel of niet plaatsvinden.

In de tweede plaats zijn de morele dimensies van zorg vanuit het zorgperspectief veel rijker dan in het eerste perspectief, waarin het vooral gaat om de distributie van zorg.

Wanneer we zorg in de bredere betekenis beschouwen, kunnen we niet voorbij gaan aan de onderlinge verhoudingen tussen zorgverleners en zorgvragers en het feit dat de aard van zorg onvermijdelijk conflicten impliceert. Vanuit het zorgperspectief gezien blijken zorgkwesties onlosmakelijk verbonden met kwesties van macht.

De ethiek van zorg stelt ons in staat om vragen over zorg in een bredere context te plaatsen.

Zorgbeslissingen zijn ook beslissingen van een samenleving als geheel en de ethiek van zorg biedt ons een betere manier om over zorgvragen in deze bredere context te denken dan elke versie van het ‘reddingsprincipe’.

Een ethiek van zorg stelt nogal concrete vragen, die ons ertoe kunnen brengen de wereld anders te gaan zien als we denken over ‘alles wat we doen om zo goed mogelijk in onze wereld te kunnen leven.’ Dit doel lijkt mij niet utopisch, maar van groot belang om te kunnen leven in een samenleving waar menswaardigheid centraal staat.

Hfst. 2:

Cultuurhistorische visie op zorg (Annelies van Heijst)

Mensen zijn er zo aan gewend dat zorg er is, dat het in de westerse cultuurgeschiedenis nauwelijks een thema is geweest om over na te denken of om af te beelden. Maar nu de vanzelfsprekendheid is weggevallen, is zorg een probleem geworden. Dat wegvallen van de zorg heeft verschillende oorzaken: 1. Een belangrijke oorzaak is het veranderende zelfbegrip van vrouwen. Vrouwen gaan de arbeidsmarkt op en zijn niet beschikbaar als onbetaalde zorgkracht voor familie,…

2. Een tweede oorzaak is de teruggang in de verzorgingsstaat. Zorgvoorzieningen komen in de particuliere sector en moeten economisch rendabel zijn; 3. Tenslotte de dubbele vergrijzing (veel mensen zijn oud en veel mensen worden ook ouder).

De grote vraag waarvoor we staan is: hoe zorg te reorganiseren en te herwaarderen?

Er is geen vooruitgang. Iedere tijd en plaats heeft zijn eigen zorgpraktijken voortgebracht met goede en kwade kanten. Zorg is cultuurhistorisch ingebed in levensbeschouwingen van mensen (religieuze, tot aan de Verlichting, en niet-religieuze). Aan de goden werd vaak zowel een zorgende als een vernietigende kracht toegeschreven. Bovendien dachten mensen dat de rolverdeling op aarde, tussen seksen, standen en rassen, door de goden zo gewenst was.

De cultuurgeschiedenis kan worden onderverdeeld in vier perioden: 1. Eerst was er de allervroegste periode van het matriarchaat (de macht van de moeders), ruim 20.000 jaar geleden. Uit een vrouwelijke godheid is al het leven ontsprongen. De rol van de man bij de voortplanting was onbekend en vrouwen werden aangezien voor degenen die het leven gaven (symbool: De grote Moedergodin). In de Sumerische maatschappij had de vrouw een belangrijke taak. Hun zorgende werkzaamheden zijn in de godenwereld terug te vinden en wel in de figuur van de godin Nisaba/Nibada. Zij gold als het oerbeeld van de wijze vrouw, de patrones van het schrijven en leren, de grote lerares die zelfs door koningen geraadpleegd werd. De zorg van vrouwen stond toen kennelijk in aanzien; 2. Daarop volgde de periode waarin mannen meer macht kregen, maar de invloed van vrouwen nog heel groot bleef, de periode tot aan zo’n 2500 jaar voor de jaartelling.

3. Toen volgde de derde periode, die van het patriarchaat (de macht aan de vaders), vanaf 2500 voor de jaartelling tot aan de twintigste eeuw. De waardering voor de vaderlijke almacht uit zich zowel in de feitelijke maatschappelijke verhoudingen als in het godenrijk.

Aan vrouwen en hun zorgende bezigheden werd tijdens het patriarchaat steeds minder belang gehecht. Deze ontwikkeling begint al in de antieke tijd, met de Grieken en Romeinen, en krijgt zijn voltooiing met het begin van onze jaartelling. In de westerse wereld blijft slechts een God over. Dat is de mannelijke god van de joods-christelijke traditie, die wordt voorgesteld als de drie-eenheid van God de Vader, God de Zoon en (eveneens mannelijk voorgesteld) de Heilige Geest. Dit godsgeloof weerkaatst bestaande maatschappelijke verhoudingen tussen de seksen: vrouwen – en hun zorgende bezigheden – gelden als minderwaardig aan mannen.

De antieke Griekse wereld draaide om de man. En wel een bepaald soort man: de vrije burger, die vrijgesteld van ‘slavenwerk’ en ‘vrouwenwerk’ zich kon wijden aan het hoogste goed: het vrije politieke gesprek en de strijd. Slaven en vrouwen waren van het burgerschap uitgesloten. De politieke, sprekende, strijdende en sportende mannelijke burger was de spil van de antieke samenleving. Homerus: Odysseus: De avonturen van

mannen zijn waardevol en de ervaringen van vrouwen (Penelope) veel minder. Volgens Aristoteles en Thomas van Aquino zijn vrouwen mislukte mannen. Tot diep in de twintigste eeuw telt het maken en niet het onderhouden, het veroveren en niet het behoeden. De zorgarbeid van tweederangsburgers (vrouwen en slaven) is bij Aristoteles nodig om het vrije leven van de ‘echte’ burgers veilig te stellen. In feite schildert hij directe zorg af als een noodzakelijk kwaad, strijdig met het goede leven.

4. En ten slotte is er de vierde periode, onze tijd, waarin de macht van de vaders door vrouwen wordt betwist.

Deze cultuurhistorische schets van zorg heeft drie accenten: 1. Ten eerste wordt aandacht besteed aan de vervlechting van zorg en levensbeschouwing: visies op zorg zijn immers niet los verkrijgbaar, maar zitten verborgen in de manier waarop mensen tegen het leven aankijken; 2. Ten tweede wordt in deze bijdrage speciale aandacht besteed aan het seksespecifieke karakter van zorg (de verschillende manieren waarop vrouwen en mannen met zorg te maken hebben gehad); 3. Ten derde wordt stilgestaan bij wat Joan Tronto de derde fase van zorg noemt, caregiving ofwel het directe zorgen.

Met Tronto omschrijf ik zorg als een breed begrip: als een activiteit die alles omvat wat we doen om in onze wereld en onszelf in stand te houden, te continueren en te herstellen opdat we zo goed mogelijk kunnen leven. Tronto benadrukt in haar definitie vooral de handelingsaspecten van zorg. Daarnaast zijn ook de houdingsaspecten van zorg van belang.

Want zorg is meer dan een handeling of een activiteit; zorg heeft evenzeer te maken met houding en motivatie.

Joodse en christelijke visies op zorg Zowel voor de joodse als voor de christelijke visie geldt dat zorg primair een verhouding is, niet een handeling: een verhouding tussen een zorgende, barmhartige (God) aan de ene kant en een zorgbehoeftige aan de andere kant (mens).

Het jodendom In het jodendom geldt God als de bron van barmhartigheid en worden de mensen aangesproken om zorgzaam te zijn voor elkaar. Het is je plicht als medemens om je naaste (vreemdeling, weduwe, wees) te helpen.

Het scheppingsverhaal geeft een seksespecifieke visie op zorg. Vrouw zorgt voor de kinderen en de man zorgt voor brood op de plank. In het jodendom heeft de tekst de rol-, c.q. de arbeidsverdeling tussen vrouwen en mannen bekrachtigd. Die taak van vrouwen werd echter helemaal niet beschouwd als minderwaardig. Vrouwen moesten juist de voorwaarden scheppen voor het praktiseren van de joodse godsdienst. Zonder de zorgende taak van joodse vrouwen was de dagelijkse beleving van de joodse godsdienst helemaal niet mogelijk: zij moest de reinheids- en spijswetten in acht nemen, de voorbereidingen voor sabbat treffen en de grote feesten voorbereiden. Haar zorgende aanwezigheid was de grondslag voor de godsdienst. (al was het wel zo dat de mannen de leidinggevende godsdienstige rollen speelden.)

Het christendom De christelijke visie op zorg heeft zijn wortels in het jodendom. Ook in het christendom heeft de bijbeltekst van Genesis de rolverdeling tussen de seksen sterk beïnvloed, maar negatiever

dan in het jodendom. Toonaangevende christelijke theologen (Augustinus, Thomas van Aquino) zagen de taken van man en vrouw niet alleen als verschillend, maar beschouwden de vrouw, haar lichaam en haar bezigheden als minderwaardig aan de man. Het aristotelischthomistische denken, waarin vrouwen onder de man stonden, heeft de westerse cultuurgeschiedenis tot in de twintigste eeuw diepgaand beïnvloed. Vrouwen en de zorg die zij gaven, werden beschouwd als secundair.

(Lucas 10: 38-42) Hoe dat heeft gewerkt is bijvoorbeeld te zien aan de werkingsgeschiedenis van het verhaal over Martha en Maria. In de rooms-katholieke uitleg van dit verhaal is Maria voorgesteld als vertegenwoordiger van het contemplatieve en biddende christendom, terwijl Martha is voorgesteld als de actieve christen die druk doende is in de wereld. Luisteren naar het goddelijk woord staat hoger aangeschreven dan iets doen. (Protestant: Je zieleheil kun je niet veilig stellen door iets te doen, je bent afhankelijk van God).

Zowel de rooms-katholieke als de protestantse uitlegtraditie van het verhaal van Marie en Martha heeft het lagers aanzien van huishoudelijke zorgarbeid van vrouwen bekrachtigd. Inge van Nistelrooy heeft het verhaal vanuit het perspectief van zorgethiek herlezen. Marie had beter door dan Martha dat niet alleen de handeling maar ook communicatie belangrijk is voor de gast. Echter hier wordt weer de negatieve waardering van materiële zorg herhaald. Winst is dat de directe zorg verbreed wordt tot meer dan alleen materiële zorg.

Christelijke caritas Naast de hierboven aangeduide denkwijze is er ook een andere lijn te ontdekken in de christelijke traditie. Te weten de lijn waarin het helpen van de medemens juist heel positief wordt gewaardeerd. Deze lijn heet de caritatieve traditie; afgeleid van het woord ‘caritas’. Met ‘caritas’ wordt de liefde van God voor de mensen aangeduid, maar ook de liefdevolle zorg die mensen voor elkaar moeten dragen: lief-dadig-heid. Caritas/liefdadigheid is opgekomen in samenlevingen waarin de overheid nog geen zorgende rol speelde, maar de kerk of groepen gelovigen soms hulp boden.

Voor de caritastraditie bestaan verschillende inspiratiebronnen: 1. Verhalen over de behulpzame Jezus die er voor iedereen was, leven zoals Jezus; 2. Rooms-katholieken proberen te leven zoals Jezus om in de hemel te komen; 3. Zorg dragen voor anderen was tevens een morele plicht: een christen moest de zeven lichamelijke en zeven geestelijke werken van barmhartigheid beoefenen (blz. 39).

Caritatieve christenen identificeerden zich eerder met de machtige positie van de helper dan met de afhankelijke positie van de geholpene. Caritatieve mensen liepen daarom de kans hoogmoedig te worden en neer te kijken op de hulpbehoevenden. Om dat te vermijden moesten ze op een andere manier naar de hulpbehoevenden kijken, stelden de theologen voor: ze moesten in de hulpbehoevenden Jezus zelf zien. Wanneer de afhankelijke wordt gezien als een verwijzing naar God zelf, dan is de afhankelijke de hoogste in aanzien. Verzorgden en verzorgers waren in het Laatste Oordeel gelijk en aangewezen op Gods barmhartigheid. De verzorgers liepen de zorgfasen van Tronto langs maar ze zorgden ook voor zichzelf: door hun liefdadigheid hoopten ze ook bij te dragen aan hun eigen zielenheil.

In een samenleving waarin geen andere voorzieningen waren, zullen ze blij geweest zijn dat er een voorziening was. Toch heeft liefdadigheid geleidelijk een negatieve bijklank gekregen.

Blijkbaar lukte het de zorgdragers niet genoeg om de superieure houding af te leggen. In de twintigste eeuw werkt het caritatieve model niet meer: zorgvragers voelen zich erdoor betutteld en eisen geen liefdadigheid maar recht.

Vrouwen en zorg Eeuwenlang is het vanzelfsprekend geweest dat vrouwen degenen waren die zorgden (Florence Nightingale ‘every woman is a nurse’). In de loop van de twintigste eeuw krijgen vrouwen er steeds minder zin in om aan die vanzelfsprekendheid te voldoen (Simone de Beauvoir ‘De tweede sekse’). Terwijl De Beauvoir de waarde van de traditionele, verzorgende rol van vrouwen sterk relativeert, roept de fysioloog en psycholoog F. Buytendijk in zijn boek ‘De vrouw. Haar natuur, verschijning en bestaan. Een existentieel-psychologische studie’, die uit tot het essentiële van het vrouwzijn. De seksen hebben volgens hem twee totaal verschillende bestemmingen: mannen moeten arbeiden en vrouwen moeten zorgen. Wezenlijk voor het vrouw zijn, is het ‘zorgend in de wereld zijn’. Opvallend is de vergeestelijkte wijze waarop Buytendijk dat zorgen opvat. Bij hem is zorgen uitsluitend moreel verheven, hoog en diep (geen vieze en saaie klusjes).

Het zorgend in de wereld zijn brengt hij direct in verband met ‘de moederlijkheid’ maat toch schrijft het lichaam van de vrouw volgens hem niet per se voor dat iedere vrouw een kind moet krijgen (op dit punt zit er wat emancipatieve speelruimte in zijn visie). Wel noemt hij moederlijkheid de Daseinsform van de ‘zuivere liefde’, waarin zich ‘de waarderealisering’ voltrekt door de zorgende toewending. Die zorgende toewending bestaat vooral uit tederheid (= zachtheid, zachtmoedigheid en nederigheid). Opvallend is dat Buytendijk aan het eind van zijn boek, na eerst volop de sekserollen te hebben bevestigd, ineens pleit voor ‘zowel de manlijke als de vrouwelijke zijnsvorm in iedere persoon’.

Drie punten bij Buytendijk geven te denken: 1. Ten eerste is hij vertegenwoordiger van de vele mensen die vrouwen, lichamelijkheid en zorg in een veld van betekenissen schrijven, en die daarom mannen en zorg niet met elkaar willen verbinden (terug naar hoe het vroeger was, geen rol verdeling): 2. Ten tweede is hij een vertegenwoordiger van hen die zorgen alleen maar voorstellen als harmonieus en vrij van conflicten of belangentegenstellingen; zorgethici brengen juist naar voren dat deze negatieve kanten van zorg er net zo goed bij horen; 3. Ten derde verbindt hij zorg met moraliteit, bij hem ‘zedelijkheid’ genoemd. Hij brengt zorg dus in verband met waarden, met relationaliteit en met de kwaliteit van leven. Dat is op zichzelf waardevol, ware het niet dat zijn visie sterk idealiserend is, en het concrete niveau van zorgen overslaat.

Hella Haasse: Geen zorgende bezigheid is haar te min, als die maar bewust en met inzet wordt gedaan en relationeel betrokken is op mensen voor wie wordt gezorgd.

Feministische kritiek Samenvattend zijn sinds de jaren zestig drie kernpunten naar voren gekomen in de feministische discussie over zorg: 1. Ten eerste dat de onbetaalde zorgarbeid van (huis)vrouwen economisch zichtbaar gemaakt en financieel gewaardeerd dient te worden: de economische dimensie van zorg; 2. Ten tweede dat zorg van belang is voor de kwaliteit van leven: de morele dimensie van zorg; 3. Ten derde dat zorg niet alleen arbeid is, maar ook communicatie: de relationele dimensie van zorg.

Zorgethiek is van oorsprong eveneens een vrucht van het feministische denken. De psychologe Carol Gilligan (assistent van Lawrence Kohlberg) legde er de basis voor met haar boek In a Different Voice. Ze maakte duidelijk dat het mogelijk was om naar een andere morele stem te luisteren: ethics of justice (rechtenethiek) – ethics of care (zorgethiek).

Hfst. 3:

Zorg: een blinde vlek in de moderne filosofie (Henk Manschot)

De moderne filosofie heeft weinig oog gehad voor de thematiek van de zorg. Zorg is dan ook geen sleutelbegrip van het moderne mensbeeld geworden waarvan vrijheid, autonomie, recht en democratie de pijlers zijn gaan vormen. De zorgsector is echter wel verzelfstandigd en uitgegroeid tot de grootste ‘dienstensector’.

Michel Foucault heeft er op gewezen dat autonomie zich pas als morele waarde aan de samenleving kon opleggen nadat eerst alle mensen die aan dat mensbeeld niet voldeden, uit het straatbeeld waren weggehaald, in inrichtingen ondergebracht en tot object van geïnterneerde zorg gemaakt. Uitsluiting en internering zijn de keerzijde geworden van de moderne autonomie, aldus Foucault. Deze samenhang hebben filosofen tot voor kort niet gezien, in beslag genomen als zij waren door het profileren van de moderne mens en zijn profane mogelijkheden.

Het zou echter onjuist zijn om het autonome mensbeeld uitsluitend als zondebok te presenteren. Internering en objectivering zijn immers geen rechtstreekse, maar indirecte gevolgen van het moderne denken. Men zou zelfs kunnen verdedigen dat niet autonomie het probleem vormt, maar het feit dat deze waarde tot voor kort niet werd ingebracht in de zorg en de confrontatie tussen autonomie aan de ene en afhankelijkheid aan de andere kant werd vermeden. Met deze confrontatie houden velen die bij de zorg betrokken zijn zich in onze tijd bezig.

Een vergelijkbare confrontatie en herijking lijkt zich nu voor te doen rond de thematiek van compassie, terwijl de zorgsector deze thematiek schuwt (Florence Nightingale imago).

Professionele zorg zoekt haar kwaliteit in andere competenties. Een filosofische herwaardering van compassie zou deze weerstand in haar reflectie behoren te betrekken en na kunnen gaan welke ervaringen tot de afweerreacties hebben geleid. Daar komt bij dat in de moderne filosofie compassie in tegenstelling tot autonomie, een omstreden deugd is gebleken die zich niet zo gemakkelijk liet verbinden met de genoemde waarden van vrijheid, autonomie, recht en democratie. In deze bijdrage wil ik een facet uit die geschiedenis van compassie naar voren halen en nagaan in hoeverre problemen die zich in het verleden hebben voorgedaan, vruchtbare lessen bevatten voor de hedendaagse herwaardering daarvan.

Compassie: een kleine historische schets Zo afwezig als de thematiek van de zorg is in de moderne filosofie, zo aanwezig is de problematiek van de compassie (medelijden). Sinds Hobbes heeft een hele traditie van moderne filosofen zich met deze kwestie beziggehouden. Hobbes zag in eigenbelang de beslissende drijfveer van de mens. Dit riep vragen op of er ook een andere drijfveer was, namelijk: weldoen (benevolence), compassie of sympathie?

Twee posities: 1. Hobbes zag benevolence als vermomming van eigenbelang (Butler noemt sympathie ‘uitgesteld eigenbelang’; 2. De andere positie waarvan Hume een eminente exponent is, maar ook bijvoorbeeld Adam Smith en Mill, ging uit van de idee dat de sympathie en het vermogen tot meeleven door een eigenstandige drijfveer tot handelen werd gestuurd, een drijfveer die Hume prees als: ‘a tendency to public good and to the promoting of peace, harmony and order in society’.

Bij alle verschillen hebben deze filosofen gemeen dat de verhouding van het ik tot zichzelf en tot de anderen wordt gethematiseerd als een spanningsverhouding waarvan eigenbelang en compassie de polen zijn.

Vier kenmerken van deze problematiek wil ik hier naar voren halen: 1. Er werd een tegenstelling geconstrueerd tussen de belangen van het zelf en die van anderen (hoe vreedzaam samenleven?); 2. Bij de houdingen van weldoen, sympathie en medelijden, gaat de aandacht uit naar de gever, niet naar de ontvanger van compassie; 3. Het derde kenmerk hangt hiermee samen. Sympathie, compassie of medelijden hebben gemeen dat ze, minstens in hun verschijningsvorm, het tegendeel zijn van op eigenbelang gericht gedrag. Maar onderling werden ze onderscheiden door het motief van handelen.

Het woord compassie of medelijken gaf aan dat lijden van de ander het belangrijkste motief was. Het woord sympathie, afgeleid van de Griekse termen ‘sun’ en ‘pathein’ dat ‘samen-lijden’ betekent, heeft weliswaar dezelfde etymologische herkomst, maar deze term kreeg in de moderne filosofie een bredere betekenis.

4. Ten slotte werd door alle filosofen gewezen op de onmisbare sociale en politieke ofwel ‘civiele’ betekenis van deze deugden. Zoals we bij Hume al zagen werden sympathie en compassie gezien als voorwaarden voor een vredig, harmonieus en geordend samenleven.

Handelen uit eigenbelang alleen kon dat niet bewerkstelligen.

Het is belangrijk om vast te stellen dat in de filosofie van de 17 e en 18e eeuw compassie zowel in zijn ontstaan als in zijn uitwerkingen steeds intrinsiek onderdeel uitmaakt van en gekoppeld is aan het paradigma van het ‘eigenbelang’ en daarmee verbonden noties van ‘eigendom’ en ‘heerschappij’. Beiden polen, eigenbelang en compassie, constitueren elkaar en roepen elkaar op als warm en koud, licht en donker, dag en nacht. Maar uiteindelijk is het begrip ‘eigenbelang’ een centraal begrip geworden in de filosofie en compassie (benevolence) is bijna verdwenen.

Van compassie naar caritas en solidariteit: de negentiende eeuw In de tegenstelling tussen eigenbelang en compassie is een grondpatroon van christelijk signatuur te ontwaren. Maar in de loop van de 18 e en 19e eeuw sleten door het seculariseringsproces de christelijke associaties. De christelijke caritas-beweging gaf nieuwe inhoud aan beide waarden. Beide punten, de christelijke profilering van weldoen (benevolence) en compassie tot caritatieve zorg, en, daarmee samenhangend, de volstrekte afwezigheid van de notie zorg in de sociale wetenschappen en de filosofie in de negentiende eeuw, markeren een belangrijke fase in het moderne denken over zorg.

De caritas kreeg haar typisch moderne gestalte toen de christelijke kerken het als hun taak gingen zien om binnen de liberale en verarmde samenleving de zorg voor de armen en zieken op zich te nemen. In de ons omringende landen, maar ook in Nederland, leidde dat in het midden van de negentiende eeuw tot een ware explosie van christelijke instellingen en zorgorganisaties.

Deze succesvolle ontwikkeling heeft in de negentiende eeuw binnen de filosofie en de opkomende nieuwe wetenschappen van mens en samenleving, met name in de sociologie, felle reacties opgeroepen, die schematisch tot twee posities kunnen worden herleid: 1. Aan de ene kant stond de poging om onder de noemers filantropie en altruïsme een seculiere pendant van de caritas te ontwikkelen (August Comte); 2. Daartegenover stond de socialistische positie, die weliswaar de problematiek van de armen en hulpbehoevenden vasthield, maar onder de noemer ‘solidariteit’ een radicaal andere aanpak propageerde. Zij richtten zich niet op de directe hulpverlening aan armen en hulpbehoevenden, maar maakten de maatschappelijke omstandigheden en verhoudingen die armoede en ziekte veroorzaken, tot het eigenlijke onderwerp. Het

zorgen zag het socialisme niet als directe taak. De sociaal-democratie erfde deze blindheid van de sociologie (Durkheim en Weber hebben het over solidariteit en verhoudingen maar niet over zorg).

Aan het eind van de negentiende eeuw is de morele waarde van compassie verzeild geraakt in een sfeer van ideologisch-politieke controversen die daarna niet meer in het kader van de zorg zijn hernomen. Deze verwikkelingen hebben er toe bijgedragen dat in de twintigste eeuw de zorgsector naar andere waarden en oriëntaties op zoek is gegaan en het denken over zorg zich steeds meer is gaan oriënteren op ‘professionele standaarden’ die onomstreden nieuwe openingen boden voor de maatschappelijk verder voortschrijdende verzelfstandiging van de zorg.

Twee betekeniseffecten Deze historische ontwikkeling biedt de context voor het feit dat compassie ‘het niet heeft gered’ binnen de moderne cultuur. Naast de extrinsieke, lijkt daar vooral een intrinsieke oorzaak aan ten grondslag te liggen: de gedaante die compassie onvermijdelijk aanneemt in het moderne paradigma, waarin zoals gezegd compassie noodzakelijk tegenover eigenbelang kwam te staan. Twee effecten daarvan wil ik hier naar voren halen: 1. Men kan niet aan de indruk ontkomen dat elke keer dat zorg geprofileerd naar het model van de compassie, er zich onverwacht een aantal negatieve bijwerkingen voordeden. Deze betroffen met name de positie van de ontvanger van zorg (liefdadigheid kwam in een kwaad daglicht te staan). Het was interessanter te schrijven over de genereuze gever van zorg dan de zorg ontvanger. De ontvanger van zorg was hulpbehoevend, onmondig en afhankelijk en vooral niet iemand met eigenwaarde. In een moderne samenleving is het voor ieder mens echter van vitaal belang gerespecteerd te worden als subject van eigen leven, ongeacht of men nu afhankelijk van zorg is of niet.

2. In de loop van de eeuwen veranderde compassie van een ‘natuurlijke’, eigenstandige houding die bij het leven van mensen hoort (Hume/Rousseau), in een uiting van moreel heldendom die van gewone burgers niet kan worden verlangd. (tegenover eigenbelang kwam zelfopoffering te staan). Naarmate compassie altruistischer werd, verdween zij meer uit de burgerlijke identiteit. Van de burger kon formeel immers geen betrokkenheid meer worden verwacht bij zorgvragen van anderen dan de eigen partner en de eventuele eigen kinderen. De zorg voor anderen werd gelegd bij de ‘geprofessionaliseerde zorgsector’.

Het resultaat van deze ontwikkeling is dat de burgerlijke identiteit in sociaal en menselijk opzicht arm is geworden en onderontwikkeld is geraakt, formeel ongevoelig, niet in staat om het wel en wee van anderen werkelijk tot zich te laten doordringen. Het is de onvrede met deze voorgetekende identiteit van de burger die in onze tijd, zowel in het leven van alledag als bij een groeiend aantal filosofen, schrijvers en wetenschappers de intuïtie voedt dat compassie bij een menswaardig leven hoort. Niet moreel heldendom, zelfopoffering of altruïsme zij de drijfveren achter deze intuïtie, maar het vermoeden of de overtuiging dat menswaardig leven niet zonder kan. Een herwaardering van compassie lijkt daarom te vergen dat de thematiek wordt losgemaakt uit de tegenstelling eigenbelang versus altruïsme, om haar vertrekpunt te kiezen bij een filosoof van de menselijke waardigheid en het zelfrespect dat mensen daaraan ontlenen.

Beide kritieken monden uit in de fundamentele idee dat compassie zowel bij de gever als bij de ontvanger nauw verweven is met zelfrespect en menselijke waardigheid.

Hfst. 5:

Een ethiek van kwetsbaarheid. Over de verzwegen premisse (Marian Verkerk)

Ethiek is weer in (booming market: tijdschriften, deskundigen, vele soorten van ethiek: medische ethiek, bedrijfsethiek,…) door o.a. de: 1. Millenniumovergang (roep om morele revitalisering vergelijkbaar met de angst van 100 jaar geleden voor de ondergang van de cultuur); 2. Morele onoverzichtelijkheid door technologische ontwikkelingen (veranderde sociale en maatschappelijke omstandigheden) en het wegvallen van oude vaststaande normen- en waardepatronen (wegvallen van de morele autoriteit, we zijn zelf verantwoordelijk geworden).

Het mag niet verbazen dat te midden van deze situatie van morele onoverzichtelijkheid de ogen vooral gericht zijn op de ethiek. De ethiek biedt namelijk rationeel aanvaardbare theorieën aan waarmee licht wordt geworpen op de situatie van morele onoverzichtelijkheid.

Het is precies deze pretentie van de ethiek die de laatste tijd onder vuur is komen te liggen.

Hoewel moraal weer ‘in’ is, geldt dat ironisch genoeg niet voor de ethiek zelf.

De huidige ethische theorievorming is een kind van het rationalisme van de Verlichting en van het politiek-liberalisme en het is juist deze intellectuele en politieke nalatenschap die oorzaak is van onze huidige morele crisis en verwarring. Er tekent zich dus een volgende impasse af: vanwege allerlei maatschappelijke ontwikkelingen doet de vraag naar ethiek zich sterk gelden, terwijl tegelijkertijd twijfel rijst over de waarde van een ethiek die zelf resultaat is van deze ontwikkelingen. De onvrede met ethiek als discipline komt daarom voort uit haar onvermogen zich te verstaan met wat wel de ‘postmoderne problematiek’ wordt genoemd. (blz. 89 – 90). De vele postmoderne denkers zij op verschillende (ethische) manieren op zoek naar nieuwe formuleringen van menselijke intersubjectiviteit. Hoe verschillend ze ook zijn uiteindelijk is de inzet: te geraken tot nieuwe intermenselijke verhoudingen.

De zorgethiek vindt haar inspiratie in nieuwe uitdrukkingen van menselijke intersubjectiviteit.

Het perspectief van de zorgethiek start daarvoor bij de relationaliteit als fundamenteel kenmerk van het menselijk bestaan. De opdracht voor een zorgethiek is die relationaliteit opnieuw handen en voeten geven. Het is mijn stelling in deze bijdrage dat deze relationaliteit onvoldoende tot uitdrukking is gebracht in bestaande morele vocabulaires; Vocabulaires waarin de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van het menselijk bestaan de verzwegen premisses zijn.

Kritiek op de ethiek Moraal is dat alledaagse culturele verschijnsel dat het handelen van mensen begeleidt. Het zijn de normen en waarden die veelal onbereflecteerd en ongesystematiseerd het moreel besef van mensen vullen. De bijdrage van de ethiek is, deze alledaagse moraal tot gesystematiseerde morele kennis te maken, ontdaan van inconsistenties en vooroordelen (Sidgwick).

Gangbare ethische theorieën worden bekritiseerd op het feit dat zij de lived reality waarover Virginia Held spreekt, onvoldoende onder woorden kunnen brengen. Zij zouden een te mechanistische en reductionistische benadering hebben om werkelijk die morele ervaring te kunnen vangen: 1. Het reductionistisch element openbaart zich in de poging al datgene wat van waarde is te willen terugbrengen tot een enkele bron;

2. Het verwijt van het mechanistische karakter is terug te voeren op het beroep dat in deze theorieën wordt gedaan op een expliciete mechanische besluitvormingsprocedure voor het verkrijgen van antwoorden op morele vragen.

Beide aspecten zijn overigens nauw met elkaar verbonden: het reductionisme maakt vaak een mechanische beslissingsprocedure mogelijk. Het alternatief is niet geen theorie maar een betere theorie.

De bezwaren tegen de gangbare ethiek reiken soms verder. In zo’n geval staat de conceptie van het morele zelf ter discussie: Wat behoort tot het morele domein en wat tot het nietmorele? Ethiek mag zich niet uitspreken over concepties van het goede (vrijheid), maar moet zich beperken (reductionisme) tot het opstellen van de regels en principes die het samenleven van mensen mogelijk maken. Er wordt dus geen morele ontologie opgesteld die aan morele uitspraken ten grondslag ligt. Dit is volgens de kritiek ernstig omdat het juist die morele ontologie is die motiverende en rechtvaardigende kracht geeft aan onze morele oordelen (respect voor de ander is meer dan een gut feeling, aldus Taylor).

Ethiek start en eindigt bij de vraag ‘hoe moeten wij leven?’ En juist omdat die levensvraag niet triviaal is, is het zoeken naar een ethiek ook niet triviaal. En met het antwoord op die ethische vraag, geven wij tegelijkertijd uitdrukking aan onze moderne identiteit.

Een rijke ethiek is een ethiek die de morele en spirituele idealen formuleert die de achtergrond vormen van onze morele oordelen. Zorgethiek kenmerkt zich als een ethiek die andere morele vragen stelt en antwoorden geeft over zorg dan in de gangbare ethiek mogelijk is. Zij gaat verder dan te vragen welke mijn morele zorgplichten zijn. Zorgethiek stelt vragen als: wat betekent het zorg te geven en te ontvangen, hoe kan zorg als waarde betekenis geven aan mijn bestaan en aan dat van een ander? In deze bijdrage wil ik het kenmerkende van zorgethiek benaderen vanuit nog een andere invalshoek, namelijk die van haar onderliggende morele ontologie. Tegenover een ideaalbeeld van menszijn in termen van onafhankelijkheid en autonomie stelt zorgethiek het menselijk bestaan voor als kwetsbaar en fragiel. Zorgethiek vat ik op als een ethiek die nadrukkelijk uitdrukking wil geven aan die betekenis van menszijn.

Over zorgethiek Het is een misverstand te denken dat zorgethiek ethiek is voor de zorgsector. Gedeeltelijk is dit misverstand te wijten aan de ongelukkige vertaling van ethics of care in ‘ethiek van zorg’.

Anderzijds is het veld van de zorgsector bij uitstek geschikt om de waarde van zorgethiek aan te tonen. Een ethiek waarin ‘autonomie’ en ‘onafhankelijkheid’ voorop staan, blijkt niet altijd even geschikt om morele ervaringen te articuleren die zich voordoen op het gebied van de zorg voor geestelijk gehandicapten. Reiners maakt in dit verband de belangrijke observatie dat in de gangbare wijsgerige reflecties op de betekenis van menszijn het terugdringen van menselijke afhankelijkheid een belangrijke plaats inneemt. Dit heeft als resultaat, zo vervolgt hij, dat ‘…het leven van mensen wier bestaan hier noodzakelijk door is gekenmerkt, eveneens vanuit de negatieve waardering van afhankelijkheid onder een negatief voorteken komt te staan. Het gevolg is dat die gezondheidsethiek als ethiek voor de zorgpraktijk dan ook niet zoveel te bieden heeft.’

Voor Reiners geldt de ethiek van zorg dan ook als een ethiek ‘van binnenuit’, een ethiek die het specifieke karakter van die praktijk tot uitgangspunt van reflectie neemt.

Ten slotte is een deel van de zorgethiek ontwikkeld binnen feministische benaderingen die een herwaardering van zorg als activiteit voorstaan. Zorg als activiteit brengt een bepaalde

rationaliteit en morele houdingen met zich mee die als tegenhangers gelden voor de abstracte rationaliteit en onpartijdigheid als typisch voor het gangbare morele gezichtspunt. In het onderstaande zal ik kort ingaan op deze belangrijke inspiratiebron voor zorgethiek.

Feministische ethiek De feministische ethiek bestaat niet. Wel zijn er verschillende feministisch-ethische gezichtspunten. Feministische ethiek neemt een kritische positie in ten aanzien van gangbare ethische theorieën. Zorg als het morele domein van vrouwen verdwijnt als het onderdeel van de morele en politieke werkelijkheid. Modern utilistische en kantiaanse-geïnspireerde vormen van ethiek blijken niet in staat de verantwoordelijkheden, de sociale posities of de morele zelfbeelden van vrouwen te kunnen verwoorden.

De gemeenschappelijke noemer aan al deze ethische gezichtspunten is door de filosofe Allison Jagger samengevat met de twee uitgangspunten: 1. de onderschikking van vrouwen is moreel onjuist; 2. de morele ervaringen van vrouwen zijn het waard te worden gerespecteerd.

Tegenover het abstracte morele subject stelt de zorgethiek een embedded subject. Morele subjecten worden niet beschouwd als identiek aan elkaar, maar als unieke individuen met een eigen levensgeschiedenis. Het subject is een gesitueerd en geparticulariseerd zelf, dat wordt gevormd door historische connecties en relaties. Het zelf is een concrete ander, een encumbered self, gebonden door relaties. Relaties met anderen zijn constitutief voor de identiteit van het morele subject.

Zorgethiek onderscheidt zich niet alleen in de inhoud van de gangbare ethiek, maar ook in de vorm. Tegenover de morele logica van abstractie, van generalisering en uniformiteit als methode van moreel delibereren wordt een praktijkgebonden moreel redeneren geplaatst.

Het moreel redeneren dient zich niet uitsluitend toe te spitsen op het signaleren van morele problemen in termen van conflicten tussen rechten en plichten, met andere woorden, in termen van problemen van rechtvaardigheid. Morele problemen worden in de eerste plaats begrepen in termen van de verantwoordelijkheid die het individu heeft ten opzichte van anderen. De oplossing van morele problemen dient altijd gericht te zijn op het in standhouden van de relaties die mensen onderling met elkaar hebben.

Uit het voorgaande komt het zorgperspectief naar voren als een perspectief van menselijke intersubjectiviteit. Dit perspectief komt niet alleen tot uitdrukking in feministische zorgethiek.

Er zijn ook andere inspiratiebronnen voor zorgethiek aan te wijzen. Ricouer wijst erop dat het morele zelfbegrip onlosmakelijk is verbonden met de erkenning van de fragiliteit en sterfelijkheid van het menselijk bestaan.

Het is de erkenning van de kwetsbaarheid, de fragiliteit van het bestaan die Verkerk als kenmerkend voor een zorgethiek wil beschouwen. Zorg vat zij daarbij op als ‘het betrokken antwoord op de kwetsbaarheid en behoeften van anderen’. Als de meest centrale morele vraag voor een zorgethiek beschouw ik de vraag, hoe ik het beste die zorgverantwoordelijkheid gestalte kan geven.

Kwetsbaarheid en relationaliteit Relationaliteit en kwetsbaarheid als aspecten van het menselijk bestaan maken deel uit van de onderliggende ontologie van een zorgethiek. Deze ontologische articulatie vormt de motiverende achtergrond voor het zorg dragen voor elkaar. In zorg erken ik de ander als deelgenoot in dat kwetsbare bestaan. Volgens Dillon is zorg een morele houding van respect.

Ik respecteer mijn medemens in zijn persoon-zijn en dat doe ik omdat ik iets erken als moreel relevant in dat persoon-zijn. Dillon noemt deze vorm van respect recognition respect. Zorg als morele houding of als moreel optreden betekent dat ik de ander in haar concrete particulariteit (als het individu dat zij is) alsook in haar relationaliteit (interdependentie) erken.

Ik respecteer de ander niet ondanks wat zij is, maar juist zoals zij is. Het is juist de onvolmaaktheid en kwetsbaarheid die ik erken in mijn zorg voor de ander en die de grond voor mijn respect uitmaakt. Anderen zijn onze zorg, omdat de ander een mens is die een leven leidt, net als ik, iemand wiens lot een menselijk lot is, net als het mijne. Met het erkennen van mijn eigen kwetsbaarheid als onlosmakelijk element van mijn bestaan, erken ik ook de ander als iemand die mijn zorg vraagt. Het erkennen van de onderlinge afhankelijkheid in het bestaan is niets anders dan zeggen: ik kan niet zonder de ander, de ander kan niet zonder mij (C. Diamond). In het erkennen van de ander wordt een zorgrelatie aangegaan zoals in de compassie. Compassie is een van die morele zorghoudingen, die zowel de ander in zijn particulariteit omvat alsook hem erkent als gelijke, als iemand met wie ik een lot deel. Blum: “Compassion involves a sense of shared humanity”. In de compassie wordt een ervaring van gelijkheid ervaren. Zorg vraagt niet altijd ingrijpen, maar kan met zich meebrengen dat ik juist niets doe; dat ik de ander laat en wacht.

Besluit Zorgethiek is een andere ethiek. Het is een ethiek die haar uitgangspunt vindt in de onderkenning van de kwetsbaarheid en relationaliteit van het menselijk bestaan. Het is een ethiek die bijzondere aandacht vraagt voor zorg als morele waarde en houding. Dat wil echter niet zeggen dat zorg de enige waarde is. Zorg voor de ander is slechts een van die waarden die bepalend zijn voor de vormgeving van mens-worden. Zorg als antwoord op een kwetsbaar bestaan, is ook zelf kwetsbaar. Dat maakt tegelijkertijd de tragiek van het bestaan uit en daarmee de tragiek van de zorg. Ik kan niet altijd antwoord geven. Soms sta ik machteloos in mijn zorgen. Maar ook loop ik altijd het gevaar in mijn zorg de ander te ontkennen.

Zorgethiek heeft ook als taak de ambivalentie van zorg – die kwetsbaarheid – te thematiseren.

Hfst. 11:

Zingeving als funderende dimensie van zorg. Voorstel voor een perspectiefwisseling op de zorgrelatie (Marjolijn Gelauff en Henk Manschot)

De huidige situatie: het perspectief van zorgverleners op de voorgrond Zorg wordt gedefinieerd als relatie, maar in de praktijk van zorg wordt die relatie wel gekenmerkt door een asymmetrische verhouding tussen de vrager (cliëntenrol) en de gever (heldenrol). De relatie tussen hulpverlener en cliënt wordt door ongelijkheid getekend.

1. Als eerste punt is het belangrijk ons te realiseren dat hulp vragen eigenlijk in strijd is met het ideaalbeeld van het autonome, onafhankelijke subject. Dat mensen kwetsbaar zijn, soms de eigen levensloop niet kunnen bepalen wordt liever vergeten want dat is beschamend t.o.v. hen die wel controle hebben over de situatie; 2. Veel hulp wordt gegeven door professionele hulpverleners. De afhankelijkheid van de deskundigheid van professionals waar de cliënt langs deze weg in verzeild raakt, betekent een nieuwe aanslag op zijn zelfbeeld; 3. De derde factor in het negatieve beeld van de cliënt is de passieve rol die in professionele hulpverlening aan patiënten/cliënten wordt toebedeeld. De cliënt zelf is als ‘niet deskundige’ op zijn hoogst toeschouwer van het verhaal dat zich ontrolt, hij/zij is het object van behandeling in plaats van subject van handeling. Zowel in de gezondheidszorg als in allerlei andere vormen van professionele hulpverlening ligt het accent van het actorschap bij de professional en niet bij de cliënt. Dit is de derde factor die de identiteit van de cliënt tot een negatieve maakt. De vertaling die de professional geeft van het verhaal van de patiënt/cliënt, ontneemt de cliënt zijn eigen verhaal. Cliënten proberen daarom hun zelfdefinities te formuleren in de taal van de professional (bang = fobie, somber = depressie). Maar de cliënt is deze taal niet echt machtig, de arts en de therapeut wel. In deze nieuwe taal is de patiënt niet meer degene die het voor het vertellen heeft. In deze taal is de deskundige de verantwoordelijke en de patiënt/cliënt de afhankelijke.

Natuurlijk speelt ook de cliënt een rol in dit geheel. Hij/zij legt de verantwoordelijkheid en heldenrol bij de professional om door zich afhankelijk op te stellen de problemen uit het leven te kunnen verwijderen, het leven naar onze hand te zetten. Je kunt je afvragen of cliënt en hulpverlener zichzelf en elkaar geen geweld aandoen als zij proberen het leven geheel in beheer te krijgen.

De belangrijkste vraag die ons in deze bijdrage bezighoudt is: kan het anders? Is het mogelijk een ander perspectief op zorg te ontwikkelen, waarin de cliënt niet zo’n negatieve identiteit krijgt opgelegd?

Een andere visie op zorg vraagt een andere visie op lijden en op de kwetsbaarheid van het bestaan Mensen lijken minder op zoek naar voorgebakken antwoorden (wat religieuze antwoorden in zekere zin zijn). Zij lijken meer gedreven door vragen hoe zij zelf, in hun situatie, betekenis kunnen geven aan wat hen overkomt. Deze wending van buiten naar binnen en van vooraf gegeven interpretaties naar verpersoonlijking van zinvragen, is voor de setting van de hulpverleners minstens zo ingrijpend als de explosieve groei van het medisch en therapeutisch model zelf. In uitwerking en kracht zijn beide wijzen van interpreteren echter zeer ongelijk ontwikkeld. Het medisch-therapeutische taalspel is zo dominant geworden, dat het ook de dimensie van zin- en betekenisgeving van ziekte, lijden en nood en het belang daarvan voor de profilering van hulpverlening en zorg, beter voor het voetlicht kan komen. We willen dat doen door ons af te vragen of de moderne hulpverlening begrepen kan worden als een praktijk

waarin verschillende taalspelen, verschillende ‘logica’s’ of wijzen van denken bij elkaar komen. We concentreren ons daarbij op de vergelijking tussen het medisch-therapeutische en het zin- en betekenisspel. Maar men zou eenzelfde soort analyse kunnen uitvoeren voor het managementtaalspel of het markttaalspel, die beide ook aan invloed winnen in de praktijk van de zorg- en hulpverlening. Een taalspel vatten we op als een patroon van spreken en denken waarin betekenissen worden toegeschreven en in- of expliciet (spel) regels en normen worden gepraktiseerd.

Het medisch-therapeutisch taalspel Specifiek aan het medische en therapeutische taalspel is dat het ziekte, lijden en nood definieert als een probleem dat zo snel mogelijk verholpen kan en moet worden. Genezen en oplossen vormen het doel en het Leitmotiv van dit patroon. Daarom zijn de oplossers, zij die dit taalspel beheersen (de deskundigen) de belangrijkste actoren i.t.t. de cliënt. Signalen van hulpvragers die binnen dit taalspel niet benoemd en geproblematiseerd kunnen worden – en dat zijn onder andere vragen naar de betekenis en zinbeleving van ziekte, lijden en nood in het levensverhaal van de betrokkene – raken op de achtergrond of verdwijnen uit de hulppraktijk.

De zorgrelatie is in hoofdzaak een relatie tussen een oplosser en een ontvanger en de zorgvraag draait om de kwestie: ‘Kunt U er iets aan doen?’

Het taalspel van zin- en betekenisgeving in de zorg is als een eigen taalspel onderontwikkeld gebleven bij de vorming van de moderne cultuur. Sterker nog, we lijken door het verlies van de religieuze zingevingskaders (secularisatie) op zoek te moeten gaan naar nieuwe eigen zinactiviteiten. Zij kunnen daarbij echter niet teruggrijpen op een reeds gearticuleerd en bekend taalspel. De maatschappelijke en culturele ontwikkeling van een dergelijk taalspel moet voor een belangrijk deel nog beginnen.

Aan de ontwikkeling daarvan kunnen onzes inziens twee inzichten een belangrijke bijdrage leveren: 1. Het eerste betreft de bijzondere relatie die er blijkt te bestaan tussen de literaire verwoording en de articulatie van zin überhaupt; 2. Het tweede betreft het mensbeeld, het gegeven dat in de (post)moderne culturele situatie zin- en betekenisgeving een actiever en persoonlijker inzet vergen van de mens. Dat er geen meer zijn die als algemeen relevant beleefd worden, schept niet alleen leegte, maar geeft ook ruimte om zelf actief en autonoom betrokken te zijn bij zin- en betekenisgeving van het (eigen) leven.

Beide punten willen we hier kort uitwerken om in een volgende paragraaf na te gaan wat zij kunnen betekenen voor de praktijk van de zorgrelatie.

Literaire verbeelding en zingeving Wanneer mensen over hun ziekte praten, vertellen zij vaak meer dan een diagnose. De verhalende taal zegt iets over hoe men zin en betekenis geeft aan het leven. Zou het vorm geven aan betekenis en zin in de moderne cultuur niet als voorwaarde kunnen hebben een herwaardering van het medium waarin deze dimensie in de moderne cultuur tot articulatie kan komen, het medium van de verhalende taal? (o.a. in de literatuur: J. Bernlefs Hersenschimmen). Verhalen schetsen situaties die herkenbaar maar tevens vreemd zijn (onophefbare ziekte moet men nog integreren in het dagelijks leven). Duidelijk is dat de zindimensie een taalspel vergt dat anders is dan het medische en therapeutische, een taalspel dat andere vragen toelaat, dat openstaat voor emoties, intuïties en twijfels, dat woorden aanbiedt om daarover te communiceren. Goed vertelde verhalen maken ons gevoelig.

Verhalende verbeelding en reflectieve articulatie De verhalende taal is een belangrijke vorm van zin- en betekenistaal; zij biedt een levensruimte waarbinnen mensen hun gevoelens en gedachten kunnen uiten. Toch kan de vraag worden gesteld of er niet meer nodig is. Dient de literaire verbeelding niet ondersteund en gecompleteerd te worden door een filosofische of reflectieve articulatie van de moderne zingevingssituatie? Wij denken daarbij in het bijzonder aan twee aspecten: 1. Aan de veranderde culturele situatie met betrekking tot zingeving, zoals gezegd een situatie waarin de moderne mens uitgedaagd en zelfs gedwongen wordt om meer zelfstandig en van binnenuit met zin bezig te zijn; 2. En daarmee samenhangend, aan de noodzaak om duidelijk te formuleren waarom en hoe bij uitstek het betekenis geven aan kwetsbaarheid een relationele betrekking veronderstelt en daarin pas tot bloei kan komen, en dat zowel bij de zorgontvanger als bij de zorggever.

Van de zorggever vereist de herkenning van de betekenisvraag dat zij zich in hun eigen leven niet afsluiten voor deze dimensie. Wie deze ervaringslaag in zichzelf niet heeft onderzocht, gevormd en van woorden voorzien, kan daarover moeilijk met anderen spreken. Maar ook de ontvanger van zorg zal ervaren dat er een intrinsiek verband bestaat tussen het erkend en herkend worden door anderen in zijn kwetsbaarheid en het vermogen om zelf tot de eigen belevingslaag door te dringen. Erkenning lijkt aan herkenning vooraf te gaan. Zij vormt er de bestaansvoorwaarde voor.

De zorgrelatie opnieuw denken In de vorige paragraaf is aandacht gevraagd voor het verschil in taalspelen en is de dominantie van het taalspel van genezen en oplossen ter discussie gesteld. Wij stellen voor om in het denken over zorg meer plaats te maken voor de taal van de zingeving. In dat taalspel zouden ervaringen en vragen rond ziekte en problemen waarin we altijd ook worden geconfronteerd met onze kwetsbaarheid en eindigheid, een nieuwe articulatie dienen te krijgen. Een wisseling van perspectief op zorg en op de zorgrelatie is daarvan het gevolg.

Wat betekent een dergelijke perspectiefwisseling nu voor de relatie tussen zorgvrager en zorggever? Wat betekent deze in de praktijk van zorg? Bijvoorbeeld een inbreuk op de vanzelfsprekendheid van de reactie ‘wat-te-doen?’ als onmiddellijk antwoord op de confrontatie met ziekte en/of andere problemen? Een inbreuk die het zoeken naar een antwoord op deze vraag even opschort? Natuurlijk blijft die vraag belangrijk, maar hij kan pas met recht beantwoord worden als we eerst hebben stilgestaan bij wat dit betekent in termen van zingeving?

Om beter te kunnen bezien wat ons voorstel betekent voor de praktijk van de zorgrelatie nemen we de beschrijving van die praktijk zoals Joan Tronto die gegeven heeft als uitgangspunt, om vervolgens ons voorstel als een amendement op deze praktijkvisie uit te werken.

• Tronto’s beschrijving van de praktijk van zorg blz. 198 • De zorgvrager als actor blz. 199 • Betekenisgeving en bestaansvragen blz. 200

• Ervaringen van kwetsbaarheid blz. 201 Tot Besluit Hoewel het marktmodel (vraaggericht werken) op het eerste gezicht meer ruimte lijkt te bieden voor de autonomie van patiënten, blijkt het bij nader inzien ook hier nog steeds de zorggever te zijn die als deskundige het aanbod en dus de vraag bepaalt. Wat in deze discussie wordt gemist, is de perspectiefwisseling zoals wij die hier voorstellen. Men blijft in de marktmetafoor (‘U vraag wij draaien’: waar hulpverleners vanuit hun deskundigheid moeite mee hebben) steken in het taalspel van genezing van ziekte en oplossing van problemen.

Zodra we de zorgvraag kunnen beluisteren vanuit het besef dat de zorgvrager een eigen betekenis toekent aan deze ziekte of dit probleem, verandert volgens ons ook de dominante rol van de technische deskundigheid van de zorgverleners. Deze deskundigheid verschuift naar het tweede plan, terwijl betekenisgeving op de voorgrond kan komen.

Hfst. 12:

Methodiek, zorgbenadering en professionaliteit (Andries Baart)

Inleiding Professionals werken methodisch. Gewoonlijk betekent dit dat de professional problemen oplost en daarbij planmatig en theoriegestuurd te werk gaat. Hij ontwerpt zijn handelingen welbewust en voert deze uit als een reeks standaard- handelingen en –procedures. Hij kan desgevraagd afdoende verantwoorden wat hij om welke reden doet en verwijst daarbij naar beproefde inzichten omtrent het probleem en de oplossing. Wie op deze manier methodisch handelt, zal al snel voor professioneel doorgaan.

Ons houdt in deze bijdrage de vraag bezig of het ook anders kan: welke ruimte biedt dergelijk methodisch handelen voor het aangaan van op zorg gebaseerde betrekkingen? Als we menen dat ook in professionele bijstand specifieke, met zorg verbonden waarden gerealiseerd dienen te worden en het aangaan van zorgbetrekkingen daartoe minstens wenselijk is, kan er dan nog wel (voldoende) sprake zijn van professioneel optreden? Om een antwoord op deze vragen te vinden, zal allereerst worden bezien wat ‘methodisch handelen’ betekent en waaruit dat bestaat. In de volgende paragraaf schetsen we hoe het ook, meer in de lijn van een zorgbenadering, kan. We werken daarbij de tegenstelling uit tussen interventie en presentie. In de laatste paragraaf trekken we enkele conclusies met het oog op de wenselijke competenties van een professional in mensgerichte groepen.

Wat is een methode?

Een methode is een samenstel van vier elementen, waarvan de techniek er slechts één is.

Volgens deze methode worden problemen die een kind ondervindt niet geïnterpreteerd als persoonlijke, individuele kwesties, die al dan niet teruggaan op ongelukkige peuter- en kleuterjaren, maar als het veelbetekenende resultaat van de manier waarop het gezin waarin het kind leeft als systeem in elkaar steekt: • De omschrijving van het probleem Allereerst bevat een methode een lezing van de werkelijkheid van de client, van het handelen dat stagneert en dat (daarom) aan de professional wordt voorgelegd. Deze zal proberen te begrijpen wat er loos is en het maakt nogal wat uit welk begrippenapparaat hij daarbij gebruikt. De deskundige practicus zal werken volgens bepaalde, beproefde manieren van

probleemoplossen die geschikt zijn voor bepaalde situaties. Die geslaagde manieren van doen zijn allereerst favoriete manieren van kijken en uitleggen (praktijkparadigma).

• De idee van het goede Een methode bevat niet alleen het praktijkparadigma, maar ook een idee omtrent de oplossing.

Zo’n ingebouwd oplossingsidee’ refereert in directie zin aan de gewenste eindsituatie en aan de manier waarop de situatie het beste verder kan, en op indirecte wijze ook aan wat geldt als goed en gelukkend handelen.

• De techniek Het meest in het oog springende element van elke methode is het inventiviteitsaspect: de aanwijzing(en) hoe men te werk moet gaan om de beoogde oplossing, het in de methode zelf verankerde doel te bereiken. Het gaat daarbij om welomschreven handelingen die technisch vaardig (doelgericht, doelmatig en doeltreffend) en in een bepaalde volgorde moeten worden doorgevoerd. En de belofte is dat die manier van doen met een acceptabele mate van waarschijnlijkheid tot het beoogde resultaat zal leiden. Doorgaans reikt de methode daartoe vaste procedures en instrumenten aan die binnen de grens van het wenselijke, deugdelijke en juiste liggen.

• De relatie Als een methode alleen een favoriete manier van kijken naar de stagnatie, een idee van het goede en een techniek zou behelzen, zou ze onuitvoerbaar zijn. Een methode wordt pas iets in de handen van een uitvoerder die een betrekking aangaat met een ander die in de knoei zit. De methode schrijft in belangrijke mate ook voor hoe die relatie moet worden ingericht.

• Methodisch handelen, conclusie Als men meent dwingende redenen te hebben om zich voor de zorgbenadering sterk te maken, dan kunnen we met behulp van de bovenstaande vierdeling de vraag beantwoorden wat dat in methodisch opzicht betekent. We moeten vragen naar de favoriete interpretatie van de handelingsstagnatie, de idee van het goede, de aard van de techniek en de inrichting van de relatie. Ik meen dat in de methoden die doorgaans in mensgerichte beroepen worden gebruikt een rode draad te ontdekken valt: deze vier kernmomenten van een methode worden overwegend volgens eenzelfde schematisering van de deskundige interventie aangestuurd.

Ik tracht door te dringen in de aard van die ‘deskundige interventie’ door haar af te zetten tegen de presentiebenadering. Zoals we nog zullen zien, gaat het hier om een graduele tegenstelling en soms zelfs om vloeiende overgangen. Dat neemt niet weg dat er wel degelijk belangwekkende accentverschillen zijn.

De interventie- en de presentiebenadering in globale termen • Interventiebenadering Interventionisten hebben een eigen insteek op sociale problemen. De basisgedachte bij hen is, dat stagnaties in het sociale leven of in de sociale praktijken van de enkeling allereerst goed op hun noemer moeten worden gebracht. In de regel doet men dat door ze (ingrijpend) te herformuleren en ze zo toegankelijk te maken voor een theoriegeleide diagnostiek. In dat geval heeft men van mislukkend, vaak chaotisch handelen een redelijk overzichtelijk probleem gemaakt en dat probleem geplaatst in een systematisch uitgewerkt netwerk van inzichten in oorzaken, gevolgen en remedies. Om die remedies door te voeren en dus de problemen opgelost te krijgen, voegt men volgens een van tevoren opgesteld plan tijdelijk bepaalde expertise aan het ‘cliëntensysteem’ toe, waardoor er op een kundige, doelgerichte en doeltreffende wijze wordt gewerkt aan de oplossing. Men komt bekwaam tussenbeide

(intervenieert) en trekt zich terug zodra de klus is geklaard of als hetzij de toegemeten tijd, hetzij het beschikbare budget is uitgeput. (arts, thuishulp, maatschappelijk werk,…)

• Presentiebenadering Van systematisch, theoriegestuurd werken aan het oplossen van problemen is nauwelijks sprake. Voorop staat het aangaan van een zorgzame betrekking, die ook geslaagd is als er uiteindelijk geen enkel probleem van betekenis door blijkt te worden opgelost. Kenmerkend is, dat ‘er zijn voor’ een ander zonder ogenschijnlijk veel aan probleemoplossingen te doen centraal staat. Die kan wel achter de inbreng vandaan komen, maar het oplossen van problemen zoals bij de interventiebenadering staat hier zeker niet voorop. (pastor, buddy, manterzorger,…)

De interventie- en de presentiebenadering op de keper beschouwd • Soort aandacht Interventiebenadering: Presentiebenadering:

aandacht is gericht op het probleem (hij moet iets met de ander). aandacht is gericht op het gehele leven van de ander.

• Narrativiteit Interventiebenadering: Presentiebenadering:

analytisch (vertaalslagen, modellen voor oplossingstrategie). narratief (het hele verhaal van de verteller staat centraal).

• Act van erkenning Interventiebenadering: Presentiebenadering:

Soms beraad maar ook opdringen van de ‘goede doelen’. erkenning van de ander en zijn verhaal zoals die is.

• De tijd Interventiebenadering: Presentiebenadering:

Geplande, beschotte en berekende tijd.

Ongehaastheid, want zingeving laat zich niet plannen.

• Onvoorwaardelijkheid Interventiebenadering: Presentiebenadering:

Omgang in teken van tijd, voortgang en productie halen.

Onvoorwaardelijk, belangeloze trouw er zijn (tijdloos).

• Troost Interventiebenadering: Presentiebenadering:

Probleemoplossend weg-troosten, zoekmaken van verdriet.

Troost door verdriet en grillen van de ander te erkennen.

Het opmerkelijke is dat in de presentiebenadering al deze grote, eenvoudige dingen gebeuren in de alledaagse handelingen. In de presentiebenadering zijn de meeste handelingen dan ook nauwelijks wat ze lijken te zijn. Ze zijn allereerst de dragers van interactief bewerkstelligde betekenissen. Ik ga daarop kort in aan de hand van drie trefwoorden: betrokkenheid, het onverhelpbare en sociaal-cultureel kapitaal.

• Betrokkenheid Dat ‘er zijn voor’ heeft welbeschouwd de dieptestructuur van betrokkenheid. Betrokken zijn op de behoeftigheid van de ander is het eerste kenmerk van zorg.

•

Het onverhelpbare

Waar men geconfronteerd wordt met het onverhelpbare, zullen probleemoplossende hulp en service relatief weinig en dan nog slechts op ondergeschikte punten te bieden hebben, maar zal aandachtige betrokkenheid nog altijd betekenisvol zijn.

• Kapitaal Trouwe presentiebeoefenaren blijken niet alleen een ontbrekend soort kapitaal in de leefwereld van de ander te bieden, maar dat zo te doen dat het aanbod kan worden aanvaard.

Het gaat niet zozeer om financieel kapitaal en evenmin om instrumenteel kapitaal maar om sociaal-cultureel kapitaal, kapitaalstheorie van Bourdieu (o.a. dat wat gelukkig maakt). de presentiebeoefenaar vertegenwoordigt onnadrukkelijk maar wel duurzaam een voorbeeld van een andere wijze om in het leven te staan en van een uitbreiding van mogelijkheden en taal • Perspectiefwisseling Door intensief deel te hebben aan de wereld van de ander, leert de presentiebeoefenaar ook iets essentieels: de wereld waar te nemen vanuit het perspectief van de ander. Hij leert dan bijv. hoe ogenschijnlijk redelijke regels en voorzieningen voor mensen soms beklemmend kunnen werken en mensen afhankelijk maken.

Methodisch werken en de zorgbenadering Uit het geschetste beeld van de presentiebenadering kunnen drie belangwekkende conclusies getrokken worden: 1. De beoefening van de presentiebenadering is geen ongeregelde praktijk, maar een methodisch strenge, competentie vergende aangelegenheid, die niettemin duidelijk afwijkt van wat gewoonlijk onder methodisch werken wordt verstaan; 2. Ten tweede, de basis van de presentiebenadering wordt gevormd door het aandachtig, open en vooral trouw aangaan van een zorgbetrekking; 3. Ten derde: interventiebenadering en presentiebenadering zijn geen alternatieven van elkaar, maar beide aspecten van eenzelfde aanbod. Het probleem is slechts dat de interventiebenadering thans alom overheerst en presentie-elementen, en daarmee de kans op een zorgbenadering, naar het tweede of derde plan verwijst. Daartegen heb ik bezwaren omdat zo cruciale waarden en mogelijkheden om anderen bij te staan geschrapt zijn.

Keren we terug naar de vier elementen van een methode en verbinden we de paragrafen, dan kunnen we de ‘zorgzame presentiebenadering’ als volgt resumeren: 1. Op het niveau van het praktijkparadigma wordt de ander benaderd als iemand die verlangt naar en tot ontplooiing komt door volwaardige deelname aan sociaal verkeer. Daarin is hij tegelijk vragende en gevende partij. Centrale begrippen zijn hier. Betrokkenheid op basis van aandacht, geïntegreerde benadering, respect in termen van de eigen leefwereld, erkenning als persoon en de gelegenheid tot narratieve individuering door deelname aan het sociaal-culturele kapitaal van de bios eudaimoon.

2. Het goede wordt geassocieerd met een aandachtige betrekking waarin het onoverkomelijke, het gepassioneerde, het angstwekkende, het tragische, het eindige en wat op een ondoorgrondelijke wijze wordt verlangd – kort en goed: al hetgeen slecht beheerst en gemaakt kan worden – worden opgenomen. Het goede wordt in de methode van de presentie niet van tevoren gekend, maar krijgt in het aangaan van een zorgbetrekking een kans zich te laten kennen.

3. Technisch gesproken gaat het om losse omgangsvormen, die aansluiten bij het alledaagse leven en die veelal niet zijn wat ze lijken. De motor van de techniek-aanwending is de voortdurende reflectie op wat zich in de situatie toont als een goed of een kwaad.

4. De relatie wordt getypeerd als een zorgzame, nabij en responsieve interactie, waarin buiten het tonen van respect en aandacht het nemen van verantwoordelijkheden en ook het behartigen van de zelfzorg een organische plaats hebben.

Professionele competenties Om professioneel present te kunnen zijn is een behoorlijke mate van training nodig en is de gedurige uitdaging om te reflecteren noodzakelijk. Daarbij moeten ook goede organisatorische condities gegarandeerd zijn.