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Organisation Situation financière Ce formulaire simple et rapide organise l’information nécessaire pour aider votre proche lors d’un moment improviste, tel que l’information bancaire et sur l'investissement. Demandez à votre proche de remplir ce formulaire pour luimême. Vous pouvez également en remplir un pour vous-même et le remettre à quelqu’un en qui vous avez confiance.
A
Vous pourriez également vouloir envisager de parler avec votre comptable pour demander des conseils professionnels, particulièrement si vous songez à ajouter votre nom aux comptes de votre proche. Il est également important d’aborder quelques-uns de ces problèmes, si possible, avant que votre proche ne perde l’aptitude à donner son consentement. Si vous remarquez que votre proche commence à avoir des troubles occasionnels de la mémoire, c’est une bonne idée de vous mettre à l’aider à payer ses factures et à effectuer ses opérations bancaires ainsi que d’entamer ce processus. 1. Sources de revenu :
Montant
Renseignements supplémentaires
TH
IS
IS
Emplacement (RIF, compte de retraite individuel, pension, « 401’k», etc.)
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2. Objets de valeur (objets d’art, bijoux, etc. ainsi que leur valeur estimative, assurance sur article, etc.): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. Coordonnées des professionnels actuels : Nom
Notaire Avocat et/ou fondé de pouvoir Conseiller financier Courtier
Adresse
Téléphone
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Professionnel(s) Comptable
TH
IS
IS
Agent d’assurance
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Numéro de compte
Personne ressource
Numéro de Téléphone
Adresse
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Institution financière / Banque
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4. Procuration bancaire : La banque/institution financière de votre proche peut avoir un formulaire particulier qu’ils ont besoin de remplir afin qu’une autre personne puisse avoir une procuration financière.
5. Procuration/mandat/procuration qui subsiste à l'incapacité, destinés à être utilisés lorsqu’un parent est frappé d’incapacité :
TH
IS
Préparé par : ______________________________________________ Numéro de Téléphone :______________________________________ Adresse : _________________________________________________ Date : ____________________________________________________ Emplacement de l’original : ___________________________________ Les gens qui ont également des copies : (ceci devrait inclure le médecin de premier recours de votre proche et tous les gens qui sont des agents désignés).___________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Autres : ____________________________________________________
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6. Testament : Vous devez vous procurer une copie et la mettre en lieu sûr. a. Rédigé par (nom, adresse, téléphone) : _____________________________________________________ _____________________________________________________ b. Rédigé le (indiquer la date) : ______________________________ c. Emplacement de l’original : _______________________________ d. Coordonnées de l’exécuteur testamentaire (nom, adresse, téléphone) : i. ________________________________________________ _____________________________________________ ii. ________________________________________________ ________________________________________________ iii. ________________________________________________ ________________________________________________
IS
IS
A
7. Conventions de fiducie : Vous devez vous procurer une copie et la mettre en lieu sûr. a. Rédigé par (nom, adresse, téléphone) : _____________________________________________________ _____________________________________________________ b. Rédigé le (indiquer la date) : _____________________________________________________ c. Emplacement de l’original : _____________________________________________________ d. Autres détails importants : _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
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8. Emplacement de la déclaration fiscale la plus récente : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Coordonnées du comptable __________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
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Numéro(s ) de(s) compte(s) Chèque ou épargne
Personne Numéro Adresse de ressource téléphone
Numéro d'identificatio n personnel
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IS
IS
A
Institution financière / Banque
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9. Comptes bancaires :
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Numéro de compte
Adresse
Personne ressource
Téléphone
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Institution financière / Banque
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10. Retraite, investissements, pension :
11. Finances mensuelles :
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Institution financière, fournisseur, Personne ressource
Montant
Numéro de compte
Numéro de téléphone
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Emprunt hypothécaire
Assurance habitation Loyer
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Eau
Gaz
Téléphone cellulaire Automobile
Taxes
IS
Taxes
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Assurance automobile
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Électricité
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Téléphone
Taxes
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Taxes
Carte de crédit Carte de crédit
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12. Dettes À qui
Pourquoi
Détails de paiement
IS
Montant dû
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Emprunts
13. Services bancaires en ligne ou autre information :
IS
Ouvrir de session à l’ordinateur : Nom d'utilisateur : ________________ mot de passe : _______________ Compte
Mot de passe
Instructions complémentaires :
TH
Courriel utilisé
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TH
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14. Autre information : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
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