EL HOSPITAL EN OCCIDENTE HASTA EL SIGLO XX
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN FUNCIONAL
Cristina Isabel Dreifuss Serrano
Junio 2004
SUMARIO
1. INTRODUCCIÓN 2. EL HOSPITAL EN OCCIDENTE 2.1 Los inicios 2.2 La Edad Media 2.3 El Renacimiento, comienzos del hospital moderno 2.4 El Hospital desde la Ilustración hasta el siglo XIX 2.5 El Siglo XX 3. INSTALACIONES HOSPITALARIAS EN LIMA 3.1 Antecedentes Prehispánicos 3.2 Instalaciones Hospitalarias durante la Colonia 3.3 La República 4. EL HOSPITAL CONTEMPORÁNEO 5. CONCLUSIONES
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES BIBLIOGRAFÍA
NOTA
Al analizar la distribución de los hospitales en los planos, se han dividido las áreas según su función de un modo general, de manera que la misma distribución pueda aplicarse tanto a los primeros hospitales, como a los contemporáneos, más complejos. Así, bajo el rubro de “Salas de hospitalización” (en color AZUL OSCURO) se resaltan las salas de pacientes comunes, y posteriormente las salas individuales o de grupos más pequeños. Se refiere entonces a la atención no ambulatoria. En “Consulta externa” (en color VERDE) se señalan los ambientes dedicados al tratamiento de las enfermedades, las dependencias del cuerpo médico y en los hospitales más recientes, los consultorios. El “Centro quirúrgico” (color MARRÓN) agrupa las salas de operaciones, recuperación, Unidades de Cuidados Intensivos y dependencias afines. En “Ayuda al diagnóstico” se ubican los laboratorios y el sistema de procesamiento de imágenes y archivo. Las zonas agrupadas bajo “Servicios” (AZUL CLARO) con las que corresponden a almacenes, logística y otras funciones que no están directamente relacionadas con el tratamiento. “Áreas libres” se refiere a patios, corredores al aire libre, todas las zonas del terreno en donde no hayan edificaciones. El resto de zonas están clasificadas bajo los rubros “Oficinas Adminitrativas” (ROJO), “Iglesia” (AMARILLO) y “Ayuda al Diagnóstico” (en color NARANJA)
EL HOSPITAL EN OCCIDENTE HASTA EL SIGLO XX
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN FUNCIONAL
Hospitalis, hospitalario, de huésped [ya el que hospeda, ya el hospedado]; generoso, bondadoso. Hospitium, hospitalidad, hospedaje; relaciones o vínculo de hospitalidad.1
1. Introducción:
La
definición
comúnmente
manejada
de
Hospital
lo
denota
como
un
establecimiento dedicado al tratamiento de enfermos, en el que, siguiendo una organización preestablecida, los pacientes son “clasificados” y tratados según sus necesidades específicas. Sin embargo esta definición tardó muchos años en gestarse y aún más en ser puesta en práctica con eficiencia. Incluso hoy, el tratamiento de enfermos es un mecanismo sujeto a un constante análisis y evaluación, con el fin de optimizar los recursos y, más importante aún, brindar un servicio preciso a la comunidad para su mejor desarrollo. El hospital contemporáneo como estructura es el resultado de un largo proceso evolutivo en el que entran a tallar factores tan diversos como las técnicas constructivas y la idiosincrasia de los pueblos, la religión y los enfrentamientos bélicos. Se entiende entonces a las infraestructuras hospitalarias como organismos complejos, compuestos por diferentes partes de acuerdo a la organización funcional, y que responden a requisitos específicos en cada momento de la historia.
1
EVEREST, Diccionario Cumbre Latín – Español, 2001
Es así que se plantea el estudio de la evolución del hospital a lo largo de la historia de occidente y se enfatiza en los diferentes espacios funcionales y en la importancia de éstos dentro de la organización del conjunto. Más adelante se analizarán ejemplos emblemáticos de la arquitectura hospitalaria limeña y se compararán según su organización interna, para ser finalmente confrontados a los ejemplos de otras partes del mundo. Si bien las evoluciones del diseño hospitalario y sus factores corresponden a causas lógicas dictadas por el tiempo, es también importante el no perder sobre la marcha la pista de ciertos aspectos que pueden haber sido dejados de lado en este proceso evolutivo. Es así que el estudio detallado de la historia evolutiva de un tipo arquitectónico cualquiera se plantea como una necesidad dentro de la constante búsqueda de una arquitectura, que no debe perder de vista el hecho de que está al servicio del ser humano.
2. El Hospital en Occidente:
2.1. Los inicios
Si bien el tratamiento de enfermedades existe desde la conformación de las primeras sociedades, dentro de la historia de Occidente no es sino hasta el siglo VI a. C que se tiene referencias de una sistematización que se traslucirá en edificios dedicados al ejercicio de la medicina. Es en ésta época que Hipócrates de Cos2 se aleja del mito por primera vez al considerar a la enfermedad como un fenómeno natural que puede ser entendido y tratado por medio de sistemas humanos: si la salud es el resultado del equilibrio de cuatro “humores”, la enfermedad y su cura equivaldrían a la alteración y reestablecimiento de alguno de estos. Estas ideas, continuadas por Galeno3 en el siglo II d. C. dominarían el pensamiento médico occidental. A nivel de infraestructura dedicada a la salud, poco a poco fueron desapareciendo los asclepiei, templos dedicados a Asclepio, dios de la medicina, en donde se rogaba y se sometía a los “pacientes” a curas de sueño con el fin de ser inspirados de forma divina en la cura de la enfermedad. Si en un principio eran el templo y la vivienda los espacios dedicados a la salud, es durante este período que se inicia la creación de un espacio inidentificable con la idea en enfermedad4. El saber médico entretanto devino en dos corrientes, una teórica en línea con el pensamiento de Galeno, y otra práctica adquirida con el ejercicio de la medicina cotidiana ligada a la emergencia y a la traumatología. En determinados momentos de la historia, fue necesario organizar el tratamiento de enfermedades y emergencias, más allá de la necesidad constante que surge del devenir cotidiano. Esto ocurre durante las campañas militares frente a la demanda de muchos individuos por un servicio sistematizado. Es así que surgen las enfermerías militares, como un primer antecedente de edificio hospitalario. Un ejemplo de este tipo de
2
Médico griego (460-377 a. C.), considerado el padre de la terapétuca. Escribió una serie de tratados y sistematizó la práctica de la medicina de la época. 3 Uno de los médicos más famosos del imperio romano (129-199 d. C.) Descubrió que las arterias transportan sangre, y no aire como se creía hasta ese momento. Escribió una serie de obras, basadas en los escritos de Hipócrates y Aristóteles, que tendría vigencia hasta el siglo XII. 4 CATANANTI, Cesare. 1999
instalación es el campamento militar romano de Novaesum, cerca a Dusseldorf, construido aproximadamente en el año 100 d. C. Se trata de una admirable planificación de un edificio dedicado a la salud cuya forma es resultado directo de las funciones que debe albergar. No se trata de un edificio pensado en función del tiempo, sino pensando en prácticas racionales inmediatas ante las cuales debe responder de forma eficiente. Sin embargo, dentro de las ciudades Griegas y posteriormente Romanas no se contempló un verdadero sistema dedicado a la salud. En general, la atención del estado sólo contemplaba el ejercicio de la medicina en la medida en que éste sirviera al desarrollo y mejor funcionamiento del aparato bélico. Por lo tanto, la medicina no se ceñía a edificios o instituciones y permaneció mucho tiempo ligada al esoterismo y a las creencias religiosas. Lo
más
parecido
a
una
institución
dedicada a la salud fueron los baños o termas romanos, en donde no sólo se cuidaba la higiene,
Termas de Pompeya, 70 d. C.
sino que también se buscaba el orden por medio de ejercicios físicos, oleoterapia y masajes.
2.2. La Edad Media
Con la llegada del Cristianismo ocurren cambios sustanciales dentro de la medicina. Las primeras instalaciones hospitalarias permanentes aparecen durante la Edad Media, como parte de las labores de caridad implicadas dentro de la difusión de la nueva doctrina religiosa. Al parecer, los primeros edificios hospitalarios fueron construidos en Bizancio (Constantinopla) en el siglo IV d. C. bajo la supervisión directa de la iglesia que observaba no sólo la construcción, sino también la administración de los mismos. En Roma, el primer hospital es posible que date del año 400. En el Concilio de Nicea (siglo IV), se estableció que cada arzobispado y monasterio debía instituir en cada ciudad lugares de alojamiento para peregrinos, pobres y enfermos. Jean Imbert, historiador de estructuras hospitalarias5, distingue en ésta época tres tipos de instalaciones diferenciadas: 1. Los domus Dei, domus paumerum, inmuebles en donde se albergaban pobres y enfermos por igual, estaban ubicados en el centro de las ciudades a partir del Siglo VI. Por regla general se edificaban anexos a catedrales e iglesias importantes, y su arquitectura era bastante similar, a base de arcos y posteriormente bóvedas de nervadura. Ejemplos de estas instalaciones son los domus Dei de Angers, Chartres y Beaune. 2. Los hospicios u hospitalia, que se implantaron a las entradas de las ciudades. Se trataba de casas particulares que hospedaban a los viajeros y peregrinos. 3. Las enfermerías o leprosorios, que se ubicaban a distancia de las ciudades, para separar las enfermedades contagiosas de los ciudadanos. Éstos inmuebles estaban pintados de rojo como señal de prohibición y de constante presencia de la muerte.
Los primeros edificios hospitalarios recibieron el nombre genérico de Xenodochi, hasta que un decreto del emperador Justiniano exigió hacer válida la distinción de los diferentes locales según quiénes eran atendidos en cada uno. Hasta finales de la Edad Media, dentro de los hospitales había mucho menos médicos que miembros del clero para ocuparse de los enfermos, quienes eran admitidos en las diferentes instalaciones luego de la confesión para ser posteriormente internados a 5
Citado por FERMAND, Catherine. 1999.
razón de tres o cuatro personas por cama. El tratamiento podía ser a base de pociones, sangrías o baños, indistintamente. Sin
embargo
y
paralelamente existía un grupo de personas a quienes podríamos dar el nombre de “cuerpo médico”, que sin ejercer dentro de una institución se dedicaba a brindar servicios de forma itinerante o a domicilio. Encontramos en este grupo diferentes rangos: cirujanos, litotomistas, barberos,
flebotomistas incluyendo
y
además
Grabado del interior del Hotel-Dieu en Paris,
saltimbanquis y charlatanes para quienes existía una numerosa clientela. Dentro de las instalaciones dedicadas al albergue de los enfermos, un ejemplo es el Hôtel – Dieu en Paris, que comenzó como un edificio anexo a Notre Dame y con los años se extendió a lo largo del Sena. Su estructura estaba conformada por cuatro naves, tres en paralelo y la cuarta cruzando en ángulo recto. La construcción fue comenzada a fines del siglo XII y se prolongó hasta 1260. Se estima que tenía 450 camas, para un aproximado de 1280 pacientes, es decir, tres pacientes por cama, sin discriminación del tipo de enfermedad que éstos tuvieran. Sin embargo cabe destacar que la mayoría de hospitales de
la
época
fueron
mucho
más
pequeños6. Este edificio en particular fue Hôtel Dieu, Paris, Siglo XVI
emblemático, en primer lugar por su
tamaño pero en segundo lugar por el alto índice de mortandad y por las casi legendarias crónicas referidas al (mal)trato hacia quienes allí eran atendidos. Muchas personas que ingresaban con enfermedades simples contraían graves infecciones y morían.
6
PEVSNER, Nikolaus. 1997.
Francia, Abadía de Cluny, Siglo XII Detalle de la Enfermería
En la enfermería de la Abadía de Cluny podemos apreciar la organización típica de un hospital medieval. A pesar de que el monasterio cuenta con una iglesia, se construye una segunda capilla cerca de la zona de hospitalización. Debemos recordar que en este momento se creía que los rezos era mucho más importantes para la cura de las enfermedades que cualquier posible tratamiento. La zona de hospitalización se encuentra dentro de un espacio grande, de tres naves, en donde se colocaba tanto a los enfermos como a los mendigos y a eventuales
huéspedes de la abadía. Anexa hay una zona de tratamiento o apoyo, y se completa con oficinas de la abadía. En
el
caso
del
Hospital
de
Tonnerre en cambio, se presenta el edificio del hospital independiente a otras instalaciones.
Es
sin
embargo
muy
probable que las hubiera, pero que la capilla fuera reemplazada por un altar en el ábside de la nave. Las sala de hospitalización se complementa
con
otras
instalaciones
designadas al cuidado de enfermos y a los enfermeros. Es así que podemos designar dos zonas principales en los hospitales de Tonnerre, enfermería, 1300
este período: la zona de hospitalización y
habitaciones anexas. Adicionalmente se colocan instalaciones ligadas con la iglesia, ya sean altares o capillas. Más adelante se observará cómo esta idea fue adoptada en los primeros hospitales hechos en el Perú.
2.3. El Renacimiento, comienzos del hospital moderno.
No fue sino hasta el Siglo XV que las autoridades laicas comenzaron a interesarse por el tema de las estructuras de hospitalización. De pronto la construcción de hospitales se volvió una tarea más de la clase dirigente en tanto que estos establecimientos aumentaban la aprobación por parte del pueblo. Posteriormente el carácter de estas intervenciones respondería a una primera toma de conciencia sobre la necesidad de una intervención estatal en respuesta a los problemas de salud de la población, sobre todo luego de las epidemias de peste. En esta época, dentro de la concepción arquitectónica de edificios dedicados exclusivamente al tratamiento y observación de las enfermedades, tenemos como antecedente notable al Ospedale Ca’ Granda o Maggiore de Milán, construido por Filarete en el Siglo XV, por encargo del Duque Francesco Sforza. La organización de su planta
se
rectángulo
basa
en
un
dividido
en
tres
partes: la parte central es un gran patio con una capilla en el centro, las porciones izquierda y derecha contienen cada una un
pabellón
ordenamiento
cruciforme
el
alrededor
de
Ospedale Maggiore de Milán, Filarete, Siglo XV
patios, de galerías cubiertas y de edificios lineales para albergar a las salas de enfermos. Esto se logra partiendo de tres formas geométricas simples: la cruz, el cuadrado y la línea recta. Los principios de organización de este edifico servirían de modelo a lo largo de varios siglos a muchas de las instalaciones hospitalaria a desarrollarse en occidente. De hecho, podríamos considerar el modelo cruciforme como un antecedente remoto de lo que posteriormente sería el “panóptico”. Es importante notar que en la concepción de éste edificio y por primera vez se tuvieron en cuenta principios tales como la circulación de aire y la óptima eliminación de deshechos por medio de corrientes de agua artificiales anexas a los edificios. Así se tuvo presente de una manera empírica a la “higiene hospitalaria” en el diseño. El modelo cruciforme fue desarrollado durante estos años y se crearon edificios cuyos centros fueron hexágonos y octógonos, con capacidad de conectar más
pabellones. En el centro se colocaba generalmente una cúpula, con el fin de extraer el aire, y en las esquinas entre pabellones se colocaron los lavatorios y otros servicios. A pesar de estos avances, aún existían en muchos lugares hospitales en donde se albergaban hasta 6 pacientes por cama, y sólo el administrador o gobernante del hospital podía tener derecho a una cama individual en forma gratuita. Paralelamente fue desarrollándose la idea de especialización, más allá de las primeras divisiones creadas en la Edad Media. Se señala durante el siglo XVI que la organización de un hospital debe basarse en dos principios “el principio de la exclusión […] de pobres comunes y el principio de la aceptación hospitalaria sólo a los enfermos, diferenciados en “agudos” o “curables”, destinatarios del saber médico aplicado, y en “crónicos” o “incurables”, destinados al simple reposo”7
Roma, Hospital de Santo Spirito en Sassia, Baccio Pontelli, 1474-82
La categorización de los pacientes siguió más allá, al sugerirse el separarlos en “febriles” (enfermos de orden médico) y “heridos” (enfermos de orden quirúrgico), además 7
COSMACINI, G. Storia della medicina e sanità in Italia, 1987. Citado por CATANANTI, Cesare. 1999.
de niños, hombres y mujeres en ambientes separados, y entre estas, las mujeres en labor de parto debían ocupar otra estancia. Esto ocurre en el Hospital de Santo Spirito, en donde la sala de hospitalización que sigue en parte el patrón cruciforme, se complementa con otros espacio a los que ya podríamos denominar “consulta externa”. Ya que este edificio fuera un encargo del Papa Sixto IV, la presencia de la Iglesia es especialmente notoria. En esta época los diseños ya demuestran un mayor cuidado por los temas de iluminación y ventilación, demostrado en la organización de habitaciones alrededor de patios.
2.4. El Hospital desde la Ilustración hasta el siglo XIX
A partir de 1796, la nueva concepción de Estado que surge tras la Revolución Francesa concibe la idea de la asistencia pública dentro del marco del plan nacional: Es así como nacen las políticas de salud pública. El hospital debe ofrecer un servicio público y su administración es confiada a los gobiernos edilicios. El espíritu revolucionario percibe de una manera diferente a la ciudad, la enfermedad y la epidemia. En consecuencia, el hospital moderno se vuelve un lugar privilegiado para la observación clínica, en donde los primeros principios son establecidos: higiene, disciplina, funcionalidad, eficiencia y rentabilidad. El hospital moderno entonces, se desarrolla en base a tres características: -
El desarrollo de la medicina llamada “clínica” para la que el hospital es el lugar “privilegiado e indispensable para de la observación y la transmisión de conocimientos”8
-
El desarrollo de políticas de salud pública a raíz de la revolución francesa
-
El nacimiento de ciudades industriales en las que el hospital se vuelve un edificio emblemático e indispensable.
Por primera vez se concibe al hospital como un “gran equipamiento urbano”. De esta manera, el hospital debía reformarse para convertirse en un instrumento para sanar e igualmente debía ser concebido en función de su integración al interior de la trama urbana. El incendio del Hôtel-Dieu en París fue el detonante que puso en práctica todas las ideas que se habían estado gestando en los años pasados. Quedaba probado que el modelo medieval era inhumano y dentro del espíritu de replanteo dentro de la sociedad de la ilustración, este incidente dio pie al diseño y a la puesta en práctica de una serie de modelos de diversa complejidad y con diversos aportes a la concepción hospitalaria. “El hospital ya no puede ser un contenedor genérico y escuálido de la humanidad sufriente más desesperada; debe especializarse y organizarse, debe convertirse en una “machine à guérir” (máquina de sanar), una suerte de mecanismo orientado al estudio, la clasificación, la cura de las enfermedades y la enseñanza para los estudiantes.”9
8 9
FERMAND, Catherine. 1999 CATANANTI, Cesare. 1999
A fines del siglo XVII se la Comisión de la Academia de Ciencias, con el fin de estudiar el problema de un nuevo hospital en París. De este grupo integrado por químicos, médicos, matemáticos y físicos surgen una serie de análisis y estadísticas que ponen en evidencia los horrores de las instalaciones hospitalarias de su tiempo. Uno de los médicos, miembro de la Comisión, Tenon, desarrolló en base a estos estudios un modelo arquitectónico para un hospital, basado en parte a otros edificios ya existentes. Estas instalaciones hospitalarias se ordenan alrededor de un patio o espacio común
al
aire
distribuyen
en
independientes
libre,
y
se
pabellones para
cada
enfermedad o dolencia. Uno de los primeros ejemplos de este tipo de edificios es el Real Hospital Naval del Plymouth, del
arquitecto
británico
Rovehead, construido en 1764. El nuevo modelo por pabellones
separados
pretendía suprimir las grandes concentraciones de enfermos al utilizar recintos más pequeños, Plymouth, Royal Navy Hospital, Rowhead, 1756-64
crear pabellones aislados de no más de dos pisos y colocar un
máximo de 40 camas por piso en cada pabellón. El espacio abierto tenía la doble función de separar a los pabellones entre sí y de dar aire puro y luz natural a la mayor cantidad de zonas del edificio. “Creo, dice Tenon, que mis observaciones deben ser guiadas por los conocimientos anatómicos y patológicos. Se trata del hombre, del hombre enfermo: él mismo da la pauta para la longitud del lecho, el largo de la sala; su paso, menos diestro, menos libre que el del hombre sano, da la altura de los peldaños, como la dimensión de las camillas sobre las que es transportado, determina la longitud de las escaleras de los hospitales.”10
10
CATANANTI, Op. Cit.
En 1777, John Howard publica su libro sobre las prisiones, en el que se describe y se sugiere el esquema de panóptico, en el que, como en el modelo cruciforme de Filarete, un espacio central controla una serie de pabellones radiales. La importancia de la vigilancia es recalcada y éste modelo vuelve a cobrar vigencia en paralelo al modelo de pabellones. Posteriormente, con la revolución industria sobrevienen los grandes hacinamientos y con ellos las pestes, pero de da también un movimiento higienista en el que el modelo hospitalario por pabellones es desarrollado y complejizado a la par de los avances de la medicina. A mediados del siglo XIX, la enfermera Florence Nightingale publica una serie de libros sobre el tratamiento de pacientes, en los que denuncia los errores de los hospitales de su tiempo y sugiere una serie de premisas de confort, higiene y bienestar en las que se deberán basar los diseños hospitalarios en adelante. El modelo de Tenon es modificado y se convierte en un modelo desarrollado en base a los descubrimientos de Pasteur. Así se crean “ciudades hospitalarias” es las que, siguiendo la premisa de división por pabellones, éstos son construidos y diseñados con una escala más humana y doméstica, y todo el conjunto es complementado con áreas libres a un nivel urbano. Es así que la ciudad hospitalaria del silgo XIX es concebida como una ciudad jardín. Un ejemplo de éste tipo de construcción es el Hôpital Lariboisière en Paris, diseñado por Gauthier entre 1839 y 1854. Está ordenado a modo de pequeña ciudad, con pabellones independientes y espacios para la consulta externa. Se opta por un modelo simétrico que permite además un desarrollo paisajístico en el espacio central.
Paris, Hôpital Lariboisière, Gauthier, 1839 – 54
Es ahora cuando, por primera vez en la historia, el hospital deja de ser visto como un lugar dedicado a la atención de indigentes, sino que a todas las clases sociales. Surgen ahora los conceptos de antisepsia y las técnicas de desinfección y esterilización. Se comienza a estudiar la porosidad y resistencia al paso del aire de los diversos materiales y sistemas constructivos. En los recubrimientos se buscan aquellos resistentes y fáciles de limpiar, y la orientación del edificio en conjunto buscará al máximo el asolamiento y la ventilación. Los avances de la medicina y los nuevos descubrimientos obligaron a los hospitales a ser más complejos. Ya no se trata de contenedores de enfermos, sino que se deben diseñar nuevos ambientes y espacios para necesidades específicas.
2.5. El Siglo XX
Luego de la Segunda Guerra Mundial, la concepción del hospital sufre una serie de cambios, producidos sobre todo por dos factores. En primer lugar, los avances médicos, que se suceden cada vez con mayor velocidad, con las consiguientes mejoras en la calidad de los cuidados y en segundo lugar los avances en la construcción que permiten el uso de nuevos materiales que permiten edificios de mayor altura. Las incipientes ideas de un hospital que no solo sea para indigentes cobran ahora toda su fuerza y se debe pensar en toda la comunidad al momento de concebir una estructura hospitalaria. Una medicina más eficaz se traduce en nuevas funciones y una organización más compleja, por lo tanto, una arquitectura renovada. Durante las primeras décadas del Siglo XX surge una nueva idea que habría de traducirse en un nuevo modelo hospitalario. El hospital “monoblock” surge a raíz de la necesidad de agrupar instalaciones y circulaciones en un espacio reducido y se basa en un sistema modular, con estructura a base de pórticos y circulaciones verticales centralizadas. El modelo se comenzó a desarrollar en los Estados Unidos y cumplió su propósito al ahorrar en ductos, cañerías, iluminación y circulaciones más directas para el personal y los pacientes. Se dice que es en éste momento en el que se pasa de un período pre-antiséptico a un período antiséptico. De hecho, al prescindir del modelo de pabellones en el que médicos, pacientes y equipo debían circular muchas veces al aire libre, se podía garantizar mucho más fácilmente la esterilización de los espacios. La introducción de circulaciones diferenciadas para pacientes, personal, visitantes y equipo fue decisiva para lograr estos objetivos. El desarrollo de este tipo de edificios fue posible gracias a los nuevos métodos constructivos en concreto armado y acero, la capacidad de utilizar elevadores mecánicos y el desarrollo de técnicas de ventilación e iluminación artificial. Si en algún momento los pabellones permitían tres o cuatro frentes con vanos para una mejor iluminación de la sala, en éste momento el tamaño compacto permite un aprovechamiento óptimo de la energía eléctrica.
Hospital Gastroclínica, Lauro C. Miquelín, 1960 Hospital timo “monoblock” con las circulaciones verticales a ambos extremos.
Un ejemplo temprano de éste modelo es el Columbia Presbyterian Medical Center en Nueva York, cuya construcción se iniciara en 1928 siguiendo el diseño de James Gamble Rogers. Este hospital tiene una capacidad de 1500 camas. Poco tiempo después, y paralelamente al modelo “monoblock” se desarrolló otro tipo de estructura, que podría entenderse como una combinación de éste con el antiguo modelo “panóptico”. Una serie de edificios compactos se agrupan en forma de pabellones conectados entre si, con la posibilidad de crear espacios abiertos entre ellos. De esta forma además se pueden separar las diversas ramas del hospital según diferentes especialidades o áreas, sin perder la idea de circulaciones que no impliquen la salida forzosa al exterior.
3. Instalaciones Hospitalarias en Lima
3.1. Antecedentes Prehispánicos
Dentro de la mayor parte de culturas y asentamientos humanos del Perú prehispánico no tenemos evidencias arquitectónicas referidas al tratamiento de enfermos. Aparentemente no existieron establecimientos de salud y las enfermedades no poseían tratamientos que implicaran reclusión.11 Aunque no existieran locales destinados para las funciones hospitalarias, se sabe que entre los curanderos existía una cierta jerarquía que permaneció durante el imperio incaico. El conocimiento de plantas medicinales fue además muy profundo y éste, junto a otras nociones de curanderismo, era trasmitido de padres a hijos con mucho celo, de forma muy similar a los actuales chamanes. Diferentes culturas prehispánicas desarrollaron técnicas avanzadas de curación, entre las que se pueden destacar las trepanaciones craneanas con uso de instrumental, en la cultura paracas. Es también probable que se llegara a un cierto desarrollo en el campo de la obstetricia, la pediatría, la oftalmología, la dermatología y el tratamiento de heridas y fracturas.
11
QUIROZ y QUIROZ, 1987.
3.2. Instalaciones Hospitalarias durante la Colonia
Como ya se ha visto, durante el renacimiento se empiezan a dar cambios en las instalaciones hospitalarias en Europa. Con el tiempo, estos cambios también se empezarían a sentir en las colonias europeas en América, pero al inicio de la conquista, el tema de salud fue tratado de una manera un tanto improvisada. Se sabe que con los conquistadores no vino ningún médico y que “las primeras disposiciones relativas a la asistencia hospitalaria fueron dictadas por el conquistador Francisco Pizarro”12 Es así que al inicio de la conquista, los enfermos eran abandonados en las calles o plazas y los primeros en hacerse cargo de la salud de los mismos españoles fueron los curanderos indígenas. No fue sino hasta 1537 que llegara el primer médico europeo a Lima. Con las nuevas enfermedades traídas por los conquistadores la situación se agravó hasta llegar a disminuir considerablemente la población de naturales. El hospital nace entonces como la respuesta ante un problema grave. Se consideraron algunos aspectos para su ubicación, como situarlos en el perímetro de la ciudad para aislarlos por razones de contagio, establecerlos en lugares amplios por sus dimensiones y la necesidad de espacios al aire libre, y cerca de las rutas importantes, para facilitar el abastecimiento y comunicación con la población.
Lima, ubicación de los Hospitales Coloniales, Siglo XVI.
El primer centro de salud de Lima fue instalado en 1549, al lado del Convento de Santo Domingo y acogió a españoles e indios, así como a pobres en general. De este
12
Según los estudios de ULLOA, C., MATTO, D. y ARIAS SCHREIBER, J.; citados por QUIROZ y QUIROZ, 1987.
modo puede verse que la concepción medieval del hospites fue traída al nuevo mundo y adoptada en los centros hospitalarios. Según Emilio Harth-Terré13, uno de los principales problemas de este hospital, a demás de la imposibilidad de satisfacer la creciente demanda, era la diferencia cultural entre los pacientes, reflejada en el idioma, los tratamientos y la forma de encarar las enfermedades. Es así que se dispone la construcción de dos hospitales: el de Santa Ana, de indios, y el de San Andrés, de españoles. El Hospital de los Reyes o de San Andrés estaba formado por cuatro salones dispuestos en cruz griega, en el crucero estaba el sitio del altar. Estos pabellones estaban rodeados de patios y huertas, y el conjunto se completaba con cocina, despensa, panadería, lavandería y ropería. Existía además en este hospital un apartado para los alienados o enfermos mentales.
Lima, Hospital de Real de San Andrés (españoles), 1561
El Hospital de Indios o Santa Ana fue construido en un solar aledaño a San Andrés y también contó con una disposición cruciforme, pero en este caso se construyeron dos cruces, una para albergar a hombres y otra para mujeres. Quienes
13
HART – TERRÉ, 1963.
trabajaban en este hospital eran en su mayoría indios, y los tratamientos eran más acordes con la idiosincrasia de los pacientes que en la antigua enfermería.
Lima, Hospital de Santa Ana (de indios), 1550
Posteriormente se edificó en la vecindad el Hospital de San Bartolomé, de dos pabellones cruciformes destinados a la atención de negros esclavos. Luego de la abolición de la esclavitud, este hospital fue designado a los soldados y el lote que ocupó es ahora la maternidad de Lima.
Lima, Hospital de San Bartolomé (de negros), 1646
Ya en el Siglo XVIII Hipólito Unanue uniría al “complejo hospitalario” San Andrés – Santa Ana – San Bartolomé a un centro de enseñanza, para unir la teoría a los centros de aplicación de conocimientos. En 1792 se construyó un Anfiteatro Anatómico en San Andrés y en 1811 se construyó cercano al complejo, el Colegio de Medicina y Cirugía de San Fernando. El Hospital del Espíritu Santo fue edificado para la asistencia y curación de marineros, y quienes lo manejaban eran también gente de mar. Su capilla era una de las más grandes dentro de un centro hospitalario. Posteriormente las instalaciones fueron clausuradas y el local albergó a la Escuela Nacional de Ingenieros. Otros locales hospitalarios de la época fueron el Leprosorio de San Lázaro y el Hospital de la Caridad, para mujeres españolas y mestizas, que llegó a albergar al primer Colegio de Obstetricia. Existía además un Hospicio de Lactantes para huérfanos y otros edificios considerados como “hospitalarios” que fungían como albergues, asilos y orfanatos.
Lima, Hospital del Espíritu Santo (de marineros) 1573
Plano comparativo de los tres Hospitales Mayores de Lima, Siglo XVII
Las capillas dentro de los hospitales coloniales muchas veces constituían un nexo entre estos y la comunidad. SI bien su función era casi exclusivamente “hospitalaria”, en el sentido en que se dedicaba a los enfermos y a quienes los atendieran, lo cierto es que también eran muchas veces utilizadas por los vecinos de la zona para los cultos regulares. Es así que los hospitales no se cerraban completamente sobre si mismos, sino que de alguna manera rudimentaria se daba una relación de éstos con su entorno urbano y la comunidad alrededor. En cuanto a los sistemas constructivos, los pabellones estaban construidos en adobe y menos frecuentemente en ladrillo, con techo y viguería de madera y torta de barro. Para la iluminación y la circulación de aire se contaba con teatinas a lo largo de los
pabellones y cúpulas en el centro de la sala. Los pisos eran de ladrillo, piedra o madera, y las escaleras y barandas eran de madera. A pesar del gran número de instalaciones hospitalarias y del adecuado diseño de estos, la situación de la salud durante la colonia era deficiente. Los cuidados estaban dados en su mayor parte por miembros del clero y la desorganización era grande. El problema es comparable a lo sucedido en Europa durante la Edad Media y comienzos del Renacimiento, cuando los pacientes iban a los hospitales a morir antes que a ser curados
3.3. La República
En el libro “Desarrollo Histórico – Social de la Arquitectura para la Salud”, J. y M. Quiroz proponen tres épocas para la clasificación de los locales hospitalarios durante la república. Estos períodos están definidos sobre todo por la forma arquitectónica y la organización de los mismos. En la primera época se consideran los hospitales construidos en el siglo XIX, a partir de la independencia del Perú. Probablemente el más importante de éste período sea el Hospital Dos de Mayo, con capacidad para 700 camas. Fue construido en 1868 en el barrio de Cocharcas, cercano al complejo hospitalario San Andrés – Santa Ana – San Bartolomé. “Fue considerado en su época como uno de los principales hospitales de esta parte del Continente, tanto por los servicios hospitalarios que se prestaban, cuanto por su arquitectura singular”14. En 1970 se realizaron una serie de remodelaciones y ampliaciones, como un nuevo edificio de 4 pisos e instalaciones anexas. El hospital original tenía una planta simétrica y radial, formada por ocho pabellones independientes unidos por un jardín octogonal. Las salas son de tipo pabellonar dobles, es decir, divididas por un muro a la mitad que permite dos ambientes independientes. Uno de los lados es el ingreso, a través de un patio y un pasillo dividido en tres por dos columnatas, en donde se albergaron los consultorios. Esta solución proveía al hospital de una circulación principal y dos laterales a los lados. En el brazo opuesto se ubicó la capilla. Se criticó a este hospital la orientación de los pabellones, que por seguir el modelo radial se ven expuesto a un excesivo asoleamiento este – oeste. Sin embargo el espacio logrado es notable y la organización, bastante funcional, sin necesidad de recorridos excesivos. Las ampliaciones modernas dificultan la percepción del edificio original, al que se han anexado una serie de construcciones de diferentes alturas. La organización no es del todo funcional y las circulaciones un tanto caóticas.
14
QUIROZ J. y QUIROZ M., 1987.
Lima, Antiguo Hospital Dos de Mayo, 1868
Lima, Hospital 2 de Mayo, 1970
HOSPITAL DOS DE MAYO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Administración Consulta externa Traumatología – Centro Quirúrgico Hospitalización Capilla Farmacia Auditorio Mortuorio Residencias – Servicios Auxiliares Hospitalización Hospitalización T. B. C. Comedor – Cocina Garajes, almacén, calderos, lavandería, talleres, crematorio Guardianía Servicios Auxiliares de Hospitalización
Un hospital notable de ésta época y que aún se conserva en buenas condiciones es el Hospital Arzobispo Loayza, construido por Rafael Marquina y fundado en 1925. Es un hospital pabellonar con jardines geométricos, cuyo principal defecto es la gran distancia a recorrer entre los edificios. Posteriores modificaciones lo dotaron de un anfiteatro quirúrgico y una serie de instalaciones para la docencia.
HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA 1.
2.
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Ingreso principal – Consulta Externa – Emergencia – Hospitalización – Centro Obstétrico Pabellones de Hospitalización con servicios Especializados – Centros Quirúrgico y Obstétrico Consulta externa Instituto de Biología Andina Unidad Renal – Cardiológico Centro de Endoscopías Laboratorios Administración – Capilla – Cuerpo Médico Cocina – Vestuarios – Abastecimiento Subestación – Biblioteca Instituto de Radiología Anfiteatro Lavandería – Almacén Anatomía Patológica – Garajes Calvarios – Talleres SSHH Empleados Crematorio Vivienda Guardián Control
Lima, Hospital Arzobispo Loayza, Rafael Marquina, 1925.
Otras instalaciones de salud de este período son el Hospital de los Insanos en Barrios Altos, el Hospital de Guadalupe, La Maison de Santé, y el Hospital Italiano, que ocupó el lugar en donde hoy está el Colegio de Guadalupe. De la segunda época data el hospital Guillermo Almenara, ex Hospital Obrero, en la Av. Grau. Fue construido en 1941 por el Arquitecto Enrique Rivero Thremoville, en un emplazamiento que en su momento se encontraba lejos de caos del centro de la ciudad, pero con fácil acceso a través de la avenida. Está conformado por un edificio principal y dos de hospitalización, unidos por una circulación central. Entre estos hay áreas libres que posteriormente fueron parcialmente ocupadas por ampliaciones entre las que destaca en Centro de Nefrología. El diseño original cuenta con una serie de edificios de menor altura destinados a los servicios del hospital.
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Administración – Residencia de Médicos – Biblioteca – Museo – Auditorio – Escuela y Residencia de Enfermeras – Farmacia – Rayos X – Fisioterapia – Consulta externa – Admisión – Emergencia. Hospitalización – Centro Quirúrgico y Obstétrico. Laboratorio Central Casa de Fuerza – Lavandería Cocina – Comedores Anatomía Patológica – Morgue Residencia de Empleados Residencia de Religiosas Capilla
La distribución pabellonar en varios pisos da a este edificio la ventaja de disponer de áreas libres, tratadas como jardines. Todas las habitaciones tienen vista a estos y se aprovecha la posibilidad de la iluminación natural. Un hospital de similar distribución y diseño es el Hospital Militar Central, en la Av. Brasil, que está formado también por pabellones de varios pisos unidos por una circulación central. También podemos citar entre las instalaciones hospitalarias de esta época a la que en su momento fuera Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, hoy Hospital San Bartolomé, en la Av. Alfonso Ugarte.
La tercera época incorpora las teorías modernas sobre la concepción hospitalaria y el ejemplo más resaltante es el Hospital Edgardo Rebagliati, antes Hospital del Empleado, en la Av. Salaverry. Es un ejemplo claro de hospital “monobloque”, con 1000 camas de hospitalización al momento de su concepción por la firma estadounidense “Stone and Merryl”. Por primera vez en este hospital se individualizan las circulaciones de pacientes y personal, en forma de “peine”, con una circulación principal para los primeros, y una trasera que comunica todos los ambientes, para el segundo grupo. La circulación vertical es a través de dos grupos de seis ascensores, tres para el público y tres para servicio. Es también de esta época el Hospital Hermilio Valdizán, anexo a la Universidad Peruana Cayetano Heredia, que posteriormente formó un conjunto con el “Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”
Por último, dentro de la cuarta época, a partir de los años 70, los edificios hospitalarios agregaron nuevos conceptos al diseño, como zonificaciones acordes a los nuevos descubrimientos médicos, circulaciones especializadas y un mayor cuidado en la asepsia de los bloques operatorios. Se introduce el módulo de 1.20 metros como medida adecuada tanto para la distribución de los ambientes como para la solución estructural del edificio.
4. El Hospital Contemporáneo
Hemos visto cómo cada vez los avances de la medicina y del diseño en general han logrado cambios más acelerados en cuanto a las construcciones hospitalarias. Es así que es difícil definir un modelo hospitalario contemporáneo universalmente válido. Proponemos el estudio y análisis de los hospitales construidos durante los últimos treinta años, como modelos actuales a tomar en cuenta en el diseño de edificios dedicados a la salud, sin embargo cabe resaltar la importancia de no caer en los modelos absolutos. La observación de instalaciones hospitalarias nos brindará una serie de pautas para la elaboración de un diseño propio, y no una “receta infalible”, ya que entran a tallar en el proyecto otras condicionantes, tales como el terreno o el programa del hospital específicamente.
Durante el Movimiento Moderno, el diseño de nosocomios se guió casi exclusivamente por las ideas de funcionalidad. De hecho, éste tipo de edificio supo amoldarse bien a las ideas globales del movimiento en cuanto a una funcionalidad ideal, un edifico tecnológicamente muy desarrollado e higiénico. Es así que como consecuencia a lo ocurrido en este período, poseemos ahora una serie de producciones arquitectónicas que casi parecen haber sido realizadas en serie, que se apropian del entorno y que destacan. Actualmente sin embargo, los nuevos avances en la medicina y la construcción, sumados a la evolución del pensamiento teórico – arquitectónico nos llevan a cuestionar éstas “Machines è guérir” modernas. Como señala M. V. Capitanucci: “la arquitectura no debería anticiparse a un contenido, sino que debe ser un resultado, una respuesta a una nueva pregunta y en este sentido podrían darse cambios que responden por ejemplo a problemáticas del tipo ambiental que no se limiten a un diálogo directo con la vegetación, sino que involucren el uso de los materiales, la ventilación, la climatización, la luminosidad, la importancia de la cromoterapia, la necesidad de espacios nuevos y diversos, determinados por las nuevas tecnologías, e incluso que permiten la existencia de grandes flujos de day hospital”15
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CAPITANUCCI. 2003.
Ya no debemos pensar en bloques que aíslen a los pacientes del exterior, de la ciudad. Por el contrario, los edificios hospitalarios tienen ahora un status de equipamiento urbano. Es así que el hospital hoy en día debe estar abierto hacia la ciudad y de esta forma debe romper con la imagen de fortaleza implantada en un entorno, que a lo largo de los siglos ha adquirido connotaciones de exclusión, enfermedad y muerte. Como señala Fermand en su libro “Les Hopitaux et les Cliniques. Architectures de la santé”, el edificio hospitalario es ante todo un lugar de salud y su arquitectura debe hacernos olvidar la presencia inevitable de la muerte. La confrontación insoslayable entre dos mundos, el banal y el médico, necesita que se preste un especial cuidado al diseño de espacios de transición. Toda concepción de un edificio hospitalario se basa en una red de flujos, relaciones y desplazamientos del personal. Si se considerase como una suerte de proyecto urbano a menor escala, las elecciones de la forma deben responder a esta problemática y el arquitecto debe concebir al edificio hospitalario de la misma manera como el urbanista concibe el diseño de un nuevo vecindario, es decir, teniendo en cuenta diferentes niveles de intervención, sistemas interrelacionados e interdependientes, y por sobre todo, a los seres humanos usuarios del espacio.
5. Conclusiones
Hemos recorrido un largo trayecto o, para ser mas precisos, dos trayectos en paralelo. En uno se nos presenta una evolución cronológica de un orden “natural”, por darle un nombre. En el otro, el peruano, observamos la adecuación que hemos tenido que hacer frente a ciertos modelos que nos son “impuestos”. Dentro de esta evolución se pueden observar dos etapas marcadas por un hecho histórico importante, la Emancipación, que no es sino un síntoma de los grandes cambios que se estaban dando a nivel mundial y que también se traducirían en cambios tecnológicos y avances científicos. Durante la primera etapa colonial observamos un tipo de hospital que nos recuerda mucho al medieval o al renacentista temprano, con pocas especialidades y una estructura simple, sin olvidar la importantísima presencia de la iglesia. A partir de la República podemos vislumbrar mediante las plantas esos avances científicos que van surgiendo y devienen en una mayor especialización en el diseño arquitectónico. Las tendencias últimas han ido oscilando entre estos últimos planteamientos, frente a la inclusión de nuevas variables. Es así que podríamos decir que estos diseños irán complejizándose y especificándose aún más al detalle, de cuerdo al contexto en el que están insertos. Es sin embargo importante rescatar que las soluciones no son ni serán universales, y que uno de los principales factores a tener en cuenta frente a una nueva problemática en cuanto a estructuras hospitalarias es la del lugar y el contexto como una sola unidad. Esta guiará el diseño con el fin de redundar en un producto final más provechoso.
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
(1)
Termas de Pompeya, planta y vista exterior. http://de.wikipedia.org/wiki/Thermalbad y http://frontpage.montclair.edu/alvaresj/Jeanstuff/
(2)
Grabado del interior del Hotel-Dieu en Paris, Siglo XVI Les Hôpitaux et les cliniques. Architectures de la santé. FERMAN, Catherine. 1999.
(3)
Hôtel Dieu, Paris, Siglo XVI A History of building types. PEVSNER, Nikolaus. 1997.
(4)
Francia, Abadía de Cluny, Siglo XII. Detalle de la Enfermería. http://perso.wanadoo.fr/j-b-histoire/histoire-medievale/cluny1.html
(5)
Tonnerre, Enfermería, 1300 PEVSNER, Nikolaus, Op. Cit. 1997.
(6)
Ospedale Maggiore de Milán, Filarete, Siglo XV PEVSNER, Nikolaus, Op. Cit. 1997.
(7)
Roma, Hospital de Santo Spirito en Sassia, Baccio Pontelli, 1474-82 PEVSNER, Nikolaus, Op. Cit. 1997.
(8)
Plymouth, Royal Navy Hospital, Rowhead, 1756-64 PEVSNER, Nikolaus, Op. Cit. 1997.
(9)
Paris, Hôpital Lariboisière, Gauthier, 1839-54 http://www.culture.gouv.fr/culture/inventai/extranet/revue/insitu3/v3/img/fig01.html
(10)
Hospital Gastroclínica, Lauro C. Miquelin, 1960 PROJETO, Revista Mensal de Arquitetura, Julio 1994.
(11)
Lima, ubicación de los Hospitales Coloniales, Siglo XVI. Hospitales mayores, en Lima, en el primer siglo de su fundacion. HARTH – TERRÉ, Emilio. 1963.
(12)
Lima, Hospital de Real de San Andrés (españoles), 1561 HARTH – TERRÉ, Op. Cit. 1963.
(13)
Lima, Hospital de Santa Ana (de indios), 1550 HARTH – TERRÉ, Op. Cit. 1963.
(14)
Lima, Hospital de San Bartolomé (de negros), 1646 HARTH – TERRÉ, Op. Cit. 1963.
(15)
Lima, Hospital del Espíritu Santo (de marineros) 1573 HARTH – TERRÉ, Op. Cit. 1963.
BIBLIOGRAFÍA
BASADRE, Jorge 1969 “Historia de la República del Perú. 1822 – 1933” Tomos II, III, V, VI, IX y X Lima: Editorial Universitaria.
CAPITANUCCI, Maria Vittoria 2003 “Ospedali” En: ABITARE Nº 430. Junio 2003.
CATANANTI, Cesare: 1999 “Nascita ed evoluzione dell’ospedale: dall’ospitalità alla organizzazione scientifica” En: Revista “Tendenze Nuove”, Fondazione Smith Kline. Milán.
CUETO, Marcos “Historia de la Medicina Peruana” http://www.colmedi.org.pe/Historia/HMP.htm
DE LOS RIOS, Jorge: 2001 “Historia del planeamiento hospitalario en el Perú” En: Arkinka, nº 69, Agosto 2001. Lima
FERMAND, Catherine: 1999 « Les hôpitaux et les cliniques. Architectures de la santé » Paris : Éditions Le Moniteur. Paris
HARTH TERRÉ, Emilio : 1963 « Hospitales mayores en Lima en el I Siglo de su fundación » En: ANALES del instituto de Arte Americano e investigaciones Estéticas, #16. Facultad de Arquitectura y Urbanismo. Buenos Aires.
PEVSNER, Nikolaus: 1997 “A History of building types » Londres: Thames and Hudson.
QUIROZ R., Jorge y QUIROZ V. Marisa: 1987 “Desarrollo Histórico – Social de la Arquitectura para la Salud” Q y Q Arquitectos y Asociados. Lima.