Acerca de los Autores Dr. Hermán Wuani E. Jefe de Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Profesor Agregado. Doctor en Ciencias Médicas. Médico Internista y Hematólogo.
Dr. Rafael Muci-Mendoza
Editores
Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Médicas. Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina. Médico Internista y Neuro-Oftalmólogo.
Dr. José F. Oletta L. Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Médico Internista.
Colaboradores Dr. Rafael Vargas Arenas
Dr. Luis Chacin Profesor Asociado. PHD en Nefropatología.
Profesor Asistente. Médico Internista y Diabetólogo
Dr. Rafael Ángel Barreto Ex Profesor Agregado. Médico Internista y Reumatólogo. Dra. Ana M. Bajo García Jefe de Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica "C". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Profesor Agregado.
Dra. Vivian Sukerman Profesor Asistente. Médico Internista y Cardiólogo. Dr. Carlos Ibarra Ex Profesor Instructor. Médico Internista.
Dra. Josefa de Vegas Dr. Fernando Mendoza O. Profesor Asistente. Cátedra de Clínica Quirúrgica "A". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas.
Ex Profesora Instructora. Dr. Julio Morillo Ex Profesor Asistente. Patólogo Clínico.
Dr. Luis López Gómez Profesor Asistente. Médico Internista. Cardiólogo.
Lie. Sonia de Celis
Dr. Carlos Schneider
Lie. Consuelo B. Medina
Profesor Asistente. Médico Internista y Neurólogo.
Bioanalista.
Bioanalista.
ÍNDICE Capítulo 1. La Relación Médico Paciente 1.1. Historia Clínica - Manera de realizar la historia clínica - Técnica del interrogatorio 1.2. Etapas que deben cumplirse en el Interrogatorio Encabezamiento - Datos de filiación - Motivo de la consulta - Enfermedad actual
1 1 1 1 3 3 3 4 5
Capítulo 2. Antecedentes 2.1. Los Antecedentes Patológicos Personales - Antecedentes médicos - Antecedentes epidemiológicos -Antecedentes inmunoalérgicos - Antecedentes gineco-obstétricos - Antecedentes quirúrgicos - Antecedentes traumáticos -Medicación - Hábitos Psicobiológicos 2.2. Los Antecedentes Familiares 2.3. Revisión por Aparatos y Sistemas
8 9 10 13 13 13 14 14 14 15 16
Capítulo 3. Examen Físico Signos Vitales -La tensión arterial sistémica - Requisitos para medir la tensión arterial -Técnica para medir la tensión arterial -Bases físicas del efigmonómetro
19 19 20 21 21
- Forma de registrar la presión arterial'sistémica
8
21
- Examen de rutina del ojo -Anamnesis - Historia Familiar - Antecedentes Ocupacionales -Anamnesis Remota -Examen ocular rutinario Capítulo 7. Examen Físico. Examen del Fondo de Ojo 74 - Exploración del fondo de ojo mediante la oftalmoscopia directa -Descripción del oftalmoscopio directo
-Técnica de la oftalmoscopia directa - Características Generales del fondo de ojo normal - Documentación gráfica de los hallazgos oftalmoscópicos -Alteraciones patológicas del fondo ocular - Cambios arteriolares - Partículas intraluminales arteriolares - Otros cambios - Retinopatía hipertensiva - Retinopatía diabética Capítulo 8. Examen Físico. Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales - Métodos e instrumentos de exploración - Técnicas de exploración - Alteraciones más frecuentes de la nariz y de los senos paranasales -Glosario Capítulo 9. Examen Físico. Examen de la Boca y la Garganta - Métodos de Exploración
74 75
76 81 87 89 94 94 94 95 95 100 TOO 100 103 104 106 106
- Peso
21
-Talla -Temperatura
22 22
-Exploración clínica bucofaríngea Capítulo 1 0 . Examen Físico. Examen del
24
114
118
Capítulo 4.
Examen Físico. Exploración de
" Requisitos para realizar la exploración
37 37 37 37 37 41
Oído
la Piel y sus Anexos -Exploración de la piel y sus estructuras anexas
24
- Exploración del oído Capítulo 1 1. Examen Físico. Examen del Cuello
-Características de la piel y sus anexos - Técnicas de exploración -Inspección -Palpación - Resultados anormales
24 25 26 27 28
" lecnica - Técnica de palpación de la glándula tiroides -Auscultación Capítulo 1 2 . Examen Físico. Examen
- Lesiones elementales de la piel - Lesiones primarias - Lesiones secundarias Capítulo 5. Examen Físico. Examen de la Cabeza - Métodos de Exploración - Requisitos para realizar la exploración de la cabeza - Exploración clínica de la cabeza - Algunas anomalías craneales Capítulo 6. Examen Físico. Examen general de los Ojos - La exploración semiótica del ojo y sus anexos
30 31 31 33 33 33 33 34 36 36
106 107 114
118
119 120
General del Tórax - Examen pulmonar -Inspección - Puntos y líneas de referencia -Proyección de las cisuras - Técnica Exploratoria -Aspectos que serán objetivos del examen -Palpación - Distribución metamérica del tórax - Condiciones de la exploración -Percusión
121 121 121 121 122 123 123 125 126 126 130
-Condiciones de la exploración -Aspectos que serán objeto del examen -Percusión diafragmática
130 131 132
-Algunos hallazgos anormales - Auscultación -Condiciones de la exploración -Aspectos que serán objeto del examen -Manifestaciones extrapulmonares Capítulo 1 3 . Examen Físico. Examen de Mamas y Axilas -Metodología Capítulo 1 4 . Examen Físico. Examen Cardiovascular - Pulso arterial - Pulso venosa - Presión Venosa - Inspección, palpación y percusión del corazón - Auscultación del corazón - Los soplos cardíacos Capítulo 1 5 . Examen Físico. Examen del Abdomen Abdomen Genera! -Anatomía y topografía - Técnicas generales de la exploración abdominal - Puntos dolorosos abdominales -Percusión abdominal -Auscultación abdonimal - Exploración del hígado - Exploración del bazo - Exploración de colon - Exploración del estómago - Exploración de ascitis Capítulo 1 6 . Examen Físico. Examen de la Región Inguinocrural - Hernias Inguinales y crurales -Síntomas de las hernias -Hernia Inguinal Capítulo 1 7 . Examen Físico. Examen del Riñon y de las Vías Urinarias - Guía esquemática de la exploración semiótica del riñon y de las vías urinarias Capítulo 1 8 . Examen Físico. Examen del Aparato Genital Femenino - Inspección - Palpación Capítulo 1 9 . Examen Físico Examen del Aparato Genita! Masculino -Técnica Capítulo 2 0 . Examen Físico. Examen del Periné ano y recto - Exploración del ano y del recto Capítulo 2 1 . Examen Físico. Examen neurológico -Exploración de los nervios craneales - Primer (I) nervio: olfatorio -Segundo (II) nervio: óptico - Tercero (III), cuarto (IV) y sexto (VI) nervios: Motor ocular común, patético y motor ocular eterno - Método o Técnica de Exploración de la
132 132 133 133 137 139 139 146 1 46 1 50 153 155 161 1 67 172 172 172 174 177 177 179 179 1 82 1 85 1 87 1 88 190 1 90 191 191 196 1 96 214 215 216 222 222 222 227 227 234 237 237 238
240
pupila y sus reflejos - Quinto (V) nervio: trigémino -Séptimo (Vil) nervio: facial - Octavo (VIII) nervio: auditivo/ acústico/ vestibulococlear - Noveno (IX) y Décimo (X) nervios: glosofaríngeo y neumogástrico (Vago) - Undécimo (XI): nervio: Espinal - Duodécimo (XII) nervio: hiposloso -Exploración motora - Trofismo - Tono muscular - Fuerza muscular y motilidad voluntaria - Motilidad involuntaria -Reflejos - Postura y Marcha - Exploración de la sensibilidad -Síntomas sensitivos -Exploración Sensitiva - Taxia o coordinación motora - El lenguaje y sus trastornos - Praxia - Estado de consciencia Capítulo 2 2 . Examen Físico. Examen del aparato locomotor - Historia Clínica - Examen Físico - Técnica de exploración específica por regiones Capítulo 2 3 . T é c n i c a s Exploratorias Especiales - Punción lumbar - Toracentesis - Paracentesis - Artrocentesis - Punción aspiración de médula ósea - Radiografía de toráx - Radiografía del abdomen - Electrocardiografía - Determinaciones de la presión venosa central -Cateterización de la vena subclavia - Cateterización de la vena yugular interna - Espirometría - Gammagrafía - Ecosonografía -Topografía computada - Biopsia hepática por aspiración - Urografía de eliminación - Riñes Valcardi
242 248 251 254 257 259 260 261 261 263 266 273 27 7 2 80 284 286 286 292 296 299 300 307 307 307 308
317 317 319 320 322 323 325 332 333 337 339 340 3 40 342 344 347 3 50 351 353
Capítulo 2 4 . T a b l a de valores normales de exámenes de laboratorio 5.1. Tabla de valores normales de exámenes de laboratorio
3 57
Apéndice
368
357
Prólogo a la segunda edición Carlos A. Moros Ghersi
Cuando tuve el honor de escribir el Prólogo a la primera edición del "Texto de Semiología Médica", libro editado por la Cátedra de Clínica y Terapéutica
Médica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de
Venezuela, expresé en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado será su utilización, como estoy seguro así será, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra nación". El hecho de que esté prologando la segunda edición, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente generó en su apari¬ ción. Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atañe a la enseñanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clínico, en tercer año, y que en con¬ secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de la Clínica Médica (la cual de acuerdo con el famoso clínico G. Viola, está principalmente representada por la Medicina Interna), de importancia capital en la práctica médica, por su cualidad de constituir una disciplina con capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma. Debe ser motivo de gran satisfacción para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun¬ da edición, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didáctica, esos conocimientos, de tan relevante significación en la formación del médico. Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la, Universidad Central de Venezuela, U C V constituye una gran complacencia que el grupo médico que se ha dedicado con ahínco a esta tarea de producir un texto de enseñanza clínica de las características señaladas pertenezca a dichas instituciones. Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez más el espíritu de creatividad, de renovación y de lucha y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigación que ha existido siempre en esos orga¬ nismos que llevó, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creación de las Cátedras Clínicas de la Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 8 9 5 . El texto de Semiología Médica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la expresión de la continuidad de la obra de la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de nuestra Escuela Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los enfermos, de atención docente y de creación de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van¬ guardia en la enseñanza de la Clínica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.
La Cátedra es también, la obra de Hermán Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de todos los médicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien¬ to y además por la calidad y excelencia de sus realizaciones. Estoy seguro de que esta nueva edición del texto de Semiología Médica será tan utilizada o más que la primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me¬ dicina.
La Relación Médico Paciente Dr. Hermán Wuani
1.1. HISTORIA CLÍNICA MANERA DE REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica se inicia desde el momento en que el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el diálogo, y comprende ciertas técnicas y etapas, que con¬ sideraremos a continuación. Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que¬ remos aclarar el significado de los conceptos síntoma y signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión cabal del concepto de enfermedad.
enfermo, cómo ha cambiado su medio familiar o social desde este momento, quién ha decidido que visite a un médico, a qué atribuye su enfermedad, qué espera del médico, cómo piensa que será su futuro, qué posibilidades cree tener acerca de su recuperación, y otras muchas valiosas informaciones. Pero, para que esta comunicación sea fluida y prove¬ chosa, debe prestarse especial atención a las siguientes cuestiones: •
El diálogo debe ser confidencial, pues así lo establece la ley, a través del secreto profesional, y de acuerdo con el juramento hipocrático, y así lo espera el paciente, quien debe sentir que dicha norma será respetada. Además, las historias clínicas son docu¬ mentos que poseen jerarquía legal, lo cual exige tam¬ bién la confidencialidad. Por estas razones, para realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente adecuado y dedicarle el tiempo necesario para cumplir con estos requisitos.
•
El médico debe tener siempre una actitud de aceptación y de comprensión, ya que es la única forma de conseguir la confianza y la simpatía del paciente, para que los datos obtenidos sean lo más veraces y sinceros posible. Es por ello que el paciente debe sentir que el médico tiene interés en ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili¬ brada; es decir, que el paciente no debe sentir una desmedida sobreprotección, o una actitud demasia¬ do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam¬ poco, la sensación de que no es sino un paciente más, al cual el médico debe atender rápidamente, porque está muy apurado, y — p o r ello— inte¬ rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el paciente.
El término síntoma remite a la queja del paciente o a su reconocimiento de que algo no está funcionando nor¬ malmente en su organismo. El signo, por su parte, es la anormalidad que se com¬ prueba por medio del examen físico. El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín¬ tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda¬ mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida¬ do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor¬ mación más fructífera de las que el médico dispone, y será mayor cuanto más tiempo se le dedique.
TÉCNICA DEL INTERROGATORIO De lo anterior se desprende que la técnica del inte¬ rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos). Este intercambio verbal permite adquirir la información más completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método más importante del examen médico, a pesar de todos los avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio¬ nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está
El paciente capta inmediatamente las emociones del médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde de la misma manera. Pero, además de tratar de manejar sus propias emo¬ ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya
1
La Relación Médico Paciente
que las emociones no son obstáculos para entender las enfermedades, sino que forman parte de ellas. Así es que, si el paciente llora, ello debe verse como una reacción aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qué es lo que en realidad busca ese paciente. •
•
•
El médico debe apartar sus juicios morales al iniciar el diálogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi¬ ciales, pues el paciente no debe sentir que está delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en este sentido crea una interferencia en el diálogo y un gran abismo de silencio en las futuras relaciones con este paciente. Así mismo, el médico no debe pro¬ yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de problemas morales o creencias religiosas, políticas, raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina, es necesario aprender a oír sin condenar, aunque muchas cosas le resulten al médico —como per¬ sona— abominables. . Durante el diálogo, el médico sólo debe tratar de tomar algunos apuntes que le servirán luego para reconstruir un relato lo más detallado posible, pero no se debe dar la sensación de que se está llenando un cuestionario solamente para cumplir con un requi¬ sito formal, en el cual el paciente, como persona, no tiene ningún peso específico.
En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy tímidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de atención,- en algunas ocasiones, ello se debe, también, a un bajo nivel mental. En cualquiera de los casos aquí expuestos, el médi¬ co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte¬ rrumpiendo el monólogo de vez en cuando (si se tratase de la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando el diálogo, llegando a tener que emplear medidas autori¬ tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aquí expuesto. •
Aparte de estos casos, cuando el médico realiza la historia clínica, debe preguntarse si está cumpliendo con las normas anteriormente señaladas. •
En algunas ocasiones, será necesario controlar o re¬ gular algunas preguntas y respuestas, especialmente cuando se presentan casos extremos. Por un lado, hay pacientes que son demasiado locuaces, que detallan innumerables anécdotas de su enfermedad y que, finalmente, desvían la atención que el médico debe prestar a lo que tiene que ver con su afección principal, llegando algunos hasta a llevar extensos escritos, fruto de varias horas de meditación, a la consulta.
En estos casos, el médico debe preguntarse por qué hace esto el paciente. ¿Habrá una intención de distraer la atención del médico, de ocultar algo, de que no se le hagan preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con¬ centrarse? Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna, que apenas contestan con monosílabos, y que dan la impre¬ sión de querer que el interrogatorio termine lo más pronto posible.
En principio, el médico debe ser lo más honesto y veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber causas muy profundas y humanas que a veces coliden con la ética profesional, tal como la llamada "menti¬ ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi¬ nentemente fatales.
La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona participa ratificando o rectificando lo dicho por el paciente, e —inclusive— agregando sus propias observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu¬ dar", pero — e n realidad— esto lo que hace es aumentar las dificultades. Aunque, también es cierto que, en ocasiones, es necesario obtener algunos datos indirectamente, a través de familiares y amigos, pero esta decisión debe ser del médico. Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel mental está por debajo de lo normal, o que presen¬ tan algún defecto físico o perturbación mental que les imposibilita expresarse, éstas deben estar acom¬ pañadas de algún familiar.
•
La emoción más frecuente que tiene el paciente cuando concurre al médico es el miedo; por lo tanto, debe intentarse — e n todo momento— de no acentuarlo por iatrogenia, sino más bien de disipar¬ lo, aunque —claro está— ello no debe lograrse a través de la demostración de un exagerado optimis¬ mo o de la ocultación total de la verdad. La con¬ fianza del paciente debe, pues, ser conquistada mediante la consideración, la sensibilidad, la gen¬ tileza y la dignidad personal.
La Relación Médico Paciente
•
El médico, en general, debe dominar el idioma del paciente y, mejor aún, si además conoce sus modis¬ mos, para que éste pueda expresarse lo más amplia¬ mente posible, y el médico pueda captar profunda¬ mente las sensaciones referidas por su paciente. Así mismo, el médico debe adaptar su vocabulario al nivel del paciente, y no hablar en términos técnicos, o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su eru¬ dición, impidiendo la comprensión del paciente, pues ello — e n lugar de facilitar la entrevista— lo que hace es desajustarla.
1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE EN EL INTERROGATORIO
•
de identificación, orienta al médico, pues le permite pensar de antemano en una serie de afecciones que son más fre¬ cuentes en unas edades que en otras. En el niño, por ejemplo, las enfermedades más comunes son las congénitas,- las transmisibles (ya sean virales o bacterianas),- las anemias ferroprivas (debido al tipo de alimentación),- las afecciones digestivas (especialmente la gastroenteritis), y las infecciones genitourinarias. También hay, entre los niños, mayor incidencia de leucosis (como las linfáticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos, como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas.
ENCABEZAMIENTO Como todo documento de importancia, el inte¬ rrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se reali¬ za, además del nombre del médico que elabora la historia clínica.
DATOS DE FILIACIÓN Los datos de filiación que deben anotarse en el interrogatorio son los siguientes:
Edad La edad del paciente, además de ser un dato más
En la pubertad y la adolescencia, además de las enfermedades infecciosas (bacterianas y virales), también son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. Igualmente, son recurrentes en este grupo los problemas de desa¬ daptación, las alteraciones menstruales en las jóvenes, las afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el reumatismo articular agudo, aunque ninguna de estas afec¬ ciones es exclusiva de esta edad. En el adulto joven, además de las enfermedades pre¬
•
Nombres y apellidos del paciente.
sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer¬
•
Edad.
medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la
•
Sexo.
neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta
•
Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.
edad los problemas de adicción a las drogas, los accidentes y las enfermedades venéreas.
•
Ocupación o profesión.
•
Estado civil.
•
Raza.
enfermedades metabólicas, degenerativas y malignas, tales
•
Dirección actual y tipo de vivienda que habita.
como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cáncer, el cual —
En el adulto maduro y en el anciano se presentan las
aunque no respeta edades— es más frecuente en las últi¬ •
Nombres y apellidos
mas décadas de la vida. Así mismo, tienen alta incidencia
Estos deben ser lo más completos y exactos posible,
en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean
pues servirán para identificar al paciente en el presente y en
cardíacos o cerebrales.
el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le elabore la historia clínica,- además, servirán para evitar con¬
•
Sexo
fusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos, lo
Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo
que — e n ocasiones— ha llevado a causar graves errores,
también es una fuente importante de información para el
al reportar exámenes complementarios, biopsias y otros
médico, ya que existen enfermedades que son propias del
análisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicación
mismo; por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad trans¬
de tratamientos o transfusiones no pertinentes.
mitida por la mujer, pero que la sufren los hombres. Y hay enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos
Por otra parte, es útil que tanto el médico como el
sexos, predominan en el femenino, tales como el lupus
personal paramédico se acostumbren a llamar al paciente
eritematoso sistémico (LES), el hipertiroidismo, la anorexia
por su nombre y apellido, y no por el número de cama o
psíquica, etc. Por el contrario, hay otras predominantes en
cuarto que ocupa, como a veces sucede, ya que el trato
el sexo masculino, tales como la espondilitis anquilopoyéti-
despersonalizado no es el adecuado.
ca y la periarteritis nudosa.
La Relación Médico Paciente
•
Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido Esta pregunta no sólo debe referirse al lugar de nacimiento propiamente dicho, sino también a los diferentes sitios dentro y fuera del país en los que el paciente haya permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto pro¬ porciona una orientación epidemiológica acerca de algunas de las enfermedades endémicas que puede estar sufriendo,también es importante tener conocimiento de algunas enfer¬ medades endémicas de otros países, debido al elevado número de extranjeros que conviven en nuestro medio. •
Profesión u ocupación
Es importante obtener este dato, ya que muchas veces ofrece orientación sobre la etiología del paciente: así, los agricultores tienden a padecer más de enfermedades parasitarias o (nicóticas, y de intoxicaciones producidas por pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la construcción y otro tipo de obreros que tienen que levan¬ tar pesos, sufren con mucha más frecuencia de la columna y de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los pro¬ fesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de fábricas en las que se utiliza una gran variedad de produc¬ tos químicos, pueden sufrir de procesos alérgicos o de otros fenómenos tóxicos; y los obreros de fábricas de cemento pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho, la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que "la vida es una enfermedad profesional". •
Estado civil
También el estado civil es importante, ya que la con¬ ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales como angustia y depresión por problemas conyugales, o por soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades pre¬ dominan en los solteros (como las venéreas y la psiconeurosis) y otras, por ejemplo, son más frecuentes en mujeres casadas (cáncer del útero). •
•
Dirección actual y tipo de vivienda que habita
La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en contacto, en un momento dado, con los familiares del paciente para solicitar cualquier información o para hacer una notificación acerca del mismo, pero al mismo tiempo orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y, por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive éste, especialmente en nuestros países donde ha ¡do dis¬ minuyendo la población rural por la migración del campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama¬ da población marginal que conforman barrios improvisados, en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios, además de un gran hacinamiento. Es importante saber, además, que la alimentación de este grupo social no cubre los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades infecciosas (que son más frecuentes, debido a la ausencia de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los pro¬ blemas de desnutrición.
MOTIVO DE LA CONSULTA El motivo de la consulta está constituido por las que¬ jas que expresa el paciente, quien —generalmente— inicia él mismo el diálogo, señalando el motivo de su visita al médico. Cuando esto no sucede así, el médico debe iniciar la conversación preguntándole al paciente en qué puede ayudarle, cuál fue el motivo que le hizo acudir a esa con¬ sulta u hospital, o cuál es su problema. El médico debe saber que los pacientes, en su ma¬ yoría, desconocen el vocabulario médico, así es que estas quejas o síntomas deben registrarse con las propias palabras del paciente. Además, las notas que tome el médico deben ser lo más concisas y breves posible, registrando únicamente la queja, pero no el posible diagnóstico. Veamos algunos ejemplos que ilustran esta situación. Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificul¬ tad para respirar, el médico debe anotar esto y no la inter¬ pretación médica de disnea. Si el paciente refiere que orina mucho, el médico no debe registrar poliuria, sino sólo lo señalado por el paciente.
Raza
En nuestros países es difícil clasificar las razas como razas puras, tal como se hacía tradicionalmente (raza blan¬ ca, raza negra...), puesto que la mayoría de la población pertenece a una raza que deberíamos llamar "mezclada". Sin embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los blancos sufren más de afecciones de la piel, mientras que en la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo¬ bina anormal, que provoca la anemia de células falciformes.
A veces el paciente, al comienzo, expone un rela¬ to confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el que el médico está autorizado para interrumpir al enfermo y conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve, preguntándole sobre las molestias que, en realidad, le hicieron acudir a la consulta. Así, si el paciente presenta una patología muy amplia, el médico sólo debe dejar cons¬ tancia de los síntomas y signos por los cuales se realiza la
La Relación Médico Paciente
consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) pun¬ tada de costado; c) sensación de falta de aire. Otras veces el paciente consulta por síntomas que no dependen de un solo órgano, sino que se refieren a va¬ rios. En estos casos, el médico tendrá que ser lo más pre¬ ciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo, ginecológico y neurológico, en el motivo de la consulta sólo deben aparecer aquellos síntomas que han llevado al paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo, entonces, debe colocarse: a) acidez gástrica; b) dolor en la boca del estómago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza. Posteriormente, en el siguiente paso del interrogato¬ rio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el médi¬ co deberá interrogar sobre cada uno de estos síntomas.
ENFERMEDAD ACTUAL Esta es una de las partes más importantes del inte¬ rrogatorio, ya que no sólo permite que el paciente exprese todas sus quejas con detalles, sino también que —a veces— la sintomatología referida por el paciente es tan ca¬ racterística de alguna enfermedad, que —prácticamente en ese mismo momento— el médico puede hacer el diagnósti¬ co de la misma, o —cuando menos— orientarse en relación con los estudios que se deben practicar. En general, los síntomas anotados en el motivo de la consulta, servirán como guía para esta parte del interroga¬ torio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun¬ tas básicas acerca de su sintomatología general, como las siguientes:
medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas, las neumonías, la apendicitis, el infarto del miocardio, los accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfer¬ medades tienen un curso mucho más largo (las llamadas enfermedades subagudas o crónicas). Y hay otras que tienen una evolución periódica o intermitente (las enfer¬ medades recurrentes), cuyos síntomas aparecen por un período de tiempo, luego registran acalmias y después vuel¬ ven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduodenales, las artropatías, la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, la angina de pecho, etc. Es por esto que para el médico es de gran interés pre¬ cisar lo más aproximadamente posible la fecha del inicio de la enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob¬ tener esta información son las siguientes: ¿qué sentía el enfer¬ mo antes de que se iniciara su enfermedad?, ¿se sentía per¬ fectamente bien, o ya antes tuvo síntomas parecidos a los que tiene en este momento? Para ejemplificar esta situación, puede tomarse el caso de un paciente que consulta por dos síntomas: a) dolor en el estómago,- b) presencia de acidez desde hace quince días. Aunque el médico anota dichos síntomas, tal cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco más en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente tiene los mismos síntomas desde hace un año, pero que éstos aparecían y luego se atenuaban (enfermedades recu¬ rrentes), y lo que está relatando el enfermo en el momento de la consulta, no es más que un episodio agudo de la misma enfermedad (úlcera gastroduodenal). 2.
1.
¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus sín¬ tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer¬ medad).
2. 3.
¿Cómo se inició la enfermedad? (Forma del inicio). ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha sido su duración? (Evolución de la enfermedad). ¿Ha sido objeto de algunos exámenes y/o tratamien¬ tos? (Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados).
4.
5.
¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente?
6.
¿En qué momento de la vida del paciente apa¬ recieron estos síntomas?
1.
Fecha del inicio de la enfermedad
El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso¬ cian algunos síntomas de un sistema con los de otro. Para ello, el médico debe tener en cuenta que algunas enfer-
Forma de inicio de la enfermedad Es éste otro dato de gran importancia en el inte¬ rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cómo, sobre la forma en que comenzó la enfermedad. Es necesario hacer hincapié en el primer síntoma o signo que se presentó, o en el conjunto de síntomas o sig¬ nos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- así mismo, debe averiguarse si éstos aparecieron simultánea o poste¬ riormente y, en este caso, cuánto tiempo después, ya que a veces el paciente señala como comienzo de la enfermedad síntomas o signos que parecen no tener nada que ver con el estado morboso que tiene el paciente en el momento de la consulta, o se omiten síntomas anteriores. Como ejem¬ plo de este último caso, puede suceder que un paciente consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, síntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron desde hace un día, pero si se le interroga detenidamente, se descubre que, además, hace una semana que tiene
La Relación Médico Paciente
fiebre, inapetencia, malestar gástrico, dolor de cabeza, náuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente sólo relata como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas oscuras, pero — e n realidad— la enfermedad ha comenza¬ do una semana antes, sin que el paciente le haya dado importancia a esos primeros síntomas. Este aspecto referente a la forma de inicio de la enfermedad reviste gran significación para el médico, pues ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, subagudas, crónicas, periódicas o recurrentes, debido a que cada una de ellas tiene un comienzo diferente. 3.
Evaluación durante la enfermedad Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la manera en que comenzó, interesa saber ahora cómo han progresado esos síntomas, cuál ha sido su evolución: — ¿ H a n ido empeorando? — ¿ H a n sido continuos? —¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente? — ¿ H a y otros síntomas concomitantes? — ¿ H a habido síntomas generales tales como pérdida peso, malestar general, sudoración, escalofríos, fiebre, etc.? Por medio de estas preguntas se sabrá, además, cuál ha sido la duración de los síntomas, lo cual tiene gran importancia, ya que no es igual un cuadro febril de dos días de duración, que uno que tenga dos meses (cuadro febril prolongado), pues el médico —desde el mismo momento en que escucha al enfermo—pensará, según el caso, en posibles etiologías completamente diferentes. 4.
Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resulta¬ dos
Esta información puede ser útil a la hora de elaborar el diagnóstico, puesto que si el paciente se ha practicado algunos exámenes en el transcurso de su enfermedad, (ya sea por su propia cuenta o por orden médica), dichos resul¬ tados podrían servir de guía o de punto de comparación con aquellos que resulten de los exámenes que el médico va a ordenar en el momento presente. Por ejemplo, puede suceder que el paciente al comienzo de su enfermedad se haya practicado una hema¬ tología, cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia, pero en el nuevo examen ésta sí esté presente. Sin embar¬ go, se debe tener el cuidado de que al ver esos exámenes, el médico no se desvíe de su interrogatorio, pues en ese momento esos resultados no tienen un valor diagnóstico,
sino un papel informativo para elaborar el diagnóstico de la enfermedad. Lo mismo sucede con algún posible tratamiento que el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual —según él refiere— hubo o no mejoría. Pero, al igual que en el caso de exámenes complementarios, esto es sólo un dato informativo que ayudará a la hora de plantearse un diagnóstico. 5.
Estado actual de los síntomas
Una vez que el paciente haya hecho la exposición referente a sus síntomas, es necesario precisar cuáles han desaparecido y cuáles han persistido. Todos ellos son de gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la enfermedad. 6.
¿En qué momento de la vida del paciente apare¬ ció su sintomatología?
No podemos olvidar que el paciente es un todo, y no una suma de partes, en la que la afección de algunas de sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjun¬ to. Muchas de las enfermedades orgánicas hoy día conoci¬ das, a veces son precedidas o condicionadas por estados de tensión, ansiedad o depresión,- como ejemplo de ello, están las úlceras gastroduodenales, la hipertensión arterial, la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, el colon irritable. Otras veces, el paciente es sometido, bruscamente, a una situación de estrés, y ello puede devenir en un infarto del miocardio. Por otra parte, el médico debe saber que no todas las enfermedades son orgánicas (o sea, donde hay lesión de un órgano propiamente dicho), sino que también existen las llamadas enfermedades funcionales, las cuales surgen al alterarse la función de los órganos; mientras que otras enfer¬ medades tienen un origen psíquico (enfermedades psicosomáticas). Es por todas las consideraciones anteriores que el médico debe averiguar en qué circunstancias de la vida del paciente aparecieron los síntomas de su enfermedad, ya que —en general— el interrogatorio debe estar dirigido a com¬ prender al paciente en todas sus facetas: como enfermo, como persona y como individuo, y respecto a las presiones sociales y económicas a que está sometido en ese momento. Resumiendo todos los puntos hasta ahora menciona¬ dos, podría decirse que la enfermedad actual surge al inte¬ rrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente, en
La Relación Médico Paciente
la cual se debe indagar en qué consiste el problema, dónde radica, cómo es, qué severidad tiene, qué relación guarda con la función del órgano respectivo, qué relación cronoló¬
gica existe, con qué mejora y con qué empeora, qué mani¬ festaciones concomitantes presenta y en qué momento de su vida apareció la enfermedad.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963. 2.
Bases del diagnóstico clínico. Prensa Médica Mexicana- Nos. 3 y 4. (Recopilación de varios autores). Año XXV. Marzo-Abril, 1960.
3.
Bariety, M. y Bonníot, R.: Semiología Clínica.Toray, Masson. Barcelona, 1965.
4. 5.
Burnside, J. W.: Semiología Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977. Cossío, P y col.: Semiología Médica. Buenos Aires, 1955.
6.
Gómez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna. Escuela Salesiana, Artes Gráficas, 1967.
7. 8. 9.
Gómez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970. Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957. Masón, W. y Francíasí, W.: Symptom Diagnosis. 5a edición. Appleton Century. N. Y, 1961.
10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatología. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978. 1 1. Orgas, J.: La clínica y el médico. Ed. Aguilar. Madrid, 1 966. 12 Pineros corpas, J.: Clínica semiológica. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1960. 1 3. Rimbaud, P: Semeiologie medícale elementaire. Doin y Cié. París, 1 959. 14. Sanabria, A . : Clínica semioiógica y propedéutica. UCV, OBE, 1973. 1 5. Sergent, E.: Traite elementaire d'exploiation clinique medícale. Masson Cía.. 1950. 16. Shaposnik, F: Semiología. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978. 17. Suros, J.: Semiología médica. Masón Salvat editores. Barcelona, 1987.
Antecedentes Dra. Vivían Sukerman B.
2.1. LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
quirúrgicos, administraciones parenterales y transfusiones sanguíneas.
Una vez que se ha terminado con la queja principal y la descripción completa del padecimiento actual de nues¬ tro paciente, comienza la recolección de datos que com¬ pletan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad del mismo. Esta historia médica pasada consiste en la recopilación
de
información
acerca
2.
Antecedentes Epidemiológicos: Enfermedades cuya aparición, evolución y propa¬ gación esta condicionada por factores geográficos, sociales, económicos y ecológicos.
de enfermedades,
padecimientos, estado mental y anímico, condiciones socio¬ económicas, etc. los cuales ayudan a completar el cuadro proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio en que se presenta la enfermedad, incluyendo el estado previo de salud y presencia de factores de riesgo, que tienen implicaciones tanto para el diagnóstico de la enfer¬ medad actual, como para la prevención de. futuras enfer¬ medades.
2.1. 2.2. 2.3.
Chagas Paludismo Tuberculosis
2.4.
Infección por V.I.H.
2.5.
Parasitosis intestinales
2.6.
Bilharziosis
2.7. 2.8.
Amibiasis Enfermedades de transmisión sexual:
La destreza radica en poder ser preciso con los detalles importantes, sin sobreinterpretar los que no lo son. Se puede empezar el interrogatorio con una pregunta muy general, como por ejemplo, ¿Cómo ha sido su salud en el pasado?; otra posibilidad es decir " Cuénteme sobre enfer¬ medades serias que ha sufrido desde que era niño hasta la
2.9.
fecha". Una tercera posibilidad es : "Ahora quisiera pre¬ que ha tenido en el pasado". Se debe tratar de mantener el enfoque sobre: a) episodios distintos a la enfermedad actual, b) que causaron un cambio en el patrón de salud habitual, y tratar de precisar, c) el nombre que el paciente aceptar sin cuestionar el diagnóstico que le dé el paciente como si fuera correcto; es preferible indagar cuales eran exactamente los síntomas por los que el médico le hizo ese diagnóstico.
Sífilis o Lúes Blenorragia
2.8.3. 2.8.4.
Infecciones por Chlamidias Chancroide
2.8.5.
Herpes Genital
2.8.6.
Infecciones Humano.
3.
Hepatitis Viral
2.9.3.
Mononucleosis Infecciosa
2.9.4.
Leishmaniasis
Antecedentes
Inmunoalérgicos:
Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunológicas 4.
Antecedentes gineco-obstétricos.
5.
Antecedentes quirúrgicos
6.
Antecedentes traumáticos
7.
Medicación
8.
Hábitos Psicobiológicos
datos de antecedentes patológicos. 1.
Antecedentes médicos: Antecedentes y
enfermedades
infantiles,
enfer¬
medades importantes del adulto, ingresos hospitalarios no
Papiloma
Fiebre Tifoidea
estado de salud que el paciente ha tenido en el pasado, se pueden ordenar por categorías, según su importancia, los
Virus
2.9.2.
En las mujeres
Cuando ya se tiene la información general sobre el
por
Otras enfermedades infecciosas: 2.9.1.
guntarle sobre todas las enfermedades y problemas médicos
o el médico le dieron a la enfermedad. Nunca se debe
2.8.1. 2.8.2.
8.1.
Alimentarios
Antecedentes Patológicos Personales
8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10.
1.
Tabáquicos Alcohólicos Drogas Ocupaciones Tipos de viviendas y residencias anteriores Sueño Sexuales Actividad Física Situación Personal
ANTECEDENTES MÉDICOS
1 . 1 . Antecedentes y enfermedades infantiles: Los datos de cómo fue el embarazo del paciente o del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el post-parto, así como el peso y la talla al nacer y los detalles del desarrollo psicomotor, son obviamente más importantes en el paciente pediátrico y en el adolescente. Sin embargo, todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles com¬ plicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfer¬ medades: 1.1.1. Sarampión: Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus, la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mu¬ cosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de Stenon), luego ocurre una erupción maculopapular en tron¬ co y extremidades acompañada de tos, coriza y conjuntivi¬ tis, se puede complicar con neumonía y menos frecuente¬ mente con encefalitis. 1.1.2. Lechina o Varicela: Producida por el virus varicela-zoster, la manifes¬ tación más notable es un exantema que se transforma rápi¬ da y sucesivamente en mácula, pápula, vesícula y lesión costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades, así como mucosa oral y genital. Sus complicaciones son: infec¬ ción secundaria de lesiones dérmicas ( pústulas), encefalitis y neumonía (más frecuentes en adultos). Deja como,secuela marcas atróficas en la piel. 1.1.3. Parotiditis (Paperas): Producida por un mixovirus y se caracteriza por una inflamación unilateral o bilateral de la parótida y en oca¬ siones otras glándulas salivales. Las complicaciones más fre¬ cuentes: orqui-epididimitis y meningoencefalitis, son raras: pancreatitis, ooforitis y tiroiditis. Puede dejar como secuela esterilidad y sordera.
1.1.4.
Tos ferina:
El agente causal es la Bordetella pertusis, pro¬ duciendo accesos de tos, con dificultad respiratoria y vómi¬ tos, durante el paroxismo de tos el paciente se torna cianótico,. Las complicaciones más frecuentes son la neu¬ monía intersticial y la atelectasia. 1.1.5. Fiebre Reumática: Es una complicación relativamente rara, pero grave, de infecciones por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (faringitis estreptocóccica),- edad de aparición entre 5 y 1 5 años, el diagnóstico se establece en base a los Criterios de Jones: Mayores: poliartritis migratoria, carditis, corea de Sydenham, eritema marginatum y nodulos subcutáneos; Menores: artralgias, fiebre, elevación de reactantes de fase aguda y prolongación del intervalo PR. (2 criterios mayores o 1 criterio mayor más 2 menores). Deja graves secuelas cardíacas: valvulopatías mitral y/o aórtica principalmente, también puede producir afectación tricuspídea. 1.2.
Enfermedades importantes del adulto:
Precisar no sólo las enfermedades que ha padecido el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecer¬ las. Tienen particular importancia los síndromes cardiovascu¬ lares, respiratorios y endrocrinológicos. Muchos adultos tienen una o más enfermedades crónicas, qué ha transcurri¬ do desde el diagnóstico, si se controla con algún facultati¬ vo y el tratamiento que recibe. 1.2.1.
Hipertensión Arterial:
La elevación de la presión arterial conduce a una alta morbilidad y mortalidad, principalmente por enfermedad cardíaca, accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. El interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia: a) descubrir formas corregibles de hipertensión arterial secundaria, b) determinar el daño de órganos "blanco" y c) determinar la presencia de otros factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterioesclerótica cardiovascular. Por ej. una fuerte historia familiar de hipertensión arterial junto con antecedentes de elavación intermitente de la pre¬ sión en el pasado favorece al diagnóstico de hipertensión esencial o idiopática,- la hipertensión secundaria a menudo se desarrolla previa a la edad de 35 años o después de los 55. 1.2.2.
Enfermedad arterioesclerótica cardiovascular:
Para la detección de arterieesclerosis tienen impor¬ tancia la presencia de antecedentes de: infarto de miocar¬ dio, accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad vas¬ cular periférica. Un número de condiciones y hábitos están presentes más frecuentemente en individuos con arteri-
Antecedentes Patológicos Personales
oesclerosis que en la población general, estos factores se han denominado factores de riesgo: sexo masculino, histo¬ ria familiar de enfermedad isquémica coronarias prematura (< 55 años),hiperlip¡dem¡a, fumar cigarrillo, hipertensión, niveles bajos de H D L colesterol, diabetes mellitus, hiperinsulinemia, obesidad troncular y lipoproteína (a) elevada e hipertrigliceridemia. 1.2.3. Diabetes Mellitus: Es la enfermedad endocrina más común. Se caracte¬ riza por anomalías metabólicas y complicaciones a largo plazo que afectan los ojos, ríñones, nervios y vasos sanguí¬ neos. El diagnóstico en pacientes sintomáticos es muy fácil: un paciente que presenta signos y síntomas atribuíbles a diuresis osmótica (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Se han descrito varios síndromes diabéticos distintos: Tipo 1 o Insulino dependiente, Tipo 2 o No Insulino dependiente; Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades pancreáticas, enfermedades de origen hormonal, inducidas por drogas o productos químicos, anormalidades de la molécula de insulina o sus receptores y ciertos síndromes genéticos; también tenemos la Tolerancia Glucosada Alterada y por último la Diabetes Gestacional. Existen gru¬ pos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir diabetes, con ellos hay que tener una mayor vigilancia, incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pan¬ creáticos, gemelos de un diabético insulinodependiente, hermanos de diabéticos no insulinodependientes, individuos con ambos padres diabéticos y mujeres con embarazos pre¬ vios de recién nacidos con gigantismo fetal o peso superior a 4 Kg. 1.3.
Ingresos hospitalarios no quirúrgicos:
Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas, esto incluye admisiones por problemas médicos y psiquiátri¬ cos. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospita¬ lización. 1.4. Transfusiones: Preguntar reacciones, fechas y cantidades de unidades tranfundidas. No orienta sobre el riesgo de enfer¬ medades cuyo mecanismo de transmisión es precutáneo, ej.: hepatitis viral e infección por virus de inmunodeficieñcia humana ( V I H ) .
insectos hematófagos transmisores: Reduviidae Triatominae (Chipo), éste simultáneamente defeca al comer y en las deyecciones se encuentran las formas infectantes que pene¬ tran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o chagoma de inoculación, desde allí y por vía sanguínea los tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una mio¬ carditis aguda, tardíamente el 3 0 % de los pacientes desa¬ rrollan una fase crónica de la enfermedad (arritmias y/o miocardiopatía dilatada). En Venezuela, el Chagas agudo se ve raramente después de la campaña de control (en la década de los 5 0 ) , sin embargo, se encuentran casos esporádicos en Barinas, Cojedes, Trujillo y Lara. Los datos más impor¬ tantes del interrogatorio son la procedencia de una zona endémica (zonas rurales del llano Venezolano), el tipo de vivienda (porque los redúvideos viven en las rendijas de las paredes y en los techos de palma), el hecho de que haya sido picado o de conocer el "Chipo", "Chupón" o "Quipito". Además también debe averiguarse si hay antecedentes de transfusión sanguínea y antecedentes fami¬ liares. Por último se pregunta si ha sido sometido a pruebas de investigación: Machado - Guerreiro (Serodiagnóstico) y Xenodiagnóstico. 2 . 2 . Paludismo: Enfermedad febril acompañada de anemia hemolítica y esplenomeglia, producida por protozoaríos parásitos de géneros Plasmodium las especies que habitualmente parasitan al hombre son: vivax, falciparum, malarie y ovale, este último no existe en el continente americano. Los vec¬ tores son mosquitos del género Anopheles, la especie más efectiva en toda América es A. darlingi, en Venezuela tienen importancia A. nuñez - tovari, albitarsis, aguasalis y darlingi. Para 1 9 9 1 la O . M . S . calculó unos 90 países maláricos, el 9 0 % de los casos clínicos se encuentran en los países de África tropical; en Venezuela las áreas donde existe actualmente transmisión activa son: occidental (Barinas, Mérida, Tachira, Zulia y Dtto. Paéz de Apure), meridional ( Apure, Bolívar y Amazonas) y oriental (Sucre, Monagas y Delta Amacuro). En el interrogatorio tienen importancia: tipo de curva febril (diaria, interdiaria, tercia¬ ria o cuartana), lugar de procedencia y viajes que ha rea¬ lizado en los últimos 3 meses,- y cuando han padecido la enfermedad, hay que precisar el tratamiento recibido y el cumplimiento del mismo. 2.3.
2.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: 2 . 1 . Enfermedad de Chagas:
Es una enfermedad extendida en gran parte el terri¬ torio nacional, el agente casual es el Trypanosoma cruzi, se contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los
Tuberculosis:
Es una enfermedad infecciosa que puede atacar va¬ rios órganos, el más frecuentemente afectado es el pulmón, las formas extrapulmonares incluyen: meningitis, pericarditis, enfermedad renal, osteomielitis y enfermedad ganglionar. El agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. La forma de contagio es por contacto de persona a persona a través
Antecedentes Patológicos Personales
de la ruta respiratoria, el enfermo expulsa los bacilos tuber¬ culosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser, estornudar o hablar y el huésped susceptible inhala los baci¬ los que permanecen en el aire por períodos prolongados, sin embargo, se requiere un contacto prolongado y de sitios poco ventilados. El interrogatorio se dirige para identificar las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad (fiebre prolongada vespertina, tos húmeda con expectoración hemoptóica, astenia, pérdida de peso y anorexia) así como a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfer¬ medad (personas con infección por V I H , contactos direc¬ tos con enfermos de tuberculosis, conversión rédente a PPD positivo, condiciones médicas predisponentes: dia¬ betes, uso prolongado de esferoides y otros inmunosupresores, insuficiencia renal crónica y enfermedades hematológicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar además si ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y si ha padecido de alguna afección pulmonar de larga duración (neumonía, pleuresía). Si ha tenido contacto ínti¬ mo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis. En caso de haber padecido la enfermedad, indicar el tratamiento , la duración y el cumplimiento del mismo y los controles posteriores. 2.4.
Infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana: Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayu¬ dadores, conduciendo en un período de años y a través de mecanismos que aún no están bien dilucidados, a una dis¬ minución de estas células y a el desarrollo de una deficien¬ cia inmunológica progresiva, severa, irreversible y fatal (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida o S I D A ) . Las manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio espectro que va desde la infección primaria, con o sin sín¬ drome de V I H agudo, pasando por el período de latencia clínica o portador asintomático hasta la enfermedad avanza¬ da con las infecciones oportunistas y neoplasias característi¬ cas. El V I H es transmitido por contacto sexual, homo o heterosexual; transfusiones de sangre o productos derivados de la sangre,- y de la madre infectada al hijo (transmisión vertical) , en el período perinatal o a través de la leche materna,- hay un pequeño pero definitivo riesgo de trans¬ misión en trabajadores de la salud, personal de laboratorio y otros que manipulan muestras de pacientes infectados, especialmente cuando están envueltos objetos cortantes. Se debe sospechar la enfermedad en todo paciente que pre¬ sente fiebre prolongada, pérdida significativa de peso, dia¬ rrea crónica e infecciones repiratorias a repetición o cual¬ quier infección por gérmenes oportunistas. Nuestras pre¬ guntas deben estar orientadas a la identificación de grupos de alto riesgo: homosexuales, bisexuales, heterosexuales promiscuos, drogadictos endovenosos, pacientes que han
recibido transfusiones sanguíneas, hemofílicos y pacientes con enfermedades venéreas. 2.5.
Parasitosis intestinales:
Son de etiología variada,- todas pueden producir síndromes diarreicos y pérdida de peso o ser asintomáticas, la necatoriasis produce anemia por sangrado crónico. Preguntar si ha expulsado parásitos o lombrices por el recto, si tiene prurito anal (oxiuriasis), si se le han hecho exámenes de heces y si han sido positivos, así como el tratamiento recibido. En cuanto a riesgos de transmisión se le pregunta si realiza labores en el campo, descalzo, pues por la piel se introducen las larvas (Necator y Strongiloides),- se deben investigar los hábitos alimentarios, educación sanitaria y la existencia de condiciones socioeconómicas deficientes (transmisión oral). 2.6.
Bilharziosis:
La esquistosomiasis mansónica (S. mansoni) puede asumir una forma grave, debido a extensa fibrosis hepática, hipertensión portal y esplenomegalia. El parásito penetra en la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales, dulces y de baja profundidad (canales de irrigación, riachuelos de curso lento en valles, pozos, lagunas, represas y canales de drenaje); por lo que se le pregunta al paciente si se ha bañado o manipulado arena en lugares con las ca¬ racterísticas mencionadas, principalmente de la zona centro norte costera: Dto. Federal, Edos. Miranda, Aragua, Carabobo y Guárico (San Juan de los Morros) (Zona endémica en Venezuela). También es importante señalar si habían caracoles en dichas aguas, ya que el Biomphalaria glabrata es el hospedador intermediario. 2 . 7 . Amibiasis: Es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario (Entamoeba histolytica), de tipo alimentario o por contaminación por vía oral, la cual produce cuadros diarréicos y disentéricos (heces con moco y sangre) agudos o crónicos, también puede ser asistomática; hay lesiones extraintestinales principalmente a nivel de hígado (absceso hepático) que pueden ser muy graves. A nivel del mecan¬ ismo de transmisión los factores que hay que interrogar son la mala disposición de excretas, inadecuados hábitos higiénicos, prácticas agropecuarias inadecuadas, mala dis¬ posición de basura (cría de moscas), condiciones de haci¬ namiento y promiscuidad y relaciones homosexuales. 2.8.
Enfermedades de transmisión sexual:
Constituyen un grupo de enfermedades cuyos agentes causales sólo son transmisibles por contacto direc¬ to; en general, tienen el tracto genital como único reservorio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano, como resul-
11
Antecedentes Patológicos Personales
tado de estas propiedades la transmisión ocurre sólo durante el acto sexual, el embarazo o el parto. Están res¬ tringidas a personas sexualmente activas (usualmente ado¬ lescentes y adultos jóvenes entre 1 5 - 3 4 años), y neo¬ natos o infantes. Las mujeres son más susceptibles a la infec¬ ción y a desarrollar complicaciones. Últimamente, estas enfermedades han sido reconocidas como principales causas de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud reproductiva, salud infantil, cáncer ano-genital y el adve¬ nimiento del SIDA. Existen más de 40 agentes microbianos diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo una minoría tiene como vía única o dominante a la trans¬ misión sexual y son los que comentaremos a continuación. 2.8.1. Sífilis o Lúes: Enfermedad producida por el Treponema pallidum cuyas manifestaciones son: lesión ulcerosa o chancro en ge¬ nitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria), semanas después síntomas gripales, linfadenopatías genera¬ lizadas o rash máculo-papular no pruriginoso en tronco y extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y finalmente años después nodulos subcutáneos, manifesta¬ ciones cardiovasculares y neurológicas (terciaria). Se le pre¬ gunta al paciente si ha tenido úlceras genitales,- "cruces en la sangre" que significa que han dado positivos los test serológicos,- o si le han realizado el FTA (prueba de fluo¬ rescencia) en algún momento de su vida. Es indispensable investigar factores de riesgo o infección por V I H debido a que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista epidemiológico, y en pacientes con infección por V I H se pueden modificar las manifestaciones clínicas, de laborato¬ rio o la respuesta al tratamiento de las sífilis. 2.8.2.
Blenorragia o Gonorrea:
El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, se manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amari¬ llento, dispareunia, metrorragia y molestia abdominal baja y en el hombre: disuria y secreción escasa purulenta matutina por el meato urinario. Se investigan en la mujer las carac¬ terísticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de "gota matutina" (secreción amarillo cremoso que mancha la ropa interior). Se precisa el número de episodios padeci¬ dos y el tratamiento recibido. 2.8.3.
Infecciones por chlamidias:
Son producidas por Chlamidya trachomatis y han cobrado especial importancia en las últimas 2 décadas por su asociación con uretritis, infertilidad y embarazo ectópico. La mayoría de las infecciones son asisntomáticas pero pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secreción abundante blanquesina o grisácea por la uretra) e infla¬ mación rectal (homosexuales pasivos); en la mujer: uretritis
(disuria y urgencia miccional), endocervicitis (flujo vaginal mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana,- tam¬ bién se pueden manifestar como Linfogranuloma venéreo: inflamación dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que se pueden fistulizar y supurar y lesión ulcerosa en la mucosa de los genitales externos o del ano.
2.8.4.
Chancroide:
Es la enfermedad ulcerosa genital más prevalente en los países en vía de desarrollo y constituye un factor de ries¬ go para la transmisión del V I H . El agente causal es el Haemophilus ducreyi y la presentación clínica son úlceras de fondo necrótico, dolorosas en los genitales externos acompañadas de adenopatías inguinales. 2.8.5.
Herpes Genitales:
La infección por virus herpes simplex tipo 1 y tipo 2 ha aumentado notablemente en los últimos 20 años probablemente como resultado del incremento en el número de parejas sexuales y una actividad sexual más precoz. Clínicamente se manifiesta por vesículas o pústulas que pro¬ gresan a úlceras, costras y luego sanan,- las lesiones son bilaterales y se acompañan de dolor local severo y disuria y se presentan, por lo general, en episodios recurrentes. 2.8.6. Infección por Virus Papiloma Humano: Esta infección ha cobrado importancia en los últimos años debido a la creciente evidencia de que el Virus Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neoplasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en la mujer y carcinoma de células escamosas de pene en el hombre. El espectro de la enfermedad clínica en el tracto genital se extiende desde infección latente, asintomática, a las clásicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma acuminatum, hasta el manifiesto carcinoma de superficies epiteliales. 2.9.
Otras enfermedades infecciosas:
2.9.1. Fiebre tifoidea: Enfermedad producida por la Salmonella typhi, al ingerir agua o alimentos contaminados con excretas, pro¬ duciendo un síndrome febril prolongado, anorexia, consti¬ pación, malestar general y esplenomegalia. Generalmente es una enfermedad epidémica. Se pregunta las características de la curva febril, las condiciones sanitarias del domicilio y trabajo y si hay otras personas cercanas con síntomas simi¬ lares.
2.9.2.
Hepatitis Viral:
Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo A (llamada también infeccioso o de corta incubación), tipo
Antecedentes Patológicos Personales
B ( sérico o de larga incubación), tipo C ( la mayor causa de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa común de epidemias en países desarrollados), los virus tipo Delta, Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. La enfermedad consiste en una inflamación de parénquima he¬ pático que conduce a una coloración amarrilenta de piel y mucosa, oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las heces, acolia prurito generalizado y malestar general. La transmisión de la enfermedad variará de acuerdo al tipo de virus. Es importante investigar si: ha estado en contacto con personas enfermas, ha ingerido alimentos crudos recien¬ temente, hábitos homosexuales (hepatitis A y E, contacto fecal-oral); han habido transfusiones recientes o inyecciones o contacto con material quirúrgico, inyección de drogas endovenosas, exposición laboral a sangre o productos san¬ guíneos, hábitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B y C, transmisión percutánea y sexual).
administración de las siguientes vacunas y sueros: polio, dif¬ teria, tosferina y toxoide tetánico (DTP), gripe (influenza), neumococo, hepatitis B, sarampión, BCG parotiditis, usliana, rubéola y antiamarílica,- últimas pruebas de tuberculina u otras pruebas cutáneas,- tratamientos con antioxina tetánica así como reacciones inusitadas a vacunaciones. 3 . 2 . Reacciones Alérgicas: Sobre todo farmacológicas (especialmente analgési¬ cos y antibióticos) pero también alérgenos ambientales y alimentos. Asegúrese de verificar la respuesta "alérgica" del paciente; Los síntomas de alergia (erupciones, prurito, ede¬ mas, anafilaxis) deben estar claramente indicados. 3.3.
Enfermedades ¡nmunológicas:
3.3.1. 2.9.3. Mononucleosis infecciosa: Agente causal es el virus de Epstein - Barr y se ca¬ racteriza por un síndrome febril, faringitis, linfoadenopatías, postración, esplenomegalia y en el frotis de sangre periféri¬ ca linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reac¬ tivos). El virus se encuentra en las secreciones orofaríngeas y el beso es una de las formas de transmisión. Se investiga este antecedente patológico para diferenciarlo de otras patologías que producen síndromes similares (infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, leptospirosis, rubéola, etc.) ya que deja inmunidad definitiva. 2.9.4. Leishmaniasis: Son enfermedades producidas por protozoarios del género Leishmania que parasitan al sistema fagocíticomononuclear. Desde el punto de vista médico pueden ser divididas en: superficiales, presentando lesiones fundamen¬ talmente a nivel de tegumentos y profundas que dañan al hígado, bazo y médula ósea del hospedador. Para su trans¬ misión ameritan la presencia de un insecto que actúa como vector, la dispersión de la enfermedad esta estrechamente relacionada con la distribución del insecto, hay que pre¬ guntar lugar de procedencia o residencias anteriores,- en Venezuela las zonas endémicas son: valles del sistema mon¬ tañoso de la costa, depresión de Varacuy, zonas boscosas de Turen, Algunas Zona Nororiental y Zona Amazónica para la Leishmaniasis cutáneo-mucosa,- para el Kalazar exis¬ ten 3 focos: Central, que corresponde a GuáricoCarabobo-Cojedes-Aragua, Occidental, entre los estados Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental, en los estados Sucre, Nueva Esparta y Anzoátegui.
3.
ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS:
Asma Bronquial:
Enfermedad episódica de las vías aéreas caracteriza¬ da por aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos,- que se manifiesta fisiológicamente por un estrechamiento generalizado reversible del pasaje aéreo y clínicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilantes. Es importante precisar la edad de comienzo de los síntomas, los estímulos que los desencadenan y la severidad de las cri¬ sis (número de crisis al mes o al año, ingresos hospitalarios y medicación requerida) así como la fecha de última crisis. 3.3.2.
Otras enfermedades inmunológicas:
Se reportan antecedentes de atopias, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, miastenia gravis, etc.
4.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau¬
sia así como los síntomas de esta última,- cómo ha sido la menstruación desde el desarrollo (días de duración y secuencia de aparición) y la fecha de última regla. Se inves¬ tiga el número de embarazos y si hubo alguna complicación,el número y tipo de parto (vía vaginal, uso de fórceps o cesárea) y complicaciones de los mismos; el número de abortos y a qué edad gestacional ocurrieron. Estos datos nos permiten orientarnos en patologías ginecológicas o rela¬ cionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que pudieran influir en la gestación.
5.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Todos los procedimientos quirúrgicos deben especi¬
ficarse: tipo de procedimiento, fecha, hospital y el nombre 3 . 1 . Vacunaciones: Se pregunta a qué edad, cuántas dosis y la fecha de
del cirujano si es posible, complicaciones y secuelas de los mismos.
13
Antecedentes Patológicos Personales
6.
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
Heridas o accidentes graves, especificar la fecha y tipo de lesión sufrida, complicaciones e incapacidades resul¬ tantes. En caso de traumatismo craneoencefálico preguntar si hubo o no alteración de la consciencia, vómitos y si se documentó la presencia de fracturas. Si el problema actual tiene relación médicolegal con alguna lesión, documentarlo de modo completo.
7.
MEDICACIÓN:
Es indispensable averiguar todos los medicamentos actuales o recientes, o aquellos que ingirió por un largo período,- incluyendo la dosificación, vías y tiempo de administración. No olvidar los remedios caseros ni los medicamentos expendidos sin receta (preguntar específica¬ mente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgésicos, laxantes, antiácidos, vitaminas y minerales).
8.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
8 . 1 . Alimentarios: Se pregunta el número de comidas en 24 horas, así como la cantidad de alimentos en cada comida intentando cuantificarlas: abundante - 3, regular - 2 , escasa - 1 y ningu¬ na - 0 . Es importante precisar el tipo de alimentación según su composición para darnos una ¡dea del estado nutricional del paciente: se le pregunta cuántas veces al día, semana o mes come carne, pollo, leche, huevos, pescado, harinas, granos, frutas y verduras, y anotaremos si la dieta es a pre¬ dominio de proteínas, carbohidratos o grasas o si por el contrario es balanceada: 5 5 % de Carbohidratos, 3 0 % de proteínas y 1 5% de lípidos. Es necesario hacer notar dietas especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutricionales,- así como ingesta de café o té en exceso. 8 . 2 . Tabáquicos: Hay que determinar si el paciente fuma, la edad de comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio, habanos, ciga¬ rrillos), el tiempo de consumo y la cantidad (esto se repor¬ ta como "paquete - año" que es el número de años que el paciente fuma multiplicado por el número de paquetes por día, ej. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al día durante 25 años, entonces habrá fumado: 40 cigarrillos x día = 2 paquetes,- 2 paquetes x 3 6 5 días = 7 3 0 paquetes,- 7 3 0 paquetes x 25 años = 1 8 . 2 5 0 paquetes/año). También se debe determinar la forma de fumar: en boquilla, pipa o con la candela hacia dentro de la boca, la cual tiene relación con neoplasias de lengua y cavidad oral. 8 . 3 . Alcohólicos: El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse
notar en la historia, precisando el tiempo de consumo (desde qué edad toma alcohol); la frecuencia (cuántas veces al día, semanas o mes toma),- el tipo de licor (ron, caña blanca, cerveza, whisky) y la cantidad (por día o por semana). Se debe determinar la interferencia con las activi¬ dades profesionales o sociales del paciente (si conduce ebrio, si sufre amnesia de eventos mientras toma, si rechaza o abusa de su familia, si ha dejado de asistir a su trabajo como resultado del consumo de alcohol). 8.4. Drogas: Si el paciente responde afirmativamente a la pregun¬ ta "¿ha consumido drogas alguna vez?", es importante determinar el tipo de drogas, la ruta de administración, la frecuencia y el tiempo de consumo. Se pregunta: el tipo de drogas, la edad de comienzo, la cuál fue el período de mayor consumo, cuál es el patrón de consumo actual, si ha sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo efecto, si ha intentado dejarlo, si ha convulsionado alguna vez mientras consume, si presenta algún síntoma de absti¬ nencia cuando no las consume. 8.5.
Ocupaciones:
Los antecedentes ocupacionales deben incluir: descripción del trabajo habitual y del actual (si es dife¬ rente),- oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de trabajo,- tensión física o mental,- duración del empleo; exposición presente o pasada a condiciones de frío o calor, tóxicos industriales ( especialmente plomo, arsénico, cromo, amianto, berilio, gases tóxicos, benceno, cloruro de polivinilo u otros agentes carcinógenos o teratogénos),- uso de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del trabajo (lentes o mascarilla, etc). 8.6.
Tipo de viviendas y residencias anteriores:
Se le pide al paciente que describa su vivienda actual y las anteriores, haciendo énfasis en la disposición de excre¬ tas y de basura,- suministro de agua,- el tipo de construcción (paredes, techos); la existencia de animales domésticos y otros animales (ratas, insectos) que pudieran ser vectores de enfermedades y el número de personas que habitan en la casa para precisar condiciones de hacinamiento. Se le pregunta sobre otras ciudades o países donde ha residido o viajado el paciente y el tiempo de permanencia, para ori¬ entarnos sobre exposición a enfermedades contagiosas. 8 . 7 . Sueño: El patrón de sueño proporciona información acerca de problemas psicológicos que pudiera presentar el paciente. Se interroga a qué hora se acuesta,- cuántas horas duerme,- si tiene problemas para dormirse (insomnio conci¬ liatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro-
Antecedentes Familiares
blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio); tipo de sueño (diurno, nocturno o fraccionado) y si se le¬ vanta descansado o no.
importancia). El cónyuge es un interrogante vital de la fami¬ lia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no exista consanguinidad con otro miembro de la pareja.
8 . 8 . Sexuales: Cuando comentamos los antecedentes epidemiológi¬ cos hablamos de la importancia de precisar los hábitos se¬ xuales del paciente por su relación con una serie de enfer¬ medades ¡nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual es un buen indicador de bienestar general. Se debe inves¬ tigar: preocupaciones en relación con las sensaciones y la actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capaci¬ dad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de com¬ pañeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se deben, además, hacer preguntas directas acerca de sexo oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con
SIDA. 8.9.
Actividad Física:
Se le pregunta el sujeto si realiza algún tipo de ejer¬ cicio, desde cuándo y la cantidad o duración por día. 8.10.Situación Personal: Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar durante la juventud, educación, posición en la familia, esta¬ do civil, grado de satisfacción vital, aficiones, intereses, causas de estrés, tensión, preferencias y creencias religiosas.
El médico inicia con preguntas generales: "¿Hay enfermedad importante que se haya presentado en su fami¬ lia?", "¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que usted tiene ahora?", "¿Qué me dice de sus padres, viven todavía, sufren de algún problema médico?", "¿Sus hijos?", "¿Hermanos?",- y después continúa con preguntas muy específicas sobre enfermedades que suelen tener ten¬ dencias familiares como antecedentes de hipertensión cardiopatía, cáncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares, diabetes, gota, patología renal, patología tiroidea, asma y otras alteraciones de tipo alérgico, patología hemática, enfermedades de transmisión sexual y enfermedades psiquiátricas. Si algún miembro de la familia ha fallecido, se debe registrar la edad y la causa de la muerte. Un diagrama genealógico suele ser útil para registrar este tipo de información y para realizarlo se utiliza determi¬ nados símbolos:
2.2. LOS ANTECEDENTES FAMILIARES Constituyen aquella parte de la historia clínica en la que se busca la presencia o ausencia de enfermedades fami¬ liares que tengan importancia para el diagnóstico de la enfermedad actual o algún otro padecimiento concomitante, o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro. Fig. 2.2.1.
Las
enfermedades
o
condiciones
importantes
incluyen: a) aquellas que son francamente hereditarias, como la anemia de células falciformes o dislipoproteinemias; b) aquellas donde hay cierta "predisposición familiar" pero
Hacia el lado izquierdo se coloca la línea paterna y hacia el derecho la línea materna, en números romanos se colocan las generaciones; un ejemplo:
la genética no es tan clara, como enfermedad arterial coro¬ naria o diabetes tipo 2; c) los "rasgos" familiares tales como la talla baja,- d) enfermedades psiquiátricas o alcoholismo, que no sólo pueden ser familiares, sino que afectan profun¬ damente el pasado y el presente del paciente y e) enfer¬ medades que sugieran exposición de los miembros de la familia a agentes infecciosos o a tóxicos. La palabra "familiar" por lo general se refiere a los padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial impor¬ tancia) y a los abuelos , primos, tíos y tías (de menor
Fig. 2.2.2.
Revisión por aparatos y sistemas
2.3. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS La función del interrogatorio por aparatos y sistemas es descubrir otro problema médico activo que puede o no estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los que el paciente vino a la consulta. Por otro lado, revisando en forma ordenada una lista de posibles síntomas, el médi¬ co puede chequear específicamente cada sistema y des¬ cubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad aún no discutida por el paciente.
• Prurito ( picazón): Localizado o generalizado, con qué se relaciona (tópicos, alimentos, temperatura ambiental, ropas), horario (diurno, nocturno, continuo y evolución). • Cambios en la pigmentación: Manchas en la piel, ictericia ( coloración amarillenta de piel y mucosas), cianosis ( coloración azulada de labios o lecho ungueal). • Aparición de tumoraciones y lunares • •
Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y sistemas se recomienda: a) primero pregunte por problemas
•
generales sobre cada aparato, ej. "¿Tiene algún problema
•
en los ojos?", y después enfoque sus preguntas hacia los detalles de los síntomas que sí tiene (positivos pertinentes), para reinterrogar, por último, sobre los síntomas que no están presentes pero que podrían estar relacionados con la
Cambios en la apariencia de lunares ya exis¬ tentes Cambios en la textura de piel, cabello o uñas Caída o fragilidad en el cabello
Crecimiento anómalo de uñas o pelo (hirsutismo) • Edema (hinchazón o aumento de volumen): Describir el sitio, horario de aparición, si se acom¬ paña de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales.
enfermedad actual (negativos pertinentes); b) para cada resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles como para valorar si son síntomas significativos o sin impor¬ tancia, por regla general, su importancia estará en relación a la intensidad y duración y c) los términos ambiguos como "indigestión", "fatiga" o "problemas intestinales" deben definirse con mucha mayor precisión. Si la información obtenida en el interrogatorio por aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la enfermedad actual, es correcto indicar "ver enfermedad actual".
paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la cabeza a las extremidades. Síntomas generales: Fiebre:
Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal), evolución, horario, concomitantes y atenuantes. •
Escalofríos
•
Peso:
Peso habitual, peso actual, cambios y en cuánto tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta. •
Debilidad o Fatiga
•
Sudoración nocturna
•
Intolerancia al frío o al calor
•
Tendencia al sangrado
Piel, pelo y uñas: •
16
Frecuentes o inusuales, localización, carácter, intensi¬ dad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes y evolución. • Mareos o vértigos (sensación de movimiento del entorno o del paciente) • Síncope: Pérdida brusca de la consciencia, duración (momen¬ tánea o prolongada). Ojos:
Las preguntas deben ser hechas de manera que el
•
Cabeza: ii Cefalea:
Erupción y urticaria
• Agudeza visual: Hipermetropía (no ve bien de cerca); miopía (no ve bien de lejos); daltonismo (no diferencia el color rojo del color verde),- amaurosis (ceguera); escotomas (defecto en el campo visual); cambios recientes en la calidad de la visión o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes (Convencionales o de contacto, quién y cuándo se los indicó, tipo de corrección). j • •
Diplopía (visión doble) Epífora (lagrimeo excesivo) Escotomas centellantes (visión de estrellas, luces o puntos de colores brillantes
• Fotobia Dolor o molestia cuando mira a la luz • Secreción serosa o purulenta
Oídos: • Agudeza auditiva: Acusia (sordera); Hipoacusia (disminución de la agudeza auditiva); uso de dispositivos de ayuda.
iratos v sistemas
•
Tinitus:
Oir silbatos o pitos, campanillas, sensación de cho¬ rro de agua, unilateral o bilateral, nocturno o continuo. a Secreción: Otorrea (purulenta) otorraquia otolicorraquia (líquido cefalorraquídeo). ti Mareos o vértigo:
(sanguinolenta),
Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la persona siente inestabilidad o desequilibrio, si hay tenden¬ cia a la caída, si se relaciona con cambios de posición de la cabeza o del cuello, o si son estereotipados. Nariz: •
Anosmia:
No distingue los olores,- hiposmia: agudeza olfativa disminuida. • Epistaxis: Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior • Rinorrea: Secreción nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta. • Sinusitis: Infección de senos paranasales, dolor en la cara, descargas posteronasales. »
Obstrucciones nasales o prurito nasal
Boca y Garganta: o Condición de los dientes: Presencia de caries, desdentado parcial o total, uso de prótesis dental totales o parciales. • Condiciones de las encías: Gingivorragia: sangrado por las encías. • Alteraciones en la lengua: Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto • Ulceraciones en la mucosa oral (llagas) • Disfonía Cambio en el tono de voz • Afonía Pérdida o disminución de la voz • Odinofagia Dolor para tragar • Disfagia Dificultad para tragar, líquidos o sólidos. • Halitosis Presencia de mal aliento
Cuello: • Dolor a la movilización, • Aumento de volumen • Presencia de bocio, • Latidos • Inflamación • Adenomegalias
Tórax y pulmones: • Dolores relacionados con la respiración
•
Tos:
Seca, húmeda o productiva,- diurna, continua o noc¬ turna,- reciente o crónica • Producción de esputo o expectoración: Cantidad, color, tiempo de evolución,- hemoptisis: expectoración sanguinolenta, con estrías de sangre. • Disnea:
hemoptoica: expectoración
Difucultad para respirar, se describe su inicio, relación con el ejercicio o si se agrava con él (progresiva de esfuerzo), si empeora con ciertas posiciones,- en decúbito dorsal (ortopnea) o en decúbito lateral (trepopnea), si aparece bruscamente durante el sueño (disnea paroxística nocturna). Corazón y Vasos: • Dolor o molestia toráxicas: Aparición, irradiación, carácter, intensidad, duración, desencadenates, agravantes, atenuantes y con¬ comitantes. •
Palpitaciones (sensación de latidos cardía¬ cos anormales) :
Aparición, frecuencia, ritmo, desencadenantes, ate¬ nuantes y duración. • Claudicación intermitente: Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia con el reposo y se debe a insuficiencia vascular periférica. • Aumento de volumen o frialdad en los miembros inferiores: • Presencia de dilataciones venosa y ulcera¬ ciones Tracto gastrointestinal: • Hábito intestinal en 24 horas y característi¬ ca de las heces: Color, cantidad y consistencia, cambios en el cali¬ bre. Presencia de diarrea o constipación. ¡i Disentería (heces con moco y sangre) • Melena (heces de color negro y consistencia disminuida - sangre digerida) • Rectorragia (expulsión de sangre roja, ruti¬ lante por el recto) w Apetito: Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminu¬ ción del apetito. • Digestión: Intolerancia alimentaria (grasas, ácidos, granos, condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor epigástrico,- flatulencia (expulsión de gases por el recto); meteorismo (sensación y movilización de intestino).
17
Revisión por aparatos y sistemas
•
Nauseas y vómitos:
cantidad,- menometrorragia: menstruaciones con aumento de la cantidad y aumento del número de días,- metrorragia: san¬ grado genital intermenstrual. Dismenorrea: menstruaciones muy dolorosas. Dispareunia: dolor durante el acto sexual.
Forma de comienzo, número, contenido, cantidad. Hematesis (vómito de sangre). « Dolor rectal - hemorroides: Várices en la mucosa rectal y ano, puede ser dolorosa y sangrar,- secreciones rectales.
Musculoesquelético: • Sistema óseo, muscular y arterial: Debilidad muscular (paresia),- dolor muscular (mialgia),- rigidez muscular,- disminución del volumen muscular (atrofia); calambres musculares; dolor articular (artralgia); signos de inflamación articular (artritis); rigidez articular,- li¬ mitación o pérdida de la movilidad articular (anquilosis); degeneración articular (artrosis),- deformidad articular.
Aparato genitourinario: • Ritmo miccional, frecuencia, cantidad: Poliurina (aumento de volumen urinario), oliguria (volumen urinario menor de 4 0 0 ce en 24 horas), anuaria (ausencia de orina), nicturia (aumento de la frecuencia uri¬ naria durante la noche), poloquiuria (aumento de la fre¬ cuencia miccional). • Características de la orina, color, olor, cali¬ bre del chorro urinario:
Neurológico: • Síncopes:
Hematuria (presencia de sangre en la orina), colurina (presencia de pigmentos biliares en la orina).
Convulsiones (características, frecuencia, tratamiento). Musculoesquelético: • Parálisis:
Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar,- disuria: dolor o ardor al orinar,- retención urinaria: imposibilidad para la micción,- incontinencia urinaria: emisión involuntaria de orina,- enuresis: emisión involuntaria de orina cuando está dormido.
Anomalías sensoriales o de coordinación muscular (reposo de actitud, intencional) • Pérdida de la memoria (reciente, pasada) • Nerviosismo • Inestabilidad de la marcha
• Ginecológicos: Trastornos en la menstruación, fecha de la última menstruación. Amenorrea: ausencia de menstrución,oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos,- polimenorrea: ciclos menstruales cortos, aumenta el número de menstrua¬ ciones,- hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la
• • •
Desorientación (persona, tiempo y espacio) Cambios en el carácter y desórdenes psiquiátricos Alteraciones del lenguaje y hemiferio do¬ minante.
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Brooks, Stewart M., y cois.: Handbook of infections Disease. First edition. Little Brown and Company. Boston, 1980.
Ó. Major Ralph: Propedéutica médica Editorial Interamericana, S.A. México, 1962. 7. Stein, Jay H.: Medicina interna. Mosby. Madrid. 1998
2. 3.
Burside, John W.: Semiología. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1977. Cossio y Padilla: Semiología general. Tomo I, Buenos Aires, 1959.
8. 9.
4.
Lenette Spanding: Truant manual of clinícal microbrology. 2nd. Edition. American Socíety for Microbiology, 1974.
5.
Lovell RRH y Doyle H.E.: Introducción a la medicina clínica. Ediciones Toray. España, 1962.
18
Suros: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona 1987 Voshikawe, Thomas and col.: Infectious disease diagnosis and management. Houghton Mifflin professional Publisher Medical División. Boston, 1980.
10. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Organización Panamericana de la Salud. Washinton. D.C. 10° edición 1965.
Examen Físico Signos Vitales Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. José F. Oletta
LA TENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA
máximo, se crea la llamada presión sistólica o máxima, que
La tensión arterial sistémica, conjuntamente con el pulso, la temperatura, la respiración, la talla y el peso, cons¬ tituyen los signos vitales del paciente,- signos éstos que siempre deben guiar al médico cuando se encuentra frente a un paciente.
depende de la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo
La tensión arterial sistémica puede ser medida indi¬ rectamente por medio de un aparato denominado esfigmomanómetro o tensiómetro, el cual —utilizado adecuada¬ mente— proporciona valores que resultan ser signos impor¬ tantes del estado de salud o enfermedad de las arterias.
depende de la resistencia periférica y de la frecuencia
hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias. Tensión arterial diastólica: Cuando la presión del pulso arterial es mínima, se genera la tensión arterial diastólica o mínima, la cual
Ahora bien, antes de describir la forma en que se obtiene esta medición indirecta de la tensión arterial sistémi¬ ca, es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes aspectos: ¿qué es la tensión o presión arterial sistémica?,¿cuáles son los factores que regulan la tensión arterial sistémica?, y ¿cuáles son los valores normales de la tensión arterial sistémica?.
cardíaca. Factores que regulan la presión arterial sistémica: Tanto el gasto cardíaco como la resistencia periférica están influenciados por otros factores, entre los cuales están: la contractilidad miocárdica, la fuerza del volumen de eyección, el radio arteriolar y la capacidad de distensión arterial. Valores normales de tensión arterial sistólica: No existe un valor único de tensión arterial sistólica. En condi¬ ciones normales, las cifras de tensión arterial son:
Cuando la sangre es impulsada por el corazón, distiende las arterias y crea presión en el sistema arterial, y —como consecuencia— la sangre circula por la aorta, llega a los vasos periféricos y retorna a la aurícula derecha. La presión que se crea dentro de las arterias depende de la relación que existe entre el flujo por minuto que es bombeado por el corazón (el gasto cardíaco) y la resistencia que los vasos periféricos ofrecen al ser distendi¬ dos, llamada resistencia periférica. Puede decirse, entonces, que la presión arterial es igual al gasto cardíaco expresado en flujo por minuto, mul¬ tiplicado por la resistencia periférica.
P= FxR
* Q u e no toman drogas antihipertensivas o que no están agudamente enfermos. Cuando las presiones sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, se debe seleccionar ía categoría más dita para clasi¬ ficar el estado de la presión arterial del individuo. Por ejemplo: 1 6 0 / 9 2 debe clasificarse como Estadio 2, y 1 8 0 / 1 2 0 debe clasificarse como Estadio 4. La hipertensión sistólica aislada ( H S A ) se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado (por ejemplo: 1 7 0 / 8 5 mm Hg se define como H S A Estadio 2 ) . + La presión arterial óptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD < 80 mm H g . Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi¬ cación clínica. * * Basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más consultas después de uns toma inicial.
Como el corazón es una bomba pulsátil, la sangre que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermi¬ tente y causa los pulsos de presión. Tensión arterial sistólica:
Cuando el pulso de presión en el sistema arterial es
Nota: Además de la clasificación de los estadios de la hipertensión en base a los niveles promedio de presión arterial, los médicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en órganos blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre¬ sión arterial de 1 4 2 / 9 4 mm Hg más hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como "Hipertensión Estadio 1 con enfermedad en un órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser específico es importante para ía clasificación del riesgo y el manejo de la condición.
* V Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.
19
Signos Vitales
PAS = 1 00 + edad en años
Hay factores como la edad, el ejercicio, el sexo, la constitución física, el sueño, y diversos estados emo¬ cionales, que suelen modificar la tensión arterial.
Para
la
presión
arterial
diastólica
no
hay
patrón
categórico,- sin embargo, se acepta que su valor es igual a la
Se ha observado que en la medida en que un indi¬
mitad de la presión sistólica, más o menos 1 0 a 20 mmHg.
viduo aumenta en años, sus cifras de tensión arterial descienden. Así mismo, determinaciones en el momento del nacimiento dan valores de 8 0 / 4 5 mmHg, cifras éstas que se obtienen con mangos del esfigmomanómetro de 6 cm de ancho. Y a los 4 años, los valores de tensión arterial sistémica están alrededor de 9 0 / 4 5 mmHg. En adultos jóvenes normales se han encontrado va¬ lores menores de 1 4 0 / 9 0 mmHg. En los adultos maduros, las cifras no deben pasar de 1 4 0 / 9 0 mmHg. Y alrededor de los 5 0 - 6 0 años, la presión arterial sistólica puede ascender a 1 60 mmHg, en tanto que la presión diastólica debe mantenerse en 90 mmHg. En cambio, los ancianos mayores de 70 años pueden presentar una disminución de la presión arterial sistólica, lo cual ha sido atribuido a una disminución progresiva de la eficiencia cardíaca. Se considera que la presión arterial sistólica prome¬ dio en el hombre es ligeramente mayor que en la mujer de la misma edad.
En general, se aceptan como cifras normales de pre¬ sión arterial sistémica en adultos mayores de 25 años, aque¬ llos valores comprendidos entre 90 y 1 40 mmHg para la presión sistólica, y entre 60 y 90 mmHg para la presión diastólica. El médico debe señalar, además, las condiciones en las cuales se encontraba el paciente al hacer la medición de la tensión arterial sistémica, porque puede ser de gran uti¬ lidad la cifra obtenida.
REQUISITOS PARA MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL Para llevar a cabo la medición de la presión arterial, es importante cumplir con ciertas condiciones referentes a los aparatos que se van a emplear, al paciente y al ambiente
Con el ejercicio físico, la presión arterial sistólica sube rápidamente al comienzo de la actividad, para descen¬ der poco tiempo después y mantenerse en un nivel supe¬ rior al normal. En estas modificaciones influyen el tipo y la intensidad del ejercicio, así como el entrenamiento del suje¬ to. Es posible que en algunos obesos sin afecciones orgáni¬ cas, la cifra de presión arterial sistémica sea ligeramente superior a los valores considerados como normales para ese grupo de edad y para ese sexo. Durante el sueño tranquilo hay un descenso de la presión arterial sistólica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la pre¬ sión arterial diastólica entre 5 y 10 mmHg. El estrés emocional, la angustia y el miedo provocan una discreta elevación de las cifras de presión arterial sistóli¬ ca, regresando a lo normal al ceder la situación.
en el que se efectúa la medición. Con respecto al esfigmomanómetro, debe tomarse en cuenta que el brazalete sea 20 por ciento más ancho que el diámetro de la extremidad; así como que la bolsa inflable y las conexiones no estén acodadas, desplazadas o rotas, ni produzcan roces entre ellas. Y con respecto al estetoscopio, debe observarse que esté en perfectas condi¬ ciones, y hacerse uso de la membrana. En relación con el paciente, es necesario que éste mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se tomará la presión arterial sistémica. Además, el paciente deberá estar sentado, acostado o de pie, y su tensión deberá tomarse en ambos miembros. Finalmente,
es de suma
importancia que esta
medición se realice en un ambiente tranquilo, después de Para calcular las cifras de tensión arterial existen reglas y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores proponen que la presión arterial sistólica normal de un adul¬ to expresada en mmHg sería igual a 1 0 0 más la edad en años, haciendo la salvedad de que por encima de los 50 años, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas.
que el paciente adquiera cierta confianza con el médico, para lo cual se aconseja tomar la presión arterial sistémica al comenzar y al finalizar el examen físico. Nunca deberá tomarse después de haber hecho ejercicio, o de una situación de estrés emocional, pues los valores no serán confiables.
Signos Vitales
TÉCNICA PARA MEDIR LA TENSIÓN ARTERIAL Para medir la presión arterial sistémica se usa el esfigmomanómetro o tensiómetro, instrumento conocido desde fines del siglo pasado, que consta de un sistema inflable y un sistema de registro de presiones. El sistema inflable está formado por tres partes: •
Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un brazalete de tela, que debe cerrar correctamente.
•
Un sistema de conexiones tubulares que se conectan a un recipiente de caucho en forma de pera.
•
Una válvula de salida regulable (véase la figura 3.1)
BASES FÍSICAS DEL ESFIGMOMANÓMETRO Al llenar de aire el sistema de insuflación de un esfigmomanómetro colocado sobre una extremidad, se com¬ primen las paredes de los vasos que, a su vez, están cubier¬ tas por partes blandas del miembro. La presión exterior ejercida por el brazalete del ten¬ siómetro va a producir colapso de la arteria e impide el paso de la corriente sanguínea y de la onda del pulso hacia la porción del miembro colocada por debajo del brazalete. Al descomprimir la presión de la onda del pulso sobrepasará a la presión exterior del brazalete, la sangre entra bruscamente en la arteria y hará que las paredes arte¬ riales vibren y que se produzcan turbulencias. La presión a la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera fase"), es la que se considera como presión sistólica. Estas vibraciones son audibles (mediante la colo¬ cación del estetoscopio sobre la arteria), y palpables (a través de la palpación arterial efectuada por debajo del brazalete).
Fig. 3.1.
Forma de medir la tensión arterial Obsérvese el brazalete (Bl, el cual está colocado por enci¬ ma del pliegue del codo, cubriendo el brazo sin dobleces. Las tubuladuras (T) quedan colocadas por fuera facilitan¬ do o permitiendo la colocación del estetoscopio sobre el trayecto de la arteria humeral (A), la válvula (V) del sistema se encuentra abierta.
El sistema de registro de presiones está conectado con la bolsa inflable de goma,- y la pera de caucho, por su parte, sirve para introducir aire desde el exterior. La válvula de metal regula la entrada y salida de aire del sistema, el cual pasa a la bolsa inflable de caucho y a los tubos de goma que se conectan al manómetro. De esta manera, el aire llenará la bolsa ¡nflable de goma y moverá la aguja del manómetro anaeroide o hará ascender la columna de mercurio del esfigmomanómetro.
Al desaparecer la presión exterior y continuar bajan¬ do la presión, frecuentemente se nota un apagamiento de los ruidos de Korotkoff; y al desinflar un poco más el man¬ guito, los ruidos de Korotkoff desaparecen por completo. Esta es la "quinta fase" o presión diastólica de la "fase V", y se considera como el índice más preciso de presión diastólica en los adultos. En la mayoría de los pacientes aparece a pocos milímetros de la "fase IV" y se puede iden¬ tificar y reproducir más fácilmente entre diferentes obser¬ vadores. Por esta razón, la quinta fase es la que se usa para definir la presión diastólica. Sin embargo, se recomienda registrar tanto la fase IV como la fase V, ya que la verdadera presión diastólica, según se ha demostrado por mediciones intraarteriales, está entre ambas fases.
FORMA DE REGISTRAR LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Las cifras obtenidas se reportan en la forma de una fracción, en la cual el numerador será la presión arterial sistólica, y el denominador, la presión arterial diastólica; a continuación, se colocan las unidades, seguidas del sitio del cuerpo en el que se tomó la presión arterial y de la posi¬ ción del sujeto. Ejemplo: 1 3 0 / 8 0 mmHg, radial derecho, sentado.
PESO La determinación del peso corporal es un buen parámetro clínico para valorar el estado de nutrición, la can-
21
Si3nos Vitales
tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del líquido extracelular, situación ésta que se presenta en el edema y, en su grado máximo, en la anasarca. Durante los primeros años de vida, el peso se determina periódicamente para evaluar el crecimiento.
El valor de la estatura está en relación con la edad, el sexo, la raza y la procedencia geográfica del paciente. En la práctica no se recurre a fórmulas para evaluar el cre¬ cimiento lineal del adulto, sino que se hace uso de tablas convencionales.
El peso debe relacionarse más con la estatura que con la edad del paciente, tomando en consideración las variaciones según el sexo.
A veces, la primera sospecha de enfermedades tales como el eunucoidismo, el síndrome de Marfan, las condrodistrofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al evaluar la proporción de los segmentos corporales (claro que tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los seg¬ mentos que convencionalmente se miden, son los siguientes: vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay que determinar otras medidas, para completar los datos apor¬ tados por la talla y los segmentos antes mencionados.
Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el error imputable al observador, al paciente propiamente dicho y a la balanza. El error imputable al médico aumenta cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma balanza, determinados por observadores diferentes. El paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,además, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora, si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien calibrada.
TEMPERATURA La temperatura corporal es el resultado del equili¬ brio entre la producción y la eliminación de calor. Es un signo vital que puede ser modificado por condiciones patológicas, como las enfermedades que se manifiestan con
En la práctica diaria, el médico se vale de tablas con¬ vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta si están elaboradas con valores determinados: con o sin ropa, con o sin calzado, según la edad, el sexo o la com¬ plexión (ligera, mediana o robusta).
fiebre, o por factores fisiológicos tales como la edad, el ejercicio, la digestión, el ciclo menstrual, la temperatura ambiental, y otros. La determinación de la temperatura hay que efec¬ tuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comi¬ da y — e n lo posible— a la misma hora, para poder com¬
TALLA La determinación de la talla se efectúa a través de un método sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el estado de nutrición, la presencia de enfermedades crónicas, de alteraciones endocrinas o cromosómicas. A la hora de medir la talla de un paciente, éste debe estar descalzo y —preferiblemente— en ropa interior, para poder ver las proporciones de los segmentos corporales. Para efectuar la medición se emplean la cinta métrica y la escuadra, adaptadas a las balanzas clínicas. El adulto se talla de pie, con los talones juntos y con los muslos, los glú¬ teos y la cabeza, pegados o muy cerca de la cinta métrica. La cabeza debe estar derecha, alineando en la misma línea horizontal, el orificio del conducto auditivo externo y el ángulo externo de los ojos, haciendo una ligera presión hacia arriba sobre las mastoides, para poder minimizar con esta última maniobra las variaciones diurnas de la estatura. La lordosis lumbar se disminuye, haciendo una ligera presión sobre el abdomen. La escuadra debe colocarse horizontalmente sobre la cabeza del sujeto, sin hacer presión sobre la misma.
parar lecturas en días consecutivos, debido a que hay varia¬ ciones normales — e n el transcurso de las 24 horas— que dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de la ingestión de alimentos (masticación y digestión), por lo que dichos valores son más elevados al final de la tarde y más bajos en la madrugada. En la práctica clínica pueden emplearse termómetros de mercurio o electrónicos (digital, timpánico); mientras que en la práctica diaria, sólo suele utilizarse el termómetro de mercurio, que consiste en una columna de vidrio, con mercu¬ rio en su interior, el cual está depositado en la parte inferior en una esfera (termómetros rectales), o en un depósito alargado (termómetros orales). Ambos están calibrados en grados centígrados, desde los 3 5 ° C hasta los 4 2 ° C. Antes de efectuar la determinación, hay que asegu¬ rarse de que la columna de mercurio esté abajo, pues de lo contrario hay que sacudirlo para bajarla. Luego, se coloca en la boca o en el recto, ya que en otros sitios (axilas, regiones inguinales, vagina, conducto auditivo externo) hay muchos factores de error o se hace muy difícil o incomoda la determinación.
Signos Vitales
El termómetro debe colocarse durante 2 ó 5 minu¬
tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel¬
tos y, después de utilizarlo, debe ser lavado con agua y
viano,- en estos últimos casos, debe compararse con la tem¬
jabón o con un líquido antiséptico. Lo ideal es que cada
peratura oral.
paciente tenga su termómetro, especialmente si tiene enfer¬ Los valores normales de temperatura varían por numerosos factores, así como en los diferentes grupos de estudio. Pueden considerarse valores normales los compren¬ didos entre 3 6 , 5 ° C y 3 7 , 5 ° C. Aunque hay que señalar que existe una diferencia de 0 , 5 ° C entre las temperaturas oral y la rectal, siendo más elevada esta última, en condi¬ ciones anormales.
medades transmisibles a través de la saliva o de las heces. La temperatura oral se mide colocando el ter¬ mómetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios ce¬ rrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rec¬ tal, en cambio, se emplea de rutina en los niños, o en adul¬
LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4.
Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana. México, 1977, p. 5. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana, 1977. México, pp. 323-324. Cossio, P Y col.: Semiología médica fisiopatológica. Buenos Aires. Constant J: Accurate Blood Pressure Measurement Postgraduate Medicine 1 987; 81 : 73-86. 5. Diem, K. Lertrter, O: Tablas científicas. Ducumenta Geígy. Basilea, 1975, pp. 704711. ó. Frohlich E.D. et. al: Recomendaron for Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometers Report of a Specia! Task Forcé Appointed by the Steering Committee, American Heart Association. Hypertension 1988,- 1 1 : 209A - 222A. 7. Harrison, S. V' col.: Principies of internal medicine. Me Graw-Hill Book Company, 1 4o Edit.1998 New York, p. 203. 8. Joint National Committee on detection, Evaluation and treatment of high blood pres¬ sure. The fifth report, Arch intern. Med. 1993; 153: 154.
9.
Macbryde, C.j Blachlow, R.: Signos y síntomas. Interamericana, 1973. México, pp. 449-452. 10. Mackowiak PA. et. al: Cari Reinhold August Wunderlich and the evolution of clinical thermometry Clin infecí. Dis. 1994,18: 458. 1 1. Mackowiak RA. et. al: A critical Appraisal of 98,5° f, the upper limit of the normal Body temperature, and other legacies of cari reinhold August Wunderlich Jama. 1 992; 268: 1578. 12. National High Blood pressure Educatton Program Working Group Reporton Hypertension in the Elderly. Hypertension. 1994; 23: 145. 1 3. Suros, J.; Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat. Barcelona, 1 977, PP 4043. 1 4. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat, 1977. Barcelona, pp. 7 1 73.
23
Examen Físico
Exploración de la piel y sus anexos
Dra. Ana M. Bajo
sis, la epidermis protege al organismo contra las agre¬ siones del medio ambiente exterior, regulando la per¬ meabilidad cutánea en ambos sentidos y protegien¬ do al organismo contra las radiaciones luminosas no absorbidas por la capa córnea.
EXPLORACIÓN DE LA PIEL Y DE SUS ESTRUCTURAS ANEXAS La piel es una estructura compleja que sirve de fron¬ tera entre el cuerpo y el ambiente exterior, y está destina¬ da a asegurar la protección del medio interno contra las agresiones externas, así como a permitir ciertos intercambios entre esos dos medios. La piel está constituida por tres capas que, consi¬ deradas desde afuera hacia adentro, son: la epidermis, el corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutáneo, las cuales varían su estructura y su espesor relativo según la región del cuerpo en la que se encuentren. Anexas a la piel existen unas estructuras no menos importantes, que son: las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y las uñas. Las glándulas sebáceas secretan una película lípidoproteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula¬ ción de su función es compleja y depende de factores exter¬ nos (temperatura externa, irradiación ultravioleta, jabones, etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema ner¬ vioso, herencia, etc.).
La dermis, por su parte, tiene un papel metabólico y de mantenimiento de las propiedades mecánicas del tegu¬ mento (tensión cutánea, elasticidad, contractilidad y resis¬ tencia a la presión). Además, es asiento de un intercambio entre la economía general y el órgano cutáneo. El pelo es un elemento protector de la zona en la que se encuentre y, según Exner, un rodillo para aminorar los rozamientos. Las uñas sirven de protección a las porciones distales de los dedos. 1.
La piel es un centro de información que permite que los órganos se adapten a los cambios del medio que los rodea, por eso puede disminuir la temperatura del cuerpo mediante el aumento de la transpiración, y constituir, así, una barrera contra la deshidratación.
2.
Las secreciones sebáceas contribuyen a la formación de una película hidrolipídica antimicrobiana y antifúngica, que protege al organismo de esas agre¬ siones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del pelo, frente a las agresiones químicas.
3.
Por medio de la secreción sudoral, el organismo se desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y del exceso de calor.
Las glándulas sudoríparas son exocrinas y apocrinas, y están encargadas de secretar el sudor, el cual está consti¬ tuido — e n 99 por ciento— por agua. Su caudal variará de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo de exposición al calor y a la actividad simpática. El pelo, cuya distribución en el hombre es limitada y depende de la edad y del sexo, es un elemento de pro¬ tección de las zonas en las que se encuentra. Las uñas, formadas por células epidérmicas, no son más que láminas córneas, convexas y translúcidas, situadas en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL Y DE SUS ANEXOS Cuando se examinan la piel y los anexos de un paciente, es necesario investigar las siguientes características:
De la piel
Las funciones del órgano de la piel y de sus anexos son las siguientes: • 1.
A través de la queratinización y de la melanogéne-
El color, que depende del espesor, del grado de vasodilatación, de la cantidad y calidad de los pig-
Exploración de la piel
•
•
•
•
mentos hemáticos, y de los pigmentos normales y anormales.
lación de granos de pigmento y que está relaciona¬ do con la pigmentación de la piel y del iris.
La humedad, la cual depende de la cantidad de sudor excretado en el transcurso de 24 horas. Esta varía en diferentes regiones del organismo y depende de la temperatura ambiental.
De las uñas.
La temperatura, que está en relación directa con el grado de vasodilatación de los plexos vasculares y con la temperatura ambiental.
El color, el cual depende del lecho subyacente, del estado de nutrición del individuo y de la acción de factores locales (tintes, abrasivos y otros).
•
La forma, el tamaño y la consistencia, constituyen aspectos directamente relacionados con la nutrición del tejido. Algunas anomalías esqueléticas, enfer¬ medades generales y locales como infecciones y micosis, o traumatismos, pueden alterar la forma, el tamaño y la consistencia de la uña.
El turgor, que representa el contenido de agua de la piel misma y refleja el estado de nutrición del orga¬ nismo. El turgor experimenta aumentos en casos de edema y disminuciones en casos de deshidratación. La elasticidad, consistente en la capacidad de retor¬ nar la piel a su estado originario, en el momento en que cesan las fuerzas que han podido provocar su extensión. La elasticidad depende de las fibras elás¬ ticas y colágenas, del estado de la sustancia funda¬ mental, del agua y de la grasa, y varía de acuerdo con la edad y con ciertos estados fisiológicos como el embarazo y la menopausia.
•
El espesor, el cual resulta de la calidad y cantidad de las fibras elásticas y del resto del tejido conectivo.
•
La textura, que está determinada por una serie de elementos, entre los cuales destacan la cantidad de queratina y de fibras, los folículos pilosos, el estado del tegumento, etc.
•
•
La función estereoceptiva, que consiste en captar ciertas informaciones provenientes del medio ambien¬ te, para luego transmitirlas luego al sistema nervioso. La piel recoge información de tipo táctil, térmica y dolorosa.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN El examen de la piel, al igual que el de los ojos o el del corazón, es de enorme importancia, ya que este órgano no sólo presenta alteraciones que le son propias, sino que además refleja anormalidades de estructuras internas. Los métodos empleados para el examen de la piel son, fundamentalmente, la inspección y la palpación. A través de la inspección se recogen datos como el color de la piel,- el estado del pelo,- la forma, el color y el tamaño de las uñas. Y por medio de la palpación, se reconocen la humedad, la temperatura, el turgor, la elastici¬ dad, el espesor, la textura y las funciones estereoceptivas de la piel,- la fragilidad del pelo y la consistencia de las uñas. Para obtener el máximo de información al examinar la piel y sus anexos, es necesario que el observador y el observado cumplan con los siguientes requisitos: •
El observador debe tener conocimientos mínimos de anatomía, fisiología, patología y técnica semíológica. Además, debe adoptar una posición adecuada y una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar.
•
El observado (paciente o enfermo), debe ser cola¬ borador, además de tener la menor cantidad posible de ropa y adoptar la posición adecuada en el trans¬ curso de la exploración.
Del pelo •
La localización, que depende tanto de la edad como del sexo.
•
El número y el volumen, que están influidos por fac¬ tores hereditarios y raciales.
•
La forma, la cual también guarda relación con fac¬ tores raciales y hereditarios.
•
El color, que depende de la mayor o menor acumu-
Si bien no es indispensable el uso de instrumentos cuando se examinan la piel y sus anexos, en muchas oca¬ siones hay que hacer uso de aplicadores, para recoger muestras de secreciones, o de espátulas de madera, para levantar o raspar algunas lesiones y poder observarlas direc¬ tamente bajo el microscopio.
Exploración de la piel
La inspección y la palpación de la piel pueden com¬ binarse en la medida en que progresa el examen de este órgano,- sin embargo, aquí se describirán por separado, simplemente para lograr una mejor sistematización del tema.
Hay que tomar en cuenta —igualmente— que la piel, después de estar expuesta al sol, presenta hiperemia y rubor (debidas a vasodilatación y a estasis venosa), así como aumento de la melanina en la zona expuesta a las radiaciones solares.
INSPECCIÓN Para realizar la inspección de la piel es necesario atender a las siguientes cuestiones: •
La zona que se va a examinar debe mantenerse descubierta durante el tiempo que sea necesario.
•
El paciente debe adoptar la posición que se requiera (de pie, sentado, acostado o de lado), o ir adoptando la posición adecuada en el trans¬ curso del examen.
•
Para examinar la piel de la axila, el paciente deberá levantar el brazo correspondiente.
•
Para examinar la piel de la nuca, el paciente deberá recoger el cabello, si éste es largo, y bajar un poco la cabeza.
•
Para examinar la piel de las regiones genital y anal, el paciente deberá adoptar la posición pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la posición pronolateral y de decúbito dorsal con los miembros inferiores separados, si es un hom¬ bre.
•
Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que la luz artificial puede modificar el color de la piel.
En el transcurso del examen de la piel, el médico irá recogiendo los atributos o características de la piel normal, los cuales se describirán a continuación. •
En el individuo castrado, la producción de melanina disminuye, a la vez que aumenta el caroteno, pigmento éste que le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encon¬ trado cambio de la producción de melanina en relación con estrógenos o con prolactina, se ha observado la presencia del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres. El hombre tiene más melanina y más sangre en la piel que la mujer, y ésta tiene más caroteno. Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la piel, según la cantidad que esté presente en las redes papi¬ lares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificación del caudal sanguíneo y el grado de oxigenación de la hemo¬ globina son factores que cambian el color de la piel, la cual se enrojecerá si tiene más hemoglobina, palidecerá si hay obstrucción o constricción arterial, y se volverá violácea si hay estasis. El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub¬ cutánea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies cornificadas de la epidermis, en las glándulas sebáceas y en el plasma. El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas subcutáneas ricas en lípidos (glúteos, mamas) y donde hay aumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos libe¬ rados en zonas de queratinización (palmas de las manos y plantas de los pies). *
El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu¬ mento, con excepción de las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies, la tercera falange de los dedos de las manos y de los pies, los pequeños labios (en la mujer), la cara inter¬ na del prepucio y la superficie del glande (en el hombre).
El color de la piel va desde el blanco hasta el negro, según la cantidad de pigmento melánico que ésta tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melanina aumenta con la edad y, también, que al llegar a la pubertad se oscurecen zonas en las que hay melanina primaria (la que no guarda relación con la luz), como son los párpados, las axilas, los pezones, las aréolas, la nuca, el ombligo, la línea media del abdomen y la región anogenital.
El pelo no sexuado (independiente de los andrógenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestañas, y en parte de las extremidades.
El color depende también de la raza del individuo, y el depósito abundante de este pigmento puede disimular otros pigmentos.
El pelo ambisexuado (dependiente de un mínimo de esferoides andrógenos), se encuentra en las axilas, en el trián¬ gulo inferior púbico y en otra porción de las extremidades.
! Exploración de la piel
El pelo sexuado (dependiente de los andrógenos), propio del hombre, se distribuye en la barba, las orejas, la nariz, el triángulo superior del pubis y otras partes del cuer¬ po (hombros y espalda). El cabello varía en su zona de implantación según la edad y el sexo, pero en su abundancia y forma tiene relación directa con factores raciales y hereditarios. •
Las uñas, por su parte, son ligeramente convexas, tanto en sentido longitudinal como en sentido trans¬ versal. Además, son translúcidas en casi toda su extensión, salvo en las lúnulas, donde son de color blanquecino.
El color de la uña depende del color del lecho sub¬ yacente, aunque algunas afecciones locales pueden cambiar su color. La compresión de la uña provoca un emblanque¬ cimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal. Las uñas son naturalmente muy brillantes y crecen a un ritmo de 0,1 mm por día. Al parecer, crecen más rápi¬ damente en la época de verano. Las uñas de los pies cre¬ cen más lentamente que las de las manos.
transcurso de 24 horas. La producción de sudor puede variar entre 0 y 2 , 5 5 ml/día, dependiendo de la temperatura ambiental. Lo habitual es encontrar humedad solamente en las regiones axilares y genitocrurales (glándulas apocrinas),mientras que, por ejemplo, los párpados, la cara externa del pabellón de la oreja y la cara anterior de las uñas serán zonas que estarán siempre secas, ya que el número de glán¬ dulas sudoríparas en esas regiones, es escaso o no existe. El estrés emocional puede producir sudoración abundante en la frente, las axilas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. El olor peculiar del sudor axilar y de la región genitocrural, se debe a la acción de algunas bacterias. El sudor es incoloro, pero puede colorearse al ex¬ cretarse en él cobre, fósforo o azul de metileno. Los des¬ odorantes, al combinarse con el sudor, pueden producir manchas amarillentas en la ropa. •
Para apreciar la temperatura de la piel deberán con¬ templarse las siguientes cuestiones:
El cuerpo de la uña está atravesado por finas estriadones longitudinales que se acentúan con los años. La con¬ sistencia de la uña es córnea y, al igual que el grosor, aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina paquioniquía.
•
• •
PALPACIÓN Para realizar la palpación de la piel, es necesario que el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura óptima, que no le produzca sensación de frío. Para conocer si sus manos están a una temperatura óptima, el médico introducirá los dedos de la mano a través del cuello de la camisa o los pondrá en contacto con su propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una sensación de frío en el explorador, deberán ser calentadas antes de palpar al paciente, para lo cual deberá frotarlas o lavarlas con agua caliente. Esto último resulta muy recomendable para evitar la transmisión de infecciones por medio de las manos del examinador.
•
pueden recoger a través de la palpación, son las siguientes: •
La humedad de la piel, que —como se d i j o — depende de la cantidad de sudor excretado en el
Se considera la temperatura ambiente y el color de la piel antes de emitir un juicio.
Para apreciar la textura de la piel, el médico deslizará suavemente la punta de los dedos, por su cara ven¬ tral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La piel podrá ser lisa, áspera, rugosa, suave o dura.
Normalmente la piel es lisa y suave en los niños pequeños; así como en la cara, el tronco, los muslos y la cara interna de los brazos de los adultos, y es áspera en aquellas porciones del cuerpo que están sometidas a roce permanente o a la acción del sol. Las arrugas aparecen con la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y el cuello. •
Las características de la piel y sus anexos, que se
Se palpa la región que se desea explorar con el dorso de la segunda falange de los dedos flexionados de la mano exploradora. Se comparan sitios simétricos para saber si la temperatura es similar.
Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y el tejido subcutáneo, por lo que el explorador deberá tomar la piel y el tejido celular subcutáneo, de la zona que va a explorar, entre los dedos índice y pulgar de una mano, con el fin de formar un pliegue o doblez. Luego soltará el doblez. Si el tur-
27
Exploración de la piel
gor es normal, el doblez formado será firme y desa¬ parecerá una vez dejado libre, sin dejar ninguna marca residual.
en enfermedades generales como la diabetes, la insuficien¬ cia renal y la ictericia obstructiva.
En algunos pacientes puede quedar la marca de los dedos en el doblez, lo cual es señal de que existe un edema blando. Con la edad, el turgor disminuye, porque la piel se deshidrata,- es por eso que en estos casos, al igual que en cierto tipo de pacientes desnutridos, el pliegue tiende a permanecer durante algunos segundos. Para diferenciar, es muy importante averiguar si no existen otros signos de deshidratación, mal nutrición o senilidad, antes de emitir un juicio. m
Para explorar la elasticidad y movilidad de la piel, características éstas que pueden investigarse junto con el turgor, el médico hará un pliegue similar al hecho para explorar el turgor y movilizará la piel sobre las estructuras que están por debajo de ella.
Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, el cual se reconoce en la medida en que se explora mayor número de pacientes. La elasticidad aumenta con la edad, y es menor en el edema, la esclerodermia, y otros. El espesor de la piel es evaluado por la palpación llana de los tegumentos,- además, la piel atrófica tiene aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estriaciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos de fóvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en los pacientes con esclerodermia. La función estereoceptiva de la piel será tratada en la exploración de la sensibilidad, al evaluar el sistema
El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere¬ brante como en el herpes o pulsátil como en el ántrax y los furúnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experi¬ mentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpatía talámica, el paciente también puede experimentar dolores en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos vis¬ cerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia super¬ ficial.
nervioso.
RESULTADOS ANORMALES A continuación se hará una breve descripción de algunas alteraciones de la piel y de sus anexos. Alteraciones subjetivas Entre los síntomas de la piel, los más frecuentes son: el prurito, la sensación de calor o frío, el dolor y la sen¬ sación de quemadura. El prurito es el más común de los síntomas, aunque varía de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o loca¬ lizado, intenso o discreto, paroxístico o continuo. Está pre¬ sente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y
Las sensaciones de quemadura, calor o frío, de anestesia o de hipoestesia, están presentes en pacientes con alteraciones circulatorias periféricas, o con lesiones de nervios periféricos.
Alteraciones objetivas La clasificación de estas alteraciones, que se hará a continuación, se efectuará de acuerdo con la característica del tegumento que esté alterada, por lo que se hablará de alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura, de la textura, etc.
Las modificaciones del color de la piel pueden deberse a uno o a varios de los factores de los cuales depende el color del tegumento.
Exploración de la piel
Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns¬ critas o generalizadas, y darán como resultado una hipopigmentación o una hiperpigmentación. Si aumenta la cantidad de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia. A veces la piel presenta una melanodermia difusa, con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau¬ matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompañarse de pigmentación en las mucosas. Este tipo de coloración se ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de Addison y en otras condiciones. Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja o no está presente, se trata de un paciente con acrodermia o albinismo. Entre las alteraciones localizadas de cambio del color de la piel están las máculas o manchas hiperpigmentadas o bipopigmentadas (véase la sección referente a las lesiones primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las pecas o esfélides, el cloasma, la mancha mongólica y las manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocromatosis), corresponden a este tipo de lesión. La aplicación frecuente de calor provoca una pigmentación reticular de la piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial que corresponde a este tipo de lesión.
Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia y el vitíligo (acromía en la que el pigmento melánico ha sido desplazado a la periferia de la lesión), las cuales son de forma y tamaño variables, y pueden ser transitorias o definitivas.
Ante la presencia de una piel pálida es necesario pensar en vasoconstricción, en un engrosamiento del tegu¬ mento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia. La palidez puede ser generalizada y transitoria, como sucede en el infarto, el choque o las emociones, y — e n ese caso— se debe a una vasoconstricción periférica. Puede estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay que pensar en anemias graves y en procesos neoplásicos. Y si la palidez es generalizada y se acompaña de coloración violácea en las partes distales (lividez), es necesario pensar en un shock, o en lipotimias.
Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la piel adquiere una coloración violácea, cuya distribución varia¬ rá dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis.
Una piel fina que permita la transparencia de la red capilar subyacente, adoptará un color rojo. Lo mismo suce¬ derá cuando haya una vasodilatación o cuando aumente la cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecerá al comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se debe a una vasodilatación máxima, entonces se habla de un eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y se acompaña de sensación urente se dice que hay una eritromelalgia. Si se estimula la piel con una punta, y aparece un eritema, se trata de un dermografismo, que no es más que la exageración de un fenómeno vasomotor. La excesiva ingestión de tomate, zanahoria, lechosa, pimentón o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree de amari-llo, debido al depósito del caroteno. Esta co¬ loración es mayor en las palmas de las manos, en las plan¬ tas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas. El ácido pícrico y las grandes dosis de santonina también pueden colorear la piel de amarillo. La coloración amarilla de la piel y de las mucosas, debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades, se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloración se aprecia mejor a la luz del día y sobre el fondo blanco de la esclerótica, y puede disimularse en las zonas donde exista mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubi¬ cundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona tonos diferentes de amarillo. Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de la cantidad de sudor eliminado. Si éste es excesivo, se habla de una hiperhidrosis,- mientras que si está ausente, se habla de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromohidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la bromohidrosis. Cuando la transpiración es rica en cristales de urea, como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada uridrosis. La textura de la piel también puede alterarse y el tegumento volverse áspero, seco, con prominencia de los orificios foliculares llenos de sustancia córnea y con pelos atrofíeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera, y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas (los callos son los más frecuentes), el espesor de la piel aumenta por engrosamiento de la capa córnea.
29
Exploración de la piel
Una piel fría y pálida con un tinte cianótico hace pensar en una obstrucción arterial,- y una piel caliente y roja, en una quemadura de primer grado o en una vasodilatación por cualquier otra causa. Si en la evaluación del turgor, se observa la marca del dedo o de los dedos exploradores durante algún tiem¬ po, hay que pensar que el paciente tiene un edema blan¬ do. La huella del dedo, en estos casos, se llama fóvea y su profundidad variará de acuerdo con la intensidad del edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante algunos segundos. Esta situación se repite tanto en pa¬ cientes desnutridos como en pacientes deshidratados. El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen¬ to del tejido conectivo, como se ve en pacientes con escle¬ rosis o con esclerodermia. Si la piel es atrófica, el espesor del tegumento disminuye. El pelo, por su parte, puede ser liso (lisótrico), ondulado (quimatótrico), o crespo (ulótrico). A todas las anomalías y enfermedades del pelo se les denomina tricosis. El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertricosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es sólo una exage¬ ración de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anor¬ mal, y cuando adopta el aspecto y la distribución del vello masculino, se habla de virilismo piloso. A la pérdida del cabello, se le denomina calvicie o alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o tran¬ sitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se cae en forma de placas, se habla de alopecia areata. Cuando el cabello es rojo, se habla de eritrismo, y si presenta cambios en su color, se trata de una alocromotriquia, como sucede con algunos pacientes que tienen desnutrición. Con cierta frecuencia es posible apreciar un haz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto punto del cuerpo, el cual se denomina seno pilonidal, y puede ser congénito o adquirido. El que se observa con más frecuen¬ cia es el que se sitúa en la región sacrococcígea. El blanqueo del pelo o canicie es un fenómeno que aparece con la edad, pero en el que influyen factores fami¬ liares y patológicos. Se acepta que se debe a la presencia de aire en la matriz del pelo. La poliosis (pestañas blancas), por su parte, se observa en los síndromes de albinismo par¬ cial y en los síndromes uveomeníngeos.
Las uñas pueden ser pálidas en los anémicos y de color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que, cuando se habla de que la uña es azulada o pálida, se está haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por trans¬ parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes. En algunos pacientes puede verse una coloración blanca de la uña propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia. La forma de la uña, ligeramente convexa, puede exagerarse y tomar el aspecto de uña en vidrio de reloj. Si el centro de la uña se excava, se habla de una coiloniquia o uña en cuchara. Cuando hay ausencia congénita de la uña, se habla de anoniquia, y si ésta es atrófi¬ ca, de microniquia. En la megaloniquia, la uña exagerada¬ mente grande puede originar malestar en el paciente. A la uña encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogrifosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la escleroniquia. La excesiva fragilidad de las uñas se denomina onicorrexis, y puede ser expresión de una distrofia ungueal, de una afección general o de hipotiroidismo. En algunas uñas, se puede apreciar un surco transversal entre la uña vieja y la uña nueva, el cual —si es profundo— se llama onicoquixia. El punteado ungueal es característico de la psoriasis. La onicofagia, presente en niños pequeños y en suje¬ tos ansiosos, es la costumbre de morderse las uñas. Algunas micosis producen una helconixis, que es un proceso ulce¬ roso, destructivo de la uña, que deja a la vista la matriz o el lecho ungueal. Las onicopatías, enfermedades de las uñas, son múltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatología.
LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL Al examinar la piel de un paciente, es necesario dis¬ tinguir entre las lesiones que han aparecido primitivamente, antes de cualquier modificación de la piel (lesiones pri¬ marias), y aquellas lesiones que se añaden a las anteriores o que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su evolución (lesiones secundarias). Las lesiones elementales primarias o secundarias de la piel pueden confluir y formar lesiones extensas llamadas placas.
En toda lesión dermatológica es importante precisar los siguientes aspectos: momento de la aparición, superfi¬ cie, localización, color, forma, tamaño, bordes, evolución, tendencia a agruparse, y disposición regional.
Exploración de la piel
De acuerdo con su aspecto morfológico, las lesiones primarias se han clasificado en: máculas, pápulas, nodulos, tumores, ronchas o habones, vesículas, ampollas o flictenas, y pústulas.
•
Las lesiones secundarias, también de acuerdo a su aspecto morfológico, se clasifican en: atrofias; escamas,- cos¬ tras; cicatrices; liquenificación; soluciones de continuidad, las cuales se subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones y ulceraciones (éstas, a su vez, se subclasifican en erosiones y ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis.
Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones edematosas, superficiales y transitorias de la piel, que suelen acompañarse de prurito. Su tamaño es variable. Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. A veces forman placas o líneas. Están presentes en la urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas.
•
Vesículas: Son elevaciones circunscritas de la piel, contentivas de líquido, y que se sitúan en la epider¬ mis (intraepidérmicas), o por debajo de ella (subepidérmicas). Su tamaño no sobrepasa los 5 milíme¬ tros. El contenido, generalmente claro, puede ser hemorrágico. Se distribuyen irregularmente o siguen líneas.
Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de lesión corresponden los fibromas, sarcomas, etc.
LESIONES PRIMARIAS •
Máculas (manchas): Se llama así a todo cambio de coloración de la piel, sin modificación de sus restantes condiciones. Las máculas pueden ser: •
Vasculares (roséola, eritema).
•
Hemorrágicas (petequias, víbices, equimosis).
•
Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o esfélides).
•
Artificiales (tatuajes).
El tamaño, la forma, el contorno y el color de las máculas es variado. •
•
n
Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel, debidas a una exudación o proliferación de alguno de los elementos constituyentes del dermo. Son só¬ lidas y de color variable. Su forma puede ser acumi¬ nada, redondeada, cónica, de superficie rugosa o lisa. Su tamaño puede ser de milímetros o hasta de un centímetro. Generalmente no dejan cicatriz al desaparecer. Este tipo de lesión puede encontrarse en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma, acné, etc. Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido celular subcutáneo. La piel superficial puede des¬ lizarse sobre ellos. Su tamaño supera el centímetro. Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa. Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas de la piel, circunscritas, y cuyo tamaño, forma, consis¬ tencia y color son variables. Los tumores tienden a persistir y a crecer, sin una función fisiológica.
Estas lesiones aparecen en diversas enfermedades, entre las que figuran la varicela, la viruela, el impétigo y las foliculitis de etiologías diversas. •
Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de contenido líquido y de mayor tamaño que las vesícu¬ las. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer después de roces o traumatismos, en pacientes con pénfigo, etc.
•
Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de contenido purulento. En otras palabras, son vesícu¬ las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las pústulas aparecen en pacientes con acné, impétigo contagioso, tina, etc.
LESIONES SECUNDARIAS •
Atrofias: Son disminuciones de la consistencia y el grosor de la piel, la cual se pliega fácilmente por pérdida de su elasticidad. La formación de queratina está disminui¬ da. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de la mala nutrición, de una enfermedad consuntiva o de la vejez.
•
Escamas: Las escamas son pequeñas laminillas formadas por células córneas. Se deben a un proceso normal de la piel, pero que se acelera en determinadas circuns¬ tancias. Las escamas pueden ser furfuráceas (desca¬ mación fina), de grosor variable y despegarse en grandes jirones.
31
Exploración de la piel
•
Costras: Los restos de escamas, combinados con serosidades, pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su color es variable, y aparecen en una amplia gama de enfermedades, tales como las dermatitis por contac¬ to, las quemaduras, el impétigo, etc.
•
•
Cicatrices: Están constituidas por el tejido fibroso que reem¬ plaza a la pérdida de sustancias que han llegado hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atróficas o queloides.
•
•
Erosiones o exulceraciones: Son aquellas lesiones superficiales, en las que no hay lesión del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.
Liquenificación:
Ulceraciones propiamente dichas: Estas son lesiones más profundas, y siempre dejan cicatri¬ ces. Las de evolución crónica se denominan úlceras, y en ellas siempre hay que describir las dimensiones, la forma, los bordes, la profundi¬ dad, el fondo, el color, la base, el contorno, la sensibilidad y el exudado.
Soluciones de continuidad: La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel, debido a alguna causa exterior o a alguna alteración interna, se ha clasificado en los siguientes tipos: •
Ulceraciones: Son las formaciones de úlceras, y se deben a una necrosis gradual del tejido. Según su profundi¬ dad, se denominan:
Es el engrasamiento de la piel con acentuación del cuadriculado normal. La zona liquenificada puede estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por la acción de rascarse, o en piel expuesta a la luz solar, como la piel de los marinos y los habitantes de las costas. •
Excoriaciones: Se trata de la pérdida de sustancia superficial, cuyo tamaño generalmente es pequeño, y que se producen como consecuencia del rascado. Se les llama, también, rasguños, y aparecen en casos de eccema, escabiosis, etc.
•
Vegetaciones: Las vegetaciones corresponden a la proliferación de las papilas dérmicas, que producen un levan¬ tamiento, en forma de masas lobuladas, de la superficie cutánea.
•
Esclerosis: Esta surge, en la piel, al condensarse la epider¬ mis. Como resultado de ello, el tegumento se hace menos plegable, se adhiere a los planos profundos, se vuelve liso y toma un color céreo o nacarado. Este tipo de lesión está presente en la esclerodermia.
Fisuras o grietas:
Son heridas lineales de la piel que surgen por alteraciones de su capacidad de extensión. Su ubicación es variable (piel de los pulpejos de los dedos, comisuras labiales, etc.). Si están dis¬ tribuidas radialmente en los límites de las mucosas y la piel, se llaman ragadías.
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
2. 3.
Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison. Principies of ¡nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New York pp 294-298. Rondón Lugo, J.: Temas dermatológicos. Editorial Refoiit, C.A. Venezuela, 1979. Rondón Lugo J.: Semiología en Demartología. Demartología. Rondón Lugo J. Reinaldo
4.
Godoy Editor, Caracas, 1995. pp: 1-8. Shelley, W: Dermatología. Interamericana. España, 1972.
5. 6.
Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1 9 6 1 . Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Editorial Salvat. España, 1975.
Examen Físico Examen de la Cabeza Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DE LA CABEZA Una vez que el médico toma los signos vitales, y de
Por medio de la palpación, se identifican mejor las deformidades craneales, y se aprecian la temperatura, la
acuerdo con las condiciones del paciente, debe continuar el
sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se
examen físico con la exploración del resto de los órganos de
van a explorar.
la economía, mediante la cual deben examinarse simultánea¬ La percusión, por su parte, ayuda a precisar los pun¬
mente los órganos de una región y hacerse comparaciones entre áreas simétricas, para evitar cambios frecuentes de posi¬
tos dolorosos, mientras que la auscultación sólo propor¬
ción del médico y del paciente. En el examen de una región
ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos,
se aplican los métodos de exploración, siguiendo este orden:
debidos a fístulas arteriovenosas.
inspección, palpación, percusión y auscultación. A través de la medición, se obtienen los diámetros Cada quien puede establecer su propio orden para hacer el examen del paciente, con tal de que cubra por
cefálicos, los cuales son de gran valor, sobre todo en los niños, o cuando se desea hacer una somatometría.
completo todas las regiones del cuerpo; sin embargo, es
REQUISITOS PARA REALIZAR LA EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten), que se continúe la exploración física con el examen de la facies del paciente y luego con la exploración de la cabeza (tamaño, forma, cráneo, etc.). Debido a la importancia de los órganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el cerebro, la mayoría de los órganos sensoriales, los orificios
Para examinar cómodamente al
•
debe
El observador deberá permanecer de pie, frente al paciente, si éste es ambulatorio,- y de pie, hacia el lado
que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el
derecho del paciente, para luego desplazarse hacia la
exterior), el examen de esta región es de gran valor.
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
paciente,
cumplirse con las siguientes condiciones:
izquierda, en el caso de que el paciente esté en cama. •
El observado, a su vez, podrá estar sentado en el borde de la cama o de la mesa de exploración (en el
La cabeza, constituida por el cráneo y la cara, puede
caso de pacientes ambulatorios o que puedan man¬
ser subdividida para su exploración en varias regiones
tener por sí solos esta posición), o acostado sobre la
(superciliar, temporal, mastoidea, occipitofrontal, orbitaria,
espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le¬
nasal, maseterina, geniana, labial, bucal, faríngea y pterigo-
vantada (en el caso de pacientes encamados).
maxilar). La exploración que se describirá a continuación
•
Aunque prácticamente no se requieren instrumentos
abarca las regiones del cráneo de manera conjunta, y las
médicos de exploración para examinar la cabeza,
regiones de la cara por separado.
para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos: si se va a realizar la medición de los diámetros de la
Las técnicas aplicadas para explorar la cabeza com¬
cabeza, se requerirá de una cinta métrica,- si se va a
prenden la inspección, la palpación, la percusión y la aus¬
realizar la auscultación, se necesitará un estetoscopio,-
cultación. De ellas, las más empleadas son las tres primeras,
si se va a tomar una muestra de alguna lesión de la
a las que se añade la medición, aunque ésta casi no se
piel,
emplea en los adultos.
(depresores de madera, hisopos, etc.).
A través de la inspección, se obtiene el diámetro vertical total de la cabeza, así como la forma y el aspecto del cuero cabelludo, del cabello, y de la piel y los anexos que cubren las regiones superciliares, frontales, etc.
se requerirán los instrumentos adecuados
EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA CABEZA En esta sección solamente se describirá la técnica de inspección para calcular el diámetro vertical total de la
33
Examen de la Cabeza
cabeza, el índice cefálico y la forma del cráneo, pación, para examinar el cuero cabelludo, para tos dolorosos, etc., ya que la exploración de orbitarias, nasal, labial, bucofaríngea y auditiva, cadas más adelante.
y la de pal¬ buscar pun¬ las regiones serán expli¬
abultamiento o alguna depresión. En ese punto del exa¬
Para conocer el diámetro vertical total de la cabeza, se tomará como guía el canon medio europeo, que consi¬ dera que ésta debe representar un octavo de la altura total del individuo, y que se calcula "restando de la talla del indi¬ viduo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde inferior de la mandíbula". Aunque en los niños la cabeza parece agrandada en relación con el cuerpo, en la medida en que el niño va creciendo esta relación se acerca a los va¬ lores de la tipología normal del adulto.
aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habrá
men, se aprovechará, de una vez, para detectar, mediante la palpación, los puntos dolorosos, la consistencia, el tama¬ ño de la zona alterada, etc. Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en que separar mechones de éste para apreciar el color, el aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel. La percusión inmediata o directa, utilizando el extremo del dedo índice derecho en zonas en las que se quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una técnica adecuada y precisa. La búsqueda de soplos en la superficie craneal, en la
Si se relaciona el diámetro transversal ( T ) , con el longitudinal (L) de la cabeza, se obtienen los llamados índices cefálicos:
región orbitaria, o en otras, solamente dará resultados en casos patológicos, y —para ello— deben utilizarse la cam¬ pana y la membrana, con el fin de adaptarse a las superfi¬ cies en estudio y de cubrir todo el rango de frecuencias.
ALGUNAS ANOMALÍAS CRANEALES Según el índice cefálico, los sujetos se clasifican en: dolicocéfalos (cabeza alargada), si aquél alcanza entre 65 y 7 5,- mesocéfalos (cabeza de proporciones intermedias entre la dolicocéfala y la braquicéfala), si el índice cefálico está entre 75 y 7 9 , 9 ; y braquicéfalos (cabeza redondea¬ da), si el valor del índice es mayor de 8 1 . Habitualmente, estos índices no son explorados en los adultos de las salas de hospitalización, sino que son empleados regularmente en estudios antropológicos y genéticos.
El desarrollo craneal no siempre es normal; en oca¬ siones, el médico recibe pacientes que presentan algunas deformidades, las cuales se han clasificado en primarias y secundarias. Las anomalías primarias a veces resultan del cierre precoz de una o varias suturas, mientras que otras son de carácter heredado. Estas anomalías se subdividen en dos: craneostenosis e hipertelorismo. Las craneostenosis resultan del cierre precoz de una o más suturas antes del nacimiento o en la primera infancia,
La forma del cráneo se relaciona con factores raciales, hereditarios, con la época de osificación de las suturas de la base del cráneo, con la desaparición de la fontanela, con traumatismos y con la aparición de masas.
y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del encé¬ falo y el cráneo prematuramente suturado. Generalmente se acompañan de anomalías neurológicas como hipertensión endocraneana, convulsiones, atrofia cerebral, etc. Entre las craneostenosis pueden mencionarse la oxicefalia o turrice-
En muchas ocasiones, la presencia del cabello no permite apreciar pequeñas deformidades craneales, así es que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspección debe complementarse con la palpación.
falia (cráneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia, el cráneo reniforme, etc. El hipertelorismo constituye el otro grupo de anor¬ malidades craneales y se debe a la oclusión precoz de la
Para palpar el cráneo es aconsejable colocarse frente al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas
sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la distancia entre ambas órbitas.
manos, de manera simultánea y simétrica sobre el cuero cabelludo del paciente. La exploración puede comenzar por
Las anomalías secundarias se deben a anomalías del
las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen¬
cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, m¡-
te el resto del cráneo. La palpación, efectuada de esta ma¬
crocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de
nera, puede advertir al médico, en caso de conseguir algún
procesos que alteran el equilibrio entre la producción del
Examen de la Cabeza
líquido cefalorraquídeo y su resorción. Se acompaña de
los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de
retardo intelectual y de signos neurológicos.
batracio. Viven solamente unas horas o unos días.
La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse
Existen otras anormalidades, que no son de la caja
tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali¬
craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan
dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del
otras estructuras de la cabeza. Entre ellas están los meningo-
macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa¬
celes, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los
rrollo del encéfalo y el del cráneo. Estos pacientes pueden
angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, además de
tener anormalidades psíquicas y neurológicas.
procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.
En la anencefalia, el cerebro es atrófico y casi siem¬ pre faltan los huesos de la calota craneal. La protrusión de
LECTURAS RECOMENDADAS 1 . COSSIO, R: Semiología médica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959.
3. SUROS, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona, 1 987.
2. HOSCHSTEIN, E. y RUBÍN, A . : Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company. New York, 1964.
35
Examen Físico
Examen general de los Ojos
Dr. Rafael Muci-Mendoza
EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS
llevan información desde y hacia el cerebro, se encuentran
"Si ustedes desean hacer de la nosología la razón de
en los nervios ópticos: ¡una suma de 2,4 millones de
su acreditación y de ser útiles a lo largo de sus vidas, per¬
axones! Si se compara el número de axones contenidos en
mítanme aconsejarles no consentir en que su período de
un nervio óptico —aproximadamente 1,2 millones— con
formación transcurra sin dedicarle especial atención al estu¬
el número de neuronas existentes en la porción coclear del
dio de las enfermedades del ojo. Allí ustedes verán casi
nervio acústico (aproximadamente 3 1 . 0 0 0 ) , se apreciará
todas las enfermedades en miniatura, y por la peculiar
una insólita relación de 4 0 : 1 entre las neuronas aferentes
estructura del órgano, ustedes las observarán como a través
de ambos aparatos. Pero lo más interesante es que el disco
de una ventana, aprendiendo mucho de los pequeños ma¬
óptico (la porción más periférica del nervio óptico), y la
ravillosos detalles propios de la naturaleza del proceso mór¬
capa de fibras ópticas de la retina, constituyen la proyec¬
bido, los cuales, sin la observación del ojo, pasarían total¬
ción al exterior del sistema nervioso central accesible a la
mente desapercibidos".
inspección directa, lugar éste en el que pueden objetivarse cambios de gran valor clínico, como el edema de la papila
La anterior es una recomendación del doctor Peter
o la atrofia óptica. Por otra parte, el largo trayecto de la vía
Mayer Latham, clínico inglés, hecha a sus estudiantes de
óptica, que "atraviesa" el cerebro en dirección dorsoventral
medicina de pregrado... hace más de ciento cincuenta años.
para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con los lóbulos temporales, parietales y occipitales, por lo que
LA EXPLORACIÓN SEMIÓTICA DEL OJO Y SUS ANEXOS
de existir condiciones patológicas en esas regiones anatómi¬
La exploración del ojo y sus anexos forma parte
diagnóstica. De la misma manera, las vías simpática y
indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y
parasimpática pueden ser interferidas en algún momento de
del hombre enfermo. Las razones de que esta exploración
su recorrido hacia el ojo, modificando e imprimiendo carac¬
sea tan importante son varias.
terísticas diversas al estado de las pupilas. Pero no todo se
cas, se modificará el campo visual selectivamente y en forma
queda en el sistema visual sensorial... Siete de los doce En primer lugar, la visión es el más importante de los cinco sentidos, por lo cual la temprana identificación y tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su función, y limitar el disfrute de la vida, forma parte del com¬ promiso adquirido por el médico general con los integrantes de la sociedad a la que pertenece y se debe por entero.
pares craneales, originados todos menos uno en el tallo cerebral, se evalúan en parte o por completo mediante un examen ocular: II, III, IV, V, V I , V i l y VIII. La peculiar vas¬ cularización del ojo, dependiente del sistema de la arteria carótida interna, permite que explorando aquél, se pueda obtener información indirecta de lo que pasa en dicha arte¬ ria. En fin, las alteraciones vasculares relacionadas con enfer¬
En segundo lugar, las diversas estructuras del ojo y, por ende, sus funciones, pueden ser afectadas por un sin¬ número de enfermedades locales y sistémicas, y —a dife¬ rencia de otros órganos— el ojo permite la visión de dichas enfermedades directamente, "a cielo abierto", por decirlo así,- de allí, el gran monto de información diagnóstica que puede proporcionar al ojo educado. En tercer lugar, porque no cabe duda de que el
medades sistémicas pueden apreciarse mediante la inspec¬ ción oftalmoscópica de la retina (hipertensión arterial, arteriosclerosis) o de la conjuntiva bulbar (enfermedades acom¬ pañadas de elevación de la velocidad de sedimentación globular). En su momento, ciertas enfermedades metabólicas pueden imprimir alteraciones en el ojo que, por lo ge¬ neral, son lo suficientemente típicas como para ser diagnós¬ ticas: diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, lipemia retinalis, etc.
hombre es un ser visual. En él, el papel dominante del sen¬ tido de la vista podría hasta expresarse en forma matemáti¬
El examen del sentido de la vista se acrecenta en
ca. ¡La cuantificación anatómica de esta verdad es siempre
importancia a medida que el estudioso va refinando su
impresionante! Un 38 por ciento de todas las fibras que
capacidad de ver, identificar e interpretar los hallazgos. Es,
Examen general de los Ojos
pues, un atributo adquirido, accesible a todos, e hijo de la observación cuidadosa, paciente y perseverante del estudio diario y metódico, y del tiempo invertido en su cultivo. La importancia de la exploración del ojo fue señala¬ da hace muchos años por uno de los más notables médicos internistas de todos los tiempos, sir William Osler (1 8 4 9 1 9 1 9 ) , cuando era profesor de medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, quien insistió en que cada uno de sus estudiantes, como parte del examen físico rutinario de cada paciente, practicara un exa¬ men oftalmoscópico. Mas no contento con ello, convenció a los médicos de la ciudad de Filaldelfia, de la necesidad de practicar un examen ocular sistemático a cada paciente "médico". Posteriormente, sus enseñanzas y prédicas ejercieron —y aún siguen ejerciendo— una enorme influen¬ cia en sucesivas generaciones de médicos estadounidenses y de todo el mundo occidental. Su insistencia se comprende, si se considera el rol preeminente del ojo y sus funciones, en el ser humano.
mo, vicios de refracción, degeneración macular, cataratas, ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de la retina y defectos congénitos de cualquier tipo.
ANTECEDENTES OCUPACIONALES Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto a irritación ocular crónica, a fatiga visual o a problemas más serios, como inserción de cuerpos extraños metálicos (en el caso de los mecánicos, los torneros, etc.), lesión retiniana por energía radiante (en el de soldadores sin protección), intoxicación mercurial y daño al cristalino (en el caso de odontólogos y manufactureros de pintura, aparatos eléctri¬ cos o lámparas de mercurio —rayos ultravioleta). Igualmente, ciertas manipulaciones terapéuticas pueden exponer al ojo a sufrir algún daño. Tales son los casos de la energía radiante, pues la luz ultravioleta es absorbida ma¬ yormente por la córnea, y del uso terapéutico de la radiación beta y roentgen, capaces de producir cataratas, entre otras afecciones.
ANAMNESIS REMOTA EXAMEN RUTINARIO DEL OJO Como en otras áreas del examen general, la eva¬ luación del ojo y sus anexos, deberá consistir de una cuida¬ dosa investigación y de la recopilación escrita de la historia ocular, familiar y personal (anamnesis actual y remota), así como del examen clínico y de exploraciones especiales esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnóstico de la situación: considerando el grupo de edad en el que se ubica el paciente, ¿considera usted que sus ojos están sanos?; de no creerlo así, ¿se trata de una enfermedad local, sin significación en lo general?, o — p o r el con¬ trario— ¿forma parte de un cuadro más complejo, conec¬ tado con una enfermedad general? ¿Tiene la significación de un "síntoma o signo-señal"*? La suficiencia y la exacti¬ tud de la anamnesis serán las bases para establecer un buen diagnóstico diferencial sobre el cual apoyar el examen clínico. Si un signo clínico evoca de inmediato un diagnóstico, o domina en importancia a otros que concurren simultáneamente en un paciente dado, y atrae la atención hacia un determinado aparato, órgano o sistema, se le llama "signo-señal" o "signo rector".
ANAMNESIS La anamnesis incluye la búsqueda de información sobre los antecedentes familiares, ocupacionales y perso¬ nales del paciente.
HISTORIA FAMILIAR Siempre debe investigarse la presencia de enfer¬ medades hereditarias o familiares como: glaucoma, estrabis¬
Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas visuales sufridos en el pasado. Cuando le sea posible, el médico debe tratar de fijar una adecuada cronología. Además, debe investigar sobre antecedentes venéreos, epi¬ demiológicos, etc., los cuales tendrán que ser discutidos con el paciente durante el interrogatorio general. También es necesario indagar sobre infecciones ("cicatrices" en el fondo del ojo, dolor, secreción o enrojecimiento); inter¬ venciones quirúrgicas (tomando en cuenta que en ciertos medios no es poco frecuente que el paciente desconozca, por falta de información adecuada, el tipo de intervención y el motivo de la misma); uso de lentes correctivos — d e montura o de contacto,- mejor visión por alguno de los dos ojos, etc. Así mismo, debe preguntarse sobre la ingestión de drogas o medicamentos que puedan tener alguna acción nociva sobre el ojo, entre los cuales están: los corticosteroides sistémicos o locales (cataratas, glaucomas); los anestésicos locales contenidos en "colirios refrescantes" (Colirio Physia ®, Zincol ®, Orbasol ®, Colinor ®, Colircusi Diol ®, etc.), que pueden ocasionar daño cróni¬ co al epitelio corneal,- los anticonceptivos orales (que pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por hipertensión endocraneana idiopática); el etambutol (que puede originar neuropatía óptica); los opiáceos (posibles causantes de miosis); la cloroquina (que puede crear depósitos corneales y retinopatía); las fenotiacinas (que pueden provocar cataratas y retinopatía); los anticolinérgicós (causantes de dilatación pupilar); los anticonvulsivos (productores potenciales de nistagmo),- la vitamina A (que puede causar hipertensión endocraneana ¡diopática), etc.
Examen general de los Ojos
En algunas circunstancias, el síntoma ocular es lo sufi¬ cientemente importante como para dominar la historia clíni¬ ca, transformándose en la queja principal o motivo de la consulta. De ellas, las más importantes son: disminución de la visión, dolor, visión de manchas o luces, visión doble y "ojo rojo". 1.
Disminución de la visión Las causas más frecuentes de disminución de la visión son los vicios de refracción no corregidos o progresivos. La ausencia de un defecto de refracción se denomi¬ na emetropía. Se trata de ojos en los que los rayos parale¬ los procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la retina. Los cuatro errores de refracción o ametropías más comunes son: hipermetropía o hiperopía, miopía, astigma¬ tismo y presbiopía o presbicia (véase la figura 6 . 1 . ) . Cuando estos defectos no han sido corregidos, pueden manifestarse como astenopía.
Fig. 6.1.
O¡o emétrope y ojo amétrope. H: Ojo hipermétrope. E: Ojo emétrope. M: Ojo miope. En un ojo emétrope en estado de reposo, los rayos lumi¬ nosos paralelos son enfocados en el plano de la retina (E); en el ojo hipermétrope se enfocan por detrás del plano de la retina (H), y en el miope se enfocan por delante del plano de la retina |M).
Hipermetropía: Este defecto hace que el sujeto vea mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a la dis¬ tancia. En sus ojos, los rayos procedentes del infinito con¬ vergen en un plano posterior al de la retina, porque el diámetro anteroposterior del ojo es más corto que lo nor¬ mal (son ojos pequeños). Para corregir esta condición, se emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos — al ser mirados a través de ellos— se ven aumentados de tamaño. En la oftalmoscopia directa, el disco óptico puede lucir borroso y pequeño en diámetro, lo que exigirá lentes de poder dióptrico positivo ( + ) para lograr un buen enfoque.
Miopía: En este caso, la persona tiene buena visión de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que, a menudo, frunce los párpados para eliminar, en cierta medi¬ da, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, así, mejo¬ rar su visión. Los rayos luminosos procedentes del infinito se enfocan, en estos ojos de diámetro anteroposterior alargado, por delante del plano de la retina. La condición se corrige con lentes cóncavas negativas, lo que hace que los ojos —mirados a través de sus lentes— se aprecian pequeños, tanto más, cuanto mayor sea el vicio de refrac¬ ción. Con la oftalmoscopia directa, el disco óptico se ve de mayor tamaño, y se necesitan lentes negativas (-) para lograr un enfoque correcto de estas retinas. Astigmatismo: Esta es una condición en la cual los rayos que entran al ojo no son refractados de manera uni¬ forme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a una curvatura irregular de la córnea. Con la oftalmoscopia directa, el vicio dificulta un enfoque nítido, especialmente cuando es de importancia. En estos casos, el disco óptico suele apreciarse de forma ovalada, con su diámetro mayor vertical. Presbiopía (presbicia): Es una alteración fisiológica que afecta — e n general—a todos los ojos de sujetos ma¬ yores de 40 años. Se manifiesta como una disminución de la capacidad de acomodación, de tal modo que cuando tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesitan hacerlo a una distancia mayor de lo habitual, llegando un momento en que, como reza el lenguaje popular, "sus bra¬ zos ya son demasiado cortos". La acomodación es función del músculo ciliar, que —al contraerse— incrementa la convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodación va disminuyendo desde 1 4 dioptrías (D) a la edad de 1 0 años, hasta 2 dioptrías a la edad de 50 años. Por ello, es común ver cómo el niño se siente cómodo leyendo literal¬ mente "encima" del libro, cosa que es imposible en sujetos de edades mayores. Debido a que se requiere de una adi¬ ción de + 2 , 5 D para cambiar el enfoque de la distancia a la cercanía, la mayoría de esos pacientes necesitan lentes convexas esféricas para actividades que impliquen visión cercana (coser, leer, etc.). Ahora bien, la disminución de la visión no siempre se debe a un vicio de refracción, por lo que el médico debe investigar otras posibilidades, para lo cual debe tratar de fijar una cronología exacta o aproximada del inicio del pro¬ blema, y precisar si el déficit es monocular o binocular, simultáneo o sucesivo, gradual o brusco. La' pérdida visual gradual puede tener su origen en la progresión de un vicio de refracción (miopía, etc.), en la
Examen general de los Ojos
aparición de cataratas, o ser la expresión de una retinopatía o de un proceso compresivo tumoral o de infiltración en las vías ópticas prequiasmáticas. No pocas veces el paciente se entera de un defecto visual monocular, al ocluirse el ojo sano en forma fortuita (por ejemplo, al frotarse un ojo por irritación banal), dándole el significado de aparición brus¬ ca. Para los efectos prácticos, debe considerársele como
amarilla: cirrosis hepática, ictericia, intoxicación por digital). Los defectos hemianópticos homónimos del campo visual, por comprometer la mitad derecha o izquierda del campo de visión, son usualmente referidos por el paciente como un defecto del ojo del lado de la hemianopsia (por ejemplo, "veo mal por el ojo derecho" en casos de hemianopsia homónima derecha).
una pérdida progresiva, que ha sido compensada hasta ese momento con el campo visual contralateral. La pérdida visual puede ser brusca, con duración de minutos y restitución posterior integral de la visión. En tales casos puede ser total, o estar limitada a una porción del campo visual (campo nasal o temporal, monocular o bino¬ cular, total, superior o inferior,- pérdida de la mitad superior o inferior del campo: hemianopsia altitudinal). Entre las causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el
2.
Dolor
Es muy frecuente que el paciente acredite una cefalea a una supuesta disfunción visual, especialmente cuando el dolor se propaga hacia la frente, la región super¬ ciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitualmente no obedece a una condición ocular, a veces la hipermetropía y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de convergencia, mientras que la miopía lo hace por insuficien¬ cia de la convergencia.
embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de alguna de sus ramas (en este caso, la pérdida visual es conocida como amaurosis fugax y se le considera como una forma de insuficiencia cerebrovascular transitoria en el terri¬ torio de la arteria carótida interna del mismo lado). Esta pérdida brusca de la visión puede estar asocia¬ da a cambios de posición del cuerpo o de la cabeza ("vi¬ sión oscura" de la hipotensión sistémica u ortostática,oscurecimientos o "ambliopías transitorias" del papiledema). Puede, además, estar relacionada con intensa cefalea, acompañada de escotoma centelleante que le precede (jaqueca), o que aparece conjuntamente (malformaciones vasculares intracraneales occipitales). Es más acentuada en presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsulares posteriores, por la miosis resultante), o durante la noche (retinitis pigmentosa, degeneraciones tapetorretinianas en general, degeneración de conos —congénita o adquirida). La pérdida visual puede también ser brusca, pero con una duración superior a los treinta minutos, en casos de: obstrucción de la arteria central de la retina, hemorragia retiniana o vitrea, obstrucción de la vena central de la retina, infarto del nervio óptico, etc.
El médico debe investigar si el defecto visual se acompaña de distorsión de la forma de los sujetos (metamorfopsia), de su tamaño (micropsia o macropsia), que casi siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo o a desprendimiento de la retina, y —excepcionalmente— a problemas neurológicos centrales. De particular importan¬ cia, son los defectos en la percepción del color, como ocurre en casos de lesión del nervio óptico (discromatopsia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia azul-amari¬ llo), o en ciertos problemas sistémicos (xantopsia o visión
La fatiga ocular (astenopía), puede manifestarse como dolor sordo o malestar en las cuencas, después de una sesión de lectura prolongada, o de trabajo visual fino con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sen¬ sación de presión sobre los ojos,- o como si éstos estuviesen siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o prurito, y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance muscular (insuficiencia de la convergencia). La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz, puede verse en la afaquia*, en el albinismo y en la ingestión de ciertas drogas (cloroquina: Aralén ®, o acetazolamida: Diamox ® ) . Puede hacerse dolorosa en casos de inflama¬ ciones oculares como la iritis o la iridociclitis. El dolor agudo, localizado y agravado con los movimientos del ojo, puede ser la indicación de que hay un cuerpo extraño o una abrasión corneal. Por su parte, las ble¬ faritis crónicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensación de prurito, de quemadura o de "arenilla" ocular. Las neuritis ópticas pueden exhibir, hasta en un 50 por ciento de los casos, un dolor más sordo y más locali¬ zado, que se exacerba con la movilización del globo ocu¬ lar. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de la presión intraocular, como ocurre en el glaucoma conges¬ tivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad inusita¬ da, irradiándose hacia el cráneo y acompañándose de náuseas y vómitos, y a veces hasta confundiéndose con patología intracerebral o abdominal aguda. * Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo, generalmente debi¬ da a remoción quirúrgica de una catarata, aunque puede ser congénita o debida a traumatismo.
Examen general de los Ojos
3.
Visión de "manchas", luces o halos coloreados
En algunos sujetos normales, o con enfermedad local del ojo o del nervio óptico, pueden presentarse alucina¬ ciones visuales informes (flashes, chispas, burbujas de luz, manchas, puntos centelleantes, etc.). Ciertos individuos pueden percibir su propia circulación retiniana cuando miran atentamente a una superficie uniforme, como el cielo azul. Ven puntos luminosos que se mueven en líneas o en arcos, y que rápidamente desaparecen. Estas imágenes, se supone, representan glóbulos blancos en su travesía por los más pequeños capilares retiñíanos (fenómeno de Scheerer). En otras personas, también normales y cercanas a los cuarenta años, pueden presentarse opacidades flotantes en el vitreo ("moscas volantes" o miodesopsias), cuya sombra es pro¬ yectada en el ambiente, cambiando de sitio con los movi¬ mientos del ojo. Si hay sangrado de los vasos retiñíanos en el vitreo, o desprendimiento del vitreo posterior, el pa¬ ciente puede ver "acúmulos" de ellos. Esto índica que la aparición brusca de una "lluvia de cuerpos flotantes", es una indicación para una cuidadosa oftalmoscopia y referencia del paciente a un oftalmólogo, especialmente si se trata de un miope alto (miopía mayor de 5 D ) . La tracción del vitreo sobre la retina puede originar sensaciones luminosas lla¬ madas fosfenos, de los cuales el más típico y conocido es el "relámpago de Moore", que es visto fugazmente en el campo temporal y en dirección vertical, pudiendo ocurrir en uno o en los dos ojos, y en condiciones de escasa ilumi¬ nación. De una manera similar, la tracción de la retina en el polo posterior produce fosfenos con los movimientos brus¬ cos del ojo, en forma de líneas arciformes que, simulando estrellas fugaces, se desplazan hacia el lado temporal. La combinación de luces brillantes o de colores, en continuo movimiento, que adoptan curiosas formas (círcu¬ los, figuras geométricas, zigzag, chispas, etc. ) las cuales pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una mitad del mismo (patrón hemianóptico), aunado a la pre¬ sencia de un área excéntrica de visión borrosa o ausente, que aumenta de tamaño progresivamente (escotoma), es clásicamente conocido como escotoma centelleante. Constituye el aura visual de la migraña oftálmica, que evolu¬ ciona y desaparece en un período que oscila entre 1 5 y 30 minutos, y puede o no seguirse de una cefalea pulsátil de distribución hemicraneal. Tiene su origen en fenómenos vasoespásticos reversibles a nivel de los lóbulos occipitales. Por último, la percepción de halos coloreados o "arco iris" alrededor de las luces u objetos brillantes, puede tener su origen en cataratas nucleares incipientes que difrac¬ tan la luz por acción de las fibras radiales del cristalino; en el edema corneal que acompaña al glaucoma,- en un proce¬ so de queratitis por exposición, etc.
4.
Visión doble (diplopía) Si el paciente se queja de visión doble, debe obte¬
nerse la información adecuada, ya que puede ser la expre¬ sión inicial de una grave enfermedad. Para ello, debe señalarse la fecha de aparición, si es monocular o binocular, si es permanente o intermitente, si se acentúa en alguna hora particular del día (al levantarse o al atardecer), si se pre¬ senta al mirar a la distancia o a la cercanía, en qué posi¬ ciones de la mirada se exagera, y si las imágenes se separan en un plano horizontal o vertical. •
Diplopía monocular o binocular. La primera casi siempre tiene una causa ocular local como expli¬ cación. Ocurre en casos de astigmatismo elevado, opacidades del cristalino subcapsulares posteriores, iridectomía*, sublujación del cristalino, desprendi¬ miento de la retina, afaquia monocular, simulación o histeria. Es excepcional que su causa sea neurológica (poliopía o poliopsia de origen cerebral: descom¬ posición de la imagen en dos o varias similares).
La diplopía binocular puede ser miopática (miositis inflamatoria ¡diopática, infiltración de colágeno y mucopolisacáridos en la miopatía metabólica —tiroidea—, miastenia gravis, por "atrapamiento" o encarcelamiento mus¬ cular en una fractura de la órbita, etc.), o paralítica (paráli¬ sis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto). •
Permanente o intermitente. Lo último puede o no asociarse a miastenia ocular, apareciendo o acen¬ tuándose cuando se sostiene la mirada en alguna dirección, o con el correr del día, en dependencia con la aparición de fatiga muscular.
a
Si la diplopía aparece cuando se mira de cerca y al ver hacia abajo (como cuando se lee, se come, o se bajan escaleras), puede sugerir una paresia o paráli¬ sis del cuarto nervio craneal o patético; si ocurre inicialmente al mirar a la distancia y es horizontal, puede sugerir compromiso del sexto nervio craneal (como suele ocurrir en casos de hipertensión endocraneana de cualquier etiología); y si la diplopía se exagera en ciertas posiciones de la mira¬ da (en el campo de acción del músculo parético), puede sospecharse, que otros músculos están afecta¬ dos.
Iridectomía: La extirpación de una parte del iris. Es llamada "periférica" cuando sólo la periferia del iris es extirpada, y "en sector", cuando el iris es escindido desde el esfínter hasta la periferia.
Examen general de los Ojos
•
Si las imágenes se separan verticalmente, la diplopía sugiere mal funcionamiento de músculos depresores o elevadores; por el contrario, la separación horizontal señala músculos aductores o músculos abductores.
•
El inicio agudo de la diplopía es signo de ciertas patologías (aneurismas intracraneales —habitualmente acompañado de cefalea—, isquemia, o infla¬ mación) a diferencia de las que producen una diplopía de inicio progresivo o de curso crónico (compresión o infiltración de nervios motores ocu¬ lares o enfermedad de músculos extraoculares).
infección o abrasión corneal. El pronóstico visual podría ser grave si, por ejemplo, se confunde un glaucoma con una conjuntivitis aguda y se posterga el momento diagnóstico, dejando de referir al paciente, a tiempo, al especialista. En el cuadro 6.1 se señalan las bases que permiten hacer esta distinción.
EXAMEN OCULAR RUTINARIO Este examen debe ser del dominio del médico ge¬ neral, quien está obligado a practicarlo a todo paciente como parte del examen clínico sistemático. 1.
KJ\o rojo El motivo de la consulta puede ser tan sólo enroje¬ cimiento ocular. Cualquier médico general debe estar en condiciones de hacer una diferenciación entre las cuatro causas más importantes de origen de ese enrojecimiento, que son: conjuntivitis agudas (bacterianas, virales o alérgi¬ cas), iritis (iridociclitis), glaucoma congestivo agudo, e
Cuadro 6.1.
Instrumental necesario • Linterna de bolsillo de luz brillante. • Regla de bolsillo graduada en milímetros. • • • • •
Aplicadores. Cartilla de agudeza visual. Oftalmoscopio directo. Tonómetro de Schiótz. Colirio midriático (Mydriacyl 1%).
Diagnóstico Diferencial del Ojo Rojo. Fuentes: LEITMAN MW, GARTNER S, HENKIND P. Manual for eye examination and diagnosis Medical Economics Company. Oradell, NJ. 1975. VAUGHAN D, ASBURYT. General Ophthalmology. 8th. Edition. Lange Medical Publisher. Los Altos, C.A. 1977.
41
Examen general de los Ojos
•
Láminas de Ishihara para explorar la visión de colores o, en su defecto, fichas de colores, o las tapas rojas de colirios midriáticos.
retraer alternativamente el párpado, superior e inferior, al tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los Jados o hacia arriba. Es igualmente conveniente que el médico aprenda cómo evertir el párpado superior. En su
En la figura 6.2 pueden apreciarse los instrumentos aquí mencionados.
porción interna, puede haber cuerpos extraños, petequias (endocarditis infecciosa), o litiasis. Para lograrlo, el médico debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie frente al paciente, b) Para evertir, por ejemplo, el párpado izquierdo, debe colocar su pulgar derecho, con la yema nacía arriba, sobre el párpado inferior y en su margen, mien¬ tras que el paciente mira hacia arriba, c) En ese momento, debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo que el párpado superior y sus pestañas descansarán sobre el dedo del médico, d) Ahora tomará las pestañas entre sus dedos índice y pulgar, y traerá el párpado suavemente hacia abajo y hacia delante, e) En ese punto, debe colocar un aplicador o un bolígrafo encima del borde superior del tarso* ejerciendo una ligera presión hacia abajo, f) Con el paciente aún mirando hacia abajo, el médico rotará el pár¬ pado alrededor del aplicador y en dirección vertical, g) Ahora debe retirar el aplicador. h) Finalmente, debe sostener el párpado, fijando las pestañas con su dedo pul¬ gar contra el reborde orbitario (véase la figura 6 . 3 ) .
Fig. 6.2.
Instrumental necesario para un examen ocular.
En la observación de la conjuntiva pueden notarse varios cambios: enrojecimiento o hiperemia, palidez, litiasis
2.
Examen externo del ojo • Examen de la conjuntiva
o concreciones, pinguéculas, pterigión, equimosis o hemo¬
Es la membrana mucosa transparente que se extiende
juntival), xeroftalmía o xerosis conjuntival, ictericia e, inclu¬
desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*,
rragias subconjuntivales, petequias, quemosis (edema con¬ sive, quistes y tumores congénitos.
envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado y de un estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos
•
Enrojecimiento o hiperemia:
porciones: la conjuntiva palpebral, que tapiza la porción
Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades
interna o posterior de los párpados superior e inferior, y la
virales sistémicas, irritación por la presencia de un cuerpo
conjuntiva bulbar, que cubre la superficie más anterior o
extraño), y recurrente o crónica (irritación crónica por con¬
externa del globo ocular, extendiéndose hasta el limbo y
taminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infección
excluyendo la córnea. Al pliegue que las une se le llama
o alergia). La inflamación de la conjuntiva puede expresarse
fondo de saco conjuntival o fórnix.
de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al igual que el ardor, el prurito y la secreción, serán de inten¬
El aspecto de la conjuntiva varía considerablemente dependiendo de la edad, por lo que sus características peculiares en cuanto a color, vascularización o laxitud, com¬ patibles con su normalidad, deben aprenderse a través de repetidas observaciones. Examen externo Para la inspección de la conjuntiva bulbar basta con
sidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que las produzca (véase el cuadro 6 . 1 ) . •
Palidez:
Clásicamente, la presencia de la palidez se ha con¬ siderado como expresión clínica de anemia, al igual que la palidez de las mucosas oral y faríngea, de los labios y de los lóbulos de las orejas. Sin embargo, debe recordarse que la palidez del lecho ungueal es un signo más fidedigno; y
Limbo esclero-corneal: Zona de transición, de 1 ó 2 mm de amplitud, donde la córnea se une a la esclerótica, y donde la con¬ juntiva bulbar se adhiere al ojo.
Tarso: Lámina de tejido fibroso, denso y elástico, que le pro¬ porciona a los párpados superior e inferior, rigidez y forma.
Examen general de los Ojos
Fig 6.3.
Procedimiento para la eversión del párpado superior.
aún mejor, las líneas de la palma de la mano, las cuales sólo pierden su coloración rosada característica, cuando la ane¬ mia es grave (concentración de hemoglobina menor de 7 gramos % ) . •
Litiasis o concreciones:
Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en las conjuntivas palpebrales superior e inferior. No son real¬ mente calcificaciones; más bien se deben a la acumulación de células epiteliales y moco, condensados en depresiones de la membrana, llamadas glándulas de Henle. Pueden ser lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la córnea, produciendo sensación de cuerpo extraño o de dolor. La lente de + 4 0 D del oftalmoscopio permite definirlas claramente. •
Pinguéculas:
Se observan particularmente en personas de edad avanzada, en forma de un parche triangular, en los límites de la abertura palpebral, y con su vértice mirando hacia afuera. Afecta más a menudo el lado nasal, y posterior¬ mente el temporal. Aunque luce como grasa (pinguis: grasa), en realidad se trata de infiltración hialina y degene¬ ración elastótica del tejido submucoso conjuntival. Se pre¬ sentan en personas que están permanentemente expuestas a la intensa luz ambiental, al viento, al polvo, etc., y no requieren de tratamiento alguno. • Pterigión: Es un tejido proliferativo de granulación, muy vascularizado, que proviene igualmente de los tejidos subconjuntivaíes y progresa hacia la córnea, a la cual invade, cubre y
destruye. Se le observa como un pliegue triangular de teji¬ do, inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede ha¬ cerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Frecuen¬ temente sigue el desarrollo de una pinguécula. Cuando es aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es doble, se ubica secundariamente en el lado temporal. Por lo general, es asintomático, pero cuando progresa y crece hacia el área pupilar, puede interferir con la visión. En tal caso, debe ser extirpado quirúrgicamente. •
Equimosis o hemorragias subconjuntivales:
Aunque de dramático efecto para el paciente, quien —alarmado— busca atención médica de inmediato, por lo común es una condición trivial y —como regla— carece de significación clínica. Estas hemorragias son el resultado de la ruptura de pequeños vasos conjuntivales como consecuen¬ cia de algún trauma menor que, a menudo, es ignorado por el paciente. Frecuentemente se presentan en forma espon¬ tánea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relación con la hipertensión arterial, lo cierto es que no se ha demostrado ligazón alguna entre ambas. Cuando son de gran tamaño, casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado (le¬ vantamiento de objetos pesados, vómitos, convulsiones y hasta la tos ferina), que provoca brusca maniobra de Valsalva, y elevación de la presión hidrostática intravenosa, llevando a la ruptura de pequeños vasos. Con mucha menor frecuencia, acompaña a hemopatías (púrpura trombocitopénica, leucemias, etc.). • Petequias: Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis enrlnrarrlit
43
m
Examen general de los Ojos
infecciosa, cirugía cardíaca, embolismo graso, septicemia, etc. Son de efímera duración y a veces se les distingue un centro blanco. • Quemosis (edema conjuntival): En ocasiones, la exudación de líquidos provenientes de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los fondos de saco y en otras áreas donde la conjuntiva tiene escasa adhesión. En sus formas incipientes, la quemosis puede ponerse de manifiesto desplazando hacia arriba, con el dedo índice, el borde libre del párpado inferior por sobre la conjuntiva bulbar, notando la formación de un pliegue, capaz de desplazarse, de aspecto gelatinoso. En casos severos, se produce prácticamente una "herniación" del tejido conjuntival fuera del ojo y la formación de un cojinete circular, con límite en el limbo esclero-corneal. La quemosis conjuntival obedece a diversas causas, entre las cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis orbitaria, picaduras de insectos, inflamación de las estruc¬ turas accesorias del ojo —glándulas lagrimales, periostio de la órbita, etc.), la hiperhidratación iatrogénica, la obstruc¬ ción del drenaje venoso de la órbita (fístulas carótido-cavernosas, miopatía "tiroidea", miositis inespecíficas, etc.), o en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema angioneurótico, las anemias, los estados edematosos severos (anasarca), y la glomerulonefritis crónica. Xeroftalmía o xerosis conjuntival: Consiste en la sequedad y pérdida del brillo o lus¬ tre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales (tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por exposición de la conjuntiva al ambiente, sin protección (proptosis significativa), o debido a situaciones patológicas de orden general, como la deficiencia de vitamina A. En este último caso se identifican las llamadas "manchas de Bitot" o pequeños parches triangulares de color blanco, ubi¬ cados a los lados interno y externo de la córnea, y cubier¬ tos por un material (que recuerda al jabón desecado) que no se humedece con las lágrimas. Más que todo se obser¬ va en áreas geográficas con grandes privaciones culturales y alimenticias. • Ictericia: La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idóneos para la investigación de la ictericia. Debe recordarse que para su identificación es requisito indispensable el empleo de una iluminación adecuada (luz artificial blanca o, preferi¬ blemente, luz ambiental. La omisión de este requisito, a menudo, ha conducido a no detectar la ictericia. En los sujetos de tez negra, no es raro observar una tenue pig¬
mentación ocre de la conjuntiva bulbar en el área compren¬ dida entre el borde libre de los párpados. Basta con elevar el párpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para determinar si la coloración ictérica está o no presente. En pacientes con ictericia severa, de algún tiempo de evolu¬ ción, se produce un verdadero "tatuaje" de la esclerótica. Es por ello que —como regla— la coloración amarilla per¬ siste por algún tiempo, aun después de que se haya elimi¬ nado la causa de la ictericia, y hayan descendido las cifras de bilirrubina en la sangre. En tales casos, pues, la intensi¬ dad de la coloración no debe ser tomada como índice de la cifra de bilirrubina sérica. La pseudoictericia, producida por la ingestión abundante y prolongada de alimentos ricos en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias, tomates, papaya, etc.), de ácido pícrico, fluoresceína o acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca pigmenta la conjuntiva/esclerótica. • La conjuntiva También puede ser afectada por quistes (linfangiectasias, cisticercos, quistes de retención lagrimal, etc.) y por tumores congénitos (dermoides, dermolipomas) o adquiri¬ dos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmen¬ tados —nevus y melanoma maligno). "Oftalmoangioscopia" conjuntival Un aspecto clínicamente productivo del examen físi¬ co de todo paciente, es la inspección de la conjuntiva bulbar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la luz anaeritra y la lente de + 4 0 D (Muci-Mendoza/Guzmán Blanco, 1 9 7 7 * ) . Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a la inspección oftalmoscópica, un aspecto homogéneo, porque los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los otros, gracias a sus cargas eléctricas negativas, que les inducen a repelerse entre sí. En situación de enfermedad, y como respuesta inespecífica ante variadas noxas que modi¬ fican las proteínas plasmáticas, la sangre tiende a aglutinarse en -forma reversible dentro de los vasos. De esta forma, puede ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo sanguíneo, que va desde la corriente finamente "granular" o ligeramente "agregada", hasta la formación de gruesos grumos de eritrocitos "empacados", que hacen más lento el libre flujo de la sangre y llegan hasta a fragmentar su columna.
Muci-Mendoza, R.,p Guzmán Blanco, M.: Agregación glo¬ bular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfer¬ medades sistémicas. Monografía. Laboratorios Sandez de Venezuela. Caracas, 1 9 7 8 .
Examen general de los Ojos
• Método para la inspección conjuntival La conjuntiva es iluminada directamente con el oftalmoscopio de luz halógena, en el cual se interponen la lente de + 4 0 D y el filtro de luz anaeritra (luz verde). De esta forma, se realiza una observación magnificada a 10 aumen¬ tos ( 1 0 X ) , donde los vasos conjuntivales se apreciarán de color vino tinto, en contraste con el fondo verde pálido de la esclerótica (véase la figura 6 . 4 ) .
Grado "3" (segmentación ó 3 / 3 ) : La columna sanguínea se ha fragmentado, mostrando áreas alternadas de eritrocitos empacados en grumos, que se movilizan muy lentamente, y áreas de plasma claro que las separan. En su conjunto, esta sucesión de áreas claras y oscuras, recuerdan un tren y sus vagones en movimiento. En nuestra experiencia, los pacientes con "trenes" conjuntivales exhiben cifras de sedimentación globular iguales o muy superiores a 60 mm/h (véase la figura 6 . 6 ) .
A partir de ese momento, el médico invita al paciente a mirar hacia un lado, hacia su nariz o hacia abajo. Con el dedo pulgar de la mano que no está asiendo el oftalmoscopio, se eleva el párpado superior o se retrae el inferior, para dejar al descubierto los cuadrantes conjunti¬
En ocasiones, no es fácil adjudicarle una gradación exacta a los cambios observados. En tales casos, puede emplearse una asociación de grados, como por ejemplo: 01 , 1-2 ó 2 - 3 .
vales externos, superior o inferior. Como se está emplean¬ do una lupa, el observador debe acercar o alejar su cabeza hasta que logre enfocar los vasos. La inspección debe ha¬ cerse en la extrema periferia, para así obviar las venas acuo¬ sas, que salen en las cercanías del limbo, y cuya corriente es habitualmente granular. El procedimiento no debe tomar más de 1 5 ó 20 segundos, lo que — e n el sujeto adiestra¬
Antes de darle significación a los hallazgos encon¬ trados, debe cumplirse con los siguientes requisitos: 1) En los minutos o en la hora precedentes a la exploración, el paciente no debe haber sido sometido a la acción de fár¬ macos modificadores del flujo sanguíneo (vasconstrictores del tipo de la fenilefrina empleado como dilatador pupilar) o potencialmente irritantes (anestésicos de superficie, pilo-
d o — es suficiente. La exposición de la conjuntiva al am¬ biente por un tiempo mayor, puede, de por sí, modificar el aspecto de la corriente. A continuación se reseñan los cambios que pueden observarse, cuantificados en cuatro grados, los cuales señalan una creciente anormalidad en el aspecto de la columna (véase la figura 6 . 5 ) .
Grado "0" (normal ó 0 / 3 ) : Vasos de aspecto homogéneo y corriente continua. Grado " 1 " (agregación mínima ó 1/3): No visible en primera instancia, y sólo apreciable después de algunos segundos de atenta observación. Dada la poca magnificación empleada, puede ser necesario en estos casos incipientes, permanecer inmóvil e, inclusive, detener la respiración por algunos segundos, para observar¬ la. En esta situación, la corriente se muestra muy poco agre¬ gada, de velocidad lentificada, y los límites del vaso fina¬ mente dentados. No tiene mayor significación clínica de anormalidad. Grado "2" (agregación manifiesta ó 2 / 3 ) : La corriente, ahora claramente agregada, se observa desde el principio en forma de gruesos granulos que se mueven más lentamente en el interior del vaso, y le dan a sus límites un aspecto francamente dentado o irregular (véase la figura 6 . 6 . ) .
Fig. 6.4.
Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar (+40D)*. a) La paciente mira hacia arriba y hacia adentro, al tiempo que se retrae el párpado inferior, con lo cual queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior, b) La paciente mira a su nariz y el párpado supe¬ rior es elevado, de tal modo que queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior. * Mud-Mendoza, R.; Guzmán Blanco, M.: Agregación globular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfermedades sistémicas. Monografía. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
Examen general de los Ojos
Fig. 6.5.
Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar (+40D). Esquematización de los grados de agregación. (Muci-Guzmán, 1978). 0= "Normal"; 1= Agregación "mínima"; 2 = Agregación "manifiesta"; 3 = "Trenes" conjuntivales. Muci-Mendoza, R.; Guzmán Blanco, M.: Agregación globular intravenosa ocular Isludge blood). Sus relaciones con las enfermedades sistémicas. Monografía. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
carpiría, etc.)- 2) Pierde significación en presencia de pro¬ cesos inflamatorios agudos o crónicos de la porción externa del ojo o de sus anexos (blefaritis, conjuntivitis, epiescleritis, etc.). 3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en período menstrual, por ser éstos, estados en los que la velocidad de sedimentación globular ( V S G ) se encuentra fisiológicamente elevada. 4) En el postoperatorio de cirugías de vecindad al ojo, o en intervenciones de cirugía mayor. 5) La anemia severa, de igual forma que es capaz de elevar la V S G en forma ficticia, produce per se agre¬ gación conjuntival. 6) Es preferible hacer la investigación con el paciente acostado.
Fig. 6.6.
Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar I+40D). 1). Agregación conjuntival "manifiesta" (grado 2/3): Entre flechas se señala la apariencia de "grumos" que se desplazan lentamente. 2). Agregación conjuntival "seg¬ mentada" (grado 3/3): "Trenes conjuntivales". La columna sanguínea aparece claramente fragmentada y con un movimiento muy lento.
¿Qué traduce, en la práctica, la presencia de una agregación conjuntival? 1) Cuanto mayor sea la severidad de la agregación, mayores probabilidades hay de que exista en el paciente una condición patológica de mayor gravedad o significación. 2) En nuestro caso, hemos hallado una co¬ rrelación estadísticamente significativa entre su presencia y la modificación de los siguientes parámetros humorales: a) En el 1 00 por ciento de nuestros pacientes, se asoció a gra¬ dos variables de elevación de la V S G . De 44 pacientes estudiados, más del 50 por ciento de los varones, y el 75 por ciento de las hembras exhibieron cifras de V S G supe¬ riores a 50 mm/h; b) Hipoalbuminemia con hiperalfa-1globulinemia ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; c) Hiperfibrinogenemia mo¬ derada ( P < 0 , 0 0 0 1 ),• d) Fenómeno de rouleaux en exten¬ didos de sangre periférica ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; e) Elevación de las cifras de IgM ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; f) Elevación de valores de IgG ( P < 0 , 0 4 ) . (Muci-Mendoza/Guzmán Blanco,
1977).
Examen general de los Ojos
Luego de emplearla por años, en nuestra práctica clínica diaria, nuestra impresión es que el hallazgo de su existencia reviste tal importancia, que se justifica su búsque¬ da dentro del esquema sistemático de todo examen físico. La observación del fenómeno en forma tan sencilla, trae al alcance del médico la posibilidad de obtener infor¬ mación de primera mano acerca de ciertas modificaciones humorales que pueden sucederse en el "ahora" clínico-evo¬ lutivo del paciente. La gran información práctica que resul¬ ta de su búsqueda, y la posibilidad de ponerla de mani¬ fiesto con el oftalmoscopio de bolsillo, le confieren atribu¬ tos de comodidad y ventajas en cualquier situación en la que el médico se encuentre: un hospital, un ambulatorio, una consulta domiciliaria o una medicatura rural. • Examen de la esclerótica La falta de presencia vascular en esta membrana, y la casi ausente capacidad de reacción de su tejido fibroconjuntivo, hace que los procesos patológicos que la afectan, sean más bien raros. Pueden reconocerse dos alteraciones patológicas de importancia: la epiescleritis y la escleritis. La epiescleritis es un proceso inflamatorio tórpido que afecta al tejido conectivo subconjuntival profundo y a las lemelas superficiales de la esclerótica. Con frecuencia compromete a ambos ojos. Se presenta como un nodulo del tamaño de una lenteja, de color purpúreo, inmóvil, de con¬ sistencia dura, y sensible a la presión. Puede persistir duran¬ te días o semanas, y tiene gran tendencia a recurrir. Se aso¬ cia a múltiples enfermedades sistémicas, entre las cuales están las siguientes: artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nudosa, síndrome de Reiter, enfer¬ medad inflamatoria del colon, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener. En el pasado se le asociaba más con gota y tuberculosis que en nuestros días. La escleritis es una condición más rara que la ante¬ rior. Es generalmente bilateral, y puede o no ser dolorosa. A menudo participan del proceso a córnea y el tracto uveal*. Inicialmente se aprecian uno o más nodulos circuns¬ critos, rojo oscuro o azulados, y más tarde se tornan de color púrpura. No llevan a la ulceración, pero el adelgaza¬ miento de la esclerótica y la frecuente presencia de un glaucoma secundario, conducen a una ectasia uveal. El sustrato histológico es de una densa infiltración linfocítica. Sus for¬ mas necrotizante y de escleromalacia perforante, casi siem¬ pre aparecen en mujeres de edad avanzada con artritis reumatoide de larga evolución.
iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Externamente está protegida por la esclerótica y la córnea.
• Examen de la córnea La córnea es la porción más anterior de la cubierta fibrosa del ojo. Para servir a sus funciones, debe ser trans¬ parente, lo que resulta de su estructura lamelar regular, su constitución fisicoquímica, y su estado de relativa deshidratación. Su superficie refractiva proporciona la mayor parte del poder dióptrico del ojo ( 4 0 D ) , de un total de 6 0 D con que éste cuenta. La córnea carece de vasos sanguíneos y posee abun¬ dante inervación, producto de terminaciones nerviosas des¬ nudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar del nervio trigémino). El epitelio corneal es una delicada capa de tan sólo 5 células de espesor,- se comprende, pues, que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones, cuerpos extraños, mala higiene en el uso de lentes de con¬ tacto o defecto de los mismos, tonometría por ¡ndentación, y hasta la misma búsqueda del reflejo corneal. El epitelio corneal crece con extraordinaria rapidez, renovándose por completo cada semana. Pequeñas rupturas en su superficie son capaces de sanar durante la noche. La anestesia tópica paraliza su capacidad regenerativa, por lo cual su uso está contraindicado en el control del dolor generado por abra¬ siones o úlceras corneales, así como el de "colirios refres¬ cantes" de venta libre, que los posean en sus fórmulas. Método para su examen El instrumento idóneo para la inspección de la cór¬ nea es el biomicroscopio con lámpara de hendidura, que permite realizar un examen especializado del dominio del oftalmólogo. Sin embargo, la información que suministra el examen clínico rutinario con una linterna de bolsillo de luz brillante y foco nítido, nunca debe ser despreciada. El se¬ creto para tener éxito al examinar esta estructura transpa¬ rente, es la iluminación oblicua en movimiento. Las dos anormalidades corneales más frecuentes, las opacidades y las abrasiones pueden identificarse de esta forma. Los de¬ fectos en la superficie pulida de la córnea se muestran como reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida que se desplaza la luz, siempre que ésta sea dirigida en el ángulo adecuado. Debe observarse, al mismo tiempo, la superficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi invisibles pueden proyectar su sombra. De paso, la ilumi¬ nación oblicua permite diferenciar fácilmente entre opaci¬ dades del cristalino y de la córnea. La iluminación directa o frontal, además de ser molesta para el paciente, es casi inútil como procedimiento de examen.
Tracto uveal: Es la túnica vascular que circunscribe al ojo y
Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones
que ocupa su porción intermedia. Está constituida por tres partes: el
(queratitis superficiales o profundas o úlceras de diversos
47
Examen general de los Ojos
tipos), a estafiloma corneal (cicatriz abultada, consecuencia de una perforación corneal y tapizada por el iris prolapsado), o a traumatismos. Según su densidad, se le denomina nébula, cuando es tenue y nebulosa (ésta suele pasar inad¬ vertida, a menos que se emplee la iluminación oblicua,mácula, cuando es más pronunciada, (ésta aparece a la luz ambiental como una mancha grisácea), y leucoma, cuando es densa y blanca.
mente cuando se le halla en individuos menores de 40 años: arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investi¬ garse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condi¬ ciones todas asociadas a arteriesclerosis precoz y riesgo de enfermedad isquémica del corazón, o a accidente cerebrovascular (véase la figura 6 . 7 ) . El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depósito periférico de cobre, y se observa en la degeneración hepa-
El edema corneal puede interferir con la observación del fondo del ojo. Con la oftalmoscopia de distancia, se observa como un punteado oscuro (sucio) en el área pupilar iluminada. La instilación de una gota de glicerina estéril en el saco conjuntival, gracias a su efecto osmótico, es capaz de deshidratar la córnea, permitiendo ver detalles del fondo después de algunos minutos de espera.
tolenticular o enfermedad de Wilson, y sólo es visible con ayuda de la lámpara de hendidura. La ocronosis es la descomposición del ácido homogentísico en los tejidos oculares tales como los párpa¬ dos, la conjuntiva y la esclerótica. En la córnea se aprecia la deposición de melanina en su estroma superficial periféri¬ co y se aprecia mejor con la lámpara de hendidura.
También pueden distinguirse en la córnea opacificaciones o pigmentaciones de alguna importancia clínica, como el arco corneal, el anillo de Kayser-Fleischer y la ocronosis, que son visibles al ojo desnudo o con la ayuda de la lámpara de hendidura. El arco corneal (gerontoxón) es una infiltración anular de material lípido (grasas neutras, fosfolípidos y colesterol) depositado en la periferia del estroma corneal. El anillo, macroscópicamente visible, es de color blanquecino, y está separado del limbo por una zona clara no afectada, de 1 mm de ancho (espacio lúcido). La significación de esta condición degenerativa varía de acuerdo con la edad. Se observa apro¬ ximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad está entre los 40 y los 44 años,- a partir de esa edad su inci¬ dencia se eleva considerablemente, y llega a ser típica en suje¬ tos mayores de 60 años: arcus senilis (o arco senil). Su pre¬ sencia no afecta en absoluto a la visión, pero puede ser la pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial¬
El reflejo corneal La córnea es un indicador neurológico muy impor¬ tante, que recibe su sensibilidad de la rama oftálmica del nervio trigémino. En algunas personas, la porción inferior de la córnea recibe inervación de la rama maxilar superior. La porción aferente del arco reflejo es mediada por el trigémi¬ no, en tanto que la porción eferente o motora es función del nervio facial (orbicular de los párpados). El centro está radicado en la protuberancia. La estimulación de la córnea induce, por tanto, al cierre palpebral, que es un reflejo pro¬ tector. En la clínica se explora mediante el toque de la/ córnea, cada lado por separado (un lado es el "testigo" del otro), prestando atención a la vivacidad del cierre palpe¬ bral, y a la intensidad de su percepción. Debe pregun¬ társele al paciente si lo sintió por igual en ambos lados, o si hubo diferencias. Método para examinar el reflejo corneal En primer lugar, hay que explicarle al paciente el pro¬ cedimiento y la importancia de su colaboración. Para esti¬ mular la córnea se puede utilizar un mechón de algodón, o la esquina antorchada de una hoja simple de un pañuelo facial doble, de papel muy suave. A continuación, se le indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo que vaya a ser estimulado, o hacia arriba. La aproximación del estimulador debe hacerse lateralmente para que no sea visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestañas, pues ello también inducirá al parpadeo. Hay que recordar que la disminución de la sensibilidad corneal es un signo precoz de compromiso del trigémino, pero que ésta puede verse afectada por causas locales (después de una querati¬
Fig. 6.7.
Gerontoxón o arco corneal. Nótese el "espacio lúcido" que queda entre el anillo opacificado y el limbo esclerocorneal (señalado aquí entre flechas).
tis por herpes simple, o de una cirugía del segmento ante¬ rior: córnea o cataratas.
Examen general de los Ojos
•
Examen del iris
El iris es la porción más anterior del tracto uveal. Es un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ci¬ liar, del cual no es más que su extensión anterior, en cuyo centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene mús¬ culos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo. El esfínter del iris es un músculo circular ubicado en la super¬ ficie posterior del iris, cerca del margen pupilar. Depende del control parasimpático que le es suplido a través del nervio motor ocular común (tercer nervio craneal). Su fun¬ ción es la de contraer la pupila en condiciones de ilumi¬ nación. Por su parte, el músculo dilatador de la pupila es una capa muscular uniforme que recorre su cara posterior, entre el estroma y el epitelio pigmentario, y se fusiona con el esfínter en el borde pupilar. Recibe inervación simpática y su función es replegar el iris y dilatar la pupila en condi¬ ciones de penumbra u oscuridad. El color del iris es función de su contenido en pig¬ mento melánico. Su contenido pigmentario es un indicador indirecto de la densidad melánica del epitelio pigmentario de la retina. Su color azul señala total privación de pig¬ mento. La desigualdad cromática en el iris de ambos ojos, es conocida como heterocromía del iris. Puede ser "simple", en casos de injuria a la vía simpática en el momento del nacimiento o en la temprana infancia, como sucede con el síndrome de Horner* congénito. En tales casos, el iris más claro, es ipsilateral a la lesión simpática, e indicativo de su temprana adquisición. La heterocromía del iris es "compli¬ cada", cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar. Ocasionalmente pueden apreciarse otras alteraciones de color. Una de ellas, la decoloración "en sector" puede su¬ gerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. Las pequeñas elevaciones oscuras en su superficie son conocidas como nodulos de Lisch,- se observan en la neurofibromatosis de von Recklinghausen y corresponden a pequeños hamartomas** del epitelio pigmentario. La vascularización del iris proviene de las arterias ci¬ liares largas posteriores. Posee dos círculos vasculares: uno mayor, que está ubicado inmediatamente detrás del borde fijo del iris, y que provee de sangre al músculo ciliar y al Síndrome de Horner: Causado por daño en cualquier seg¬ mento de la vía simpática, se caracteriza por la asociación de ptosis palpebral, miosis y enoftalmos relativo,- y en algunos casos, anhidrosis.
Hamartoma: Desde el punto de vista anatomopatológico, la hamartia es una anomalía que sólo comprende tejidos normalmente presentes en el sitio afectado; y si existe una masa o tumor así consti¬ tuido, es un hamartoma.
mismo iris,- y uno menor, que se dispone rodeando el orifi¬ cio pupilar. La neovascularización o vascularización anormal del iris es conocida como rubeosis del iris. En sus comien¬ zos, aparece como una malla de finos capilares desarrollada en el margen pupilar y el iris periférico. Más tarde, nuevos vasos, más gruesos y rojos, toman su lugar, y se desarrollan sinequias —a nivel del ángulo de la cámara— que van a dificultar la salida del humor acuoso; además, se presenta como complicación una elevación intratable de la presión intraocular (glaucoma neovascular o hemorrágico). Múltiples enfermedades locales y sistémicas pueden pro¬ ducir la rubeosis del iris, entre las cuales están: la diabetes mellitus (que está presente en el 60 por ciento de los pacientes con retinopatía proliferativa), la obstrucción de la arteria central de la retina, la obstrucción de la vena central de la retina, las oclusiones de la rama venosa o de la arte¬ rial, la anemia de células falciformes, las macroglobulinemias y la enfermedad arteriosclerótica de la carótida. Puede dis¬ tinguirse con el empleo de la lente de + 4 0 D ó + 2 0 D del oftalmoscopio directo, en los pacientes que presenten "ries¬ go" de poseerla. En casos de inflamación del iris (iritis o iridociclitis), puede presentarse la llamada oclusión pupilar por exudado denso, que llena y oblitera el área pupilar; también puede producirse la seclusión pupilar, en la que se establece una sinequia del borde pupilar en toda su circunferencia. La dilatación de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo evitar esta enojosa complicación. Examen semiológico de las pupilas La función primaria de la pupila es la de regular la cantidad de luz que entra al ojo. Otras funciones secun¬ darias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la disminución de la aberración esférica y cromática del ojo. Condiciones previas para el examen adecuado de las pupilas La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un ambiente que permita su observación tanto en condiciones de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de oscuridad), porque esto ofrece la posibilidad de identificar ligeras desigualdades pupilares que, de no ser así, pasarían desapercibidas. Mientras mayor es la penumbra ambiental, mayor será el diámetro pupilar, por lo que será más fácil apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar. Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco nítido. Las linternas de bolsillo, el transiluminador de Finhoff adaptable al mango del oftalmoscopio Welch Allyn, y hasta la misma luz intensa del oftalmoscopio de bombillo halógeno, pueden servir para estos propósitos. Cuanto mayor sea el brillo, más probabilidades hay de que se pon-
49
Examen general de los Ojos
gan de manifiesto, relativas diferencias en la transmisión de la luz entre ambos ojos. La inspección de la pupila debe hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo, pues la luz frontal, que estimula la retina central (muy rica en conos), inducirá gran respuesta constrictora, y esto entra¬ bará la evaluación de su diámetro. El paciente debe ser instruido para mirar a la distancia (al fondo de la habitación donde se le examina, o hacia el techo, si se encontrara acostado). Si este requisito no es observado, y —particu¬ larmente— si el paciente mira a la luz, las pupilas se con¬ traerán como parte del reflejo de acomodación, y el reflejo fotomotor no podrá interpretarse adecuadamente. Examen de la pupila propiamente dicha Este examen incluye la inspección de las característi¬ cas generales de la pupila y la búsqueda de sus reflejos. Características generales Para comenzar, debe consignarse el diámetro hori¬ zontal en milímetros y su variación en presencia de luz y en penumbra. El diámetro de la pupila normal es bastante va¬ riable, considerándosele entre 2 y 6 mm, con un diámetro medio de 3 ó 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se habla de miosis, cuando la pupila está contraída, y de midriasis, cuando está dilatada. El diámetro pupilar varía con la edad. En un recién nacido, la pupila es miótica, y aumenta de tamaño hacia la edad de 7 u 8 años, man¬ teniéndose así hasta el final de la adolescencia. A partir de ese momento, se inicia una reducción de sus dimensiones, pudiendo hacerse muy miótica en el anciano. A continuación, debe apreciarse si ambas pupilas tienen el mismo diámetro (¡socoria), o si — p o r el con¬ trario— son diferentes (anisocoria*). La anisocoria, que se hace más evidente en penumbra, sugiere compromiso del sistema simpático,- y cuando se aprecia mejor en condiciones de iluminación, suele indicar compromiso del parasimpático. Ahora, debe tomarse nota de su forma (redondea¬ da, oval, etc.), de la regularidad de su margen (regular o irregular —discoria—), y de la posición (central o excén¬ trica) . Investigación de los reflejos pupilares El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, cen¬ tros mesencefálicos y un brazo eferente (véase la figura 6 . 8 . ) . El 1 7 por ciento de las personas normales presenta una dis¬ creta, aunque definitiva, desigualdad pupilar, que puede llegar a ser acentuada hasta en un 4 por ciento de ellas. Este fenómeno, sin sig¬ nificación patológica, es conocido como anisocoria central, simple o fi¬ siológica. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de 0,5 mm y, normalmente, dilatan bien en la penumbra.
Fig. 6.8.
Vía pupilomotora. Se representan las áreas de interés anatómico más importantes de la vía pupilomotora. Nótese la doble decusación de la misma, a nivel del quiasma óptico y de la región pretectal. En el ejemplo se representa a una persona normal, cuyo ojo izquierdo recibe 100 unidades de luz (arbitrarias). Este monto de luz, siguiendo la vía aferente, alcanza los núcleos pretectales; desde allí, 50 unidades de poder iridoconstrictor son en¬ viadas a través de ambos nervios oculomotores (tercer nervio) a cada pupila, a través de los nervios ciliares cor¬ tos. Como resultado, ambas pupilas mantienen un diámetro similar, cuando la luz se "balancea" o se desplaza alternativamente de un ojo a otro.
Los receptores aferentes del impulso pupilomotor son los conos y los bastones retiñíanos, muy en especial los primeros. Cuando estas células son estimuladas por la luz, transfieren su información a las células bipolares, y éstas a las células ganglionares. Por medio de sus axones, el men¬ saje aferente pupilar es conducido a través de ambos nervios ópticos, conjuntamente con los estímulos visuales propiamente dichos. Las fibras procedentes de la retina temporal pasan directamente, a través del quiasma óptico a la cintilla óptica ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras ori¬ ginadas en la retina nasal, presentan una decusación por primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla óptica contralateral. Ambas cintillas conducen el estímulo a los cuer¬ pos geniculados laterales. Allí, las fibras que transportan el estímulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcan¬ zar el lóbulo occipital, donde dicho estímulo será procesa¬ do. Las fibras pupilomotoras, a su vez, se dirigen hacia el coliculo superior del mesencéfalo, para hacer sinapsis con las células de los núcleos pretectales en la sustancia gris periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva decu¬ sación que no sólo comunica ambos núcleos entre sí, sino que cada uno de ellos envía eferencias a los subnúcleos de
Examen general de los Ojos
Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y contralateral. En estos centros ("computadora pretectal"), se proce¬ sa y se integra la información relativa a la cantidad de luz recibida, y de acuerdo con eso, se envía una orden de mayor o menor poder constrictivo pupilar, a ambos ojos. La intensidad de esa orden será directamente proporcional al monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina, que —en el lado estimulado— es llamado reflejo fotomotor directo. Un fenómeno similar, en intensidad, calidad y duración, ocurre en la pupila contralateral. A ese reflejo se le denomina reflejo consensual o fotomotor indirecto, y es explicable por la doble decusación de la vía pupilar, que impide que los centros pretectales puedan reconocer cuál de las dos pupilas (la derecha o la izquierda) está siendo estimulada. El brazo eferente parasimpático se inicia a nivel de los subnúcleos de Edinger-Westphal y viaja a través de los fascículos del tercer nervio craneal en el mesencéfalo, hasta su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se dirige hacia el seno cavernoso, la hendidura esfenoidal superior y la órbita. En el trayecto del nervio oculomotor, las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la superficie del mismo. Se piensa que en esta posición, las fibras son especialmente vulnerables a la compresión. Una vez en la órbita, acompañan a la división inferior del tercer nervio y llegan al ganglio ciliar a través del nervio del mús¬ culo oblicuo inferior. Las fibras parasimpáticas posganglionares alcanzan el esfínter del iris a través de los nervios ciliares. Investigación de los reflejos pupilares La evaluación de la capacidad reactiva de la pupila es la única prueba de función visual que es totalmente obje¬ tiva,- esto quiere decir, que si es realizada adecuadamente, proporcionará una práctica indicación de la totalidad del sistema visual, desde la retina hasta la cintilla óptica. • Reflejo fotomotor (directo): Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente dilatación que la lleva a una posición intermedia, en la que muestra una variación arrítmica de su diámetro (inquietud pupilar). La exageración de este fenómeno se denomina hippus pupilar y usualmente carece de significación patoló' gica. Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la intensidad del reflejo, dándole un valor de 1 a 4 cruces. Así, un reflejo de 4 + / 4 es una respuesta normal, muy viva,uno de 2 + / 4 sería indicación de un reflejo perezoso,- uno de 1 + / 4 señalaría una respuesta difícilmente perceptible; y uno de 0 + / 4 denotaría una total arreflexia.
• Reflejo consensual (o fotomotor indirecto): Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila, mientras se estimula la otra. Por tratarse de una vía que está doblemente cruzada, la respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad del ojo contralateral iluminado. •
Reflejo de acomodación (de cercanía, o de acomodación-convergencia): Este reflejo está constituido por una sinquinesis de miosis, acomodación y convergencia. La mejor manera de investigarlo es ofreciéndole al paciente el mejor estímulo visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia mano. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este procedimiento, puede explorarse la acomodación aun en personas ciegas. También en este caso, el médico debe tratar de adjudicarle un valor en cruces, de 1 a 4. Anormalidades más frecuentes en la pupila • Pupila amaurótica. Para poder observar esta anormalidad, es condición indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en el ojo ciego,- b) ausencia de respuesta consensual en el ojo sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano,- y d) respuesta consensual presente en el ojo ciego. •
Defecto pupilar aferente ( D P A ) o pupila de Marcus-Gunn: Esta es considerada como la anormalidad pupilar más importante en medicina, por ser un signo objetivo de dis¬ función de la vía aferente pupilar prequiasmática (nervio óptico). Para que esta condición pupilar exista, es necesario que el ojo afectado conserve aún cierto grado de visión, y sea capaz de presentar algún grado de respuesta pupilar fotomotora. Puede estar presente, sin embargo, en ojos con agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es bilateral. Es necesario que un ojo esté sano, o que el grado de compromiso de ambos nervios ópticos sea asimétrico,- es decir, que un ojo esté más dañado que el otro. Con lesiones parciales del nervio óptico, la contrac¬ ción pupilar ante la luz directa continúa presentándose, aunque con menor intensidad. A menudo la pupila vuelve a dilatarse después de la reacción miótica inicial (escape pupilar); sin embargo, como ya se señaló, también la pupi¬ la normal lo hace. Cuando el nervio óptico está lesionado, la redilatación obtenida es mucho mayor que la del lado opuesto normal. Es como si esa pupila estuviera siendo estimulada con una luz de menor intensidad. Pero, si se emplea la maniobra del balanceo de la luz de Levatin, la
51
Examen general de los Ojos
lesión del nervio puede ponerse de manifiesto rápidamente. Para ello, se dirige la luz sobre la pupila del ojo sano, y luego de ver su respuesta, se pasa de inmediato a la pupi¬ la del ojo enfermo. Si los núcleos mesencefálicos reciben ahora una menor intensidad de luz, ejercerán un tono parasimpático menor sobre el esfínter del iris, y — e n con¬ secuencia— la pupila se dilatará. La reacción pupilar nor¬ mal al balanceo es la de una "contracción inicial" y el man¬ tenimiento del mismo diámetro pupilar al pasar la luz alter¬ nativamente de un lado a otro varias veces. Así es que una reacción paradójica, de dilatación inicial, es indicativa de lesión del nervio óptico de ese lado (véanse las figuras 6 . 9 y 6.10). Aunque, como dijimos, es un signo objetivo de lesión del nervio óptico, también puede encontrársele en enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnos¬ ticadas oftalmoscópicamente: degeneración macular senil con grandes cicatrices retinianas y desprendimientos de la retina.
Fig. 6.9.
Maniobra de balanceo de la luz de Levatin para buscar el defecto pupilar aferente. El nervio óptico izquierdo ha sufrido una lesión que ha destruido, o ha afectado tem¬ poralmente, el 50 por ciento de sus fibras. Al proyectar 100 "unidades" de luz, el nervio sólo transmite 50 por ciento, es decir, 50 unidades a los núcleos pretectales; éstos, a su vez, envían una orden de 25 "unidades" de poder constrictor a ambas pupilas. La miosis resultante será, por tanto, de poca intensidad. Si se desplaza en ese momen¬ to la luz hacia el ojo derecho normal, el doble de intensi¬ dad de luz alcanzará los núcleos mesencefálicos, y una orden de mayor poder constrictor (50 por ciento) vendrá, por la vía eferente, a la pupila, y ésta alcanzará una mio¬ sis más importante que la izquierda. Si se cambia la luz de un lado a otro, alternativamente, se obtendrá una suce¬ sión de dilatación del lado enfermo y constricción del lado sano.
Una vez diagnosticado un DPA, debe intentarse adjudicarle un grado. A continuación se describe la gradación semicuantitativa de Bajandas. Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfer¬ mo, la pupila inicialmente se contrae, pero después inicia un "escape" o dilatación a un estado intermedio, quedando de mayor tamaño que la pupila del lado sano. Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado del nervio lesionado, inicialmente no hay cambios en el diámetro pupilar, pero después de un corto período de latencia, la pupila se dilata. Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado enfermo, ocurre una inmediata dilatación de la pupila. Se ha recomendado aquí el uso del oftalmoscopio directo de luz halógena para la búsqueda del DPA, pues combina un brillante estímulo luminoso y la posibilidad de poder observar mejor la respuesta pupilar. Para comenzar, se
Rg. 6.10.
Demostración esquemática del defecto pupilar aferente. Levemente modificado de Thompson H. S.: "Pupilar slgns in the diagnosis of optical nerve disease". Trans. Ophtalmol. Soc. U. K. 96:277-381,1976. a) Observación en penumbra: pupilas dilatadas, b! La pupila derecha normal se contrae adecuadamente ante el estímulo luminoso. c) La luz es desplazada al lado izquierdo, donde hay una lesión del nervio óptico. La pupila hace un "escape" o dilatación a un mayor diámetro. d) La luz es nuevamente proyectada hacia el ojo derecho normal, y la pupila vuelve a reducir su tamaño. Y así suce¬ sivamente.
Examen general de los Ojos
aconseja enfocar el área pupilar desde una distancia de unos 40 cm, utilizando el disco de Rekoss y la luz diafragmada (círculo pequeño de luz blanca). De esta manera, el orifi¬ cio pupilar oscuro se transforma en una pupila iluminada, lo que facilita enormemente la observación de los cambios que se experimentan en su diámetro. Con el paciente mirando hacia el infinito (a la distancia), primero se evalúa la calidad del reflejo fotomotor directo, desplazando la luz desde el párpado superior hacia la pupila en un movimiento de ascenso y descenso en varias ocasiones (véase la figura 6.11). Se le adjudica un valor al reflejo así encontrado, de 1 a 4 cruces. Luego se "balancea" o desplaza la luz, alter¬ nativamente, de una pupila a la otra. Si los nervios son nor¬ males, los diámetros pupilares no se modificarán al cambiar de un lado a otro, porque los centros mesencefálicos siem¬ pre recibirán la misma información de intensidad de luz. En caso de una lesión del nervio, la pupila enferma se dilatará cuando se acerque la luz desde el ojo sano, porque los cen¬ tros mesencefálicos interpretan que ha habido una reducción en brillo de la luz proyectada.
y se pregunta al paciente si la percibe con igual intensidad por ambos ojos. Cuando existe lesión de un nervio óptico, la luz será percibida por ese ojo con menor brillo, más opaca que con el ojo normal. Aunque es una prueba sub¬ jetiva, puede también semicuantificarse. Si el paciente ve la luz más brillante con el ojo dere¬ cho, por ejemplo, se le sugiere que el brillo de esa luz tiene un valor de 1 00 pesos,- de inmediato se pasa al ojo izquier¬ do, y se le pregunta: "¿Cuánto cree usted que vale esta otra?, ¿ 9 0 , 6 0 , 4 0 , 20 pesos?". Si, por ejem-plo, el paciente responde: "Yo creo que vale 60 pesos", ello estará indicando que el paciente percibe el brillo de la luz con su ojo izquierdo, un 40 por ciento menos que con su ojo derecho, el cual ha servido como "testigo". Generalmente, cuando hay disfunción del nervio, ambas pruebas son positivas, y una puede servir como "control" de la otra. •
Síndrome de Horner o de Horner-Bernard:
Este es un sutil, pero muy importante síndrome clíni¬ co, que resulta de la interrupción de la vía simpática a cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde el hipotálamo posterior (neurona de primer orden) hasta el ojo, pasando por la neurona intermedia (neurona de segun¬ do orden o centro ciliospinal de Budge: médula cérvicodorsal C7 a D 2 ) , hasta la neurona de tercer orden o posganglionar (ganglio cervical superior hasta el músculo dilatador del iris) (véase la figura 6 . 1 2 ) .
fig. 6.11.
Uso del oftalmoscopio directo para investigar el reflejo fotomotor y la existencia de defecto pupilar aferente. Según Mud-Mendoza ("El defecto pupilar aferente — pupila de Marcus-Gunn—, el gran ignorado del examen oftalmológico", Rev. Oftalmol. Venez. 41:155-175,1983). Enfoque del área pupilar con giro al disco de Re-koss. La pupila se destaca de color rojo-naranja y sus contornos se ven muy nítidos. 1) Se investiga el reflejo fotomotor desplazando la luz repetidas veces, y a ambos lados, desde el párpado inferior hasta el orificio pupilar. Compárese la intensidad de la respuesta. 2) Se lleva a cabo el "balanceo" de la luz entre un ojo y otro, en forma alterna, deteniéndose tres segundos en cada ojo, para apreciar si existe defecto pupilar aferente.
El doctor Joel Glaser sugiere complementar la búsqueda de un DPA con lo que él llama la prueba de la comparación del brillo de la luz, que tiene el mismo funda¬ mento. Con luz brillante se ilumina cada ojo por separado,
Fig. 6.12.
Vía simpática con sus tres neuronas. H: Hipotálamo. P: Protuberancia. B: Bulbo raquídeo. CC: Carótida Común. CE: Carótida externa. Cl: Carótida interna. GG: Ganglio geniculado trigeminal.
Examen general de los Ojos
La pupila afectada es miótica y no se dilata en la penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por denervación del músculo de Müller, y una ligera elevación del párpado inferior (ptosis invertida del párpado inferior). La resultante reducción de la hendidura palpebral determina que el ojo se vea enoftálmico, es decir, "hundido" en la órbita. Esto es una ilusión visual y el enoftalmos es sólo aparente. Otros elementos del síndrome incluyen: anhidrosis facial (en lesiones de primera y segunda neuronas proximales a la bifurcación carótidea), heterocromía del iris (en casos congénitos o adquiridos antes de los dos años de edad), y dis¬ minución pasajera de la presión infraocular. El síndrome obedece a una gran lesión, de causas muy variadas, dependiendo del sitio en el que se inte¬ rrumpa la vía: congénitas, inflamatorias, infecciosas, neoplásicas, vasculares, etc. • Pupila dilatada y fija (pupila paralítica): Esta anomalía agrupa diversas condiciones, con pronóstico diferente, que tienen en común la existencia de una midriasis sin respuesta fotomotora. Efecto farmacológico (pupila tóxica): La causa más frecuente de una anisocoria "aguda" en un paciente, que por lo demás está asintomático y luce sano, es el uso de agentes midriáticos (sulfato de atropina, homatropina, tropicamida: Mydriacyl , ciclopentolato: Cyclogyl ®, o fenilefrina: Neo-Synephrine ®) aplicados con fines diagnósticos, o el contacto inadvertido o fraudulento (simu¬ ladores) con alguno de ellos (por ejemplo, contaminación inadvertida de los dedos de una enfermera al abrir una ampo¬ lla de atropina, y contacto posterior de los mismos con un ojo), o con sustancias tales como perfumes o plantas que contengan escopolamina o alcaloides de la belladona. Estas pupilas no disminuyen de tamaño al aplicar gotas de pilo¬ carpina (Isopto-carpina ®) en el saco conjuntival. Parálisis oculomotora (tercer nervio craneal): En el ambiente de un servicio de emergencias, es la más común e importante alteración pupilar. La causa más fre¬ cuente de dilatación unilateral "aguda" o "subaguda" de la pupila, acompañada de ptosis palpebral y desviación del ojo hacia fuera y hacia abajo (oftalmoplejía interna y externa) y cefalea unilateral de grado variable, es un aneurisma en expan¬ sión a nivel de arteria comunicante posterior del mismo lado. En estos casos la acomodación está igualmente perturbada, y si se instilase pilocarpina (usualmente no debe hacerse para no modificar la capacidad reactiva o subsiguiente evolución de la pupila), sí habría respuesta miótica. Pupila tónica o de Adié: El término designa una pupila habitualmente muy midriática con respuesta fotomotora casi nula y difícilmente
perceptible, que acomoda muy lentamente ante un estímu¬ lo cercano y, posteriormente, vuelve a dilatarse poco a poco cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al paciente. Es más frecuente en mujeres jóvenes que en hom¬ bres ( 3 : 1 ) . En un 25 ó 50 por ciento de los pacientes, se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros infe¬ riores. En esta condición, el esfínter del iris está denervado, por lo que es hipersensible a los agentes parasimpaticomiméticos. Es por ello que una solución diluida de pilo¬ carpina 1/8 ó 1/10, que no afecta en lo absoluto a una pupila normal, induce constricción en ella. La causa radica en una lesión del ganglio ciliar en la órbita. Se piensa que la causa del síndrome podría ser un virus "lento". Pupila de Hutchinson: Con este nombre se hace referencia a la pupila "dilatada y fija", que se origina como consecuencia de una hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural agudo. Cuando el lóbulo temporal es comprimido por la ocupación del espacio supratentorial, el uncus del hipocam¬ po se hernia por encima del borde de la tienda del cere¬ belo y comprime la cara superior del nervio oculomotor (tercer nervio). Ocurre habitualmenté en pacientes comatosos, y es indicación de intervención urgente de neurocirugía. •
Pupila de Argyll Robertson:
Esta es una condición pupilar usualmente bilateral y asimétrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo, y disminución o ausencia del reflejo fotomotor, pero con mantenimiento de la acomodación. En condiciones de penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no es redondeada, y el margen pupilar es irregular. El defecto funcional radica en los núcleos pretectales del dorso mesencefálico que reciben y transmiten los estímulos a los núcleos oculomotores. Es indicación clásica de sífilis tercia¬ ria y, en nuestros días, raramente observada. Sin embargo, la disociación entre la respuesta a la luz y la acomodación, también se describe en relación con diabetes mellitus (neu¬ ropatía autonómica), esclerosis múltiple, encefalopatía de Wernicke, y tumores que comprimen el mesencéfalo. Cuando se trata de estos últimos (por lo general pinealomas), las pupilas están más bien en moderada midriasis. • Cámara anterior Es importante que el médico general conozca algu¬ nas nociones sobre este importante segmento del ojo, por las implicaciones que tiene en la producción del glaucoma. La cámara anterior ( C A ) es la parte del globo ocu¬ lar que está llena de humor acuoso ( H A ) , y que está li¬ mitada, por delante, por la córnea,- y por detrás, por la cara
Examen general de los Ojos
anterior del iris y aquella porción de la superficie anterior del cristalino expuesta a través de la pupila. Su límite pe¬ riférico es conocido como ángulo de la cámara anterior o ángulo camerular, y está conformado, posteriormente, por la raíz del iris y el cuerpo ciliar, y anteriormente, por la córnea-esclera. En ese nivel, y en la intimidad profunda de la esclerótica, se encuentra un seno venoso circular llamado canal de Schlemm, que es de importancia capital, pues sirve de drenaje del humor acuoso hacia las venas episclerales. En la periferia del ángulo existe una malla porosa o trabécula córneo-escleral, que permite la filtración del líquido. La cámara anterior es poco profunda en niños recién nacidos y en ancianos. En otros períodos de la vida, su pro¬ fundidad es de cerca de 2,5 mm. La estimación de su pro¬ fundidad se determina por la posición del iris, pero debe recordarse que se observa a través de la córnea, que es una superficie convexa, y muy refractiva. Ello hace que la pupi¬ la y el iris se vean magnificados, y más cerca de lo que en realidad se encuentran. El humor acuoso es secretado activamente por los procesos ciliares y vertido hacia la cámara posterior, que es un pequeño espacio limitado por la cara posterior del iris, la porción ecuatorial del cristalino y la cara interna de los
El aumento de la presión intraocular que surge como consecuencia de la resistencia o dificultad en la salida del humor acuoso a nivel de la trabécula, es conocido como glaucoma crónico simple o glaucoma de ángulo abierto. Esta elevación de la presión suele ser lenta, progresiva y crónica (variando entre 25 y 4 5 , o más, mmHg), y — l o que es más importante aún— es de curso totalmente asintomático. Es por ello que, en no pocos casos, se diagnostica cuando se han producido cambios irreversibles en el nervio óptico, cuyos axones van desapareciendo en forma insidiosa hasta llegar a ocasionar la ceguera total, si no se interpone algu¬ na forma de tratamiento. ¡Se estima que cerca de un 2 por ciento de la población venezolana padece de glaucoma crónico simple sin saberlo!** Así, pues, su frecuencia es tan elevada como la de la diabetes mellitus, por lo que constituye un ver¬ dadero problema de salud pública. Al igual que sucede con la hipertensión arterial, que también es una enfermedad silenciosa, es importante hacer un diagnóstico precoz de las personas que sufren de elevación de la presión intraocular, pues la enfermedad puede ser tratada y controlada con éxito, si se detecta tempranamente. Y la persona que está en mejor posición para hacer un diagnóstico precoz es el médico general, ya que es el líder del primer nivel de aten¬ ción médica.
procesos. De allí, el humor acuoso pasa a la cámara ante¬ rior, donde —gracias a las corrientes de convección— cir¬ cula dentro de ella. Cuando el humor acuoso entra en con¬ tacto con la cara anterior del iris vascularizado, se calienta y asciende,- posteriormente, como consecuencia de su con¬ tigüidad con la córnea, que es avascular y relativamente fría, sufre un proceso de enfriamiento y desciende. Debido a la existencia de un gradiente de presión entre la cámara anterior y las venas episclerales, el humor acuoso se escapa hacia el exterior del ojo, filtrándose a través de los poros de la trabécula córneo-escleral y fluyen¬ do hacia el canal de Schlemm. El mantenimiento de una presión estable y normal dentro de la cámara anterior (pre¬ sión ¡ntraocular) se debe a que el humor acuoso permanen¬ temente se secreta y se elimina a volúmenes similares. Se considera que la presión ¡ntraocular normal promedio en
En los siguientes párrafos, se describen los métodos empleados para estimar clínicamente la presión infraocular, en el convencimiento de que la inclusión de la tonometría instrumental, como parte del examen clínico integral, espe¬ cialmente en sujetos mayores de 40 años, es la primera forma de descartar el glaucoma de ángulo abierto, permi¬ tiendo así la referencia precoz de los sujetos sospechosos, al oftalmólogo. Existen dos métodos al alcance del médico general para evaluar la tensión ¡ntraocular: el llamado método digi¬ tal, que es burdo y muy inexacto, y con el cual sólo se puede sospechar si hay elevaciones muy importantes de la presión; y el instrumental de impresión, que se realiza me¬ diante el tonómetro de Schiótz, el cual permite obtener un registro adecuado de la presión, en milímetros de mercurio (mmHg).
Venezuela es de 1 5,5 mmHg (milímetros de mercurio), siendo algo más baja en sujetos menores de 30 años (1 4,8 mmHg), y algo más elevada en personas mayores de 60 años (16,5 mmHg)*. Beaujon, Rubín O . : Glaucoma primario.
Tonometría digital: La tensión ¡ntraocular puede estimarse en el ojo, de
la misma forma en que se investiga una "fluctuación"* en Diagnóstico y
tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de Oftalmología. Caracas, 1 9 8 3 . p. 2 8 .
1.
Cordero-Moreno, R.: El glaucoma, problema médico y humano. Colección Oftalmológica "Racormo". Caracas, 1975, pp. 13 y 16.
Examen general de los Ojos
alguna otra parte del cuerpo. Al paciente, sentado o acostado, se le indica cerrar sus ojos y mirar hacia sus pies sin inclinar la cabeza. El médico debe aplicar los dedos índices de ambas manos, uno al lado del otro, sobre el pár¬ pado superior y por encima del tarso del ojo que va a examinar. Los dedos medio, anular y meñique, se apoyan suavemente en la frente y en la fosa temporal del examina¬ do, para ayudar a estabilizar los dedos exploradores. Un dedo se deja inmóvil y presionando suavemente, mientras el otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presión en un rápido movimiento. La operación se repite alternativa¬ mente con ambos dedos varias veces, y en ambos ojos, uti¬ lizando a cada uno como "testigo" del opuesto (véase la figura 6.1 3 ) .
armazón de metal liviano, que termina en una base cilindri¬ ca hueca, cuya extremidad cóncava o pie tiene un radio de curvatura superior al de la córnea que ha de recibirlo, y a la cual se adapta perfectamente. Dentro del cilindro se aloja un vastago de 3 mm de diámetro, que se puede desplazar, y que acepta, en su extremidad superior, la adición de pesas de valor conocido (5,5,- 7,5/ 10 y 1 5 gramos), y además está unido a una aguja capaz de desplazarse frente a una escala graduada. El instrumento no proporciona lec¬ turas directas en mmHg, sino que el valor obtenido en la escala, se traslada a otra escala que el instrumento trae anexa, y que —según la pesa utilizada— convierte la lec¬ tura a mmHg. La base cilindrica del tonómetro está cubierta por una camisa metálica que se desliza con holgura sobre ella, terminando en dos asas laterales que permiten sostener el instrumento entre los dedos índice y pulgar del examinador, sin presionar la córnea (véase la figura 6.1 4 ) .
Fig. 6.13.
"Tonometría digital. La fotografía muestra la posición de los dedos índices exploradores, y los dedos medios fijadores. * Fluctuación: Es el movimiento de onda comunicado a un líquido que está en una cavidad natural o accidental del cuerpo, al deprimir o percutir con una mano o un dedo, la pared de la cavidad; este movimiento es percibido por la otra mano o el otro dedo, aplicado en la parte opuesta.
El grado de fluctuación impuesto al ojo por la pre¬ sión ¡ntraocular normal, sólo puede aprenderse mediante la práctica reiterada del procedimiento. Cuando la presión está muy elevada, el ojo pierde su capacidad de fluctuar (por ejemplo, en casos de crisis glaucomatosa aguda por cierre angular); a la inversa, en pacientes con deshidratación provocada por cualquier causa (diarreas, vómitos, shock, o acidosis diabética), el descenso de la presión intraocular es otro signo clínico más de orientación. En tal situación, el ojo —bajo los dedos— es percibido como "una bolsa de agua que estuviese medio llena". 2.
Tonometría por depresión con el tonómetro de Schiótz El tonómetro de Schiótz es un instrumento que mide la presión intraocular mediante la depresión impuesta sobre la córnea, por un peso conocido. Está constituido por un
Fig. 6.14.
Tonómetro de Schiótz. Instrumento idóneo para la medición de la presión ¡ntraocular. Consta del aparato, las pesas de 5,5; 7,5 y 10 gramos, y una escala de con¬ versión.
Método: El paciente debe ser informado previamente del objeto y las características del procedimiento que va a efec¬ tuarse. Su falta de cooperación puede conducir a la contractura del músculo orbicular de los párpados y al cierre palpebral, así como a contracción de los músculos extrao-
Examen general de los Ojos
culares, lo que elevaría falsamente la presión intraocular, y puede llegar a ser causa de trauma corneal (véase la figura 6.15).
Antes y después del uso, el pie del tonómetro debe ser limpiado cuidadosamente con un algodón estéril, y — además— debe ser esterilizado por lo menos una vez al día.
Igualmente debe controlarse
la
calibración
del
tonómetro antes de su uso, haciéndolo descansar sobre una pequeña base metálica que trae para ese fin. Debe obte¬ nerse la cifra cero. La tonometría por "aplanación" (aplanamiento), es un procedimiento más moderno y sólo reservado al oftalmólogo, pues el tonómetro — e n este caso— va incor¬ porado a la lámpara de hendidura. Su nombre deriva de que con ella la superficie corneal se aplana, en vez de deprimirse.
Rg. 6.15.
Técnica de la fonometría ocular con el tonómetro de Schioltz. a) El dedo pulgar de la mano izquierda es utilizado como punto de fijación, bl El tonómetro descansa perpendicularmente sobre la córnea.
Luego de instilar una gota de un colirio anestésico (proparcaína al 0 , 5 % : Nestilán ®; o tetracaína al 0 , 5 % ) en el saco conjuntival, debe esperarse aproximadamente un minuto para que ejerza su efecto. Se coloca al paciente acostado, en posición de decúbito dorsal, y se le pide que
Las cifras elevadas de tensión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto no contraindican la dilatación pupilar, así es que la ausencia de la tonometría no impide que ésta se efectúe. Otra forma menos frecuente de glaucoma es el / lla¬ mado glaucoma de ángulo estrecho. Generalmente recae sobre ojos en los que el ángulo de la cámara es estrecho, como por ejemplo, en hipermétropes (en los cuales el seg¬ mento anterior es pequeño, pero el cristalino es de tamaño normal); en aumentos fisiológicos del volumen del cristali¬ no,- y en casos de amplio contacto entre el cristalino y la cara posterior del iris (lo que produce un abombamiento fisiológico del iris y el desplazamiento anterior del mismo).
mantenga ambos ojos abiertos y la cara relajada, y que con uno de sus ojos mire la punta del dedo pulgar de una de sus manos, que —para tal efecto— debe haber sido ele¬ vada, con objeto de que sirva de punto de fijación. Empleando los dedos índice y pulgar de una de sus manos, el examinador separará los párpados del paciente, mientras la otra sostiene el tonómetro. Inmediatamente, hará des¬
En determinadas circunstancias, la raíz del iris puede adosarse a la trabécula, impidiendo así el drenaje del humor acuoso. Este bloqueo mecánico del ángulo puede ser favorecido por diversas causas: emociones intensas, perma¬ nencia prolongada en la oscuridad (sueño nocturno), dila¬ tación farmacológica de la pupila para oftalmoscopia, etc.
cansar el tonómetro perpendicularmente sobre el ojo, de tal manera que su pie cóncavo haga contacto con la convexi¬ dad de la córnea. El vastago desplazado hacia abajo por su peso, deprimirá la córnea, tanto más, cuanto más baja esté la pre¬ sión en el ojo. Simultáneamente, su extremidad superior movilizará la aguja sobre la escala señalando un valor dado. Si —por ejemplo— la aguja registra una cifra de 6 en la escala, al llevar este valor a la tabla de conversión con la pesa de 5,5 gramos, (que el tonómetro ya tiene incorpo¬ rada), se apreciará una cifra de 1 4 , 6 mmHg. Si al colocar el tonómetro sobre la córnea, la aguja no se desplaza del cero, ello indica que debe agregarse una pesa de mayor valor.
El aumento brusco de la presión infraocular se ma¬ nifiesta con intenso dolor y congestión ocular, que obligan al paciente a buscar ayuda médica de inmediato (cierre angular o bloqueo pupilar). Fuera de la crisis, la presión intraocular puede ser normal, por lo que la tonometría ocu¬ lar, no siempre es útil para despistar a los pacientes con riesgo de bloquearse. La única vía de reconocerlos es eva¬ luando la profundidad de la cámara anterior con la lám¬ para de hendidura, y en esos casos sí está contraindicada la dilatación pupilar. Si no se tiene ese instrumento, la ilumi¬ nación tangencial del iris con una linterna de bolsillo, puede ayudarle al médico general a identificar los pacientes de riesgo. La metodología de este sencillo procedimiento se explica en el capítulo relativo a la oftalmoscopia directa.
57
•
Examen general de los Ojos
Por su configuración y contenido líquido, la cámara anterior puede albergar sangre, proveniente de la ruptura de vasos del iris o del cuerpo ciliar, debido a traumatismos, neovascularización, cirugía, neoplasias o discrasias san¬ guíneas. Si su cantidad es lo suficientemente grande, tendrá tendencia a sedimentarse en su porción más inclinada, con¬ figurando una imagen de semiluna con nivel horizontal (hifema). También puede alojar pus o fibrina procedentes de enfermedades de la córnea, del iris o del cuerpo ciliar, de origen infeccioso o inmunológico (espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, etc.)- En este caso, el pus gravita hacia el fondo de la cámara produciendo, esta vez, una semiluna de color amarillo o blanquecino con nivel horizon¬ tal superior (hipopión) (véase la figura 6 . 1 6 ) .
de mayor poder refractivo. Esta interacción fisiológica, que ocurre entre el cuerpo ciliar, la zónula ciliar y el cristalino, y que permite enfocar un objeto cercano, se denomina aco¬ modación. Con el avance de los años, este poder de aco¬ modación se reduce gradualmente (presbiopía). Para enfo¬ car los objetos que están distantes, el cristalino debe reducir su poder refractivo, lo cual se logra por la relajación del músculo ciliar, que tensa las fibras zonulares y reduce el diámetro anteroposterior del cristalino a su mínimo espesor. En el examen del cristalino debe investigarse si éste está claro y ubicado en su posición anatómica, o si —por el contrario— sufre de opacificación o está dislocado. La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el grado de progresión de la misma suele ser proporcional a la disminución de la agudeza visual, aunque no siempre es así. La catarata no es más que un edema del cristalino de grado variable, con modificación concomitante de sus proteínas, discontinuidad de sus fibras y necrosis. A medida que este edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la enfermedad: a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco,- b) Madura: Cristalino totalmente opacado,- c) Intumescente: El contenido de agua alcanza su máxima concentración y la cápsula se encuentra tensa; y d) Hipermadura: Catarata muy avanzada, en la que el agua se ha reabsorbido, y
Fig. 6.16.
Hifema. La sangre, en la cámara anterior, se ha sedimen¬ tado en su porción más inclinada ofreciendo un aspecto de semiluna (nivel líquido señalado aquí por flechas).
queda un cristalino muy opaco y de cápsula rugosa. Según la causa que las origina, las cataratas pueden clasificarse en:
•
Cristalino
El cristalino es una estructura avascular, incolora y casi completamente transparente, gracias a su elevado con¬ tenido de agua ( 6 5 por ciento). Por otra parte, es el teji¬ do de la economía con el mayor contenido de proteínas ( 3 5 por ciento). Es una lente biconvexa de 9 mm de diámetro por 4 mm de espesor. Se encuentra ubicado detrás del iris, donde se halla sujeto al cuerpo ciliar a través de un ligamento suspensorio o zónula de Zinn, el cual está compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el ecuador del cristalino. Lo cubre una cápsula elástica y semi¬ permeable que permite el ingreso de agua y de electrólitos. En su porción anterior, existe un epitelio subcapsular que continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por lo cual —con los años— el cristalino aumenta de volumen y se hace menos elástico. La única función del cristalino es la de enfocar los rayos luminosos en el plano de la retina. Para enfocar un objeto cercano, el músculo ciliar se contrae, desplazando la coroides hacia adelante, y disminuyendo así la tensión en las fibras zonulares. Por este efecto, la cápsula del cristalino se distiende y se transforma en una estructura redondeada,
1.
Seniles: Son genéticamente determinadas y se presentan
después de los 40 años, produciendo reducción gradual de la visión, lo cual puede durar desde unos meses hasta muchos años, para trastornar por completo la visión. 2.
Congénitas: Se originan por defectos suscitados durante el desa¬
rrollo, los cuales determinan que las fibras inicialmente for¬ madas en el cristalino, sean opacas. En las cataratas zonu¬ lares, por ejemplo, la porción central del cristalino es opaca, en tanto que su periferia es muy clara. 3.
Traumáticas: Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo
(electricidad, microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o radiación). Una dosis de 9 0 0 rads (radiation absorbed dose) sobre el cristalino, es capaz de producir una catarata subcapsular posterior en un período variable de tiempo (puede oscilar entre 6 meses y 35 años, aunque su latencia promedio suele durar entre 2 y 5 años).
Examen general de los Ojos
4.
Endocrinas o sistémicas: Están asociadas a diversas enfermedades, entre las cuales se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la distrofia miotónica o enfermedad de Steinert, la galactosemia, el síndrome de Down y la dermatitis atópica. 5.
Inflamatorias: Uveítis de larga evolución.
6.
Tóxicas: Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son capaces de producirlas: derivados de la fenotiacina, corticosteroides de acción local o sistémica, busulfán, cloroquina y sus derivados, deferoxamina, diazóxido, etc. La mejor manera de estudiar las patologías del crista¬ lino, es mediante el biomicroscopio con lámpara de hen¬ didura, el cual no es accesible para el médico general. Sin embargo, la oftalmoscopia directa de distancia, aunada a una buena dilatación pupilar, es de enorme valor diagnósti¬ co para el médico general. Su estudio se practica obser¬ vando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25 ó 30 cm, interponiendo la lente de + 5 D ; y luego, desde 1 5 cm, intercalando la lente de +8 ó la de + 1 0 D . (Para mayores detalles sobre este punto, puede consultarse el capítulo relativo a oftalmoscopia directa). Con el procedimiento mencionado puede determi¬ narse el monto de pérdida visual que está produciendo la catarata, y las características de la catarata. En el primer caso, si el observador es capaz de ver claramente los detalles del fondo, es indudable que el paciente igualmente "puede ver hacia afuera". Esto quiere decir, que una apreciable disminución de la agudeza visual en un paciente cuya retina puede verse con claridad, no debe ser atribuida a una catarata. En cuanto a las características de la catarata, el oftalmoscopio puede distinguir, por ejemplo, entre los dos tipos más frecuentes de catarata senil (la densidad central de la catarata nuclear o los radios o aspas periféricos de la catarata cuneiforme o radial), así como las formaciones redondeadas periféricas vistas en la catarata congénita no progresiva. Aunque una catarata densa puede ser claramente apreciada mediante iluminación oblicua con la linterna de bolsillo, éste no es el instrumento recomendable para deter¬ minar la densidad de otras menos avanzadas. El cristalino senil con frecuencia refleja y dispersa la luz, por lo que — al observarlo con la linterna— se ve grisáceo, como si estu¬ viera muy opaco. No obstante, usualmente puede transmi¬ tir muy bien la luz, como puede deducirse de la buena agudeza visual y de la clara observación del fondo del ojo con el oftalmoscopio que se produce con frecuencia.
La dislocación o subluxación del cristalino (ectopia lentis), resulta de la ruptura traumática o idiopática de la zónula de Zinn. Normalmente el cristalino empuja al iris hacia adelante, deformándolo cónicamente y contribuyendo a darle cierto grado de rigidez. Cuando el cristalino se luxa, lo que —con más frecuencia— hace hacia atrás, el iris pierde su soporte, se aplana, se hace menos rígido y se desplaza hacia atrás. Ello explica los dos signos que se ven con más regularidad en esta condición: el aumento de pro¬ fundidad de la cámara anterior, y la iridodonesis (temblor del iris cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos). En algunas condiciones sistémicas se presenta una predisposi¬ ción para la ruptura de la zónula y la subluxación del crista¬ lino; ellas son: el síndrome de Marfan (en un 5 0 - 8 0 por ciento de los casos, el cristalino se disloca en su porción superior), la homocistinuria (en este caso la subluxación es ¡nferonasal), el síndrome de Marchesani y la sífilis. Una pupila suficientemente dilatada y la oftalmos¬ copia de distancia, a menudo ayudan a diagnosticar la condición en los casos antes mencionados, pudiéndose dis¬ tinguir claramente el límite semilunar de la luxación7. 3.
Determinación de la agudeza visual La determinación de la agudeza visual es una medición del poder de resolución del sistema visual. Depende de diversos factores: claridad del foco de la ima¬ gen retiniana, claridad de los medios oculares, sensibilidad de la retina, y apropiado procesamiento neurológico de la información de la imagen. La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto en lo que respecta a lo distante como en lo que respecta a lo cercano, porque puede no haber correspondencia de la una con la otra (véase el cuadro 6 . 2 ) . Para determinar la primera, el médico se vale de una cartilla de visión a la dis¬ tancia (de Snellen, cartilla de la "E", "C" de Landolt y car¬ tilla de dibujos),- de la misma forma, para determinar la segunda, se emplean diversos tipos de cartillas para visión cercana (Rosenbaum, Titmus, Sloan, etc.).
Cuadro 6.2.
59
Examen general de los Ojos
• Determinación de visión a la distancia Para determinar esta visión, se emplean varios tipos de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla de Snellen es la más empleada hoy día. Cada letra de la cartilla está inscrita en un cuadrado que, a la distancia en que el ojo debe identificarla, subtiende un ángulo de 5 minutos de arco. En la cartilla promedio existen líneas de letras, cuyo tamaño disminuye progresivamente según se desciende.
nomenclatura correcta que se debe emplear para inscribir los resultados de la agudeza visual y su significación, así como las equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas.
Para la determinación, se coloca al sujeto a una dis¬ tancia de 6 metros ( 2 0 pies) con un ojo convenientemente ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras más pequeñas que pueda reconocer. La agudeza visual se expre¬ sa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20 pies), y el denominador, la distancia a la cual una línea de letras debe ser identificada por un ojo normal. Si la visión es normal, la agudeza visual será igual a 6 / 6 (en el sistema métrico), o a 2 0 / 2 0 (en el sistema inglés de Snellen). El valor de agudeza que debe ser registrado, corresponde a la línea de letras más pequeñas que el paciente haya podido reconocer: 2 0 / 3 0 , 2 0 / 1 0 0 , etc.
da: , hacia arriba: , o hacia abajo: Las cartillas para niños, diseñadas con animales u objetos de uso común, no ofrecen mayor exactitud.
A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho u oculus dexter), Ol u OS (ojo izquierdo u oculus sinister), y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique), precediendo el valor de la agudeza visual; por ejemplo: O D : 20/20,0 1 : 2 0 / 1 0 0 . En los cuadros 6.3 y 6.4 se ofrece la
Cuadro 6.3.
Cuando se trate de investigar la agudeza visual en niños en edad preescolar o en personas analfabetas, puede utilizarse la cartilla de la "E", enseñándole al paciente cómo indicar con sus dedos, el lado hacia donde señalan las extremidades de la letra "E" (a la derecha: E, a la izquier-
•
Determinación de la visión próxima (de cerca)
Aunque existen muy diversas cartillas, aquí sólo se describirá la de Rosenbaum, por ser de uso práctico y de fácil transportación en un bolsillo de la bata del médico. Es muy triste que por no tenerse a la mano una cartilla de Snellen, con frecuencia no se disponga en la historia clínica de un paciente, alguna referencia o mención a su agudeza visual. Aunque es un registro incompleto de la agudeza visual, nos parece preferible a que no exista ninguno. En las páginas 61 y 62 hay facsímiles de una cartilla de Rosenbaum y otra de American Optical. La cartilla deberá sostenerse a una distancia de lec¬ tura de 30 ó 35 cm; sin embargo, el paciente podrá
Examen general de los Ojos
betos o niños: el "juego de la E y de la X O " . Veáse figuras 6.17 y 6.18.
Cuadro 6.4.
moverla a la distancia que le resulte más cómoda y donde vea mejor. Debe dirigirse sobre ella una buena fuente de luz; pero, en su defecto, puede iluminarse con una linterna de bolsillo, o con la misma luz blanca del oftalmoscopio de bombillo halógeno. El paciente debe ocluir el ojo contralateral con la palma de su mano — n o con sus dedos, a través de los cuales podría ver—, sin hacer presión. Si el sujeto es mayor de 40 ó 45 años, su capacidad para leer de cerca estará posiblemente interferida por la presbiopía. ¿Cómo diferenciarla, entonces, de un problema retiniano o de una disfunción del nervio óptico? Si el paciente trae consigo anteojos para visión cercana, el médico debe pedirle que se los ponga,- si — p o r el contrario— no los tiene, debe usar una lente esférica de + 3 dioptrías frente al ojo que va a examinar. En las ópticas y en las dis¬ tribuidoras de materiales oftalmológicos, pueden adquirirse las lentes aisladas o unos anteojos para visión cercana con ese poder dióptrico. Para ganar tiempo, el médico hará que el paciente lea sólo el primer número de cada línea: 9, 8, 2, 6, etc. Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o se detiene, debe pedirle que lea, en su totalidad, la línea inmediatamente superior, y luego la siguiente inferior. El resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger, que es el más empleado. Por ejemplo, si el paciente pudo leer la línea más pequeña ( 4 , 2, 8, 7, 3 y 9 ) , se expresará como AV = J1 +. El sistema de puntos (point system), también reseñado en la cartilla, es menos utilizado. Cada punto es 1/72 de una pulgada ó 35 mm, y va desde 5 hasta 45 tipos de punto. En la columna vertical de la extrema derecha, se encontrará el equivalente en visión a la distancia, donde, por ejemplo, J1 6 es el equivalente a 20/200 a la distancia,- en tanto que J1 + lo es de 20/20. La cartilla trae un sistema para pacientes analfa¬
Fig. 6.17.
4.
Cartilla de visión cercana, según J. G. Rosenbaum, M.D. Cleveland Ohio, U.S.A.
Examen de la visión de colores El ojo humano puede percibir luz en un rango de
longitudes de onda que varía entre 3 8 0 y 7 6 0 nm. Los conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los responsables de que podamos percibir y diferenciar los co¬ lores. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul. Se puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visión "tricrómica", y que es capaz de mezclar estos colores "pri¬ marios" en diversas proporciones, para producir cada uno de los 2 0 0 tonos de color que, aproximadamente, puede diferenciar.
61
Examen general de los Ojos
lores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de per¬ cepción de colores es muy rara. Los trastornos de la visión cromática pueden ser hereditarios y congénitos, o adquiridos. Algunos hechos diferenciales, reseñados en el Cuadro, ayudan a establecer su distinción. Los primeros son casi exclusivamente sufridos por hombres (3 ó 4 por ciento de la población), y son transmitidos por las mujeres ( 0 , 3 por ciento de la población). La nomenclatura de estos defectos congénitos se deriva del concepto clásico de los tres colores funda¬ mentales o "primarios": rojo, verde y azul, y se denominan, respectivamente, primero, segundo y tercero. En la desig¬ nación de los defectos parciales de la misma, se emplean convencionalmente como prefijo, las palabras griegas protos (para primero), deuteros (para segundo), y tritos (para ter¬ cero), las cuales sustituyen a rojo, verde y azul. El sufijo indica: la completa ausencia de pigmento (-anopia),- su presencia, pero anormal (-anomalía),- o su anormalidad en una forma no precisada (-án): por ejemplo, protanopia, protanomalía o protán, y así sucesivamente, (véase el cua¬ dro 6 . 5 ) .
Fig. 6.18.
Cartilla de visión cercana para niños y analfabetas, según American Optical.
La pureza de un color se refiere al grado en el cual una longitud de onda dominante, prevalece en un estímulo luminoso. Para propósitos de comprensión del término, podría compararse con la concentración de un soluto en una solución, por ejemplo, de la sal en el agua. Cuanto mayor sea la concentración del soluto (la sal), mayor será la pureza de la solución. La percepción individual de la pureza de un color es referida como saturación, y así, mientras mayor sea la pureza de un estímulo cromático, más saturado nos pare¬ cerá. Si suponemos que una luz coloreada, con longitud de onda dominante entre 6 3 0 y 7 6 0 nm, produce como
Cuadro 6.5.
Discromatopsia congenita vs. adquirida. Krill, A. E.: "Evaluation of color visión" En Hereditary retinal and choroídal diseases. Harper & Row, Hagerstown, 1972, p. 333.
respuesta la percepción de un matiz rojo, y que éste es mezclado con luz blanca, estamos frente a una situación si¬ milar a la de agregar más agua a la solución que contiene sal. El cambio en la pureza del estímulo será descrito dicien¬ do que el color es ahora más "rosado". Rosado y rojo, por
Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en cuatro niveles: a) Envejecimiento del cristalino (cataratas con discromatopsia frente al azul-amarillo), b) Problemas
lo tanto, se refieren a diferentes saturaciones de un mismo
coroideos (su sistema circulatorio nutre la retina más exter¬
color. El brillo de un color será mayor, cuanto mayor sea su
na, en la cual se hallan los fotorreceptores). c) Lesiones del
pureza; por lo que, si se agregara progresivamente más luz
nervio óptico, d) Alteraciones patológicas de la corteza
blanca a un color determinado, cada vez se apreciaría
calcarina occipital.
menos saturado o desaturado. La pérdida de la percepción cromática, en estos Se prefiere el término de visión cromática anormal o discromatopsia, en sustitución del de "ceguera para los co-
casos, no indica necesariamente una pérdida correspon¬ diente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y aun
Examen general de los Ojos
grandes lesiones del fondo del o j o , en general no interfieren con la visión cromática. A s í , por ejemplo, extensas cicatri¬ ces coriorretinianas o
la
presencia
de "edema"
macular
seroso, los cuales disminuyen la visión central, no interfieren groseramente con el reconocimiento de los colores,- sin embargo, defectos en la conducción del nervio ó p t i c o sí afectan la visión cromática, y pueden proceder la pérdida de la agudeza visual, o ser desproporcionadamente más importantes que ella. Es por esto que el mayor interés prác¬ tico de la investigación de la visión de colores, radica en el área neurológica. C o m o el sistema de conos está servido por fibras nerviosas de pequeño calibre, cuando la conduc¬ ción nerviosa se trastorna, se experimenta una elevación del umbral de percepción del color, que luce "desaturado". Esto quiere decir que, en ausencia de una degeneración macular extensa o de un desprendimiento seroso de la mácula, la discromatopsia adquirida (unilateral o bilateral), es un signo confiable de un defecto difuso en la conducción por el nervio o los nervios ópticos.
De acuerdo a la localización de la lesión en la vía
Rg. 6.19.
óptica, existe una cierta selectividad para la elevación del
Investigación de la visión cromática con la cartilla de Ishihara. Veáse material anexo a color.
umbral de percepción de ciertas longitudes de onda. A este respecto, es bueno guardar en la memoria la regla de Koellner, según la cual, aquellas condiciones que afectan la capa de fotorreceptores y de las células bipolares de la reti¬
matopsia congénita), o con cada ojo por separado (cuan¬ do se piensa en un trastorno a d q u i r i d o ) , cuidando que la oclusión del ojo que no se está investigando, sea adecuada.
na, causan una pérdida de la sensibilidad al espectro azulamarillo; en tanto que, lesiones en la capa de las células
CUADRO 1:
ganglionares de la retina y en la vía pregeniculada (nervio óptico-quiasma óptico-cintilla ó p t i c a ) , afectan, más bien, la percepción del rojo-verde.
Una persona normal (tricrómica) leerá el número 2 9 ; un protanómalo, leerá el número 7 0 . Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podrá leer número alguno.
•
Método de examen
Existen variados métodos para explorar la visión
CUADRO 2:
cromática. En la práctica, se usan más a menudo las láminas
Una persona normal leerá el número 5; un protanó¬
pseudoisocromáticas* de Ishihara, Icbikawa o Hardy-Rand-
malo, leerá el número 2. Cuando exista una severa discro¬
Rittler (American O p t i c a l ) * * , entre otras. En su defecto,
matopsia, la persona no podrá leer número alguno.
y a la cabecera del paciente, pueden emplearse fichas o lanas de colores, o las tapas rojas de los envases de
CUADRO 3:
midriáticos. En nuestro caso, hemos encontrado muy prác¬
Una persona normal, leerá el número 7 3 . C o n gran
tico el uso de agitadores de cocteles de plástico rojo, los
dificultad, el protanómalo distinguirá alguna cifra.
cuales se consiguen fácilmente. Un par de ellos permiten al médico general hacerse una ¡dea del estado de la visión frente al rojo, y — c o m o se verá más a d e l a n t e —
del
campo visual del paciente (véase la figura 6 . 1 9 ) .
CUADRO 4: Una persona normal, leerá el número 4 2 . Cualquier persona que no pueda distinguir en absoluto el color verde, leerá el número 4.
Instrucciones: El paciente deberá sostener la cartilla a la distancia de lectura ( 3 0 ó 45 cms.). La iluminación debe ser, de preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a cabo
NOTA La exposición de las láminas a la luz, producirá deco¬ loración de las mismas, por lo cual deben mantenerse ale¬ jadas de la misma cuando no se estén empleando.
con ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discro-
63
Examen general de los Ojos
Cada ojo debe examinarse por separado, cuidando
para una adecuada interpretación de las anormalidades del
de ocluir bien el otro con la palma de la mano. En forma
campo (como saber si el defecto se debe a una obvia anor¬
alternativa, y varias veces, se invita al paciente a comparar
malidad del fondo),- o para trazarse una estrategia mental
la pureza o el brillo del color entre ambos ojos. El paciente
antes de practicar el examen, ya que la oftalmoscopia nos
cuya agudeza visual esté disminuida por una lesión del
indicará dónde buscar el defecto del campo.
nervio óptico, contestará que el color, en ese ojo, le parece más opaco, "desteñido" o "desaturado". 5.
Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa La importancia de esta simple endoscopia como
parte del examen general del paciente, justifica que se le
Existen diversos métodos para explorar el campo visual. Algunos de ellos son especializados y del uso del oftalmólogo; otros, de fácil acceso para el médico práctico. A continuación se describen brevemente los métodos no automatizados para su examen.
trate in extenso como un tema aparte. Se refiere al lector al capítulo relativo al examen del fondo del ojo. 6.
Examen del campo visual Traquair definió el campo visual como aquella por¬
ción del espacio que nos rodea y que podemos ver de una vez, mientras mantenemos fija nuestra visión en un punto determinado, y cuyos límites periféricos se extienden de la siguiente forma: 9 0 ° hacia el campo temporal, 6 0 ° hacia el nasal, 7 5 ° hacia el inferior, y 6 0 ° hacia el superior. Gráficamente lo describió como "una isla de visión rodeada de un mar de oscuridad". El campo visual se estudia mediante la perimetría o campimetría, siendo de particular utilidad en pacientes en los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso central; en sujetos que exhiban una disminución de la agudeza visual no mejorada con lentes, o en aquellos en los que un examen ocular no revele la causa de dicha disminu¬ ción; y en el seguimiento del progreso de ciertas condi¬ ciones esencialmente locales (glaucoma, retinitis pigmen¬ tosa, etc.). Lesiones puramente oculares (coriorretinitis periféri¬ cas o yuxtapapilares, oclusiones vasculares, lesiones macu¬
• Campimetría en pantalla tangente de Bjerrum: El instrumento consiste en un telón rectangular de 2 x 2 m, cubierto de fieltro negro, para proporcionar un fondo uniforme sobre el cual se presentarán objetos de prueba de diferentes tamaños y colores. El paciente debe sentarse a 1 ó 2 metros y enfrente del mismo. Es ideal para la exploración del campo central, es decir, aquellos 30° de visión que se extienden desde el punto de fijación (véase la figura 6 . 2 0 B). Una ventaja adicional de este instru¬ mento es que magnifica cualquier defecto presente en esa zona, tres veces por la distancia a la cual se verifica. •
Perimetría de Goldmann:
El perímetro de Goldmann es un instrumento más costoso y complejo que el anterior. Viene provisto de una cúpula hemisférica cuyo fondo es uniformemente blanco. El paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para ello, y mira a un punto de fijación alejado de él unos 33 cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma homogénea, se proyectan luces de diversos tamaños, intensidades y co¬ lores. Este instrumento permite una evaluación total del campo periférico, y aun cuando también permite investigar el campo central, el aumento proporcionado por la pantalla tangente, la hace más adecuada para ello (véase la figura
6.20 A).
lares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual, que en ocasiones son capaces de simular otras producidas por interferencia de las vías ópticas (desde el ojo hasta el lóbulo occipital): aumentos de tamaño de la mancha ciega, hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas cen¬ trales. La oftalmoscopia directa, aunada a la dilatación pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea Pseudoisocromático: "Que parece del mismo color. Aplícase a las soluciones o láminas destinadas al examen de la ceguera para los colores, que contienen dos pigmentos que el ojo normal dis¬ tingue, pero el patológico no".
Llamadas también H-R-R. Dejaron de ser fabricadas. En la práctica, las láminas de Ishihara resultan suficientes.
• Campimetría por confrontación: Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el campo de visión, es el único método accesible para el médico general e, igualmente, la única forma de obtener alguna información acerca del campo visual en niños pequeños, pacientes poco cooperativos, confusos, encama¬ dos o con estupor. Para ejecutarla, médico y paciente se sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es posible, a una distancia aproximada de un metro. Por con¬ vención, siempre se inicia el examen por el ojo derecho, instruyendo al enfermo cómo ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o cerrar su ojo derecho (preferiblemente guiñándolo, para así poder disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar
Examen general de los Ojos
siderado normal; si — p o r el contrario— fuera incapaz de verlo, se deduce que el cuadrante es groseramente anormal. Esto último obliga al médico, a referir al paciente a un espe¬ cialista para lograr una mejor definición del defecto.
Rg. 6.20.
A. campo periférico (periférico de Goldman) B. Campo central (pantalla de Bjerrum)
fijamente al ojo del médico o "punto de fijación". Al ha¬ cerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mácula del paciente, literalmente "está partiendo en dos al médi¬ co": una mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo la primera al hemisferio cerebral izquierdo, y la segunda, al derecho. Debe insistírsele al paciente, a lo largo del exa¬ men, en que fije, en forma estable, y no desvíe su ojo del ojo del médico. La superimposición del campo visual del médico sobre el del paciente, le permitirá al primero com¬ parar o confrontar el campo del paciente con el suyo, sirviéndole este último de "testigo". Puede utilizarse el método cinético, en el cual los objetos de prueba serán los propios dedos del médico, u objetos redondeados blancos o coloreados (un agitador rojo de cocteles, por ejemplo), traídos lentamente desde el campo periférico del paciente en los cuatro cuadrantes, y en un plano equidistante entre ambos. De esta forma puede delimitarse el borde periférico del campo y la existencia de defectos o contracciones del mismo. En principio, la técni¬ ca que utiliza todos los dedos en movimiento, es muy poco precisa. Se prefiere emplear el método estático, que ofrece mayor sensibilidad. Implica la presentación estática de una o de ambas manos, o de uno o varios dedos (usualmente el dedo índice extendido sobre el puño cerrado), u obje¬ tos de prueba cuidadosamente dispuestos entre los límites del campo (de ser posible en una circunferencia de 1 5 o ) , y en cada cuadrante de visión. Para los efectos de la prue¬ ba, si el paciente puede ver el objeto, el cuadrante es con¬
Cuando se presentan las palmas de las dos manos (confrontación doble y simultánea), deben explorarse suce¬ sivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados del meridiano vertical (u horizontal, si se sospecha una hemianopsia altitudinal), preguntándole al paciente si puede verlas. Si su respuesta es afirmativa, se le pide comparar el color de las mismas,- es decir, si las ve igualmente claras o nítidas, o si una le parece más oscura o borrosa que la otra. Si una fuera más oscura, debe moverse lentamente la mano en dirección al lado claro, presumiblemente normal, pres¬ tando particular atención a lo que pueda suceder en el momento de trasponer el meridiano vertical u horizontal. En casos de hemianopsia, la mano previamente "oscura", adquirirá una nitidez similar a la opuesta normal. El empleo de dos objetos de color rojo a ambos lados del meridiano vertical (u horizontal) permitirá, con gran facilidad, com¬ parar un lado con el otro. Cuando exista una hemianopsia o una cuadrantopsia, el color no se verá del lado afectado, o se apreciará "como desteñido" (desaturado),- nueva¬ mente, al movilizarlo lentamente hacia el lado normal, tan pronto se trasponga el meridiano vertical (u horizontal), el objeto coloreado se iluminará "como por arte de magia" (véanse las figuras 6 . 2 1 A y 6 . 2 1 B). El compromiso de las vías ópticas a diferentes niveles de su recorrido, desde el ojo hasta la corteza calcarina occi¬ pital, puede expresarse con defectos característicos del campo visual, que son de valor localizatorio. La figura 6 . 2 2 provee, esquematizadas, las diferentes variantes que pueden presentarse. A continuación, se reseñan algunos de los tér¬ minos empleados en la descripción de un campo visual: Escotoma:
Se refiere a algún lugar del campo visual donde un objeto no es visible, y donde —supuestamente— debe verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede ser visto en los límites que ocupa. Se le llama relativo, cuando en sus confines no se perciben objetos pequeños, pero sí son visibles objetos de mayor tamaño. Homónimo: Se refiere a las dos mitades correspondientes del campo visual: derecha e izquierda. Hemianopsia: Es la ausencia o disminución de la visión en la mitad del campo visual de uno o de ambos ojos. Se habla de
65
Fig. 6.21. A.
Método de campimetría por confrontación a la cabecera del paciente. Presentación estática de dedos y confrontación doble y simultánea con las palmas de las manos.
hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o el izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata del campo superior o del inferior. Hemianopsia homónima: Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del campo visual, que no afecta la mitad contralateral (hemi¬ anopsia homónima derecha o izquierda). Hemianopsia heterónima: Se refiere al defecto que compromete dos mitades asimétricas del campo visual: bitemporal o binasal. La primera es siempre expresión de compresión quiasmática (por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.). Congruentes: Son aquellos defectos del campo visual que son simétricos o similares en ambos ojos. Incongruentes: Son los defectos del campo visual que son disímiles o asimétricos en ambos ojos. Mancha ciega: Se refiere a una zona ovalada, fisiológicamente "ciega" (escotoma absoluto), ubicada 1 5 o temporal al Rg. 6.21. B.
Método de campimetría por confrontación a la cabecera del paciente. Empleo de las tapas rojas de dos envases de un colino midriático (1); o dos agitadores de coctel de color rojo (2 y 3).
punto de fijación. Es la contrapartida campimétrica del disco óptico, que carece de función por no poseer fotorreceptores.
Examen general de los Ojos
• Párpados Los párpados son dos repliegues musculocutáneos móviles, que circundan por arriba y por abajo, al tercio anterior del globo ocular. Su firmeza le es conferida por una placa delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso. La piel que los recubre es la más delgada, laxa y elástica del cuerpo humano, lo que les permite extrema distensión (como en el caso del edema, los hematomas y otros), con subsiguiente retorno a su estado inicial. Su límite superior es el reborde superciliar en el sitio de implantación de las cejas,- su límite inferior es el reborde orbitario inferior, donde se confunde insensiblemente con la piel del pómulo. En su borde libre o ciliar, se implantan las pestañas.
Fig. 6.22.
Vía óptica y variabilidad del campo visual, de acuerdo con la localizador! de la lesión. I: Hemicampo izquierdo. D: Hemicampo derecho. 1. Escotoma cecocentral: lesión uni¬ lateral indicativa de compromiso del nervio óptico. 2. Escotoma central en un ojo; defecto temporal superior en el otro. Es el llamado "escotoma de la unión", el cual es producido por compresión a nivel de la unión del quiasma con el nervio óptico. 3. Hemianopsia heterónima bitemporal. Signo clásico de compresión del quiasma óptico. 4. Hemianopsia homónima derecha muy incongruente: nótese que la superficie afectada del campo del ojo izquierdo es mucho mayor que la del ojo derecho. 5. "Sectoranopia" incongruente por lesión de cuerpo genicu¬ lado lateral. 6. Cuadrantanopsia superior derecha: su aspecto se asemeja al de una torta a la que se le ha sep¬ arado un trozo. Implica lesión de la vía óptica en el nivel temporal. 7. Hemianopsia o cuadrantanopsia inferior derecha: las lesiones del lóbulo parietal usualmente son más densas inferiormente. 8. Compromiso del lóbulo occipital. Puede dar origen a diversos cambios (escotomas hemianópticos, cuadrantanopsias, etc.); se señalan, sin embargo, sólo dos variantes frecuentes de hemianopsias: con "respeto macular" —en forma de pequeño sacabocado en el área de fijación; y con bisec¬ ción del punto de fijación. (Esquema modificado de DukeElder S.: Parson's disease of the eye. Fifteenth edition. J & A. Churchill. London, 1970. P. 353).
Cuadrantanopsia o cuadrantopsia: Es la ausencia o disminución de la visión en un cua¬ drante del campo visual, de uno o ambos ojos. 7.
Examen de los anexos oculares
Los anexos oculares le proporcionan al ojo una ade¬ cuada protección, además de servirle de límites. Por delante, se encuentran los párpados superior e inferior; por detrás y a los lados, la órbita y su contenido (glándula lagri¬ mal, músculos extraoculares y tejido fibroadiposo).
En su seno, los párpados alojan tres músculos: 1) El músculo orbicular de los párpados, que tiene por objeto el cierre palpebral, es de forma circular, y recibe su inervación del nervio facial (séptimo nervio craneal). 2) El músculo elevador del párpado superior, el cual —bajo el comando del nervio oculomotor (tercer nervio craneal), ejecuta la función de la que recibe su nombre. Su aponeurosis se inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel. El mús¬ culo de Müller (superior e inferior) que recibe su inervación del simpático. Se origina en el músculo elevador y se inser¬ ta en el borde superior del tarso, discurriendo profunda¬ mente en la aponeurosis del mismo músculo. En los párpados se encuentran cuatro tipos dife¬ rentes de glándulas exocrinas: a) Las glándulas sebáceas de Meibomio, que están distribuidas en el tarso. Su producto de secreción, vertido hacia el lado conjuntival, proporciona una delgada capa oleosa a las lágrimas, que impide su rᬠpida evaporación, b) Las glándulas de Zeis, también de secreción sebácea —modificada— que están conectadas a los folículos pilosos de las pestañas, c) Las glándulas sudoríparas de Molí, que están ubicadas cerca del margen palpebral. d) Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring, las cuales suplen parte de la humedad requeri¬ da en el seno conjuntival y en la córnea. Método de examen La observación directa, con buena luz, suele ser sufi¬ ciente para examinar los párpados, de los cuales hay que observar la posición, la configuración, la función y el aspec¬ to. Posición Debe anotarse la posición y la simetría de los pár¬ pados, y medirse la distancia interpalpebral. Normalmente, el párpado superior cubre 1 mm de la córnea superior y no deja ver la esclerótica; el párpado inferior "besa" el limbo inferior sin cubrirlo.
67
n
•
Examen general de los Ojos
a.
Ptosis: Es el descenso, total o parcial, del párpado supe¬ rior. Cuando es unilateral, su importancia puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tamaño de las hendiduras ¡nterpalpebrales de la siguiente forma: en mirada extrema hacia arriba se practica la primera medición entre los bordes ciliares de ambos párpados,- se hace mirar al paciente hacia abajo y se repite la medición. La diferen¬ cia entre ambas, es una medida de la función del elevador del párpado superior (valor normal: alrededor de 1 5 mm). Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el exa¬ men ocular, pueden sugerir parálisis oculomotora, miastenia gravis, oftalmoplejía progresiva externa, o síndrome de Horner.
e.
Entropión: Es la situación opuesta. Es una inversión ¡nvolucional,
espástica o cicatrizal del párpado inferior. Las pestañas, al entrar en contacto con la córnea, pueden producir erosiones en la misma, con sensación de cuerpo extraño o de dolor. •
Configuración:
Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los párpados. a. /.
Epicanto: Es una condición bilateral, que suele estar presente
en recién nacidos y que tiende a desaparecer con la edad. Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raíz de
En estos casos, el médico deberá interrogar sobre la antigüedad y progresión de la ptosis, el modo de aparición, la variación diurna de la misma, la diplopía concomitante, y los antecedentes de trauma o cirugía (por ejemplo, extrac¬ ción de cataratas). La revisión de fotografías anteriores del paciente (preferiblemente de las que se usan para la docu¬ mentación), son muy útiles para fijar el inicio de la misma, y su progresión o variabilidad en el tiempo.
la nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carún¬ cula y el ángulo interno del ojo. Es una característica racial de los mongoles, y está presente en el síndrome de Down (mongolismo, trisomía 2 1 ) . b.
Blefarofimosis: Es una anomalía congénita, en la cual la hendidura
interpalpebral es anormalmente estrecha e impide la amplia b.
Retracción palpebral: En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la presencia de retracción palpebral (unilateral o bilateral), que afecta al párpado superior y, con menos frecuencia, al inferior, por lo cual el limbo superior y la esclerótica quedan expuestos, dando el paciente una impresión de "fijeza en su mirada" (signo de Dalrymple). Se origina por estimulación de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona tiroidea, lo que lleva a un aumento del tono simpático y a espasmo del músculo de Müller. En los casos unilaterales, puede obedecer a una verdadera miopatía infiltrativa del elevador, con aumento de volumen del mismo y trastorno de su función. Su presencia es igualmente parte del sín¬ drome de Parinaud.
apertura palpebral. Se asocia comúnmente a ptosis palpe¬ bral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos inter¬ nos de los párpados). c.
Dermatochalazión o cutis laxa: Es la redundancia de la piel de los párpados, causa¬
da por la atrofia del tejido elástico. Se manifiesta por un pliegue de la piel del párpado superior que cuelga y ocul¬ ta el margen palpebral. A menudo se asocia con hernia de la grasa orbitaria a través del septo orbitario (bolsa palpebral). d.
Blefarochalasis: Es un linfedema crónico de los párpados que resulta
c.
"Rezago" palpebral (signo de Graefe): Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un objeto desplazado hacia abajo, desde la posición primaria de la mirada, los párpados superiores acompañan en su descenso a los globos oculares. En pacientes con tirotoxi¬ cosis o miopatía ¡nfiltrativa orbitaria, el párpado superior se queda "rezagado", no avanza más y deja al descubierto la esclerótica.
a.
d.
exteriorización del fenómeno de Bell, (rotación superior de
de crisis repetidas de inflamación idiopática. •
Función:
Parálisis o paresia del nervio facial: La hendidura palpebral se hace más amplia, y el
parpadeo, ligeramente asincrónico entre ambos ojos. El paciente es incapaz de cerrar sus párpados por completo y muestra parte de la esclerótica cuando lo intenta. Es una
Ectropión: Es la eversión espontánea del párpado inferior condi¬ cionada por laxitud de los tejidos. Es producido por enve¬ jecimiento, trauma y —ocasionalmente— por parálisis se¬ veras del nervio facial.
los ojos durante el cierre palpebral). b.
Blefaroespasmo: Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con
Examen general de los Ojos
espasmos bilaterales del mismo, que obligan al paciente a mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente. c.
Disminución de la frecuencia (o ausencia) del parpadeo: El movimiento palpebral normal es necesario para el buen funcionamiento de la "bomba lagrimal", que lleva las lágrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En la tirotoxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de Parkinson, hay una notable reducción de la frecuencia del parpadeo.
• Aspecto: Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, a la presencia de edemas o procesos inflamatorios, a la posición de las pestañas y al estado del margen palpebral. a.
Orzuelo (hordeolum): Es un absceso de origen estafilocócico, y — p o r tanto— se acompaña de signos de inflamación aguda. Cuando afecta a las glándulas de Meibomio, es relativa¬ mente más grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. Pero, con mayor regularidad, compromete a las glán¬ dulas de Zeiss y de Molí, siendo entonces más superficial, y apuntando hacia el lado cutáneo del margen palpebral. b. )*• Chalazión: Es una inflamación granulomatosa estéril de una glán¬ dula de Meibomio. Por lo general, cursa sin signos infla¬ matorios evidentes, en forma de un nodulo en la sustancia del párpado. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival del párpado, de forma tal que al evertirlo, la conjuntiva se aprecia elevada y enrojecida.
enfermedades difusas del tejido conectivo). En la dermatomiositis, como un signo de conside¬ rable valor diagnóstico, se presenta la coloración palpebral rojo-púrpura, o en "heliotropo", del párpado superior (más raramente del inferior), y habitualmente está asociada a edema palpebral. También en la esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva), puede verse afectada la piel de los párpados. Aunque por la simple inspección es muy difícil de apreciar, al emplear la técnica de la palpación, se pro¬ duce una sensación impresionante, pues el tejido laxo está sustituido por un tejido firme e inmóvil, como "plastificado". En el lupus eritematoso difuso, cuando existe un eritema en "alas de mariposa", los párpados pueden comprometerse por contigüidad. No es poco frecuente cierto grado de edema palpebral. Si se realiza una cuidadosa inspección, pueden apreciarse finas telangiectasias superficiales en la arcada marginal del párpado superior, que forman una línea eritematosa inmediatamente por encima de las pestañas. Por otra parte, múltiples condiciones son capaces de producir edema palpebral. Es característica la localización palpebral matutina del edema de origen renal (síndrome nefrótico), aun desde sus comienzos. El hipotiroidismo y el mixedema, también producen edema en esa localización, asociado a un aspecto abotagado y céreo de las facies. e.
Tumores de tipos muy diversos pueden tener asiento en ellos: Epiteliomas basocelulares y espinocelulares, nevus, melanomas, queratoacantomas, hemangiomas, papilomas, neurofibromas plexiformes, etc. f.
c.
Xantelasma: Se identifica fácilmente como una placa plana, redondeada u oval, de color amarillento. Por lo general está ubicada en el canto interno del párpado superior, y al pro¬ gresar se extiende lentamente hacia el párpado inferior. Su presencia es muy común, ocurrencia, especialmente en mujeres. Su significación puede ser tan sólo cosmética; sin embargo, aproximadamente en 50 por ciento de las per¬ sonas que lo padecen, es la expresión dermatológica de una hipercolesterolemia, y se presenta —principalmente— en las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a, ll-b y III de Fredrickson, por lo que —si se detecta— debe ser una indicación para el despistaje de una dislipoproteinemia mediante los exámenes de laboratorio apropiados. d.
Las inflamaciones palpebrales: Pueden ser secundarias a infecciones (celulitis orbitarias, abscesos), a alergias (edema angioneurótico, dermatitis de contacto), o a procesos inflamatorios autoinmunes (pseudotumor inflamatorio idiopático de la órbita o
Las pestañas deben examinarse en busca de alopecia: De éstas (a veces asociada a alopecia de la cola de las cejas en el hipotiroidismo y en el secundarismo sifilítico), triquiasis (anormal dirección de las pestañas), poliosis (decoloración focal de las pestañas y las cejas, como sucede en el síndrome de Waardenburg y en el de VogtKoyanagi-Harada), o distiquiasis (existencia de una segun¬ da fila de pestañas). g.
El margen palpebral puede ser asiento de una ble¬ faritis estafilocócica. Su diagnóstico es sugerido por el hallazgo de fina descamación, costras, eritema del margen, hipersecreción de las glándulas de Meibomio y pequeñas ulceraciones. • Aparato lagrimal Este aparato está constituido por la glándula lagri¬ mal, la cual está dispuesta en la porción temporal superior y anterior de la órbita, y descarga su secreción a nivel del fórnix superior, a través de varios conductos excretores. Las
Examen general de los Ojos
lágrimas se deslizan por la córnea y la conjuntiva bulbar hacia el saco lagrimal, humedeciendo de paso esas estruc¬ turas. Gracias a la acción del cierre palpebral, permanente¬ mente se activa la "bomba lagrimal", que lleva las lágrimas hacia el punto lagrimal, el cual está ubicado en la porción más interna del borde ciliar de ambos párpados (el supe¬ rior y el inferior). Es necesario que este pequeño orificio, de tan sólo 0,5 mm de diámetro, se encuentre opuesto a la conjuntiva bulbar, para que — p o r atracción capilar— permita el flujo de las lágrimas hacia los canalículos lagri¬ males superior e inferior. Estos, luego de unirse, desembo¬ can en el saco lagrimal, o porción dilatada del sistema excre¬ tor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis, el cual, a su vez, se abre a través de un meato inferior bajo el cornete nasal inferior. En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la consulta es usualmente la epífora (lagrimeo excesivo) por bloqueo mecánico de la circulación lagrimal, o por efecto de hipersecreción refleja de origen ¡rritativo (cuerpo extraño, inflamación, etc.), y —paradójicamente— en el síndrome de "ojo seco", por hipersecreción lagrimal. En este último caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o sensación de cuerpo extraño. Si se bloquea la respuesta refleja con un anestésico de superficie, puede entonces demostrarse la reducción del flujo lagrimal. Muchas enfermedades sistémicas pueden manifes¬ tarse con un síntoma de "ojo seco", que a su vez forma parte del síndrome de Sjógren, clásicamente definido por la presencia de dos de los siguientes signos o síntomas, por lo menos: queratoconjuntivitis seca, xerostomía (sequedad de la boca por disfunción de la glándula salivar), artritis reumatoide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfer¬ medad maligna del sistema linfático (lupus eritematoso sistémico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar pri¬ maria, seudolinfoma o reticulosarcoma). •
Método de examen
En los párpados debe observarse la posición (paráli¬ sis facial, ectropión, etc.), así como la función (frecuencia del parpadeo). El punto lagrimal debe ser visible y debe descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parálisis facial, el lagrimeo se debe — e n parte— a la separación del párpado inferior y a la consecuente pérdida de la oposición del punto lagrimal). El área del saco lagrimal, por su parte, es accesible a la inspección (presencia de tumefacción con o sin signos de flogosis), y a la palpación (existencia de masa, presencia de dolor). La presencia de tumefacción jus¬ tifica el masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arri¬ ba, y observando si hay salida de material purulento por el punto lagrimal. Ello sugiere dacriocistitis*.
Dacríoadenitis. Es la inflamación de la glándula lagri¬ mal debido a causas diversas: virus, bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor orbitario. La forma aguda de la enfermedad de Chagas puede acompañarse de dacrioadenitis como parte del "complejo oftalmoganglionar" de Chagas-Mazza-Romana. Una sencilla prueba clínica para medir objetivamente la secreción lagrimal, es la prueba de Schirmer. Para su rea¬ lización, se coloca una tira de papel de filtro Whatman 4 1 , de 3,5 x 0,5 cm, en el saco conjuntival del párpado infe¬ rior, en la unión del tercio medio con el tercio externo. Pasados cinco minutos, se mide la longitud del área humedecida. En condiciones normales, debe ser superior a 15 mm. Mediciones inferiores a 10 mm, sugieren disfun¬ ción secretoria. La prueba se realiza primero sin la instilación previa de un anestésico local/ y posteriormente, con el uso del mismo para eliminar la secreción refleja (Prueba de Jones de secreción basal).
•
Órbita
La cavidad orbitaria es una pirámide ósea de 4 cm de ancho, 4,5 cm de profundidad y 3,5 cm de altura. Su posición más amplia se encuentra un centímetro por detrás del margen orbitario, el cual le proporciona una "ceja" ósea que le protege. El volumen orbitario es de unos 29 cen¬ tímetros cúbicos. Las paredes de la órbita resultan de la conjunción de siete huesos. El techo está constituido por el hueso frontal (porción orbitaria) y el ala menor del esfenoides. Forma el piso del seno frontal y separa la órbi¬ ta del contenido intracraneal de la fosa anterior. El piso está formado por los huesos malar, palatino y maxilar superior. A este nivel es una delgada lámina ósea que puede ser fácil¬ mente fracturada o dañada por trauma directo, y degenerar en fracturas llamadas "por estallido", con hernia del con¬ tenido orbitario en el antro maxilar. La pared lateral es la porción más resistente de la órbita, y está formada por hueso malar y por el ala mayor del esfenoides. La pared interna es la parte más delgada de la cavidad orbitaria, a la cual separa de los senos etmoidal y esfenoidal. En su cons¬ titución intervienen el maxilar superior, el unguis, la lámina papirácea del etmoides y el esfenoides. La órbita posee una serie de aperturas a través de las cuales entran y salen importantes estructuras (véase el cuadro 6 . 6 ) . •
Métodos de examen
En la definición de la etiología de los problemas orbitarios, debe enfatizarse el valor de una escrupulosa Dacriocistitis. Es el término que describe la inflamación de la vía excretora lagrimal baja (saco lagrimal, meato inferior) que usual¬ mente se observa en recién nacidos y en ancianos.
Examen general de los Ojos
Siempre que la historia clínica o el examen inicial del enfermo sugiera alguna patología orbitaria, deberá practi¬ carse un examen sistemático de la misma. Párpados y conjuntiva Deberá investigarse la presencia de ptosis, retrac¬ ción, "rezago" palpebral, función del elevador, edema, esta¬ do de los vasos sanguíneos conjuntivales, quemosis conjuntival, congestión de las inserciones musculares extraoculares.
1.
Cuadro 6.6.
anamnesis en relación con: edad, modo de inicio, progre¬ sión y duración del síntoma o signo, presencia de dolor (por ejemplo, curso indolente de la orbitopatía de la enfer¬ medad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor inflamatorio ¡diopático); signos inflamatorios presentes o pasados (dolor, congestión); exoftalmos o proptosis* y su variación con la maniobra de Valsalva o la inclinación del cuerpo (fístulas arteriovenosas, várices orbitarias), o al soplarse la nariz (usualmente fractura con comunicación de los senos paranasales y la órbita); presencia de pulsación espontánea (fístula carotidocavernosa, fístula arteriovenosa orbitaria, comunicación anormal de la fosa media craneal con la órbita, tanto de origen congénito (neurofibromatosis) o adquirida (destrucción tumoral); pseudoexoftalmos (miopía alta, retracción palpebral),- presencia de enoftalmos**, antecedentes de trauma, cirugía, enfermedad tiroidea (personal o familiar) o cáncer (seno, pulmón, prós¬ tata, etc.)-
Globo ocular En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o
enoftalmos. En el primero, hay que determinar si el desplaza¬ miento del ojo es axial (masa de ubicación central, dentro del cono muscular) o lateral (la ocupación de espacio ten¬ derá a desplazar el globo en el sentido opuesto, sugirien¬ do, por ejemplo, un tumor de la glándula lagrimal, o algu¬ na condición emparentada con el seno etmoidal o con el frontal). En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta, debiendo determinarse si existe o no y valorarse su cuantía. Para ello, se recurre a la simple inspección o a la medición instrumental. En la inspección directa, quizá la forma más sensible de apreciar la existencia de proptosis sea obser¬ vando, desde arriba, al paciente sentado. El médico deberá ponerse de pie detrás del paciente, y hacerle extender la cabeza hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el reborde superciliar, para comparar la altura de uno con respecto al otro. Otras formas incluyen el apoyo del índice o del pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados, esti¬ mando el grado de prolapso anterior del ojo, o pidiéndole al enfermo cerrar suavemente sus ojos, al tiempo que se apoyan las yemas de los pujgares sobre el vértice corneal (véase la figura 6 . 2 3 ) . Con respecto a la medición instrumental, en este caso a la exoftalmometría, no existe el instrumento ideal para precisar sin equivocaciones las diferencias de pro¬ trusión del globo ocular. Ligeras variaciones al apoyar el pie
Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos términos se emplean usualmente como sinónimos, algunos autores se refieren a proptosis, cuando hay una protrusión pasiva del ojo, como ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades óseas; mien¬ tras que hablan de exoftalmos cuando están implicados factores dinámi¬ cos y, con más frecuencia, asociado a enfermedad endocrina (enfer¬ medad de Graves). A veces el paciente consulta porque cree tener un ojo prominente; sin embargo, no es poco frecuente que el problema radique en enoftalmía del ojo contralateral.
Examen general de los Ojos
del instrumento en el reborde orbitario lateral, pueden dar origen a variaciones amplias en la medición entre dos obser¬ vadores. Los más conocidos son los exoftalmómetros de Hertel, Krahn y Ludde (véase la figura 6 . 2 4 ) . 2.
También debe investigarse la resistencia a la retropulsión pasiva del ojo.
En sujetos normales, o en casos de proptosis origi¬ nadas por masas que pueden colapsar (várices, hemangiomas de la órbita, etc.), los ojos pueden ser introducidos fácilmente en la órbita, mediante presión anterior a través de los párpados cerrados. Cuando existe una masa en el cono muscular, vértice de la órbita, o aumento de volumen de los músculos extraoculares (orbitopatía tiroidea), los ojos no pueden ser introducidos en la órbita. Pulsación
La presencia de pulsación, como ya se vio, limita el diagnóstico diferencial de la proptosis a un exiguo número de causas. No siempre resulta fácil observar la pulsación por inspección lateral, a menos que sea muy obvia. En oca¬ siones es sugerida por la fonometría ocular, al apreciarse la amplia oscilación de la aguja del tonómetro de Schiótz. Una
sencilla prueba clínica, sin embargo, permite descartarla. Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerra¬ dos un aplicador de madera suavemente apoyado en el reborde superciliar del paciente acostado. De existir pul¬ sación, la oscilación del extremo del aplicador amplificará el movimiento. Palpación En este caso, el médico debe tratar de introducir su dedo índice entre el reborde óseo de la órbita, y el globo ocular, para buscar alguna masa palpable (por ejemplo, la glándula lagrimal). Auscultación Esta debe practicarse con la campana del estetosco¬ pio aplicada sobre el ojo cerrado, la apófisis mastoides, la región cigomática y la fosa temporal. Es conveniente que cuando se aplique sobre el ojo, se le pida al paciente que detenga la respiración y que abra la boca. Esta última ma¬ niobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la con¬ tracción del músculo orbicular de los párpados. Presión intraocular La presión intraocular suele estar elevada cuando el desplazamiento del globo en la órbita está mecánicamente restringido.
Otros Como complemento del examen de la órbita, debe examinarse la agudeza visual, el estado de las pupilas, la motilidad extraocular, el campo visual, los reflejos corneales y el fondo del ojo.
Rg. 6.24. Rg. 6.23.
Estimación de la presencia y del grado de la proptosis.
Exoftalmómetro de Krahn en posición. Nótese como el observador puede medir, gracias a la existencia de un espejo, el grado de desplazamiento del ojo (señalado aquí con una flecha).
Examen general de los Ojos
LECTURAS RECOMENDADAS 1. American Academy oF Ophthalmogy: A manual for the begining ophalmology resident, J. M. Richard, M.D., Editor. Second Edition. American Academy oí Ophtalmology. San Francisco, Ca. 1979.
12. Keeney, A. H.: Ocular examination. Basis and technique. C.V. Mosby Co. St. Louis.
2. Beaujon, O.:Glaucoma primario. Diagnóstico y tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de oftalmología. Caracas, 1 9 8 3 .
13. KriN, A. E-: Hereditary retinal and choroidal diseases. Vol. I HARPER & Row Publishers
3. Capdevila, E.: Diccionario terminológico de ciencias médicas. Tercera edición. Salvat editore. Barcelona, España, 1947.
14. Leitman M, W.; Gartneri, S.; Hemnkind, R: Manual for eye examination. Medical
4. Cassim, B.,- Solomon, S.: Dictionary of Eye Terminology. Triad Publishing Co. Gainsville, F1. 1984.
15. Muci-Mendoza, R.: "El defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). El gran
1 1 . Henkindi, P; Priestí, R. S.;Schiller, G.: Compendium of Ophthalmology. J.B. Lippincott Co. Philadelphia, 1 9 8 3 . 1970. Hagerstown, M d . 1 9 7 2 . Economics Books. Oradell, N. J . , 1 9 7 5 .
5. Cordero-Moreno, R.; El glaucoma, problema médico y humano. Colección oftalmológ¬ ica "Racormo", Caracas 1975.
ignorado del examen oftalmológico". Revista Oftalmológica. Venezuela. 4 1 : 1 55-1 7 5 ,
6. Chumbley, L. C: Ophthalmology in Internal Medicine. W.B. Saunders. Philadelphia. 1981.
16. Perera, C.A.: Manual May de Enfermedades de los Ojos para estudiantes y médicos.
7. De Jong, R. N.: The Neurologic Examinaron. Fourth Edition. Harper & Row Publishers. Hagerstown, Md., 1979.
17. Thompson, H. S.: "Pupillary signs ¡n the diagnosis of optic nerve disease". Trans
8. Duke-Elder, S.: Parsons' diseases of the Eye. Fifteenth Edition. Churchill. London, 1970.
18. Trobe, J. D., Glader, J. S.: The Visual Field Manual. Triad Publishing Co Gainsville,
9. Glaser, J. S. Neuro-Ophthalmology. Harper & Row Publishers. Hagerstown, M d . 1978.
19. Smiyh, J.L.: The Pupil, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL, 1975.
10. Havener, W. H.: Synopsis of Ophthalmology. Ftfth Edition. CV. Mosby Co. St. Louis, 1979.
1983; Décimo Tercera Edición. Salvat editores. Barcelona, 1 9 5 5 . Ophthalmol Soc. U.K. 9 6 : 3 7 7 - 3 8 1 , 1 9 7 6 . Fl., 1 9 8 3 . 2 0 . Vaughan, D.¡ Asbury, T: General Ophthalmology. Eight Edition. lange Medical Publishers. Los Altos, Ca., 1 9 7 7 .
73
Examen Físico
Examen del Fondo de Ojo
Dr. Rafael Muci-Mendoza
EXPLORACIÓN DEL FONDO DEL OJO MEDIANTE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA El presente capítulo pretende ser sólo una guía de estudio que inicie al principiante en la exploración del fondo del ojo normal y patológico. La oftalmoscopia direc¬ ta u oftalmofundoscopia, procedimiento adecuado para la observación del fondo ocular, y a la que únicamente concierne este capítulo, permite la inspección de las mem¬ branas profundas del ojo magnificadas por 1 5 aumentos, proporcionando así una imagen real y recta de las mismas. La oftalmoscopia directa no es un examen especia¬ lizado*, por lo que debe ser considerada como un paso más, como un obligado e ¡rrenunciable procedimiento de observación, dentro del examen físico integral a que cada paciente tiene derecho. Múltiples razones inducen a recomendar con gran entusiasmo la práctica de la oftalmoscopia directa en todo paciente. Veamos algunas de ellas:
La retina y el cerebro comparten similar origen em¬ briológico; así es que aquélla no es más que una prolon¬ gación hacia el exterior de éste. La fundoscopia nos brinda la oportunidad, única, de observar los axones o fibras de las células ganglionares de la retina (tercera neurona de la vía óptica),- vale decir, un trozo visible de sustancia blanca cerebral, en su recorrido centrífugo hacia las áreas cerebrales de integración visual. Diversas alteraciones del flujo axoplásmico reflejan cambios en el axón, los cuales son susceptibles de ser apreciados con el oftalmoscopio. Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble o transitoria, en el fondo del ojo (retina o coroides) y, en ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan cuadros oftalmoscópicos tan característicos, que su sola presencia las diagnostica en forma positiva, o al menos las sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse del todo en él.
El examen del fondo del ojo es una de las más fáciles, importantes y económicas endoscopias que se pueden practicar para reconocer las enfermedades sistémicas, así como las oculares propiamente dichas. Su capaci¬ dad diagnóstica se acrecenta, y se relaciona directamente con la experiencia, la meticulosidad y la información que tenga el observador.
Siendo el oftalmoscopio directo un pequeño instru¬ mento de fácil manejo y transportación, puede ser llevado al lugar en que el paciente se encuentre, sea éste cual sea,y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica mínima preparación de ambos, médico y paciente, el primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que la "anatomía patológica viviente" —como la llamara Charcot— está siempre dispuesta a proporcionarle.
La retina es el único sitio del cuerpo humano donde, con un mínimo esfuerzo, puede observarse in vivo un sis¬ tema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado por una vena, con un lecho capilar interpuesto. La impor¬ tancia de observar y reconocer los cambios inducidos por enfermedades que afecten al sistema circulatorio, puede ser fácilmente deducida.
El principiante debe tener en cuenta que los hallaz¬ gos dimanados de la exploración del fondo ocular —a veces diagnósticos, otras inespecíficos, muchas otras ausentes— tienen que ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de una anamnesis rigurosa, y de un examen físico escrupulosamente realizado.
La oftalmoscopia indirecta, en cambio, sí es una técnica
El aprendizaje de la técnica del manejo del oftalmos¬ copio, el reconocimiento y la distinción de elementos nor¬ males y patológicos, y el diagnóstico diferencial de las alteraciones del fondo ocular reconocibles, requiere de un esfuerzo permanente y sostenido... ¡La gratificación recibi¬ da es enorme y constante!
especializada reservada al oftalmólogo. Además del oftalmoscopio indi¬ recto, requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre el observador y el paciente. Es una técnica de aprendizaje más difícil, que proporciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada (3X), virtual, cuyo campo de observación es más amplio y adecuado para examinar la periferia de la retina.
74
Examen de Fondo del Ojo
ca de variado tamaño (de acuerdo con el diámetro pupilar del paciente), o intercalar retículos para medir lesiones, o filtros para hacer observaciones con luces de espectro lumi¬ noso restringido. En la figura 1 pueden apreciarse los dife¬ rentes tipos de diafragma existentes en el instrumento. 1.4A: Un círculo pequeño o medialuna de luz blanca usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al realizar exámenes a través de pupilas mióticas, o al inspec¬ cionar el área pupilar. Aunados a un mayor acercamiento al ojo que se pretende explorar, evitan la difusión y reflexión de la luz fuera del área pupilar del iris. 1.4B: Un círculo luminoso blanco, de mayor tamaño que el anterior, ideal para hacer observaciones en sujetos jóvenes o en pupilas dilatadas. 1.4C: Luz verde o anaeritra (exenta de rayos rojos del espectro) producida por el paso de la luz a través de un filtro de transmisión en el rango de los 5 2 0 - 5 6 0 nm, la cual — p o r ser de longitud de onda corta— se refleja en las capas superficiales de la retina permitiendo una obser¬ vación más fina de la capa de fibras ópticas, el área macu¬ lar, los vasos sanguíneos y, en general, lesiones que se asien¬ ten en la superficie retiniana. 1.4D: Un sistema de radios y círculos concéntricos con una estrella o círculo en su cen¬ tro, que se utiliza para objetivar la fijación excéntrica cuan¬ do se le pide al paciente que mire al centro de la luz (falsa mácula de los estrábicos). 1.4E: Una hendidura útil para la observación de la amplitud de la cámara anterior y para la apreciación de desniveles en el fondo del ojo (edema de papila, excavación del disco, tumores, desprendimiento de la retina, etc.). Hay tendencia a que este último diafragma desa¬ parezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que habitualmente se le da. Así, en los últimos modelos de la casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura, la cual ha sido reemplazada por la abertura 4 0 0 0 ° k , que proporciona la más alta temperatura de color disponible, pero con luz de intensidad reducida, para darnos el color exacto del tejido observado. Es de gran ayuda al examinar personas con gran sensibilidad a la luz. En la elección de un oftalmoscopio, debe tomarse en cuenta su precio, su versatilidad, el brillo de la luz sumi¬ nistrada (halógena o no), y la disponibilidad de lentes en el disco de Rekoss, más que su tamaño. En general, no es aconsejable adquirir pequeños oftalmoscopios de bolsillo que se adaptan mal al ojo del observador y tienen un número restringido de lentes para observación. Al médico principiante y al avanzado les bastará con un modelo co¬ rriente, de los cuales existe gran variedad en el mercado: Heine-May, Propper, Keeler, Bausch & Lomb, y Oculus. En nuestra opinión, la opción más adecuada en nuestro medio son los modelos de la marca Welch-Allyn de luz
halógena
(modelos N°
11605,
N°
11610, N°
1 1 6 2 0 ) , que aunan a su perfecta óptica y filtros adecua¬ dos, la posibilidad de conseguir partes y repuestos con re¬ lativa facilidad (pilas que se pueden recargar, mangos, bom¬ billos de luz halógena, etc.).
TÉCNICA DE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA Si se siguen correctamente todos los pasos que a continuación se describen, el principiante tendrá la satisfac¬ ción de evaluar, por primera vez, una retina in vivo, y de revivir para sí mismo, la extraordinaria experiencia de Hermán von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio en 1 8 5 0 . •
Pasos previos • Familiarícese con la oftalmoscopia Antes de enfrentarse con su primera oftalmoscopia en un ser vivo, el principiante debe conocer a fondo su instrumento y saber qué hacer con él cuando lo tenga en sus manos. Para ello, debe encenderlo y ver el cambio que se opera en la intensidad de la luz cuando gira el reóstato. Luego, debe darle vueltas al disco de Rekoss en sentido horario y antihorario, y apreciar el poder dióptrico de las lentes que aparecen en la mirilla iluminada. Después, sobre la palma de su mano, debe cambiar los diferentes diafrag¬ mas observando sus características, tamaño y tipo de luz, al tiempo que trata de recordar para qué sirven. Posteriormente, debe llevárselo a la cara, tomándolo adecuadamente con su mano derecha, colocando su dedo índice sobre el disco de Rekoss, donde deberá permanecer siempre, pues eso le permitirá cambiar, a su antojo y en forma cómoda, lentes de diferente poder, para mantener un nítido enfoque de la superficie examinada durante la observación. A continuación, colocará el visor del instrumento tan cerca de su córnea como le sea posible. Así, el diámetro de su pupila y el del visor se harán coincidentes. De esta forma y desde ya, estará evitando verse sus propias pes¬ tañas. Ahora lo apoyará sobre su pómulo, y lo sostendrá adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraorbitario, para luego aprisionarlo con la ceja a la manera de un monóculo. Con la ayuda de su dedo índice descansan¬ do en el disco de Rekoss, estará creando una minicámara oscura que le salvará de reflejos perturbadores. Es esencial que mano-oftalmoscopio, ojo y cabeza, formen un todo indivisible, y que mantenga permanente¬ mente alineados su pupila y el instrumento, con la pupila del paciente durante toda la observación. El control de esta parte del examen requiere de cierta práctica.
Examen del Fondo de O j o
Ahora que ya está listo para empezar a observar, debe comenzar por su "ojo dominante", para pasar al otro cuando tenga cierta habilidad. Imaginando que ha comenzado por el ojo derecho, deberá seguir los pasos que se describen a continuación. Coloque la lectura "0" en disco, y tome adecuadamente el oftalmoscopio como se indicó. Mire a su alrededor a través del visor, y aprenda a no perder la imagen viendo hacia arriba, hacia abajo, a su derecha y a su izquierda con movimientos de su cabeza. ¡Recuerde que usted forma una unidad indivisible e inmóvil con su oftalmoscopio! La toma de conciencia de este hecho práctico, le hará no perder la imagen de la retina cuando la tenga enfocada. Una vez que domine este ejercicio con su ojo derecho, inténtelo con el ojo izquierdo. Pero pudiera ser que usted use anteojos. Es preferi¬ ble que no los tenga puestos durante la oftalmoscopia, y que haga todo esfuerzo para que, desde el comienzo, se acostumbre a no llevarlos a menos que... definitivamente no pueda hacerlo. La ventaja de acercar tanto como pueda el visor a su pupila es inapreciable. Mientras más cerca se encuentre, más fácil le será bascular y moverse alrededor de la pupila del paciente y, así, obtener una mejor visión hacia la periferia, e inclusive, lograr un escrupuloso enfoque de su área de interés. ¡Tenga confianza! Las lentes de su oftalmoscopio compensarán su propio defecto refractivo. Intente el si¬ guiente "truco": busque un objeto distante situado a unos 4 ó 5 metros y enfóquelo exactamente a través de su oftal¬ moscopio con los anteojos puestos. Anote el poder dióptrico de la lente empleada. Repita de nuevo la operación, pero esta vez sin anteojos. Enfoque nuevamente y anote. Haga una simple resta, y la diferencia será la distancia focal aportada por sus lentes. Este será, de aquí en adelante, su "número de suerte" para iniciar sus oftalmoscopias. No adquiera "malas mañas" El guiñar el ojo que no se está utilizando, habla de una muy deficiente técnica. ¡No permita que lo descubran! Es importante acostumbrarse desde el inicio a mantener ambos ojos abiertos. Pronto su cerebro aprenderá a su¬ primir esa imagen. Como recompensa, aprenderá a relajar la acomodación, y a permitir que el enfoque sea hecho a través del instrumento y no por usted, y sus observaciones serán más cómodas, más productivas, y no le acarrearán fatiga. Si no está convencido de lo anterior, haga la siguien¬ te prueba: tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un ojo y guiñe el ojo opuesto. Calcule con el cronómetro el
tiempo que transcurre hasta que sus párpados y su cara comienzan a temblar... En las condiciones habituales de un examen, incon¬ cientemente, usted terminaría la exploración (por fatiga muscular), mucho antes de lo necesario. Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente, y — p o r ende— un mayor campo de visión y un mejor enfoque, recuerde observar siempre la regla "cada ojo con su mano y su ojo". Es decir, que si va a examinar el ojo derecho del paciente, use su ojo derecho y tome el oftal¬ moscopio con su mano derecha, y viceversa. Estará excep¬ tuado de esta regla sólo cuando usted sea un monovidente. • Rodéese de posibilidades de éxito Para un principiante, es recomendable comenzar sus observaciones en adolescentes o adultos jóvenes. Estos, en razón de su midriasis fisiológica y de la claridad de sus medios, son ideales para evitar "una primera caída". Las posibilidades de una mejor observación se acrecentan cuan¬ do ésta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra. A d o p t e siempre una posición cómoda, pues además de permitirle mayor acercamiento, le evitará enfrentarse a la enemiga número uno de una observación fructífera: la fati¬ ga. En principio, se prefiere estar sentado, a menos que el paciente sea incapaz de abandonar su cama. Busque un punto de referencia en el lado opuesto de la habitación de examen, o en el techo de la misma, en el cual el paciente pueda fijar su mirada. Invítelo a menudo a ver ese punto. ¡No le permite que vea la luz! Ello producirá una molesta miosis y acentuará el tamaño del reflejo corneal, y ambos son capaces de arruinar su primera observación. Más tarde, cuando ya sea un conocedor de la materia, aprende/á que una forma eficaz de explorar la mácula, es —en cambio— pidiendo al paciente que mire la luz! Dilate siempre la pupila Mirar a través de una pupila miótica siempre le atará de manos y le acarreará problemas. Hay enormes ventajas para el observador cuando explora el fondo del ojo a través de una pupila dilatada. Mirar a través de una pupila mióti¬ ca es como mirar a través del ojo de una cerradura. Siempre su campo de visión estará limitado. ¡No se conforme con tan poco! Abra la puerta y mire con entera libertad lo que hay dentro. Es uno de los primeros pasos para un buen diagnóstico. Desgraciadamente, el médico general siempre tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila. La resistencia de los médicos a dilatar la pupila para un examen rutinario del fondo ocular proviene del temor a
Examen de Fondo del O j o
precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto pre¬ dispuesto. Veamos lo que dice el profesor de oftalmología, Hodes Barton, al respecto: "La dilatación pupilar es una parte esencial de la inspección del fondo del ojo. Ningún oftalmólogo, aun experto en el uso del oftalmoscopio, puede examinar cabal¬ mente el interior del ojo a través de una pupila pequeña en constante cambio". Barton L, Hodes. (Postgrd. Med. 58:155, 1975).
2. 3. 4. 5. 6.
El glaucoma de ángulo estrecho se presenta sólo en el 5 por ciento de todos los casos. Es raro en personas menores de 40 años. Tiene su mayor incidencia en la sexta y séptima décadas de la vida. El cierre angular ocurrirá en menos de la mitad de los pacientes predispuestos que sean dilatados. El cierre angular inducido por la dilatación pupilar ocurre una vez por cada 1 . 0 0 0 pacientes mayores de 40 años. (Postgrad. Med. 58:155,1975).
A nuestro juicio, esta afirmación es válida no sólo para los oftalmólogos, sino para todos aquellos médicos que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su examen (médicos generales, neurólogos, neurocirujanos, internistas, endocrinólogos, cardiólogos, etc.). Los pacientes que padecen de un glaucoma de ángulo abierto (llamado también crónico simple) pueden ser dilatados sin riesgo alguno, porque en ellos no existe ninguna contraindicación para hacerlo. A veces será difícil dilatar la pupila si el paciente está usando un miótico del tipo de la pilocarpina. Por el contrario, en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, que son la minoría, la dilatación pupilar está contraindicada porque puede precipitar un ataque por "cierre angular" en la hora siguiente a la instilación de las gotas midriáticas: cefalea, visión borrosa con halos colorea¬ dos alrededor de las luces, y enrojecimiento del ojo. En este caso debe referirse al paciente de inmediato al oftalmólogo. Entre tanto pueden tomarse algunas medidas: 1) Instilar una gota de solución de pilocarpina* al 4 por ciento en el saco conjuntival cada diez minutos,- 2) Prescribir un inhibidor de la anhidrasa carbónica (Diamox) por vía oral ( 5 0 0 mg), o administrar glicerina (1 cc/kg peso, disuelto en jugo de frutas) por vía oral. Ambas medi¬ das ayudarán a disminuir la presión intraocular. Con un tratamiento adecuado, el cuadro puede ser controlado. De cualquier manera, estos pacientes iban a presentar una crisis en cualquier momento, y es preferible que ello suceda en un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al oftalmólogo. Isopto-Carpina al 4 por ciento. (Es importante tenerla siem¬ pre a mano). Quizá el temor de inducir un "cierre angular" esté aún presente. He aquí algunas cifras que ayudan a disminuir dicho temor. 1.
El glaucoma afecta cerca del 4 por ciento de los adultos mayores de 40 años.
Mediante una sencilla prueba de cabecera se pueden seleccionar aquellos pacientes adecuados para dilatación pupilar. Sólo requiere que se disponga de una linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmosco¬ pio mismo sirve para este propósito). Dirigiendo el haz de luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel del iris, si la superficie es plana, todo el iris se iluminará, indicando que está conformando con la córnea un ángulo de 4 5 ° . Esto significa que la cámara anterior es amplia, que hay luz verde porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el diafragma irídico y el cristalino están desplazados anterior¬ mente y abomban en la cámara anterior, el ángulo de la cámara será probablemente igual o menor a 2 0 ° , y al ¡lu¬ minar tangencialmente sólo se alcanzará a ver una semiluna temporal iluminada, en tanto que la porción nasal del iris permanecerá a oscuras. Esta situación contraindica la dila¬ tación, más aún si el paciente es hipermétrope y mayor de 40 años (véase la figura 7 . 2 ) . Tampoco debe desdeñarse el interrogatorio de estos pacientes. Pueden haber presentado cuadros de "cierre angular" abortivos en el pasado, o visión de la luz con con¬ tornos "irisados". Una vez hechas estas precisiones, para diferenciar los pacientes "de riesgo", de aquellos otros que no lo son, pasemos a señalar qué producto debe utilizarse para dilatar a un paciente. Basta una gota de Mydriacyl (tropicamida al 1 %) instilada en cada ojo, para que en cuestión de 10 a 20 minutos se tenga una dilatación adecuada. Su acción ape¬ nas durará unas dos horas, de forma que la molestia para el paciente será corta, pero es imprescindible advertirle que le molestará la luz, y que su visión cercana será borrosa por algunos minutos. Puede también emplearse un simpaticomimético, la fenilefrina (Neo-Synephrine 1 0% oleoso), aunque tiene el inconveniente de que, en nuestro medio, no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia, sino a través de los representantes de los laboratorios Winthrop, sus fabricantes.
Examen del Fondo de O j o
DESCRIPCIÓN DEL OFTALMOSCOPIO DIRECTO Los oftalmoscopios de que hoy día se dispone, son versiones sofisticadas del pionero oftalmoscopio eléctrico de May. En ellos, la energía eléctrica es usualmente sumi¬ nistrada por una batería seca dispuesta en el mango del instrumento. Las baterías recargables de níquel-cadmio son de aceptada utilización por su durabilidad, y por la posi¬ bilidad que ofrecen de ser recargadas directamente en la corriente eléctrica, por largo tiempo, y de tener siempre a mano una luz brillante. Esta batería, generalmente de 3,5 voltios, concede la energía al filamento de tungsteno de un bombillo que viene relleno de un gas inerte — y o d o (halógeno), kriptón o xenón— que permite una mayor luminosidad en el filamento, y —por ende— una mayor temperatura de color en la luz suministrada, prolongada durabilidad, y mayor vida útil. La luz producida se filtra a través de un diafragma, y se envía a un espejo reflector, que ha venido a reemplazar al viejo prisma de May. Este espejo está ubicado inme¬ diatamente por debajo del sistema de observación del oftal¬ moscopio, de tal manera que el observador recibe los rayos luminosos reflejados desde el fondo del ojo del paciente, algo por encima del sistema de iluminación. La porción ilu¬ minada del fondo ocular se observa como una zona redondeada, de unos 1 0° de diámetro, de brillo uniforme, y libre de sombras. La intensidad de la iluminación puede ser regulada gracias a la existencia de un reóstato en el extremo del mango. Se aconseja que se inicie la observación con la luz a baja intensidad, dándole tiempo al paciente para que vaya acostumbrándose a su brillo en forma pro¬ gresiva. Si se observa el oftalmoscopio por su cara frontal, podrá apreciarse, en su parte superior, el orificio visor en el centro de un círculo de superficie cóncava. Su diámetro, de unos tres milímetros, permite hacer coincidir en él, el diámetro de la abertura pupilar del que lo está observando, con la condición de que quede lo más cerca posible de su córnea. Inmediatamente a los lados, y abultando la estruc¬ tura, puede verse el disco rotatorio de Rekoss, contentivo de lentes de diferente poder dióptrico, que permitirán enfocar en opacidades de los medios, o en el fondo mismo del paciente. Existen doce lentes positivas o convergentes, y once negativas o divergentes. Cuando la lectura es "0" (cero), significa que no hay lente, o que existe un vidrio plano sin poder alguno. Hacia la porción inferior del oftal¬ moscopio, se observa una ventanilla iluminada en la que se puede apreciar con aumento, y aun en la oscuridad, el poder dióptrico de la lente que estamos empleando. Los valores en dioptrías positivas o negativas, no sólo se dis-
tinguen en algunos oftalmoscopios por los signos respec¬ tivos de + ó - precediendo al número, sino también por su color: negro o azul para las lentes positivas, y rojo para las negativas (véase la figura 7 . 1 ) .
Fig. 7.1.
Oftalmoscopio directo "Propper" visto por su cara frontal.
Ahora bien, si —partiendo de la lectura " 0 " — se gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del reloj, se apreciará en la ventanilla que se están interponiendo lentes positivas, y en orden sucesivo: + 1, + 2, + 3 , + 4, + 5 , + 6 , + 8 , + 1 0 , + 1 2 , + 1 5 , + 2 0 , y + 4 0 diop¬ trías. Si se hace en el sentido inverso, es decir, antihorario, se apreciará que se oponen lentes negativas, y en orden sucesivo: - 1 , - 2 , - 3 , - 4 , - 5 , - 6 , - 8 , - 1 0 , - 1 5 , - 2 0 , y —25 dioptrías. Se utilizarán lentes negativas para ojos miópicos, y lentes positivas para ojos hipermétropes o afáquicos*. A f a q u i a : Ausencia congénita o adquirida del cristalino. La causa más frecuente es la consecutiva a una facoerisis o extir¬ pación del cristalino en la operación de cataratas.
Dependiendo del instrumento, en la misma cara fron¬ tal, o en la cara posterior del oftalmoscopio, puede verse una pequeña palanca, disco, o rueda, que al ser moviliza¬ da permite cambiar la forma o la intensidad de la luz empleada. Se trata de un dispositivo de revólver que posee aberturas o diafragmas diferentes, y que —interpuestas en el paso de la luz— permiten seleccionar un haz de luz blan-
Examen del Fondo de O j o
Fig. 7.2.
Estimación de la profundidad de la cámara anterior mediante luz tangencial.
Para iniciar su experiencia con el uso del oftalmoscopio en un paciente, el principiante puede recurrir a su com¬ pañero más cercano, quien —seguramente— se prestará a hacer sus veces, con la condición de que el primero haga lo propio. •
Primer paso u oftalmoscopia de distancia Sentado o de pie, y con sus ojos a la misma altura
o un poco más elevados que los de su paciente, invítelo a mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmoscopio adecuadamente frente a su ojo dominante y coloqúese algo a la derecha o izquierda del paciente, dependiendo del ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 cen¬ tímetros del paciente, encienda el instrumento y dirija su haz de luz a la cara del paciente. De inmediato, verá iluminarse el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas
Fig. 7.3.
de la cara, y observará un reflejo de color rojo-anaranjado, uniformemente homogéneo, indicativo de la normal translu¬ cidez de los medios oculares (córnea, humor acuoso, crista¬ lino y humor vitreo). Es decir, la luz de su oftalmoscopio ha
Técnica de oftalmoscopia directa. Relaciones observadorpaciente: a) Oftalmoscopia de distancia. Con un corto giro de su cabeza, el observador puede comparar el reflejo rojo-anaranjado de los dos ojos, bl Aproximación para la exploración del fondo del ojo. El paciente mira al infinito, y el médico lo aborda en un ángulo de 15° hacia fuera. Nótese la cercanía entre uno y otro.
atravesado esos medios y se ha reflejado en la vasculatura y el pigmento coroideo, y en el epitelio pigmentario de la retina. Ello, por tanto, significa que el fondo del ojo debe ser visible, (véase la figura 7 . 3 A ) . Se entiende por emetropía cuando un ojo, en estado de
Si desde esa posición puede observar detalles vas¬ culares en el área pupilar, significa que el ojo es amétrope*. Si al mover su propia cabeza hacia los lados, esos vasos se mueven en la misma dirección que usted, el ojo es hipermétrope. Si lo hacen en dirección contraria, el ojo es miope.
reposo (mirando al infinito), enfoca en el plano de la retina los rayos paralelos que llegan a él, indicando que su refracción es normal o emetrópica.
Un ojo es amétrope cuando, en estado de reposo, los rayos no se enfocan en el plano de la retina, sino por delante (hipermetropía) o por detrás (miopía). En general, la miopía y la hipermetropía pueden ser corregidas por el oftalmoscopio, mientras que el astigmatismo no.
•
Segundo paso o exploración del fondo del ojo propiamente dicha
Muévase ahora unos 1 5° hacia fuera y vaya apro¬ ximándose al paciente lenta y gradualmente cuidando de no perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar. En la medida en que se reduce el campo de observación, verá desaparecer del mismo las porciones más alejadas de la pupila y
Examen de Fondo del O j o
agrandarse el área anaranjada. Acerqúese tanto como le sea posible a su paciente. El colocar una mano sobre el hom¬ bro o la cabeza del paciente le ayudará a acercarse sin hacer colisión con él. Entre el cabezal del instrumento y la córnea del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2,5 cen¬ tímetros. Si el paciente y el observador son emétropes, ge¬ neralmente puede obtenerse una imagen clara del fundus utilizando la misma lente que se empleó en el primer paso (lectura "0" o la adecuada a su distancia focal), (véase la figura 7.3B). En los primeros intentos, el principiante tendrá ten¬ dencia a usar su propia acomodación, y a evitar que el disco de Rekoss "acomode por él". Mantenga ambos ojos abiertos, y si aún no pudiera distinguir detalles del fondo del ojo, gire el disco en sentido horario o a la inversa hasta oponer la lente adecuada que corrija el error de refracción, y le permita obtener una imagen clara del fondo. Como ya se dijo, esto es cierto para la miopía y la hipermetropía. El astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio, y cuando existe nos impedirá —según su grado— lograr un enfoque nítido(como el que se requiere para ver en detalle las fibras ópticas). Ahora debe estar apreciando los detalles del fondo ocular. Si el paciente está mirando al frente y usted está abordando el ojo a unos 1 5° hacia fuera, el disco óptico debe estar en su línea de observación (véase la figura
7.3B). Pasos adicionales En la estrategia habitual de la oftalmoscopia, el segundo paso generalmente sigue al primero, pues siendo los medios transparentes y claros, permiten enfocar el fondo del ojo rápidamente con nitidez. Sin embargo, si el reflejo rojo-anaranjado es heterogéneo o, simplemente, no existe, deben sospecharse alteraciones patológicas en los medios (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vitreo). En este caso, deben seguirse los pasos adicionales que luego se explicarán.
los desprendimientos posteriores del vitreo. Cuando las opacidades son fijas siguen los movimientos del ojo, y ge¬ neralmente están localizadas en la córnea o en el cristalino. La localización de la profundidad de la opacidad (de afuera hacia adentro: córnea, cristalino y vitreo), puede determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de derecha a izquierda, y viceversa, y desde arriba hacia abajo, y viceversa. El centro geométrico de rotación del ojo está ubicado justamente por detrás de la superficie posterior del cristalino, así que las opacidades anteriores (córnea y super¬ ficie anterior del cristalino) parecerán moverse en dirección opuesta, mientras que las posteriores (vitreas) parecerán hacerlo en la misma dirección, y las cercanas al centro de rotación no exhibirán movimiento alguno (cataratas subcapsulares posteriores), (véase la figura 7 . 4 ) .
Fig. 7.4.
•
Las opacidades de los medios interrumpen parte o la totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo, y por ello se aprecian como cuerpos oscuros en contraste con un fondo luminoso anaranjado.
No es poco usual que en la práctica se enfrente la ausencia total (normalmente unilateral) del reflejo anaranja¬ do, que en forma tácita indica que el fondo del ojo no podrá ser observado porque hay un obstáculo total al paso de la luz. Las causas más frecuentes son las cataratas com¬ pletas y maduras, las opacidades masivas del vitreo (severa uveítis posterior, gran hemorragia vitrea o "hemoftalmos"), y la oclusión pupilar. Habiendo localizado la profundidad de la opacidad, puede entonces analizarse en mayor extensión aplicando los pasos adicionales. •
Pueden ser móviles o flotantes, en cuyo caso se mueven en distintas direcciones, y aún continúan en movimiento cuando —después de un giro rápido— el ojo es detenido bruscamente. Generalmente se encuentran en el cuerpo vitreo anormalmente fluido de los miopes, en las uveítis posteriores (exudación de células inflamatorias), o en
Estimación de la situación de opacidades en los medios —córnea (el, cristalino (c), cuerpo vitreo (v)— y lesiones en la retina. El ejemplo supone que el observador y el paciente son emétropes.
Desde la posición adoptada en el primer paso, aproxímese lenta y gradualmente al sujeto hasta una distancia de unos 1 5 centímetros, y coloque en el disco la lente de +8 ó la de + 1 0 dioptrías. Ahora podrá obtener un enfoque adecuado en el vitreo: las opacidades serán apreciadas como manchas oscuras en contraste con un fondo anaranjado, que se
Examen del Fondo de Ojo
mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo con su fluidez.
radiantes que parten desde el borde pupilar. Si la opacificación es difusa y acentuada, la iluminación lateral la destacará de color blan¬ co grisáceo, y la pupila se verá negra al inten¬ tar la oftalmoscopia de distancia.
A continuación, acerqúese al ojo del paciente hasta una distancia de 5 ó 7 centímetros, y gire el disco de Rekoss hasta interponer la lente de +1 6 ó la de + 20 dioptrías. Desde allí podrá enfocar, en suce¬ sión, la córnea, cámara anterior, iris y el cristalino. •
Las opacidades corneales interfieren la visión con diferente intensidad, según se trate de una nube, tenue y nebulosa que generalmente pasa inadvertida a menos que se examine la córnea con luz oblicua. La mácula es más pro¬ nunciada, y aparece a la luz del día como una mancha gris,- y el leucoma es muy denso y blanco nacarado. También interfieren la visión del fondo ocular, el edema corneal y el queratocono. El primero llega a oscurecer los detalles del iris y de la pupila. En este caso, la córnea presenta un aspecto velado que puede aclararse instilando una gota de glicerina en el saco conjuntival. El queratocono, o deformidad cónica de la córnea, se aprecia mejor al indicar al paciente que mire hacia abajo, al tiempo que se observa la deformi¬ dad que induce al párpado inferior.
•
En el iris pueden interferir la visualización del fondo las siguientes condiciones: a) La rigidez pupilar, que generalmente es inducida por el uso crónico de pilocarpina, y donde la dilatación es pequeña o nula, b) La existen¬ cia de sinequias (adherencias) del iris a la cara anterior del cristalino con dilatación discórica de la pupila, c) La seclusión pupilar o adherencia de todo el borde irídico a la cara anterior del cristalino. A menudo se acom¬ paña de oclusión pupilar, en la que el orificio pupilar es reemplazado por un tejido cica¬ trizal.
•
Las opacidades del cristalino que ocurrirán como fenómeno de senescencia o patológico (diabetes mellitus), interferirán en diverso grado con la observación de acuerdo con su grado de evolución (incipiente, intumescente o inmadura, madura o hipermadura) y su localización (central o nuclear, o periférica). Una catarata nuclear aparece como una man¬ cha central oscura, mientras que una catarata periférica se observará como estrías oscuras
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL FONDO DEL OJO NORMAL No es recomendable iniciar este aparte sin antes haberse familiarizado con el uso del oftalmoscopio y la téc¬ nica de la oftalmoscopia. En orden sucesivo, y en forma muy esquemática, se analizarán aquí las cuatro áreas a las que debe prestarse atención al evaluar el fondo del ojo: disco óptico, vasos retiñíanos, área macular, y fondo de ojo en su conjunto. •
Disco óptico Con el paciente mirando al frente, al infinito, y abor¬ dándolo usted desde afuera, a un ángulo de unos 1 5°, el disco óptico es la estructura redondeada, claramente defini¬ da, que debe encontrarse frente a usted, en su campo de observación. Note que está en el mismo nivel de la retina que lo circunda, y que es plana o ligeramente excavada. En condiciones normales, nunca es procidente. Es por ello que el término papila óptica con que suele designársele, resulta totalmente irreal e inadecuado, por lo cual se recomienda llamarla por su nombre: disco óptico. Lo que usted está inspeccionando ahora es la por¬ ción más periférica del nervio óptico accesible a la obser¬ vación, llamada también "cabeza del nervio óptico". Resulta de la conjugación de, aproximadamente, un millón de fibras ópticas o axones originados en las células ganglionares de la retina. En su salida hacia el cerebro, ellas se han fraguado una abertura en el polo posterior del ojo que se designa indistintamente como canal escleral o canal esclerocoroideo. En ese "agujero" no existe retina ni coroides, y la escleróti¬ ca — e n ese nivel— ha sufrido una modificación: se ha adelgazado y presenta múltiples orificios por los cuales han de escapar, ordenadamente, los haces de fibras ópticas, y que se designa como lámina cribosa o cribiforme (véanse las figuras 7.5 y 7 . 9 ) . La noción de normalidad del disco óptico se definirá después de inspeccionar y analizar, en forma escrupulosa, cada uno de sus elementos: forma, tamaño, color, márgenes o contornos, excavación fisiológica, y sus variantes nor¬ males, anillos o crecientes, y fibras mielinizadas. • Forma La forma del disco óptico es regular, redondeada o ligeramente ovalada, con mayor diámetro vertical. Cuando sea muy ovalado, debe sospecharse astigmatismo.
Examen de Fondo del O j o
de terminar su vida útil, así como al emplear bombillos nuevos o muy usados. El color del disco es uno de los ele¬ mentos evaluados cuando se piensa que puede haber atrofia óptica, aunque nunca debe ser el único. • Márgenes o contornos El disco óptico tiene dos polos: superior e inferior, y dos bordes: nasal y temporal. Observe cómo ambos polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y nítidos como el borde temporal. Nunca debe juzgarse anormalidad sobre la base aislada de "borramiento de contornos", (véase la figura 7 . 5 ) . • Excavación fisiológica Es una depresión cuneiforme de tamaño variable, a veces inexistente, que habitualmente se encuentra en la mitad temporal del disco. Note que a diferencia del disco mismo, no tiene límites precisos. Cuando es amplia, es posi¬ ble ver en su fondo los agujeros de la lámina cribosa como un jaspeado grisáceo, (véase la figura 7 . 5 ) . Fig. 7.5.
Disco óptico y canal esclerocoroideo. El disco óptico es la proyección anterior del canal escleral o esclerocoroideo. Nótese la lámina cribosa (le) y la excavación fisiológica (ef). Puede apreciarse cómo la retina y la coroides se detienen en el borde del disco (r: retina; ep: epitelio pigmentario de la retina; c: coroides; e: esclerótica; t: temporal; n: nasal).
* Tamaño El tamaño anatómico real del disco óptico oscila entre 1,5 y 1,7 milímetros,- pero el tamaño oftalmoscópico aparente es de 2,5 centímetros. El diámetro que se aprecia in vivo resulta de la magnificación aportada por el aparato dióptrico del ojo, y particularmente del cristalino. Si se compara su tamaño examinando otro paciente a quien se le haya extraído el cristalino, se aprecia la diferencia. Los defectos de refracción modifican su tamaño aparente, el cual es más grande en los miopes y más pequeño en los hipermétropes. El diámetro del disco es el "patrón de medida" empleado en el fondo ocular para juzgar distancias y medir lesiones. * Color En general, el disco óptico es de color rosadoanaranjado, siendo la mitad nasal siempre más coloreada que la temporal. Más pálida en los miopes altos, más rosa¬ da en los hipermétropes. Su color varía con la intensidad y el brillo de la luz empleada durante la exploración. Para apreciar esa variación, puede hacer la siguiente prueba: gire el reóstato hasta disminuir la intensidad de la luz a un mí¬ nimo. Observe el color del disco: más rosado. Ahora lleve la luminosidad al máximo, y vea cómo parece palidecer. Tenga siempre presente este hecho al evaluar el color del disco con luz muy brillante o con pilas que están a punto
Su tamaño está genéticamente determinado y debe ser igual en ambos ojos. Así que compare las excavaciones de ambos ojos. Si hay una de mayor tamaño, debe sospecharse la existencia de glaucoma crónico simple en ese ojo. El tamaño de la excavación fisiológica no debe ser mayor que la mitad del diámetro del disco óptico. Es decir, que la relación disco/excavación debe ser menor que 1:2. Si esta relación es mayor, de nuevo debe sospecharse glau¬ coma crónico. El glaucoma conduce a la pérdida casi asintomática e insidiosa de la visión hasta llegar a la ceguera total. Es por ello que el médico debe prevenir la ceguera por esta causa, refiriendo al oftalmólogo a todos aquellos pacientes que exhiban excavaciones que él considere anor¬ males, pues corresponde al oftalmólogo la evaluación en profundidad y la decisión de lo que más convenga al paciente. * Anillos y crecientes En ocasiones usted notará alrededor del disco ópti¬ co, un anillo completo de color blanco amarillento (anillo escleral), o de pigmento negro u ocre (anillo pigmentario). Cuando está incompleto, casi siempre se ubica en el borde temporal, y en ese caso — p o r su forma en creciente lunar— recibe la designación de creciente o cono: escleral o pigmentario. Resultan de un "biselado histológico" de las capas del ojo, según el cual van quedando al descubierto la escle¬ rótica (anillo o creciente escleral) al no "acompañarla" la
Examen del Fondo de O j o
retina y la coroides hasta el borde del disco, o el epitelio pigmentario de la retina, al no ser escoltado por el resto de las capas de la retina. En general, carecen de significado patológico. •
Fibras mielinizadas
Las fibras ópticas descansan en la porción más super¬ ficial de la retina. Carecen de vaina de mielina que las envuelva y, por tanto, son transparentes. Esta cualidad es
• Sistema arterial Observe ahora un sistema arteriolar terminal. La obstrucción de todo él, o de una de sus ramas, acarreará isquemia o infarto de la zona correspondiente a su territo¬ rio de irrigación. Note que se ha empleado la palabra arteriola. Y es que desde un punto de vista pragmático se puede considerar todo el árbol retiniano como arteriolar, porque la arteria central se transforma en arteriola inmedia¬ tamente después de su primera bifurcación.
indispensable y obligatoria para que la luz, al atravesarlas, impresione los fotorreceptores ubicados en un nivel más profundo (conos y bastones, primera neurona de la vía óptica). En el 0,4 por ciento de la población normal, las células encargadas de elaborar la mielina, los oligodendrocitos, y que usualmente no existen en la retina, se encuen¬ tran presentes en ella en forma ectópica. Esto origina fibras opacas y visibles, presentes en forma de parches de color blanco nacarado con su extremo distal desflecado y fina¬ mente estriado, que se extienden desde el borde del disco unos 2 diámetros hacia la periferia. No se asocian a patología sistémica o intracraneal conocida, y no deben ser confundidas en exudados blancos o edema de la papila. •
Vasos retiñíanos
Lo que ahora verán ustedes por oftalmoscopia, y que designaremos como "vasos retiñíanos", en realidad no lo son. Cuando ellos son normales, su pared es translúcida e invisible, así que lo que se denomina "vaso" es, propia¬ mente, la columna de sanpre que rellena su luz (véase )a figura 7.9). La arteria central de la retina ( A C R ) penetra en el nervio óptico uno o dos centímetros por detrás del globo ocular y emerge en el disco óptico. La vena central de la retina (VCR), luego de haber recogido la sangre de
La arteria central de la retina es una rama de la arte¬ ria oftálmica, y ésta —a su vez— es la primera rama intracraneal importante de la arteria carótida interna. Eso significa que la arteria central de la retina es un formidable "monitor" de los acontecimientos hemodinámicos que ocu¬ rren, "río abajo", en el territorio carotídeo primitivo o inter¬ no (estenosis, obstrucción, embolias procedentes de las placas de ateroma ulceradas, etc.). La sangre transportada por la arteria central de la retina aporta la nutrición a los dos tercios internos de la reti¬ na,- la capa de conos y bastones, más externa, es nutrida "desde abajo" por vasos dependientes de la circulación coroidea (coriocapilares), generalmente ocultos a la inspec¬ ción por el epitelio pigmentario de la retina. Hay tanta variación en la disposición de los vasos sanguíneos en el disco óptico, como hombres y mujeres existen. Es inclusive diferente entre un ojo y otro de un mismo sujeto. En forma muy simplista y esquemática, puede considerarse la existencia de una arteria central de la retina, cuya bifurcación origina dos arterioías pofares (se dirigen a los polos del disco) o papilares: superior e inferior. Cada ' una de ellas, a su vez, origina una arteriola temporal y nasal (superior e inferior) que, en conjunto, van a nutrir los cua¬ tro cuadrantes correspondientes de la retina. Las arterioías temporales originarán las arterioías maculares destinadas a esta área.
retorno, abandona al ojo también por el disco, ocupando siempre una posición externa (o temporal) con respecto a la arteria (véase la figura 7 . 9 ) . Así que cuando usted vea una fotografía del disco óptico le bastará con buscar la vena, en el punto en que desaparece dentro de la sustan¬ cia del nervio, para saber si el ojo es izquierdo o derecho (véase la figura 7 . 9 ) . El sistema de la ACR es diferente del que irriga la coroides, cuyas ramas provienen de las arterias ciliares cor¬ tas posteriores que penetran en el globo ocular, en la base del nervio óptico. En general, pueden considerarse como dos sistemas vasculares aislados desde el punto de vista práctico.
Observe ahora que las arterioías poseen un color anaranjado y un brillo central o axial que ocupa un tercio o un cuarto del calibre del vaso, y que — e n gran parte— resulta de la reflexión de la luz en la columna sanguínea con¬ vexa intraluminal. Vea cómo se van bifurcando y cómo se va reduciendo su calibre cuando se les sigue desde el centro hacia la periferia. Examínelas hasta donde "humanamente" pueda recorrerlas, moviéndose usted alrededor de la pupi¬ la, o indicándole al paciente que mire hacia arriba, hacia abajo, a la derecha o a la izquierda. Note igualmente cómo su calibre es más o menos igual entre dos bifurcaciones. Aprecie su curso suavemente sinuoso y la ausencia de pul¬ saciones visibles.
Examen de Fondo del O j o
Con alguna frecuencia (1 5 ó 20 por ciento de las personas normales), podrá observarse una arteriola que se origina —la mayoría de las veces— en el borde temporal del disco, y del cual aparece "guindada" como un "gancho de ropa". Es una arteria ciliorretiniana. Como su nombre lo indica, no es una rama del sistema de la arteria central de la retina, sino del sistema ciliar. M u y de vez en cuando, y siempre que sea de suficiente calibre y extensión, pueden mantener cierto grado de visión al irrigar la mácula cuando se ocluye la arteria central de la retina. • Sistema venoso Las venas se distinguen fácilmente porque su calibre es más ancho que el de las arteriolas, y porque su color (rojo vino), es más oscuro, debido a la sangre no oxigena¬ da que transportan. Acompañan a las arteriolas en su reco¬ rrido, y toman de ellas su nombre: venas centrales de la reti¬ na, papilares o polares, temporales, nasales y maculares. Al llegar al centro del disco, la vena central de la retina se va afinando en "punta de lápiz" antes de penetrarlo. Presenta un brillo central poco llamativo, y en la práctica, sin impor¬ tancia. Localice ahora un segmento venoso en el borde o en el centro del disco. Si hace alguna curvatura, mejor. Obsérvelo atentamente por algunos segundos sin moverse. ¿Le ve alguna pulsación? En 80 por ciento, aproximada¬ mente, de las personas normales, puede apreciarse el lla¬ mado pulso venoso espontáneo. Más que un pulso, es un colapso de la vena, rítmico con la sístole cardíaca. Si no estuviera presente, ¡trate de provocarlo! Si puede obser¬ varlo, ¡exagérelo! Coloque el dedo índice o el pulgar de la mano que no está agarrando el oftalmoscopio, sobre el pár¬ pado superior del ojo que está examinando. Aplique una muy ligera presión sobre el globo y ... allí está. Debe familiarizarse con este "pequeño gran" signo semiótico. Su presencia es, en general, indicio de que su paciente no tiene una presión intracraneal significativamente elevada. Su ausencia, por el contrario, puede no tener importancia, desde que el 20 por ciento restante de la población normal no lo tiene presente. Este es el mayor aporte del sistema venoso a la oftalmoscopia. Por ello, es fundamental consignarlo en la historia del paciente. •
Relación arteriovenosa (más propiamente, arteriolovenosa) El calibre de los vasos retiñíanos (en general, o en un área dada de la retina), se juzga en la práctica por la lla¬ mada relación arteriovenosa. Ella se fundamenta en que la vena es un tercio más gruesa que la arteriola que la acom¬ paña. En otras palabras, una relación arteriovenosa normal
será como 2:3 ó 3 : 4 . Esta relación puede modificarse por estrechamiento del calibre arteriolar, pero hay que estar atentos, ya que la distensión de la vena produce —en ge¬ neral— un efecto similar, haciendo más difícil el juicio (véase la figura 7 . 6 ) .
Fig. 7.6.
Relación arteriolovenular y cruces arteriolovenulares. Relación arteriovenular 2:3 en una persona ¡oven normal.
Aunque muy a menudo se oye decir, o se ve escri¬ ta la expresión "arteriolas adelgazadas", se debe tener pre¬ caución. La evaluación de la relación a-v requiere experien¬ cia, juicio crítico y ausencia de prejuicios. Muchas veces, el hecho de saber que la tensión arterial del paciente está ele¬ vada, hace ver arteriolas estrechas donde no existen,- así que esta evaluación debe hacerse con mucha calma. •
Cruces arteriovenosos (más propiamente, arteriolovenosos)
Recorriendo las arteriolas desde el disco hacia la pe¬ riferia, puede observarse que — e n algún momento— se cruzan con las venas. En el 70 por ciento, aproximada¬ mente, de los cruces, la arteriola pasa por encima de la vena (cruce arteriovenoso); en el 30 por ciento restante, el cruce es invertido: la vena es la que pasa por encima de la arteria (cruce venoarterial). Estos cruces se aprecian en mayor número en la retina temporal, debido a la mayor superficie de ésta. Notará que no existen cruces arterioarteriales ni venovenosos (véase la figura 7 . 6 ) . En el nivel del cruce se da una situación única, que posiblemente sólo se reproduce entre las arteriolas eferente y aferente del riñon. Ambas, arteriola y vena, comparten una "túnica adventicia común" que los engloba, transfor¬ mándolos en una verdadera "unidad histológica" y hasta fun¬ cional. Los cambios (casi siempre degenerativos) que ocu¬ rran en la arteriola (arteriolosclerosis, hipertensión arterial), indefectiblemente afectarán a la vena y al cruce en sí.
Examen del Fondo de Ojo
El cruce arteriovenoso (cruce a-v) normal, se define
sombras, en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo
en razón de la translucidez de la pared arteriolar, que per¬
necesario que toda su nutrición le fuera aportada "desde
mitirá ver a su través la vena subyacente. Otros elementos
abajo", por la coroiocapilar de la coroides. Por ello, cuan¬
que lo definen incluyen el ángulo agudo del cruce, la ausen¬
do se produce una obstrucción total de la arteria central de
cia de desplazamiento de la vena en su trayecto (antes,
la retina se apreciará en la fóvea, una mancha de color rojo
durante y después del cruce), y el similar calibre del cabo
u ocre (mancha rojo cereza). Es la circulación coroidea
distal y proximal al cruce de la vena.
transparentada y rodeada de palidez isquémica de la retina.
Deberán evaluarse los cruces a una distancia de un diámetro y medio de disco por fuera del disco, donde el
Nomenclatura Anatómica
árbol retiniano ya es arteriolar. Sin embargo, a veces el cruce está próximo al disco, pero es tan anormal y se aso¬ cia a otros cruces patológicos en la retina, que no debe dudarse en darle valor. •
Área macular
El área macular está situada a unos 2 diámetros de disco del borde temporal del disco y 1 diámetro por deba¬ jo del mismo. Es horizontalmente ovalada y no tiene límites precisos. Para llegar a ella, de acuerdo con su práctica y de que el paciente esté o no dilatado, puede indicársele a éste que mire directamente a la luz, o seguir el trayecto de los vasos temporales, cuyas ramas maculares le conducirán al área en cuestión. Examine esta zona al final, cuando ya el paciente esté acostumbrado al brillo de la luz y sea más cooperativo. De no ser así, reduzca la intensidad de la luz, especialmente en los pacientes con gran sensibilidad a ella.
Nomenclatura Clínica Ocupando el centro del área macular, se encuentra la fóvea central de la retina, que es una depresión
Fig. 7.7.
Área central de la retina con su nomenclatura anatómica y clínica.
infundibular más pigmentada que el resto de la retina, y que corresponde, aproximadamente, al eje visual del ojo. Recuerde que la pigmentación normal es tenue y finamente
•
Fondo del ojo en su conjunto
homogénea. Está limitada por un borde o limbo, cuyas
El aspecto y la coloración del fondo del ojo varía de
paredes inclinadas o clivus terminan en su fondo o fundus
acuerdo con diversos factores: a) Densidad pigmentaria
foveae. La reflexión de la luz en el limbo origina un reflejo
general del individuo (rosado pálido en los rubios, rojo
circular u oval que ayuda a definir sus límites, y que es más
oscuro en los más pigmentados, chocolate en los negros),-
vivo en personas jóvenes. Cuando el observador se mueve,
b) Cantidad de sangre contenida en los vasos retinianos y
este reflejo lo acompaña en la misma dirección. Es el refle¬
coroideos (pálido en el anémico, rojo oscuro en el polici-
jo macular, marginal, o circunmacular. En el fondo del fun¬
témico); c) Brillo de la luz de observación (más pálido con
dus foveae se encuentra otra pequeña depresión o fovéola
intensa luz halógena, más rojo con oftalmoscopios de bom¬
minuta. La reflexión de la luz en ella origina un segundo
billos al vacío).
reflejo. Es el reflejo foveal o foveolar que se desplaza en sentido inverso al movimiento de la luz. Si hay una acumu¬
Los rayos de luz blanca, de larga longitud de onda
lación de líquido anormal en esa zona, se producirá una
y gran poder de penetración, se abrirán paso en la retina
inversión en el comportamiento de esos reflejos (véase la
transparente hasta donde la densidad del pigmento, de la
figura 7.7).
retina
misma o de la coroides,
los haga
reflejarse.
Dependiendo del nivel en el que se verifique esta reflexión, La fóvea central de la retina está exenta de vasos sanguíneos. Para mantener una visión central nítida y libre de
se originarán tres tipos fundamentales de fondo (véase la figura 7 . 8 ) .
Examen de Fondo del Ojo
Es de hacer notar que los tipos de fondo retiniano y coroideo pueden estar presentes en un mismo sujeto en diversas áreas. Cuando se inspecciona el fondo del ojo en su con¬ junto en personas adolescentes, e inclusive en adultos jóvenes, llamarán mucho la atención los reflejos de superfi¬ cie. Son reflejos muy brillantes sobre la retina que recuer¬ dan a los que se producen en un papel celofán. Aparecen, desaparecen y se desplazan al paso de la luz, en forma de parches redondeados, ovalados o de forma irregular, espe¬ cialmente en la retina temporal y donde los vasos retiñíanos están en posiciones superficiales. Se originan por la re¬ flexión de la luz en la membrana limitante interna, esa del¬ gada lámina que separa la retina del humor vitreo. A veces, por su particular desarrollo y brillo, interfieren con el enfoque nítido de la capa de fibras ópticas (véase la figura
7.9). Fig. 7.8.
•
Variedades de fondo de ojo de acuerdo con la densidad pigmentaria en las capas del ojo y con la resultante refle¬ xión de la luz incidente. Fondo uniforme o retiniano, fondo coroideo o tigroide, y fondo escleral o albinótico.
Fondo de ojo "retiniano", homogéneo
uniforme u
La densidad del epitelio pigmentario de la retina es lo suficientemente grande como para permitir la total refle¬ xión de la luz. Por ello, no se observará la coroides y el fondo adquirirá un aspecto uniforme cuyo color dependerá del color de la tez del sujeto. •
Fondo
de ojo
"coroideo",
teselado
o
tigroide En esta situación la densidad pigmentaria del epite¬ lio retiniano es menor, permitiendo el paso de la luz y su reflexión en los espacios intervasculares de la coroides re¬ llenos de pigmento. Por tanto, los vasos coroideos serán visibles como estrías de color rojo claro, sin límites muy pre¬ cisos (que se anastomosan libremente), y separados por
Cambie ahora el diafragma de su oftalmoscopio por el de luz anaeritra. La reflexión de esta luz de espectro reducido, ocurrirá en la superficie de la retina, siendo ideal para el estudio de la capa de fibras ópticas, pero también permitiéndole evaluar mejor pequeñas lesiones o sutiles cambios vasculares (alteraciones del brillo axial, constric¬ ciones focales, envainamientos, hemorragias superficiales, microaneurismas, etc.). Durante años, nadie prestó mayor atención a los cambios que ocurrían en la capa de fibras ópticas, en parte porque no existían los oftalmoscopios de luz brillante ade¬ cuados para su inspección; pero más exactamente, porque los médicos nunca incluyeron su observación y análisis en sus esquemas mentales de exploración. Pero el que está comenzando, sí puede hacerlo. Para obtener un buen enfoque de esta capa, deberá acercarse muy bien al ojo del paciente, y hacer giros cortos y frecuentes del disco de Rekoss para mantener una visión tan nítida como sea posible.
espacios pigmentados poligonales. •
Fondo de ojo "escleral" o albinótico
Se observa cuando el pigmento retiniano y coroideo están muy poco desarrollados o faltan por completo. En este caso, no encontrando la luz ninguna estructura que la detenga en su paso, va a reflejarse en la esclerótica dando al fondo, en su conjunto, un color rosado pálido amarillen¬ to. Es el caso de las personas rubias y de los albinos. En estos últimos no hay pigmento, así que pueden observarse claramente los vasos coroideos e, inclusive, los troncos de las cuatro venas vorticosas.
Note ahora el aspecto finamente estriado que exhibe, y cómo va disipándose cuando nos alejamos del disco hacia la perfieria. Circunscribiendo, enfocando y volviendo a enfocar la capa inmediatamente adyacente, y en un área no mayor de 2 diámetros alrededor del disco, apre¬ cie su diferente grosor. Vea cómo en los polos es particu¬ larmente gruesa, llegando inclusive a oscurecer, y aun a ocultar detalles vasculares. Desde allí siga su recorrido arci¬ forme hacia la retina temporal acompañando a los vasos. Observe ahora las fibras nasales. Son menos aparentes, pero aun así, podrá identificar con algún esfuerzo cómo
Examen del Fondo de Ojo
DOCUMENTACIÓN GRÁFICA DE LOS HALLAZGOS OFTALMOSCÓPICOS Existen varias razones por las cuales debe hacerse un esquema de los hallazgos recogidos al examinar el fondo del ojo.
Fig. 7.9.
Retinigrafía con luz aneritra del fondo del ojo izquierdo normal. La luz de espectro limitado por exenta de rayos rojos, es reflejada superficialmente en la capa de fibras ópticas de la retina. La conjunción de un millón de axones en el disco óptico, formarán el nervio óptico. Nótese la hermosa prominencia y grosor en los polos superior e inferior adonde arriban las fibras procedentes de la retina temporal. Siga su trayecto arciforme característico hacia la retina temporal más allá de la mácula (al extremo derecho de la foto). Compárese su aspecto con las fibras que llegan al disco por sus bordes temporales y nasal. Ellas son más delgadas, menos aparntes, más rectilíneas y traen información visual de las células ganglionares ubicadas en la retina nasal. A pesar de se translucentes, el normal grosor de la capa de fibras ópticas oscurece los pequeños detalles de los vasos que discurren encastra¬ dos en su seno; esto nos proporciona una pista indirecta para deducir su normal espesor. Las venas se distinguen por ser más oscuras y más gruesas; por el contrario, las arteriolas son más delgadas y claras mostrando un destacado reflejo luminoso axial que las acompaña en todo su trayecto. La mácula no tiene reflejos definidos y es más pigmentada y oscura que la retina que la rodea.
En primer lugar, porque así se aprende a sistematizar la exploración y a "mirar viendo", es decir, con práctica y experiencia se puede ir apreciando detalles, muchas veces diagnósticos, que al comienzo pasaban totalmente desapercibidos. Si hay que hacer un esquema de los hallaz¬ gos dibujando el fondo, es muy probable que el médico deba acudir a mirarlo una y otra vez, para definir detalles que no analizó anteriormente o que evaluó de forma defi¬ ciente. Es obvio inferir que la observancia de esta "sugeren¬ cia" afinará su sentido de observación y lo hará más pro¬ ductivo. En segundo lugar, porque a falta de una retinofotografía, esos esquemas serán el documento de la retina del paciente que el médico conservará para el futuro, ayudán¬ dole a él o a otros a ver la evolución de lesiones: progre¬ sión o regresión, estado actual de la enfermedad, efecto del tratamiento, etc. Consideramos ahora la figura 7 . 1 0 . Ante todo debe saberse que existe un meridiano vertical, anatómico y funcional (a-a), que —pasando por la fóvea central de la retina— divide a ésta en dos mitades: nasal y temporal.
abordan al disco después de un trayecto rectilíneo. En fin, las fibras constituyentes del haz papilomacular, que son muy delgadas, alcanzan al disco por su borde temporal. A pesar de su elevado número, su pequeño calibre le traerá muchas dificultades para identificarlo. Enfoque y vuelva a enfocar, una y otra vez. No es fácil... pero insista, una y otra vez. Hoy día, cuando se quiere juzgar la atrofia del nervio óptico, se mira más el aspecto y el grosor de la capa de fibras ópticas, que el disco en sí. Habiendo visto muchas retinas normales, y haciéndose de la suficiente prác¬ tica, el médico podrá juzgar su grosor, apreciar la pérdida localizada o difusa de haces de axones, e igualmente iden¬ tificar los cambios que se hayan producido en ella por dis¬ minución de la velocidad del flujo axoplásmico, como es el caso del edema incipiente de la papila, de cualquier origen.
Rg. 7.10.
Documentación gráfica de los hallazgos oftalmoscópicos. (CSE: Cuadrante superoexterno; CSI: Cuadrante superointerno; CIÉ: Cuadrante inferoexterno; CU: Cuadrante inferointerno; DD: Diámetro de discol.
Examen de Fondo del Ojo
Los axones provenientes de las células ganglionares de la retina nasal son objeto de una decusación en el quias¬ ma óptico para terminar en el lóbulo occipital contralateral. Aquellos originados en la retina temporal, serán haces directos, es decir, que pasarán directamente al lóbulo occipital ipsilateral sin ser objeto de decusación. Ahora se entiende cómo la fóvea es el punto central de la retina, pero cuan a menudo el principiante encuentra difícil orien¬ tarse en relación con ella. La razón es que su falta de límites precisos hace que se le pierda fácilmente de vista. Hecha esta salvedad, y teniendo presente que el disco óptico no es el punto de referencia para la división anatómica y funcional de las dos hemirretinas, sin embargo, aquí se utilizará como centro anatómico para elaborar nues¬ tro esquema. Volviendo a la figura 7 . 1 0 , observe dos meridianos que pasan por el centro del disco: uno, vertical ( b - b ) y otro horizontal (c-c'). Vea que gracias a los mismos, la reti¬ na quedó dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales (superior e inferior, superoexterno o inferoexterno), y 2 nasales (superior e inferior, superointerno e inferoexterno). Aprecie la ubicación de la mácula en el cuadrante tempo¬ ral inferior. Hay, entonces, uno o más cuadrantes para dibu¬ jar y registrar la o las lesiones que se observen. Ahora bien, para medir las dimensiones de una lesión determinada, se empleará el ya conocido diámetro de disco (en la práctica, 1 D D = 1,5 mm). Observe que en la
Fig. 7.11.
figura se dibujó una lesión de 1 DD X 1/2DD descansan¬ do en el cuadrante inferoexterno de la retina, a 2DD del borde temporal del disco, y en el trayecto de la arteria tem¬ poral inferior. Véase, pues, cómo se ha echado mano de la relación de la lesión con estructuras vasculares de cercanía, lo cual define aún mejor la localización para comparaciones futuras. Si la lesión está elevada o deprimida en relación con el plano de la retina, será menester medirla. Partiendo del conocimiento de que tres ( 3 ) dioptrías (positivas o nega¬ tivas) equivalen a un ( 1 ) milímetro, y valiéndonos déla figura 7 . 1 1 , puede aprenderse la técnica de medición. Enfoque la retina inmediatamente adyacente, en nuestro caso, al disco óptico. Aprecie el poder dióptrico de la lente empleada para el enfoque. En el ejemplo, enfoque el fondo de la excavación o la cúspide de la elevación. Registre nuevamente el poder de la lente utilizada. Vea cuál es la diferencia y exprésela en milímetros, o —si lo desea— en dioptrías: una excavación de —3D de profundidad o un edema de papila de + 3 D ó 1 mm de elevación. Cualquier método para llevar a un gráfico la obser¬ vación realizada, será bueno. Puede comenzarse dibujando un círculo grande (equivalente a toda la retina). Luego, se divide en cuatro cuadrantes trazando sus dos meridianos y se dibuja un pequeño círculo en el punto de bisección (disco óptico). Ahora, se observa y se dibuja; se observa y se dibuja, se retoca y así sucesivamente.
Procedimiento para medir la profundidad o las elevaciones en el fondo del ojo.
Examen del Fondo de Ojo
ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL FONDO OCULAR En este aparte, y con la ayuda de cuadros sinópti¬ cos, se describirán algunas de las más frecuentes condiciones patológicas que pueden observarse en el fondo ocular. Antepongamos el hecho de que la retina es una estructura con limitadas posibilidades de respuesta ante las variadas agresiones de las que es objeto, de tal modo que cualquier lesión retiniana puede ser producida por diversas causas, y muchas veces, a través de mecanismos fisiopatológicos diferentes. Una hipertensión arterial, una diátesis hemorrágica, una enfermedad del colágeno, o una diabetes mellitus —entre otras— son capaces de producir hemorra¬ gias o exudados en el fondo ocular, indiferenciables, tanto a nivel del oftalmoscopio como a nivel histológico, a pesar de obedecer a enfermedades diferentes. Será la forma como se agrupen diferentes tipos de lesiones, su distribución en diferentes áreas de la retina, y su evolución temporal, lo que llevará a la integración de los diferentes cuadros oftalmoscópicos: retinopatía diabética, fundus, disproteinémico, retinopatía hipertensiva, fundus leucémico, obstrucción de vena o de arteria central de la retina, etc. •
Hemorragias en el fondo ocular Las hemorragias que se aprecian en el fondo ocular, la mayoría de las veces tienen su origen en efracciones de capilares venosos. Se originan ya directamente en la retina, o ya en la coroides. Como el cuerpo vitreo es avascular, la sangre en él depositada proviene en general de sangrado en los vasos retiñíanos.
De acuerdo con la ubicación histológica del vaso donde ocurra el sangrado, la hemorragia podrá colectarse en seis espacios potenciales localizados en diversos niveles de profundidad. Desde dentro hacia fuera, se reconocerán los siguientes: 1.
3.
Espacio vitreo
hemorragia vitrea
vasos del disco o retina. Espacio prerretiniano hemorragia prerretiniana o subhialoidea vasos del disco o retina. Espacio intrarretiniano superficial (capa de fibras ópticas) hemorragia lineal malla capilar superficial retiniana.
4.
Espacio intrarretiniano profundo (capas nuclear o plexiforme externas) hemorragia punmalla capilar protiforme o redondeada funda retiniana.
5.
Espacio subrretiniano
6.
funda extensa Espacio coroideo profunda
hemorragia provasos coroideos. hemorragia oscura vasos coroideos.
El comportamiento oftalmoscópico de la hemorra¬ gia en relación con los vasos retiñíanos que yacen superfi¬ cialmente en la capa de fibras ópticas, ¿los ocultan?, ¿no los ocultan?, así como también su forma, tamaño y color, le permitirán situarla en profundidad. En el Cuadro 7 . 1 . se ofrecen los lineamientos generales para el reconocimiento de las hemorragias. Debe recordarse que las hemorragias son lesiones ¡nespecíficas, y que la historia clínica, y la presencia de otras lesiones acompañantes en el fondo, orientarán en el diag¬ nóstico. De manera general, podrán ubicarse en cuatro grandes categorías diagnósticas: sistémicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hemopatías), neurológicas (hemorragias subaracnoideas, papiledema o neuritis óptica con hemorragias acompañantes, etc.), degenerativas e inflamatorias. Estas dos últimas categorías obedecen a enfer¬ medades propias del ojo, y no van asociadas a enfer¬ medades sistémicas. •
Lesiones de color blanco en el fondo ocular Cuando se examinan pacientes con enfermedad sistémica, las lesiones blancas que más comúnmente se observan en el fondo ocular son los llamados exudados (duros o blandos). Una guía para diferenciar estas condi¬ ciones se ofrece en el Cuadro 7 . 2 . Su importancia como marcadores de una grave condición general que está afectando arteriolas precapilares o capilares, y que potencialmente podría colocar al paciente en peligro de muerte, debe ser tenida muy en cuenta. Sin embargo, interesa también que el médico se entere de que existen otras lesiones que por su color y aspecto pueden simularlos, y aunque carentes de seria sig¬ nificación, pueden inducirlo a confusión si no las guarda en mente. Brevemente se analizarán algunas de ellas: •
Drusen de retina.
Con enorme frecuencia se confunden con exudados duros. Son pequeños nodulos hialinos acumulados en la membrana de Bruch de la coroides, resultantes de cambios degenerativos en el epitelio pigmentario de la retina, que acompañan el proceso de la senescencia. Se observan como diminutas (a veces de mayor tamaño) manchas blanquecinas o amarillentas (en ocasiones rodeadas por un tenue halo de
89
Examen de Fondo del O j o
Cuadro 7.1.
Sinopsis para la diferenciación de las hemorragias visibles en el fondo del ojo.
color gris), profundas, distribuidas ¡rregularmente en toda la retina (aunque en ciertos casos dispuestas en el área cen¬ tral). A diferencia de los exudados duros, de peor signifi¬ cación sistémica, nunca forman patrones (círculos, abanicos, estrellas, casquillos, etc.). Fibras mielinizadas u opacas. El principiante o el observador ligero pueden con¬ fundirlas con exudados blandos. Su ubicación, patrón fina¬ mente estriado, y el hecho de que no se comportan como "lesiones ocupantes de espacio", permiten rápidamente hacer la diferenciación.
pre esta "lesión" blanca está redondeada por un borde de pigmento melánico o de acúmulos de pigmento, y hasta pueden identificarse vasos coroideos en su interior, lo que ayuda a hacer el diagnóstico diferencial. Vasos ocluidos o hialinizados. Se pueden diferenciar fácilmente por su aspecto li¬ neal, por su conexión con el trayecto de un vaso retiniano, y por la identificación de una zona de atrofia retiniana rela¬ cionada con un antiguo infarto en la zona de distribución del mismo. •
•
Fibroproliferación (retinitis proliferante)
Como parte del proceso evolutivo de ciertas retinopatías (diabética, falciforme, etc.), membranas de tejido conectivo-glial denso, más amarillentas que blancas, se forman en la superficie más interna de la retina, acom¬ pañándose casi siempre de vasos neoformados muy tortuo¬ sos que pueden proyectarse anteriormente hacia el vitreo. Coriorretinitis. En su forma aguda, su color blanco simula un exu¬ dado blando, aunque a diferencia de éste, generalmente el vitreo suprayacente se enturbia por participación del mismo en el proceso inflamatorio vecino. En la etapa cicatrizal, al destruirse la retina y la coroides, queda expuesta la escle¬ rótica de color blanco (a veces luce amarillenta). Casi siem¬
Edema del disco óptico y condiciones que elevan
y/o borran el disco y lo simulan Es necesario hacer una distinción entre los términos "papiledema" y "edema del disco (o papila)". Papiledema es sinónimo de hipertensión endocraneal, y por ello este término debe reservarse sólo para designar la hinchazón bilateral de la porción distal o "cabeza" del nervio óptico, surgida por esa causa. Edema de papila (o del disco) se refiere a todos los otros tipos de edemas unilaterales o bila¬ terales que obedezcan a una causa diferente a la hiperten¬ sión intracraneal (inflamatoria: neuritis óptica,- vascular: hipertensión arterial maligna, neuropatía óptica isquémica anterior) (véase el cuadro 7 . 3 ) . La posibilidad de poder diagnosticar un papiledema, ominoso signo clínico acertadamente llamado "el signo de
Examen del Fondo de Ojo
comunicación con las cisternas de la base del cráneo. Cualquier elevación de la presión intracraneal se transmitirá al espacio perióptico. Se comprende que la permeabilidad de dicho espacio es condición sine qua non para que la presión intracraneal se transmita hasta él y lo distienda. Esta presión, a su vez, es reflejada en la porción postlaminar del disco óptico, conduciendo a una disminución de la veloci¬ dad del flujo axoplásmico (componente lento del flujo anterogrado) y a la distensión de las fibras (constipación axoplásmica) que más tarde se expresará en cambios del índice de refracción de la capa de fibras ópticas y en opaci¬ dad peripapilar de las mismas. La compresión secundaria del capilar venoso por las fibras distendidas, determinará un aumento de la presión hidrostática intravenosa, la pérdida de su latido, su distensión y congestión, y el aumento de su tortuosidad, así como una alteración de la relación arteriovenosa. Igualmente promoverá el escape de fluidos hacia el espacio intersticial, causando el "rodete edematoso" (véase la figura 7 . 1 2 ) . Otros tipos de edema papilar tienen su causa en la disminución de la velocidad del flujo axoplásmico, aunque a través de diferentes mecanismos fisiopatológicos (inflama¬ torios: neuritis óptica; vasculíticos: hipertensión arterial, neuropatía óptica isquémica anterior por arteritis de células gigantes,- vasculares: neuropatía isquémica anterior noarterítica,- mecánicos: compresión orbitaria del nervio ópti¬ co,- hipotonía, etc.).
Cuadro 7.2.
Elementos diferenciales entre un exudado "blando" y uno "duro".
los signos semióticos", justifica de por sí, la invención del oftalmoscopio. Esto quiere decir, que siendo el papiledema el signo objetivo de una grave enfermedad fácilmente reconocible por oftalmoscopia, se hace obligante que su diagnóstico esté sentado sobre bases muy firmes, descar¬ tando la posibilidad de condiciones que lo simulen (véase el cuadro 7.3). El nervio óptico está cubierto por una prolongación extracraneal de las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides). Rodeándolo en todo su contorno, se encuentra el espacio subaracnoideo perióptico que termina en "fondo de saco" muy cerca del globo ocular, y que está en franca
Cuando se sospecha la existencia de un edema del disco, mientras se observa cuidadosamente, deben recor¬ darse y evaluarse los siguientes parámetros: 1) Aspecto "desenfocado" o "borroso" de la capa de fibras ópticas peri¬ papilar, que es una traducción oftalmoscópica de la dismi¬ nución de la velocidad del flujo axoplásmico. 2) Existencia o no de pulso venoso "espontáneo", ya que su presencia es incompatible con el diagnóstico de hipertensión endocraneana. 3) Desvanecimiento de los contornos del disco (bordes y polos). Recuérdese que éste es un signo inespecífico y no necesariamente anormal. 4) Elevación de los contornos del disco (rodete edematoso) que también es un signo ¡nespecífico y está presente en el pseudopapiledema. 5) Desplazamiento anterior o incurvación de los vasos sanguíneos al remontar el rodete edematoso (signo no específico). 6) Engrasamiento y tortuosidad venosas (signo no específico). 7) Comportamiento de la excavación fisio¬ lógica (preservación en el papiledema,- ausencia en el pseudopapiledema). 8) Hiperemia del disco (desde leve coloración rojiza uniforme del disco, hasta dilatación telangectática de sus vasos). Para esto debe usarse la luz anaeritra. 9) Hemorragias en llama. Aunque pueden verse, ocasionalmente, en pseudopapiledema, su presencia
Examen de Fondo del O j o
Cuadro 7.3.
Diagnóstico diferencial del desvanecimiento de las márgenes del disco óptico.
(aunque se trate de una sola) hace más probable el diag¬ nóstico de papiledema. 1 0) A veces se observarán exuda¬ dos blandos en la superficie del disco (véase la figura 7.13). Si el médico no está seguro de la existencia de un papiledema (papiledema de inicio, incipiente), dependien¬ do de la magnitud y aparatosidad de los síntomas de hipertensión endocraneana que exhiba su paciente (cefaleas, náuseas, vómitos, tinnitus, diplopía, trastornos de la personalidad y la conciencia, etc.), debe hacer —tan a menudo como los síntomas se lo impongan— evaluaciones periódicas del fondo, revisando mentalmente los signos ya mencionados, atendiendo a los cambios que pudieran ocu¬ rrir, y anotándolos detalladamente.
Fig. 7.12.
—-
Patogénesis del papiledema. (A) Normal. Se demuestra el flujo axoplásmico anterógrado en viaje centrífugo hacia el cuerpo geniculado lateral. (B) El espacio subaracnoideo (ESA) es distendido por la hipertensión. La presión se transmite a la Región Retrolaminar (RL), donde el flujo axo¬ plásmico se lentifica. La distensión de los axones com¬ prime las venas y promueve la salida de líquidos al espacío intersticial. V: Vitreo; CFN: Capa de Fibras Nerviosas; CG: células ganglionares; A: axón. FS: Fibras superficiales. PL: Prelaminar. LC: Lámina cribosa. VCR: Vena central de la retina.
Es importante que el médico guarde en su mente estas tres reglas generales: 1) El edema unilateral del disco está casi siempre asociado a enfermedad ocular local u orbitaria y no intracraneal. 2) El edema bilateral debe ser considerado consecuencia de hipertensión endocraneana hasta tanto no se demuestre lo contrario. 3) El papiledema no se acompaña de menoscabo de la función visual (al menos en el inicio). Las neuritis ópticas (edema unilateral) afectan precozmente la conducción axonal y muestran sín¬ tomas visuales. En su diferenciación, por lo tanto, es indis¬ pensable evaluar la función del nervio óptico mediante e examen de la agudeza visual, la visión de colores, la capaci¬ dad reactiva de la pupila y el estado del campo visual.
Examen del Fondo de O j o
Fig. 7.13.
Estadios en la evolución del papiledema. (A) Papiledema "incipiente" con signología mínima. Aspecto "desenfocado" de la capa de fibras ópticas peripapilar, distensión venosa, discreta elevación de los contornos, congestión y telangiectasias superficiales en el rodete ede¬ matoso, exacavación claramente preservada. (B) Papiledema "confirmado" o en "período de estado". Aspecto de hongo o en "tapón de champaña" procldente hacia el vitreo. Hemorragias en llama peripapilares y algunos exudados algodonosos. ¡ Si el oftalmoscopio sólo sirviera para diagnosticar este ominoso signo oftalmoscópico de hipertensión intracraneal, su invención estaría plenamente justificada!.
Algunas condiciones congénitas (a veces familiares) o adquiridas pueden simular un papiledema. Es necesario aprender a reconocerlas para evitarle al paciente sufrimien¬ tos y dolores innecesarios. El cuadro 7 . 3 . permite estable¬ cer las diferencias entre diversas condiciones que producen desvanecimiento de las márgenes del disco. Los drusen del disco óptico (sin vegetaciones, cuer¬ pos, o depósitos hialinos) que no están relacionados en forma alguna con los drusen de retina, producen un disco elevado y de contornos imprecisos y, por tanto, simulan un papiledema, pero sin hemorragias o exudados. Cuando son superficiales, pueden ser reconocidos por su capacidad de reflexión, su aspecto lobulado o policíclico (huevos de rana, aspecto de mórula) y arriñonado del disco. Es fre¬ cuente reconocer en ellos la asociación con anomalías vas¬ culares (predominio de cruces venoarteriales, trifurcaciones, arterias ciliorretinianas y venas opticociliares). La capa de fibras ópticas que los rodean no luce opaca, y los vasos centrales parten del centro de un disco en el que la excavación fisiológica es muy pequeña o no existe. Aunque en ocasiones pueden producir síntomas visuales, en general carecen de significación patológica. / Las neuritis ópticas obedecen, comúnmente, a una causa de desmielinización, que está restringida al nervio óptico. Las formas "específicas" (lúes, tuberculosis, micosis, etc.) son raras. Hoy en día no se plantea en ellas un "foco
infeccioso" a distancia. M u y ocasionalmente las sinusitis etmoidales, por su cercanía al trayecto del nervio óptico dentro del foramen óptico, pueden producir neuritis infec¬ ciosas por contigüidad. Pero ésta es una rara contingencia. En su forma intraocular (papilitis) se observará un edema papilar unilateral con afectación precoz de la función visual (disminución de la agudeza visual y de la visión cromática, defecto pupilar aferente y escotoma central), así como presencia de células en el vitreo posterior (por par¬ ticipación concomitante del vitreo en el proceso inflamato¬ rio). A veces pueden reconocerse exudados duros en la región interpapilomacular (neurorretinitis). En su forma retrobular no se aprecian cambios obvios en el fondo ocu¬ lar, pero la función del nervio óptico está igualmente afec¬ tada (condición en la cual ni el médico ni el paciente ven nada). La neuropatía óptica isquémica anterior (papilopatía isquémica) es la equivalente a un infarto de la porción la¬ minar y postlaminar del disco óptico, producida por la oclusión de una o varias arterias ciliares cortas posteriores. Se caracteriza por un edema pálido, segmentado o difuso, con afectación —casi siempre definitiva— de la función visual (disminución precoz de la agudeza visual y defecto altitudinal del campo visual). Su forma idiopática (noarterítica) a menudo se presenta en hipertensos y en dia¬ béticos, aunque no reconoce una causa definitiva. Su forma
Examen de Fondo del Ojo
arterítica acompaña a la arteritis temporal (arteritis de Horton o de células gigantes). La palidez del disco se debe al depósito de material axoplásmico en la región prelaminar, llevado por el flujo anterógrado u ortógrado. No es raro que ocurra en ambos ojos, casi siempre en oportunidades diferentes. Como el disco se dirige rápidamente a la atrofia óptica, no es poco frecuente ver atrofia en un ojo y edema de papila con mala visión en el ojo contralateral (pseudosíndrome de Foster-Kennedy).
CAMBIOS ARTERIOLARES En este tema, interesan fundamentalmente aquellos cambios inducidos por la arteriolosclerosis, que acompaña muchas veces a la hipertensión arterial crónica, a la diabetes mellitus de larga evolución y al fenómeno de la senescencia. El depósito de lípidos en la pared del vaso, inducirá cam¬ bios en su índice óptico y en su visibilidad. En la progre¬ sión del proceso y en forma secuencial se apreciará: aumen¬ to de la amplitud y el brillo del reflejo axial, arteriolas en "hilo de cobre" (denominadas así por su color similar a un alambre de cobre pulimentado), y arteriolas en "alambre de plata" (llamadas así por su color blanco similar al de un alambre de plata). En el caso de la hipertensión arterial, estos cambios constituyen verdaderos "marcadores" obje¬ tivos de la larga evolución de un proceso con cifras diastólicas elevadas. Como consecuencia del proceso arteriolosclerótico, los cruces arteriovenosos también experimentarán cambios en secuencia: cuanto mayor sea el cambio, mayor será la alteración histológica, y mayor el tiempo de actuación de la noxa. En el llamado cruce de grado 1, la vena es invisible y no se transparenta a través de la arteriola a nivel del cruce (ocultamiento). En el cruce de grado 2, la vena se agudiza y estrecha a nivel del cruce, donde ya existe ocultamiento (ahusamiento). El cruce de grado 3 se caracteriza por el
Cuadro 7.4.
cambio de dirección de la vena en el nivel del cruce: desplazamiento anterior —hacia el vitreo— en los cruces venoarteriales (cruce en puente japonés), y lateral, en los cruces venosos. En este nivel la vena luce deprimida por la arteriola, y los cabos distal y proximal de la vena son de similar calibre (desviación con depresión). Por último, el cruce de grado 4 se reconoce porque la vena "desaparece" en el nivel del cruce por un corto trecho, sufre desviación en su trayecto, y el cabo distal luce de un calibre mayor que el extremo proximal al disco (compresión). Los cruces pueden existir en diversos grados de desarrollo en un fondo dado y también son función del tiempo de duración de la hipertensión. En sus grados más desarrollados, se asocian a hipertrofia ventricular izquierda y a diversos estados de arteriosclerosis sistémica (coronaria y vertebrobasilar).
PARTÍCULAS INTRALUMINALES ARTERIOLARES Las arteriolas retinianas pueden servir de asiento a émbolos de diversa constitución y procedencia. Los émbo¬ los ateromatosos: colesterínicos (placas de HollenhorstWitmer) y fibrinoplaquetarios, y los émbolos calcicos son, en la práctica, los más observados. El cuadro 7.4 suminis¬ tra una guía para su reconocimiento y diferenciación.
OTROS CAMBIOS Los microaneurismas retiñíanos son pequeñas dilata¬ ciones o excrecencias en el capilar que se encuentran más a menudo ubicados en el lado venoso del lecho. Son estruc¬ turas bien limitadas, y si se las enfoca en detalle, puede reconocerse en ellos un pequeño brillo en su superficie con¬ vexa. De preferencia se les observa en el polo posterior de la retina en numerosas condiciones: diabetes mellitus, obstrucción de la vena central de la retina, hipertensión arterial acelerada, anemia depranocítica, leucemia mieloide crónica, etc.
Características distintivas de los émbolos más observados en los vasos retiñíanos.
Examen del Fondo de O j o
Los vasos de neoformación (neovascularización), como su nombre lo indica, no existían con anterioridad en la retina. Se originan como un mecanismo de respuesta ante la hipoxia tisular determinada por la isquemia crónica responsable de la liberación de un factor humoral difusible que la pone en marcha. En forma de redes muy finas (reti mirabilis), aparecen en el disco óptico y sobre la superficie de la retina, a veces proyectándose hacia el vitreo, espe¬ cialmente en diabéticos antiguos. Tienen gran tendencia al sangrado, debido a la delgadez de sus paredes y a su extrema fragilidad. • Los vasos colaterales se forman por dilatación de vasos previamente existentes en la retina. Se comportan como vías de suplencia de sangre hacia áreas privadas de irrigación por obstrucción arteriolar, o como elementos que facilitan el drenaje de un sector de la retina que es objeto de una obstrucción venosa. A diferencia de los vasos de neoformación, los vasos colaterales no tienen tendencia a la ruptura y ejercen usualmente un papel beneficioso.
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA La inspección del fondo del ojo sometido a dila¬ tación pupilar es el examen más importante y más sencillo que debe y puede practicarse a todo hipertenso arterial. Es aún más útil que el registro aislado de la tensión arterial, porque proporciona una amplia visión en las tres dimen¬ siones del transcurso del proceso hipertensivo: 1) El pasa¬ do: ¿Existe un pasado de hipertensión diastólica significati¬ va? La presencia de daño arteriolar (arteriolosclerosis) es expresión de la cronicidad del proceso, mientras que su ausencia es indicativa de reciente adquisición de la enfer¬ medad o de presencia de cifras discretamente elevadas en el pasado. 2) El presente: ¿Cuál es el estado actual de la enfermedad hipertensiva, y en qué período evolutivo está? Hay tres fases posibles: a) La fase estable: Presencia de arteriosclerosis aislada, b) La fase acelerada: Presencia de hemorragias, edema de la retina, exudados (blandos o duros) y microaneurismas (asociados o no a grados variables de arteriolosclerosis). c) La fase maligna: Adición de edema de la papila usualmente acompañado de hemorra¬ gias, edema de la retina, exudados (blandos o duros) y microaneurismas, además de la presencia o ausencia de arte¬ riolosclerosis en diversos estadios de evolución. 3) El futuro: Posibilidad de ver la desaparición de lesiones con el tratamiento adecuado,- de establecer un pronóstico en pacientes no tratados, y de inferir el daño a otros órganos que pueden ser blanco de la hipertensión (el riñon, el corazón, el cerebro). La hipertensión arterial ejerce su efecto deletéreo sobre las arteriolas, la retina propiamente dicha, el nervio óptico y la coroides. En las arteriolas puede haber: a)
Estrechamiento (constricción) difuso: Cambio funcional reversible, propio de la hipertensión "activa", de difícil diag¬ nóstico oftalmoscópico (Evite el prejuicio: ¡Con qué ligereza y con qué frecuencia lo verá usted inscrito en las historias clínicas! Basta con que el observador sepa que el paciente es un hipertenso, para que de inmediato emplee el término "arteriolas adelgazadas"), b) Estrechamiento (constricción) localizado, el cual es muy fácil de observar y reconocer en forma de pequeñas "cinturas" en el trayecto del vaso, y arteriolosclerosis (cambios orgánicos irreversibles relacionados más con la duración de la hipertensión que con su severidad). En la retina propiamente dicha puede haber cambios de "aceleración", reversibles con el tratamiento ade¬ cuado: hemorragias, edema de la retina, exudados (duros o blandos) y microaneurismas. En el nervio óptico puede pre¬ sentarse edema de la papila (¡elemento de malignidad!) como expresión de isquemia axonal en el disco óptico, el cual también es reversible con un tratamiento exitoso. En la coroides puede haber cambios que, a menudo, son ignora¬ dos por el observador u oscurecidos por la patología retiniana suprayacente: "manchas de Elsching" o infartos coroideos por oclusión coriocapilar en fase maligna de la hipertensión. El cuadro 7.5 presenta un diagrama de flujo para la evaluación del fondo ocular del hipertenso.
RETINOPATÍA DIABÉTICA En la retina del diabético puede observarse una gran variedad de cambios. Muchos de ellos pueden estar pre¬ sentes en otras enfermedades, por lo que el médico debe saber que ninguno es pantognomónico de la misma. La retinopatía diabética suele aparecer cuando la diabetes se ha desarrollado en el individuo durante muchos años. Usualmente es bilateral, progresiva y simétrica, y puede ser afectada positivamente por un buen control metabólico. Los primeros cambios suelen aparecer en el área macular y se extienden particularmente en el polo posterior. En sus fases iniciales, aparecen las hemorragias puntiformes profun¬ das y los microaneurismas, y posteriormente, aparecen los exudados duros (retinopatía diabética de fondo o no proliferativa). En etapas ulteriores pueden aparecer exudados blandos y pequeñas anormalidades microvasculares en la retina (retinopatía preproliferativa). La fase "maligna" de la retinopatía está signada por la neovascularización-fibroproliferación que marca el inicio de graves complicaciones que podrían concluir en la ceguera total: pueden aparecer san¬ grados (hemorragias prerretinianas o vitreas) aun en ausen¬ cia de hipertensión arterial, pero se aceleran en presencia de ella. Por eso, su control adecuado mediante tratamiento antihipertensivo, puede mejorar y hasta retrasar el curso indefectiblemente evolutivo de la retinopatía diabética.
Examen de Fondo del Ojo
Cuadro 7.5.
Retinopatia Hipertensiva - Flujograma. (Muci-Mendoza, R. El fondo de ojo en la Hipertensi贸n Arterial. Acta Cient. venez., 30:429,1979).
I Examen del Fondo de Ojo
Fig. 7.14.
"Pasado y presente" de la Retinopatía Hipertensiva. (A) Coexisten signos de cronicidad de la hipertensión: Arteriolas en hilo de cobre tor¬ tuosas y algunas "envainadas" (manguito perivascular) y signos de "aceleración-malignidad": Hemorragias superficiales y profundas con exudados algodonosos y duros muy finos. (B) Hipertensión "acelerada-maligna" en una mujer ¡oven, exudado algodonoso único e ima¬ gen de abanico macular formado por exudados duros.
Fig. 7.15.
IA) Retinopatía diabética "de fondo" o "no-proliferativa" mostrando exudados duros ("céreos"), hemorragias profundas y microaneurismas. |B| Retinopatías proliferativas: Neovascularización en el disco óptico, hemorragias prerretinianas y exudados duros.
Fig. 7.16.
Retinopatías hemorrágicas. (A) Obstrucción trombótica del tronco de la vena central de la retina (forma isquémica). La retina está literal¬ mente "bañada" de hemorragias superficiaiñes y profundas y además, existen numerosos exudados algodonosos. (B) Púrpura trombocitopénica trombótica. Hemorragia preretiniana con nivel líquido y extensión al vitreo. Escasas hemorragias superficiales y exudados algo¬ donosos.
97
Examen de Fondo del O j o
Fig. 7.17.
"Marcadores" de enfermedad sistémica en el fondo ocular. (Al Placa de HollenhorstWitmer u hojuela de colesterol cristalino, muy refráctil y alojada en una bifurcación arteriolar sin entorpecer el libre flujo de sangre. Su presencia es indicativa de grave arteriosclerosis generalizada y heraldo de una catástrofe vascular (infarto miocárdico, acci¬ dente cerebrovascular). (B) Exudado algodonoso único en paciente con lupus eritematoso sistémico, indicativo de microinfarto retiniano debido a la acción deletérea de complejos inmunológicos circulantes sobre el endotelio vascular de arteriolas precapilares.
Fig. 7.18.
Desde el fondo del ojo, oteando a la distancia el silencio de los órganos. En (A) se observan estrías angioides de la retina. Las líneas oscuras resquebrajadas alrededor del disco óptico ocurren por ruptura de la lámina elástica de la membrana de Bruch de la coroides. Son indicativas de "elastorrexis diseminada" y sugieren afectación de otros tejidos que contengan fibras elásticas : piel, arterias de me¬ diano calibre - calcificaciones vasculares, claudicación intermitente, angina péctoris-, hipertensión arterial, sangrado digestivo. Característicamente se las observa en el pseudoxantoma elástico y, con menos frecuencia, en el síndrome de Ehlers-Danlos, anemia falciforme, etc. En (B) se destacan los llamados "precursores de estrías angioides" caracterizados por macrodrusen retiñíanos (puntos blan¬ cos profundos) y aspecto en piel de "naranja de la retina".
Fig. 7.19.
Atrofia óptica o pérdida del más importante de los cinco sentidos. Atrofias post-neuríticas. (A) Palidez de la mitad temporal del disco ópti¬ co con adelgazamiento de la capa de fibras ópticas. (B) Atrofia más acentuada con palidez universal del disco y presencia de un tenue reflejo que acompaña loa vasos que emergen del borde temporal y se dirigen a la región intermáculo-papilar ("tiendas de campaña"!.
98
Exan
l del Fondo de Ok
LECTURAS RECOMENDADAS 1. "Aporte de \a oftalmoscopta directa al diagnóstico del síndrome febril prolongado de ori¬ gen desconocido". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 1 3 - 2 3 0 , 1 9 7 8 . 2. Ballantyne, AJ..:,Michaelson, I.C.: Text-book of the fundus of the eye. E. & S. Livingstone. London. Second Edition. 1 9 7 0 . 3. Carabdllo, N,- Guevara, M.E.: "El fondo del ojo en la hemorragia subaracnoidea". Rev. Oftalmol. Venez. 3 5 : 2 0 7 - 2 2 4 , 1 9 7 7 . 4. "Consecuencias prácticas del examen del fondo ocualr en el accidente cerebrovascular agudo". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 5 8 - 8 5 , 1 9 8 0 . 5. Consideraciones sobre el embolismo retiniano. Sus implicaciones en Medicina Interna. Imprentade la UniversidadCentral de Venezuela. Caracas, 1 9 8 1 . 2 1 9 p. 6. Chumbley, L.C.: Ophthalmology in internal medicine. W.B. Saunders. Philadelphia. 1981. 7. Delaney, W.Y: Physician's guide to oculosystemic disease. Medical Economics Books. Oradell, New Jersey. 1982. 8. "El fondo del ojo en la muerte y su utilidad en el manejo del paro cardiorrespiratorio y en diagnóstico de la muerte cerebral". Rev. Oftalmol. Venez. 3 5 : 2 0 7 - 2 2 4 , 1 9 7 7 . 9. "El fondo del ojo en la hipertensión arterial. El punto de vista del internista". Acta Científica Venezolana, 3 0 : 4 2 9 - 4 3 9 , 1 9 7 9 . 10. "El papiledema en la práctica neurológica". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 2 9 0 331,1980.
1 1 . Guzman Blanco, M . : Agregación globular intravenosa ocular. Sus relaciones con las enfermedades sístémicas. Publicaciones Laboratorios Sandoz de Venezuela. 1 9 7 9 . 46 P' 12. Havener, W.H.: Synopsis of ophthalmology. C.V Mosby. St. Louis. Fifth Edition. 1979. 1 3. Muci-Mendoza, R.: Embolismo ateromatoso. Comunicación de tres casos. Arch. Hosp. Vargas, 1 7 : 1 3 - 3 0 , 1 9 7 5 . 1 4. "Sobre algunos aspectos de la retinopatía diabética" (2 partes). Rev. Oftalmol. Venez. 34:176-194,- 2 9 0 - 3 0 8 , 1 9 7 6 . 1 5. Lucani, M . A . : "La endocarditis infecciosa y su expresión ocular. Informe de las lesiones encontradas en ocho pacientes consecutivos". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 9 3 313,1978. 16. Lucani, M . A . : "El ojo como espejo de las hiperlipoproteinemias comentarios sobre la lipemia retinalis (A propósito de dos observaciones)". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 4 3 0 451,11978. 17. "Valor del estudio del fondo del ojo en la hipertensión arterial". Sociedad Venezolana de Oftalmología. Caracas, 1 9 7 8 (Apartado de Correos del Este 501 5 0 A ) . p .
99
Examen Físico
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
Dra. Ana M. Bajo
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE EXPLORACIÓN La exploración clínica nasosinusal incluye el examen de la pirámide nasal, las fosas nasales y los senos paranasales. Los métodos clínicos empleados para el examen de las estructuras anteriormente mencionadas son dos: la inspección y la palpación. La inspección puede hacerse directamente para observar la pirámide nasal, las narinas, los vestíbulos nasales y el cornete nasal inferior, aunque también puede llevarse a cabo a través del rinoscopio o espéculo empleado para la exploración nasal colocado en los corre¬ dores nasales para apreciar la mucosa que recubre las estruc¬ turas ¡ntranasales, o a través de un espejo colocado en la nasofaringe para apreciar las coanas, la cola de los cornetes nasales medio e inferior, el cavum y la porción posterior del tabique nasal. La palpación de la pirámide nasal y de las estructuras que recubren los senos paranasales frontal y maxilar, pro¬ porciona una idea de la sensibilidad y de la consistencia de esas zonas. La palpación también se realiza en la nasofaringe, pero habitualmente está reservada al especialista.
El observador (estudiante o médico) deberá: tener conocimientos básicos de la anatomía y la función de las estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del instrumental médico que va a emplear, aplicar adecuada¬ mente los métodos y las técnicas de exploración, adoptar la posición adecuada durante el examen y adoptar una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar. La persona observada deberá permanecer tranquila, colaborar y adoptar una posición adecuada durante toda la exploración. La rinoscopia anterior y la rinoscopia posterior solamente podrán llevarse a cabo en pacientes colabo¬ radores. El instrumental que se va a utilizar (espéculo para la exploración nasal y espejo laríngeo), deberá estar esteriliza¬ do y en perfectas condiciones. Las técnicas usadas para la exploración nasosinusa combinan la inspección con la palpación. El examen debe comenzar por la exploración de la pirámide nasal y conti¬ nuar hasta la inspección y la palpación de las estructuras que recubren los senos paranasales. a.
Entre los instrumentos indispensables para la explo¬ ración de la nariz están el espéculo para el examen nasal y el espejo laríngeo. El espéculo para la exploración nasal empleado para llevar a cabo la rinoscopia anterior es un instrumento metáli¬ co, de forma triangular, que posee dos valvas, que se abren y cierran al movilizar un tornillo que lleva anexo. Incorporadas a dicho espéculo hay una lupa y una fuente luminosa que permiten ver mejor las estructuras intranasales. Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que lla¬ maremos aquí portarrinoscopio. El espejo utilizado para rinoscopia posterior es un espejo laríngeo muy pequeño, de acero inoxidable. Los que se utilizan con más frecuencia son los números 00 y 0 0 0 .
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Para realizar el examen clínico nasosinusal es nece¬ sario cumplir con una serie de requisitos, tanto por parte del observador y de la persona observada, como en lo refe¬ rente al instrumental que se debe emplear.
Exploración de la pirámide nasal. Para el examen de la pirámide nasal, el observador y el observado deberán colocarse frente a frente y a una misma altura. De esta manera, el médico podrá apreciar el tamaño, la forma, el color y el aspecto del apéndice nasal.
Si el paciente no puede sentarse, el observador se colocará en el lado derecho de la cama del enfermo y mo¬ vilizará la cabeza del paciente a fin de apreciar los detalles anteriores. Después el observador procederá a realizar la pal¬ pación de la nariz, para apreciar la temperatura, la sensibi¬ lidad, la movilidad y la consistencia de la pirámide nasal. b.
Exploración de las fosas nasales. Para examinar las fosas nasales y la base de la nariz, el observador le pedirá al paciente que incline la cabeza hacia atrás. Luego, con su pulgar izquierdo levantará el lóbulo de la nariz del paciente y movilizará el ala de la nariz del enfermo hacia arriba y hacia afuera, en la dirección del oído correspondiente. De esta manera podrá apreciar el vestíbulo nasal, la mucosa que recubre la porción inferior
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
del tabique nasal, la mancha de Kisselbach y la cabeza del cornete nasal inferior. Una vez efectuadas estas observa¬ ciones, permitirá que la punta de la nariz regrese a su posi¬ ción inicial (véase la Figura 8 . 1 ) . c.
Rinoscopia anterior. La rinoscopia anterior es una técnica que permite la visualización de la mucosa que recubre los corredores nasales, mediante el uso del espéculo para la exploración nasal. Para efectuarla, el médico le pedirá al paciente que incline la cabeza hacia atrás. Con su mano derecha tomará el portarrinoscopio y dirigirá el espéculo mencionado hacia la fosa nasal que va explorar, de manera que la valva móvil quede "mirando" hacia la aleta de la nariz. Con la ayuda de su pulgar izquierdo, el observador levantará la punta de la nariz del paciente en forma similar a la que adoptó para explorar las fosas nasales (vease la figura 8 . 2 ) . A continuación introducirá el rinoscopio en la fosa nasal que va a explorar, de modo que esté paralelo al dorso de la nariz y sisuiendo el eje del vestíbulo. La penetración del espéculo para la exploración nasal debe hacerse con mucha suavidad y evitando el dolor. Su hundimiento en la fosa nasal deberá ser suave y progresivo, hasta que entre en contacto con el reborde de la ventana nasal.
y procederá a levantar el espéculo mediante un movimiento del ascenso del mango del portarrinoscopio. Con los dedos índice, medio y pulgar de la mano derecha, hará girar el tornillo del espéculo hasta que la valva móvil roce la aleta de la nariz. Con el espéculo en esa posi¬ ción podrá apreciar la cabeza del cornete nasal inferior y el meato nasal inferior. Para apreciar las estructuras de la bóveda nasal, el observador deberá bajar más el mango del portarrinoscopio. De esta manera podrá ver el cornete nasal medio, la parte superior del tabique nasal y la hendidura olfativa. d.
Rinoscopia posterior. La rinoscopia posterior tiene como finalidad realizar la inspección de la nasofaringe, las coanas, la cola de los cornetes nasales inferior y el medio, y la porción posterior del tabique nasal. Es un procedimiento dejado en las manos del especialista, pero que puede ser realizado por el médi¬ co general, siempre que éste tenga una preparación previa. Para realizar la rinoscopia posterior se debe usar un espejo laríngeo número 00 ó número 0 0 0 y un depresor lingual. El uso de una fuente luminosa adecuada es muy importante.
Luego, el médico retirará el dedo pulgar izquierdo de la punta de la nariz del paciente, para que su mano izquierda quede libre. Manteniendo el rinosecopio en esa posición, tomará el portarrínoscopio con la mano izquierda
El espejo laríngeo se puede usar solo o acoplado a un bombillo. Si se utiliza sólo, el médico necesitará una fuente luminosa situada en el exterior. Si lo hace de la otra,
Fig. 8.1.
Fig. 8.2.
Exploración de las fosas nasales. M: Cornete nasal medio. I: Cornete nasal inferior.
Rinoscopia anterior.
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
la luz proporcionada por el bombillo deberá ser suficiente (véase figura 8 . 3 ) . Antes de introducir el espejo laríngeo en la cavidad oral del paciente es necesario calentar su superficie reflexiva, fin de que no se empañe, y ello puede lograrse con la llama de un fósforo. El depresor lingual deberá ser preferiblemente de madera y desechable. Su finalidad es deprimir el dorso de la lengua. Al colocarlo sobre la lengua se debe tener cuidado de no sobrepasar la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del órgano, ya que si se introduce más allá, en algunos pacientes se puede estimular el reflejo nauseoso.
izquierda, hacia arriba y hacia delante. La imagen rinoscópica obtenida será derecha y virtual,- en ella la parte superior corresponde a la proyección del cavum, y la inferior, al suelo de la porción posterior de las fosas nasales. Si se produce un reflejo nauseoso, será necesario retirar el espejo. Si existen mucosidades o burbujas de aire interpuestas entre el velo y la faringe, se retirará el espejo y se le pedirá al paciente que degluta varias veces. A con¬ tinuación se introducirá de nuevo el espejo laríngeo en la misma forma en que se hizo previamente. e.
Exploración de los senos paranasales. La exploración clínica de los senos paranasales com¬ prende la inspección y la palpación de las estructuras que recubren las paredes accesibles de los senos frontal y maxi¬ lar, y de las células etmoidales anteriores. •
Seno frontal. El estado de los senos frontales puede conocerse indirectamente al observar la región supraorbitaria y la pro¬ tuberancia frontal. Descartando cualquier patología propia de la piel, del celular subcutáneo y de los músculos frontales, estas regiones no deben estar abultadas ni enroje¬ cidas.
Fig. 8.3.
Rinoscopia posterior.
El paciente deberá respirar por la nariz, de manera que el velo del paladar quede colgante e inerte. Además, el paciente deberá evitar hacer el movimiento de deglución. Para realizar el examen, el observador se colocará frente a la cavidad oral del paciente, aproximadamente a unos 30 centímetros, y le pedirá al enfermo que mantenga la boca abierta durante todo el examen. Puede o no usarse anestesia tópica. Con su mano izquierda, el médico tomará el depre¬ sor lingual y lo aplicará en la forma en que se describió ante¬ riormente. A continuación, con su mano derecha, el obser¬ vador tomará el mango del portaespejo e introducirá el espejo en la cavidad oral del paciente, de manera que la superficie reflexiva quede colocada hacia arriba y la barrita que sostiene el espejo, cerca de la comisura labial izquier¬ da. El espejo debe quedar en el vacío, sin tocar las regiones cercanas. Es necesario llevar el espejo más allá del paladar blando para poder ver la nasofaringe. Para obtener una imagen rinóscopica total, debe desplazarse el espejo laríngeo hacia la derecha, hacia la
La palpación digital de la región frontal en los la¬ mados puntos frontales de Valleix, y la del reborde supe¬ rior de la órbita, ofrece orientación sobre la sensibilidad de las paredes anterior y superior del seno frontal. En condi¬ ciones normales, la palpación de estas zonas y la presión sobre los puntos de Valleix no deberá provocar dolor. •i
Seno maxilar. Para conocer el estado de la pared anterior del seno maxilar, es necesario inspeccionar las regiones malar, gingival y canina de cada lado. La cara interna del seno maxilar será apreciada al hacer la rinoscopia anterior. La palpación de la pared superior del seno maxilar se hace insinuando el dedo índice entre el globo ocular y el reborde orbitario inferior a nivel del punto infraorbitario. Y la pared anterior de este seno se apreciará mediante la pal¬ pación de la fosa canina y de la región gingival superior. •
Células etmoidales anteriores. El estado de las células etmoidales anteriores puede conocerse a través de la inspección del ángulo interno del ojo y de la raíz de la nariz, zonas que no deben presentarse abultadas ni enrojecidas. La palpación de la pared externa de estas células se hace presionando la masa lateral del hueso en el punto etmoidal anterior.
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
•
Células etmoidales posteriores y seno esfenoidal. Estas dos estructuras sólo son accesibles a través de la rinoscopia anterior. •
Diafanoscopia. La diafanoscopia o transiluminación de los senos frontal y maxilar la realiza el especialista mediante un instru¬ mento denominado diafanoscopio. Este aparato consta de una bombilla recubierta por un capuchón que dirige la luz hacia el seno que se dése*.explorar. Este examen debe efec¬ tuarse en una habitación oscura para poder apreciar la trans¬ parencia de los senos vacíos. | Para explorar el seno frontal se apoya el diafanosco¬ pio en el suelo del seno frontal junto al ángulo interno orbitario; así se comprueba la imagen o transparencia del seno examinado (véase la figura 8 . 4 ) . Para explorar los senos maxilares, el diafanoscopio debe colocarse en la cavidad oral del paciente. Si están vacíos, al hacer la diafanoscopia se apreciará la transparen¬ cia de los senos maxilares y de las fosas nasales, así como una translucidez infraorbitaria y la iluminación de la pupila.
ALTERACIONES MÁS FRECUENTES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS PARANASALES A continuación se ofrece una breve descripción de algunas alteraciones de la nariz y de los senos paranasales, a manera de guía, pero se recomienda completar esta infor¬ mación revisando los textos adecuados. Entre los síntomas que se pueden presentar con más frecuencia en un paciente con una afección nasal, están las rinorreas, la obstrucción nasal, los dolores y las alteraciones del sentido del olfato. Las rinorreas (eliminación abundante de mucosidad nasal fluida), tienen vanados orígenes. La secreción puede hacerse hacia delante, a través de las fosas nasales y en cuyo caso el paciente suele sonarse la nariz, o puede —tam¬ bién— dirigirse hacia atrás por la faringe, y en ese caso el paciente se ve en la necesidad de expectorar. La rinorrea puede ser sanguinolenta (epistaxis) en casos de traumatismos, ruptura de vasos nasales (por crisis de hipertensión o enfermedades hemorrágicas), neoplasias, etc. A veces el líquido es acuoso, claro, poco viscoso y aparece en salvas durante ciertos períodos del año, como sucede en la coriza angioespástica de múltiples causas (viral,
Fig. 8.4.
Diafanoscopia.
alérgica, emocional, etcétera). Si la rinorrea es purulenta hay que pensar en infecciones nasales o de los senos paranasales. En cualquier tipo de rinorrea es importante determi¬ nar si ésta es unilateral o bilateral y si en el curso del tiem¬ po ha sufrido alguna modificación (por ejemplo, que haya pasado de ser clara a ser mucopurulenta), ya que eso podría dar una idea de lo que está sucediendo en la región nasal. La obstrucción nasal provoca una respiración bucal y una voz nasal debido a una rinolalia cerrada. Se presenta en rinitis atróficas y en malformaciones. A veces se acompaña de facies adenoideas y de una bóveda palatina ojival, si se instala en el niño pequeño y se hace crónica.
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
Los procesos tumorales, los pólipos y los trauma¬ tismos locales a menudo causan obstrucción nasal. Si es bilateral, causará una hiposmia o una anosmia. Si es unila¬ teral, el sentido del olfato estará alterado del lado corres¬ pondiente a la lesión. Los dolores producidos por neuralgias del trigémino son intensos y episódicos, y generalmente subsiguientes a una infección nasosinusal. Existen otros dolores como el vacum sinus (cierre del ostium frontal que provoca reab¬ sorción del aire, bloqueando el seno y generando una con¬ gestión pasiva de la mucosa), que puede ser un fenómeno brusco que ocasione intenso dolor durante los descensos rápidos en aviadores. El contacto anormal entre el tabique nasal y un cor¬ nete, provoca algias en la raíz de la nariz, por delante del seno frontal, que se propagan a la región temporal. La nariz, como consecuencia de una malformación congénita (atresia de las coanas o de los orificios nasales) o de una lesión adquirida (destrucción del tabique nasal) puede deformarse y modificar su arquitectura. Son conoci¬ das, por ejemplo, las dismorfias nasales causadas por trau¬ matismos en los boxeadores. También es ampliamente cono¬ cida la nariz en "silla de montar" o "de loro", ocasionada por sífilis congénita. La lepra, el pian y el rinoscleroma, pro¬ ducen aumento del tamaño de la nariz (rinomegalia).. Si además del aumento de la vascularización cutánea, lo hacen también las glándulas sebáceas y la piel del apéndice nasal toma un color violáceo, se constituye el rinofima. Es necesario buscar los puntos dolorosos sinusales (véase la parte correspondiente a la exploración de la nariz y de los senos paranasales). Con la rinoscopia anterior, se puede precisar el aspecto, el tamaño y la forma de los cornetes, así como el aspecto de la superficie de la mucosa de las fosas nasales. Las coanas solamente pueden ser observadas a través de una rinoscopia posterior.
GLOSARIO Catarro del heno: Coriza espasmódica, periódica que aparece en vera¬ no y que se considera una enfermedad alérgica, resultado de la inhalación del polen de ciertas gramíneas. Coriza Espamódica: Crisis paroxísticas, vasomotoras y secretoras, que tra¬ ducen una exageración de los reflejos de defensa de la glán¬ dula pituitaria ante un agente de irritación exógeno especí¬ fico.
Diafanoscopia: Técnica de exploración física que permite la transiluminación de los senos maxilares y frontales, mediante un diafanoscopio. Epistaxis: Expulsión de sangre por las fosas nasales, y que va desde pequeñas pérdidas de sangre mezclada con seae-1 ciones, hasta la pérdida sanguínea copiosa, pasando poi:toda la gradación intermedia. Estornudo: Acción y efecto de estornudar. Estornudar: Despedir con estrépito y violencia el aire de los pul-I mones por una espiración involuntaria y repentina. Hipertrofia de cornete nasal: Aumento de tamaño de uno o más cornetes nasales, como resultado de inflamaciones frecuentes. Adquieren un aspecto granuloso como de frambuesa. Pólipo nasal: Formaciones de aspecto vitreo y de color gris daro, a menudo pediculados, de estructura mixomatosa, que se producen por el prolapso de la mucosa nasal edematosa, desde los senos paranasales hacia la cavidad principal déla nariz. Rinitis: Inflamación de la mucosa nasal. Rinofima: Aumento de la vascularización cutánea de las glán¬ dulas sebáceas de la pirámide nasal, acompañado de una coloración rojo violácea de la piel. Rinolalia: Voz nasal, que se produce como resultado de la incapacidad de abrir o cerrar la cavidad bucal respecto a la nasofaringe, según sea necesario para el fonema. La rinolalia puede ser cerrada, si la nariz queda siempre cerrada orgáni¬ camente (adenoides, coriza, tumor),- rara vez es de origen funcional. Puede ser abierta, en cuyo caso generalmente se debe a causas orgánicas como fisura palatina, cicatrices o velo del paladar corto, a veces es funcional. Rinomegalia: Tamaño anormalmente grande de la nariz. Rinoscopia anterior: Técnica de exploración física que permite la obser¬ vación de las fosas nasales a través de un rinoscopio o
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
espéculo para la evaluación nasal, colocado en los orificios nasales anteriores.
Sinusitis: Es la inflamación de los senos paranasales.
Rinoscopia posterior: Técnica de exploración física que permite la obser¬ vación de la nasofaringe y de la porción posterior de la nariz, mediante un espejo con mango acodado que se sitúa detrás del velo del paladar.
Área de Little y Kiesselbach: Zona de la mucosa nasal ubicada en el ángulo que forma el tabique con el piso de cada fosa nasal y que, debido a la existencia de una gran red vascular, es el sitio de origen de más del 50 por ciento de las epistaxis.
Rinorrea: Es toda secreción nasal, sea cual sea su naturaleza: serosa, serosanguínea, mucosa, purulenta, etc.
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Briceño, R. G.: Lecciones de Otorrinolaringología, Caracas, 1 9 7 1 .
2.
Cossio, P y colaboradores: Semiología Médica, T. I. Buenos Aires, 1 9 5 9 .
5.
Suros. J . : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Masón Salvat, Barcelona, 1 9 8 7 .
3.
Jost, G. y colaboradores, O. R. T.:
6.
Zollmer, R:
Oftalmología. Estomalogía, Editorial Espaxs,
Barcelona. 1973. 4.
Laurens, G. y Aubry, M . : Otorrinolaringología Práctica. Toray Masson, S. A . ,
Barcelona, 1 9 6 6 . Otorrinolaringología. Salvat, Editores S . A . Barcelona, 1 9 7 8 .
Examen Físico
Examen de la Boca y la Garganta
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DE LA BOCA Y LA GARGANTA
deberán ser esterilizados cada vez que se usan. Algunos
La exploración de la cavidad oral y de la orofaringe
equipos para realizar exploraciones de otorrinolaringología
deben formar parte del examen físico de cualquier paciente,
traen un receptáculo, en el que se puede colocar el depre¬
pues además de ser sencilla y fácil de realizar, proporciona
sor lingual de madera. Si se usa este tipo de equipo, hay
una información amplia y variada del estado de salud de la
que evitar que el receptáculo entre en contacto con la cavi¬
persona examinada.
dad oral o con los labios del paciente; pues de lo contrario,
rilizados. Existen depresores linguales de metal, los cuales
habrá que lavarlo con agua y jabón cada vez que se use. La cavidad oral es una cavidad irregular, situada debajo de las fosas nasales y sobre la región suprahioidea,
La fuente luminosa que se emplea varía desde la luz
entre el maxilar superior y la mandíbula. El hecho de estar
natural proveniente del sol, hasta la luz proporcionada por
limitada por los labios, el velo del paladar, la bóveda palati¬
una linterna de bolsillo o por el bombillo del equipo de
na y la región sublingual, y de contener las encías, los
exploración de otorrinolaringología (véase la figura 9.1).
dientes, la lengua y las glándulas salivales sublinguales, submaxilares, labiales y linguales, le da a esta estructura un especial interés y una diversidad de patologías que son fáciles de reconocer en la mayoría de los casos. Intimamente relacionada con la cavidad oral está la orofaringe o mesofaringe, con la cual se comunica a través del istmo de las fauces. La importancia de la bucofaringe se acentúa aún más si se recuerda que en ella residen parte de las funciones digestiva, respiratoria, fonética, auditiva y gus¬ tativa.
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Las estructuras anteriormente mencionadas deberán ser examinadas a través de dos métodos: la inspección y la palpación. La inspección será hecha directamente usando la luz natural o la luz proveniente de otra fuente luminosa. A través de la inspección se puede apreciar la forma, el
Fig. 9.1.
Equipo de exploración otorrinolaringológica.
tamaño, el color, la ubicación, la superficie, la movilidad activa y la cantidad de saliva contenida en la boca. Los guantes deberán estar esterilizados y adaptarse A través de la palpación se podrá apreciar la con¬
al tamaño de las manos de quien vaya a utilizarlos.
sistencia, la textura, la movilidad pasiva, la temperatura de los labios, y el estado de las encías, la lengua, etc. El instrumental usado para la exploración de la cavi¬
REQUISITOS PARA REALIZAR LA EXPLORACIÓN Para llevar a cabo adecuadamente la exploración de
dad oral y de la orofaringe está constituido por un depre¬
la boca y de la orofaringe es necesario que el observador,
sor lingual de madera, una fuente luminosa y guantes este¬
el observado y el instrumental cumplan con las condiciones que, a continuación, se mencionan.
Examen de la Boca y la Garganta
El observador, estudiante o médico, deberá: tener
•
Exploración de las regiones labial y geniana.
conocimientos básicos de la anatomía y la fisiología de las
•
Exploración de la región vestibular y de los carrillos.
•
Exploración de las encías y de los dientes.
métodos y las técnicas de exploración, explicar al paciente,
•
Exploración del paladar y de la orofaringe.
usando un lenguaje apropiado, el tipo de exploración que
•
Exploración de la lengua.
•
Exploración del piso de la boca.
•
Exploración de la orofaringe.
estructuras examinadas, comprobar la integridad del instru¬ mental médico que va a emplear, aplicar adecuadamente los
se va a realizar, y solicitar su colaboración. A d e m á s , preferi¬ blemente, debe colocarse del lado derecho del paciente. El depresor lingual deberá ser desechable,
estar
esterilizado, tener bordes romos y lisos, no poseer una superficie anfractuosa o áspera que pueda herir la mucosa oral y, con preferencia, ser de madera. Si se utiliza luz proveniente de una lámpara, está debe proporcionar un haz luminoso nítido, lo suficiente¬ mente intenso como para que se aprecien bien las estruc¬
•
Exploración de las regiones labial y geniana La región labial se extiende entre la base de la nariz y el surco nasogeniano, por arriba, y el surco mentolabial, por debajo. A los lados se extiende hasta uno o dos cen¬ tímetros por fuera de ambas comisuras labiales. Para explo¬ rar esta región, el paciente deberá mantener la boca cerrada.
turas intraorales. Los guantes, preferiblemente desechables,
deben
estar esterilizados y mantenerse en su envase hasta el
Se describirá la forma y el tamaño de los labios. La configuración de esta región depende, en cierta medida, del estado de oclusión dentaria.
momento de usarse. Si se usan guantes no desechables, es muy importante que una vez usados sean nuevamente este¬ rilizados. (En el caso del estudiante, es importante que éste aprenda previamente a colocárselos). El paciente al que se le va a hacer la exploración bucofaríngea deberá mantenerse sentado en una silla alta o en el borde de la camilla de exploración, y mantener la cabeza erecta o discretamente inclinada hacia atrás. Si al paciente le es imposible asumir por sí mismo la posición anterior, es menester ayudarlo a incorporarse con el auxilio de una tercera persona/ a sentarse por medio de almohadones, con los cuales se graduará la posición de la cabeza, o subir la cabecera de la cama clínica. En cualquier caso,
el
paciente deberá estar en
capacidad de mantener la boca abierta, ya que si no lo puede hacer, lo que se verá será muy p o c o . La exploración bucofaríngea es más fácil de hacer en un paciente consciente y colaborador. No se recomienda la exploración de la cavidad oral en pacientes agresivos, sino después de que se tenga la seguridad de que han sido sedados, y aun así es bueno contar con la ayuda de otra persona.
EXPLORACIÓN CLÍNICA BUCOFARÍNGEA Debido a la gran cantidad de estructuras que parti¬ cipan en su formación, se dividirá la exploración de la bucofaringe en las siguientes partes:
El tamaño de la abertura bucal se investiga invitando al paciente a que abra al máximo la boca. La abertura bucal debe ser simétrica y no medir menos de cuatro centímetros entre ambas arcadas dentarias. Va que para abrir la boca es necesario que participen ambas articulaciones temporomandibulares, puede pedírsele de una vez al paciente que efectúe movimientos de propulsión y de retropulsión de la mandíbula, acciones en las que intervienen estas dos articu¬ laciones (véase la figura 9 . 2 ) . Por fuera de la región labial se encuentra la región geniana o mejillas, la cuale se extiende hasta el borde ante¬ rior del músculo masetero. En la mujer, la piel que recubre esta región es tersa y posee escaso vello, mientras que en el hombre es áspera y tiene abundante vello. En esta región hay abundante presencia de glándulas sudoríparas y sebáceas. •
Exploración de la región vestibular y de los carrillos
La abertura labial da acceso a la cavidad oral, la cual se encuentra dividida por encías y dientes en dos regiones: una anterior o periférica, llamada región vestibular o vestíbu¬ lo oral, y otra posterior o central, llamada cavidad oral propiamente dicha. Es posible hacer la inspección de la región vestibular y de los carrillos si el paciente abre ampliamente la boca y el médico se ayuda con un depresor lingual de madera, el cual tomará por uno de sus extremos con los dedos pulgar,
Examen de la Boca y la Garganta
cuales aumentan con la edad, y son muy raros antes de la pubertad. Los surcos yugales forman un fondo de saco entre la cara interna del labio y las encías, y entre el carrillo y la encía. Son dos, uno superior y otro inferior. Debido a que tienen un tejido conectivo laxo, y a que son zonas bastante vascularizadas, los surcos yugales tienen un color rojo inten¬ so, más intenso que el de la mucosa de los carrillos y el de los labios. Los vasos sanguíneos, debido a su abundancia y tamaño, son fácilmente observables a través de la delgada mucosa que los recubre. En los surcos yugales se localizan varios pliegues la¬ mados frenillos, de los cuales los más importantes son el superior y el medio inferior. Para apreciar bien el surco yugal superior es necesario que el paciente incline un poco la cabeza hacia atrás y separe la cara interna del labio respec¬ tivo, de la encía adyacente. Los carrillos, que forman la pared externa de la región vestibular, tienen un color rosado oscuro, son ater¬ ciopelados, húmedos y lisos. En algunos grupos raciales se observan, con frecuencia, zonas de pigmentación oscura que son más intensas en pacientes de piel oscura y que se deben a la abundancia de melanina en el epitelio. Fig. 9.2.
Exploración de la cavidad oral.
índice y medio derecho (si utiliza la luz natural), o con los dedos pulgar, índice y medio izquierdo (si utiliza la luz proveniente de una lámpara de bolsillo o del equipo de exploración de otorrinolaringología). Con el extremo libre del depresor lingual, el obser¬ vador procederá a separar, en toda su extensión, la cara interna de los labios, de las encías y de los dientes, y los de las arcadas dentarias. Con esta maniobra apreciará la cara interna de los labios, los surcos yugales superior e infe¬ rior, las encías y la cara externa de los dientes, además de la mucosa de los carrillos. La zona de unión existente entre la piel que recubre la superficie externa de los labios y la mucosa que tapiza la cara interna de éstos es de color rojo y convexa. Se pre¬ senta con múltiples depresiones superficiales en sentido anteroposterior, las cuales aumentan con la edad y corres¬ ponden a pliegues de la mucosa que recubre esta región, condicionados por la considerable elasticidad de los labios. En la cara interna de los labios se pueden encontrar glándulas sebáceas aberrantes que se manifiestan como pun¬ tos amarillentos, llamados también granulos de Fordyce, los
La superficie de los carrillos se pone tensa al abrir la boca, lo que permite observar fácilmente en su porción media superior, en un punto donde el carrillo entra en con¬ tacto con la cara bucal del segundo molar superior, el orifi¬ cio de salida del conducto de Stenon. Si se comprime suavemente el carrillo con el depresor lingual de madera en una zona situada por detrás del conducto salivar, puede apreciarse con claridad la salida de saliva a través del con¬ ducto de Stenon. •
Exploración de las encías y de los dientes La maniobra descrita en la exploración del vestíbulo y de los carrillos, permite apreciar también la cara externa de las encías y de los dientes, así como las papilas inter¬ dentales y las depresiones y elevaciones de la encía que reciben el nombre de punteado de la encía. La cara vestibular y la cara libre se ven fácilmente: basta que el paciente abra la boca y se explore la región vestibular,- pero no así la cara posterior, para lo cual es necesario que el paciente abra la boca, baje la cabeza y le¬ vante la lengua, para observar los dientes de la arcada infe¬ rior, o que abra la boca, levante la cabeza y baje el dorso de la lengua, para observar los dientes de la arcada superior. Si en este momento se hace presión sobre la cara externa
Examen de la Boca y la Garganta
del diente con la punta roma del depresor lingual, puede apreciarse la movilidad y la sensibilidad del órgano den¬ tario. Para las notaciones dentarias se usará aquí la notación de Zsigmondy, que consiste en dividir en cuatro cuadrantes la dentadura: mitad superior derecha e izquierda, y mitad inferior derecha e izquierda. Cada diente tendrá un número correlativo a partir de la línea media hacia atrás, número que servirá para designarlo cuando no exista o cuando tenga caries: 1= incisivo superior derecho, 3= canino superior izquierdo, 4= primer molar inferior izquierdo. Para explorar la oclusión dentaria se invita al paciente a presionar una arcada dentaria contra la otra. •
Exploración de la cavidad oral propiamente dicha Por detrás de los dientes se encuentra la cavidad oral
Fig. 9.3.
Exploración de la cavidad oral y de la orofaringe.
A los lados del velo del paladar pueden verse los pilares anteriores y posteriores palatinos, entre los cuales se encuentran las amígdalas palatinas. Las amígdalas palatinas tienen forma de almendra, con su eje mayor orientado desde arriba hacia abajo. Tienden a atrofiarse con la edad.
propiamente dicha, en la cual es necesario revisar el techo (constituido por el paladar),el piso (formado por la lengua y el piso de la boca), y el istmo de las fauces, por medio del cual se comunica con la región faríngea. Para explorar el paladar se invita al paciente, que se mantiene con la cabeza inclinada hacia atrás, a que abra ampliamente la boca,- así el médico podrá apreciar fácil¬ mente el paladar cóncavo en sentido transversal, el cual es
En muchos pacientes, el abrir ampliamente la boca no es suficiente para poder apreciar el velo del paladar y, mucho menos, el istmo de las fauces (porción limitada por el borde posterior del paladar blando y la base de la lengua, y que permite la comunicación de la cavidad oral con la orofaringe) o las amígdalas palatinas. En esos casos, para poder apreciar estas estructuras, el médico puede lle¬ var a cabo los siguientes pasos:
duro en su porción anterior y tiene una serie de depresiones y elevaciones longitudinales que se extienden a un lado y a
•
Invitar al paciente a que abra ampliamente la boca, a que respire normalmente y a que mantenga la lengua dentro de la cavidad oral.
•
Después, tomar el depresor lingual de madera en la misma forma en que lo hizo para examinar el vestíbu¬ lo oral y llevarlo sobre el dorso de la lengua, hasta que vea el paladar. (Debe cuidar de no llevar el depresor lingual más allá de la unión de los dos ter¬ cios anteriores con el tercio posterior de la lengua, para evitar la producción de náuseas). A conti¬ nuación, debe pedir al paciente que pronuncie la letra "a", de una manera prolongada en el tiempo (aaaaaaaaaa). Esta maniobra no debe prolongarse demasiado tiempo,- es preferible hacerla varias veces si es necesario.
otro, y que se llama la ruga palatina. Detrás del espacio que hay entre los dos incisivos centrales, hay una eminencia en la que se encuentra el paquete vásculo-nervioso nasopalatino y glándulas mucosas denominada papila palatina, detrás de los cuales se extiende el rafe medio. Figura 9 . 3 . El color del paladar es rosado pálido, pero a veces adquiere un tono gris azulado. En la unión del paladar duro con el paladar blando se encuentran dos pequeñas depresiones bilaterales lla¬ madas foveola palatina de Stieda, producidas por la desem¬ bocadura de las glándulas mucosas palatinas. A continuación del paladar duro está el paladar
•
blando, el cual se distingue por su movilidad y por tener — en su límite posterior— una doble concavidad que en su
No debe emplearse la fuerza para hacer descender el dorso de la lengua,- es mejor sacar el depresor lin¬ gual y explicarle al paciente que su colaboración es muy necesaria.
parte media posee una prolongación apendicular cónica, lla¬ mada úvula o campanilla del paladar. La úvula debe ser cen¬ tral y elevarse junto al velo del paladar al pronunciar la letra "a" durante la exploración oral. El tamaño y la forma de la úvula son variables.
•
Exploración de la lengua El apéndice lingual debe explorarse tanto en reposo como en movimiento. Para explorar la lengua en reposo, se invita al paciente a abrir la boca, para poder apreciar el
Examen de la Boca y la Garganta
color de su cara dorsal y de la punta, el cual va desde el rosado hasta el blanco, dependiendo del epitelio, del número y tamaño de las papilas, y de la saburra formada por mucina, microorganismos, restos de alimentos y células epiteliales exfoliadas. La saburra es escasa en la parte pos¬ terior del dorso de la lengua y varía con el régimen de ali¬ mentación (aumenta con el ayuno y la alimentación líquida). El aspecto de la cara superior de la lengua es granu¬ loso, debido a la presencia de las papilas filiformes, fungi¬ formes y caliciformes. En la porción central del apéndice lin¬ gual se encuentra una depresión central o surco medio y las papilas caliciformes agrupadas en forma de una V abierta hacia atrás. Los elementos de la base de la lengua (surco termi¬ nal, agujero ciego, amígdala lingual y cripta de la lengua) son difíciles de precisar sin la ayuda de un espejo usado para la laringoscopia indirecta. Para explorar las porciones laterales y la cara ventral de la lengua, es necesario pedir al paciente que proyecte el apéndice lingual fuera de la cavidad oral. Si el paciente, manteniendo la boca abierta, lleva la punta de la lengua hacia el paladar, se observarán con más facilidad la cara ven¬ tral del órgano, el frenillo de la lengua, las venas raninas y un repliegue que cubre los conductos de salida de las glán¬ dulas salivales mucosas. La movilidad de la lengua se aprecia pidiéndole al paciente que lleve fuera de la boca el apéndice lingual y lo movilice hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados. •
Exploración del piso de la boca
El piso de la boca se sitúa debajo de la porción movible de la lengua, forma el límite inferior de la cavidad oral propiamente dicha y se extiende hasta los músculos milohioideos. Su mucosa se continúa en la parte media, con la mucosa de la cara ventral de la lengua. La mejor manera de examinar el piso de la boca, es pidiéndole al paciente que —con la punta de su lengua— toque el paladar duro (de la misma manera que lo hizo cuando se exploró la cara ventral del apéndice lingual), y que —al mismo tiempo— descienda la cabeza. Es fácil apreciar así dos eminencias longitudinales que van desde adelante hacia atrás y desde adentro hacia fuera, formadas por las glándulas salivales sublinguales. Sobre ellas hay un repliegue mucoso que presenta múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular, que están constituidas por el conducto de Wharton de las glándulas submaxilares y que terminan, a los Lados del frenillo de la lengua, en una emi¬
nencia llamada carúncula salivar. Pueden encontrarse otros orificios pequeños que corresponden a los orificios de de¬ sembocaduras de las glándulas sublinguales menores. Lateralmente, la mucosa del piso de la boca se con¬ tinúa hacia fuera y hacia adelante con la encía lingual del maxilar inferior. La mucosa de esta zona es de color rojo encendido, debido a la gran cantidad de vasos que con- ¡ tiene. •
Exploración de la orofaringe o mesofaringe La exploración se completa al apreciar la cara poste¬ rior de la faringe, para lo cual el médico sólo tendrá que extender su visión hasta esta región cuando está explorando el istmo de las fauces, y podrá darse cuenta de que la mucosa que recubre esta región está ampliamente vascularizada y presenta múltiples prominencias nodulares que co¬ rresponden a pequeños nodulos de tejido linfoide. Las amígdalas faríngea, palatina y tubárica sólo son visibles a través de espejos laríngeos. La exploración de la cavidad oral del paciente no está completa si no se hace la palpación de las estructuras anteriormente nombradas. Si bien esta parte de la explo¬ ración resulta más incómoda que la etapa precedente, en muchos casos puede proporcionar una información valiosa y precisa. Para palpar las estructuras de la cavidad oral, el observador deberá colocarse frente al paciente y hacia su lado derecho. Deberá cubrir sus manos con guantes esteri¬ lizados y contar, además, con un paciente colaborador, no agresivo. Con sus dedos pulgar, índice y medio de la mano derecha cubierta por un guante podrá palpar los labios del paciente y los carrillos. Estas estructuras deberán ser indo¬ loras, de consistencia firme y elástica, sin nodulos o masas, a menos que correspondan a los pequeños nodulos de Fordyce de los labios. Para palpar estructuras intraorales, el observador podrá pedir al paciente que abra ampliamente la boca y la mantenga así mientras dure la exploración. A continuación colocará el dedo índice de su mano izquierda sobre la meji¬ lla del lado no explorado, de manera de insinuar parte de la mucosa del carrillo entre ambas arcadas dentarias, mien¬ tras que con los dedos de la otra mano procederá a palpar las encías, las ramas ascendentes del maxilar inferior, el pa¬ ladar duro y los dientes. Estas estructuras deben ser indo¬ loras, sin masas que la deformen. Los dientes no deben pre¬ sentar movimiento sino mantenerse firmes en su alveolo.
Examen de la Boca y la Garganta
Para palpar la lengua, deben usarse el dedo pulgar y el dedo índice, o el pulgar y el medio, a manera de pinza. La lengua, que debe dar una sensación de elasticidad, pero también de dureza, debido a la contracción de sus múscu¬ los, es indolora y rugosa en su cara superior, y lisa y pro¬ vista de variadas depresiones en su cara ventral. Para palpar el piso de la boca pueden utilizarse dos técnicas: con una sola mano o con las dos. Para palpar la lengua con una sola mano, se le pide al paciente que abra a boca y levante el apéndice lingual hacia el paladar, al mismo tiempo que baja la cabeza. Con sus dedos índice y medio de la mano derecha, debidamente protegidos con un guante, el médico palpará el piso de la boca en toda su extensión y apreciará la sensibilidad, la consistencia y la superficie de esta región (véase la figura 9 . 4 ) .
Examen de la Boca y la Garganta
Los procesos inflamatorios y tumorales pueden pro¬ ducir dolor, el cual se ubicará en la porción de la cavidad bucal que esté afectada. Si el dolor se localiza en la lengua y no hay una lesión capaz de ser objetivada, se habla de glosodinia, en tanto que si el dolor es motivado por una causa orgánica como, por ejemplo, neuralgias del quinto nervio craneal o del noveno nervio craneal, se habla de una glosalgia. Las odontalgias (dolores en los dientes), tienen su raíz en las caries o en las paradontosis. Es posible conseguir un paciente con una asialia (dis¬ minución muy importante de la cantidad de saliva) que determina una xerostomía (sequedad de la boca). Si la can¬ tidad de saliva aumenta, se habla de tialismo. En caso de que la saliva se derrame fuera de la boca, el paciente pre¬ sentará una sialorrea, y si la cantidad de saliva es tal que obliga al paciente a hacer repetidos movimientos de deglu¬ ción, se dice que el paciente presenta una sialofagia. La halitosis representa un inconveniente social, cuyas causas son variadas y pueden encontrarse en la propia cavi¬ dad oral, en la nariz o en el aparato digestivo superior. Algunos pacientes presentan rechinamiento de los dientes o bruxismo durante el sueño, el cual —a la larga— producirá desgaste de la superficie oclusal del diente.
Fig. 9.4.
Palpación de la cavidad oral y del piso de la boca.
La maniobra anterior puede combinarse con la pal¬ pación extrabucal, para lo cual el médico debe colocar sus dedos índice y medio izquierdo sobre la piel de la región submaxilar y presionar hacia arriba con la intención de pre¬ cisar con más facilidad cualquier induración o cambio de consistencia de esta región. A veces el paciente puede tener una sensación de un sabor de goma en la boca, lo cual se debe al guante que se ha empleado. Algunas alteraciones de la cavidad oral A continuación se describen algunas alteraciones de la cavidad oral; pero debe entenderse que ésta es sola¬ mente una guía y que se recomienda completar estos datos, revisando los textos de consulta. Los síntomas principales de los padecimientos de la boca son: el dolor, la halitosis y las modificaciones de la cantidad de saliva.
La encía es la parte de la mucosa oral que cubre los procesos alveolares de los huesos maxilares y que rodea, al mismo tiempo, a los dientes. La encía libre (porción de la encía que rodea la corona del diente y que no está adheri¬ da a él), es más gruesa en el niño que en el adulto y da la apariencia de un rodete. Parte de la encía libre llena los espacios entre diente y diente, y constituye la papila inter¬ dental, la cual es de forma generalmente piramidal. La encía adherida (parte de la encía adherida al hueso), presenta en su superficie una apariencia similar a la cascara de una naran¬ ja, debido a las múltiples elevaciones y depresiones que reciben el nombre de punteado de la encía. El color de la encía varía desde el rosado pálido hasta el rosado coral, y puede tener —además— co¬ loraciones oscuras o casi negras en personas de piel oscura, lo cual se debe al pigmento melánico. Los dientes Hay 1 6 dientes en cada arcada dentaria, y se divi¬ den, en el adulto, en 4 incisivos, 2 caninos, 4 molares o bicúspides y 6 molares. Si bien cada diente se divide anatómicamente en corona, cuello y raíz, la corona es la única parte que en condiciones normales está expuesta al
Examen de la Boca y la Garganta
medio oral. Cada diente presenta una cara interior o vestibular, que se observa al abrir la boca, y al separar los labios o los carrillos de la encía; una cara posterior, lingual o palatina (según el diente sea superior o inferior, respecti¬ vamente), que sólo puede apreciarse haciendo que el paciente abra ampliamente la boca y que descienda o eleve la cabeza,- y, finalmente, dos caras laterales (una mesial dirigida hacía la línea media y otra distal, dirigida hacia la región posterior) que no son visibles. La cara libre, que co¬ rresponde a la superficie de masticación, está reducida a un borde masticatorio en los incisivos y caninos (borde incisal), y en los premolares y los molares forma la llamada cara oclusal. La observación directa de la cavidad oral sólo per¬ mite apreciar la cara vestibular (lingual o palatina), la cara
La mucosa que tapiza la encía puede ser pálida, en casos de anemia, o aparecer enrojecida, en los de gingivi¬ tis. En la mucosa oral pueden observarse pápulas brillantes, lechosas y gruesas del liquen plano, o placas secas, irregu¬ lares, coriáceas y blancas de las leucoplasias bucales. En el sarampión aparecen, como signo precoz, las llamadas manchas de Koplik, que son blancas azuladas y se sitúan en la región proximal al orificio de salida del con¬ ducto de Stenon. En casos de estomatitis aftosa aparecen, en cualquier parte de la cavidad oral, exulceraciones lisas, de fondo amarillo y no mayores de 5 milímetros. Las esto¬ matitis son lesiones inflamatorias o infecciosas de la mucosa bucal. Pueden ser generalizadas o localizadas. El sarro, las caries dentales y la paradontosis, producen estomatitis eritematosa.
posterior (lingual o palatina) y la incisal y oclusal, ya que las otras están tapadas por los dientes vecinos, a excepción de la cara distal de los últimos molares. La perturbación funcional de la capacidad masticato¬ ria es otro síntoma importante en pacientes que presentan dolor, falta de dientes o prótesis mal engranadas. Y en
El enrojecimiento de la mucosa gingival, acompaña¬ do de hipertrofia de la misma, constituye la gingivitis hiperplásica, presente en las enfermedades del paradontio, en el embarazo, en las leucosis y en otras. Los casos crónicos se ven en pacientes que ingieren difenilhidantoína, pero no hay signos inflamatorios: solamente el engrosamiento de la encía.
casos de fractura del maxilar puede hacerse, sencillamente, imposible. Como la articulación temporomandibular es la que
El épulis es un tumor que puede aparecer en la encía/ de igual manera lo hacen los papilomas y las úlceras de diversas etiologías.
interviene en los movimientos de masticación, su exploración y las alteraciones que ella presenta serán temas expuestos en la parte correspondiente a la exploración articular. La abertura bucal pasa a ser asimétrica cuando existe una parálisis de la porción motora del quinto nervio craneano. El diámetro de la abertura bucal puede estar aumen¬ tado en los pacientes que tienen una macrostomía. La dis¬ minución del diámetro de la abertura bucal se denomina microstomía. Es posible, también, encontrar pacientes cuyos labios son excesivos porque tienen una macroqueilia que puede ser congénita o adquirida. La fisura del labio (labio hendido o leporino) puede ser completa, incompleta o complicada (hendidura de las apófisis alveolares o del pa¬ ladar).
La lengua puede estar atrófica (aglosia), ser muy pequeña (microglosia), o ser excesivamente grande (macroglosia). En algunos pacientes aparece asimétrica por una hemiatrofia o una hemihipertrofia. Si no puede sepa¬ rarse y sacarse de la cavidad oral, es posible que se deba a la presencia de un frenillo lingual corto (anquiloglosia). La superficie de la lengua toma el aspecto de un mapa (manchas rojas y arañadas) en la lengua geográfica. Si tiene abundante saburra, se habla de una lengua saburral, y cuando está recorrida por surcos profundos, pero epitelizados, se llama lengua escrotal. Es posible encontrar pacientes con hipertrofia papilar, con una melanoglosia o con una leucoplasia lingual. A veces puede descubrirse un pequeño tumor. Las candidiasis agudas despapilan la lengua, que se hace roja, como barnizada y con acúmulos blanquecinos o amarillentos.
Si la mucosa del labio está alterada, se habla de una queilitis, la cual —a su vez— puede ser alérgica, carencial, actínica, herpética, etc. La queilitis comisural o boquera
En las glositis superficiales la lengua se presenta lisa, roja, brillante y edematosa.
corresponde a fisuras ubicadas en las comisuras labiales, en donde pueden encontrarse monilias o estafilococos. A veces aparecen chancros sifilíticos indoloros y acompañados de adenomegalias en el labio de algunos pacientes.
Los dientes pueden estar incompletos porque alguno esté retenido o incluido en el hueso o en la encía (criptodoncia), o porque haya sido extraído (exodoncia). En la
Examen de la Boca y la Garganta
hiperodoncia aumenta el número de los dientes, los cuales pueden ubicarse fuera del borde de la encía. Cuando entre los dientes de un paciente existe un espacio, se habla de diastema. Al paciente cuyos dientes han sido extraídos o han caído espontáneamente, se le designa como edéntulo, el cual puede serlo total o parcialmente. Las prótesis (puentes o planchas), pueden ser totales o parciales, móviles o fijas.
sobre la cara oclusal y el cuello de los dientes. Aunque no se conoce bien su etiología, puede decirse que el estancamiento de comida, las alteraciones de la secreción salival, la proliferación de bacterias (estreptococos, actinomices), son factores que colaboran en la producción de la enfermedad. Algunas enfermedades generales pueden alterar la forma y la vitalidad del diente, o bien producir cambio en el color de la dentina.
Las paradontosis (mal llamadas piorreas), son alteraciones crónicas del aparato de sostén del diente, que determinan un perjuicio funcional y estético del paciente, además del aflojamiento del diente dentro del alveolo. Los abscesos bucofaríngeos y las celulitis, son más frecuente¬ mente observadas en pacientes con un déficit de higiene bucal.
Las glándulas salivales pueden inflamarse y, en con¬ secuencia, producirse una afección denominada parotiditis (viral, bacteriana, litiásica, complicación de una afección general) o una submaxilitis (excepcional). En algunas ocasiones, la glándula puede ser asiento de un tumor que la deforma o de otro tipo de enfer¬ medades como la sarcoidosis o el síndrome de GougerotSjógren.
La caries dental destruye los dientes y no perdona a ningún ser humano. Aparece como una mancha lechosa o parda, o como una erosión o cavidad más o menos oscura
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Cossio, P; Semiología Médica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 .
4.
Macleod, J . :
2.
Greenspan J.S.: Oraí Manifestations of Disease en Harrison 1 4 ° E d i t . Principies of
5.
Menéndez, O . , y López, C:
Internal Medicine McGraw-Hill 1 9 9 8 pp: 1 8 5 - 1 9 0 . 3.
Hochstein, E., y Rubin, A . : Physical Diagnosis. M c G r a w - H i l l Book Company, 1 9 6 4 .
Clinical Examination, Churchill Livingstone, Edimburgh, 1 9 7 9 . "Anatomía e Histología Clínicas de la cavidad bucal"
Venezuela Odontológica, Vol. X X X I V , N ° 1 , 1 9 6 9 . 6.
Suros, J . : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Salvat Editores, S.A., Barcelona, 1 9 6 8 .
Examen Físico
Examen del Oído
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DEL OÍDO La evaluación del oído u órgano de la audición y del equilibrio, tiene para el médico no especialista dos signifi¬ cados diferentes, uno reservado para las enfermedades que se localizan estrictamente en él, y otro que considera las relaciones que se establecen entre el oído y ciertos síntomas y signos extraauriculares. Hay afecciones del oído que pueden engendrar complicaciones graves o síntomas y signos que hacen dirigir nuestra atención hacia estructuras vecinas. A la inversa, afecciones cefálicas, cervicales y generales pueden repercu¬ tir sobre los órganos cocleovestibulares. Es por ello que el examen otológico debe realizarse tanto en pacientes libres de síntomas como en aquellos que presentan alguna afec¬ ción en el oído. El médico general deberá hacer una exploración anatómica y funcional del oído y de la apófisis mastoides, estructura íntimamente relacionada con él. Sólo así recono¬ cerá el estado de este noble órgano.
EXPLORACIÓN DEL OÍDO e
Métodos e instrumentos de exploración El oído está formado por un conjunto de estructuras que nos permiten percibir los sonidos con sus variables de intensidad, tono y timbre. En el oído interno nacen infor¬ maciones aferentes que controlan el equilibrio. Estrechamente relacionadas con el oído están las células mastoideas, la mayoría de las cuales se encuentra alojada en la apófisis mastoides, ubicada por detrás del conducto auditivo externo. La exploración anatómica del oído y de la apófisis mastoides se realiza mediante tres métodos: inspección, pal¬ pación y auscultación. La inspección puede hacerse directamente para observar el pabellón auricular, la región preauricular, el ori¬ ficio exterior del conducto auditivo externo, la región retroauricular y la apófisis mastoides. También puede lle¬ varse a cabo a través del otoscopio, para apreciar el con¬ ducto auditivo externo y la cara externa del tímpano.
Mediante la palpación, pueden apreciarse la consis- j tencia, la movilidad, la sensibilidad y la temperatura del pabellón auricular. Por medio de este método pueden apre¬ ciarse, también, la sensibilidad, la consistencia y la tem¬ peratura de los tejidos que recubren la apófisis mastoides y las regiones preauriculares y retroauriculares. La percusión directa o inmediata es usada para explorar la sensibilidad de la apófisis mastoides. La exploración de la función auditiva se realiza me¬ diante la logometría y la acumetría instrumental. Para realizar la exploración anatómica y funcional del oído, el médico general cuenta con dos instrumentos: el otoscopio y el diapasón. El otoscopio es un instrumento en forma de embu¬ do, que puede ser metálico o plástico. Existen espéculos óticos de tamaño variable, a fin de adaptarse al conducto externo que se va a explorar. La extremidad mayor del otoscopio se acopla a una base metálica o plástica, frente a la cual hay una lupa. Anexa a la lupa y al otoscopio, existe una fuente luminosa, la cual permite apreciar mejor los detalles anatómicos del conducto auditivo externo. Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que llamaremos mango del otoscopio. El diapasón es un instrumento metálico de acero o de aleaciones de magnesio, constituido por un manubrio y dos ramas que — a l ponerlas a vibrar— producen tonos puros. Para percutir el diapasón el examinador puede usar su mano izquierda, o un pedazo de madera envuelto en fiel¬ tro. El golpe de percusión debe ser de la misma intensidad en el llamado punto de percusión, situado en la unión del tercio distal de una de las ramas del instrumento (véase la figura 1 0 . 1 ) . Algunos diapasones poseen correderas para supri¬ mir los sonidos armónicos, que se producen al hacerlo vibrar. Si el diapasón que se va a usar no posee correderas, la supresión de los sonidos armónicos puede hacerse colo¬ cando durante 1 ó 2 segundos el dedo pulgar en la base de una de las ramas del instrumento, tan pronto se ejecute la percusión.
Examen del O í d o
Fig. 10.1.
Diapasones.
Cada diapasón tiene en su manubrio un número, el cual significa el número de vibraciones que se produce en cada una de las ramas al ponerlo a vibrar. Los diapasones indispensables para realizar el examen funcional del oído son los que producen las tonalidades medias de la voz humana. Ellos son: el diapasón grave de 1 28 vibraciones dobles; el diapasón medio de 5 1 2 vibraciones dobles y el diapasón agudo de 2.048 vibraciones dobles. 1
Técnicas de exploración Para realizar adecuadamente la exploración del oído y de la apófisis mastoides, es necesario cumplir con una serie de condiciones o requisitos, los cuales se señalan a continuación. El observador (estudiante o médico), deberá: tener conocimientos básicos de la anatomía y la función de las estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del instrumental médico que va a emplear, aplicar adecuada¬ mente los métodos y las técnicas de exploración, adoptar la posición adecuada durante la exploración y una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar. Las especulas óticas deben estar esterilizadas y adaptarse al diámetro del conducto auditivo externo que se va a explorar. La lupa podrá proporcionar una imagen de contornos netos. Es necesario que la fuente luminosa pro¬ porcione una luz nítida y constante (véase la figura 1 0 . 2 ) . El diapasón utilizado variará con el tipo de sonido, cuya percepción se desea explorar. El paciente deberá ser colaborador, no realizar movimientos bruscos y adoptar la posición adecuada durante la exploración. La exploración del oído debe comenzar por el pabellón auricular y las regiones preauriculares, retroauricu-
Fig. 10.2.
Especulas óticas.
lares y mastoideas, para luego continuar con la exploración del conducto auditivo externo y del tímpano, y finalizar con el estudio de la audición y del equilibrio. a.
Exploración anatómica del pabellón auricular
Las regiones preauriculares y retroauriculares, y la región mastoidea. Con la exploración del pabellón auricular se inicia el examen del oído externo. Para apreciar bien los detalles anatómicos del pabellón auricular, es necesario dejar esa región libre de cabellos y accesorios que dificul¬ ten su visibilidad. A continuación, el médico y el paciente se sentarán frente a frente y a una altura similar. Entre ellos debe existir una distancia no mayor de 60 centímetros. Luego, disponiendo de una iluminación adecuada, el médico le pedirá al paciente que movilice la cabeza en la dirección que sea necesaria para precisar los detalles anatómicos del pabellón auricular. Si el paciente debe mantenerse en decúbito horizontal, el médico se colocará en el lado dere¬ cho dé la cama del enfermo y a una distancia que le per¬ mita apreciar bien los detalles anatómicos mencionados. La inspección realizada de esta manera permitirá apreciar la ubicación, la tamaño, el color, la forma y la superficie del pabellón auricular. Para palpar las regiones auricular y preauricular, el médico usará los dedos índice, medio y pulgar de la mano derecha; de esta manera, podrá apreciar la temperatura, la sensibilidad, la superficie y la movilidad de estas estruc¬ turas. Para el examen de las regiones retroauricular y mas¬ toidea, el médico deberá tomar el borde libre del pabellón auricular entre los dedos índice, medio y pulgar de la mano derecha, y llevarlo hacia delante,- así podrá apreciar el color y la superficie de estas regiones. La palpación de la cara posterior del pabellón auricular, entre los dedos índice,
Examen del O í d o
medio de las cer la dichas
y pulgar de la mano derecha, así como la palpación regiones retroauricular y mastoidea, permiten recono¬ sensibilidad, la temperatura y la consistencia de regiones.
La percusión inmediata de la apófisis mastoides, usando el extremo distal del dedo índice derecho, para buscar puntos dolorosos, completa el examen de esta región.
la mano izquierda llevará hacia arriba y hacia atrás el extremo superior del pabellón auricular. A continuación, dirigirá el otoscopio hacia el orificio exterior del conducto auditivo externo, donde lo intro¬ ducirá suavemente sin ocasionar dolor. Para apreciar las paredes de dicho conducto, es necesario desplazar el otos¬ copio mediante movimientos de oscilación de su mango. La imagen recogida a través de la lupa, será derecha y de mayor tamaño (véase la figura 1 0 . 4 ) .
b.
Examen del conducto auditivo externo u otoscopía Una vez realizada la exploración del pabellón auri¬ cular, y de las regiones preauriculares, retroauricualres y mastoideas, el médico deberá dirigir su atención hacia el fondo de la concha, sitio en el que se encuentra el orificio exte¬ rior del conducto auditivo externo. Para apreciar mejor este conducto, es necesario que el médico —utilizando los dedos índice, medio y pulgar de la mano derecha— lleve hacia arriba y hacia atrás el extremo superior del pabellón auricular, y
con el dedo índice de la mano izquierda—
lleve hacia adelante el trago. De esta manera, enderezará el conducto auditivo externo y podrá ver mejor su orificio exterior para calcular el diámetro aproximado del mismo y seleccionar el otoscopio adecuado. Si el conducto auditivo externo es muy amplio, el médico logrará ver, con la ma¬ niobra anterior, la cara externa del tímpano (véase la figura
Fig. 10.4.
Otoscopía
10.3). Si encontrara cerumen dentro del oído externo, pedirá al paciente que lo limpie y repetirá la otoscopía. En el fondo del conducto auditivo externo, el obser¬ vador verá una membrana de color gris, casi circular e indi¬ nada con el eje del conducto, que se llama tímpano. En esa membrana es necesario apreciar su color, su superficie y un reflejo luminoso triangular llamado triángulo de Politzer. El movimiento de la membrana timpánica puede percibirse, si se pide al paciente que realice movimientos de deglución manteniendo su boca y su nariz cerradas. Aunque no es posible apreciar directamente la caja del tímpano, el aspecto de la pared externa de la membrana timpánica ofrece orientción sobre las condiciones del oído medio, ya que la mayoría de sus afecciones repercuten sobre ella. c. Fig. 10.3.
Examen del conducto auditivo externo.
Una vez seleccionado el otoscopio adecuado, y colocado en su base, el médico procederá a encender la luz del aparato. Tomará el mango del portaotoscopio con su mano derecha, y con los dedos índice, medio y pulgar de
Exploración del oído interno. El examen del oído interno incluye la exploración de la audición y del equilibrio estático y dinámico, aspectos éstos que serán descritos en la exploración del octavo nervio craneal. Para explorar la función auditiva, debe estudiarse la transmisión del sonido por vía aérea y por vía ósea. El exa-
Examen del O í d o
men de la transmisión del sonido por vía aérea puede ha¬ cerse a través de la logometría o acumetría vocal y de la acumetría instrumental no electrónica.
un estado de aparente salud o en medio de procesos infec¬ ciosos agudos. Las otorreas (salida de líquido por el conducto audi¬ tivo externo) pueden ser purulentas, de sangre (otorragias) o de líquido cefalorraquídeo (otorraquias).
El estudio de la transmisión ósea del sonido se hace por medio de diapasones y se llama acumetría instrumental no electrónica.
Los zumbidos en el oído, o acufenos, consisten en la percepción, por parte del paciente, de ruidos o sonidos que no provienen del exterior y que se producen en el mismo enfermo por un mal funcionamiento de cualquier parte del aparato auditivo. Pueden ser similares al ruido de una locomotora, o a un latido. A veces aparecen al reclinar la cabeza en la almohada y pueden ocasionar insomnio.
Logometría. La logometría mide la audición por el método directo de la palabra, y pone en evidencia el ver¬ dadero valor funcional del oído. Aunque no tiene un valor preciso, es bastante aproximada y de sencilla realización. Para realizar la logometría es necesario cumplir con los siguientes requisitos: En el local donde se realiza la exploración debe haber un silencio relativo.
El paciente puede tener pérdida de la audición (sor¬ dera), o disminución de la misma (hipoacusia), aspectos que serán tratados ampliamente en la parte relativa a la exploración del octavo nervio craneano, al igual que los vér¬ tigos y los trastornos del equilibrio.
El explorador se colocará detrás del paciente. El explorador le pedirá al paciente que ocluya uno de sus conductos auditivos con un dedo y le pronunciará palabras que él deberá repe¬ tir, o colocará un reloj cercano al pabellón auricular y le preguntará al paciente si oye su sonido. Luego explorará el oído contrario y comparará si existen diferencias entre ambos.
El pabellón auricular puede alterarse en su forma y en su tamaño. Algunas de estas lesiones son congénitas y otras adquiridas. Es posible apreciar fístulas, otohematomas, pericondritis, etc. La microtia (pabellones auriculares pequeños), puede coexistir con la imperforación del orificio exterior del conducto auditivo externo. Ocasionalmente pueden ser vistas las orejas en asa, de Dumbo, de mur¬ ciélago, en concha, o la orejas con tofos.
Después de esto, deberán efectuarse las pruebas de conducción del sonido por vía aérea y por vía ósea, las cuales se realizan con el diapasón.
La palpación de la apófisis mastoides y, a veces, del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, pro¬ duce dolor en pacientes con otitis (inflamación) media aguda, en tanto que la presión sobre el trago y las manio¬ bras que llevan el pabellón auricular hacia arriba, o el acto de abrir y cerrar la boca, producen dolor en las otitis exter¬ nas.
La exploración con el diapasón y las pruebas de equilibrio están descritas en la parte dedicada a la explo¬ ración del octavo nervio craneano. Alteraciones más frecuentes del oído Los síntomas y signos descritos a continuación, sólo constituyen una guía para el aprendizaje. Se recomienda revisar los textos adecuados para complementar los datos expuestos.
La otoscopía puede proporcionar la visión de un tímpano tumefacto, abombado y vascularizado en la otitis media aguda. En algunos de estos pacientes, puede apre¬ ciarse, además, la salida de pus a través de un orificio en el tímpano. En otros, puede observarse la destrucción del tímpano o la aparición de una masa poliposa.
Entre las alteraciones óticas que motivan frecuentes consultas, están las otalgias, las cuales pueden sobrevenir en
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Briceño, R.: Lecciones de Otorrinolaringología, Caracas, 1 9 7 1 .
2.
Ballenser JJ. Snow J.B
1 5°Edit, Baltimore Williams and Wilkins, 1 9 9 5
6.
Suros, J . : Semiología Médica Técnica Exploratoria, Salvat Editores, Barcelona, 1 9 7 0 .
3.
Cossio, P y colaboradores: Semiología Médica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 .
7.
Zollmer, E: Otorrinolaringología, Salvat Editores, S . A . , Barcelona, 1 9 7 8 .
(Editors)
Otorhinolaryngology Head and
5. Neck sugery
4. Jost, G. y colaboradores: O.T.R.: Oftalmología-Estología. Editorial Expaxs, Barcelona, 1973.
Laurens, G . , y Aubry, M . : Otorrinolaringología Práctica,
Toray Masson, S. A . ,
Barcelona, 1 9 6 6 .
Examen Físico
Examen de Cuello
Dr. Carlos Ibarra
EXAMEN DEL CUELLO Valiéndose de las técnicas semiológicas clásicas, pueden ponerse en evidencia las características de las estructuras del cuello, las cuales son accesibles a la inspec¬ ción, a la palpación y a la auscultación. Además, el estudio de dichas estructuras se com¬ plementa con la exploración de los movimientos de la columna cervical, y con la percusión de la región adyacente al manubrio del esternón. Para llevar a cabo este examen, es necesario que haya una buena iluminación. En cuanto al paciente, éste puede estar acostado (decúbito dorsal), sentado o parado. El examen se facilita si se le puede sentar a éste aproxi¬ madamente a la misma altura del examinador. También es importante proporcionarle al paciente la información nece¬ saria, para que colabore en la realización de determinadas maniobras.
TÉCNICA La técnica que se debe emplear depende de la estructura que se vaya a examinar. Los elementos del cuello que se pueden abordar son los siguientes: la piel y el tejido subcutáneo, los músculos, la columna cervical, la tráquea, los ganglios, las venas yugu¬ lares, las arterias carótidas y las glándulas paratiroidales.
•
La columna cervical A través de la inspección puede notarse una curvatu¬ ra cóncava que presenta normalmente el cuello hacia atrás y que viene dada por la lordosis de la columna cervical. La palpación por su parte, permite poner en evi¬ dencia las apófisis espinosas de las vértebras cervicales, principalmente la correspondiente a la séptima, que desta¬ ca fácilmente a la inspección. Haciendo presión es posible desencadenar dolor, dependiente de patología a ese nivel. •
La exploración de movimientos Deben ser realizados por el paciente primero, de forma activa y, después, pasivamente. Debe dejarse cons¬ tancia de la presencia de limitación, e —igualmente— de la de dolor, si éste se ha desencadenado durante el exa¬ men.
Deben realizarse movimientos de flexión (normal¬ mente, al flexionar el cuello, el mentón debe llegar a la horquilla esternal),- extensión (éste permite separar el men¬ tón —aproximadamente 1 8 centímetros— del esternón); inclinación lateral derecha e izquierda, y de rotación. En la parte correspondiente a la exploración del aparato locomotor pueden encontrarse mayores detalles sobre este tema. •
•
La piel
Mediante la inspección y la palpación se percibirán las características generales de la piel: color, temperatura, textura, humedad, presencia de lesiones elementales, cica¬ trices, tumoraciones, etc. 3
Los músculos
En este examen el médico se limitará a practicar la inspección, la palpación y la exploración de movimientos relacionados con la función del esternocleidomastoideo y trapecio, los cuales reciben su inervación del nervio espinal. Para ello, debe fijarse en el contorno del cuello y en el tono de las masas musculares y haciendo que el paciente levante los hombros y mueva la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda, oponiéndose posteriormente a la realización de estos movimientos.
La tráquea Hay que precisar, mediante inspección, la posición de la tráquea: si está centrada o no. Posteriormente se pal¬ pará la superficie del cartílago tiroides y se explorará su movilidad. Así mismo, se palpará el cartílago cricoides y los primeros anillos traqueales. Finalmente, se auscultará la zona con la campana del estetoscopio para evidenciar el paso normal del aire o la presencia del cornaje. Se debe auscutar y cronometrar la duración de la espiración, la cual no debe ser mayor de 4 segundos. •
Los ganglios
Las cadenas ganglionares del cuello, deben inspec¬ cionarse y palparse ordenadamente. Esas cadenas son las siguientes:
Examen del Cuello
•
•Laterocervicales o carotídeas.
ducidos por compresión extrínseca de las mismas, o irradia¬
Suprahioideas.
dos por el foco aórtico.
•
Submentonianas.
•
Submaxilares.
•
Supraclaviculares.
•
Supraesternales. •Nuca o cervicales posteriores
Si se hallan ganglios palpables, debe describirse su
•
La glándula tiroides La exploración de la glándula tiroides comienza con la inspección del cuello. Puede verse y palparse el istmo de la glándula tiroides en pacientes con cuello delgado y largo. Los lóbulos se palparán cuando estén aumentados de tamaño, es decir, si hay bocio.
situación, su tamaño, su forma, su consistencia, su superfi¬ cie, su movilidad, sus relaciones con estructuras vecinas, la presencia o ausencia de dolor, los cambios de color o de temperatura de la piel, la fluctuación y la fistulización. •
Las venas yugulares
Cuando la presión venosa es normal, generalmente no puede verse la ingurgitación yugular con el paciente sen¬ tado o acostado a 4 5 ° ; si se aprecia cuando éste está en decúbito dorsal, la ingurgitación debe desaparecer al incli¬ nar al paciente a 45° en relación con el plano de la cama,de lo contrario (es decir, si no desaparece la ingurgitación
La glándula tiroides se buscará en su región anatómi¬ ca, por debajo y por delante del cartílago cricoides y de los primeros anillos traqueales. Se caracteriza por un ascen¬ so durante la deglución. Siempre hay que explorar toda la línea media, desde la base de la lengua hasta el manubrio del esternón, recordando el desarrollo embriológico de la glándula y la posibilidad de un descenso exagerado o de un crecimiento de la misma hacia la región subesternal (bocio sumergido),- por eso debe percutirse siempre el manubrio del esternón. Una matidez en esa zona se puede deber también a crecimiento del timo.
venosa con esta maniobra), se habla de presión venosa ele¬ vada. Se puede tener idea de la presión venosa yugular, que es el reflejo de la hemodinámica de la aurícula derecha, midiendo la distancia que hay entre la horizontal trazada por el tope oscilante de la vena yugular interna. Esta pre¬ sión es de ± 3 cm/H 2 O. Después se describirán las ondas del pulso venoso: onda "a": presistólica, correspondiente a la contracción auricular,- seno "x" o colapso sistólico,- onda "v", llenado
En la línea media del cuello y en el trayecto descrito, pueden encontrarse, también, tumoraciones que ascienden al sacar la lengua, como es el caso de los quistes tiroglosos. Si se encuentra un bocio tiroideo, se describirá su tamaño, midiendo la circunferencia del cuello. Debe cons¬ tatarse, además, si se trata de un bocio difuso o nodular; si el crecimiento es a expensas de toda la glándula o sólo de una zona de la misma; si hay un nodulo solitario, o si se trata de un bocio multinodular.
auricular (onda de estasis), y seno "y", colapso diastólico. Las características de las ondas y los senos del pulso
También debe describirse la consistencia, la movili¬ dad y la superficie de la glándula.
venoso yugular, serán descritas en la descripción del exa¬ men cardiovascular. •
Las carótidas
TÉCNICAS DE PALPACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES 1.
La inspección y palpación ponen en evidencia la presencia (o ausencia) de los latidos carotídeos, al igual que su simetría. Las carótidas se deben palpar en todo su trayecto para conocer las características de su pared. Si es necesario, puede palparse la carótida interna a nivel de la fosa amigdalar. Debe palparse una carótida por vez, ya que —en ocasiones— es muy sensible al seno carotídeo y se
Con el paciente sentado, el explorador se puede colocar detrás del mismo y poner sus dedos índices, medios y anulares sobre la glándula, quedando los pulgares en la región de la nuca. La exploración se facilita si se ofrece al paciente un vaso de agua y se le indica que mantenga un buche de la misma, para que —cuando lo trague— pueda palparse el ascen¬ so de la glándula (véase la figura 1 1 . 1 ) .
puede desencadenar bradicardia durante la exploración. La desventaja de esta técnica es que no se puede ver Nunca debe omitirse la auscultación de las carótidas,
al mismo tiempo que se palpa.
con la campana y la membrana del estetoscopio. De esta forma se pondrán en evidencia soplos producidos por ateromas en el trayecto de dichas arterias, o soplos pro-
2.
Otra técnica consiste en sentar al paciente, situán¬ dose el explorador de frente, con sus dedos pulgares
Examen del Cuello
Fig. 11.1.
Palpación tiroidea. Exploración con el examinador colocado por detrás del paciente.
Fig. 11.2.
Palpación tiroidea. Exploración con el examinador colocado frente al paciente.
sobre la glándula. Se palpa y, al mismo tiempo, se le
la cual cambiará si hay compresión de recurrente por bocio
manda a tragar. La exploración se complementa rela-
sumergido.
jando
los
músculos esternocleidomastoideos,
para
palpar la glándula que se puede insinuar debajo de
Las técnicas descritas se complementan mutuamente.
los mismos. Para ello se le indica al paciente que
AUSCULTACIÓN
incline la cabeza hacia el lado explorado y hacia adelante (véase la figura 1 1 . 2 ) .
Cuando la glándula está aumentada de tamaño y muy vascularizada, pueden auscultarse soplos de alta tonasupraclavicular
lidad, con la membrana del estetoscopio. Estos soplos son
durante la deglución, y a la vez que se le pide al paciente
También
debe
palparse
la
fosa
continuos; es decir, que se oyen durante la sístole y durante
que eleve los brazos. En este momento se explorará la voz,
la diástole cardíacas.
LECTURAS RECOMENDADAS 1 .
Bates, B.: "Cuello". Propedéutica Médica Interamericana. México. 1 9 7 7 , pp. 2 7 , 2 8 ,
Ó.
44, 45, 46. 2.
Cossio, P; Berconsky, l.j fongy, E. y col.: "Exploración Física del Cuello". Semiología médica Fisiopatológica.
3.
7.
Buenos Aires. 1 9 6 6 , pp. 2 2 9 - 2 3 4 .
J.:
"Cuello".
Semiología
Médica y Técnica
Exploratoria.
Masón Salvat.
Fustinone, O . : "Exploración del Nervio Espinal". Semiología del Sistema Nervioso. El
4.
Fustinone, O . : Semiología del Sistema Nervioso, 12a edición, Editorial el Ateneo.
5.
Hamburger, J . : "Technique for examinaron of the Thyroid Gland". Thyroid Disease. Vol.
Buenos Aires. 1 9 9 1
1 . Saunders. Philadelphia. 1 9 7 8 , p p . 2 0 7 - 2 0 8
Werner, S.; Ingbar, S.: Examen Físico. El Tiroides. Conocimientos Básicos y Clínica. Salvat. Barcelona, 1 9 7 7 , pp. 2 5 2 - 2 5 6 .
8.
Williams, R.: " A n Approach to the Clinical Diagnosis, of Thyroid Disease". Textbook of
9.
Zarco, P: El Pulso Venoso. Exploración Clínica del Corazón. Alhambra. Madrid,
Ateneo. Buenos Aires. 1 9 7 8 , pp. 1 1 9 - 1 2 0 .
120
Suros,
Barcelona, 1 9 8 7 .
Endocrinology. Saunders, 1 9 8 1 , pp. 1 7 5 - 1 7 6 .
1 9 6 7 , pp. 3 0 - 4 6 .
Examen
Físico
Examen General del Tórax /Examen Pulmonar
Dr. José Félix Oletta
EXAMEN GENERAL DEL TÓRAX EXAMEN PULMONAR En el examen pulmonar deben ponerse en práctica las técnicas de inspección, palpación, percusión y aus¬ cultación. Además, y como último paso, deben evaluarse las manifestaciones extrapulmonares.
INSPECCIÓN Para proceder a realizar la inspección, el médico debe haber realizado, primero, la anamnesis, incluyendo el interrogatorio, los antecedentes personales y familiares, la enfermedad actual el interrogatorio funcional. Además debe conocer las líneas de referencia y las proyecciones anatómi¬ cas de las estructuras intratorácicas.
PUNTOS Y LÍNEAS DE REFERENCIA Para localizar las lesiones intratorácicas, el médico se vale de la proyección de los órganos en la superficie del tórax. La proyección topográfica se logra utilizando puntos y líneas de referencia que delimitan áreas o regiones. Los puntos y líneas de referencia se dividen en ante¬ riores, laterales y posteriores. • a.
Anteriores Ángulo esternal de Louis: Es un saliente horizontal ubicado en la unión del manubrio con el cuerpo esternal; permite ubicar las costillas y los espacios intercostales,- así, por ejemplo, se encuentra a nivel de la segunda costilla en su unión condrocostal. Por debajo se encuentra el segundo espacio intercostal. Las restantes costillas y espacios intercostales se encontrarán desde arriba hacia abajo, complementando la maniobra por palpación de las costillas, tomándolas con los dedos índice y medio, o pulgar e índice.
Corresponde al punto medio entre las líneas esternal y medioclavicular, trazado sobre la línea clavicular, ésta es una línea horizontal que cruza ambas articulaciones esternoclaviculares. La línea paraesternal es una línea vertical que parte desde el punto paraesternal. • a.
Laterales Línea axilar anterior: Es una línea vertical que pasa por el límite anterior del hueco axilar. b.
Línea axilar media: Es una línea vertical trazada desde el vértice del hueco axilar.
c.
Línea axilar posterior: Esta es una línea, también vertical, trazada desde el límite posterior del hueco axilar.
• a.
Posteriores Apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical: Se reconoce por ser la más prominente de la región inferior de la nuca. A partir de ella se cuentan las restantes vértebras. b.
Borde superior de la escápula: Corresponde a la segunda costilla.
c.
Ángulo inferior de la escápula: Corresponde a la séptima costilla.
d.
Línea escapular: Se traza como una vertical que sigue el borde inter¬ no de la escápula.
e. b.
Punto medio clavicular: Es aquél desde donde se traza una línea vertical que es la línea medioclavicular, a veces coincidente con el pezón. c.
Punto esternal: Está definido por el hueco esternal, desde donde se traza una línea vertical que es la línea esternal. d. Punto paraesternal:
Línea vertebral: Sigue verticalmente las apófisis espinosas de las vér¬
tebras. f.
Línea escapuloespinal: Esta se traza siguiendo la espina de la escápula horizontalmente hasta cortar la línea vertebral.
g.
Línea Infraescapular: Es una línea horizontal que une ambos ángulos infe¬ riores de las escápulas (véase la figura 1 2 . 1 ) .
Examen General del Tórax
Fig. 12.1.
Líneas del tórax
Las regiones que resultan delimitadas por las diversas líneas son las siguientes:
Izquierda: Corresponde al lóbulo superior izquierdo.
•
Anteriores Infraclavicular derecha: Corresponde al lóbulo superior derecho del pulmón.
Infraxilares Derecha: Corresponde al lóbulo inferior.
Infraclavicular izquierda: Corresponde al lóbulo superior izquierdo del pul¬ món.
Izquierda: También corresponde al lóbulo inferior.
Mamaria derecha: Sobre ella se proyectan el lóbulo medio derecho y parte del lóbulo inferior.
•
Supraescapulares: Corresponde a los vértices de ambos lóbulos supe¬ riores.
Mamaria izquierda: Corresponde al segmento lingular del lóbulo supe¬ rior y a una parte del lóbulo inferior izquierdo.
Escapulares: Corresponde a los lóbulos superiores e inferiores.
Esternal: Corresponde al mediastino y a los fondos de sacos pleurales anteriores.
Infraescapulares: Se proyectan los lóbulos inferiores. Escapulovertebrales: Corresponde, principalmente, a los lóbulos inferi¬ ores y a pequeñas partes de los lóbulos superiores.
A nivel de la segunda costilla se proyecta la bifur¬ cación traqueal. La región esternal en su porción o límite inferior, si es prolongada lateralmente, sigue dos líneas curvas que con¬ tinúan los rebordes condrocostales. •
Laterales Las regiones laterales se dividen en: axilares e infra-
xilares. Axilares Derecha: Se proyectan partes de los tres lóbulos derechos.
Posteriores
PROYECCIÓN DE LAS CISURAS a.
Cisuras oblicuas de ambos lados: Estas separan los lóbulos superiores de los inferiores.
Ambas cisuras se inician en la región posterior, desde la segunda vértebra torácica o dorsal; siguen oblicuamente hacia abajo; luego, lateral y anteriormente, cruzando la línea axilar media a nivel de la quinta costilla, y terminan en la parte anterior de la sexta costilla.
Examen General del Tórax
b.
TÉCNICA EXPLORATORIA
Cisura transversal d e r e c h a :
Esta cisura separa el lóbulo superior del lóbulo medio. Se inicia lateralmente en el punto en el que la cisura oblicua derecha corta la línea axilar media (a nivel de la quinta costilla), y luego sigue el trayecto del cuarto espa¬ cio intercostal hasta su límite anterior (véase la figura
12.2).
Para realizar esta exploración, el observador debe adoptar según sea el caso, una posición anterior, posterior y lateral al paciente. El paciente, por su parte, debe tener el tórax des¬ cubierto, y colocarse según se lo solicite el observador, sen¬ tado de pie o acostado en decúbito dorsal. En cuanto al ambiente, éste debe ser privado y tener la temperatura adecuada. Es importante observar estas normas, pues una ilumi¬ nación insuficiente, la posición inadecuada del explorador o del paciente, o el hecho de que el tórax del paciente esté cubierto con ropa, pueden conducir a errores de diagnóstico.
ASPECTOS QUE SERÁN OBJETIVOS DEL EXAMEN •
La conformación La conformación del tórax puede ser normal o anor¬
mal.
Normal: En este caso, el diámetro transversal es un cuarto mayor al diámetro anteroposterior. El ángulo epigástrico tiene aproximadamente 7 0 ° . En su variantes longilínea el diámetro anteroposterior se reduce y el ángulo epigástrico se hace más agudo, y en la brevilínea, el diámetro anteroposterior aumenta y el ángu¬ lo epigástrico se hace más obtuso. Anormal: En este caso, el tórax puede ser plano, en tonel, cifótico, lordótico o escoliótico. En el tórax plano hay alargamiento del diámetro ver¬ tical y reducción del anteroposterior, y las escápulas son salientes (aladas).
Fig. 12.2.
Proyección de los lóbulos, las cisuras y los segmentos pul¬ monares sobre la pared anterior, posterior y laterales del tórax. S: Lóbulo Superior. M: Lóbulo Medio. I: Lóbulo Inferior. CT: Cisura Transversal. COD: Cisura Oblicua Derecha. COI: Cisura Oblicua Izquierda. LAM: Línea Auxiliar Media. A: Segmento Apical. ANT: Segmento Anterior. LAT: Segmento Lateral. MED: Segmento Medio. AB: Segmento Anterobasal. SUP: Segmento Superior. INF: Segmento Inferior. LB: Segmento Laterobasal. PB: Segmento Posterobasal.
En el tórax en tonel (enfisematoso), la forma es glo¬ bosa, hay aumento de los diámetros transversal y antero¬ posterior, con predominio de éste, siendo más acentuada en la porción superior y media del tórax. Los arcos costales están horizontalizados. El tórax cifótico presenta acentuación de la curvatu¬ ra vertebral convexa hacia atrás. El tórax lordótico presenta curvatura vertebral dorsal, convexa hacia adelante.
Examen General del Tórax
El tórax escoliótico tiene ¡ncurvaciones laterales. También es posible encontrar combinaciones de los tres anteriores, como puede observarse en la figura 1 2 . 3 .
b.
Tórax de paloma (pectus carinatum): Es una prominencia esternal con depresión lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax. c.
Tórax piriforme: Este presenta una prominencia esternal superior hasta la cuarta costilla, y una depresión inferior a este límite.
•
Asimetrías
a.
Hemitorácica Por abovedamiento: Hay aumento del diámetro del lado correspon¬ diente, los espacios intercostales se ensanchan del mismo lado y el hombro se levanta. Sus causas son la ocupación del espacio pleural por líquido (derrame pleural), o por aire (neumotorax). Supletorio: Se presenta cuando la función del pulmón contralateral está muy afectada. Por retracción: En este caso hay reducción de los diámetros del lado afectado y estrechamiento de los espacios intercostales; aquí el hombro del mismo lado desciende. b.
Regionales. Por abovedamiento Prominencias vasculares: Estas son, por ejemplo, el levantamiento de la arti¬ culación esternoclavicular izquierda por aneurisma aórtico.
Fig. 12.3.
•
Inspección del tórax, a) Escoliosis dextroconvexa dorsal, bl Tórax carinatum. c) Tórax piriforme.
Depresiones
a.
Pectus excavatum: Es una depresión simétrica de la mitad inferior del esternón. Si la depresión es de todo el esternón se conoce como tórax en quilla. b.
Prominencias cardíacas: Se presentan en casos de cardiopatías congénitas o adquiridas con hipertrofia ventricular, y se observan, espe¬ cialmente en niños y en adolescentes. Prominencias tumorales: Se trata de partes blandas superficiales, tumores óseos, o extensiones de "tumores ¡ntratorácicos". Por retracción: Por sínfisis pleurales y paquipleuritis localizada.
Surco de Harrison: Es una depresión bilateral, horizontal xifo-infraaxilar (véase la figura 1 2 . 4 ) .
•
Respiración Sobre este aspecto debe evaluarse la frecuencia, el tipo, la amplitud y el ritmo.
•
Prominencias o expansiones
a.
a.
Dependientes de la asimetría producida por defor¬ maciones cifoescolióticas.
Frecuencia: Los valores normales son de 1 2 a 1 8 por minuto. Si disminuye, se habla de bradipnea (oligomnea),- ausente, de apnea, y si está acelerada, de taquipnea o hipernea.
Examen General del Tórax
Fig. 12.4.
Inspección del tórax, a) Tórax excavatum. bl Asimetría hemitorácica. c) Surco de Harrison. d) Prominencia precordial localizada.
b.
Tipo: En la mujer, es de predominio torácico, mientras que en el hombre, es de predominio abdominal. Este puede estar exagerado o disminuido por dolor, o por obstáculos mecánicos, abdominales o torácicos. c.
Amplitud Superficial: Presenta reducción de la amplitud de los movimien¬ tos respiratorios,- por ejemplo: en caso de dolor o de trastornos restrictivos. Profunda: Presenta aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios; por ejemplo en la respiración acidótica de Kussmaul, y en los trastornos obstructivos. d.
Ritmo: La variación en el ritmo produce las siguientes afec¬ ciones: Respiración de Cheyne-Stokes: Se debe a una depresión periódica de los centros respiratorios, que conduce a la apnea, y ésta —a su vez— produce elevación de la Pa CO2, lo que estimula los cen¬ tros respiratorios hasta provocar hiperpnea, ésta nueva¬ mente, es seguida por apnea, y así sucesivamente. Respiración de Biot (respiración atáxica): Esta es totalmente irregular, y la amplitud (superficial o profunda) de las respiraciones varía al azar,- se debe a lesiones bulbares.
Respiración apnéustica: En este caso, después de una respiración profunda se hace una pausa (apnea postinspiratoria), y ocurre por lesiones protuberanciales. Respiración "Cluster" (en racimos): Ocurre en secuencias desordenadas y tiene pausas irregulares. •
Tiraje El tiraje o retracción inspiratoria de los espacios intercostales, se produce especialmente en sus porciones anteriores, laterales e inferiores, y en las fosas supraclaviculares y supraesternal. Por lo general son bilaterales, aunque pueden ser unilaterales y regionales. Se produce cuando el aire que penetra por las vías respiratorias encuentra un obstáculo durante la inspiración que impide la expansión pulmonar. En el tórax inestable, por fracturas dobles de arcos costales, es notable la depresión de un área de la pared torácica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas. Durante la espiración ocurre el movimiento contrario,- es decir, abovedamiento del área afectada.
PALPACIÓN Para llevar a cabo la palpación debe haberse realiza¬ do previamente la inspección pulmonar, además de tener conocimiento del concepto del pulmón como filtro de vibraciones de alta frecuencia.
125
Examen General del Tórax
El parénquima pulmonar actúa como un filtro selecti¬ vo, ya que es capaz de atenuar las vibraciones de alta fre¬ cuencia producidas en el árbol bronquial. Por lo tanto, las bajas frecuencias ( 1 0 0 - 1 5 0 ciclos por segundo), pueden pasar a través de los alveolos hacia la pared torácica, mien¬ tras que aquellas vibraciones de mayor frecuencia son blan¬ queadas.
ta en la figura 1 2 . 5 . es generalmente aceptado, a pesar de algunas controversias. Para determinar la fuente de producción del dolor, deben recordarse los principios generales del dolor superfi¬ cial y el profundo, y examinarse los diferentes componentes torácicos desde la superficie hasta la profundidad (véasela figura 1 2 . 5 . ) .
Si el parénquima pulmonar se enferma, y el número de alveolos funcionales disminuye, esta capacidad de trans¬ misión selectiva se ve afectada, permitiendo que vibraciones de mayor frecuencia sean transmitidas a la periferia hasta la pared torácica. La transmisión de sonido es modificada por cambios en la densidad de la caja torácica y su contenido. Estos cambios en la capacidad de transmisión de vibraciones pueden evidenciarse por medio de las técnicas de palpación, percusión y auscultación. La vibración producida por el sonido de la voz sobre la pared torácica se denomina frémito vocal; cuando se pro¬ duce por palpación se llama frémito táctil, y cuando ello sucede por auscultación, se denomina frémito auditivo. El frémito vocal es igual para ambos pulmones, con excepción del lóbulo superior derecho donde es mayor, debido a la cercanía de los bronquios principales con la pared torácica. Si el parénquima pulmonar se densifica (por ejem¬ plo cuando los alveolos se llenan de exudados inflamato¬ rios), la capacidad del filtro del parénquima pulmonar se pierde, permitiendo que las vibraciones de alta frecuencia se transmitan hasta la periferia alcanzando la pared del tórax, siempre y cuando la luz de los bronquios se encuen¬ tre permeable. Por el contrario, el frémito vocal disminuye cuando el espacio pleural está ocupado por aire o líquido, ya que las vibraciones vocales que pasan a través del parén¬ quima pulmonar, son reflejadas y absorbidas por el incre¬ mento de interfases líquido-aire y el incremento de sepa¬ ración entre el sonido y la superficie de percepción. Ello es muy significativo en el caso de sujetos muy obesos o mus¬ culosos.
DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA DEL TÓRAX Si las raíces nerviosas se irritan como consecuencia de alguna presión mecánica o de alguna inflamación, se pro¬ duce dolor en las áreas correspondientes de la piel del tórax y del abdomen, suplidas por las raíces nerviosas dorsales de la médula espinal. El esquema simplificado, que se presen¬
Rg. 12.5.
Distribución metamérica del tórax.
CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN Para realizar esta parte del examen, el observador debe tener las manos a la temperatura adecuada para el exa¬ men, además de adoptar —según sea necesario— la posi¬ ción anterior, posterior o lateral al paciente. El paciente, por su parte, debe tener tanto el tórax como el abdomen descubiertos, y estar sentado o en decúbito dorsal. El ambiente, al igual que en el caso de la inspección, deberá ser privado y tener la temperatura adecuada. Aspectos que serán objeto del examen •
Partes blandas
a.
Grosor de la piel y subcutáneo: Se realiza tomando un pliegue de piel y subcutáneo entre los dedos índice y pulgar, o por medio de cali¬ bradores.
b.
Edema:
Puede evidenciarse más fácilmente haciendo presión con el dedo índice sobre los planos profundos y obtenien¬ do el signo de fóvea o huella digital. Puede evidenciarse sobre la superficie preesternal, como ocurre en los casos de compresión mediastínica, compresión de cava superior y anasarca. Se ha descrito en parotiditis urleana.
Examen General del Tórax
c.
Enfisema subcutáneo: La palpación suave con toda la superficie palmar de la mano o con el pulpejo de los dedos, ofrece una sen¬ sación de crepitación que a veces se desplaza. Se observa en casos de neumotorax, heridas traqueales o infección por gérmenes productores de gas.
d.
Sensibilidad:
Se emplea la palpación de espacios intercostales y de cuerpos o arcos costales. La primera, para buscar pun¬ tos de Valleix posteriores, laterales y anteriores, respectiva¬ mente, sobre las líneas paravertebrales, axilares medías y paraesternales. La compresión de arcos costales en sentido anteroposterior, utilizando ambas manos del explorador, se lleva a cabo como si se investigara la capacidad de distensión o resistencia torácica. e.
Temperatura: El aumento de temperatura corresponde a zonas afectadas por signos inflamatorios y puede depender de lesiones superficiales o profundas. •
Capacidad de distensión y resistencia torácica La resistencia torácica aumenta con la edad y con la porción del tórax investigada, así es mayor en las zonas más inferiores. La técnica consiste en comprimir el tórax con ambas manos simultáneamente, colocando una mano en la superfi¬ cie posterior, y la otra en la superficie anterior. La resisten¬ cia está aumentada por causas parenquimales. Por hiperinflación y pérdida de la elasticidad del parénquima, en este caso es bilateral. Por aumento de la densidad del parenquima, puede ser unilateral, como sucede en procesos de consolidación y en tumores grandes. Por aumento de la densidad de la pleura y del espacio pleural, como sucede en la paquipleuritis, y en el derrame pleural. Por aumento del grosor de la caja torácica y de su grado de osificación, de lo cual son ejemplo los obesos y los atletas. •
Expansión respiratoria Normalmente, la expansión respiratoria es igual en regiones del tórax simétricas. La reducción de los movimien¬ tos respiratorios de una parte del tórax es un índice precoz. de enfermedad pulmonar (véase la figura 1 2 . 6 ) . La expansión respiratoria se investiga en los vértices para el movimiento de los lóbulos superiores,- en las regiones infraaxilares y mamarias, para el lóbulo medio derecho y segmento lingular izquierdo, y en las bases para los lóbulos inferiores.
Fig.12.6.
Maniobras para el estudio de la expansión del tórax. a) Vértices anteriores. b) Regiones anteriores. c) Bases anteriores.
Para investigar la expansión respiratoria en los vér¬ tices, el explorador se coloca por detrás del paciente, pone —suavemente— sus manos sobre los hombros del paciente, dejando los pulgares hacia atrás, sobre los mús¬ culos trapecios. El resto de los dedos, juntos hacia ade¬ lante, deben colocarse sobre los huecos infraclaviculares. Es común para todas las maniobras, que el explo¬ rador relaje los hombros y los codos, mientras las muñecas ejercen una leve presión para seguir el movimiento de expansión de la zona estudiada. Se le pide al paciente hacer una inspiración amplia, pero no forzada. Con el movimiento del tórax, las manos del explorador se separan entre sí en condiciones normales. Debe precisarse si la extensión del movimiento es igual en ambos lados, ya que, si hay una reducción de movimiento en un lado, ello señala el sitio enfermo. Si la alteración es leve, puede haber retra¬ so en la iniciación del movimiento, aunque la expansión total puede estar conservada (véase la figura 1 2 . 7 . ) .
Examen General del Tora
mantienen extendidos aproximándose a la línea vertebral. Cuando el paciente inspire se separarán los pulgares, lo que indica la expansión lateral de los lóbulos inferiores. La expansión vertical de los lóbulos inferiores se manifiesta colocando al paciente acostado en decúbito dor¬ sal, y aplicado las manos sobre las porciones anteroinferiores del tórax (con ambos pulgares siguiendo el reborde costal, y con sus extremos dirigidos hacia la línea media). El movimiento de las cúpulas diafragmáticas hacia abajo sepa¬ ra los dedos pulgares durante la inspiración. Si el diafragma ha descendido (por ejemplo, por hiperinflación), adopta la forma de una banda muscular plana y se contrae durante la inspiración, acercando los már¬ genes costales y, por lo tanto, los dedos del explorador. El descenso diafragmático puede, también, evidenciarse por medio de la percusión inspiratoria de las bases, como se verá posteriormente. •
Fig. 12.7.
Maniobras para el estudio de la expansión del tórax. a) Vértices posteriores. b) Bases posteriores
Para investigar la expansión respiratoria en los lóbu¬ los superiores, también el explorador debe colocarse por delante del paciente (ya que la mayor parte de los lóbulos superiores se proyecta por delante), situando la palma de ambas manos de modo vertical y firme sobre ambas regiones infraclaviculares, y los pulgares extendidos (encontrándose, pero sin llegar a tocarse) sobre la línea media esternal. Luego, se debe observar en condiciones normales el movimiento de separación de las manos cuando el paciente hace una inspiración profunda. Para investigar la expansión respiratoria en el lóbulo medio derecho y en el segmento lingular izquierdo, el explorador se ubica por delante del paciente, coloca sus manos horizontalmente (con los pulgares encontrándose, pero sin tocarse) en la línea esternal media, a nivel de la sexta costilla, y los dedos restantes en la línea axilar media. Luego se repite la observación haciendo inspirar al paciente. Y, finalmente, para hacerlo en los lóbulos inferiores, el explorador se coloca por detrás del paciente, y sitúa las manos horizontalmente sobre las regiones posteriores, la¬ terales y básales, alcanzando el extremo de los dedos la línea axilar media, mientras que los dedos pulgares se
Transmisión de vibraciones vocales (frémito vocal) El frémito ^ctil se puede recoger por palpación. Ello se realiza con el paciente sentado o de pie, y explorando las regiones anteriores laterales y posteriores del tórax. Usando la palma de la mano se explora, suavemente, desde arriba hacia abajo, y se comparan simétricamente las regiones, empleando una sola mano y no las dos simultánea¬ mente. Si se desea precisar en detalle los límites de una zona afectada (por ejemplo, con aumento, disminución o eliminación de vibraciones), entonces se emplea el reborde cubital de la mano como superficie de palpación. Se le pide luego al enfermo pronunciar repetidamente una palabra, por ejemplo: "treinta y tres" o su nombre. Resultados normales Las vibraciones obtenidas son mayores en el hombre que en la mujer y en el niño, por ser la voz de éstos de tono más alto y, por lo tanto, menos resonante. También son mayores en los sujetos delgados que en los musculosos y en los obesos. Existen vibraciones regionales normales. Estas son mayores en las porciones anteriores que en las laterales y posteriores. En la zona correspondiente al vértice derecho, las vibraciones son muy fuertes, debido al grosor del bronquio derecho y a la cercanía con la pared torácica. Sobre la región precordial en cambio, son menos fuertes, por la interposición del corazón. También las glán¬ dulas mamarias desarrolladas disminuyen la intensidad délas vibraciones (véase la figura 1 2 . 8 . ) .
Examen General del Tórax
respiratorios. Excepcionalmente se encuentra en porciones más altas. El frote pleural se percibe colocando la palma de la mano del explorador sobre las superficies de las regiones básales anteriores y laterales, haciendo respirar al enfermo. A veces se acentúa aumentando la presión de la mano exploradora sobre la pared torácica. •
Fig. 12.8.
Transmisión de vibraciones vocales en condiciones anor¬ males.
Resultados anormales a. Aumentado: Se produce cuando se incrementa la densidad del parénquima pulmonar (consolidación), y en la fibrosis pul¬ monar extensa. Siempre que las lesiones sean suficientemente grandes y superficiales. En cavidades pulmonares grandes, en directa comunicación con bronquios y que sean superfi¬ ciales. Disminuido: Se produce cuando hay obstáculo en la luz de los bronquios, que conduce —posteriormente— a una atelectasia; pero, también, cuando hay disminución de la capaci¬ dad vibratoria del parénquima pulmonar, como en el caso dt. enfisema pulmonar.
Vibración bronquial Esta vibración es la expresión táctil de los roncus y los sibilantes, y corresponde a vibraciones muy extendidas en la superficie del tórax, durante los movimientos respira¬ torios. Se generan por el movimiento de las secreciones bronquiales y por otras causas de turbulencia en el interior de los bronquios. Se palpan con la palma de la mano, durante ambos movimientos respiratorios, y suelen modifi¬ carse y desaparecer después de que el paciente tose. •
Palpación traqueal La tráquea, normalmente, está en la línea media, por lo que su desplazamiento lateral indica enfermedad intratorácica por ejemplo: desplazamiento de las estructuras del mediastino. Para llevar a cabo la palpación traqueal, el paciente debe estar sentado o de pie, con el cuello ligeramente flexionado, los esternocleidomastoideos relajados, y la región mandibular ubicada en la línea media.
b.
Igualmente, se presenta cuando hay un obstáculo entre el parénquima y la pared torácica, como por ejem¬ plo: aire (neumotorax), líquido (derrame peural), o incre¬ mento del grosor de la pared (obesidad, edema, anasarca).
c.
Abolido:
Obedece a los mismos mecanismos anteriores pero en mayor grado; por ejemplo en un gran derrame pleural o en un neumotorax masivo. Frote pleural Es una vibración originada por el roce (o fricción) de las dos hojas de la pleura irritada o inflamada, durante los movimientos respiratorios (especialmente durante la inspiración y, a veces, al inicio de la espiración), a nivel de las porciones básales, anteriores y laterales, por ser las que efectúan un mayor desplazamiento durante los movimientos
El explorador debe verificar con el dedo índice, la posición de la porción traqueal más inferior cercana a su penetración en el tórax (que es la más móvil). Por ejem¬ plo: si la tráquea está en la línea media, el extremo del dedo índice explorador (extendido y dirigido en dirección medial hacia la articulación esternoclavicular y profundizado lentamente), sólo encontrará tejidos blandos a ambos lados de la tráquea. Pero si ésta se encuentra desplazada lateral¬ mente, el dedo explorador tropezará contra los anillos car¬ tilaginosos de la tráquea (en el lado en que se ha produci¬ do el desplazamiento mediastínico), y tejido blando en el lado contrario. Así, un neumotorax o un derrame pleural masivo desplazarán la tráquea hacia el lado contrario y, una atelectasia, hacia el mismo lado.
•
Para evitar errores innecesarios durante la aplicación de esta técnica, es importante que el explorador coloque sus manos en las posiciones adecuadas, y que tenga la sufi¬ ciente preparación para realizar dicha tarea. El paciente, por su parte, debe adoptar las posiciones apropiadas y retirarse las ropas necesarias.
Examen General del Tórax
PERCUSIÓN Para llevar a cabo la percusión, el médico debe haber realizado, primero, la inspección y la palpación,además, debe manejar el concepto acerca de la relación aire/sólido. La percusión del tórax produce vibraciones de la pared y de los órganos subyacentes. Estas vibraciones pe¬ netran a nivel medial en la cavidad torácica y se irradian la¬ teralmente hacia la pared. Si el golpe de percusión es muy fuerte, la vibración penetra más profundamente y la irra¬ diación lateral es mayor. (En última instancia, todas las estructuras torácicas pueden ser puestas a vibrar). Si, por el contrario, el golpe es muy débil, penetra poco y se circuns¬ cribe a unas pocas vibraciones.
Ahora bien, si se percute un área en la cual la relación de tejidos aire/sólido está aumentada, el sonido producido tendrá un tono más bajo (hipersonoro o Aper¬ sonante). Esto sucede, por ejemplo, en casos de neu¬ motorax o de enfisema. Si se percute un área en la que la relación de tejidos aire/sólido está disminuida, se produce un sonido de alta tonalidad (mate).
CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN El explorador debe emplear el método indirecto de percusión (dígito-digital) o percusión mediata (véase la figura 1 2 . 1 0 . ) .
El tono de los sonidos originados por la percusión, le permite al explorador determinar la relación entre los teji¬ dos que tienen aire en su interior y los tejidos sólidos que existen en el área subyacente a la percusión (relación aire/sólido) (véase la figura 1 2 . 9 ) .
Fig. 12.10.
Técnica de la percusión.
Para aplicar esta técnica, se coloca el dedo índice o el dedo medio de una mano (la izquierda para los derechos y la derecha para los zurdos), el cual será denominado aquí — d e ahora en adelante— dedo plexímetro, sobre la superficie torácica, paralelo al eje principal de los espacios intercostales, y se percute con el dedo índice o medio de la otra mano (dedo plexor). Fig. 12.9.
Percusión torácica.
La percusión sobre los tejidos normales que con¬ tienen aire (parénquima pulmonar) produce vibraciones de baja frecuencia, cuyo sonido resultante es de tono bajo y de relativa larga duración. La percusión sobre tejidos sóli¬ dos produce vibraciones de más alta frecuencia, cuyo sonido resultante es de tono más alto y de relativa corta duración.
La posición de los dedos debe ser la siguiente: el dedo plexímetro hace contacto con la pared del tórax — sólo en su falange terminal— y haciendo poca presión. El resto de los dedos estarán ligeramente levantados, sin hacer contacto con la piel para evitar pérdida de resonancia. En el miembro contrario, se fija el codo en semiflexión, y se moviliza el dedo plexor (también fijo y semifle-
Examen General del Tórax
xionado) hasta golpear la falange terminal del dedo plexímetro, en forma seca y rápida, usando la muñeca como eje de flexión para el movimiento de percusión. El dedo plexor debe volver rápidamente a su posición original y no debe descansar sobre el dedo plexímetro para evitar pérdi¬ da de resonancia. Si el golpe de percusión es muy fuerte, vibrarán muchas estructuras y, en ese caso, una lesión puede pasar desapercibida. Si es muy suave, y la lesión intratorácica es pequeña, y con una profundidad mayor de cinco centíme¬ tros, tampoco será evidenciada. En cuanto el paciente, éste debe estar, preferible¬ mente, sentado o de pie. Para las posiciones laterales, le¬ vantará los miembros superiores sobre la nuca y su muscu¬ latura torácica deberá encontrarse relajada. Deben percutirse metódicamente, las regiones poste¬ riores, laterales y anteriores, desde arriba hacia abajo, y preferiblemente en forma simétrica de uno y otro lado. El ambiente debe ser igual que para las técnicas antes explicadas.
ASPECTOS QUE SERÁN OBJETO DEL EXAMEN 1.
Calidades de percusión a.
Resistencia:
El golpe de percusión permite precisar en el dedo plexímetro la sensación de resistencia de los tejidos subya¬ centes al sitio de percusión, ofreciendo información de la densidad de las estructuras (cuanto mayor sea la densidad, mayor será la resistencia intratorácica, mientras que, la resistencia varía inversamente con el grado de resonancia). b. Notas de percusión: Estas dependen de la relación aire/sólido que haya en los tejidos explorados. Sonoridad o resonancia vesicular normal: Al percutir, se obtiene el parénquima normal, cuyo tono es bajo. c. Hipersonoridad o hiperresonancia: Se obtiene cuando las estructuras percutidas presen¬ tan un aumento en el contenido de aire. Su tono es más bajo que el anterior. d.
Matidez:
Se obtiene al percutir estructuras sólidas o de mayor densidad, y su tono es más alto.
e. Resonancia timpánica o de timpanismo: Es la que se obtiene sobre visceras u órganos hue¬ cos. Tiene un tono mayor que la resonancia pulmonar nor¬ mal y es más fácil de producir con percusiones suaves. 2.
Distribución y localización anatómica de los hallaz¬ gos normales (percusión torácica normal) a. En la parte anterior y derecha: Desde la región infraclaviclar hasta el cuarto arco costal se registra sonoridad o resonancia vesicular,- desde el cuarto hasta el sexto arco costal, se va perdiendo, hasta hacerse totalmente mate, cuando el hígado está en contac¬ to íntimo con la pared torácica. La zona de transición se cataloga como submate. b. En la parte anterior izquierda: A partir del tercer espacio, se obtiene matidez por la presencia del corazón,- más abajo del reborde costal se obtiene timpanismo, causado por la proximidad de la cámara gástrica. c. En las partes posteriores: La sonoridad es menor que en las partes anteriores, siendo aún más acentuada la diferencia en las regiones supraescapular y escapular por el grosor de las masas mus¬ culares y óseas. Luego aumenta en las regiones escapulovertebrales, siendo clara la sonoridad de las regiones ¡nfraescapulares hasta el arco de la undécima costilla. d. En las partes laterales: Aquí la sonoridad es mayor que en las partes poste¬ riores. En el lado izquierdo, la sonoridad está sustituida en la región infraaxilar por la matidez esplénica, por detrás de la línea axilar media y por delante la zona timpánica correspon¬ diente a la cámara gástrica (espacio semilunar de Traube). En el lado derecho, la sonoridad se extiende hacia abajo hasta la octava costilla a nivel de la línea axilar media, por debajo de la cual está la matidez hepática. e. Los vértices pulmonares: Estos ofrecen un área de sonoridad conocida como campos o istmos de Kroning, que son dos áreas o bandas de seguridad extendidas sobre cada hombro, por encima de las clavículas y hasta las apófisis espinosas de las escápulas, con una anchura de cuatro a seis centímetros, siendo el punto más estrecho el vértice del hombro. Se limitan a nivel medial por las estructuras del cuello, y lateralmente, por los músculos del hombro. Esta zona se percute colocando el dedo plexímetro de forma paralela a los márgenes laterales del área descrita.
Examen General del Tórax
PERCUSIÓN DIAFRAGMATICA Si se percuten las regiones básales, posteriores, la¬ terales y anteriores durante la fase espiratoria, y luego, durante la inspiración, se logra demostrar el desplazamiento del límite inferior de sonoridad pulmonar, provocado por el movimiento hacia abajo del diafragma durante la inspiración. Normalmente este desplazamiento es de cuatro a seis cen¬ tímetros hasta el undécimo arco costal posterior. El hallazgo puede acentuarse si se percute el límite inferior en apnea espiratoria e inspiratoria.
Si el derrame es muy voluminoso, el límite superior tiene su porción más alta por detrás, junto a la columna ver¬ tebral, y el punto más bajo en la parte anterior. El límite superior curvo en forma de menisco, se pro¬ duce en estos casos como consecuencia del alto contenido de proteínas presente en el derrame,- mientras que en los derrames no inflamatorios, el límite superior es horizontal, debido a su bajo contenido en proteínas. 2.
En condiciones anormales (por ejemplo, en parálisis diafragmática, derrames pleurales o colecciones subfrénicas) se limita o impide el desplazamiento del diafragma durante la inspiración, o no se obtienen cambios a la percusión del límite inferior de sonoridad (véase figura 1 2 . 1 1 . ) .
Timpanismo pulmonar Este se obtiene cuando se produce un neumotorax importante, o cuando existe una cavidad voluminosa y superficial. 3.
Hipersonoridad Cuando ésta existe, implica aumento en el contenido del aire existente en el parénquima pulmonar como sucede en el enfisema pulmonar.
AUSCULTACIÓN Generalidades sobre la transmisión de sonidos Los sonidos son ondas vibratorias de movimiento rápido. Para que un sonido sea audible, la frecuencia desús vibraciones debe estar dentro del rango de audición humana y por encima de cierto nivel de intensidad. Así, el número de ciclos por segundo se conoce como frecuencia, y de ella depende el tono de una nota musical. Las frecuencias bajas producen tonos bajos o graves. Las altas, tonos altos o agu¬ dos.
Fig. 12.11.
Descenso del diafragma durante la inspiración, estimado por percusión torácica..
ALGUNOS HALLAZGOS ANORMALES 1.
Percusión del límite superior en derrames pleurales En este caso, se produce una zona de matidez en las porciones básales del tórax, cuyo límite superior es variable de acuerdo con la magnitud y el contenido del derrame. Si el derrame es mediano, el límite superior describe una curva parabólica, cuya porción más alta corresponde a la zona subescapular, descendiendo posteriormente hacia la región vertebral y, anteriormente, hacia la región infraaxilar (línea de Damoiseau-Ellis).
El tono de un sonido depende también del diámetro y la longitud del tubo donde se produce. Mientras más corto y estrecho sea el tubo, mayor es el tono. Es por esto que en el árbol traqueal, cuyas ramificaciones sucesivas ori¬ ginan tubos cada vez más estrechos y cortos, la tonalidad de los sonidos producidos es cada vez más alta, pasando de 4 0 0 ciclos por segundo en la tráquea, hasta 1.700 ci¬ clos por segundo en los bronquios terminales. Se cree que las transmisiones son principalmente comunicadas por la luz de los bronquios, y el resto, por las paredes bronquiales. Esto es común para los sonidos vocales y para los que se producen en el árbol traqueobronquial durante la inspiración y la espiración. En la inspiración, la corriente de aire produce remolinos y turbulencias al chocar contra los bordes agudos de las bifurcaciones bronquiales. Durante la espiración, se suman las corrientes de aire provenientes de las múltiples ramificaciones bronquiales, chocando contra las paredes de los bronquios originarios más grandes, pro¬ duciendo también remolinos y turbulencias, pero esta vez menores que los de la inspiración, por no encontrar bifur¬ caciones agudas. Se ha demostrado que, además del diámetro y la longitud del bronquio donde se genera el
Examen General del Tórax
ruido, también es determinante de su tono la velocidad li¬ neal del flujo de aire a nivel del obstáculo o constricción bronquial, la cual —a su vez— depende de la presión inspiratoria y del grado de obstrucción. Por otra parte, el mismo concepto del pulmón como filtro de vibraciones de alta frecuencia, explicado anterior¬ mente para la palpación de vibraciones vocales, es aplica¬ ble para la auscultación de la voz y de los sonidos origina¬ dos en el árbol traqueobronquial y transmitidos a la pared torácica. En este caso, se emplea básicamente la técnica de la auscultación con el estetoscopio (auscultación mediada). Pero, antes de aplicarla, el explorador debe haber cumpli¬ do previamente los pasos preliminares de inspección, pal¬ pación y percusión. Además, debe tener conocimientos de los mecanismos de flujo de aire en las vías aéreas para la producción de fenómenos normales (ruido traqueal, ruido bronquial y murmullo vesicular), así como del pulmón y estructuras como filtro de vibraciones de alta frecuencia, recordando que esta propiedad se pierde en situaciones de consolidación pulmonar, y desaparece cuando hay obstruc¬ ción de las vías respiratorias. Igualmente, debe tener conocimientos sobre el uso del estetoscopio.
la nariz, para lo cual se le pide que respire con la boca entreabierta. A veces la posición del paciente será en decúbito dorsal, obligado por intervenciones quirúrgicas y por imposibilidad para la movilización, en cuyo caso se desplaza al paciente a la posición de decúbito lateral dere¬ cho e izquierdo, para poder auscultar las regiones poste¬ riores. Finalmente, el ambiente debe ser confortable, tener iluminación adecuada y carecer de ruidos. Es importante seguir estas recomendaciones para evi¬ tar errores como producto del uso inadecuado del este¬ toscopio, la realización de la auscultación en una sola posi¬ ción, o con el paciente vestido, o la presencia de ruido en el ambiente u otros factores de interferencia. El explorador debe recordar que hay diversos fac¬ tores posibles de interferencia. Por un lado, están: las res¬ piraciones desiguales, la auscultación en zonas no simétri¬ cas, ciertos ruidos de la boca y la nariz, la deglución, rui¬ dos hidroaéreos intestinales, ruidos musculares y temblores. Por otra parte, están las crepitaciones por enfisema subcutáneo, la crepitación articular, y el frote de cabellos o pelos del tórax.
CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN Antes de iniciar el examen, el explorador debe ele¬ var la temperatura de la membrana del estetoscopio, equiparándola con la del paciente. Luego procederá a recorrer metódicamente toda la superficie del tórax estable¬ ciendo comparaciones entre puntos simétricos, poniendo atención sobre ambas fases respiratorias durante dos o tres movimientos respiratorios en cada sitio auscultado, pre¬ cisando primero los ruidos respiratorios, y luego los ruidos adventicios que pudiera haber. En las zonas sospechosas de anormalidad, el examen se repetirá pidiéndole al enfermo que respire más profundamente e invitándole a toser (poniendo especial atención en la fase respiratoria siguiente y en la inspiración profunda que la sigue). Luego se pre¬ cisarán las características de la voz del paciente (en su tono normal y en el del cuchicheo) por auscultación. El paciente, por su parte, debe estar: sentado sobre un taburete o silla sin respaldo. Si el paciente está débil, puede ser mantenido en esta posición por un ayudante mientras se realiza la exploración. El explorador debe instruir previamente al paciente para que respire en forma natural, con respiraciones que no sean ni muy superficiales ni muy profundas, a menos que se le exija expresamente, y sin hacer ruidos con la boca o con
Finalmente, puede haber interferencia por frote de estetoscopio con ropas y sostenes, contacto de los dedos con el estetoscopio o ruido ambiental.
ASPECTOS QUE SERÁN OBJETO DEL EXAMEN 1
Auscultación traqueal Se coloca el estetoscopio sobre la tráquea, a nivel del hueco supraesternal medial, en el borde interno de los esternocleidomastoideos. El sonido normal es igual, en tonalidad, durante la inspiración y la espiración. También lo es en duración y en intensidad. Se aprecia netamente un intervalo de silencio entre la inspiración y la espiración. La fase espiratoria, por ser pasiva en condiciones normales, puede durar algo más que la inspiratoria. En condiciones normales, la prolongación de ambas fases respiratorias es notable cuando existen obstrucciones en las vías respiratorias. De particular interés, cuando la obstrucción es alta (laringe o tráquea), es la producción del estridor laríngeo o cornaje de tonalidad variable y de pre¬ dominio inspiratorio.
Examen General del Tórax
2.
Ruidos respiratorios normales a. Murmullo vesicular: Este es un ruido suave de baja frecuencia o tonali¬ dad, predominantemente ¡nspiratorio, que se extiende hasta el comienzo de la espiración. Sus frecuencias dominantes oscilan entre 1 00 y 1 80 ciclos por segundo, y es pro¬ ducido como resultado de la vibración de los bronquios terminales y los alveolos durante la distensión inspiratoria, por lo que es de origen netamente parenquimal.
Su aparición en otras regiones del tórax resulta anor¬ mal, ya que implica que el parénquima pulmonar subyacente al área explorada, ha sido afectado, alterando la capacidad de filtro de vibraciones de alta frecuencia y permitiendo que éstas puedan alcanzar la pared torácica.
Es más intenso en las regiones subclaviculares, y dis¬ minuye por encima y por debajo de esta zona. En las por¬ ciones laterales también es mayor desde arriba hacia abajo, y en las posteriores, es más intenso en las regiones básales y supraescapulares que en las escapulares.
Se produce como fenómeno compensatorio o suple¬ torio, en los casos en que un pulmón o un segmento pul¬ monar están severamente afectados, apreciándose el fenó¬ meno en el pulmón contralateral o por encima de la lesión.
Su intensidad es mayor si la respiración es más amplia y rápida, mientras que es imperceptible si la respiración es superficial o lenta. Este ruido es más audible en la mujer, debido al menor grosor de la pared torácica. El estudiante puede apreciar mejor las características del murmullo vesicular aus¬ cultando sus propias regiones axilares (véase la figura
12.12).
3.
Ruidos respiratorios anormales a. Variaciones patológicas del murmullo vesicular Aumento:
Disminución y eliminación: Sucede cuando la penetración de aire a los alveolos presenta dificultades o está totalmente impedida, como en los casos de condensaciones pulmonares, atelectasias, enfi¬ semas, y asma bronquial. También se produce por alteración en los movimientos respiratorios, como por ejemplo en parálisis muscular y en parálisis diafragmática. Igualmente, estas variaciones se presentan cuando hay disminución de la transmisión por aumento del grosor de la pared o del espacio pleural, por obesidad, edema, derrame pleural o paquipleuritis. b. Respiración broncovesicular anormal: Esta se localiza en cualquier área del tórax diferente al área supraclavicular derecha y escapulovertebral derecha, como resultado de la pérdida de la capacidad de filtro de vibraciones del parénquima pulmonar. Se aprecia prolon¬ gación del ruido respiratorio durante la espiración, siendo éste de tono más alto y de mayor intensidad que el mur¬ mullo vesicular. c.
Fig. 12.12.
Flujo de aire a nivel de las vías respiratorias inferiores. Obsérvese la aparición de turbulencia en los sitios de bifurcación.
b. Respiración broncovesicular: Es la que resulta de superponer el murmullo vesicu¬ lar al sonido traqueal o brónquico. Se continúa después de la inspiración, sin intervalo de silencio con la espiración. Normalmente puede ser apreciada sobre la región supraescapular derecha hasta el espacio escapulovertebral, por la cercanía del bronquio derecho con la pared torácica. (El estudiante puede apreciar sus características auscultando su propia región supraclavicular derecha).
Respiración brónquica (soplo tubárico o
brónquico): Se caracteriza por ser de igual tono, intensidad y duración durante ambas fases respiratorias, y está inte¬ rrumpido por un intervalo de silencio entre las dos fases (esto lo diferencia de la respiración broncovesicular). El tono es alto e intenso. Esta respiración expresa que la enfermendad del parénquima es extensa y registra considerable pérdida de alveolos normales, de tal manera que los bronquios subya¬ centes y los bronquios patentes están rodeados por tejido densificado, y hay pérdida total de la capacidad de filtro del parénquima pulmonar.
Examen General del Tórax
El estudiante puede reconocer sus características si ausculta su propia tráquea por encima del esternón, lo que resulta equivalente por no existir tejido pulmonar inter¬ puesto entre la vía aérea y el estetoscopio. La respiración brónquica sería, por lo tanto, el mismo ruido brónquico o traqueal transmitido en el interior del tórax y auscultado sobre la pared torácica. Se aprecia por ende, en cualquier afección que condense el parénquima pulmonar, siempre y cuando las vías aéreas estén permeables, como sucede, por ejemplo, en las neumonías, los infartos pulmonares, y otras condiciones. Es necesario, además, que la lesión sea suficiente¬ mente extensa, superficial, y que alcance bronquios con un diámetro interior de por lo menos 3 milímetros. Puede anuarse si la amplitud de las expansiones pulmonares está reducida, o si hay interposición de aire o de líquido entre la pared del tórax y el parénquima lesionado. d. Soplo anfórico: Es la respiración brónquica modificada en su tona¬ lidad y timbre por la presencia de una amplia cámara aérea (neumotorax y cavernas pulmonares). Su timbre es metálico y de calidad musical. Se oye en los dos tiempos respirato¬ rios, aunque con mayor intensidad en la espiración. El tono fundamental es bajo o grave, al que se le agregan tonos armónicos agudos que le confieren el timbre anfórico. e. Soplo cavernoso: Es un ruido de tonalidad grave, de predominio espi¬ ratorio con un timbre de oquedad. Se origina en los bron¬ quios y adquiere su timbre por la presencia de una cavidad que actúa como un resonador que amplifica o modifica el sonido original. Esta cavidad debe ser mayor de 4 cen¬ tímetros de diámetro, de paredes lisas y superficial. Tanto el soplo anfórico como el cavernoso pueden estar alterados como se comprende por las mismas razones que afectan la auscultación del soplo tubárico. 4.
Ruidos adventicios: Son vibraciones anormales ocasionadas por procesos patológicos en la luz del árbol traqueobronquial. Indican un incremento de turbulencia, debido a estrechamiento de la luz bronquial. Los hay de diversos tipos: a. Roncus (ronquidos): Ocupan generalmente los bronquios respiratorios, aunque pueden ser marcadamente acentuados en la espiración, en la espiración forzada o durante la fase expul¬ siva de la tos. Si sólo se presentan en la espiración signifi¬ ca que se asientan en un bronquio que no ha perdido su elasticidad, ya que durante la inspiración, normalmente los bronquios se dilatan y alargan; pero, como en la espiración
se acortan y estrechan, ello facilita la obstrucción por secre¬ ciones y, por lo tanto, la producción del roncus. Si ocurre en ambas fases, es porque la obstrucción es muy acentua¬ da, porque el bronquio ha perdido su elasticidad y no se dilata y alarga durante la inspiración, permaneciendo por lo tanto de igual calibre que en la espiración. Por otra parte, si es persistente y localizado, supone una obstrucción parcial o local por broncoestenosis, secre¬ ciones o cuerpos extraños, mientras que si se distribuye difusamente en ambos lados del tórax es indicativo de obstrucción bronquial difusa. El tono del roncus depende del grosor del bronquio afectado: mientras más ancho sea éste, más grave o bajo será el tono. b. Sibilancias: Estos reflejan, al igual que los roncus, una obstruc¬ ción parcial de la luz bronquial, pero aquí los bronquios son más finos, y su tono, por lo tanto, es muy agudo. c. Estertores crepitantes: Son múltiples ruidos finos y homogéneos, que están limitados a la inspiración y, más exactamente, al final de ella. Mientras más finos y tardíos sean sugieren que su origen es de tipo parenquimal, es decir, por el desplazamiento de las paredes de los alveolos y bronquiolos terminales, adosadas entre sí por líquido y exudado. Se presentan en: neumonías, infartos pulmonares, edema pulmonare agudo, etc. d. Estertores gruesos (subcrepitantes): Difieren de los anteriores por ser más graves en su tonalidad y más precoces en la inspiración. Se originan en bronquios o bronquiolos llenos de secreción, como en casos de bronquiectasias, bronquitis, TBCP y neumonías. e. Estertores bulosos: Son ruidos discontinuos que se oyen en los dos tiempos respiratorios, y que se modifican con la intensidad de la respiración o con los golpes de tos. Indican la pre¬ sencia de secreciones en el interior de los bronquios, que se movilizan cuando el aire es desplazado rápidamente a través de ellos. f. Estertores de crujido (secos): Son ruidos continuos que se auscultan durante la inspiración y la espiración, uniformemente heterogéneos, probablemente causados por el movimiento de distensión y retracción del tejido fibroso durante la respiración, por lo cual han sido llamados estertores cicatrizales (véase la figu¬ ra 1 2 . 1 3 ) .
Examen General del Tora1
calidad musical o metálica. Esto ocurre porque el parén¬ quima pulmonar se encuentra casi completamente colapsado por el aire que hay en el interior del espacio pleural, y el número de interfases en las cuales el sonido debería refle¬ jarse, está reducido. 7.
Frémito auscultatorio: Corresponde a las vibraciones producidas por la voz, cuando éstas son percibidas por medio del estetosco¬ pio en la superficie del tórax. Como ya se dijo, su trans¬ misión depende de los principios presentados anterior¬ mente,- a saber: el parénquima pulmonar normal como filtro de vibraciones de alta frecuencia, la permeabilidad de los bronquios, la presencia de obstáculos (aire, líquido) en e espacio pleural, y el grosor de la pared torácica. Así, por ejemplo, si el parénquima se consolida, se genera la trans¬ misión incrementada del frémito vocal hasta la pared toráci¬ ca, produciéndose los hallazgos que se describirán a con¬ tinuación. (Recuérdese que la mayoría de las vibraciones de los sonidos vocales son de mayor frecuencia que las que e pulmón permite transmitir a la periferia, y —en consecuen¬ cia— la voz auscultada es apagada e indistinguible).
Fig. 12.13.
Auscultación pulmonar. Ruidos anormales.
5.
Frote pleural: Normalmente el desplazamiento de las hojas pleu¬ rales no produce sonido alguno, ya que la superficie de ambas hojas es lisa y lubricada. Si se pierden estas carac¬ terísticas (por ejemplo, por inflamación), se produce un ruido llamado frote o roce pleural, el cual consiste en un ruido grueso, crujiente, áspero, durante ambas fases respi¬ ratorias, especialmente en el final de la inspiración y en el comienzo de la espiración. Se aprecia, sobre todo, en las porciones básales, laterales y anteriores. Se nota aumento de su intensidad al incrementar la presión del estetoscopio sobre la pared del tórax; no desaparece con la tos, pero, por lo general, sí lo hace cuando la inflamación de la pleu¬ ra se acompaña de derrame. Por lo general, está circunscrito y no ampliamente extendido, como las vibraciones gene¬ radas por roncus muy gruesos. 6.
Clic metálico: Si se golpea una moneda colocada y aplicada en la superficie anterior del tórax, con el borde de otra moneda, el ruido auscultado en la región posterior del tórax es débil y apagado (si el parénquima pulmonar es normal). Por el contrario, cuando hay grandes colecciones de aire como en un neumotorax, se ausculta claramente y con
136
a. Broncofonía: Si el paciente pronuncia cualquier palabra "treinta y tres", su nombre etc., con la intensidad de sonido común en una conversación, en el caso de una condensación, las pa¬ labras pronunciadas son auscultadas de forma más sonora y clara que en condiciones normales. El estudiante puede apre¬ ciar sus características si se ausculta la tráquea mientras habla. b. Pectoriloquia: La misma experiencia anterior permite distinguir, con toda claridad, la palabra articulada, en cuyo caso se habla de pectoriloquia. c. Pectoriloquia áfona: Si se le pide ahora al paciente que pronuncie las mis¬ mas palabras cuchicheadas o en secreto, las palabras se perciben nítidamente. Cuando se pronuncian las palabras en esta forma, deliberadamente se están creando vibraciones con una mayor frecuencia en el árbol bronquial, que en condiciones anormales de consolidación son transmitidas a la superficie de la pared torácica. El estudiante puede precisar sus características aus¬ cultando sobre su tráquea su propia voz en cuchicheo. Este es un signo particularmente útil para el diagnóstico de con¬ solidaciones pulmonares. d. Egofonía: Es una forma particular de broncofonía, en la que la voz auscultada, parece más aguda que la del paciente y con resonancia nasal.
Examen General del Tórax
e. Ausencia de vibraciones vocales: Se produce cuando hay obstrucción total de un bronquio principal con la consiguiente atelectasia, así como con obstáculos pleurales: neumotorax masivo y derrame pleural extenso.
reloj, dedos en palillo de tambor, y signo de Schamroth, * (véasela figura 1 2 . 1 4 . ) . 3.
Presencia de adenomegalias.
4.
MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES Para identificar las manifestaciones extrapulmonares, es necesario haber ejecutado, previamente, lasa técnicas antes descritas. Las áreas que serán objeto de examen, en este caso, y a los cuales se les aplicará la técnica específica requerida por cada una de ellas, son los siguientes: Examen de la piel y las faneras: Deberá investigarse la presencia de cianosis, policitemia y anemia, así como los cambios compatibles con el síndrome de Cushing.
Exploración de la boca: Deben investigarse, especialmente, lesiones a nivel de la mucosa. 5.
Examen neurológíco: En este aspecto debe evaluarse el estado de la con¬ ciencia, los estados de agitación y confusión mental, el fondo de ojo (edema de papila, incremento del grosor de los vasos venosos y tortuosidad de los mismos); Síndrome de Horner, presencia de síndrome miasténico (EatonLambert), y asterixis.
1.
2.
Examen de las extremidades: Deberá investigarse la presencia de uñas en vidrio de
Fig. 12.14.
6.
También debe investigarse la posible existencia de manifestaciones paraneoplásicas Como la secreción ectópica de hormonas (paratiroidea, gonadotropa), o la secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Técnica para identificar casos verdaderos de dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj. El ángulo ungueal convexo impide la anormal formación de un rombo de separación entre las caras dorsales de las últimas falanges, cuando éstas se colocan totalmente.
137
Examen General del Tórax
LECTURAS RECOMENDADAS 1 . Adams, F.D.: Physical Diagnosis. Chapt. 8, 9, 10 y 1 1 pp. 203-264. 1 4° Edit. The Williams and Wilkins, Baltimore, USA, 1958. 2.
Bettencourt RE. Delbono e.a. et. al. Am. J. resp. Crit care med. 1 994; 150: 1261 -1297. Brown H. W., Plum, F: "The neurologic basis of Cheyne-Stokes respiration". Am. J.
3.
Med. 1961 30:849, . 4.
Conn, H. D.: "Asterixis: Its occurrence in chronic pulmonary disease, with a comentary on its general mechanism". N.E.J.M. 1958 259:564-569,.
5.
Coury, C: "Hppocratic fingefs and Hipertrophic osteoarthritis. A study of 350 cases". Brit. J. Dis. Chest. 1960 54:202-209.
6.
Cossio, P: Semiología Médica. Capítulo 12, tomo I, pp. 284-343. Instituto Nacional de Clínicas. Argentina, Reimp. 1959.
7.
Cherniak, L. et al.: "Chest movements in respiratory diseases". 1950 C.M.A.J. 62:266.
8.
Cherniak, R. M.; Cherniak, L.; Naimark, A . : Respiration in health an disease. Chapt. 9 y 10pp. 177-262 . W. B. Saunders Co. 2o Edit Phil. 1972.
9. Forgacs, R: "Crackles and Wheezes". Lancet 1967. 2: 203-205. 10. Godfrey, S., Edwards, R. H. I., Campbell, E. J. M., Armitage, P. and Oppeheímer, E. A.: "Repeatability of physical signs ¡n airways obstruction". Thorax 1 969. 24: 409. 1 1 . Gotoh, F.j Meyer, J. S.; Tagaki, Y: "Cerebral Venous and arterial blood gases during Cheyne-Stokes respiration". Am. J. Med. 1969. 47: 534. 12 Kraman J.J. Lung Sounds for the dinidan. Arch Intern. Med. 1986,- 146: 141 11412. 13. Lange, R. L.,- Heccth, H. H.: "The mechanism of Cheyne-Stokes respiration". J. Clin. Invest. 1962. 4 1 : 42. 14. Leopold, S. S : Principies and Method of physical diagnosis. W. B. Saunders. 2a Edit. Chapt IX, X, XI, XII, pp. 210-257. Phil. 1957. 15. Lípman, B. S.; Massie, E.: Clubbed fingers and hypertrophic osteoarthopaty, en Mac
138
Bryde C. M. and Laclow, R. S.. "Signs an Symptoms", Chapt 14, 256-268. J. B. Lippincott Co. 5o Edit. Phil USA, 1972. 16. Loundon R., Murphy RLH Jr.: Lune Sounds. A M . Rev. Respir Dis. 1984; 130: 663-673. 17. Metlay J.R, Kappoor W.N., FINE M.J. Does this Patient have Community Acquired Pneumonia? Diagnosing Pneumonía by History and Physical Examination J . A . M . A . 1997; 278: 1444-1445. 18. Robertson, A. J. and Coope, R.: "Reales, rhonchi and Laennec". Lancet 1957. 2: 417. 1 9. Schneider, I. C. and Anderson, A. E. Jr.: "Correlation of clinical signs with ventilatory function in obstructive lung disease". Ann. ínter. Med 1965. 62: 477-485. 20. Spiter m.a., cook d.g.: Reliability of Eliciting Physical sing in examination of chest lancet. 1988,- 1: 873-875. 2 1 . Smyllie, H. C./ Blendis, L. M. and Armitage, R: "Observer disagreement in physical signs respiratory system". Lancet 1965.2: 412-413. 22. Plum, F. and Alvord, E. C. Jr.: "Apneustic bfeathing in man". Arch Neurol 1964. 10: 101-112. 23. Plum, F and Swanson, A. G.: "Abnormalities in the central regulation of respiration ¡n acure and convalescent poliomyelitis". Arch Neurol. Psychiat 1958. 80: 267-285. 24. Warren, S. R. Jr.: Sounds from the Thorax: Acoustics principies. Chapt VIII, en Leopold S.S. ibid., pp. 191-209. 25. Wipf, j. e, lipsky b.a., et al. Diagnosing Pneumonia by Physical Examination. Arch Intern. Med. 1999; 159: 1082-1087.
Examen Físico
Examen de Mamas y Axilas
Dr. Fernando Mendoza
EXAMEN DE MAMAS Y AXILAS Las mamas deben ser examinadas como parte de cualquier examen físico regular y periódico, a fin de detec¬
En caso de dolor, hay que precisar cuál es su relación con el ciclo menstrual,- si es bilateral o unilateral, y cuál es su carácter (sordo o agudo, constante o intermitente).
tar precozmente cualquier lesión que bien pudiera corres¬ ponder a un carcinoma/ y aunque son órganos accesibles
El dolor per se desempeña escaso papel en el diag¬
situados en la superficie del cuerpo y su examen es relati¬
nóstico diferencial de las enfermedades mamarias: tanto los
vamente simple, los médicos no siempre aprovechan la
tumores benignos (por ejemplo, los fibroadenomas), como
oportunidad que tienen de buscar enfermedad mamaria
los malignos (por ejemplo, los carcinomas), por lo general,
insospechada. A medida que se avanza en e d a d , este exa¬
son indoloros. En cambio, los quistes —si son de cre¬
men debe ser realizado cada seis meses.
cimiento rápido— determinan aparición de dolor.
METODOLOGÍA
El flujo por el pezón (galactorrea) no es un síntoma
El examen de la glándula mamaria comprende: la
frecuente. En este caso, debe recordarse: que el flujo
elaboración de la historia clínica, el examen físico, los méto¬
puede ser fisiológico e inocuo, o patológico e indicador de
dos auxiliares de diagnóstico y la clasificación clínica por
inflamación o proliferación epitelial,- que el flujo que debe
estadios ( T N M ) .
ser provocado, generalmente no tiene significación patoló¬ gica,- que el carcinoma es causa de flujo por el pezón en un
•
Elaboración de la historia clínica
La mayoría de las pacientes que consultan por pro¬ blemas mamarios, lo hacen porque creen que han descu¬ bierto una enfermedad de las mamas. De esa mayoría, un porcentaje muy bajo consulta atemorizada, impulsada por una amiga o por pacientes con problemas mamarios. El interrogatorio hace posible descartar a las pacientes que probablemente no tienen la enfermedad mamaria, de aque¬ las que puedan tenerla. Es importante señalar que el grupo más numeroso de consulta lo constituye aquel en el cual se presenta ingurgitación excesiva e irregular de las mamas, que produce dolor y cierta sensibilidad dolorosa con aumento de nodulos; y, por lo general, la anamnesis demuestra la relación de estos fenómenos con el ciclo menstrual.
porcentaje relativamente pequeño, y no tiene significación diagnóstica que sea seroso o sanguinolento. Las características de la secreción constituyen un rasgo distintivo importante. Existen dos tipos de flujos que son los más comunes: seroso y sanguinolento. Con menos frecuencia, el flujo puede ser delgado y acuoso, espeso y amarillento, verdoso, semejante al pus o lechoso. El flujo seroso es fluido, translúcido y amarillento. Se observa en varios casos: mujeres que han tomado anticon¬ ceptivos durante largo tiempo,- presencia de papiloma intracanalicular y, con menor frecuencia, de carcinoma,- y en tumores hipofisarios productores de prolactina.
Cuando se elabora la historia clínica y se define el síntoma mamario inicial, deben precisarse los siguientes aspectos: cuándo se notó el síntoma por primera vez, cómo fue descubierto, cómo ha evolucionado, cuánto tiempo ha transcurrido desde el descubrimiento hasta la consulta médi¬ ca. Además, deben precisarse los síntomas secundarios. Los síntomas habituales en enfermedades mamarias suelen ser: tumores, fenómenos de retracción (principal¬ mente del pezón), dolores y flujo por el pezón.
El flujo sanguinolento es de color castaño o rojo, debido a la presencia de un número suficiente de eritroci¬ tos. El hecho de que sea sanguinolento no tiene signifi¬ cación especial,- generalmente se produce por lesiones benignas como papiloma intracanalicular y ectasia de los conductos mamarios. M u y raramente se observa en casos de carcinoma. Aparte de los datos anteriores, el médico debe
En caso de tumor, debe averiguarse si éste ha cam¬ biado o no desde que se notó, y si se modifica con el ciclo menstrual.
investigar sobre la posible historia previa de enfermedad mamaria de la paciente, su historia gineco—obstétrica, y posible historia familiar de enfermedad mamaria.
Examen de Mamas v Axilas
En lo referente a la historia giñeco—obstétrica, debe interrogarse sobre la menarquia, las características de la menstruación, los embarazos (número, fechas, evolución), la menopausia, y tratamientos hormonales (anticonceptivos, por menopausia o a través de cremas faciales). En cuanto a la historia familiar de enfermedad mamaria, si ella existiese, debe averiguarse si su carácter fue benigno o maligno, la edad de aparición y el grado de con¬ sanguinidad de la familiar con la paciente. •
Examen físico El examen adecuado debe consistir en un proce¬ dimiento estudiado y metódico que requiere varios cambios en la posición del paciente, e incluye la inspección y pal¬ pación cuidadosa de las mamas en toda su extensión, com¬ plementadas con el examen de las regiones axilares y supraclaviculares.
La inspección se realiza con la enferma sentada,primero con los brazos a sus lados, y luego con los brazos elevados por encima de la cabeza (véase la figura 1 3.1 A, B, C y D). En esta parte del examen, el médico deberá observar: el contorno de las mamas, la piel de las mismas, los pezones y las aréolas. 1.
El contorno de las dos mamas debe observarse si¬ guiendo éstas desde el pliegue axilar anterior hasta la línea media. Cualquier depresión o abultamiento precisa el sitio de la lesión.
Fig. 13.1.
140
2.
La piel de las mamas debe ser inspeccionada cuida¬ dosamente en busca de venas dilatadas, enroje¬ cimiento, edema o retracción.
Si las venas subcutáneas dilatadas son bilaterales, no tienen importancia diagnóstica, pero si se ven en un solo lado, indican lesión activa de tipo neoplásico, benigna o maligna. Los cistosarcomas tienen especial tendencia a provocar agrandamiento de las venas importante. El enrojecimiento no es patognomónico de ninguna lesión. Puede observarse en infecciones agudas y crónicas y, a veces, en algunas neoplasias como el carcinoma inflama¬ torio, el cual genera enrojecimiento extenso. También puede ser localizado, como sucede en el caso de algunos carcino¬ mas. El edema (piel de naranja) es causado por bloqueo de los vasos linfáticos subdérmicos, y se desarrolla, tanto en infecciones mamarias como en el carcinoma avanzado. Puede ser generalizado o localizado. En este último caso, sucede ser de utilidad el uso de una lupa para ponerlo en evidencia, el hecho de también pellizcar suavemente la piel, o su búsqueda en la parte más inclinada de la mama. Retracción: Es fácil de apreciar. Generalmente tra¬ duce la existencia de tumor maligno con invasión de dermis o, menos frecuente, fibrosis por procesos infecciosos cróni¬ cos.
Exploración mamaria (Inspección). A) Paciente sentada o de pie con los brazos a los lados del tronco. B) Paciente con los brazos levanta¬ dos. C) Paciente con ambas manos colocadas sobre las caderas y haciendo presión. D) Paciente inclinada hacia adelante y apoyando las manos sobre una superficie.
Examen de Mamas y Axilas
3.
Pezones a. El nivel de los mismos. Recuérdese que la mama izquierda cuelga algo más que la derecha. El pezón normal apunta hacia abajo y hacia afuera. b.
Su forma y su número.
c.
La retracción, la cual debe ser diferenciada del pezón con signos de umbilicación o inver¬ tido. Hay que precisar si es reciente o antigua, puesto que la reciente es más impor¬ tante, ya que —por lo genral— sugiere neoplasia maligna; y raramente, inflamación.
d.
4.
Es preciso observar, también, las grietas y/o fisuras, pues el eccema seco sugiere enfer¬ medad de Paget, la cual es una forma de car¬ cinoma mamario de crecimiento lento.
En las aréolas debe observarse el grado de pig¬ mentación, y posibles lesiones de glándulas de Montgomery (quistes, abscesos, etc).
La palpación se realiza, de preferencia, con la paciente acostada, aunque en situaciones particulares es preciso practicarla con la paciente sentada. Con la paciente acostada (en decúbito dorsal), se coloca una almohadilla debajo del hombro del lado que se va a examinar, con la finalidad de elevar el hombro, para así desviar la mama en dirección medial y aplanarla sobre el tórax. La palpación debe realizarse de manera suave, pre¬ cisa y ordenada, utilizando el pulpejo de los dedos. Es conveniente comenzar con la mitad medial, para lo cual se levanta el brazo por encima de la cabeza, para poner en tensión los músculos pectorales. Luego de palpar los cuadrantes internos superior e inferior, se palpa la mitad lateral (externa) colocando el brazo al lado de la paciente. La posición erecta no es aconsejable para examinar las mamas, salvo para la palpación de la región retroareolar. En resumen, debe hacerse palpación suave, sis¬ temática por cuadrante (superointerno,- inferointerno; superoexterno y prolongación axilar, e inferoexterno) finalizando con la región retroareolar, y observando si existe alguna clase de secreción. Por último debe examinarse la axila. Si existe una tumoración, debe determinarse: la posi¬ ción, la consistencia, la forma, la delimitación, el tamaño, el grado de adherencia a la piel, el grado de movilidad y los fenómenos de retracción.
1.
Posición: Hay que determinar en qué cuadrante de la mama está el tumor. 2.
Consistencia: Aunque ésta no es una guía en la cual siempre se puede confiar, ella orienta hacia la naturaleza del tumor. La mayor parte de los carcinomas tiene consistencia leñosa,mientras que los quistes por lo general son elásticos (aunque los que son muy tensos, son firmes). Los fibroade¬ nomas son firmes, y la adenosis puede ser tan firme como el carcinoma. 3.
Forma: Debe registrarse si es redondeada, discoidal, regular o irregular. 4.
Delimitación: Es menester averiguar si los bordes son nítidos, como sucede en quistes y fibroadenomas, o si están difuminados en el tejido mamario, como ocurre en los carcinomas, la adenosis y la enfermedad quística de la mama. (Claro que no debe olvidarse que hay excepciones a esta genera¬ lización). 5.
Tamaño: Este debe ser determinado en centímetros, y se deben registrar todos los diámetros. 6.
Grado de adherencia a la piel: Este se demuestra pellizcando suavemente la piel suprayacente en toda la superficie del tumor. Cuando es positiva la adherencia debe pensarse en malignidad, a menos que el tumor se encuentre inmediatamente detrás del pezón. 7.
Grado de movilidad: Este grado es quizás la mejor guía para determinar la naturaleza del tumor. Los fibroadenomas y los quistes tienen el mayor grado de movilidad, se mueven libremente y puede notarse que se "escurren" de los dedos del exami¬ nador. En cambio, la adenosis, la enfermedad fibrosa y el carcinoma están relativamente fijos en el tejido en el que se asientan, y no pueden moverse demasiado debido a su na¬ turaleza infiltrativa. 8.
Fenómenos de Retracción: Estos no deben buscarse sólo en los casos de tumor mamario, sino también en aquellos pacientes en quienes no existe ninguna indicación de enfermedad mamaria. Los signos de retracción incluyen una serie de mani¬ festaciones clínicas que van desde un simple hoyuelo o
Examen de Mamas v Axilas
depresión de la piel que cubre el tumor, hasta la retracción de toda la mama. Esto se debe a la proliferación de fibro¬ blastos con formación de tejido cicatrizal no sólo dentro de la lesión, sino en el tejido circulante, el cual se contrae a medida que envejece, y empuja hacia adentro al tejido y a la grasa mamarios. Estos fenómenos de retracción no son exclusivos de los tumores malignos,- también pueden pre¬ sentarse en casos de infección aguda bacteriana o de necro¬ sis grasa. La retracción puede afectar a la piel, como se señaló anteriormente, o bien puede presentarse por adherencia a estructuras profundas, específicamente, a la fascia pectoral. Las maniobras que deben realizarse para poner en evidencia la retracción son las siguientes: a. Se le manda a la paciente a levantar los brazos, ele¬ vando la fascia pectoral; en este caso, el carcinoma y la piel que lo cubre, son empujados hacia arriba y hacia adentro produciendo asimetría. b.
Se levanta la mama con la mano. Cuando la lesión está en la mitad superior de la mama, esta maniobra pondrá de manifiesto un hoyuelo en la piel que la cubre, el cual no es evidente cuando las mamas pen¬ den.
Una variante de esta maniobra es el moldeamiento de la mama alrededor del tumor, elevando al mismo tiempo la mama. Esta maniobra es útil cuando el tumor está en la mitad inferior, y debe ser realizada — e n este caso— en posición supina. c.
d.
Se le pide a la paciente que realice un movimiento de contracción pectoral. Cuando existe fibrosis o invasión tumoral que fijen la mama a la fascia pectoral y se hace contraer el músculo pectoral mayor, se podrá observar elevación anormal de la mama o del sector en el que se asienta el tumor, así como tam¬ bién desviación del pezón hacia el tumor, y estrías y hoyuelos en la piel que lo cubre. Se le solicita a la paciente que realice una maniobra de inclinación anterior, que se ponga de pie y se incline hacia adelante todo lo posible desde las caderas, con los brazos extendidos hacia el exami¬ nador que se ubica delante de ella. En esta posición, las mamas normales caen libremente, separándose de la pared torácica, y son perfectamente simétricas. En caso de existir alguna lesión que genere retracción, se producirá una asimetría que podrá ser fácilmente detectada desde un lado o desde el frente. (Debe
recordarse siempre que, aunque la retracción es debida generalmente a carcinoma, las lesiones benig¬ nas también pueden producirla). Es importante que el examinador sea objetivo respecto a los hallazgos obtenidos en el curso de la pal¬ pación de la mama. Una forma práctica de lograrlo consiste en examinar las mamas sin que la paciente le señale en qué parte se encuentra el tumor, a fin de ver si el médico palpa el tumor y coincide con el que ha palpado la paciente. En caso de no percibir tumor, debe pedírsele a la paciente que indique donde está. Otro punto importante en relación con la palpación, es tomar en cuenta el día del ciclo menstrual en el cual se está realizando el examen, puesto que puede ser factor de error en la interpretación de los resultados (si, por ejem¬ plo, se realiza en la fase premenstrual, cuando hay gran ingurgitación). En casos dudosos, debe repetirse e examen tan pronto haya finalizado la menstruación. Los d a t o s o b t e n i d o s p o r la palpación deben ser re¬ gistrados en forma gráfica en un esquema preparado con ese f i n , de m o d o q u e p u e d a n ser fácilmente interpretados por cualquier m é d i c o o e s t u d i a n t e , y utilizados para la clasifi¬ cación clínica de los tumores. Este registro debe incluir, t a m b i é n , los hallazgos d e l examen de los grupos ganglionares axilares q u e se estudiarán en este mismo capítulo. La p a l p a c i ó n p u e d e complementarse con la transilu¬ m i n a c i ó n , la cual tiene importancia controversial, pues no d e f i n e lesiones y, p o r e n d e , d e b e complementarse con otros m é t o d o s más exactos. En la práctica no se utiliza; sin embar¬ g o , de realizarse, d e b e practicarse en una habitación oscu¬ ra, c o n una buena fuente de luz q u e ha de ser colocada sobre la mama. •
Características físicas de los tumores de mama Fibroadenoma:
Se presenta p o r lo general en mujeres menores de 30 años, como tumor pequeño (menor de 2,5 centíme¬ tros), indoloro, de consistencia firme, redondeado, con mucha movilidad (resbala entre los dedos), unilateral, único y bien delimitado.
Quiste: Es un tumor redondeado, liso, único o múltiple, de consistencia renitente o firme (si el líquido se encuentra a tensión), de menor movilidad que el fibroadenoma, pero sin llegar a tener adherencias profundas.
Examen de Mamas y Axilas
Displasia:
Por lo general, se presenta en forma bilateral, afectando todo el parénquima mamario, destacándose en ocasiones, en alguna zona de la mama, una zona "tumoral" de superficie irregular, multinodular, de consistencia variable (firme o "quística"), de bordes poco precisos, poco móvil, precisándose dos diámetros. Es importante destacar, dentro de esta zona "displásica", si existe alguna zona de mayor consistencia, o algún "nodulo dominante".
El rasgo más frecuente en el examen clínico es la presencia de un nodulo, generalmente indoloro, de consis¬ tencia firme, superficie irregular y límites pocos definidos, en el cual debe precisarse si hay adherencia a la piel o a la fasda pectoral, puesto que —aun cuando los fenómenos de fijación no son exclusivos del cáncer— apoyan el diagnós¬ tico en un porcentaje más alto de casos. El examen debe complementarse siempre con un exa¬ men de los ganglios axilares y supraclaviculares.
Cistosarcoma filoides (Fibroadenoma gigante de la mama): Es un tumor raro, pero no tan maligno como su nom¬ bre podría suponer. Histológicamente, la mayoría de las veces es absolutamente benigno, pero si no se realiza una extirpación completa con margen de tejido sano alrededor, las recidivas son frecuentes, y —con el tiempo— pueden presentarse imágenes francamente malignas. La característica clínica más sobresaliente es su ten¬ dencia a crecer rápidamente y a alcanzar gran tamaño. Es un tumor encapsulado, de consistencia firme y superficie abo¬ llonada con áreas de reblandecimiento. La piel que lo cubre está a tensión y adelgazada, y se visualizan venas dilatadas. Por lo general, el tumor no se adhiere ni a la piel ni a las estructuras profundas. Mastitis aguda: Es más frecuente durante la lactancia. La mama pre¬ senta aumento de tamaño, mucho dolor, piel roja y caliente, e induración (y zona de fluctuación en caso de formación de absceso).
Si bien el cuadro clínico es usualmente diagnóstico, éste no debe afirmarse hasta tanto no se haya practicado biopsia de la lesión. •
Examen de secreciones
•
Examen de los ganglios linfáticos regionales
Los ganglios linfáticos regionales comprenden los ganglios supraclaviculares, los infraclaviculares, los axilares y los mamarios internos. Los ganglios infraclaviculares son, en realidad, ganglios axilares apicales que cuando están agrandados pueden ser palpados en el triángulo pectoral. Los ganglios mamarios internos no pueden ser palpa¬ dos, ya que están localizados dentro del tórax óseo, entre la pleura y los músculos intercostales. El grupo axilar es un sitio primario para metástasis, mientras que los ganglios supracla¬ viculares se ven afectados en segunda instancia. El examen de los ganglios (axilares, supraclaviculares e infraclaviculares) se realiza con la enferma sentada.
Carcinoma:
Es importante tener en cuenta que cualquier signo de enfermedad en la mama puede ser producido por cáncer,sin embargo, también es importante precisar que la mayoría de las quejas referidas a las mamas no están relacionadas con cáncer, sino —más bien— son producidas por enfer¬ medad benigna. El cáncer mamario es una enfermedad de las mujeres, ya que menos del 1 por ciento ocurre en varones. Toda mujer sintomática es sospechosa, pero son particularmente propensas las siguientes: - Las mujeres blancas. - Aquellas con historia familiar de enfermedad mamaria. - Mujeres nulíparas o con un primer embarazo tardío. - Aquellas con biopsia previa de enfermedad mamaria. La localización más frecuente del carcinoma mamario es el cuadrante superoexterno, y la menos frecuente, el cuadrante ¡nferointerno.
Examen de los ganglios axilares: La axila derecha se palpa con la mano izquierda, y viceversa. En la axila pueden distinguirse cuatro grupos ganglionares (véase la figura 1 3 . 2 . ) . 1.
Grupo central: Este está ubicado en el "hueco" axi¬ lar, a media distancia entre las líneas axilares anterior y posterior.
2.
Grupo axilar externo: Está situado junto a la vena axilar, y son accesibles los ganglios más externos que están ubicados junto al músculo pectoral menor.
3.
Grupo pectoral: Este está ubicado por detrás y por fuera del músculo pectoral mayor.
4.
Grupo subescapular: Está situado junto al pliegue posterior de la axila.
Examen de Mamas y Axilas
Para el examen del grupo supraclavicular, el exami¬ nador se ubica detrás de la paciente, examinando ambas fosas supraclaviculares simultáneamente, e indicando a la paciente que levante los hombros y los incline hacia delante a fin de que los dedos se hundan bien por debajo de las clavículas. Cuando uno o más ganglios linfáticos se encuentran aumentados de tamaño debe anotarse el número, el tamaño, la consistencia, la movilidad o la fijeza entre sí, y con respecto a los tejidos superficiales y profundos. Luego de realizar el examen de las mamas y los gan¬ glios linfáticos regionales, si se ha encontrado que la lesión puede corresponder a lesión maligna, debe complementarse el examen clínico en búsqueda de posibles metástasis. Fig. 13.2.
1.
Palpación de la axila. A) Exploración de la cara interna. B) Exploración de la cara externa.
Grupo central:
Se examina levantando el brazo de la paciente y colocando los dedos de la mano extendidos en la parte más alta, junto al vértice de la axila, dirigiendo la mano hacia la pared torácica lateral. Luego se deja caer el brazo de la paciente contra su costado y el antebrazo descansa en el antebrazo del médico. En esta posición, con el brazo col¬ gando suavemente, se aplican los pulpejos contra la pared lateral del tórax y se deslizan hacia abajo hasta rebasar el límite de la axila. 2.
m
Métodos auxiliares de diagnóstico También es necesario recurrir a métodos complemen¬ tarios tanto para la evaluación y el diagnóstico del tumor primario, como para la búsqueda de metástasis a distancia. Con respecto a la evaluación del tumor mamario, se men¬ cionará aquí, como métodos complementarios, los si¬ guientes: mamografía, xeromamografía, termografía de placa, ecosonograma, aspiración con aguja, y estudio otológico e histológico. Los métodos empleados en la búsqueda de metásta¬ sis a distancia incluyen, a su vez, otros: Radiología (de crᬠneo, de huesos largos, pulmonar), gammagramas (hepático, pulmonar y óseo).
Grupo axilar externo:
Se examina levantando el brazo lentamente, y mien¬ tras se levanta, se palpa alrededor y por debajo de la inser¬ ción del músculo pectoral mayor. 3.
Grupo pectoral: Se examina levantando el brazo de la paciente e insinuando los dedos por debajo del pectoral mayor dirigiendo los pulpejos hacia delante,- se baja el brazo, y entre los músculos pectorales se ubican los ganglios. 4.
Grupo subescapular: Se examina mejor desde atrás, colocándose de pie, palpando la superficie anterointerna del dorsal ancho. Si existen ganglios, cuyo tamaño esté aumentado, se encon¬ trarán en el fondo del pliegue. El examen de los ganglios linfáticos concluye con la palpación de la región ¡nfraclavicular y de la fosa supraclavicular. El grupo ganglionar infraclavicular se palpa con el médico y la paciente ubicados frente a frente.
Al completar el estudio del enfermo, se puede establecer una clasificación clínica por estadios de la enfer¬ medad, que tiene gran utilidad para la aplicación de las medidas terapéuticas y para el pronóstico de la enfer¬ medad. La clasificación clínica en cuestión recibe el nombre de T N M y toma en cuenta las características del tumor (T), los ganglios linfáticos ( N ) y las metástasis a distancia (M). Fue creada por la Unión Internacional de la Lucha contra el Cáncer, en 1 9 5 8 , y ha sufrido varias modificaciones, la más importante de las cuales, quizá, fue la realizada por el Comité de Unión Americana para la Clasificación del Cáncer, que fue en realidad el que aplicó la denominación T N M . Debe recordarse que la clasificación se aplica sola¬ mente a carcinomas. A continuación se presenta la clasifi¬ cación T N M ( 1 9 7 7 ) : T: To: TiS:
Tumor Primario Tumor mamario no palpable. Enfermedad de Paget del pezón sin tumor demostra¬ ble.
Examen de Mamas y Axilas
T1:
T2:
T3:
T4.
Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor. Tía: Sin fijación a fascia o músculo pectoral sub¬ yacente. T1 b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo. Tumor mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm, en su
M x : No evaluada. M O : Sin evidencia de metástasis a distancia. M 1 : Evidencia de metástasis a distancia. Clínica, ra¬ diológica, etc.
diámetro mayor. T2a: Sin fijación a fascia o músculo subyacente. T2b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo. Tumor mayor de 5 cm en su diámetro mayor. T3a: Sin fijación a fascia o músculo pectoral sub¬ yacente
•
Clasificación clínica por estadios Con los tres elementos T - N - M, se elaboran los estadios clínicos que expresan — d e conjunto— la exten¬ sión local, regional y a distancia del tumor.
T3b: Con fijación a fascia y/o músculo pectoral. Tumor de cualquier tamaño, con extensión directa a la piel o a la pared torácica. T4a: Con fijación a pared costal. T4b: Con edema, infiltración o ulceración de la piel (incluye piel de naranja), o nodulos cutáneos confinados a la misma mama. T4c: Combinación de los dos anteriores. T4d: Carcinoma inflamatorio.
ó ó
Estadio II: TO T1a T1b T2a T2b T2a T2b
N1b N1b NO N1b N1b
N1a N1a
ó
MO MO
Nía
MO MO MO MO MO
Estadio III: T3 con cualquier N. T4 con cualquier N. Cualquier T con N 2 . Cualquier T con N 3 .
N: Nx
Compromiso Ganglionar Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados clínicamente. NO: No hay ganglio axilar homolateral palpable. N1: Ganglio axilar homolateral palpable móvil. N í a : No sospechoso clínicamente de tener tumor. N1 b: Sospechoso clínicamente de tener tumor. N2: Ganglio axilar homolateral fijo a otro ganglio o a otras estructuras. N3: Ganglio homolateral supraclavicular o inflaclavicular y M:
Estadio I: T1a NO T2b NO
Estadio IV:
Cualquier T ó N con M1 . Los hoyuelos en la piel, la retracción del pezón o cualquier otro cambio cutáneo, excepto los de T 4 b , pueden ocurrir en T 1 , T 2 , ó T 3 , sin alterar la clasificación.
edema del brazo. Metástasis a distancia
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Donnegan-Sprat: Cáncer de Mama. Editorial Panamericana. 2.
Haagensen, O:
Segunda Edición. 1 9 8 2 .
Enfermedades de la Mama. Editorial Beta. Segunda Edición, 1 9 7 3 .
5.
Vera, R.: Palacios, L; Cáncer al día. Tomo I. Ediciones del Instituto Oncológico Luis Razetti. Caracas, 1 9 7 5 .
3. Hamilton, Bayley: Semiología Quirúrgica. Edit. Toray. 3a Edición. 4. Hernández G, Bernatdello E, Pinotti J. Cáncer de Mama 1a Edición. M c G r a w - H i l l . Caracas. 1 9 9 9 .
145
Examen Físico
Examen Cardiovascular
Dres. Tania Bustos O. - Luis López Gómez - José Félix Oletta - Josefa de Vegas
PULSO ARTERIAL •
Consideraciones Fisiológicas
El pulso arterial es la expansión y relajación rítmica de las arterias periféricas, producidas por la onda de pre¬ sión que se transmite a éstas por la descarga ventricular a la aorta. Por lo tanto, es una onda de presión dependiente de la eyección del ventrículo izquierdo, reflejando de esta forma la dinámica del mismo. Además, aporta información sobre el estado de las arterias periféricas (véase la figura 14.1).
•
Ritmo
El ritmo se refiere a la distancia de tiempo que hay entre dos latidos. Cuando ésta es siempre la misma, el ritmo es regular; pero cuando las pausas entre los latidos no son ¡guales, el pulso es irregular o arrítmico.
•
Amplitud
Es la magnitud con que se eleva en cada latido la onda del pulso. Está en directa relación con la intensidad y la velocidad con que se llena la arteria durante la sístole, y con el grado de vaciamiento en la diástole, y representa la presión diferencial entre las cifras de presión máxima y mí¬ nima (presión del pulso). •
Forma
La forma del pulso puede representarse gráficamente como una parábola con las siguientes características: a.
El vértice o cúspide (onda de percusión) es agudo, liso y redondeado, y está a 0,13 segundos del comienzo de la onda.
b.
Onda de marea: Probablemente ambas no son sino una onda única desdoblada por un efecto Venturi de succión y corresponden al período de eyección mᬠxima y eyección reducida de la sístole ventricular.
c.
Incisura dicrota producida por el cierre de las válvu¬ las sigmoideas seguida de la onda dicrota de rebote.
Fig. 14.1.
•
Registro simultanee de los pateos carotídeo y yugular, y de los ruidos cardíacos.
Atributos del Pulso Arterial
La palpación del pulso puede realizarse sobre cualquier arteria superficial que se apoye en un plano rela¬ tivamente consistente. Deben palparse las arterias subclavia, carótidas, axilares, braquiales, radiales, femorales, poplíteas, pedias y tibiales posteriores.
Los acontecimientos que suceden desde la vertiente ascendente hasta el vértice se designan anacróticos (onda de percusión y marea), mientras que los que lo hacen desde la vertiente descendente (incisura dicrota y onda dicrota) se designan catacróticos. En condiciones fisiológicas, la amplitud y la forma del pulso se mantienen uniformes en todos los latidos, lo que se denomina la igualdad.
Mediante esta palpación se detectan los siguientes atributos: frecuencia, ritmo, amplitud, forma, tensión o dureza, y estado de la pared arterial.
Estos fenómenos se detectan con una sola onda, esto se detecta con amplificadores especiales, traductores de presión y registro de alta velocidad.
•
•
Frecuencia Esta expresa el número de latidos del corazón por minuto. La frecuencia normal oscila entre 60 y 1 0 0 latidos.
Tensión o dureza La tensión o dureza de la onda está en relación con la presión arterial sistólica, y se determina comprimiendo
Examen Cardiovascular
digitalmente la arteria hasta lograr la desaparición del pulso. No debe confundirse con la consistencia de la pared arterial. •
Metodología del examen del pulso arterial Aunque el pulso puede examinarse en múltiples arte¬ rias, la arteria radial es la que se evalúa con más frecuencia; aunque el examen de la arteria carótida es más fidedigno, por lo cual no debe omitirse.
Aunque la palpación es la técnica principal en el examen del pulso arterial, la inspección y auscultación deben también practicarse, pulsaciones visibles pueden señalar al explorador la localización de la arteria y la aus¬ cultación revelar la presencia de soplos (véase la figura 14.2). •
Alteraciones del pulso arterial Alteraciones de la frecuencia
La frecuencia y el ritmo pueden evaluarse en cualquier arteria. Para la amplitud y la forma, el lugar de elección es la
1 . 2.
arteria braquial derecha. 3. • Requisitos El paciente debe estar en decúbito dorsal o sentado. El examinador, por su parte, debe colocarse a la derecha del paciente. Además, debe tener conocimiento de las técnicas de palpación del pulso arterial en las dife¬ rentes arterias. • Técnica Las técnicas que se emplean para evaluar el pulso son las que se describen a continuación. a.
Pulso radial: Se efectúa sobre la arteria radial, a nivel de la muñe¬ ca, sobre el llamado canal radial, colocando los dedos índice, medio y anular del explorador en el trayecto de la arteria, ejerciendo una presión adecuada y variable. b.
Pulso carotídeo: Aunque la palpación es la técnica principal en el examen del pulso arterial, la inspección y la auscultación también deben practicarse, ya que pulsaciones visibles pueden señalar al explorador la localización de la arteria, mientras que la auscultación puede revelar presencia de soplos.
Aumento de la frecuencia (mayor de 1 00 latidos por minuto), o taquifigmia. Disminución de la frecuencia (menor de 60 latidos por minuto), o bradisfigmia. Pulso deficitario (frecuencia del pulso menor a la fre¬ cuencia cardíaca).
Alteraciones del ritmo El ritmo puede ser irregular y acompañarse de fre¬ cuencia normal, aumentada o disminuida. Se encuentra en las diferentes arritmias. • Alteraciones de la amplitud y de la forma Pulso de amplitud disminuida y forma normal - Pulso parvus. Es un pulso pequeño y de forma normal, e indica que la tensión sistólica y la diástolica están más próximas de lo normal. Expresa un volumen minuto bajo, y es un signo de vasoconstricción. Las causas pueden ser: endocárdicas (estenosis aór¬ tica, mitral, tricuspídea, y estenosis pulmonar severa),- miocárdicas (infarto de miocardio, miocarditis, Miocardiopatías o defecto del septum interauricular), pericárdicas (peri¬ carditis constrictiva, y derrame pericárdico a tensión), o un shock. Pulso de amplitud disminuida y forma anormal 1.
PulscLjDequeño y céler. Es un pulso de pequeña amplitud, con una abrupta onda de percusión segui¬
Pulso braquial: Se emplea el pulgar de la mano derecha para realizar la palpación, colocándolo en la cara interna del brazo dere¬ cho, a nivel del pliegue del codo.
da de una caída rápida.
c.
Después de las palpaciones anteriores, se palpa el pulso de las siguientes arterias, examinando pared arterial, la amplitud y la forma e la igualdad: axilar, subclavia, femoral, poplítea, pedia y tibial posterior.
Las causas pueden ser: insuficiencia mitral o defecto de tabique interventricular. 2.
Pulso anacrótico o parvus et tardus. Es caracterís¬ tico de la estenosis aórtica, moderada o severa, debido a la obstrucción aórtica. El período de eye¬ cción se prolonga, por lo que se genera un ascenso lento de la vertiente anacrótica y un retraso en la
Examen Cardiovascular
Fig. 14.2.
Técnica de exploración de los pulsos periféricos: a) radial, b) cubital, c) humeral, d) femoral, e) polplíteo, f) tibial posterior, g) pedio.
cúspide de la onda de percusión. Se percibe por palpación como un pulso en meseta (véase la figura 14.3). 3.
Pulsus bisferiens. Es un pulso de pequeña amplitud, característico de la estenosis aórtica y de la insufi¬ ciencia aórtica combinada, y su presencia indica que la lesión aórtica tiene insuficiencia predominante. Se palpa como un latido con dos ondas de igual ampli¬ tud, separadas por una pausa central profunda, pro¬ ducto del efecto Venturi de succión, de una co-rr¡ente que circula a gran velocidad.
En resumen, el pulsus bisferiens es una variedad de pulso anacrótico en el que la posición alta de la muesca y el escaso retraso de la onda de percusión, indican esteno¬ sis leve, mientras que la profundidad de la muesca, indica insuficiencia dominante. 4.
148
Pulso dicrótico. Es un pulso de doble onda. La onda de percusión se sigue de una onda dicrota pal¬ pable, la cual normalmente no se palpa. Se puede encontrar en pacientes jóvenes con cuadros febriles, como los de la fiebre tifoidea y la endocarditis bac¬
teriana. Se diferencia del pulsus bisferiens en el que la segunda onda es menor y más retrasada, y es diástólica. 5.
Pulso filiforme o decapitado. Es el pulso que resulta muy difícil de palpar y es de muy baja amplitud. En casos de shock, se detecta más fácilmente con una maniobra de palpación suave, pues hay alteraciones en la presión del pulso. Pulsos de amplitud aumentada y forma normal
Pulso saltón. Se caracteriza por una onda grande de percusión, pero con forma redondeada normal por aumen¬ to del volumen de eyección, con una dinámica ventricular normal. Se observa en los estados circulatorios hiperquinéticos, como anemia, fiebre, hipertiroidismo, y también, en la hipertensión sistólica. Pulso de amplitud aumentada y forma anormal Pulso céler o de martillo de agua. Es un pulso carac¬ terístico de insuficiencia aórtica, de amplitud aumentada, con una súbita y vertical onda de percusión, vértice apenas sostenido y caída rápida.
Examen Cardiovascular
sión sistémica, enfermedad coronaria y lesiones de válvula aórtica, infarto del miocardio, taquicardia paroxística y flutter auricular. Este signo se asocia a menudo con un galope protodiastólico y puede estar presente como un signo precoz de insuficiencia cardíaca. Es importante que el paciente respire tranquilo o suspenda la respiración mientras se examina el pulso alternante, para evitar los posibles cambios en el vo¬ lumen del pulso, originados por la respiración. 2.
Pulso paradójico.
Se denomina pulso paradójico a aquel que desa¬ parece o se hace muy pequeño durante la inspiración pro¬ funda. Este pulso se presenta en paciente con pericarditis constrictiva, derrame pericárdico a tensión, problemas obstructivos respiratorios altos, asma y algunos casos de enfisema. Puede
observarse
en
personas
normales
en
inspiración profunda; y en pacientes con algunas de las patologías antes mencionadas, puede detectarse en inspiración normal.
Fig.14.3.
Tipos de pulso arterial.
En la insuficiencia aórtica, el aumento del llenado diástolico se hace por regurgitación del contenido aórtico, quedando ésta exangüe, por lo que la resistencia disminuye y el ventrículo "lleno" se contrae mucho contra esta baja resistencia, y ello produce una abrupta onda de percusión, seguida de rápido colapso. Este pulso se recibe muy bien, abrazando el ante¬ brazo del enfermo, en su parte media, con la mano derecha del explorador, y colocando el pulgar extendido en la arte¬ ria radial, para sentir con la región palmar de la mano, el fuerte golpe del latido. Esto se conoce como el signo de Weber. El pulso céler puede encontrarse en casos de bradicardia severa y ductus arteriosus.
1.
Alteraciones en la igualdad del pulso Pulso alternante.
Este pulso se caracteriza por presentar, en forma re¬ gular o rítmica, una onda de mayor amplitud y otra de menor tamaño. Se presenta en pacientes con daño miocárdico severo, insuficiencia cardíaca, secundaria o hiperten-
Este pulso se mide con el tensiómetro, para lo cual éste se coloca en la cifra de tensión sistólica, se sube 20 mmHg por encima de la misma y se indica inspirar normal¬ mente. La tensión sistólica disminuye en menos de 10 mmHg durante la inspiración en casos de pericarditis cons¬ trictiva o falla del músculo cardíaco. La caída de la presión es de 1 0- 20 mmHg, o más. Los factores responsables del pulso paradójico en un individuo normal son: el aumento del retorno venoso durante la inspiración profunda al corazón derecho y, por consiguiente, del volumen de eyección del ventrículo dere¬ cho, lo cual dilata el lecho vascular pulmonar, con disminu¬ ción del llenado del corazón izquierdo y del volumen de eyección izquierdo. La pericarditis constrictiva originaría un volumen de eyección restringido y fijo del ventrículo derecho, el cual sería incapaz de recibir el aumento de volumen del retorno inspiratorio, produciéndose el aumento de la capacidad esperada del árbol vascular pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado que la presión de la aurícula izquierda durante la inspiración en caso de pericarditis se encuentra elevada, no quedando otra explicación que la de la interferencia mecánica al llenado ventricular izquierdo para explicar el pulso arterial paradojal.
Examen Cardiovascular
3.
Pulso bigémino. En este tipo de pulso ocurren extrasístoles de ma¬ nera intermitente y se acoplan en parejas con latidos nor¬ males,- se ven en casos en los que hay extrasístole ventricular. Se identifica un primer latido normal, seguido por otro de aparición precoz y de menor amplitud, separados ambos del ciclo siguiente por una pausa compensatoria. Pulso trigémino. En este tipo de pulso ocurren dos contracciones pre¬ maturas, con un latido normal o dos latidos normales, con una contracción prematura. En este pulso, cada dos latidos normales aparece uno normal, o un latido normal es segui¬ do de dos latidos anormales apareados.
mente después, es la onda dominante del pulso venoso. Se produce por la relajación auricular y coin¬ cide con la sístole ventricular, y, además, es el responsable del característico colapso sistólico del pulso venoso. Este seno desaparece también en la fibrilación auricular. c.
La onda "v" (ventricular) es ocasionada por el lena¬ do auricular, al finalizar la sístole ventricular. Es una onda de llenado pasivo. En la fibrilación auricular, a desaparecer el seno "x", ocupa toda la sístole, comenzando con el flebograma tras la onda "c".
d.
El seno "y" descendente sigue la onda "v", ocurre cuando la válvula tricúspide se abre, permitiendo e paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho,- es decir, traduce la fase del llenado rápido ventricular en el período diastólico de relajación isotónica. Es un seno puramente diastólico, y en condiciones normales es poco marcado.
e.
La onda "c" (carotídea) se registra como un pequeño ascenso que interrumpe la rama descen¬ dente del seno "x". Los factores específicos respon¬ sables de esta onda son todavía discutidos; ella se produce en el momento de inicio de la eyección ventricular y su origen ha sido atribuido al cierre de la válvula tricúspide y, también, a un efecto del pulso carotídeo contiguo.
4.
PULSO VENOSO • 1.
Consideraciones Fisiológicas El pulso venoso en medicina clínica, es la visualización de oscilaciones en el sistema venoso yugular.
2.
El pulso venoso se evalúa en la cabecera del enfer¬ mo por inspección del extremo oscilante de la colum¬ na sanguínea de las venas yugulares interna o exter¬ na.
3.
4.
a.
Es una onda de volumen que refleja la dinámica del retorno venoso al corazón derecho, expresa los cam¬ bios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del ciclo cardíaco, que se transmite a las venas situadas en su inmediata vecindad en forma de una serie de ondas. Si se obtiene un registro flebográfico de estas oscila¬ ciones, por cada ciclo cardíaco se comprueba que el pulso venoso está constituido por tres ondas positi¬ vas (a, c y v) y dos depresiones u ondas negativas denominadas senos ("x" e "y")La onda "a" (auricular) se debe a la contracción de la aurícula (sístole auricular), y es la onda más alta del pulso venoso. Comienza inmediatamente antes del primer ruido cardíaco y puede ser identificada observando el pulso yugular y palpando, simultánea¬ mente, el "ápex",- o, también, palpando la arteria carótida, en cuyo caso la onda "a" precede al pulso carotídeo.
Esta onda desaparece con la fibrilación auricular, y en caso de flutter auricular la onda "a" es reemplazada por múltiples ondas oscilantes a una frecuencia de 300/min. b.
El seno "x" descendente que aparece ¡nmediata-
•
Metodología para el examen del pulso venoso Las venas de elección para analizar el pulso venoso, son las yugulares internas. La vena yugular interna, aunque es mucho más difícil de ver, da una lectura más segura. Las razones para su elección son: la situación super¬ ficial a nivel del cuello, su inmediata vecindad con la aurícu¬ la derecha y la ausencia de válvulas en estas venas, todo lo que facilita la transmisión de modificaciones de volumen y presión de la aurícula derecha, especialmente hacia las yugu¬ lares del lado derecho, que constituyen una prolongación casi directa de la vena cava superior. En caso de no visua¬ lizarse las yugulares internas, se utilizan las yugulares exter¬ nas. H
Técnicas de examen
Para llevar a cabo este examen es necesario cumplir con los siguientes requisitos: a.
Para apreciar las oscilaciones de la columna venosa yugular, se requiere que el paciente se encuentre en posición intermedia entre el decúbito dorsal y la
Examen Cardiovascular
posición sentada o de pie. La posición ideal variará con cada paciente, siendo habitual entre 3 0 ° y 4 5 ° sobre la horizontal, evitando que la cabeza esté flexionada sobre el tórax.
f.
Distinguir las pulsaciones venosas, de aquellas prove¬ nientes de la arteria carótida, con las que con fre¬ cuencia se confunden.
•
Características diferenciales entre el pulso venoso y el pulso carotídeo
• 1.
Pulso venoso Es visible, pero rara vez palpable. Es una onda de volumen.
En posición de pie o sentada, la columna venosa no debe observarse en condiciones normales, pero pueden apreciarse oscilaciones en su tope.
2.
Presenta onda de marea con elevaciones y depre¬ siones. El movimiento es suave, difuso y ondulante.
b.
Posición del explorador: a la cabecera del paciente, a la derecha del mismo.
3.
El latido desaparece al comprimir la raíz del cuello.
4. c.
Debe colocarse una adecuada iluminación tangencial, girando la cabeza ligeramente al lado opuesto.
El nivel de las pulsaciones desciende con la inspiración y asciende con la espiración.
5.
El pulso venoso varía con la posición, es más promi¬ nente en decúbito dorsal y desciende o desaparece al sentarse.
6.
Desaparece al presionar la raíz del cuello.
•
Pulso carotídeo
1.
Es palpable; es una onda de presión.
2.
Es una sola onda vigorosa.
3.
No desaparece al comprimir la raíz del cuello.
4.
La respiración no altera el pulso carotídeo.
5.
Las pulsaciones de la arteria carótida no varían signi¬ ficativamente por la posición.
Si el paciente está en decúbito horizontal, las ondas del pulso venoso no se aprecian, por estar las yugulares totalmente llenas de sangre, y no se podrá apreciar el tope de la columna venosa.
d.
Para poder hacer una identificación precisa de las ondas del pulso venoso, se recomienda, al estudian¬ te, que utilice como referencia el ápex cardíaco o la auscultación del primer ruido. Es decir, al mismo tiempo que observa el pulso venoso, realiza la aus¬ cultación cardíaca, y esto le ayudará a definir even¬ tos presistólicos, sitólicos y diástólicos.
•
Objetivos del Examen
a.
Identificar las venas yugulares interna y externa, observando su extremo superior oscilante.
b.
Tratar de encontrar las oscilaciones de las venas yugulares internas, debido a que éstas son de situación más profunda,- normalmente no son visibles en posición de pie o sentado, pero pueden obser¬ varse sus pulsaciones transmitidas o proyectadas sobre el músculo esternocleidomastoideo o detrás de su borde anterior, cerca de la clavícula.
6.
No desaparece, o requiere para ello una presión mucho mayor.
c.
Identificar las diferentes ondas positivas y negativas del pulso venoso. Para ellos se le ordena al paciente respirar profundo con el fin de observar si disminuye la columna venosa durante la inspiración y se eleva durante la espiración.
A diferencia del pulso arterial, el pulso venoso se caracteriza por el clásico colapso sistólico del pulso venoso, debido a que la onda dominante habitual es el seno "x" descendente, el cual coincide con el primer ruido cardíaco y con el pulso carotídeo.
d.
Comprimir el abdomen sobre la región hepática con la cara palmar de los dedos de ambas manos, para obser¬ var la elevación o distensión de las venas yugulares.
•
e.
Comparar las ondas y la altura de la columna venosa en ambos lados.
1.
Hallazgos anormales en el pulso venoso Alteraciones de la onda "a" a.
Onda "a" aumentada de tamaño (gigante).
b.
Onda "a" cañón.
Examen Cardiovascular
c.
Ondas "a" independientes.
d.
Desaparición de la Onda "a" (véase la figura 14.4).
Entre las causas de onda "a" cañón irregulares, están las siguientes: a.
Bloqueo auriculoventricular completo sin fibrilación auricular.
b.
Extrasístoles múltiples de diferente origen (auricu¬ lares, nodales y ventrículares).
c.
Taquicardia paroxística ventricular.
Entre las causas de ondas "a" cañón regulares, están las siguientes: a.
Ritmo nodal.
b.
Retardo de la conducción A - V prolongado, blo¬ queo A - V de primer grado con P-R mayor de 0,24 seg.
c.
Taquicardia auricular paroxística con bloqueo 2:1
d.
Taquicardia paroxística nodal.
Ondas "a" independientes Son ondas "a" pequeñas, frecuentes e indepen¬ dientes, que pueden estar intercaladas con ondas "a" cañón en cualquier parte del ciclo. Se producen cuando hay di¬ sociación eléctrica entre aurícula y ventrículo (bloqueo A-V completo —latidos en eco— y en el flutter auricular).
Fig. 14.4.
Diferentes tipos de pulso venoso.
Onda "a" gigante Ocurre cuando la aurícula derecha tiene dificultad para vaciar su contenido en el ventrículo derecho. Es una onda grande, brusca y presistólica, a veces palpable, y se transmite al hígado. Expresa la contracción vigorosa de una aurícula derecha hipertrofiada. Se observa en: estenosis, tricuspídea, estenosis pulmonar severa, hipertensión pulmonar, miocardiopatía, tumor de aurícula derecha con obstrucción de la válvula tricúspide y en el síndrome de Bernheim. Onda "a" cañón Son ondas "a" muy grandes, que se diferencian de las anteriores por ser sistólicas. Ocurren cuando la aurícula derecha se contrae, estando la válvula tricúspide cerrada; es decir, cuando coinciden la sístole auricular con la sístole ventricular. Estas ondas "a" cañón pueden aparecer en forma regular o irregular.
Ausencia de ondas "a" La onda "a" se encuentra ausente cuando la contrac¬ ción auricular no es efectiva en el caso de la fibrilación auri¬ cular. No existe la secuencia de sístole y diástole auricular. La aurícula se vacía cuando se abren las válvulas auriculoventriculares, pero no se contrae. 2.
Alteraciones del seno "x" El seno "x" está ausente en casos de Fibrilación auri¬
cular, en la cual no hay tampoco onda "a", sino una onda "v" única sistólica, relativamente precoz en relación con la onda "v" normal.
La disminución del seno "x" descendente se observa en la insuficiencia tricuspídea. 3.
Alteraciones de la onda "v" Onda "v" gigante Es una onda grande, redondeada y sistólica, de vo¬ lumen, que asciende como una lenta onda de marea, pre¬ cedida de una pequeña "c". Es típica de la insuficiencia tri-
Examen Cardiovascular
cuspídea,- aumenta en la inspiración; a menudo es palpable, y se transmite al hígado como un latido sistólico. En la insuficiencia triscupídea, la onda "v" gigante es el resultado de la transmisión de una onda ventricular de regurgitación, a través de la válvula tricúspide que per¬ manece abierta durante la sístole, por lo que se habla de ventricularización del pulso venoso. Otra causa de alteraciones de la onda "v" es la insu¬ ficiencia triscupídea por dilatación del anillo de implantación de la válvula en los crecimientos por dilatación del ventrículo derecho, como ocurre enfermedad de Chagas, y en el cor pulmonale crónico. 4. a.
Alteraciones del seno "y" Seno "y" descendente profundo Se observa como una depresión negativa, súbita, que da lugar al colapso diastólico del pulso venoso. Representa una presión en la aurícula derecha, al final de la diástole auricular muy aumentada y un llenado ventricular
La ausencia de la onda "a" por la fibrilación auricular permite su apreciación como fenómeno dominante.
PRESIÓN VENOSA •
Consideraciones Fisiológicas La presión venosa se refiere al gradiente de presión existente en el sistema venoso que se ubica entre la perife¬ ria y el corazón. Esta presión es mayor entre las venas de las extremidades inferiores, y aproximadamente de cero en la vena cava superior cercana al corazón; o sea, que dicha presión disminuye en forma progresiva desde la periferia hacia el corazón. Se denomina presión venosa central a la presión media que existe en la aurícula derecha y en las grandes venas sistémicas intratorácicas, y presión venosa periférica a la que existe en las venas alejadas del corazón. Los factores determinantes de una presión venosa normal serían: 1.
Vasculares y cardíacos:
a.
Contracción del ventrículo izquierdo, aunque mucha de esta fuerza se disipa a medida que la sangre pasa a través del árbol arterial y del lecho capilar (aorta, arterias, arteriolas y capilares).
b.
Volumen sanguíneo que retorna al corazón.
Por otra parte, es totalmente excluyente de esteno¬ sis triscupídea, puesto que ésta se acompaña de un llenado escaso y prolongado.
c.
Tono de las paredes venosas.
d.
Competencia de las válvulas venosas.
En todos los casos de pericarditis constrictivas, de¬ rrame pericárdico a tensión y miocardiopatías, se presenta con frecuencia el pulso venoso paradójico Kussmaul, que se caracteriza por una elevación del nivel del pulso venoso durante la inspiración. El aumento de llenado que normal¬ mente origina la inspiración, se encuentra con capacidad diastólica disminuida o limitada, por lo que la presión se transmite hacia atrás, elevando paradójicamente la presión venosa.
e.
Capacidad del ventrículo derecho de recibir y expul¬ sar la sangre al sistema arterial pulmonar.
f.
Competencia de la válvula tricúspide.
g.
Capacidad de distensión del pericardio.
2.
Extracardíacos:
a.
Presión negativa intratorácica de carácter aspirativo.
b.
Presión ¡ntraabdominal.
c.
Fuerza de gravedad.
d.
Efectividad del sistema osteomuscular torácico.
brusco. Se presenta en todas las situaciones que están acom¬ pañadas de presión venosa muy elevada, como la peri¬ carditis constrictiva, el derrame pericárdico a tensión y la miocardiopatía, o cualquier otra situación de presión venosa muy alta, como en caso del cor pulmonale.
Deben descartarse causas extraca rdíacas en los casos de pulso venoso paradójico, como son las crisis asmáticas y el enfisema pulmonar. b.
Seno "y" descendente lento
El seno "y" descendente lento, asociado a presión venosa elevada, es característico de estenosis tricuspídea con fibrilación auricular. El llenado ventricular se hace despacio durante la diástole, debido a la estenosis tricuspídea.
•
Metodología del examen de la presión venosa La presión venosa puede ser determinada mediante el uso de un manómetro conectado directamente a la vena,
Examen Cardiovascular
parte media de la aurícula derecha, en cuyo interior la presión venosa normalmente es cero (plano medio auricular).
0 puede ser estimada indirectamente por métodos clínicos. Aquí se hará referencia a estos últimos.
1.
Requisitos La posición del paciente debe ser en decúbito dor¬ sal, con la cabeza reclinada sobre una almohada en el mismo plano del tórax y sin flexionar el cuello, con una elevación aproximada entre 3 0 ° y 4 5 ° sobre el plano horizontal, para disminuir el efecto de la gravedad.
2.
El explorador debe colocarse en la cabecera y a la derecha del paciente.
3.
El paciente debe estar lo más relajado posible para evitar que la tensión muscular influya en los resulta¬ dos. Además, debe respirar tranquilo, realizando los mínimos movimientos respiratorios.
4.
Este punto se traza a nivel del 4EID, quedan¬ do equidistante entre la pared anterior y la pared posterior del tórax (línea media axilar). Como existe una correlación anatómica entre este punto y el ángulo de Louis, ubicado a una dis¬ tancia aproximada entre 5 y 7 centímetros por enci¬ ma del primero, es más sencillo tomar el ángulo de Louis como plano de referencia, sumándole un valor de 5 a 7 centímetros de agua para la estimación clínica de la presión venosa central. b.
Es necesaria una regla de medida graduada en cen¬ tímetros. c. Objetivos del Examen Mediante la observación en el cuello de las venas yugulares, estimar en centímetros, la altura de la columna venosa en su interior, transfiriendo los cen¬ tímetros de longitud a cifras de presión, o sea, cen¬ tímetros de agua, para así determinar, de esta forma: a.
El punto de referencia superior, el cual varía de acuerdo con el grado de la presión venosa central, y que corresponde al nivel superior de la columna venosa. Una horizontal que se trazará por cada uno de los puntos señalados.
d.
Si la presión venosa es normal o se encuentra
La altura en centímetros que separa las dos horizontales (b y c), la cual proporciona una cifra que, sumada a los 5-7 centímetros co¬ rrespondientes a la distancia entre el punto cero y el ángulo de Louis, refleja el valor PV central.
elevada. b.
1.
2.
Si hay elevación de la presión venosa, deter¬ minar la posible patología existente.
• Técnica del Examen Debe observarse el extremo oscilante de la vena yugular interna, el cual constituye el punto de refe¬ rencia superior. La vena yugular externa también puede utilizarse cuando no se puede observar la yugular interna, pero es menos confiable, ya que puede ser comprimida por cualquier haz muscular, una adenopatía, u otros. Las venas yugulares son un reflejo de la presión y de los cambios de volumen de la aurícula derecha.
La altura existente entre el tope de la columna venosa y el ángulo de Louis, no debe ser mayor de 3 cen¬ tímetros. Las cifras normales de la presión venosa oscilan entre 2 y 1 0 centímetros de agua (véase la figura 14.5.)
Debe, también, precisarse la altura vertical (en cen¬ tímetros) de la columna venosa, y establecer: a.
El punto de referencia inferior, al cual se le asigna un valor de 0 (cero) y se le sitúa a nivel de un plano horizontal que pasa por la
Fig. 14.5.
Presión venosa central Ipuntos y líneas de referencia!.
Examen Cardiovascular
Alteraciones de la presión venosa central 1. a.
Aumento generalizado de la presión venosa La insuficiencia cardíaca por incompetencia del ven¬ trículo derecho condiciona una remora sanguínea que comienza en la aurícula derecha y se extiende a través de las venas cavas al resto del territorio venoso.
disminución del volumen sanguíneo útil, y clínicamente no se puede definir con precisión, por lo que se hace necesaria la determinación directa, colocando un catéter de presión venosa central.
INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL CORAZÓN •
Clínicamente se manifiesta por ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular, que consiste en una aparición o aumento de la ingurgitación yugular mediante la compresión manual ejercida a nivel del hipocondrio derecho. b.
Pericarditis constrictiva y derrame pericárdico a ten¬ sión: hay aumento de la presión venosa por el obstáculo que la restricción pericárdica opone al llenado de la aurícula derecha.
c.
Estenosis e insuficiencia triscupídea.
d.
Miocardiopatías.
e.
Aumento de la presión intratorácica (como en casos de asma bronquial, enfisema obstructivo, derrame pleural y tos) por las dificultades que sobrevienen para el llenado de la aurícula derecha.
Cuando la presión venosa es muy elevada, y hay ingurgitación severa de las yugulares, existe dificultad para apreciar las ondas del pulso venoso. Aumento localizado de la presión venosa Obstrucción localizada de un tronco venoso o de venas de menor calibre.
Consideraciones Anatómicas La inspección y la palpación del corazón se realizan a nivel de la región precordial,- es decir, donde se proyectan, en la cara anterior del tórax, el corazón y los grandes vasos.
La mayor parte de la superficie anterior del corazón está constituida por el ventrículo derecho, el cual —junto con la arteria pulmonar hacia arriba— se proyecta a nivel del esternón y a la izquierda del mismo. La aurícula derecha ocupa una pequeña área a la derecha, y el ventrículo izquierdo, en el extremo izquierdo. Este último es muy importante, desde el punto de vista clínico, pues constituye el ápex o PMIC (punto máximo de impulso cardíaco o lati¬ do apical). La base del corazón, formada por ambas aurículas, corresponde a una línea que se proyecta, cruzando el esternón oblicuamente desde el borde inferior del segundo cartílago costal izquierdo, inmediatamente fuera de su unión con el esternón, hasta el borde superior del tercer cartílago costal derecho, 2 centímetros por fuera de su unión con el esternón. Existen tres bordes: el derecho, el izquierdo y el
2.
a.
Síndrome de vena cava superior.
b.
Compresiones, obstrucciones, trombos y malforma¬ ciones congénitas.
c.
Signo de González Sabathie: Se debe a un aneuris¬ ma de la aorta que comprime el sistema yugular izquierdo, y en la cual se observa ingurgitación yugu¬ lar izquierda unilateral. La ingurgitación aislada de las yugulares exter¬ nas también puede encontrarse en personas normales al hablar, toser o realizar esfuerzos como consecuen¬ cia del aumento de la presión endotorácica.
3.
Disminución de la presión venosa Se observa en los casos de shock hipovolémico por
inferior. a.
El borde derecho está formado por la vena cava, en su mitad inferior, y la aurícula derecha, en su mitad inferior,- tiene forma convexa a la derecha y se proyecta a partir del borde superior del tercer cartíla¬ go costal derecho, 2 centímetros, por fuera de su unión con el esternón, hasta sexta articulación costoesternal.
b.
El borde izquierdo en su mayoría, está formado por el ventrículo izquierdo y por el cayado de la aorta y el tronco de la pulmonar hacia arriba; está represen¬ tado por una línea curva con su convexidad dirigida hacia abajo y hacia la izquierda desde el quinto espacio intercostal izquierdo, a 1,5 centímetros, aproximadamente, por dentro de la línea medioclavicular (Imc), hasta el borde inferior del segundo cartílago costal izquierdo, 1 -2 centímetros a la izquierda de su articulación con el esternón.
Examen Cardiovascular
c.
•
• 1.
El paciente debe estar en posición de decúbito dor¬ sal o con ligera elevación del tronco (semisentado). Esta última posición se usa especialmente si hay ortopnea, o si se trata de correlacionar signos cardía¬ cos con el pulso venoso yugular.
2.
Posición del explorador: A la derecha del paciente.
Áreas Cardíacas
3.
El paciente, además, debe estar relajado, tener la luz apropiada y estar en un ambiente tranquilo.
4.
Si se trata de una paciente con mamas voluminosas, es necesario desplazar la mama izquierda hacia arriba o hacia la izquierda, pudiendo realizar esta maniobra la propia paciente (véase la figura 14.6.).
Para la inspección y la palpación del corazón es importante conocer la ubicación de las diferentes áreas que deben ser examinadas. 1.
Área aórtica: Está situada a nivel del segundo espacio intercostal derecho, a la derecha del esternón. 2.
Requisitos
El borde inferior está formado, en su mayoría, por el ventrículo derecho y una pequeña porción del izquierdo. Se proyecta por debajo de la unión del esternón con el apéndice xifoides (4,5centímetros) a nivel del epigastrio. Se extiende desde la sexta articulación condroesternal derecha hasta el quinto espacio intercostal izquierdo, ligeramente por dentro de la línea medioclavicular.
Área accesoria aórtica:
Ubicada en el tercer espacio intercostal izquierdo, se extiende hacia arriba y hacia la derecha hasta el primero, el segundo y el tercero espacio intercostal derecho, junto al esternón. 3.
Área pulmonar:
Está situada en el segundo espacio intercostal izquierdo, a la izquierda del esternón. 4.
Área ventricular derecha: Comprende la parte inferior del esternón, el cuarto
y quinto espacio intercostal, 2 a 4 centímetros hacia la
Fig. 14.6.
izquierda y 2 centímetros hacia la derecha. 5.
Área ventricular izquierda o apical:
Se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, con sus costillas cuarta y sexta, y transversalmente desde 2 centímetros del borde esternal izquierdo, hasta la línea axi¬ lar anterior. 6.
Metodología para realizar la inspección del corazón
La inspección y la palpación del corazón son pasos muy importantes que proporcionan datos útiles y precisos. Debido a que ellas se refuerzan una a la otra se describen, aquí, en conjunto.
156
1.
Objetivos del examen Detectar presencia de latidos normales u anormales, sistólicos o diástolicos.
2.
Detectar si el corazón es de tamaño normal, o si está aumentado o desplazado.
3.
Si está aumentado, a expensas de qué cavidad: derecha, izquierda o ambas. Si hay agrandamiento, si es por hipertrofia o por dilatación.
4.
Detectar presencia de ruidos cardíacos palpables.
5.
Detectar presencia de frémitos o thrills.
6.
De acuerdo con los hallazgos encontrados, comple¬ mentados por la auscultación, determinar la posible patología existente.
Área epigástrica o subxifoidea:
Es la que está situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides. Es importante inspeccionar y palpar la presencia de latido que pudiera corresponder al ven¬ trículo derecho. •
Áreas de palpación cardíaca. 1) Ápex o punto máximo de impulso (ventrículo Izquierdo). 2) Pared libre del ventrículo derecho. 3) Latido basal ventrículo derecho. 41 Tracto de salida del ventrículo derecho. 5) Arteria pulmonar. 61 Aorta.
Examen Cardiovascular
7.
dedos, colocándolos en el ápex y en el resto de las áreas. Esta es más sensible a vibraciones y en la detección de frémitos.
Correlacionar los hallazgos obtenidos por la pal¬ pación precordial con los fenómenos del pulso venoso.
8.
Correlacionar los hallazgos mencionados en el punto anterior con los fenómenos auscultatorios del corazón.
c.
Con el pulpejo de los dedos, para detectar y analizar las características de los latidos en todas las áreas cardíacas.
• 1.
Técnica del examen Con el paciente en la posición adecuada, debe observarse toda el área cardíaca, desplazándose a la derecha del paciente para efectuar una observación tangencial que ayuda a detectar latidos.
d.
Con la mano en forma de garra y con el pulpejo de los dedos índice, medio, meñique y anular colocados en el segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales izquier¬ dos con la línea paraesternal izquierda para palpar desde arriba hacia abajo.
2.
La palpación que procede puede realizarse de varias formas: a.
Con la palpación manual sobre el mesocardio y el ápex.
b.
Fig. 14.7.
d . 1 . Arteria pulmonar (segundo espacio). d . 2 . Tracto de salida del ventrículo derecho d.3.
(tercer espacio). Pared libre del ventrículo derecho (cuarto y quinto espacio).
Con la superficie palmar de la base de los
Técnicas de palpación cardíaca, paciente acostado y visto desde arriba, a) Palpación del ventrículo derecho (palpación libre), b) Palpación del ventrículo derecho (posición basal). c) Palpación del ápex (con toda la mano), di Palpación selectiva del ápex (con el pulpejo de los dedos).
157
Examen Cardiovascular
3.
Las maniobras de palpación que se practican en decúbito dorsal deben repetirse en decúbito lateral izquierdo intermedio 3 0 ° (posición de Pachón) o decúbito lateral izquierdo, para poner de manifiesto el latido de la punta o su desplazamiento, y luego, con el paciente sentado (véase la figura 1 4 . 7 . ) .
4. a.
Técnica del examen Se inspecciona al paciente en decúbito dorsal y se trata de visualizar,- si es negativo, se coloca al paciente en posición de Pachón, para observar si se evidencia. También se manda al paciente a espirar y mantenerse a apnea espiratoria relajado, y ver si se observa. Los fenómenos de corazón izquierdo aumentan o se evidencian en espiración.
b.
c.
c. 1 .
Después de ubicado, se procede a palparlo, descri¬ biendo las características antes mencionadas. Para ello: b. 1 . Se coloca la mano derecha del examinador con la superficie palmar de la base de los dedos en el área ventricular izquierda, y se precisa su presencia y carácter. Para esto últi¬ mo se debe ayudar con auscultación. b.2. b.3.
Luego, con el pulpejo de los dedos índice y medio se precisan el área y la localización exactas. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo para determinar su movilidad.
Crecimiento por dilatación e hipertrofia combinan el hallazgo de ambos fenómenos. Ejemplo: ápex desplazado, difuso y sostenido.
e.
Pueden existir causas extracardíacas de desplaza¬ miento del ápex hacia uno u otro lado, por patologías que causen desplazamiento del mediasti¬ no, como por ejemplo, derrames pleurales, neu¬ motorax a tensión, tumores o atelectasia.
f.
En pacientes obesos o enfisematosos, el latido api¬
Variaciones Patológicas En condiciones patológicas, el latido apical suele modificar sus características. Puede desplazarse anormalmente, ubicándose por fuera de la línea media clavicular, pudiendo llegar a pasar la línea axilar anterior, así como desplazarse hacia los espacios intercostales sexto y séptimo, etc. Esto puede deberse a agrandamiento del ven¬ trículo izquierdo, del derecho o de ambos. En casos de agrandamiento del ventrículo derecho, éste puede desplazar hacia atrás al ventrículo izquierdo y el latido que se percibe en el área mitral corresponde al ventrículo derecho (ápex aparente). Si se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, es posible detectar otro latido por detrás de éste que correspondería al ventrículo izquierdo, y es el ápex verdadero. b.
También en caso de agrandamiento por dilatación ventricular izquierda, el latido apical puede aumentar su área en más de 3 centímetros, y su movilidad en más de 5 centímetros.
Cuando existe sobrecarga diastólica (de volu¬ men) del ventrículo izquierdo (insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, comunicación interventricular), se produce dilatación de la pared. Esto se representa en un latido apical más brusco que el normal, amplio, difuso (área aumentada), breve y desplazado, que transmite a la mano que palpa un golpe vio¬ lento, y se denomina ápex hiperdinámico. Si se ausculta simultáneamente, termina antes del segundo ruido cardíaco y representa dila¬ tación por sobrecarga de volumen del ven¬ trículo izquierdo.
d.
•
a.
En los casos de hipertrofia ventricular, que se pre¬ sentan cuando hay una sobrecarga (de presión) ven¬ tricular izquierda (estenosis aórtica, hipertensión arterial), el ápex es circunscrito, no se desplaza y tiene un carácter sostenido, siendo más amplio y transmitiendo —a la mano que palpa— una sen¬ sación de fuerza como de "quedarse" en la mano. Si se ausculta simultáneamente, este latido termina después del segundo ruido cardíaco. Es lamado ápex sostenido y traduce sobrecarga sistólica (de presión) ventricular izquierda con hipertrofia concén¬ trica del ventrículo izquierdo.
cal puede no verse ni palparse. Para determinar en casos de latidos o frémitos pal¬ pables, si son sistólicos o diástólicos, debe palparse simultáneamente el pulso carotídeo y auscultar el corazón, o palpar el ápex y auscultar el corazón. La inspección y la palpación pueden practicarse de dos formas: realizando primero la inspección y luego la pal¬ pación,- o realizando ambas en forma simultánea. Características que deben describirse: a.
Localizador! normal, es variable, dependiendo de la edad, el sexo, los hábitos y la posición.
Examen Cardiovascular
b.
Área: 2-3 centímetros (normal).
c.
Carácter: el impulso es suave y apenas eleva el dedo que lo palpa. Comienza con el primer ruido y termi¬ na antes del segundo ruido.
d.
Movilidad: 2-5 centímetros, al cambiar de posición al paciente, de decúbito dorsal a decúbito lateral izquierdo intermedio (posición de Pachón).
•
Inspección y Palpación de áreas específicas
percibir mejor las sensaciones táctiles. Posteriormente se inclina al paciente hacia adelante en posición semisentada,- de esta forma, el ventrículo derecho se acerca más a la pared interior del tórax y puede po¬ nerse en evidencia. Como los fenómenos del ventrículo derecho se exageran en inspiración, se manda a inspirar al paciente durante su examen (esta es la llamada ma¬ niobra de Rivero Carvallo). Se ordena al paciente a tomar aire lentamente y, en la medida que va inspi¬ rando, el latido se va haciendo más evidente. Si esto ocurre, se trata del ventrículo derecho.
1. Área ventricular izquierda 1.1. Ubicación: Se localiza el área ventricular izquierda a nivel de cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medioclavicular ( L M C ) , o por dentro de ella. Corresponde al impulso sistólico, determinado normalmente por la contracción del ventrículo izquierdo.
No visible, ni palpable. No visible, pero palpable. Visible y palpable. variaciones
anormales
dependen
de
las
alteraciones de sus características. 2. Área ventricular derecha 2.1. Ubicación: Línea paraesternal izquierda, segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales. 2.2. Normalmente no se visualiza ni se palpa, excepto en pacientes muy delgados. 2.3. En caso de palparse, se describen las mismas carac¬ terísticas que se han empleado para el latido apical. 2.4. Técnica del examen a. Se inspecciona el área con el paciente colocado en decúbito dorsal, y se observa si hay latidos o retrac¬ ciones visibles, en la línea paraesternal izquierda (segundo, tercero, cuarto, quinto espacios inter¬ costales), y en la región subxifoidea. b.
Debe explorarse la región epigástrica, realizando las mismas maniobras e introduciendo los dedos en el epigastrio, por debajo de la parrilla costal, siguien¬ do el eje mayor del esternón. Se ordena inspirar para ponerlo en evidencia o aumentarlo, en caso de que corresponda al ven¬ trículo derecho.
1.2. Variaciones normales Normalmente un ápex puede ser:
Las
c.
Con el paciente en la misma posición, se procede a palpar en dos formas: con la palma de la mano derecha del explorador, y luego con la mano flexionada en forma de garra, colocando el pulpejo de los dedos en los espacios intercostales izquierdos, partiendo del segundo y el tercero, con el objeto de
2 . 5 . Variaciones patológicas 2 . 5 . 1 . En caso de la existencia de un latido en la región paraesternal izquierda, que corresponde con el ventrículo derecho, deben precisarse sus caracterís¬ ticas, el área, la localización y la movilidad, así como su carácter, el cual puede ser: a) hiperdinámico, en casos de sobrecarga diastólica del ventrícu¬ lo derecho, como ocurre en las insuficiencias de las válvulas tricúspide o pulmonar y en la comunicación interauricular o interventricular, que aumentan el volumen de sangre en el ventrículo derecho, b) Sostenido: en casos de sobrecarga de presión que producen hipertrofia ventricular derecha, cuando hay hipertensión pulmonar severa o estonosis de la válvula pulmonar. 2 . 5 . 2 . En caso de que exista latido epigástrico, debe determinarse su dirección: Anteroposetrior, que aumenta en la espiración, y corresponde a la aorta. Esta dirección puede verse y palparse con frecuencia en pacientes normales. En sentido descendente o rostrocaudal, que aumen¬ ta con la inspiración, y corresponde al ventrículo derecho. Los latidos hepáticos pueden confundirse con los anteriores, por lo que se debe descartar este origen con las maniobras específicas de palpación de hígado.
Examen Cardiovascular
3. Área aórtica 3 . 1 . Ubicación: Segundo espacio intercostal derecho con
dilatación de la aorta, asociados con hipertensión, arteriosclerosis o sífilis, y en estado hipercinético.
línea paraesternal derecha. 3.
Técnica: Con el paciente colocado primero en decúbito dorsal, y luego inclinado hacia adelante, se inspecciona y se palpa, ordenando al paciente espirar, para detectar presencia de latidos,- si hay latidos son patológicos e indican aneurisma o dilatación de la aorta.
Latidos en báscula: Los crecimientos biventriculares pueden dejar un área de retracción entre las dos zonas que se expanden y el asincronismo entre los dos ventrículos, ocasiona el aspecto del latido. Puede verse también en ectasias ventriculares. 4.
4.
Área accesoria aórtica Se inspecciona y se palpa a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal izquierda, lo que corresponde al infundibulo de la arteria pulmonar. En este nivel se observan y se palpan latidos cuando existe hipertrofia del infundíbulo, y en casos de hipertensión pul¬ monar severa. 5.
Área pulmonar Ubicada en el segundo espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal izquierda, se inspecciona y se palpa, encontrándose latidos en casos de hipertensión pul¬ monar severa con hipertrofia ventricular derecha, o en casos de dilatación de la arteria pulmonar. Al igual que en las áreas aórtica y accesoria, debe colocarse al paciente en posición sentada e inclinado hacia adelante para completar el examen. 6.
Mesocardio Ubicado en la cara anterior izquierda, entre segundo y sexto espacios intercostales, debe inspeccionarse y pal¬ parse con la palma de la mano para poder detectar latidos o frémitos. La presencia de latidos es anormal, como sucede cuando hay latido en masa, el cual se presenta en el infar¬ to agudo del miocardio. •
Otros Fenómenos Palpables
1.
Latidos diastólicos:
Los latidos diastólicos pueden ser vistos y palpados en diversas áreas de la región precordial; por ejemplo, en el segundo espacio intercostal izquierdo, asociado a un aumento del componente pulmonar del segundo ruido,- en área aórtica, en casos de aneurisma de aorta ascendente, pericarditis constrictiva y miocardiopatías. Puede haber también, expansión diastólica en punta, en casos de aneurisma ventricular izquierdo. 2.
Expansión telesistólica del ápex:
Equivale a una expansión tardía y anormal, apreciable en casos en los que existen áreas hipocinéticas o acinéticas y asincronismo de la contracción del músculo ventricu¬ lar, como se aprecia en la cardiopatía isquémica. Palpación de ruidos cardíacos: Los ruidos cardíacos fácilmente se detectan por palpación en personas normales, y se perciben como vibraciones ante los dedos del exami¬ nador. El primer ruido, y los clicks sistólicos, ambos com¬ ponentes del segundo ruido, así como el chasquido de abertura en la estenosis mitral, el tercer ruido y cualquier tipo de galope pueden detectarse por medio de la pal¬ pación. En el área mitral, la percepción —a través de la pal¬ pación— de un primer ruido acentuado es un elemento clínico para el diagnóstico de la estenosis mitral. En el área pulmonar, un segundo ruido muy fuerte, a expensas del componente pulmonar, acompañado de un shock diastólico, se observa en la hipertensión pulmonar. En general, los aumentos del primero, el tercero y el cuarto ruidos, se palpan mejor en las áreas mitral y tricúspi¬ de, por estar cerca de estas áreas los ventrículos y las válvu¬ las que los causan. En las áreas aórtica y pulmonar se palpan mejor e segundo ruido y sus componentes. Palpación de frémitos o thrills: Los frémitos son vibraciones originadas por turbulen¬ cias dentro del corazón o en los vasos sanguíneos, y trans¬ mitidas a la superficie de la pared torácica, donde son detectadas por palpación. El frémito corresponde a la pal¬ pación de un soplo intenso. Se aprecia mejor usando la superficie de la palma de la mano.
Latidos supraesternales:
Estos son transmitidos desde la aorta y sus ramas principales, y se pueden observar en casos de aneurisma o
Los frémitos pueden ser detectados en distintas áreas de la región precordial y, de acuerdo con el momento del
Examen Cardiovascular
ciclo cardíaco en el que se producen, pueden ser sistólicos, diastólicos y continuos. Los frémitos de la base (áreas aórtica y pulmonar), deben explorarse con el paciente inclinado hacia delante en apnea espiratoria, lo que favorece el acercamiento del corazón y de los grandes vasos a la pared, además de dis¬ minuir la amortiguación pulmonar y eliminar los ruidos respi¬ ratorios. Los frémitos mitrales se exploran en decúbito lateral izquierdo (también en apnea postespiratoria) y los frémitos tricuspídeos se palpan mejor durante la inspiración o en apnea postinspiratoria. La presencia de frémitos orienta hacia el diagnóstico de valvupatía mitral, tricuspídea, aórtica o pulmonar, o de comunicaciones anormales entre cavidades con shunt de derecha a izquierda,- además, determina la certeza de que el soplo es patológico. La palpación del frémito diastólico en el área mitral, acompañado de un primer ruido acentuado y de chasquido de abertura palpable, indican una estenosis mitral no calci¬ ficada. Un frémito continuo a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo, orienta hacia la presencia de un ductus arteriosus persistente. En casos de comunicación interventricular puede pal¬ parse un frémito sistólico en el mesocardio. Palpación de clicks:
Los clicks palpables son habitualmente los clicks de eyección,- por lo tanto, se aprecian en la proyección de los focos de la base. Los clicks de prótesis valvulares (abertu¬ ra y cierre), se palparán con gran facilidad en la zona de ubicación de la válvula correspondiente. Percusión del corazón: La delimitación percutoria del corazón es difícil, debido a que éste sólo está en contacto con la pared anterior del tórax en una pequeña área y por la interposición de las lengüetas pulmonares. La presencia de afecciones, como enfisema pul¬ monar, los derrames pleurales o la patología mediastínica, pueden alterar fácilmente la percusión, pudiendo encon¬ trarse ausencia de la matidez cardíaca o incremento de la misma. El examen radiológico del tórax da una información exacta del tamaño del corazón, lo que le ha restado impor¬
tancia a la percusión, por lo cual — e n ausencia de esta exploración— la percusión tiene un valor sólo en caso de agrandamiento de cavidades cardíacas y presencia de de¬ rrames pericárdicos. Por percusión se puede averiguar la posición aproxi¬ mada del contorno izquierdo, cuando el ápex no es accesi-
ble. En caso de derrame pericárdico, la matidez cardíaca se prolonga después del área mitral o hacia arriba, en el segundo espacio intercostal, si el paciente se encuentra acostado. El contorno derecho del corazón, que normalmente no se determina por percusión, se encuentra con facilidad en el derrame pericárdico y en la dilatación de la aurícula derecha. •
Metodología En condiciones normales, el área de matidez ocupa una zona rectangular, que se localiza entre el borde izquier¬ do del corazón y la línea medioclavicular, entre el cuarto y sexto espacio intercostal izquierdo,- respetando la sonoridad esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquier¬ do y no debe sobrepasar la línea medioclavicular (Área de matidez absoluta). Los límites laterales de matidez se establecen per¬ cutiendo sobre los espacios intercostales hacia el esternón, desde la línea medioclavicular y la axilar interior izquierda. El borde superior se explora en forma descendente, percutiendo la región paraesternal izquierda.
AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN •
Los ruidos cardíacos Los ruidos cardíacos son los fenómenos que percibi¬ mos al auscultar el corazón, y son originados por diferentes causas. Hoy en día la auscultación cardíaca se ha reforzado en su conocimiento con el registro gráfico de esos fenó¬ menos (fonocardiografía), pudiendo de esta manera clasi¬ ficar los ruidos cardíacos en cuatro, llamados: primero, segundo, tercero y cuarto. Los espacios entre los ruidos son los silencios, que pueden ser ocupados por otros fenó¬ menos: los soplos cardíacos, los clicks, los chasquidos y el frote pericárdico (véase la figura 1 4 . 8 . ) . El médico general usa el estetoscopio para identificar esos ruidos, pues ese instrumento recoge las vibraciones cardíacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los ruidos de baja frecuencia (graves), y la membrana del este¬ toscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos).
Examen Cardiovascular
El sujeto debe auscultar en posición de decúbito dorsal, con el tórax totalmente descubierto; luego en decúbito lateral izquierdo,- después, en decúbito lateral izquierdo, a 3 0 ° (posición de Pachón), y, finalmente, con el sujeto sentado e inclinado hacia adelante. Debe recor¬ darse que al cambiar de posición es posible acentuar fenó¬ menos auscúltatenos (véase la figura 14.9.).
Fig. 14.8.
Áreas de auscultación cardíaca: 1) El foco mitral. 2) El foco tricuspídeo. 31 El foco aórtico. 41 El foco pulmonar. 5) El foco aórtico accesorio. 6) Región subaxilar izquierda. 7) Hueco esternal. 8) Carótida y región supraclavicular derecha. 9) Carótida y región supraclavicular izquierda.10) Espalda.
Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se pro¬ ducen en la punta del corazón, mientras que los ruidos de frecuencia alta se originan en cualquier parte del área cardía¬ ca. Las principales áreas de auscultación cardíaca son: El foco aórtico, que está situado en el segundo espacio intercostal derecho con la línea paraesternal. El foco pulmonar, que está en el segundo espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal. El foco triscupídeo, ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal.
Fig. 14.9.
Técnicas de auscultación del corazón: a) Posición de decúbito dorsal, b) Posición de decúbito lateral izquierdo con rotación de 30° (posición de Pachón), c) Posición sen¬ tada y con inclinación hacia adelante.
El foco mitral, que está en el quinto espacio inter¬ costal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular. El foco aórtico accesorio, situado en el tercer espa¬ cio intercostal izquierdo con la línea paraesternal. La región subaxilar izquierda, que está por debajo del vértice de la axila. El hueco esternal, que está en la fosa supraesternal. Las regiones supraclaviculares, localizadas en las fosas supraclaviculares de cada lado. Las regiones laterales del cuello, donde se auscul¬ tarán las arterias carótidas de cada lado. El tórax posterior, donde debe auscultarse en la espalda.
162
En la auscultación de un sujeto normal habitualmente se oyen dos ruidos cardíacos dominantes, que se denomi¬ nan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio que se produce entre el primero y el segundo ruidos, es la sístole cardíaca, y el que se genera entre el segundo y primer ruido, es la diástole cardíaca. Durante la diástole, en oportunidades pueden aus¬ cultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer ruido será debido a la distensión súbita de las paredes ventriculares, causada por una corriente de llenado rápido, y puede con¬ siderarse como normal en sujetos jóvenes sin otra evidencia de cardiopatía, mientras que en el adulto debe considerarse como expresión de daño cardíaco. El cuarto ruido es origi¬ nado por una contracción o sístole auricular poderosa anor¬ mal.
Examen Cardiovascular
Los soplos cardíacos son fenómenos producidos por la turbulencia de la corriente de circulación sanguínea al pasar a través de válvulas anormales, de la comunicación entre las cámaras cardíacas o de vasos principales. Se llamarán soplos sistólicos, si ocupan el silencio entre el primero y el segundo ruido cardíaco/ soplos diastólicos, si ocupan el espacio entre el segundo y el primer ruido cardíaco, y soplos continuos, si ocupan los silencios sistólicos y diastólicos. Los Clicks mesosistólicos y telesistólicos correspon¬ den a la puesta súbita en tensión del aparato valvular anor¬ mal de las válvulas auriculoventriculares, como se ve en el síndrome de prolapso de la válvula mitral y tricúspide. Los chasquidos son sonidos auscultados, producidos por la vibración anormal, al abrirse las válvulas mitral y tricúspide, y se oyen entre el segundo y el tercer ruido. Los clicks eyectivos son fenómenos de tono agudo que siguen inmediatamente al primer ruido, por lo que se oyen durante la sístole ventricular,- se producen por la dis¬ tensión de las paredes de la aorta o de la arteria pulmonar al irrumpir en forma súbita la corriente sanguínea. •
Fig. 14.10.
Auscultación de los ruidos cardíacos.
El primer ruido cardíaco puede ser: fuerte, débil o cambiante.
Primer ruido cardíaco:
El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide),- o sea, que tiene doble componente valvular: el primero originado en la válvula mitral; y el segundo en la válvula tricúspide. Esto origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y en los focos de aus¬ cultación mitral (5 El I en L M C ) y en el foco tricuspídeo (5EEII en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardíaco.
• Primer ruido fuerte: El sonido fuerte mitral o tricuspídeo, va a depender del estado de abertura de las válvulas en el momento en que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el cierre es mayor, el sonido será más fuerte. Causas
1 .
Estados
circulatorios
hipercinéticos:
ejercicios,
nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo. Normalmente el componente mitral se oye primero, y la razón es que la rama izquierda del haz de His ( R I H H ) es más corta que la rama derecha del mismo, por lo que la depolarización del ventrículo izquierdo ocurre primero que la depolarización ventricular derecha y en consecuencia la contracción ventricular izquierda precede a la contracción ventricular derecha. El componente mitral del primer ruido es de intensi¬ dad más fuerte, porque el ventrículo izquierdo es una cámara de presión, y el ventrículo derecho actúa como una cámara de volumen,- y en ambos los focos de auscultación (mitral y tricuspídeo), se oye mejor el componente mitral del primer ruido cardíaco (véase la figura 1 4 . 1 0 . ) . Variaciones del primer ruido cardíaco
2.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White ( W P W interva¬ lo P-R corto o síndrome de preexitación).
3.
Todo aumento de flujo sanguíneo a través de las válvulas auriculoventriculares, como ocurre en la comunicación interauricular, el ductus persistente, y las comunicaciones interventriculares.
4.
Estenosis no severa, por gradiente de presión aumen¬ tado de aurículas hacia ventrículos.
5.
Período diastólico y vaciamiento auricular incomple¬ to de taquicardias y latidos prematuros.
6.
Hipertensión arterial.
Examen Cardiovascular
•
Primer ruido débil:
La disminución de la intensidad del primer ruido, en general se debe a que las valvas de la mitral y de la tricúspi¬ de se encuentran casi juntas.
1. 2.
Causas Calcificación de la válvula mitral. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado, porque se prolonga el primer ruido más allá de lo normal, y permite el acercamiento de las valvas.
3.
Insuficiencia mitral, porque la válvula no se cierra y hay retroceso de sangre hacia la aurícula.
4.
Contracción disminuida, o porque existe menor velocidad de contracción.
Se oye normalmente en niños y en adultos jóvenes, Desdoblamiento patológico del primer ruido: Se habla de desdoblamiento patológico cuando e desdoblamiento durante la inspiración es mayor que lo nor¬ mal, y cuando la aproximación de los componentes en espiración no es completo, sino que quedan separados. En condiciones normales, durante la espiración, el primer ruido se oye como un ruido único. El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por lo que se identifica fácilmente,- y se ausculta mejor con el paciente sentado y en espiración.
1. 5.
Obesidad o enfisemas.
6.
Estenosis e insuficiencia aórtica.
7.
Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Causas de desdoblamiento anormal del primer ruido Eléctricas: Retraso de la actividad eléctrica del corazón por el bloqueo completo de la rama derecha
del haz de His (BCRDHH). 2.
Hemodinámicas: todo aquello que prolongue el llenado ventricular derecho y la sobrecarga del mismo. a. Aumento del retorno venoso. b. Comunicación interauricular.
3.
Mecánicas: Problemas mecánicos en la oclusión de las valvas. a. Estenosis mitral. b. Estenosis tricúspide.
« Primer ruido cambiante: Esto significa que la intensidad del ruido puede oírse fuerte en algunas oportunidades, y débil en otras.
1.
Causas Bloqueo completo auriculoventricular.
2.
Extrasístole. Desdoblamiento
3.
Fibrilación auricular.
4.
Ruptura de una cuerda tendinosa. i
Desdoblamiento del primer ruido cardíaco:
Si se pueden oír los dos componentes del primer ruido cardíaco, entonces se dice que está desdoblado; si se continúa oyendo primero el componente mitral y luego el componente tricuspídeo, se habla de desdoblamiento fisio¬ lógico del primer ruido. Los componentes mitral o tricuspídeo del primer ruido cardíaco se reconocen porque durante la inspiración se cierra primero la válvula mitral, se acorta el componente mitral y se prolonga el llenado ventricular derecho, por lo que se oye el componente tricuspídeo después, sucediéndose un desdoblamiento fisiológico. Desdoblamiento fisiológico del primer ruido Causas:
paradójico del primer
ruido (invertido): Se oye primero el componente tricuspídeo y luego el componente mitral del primer ruido cardíaco. Cuando existe un desdoblamiento paradójico del primer ruido y se le pide al paciente inspirar, ambos com¬ ponentes se unen, y si el paciente espira, el componente mitral se atrasa más, mientras que el componente tricuspídeo se adelanta, por lo que se separan ambos componentes, quedando francamente desdoblados.
1.
Causas Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de
His (BCRIHH). 2.
Estenosis mitral severa, porque se prolonga la diástole ventricular izquierda.
3.
Contracciones prematuras del ventrículo derecho.
Examen Cardiovascular
Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido:
Segundo ruido cardíaco: El segundo ruido cardíaco se debe al cierre de las válvulas sigmoideas aórticas
y pulmonares. Primero se cie¬
rran las sigmoideas aórticas, porque la activación del ven¬ trículo izquierdo termina antes que la del ventrículo dere¬ cho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El segun¬ do ruido cardíaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y con el paciente sentado e indinado hacia adelante en el área pulmonar (2 El I con
Normalmente el segundo ruido tiene dos componentes: aórtico y pulmonar, y existe desdoblamiento inspiratorio (fisiológico) del mismo en niños, en adultos jóvenes y en ancianos; la válvula sigmoidea aórtica se cierra primero que la válvula sigmoidea pulmonar (al efectuarse la inspiración), porque disminuye el retorno venoso a la aurícula izquierda, y porque aumenta el llenado inspiratorio al ventrículo dere¬ cho, al descender la presión intratorácica.
LPEI). Este es el sitio de auscultación preferido, así como el área aórtica (2EID con L E P D ) , sin alterar el ritmo respi¬ ratorio.
Alteraciones del segundo ruido cardíaco
Durante la espiración se prolonga la eyección del ventrículo izquierdo y se acorta la eyección del ventrículo derecho; entonces, ambos componentes del segundo ruido se acercan y se oyen como un único ruido.
Las alteraciones del segundo ruido cardíaco son: segundo ruido cardíaco fuerte o acentuado, segundo ruido cardíaco disminuido o leve, desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, desdoblamiento patológico del segundo ruido, desdoblamiento paradójico (espiratorio) del segun¬ do ruido y segundo ruido único.
«
Desdoblamiento patológico del segundo ruido: Es aquel que persiste durante la espiración,- es decir, que los dos componentes (aórtico y pulmonar) no lleguen a unirse durante la espiración.
Segundo ruido cardíaco fuerte: Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y
1.
tratan de cerrarse, emiten un sonido más fuerte. Esto sucede
Causas Eléctricas: Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
cuando las válvulas aórticas y pulmonares se cierran rápido.
2.
Todo lo que prolongue la sístole del ventrículo derecho. a. Estenosis pulmonar. b. Hipertensión pulmonar.
3.
Causas 1.
Hipertensión pulmonar.
2.
Hipertensión arterial.
Comunicación ¡nterauricular en la que existe un des¬ doblamiento fijo y constante del segundo ruido.
3.
Dilatación de la aorta, o de la arteria pulmonar.
•
4.
Disminución del diámetro anteroposterior del tórax (síndrome de espalda-recta). Segundo ruido cardíaco disminuido o leve: Es aquel que se origina por la lesión de las válvulas,
las cuales —al cerrarse— lo hacen débilmente, emitiendo un sonido de intensidad disminuida. Causas 1.
Desdoblamiento paradójico (espiratorio) del segundo ruido: Se caracteriza porque el componente aórtico se pro¬ duce anormalmente, ya que se encuentra retrasado, y se inscribe después del componente pulmonar. Durante la inspiración, el componente pulmonar se retrasa, acercán¬ dose al componente aórtico (en ese momento se ausculta un ruido único), mientras que en la espiración, al volver el componente pulmonar a su posición original, se ausculta el segundo ruido desdoblado. Por otra parte, la intensidad de A2 es menor que P2.
Estenosis pulmonar.
2.
Estenosis o insuficiencia aórtica.
3.
Enfisema pulmonar.
4.
Obesidad.
5.
Shock e hipotensión arterial.
Causas
1.
Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
2.
Estenosis aórtica severa.
3.
Toda causa de aumento del período de eyección del ventrículo izquierdo, como — p o r ejemplo— el ductus arteriosus.
Examen Cardiovascular
4.
Falta de contractilidad del ventrículo izquierdo.
Segundo ruido único: Es aquel que se produce como único ruido durante la inspiración y la espiración.
1. 2. 3. 4. 5.
Causas 1. 2.
Causas Insuficiencia mitral. Comunicación interventricular. Ductus arteriosus persistente. Aumento del gasto cardíaco. Insuficiencia cardíaca izquierda por dilatación del ventrículo izquierdo.
Estenosis aórtica severa y estenosis pulmonar severa. Disminución acentuada del volumen de eyección del ventrículo derecho o del izquierdo.
3.
Tetralogía de Fallot.
4.
Variante normal común por encima de los cincuenta años.
5.
Atresia tricuspídea y pulmonar.
6.
Síndrome de Eisenmenger por defecto septal ven¬ tricular.
« Segundo ruido acentuado: Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y van a cerrarse emiten un sonido más fuerte, que también sucede cuando se cierran rápidamente.
Cuando se oye un tercer ruido en la auscultación, se habla del ritmo de tres tiempos. Se llamará galope ventri¬ cular solamente cuando el tercer ruido cardíaco ocurre con una frecuencia cardíaca elevada (más de 100 latidos por minuto) y es producido por insuficiencia ventricular izquier¬ da o derecha, lo que significa clínicamente una insuficiencia cardíaca. • Cuarto ruido cardíaco: Es aquel sonido que se origina por la contracción auricular, por lo que es presistólico, o protodiástolico tardío. El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que se ausculta mejor con la campana del estetoscopio, en los focos de punta, siendo mejor auscultado en el área mitral que en el área tricúspide. El cuarto ruido cardíaco se puede auscultar fisiológicamente en niños y en jóvenes de hasta dieciocho años.
Causas 1.
Hipertensión pulmonar.
2.
Hipertensión arterial.
3.
Dilatación de la aorta o de la arteria pulmonar.
• Cuarto ruido patológico: Es producido por una contracción auricular fuerte. Asume el nombre de galope presistólico o telediástolíco o galope auricular cuando la frecuencia cardíaca es alta (más de 1 0 0 latidos por minuto).
4.
Disminución del diámetro antero-posterior del tórax (Síndrome de espalda - recta).
1.
•
Tercer ruido cardíaco:
Es producido por la distensión de las paredes ventriculares, cuando pasa la sangre de las aurículas a los ven¬ trículos. Es difícil de auscultar por ser un ruido de frecuen¬ cia baja que se ausculta con la campana del estetoscopio en la punta del corazón en la protomesodiástole (pudiendo ser normal en niños y en adultos jóvenes).
2.
3.
Causas Todas las causas que originan una sobrecarga de pre¬ sión ventricular. a. Hipertensión arterial y ventricular. b. Estenosis aórtica y pulmonar. Aumento en la contractilidad de la aurícula izquier¬ da (insuficiencia mitral, estados circulatorios hipercinéticos).
El tercer ruido fisiológico debe desaparecer cuando se ausculta al paciente de pie.
Aumento de la presión y del volumen diastólico fina del ventrículo izquierdo. Disminución de la distensibilidad ventricular, como sucede en casos de cardiopatía isquémica (véase la figura 1 4 . 1 1 . ) .
El tercer ruido anormal: Se encuentra en todas las situaciones que aumentan el llenado ventricular.
Click: Este es un sonido agudo (como su nombre lo indica), breve, de gran frecuencia e intensidad, que se oye con la membrana del estetoscopio. Los clicks se clasifican en: clicks de eyección y clicks no eyectivos.
4.
Examen Cardiovascular
Chasquido: Es un sonido de frecuencia alta que se oye con la membrana, protodiastólico, en todos los focos de auscultación cardíaca, pero mejor en el mesocardio y en la punta, y no varía con la respiración. Se origina cuando aumenta la presión auricular, durante la protodiástole,- la presencia de un aparato valvu¬ lar mitral o tricuspídeo característico, rígido y tenso, que se pone en vibración súbita y permite, al abrirse, la iniciación tardía del llenado ventricular.
Fig. 14.11.
Auscultación cardíaca.
Click de eyección: Además de las características ya nombradas, éste se oye durante la protosístole, inmediata¬ mente después del primer ruido cardíaco, y se cree que es debido a la brusca distensión de las paredes arteriales cuan¬ do la aorta o la arteria pulmonar están dilatadas. Sin embar¬ go, también se dice que se debe a la vibración del plano valvular sigmoideo de las arterias aorta y pulmonar. El click es siempre un sonido patológico.
1.
Causas Estenosis mitral.
2.
Estenosis tricúspide.
Frote pericárdico: Es un sonido de poca intensidad, raspante, que se origina al rozarse las superficies del peri¬ cardio parietal y el visceral al estar inflamadas. Se puede palpar en la región precordial, especialmente en la punta del corazón,- también se puede auscultar describiéndosele tres tiempos: sistólico, diastólico y presistólico. Al aumentar el líquido pericárdico tiende a separar ambas hojas del pericardio, y desaparece el frote pericárdico. Su aparición a veces sólo se evidencia colocando al paciente en diversas posiciones: decúbito lateral o inclina¬ do hacia adelante.
LOS SOPLOS CARDÍACOS Causas 1.
Hipertensión pulmonar y arterial.
2.
Estenosis aórtica y pulmonar, no calcificadas.
3.
Aneurisma de la raíz de la arteria aorta.
4.
Coartación aórtica.
5.
Insuficiencia aórtica.
6.
Comunicación interauricular.
Click no eyectivo: Es un sonido agudo que se oye al final de la sístole (telesistólico o mesotelesistólico). Se produce por la puesta en tensión del aparato valvular mitral o tricúspide anormal que se prolapsa hacia la aurícula. Causas Prolapso de la valva posterior mitral o de ambas val¬ vas mitrales o de la tricúspide.
Los soplos son una serie relativamente prolongada de vibraciones sonoras, de variable intensidad, frecuencia, timbre, configuración y duración, que se auscultan durante los silencios del ciclo cardíaco, y son originados por la tur¬ bulencia de la corriente sanguínea, dependiendo de: la vis¬ cosidad sanguínea, el diámetro interno del vaso sanguíneo, la velocidad de la sangre, anomalías valvulares, defectos cardíacos y orificios valvulares deformados. Los soplos se determinan fácilmente por medio de la auscultación y la palpación simultánea del pulso carotídeo o del ápex, permitiendo estudiar sus diferentes características. •
Clasificación de los soplos según su ubicación en el ciclo cardíaco
1.
Sistólicos.
2.
Diastólicos.
3.
Continuos.
167
I
Examen Cardiovascular
1.
Soplos sistólicos: Son aquellos que se oyen durante la sístole cardía¬ ca, o sea, entre el primero y el segundo ruido cardíaco. A su vez, los soplos sistólicos, según su ubicación en la sístole cardíaca, serán llamados: 1.1.
Soplos grado III: Son sonidos de gran intensidad, que se irradian a otros focos de auscultación, y tienen frémito, o sea que el sonido producido se puede palpar. Soplos grado IV: Son sonidos de gran intensidad, siendo tan grande
Soplos protosistólicos: Son aquellos que se auscultan al comienzo de la sístole cardíaca.
ésta que pueden ser escuchados sin necesidad de estetos¬ copio.
1.2.
Soplos mesosistólicos: Serán los soplos que se ausculten en la mitad de la sístole cardíaca.
•
Clasificación fisiopatológica de los soplos cardíacos:
1.3.
1.4.
1.5.
Soplos telesistólicos: Son aquellos soplos que se auscultan al final de la sístole cardíaca. Soplos pansistólicos: Son los que se auscul¬ tan durante toda la sístole cardíaca. Soplos holopansistólicos: Son los soplos que se auscultan durante toda la sístole cardíaca con igual intensidad de sonido.
2.
Soplos diastólicos: Son aquellos soplos que se auscultan durante la diástole cardíaca, o sea, después del segundo ruido cardíaco, y —según su ubicación en la diástole— se clasifican en: protodiastólicos (al principio), mesodiastólicos (en la mitad), y telediastólicos (al final de la diástole cardíaca). Los soplos telediastólicos también son llamados presistólicos porque se escuchan antes de la sístole cardíaca. Soplos continuos: Son aquellos fenómenos que se auscultan durante toda la sístole y toda la diástole ventricular. Se deben al paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta presión a otra de más baja presión, cuando el desnivel de presiones se mantiene constante durante todo el ciclo car¬ díaco. Los tipos más frecuentes de estos soplos son aquel¬ los producidos por el ductus arteriosus persistente y el defecto aortopulmonar.
1.
Soplos sistólicos de eyección.
2.
Soplos sistólicos de regurgitación.
3.
Soplos diastólicos de regurgitación.
4.
Soplos diastólicos de llenado ventricular.
Soplos sistólicos de eyección: Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia sanguínea centrífuga (del ventrículo hacia afuera), a través de válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares anormales, y se llamarán soplo sistólico de eyección aórtica y soplo sistólico de eyección pulmonar. Los soplos sistólicos de eyección presentan las siguientes características: a.
Son mesosistólicos, o sea que comienzan después del primer ruido cardíaco, y terminan antes de segundo ruido cardíaco.
b.
Su mayor intensidad se produce durante la mesosístole (que es el período de máxima eyección ventricular) ¡ncrescendo - in decrescendo, por lo que han sido llamados soplos en diamante.
c.
Las maniobras que producen un aumento del volu¬ men de eyección ventricular hacen que se ausculten mejor.
3.
•
Clasificación de los soplos según su intensidad Para realizar esta clasificación se ha establecido una escala de cuatro grados. Soplos grado I: Son aquellos que se auscultan con dificultad debido a su escasa intensidad. No se irradian. Soplos grado II: La intensidad del sonido es mayor que en el anterior, por lo cual se auscultan fácilmente, y se pueden irradiar.
Maniobra de Rivero Carvallo: Esta consiste en solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente, lo que hace que se incremente el retorno venoso al corazón derecho, por lo cual aumenta el volumen de eyección del ven¬ trículo derecho, y los soplos sistólicos de eyección pulmonar se auscultan mejor. Maniobra de Valsalva: Al contrario de la anterior, en este caso se le
Examen Cardiovascular
indica al paciente que espire y mantenga la glotis cerrada (espiración forzada), lo cual hace que aumente el volumen de eyección del ventrículo izquierdo, oyéndose mejor los soplos sistólicos de eyección aórtica. d.
Los soplos sistólicos de eyección son de alta fre¬ cuencia, por lo que se auscultan mejor con la mem¬ brana.
del segundo ruido. También y el click de eyección desa¬ parece. Soplos sistólicos de regurgitación: Son aquellos que se producen al circular corriente sanguínea desde los ventrículos hacia las aurículas, a través de las válvulas mitral y tricúspide insuficientes,- y se llaman soplos sistólicos de regurgitación mitral y soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea. También pueden ser originados por comunicación interventricular.
Etiología de los soplos sistólicos de eyección: 1.
Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.
2.
Estenosis subvalvular aórtica.
3.
Miocardiopatía hipertrófrica obstructiva. Soplos sistólicos de eyección aórtica:
Por lo general se auscultan mejor en el foco aórtico y en el foco aórtico accesorio, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante, y se irradia a las arterias carótidas (cuello) y a la punta del corazón. En las estenosis valvulares, es posible auscultar el click de eyección, y con el incremento de la estenosis, se produce una reducción en la intensidad del componente aórtico del segundo ruido, así como retraso en la produc¬ ción del mismo, dada la prolongada eyección a través de la aorta estenosada,- y, en consecuencia, se produce la dupli¬ cación paradójica del segundo ruido cardíaco. Si la estenosis es muy severa o calcificada, desa¬ parecen el click de eyección y el componente aórtico del segundo ruido. Es posible auscultar, en la telediástole, la presencia de un cuarto ruido cardíaco. En las estenosis subvalvulares aórticas no se ausculta el click de eyección. Soplos sistólicos de eyección por estenosis pulmonar: Se acompaña de retardo, disminución o ausencia del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco, y en algunos casos, de un chasquido protosistólico que es debido a tensión de la válvula estenosada al comenzar la sís¬ tole. Se ausculta mejor en el foco pulmonar, y se irradia a la región infraclavicular izquierda. Se acompaña de click de eyección y de duplicación del segundo ruido. En las estenosis apretadas, se oye un segundo ruido cardíaco único por desaparición del componente pulmonar
Se caracterizan por ser pansistólicos: comienzan con el primer ruido cardíaco y finalizan con el segundo ruido. Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardíaco, debido a que la presión ventricular será todavía mayor a la presión auricular, después de haber ocurrido el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares (origen del segun¬ do ruido cardíaco). Generalmente son in crescendo u holosistólicos, debido a que en la medida en que aumenta la presión de la aurícula, disminuye el paso de la corriente sanguínea. Soplos sistólicos de regurgitación mitral: Además de las características antes enunciadas para los soplos sistólicos de regurgitación, tiene sus propias ca¬ racterísticas, que son las siguientes: se oyen mejor en el foco mitral,- se irradian a la axila y a la espalda,- su intensidad es generalmente grado III ó IV, y su timbre puede ser rugoso. Pueden ocultar la auscultación del primer ruido; aumentan de intensidad en la espiración. Por aumento del llenado ventricular se acompañan de un tercer ruido cardíaco. Soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea: Estos se auscultan mejor en el reborde paraesternal izquierdo, cercano al apéndice xifoides, y aumentan su intensidad con la maniobra de Rivero Carvallo (inspiración lenta). Soplos sistólicos de regurgitación por comuni¬ cación interventricular: Generalmente se producen por el paso de la corriente sanguínea del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho, al ir de una cámara de mayor presión a una de menor presión. Pueden disminuir y desaparecer al producirse la hipertensión pulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presión de izquierda a derecha (fenómeno de Eissenmenger). Se auscultan mejor en el tercer y cuarto espacio inter¬ costal izquierdo en la línea paraesternal, y ocupan toda la sístole. Se irradian transversalmente hacia la región para¬ esternal derecha del tórax. Pueden acompañarse de frémito.
Examen Cardiovascular
Soplos diastólicos de estenosis mitral: Se oyen mejor en el área mitral y en el mesocardio. Son de baja tonalidad, protodiastólicos, y comienzan después del chasquido de abertura, ¡n decrescendo, y con reforzamiento presistólico producido por la contracción auricular que incrementa el gradiente de presión y el flujo al final de la diástole (Soplo en reloj de arena). Se acom¬ pañan de un primer ruido fuerte cuando la estenosis mitral aún no es severa.
3.
No desaparecen con los cambios de posición.
4.
Los soplos diastólicos habitualmente son orgánicos.
5.
Se acompañan de otros signos de cardiópatas (véase la figura 1 4.1 2 . ) .
Soplos diastólicos de estenosis tricúspide: Se oyen mejor en el cuarto y quinto espacio inter¬ costal izquierdo, con la línea paraesternal. Son de alta tonalidad y de tipo protomesodiastólico. Clasificación de los soplos según la naturaleza del proceso 1.
Funcionales o inocentes.
2.
Patológicos u orgánicos.
Los soplos funcionales o inocentes son aquellos que se auscultan sin que exista patología cardíaca que explique su presencia. Se produce por aceleración de la corriente cir¬ culatoria, como sucede en las taquicardias, los síndromes anémicos, la tirotoxicosis, las fístulas arteriovenosas, la ci¬ rrosis hepática, la fiebre y el embarazo.
1.
Características de los soplos funcionales o inocentes Siempre son sistólicos.
2.
Su intensidad es de grado I y grado II.
3.
Nunca tienen frémito.
4.
Se modifican con la respiración, y con los cambios de posición.
5.
Aumentan la intensidad después del ejercicio.
6.
El segundo ruido cardíaco siempre es normal.
7.
Lo más frecuente es que sean: protosistólicos, protomesosistólicos y mesotelesistólicos.
1. 2.
Características de los soplos patológicos u orgánicos Tienen gran capacidad de irradiación. Pueden ser de gran intensidad: grado III y grado IV. Tienen frémito, y se pueden oír sin estetoscopio.
Fig. 14.12.
Auscultación cardíaca. Soplos..
Soplos con características especiales Soplo de Austin Flint: Es un soplo de llenado ventricular que sucede en la insuficiencia aórtica. No se oye siempre, es mesodiastolko o telediastólico, y corresponde a la contracción auricular, la cual hace que el flujo de sangre que se dirige desde la aurícula hacia el ventrículo —a través de la válvula mitral— choque con la sangre que regurgita desde la aorta, ponien¬ do en tensión y vibración el aparato valvular mitral. Con la administración de nitrito de amilo (sustancia vasodilatadora), este soplo disminuye o desaparece porque aumenta el flujo anterógrado, y esto hace que disminuya el volumen de regurgitación desde la aorta.
Examen Cardiovascular
Soplo Carey Coombs: Es un soplo mesodiastólico que se produce en la carditis reumática aguda, con insuficiencia mitral, por edema valvular. Se inicia después del tercer ruido cardíaco, es de tono bajo y corta duración. Se acompaña de un primer ruido débil y taquicardia compensadora, y desaparece al reducirse el edema valvular.
es de grado I y grado II; se irradia a la axila,- va precedido de uno o más clicks no eyectivos,- varía según la posición y es intermitente. Algunas maniobras que disminuyen el tamaño ventricular (poner al paciente de pie, o hacerle inhalar nitrito de amilo) hacen que el clicks y el soplo se acerquen al primer ruido, prolongándose la duración del soplo.
Soplo de Graham Steell: Es un soplo diastólico precoz ¡n decrescendo, de alta frecuencia que se inicia con el componente pulmonar del segundo ruido cardíaco. Es de tipo funcional, debido a la insuficiencia pulmonar que se produce cuando hay hipertensión pulmonar severa.
Las maniobras que aumentan el tamaño ventricular (posición de cuclillas, elevación pasiva de las piernas en decúbito supino) desplazan el click y el comienzo del soplo hacia el final de la sístole, e incluso, pueden hacer desa¬ parecer uno o ambos fenómenos.
Soplo mesotelesistólico: Es aquel que se produce por el prolapso de la válvu¬ la mitral y la disfunción del músculo papilar. Su intensidad
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bates, Barbara, M.D.; A Guide to physical examinatíon. J.B. Lappincott Company, 2 a , Edition, Philadelphia, 1979. 2. Braunnnald E: Physica! Examination of the heart and drculation, in trie heart disease 5 ° . Edit, e. Braunwald (ed.) Philadelphia, Saunders, 1 9 9 7 pp: 1 5 - 5 2 . 3. Caino, H. y Sánchez, R.: Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades car¬ diovasculares. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1 9 7 3 . 4. CarabelloBA; Mitral Valve Disease. Curr Probl. Cardiol. 1 9 9 3 ; 1 8 : 4 2 3 . 5. Collet-Velasco, H.: Manual de Fonomecanocardiografía. Edit. Repertorio Forense, S.A., Caracas, 1975. 6. Constant J. Bedside Cardiology 4° Edit Little-Brown 1 9 9 3 . 7. Cemro N.J. et al.: Bedside Diagnosis of Systolic murmurs. N Engl. J. M e d . 1 9 8 8 ; 318: 1572. 8. Elliot W.J.: Earlobe crease and coronary artery disease: 1 0 0 0 patients and review of trie literatura A M J Med. 1983; 7 5 : 1 0 2 4 . 9. Friedberg, C.K: Enferemedades del corazón, tercera Edición. Editorial Interamericana, SA Venezuela, 1969. 10. Fontana M.E.et al.: MitralValveprolapse and the mural valve prolapse syndrome. Curr. Probl cardiol 1 991,1 6 : 3 1 1 . 11.Fowler. N.D.: Inspection and palpatin of venous and arterial pulses part. 2 of: Examination of the heart. American heart associatíon 1 9 7 2 . 1 2. Grewe K et al.: Diferentiation of cardiac murmurs by Auscultation. Curr. Prob. Cardiol, 1988 13 (10): 669. 13. Hurst J.N. Schlant R.C. Inspection and Palpation of the anterior Chest. Part 3. of: Examination of the heart, American Heart Association, 1 9 7 2 .
1 4. Hochstein, E., M.D. and Rubin A . : Physical Diagnosis. A textbook in methods of clinal examination. Me Graw Hill Company. New York. 15. Leatham, A . : Auscultación de corazón y fonocasdiogradía. Editorial Ateneo. Buenos Aires, 1 9 7 2 . 16. López Gómez, L: Temas de clase: ruidos cardíacos. 1 9 8 0 . 17. Marriott H J . Bedside cardiac Diagnosis. Lippincott.1993. 18. Marcus R.H. et al. The Spectrum of severe Rheumatic Mitral valve disease in a Developing country Ann. intern. med. 1 9 9 4 ; 1 2 0 : 1 7 7 . 1 9. Massie B.: Heart en current. Medical Diagnosis and treatment. 3 5 ° Edit lange me-dical book (Tierney L.M. et al. edit.) Stramford ct. 1 9 9 5 pp: 2 9 5 - 3 8 3 . 2 0 . M c C Gee J.R. :Physfcal Examination of venous pressure: a Critical Review. A M . Heart J. 1998; 136: 10-18. 2 1 . Prior, J . , Silberteins, J . : Physical Diagnosis the History and examination of the patient. The C.V. Mosby Company, Fifth edition, 1 9 7 7 . 2 2 . Perloff J.K.: Physical Examination oí the heart and círculation 2°edit Saunders, 1 9 9 0 . 2 3 . Perloff J.K.: The Clinical Recognition of congenital Heart Disease 4 o .Edit. Saunders, 1994. 2 4 . Paraskos J . A . : Combined Valvular Disease en Valvular Heart Disease, dalenje, Alpert J.S. (Editors) Little, Browrt 1 9 8 7 . 2 5 . Zarco, P: Exploración clínica del corazón. Edit. Alhambra, 1 9 7 8 .
Examen Físico
Examen del Abdomen Abdomen Genera
Dra. Josefa de Vegas
EXAMEN DEL ABDOMEN ABDOMEN GENERAL
medio de la distancia existente entre la línea media y la
La exploración semiótica del abdomen se realiza
espina iliaca anterosuperior. De esta manera se delimitan tres
mediante inspección, palpación, percusión y auscultación.
regiones centrales denominadas, desde arriba hacia abajo:
Una exploración abdominal hecha en forma ordenada y
epigastrio, mesogastrio o región umbilical y región hipogas¬
cuidadosa contribuye a analizar los síntomas provenientes
trio,- y seis regiones laterales que son, el mismo orden, los
Las líneas verticales se trazan a partir de un punto
de órganos del aparato digestivo y genitourinario que se
hipocondrios derecho e izquierdo, los flancos derecho e
encuentran en esta región, y así mismo, facilita una aproxi¬
izquierdo, y las fosas iliacas derecha e izquierda.
mación diagnóstica más acertada. La proyección visceral de las distintas regiones es la Para proceder a realizar esta exploración, es nece¬
que se presenta en la figura 1 5 . 1 .
sario conocer en forma adecuada la disposición de los órganos abdominales y su interrelación.
ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA Se debe
hacer un
recordatorio anatómico del
abdomen, haciendo hincapié fundamentalmente en la ubi¬ cación y proyección de órganos como el hígado, el bazo, el estómago, el colon y los ríñones. La proyección de estos órganos, no siempre es la misma, aun entre individuos normales, pues depende del hábito constitucional del mismo. 1.
Externamente al abdomen se extiende en su límite
Fig. 15.1.
Regiones abdominales.
superior desde la base del apéndice xifoides, si¬ guiendo los rebordes costales, hasta la décimo segunda vértebra dorsal. Su límite inferior va desde el pubis hasta la quinta vértebra lumbar, siguiendo las arcadas inguinales y las crestas iliacas. 2.
Para establecer la topografía abdominal, se utilizan dos líneas de referencia horizontales cruzadas por dos líneas verticales.
Hipocondrio derecho: Comprende el lóbulo derecho del hígado, la vesícu¬ la biliar, el ángulo hepático del colon, el riñon derecho, la pelvis renal y el uréter inicial, la glándula suprarrenal, el bulbo duodenal. Epigastrio: Abarca la parte inferior del cuerpo gástrico, el antro, el píloro, la segunda y la cuarta porción del duodeno, e
La línea horizontal superior o subcostal une la parte
lóbulo izquierdo del hígado, la cabeza y el cuerpo del pán¬
más baja del reborde costal, proyectada en la parte poste :
creas, parte del colon transverso y de la vesícula biliar,
rior, a la altura del disco que separa la segunda y la tercera
cuando ésta ocupa una posición interna. Profundamente,
vértebraslumbares.
abarca también la aorta abdominal, la vena cava inferior y el plexo celíaco.
La línea horizontal inferior o transtubercular pasa por los tubérculos de las crestas iliacas, y por detrás corres¬ ponde a la quinta vértebra lumbar.
Hipocondrio izquierdo: Comprende la parte alta del cuerpo gástrico, el bazo,
Examen del Abdomen
el ángulo esplénico del colon, la cola del páncreas y el polo inferior del riñon izquierdo, así como la pelvis renal y el uréter inicial izquierdo y la glándula suprarrenal izquierda.
El perfil posterior describe una suave curva convexa hacia adelante, debido a la presencia de la lordosis fisio¬ lógica lumbar. En la pared posterior se observa:
Flanco derecho:
Incluye el colon ascendente, el polo inferior del riñon derecho y el uréter derecho.
1.
Un surco mediano poco marcado, correspondiente a la columna vertebral.
2.
Dos salientes, de cinco a seis centímetros de ancho, producidos por la masa de músculos paravertebrales.
3.
Una suave depresión que se excava hacia afuera en el límite externo, formada por los músculos anchos del abdomen.
Región umbilical:
Abarca la parte inferior del estómago, el colon trans¬ verso, la tercera y la cuarta porción del duodeno, el yeyuno, la aorta abdominal, parte de la cabeza y el cuerpo del páncreas y la vena ca\/a inferior. Flanco izquierdo: Comprende el colon descendente, el riñon y el uréter izquierdo. Fosa iliaca derecha:
Por arriba, la pared posterior se continúa insensible¬ mente con la del tórax, y por abajo, el límite está repre¬ sentado por las crestas iliacas y por la base sacro.
Incluye el ciego, el apéndice, el íleon terminal y los anexos femeninos (ovarios y trompas de falopio). 1. Hipogastrio: Abarca parte del íleon, el colon sigmoide, el útero, la vejiga y la porción inferior de los uréteres. Fosa iliaca izquierda:
2.
En la pared anterior se observa: El ombligo que es una depresión más o menos cir¬ cular, rodeada por un borde saliente o rodete, que está situada a la mitad de la distancia que hay entre el pubis y el apéndice xifoides. Un surco mediano o línea blanca frecuentemente pig¬ mentado y con abundante vello, en algunos casos.
Comprende el colon sigmoide y los anexos femeni¬ nos izquierdos (véase la figura 1 5 . 2 ) . 3.
Dos salientes rectangulares paramedianos que corres¬ ponden a los músculos abdominales, y que tienen —a su vez— dos o tres depresiones horizontales que corresponden a las digitaciones aponeuróticas.
Por fuera de los salientes anteriores, existen surcos que se extienden desde la extremidad anterior de la nove¬ na costilla hasta la espina del pubis, describiendo una curva ligeramente convexa hacia afuera.
Fig. 15.2.
Proyección de los órganos profundos sobre la superficie del abdomen.
4.
El surco semilunar de Spiegel que es el borde exter¬ no de la vaina del recto mayor.
5.
El relieve suprainguinal correspondiente al conducto inguinal, y limitado hacia adentro por el surco late¬ ral y hacia afuera por la parte carnosa del ombligo menor y transverso. Se evidencia mejor al mandar al paciente a sentarse, estando previamente acostado. Es la parte más débil de la pared abdominal.
6.
El ángulo espigástrico o subcostal que está formado por los rebordes costales y mide aproximadamente
Cuando el abdomen es visto de pie y de perfil, re¬ vela las siguientes características: Su perfil anterior es ligeramente sinuoso (en S itáli¬ ca), la porción supraumbilical deprimida y la infraumbilical procidente.
65°. 173
Examen del Abdomen
Las paredes laterales por su parte, comprende el espacio costoilíaco, el cual es —aproximadamente— de cuatro traveses de dedos. El sistema piloso suprapubiano tiene la disposición de losange en el varón, y en la mujer tiene tendencia a la disposición triangular.
relajación suficiente o adecuada del paciente, debe cumplirse con los siguientes requerimientos: 1.
Que la vejiga esté vacía.
2.
Que el paciente esté en la posición correcta.
3.
Que las manos del examinador estén tibias y las uñas cortas.
4.
Que este último haga el examen lentamente, con su mano exploradora y su antebrazo en un plano hori¬ zontal.
5.
Que distraiga al paciente si es necesario (con pre¬ guntas o con conversación).
6.
Que el paciente señale si tiene regiones dolorosasy éstas sean examinadas en último lugar.
7.
Que el examinador observe la facies del paciente, mientras realiza el examen.
•
Inspección
Los movimientos respiratorios y el latido aórtico en personas delgadas son completamente normales. Las variaciones normales del abdomen en los dife¬ rentes tipos de personas son las siguientes: En la mujer, la pelvis tiene mayor diámetro transver¬ sal que en el hombre y, por ello, la pared lateral no es recta, sino que describe una suave curva de concavidad interna. El hipogastrio es más prominente en la mujer. En el niño, el abdomen es globoso y, proporcionalmente, de mayor tamaño que en el joven. Se debe al mayor volumen de las visceras abdominales y al menor tono de la pared. Además, el sistema piloso está ausente. En el adulto mayor de 40 años (y particularmente de vida sedentaria), se hace prominente la mitad inferior del abdomen. En el anciano, se reduce la distancia entre las costi¬ llas y el pubis, y tiende a flexionarse el tronco hacia delante, lo cual condiciona una depresión a nivel del epigastrio con una prominencia ¡nfraumbilical.
Para realizar una buena inspección es importante cumplir con los siguiente requisitos: 1.
El enfermo debe estar en decúbito dorsal, con una almohada debajo de su cabeza, los brazos a lo largo de su cuerpo y, los miembros inferiores extendidos. Además, debe respirar tranquilamente.
2.
El examinador debe colocarse al lado derecho del paciente y observarlo desde varios ángulos (cabe¬ cera, lado, pie de la cama) y en forma tangencial. Debe evaluar todos los hallazgos antes de proceder a la palpación. Lo que encuentre depende de su experiencia y de la atención que preste el examen.
3.
El paciente debe hacer ciertos esfuerzos (toser, pujar, levantar la cabeza), en cuyas circunstancias pueden hacerse visibles hernias y eventraciones, que de otra forma pudieran pasar desapercibidas; o si aparece en ese momento, dolor en alguna región.
4.
El examinador debe ubicarse a la derecha del paciente, para observar: a. La configuración del abdomen. Su forma y su tamaño. Si es plano, excavado, redondeado o distendido, y si hay presencia de ascitis.
En el embarazo, aumenta primero en su mitad infe¬ rior y luego se hace prominente en forma global. En el longilíneo, el abdomen es alargado verticalmente, y al verlo de perfil, se observa prominencia de la mitad inferior, con excavación de la mitad superior; el ángu¬ lo epigástrico es menor de 6 5 ° . En el brevilíneo, de perfil y de pie, se observa una saliente en forma de curva convexa hacia delante. El abdomen es globoso y el ángulo epigástrico, mayor de los 6 5 ° , casi siempre supera los 9 0 ° .
TÉCNICAS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL Las condiciones esenciales para realizar un buen exa¬ men, incluyen: que haya una buena luz (tangencial para mejor observación); que el abdomen esté totalmente des¬ cubierto,- y que el paciente esté relajado. Para alcanzar la
b.
La simetría. Localizar depresiones o promi¬ nencias que pueden ocasionar asimetrías, cau-
Examen del Abdomen
sadas por un hígado, bazo o riñon, aumenta¬ dos de tamaño, o por tumores, quistes o her¬ nias. c.
b.
La palpación debe realizarse con la cara o superficie palmar de los dedos.
c.
Las zonas donde se sospeche existencia de dolor o aumento de sensibilidad, que hayan sido recogidas por la anamnesis o durante la inspección (al hacer toser al paciente), deben palparse al final.
d.
El desarrollo de los músculos abdominales.
e.
El ombligo. Su localización, color, contorno, y cualquier signo de inflamación o hernia, o cualquier retracción.
3.
Métodos
a.
Los movimientos respiratorios; las pulsaciones o latidos, que son más frecuentes en el epi¬ gastrio y pueden provenir del corazón, de la aorta abdominal o del hígado,- y los movi¬ mientos peristálticos (si hay ondas peristálticas, debe describirse su localización y dirección).
Palpación monomanual: Se utiliza para explorar la pared, la tensión abdominal y algunos órganos (híga¬ do, bazo, ciego, colon y sigmoides).
La mano puede ser activa: es decir, puede explorar, deslizarse en busca de algo. Pero, también puede ser pasi¬ va: cuando espera el descenso del órgano por el movimien¬ to respiratorio (mano en acecho).
f.
i
La piel. El color de la misma, lesiones como cicatrices, estrías, rashes, dilataciones venosas superficiales, edemas o pigmentaciones.
cuada, y a través del empleo de métodos generales ya descritos al inicio de las técnicas de exploración.
Palpación
La palpación constituye el procedimiento más impor¬ tante de la semiótica abdominal; pero —a la vez— es el aspecto más difícil de dominar y, por ello, requiere dedi¬ cación y entrenamiento sistemático. 1. a.
Objetivos o propósitos Revisar y confirmar los hallazgos encontrados en la inspección.
b.
Determinar el desarrollo y el tono de los músculos abdominales.
c.
Determinar la presencia de dolor superficial o pro¬ fundo en la pared abdominal y en la cavidad.
d.
Detectar la posible presencia de resistencia, espasmo o rigidez de los músculos abdominales.
e.
Determinar órganos palpables, normales o agranda¬ dos.
f.
Detectar la posible presencia de masas abdominales.
2. a.
Requisitos o Reglas Generales Una palpación satisfactoria se ve obstaculizada, con frecuencia, por tensión aumentada de la pared abdominal, debido a nerviosismo y poca relajación del paciente, manos frías del examinador, técnica no apropiada o existencia de dolor abdominal. Para dis¬ minuir estas dificultades, es importante conseguir la relajación del paciente, mediante una posición ade-
b.
Palpación bimanual: Este procedimiento se utiliza para palpar la pared, el hígado, el bazo, el colon, los ríñones, el sigmoides, la vejiga, el útero y las masas tumorales voluminosas. 1. Con ambas manos activas, las cuales pueden estar separadas para comparar resistencia, o pueden colocarse juntas. En este último caso, deben estar adosadas oblicuamente, con los pulpejos de una y otra mano en línea recta, y los índices un poco levantados, formando un ángulo de 4 5 ° . 2.
Con una mano pasiva y la otra activa, en cuyo caso, mientras la mano activa realiza la pal¬ pación, la mano pasiva cumple diversos pro¬ pósitos: Apoyo resistente: Para la palpación del híga¬ do o del riñon, la mano pasiva se coloca transversalmente en la región lumbar con el borde radial, por debajo de la duodécima costilla, alcanzando con el pulpejo de los dedos el ángulo costovertebral. De esta forma, sirve de plano de sostén y elevando en lo posible el flanco, empujando hacia ade¬ lante la viscera. Relajación: Para lograr una buena relajación, la mano pasiva hace presión a poca distancia o en la región opuesta a la explorada, para disminuir la tensión de la musculatura. Puede
Examen del Abdomen
hacerse con el talón de la mano (maniobra de Obratzow) o con la cara palmar de los dedos (maniobra de Galambos). Mano de presión: Se sobrepone la mano pasiva sobre la activa, para ejercer fuerza, y de esta forma la pasiva ayuda a la penetración de la mano activa.
espiración, cuando los músculos rectos tienden a relajarse. Si después de estas maniobras persiste la rigidez, probablemente sea involuntaria. Variaciones fisiológicas de la tensión a.
La tensión es mayor en el centro del abdomen, por la presencia de los músculos rectos, y —aún mas¬ en la región ¡nfraumbilical. Así mismo, es mayor en la fosa iliaca derecha que en la izquierda por la pre¬
Unidigital: Para investigar puntos dolorosos o explorar orificios hemiarios.
sencia del ciego. b.
Palpación con el borde radial y cubital de la mano. 4.
Tipos de palpación
I.
Superficial.
Por otra parte, la tensión es mayor durante la inspiración, por el descenso del diafragma y el aumento de la presión intraabdominal.
c.
Mientras que los atletas tienen mayor tensión en el abdomen, los viejos y los niños tienen menor tensión que el adulto normal.
II.
Profunda. d.
I.
1.
pensarse en la vejiga llena o en una mujer en el
Palpación superficial comprende tres partes: 1. Palpación de la orientación 2. Palpación de la tensión 3. Identificación de la dirección de flujo si hay dilatación venosa superficial. Se trata de una palpación destinada a orientarse. Para ello, se apoya la mano suavemente sobre la pared abdominal, y se pasea por todo el abdomen. De esta manera se puede detectar:
Si hay aumento de tensión en el hipogastrio, debe embarazo. Alteraciones patológicas El aumento de la tensión abdominal tiene más impor- j
tanda que la disminución, y se debe establecer si las causas dependen de la pared o de la cavidad abdominal. Parietal: Cuando las causas dependen de la cavidad, se debe a hipertonía muscular y, en este caso, el abdomen
a.
Cualquier área de hiperalgesia superficial.
b.
El tono de la pared.
c.
La presencia de tumores, agrandamiento de órganos, depresiones o prominencias. Si algu¬ no de estos está presente, debe describirse su localización, su sensibilidad, su movilidad, la presencia de latido, el efecto de la tos, etc.
es excavado o plano, a la vez que la mano que explora no puede palpar el contenido. Cavitaria: Cuando las causas dependen de la cavi¬
2.
Palpación de la tensión: Se apoya la palma de la mano derecha sobre la pared y se ejecutan ligeros movimientos de flexión con los cuatro dedos, a me¬ dida que se van recorriendo todas las regiones abdominales, haciendo dos o tres depresiones en ca¬ da sitio. De esta forma, se detectan aumentos o dis¬ minuciones de la resistencia o tensión de la pared. En casos de incremento de la resistencia, debe tratar de determinarse, si es voluntario o involuntario. Para eso, debe realizar todas las maniobras destinadas a relajar al paciente. Esto puede verificarse durante la
dad, el abdomen es prominente, y la mano que palpa sí puede penetrar la pared para explorar el contenido. La parietal se denomina contractura. Palpación de la pared: Al realizar la palpación super- i ficial, ya se ha detectado si hay hiperalgesia superficial o un tumor de la pared, y ello se confirma cuando se le indica al paciente que eleve la cabeza palpando la tumoración. Si es de la pared, no desaparece al elevarla, mientras que si es ¡ntracavitario desaparece al aumentar la tensión parietal. La hiperalgesia superficial se precisa mejor pellizcan¬ do la piel o rozándola con la punta de un alfiler. 3.
Si hay dilatación venosa superficial, describa la direc¬ ción del flujo sanguíneo.
Examen del Abdomen
II.
Palpación Profunda
2.
Para llegar a ésta, debe aumentarse progresivamente la profundidad de la palpación en forma lenta y suave hasta la profundidad requerida. Para ello, la mano exploradora se dispone oblicuamente, formando con la pared un ángulo de 45°. Esta palpación es necesaria para delinear órganos abdominales, y para detectar masas o presencia de dolor. Esta tarea puede resultar más difícil en casos de obesidad o de resistencia muscular. Para facilitarla, coloque ambas manos, una sobre la otra, y presione con la pasiva, concentrando las características de su hallazgo en la mano activa. La hiperalgesia parietal profunda se investiga con presión firme digital de uno o dos dedos sobre la pared, cuyos músculos deben estar fuertemente contraídos, para lo cual se solicita al enfermo, la sobreelevación de la cabeza, oponiéndose el médico a ello con la mano izquierda. Para establecer la presencia de soluciones de continuidad, se hace presión más profunda en ciertos puntos conocidos como débiles (línea blanca, ombligo, línea semilunar de Spiegel, anillos inguinales).
PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES En el abdomen existen puntos dolorosos que corres¬ ponden a determinadas visceras o estructuras afectadas. Su existencia se explica por una vinculación de la inervación de los órganos abdominales con determinadas áreas cutáneas o dermatomas. La exploración de esos puntos dolorosos se realiza con la extremidad de uno o de dos dedos.
Ir!
1.
Punto vesicular o cístico:
Está ubicado en el ángulo que forma una línea hori¬ zontal que pasa por el reborde costal, y una vertical que pasa por el borde externo del recto anterior derecho. Para el examen del punto vesicular se utiliza la palpación unidigital o bidigital (con los dos pulgares), con el paciente en decúbito dorsal. Se apoyan las manos sobre el abdomen colocando los pulgares adosados y haciendo presión en el punto vesicular, mientras que los dedos restantes inmovilizan el tórax apretando las bases de éste. Se aplica la maniobra de Murphy, la cual facilita la búsqueda del dolor vesicular. Para ello, el médico se colo¬ ca a la derecha del paciente, y coloca sus dedos en el punto ya descrito, ejerciendo moderada presión para hundir los pulpejos debajo del reborde costal, y le indica al paciente que inspire profundamente. Si la vesícula enferma toca el dedo explorador, el paciente siente dolor e inte¬ rrumpe la respiración (maniobra de Murphy positiva).
Punto duodenal: Este se encuentra ubicado debajo del punto cístico y recibe el nombre de punto duodenal de Medil. Este punto se busca ejerciendo presión digital, la cual debe ser dirigida perpendicularmente sobre el abdomen. 3.
Zona pancreaticocoledociana o pancreaticoduodenal de Chauffard y Rivet: Trazando una línea transversal por el ombligo hacia la derecha, y una vertical xifoumbilical, se delimita un ángulo recto, cuya bisectriz delimita el triángulo pancreaticoduodenal por dentro de la misma que corresponde a la proyec¬ ción de la cabeza del páncreas, el colédoco y las primeras porciones del duodeno. Es doloroso en casos de úlcera duodenal, pancreatitis, litiasis coledociana y colecistitis aguda. 4.
Puntos apendiculares: Estos puntos, ubicados en la fosa iliaca derecha, se hacen positivos en casos de apendicitis aguda. Entre los más conocidos está el punto de McBurney, el cual está si¬ tuado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. Cuando se produce dolor al presionar el punto apendicular, debe pensarse en apendicitis aguda con com¬ promiso del peritoneo visceral,- en cambio, el dolor por la descomposición (signo de Blumberg) implica el compro¬ miso del peritoneo parietal en la región apendicular. El dolor en el punto apendicular puede potenciarse con las siguientes maniobras: 1.
Maniobra de Hausmann: Se realiza aplicando el dedo índice, con presión moderada, en el punto apendicular, e indicándole al paciente que levante el miembro inferior derecho con la rodilla extendida hasta formar un ángulo de 5 0 ° con el plano de la cama. Al contraerse el músculo psoas - ilíaco o iliopsoas durante este movimiento, provoca el acercamiento del ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o intensifica el dolor por el contacto con la implantación del apéndice enfermo. 2.
Signo de la tos: En este caso, se coloca el dedo —ejerciendo pre¬ sión— en el punto apendicular, y se le indica al paciente toser fuertemente, lo que provoca dolor en la zona apen¬ dicular por el aumento de la presión intraabdominal.
PERCUSIÓN ABDOMINAL La técnica de la percusión, en términos generales,
Examen del Abdomen
debe ser suave. Se realiza a nivel de la pared anterior, ejer¬ ciendo muy poca presión con el dedo plexímetro, mientras que el dedo plexor, golpea con suavidad. La percusión directa se utiliza en casos de ascitis. El enfermo debe estar acostado, aunque a veces se le coloca en decúbito lateral, como en los casos de ascitis, para establecer cambios en los ruidos producidos por la percusión (percusión esplénica).
•
Variaciones Patológicas
1.
En casos patológicos, se obtiene matidez en presen¬ cia de: masas sólidas intraabdominales cercanas a la pared anterior, quistes y colecciones líquidas intraperitonales.
2.
orismo generalizado o localizado. 3.
En el neumoperitoneo, el timpanismo se acompaña de pérdida de la matidez hepática, lo que no sucede en el caso anterior.
4.
Cuando el espacio de Traube no es timpánico, se dice que está ocupado, lo cual puede deberse a alguna de las siguientes causas:
Para llevar acabo la percusión abdominal, deben cumplirse los requisitos descritos en las técnicas generales de exploración. • 1.
Objetivos Establecer los límites superior e inferior del hígado y del bazo.
2.
Detectar: Presencia de líquido. Distensión abdominal. Tumores o masas, y su ubicación. Crecimiento exagerado de órganos. Presencia de aire en la cavidad abdominal.
El timpanismo será exagerado en los casos de mete¬
a.
Técnica El médico debe percutir la pared anterior, el espacio de Traube, el hígado y el bazo.
•
Para la percusión de la pared anterior y del espacio de Traube, conviene seguir un ordenamiento sistemático. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal, y el explo¬ rador, a la derecha del paciente. Desde allí, iniciará la per¬ cusión en el lado izquierdo, en sentido descendente, hasta el límite inferior del abdomen, desde la base del hemitórax izquierdo, siguiendo hacia abajo las líneas axilares anterio¬ res, las líneas medioclaviculares y la línea media.
Repleción alimentaria (ingestión de líquidos o sólidos poco tiempo antes del examen).
5.
b.
Derrame pleural izquierdo.
c.
Esplenomegalia.
d.
Agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado.
Finalmente, cabe señalar que en presencia de ascitis hay matidez en las áreas de líquido acumulado (véase la figura 1 5 . 3 ) .
En condiciones normales, el médico obtiene dos va¬ riedades de ruidos producidos por la percusión. 1.
Timpánico: Se obtiene al percutir casi toda la región anterior del abdomen, debido al gas contenido en las visceras huecas. También existe timpanismo a nivel de la parte inferior de la cara anterior del hemitórax izquierdo, en la zona denomina¬ da espacio semilunar de Traube, correspondiente a la cámara de aire del estómago y al ángulo esplénico del colon. 2.
Mate: Se obtiene al percutir la región posterior y las visceras sólidas (hígado y bazo).
178
Fig. 15.3.
Percusión abdominal. 1) Normal. 21 Masas pélvicas. Véase el desplazamiento del ombligo hacia arriba y el límite de convexidad superior de la zona mate. 3) Ascitis libre. Se aprecia protrusión y desplazamiento del ombligo hacia abajo. Límite de concavidad superior de la zona mate. 41 Ascitis libre. Si el paciente se coloca en decúbito lateral, se apreciará el desplazamiento de la zona mate hacia el sitio más inclinado.
Examen del Abdomen
AUSCULTACIÓN ABDOMINAL •
Técnica
La auscultación del abdomen se realiza utilizando la campana del estetoscopio suave. Algunos autores recomiendan realizarla antes de la percusión y de la palpación, debido a que éstas pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales y modificar los resultados de la auscultación. •
Objetivos
a.
Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales nor¬ males producidos por el peristaltismo, los cuales son de carácter agudo (como retumbos más o menos espaciados).
Además, debe determinarse la frecuencia por minu¬ to (muy variable, 5 - 3 4 / min), la cualidad del sonido y la localización. Los aumentos de los ruidos intestinales por hiperperistaltismo son de tono elevado y de frecuencia aumenta¬ da, e indican obstrucción del tránsito intestinal (por encima de la obstrucción). Su abolición indica la presencia de íleo paralítico. b.
Determinar la presencia de soplos intraabdominales, los cuales pueden provenir de la aorta abdominal, la arteria hepática, esplénica, renales, mesentéricas, pancreático duodenal.
Estos soplos pueden deberse a estenosis o a aneuris¬ ma de dichas arterias (son sistólicos).
derecho e izquierdo, y tres caras: anterosuperior, posterior e inferior. El borde de importancia es el anteroinferior, que puede palparse en el hipocondrio derecho y el hipogastrio, y tiene en su trayecto recto una escotadura que aloja a la vesícula biliar y se denomina escotadura cística. •
Topografía o Proyección
En el sujeto acostado, el hígado se localiza a la altura de la quinta costilla o cuarto espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular, sin sobrepasar el reborde costal en su límite inferior. Desde la intersección de la línea medioclavicular con el reborde costal, el borde anteroinfe¬ rior atraviesa oblicuamente la región del epigastrio para ter¬ minar en la extremidad anterior del octavo cartílago costal izquierdo, a nivel de la región axilar derecha. Su límite superior se encuentra a la altura de la sexta costilla, y el infe¬ rior a nivel de la décimo segunda costilla. •
Medios de Fijación El hígado se mantiene fijo en su sitio por la acción de diversos factores: 1.
La presión intraabdominal.
2.
La aspiración torácica.
3.
La vena cava inferior, que está íntimamente unida a la glándula.
4.
Los ligamentos coronarios y los ligamentos falciformes.
• 1.
Movilidad El hígado puede registrar movilidad debido a la movilidad respiratoria directa o al cambio de postu¬ ra. En el primer caso, la movilidad a su contacto con el diafragma, lo cual le hace descender durante la inspiración y ascender durante la espiración, pudiendo desplazarse hasta 16 centímetros con la res¬ piración forzada. En el segundo caso, el hígado desciende aproximadamente 2 centímetros cuando el sujeto cambia de decúbito dorsal a la posición de pie. Técnicas de Exploración
También puede haber soplos en casos de fístulas arteriovenosas (continuos) y en casos de tumores con neoformación vascular. c.
Evaluar la posible presencia de frotes provenientes del hígado o del bazo, debidos a tumores hepáticos que afectan la cápsula, a procesos infecciosos o a infartos esplénicos.
d.
Determinar la presencia de latidos fetales.
•
EXPLORACIÓN DEL HÍGADO
La exploración del hígado comprende los pasos ya mencionados en la exploración general del abdomen. 1. Medidas generales.
•
Anatomía El hígado ocupa la parte superior derecha de la cavi¬ dad abdominal, y está amoldado a la concavidad del diafragma y recubierto en su casi totalidad por la parrilla costal. Sólo se pone en contacto con la pared abdominal en una pequeña porción del epigastrio. Tiene dos lóbulos,
2.
La inspección (que ya fue realizada en la exploración de abdomen), pero haciendo hincapié en prominen¬ cias visibles que ocupen el hipocondrio derecho, el flanco derecho y el epigastrio.
179
Examen del Abdomen
3.
La percusión que debe realizarse antes de la pal¬ pación.
•
Variaciones Patológicas
1.
La matidez proveniente de un derrame pleural dere¬ cho o de un síndrome de consolidación en la base derecha, si está adyacente a la matidez hepática, puede dar datos falsos del tamaño del hígado (más grande de lo normal).
4.
La palpación.
5.
La auscultación, para detectar la presencia de soplos o de frotes, ya descritos en la auscultación del abdomen.
2.
Percusión Para realizar la percusión del hígado, el paciente debe estar en decúbito dorsal, y el examinador, a la derecha del paciente.
La presencia de gas en el colon derecho, o de aire libre en la cavidad peritoneal, puede alterar o desa¬ parecer el área de matidez hepática y disminuir, fal¬ samente, el tamaño estimado del hígado.
3.
Cuando la altura del hígado está disminuida, debe pensarse en cirrosis atrófica y descartarse una necro¬ sis masiva aguda,- mientras que la falsa reducción de tamaño se debe a excesivo meteorismo.
4.
En caso de que haya ascenso del límite superior, debe pensarse en alguna de las siguientes causas: Tumores en la cara superior del hígado.
•
1.
Objetivos Delimitar los límites superior e inferior del hígado.
2.
Determinar modificaciones de la matidez hepática en forma de aire libre en la cavidad peritoneal.
3.
Realizar o determinar la hepatometría.
Hepatomegalias globales. Ascitis. Grandes tumores abdominales que presionan la cara anterior del hígado.
Metodología 1.
2.
3.
Límite superior: Para indicar el límite superior hepáti¬ co, debe comenzar a percutirse desde el segundo espacio intercostal derecho en la línea media clavi¬ cular, hasta obtener el cambio de sonoridad a matidez. La percusión debe ser profunda, aplicando el dedo plexímetro bien apoyado sobre los espacios intercostales. Normalmente se encuentra entre el quinto y el séptimo espacio intercostal derecho. Límite inferior: Para determinar este límite, debe per¬ cutirse suavemente (igual que para la percusión ge¬ neral de abdomen),comenzando en un área de timpanismo, a nivel inferior al plano del ombligo, y ha¬ cerlo en forma ascendente, siguiendo una línea que sea prolongación de la línea medioclavicular, hasta encontrar matidez. Normalmente el límite inferior está a nivel del reborde costal derecho. Hepatometría: Para determinar ésta, se debe percu¬ tir siguiendo el sistema anterior, a nivel de las líneas paraesternal derecha, medioclavicular derecha y axi¬ lar anterior, y medir la altura en centímetros del área de matidez a nivel de estas líneas. Normalmente es de 11 centímetros en la línea medioclavicular derecha.
Este método provee una estimación aproximada que tiene algunas variaciones: generalmente es mayor en el hom¬ bre que en la mujer, y en personas altas, que bajas.
Parálisis diafragmática. Retracción pkuropulmonar. 5.
En caso de descenso del límite superior, las causas atribuibles serán: Procesos torácicos: enfisema, neumotorax, derrame pleural. Ptosis hepática.
•
Palpación Requisitos Delimitación preliminar de los límites, superior e infe¬ rior, por medio de la percusión.
1.
2.
Colocación del paciente en decúbito dorsal, y del examinador, a la derecha del paciente.
3.
Seguimiento del resto de las medidas generales, descritas para la exploración del abdomen.
4.
Además, debe recordarse que el hígado es un órgano superficial, por lo cual la respiración debe ser suave (si está agrandado), y profunda (si no lo está).
•
Objetivos
1.
Determinar la presencia de borde y describirlo: forma, consistencia, superficie, sensibilidad y ubicación.
Examen del Abdomen
2.
Determinar la presencia de escotadura cística.
3.
Precisar la movilidad respiratoria, que será descen¬ diente durante la inspiración.
4.
Detectar la presencia de dolor en el hipocondrio derecho.
•
2.
Otra técnica empleada consiste en colocar la mano derecha del examinador extendida con su eje parale¬ lo al borde hepático y siguiendo los pasos anteriores. En este caso la palpación se realiza con el borde radial índice.
3.
La palpación monomanual del "enganche" con la mano en cuchara, y los dedos juntos y semiflexionados, se realiza desde el lado derecho con el explo¬ rador mirando los pies del enfermo. La mano asciende paulatinamente hasta que logra "enganchar" el borde inferior.
Técnica
Además de la palpación superficial y profunda, ya realizada a nivel del hipocondrio derecho, es necesario emplear técnicas especiales (monomanuales y bimanuales) para detectar un hígado agrandado.
Técnicas Bimanuales 1.
Técnicas Monomanuales La primera de estas técnicas comprende los pasos que se describen a continuación: a. Se coloca la mano derecha con los dedos extendidos y apuntando en dirección craneal sobre la pared abdominal, con su eje parale¬ lo al eje del cuerpo. Debe comenzarse en un plano ubicado por debajo del ombligo, y se realiza con el pulpejo de los dedos. b.
c.
d.
fig. 15.4.
1.
Se ejerce una presión suave y se asciende, siguiendo una línea que prolongue la línea medioclavicular y luego en el epigastrio. Se ejerce presión durante la espiración y se espera el descenso de la glándula en cada inspiración. Se comprueba el resalto característico del borde inferior del hígado (véase la figura 15.4a).
2.
Método de Chauffard a. Se coloca la mano izquierda, con la palma hacia arriba, en la región lumbar (sostén), con el borde radial por debajo de la duodécima costilla y el pulpejo en el ángulo costolumbar. b.
La mano derecha sigue los mismos pasos descritos en la primera de las técnicas monomanuales.
c.
La exploración se realiza a lo largo de las líneas axilar anterior, hemiclavicular, paraesternal y medioabdominal.
Método de enganche de Mathieu a. El médico se dispone a la derecha del paciente, mirando los pies de éste. b.
Las dos manos activas (con los dedos ligera¬ mente flexionados en gancho, con el borde
Palpación del hígado: el paciente está acostado, y el explorador a la derecha del paciente, al Técnica monomanual IGlenard). b) Técnica de enganche (Mathieu).
181
Examen del Abdomen
externo de ambos índices en contacto), se aplican sobre el abdomen a la derecha del ombligo, comenzando desde la fosa iliaca derecha. c.
Las manos son llevadas desde abajo hacia arri¬ ba, siguiendo el borde externo del recto ante¬ rior, en la dirección del reborde costal, hasta detectar el descenso del borde hepático con los movimientos respiratorios y reconocerlo en toda su extensión (véase la figura 1 5 . 4 b ) .
Vesícula Biliar La vesícula biliar normal no es palpable. Tiene forma de pera y su superficie anterosuperior está unida o fija a la cara inferior del hígado. Sólo su superficie posteroinferior queda libre al movimiento cuando crece anormalmente, y puede entrar en contacto con la pared abdominal en un punto dado por la intersección del reborde costal y el borde externo del recto anterior del abdomen conocido como punto cístico. Tiene movilidad respiratoria que acompaña a la del hígado.
3.
Técnica de Rospide En ésta los dedos se colocan juntos, superponién¬ dose los índices y separándose los talones en un ángulo de 4 5 ° . Las manos se mantienen semiflexionadas en cuchara y se siguen los pasos antes descritos.
Tiene movilidad debida al cambio de postura, ya que desciende en la posición de pie y asciende en decúbito dorsal y en la posición de Trendelenburg. Tiene movilidad lateral (hacia ambos lados)
4.
Peloteo hepático
En este caso, la mano al acecho detecta el choque del hígado impulsado por la mano de sostén, que está ubi¬ cada en la región lumbar, para lo cual dobla las articula¬ ciones metacarpofalángicas y realiza movimientos bruscos. (Este peloteo puede realizarse, tanto con la mano al ace¬ cho como con la mano en gancho).
Técnica de Palpación Pueden utilizarse las técnicas de palpación del híga¬ do, siendo de especial utilidad la maniobra de enganche de Mathieu, antes descrita.
EXPLORACIÓN DEL BAZO •
•
Palpación del Hígado en caso de Ascitis
En presencia de ascitis, se utiliza la maniobra del témpano para palpar el hígado, cumpliendo con los si¬ guientes pasos: a.
La mano izquierda se coloca en la región lumbar, de la misma forma que en la técnica del peloteo e imprimiendo los mismos movimientos.
b.
La mano derecha activa deprime la pared abdominal anterior a nivel del hipocondrio derecho. Aquí pueden suceder dos fenómenos: 1. Cuando los dedos se hunden bruscamente en el abdomen, desplazan el líquido que está entre la pared abdominal y la viscera, y toma contacto con el hígado. (Esta suele ser la situación más frecuente). 2.
Que el hígado empujado hacia atrás, vuelva a la posición anterior y golpee los dedos que quedaron aplicados en la pared abdominal (fenómeno de contrachoque).
El bazo ocupa la parte más externa del hipocondrio izquierdo, tiene forma ovoide, y como está situado de canto entre el estómago y el diafragma, resulta fuertemente aplastado en sentido transversal. Tiene dos caras, interna y externa, que son convexas. Su borde anterior presenta escotaduras y es delgado (como cortante), mientras que su borde posterior es grueso y el borde interno tiene una longitud de 1 3 centímetros. Dos extremos o polos, superior e inferior, es un órgano muy fria¬ ble, está ubicado en la celda esplénica orientado de modo que su eje mayor longitudinal sigue la dirección de las últi¬ mas costillas. •
Proyección
El bazo está comprendido entre la novena y la undécima costilla. Su polo inferior no sobrepasa la línea medioaxilar y, en condiciones normales, no es palpable. •
Medios de Fijación Los medios de fijación del bazo son de escasa
potencia o fuerza. 1.
Estos fenómenos no se producen si el líquido está a tensión.
Anatomía
Epiplón gastroeplénico: enlaza el bazo al estómago y aloja bazos cortos.
Examen del Abdomen
2.
Epiplón pancreaticoesplénico: Une el bazo al pán¬ creas y encierra los bazos esplénicos.
2.
El explorador debe colocarse a la izquierda del paciente.
3.
Ligamento frenoesplénico o suspensorio: Une el bazo al diafragma.
3.
Además, deben adoptarse las medidas generales señaladas para el examen del abdomen.
4.
Ligamento frenicólico: Pliegue peritoneal entre el ángulo izquierdo del colon y el diafragma.
5.
Presión intraabdominal.
•
Movilidad
1.
1.
Respiratoria: Desciende y tiende a colocarse en posi¬
Objetivos Identificar, si es posible, el área de matidez esplénica, inmediatamente por detrás de la línea axilar media, a nivel del décimo y el undécimo espacio intercostal (entre la costilla novena y la undécima). Este hallazgo es interferido, a menudo, por la pre¬ sencia de aire en el colon y en el estómago.
ción horizontal durante la inspiración. 2.
2.
Describir si hay aumento del área de matidez que, normalmente, es de 6 a 8 centímetros, en su diámetro longitudinal, y de 4 a 5 centímetros de altura.
3.
Determinar la presencia de esplenomegalia o de esplenoptosis.
Debido al cambio de postura: En decúbito lateral izquierdo, el bazo se desplaza hacia abajo y hacia delante.
3.
Cuando el estómago está lleno, el bazo se inclina hacia abajo y hacia delante. Así, la distensión del colon transverso levanta el extremo anterior, cuyo eje
•
Técnicas Colocar al paciente en posición de Schuster.
se acerca a la posición horizontal.
1.
Técnicas de Exploración
2.
Comenzar a percutir suavemente, en sentido descen¬ dente, partiendo del octavo espacio intercostal y desde la línea axilar posterior hasta el reborde costal.
3.
Repetir el procedimiento en las líneas axilares media y anterior.
4.
Al percutir a nivel de la línea axilar anterior, solicitar al paciente que respire profundamente. Cuando el tamaño del bazo sea normal, la percusión per¬ manecerá timpánica, que es lo usual en este nivel.
La metodología empleada en la exploración del bazo, al igual que la del hígado, comprende la inspección, la percusión, la palpación y la auscultación. •
Inspección
Mediante la inspección puede detectarse la presen¬ cia de prominencias o relieves visibles que ocupen el hipocondrio izquierdo,
o que —inclusive— pudiesen
extenderse al flanco izquierdo y a la fosa ilíaca izquierda, si el crecimiento del órgano es vertical, o hacia la región umbi¬ lical (o más allá) de ésta si su crecimiento es oblicuo. Debe observarse, también, la movilidad respiratoria. •
Percusión
La percusión del bazo normal es a menudo negativa por su delgado espesor y por su ubicación en una región
El límite superior del bazo por percusión se encuen¬ tra a nivel del noveno espacio intercostal, y el límite de per¬ cusión (matidez) no sobrepasa la línea axilar media, y al hacerlo se considera el bazo apto para ser percutido, a la vez que indica de esplenomegalia o esplenoptosis (véase la figura 1 5 . 5 ) .
que tiene sonoridad por arriba y timpanismo. Requisitos 1.
1.
El paciente debe adoptar la posición de Schuster, u
Variaciones Patológicas En casos de esplenomegalia se percute matidez por delante de la línea media axilar.
oblicua derecha, es decir, una posición intermedia entre el decúbito dorsal y el decúbito lateral dere¬ cho, con el miembro inferior derecho extendido y el izquierdo flexionado. La mano izquierda se lleva (detrás) a la región cervical posterior, con el codo hacia delante.
2.
En casos de ptosis, cuando la percusión denota ausencia de la matidez esplénica o descenso de su límite superior, ayudado con una palpación que reduce el órgano a su celda y reaparece entonces el área de matidez.
Examen del Abdomen
Técnicas Luego de realizar la palpación superficial y profunda en la región del hipocondrio izquierdo, se aplicarán las téc¬ nicas que, a continuación, se describen: 1.
Rg. 15.5.
1.
Exploración del bazo: a) Percusión [paciente en posición de Schuster). b) Palpación con el explorador colocado a la izquierda del paciente. El brazo izquierdo se desplaza hacia abajo, colocándose por detrás o por delante del tronco (posición de Naegelil.
Técnica bimanual desde la derecha a. Con el paciente en decúbito dorsal y e explorador a su derecha, se coloca la mano izquierda sobre la parte inferior de la parrilla costal izquierda y se hace presión, solamente con el objeto de relajar la pared abdominal y provocar la salida del bazo de su celda, para aproximarlo a la pared anterior del abdomen. b.
9 Palpación Requisitos Determinar, por percusión previa, la presencia de esplenomegalia o esplenoptosis.
2.
El paciente debe estar en decúbito dorsal, con el explorador, a la derecha o a la izquierda del paciente.
3.
Adoptar la posición de Naegeli, para la cual el paciente debe colocarse en decúbito lateral interme¬ dio entre derecho y dorsal (oblicuo), con ambos miembros inferiores semiflexionados, el miembro superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquier¬ do descansando por delante del tórax.
4.
Aplicar las medidas generales de exploración del abdomen. Fig. 15.6.
1.
2.
Objetivos Determinar la presencia de masa palpable en el hipocondrio izquierdo. De acuerdo con las características palpatorias: Presencia de varias escotaduras. Movilidad respiratoria, debida al cambio de posición y ante la palpación (regreso a su celda). La consistencia, la sensibilidad, el peloteo,
etc. Determinar si se trata de una esplenomegalia o de una esplenoptosis, o de otro origen: tumor en el riñon izquierdo, tumor retroperitoneal, tumor de ángulo esplénico de colon, o lóbulo izquierdo de hígado.
184
2.
La mano derecha se pone de plano sobre la superficie abdominal, presionando firme y suavemente, con el borde radial del índice colocado de manera perpendicular al polo del bazo. Esta mano asciende durante la espira¬ ción y se detiene durante la inspiración, esperando el descenso del órgano (véase la figura 1 5 . 6 ) .
Palpación del bazo: el paciente se acuesta en decúbito dorsal, y el explorador se coloca a la derecha del paciente
Exploración a la izquierda del paciente a. Con el paciente en decúbito dorsal, el explo¬ rador apoya la mano derecha (pasiva) en el reborde costal y coloca la mano izquierda (activa) flexionada (en gancho) para proce¬ der al "enganche" del órgano cuando éste desciende en el momento de la inspiración. b.
Con las dos manos activas se emplea una téc¬ nica similar al método de Mathieu del enganche del hígado (decúbito dorsal).
c.
Método de Merlo: Con el enfermo en posi¬ ción de Naegeli, se coloca la mano izquierda
Examen del Abdomen
en el flanco y en la fosa iliaca, haciendo una presión fuerte, con el objeto de relajar la pared del hemiabdomen izquierdo y colocar el bazo en un plano más superficial. La mano derecha en cuchara, y con los dedos semiflexionados, engancha el polo y el borde infe¬ rior del órgano.
1 por ciento de los adultos, y el de ubicación baja, „ 1 5 por ciento. Dada su situación superficial, su sólido plano de apoyo osteomuscular y su relativa fijeza hacen de éste un órgano fácilmente palpable. • 1.
Palpación
Para llevar a cabo la palpación, el enfermo debe colocarse en decúbito dorsal, el explorador a la
Debido a que el crecimiento del bazo puede ser ver¬ tical u oblicuo, debe explorarse desde la fosa iliaca derecha hacia el reborde costal, y desde el flanco izquierdo con las maniobras antes descritas.
derecha del paciente, y aplicarse el resto de las medidas generales ya descritas en casos anteriores. • 1 .
En caso de crecimiento anormal del bazo (esplenomegalia), éste se puede clasificar, siguiendo a Boyd, de esta manera: Grado I: Se palpa a nivel del reborde costal.
Objetivos
Reconocer el ciego cuando se palpa un órgano que reúne sus características (forma, tamaño, consisten¬ cia, superficie y movilidad). Además, determinar la presencia de gorgoteo y de ruidos hidroaéreos.
2.
Diferenciarlo cuando hay variación en sus caracterís¬ ticas palpatorias, determinadas por el estado de con¬ tracción de la musculatura de. la pared, la cantidad
Grado II: Se palpa entre el reborde costal y la región umbilical.
de contenido de gas o líquido, la presencia de un riñon, de una vesícula grande o de un colon trans¬ verso descendido en fosa iliaca derecha.
Grado III: Se palpa en la región umbilical. Grado IV: Se palpa después de la región umbilical y la fosa iliaca. •
Auscultación:
Se realiza, al igual, que en otros casos, para detec¬ tar presencia de frotes o soplos.
EXPLORACIÓN DEL COLON La exploración del colon (ciego, colon ascendente, descendente, transverso y sigmoides), comprende todos los pasos que aquí se han ido describiendo para detectar cualquier anormalidad en las regiones en las que ellos se proyectan.
•
Técnicas
Las técnicas que se describen a continuación deben ser aplicadas, todas, desde la derecha del paciente. Procedimiento de Glenard y Hausmann: Se realiza de forma bimanual o monomanual, y haciendo el deslizamiento profundo de manera perpendicu¬ lar al eje mayor del órgano. Técnica de Sigaud: La mano izquierda abraza el flanco derecho, con los cuatro últimos dedos colocados en la región lumbar, y el pulgar adelante, haciendo la compresión del colon ascen¬ dente contra los dedos posteriores. Con la mano derecha (o con el borde cubital de la mano para abarcar una super¬
En condiciones normales sólo se palpan con facilidad el ciego y el colon sigmoides.
ficie mayor), se efectúa el deslizamiento monomanual. Técnica de Merlo:
•
Ciego
•Anatomía El ciego se ubica en la fosa iliaca derecha, mide 8 centímetros de largo por 5 centímetros de ancho, y está dispuesto oblicuamente desde abajo hacia arriba y de izquierda a derecha. Tiene forma de pera,- consistencia blan¬ da; superficie lisa,- es movible de 2 a 4 centímetros hacia adentro; es indoloro, y produce ruidos hidroaéreos y gor¬ goteos. El ciego alto, ubicado en el flanco, se encuentra en
Mediante esta técnica, se desplazan los gases con compresión desde la fosa iliaca izquierda siguiendo el marco cólico hacia el ciego, con la mano derecha. Con los dedos de la mano izquierda se va deprimiendo sucesivamente desde el meñique hasta el índice a manera de pinza en el flanco derecho, quedando el final de la pinza formado por el dedo índice colocado adelante y el pulgar izquierdo en la región lumbar. Luego, con el borde radial de la mano derecha se hace la palpación del ciego por la pinza.
Examen deí Abdomen
•
Variaciones Patológicas
mano activa— se efectúa un deslizamiento desde adentro hacia fuera, a la altura del ombligo.
1.
Que no se palpe por ectopia o distopia.
2.
Ciego anormalmente móvil.
3.
Ciego inmóvil (adherencias, neoplasias).
4.
Ciego agrandado (dilatación en casos obstructivos de colon).
1.
Tamaño reducido (casos de colitis y de colon irritable).
5.
Ciego reducido (colon irritable).
2.
Agrandamiento (megacolon y obstrucciones).
6.
Tumoraciones.
3.
Tumoraciones.
•
Colon Transverso
•
Colon Ascendente y Colon Descendente •Anatomía
La no palpación de los cólones es un hecho fre¬
El colon ascendente es casi vertical, se dirige oblicuamente desde abajo hacia arriba, y un poco desde adelante hacia atrás, de manera que su extremo superior está situado en un nivel más profundo que el inferior. El ángulo hepático mide ordinariamente 7 0 - 8 0 ° , y está formado por la reunión de la extremidad superior del colon ascendente con el extremo derecho del colon transverso, y situado en el hipocondrio derecho. El ángulo esplénico es más agudo que el hepático, mide 5 0 ° , está profundamente situado en el hipocondrio izquierdo (aproximadamente 4 centímetros más arriba que el ángulo hepático). El colon descendente, por su parte, es vertical (casi rectilíneo), y se continúa a nivel de la cresta iliaca con el colon sigmoides. Ambos pueden palparse en su región inferior, ya que más arriba los ángulos son de situación más profunda.
cuente sin significado patológico. •
Variaciones Patológicas
El colon transverso es la porción más larga del intesti¬ no grueso. Salvo sus extremos fijos, el resto es muy movible, por lo que su situación es muy variable en relación con la posición del individuo. La porción media o colgante es la única accesible a la palpación, debido a que está relacionada —por delante— con la pared anterior del abdomen. •
Técnica
La técnica para palpar el colon transverso consiste en efectuar un deslizamiento bimanual o monomanual, efectua¬ do desde arriba hacia abajo, y viceversa, comenzando por la parte baja del epigastrio. Si no se encuentra, se busca en planos inferiores hasta el hipogastrio. •
Colon Sigmoides. (íleo pelviano) •
Anatomía
El colon sigmoides se extiende desde el colon •Palpación 1.
descendente, a la altura de la cresta iliaca, y se continúa con
Requisitos
el recto a la altura de la tercera vértebra sacra. Ocupa la
El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
fosa iliaca izquierda y la cavidad pélvica y se divide en dos segmentos: un segmento iliaco (fijo) y un segmento pélvico
2.
El explorador debe situarse a la izquierda para exa¬ minar el colon descendente, y a la derecha, para el colon ascendente.
(móvil). El segmento iliaco es superficial, descansa sobre un plano resistente osteomuscular, no tiene meso y es, por lo tanto, accesible a la palpación. Todo lo contrario sucede con el segmento pélvico, que posee un meso largo, lo que
1.
Objetivos Identificar tanto el colon ascendente como el descendente, de acuerdo con sus características (órgano cilindrico, consistencia blanda, superficie lisa, poca o nula movilidad, ausencia de dolor, y producción de gorgoteo).
lo hace muy móvil, y — p o r ello— es muy difícil de pal¬ par. •
Palpación
Objetivos 1.
Reconocer el colon sigmoides (conformación cilindri¬ ca, superficie lisa o ligeramente abollonada, escasa o
2.
nula sensibilidad, movilidad en sentido lateral, forma
Diferenciarlo de otros órganos.
cilindrica y consistencia firme). Técnicas Para este caso, la técnica es bimanual: se coloca la mano de sostén en la región lumbar, mientras que —con la
2.
Determinar la presencia de anormalidades, tumora¬ ciones, megacolon, etc.
Examen del Abdomen
1.
Requisitos El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
• 1.
Movilidad Respiratoria: Esta es menor que la del bazo y la del hígado, por tener un contacto diafragmático más
2.
El examinador se colocará a la derecha o a la izquier¬ da del paciente. Técnica
Se utiliza el deslizamiento profundo de Hausmann, empleando una o ambas manos. El deslizamiento se hace en sentido perpendicular al eje mayor del órgano, siguiendo una línea iliaca anterosuperior. Se hunden los dedos en pro¬ fundidad, dirigiéndolos hacia abajo y hacia afuera (con el explorador colocado a la derecha) hasta percibir un resalto con las características antes descritas. • Variaciones Patológicas En el caso del colon sigmoides, estas variaciones son semejantes a las del resto de los segmentos del intestino Srueso(aumentado, reducido, fijo, tumores, bolo fecal).
EXPLORACIÓN DEL ESTÓMAGO El estómago tiene una imagen de cono invertido, cuyo extremo inferior se curva hacia dentro y hacia la de¬ recha, aunque hay variaciones según la edad, el sexo y la posición del individuo (de pie y en diferentes decúbitos). En el estómago se pueden considerar dos porciones: una torácica, cuya proyección constituye el espacio semilunar de Traube, y una abdominal, en íntima relación con la pared abdominal anterior, de forma triangular. El lado externo está representado por el reborde costal izquierdo; el interno, por el lóbulo izquierdo del hígado, y el inferior, por la cur¬ vatura mayor del estómago.
reducido. El estómago asciende y desciende verticalmente con los movimientos respiratorios. 2.
Debido a la posición: El estómago se desplaza, en los decúbitos laterales, hacia el lado correspon¬ diente; en decúbito dorsal hacia arriba, y cuando el individuo está de pie, hacia abajo.
3.
Manual: Cuando se palpa el estómago, puede lle¬ varse hacia arriba, y — e n menor medida— hacia los lados (especialmente en presencia de tumores).
4.
Intervisceral: Sus relaciones con el hígado, el bazo, el riñon y el colon transverso, explican los desplaza¬ mientos que experimenta cuando estas visceras están agrandadas o son asiento de tumores.
•
Palpación •
Requisitos
1.
El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
2.
El explorador se situará a la derecha del paciente.
3.
El paciente debe respirar lenta y profundamente, y hacer una pausa posespiratoria. •
1.
Técnica
Técnica de deslizamiento: Se realiza con una o ambas manos, en la línea media
del centro del epigastrio, y desde arriba hacia abajo. Los dedos del explorador efectúan el deslizamiento profundo,
•
Proyección
En su proyección anterior, toda la porción abdomi¬ nal está a la izquierda de la línea media, con excepción del píloro, el cual se ubica en una pequeña extensión a la derecha.
durante la espiración y durante la pausa que le sigue,- en ese momento ocurre el ascenso del órgano y se advierte el desnivel de la curvatura mayor, al bajar los dedos. 2.
Chapoteo o bazuqueo gástrico de Chomel En este caso, se investiga el estómago con una ma¬
•
Medios de fijación El estómago se mantiene en su posición debido a las siguientes causas:
niobra semejante a la que se utiliza para el signo de tém¬ pano: con la extremidad de los dedos rectos semiencorvados, rígidos, se deprime bruscamente la pared a nivel del epigastrio, y —como consecuencia— se percibe un ruido
1.
Su continuidad con el esófago.
de gluglú característico. Esta es la respuesta a la presencia de líquido y de gas en el interior del estómago. Se encuen¬
2.
El ligamento coronario, que lo fija a la cara inferior
tra en sujetos normales después de las comidas, sobre todo
del hemidiafragma izquierdo.
si han ingerido gran cantidad de líquido.
3.
La presión intraabdominal.
4.
El epiplón gastroesplénico, el gastrocólico y el gastrofrénico.
El píloro se palpa excepcionalmente hacia la derecha y por arriba del ombligo, en forma de un pequeño cilindro de tres o cuatro centímetros de largo por uno y medio a dos centímetros de espesor.
Examen del Abdomen
Valor semiótico: Normalmente el estómago no es reconocible por la palpación. Puede existir, en período posprandrial el chapoteo o bazuqueo ya mencionado. En condiciones anormales, la palpación puede reve¬ lar las siguientes situaciones: a. Retardo en la evaluación gástrica. Existe chapoteo después de ocho horas de la última ingesta de ali¬ mentos. Esto puede deberse a hipotonía o atonía gástrica, oclusión pilórica espasmódica, u obstruc¬ ción orgánica del píloro. b.
c.
Tumores: Los tumores gástricos sólo se palpan en períodos avanzados. Se ofrece al examen como una masa voluminosa superficial, ubicada en el epigastrio y centroabdominal, de consistencia dura e irregular, y de bordes imprecisos. Pueden presentar fijeza espiratoria. La dilatación aguda del estómago por presencia de gas o de líquido en el período postoperatorio de las intervenciones quirúrgicas y abdominales, o como consecuencia de traumatismos. Se manifiesta como un tumor en forma de globo, de consistencia elásti¬ ca, que desaparece al vaciar el contenido gástrico.
Para la exploración del riñon debe verse el capítulo de exploración nefrourológica.
EXPLORACIÓN DE ASCITIS Requisitos
1.
El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
2.
El explorador se situará a la derecha del paciente.
3.
Se aplicarán las medidas señaladas en el resto de las técnicas generales de exploración.
• 1.
Objetivos Determinar la presencia de líquido en la cavidad abdominal.
2.
Determinar si el líquido se encuentra en forma libre o tabicado.
1.
Se observa un abdomen distendido. La forma del abdomen puede ser: a. Globoso: En casos de paredes con tono con¬ servado y líquido a tensión en su interior. b.
En batracio: En caso de abdomen con pare¬ des flácidas, y líquido acumulado hacia los flancos.
2.
El ombligo es objeto de una eversión, y la distancia entre la sínfisis púbica y el ombligo está disminuida.
3.
Los músculos rectos abdominales están separados, observándose mejor si el paciente eleva la cabeza y los hombros.
4.
Puede observarse distensión de las venas de las pare¬ des abdominales, como resultado de un bloqueo secundario de la vena cava inferior por la presión del líquido peritoneal. Percusión
La ascitis da signos percutorios cuando hay un litro y medio, o más, de líquido acumulado. Técnica Se realiza siguiendo líneas radiadas del apéndice xifoides hacia abajo y hacia los lados. Los hallazgos dependen del hecho de que la ascitis sea libre o tabicada. 1.
Ascitis libre En derrames medianos se presentan cambios de matidez con los cambios de posición. En este caso, se apli¬ ca la siguiente técnica: a.
Se percute primero con el paciente en decúbito dor¬ sal y se obtiene una matidez en medialuna de con¬ cavidad superior (en flancos y fosas iliacas), varian¬ do el límite de acuerdo con la cantidad de líquido. Por encima de estos límites hay timpanismo.
b.
Luego se coloca al paciente en decúbito lateral, y de esta forma se obtiene timpanismo en el lado opuesto al cambio y que anteriormente era mate, aumentan¬ do la matidez del lado que apoya el cuerpo, lo que indica que el líquido está en la cavidad abdominal.
c.
Esta maniobra puede realizarse sin mover el dedo plexímetro en un sitio de matidez. Luego se cambia la posición del paciente y se percutirá timpanismo en dicho sitio (véase la figura 1 5 . 7 ) .
•
Técnicas La ascitis se reconoce mediante: la inspección, la percusión y la palpación. * Inspección La ascitis da signos a la inspección cuando hay entre cuatro y medio y cinco litros de líquido acumulado. En este caso, se aprecian las siguientes situaciones:
Examen del Abdomen
2.
Ascitis tabicada La percusión ofrece zonas mates que alternan con zonas de timpanismo (abdomen en tablero de damas). Esta matidez no se modifica con los cambios de posición del paciente y el límite superior presenta una línea sinuosa o irregular. 3.
Cuando el líquido peritoneal es escaso ( 6 0 0 1 . 0 0 0 centímetros cúbicos) se puede percutir la pared abdominal colocando al paciente en posición genupectoral o en posición de pie. Con la primera se obtiene matidez a nivel de la región umbilical, y con la segunda, a nivel del hipogastrio con el límite superior horizontal. •
Palpación-percusión combinadas
Signo de la oleada ascítica.
Fig. 15.7.
Maniobras para explorar ascitis. 1) Palpación-percusión combinadas Isigno de la oleada). 2)Percusión abdominal.
a.
El paciente se coloca en decúbito dorsal.
b.
El explorador comprime la línea media del abdomen con el borde cubital de la mano del paciente o de un ayudante. Después, con una mano percute el flanco del paciente, y coloca la otra en el flanco opuesto. En casos de ascitis se percibirá, en la zona del flanco opuesto a la percusión, la onda del líqui¬ do que se desplaza.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bates, Barabara, M.D.: Propedentica Médica. McGraw-Hill. México. 2000
7.
pp. 701-780. Buenos Aires, 1966.
8.
A M . J. Cardiol 1976; 34: 48-53. mittee of the american Gastroenterological Assodation. Jama 1 989,-262:3031. 5. GroverS.A.: Does this patient have splenomegaly? Jama. 1993,-270:2218-221. 6. Guarino J.R.: Auscultatory percussión to detect Ascítes N. Engl. J. Med. 1986,-
Lipski MS., Sternbach.R. Evaiuation and ínitial management cf patients with ascites, A M . FA. Phisician 1996; 54: 1327.
3. Eipper D.F. Gifford RW. Jr. et al.: Abdominal Bruits in Renovascular Hypertensión. 4. Frank BB. et al.: clinicai evaluatíon of Jaundice; A Guideline of the patient care com-
Hochstein, Elliot. M.D.: Physical Diagnosis. A Text book and Workbook in methods of clinicai examinataion. Me Graw Hill Book Company.
2. Cossio, Pedro: Semiología Médica Fisiopatológica. Tomo I. Capítulos 24, 25 y 26.
9.
Prior, Jhon; JACK S., Silberteins,.: Physical Diagnosis. The C.V. Mosby Company, Sain Louis. Cap. 15. Pp 298-322. 1977.
10. Willians J.W., Simel D.L.:Does this patient have ascites? How to Divine fluid ¡n the abdomen Jama 1992; 267:2645-2698. 1 1. Zarco, P: Exploración clínica del corazón. Edit. Alhambra, Madrid España. 1975.
315.
189
Examen Físico
Examen de la Región Inguinocrura
Dr. Fernando Mendoza
EXAMEN DE LA REGIÓN INGUINOCRURAL Consideradas en conjunto, las regiones inguinal y crural conforman dos triángulos invertidos con un lado común representado por el ligamento inguinal. En el trián¬ gulo superior (región inguinal) se distinguen, como puntos de referencia importantes, la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis, y siguiendo hacia arriba a partir de ésta, un punto imaginario que se entrecruza con la línea que une las dos espinas iliacas anterosuperiores. El triángulo inferior (región crural) no es tan fácil de precisar como el superior,sin embargo, se puede tomar como punto de referencia interno el latido femoral y construir hipotéticamente el trián¬ gulo, bajando una línea desde el ángulo interno del liga¬ mento inguinal hasta el latido femoral, y uniendo éste a la espina iliaca anterosuperior. La importancia del examen de estas regiones radica principalmente en que las hernias inguinales y crurales, patología bastante frecuente, aparecen en estos niveles. Obviamente, otras afecciones, como — p o r ejemplo— procesos que afectan ganglios linfáticos y vasos sanguíneos (arterias y venas), pueden presentarse en estas regiones, aunque son menos frecuentes. Es por ello que en este tra¬ bajo se dedicará la mayor atención al diagnóstico de las patologías hemiarias mencionadas.
El examen de estas regiones comprende la inspec¬ ción, la palpación, la percusión, la auscultación (en caso de aneurismas) y — e n ocasiones— la transiluminación. La inspección y la palpación deben realizarse con el paciente de pie y en decúbito dorsal, tanto en condiciones de reposo como realizando esfuerzos. Es necesario prestar atención a posibles alteraciones en la coloración de la piel, orificios fistulosos, abombamientos (deformidades) o lati¬ dos. Es de capital importancia el examen de los conduc¬ tos y orificios inguinales y crurales para el diagnóstico ade¬ cuado del tipo de hernia.
identificarse las siguientes estructuras normales: la cresta púbica, las fibras arciformes del anillo inguinal externo, el cordón espermático, el tono y la resistencia de la pared posterior a nivel del triángulo de Hesselbach y la región del anillo interno. La región crural no puede palparse tan detallada¬ mente como la inguinal. El anillo externo del conducto cru¬ ral puede localizarse en relación con la arteria femoral y el ligamento inguinal. Debe precisarse primero el ligamento inguinal, identificando primero la espina iliaca anterosupe¬ rior y la espina del pubis; después, en el punto medio entre ambos e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal se encontrará el conducto crural, y un centímetro por deba¬ jo de este último, se encontrará el cayado de la vena safena interna. Ahora que ya se han delineado aquí los aspectos generales del examen inguinocrural normal, se analizarán las hernias inguinales y crurales, así como otras patologías que representan problemas de diagnóstico diferencial.
HERNIAS INGUINALES Y CRURALES Estas hernias constituyen un capítulo importante den¬ tro de la patología quirúrgica debido a su alta incidencia, a la posibilidad de complicaciones que conllevan (algunas de ellas graves) y a las implicaciones de tipo labora que pueden tener. En términos generales, se define como hernia a la protrusión anormal de órganos o tejidos a través de aber¬ turas, trayectos o puntos débiles de las paredes de la cavi¬ dad donde normalmente se encuentran contenidos. En el caso de las hernias de la pared abdominal, éstas pueden definirse como la protrusión de visceras cubiertas de perito¬ neo a través de puntos débiles de la pared abdominal, pudiendo encontrarse hernias epigástricas, umbilicales, inguinales, crurales, obturatrices, ¡squiáticas y lumbares. En todo tumor hemiario se describe: el saco y su contenido. El saco hemiario está constituido por el peritoneo;
El examen del conducto inguinal se efectúa invaginando el escroto hacia el conducto inguinal, debiendo
es un verdadero divertículo de la gran serosa peritoneal. En
Examen de la Región Inguinocrural
las hernias congénitas, el saco preexiste a la salida visceral,
Si la hernia contiene epiplón, se percibirá un tumor
mientras que en las hernias adquiridas se forma por la
pastoso, cuya reducción será al principio más fácil, y al final
propulsión progresiva del peritoneo parietal a través de un
más difícil.
orificio de la pared. Esta bolsa peritoneal está cubierta por las partes blandas, las cuales llevan el nombre de envolturas
Una vez reducida la hernia, el dedo debe explorar
accesorias del saco. En el saco hemiario se pueden distin¬
el trayecto hemiario y el anillo. Al levantarse el paciente,
guir el cuello y el cuerpo. El cuello corresponde al sitio en
con el dedo conteniendo la hernia, debe apreciarse si ésta
el que el saco franquea el orificio musculotendinoso, en
no se reproduce (hernia coercible), o si se reproduce sin
tanto que el resto del saco corresponde al cuerpo, el cual
esfuerzo (hernia incoercible).
puede tener dimensiones y formas variables. 3. El contenido de la hernia más frecuente lo constituyen el intestino delgado y el epiplón, aunque pueden encon¬
Percusión La presencia de intestino revelará sonoridad,- en
tanto que la de epiplón revelará matidez.
trarse otras visceras como el intestino grueso y la vejiga. 4.
SÍNTOMAS DE LAS HERNIAS
Translucidez Ante esta técnica, el tumor hemiario luce opaco.
En toda hernia pueden encontrarse síntomas físicos que deben ser analizados siguiendo los pasos de todo exa¬
HERNIA INGUINAL
men clínico,- a saber:
Se denomina hernia inguinal a un estado patológico en virtud del cual se produce la protrusión de órganos
1.
Inspección
cubiertos de peritoneo a través de defectos o puntos
Ante la inspección pueden presentarse tumores de
débiles de la pared en la región inguinal. La hernia inguinal
volumen y forma variable: las pequeñas hernias, que sólo
es la más frecuente de todas las hernias.
pueden salir en la región del anillo a raíz de la realización de un esfuerzo y que se reducen espontáneamente,- las her¬
Para mejor comprensión de los conceptos que se
nias de mediano tamaño, de forma redondeada (umbili¬
enfocarán, a continuación se recomienda al lector la revisión
cales, crurales), o de forma alargada (inguinales, congéni¬
de la anatomía de la región inguinal, con especial referencia
tas) u ovoide (inguinal directa).
al conducto inguinal (orificios, paredes, etc.).
2.
•
Palpación
Clasificación
El tumor hemiario es de consistencia elástica, la cual
Desde el punto de vista etiológico, las hernias
aumenta con la realización de esfuerzos. Se puede precisar,
inguinales se dividen en dos grandes grupos: congénitas y
al palpar en profundidad, que el tumor se continúa con un
adquiridas.
pedículo ancho que se hunde en la cavidad abdominal. Un hecho característico de las hernias es la impulsión, que es
Las hernias congénitas, que pueden aparecer poco
aquella sensación de choque que percibe la mano cuando
después del nacimiento o, inclusive, más adelante (en la
se manda al paciente a realizar un esfuerzo o a toser.
infancia y en la juventud) son aquellas en las cuales hay per¬ sistencia del conducto peritoneovaginal. Estas hernias co¬
Otro hecho importante a precisar en las hernias es que cuando éstas son libres, es decir, no están adheridas a
rresponden siempre a la variedad de indirectas u oblicuas externas.
estructuras vecinas, son reducibles, lo que quiere decir, cuando se ejerce sobre ellas alguna presión. Por el contrario,
Las hernias adquiridas, en cambio, aparecen en el
cuando no se consigue reingresar el tumor o se logra de
adulto como consecuencia de anomalías o defectos en el
manera incompleta (debido a las adherencias con el saco)
desarrollo muscular de la pared posterior del conducto
se habla de irreductibilidad.
inguinal.
Si la hernia contiene intestino, cuando se reduce, se percibirá un gorgoteo característico, y la reducción será más
Hernia inguinal indirecta Es la variedad más frecuente de las hernias abdomi¬
difícil al principio y mientras que — e n cambio— se facili¬
nales. Corresponde a la variedad congénita del lactante y
tará en la última parte del contenido, el cual se "escapará"
aparece con bastante frecuencia en el adulto. Se le designa
súbitamente de los dedos.
habitualmente con el nombre de oblicua externa, debido a
Examen de la Región Inguinocrural
la posición geométrica de su trayecto. Esta hernia sale del
zona más débil de la pared posterior, debido a que no
abdomen por la fosita inguinal externa (situada por fuera de
tiene cubierta muscular.
la arteria epigástrica), recorre un trayecto oblicuo desde
el escroto.
Estas hernias siempre son adquiridas, y salen entre la arteria epigástrica (por fuera) y el cordón fibroso de la arte¬ ria umbilical (por dentro).
La hernia oblicua externa, al recorrer el conducto inguinal, presenta las siguientes variedades que correspon¬ den a los diversos períodos de su evolución.
La hernia directa es la hernia característica del adul¬ to, sobre todo cuando existe debilidad de la pared (como sucede en los obesos y en los caquécticos).
1.
Esta hernia aparece como un abultamiento inguinopubiano, que excepcionalmente desciende al escroto. El anillo es amplio, pues corresponde — e n su extensión— a la fascia transversalis, lo que hace que la estrangulación — en este caso— sea una rareza, pues —como el pedículo— también es amplio, las visceras pueden entrar, y salir con
afuera hacia adentro (el conducto inguinal) y que corres¬ ponde a la vía seguida por el testículo en su descenso hacia
2.
Punta de hernia: Se refiere al momento en que ésta es poco voluminosa y el saco se encuentra a nivel del orificio inguinal profundo. Hernia intrainguinal o intraparietal: En este caso, es cuando permanece en el conducto inguinal.
facilidad.
3.
Hernia inguinopubiana o bubonocele: Se denomina así a la hernia que ya franquea el orificio superficial y forma prominencia entre los pilares.
El saco no guarda ninguna relación con el cordón, ya que es extrafunicular.
4.
Hernia funicular: Es cuando llega hasta la raíz del escroto.
El punto más importante que se debe recordar, desde el punto de vista anatómico, es que estas hernias salen por dentro de la arteria epigástrica.
5.
Hernia ¡nguinoescrotal u orquiocele: Esta se refiere al momento en que ha descendido hasta el escroto.
La hernia oblicua externa del adulto es llamada impropiamente adquirida, para diferenciarla de la del nacimiento, que es considerada como congénita verdadera. En realidad, ambas tienen el mismo principio etiopatogénico, que es la persistencia del conducto peritoneovaginal,sólo ciertos detalles de relación del saco con los elementos del cordón espermático permiten diferenciarlas. En las her¬ nias congénitas verdaderas, el saco es muy tenue y está ínti¬ mamente adherido a los elementos del cordón. En la hernia oblicua externa adquirida, el saco es grueso,- está recubier¬ to por la fibrosa común y ocupa una posición anterior con respecto a los elementos del cordón, de los cuales puede ser separado con facilidad. Hernia por deslizamiento Esta variedad es excepcional, generalmente congéni¬ ta, y en ella una parte del saco hemiario está constituida por una viscera que es objeto de protusión. Los desliza¬ mientos más frecuentes son los de colon descendente, asa sigmoidea, ciego y vejiga. Hernia inguinal directa Denominada hernia inguinal interna o de Hesselbach, aparece en la fosa inguinal media, que es la
Hernia oblicua interna Esta variedad de hernia inguinal, aún más rara que la directa, es conocida como hernia supravesical y se origina en la fosa inguinal interna. Se sitúa entre el cordón fibroso de la arteria umbilical, por fuera, y el uraco, por dentro. •
Características Semióticas de las hernias inguinales
El examen de un paciente que padezca de una her¬ nia inguinal debe realizarse primero en posición de pie y luego acostado en decúbito dorsal. Cuando el paciente está de pie, el examinador debe realizar la inspección situándose enfrente, y la palpación ubicándose, primero de frente, y luego, al lado del paciente. Para el examen de la región inguinal derecha, el examinador debe utilizar la mano derecha, y para la región inguinal izquierda, la mano izquier¬ da (véase la figura 1 6 . 1 . ) . Después de haber realizado de la inspección y la palpación, si existe masa escrotal, más importante que la percusión, es la práctica de la transiluminación, para lo cual debe disponerse de: facilidades para oscurecer la habita¬ ción, una fuente de luz (interna) que se colocará por detrás del escroto y un cono de cartón que se pondrá sobre el escroto para apreciar con mayor nitidez la transiluminación. Mencionados estos requisitos generales para el exa¬ men de la región inguinal, a continuación se considerarán
Examen de la Región Inguinocrural
región inguinal, de modo que el dedo índice se ubique encima del triángulo de Hesselbach (forma¬ do por la arteria epigástrica, el borde externo del recto anterior y el ligamento inguinal), que da salida a la hernia directa. El dedo medio, por su parte, deberá quedar sobre el anillo anguinal superficial (hernia oblicua externa), y el dedo anular, sobre el conducto crural, a nivel de la desembocadura de la vena safena interna (hernia crural). Luego, se man¬ tendrán los dedos así colocados y se le pedirá al paciente que tosa o puje: si existe una hernia en cualquiera de estos sitios se percibirá propulsión o choque en el dedo correspondiente. Hernia Inguinal Oblicua Externa Esta hernia aparece más precozmente que la hernia inguinal directa, más frecuente en los varones. Fig. 16.1.
Palpación del conducto inguinal. Con el paciente de pie.
1. diversas situaciones para el diagnóstico positivo de la her¬ nia inguinal, así como el diagnóstico diferencial de las va¬ riedades de hernias inguinales. • 1.
Examen del Paciente cuando no hay estrangulación Debe determinarse si existe o no protrusión hemiaria. Para ello, se procederá de la siguiente manera: Con el paciente de pie y la cabeza erguida volteada
hacia un lado, se llevará a cabo primero la inspección (recuérdese que es más fácil observar que palpar las pequeñas propulsiones hemiarias): el médico debe mirar cuidadosamente la musculatura abdominal y ordenarle al paciente que tosa o puje. Observando los anillos inguinales superficiales podrá apreciar si existe alguna propulsión, y comparando ambos anillos determinará si hay asimetría o si existe propulsión bilateral. No deben confundirse los abultamientos a nivel de los anillos inguinales con los abultamientos de Malgaigne, que corresponden a la contracción de los músculos anchos y sugieren musculatura débil que predispone a la hernia.
En la mujer, dado que no es posible la palpación del anillo por invaginación cutánea, debe palparse el labio mayor en busca de un engrasamiento comparado con el labio mayor del lado contrario, demostrándose así una her¬ nia que ocupa el canal de Nuck. 2.
Si no se aprecia tumoración, debe pedírsele al paciente que indique el lugar en el que aparece el tumor o experimenta dolor con el esfuerzo. 2.
Después de esto, se procede a realizar la palpación, con el paciente aún de pie para tratar de precisar la ausencia o presencia de propulsión. El médico se levanta y se coloca detrás y al lado de cada una de las regiones que va a examinar, empleando la mano correspondiente al lado que deba ser examinado, y colocando los dedos índice, medio y anular sobre la
Cuando no existe tumor evidente. Los signos y ma¬ niobras ya descritos son buena guía para el diagnóstico; sin embargo, en el hombre deben examinarse —por medio de la palpación— los orificios inguinales: con el examinador sentado enfrente, utilizando el dedo índice o el meñique, se invagina el escroto,- luego se rota el dedo, de modo que la uña quede situada contra el cordón. Llevando el dedo hacia arriba, se llega al anillo inguinal superficial, el cual —si es normal— sólo permite introducir la punta del dedo, la cual percibirá una hendidura triangular. Si el dedo puede introducirse más, no es normal, y entonces se habla de anillo permeable,- y en caso de existir hernia, cuando el paciente hace un esfuerzo, se percibirá un impulso táctil.
Cuando existe un tumor evidente. Generalmente, la presencia de tumor inguinal basta — e n la mayoría de los casos— para hacer el diagnóstico positivo de hernia. El carácter fundamental de la tumoración lo constituye su consistencia blanda, ser reducible, con impulsión a la tos y al esfuerzo. Ante la inspección
La hernia oblicua externa aparece como un tumor alargado, de dirección oblicua, "desde fuera hacia dentro", que puede llegar a ocupar el hemiescroto correspondiente. Aparece con los esfuerzos.
193
Examen de la Región Inguinocrural
Ante la palpación a.
Al agarrar el tumor entre el índice y el pulgar, debe
Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro¬ fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo,
verse si se puede o no contornear su borde supe¬
la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye
rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal
por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer¬
inguinal. En las hernias inguinales no es posible con¬
zo, la hernia no se reproducirá.
tornear su límite superior. b.
Luego de realizar la maniobra de invaginación del
•
Diagnóstico Diferencial
1.
Debe establecerse, en primer lugar, entre las va¬
escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se
riantes oblicua externa y directa de las hernias
acueste para comprobar la capacidad de reducción
inguinales.
de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo índice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al
2.
La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre¬
paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una
cuencia, puede plantear problemas de diagnóstico
hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno
diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la
(profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen¬
hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste
tímetros, por encima, y 2 centímetros, por fuera de
del cordón, el lipoma del cordón, la patología del
la arcada femoral.
epidídimo (quistes, tumores, procesos inflamato¬ rios), la hematocele, los tumores del testículo, etc.
c.
De acuerdo con las características ya descritas en
Remitimos al lector al capítulo referido a la semiótica
este capítulo, debe tratar de precisarse el contenido
del aparato genital masculino, donde están conside¬
del saco: si es epiplón o intestino.
rados estos aspectos de diagnóstico diferencial de las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias
d.
Es importante tomar en cuenta que aún sin existir
inguinales completas deben distinguirse de otras
estrangulación, una hernia puede presentarse irre¬
tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre¬
ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las
ductibles), como las siguientes: el quiste del canal
cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her¬
de Nuck (problema diagnóstico que surge con
nias por deslizamiento, las cuales generalmente son
mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y translú¬
muy grandes, y están acompañadas de ptosis vis¬
cido, y los quistes de la glándula de Bartholin, que
cerales, lo que hace que —ante a la palpación—
están confinados al labio mayor (ocupando su tercio
tengan una consistencia pastosa espesa.
inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal superficial.
Hernia inguinal directa Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal
3.
Las hernias inguinales incompletas (no llegan al
inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a través
escroto) pueden plantear problemas de diagnóstico
del triángulo de Hesselbach.
diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En
1.
cillos.
el caso de ser reducibles, los problemas son más sen¬ Inspección: Aparece con mínimo esfuerzo. Es más frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde atrás hacia delante). Nunca llega al escroto.
En caso de que la hernia sea incompleta e irre¬ ducible, hay que plantear el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías:
2.
Palpación: Es fácilmente reductible, palpándose el anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal.
3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por varios ganglios linfáticos, con fenómenos de flogosis
Cuando se realiza la maniobra de la exploración del
(aguda) o de formación de plastrón.
conducto inguinal, el dedo explorador — e n lugar de seguir dirección hacia arriba y hacia fuera— lo hace hacia atrás,- y
3 . 2 . Testículo ectópico: La ausencia de testículo en el
al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el
escroto, aunada a la presencia de un tumor inguinal
choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y
es característica de la ectopia testicular. Hay aso¬
no en la punta.
ciación frecuente con hernia congénita.
Examen de la Reqión Inquinocrural
Ante la palpación a.
Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro¬
Al agarrar el tumor entre el índice y el pulgar, debe
fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo,
verse si se puede o no contornear su borde supe¬
la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye
rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal
por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer¬
inguinal. En las hernias inguinales no es posible con¬
zo, la hernia no se reproducirá.
tornear su límite superior. • b.
Luego de realizar la maniobra de invaginación del
1.
Diagnóstico Diferencial Debe establecerse, en primer lugar, entre las va¬
escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se
riantes oblicua externa y directa de las hernias
acueste para comprobar la capacidad de reducción
inguinales.
de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo índice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al
2.
La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre¬
paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una
cuencia, puede plantear problemas de diagnóstico
hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno
diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la
(profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen¬
hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste
tímetros, por encima, y 2 centímetros, por fuera de
del cordón, el lipoma del cordón, la patología del
la arcada femoral.
epidídimo (quistes, tumores, procesos inflamato¬ rios), la hematocele, los tumores del testículo, etc.
c.
De acuerdo con las características ya descritas en
Remitimos al lector al capítulo referido a la semiótica
este capítulo, debe tratar de precisarse el contenido
del aparato genital masculino, donde están conside¬
del saco: si es epiplón o intestino.
rados estos aspectos de diagnóstico diferencial de las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias
d.
Es importante tomar en cuenta que aún sin existir
inguinales completas deben distinguirse de otras
estrangulación, una hernia puede presentarse irre¬
tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre¬
ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las
ductibles), como las siguientes: el quiste del canal
cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her¬
de Nuck (problema diagnóstico que surge con
nias por deslizamiento, las cuales generalmente son
mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y translú¬
muy grandes, y están acompañadas de ptosis vis¬
cido, y los quistes de la glándula de Bartholin, que
cerales, lo que hace que —ante a la palpación—
están confinados al labio mayor (ocupando su tercio inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal
tengan una consistencia pastosa espesa.
superficial. Hernia inguinal directa Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal
3.
Las hernias inguinales incompletas (no llegan al
inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a través
escroto) pueden plantear problemas de diagnóstico
del triángulo de Hesselbach.
diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En el caso de ser reducibles, los problemas son más sen¬
1.
Inspección: Aparece con mínimo esfuerzo. Es más
cillos.
frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde atrás hacia delante). Nunca llega al escroto.
En caso de que la hernia sea incompleta e irre¬ ducible, hay que plantear el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías:
2.
Palpación: Es fácilmente reductible, palpándose el anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal.
3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por varios ganglios linfáticos, con fenómenos de flogosis
Cuando se realiza la maniobra de la exploración del
(aguda) o de formación de plastrón.
conducto inguinal, el dedo explorador — e n lugar de seguir dirección hacia arriba y hacia fuera— lo hace hacia atrás,- y
3 . 2 . Testículo ectópico: La ausencia de testículo en el
al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el
escroto, aunada a la presencia de un tumor inguina
choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y
es característica de la ectopia testicular. Hay aso¬
no en la punta.
ciación frecuente con hernia congénita.
Examen de la Región Inguinocrural
3.3. Aneurisma de la arteria iliaca externa: Aquí la con¬
1.
La hernia inguinal se ve hacia el lado interno, sobre el anillo inguinal superficial. La hernia crural se ve por debajo del ligamento inguinal, en la extremidad superior e interna del trián¬ gulo de Scarpa; es decir, la hernia crural se ubica por debajo y por fuera de la espina del pubis, mientras que el bubonocele está situa¬ do por dentro.
3.5. Absceso frío: Esta patología, hoy día muy rara, es consecuencia de lesiones tuberculosas de la columna dorsolumbar o de la articulación sacroiliaca.
2.
La hernia inguinal presenta impulsión amplia a la tos, en tanto que, con la hernia crural, la impulsión es casi imperceptible.
Si se trata de una hernia incompleta reducible, debe establecerse el diagnóstico diferencial con la hernia crural, la cual se describe a continuación.
3.
La hernia inguinal es más factible de ser reducida que la crural.
4.
El dato más característico para diferenciar ambas hernias es el signo de Amussat, según el cual, toda tumoración que sale por encima de la línea de Malgaigne es inguinal, y toda la que sale por debajo de ella es crural. Esta línea se traza desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis.
fusión es difícil, dada la expansibilidad, la pulsación y el soplo de la ectasia. 3.4. Osteosarcoma pélvico: Es un tumor raro, cuya dureza pétrea y superficie irregular hacen que sea difícil confundirlo con una hernia.
Hernia crural Esta hernia sale por debajo del arco femoral, y forma prominencia de la parte anterior y superior del muslo. Se observa mucho más a menudo en la mujer que en el hom¬ bre,- generalmente es de pequeño volumen y es la que se estrangula con mayor facilidad. Esta hernia sale por el anillo crural, el cual está limi¬ tado, por dentro, por el borde cortante del ligamento de Gimbernat, y por fuera, por la vena femoral y su vaina. §
B.
Diagnóstico Inspección:
Tumor redondeado de pequeño tamaño, ubicado por debajo de la arcada femoral, por fuera de los labios mayores o del escroto.
Entre una hernia crural y otras patologías: 1. Dilatación varicosa del cayado de la vena safena interna. 2.
Aneurisma de arteria femoral.
3.
Adenopatías.
4.
Absceso frío del músculo psoas.
Palpación: Estos aspectos fueron considerados en el capítulo de los ganglios linfáticos ¡nguinocrurales, por lo cual remitimos al lector a dicho capítulo.
La hernia puede ser reducible o no. Se encuentra por dentro del latido de la arteria femoral. Diagnóstico diferencial A.
Entre la hernia inguinal y la crural:
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Dunphy.: Exploración del paciente quirúrgico. Edic. Interamericana.
3.
Hamilton, Bayley.: Semiología Quirúrgica. De. Toray
2.
Porgue.: Manual de Patología Quirúrgica. Espasa Calpe.
4.
Sabiston.: Textbook of Surgery. Saunders C o .
195
Examen Físico
Examen del Riñon y de las vías urinarias
Dr. Rafael Vargas A.
EXAMEN DEL RIÑON Y DE LAS VÍAS URINARIAS
2.
La exploración del riñon y de las vías urinarias (exploración nefrourolós¡ca) debe formar parte del inte¬ rrogatorio y del examen clínico general, y no ser separada de éste, para evitar errores de interpretación y diagnóstico. El objetivo general de la exploración nefrourológica es el de reunir y transcribir, en forma adecuada, toda la información semiótica relativa al aparato urinario, para poder
Antecedentes personales. 2.1 . Epidemiológicos y ocupacionales. 2 . 2 . Patológicos. 2 . 3 . De medicación y hospitalarios. 2 . 4 . Traumáticos y quirúrgicos. 2 . 5 . Ginecológicos y obstétricos. 2 . 6 . Inmunológicos y educacionales. 2 . 7 . Hábitos psicobiólogicos.
III.
Interrogatorio funcional de sistemas y aparatos 1. Interrogatorio general (manifestaciones no nefrourológicas). 2. Interrogatorio específico (síntomas nefrourológicos). 2 . 1 . Características de la orina. 2 . 2 . Características de la micción. 2 . 3 . Interrogatorio de síntomas nefrourológi¬ cos propiamente dichos.
IV.
Examen físico IV A. Examen físico general. IV B. Examen físico del riñon y de las vías urinarias. 1 . 1 . Inspección. 1.2. Palpación. 1 .2.1 . Palpación monomanual superficial. 1.2.2. Palpación monomanual-bimanual profunda de orientación. 1.2.3. Investigación de los puntos renales dolorosos. Principales (costovertebral, costomuscular y subcostal). Accesorios (supraintraespinoso, suprailiaco lateral e inguinal). 1 . 2 . 4 . Palpación renal específica. Método de Guyón. Método de Glenard. Método de Israel.
establecer un diagnóstico apropiado de las enfermedades que lo afectan. En esta sección se ofrece información sobre las téc¬ nicas y los procedimientos clínicos y semiológicos que le permiten al médico recabar y luego transcribir tal informa¬ ción relativa al aparato urinario. Los procedimientos clínicoinstrumentales para la exploración de este aparato son del dominio del médico especialista y, por lo tanto, no serán considerados aquí. Para la presentación y desarrollo del tema se empleará la secuencia habitual de la historia clínica,- en primer término, se analizarán las particularidades que mues¬ tra el interrogatorio de pacientes con patología renal o con afección de las vías urinarias, y luego la técnica semiológica que se emplea en la exploración física del riñon, los uréteres, la vejiga y la uretra.
GUÍA ESQUEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL RIÑON Y DE LAS VÍAS URINARIAS I.
II.
Datos de filiación 1.
Edad.
2.
Sexo.
3.
Raza.
4.
Estado civil.
5.
Lugar de nacimiento y de residencia.
Antecedentes 1.
Antecedentes familiares.
1.3.
Percusión. Percusión abdominal anterior. Puño-percusión renal de Murphy.
1.4.
Auscultación. Auscultación abdominal (regiones paraumbilicales). Auscultación lumbar.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
2.
Exploración semiológica de los uréteres. 2 . 1 . Inspección, percusión y auscultación abdominal. 2 . 2 . Palpación. 2 . 2 . 1 . Palpación monomanual—bimanual profunda. 2.2.2.
Investigación de ureterales dolorosos:
los
puntos
Ureteral superior (paraumbilical). Ureteral medio. Ureteral inferior (vesicorrectal en el hombre mujer). 3.
y
vesicovaginal
en
la
Exploración semiológica de la vejiga. 3 . 1 . Inspección. 3 . 2 . Palpación. 3 . 2 . 1 . Palpación abdominal simple, monomanual o bimanual. 3 . 2 . 2 . Palpación combinada (abdominovaginal en la mujer y abdominorrectal en el hombre). 3.2.3.
4.
I.
Percusión.
Exploración semiológica de la uretra. 4 . 1 . Inspección. 4 . 2 . Palpación. Datos de filiación
Los datos de filiación deben ser obtenidos por medio del interrogatorio y asentados siguiendo la técnica habitual, e interpretados sobre la base de un conocimiento de epidemiología y de clínica referido a las enfermedades que con mayor frecuencia afectan al riñon y a las vías uri¬ narias (infecciones urinarias, hipertensión arterial nefrógena o vasculorrenal, litiasis urinaria, glomerulonefritis aguda o crónica, nefropatías tubulointersticiales, tumores benignos o malignos de las vías urinarias y enfermedades hereditarias o congénitas). La morbilidad de estas enfermedades puede variar significativamente con la edad, el sexo, la raza, el estado civil, la residencia y la nacionalidad del paciente.
1.
Edad:
La nefrosis lipoídica (síndrome nefrótico primario puro, caracterizado por proteinuria mayor de 2 , 5 miligramos por minuto [masiva], hipoprotidema total, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas sin hipertensión arterial ni insuficiencia renal, y con lesiones glomerulares mínimas frente a la evaluación histopatológica) es la enfer¬ medad renal glomerular más frecuente en la infancia, de pronóstico habitualmente excelente.
En la adolescencia o en la edad adulta los síndromes nefróticos son generalmente debidos a otras enfermedades glomerulares primarias (de causa desconocida) como la lla¬ mada glomerulonefritis mesangiocapilar, o consecuencia de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico o la diabetes mellitus. El tumor de Wilms (embrioma del riñon o nefroblastoma) es de origen embrionario, y el más frecuente en el niño,- mientras que el carcinoma renal (tumor de células claras, tumor de Grawitz, adenocarcinoma renal o hipernefroma) es el tumor más frecuente del adulto. El carcinoma renal es relativamente poco frecuente entre los tumores malignos del adulto (2 por ciento),- por su parte el de Wilms ocupa el 20 por ciento del total, y ocupa el segun¬ do lugar en frecuencia entre los tumores abdominales malig¬ nos del niño. La hiperplasia prostática benigna (adenoma de la próstata) es un tumor benigno que constituye la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior (uretra prostática) en pacientes mayores de 50 años, en tanto que las anomalías congénitas del cuello vesical y de la uretra posterior son, por el contrario, las causas más frecuentes de este tipo de obstrucción en niños y adolescentes. Estos tres ejemplos ilustran las variaciones en la mor¬ bilidad que pueden tener algunas enfermedades del riñon y de las vías urinarias en relación con la edad, y — e n conse¬ cuencia—la importancia que tiene la consideración de la edad del paciente en el proceso diagnóstico. 2.
Sexo: La infección urinaria en general es más frecuente en las mujeres (sobre todo durante el embarazo) que en los hombres,- por otra parte, las causas que casi siempre la condicionan presentan cierta variabilidad de acuerdo con el sexo. La litiasis urinaria en general y la glomerulonefritis difusa aguda postestreptocócica son más frecuentes en los varones que en las hembras. 3.
Raza:
La nefropatía por analgésicos (rara en muchos países Latinoamericanos) es más frecuente en mujeres de raza blan¬ ca, mientras que la nefropatía de la anemia de células falciformes (enfermedad frecuente en países del caribe) lo es en las de raza negra. 4.
Estado civil:
Las infecciones urinarias, sintomáticas o no, son más frecuentes en mujeres casadas y multíparas, que en jóvenes vírgenes y nulíparas,- en estas últimas, sobre todo si se pre-
Examen del Riñon v de las vías urinarias
sentan en forma recurrente, su existencia sugiere enfermedad orgánica o funcional de las vías urinarias. La llamada cistitis aguda de "luna de miel" es un cuadro clínico muy bien do¬ cumentado, así como las recaídas postcoito en mujeres con infección urinaria recurrente. 5.
Lugar de nacimiento y residencia: La nefropatía de los balcanes es una enfermedad renal tubulointersticial crónica de naturaleza inflamatoria y de etiología oscura, que es endémica en ciertos valles de países balcánicos como Yugoslavia. Los Schistosomas haematobium y japonicum son responsables de enfermedad inflamatoria crónica de las vías urinarias, la cual se manifies¬ ta en ambos casos— con hematuria habitualmente macros¬ cópica y con obstrucción de dichas vías,- estas enfer¬ medades se observan con carácter endémico en algunos pobladores de comunidades africanas (de Egipto) y asiáti¬ cas (de Japón). En áreas endémicas de Schistosomiasis mansoni, han sido reportadas, en pacientes, lesiones glomerulares inducidas por inmunocomplejos solubles circu¬ lantes constituidos por antígenos del Schistosoma y anti¬ cuerpos específicos contra dichos antígenos. En áreas endémicas de malaria han sido descritas lesiones renales por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos en pacientes con infestaciones de Plasmodium falciparum o malarie. II.
Antecedentes El interrogatorio de los antecedentes, tanto familiares como personales, es de gran importancia para el diagnósti¬ co de enfermedades del riñon y de las vías urinarias. 1.
Antecedentes familiares Las enfermedades más frecuentes con herencia do¬ minante son el síndrome de Alport (nefropatía glomerular familiar con sordera, autosómica, no ligada al sexo, con mayor penetración en el sexo masculino) y la enfermedad renal poliquística del adulto (enfermedad autosómica, no ligada al sexo, que se manifiesta tardíamente en la edad adulta). Las enfermedades con herencia recesiva más fre¬ cuentes son la enfermedad renal poliquística neonatal (enfermedad autosómica, no ligada al sexo, incompatible con la vida, con muerte in útero de la mayor parte de los productos de concepción, y como toda enfermedad recesi¬ va, potenciada por la consanguinidad), así como ciertas tubulopatías congénitas como el síndrome de Toni-DebréFanconi (aminoacidurias). La herencia multifactorial se encuentra presente en enfermedades como la hipertensión arterial esencial, la litia¬ sis urinaria calcica o úrica primarias, los reflujos vesicoureterales primarios, y ciertas anomalías congénitas del riñon y de las vías urinarias como la agenesia renal, las displasias renales, el riñon en herradura, etc.
Los antecedentes pueden sugerir enfermedad here¬ ditaria congénita nefrourológica en forma directa (por ejem¬ plo: padres con enfermedad renal poliquística tipo adulto) o indirecta (por ejemplo: sordera en varios miembros de la familia, sobre todo varones,- pacientes con enfermedad sugerente de Alport/ tío materno y algún hermano muerto con insuficiencia renal terminal por nefropatía indeterminada). Requisitos para la obtención de los antecedentes familiares
El explorador debe tener conocimiento de las enfer¬ medades más frecuentes del riñon y de las vías urinarias que tienen una herencia dominante, recesiva o multifactorial, y conocimiento de la técnica general del interrogatorio y en particular, de la búsqueda y consignación de antecedentes familiares (genealogía). Debe comenzarse con los padres y los hermanos, y luego continuarse con los ascendientes, descendientes y colaterales más directos. La genealogía debe ser confeccionada siguiendo las normas internacionales establecidas para tal fin. En las figuras 17.1 y 17.2 se exponen ejemplos de genealogías de familias con síndrome de Alport y poliquistosis renal. El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para proporcionar datos fidedignos sobre sus ascen¬ dientes, descendientes y colaterales. 2.
Antecedentes personales Los antecedentes personales deben ser obtenidos por medio del interrogatorio y consignados siguiendo la secuencia habitual: epidemiológicos y ocupacionales, patológicos, de medicación y hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos, ginecológicos y obstétricos, ¡nmunológicos y educacionales, y hábitos psicobiológicos. Requisitos para la obtención de los antecedentes personales
El explorador debe tener conocimiento de la etiopatogenia, la epidemiología y la clínica de las enfer¬ medades que con mayor frecuencia afectan al riñon y a las vías urinarias. Además, debe tener un conocimiento preciso de la técnica general del interrogatorio y, en particular, de la búsqueda y consignación de antecedentes personales. Se debe seguir la secuencia mencionada anteriormente, para evitar la omisión de antecedentes de importancia. El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para poder obtener datos fidedignos. 2.1.
Epidemiológicos y ocupacionales: Los antece¬ dentes de contactos intradomiciliarios o extradomiciliarios con enfermedades, ¡nfectocontagiosas, resi-
Examen del Riñon y de las vías urinarias
temporales en áreas endémicas de ciertas enfermedades (paludismo, fiebre amarilla filariasis bancrofti, etc.) pueden también ser elementos diagnósticos de importancia: la nefropatía por paludismo y por Schistosomiasis mansoni aunque infrecuentes en nuestro medio, son entidades bien conocidas que pueden ser planteadas en algunos pacientes con evidencia de cierto tipo de enfermedad glomerular y con francos antecedentes epidemiológicos y aún más patológicos en actividad de paludismo (a plasmodium malariae o falciparum) o schistosomiasis mansoni.
Fig. 17.1.
Genealogía de familia con síndrome de Alport (AAcKusick 10420. Dominante), estudiada en la Unidad de Genética y Servicio de Nefrología del Hospital Vargas de Caracas.
En algunos pacientes, que por su profesión u ocu¬ pación están expuestos a sustancias nefrotóxicas, pueden ser observadas nefropatías orgánicas severas; la nefropatía saturnínica se observa en pacientes con Antecedentes ocupacionales que sugieren contacto directo, continuo y prolon¬ gado con plomo (Ej.: por exposición industrial). En pa¬ cientes que por su ocupación han estado expuestos al con¬ tacto con sustancias volátiles o solventes, pueden ser obser¬ vadas insuficiencias renales rápidamente progresivas. 2.2.
Fig. 17.2.
Genealogía de familia con enfermedad renal poliquística neonatal IMcKusick 26320. Recesiva) y del adulto (McKusick 17390. Dominante), simultánea, estudiada por la Unidad de Genética y Servicio de Nefrología del Hospital Vargas (O. Núñez-AAontiel y col. Acta Méd. Ven. 19 [3-41: 469,1972).
dencias o estadías temporales en áreas endémicas de ciertas enfermedades y la profesión u ocupación pre¬ via o actual del paciente pueden tener importancia para el diagnóstico de la enfermedad nefrourológica que éste pueda tener. Los antecedentes de contactos con enfermedades infectocontagiosas pueden ser un elemento diagnóstico importante al plantearse ciertas enfermedades tales como tuberculosis del riñon y de las vías urinarias, glomerulonefritis y nefritis intersticiales agudas virales (sarampionosa, por virus de la hepatitis vírica, mononucleósica, por citomegalovirus, etc.) y en glomerulonefritis difusas agudas observadas en el curso de epidemias de infecciones estreptocócicas o tifoideas. Antecedentes
epidemiológicos
definidos
(b¡-
Iharzianos, chagásicos, etc.) o de residencias o estadías
Patológicos: El riñon y las vías urinarias pueden ser afectados primariamente, o en el curso de enfer¬ medades sistémicas de evolución aguda, subaguda o crónica. Las glomerulonefritis primarias, las malforma¬ ciones congénitas o hereditarias del riñon y de las vías urinarias, los reflujos vesicoureterales, las infec¬ ciones urinarias recurrentes y ciertas formas de litiasis urinarias son, entre otras, enfermedades primarias del riñon y de las vías urinarias que pueden ser respon¬ sables, a la larga, de daño renal parenquimatoso o de insuficiencia renal irreversible en un gran número de pacientes. En el curso de enfermedades sistémi¬ cas como las enfermedes infecciosas bacterianas o virales (sepsis, endocarditis bacteriana, sarampión, etc.); enfermedades inmunológicas (lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis difusa aguda postreptocócica, etc.); las enfermedades metabólicas (diabetes y la amiloidosis), y en desórdenes de tipo proliferativo (Linfomas y leucosis), se observa frecuentemente afectación del tejido renal. El inte¬ rrogatorio de los antecedentes patológicos debe estar, por ende, orientado a la búsqueda en el pasa¬ do de datos que sugieran enfermedad nefrourológi¬ ca primaria o secundaria a enfermedad sistémica.
En algunos casos, ciertos antecedentes patológicos, como el de hipertensión arterial, por ejemplo, no permiten — p o r sí solos— plantear si son causa o consecuencia de enfermedad renal. La hipertensión arterial es debida a enfer¬ medad renal o renovascular en el 1 4 a 16 por ciento de los casos; la hipertensión arterial esencial observada en el
Examen del Riñon y de las vías urinarias
80 por ciento de los casos con hipertensión arterial puede ser causa de enfermedad renal cuando no se trata ade¬ cuadamente (nefroangiosclerosis benigna) o cuando se ace¬ lera (nefroangiosclerosis maligna). 2.3.
De medicación y hospitalarios: Los antecedentes de medicación deben ser acuciosamente investiga¬ dos,- se debe precisar el medicamento, la dosis, la vía de administración, el tiempo de administración y la razón por la cual fue indicado. Algunos medicamen¬ tos pueden inducir daño renal o lesiones en las vías urinarias por acción tóxica directa,- los aminoglucósidos, por ejemplo, (como la gentamicina, amikacina, tobramicina, etc.) son excelentes antibióticos anti¬ bacterianos, pero sumamente nefrotóxicos. La ciclofosfamida, que es un citostático utilizado en la te¬ rapia antineoplásica o como inmunosupresor (en en¬ fermedades renales inmunológicas), puede inducir severas hematurias macroscópicas al provocar cistitis aguda tóxica cuando se administra en dosis elevadas.
El mecanismo de daño puede ser no tóxico, sino inmunológico,- medicamentos como la tridiona, metadiona, sales de oro y penicilamina, así como la administración intravenosa de drogas (drogadictos) como la heroína, pueden inducir enfermedad renal glomerular por deposición aguda o crónica de inmunocomplejos solubles circulantes. Ciertas drogas como la fenindiona y las sulfonamidas pueden producir nefritis intersticiales agudas o crónicas por mecanismos no humorales de hipersensibilidad. Antibióticos como la meticilina y analgésicos como la fenacetina pueden lesionar el riñon por mecanismos inmunológicos complejos o relacionados con daño vascular intrarrenal. Medicamentos utilizados en la preanestesia, los anestésicos generales y los analgésicos de tipo opiáceo en el postoperatorio, pueden ser condicionantes de problemas neurogénicos transitorios en las vías urinarias, que pueden llevar hasta la retención aguda de orina. Los antecedentes de hospitalizaciones previas deben ser precisados con exactitud, ya que pueden haber sido determinados por enfermedad renal o de vías urinarias diag¬ nosticadas o no. El ambiente hospitalario es propicio, por otra parte, al contagio de enfermedades bacterianas, micóticas o virales. La práctica de exploraciones instrumen¬ tales en vías urinarias es un factor de alto riesgo para infec¬ ción urinaria, sobre todo en pacientes hospitalizados. Estas infecciones que se desarrollan posteriormente a la aplicación de maniobras instrumentales, son habitualmente resistentes a los antimicrobianos convencionales y difíciles de erradicar. 2.4.
traumáticos y quirúrgicos. En cuanto a los antece¬ dentes quirúrgicos, se debe precisar el tipo de inter¬ vención, la fecha y el lugar en la que fue practicada, la razón de la intervención y la evolución postope¬ ratoria. Particularmente importantes son los antece¬ dentes de intervenciones practicadas sobre el riñon y las vías urinarias (nefrectomía, pielolitotomía, prostatectomía, etc.). Sin embargo, antecedentes quirúr¬ gicos generales (sobre todo de cirugía mayor) pueden ser importantes desde el punto de vista nefrourológico por la frecuencia con que estas inter¬ venciones pueden complicarse de enfermedad renal por shock, sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico, etc. La ligadura accidental del tercio inferior de los uréteres, con anuria postoperatoria inmediata y com¬ pleta, después de una histerectomía total, es una complicación posible por las relaciones anatómicas que guardan estas porciones del uréter pélvico con la arteria uterina, que debe ser ligada en el curso de dicha intervención.
Traumáticos y quirúrgicos: Se deben precisar todos los datos posibles relacionados con antecedentes
Los antecedentes traumáticos deben ser precisados en cuanto al tipo y la intensidad del trauma (la rupturf del riñon es una complicación relativamente frecuente de trau¬ matismos abdominales de cierta consideración). Los trau¬ matismos pélvicos y perineales pueden acompañarse de rup¬ tura vesical o uretral con formación de fístulas vesicocutáneas, vesicorrectales, uretrocutáneas, o abscesos pe¬ rineales. 2.5.
Ginecológicos y obstétricos: Estos datos tienen gran importancia en la historia nefrourológica. Las infecciones ginecológicas generalmente se asocian a infección de las vías urinarias bajas. Las infecciones urinarias, en general, son más frecuentes en la mujer, sobre todo durante el período de vida sexual activa. La infección urinaria sintomática, o no, es compli¬ cación frecuente del embarazo. En las multíparas sue¬ len presentarse los cistoceles de grado variable, los cuales son responsables de infecciones urinarias bajas recurrentes y de incontinencia urinaria. En la toxemia gravídica existe una importante afectación del riñon, que se traduce en la tríada sintomática clásica de proteinuria, edemas e hipertensión arterial.
2.6.
Inmunológicos: También estos antecedentes tienen una gran importancia en la historia nefrourológica, particularmente en pacientes con historia de enfer¬ medad glomerular, ya que una elevada proporción de estas enfermedades son de origen ¡nmunológico. Pueden ser importantes los antecedentes ¡nmunoalérgicos que sugieran hipersensibilidad y antecendentes
Examen del Riñon y de las vías urinarias
de ciertas pruebas o exámenes inmunológicos posi¬ tivos (células LE, prueba de Coombs, título de antiestreptolisinas, complemento sérico, etc). De las pruebas intradérmicas, el PPD tiene importancia, ya que no es poco frecuente que éste sea positivo y hasta flictenular en pacientes con tuberculosis activa del riñon y de las vías urinarias. La administración de sueros de tipo antiofídico, antitetánico, etc., o de globulina antilinfocítica puede desencadenar una glomerulopatía evolutiva como parte de la llamada enfermedad del suero. 2.7. Hábitos psicobiológicos: En la historia nefrourológica tiene particular importancia el interrogatorio de los hábitos de alimentación, de ingestión de líquidos y de ciertos medicamentos o drogas. La ingestión elevada de sodio es un factor que contribuye signi¬ ficativamente en el desarrollo y agravamiento, no sólo de la hipertensión arterial esencial, sino de diversas formas de hipertensión arterial secundaria. La ingestión elevada de proteínas en pacientes con nefropatías preexistentes se relacionan, hoy en día, con la posible evolución de la misma hacia la insufi¬ ciencia renal. La ingestión elevada de calcio (leche, derivados lácteos, medicamentos con base en el cal¬ cio, etc.) se relaciona con episodios de litiasis uri¬ naria sobre todo en pacientes que sufren de la lla¬ mada hipercalciuria absortiva. La elevada ingestión de purinas (pescado, carne, mariscos, visceras, etc.) es un factor causal importante en la litiasis úrica. La escasa ingestión de líquidos en el transcurso de 24 horas es un factor favorable a la formación de cálculos de cualquier tipo en las vías urinarias. La ingestión prolongada y considerable de analgési¬ cos del tipo de la fenacetina e, incluso, la misma aspirina pueden llevar a la llamada nefropatía por analgésicos. La ingestión indiscriminada de antiácidos, generalmente asocia¬ da a una dieta predominantemente lacteoalcalina puede conducir a la litiasis urinaria y nefrocalcinosis (síndrome lacteoalcalino o de Burnett). Interrogatorio Funcional de Sistemas y Aparatos Para llevar a cabo el interrogatorio funcional de sis¬ temas y aparatos, es importante cumplir con los siguientes requisitos:
El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para ofrecer datos fidedignos. En cuanto a la técnica, el explorador debe tener un conocimiento preciso de la técnica general del interrogato¬ rio y, en particular, de la búsqueda y consignación de antecedentes familiares. Debe seguir, por otra parte, la secuencia habitual de la historia clínica para evitar omi¬ siones: general, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca-garganta, cuello, tórax en general, aparatos respiratorio y cardiovas¬ cular, mamas, aparato digestivo, abdomen en general, nefrourológico, ginecológico-genitales masculinos, extremi¬ dades, huesos—articulaciones y músculos, endocrinometabólico, psiquiátrico, neurológico. El interrogatorio funcional de sistemas y aparatos en la historia nefrourológica tiene, por tanto, dos partes: 1.
El interrogatorio general (manifestaciones no-nefrourológicas): Este interrogatorio debe hacerse en forma detallada. Los síntomas generales tienen importancia, ya que pueden ser la expresión extrarrenal de una enfermedad sistémica que puede estar afectando simultáneamente al riñon, o bien, manifestaciones extrarrenales de una enfermedad primaria del riñon o de las vías urinarias (tal es el caso, por ejemplo, de los síntomas que presentan diversos aparatos y sis¬ temas cuando hay insuficiencia renal crónica).
2.
El interrogatorio específico de los síntomas nefrourológicos: Estos síntomas pueden ser variados y de diferente significación clínica, no exteriorizando siem¬ pre una enfermedad del aparato urinario.
Esta parte del interrogatorio debe hacerse siguiendo la secuencia que se muestra a continuación. 2 . 1 . Características de la orina: Color, olor, aspecto, vo¬ lumen aproximado emitido por micción, y en el trans¬ curso de 24 horas, etc. 2.2.
Características de la micción: Ritmo de micción día/noche, características del chorro urinario, dificul¬ tades que se presentan durante el acto de la micción, síntomas asociados a dicho acto, etc.
III.
El explorador debe tener conocimientos sobre la téc¬ nica general del interrogatorio y, en particular, sobre aque¬ lla relativa a la búsqueda y consignación de síntomas, pro¬ ducto de la afectación de diversos aparatos o sistemas.
2.3.
Interrogatorio de síntomas nefrourológicos propia¬ mente dichos.
La orina puede sufrir cambios de color que pueden ser de poca consideración cuando son debidos a medica¬ mentos o cuando están relacionados con el grado de con¬ centración urinaria. Pero, dichos cambios pueden ser impor¬ tantes cuando son secundarios a enfermedad de las vías uri-
Examen del Riñon v de las vías urinarias
narias (hematuria, piuria, proteinuria, etc.), o cuando hay enfermedad extrarrenal (porfirinuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, coluria, urobilinuria, etc.). El dolor constituye un motivo de consulta frecuente,debe interrogarse tal como se hace con el dolor en gene¬ ral. Puede presentarse de intensidad variable; fijo, localiza¬ do en las fosas lumbares y/o flancos, en el desarrollo de procesos inflamatorios como la pielonefritis aguda o la dis¬ tensión de las vías urinarias superiores (hidronefrosis o pionefrosis, tumor renal, etc.),- o hacerlo en forma intensa, intermitente, tipo cólico, con irradiación desde fosas lum¬ bares hacia flancos, fosas iliacas y genitales externos, tal como sucede con el dolor del cólico nefrítico en el desa¬ rrollo de la litiasis urinaria, los coágulos de sangre por hematurias copiosas o la expulsión de fragmentos de tejido papi¬ lar renal por necrosis. En los procesos inflamatorios que afectan a las vías urinarias bajas (vejiga y uretra), el dolor es descrito como ardor, presentándose al comienzo, al final o durante toda la micción, de acuerdo con la extensión de dicho proceso. Las secreciones uretrales pueden tener características macroscópicas, según la naturaleza del proceso: pueden ser purulentas, como en la uretritis gonocócica,- serosa, como en las uretroprostatitis crónica o hemorrágica (uretrorragia) como en el carcinoma uretral. La hematuria, definida como presencia de hematíes en el sedimento urinario en número mayor de 2 hematíes por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y 2 . 0 0 0 por minuto en el examen de sedimento minutado, puede ser microscópica y deberse a múltiples causas, entre las que destacan: enfermedades glomerulares, tumores renales y de vías urinarias, litiasis urinaria, etc. Desde el punto de vista semiológico, es importante precisar los siguientes aspectos: si la hematuria se presenta al comienzo (inicial), al final (terminal) o durante toda la micción (total); si es roja, franca o parda; y si tiene o no coágulos. Además, debe establecerse el diagnóstico dife¬ rencial con otras causas que pueden dar un color similar a la orina (las llamadas "pseudohematurias": coluria, hemoglo¬ binuria, mioglobinuria, y eliminación de medicamentos). La hematuria de la glomerulonefritis difusa aguda postestreptocóccica es clásicamente total, parda e indolente,- las hematurias vesicales pueden ser terminales o totales, rojas brillantes, con coágulos, y pueden causar dolor (como en la cistitis aguda hemorrágica), o sin él (como en el carcino¬ ma de la vejiga).
La leucocituria, definida como presencia de leucocitos en el sedimento urinario en número mayor de 2 leucocitos por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y 2.000 por minuto en el de sedimento minutado es un hallazgo fre¬ cuente, asociado o no a piuria, en infecciones urinarias agu¬ das o crónicas, en tuberculosis urinaria y en nefropatía lúpica. La piuria generalmente se diagnostica por hallazgo de piocitos en el sedimento urinario, los cuales nunca están presentes en condiciones normales. Cuando la piuria es importante provoca cambios macroscópicos en la orina, la cual adquiere un aspecto turbio o blanco amarillento, y se torna fétida. La proteinuria puede ser definida como la presencia de proteínas en la orina, superior a 0,1 5Og/24 horas o a 0 , 0 3 5 mg/minuto. La proteinuria se clasifica en discreta ( 0 , 1 5 0 g/24 horas,- 0 , 0 4 - 1 mg/minuto), moderada (1 — 3 g/24 horas,- 1- 2,5 miligramos/minuto), o masiva importante como en el síndrome nefrótico (más de 3 g/24 horas; más de 2,5 mg/minuto). Las proteinurias, habitualmente, son asintomáticas desde el punto de vista clínico, pudiendo hacerse sintomáticas (orinas de aspecto espu¬ moso o con precipitaciones que simulan escarcha) cuando son masivas como en el síndrome nefrótico. La poliuria, la oliguria y la anuria son trastornos de la diuresis. La poliuria, cuando no es fisiológica o primaria por deficiencia de hormona antidiurética ( A D H ) , representa casi siempre, una falla de los mecanismos de concentración renal. Se define como toda diuresis superior a 2 0 0 0 ml/24 horas (más de 80 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1,73 m2 de superficie corporal; es franca, cuando el volumen urinario emitido es superior a 2 . 5 0 0 ml/24 horas (más de 2 ml/minuto) acompañándose generalmente de aumento de la frecuencia de las micciones y de polidipsia. Para un diag¬ nóstico apropiado de la poliuria, evitando subjetividad por parte del paciente, debe ser medido el volumen de orina emitido en las 24 horas, al igual que la ingestión de líqui¬ dos en el mismo período de tiempo. La oliguria, cuando no es fisiológica, representa una disminución patológica — p o r factores funcionales u orgáni¬ cos— de la tasa de filtración glomerular,- se define como oliguria toda reducción del volumen urinario inferior a 500 ml/24 horas (menos de 20 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1,73 m2 de superficie corporal. Cuando la reducción es inferior a 1 0 0 ml/24 horas se habla de oligoanuria y cuan¬ do la formación de orina está ausente, se habla anuria com-
Examen del Riñon y de las vías urinarias
pleta. Al igual que en el caso de la poliuria, se requiere una medición adecuada de la cantidad de líquidos ingeridos y del volumen de orina emitido en las 24 horas para un diag¬ nóstico adecuado de la oliguria.
afectan la dinámica de las vías urinarias, y que pueden ser transitorias (como las que se presentan durante las convul¬ siones generalizadas de tipo epilépticas), o permanentes (como la vejiga neurogénica de los parapléjicos).
La polaquiuria, el tenesmo vesical, la disuria y la retención urinaria son trastornos de la micción.
Cuando la emisión involuntaria de orina se presenta sólo durante el sueño, se llama enuresis. La enuresis en la infancia (en niños mayores de 5 años) no es fisiológica y puede traducir conflictos emocionales del niño, convul¬ siones durante el sueño, enfermedades de las vías urinarias, como los reflujos vesicoureterales primarios.
Se habla de polaquiuria cuando hay un aumento de la frecuencia de las micciones con escaso volumen urinario en cada emisión y sin modificación del volumen urinario nor¬ mal emitido en una hora o en las 24 horas. El tenesmo vesical es el deseo casi continuo de ori¬ nar, sin tener la vejiga un volumen suficiente para desenca¬ denar el reflejo de la micción; representa, así como la pola¬ quiuria (a la que generalmente acompaña), un proceso infla¬ matorio de la mucosa vesical con reducción del umbral de excitación. La disuria es la dificultad dolorosa o mecánica que se presenta en el momento de la micción; debe ser interro¬ gada detalladamente para precisar sus condiciones de apari¬ ción o el momento en que se presenta durante la micción. El retardo en el inicio de la micción (uropatías obstructoras bajas), la micción intermitente (cálculos a nivel del cuello vesical actuando por un mecanismo valvular) y el dolor ure¬ tral tipo ardor al final de la micción (disuria terminal de las uretritis agudas) son tres ejemplos diferentes de disuria. La retención urinaria es la imposibilidad que se pre¬ senta para realizar la micción espontáneamente, por un pro¬ blema mecánico o funcional que interfiere la salida de la orina. Las retenciones urinarias agudas (por ejemplo, las retenciones funcionales de un postoperatorio) se manifies¬ tan generalmente no sólo por la ausencia de emisión de ori¬ na en las 24 horas, sino por la aparición en el hipogastrio de un globo vesical doloroso asociado a la sensación de peso en el hipogastrio,- el cateterismo vesical evacuador no sólo corrige el problema agudo, sino que permite confirmar el diagnóstico de retención urinaria. Las retenciones urinarias crónicas, como las que se observan en el paciente que padece de hiperplasia prostática obstructiva son poco sintomáticas, haciendo desarrollar generalmente las llamadas vejigas de esfuerzo (vejigas pe¬ queñas con hipertrofia del músculo detrusor), las cuales se diagnostican sólo por radiología o por cistoscopia. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar crisis recurrentes de retención urinaria aguda. La incontinencia urinaria es la emisión involuntaria de orina, presentándose generalmente en enfermedades que
La nicturia es el aumento de la frecuencia de las mic¬ ciones durante la noche; puede presentarse en pacientes que padecen de poliuria o polaquiuria. La nocturia es la inversión del ritmo de micción día/noche; aunque puede presentarse en pacientes nefropáticos (insuficiencia renal crónica en fase poliúrica), tam¬ bién puede presentarse en pacientes no nefropáticos (insu¬ ficiencia cardíaca congestiva). La opsiuria es la emisión de un volumen urinario menor, en proporción, a la cantidad de líquidos ingerida, en pacientes sin edemas,- es un síntoma poco común, pero cuando está presente generalmente representa una insufi¬ ciencia suprarrenal crónica. Las características semiológicas del edema renal varían de acuerdo con los factores condicionantes. Los ede¬ mas debidos a retención hidrosalina por reducción de la tasa de filtración glomerular (como los observados en sín¬ dromes nefríticos agudos [edemas nefríticos], insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica en fase oligoanúrica, y otros), son generalizados, predominantemente palpebrales y maleolares, de poca magnitud, blandos, blancos e indoloros. Se pueden hacer marcados cuando se asocian otros factores tales como insuficiencia cardíaca congestiva. Los edemas nefróticos tienen características generales simi¬ lares a los precedentes, de los que se diferencian por ser más marcados, y porque se extienden rápidamente hacia la cara, las manos y las extremidades, llegando al anasarca en poco tiempo, con hidrotórax y ascitis libre.
IV
Examen Físico
El examen físico nefrourológico debe ser acompaña¬ do de una evaluación física integral del individuo. La tem¬ peratura oral, el peso, la talla, la toma de presión en las cuatro extremidades, con el paciente acostado, sentado y de pie (si el paciente sufre de hipertensión arterial), el estu¬ dio del fondo del ojo, la exploración minuciosa cardíaca, pulmonar y vascular periférica, además de la búsqueda sis-
Examen del Riñon v de las vías urinarias
temática de edemas, no pueden faltar en una historia de un paciente nefrourológico.
para la inspección de la región lumbar. Hallazgos
El examen físico del aparato urinario se inicia por el riñon y alcanza, progresivamente, todos los segmentos del aparato urinario hasta llegar al meato uretral.
Dada la poca accesibilidad del riñon, previamente mencionada, la inspección en personas normales no revela ninguna información específica. En circunstancias patológi¬ cas, la inspección puede reportar varios tipos de hallazgos
1.
Exploración semiológica del riñon
1.1.
Inspección
Se necesitan ciertos requisitos para realizar una inspección adecuada:
positivos: Abombamientos: Abombamiento unilateral del hipocondrio, del flan¬ co y hasta de la fosa iliaca en casos de tumor renal, hidronefrosis o pionefrosis unilaterales, quistes solitarios gigantes,
El explorador debe tener en conocimiento adecuado de la anatomía descriptiva y topográfica, así como la pro¬ yección de ambos riñones sobre la pared abdominal ante¬ rior y la región lumbar. Es necesario recordar la localización profunda retroperitoneal del riñon, lo que lo hace poco accesible por la vía anterior,- aunque, por la región lumbar también es poco accesible, debido al grosor de la masa muscular sacrolumbar.
multiquistosis unilateral, etc. Abombamientos de ambos hipocondrios, flancos y, en ocasiones, ambas fosas, en casos de enfermedad renal poliquística, hidronefrosis bilateral, etc. El abombamiento de las fosas lumbares y del resto de la región lumbar puede ser observado en casos de absceso perinefrítico o hematomas retroperitonales (secundarios a soluciones de continuidad en el parénquima renal: trauma¬ tismo, biopsia renal, etc.).
El paciente debe ser informado del objetivo del exa¬ men y de lo que debe hacer, para lograr su máxima cola¬ boración. El local del examen debe estar adecuadamente ilu¬ mina do.
Los enfermos deben estar en perfecta relajación mus¬ cular. La inspección de la región abdominal anterior se hará con el enfermo en decúbito dorsal, con los miembros infe¬ riores extendidos o en semiflexión (véanse las figuras 1 7.3a y 1 7.3b) y la región posterior se inspecciona con el enfer¬ mo sentado, (posición preferente), en decúbito ventral o de pie (véanse las figuras 1 7 . 4 a , 1 7 . 4 b 1 7 . 4 c ) . El explorador se colocará del lado derecho o izquierdo para la inspección de la pared abdominal anterior, y por detrás
Fig. 17.3.
204
Exploración semiológica del riñon. Paciente en decúbito dorsal con las piernas extendidas (3a), o en semiflexión (3b), para el examen de la región abdominal anterior.
Fig. 17.4.
Inspección de la región lumbar. Paciente sentado (4a), acostado en decúbito ventral (4B) y en posición de pie (4c), para la exploración de la región lumbar.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
Circulación venosa colateral: Se observa en casos de tumor renal, y generalmente está asociada a varicocele unilateral.
La palpación renal puede ser dividida esquemática¬ mente en cuatro partes: 1 . 2 . 1 . Palpación monomanual superficial.
S¡3nos inflamatorios: Rubor y calor en casos de abscesos perinefríticos.
1 . 2 . 2 . Palpación monomanual-bimanual profunda de orien¬ tación.
Cicatrices postoperatorias: Pueden ser de nefrectomía, nefrostomía, lumbotomía exploradora, etc.
Otros: Orificios fistulosos (abscesos perinefríticos, perinefritis, etc. ), eventraciones, etc. 1.2.
Palpación Es el procedimiento más útil en la exploración física del riñon. Los requisitos para una palpación adecuada son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía del riñon y de su proyección sobre las paredes del abdomen, además de los conocimientos de las técnicas ge¬ nerales de palpación. El paciente debe ser informado del objetivo del exa•nen y de lo que debe hacer. Para la palpación de la pared abdominal anterior, el paciente debe estar acostado en decúbito dorsal, des¬ cansando la cabeza en una almohada, con los músculos del cuello y de la nuca bien relajados, y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Cuando la mesa de examen es angos¬ ta se pueden colocar los brazos del paciente cruzados sobre el tórax. La flexión de los miembros inferiores es una pos¬ tura que sólo se ensaya cuando no se logra buena relajación de los músculos abdominales. Para la exploración de algunos puntos renales posteriores, principales o accesorios, el paciente debe estar sentado (preferentemente) o de pie, con las fosas lumbares y la región sacrolumbar expuesta. Para la palpación renal por el método de Israel, el paciente se coloca en decúbito lateral, opuesto al lado que se va a examinar, con las piernas y la cadera en ligera fle¬ xión. El paciente no debe hablar mientras se hace la pal¬ pación; la respiración debe ser pausada, de profundidad mediana y de predominio costoabdominal, indicándosele al paciente que no puje. El explorador debe colocarse del lado del riñon que va a examinar, estando el paciente lo más próximo posible al borde de la cama. El examen debe realizarse en corto tiempo para evitar la fatiga y no perder la colaboración del paciente.
1.2.3. Investigación de los puntos renales principales y accesorios. 1 . 2 . 4 . Palpación renal específica. 1 . 2 . 1 . Palpación monomanual superficial: Se practica palpando con el pulpejo de los dedos las estructuras más superficiales, tales como la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos de las regiones adya¬ centes al riñon, con el fin de detectar edema, infiltración, crepitación, temperatura local y grado de sensibilidad. 1.2.2. Palpación
monomanual-bimanual
profunda de
orientación: Una vez exploradas las estructuras más superficiales, se profundiza la palpación con una o ambas manos, con el fin de orientarse antes de emplear técnicas más específicas. El tiempo útil de esta palpación profunda en la pared abdominal anterior lo constituye el momento en que se pro¬ duce la espiración; sin embargo, la o las manos deben intro¬ ducirse en profundidad en el tercio final de la inspiración. 1.2.2. Investigación de los puntos renales principales y accesorios: De manera general, estos puntos se investigan haciendo presión con el dedo pulgar en el sitio específico anatómico. Los puntos renales principales posteriores son dos: el costovertebral y el costomuscular (véase la figura 1 7 . 5 ) . El punto costovertebral corresponde al ángulo for¬ mado por la última costilla y el borde externo de la colum¬ na vertebral, y es el llamado punto de Valleix, que está dado por el duodécimo nervio intercostal al salir del agu¬ jero de conjunción. El punto costomuscular está situado en el ángulo formado por la última costilla y el borde externo de la masa muscular sacrolumbar; corresponde al punto en el que la rama perforante posterior del duodécimo nervio intercostal atraviesa la capa muscular para hacerse superficial.
Existe un punto renal principal anterior que es el subcostal (véase la figura 1 7 . 6 ) , el cual está situado 1 ó 2 centímetros por debajo del reborde costal, en la extre¬ midad anterior de la décima costilla. A la derecha puede confundirse con el punto vesicular.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
Fig. 17.5.
Puntos renales principales (1 y 2) y accesorio (3), izquier¬ dos y derechos en la región lumbar. 1) Punto costovertebral. 2) Punto costomuscular. 3) Punto suprailiaco lateral.
Los puntos renales accesorios son tres. El punto supraintraespinoso (véase la figura 1 7 . 6 ) , que está situa-do inmediatamente por encima y por dentro de la espina iliaca anterosuperior,- corresponde a la emergencia del ramo per¬ forante anterior del nervio femorocutáneo (rama del segun¬ do nervio lumbar) y, según Pasteau, es el punto renal más constante. El punto suprailiaco lateral (véase la figura 1 7 . 5 ) , está situado 1 centímetro más arriba de la parte media de la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante del último nervio intercostal o del primero lumbar. El punto doloroso inguinal (véase la figura 1 7 . 6 ) está situado a nivel del orificio externo del conducto inguinal y corresponde al sitio de emergencia del nervio abdominogenital mayor.
Fig. 17.6.
Puntos renales principal (1) y accesorios (2 y 3) y puntos ureterales (4 y 5) en la pared abdominal anterior. 1) Punto subcostal. 2) Punto supraintraespinoso. 3) Punto inguinal. 4] Punto ureteral superior. 5) Punto ureteral medio.
descripción original de Guyón se señala que debe colocarse debajo del reborde costal, es de buena técnica colocarla ¡nicialmente en la fosa iliaca correspondiente e ir avanzando progresivamente hacia el hipocondrio en sentido caudalcefálico (véase la figura 1 7 . 7 ) .
1.2.4. Palpación renal específica: Existen tres métodos clásicos utilizados en la pal¬ pación renal: Guyón, Glenard e Israel. El más usado es el método de Guyón,- el método bimanual de Glenard, se usa fundamentalmente en casos de ptosis renal, y el método de Israel, en casos de ptosis y tumor renal.
1.2.4.1. Método de Guyón: Para aplicar el método de Guyón, el paciente se coloca en decúbito dorsal completamente relajado,- el explorador se ubica del lado que va a examinar, con una mano posterior en la región lumbar (dispuesta transversalmente en la fosa lumbar) y la otra mano anterior (dis¬ puesta perpendicularmente a la mano posterior) en la pared abdominal. La mano posterior es la izquierda para el riñon derecho y la derecha para el riñon izquierdo. La mano pos¬ terior se debe colocar en el ángulo costomuscular, apoyan¬ do el carpo y el metacarpo sobre el plano resistente y dejando que las falanges se flexionen sobre los metacarpianos y actúen como una palanca. La finalidad de esta mano es elevar el órgano durante toda la maniobra, para que la mano anterior pueda sacar el máximo provecho con la aproximación del mismo. La mano anterior, aunque en la
206
Fig. 17.7.
Método de Guyón. (7ah Para el riñon derecho. (7b): Para el riñon izquierdo.
La maniobra se realiza en conjunto en la siguiente forma: Durante la inspiración, el órgano desciende y es "peloteado" hacia la pared abdominal anterior por la mano posterior, la cual realiza los movimientos de palanca ya descritos. La mano anterior deprime la pared abdominal anterior al final de la inspiración, buscando el órgano antes
Examen del Riñon y de las vías urinarias
de que escape durante el ascenso espiratorio. El riñon se reconoce por su descenso ¡nspiratorio, escape espiratorio, "peloteo" entre ambas manos y contacto con la fosa lum¬ bar correspondiente. En caso de que el riñon sea palpado con este procedimiento, se debe explorar: su forma, su tamaño, su posición, las características de su superficie, su consistencia, su sensibilidad y su movilidad.
1.2.4.2. Método de Glenard: Para aplicar este método, el paciente se coloca en decúbito dorsal y el explorador se sitúa del lado del riñon que va a examinar. La mano posterior (que es la opuesta al lado que se va a examinar), se coloca con los cuatro últi¬ mos dedos (del índice al meñique) en el espacio costomuscular de la fosa lumbar correspondiente, dejando el pul¬ gar a manera de pinza por delante, en el flanco ipsilateral. La pinza se completa con los pulpejos de los cuatro últimos dedos de la mano anterior, de manera que entre el pulgar de la mano posterior (colocado en el flanco) y el borde radial del dedo índice de la mano anterior se forme un ángulo de aproximadamente 4 5 ° (véase la figura 1 7 . 8 ) . En estas condiciones, al hacer respirar al enfermo, si el riñon es objeto de ptosis y conserva su movilidad, será tomado en la pinza antes descrita en el momento de la inspiración (acecho),- al cerrar el anillo se podrá percibir el órgano cap¬ turado con todas sus características (captura) y en el momento de la espiración se sentirá escapar entre los dedos (escape).
1.2.4.3. Método de Israel: La finalidad del procedimiento de Israel es facilitar la palpación del riñon, tratando de conseguir una relajación de la pared abdominal y una caída del riñon hacia delante. El paciente debe colocarse en el decúbito lateral opuesto al lado que se va explorar, con las extremidades inferiores con ligera flexión en cadera y rodillas. El explorador debe po¬ nerse de pie, viendo hacia la cabecera de la cama, y debe colocar la mano posterior (opuesta a la del lado que va a examinar) en la fosa lumbar, y la mano anterior en la pared abdominal, de modo que la extremidad de los dedos índice y medio esté por debajo del reborde costal. Estando ambas manos casi paralelas, se le pide al enfermo que respire pro¬ fundamente con la boca abierta,- en el comienzo de la inspiración, la mano posterior empuja la pared hacia delante, mientras la mano anterior profundiza progresiva¬ mente, haciendo todos sus movimientos con la articulación metacarpofalángica. Después de reconocido el riñon, se explo¬ ra la superficie aprovechando el final de la inspiración y el comienzo de la espiración (momento del descenso máximo).
Fig. 17.9.
Método de Israel. (9a): Riñon derecho. (9b): Riñon izquier¬ do.
Los errores de la palpación renal se cometen, sobre todo, en la investigación de puntos dolorosos y en la pal¬ pación renal específica.
Fig. 17.8.
Método de Glenard. (8a): Riñon derecho. (8b): Riñon izquierdo.
En la investigación de puntos dolorosos, el error más común es el desconocimiento anatómico, siguiéndole —por su frecuencia— los errores de interpretación, al considerar
Examen del Riñon y de las vías urinarias
como positivo el dolor en un punto renal cuando existe un proceso doloroso difuso de otra estructura situada en el área explorada. Los mencionados errores se obvian con un conocimiento adecuado de la ubicación del punto doloroso renal y con el mero hecho de estar conscientes de que un punto doloroso pierde total o parcialmente su valor semiológico al ser encontrado en un área dolorosa extensa. Los errores más comunes de la palpación renal específica están generalmente determinados por una posi¬
1.3.
Percusión
Este es un procedimiento de utilidad limitada en la exploración física del riñon. Los requisitos para llevarlo a cabo son los siguientes: El explorador debe tener conocimientos sobre la anatomía del riñon, su proyección sobre las paredes del abdomen y sus relaciones con otros órganos y visceras ¡ntraabdominales. Se requiere, además, conocimiento de las técnicas generales de percusión.
ción inadecuada del paciente y/o por asincronismo entre los movimientos respiratorios y las manos exploradoras. Para obviar tales errores, debe insistirse en la posición y en los movimientos respiratorios adecuados del paciente, así como
El paciente debe ser informado acerca del proce¬ dimiento, aunque para la percusión se requiere poca cola¬ boración de parte de éste.
recordar que — p o r ser el riñon un órgano profundo, retroperitoneal— el tiempo útil de su palpación se ubica en el momento de la espiración, debiendo, sin embargo, pro¬ fundizarse la mano, en su búsqueda, durante el último ter¬ cio de la inspiración. El sincronismo en esta maniobra sólo se logra con la práctica. Hallazgos En condiciones normales, la palpación monomanual
La técnica que se emplea es la misma que se usa para la percusión abdominal general. La puño-percusión renal de Murphy consiste en golpear con el puño cerrado la fosa lumbar directamente, o la mano opuesta colocada de plano sobre dicha fosa (véase la figura 1 7 . 1 0 ) . Este es un pro¬ cedimiento de limitado valor semiológico, pero puede ser de utilidad cuando se quiere diferenciar un dolor de origen renal de otros dolores viscerales.
superficial y la palpación monomanual-bimanual profunda de orientación no aportan datos específicos en pacientes normales. Los puntos renales principales y accesorios son negativos. Generalmente, en la mayoría de las personas, los ríñones no son palpables por medio de los métodos especí¬ ficos de palpación. En pacientes muy delgados, y sobre todo con el procedimiento de Guyón, puede palparse el polo inferior del riñon derecho hacia la parte más profunda del flanco. En condiciones anormales, la palpación monomanual superficial y la palpación monomanual-bimanual profunda de orientación pueden detectar signos inflamatorios de abscesos perinefríticos, aumento de volumen en casos de hematomas retroperitoneales secundarios a soluciones de continuidad en el parénquima renal, frémitos por fístulas arteriovenosas de vasos renales, etc. Los puntos renales positivos manifiestan una sensibilidad dolorosa sintomática a una repleción piélica o renal,- se observan signos positivos de estos puntos en pacientes con perinefritis, pielonefritis, hidronefrosis, pionefrosis, litiasis urinaria pieloureteral, etc. Los ríñones se palpan cuando están descendidos por ptosis o distopia, o cuando están aumentados de volumen
Fig. 17.10.
Puño-percusión renal de Murphy. (10a|: Riñon derecho. (10b): Riñon izquierdo.
(tumores renales, quistes voluminosos, ríñones poliquísticos, hidronefrosis, etc.). Cuando el aumento de volumen es importante, pueden perderse el contacto lumbar y el pelo¬ teo.
Hallazgos En condiciones normales, por su localizador! retroperitoneal, el riñon no puede ser percutido por
Examen del Riñon y de las vías urinarias
delante; por detrás, se encuentra cubierto por la gruesa masa muscular sacrolumbar, no pudiendo por tanto ser per¬ cutido tampoco. La puño-percusión renal de Murphy es negativa en pacientes normales. En condiciones anormales, la percusión abdominal es un método que ayuda al reconocimiento de que una masa palpable es o forma cuerpo con el riñon. La presencia de timpanismo cólico (lo cual puede ser aumentado insuflando aire por el recto, procedimiento que en la práctica médica no se hace) por delante de una masa abdominal palpable en el flanco, es un dato a favor de su origen renal; esto sucede especialmente con el riñon izquierdo, que tiene mayor contacto con el colon. Sin embargo, la ausencia de timpanismo cólico pretumoral no descarta que la masa sea de origen renal. 1.4.
Auscultación
La auscultación es un procedimiento de utilidad en la exploración semiológica del riñon. Los requisitos para aplicarlo son los siguientes: Fig. 17.11.
Auscultación de las fosas lumbares derecha (a) e Izquier¬ da (b).
En lo que respecta a la técnica, el estetoscopio debe ser colocado en diversos puntos de las regiones paraumbilicales (deprimiendo moderadamente con el estetoscopio la pared abdominal anterior) y en las regiones lumbares (véanse las figuras 1 7 . 1 1 . y 1 7 . 1 2 . ) .
Fig. 17.12.
Auscultación de las regiones paraumbilicales.
Hallazgos En pacientes normales, habitualmente sólo se per¬ ciben ruidos hidroaéreos. En personas delgadas es posible auscultar latidos de la aorta sin soplos, sobre todo en pacientes de edad avanzada, debido a los cambios involutivos esclerosos fisiológicos de la pared de los vasos.
2. Exploración semiológica de los uréteres 2 . 1 . La inspección, la percusión y la auscultación abdo¬ minal son procedimientos que no aportan datos al explorador en condiciones normales o patológicas del uréter.
El explorador debe conocer de la anatomía de los vasos que forman el pedículo renal y su proyección sobre las paredes del abdomen. Además, requiere conocimientos de las técnicas generales de auscultación. El paciente debe permanecer en silencio, respirando pausadamente.
En condiciones anormales, pueden ser auscultados soplos sistólicos o continuos en casos de estenosis, aneuris¬ mas, etc., de las arterias renales, y en casos de tumores vas¬ culares del riñon y fístulas arteriovenosas. Es necesario hacer notar que los soplos que pueden auscultarse en ese mismo sitio, o en regiones adyacentes, pueden no estar originados en las arterias renales, sino en la aorta o en otras de sus ramas.
2 . 2 . Palpación Existen dos procedimientos relacionados con la pal¬ pación, que pueden aportar datos en la exploración semio¬ lógica de los uréteres: la palpación monomanual-bimanual profunda y la investigación de los puntos dolorosos ureterales. 2 . 2 . 1 . Palpación monomanual-bimanual profunda: Esta técnica es de valor limitado en la exploración
Examen del Riñon y de las vías urinarias
semiológica de los uréteres. Los requisitos para aplicarla son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de los uréteres y de su proyección sobre las pare¬ des del abdomen, así como conocimientos de las técnicas generales de palpación. El paciente, quien debe conocer el objetivo del exa¬ men, se colocará en decúbito supino, con ambas extremi¬ dades extendidas y respirando pausadamente. La técnica es la misma que la empleada para la pal¬ pación general del abdomen. Debe ponerse mayor atención al palpar profundamente en los sitios donde anatómica¬ mente debe encontrarse el uréter, sobre todo en el sitio donde cruza los vasos iliacos principales (línea innominada) para penetrar en la pelvis menor, donde se hace un poco más accesible al examen. La palpación abdominal debe ser complementada con el tacto rectal en el hombre y el vagi¬ nal en la mujer, dirigiendo los dedos exploradores hacia las partes laterales del fondo de saco vesicorrectal o vesicovaginal donde se proyecta la porción terminal de los uréteres. Hallazgos En condiciones normales, detectables por palpación.
los
uréteres no son
En condiciones anormales, cuando existe una disten¬ sión del uréter por obstrucción, o cuando hay un proceso crónico de ureteritis o periureteritis, es posible palparlo en sujetos muy delgados bajo la forma de un cordón redondeado, especialmente en el punto que cruza la línea innominada. Cuando existe un proceso inflamatorio o un cálculo que lo distiende, el uréter puede ser palpado en su porción terminal por tacto rectal en el hombre, y vaginal en la mujer. 2 . 2 . 2 . Investigación de los puntos dolorosos ureterales: Esta, en cambio, es una exploración de gran valor semiológico Los requisitos para llevarla a cabo son los si¬ guientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de los uréteres y de su relación con órganos y visceras vecinas. Es fundamental el conocimiento de la ubi¬ cación anatómica de los puntos dolorosos. El paciente debe estar en decúbito supino, respiran¬ do pausadamente, y conocer el objetivo del examen.
En este caso, la técnica consiste, de manera general, en hacer presión con el dedo pulgar en el sitio específico anatómico. Los puntos dolorosos ureterales son tres: ureteral superior (paraumbilical), ureteral medio y ureteral infe¬ rior (vesicorrectal en el hombre y vesicovaginal en la mujer). (Véase la figura 3 . 1 5 . 6 ) El punto doloroso ureteral superior o paraumbilical se encuentra en la intersección de una línea horizontal que pasa por la cicatriz umbilical (uniendo las extremidades anteriores de la décima costilla) y una línea vertical trazada desde el tercio medio de la arcada crural (prolongación superior del punto de McBurney en el lado derecho). Cuando la presión desencadena un dolor que se irradia a la vejiga y se acompaña de deseos de orinar, recibe el nom¬ bre de reflejo vesical de Bazy. El punto doloroso ureteral medio está situado en la línea que une ambas espinas ilia¬ cas anterosuperiores y la línea vertical levantada desde la espina del pubis,- corresponde al punto en que el uréter cruza a los vasos iliacos principales (a nivel de la línea innominada) y penetra en la pelvis. El punto doloroso ureteral inferior se determina por tacto rectal en el hombre (vesicorrectal) y vaginal en la mujer (vesicovaginal)/ se busca presionando con el dedo índice la parte más distante a cada lado en la pared anterior del recto (por tacto rec¬ tal) o del fondo de saco vaginal derecho e izquierdo (por tacto vaginal): este punto corresponde a la porción intramural del uréter. Hallazgos En condiciones normales los puntos ureterales son negativos. En condiciones anormales, los puntos ureterales po¬ sitivos señalan una repleción o inflamación de la pared ureteral. Se pueden encontrar positivos en pacientes con infecciones urinarias del tipo de la pielonefritis aguda o crónica, uretero-hidronefrosis, reflujos vesicoureterales, etc. 3. Exploración semiológica de la vejiga 3 . 1 . Inspección: Este procedimiento puede ser de valor en la explo¬ ración semiológica de la vejiga. Los requisitos para aplicar¬ lo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la vejiga y de su relación con otros órganos abdominales y pélvicos. El paciente debe estar en decúbito supino, con las extremidades extendidas y respirando pausadamente.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
La técnica es la misma que la utilizada para la inspec¬ ción general de la pared abdominal anterior.
caso del hombre), tratando de que la vejiga quede atrapa¬ da entre los dedos de ambas manos.
Hallazgos En condiciones normales información específica.'
Hallazgos En condiciones normales, la vejiga no es palpable por ninguno de estos procedimientos, dada la baja consis¬ tencia de la pared vesical que permite que ésta se confun¬ da con tejidos blandos vecinos.
no se obtiene ninguna
En condiciones anormales, cuando existen reten¬ ciones urinarias agudas, de varias horas, o retenciones cróni¬ cas completas, la vejiga forma un saliente globuloso por encima del pubis, mediano o discretamente desviado de la línea media. Por simple inspección, este llamado "globo vesical" puede confundirse con tumores del área ginecoló¬ gica, bastando el cateterismo vesical evacuador para el diag¬ nóstico diferencial. La inspección puede también revelar la presencia de una extrofia vesical (vejiga abierta hacia el hipogastrio por ausencia congénita de parte de la pared abdominal anterior y de la pared vesical), fístulas vesicocutáneas (operatorias o traumáticas) y cicatrices acciden¬ tales u operatorias; raramente se puede apreciar una masa tumoral vesical exteriorizada a través del orificio de una cistostomía o, todavía en menos ocasiones, a través de per¬ foraciones vesicales espontáneas. 3.2.
Palpación:
Es el procedimiento más útil para la exploración semiológica de la vejiga. Los requisitos para realizarlo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬ nos, así como de la técnica general de palpación. El paciente debe estar relajado, en decúbito supino, respirando pausadamente con la boca abierta y con las extremidades extendidas. En cuanto a la técnica existen dos tipos de proce¬ dimientos de palpación de la vejiga: la palpación abdominal simple monomanual o bimanual y la palpación combinada abdominoginecológica o abdominorrectal (para el hombre). 3.2.1. Palpación abdominal simple monomanual o bimanual: Se realiza siguiendo las normas generales de pal¬ pación, profundizando progresivamente la mano o las manos exploradoras en la región del hipogastrio. 3.2.2. Palpación combinada: Se realiza colocando la mano izquierda como mano anterior exploradora en la pared abdominal anterior y el o los dedos de la mano derecha colocados en el fondo del saco vaginal anterior o en la pared anterior del recto (en el
En condiciones anormales, la palpación simple monomanual o bimanual puede revelar la existencia de un globo vesical, lesiones inflamatorias, lesiones de periostitis y, en circunstancias excepcionales, podría palparse un gran cálculo vesical o un tumor maligno de la vejiga. La pal¬ pación combinada permite corroborar los hallazgos anterio¬ res, pero sobre todo es de gran utilidad en el caso de tumores vesicales, ya que permite precisar su tamaño, sen¬ sibilidad, movilidad, extensión de la invasión tumoral en caso de tumores malignos, etc. 3 . 3 . Percusión: Es un procedimiento de escaso valor semiótico en la exploración vesical, utilizado como complemento de la inspección y la palpación, para determinar la extensión de la distensión vesical. Los requisitos para aplicarlo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬ nos, así como de la técnica general de la percusión. El paciente debe estar relajado, en decúbito supino, respirando pausadamente y con las extremidades extendi¬ das. La técnica de la percusión se realizará desde arriba hacia abajo en dirección al hipogastrio, tratando de deli¬ mitar cualquier zona de matidez que se perciba en el hipogastrio. Hallazgos En condiciones normales, si la vejiga está vacía, no se percibirá ningún área de matidez definida. Si la vejiga está llena, o en condiciones anormales, si existe un globo o una masa vesical, la vejiga dará un timbre mate que contrastará abruptamente con el timpanismo abdominal adyacente; el límite entre la zona mate y la tim¬ pánica será de convexidad superior, lo cual permite su dife¬ renciación con la ascitis libre. Hallazgos semiológicos simi¬ lares a los obtenidos con la percusión pueden encontrarse en pacientes con tumores o quistes del aparato ginecológi-
Examen del Riñon y de las vías urinarias
co y, más raramente, en casos de tumores de la región anor rectal. La inspección, y sobre todo la palpación, previa¬ mente descritas, pueden aportar datos más determinantes que permitan un claro diagnóstico diferencial. 4. 4.1
Exploración semiológica de la uretra Inspección: Es un procedimiento de valor limitado en la explo¬ ración semiológica de la uretra. Los requisitos para llevarlo a cabo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la uretra masculina y de la uretra femenina. El paciente debe ser informado del procedimiento exploratorio al que va a ser sometido y de la posición que debe adoptar. En cuanto a la técnica, en el hombre únicamente puede realizarse la inspección de la uretra que se extiende desde el meato urinario hasta la región perineal (uretra peneana y membranosa). El meato uretral puede ser exa¬ minado directamente retrayendo el prepucio,- para inspec¬ cionar el resto de la uretra masculina, es necesario levantar el pene hasta ponerlo en contacto con la pared abdominal anterior, lo que permite su examen hasta la región escrotal. En la mujer, la inspección directa sólo permite el exa¬ men del meato, pues el resto sólo se observa colocando a la paciente en posición ginecológica, y mediante el empleo de una valva vaginal que permita la visualización de la pared vagi¬ nal anterior, en el espesor de la cual transcurre la uretra. Hallazgos En condiciones normales, en el hombre, el meato uretral es visible en el vértice del glande, limitado por labios rosados en forma de una hendidura vertical de 5 ó 6 milímetros de longitud y de 7 u 8 milímetros de diámetro. El resto de la uretra masculina que se aprecia normalmente con la inspección, se observa como un cordón que hace un saliente en la cara inferior del pene hasta la región escrotal, sobre todo cuando se levanta y se pone en contacto con la pared abdominal anterior. En la mujer, el meato uretral se observa como un pequeño orificio situado inmediatamente por debajo del clítoris,- el trayecto de la uretra femenina en el espesor de la pared vaginal anterior, no es visible. En condiciones anormales, en el hombre, el meato uretral puede no ser visible, lo que generalmente es debido
a que el prepucio es largo y estrecho como producto de una fimosis adquirida o congénita. En el hombre, el meato puede abrirse por debajo de la región balánica, peneal, penoescrotal, perineoescrotal o perineal, constituyendo las hipospadias que llevan el nombre según el sitio de la aber¬ tura. Otras veces puede abrirse por arriba, llegando a cons¬ tituir lo que se llama epispadia (balánica, peneal o penopubiana). Al lado de estas malformaciones congénitas, pueden observarse neostomías adquiridas (accidentales o quirúrgicas) que pueden abrirse en los mismos puntos antes citados. Los procesos que más comúnmente modifican la uretra y se revelan por la inspección son: las periuretritis agudas supuradas o las crónicas, conocidas habitualmente como abscesos urinosos. En ciertos casos, los abscesos periuretrales son pequeños (apreciándose como nodulos sub¬ cutáneos) o se acompañan de trayectos fistulosos que se abren a la piel. Raras veces la modificación externa de la uretra depende de un cálculo o de un cuerpo extraño con¬ tenido en su interior. En la mujer, el meato puede encontrarse excepcionalmente por encima del clítoris, constituyendo el epispadias femenino. Otra deformidad excepcional es el hipospadias femenino, caracterizado por la ausencia de la pared inferior de la uretra, en mayor o menor extensión. En la mujer, las lesiones que más comúnmente se encuentran al realizar la inspección son las carúnculas uretrales y, más rara¬ mente, los papilomas. En ocasiones pueden observarse trayectos parauretrales en la pared vaginal anterior. 4 . 2 . Palpación: Es un procedimiento útil en la exploración semioló¬ gica de la uretra. Los requisitos para aplicarlo son los si¬ guientes. El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la uretra masculina y la femenina, y de las téc¬ nicas generales de palpación. El paciente debe ser informado del tipo de explo¬ ración que le va a ser practicada y de la posición que debe adoptar. La técnica de la palpación en el hombre se efectúa teniendo el pene contra la pared abdominal anterior con la mano izquierda, y palpando con la extremidad digital del pulgar, el índice y el medio de la mano derecha. En esta forma se explora desde el meato hasta el ángulo penoes¬ crotal (uretra peneal). La porción perineoescrotal se palpa a través de las bolsas, y la porción perineal en toda la extensión del perineo anterior. La palpación de la uretra membranosa se hace por tacto rectal, pudiendo recogerse
Examen del Riñon y de las vías urinarias
desplazarse en sentido transversal. Sólo las caras anterior y laterales de la uretra pueden ser palpadas, ya que la supe¬ rior queda oculta tanto en el hombre (cuerpos cavernosos) como en la mujer.
los mismos datos de forma, consistencia, flexibilidad, sensi¬ bilidad, capacidad de ser deprimido y movilidad en senti¬ do transversal, que la uretra anterior (peneal). En la mujer, la palpación de la uretra se hace por vía vaginal con un solo dedo.
En condiciones anormales se pueden encontrar y precisar aún más los hallazgos descritos en la inspección en
Hallazgos
condiciones patológicas.
En condiciones normales, la uretra se presenta como un cordón de consistencia uniforme, indoloro y capaz de
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Auvert, J.: "Semiótica Urologique". En: Nephrologíe - Urologie. Hamburger, J . :
7.
285.
6° Partie, pp. 1 3 9 - 1 6 5 . 2. Bailey, H.: " Examen clínico de los órganos urinarios". En: Semiótica Quirúrgica. Capítulo
8.
XXIII. 1 a Edición. Ediciones Toray, S A. Barcelona (España). 1 9 6 3 , pp. 4 5 2 - 4 8 2 .
Padilla, T: Riñon, Bazo y Sangre. Capítulos I - XI. Biblioteca de Semiótica. Directores: T Padilla y P Cossio. 7
a
Edición. Librería "El Ateneo", Editorial. Buenos Aires
(Argentina). 1 9 6 1 . pp. 3-133.
3. Bailey, H.: Demostrations of Physical Singns in Clinical Surgery. 1 3th edic, John Right & Sons LTD. Bristol. Great Britain. 1 9 6 0 .
Mathe, G. y Richet, G.: Semiótica Médica y Propedéutica Clínica. Parte Cuarta. "Riñon y Aparato Urinario". 1 a Edición. Editorial Jims, Barcelona (España) 1 9 6 9 , pp. 2 1 1 -
Grünfeld, J. P y Auvert, J. 3 a Edition (1 9 8 0 ) . Flammarion Medecine Sciences.(París)
9.
Papper, S,.: Neofrología Clínica. Salvat Editores, S.A. Barcelona (España). 1 9 7 4 .
4. Baquero, E: "Semiótica Urinaria". En: Semiótica Quirúrgica Básica. Editor A. Diez. 1a
10. Richetl, G.: "Appareil d'excretion" (Reins et vois urinaries). En: Semiologie Medícale.
Edición. Universidad Central de Venezuela. Organización de Bienestar Estudiantil.
Mathe, G. y Richet, G. 4 a Edition ( 1 9 8 1 ) . Flammarion Medecine Sciences.(París) 3 a
(Caracas). 1 9 6 3 , pp. 3 5 1 - 4 2 2 . 5. Cossio, P, Berconsky, I., Fongi, E.G., Fustinini, O . , Martínez, F. Miatellol, V.R. y Rospide, P O: Semiótica Médica Fisiopatológica. Tomo II. Capítulo 3 6 : "Riñon". Buenos Aires (Argentina). 1 9 6 6 . pp. 1 0 1 4 - 1 0 5 4 . 6. Hamburger, J . , Richetl, G., Crosnier, J., Funnck - Brentano, J. L. y Ducrot, H.:
Partie, pp. 2 0 1 - 2 3 4 . 1 1 . "Semiótica Renal". En: Praxis Médica. Tomo II: Aparato Circulatorio - Aparato Urinario. Editorial Latinoamericana (Monaco). 1 9 6 0 , pp. 1-8 ( 2 5 2 0 ) . 1 1. Suros, J.: "Aparato Urinario". En: Semiología Médica TécnicaExploratoria. 2a Edición. Masón Salvat Barcelona (España). 1 987
Exploración Funciona! del Riñon. Editorial Elicen. Barcelona (España) 1 9 6 5 , pp. 2 3 124.
213
Examen Físico
Examen del Aparato Genital Femenino
Dr. Fernando Mendoza O.
EXAMEN DEL APARATO GENITAL FEMENINO El examen ginecológico debe ser realizado de ma¬ nera rutinaria en la exploración clínica de todo enfermo, y debe comprender —como etapas mínimas— la anamnesis, la inspección, la palpación, el examen con espéculo vaginal y la toma de citología exocervical y endocervical. En los casos anormales, obviamente, debe profundizarse la explo¬ ración de acuerdo con los hallazgos.
Los antecedentes personales deben partir de la época prepuberal, precisando cómo fue el crecimiento de la paciente (precoz, tardío), y cómo fue su alimentación. Con respecto a los antecedentes genitales, deben obtenerse datos sobre: la menarquia,- características mens¬ truales (duración e intensidad del sangrado, intervalo inter¬ menstrual, aspecto de la sangre); la existencia de flujo vagi¬ nal; dolor pélvico; historia reproductiva (número de emba¬ razos, duración, abortos: causas y tratamiento); parto o
Indudablemente, la naturaleza del sistema que se estudia exige que la realización del examen ginecológico requiera, más que el de otras regiones del cuerpo, de la mayor confianza y tranquilidad de la paciente con respecto a su médico. El material básico requerido para realizar un examen ginecológico mínimo comprende: 1.
Guantes y lubricantes.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Espéculo vaginal. Hisopo de algodón - bajalengua. Solución de alcohol - éter. Solución de lugol. Lámina - laminillas. Lámpara de iluminación de pie o frontoluz.
cesáreas; fecha del último parto o de la última cesárea y método contraceptivo: (tipo y tiempo).
A continuación se ofrece un breve resumen de los síntomas que se encuentran en la patología genital femeni¬ na. Los más importantes y que determinan el mayor número de consultas son: las alteraciones de la menstruación, la leu¬ correa y el dolor. Otros síntomas menos frecuentes, lama¬ dos secundarios, son: la compresión, el prurito, la sensación de peso, los síntomas digestivos y urinarios, y alteraciones generales del organismo.
Síntomas menstruales Una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica es la que se refiere a las alteraciones de la mens¬ truación, las cuales se pueden clasificar en: menstruaciones
Anamnesis En el caso especial de las enfermas ginecológicas, la anamnesis tiene rasgos característicos que es preciso recor¬ dar:
patológicas (hemorragias funcionales), y sangrados pato¬ lógicos no menstruales (hemorragias orgánicas). 1.
Alteraciones de la menstruación Estas alteraciones pueden ser clasificadas según el
— Al consignar el nombre, la edad y la profesión de la paciente, el médico debe asumir con un poco de escep¬ ticismo el dato referente a la edad, pues la mujer tiende a confesar menos años que los que en realidad tiene.
ritmo, la duración o la cantidad. Se considera regla normal (eumenorrea), aquella que dura de 3 a 5 días, se presenta cada 2 6 - 2 8 días, la san¬
En cuanto al estado civil, debe evitarse el error de preguntarle si es soltera o casada, ya que si contesta que es soltera puede cerrarnos el camino a otras preguntas. Es preferible preguntar si ha tenido o no hijos.
gre es de color rojo vivo y no se coagula, y la cantidad es tal que pueden empaparse de dos a seis compresas higiéni¬ cas por día. Entretanto, se considera regla escasa (hipomenorrea)
La indagación sobre los antecedentes familiares debe orientar hacia la posibilidad de enfermedades gonadales u otras anomalías congénitas.
214
aquella que empapa menos de dos compresas, y regla abundante (hipermenorrea o menorragia), la que sobrepasa las seis compresas.
Examen del Aparato Genital Femenino
Sin hipoestrogenismo (candida - tri-
Alteraciones por defecto
chomonas).
Amenorrea: Ausencia de menstruación permanente o temporal.
3.
Opsomenorrea o Espaniomenorrea: Menstruación
espaciada
(espacio
Vestibular: —
Secreción glandular (fisiológica).
—
Infecciosa (bartholinitis - vestibulitis).
intermenstrual
superior a 4 semanas).
Después de haber completado la anamnesis, el médico pasará a realizar el examen físico, el cual debe ser
Oligomenorrea:
realizado de preferencia en la posición de litotomía o
Duración de uno o dos días, pero con regularidad e
"ginecológica", aunque en algunos casos puede utilizarse la
intensidad normales.
posición de Sims (decúbito lateral izquierdo). El examen físico comprenderá la inspección y la exploración instrumen¬
Hipomenorrea:
tal de la vagina, cuello uterino, cuerpo uterino, ovarios y
Cantidad disminuida.
trompas de falopio.
Alteraciones por exceso
INSPECCIÓN
Metrorragia:
La inspección comprende: la inspección general y la
Hemorragia irregular no periódica.
inspección local.
Proiomenorrea: Menstruación con intervalos más cortos de lo habi¬ tual. Polimenorrea: Hemorragia de más de cinco días de duración, con intensidad normal. Hipermenorrea: Hemorragia diaria muy intensa, con duración normal. Fig. 18.1.
Corte transversal de la pelvis femenina.
Leucorrea La leucorrea o flujo vaginal es un producto de la exu¬
1.
dación patológica de los genitales, que no es sino la
Inspección general: 1 . 1 . Constitución - Biotipo. 1 . 2 . Estado de nutrición: obesidad, adelgazamien¬ to-caquexia, anemia.
exageración de un fenómeno normal. Existe un flujo fisio¬ lógico en la mujer, constituido por tres elementos: secreción de moco cervical, descamación de la vagina y la secreción de las glándulas vestibulares. Pero existen otras tres fuentes
2.
de exudación, determinados por alteraciones inflamatorias en el cuello, en la vagina y en las glándulas del vestíbulo que, añadidos al flujo normal, lo convierten a éste en patológico. Etiología de las leucorreas 1.
2.
Inspección local: 2 . 1 . Del abdomen: deformidades, abombamien¬ tos, red venosa colateral. 2 . 2 . De los genitales externos (véase la figura 18.2). La inspección de los genitales externos femeninos
Cervical: No infecciosa (ovulación).
debe hacerse siguiendo este orden:
-
1.
Infecciosa (cervicitis).
Monte de venus.
2.
Labios mayores, labios menores y piel vecina.
Vaginal:
3.
Clítoris.
-
Descamación celular (fisiológica).
4.
Meato uretral.
-
De exudación.
5.
Periné.
6.
Himen.
Con hipoestrogenismo.
• 215
Examen del Aparato Genital Femenino
Quiste del conducto de Nuck. Endometriosis. Lipoma. Fibroma. Angioma. Nevus. b. Malignos: Carcinoma espinocelular. Enfermedades de Paget. Melanoma. Fig. 18.2.
1.
2.
Inspección de los genitales femeninos y del periné.
Monte de Venus: Feminoide. Viriloide. Ausencia de vello.
3.
Clítoris: Agenesia - Hipertrofia - Atrofia.
4.
Meato uretral: Implantación ectópica. Prolapso mucoso. Carúnculas.
5.
Periné: Deformidad (desgarros - abombamiento). Orificios fistulosos. En el introito vulvar, debe observarse el descenso de las paredes vaginales con y sin esfuerzo y abombamiento. Al hacer esfuerzo, debe observarse si existe descenso de las paredes vaginales y precisar el grado de des¬ canso ( I , si no llega al introito; II, si llega al introito,- III, si sobrepasa el introito, y si en cualquier caso existe salida de orina.
6.
Himen:
Lesiones de labios mayores, labios menores y piel
vecina: Estas lesiones se pueden clasificar en: lesiones circu¬ latorias, infecciosas, úlceras, lesiones blancas y tumores. 2 . 1 . Circulatorias (várices y lesiones elefantiásicas). 2.2.
Infecciosas y otras afecciones dermatológicas. Tricomoniasis. Moniliasis. Blenorragia. Bartholinitis. Herpes. Dermatitis seborreica. Tuberculosis.
2.3.
2.4.
Úlceras: Chancro luético. Chancroide. Condiloma acuminado. Condiloma plano. Linfogranuloma venéreo. Lesiones blancas: Leucoplasia. Liquen escleroso. Liquen atrófico.
2 . 5 . Tumores: a. Benignos: Quiste de Bartholino. Quiste sebáceo. Quiste epidérmico de inclusión.
Ausencia. Desgarros. Perforaciones. Tipo de himen.
PALPACIÓN La palpación comprenderá, en primer lugar, el exa¬ men del abdomen, y después, el de los genitales externos y, por último, el tacto ginecológico bimanual. La palpación del abdomen permitirá la detección de los grandes tumores uterinos u ováricos, así como la pre¬ cisión de zonas dolorosas acompañadas o no de defensa muscular, o dolor ante la descompresión brusca (dolor de rebote). Palpación de los genitales externos En este caso, se debe precisar: la consistencia, la sensibilidad, las tumoraciones (quistes o abscesos de las
Examen del Aparato Genital Femenino
Una vez introducidos los dedos, deben observarse
glándulas de Bartholino), y los tumores (benignos o malig¬
los siguientes puntos (véase la figura 1 8 . 4 ) .
nos). Tacto vaginal: En la gran mayoría de los casos, el médico puede introducir en la vagina los dedos índice y medio debida¬ mente protegidos con un guante (lubricado con glicerina o jalea especial), En caso de estrechez vaginal, el tacto se efectuará con el dedo índice. La primera precaución para hacer la exploración ginecológica de la mujer es vencer su temor y su tensión nerviosa natural, lo cual — e n algunos casos— se complica por el dolor que, en efecto, siente. Debe procederse con mucha suavidad, sin movimientos bruscos, aconsejando res¬ pirar tranquila y profundamente. De esta forma, se logra el relajamiento psíquico y de la musculatura abdominal y perineal. El tacto debe iniciarse colocando los dedos en el introito vaginal, deprimiendo éste ligeramente a nivel de la horquilla vulvar, y explorando en ese momento el tono de la musculatura y el introito vaginal (véase la figura 1 8 . 3 A
Fig. 18.4.
1.
Tacto vaginal.
En la vagina Amplitud del conducto vaginal.
y 18.3B)
fig. 18.3.
Examen de la vulva: a) Palpación de los labios mayores, b) Separación de los labios mayores y palpación de la uretra y de las glándulas de Skene por medio del tacto vaginal.
En el momento en que se van a introducir los dedos que exploran, se separan —con los dedos de la otra mano— los labios mayores y los labios menores, pudiendo observarse el aspecto característico de la vulva, precisando si está enrojecida, irritada, si existe exudado y qué aspecto tiene.
2.
Si hay reacción de defensa y contracción de la mus¬ culatura vaginal (vaginismo).
3.
Las características de la mucosa. Si las rugosidades fisiológicas existen o han desaparecido (Menopau¬ sia).
4.
El tono.
5.
La longitud.
6.
La temperatura.
7.
Las lesiones tumorales.
8.
Los problemas congénitos (septas - subseptas).
9.
Las lesiones inflamatorias.
10.
Las cicatrices, úlceras y fístulas.
11.
El prolapso.
Continuando con el examen, si se penetra más arri¬ ba, se percibirá el hocico de tenca o cuello uterino, en el cual se debe precisar: 1.
La posición (central, anterior o posterior).
2.
El tamaño.
217
Examen del Aparato Genital Femenino
3.
4.
La superficie (normalmente es lisa).
5.
La sensibilidad. (El cuello uterino normal es indo¬ loro. Algunas pacientes "normales" pueden referir "molestia no dolorosa").
6.
Las trompas de Falopio normalmente no se
La consistencia. (La consistencia normal es semejante a la punta de la nariz. Deben destacarse aumentos de consistencia — fibrosis— o disminución de la misma —embarazo.
palpan. En caso de palpar tumoración anormal, a través de los fondos de saco laterales, debe precisarse: a.
Si hace cuerpo o no con el útero. Si no hace cuer¬ po, significa que es una tumoración parauterina dependiente de ovario, trompa o tejidos cercanos.
b.
Debe analizarse el tamaño, la consistencia, la super¬
La movilidad. (El cuello uterino normalmente es móvil).
ficie, la sensibilidad y la movilidad. c.
7.
El orificio. (En las nulíparas es circular, mientras que en las multíparas es transversal).
8.
La forma de los labios anterior y posterior.
9.
Los desgarros patológicos.
10.
Los tumores. (En este caso debe precisarse: tamaño, ubicación, superficie, si sobrepasa los límites del cérvix y produce invasión a vagina o fondos de sacos vaginales).
Luego de determinar las características de la vagina y del cuello uterino, debe proseguirse el examen, utilizando la técnica bimanual, colocando la otra mano (que estaba libre) en el hipogastrio (por detrás del pubis), movilizán¬ dola hacia arriba y/o hacia los lados, dependiendo de los hallazgos. Para este examen, es una condición muy impor¬ tante, pudiera decirse indispensable, que la paciente tenga la vejiga vacía. Fondos de saco vaginales: Estos deben ser explo¬ rados a continuación del tacto vaginal, precisando los fon¬ dos laterales, el anterior y el posterior. La palpación de los fondos de saco laterales permi¬ tirá precisar el estado de los parametrios y de los anexos. 1.
2.
Estado de los parametrios: Elasticidad normal o disminuida. Sensibilidad: dolorosa o no. Normalmente no hay dolor. Estado de los anexos Los ovarios normales pueden palparse en per¬ sonas delgadas. Son de forma redondeada u ovoide, duros e indoloros, y tiene un tamaño que oscila entre 2,5 y 3,5 centímetros.
En relación con este último aspecto, debe recordarse que los quistes ováricos son muy móviles. También los tumores benignos y los malignos localizados son móviles. Cuando hay extensión extraovárica de los tumores malignos, la movilidad disminuye y se palpa masa fija, firme, de superficie irregular, que dismi¬ nuye la elasticidad de los parametrios. Los quistes intraligamentarios (que crecen entre las dos hojas del ligamento ancho), son benignos, de superficie lisa y consistencia renitente, y tienen poca movilidad.
El diagnóstico diferencial que se debe plantear con otras tumoraciones es con fibromiomas uterinos subserosos pediculados, los cuales pueden tener gran movilidad y lle¬ gar a ocupar el fondo de saco lateral, pero hacen cuerpo con el útero. Luego de examinados los fondos de saco laterales, se palpan los fondos de saco de anterior y posterior en búsqueda de tumores, abombamientos o deformidades. En condiciones normales, en el fondo de saco anterior puede palparse el fondo del útero en anteversoflexión. Exploración del útero Por último, luego de palpar los fondos de saco, pasamos a examinar el cuerpo del útero, el cual puede pal¬ parse en el hipogastrio, por detrás de la sínfisis púbica, siempre y cuando el útero se encuentre en anteversoflexión (que es la posición más frecuente). Si el útero se encuen¬ tra en retroversoflexión (el fondo hacia el sacro) no se puede palpar. Si se palpa el útero, éste debe ser fijado entre los dedos intravaginales que palpan el cervix y los dedos que perciben el fondo uterino a través de la pared del abdomen (fondo) y precisar las siguientes características: 1.
Tamaño: Este debe ser determinado midiendo la dis¬ tancia entre el cuello y el fondo, y no midiendo la
Examen del Aparato Genital Femenino
distancia entre la sínfisis y el fondo, puesto que se presta a error en caso de movilidad exagerada del útero. El tamaño normal del útero en una mujer nulí¬ para es de aproximadamente 6-7 centímetros y en una en multípara puede llegar hasta 8 - 1 0 centíme¬ tros. 2.
3.
Posición: La de anteversoflexión es la más frecuente, pudiendo palparse el fondo redondeado por detrás de la sínfisis. En la retroversoflexión (la menos fre¬ cuente) no se palpa el fondo uterino. Y en la posi¬ ción indiferente, es difícil de precisar el fondo uteri¬ no, y cuando puede hacerse, se ubica en el "centro" de la pelvis, siguiendo una línea pubis-sacro.
6.
Superficie: Normalmente, la superficie del útero es lisa. Cuando esto se altera por la presencia de tumor o tumores, debe precisarse, el número, la posición, el tamaño y la movilidad. En caso de tumor único, debe constatarse que haga cuerpo con el útero hacia arriba, empujándolo con los dedos intra-vaginales. Exploración instrumental de la vagina, del cuello uteri¬ no, cuerpo uterino, ovarios y trompas de Falopio.
Después de finalizado el tacto, el próximo paso a realizar en el examen ginecológico sistematizado es la colo¬ cación del espéculo vaginal para realizar las tareas que se mencionan a continuación (véase la figura 1 8 . 5 ) : A.
Inspección de la vagina y del cuello uterino.
B.
Toma de citología y realización de la prueba de
Consistencia.
4.
Sensibilidad.
5.
Forma: pudiendo apreciar si existen tumoraciones o procesos que al mismo tiempo que pueden aumentar el tamaño, deforman su contorno.
Fig. 18.5.
Schiller. C.
En los casos que lo ameriten:
Examen de la vagina y del cuello uterino por medio del espéculo vaginal.
Colposcopia o Colpomicroscopia. Cepillado endometrial para citología.
Examen del Aparato Cenital Femenino
Biopsia endometrial con cánula de Novack. Histerometría. Toma de muestra de flujo para: a.
Examen en fresco y con coloración.
b.
Siembra para cultivo y antibiograma.
Toma de biopsia cervical. A.
Inspección de la vagina y cuello uterino mediante espéculo: El espéculo vaginal es un instrumento que consta de dos valvas articuladas entre sí, en un punto determinado, que se abre por distintos mecanismos. Existen diversos modelos, en diversos tamaños, para adecuarlos a cada paciente. Debe introducirse lubri¬ cado, suavemente, deslizándolo sobre la pared pos¬ terior hasta llegar al cuello uterino. Al desplegar las valvas se observa la vagina, y en ella se debe apre¬ ciarse: 1.
La mucosa: Pliegues. Coloración.
2.
Ulceras y neoplasias.
3.
Flujo vaginal y sus características.
El cuello uterino aparece —ante el espéculo— de forma esférica, de color rosado intenso, con orificio central en las nulíparas y transversal en las multíparas, y con super¬ ficie lisa. Debe destacarse cualquier alteración del mismo, como, por ejemplo: 1. Secreción por el orificio. 2. Ulceras, neoplasias, erosiones, leucoplasias.
B.
Citología y prueba de Schiller: Estos deben ser prac¬ ticados en todo examen, aun cuando la paciente no refiera síntomas ginecológicos.
La citología exocervical y endocervical es un exce¬ lente medio de identificación del cáncer del cuello uterino en sus estados iniciales, momento éste en el que un tratamiento bien aplicado puede determinar curación com¬ pleta. La toma de citología es sencilla y debe ser practica¬ da por todo médico: una vez visualizado el cuello, se pro¬ cede primero a tomar la muestra exocervical, empleando una espátula de madera (bajalengua) o de Ayre para raspar la
superficie. El material obtenido se extiende sobre una lámi¬ na portaobjetos y se fija en una solución de alcohol-éter a partes iguales. Para tomar la muestra del endocérvix se uti¬ liza un hisopo que se introduce por el orificio cervical; se frota en el endocérvix y se extiende el material obtenido en una lámina portaobjetos, fijándolo en la solución de alco¬ hol-éter. El material fijado se envía para que sea estudiado por el anatomopatólogo, con el fin de descartar la existen¬ cia de lesión maligna, clasificando el estudio citológico en grados. Existen dos clasificaciones: a.
La de Ayre: Grado 0: Células de aspecto normal. Grado I: Frotis con células de tipo inflamatorio. Grado II: Células con atipias. Grado III: Células con características de malignidad.
b.
La de Papanicolaou: Grado I: Citología normal, no inflamatoria, no cancerosa. Grado II: Citología inflamatoria, no cancerosa. Grado III: Citología sospechosa de malignidad. Grado IV: Citología muy probablemente maligna. Grado V: Citología maligna.
La prueba de Schiller consiste en pincelar el cuello uterino con una torunda empapada en solución yodoyodurada de Lugol. El resultado normal es que el exocérvix toma una coloración caoba uniforme, debido al contenido de glucógeno de las células. Las zonas que no se tiñen, son epitelios anormales, cuya naturaleza (inflamatoria, infec¬ ciosa, neoplásica) deberá ser determinada usando métodos complementarios: colposcopia, colpomicroscopia, biopsia dirigida, etc. Hasta aquí se han descrito los pasos que se deben seguir en el examen ginecológico mínimo que es menester realizar incluso en pacientes sin síntomas ginecológicos, y que debe ser manejado por todo estudiante de medicina y todo médico, pues con él se pueden identificar variaciones de lo normal o diagnosticar patologías definidas que re¬ quieran exámenes complementarios que son del dominio del médico especialista. A continuación se presentarán dichos exámenes, pero de manera esquemática, para orientar el plan de estudio de acuerdo al sitio en el que se asienta la patología: C.
Exploraciones especiales:
I.
Vagina
A. 1.
Flujo vaginal: Examen microscópico en fresco.
Examen del Aparato Genital Femenino
2.
Examen microscópico con coloraciones espe¬ ciales. Gram. Hidróxido de potasio más Tinta negra.
3. II.
8.
Celioscopia: Visualización del útero y de los anexos mediante la introducción de un aparato (el celioscopio) a través de la pared abdominal.
9.
Ultrasonido: Exploración moderna del útero y los anexos (y, en general, de órganos abdo¬ minales), con un aparato que recoge los ecos de pulsos de ondas transmitidas desde el inte¬ rior de la cavidad abdominal. Es un método de exploración externa, de gran precisión diagnóstica, que ha desplazado a muchos de los mencionados anteriormente.
Cultivo y antibiograma.
Cuello uterino 1. Citología exocervical y endocervical. 2. 3.
Prueba de Schiller. Colposcopia; colpomicroscopia: Visualización con aumento 20x ó 1 OOx.
4.
Toma de biopsia. Dirigida por colposcopia y prueba de Schiller o en cuatro cuadrantes.
IV.
Anexos (ovarios y trompas) 1. Ultrasonografía. 2.
5. III.
Conización diagnóstica.
Neumografía pélvica: Estudio radiológico que utiliza insuflación en la cavidad peritoneal
(CO 2 ).
Cuerpo uterino 1.
Histerometría.
3.
Ginecografía.
2.
Citología endometrial (cepillado).
4.
Histerosalpingografía.
3.
Biopsia endometrial. - Con cánula de Novack o curetaje biopsia.
5.
Insuflación (para las trompas).
4.
Estudio bacteriológico de contenido endome¬
6.
Hidrotubación (para las trompas).
7.
Celioscopia.
8.
Estudio funcional (ovarios).
trial. Cultivo; antibiograma. Inoculación. 5.
Citología vaginal funcional. Dosificaciones hormonales.
Histerosalpingografía: Estudio radiológico de la cavidad uterina y las trompas, mediante inyección de contraste en orificio cervical. 9.
6.
Otros estudios modernos (imagenológicos)
Ginecografía: Comprende la histerosalpin¬ gografía más el neumograma pélvico.
Tomografía axial computarizada. Resonancia magnética nuclear.
7.
Histeroscopia: Visualización directa de la cavidad uterina.
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Botella Clavero : Tratado de Ginecología. Tomo III. Editorial Científico Médica. 1 9 8 2 .
2. Hamilton Bayley: Semiología quirúegica. Ed. Toray, 1 3 a . Edición.
3.
Normas y procedimientos en el Servicio de Cirugía III y Cátedra de Clínica Quirúrgica "A". Hospital y Escuela Vargas. Publicaciones de la Junta de Beneficencia Pública del Distrito federal. Caracas. 1 9 7 8 .
Examen Físico
Examen del Aparato Genital Masculino
Dr. Fernando Mendoza O.
EXAMEN DEL APARATO GENITAL MASCULINO
1 .B. Paciente: El paciente debe estar acostado (en decúbito dorsal) para el examen del pene, el periné y los testículos. En decúbito lateral izquierdo o en posi¬ ción de litotomía para la próstata, y de pie para los testículos y regiones inguinales.
El examen de los órganos genitales masculinos es, quizás, el más olvidado cuando se realiza la evaluación ge¬ neral de los pacientes. Debe ser realizado, al igual que en otros órganos y sistemas, de manera ordenada , pues per¬ mitirá reconocer afecciones de variada naturaleza, congénitas y adquiridas; ya que, en el caso de estas últimas, que pueden ser infecciosas (venéreas o no), tumorales, etc., si ellas no revisten gravedad u ocasionan molestias impor¬ tantes, no serán referidas espontáneamente por el enfermo. El diagnóstico de las enfermedades del aparato genital masculino, requiere de muy pocas exploraciones complemen¬ tarias especiales; en efecto, la gran mayoría de las afecciones pueden ser diagnosticadas mediante el examen clínico bien realizado, apoyado en exploraciones paradínicas sencillas. Debe seguir y/o acompañar de manera sistemática al
2.
Técnica del examen El examen del aparato genital masculino forma parte de la evaluación general del paciente, de modo que es imprescindible realizar anamnesis y examen físico completos, para descartar patología de orden general. En referencia exclusiva al aparato genital masculino en sí, el examen del mismo comprende: 1. Inspección. 2.
Palpación.
3.
Transiluminación (patología escrotal y testicular).
examen de la región inguinocrural, asiento ésta de afec¬ ciones del dominio de la patología quirúrgica bastante fre¬ cuentes, aunque — p o r razones didácticas — e n este libro
Examen del pene: 1.
Examen del vello púbico: distribución y cantidad.
2.
Precisión del grado de desarrollo de acuerdo con la
los temas se exponen en capítulos separados. edad, tamaño.
En el presente capítulo se estudia el examen del pene, del periné masculino, de la próstata y sus anexos, de los testículos y del escroto, enfocando — e n primer lugar—
3.
la técnica del examen semiótico y, posteriormente, analizan¬ do los hallazgos anormales más frecuentes.
3.2.
TÉCNICA 1.
Precisión sobre la retracción del prepucio: En caso de poder retraer el prepucio: 3 . 1 . Observar si hay secreción. Detectar lesiones del glande:
ulcerosas o
tumorales.
Requisitos. 1 . A . Material: 1.
Camilla de examen.
2.
Guantes.
Precisar, en cualquier lesión, el tamaño, la localización, la forma, la sensibilidad, la consistencia (es impor¬ tante la base de la lesión), la movilidad y la secreción.
3.
Lubricante.
4.
Linterna.
5.
Cilindro de cartón.
4 . 1 . Posición.
6.
Vasos de vidrio.
4.2.
Forma.
7.
Opcional:
4.3. 4.4. 4.5.
Tamaño. Secreción. Examinar los folículos de Morgagni número de dos).
Microscopio — Lámina — Laminilla. Solución fisiológica. Soluciones para coloración de Gram.
4.
Examen del meato uretral:
(en
Examen del Aparato Genital Masculino
Estos folículos se abren a los lados, inmediatamente por detrás de los labios de la uretra. Para visualizarlos es necesario separar los bordes del meato. 4 . 6 . Examinar las glándulas de Tyson: Estas son glándulas sebáceas, bilaterales, situadas a los lados de! frenillo del prepucio, productoras de esmegma, que comunican — n o con la uretra—, sino con el saco prepucial. Cuando se infectan, se presenta un tumor firme, doloroso, situado en la superficie inferior del glande, al lado del frenillo. 4.7.
Examen del glande. - Secreciones. - Ulceras. - Tumores.
4 . 8 . Palpación del suelo de la uretra, desde el glande hasta el ligamento triangular. Para pal¬ par la uretra más profunda es necesario invaginar el escroto. Examen del periné Debido a que el periné masculino queda escondido por el escroto, es necesario examinar al paciente con las piernas separadas y el escroto elevado. Precisar: 1.
Orificios fistulosos.
2.
Secreciones.
3.
Tumoraciones: — — —
Situación Consistencia Sensibilidad.
Examen de la próstata y sus anexos: Este examen se realiza mediante el tacto rectal, el cual puede ser practicado en decúbito supino o en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con los miembros infe¬ riores y la cabeza flexionados). Antes de palpar la próstata, debe recomendarse al paciente que vacíe su vejiga urinaria,- de igual forma, debe examinarse previamente el abdomen para descartar la pre¬ sencia de vejiga distendida (globo vesical) y proceder a su vaciamiento. Para el examen de la próstata, se introduce el dedo índice, enguantado y bien lubricado, lentamente, pero man¬ teniendo presión firme para vencer el tono del esfínter anal.
(Se omitirán en este capítulo los aspectos generales del exa¬ men rectal, para hacer referencia exclusivamente a la prósta¬ ta y sus anexos). Es necesario tener una clara concepción de las relaciones mutuas de las estructuras adyacentes a la próstata que va a palpar el dedo, y conocer las que pueden palparse normalmente. La próstata normal tiene una consistencia firme y elástica, que permite diferenciarla fácilmente de los tejidos vecinos; los elementos que se deben precisar cuando se palpa la próstata normal, son los lóbulos laterales y el surco medio que los separa. Los primeros tienen un tamaño aproximado de 3 centímetros de diámetro, de superficie lisa, redondeados, y sobresalen ligeramente hacia atrás. El surco medio se palpa como un canal que separa ambos lóbulos laterales; hacia abajo se continúa con una zona más blanda que corresponde a la uretra membranosa,- hacia arri¬ ba, por encima de la próstata, y a cada lado de la misma, se hallan las vesículas seminales que normalmente no se pal¬ pan, a menos que estén distendidas por líquido seminal. En ciertos casos en que el diagnóstico no es claro, es de gran utilidad la palpación bimanual de la próstata en decúbito supino, introduciendo el dedo índice derecho en el recto y colocando la mano izquierda en el abdomen. Esta modalidad del examen prostático es particular¬ mente valiosa en sujetos delgados. Precisamente se vacía la vejiga, la que permite palpar a veces un lóbulo intravesical. Si se ejerce presión sobre el vértice de la próstata con el dedo situado en el recto, se apreciará — e n casos de tumores benignos— que hay un grado limitado de movili¬ dad; en cambio, en caso de enfermedad maligna precoz, se evidencia la fijeza de la próstata. El examen de la próstata puede complementarse con el masaje de la misma, el cual debe ser realizado desde la periferia hacia el centro, ejerciendo presión firme y sosteni¬ da con objeto de obtener secreción por el meato uretral, la cual se recoge para estudio microscópico y bacteriológico. Examen de los testículos y del escroto Para este examen el paciente debe estar de pie. En el escroto debe precisarse: la superficie, la conservación o pér¬ dida de pliegues, presencia de lesiones: si hay adherencias al testículo subyacente, orienta a pensar en goma luético,- si la adherencia es anterior, se debe investigar etiología tubercu¬ losa; si es posterior, la adherencia neoplásica puede asentar en cualquier sitio, pero más frecuente es en la región anterolateral. Palpación testicular: Esta debe ser realizada siguien¬ do un orden definido.
Examen del Aparato Genital Masculino
1.
Palpación del cuerpo testicular. Descripción del tamaño, la consistencia, la sensibilidad y la superficie, y su comparación con el del otro lado.
2.
Palpación del epidídimo: Cabeza, cuerpo y cola.
3.
Palpación del cordón espermático: Esta debe comenzarse desde el anillo inguinal superficial, colocando el dedo índice por detrás del cordón y el pulgar por delante, haciendo deslizar los constituyentes del cordón desde dentro hacia fuera.
En esta maniobra destaca un cordón delgado, de mayor consistencia, que sobresale al resto de los elementos y que corresponde al conducto deferente. Después de haber realizado la palpación, y en todo caso de tumoración ¡ntraescrotal, debe practicarse transilu¬ minación, para lo cual se pone la tumoración en tensión, cogiendo la raíz del escroto entre el pulgar y los otros dedos. Se coloca una linterna en la parte distal de la tumoración y, opuesto a ella, un tubo de cartón. De esta manera es fácil apreciar las tumoraciones que contienen líquido (hidrocele, quistes del epidídimo), las cuales se consideran como transiluminación positiva y se podrán dife¬ renciar de las sólidas (transiluminación negativa). En la tran¬ siluminación de los hidroceles grandes y tensos, el testículo se observa como una sombra oscura, situada por detrás del quiste iluminado. El examen de los testículos siempre debe ir acom¬ pañado de la palpación de los ganglios linfáticos regionales. Principales anormalidades y enfermedades del apara¬ to genital masculino. A.
Pene 1. Fimosis: Este término se aplica cuando no puede retraerse la piel del prepucio porque está estenosada. Debe diferen¬ ciarse del exceso de prepucio o "prepucio redundante". De igual manera, no debe considerarse Fimosis la adherencia del prepucio al glande, que puede presentarse durante los dos primeros años de vida. La consecuencia de la Fimosis es la balanopostitis crónica, por retención de esmegma. Se ha visto que esta condición favorece la aparición del carcino¬ ma del pene. 2. Parafimosis: Es la retracción del glande, constreñido fuertemente
por el prepucio retraído de manera brusca, el cual no puede deslizarse hacia delante, formándose de esta manera una banda de constricción que determina edema del glande. 3. Secreción por debajo del prepucio: Puede deberse a varias causas, entre las cuales están: el chancro duro, el chancro blando, la balanopostitis y el carcinoma. El chancro duro o primario aparece tres o cuatro semanas después de la inoculación. Empieza como pápula y en pocos días se transforma en úlcera indolora y endure¬ cida. El chancro blando aparece de 12 a 36 horas después de la inoculación y se caracteriza por una úlcera dolorosa, no endurecida que puede ser doble o múltiple por autoinoculación. Cuando se localiza por debajo del prepucio, produce edema de éste, lo que impide su retrac¬ ción, pudiendo afectarse secundariamente la úlcera. El granuloma inguinal tiene un período de incubación de 3 a 30 días. La lesión inicial adquiere forma de vesícu¬ las o papilas y se asienta —principalmente— en el surco coronario. A las 48 horas se ulcera y se extiende por la periferia y por coalescencia de lesiones satélites. 4. Papiloma acuminado (verruga venérea): Constituye la neoplasia benigna más frecuente del pene. Generalmente es múltiple y confluente,- se asienta en el surco coronario en la gran mayoría de los casos y llama la atención por una secreción serosa maloliente. 5.
Carcinoma del pene:
Es más frecuente en los pacientes no circuncidados. Se les ha imputado como lesiones precursoras, la balanitis crónica, la leucoplasia del glande y los papilomas acumina¬ dos de larga duración. Existen dos formas de la enfer¬ medad: la papilífera y la ulcerativa, y se diagnostican por la induración de la base de la lesión. Cuando el prepucio no puede retraerse, y la neoplasia permanece asintomática, se produce una secreción maloliente sanguinolenta. General¬ mente puede palparse la lesión a través del prepucio. En todo caso de duda, debe practicarse biopsia. 6.
Priapismo persistente:
Es la erección permanente y dolorosa. Entre las causas que lo determinan están: la trombosis idiopática del plexo venoso prostático,- la leucemia, la anemia drepanocítica, la metástasis neoplásica en los cuerpos cavernosos o en la pelvis.
Examen del Aparato Genital Masculino
muy dolorosa y caliente. La existencia de áreas de reblandecimiento debe hacer sospechar la formación de abscesos.
B.
Meato uretral 1. Secreción Gonorrea: Esta enfermedad tiene un período de incubación de 2 a 1 4 días, y su síntoma predominante es una secreción uretral acompañada de dolor urente al efectuar la micción. Hay edema y enrojecimiento del meato. Al principio la secreción es fluida e incolora, luego se hace cremosa y ama¬ rillenta. Cuando la infección se extiende a la uretra poste¬ rior, el dolor al efectuar la micción se hace severo y son evi¬ dentes el aumento de frecuencia y la necesidad imperiosa de orinar,- la orina aparece turbia y contiene filamentos y estrías sanguinolentas. La forma crónica de la enfermedad en indolora, a menos que existan síntomas de prostatovesiculitis crónica. El único síntoma que se presenta es la "gota matinal" que en modo alguno puede ser considerado como patognomónico de esta afección, sino que ocurre en otras variedades de uretritis crónica.
2.
Prostatitis subaguda: Hay sólo ligero dolor frente a la palpación, con discreto aumento de tamaño, firme, pero no muy dura, de superficie irregular,
palpándose áreas más
blandas entre los nodulos duros inflamatorios. 3.
Prostatitis crónica: Es muy frecuente. Hay presencia difusa y firme de nodulos, con sali¬ da de secreción con el "masaje prostático", el cual no debe ser realizado en las prostatitis antes descritas.
4.
Hipertrofia prostática benigna: Generalmente hay aumento difuso, contornos lisos y con¬ vexos, y consistencia elástica. Debe precisarse
Uretritis no gonocócica: Se caracteriza porque la secreción es más acuosa que la de la gonorrea y contiene mucho moco.
la existencia o no del surco medio, el cual— de existir— puede estar desviado por una masa tumoral vecina.
2. Anormalidades congénitas Hipospadias: Es la más frecuente de las malformaciones congénitas de la uretra. El meato uretral está situado en cualquier punto de la superficie inferior del pene o en el periné. Esta malformación puede ser:
5.
Carcinoma
prostático:
Comienza
general¬
mente en la parte posterior de la glándula, cerca de la superficie y se reconoce como un área localizada de induración que contrasta con el resto de la glándula normal. Con el crecimiento, la consistencia se hace pétrea y
a.
Glandular: Es la variedad más común. La uretra se abre en el glande a nivel del frenillo (que está ausente).
disminuye la movilidad de la glándula, bo¬ rrándose así mismo el surco medio. 6.
b.
c.
Peneal: La abertura uretral se sitúa en la superficie inferior del pene. Perineal: Es la segunda en frecuencia. La abertura uretral se ubica 2,5 centímetros, por delante del ano. En todas las variedades, el pene se incurva hacia
Cálculos prostáticos: Se palpan como indura¬ ciones incluidas en el estroma, que cuando se localizan en la periferia de la glándula pueden simular un tumor maligno.
D.
Testículos y escroto 1. Criptorquidia y testículos retráctiles El término criptorquidia se aplica a aquellos testícu¬
abajo.
los que no han descendido completamente y no pueden
Epispadias: No es frecuente. La uretra se sitúa por encima de los cuerpos cavernosos y se abre en cualquier punto de la superficie dorsal del pene. Cuando es total, se acompaña de incontinencia urinaria y de ectopia vesical.
ausencia de testículos en el escroto, unilateral o bilateral,
palparse en el fondo del escroto. Se caracteriza por la acompañado — e n los adolescentes y en los adultos— de atrofia escrotal con pérdida de sus pliegues. Debe preci¬ sarse si existe o no deficiencia androgénica concomitante. En ocasiones, el testículo puede ubicarse por encima C.
Próstata y anexos 1. Prostatitis aguda: Se encontrará la próstata aumentada de tamaño, tensa, edematosa,
del anillo inguinal superficial, y al examinar el enfermo de pie puede palparse como tumoración móvil, ovoidea que puede confundirse con una hernia inguinal.
Examen del Aparato Genital Masculino
Los testículos retráctiles son aquellos que, habiendo completado su descenso normal, pueden ascender hasta el conducto inguinal debido a la contracción intermitente y brusca del músculo cremáster, "desapareciendo" del escro¬ to. La diferenciación con la criptorquidia no es difícil. 2.
2.2.
Quiste del epidídimo:
La mayoría de las veces es más pequeño que el hidrocele. Está situado detrás del cuerpo del testículo. La transiluminación es positiva. No es reductible. 2.3. Quiste del cordón: Está separado del testículo, ubicado hacia la raíz del escroto. No es reductible. Desciende cuando se fracciona el testículo hacia abajo. La transiluminación es positiva.
Tumoraciones escrotales.
Diagnóstico diferencial El hecho de que una tumoración se halle dentro del escroto, no significa que tenga conexión con el testículo. Debe apreciarse si es posible delimitar y pasar por encima del polo superior de la tumoración, en cuyo caso el tumor es intraescrotal,- en caso contrario, proviene del abdomen o de la región inguinal (por ejemplo: la hernia ¡nguinoescrotal). En este caso es de gran ayuda la transiluminación.
2 . 4 . Varicocele: Dilatación y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme, más frecuente del lado izquierdo. Desaparece cuando el paciente se acuesta, reaparece al ponerse de pie, llenándose el escroto desde abajo hacia arriba. Al palpar, puede apreciarse su tortuosidad, semejante a un saco lleno de gusanos si se mantiene al varicocele aprisionado entre el índice y el pulgar. Al indicársele al paciente que se incline hacia adelante, disminuirá la tensión.
Las afecciones más frecuentes que determinan tumor escrotal son: 2 . 1 . Hidrocele: Acumulación de líquido en la vagina testicular,- ge¬ neralmente a tensión, determinando que sea imposible el pe¬ llizcarla (signo de Sebilod); no es reductible,- la transilumi¬ nación es positiva, ubicándose la sombra testicular hacia abajo y hacia atrás en el escroto. El mal llamado hidrocele comuni¬ cante es, en realidad, una hernia inguinoescrotal congénita con paso de líquido peritoneal hacia el escroto, por lo cual el tumor es "reductible", desapareciendo cuando el niño se acuesta. No debe ser considerado dentro de los hidroceles.
2.5. Enfermedad maligna del testículo: Determina aumento de tamaño indoloro, habitualmente en la parte inferior del cuerpo testicular, presentándose un nodulo duro, firme, de superficie irregular que, en su evolución, presentará fijación e invasión al escroto. No puede percibirse el epidídimo, y en ocasiones es doloroso. Es importante recordar que los hematoceles antiguos coagulados presentan los mismos signos.
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Dunphy; Exploración del paciente quirúrgico. Ediciones Interamericaí
3.
Hamílton Bayley: Semiótica Quirúrgica. Ed. Toray.
2.
Forgue: Manual de Patología Quirúrgica. Espasa Calpe.
4.
Sabiston: Textbook of Surgery. Saunder C o .
Examen Físico
Exdmen del Periné Ano y Recto
Dr. Fernando Mendoza O.
EXPLORACIÓN DEL A N O Y DEL RECTO El diagnóstico de las enfermedades del ano, del recto y del colon se basa en uno o más de los siguientes aspectos: 1.
3.
Es asiento de enfermedades benignas bastante fre¬ cuentes: hemorroides, abscesos, fístulas perianales.
4.
Con un simple examen digital (tacto rectal), sin preparación previa del paciente, el explorador puede llegar a una altura aproximada de hasta 10 ó 1 2 centímetros, y con la ayuda de endoscopios (anoscopio - rectosigmoidoscopio), explorar la totalidad de su extensión y aplicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fácil ejecución.
Historia clínica.
2.
Examen anorrectal, incluyendo rectosigmoidoscopia.
3.
Examen clínico abdominal y general.
4.
Estudio radiológico.
5.
Colonoscopia.
6.
En ocasiones, otras investigaciones. En el presente capítulo, se hará referencia exclusiva a
la exploración anorrectal. El anorrecto es la porción terminal del tubo digesti¬ vo, y comprende el ano y el recto. El recto se extiende desde el nivel de la tercera vértebra sacra hasta la línea anorrectal, mientras que el ano o canal anal es un corto pasaje de 3 a 5 centímetros de longitud, cuyo límite supe¬ rior lo constituye la línea anorrectal, y el inferior, el borde anal. En conjunto, el anorrecto mide, desde el borde anocutáneo hasta su límite superior, aproximadamente 20 centímetros y reviste gran importancia por múltiples razones.
1.
El conocimiento anatómico de esta región es de gran importancia para evitar la lesión del mecanismo esfinteriano cuando se aplica tratamiento quirúrgico de las enfermedades benignas.
La exploración anorrectal debe comenzar con un buen interrogatorio, precisando la naturaleza de los sín¬ tomas, el tiempo de evolución, etc. Los síntomas que es necesario precisar, en relación con las enfermedades anorrectales, son los siguientes: 1. Sangrado: a. Si se produce con la defecación o aislada¬ mente. En caso de presentarse con la defe¬ cación, debe investigarse si la sangre sobrena¬ da en las materias fecales o si se mezcla con ellas,- además, debe determinarse si la sangre precede o sigue a la defecación. Cantidad: si "mancha" el papel o cae en el agua del sanitario.
c.
Aspecto: la sangre de origen anorrectal es roja, rutilante, y se denomina rectorragia o hematoquezia, y debe diferenciarse de la melena.
Entre ellas pueden mencionarse las siguientes: Es asiento del carcinoma rectal, al cual corresponde el mayor porcentaje del cáncer del colon, y cuya fre¬ cuencia cada día es mayor.
2. 2.
b.
Contiene el aparato esfinteriano (a nivel del canal anal), constituido por un esfínter, de musculatura lisa y regulación involuntaria (inervación autónoma), y un esfínter externo, de musculatura estriada y regu¬ lación voluntaria (inervación somática), que está constituido por tres haces, de los cuales el más importante es el haz puborrectal del músculo ele¬ vador del ano.
Dolor: a.
Si se presenta con las defecaciones o sin ellas.
b. 3.
Naturaleza del mismo: si es quemante, pun¬ zante, etc. Secreción: Continua o intermitente. Cantidad. Carácter: mucosa, purulenta, etc.
227
Examen del Periné, A n o y Recto
4.
Prolapso de la mucosa: Si se presenta solamente en el momento de la defe¬ cación o en ausencia de ella. Tamaño. Si se reduce espontáneamente o debe ser reducido manualmente.
5.
Tumefacción (hinchazón) Si es dolorosa o no. Si ha drenado sangre y/o pus.
Causas: hemorroide externa trombosada; absceso perianal. 7.
1 2.
Historia familiar: Cáncer. Hemorroides. Poliposis colónica.
1 3.
Uso de medicamentos: Laxantes. Alergia medicamentosa.
Prurito anal: Si es diurno, nocturno o permanente. Si está asociado con secreción anal. La causa más frecuente es el mal aseo anal. Estas causas incluyen: fisura anal en proceso de cicatrización,- secreción mucosa, terapéuti¬ ca con antibióticos, infestación con oxiuros.
ó.
medades digestivas, más aún las del intestino delgado y grueso: inflamatorias, infecciosas. Operaciones previas: particularmente las ab¬ dominales, las rectales y las ginecoobstétricas.
Continencia: Si no hay continencia, precisar si es con heces sólidas o líquidas y con los gases.
Hábito intestinal: Es de gran importancia investigar si existen cambios en el hábito intestinal. Debe precisarse si existe estreñimien¬ to o diarrea, y cuál es el tiempo de evolución. En el caso de existir estreñimiento, debe investigase el calibre de las heces, la frecuencia de las evacuaciones, y la dosis necesaria de laxante. En caso de diarrea, debe averiguarse la fre¬ cuencia y carácter de las evacuaciones, y si se acompañan de sangre o moco.
Examen anorrectal Este examen debe ser practicado sistemáticamente. A u n en contra de la actitud de algunos médicos de pasar¬ lo por alto, hay que aceptar que es de fácil realización, y que para practicar la inspección, la palpación (tacto) y la rectosigmoidoscopia (hasta 25 centímetros) no se necesita preparación especial. Indudablemente, es un examen incó¬ modo para el paciente y, en ocasiones, doloroso. Es por ello que el médico debe plantearle al paciente con toda claridad, la necesidad y los pasos del examen, así como también es necesario que lo realice con toda la calma y suavidad posibles.
8.
9.
2.
Palpación (Tacto).
3.
Endoscopia: Anoscopia hasta 10 centímetros; Rectosigmoidoscopia hasta 25 centímetros en forma más amplia. Esto podría complementarse con: Toma de biopsia. Colonoscopia. Estudio radiológico: Colon por enema, doble contraste. El material requerido para el examen anorrectal ge¬
neral consta de: 1.
Mesa de examen: A u n cuando existen mesas espe¬ ciales, este examen puede realizarse en cualquier camilla que disponga de facilidades para adoptar la posición de litotomía (o ginecológica).
2.
Guantes o dediles.
3.
Lubricante (parafina o glicerina acuosa).
4.
Endoscopios con fuente de luz.
Salud general: Si ha habido pérdida de peso (¿cuánto y en cuánto tiempo?). Si ha habido pérdida de energía. Si hay alteración del estado de salud.
1 1.
El examen anorrectal general comprende: Inspección.
Flatulencia: Si se trata de la expulsión "normal" de gases por el ano, o si la cantidad de gases ha aumentado. Si ha habido expulsión de gases por la uretra o por la vagina (fístula del tracto gastroin¬ testinal).
1 0.
1.
Enfermedades previas: Son de particular
importancia
las
enfer-
Examen del Periné, A n o y Recto
Anoscopios. Rectosigmoidoscopios. 5.
Estiletes para exploración de orificios y trayectos fis¬ tulosos.
6.
Pinzas para biopsia (Buie - Turell).
7.
Aparato de succión. Posición del paciente
paciente en posición genupectoral y en decúbito lateral izquierdo, se alcanzan hasta 1 0 u 1 1 centímetros por enci¬ ma del borde anal; cuando el paciente se coloca en posi¬ ción de litotomía y se utiliza la palpación bimanual, pueden palparse lesiones situadas a mayor altura en el recto. Inspección Debe practicarse separando las nalgas con el fin de apreciar mejor el ano, con el paciente en reposo, y mandán¬ dolo luego a pujar. Mediante la inspección, puede diag¬ nosticarse:
El examen puede llevarse a cabo en cuatro posi¬ ciones, a saber: 1.
Posición genupectoral: Es de gran utilidad para la palpación de la próstata y las vesículas seminales. Tiene el inconveniente de que es incómoda para el paciente, y poco decorosa. 2.
Posición de Sims: Es la posición que más se utiliza tanto con el hom¬ bre como con la mujer. El paciente se acuesta sobre su lado izquierdo, con la pierna derecha (superior) flexionada y la izquierda (inferior) extendida,- las nalgas deben sobresalir del borde de la camilla (véase la figura 2 0 . 1 ) .
1.
El orificio externo de una fístula perianal: Debe precisarse si es único o múltiple,- la distancia que lo separa del borde anal; si hay o no secreción activa y las características de la misma. 2.
Lesiones por prurito anal.
3.
Fisura anal: En el 95 por ciento de los casos se asienta en la línea media posterior, y aparece como "desgarro" de la mucosa. Debe precisarse: su color (rojiza o blanquecina, según sea aguda o crónica), sus bordes, si en su fondo se visualizan o no fibras del músculo esfínter interno. Además, en el extremo distal de la fisura se apreciará la mal llamada hemorroide centinela, la cual corresponde a un pliegue mucoso edematoso. 4.
Hemorroides trombosadas: Aparecen como tumores de color violáceo, con edema de la mucosa que lo cubre,- pueden ser únicas o múltiples.
Fig. 20.1.
5.
Las llamadas hemorroides externas cubiertas de piel.
6.
Prolapso de la mucosa rectal (con pliegues longitu¬ dinales).
Inspección. Paciente en posición de Sims.
3.
En decúbito dorsal: Es de gran utilidad para realizar el tacto bimanual. El paciente debe colocarse en decúbito supino con las rodi¬ llas flexionadas. Posición de litotomía: Esta requiere de mesa operatoria para obtener la posición adecuada. Permite un mejor examen bimanual del recto al desplazar las visceras pélvicas.
7.
Procidencia rectal (con pliegue circulares).
8.
Al solicitarle al paciente que puje puede apreciarse: Prolapso o procidencia del recto. Prolapso de hemorroides internas.
9.
Tumores del ano y del conducto anal.
4.
La altura que puede alcanzarse cuando se practica el tacto rectal varía según la posición adoptada: con el
Carcinoma epidermoide: Es duro y blanque¬ cino, con sangramiento y/o ulceración de su superficie. Melanoma: Es una masa blanda, de color azu¬ lado negruzco.
229
Examen del Periné, Ano y Recto
Tacto rectal: Se realiza con el dedo enguantado, bien lubricado, obteniendo la máxima colaboración del paciente, lo cual puede lograrse brindándole tranquilidad y confianza, y ex¬ plicándole lo que se le va a hacer (haciéndole saber que no es un procedimiento doloroso, salvo en contadas excep¬ ciones como las de fisura o hemorroide trombosada, en las cuales — p o r lo general— no se practica, puesto que no es necesario). (Véase la figura 2 0 . 2 ) .
hasta que el pulpejo del mismo llega a la cara ante¬ rior. Cuando se practica el tacto rectal es útil seguir un esquema (véase la figura 2 0 . 3 ) , procediendo siempre en el mismo orden. El esquema que aquí se propone es el si¬ guiente: A.
En el hombre: 1. Hacia delante. Próstata. Vesículas seminales. Fondo de saco rectovesical.
Fig. 20.2.
2.
La depresión anal intermuscular: Corresponde a la línea que divide los plexos hemorroidales interno y externo. Está situada entre los esfínteres interno y externo del ano. El anillo anorrectal: Está situado a nivel del límite de separación entre el conducto anal y el recto, a 3,5 centímetros del borde anal. Los contornos laterales y posterior son fácilmente palpables, debido a las inserciones del haz puborrectal del elevador del ano. Por encima del anillo, se pasa al tercio inferior del recto.
3.
La valva inferior de Houston.
4.
El promontorio sacro.
5.
230
Pared lateral izquierda.
3.
Pared lateral derecha.
4.
Hacia arriba.
5.
Hacia atrás. Sacro. Cóccix.
Tacto rectal.
Con el paciente en la posición adecuada, relajado y respirando por la boca, se coloca el pulpejo del índice con¬ tra el borde anal, ejerciendo presión sostenida para vencer el tono del esfínter, y lograr que éste ceda. Una vez fran¬ queado el esfínter, se rota el dedo y se introduce lenta¬ mente, procurando alcanzar la altura máxima, sin maniobras bruscas. Partiendo del reborde anal, las estructuras anatómi¬ cas que consigue el dedo, a medida que penetra, son las siguientes: 1.
2.
La próstata o el cuello uterino: Estos se localizan deslizando el dedo a lo largo de la pared lateral,
B.
En la mujer: 1.
Hacia delante. Cuello uterino. Parametrios: elasticidad, sensibilidad, tumores. Fondo de saco de Douglas.
2.
Pared lateral izquierda.
3.
Pared lateral derecha.
4.
Hacia arriba.
5.
Hacia atrás. Sacro. Cóccix.
Cuando se realiza la palpación hacia arriba, a menos que se encuentre algún obstáculo, la punta del dedo debe mantenerse lo más alejada posible de las paredes del recto hasta alcanzar la máxima penetración. Después de esto se comenzará el descenso con el dedo ligeramente flexionado, que es el momento en el que pueden percibirse mejor las lesiones. Una vez completada la palpación sistemática, debe observarse el guante en busca de secreción: moco, sangre, pus, etc.
Examen del Periné, Ano y Recto
Los hallazgos de las afecciones anorrectales más fre¬ cuentes que se obtienen al hacer el examen digital son las siguientes:
de la totalidad del trayecto hace pensar que se trata de una fístula pequeña (menos de tres centímetros), de tratamien¬ to fácil y satisfactorio.
1.
Es importante mencionar, para no recomendar su realización, el cateterismo con estilete de los orificios y del trayecto fistuloso. Esto debe realizarse en la sala operatoria, con el paciente anestesiado, pues, si se realiza en momen¬ to del examen, aparte de ocasionar dolor, se corre el ries¬ go de crear un falso trayecto.
2.
Fisura anal: Como ya se dijo, ésta se diagnostica por inspección. No está indicado el tacto rectal sis¬ temático, ya que el esfínter está hipertónico, lo cual —junto con el dolor agudo— imposibilita el tacto. Fístula perianal: Es una comunicación entre la luz del anorrecto y los tejidos perianales.
En ella se
describe: a. Orificio interno, situado la gran mayoría de las veces a nivel del anillo anorrectal, en la zona de las criptas. b.
Trayecto fistuloso, que puede ser interesfinteriano o transesfinteriano.
c.
Orificio externo: único o múltiple, situado en la piel vecina al ano, y el cual ya se describió en el aparte de inspección.
Mediante el tacto rectal, en ocasiones, es posible localizar el orificio interno a nivel del anillo anorrectal como una induración, excavación, etc., ubicado en la línea media anterior o posterior,- así como también pudiera palparse el trayecto fistuloso, el cual da la sensación al tacto de tocar una estructura dura, alargada, por debajo de la mucosa, la cual sigue el radio que lleva al orificio externo. La palpación
Rg. 20.3.
Es de utilidad conocer la ley de Goodsall para las fístulas perianales. Según dicha ley, "en las fístulas cuyo ori¬ ficio externo se encuentra en la mitad anterior del ano, el trayecto fistuloso es recto y el orificio interno estará en la línea media anterior, en tanto que si el orificio externo se encuentra en la mitad posterior del ano, el trayecto será curvilíneo y el orificio interno se encontrará en la línea media posterior". 3.
Hemorroides internas: Debe establecerse que las hemorroides internas no complicadas, nunca se pal¬ pan,- de manera que —para ponerlas en evidencia— debe practicarse anoscopia, o bien visualizarlas cuan¬ do hacen prolapso al pujar el paciente.
Cuando están trombosadas, presentan —ante la inspección— un aspecto característico ya descrito, y — ante la palpación—, son muy dolorosas y duras, se ubican a nivel o por fuera del orificio anal.
Pelvis masculina: 1) sección transversal; 2) sección frontal.
231
Examen del Periné, Ano y Recto
4.
Prolapso rectal: Deben distinguirse varios tipos: pro¬
Es necesario precisar: a. Si se puede sobrepasar su límite superior.
lapso con o sin hemorroides, procidencia rectal e invaginación sigmoidorrectal. a.
b.
Qué cantidad de la circunferencia del recto está ocupada por el tumor.
c.
Cuál es la altura del tumor.
d.
Sus características: superficie, consistencia, movilidad, fijación a la pared rectal y a estruc¬ turas vecinas.
e.
Cuál es la distancia existente entre el borde anal y el tumor.
f.
Cuáles son sus formas de crecimiento: coliflor, tubular, anular.
Prolapso con o sin hemorroides.
Por lo general es de tamaño pequeño, cuando se acompaña de hemorroides, o de mediano tamaño, cuando se presenta solo. En ambos casos se aprecian pliegues lon¬ gitudinales y no existe surco de separación entre la pro¬ trusión y la piel perianal. b.
Procidencia rectal.
Se denomina al descenso (hernia) de todas las capas del recto, incluyendo una porción del fondo de saco de Douglas. Se caracteriza porque la protrusión presenta pliegues circulares, y aquí sí existe un surco de separación entre la protrusión y la piel perianal que permite la intro¬ ducción de un dedo que llega a un tope ubicado a altura
consigue fondo de saco sino que se hunde totalmente.
Estenosis benignas: En este caso debe precisarse si las estenosis afectan sókxJa_zona de los esfínteres (por ejemplo: senil), o si se extienden en forma tubular hacia el conducto anal y e recto. Debe pensarse de acuerdo con antecedentes en estenosis actínica, postoperatoria, infecciosa (linfogranuloma venéreo).
5.
8.
variable (semejando un fondo de saco). c.
Invaginación sigmoidorrectal.
Es parecido al anterior en cuanto al aspecto, pero el dedo que se insinúa entre el prolapso y la piel perianal no
Tumores benignos. a.
7.
Pólipo adenomatoso:
Es un tumor pediculado, lobulado, que se asienta en
Abscesos anorrectales: El tacto rectal permite detectar: a. Abscesos intermusculares altos, situados por encima de la unión anorrectal.
la parte inferior del recto y que —dependiendo de la lon¬ gitud del pedículo— puede llegar hasta el borde anal, y
b.
Abscesos intermusculares bajos, que son los más frecuentes y se palpan a través de la mucosa del conducto anal, a pocos centíme¬ tros del borde anal.
c.
Abscesos isquiorrectales, los cuales se palpan en el suelo de la fosa isquiorrectal y en la pared lateral del conducto anal.
d.
Abscesos submucosos, que se palpan como induración dolorosa, levantada por debajo de la mucosa del conducto anal.
sobrepasarlo durante la defecación. Es fácil de palpar, por el pedículo. Si se encuentra la variedad sésil debe preci¬ sarse en qué pared está, cuál es la altura del tumor y cuál es la altura a partir del borde anal. La superficie general¬ mente es lisa, y la consistencia firme. b.
Pólipo velloso:
Se caracteriza por alcanzar gran tamaño, ocupando buena porción de la circunferencia rectal; es de consistencia blanda,
casi gelatinosa.
Si
se encuentran
áreas de
induración, debe pensarse en degeneración maligna. ó.
Tumores malignos. El principal es el carcinoma. Es un tumor que en el
85 por ciento de los casos puede palparse, por lo cual el
Los abscesos anorrectales guardan estrecha relación con las fístulas perianales, constituyendo aquéllos la fase aguda de la enfermedad denominada infecciones intersti¬ ciales del ano, en el cual las fístulas son la fase crónica.
tacto rectal debe ser practicado sistemáticamente en todos los pacientes con síntomas anorrectales, más aún si son ma¬ yores de 40 años. Se presenta, por lo general, como un nodulo de base indurada, a veces con ulceración de su superficie.
9.
Prurito anal: Se producen lesiones diversas alrededor del ano, desde la excoriación simple hasta la ulceración y formación de grietas múltiples que se disponen en forma radial.
Examen del Periné, Ano y Recto
Existen dos variedades: húmeda y seca, según la presencia de secreción. En la variedad húmeda se encuen¬ tra una lesión causal (hemorroides prolapsadas, fístula perianal, fisura, secreción vaginal, oxiuriasis, micosis). La va¬ riedad seca se asocia con variaciones del pH de las heces, causas psicogénicas, etc. 10.
Estimación del tono del esfínter anal: Ya antes se mencionó la hipertonía en relación con la fisura anal. En caso? de desgarro perineal (relacionado ge¬ neralmente con causas obstétricas) puede producirse lesión del esfínter con la hipotonía y deformidad consiguientes.
11.
El examen rectal en recién nacidos permitirá detectar anomalías congénitas: ano imperforado, ano ectópico, estenosis en la unión del recto con el conducto anal, septum, etc., cuyo análisis se escapa de la fina¬ lidad de este tema.
En este capítulo se ha descrito la sistemática del exa¬ men clínico anorrectal mínimo que todo médico debe saber realizar e interpretar. El complemento endoscópico no ha sido considerado; para ello se remite al lector a los textos especializados.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bockus, H.L.: Gastroenterología. Tomo II. 3a. Edición. Salvat Editorial. 1 9 8 1 . 2. Gligher, J.C.: Surgery of the Anus Rectum and Colon. London. Bailliere Tindal
3. Goldberg, S.: Gordon, P; Essentials oí Anorectal Surgery. Lippincott Co. Philadelphia, 1980.
1981.
233
Examen Físico
Examen Neurológico
Dres. Carlos Schneider Weissman. José F. Oletta
ENFOQUE GENERAL DE UN PACIENTE NEUROLÓGICO
3.
El nervio periférico.
4.
La raíz nerviosa.
5.
La médula espinal.
Para analizar un problema neurológico, a diferencia
6.
El tallo cerebral.
de otros problemas médicos, el examinador debe afrontar
7.
El cerebelo.
inicialmente al paciente desde un punto de vista anatómico,
8.
La región subcortical del cerebro
dejando la fisiología y la etiología como elementos a ser
9.
La corteza cerebral.
considerados posteriormente. El primer paso al evaluar al paciente con síntomas neurológicos es tratar de localizar la lesión en una región específica del Sistema Nervioso.
Las lesiones musculares (miopatías) causan una debilidad proximal simétrica sin pérdida sensitiva, la debili¬ dad proximal del miembro inferior puede ser deducida al
Mediante la anamnesis y el examen físico se logra
interrogar si el paciente puede bajarse de un auto o levan¬
localizar la mayor parte de las lesiones del Sistema Nervioso
tarse de la silla sin la ayuda de sus manos, la debilidad pro¬
ya que este es único entre los sistemas por su alto grado de
ximal de los miembros superiores se puede deducir al inte¬
especialización, por el hecho de que cada una de sus par¬
rrogar si el paciente puede levantar un bebe o cargar obje¬
tes, los nervios periféricos, la médula espinal y el cerebro,
tos como la bolsa del mercado, libros escolares o maletines,-
tienen funciones muy especializadas, un daño a cualquiera
la simetría de la debilidad se puede deducir al preguntar si
de estas regiones anatómicas produce déficit clínico especí¬
esta afecta ambos brazos o piernas. La conservación de la
fico, dando como resultado que signos y síntomas bien
sensibilidad si hay o no adormecimiento o cosquilleo
definidos puedan localizar lesiones del Sistema Nervioso
(parasentesias) u otro tipo de sensaciones; estos datos se
aun con distancias milimétricas.
deben corroborar al examen físico al encontrar debilidad proximal simétrica sin trastorno sensitivo, los músculos usual-
La anamnesis es la parte más importante de la eva¬ luación del paciente, a pesar de que los hallazgos del exa¬ men físico pueden tener una localización muy específica, al interrogar apropiadamente se puede obtener la localización de la mayoría de las lesiones neurológicas. Si la localización de la lesión no es clara al finalizar el interrogatorio dirigido
mente conservan su tamaño normal, sin atrofia ni fasciculaciones y el tono muscular usualmente está conservado o li¬ geramente disminuido, los reflejos osteotendinosos profun¬ dos usualmente están normales o ligeramente disminuidos; con la combinación de estos elementos se puede concluir que el paciente presente una miopatía.
a las diferentes regiones del sistema nervios, no se debe comenzar con el examen físico "REPITA EL INTERROGATO¬ RIO Y HAGA UNA HISTORIA MEJOR"
La fatiga es la clave en las lesiones de la unión neu¬ romuscular, a pesar que este desorden se asemeja a una miopatía causando debilidad proximal simétrica sin pérdida sensitiva, la debilidad empeora con el ejercicio y se recu¬
Para el propósito clínico, la gran complejidad de la
pera con el reposo, debido a esto, la fatiga no se manifies¬
neuroanatomía puede simplificarse en grandes regiones
ta como un desorden progresivo sino que más bien se pre¬
como son:
senta como debilidad intermitente, esto causa una fluc¬ tuación en la fuerza muscular que es altamente característica
1.
El músculo.
de la enfermedad de la unión neuromuscular, el examen físi¬
2.
La unión neuromuscular.
co debe revelar una debilidad proximal simétrica fatigable
Examen Neurológico
sin deterioro de la sensibilidad, las pruebas repetitivas
de la neuropatía periférica, pero la debilidad está confina¬
debilitan el músculo el cual se recupera después de un breve
da a un grupo de músculos inervados por la raíz afectada,
reposo; una actividad sostenida conduce en estos casos a
al igual que la afección sensitiva, las maniobras de esti¬
una fatiga manifestada, por ejemplo, por caída de los pár¬
ramiento agravan el dolor.
pados, al mantener persistentemente la mirada hacia arriba, afectando mayormente la musculatura proximal así como la cara, los ojos y mandíbula; los músculos tienen un tamaño normal, sin atrofia o fasciculaciones, con tono y reflejos osteotendinosos normales y sin alteraciones de la sensibili¬ dad; estos datos llevan a pensar que el problema se encuantra en la unión neuromuscular.
Las lesiones medulares usualmente causan una triada de sintomas: 1 . - un nivel sensitivo que el paciente describe como una línea bien definida o una banda alrededor de su tórax o abdomen por debajo de la cual existe una disminu¬ ción de la sensibilidad, esta sintomatología es característica de lesión medular,- 2.- debilidad distal simétrica, espástica, por ser la médula parte del sistema nervioso central tiene
En las lesiones de los nervios periféricos a diferencia
propiedades motoras especiales, produciendo síntomas de
de las miopatías y de las lesiones de la placa motora, la
motoneurona superior con afección del tracto piramidal, sin
debilidad suele ser distal, usulamente asimétrica y acom¬
embargo, la debilidad simula a la de la neuropatía periféri¬
pañada de atrofia y fasciculaciones, las alteraciones sensiti¬
ca ya que es más distal y usualmente simétrica, pero esta es
vas (dolor, analgesia, parestesias, etc.) se encuentran inva¬
espástica, este dato se puede obtener al preguntar por
riablemente, esto puede ser deducido al interrogar al pa¬
entumecimientos; 3.- trastornos miccionales o de la defe¬
ciente si se le enredan los pies o los arrastra al caminar o si
cación usualmente por alteración de fibras autonómicas,- se
desgasta la punta de sus zapatos, si se le caen las cosas con
debe interrogar si el paciente tiene dificultad en los
facilidad o tiene problemas con la presión,- si estos sintomas
movimientos de sus pies, se le caen las cosas, si esto es
están localizados en una área (algunas neuropatías se pre¬
bilateral, si tiene trastornos sensitivos y si tiene disfunción
sentan simétricamente como guantes o botas), si existe dis¬
de sus esfínteres, usualmente con alteración de la micción,
minución en el tamaño de los músculos (atrofia) o si "le
al examen físico se evidencia usualmente un nivel sensitivo
brincan
tenido
por debajo del cual hay trastornos sensitivos, debido a la
adormecimiento, hormigueo o parestesias; el examen físisco
disposición de las fibras en la médula los miembros infe¬
debe revelar debilidad distal usualmente asimétrica con
riores son afectados en forma más temprana, el paciente
atrofia, fasciculaciones y alteración sensitiva, el tono muscu¬
puede presentar retención o incontinencia urinaria y pérdi¬
lar puede ser normal pero usualmente está disminuido, los
da de reflejos superficiales, debilidad distal, debilidad de
las carnes"
(fasciculaciones)
y si
ha
reflejos osteotendionosos están usualmente disminuidos o
los extensores y antigravitacionales mayor que los flexores,
ausentes y pueden encontrarse cambios tróficos como piel
aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, clono signo
lisa, brillante con pérdida del vello o uñas, edema o irre¬
de Babinski, ausencia de reflejos superficiales, sin atrofia o
gularidades en la temperatura por afección de fibras
fasciculaciones significantes.
autonómicas usualmente asociadas a neuropatías periféricas. Las lesiones del tallo cerebral se caracterizan por sín¬ El dolor es el marco de las lesiones de las raíces
tomas de los nervios craneales, al igual que la médula
nerviosas (radiculopatías) por lo demás las radiculopatías
espinal, el tallo contiene "vías largas" término utilizado para
semejan a las neuropatías periféricas por su asimetría con
denominar las vías que van del cerebro a la médula espinal,
evidencia de denervación y perdida sensitiva, la debilidad
siendo la médula espinal, siendo las más importantes la vía
asimétrica puede ser proximal o distal dependiendo de la
piramidal para la función motora, la vía espinotalámica para
raíz afectada, la radiculopatía de miembros inferiores más
el dolor y temperatura y las columnas dorsales para la sen¬
común afecta a las raíces L5-S1 siendo la debilidad distal,
sibilidad posicional y vibratoria,- debido a la decusación de
mientras que en miembros superiores afecta a C 5 - C 6 sien¬
estas vías, las lesiones en el tallo no producen un nivel sen¬
do proximal; el dolor usualmente es agudo, urente o como
sitivo o motor de forma horizontal como en la médula sino
corriente eléctrica y típicamente se irradia a lo largo del
más bien un nivel vertical (hemiparesia o hemianestesia), las
miembro, el examen físico muestra cambios similirares a los
lesiones de los nervios craneales III, IV y VI producen
Examen Neurolóqico
diplopia, el V produce disminución de la sensibilidad facial,
déficit cortical específico, 2.- el patrón del déficit motor o
el V i l disminución de la fuerza facial, el VIII sordera y vér¬
sensitivo; 3.- el tipo de déficit sensitivo y 4.- la presencia
tigo, el IX, X y XII disastria y disfagia y el XI disminución
de déficit en el campo visual. El síntoma más útil para iden¬
de la fuerza en el cuello y hombro. Debido a que las vías
tificar una lesión cortical del hemisferio dominante es la afa¬
largas (contingente corticoespinal de la vía piramidal)
sia, por lo tanto el interrogatorio debe enfocar las dificul¬
cruzan la línea media más no simultáneamente con las fibras
tades con las funciones del lenguaje incluyendo la expre¬
del antigente cortico nuclear que hace conexión con los
sión, la comprensión, la escritura y la lectura; en el hemisfe¬
núcleos de los nervios craneales, las lesiones del tallo usual-
rio no dominante la disfunción cortical es más sutil causan¬
mente producen síntomas en un lado de la cara y el lado
do problemas visoespaciales, estos pacientes usualmente
contrario del cuerpo, produciendo enfermedad bilateral o
presentan negación e ignorancia así como apercepción de
cruzada (hemiplejía alterna); el examen físico de los nervios craneales revela ptosís, alteraciones pupilares, parálisis, de los músculos extraoculares, diplopia , nistagmo, disminución de los reflejos corneal, palpebral y nauseoso, debilidad o parestesia faciales,
sordera, vértigo,
disartria, disfagia,
debilidad del paladar, cuello, hombro o lengua, todos del mismo lado de la lesión y defecto en las vías largas como hemiparesia con patrón de motoneurona superior (hiperrreflexia, espasticidad, Babinski) o cualquier modalidad de alteración hemisensitiva del lado contrario de la lesión.
sus propios signos y síntomas, esto dificulta el interrogato¬ rio del paciente que debe ser explorado cuidadosamente al examen físico. El patrón de déficit motor viene dado por el homúnculo en el área motora y motora suplementaria, que se encuentran ubicadas en un área extensa de sustancia gris; las neuronas que controlan las extremidades inferiores se encuentran entre los dos hemisferios en la cisura interhemisférica, mientras que las controlan al tronco, miembros supe¬ riores y cara se encuentran en forma invertida rostrocaudal en la superficie cortical, por lo tanto las lesiones corticales
Las lesiones cerebelosas causan incoordinación, tor¬
comprometen la cara, miembros superiores y tronco pero
peza y temblor, ya que el cerebelo está encargado de refi-
respetan a los miembros inferiores ya que estos están "pro¬
nar los movimientos voluntarios, por lo cual se le debe inte¬
tegidos " por la cisura ¡nterhemisférica, causando así una
rrogar al paciente si presenta una marcha tambaleante como
hemiparesia incompleta, por supuesto las fibras que van a
la de un borracho (ataxia), con un aumento de la base de
los miembros inferiores al ir descendiendo al área subcorti-
sustentación, si tiene dificultad para prender un cigarrillo o
cal se unen a las del resto del cuerpo, así una pequeña
colocar una llave en la cerradura ya que el temblor cerebe-
lesión subcortical, afectará a estas fibras conjuntamente,
loso empeora con movimientos intencionales voluntarios y si
causando una hemiplejía completa. La mayoría de las
existen síntomas o signos de tallo ya que la irrigación san¬
modalidades sensitivas primarias alcanzan la "conciencia" en
guínea es común para ambos y la mayoría de las vías cere¬
el tálamo y no requieren de la corteza para su percepción,
belosas pasan a través del tallo, al examen físico se va a
por lo tanto, un paciente con daño cortical severo sigue
observar una marcha con amplia base de sostén, atáxica,
percibiendo dolor, tacto, vibración y posición, debido a
dificultando especialmente la marcha en línea recta debien¬
esto una historia de paresteasis o pérdida sensitiva significa¬
do el paciente apoyarse para no caer, los movientos finos
tiva, sugiere una lesión subcortical; mientras que la pérdida
coordinados son imposibles de realizar como por ejemplo
sensitiva cortical es más refinada y usualmente compromete
seguir una línea con el talón o trazar patrones en el piso con
procesos sensitivos más complicados como son la discrimi¬
el pie, el temblor cerebeloso se observa en los miembros
nación de dos puntos, localización precisa de la sensibili¬
superiores con torpeza y descomposición del movimiento al
dad, esteroagnosia barognosia y grafestesia. Las vías vi¬
intentar llegar a un objetivo específico, los movimientos
suales están situadas subcorticalmente en casi toda su exten¬
alternantes rápidos son irregulares en frecuencia y ritmo, hay
sión por lo tanto las lesiones corticales son muy superficiales
hipotonia, el lenguaje es escandido, los reflejos osteotendi-
para afectar las vías visuales y no causan déficit en los cam¬
nosos son pendulares, puede verse nistagmo y se puede
pos visuales a diferencia de las lesiones subcorticales que
encontrar el signo de Stewart - Holmes.
usualmen'? producen algún déficit en el campo visual, por supuesto que una lesión cortical estricta en el lóbulo occi¬
Por último debemos diferenciar en las lesiones cere¬ brales si éstas son corticales o subcorticales para lo cual se deben enfocar cuatro grandes áreas: 1 . - la presencia de
pital puede producir síntomas visuales, pero no afectará las funciones motoras y sensitivas, de esta manera se evitan las confusiones.
Examen Neurológko
El examen físico es muy preciso para localizar una
El interrogatorio organizado y el examen físico del
enfermedad neurológica, una vez que se localiza el proble¬
sistema nervioso realizado en forma secuencial son he¬
ma en una de estas grandes regiones anatómicas, la etiología
rramientas obligatorias y excelentes para abordar las mani¬
se deduce, por ejemplo si una lesión se localiza en los
festaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnós¬
nervios periféricos es fácil desarrollar los diagnósticos dife¬
tico que frecuentemente resulta engorroso para el estu¬
renciales para neuropatías periféricas y plantear un plan
diante de medicina y el médico graduado que no lo prac¬
diagnóstico, de igual manera en las otras regiones anatómi¬
tican metódica y disciplinadamente.
cas, por lo tanto la anatomía usualmente sugiere la etiología del problema.
EXAMEN NEUROLÓGICO
El paciente debe estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba.
EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES 1.
Técnica Se le pide al paciente que cierre los ojos.
PRIMER (I) NERVIO: OLFATORIO 1.
2.
Luego se le pide que con uno de sus dedos cierre una fosa nasal.
Función
La función del nervio olfatorio es transportar las sen¬ saciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio, después de lo cual el estímulo es conducido por los tractos olfatorios hasta la porción anterior y el uncus del hipocampo.
3.
Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal.
4.
Se le ordena inspirar un par de veces.
2.
Objetivos específicos 1. Determinar si existe alguna alteración en la percepción de olores.
5.
Se le pregunta: a. Si huele algo. b. Si identifica el olor.
2.
Si esta alteración es unilateral o bilateral.
6.
Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria.
3.
Si se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la vía olfatoria (lesión neural).
7.
Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias.
8.
Se repite la prueba con otros olores una vez disipa¬ do el primer olor.
9.
Se le ordena que distinga los diferentes olores.
10.
Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica anteriormente descrita.
4.
Cómo interpretar los resultados • Normales 1. Reconoce e identifica olores.
3.
Método o técnica de exploración Requisitos
El explorador debe conocer la anatomía de la vía olfatoria. El material que se debe emplear es el siguiente: 1. Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fáciles de reconocer, por ejemplo: naranjas, café, clavos de especie, pimienta, petróleo. 2.
La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador.
2.
Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero no lo identifica.
Examen Neuroíógico
• 1.
Anormales No siente ningún olor unilateral o bilateralmente.
El paciente debe estar concentrado y atento a las órdenes que se le den.
2.
Se reduce la sensación al comparar un lado con el otro.
3.
Da respuestas vagas, variables o inconsis¬ tentes.
Para estudiar la visión a distancia se emplean las tablas de Snellen, y para estudiar la visión de cerca, las cartas de Jaegar, las cuales deben estar suficientemente iluminadas.
4.
Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de identificarlos.
5.
Siente olores sin estímulo.
5.
Causas más frecuentes de anosmia e hiposmia
1.
Enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las fosas nasales.
2.
Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios.
3.
Las tablas de Snellen se colocan a una dis¬ tancia de 6 metros y las cartas de Jaegar a 30 cen¬ tímetros del paciente. Técnica 1. Se le ordena al paciente cerrar un ojo, cubriéndolo con su propia mano (con la palma de la mano sin hacer compresión y sin cerrar los párpados). 2.
Se le pide que lea la línea de letras más pequeñas que pueda ver con seguridad.
Tumor intracraneal con compresión del tracto o bulbo olfatorio.
3.
Se repiten los pasos 1 y 2 utilizando el ojo contrario.
4.
Meningitis crónica de fosa anterior.
4.
5.
Neurosis de conversión.
Para pacientes analfabetos o en el caso de los niños debe emplearse la tabla de Snellen y las cartas de Jaegar con figuras.
5.
La agudeza visual frente a los objetos dis¬ tantes se registra como una fracción, cuyo numerador representa la distancia a la cual el paciente puede leer, y el denominador, la dis¬ tancia a la cual podría hacerlo una persona normal ( 2 0 / 2 0 , si se trata de pies, ó 6/6, si se trata de metros).
6.
La agudeza visual frente a los objetos cer¬ canos se registra de acuerdo con el tamaño de las letras o figuras presentadas, por ejemplo: J-4.
SEGUNDO (II) NERVIO: ÓPTICO 1.
2.
3. a.
Funciones 1.
Transportar los impulsos visuales desde la reti¬ na hasta el quiasma óptico, después de lo cual son enviados por los tractos ópticos hasta los cuerpos geniculados laterales.
2.
Actuar como la vía aferente para el reflejo pupilar frente a la luz.
Objetivos específicos a. Medir la agudeza visual y descartar si existe un defecto de origen ocular. b.
Estudiar los campos visuales.
c.
Evaluar la visión de colores.
d.
Examinar el fondo de ojo.
Método o técnica de exploración Agudeza visual Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función de la vía óptica.
4.
Resultados • Normales 1. Agudeza visual frente a la visión lejana: 2 0 / 2 0 ó 6/6. 2.
Agudeza visual frente a la visión cercana: entre J-1 y J-4.
• 1.
Anormales Agudeza visual frente a la visión lejana: incre¬ mento del denominador: por ejemplo, 20/80.
2.
Agudeza visual frente a la visión cercana: J-5 y más.
Examen Neurológico
1.
Causas más frecuentes de pérdida de agudeza visual Las más comunes ocurren a nivel del ojo propiamente dicho. Son muy numerosas: defectos de refracción, trastornos de los medios transparentes, alteraciones en la cámara anterior del ojo, alteraciones en la cámara posterior del ojo.
2.
Alteraciones del nervio óptico y de la vía óptica.
3.
Alteraciones de los centros ópticos (lóbulo occipital).
4.
Origen psicogénico.
b.
Campos visuales
palma de la mano sin comprimir el ojo y le pide al paciente que haga lo mismo sobre su ojo derecho. 2.
Se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador.
3.
Se le presenta el objeto o material que se va a estu¬ diar, a una distancia equivalente entre ambos.
4.
El objeto se desplaza lentamente desde afuera hacia dentro en los cuatro cuadrantes, y se compara con la visión del explorador.
5.
Para esto se le pide al paciente que diga en qué momento ve el objeto, y si lo ve con igual claridad en todos los cuadrantes.
6.
Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 para explorar el ojo derecho.
El estudio de los campos visuales es un méto¬ do clínico muy valioso para ubicar una lesión en la vía óptica.
Requisitos El explorador y el paciente deben colocarse senta¬ dos y de frente (método de confrontación). El paciente debe estar consciente y dispuesto a colaborar. Los materiales necesarios son: los dedos del explo¬ rador, o discos blancos y rojos de 5 milímetros de diámetro, aptos para ser colocados en el extremo de un aplicador. El ambiente debe estar suficientemente iluminado y libre de otros estímulos que puedan interferir en la prueba.
1.
Técnica Se evalúan los campos visuales por separado, para lo cual el explorador cubre su lado izquierdo con la
Fig. 21.1.
Cómo interpretar los resultados Normales La extensión de los campos visuales debe ser similar a la del explorador, asumiendo que éste sea normal. Si hay defectos en los campos visuales, o si existen dudas en la interpretación de los resultados, y si hay otras circunstancias (sospechas de tumores cerebrales, enfer¬ medades desmielinizantes, etc.), debe indicarse un tratamiento más preciso que es la perimetría sobre pantalla de Bjerrum, la cual es realizada por el oftalmólogo. Cómo interpretar los defectos más comunes del campo visual (Veáse Figura 2 1 . 1 . )
Defectos de los campos visuales.
239
1
Examen Neurológico
1.
2.
3.
4.
5.
Pérdida de la visión total unilateral: Una vez descar¬ tadas las lesiones infraoculares, debe corresponder a una lesión en el nervio óptico (neuritis óptica retrobulbar, compresión). Hemianopsía altitudinal: Lesión del nervio óptico habitualmente isquémica (traumas, accidentes vascu¬ lares). Hemianopsía homónima: La lesión afecta a cualquier punto desde el tracto óptico hasta la corteza occi¬ pital del lado contrario del campo visual afectado (accidentes vasculares, tumores, traumas). Cuadrantanopsia homónima superior: Lesiones del lóbulo temporal en las que las radiaciones ópticas contornean el cuerno temporal del ventrículo lateral del lado contrario al defecto del campo visual. La anterior alteración se puede explicar menos fre¬ cuentemente por lesión inferior a la cisura calcarina (accidentes vasculares, tumores, etc.).
6.
Cuadrantopsia homónima inferior: Por lesión de las radiaciones superiores del área calcarina del lado contrario al defecto del campo visual.
7.
Hemianopsía bitemporal: Lesión del quiasma óptico (tumores hipofisarios, gran dilatación del tercer ven¬ trículo del cerebro, gliomas del quiasma).
8.
Cuadrantanopsia superior bitemporal: Refleja lesiones tempranas de compresión del quiasma ópti¬ co desde abajo hacia arriba (tumores hipofisarios).
9.
Cuadrantonopsia inferior bitemporal: Refleja lesiones tempranas del quiasma desde arriba hacia abajo (tumores hipotalámicos, quistes y meningiomas supraselares).
1. 2.
Presentación de objetos muy pequeños o mal ilumi¬ nados.
3.
Presentación fugaz de los objetos mostrados.
4.
Posición de los objetos no equidistante entre el paciente y el explorador.
c.
Visión de colores: Su objetivo y su técnica son revisados en el capítu¬ lo correspondiente al examen global del ojo.
d.
Fondo de ojo: Esta parte fundamental del examen del segundo par craneal se revisa ampliamente en otra parte de esta obra dada su gran importancia y extensión (examen del fondo de ojo).
TERCERO (III), CUARTO (IV) Y SEXTO (VI) NERVIOS: MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCU¬ LAR EXTERNO 1.
10.
Aumento del punto ciego: Aumento de volumen del disco óptico por papiledema como consecuencia de hipertensión endocraneana.
1 1.
Escotomas centrales y centrocecales: Corresponde a lesiones del nervio óptico entre el quiasma y el disco óptico (enfermedades desmielinizantes, gliomas del nervio óptico).
12.
13.
Escotomas bitemporales: Lesiones quiasmáticas pre¬ coces. Escotomas homónimos: Lesión unilateral del extremo de la corteza calcarina (tumores, traumas).
Dificultades de interpretación Pobre cooperación por parte del paciente.
Funciones
Con un propósito práctico, estos nervios serán descritos en conjunto, por compartir funciones motoras. El tercer nervio se encarga de los movimientos oculares hacia arriba, hacia dentro y hacia abajo, y de la elevación del pár¬ pado superior,- además se encarga del control de los movimientos pupilares. El cuarto nervio permite los movimientos oculares hacia abajo y hacia dentro. El sexto nervio se ocupa de los movimientos oculares hacia fuera. (Véase la figura 21 . 2 ) . 2.
3.
Objetivos específicos a. Inspección general del ojo, haciendo hincapié en hendidura palpebral, párpados y pupilas. b.
Posición del ojo.
c.
Movimientos oculares.
d.
Investigación de nistagmo.
Método o técnica de exploración A. Inspección Los requisitos y técnicas han sido descritos en el capítulo correspondiente a Examen del ojo.
Examen Neurolósico
•
Resultados Hendidura Palpebral Normal
Debe esperarse que el párpado superior cubra par¬ cialmente el iris en su polo superior, y que exista simetría entre ambos ojos. Anormal Exofta Irnos: Se trata de la protrusión anormal del globo ocular, por lo cual el párpado superior deja totalmente descubier¬ to el iris, muy especialmente si se asocia retracción palpe¬ bral. Se aprecia fácilmente con el explorador de frente al paciente o inspeccionando la protrusión ocular pidiéndole al paciente que se siente y colocándose el explorador por encima de su cabeza. También es útil inspeccionar al paciente de perfil. Finalmente, si se desea una medida más exacta del exoftalmos, puede ser medido con instrumentos diseñados con este fin llamados exoftalmómetros. El exoftalmos puede ser un hallazgo normal como en la forma familiar. En condiciones patológicas, puede ser uni¬ lateral o bilateral y causado por enfermedades como el hipertiroidismo por Graves-Basedow, o por lesiones de ocupación de espacio orbitarias y retroorbitarias (tumores oculares, granulomas, tumores intracraneales, trombosis del seno cavernoso, fístulas caroticocavernosas). Enoftalmos: La reducción de la hendidura palpebral, por lo ge¬ neral es unilateral,- por ello es importante verificar su pre¬ sencia comparando ambos lados. Puede deberse al sín¬ drome de Horner, a hipotrofia o a atrofia ocular. Rg. 21.2. 1.
Principios de mecánica ocular: a) El ojo en posición primaria. El eje óptico es paralelo al plano sagital representado por la pared interna de la órbi¬ ta sobre el plano sagital; el plano de los rectos forma un ángulo de 23° abierto hacia delante, y el plano de los oblicuos un ángulo de 51° abierto hacia atrás, bl Los movimientos verticales en esta posición son ejecutados — para la elevación— por el músculo recto superior y el oblicuo menor o inferior y por el músculo recto inferior y el oblicuo mayor o superior, para el descenso.
2.
Cuando el ojo está en aducción, el eje óptico se acerca al plano de los oblicuos. Los movimientos verticales son eje¬ cutados ahora por los músculos oblicuos (el oblicuo mayor baja el ojo y el oblicuo menor lo eleva), mientras que los músculos rectos superior e inferior se dedican a la rotación (intorsión) hacia dentro y extorsión hacia fuera, alrededor de un eje anteroposterior.
3.
Cuando el ojo está en abducción, el eje óptico se acerca al plano de los rectos (el músculo recto superior sube el ojo y el recto inferior lo baja). Los músculos oblicuos se dedican a la rotación. Asi, los músculos cuyo plano está cercano al eje óptico ejecutan movimientos verticales, y los que están lejanos ejecutan movimientos de rotación.
Lagoftalmos: El aumento de la hendidura palpebral se debe al desplazamiento hacia abajo del párpado inferior, al perder su tono normal o al retraerse, dejando descubierta la esclerótica que está por debajo del polo inferior del iris. Puede obser¬ varse en ancianos con cambios seniles de la piel de la cara y en quemaduras faciales que retraen el párpado inferior. Párpados: Como se desprende de lo anterior, es simplemente descriptiva la separación del examen de la hendidura palpe¬ bral y de los párpados. Aparte de la inspección pasiva, debe pedírsele al paciente que intente abrir sus ojos amplia¬ mente, apreciándose el movimiento hacia arriba del párpa¬ do superior. Luego, se le pide que siga el movimiento hacia arriba de un objeto y que mantenga la mirada hacia arriba durante 30 segundos sin pestañear.
241
Examen Neurolóqico
Resultados • Anormales Ptosis El párpado superior cubre parcialmente la pupila y el movimiento de apertura total o amplia de los ojos está impedido, o se aprecia una caída progresiva del párpado si se mantiene la mirada en posición fija hacia arriba. Puede ser unilateral o bilateral, y explicable por parálisis del músculo elevador del párpado superior como resultado de una lesión del tercer par del lado afectado. Alternativamente, puede deberse a debilidad de las fibras de musculatura lisa del músculo tarsal del párpado moti¬ vadas a una lesión simpática. La miastenia grave explica la caída progresiva de los párpados superiores con la mirada fija hacia arriba, o con el parpadeo rápido durante un mi¬ nuto. Más rara vez, la ptosis es debida a miotonía, como en la distrofia miotónica de Steinert. Retracción palpebral El párpado superior se retrae y se oculta por detrás del repliegue suprapalpebral, dándole una expresión de asombro a la mirada del paciente. La esclerótica, situada por encima del iris, es claramente visible. Puede observarse en la enfermedad de Graves-Basedow; en lesiones periacueductales (síndrome de Parinaud), en sujetos normales, y en sobredosis de prostigmina. Pupilas En las pupilas debe precisarse el tamaño, las formas, la regularidad, la simetría y la correlación de su tamaño con la iluminación ambiental. Después, hay que investigar el reflejo fotomotor y el reflejo de convergencia y aco¬ modación para visión cercana.
MÉTODO O TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DE LA PUPILA Y SUS REFLEJOS
recomendaciones del capítulo Examen general del ojo; además, debe insistirse en el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental. Resultados anormales Midriasis o dilatación pupilar: Se debe a lesión de fibras parasimpáticas, a nivel de núcleos pretectales, núcleos de Edinger-Westphal, trayecto del tercer nervio o a nivel del ganglio ciliar en la órbita. Puede ser debida: a accidentes vasculares a nivel del mesencéfalo o del pedúnculo, a herniación transtentorial, a herniación uncal, y a aneurismas de la carótida interna. Debe siempre considerarse la posibilidad de aplicación de atropina y otros derivados, así como de drogas con efecto parasimpaticolítico y con efecto ciclopéjico. Puede ser uni¬ lateral o bilateral. Miosis o pupila contraída: Refleja una lesión en un punto cualquiera de la vía simpática del músculo dilatador de la pupila (hipotálamo, tallo cerebral, mesencéfalo, cordón lateral medular), hasta los segmentos torácicos superiores, el plexo simpático cervi¬ cal, el plexo pericarotídeo y las fibras simpáticas incluidas en la rama oftálmica del quinto ( V ) nervio (trigémino). Por lo general es unilateral y puede ser causada por lesiones pontínas, tumores cervicales con compromiso del plexo sim¬ pático cervical o lesiones vasculares de la carótida. Si la lesión es bilateral, expresa casi siempre un compromiso en el tallo cerebral alto. Síndrome de Horner: Esta enfermedad merece mención especial, y consiste — e n su forma completa— en: miosis, ptosis, exoftalmos y sequedad y calor en la mitad ipsilateral de la cara. Se debe a lesiones que afectan el ganglio simpático cervical superior o a fibras pericarotídeas, por ejemplo: tumores primarios o metastásicos del cuello.
Requisitos: El explorador debe conocer la anatomía y la fisio¬ logía de la pupila, y las vías de los reflejos fotomotor, consensual y de acomodación y convergencia.
B.
Reflejo fotomotor
1.
Técnica Se reduce la iluminación del ambiente.
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y —además— debe haber luz ambiental regulable según las necesidades de la prueba.
2.
Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir que los estímulos luminosos aplicados de un lado puedan estimular el lado contrario.
3.
Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano.
4.
Seguidamente se le acerca una fuente luminosa en
•
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
A.
Técnica Inspección de las pupilas Para realizar la inspección,
deben seguirse las
forma lateral a uno de los ojos.
Examen Neurológico
5.
Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar.
6.
Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano.
6.
Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se obser¬ va la respuesta correspondiente.
7.
La respuesta será de dilatación pupilar.
7.
Se repite el punto 4, nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del lado contrario al ojo en el que se aplicó el estímulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente y es el reflejo consensual. Debe hacerse de ambos lados. Resultados anormales
Debe recordarse que el reflejo fotomotor emplea como vía aferente la vía del nervio óptico (II), y como vía eferente, las fibras parasimpáticas del tercer (III) nervio. Por ejemplo, en caso de una interrupción de la vía aferente del lado derecho, no se producirá respuesta fotomotora de ese lado, ni consensual del lado contrario,- mientras que, si se estimula el ojo izquierdo sano, se produce constricción pupilar bilateral. La lesión de la vía aferente es comúnmente debida al daño del nervio óptico, a neuritis óptica retrobulbar, o a compresiones quiasmáticas. Si, por el contrario, la lesión está en la vía eferente, la pupila del mismo lado no dará respuesta fotomotora ni consensual (las causas más comunes ya han sido mencionadas al hablar de las interrupciones de las fibras parasimpáticas incluidas en el tercer (III) nervio).
1.
Respuestas anormales Lo más frecuente para explicar un defecto de aco¬ modación es mala técnica,- por ejemplo: iluminación excesiva o defectuosa u objetos situados en sitios inadecuados.
2.
Si se descartan los anteriores, el defecto es conse¬ cuencia de una lesión en la parte superior del tallo cerebral.
D.
Otras respuestas a los reflejos pupilares Pupila de Argyll Robertson:
Se observa una pupila más pequeña que la otra (anisocoria), la pupila miótica es irregular, no responde a la luz, pero sí a la acomodación. La respuesta a sustancias midriáticas es pobre. La lesión probablemente se ubique en el dorsum peduncular,- usualmente se atribuye a sífilis del sis¬ tema nervioso central, pero puede ser causada por otras lesiones mesencefálicas. Pupila miotónica (pupila de Holmes-Adie):
C.
Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana Técnica
1.
Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano.
2.
Se le advierte que se le mostrará un objeto a cercana distancia.
Se presenta en mujeres jóvenes como una midriasis unilateral, con falla de respuesta a la luz. Sin embargo, si se mantiene al paciente a oscuras durante 1 5 minutos y luego se estimula con una fuente de luz fuerte, puede observarse una contracción pupilar lenta. La misma respuesta puede obtenerse si se le explora la convergencia ocular en forma mantenida durante 45 segundos. Si el paciente mira luego a objetos distantes, la dilatación pupilar también ocurre lentamente, y por un momento la pupila miótica resulta más pequeña que la contralateral normal. Pequeñas cantidades de Mecholyl al 2,5 por ciento producen contracción pupi¬ lar brusca en la pupila miotónica y no se obtiene respuesta en la pupila normal. El sitio de origen de la lesión no está esclarecido, suponiéndose esté en el ganglio ciliar.
3.
Rápidamente se le muestra un objeto colocado a 2 0 - 3 0 centímetros de distancia y a la altura de la base nasal.
La condición es benigna y la forma bilateral es extremadamente rara. Se asocia con arreflexia patelar, osteotendinosa o generalizada.
4.
Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posición más baja, ya que los párpados superiores ocultarán parcialmente la respuesta.
La midriasis paralítica bilateral significa una lesión mesencefálica.
5.
La respuesta normal es la convergencia y la constric¬ ción o miosis pupilar.
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). Constituye una de las anormalidades pupilares más importantes y su investigación debe hacerse sistemática¬ mente, una vez realizada la exploración del reflejo fotomo¬ tor (fotomotor directo) y el reflejo consensual (fotomotor indirecto).
243
Neurolóoico
En condiciones normales, un estímulo luminoso pro¬ ducirá una respuesta de contracción pupilar de igual inten¬ sidad en ambos ojos. La información de brillo e intensidad de la luz es llevada por la vía aferente hasta el mesencéfalo, el cual a su vez envía la respuesta constrictora a ambas pupilas por igual. Si el estímulo luminoso es desplazado alternativa¬ mente de un ojo a otro en forma pendular, las pupilas no mostrarán diferencias de tamaño entre sí, porque el mesencéfalo está recibiendo una información luminosa similar por ambos ojos y nervios ópticos. (Esta es la maniobra de balanceo de la luz de Levatin). Ahora bien, en caso de que exista una lesión de la vía óptica (en algún punto ubicado entre la retina neural y la unión del nervio óptico con el quiasma), la estimulación luminosa del lado afectado será recibida en forma defectuo¬ sa por los núcleos pretectales que envían, a su vez, una respuesta pupilar constrictora menor que la normal a ambas pupilas. Si en ese momento se desplaza la luz hacia el ojo normal, la respuesta miótica será de mayor intensidad en ambas pupilas. Por lo tanto, cuando la luz se cambia alter¬ nativamente de un lado a otro, se obtendrá —sucesiva¬ mente— respuesta de dilatación del lado afectado y de contracción del lado sano.
Requisitos 1.
Ambiente de penumbra.
2.
Fuente de luz brillante. Técnica
1.
Provocar el reflejo fotomotor directo varias veces en cada lado, llevando la luz desde el párpado inferior hacia la pupila.
2.
Realizar la maniobra de balanceo (iluminación pupi¬ lar alternativa), cuidando de no hacerlo con mucha rapidez.
3.
Mantener la luz sobre cada pupila durante 2 ó 3 segundos (contando mentalmente).
4.
Evitar estimular ambas pupilas simultáneamente.
5.
Es recomendable la utilización del oftalmoscopio directo de la luz hológena, enfocando el área pupi¬ lar a distancia con el disco de Rekoss, lo cual per¬ mite destacar los cambios de diámetro, ya que el ori¬ ficio pupilar, oscuro a simple vista, aparece luminoso con el oftalmoscopio (Véase la figura 2 1 . 3 ) .
244
Figura 21.3.
Exploración del defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). 1) Pupilas dilatadas en penumbra. 2) Respuestas pupilares normales a la luz. 3) Respuestas pupilares defectuosas; la izquieda ahora se dilata al estimular el nervio óptico enfermo. 4) De nuevo, respues¬ ta pupilar normal al estimular el nervio óptico normal.
A.
Posición de los ojos Normalmente los ojos se encuentran en un mismo plano sobre el eje visual. La posición de los ojos es man¬ tenida por la acción coordinada de los diferentes músculos oculares externos y por un complejo mecanismo de la acción de éstos. Una falla de cualquiera de éstos, provocará desviación del globo ocular con pérdida del eje visual y for¬ mación de dos imágenes visuales o diplopía. La desviación ocular es llamada estrabismo. Si se produce horizontalmente y hacia fuera se habla de estrabis¬ mo divergente. Si se desplaza el globo ocular horizontalmente y hacia dentro, se llama estrabismo convergente.
En el primer caso, se debe a la pérdida de la fun¬ ción del recto interno que recibe inervación del nervio motor ocular común (tercer (III) nervio craneal), y que debería desplazar el ojo hacia dentro. En este caso, el recto exter¬ no, que recibe inervación por el motor ocular externo (VI nervio), no está balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular. En el segundo caso, ocurre todo lo contrario: predomina la acción del músculo recto interno al fallar el músculo recto externo.
Otras desviaciones de los globos oculares serán tratadas al hablar de las alteraciones de los movimientos oculares conjugados.
Examen Neuroiógico
B.
Movimientos oculares Requisitos
El explorador debe conocer la función individual de cada uno de los músculos externos del ojo (musculatura extrínseca del ojo) y reconocer las funciones agonistas de los pares de músculos que permiten desplazar los ojos a diferentes posiciones.
1.
3.
Parálisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados.
4.
Aparición de nistagmo. (Véase, más adelante, la sección correspondiente a este tema).
Parálisis, paresias y desviaciones oculares
a.
Si existe un defecto en el movimiento hacia fuera de uno de los globos oculares, se debe a una lesión del VI nervio (motor ocular externo) o a una lesión del músculo recto externo, las cuales son frecuentes (véase la figura 2 1 . 5 ) .
b.
Si el ojo, una vez desviado hacia dentro, no puede luego desviarse hacia abajo, se debe a una lesión del cuarto IV nervio (patético) o a una lesión del músculo oblicuo mayor o supe¬ rior, las cuales no son muy frecuentes.
c.
Cualquier otro defecto de movimiento (hacia arriba, hacia abajo y hacia dentro) es conse¬ cuencia de lesiones del tercer III nervio (nervio motor ocular común) o de los múscu¬ los que reciben inervación de este nervio, y suelen ser frecuentes.
d.
Pueden encontrarse asociaciones de defectos dependientes de diferentes nervios craneales, por ejemplo, del III y el VI nervio par, no existiendo desviación del globo ocular ni movimientos correspondientes a la acción de estos pares.
El paciente debe estar consciente y colaborar activa¬ mente con la prueba. Los materiales necesarios son: un aplicador, una lin¬ terna de bolsillo o, en su defecto, un dedo del explorador.
1.
Técnica El paciente puede estar acostado o sentado.
2.
El explorador debe colocarse delante del paciente.
3.
Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 centímetros.
4.
Se le ordena seguir el objeto con la vista.
5.
El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego, de izquierda a derecha.
6.
Después se desplazará el objeto verticalmente, cuan¬ do los ojos del paciente están de frente.
7.
Se repite la exploración anterior con los ojos desvia¬ dos a la derecha y luego a la izquierda.
8.
Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga.
9.
Se le pide que trate de ver la punta de su nariz.
10.
No debe exigírsele que desvíe la mirada más allá del límite de visión confortable.
11.
En los límites de cada movimiento, se le pide al paciente que mantenga la mirada momentáneamente (véase la figura 2 1 . 4 ) .
2.
Diplopía
A veces el defecto es tan leve que no se aprecian desviaciones oculares ni déficit de movimientos oculares, pero el paciente acusa diplopía: se forman dos imágenes visuales, una, llamada falsa, que es más clara o pálida y menos nítida, y que se forma sobre la retina del ojo parético, y una verdadera, suficientemente definida por la retina del ojo normal. Como regla general, la imagen falsa se encuentra desplazada horizontalmente, verticalmente, o en ambas formas. La separación de las imágenes es mayor en la direc¬
Resultados • 1.
Anormales Paresias, parálisis o desviaciones oculares.
ción en la cual el músculo afectado realiza su acción.
2.
Diplopía referida por el paciente.
1.
Técnica Se coloca sobre uno de los ojos del paciente una montura con un filtro transparente rojo.
Examen Neurolóoico
2.
Se siguen las indicaciones para investigar los movimientos oculares descritos anteriormente.
3.
Se le presenta un solo objeto.
4.
Se le interroga cuántos objetos ve.
5.
Si ve doble, se le pregunta si las dos imágenes están: una al lado de la otra, o una por encima de la otra.
6.
Se investiga en qué posición se apartan más las imágenes.
7.
Se le pregunta al paciente cuál es la imagen roja. Interpretación
Figura 21.4.
1.
Si las imágenes están una al lado de la otra, Ja afectación estará en el músculo recto interno o en el músculo recto externo del ojo contrario. Si, en cam¬ bio, están una encima de la otra, la lesión está en algunos de los oblicuos, recto superior o inferior.
2.
Si el máximo desplazamiento de las imágenes ocurre con la mirada hacia la derecha y horizontal, el nervio afectado será el que inerva al músculo recto externo derecho y/o al músculo recto interno izquierdo.
3.
El filtro rojo se ha colocado sobre el ojo derecho.
4.
Por lo tanto, habrá una imagen roja en el derecho y una natural en el izquierdo. Se le pregunta cuál de las dos imágenes se encuentra desplazada de la dirección a la que se mira (imagen falsa).
5.
Si la imagen es roja, se debe a un defecto del recto externo derecho.
6.
Si, por el contrario, es la natural, se debe a una lesión del recto interno izquierdo.
Movimientos oculares normales.
Causas más comunes de parálisis de músculos externos oculares Tercer (III) nervio aislado: Herniación uncal, compresión por aneurismas de la arteria carótida interna y de comunicante posterior. Lesiones de ocupación de espacio de la base del cráneo. Accidentes vasculares de la porción superior del tallo cerebral. Enfermedades desmielinizantes. Diabetes.
Figura 21.5.
Parálisis del sexto IVIII nervio izquierdo.
Cuarto ( I V ) nervio aislado: Son muy raras, obedecen a lesiones del pedúnculo cerebral.
Examen Neurológíco
Sexto ( V I ) nervio aislado: Signo de falsa localización en hipertensión endocraneana, dado su largo trayecto. Meningitis, enfer¬ medades desmielinizantes, lesiones pontinas. Tercer ( I I I ) , cuarto ( I V ) y sexto ( V I ) nervios com¬ binados: Lesiones del seno cavernoso, aneurismas de la caróti¬ da interna. 3.
Parálisis de la mirada o de los movimientos ocu¬ lares conjugados El principal centro de control para los movimientos conjugados se encuentra en la parte posterior del lóbulo frontal del lado contrario hacia donde se realiza el movimiento. La vía final común del control radica en el tallo cerebral, en las múltiples interconexiones del fascículo lon¬ gitudinal medio. a.
Por ejemplo: una lesión destructiva del lóbulo frontal izquierdo (y en general cualquier lesión destructiva de vías supranucleares por encima del tallo) provo¬ cará una parálisis de la mirada a la derecha y una desviación conjugada de los ojos y la cabeza a la izquierda (como si el enfermo señalara con sus ojos y cabeza el sitio de la lesión) lo que se acompaña, además, de déficit motor contralateral, tipo directo.
b.
Entretanto, una lesión destructiva del tallo cerebral del lado izquierdo provocará una parálisis de la mira¬ da ipsilateral, es decir, a la izquierda, y se acom¬ pañará de desviación conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado contrario, es decir, hacia la derecha, y déficit motor alterno.
c.
La lesiones irritativas supranucleares, por el contrario, provocan desviación conjugada hacia el lado opuesto contrario de la lesión.
d.
Las lesiones irritativas del tallo provocarían desviación conjugada hacia el mismo lado de la lesión.
e.
La parálisis de la mirada hacia arriba se produce por lesiones del tallo cerebral alto (síndrome de Parinaud).
f.
La desviación conjugada de los ojos hacia arriba, fija, puede ser consecuencia de efecto tóxico por fenotiacinas o en el Parkinson postencefalítico (espasmos oculogiros).
cará disociación de los movimientos de ambos ojos con la mirada lateral (parálisis internuclear). 4.
Investigación de nistagmo El nistagmo es un movimiento ocular involuntario generado por la falta de balance de tono entre músculos extraoculares (externos del ojo) opuestos. Cuando esta falta de balance ocurre, se produce la desviación del ojo, y rápidamente es corregida por un movimiento que vuelve a colocar al ojo en su posición original. Esto se produce cícli¬ camente. El delicado mecanismo de balance de tono de los músculos externos del ojo, es influido por estímulos retiñía¬ nos, de los propios músculos extraoculares, de los núcleos vestibulares y de sus conexiones centrales y periféricas, y de impulsos propioceptivos de otros músculos del cuerpo, como los del cuello. De una manera general, su origen podría estar en defectos de las vías vestibulares centrales, o de las periféricas, en lesiones musculares y en defectos ocu¬ lares. En el caso del nistagmo, deben describirse las si¬ guientes características: 1.
Si es espontáneo, o provocado por la fijación de la mirada hacia un punto (posición de los ojos cuando se produce).
2.
Cuál es la frecuencia, la amplitud y la duración de sus oscilaciones. Con relación a esto último, las dos fases pueden ser de igual duración (Nistagmo pen¬ dular o fásico) o de diferente duración, describién¬ dose — d e acuerdo con la costumbre— según la dirección de la fase rápida o de corrección, y no de la fase lenta que lo precede.
3.
Cuál es la dirección; es decir, cuál es el sentido en el que se desplaza el ojo en los movimientos del nistagmo y no a la posición del ojo para producir el nistagmo. Por ejemplo: nistagmo provocado con la desviación de los ojos a la derecha y de dirección vertical y fase rápida hacia arriba.
4.
Cuál es la postura; es decir, cuál es la posición del cuerpo o las relaciones de los diferentes segmentos corporales que pueden aumentar o disminuir el nistagmo. Por ejemplo: el caso anterior se exagera con el paciente acostado y con rotación de la cabeza hacia la derecha. Técnica
g.
Una lesión del tallo que
interrumpa
las
interco¬
nexiones entre el tercero y el sexto nervios, provo¬
1.
Se inspeccionan los globos oculares en posición fija de reposo.
247
Examen Neurolóqico
2.
Se le pide al paciente que fije la mirada en un obje¬ to que se coloca, inicialmente, en línea media, y luego se desplaza a la derecha, a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo lentamente.
3.
Se mantiene en el extremo de cada posición por un tiempo prudencial para precisar con nitidez la apari¬ ción de nistagmo.
4.
Para la mirada hacia abajo, se mantienen abiertos los párpados superiores del paciente con la otra mano del explorador.
5.
Se describen las características anotadas anteriormente.
6.
Se modifica la postura del paciente: acostado, sen¬ tado, con el cuello hiperextendido, con el paciente acostado en decúbito dorsal, de tal forma que el cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la cama, y luego, con rotación del cuello a la derecha y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y se pro¬ cede como en los pasos 1 al 5.
Resultados • Normal Es posible encontrar nistagmo provocado, fásico ho¬ rizontal con la fijación de la mirada en posiciones extremas de mirada a la derecha o a la izquierda y agotable. •
oscilaciones son de carácter rotatorio. Puede corresponder a lesiones del tallo cerebral, especialmente si es crónico, o a lesiones periféricas, si es transitorio. Nistagmo disociado o atáxico Se aprecia diferencia en la amplitud y en la frecuen¬ cia de nistagmo de un ojo al otro cuando se fija la mirada en posición lateral. Se debe a lesiones del tallo cerebral al nivel del fascículo longitudinal medio. Oscilopsia Es la expresión subjetiva del nistagmo, especialmente apreciada cuando la oscilación es vertical. Dificultades y errores de interpretación 1.
Tiempo insuficiente de fijación de la mirada.
2.
Posiciones incompletas.
3.
Iluminación defectuosa.
4.
Nistagmo Optocinético: es un fenómeno normal.
QUINTO (V) NERVIO: TRIGÉMINO 1.
b.
Anormal
Nistagmo pendular Este, por lo general, es espontáneo, con fases de igual duración y de variable frecuencia, y se incrementa con la fijación de la mirada en algunas posiciones. Se debe a defectos oculares: albinismo, lesiones retinianas, miopía infantil severa, y de origen hereditario. Nistagmo fásico horizontal Puede ser espontáneo o provocado en cualquier posición de los ojos, o exagerado en algunas posturas. Puede ser debido a lesiones de las vías vestibulares y a lesiones cerebelosas. Cuando es consecuencia de una lesión periférica se acompaña de otros síntomas neurológicos: vér¬ tigo, tinnitus y sordera. Nistagmo fásico vertical Como ya se dijo, este nistagmo se refiere a los movimientos oscilatorios del ojo, verticales, cualquiera que sea la posición de los ojos (hacia los lados, hacia arriba o hacia abajo). Se debe a lesiones del tallo cerebral. Nistagmo rotatorio También es una forma de nistagmo fásico, pero sus
Funciones a. Sensorial: Transporta las sensaciones de la porción anterior del cráneo, la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua. Motora: Permite la función de los músculos masticatorios.
2.
Objetivos a. Determinar si hay afectación alguna de las for¬ mas de sensibilidad. b.
Determinar si la lesión es central o periférica.
c.
Determinar si hay lesión motora masticatoria.
d.
Precisar la ubicación de la lesión motora.
3.
Método o técnica de exploración Requisitos El explorador debe conocer la distribución anatómi¬ ca de las ramas del trigémino, su origen y su trayecto intracraneal. Los materiales necesarios son: algodón, aplicadores, agujas, recipientes con agua fría y con agua caliente. El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba (véase la figura 2 1 . 6 ) .
Examen Neurológíco
Si esto ocurre, se le pide que diga cuándo aparece la diferencia (mientras es explorado) y en qué consiste la diferencia.
4.
7.
Los estímulos deben ser aplicados en forma similar, en duración e intensidad, a cada lado de la cara para poder ser comparados.
8.
Simulando haber aplicado un estímulo se le interroga al paciente qué siente.
9.
Los estímulos no deben aplicarse repetitiva¬ mente o innumerables veces, ya que se corre el riesgo de agotamiento con respuestas imprecisas o equívocas.
1 0.
Se precisa la sensibilidad de los puntos de Valleix (supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos).
Resultados Pérdida total de sensibilidad de una hemicara
Figura 21.6.
Distribución de las ramas sensitivas del V nervio (nervio trigémino). S: Rama superior. M: Rama media. I: Rama inferior. G Rama del plexo cervical.
Técnica A.
Se explica por una lesión que afecta al ganglio de Gasser o al tronco sensitivo del nervio en el que se encuen¬ tran juntas las fibras que conducen los diferentes tipos de sensibilidad. En este caso puede coincidir con afectación motora, por extensión de la lesión a fibras motoras. Se debe a lesiones de la base del cráneo: meningitis crónicas o básales, traumatismos, tumores que infiltran la base del crᬠneo, neurofibromas del V nervio.
Exploración sensorial 1.
Se le explica al paciente lo que se va a investigar.
2.
El paciente se coloca acostado o sentado cómodamente.
3.
Se le pide que cierre los ojos.
4.
Se le aplican ordenadamente los diferentes estímulos que se identifican así: algodón: toque,- aguja: punta o dolor,- recipientes con agua fría o caliente.
5.
6.
Cada exploración debe hacerse lentamente, comparando las áreas correspondientes de cada lado de la cara. Se le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo. Luego se le pide que lo ubique, que señale si lo reconoce, y si hay diferencia de sensación entre un lado y otro de la cara.
Pérdida total de sensibilidad en el territorio de una o dos ramas Puede deberse a una lesión parcial del ganglio de Gasser o a una lesión periférica de una de las ramas. Por ejem¬ plo: la rama oftálmica puede ser lesionada en el seno caver¬ noso o en la fisura orbitaria por tumores, inflamación, etc. Un tumor basal puede afectar la rama mandibular coincidiendo, por lo general, con lesión de la rama motora. Pérdida parcial de sensibilidad (tacto fino) Afecta el territorio de todas las ramas. Se debe a una lesión protuberancial que afecta el núcleo sensitivo prin¬ cipal (enfermedades vasculares, tumores). Pérdida de sensibilidad frente al dolor y la tem¬ peratura con conservación del tacto fino Esta disociación de sensibilidad se debe a la afectación de fibras y núcleos sensitivos descendentes o inferiores a nivel bulbar y medular cervical superior. Por acci¬ dentes vasculares por ejemplo: la trombosis de la arteria
Examen Neurotóqico
cerebelosa posterior e inferior que provoca la pérdida de la sensibilidad frente al dolor y la temperatura, del mismo lado de la cara y contralateral en el resto del cuerpo. La afectación de la rama oftálmica se debe a lesiones bajas a nivel medular cervical superior.
Hiperestesia en una parte o en toda la dis¬ tribución del nervio Supone una lesión irritativa y no destructiva. Tiene menos significado localizatorio. Se debe- a lesiones inflama¬ torias o vasculares. B.
Reflejo corneal Este reflejo se explora porque utiliza como vía afe¬ rente la rama oftálmica del trigémino. Su vía eferente son las fibras del V i l nervio (nervio facial), que inerva el músculo orbicular de los párpados. Consistirá en aplicar un estímulo sobre la superficie corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo estímulo sobre la superficie escleral externa).
1.
Técnica Se le explica al paciente lo que se le va a hacer y se le insiste en que no le hará daño.
• Anormal Falta de respuesta bilateral Indica una lesión de la vía aferente en el ojo que ha sido explorado, ya que si se produce el cierre del ojo con¬ trario, por la acción efectora del V i l nervio de ese lado, comprueba que ha habido conducción de estímulos sensi¬ tivos. Se confirma al explorar el ojo contrario, obteniéndose respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del lado originalmente explorado. Además, se acompañará de otros signos de parálisis facial periférica. Interpretación Puede ser un signo precoz de afectación del V nervio, incluso en ausencia de otras manifestaciones. Las causas pueden ser: tumores del ángulo ponto-cerebeloso lesiones del seno cavernoso y de la fisura orbitaria.
1.
Dificultades Falta de cooperación por parte del paciente.
2.
Aplicación inadecuada de estímulos.
3.
Pérdidas sensoriales inconsistentes o de distribución bizarra por simulación o por reacciones conversivas.
C.
Exploración motora Técnica Se inspeccionan las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando las prominencias normales y la simetría.
1. 2.
El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente.
3.
Se prepara un trozo pequeño de algodón con el cual se hace una punta que servirá de estímulo.
4.
Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado.
5.
Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta el estímulo, el cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal.
2.
Se palpan los músculos temporales y los maseferos primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda.
3.
Se comparan las respuestas de los músculos de ambos lados.
4.
Se le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre.
6.
El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta.
5.
Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano.
7.
Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario.
6.
Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrás de la mandíbula.
Resultados * Normal El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita y simultáneamente.
Resultados anormales Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios de un lado Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamien-
Examen Neurológico
to del ángulo maxilar, con la correspondiente asimetría facial. Puede ser debida a lesiones nucleares o tronculares. Abertura de la boca y descenso de la mandíbula Esta última aparece desviada y asimétrica, por debi¬ lidad de los músculos pterigoideos hacia el mismo lado de la lesión. Las lesiones unilaterales provocan los cambios anteriores y, por lo general, son tronculares o periféricas. Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales. D.
Reflejo mentoniano
1.
Se le indica al paciente que abra su boca en una posición intermedia.
2.
Se le pide que cierre los ojos.
4.
Se le coloca el dedo índice de una mano horizontalmente, por debajo del labio inferior, haciendo buen contacto con la superficie ósea.
6.
También a través de la cuerda del tímpano transcu¬ rren las fibras secretorias para las glándulas salivales.
2.
Objetivos 1.
Determinar si existe déficit motor facial unila¬ teral o bilateral central (motoneurona supe¬ rior) o periférico (motoneurona periférica).
2.
Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua.
3.
Determinar alteraciones secretorias (lágrimas y saliva).
Se le explica lo que se le va a explorar.
3.
5.
la cuerda del tímpano transporta la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagri¬ males.
Con la mano contraria del explorador, se toma el martillo de reflejo y se percute sobre el dedo índice de la mano contraria, siguiendo una dirección descendente. La respuesta normal podría ser un pequeño movimiento hacia arriba del maxilar inferior, o ausen¬ cia de respuesta.
3.
Método o técnica de exploración Requisitos
El explorador debe conocer la anatomía del nervio facial, la fisiología del gusto, de la secreción salival y lagri¬ mal, así como la función timpánica. El paciente debe ser consciente y colaborador. Los materiales necesarios para evaluar la función gus¬ tativa son sustancias con los cuatro sabores básicos: dulce (azúcar), salado (sal común), ácido (vinagre), amargo (limón), así como aplicadores con algodón y un vaso de agua.
Resultado anormal Respuesta exagerada o hiperrefléxica, o clono maxi¬ lar. Se debe a lesiones de la motoneurona superior por enci¬ ma de la protuberancia, lesiones de la vía piramidal y en esclerosis múltiple.
A.
Técnica Función motora 1. Se coloca al paciente delante del explorador. 2.
Se le pide que repita lo que el explorador haga.
3.
Antes de que el paciente realice movimientos, se debe inspeccionar la simetría facial, desta¬ cando los surcos frontales y nasogenianos, la posición de las comisuras labiales y de la punta de la nariz.
4.
Se le invita al paciente fruncir el ceño o a arrugar la frente, y a cerrar los ojos lo sufi¬ cientemente fuerte para evitar que sean abier¬ tos por el explorador.
5.
El explorador intentará abrirlos con sus dedos índices simultáneamente, y se anotarán las diferencias.
SÉPTIMO (Vil) NERVIO: FACIAL 1.
Funciones
a. Motora Se encarga de la inervación de los músculos de la expresión y los movimientos de la cara,- permite la movi¬ lización y adaptación del tímpano por la inervación del mús¬ culo tensor del tímpano (estribo) y de los huesecillos. Además inerva la musculatura del cuero cabelludo y del cuello, músculo cutáneo del cuello, el vientre posterior del músculo digástrico y el músculo estilohioideo. b. Sensorial y secretoria Estas funciones las ejecuta el nervio facial por medio del nervio intermediario de Wrisberg de la siguiente forma:
251
Examen Neurolóqico
6.
Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría.
7. B.
Función sensorial (examen del gusto) 1. Se le explica al paciente qué se le va investigar. 2.
C.
4.
Luego, se le pide que sople o intente silbar.
Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno se le coloca uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se presentarán siempre en la misma forma: dulce, salado, ácido y amargo.
3.
Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados.
4.
Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y fijarla entre los dedos de una de sus manos.
5.
Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha e izquierda en sus dos tercios anteriores).
6.
Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca.
7.
Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estímulo anterior.
Función secretora (lágrimas y saliva) 1. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secreción lagrimal (xeroftalmía o sensación de sequedad ocular), y así como el de sequedad de la boca o xerostomía. 2.
Si se requiere estimular la secreción lagrimal, se logrará con sustancias como formol o amoníaco.
3.
La secreción lagrimal puede medirse con tiras de papel de filtro colocadas en el extremo interno del ojo (prueba de Schirmer).
faciales superiores (frontal y orbicular del ojo). Se debe a una lesión ubicada entre la corteza cerebral contralateral y el núcleo facial a nivel de la protuberancia. La parte supe¬ rior de la cara no es afectada por poseer doble control motor, es decir, fibras motoras provenientes de ambos he¬ misferios cerebrales. Por ejemplo, en el caso de la parálisis facial inferior derecha, los rasgos se desvían a la izquierda sin afectación frontal ni orbicular del lado derecho. La lesión se encontrará entre la corteza motora izquierda y el núcleo facial derecho a nivel de la unión bulboprotuberancial. Parálisis facial unilateral periférica o completa (parálisis de Bell) Se observa parálisis o paresia de la parte superior e inferior de un lado de la cara. El ojo no puede ser cerrado completamente o es fácilmente abierto por el explorador. Se aprecia el signo de Negro, es decir, la rotación del polo anterior del ojo hacia arriba, cuando el paciente intenta ce¬ rrar el ojo. Se observa ausencia de parpadeo del mismo lado (véanse los defectos de la vía eferente del reflejo corneal), y se borran los pliegues frontales. Se observa desviación de los rasgos faciales inferiores hacia el lado sano. La lesión se encontrará entre el núcleo protuberancial del facial y los efectores periféricos. Es decir, es una lesión de la motoneurona inferior. Debido que el nervio facial describe un largo trayec¬ to desde su núcleo de origen, resulta valioso precisar algu¬ nas pistas adicionales que permitan ubicar con más exacti¬ tud el nivel de la lesión: a.
Parálisis facial periférica más parálisis del VI nervio. La lesión está a nivel de la protuberancia y se expli¬ ca por la cercanía entre el núcleo del VI nervio y las fibras del facial.
b.
Parálisis facial periférica más lesión del V y del VIII nervio. La lesión está a nivel del ángulo pontocerebeloso.
c.
Parálisis facial periférica con trastorno gustativo de los dos tercios anteriores de la lengua y defectos en la salivación y en la producción de lágrimas. La lesión se localiza entre el origen del nervio en el tallo cere¬ bral y el origen de la cuerda del tímpano.
d.
Igual que el anterior, pero con conservación de la producción de lágrimas. La lesión se encuentra después de la salida del nervio petroso mayor y antes del origen de la cuerda del tímpano.
e.
Parálisis facial periférica pura, sin trastornos gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua, ni defec¬ tos de salivación y de producción de lágrimas. La
Resultados anormales Parálisis facial unilateral central
Se aprecia desviación de la boca y de la comisura labial, acentuación del surco nasogeniano del lado contrario de la parálisis, y conservación de la fuerza en los músculos
Examen Neurológico
lesión está ubicada después del origen de la cuerda del tímpano. Puede afectar las dos ramas o una sola, se debe a lesiones superficiales, o en el trayecto superficial del nervio. Parálisis facial bilateral central A menudo las parálisis faciales bilaterales ofrecen ciertas dificultades para su reconocimiento, ya que se mantiene la simetría facial. La cara adquiere ese aspecto de máscara o de pér¬ dida de la expresión. En este primer caso, la afectación es en la porción facial inferior con dificultad para la movi¬ lización de los labios, pero con conservación del parpadeo y de los surcos frontales.
desplazamientos de rasgos faciales y abertura palpebral lenta luego de cerrar los ojos. Trastornos gustativos puros La pérdida unilateral de la capacidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, sin parálisis facial periférica, es muy rara, pero puede verse en lesiones del oído medio que afecten aisladamente a la cuerda del tím¬ pano. Una lesión más periférica de la cuerda del tímpano, a nivel del nervio lingual, se asocia con pérdida de la sen¬ sibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua. La pérdida de la capacidad gustativa bilateral es debida a lesiones del núcleo solitario en el tallo cerebral. 5.
Parálisis facial bilateral periférica El aspecto inexpresivo o de máscara es más acentua¬ do, se borran todos los surcos faciales, el signo de Negro es bilateral, las comisuras labiales están caídas y el lenguaje es pastoso (véase la figura 2 1 . 7 ) . Otros defectos motores faciales Miastenia grave: La debilidad muscular facial predomina en las partes superiores,- se asocia generalmente con paresia o parálisis de los nervios motores oculares como el III nervio, es transito¬ ria y desaparece luego de administrar cloruro de edrofonio (tensilon vía intravenosa) o prostigmine. a.
b.
Distrofia muscular: Se aprecia debilidad muscular facial generalizada,
Parálisis faciales central derecha
Fig. 21.7.
Causas más frecuentes Parálisis facial unilateral central: Accidentes vasculares cerebrales, neoplasias, enfer¬ medad desmielinizante. Parálisis facial unilateral periférica: Parálisis de Bell (idiopática o a frígore, es la más fre¬ cuente),- lesiones pontinas (vasculares o tumorales); tumores del ángulo pontocerebeloso, lesiones intrapetrosas, mastoiditis y otitis media, traumatismo del hueso temporal, trau¬ matismo del maxilar inferior y lesiones parotídeas (traumáti¬ cas, quirúrgicas, inflamatorias y tumorales). Parálisis facial bilateral central: Accidente vascular cerebral, tipo disfunción cerebral generalizada, con producción de parálisis pseudobulbar.
Parálisis faciales periférica derecha
Parálisis faciales periférica bilateral
Parálisis faciales.
253
Examen NcurolÓQico
Parálisis facial bilateral periférica: Síndrome de Guillain-Barré, encefalitis, tumores metastáticos. 6.
Dificultades de interpretación (y causas frecuentes de error) 1. Asimetrías faciales por ejemplo: acentuación de no o desviación de una dentadura incompleta o tarias. 2.
otras razones. Por un surco nasogeniacomisura labial por malposiciones den¬
Las parálisis faciales periféricas de largo tiem¬ po de evolución se acompañan de contracturas y zonas anormales de reinervación, provocando desviación de los rasgos faciales hacia el lado de la parálisis.
3. A.
Métodos y técnicas exploratorias Exploración de la audición Requisitos: El explorador debe conocer la anatomía y la fisio¬ logía de la audición. Además, debe conocer la técnica de la otoscopía y estar familiarizado con su realización. El paciente debe estar atento y ser colaborador. Se le debe explicar previamente el propósito de la prueba. Los instrumentos necesarios para la exploración son: los dedos del explorador, o su voz, un reloj, un diapasón
C-128 óC-256.
1.
OCTAVO (VIII) NERVIO: AUDITIVO/ ACÚSTICO/ VESTIBULOCOCLEAR
Técnica Se inspecciona, durante el interrogatorio, la dificul¬ tad del paciente para oír lo que se le dice, o su acti¬ tud de acercar un oído a la fuente verbal.
Funciones a. Auditiva: El nervio coclear se encarga de transportar la infor¬ mación sonora desde el órgano de Corti, a través del gan¬ glio espiral de la cóclea, a los núcleos auditivos del bulbo. A partir de aquí la mayor parte de las fibras se entrecruzan, ascienden en el lemnisco lateral hacia el cuerpo geniculado medial, y de aquí a la corteza del gyrus temporal.
2.
Se anota la amplitud de la voz del paciente. (Existe la posibilidad de que hable más fuerte cuando no es capaz de oír su propia voz).
3.
Se le pide que cierre ios ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando.
b. Del equilibrio: Se utiliza la vía vestibular. Los impulsos que parten del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las células receptoras en la ampolla de los canales semicir¬ culares. Otros estímulos se originan por el choque de los otolitos en el utrículo y el sáculo. Las fibras vestibulares se reúnen en el ganglio vestibular y en el tronco principal del nervio, que las conduce a los núcleos vestibulares del bulbo. A partir de estos núcleos se establecen conexiones con el cerebelo, con los núcleos de nervios craneales más altos como el III, el IV y el VI nervio, con los nervios cer¬ vicales superiores, con la médula espinal y con los lóbulos temporales.
4.
Se compara un lado con el otro.
5.
Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el roce de los dedos del explo¬ rador, un reloj o el sonido de un diapasón, que se acer¬ can al oído y luego se comparan con el lado contrario.
6.
Se practica una otoscopía según la técnica presenta¬ da en el capítulo correspondiente.
7.
Las pruebas adicionales se basan en el principio ge¬ neral de que la transmisión de los sonidos es más efi¬ ciente por vía aérea, por medio de la estimulación de la membrana timpánica, que por vía ósea; y que esta última forma de transmisión se incrementa cuando la transmisión aérea es defectuosa, y ambas formas de transmisión disminuyen cuando existen defectos de la vía acústica.
1.
2.
Objetivos a. Determinar si existe sordera o anacusia, o hipoacusia unilateral o bilateral, y si ésta es neurogénica (nervio coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del oído medio). b.
Determinar si existe trastorno del equilibrio y si éste se origina en el laberinto (enfermedad del oído), o si es neurogénico (en el nervio vestibular o en otras partes del sistema nervioso central).
Prueba de Rinne: Se pone a vibrar un diapasón. Rápidamente se aplica el mango del diapasón sobre la apófisis mastoides de un lado.
Examen Neurológico
Se le pregunta al paciente lo que siente. Este puede responder varias cosas: una vibración, una corriente o un ruido. Se le pide que diga cuando deje de sentirlo. Por ejemplo: "ya".
Audiometría cuantitativa Para esta prueba se requiere una cámara audiométrica con equipos especializados. Su uso se destina para exploración fina y está en manos del especialista. 4 . A . Resultados anormales Sordera de conducción (aérea) o del oído medio
Cuando esto ocurra, se acercan las ramas del dia¬ pasón aún vibrando al conducto auditivo externo; normalmente, el paciente debe percibir aún el sonido del diapasón. Se dice que la prueba de Rinne es po¬ sitiva. Se repiten los pasos anteriores para el lado contrario. Prueba de Weber Se hace vibrar el diapasón. Se coloca en la línea media de la región frontal o frontoparietal. En este último caso, debe hacer con¬ tacto directo con el cuero cabelludo, para lo que previamente se separa el cabello. Se le pregunta al paciente si siente algo, qué siente y dónde lo siente. Normalmente la respuesta será un ruido o una vibración que se siente en toda la cabeza o en ambos oídos por igual (véase la figura 2 1 . 8 ) .
Al precisar la sordera de un lado, deben descartarse —con la otoscopía— cuerpos extraños, cerumen y, en general, obstrucciones del conducto auditivo externo. La sordera bilateral señala, por lo general, una lesión bilateral del oído medio y no de tipo neurogénica, aunque esto no es excluyente. La prueba de Rinne es negativa por disminución de la conducción aérea en el lado afectado. La prueba de Weber se desplaza hacia el oído con sordera, y se explica por un mecanismo compensador de transmisión ósea. La prueba de Schwabach muestra prolongación de la transmisión ósea y acortamiento de la transmisión aérea. Sordera de percepción o neurogénica Es más frecuente que sea unilateral. La prueba de Rinne puede ser normal (positiva); es decir, a pesar del defecto, se mantiene la relación entre ambos tipos de conducción sonora en el lado enfermo. La prueba de Weber se desplaza hacia el oído sano, el cual conserva sus vías neurogénicas indemnes. La prueba de Schwabach muestra acortamiento de ambos tipos de conducción sonora en el lado enfermo.
Figura 21.8.
Exploración del octavo nervio. Prueba de Weber.
Prueba de Schwabach Consiste en cuantificar la duración o el tiempo de agotamiento de la transmisión ósea y aérea en ambos lados, para lo cual se emplea un cronómetro. Se establecen va¬ lores normales para cada tipo de diapasón.
5 . A . Causas más comunes de sordera Sordera de conducción: Lesiones del conducto auditivo externo, del oído medio y de las trompas de Eustaquio (infecciosas, dege¬ nerativas, traumáticas o tumorales). Sordera de percepción (neurogénica): A nivel coclear: Síndrome de Meniére, otosclerosis, ototoxicidad por drogas. A nivel del tronco nervioso: Inflamatorias, tumores de ángulo pontocerebeloso.
255
Examen Neurolóqico
A nivel del tallo cerebral: Accidentes vasculares cerebrales del bulbo raquídeo y de la protuberancia, enfer¬ medades desmielinizantes, y ocasionalmente tumores.
4.
Se logra información más fina si el explorador se coloca de pie delante del paciente con sus dedos índices apuntando hacia delante, y le pide al paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el desplazamiento de los dedos del paciente.
5.
No debe confundirse con el signo de Romberg, que es una respuesta representativa de la lesión de vías de aferencias propioceptivas, como en la ataxia espinal.
4.B. 1.
Respuestas anormales Aparece respuesta de franco desplazamiento con tendencia a la caída lateral y estereotipada. Si la lesión es destructiva, ejemplo: en el laberinto dere¬ cho, se produce predominio del laberinto contralateral con desplazamiento del equilibrio hacia la derecha. Si la lesión es ¡rritativa, el desplazamiento se produce hacia el lado contrario de la lesión.
2.
La posición de Hallpike provoca vértigo y aparición de nistagmo. Si éste no puede ser evocado sino después de varios minutos, se considera benigno, posicional y periférico (por lesiones del utrículo). En cambio, si el nistagmo reaparece con cada intento de exploración se considera que su origen es central y puede corresponder a una lesión de la fosa poste¬ rior. En este caso y se asocia cambio de dirección en las oscilaciones del nistagmo cuando se modifica la postura del paciente.
5.B. 1.
Causas más comunes de lesión vestibular Nivel periférico (laberinto): Síndrome de Meniére, laberintitis aguda, toxicidad por aminoglucósidos.
2.
Nivel central: a. Nervio vestibular: Inflamatorias, tumores del ángulo pontocerebeloso.
En este último caso puede acompañarse de otros sig¬ nos de lesión del tallo cerebral. La lesión del nervio más fácil de definir es a nivel del ángulo pontocerebeloso, la cual se acompaña de lesión del quinto y del séptimo nervio. Lesiones a otro nivel son muy difíciles de diferenciar de lesiones cocleares. Dificultades de interpretación (causas de error) Uso inadecuado del diapasón. Inconsistencia en las respuestas del paciente. Limitación de las pruebas clínicas elementales. Falta de definición entre lesiones del tronculares y cocleares. Para poder concluir, siempre deben tomarse en cuen¬ ta los resultados de la exploración vestibular. B.
Exploración de la función vestibular Pruebas de equilibrio. Estudio o investigación de nistagmo. Pruebas especiales: prueba de rotación; prueba calórica y electronistagmografía.
La investigación de nistagmo fue tratada en la parte referente al tercero, cuarto y sexto nervio craneal. Las pruebas especiales persiguen la exploración de los canales semicirculares, siendo particularmente útil — e n la investigación neurológica— la prueba calórica. Estas pruebas generalmente se realizan en laborato¬ rios otoneurológicos especializados. Las pruebas de equilibrio son sencillas de realizar. Para ello deben cumplirse los siguientes pasos: 1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos. 2.
3.
Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocu¬ rren desplazamientos laterales. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio, y si ocurren pequeños desplazamientos éstos son rápidamente corregidos.
b. Tallo central: Insuficiencia vascular cerebral del territorio posterior, tumores del cuarto ventrículo del cerebro, tumores en el cerebelo. c. Lóbulo temporal: Aura de una epilepsia del lóbulo temporal. 3.
Nistagmos anormales: Aquellos sin sensación verti¬ ginosa estereotipada, aunque presente mareos imprecisos. Pueden señalar un origen central o neurogénico. Si se acompañan del vértigo estereotipado suponen un origen periférico (laberinto).
Examen Neurológico
NOVENO (IX) y DÉCIMO (X) NERVIOS: GLOSOFARÍNGEO Y NEUMOGÁSTRICO (VAGO) Estos dos nervios se describirán en conjunto, debido a su comunidad de funciones. 1.
Funciones a. Transportar la sensibilidad de la faringe, las amígdalas, el paladar blando y el tercio pos¬ terior de la lengua. b. Transportar la sensación gustativa del tercio posterior de la lengua (función ésta que es eje¬ cutada en forma exclusiva por el noveno par). c.
d.
Se observa si hay regurgitación nasal de los ali¬ mentos.
e.
Se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el velo del paladar, debe utilizarse un bajalengua.
f.
Se le solicita que diga: " A A A A A " .
g.
Normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás, mantenién¬ dose la úvula en el centro. Las paredes faríngeas también se contraerán simétrica¬ mente.
h.
La prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad mus¬ cular progresiva de las paredes faríngeas y pa¬ ladar blando.
i.
Se examina las cuerdas vocales según la técni¬ ca previamente detallada en capítulo anterior, pero sólo en casos seleccionados que presen¬ tan disfonía
Permitir la motilidad de los músculos del pa¬ ladar y de la faringe.
d.
2.
Permitir la motilidad de la cuerdas vocales (esta función la ejecuta en forma exclusiva el décimo nervio).
Objetivos a.
Explorar las funciones motoras.
b.
Explorar las funciones sensitivas.
c.
Explorar las funciones sensoriales.
d.
Si existen alteraciones, verificar si son unila¬
B.
Exploración sensitiva En este caso sólo se explora la sensación táctil, a. Se le pide al paciente que abra la boca.
terales o bilaterales. b.
Se introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el pa¬ ladar, la faringe, las amígdalas y la parte pos¬ terior de la lengua.
c.
Normalmente se apreciará la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y la contracción de la faringe en forma simétrica. Este es el reflejo nauseoso, el cual varía en intensidad entre una persona y otra.
3.
Técnicas a. Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función del nervio glosofaríngeo y del nervio neumogástrico, así como el mecanismo de producción de la voz y el mecanis¬ mo de deglución de los alimentos. Los instrumentos de exploración requeridos son: Linterna, bajalengua, aplicador, agua y una sustancia amarga. El paciente debe conocer previamente el propósito de la prueba, estar consciente y ser colaborador. C.
A.
b. Técnica Exploración motora a. Se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente.
Exploración sensorial Se procede en forma similar a la realizada para la fun¬ ción sensorial (gustativa) del séptimo par, pero esta vez ubicándose en el tercio posterior de la lengua y utilizando de preferencia sabores amargos.
b.
Se determina cómo tose el paciente.
4.
c.
Se precisa cómo es la deglución de saliva.
Interpretación de los resultados anormales Cambios en la voz: Una voz anormalmente atiplada y disfónica puede
257
Examen Neuroló
significar paresia o parálisis de las cuerdas vocales. Una voz nasal que se incrementa cuando el paciente levanta la cabeza, indica parálisis palatina. Trastornos de la deglución:
La combinación de anestesia bilateral con parálisis motora bilateral indica una lesión bulbar severa y se asocia con afectación de otros nervios craneales bajos. 5.
Si el paciente se ahoga con su propia saliva mientras habla, ello indica parálisis faríngea y palatina. Parálisis palatina: Muestra asimetría del velo del paladar, con desviación de la úvula hacia el lado sano, por predominio de la musculatura del lado sano, y caída del velo del pa¬ ladar del lado lesionado (signo de la cortina) cuando la lesión es unilateral. Es común en las lesiones de la motoneurona inferior del X nervio (véase la figura 2 1 . 9 ) .
6.
Dificultades y causas de error a. Variabilidad del reflejo nauseoso de persona a persona. b.
Estímulos inadecuados.
c.
Si las respuestas motoras no son claras, se le puede pedir al paciente que intente tragar saliva con la boca abierta, ya que esto a veces ayuda a precisar detalles de movilización.
d.
Iluminación inadecuada.
Causas más frecuentes de alteraciones Parálisis motora pura unilateral Infecciosas: Poliomielitis, difteria. Tóxica: botulismo.
Parálisis unilateral más hemianestesia Lesiones vasculares del bulbo raquídeo, tumores en la fosa posterior. Lesiones diversas a nivel o por debajo del agujero yugular. Parálisis y anestesia bilateral a. Motoneurona superior: Parálisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrófica. b. Motoneurona inferior: Poliomielitis, parálisis bulbar progresiva. Figura 21.9.
Lesión del noveno nervio derecho (parálisis palatina).
c. Fatigabilidad palatina: Miastenia grave. Si no hay asimetría, pero hay parálisis palatina, es señal de que la lesión es bilateral, y se acompaña — p o r lo general— de disfagia, voz nasal y regurgitaciones nasales. Se observa en lesiones nucleares bilaterales a nivel del bulbo raquídeo y en la parálisis pseudobulbar con afectación bilateral de la motoneurona superior. Alteración sensitiva: Si ésta es unilateral, produce la pérdida del reflejo nauseoso. La estimulación del lado contrario producirá respuesta normal. Se debe a una lesión IX nervio y es bas¬ tante rara. Si la alteración es sensitiva y motora (noveno y décimo nervio) entonces la estimulación del lado contrario normal producirá una desviación del velo del paladar hacia ese lado. Esto es más común que lo anterior.
Nistagmo palatino: Lesión vascular que afecta el tracto tegmentario central. Parálisis de cuerdas vocales Unilaterales a. Parálisis abductora unilateral: La cuerda vocal se mantiene en la línea media en reposo, y en inspiración y con la fonación se desplaza muy poco hacia la cuerda vocal sana. Se debe a una lesión del nervio recurrente. b. Parálisis unilateral total: En este caso la cuerda vocal — e n la fonación— se desplaza apreciablemente hacia el lado sano. Se debe a una lesión del tronco del nervio vago.
Examen Neurológico
a.
b.
Bilaterales Parálisis abductora bilateral: Se debe a una lesión de ambos nervios recurrentes, y muy rara vez a lesión nuclear bilateral a nivel del bulbo. La respiración se verá dificultada y habrá estridor laríngeo. Parálisis bilateral total: Refleja una lesión bilateral del nervio vago (décimo par), y existe afonía.
e.
Se repiten los pasos b, c, y d en el lado con¬ trario.
f.
Se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensión de ambos músculos esternocleidomastoideos.
g.
El explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y le pide que dirija hacia abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se dirigirá verticalmente sin desplazamientos la¬ terales.
h.
Igual resultado se obtiene si la mano se colo¬ ca por debajo del mentón y se le pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo.
UNDÉCIMO (XI): NERVIO ESPINAL 1.
Función: Provee la inervación motora a los esternocleidomas¬ toideos y a la parte superior de los trapecios, por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura escapular. 2.
Objetivos específicos a. Investigar si existe atrofia, paresia o parálisis de los músculos inervados, y si estas alteraciones son unilaterales o bilaterales. b.
2.
Exploración de los trapecios a. Con el paciente sentado o de pie, el explo¬ rador se coloca por detrás de él, comparando las prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas.
Ubicar el nivel de la lesión. b.
3.
Método o técnica de exploración
Se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante.
Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función
c.
Se le pide al paciente que levante sus hom¬ bros (como si tratara de tocar con ellos sus orejas) simultáneamente. Se verifica la simetría del movimiento.
d.
Se le pide al paciente que mantenga sus hom¬ bros en la posición anterior y el explorador intenta, con una de sus manos, deprimir con fuerza el hombro correspondiente del paciente. Normalmente el paciente podrá re¬ sistir esta maniobra sin bajar el hombro.
e.
La maniobra "c" puede repetirse, oponiéndose al movimiento del hombro con una mano.
de los músculos mencionados, así como la inervación, la dis¬ tribución y el origen del nervio espinal. No se necesita la intervención de instrumentos adi¬ cionales. El paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se hará la exploración en decúbito dorsal. Técnica 1.
Examen de los esternocleidomastoideos a.
Al inspeccionar al paciente, debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza
c.
Se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado.
Resultados anormales Parálisis bilateral de los esternocleidomastoideos: Se aprecia caída de la cabeza hacia atrás cuando el paciente trata de sentarse, o está de pie. En estas condi¬ ciones, la elongación muscular hace que la boca luzca desplazada hacia abajo. La atrofia muscular hace lucir el cuello adelgazado y con mayor prominencia de las estruc¬ turas cartilaginosas.
d.
Debe apreciarse seguidamente la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo del lado contrario.
Parálisis bilateral de los trapecios: Se observa caída de la cabeza hacia delante cuando el paciente se sienta o está de pie. Habrá atrofia de las
erguida. b.
El explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente.
4.
Examen Neurolóqico
masas musculares y descenso de ambas escápulas. El ascen¬ so de los hombros se ve dificultado.
3.
Método o técnica de exploración Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función
Parálisis unilateral de un esternocleidomastoideo: El paciente será incapaz de realizar un movimiento de rotación lateral de la cabeza, oponiéndose a una resistencia colocada del lado contrario del músculo afectado. Tampoco se destacará el músculo por su pobre contracción. Si se hace oposición al movimiento de flexión de la cabeza hacia delante, tampoco se destacará el músculo y la cabeza se desplazará oblicuamente hacia el lado enfermo, por predo¬ minio del músculo sano contralateral.
de la lengua. Los instrumentos necesarios son: un bajalengua y una fuente de luz. El paciente debe conocer previamente el propósito de la exploración. Técnica a. Se le pide al paciente que abra la boca, para poder analizar la posición, la forma, el tamaño y la superficie de la lengua.
Parálisis unilateral del trapecio: Se apreciará la asimetría de la cintura escapular, con caída del hombro del lado afectado, y con desplazamiento hacia abajo y hacia fuera de la escápula. El contorno del cuello lucirá más inclinado. El ascenso del hombro afectado estará dificultado pero no totalmente abolido, ya que el trapecio recibe inervación adicional de nervios cervicales.
b.
Se le pide al paciente que saque la lengua, y se observa si ésta se mantiene en la línea media. Se le pide que realice movimientos de laterales y que repita el acto de sacar la lengua varias veces.
c.
Si se sospecha distrofia miotónica, se percute con un martillo de reflejos la porción lateral de la lengua interponiendo la superficie de un bajalengua.
Otros hallazgos Fasciculaciones: Estas señalan una lesión nuclear, como en la enfer¬ medad de la motoneurona inferior. Lesión de la motoneurona superior: Es extremadamente raro que ofrezca expresión clínica. 5.
Causas más frecuentes de alteraciones
Parálisis esternocleidomastoidea bilateral: Distrofia muscular, enfermedad de la motoneurona con lesiones nucleares, poliomielitis, polineuritis. Parálisi bilateral de los trapecios: Enfermedad de la motoneurona inferior, poliomielitis. Parálisis unilaterales: Traumatismos de la base del cráneo o del cuello, poliomielitis, lesiones compresivas a nivel del agujero yugu¬ lar. Anomalías óseas de la base del cráneo.
DUODÉCIMO (XII) NERVIO: HIPOGLOSO 1.
Función Controla los movimientos de la lengua y del hueso hioides, y los de la laringe durante la deglución. 2.
Objetivos específicos a.
Investigar trastornos tróficos linguales.
b.
Investigar alteraciones motoras linguales.
4.
Resultados anormales Parálisis unilaterales: La lengua luce asimétrica, se exageran los pliegues longitudinales del lado afectado y, en especial, hacia la punta, ésta se encuentra desviada hacia el lado enfermo, lo mismo que el surco medio. Se acentúa cuando el paciente saca la lengua, y ello se debe a la acción del músculo geniogloso del lado normal que no encuentra oposición. La afectación del lenguaje es mínima. Si la lengua está perma¬ nentemente desplazada a un lado, sin fasciculaciones, esto se debe a una lesión de la motoneurona superior contralateral y se acompañará de otros elementos de hemiplejía. Aparecen fasciculaciones si la lesión es nuclear (véase la figura 2 1 . 1 0 ) . Parálisis bilateral: La punta de la lengua y el surco medio permanecen en su posición normal, pero el tamaño de la lengua se reduce. La protrusión lingual está impedida y el lenguaje se altera considerablemente. Aparecen fasciculaciones si la lesión es nuclear. Si la lesión es supranuclear, no habrá fas¬ ciculaciones, y la atrofia de la lengua y el trastorno del lenguaje serán extremadamente severos. Rodete miotónico: La percusión lingual determinará una contracción que
Examen Neurológico
EXPLORACIÓN MOTORA La motilidad depende del funcionamiento adecuado de las motoneuronas superior e inferior, la unión neuromotora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras efectoras (músculos, huesos y articulaciones). Además, algunas actividades requieren la participación de funciones sensitivas aferentes que completan el arco reflejo. Se exploran las siguientes funciones como objetivos específicos:
Figura 21.10. Lesión del duodécimo nervio izquierdo.
produce un surco persistente, característico de la distrofia miotónica. 5.
Causas más frecuentes de resultados anormales Lesiones unilaterales de la motoneurona inferior:
Poliomielitis, siringomielia, lesiones compresivas en la parte superior del cuello. Cambios precoces en enfer¬ medades de motoneurona.
1.
Trofismo.
2.
Tono muscular.
3.
Fuerza muscular y motilidad voluntaria.
4.
Motilidad involuntaria.
5.
Reflejos.
6.
Postura y marcha.
1.
TROFISMO Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas
y de los efectores. Se destacarán las de origen neurogénico y miopático, y sólo de paso mencionamos que pueden ocurrir trastornos tróficos de naturaleza congénita o genéti¬ ca: agenesias musculares, defectos genéticos de las extre¬
Lesiones unilaterales de la motoneurona superior: Lesiones vasculares con severa hemiplejía.
midades, etc. Otros son defectos adquiridos óseos y arti¬ culares: inflamatorios, degenerativos, traumáticos, quirúr¬ gicos, etc.
Lesiones bilaterales a. Lesiones de la motoneurona inferior: Parálisis
b.
6.
1.
bulbar progresiva, siringomielia.
Objetivos 1. Estudiar la forma y el tamaño de los segmen¬ tos corporales.
Lesiones de la motoneurona superior: Accidentes vasculares bilaterales con parálisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrófica.
2.
Precisar su simetría.
3.
Precisar deformidades.
4.
Apreciar la existencia de defectos a nivel de
Dificultades y causas de error a. Si coincide una parálisis facial, la punta de la lengua puede aparecer desviada y confundir al explorador.
la piel y de sus anexos. 2.
b.
c.
Técnica y método de exploración a.
Requisitos
El paciente que padece de apraxia y aquel que padece de disfasia serán incapaces de realizar voluntariamente bajo comando las órdenes del explorador.
tores.
Pueden confundirse movimientos de la super¬ ficie lingual con fasciculaciones.
rentes posiciones. La iluminación debe ser adecuada.
El explorador debe conocer la vía motora y la placa neuromotora, así como la anatomía y la función de los efec¬
El paciente debe ser explorado sin ropa y en dife¬
261
Examen Neurolóqico
b. 1.
Técnica Se precisan las características de la piel, del tejido subcutáneo, del vello y de las uñas.
Afectación predominante de la cara, el cuello y el cuadríceps. La miotonía es predominante en la lengua y en los músculos distales de los miembros.
2.
Se descarta la imposibilidad de movilización de los miembros por defectos articulares y óseos.
2.
3.
Se comparan los miembros simétricamente.
4.
Se precisan las prominencias y las depresiones musculares, óseas y articulares.
5.
Se miden las circunferencias de los miembros a diferentes niveles, tomando claros puntos de referencia.
6.
Se define si hay defectos distales o proximales, unilaterales o bilaterales, o generaliza¬ dos; si hay defectos segmentarios a un múscu¬ lo, o grupo de músculos, o si están afectados todos los músculos de un miembro.
Enfermedad de la motoneurona inferior: Comienza con la afectación predominante de la cin¬ tura escapular; es simétrica, con fasciculaciones y con refle¬ jos exagerados o normales. 3.
Miopatías y miositis: La distribución proximal no corresponde a la dis¬ posición de raíces ni nervios,- los músculos son sensibles al tacto. Habrá otros síntomas y signos de enfermedad sistémica. 4.
7.
Se verifica si hipertrofia.
hay hipertrofia o pseudo-
Lesiones compresivas: Por lesiones articulares o por neoplasias se acom¬ pañan de dolor local y defectos sensitivos localizados. 5.
Siringomielia: A menudo afecta inicialmente la cintura escapular, con disociación termoanalgésica y abolición de reflejos en los miembros superiores. •
8.
Se verifica si hay fasciculaciones.
3. •
Resultados anormales Atrofias o hipotrofias generalizadas Por lo general se deben a enfermedades sistémicas avanzadas (caquexia): tumores, hipertiroidismo, tuberculo¬ sis, y a enfermedades neurológicas de largo tiempo de evolución. También a miopatías y a enfermedad de la motoneurona inferior. En este último caso podrían obser¬ varse fasciculaciones y reflejos exagerados.
Atrofias de predominio distal Las condiciones mencionadas anteriormente podrían producir atrofias distales en etapas avanzadas o en casos severos. A continuación se describen las condiciones que afectan predominantemente las porciones distales. 1.
Del miembro superior (mano y antebrazo) Ocurre como consecuencia de lesiones de la motoneurona inferior habitualmente al segmento correspon¬ diente de C-7 a T 1 . Las estructuras afectadas podrían ser: a. El asta anterior de la médula espinal por: poliomielitis, enfermedad de la motoneurona inferior.
• 1.
Atrofias de predominio proximal Distrofias musculares: a. Facioescapulohumeral: Hay afectación de la mitad de la cara y de la cintu¬ ra escapular, con evidente asimetría. El resto del organismo está normal. b. Proximal de los miembros: Afecta uno o los dos hombros y muslos, puede ser asimétrica y hay indemnidad de la cara. c. Pseudohipertrófica: Afectación parcial en los miembros. La atrofia sólo se ve en etapas tardías. d.
262
Distrofia miotónica (enfermedad de Steinert):
2.
b.
La raíz anterior o motora por: artrosis cervical, tumores cervicales.
c.
El plexo braquial debido a traumatismos, compresiones, tumores.
d.
A nivel de los nervios periféricos radial, me¬ diano y cubital por lesiones traumáticas y compresivas, por ejemplo el síndrome del túnel carpiano que afecta el nervio mediano.
Del miembro inferior Es más frecuente que la lesión periférica del miembro
Examen Neurológico
mente afectada es la rodilla. Se debe a la pér¬
superior. La distribución segmentaria corresponde desde L4 a S 1 . Las estructuras afectadas podrían ser: a) Lesión del asta anterior de la médula espinal por poliomielitis,- b) lesión radicular: síndrome de la cola de caballo,- c) lesiones del nervio por: polineuritis y atrofia muscular peronea. También otras debidas al síndrome del compartimiento ti¬ bial anterior.
dida de sensibilidad propioceptiva frente al dolor y la temperatura. Se observa en la tabes dorsal, en la neuropatía diabética, en la siringomielia, en las lesiones medulares y en las neuropatías crónicas. b.
3.
Del miembro superior e inferior La afectación distal de los cuatro miembros ocurre en:
Trastornos simpáticos: Vasodilatación, vaso¬ constricción, cianosis, hipotermia, pérdida del sudor,
sudoración,
hasta
la
contractura
isquémica de Volkmann, por pérdida de la a.
b.
Polineuritis: El límite superior de la zona afec¬ tada es impreciso, se acompaña de trastornos sensitivos, y la incapacidad generada es, habitualmente, de importancia. Atrofia muscular peronea: El límite superior está mejor definido,- el aspecto de los miem¬ bros es de botellas invertidas, especialmente en los miembros inferiores. Habrá otros trastornos tróficos (en la piel y sus anexos), y cambios vasomotores. La afectación sensitiva es inconstante e incompleta.
influencia del fascículo intermedio-lateral. Se ve en lesiones medulares traumáticas, en poliomielitis y en accidentes vasculares cere¬ brales.
2.
TONO MUSCULAR Al igual que el trofismo depende de la indemnidad
de las dos motoneuronas, y del efector, también lo hace de las vías aferentes o sensitivas del arco reflejo, y de controles cerebelosos. 1.
Objetivos a.
Apreciar la forma y la consistencia de las estructuras musculares.
c:
4.
Atrofias de músculos aislados y grupos de músculos Estas atrofias se deben a: a.
b.
5.
Atrofias globales unilaterales: Este tipo de lesión es consecuencia habitual de accidentes vasculares cerebrales comple¬ tos, en el área afectada por la hemiplejía. Se atribuyen a la pérdida de control neurogénico (influencia trófica de la vía piramidal y sim¬ pática) y al desuso.
Lesión de una raíz nerviosa (compresiva y traumática): La atrofia, por lo general, no es tan severa,- los cambios sensitivos son cons¬ tantes. Lesión del nervio: La zona afectada corres¬ ponde a la zona de distribución del nervio con afectación mixta motora y sensitiva (puede ser compresiva y traumática).
Otros trastornos tróficos a.
Artropatía neuropática (artropatía de Charcot): La articulación se deforma,- se pier¬ den las superficies articulares; hay hipertrofia y neoformación de cartílagos; la movilización se imposibilita. La articulación más frecuente¬
b.
Investigar la posibilidad de movilización de los segmentos corporales en forma pasiva.
2.
Técnica y método de exploración a.
Requisitos
En el caso del explorador, los requisitos son similares a los que se señalaron para investigar el trofismo. y en el caso del paciente, son iguales que para aquél.
b.
Técnica
1.
Con el paciente acostado o sentado, debe apreciarse primero la posición de los segmen¬ tos corporales cuando el paciente está en reposo.
2.
Se precisa la prominencia de las estructuras musculares y se las compara simétricamente.
3.
Se procede a palpar la consistencia de los músculos y a compararla simétricamente.
4.
Se le pide al paciente que se mantenga rela¬ jado
y que
no
realice
ningún
tipo de
movimiento.
263
Examen Neurolóqico
5.
La movilización pasiva de los segmentos del miembro superior se hará de la siguiente manera:
Se fija el antebrazo con una mano y se realizan movimientos de flexión y extensión de los dedos, en sus diferentes articulaciones, y de la mano sobre el antebrazo. Se compara con el lado contrario. Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de flexión y extensión del codo. Este mismo procedimiento se repite con el hombro. 6. Hay que evitar la realización de movimientos bruscos o violentos. 7.
La movilización pasiva de los segmentos del miembro inferior se hace en forma similar, comenzando con la movilización de las articu¬ laciones de los dedos, y siguiendo con el tobillo, la rodilla y las caderas.
3.
Resultados anormales Disminución del tono (hipotonías y atonías): Los músculos lucen laxos o flácidos, y parecen caer o colgar de las estructuras óseas. Los movimientos pasivos de los miembros afectados ofrecen escasa resistencia y las articulaciones muestran movimientos de amplio rango. Los reflejos están disminuidos o eliminadas. Aumento del tono En este caso, se presentan las siguientes variantes: a. Espasticidad : El incremento de tono y la resistencia a la movi¬ lización pasiva de los miembros es mayor en algunos grupos de músculos, como por ejemplo en los músculos agonistas que en sus antagonistas. Los músculos lucen compactos y firmes ante la palpación. En los miembros superiores pre¬ domina la espasticidad en los músculos flexores sobre los extensores, y — e n consecuencia— los diferentes segmen¬ tos del miembro están en flexión. En los miembros inferiores, por el contrario, pre¬ dominan, en los músculos extensores sobre los flexores, y los segmentos del miembro se encuentran en extensión. Ellos vuelven a su posición original cuando son movilizados pasivamente.
la hipertonía es continua e igual durante todo el tiempo de movilización. Los músculos muestran una apariencia normal y los miembros se mantienen en posiciones inmóviles. Los miembros pueden adoptar nuevas posiciones con la movi¬ lización pasiva. Este tipo de rigidez se ha comparado con la que se aprecia al doblar un tubo de plomo. Se observa comúnmente en lesiones extrapiramidales (síndrome de Parkinson), postencefalítica y en tumores que afectan los núcleos de la base. c.
Rigidez alternante (de rueda dentada o engranaje): Los músculos agonistas y antagonistas se contraen alternativamente, "fragmentando el movimiento", durante la movilización pasiva. Se aprecia predominantemente al comienzo del movimiento, y especialmente con la extensión y flexión del codo y de la muñeca. Es un signo de lesión extrapiramidal. d. Contractura: Se trata de una forma extrema de hipertonía que impide la movilización de agonistas y antagonistas, a veces provocada por estímulos externos (intentos de movilización, estímulos acústicos y luminosos) y que produce dolor inten¬ so y hasta rupturas musculares. A veces la afectación se localiza en algunos grupos musculares de la cara y del cuello, provocando algunos sig¬ nos clásicos y que deben ser reconocidos: risa sardónica y trismus por tétanos,- espasmos de torsión por intoxicación por fenotiacinas, rigidez de la nuca (meningitis y signos de con¬ tractura de los músculos flexores de los miembros inferiores). e. Miotonía: Es una alteración caracterizada por una contracción muscular prolongada más allá del tiempo previsto para cumplir una orden motora. Se aprecia fácilmente en los músculos de la cara y en las manos. Por ejemplo, al cerrar los ojos y luego intentar abrirlos, los ojos permanecen cerrados,- es decir, se aprecia un defecto en la relajación del músculo.
La espasticidad un signo de lesión de la motoneurona superior y se acentúa cuando ésta es crónica.
Si el paciente aprieta el puño, luego no puede sepa¬ rar rápidamente sus dedos, y si el movimiento inicial de fle¬ xión de los dedos se termina rápidamente, se aprecia la fle¬ xión de la muñeca y el movimiento de oposición del pulgar.
b. Rigidez plástica: Existe igual resistencia para la movilización de mús¬ culos agonistas y antagonistas de un segmento corporal, y
La percusión de la lengua produce un surco lingual tónico. Y la percusión de la eminencia tenar produce una aducción lenta del pulgar.
Examen Neurológico
4.
Causas más frecuentes de anormalidades Hipotonías y atonías:
Signos de contractura de los músculos flexores de los miembros inferiores
a. Lesiones de la vía eferente del arco reflejo: Asta anterior de la médula espinal: poliomielitis,raíces anteriores y nervios: polineuritis, traumatismo. b. Lesiones de la vía aferente del arco reflejo: Lesiones cordonales. c. Lesiones mixtas motoras y sensitivas: Lesiones medulares: siringomielia,- síndrome de Guillain —Barré,- compresiones radiculares y cordonales. d. Lesiones de la motoneurona superior: Accidentes vasculares cerebrales severos en la fase inicial. e.
Lesiones musculares y de la placa neuromotora: Miopatías, miastenia grave, parálisis periódica.
f. Lesiones cerebelosas: Se aprecia hipotonía ipsilateral con reflejos pendu¬ lares. 3. Lesiones extrapiramidales: Síndromes hipotónicos hipercinéticos como en la corea de Sydenham. Aumento del tono a. Espasticidad: Lesiones de la motoneurona superior: accidentes vasculares cerebrales con afectación del sistema piramidal, tumores, enfermedades degenerativas e inflamatorias; lesiones medulares: compresiones, traumatismos y enfer¬ medades degenerativas.
Junto con la rigidez de nuca, la contractura de los músculos flexores de los miembros inferiores, constituye uno de los elementos cardinales del síndrome meníngeo, y se pone de manifiesto buscando los signos de Kernig y de Brudzinski. Signo de Kernig Si el paciente se encuentra en decúbito dorsal, el explorador coloca un brazo por detrás de la espalda del paciente e intenta sentarlo,- la mano libre del explorador se apoya sobre las rodillas del enfermo impidiendo que éstas se flexionen. Si esto ocurre pese a la oposición del explo¬ rador, se dice que el signo está presente. También puede obtenerse la respuesta flexora de las rodillas, si se levantan los miembros inferiores, extendidos, tomándolos por los talones, al igual que lo realizado para buscar el signo de Laségue (véase la figura 2 1 . 1 1 ) . Sorprende que en la descripción original, Kernig realizaba la maniobra con el paciente sentado, e intentaba extender las rodillas, lo cual sólo se lograba hasta un ángu¬ lo de 1 3 5 ° debido a la contractura muscular. Signo de Brudzinski Con el paciente en decúbito dorsal, se le flexiona la cabeza con una mano, mientras que con la otra se le sujeta la región pectoral. La respuesta anormal consiste en la fle¬ xión de las rodillas y de las articulaciones coxofemorales. Este signo estaba presente en el 96 por ciento de los casos de meningitis estudiados por Brudzinski, mientras que el signo de Kernig sólo se observaba en el 57 por ciento (véase la figura 2 1 . 1 2 . ) . Signos reflejos contralaterales de Brudzinski: Signo contralateral idéntico. Estando el paciente en decúbito dorsal, si se flexiona pasivamente, la pierna contralateral comienza a flexionarse. 1.
b. Rigidez plástica: Síndrome de Parkinson, especialmente en postencefalítico; tumores a nivel de núcleos de la base. c. Rigidez alternante: Enfermedad de Parkinson (arterioesclerótico y por fenotiacinas); intoxicación por monóxido de carbono.
2.
Signo contralateral recíproco: Una vez realizada la maniobra anterior, a conti¬ nuación de la respuesta flexora contralateral, se produce una respuesta extensora espontánea.
d. Contractura: Tétanos, espasmos de torsión por medicamentos contentivos de fenotiacina, rigidez por meningismos.
Los reflejos contralaterales estaban presentes en el 66 por ciento de los casos de meningitis observados por Brudzinski.
e. Miotonía: Distrofia miotónica miotonía congénita.
(enfermedad
de
Steinert);
Verghese A . , Gaflemore G. (1 9 8 7 ) : Kernig 's and Brudzinski 's signs revisited. Rev. Infect. Dis. 9 : 1 1 8 7 - 1 1 9 2
Examen Neuroló
1.
Objetivos a. Probar si la fuerza muscular explorada es com¬ parable con la que se espera para la edad, el sexo y la constitución del paciente en cuestión. b.
Comparar la respuesta con la de los músculos del lado contrario.
c.
Cuantificar el grado de debilidad muscular, de paresia y de parálisis.
d.
Verificar si la debilidad es constante o variable, y si mejora con el reposo o con la actividad.
Figura 21.11. Signo de Kernig.
2.
Técnica y método de exploración a. Requisitos: El explorador debe conocer la anatomía de la vía motora,- la función de los grupos musculares y la acción indi¬ vidual de los músculos; la inervación de los músculos explo¬ rados, y la representación metamérica de los mismos. Además, debe conocer la escala de evaluación de debilidad o pérdida de fuerza muscular, que —a continuación— se señala.
I. II.
III.
Capacidad de realizar movimientos en cualquier posición aún en contra de la gravedad, pero no en contra de una resisten¬ cia adicional.
IV.
Capacidad de realizar movimientos en cual¬ quier posición, pero limitada en contra de una resistencia adicional.
V.
Motilidad voluntaria y fuerzas normales.
Figura 21.12. Signo de Brudzinski.
5.
Dificultades y causas de error La causa más frecuente es la imposibilidad de lograr una buena relajación del paciente.
Parálisis total. Esbozo de contracción sin movimiento. Capacidad de realizar movimientos en algunas posiciones que eliminan el efecto de la fuerza de gravedad.
El paciente debe estar consciente y sin apraxias, y Los grados menores de hipotonía son muy difíciles de reconocer.
3.
FUERZA MUSCULAR Y MOTIUDAD VOLUNTARIA
Es una parte fundamental de la exploración motora, por lo que debe realizarse sistemáticamente, al menos para el estudio de grupos musculares, reservándose la exploración individual de los músculos para aquellos casos que muestren anomalías. Depende, como otras funciones motoras, de la indemnidad de las dos motoneuronas y el efector. Estará limi¬ tada por factores extraneurológicos, como defectos óseos y articulares (que deben ser descartados), y por factores neurológicos (estados de conciencia, apraxias y dolor).
266
ser colaborador.
1.
b. Técnica: Debe procederse ordenadamente, siempre en la misma forma, con el propósito de no omitir ningún grupo muscular. Por ejemplo: Una vez realizados los movimientos musculares de la cara y del cuello, co¬ rrespondientes a los nervios craneales motores, se sigue en forma descendente: músculos flexores y extensores del cuello, abductores, aductores y rota¬ dores del hombro. Flexores y extensores del codo, la muñeca y los dedos; luego se explora la presión manual. Posteriormente, se procede con los múscu¬ los toracoabdominales, los flexores y extensores de la
Examen Neurológico
cadera y de la rodilla, y los flexores y extensores del pie y de los dedos. 2.
Para cada grupo muscular habrá una posición ideal de exploración, la cual debe ser adoptada por el paciente.
3.
De una manera general, se le pide al paciente que realice un movimiento, manteniendo el miembro o la parte movilizada en la máxima posición alcanzada, y en actitud tónica.
4.
El explorador interviene ahora oponiéndose al movimiento realizado, observando si el paciente es capaz de mantener la posición alcanzada, a pesar de la oposición o resistencia expuesta por el explorador (véase la figura 2 1 . 1 3 ) .
5.
Luego, se compara esto simétricamente con los mús¬ culos del lado opuesto.
6.
Si hay diferencia, se evalúa de acuerdo con la escala de debilidad y se descartan factores de error, como por ejemplo, el predominio hemisférico del paciente.
7.
Hay que evitar los movimientos bruscos, las posi¬ ciones tónicas mantenidas por mucho tiempo y la repetición exagerada de las pruebas, ya que con¬ ducen al agotamiento del paciente y del explorador.
8.
9.
Deben investigarse variaciones involuntarias de la fuerza muscular, como por ejemplo, una mejoría con el reposo o con el ejercicio. Es de particular utilidad para descubrir cambios pre¬ coces, la exploración de los movimientos finos de los dedos y de las manos.
Figura 21.13
1 0.
También son útiles las llamadas pruebas de paresia (Mingazzini y Barre), que consisten en colocar primero los miembros superiores extendidos hacia delante, con el paciente de pie o sentado, y levan¬ tados en un ángulo de 4 5 ° , si el paciente está acostado, se le pide que cierre los ojos y mantenga los miembros superiores en posición firme, permi¬ tiéndole relajarlos sólo en caso de agotamiento. Debe apreciarse el descenso progresivo de uno de los miembros, al no poder vencer el efecto de la fuerza de gravedad, y su caída más rápida cuando el paciente se agota. Para los miembros inferiores se logra extendiendo ambos muslos y piernas sobre la cadera, con el paciente en decúbito dorsal, o sólo levantando de las piernas con el paciente en decúbito ventral.
1 1.
Exploración individual de algunos músculos Del¬ toides: Representación metamérica ( R . M . ) : C-5 Nervio periférico ( N . R ) : Axilar. Prueba: Movi¬ miento de abducción del hombro hasta 6 0 ° y opo¬ nerse a la resistencia del explorador.
Serrato anterior: R.M.: C - 5 - 6 - 7 . N.P: Torácico largo. Prueba: El paciente se opone con su miembro supe¬ rior extendido hacia delante a una resistencia. Pectoral mayor: R.M. C - 6 - 7 - 8 . N.R: Nervios pec¬ torales. Prueba: Se le pide que levante los brazos 6 0 ° , que flexione los codos y que intente acercar sus manos. El explorador se opone al movimiento de las manos. Bíceps braquial: R.M.: C - 5 . N . P : Musculocutáneo. Prueba: El paciente intenta flexionar el codo y el explorador se opone al movimiento.
Exploración motora. Fuerza muscular, a) Exploración del bíceps braquial. Se le pide al paciente que flexione el codo. El explorador se opone al movimiento, b) Exploración del tríceps braquial. El paciente intenta extender el codo y el explorador se opone al movimiento, c] Exploración de los músculos extensores de la muñeca. El explorador se opone al movimiento, di Exploración de los músculos interóseos. Se le pide que separe los dedos y el explorador le presenta resistencia, e) Exploración de los músculos flexores del muslo: iliopsoas y sar¬ torio. El explorador se opone al movimiento.
267
Examen NeurolÓQico
Tríceps branquial: R . M . : C - 7 . N.P.: Radial. Prueba: El paciente intenta extender el codo en contra de la resistencia opuesta por el explorador. Extensor radial larso del carpo: R.M.: C-7. N.P.: Radial. Prueba: El paciente fija sus dedos, parcialmente extendidos, e intenta hacer una dorsiflexión de la muñeca hacia la superficie radial y el explorador se opone con su mano a este movimiento.
lliopsoas: R.M.: L-1-2-3. N.P: Femoral. Prueba: El paciente acostado intenta flexionar su cadera en contra de una resistencia, o con su cadera completamente flexionada, se opone al intento de extensión (véase la figura
21.14).
Extensor de los dedos: R.M.: C-7. N.P: Radial. Prueba: El paciente apoya su miembro superior sobre una superficie plana, extiende sus dedos sobre sus articulaciones metacarpofalángicas y el explorador se opone a este movimiento. Flexor radial del carpo: R.M.: C - 6 - 7 . N.P: Mediano. El paciente intenta flexionar la muñeca hacia la superficie radial y el explorador se opone. Abductor largo del pulgar: R.M.: C-8. N.P: Radial. Prueba: El paciente intenta mantener su pulgar en abducción en contra de la resistencia del explorador. Oponente del pulgar: R.M.: T - 1 . N.P: Mediano. El paciente intenta tocar el dedo meñique con su pulgar. Abductor del pulgar: R.M.: T - 1 . N . P : Cubital o ulnar. Prueba: El paciente intenta mantener fija una hoja de papel entre el pulgar y la superficie palmar del dedo índice. Lumbricales: R.M.: C-8. T - 1 . N.P: Mediano y cubital o ulnar. Prueba: El paciente coloca los dedos exten¬ didos e intenta flexionarlos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Interóseos: R.M.: C-8. T-1 . N.P: Cubital o ulnar. Prueba: El paciente intente mantener los dedos en exten¬ sión, separados entre sí o en abducción. Flexor profundo de los dedos: R.M.: C-8. N.P: Mediano y cubital. Prueba: Manteniendo las falanges medias fijas, el paciente intenta flexionar las falanges dis¬ tales. El explorador se opone al movimiento.
Figura 21.14.
Exploración motora de la fuerza muscular, a) flexión de la pierna sobre el muslo, el explorador se opone al movimiento de los músculos: bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Acción conducida por el nervio ciático mayor o isquiático. b] Extensión de la pierna sobre el muslo. El explorador se opone al movimiento de la pier¬ na producido por los músculos cuadríceps crural y tensor de la fascia lata.
Glúteo medio y glúteo menor: R.M.: L-4-5 y S-1. N.P. Glúteo superior. Prueba: El paciente, en decúbito derecho ventral, flexiona su rodilla e intenta desplazar el pie en contra de una resistencia.
Intercostales: R.M.: T-1 a T-1 2. N.P: Nervios inter¬ costales. Prueba: El explorador debe apreciar los movimientos de las costillas durante la inspiración y la espiración.
Tibial anterior: R.M.: L-4-5. N.P: Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexión del pie, y el explorador se opone a este movimiento colocando su mano en el dorso del pie. (véase la figura 2 1 . 1 5 ) .
Músculos abdominales: R.M.: T-5 a L - 1 . N.P: Intercostales, ilioinguinales e hipogástricos. Prueba: El paciente acostado intenta levantar un poco la cabeza en contra de una resistencia.
Gastrocnemios: R.M.: S - 1 . N.P: Poplíteo medio. Prueba: El paciente intenta realizar la flexión plantar del pie en contra de una resistencia.
Examen Neurológico
ra 2 1 . 1 6 ) . En cambio, si la lesión ocurre en el tallo cere¬ bral, entre el pedúnculo cerebral y el bulbo, se acompañará de afectación nuclear de nervios craneales: III y IV a nivel del pedúnculo,- V a nivel de la protuberancia,- VI y Vil a nivel de la unión bulboprotuberancial; VIII, IX, X, XI y XII a nivel del bulbo y porción superior de la médula cervical.
Figura 21.15.
Exploración de la fuerza muscular del pie. a) Grupos musculares flexores, b) Grupos musculares extensores.
Extensor largo de los dedos del pie: R.M. L-5. N.R: Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexión de los dedos del pie en contra de una resistencia. Flexor largo de los dedos del pie: R.M.: S-1-2. N.R: Poplíteo medio. Prueba: El paciente flexiona las falanges distales de los dedos del pie en contra de una resistencia. Extensor largo del dedo gordo o Hallux: R.M.: l_5S 1 . N.P. Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta la dorsiflexión del dedo gordo en contra de una resistencia. 3.
Resultados anormales
Parálisis o paresia por lesión de la motoneurona superior (tracto piramidal): La afectación es variable depen¬ diendo del tipo de lesión (completa, progresiva o regresi¬ va). Afecta por lo general un hemicuerpo, del lado con¬ trario a la lesión (debido al entrecruzamiento de la vía piramidal a nivel del límite inferior del bulbo raquídeo). El miembro superior, por lo general luce más afectado que el inferior, y la afectación es más severa en los músculos abductores y extensores del miembro superior, y en los mús¬ culos flexores del miembro inferior. En una primera etapa se acompañará de hipotonía y arreflexia y posteriormente, de espasticidad, hiperreflexia y otros signos de piramidalismo (reflejos anormales, ciónos, sincinesias y trastornos tróficos). Si la lesión está situada por encima del tallo cerebral (entre la corteza motora y el mesencéfalo) se acompañará de afectación central de nervios craneales como el nervio facial (Vil), del mismo lado de la hemiplejía. Por eso, se les denomina hemiplejías o hemiparesias directas (véase la figu¬
Con la característica de que la localización de la hemiplejía o hemiparesia es del lado contrario de la loca¬ lización del toque de los nervios craneales (hemiplejía o hemiparesia alternas) ocurriendo la lesión del lado contrario de la hemiplejía y del mismo lado del toque del nervio craneal. (Se explica por qué la decusación de los tractos corticonucleares está por encima de la lesión, mientras que la decusación de los tractos corticoespinales de la vía piramidal está por debajo de la lesión). Hemiplejías alternas Pedunculares: a. Síndrome de Weber: Lesiona el pie peduncular, por lo que afecta el ter¬ cer nervio craneal del mismo lado de la lesión y la vía piramidal aún no decusada, por lo cual se observa hemi¬ plejía contralateral. La parálisis facial es supranuclear (sólo la parte inferior de la cara) y del mismo lado de la hemi¬ plejía por no haberse decusado tampoco las fibras corti¬ conucleares del núcleo facial inferior. b.
Síndrome de Benedikt (Síndrome peduncu¬ lar posterior):
Afecta el casquete peduncular, interesando fibras cerebelosas, el núcleo rojo y la cinta de Reil (lemnisco medial). El compromiso de la vía piramidal, en consecuen¬ cia, es menor o está ausente. Clínicamente se observará hemiataxia, hemitemblor y hemianestesia parcial del lado opuesto de la lesión, y compromiso del tercer nervio del mismo lado de la lesión c. Síndrome de Foville superior: Al síndrome de Weber se le agregarán alteraciones de los movimientos oculógiros, con parálisis de la mirada hacia el lado opuesto de la lesión, por compromiso adi¬ cional del fascículo longitudinal medio (véase la figura 21.17). Protuberanciales a. Síndrome de Millard-Gubler (Protuberancial inferior): Se produce hemiplejía del lado opuesto de la lesión y parálisis facial periférica por afectación del núcleo del sép¬ timo nervio del lado de la lesión, y por la cercanía de núcleo y fibras del sexto nervio, así como parálisis del mús-
269
Examen Neurol贸qico
Figura 21.17.
270
S铆ndromes pedunculares.
Examen Neurológico
culo recto externo que produce estrabismo convergente del lado de la lesión, siendo esto último inconstante. b.
Síndrome de Foville inferior:
Al síndrome de Millard-Gubler se asocia parálisis de la mirada hacia el lado de la lesión, por compromiso del fascículo longitudinal medio (véase la figura 2 1 . 1 8 . ) . Bulbares a.
Síndrome bulbar anterior:
Se produce una hemiplejía alterna que respeta la motilidad de la cara (ya que el núcleo y las fibras del nervio facial están por encima de la lesión) y sólo hay parálisis de la mitad de la lengua del mismo lado de la lesión y opues¬ ta a la hemiplejía. A lo anterior puede agregarse lesión del núcleo ambiguo (noveno y décimo nervio), produciéndose asociadamente parálisis velopalatina y de la cuerda vocal del lado de la lesión (síndrome de Avellis). Si la lesión anterior se extiende al núcleo espinal (undécimo nervio), se agrega parálisis espinal, y el conjunto se denomina síndrome de Schmidt (véase la figura 2 1 . 1 9 ) . Parálisis o paresia por lesiones extrapiramidales Se debe, más bien, a una anulación del movimiento por la acción de los músculos agonistas y antagonistas, que a una verdadera pérdida de fuerza muscular. Puede ser uni¬ lateral o bilateral, generalizada a todo el miembro afectado, y se acompaña de otros signos extrapiramidales: rigidez, trastornos tróficos, hiporreflexia, temblor, trastornos de la estática y de la marcha, amimia, etc.
estas estructuras (radicular, troncular, plexo, nervio periféri¬ co). Las lesiones nerviosas tipo polineuritis darán una dis¬ tribución típica, de predominio distal en los cuatro miem¬ bros y usualmente simétrica (véase la figura 2 1 . 2 0 ) . Parálisis o paresia por lesión de la placa motora Está representada característicamente por la miastenia grave, variando la debilidad muscular de un momento a otro, o con la repetición de movimientos, especialmente en los párpados, en los músculos motores externos del ojo, en los músculos faciales y de la lengua, de la faringe y de la laringe, en los músculos espinales, de la cintura escapular y de la mano. Así, la repetición del movimiento o algunas posi¬ ciones tónicas mantenidas (mirada fija hacia arriba) incre¬ mentan la debilidad muscular. En el síndrome miasténico (síndrome de Eaton— Lambert), por el contrario, la repetición del movimiento disminuye la debilidad. Parálisis o paresia por lesión muscular Puede ser muy localizada (lesión de un solo múscu¬ lo) o generalizada (polimiositis), pero de afectación varia¬ ble, mayor proximal que distal, y no corresponde a repre¬ sentación metamérica ni neurológica, más, periférica. Se puede apreciar además atrofia, pseudohipertrofia y dolor frente al tacto de las masas musculares. Los reflejos están disminuidos o eliminados. Parálisis histérica (o por trastornos de conversión o disociación). Parálisis del escribiente. En estos casos, la zona afectada no se corresponde con ninguno de los patrones anteriores,- se apreciarán varia¬ ciones de la debilidad no explicables, y rápidos cambios de la normalidad hasta la parálisis profunda, y de ésta a la nor¬ malidad. Podrán descubrirse asociadamente otros síntomas de ansiedad y trastornos del humor. La exploración repeti¬ da y la ausencia de otros elementos neurológicos y de enfer¬ medad sistémica darán la clave.
Parálisis o paresia por lesión de la motoneurona inferior Habitualmente los músculos afectados lo están se¬ veramente. Si la afectación ocurre a nivel medular se afec¬ tarán todos los músculos cuya representación metamérica se encuentre a nivel y por debajo de la lesión, pudiendo dar paraparesias o paraplejías por lesiones a nivel torácico medio o bajo lumbar, y cuadriparesias y cuadriplejías, si la lesión se sitúa a nivel cervical. Los músculos pertenecientes al nivel metamérico de la lesión podrían mostrar fasciculaciones por irritación de la motoneurona inferior a nivel de las astas anteriores de la médula espinal. Los reflejos tendi¬ nosos están abolidos, los trastornos tróficos son severos y la hipotonía es manifiesta.
Causas más frecuentes de parálisis y paresias a. Lesión de la motoneurona superior Lesiones vasculares cerebrales: isquémicas, trombóti¬ cas, hemorrágicas, lesiones de ocupación de espacio.
Si se afectan los cordones posteriores y laterales, se acompañará de trastornos sensitivos por debajo de la lesión. Otras lesiones más periféricas podrían ocurrir a nivel de raíces anteriores, plexos, y troncos principales, nervios periféricos, en cuyo caso la distribución de las zonas afec¬ tadas corresponderá a la representación de cada una de
b. Lesiones de la motoneurona inferior Lesiones tumorales, vasculares, compresivas y traumáti¬ cas de la médula espinal y de raíces nerviosas. Lesiones inflamatorias medulares, radiculares y de los nervios. Lesiones traumáticas de los nervios y de los plexos. Síndromes paraneoplásicos. Enfermedades infecciosas y metabólicas.
4.
Examen Neurolóqko
Figura 21.18.
Síndromes protuberanciales.
Figura 21.19.
Síndromes Bulbares.
272
Examen Neurolósico
Figura 21.20. Cuadriplejía Paraplejía Monoplejía
c.
Lesiones extrapiramidales:
Lesiones vasculares, degenerativas, por efecto toxicomedicamentoso. Enfermedades postinfecciosas.
c. 2.
d. Lesiones de la placa motora Miastenia grave, síndrome miasténico. e.
El explorador debe conocer los mecanismos de con¬ trol y de producción de movimientos.
Lesiones musculares
matorias, polimiositis.
4.
Parálisis histérica: Parálisis del escribiente.
MOTILIDAD INVOLUNTARIA
Las áreas que pueden ser afectadas son múltiples y, en consecuencia, generar trastornos en el control de la pro¬ ducción de movimientos de los diferentes segmentos cor¬ porales y hasta de movimientos segmentarios a nivel de un músculo. Podrá localizarse la lesión a nivel cortical, centroencefálico (núcleos de la base), de centros del tallo cerebral, del cerebelo, de lesiones espinales y de lesiones periféricas (nervios y efectores). 1.
b.
El material necesario para la exploración es una hoja de papel. El paciente debe ser explorado integralmente, en diferentes posiciones y actividades normales, y con la menor cantidad de ropa posible. Técnica 1.
Se ubica el sitio de los movimientos. Se precisan los siguientes aspectos: a. Si es constante o episódico. b.
Si es localizado o con tendencia a extenderse a otras áreas.
c.
La frecuencia del movimiento.
Precisar la existencia de movimientos involun¬ tarios.
d.
La amplitud de los movimientos.
Precisar si esos movimientos son unilaterales o
e.
La regularidad.
Objetivos a.
Técnica y método de exploración Requisitos
Distrofias musculares, miopatías metabólicas e infla¬
f.
generalizados. Si son modificables o no.
273
Examen Neurolóqico
f.
La ausencia o presencia de propósito aparente.
c.
Tipo epilepsia - petit mal - o - pequeño mal:
Movimientos de parpadeo, chupeteo o cabeceo con g.
La presencia durante el reposo, el movimien¬
pequeñas sacudidas en las manos, episódicos, estereotipa¬
to o en ambos momentos.
dos, transitorios y repetitivos, y con pérdida de conciencia momentánea.
h.
La disminución o exageración con movimien¬
d.
tos voluntarios.
Mioclonías:
Son movimientos bruscos en forma de sacudidas, ais¬ i.
La modificación por la posición del tronco o de los miembros.
ladas o repetitivas, en grupos o salvas, por lo general de poca amplitud, que provocan las flexiones de los miembros superiores y la extensión de los inferiores, simétrica o
j.
La modificación por la emoción.
k.
asimétricamente. Presentan las siguientes variantes:
La modificación por efectos ambientales (rui¬
1.
dos, estímulos visuales y temperatura).
Puede producirse por hiperventilación o por estimu¬
Epilepsia mioclónica:
lación fótica, son de predominio matutino y puede asociar¬ I.
La modificación por el cierre de los
se a otras formas de convulsión.
ojos. 2. II. 2.
La modificación por el sueño.
Precise si el paciente está consciente de los movimientos.
3.
Determinar acompañantes: Estado
de
conciencia
durante
el
movimiento,
Leucoencefalitis esclerosante subaguda (Van Bogaert):
Afecta los miembros y el tronco. Las sacudidas son, por lo general, lentas, y van seguidas de un temblor grue¬ so; los miembros se contraen lentamente unos pocos cen¬ tímetros, y se asocia hipotonía transitoria generalizada. El deterioro mental es la regla hasta el coma profundo y la muerte en el término de semanas o meses.
trastornos psiquiátricos, alteraciones de la motilidad volun¬ taria y en la coordinación de movimientos.
3.
Mioclonías por daño cerebral severo:
Se aprecia en traumatismos cerebrales, en hipoxemia, Respuestas anormales
y en paro cardíaco. Se acompaña de coma profundo,
Movimientos convulsivos
arreflexia, hipotonía y signos de descerebración.
a.
Tipo epilepsia - gran mal - o generalizados:
Son, comúnmente, de instalación brusca, precedidos de aura. Se inician con un movimiento de actitud tónica gene¬ ralizada del tronco y los miembros, de duración variable, con
4.
Mioclonías de sueño:
Son absolutamente benignas, y ocurren en la fase ini¬ cial del sueño.
torsión de los ojos y de la cabeza, pérdida de conciencia y relajación de esfínteres, mordedura de la lengua y cianosis. Luego son seguidos por sacudidas clónicas de todos los seg¬
Coreas: Se caracterizan por movimientos rápidos, unilaterales
mentos corporales, también de duración variable, al comien¬
o bilaterales, frecuentes, amplios o limitados, de diferentes
zo frecuentes y luego espaciadas hasta caer en una fase post¬
segmentos corporales, de un miembro o de un segmento del
crítica, con respiración lenta, hipotonía y trastorno de con¬
mismo, totalmente desordenados, sin propósito aparente, y
ciencia variable y de duración variable. Puede dejar secuelas
sin estereotipia, con protrusión y retracción lingual, a veces
neurológicas, como por ejemplo, déficit motor.
muy finos, con interferencia del ritmo respiratorio y adop¬ ción de actitudes bizarras, hipotonía e hiperextensión de las
b.
Tipo epilepsia focal:
La zona afectada se circunscribe a un área del cuer¬ po, sin generalizarse, pudiendo acompañarse o no de pér¬
articulaciones. Los movimientos son máximos cuando el paciente está ansioso, asustado o en actividad, y mínimos en reposo o aislamientos,- desaparecen durante el sueño.
dida de conciencia. Por ejemplo: la forma Bravais-jacksoniana afecta ¡nicialmente los dedos de una mano y se extiende
Los movimientos interfieren con tareas simples como
a movimientos de la muñeca, del antebrazo y del resto del
vestirse o escribir,- los objetos se caen de las manos. El
miembro superior de un lado.
paciente trata de ocultar las zonas corporales más afectadas.
Examen Neurológico
Tipos de coreas Sydenham: Forma parte del cuadro de reumatismo articular agudo o fiebre reumática. Afecta predominantemente a las hembras (niñas o adolescentes), su curso es relativamente benigno; cede con medicación y no se acompaña de trastornos mentales. Hungtinton: Es una enfermedad progresiva, heredofamiliar, que afecta sujetos en la edad media de la vida,- implica demen¬ cia progresiva y no se acompaña de hipotonía. Corea de embarazo Corea por vasculitis lúpica
muchas veces insomne. A menudo se presenta en forma súbita, y se debe a lesión del núcleo subtalámico o a sus conexiones inmediatas. Las causas pueden ser vasculares y tumorales. Tics faciales: Son movimientos repetitivos, estereotipados, biza¬ rros, que ocurren en los párpados, en la frente, en los labios, en la cara y en el cuello. Son más acentuados cuan¬ do la persona está bajo observación o cuando está nerviosa. A veces se extienden hasta la cintura escapular o hasta la mitad superior del cuerpo. Provocan muecas, retracciones faciales y del cuello, y los movimientos de los músculos son similares a los generados por los movimientos voluntarios. Su duración es variable (puede ser de meses, semanas o años). En ocasiones son sustituidos por otros movimientos diferentes, como en el síndrome de Gilíes de la Tourette.
Corea senil o arteriosclerótica Atetosis: Se caracteriza por movimientos lentos, más evidentes hacia las extremidades (dedos de la mano, pie, muñecas). Estas últimas hacen rotación interna, mientras que los ante¬ brazos y los brazos también rotan hacia adentro, para luego abducir y, finalmente, rotar hacia fuera. Los pies se invier¬ ten, la ubicación de la atetosis puede ser unilateral o bila¬ teral. Los movimientos simulan tener un propósito, se incre¬ mentan con los movimientos voluntarios, no se alteran al cerrar los ojos y desaparecen durante el sueño. Interfieren con los movimientos voluntarios y no modifican el ritmo res¬ piratorio. Puede haber movimientos en la cara y en la lengua, pero no sacudiadas de la lengua. Se debe a lesiones del cuerpo estriado: (traumáticas, vasculares) y a hipoxia neonatal. Coreoatetosis: Se caracteriza por una mezcla de movimientos rápi¬ dos o lentos, o por el predominio de corea o atetosis alter¬ nativamente, y en forma y grado variable. Hay interferencia con el ritmo respiratorio y movimientos linguales anormales. Al igual que la anterior, se debe a lesiones del cuerpo es¬ triado. Hemibalismo: Son movimientos involuntarios, violentos, muy amplios y de gran radio, casi constantes, o con cortas acalmias, a veces tan violentos que pueden dañar al paciente o a otras personas; afectan a un miembro (por ejemplo, a un brazo) predominando en los segmentos proximales. Desaparecen con el sueño, pero no al cerrar los ojos. Por la magnitud y repetición de los movimientos, el paciente se encuentra totalmente incapacitado, agotado y
Espasmos de torsión: En esta condición ocurren movimientos relativamente lentos, con afectación de la cabeza, el cuello, el tronco y los miembros, provocando rotación de la cabeza, arqueo de la columna vertebral y del cuello, y distorsión de los miem¬ bros. El enfermo adopta posiciones tónicas que mantiene por segundos o minutos, y que son dolorosas e implican producción de muecas y acentuación al intentar realizar movimientos voluntarios o debido al nerviosismo. La intoxi¬ cación por fenotiacinas es una de sus causas más impor¬ tantes. Titubeo: Es un movimiento de oscilación vertical que se apre¬ cia en la cabeza cuando el paciente está de pie o sentado, y que desaparece cuando se acuesta o apoya la cabeza. Indica una enfermedad de las vías cerebelosas y es vista principalmente en la esclerosis múltiple. Temblores: Son movimientos involuntarios, de escasa amplitud (milímetros), relativamente frecuentes, que afectan princi¬ palmente las porciones distales de los miembros. Serán finos si requieren una cuidadosa observación para demostrarlos, o incluso utilizar una hoja de papel que debe ser sujetada por el paciente, para exagerar el movimiento de los dedos,o gruesos si se aprecian a simple vista y afectan amplias zonas del cuerpo. Veamos las variantes de los temblores. Nerviosismo: Es la forma más común. Es variable, fino o grueso,localizado en los dedos de las manos o extendido hasta otras partes del cuerpo. Están presentes en el reposo y
Examen Neurolóqico
aumentan con el movimiento o los comandos. A menudo se reducen en el transcurso del examen o con nuevos exámenes. Hipertiroidismo: Es, por lo general, fino, rápido, constante, incre¬ mentado por la emoción, y existen claros signos de tirotoxicosis. Tremor hepático o asterixis: Es apreciable en las muñecas y en los dedos, espe¬ cialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le pide al paciente dejar sus manos firmes y algo extendidas, con los dedos separados. El explorador puede incrementar la extensión de las manos, después de lo cual se exagera el movimiento. Se acompaña de otros síntomas y signos de insuficiencia hepática. Temblor heredofamiliar: Es un temblor grueso, constante, no afectado por la emoción, preocupante para el paciente pero que no lo inca¬ pacita, tanto que si el paciente mantiene abiertas sus manos es muy evidente, pero desaparece cuando intenta tomar un objeto pequeño, lo cual hace sin limitación. Está presente durante toda la vida y es de carácter familiar. Temblor senil: De intensidad variable, predominante en los miem¬ bros y exagerado durante el movimiento,- a veces incapaci¬ ta al paciente. Temblor parkinsoniano: La manifestación inicial puede ser un movimiento ais¬ lado de flexión y extensión de la extremidad del pulgar, con una frecuencia de cinco movimientos por minuto (signo de contador de monedas), el cual —progresivamente— se extiende a todo el dedo, los dedos, la mano, un miembro superior, y el resto del cuerpo unilateral o bilateralmente. Con el avance de la enfermedad, los dedos son movidos en masa repetidas veces y con mayor frecuencia, y las posi¬ ciones de flexión se mantienen en el reposo. El temblor está ausente durante el sueño, y se incrementa con las emociones o con la realización de movimientos. Está presente en el reposo. Se acompaña de otros signos como amimia, rigidez extrapiramidal, y otros. Temblor cerebeloso: Se caracteriza por ser un temblor intencional, ausente en el reposo y presente cuando el paciente realiza movimientos voluntarios. A veces provoca movimientos de
oscilación lateral relativamente amplios del miembro en movimiento, que provocan la incapacidad para tomar obje¬ tos. Puede ser unilateral o bilateral, y se debe a lesiones en las vías y centros cerebelosos como en la esclerosis múltiple, los tumores y otros. Fasciculaciones: Son contracciones irregulares, arrítmicas, de fascícu¬ los o segmentos de un músculo, finas o gruesas, y más apreciables en los músculos grandes. Están presentes durante el reposo y ausentes durante la realización de movimientos, aunque se incrementan después de éstos. Las contrac¬ ciones, por lo general no sentidas por el paciente, son par¬ ticularmente visibles en la lengua. Es un signo clásico de afectación de la motoneurona inferior y se acompaña de atrofias musculares y de exa¬ geración de reflejos. Miokimias: Son movimientos rápidos, finos o gruesos, de segun¬ dos o minutos de duración en el músculo orbicular de los párpados, apreciables por el paciente y el explorador. Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides, pec¬ torales, intercostales, etc. Por lo general no se interpreta como signo de enfer¬ medad orgánica y es apreciable en personas fatigadas o ansiosas. Algunos casos de esclerosis múltiple han presen¬ tado este signo. Ciónos: Es un movimiento rítmico involuntario producido en algunos segmentos de los miembros (pie, rodilla y muñeca), cuando éstos son fijados por el explorador en posiciones tónicas de extensión. Los movimientos tienen una amplitud de uno o dos centímetros, y una frecuencia de tres movimientos por segundo, siendo inagotables mientras se mantenga la exploración, y desapareciendo al aflojar la pre¬ sión o relajar la zona explorada. Técnica para evaluar los ciónos Para el pie: El explorador flexiona la rodilla del paciente y le¬ vanta el pie, fijando el miembro que va a explorar con una de sus manos, tomándolo a nivel del tercio inferior de la pierna y por su parte inferior. Con la otra mano, apoyán¬ dose sobre la superficie plantar del pie paciente y especial¬ mente sobre las articulaciones metatarsofalángicas, hace un movimiento rápido y tónico colocando al pie en dorsiflexión mantenida. El movimiento no debe ser ni muy rápi¬ do, ni excesivamente fuerte.
Examen Neurológico
Para la rodilla: Con el miembro inferior del paciente extendido, el explorador coloca sus dedos índice y pulgar aplicados sobre los ligamentos rotulianos superiores. Una vez fijos, se hace un desplazamiento rápido hacia abajo de la rótula, man¬ teniéndola en una posición tónica. Para la mano: Se hace una hiperextensión tónica de la muñeca del paciente. Los ciónos se acompañan de otros signos pirami¬ dales, como por ejemplo: parálisis, espasticidad e hiperreflexia con reflejos patológicos y sincinesias. Sincinesias: Son movimientos involuntarios (a veces incons¬ cientes), que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y conscientes,- es decir, son movimientos asociados, y por lo general estereotipados. Se observan acompañando las lesiones de la vía piramidal y pueden producirse en el lado sano o en el enfermo. Se atribuyen a la pérdida de la función inhibidora de la vía piramidal sobre centros subcorticales (núcleos de la base, núcleo rojo, núcleos medulares), cuando se produce la interrupción de la vía piramidal. Se reconocen tres variedades principales: sincinesias de imitación, sincinesias globales y sincinesias de coordi¬ nación.
Tetania: Son movimientos tónicos, espontáneos, de predo¬ minio distal, en los miembros (espasmo carpopedal). Los dedos se flexionan parcialmente a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas con las falanges extendidas, los dedos unidos unos contra otros situándose el pulgar entre los otros dedos (signo de la mano del partero). A nivel de los pies ocurre flexión plantar de los dedos y flexión dorsal del pie con aducción, mientras el resto del miembro está en exten¬ sión. La duración del fenómeno es variable (puede ser de minutos o hasta de horas). Algunas maniobras pueden desencadenar los espas¬ mos tetánicos: a.
sión equivalente a la presión arterial media, se produce el signo de la mano del partero o signo de Trousseau. b.
Sincinesias de imitación:
Son movimientos contralaterales, distales, simétricos e idénticos a los producidos en el sitio originalmente estimu¬ lado: el cierre de la mano sana provoca el cierre de la mano enferma o hemipléjica, cosa que es imposible de lograr en forma voluntaria. b.
Sincinesias globales: Se producen contracciones globales de los músculos del lado hemipléjico (flexión en el miembro superior y extensión en el inferior), cuando el paciente realiza un esfuerzo muscular con el lado sano, pudiendo o no el explorador oponerse al movimiento del paciente. c.
Compresión periférica del nervio facial:
La comprensión periférica del nervio facial con un dedo o con el mango del martillo de reflejos, produce como respuesta la contracción del músculo orbicular de los pár¬ pados y de los músculos elevadores del ala nasal y de la comisura labial (signo de Chvostek). El fenómeno se explica por alcalosis respiratoria, por hiperventilación e hipolcalcemias de otro origen.
5. a.
Compresión braquial: Con el manguito del tensiómetro por 1 0' con pre¬
REFLEJOS
Para que se produzca una respuesta refleja, se nece¬ sita: un estímulo, receptores y vías aferentes o sensitivas, un enlace sensitivomotor, una unidad motora (centros y vías eferentes) y un efector. Asociadamente habrá influencias de centros más elevados y del cerebelo. Cualquier anormalidad o interrupción de este arco reflejo determinará la eliminación de la respuesta o su mo¬ dificación. 1.
Objetivos a.
Determinar si hay respuesta refleja o no.
b.
Si hay respuestas, verificar si son normales o anormales.
c.
Si no hay respuestas, establecer el sitio de interrupción del arco reflejo.
d.
Si hay respuestas anormales, ubicarlas.
Sincinesias de coordinación:
La contracción voluntaria de algunos grupos muscu¬ lares genera la contracción involuntaria de grupos musculares de acción sinérgica. Por ejemplo, al intentar flexionar el tronco sobre el muslo, se produce en el miembro paraliza¬ do la flexión de la rodilla, o se eleva el miembro paralizado en extensión.
Examen Neurológico
2. a.
Técnica y método de exploración Requisitos El explorador debe conocer la distribución metamérica del cuerpo.
reposo sobre las piernas. Se percute el tendón tricipital a 2-4 centímetros por encima del codo. Respuesta: Extensión del codo y contracción del tríceps. Reflejo de flexión de los dedos:
Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y un aplicador de punta roma.
R.M.: C-6 a T - 1 . N.P.: Mediano. Prueba: La mano del paciente se coloca en reposo, con la palma hacia arriba, y los dedos ligeramente flexionados. El explorador
El paciente debe conocer la exploración a la cual será sometido, deberá estar suficientemente relajado, y se le colocará en diversas posiciones destinadas a obtener una mejor respuesta, pidiéndosele que cierre los ojos.
interpone sus dedos y sobre ellos percute con el martillo. Respuesta: Ligera flexión de los dedos y de la articulación interfalángica del pulgar. Reflejo patelar o rotuliano:
b.
Técnica a. Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos al hablar de los nervios craneales.
R.M.: L-3. L-4. N.P.: Femoral. Prueba: El paciente se coloca acostado o sentado en el borde de la cama. En el primer caso, con el paciente previamente relajado, se flexionan las rodillas colocando por debajo de ellas, como
b.
c.
Se discriminarán dos tipos principales de refle¬ jos: los osteotendinosos o profundos y los superficiales o cutáneos.
Reflejos osteotendinosos o profundos El explorador debe tomar el mango del martillo de reflejo entre sus dedos índice y pulgar, dejándolo desplazar libremente, impulsado por el peso del mar¬ tillo, para percutir la zona elegida. Una o dos per¬ cusiones en cada sitio son suficientes, ya que un exceso podría agotar las respuestas.
Reflejo Bicipital: Representación metamérica ( R M ) : C-5. Nervio periférico ( N P ) : Musculocutáneo. Prueba: El paciente se colocará sentado o acostado, con su brazo ligeramente flexionado sobre el abdomen. El explorador aplicará el dedo índice de su mano izquierda sobre la parte interna del pliegue del codo derecho del paciente, y tomando el mar¬ tillo con la mano derecha, percute su dedo índice izquierdo.
soporte, el antebrazo del explorador, y con la otra mano se percute el tendón rotuliano. Es preciso mantener una buena relajación, lo cual se obtiene pidiéndole al paciente que deje caer sus piernas sobre la cama, y que cierre los ojos, o bien, utilizando la ma¬ niobra de Jendrassek, la cual consiste en pedirle al paciente que tome sus manos entre sí a nivel de las falanges interme¬ dias y que tire de ellas cuando se le ordene, mientras que, simultáneamente se hace la percusión del tendón rotuliano. Respuesta: Extensión de la rodilla y contracción del cuadríceps. Reflejo Aquiliano: R.M.: S - 1 . N.P. Poplíteo medio. Prueba: La pier¬ na debe colocarse en rotación externa y algo flexionada a nivel de la rodilla. Con la palma de la mano del explorador colocada contra la planta del pie del paciente, se produce una dorsiflexión moderada del mismo. Para el pie derecho
El resultado será la flexión del codo y la contracción del bíceps.
se usará la mano derecha del explorador, y para el izquier¬ do, la mano izquierda. En este caso, el explorador dará la vuelta y se colocará del lado izquierdo del paciente.
Reflejo Radial: R M : C - 5 - 6 . N.P.: Radial. Prueba: El paciente se coloca en posición similar a la anterior. Se percute la extremidad distal del radio tangencialmente. Respuesta: Habrá contracción de músculos radiales, con flexión del codo y ligera flexión de los dedos. Reflejo del Tríceps:
En ambos casos, debe colocarse en posición rostrocaudal. Respuesta: Se obtendrá flexión plantar y contracción del gastrocnemio. Alternativamente, el paciente puede ser explorado
R.M.: C - 6 - 7 . N.P.: Radial. Prueba: Si el paciente
en posición sentada, haciendo la percusión del tendón
está sentado, el explorador se coloca por detrás. El
aquiliano desde atrás, o en decúbito ventral, levantando las
paciente mantiene los codos flexionados y los antebrazos en
piernas.
278
Examen Neurológico
Reflejo Medioplantar: R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: Con el paciente acostado, el miembro inferior en rotación externa y ligera¬ mente flexionado a nivel de la rodilla, el explorador percu¬ tirá la porción anterior y media de la región plantar. Respuesta: se aprecia la flexión plantar de los dedos del pie. d.
Reflejos superficiales o cutáneos Debe preparársele adecuadamente al paciente, indicándole qué va a sentir, y previendo que el estímulo no lo tome por sorpresa. Debe retirársele la ropa de la zona que se va a explorar, cubriéndolo con una sábana — p o r razones de pudor— o, en todo caso, cuidando las condi¬ ciones de intimidad del examen. Debe elegirse como estí¬ mulo un aplicador de punta roma. Reflejos cutaneoabdominales R.M.: Superior: 1-1, T-9,- medio: T-9, T-1 1; infe¬ rior: T-1-12. L-1 . N.P.: Nervios torácicos intercostales inferiores, nervio abdominogenital mayor y nervio abdominogenital menor. Prueba: Se desplaza el estímulo superficialmente, en forma transversal, sobre los tercios superior, medio e inferior de cada hemiabdomen, desde adentro hacia fuera o desde afuera hacia dentro. Respuesta: La zona estimulada se contraerá y el ombligo se desplazará en esa dirección. Reflejo cremasterino o del labio mayor: R.M.: L - 1 , L-2. N.R: Femoral. Prueba: Se aplica el estímulo en la región superior e interna del muslo, desde arriba hacia abajo, o al contrario. Respuesta: Se apreciará la contracción del escroto y el ascenso del testículo, o la contracción del labio mayor. Reflejo perianal: R.M.: S-4, S-5. N.R: Coccígeos. Prueba: Se apli¬ ca el estímulo en la piel que circunda el ano, preferible¬ mente con el paciente en decúbito ventral y separando con la mano libre los glúteos. Respuesta: Contracción del esfínter anal. Reflejo cutáneo plantar: R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: El paciente acostado en decúbito dorsal, relajado, se coloca el miem¬ bro en rotación externa, ligeramente flexionado a nivel de la rodilla y suficientemente separado del tope de la cama. Se fija la posición del cuerpo colocando la mano libre del
explorador a nivel del tercio inferior de la pierna, y con la otra mano se aplica el estímulo siguiendo el borde externo del pie sobre la región plantar, desde atrás hacia delante, describiendo un arco a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas. El estímulo debe desplazarse en forma firme, re¬ gular y sin mucha rapidez. El estímulo no debe provocar dolor. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionará en dirección plantar, al igual que en el resto de los dedos. Las respuestas deben ser comparadas entre ambos lados buscando asimetrías. 3.
Respuestas anormales
Hiperreflexia El movimiento obtenido es súbito y amplio, de corta duración. Es característico encontrarlo en las lesiones antiguas o de larga evolución de la vía piramidal. Sin embargo, respuestas similares, aunque genera¬ lizadas, pueden verse en pacientes ansiosos, temerosos, después de ejercicios violentos, y en casos de hipertiroidismo. En cambio, en los primeros se localiza en la zona más afectada por la hemiplejía o hemiparesia, y se acompaña de otros signos de piramidalismo. Hiporreflexia y arreflexia Se explica en forma patológica por la interrupción del arco reflejo,- por ejemplo:en el nervio sensitivo (polineu¬ ritis); en la raíz sensitiva y los cordones posteriores (tabes dorsal),- por lesión piramidal, por lesión de la motoneurona inferior: astas anteriores (poliomielitis), raíces anteriores (compresión espinal), nervio periférico motor (trauma), efector (miopatía). Por lo general se acompaña de hipotonía o atonía. En el shock espinal o cerebral: corresponde a la etapa aguda de un accidente vascular cerebral o espinal severo. Luego, al cabo de días o semanas, se establece la hiperreflexia y la espasticidad. En todo caso su distribución corresponde a la de la zona afectada. En caso de rigidez extrapiramidal, espastici¬ dad severa y contracturas musculares, la fijación de los seg¬ mentos corporales eliminará todo tipo de movimiento, y en consecuencia, la respuesta refleja. Probablemete la causa más frecuente de hiporreflexia y de arreflexia es la imposibilidad del paciente para relajarse. Pero también son causa de ellas algunas enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo, la intoxicación medica¬ mentosa por barbitúricos y los trastornos electrolíticos severos. Así mismo, crisis de porfiria aguda intermitente pro-
Examen Neurolóciico
ducirán arreflexia o hiporreflexia generalizada, que pueden desaparecer una vez tratada la enfermedad de origen.
b.
Gordon: Se hace compresión manual de los múscu¬ los gemelos.
Reflejos pendulares Se observan característicamente en lesiones cerebelosas, acompañadas de alguna alteración de la motoneurona superior. Las lesiones cerebelosas puras causan disminución de los reflejos. La alteración es ipsilateral.
c.
Schaefer: Se hace compresión del talón aquiliano,
Reflejos lentos La duración total del reflejo está prolongada, y muy especialmente la fase de relajación media, y la amplitud es normal o reducida. Se encuentra comúnmente en el hipotiroisdimo, pero no en forma exclusiva, ya que puede apreciarse en trastornos electrolíticos, en diabetes mellitus y en hibernación. Otros reflejos anormales Reflejos de Hoffmann Se toma la falange terminal del dedo medio de una mano del paciente, entre el índice y el pulgar del explo¬ rador, y se sacude rápidamente hacia abajo el pulgar del explorador manteniendo el índice fijo. El pulgar del paciente se flexiona y aduce. El resto de los dedos se flexiona a nivel de las falanges terminales. Es de gran utilidad cuando es unilateral y corresponde a la zona parética o pa¬ ralizada, dependiente de una lesión de la vía piramidal. Equivale en el miembro superior al reflejo de Babinski.
con los dedos índice y pulgar del explorador. d.
Su utilidad se destaca cuando las respuestas cutaneoplantares no resultan claras, cuando la región plantar es muy sensible o cuando no puede ser explorada. Ausencia de reflejos cutaneoabdominales: Es especialmente útil por considerarse un reflejo polisináptico con conexiones altas en el sistema nervioso central. Su ausencia se atribuye, por lo tanto, a lesiones de la vía piramidal (ipsilateral ó bilateral si es medular, y contralateral si la lesión es superior al tallo cerebral). Figura
21.21. 4.
Producción de movimientos voluntarios cuando se investiga la respuesta refleja. Martillo de percusión muy pequeño o de poco peso. Aplicador de punta muy aguda.
Reflejo de Babinski: Al investigar el reflejo cutaneoplantar se obtiene como respuesta anormal la extensión del dedo gordo (o dorsiflexión), mientras los otros dedos se abren en abanico y también pueden sufrir flexión dorsal, aunque esto no es constante. En casos severos puede extenderse el reflejo con la flexión dorsal del pie, la rodilla y hasta la cadera, y pro¬ ducirse la contracción de la fascia lata. Indica un trastorno en la función de la vía piramidal.
Aplicación de estímulos de diferente intensidad. Aplicación de estímulos en sitios inadecuados. Aplicación fugaz del estímulo. Posición inadecuada para el examen, tanto del paciente como del explorador. Repetición exagerada de los estímulos.
Sucedáneos de Babinski: Son técnicas alternativas para obtener el reflejo de Babinski. Oppenheim: Se logra desplazando el dedo índice y el pulgar de la mano exploradora sobre la región ti¬ bial anterior del paciente, haciendo suficiente pre¬ sión en sentido descendente.
Dificultades y causas de error La principal causa de dificultad para la exploración y causa de error es la falta de relajación.
Reflejo de Rossolimo Para investigar este reflejo se procede como para buscar el reflejo medioplantar. La respuesta normal será la contracción de los dedos con flexión dorsal. Se aprecia en lesiones de la vía piramidal.
a.
Chaddock: Se desplaza un aplicador de punta roma sobre la piel del dorso del pie, comenzando por debajo del maléolo externo y terminando en arco en la región anterior.
Omisión de la exploración en algunas áreas. Omisión de comparación de las respuestas.
6.
POSTURA Y MARCHA La exploración de estas funciones es un complemen-
Examen Neurológico
Figura 21.21.
to de gran valor para la exploración motora y puede ser fácilmente realizada desde el primer contacto que se establece con el paciente. No se considerarán otras causas extraneurológicas que determinen cambios de la postura y de la marcha y que son consideradas en otras partes de esta obra. 1.
Objetivos Permite investigar la participación de los diferentes efectores musculares en la actitud de reposo y durante la actividad (marcha). Así mismo, permite descubrir asimetrías en la función y predominio de algunos grupos musculares. 2.
3.
Una vez que el sujeto inicia la marcha, se observa su eje de gravedad, el movimiento de sus brazos y de sus piernas, la amplitud de los movimientos, la dis¬ tancia entre los pies, su desplazamiento hacia delante y hacia los lados, el sitio de contacto del pie con el suelo, la regularidad de los movimientos, el mante¬ nimiento de la marcha en un sentido, la facilidad para devolverse y para detenerse. Facies anormales
En las enfermedades neurológicas pueden aparecer cambios en los rasgos faciales que son capaces de carac¬ terísticas e identifican la enfermedad. A continuación pre¬ sentamos algunos ejemplos:
Técnica y método de exploración a. Requisitos El paciente se explora en reposo, acostado, senta¬ do, de pie y en marcha. El ambiente debe ser suficiente¬ mente espacioso para los anteriores propósitos y bien ilu¬ minado. A veces se requiere la participación de un ayu¬ dante que acompañe al paciente durante la marcha.
Facies parkinsoniana: Es inexpresiva, con la mirada fija y ausencia de parpadeo. La mímica está suprimida, la piel luce grasosa (facies en pomada), y la boca está entreabierta con sali¬ vación abundante (ptialismo).
El explorador debe conocer los mecanismos de coordinación motora dinámica y estática, al igual que la integración de funciones motoras.
Facies de Hutchinson: Se debe a parálisis de los nervios motores del ojo en la oftalmoplejía nuclear progresiva.
1.
2.
b. Técnica: Primero se aprecia la posición de los diferentes seg¬ mentos corporales durante el reposo.
Esta fue descrita en el apartado correspondiente al séptimo nervio craneal.
Si el paciente está acostado se le pide que se le¬ vante (que se siente o se pare), y se aprecia el con¬ junto de movimientos con estos propósitos.
Facies del Síndrome de Horner: Esta fue descrita en el apartado correspondiente al tercer nervio craneal.
Facies de parálisis facial:
Examen NeurolÓQÍco
Facies hemipléjica: En el lado de la cara paralizado, la mejilla y la comisura labial se levantan algo durante la espiración (signo de fumador de pipa). Además, con frecuencia ocurre desviación conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado de la lesión (lesiones de la vía piramidal, de la motoneurona superior, y por encima del pedúnculo cerebral). Facies de perplejidad o asombro: Se aprecia en lesiones periacueductales por retrac¬ ción de los párpados y parálisis de la mirada hacia arriba (Síndrome de Parinaud). Facies pseudobulbar: Hay ausencia de expresión, interrumpida por crisis espontáneas de llanto o de risa. Facies miasténica: Hay ptosis palpebral bilateral, que hace que el paciente levante la cabeza y la dirija hacia atrás para poder ver. Facies tetánica (tétanos) : La frente está arrugada, las cejas se elevan, las comisuras labiales se dirigen hacia arriba y hacia fuera, dejan¬ do ver los dientes (risa sardónica), y la contractura de los músculos maseterinos impide la apertura de la boca (trismo). Facies miopática Miopatía fascioescapulohumeral: La expresión es indiferente, el labio superior sobre¬ sale ampliamente sobre el inferior (labio de tapir), y la risa es transversal o forzada.
contractura muscular (opistótonos), y habrá contractura de músculos faciales provocando facies tetánica con risa sardónica y trismo. En menos ocasiones, se observa con¬ tractura predominante de músculos flexores, afectando todos los músculos flexores del cuerpo (emprostótonos) o predominio de un lado del cuerpo (pleurotótonos), o con¬ tracción universal de músculos extensores y flexores, dán¬ dole al enfermo un aspecto de bloque rectilíneo (ortótonos). Postura hemipléjica:
a.
Período flaccido:
El paciente permanece inmóvil, con el lado afectado en extensión, el miembro inferior en rotación externa desde la articulación coxofemoral. Luce aplanado, hundido en la cama, con la cara afectada ipsilateral o contralateralmente según el nivel de la lesión. b. Período espástico: En el lado afectado, el miembro superior está en fle¬ xión, y el inferior, en extensión y aducción. La cara se ve afectada según el nivel de la lesión. Posturas parapléjicas a. Flaccidas: Los miembros inferiores se encuentran en extensión, las puntas de los pies en extensión hacia delante y las masas musculares aplastadas sobre la cama.
a.
b. Espásticas: Los miembros inferiores se colocan en extensión, muy juntos, y el pie equino y espástico. Muy rara vez la espasticidad y la paraplejía ocurren en flexión.
b.
Postura de descerebración: El paciente se encuentra en opistótonos, con los dientes apretados, los brazos extendidos y rígidos en aduc¬ ción e hiperpronación, los miembros inferiores extendidos y rígidos, los pies con flexión plantar. Si se aplica un estímu¬ lo nociceptivo estas características se exageran.
Facies miopática Steinert: En los varones se aprecia una calvicie incipiente, ore¬ jas aladas, cataratas y facies afilada, ptosis palpebral por miotonía y atrofias musculares. Posturas (Actitudes) Mientras el paciente esté acostado, de pie o senta¬ do, adoptará posiciones de una o varias partes del cuerpo características de ciertas afecciones. Postura meníngea: La raquíalgia y la rigidez de los músculos paravertebrales obligan al paciente a acostarse en decúbito lateral, con la nuca extendida y los miembros flexionados sobre el tronco (postura o posición de gatillo). Postura tetánica (tétanos): El cuello y el tronco están hiperextendidos por la
Postura de decorticación: Los miembros superiores se encuentran en aducción, los dedos, las muñecas y los brazos en flexión. Los miem¬ bros inferiores extendidos, en rotación interna y los pies en flexión plantar. Los hallazgos de las dos últimas posturas pueden coincidir afectando un lado del cuerpo cada uno. Por lo general, la descerebración se ubica en el lado contralateral al de la lesión.
Examen Neurológico
La postura de descerebración se observa en lesiones (severas) superiores a la parte media de la protube¬ rancia o en lesiones cerebrales con afectación del mesencéfalo y del tálamo. La postura de decorti¬ cación se observa en lesiones cerebrales que afectan la cápsula interna y rostrales al pedúnculo cerebral. Postura vestibular: La cabeza se observa inclinada hacia un lado y el hombro correspondiente más elevado, mientras que el opuesto está caído; y la cara dirigida hacia este último. Postura lordótica: En los pacientes miopáticos, cuando se encuentran de pie, el abdomen se presenta prominente y los pies se mantienen separados (postura de tenor). Postura tabética: Los miembros inferiores y los pies se encuentran se¬ parados. El paciente se ve oscilante, presenta genu recurvatum y tiene la mirada dirigida hacia abajo. Postura parkinsoniana: La cabeza y el tronco se flexionan hacia delante; el paciente está rígido, con facies inexpresiva, temblor y mar¬ cha característicos. Posturas locales (segmentos corporales) Mano simiana: Producida por lesión del plexo braquial, con com¬ promiso de los nervios mediano y cubital. También se observa en la atrofia muscular progresiva. En atrofia muscu¬ lar de Aran- Duchenne, la mano aparece aplanada, atrófica a nivel de los músculos interóseos, y de las eminencias tenar e hipotenar. Mano en garra: Hay atrofia de los músculos interóseos y lumbricales, con la flexión de los dedos en la segunda y tercera falanges y extensión en la primera, por lesión del nervio cubital. El compromiso es predominante en los dedos meñique y anular. Mano caída: Puede ser bilateral o unilateral; la caída se aprecia en flexión sobre la muñeca en forma de gota. Se debe a una lesión del nervio radial o a polineuritis,- por ejemplo, por intoxicación plúmbica. Mano de predicador: La mano está en extensión sobre la muñeca, los dedos meñique y anular en flexión. Se observa en lesiones cervicales C-8 T-1 o en lesiones del nervio cubital.
Pie equino-varo: El pie está hiperextendido y desviado hacia dentro. Se ve en las lesiones del nervio ciático poplíteo externo y en la amiotrofia de Charcot-Marie. Pie cavus: Pie equino con hueco plantar incurvado, la primera falange del dedo gordo en extensión y la segunda en fle¬ xión. Se observa en la enfermedad de Friedreich. Marchas normales Marcha espástica (Marcha hemipléjica): La pierna afectada está rígida, en extensión y se mueve desde la cadera, describiendo semicírculos (marcha helicópoda), impulsada por movimientos del tronco. El paciente se inclina hacia el lado afectado, mientras el miem¬ bro superior del lado afectado está inmóvil, semiflexionado y espástico. Los dedos del pie afectado están en flexión plantar forzada. Se encuentra en accidentes vasculares cere¬ brales antiguos. Marcha de propulsión o festinante: El cuerpo está inclinado hacia delante, los pasos son cortos, lentos al comienzo y acelerándose al final (marcha a petits pas). Da la impresión de que el paciente estuviera persiguiendo su centro de gravedad desplazado hacia delante. Es característica del síndrome de Parkinson. Marcha cerebelosa o atáxica: Hay marcada disinergia, hipermetría, inestabilidad con tendencia a la caída hacia algún lado, e hipotonía de los miembros. La base de sustentación se amplía, el paciente no puede mantener una trayectoria lineal; por el contrario, ésta se hace vacilante o errática. Es característica de las lesiones cerebelosas: degenerativas, esclerosis múlti¬ ple y tumorales. Se conoce también como marcha de ebrio. Marcha tabética: Es una marcha atáxica, con aumento de la base de sustentación, golpeando los pies contra el suelo (marcha taloneante). El paciente observa la posición de sus miem¬ bros inferiores para poder ubicarlos, por lo cual empeora con los ojos cerrados o en la oscuridad. Los pasos son tor¬ pes y, a veces, erráticos,- los pies están abiertos hacia fuera, las piernas demasiado levantadas para dar los pasos. Hay la tendencia a la caída, al tambaleo o a la inclinación no estereotipados. Se debe a la pérdida de la sensación propioceptiva por lesión de las raíces posteriores y de los cor¬ dones posteriores por tabes dorsal, heredoataxias y defi¬ ciencia de Vitamina B-1 2. Marcha en tijeras: Es característica de la paraplejía espástica. Las pier-
Examen Neurológico
ñas se encuentran en aducción y se cruzan alternativamente entre sí y las rodillas se mantienen juntas rozándose. Los pasos son cortos y lentos. Ambos miembros están espásticos, y se aprecian movimientos cooperativos parcialmente compensadores del tronco y de los miembros superiores. Marcha equina (de estepaje): Se caracteriza por el ascenso de las piernas; la rodi¬ lla luce elevada y los pies colgantes, la punta de los dedos tiende a ser arrastrada por el suelo. Puede ser unilateral o bilateral. Es debida a parálisis de los músculos dependientes del nervio tibial anterior, como ocurre en la polineuritis alco¬ hólica, en lesiones del nervio ciático poplíteo externo y en la atrofia muscular progresiva. Cuando es bilateral semeja la marcha de un caballo de paso. Marcha antálgica: La participación de los músculos del tronco le imprime un movimiento de rotación a la cadera y, por lo tanto, el paciente gira lateralmente al desplazarse. La debi¬ lidad de los músculos del tronco y de la pelvis produce declive pelviano, desplazándose hacia abajo en el lado que no puede soportar el peso. La marcha resulta tambaleante y la espalda inclinada hacia delante. Se encuentra en las dis¬ trofias musculares. Marcha claudicante (cojera): El movimiento del lado afectado es cuidadoso, el paso originado corto, para eliminar el dolor producido al apoyar el miembro. El miembro sano es movido hacia delante rápidamente y apoyado vigorosamente en el suelo para soportar todo el peso del cuerpo. Puede ser produci¬ do por dolor plantar, lesiones articulares y óseas, y cortedad del miembro. Astasia—abasia: Se aprecia la imposibilidad de realizar movimientos de los miembros inferiores cuando se le ordena caminar al paciente. Sin embargo, todos los movimientos de los miem¬ bros inferiores pueden ser realizados cabalmente si el paciente está sentado o acostado. Se observa en la enfer¬ medad de Parkinson.
EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD La exploración de la función sensitiva en todas sus variedades incluye, a saber: 1.
Las sensaciones exteroceptivas, cuya fuente de ori¬ gen está en el exterior del cuerpo, y son: el tacto fino o epicrítico, el dolor y la temperatura.
2.
Las sensaciones propiceptivas, cuya fuente de origen es el propio organismo, que son: la sensación de
posición, la identificación los movimientos pasivos, la vibración, la sensación de peso, la presión y el dolor profundo. 3.
Las sensaciones interoceptivas, que se originan en las estructuras viscerales, y de las cuales, por lo general, no se hace exploración individualizada.
4.
La combinación de sensaciones o estereognosia. (Véanse las figuras 2 1 . 2 2 . y 2 1 . 2 3 ) .
De una manera general, todas las formas de sensación, deben ser recogidas por receptores y transportadas por los nervios periféricos sensitivos hacia las raíces posteriores sensi¬ tivas. Luego, a nivel medular se organizan: unas ascienden, unos segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y se integran en el fascículo espinotalámico anterolateral con el cordón lateral de la médula espinal (transportan la infor¬ mación de dolor y temperatura). Otras se mantienen en los cordones posteriores (en los fascículos de Gall y Burdach) para sufrir un entrecruzamiento tardío (tacto fino), lo que también ocurre con las fibras que transportan las sensaciones propioceptivas. En el tallo cerebral las fibras exteroceptivas de dolor y temperatura se ubican lateralmente con respecto al lem¬ nisco medio y van a terminar al núcleo ventrolateral del tálamo. De aquí las fibras se ubican en el brazo posterior de la cápsula interna y las radiaciones parietotalámicas hacia la corteza sensitiva postrolándica. Las fibras encargadas del tacto se integran al lemnisco medio; de aquí van al tálamo y, finalmente, a la corteza sensitiva. Las fibras propioceptivas, por su parte harán cone¬ xiones cerebelosas a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores y, por otra parte, se incluirán en el lemnisco medio, ascendiendo en forma similar a las anteriores. La disposición de las fibras es la siguiente: En los cordones posteriores, las fibras provenientes de las partes más bajas del cuerpo se sitúan medialmente,- en los fascícu¬ los espinotalámicos anterolaterales, las fibras más bajas se localizan más superficialmente,- en el tálamo, las fibras de origen más bajo se encuentran en posición más lateral, mien¬ tras que las del tronco, de los miembros superiores y las fibras provenientes de la cara adoptan una posición más medial. En la corteza sensitiva, las fibras de los miembros inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior, mientras que las de la cara ocupan la parte inferior del Gyrus Post-Rolándico. La representación de la mano y de la boca ocupan un área mucho mayor que otros segmentos corporales.
Examen Neurológico
Figura 21.22.Vías sensitivas (simplificadas)
Figura 21.23.
Distribución sensitiva según dermatomas y nervios periféricos.
285
Examen Neurológico
SÍNTOMAS SENSITIVOS
Hiperalgesia: Exageración de la sensibilidad frente al dolor.
Dolor: Para una revisión más amplia del tema, se remite al lector al capítulo de dolor por lesiones neurogénicas: Neuralgias (del trigémino, glosofaríngea) Son crisis o accesos de dolor intenso confinado a la rama superior o a las dos ramas superiores del trigémino o al nervio afectado, de aparición brusca, fulgurante o como una descarga eléctrica, a veces provocadas por estímulos periféricos, y cuya duración es de segundos. Dolor talámico: Son crisis de dolor intenso, de localización impre¬ cisa, asociadas a parestesia, ataxia, hipercinesias, pérdida de la capacidad discriminatoria e hiperalgesia. Afectan la mitad contralateral del cuerpo, son persistentes, urentes, ondulantes, y se agravan con el estrés emocional. Dolor radicular: Son dolores agudos, fulgurantes, que se localizan en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. Se inten¬ sifican con el aumento de presión intratorácica: al toser o pujar. Algunas maniobras de estiramiento de las raíces los provocan o aumentan (maniobra de Lasegue). Neuritis: Se limita al área de distribución del nervio o nervios afectados. Es urente, pungitivo, sin relación con la postura, de predominio nocturno. Sus causas pueden ser traumáti¬ cas, metabólicas, inflamatorias y tóxicas. Se acompaña de hiperestesia local y puede acompañarse de trastornos motores. Parestesias o disestesias:
Son sensaciones desagradables de adormecimiento, picazón y hormigueo, distribuidas en las zonas distales de los miembros u otras áreas o zonas afectadas.
Parestesia de Lhermitte: Son sensaciones de descargas eléctricas, vibración y adormecimiento que se desplazan a lo largo de la columna vertebral, propagándose a los miembros, y que pueden aparecer al flexionar la cabeza, al agacharse o al toser. Se han apreciado en traumatismos del raquis y en la esclerosis múltiple. Ciática: Es la neuralgia del ciático mayor. El paciente se queja de dolor en el trayecto del nervio (región lumbar, cara pos¬ terior del muslo, posterior y externa de la pierna hasta el dedo gordo del pie). Se intensifica con movimientos o ma¬ niobras que alarguen o extiendan el nervio como la maniobra de Lasegue, en el cual —con el paciente en decúbito dor¬ sal y el miembro inferior en extensión— se levanta progre¬ sivamente el miembro, evitando la flexión de la rodilla, con lo que aparecerá dolor en el trayecto del nervio. Debe señalarse el ángulo o la altura del miembro al aparecer el dolor. Igualmente, con el signo de Chiray; producido me¬ diante la maniobra en la cual si el paciente (estando de pie) intenta sostenerse en la punta de los pies, aparece dolor del lado afectado. Y con la maniobra de Gowers-Bragard, se procede al igual que en la de Lasegue y se complementa flexionando dorsalmente el pie del paciente. Asociadamente pueden apreciarse trastornos de sensibili¬ dad en el área de distribución del nervio, y disminución o eliminación del reflejo aquiliano. Las causas que lo producen son variadas: hernias discales, osteoartritis lumbar, espondilitis, neuropatías inflamatorias, traumáticas y metabólicas (dia¬ betes mellitus), compresiones, etc.
EXPLORACIÓN SENSITIVA 1.
Anestesia:
Objetivos a. Demostrar áreas de sensibilidad anormal y sus límites.
Pérdida total de sensibilidad. b.
Definir el tipo de sensibilidad modificada.
c.
Comparar los hallazgos con los patrones conocidos de anormalidades sensitivas.
Analgesia: Pérdida de la sensibilidad frente al dolor. Anestesia disociada: Pérdida de algunas formas de sensibilidad con con¬ servación de otras. Hiperestesia: Exageración de la sensibilidad frente a la estimulación táctil.
2.
Técnica y método de exploración a. Requisitos El explorador debe conocer la anatomía de las vías sensitivas, así como la distribución sensorial por dermatomas o metámeras y la distribución de los principales nervios peri¬ féricos.
Examen Neurológico
Los materiales necesarios para la exploración se irán describiendo para cada una de las variedades de sensibili-
g.
Si se encuentran anormalidades, deben definirse sus límites. Se recomienda ¡r comparando desde el cen¬ tro de la zona afectada hacia las zonas normales y que el paciente precise dónde comienza la sensación normal o el cambio de sensación. De particular importancia es la definición del límite superior de la anormalidad y el límite inferior si es que éste existe.
h.
Debe evitarse que la exploración con el estímulo sea muy rápida o muy lenta.
i.
Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar
dad. El paciente debe estar consciente y ser lo suficiente¬ mente colaborador para poder interpretar sus respuestas. Debe evitarse el agotamiento, tanto por parte del paciente como por parte del explorador. Resulta indispensable antes de hacer el examen del paciente, haber hecho el interrogatorio (historia clínica, antecedentes y examen o historia funcional) para precisar trastornos sensitivos: dolor, anestesias, hipoestesias, disestesias o parestesias, trastornos tróficos como mal perforante y deformidades articulares como las rodillas de Charcot.
1.
b. Técnica Los exámenes se harán en el siguiente orden: Tacto fino o epicrítico.
2.
Dolor.
3.
Temperatura.
4.
Sensación de posición y de movimientos pasivos.
5.
Sensación vibratoria.
6.
Peso, presión y dolor profundo.
7.
Estereognosia y otras formas de sensibilidad.
las sensaciones. (Véase la figura 2 1 . 2 4 ) .
1.
Tacto fino: El paciente debe estar sin ropa. El explorador uti¬ lizará una mota de algodón y un aplicador de punta fina o una aguja como instrumentos de exploración. a.
Se le pide al paciente que cierre los ojos. Figura 21.24.
b.
Se le toca superficialmente con el algodón o con el aplicador de punta fina.
c.
Se le interroga si siente algo.
d.
Se le pide que lo reconozca (algodón: o toque o punta: aguja).
e.
Se le pide que ubique el sitio donde lo siente.
f.
Se desplaza el estímulo sobre diferentes zonas en forma simétrica, de manera que el paciente pueda comparar las sensaciones en diferentes sitios.
2.
Exploración de la sensibilidad, a) Tacto fino. b) Sensibilidad de posición, c) Sensación vibratoria, d) Grafestesia. e) Discriminación de dos puntos.
Dolor: Se utiliza la aguja como instrumento de exploración
y se regula mentalmente la intensidad del estímulo, de acuerdo con la experiencia personal. Se repite la explo¬ ración anterior en forma similar a la realizada en los puntos a, c, d , e, f, g, h e i. 3.
Temperatura: Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente ( 4 ° C y 4 0 ° C ) . Previamente se comprueba que tal estí-
287
Examen Neurolóqico
mulo no vaya a dañar al paciente, o a provocar sensaciones dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. Se pre¬ sentan los estímulos alternativamente, y en forma compara¬ tiva, en ambos lados del cuerpo, siguiendo las mismas recomendaciones que para el tacto o el dolor.
c.
Se percute el diapasón con el martillo de reflejo o con la superficie dorsal del carpo del explorador, para ponerlo a vibrar.
d.
Se coloca el mango del diapasón sobre estructuras o prominencias óseas distales como
4.
Sensación de posición y de movimientos pasivos
el maléolo interno o la extremidad distal del
a.
El paciente debe estar con los ojos cerrados.
radio. Si existen defectos, se exploran estruc¬
b.
Se toma una parte de un miembro (por ejem¬ plo, el antebrazo) y se mantiene flexionado sobre el brazo,- luego se extiende.
turas más proximales: tuberosidad anterior de
c.
d.
e.
f.
la tibia o el codo, espinas ilíacas, clavículas, costillas y apófisis espinosas de las vértebras.
Se le pide al paciente que coloque su miem¬ bro en la posición original, y luego, que lo repita con el miembro del lado opuesto. Se le pide al paciente que se toque algunos dedos entre sí (por ejemplo, ambos índices o con el índice de una mano que toque la punta de la nariz, un talón o una rodilla).
Se le pregunta qué siente
f.
Se le pregunta dónde lo siente.
g.
Se averigua si existe diferencia entre sitios simétricos.
Se realizan exploraciones equivalentes en los miembros inferiores. Se toma uno de los dedos del paciente y se fija. Después se realizan movimientos hacia arriba o hacia abajo, o hacia delante y hacia atrás (flexión dorsal palmar o plantar).
e.
h.
Se indaga cuándo deja de sentir la vibración.
i.
Cuando esto ocurre, se coloca rápidamente el diapasón del laJo contrario para investigar si aún siente la vibración o si ésta se agotó simétricamente.
6.
Sensación de peso, de presión y de sensibilidad frente al dolor profundo a.
g.
Se pueden utilizar objetos de diferentes pesos y comparar simétricamente.
Durante la realización de esta maniobra se le pregunta si siente algún movimiento. b.
h.
los dedos estructuras articulares, musculares y
Si es apreciado el movimiento, se le solicita que lo identifique (hacia arriba o hacia abajo).
óseas. c.
i.
k.
dad.
e. 7.
Sensación vibratoria (palestesia) a. Se utiliza un diapasón C-1 28 o C - 2 5 6 .
Se comparan las respuestas bilateralmente.
Estereognosia y otras formas de sensibilidad a.
5.
Se toman ambos tendones de Aquiles entre los dedos índices y pulgares, y se comprimen.
Si no se obtienen respuestas a nivel de los dedos, se extiende la exploración a la muñe¬ ca, al codo, al pie o a la rodilla. Los movimientos deben hacerse con lentitud y suavidad.
Se regula la presión aplicada para no provo¬ car dolor extremo en casos de gran sensibili¬
Esta maniobra debe repetirse varias veces, evi¬ tando movimientos alternos regulares, hasta comprobar respuestas concordantes repetidas. d.
j.
También se puede palpar profundamente con
Estereognosia:
Para la estereognosia, que —como se recordará— es la capacidad de reconocer objetos por sus características (forma, tamaño, superficie, etc.), se utilizarán objetos
b.
Se le pide al paciente que cierre los ojos.
comunes y no extremadamente pequeños.
Examen Neurológico
Se le pide al paciente que cierre los ojos.
dos estímulos o la desaparición de uno de ellos cuando hay defectos centrales.
Se le coloca el objeto en una de sus manos, preferi¬ blemente primero en la que se sospeche que pueda presentar anormalidad.
d.
Grafestesia
Es la habilidad de reconocer números o letras escritas sobre la piel con un aplicador de punta roma. El paciente
Se le pide que diga sus características.
cierra sus ojos y el explorador le escribe sobre las palmas de sus manos, manteniendo los dedos extendidos. Los miem¬
Finalmente, se le solicita que lo identifique.
bros inferiores y el tronco también son explorados. Los números más fáciles de reconocer son el 8, el 5 y el 4, y
Si hay una falla en el reconocimiento, se le coloca el objeto en la mano contraria y se observa la veloci¬ dad y la precisión con que aporta las respuestas, comparándolas con la de la mano afectada.
más difíciles son el 9, el 6 y el 3, los cuales pueden selec¬ cionarse como prueba más fina. e.
Defectos del esquema corporal
Se determina si el paciente reconoce los lados dere¬ b. Discriminación de dos puntos Es la capacidad de percibir dos estímulos (puntas romas) que se aplican simultáneamente en un área del cuer¬ po, siendo variable la distancia de aplicación entre los dos puntos.
cho e izquierdo del cuerpo. Se le pide que señale con uno de sus dedos índices diferentes sitios del cuerpo que se le van mencio¬ nando. Esta prueba se puede ir dificultando progre¬ sivamente.
Se le explica al paciente el objeto de la prueba y se le pide que cierre los ojos.
Se precisa la velocidad y la certeza de las respues¬ tas.
Se comienza, por ejemplo, en uno de sus dedos de la mano, utilizando un compás de dos puntas (com¬ pás de Weber), con sus ramas bien separadas.
Se precisa si el paciente está consciente de déficit motor y de otras anormalidades. Si no está consiente de estas anormalidades, el
Se le interroga qué siente (uno o dos toques).
explorador debe dirigir la atención del paciente hacia Se repite la operación cerrando progresivamente las ramas del compás, hasta que el paciente comience a cometer errores al perder la definición de los dos puntos. Este será el umbral de percepción para ese sitio.
ellas y pedirle una explicación del defecto. 3.
Resultados anormales Las alteraciones sensitivas pueden deberse a lesiones
de las vías periféricas y centrales, y a defectos en los cen¬ tros corticales. Pueden afectar aisladamente algunos tipos
Se compara con el sitio equivalente del lado con¬ trario.
de sensibilidad, o hacerlo globalmente,- pueden ubicarse en zonas localizadas del cuerpo, a un miembro, a los miembros de un mismo lado, o a los dos miembros inferiores,- pueden
La misma prueba se realiza en otras áreas cubriendo los cuatro miembros y el tronco.
acompañarse de trastornos sensitivos de la cara del mismo
Debe tomarse en cuenta que el umbral es mínimo (5 milímetros) en el pulpejo de los dedos y, mucho más pobre, hasta 5 centímetros de separación en los pies y en otras partes. (Esto se debe a la diferencia del volumen de receptores periféricos y al área de re¬ presentación cortical de la zona explorada).
importantes de estas presentaciones y su significado.
lado, o del lado contrario al defecto de sensibilidad de un hemicuerpo. A continuación se resumen los patrones más (Véanse las figuras 2 1 . 2 5 ) . Pérdida de sensibilidad global de un lado del cuerpo (Hemianestesia directa global): Indica una lesión talámica extensa o de sus vecin¬ dades. Por lo general se acompaña de otras manifestaciones
c.
Fenómeno de la extinción
La aplicación simultánea de estímulos similares en áreas equivalentes y normales debe generar la sensación de
neurológicas severas e incapacitantes. Si se presenta ais¬ ladamente debe tenerse en cuenta un trastorno de conver¬ sión.
Examen Neurol贸qico
Figura 21.25. S铆ndromes sensitivos.
Examen Neurológico
Pérdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado del cuerpo: Se explica por una lesión talámica parcial, o una lesión lateral en el tallo cerebral alto, acompañándose de otras alteraciones motoras, de los nervios craneales altos ter¬ cero y cuarto, y de temblor. Si es aislada, debe pensarse en trastorno de conversión, en cuyo caso —como en el anterior— el límite medial de la anestesia es perfectamente lineal y no irregular. Pérdida de sensibilidad propioceptiva de un lado del cuerpo: También se explica por una lesión talámica parcial, y es extremadamente rara.
Indica una lesión intramedular cercana a su parte media y que afecta fibras espinotalámicas que se entre¬ cruzan. Si se extiende hacia atrás, también afecta los cor¬ dones posteriores, comprometiendo también la sensibilidad propioceptiva. Es debida a lesiones como tumores medu¬ lares y siringomielia, por lo que se habla de disociación siringomiélica. A menudo una lesión extrínseca (compresiva) puede causar este patrón de sensibilidad anormal en forma amplia (varios segmentos torácicos y lumbares con indemnidad de la región sacra). Anestesia en silla de montar: Es la pérdida de sensibilidad correspondiente a los
Hiperestesia e hiperalgesia unilateral Estas son consecutivas a lesiones talámicas parciales. Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de la cara y el lado opuesto del cuerpo) Síndrome de Wallemberg:. Se debe a una lesión bulbar que afecta núcleos infe¬ riores del trigémino y el tracto espinotalámico que recoge la sensibilidad térmica y dolorosa del lado contrario del cuerpo.
últimos segmentos sacros. Presenta las siguientes variantes: a.
Lesión de la cola de caballo:
La anestesia es global, hay arreflexia en los miembros inferiores y pérdida del control de los esfínteres. b.
Lesión del cono medular (filum termínale): Se conserva sólo la sensibilidad táctil y los reflejos
patelares están presentes. Hay reflejos cutaneoplantares Pérdida global de sensibilidad bilateral con un nivel sensitivo superior: Representa una lesión medular. El nivel superior de la lesión está indicado por una zona de hiperestesia. A nivel de la región cervical, la altura del segmento medular corres¬ ponde al nivel anatómico vertebral. En la región cervical inferior hay ya una diferencia de un segmento; así, el nivel medular C-8 corresponde a la vértebra C-7. En la región torácica superior la diferencia es de dos segmentos. En la mitad del tórax alcanza tres segmentos de diferencia. La exploración del nivel sensitivo debe hacerse desde arriba hacia abajo.
anormales. Anestesia en guantes y medias (Disociación pe¬ riférica) Es la pérdida de sensibilidad en ambas manos y pies. Se asocia con anormalidad en los reflejos, trastornos trófi¬ cos y, eventualmente, motores. Es característico de las polineuritis. Anestesia global en un área del cuerpo localizada: Puede ser debida a lesiones de la raíz sensitiva o posterior, caracterizándose por ser un defecto sensitivo ais¬ lado y extendido a un área correspondiente a un der-
Si la pérdida de sensibilidad es selectiva para tem¬ peratura y dolor bilateral, la lesión debe ser de la parte anterior medular con conservación de la sensibilidad con¬ ducida por los cordones posteriores.
matoma. Las lesiones de nervios periféricos excepcional mente son sensitivas puras y su extensión corresponde a la dis¬ tribución anatómica del nervio. Pueden ser de origen
Síndrome hemimedular (síndrome de BrownSéquard): Se caracteriza por la pérdida ipsilateral de sensibili¬ dad propioceptiva y de motilidad, y por la pérdida contralateral de sensibilidad frente al dolor y la temperatura. En el lado afectado se demuestra un nivel superior dado por una zona de analgesia correspondiente a la raíz sensitiva afectada, y zonas de hiperestesias correspondientes a las zonas vecinas irritadas. Puede ser debida a lesiones com¬ presivas, traumáticas y desmielinizantes.
traumático y compresivo. Anestesia propioceptiva (de posición y vibratoria) (Disociación tabética): Indica una lesión de los cordones medulares poste¬ riores, a veces difícil de ubicar. Es producida por: tabes dorsal (sífilis), degeneración combinada subaguda de la médula espinal, Friedreich.
neuropatía carcinomatosa y ataxia de
Examen Neurolóqico
Si presenta un nivel superior, indica una lesión com¬ presiva de los cordones posteriores medulares a ese nivel. Anestesia en parches:
b.
antagonistas. c.
La contracción de músculos cooperadores de la acción de los efectores agonistas, que son los fijado¬ res de las articulaciones.
d.
La información sobre la posición del segmento cor¬ poral que se va a movilizar, antes, durante y después del movimiento.
e.
La información sobre el sitio que deberá movilizarse, el segmento corporal y la relación entre los diferentes músculos en cualquier punto del movimiento.
1.
Objetivos
Puede deberse a lesiones medulares, a polineuritis crónica y a tabes dorsal. Aestereognosia (pérdida del reconocimiento de objetos): Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del tacto y en sensaciones propioceptivas como la de la posi¬ ción. Pero este hallazgo es particularmente útil cuando estas formas de sensibilidad paradójicamente son normales o están muy levemente alteradas. La lesión se ubica entonces a nivel del lóbulo parietal contralateral. Igual significado tienen la agrafestesia y/o la pérdida de discriminación de dos puntos, el fenómeno de la extin¬ ción y los defectos del esquema corporal. 4.
La relajación simultánea y apropiada de músculos
a.
Identificar si el paciente es capaz de realizar correctamente algunos movimientos sencillos, fáciles de comparar por la experiencia perso¬ nal con lo normal. Explorar su equilibrio.
Dificultades y causas de error Comprensión inadecuada de las órdenes dadas al paciente.
b.
Si existen defectos, verificar si son unilaterales
Variación en la intensidad de los estímulos aplicados.
c.
o bilaterales.
Omisión de exploraciones. Agotamiento del explorador y del paciente. Habituación al patrón de exploración y a las res¬ puestas. Subjetividad intrínseca de la exploración. Rapidez exagerada de la exploración. Ignorancia de los requisitos por parte del explorador.
Comparar si los defectos son debidos a lesiones cerebelosas, propioceptivas o de otro origen.
2.
Técnica de exploración a. Requisitos El explorador debe conocer las vías sensitivas y motoras y los mecanismos de control de los movimientos. Además, debe cumplir con el interrogatorio del paciente, en lo que respecta a trastornos en la estática y en la mar¬ cha, y a dificultades para la realización de actividades ma¬ nuales simples como vestirse, escribir, dibujar, etc. El material necesario para la exploración consta de papel y lápiz.
TAXIA O COORDINACIÓN MOTORA La coordinación de los movimientos corporales requiere la indemnidad de los sistemas motores y sensitivos, además de la influencia y control del cerebelo, el sistema extrapiramidal y las aferencias propioceptivas medulares, así como la participación cortical parietal con una adecuada representación de la imagen corporal.
El paciente debe estar consciente, sin parálisis, pare¬ sias ni apraxias. Además, debe colaborar adecuadamente con la exploración y ejecutar las órdenes que se le imparten. b. Técnica Taxia Estática 1.
Se le pide al paciente que se pare, con los pies jun¬ tos o en posición de firme.
2.
El explorador precisa la facilidad o dificultad del paciente para realizar esta maniobra y si mantiene la posición sin ayuda.
En términos generales, un movimiento coordinado está dado por: a.
La acción eficiente de un músculo o grupo de los músculos agonistas.
292
Examen Neurológico
LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS MÁS FRECUENTES
Figura 21.26. Lesiones más frecuentes de nervios periféricos.
3.
Luego se coloca cercano y enfrente del paciente.
4.
Le pide que cierre los ojos y lo asiste si va a caerse.
5.
Verifica si hay caídas francas hacia uno de los lados, hacia delante o hacia atrás,- si hay lateropulsión, imposibilidad total para mantenerse de pie, exageración del trastorno al cerrar los ojos, estereoti¬ pia o no en la caída o en el desplazamiento.
6.
Precisa, cuando el paciente está de pie, la sepa¬ ración de los pies que le garantiza el equilibrio (base de sustentación).
antebrazo con una mano, mientras la otra apoya el codo del paciente. Súbitamente se afloja la presión de la mano que se oponía al antebrazo y se observa el desplazamiento del mismo en sentido contrario. Podría hacerse también con las manos del paciente hacia delante, con los brazos extendidos y fijos. Se presiona hacia abajo las manos y súbitamente se li¬ bera la presión, observándose el desplazamiento y el movimiento de retorno a la posición original de los brazos (véase la figura 2 1 . 2 7 . ) .
1.
Taxia dinámica La coordinación de los movimientos oculares y los movimientos destinados para la construcción del lenguaje han sido analizados al estudiar los nervios craneales.
7.
Puede hacerse una prueba sensibilizada que consiste en colocar un pie delante del otro y proceder como en los pasos anteriores.
8.
Desplazamientos finos del paciente pueden apreciar¬ se si se coloca de pie en posición firme y con las manos hacia delante, apuntando con sus dedos índices hacia los del explorador, el cual se coloca delante del paciente en forma similar. Luego se le pide que cierre los ojos.
2.
9.
Pruebas de fijación (Stewart Holmes): Se le pide al paciente que flexione el antebrazo y que lo manten¬ ga fijo. El explorador intenta vencer la posición del
Luego se repiten las dos exploraciones del lado con¬ trario y se comparan las respuestas con los ojos abiertos y cerrados.
Para el miembro superior se realiza la prueba índice—nariz (véase la figura 2 1 . 2 8 ) : Se le pide al paciente que extienda uno de sus miembros superio¬ res y lo coloque en abducción completa. Luego, con la punta del dedo índice, que toque la punta de la nariz. Debe repetir la prueba con los ojos cerrados.
Examen Neurolóqico
lograrse con el paciente sentado o acostado. Se le pide que flexione sus antebrazos, manteniéndolos en una posición vertical, con las palmas de las manos colocadas una frente a la otra. Se le ordena que haga movimientos de rotación, simultáneos y rápidos, de las muñecas, con los ojos abiertos, y luego con los ojos cerrados. Se comparan los movimientos entre ambos lados. (Véase la figura 2 1 . 3 0 ) . Alternativamente se le puede indicar al paciente que toque con la punta del pulgar, la punta del resto de los dedos de la mano, siguiendo el mismo orden: por ejemplo, de índice a meñique. Se comparan las respuestas entre ambas manos, con los ojos abiertos y con los ojos cerrados. 5.
Durante cualquiera de las pruebas dinámicas debe verificarse la descomposición del movimiento, es decir, si el movimiento no sigue una trayectoria lineal, sino irregular o fragmentada.
6.
Se verifica si hay temblor intencional, y si hay nistagmo.
7.
La exploración se complementa con el estudio del tono muscular, de los reflejos osteotendinosos y con otras exploraciones motoras.
8.
Para realizar las pruebas finas de dismetría se procede de la siguiente manera: a. Se le pide al paciente que escriba (un dicta¬ do, su nombre o la fecha), o que dibuje.
Figura 21.27. Exploración de la taxia estática. Prueba de fijación (Stewart Holmes].
b.
Entre dos líneas paralelas suficientemente se¬ paradas, se le pide que trace líneas perpen¬ diculares a las anteriores y paralelas entre sí, y que lo haga rápidamente.
c.
En un círculo de 1 -2 centímetros, se le pide que haga puntos (con un lápiz) que estén en el interior del círculo, evitando que el paciente apoye la mano sobre el papel. Se repite la prueba con la mano contraria.
Figura 21.28. Exploración de la taxia dinámica. Prueba índice-nariz.
Alternativamente la orden podría ser tocar con el índice de una de las manos del paciente el índice del explo¬ rador. 3.
Para el miembro inferior se realiza la prueba ta¬ lón—rodilla (véase la figura 2 1 . 2 9 ) : Se ordena al paciente — q u e estará acostado—, que con un talón toque la rodilla del lado contrario. Una vez cumplido esto, se le pide que desplace el talón sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del pie.
9.
Se repite la exploración del lado contrario y, final¬ mente, con los ojos cerrados. 4.
Diadococinesia: Consiste en probar la capacidad de realizar movimientos alternativos rápidamente. Puede
a.
Se observa la marcha del paciente, la base de la sus¬ tentación, los movimientos de los miembros supe¬ riores e inferiores, los desplazamientos laterales, los movimientos durante trayectorias rectas, la forma de detenerse luego de esta orden y la posibilidad de devolverse. Resultados anormales Trastornos de la taxia estática (trastornos del equi¬ librio)
Examen Neurológico
brobasilar, por defecto del foramen magnum, como la deformidad de Arnold-Chiari, y por tumores. En las lesiones cerebelosas hemisféricas se produce caída hacia el mismo lado de la lesión y puede acompañarse de otros defectos de taxia dinámica ¡psilateral. Lesiones de los cordones posteriores o de vías propioceptivas: Si el paciente puede mantener la posición de pie, se observa cómo hace pequeñas oscilaciones o lateropulsiones no estereotipadas. Cuando el paciente cierra los ojos, estas alteraciones se acentúan marcadamente (signo de Romberg). Los defectos de coordinación están presentes unila¬ teral o bilateralmente. Son producidos por: tabes dorsal, degeneración combinada subaguda de la médula espinal (cordones posteriores y laterales), compresiones de cor¬ dones posteriores (altas) y polineuropatías sensoriales se¬ veras. Lesiones vestibulares:
Figura 21.29. Exploración de la taxia dinámica. Prueba talón-rodilla.
Se aprecia caída hacia un lado, estereotipada, y hacia el mismo lado de la lesión, aparecen otros síntomas y signos correspondientes al octavo nervio, y los trastornos de taxia dinámica están ausentes o son muy leves. b.
Trastornos de la taxia dinámica (aislados, domi¬ nantes y mixtos, o asociados con trastornos de la taxia estática): Lesiones cerebelosas:
Figura 21.30. Exploración de movimientos alternativos (diadococinesla).
Lesiones cerebelosas: Las lesiones del vermis del cerebelo pueden provo¬ car incapacidad total para mantenerse de pie o, incluso, para poder levantarse desde la posición de decúbito. Contrasta la ausencia de trastornos de taxia dinámica o son desproporcionados los defectos de la taxia estática con respecto a éstos, si es que están presentes. En tales situa¬ ciones el defecto es incapacitante. A veces se aprecia caída del paciente hacia atrás o hacia delante, aunque este defec¬ to puede ser provocado por otras lesiones de la línea media de la fosa posterior, por insuficiencia del circuito verte-
Se apreciará dismetría en los movimientos realizados, con desplazamientos de los miembros o del miembro afec¬ tado del objetivo que se pretende conseguir, acentuándose los defectos cuando el paciente cierra los ojos. En las prue¬ bas de oposición se apreciará descomposición del movimiento (braditelokinesia), con oscilaciones laterales de los segmentos corporales en movimiento, y el objetivo final del movimiento puede ser alcanzado, pero con dificultad y después de correcciones. En el caso de la prueba talón—rodilla, el talón —al no encontrar la rodilla— adquiere una oscilación rotatoria hasta conseguir el objeti¬ vo,- luego, al desplazarse sobre la tibia, sufre oscilaciones laterales. A veces la oscilación lateral es el único trastorno de taxia observado. Otras manifestaciones cerebelosas son las si¬ guientes: Adiadococinesia o disdiadococinesia: Es la incapacidad de realizar los movimientos alter295
I
Examen Neurolóqico
nos rápidamente. El miembro afectado, en vez de lograr
Las lesiones combinadas cerebelosas y propiocepti-
rotación al nivel de la muñeca, realiza un movimiento de
vas determinarán hallazgos mixtos de lo señalado anterior¬
sacudida, apreciándose dorsiflexión de la mano y extensión
mente.
de los dedos, siendo irregular, torpe y lento. En la prueba de oposición de los índices del
4. a.
Dificultades y errores de Interpretación Falta de cooperación del paciente.
b.
Ordenes inadecuadas, confusas o simultáneas.
c.
Presencia de otros trastornos neurológicos: apraxias, parálisis, trastornos extrapiramidales, miopatía.
d.
Realización rápida de las pruebas.
e.
Agotamiento por parte del explorador y/o del
paciente contra los índices del explorador se aprecia desviación del índice del lado afectado hacia fuera (y hacia el mismo lado de la lesión), mientras el otro miembro se mantiene estable. Se apreciará hipotonía, hiperextensión de las articu¬ laciones, temblor intencional y reflejos pendulares del lado afectado si la lesión es unilateral, y bilateral si la afectación cerebelosa es difusa.
paciente. La escritura será de trazos quebrados y megalográfica debido a la hipermetría. Al trazar líneas rectas perpen¬ diculares a otras paralelas, éstas tendrán un trayecto irregu¬ lar y desbordarán el límite hasta donde deben llegar. Al tratar de colocar puntos en un círculo, si la lesión cerebelosa es bilateral, los puntos estarán dispersos fuera y dentro del círculo, y muchas veces será incapaz de hacer
EL LENGUAJE Y SUS TRASTORNOS El lenguaje es una función cerebral compleja, resulta¬ do de la cooperación de múltiples estructuras centrales y periféricas: corteza cerebral (área prefrontal de Brocea, área parietotemporal de Wernicke y motoras suplementarias), vías eferentes y múltiples efectores (lengua, labios, paladar blando, laringe, músculos respiratorios).
puntos que son sustituidos por trazos cortos debido al con¬ tacto hipermétrico de la punta del lápiz. En las lesiones hemicerebelosas los puntos ubicados por fuera del círculo se desplazan hacia el lado de la lesión. Lesiones de vías propioceptivas Los movimientos para alcanzar un objetivo son groseramente dismétricos y muchas veces totalmente impe¬ didos al cerrar los ojos (ya que están perdidas las fuentes de información de posición de los diferentes segmentos cor¬ porales). Los movimientos en sí pueden ser finos, sin oscila¬ ciones laterales o severa descomposición del movimiento, pero son incapaces de alcanzar el objetivo cuando el paciente cierra los ojos. Si el paciente mantiene los miem¬ bros superiores extendidos en posición fija podrá haber desplazamiento del lado afectado hacia fuera, y al tratar de
Para fines prácticos, las lesiones centrales pueden generar trastornos como las disfasias, los mutismos y las disartrias, mientras que lesiones más periféricas (de motoneurona inferior, unión neuromuscular o placa motora y efec¬ tores periféricos (articulaciones, laringe y músculos de la fonación) producen disartrias, afonías y disfonías. El mutismo se caracteriza porque el paciente está consciente, pero no intenta hablar ni producir sonidos; puede deberse a lesiones orgánicas, aunque con mayor fre¬ cuencia su origen es psicológico. En la disfasia el paciente está consciente, pero las palabras o frases generadas —cuando quiere expresarse— no cumplen su propósito o no están acordes con el con¬ tenido de su pensamiento, mientras que la articulación y la emisión de la palabra es normal.
corregir la posición con los ojos cerrados se desplaza aún más del lugar original, adoptando posturas bizarras. Las pruebas de oposición a las posiciones tónicas del paciente no provocan la respuesta de rebote vista en los pacientes cerebelosos.
La disartria se caracteriza porque el paciente está consciente y el contenido de la palabra corresponde al propósito del paciente, pero hay distorsión en la enun¬ ciación y articulación de palabras individuales y frases, y conservación del volumen de la voz.
La marcha es taloneante tratando de obtener infor¬ mación adicional del contacto de los pies con el suelo; la
En la afonía y en la disfonía el paciente está cons¬
base de sustentación está ampliada, y totalmente impedida
ciente y sus mecanismos de ideación, comprensión, gene¬
cuando el paciente cierra los ojos.
ración, enunciación y articulación de la palabra son ñor-
Examen Neurológico
males, pero el volumen o el tono de la voz están elimina¬
9.
dos o alterados. 1.
superar la falla de una palabra extraviada. 1 0.
Objetivos a.
Si utiliza frases u oraciones muy largas para rodear o
Establecer la
existencia
Se le pide al paciente que nombre diferentes obje¬ tos comunes que se le presentan.
de los diferentes
trastornos del lenguaje. 11.
Se investiga su lenguaje automático: días de la se¬ mana o meses del año.
b.
Verificar su evolución.
c.
Determinar la lesión que lo produce.
12.
Se verifica su comprensión: cómo mantiene una con¬ versación, cómo responde, cómo pregunta. Por
2.
ejemplo, puede interrogársele sobre nombre, edad,
Técnica de exploración
estado civil, número de hijos, etc, así como darle a.
órdenes de movilizar sus brazos, manos, etc.
Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de pro¬ ducción de la palabra.
13.
Se aprecia cuál es su capacidad de lectura: títulos y contenido de párrafos.
El material necesario será al requerido para la lectura, 14.
escritura y cálculo.
Se le pide que escriba su nombre y dirección, que redacte una carta o que haga un dictado.
El paciente debe estar consciente y ser colaborador. b. 1.
15.
(sumas, restas, multiplicacione).
Técnica
La exploración del lenguaje debe realizarse desde el momento en que se recoge la historia del paciente; luego, durante el examen físico general y, finalmente,
Enunciación y articulación 16.
Debe dejarse hablar espontáneamente al paciente.
17.
Se le pedirá al paciente que repita palabras con difi¬ cultad de pronunciación: "rápido corren los carros
Ideación, comprensión y generación 3.
En cada respuesta verbal, el explorador debe analizar la pronunciación.
con algunas pruebas específicas. 2.
Se le pide que realice algunos cálculos mentales
del ferrocarril", etc.
El explorador debe informarse acerca de: nacionali¬
18.
Se precisará si hay fusión de palabras, monotonía,
dad, nivel educativo y cultural, capacidad previa
sacudidas de palabras y/o dificultad para algunas
para
letras.
leer
y
escribir,
predominio
hemisférico,
trastornos mentales o psiquiátricos, y coincidencia con lesiones oculares, auditivas y parálisis.
Volumen, tono y timbre 1 9.
4.
Se verifica el volumen de la voz, el tono agudo o
Luego debe verificar las siguientes cuestiones:
grave, y el timbre (atiplado, nasal, etc.), así como
Si las palabras empleadas cumplen el propósito de
variaciones en el tono.
los contenidos verbales. 20. 5.
Si la construcción de frases es correcta.
6.
Si las palabras empleadas son incorrectas, o cer¬
Se observa si hay variación de la dificultad: si es constante o se incrementa al final de las oraciones.
3.
Resultados anormales
canas, pero no exactas a las apropiadas. a.
Mutismo
7.
Si emplea palabras que no existen.
8.
Si repite involuntariamente la misma palabra en cada
verbales, visuales o por generación de respuestas automáti¬
respuesta.
cas.
El paciente no intenta espontáneamente hablar ni emitir sonidos, y tampoco lo hace bajo comando u órdenes
Examen Neurologico
Puede ser como consecuencia de enfermedades psiquiátricas y, con menor frecuencia, de lesiones orgánicas que afectan la parte anterior de las paredes tercer ventrícu¬ lo del cerebro y la superficie media posterior de ambos lóbulos frontales. b.
Disfasia: De una manera general, ésta puede ser de expresión, de recepción o mixta. En el primer caso, el paciente entiende lo que se le dice, pero no puede formular ade¬ cuadamente su propio lenguaje y, por lo general, está cons¬ ciente de los defectos de su palabra. En la disfasia de recepción o percepción, el paciente no entiende el lengua¬ je verbal ni escrito. Y la disfasia mixta es la más frecuente, y en ella suele predominar alguna de" las formas anteriores.
Disartria rígida: Hay rigidez facial y lingual, sin atrofias musculares acentuadas, y sin hiperreflexia. El lenguaje es monótono, las pausas y acentos desaparecen. Las palabras parecen todas unidas. Las oraciones comienzan y terminan abruptamente. Hay limitación en el movimiento de los labios y de la lengua. Las últimas palabras de una oración se aceleran, y a veces se observa la repetición de algunas sílabas (palilalia). Disartria atáxica: El lenguaje es irregular, pastoso, casi oculto, suave y de tono bajo; las palabras se pegan entre sí o se separan demasiado, y a veces son explosivas o emitidas como en sacudidas. Puede acompañarse de muecas o gestos faciales. Disatrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesiones de los efectores
El término afasia se refiere a la alteración total. Los hallazgos más frecuentes son los siguientes: Parafasia:
Palabras inadecuadas cercanas o no a la ¡dea que se busca expresar. Neologismos:
El lenguaje está conservado en su estructura, pero hay dificultades para algunos sonidos o palabras. Por ejem¬ plo: parálisis faciales, parálisis lingual, parálisis palatina. Disartria miasténica La dificultad aparece al final de las oraciones, con recuperación rápida luego del reposo.
Utilización de palabras inexistentes. Perseveración o intoxicación por o de vocablo (Ecolalia): Es la repetición de una o varias palabras en forma sucesiva o para cada respuesta.
Disartria miotónica Habrá también dificultad de pronunciación de algunos vocablos que obliguen a una participación lingual muy activa (palabras con doble erre). d.
Circunlocución: Utilización de oraciones muy largas haciendo un rodeo de la ¡dea en búsqueda de una palabra extraviada.
Disartria y disfasia combinadas Es común encontrar esta asociación, hallando predo¬ minio o mezcla de sus características.
e.
Jergonofasia: Se generan palabras incompresibles o con defectos de sintaxis que el paciente no corrige porque no tiene con¬ ciencia de ello. Afasia nominal: El paciente es incapaz de nombrar objetos o per¬ sonas para lo cual recurre a parafasias, neologismos, perse¬ veración o circunlocuciones con el fin hacerse entender. Disartria: La pérdida total se llama anartria. siguientes variantes:
Disfonías y afonías La ideación, generación, organización y articulación del lenguaje son normales, pero el volumen, el tono y el timbre están alterados. Podrá haber dificultades para la tos y para la respiración. 4.
Causas más frecuentes de alteraciones Mutismo: alteraciones psiquiátricas, lesiones orgánicas cercanas al tercer ventrículo del cerebro y porciones posteriores y mediales de ambos lóbulos frontales.
c.
Existen las
Disartria espástica: La lengua es pequeña y espástica; la apertura de la boca, limitada, y el lenguaje es torpe y pastoso.
a.
Disfasia y afasias Disfasia de expresión:
Lesiones que afectan al área de Broca, y la parte inferior del girus precentral. b.
Disfasia de recepción:
Examen Neurológico
Lesiones que afectan la parte posterior de la circun¬
Disartria miotónica: Enfermedad de Steinert.
volución temporal superior y parte del lóbulo parietal veci¬ no.
c.
Alexia:
Es la incapacidad de comprender el lenguaje escrito. Puede presentarse en forma pura o asociada a agrafía. La forma pura es bastante rara, y en ella el paciente es capaz de hablar, comprender y escribir espontáneamente y bajo comandos, pero no puede comprender o copiar la palabra escrita. La lesión parece situarse en las conexiones de ambas cortezas visuales con el girus angular del hemisfe¬ rio dominante. i
En la alexia con agrafía (asimbolia visual), la cual es mucho más común, el paciente no puede leer o escribir espontáneamente, pero puede realizar dictados. Se acom¬ paña de afasia nominal y acalculia. La lesión se ubica en el girus angular dominante. d.
Disartria y disfasia combinadas: Supone lesiones hemisféricas que expliquen la disfa¬ sia y trastornos del circuito posterior que expliquen la dis¬ artria. Se ve en accidentes vasculares con trastornos de per¬ fusión en ambos circuitos. Disfonías y afonías Lesiones de las cuerdas vocales, unilaterales o bila¬ terales,- lesiones de nervios recurentes (véase al apartado correspondiente al décimo nervio craneal). 5. a.
Dificultades y causas de error Desconocimiento de las características previas del paciente.
b.
Rapidez de la exploración.
c.
Desorden o falta de sistematización en la explo¬ ración.
d.
Desconocimiento del hemisferio dominante.
e.
Falta de precisión o correspondencia entre el defec¬ to clínico y su ubicación anatómica.
Agrafía:
Es un síntoma y signo común en las afasias. Si se pre¬ senta en forma pura, sin trastornos del lenguaje, se debe a lesiones ubicadas entre la circunvolución angular y las cone¬ xiones del área motora. e.
Acalculia: La incapacidad para utilizar números puede ser parte de una afasia. Si no se asocia a trastornos del lenguaje indi¬ ca una lesión de la circunvolución angular. Disartrias Disartria espástica: Lesión bilateral de la motoneurona superior, parálisis pseudobulbar, tumores del tallo cerebral. Oisartria rígida: Enfermedad de Parkinson. Disartria atáxica: Esclerosis múltiple, tumores cerebelosos y del ángu¬ lo pontocerebeloso, heredoataxias, coreas.
PRAXIA Es la habilidad para realizar movimientos voluntarios organizados en forma correcta. Cuando se pierde esta fun¬ ción cerebral, y se descartan defectos motores, sensitivos y de coordinación se habla de apraxia. De una manera general, la información es transporta¬ da por vías aferentes que terminan en la corteza parietal del hemisferio dominante. La información procesada es enviada a áreas de asociación prefontral y luego a la corteza moto¬ ra del mismo lado y hacia el lado contrario a través del cuer¬ po calloso. En estas últimas áreas se elaboran las órdenes motoras, por lo que se requiere la indemnidad de las vías sensitivas y motoras y la función de coordinación de los movimientos. 1.
Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesión de los efectores Parálisis facial, lingual y palatina. Disartria miasténica: Miastenia grave.
Objetivos a. Verificar si existen defectos en la realización de movimientos voluntarios organizados. b.
Establecer si el defecto es unilateral o bilateral.
c.
Comprobar otros defectos neurológicos de la función de los hemisferios que acompañan a la apraxia.
Examen Neurológico
d. 2.
Ubicar el sitio de la lesión.
Técnica de exploración a.
5.
Se le pide que escriba su nombre y dirección.
6.
Se le pida que se vista o desvista.
3.
Resultados anormales Apraxia ideatoria:
Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de pro¬ ducción de la eupraxia. El material auxiliar necesario es: ropa del paciente, objetos de uso común (papel, lápiz, pluma, fósforo, ciga¬ rrillos, clavos, martillo, palillos, etc.). El paciente debe estar consciente, sin defectos motores, sensitivos o de coordinación dominantes o inca¬
La realización completa e integrada de actos comple¬ jos es defectuosa, mientras que los actos parciales que lo componen pueden ser realizados adecuadamente en forma aislada. Podrá tomar un fósforo adecuadamente, también un cigarrillo, pero no podrá completar todos los actos para encender adecuadamente un cigarrillo, o intentará encender el fósforo utilizando el cigarrillo, o se llevará el fósforo a la boca.
pacitantes. b.
Técnica
Se hará mediante pruebas intransitivas siguiendo estos pasos: 1.
Se le ordena al paciente cerrar los ojos, abrir la boca mostrando los dientes y levantar los brazos.
2.
Se observa si es capaz de realizar los mismos
Apraxia construccional:
movimientos
El paciente es incapaz de realizar espontáneamente,
espontáneamente
como
respuestas
automáticas, sin la intervención de comandos. Y usando pruebas transitivas de la siguiente manera: 1.
Apraxia ¡deomotora: El paciente es capaz de realizar actos voluntarios en forma automática (peinarse, sonarse la nariz, etc.),- es capaz de explicar el propósito de los mismos y la manera de realizarlos, pero es incapaz de realizarlo bajo las órdenes del explorador.
El explorador le ofrece al paciente diferentes objetos y verifica si los reconoce adecuadamente. Además, le pide que realice los actos correspondientes a cada objeto (escribir, cortar, peinarse, etc.).
ni copiadas, figuras o pequeñas construcciones. Apraxia bilateral: Una lesión parietal del hemisferio dominante (girus supramarginal) es su causa. Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante: Se debe a una lesión en las conexiones entre la corteza pa¬
2.
Progresivamente le pide que realice tareas más com¬ plejas, como por ejemplo encender un cigarrillo, lo que requiere varios pasos encadenados: abrir la caja de fósforos, extraer un fósforo, encenderlo y cerrar la caja, llevarse el cigarrillo a la boca, acercar el fósforo, aspirar para encender el cigarrillo, separar el fósforo y apagarlo. Se verifica la realización ordenada y apropiada de
estos pasos, aisladamente y en conjunto, para cumplir con el propósito final. 3.
Estas pruebas pueden ser simuladas por el paciente sin objetos.
4.
Con palillos o fósforos, se le pide que construya fi¬ guras geométricas: triángulos, cuadrados, rectángu¬ los, etc. Si hay dificultad para entender esta orden, simplemente se le pide que imite las figuras realizadas por el explorador.
rietal y la corteza motora del hemisferio dominante. Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante: Se debe a las lesiones del hemisferio no dominante o del cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas más fre¬ cuentes son vasculares degenerativas, y las menos fre¬ cuentes, tumorales.
ESTADO DE CONSCIENCIA La consciencia depende de dos tipos de funciones: la cognoscitiva y la de alerta. La función cognoscitiva permite la integración, al más elevado nivel, de multitud de estímulos sensoriales que lle¬ van a la comprensión, con significado, de lo propio y del entorno. Esta función se ubica difusamente en la corteza cerebral. La función de alerta se refiere a un sistema que per¬ mite al sujeto permanecer en vigilia, y consiste en un con¬ junto de estructuras localizadas en el tallo cerebral, en forma
Examen Neurológico
de malla difusa de núcleos y tractos, que funcionan de ma¬ nera sincronizada y que se extiende desde el bulbo raquídeo hasta el tálamo cerebral,- (Sistema Activador Reticular Ascendente o S A R A ) . A partir de los núcleos talármeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza cerebral, de tal forma que el S A R A hace las veces de un interruptor (encendido/apagado) para la función cognosci¬ tiva cortical. De hecho, esto ocurre cíclicamente en condi¬ ciones normales en las fases vigilia/sueño. Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez, obedecen a daño de las estructuras que realizan ambas fun¬ ciones, a saber:
de función (por ejemplo en las encefalopatías metabólicas y tóxicas). Tipos de defecto de consciencia Confusión mental: Es una condición clínica caracterizada por la inca¬ pacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento y de acción. El elemento neurológico cardinal es la falta de atención (distracción). La atención se refiere a la capacidad que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y ordenan entre numerosas señales sensoriales de entrada y señales motoras de salida, de tal manera que un pen¬ samiento o acción particular pueda ser completado en forma coherente.
Falla cortical cerebral, difusa y bilateral: Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuan¬ do los mecanismos del sistema de alerta ( S A R A ) estén intactos. Es común que el daño sea producido por anoxia o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un daño agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede conducir a una depresión marcada del nivel de consciencia en forma temporal. Los defectos cognoscitivos (memoria, función analíti¬ ca, interpretación, emoción y lenguaje) no pueden ser explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogato¬ rio de los familiares y allegados permite identificar trastornos de estas funciones en las etapas tempranas de la enfer¬ medad o procedimiento al coma. Falla del tallo cerebral: El defecto fundamental consiste en una alteración del estado de vigilia como consecuencia del daño del S A R A , y como resultado desaparece la función cognoscitiva cortical. El paciente se encuentra en un estado de sueño anormal. Puede ser debida a defectos primarios del tallo cere¬ bral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en otros compartimientos: (fosa posterior: herniación cerebelosa,- fosa media: herniación del lóbulo temporal con efec¬ to de masa).
Los defectos de la atención son indicadores de trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de alerta, y — p o r lo tanto— ubicados en la corteza cerebral y en el tallo cerebral. Las causas más frecuentes son las encefalopatías metabólicas y tóxicas, aunque puede apre¬ ciarse en lesiones corticales focales del lóbulo parietal dere¬ cho. Otras características clínicas del paciente con con¬ fusión mental son: luce menos alerta, distraído, a veces irri¬ table, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en el espacio y, más raramente, en la persona. Delirium: Es un estado mental caracterizado por agitación, alu¬ cinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiperactividad autónoma (diaforesis, temblor, taquicardia, dia¬ rrea, hipertensión arterial, etc.). El paciente muestra una profunda alteración en el contacto psicológico con el entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada.
1.
Se han establecido algunos criterios diagnósticos*: Defectos de atención: distracción fácil.
2.
Uno de los siguientes: Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos. Lenguaje incoherente, aun momentáneo.
Los defectos dependientes del S A R A pueden ser Trastornos del ciclo vigilia/sueño, con insom¬ nio nocturno y sopor diurno.
identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a diferentes estímulos, reflejos corneales, reacciones pupilares, motilidad ocular espontánea y reflejos
oculocefálicos y
oculovestibulares. Falla combinada cortical y del tallo cerebral: Existe afectación en grado variable de ambos tipos
3.
Hipoactividad o hiperactividad.
4.
Instalación aguda y evolución fluctuante circadiana. Las causas de delirium son múltiples: síndrome de
301
Examen NeurolÓQÍco
abstinencia por alcohol, sedantes e hipnóticos. Encefalitis, encefalopatías tóxicas (anfetaminas y anticolinérgicos).
tomas, crepitación, epistaxis, otorragias, pér¬ dida de líquido cefalorraquídeo.
Somnolencia: Es un defecto de consciencia que se caracteriza por una rápida respuesta de alerta o de vigilia frente a estímu¬ los del entorno. El paciente conserva la habilidad de respuestas verbales y de responder con movimientos apro¬ piados al aplicársele estímulos dolorosos, siempre y cuando no esté afectado de defectos motores.
Examen del cuello: rigidez de nuca, apreciable al intentar flexionar la cabeza del enfermo hacia delante.
Estupor: Es un defecto de consciencia que muestra una respuesta de alerta o de vigilia pobre o incompleta, frente a estímulos dolorosos, mientras que la respuesta a coman¬ dos verbales es inconsistente y vaga. El paciente no es capaz de elaborar respuestas verbales y sólo emite quejidos. Coma (del griego Kamao: dormido): Es la pérdida total del estado de consciencia, y con¬ siste en la ausencia de respuestas psicológicamente compren¬ sibles frente a estímulos externos o a necesidades internas. Se reconocen las siguientes variedades de coma: Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente a estímulos del entorno,- la respuesta a comandos verbales es inexistente y las respuestas motoras a estímulos dolorosos son primitivas y desorganizadas. Coma profundo: No existe ningún tipo de respuesta, ni siquiera frente a estímulos dolorosos. Técnica y metodología del examen Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo (flujo sanguíneo cerebral, oxigenación, ventilación adecua¬ da y vía venosa) se procede ordenadamente a realizar los siguientes pasos:
Examen del tórax y del abdomen: movimien¬ tos respiratorios. Aliento: fetor hepático, aliento cetónico, aliento urinoso, licor, otros. Respuestas pupilares en el paciente en coma ver fig.
21.31 1.
Coma metabólico: respuestas pequeñas, reactivas.
2.
Lesión tectal: grandes y fijas.
3.
Mesencéfalo: posición media y fijas.
4.
Lesión protuberancial: puntiformes.
5.
Lesión uncal. Tercer nervio: dilatada y fija.
6.
Lesión diencefálica: pequeñas, reactivas.
3.
Examen neurológico Facies, postura y actitudes. Tono muscular: General, y de especial interés en párpados y en mandíbula. Los ojos entreabiertos y la mandíbula atónica o colgante indican niveles de respuestas muy pobres. Nivel de consciencia: Identificar trastornos del esta¬ do de vigilia y de las funciones cognoscitivas: esta¬ do de confusión, delirio, somnolencia, estupor y coma.
1.
Recolectar la historia Esta se elabora a partir de otras fuentes de informa¬ ción diferentes al paciente. Debe investigarse sobre: trau¬ mas, historia clínica previa, medicamentos, drogadicción, convulsiones, enfermedades psiquiátricas.
Respiración periódica.
2.
Respiración acidótica.
Examen físico general
Respiración: Debe definirse el patrón respiratorio. (Véase el capítulo referente al examen respiratorio):
Signos vitales, postura y actitudes. Hiperventilación central neurogénica. Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas de hepatopatía, venupunturas.
Respiración apnéustica.
Examen de la cabeza: hundimientos, hema¬
Respiración atáxica.
Examen Neuroiógico
simetría, tamaño y respuesta frente al dolor (reflejo cilioespinal), consistente en dilatación pupilar al aplicar estímulos dolorosos, y apreciable cuando hay indemnidad del tallo. Movimientos oculares: Debe recordarse que el com¬ plejo sistema de los movimientos oculares se extiende desde las regiones cerebrales anteriores hasta la pro¬ tuberancia media. De tal forma que el control supranuclear de la mirada se origina en los centros de la mirada frontal y occipital; así, los movimientos lentos de persecución son controlados por el centro occipital y los movimientos sacádicos rápidos, por los centros frontales. Para los movimientos conjugados de la mirada hori¬ zontal, el núcleo del sexto nervio recibe fibras descendentes de los centros cerebrales contralaterales, y del núcleo del sexto nervio parten conexiones ¡nternucleares al hacia el ter¬ cer nervio, a través del fascículo longitudinal medio. De esta forma la mirada lateral está controlada por el hemisferio cerebral y el núcleo del tercer nervio contralaterales y el sexto nervio ¡psilateral. Además, los núcleos vestibulares generan una estimulación tónica y simétrica al sistema óculomotor. Si esta estimulación simétrica se altera, se produce Figura 21.31. Sistema de control de la mirada horizontal según Plum y Posner.
la desviación de los ojos hacia el mismo lado del núcleo afectado, por disminución de su tono. Si el paciente es aún capaz de obedecer, se le realizarán
Respiración bradipnéica. Posición de la cabeza y de los ojos: Buscar desviación conjugada de la cabeza y de los ojos. Debe recordarse que en las lesiones destructivas hemisféricas cerebrales, la cabeza y los ojos se desvían hacia el lado enfermo, mientras que en las lesiones del tallo (pontinas), ello ocurre hacia el lado sano.
pruebas de movimientos sacádicos y de persecución. Adicionalmente se registrará la posición ocular, los movimientos oculares espontáneos y la parálisis de la mirada. Las pruebas más útiles son: Reflejo oculocefálico: (Sólo realizable si se descarta lesión o trauma cervical). También conocido como maniobra de la cabeza y ojos de muñeca.
Examen de los campos visuales (sólo aplicable cuan¬ do el defecto de consciencia no es profundo): Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo (oculopalpebral). Examen del fondo del ojo (véase el capítulo refe¬ rente al mismo): Buscar especialmente signos de hipertensión endocraneana y hemorragias subhialoideas.
El explorador le imprime movimientos rápidos de lateralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo. La respuesta normal es el movimiento de los ojos en las órbitas en dirección opuesta al movimiento de rotación de la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de movimientos de los ojos o asimetría en los movimientos. Indica presencia de lesiones destructivas a nivel del tallo cerebral (protuberancia-mesencéfalo). Es posible que la
Examen de las pupilas (véase el capítulo relativo a
intoxicación barbitúrica pueda eliminar la respuesta refleja
las mismas y el examen de los nervios craneales en
oculocefálica en forma reversible.
este mismo capítulo): Buscar capacidad de reacción,
303
Examen Neurológico
Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba
raramente verticales, indica lesiones hemisféricas ros¬
calórica con agua fría, instilada en el conducto audi¬
trales y requieren la indemnidad del tallo y estruc¬
tivo externo. (Previamente hay que asegurarse de
turas diencefálicas.
que no existen defectos o perforación timpánica u obstrucción por cerumen, a través de la otoscopía).
Respuestas motoras: Pueden ser espontáneas, induci¬ das y reflejas.
Se coloca la cabeza del paciente 3 0 ° por encima del plano horizontal, y se instilan 50 ce de agua a 4°C en el
Espontáneas:
paciente en coma (en el paciente consciente sólo serían
Temblor, asterixis, sacudidas mioclónicas y convul¬
necesarios 1 -5 ce), lentamente, a través de un tubo o
siones. Estas últimas —si son focales— pueden indicar cier¬
catéter de punta roma, colocado a poca distancia a la mem¬
ta indemnidad de la vía motora desde la corteza cerebral
brana timpánica.
hasta el efector periférico. Las convulsiones multifocales pueden indicar encefalopatía metabólica.
La respuesta normal será: primero la desviación de la mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilación de
Inducidas:
agua fría, la cual disminuye el tono vestibular en el lado
Movimientos con propósito aparente o apropiados,
instilado (recuérdese que los núcleos vestibulares estimulan
requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y
tónica y simétricamente el sistema oculomotor). Una vez
suponen que la vía sensitiva está intacta. Si, por el con¬
perdida la simetría de estímulos se produce una desviación
trario, los movimientos son incompletos o desorganizados
de los ojos hacia el núcleo con déficit de tono. Esta
unilateralmente,
respuesta indica indemnidad del tallo. En segundo lugar,
coespinales. A veres las respuestas anormales son estereoti¬
indican
disfunción
de tractos corti¬
aparecen movimientos sacádicos, súbitos e irregulares, que
padas.
se oponen a la desviación tónica de los ojos. Su presencia indica indemnidad de las conexiones supranucleares.
Reflejas: Estas respuestas son consecutivas a ciertos estímulos
Respuestas anormales:
y guardan una relación temporal entre el estímulo y la
Desviación tónica de los ojos hacia el lado estimula¬
respuesta.
do, sin movimientos sacádicos posteriores. Indica lesión de las conexiones supranucleares.
Movimientos y postura de descerebración (rigidez de descerebración): Los brazos en extensión, aduc¬
Ausencia de desviación tónica. Indica daño de las
ción y rotación interna. Los miembros inferiores en
estructuras pontinas, puede ser unilateral o bilateral.
extensión. La lesión se ubica en la porción superior del tallo cerebral, entre el núcleo rojo y los núcleos
Movimientos oculares espontáneos y en reposo: La
vestibulares. Si la postura de descerebración sólo
desviación de los ojos por debajo del meridiano ho¬
afecta a los miembros superiores, y los miembros
rizontal o ecuador ocular, indica disfunción del tallo
inferiores muestran flexión o parálisis flaccida, indica
cerebral, lo más probable por compresión del techo
daño extenso del tallo cerebral con extensión a la
del tallo.
protuberancia media.
La desviación desconjugada horizontal de los ojos,
Movimientos y postura de decorticación: Consiste
representa una lesión de los núcleos o vías internu¬
en flexión y aducción de los dedos, muñecas y bra¬
cleares por causas orgánicas o metabólicas.
zos y extensión con rotación interna de los miembros inferiores. La lesión se encuentra inmediatamente por
La desviación oblicua persistente (un ojo hacia arri¬
encima del tallo cerebral o en la profundidad de los
ba y otro hacia abajo en pacientes aún despiertos)
hemisferios cerebrales.
es indicativa de daño estructural del tallo. M u y rara vez es producida por sobredosis de medicamentos.
Ausencia de todo movimiento o respuesta motora:
La presencia de movimientos erráticos, lentos, con¬
la porción inferior del tallo cerebral.
Indica daño extendido hasta los centros motores de jugados, simétricos y usualmente horizontales, y más
Examen Neurológico
Respuestas sensitivas:
evolución de los pacientes con trastornos del estado de
La respuesta frente al dolor puede ser asimétrica
consciencia se ha ideado una escala clínica, en la cual se le
(defecto hemisensorial) en ausencia de parálisis y debe
asignan valores arbitrarios a las respuestas obtenidas al pro¬
extenderse hasta la cara.
bar ciertas funciones:
Escala de Glasgow*: Con el propósito de cuantificar y poder seguir la
Figura 21.32. Reflejo oculocefálico (Maniobra de la Cabeza y ojos de muñeca)
Figura 21.33. Movimientos oculares espontáneos anormales en reposo.
Cuadro 21.1. Escala de Glasgow. * Teasdale G. Jennete B. (1974) Assesment of coma and impaired consciousness. A Practical Scale. Lancet II, 81-83.
305
Examen Neuroíósico
LECTURAS RECOMENDADAS 1 . Adams Raymond, Víctor Mauricc. Principies of Neurology. Fourth Editiom McGrawHill New York 1989.
20. Joynt Robert. Clinical Neurology. Lippincott - Raven Publishers Philadelphia 1995. 21 . Keane J.R.: Bilateral Seventh Never Palsy: Analysis of 43 Cases and Review of the literature. Neurology 1994; 44: 1198
2.
Adams R. D., Víctor M. Principies of Neurology Credit New York McGraw-Hill, 1997.
22. Lecky Brf et al: Trigeminal Sensory Neuropathy. Brain. 1987; 1 10: 1463.
3.
Bing, R. and Haymaker, W: Local diagnosis ¡n Neurological disorders, Mosby Co.,
23. Lindsay Bone, Callawder. Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nd De. Churchill
4
Brain, R.: Clinical Neurology, 2o Edic, Hoeber, 1964.
5.
Bassrtti c. et al Aensory Syndromes ¡n Prietal Stroke. Neurology 1993¡ 43: 1942.
6.
Bogousslausky J. ; Meienberg O. Eye - Movement Disorbers in Brain - Stem and
1956.
Livingstone Edinburgh 1 9 9 1 .
Bickerstaff, E.: Neurological examinatíon in clinical practice, Blackwell, 1963.
Cerebellar Stroke Arch. Neural. 1987,- 44 -141-148.
24. lopez antúnez Luis. Anatomía funcional del Sistema Nervioso. Editorial Limusa México 1990. 25. mancall ellíot. Lo Esencial del Examen Neurológico de Alpers y Mancall. 2da De Manual Moderno México 1983.
7.
Chusid, J. G. y Me. Donald J.:
8.
Clínica Mayo • Examen clínico Neurológico. 3 o Edición La Prensa Mexicana S.A. de
26. Mayo Clinic and Mayo Foundation: Clínical Rxamínation ¡n Neurology Credit. St. Louis, Mosby Year Book, 1 991 . 27. Mayo Cliníc: Clinical Examinatíon ¡n Neurology. 2° Edit., Saunders, 1963.
C.V. 1988.
28. Nolan Michael. Introductíon the Neurologic Examination. F.A. Davis Company
Neuroanatomía Correlativa y Neurología Funcional,
El Manual Moderno, 13° Ed., 1968.
9.
Dassen, R. y Fustinoni, O.: Sistema Nervioso, El Ateneo, 6a Ed., 1959.
10. De Jong, R. N.: Neurologic Examination, 3° Edic, Hoeber, 1966. 1 1 . Demirkiran M, Jankonic J: Paraxysmal Dyskínesias: Clinical Features and Classification. Ann Neural 1995; 38: 5 7 1 . 12. Damasio A. R. : Aphasia N. Engl J. Med. 1992,- 326: 5 3 1 . 13. Dacso C.C., Bortz D.L.: significace of the Argyll Robertson Pupil in clínical Medicine. Amer. J. Med 1989; 86: 199-202. 14. Easton J. D., Hauser J. L., Martin J. B. Cerebrovascular Diseases en Harrison's Principies of infernal Medicine 14o Edit. Me Graw Hill 1998. pp: 2325-2348. 1 5. De Myer Wílliam E. Technique of the Neurologic Examination - A Programmmed Text. Fourth Edition MacGraw-Hill New York 1994. 16. Fustínioni Osvaldo. Semiología del Sistema Nerviosos. 1 1 ma Edición El Ateneo Buenos Aires 1987. 17. Greene, Johnson, Maride. Decisión making in medicine. Mosby - Year Book INC. 1983. 18. Gunderson Cari H..Quick Reference to Clinical Neurology. J.B. Lippincott Company Philadelphia 1982. 19. haerer armin F. Dejong's The Neurology Examínation. Fith Edition J.B. Lippincott Company Philadelphia 1992.
Philadelphia 1996. 29. Olney R. K. , Aminoff M.J.: Weakness, Abnormal Movements and Inbalance en Harrison's Principies of Infernal Medicine 14o Edit. McGraw-Hill 1998 pp: 107118. 30. Olson Willim H., Brumback Roger A . , lyer Vasudeva, Gascón Genovoso. Handbook of Symptom Oriented Neurology 2nd Edition Mosby St. Louis 1994. 3 1 . PlumF. and PosnerJ. B.(1979): Stupor and Coma. Philadelphia, F.A. Davis Co. 3 rd edit. 32. Plum F, Posner JB. Estupor y Coma. Edit. El Manual Moderno. México D.F. 2a edic. 10 a reimpresión. 1993. 33. RoU Loren A . . Neurology Secrets. Hanley & Belfus INC.- Mosby Philadelphia 1 993. 34. Ropper A . H . : Lateral Displacement of the Brain and Level of Consciousness ¡n Patients with and Acute Hemispheral Mass. N. Engl. J. Med 1986; 314: 953. 35. Sigsbee B. And Plum F. (1979): The unresponsive patient Diagnosis and early management. Med. Clin. North. Amer. 63:813-834. 36. Swanson PD. Symptoms ans Sicns in Neurology, Philadelphia Lippincotti, 1984. 37. Taboada I. Semiología Neuropsiquiátrica Eyl<on Artes Gráficas, Caracas, 1990, p: 8588. 38 Younj Bryan. Cerebral Localization 1992. en Joynt Robert. Clinical Neurology. Lippincott - Raven Publishers Philadelphía 1995.
306
Examen Físico
Examen del Aparato Locomotor
Dr. Rafael A. Barreto
EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR
semiótico de sistema muscular esquelético. La fuerza mus¬ cular debe investigarse y compararse en ambos lados.
En el capítulo sobre antecedentes, se ha destacado la importancia de la recolección de los datos para la ela¬
•
INSPECCIÓN
boración de la historia clínica; sin embargo, es importante recordar los siguientes aspectos.
•
Inspección General
En todo caso de enfermedad articular, es muy impor¬
1.
HISTORIA CLÍNICA
tante observar la forma como el paciente se mueve, se le¬
Como en todas las patologías, la historia debe ser
vanta, se sienta, se dobla, usa las manos, se viste, se
completa: anamnesis y examen físico. Un buen interrogatorio realizado con amplitud, sin economía de tiempo y con objetividad es imprescindible.
desviste y se acuesta. Después deben apreciarse las siguientes manifesta¬ ciones generales, capaces de aparecer en cualquier arti¬ culación (Siempre comparando ambos lados):
Datos Personales Estos tienen importancia porque muchas afecciones reumáticase presentan en determinadas épocas de la vida, o
El estudio de la piel, si hay hinchazón, dolor o deformidad, el estado muscular y la movilidad.
aparecen en personas de un determinado sexo o raza, o simplemente - lo hacen en personas con ciertas ocupa¬
•
ciones.
Deben descartarse en la exploración osteomuscular:
Piel y anexos:
color, enrojecimiento, pigmentación, hemorragia, equimosis, Por ejemplo, la enfermedad degenerativa articular es propia de la edad avanzada,- pero no así la gota, el lupus
temperatura. (Véase el capítulo correspondiente a la explo¬ ración de la piel).
eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. Igualmente, el noventa y cinco por ciento de los pacientes gotosos son
En cuanto a la concidencia y superficie debe obser¬
varones, mientras que el lupus eritematoso sistémico, la artri¬
varse si es lisa, atrófica, engrosada o edematosa, y cual es
tis reumatoide o el síndrome de Sjógren, predominan en la
el estado de los anexos.
mujer. Una necrosis aséptica de la cabeza femoral en pacientes negros, puede corresponder a una drepanocito-
Humedad
sis, y las ocupaciones que signifiquen sobrecargas articulares predisponen a la osteoartritis.
•
Hinchazón:
Hay que distinguir si la misma es auricular o extraarAntecedentes personales y familiares
ticular. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamien-
Es muy importante conocer afecciones reumáticas
to sinoval. Identificar otros aumentos de volumen como
previas, problemas renales, oculares, nodulos, diabetes,
nodulos, ganglios, tofos.
infecciones, intolerancia medicamentosa, etc. Así mismo, la ocurrencia familiar de enfermedades reumáticas, a veces
•
constituye la clave para pensar en un diagnóstico.
Debe investigarse la presencia de dolor superficial o
Dolor:
profundo y localizarlo anatómicamente. Aplicando presión
2.
EXAMEN FÍSICO
firme, si la articulación es sensible, se producirá una respues¬ ta que pueda situarse en uno de los siguientes grados:
La inspección, la palpación y la exploración de los movimientos articulares, son fundamentales en el examen
Grado I:
El paciente se queja de dolor.
Examen del Aparato Locomotor
Grado II: Grado III:
El paciente se queja de dolor y retrocede. El paciente retrocede y retira la articu¬ lación.
Grado IV:
•
Extensión:
La distancia máxima entre el mentón y la horquilla, podrá llegar aproximadamente a 1 8 centímetros.
El paciente no permite la palpación de la articulación.
•
Rotación:
Se obtiene diciendo al paciente que mire a los lados •
rotando la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda.
Deformidad:
La inspección permite ver si hay deformidad, cuáles
Normalmente alcanza 6 0 ° .
son sus características y las limitaciones que está producien¬ do. La palpación de las estructuras y la exploración de los
•
movimientos permiten clasificarla en forma definida.
Flexión o inclinación lateral:
Se logra pidiéndole al paciente que intente tocar el hombro con su oreja correspondiente, haciéndose primero
•
en un lado y luego en el otro. El valor normal alcanzado es
Estado muscular:
Debe notarse y medirse la hipotrofia y la atrofia mus¬
de 30 °. (Véase la figura 2 2 . 1 )
culares, especialmente en los músculos extensores; la pre¬ sencia de fasciculaciones o de los espasmos musculares, así como la existencia de hipertonía o hipotonía musculares. •
Movilidad:
Se explorará tanto la movilidad activa como la pasi¬ va. Se tratará de precisar si alguna restricción es mecánica o debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el mejor punto de referencia. Se indaga
si se producen
crepitaciones palpables en la articulación. La comparación con el lado opuesto sigue siendo significativa para determi¬ nar el movimiento de una articulación. La medición me¬ diante un goniómetro se utiliza para un registro más preciso.
3.
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN ESPECÍFICA POR REGIONES La exploración articular o del sistema locomotor se
hace siempre siguiendo un orden determinado que debe ser escogido por cada examinador, quien cuidará de hacerlo siempre igual para evitar omisiones. Algunos comienzan por la columna vertebral y otros lo hacen por una articulación periférica. En este libro se hará en la primera forma. El explorador anotará las características antes mencionadas en
Figura 22.1.
el examen general de cada una de estas regiones.
•
Exploración articular de la columna cervical. a) Flexión y extensión. b) Flexión lateral. c) Rotación.
COLUMNA CERVICAL: Se examina con el paciente de pie o sentado. Se
•
COLUMNA DORSOLUMBAR:
observa la curvatura normal que es una lordosis cervical y si
Se explora como una unidad, tomando en cuenta
hay alguna actitud antiálgica. Si existe dolor, notar si se irra¬
que funcionalmente la rotación se realiza en la región dor¬
dia hacia el hombro y/o hacia un miembro superior.
sal, y la flexión, en la lumbar.
Los movimientos que deben buscar son los si¬
lordosis lumbar normales. Se observa la expansión del toráx,
guientes: •
Ante la inspección se observan la cifosis dorsal y la notando si existe alguna asimetría.
Flexión:
Mediante ésta el mentón contacta con la horquilla esternal, diciéndole al paciente que desplace hacia delante y hacia abajo.
la cabeza
Mediante la palpación y la percusión se examinan los puntos dolorosos y se presiona sobre las apófisis espinosas.
Examen del Aparato Locomotor
•
Movilidad
La movilidad costal permite ver un perímetro toráci¬ co que aumenta aproximadamente 6 centímetros, con la inspiración profunda. Para la movilidad en la columna lumbar la flexión se realiza haciendo que el paciente, de pie, intente tocar el suelo con la mano, y la misma puede mostrar que persiste la lordosis lumbar (limitación + + + ) , que hay borramiento sin cifo¬ sis (limitación + + ) o que hay cifosis discreta (limitación + ). Normalmente hay borramiento y cifosis evidente. Puede hacerse una medición mediante la llamada prueba de Schober, que consiste en lo siguiente: con el paciente de pie, se marca la punta de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar, y se hace otra marca 1 0 cen¬ tímetros más arriba. Al flexionar el tronco, las dos referen¬ cias se separarán normalmente, aumentando a varios cen¬ tímetros la distancia anterior. Si dicho aumento es inferior a
Figura 22.2.
3 centímetros, ello indica que existe limitación de la flexión. La extensión es más difícil de medir y se estima a la apreciación del observador, haciendo que el paciente se incline hacia atrás. Normalmente llega, más o menos, a
Dos tipos de maniobras son útiles en esta explo¬ ración.
30°. La inclinación o flexión lateral se hace a la derecha y
a.
a la izquierda, haciendo que el paciente deslice una mano cada vez hacia el suelo. Puede llegar aproximadamente a 20°. •
Rotación:
Exploración de la columna lumbar, a) movimientos de lateralidad con la pelvis fija, b) movimientos de flexión y extensión, c) Rotación con la pelvis fija.
• Apertura y cierre de la pelvis Separación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores.
b.
Aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores.
c.
Presión sobre la cresta ilíaca del lado enfermo.
d.
En decúbito dorsal, rodillas y cadera del lado enfer¬ mo flexionadas y en abducción. Se fijan las espinas ilíacas anterosuperiores del lado opuesto y se hace presión sobre la rodilla flexionada hacia la cama.
e.
Se hace la figura de un 4 con ambos miembros infe¬ riores; se fija la cresta ilíaca y se hace presión sobre la rodilla flexionada.
Se ejecuta con el paciente sentado. La rotación de la cabeza y de los hombros se hace en forma simultánea, hasta el máximo posible. También puede hacerse con el paciente de pie, en posición firme y con ambas manos detrás de la nuca. Normalmente puede llegar a 7 5 ° con participación fundamental de la columna dorsal (veáse la figura 2 2 . 2 ) .
•
ARTICULACIÓN SACROILIACA Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte in¬
ferior del área lumbar. La inspección puede mostrar inclinación hacia el lado sano, en posición de pie, así como marcha cojeante o atrofia muscular de los glúteos. La palpación permite reconocer las puntas sacroilíacas dolorosas debajo de las espinas ilíacas posterosuperiores.
• Maniobras que movilizan sacroilíaca en cizalla.
la
articulación
a.
Decúbito dorsal: Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis, man¬ teniendo el otro muslo en extensión. b.
Decúbito ventral: Hiperextensión forzada del muslo sobre la pelvis, con la rodilla flexionada y fijando el sacro.
309
Examen del Aparato Locomotor
c.
Maniobra de Gaensslen:
el ombligo hasta el mismo maléolo. Las diferencias en las
Flexión forzada del muslo de un lado (abraza la
longitudes verdaderas indican frecuentemente una afección
rodilla) e hiperextensión del lado opuesto (decúbito late¬
de la articulación coxofemoral o de sus partes vecinas en el
ral o dorsal).
lado acortado, mientras que las diferencias en las longitudes aparentes indican basculación lateral de la pelvis por
•
ARTICULACIONES PERIFÉRICAS
deformidad en abducción en el lado enfermo.
El orden a seguir debe ser siempre el mismo para evi¬ tar, como hemos dicho antes, omisiones y a la vez llenar los datos de la historia clínica también en un mismo orden. •
Cadera:
Como ya se ha tenido contacto con ella en el
Movimientos: Se comienza por aquel que combina flexión, abduc¬ ción y rotación externa, y que consiste simplemente en la prueba talón-rodilla, dejando llegar el talón del lado exa¬ minado hasta la rodilla opuesta.
momento de examinar las sacroilíacas, se pueden abordar las Seguidamente se pasa a los siguientes movimientos:
articulaciones periféricas como las coxofemorales en la forma que se describirá a continuación. Su estudio, prácticamente comienza con la inspec¬ ción de la marcha, cuya modificación puede indicar el lado afectado y el grado de la dificultad existente. La articulación coxofemoral se examina con el paciente acostado en decúbito dorsal y la pelvis ligeramente flexionada, pudiendo hacerse en el mismo momento en que se examinan las sacroilíacas o parte de aquéllas , conforme a la metodología escogida. Se le observa en su parte interior y en sus partes la¬ terales, procediendo de una vez a cumplir el resto del exa¬ men, dejando su vizualización posterior para más tarde. La camilla del examen debe ser firme y no hundirse, y debe estar separada de la pared, para poder explorar co¬ rrectamente ambos lados.
Flexión: Se lleva la rodilla en flexión hacia el abdomen, estando el paciente en decúbito supino. El ángulo obtenido por el eje del muslo con el tronco debe ser menor de los
60°. Extensión: Con el paciente en decúbito lateral y acostado sobre el lado opuesto, se lleva la pierna hacia atrás hasta alcanzar cerca de 30 °. La extensión máxima se obtiene en posición prona, la cual permite, a su vez, examinar la parte poste¬ rior de la región. Abducción: Se lleva la pierna hacia afuera con el paciente en decúbito supino hasta cerca de 5 0 ° (véase la figura 22.3). Aducción: Similar a la anterior, pero llevando la pierna hacia la parte media por delante del miembro opuesto hasta 4 5 ° .
Por su profundidad, los derrames, la hinchazón y la sensibilidad local, son menos evidentes que en otras articu¬ laciones.
Rotación interna y externa: Con la cadera flexionada a 9 0 ° , se hace rotar hacia dentro y hacia fuera, hasta 4 5 ° aproximadamente.
La palpación se hace en toda su extensión, tratando de determinar deformaciones o neoformaciones, sin olvidar el paquete vasculonervioso que le es vecino. Se palpa profundamente la parte media del ligamen¬ to inguinal y el área vecina, incluyendo la región abdominal.
Todos estos movimientos pueden explorarse en forma global, valiéndose de maniobras activas, sencillas, como dirigir el movimiento hacia fuera, cruzar las piernas, tocarse los dedos de un pie con el talón del lado que se está examinando y llevarse las rodillas hacia el abdomen (véase la figura 2 2 . 4 ) .
Las medidas de la longitud de cada miembro inferior (Tanto la verdadera como la aparente) ayudan a orientarse en ciertos procesos morbosos de la cadera. La longitud verdadera se mide desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo interno, y la aparente desde
310
•
Rodilla:
Es quizás la articulación que más se explora en la practica medica. La marca y la posición erecta muestra ya un balance general de su estado, pudiéndose diagnosticar de inmediato alteraciones como un genu valgus o varus.
Examen def Aparato Locomotor
rrame sinovial. Siempre se hará la observación comparando ambos lados. Por la palpación se localiza el dolor, edema, cre¬ cimientos óseos, nodulos, quistes, calcificación, cambios de temperatura, latidos arteriales posteriores, etc. El derrame sinovial debe mostrarse, lo cual es fácil evidenciar en efu¬ siones importantes, mediante el signo del peloteo rotuliano, pero los derrames pequeños exigen técnica meticulosa para su demostración. En una de ellas, la mano izquierda empuja la salida del líquido de la bolsa suprarrotuliana, mientras el pulgar, el índice y el dedo medio de la mano derecha, empujan la rótula hacia abajo. Si se nota un ligero golpe de la rótula al chocar con los cóndilos femorales, es que existe derrame. Figura 22.3.
Exploración articular de la cadera, a) Flexión del muslo sobre la pelvis y de la rodilla. El miembro inferior con¬ trario debe permanecer en extensión, bl Rotación exter¬ na de la cadera.
Otra técnica, en nuestra experiencia de más valor, es el llamado Signo de la Oleada, mediante la cual, con una mano se trata de empujar el líquido sinoval hacia un lado de la rodilla y luego, haciendo presión, hacia el lado opuesto, se produce una pequeña oleada o abultamiento pasajero. Movimientos: Los movimientos pasivos pueden producir dolor o crepitaciones. Los movimientos se exploran en decúbito supino. La flexión puede llegar a un ángulo de 1 3 ° y la extensión es normal cuando el hueco poplíteo contacta con el plano de la cama de examen (1 8 0 ° ) . La rotación de la pierna sobre el muslo puede llegar a 2 0 ° (veáse la figura 2 2 . 5 ) . •
El tobillo o garganta del pie:
Esta constituida por la articulación tibiotarsiana, con los dos maléolos limitándola lateralmente.
Figura 22.4.
Movimientos de la articulación de la cadera, a) con el miembro inferior en extensión, b] con la rodilla flexionada c) abducción y aducción.
La inspección detenida puede reflejar atrofias mus¬
Su inspección aveces induce a errores, por cuanto es común - a su nivel - la localización de edemas, dolor o cam¬ bio de coloración, debido a diversas causas no articulares (vasculares, renales o cardíacas).
culares y modificaciones periarticulares. El edema hace perder las lineas normales de demarcación , siendo la pal¬
La palpación evidenciará si el dolor es realmente
pación inmediata la que proporcionará la diferenciación
articular, la temperatura local, y la presencia o no, de de¬
entre un aumento de partes blandas o un verdadero de¬
rrame sinovial.
311
Examen del Aparato Locomotor
Figura 22.5. Exploración de la rodilla, a) Flexión y extensión, b) Rotación interna y externa.
Movimientos: La dorsiflexión y la flexión plantar son movimientos tibiotarsianos y pueden llegar a 2 0 ° y 4 0 ° , respectiva¬ mente. •
Examen del pie:
Figura 22.6.
Comprende las articulaciones del tarso, tarsometatarsianas, metatarsofalángicas y las interfalángicas. La inspección se hace con el paciente de pie y luego acostado. La forma del pie puede estar alterada por el uso del calzado. De una vez se podrá notar un pie plano, caído con Hallux valgus o cualquier otra deformidad. Igualmente se tomará nota de cambios de coloración, lesiones ungueales, edema, trastornos de la piel, neoformaciones, cambios de temperatura, latidos arteriales y localización de cualquier otra alteración. Todo ello complemen¬ tando la inspección con la palpación y comparando ambos lados.
•
Exploración de los movimientos del pie a nivel de las arti¬ culaciones metacarpofalángicas fijando el talón, al Dorsiflexión y flexión plantar del pie para explorar la arti¬ culación tibiotarsiana. b) Rotación interna y externa del pie. c) Rotación interna y externa del talón.
Articulaciones temporales:
No debe omitirse su examen aun cuando el paciente no refiera molestias allí. El sencillo movimiento de abrir y cerrar la boca, es ya la mejor manera de explorarla, agregando a ello una suave palpación digital. Tantos
algunos
pacientes
reumatoides,
como
osteoartríticos, pueden tenerlas afectadas, así como una contractura del masetero o problemas de tipo odontológi¬ co, pueden ser la causa de la molestia. Más detalladamente
Movimientos: Las articulaciones del tarso y del metatarso tienen muy escasa movilidad. Las metatarsofalángicas, poseen movimientos de flexión que se exploran pellizcándoles entre los dedos pulgar e índice.
puede medirse el diámetro de la mordida, insertando una espátula o bajalengua entre los incisivos superiores e infe¬ riores, comparándolo en días sucesivos. •
El Hombro:
Es un complejo articular, dentro del cual se van a Las segundas falanges pueden flexionarse 9 0 ° sobre las primeras, pero con muy débil extensión. Las terceras falanges realizan flexión y extensión mí¬ nimas (veáse la figura 2 2 . 6 ) .
312
explorar cinco articulaciones (entre verdaderas y falsas): escapulotorácica, acromioclavicular y esternoclavicular. Algunos agregan las costoesternales y las costovertebrales.
•
Examen del Aoarato L
La palpación permite buscar puntos dolorosos a par¬ tir de los cuales se tratará de establecer un diagnóstico.
7.
Movimiento de circunducción, mediante el cual se describe un cono irregular en el espacio que va así: abajo-adelante-izquierda;
Estos puntos son los siguientes:
arriba-adelante-izquierda,-
arriba-atrás-derecha,- abajo-atrás-derecha (véase la figura 2 2 . 7 . ) .
1. 2.
Troquiter o inserción del supraespinoso. Troquin o inserción del subescaspular.
3. 4. 5. 6.
Corredera bicipital con su tendón. Bursa subdeltoidea. Espacio glenohumeral. Articulación acromioclavicular.
7.
Articulación esternoclavicular.
Las articulaciones acromioclaviculares, así como las esternoclaviculares, son fácilmente accesibles a la inspección y a la palpación, y sus movimientos son evidenciables diciendo al paciente que "encoja" los hombros. •
El codo:
La inspección mostrará si hay alguna normalidad Movimientos: 1.
2.
Como en otras articulaciones activas y pasivas. Antepulsión o flexión hasta un máximo de 1 8 0 ° y . retropulsión o extensión hasta 4 5 - 5 0 ° . Se balancea el brazo hacia delante o hacia atrás como durante la marcha. Aducción: Leve por delante o por detrás del tron¬ co, hasta 3 0 - 4 0 ° .
3.
Abducción: Es amplia hasta 1 8 0 ° .
4.
Rotación axial del brazo: Externo a 8 0 ° , e interno hasta 9 0 ° .
5.
Movimientos del muñón del hombro en el plano ho¬ rizontal, anteposición del muñón y retroposición del muñón.
6.
Exploración global del hombro, mediante movimien¬ tos habituales como peinarse, llevarse la mano derecha a la nuca, o ponerse una chaqueta.
como derrame sinovial (que aparece en forma de promi¬ nencia en los lados del olécranon, por la parte posterior), así como nodulos, tofos o bolsa olecraneana agrandada. La palpación puede evidenciar dolor articular o paraarticular, especialmente a nivel del epicóndilo o de la epitróclea. Para los movimientos se pone el brazo en línea recta como posición inicial cero. La flexión hasta 1 5 0 ° y la extensión hasta 0 ° , se realiza la pronación (hasta 8 0 ° ) y
Figura 22.8. Figura 22.7.
Exploración de los movimientos del hombro. a) Extensión y flexión. b) Abdución y aducción. c) Rotación interna y externa.
Exploración de los movimientos del Codo. a) Movimiento de flexión. b) Supinación y pronación.
313
Examen del Aparato Locomotor
la supinación (hasta 9 0 ° ) , se logran comenzando con el
La eminencia hipotenar es menos aparente, está si¬
codo junto al cuerpo y flexionado a 9 0 ° con el pulgar
tuada junto al borde cubital y contiene los músculos del
hacia arriba (veáse la figura 2 2 . 8 . ) .
dedo meñique.
• La muñeca: Esta constituida por un grupo de articulaciones.
Es importante identificar bien
las articulaciones
metacarpoíalángicas, aproximadamente de 2 centímetros, ubicados por encima de la raíz de los dedos.
La inspección resulta valiosísima para revelar la pre¬ sencia o ausencia de edema y deformidades, así como de tumoraciones.
En la cara dorsal, con los dedos en extensión, se perciben los relieves de los tendones extensores de los cua¬ tro últimos dedos, lo que se hace más evidente imprimien¬
La palpación mostrará el tipo de edema, las carac¬
do a los dedos movimientos de flexión y extensión. Con los
terísticas de las tumoraciones y el grado de dolor presente.
dedos en flexión se ve fácilmente y en forma de eminencias redondas el relieve de la cabeza de los metocarpianos.
Los movimientos se examinan comparando ambos lados y tomándose como testigo el propio observador. Como en todas las articulaciones, se comienza por el lado presuntamente sano o menos afectado. La extensión o dorsiflexión se realiza hasta 7 0 ° Generalmente es el primer movimiento que se restinge. La flexión o flexión palmar hasta 7 0 ° . La desviación radial hasta 2 0 ° y la desviación cubital hasta 2 0 ° . •
Canal Carpiano:
Al examinar la muñeca, debe explorarse con cuida¬ do el canal carpiano, formado por los huesos de esta arti¬ culación y el ligamiento transverso, y por el cual transcurren el nervio mediano y los tendones flexores. Dos signos son fácilmente detectados en el llamado síndrome del canal carpiano: uno, el de Tinel, comprimien¬ do a nivel del ligamiento, mediante los dedos, o percutien¬ do con un martillo de reflejo, con lo que se produce anor¬ malmente una sensación de "sacudida eléctrica"; y el otro, la maniobra de Phalen, que mediante la dorsiflexión de la mano o la flexión palmar mantenida de ésta se produce el dolor. •
La mano y los dedos:
Esta exploración comprende la identificación general de aspecto, color, posición, deformaciones y temperatura, y ello proporciona una gran riqueza de datos. La inspección revelará, además, atrofias de piel y músculos, acortamientos de dedos, cambios en las uñas, nodulos, cianosis, palidez, ulceraciones, etc. A veces son tarjetas de presentación "auténticas y fidedignas" para un diagnóstico veraz. En la cara palmar de la mano, la eminen¬ cia tenar situada en la parte posterior, contiene los músculos propios del pulgar y aparece como la parte más abultada.
Figura 22.9.
Exploración articular de la mano, a) Extensión y sepa¬ ración de los dedos, b) Flexión de los dedos, c) Flexión de articulaciones interfalángicas.dl Palpación de articula¬ ciones metacarpofalángicas. e) Palpación de la articu¬ lación de la muñeca.
i del Aparato Locomoto
Los movimientos:
Los movimientos son de flexión, llegando las meta¬
Permite graduar la función, que puede ir desde nor¬
carpofalángicas a formar una las interfalángicas proximales,
mal hasta completa fijación. Igualmente el dolor, las con-
un ánguloagudo, y las interfalángicas distales, un ángulo li¬
tracturas, las sublujaciones y el grado de el invalidez, son
geramente obtuso.
evaluados en esta forma. En conjunto, al cerrar la mano, los pulpejos deben Abrir completamente la mano, o cerrar justamente el
contactar con la palma de la mano.
puño y la fuerza de aprehensión de cada mano, son índices precisos para evaluar fuerza muscular, atrofias, función de las diversas articulaciones, etc. Lo primero se puede señalar
La extensión es mínima, pudiendo estar aumentada en los individuos laxos.
porcentualmente, comparando ambas manos y, a su vez, éstas con las del observador, y la fuerza de presión se mide mm Hg, haciendo presionar cada mano sobre un manguito
Los movimientos laterales sólo son posibles en las articulaciones metacarpofalángicas.
de esfigmomanómetro inflado a 20 mm Hg (veáse la figu¬ ra 2 2 . 9 ) .
En general, en la mano debe investigarse por separa¬ do la movilidad activa, la pasiva y la contrarresistencia de
Dedos:
cada una de las articulaciones.
Es facial determinar, con la inspección y la pal¬ pación, los distintos elementos óseos y articulaciones,
De esta exploración puede deducirse que si la movi¬
teniendo presente que el dedo medio es el más largo, si¬
lidad activa está alterada y, en cambio, la pasiva es normal,
guiéndole el anular, el índice, el meñique y el pulgar.
siendo ambas indoloras, la causa debe ser neurológica (parálisis o paresia), o una rotura musculotendinosa; o si
La palpación se hace pinzando entre índice y pulgar
ambos tipos de movilidad están limitados, la causa será
una a una todas las articulaciones: las metacarpofalángicas
local, articular o bien una retracción musculotendinosa
en sentido anteroposterior y las interfalángicas en sentido
(véase la figura 2 2 . 1 0 ) .
lateral.
Figura 22.10.
Exploración de las articulaciones de la mano. a) Movimientos de lateridad de la muñeca. b) Flexión y extensión de la muñeca. c) Extensión y flexión de la articulación metacarpofalángica. d) Extensión de las articulaciones interfalángicas proximales. e) Extensión de las articulación interfalángicas distales.
Examen del Aparato Locomotor
Registro de los datos de exploración.
De utilidad para apreciaciones cilicoterapéuticas es el registro de datos antes y sucesivamente, después de media¬ ciones sitémicas o tratamientos locales: tolerancia, dosis,
Como se trata de enfermos que en su mayoría son
efectividad.
crónicos, y múltiples las articulaciones posibles afectadas, debe hacerse un registro cuidadoso de los resultados obtenidos mediante la exploración descrita y practicada en
Por último, un buen registro de datos permite enjui¬
el curso de la enfermedad. Las articulaciones afectadas
ciar debidamente el pronóstico de la enfermedad.
pueden señalarse en esquemas del cuerpo humano, previa¬ mente identificadas con claves fáciles de reconocer. La amplitud de los movimientos con su graduación, se anota en tablas numéricas, que sean fáciles de identificar y donde pueda apreciarse la evolución de los mismos. LECTURAS RECOMENDADAS 1 .
Daniel J . , M e . Carty: Arthritis and Allied Conditions. Sección I. Clinical Assesment of
6.
Michael Masón: Reumatología. Apéndice A. ExamenClínico del Sistema Locomotor, p.
7.
R. Schoers,: Clínica de las enfermedades Reumáticas. Métodos de Exploración, p. 4 9 .
8.
Warren, Katz: Rheumatic Diseases Diagnosis and Management Part one clinical Diagnosis
Arthritis, p. 1 3 1 . Ninth Edition, Lee & Febiger, 1 9 7 9 , Philadelphia. 2.
Gabriel Trómpiz: Ateneo M é d i c o . Cátedra de Clínica Médica B. Esc. de Medicina
3 0 5 . Editorial Labor S . A . Barcelona.
Vargas. UCV. Caracas. 3-
Hernández L. Examen Físico Articular. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 1 .
4.
Hernández L. Reumatismo. Lo que usted debe saber. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 0 .
5.
J. Rotes, Querol: Semiología de los Reumatismos, Editorial Espats, Barcelona, 1 9 6 5 .
Editorial científico Médica. Barcelona, 1 9 7 4 .
of Rheumatic Diseases. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. Toronto.
Técnicas Exploratorias Especiales Dr. Luis F. Chacín Alvarez
El diagnóstico médico se basa fundamentalmente en la realización de una historia clínica bien hecha. Este procedimiento sigue siendo insustituible por la tecnología médica instrumental, por muy moderna, comple¬ ja y atractiva que pueda resultar. Los exámenes comple¬ mentarios son entonces el adecuado proceso a seguir, cuan¬ do están bien indicados, para confirmar o negar una posi¬ bilidad clínica preestablecida. Todo médico en el ejercicio de su profesión, debe conocer la forma más adecuada de realizar procedimientos que le permitan establecer el diag¬ nóstico con precisión pero sin hacer ninguna concesión a la morbilidad inherente a la técnica utilizada. Conocer las li¬ mitaciones, indicaciones, contraindicaciones, lesiones y ries¬ gos potenciales, incomodidades al paciente, costos y utili¬ dad terapéutica que implique el procedimiento, son fac¬ tores que no pueden dejar de considerarse ante la natural actitud del médico en la búsqueda de precisar con lujo de detalles el tipo de lesión, localización, extensión, severidad, etiología, etc. En este orden de ideas, consideramos que los procedimientos especiales que se realicen en los pacientes deben estar en función exclusiva del bienestar y de la restitución de la salud al paciente, íntimamente justifi¬ cados por su posible utilidad terapéutica. No deberíamos emplear procedimientos cruentos para obtener información que pueda lograrse también por métodos no invasivos. Sin embargo, la complejidad y forma de presentación de múltiples enfermedades, nos obligan a utilizar en la minoría de los casos numerosos procedimientos que pueden justificarse por la información que suministran. En última instancia, sólo "el buen criterio clínico" aconsejaría a quién, cuándo, cómo y cuál examen paraclínico deberá realizarse para establecer el diagnóstico positivo y por lo tanto el tratamiento más efectivo. En este capítulo vamos a resumir los conceptos ge¬ nerales, pasos a seguir, indicaciones y contraindicaciones de las técnicas exploratorias más usadas en la práctica médica general, sin profundizar o extendernos hacia aquellas que corresponden al campo de las subespecialidades médicas.
dad diagnóstica instrumental, así, por ejemplo: la neurología tiene métodos electroencefalográficos, registro de poten¬ ciales evocados, las arteriografías carotídeas y vertebrobasilares, neumoencefalografías, tomografías lineales y computarizadas, electromiografías, ecoencefalografías, mielografías, etc. En gastroenterología: los estudios radiográficos con contraste para visualizar esófago, estómago y duodeno, tránsito intestinal, colon oral y por enema, la colecistografía retrógrada, ecosonografía, biopsia hepática, arteriografías selectivas, laparoscopia, endoscopias superior e inferior, rectoscopia, etc. De esta manera cada especialidad médica tiene múltiples formas de exploración diagnóstica y te¬ rapéutica, muchas de las cuales son homologables porque se basan en los mismos principios y procedimientos. Cada uno de estos ejemplos ha originado ya una voluminosa bi¬ bliografía y su estudio escapa del alcance de este texto,solamente vamos a describir algunas técnicas que conside¬ raremos deben ser conocidas o interpretadas por el médico general.
1.
PUNCIÓN LUMBAR
•
Consideraciones generales La punción lumbar (PL), es un sencillo pero funda¬ mental procedimiento de exploración neurológica, el análi¬ sis del líquido cefalorraquídeo (LCR) nos permite diagnos¬ ticar las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central, así como también las hemorragias subaracnoideas. •
Indicaciones diagnósticas •
Sospecha de meningitis (bacteriana, viral, tuber¬ culosa, micótica, etc.).
•
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
•
Sospecha de polirradiculoneuritis (Síndrome de Guillain Barré), esclerosis múltiple, cisticercosis, carcinomatosis leptomeníngea, y enfermedades del S N C de origen no establecido.
•
Control evolutivo de meningitis de diferentes etiologías.
Numerosas posibilidades de exploración paraclínica caracterizan a la medicina moderna, así, cada especialidad médica se ha desarrollado a expensas de su mayor capaci¬
•
Para inyectar aire (neumoencefalograma), con¬ traste yodado (mielografía).
Técnicas Exploratorias Especiales
•
to con el tórax, y la cabeza flexionada (posición
Indicaciones terapéuticas •
Para administrar tratamiento antimicrobiano o
fetal) para hacer más amplio el espacio entre las
antineoplástico.
apófisis espinosas. La espalda y los hombros deben estar simétricos y perpendiculares al piso,
•
Para anestesias raquídeas.
•
Para tratamiento descompresivo de pseudotumor
el eje mayor del paciente debe estar a nivel del borde del diván.
cerebral.
•
Seleccione el sitio de punción. Puede ser usado en el adulto cualquier espacio intervertebral por
•
Contraindicaciones
debajo de L 2 , aunque sugerimos L4-L5 o L5-
•
Edema de papila, u otros signos de hipertensión
S 1 . La cresta ilíaca se encuentra a nivel de la
endocraneana. Sospecha de lesiones ocupantes
apófisis espinosa de L4. Precise con la punta del
de espacio, especialmente de tumores de fosa
dedo el espacio intervertebral.
posterior, abscesos cerebrales y hematoma sub•
dural. •
Supuraciones
locales,
celulitis,
forunculosis,
•
Use tapaboca, gorra y guantes estériles. Prepare la piel con solución desinfectante (solu¬
escaras por decúbito, en el área de PL o en su
ción yodo-pirrolidona, alcohol-yodado). Colo¬
cercanía. Cuando existe este inconveniente se
que campos estériles.
puede obtener LCR por punción cisternal. • Cuando existe la posibilidad diagnóstica de menin¬ gitis, las contraindicaciones anteriores serán relativas. • •
Anestesie la piel, y a nivel del ligamento longi¬ tudinal y periostio, en el espacio intervertebral. Prepare previamente el manómetro y las llaves de tres vías. Familiarícese con su funcionamiento.
Evaluación del paciente y preparación •
Examen neurológico y fondo de ojo cuidadoso.
•
Explicar el procedimiento al paciente.
•
Introduzca la aguja en el espacio intervertebral perpendicularmente al
eje mayor,
con
una
pequeña inclinación en sentido caudocefálico (dirigida hacia el ombligo).
•
Personal y equipo •
Un médico entrenado previamente en este pro¬ cedimiento y un asistente que lo ayude en man¬ Implementos
principales:
dos agujas de
PL
(números 1 8 y 2 0 , de 3 1/g pulgadas de longi¬ tud), llave de tres pasos, un manómetro y cua¬ tro tubos de ensayo estériles. •
abierto),
guantes estériles,
solución
tapaboca,
desinfectante,
gorro,
anestesia
(Lidocaína al 1 % ) , inyectadora desechable, adhesivo.
Actualmente
pueden
adquirirse
equipos desechables que tienen todos los imple¬ mentos indispensables. •
Técnica •
noideo, lentamente hasta superar la resistencia mandril de la aguja, si no se obtiene LCR, si éste no fluye rote la aguja, si no se obtiene LCR introduzca el mandril nuevamente y avance 2 mm aproximadamente, repita el mismo proceso hasta obtener LCR. Adapte el manómetro con la llave
Otros implementos: campos estériles (uno cerra¬ do y otro
Haga avanzar la aguja hacia el espacio subaracopuesta por el ligamento amarillo. Extraiga el
tener al paciente en la posición adecuada. •
•
La posición del paciente debe ser en decúbito lateral con las rodillas tratando de hacer contac-
de tres pasos a la aguja y mida la presión inicial. El rango normal es de 60 a 1 80 mm de LCR, con el paciente en decúbito lateral. Antes de hacer la medición de la presión inicial debe indicársele al paciente que estire lentamente las piernas y asuma una actitud de relajación. Si hay sospecha de obstrucción o bloqueo del espacio subaracnoideo espinal, se debe practicar la maniobra de Queckenstedt, haciendo compresión a nivel del cuello bilateralmente, sobre las venas yugulares externas e internas, normalmente la presión del LCR asciende rápidamente y desciende igualmente rápido.
Técnicas Exploratorias Especiales
•
Recoja muestras separadas de LCR, para estu¬
•
Indicación diagnóstica Derrames pleurales de origen desconocido.
•
Indicaciones terapéuticas • Cuando existe compromiso funcional respiratorio por el efecto mecánico ejercido por el líquido pleural.
dios citoquímico, para cultivo bacteriano, BK, hongos, coloración de Gram, Ziehl-Neelsen, y otros estudios según el caso. •
Mida la presión final del LCR, desconecte el manómetro, reinserte el mandril y extraiga la aguja.
• •
Cubra el sitio de PL con gasa estéril y adhesivo.
•
Instruya al paciente para permanecer acostado en cama por 1 2 a 24 hrs., para evitar cefalea post-
Para inyectar agentes quimiterápicos esclerosantes para prevenir la recurrencia de derrames neoplásicos.
•
Contraindicaciones: •
PL. (Fig. N°23.1.).
Enfermedades bemorrágicas severas o tratamiento anticoagulante.
•
Pacientes con enfermedades broncopulmonares severas que los hagan incapaces de tolerar un pneumotórax.
•
Pacientes conectados a respiradores, recibiendo tratamiento con presión positiva.
• Figura 23.1.
•
Punción lumbar: Posición en decúbito lateral, con las rodillas tratando de hacer contacto con el tórax y la cabeza flexionada (posición fetal), la espalda y los hom¬ bros simétricos y perpendiculares al piso. El espacio inter¬ vertebral de elección es L4-L5 (línea imaginaria que pasa por ambas crestas ilíacas)
Complicaciones • Cefalea, ocurre en un 20 a 30 por ciento de los casos. •
Herniación transtentorial o amigdalar.
•
Meningitis o empiema epidural o subdural.
•
Hematoma subdural o epidural, punción hemorrágica.
•
Lumbalgia transitoria.
•
Dolor radicular transitorio.
•
Quiste epidermoide intraespinal.
•
Parálisis transitoria del VI par.
2.
TORACENTESIS:
•
Consideraciones generales Por medio de este procedimiento se extrae el líqui¬
do acumulado en un derrame pleural, con objetivos que pueden ser diagnósticos o terapéuticos.
»
Evaluación del paciente y preparación • Practicar Rx de tórax, en proyecciones posteroanterior, lateral. De no ser concluyentes pueden practicarse Rx en decúbito con inciden¬ cia horizontal de los rayos, o ecosonografía torᬠcica a nivel del derrame. •
Practicar estudios de coagulación. Tiempo y actividad protrombínica, PTT y contaje de pla¬ quetas, según los casos.
•
Explicar al paciente el procedimiento.
Personal y equipo •
Este procedimiento puede ser desarrollado en su totalidad por un solo médico. Sin embargo, es conveniente la presencia de un ayudante.
•
Implementos principales: Agujas 1 6 y 1 8 de 3 pulgadas. Inyectadoras de 1 0 ce para la aneste¬ sia y de 50 ce para aspirar el líquido. Llave de tres pasos, gasas y adhesivo estéril, lidocaína al 1 por ciento ( 1 0 mi), solución antiséptica, guantes estériles. Preferiblemente usar gorro y tapaboca.
•
Tubos de ensayo estériles, suficientes para recoger muestras individuales para estudio cito-
319
Técnicas Exploratorias Especiales
químico, citología, cultivos bacterianos, micóticos, B.K., coloraciones de Gram y ZiehlNeelsen, reacción de Rivalta, p H , L D H , Amilasas, Colesterol y Triglicéridos según los casos. •
nivel de la pinza que va a servir como tope que evite una mayor penetración involuntaria.
Técnica • Posición del paciente: preferiblemente sentado, con los brazos descansando sobre el espaldar de una silla. El médico sentado y ubicado frente al hemitórax que va a ser puncionado. •
Seleccione el sitio de punción por el examen físi¬ co y la radiología del tórax. El sitio más adecua¬ do es habitualmente dos espacios intercostales por debajo del límite superior de matidez, en la pared posterior del tórax, en la línea axilar pos¬ terior, pero no más abajo del VIII espacio inter¬ costal. •
•
•
•
•
Marque el sitio escogido con la punta de un bolígrafo o con la presión de la uña, referencia que no puede ser removida al aplicar con la anti¬ sepsia. Abra el equipo de toracentesis, póngase los guantes estériles. Revise el contenido del equipo y practique el procedimiento con la llave de tres pasos y la inyectadora .
•
Aspire todo el líquido pleural que pueda extraer sin esfuerzos o manipulaciones especiales, dis¬ tribuya asépticamente las muestras de líquido necesarias para los exámenes deseados.
•
Extraiga la aguja y coloque gasa y vendaje estéril.
•
Percuta y ausculte el área de toracentesis investi¬ gando la posibilidad de un pneumotórax.
•
Practique inmediatamente una Rx de tórax posteroanterior y lateral (del mismo lado del de¬ rrame), para descartar pneumotórax (preferible¬ mente espirada), además para cuantificar el vo¬ lumen aproximado de líquido pleural extraído.
Complicaciones •
Pneumotórax.
•
Síncope vasovaga!.
•
Hemotórax si se produce laceración de una arte¬ ria intercostal.
•
Hipoxemia ocasionalmente, parece tener relación directa con el volumen de líquido extraído, puede ser prevenido por la administración del oxígeno.
•
Raramente edema pulmonar unilateral o muerte
Desinfecte en forma centrífuga y circular, a partir del sitio de punción con solución desinfectante. Coloque campos estériles. Inyecte el anestésico local en el sitio de punción con la inyectadora de 10 ce y la aguja calibre 2 5 , superficialmente a nivel de piel. Cambie la aguja por una calibre 2 0 , penetre lentamente por el borde superior de la costilla infiltrando en pro¬ fundidad el espacio intercostal. Continúe avan¬ zando lentamente, infiltrando y aspirando hasta que el líquido pleural entre en la inyectadora.
•
Cuando el líquido pleural entre en la inyectado¬ ra marque con un pinza la penetración de la aguja y extráigala.
•
Conecte la aguja de toracentesis (de 3 pul¬ gadas) número 1 6 ó 1 8 con la llave de tres pasos y la inyectadora de 50 ce, marque con la pinza el nivel de profundidad que previamente había sido detectado con la aguja de la inyecta¬ dora con anestésico, introduzca la aguja hasta el
súbita.
3.
PARACENTESIS
•
Consideraciones generales Es el procedimiento consistente en puncionar la pared del abdomen, para extraer líquido acumulado en esta cavidad, con fines diagnósticos o terapéuticos. •
Indicaciones diagnósticas • Investigación de líquido ascítico para determinar su origen trasudativo (congestivo), exudativo (inflamatorio), o infiltrativo (neoplásico) y el diagnóstico de hemorragia interna.
•
Indicaciones terapéuticas • En los casos de ascitis a tensión, cuando el gran volumen de líquido ascítico limita los movimien¬ tos respiratorios y compromete la dinámica ventilatoria pulmonar.
Técnicas Exploratorias Especiales
•
•
Para la diálisis peritoneal en condiciones de insuficiencia renal.
•
Paracentesis con lavado peritoneal en casos de peritonitis o de pancreatitis hemorrágica.
Contraindicaciones • Trastornos severos de la coagulación o terapéutica anticoagulante. •
•
•
Visceromegalias gigantes, hepática, esplénica o tumoral, que presupongan riesgo de laceraciones por la punción.
portal. •
Marque el sitio de punción escogido punta de un bolígrafo o presionando extremo de madera de un aplicador, de que la marca no pueda ser removida con sepsia.
Evaluación del paciente y preparación • Estudio previo de coagulación, mínimo practicar tiempo y actividad protrombínica.
•
Abra el equipo del paracentesis, póngase los guantes estériles, revise y familiarícese con su contenido.
•
Explicar al paciente el procedimiento.
•
•
Es aconsejable que el paciente evacué la vejiga previamente. Dehab er globo vesical éste deberá drenarse por cateterismo antes de realizase la paracentesis.
Desinfecte en forma centrífuga y circular, a partir del sitio escogido para la punción. Coloque campos estériles.
•
Inyecte el anestésico local, infiltrando por planos la pared abdominal.
•
En punciones evacuadoras, haga una incisión con el bisturí, de 3 mm en la piel, que permita el paso del trocar, el cual debe ser introducido a presión, muy cuidadosamente, hasta superar la pared abdominal.
•
Retirar el guiador del trocar, quedando solamente la camisa por la cual va a fluir el líquido ascítico, el extremo libre puede ser conectado a manguera estéril que lleve el líquido hasta el recipiente en el cual se pueda cuantificar. Previamente tomar muestras de líquido para análisis de laboratorio. No es conveniente extracciones mayores de 2 litros de líquido por cada punción.
•
En casos de punción diagnóstica pueden extraerse volúmenes pequeños de líquido ascítico, con agujas e inyectadoras corrientes, previamente heparinizadas, o por agujas con catéter tipo Velco, Intracath, Venocath, etc.
•
Finalmente, debe pasarse sutura continua alrededor del trocar, con seda 2 - 0 , en forma de jare-
•
Pacientes con insuficiencia hepática severa.
•
Infección o quemaduras en la pared abdominal.
Personal y equipo • Un médico con entrenamiento previo en este procedimiento. •
•
•
izquierdo del abdomen, a nivel del cruce de la línea vertical que pasa por el borde izquierdo del recto anterior y la línea horizontal que pasa por la cicatriz umbilical. El sitio de punción alternativo, especialmente cuando se van a practicar procedimientos de lavado o diálisis peritoneal es el ubicado a nivel de la línea media infraumbilical, a unos 5 cm por debajo del ombligo. Debe tenerse especial cuidado en evitar punzar los vasos dilatados superficiales en caso de hipertensión
Gasas estériles. Solución antiséptica. Campos estériles. Lidocaína al 1 por ciento. Inyectadoras, trocar de paracentesis. Bisturí con hojilla número 1 5 . Portaagujas. Sutura (seda 2 - 0 ) . Tubo de goma estéril para adaptar al trocar. Recipiente estéril tipo riñonera de 5 0 0 ce. Tubos de ensayo estériles, para recoger muestras de líquido ascítico para estudio citoquímico, citología, cultivos bacterianos, BK., investigación de hongos, coloración de Gram y ZielhNeelsen, reacción de Rivalta, estudios enzimáticos, etc. según los casos específicos.
Técnica • Posición del paciente: preferiblemente acostado en decúbito dorsal. •
Seleccione el sitio de punción. Siendo el punto de elección el ubicado en el cuadrante inferior-
con la con el manera la anti-
Técnicas Exploratorias Especiales
•
ta cuyos extremos se amarran al extraerse el tro-
Inyectadoras y agujas proporcionales al tamaño y
car, de manera de evitarse filtraciones de líquido
profundidad de la articulación, así como al volu-
por el sitio del defecto.
men del derrame existente. Solución antiséptica. Gasas estériles.
•
Campos abiertos. Adhesivo.
Lidocaína al 1 por ciento. Guantes estériles.
Cubra el área de punción con gasa estéril y adhesivo, previa limpieza con solución antiséptica. •
•
Tubos de ensayo estériles para recolección de las muestras de líquido sinovial.
Complicaciones •
Hemorragias.
•
Infección local (absceso de pared).
paciente puede orientar al médico en relación al
•
Peritonitis.
a infiltrar la articulación.
•
Perforación intestinal.
•
Síncope.
•
Desequilibrios
•
Preparación del paciente •
Escoja cuidadosamente el sitio de punción. El punto más doloroso, especialmente cuando se va
• •
hidroelectrolíticos
y
expoliación
Explique al paciente el procedimiento. Es conveniente la previa evaluación radiológica de la articulación que va a ser punzada.
de proteínas. •
Técnica
4.
ARTROCENTESIS
•
Consideraciones generales
articulación que va a ser punzada debe estar
Consiste en la punción de articulaciones con la fina-
expuesta y lo más accesible posible al médico.
•
El paciente debe estar en posición cómoda y la
lidad de extraer líquido articular para investigación diagnóstica y también con fines terapéuticos para la inyección de
INFILTRACIÓN
antiinflamatorios esteroideos. Este procedimieinto relativa-
INTRAARTICULAR
mente inocuo, es de gran importancia en el diagnóstico diferencial entre las artropatías inflamatorias y degenerativas. •
•
Indicaciones diagnósticas •
Derrames sinoviales de etiología desconocida.
•
Cuando hay sospecha de artritis séptica.
•
Para artrografías o artroscopias.
Indicaciones terapéuticas •
Inyección de corticosteroides intraarticulares, en aquellos casos de osteoartritis,
artritis
reuma-
RODILLA Figura 23.2.
t o i d e , gota, pseudogota, monoartritis traumáticas y artropatías seronegativas. •
Las inyecciones esteroideas están contraindicadas en
artritis
sépticas,
infecciones
periarticulares,
La Inyección se hará por debajo de la cara posterior de la rótula, en un punto situado a nivel de la mitad de su eje longitudinal. La vía de acceso puede ser externa o interna. La rodilla debe estar relajada. Presionando la porción interna de la rótula se eleva ligeramente su borde lateral externo, ampliando así el espacio por donde penetrará la aguja.
fracturas intraarticulares, sinovitis tuberculosa, o en articulaciones inaccesibles.
•
Seleccione el sitio para la punción, habitualmente sobre la parte extensora de la articulación, evi-
•
Para evacuar hemartrosis o derrames sinoviales
tando
que produzcan dolor mecánico por acumulación excesiva. •
Personal y equipo •
la
proximidad
de
tendones,
vasos
o
nervios. •
Póngase los guantes estériles y haga la asepsia y
El médico debe tener entrenamiento previo en
antisepsia del sitio a punzar. Coloque campo
este procedimiento.
estéril abierto.
Técnicas Exploratorias Especiales
INFILTRACIÓN
INFILTRACIÓN
INTRAARTICULAR
INTRAARTICULAR
HOMBRO
TOBILLO
Figura 23.3.
El dolor en el hombro suele ser producido por peritendinitis, padecimientos de la cápsula o de la articulación acromio clavicular. Cuando se emplea la vía anterior para la inyección de la articulación glenohumeral, la guía fundamental la constituye la punta de la apófisis coracoides, sitio de reparo que puede palparse fácilmente. Se introduce la aguja por debajo de ella, hacia arriba y afuera
Figura 23.5.
•
INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR •
Es mejor situarse por delante de éste para realizar la inyección. Los puntos de reparo son las prominencias maleolares. Para la introducción de la aguja puede utilizarse la vía externa I a ras del lado medial del peroné) o la interna (inmediatamente por dentro del borde interno del maléolo tibial)
Extraiga la aguja, cubra el sitio de apuntura con gasa estéril y adhesivo.
Complicaciones • •
Infección. Deterioro del componente cartilaginoso de la articulación
por
repetidas
infiltraciones
de
esteroide. •
Lesión de nervios periféricos, ejemplo: mediano, al infiltrar un paciente con síndrome del túnel carpiano.
CODO Figura23.4.
La vía más práctica es la lateral. Respecto a la penetración de la aguja, existen varias fuentes de error. Se puede dirigir hacia la articulación radiohumeral o la humerocubital, deslizándola por encima del olécranon
5.
P U N C I Ó N ASPIRACIÓN DE MÉDULA ÓSEA
•
Consideraciones generales Esta técnica permite que a través de una punción
con aguja a nivel de ciertos huesos, podamos aspirar tejido medular, para análisis del t i p o histológico, histoquímico, •
Inyecte el anestésico local sobre la piel en el sitio
bacteriológico, parasitológico o cromosómico. El sitio de elección para la punción-aspiración de médula ósea en el
de punción.
adulto es en tuberosidad posterior de la cresta ilíaca, otros •
Realice la punción articular con inyectadora y
sitios alternativos serían la cresta ilíaca anterior, el trocánter
aguja proporcional al tamaño de la articulación.
mayor del fémur y excepcionalmente a nivel esternal.
Extraiga t o d o el líquido sinovial que pueda, mínimo 1 0 a 20 ce, para estudio citoquímico, cultivos
bacteriológicos,
investigación
coloraciones
de cristales,
RA Test,
•
Indicaciones
especiales, Comple-
•
En el diagnóstico diferencial de las anemias.
•
En las púrpuras trombocitopénicas.
•
En la investigación de leucopenias o leucocitosis.
mento, etc. Inyecte esteroide intraarticular si está indicado
tipo
hidrocortisona,
dexametasona,
betametasona.
323
Técnicas Exploratorias Especiales
•
Cuando se sospecha leucemia aguda o crónica.
•
En el diagnóstico de aplasias o hipoplasias medulares.
•
Para el diagnóstico de disproteinemias.
•
Para evaluar la posible extensión medular de linfomas o de tumores sólidos diseminados.
•
Identifique la parte posterior de la cresta ilíaca y seleccione el sitio para la punción. Márquelo.
•
Prepare el equipo de aspiración de médula ósea. Póngase los guantes y desinfecte el sitio de punción con antiséptico, en forma circular y centrífuga. Use campo estéril.
•
Anestesie la piel y subcutáneo. Infiltre el periostio en varios puntos contiguos.
•
•
En el control evolutivo de leucemias agudas o crónicas, y en linfomas. Para diferenciar si la hipofunción medular que pueda presentarse es por infiltración de células leucémicas o por acción de los quimioterápicos.
•
Introduzca la aguja obturada por su estilete, en forma perpendicular, haga presión y atraviese la piel y el subcutáneo hasta que sienta la resistencia ósea. Penetre el periostio y la cortical del hueso haciendo presión y con movimientos de "atornillado" hasta que disminuya la resistencia a nivel de la cavidad medular.
•
Extraiga el estilete de la aguja, conecte a la aguja la inyectadora y aspire aproximadamente 0,5 ce de contenido medular. Si no se obtuvo material, coloque el estilete y avance la aguja 1 ó 2 mm, repitiendo el procedimiento hasta obtener material.
•
Coloque una gota del material aspirado en cada una de las 5 láminas estériles, luego cuidadosamente extiéndalas con otra lámina portaobjetos en forma longitudinal. Debe quedar una capa delgada, sin excedentes que dificulten la coloración y la observación microscópica. La señal característica de una buena preparación es la presencia de pequeños grumos de material medular que son las espículas. (Fig. N ° 2 3 . 6 ) .
En el seguimiento evolutivo de tratamientos antineoplásicos.
•
•
•
Para investigación de leishmaniasis visceral (Kalaazar), de hongos, BK., o cultivos bacterianos.
Contraindicaciones • Infección de piel u osteomielitis en el área de aspiración. •
Radioterapia previa en el área de aspiración.
•
En trastornos severos de la coagulación, cuando este procedimiento no sea indispensable en el diagnóstico.
Personal y equipo • El médico debe conocer la técnica y tener entrenamiento previo al respecto. •
Una aguja para aspiración de médula ósea (4 cm N° 1 8 ) , inyectadora de 2 ce, 10 láminas portaobjetos.
Si es necesario tomar biopsia, se utiliza la aguja de Hashidi, para tal efecto, este procedimiento es realizado fundamentalmente por el hematólogo. •
•
324
Material para asepsia y antisepsia. Campo estéril perforado. Anestesia (lidocaína al 1%). Inyectadoras. Gasa estéril y adhesivos.
Técnica • Coloque al paciente cómodamente en decúbito ventral, de manera que la parte posterior de la cresta ilíaca sea fácilmente asequible.
Figura 23.6. Punción. Aspiración de médula ósea.
Técnicas Exploratorias Especiales
•
Complicaciones • Hemorragia o hematoma en el sitio de punción, en los casos de coagulopatías severas. •
6.
•
En politraumatizados. En traumatismos o heridas específicas del tórax.
•
En la evaluación del paciente inmunosuprimido con fiebre, o con signos de infección.
•
Para evaluar la adecuada posición de catéteres para medir presión venosa central, o de complicaciones accidentales durante la punción venosa subclavia.
•
En la evaluación de lesiones pulmonares o cardiovasculares producidas por enfermedades sistemáticas.
Perforación del corazón o de los grandes vasos, en los casos de punción a nivel esternal.
R A D I O G R A F Í A DE T Ó R A X
•
Consideraciones generales El estudio radiológico del tórax representa frecuentemente un complemento casi indispensable del examen físico, por el volumen de información que puede aportar rápidamente, con bajo costo y comodidad. Sus indicaciones son casi tan amplias como la patología médica. •
Indicaciones • En pacientes con sintomatología respiratoria aguda o crónica. Especialmente si hay sospecha clínica de neumonías, bronconeumonías, derrames pleurales, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis pulmonares, status asmático, etc. •
En pacientes sintomáticos cardiovasculares. Para investigar cardiomegalias, o crecimientos específicos de cavidades. Así como los patrones de circulación venosa o arterial pulmonar. En el diagnóstico de miocardiopatías, valvulopatías. Endocarditis. Pericarditis. Cardiopatías congénitas. Coartación aórtica. Aneurismas.
•
En el estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda y derecha. En hipertensión arterial. En cardiopatías isquémicas agudas o crónicas.
•
Evaluación cardiovascular rutinaria en personas mayores de 40 años. En especial si va a ser sometido a cirugía.
•
En el diagnóstico diferencial del dolor torácico, especialmente si hay sospecha de neumotorax, embolismo pulmonar, aneurismas disecantes de la aorta.
•
En pacientes con enfermedades neoplásicas, primarias o metastásicas, en bronquios, pulmones, mediastino, o pared costal. En general, en todo paciente con cáncer de cualquier localización.
•
En la evaluación de síndromes febriles prolongados, o de fiebre de origen desconocido (ej. tuberculosis, abscesos hepáticos, linfomas, sarcoidosis, etc.).
•
Técnica radiológica La realización del estudio radiológico del tórax debe incluir la telerradiografía posteroanterior y la Rx lateral. El término posteroanterior indica la dirección del haz de rayos X, que penetra de atrás hacia adelante. Es la posición más importante, se realiza con el paciente parado y el tubo de Rx dirigido horizontalmente a 1,80 m de la película. La proyección de anteroposterior ( A P ) , sólo se utiliza en pacientes que por su estado clínico no pueden sostenerse en pie y tienen que permanecer acostados. La proyección lateral permite visualizar lesiones que pueden ocultarse en la proyección PA, por la silueta cardíaca o el diafragma. Las proyecciones oblicuas se utilizan para localizar lesiones e individualizarlas sin la superposición de otras imágenes como la silueta cardíaca, columna, etc. Una proyección lordótica nos permitirá ver mejor las lesiones de los vértices pulmonares, al evitarse la interferencia de las costillas, esternón y clavículas superpuestas. En la mayoría de los casos se toma la Rx de toráx en inspiración profunda (apnea postinspiratoria), con la excepción de aquellos casos en que se sospeche neumotorax, en los cuales debe practicarse en espiración forzada. •
¿Cómo analizar una Rx de tórax? • Haga su observación sistemática, siga habitualmente los mismos pasos en su lectura radiológica. Evalúe la calidad del estudio realizado, porque en base a ello puede darse el crédito merecido a las imágenes radiológicas que podamos encontrar. ¿El estudio está bien centrado? ¿Las clavículas y los arcos costales están a la misma altura, las escápulas están fuera de los campos superiores? ¿La penetración radiológica (Kilovoltaje) es la adecuada? ¿Se ve superpuesta la columna dorsal sobre la silueta cardíaca? •
Analice las partes blandas, corresponden a un individuo obeso o delgado, hay presencia de
Técnicas Exploratorias Especiales
sombras mamarias, pezones calcificados. Observe
los vasos de los campos superiores (presión capilar > 20
las partes óseas, visualice los arcos costales bus-
mmHg). Pérdida de la nitidez y definición de los vasos y
cando fracturas recientes o antiguas, lesiones oste-
estructuras hiliares, por edema hiliofugal, imagen de "alas de
olíticas (metástasis), osteoporosis, muescas sub-
murciélago" del edema pulmonar agudo. Edema peribron-
costales (coartación aórtica),
quial.
horizontalización
con aumento de la separación de los espacios Aumento de la densidad radiológica del parénquima basal en relación a los campos superiores, dado por la congestión alveolar e intersticial.
intercostales (asma bronquial, enfisema). •
Análisis cardiovascular
Observe ahora la silueta cardíaca. ¿Hay cardiomegalia? Si tiene duda, puede utilizar la relación cardiotorácica. Normalmente el mayor diámetro transverso del tórax (silueta cardíaca > 5 0 % es igual a cardiomegalia).
Presencia de líneas septales profundas (edema septal). Frecuentemente se disponen en la periferia en forma horizontal y son conocidas como líneas B de Kerley (presión capilar > 25 mmHg).
Analice objetivamente los diferentes elementos de la silueta cardíaca. En el borde izquierdo: de arriba hacia abajo, describa el botón aórtico, el arco de la arteria pulmonar normalmente de concavidad externa, raramente la orejuela izquierda y siempre el ventrículo izquierdo. En el borde derecho: de arriba hacia abajo, ocasionalmente en condiciones patológicas la vena cava supe-
Seguidamente con el incremento de las presiones en el sistema venoso pulmonar, aumenta la transudación y el drenaje linfático no es suficiente para drenar el paso de líquido hacia el espacio alveolar y pleural, produciéndose entonces el edema alveolar y el derrame pleural congestivo o hidrotórax, en la mayoría de los casos bilateral o unilateral derecho (presión capilar > 35 mmHg).
rior, luego la porción ascendente del cayado aórtico y la aurícula derecha, Patológicamente, si hay crecimiento de la aurícula izquierda, puede verse la imagen de "doble contorno", que es un doble arco de densidades diferentes en el borde derecho de la silueta cardíaca. Evalúe seguidamente el grosor del mediastino, puede estar aumentado tumores,
por
linfomas,
aneurismas
etc.
En
del
cayado
condiciones
aórtico,
patológicas
podemos observar desplazamiento de las estructuras normales del
mediastino,
como
rechazamiento
hacia
el
hemitórax opuesto por neumotorax a tensión o derrames pleurales, por el contrario un colapso o atelectasia de segmentos o lóbulos pulmonares producen retracción del mediastino hacia el mismo lado de la lesión, igualmente puede ser retraído por un proceso de reparación fibrótico en segmentos pulmonares afectados por tuberculosis. Analice las características de los hilios pulmonares
Cuando estos procesos de congestión pulmonar se establecen crónicamemte, puede verse un moteado difuso correspondiente a hemosiderosis pulmonar, por depósitos de hemosiderina en grupos de alveolos. En fases más crónicas y avanzadas pueden verse en las bases pulmonares nodulos osificados, debidos a la calcificación subsiguiente a la organización fibronodular del edema intraalveolar,- son duros, miden menos de 1 cm y pueden confundirse con granulomas micóticos o complejos primarios tuberculosos calcificados. Hasta ahora nos hemos referido a la hipertensión venosa pulmonar, pero también la hipertensión arterial pulmonar tiene una traducción radiológica que básicamente corresponde a: dilatación del tronco de la arteria pulmonar, dilatación de las arterias pulmonares proximales, estrechamiento de las arterias pulmonares distales (prácticamente no se visualizan vasos en el tercio externo de ambos hemitórax).
frecuentemente modificados por vasos dilatados, tumores (carcinoma), edema (insuficiencia cardíaca), ganglios (linfomas, metástasis, sarcoidosis, tuberculosis, etc.).
La calcificación del tronco de la arteria pulmonar es evidencia de hipertensión arterial pulmonar de larga evolución.
Observe con detalle el patrón vascular pulmonar, precozmente la insuficiencia cardíaca sión venocapilar)
izquierda (hiperten-
produce modificaciones que pueden
Más tardíamente podemos encontrar crecimiento de las cavidades derechas.
reconocerse con facilidad, tales como: redistribución del flujo, se invierte la tendencia dada por la gravedad, de que los vasos de las bases pulmonares tienen mayor grosor que 326
Otras alteraciones de la circulación pulmonar que merecen atención son: la oligohemia, cuando existe un flujo
Técnicas Exploratorias Especiales
pulmonar reducido y la vasculatura pulmonar está disminui-
Pulmón derecho:
da hasta su mínima expresión ( e j . , estenosis pulmonar) y la
Lóbulo superior
plétora, cuando el flujo en el lecho arterial pulmonar está
(LSD)
Segmento
aumentado d e b i d o a que hay una mayor oferta de sangre a través de un cortocircuito con flujo izquierda/derecha
Apical Anterior Posterior
(ej.,
comunicación interventricular o interauricular).
Lób
ulo
medio
Segmentos
(LMD)
Lateral Medial
En la esfera cardiovascular, podemos ver también afecciones pericárdicas, como el gran aumento de la silueta en forma de tienda de campaña de los derrames pericárdi-
Lóbulo inferior
cos
(LID)
o
la
También
calcificación es
posible
en
las
encontrar
pericarditis
constrictivas.
calcificaciones
Segmentos
Superior Mediobasal Anterobasal
valvulares,
Laterobasal
coronarias o miocárdicas en muy raras ocasiones.
Posterobasdi •
Análisis broncopulmonar:
En relación a las vías aéreas podemos observar frecuentemente en Rx simple de tórax la imagen de la tráquea, su bifurcación y los bronquios principales, los cuales son
Pulmón izquierdo:
susceptibles de ser desplazados patológicamente, por ejem-
El bronquio del LSI se divide en una rama superior
p l o , el bronquio izquierdo levantado por el crecimiento
y otra inferior (lingular). La división superior del LSI, tiene
patológico de la aurícula izquierda.
dos segmentos, el apical posterior y el anterior. La división inferior o lingular, se subdivide en dos segmentos, el lingu-
Es necesario conocer la distribución espacial de bronquios, segmentos y lóbulos pulmonares, para poder ubicar y describir con propiedad las lesiones que se observan en la Rx de tórax. No es suficiente señalar que la lesión
lar superior y el inferior. La língula es homologable al lóbulo medio del pulmón derecho. En el Lll conseguimos la misma segmentación que en su
homólogo L I D . Fig. N°
23.7.
está en el campo superior, medio o inferior de cada hemitórax, así es preferible decir por ejemplo, la neumonía abscedada que estamos observando se encuentra ubicada en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, o en el lóbulo medio, língula, etc.
Esto proyección
es
posible
PA y lateral
hacerlo
solamente
utilizando
la
(izquierda o derecha según el
hemitórax en que éste ubicada la lesión). La descripción sistemática de la localización anatómica de las lesiones se justifica porque facilita la investigación de las mismas, orientando los estudios broncográficos o broncoscópicos. Sirve de guía al cirujano que va a resecar quirúrgicamente alguna lesión. Tiene valor diagnóstico d e b i d o a la predilección de algunas enfermedades por ciertos lóbulos o segmentos pulmonares. recidivante
Permite en
concluir que
determinado
una
infección
segmento
pulmonar
específico
debe
explorarse completamente, porque debe existir allí un factor local predisponente como una bronquiectasia, carcinoma, cuerpo extraño, etc. Enseña cuál debe ser la posición que adopte el paciente para mayor efectividad del drenaje postural y la localización del sitio de percusión torácica terapéutica, por ejemplo en casos de atelectasia.
Recordemos cuáles son los segmentos pulmonares:
Figura 23.7.
Esquema gráfico de la segmentación pulmonar. 327
Técnicas Exploratorias Especiales
Las imágenes densas (radioopacas) del parénquima pulmonar, podemos desglosarlas de la siguiente manera: Imágenes exudativas: Pueden ser múltiples y de aspecto algodonoso como en los casos de bronconeumonía, en los cuales hay focos dispersos sin delimitación bien definida. En las neumonías, la densidad radiológica tiende a tomar la forma del segmento o del lóbulo afectado, puede ser una imagen única, polisegmentaria o multibular, la delimitación definida es bastante frecuente, sin embargo hay focos neumónicos con tendencia a redondearse, con límites poco precisos, que sugieren un origen hematógeno, por siembras piógenas metastásicas de un proceso infeccioso que puede estar a distancia. La tuberculosis pulmonar de primoinfección puede tener un patrón neumónico o bronconeumónico, con cualquier localización. La tuberculosis postprimaria, también llamada de reinfección, tiene gran afinidad por los lóbulos superiores, especialmente en los segmentos posterior y apical. Un signo radiológico que debe buscarse en toda imagen exuditiva es el brocograma aéreo, que consiste en la visualización del aire en los bronquios en la Rx simple de tórax, a menos que el parénquima pulmonar peribronquial éste inflamado o edematizado, como en las neumonías o el edema pulmonar, por lo tanto su presencia asegura que la lesión es parenquimatosa pulmonar y no pleural o mediastínica, además descarta que la lesión sea de tipo atelectásica. Las condensaciones de tipo atelectásicas se producen por la obstrucción del bronquio segmentario, lobar o principal (por tapones de moco, mecanismos extrínsecos al bronquio, por compresión, neumotorax, derrame plural), o por contracción (fibrosis tuberculosa), pueden producir el colapso del segmento o del lóbulo pulmonar. Radiológicamente, se caracterizan por: buena delimitación, retracción de estructuras vecinas tales como hilios, mediastino, cisuras, hemidiafragmas, reducción del tamaño de los espacios intercostales adyacentes "pinzamiento", puede haber aumentado de la transparencia de los lóbulos restantes no colapsados (enfisema compensador). Las imágenes miliares (granulia), constituida por micronódulos múltiples, como "tempestad de arena", sugieren tuberculosis con diseminación hematógena. (Fig. N° 23.8.). Imágenes productivas o ¡nfiltrativas: Son imágenes radiológicas de densidad variable, que implican cronicidad, fibrosis, reparación cicatrizal o infiltración del parénquima pulmonar en forma difusa. En este 328
Figura 23 .8.
A: Bronconeumopatía crónica severa con bronquiectasis. Proyección posteroanterior de tórax mostrando gran crecimiento del cono de la pulmonar (API así como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiedasias múltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones inflamatorias y bronquiectáticas de ambas bases pulmonares existe hiperinsuflación, demostrable por el descenso diafragmático bilateral marcado. B: Muestra bronquiectasias varicosas afectando al lóbulo medio ILMI y al lóbulo inferior (Ll| en enfermo con tuberculosis crónica y resección previa del lóbulo superior. En algunas áreas puede verse relleno glandular (puntas de flechasl C: Disección aórtica. Radiografía posterior de tórax que muestra una marcada enlogación de la aorta ascendente (flechas curvas) La aorta descendente está muy aumentada y presenta calcificación lineal por dentro del borde de la propia aorta (flechas rectas)
Técnicas Exploratorias Especiales
grupo encontramos entidades disímiles tales como: la fibrosis intersticial difusa (Hamman-Rich), neumoconiosis, fibrosis, tuberculosa, carcinoma alveolar, proteinosis alveolar, sarcoidosis, esclerodermia, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, micosis pulmonares, etc. Imágenes congestivas: Expresan la presencia de edema pulmonar, habitualmente son recientes, bilaterales, con tendencia a la simetría. Si se asocia con signos de hipertensión venocapilar pulmonar
traducen
funcionalmente
insuficiencia
cardíaca
izquierda. Pueden acompañarse de broncograma aéreo, de derrames en cavidad pleural y pericárdica. Ocasionalmente podemos evitar derrames intercisulares que tienen forma redondeada o en ovillo y que simulan imágenes tumorales, que por su rápida desaparición después de una terapia cardiovascular adecuada se han denominado "tumores evanescentes".
Existen causas de edema pulmonar no relacionados con insuficiencia cardíaca, por lo que se denomina edema pulmonar no cardiógeno, entre ellas podemos citar: broncoaspiración, uremia, pulmón de shock, hipoalbuminemia por síndromes nefróticos o insuficiencia hepática, inhalación de gases tóxicos, tromboembolismo pulmonar, reacción a drogas (nitrofurantoínas, bleomicina,
penicilina,
myleran,
etc.). Imágenes tumorales: Pueden encontrarse a nivel mediastínico, hiliar, en campos pulmonares, pleurales o en la pared torácica. En el mediastino debemos referirnos a tres compartimientos: anterior ( e j . , tumor de la tráquea, aneurisma del arco aórtico, lesiones esofágicas,
hernia hiatal, e t c . ) .
Compartimiento
posterior ( e j . , tumor neurogénico, aneurisma de la aorta descendente, linfomas, neurinomas, e t c . ) . En la proyección P A , podemos observar como estas imágenes de aspecto tumoral se presentan como un "mediastino ancho", en ocasiones con bordes policíclicos,
sugerentes de plastrones
adenomegálicos en la enfermedad de H o d g k i n . (Fig. N° 23.9.).
El hilio pulmonar es una zona de difícil interpretación por la superposición de imágenes vasculares, bronquiales, ganglionares, y la silueta cardíaca, las cuales pueden producir
"modificaciones
hiliares"
que
frecuentemente
sólo
pueden definirse por tomografía lineal o arteriografía pulmonar.
Las imágenes tumorales en el perenquima pulmonar pueden
adoptar morfologías variables,
habitualmente se
presentan como densidades homogéneas, localizadas, en
Figura 23.9. A: Presentación central del carcinoma de pulmón. La radiografía muestra un hilo izquierdo más denso y mayor que el derecho por un carcinoma epidermoide de situación central.B: Adenopatias metastáticas de un carcinoma prostático. La imagen posterior muestra ganglios (G) en ambas regiones hiliares, en la ventana aortopulmonar.así como en la región paratraqueal derecha secundarias a un carcinoma de próstata. La rotación existe en la radiografía hace prominente el borde esternal derecho (puntas de flecha).C: Metástasis pulmonares múltiples. Este tipo de metástasis es más frecuentemente encontrado en sarcomas óseos.
329
Técnicas Exploratorias Especiales
bordes bien definidos o con bordes esfuminados ¡ntersti-
estas imágenes en los casos de neumonitis viral, menos fre-
cialmente (linfangitis tumoral"), idealmente pueden detec-
cuentemente en las neumonitis por hipersensibilidad ( p u l -
tarse incipientemente en formas nodulares ("lesiones en mo-
món del grangero, del pasajero, pulmón del respirador).
neda"), cuyo diagnóstico diferencial debe hacerse con gra-
Cuando este proceso se cronifica las imágenes se hacen pro-
nulomas, tuberculoso o micótico, la presencia de calcifica-
ductivas, como en las fibrosis pulmonares.
ciones incluidas en la imagen sugieren la etiología granuloImágenes pleurales:
matosa. El pulmón es asiento frecuente de metástasis de carcinomas;
infradiafragmáticos:
cuello
uterino,
Son imágenes densas, de bordes lineales y de mor-
ovarios,
testículos, hígado, vías digestivas, riñon. Supradiafragmá-
fología
ticos: mamas, tiroides, laringe, cavum. Habitualmente las
monares, algunas expresan inflamación aguda, otras son
metástasis
pulmonares
son
múltiples,
redondeadas,
de
tamaños variables semejan "balas de cañón".
no
concordante con
segmentos
o
lóbulos
pul-
pleuritis de t i p o residual dando imágenes periféricas que conforman "pequeñas tiendas de campaña", por sinequias o adherencias entre pleura y diafragma, o pleura y pericardio.
¿ Q u é es el signo de la silueta?
El
engrasamiento
La localización de lesiones diversas en la Rx del tórax
paquipleuritis.
crónico
de
la
pleura
se
denomina
P A , puede facilitarse si conocemos el principio radiológico de que una lesión que esta en contacto o ubicada al mismo
La presencia de líquido en la cavidad pleural puede
nivel de los diferentes elementos de la silueta positivo, es
observarse precozmente en los sitios más declives, obliteran-
decir, la lesión va a borrar el borde que normalmente sería
do el seno costodiafragmático. Volúmenes mayores de 3 0 0
fácilmente discernible, por ejemplo, la neumonía del lóbulo
ce van a disponerse en forma de menisco con el extremo
medio va a borrar el borde derecho de la silueta cardíaca,
externo más elevado, es la clásica línea de Damoisseau, en
porque ambas estructuras ocupan una ubicación anterior,
la medida en que es mayor la cantidad de líquido pleural,
una lesión tumoral en el mediastino posterior puede borrar
el mediastino y la silueta cardíaca serán desplazados hacia
el borde de la aorta descendente, porque ambas estructuras
el lado opuesto.
tienen una localización posterior, etc. El derrame puede localizarse también entre el lóbulo Imágenes intersticiales:
inferior y el diafragma, denominándose derrame subpulmonar
También conocidas como imágenes de panalización,
que puede confundirse con una elevación del hemidiafragma.
por su reticularidad "en panal de abejas", la densificación
También puede localizarse a nivel interlobular. Las causas más
del intersticio delimita
frecuentes de derrame pleural son: insuficiencia cardíaca,
minúsculos espacios que son los
'alveologramas aéreos". C o n frecuencia podemos observar
pleuroneumonías,
tuberculosis,
cáncer,
hipoalbuminemia,
lupus eritematoso sitémico, etc. (Fig. N° 2 3 1 0 . ) .
Figura 23.10. A: Derrame pleural típico en enfermo con leucemia aguda. El líquido pleural que oblitera toda la base pulmonar asciende en una fiona lengüeta a lo largo de la pared constal (flechasl Existe discreta desviación de la silueta cardiaca hacia el hemitórax izquierdo.B: Derrame subpulmonare. Derrame subpulmonar izquierdo. La distancia entre el fundus gástrico (FG) y la base pulmonar está marcadamente ensanchada por líquido (Flechas finas. Hay discreta obliteración del seno costodiafragmático (Flecha gruesa), en el ápice pulmonar derecho se vi-sualiza un lóbulo accesorio de los ácigos (puntas flechasj.C: Radiografía pa. de Tórax en paciente con derrame pleural (DP) desplaza e Invierte el diafragma (flechas). 330
Técnicas Exploratorias Especiales
Hasta ahora, hemos descrito resumidamente las imá-
intercostales, aplanamiento diafragmático, corazón pequeño
genes densas en la radiología de tórax, vamos a desarrollar
y vertical, disminución de la vascularización en las porciones
ahora las imágenes radiotransparentes o hiperlúcidas, las
periféricas. El diagnóstico definitivo de enfisema es anato-
cuales podemos subdividir arbitrariamente en imágenes de
mopatológico.
rarefacción y de cavitación. La hiperinsuflación pulmonar implica que las paredes alveolares no están rotas sino estiradas por una mayor can-
Imágenes de rarefacción: pul-
tidad de aire que queda "atrapado", puede verse en el asma
monar, el ejemplo más característico es la enfermedad bron-
bronquial, esfisema obstructivo ( lesión endobronquial, que
Implican
hipertransparencia o hiperinsuflación
encon-
no ocluye la luz totalmente, por lo cual no hay atelectasia
tramos que el tórax toma una forma de campana (proyec-
sino por el contrario atrapamiento de aire), y en el enfise-
ción PA), o de pera (proyección lateral),- por aumento del
ma de los lóbulos o pulmón sano que suplen la pérdida de
diámetro posteroanterior podemos encontrar aumento del
la función de un lóbulo o pulmón enfermo.
espacio aéreo retroesternal, hay aumento de los espacios
23.11.).
copulmonar
obstructiva
crónica.
Colateralmente
(Fig.
N
Figura 23.11. A: Bronconeumopatía crónica severa con bronquiectasias. Proyección posteroanterior de tórax mostrando gran crecimiento del cono de la pulmonar (API así como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiectasias múltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones Inflamatorias y bronquiectáticas de ambas bases pulmonares existe hipernisuflaclón, demostrable por el descenso diafragmático bilateral marcado.B: Efisema pulmonar. Proyección pa. mostrando hiperclaridad de ambos campos pulmonares, descenso diafragmático bilateral, así como posición horizontal de las costillas. Hay densidad en la base izquierda por lesión neural previa. El enfermo presenta además gran elongación aórttica y prominencia ventrlcular izquierda por cardiópata isquémica. Las arterias pulmonares son prominentes en las reglones hlliares, mientras que periféricamente los vasos son más bien escasos. C: Edema pulmonar no cardlogénico, unilateral, el paciente con Insuficiencia renal crónica terminal (creatina 19 mg %), por neuminitis urémica. Obsérvese broncograma aéreo.
Imágenes de cavitación:
matosas, son espacios quísticos llenos de aire, de pared
Es posible que podamos observar áreas radiotrans-
delgada, formados por la ruptura
de alveolos y septos
parentes, de aclaramiento, en el interior de una imagen
¡nteralveolares, tienden a ser bilaterales, pueden romperse
densa neumónica, precozmente en su evolución, son los lla-
espontáneamente produciendo neumotorax agudos.
mados neumatoceles, que representan zonas de necrosis ¡ntraneumónicas, habitulamente producidas por estafiloco-
Diafragma:
cos, no tienen paredes bien definidas, no tienen niveles
El nivel diafragmático va a depender de variaciones
líquidos en su interior. Los abscesos pulmonares se carac-
de presión y contenido dadas por patologías ¡ntratorácicas
terizan por una imagen limitante periférica (cápsula pióge-
o intraabdominales. A s í como también por alteraciones en
na), con un nivel líquido horizontal en su interior y aire por
su
encima, habitualmente son producidos por gérmenes Gram
Habitualmente el hemidiafragma derecho está más elevado
negativos. Las cavernas son áreas de aclaramiento, de pare-
que el izquierdo (< 3 c m ) , elevaciones mayores pueden
des no bien definidas, delimitadas por un tejido ulcerofi-
significar efectos de retracción por atelectasias básales o por
propia
estructura
como
músculo
(ej.,
miopatías).
broso, retraído por infección tuberculosa crónica, habitual-
fibrotórax, parálisis por lesión del nervio frénico, o recha-
mente se ubican en los campos superiores. Las bulas enfise-
zamiento del hemidiafragma por abscesos piógenos sub-
331
Técnicas Exploratorias Especiales
frénicos
o
hepáticos
amibianos.
En
nuestro
medio
la
endemicidad del absceso hepático amibiano nos permite
las salas de emergencias, en muchos de estos casos permite establecer el diagnóstico de certeza.
observar frecuentemente además del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimétrico si lo com-
•
Técnica
paramos con el dibujo nítido del hemidiafragma izquierdo,
La telerradiografía de abdomen debe tomarse con el
este signo radiológico que hemos denominado con fines
tubo de Rx a 1 . 8 0 m de la película, con el paciente de pie.
didácticos " el hemidiafragma peludo"; semeja en mayor o
Debe
enfocarse
para
que
permita
visualizar desde
los
menor grado una cabellera despeinada, esta imagen es más
hemidiafragmas hasta la sínfisis pubiana.
evidente en la parte más elevada y central del hemidiafrag-
radiológica (kilovoltaje) debe ser proporcional al tamaño de
La penetración
ma derecho, creemos debe corresponder a reacción inflama-
la circunferencia abdominal. Caracteriza un estudio radio-
toria por contigüidad de la pleura basal diafragmática la cual
lógico de abdomen óptimo, aquel que permite observar las
se superponen pequeñas bandas de atelectasia discoide, se
sombras renales, así como también en forma nítida y simétri-
observa fundamentalmente en los abscesos amibianos de la
ca, a ambos lados de la línea media los bordes externos de
convexidad, o de ubicación posterior, superior. Es de par-
los músculos psoas ilíacos.
ticular utilidad en aquellos casos en los cuales la elevación del hemidiafragma no es evidente.(Fig. N° 2 3 . 1 2 . ) .
•
Indicaciones •
En traumatismos cerrados de abdomen heridas penetrantes, para evaluar perforación de viscera hueca, buscando aire a nivel infradiafragmático (neumoperitoneo). También en casos de úlceras gástricas o duodenales donde se sospeche perforación.
•
En casos con cuadro clínico de cólicos nefríticos para confirmación diagnóstica y control evolutivo de litiasis en vías urinarias.
Es posible ver las imágenes calcicas de cálculos a nivel de pelvis renal (coraliformes), en uréter o en vejiga. Figura 23.12. Radiografía del Tórax. Absceso hepático amibiano: el signo radiológico más frecuente en el A.H.A., es la elevación del hemidiafragma derecho, presente en le 52.8 por ciento de los casos. Queremos destacar un signo radiológico , observado por nosotros (L. Chacínl, con gran frecuencia, consistente en el egrosamiento e indefinición del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimétrico si lo comparamos con el nítido dibujo del hemidiafragma izquierdo, este signo radiológico que hemos denominado con fines didácticos el hemidiafragma peludo semeja en mayor o menor grado una cabellera despeinada, esta imagen es más evidente en la parte más elevada y central del hemodiafragma derecho, creemos debe corresponder a reacción inflamatoria por contigüidad de la pleura diafragmática al cual se superponen pequeñas bandas de atelectasia discoide, reafirma este origen irritativo por vencindad el hecho de su frecuente observación en los A.HA., de la convexidad o de ubicación posterosuperior, así como su ausencia en abscesos de situación inferior, o de ubicación central en el lóbulo derecho; es de particular utilidad en aquellos casos donde no hay elevación del hemidiafragma.
•
Cuando hay dolor en hipocondrio derecho, cólicos hepáticos o colecistitis aguda. En 1 5 por ciento de los casos de litiasis vesicular pueden visualizarse por estar calcificados.
Menos fre-
cuentemente puede verse calcificación de las paredes vesiculares dándole aspecto de "porcelana". Aire en la vesícula biliar (colecistitis enfisematosa) puede verse secundaria a una obstrucción
del
conducto
cístico,
la
cual
produce
isquemia y proliferción de gérmenes productoras de gas, predominantemente en diabéticos del sexo masculino. Otras imágenes aéreas en vías biliares (neumobilia), son visibles en postoperatorios, especialmente después de esfinterotomías o anastomosis biliodigestivas. •
En el diagnóstico diferencial de pacientes con distensión abdominal en los cuales se sospeche íleo obstructivo o funcional.
7. •
RADIOGRAFÍA DE A B D O M E N Consideraciones generales
La dilatación de asas delgadas con niveles hidroaé-
Es habitualmente el método diagnóstico paraclínico,
reos es sugestiva de obstrucción mecánica del instestino del-
utilizado en la interpretación de síndromes abdominales, en
gado. La distensión simultánea del instestino delgado y de
332
Técnicas Exploratorias Especiales
colon casi siempre refleja un íleo funcional, aunque también pudiera ser una obstrucción a nivel cólonico con válvula ileocecal incompetente. La distensión del colon sin que el intestino delgado esté dilatado sugiere obstrucción colónica con válvula ileocecal competente.
•
•
Cuando hay sospecha de hidronefrosis, infección urinaria recidivante, poliquistosis tumores renales, pielonefritis crónica, hipertensión maligna, tuberculosis renal, o cualquier otra etiología que pueda modificar el tamaño de las sombras renales.
•
En los casos de pancreatitis crónicas o agudas, para investigar la posible presencia de calcificaciones o litiasis.
•
Ingestión de cuerpos extraños. Para su localización y adecuado control evolutivo.
•
Para la evaluación diagnóstica inicial de masas tumorales palpables en abdomen.
•
Ocasionalmente es posible ver calcificaciones hepáticas, siendo las causas más frecuentes: granulomas calcificados (tuberculosis, hitoplas-mosis, etc.), quistes hidatídicos, hematomas calcificados, hemangiomas cavernosos calcificados, etc.
•
Calcificaciones vasculares: Aneurismas de la aorta abdominal, ateromas aórticos calcificados, o en aterías renales, esplénicas o mesentéricas.
•
En casos de insuficiencia suprarrenal crónica (Enf. De Addison), para evaluar la presencia de granulomas tuberculosos o micóticos calcificados, a nivel de las suprarrenales.
•
En el diagnóstico de embarazos múltiples durante el último mes de embarazo.
•
En condiciones normales puede observarse una delgada línea negra, especialmente en la periferia de las paredes laterales del abdomen, conocida como línea de reflexión peritoneal, que se corresponde con la grasa extraperitoneal. En algunas ocasiones la visualización de estas grasa infradiafragmática puede simular un neumoperitoneo. En casos de peritonitis, usualmente no se puede ver esta línea.
Contraindicaciones • En el primer trimestre del embarazo.
8.
ELECTROCARDIOGRAFÍA
•
Consideraciones generales El electrocardiograma ( E C G ) es el registro gráfico de la actividad eléctrica producida por el miocardio durante el ciclo cardíaco. El ECG es una valiosa técnica de exploración cardiovascular que conjuntamente con el cuadro clínico del paciente y con la radiología de tórax permite realizar el diagnóstico de la gran mayoría de las afecciones del corazón, sin embargo ECG normales pueden encontrarse en corazones severamente afectados y menos frecuentemente ECG anormales pueden ser registrados en personas con corazones sanos. Precediendo a cada contracción cardíaca, la onda de excitación eléctrica se propaga desde el nodo sinusal a través de las aurículas derecha e izquierda, hasta el nodo auriculoventricular donde sufre un breve retardo y mientras ambos ventrículos se llenan de sangre , la onda de excitación recorre las ramas derecha e izquierda del haz de His, hasta la red de Purkinje y el miocardio contráctil. Este conjunto de etapas sucesivas de la despolarización y repolarización del miocardio se traducen en una secuencia de ondas, segmentos e intervalos que conforman el trazado electrocardiográfico. •
Técnica • El electrocardiógrafo: Este aparato permite registrar las diferencias de potencial ocurridas en un campo eléctrico, así por ejemplo, las diferencias de potencial entre dos puntos del miocardio pueden ser registradas actuando como un galvanómetro.
• Derivaciones convencionales: El ECG convencional consta de 1 2 desviaciones. Las estándar y las unipolares. Las desviaciones estándar son bipolares porque representan la diferencia de potencial entre dos extremidades. D 1 : conecta el brazo izquierdo con el derecho. D 2 : conecta el brazo derecho y la pierna izquierda. D 3 : el brazo izquierdo con la pierna izquierda Las derivaciones unipolares, que a su vez pueden ser unipolares de los miembros y las precordiales. Goldberger logró un método que permite ampliar las desviaciones unipolares de los miembros por lo cual se denominan "aumentadas" y se identifican como aVR, aVL y aVF. aVR: registra los cambios de potencial ocurridos en la zona del corazón que enfrenta al hombro derecho. aVL: registra los cambios de potencial eléctrico que se dirigen desde el corazón hasta el hombro izquierdo. A V F : registra los cambios de potencial ocurridos desde el corazón hacia la pierna izquierda. Si el electrodo explorador se coloca en sitios convencionales, en la
Técnicas Exploratorias Especiales
Onda p:
región precordial se registran las seis derivaciones unipolares precordiales que describiremos a continuación. V1:
Es la deflexión producida por la despolarización auricular.
intersección del cuarto espacio intercostal derecho con la línea paraesternal derecha.
V2:
A m p l i t u d normal máxima: 2 , 5 mm.
en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la línea Duración normal máxima: 0 , 1 0 seg.
paraesternal izquierda. V3:
equidistante entre V 2 y V 4 .
V4:
en el quinto espacio intercostal izquierdo y la línea media clavicular.
puede ser positiva, negativa o difásica en D 3 . Puede ser
V5:
en el quinto espacio intercostal con la línea axilar
negativa en a V R , a V L y ocasionalmente en V1 .
Vó:
en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea
Intervalo PR:
axilar media izquierda. (Fig. N° 2 3 . 1 3. Electrocar-
Representa el tiempo que se requiere para que la
Es positiva en las mayoría de las derivaciones pero
anterior.
diografía).
onda de activación viaje desde el nodo sinusal a través de la aurícula, del nodo AV y del haz de His. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo Q R S . Su duración varía entre 0 , 1 0 y 0 , 2 0 segs, en el adulto, es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca. El complejo Q R S : Representa la despolarización ventricular, continúa al intervalo PR y precede al intervalo ST. biempre es negativo en la derivación a V R , en la cual la onda R puede estar ausente o ser muy pequeña. Su duración normal se halla entre 0 , 0 6 a 0 , 1 0 segs y varía con la frecuencia cardíaca.
Onda Q: Es la deflexión negativa inicial de la despolarización ventricular. Su amplitud normal debe ser no mayor del 25 por ciento del tamaño de la onda R. duración normal máxima: 0 . 0 4 seg. Cuando el complejo ventricular es totalmente negativo (sin onda R ) , se le denomina QS (i ndica cicatriz o infarto miocardio antiguo), puede ser normal en V1. Figura 23.13. Representación gráfica de las derivaciones estándar unipolares de los miembros y precordiales. Sitios de colocación de los electrodos precordiales. Sistema de coordenadas hexa-axial. •
El papel electrocardiográfico:
En un papel especial que tiene una capa de carbón
La onda Q puede aparecer normalmente en D 1 , V 4 , V 5 , V ó , representando la activación de la parte alta del septum interventricular. O n d a R: Es la
deflexión positiva inicial de la despolarización
sensible al calor de la aguja ¡nscriptora, tiene un trazado
ventricular. A m p l i t u d normal en D1
compuesto por líneas verticales y horizontales, que compo-
= < 1 1 mm.
= < 16 mm, en a V L
nen cuadros pequeños de 1 mm y más grandes de 5 mm. Las rayas verticales representan el potencial eléctrico, cada
SV1
+ R Vó (índice de Sokoloff) no debe exce-
mm equivale a 0 . 1 mv. Horizontalmente cada mm repre-
der más de 35 mm, de ser mayor habría hipertrofia de ven-
senta una unidad de tiempo cuyo valor es de 0 . 0 4 seg.
trículo izquierdo. La duración normal máxima: 0 , 1 0 seg. Es útil recordar que en la derivación V 1 , la onda R es
•
El c o m p l e j o electrocardiográfico:
Está compuesto de diferentes ondas o deflexiones separadas entre sí por distintos intervalos. 334
pequeña y la onda S profunda, y a medida que nos dirigimos hacia la izquierda con el electrodo explorador la onda R se va incrementando mientras que la S disminuye en pro-
Técnicas Exploratorias Especiales
fundidad. La onda R en la derivación Vó y la onda S en V 1 , representa la actividad eléctrica ventricular izquierda y viceversa, la onda R en V1 y la onda S en V6 representan la actividad ventricular derecha.
Onda S: Es la deflexión negativa que sigue a la onda R. Duración normal máxima: 0 . 0 4 seg. Ondas S profundas pueden verse en corazones normales verticales. Intervalo QT: Representa el tiempo total de despolarización del músculo ventricular. Duración máxima normal: 0 , 0 4 seg., debe correlacionarse con la frecuencia cardíaca.
6.
Intervalo ST.
7.
Onda I
8.
Análisis de morfologías anormales. Su localización.
9.
Alteraciones del ritmo, o del sistema de conducción.
10.
Conclusión electrocardiográfica.
¿Cómo medir la frecuencia cardíaca? Un método práctico, de fácil realización es el de contar el número de cuadros grandes (de 5 mm) que se encuentren comprendidos entre dos complejos QRS consecutivos (intervalos RR), y dividirlos entre 3 0 0 . Ejemplo: 3 0 0 + 3 cuadros grandes = 1 0 0 de frecuencia cardíaca. ¿Cómo obtener el eje eléctrico?
Segmento ST: Conjuntamente con la onda T, representan la totalidad del proceso de repolarización ventricular que sigue a la contracción ventricular.
Onda T : Es la deflexión producida por la repolarización ventricular. Amplitud normal mínima: 1 mm (si la onda R es mayor de 5 mm). Habitualmente mide más de 2 mm y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR en la que es negativa. Puede ser negativa en D3 y en V 1 - V 2 , en individuos normales.
Onda U: Deflexión positiva que puede seguir la onda T, se ve con mayor tamaño en V 3 . Puede ser una variante normal. • Interpretación electrocardiografía El análisis electrocardiográfico se basa en la observación cuidadosa de los datos anteriores y de las diferentes morfologías de P-QRS-T con sus respectivas mediciones en amplitud y duración, así como también la ausencia o presencia de morfologías anormales. Podemos resumir el análisis electrocardiográfico en una secuencia descriptiva que considere los siguientes aspectos: 1.
Frecuencia cardíaca
2.
Eje eléctrico.
3.
Onda P
4.
Intervalo PR.
5.
Intervalo QRS.
Si conocemos previamente el sistema de coordenadas hexa-axial, y por lo tanto cuál es la derivación perpendicular a cada una de las mismas (estándar y unipolares de los miembros), así como los grados entre los cuales se representa cada una de ellas, podemos en forma rápida y práctica, encontrar el eje eléctrico. Cono sistema nemotécnico podemos acostumbrarnos a representar mentalmente en nuestra propia región anterior del tórax, el sistema de coordenadas a partir de las estándar ( D 1 - D2- D3) y sus respectivas perpendiculares(aVF; aVL y aVR), simultáneamente vamos analizando la morfología de los complejos QRS hasta encontrar el complejo isodifásico (ondas R y S aproximadamente de igual tamaño), el eje eléctrico se encontrará entonces en se derivación perpendicular. La positividad o negatividad estará dada por el predominio de ondas positivas o negativas en las derivaciones vecinas al eje eléctrico. (aQRS). Ejemplo: si tenemos un electrocardiograma con el complejo QRS isodifásico en la derivación D 1 , sabiendo nosotros que la derivación perpendicular a Di es aVF obtendremos que el aQRS estará entre — 9 0 ° y + 9 0 ° ; luego para determinar cuál es la dirección del eje sólo nos falta observar que al nivel de la derivación a VF hay un franco predominio de la onda R (positiva), es decir, el eje estará entonces hacia el lado positivo a + 9 0 ° . Otro ejemplo: complejo isodifásico presente en D 3 , la perpendicular a D3 es aVR, y el eje de aVR va dirigido entre 1 5 0 ° y + 3 0 ° . Si analizamos el predominio positivo de la onda R en derivaciones cercanas como lo serían D1 y aVL, así como negatividad en todas las ondas en aVR, podemos deducir que el aQRS tiene una dirección hacia el campo eléctrico positivo, es decir, estará aproximadamente a + 3 0 ° . 335
Técnicas Exploratorias Especiales
•
El valor normal del eje eléctrico (en adultos) está comprendido entre 3 0 ° y 1 1 0 ° .
Onda P
Ausentes: Fibrilación auricular. Podemos decir que hay una desviación anormal a la izquierda, cuando el A Q R S se encuentra en el campo negativo, superando los 3 0 ° y una desviación anormal a la derecha, cuando el A Q R S es mayor al nivel de + 1 1 0 ° . •
•
Alterciones cuentes
electrocardiografías
más
P Pulmonale: Cor pulmonale agudo o crónico. P Bimodal: Estenosis mitral. P Invertida:
fre-
Dextrocardia.
Frecuencia cardíaca
Conducción retrógada.
Taquicardia:
Electrodos mal colorados.
Taquicardia sinusal. P múltiples: Flutter.
Flutter auricular. Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular. Bloqueos auriculoventriculares.
Fibrilación auricular. Taquicardia auricular paroxística.
• Intervalo PR Prolongado: Bloqueo auriculoventricular de primer
Bradicardia: grado. Bradicardia sinusal. Bloqueo auriculoventricular. Enfermedad del nodo sinusal. Efecto digitálico. Betabloqueadores. • Eje eléctrico Desviación a la izquierda: Obesos. Hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Corto: Síndromes de Parkinson, White. Variables: Wenckebach.
•
preexcitación — Wolff,
Bloqueo AV de segundo grado tipo
Onda Q:
Infarto miocárdico antiguo. Miocardiopatías. • Complejo QRS Ensanchado: Bloqueos de rama izquieda o derecha. Extrasístole ventricular.
Hipertensión arterial. Extrasístoles auriculares con aberrancia. Hemibloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del haz de His.
Hiperpotasemia.
Bloqueos de rama izquierda etc.
Hipertrofia ventricular.
Desviación a la derecha:
Quinidina.
Cor pulmonale agudo o crónico.
QRS de bajo voltaje: Obesidad. Tórax enfisematoso.
Infarto pulmonar. Derrame pericárdico. Hemibloqueo subdivisión posterior de la R I H H . Pericarditis constrictiva. 336
Técnicas Exploratorias Especiales
Hipotiroidismo.
Invertidas: Pericarditis.
QRS con cambios morfolósicos:
miocárdica
subepicárdica.
Hipertrofia
ventricular.
Sobrecarga sistólica ventricular.
Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular.
Isquemia
Hipopotasemia.
•
Onda U
Prominente:
Fisiológica.
Hipopotasemia.
Bradicardia. Hipertiroidismo. Digital.
QRS anchos y "empastados" en los bloqueos de •
rama.
•
En el diagnóstico diferencial del dolor torácico, especialmente si hay sospecha de insuficiencia
Ausencia de onda R, con cambios en el segmento ST en los infartos miocárdicos agudos.
coronaria o pericarditis.
Ausencia de onda R, sin cambios en el segmento ST en los infartos miocárdicos antiguos. •
Indicaciones del electrocardiograma
•
Evaluación diagnóstica en personas con criterios clínicos de cardiopatía.
Intervalo QT
•
Evaluación cardiovascular preoperatoria especialmente en personas mayores de 35 años.
Prolongado: Hipocalcemia Carditis reumática.
•
Hipopotasemia.
•
Diagnóstico de las alteraciones del ritmo cardíaco. En la evaluación periódica rutinaria (ej. Anual). En personas con factores de riesgos coronarios
Cardiomegalias.
positivos.
Cardiopatía isquémica.
•
En el estudio inicial y evolutivo de pacientes con hipertensión arterial.
Acortado: Hipercalcemia. •
Digital.
En el control monitorizado cardiovascular de pacientes críticamente enfermos.
•
Segmento ST: •
En pacientes con enfermedades sistémicas que puedan afectar el sistema cardiovascular, ejem-
Elevado: Lesión miocárdica subepicárdica
plo: diabetes mellitus, colagenopatías, nefroPericarditis.
patías, neumopatías, endocrinopatías, etc.
Hiperpotasemia.
•
En pacientes que reciben terapéuticas con drogas potencialmente cardiotóxicas, por ejemplo digi-
Heridas o traumatismos cardíacos.
tal, quinidina, emetina, antineoplásicos, glucanthime, etc.
Deprimido: Lesión miocárdica subendocárdica. •
Digital ("cubeta digitálica"). Hipopotasemia.
Otras.
Sobrecarga sistólica ventricular.
9.
DETERMINACIONES DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Extrasístoles.
•
Consideraciones Generales
•
Onda T
Altas: Isquemia miocárdica subendocárdica. Hiperpotasemia. Planas: Isquemia miocárdica. Cardiopatía isquémica crónica. Hipotiroidismo. Pericarditis.
Consiste en la determinación de la presión existente a nivel de la aurícula derecha o vena cava superior, a través de un catéter introducido por una vena periférica, a nivel braquial, yugular o subclavia, que permite la evaluación de la dinámica contráctil del ventrículo derecho, del volumen
337
Técnicas Exploratorias Especiales
circulante, del tono venomotor y de las presiones ¡ntratorácicas. Constituye una guía eficiente para la monitorización de pacientes críticamente enfermos.
•
Para la administración de volúmenes grandes y rápidos de sangre o de expansores del plasma. Para exanguinotransfusiones, plasmaféresis o sangrías.
•
Indicaciones • En insuficiencia cardíaca global y derecha un índice de función miocárdica es la presión diastólica final, a nivel del ventrículo derecho, la elevación de sus presiones conlleva a una elevación proporcional de la presión venosa central (RV.C).
• •
Para nutrición parenteral total. Para inyectar medios de contraste en la realización de arteriografías pulmonares.
•
El catéter llenado con solución salina o bicarbonatada permite el registro de electrocardiogra-
Es factible observar en personas con cardiopátia que la administración de líquidos produce una elevación paralela de la RV.C. y de la presión de llenado de la aurícula izquierda. Por el contrario, cuando hay cardiopatías izquierdas la administración de líquidos puede conducir a edema agudo del pulmón con valores de RV.C. normales. También es posible observar que pacientes con hipertensión arterial pulmonar o con cardiopatías derechas pueden tener valores elevados de RV.C. simultáneamente con bajas presiones a nivel de las cavidades izquierdas, que pueden mejorar con la administración de líquidos. Entonces, la evaluación de la insuficiencia ventricular izquierda debe hacerse por medición de la presión pulmonar en cuña con catéter balón (tipo Swan Ganz), debido a que la lectura aislada de P.V.C. no refleja exactamente lo que sucede a nivel de las cavidades izquierdas o en el lecho venocapilar pulmonar. •
En pacientes que requieren una reposición rápida de volemia (deshid ratación, hemorragia, etc.) permitiendo realizarla con seguridad evitando la sobrehidratación. De particular importancia en pacientes con cardiopatías, insuficiencia renal, diabetes, hipertensión arterial u otras enfermedades que comprometen el funcionamiento cardiopulmonar.
mas intracavitarios, que son de ayuda en el diagnóstico de arritimias complejas. Técnicas •
Introduzca el catéter por: flebotomía, o por la punción venosa periférica, abordaje a nivel yugular o subclavio. El extremo interno del catéter debe quedar ubicado a nivel de la aurícula derecha o en la vena cava superior . El catéter no debe ser fijado antes de comprobar su adecuada ubicación, por alguno de los procedimientos siguientes:
•
Midiendo previamente la longitud del catéter, desde el sitio de introducción al ángulo de Louis, introduciéndose este segmento exclusivamente.
•
Practicando Rx, de tórax, el catéter de ser radioopaco puede verse, de lo contrario puede utilizarse contraste yodado.
•
Si hay oscilaciones de la columna manométrica y son amplias y rítmicas con la frecuencia cardíaca sugiere que el catéter está en ventrículo derecho,
•
•
entonces hay que extraerlo aproximadamente
En pacientes con shock, cualquiera sea su etiología. En postoperatorio de cirugía torácica o cardiovascular, permitiendo la detección de complicaciones agudas tales como neumotorax, taponamiento cardíaco, embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, etc.
10 cm hasta que se normalicen las oscilaciones. •
De ser posible utilice un equipo descartable para PV.C. El extremo exterior del catéter se conecta a la llave de tres pasos, otra de las vías se conecta a frasco de solución fisiológica o glucosada, al cual puede agregársele mil unidades de Heparina sódica para impedir la formación de
•
338
El catéter permite un excelente acceso para hidratación, administración de medicamentos, antibióticos, soluciones concentradas e irritantes que por ser administradas en un vaso grande y con alto flujo, se evita el riego de flebitis.
trombos en el extremo interno del catéter. La tercera vía (la superior en la llave de tres pasos) se conecta en un tubo plástico que en sentido vertical está fijado a una cinta métrica y al paral que sostiene al frasco de solución. Se abre la
Técnicas Exploratorias Especiales
desechable ( 1 0 c c ) , sutura (3-0),campos estériles, gasas, guantes estériles, tapaboca, gorro, inyectadoras (3 ce.) anestesia (Lidocaína al 1 96), solución intravenosa, adhesivo, antisépticos.
llave de tal manera que el líquido ascienda por el tubo plástico, luego se mueve la llave conectando el catéter que va al paciente con el tubo de manometría y vamos a leer partiendo del punto cero, la cantidad de centímetros que hay hasta el tope oscilante, siendo ésta la P.V.C. del paciente medida en centímetros de agua. El punto cero debe corresponder al punto medio
s
Técnica •
de la aurícula derecha, el cual podríamos ubicarlo en el punto de intersección entre la línea vertical media axilar y la línea horizontal que pasa por el cuarto espacio intercostal. Una vez realizada la medición, mueva la llave para permitir nuevamente el
paso
de solución
hacia
el
paciente, según el goteo que se haya indicado
Coloque al paciente en decúbito dorsal, acomode debajo de sus hombros una almohada o rollo de tela, que permita una discreta posición de Trendelemburg de la cabeza, la cual debe ser volteada hacia el lado opuesto al sitio de punción. Limpie la región infra, supraclavicular y cervical lateral con alcohol yodado u otra solución antiséptica, coloque campos estériles.
previamente.
10.
CATETERIZACIÓN DE V E N A SUBCLAVIA
•
Consideraciones Generales La cateterización de la vena subclavia permite un fácil acceso a una vena central para determinación de presión venosa central (P.V.C.) o la colocación de un catéter de Swan Ganz o un marcapaso. Posiblemente sea más fácil su canulación percutánea en relación con la vena yugular interna, pero también se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones. •
Indicaciones Iguales a las descritas en relación con la determinación del PVC.
• Seleccione el sitio de punción. • Abordaje supraclavicular: La punción debe realizarse en el ángulo formado por el borde posterior del haz clavicular del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula, la aguja se orienta buscando el ángulo de Louis, haciendo aproximadamente un ángulo de 1 5 grados con respecto al plano horizontal y de 45 grados con respecto al sagital. • Abordaje ¡nfraclavicular Insertar la aguja ligeramente lateral al punto medio clavicular y 2-3 cm por debajo para permitir que la aguja pase por debajo de la clavícula dirigida hacia la fosa supraesternal. •
•
•
Infiltre el sitio de punción seleccionado con anestésico local (Lidocaína al 1 96, 2 ce).
Contraindicaciones • En personas con enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica u otras enfermedades respiratorias severas que disminuyan la tolerancia del paciente a un eventual neumotorax.
•
Tome el catéter descartable, quítele la aguja y conéctela a la inyectadora. Deje el catéter a la mano, sobre un campo estéril.
•
En personas que reciban ventilación mecánica especialmente si reciben presión positiva expiratona final (PEEP), por el mayor riesgo de neumotorax.
•
•
En pacientes con trastornos severos de la coagulación o que reciban terapia anticoagulante.
En el punto previamente anestesiado, introduzca la aguja conectada a la inyectadora, en la dirección señalada anteriormente según el abordaje supra o ¡nfraclavicular, hasta su tope. De inmediato se comienza a retirar aspirando con la inyectadora hasta que la sangre irrumpa en la jeringa.
•
Separe la jeringa de la aguja y pase rápidamente el catéter con su guiador a través de ésta.
•
Una vez introducido el catéter, desplace la aguja hacia atrás hasta sacarla del cuerpo y colóquele su cubierta de plástico. Retire el guiador.
Personal y equipo • Un médico con experiencia previa en este tipo de cateterismo. •
Equipo de catéter (Ej., Veno-Cath, Bard-ICath) preferiblemente N° 1 4 , inyectadora
339
Técnicas Exploratorias Especiales
•
Conecte el extremo externo del catéter a la llave
11.
CATETERIZACIÓN DE LA V E N A YUGULAR INTERNA
•
Consideraciones Generales
de tres pasos (si va a medir P.V.C.)/ o al catéter de
•
infusión
que
va
al
frasco
de
solución.
Asegúrese que el catéter está en la luz de la
Algunas estadísticas demuestran que la cateterización
vena, observe si hay reflujo de sangre en direc-
percutánea de la vena yugular interna produce menor mor-
ción al frasco de solución, al abrir la llave de
bilidad en relación con la punción de la subclavia. Sin
paso, y colocar el frasco a un nivel inferior al del
embargo, sólo la mayor experiencia del médico en una u
paciente. Si la prueba es negativa, debe retirarse
otra técnica originará una mayor seguridad en la realización
el catéter.
del procedimiento seleccionado. Las indicaciones, contraindicaciones, el equipo, y la
Proteja la entrada del catéter con una gasa estéril y fíjelo bien con adhesivo, preferiblemente con tensoplast, o con un punto de sutura.
técnica de cateterización por punción han sido ya explicadas al describir la técnica de medición de la P V C y de la cateterización subclavia, por tal motivo resumiremos a continuación los sitios de abordaje en la punción venosa
•
Complicaciones •
yugular interna.
No específicas: También factibles en la cateterización de vena yugular.
•
Técnicas de abordaje posterior Se inserta la aguja cerca de la unión entre el borde
•
•
Infección. Puede producirse durante la inserción
posterior del músculo esternocleidomastoideo
del catéter, por técnicas de asepsia o antisepsia
yugular externa
poco rigurosas. Se ha encontrado contaminación
por encima de la clavícula), en el borde posterior del mús-
y la vena
(aproximadamente a tres traveses de d e d o
(culto positivo) de hasta un 9 por ciento, de los
culo. Dirigir la aguja hacia la fosa supraesternal.
catéteres
aspirando intermitentemente hasta la irrupción brusca de la
inmediatamente
después
que
son
Penetrar
removidos y enviados para cultivo bacteriológi-
sangre dentro de la inyectadora. Luego introducir el catéter
co.
y seguir los pasos ya descritos.
Hidrotórax por infusión de líquidos a la cavidad
•
Técnicas de abordaje medial Penetre a nivel del vértice superior del triángulo for-
pleural.
mado, a nivel laterocervical, por los dos haces del músculo •
Ruptura del catéter y embolozación. Debe prevenirse, evitando retroceder el catéter dentro de la aguja una vez que se ha comenzado a introducir,
pues el bisel puede cortarlo, especial-
mente si ya se ha extraído el guiador del catéter.
•
esternocleidomastoideo,aproximadamente a tres traveses de d e d o por encima de la clavícula, con una angulación en relación a la piel de aproximadamente 3 0 ° . A s p i r e progresivamente hasta la venopunción, luego continúe con el procedimiento, (Fig. N° 2 3 . 1 4. Esquema gráfico de las vías).
•
Tromboflebitis.
Complicaciones •
•
Punción de arteria carótida. O c u r r e en aproximadamente
Embolismo gaseoso.
el
5
por
ciento
de
los
casos.
Raramente se ha descrito hematoma a tensión y •
Específicas:
•
Neumotorax,
compresión de tráquea por este motivo. en una
frecuencia que ha sido
•
reportada entre 0 , 5 y 2 por ciento. •
La frecuencia de neumotorax es menor del 1 por ciento.
Punción de la arteria subclavia o de la arteria •
innominada.
Otras complicaciones reportadas son similares a las descritas en relación con la punción subclavia.
•
•
Hemotórax.
Hematoma local.
12.
ESPIROMETRÍA
•
Consideraciones Generales La evaluación funcional pulmonar puede ser de sig-
•
Perforación miocárdica.
nificante beneficio para el paciente, en numerosas situa-
Técnicas Exploratorias Especiales
•
En la evaluación de enfermedades sistemáticas que afectan al pulmón, ejemplo: esclerodermia, sacordoisis, vasculitis, etc.
•
Evaluación objetiva de la terapéutica broncopulmonar.
•
Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por disnea. ¿Psicógena u orgánica?
•
Evaluación de las enfermedades pulmonares profesionales.
•
Evaluación de incapacidad pulmonar por razones médico-legales o laborales.
•
En el diagnóstico diferencial de policitemias primarias o secundarias.
Figura 23.14. Esquema gráfico de las vías de abordaje en la punción venosa yugular y subclavia: 11 Punción yugular (abordaje mediall. 21 Punción yugular (abordaje posterior). 3) punción subclavia (abordaje supraclavicular). 41 Punción subclavia (abordaje ¡nfraclavlcular)
• •
Otras.
Conceptos básicos de espirometría •
Volúmenes pulmonares:
El volumen de aire inspirado y espirado con respiraciones rutinarias se conoce como volumen corriente ( V C ) . La máxima cantidad de aire que puede ser espirada a pardones clínicas,
entre las cuales merece especial consi-
tir del VC se conoce como volumen inspiratorio de reserva
deración la evaluación pulmonar preoperatoria, recordemos
( V I R ) . El máximo volumen de aire que puede ser espirado
que la causa aislada más frecuente de complicación quirúr-
a partir del nivel espiratorio de reposo (después que el VC
gica es la respiratoria. A s í , por ejemplo, de un 20 a 30
ha sido espirado) es conocido como el volumen espiratorio
por ciento de los pacientes sometidos a laparatomía explo-
de reserva ( V E R ) . El aire que permanece en los pulmones
radora presentan: taquipnea, hiperventilación e hipoxemia.
después de una espiración máxima es el volumen residual
Durante los últimos años se han desarrollado una larga serie de
aparatos
pequeños,
para
espirometría,
que
son
sin necesidad de utilizar agua,
portátiles, relativamente
baratos y que pueden utilizarse a la cabecera del enfermo, o en consultorios o en salas de hospitalización; se han p o pularizado entre otros el Vitalograph, Spirostat, Expirometer, etc. Permiten conjuntamente con la historia clínica, la radiografía de tórax y la gasometría, la evaluación eficiente de la función broncopulmonar, en la práctica médica diaria.
( V R ) . El volumen máximo de aire que puede ser inhalado a partir del nivel espiratorio de reposo
(suma del VC y el
V I R ) es conocido como la capacidad inspiratoria ( C l ) . El volumen de aire dentro de los pulmones a partir del nivel espiratorio de reposo se llama capacidad funcional residual ( C F R ) y representa la suma de VER y V R . El máximo volumen de aire que puede ser espirado después de una inspiración máxima es conocido como la capacidad vital espiratoria ( C V E ) . El volumen total de aire que puede ser ¡npirado siguiendo a una espiración máxima es conocido como capacidad vital inspiratoria ( C V I ) .
•
Indicaciones de la espirometría dinámica •
preoperatoria.
Estas mediciones pueden ser hechas durante una
Especialmente en pacientes con historia clínica
Evaluación
funcional
inspiración o espiración lentas o pueden ser hechas como
de
bronquial,
una maniobra de flujo máximo forzado. Si el volumen de
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica,
aire es espirado a una máxima velocidad en el mínimo de
fibrosis pulmonar, etc.
tiempo posible después de una inspiración completa, esta-
neumopatía,
pulmonar
tales como:
asma
mos determinando la capacidad vital forzada ( C V F ) . El •
Detección
precoz
Especialmente
en
de
enfermedad
fumadoras,
pulmonar.
trabajadores
expuestos a lesiones broncopulmonares, etc.
volumen de aire ¡ntratorácico después de una inspiración máxima
es
conocido
como
capacidad
pulmonar
total
( C P T ) , y es la suma de todos los volúmenes pulmonares. 341
Técnicas Exploratorias Especiales
Los estudios espirométricos convencionales, no permiten medir el VR, ni las capacidades que lo incluyen como la CFR y la CPT. • Mediciones de flujo: Las determinaciones de flujo son importantes en la detección de las enfermedades obstructivas de las vías aéreas.
Las ratas de flujo son medidas generalmente con maniobras de inspiración o de espiración forzadas, determinadas cuando se mide la capacidad vital espiratoria forzada (CVF). El volumen de aire exhalado durante el primer segundo de una CVF es conocido como volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). El volumen exhalado durante la primera mitad de un segundo es el FEV 0 , 5 , así también, el volumen exhalado durante los primeros tres segundos es el FEV3. La rata de flujo entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi de la CVF, anteriormente llamada rata de flujo espiratorio máximo (MEFR), es ahora conocida como flujo espiratorio forzado entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi (FEF 2 0 0 1 2 0 0 ) . La rata de flujo entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital, originalmente llamada flujo máximo medioespiratorio ( M M F ) , es ahora conocido como flujo espiratorio forzado entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital (FEF 2 5 75%). La medición de los volúmenes pulmonares y las ratas
•
Interpretación espirométrica • Enfermedades obstructivas: La CV es frecuentemente normal en la obstrucción moderada de las vías aéreas. En casos severos de obstrucción, con importante atrapamiento de aire, la CV se reduce. El FEV1 puede ser normal en las fases tempranas de la obstrucción de vías repiratonas. Sin embargo, la FEV1/FVC observada usualmente está reducida, lo que hace esta última determinación como el más sensible indicador de obstrucción que el FEV1 exclusivamente. El FEF 2 5 - 7 5 por ciento es el más sensible de los procedimientos espirográficos utilizados para determinar precozmente las enfermedades obstructivas respiratorias. La WM es normal en casos de obstrucción leve, pero está reducida en casos de moderada o severa obstrucción. • Enfermedades restrictivas: Todos los volúmenes y capacidades pulmonares están reducidas en la enfermedad pulmonar restrictiva clásica. Las ratas de flujo pueden estar reducidas, normales o incrementadas. La reducción en la rata de flujo puede ser proporcional a la reducción de la CV. Aunque la FEV1 y la CVF están clásicamente reducidas, la FEV1/CVF observada es normal en la enfermedad restrictiva pura, esto ayuda a diferenciar la FEV1 de la enfermedad obstructiva de la enfermedad restrictiva. La WM puede estar normal o reducida.
de flujo se aceptan como normales si ellas se encuentran entre 80 y 1 20 por ciento del valor normal de predicción.
13. •
El FEV1 puede ser presentado como FEV 1/CVF observada, esta relación proporciona información adicional en diferentes enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas. Normalmente, una persona puede ser capaz de exhalar al menos 75 por ciento de la CVF en el primer segundo, y se puede exhalar el 95 por ciento o más de la CVF en los primeros tres segundos. El máximo volumen de aire que puede ser respirado en un minuto es conocido como la ventilación voluntaria máxima (WM), la medición puede hacerse poniendo al paciente a respirar máximamente por 1 0 ó 1 5 segundos y haciendo el cálculo para un minuto, se considera normal el valor que sea igual o superior al 80 por ciento de la predicción. 342
GAMMAGRAFÍA
Consideraciones Generales En los últimos treinta años han sido innumerables las aplicaciones de los isótopos radiactivos en el diagnóstico médico; podríamos resumir la utilidad de estos eficientes marcadores en las siguientes áreas de importancia fisiológica y clínica: estimación de transporte, cinetismo, función y evaluación morfológica de órganos específicos. Así, por ejemplo, podemos estudiar la absorción de mínimas cantidades de proteínas, vitaminas, ácidos grasos, y muchas otras sustancias,- o para descubrir el destino de una molécula después de introducida al organismo, por ejemplo, la captación de yodo por la glándula tiroides, la captación del hierro por la médula ósea, etc. También puede utilizarse isótopos para estimar el flujo sanguíneo regional, por ejemplo, en los gammagramas dinámicos cerebrales, renales, pulmonares o miocárdicos. Por otra parte, la capacidad de descubrir isótopos radiactivos en forma externa, incruenta,
Técnicas Exploratorias Especiales
utilizando detectores que dibujan la morfología de un órgano interno al captar la distribución espacial de la sustancia radiactiva dentro del mismo, siendo éste el principio de la gammagrafía más utilizado, lo vamos a considerar en forma sistemática. •
Gammagrafía cerebral
Se realiza inyectando intravenosamente un radioisótopo, siendo el más utilizado en este caso el Tecnesio, cuyas emisiones se van recogiendo a intervalos determinados de tiempo con una cámara de escintilografía (gammacámara), colocada sobre la cabeza y van apareciendo en una placa de rayos X, conformando la imagen del cerebro. Se utilizan cuatro proyecciones AP, PA, lateral derecha e izquierda. La existencia de áreas de captación de isótopo anómalas, indican las zonas donde se han producido una interrupción de la barrera hematoencefálica o donde existe una neovascularización anormalmente permeable. Estas áreas hipercaptantes implican la existencia de un infarto, hematoma, malformación vascular, tumor o absceso. Cuando esta prueba se realiza en forma rápida y secuencial después de la inyección del isótopo, permite una visualización grosera del flujo sanguíneo cerebral, es el llamado gammagrama dinámico. En términos generales, tienen limitaciones muy importantes, pues no detecta lesiones de tamaños inferior a 2 cms, su resolución es todavía menor en lesiones de la fosa posterior, además, tumores que son poco vascularizados o de crecimiento lento no concentran el isótopo. Por tales razones, la tomografía computada ha desplazado ampliamente a este procedimiento. •
•
Gammagrama cardíaco A pesar de la amplia sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, enzimático y electrocardiográfico combinados, de la cardiopatía isquémica aguda o crónica, hay numerosas posibilidades en las cuales es necesario utilizar otros procedimientos para poder precisar el diagnóstico, por ejemplo: en pacientes en postoperatorios especialmente de cirugía cardiovascular, o con infartos miocárdicos previos, o con bloqueos completos de rama izquierda. Entre ellas las técnicas con radioisótopos permiten incruentamente obtener un estimado de la localización y el tamaño del infarto agudo, así como su impacto funcional. Los más utilizados en la llamada "cardiología nuclear" son las técnicas con Tecnesio 99 Pirofosfato. La lesión miocárdica se puede visualizar como una "mancha caliente". Su utilidad diagnóstica es después de las 36 horas del infarto hasta aproximadamente el quinto dia, con una sensibilidad del 85 al 90 por ciento.
Gammagrafía tiroidea
La anatomía y patología topográfica, estructural y funcional de la glándula tiroides se detallan fácilmente mediante la gammagrafía con I 131 o I 1 2 3 , Te 99 o Seleniometionina, empleando una cámara de centelleo. La información derivada de estas imágenes resulta muy útil para determinar el tamaño y localización de la glándula, su función normal o anormal, hipo o hipercaptante, dependencia o autonomía respecto a la tirotropina y presencia de lesiones benignas o malignas así como sus metástasis en el cuello. Facilita el diagnóstico de tiroides lingual, bocio sumergido, quiste tirogloso, degeneración quística, nodulos "fríos" o "calientes" y cáncer tiroideo. •
definida, por ellos hay muchas posibilidades en las cuales podemos ver gammagramas positivos con arteriografías normales. Se ha utilizado el término de gammagrama de ventilación o de perfusión, la mayoría de los cuales se realizan con la inyección de macroagregados de albúmina o microesferas de albúmina marcada con Tecnesio. También se ha usado Xenón 1 3 3 . El gammagrama pulmonar con Galio 6 7 , parece potencialmente útil por su acumulación en tejidos con actividad metabólica aumentada para detectar tumores, lesiones mediastínicas, neumonitis, etc., especialmente en situaciones en las cuales hay citología maligna en esputo, y los estudio radiográficos son normales, o con lesiones fibróticas residuales.
Gammagrafía pulmonar Este procedimiento tiene valor fundamental como técnica no invasiva de ayuda diagnóstica en el tromboembolismo pulmonar, pues su relativa facilidad de realización, costo y sensibilidad permiten afirmar que un gammagrama pulmonar normal casi descarta un embolismo pulmonar. Sin embargo, su especificidad todavía no ha sido totalmente
•
Gammagrama hepatoesplénico La escintilografía hepática se efectúa después de inyectar 2-4 mG de azufre coloidal marcado con Tecnesio 9 9 , ese azufre coloidal será fagocitado por las células de Kupffer, las cuales representan aproximadamente el 1 5 por ciento de la masa hepática. Se realizan proyecciones anterior, posterior y ambas laterales. Es un método diagnóstico de fácil realización, incruento, que debe realizarse especialmente para investigar lesiones ocupantes de espacio (tumores primarios o metastásicos, abscesos, o quistes). Resulta una buena guía para precisar el sitio y el número de las lesiones para dirigir la biopsia hepática, en este particular es de mayor utilidad la ecosonografía. La hipocaptación difusa, con hipercaptación esplénica y de la médula ósea se observa en casos de cirrosis hepática con hipertensión portal. Las lesiones de ocupación de espacio en la cara inferior del hígado,- y en el lóbulo izquierdo, son de difícil interpretación. En todo fotogammagrama pueden observarse dos muescas, la cardíaca hacia el borde superior en el lóbulo izquierdo y la vesicular en el borde inferior. (Fig. N° 23.15).
Técnicas Exploratorias Especiales
específicas de tumor, pues también pueden observarse en granulomas, por-ejemplo sífilis, tuberculosis, osteomielitis bacterianas, fracturas, etc. •
Gammagrama de glándulas salivares Con Tecnesio 9 9 , representa un método seguro e inocuo para el diagnóstico de alteración funcional de dichas glándulas, responsable de la xerostomía que representa uno de los síntomas principales del síndrome de Sjógren.
14.
ECOSONOGRAFÍA
•
Consideraciones Generales
Los estudios con ultrasonidos (US), representan una de las técnicas exploratorias especiales en la práctica médica diaria que más rápidamente se ha desarrollado, debido a que es una técnica incruenta, de costo y realización relativamente asequibles, cuya información es confiable, reproducible y con una amplia gama de aplicaciones.
Figura 23.15. Gammagrafía hepática, a) Obsérvese zona hipocaptante en el lóbulo derecho del hígado persistente tres meses después de tratamiento adecuado y curación clínica de un absceso hepático amlbiano. b) Obsérvese en este gammagrama hepatoesplénlco: la reducción del tamaño hepático con hipocaptaclón difusa, aumento del tamaño del lóbulo Izquierdo, esplenomegalia e hipercaptación por la médula ósea vertebral, e un caso de cirrosis hepática con hipertensión portal.
•
Gammagrama renal Descrito por Taplin y Winter, en 1 9 5 6 , es un mé-
t o d o que nos permite observar las características morfológicas del riñon, utilizando Hipuran I 1 3 1 o Pertecnectato
Bases físicas: El término US es usado para describir vibraciones de altas frecuencias muy por encima del límite de audibilidad humana. El rango de sonidos audibles está entre frecuencias de 16 a 2 0 . 0 0 0 ciclos por segundo (Hertz), mientras que la frecuencia utilizada en US esta en el rango de 1 a 20 millones de Hertz (1 a 20 megahertz, M H z ) . Las más utilizadas son las frecuencias de sonido entre 1 y 5 M H z . Las ondas de US se generan cuando un cristal piezoeléctrico, el transductor, vibra a altas frecuencias después de la aplicación de una pequeña corriente eléctrica. Cuando el transductor entra en contacto con la piel, esta energía mecánica es transmitida al cuerpo del paciente como una onda de sonido de alta frecuencia. A medida que avanza la onda del sonido a través de interfases sucesivas se generan ecos de retorno que van a interactuar con la superficie del transductor creando una presión sobre el cristal, esta acción genera una señal eléctrica, la cual es transmitida a un osciloscopio donde son reproducidas las diferentes reflexiones generadas en las interfases de tejido a tejido.
sódico, permite apreciar en forma dinámica el flujo renal al observarse secuencialmente la conformación de las imágenes. Ocasionalmente se puede demostrar hiperconcentración del isótopo en la pelvis renal en pacientes con nefropatías obstructivas. También se ha utilizado en el estudio de hipertensión arterial en casos severos, cuando se sospecha tumor renal, y en transplantados renales. •
Gammagrama oseo De gran valor en la evaluación de posibles exten-
siones metastásicas de tumores hacia el sistema esquelético, sean primarios conocidos o de origen no determinado. La hipercaptación del isótopo en áreas localizadas no son
344
La repetición de este proceso cuando el transductor es movido en la superficie de la piel forma una imagen M o d o B, registrando secciones cruzadas en dos dimensiones (la B significa modulación de brillo). En el M o d o A (la A significa modulación de amplitud), los ecos se desplazan en una dimensión vertical. El M o d o M (la M signifi ca movimiento), es un dispositivo de M o d o A, pero con movimiento continuo de la línea de base por un tiempo de exposición determinado e inscribiendo en papel sensible a la luz. El procedimiento de la escala de grises, ha sido el factor crucial en el éxito del US M o d o B. El sistema electrónico que permite discriminar la escala de grises
Técnicas Exploratorias Especiales
es la televisión videoscan, la cual amplifica y procesa ecos de amplitud muy baja en un rango visual de 8 a 16 tonalidades de gris. Las imágenes de tiempo real (sonofluorosc o p i a ) , consiste en la visualización continua "tiempo real", que por su alta velocidad permiten observar secuencias instantáneas, de una serie simultánea de imágenes en M o d o B, lo que es de gran utilidad para evaluar estructuras en movimientos tales como: la actividad cardíaca, movimientos fetales o para ser utilizado en la evaluación de una zona corporal grande como el abdomen. •
A p l i c a c i ó n de la ecosonografía Ultrasonido A b d o m i n a l : •
Cavidad peritoneal: La identificación de líquido ascítico como un espacio ecolibre cuando hay ascitis,
es
una
rutina
durante la
observación
panorámica del abdomen con U S , especialmente cuando se explora en el
fondo de saco de
Douglas, alrededor del hígado o en los flancos. •
H í g a d o : La capacidad de la técnica de la escala de grises en diferenciar lesiones difusas o focales del parénquima hepático, garantizan al US un puesto prominente en la evaluación del hígado. Lesiones
focales
(quistes,
producen
abscesos)
áreas
anecoicas
o hiperecoicas
(tumores).
Enfermedades hepatocelulares difusas como la cirrosis, o la infiltración grasa, pueden producir imágenes en el contorno hepático, o en la reflectividad de su parénquima, pero todavía no se ha establecido ni la sensibilidad ni la especificidad de estos cambios. En cirrosis hepática algunos hallazgos tamaño,
frecuentes aumento del
son:
disminución
lóbulo
izquierdo,
del dila-
tación del sistema venoso portal, esplenomegalia y ascitis, además el patrón parenquimatoso incrementa la ecogenicidad, lo cual se ha atribuido a la deposición de colágeno y a la fibrosis nodular que
caracteriza
el
proceso
cirrótico.
En
los
abscesos hepáticos, el US es de gran utilidad para
guiar
la
punción
evacuadora.
(Fig.
Figura 23.16. Semiología ecográfica. 1: Típica lesión sonotransparente, bien definida, producida por un quiste hepático congénito. 2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lóbulo hepático izquierdo producido por un hematoma. 3: Múltiples lesiones hiperecongénitas secundarias a la presencia de metástasis.
N°
23.16.).
litiasis vesicular es
prácticamente seguro.
Sin
embargo, se ha reportado un 5 a 1 4 por ciento •
Vesícula biliar: Es factible actualmente diagnos-
de falsos positivos con U S . La diferenciación
ticar cálculos radioopacos de hasta 3
mm de
con US de dilatación de conductos biliares por
diámetro, con sensibilidad de un 96 por ciento,
causas médicas o quirúrgicas puede realizarse con
similares a los resultados obtenidos con colecis-
gran precisión según series presentadas entre 93
tografía oral. Los principales criterios ecográficos
a 97 por ciento de los casos.
en la litiasis vesicular son:
uno o más focos
ecogénicos en el lumen vesicular que cambian su
•
Páncreas: Las alteraciones en el tamaño, con-
situación según la posición del paciente, y con
torno y textura parenquimatosa son las princi-
una "sombra
pales manifestaciones con
posterior"
inmediatamente subya-
US de enfermedad
cente al foco ecogénico, cuando los tres factores
pancreática. Es factible detectar tumores intra-
están presentes el diagnóstico ultrasonográfico de
parenquimatosos de hasta 2 cm de diámetro, 345
Técnicas Exploratorias Especiales
también pueden verse dilatación de los conductos pancreáticos. La ecotextura pancreática es de aspecto "empedrado", esta cualidad es una referencia útil para reconocer la transformación hipoecoica del parénquima causada por el exudado inflamatorio en la pancreatitis. El edema pancreático puede detectarse y persistir varias semanas después de que la elevación de las enzimas se normalice. La incidencia de pseudoquistes en la pancreatitis aguda ha sido reportada hasta un 52 por ciento de los casos. •
•
Riñon: El US tiene extraordinario valor en la evaluación de la patología médica o quirúrgica de los ríñones, rivalizando aunque sin llegar a sustituir a la urografía de eliminación. Permite analizar el tamaño renal, sus contornos, arquitectura interna y tejidos perirrenales. Tiene indicación fundamental en sospechas de hidronefrosis, en insuficiencia renal, transplantes renales, en la evaluación de los aumentos de tamaño del riñon (tumores, quistes), en uropatías obstructivas cuando hay contraindicación para la urografía de eliminación por alergia al yodo. Los quistes pueden ser detectados hasta diámetros de 1 a 2 cm y las masas sólidas son mejor detectadas por encima de 3 cm, en casos de dudas debe correlacionarse este hallazgo con la clínica, la urografía de eliminación y/o nefrotomografía. (Fig. N° 23.17). Glándulas adrenales: Se han podido detectar tumores de hasta 3 cm,- aldosteronomas, metástasis, granulomas. Puede detectarse ecolucencia central en casos de necrosis o hemorragias.
Figura 23.17. Enfermedad poliquística del adulto. La urografía Intravenosa muestra múltiples defectos de repleción (flechas) sobre los sistemas colectores de ambos ríñones. El corte ultrasonográflco sagital del hlpocondlo derecho muestra numerosísimos quistes (flechas largas) rodeando el seno renal (SI del riñon derecho. En la parte superior puede verse un quiste (flecha hueca) en el seno del hígado (H). Gineco-Obstetricia En ginecología sirve como método de estudio de la mujer estéril, en la patología ovárica, en los tumores pelvianos ( d e úteros, o anexos), hematomas, quistes, absce-
•
•
346
El US es el procedimiento de elección para determinar la presencia o ausencia de aneurismas de la aorta abdominal, una aorta de calibre normal puede determinarse con seguridad en un 98 por ciento de los casos. Prácticamente ha sustituido a la arteriografía en el diagnóstico inicial de los aneurismas abdominales, y ésta quedaría como una información complementaria necesaria para los casos susceptibles de tratamiento quirúrgico. Retroperitoneo: La utilidad del US en la evalua-
sos, etc.
En obstetricia, puede dar el diagnóstico de embarazo, edad gestacional, número de fetos, posición placentaria, algunas características del líquido amniótico, malformaciones congénitas, sin embargo, reportes recientes alertan sobre la posibilidad de alteraciones embrionarias posibles por el U S , por lo cual no debiera ser éste un procedimiento rutinario en t o d o embarazo.
Tórax
ción de lesiones ocupantes de espacio en esta
D e b i d o a que la aireación pulmonar normal transmite
área es satisfactoria para tumores, abscesos, gan-
los sonidos en forma pobre, el US ha sido confinado a la
glios o hematomas, sin embargo numerosas evi-
evaluación de opacidades pleurales encontradas en la radio-
dencias confirman la superioridad de la tomo-
grafía de tórax, en la evaluación de movilidad diafragmática
grafía computada en estos casos.
y en tumoraciones mediastínicas retroesternales. Numerosas
Técnicas Exploratorias Especiales
comunicaciones enfatizan la superioridad del US en localizar colecciones pleurales tabicadas para toracentesis después de punciones-aspiración infructuosas orientadas por radiología convencional. Ecocardiografía La extraordinaria utilidad y el gran avance diagnóstico, que ha representado el uso de los ultrasonidos en el diagnóstico cardiológico, merece consideración especial. Indicaciones del ecocardiograma 1.
2.
En la evaluación diagnóstica de enfermedades valvulares. En estenosis, insuficiencia o doble lesión mitral o triscuspídea. En prolapsos de la válvula mitral. En valvulopatías aórticas o pulmonares. Diagnóstico
incruento de
la
función ventricular
izquierda. 3.
En el diagnóstico de miocardiopatías
congestivas,
restrictivas u obstructivas. 4.
En el diagnóstico de vegetaciones valvulares secundarias a endocarditis bacterianas o micóticas.
5.
En el diagnóstico cardiopatías congénitas.
6.
Es el método de elección para confirmar el diagnóstico de pericarditis y/o derrame pericárdico, de cualquier etiología, así como también su evolución.
7.
En cardiopatía isquémica aguda y crónica.
8.
Diagnóstico de hipertrofia ventricular en pacientes hipertensos.
9.
Evaluación
de compromiso
funcional
miocárdico
La ecografía tiroidea permite diferenciar quistes de lesiones sólidas cuando un "nodulo frío" ha sido detectado por el gammagrama. Adenomas paratiroideos han sido identificados en pacientes estudiados por hipercalcemia, cuando son mayores de 0,5 mm. En extremidades, se ha detectado aneurismas poplíteos, abscesos profundos, intramusculares ("piomiositis tropical"), hematomas.
15. TOMOGRAFÍA COMPUTADA •
Consideraciones generales La tomografía computada (TC), representa uno de los más revolucionarios procedimientos tecnológicos desarrollados para el diagnóstico médico, solamente su costo y complejidad ha limitado su aún más extensa aplicación. Ninguna otra técnica ha tenido un desarrollo más rápido y eficaz, así desde su primera descripción en 1 9 7 3 por Hounsfield, hasta la fecha, se han desarrollado varias generaciones de aparatos, que tienen un fundamento básico, consistente en el empleo de cristales sensibles en lugar de un película de rayos X, que son capaces de detectar la absorción de estos rayos por los diferentes tejidos corporales,- la cantidad exacta que es absorbida es calculada por computadora. La primera generación de TC, utiliza un tubo de Rx finamente colimado y uno o tres detectores operando en un sistema rotatorio, requiriendo de 2 a 5 minutos para producir dos secciones transversas. La segunda generación usa un tubo ancho de Rx, en abanico y más detectores, reduciendo el tiempo a 20 segundos. La tercera generación usa un verdadero abanico rotatorio (de tubos de Rx con detectores estacionarios y móviles) siendo su tiempo menor, de 2 a 8 segundos. La relativa prolongación del tiempo de registro en los aparatos de TC compromete la calidad de la imagen debido a los artefactos que se producen por los movimientos respiratorios o la peristalsis intestinal.
secundario a quimioterápicos como Adriamicina. •
Otras aplicaciones del ultrasonido: El ecoencefalograma, cuya principal utilidad inicialmente radicaba en la detección rápida de lesiones ocupantes de espacio, por su escasa sensibilidad y especificidad diagnóstica ha sido desplazada totalmente por la tomografía computada. En oftalmología, tiene aplicaciones en el estudio de desprendimientos de retina, lesiones retrobulbares, etc. La mamograria por US ha perm itido reconocer lesiones tumorales quísticas o sólidas en las mamas.
Aplicaciones de la tomografía computada • Tomografía computada de la cabeza La TC representa un extraordinario y decisivo avance en el diagnóstico neurológico, hasta el punto de haber desplazado a la angiografía y a la neumoencefalografía para confirmar la existencia de lesiones de ocupación de espacio ( L O E ) , hidrocefalias, atrofia cerebral, infartos, abscesos, y anomalías intracraneales congénitas. La técnica exige numerosos cortes tranversales o longitudinales, en sentido coronal a caudal, que se va visualizando en una pantalla, permitiendo la captación y registro de un corte de aproximadamente 1 cm de espesor, representando la apariencia característica de cada estructura cerebral. Repitiendo la
Técnicas Exploratorias Especiales
prueba después de la administración de contraste yodado por vía intravenosa, se visualizan las áreas con alteraciones de la circulación o de la barrera bematoencefálica. También es posible observar la circulación del líquido cefalorraquídeo y la anatomía de las cisternas de la base del cráneo y de la unión craneocervical, inyectando en el espacio subaracnoideo una sustancia radioopaca hidrosoluble como la metrizamida. Otras localizaciones de la cabeza susceptibles de evaluación por TC son los senos faciales y las cavidades orbitarias, permitiendo la precisión de diagnósticos de tumores, abscesos, granulomas, edema, etc. • •
Indicaciones de la TC cerebral En pacientes con cuadro clínico de hipertensión endocraneana.
•
En casos de ictus, hemiplejías directas o alternas. Para diferenciar los accidentes vasculocerebrales de origen isquémico (trombóticos o embólicos) y los hemorrágicos, con otras posibilidades ecológicas tales como tumores, hematomas subdurales o epidulares, abscesos, etc.
•
•
•
En pacientes con síndromes comiciales tardíos. Es decir, casos de convulsiones de primera aparición en la vida adulta. En la evaluación inicial de hemorragias subaracnoideas. No sustituye en este aspecto a la arteriografía cerebral. En casos de meningitis bacteriana o micóticas, con otros signos de focalización neurológica, o sin respuesta satisfactoria al tratamiento médico adecuado, que hagan sospechar la posibilidad de absceso cerebral.
•
En pacientes con neoplasias, cuando sospecha clínica de metástasis cerebral.
.
Otras. (Fig. N° 2 3 . 1 8 ) .
Figura 23.18. Astrocitoma de alta malignidad. Lesión hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imágenes de realce trabecular dentro de la lesión.
•
Tomografía computada y tórax
Las enfermedades que afectan el tórax son estudiadas primariamente por radiología de tórax, fluoroscopia o tomografía convencional (lineal), sin embargo, numerosos reportes destacan el valor de la TC para la evaluación de tumores, por su mejor definición
del hilio y el mediastino,
pleural y pared costal, incluyendo axilas, ganglios mamarios internos, esternón y columna. La esfera cardiovascular se evalúa mejor por ultrasonido y gammagrafía. En la detección de tromboembolismo pulmonar se utiliza la gammagrafía.
•
Tomografía computada y abdomen
•
H í g a d o : El tamaño, forma y posición del hígado puede
•
haya
ser evaluado adecuadamente
por T C .
Mientras que enfermedades difusas o infiltrativas,
En pacientes con traumatismo encefalocraneano, con trastornos sensoriales o signos de focalización neurológica sugestivos de hematoma intracraneal.
tales como infiltración grasa, linfomas, pueden ser poco discernibles, las lesiones de ocupación de espacio suelen ser fácilmente identificables como abscesos, quistes, tumores, hematomas, estruc-
•
turas biliares dilatadas, etc.
En casos de malformaciones congénitas del SNC. •
•
348
En pacientes con sospecha de neurocisticercosis.
•
En pacientes con diagnósticos de tumores hipofisarios, supraselares o de síndrome de silla turca vacía.
Vesícula biliar: A u n q u e la TC puede demostrar incidentalmente que la vesícula está agrandada y
En la evaluación postoperatoria de complicaciones evolutivas en pacientes neuroquirúrgicos.
•
(Fig. N° 2 3 . 1 9 . ) .
contiene cálculos en su interior, la colecistografía oral es el método diagnóstico de elección, en segunda instancia puede utilizarse el ultrasonido. •
Páncreas: La mejor imagen que se puede obtener del páncreas y sus estructuras adyacentes se logra con T C , pero difícilmente puede detectar
Técnicas Exploratorias Especiales
•
Retroperitoneo: La TC es el procedimiento de elección en la investigación del espacio retroperitoneal, así pueden identificarse sarcomas primarios retroperitoneales, linfomas, abscesos, tumores metastásicos, fibrosis retroperitoneal, hematomas. En aneurismas aórticos el procedimiento de elección es el ultrasonido.
•
Pelvis: La TC está indicada en el estudio de las partes
blandas
pelvis.
Tumores
y anormalidades primarios
y
óseas de
secundarios.
la En
enfermedad inflamatoria pelviana aguda y crónica.
•
Conclusión Concomitantemente con el desarrollo de la T C , la
tecnología ha avanzado también en el campo del ultrasonido y la gammagrafía. ¿ Q u é t i p o de examen es el mejor para el paciente? ¿Cuál técnica permite mayor información diagnóstica con menor riesgo, costo y tiempo?.
Hasta los momentos no hay conclusiones definitivas. En muy seleccionadas circunstancias estas técnicas se sustituyen entre sí, en términos generales tienden a ser compleFigura 23.19. Semiología en TAC. 1: Además de las adenopatías retrocrurales pueden verse adenopatías en la reglón del ligamento gastrohepátlco (flechas largas). 2: Extensas adenopatías de la reglón pancreática desplazando hacia adelante el estómago (flechas).
mentarias y a estrechar sus indicaciones.
Aunque
la
gammagrafía
es
probablemente
más
valiosa en demostrar la extensión de la enfermedades malignas y en la determinación de parámetros funcionales. La TC
tumores
pancreáticos
pequeños a
menos que
deformen el contorno de la glándula, pues los pequeños adenomas o carcinomas de esta localización son de densidad homogénea e indistinguible, a menos que presenten necrosis. Permite detectar calcificaciones, y pseudoquistes.
parece ser el método de elección cuando se trata de precisar con detalles una determinada región anatómica, por ejemplo, evaluando con precisión una lesión tumoral. El principal uso de ultrasonido, con su capacidad única de evaluar el plano longitudinal, radica en la evaluación del embarazo, en el estudio de cardiopatías, en la diferen-
•
Riñon: A u n q u e quistes y tumores se han diagnosticado ocasionalmente por T C , está técnica
ciación de lesiones quísticas o sólidas y como guía para la realización de punciones dirigidas.
aporta poca utilidad suplementaria a la identificación de una masa detectada previamente por
mejor procedimiento para un paciente determinado estará
ficamente puede ser de utilidad
dada por la realización de una buena historia clínica que
hemangiomiolipomas,
identificando
detectando las diminutas
calcificaciones de neuroblastoma, demostrando la opacificación persistente asociada con necrosis tubular aguda, hidronefrosis, y atrofia cortical.
•
En última instancia, la decisión de cuál debe ser el
urografía de eliminación o ultrasonido. Especí-
Glándulas
adrenales:
Pueden
ser
derecha.
Permite
diferenciar
caro y al mismo tiempo el más eficaz para afirmar o negar esa impresión diagnóstica.
visualizadas
habitualmente con T C , la izquierda mejor que la quistes, tumores de 2 a 3 cms.
conduzca a una correcta hipótesis diagnóstica, susceptible de ser demostrada con el método menos cruento, menos
calcificaciones,
Esta decisión, es nuestro medio, estará condicionada también por la disponibilidad del recurso tecnológico así como también por la experiencia del explorador.
349
Técnicas Exploratorias Especiales
16. •
BIOPSIA HEPÁTICA POR A S P I R A C I Ó N
Indicaciones • Evaluación diagnóstica de hepatitis clínicamente prolongadas, cuando hay persistencia de sintomatología, alteraciones enzimáticas o pruebas funcionales alteradas por más de seis meses, algunos autores la practican precozmente, alrededor del tercer mes de evolución. •
En el estudio de hepatopatías crónicas.
•
Cuando hay diagnóstico de absceso hepático del lóbulo derecho para evacuación del pus, especialmente si encontramos elevación del hemidiafragma derecho, hepatomegalia importante, sintomatología intensa que no mejora con tratamiento médico, o sospecha de absceso piógeno. Preferiblemente la punción aspiración debe ser guiada con el ultrasonido.
•
•
•
350
Cuando hay sospecha de infiltración hepática por enfermedades sistemáticas tales como: linfomas, sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis con diseminación hematógena, micosis profundas, enfermedades por almacenamiento, etc. En el diagnóstico de lesiones tumorales en el hígado (primarios o metastásicos), preferiblemente guiados por ultrasonido.
Condiciones previas • Estudio completo de coagulación, incluyendo tiempo parcial de tromboplastina, tiempo y actividad protombínica, plaquetas fibrinógeno. •
•
En pacientes que reciben terapia anticoagulante.
•
En casos de obstrucción biliar severa.
•
En pacientes con insuficiencias cardíaca derecha o global, con hepatomegalia congestiva severa.
•
Si hay sospecha de quiste hidatídico.
•
Si hay ausencia de matidez en el área hepática.
•
En casos de anemia severa.
Consideraciones generales
La biopsia hepática es un procedimiento invasivo, mediante el cual es posible extraer tejido hepático para análisis histopatológico, a través de una punción con aguja. Desde 1 9 5 8 , se viene utilizando rutinariamente en centros hospitalarios este método descrito por G. Menghini como "biopsia hepática en un segundo", sin embargo, la amplia popularidad de este método no ha sido acompañada por un exacto conocimiento, por parte de los médicos, de los pasos a seguir para la realización más segura y efectiva del mismo. •
•
•
•
Personal y material •
Médico con conocimiento de la técnica y experiencia en el procedimiento.
•
Aguja de Menghini (calibre 1,2 mm). Inyectadora desechable para la anestesia (de 5 ce). Inyectadora de 50 ó 20 ce para conectar a la aguja de Menghini, preferiblemente de vidrio con punta metálica. Solución fisiológica. Antiséptico. Campos estériles. Guantes estériles.
Técnica • Prepare el material. Familiarícese con la aguja de Menghini conectada a la inyectadora de 50 ce. Previamente introduzca en la luz de la aguja el tope metálico que limita la penetración en exceso de tejido hepático durante la punción. Prueba la permeabilidad de la misma con la solución fisiológica, mantenga aproximadamente 4 ce de solución en la inyectadora. •
Posicione adecuadamente al paciente en decúbito dorsal, con las manos debajo de la cabeza y ubicado en el borde del diván.
•
Seleccione el sitio de punción. A nivel intercostal, en el borde superior de la costilla inferior. En el punto de mayor matidez, sobre la línea axilar anterior. Marcar el sitio seleccionado.
•
Desinfecte la piel con antisépticos tipo yodo p¡rrolidona o alcohol yodado, centrífugamente a partir del sitio de punción. Coloqúese guantes estériles. Coloque campos estériles.
•
Enseñe al paciente y ensaye el período de apnea, por aproximadamente 10 segundos, después de una espiración normal.
Explicar al paciente el procedimiento.
Contraindicaciones • En pacientes con alteraciones de coagulación.
Técnicas Exploratorias Especiales
•
Infiltre anestésico local en el sitio de punción. 3
•
ce de lidocaína al 1 por ciento.
Complicaciones •
Dolor en el sitio de punción o referido al hombro, moderado o severo en aproximadamente en
•
un 5 por ciento de los casos.
Penetre con la aguja de M e n g b i n i , con la camisa de la aguja y su guiador para abrir el camino a •
través de la piel, subcutáneo y pared intercostal
Puede haber sangramiento clínicamente manifiesto en un 0 , 5 por ciento de los casos, como hemato-
( p o r 3 a 5 mm de p r o f u n d i d a d ) .
ma intrahepático, intraperitoneal o hemobilia. •
Conecte la inyectadora con solución fisiológica a •
la aguja de M e n g h i n i , con su t o p e interno para
Raramente fístulas arteriovenosas hepáticas, sepsis, peritonitis biliar, neumotorax, penetración en
eliminar la cantidad de tejido que le penetre.
órganos adyecentes, fractura de la aguja dentro •
del hígado o muerte.
Introduzca la aguja por el orificio previamente debajo hasta superar la pared del espacio intercostal, inyecte la solución fisiológica aproximada-
17.
mente 2 ce, para lavar cualquier tejido que haya
•
La finalidad de la urografía de eliminación ( U E ) , es
penetrado en la aguja. La ausencia de resistencia a la inyección de la solución implica que se superó el espacio intercostal y el líquido pasa
UROGRAFIA DE ELIMINACIÓN Consideraciones generales
la de visualizar el parénquima renal, así como los cálices, pelvis, uréteres y vejiga urinaria, por inyección de un medio de contraste, que se excreta principalmente a través de los
libremente a la cavidad peritoneal.
riñones. Este estudio continúa siendo la técnica principal •
O r d e n e al paciente detener la respiración hasta nuevo aviso (aproximadamente 10 seg.).
•
Realice succión con la inyectadora, manténgala con firmeza sujetándola con ambas manos y penetre en
para la delineación del tracto urinario, a pesar del advenimiento de técnicas más sofisticadas. •
Indicaciones •
Para determinar el tamaño , forma y localización de los riñones.
el hígado perpendicularmente a la pared torácica, en una profundidad de 4 - 7 cm, sin rotar, ni
•
desviar lateralmente la aguja, extráigala inmediata-
Para
investigar
malformaciones
congénitas
neufrourológicas.
mente manteniendo la tracción sobre el émbolo de la inyectadora y por lo tanto el efecto de succión.
•
Esta fase intrahepática no debe excederse más de una fracción de segundo ( 0 , 1 seg.).
•
Al extraerse la aguja, el paciente puede respirar
En pacientes con cuadro clínico de cólico nefrític o , para confirmación diagnóstica de litiasis pielocalicial o ureteral.
•
C o m o prueba de función renal, la rápida visua-
libremente, debe colocarse aposito con adhesivo
lización y la buena densidad del contraste impli-
en
can una función renal satisfactoria.
el
sitio
de
punción
y el
paciente debe
acostarse sobre su costado derecho por 1 hora aproximadamente.
•
En lesiones tumorales renales o de vías urinarias, o lesiones retroperitoneales.
•
Lentamente se elimina la succión y el contenido de la aguja es evacuado de la misma, eyectando
•
En quistes renales,
cuando se combina,
con
la solución fisiológica que q u e d ó en la inyecta-
tomografía lineal se puede hacer el diagnóstico
dora,
diferencial con tumores.
en
frasco
para
biopsia
previamente
preparado para tal efecto con formalina o reactivo de Bouin.
•
En infecciones urinarias repetidas en la mujer, o en una infección urinaria, de origen no instru-
•
Controle sucesivamente
los
mental, en el hombre.
signos vitales del
paciente, cada hora ( 4 - 6 hrs.), con opcional control de hemoglobina y nematócrito periódicos en casos seleccionados.
•
En hipertensión arterial, en personas menores de 25 años, o con sospecha de hipertensión de ori-
Técnicas Exploratorias Especiales
renal.
histámínicos, esteroides de acción rápida (hidrocortisona,
Preferiblemente realizándola en forma minutada.
dexametasona), equipo de entubación endotraqueal, y de
La fase nefrogénica (placa de 1
gen
vasculorrenal
o
parenquimatosa
min.) puede
asistencia cardiorrespiratoria, etc. Inmediatamente antes de la
mostrar una densidad disminuida del lado afecta-
inyección del contraste, el paciente debe vaciar su vejiga, de
d o . Las placas a los 3 y 5 minutos, fase pielo-
lo contrario pierde nitidez la imagen cistográfica.
gráfica, pueden mostrar una intensidad disminuida en el lado afectado con retraso en la opacificación de los cálices.
•
En traumatismos renales.
•
En
infecciones
urinarias
severas
cuando
hay
sospecha de papilitis nacrotizante (diabéticos), o abscesos renales o perirrenales. •
Cuando hay sospecha de obstrucción iatrogénica de uréteres por procedimientos quirúrgicos.
•
En el diagnóstico de las hematurias.
•
En personas sanas donantes de riñon, para transplante renal de vivo a vivo.
•
Para clasificación por estadio del cáncer pelviano avanzado. (Fig. N ° 2 3 . 2 0 ) .
•
Técnica La preparación del paciente es muy importante para
obtener una visualización óptima. Debe laxarse previamente al paciente para movilizar los gases y materias fecales del colon, también debe aplicarse enema evacuador. En los adultos
y
jóvenes
es
conveniente
forzar
una
discreta
deshidratación por privación de líquidos 1 2 horas antes del examen, este procedimiento reduce la acción diurética del
Figura 23 .20. Duplicación pielouretral. Radigrafía efectuada a los 10 minutos de la inyección de un medio de contraste mostrando dos sistemas colectores en ambos ríñones. En el lado derecho, el segundo uréter es tenuemente visible en la pelvis (flecha larga). El uréter del grupo colector inferior está moderadamente dilatando y termina en la imagen típica de un ereterocele (flechas huecas).
medio de contraste y aumenta su concentración en la orina. Después de la placa simple de abdomen, se inyecta el contraste endovenoso, aproximadamente 50 mi de ditrizoato
•
Contraindicaciones
de sodio ( H y p a q u e ) en 2 - 3 minutos, se practican placas a las 5, 1 0 , 1 5, 30 y 45 minutos, o más tardías según
•
Absoluta: Alergia al yodo.
•
Relativas: Mieloma múltiple.
los casos. Igualmente se pueden hacer en forma minutada placas en secuencia que permiten detectar lesiones unilaterales.
Insuficiencia renal. •
Precauciones A n t e s de la inyección del medio de contraste, es
Embarazo.
preciso interrogar al paciente sobre antecedentes de atopia (urticarias, rinitis, asma bronquial) y específicamente alergia
Insuficiencia cardíaca congestiva.
y y o d o . Es conveniente practicar rutinariamente la prueba de alergia, inyectando 0 , 5 ce del contraste EV, aunque esta
Nefropatía diabética.
cantidad pueda ser suficiente para desencadenar la anafilaxia. Siempre es necesario disponer a la mano de recursos para
asistencia
de
esta
complicación
tales
como
Hiperosmolaridad.
anti-
Depranocitosis. 352
Técnicas Exploratorias Especiales
•
Complicaciones Inherentes a la reacción alérgica al contraste yodado, tales como urticaria, shock anafiláctico, edema pulmonar, arritimias, paro cardíaco, edema glótico, asma bronquial, hipotensión, convulsiones. Náuseas, vómitos, sialorrea, cefalea, vértigos. Raramente, aparece un "yodismo", preparados orgánicos de yodo (tumefacción de las glándulas salivales),al segundo día de la exposición y que persiste hasta el sexto día. La incidencia de reacciones mortales es de alrededor de 1 por 4 0 . 0 0 0 exploraciones realizadas.
18.
RIÑES VALCARDI
•
Consideraciones generales La neuropatía autonómica cardiovascular ( N A C V ) , es una complicación crónica que se encuentra presente en un 34 por ciento de los pacientes diabéticos, también es posible demostrarlo en colagenopatías (LES, polimiositis, artritis reumatoide), polirradiculoneuritis, en enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso central. Clínicamente se puede sospechar por la presencia de hipotensión postural (síntomas sincópales o al tomar la tensión arterial, se obtienen descensos mayores de 20 mmHg, al ponerse de pie), aumento de la frecuencia cardíaca en reposo (taquicardia autonómica) y otros signos de afectación autonómica como impotencia, vejiga neurogénica, trastornos sudorales, gastroenteroparesia y diarrea autonómica, neuropatía periférica simétrica o mononeuropatías. Las neuropatías constituyen la más frecuente de las complicaciones producidas por la diabetes mellitus. Durante los últimos 20 años se ha avanzado en la detección diagnóstica de esta patología, con métodos de evaluación que han tenido más importancia experimental que vigencia clínica práctica. Por otra parte se han multiplicado los reportes médicos en la bibliografía internacional sobre muerte súbita, riesgo cardiovascular preoperatorio aumentado y peor pronóstico vital determinado por la N A C V . La mayor letalidad que implica esta patología obliga al médico a diagnosticar esta complicación para tratar de prevenir paros cardiorrespiratorios por prescripción de drogas depresoras respiratorias, anestésicos generales, por infecciones respiratorias, descompensación cardíaca, etc. Así también se podrían evitar riesgos quirúrgicos innecesarios e incluso aproximarse al conocimiento de pronóstico individual del paciente. Basándonos, en la característica del corazón del diabético en vías de denervación autonómica, de aislarse ante los estímulos fisiológicos cardioaceleradores y cardioin-
hibidores, diseñamos un nuevo método diagnóstico (L. Chacín, 1 9 8 1 ) , sencillo y práctico para uso del clínico, que expondremos a continuación. m
Técnica El método se basa en la pérdida de la capacidad de respuesta cardiovascular refleja, en el diabético con N A C V o en otros casos de alteración autonómica, ante estímulos fisiológicos diferentes, realizados en una secuencia implícita en la denominación nemotécnica del procedimiento, Riñes Valcardi (RV). A nivel cardiovascular, la denervación por diabetes se inicia más precozmente a nivel vagal, el compromiso simpático es más tardío hasta llegar a la denervación cardíaca total, condición descrita por Lloyd Mostyn en 1 9 7 5 , asumiendo un comportamiento similar al "corazón trasplantado". La sensibilidad dolorosa cardíaca es conducida por el simpático, la lesión aferente de estos nervios dirigidos al segmento T1 a T 4 , sería responsable de los llamados infartos silentes en el diabético, quienes tienen una mayor incidencia de infartos sin dolor o poco dolorosos, incluso se han reportado estudios histopatológicos que demuestran la lesión neuropatológica a nivel de su origen miocárdico. Este comportamiento del corazón denervado por la diabetes, amerita una consideración mayor de la que se le ha dado por el médico internista, endocrinólogo, cardiólogo, anestesista, cirujano, y en general de todos aquellos que en un momento dado tienen que identificar y prevenir las complicaciones severas asociadas a la N A C V . Metodología: El procedimiento RV se basa en el registro de las variaciones de latido a latido (intervalos RR) que normalmente se producen durante los movimientos respiratorios y maniobras de estimulación que se aplican secuencialmente en seis fases que describiremos en detalle. Se utiliza un aparato electrocardiógrafo convencional. Se utiliza velocidad de 50 mm/seg., en una derivación estándar ( D 2 ) se inscriben 1 5 complejos QRS en cada fase, registrándose la primera fase, en reposo (R), la segunda fase, se inicia inmediatamente con una inspiración profunda ( I N ) , se le dice al paciente que tome aire profundamente y luego puede continuar respirando en forma normal, se comienza la inscripción al comienzo de la inspiración. La tercera fase, empieza con una espiración forzada (ES), la inscripción se comienza al inicio de una espiración máxima y al terminarla puede continuar respirando en forma normal.
Técnicas Exploratorias Especiales
La cuarta fase, se realiza con maniobra de Valsalva clínica ( V A L ) mantenida mientras se inscriben los 1 5 QRS (espiración contra glotis cerrada, no se utiliza ningún aparato para registro espiratorio); se le dice al paciente, ¡tome aire profundo, reténgalo y puje hasta que le avise!. La quinta fase, consiste en comprensión-masaje sobre el seno carotídeo derecho ( C A R D ) , se comienza al iniciar a inscribir y se mantiene mientras se obtienen los 1 5 QRS. La últi ma y sexta fase, al igual que la anterior consiste en compresión-masaje sobre el seno carotídeo izquierdo ( I ) , a nivel anterolateral del cuello, a la altura del ángulo maxilar. En cada fase se miden con una regla los 1 5 intervalos RR y se reportan en mm, luego se resta el mayor y el menor intervalo RR, las diferencias parciales obtenidas en cada una de estas fases, se suman para obtener una puntuación total. La denominación RIÑES VALCARDI está formada por las letras iniciales de cada fase del procedimiento, de tal manera que en forma nemotécnica lleva implícito en el nombre la manera de realizarlo. ¿Cuáles pacientes tienen neuropatía autonómica cardiovascular? Lógicamente aquellos con puntuación RV más baja (es decir, aquellos en los cuales hay menor variabilidad, de latido a latido, en la frecuencia cardíaca, ante los estímulos ya descritos, debido a la lesión del nervio autonómico que la condiciona normalmente). Consideramos que en este método el nivel diagnóstico de N A C V es cifras de RV iguales o menores de quince ( 1 5 ) . (Fig. N° 2 3 . 2 1 . R.V). •
Figura 23.21. Método RIÑES -VALCARDI diagnóstico de neuropatía autonómica cardiovascular. Gráficos reproducidos con permiso de la revista Archivos del Hospital Vargas. XXIII (3-4): 17-42.1981.
Indicaciones •
En diabéticos, con mayor indicación en relación proporcional al tiempo de evolución de las diabetes, la presencia de otros síntomas o signos de neuropatía visceral o periférica. Particularmente en la evaluación cardiovascular preoperatoria de todo paciente diabético.
•
En colagenopatías, tipo LES, dermatomiositis, artritis reumatoide, especialmente si hay compromiso neurológico.
•
En
•
poliradiculoneuritis
(Síndrome
Guillain-
Barré). •
354
En enfermedades desmielinizantes y degenerativas del S N C .
•
Posiblemente de utilidad diagnóstica en:
•
Hipotensión postural idiopática.
•
En enfermedad del nodo sinusal enfermo, y en la evaluación de disautonomía asociada al síndrome de prolapso de válvula mitral.
•
En la hipotensión postural, disautonomía y parki nsonismo (síndrome de Shy-Drager).
•
En la investigación de compromiso neurológico de la porfi ria intermitente aguda.
•
En la investigación de compromiso de disautonomía familiar (S. Riley-Day), caracterizada por inestabilidad autonómica, sudoración aumentada y secreción lagrimal disminuida, ausencia de control vasomotor e hipertensión lábil.
Contraindicaciones No hay morbilidad asociada al procedimiento. Solamente existen limitaciones relacionadas con la imposibilidad de evaluar las variaciones de los espacios RR, por ejemplo, en fibrilación o flutter auricular, en bloqueos auriculoventriculares, en arritmias extrasistólicas severas. O por falta de colaboración del paciente, por trastornos de
Técnicas Exploratorias Especiales
conciencia (coma, obnubilación), o por incapacidad de comprensión (afasias), o de tipo intelectual o psiquiátrico (demencias, psicosis). Disminuye el valor diagnóstico de este método, en personas mayores de 70 años,- este fenó-
meno de disminución progresiva de las respuestas reflejas cardiovasculares en el anciano ha sido descrito anteriormente, parecería corresponder a un proceso degenerativo en los elementos de la vía refleja visceral.
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Artrocentesis: C O H É N , A . : Lab oratory diagnostic procedures ¡n trie rheumatic díseases. Little, Brown C o . 1 9 7 5 . Hollander, J . : "Synovioanalysis. An aid in diagnosis".
Bull. Rheum. Dis. 12:263. 1 9 6 1 .
Madrid. 1 9 8 7 . 1 2 . Punción aspiración de médula ósea: D A M E S H E K , W . : "Biopsy of the esternal bone
2. Biopsia hepática por aspiración: M E N G H I N I , G . : "One second biopsy of the liver". N.
marrow", A m . J. M e d . Sci. 1 9 0 : 6 1 7 . 1 9 3 5 . Ellman, L.: "Bonew marrow biopsy in the evaluation of lymphoma, carcinoma and granulomatous dísorders". A m . J. M e d .
Eng. J . M e d . 2 8 3 : 5 8 2 - / 1 9 7 0 . 3.
1 1 . Pedrosa CS. Diagnóstico por imagen. Compendio de radiología clínica. M c G r a w H i l l .
Cateterización de vena subclavia: PÉREZ, W . : "La cateterización de vena subclavia en eí paro cardíaco". Arch. Hosp. Vargas. X V I I ( 3 - 4 ) 4 3 - 4 6 . 1 9 7 5 . Linos, D., Mucha, P; Van Heerden, J . : "Subclavian vein: a golden route". M a y o Clin. Proc. 5 5 : 3 1 5 -
6 0 : 1 , 1976. 1 3 . Punción Lumbar: S U R A T T & G I B S O N : Manual of medical procedures. Ed. Mosby Company. 1 9 8 2 . Krupp, M . : Physícians handbook. 17 Ed. Lange M e d . Pub. 1 9 7 3 . Samuels, M . : Manual of neurologic therapeutics. Littfe, Brown C o . 1 9 7 8 .
321.1980. 1 4 . Radiografía de tórax: F E L S O N , B„ W E I N S T E I N , A . , SPITZ, H . : Principios de 4. Cateterización de vena yugular: Z U M B R O , G.:"Catheter placement in infants needing Radiología Torácica. Ed. Científico-Médica. 1 9 7 7 . Chacín, L., Wuani, H . , Mendoza, total parenteral nutrition utilizin common facial vein". A r c h . Surg. 1 0 2 : 7 1 , 1 9 7 1 . 5.
Determinación de la presión venenosa central: C A S T I L L O , A . , T R U J I L L O , M . : Presión venenosa central. Técnicas y aplicaciones. Imprenta universitaria. U C V 1 9 7 7 .
6.
1 9 8 2 . Trier, J . : "Métodos de exploración y diagnóstico de las enfermedades intesti-
Anaest. A n d intensive care. 1 Nov. N° 6. 1 9 7 3 .
nales". En Stein, J . : Medicina Interna. Salvat Ed. Tomo I, pág. 5 0 - 5 6 . 1 9 8 2 .
Electrocardiografía: SODI, D., MEDRANO, G., BISTENI, A . , PONCE DE LEÓN, Instituto Nac. Cardiología de México,
1968.
Rulliere, R.: A B C de electrocardiografía. Ed. Toray-Masson. 1 9 7 5 . Arsmstrong, M . : los electrocardiogramas. Ed. Ateneo. 1 9 7 0 . Espirometría:
FITZGERALD,
M„
SMITH, A.,
E.:
"Evaluation o f
«Electronic Sprrrometers»" N . Eng. J . M e d . 2 8 9 : 1 2 8 3 . 1 9 7 3 . Burton, G . , Hodglon,
uación diagnóstica". Arch. Hosp. Vargas. XXIII ( 3 - 4 ) : 1 7 - 4 2 . 1 9 8 1 . Chacín, L, Wuani, H . : "Mielorradiculoneuritis en LES. Presentación de 5 casos". A r c h . Hosp.
"The role of no invasive test versus pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary 1981.
cas en cuidados intensivos. Salvat Ed. 1 9 8 2 . G o t t , P: "A simplrfied method for thora-
L.: "A modified thoracentesis technique". A m . Rev. Respir. Dis. 8 9 : 1 0 6 , 1 9 6 4 . 1 8. Tomografía computada: A B R A M S , MC N E I L , B.: "Medical implications of computed tomography". N . Eng. J . M e d . 2 9 8 : 3 1 0 . 1 9 7 8
Paracentesis: MC P A R T I N , J . , MC C A R T H Y , W . : " A n appraisal of diagnostic paracentesis of the abdomen". Br. J. Surg. 5 8 : 4 9 8 , 1 9 7 1 . Sachatello, C, Bivens, B.: "Thechnic for peritoneal dialysis and diagnostic peritoneal lavage". A m . J.
Surg.
131:637. 1976. 10 Pedrosa CS Diagnóstico por imagen. 2a edición M c G r a w - H i l l . M a d r i d
1 7 . Toracentesis: V A N D E R T , CUTLER, B., WHEELER, K : Atlas d e técnicas quirúrgi-
centesis and pleural fluid drainage". Am Rev. Respir. Dis. 9 2 : 2 9 5 , 1 9 6 5 . Hoffman,
8. Gammagrafía: Harrison's. Principies of Internal Medicine. 9 a Ed. 1 9 8 0 . CHEELY, R,:
embolism". A m . J . M e d . 7 0 : 1 8 .
1 6 . Riñes Valcardi: Chacín, L.: "Neuropatía autonómica diabética. Nuevo método de eval-
Vargas. XXIII ( 3 - 4 ) : 5 5 - 6 8 . 1 9 8 1 . GAENSLER,
J . : Respiratory Care. Ed. Lippincott C o . 1 9 7 7 .
9.
1 5. Radiografía de abdomen: "Radiografía no invasiva del hígado". Clínica radiológica. Salvat.
T R U J I L L O , M . : " C V R A simple method of stablishing the zero level witch accuracy".
J . : Electrocardiografía Clínica. Ed.
7.
R., Zapata, R.: "El absceso hepático amibiano, desde un servicio de medicina interna". A r c h . Hosp. Vargas. Vol. X X I V ( 1 - 2 ) : 1 8 - 4 7 , 1 9 8 2 .
1 9 . Ultrasonografía; FERRUCI, J . : "Body ultrasonography. First of two parts". N. Eng. J. M e d . 3 0 0 - 5 9 0 . 1 9 7 9 . Ferruci, J . : .: "Body ultrasonography. Second of two parts". N . Eng. J . M e d . 3 0 0 - 5 9 0 . 1 9 7 9 . 2 0 . Urografía de eliminación: D O U G H E R T V , J . : "Radiologic examination of the urinary
1999.
tract"
In: Nephrology. Forland, M. Fondo Educativo Interamericano
1977
355
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio Dr. Julio Murillo - Lie. Celis de Celis, Sonnia - Lie. Consuelo B, Medina L
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
TrthU Ap Valoras Normales He Exรกmenes rJe Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exรกmenes de Laboratorio
Cartilla de visi贸n cercana
Cartilla de visi贸n cercana, seg煤n J. G. Rosenbaum, M . D . Cleveland Ohio, U.S.A.
Cartilla de visión cercana para niños y analfabetas Cartilla de visión cercana para niños y analfabetas, según American Optical.
Cartilla de Ishihara