CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE ANVERSO
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE USO PÚBLICO EN PARAJES NATURALES 1
DATOS DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL.
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE
DNI / NIF
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN LOCALIDAD TELÉFONO
PROVINCIA FAX
C. POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
DNI / NIF
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN LOCALIDAD TELÉFONO
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PROVINCIA FAX
C. POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DE LA/S ACTIVIDAD/ES A DESARROLLAR.
2.1. TIPO DE ACTIVIDAD (1).
Actividades audiovisuales.
Actividades de turismo activo. Actividades de ecoturismo Eventos deportivos que no impliquen competiciones deportivas de vehículos a motor.
Concentraciones con menos de diez años de antigüedad y aquellas de más de diez años de antigüedad en las que se produzcan modificaciones de las condiciones establecidas en la última autorización. Otras actividades.
2.2. ESPACIO/S NATURAL/ES EN QUE SE DESARROLLARÁ/N LA/S ACTIVIDAD/ES. «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« 2.3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA/S ACTIVIDAD/ES. «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« 2.4. EQUIPOS, INFRAESTRUCTURAS Y/O DOTACIONES QUE SEA NECESARIO UTILIZAR. «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« 1Ò0(52 0È;,02 '( 3(5621$6 3$57,&,3$17(6 (1 /$ 6 $&7,9,'$' (6 «««««««««««««««««««««««««« )(&+$ 6 2 3(5Ë2'2 '( '(6$552//2 '( /$ 6 $&7,9,'$' (6 «««««««««««««««««««««««««««««««« 2.7. ZONA/S CONCRETAS DONDE TENDRÁ LUGAR LA/S ACTIVIDAD/ES. (Paraje, término municipal y provincia) «««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
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DOCUMENTACIÓN ADJUNTA. DNI / NIF del solicitante o representante legal. (En caso de haberlo presentando en una tramitación anterior no es necesario adjuntarlo, pero ha de indicarse el número de expediente de la misma). Acreditación de la representación que ostenta. Mapa de localización de las zonas donde tendrá lugar la/s actividad/es a escala adecuada (1:10.000, 1:50.000). Otra documentación (especificar): .........................................................................................................................................................................
REVERSO
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DECLARACIĂ“N, SOLICITUD, FECHA Y FIRMA
DECLARO que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y en la documentaciĂłn que se acompaĂąa; que se cuenta con la disponibilidad de los terrenos en los que van a desarrollarse la/s actividad/es (en caso de desarrollarse en terrenos de titularidad particular), que se cuenta con un pĂłliza de seguro de responsabilidad civil que cubre los posibles accidentes, o daĂąos al entorno, que se pudieran producir durante el desarrollo de la actividad (en caso de eventos deportivos) y que no pertenezco a ninguna empresa de turismo activo ni me lucro en modo alguno por la realizaciĂłn de la actividad solicitada. Me COMPROMETO a asumir y difundir entre los participantes en la/s actividad/es las condiciones ambientales que figuren en la autorizaciĂłn que me sea otorgada. Y SOLICITO autorizaciĂłn para la realizaciĂłn de la/s actividad/es que se indican en el apartado 2. (Q ÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ D ÂŤÂŤÂŤÂŤ GH ÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ GH ÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ
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ILMO/A. SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA CONSEJERĂ?A D( 0(',2 $0%,(17( (1 ÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ ÂŤÂŤÂŤ ÂŤ
(1) IDENTIFICACIĂ“N CONCRETA DE LA ACTIVIDAD (Marcar con una X). Actividades audiovisuales.
Actividades de ecoturismo.
O O O
O O
FilmaciĂłn y rodaje. FotografĂa. GrabaciĂłn sonora.
Actividades de turismo activo. O O O O O O O O O O
Buceo o actividades subacuĂĄticas. Cicloturismo. Escalada deportiva. EspeleologĂa. Actividades nĂĄuticas sin motor. Actividades nĂĄuticas con motor. Ruta ecuestre. Senderismo. CirculaciĂłn con vehĂculos a motor. Pesca recreativa.
ObservaciĂłn de fauna. ObservaciĂłn de flora.
Eventos deportivos que no impliquen competiciones deportivas de vehĂculos a motor (especificar) O O
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Concentraciones con menos de diez aĂąos de antigĂźedad y aquellas de mĂĄs de diez aĂąos de antigĂźedad en las que se produzcan modificaciones de las condiciones establecidas en la Ăşltima autorizaciĂłn. O O
RomerĂa. Fiesta popular.
Fondeo de embarcaciones. Otras actividades (Especificar). O O O
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