Formulario SIIAPS by Agustin Juliani

Ministerio de Salud Dirección Provincial de Atención Primaria de la Salud Dirección de Informática y Comunicación Social Gobierno de la Provincia de Catamarca

Ronda Socio Sanitaria _____Año_____ Ubicación Geográfica e Identificación de la Vivienda en el Registro Área Programática

Zona

Sector

Establecimiento Base

Departamento Municipio Localidad, Puesto o Paraje Barrio

Fracción

Radio

Manzana Lado Mzna

Vivienda Nº

Hogar __de__

Longitud

Latitud

Altura snm

Fecha alta de la Viv.

Código de Calle

Domicilio

Calle:

Descripción de la vivienda

Identificación de Ronda y Registro de Vivienda Vivienda y código de no Respuesta

Encuestables

No Encuestables

1 2 3 4 5 6

(MARCAR CON UNA X)

1º E

2º M

3º J

4º S

Ocupada Ausencia temporaria Ausencia momentanea No visitada Rechazo Deshabitada

7 Destruida/en demolición

8 En construcción (vacía) 9 De fin de semana/temporada 10 Vivienda c/fines no habitac

Estructura Operativa del Relevamiento Nombre y Apellido, Código y Fecha

Relevador

Recepcionista

Auditor

Ingresador

1º Ronda

3º Ronda

4º Ronda

Imprenta del Estado

2º Ronda

BLOQUE 2 : SALUD

BLOQUE 1: INFORMACION DEMOGRAFICA P2

Apellido y Nombre

Fecha de Nacimiento

Edad

Documento

Sexo

Nucleo Familiar

1- Varón

Relación de parentesco con el jere/a del hogar

2- Mujer

02- Cónyuge/Pareja

1- Unido/a

1- De ésta

3- Separado/a 4- Divorciado/a

03- Hijo/Hijastro

5- Viudo/a

04- Padre/Madre

6- Soltero/a

05- Hermano/a

P10

Actualmente Lugar de Migración está... Proceden-cia

2- Casado/a

01- Jefe/a del hogar

Nº Orden

Hace 5 años residia en esta localidad?

06-Suegro/a 07- Yerno/Nuera 08-Nieto/a 09- Otro familiar

10- Otro No familiar

Mes

Año

1 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Suma Total de Personas de este hogar

Página 2

Cobertura de Salud

1- No tiene

localidad 2- PAMI 2- De otra localidad de ésta prov.

3- De otra

3- Obra Social (OSEP)

4- Otra Obra Social

provincia 5- Prepaga

4 De otro país

Día

Ns/Nr

9- Ns/Nr

Peso en gramos

Talla

BLOQUE 9: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

BLOQUE 2 : SALUD

Este bloque permite conocer las características y las condiciones socio-sanitarias de las viviendas V1

V11

V12

Tipo de Vivienda

Tenencia de la vivienda

Piso

Techo

Cubierta exterior del techo

Cobertura de paredes interiores

Paredes

Mobiliario del hogar

Baño

1- Propia con

2- Rancho 3- Casilla

2- Propia sin

4- Departamento 5- Pieza de inquilinato 6- Local const. con fines

escritura

3- Viv. IPV o c/hipoteca 4- Alquilada

1- Ladrillo

1- Si

2- Rapilosa

2- Baldosa o losa

2- Adobe

2-No

2- Ladrillo

3- Chapa Zinc

3- Chapa de metal

3- Madera

3- Cemento

4- Fibrocem.

4- Pizarra o tejas

4- Piedra

4- Tierra

5- Paja/Barro

5- Chapa de fibrocemento o plástico

5- Otro

6- Caña

6- Chapa de cartón

7- Madera

7- Caña, tabla, paja con barro, paja sola

baldoza

5- Cedida en

no habitac. 7- Vivienda

1- Losa

1- Mosaico o

escritura

material

préstamo

8- Nailon

6- Cedida por

móvil

8- Nailon

Cobertura de metal

dep. laboral

Paredes

o fibrocem.

5-Sabanas

hecho (sin

V10

8- Otro

Cobertura interior del techo

permiso)

12-

8- Otra Sit.

Cant. Hab uso exclusivo p/dormir

Si No

09- Ns/Nr

04- Sensorial_Visual

0114-V.I.H.

(Cielo abierto)

05-

Diabético

05- Sensorial-Auditiva

0210-Cardiovasculares

06-

Hipertenso

09- Sin discapacidad

0211-Infartos

07-

Tuberculoso

99- Ns/Nr

0212-Accidente Cerebro Vascular

08-

Problemas Respirato.

0910-

0213-Arritmia Enfermedades 0214-HTA NO 0220-Cáncer Transmisibles 0221-Sistema Circulatorio

Epiléptico Enfermo Oncologico

11- Con trastornos

V13 Uso Baño

mentales c/tratamiento

0222-Sistema Respiratorio

12- Con trastornos

0223-Sistema Digestivo

7-Heladera

1- Exclusivo

mentales s/tratamiento

0224-Sistema Reproductor

8-Mesa

del hogar

13- Otra enfermedad

0230-Diabetes

9-Silla 2-Compart.

11- Celular

con otro

12-Auto/moto

0330-Homicidio

99- Ns/Nr

10-Telefono

Muertes Violentas

V16

V17

V19

V21

Otras Día

2 3

El baño tiene

Desagüe del baño

Agua

Existencia de animales domésticos en la vivienda

Existencia de vinchucas en la vivienda

Desinfección?

4 5

1- Inodoro con botón/cadena

1- A red pública (cloacas)

y arrastre de

2- A cámara

agua

séptica y pozo

1- Red a domicilio

3-Sólo a pozo

5- Pozo (a balde)

botón/cadena

ciego

6- Agua de lluvia

con arrastre de

4-A hoyo/excava-

7- Río, arroyo,

ción en tierra

2- No

acequia, laguna, vertiente, estero

9- Ns/Nr

Pasar

9- Ns/

Pasar Bloque 10 9- Ns/Nr

6 7 8

Pasar Bloque 10

10 V18 Indique la cantidad

V20 Las vinchucas estaban?

1- Perros

1- Dentro de la

agua)

vivienda 2- Fuera de la

Pasar a V16

2- No

Bloque

3- Letrina (sin arrastre de

1- Si

o motor) molino 4- Bidón provisto

agua (balde)

1- Si

2- No

3- Bomba (manual

ciego 2- Inodoro sin

1- Si

2- Cisterna o tanque

2-Gatos

vivienda 9- Ns/Nr

V22 Quien efectuó desinfección 1- APS 2- Servicio Nac. de Chagas

11 12 13 14

3- Otro servicio

9- Ns/Nr

16 17 18

Página 10

0331-Accidentes 0332-Suicidio

hogar

1 V15

Enfermedades 0112-Vías Respiratorias Transmisibles 0113-Gastrointestinales

03- Visceral

99-Ns/Nr

V14

0111-Tuberculosis

Chagásico

6-Cocina

7- Block V6

7- Ocupada de

02- No

Dializado

3-Colchones

2-No

02- Mental

01- Si

04-

2-Cucheta

4-Colchas

Celíaco

01- Motora

Defunciones

03-

1-Cama

1- Si

Pasar a S5

Posee certificación de Discapacidad?

2- No

Exterior de

o material de desecho

relación de

8- Otro

5- Chapa

Sano

Discapacidad

1- Si

Pasar a V16

6- Cartón

9 - Otros

Indique cantidad

N° de orden

1- Casa

02-

Estado de Salud

011- Cubierta asfaltica o membrana

Aplicar a todos los componentes del hogar

Este bloque tiene como finalidad conocer el estado de salud de las personas, las posibles discapacidades, peso y talla, etc.

Página 3

Mes

400 Año

Causa

BLOQUE 7: SITUACION LABORAL Y USO TIEMPO LIBRE

VACUNACIONES Aplicase a niños entre 0 y 16 años, embarazadas y puerperas, como así también a toda persona que haya sido vacunada con motivo de campaña de vacunación específica

S10 Cuádruple

BCG Tuberculosis

N° de orden

1- 1º R.N.

Hepatitis B

Difteria, Tétanos, Tos convulsa, Haemophilus, Influenzae B

S11

Triple Bacteriana Difteria, Tétanos, Tos convulsa

S12

Sabin Oral Poliomielitis

S13

Triple Viral Sarampión, Rubeola, Paperas

S14

S15

Doble Viral

Hepatitis A

Sarampión, Rubeola

S16

Doble Bacteriana Difteria, Tétanos

1- 1° R.N.

1- 2° Mes

1- 6 Años

1- 2° Mes

1- 1° año

1- 1º dosis

1- 1° año

2- 2º Mes

2- 4º Mes

Refuerzo

2- 4° Mes

2- 6 años

Puerperio

Unica dosis Refuerzo

3- 6º Mes

2- No

3- 6° Mes

Refuerzo

o post-parto

4- 11 Años

4- 18 Meses

3- 11 años

5- No

5- 6 años

Refuerzo

4- No

S17

Esquema Completo?

Condición de actividad

1- 16 años

1-Trabaja

2- C/10 Años Refuerzo 3- No

6- No

Pasar a T2

2-No trabaja y busca

3- No trabaja y no busca

Pasar a T4

N° de orden

BLOQUE 8:CONFLICTOS EN EL HOGAR Solo para personas que responden encuesta T3

Ingreso mensual Sólo para los que trabajan individual de la actividad laboral 1- Para su propio negocio/ empresa/actividad

3-Deportes

3- Plan Jefes/as de Hogar

4-Televisión 5-Cine

4- Como obrero o empleado del sector público

6-Bar 7-Nada

institución del sector privado 6- Como trabajador familiar sin pago 7- Ad-honorem 8- Otra actividad 9- Ns/Nr

Total $

Página 4

Hubo ¿Algún ¿Algún familiar episodios de familiar tiene consume drogas violencia problemas por ilegales? familiar? el alcohol?

1-Si

2-No

9-Ns/Nr

2-Lectura

2- Servicio doméstico

para un patrón/empresa/

Uso del tiempo libre

1-Ciber

5- Como obrero o empleado

9- Ns/Nr

Página 9

BLOQUE 6: EDUCACION

2-Asistió

Nivel más alto que cursa o cursó

Finalizó ese nivel

Último grado/ año que aprobó

1-Si

00- Ninguno

02- Primario

Pasar a

01- Primero

03- EGB

04- Secundario 3-Nunca asistió 05- Polimodal Pasar a E5

01- Inicial

2-No

Motivos de Abandono o de No Asistencia

1-No podia pagar gastos

Recibió algún tipo Finalidad de de capacitala ción no Capacitación formal 1-Si

de estudio

02- Segundo 2 -Necesitaba /

2-No

03- Tercero

Pasar a E8

04- Cuarto

queria trabajar 3-Problemas de

Salud

Posee algún oficio Indique rubro

1- Para

1- Construcción

encontrar

2- Mecánica

empleo

3- Carpintería

2-Aprender

5- Gastronómico

4-Atención Familiar

nuevo oficio/

07- Universitario

06- Sexto

5-Falta medio transporte

cambiar empleo 7- Cultural

08- Posg. Univ.

9- Ns/Nr 07- Séptimo

Pasar a E6

09- Ed. Esp.

Pasar a

99- Ns/Nr

08- Octavo 09- Noveno 99- Ns/Nr

6-Falta Interés 7-Enferrmo/ Discapacitado 8- Repitencia 9- Ns/Nr

Uso de Antic.

6- Turismo

Expresiones 3-Mejorar desempeño laboral

Artísticas 8- Agricultura

1- Si

PAP

MAMOGRAFÍAS

Tipo Anticonceptivo

1- Pastillas anticonceptivas

9- Ganaderia 10- Tejido-Costura

4-Otro Motivo

S19

Realización de PAP en Mujeres en edad fertil y sexualmente activas.

2- No

2- Ovulos

Pasar al

3- Preservativo

S19

4- Espiral o DIU

4- Artesanias

05- Quinto

9- Ns/Nr

S18

06- Terciario

Pasar E6

N° de orden

1-Asiste

Mujeres con antecedentes familiares de Cáncer de Mama en familiares directos (Abuela, Madre, Tia) REALIZACIÓN DE MAMOGRAFÍAS A PARTIR DE LOS 35 AÑOS, UNA VEZ POR AÑO

5- Diafragma 9- Ns/Nr

6- Ritmo o

1- 1er. Grado

Pasar a

control período

2- 2do. Grado

S19

3- 3er. Grado

menstrual 7- Otro método

4- 4to. Grado

9- Ns/Nr

5- 5to. Grado 9-Ns/Nr

11- Computación

S20

S21

Fecha

Mes

S23

S22

S24

Año

Fecha

2- NO Pasar S24

Dia

Página 8

Página 5

S26

Resultado

Fecha

9- Ns/Nr

S25

Resultado

1- SI Resultado

Dia

Mujeres mayores de 50 años REALIZACIÓN DE MAMOGRAFÍAS UNA VEZ POR AÑO

Resultado

Antecedente Familiar

Asiste o asistió a algún establecimiento educativo

N° de orden

BLOQUE 3: SALUD REPRODUCTIVA

Educación No Formal

Educación Formal

Mes

Año

1- Positivo (+)

1-Positivo (+)

2- Negativo (-)

9- Ns/Nr

9- Ns/Nr Dia

Mes

Año

BLOQUE 4: CONTROL PRENATAL

BLOQUE 5: SALUD REPRODUCTIVA

El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada, con el fin de conocer su salud y la de su hijo

Fecha última Mens. (FUM)

S29

Fecha probable Embarazo de parto (FPP) Riesgo

1- Si

S30

S31

Meses de embarazo

Número de CONTROL del embarazo

01- Primero 01- Primero 02- Segundo 02- Segundo

N° de orden

2- No

9- Ns/Nr

03- Tercero

03- Tercer

04- Cuarto

05- Quinto

06- Sexto

07- Séptimo 07- Séptimo 08- Octavo

08- Octavo

09- Noveno

99- Ns/Nr

Pasar al S32

S32

Lugar de control

S33

Recibe Ácido Fólico?

S34

Recibe Hierro?

S35

S36

Recibe Leche?

Parto o aborto

1- Establecim. 1- Establecim. 1- Establecim. 1- Establecim. Público

Público

2- Establecim. 2- Establecim. 2- Establecim. 2- Establecim. Privado

3- Otro lugar

Privado

3- Obra Social

Privado

3- Obra Social

S37

S38

Fecha de ocurrencia

Tipo de parto

S40

S39

Tipo de aborto

1- Parto

1- Normal

1- Obstétrico

2- Aborto

2- Cesárea

2- Provocado

3- No

9- Ns/Nr

3- Espontáneo

Público

Privado

3- Obra Social

Lugar de ocurrencia

1- Establecimiento Público

N° de orden

S28

S27

Mujeres sexualmente activas, información sobre partos o abortos registrados en los últimos 3 meses

2- Establecimiento Privado

Pasar a E1

9- Ns/Nr

3- Domicilio particular

9- Ns/Nr 4- Otro lugar

4- Otro lugar 4- Otro lugar

4- Otro

5- No recibe

5- No recibe 5- No recibe

9- Ns/Nr

10- Sin control Pasar al S33 99- Ns/Nr

9- Ns/Nr

Día

Mes Año

Día

Mes

Año

Mes Año

Página 6

Página 7

BLOQUE 10: Tratamiento de la basura y Entorno ambiental Este bloque pretende conocer las características ambientales del sector que rodea a la vivienda , los servicios básicos, el tratamiento de la basura , etc.

Complete por observación en su sector

Tratamiento de la basura en el hogar

Entorno ambiental

1- Recolección domiciliara

Ubicación en villa de emergencia

2- Hace enterramiento

Ubicación en zona inundable

3- Realiza la quema

Existencia permanente de basural a menos de 300 metros (3 cuadras)

4- Traslado a pozo

Existencia de cloacas

5- Traslado a basurero

Existencia de agua corriente

6- Sin tratamiento

Existencia de energía eléctrica por red domiciliaria

Existencia de alumbrado público

Existencia de gas por red (gas natural)

Existencia de al menos una cuadra pavimentada

10- Servicio regular de recolección de residuos (al menos 2 veces por semana)

11- Existencia de transporte público a menos de 300 metros (3 cuadras) 12- Existencia de teléfono público a menos de 300 metros (3 cuadras)

BLOQUE 11: Estrategias de Supervivencia e Ingresos Tiene por objeto conocer los medios utilizados por el hogar para enfrentar su economía, como así también si son beneficiarios de programas sociales. I1

Autoconsumo de animales

Autoconsumo de cultivos

Beneficiarios de Programas Sociales

Otros ingresos (sumar los ingresos de todos los integrantes y en todos los ítems)

1- Aves

1- Frutales

1- Cocina Solidaria

1- De jubilación o pensión

2- Conejos

2- Hortalizas

2- Módulos Alimentarios

2- De indemnización por despido

3- Cerdos

3- Tubérculos

3- Hornos Comunitarios

3- De seguro de desempleo

4- Ovejas/cabras

4- Granos

4- Comedor Infantil

4- De subsidio o ayuda

5- Vacas

5- Huerta

5- Para diabéticos

5- De algún alquiler

6- Otros animales

6- Otros cultivos

6-Para epilépticos

6- Planes de Empleo

7- No cría

7- Ninguno

7-Para celíacos

7- De beca de estudio

8- Para enfermos oncológicos

8- De cuotas de alimento

9-Para Dializados

9- Otros ingresos en efectivo

10-Con TBC

99- Ns/Nr

animales

11-Otro programa

Total I5

12-Ningún programa

Total T3 Total General

OBSERVACIONES

Página 11

Monto en pesos