C/Aragón, 35 44200- Calamocha Tf: 978732308
Fotografía
FICHA DE ALUMNOS PARTICIPANTES APELLIDOS Y NOMBRE………………………………………………………………………………………………………………………… DIRECCIÓN……………………………………………………………………………………………………………………………………………… LOCALIDAD……………………………………………………………………………………………………………………………………………… TELÉFONO…………………………………OTRO TELÉFONO DE CONTACTO……………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO……………………………………………………….. CURSO……………………………………………. NOMBRE DEL PADRE…………………………………………… NOMBRE DE LA MADRE…………………………………. C.R.A. …………………………………………………………………………………………………..PUEBLO ……………………………………. ASISTE AL C.R.I.E.T. POR 1ª VEZ
HA ASISTIDO OTRAS VECES
AUTORIZACIÓN FAMILIAR D./Dña…………………………………………………………………………………………………. con D.N.I. ………………………………. Padre/ Madre/ Tutor/a del alumno/a, autorizo a mi hijo/a………………………………………………………….. -Para su desplazamiento, estancia y salidas del Centro, según las actividades programadas en el transcurso de las tres convivencias que se desarrollarán durante el presente curso escolar. -Estoy conforme con que mi hijo/a salga en las fotos y vídeos relacionados con las actividades que se realizan en el CRIET. SI NO -Me comprometo a recoger a mi hijo/a para llevarlo al domicilio familiar en caso de enfermedad u otra causa justificada. Fecha…………………………………………….
FICHA DE BOTIQUÍN DIABÉTICO: SI NO
Firma: ---------------------
INFORME MÉDICO
¿TOMA INSULINA? SI NO (rodear la respuesta correcta)
ALERGIAS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………....………………… ¿POSEE ALGUNA DEFICIENCIA FÍSICA O PSÍQUICA? …………………………………………………………………………….. MEDICACIÓN QUE ESTÁ TOMANDO………………………………………………………………………………………………………………… ¿SIGUE ALGUNA DIETA ALIMENTICIA? ……………………………………………………………………………………………………….. OTROS DATOS ( Fobias, miedos, mancha la cama, ect.)…………………………………………………………………………………..
HISTORIAL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………