TECNICA QUIRURGICA

E N R I Q U E G. B E R T R A N O U

TECNICA QUIRURGICA METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE Curso teórico-práctico

Fundación Médica de Mar del Plata Hospital Privado de Comunidad Departamento de Docencia e Investigación Laboratorio de Destrezas 1998

TECNICA QUIRURGICA METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE Curso teórico-práctico

E N R I Q U E G. B E R T R A N O U

Doctor en Medicina Universidad Nacional de Cuyo Cirujano Cardiovascular Consultor Hospital Privado de Comunidad Jefe del Departamento de Docencia e Investigación (1987-1993) Hospital Privado de Comunidad Jefe de la Sección Flebología Hospital Privado de Comunidad Coordinador del Laboratorio de Destrezas Hospital Privado de Comunidad

...tratando de alcanzar la perfección...

E.G.B.

ISBN 950-43-8570-2

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, archivada o transmitida en forma total ni parcial, sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopiado o grabado, sin el permiso previo del autor que deberá solicitarse por escrito.

Copyright: Enrique G. Bertranou Diseño de tapa y diagramación: María Laura Domato

TECNICA QUIRURGICA

PREFACIO

El interés, la afición y la estima (por no decir el amor) por la vertiente artesanal de la cirugía lo manifesté desde el comienzo de mi carrera de Medicina, como corolario de una agradable sensación de satisfacción al notar mi buena aptitud para realizar tareas manuales.

Mis primeras actividades quirúrgicas “in vivo” tuvieron como escenario el fondo de la casa familiar (perro) y la casa de campo de mi novia Malena (gato), no habiendo sido particularmente gratificantes.

Mi “carrera docente” en Técnica Quirúrgica comenzó en 1962 siendo Practicante Mayor (alumno de 6º año) de la Guardia de los Miércoles del Hospital “Emilio Civit”. Se inició luego de realizar mi primera intervención quirúrgica (apendicectomía) bajo la supervisión del Jefe de Guardia Dr. Edgardo Bernal, en el atardecer mendocino del 24 de enero.

Los primeros discípulos que estuvieron a mi cargo fueron los Dres.

Ibrahim Prieto, Carlos Mira Blanco y Nelson Driban, a la sazón Practicantes Menor y Externos de la misma Guardia y alumnos de 5º y 4º años de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo.

Mi trabajo en Montreal, Mendoza, Birmingham y París durante 18 años no me permitieron desarrollar y aplicar la enseñanza de la Técnica Quirúrgica pero me dieron tiempo suficiente para estar en contacto con diferentes hospitales, servicios, salas de operaciones, cirujanos, técnicas quirúrgicas, modalidades de trabajo, etc. y, de esa manera, aprender, reelaborar y organizar el presente curso.

Fue en Mar del Plata en el Hospital Privado de Comunidad y desde el ámbito del Departamento de Docencia e Investigación (que dirigí durante 6 años) que pude desarrollar el curso teórico-práctico de Métodos Alternativos para el Aprendizaje de la Técnica Quirúrgica. He realizado hasta el momento 8 cursos y he sido invitado por la Asociación Argentina de Cirugía a dictarlo durante las sesiones del 67º Congreso Argentino de Cirugía.

Además de desarrollar el curso se hacía necesario editar un libro que sirviera de base para los próximos y de promoción de la actividad docente quirúrgica que se desarrolla en el Hospital. Esta obra es el resultado de mi trabajo personal y del apoyo de la Fundación Médica de Mar del Plata, del cual estaré siempre agradecido.

Malena Montergous, además de perdonarme por el tiempo que no le dediqué en aras de la docencia quirúrgica, ha pasado horas y horas para lograr que el manuscrito se ajustara a las normas lógicas y agradables de la lengua castellana. Ella sabe de mi agradecimiento y, desde ahora, el lector también.

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CAPITULO 1

Introducción Modalidades del curso Técnica quirúrgica, patrimonio de todos los médicos Objetivos del curso Concepto de la cirugía como ciencia-artesanía Principios de la cirugía y de la técnica quirúrgica Perfil del cirujano Tipos de cirujanos

TECNICA QUIRURGICA

INTRODUCCION El aprendizaje de la cirugía es penoso. No solamente para el que aprende sino también para el que tiene el gusto de enseñar. Esta situación se debe a que el material con el cual se trabaja es el ser humano. Los sentimientos angustiosos que experimenta el aprendiz son la responsabilidad profesional, el temor a hacer daño al paciente, el temor al error técnico, la falta de experiencia, la falta de destreza manual, la falta del hábito quirúrgico en el quirófano, el temor a lo desconocido, etc. Por parte del cirujano docente los sentimientos experimentados son también aflictivos: responsabilidad profesional, temor a hacer daño al paciente, falta de confianza en el aprendiz, temor por el eventual error del aprendiz, prolongación de la operación, temor a las críticas de otros cirujanos formados, etc.

Por todas esas razones el cirujano encargado de enseñar la cirugía debe extremar los medios para que la adquisición de automatismos y las prácticas no se hagan en el ser humano. De esa manera cuando llegue el momento de realizar una operación tanto el aprendiz como el docente van a poder disponer de la tranquilidad y la confianza logradas en horas de trabajo en conjunto, sin la presencia del paciente, lo que significa seguridad y margen de error mínimo.

En 1989 elaboré, siendo Jefe del Departamento de Docencia e Investigación, un programa de aprendizaje de la técnica quirúrgica con medios alternativos que permite aprender las bases de la cirugía, asepsia y antisepsia, manejo de los seis instrumentos fundamentales, técnicas para el desarrollo y control de la atención y algunas técnicas de sutura, en el Laboratorio de Destrezas del Hospital Privado de Comunidad, con módulos especialmente elaborados a tales efectos.

Además de enseñar las bases de la cirugía, el curso enfatiza el valor de la atención centrada en el "mirar con detenimiento" los movimientos ajenos, para crear automatismos quirúrgicos que deben ser repetidos mentalmente basados en la ética de la cotidianeidad (ver más adelante) para lograr el aprendizaje de las técnicas sin necesidad de "practicar en el paciente".

El curso estuvo destinado siempre para los residentes de especialidades quirúrgicas que ingresan al primer año de residencia del programa de posgrado del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Privado de Comunidad, en número de 12 a 14 cada año. El objetivo del curso, en pocas palabras, fue y será preparar al residente para un mejor aprovechamiento del aprendizaje y ayudarle a transitar con menos esfuerzo y tropiezos los primeros pasos por la cirugía.

El curso pretende desterrar de las mentes y del glosario de los cirujanos las frases "hay que hacer la mano", "hay que mover los garfios", "si no se opera no se aprende", "cirujano que no opera a menudo pierde la práctica", etc.

Se han desarrollado hasta el momento 7 cursos de "Técnica Quirúrgica.

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Métodos alternativos para su aprendizaje" con buena aceptación por parte de los residentes en especialidades quirúrgicas. Si bien la aceptación fue buena e inclusive en momentos difíciles los nuevos residentes me "exigían" que dictara el curso, la asistencia y la asiduidad nunca fueron excelentes. Los motivos de estas deficiencias deben encontrarse en el trabajo sin horario de los noveles residentes y en la falta de apoyo de las respectivas residencias. Para tratar de solucionar el primer motivo ensayé diferentes días y horarios para el curso.

MODALIDADES DEL CURSO El curso puede realizarse según dos modalidades diferentes. La primera es la que se utilizó en los seis primeros cursos y consiste en dos horas semanales durante 20 semanas para completar 40 horas. Con esta modalidad se tuvo, como ya se mencionó, una asistencia que era cada vez menos numerosa mientras avanzaba el curso.

Durante el año 1996 se hicieron búsquedas bibliográficas para tratar de encontrar algún servicio de cirugía, universidad o centro quirúrgico que realizara este tipo de cursos. Curiosamente se encontró sólo uno que se lleva a cabo anualmente, desde hace 10 años y que resultó ser parecido al presente. Se trata del que realiza el Departamento de Cirugía de la Universidad de Montreal a cargo del Dr. Gilles Beauchamps. Dado que es la Universidad la responsable de la educación de posgrado, los residentes de cirugía comienzan su entrenamiento quirúrgico en dependencias de la universidad realizando el curso intensivo durante una semana de cinco días con ocho horas de trabajo diario.

La similitud de los procedimientos utilizados es destacable. Por supuesto la asistencia es perfecta en Montreal dado que los residentes no tienen aún tareas clínicas.

Fue así que en el año 1997 imitando la modalidad de la Universidad de Montreal se logró que, con la anuencia del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Privado de Comunidad, el ingreso de los residentes de especialidades quirúrgicas se realizara una semana antes y sin responsabilidades asistenciales. De esa manera los futuros cirujanos trabajaron cinco días consecutivos de 8 horas diarias en el Laboratorio de Destrezas. La asistencia fue perfecta, los residentes se mostraron muy satisfechos del curso y los cirujanos de planta demostraron su beneplácito por los resultados obtenidos con respecto a las habilidades y destrezas adquiridas por los nuevos residentes.

Esta última modalidad del curso será adoptada definitivamente para las especialidades quirúrgicas del Hospital Privado de Comunidad.

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TECNICA QUIRURGICA: PATRIMONIO DE TODOS LOS MEDICOS En los últimos 30 años han ocurrido hechos que vale la pena mencionar para ubicar al aprendizaje de la técnica quirúrgica en el lugar que le corresponde dentro de las disciplinas médicas: · La definitiva instalación de la medicina institucional de equipo como la mejor forma de la atención del paciente complejo. · El gran desarrollo de la atención primaria de la salud como la mejor forma de atención médica del paciente ambulatorio. · La invasión de los cuatro-cinco orificios naturales de los pacientes por los médicos, áreas que eran patrimonio de la acción de los cirujanos. · La invasión de la piel por los médicos y los cirujanos con el desarrollo de variadas técnicas percutáneas. · La complejidad creciente de los posoperatorios que llevó a los cirujanos a recabar la ayuda de médicos llamados terapistas intensivos. · La necesidad creciente de los médicos a cargo de casos complejos de conocer variables fisiológicas o realizar tratamientos que requieren invasión de la piel. · El grave problema de las infecciones hospitalarias.

Todo lo mencionado ha hecho que se desdibujen las imágenes paradigmáticas del médico y del cirujano. Por una parte los médicos que trabajan en atención primaria de la salud avanzarán poco a poco en la realización de pequeñas cirugías ambulatorias y sus colegas internistas cada vez más invaden los orificios naturales y la piel de sus pacientes. En contrapartida el cirujano deja de representar la persona más eficiente para realizar un acto invasivo ya sea de orificios naturales o de la piel y además discute de igual a igual con internistas sobre diagnósticos complejos.

Es de hacer notar que las diferentes cualidades que se les adjudicaban a los médicos y a los cirujanos dejan de tener vigencia como signo distintivo.

Mayor ilustración, menor ilustración; tendencia a la reflexión, tendencia a la acción; acento sobre el diagnóstico, acento sobre el tratamiento; actividad profesional no exteriorizada, actividad profesional a la vista de todos; tendencia a la decisión diferida, tendencia a la decisión inmediata; etc. Cada una de estas diferencias pueden detectarse en cualquier profesional de la salud capacitado de nuestros días, resultando una beneficiosa mezcla de médico y cirujano.

Esta nueva realidad hace que el aprendizaje de la técnica quirúrgica haya dejado de ser patrimonio de los cirujanos, debiendo ser aprendida por todos aquellos que están al cuidado de pacientes.

Si bien el curso está dedicado justamente a todos aquellos que están al cuidado de pacientes, necesariamente el aprendizaje se desarrollará como si se tratara de capacitar a cirujanos. Es así que desde ahora y teniendo en cuenta -7-

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todo lo dicho, la actividad educativa se dirigirá a futuros cirujanos y se tratarán todos los temas con ese enfoque.

OBJETIVOS DEL CURSO Aunque parezca pretencioso, los objetivos del curso son los siguientes: · · · · · · · · ·

Lograr eficacia en el tratamiento quirúrgico.

Lograr corrección, soltura, velocidad y elegancia en los movimientos.

Tratar que el aprendizaje de la cirugía sea menos penoso para el aprendiz y el cirujano y menos gravoso para el paciente, quien en última instancia es el destinatario final de nuestro trabajo.

Establecer y enseñar normas generales adecuadas para la actividad manual quirúrgica.

Despertar el sentido crítico en el cirujano.

Enseñar respetando las diferencias individuales.

Desarrollar en cada cirujano un estilo propio.

Instar al desarrollo escrito y graficado de estrategias y técnicas quirúrgicas propias para cada operación.

Lograr que el cirujano aprenda a enseñar la técnica quirúrgica.

Si al cabo del curso se logra alcanzar aunque más no sea uno de ellos, se experimentará una gran satisfacción.

CONCEPTO DE LA CIRUGIA COMO CIENCIA - ARTESANIA Con una serie de párrafos cortos se tratará de ubicar la cirugía en el contexto de las disciplinas que tienen al ser humano como destinatario directo de su labor: · · · · ·

Leyes: Condiciones establecidas que indican relación causa-efecto, es decir que a los mismos efectos corresponden las mismas causas, lo que implica indefectibilidad y predestinación.

Principios: Condiciones enunciadas que pueden aplicarse de manera diferente, lo que implica creatividad.

Las ciencias se rigen por leyes, las artes por principios.

La cirugía tiene dos vertientes: una científica (la medicina), una artesanal (varios oficios).

La vertiente artesanal de la cirugía debe regirse por principios, que son los principios de la técnica quirúrgica.

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· · ·

El cirujano dispone, como un artesano, de material y herramientas con los cuales debe realizar una obra.

La diferencia de la cirugía con otras artesanías (además de la vertiente científica) es que el material es el ser humano.

Lo anterior implica respeto por la vida humana, respeto por la intimidad del paciente, respeto por su dignidad, margen de error mínimo y conocimiento de los principios de la técnica quirúrgica.

PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA Y DE LA TECNICA QUIRURGICA A continuación se anotan una serie de principios de la cirugía y de la técnica quirúrgica sin guardar un orden de importancia ni una temática en particular. Se trata simplemente de un listado que el cirujano principiante debe conocer y que el cirujano formado debe recordar. · · · · · · · · · · · · · ·

Practicar la ética de la cotidianeidad, que consiste en repetir y repasar cotidianamente los principios y los actos (con buena disposición) para madurarlos y alcanzar los objetivos fijados.

Buscar técnicas alternativas para el laborioso aprendizaje de la técnica quirúrgica.

Asumir toda la responsabilidad de los propios actos y los de los demás componentes del equipo quirúrgico.

Actuar modestamente sin asumir actitud arrogante. Recordar que nadie queda indiferente al halago personal, lo que es peligroso.

Reconocer que la cirugía es escuela de humildad.

Estar en condiciones de fundamentar seriamente cada una de las técnicas y/o movimientos realizados, desechando la justificación por preferencias personales.

Saber ayudar antes de saber operar.

Respetar la puntualidad.

Tratar de evitar “modas” quirúrgicas fugaces que impidan la normalización de la técnica.

Evitar la falta de actualización en el tratamiento quirúrgico que se manifestaría por un estancamiento académico.

Promover la evolución racional de la técnica quirúrgica en busca de eficacia, simpleza y rapidez.

Lograr motivación del equipo en búsqueda de colaboración.

Prever todas las posibilidades técnicas y los movimientos antes de la operación.

Prever el próximo paso de la técnica que se va a realizar (durante la cirugía) y darlo a conocer al equipo.

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· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Tener presente una técnica alternativa para el próximo paso y no anunciarla.

Controlar el tiempo, que es nuestro mejor amigo y nuestro peor enemigo.

No sacrificar condiciones óptimas de trabajo por cuestiones estéticas.

Tener presente si se trata de cirugía de urgencia o programada y actuar en consecuencia.

No manejarse en base a la memoria, sino en base a los automatismos.

Ser cuidadoso, meticuloso y ordenado en el trabajo.

Mantener la serenidad hasta en los momentos más difíciles y transmitirla al equipo.

Tener presente que sólo lo que está bien hecho persiste en el tiempo.

Tener presente que sólo lo que es creativo alcanza el futuro.

Hacer los movimientos bien y rápido, sobre todo bien.

Instalarse e instalar al paciente como para realizar una operación de 10 horas.

Manejar adecuadamente los tiempos críticos y los tiempos rutinarios.

Facilitar el trabajo simultáneo de dos cirujanos en el mismo campo.

Disponer la luz y los cirujanos para que todos puedan ver y trabajar adecuadamente.

Limitarse (entre los miembros del equipo) a un intercambio de palabras que tenga solamente relación con la cirugía.

Mantener siempre una relación verbal con el paciente en operaciones con anestesia local.

Repasar todos los pasos de la operación con los ayudantes y la instrumentadora antes de comenzarla.

Mantener estricta vigilancia sobre la asepsia.

Anotar, apenas concluida la operación, los elementos faltantes, los cambios sugeridos y los errores cometidos para ser tenidos en cuenta en la próxima cirugía.

Respetar los tejidos y los planos.

Conocer todos los recursos de los 6 instrumentos básicos: bisturí, tijera, pinza de disección, pinza hemostática, portaagujas y separador.

Conocer con precisión las dimensiones, las capacidades y las limitaciones de las propias herramientas (las manos).

Tratar de trabajar con la palma de la mano dirigida al paciente.

Manejar cada instrumento con una sola mano.

Cortar hilos o retirar pinzas hemostáticas con la mano que no interfiera la labor de otros.

Aprender a manejar la mano no hábil.

No tomar la aguja del portaagujas con la mano.

Evitar movimientos inútiles.

Actuar de manera expeditiva (con prontitud y eficacia).

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PERFIL DEL CIRUJANO Se anotan a continuación una serie de rasgos y características que debe poseer un cirujano que cumple acabadamente su labor: · Honestidad profesional, guiada por los principios hipocráticos. · Sentido común, guiado por los principios de la bioética. · Responsabilidad, guiada por la situación que le ha otorgado la sociedad. · Humildad, a pesar de la situación privilegiada que le ha otorgado la sociedad. · Conocimiento de la justa adjudicación del gasto en salud. · Estabilidad emocional para sobrellevar las dificultades del ejercicio de la profesión. · Presencia física adecuada que sirva como ejemplo para sus colegas y la sociedad toda. · Autoridad otorgada por el reconocimiento de sus méritos más que por el uso del poder. · Prolijidad en sus tareas. · Liderazgo para controlar el complicado proceso de la cirugía. · Serenidad para transmitirla a todo el equipo quirúrgico. · Acción expeditiva. · Buen humor.

TIPOS DE CIRUJANO Se establece una clasificación de los cirujanos según las labores que realizan. Ninguno de los tres tipos de cirujano es más importante, destacable o prestigioso que otro y por otra parte, todos deberán poseer los rasgos y características estudiados.

Cirujano práctico: Es aquél que practica la cirugía como profesión liberal.

Cirujano académico: Es aquél que practica la docencia de la cirugía en ámbito universitario, además de la investigación.

Cirujano institucional: Es aquél que, trabajando en una sola institución, realiza la práctica de la cirugía, la docencia y la investigación.

No porque cada uno de estos tipos de cirujanos realiza su labor de manera diferente, está exento de cumplir con todos los principios de la cirugía y de la técnica quirúrgica. Por encima del enfoque disímil de la actividad profesional está la salud del paciente.

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CAPITULO 2

Aprendizaje de la cirugía Organigrama del aprendizaje de la técnica quirúrgica Elaboración de cuadernos de técnicas quirúrgicas Registro de operaciones

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APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA Ya se vio en la Introducción que el aprendizaje de la cirugía es penoso no sólo para el que aprende sino también para el cirujano docente, esencialmente porque el material con el cual se trabaja es el ser humano. Todo esfuerzo que se haga para evitar que “se aprenda en el ser humano” debe ser explorado.

El aprendizaje se basa fundamentalmente en la adquisición definitiva de automatismos, es decir, la ejecución de actos diversos sin participación de la voluntad.

Para que el proceso ocurra se debe captar visualmente y comprender cada uno de los actos que se convertirán en automatismos, para luego repetirlos hasta lograr el objetivo. Es por ello que debemos esforzarnos en aprender a mirar (fijar atentamente la mirada) y no solamente a ver (percibir con la vista).

El desarrollo del proceso debe comprender algunas etapas: · · · · · · ·

Mirar con detenimiento los actos que realiza un experto tratando de fijar las imágenes.

Si no se posee una memoria visual muy desarrollada, se deben escribir y dibujar los actos y por otra parte hacer comentarios propios sobre el tema, comparando las técnicas que se miraron con las de otros cirujanos.

Una alternativa quizás más sencilla, pero ciertamente menos eficaz, es la filmación en video.

Repetir de memoria todos y cada uno de los actos de manera secuencial.

Tratar de realizar los actos, comenzando por los más simples, en modelos simulados, hasta alcanzar la perfección y la celeridad necesarias.

Realizar los actos en el Laboratorio de Destrezas para mejorar el rendimiento.

Cuando llegue el momento de realizar los actos en el ser humano, un tiempo antes de iniciar la operación, se deben leer los textos de técnica quirúrgica y las notas propias tomadas durante el aprendizaje visual de los actos, luego se repetirán mentalmente todos y cada uno de los movimientos con ojos cerrados. Este ejercicio es el equivalente al “peloteo” que realizan los tenistas antes de una competición, con el objeto de reforzar los automatismos logrados. Además se considerarán en cada paso del acto operatorio alternativas técnicas según el caso en particular para evitar titubeos durante la operación.

Puede darse el caso de que se realice un acto quirúrgico u operación en el ser humano por primera vez de manera perfecta, sin ayuda del docente.

Esto será porque el cirujano principiante habrá adquirido con anterioridad los automatismos correctos, los habrá practicado repetidas veces y los realizará en el paciente de manera adecuada, sin hesitaciones.

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De la lectura del proceso de aprendizaje de automatismos se desprende la importancia de generar métodos alternativos de laboratorio que favorezcan su adquisición. Sólo en ciertos casos se puede transgredir el principio de que no se deben adquirir automatismos en el ser humano. Se trata de procedimientos o actos que no signifiquen riesgo alguno para el paciente.

Se debe tener en cuenta que mientras más complejos son los actos y automatismos que se deben lograr para realizar un acto quirúrgino, menos son las oportunidades que se dispone para realizarlo y menor la voluntad del cirujano docente en dejar hacer al cirujano inexperto.

Nuevamente se enfatiza la necesidad de la adquisición de automatismos por vía de “aprender mirando” y utilizando medios alternativos sin comprometer en nada la salud del paciente, desterrando el método complaciente de “hay que hacer la mano”.

ORGANIGRAMA DEL APRENDIZAJE DE LA TECNICA QUIRURGICA IDEOLOGIA

PRINCIPIOS

APRENDIZAJE DE AUTOMATISMOS

USO DE METODOS ALTERNATIVOS

ETICA DE LA COTIDIANEIDAD

DESTREZA EN CADA MOVIMIENTO

CORRECCION EN LAS MANIOBRAS SOLTURA EN LA MANIPULACION CELERIDAD EN EL TRABAJO ELEGANCIA EN LA ACTIVIDAD

CALIDAD DE ATENCION QUIRURGICA

DESTREZA IDONEIDAD ACADEMICA BUENA RELACION MEDICO-PACIENTE BUENA ECUACION COSTO-BENEFICIO EDUCACION PARA LA SALUD

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El aprendizaje de cualquier disciplina requiere una metodología reglada. El aprendizaje de la Técnica Quirúrgica, según métodos alternativos, no escapa a esa premisa, por lo que se comentará sucintamente el organigrama propuesto.

Se han anotado una serie de etapas sucesivas que llevan al objetivo de lograr la destreza en los movimientos. Esta, a su vez, es uno de los valores para alcanzar la calidad de atención quirúrgica como se verá más adelante.

Ideología es el conjunto de ideas fundamentales que caracteriza el pensamiento de una persona. En este caso la ideología que generó y guía permanentemente el desarrollo del presente curso es que la cirugía implica la utilización de métodos cruentos para la recuperación de la salud, siendo por lo tanto imperioso que el profesional la realice con idoneidad y sentido ético para beneficio del paciente y su salud.

Ya se mencionó que los principios son condiciones enunciadas que pueden aplicarse de manera diferente, lo que implica creatividad. Los principios de la cirugía tienen que ver con su vertiente artesanal, por lo que son inumerables y variados. Una lista de algunos de ellos se puede leer en el capítulo 1. Es conveniente que el cirujano principiante la lea.

El aprendizaje de automatismos es la etapa siguiente que, por otra parte, ya fue tratada en detalle al comienzo del capítulo.

El uso de métodos alternativos para el aprendizaje de la Técnica Quirúrgica es el tema del curso, de modo que se desarrollarán en detalle una serie de ellos. La mención de esta etapa en el organigrama no sólo trata de darle el lugar que le corresponde en el proceso de aprendizaje, sino que tiene por objetivo incentivar al lector para que trate de generar nuevos métodos tendientes al mismo fin.

La ética de la cotidianeidad, que ya se mencionó como principio fundamental de la cirugía, es una etapa que se debe asumir en toda su dimensión, porque permite realizar la tarea quirúrgica, que a veces puede resultar rutinaria, con absoluta plenitud y alejada del hastío. Etica de la cotidianeidad es repetir y repasar cotidianamente los principios y los actos con buena disposición, para madurarlos y alcanzar los objetivos fijados.

Lograr la destreza en cada movimiento es la etapa siguiente. El cirujano formado en la metodología correcta sabrá claramente cuando es el momento en que su discípulo logra la destreza necesaria para realizar una tarea quirúrgica en particular. Por su parte este cirujano en formación irá acumulando comentarios de los cirujanos expertos durante su capacitación, desarrollando una autoevaluación sensata que le permitirá juzgar sobre su aptitud para realizar una tarea quirúrgica determinada.

La destreza comprende el dominio de cuatro valores importantes: corrección en las maniobras, soltura en la manipulación, celeridad en el trabajo y elegancia en la actividad.

Corrección en las maniobras: Implica el conocimiento y la realización de acciones, tareas, manipulaciones, movimientos, etc. sin errores y de primera - 17 -

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intención. No olvidar que el margen de error de la tarea quirúrgica es muy pequeño.

Soltura en la manipulación: Implica la distensión que surge del conocimiento de la situación y de las acciones tendientes a llevarla a buen fin, además de la seguridad que otorga el manejo correcto de todas las eventualidades posibles que pueden ocurrir relacionadas con la situación mencionada.

Celeridad en el trabajo: Implica destreza, automatismos sin errores, eliminación de movimientos inútiles, eliminación de tiempos “muertos”, contracción al trabajo, continuidad en la tarea, movimientos rápidos y seguros.

Elegancia en la actividad: Implica realizar la tarea en un marco de buen gusto, armonía en los movimientos, prolijidad en el escenario quirúrgico, ausencia de actitudes y acciones torpes o de mal gusto.

Como ya se mencionó, la destreza lograda con entrenamiento adecuado es uno de los valores indispensables para alcanzar la calidad de atención quirúrgica que es el objetivo final del trabajo del cirujano. Los otros valores son la idoneidad académica, la buena relación médico-paciente, la buena ecuación costo-beneficio y la educación para la salud.

ELABORACION DE CUADERNOS DE TECNICA QUIRURGICA Cuando se habló del proceso de aprendizaje de la técnica quirúrgica se mencionó que si no se posee una memoria visual muy desarrollada, es conveniente escribir y dibujar los actos, las posiciones, los materiales y los instrumentos utilizados.

Avanzando más en la idea se piensa que, se disponga o no de una buena memoria visual, se debe elaborar un cuaderno de técnica quirúgica detallado.

Cuando se está observando una operación que se desea aprender técnicamente, se mira con detenimiento e inmediatamente después de concluida es conveniente escribirla y dibujarla mencionando quien la realizó, quienes fueron sus ayudantes, la posición que adoptaron, la anestesia utilizada, la preparación quirúrgica, las incisiones, los instrumentos, dibujo de los planos, dibujo del campo operatorio, dibujo de cada paso de la operación, mención de los inconvenientes que debió solucionar el cirujano, mención del material de sutura, del cierre de la herida, etc. De todos esos temas y de muchos otros más que no se mencionan para no abundar en detalles, se eligirán los más destacados y se pasarán al cuaderno.

Es evidente que la misma operación será realizada por otros cirujanos que utilizará nuna técnica diferente. Cada una de ellas deberá tener la descripción gráfica correspondiente. Con la lectura repetida de esas técnicas y su memorización se generarán los automatismos que permitirán que cuando - 18 -

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se realice por primera vez, resulte una operación “conocida”.

Por otra parte, es importante desarrollar el espírituo crítico, anotando al final de la descripción de cada operación los comentarios propios sobre el tema, es decir, los pasos que a juicio del observador fueron erróneos, las modificaciones que agregaría, etc.

De esta manera los automatismos se irán reforzando sobre la base de una técnica “propia” elaborada según los diferentes procedimientos observados.

Cuando llegue el momento de realizar la primera intervención quirúrgica y si el cirujano docente lo autoriza, el cirujano en formación llevará a cabo no sólo una operación “conocida”, sino una operación con técnica “propia”.

Nota del autor: Debo reconocer que no he logrado, en los años que llevo aconsejando sobre el tema a jóvenes cirujanos, que alguno elabore su cuaderno de técnica quirúrgica. Lo considero como un fracaso. Quizás el advenimiento del video ha hecho que se disponga de reproducciones de operaciones que permiten su visualización en dos dimensiones. Sigo insistiendo, pecando quizás de contumaz, que la escritura y el dibujo de las operaciones refuerzan los automatismos, permiten desarrollar el espíritu crítico y además facilitan la elaboración de técnicas propias.

REGISTRO DE OPERACIONES Es imprescindible que el cirujano mantenga un registro de las operaciones que ha realizado, como así también de las que ha participado como asistente. Así lo exigen los programas de residencias quirúrgicas, las instituciones que administran el otorgamiento de títulos habilitantes y los colegios profesionales que se ocupan de la recertificación de los especialistas.

En instituciones de salud organizadas, estos datos están registrados en el centro de cómputos, hecho que facilita la tarea.

El advenimiento de la informatización con acceso fácil a computadoras domésticas permite que el cirujano desde sus comienzos registre sus actividades quirúrgicas. No es justificable que un cirujano en estos tiempos no disponga de un registro de su labor profesional.

Existen programas de fácil manejo en los cuales se puede ingresar la información. El problema (que no es tan engorroso) es codificar las intervenciones quirúrgicas. Se puede simplemente utilizar el código del Nomenclador Nacional con los agregados necesarios de procedimientos faltantes. A esos códigos se les debe agregar si se actuó como cirujano principal, con presencia o no del docente, los ayudantes, la fecha, el tipo de anestesia, el nombre del paciente, el número de historia clínica, la duración de a operación, el diagnóstico pre y post quirúrgico, etc.

El cirujano es el encargado de realizar el trabajo de registro de operaciones o, en caso de un centro de cómputos eficiente, debe supervisarlo.

La tarea debe llevarla a cabo desde los comienzos de su actividad quirúrgica - 19 -

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porque si no lo hace y comienza a operar sin registrar sus cirugías, cuando se vea abocado a realizar el trabajo por exigencias académicas, la tarea de reconstruir el pasado será enorme, poco fiel, desalentadora y frustrante.

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CAPITULO 3

La mano como herramienta del cirujano Cuidado de las manos

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LA MANO COMO HERRAMIENTA DEL CIRUJANO Todo cirujano debe observar detenidamente sus manos, estudiarlas, examinarlas y probarlas para conocer sus ventajas y sus limitaciones, para poder sacar provecho de ellas en beneficio del paciente.

Se hacen a continuación algunos comentarios sobre ciertas características de la mano dignas de mencionar: Tamaño: Es evidente que existe una relación entre el tamaño de la mano y la facilidad de manipular en orificios o heridas pequeñas según el tipo de cirugía. Esto no descarta que con manos grandes pueda hacerse microcirugía (porque existen instrumentos delicados y hasta el microscopio) y con manos pequeñas pueda hacerse ortopedia (porque existe instrumental que multiplica la fuerza de la mano). De todas maneras es necesario conocer las limitaciones.

Dedos: Con los dedos ocurre algo parecido a las manos, puesto que hacen al tamaño de la misma. Pero además hay características de los dedos que se deben conocer, tales como dedos cortos, dedos largos, dedos con pulpejos muy delgados, dedos con hiperlaxitud ligamentaria, etc., para poder comprender los problemas que pueden acarrear esas particularidades.

Uñas: Hacen a la “terminación del dedo”. Son importantes porque son el sostén para ajustar los nudos. Lo que se debe decir es que deben estar muy cuidadas, cortas a nivel del pulpejo del dedo y con las cutículas retiradas.

Función: Debe mencionarse que es necesario ejercitar la mano y los dedos para lograr fuerza, movilidad, precisión, ausencia de temblor, independencia de los movimientos de cada dedo, flexibilidad de la muñeca, etc.

Para todo eso, los métodos alternativos para el aprendizaje de la técnica quirúrgica cumplen un rol muy importante.

CUIDADO DE LAS MANOS El cirujano usa sus manos no sólo para operar sino para realizar otras tareas o practicar deportes. Es por ello que debe protegerlas de todo traumatismo y cuando éstos ocurran, saber cómo tratarlos. A este último respecto, se mencionará sólo el cuidado de las heridas banales, mientras que si se tratara de traumatismos mayores (esguinces, fracturas, lesiones tendinosas, etc.) el tratamiento deberá ser abordado por el especialista.

Debe señalarse también que el cirujano expone la piel de sus manos frecuentes cepillados con substancias antisépticas, por lo que se sugiere el uso de cremas hidratantes con vitamina A, al final de la jornada de trabajo.

Prevención de lesiones en las manos: Los deportes como básquet, hándbal, rugby y voley no deberían ser - 23-

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practicados por la tendencia a los golpes de la pelota sobre los dedos con posibilidad de esguinces, luxaciones o fracturas.

Los deportes en los que pueden ocurrir caídas en terrenos duros como el ciclismo o patinaje, deben ser practicados con guantes protectores.

Las tareas manuales de bricolaje tales como carpintería, albañilería, jardinería, mecánica del automotor, electricidad, mantenimiento del hogar, etc., deben realizarse con guantes protectores.

Tratamiento de las lesiones: Heridas cortantes lineales superficiales ocurridas en quirófano: desinfección y tratamiento abierto.

Heridas punzantes superficiales ocurridas en quirófano: desinfección y tratamiento abierto.

Heridas punzantes profundas ocurridas en quirófano o fuera de él: debridamiento hasta la profundidad de la herida, pomada antiséptica y tratamiento cerrado.

Heridas cortantes profundas: desinfección, recorte de la epidermis circundante, pomada antiséptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para volver a operar. De lo contrario, retirar la curación y frotar la herida con jabón antiséptico como si se tratara de uñas.

Heridas con pérdida de substancia como erosiones, quemaduras, desgarros: debridamiento, resección de la epidermis de la ampolla, pomada antiséptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para volver a operar. De lo contrario, retirar la curación y frotar la herida con jabón antiséptico como si se tratara de uñas.

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CAPITULO 4

Infraestructura ideal de un quir贸fano seguro Normas de vestido y circulaci贸n en la planta quir煤rgica

TECNICA QUIRURGICA

INFRAESTRUCTURA IDEAL DE UN QUIROFANO SEGURO De ninguna manera se trata aquí de abordar el tema desde la disciplina Arquitectura Hospitalaria ajena al conocimiento del cirujano. Se tratará de graficar y explicar lo que, desde el punto de vista del cirujano, debe ofrecer un quirófano seguro. Por otra parte se mencionarán los temas fundamentales del vestido del personal de quirófano y la circulación dentro de la planta quirúrgica.

Los textos que siguen estarán referidos al plano de un quirófano seguro, elaborado para graficar los conceptos (Figura 1).

Condiciones básicas que debe poseer una planta quirúrgica segura: ·

· ·

· ·

· · · · · · ·

Pasillo “sucio” que rodea a la planta quirúrgica. Permite el ingreso y el egreso de pacientes y materiales por accesos que según las necesidades disponen de puerta-trampa (sentido único) marcada con una flecha, o puerta común (doble sentido) marcada con flecha doble.

Zona ultralimpia que incluye el quirófano y el vestíbulo donde se debe circular con ropa de quirófano, gorro, barbijo y las manos lavadas.

Zona limpia que incluye la sala de estar de médicos y para-médicos, donde se debe permanecer y circular con ropa de quirófano, gorro y sin barbijo para permitir la ingesta de bebidas. Esta sala debe disponer de lavatorio y barbijos para poder usarlos antes de pasar a la zona ultralimpia, una vez concluida la ingesta de bebidas o la escritura de notas clínicoquirúrgicas.

Zona “sucia” de baños y duchas que debe estar separada de la planta quirúrgica por el pasillo “sucio”.

Vestuario con dos salas munidas de puertas trampa que permitan el acceso pero no el egreso. La primera sala destinada a quitarse la ropa, dejarla guardada y lavarse las manos. La segunda para vestir ropa de quirófano (ver normas de vestido en detalle).

Secretaría de quirófano sin comunicación directa con área ultralimpia.

Sistema mecánico de pasaje de paciente de camilla sucia en sala de recepción de pacientes, contigua a la secretaría, a camilla limpia dentro de la planta quirúrgica.

Aire acondicionado con flujo laminar.

Teléfono y terminal de computadora en todos los ambientes, salvo en vestuarios.

Salida del paciente operado del quirófano a sala de recuperación anestésica limpia a través de puerta-trampa.

Terapia Intensiva contigua a la sala de recuperación con acceso a través de puerta-trampa.

Salida del paciente al pasillo “sucio” a través de puerta-trampa.

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ENRIQUE G. BERTRANOU

· · · ·

Posibilidad de acceso a la Terapia Intensiva desde el pasillo “sucio” a través de puerta común (doble sentido).

Salida del material utilizado en la operación a sala de decontaminación, limpieza y preparación a través de puerta-trampa.

Servicio de esterilización sin comunicación directa con depósito de materiales.

Depósito de materiales sin comunicación directa con quirófano.

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TECNICA QUIRURGICA

Figura 1

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ENRIQUE G. BERTRANOU

NORMAS DE VESTIDO Y CIRCULACION EN LA PLANTA QUIRURGICA · · · · · · · · · · ·

· · · · · ·

Llegar al vestuario del quirófano con ambo y guardapolvo limpios vestidos en el hospital (no en la casa).

Entrar al vestuario y desvestirse (conservar sólo ropa interior y medias).

Lavado de manos con jabón (cerrar la canilla con toalla de papel).

Transponer la primera puerta trampa.

Vestirse con ambo de quirófano (la blusa por dentro del pantalón).

Colocar gorro descartable cubriendo todo el cabello.

Colocar barbijo descartable de lana de vidrio cubriendo todo el desarrollo piloso de la cara.

Colocar calzado de quirófano.

Transponer la segunda puerta trampa.

Entrar al área ultralimpia y no retirar ni gorro ni barbijo en ningún momento.

Si en cualquier momento el personal necesita hacer uso del baño, deberá salir de la planta quirúrgica ultralimpia por una puerta trampa del vestíbulo y volverá al vestuario, luego de hacer uso del baño, para cambiar ropa de quirófano (ambo, gorro, barbijo, calzado), previo lavado de manos.

Si en cualquier momento el personal estornuda o se suena la nariz en las áreas limpia o ultralimpia, debe seguidamente cambiar el barbijo, previo lavado de manos.

Si en cualquier momento el personal consume café en el área acondicionada a tal efecto (área limpia) debe seguidamente cambiar el barbijo, previo lavado de manos.

El paciente preparado para cirugía entrará a la Secretaría de quirófano y luego de control de identidad, historia clínica, cobertura, tipo de cirugía y quirófano a ocupar, pasa a la recepción de pacientes.

En la sala de recepción de pacientes se le coloca camisolín, gorro y botas y se lo transfiere por sistema mecánico de camilla sucia a camilla limpia del vestíbulo.

El paciente es transportado luego de la operación a la sala de recuperación anestésica pasando a través de una puerta-trampa.

El material utilizado en la cirugía es retirado a sala de decontaminación, limpieza y preparación de material a través de puerta-trampa.

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CAPITULO 5

Aseo y ali帽o personal del cirujano Cepillado quir煤rgico de manos Enguantado en quir贸fano Posici贸n y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones

TECNICA QUIRURGICA

ASEO Y ALIÑO PERSONAL DEL CIRUJANO Cuando se habló del perfil del cirujano se mencionó el lugar destacado que le ha dado la sociedad a dicho profesional por su particular labor, lo que influye en el desarrollo de un elevado prestigio, sea éste merecido o no.

Es necesario entonces que los cirujanos se mantengan a la altura de la posición en que los ha colocado la comunidad y honrar esa distinción.

Con esto se quiere expresar que su persona y su conducta deben ser extremadamente cuidadas y ejemplificadoras. Se tratará el primer tema puesto que sobre la conducta ya se han hecho comentarios cuando se habló del perfil del cirujano.

Cuando se habla de aseo no sólo se trata de una razón de higiene personal sino que tiene mucha importancia en el contexto de la prevención de infecciones quirúrgicas. Es así que el cirujano debe ducharse antes de la cirugía para eliminar la mayor parte de la flora que ha colonizado su piel, a partir de sus propios orificios naturales, desde la última ducha.

Con respecto al aliño se debe insistir en que un cirujano descuidado y abandonado en su persona, en su atuendo personal, en su apariencia, en su léxico y en sus modales desalienta al paciente a depositar su confianza en él, factor importante en la relación médico-paciente. Detallar cómo debe vestirse un cirujano sería adentrarse en el terreno frívolo de la moda. Sin embargo puede afirmarse, en términos generales, que debe ser sobrio en su ropa de calle, siempre cubierta con impecable guardapolvo o vestir pulcro ambo de hospital. El cabello debe presentarse cuidado, tanto como sus manos y uñas. No debe el paciente darse cuenta que el cirujano fuma o bebe. Sería conveniente, para terminar, que el aspecto del cirujano fuera saludable.

Se habló en general sobre el cirujano. Debe aclararse que las mismas características deben presentar las cirujanas que cada vez más frecuentemente ocupan los quirófanos.

CEPILLADO QUIRURGICO DE MANOS Mucho se ha hablado y escrito sobre el cepillado quirúrgico de manos.

La realidad es que existen tantas técnicas como cirujanos y que luego del cepillado cada cirujano está convencido que sus manos están perfectamente limpias. Ante esa realidad es inútil pretender enseñar “la técnica ideal” a cirujanos formados o a jóvenes cirujanos que ya han participado de algunas cirugías. El esfuerzo debe estar centrado en los médicos que inician la residencia en Cirugía, enseñándoles con claridad los principios del cepillado quirúrgico. Como guía se anota más adelante una técnica recomendada de cepillado quirúrgico que respeta los principios.

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ENRIQUE G. BERTRANOU

Principios básicos del cepillado: · · · · · · ·

Se deben cepillar las manos sin anillos y sin esmalte de uñas.

Las uñas deben estar cortadas a ras del pulpejo de los dedos.

No usar cepillo duro que irrite la piel y favorezca su contaminación.

Los lugares más contaminados son los dedos y las uñas.

El lugar menos contaminado es el antebrazo.

Cepillar tanto una mano como la otra.

No se trata de tiempo de cepillado sino de pasadas de cepillo por cada región.

Para favorecer la comprensión, a las 4 pasadas se las denominará “1 ciclo”.

· · · · ·

Región menos contaminada: 1 ciclo.

Región intermedia: 2 ciclos.

Región más contaminada: 3 ciclos.

Mantener las manos más arriba que los codos durante todo el ciclo.

El secado de las manos se debe hacer desde las manos hacia los codos.

Técnica recomendada: Ø

PREPARACION

Arremangar blusa 10 cm. por arriba del codo.

Retirar todos los anillos y alianzas.

Quitar esmalte de uñas con solvente.

Cortar uñas a ras del pulpejo del dedo.

Empuñar con la mano menos hábil un cepillo estéril. Ø

PRIMERA ETAPA EN MANO, MUÑECA Y ANTEBRAZO MAS HABILES

A: Cargar solución jabonosa de iodopovidona o clorhexidina.

B: 1 ciclo cara palmar de cada dedo.

C: 1 ciclo cara dorsal de cada dedo.

D: 1 ciclo sobre las 5 uñas juntando los dedos.

E: 1 ciclo cara palmar de mano y muñeca.

F: 1 ciclo cara dorsal de mano y muñeca.

G: 1 ciclo cara anterior de antebrazo.

H: 1 ciclo cara posterior de antebrazo.

I: Enjuagar completamente la mano, la muñeca y el antebrazo. Ø

PRIMERA ETAPA EN MANO, MUÑECA Y ANTEBRAZO MENOS HABILES

Repetir A - B - C - D - E - F - G- H - I. - 34 -

TECNICA QUIRURGICA

Ø

SEGUNDA ETAPA EN MANO Y MUÑECA MAS HABILES

Repetir A - B - C - D - E - F - I. Ø

SEGUNDA ETAPA EN MANO Y MUÑECA MENOS HABILES

Repetir A - B - C - D - E - F - I. Ø

TERCERA ETAPA EN MANO MAS HABIL

Repetir A - B - C - D - I. Ø

TERCERA ETAPA EN MANO MENOS HABIL

Repetir A - B - C - D - I. Ø

FINAL DEL CEPILLADO

Dejar escurrir el agua con las manos más arriba que los codos.

Colocar unas gotas del jabón antiséptico utilizado para el cepillado y frotar las manos para aprovechar el efecto antiséptico residual.

Entrar en quirófano manteniendo la misma posición.

Secar los dedos y manos, pasando luego a una muñeca y antebrazo.

Plegar la toalla del lado húmedo y usarla para secar la otra muñeca y antebrazo.

ENGUANTADO EN QUIROFANO Una vez completado el cepillado quirúrgico se pueden presentar dos situaciones: 1) Que se trate de la primera persona que entra al quirófano o que se trate de la única persona que entrará en casos de cirugías simples; 2) Que en el quirófano haya una persona vestida con ropa de quirófano y enguantada.

Primera situación: Secar cuidadosamente los dedos y manos con toalla estéril (como se detallla más adelante) y luego esperar unos segundos para favorecer el secado espontáneo de la piel. En su defecto hacer gotear alcohol al 70% sobre las manos y secarlas con toalla estéril esperando hasta la evaporación total del alcohol. Calzar el camisolín por sus propios medios, dejando las manos dentro de las mangas, es decir, sin exteriorizarlas. Esas maniobras son necesarias para el auto enguantado aséptico con la técnica de mantener las manos dentro del camisolín para evitar la contaminación de la superficie externa de los guantes.

Segunda situación: En el quirófano hay una persona completamente vestida y enguantada - 35 -

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según la técnica del auto enguantado aséptico. Los pasos a seguir por la persona que ingresa son los siguientes: secar cuidadosamente los dedos y las manos, secar una muñeca y antebrazo en forma rotatoria, centrípeta y sin volver hacia la mano. Plegar la toalla en dos cubriendo el lado húmedo y secar la otra muñeca y antebrazo de la misma manera. Mantener manos y brazos separados del cuerpo y a la altura del esternón hasta tanto se calce el camisolín presentado por la persona que ingresó en primer término al quirófano.

AUTO ENGUANTADO SEGUN TECNICA ASEPTICA Una vez realizadas las maniobras descriptas en la primera situación, se calza el camisolín manteniendo las manos dentro de las mangas y haciendo una “pinza” entre el dedo pulgar colocado en el tejido proximal al puño elástico y los otros cuatro dedos colocados en el mismo. Se espera que el camisolín sea atado convenientemente por el enfermero circulante. Se toma el guante, con la “pinza” de la manga, plegado tal cual se presenta en el envoltorio y se coloca sobre la palma de la otra mano (que sigue dentro de la manga) en posición “pulgar sobre pulgar” con los dedos del guante mirando al tórax del cirujano (Figura 2 A). Con la “pinza” de la mano que recibe el guante se toma el borde posterior del guante mientras que la otra “pinza” toma el otro borde. Se invierte el puño del guante para que calce sobre el puño elástico del camisolín, sin que se toque la piel del cirujano (Figura 2 B). Luego se termina la maniobra calzando el resto del guante (Figura 2 C). Se repite la misma maniobra con la otra mano (Figura 2 D).

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TECNICA QUIRURGICA

Figura 2 - 37 -

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POSICION Y MOVIMIENTOS DEL CIRUJANO FRENTE A LA MESA DE OPERACIONES El cirujano está debidamente vestido y enguantado y se acerca a la mesa de operaciones para realizar un acto quirúrgico. Es necesario tratar algunos temas que hacen a la adecuada técnica quirúrgica a partir de ese momento.

Se debe aclarar que a título de ejemplo se considerarán los temas como si se tratara de una cirugía realizada con el paciente en decúbito dorsal o lateral y los cirujanos de pie, que es la situación que más comúnmente ocurre.

Existen ciertas especialidades (neurología, ginecología, ortopedia, etc.) en las cuales las posiciones del paciente y de los cirujanos son muy diferentes que no se considerarán aquí.

Más allá de las diferentes tallas y agudezas visuales (corregidas) que presenta el cirujano principal, la distancia entre los ojos del cirujano y el lugar de la operación debe ser de entre 45 a 50 cm. Con respecto a la talla, si resulta ser mucho más baja con respecto a la de los asistentes, el cirujano deberá elevarla con una tarima. Por otra parte no es conveniente que la intrumentadora tenga una talla mayor que la del cirujano, pues su codo estará siempre cerca del hombro del mismo.

Con respecto a la distancia ojo-herida que se mencionó, determina la altura de la mesa de operaciones.

La instrumentadora debe estar situada inmediatamente a la izquierda o a la derecha del cirujano, lo que permite utilizar su mano más próxima como “tercera mano” del mismo.

El primer asistente debe situarse enfrente del cirujano, pudiendo existir un segundo asistente también enfrente. Rara vez es necesario un tercer asistente que deberá situarse del lado del cirujano.

El cirujano deberá estar de pie en una posición que depende de la duración de la operación. Si se trata de cirugías de hasta una hora podrá permanecer de pie y apoyado sobre ambas piernas. Si en cambio la operación se prolonga el cirujano deberá permanecer de pie apoyado alternativamente en una y otra pierna manteniendo la otra sobre una tarima de 15 a 20 cm. Esta posición reduce la lordosis de la posición “militar” y mantiene la musculatura de la columna menos contraída.

Los hombros del cirujano deben estar continuamente relajados y caídos, es decir, sin contractura de los trapecios. No olvidar que el cirujano debe operar con las manos, con gran movilidad de muñeca y codo pero sin elevarlo por contracción del deltoides. Esta última situación trae como perjuicio la posibilidad de contaminación del codo y la contractura de los músculos del hombro que a la larga afectan al cirujano.

La cabeza del cirujano debe mantenerse en una posición intermedia entre la extensión completa (posición “militar”) y la flexión completa (cabeza - 38 -

TECNICA QUIRURGICA

“colgada”) con la menor contracción posible de los músculos del cuello. Con esto se quiere expresar que si el cirujano contrae sus músculos para mantener su cabeza erguida y fija, o si la deja “caer” sobre el esternón, a la larga pagará caro ese derroche con contracturas dolorosas, artrosis cervical, hernias de disco, etc.

Los movimientos del cirujano deben estar limitados por el espacio comprendido entre su ombligo (que coincide en general con el borde superior de la mesa de operaciones) y sus tetillas. Los movimientos del cirujano fuera de esos límites son peligrosos porque se aproximan a zonas menos estériles y, por otra parte, porque dejan de ser elegantes, situación esta que se debe tener en cuenta.

El cirujano, como el pianista, debe trabajar con las palmas de la mano mirando al paciente. Todo movimiento de sutura con portaagujas (por ejemplo) que tienda a optar por la posición de la mano con palma de mano mirando a la sialítica, debe evitarse.

En cualquier momento el cirujano puede adoptar un punto de apoyo para su mano sobre el separador o sobre el borde de la herida operatoria para asegurar su gesto quirúrgico, pero nunca deberá apoyarse pesadamente sobre el paciente afectando su ventilación o comprimiendo órganos. Esto último cuenta también para los asistentes.

El cirujano debe mantener la vista en la herida operatoria y manejar asistentes, instrumentadora, anestesistas, perfusionistas, etc. con órdenes verbales, sin necesidad de levantar la vista. De ahí la necesidad de mantener silencio durante el tiempo principal de la cirugía.

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CAPITULO 6

Asepsia y antisepsia en cirugĂ­a AntisĂŠpticos Desinfectantes Temas relacionados con asepsia y antisepsia

TECNICA QUIRURGICA

ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN CIRUGIA* Introducción: Es necesario, antes de abordar el tema en detalle, conocer algunos conceptos básicos sobre asepsia y antisepsia.

Asepsia: Conjunto de procedimientos científicos destinados a evitar el acceso de microorganismos patógenos al organismo. Entre esos procedimientos se puede mencionar: evitar la colonización con microorganismos hospitalarios, evitar las manipulaciones de orificios naturales con material contaminado, evitar diagnósticos o tratamientos invasivos con material contaminado, evitar ser el medio de transporte de microorganismos que puedan invadir la persona, etc.

Antisepsia: Conjunto de procedimientos científicos destinados a prevenir o combatir la infección, inhibiendo o destruyendo los microorganismos que la producen. Entre esos procedimientos se puede mencionar: esterilización de material quirúrgico, preparación de la piel, lavado y vestido quirúrgico, profilaxis antibiótica preoperatoria, uso de antisépticos y desinfectantes, etc.

Dentro de un curso como el de “Métodos alternativos para el aprendizaje de la Técnica Quirúrgica” es pertinente tratar algunos de los temas mencionados, quedando otros para ser tratados en el marco de otras disciplinas. Por ejemplo, ya se trató el tema de lavado y vestido quirúrgico, quirófano ideal, posición del cirujano, circulación en quirófano, etc. No se abordará el tema de esterilización de material quirúrgico o el tema de manipulación instrumental de orificios naturales porque sale del esquema del curso. Se tratará en cambio el tema del uso de antisépticos y desinfectantes, que está muy ligado a la práctica quirúrgica.

Objetivo del uso de antisépticos y desinfectantes: El objetivo principal de utilizar antisépticos y desinfectantes es el de disminuir el número de gérmenes de un tejido orgánico (antiséptico) o de una superficie inanimada (desinfectante). En ningún caso se apunta a la eliminación total de gérmenes, en cuyo caso estaríamos hablando de esterilización. En los tejidos vivos la esterilización es imposible por ello se necesita una antisepsia efectiva. Es necesario reforzar el concepto que el baño previo a la cirugía, tanto de pacientes como de cirujanos, es de suma importancia puesto que disminuye sensiblemente el número de bacterias, facilitando la acción de los antisépticos. * Este capítulo es el resultado de la reelaboración de una conferencia realizada en el Hospital Privado de Comunidad, en setiembre de 1995, por la Dra. Luisa de Wouters.

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ENRIQUE G. BERTRANOU

ANTISEPTICOS Generalidades: Los distintos antisépticos tienen un espectro diferente sobre los microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas más frecuentes (cocos gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De allí la importancia de la selección apropiada.

Los antisépticos necesitan un tiempo para actuar que varía de segundos a minutos, tiempo que hay que conocer y respetar. El efecto deseado del antiséptico se logra cuando está completamente seco.

Existe en mayor o menor medida un efecto residual del antiséptico, es decir, que mantiene su acción un cierto tiempo, permitiendo neutralizar los microorganismos que llegan a la piel desde la profundidad del folículo piloso, “lavados” por el eventual sudor. Para algunos procedimientos rápidos (inyección percutánea) no es necesario el efecto residual, siendo de suma importancia en procedimientos prolongados (cirugía).

Todos los antisépticos tienen efectos no deseados, por ejemplo, alergia, dermatitis por uso reiterado, sequedad de piel, ardor en piel no intacta, quemaduras al dejarse gasa embebida, etc.

Todos los antisépticos son inactivados por material orgánico. De ahí la importancia de desengrasar la piel (baño, lavado del área a operar) previo al uso de antisépticos.

Los antisépticos no son auto esterilizantes, es decir, que si se mantienen largo tiempo en el mismo envase pueden colonizarse con diversos microorganismos. De ahí la necesidad de colocar los antisépticos en pequeños envases descartables cada 24 a 72 horas. No deben ser rellenados los envases para evitar contaminación del antiséptico.

Se analizan a continuación los antisépticos de mayor uso hospitalario: Alcohol etílico: Es un antiséptico de amplio espectro, económico, accesible y de efecto rápido (requiere 60 segundos de tiempo de secado). La concentración más efectiva es del 70%. No debe ser utilizado sobre piel no intacta pues arde.

Recomendado para procedimientos invasivos de bajo riesgo: extracciones de sangre, inyecciones intravenosas e intramusculares, aplicación de vacunas, colocación de vías venosas, etc. No se recomienda para la antisepsia de manos por su efecto secante y consecuente descamación que favorece la colonización con flora intrahospitalaria. En caso de alergia a otros antisépticos puede ser utilizado para procedimientos invasivos de mayor riesgo, cuando no se dispone de otras alternativas. Existen actualmente preparaciones de alcohol etílico con vaselina que no tienen los inconvenientes del efecto secante sobre la piel y conservan la acción antiséptica rápida del alcohol. Se utilizan en lugares donde no hay acceso fácil al lavado de manos o para realizar procedimientos simples.

Como desinfectante se recomienda su uso en: preparación de medicación, - 44 -

TECNICA QUIRURGICA

desinfección de frascos de medicación y sitios de inoculación en tubuladuras, desinfección de mesadas de preparación de medicación, desinfección de material semicrítico y no crítico (termómetros, membranas de estetoscopios, mascarillas de oxígeno).

Alcohol iodado: Antiséptico de excelente espectro y efecto residual. Se utiliza en concentraciones al 2%. Por contener alcohol no puede colocarse en heridas abiertas. La colocación de gasas embebidas con alcohol iodado sobre piel intacta produce quemaduras e hiperpigmentación. No puede ser utilizado en pacientes alérgicos al iodo. Ideal para preparación de piel prequirúrgica y en procedimientos invasivos. Es conveniente que personal idóneo prepare la solución al 2% antes del procedimiento, en lugar de adquirir la solución comercial ya preparada.

Iodopovidona: Es un excelente antiséptico de amplio espectro y efecto residual. Por no contener alcohol puede ser utilizado sobre piel no intacta y en cavidades. En esta última situación su uso no es recomendado puesto que no se ha demostrado seriamente sus beneficios. Se puede utilizar en gasas o apósitos de curaciones. La solución se debe utilizar en concentración al 10%. Las indicaciones son las mismas que para el alcohol iodado, es decir, antisepsia de piel en procedimientos invasivos y cirugía, curación de heridas, etc. No debe ser utilizado en grandes quemados pues su absorción puede provocar acidosis láctica. La solución jabonosa, cuya concentración es al 5%, se utiliza para el lavado de manos prequirúrgico o médico y baño preoperatorio de pacientes.

Clorhexidina: Antiséptico de amplio espectro y efecto residual en concentraciones jabonosas al 4%. Puede ser utilizado sobre heridas abiertas y cavidades. De utilidad en pacientes alérgicos al iodo. Como solución jabonosa antiséptica se utiliza para lavado de manos médico (en áreas críticas), lavado de manos prequirúrgico y baño prequirúrgico en pacientes alérgicos. El costo es mayor que el de la iodopovidona.

Hexaclorofeno: Es un antiséptico de espectro reducido (cocos gram +). De utilidad para brotes de infecciones por estafilococos, durante los cuales se recomienda su uso para lavado de manos como así también, en casos de brotes de estafilococcias en nursery, para el baño del recién nacido. Sin embargo no se recomienda el uso subsecuente debido a su neurotoxicidad en el niño. Puede ser indicado para descolonización de pacientes y personal conjuntamente con tratamiento antimicrobiano sistémico o local.

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Peróxido de hidrógeno: Se utiliza en concentraciones al 3% (10 volúmenes) preparado en forma fresca. Al ser usado en heridas abiertas se ha descripto la posibilidad de producir embolia gaseosa.

Amonios cuaternarios: Son antisépticos de mediana a baja potencia, con alto riesgo de auto contaminación. Carecen de efecto residual y son útiles como jabones líquidos (detergentes hospitalarios). Pueden utilizarse para higiene de pacientes en lugar de jabón común. No deben considerarse como antisépticos eficaces.

DESINFECTANTES Generalidades: Los distintos desinfectantes tienen un espectro diferente sobre los microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas más frecuentes (cocos gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De allí la importancia de la selección apropiada.

Es necesario conocer los efectos indeseables de los desinfectantes, tales como alergia, corrosión de materiales (metales, telas, caucho), irritación de piel y mucosas (por aspiración), etc.

Todos los desinfectantes se inactivan con la presencia de material orgánico, debiendo regular la concentración de acuerdo a la carga orgánica del material a desinfectar.

El uso de desinfectantes debe ser precedido de un lavado que disminuye la carga orgánica.

Los desinfectantes se utilizan en el proceso previo a la esterilización de material, en un procedimiento llamado decontaminación, durante el cual se lava el material (ropa de sala o de quirófano) contaminadas con secreciones o sangre. Se utiliza en esos casos concentraciones más elevadas.

Los desinfectantes se utilizan para la decontaminación de pisos, paredes, mobiliario, instrumentos, etc., groseramente contaminados con sangre, materia fecal o secreciones. También se los usa para la decontaminación de tanques y cañerías.

El lavado de la ropa hospitalaria con agua a 70º C (luego de la decontaminación) y el planchado de la misma son suficientes, no requiriendo el uso de desinfectantes.

Se analizan a continuación los desinfectantes de mayor uso hospitalario: Hipoclorito de sodio: Es el desinfectante por excelencia, por su amplio espectro y bajo costo.

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TECNICA QUIRURGICA

Los efectos indeseables como corrosión de material (tela, metal, superficies) y la irritación de piel y mucosas hace que deba utilizarse con precaución y a bajas diluciones. La concentración de 500 a 1000 ppm (0.5-1%) son adecuadas para la desinfección de superficies (pisos, paredes, mesadas) y ropa. A concentraciones mayores (10%) se utiliza para la decontaminación, es decir, la disminución de la carga de microorganismos de ropa, pisos, paredes, mobiliario, etc, groseramente contaminados con sangre, materia fecal, secreciones o drenajes. El hipoclorito de Na o lavandina se inactiva con la luz y con el paso del tiempo, por lo tanto debe ser diluido previo a su utilización (dilución fresca).

En ningún caso debe utilizarse puro (60-80%) por ser muy irritante para piel y mucosas. En la higiene de pisos y paredes no debe mezclarse con detergente pues se inactiva y produce gases tóxicos.

Gluteraldehído: Para aquellos elementos más delicados (instrumental, endoscopios, etc.) que requieran desinfección o decontaminación se utiliza gluteraldehído estabilizado al 2%. Esta substancia derivada del formol es irritante para piel y mucosas. La decontaminación o desinfección se logra sumergiendo el material durante 10-20 minutos en la solución. Una vez transcurrido ese lapso, el material debe ser enjuagado previamente a su procesamiento o utilización. En caso de material quirúrgico se recomienda el uso de detergentes enzimáticos antes del lavado como método de decontaminación.

TEMAS RELACIONADOS CON ASEPSIA Y ANTISEPSIA Guantes: Los guantes representan actualmente una doble barrera ya que protegen al paciente de la contaminación por parte del cirujano y además protegen al cirujano de la contaminación proveniente del paciente. Ciertas premisas deben cumplirse: a) deben ser descartables, b) deben ser colocados de manera adecuada para que no se contamine su superficie externa con la piel del cirujano, c) deben ser cambiados cuando se pasa de un tiempo quirúrgico más contaminado a otro más limpio, d) deben ser remplazados periódicamente aunque se trabaje en tiempos quirúrgicos no contaminados. Sobre este último tema se agrega que el 2% de los guantes nuevos presentan perforaciones, mientras que luego de una hora de trabajo quirúrgico el 17% las presentan.

Barbijos: Se mencionan una serie de condiciones para el uso adecuado de los barbijos. Deben ser descartables, deben poseer múltiples capas de lana de vidrio o sucedáneos, deben cubrir ajustadamente la boca y las fosas nasales, deben remplazarse periódicamente durante operaciones prolongadas, deben remplazarse entre operación y operación, los anestesistas deben remplazarlo - 47 -

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cada vez que ingieran alguna bebida o fumen. No se debe olvidar que el barbijo ofrece una barrera segura mientras esté seco, de modo que se deben evitar las conversaciones innecesarias que lo humedecen.

Cepillado quirúrgico de manos: Este asunto está tratado en detalle en otro lugar. Se pueden reiterar algunos temas importantes: debe retirarse todo tipo de anillo, debe quitarse el esmalte de uñas, deben mantenerse las uñas cortas a ras del pulpejo de los dedos, debe usarse como antiséptico las soluciones jabonosas de iodopovidona o clorhexidina, no debe irritarse la piel con cepillos duros, debe insistirse en el cepillado de las uñas, deben secarse las manos luego del lavado con toalla estéril, cuidando de no volver a la mano cuando se secó el antebrazo.

Rasurado quirúrgico: Se prefiere actualmente el corte con tijera, al ras del desarrollo piloso, solamente por donde pasará la incisión. Puede también rasurarse la región, luego de lavada con solución jabonosa antiséptica, siempre y cuando el procedimiento se haga inmediatamente antes de la cirugía o a lo sumo hasta dos horas antes, para evitar que la irritación de la piel, por el rasurado, facilite la contaminación de la misma.

Técnica de preparación de la piel: Las modalidades de aplicación del antiséptico para la preparación quirúrgica varía según la zona anatómica a operar. Debe respetarse en todos los casos que la aplicación debe ser centrífuga a partir de la zona a operar, teniendo en cuenta que no se debe volver al centro con el mismo hisopo una vez que se llegó a la periferia, ni se debe usar el mismo hisopo en dos pasadas del antiséptico.

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CAPITULO 7

Manipulación de los seis instrumentos básicos de la cirugía Separadores Pinza de disección Tijera Portaagujas Pinza hemostática Bisturí

TECNICA QUIRURGICA

MANIPULACION DE LOS SEIS INSTRUMENTOS BASICOS DE LA CIRUGIA Es enorme y creciente la variedad de intrumentos con que cuenta el cirujano. Sólo con un objetivo didáctico se los ha categorizado en seis grupos básicos. Ellos son: separadores, pinzas de disección, tijeras, portaagujas, pinzas hemostáticas y bisturíes.

Se tratará de describir las características generales y la manera fundamental de utilizar cada uno de ellos.

Existe un principio aplicable a todos los instrumentos que no debe vulnerarse: cada instrumento debe ser manejado por una sola mano, es decir que no se debe utilizar la otra para ayudar a sujetarlo, a cambiarlo de posición, a girarlo, a hacer un movimiento, etc.

SEPARADORES Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma como ejemplo los separadores clásicos de Farabeuf (que son la base de una de las tareas) se pueden empuñar con la palma de la mano hacia la sialítica o hacia el paciente.

Durante una operación el cirujano que separa, además de estar bien parado y en posición estable que permita una fijación de la herida sin movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos de manera de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el paciente con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera se puede dificultar la ventilación del enfermo o comprimir órganos y elementos anatómicos vulnerables.

Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se producen desplazamientos en los separadores. Una tarea del presente curso está ideada para practicar la fijación y estabilización de los separadores en base a la visión directa e ininterrumpida.

PINZA DE DISECCION Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser simplemente una prolongación de los dedos índice y pulgar del cirujano. Debe ser empuñada con la mano no hábil, alternando desde una posición activa (para asir una aguja o un tejido) a una posición pasiva (para quedar “al acecho”) - 51 -

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sostenida sólo con el dedo meñique en la palma de la mano. La posición pasiva permite la utilización de los otros cuatro dedos de la mano para otras tareas, como las de anudar, cortar, clampear, etc., sin necesidad de liberarse del instrumento.

La pinza de disección debe ser lo más larga posible para permitir trabajar en superficie y en profundidad, sin que sea necesario cambiarla. Es por ello que el cirujano debe acostumbrarse a utilizar una, que le convenga a su mano y a su tipo de cirugía, para mantenerla siempre consigo, en su mano menos hábil, dispuesta a servir para diferentes tareas.

Para que una pinza pueda ser utilizada en varias funciones debe ser sólida, suficientemente larga, de muelle blando y que pueda asir con facilidad las agujas.

TIJERA Se debe empuñar con el pulgar y el anular en los ojos y el índice apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano derecha como la izquierda. La presión del pulgar hacia afuera de la palma de la mano derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las ramas de la tijera se aproximen y corten.

Se deben cortar tanto los tejidos como los puntos de sutura con el extremo distal de la tijera.

Cuando se corta una sutura anudada, es de mala práctica “descender” la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de dicha técnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una longitud que varía según el material de sutura empleado.

Se puede utilizar una tijera tipo Metzenbaum de punta roma como disector. En ese caso se debe empuñar como un lápiz.

Se debe manejar la tijera usando la curvatura más apropiada al trabajo que se está realizando, para lo cual es necesario aprender a girarla en la mano de manera rápida y elegante, sin ayuda de la otra mano.

Es de mala práctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la mano hábil, siendo muy dificil empuñar otro instumento. Por otra parte el “revoleo” de la tijera dista mucho de ser elegante, acercándose más al malabarismo que a la eficiencia.

Recordar que se debe cortar una sutura anudada empuñando la tijera con la mano que no interfiera la labor de otro cirujano.

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PORTAAGUJAS Básicamente se trata de una pinza fuerte y robusta munida de una cremallera que permite fijar sólidamente una aguja curva en su extremidad, sin necesidad de mantener la presión manual.

Existen cinco maneras diferentes de empuñar el portaagujas, según la tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el movimiento de la muñeca que empuña el portaagujas es en el sentido de la supinación (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronación (con la palma hacia abajo) o de revés.

1. Por una razón de solidez, para perforar con la aguja montada en el portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartílago, cicatriz, etc.) el instrumento se puede empuñar a plena mano, como una pinza o tenaza, sin hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuñar se utiliza cuando se realiza un punto muy delicado y se desea acercar más la mano al lugar de la sutura, para minimizar el temblor.

2. La empuñadura clásica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo índice apoyado sobre el mango del ojo del anular.

3. Una manera de empuñar el portaagujas, que permite un uso más rápido y acerca más la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un ojo y abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de colocar el pulgar en el otro ojo.

4. Se puede empuñar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionándolo para abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura.

5. Por último se describe la empuñadura en pronación o de revés, que consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en sentido opuesto al cirujano. La empuñadura se puede efectuar según lo descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del portaagujas ajustados entre los dedos índice y pulgar, cuando se hace un punto muy delicado. Esta empuñadura permite la realización de suturas sin necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.

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PINZA HEMOSTATICA Instrumento con una configuración similar a la del portaagujas pero de mucho menor solidez. Está destinado a comprimir tejidos o vasos sangrantes.

La manera de empuñarlo es como la forma clásica del portaagujas.

Colocar una pinza hemostática con la mano izquierda, para controlar un vaso sangrante, es una tarea difícil para un diestro, por lo que se debe practicar frecuentemente, aunque la ocasión se presente rara vez.

Retirar una pinza con la mano izquierda es una situación que se presenta más a menudo, por lo que se describe una maniobra que resulta más sencilla. Se coloca el dedo mayor de la mano izquierda con la palma hacia arriba en un ojo y se toma el otro ojo entre los dedos índice y pulgar; este último haciendo presión hacia abajo, destraba la cremallera fácilmente.

Recordar que se debe retirar una pinza hemostática con la mano que no interfiera la labor de otro cirujano.

BISTURI Se ha impuesto, definitivamente, el uso de los bisturíes con hojas descartables de diferentes diseños, según la tarea a realizar.

El bisturí se empuña, en general, como un lápiz cuando se trata de incidir la piel, salvo cuando se trata de grandes incisiones de urgencia, ocasión durante la cual se empuña como un cuchillo, apoyando el dedo índice sobre el lomo.

En todos los casos se inicia la incisión con el bisturí vertical, inclinándolo luego hasta el final de la incisión, cuando nuevamente se lo coloca en posición vertical. De esta manera la incisión será neta y de la misma longitud para la piel que para el tejido celular subcutáneo.

Puede utilizarse el mango del bisturí como disector, invirtiendo el instrumento.

El bisturí debe utilizarse de manera exactamente perpendicular a la piel para no provocar incisiones cutáneas con sesgo que son difíciles de suturar, dejando cicatrices viciosas.

Los dedos índice y pulgar de la mano no hábil, pueden estirar la piel para facilitar la sección.

Se debe tener mucha precaución de no colocar los dedos en el “camino” del bisturí, aunque parezca que pueda facilitar el corte, para evitar accidentes en los dedos del cirujano.

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CAPITULO 8

Atención, respuesta a estímulos y estabilidad en cirugía Tarea 1: Separador, atención, respuesta a estímulos, estabilidad Rango de variables fisiológicas normales para la tarea 1

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ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS Y ESTABILIDAD EN CIRUGIA Estas funciones o atributos son esenciales en la formación del cirujano y serán, entre otras, las que lo distinguirán entre sus colegas. Es por eso que se insiste en ellas desde el comienzo de la capacitación en cirugía.

La primera tarea que se le asigna a un cirujano principiante, una vez que domina los elementos teórico-prácticos que se han estudiado en los capítulos anteriores, es la de separar para facilitar la tarea del cirujano formado.

Cuando realiza esa tarea, aparentemente simple, que requiere estabilidad, el cirujano inexperto debe trabajar también sobre la atención y la respuesta a estímulos. Es fácil calificar esos atributos pero es metodológicamente difícil mejorarlos, en caso de ser deficientes. Un modelo electrónico fue elaborado con el objetivo de valorarlos y tratar de perfeccionarlos fuera del quirófano.

El desarrollo del presente capítulo consiste en recordar las generalidades sobre separadores y separación, luego detallar las funciones de atención, respuesta a estímulos y estabilidad, dejando para el final la descripción del módulo electrónico diseñado y su aplicación en diferentes situaciones.

Separadores: Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma como ejemplo los separadores clásicos de Farabeuf (que son la base de una de las tareas) se pueden empuñar con la palma de la mano hacia la sialítica o hacia el paciente.

Durante una operación el cirujano que separa, además de estar bien parado y en posición estable que permita una fijación de la herida sin movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos de manera de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el paciente con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera se puede dificultar la ventilación del enfermo o comprimir órganos y elementos anatómicos vulnerables.

Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se producen desplazamientos en los separadores.

Atención: Función o atributo que, en el caso particular del cirujano, permite focalizar su atención en el trabajo dejando de lado todo aquello que pueda perturbarlo. Lo predispone además para estar alerta a todo lo que ocurre en la herida operatoria, teniendo en cuenta que no debería levantar la vista de ella - 57 -

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durante el período principal de la operación. Es de notar que en el caso de estar a cargo de la separación, cuando el cirujano quita la mirada de la herida, la sensibilidad propioceptiva no es suficiente para mantener una posición estable, con el consecuente desplazamiento indeseado. En lo referente a los estímulos visuales eventuales, es fácil comprender que durante la cirugía ocurren a contecimientos nuevos que se manifiestan visualmente, para los cuales el cirujano debe estar alerta.

Respuesta a estímulos: Mientras el cirujano mantiene una atención apropiada que le permite una posición estable (cuando separa) o unos gestos quirúrgicos apropiados (cuando opera), debe mantenerse alerta para responder a eventuales estímulos tanto auditivos como visuales. En cuanto a los auditivos se trata de indicaciones de anestesistas, órdenes de cirujanos mayores, sugerencias de otros cirujanos, sonidos o ruidos característicos, etc. Los estimulos visuales, como ya se dijo, hacen a los cambios eventuales que se van produciendo en la herida operatoria y que deben tener una respuesta adecuada.

Estabilidad: Ya se habló sobre la posición del cirujano frente a la mesa de operaciones. Es obvio que cualquier movimiento de alguna parte de su cuerpo altera la estabilidad de la herida operatoria, ya sea si se trata del cirujano o de los asistentes. Es por eso que el cirujano en formación debe entrenarse en adoptar una posición adecuada para la cirugía, cómoda para su físico y estable para beneficio de la obra que debe realizar el equipo y en última instancia para el paciente.

TAREA 1: SEPARADOR, ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS, ESTABILIDAD El módulo electrónico elaborado trata de explorar esas tres funciones en el cirujano en formación y por otra parte, evaluar su eventual mejor rendimiento por la práctica de la tarea. Paralelamente, las pruebas realizadas tienen el propósito de evaluar y cuantificar el deterioro de las tres funciones, por la fatiga o privación de sueño, en casos de trabajo quirúrgico luego de una guardia nocturna. Es bien conocido que tanto la fatiga como la privación de sueño son responsables de gran número de accidentes de la ruta, lo que sugiere que la labor del cirujano puede verse también entorpecida por dichos factores.

El módulo consiste en una herida ficticia en un género elástico cuyos bordes deben separarse para poder mirar una leyenda escrita en una cinta de papel, que pasa a una velocidad que permite ser leída fácilmente y que corresponde al cuento de Jorge Luis Borges “El muerto” (Figura 3). El texto no debe tratar de comprenderse. Una de las cuatro partes de la prueba consiste en que el cirujano cuente las apariciones de una consonante (previamente elegida) - 58 -

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que se halla en el texto, el cual transcurre en un período de 5 minutos, durante los cuales aparecen 3200 caracteres.

La separación de la herida ficticia en el género será realizada por dos separadores de Farabeuf que pasan por un anillo metálico, de modo que todo movimiento indebido pone en contacto al separador con el metal, prendiéndose una luz que es registrada por el módulo electrónico (Figura 4).

El módulo posee auriculares que permiten que el cirujano en formación reciba de un casete una serie de parámetros clínicos verbales que deberá interpretar como normales o patológicos (Figura 3). Cuando perciba que se trata de un parámetro patológico deberá responder con un sonido explosivo, que será captado por un micrófono y elaborado por el módulo, para saber si está equivocado o no.

Entre los parámetros clínicos se encuentran también órdenes con respecto al uso de la electrocoagulación con pedal. A las órdenes emanadas del casete el cirujano deberá responder apretando y soltando el pedal acondicionado a ese respecto en el pie, simulando la activación del electrocauterio en quirófano. Los errores cometidos en estos casos por no respuesta o respuesta tardía son elaborados por el módulo.

Descripción de la tarea “Separador, atención, respuesta a estímulos, estabilidad” : El módulo elaborado es electrónico, de fácil aplicación, siendo la prueba repetible “ad infinitum” en diferentes situaciones. En primer término se muestra al cirujano que se evaluará, una lista con los parámetros clínicos considerados normales, con el objeto de que los conozca y los memorice (ver cuadro al final del capítulo). Luego se instala al cirujano frente al módulo, se le colocan los auriculares y el micrófono, probándose luego la audición y la respuesta sonora a los parámetros patológicos. Luego se prueba el uso del pedal de electrocoagulación y se lo instruye sobre la separación de la “herida” sin hacer contacto con los bordes. Una vez todos los elementos probados se pone en marcha el módulo y la cinta grabada. La prueba se desarrolla en 5 minutos y los resultados son inmediatos. El módulo cuenta electrónicamente los errores cometidos, que son de cuatro tipos: Error verde: Toda vez que se pone en contacto el separador con el aro metálico que lo rodea, el módulo registra un error que se comete por falta de atención o temblor, que se traduce en una deficiente separación de la “herida”. Mientras menor es el número de errores verdes, mayor es la calidad de la separación y mejor la estabilidad del cirujano.

Error rojo: Toda vez que el cirujano no responda o responda tardíamente (más de 8 décimas de segundo) a la orden de coagulación o a la orden de suspender la - 59 -

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coagulación, el módulo lo registrará como error rojo. Mientras menor sea el número de errores rojos, mayor será la atención y respuesta a estímulos.

Error clínico: Toda vez que el cirujano escuche una indicación sobre algún parámetro patológico y no lo aprecie como tal emitiendo un sonido, el módulo lo considerará como error clínico y lo registrará. Mientras menor sea el número de errores clínicos, mayor será la atención y el conocimiento de las variables fisiológicas.

Porcentaje de error en el conteo: Fijando la vista en el texto, el cirujano irá contando las apariciones de la consonante (previamente elegida) entre los 3200 caracteres que pasan por la “herida” en 5 minutos. Al final de la prueba mencionará el número de su conteo.

El evaluador controlará cuantas consonantes realmente existen en ese período (según un programa de computación ad hoc) y hará el cálculo del porcentaje de acierto en el conteo. Mientras más cercano al 100% sea el resultado, mejor será la atención, el mirar con detenimiento y la memoria del cirujano que está siendo evaluado.

Figura 3 - 60 -

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Figura 4

RANGO DE VARIABLES FISIOLOGICAS PARA LA TAREA 1

FC (frecuencia cardíaca)

de 70 a 100 (inclusive)

HT (hematocrito)

de 35 a 45 (inclusive)

PVC (presión venosa central)

de 5 a 20 (inclusive)

PO2 (presión parcial oxígeno)

de 80 a 100 (inclusive)

SISTOLICA (tensión arterial)

de 80 a 150 (inclusive)

DIURESIS

30 cc por hora o más

RITMO CARDIACO

ritmo sinusal y extrasístoles auriculares

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CAPITULO 9

Entrenamiento dinรกmico La rapidez-destreza como factor inductor de tensiรณn emocional Entrenamiento dinรกmico sin guantes

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ENTRENAMIENTO DINAMICO En contraste con la tarea de separación estática que se describió en el capítulo anterior se detallarán, a partir del presente capítulo, las tareas dinámicas a realizar con los otros instrumentos básicos de la cirugía. La repetición de las tareas tenderán a permitir un aprendizaje adecuado de la cirugía, dentro del marco de las condiciones anotadas en el capítulo 2.

Con respecto al número de veces que se deberá repetir la tarea, es necesario mencionar que estudios de psicología experimental han determinado que ese número se encuentra entre 20 y 30, es decir, que cuando se encara el aprendizaje de una tarea nueva, es necesario repetirla por lo menos ese número de veces, para lograr un automatismo adecuado, dependiendo siempre de la natural destreza manual del novel cirujano.

LA RAPIDEZ-DESTREZA COMO FACTOR INDUCTOR DE TENSION EMOCIONAL Cuando se habló de los objetivos del curso se mencionó que tiende a lograr eficacia en el tratamiento quirúrgico, como así también corrección, soltura, velocidad y elegancia en los movimientos y que trata que el aprendizaje de la cirugía sea menos doloroso para el aprendiz y el cirujano docente y menos gravoso para el paciente, quien en última instancia es el destinatario final de nuestro trabajo.

La desventaja del método que se basa en el trabajo “sin el paciente” proviene del hecho que desaparece en las tareas la tensión emocional propia de un acto quirúrgico (responsabilidad profesional, dolor, sangrado, temor al error, etc.), restándole relevancia a esas tareas. Es por esta razón que se utiliza la rapidez-destreza como factor inductor de la tensión emocional, tan necesaria para que un acto quirúrgico se desarrolle correctamente.

La manera de implementar la acción de la rapidez-destreza, como factor inductor de tensión emocional en las tareas, es agregar a la corrección en la realización de las mismas un tiempo, por arriba del cual la tarea no estará aprobada. Es así que a la descripción de la tarea a realizar se le agrega un tiempo máximo de terminación. Dicho tiempo es el más rápido realizado por el cirujano y autor del presente curso, por lo que puede ser alcanzado, al cabo de un cierto entrenamiento, por el cirujano en formación. Para dejar un margen de tolerancia en lo referente a la rapidez, se aceptará como tarea aprobada aquélla que cumpla estrictamente con lo estipulado y que sea llevada a cabo en un tiempo que no exceda el 20% del tiempo realizado por el cirujano docente.

Por otra parte la rapidez-destreza será utilizada como variable de evalución de diferentes situaciones, tales como fatiga, privación de sueño, otro tipo de tensión emocional, etc.

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ENTRENAMIENTO DINAMICO SIN GUANTES Cabe destacar que todo el entrenamiento dinámico se realizará a mano desnuda, sin uso de guantes quirúrgicos. El trabajo en los quirófanos se realiza, la mayor parte del tiempo, con los guantes mojados, lo que permite un deslizamiento fácil de las suturas e instrumentos entre los dedos. Si se emplearan guantes en el laboratorio sería necesario humedecerlos para favorecer las tareas. Esta situación no es factible en las instalaciones en las cuales funciona el Laboratorio de Destrezas, que no son precisamente las de un quirófano. La piel desnuda de las manos permite realizar una tarea parecida a la de la mano enguantada y húmeda. En una etapa ulterior, cuando se manejen adecuadamente las tareas del presente curso, se debe pasar al Laboratorio de Cirugía Experimental, en el cual las condiciones serán idénticas a las de los quirófanos.

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CAPITULO 10

Anudamiento manual. Generalidades Tipos de nudos Principios del anudamiento con dos cabos TĂŠcnicas de anudamiento Ventajas y desventajas de las tĂŠcnicas de anudamiento Anudamiento con un cabo Tarea 2: Nudos en superficie Tarea 3: Nudos en profundidad Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad

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ANUDAMIENTO MANUAL GENERALIDADES El anudamiento manual es una tarea básica y fundamental que el cirujano debe dominar, más allá del desarrollo de suturas mecánicas y de las técnicas de cirugía laparoscópica.

Una técnica correcta de anudamiento requiere destreza, seguridad y conocimiento de las características, usos y limitaciones de todos los materiales de sutura. Por otra parte, se deben conocer y manejar todas las técnicas de anudamiento para poder aplicarlas, en cada caso, de manera adecuada.

El aprendizaje de las diferentes técnicas de anudamiento debe hacerse en el laboratorio, con un hilo y un docente que realice los movimientos lentamente y los repita tantas veces como sea necesario para que el principiante logre captar, en tres dimensiones, cada uno de los gestos. Los dibujos esquemáticos y las fotos han demostrado su ineficacia para la enseñanza. Una filmación en video o un disco compacto con imágenes visibles en una computadora doméstica, pueden ser una alternativa válida. Dado que este curso es teórico-práctico no se intentarán graficar las técnicas de anudamiento y se dejará la tarea de enseñarlas al trabajo personal entre el cirujano formado y el principiante.

Nota: El material de sutura que se utiliza en el curso es el lino natural Nº 30. Se deja constancia que para lograr una mejor definición en las fotografías del presente libro se ha utilizado lino negro de mayor grosor.

TIPOS DE NUDOS Existen dos tipos de nudos a los cuales se les deben conocer sus características. Ellos son el nudo plano y el cruzado. Variantes de cada uno de ellos son el nudo de cirujano y el nudo corredizo respectivamente.

El nudo plano (Figura 5) es aquél que no produce angulación sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrífuga sobre sus cabos. Permite distribuir la tensión de manera equilibrada sobre ambos cabos. Tiene la desventaja de no mantenerse ajustado cuando se trata de tejidos bajo tensión. Una variante de este nudo es pasar dos veces uno de los cabos por el asa, lo que permite ajustar y mantener la tensión del nudo.

Esta variante se llama nudo de cirujano (Figura 6).

El nudo cruzado (Figura 7) es aquél que produce una angulación de más de 90º sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrífuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensión de manera equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulación, propenso a la ruptura. Al resultado de realizar dos nudos cruzados sucesivos se lo denom- 69 -

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ina nudo corredizo (Figura 8). Esta técnica implica que uno de los cabos del material de sutura gira alrededor del otro (que queda haciendo de eje) lo que permite su deplazamiento. El nudo corredizo tiene la ventaja de permitir el “descenso” de los nudos para poder ajustar y fijar tejidos que están bajo tensión. Tiene la desventaja del riesgo de ruptura del material por mala distribución de las fuerzas y de la posibilidad de que los nudos “se traben” antes de lograr el acercamiento y la compresión de los tejidos.

Figura 5

Figura 6

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Figura 7

Figura 8

PRINCIPIOS DEL ANUDAMIENTO CON DOS CABOS · · · · · · · · ·

El primer nudo debe ser plano, el segundo puede ser plano o corredizo.

El segundo nudo puede ser plano cuando no hay tensión en los tejidos.

El segundo nudo debe ser corredizo cuando hay tensión en los tejidos y se lo utiliza para ajustar y fijar definitivamente el primer nudo.

El tercer nudo debe ser plano para fijar definitivamente los anteriores.

Para que el primer nudo sea plano, sin cruzar las manos para ajustarlo, deben cruzarse los cabos previamente en un sentido diferente para cada tipo de nudo.

La única manera de obtener todos los nudos planos, sin cruzar las manos, es cambiando los cabos de mano.

El nudo debe ser ajustado con el dedo índice de la mano que lo realizó.

La mano que anuda debe ser preferentemente la menos hábil.

Los nudos deben ajustarse en el mismo sentido en que fue colocado el material de sutura para que la tracción se realice con menos posibilidades de angular el material y favorecer su ruptura.

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TECNICAS DE ANUDAMIENTO Existen básicamente tres técnicas, la realizada con el dedo índice, la realizada con los dedos mayor y anular y la realizada con los dedos índice y pulgar (nudo de zapatero), con sus variantes: índice pasante y pulgar pasante.

Como ya se mencionó, el aprendizaje de estas técnicas debe hacerse en el laboratorio, entre el cirujano docente y el principiante. Los esfuerzos por graficar o fotografiar las técnicas son vanos.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS TECNICAS DE ANUDAMIENTO Anudamiento con el dedo índice: Ventajas: · Permite anudar con pequeña longitud de los cabos. · Permite asir otros instrumentos con la mano que anuda.

Desventajas: · Dificultad para mantener el dominio del cabo, con las consiguientes fallas. · Dificultad de anudar con un cabo largo.

Anudamiento con los dedos mayor y anular: Ventajas: · Permite anudar con gran rapidez. · Permite realizar nudos corredizos con facilidad.

Desventajas: · Difiicultad para anudar con un cabo corto. · Dificultad para mantener la tensión sobre los cabos.

Anudamiento con los dedos índice y pulgar: Ventajas: · Permite anudar con los cabos bajo tensión, para evitar deslizamientos. · Permite anudar con seguridad y sin fallas.

Desventajas: · Falta de rapidez en la realización de los nudos. · Dificultad para asir otros intrumentos con la mano que anuda.

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ANUDAMIENTO CON UN CABO Se trata de anudar cuando se dispone de un cabo, puesto que el otro es el correspondiente a una aguja montada. Las técnicas son similares al anudamiento con dos cabos. Es dificultoso cruzar los cabos antes de realizar el primer nudo para que éste resulte plano, cuando se debe anudar un punto pasado por un cirujano diestro situado enfrente, que conserva la aguja en el portaagujas. En estos casos se deberá ejecutar el nudo cruzado dos veces simultáneas, es decir, confeccionar el nudo corredizo que permite ajustar los tejidos sin fallas.

TAREA 2: NUDOS EN SUPERFICIE El módulo está diseñado para que dos bandas elásticas paralelas, separadas por 2 centímetros y fijadas a una plancha de corcho (o similar) hagan las veces de un tejido sobre el cual hay que hacer una ligadura bajo tensión (Figura 9). Para todas las tareas de anudamiento se utiliza lino Nº 30 por su ductilidad, facilidad en la manipulación y economía.

Se pasa la sutura alrededor de las bandas paralelas. Su longitud será de entre 35 y 40 centímetros, lo que permite la fácil manipulación de los cabos.

Se practicarán los nudos planos, los nudos corredizos y los realizados con las tres técnicas descriptas. Se pondrá mucha atención para que el ajuste de los nudos no se haga traccionando de manera centrífuga sobre ambos cabos, como si se tratara de un paquete. Por el contrario el nudo debe ser “bajado” y ajustado con el dedo índice de la mano que lo realizó.

Se debe evitar la tendencia natural a ajustar el nudo traccionando sobre el cabo de la mano que no lo realizó, puesto que si se cae en esa tendencia el nudo se “corre” y al ajustarse, el cabo que se traccionó queda más largo que el otro, resultando difícil anudar cuando, en el próximo nudo, se cambien de mano los cabos.

El módulo no debe ser desplazado de la mesa de operaciones por movimientos o tracciones indebidas que significan, a su vez, movimientos y tracciones indebidas sobre los órganos. Se deben “llevar” los nudos a la sutura y no “traer” la sutura a los nudos.

Descripción de la tarea “Nudos en superficie”: Se trata de controlar el tiempo de realización de 24 nudos en el módulo descripto. El primero y segundo nudos deben ser corredizos para permitir que las bandas elásticas bajo tensión se aproximen y se mantengan en esa posición. Luego se continúa realizando nudos hasta el número de 24, cambiando de mano los cabos cada 2 nudos. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea ,sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual - 73 -

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al final de la tarea), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 24 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo. Puede utilizarse en esta tarea cualquiera de las tres técnicas de anudamiento, siempre que no se sobrepase el tiempo máximo determinado.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Figura 9

TAREA 3: NUDOS EN PROFUNDIDAD El módulo está diseñado para simular el anudamiento en la profundidad de una herida operatoria. En un cilindro de 10 centímetros de diámetro se instalan, a 11 centímetros del borde, bandas elásticas paralelas separadas 2 centímetros una de otra, que hacen las veces de un tejido en profundidad sobre el cual se debe hacer una ligadura bajo tensión. El cilindro, a su vez, está ajustado a la mesa de operaciones por bandas elásticas que permiten la detección de tracciones indebidas sobre los “tejidos”, puesto que el módulo se desplaza con facilidad si no se tiene cuidado al realizar los nudos (Figura 10).

Todas las consideraciones sobre el anudamiento que se hicieron en la tarea 2, sirven para esta tarea. Es de notar que el movimiento de “llevar” el nudo a los tejidos es de mayor importancia en esta tarea, ya que para lograrlo se debe extender al máximo el índice para permitir que el puño no impida la real- 74 -

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ización del nudo al chocar con el borde del cilindro (Figura 11).

Descripción de la tarea “Nudos en profundidad”: Se trata de controlar el tiempo de realización de 10 nudos en el módulo descripto. El primero y segundo nudos serán corredizos para permitir que las bandas elásticas se aproximen y se mantengan en esa posición. Luego se continúan realizando nudos hasta el número de 10, cambiando los cabos de mano en cada nudo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Figura 10

Figura11 - 75 -

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TAREA 4: NUDOS DE ZAPATERO EN PROFUNDIDAD Sobre el módulo de la tarea anterior se realizan nudos de zapatero, es decir, aquéllos realizados con los dedos índice y pulgar, lo que implica la utilización de ambas manos para el anudamiento. Todas las consideraciones realizadas en las tareas anteriores son válidas para la presente.

Descripción de la tarea “Nudos de zapatero en profundidad”: Se trata de controlar el tiempo de realización de 10 nudos de zapatero en el módulo cilíndrico descripto. Los nudos se realizarán alternativamente según la técnica de pulgar pasante y de índice pasante, sin cambiar de mano los cabos (Figura 12). No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la realización de la tarea, sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la labor), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Figura 12

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CAPITULO 11

Manejo de pinza de disecci贸n y tijera. Generalidades Tarea 5: Manejo de tijera Tarea 6: Tijera, corte recto Tarea 7: Tijera, corte en zig zag

TECNICA QUIRURGICA

MANEJO DE PINZA DE DISECCION Y TIJERA GENERALIDADES Se repetirán algunos conceptos anotados en el capítulo “Manipulación de los seis intrumentos básicos”, para luego describir las tareas elaboradas, con el objeto de adquirir destreza en el uso de esos instrumentos.

Pinza de disección: Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser simplemente una prolongación de los dedos índice y pulgar del cirujano. Debe ser empuñada con la mano no hábil, alternando desde una posición activa (para asir una aguja o un tejido) a una posición pasiva (para quedar “al acecho”) sostenida sólo con el dedo meñique en la palma de la mano. La posición pasiva permite la utilización de los otros cuatro dedos de la mano para otras tareas, como las de anudar, cortar, clampear, etc., sin necesidad de liberarse del instrumento.

La pinza de disección debe ser lo más larga posible para permitir trabajar en superficie y en profundidad, sin que sea necesario cambiarla. Es por ello que el cirujano debe acostumbrarse a utilizar una, que le convenga a su mano y a su tipo de cirugía, para mantenerla siempre consigo, en su mano menos hábil, dispuesta a servir para diferentes tareas.

Para que una pinza pueda ser utilizada en varias funciones debe ser sólida, suficientemente larga, de muelle blando y que pueda asir con facilidad las agujas.

Tijera: Se debe empuñar con el pulgar y el anular en los ojos y el índice apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano derecha como la izquierda. La presión del pulgar hacia afuera de la palma de la mano derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las ramas de la tijera se aproximen y corten.

Cuando se corta una sutura anudada, es de mala práctica “descender” la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de dicha técnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una longitud que varía según el material de sutura empleado.

Se debe manejar la tijera usando la curvatura más apropiada al trabajo que se está realizando, para lo cual es necesario aprender a rotarla en la mano de manera rápida y elegante, sin ayuda de la otra mano.

Es de mala práctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la mano hábil, siendo muy dificil empuñar otro instumento.

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TAREA 5: MANEJO DE LA TIJERA Es bien sabido que la tijera tipo Metzenbaum, en sus variadas formas y dimensiones, es la de uso más frecuente en cirugía. Su curvatura permite abordar sitios anatómicos de difícil acceso y, por otra parte, desvía la extremidad del eje del instrumento, lo que facilita la visión del corte. Su punta roma posibilita la disección de los tejidos. Para aprovechar las ventajas que ofrece la tijera Metzenbaum es necesario rotarla en la mano para que la curvatura se dirija, ya sea, a la palma de la mano o al dorso. Este movimiento de rotación debe hacerse rápidamente, sin desplazamientos mayores de la extremidad y de manera elegante. Para practicar esa maniobra se elaboró un módulo que consiste en un cilindro de 6 centímetros de diámetro por 12 centímetros de largo que se asirá con la mano menos hábil. La tijera empuñada con la mano más hábil se introducirá en el cilindro hasta los ojos y se girará 180 grados en sentido horario y luego 180 grados en sentido antihorario sin que la punta toque el cilindro. El contacto de la punta de la tijera con la pared interna del cilindro produce un ruido que lo detecta fácilmente. Después de cada rotación debe empuñarse la tijera y cortar “en el aire” (Fig 13).

Descripción de la tarea “Manejo de la tijera”: Consiste en controlar la estabilidad de la posición de la tijera cuando se la empuña y se la rota en sentido horario 10 veces (con simulación de corte luego de cada rotación) y luego en sentido antihorario otras 10 veces (con simulación de corte luego de cada rotación). El ejercicio se realizará con tijera introducida en cilindro de 6 centímetros de diámetro, evitando el contacto con el mismo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también, se controlará que se produzca el menor contacto posible de la extremidad de la tijera con el cilindro.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Figura 13 - 80 -

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TAREA 6: TIJERA, CORTE RECTO El “tejido” a cortar consiste en una pieza rectangular de cuerina de 8 por 6 centímetros, fijada con 4 alfileres de cabeza plástica (uno en cada ángulo) a una plancha de corcho o similar. En uno de los lados largos del rectángulo se dibujan 5 triángulos equiláteros seguidos, de 1 centímetro de lado, siendo la base de ellos el borde de la cuerina. Una vez empuñada la tijera Metzenbaum se comenzará a cortar sobre las líneas, empezando a la derecha y siempre en sentido de la posición de la pinza de disección, es decir, de derecha a izquierda para un diestro. La pinza de disección bien empuñada debe asir fuertemente la cuerina, muy cerca de la línea donde se producirá el corte, para facilitarlo. El corte se hará con la extremidad de la tijera, de primera intención y sin llegar al vértice de los triángulos para evitar que se desprendan. El cirujano deberá rotar la tijera para cortar los lados que tienen direcciones diferentes, por lo que la destreza lograda con la tarea 5 facilitará los movimientos. El cirujano deberá estar de pie frente al módulo y no deberá cambiar de posición su torso, para facilitar el corte. Sólo podrá ayudarse de la rotación de la tijera y de la flexión y extensión de la muñeca para lograr su cometido (Figura 14).

Descripción de la tarea “Tijera, corte recto”: Se trata de controlar la realización del corte de 5 triángulos equiláteros de 1 centímetro de lado, dibujados en trozo de cuerina fijada a la plancha, con tijera de Metzenbaum y pinza de disección, sin llegar al vértice. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la línea del corte (que debe ser exactamente sobre el trazo del dibujo) y la permanencia del triángulo por su vértice una vez realizado el corte, lo que implica su exactitud que no permitió que se desprendiera.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Figura 14 - 81 -

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TAREA 7: TIJERA, CORTE EN ZIG-ZAG El módulo consiste en una pieza de cuerina de 7 centímetros de ancho por 15 de largo en la cual se ha dibujado, de manera transversal, una línea curva en zig-zag que desarrolla 5 ondas de cada lado. La pieza está instalada en cilindro plástico de 10 centímetros de diámetro y a 3 centímetros de su borde superior. El cirujano con la pinza de disección de su elección y con tijera Metzenbaum se colocará de pie frente al módulo y comenzará a cortar de derecha a izquierda sobre la línea, rotando la tijera, flexionando y extendiendo la muñeca para lograr su cometido. No deberá rotar su tronco con el objeto de poder cortar con mayor facilidad (Figura 15).

Descripción de la tarea “Tijera, corte en zig-zag”: Consiste en la realización de corte de pieza de cuerina, con dibujo en zig-zag, colocada en módulo de 10 centímetros de diámetro y a 3 centímetros de profundidad, con pinza de disección a elección del cirujano y tijera Metzenbaum. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la nitidez del corte, el ajuste del mismo a la línea dibujada, la ausencia de cortes rectos o “hachazos” y la posición del cirujano que no debe rotar su tronco para facilitar la labor.

Tiempo máximo aceptado: 2 minutos y 40 segundos.

Figura15

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CAPITULO 12

Manejo de portaagujas. Generalidades Agujas Tarea 8: Portaagujas en superficie Tarea 9: Portaagujas en profundidad

TECNICA QUIRURGICA

MANEJO DE PORTAAGUJAS GENERALIDADES Se repetirán algunos conceptos anotados en el capítulo “Manipulación de los seis intrumentos básicos”, para luego describir las tareas elaboradas, con el objeto de adquirir destreza en el uso de esos instrumentos.

Portaagujas: Básicamente el portaagujas es una pinza fuerte y robusta munida de una cremallera que permite fijar sólidamente una aguja curva en su extremidad, sin necesidad de mantener la presión manual.

Existen cinco maneras diferentes de empuñar el portaagujas, según la tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el movimiento de la muñeca que empuña el portaagujas es en el sentido de la supinación (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronación (con la palma hacia abajo) o de revés.

1.

2.

3.

4.

5.

Por una razón de solidez, para perforar con la aguja montada en el portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartílago, cicatriz, etc.) el instrumento se puede empuñar a plena mano, como una pinza o tenaza, sin hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuñar se utiliza cuando se realiza un punto muy delicado y se desea acercar más la mano al lugar de la sutura, para minimizar el temblor.

La empuñadura clásica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo índice apoyado sobre el mango del ojo del anular.

Una manera de empuñar el portaagujas, que permite un uso más rápido y acerca más la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un ojo y abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de colocar el pulgar en el otro ojo.

Se puede empuñar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionándolo para abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura.

Por último se describe la empuñadura en pronación o de revés que consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en sentido opuesto al cirujano. La empuñadura se puede efectuar según lo descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del portaagujas ajustados entre los dedos índice y pulgar, cuando se hace un punto muy delicado. Esta empuñadura permite la realización de suturas sin necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.

Es necesario que el cirujano conozca el manejo de todas las maneras de asir el portaagujas y las ventajas de cada una de ellas, frente a diferentes tareas. La forma más apropiada para lograr ese objetivo es el trabajo en el - 85 -

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Laboratorio de Destrezas donde se pueden practicar, con la ayuda de un cirujano formado, todas las opciones.

Agujas: Actualmente la gran mayoría de agujas que se emplean son montadas.

No obstante, el conocimiento de los tipos de agujas simples es necesario para ejemplificar su colocación en el portaagujas y realizar las prácticas apropiadas.

Existen las agujas rectas triangulares, las curvas redondas, las curvas triangulares, etc. Además existe una variedad grande de dimensiones en las agujas curvas, que van de 1/2 a 1/3 de círculo. Las agujas triangulares (sean rectas o curvas) están destinadas a suturar la piel o tejidos muy duros y resistentes, mientras que las redondas lo son para suturar parénquimas, puesto que no “cortan” produciendo orificios más grandes que los deseados. Existen, entre las agujas montadas, aquéllas que poseen la punta lanceolada que permite una fácil penetración, siendo el resto de las mismas redondo, lo que impide una destrucción del tejido.

La colocación de la aguja en el portaagujas es de importancia. Se debe colocar en la unión entre los dos tercios de la punta y el tercio de la extremidad distal, donde nace la hebra, instalándola en forma perpendicular al portaagujas y con la extremidad dirigida al cirujano cuando los movimientos se hacen en sentido de la supinación, mientras que se instalará con la extremidad dirigida en sentido opuesto al cirujano cuando el movimiento se hace en pronación (de revés). Se puede transgredir la regla de colocar la aguja perpendicular al portaagujas cuando una dificultad técnica lo obligue, en cuyo caso se la instalará en forma oblicua.

Es de notar, como se mencionó entre los principios de la cirugía, que la instalación de la aguja en el portagujas se debe hacer con la pinza de disección, es decir, que no debe acomodarse con los dedos. La razón es simple: teniendo empuñados los dos instrumentos se debe hacer un movimiento para liberar los dedos índice y pulgar que sujetaban la pinza de disección e instalar la aguja, para luego volver a sujetar la pinza con otro movimiento, resultando dos movimientos inútiles. Utilizando una buena pinza de disección se puede acomodar la aguja, luego de pasada en el tejido, sin necesidad de hacer dos movimientos inútiles y poco elegantes.

TAREA 8: PORTAAGUJAS EN SUPERFICIE Esta tarea fue ideada para practicar: a) la colocación de la aguja en el portaagujas, con el objeto de ejercitar las cinco posibilidades de asirlo, b) para desarrollar destreza en instalar adecuadamente la aguja en el portaagujas con la pinza de disección, sin asir la aguja con los dedos.

Una pieza de cuerina de 6 x 6 centímetros es fijada a una plancha de - 86 -

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corcho o similar por 4 alfileres de cabeza plástica. Se instala una aguja curva, redonda de 1/2 círculo, en el portaagujas de manera perpendicular. Con la pinza de disección se ajusta fuertemente la cuerina y se la atraviesa al derecho (movimiento de supinación) retirándola con el portaagujas. Luego usando la pinza de disección se instala la aguja en el portaagujas para realizar un punto de revés, es decir, en sentido de la pronación y se atraviesa nuevamente la cuerina retirando la aguja con el portaagujas sin ayuda de la pinza. Luego se instala nuevamente la aguja con la pinza de disección para realizar el punto al derecho, es decir, en sentido de la supinación. Alternativamente se realizarán 10 pasajes de aguja al derecho (Figura 16) y 10 pasajes de revés (Figura 17).

Descripción de la tarea “Portaagujas en superficie”: Consiste en controlar el pasaje de aguja curva, redonda de 1/2 círculo, con portaagujas y pinza de disección a través de cuerina fijada a la plancha de corcho o similar. El pasaje de la aguja se realizará sólo con el portaagujas sin la ayuda de la pinza de disección. El número de pasajes será de 20 alternando al derecho y de revés, es decir, 10 veces cada uno. No sólo se evaluará el tiempo empleado en la labor, sino también, se controlará el buen uso de la pinza de disección, la buena posición del cirujano y la no elevación de hombros y codos.

Tiempo máximo aceptado: 1 minuto y 20 segundos.

TAREA 9: PORTAAGUJAS EN PROFUNDIDAD

Figura16

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Figura 17

Esta tarea tiene como objetivo el aprendizaje del manejo del portaagujas en profundidad. Para ello se instala una tela gruesa tirante, en el módulo cilíndrico de 10 centímetros de diámetro y a 11 centímetros de profundidad. El cirujano deberá cuidarse de no elevar los hombros y los codos para realizar la tarea, pudiendo utilizar cualquiera de las diferentes empuñaduras del portaagujas. Una vez pasada la aguja curva redonda sin la ayuda de la pinza de disección, se reinstala la aguja de manera correcta para un punto al derecho y se rota el portaagujas en la mano, sin retirarlo del fondo del módulo cilíndrico para estar en condiciones de realizar el próximo punto al derecho (Figura 18).

Descripción de la tarea “Portaagujas en profundidad”: Se trata de controlar el pasaje de aguja curva redonda con portaagujas y pinza de disección, en tela colocada en la profundidad del módulo cilíndrico, rotando el portaagujas en la mano después de cada pasaje, sin retirarlo del fondo del módulo. El número de pasajes será de 10. No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la tarea, sino también, se controlará la correcta posición del cirujano, sin elevar el hombro y el codo.

Tiempo máximo aceptado: 40 segundos.

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Figura 18

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CAPITULO 13

Anudamiento instrumental. Generalidades Tarea 10: Anudamiento instrumental en superficie con portaagujas Tarea 11: Anudamiento instrumental videoasistido

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ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL GENERALIDADES Se llama anudamiento instrumental al método utilizado para hacer nudos con la ayuda de un instrumento, ya sea un portaagujas, una pinza de disección, una pinza de cirugía endoscópica, etc.

El anudamiento instrumental es utilizado habitualmente cuando no se desea tocar el material de sutura con los dedos, cuando se pretende “ahorrar” material de sutura o cuando se desea terminar una sutura continua (surjet). Este tipo de anudamiento se utiliza frecuentemente para cerrar heridas cutáneas, sobre todo, en cirugía plástica.

La cirugía videoasistida basada en el trabajo con largos instrumentos introducidos en un trócar, obviamente, no permite el uso de los dedos para anudar, habiéndose desarrollado técnicas de anudamiento instrumental especiales. Es por eso que se creyó oportuno practicar dichas técnicas en un módulo de simulación, lo más parecido a la realidad y, por otra parte, económico.

Se utilizará el mismo módulo empleado en el anudamiento manual, es decir, una plancha de corcho (o similar) con bandas elásticas. Para el anudamiento en superficie la visión es directa, mientras que para el anudamiento videoasistido, el módulo está filmado con cámara de video VHS que envía la imagen a un monitor de televisión.

Los tipos de nudos que se pueden realizar con intrumentos son el nudo plano y el nudo cruzado: Nudo plano es aquél que no produce angulación sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrífuga sobre sus cabos. Permite distribuir la tensión de manera equilibrada sobre ambos cabos.

Nudo cruzado es aquél que produce una angulación de más de 90º sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrífuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensión de manera equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulación, propenso a la ruptura.

TAREA 10: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL EN SUPERFICIE CON PORTAAGUJAS Se utiliza el mismo módulo empleado en el anudamiento manual, es decir, una plancha de corcho (o similar) en la cual se intalan dos haces de bandas elásticas paralelos y separados 1 centímetro, que simulan un tejido bajo tensión al cual es necesario aproximar con una sutura. El material de sutura se pasa alrededor de los haces de bandas elásticas para permitir que queden estables y se los pueda asir con el portaagujas. Para esta tarea se utilizará lino - 93 -

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Nº 30. Dado que se considera que se ha pasado un punto simple al derecho (en el sentido de la supinación) en una herida, el cabo de la aguja quedará en los dedos de la mano izquierda (para un diestro). Por esa razón no se podrán cruzar los cabos de mano para lograr que el primer nudo sea plano. Como resultado de esta técnica el primer nudo será siempre cruzado. La realización de los nudos con el portagujas es como sigue: se tracciona sobre el cabo de la aguja hasta dejar un cabo distal corto de no más de 3 a 4 centímetros. Teniendo tenso el cabo de la aguja con los dedos (sin necesidad de dejar la pinza de disección), el portaagujas se “enrosca” en dicho cabo, ya sea en sentido horario o antihorario. Con el portaagujas “enroscado” en el cabo de la aguja se busca el cabo distal tomándolo de su extremidad con las mordazas del portaagujas (Figura 19). Luego se “desenrosca” el portaagujas del cabo de la aguja y se baja el nudo así formado con el índice de la mano izquierda, manteniendo la tensión y la longitud del cabo distal por la toma del portaagujas. No se deberá traccionar sobre el portaagujas porque se alargará el cabo distal haciendo difícil la realización de los otros nudos. Se deberá “llevar” el nudo hacia la herida con el índice de la mano izquierda. Una vez realizado el primer nudo, se hace un segundo nudo “enroscando” el portaagujas en el cabo de la aguja, en el mismo sentido en que se realizó el primer nudo. De esta manera se habrá conseguido un nudo corredizo que permitirá, por una correcta tracción, aproximar los tejidos. Luego se realizará otro nudo “enroscando” el portaagujas en sentido contrario a los dos primeros, lo que permitirá fijar los nudos anteriormente realizados.

Descripción de la tarea “Anudamiento intrumental en superficie con portaagujas”: Consiste en controlar la realización de 10 nudos en el módulo, con el portaagujas y lino Nº 30. El primero y segundo nudos son cruzados, lográndose un nudo corredizo para poder ajustar los “tejidos”. Luego se continuarán realizando alternativamente los nudos en sentido horario y antihorario hasta llegar a 10. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también, la ceñidura de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de los mismos.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

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Figura 19

TAREA 11: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL VIDEOASISTIDO Esta tarea fue elaborada para practicar la realización de los nudos en cirugía endoscópica. Se utiliza el módulo antes descripto, es decir, una plancha de corcho (o similar), pero esta vez, con un haz de bandas elásticas que simula un tejido en el cual no existe tensión importante (como un conducto cístico). Las dos pinzas endoscópicas de asir se introducen por orificios flexibles con una angulación de 45º. El campo está filmado por una cámara de video VHS compacta, de uso familiar, con zoom X 25 que envía la imagen a un monitor de televisión colocado a la izquierda del operador. La posición del operador remeda una cirugía endoscópica realizada desde la región caudal entre los miembros inferiores (Figura 20). Se introduce por el orificio izquierdo una longitud de 18 cm de lino Nº 30 por intermedio de la pinza de mano izquierda. Se lleva de manera videoasistida al haz de bandas elásticas, pasando la extremidad del lino por debajo de ellas, de izquierda a derecha.

Luego es tomada la extremidad con la pinza de la mano derecha y cruzada por encima del haz, para ser retomada por la pinza de la mano izquierda quedando los cabos cruzados para que el primer nudo sea plano. Luego se repiten los pasos realizados para la ligadura instrumental superficial (ver tema anterior), hasta realizar 3 nudos.

Descripción de la tarea “Anudamiento intrumental videoasistido”: Se trata de controlar la realización de 3 nudos en el módulo descripto, con pinzas endoscópicas de asir y lino Nº 30. El primer nudo debe ser plano, el - 95 -

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segundo y el tercero, cruzados. No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la labor, sino también, la ceñidura de las bandas elásticas y la suavidad y delicadeza del manipuleo de las pinzas endoscópicas, exento de movimientos bruscos y grotescos que pueden lesionar los “órganos del abdomen”.

Tiempo máximo aceptado: 2 minutos.

Figura 20

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CAPITULO 14

Manejo de pinzas hemostรกticas. Generalidades Tarea 12: Hemostasia con pinza hemostรกtica Manejo de clamps

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MANEJO DE PINZAS HEMOSTATICAS GENERALIDADES La pinza hemostática es un instrumento con una configuración similar a la del portaagujas pero de mucho menor solidez. Está destinado a comprimir tejidos o vasos sangrantes. Las características de las mordazas varían según el uso que se les quiera dar: sólidas, finas y largas, curvas, rectas, con dientecillos, lisas, etc.

La manera de empuñar una pinza hemostática es similar a la empuñadura clásica del portaagujas.

Colocar una pinza hemostática con la mano izquierda, para controlar un vaso sangrante, es una tarea difícil para un diestro, por lo que se debe practicar aunque la ocasión se presente rara vez.

Retirar una pinza con la mano izquierda es una situación que se presenta más a menudo, por lo que se describe una maniobra que resulta más sencilla: se coloca el dedo mayor de la mano izquierda con la palma hacia arriba en un ojo y se toma el otro ojo entre los dedos índice y pulgar; este último haciendo presión hacia abajo, destraba la cremallera fácilmente.

TAREA 12: HEMOSTASIA CON PINZA HEMOSTATICA La tarea fue elaborada para practicar el uso de las pinzas hemostáticas, colocándolas en el “tejido que sangra” y retirándolas, ya sea con la mano derecha como con la mano izquierda. Un módulo con 7 “dientes” de cuero de 5 x 5 milímetros, separados uno de otro por 5 milímetros, es fijado a la plancha de corcho (o similar). Las pinzas hemostáticas en número de 7 van siendo colocadas en cada uno de los dientes, usando la mano derecha y en sentido de derecha a izquierda. Luego se retiran con la mano izquierda y son mantenidas en la mano derecha. Con la misma mano izquierda se van colocando las pinzas, esta vez, en sentido de derecha a izquierda, para terminar retirando las pinzas con la mano derecha (Figura 21). Las pinzas deben ser colocadas de manera ordenada y prolija para que facilite su retiro y recolocación, teniendo en cuenta que se fijó un tiempo mínimo para la realización de la tarea.

Descripción de la tarea “Hemostasia con pinza hemostática”: Consiste en controlar la colocación de 7 pinzas hemostáticas tipo Crile, rectas o curvas, en módulo con 7 “dientes” de cuero. 1) Asir las 7 pinzas por las mordazas en la mano izquierda, retirarlas una a una de esa mano con la mano derecha y colocarlas en cada uno de los “dientes”. 2) Retirarlas del módulo con la mano izquierda y asirlas con la mano derecha por las mordazas. 3) Retirar las pinzas con la mano izquierda de la mano derecha y colocarlas en los 7 “dientes”. 4) Finalmente retirarlas con la mano derecha. No sólo se evaluará el - 99 -

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tiempo empleado en la tarea, sino también, la buena instalación en los “dientes”, sin distorsionarlos o destruirlos.

Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 10 segundos.

Figura 21

MANEJO DE CLAMPS El clamp es simplemente una pinza hemostática “evolucionada” para cumplir una función específica de contención de tejidos o de contenido de órganos o estructuras anatómicas (sangre, quimo, orina, materia fecal, etc.). De esa manera se favorece la estabilidad de la estructura y su eventual contenido, con el objeto de realizar alguna maniobra quirúrgica sobre ellos, entre las cuales la más frecuente es la sutura.

El denominador común a todos los clamps es el armazón, que es similar al de una pinza hemostática, además de la empuñadura y el manejo que también son idénticos.

Tipos de clamps: La diversidad de tejidos y sus funciones resulta en una gran variedad de clamps adaptados para cumplir con esa diversidad. Sería pues laborioso y no pertinente para un libro como éste, describir cada uno de ellos en detalle. Lo importante es saber que todo clamp debe cumplir con las características de no ser traumático para el tejido que comprime, de ser seguro (que no se desplace con facilidad) y de ser hermético (que no permita la liberación del contenido de la estructura anatómica que comprime).

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CAPITULO 15

Sutura. Generalidades Tarea 13: Sutura en superficie Tarea 14: Sutura en profundidad

TECNICA QUIRURGICA

SUTURA GENERALIDADES La técnica de la sutura es necesario dominarla porque forma parte importante de las habilidades que debe poseer un cirujano. Dicha técnica implica el buen manejo de portaagujas, aguja, pinza de diseción y tijeras, además de una buena técnica de anudamiento. Ya se describieron los instrumentos aludidos y el anudamiento, habiéndose practicado su manejo con tareas específicas. La práctica de la sutura tiene como característica que se aplica todo lo aprendido hasta el momento en una sola labor. Sólo queda el corte con bisturí como tarea por aprender y practicar, lo que se realizará en el próximo capítulo y como culminación del curso.

Para cumplir con el aprendizaje de la sutura se han preparado dos tareas en las cuales el trabajo se desarrolla, ya sea, en superficie como en profundidad. El trabajo en superficie implica aprender a suturar en condiciones difíciles, recurriendo a técnicas apropiadas que permitan realizar la labor sin desplazar los pies del suelo ni rotar el torso, obligando al cirujano a extremar la utilización de la movilidad de sus dedos, muñecas y codos. El trabajo en profundidad está diseñado para simular la realización de una sutura en el fondo de una herida quirúrgica estrecha, lo que implica también gran movilidad de muñecas, sin elevación de codos y hombros.

TAREA 13: SUTURA EN SUPERFICIE Para la sutura en superficie se aprovecha la plancha de corcho (o similar), enmarcada en un bastidor de madera de 30 x 35 centímetros que fue utilizada para varias tareas. A dicha plancha se le han atornillado en cada esquina sendos pitones de 8 milímetros de diámetro. La plancha está instalada sobre la “mesa de operaciones” que consiste en una colchoneta forrada en tela gruesa. La tarea de sutura en superficie consiste en fijar la plancha a la colchoneta con cuatro puntos de sutura, sin que cambien de posición ni los pies ni el torso del cirujano, lo que obliga a suturar la plancha a través de los cuatro pitones con puntos pasados al derecho y de revés. Se utiliza una aguja como la empleada en las tareas 8 y 9, es decir, redonda de 1/2 círculo con portaagujas y pinza de disección a elección del cirujano. Se usa como material de sutura el lino Nº 30 de por lo menos 50 centímetros de longitud, enhebrado en la aguja con un nudo. En ningún momento se deberán soltar de las manos los instrumentos. Se pasará al comienzo, en sentido de la supinación, un punto en el pitón de la derecha y cerca del cirujano, se realizarán 4 nudos y sin dejar los instrumentos se empuñará una tijera para cortar los cabos cortos. Luego se realizará el punto al pitón de la derecha y alejado del cirujano (Figura 22), también en sentido de la supinación. A continuación se pasará el punto en el - 103 -

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pitón de la izquierda y alejado del cirujano (Figura 23) con un movimiento de revés del portaagujas, o sea en sentido de la pronación, realizando 4 nudos. Por último, en el pitón cercano al cirujano y a la izquierda se realiza el punto de revés, siempre manteniendo los instrumentos en la mano salvo la tijera. El cirujano debe cuidarse de no cambiar la posición de sus pies ni la de su torso, debiendo realizar toda la tarea forzando el juego de sus dedos, muñecas y codos.

Descripción de la tarea “Sutura en superficie”: Consiste en controlar la fijación del módulo a la tela gruesa de la colchoneta, mediante la sutura a través de los cuatro pitones atornillados al bastidor del mismo. Se utilizará aguja redonda, lino Nº 30, portaagujas y pinza de disección. Se realizarán suturas (una en cada uno de los 4 pitones) anudando 4 nudos, manteniento los intrumentos en la mano (pinza y portagujas) y cortando los cabos con tijera Metzenbaum. Se evaluará no sólo el tiempo utilizado en la labor, sino también, lo ajustado de los puntos en los pitones, la estabilidad del cirujano (sin desplazarse para facilitar la tarea) y el manejo de los intrumentos de mano en mano.

Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 30 segundos.

Figura 22

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Figura 23

TAREA 14: SUTURA EN PROFUNDIDAD Se utiliza, para realizar la tarea mencionada, el módulo cilíndrico de 10 centímetros de diámetro con una tela gruesa colocada a 11 centímetros de profundidad, que tiene una abertura en el medio. Se utiliza aguja redonda de 1/2 círculo, lino Nº 30, pinza de disección y portaagujas a elección del cirujano. Se pasará un punto atravesando cada lado de la abertura de la tela (Figura 24), luego se dejan los instrumentos y se toman ambos cabos del lino realizando dos nudos corredizos para ajustar el punto, cambiando luego los cabos de mano, en cada nuevo nudo, hasta llegar a 4. Por último se cortan los cabos con tijera.

Descripción de la tarea “Sutura en profundidad”: Se trata de controlar la realización de 1 punto con aguja redonda, lino Nº 30, portaagujas y pinza, en tela abierta colocada a 11 centímetros de profundidad del módulo de 10 cm. de diámetro, anudando sin instrumentos en las manos. Los dos primeros nudos deben ser corredizos, cambiando luego los cabos de mano hasta realizar 4 nudos. Se deberán cortar los cabos de la sutura con tijera. Se evaluará no sólo el tiempo de realización de la tarea, sino también, lo ajustado del punto, la posición de los brazos y hombros del cirujano y la correcta sección de los cabos de la sutura.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

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Figura 24

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CAPITULO 16

Manejo de bisturĂ­. Generalidades Tarea 15: BisturĂ­ y sutura continua en superficie

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MANEJO DE BISTURI. GENERALIDADES El bisturí es el instrumento indispensable para la incisión de piel, mucosas y parénquimas. Existen diferentes formas de hojas descartables de bisturí, según la labor a desarrollar.

El bisturí se empuña, en general, como un lápiz cuando se trata de incidir la piel, salvo cuando se trata de grandes incisiones de urgencia, ocasión durante la cual se empuña como un cuchillo, apoyando el dedo índice sobre el lomo. En todos los casos se inicia la incisión con el bisturí vertical, inclinándolo luego hasta el final de la incisión, cuando nuevamente se lo coloca en posición vertical. De esta manera la incisión será neta y de la misma longitud para la piel que para el tejido celular subcutáneo. El bisturí debe utilizarse de manera exactamente perpendicular a la piel para no provocar incisiones cutáneas con sesgo que son difíciles de suturar, dejando cicatrices viciosas.

Los dedos índice y pulgar de la mano no hábil pueden estirar la piel para facilitar su sección en niños o pacientes añosos que presentan una piel muy laxa . Se debe tener mucha precaución de no colocar los dedos en el “camino” del bisturí, aunque parezca que pueda facilitar el corte, para evitar accidentes en los dedos del cirujano.

Cabe destacar que se le puede dar otra utilidad al bisturí invirtiendo su empuñadura y usándolo como disector.

TAREA 15: BISTURI Y SUTURA CONTINUA EN SUPERFICIE La tarea fue elaborada no sólo para practicar el uso del bisturí, que es de utilización esporádica, sino también para aprovechar la incisión realizada en una cuerina y cerrarla con una sutura continua del tipo Blair-Donati. El corte con bisturí se efectúa sobre cuerina fijada al módulo de corcho o similar. Se empuña el bisturí como si se tratara de un tejido duro y resistente y se incide la cuerina colocando los dedos índice y pulgar de la otra mano de manera de fijar la cuerina y permitir una incisión recta y sin deformaciones (Figura 25). Con respecto a la sutura tipo Donati se puede afirmar que posee ciertas características que la hacen muy apropiada para cerrar grandes heridas cutáneas de laparotomías o toracotomías, por su rapidez de realización, porque permite coaptar bien los bordes de la herida, evitando que la piel de un lado de la herida se ponga en contacto con la piel del otro lado y porque se trata de una sutura hemostática. La sutura, vulgarmente llamada de Donati continua, se comienza introduciendo la aguja de un lado de la herida a 1 centímetro del borde, siguiendo la bisectriz de un ángulo de 90º para salir del otro lado de la herida a 1 centímetro del borde y a 1 centímetro a la izquierda. Luego se vuelve de revés pasando la aguja a 1 milímetro del borde de la herida, a la misma altura del - 109 -

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punto anterior, pasando al otro borde y también a 1 milímetro. Después se pasa la aguja, como al principio, a 1 centímetro del borde y a la misma altura del punto del borde, siguiendo el trayecto de la bisectriz y en sentido de la supinación (Figura 26). De esta manera, con una hebra de lino Nº 30, aguja triangular de 1/2 círculo, portaagujas y pinza de disección elegidas por el cirujano, se realizarán 5 puntos de Donati continuos sin anudar.

Descripción de la tarea “Bisturí y sutura continua”: Consiste en la realización de corte con bisturí de 7 centímetros de longitud seguido de 5 puntos de sutura continua tipo Donati en cuerina instalada en plancha de corcho (o similar). Para la sutura se utiliza aguja triangular de 1/2 círculo, lino Nº 30, portaagujas y pinza de disección elegidas por el cirujano. Se inicia la sutura de derecha a izquierda, es decir, en sentido de la pinza de disección, ajustándola de manera adecuada para producir una coaptación perfecta de los bordes. Se evaluará no sólo el tiempo empleado en la labor, sino también, la uniformidad de los puntos, respetando el centímetro de separación entre ellos y el milímetro entre la sutura y el borde de la “herida”.

Tiempo máximo aceptado: 3 minutos.

Figura 25

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Figura 26

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APENDICE

Listado de tareas Registro de tareas Lecturas recomendadas

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LISTADO DE TAREAS Tarea 1: SEPARADOR, ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS, ESTABILIDAD. Registro del número de errores cometidos: a) durante separación sin tocar bordes (error verde), b) en la respuesta a órdenes verbales (error rojo), c) en la detección de parámetros clínicos patológicos escuchados (error clínico), d) en el conteo de una consonante elegida (error de conteo).

Número máximo de errores: No determinado.

Tarea 2: NUDOS EN SUPERFICIE. Realización de 24 nudos en superficie con lino Nº 30. Primero y segundo nudos corredizos y luego cambio de mano de los cabos cada 2 nudos.

No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 24 nudos.

Puede utilizarse en esta tarea cualquiera de las tres técnicas de anudamiento, siempre que no se sobrepase el tiempo máximo determinado.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Tarea 3: NUDOS EN PROFUNDIDAD. Realización de 10 nudos en profundidad en el módulo de 10 cm. con lino Nº 30. El primero y segundo nudos serán corredizos. Luego se continúa realizando nudos hasta el número de 10 cambiando los cabos de mano en cada nudo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Tarea 4: NUDOS DE ZAPATERO EN PROFUNDIDAD. Realización de 10 nudos en profundidad en el módulo de 10 cm. con lino Nº 30, alternando la técnica de pulgar pasante con la de índice pasante, sin cambio de mano de los cabos en cada nudo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

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Tarea 5: MANEJO DE TIJERA. Empuñadura de tijera y rotación de 180 grados en sentido horario en número de 10 veces (con simulación de corte luego de cada rotación) y luego en sentido antihorario en número de 10 veces (con simulación de corte luego de cada rotación). El ejercicio se realizará con la tijera introducida en cilindro de 6 centímetros de diámetro, evitando el contacto con el mismo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, se controlará que se produzca el menor contacto posible de la extremidad de la tijera con el cilindro.

Tiempo máximo aceptado: de 30 segundos.

Tarea 6: TIJERA, CORTE RECTO. Realización de corte de 5 triángulos equiláteros de 1 centímetro de lado, dibujados en trozo de cuerina fijada a la plancha, con tijera de Metzenbaum y pinza de disección, sin llegar al vértice. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la línea del corte (que debe ser exactamente sobre el trazo del dibujo) y la permanencia del triángulo por su vértice una vez realizado el corte, lo que implica su exactitud que no permitió que se desprendiera.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Tarea 7: TIJERA, CORTE EN ZIG-ZAG. Realización de corte de pieza de cuerina, con dibujo en zig-zag, colocada en módulo de 10 centímetros de diámetro y a 3 centímetros de profundidad, con pinza de disección a elección del cirujano y tijera Metzenbaum.

No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también, la nitidez del corte, el ajuste del mismo a la línea dibujada, la ausencia de cortes rectos o “hachazos” y la posición del cirujano que no debe rotar su tronco para facilitar la labor.

Tiempo máximo aceptado: de 2 minutos y 40 segundos.

Tarea 8: PORTAAGUJAS EN SUPERFICIE. Pasaje de aguja curva, redonda de 1/2 círculo, con portaagujas y pinza de disección a través de cuerina fijada al módulo. El pasaje de la aguja se realizará sólo con el portaagujas sin la ayuda de la pinza de disección. El número de pasajes será de 20 alternando al derecho y de revés, es decir, 10 veces cada uno. No sólo se evaluará el tiempo empleado en la labor, sino también, se controlará el buen uso de la pinza de disección, la buena posición del cirujano y la no elevación de hombros y codos.

Tiempo máximo aceptado: 1 minuto y 20 segundos.

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Tarea 9: PORTAAGUJAS EN PROFUNDIDAD. Pasajes de aguja curva redonda con portaagujas y pinza de disección, en tela colocada en la profundidad del módulo cilíndrico, rotando el portaagujas en la mano después de cada pasaje, sin retirarlo del fondo del módulo. El número de pasajes será de 10. No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la tarea, sino también, se controlará la correcta posición del cirujano sin elevar el hombro y el codo.

Tiempo máximo aceptado: 40 segundos.

Tarea 10: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL EN SUPERFICIE CON PORTAAGUJAS. Realización de 10 nudos en el módulo, con el portaagujas y lino Nº 30.

El primero y segundo nudos son cruzados, lográndose un nudo corredizo para poder ajustar los “tejidos”. Luego se continuarán realizando alternativamente los nudos en sentido horario y antihorario hasta llegar a 10. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también, la ceñidura de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Tarea 11: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL VIDEOASISTIDO. Realización de 3 nudos en el módulo descripto, con pinzas endoscópicas de asir y lino Nº 30. El primer nudo debe ser plano, el segundo y el tercero, cruzados. No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la labor, sino también, la ceñidura de las bandas elásticas y la suavidad y delicadeza del manipuleo de las pinzas endoscópicas, exento de movimientos bruscos y grotescos que pueden lesionar los “órganos del abdomen”.

Tiempo máximo aceptado: 2 minutos.

Tarea 12: HEMOSTASIA CON PINZA HEMOSTATICA. Colocación de 7 pinzas hemostáticas tipo Crile, rectas o curvas, en módulo con 7 “dientes” de cuero. 1) Asir las 7 pinzas por las mordazas en la mano izquierda, retirarlas una a una de esa mano con la mano derecha y colocarlas en cada uno de los “dientes”. 2) Retirarlas del módulo con la mano izquierda y asirlas con la mano derecha por las mordazas. 3) Retirar las pinzas con la mano izquierda de la mano derecha y colocarlas en los 7 “dientes”. 4) Finalmente retirarlas con la mano derecha. No sólo se evaluará el tiempo empleado en la tarea, sino también, la buena instalación en los “dientes”, sin distorsionarlos o destruirlos.

Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 10 segundos.

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Tarea 13: SUTURA EN SUPERFICIE. Fijación del módulo a la tela gruesa de la colchoneta, mediante la sutura a través de los cuatro pitones atornillados al bastidor del mismo. Se utilizará aguja redonda, lino Nº 30, portaagujas y pinza de disección. Se realizarán suturas (una en cada uno de los 4 pitones) anudando 4 nudos, manteniento los intrumentos en la mano (pinza y portagujas) y cortando los cabos con tijera Metzenbaum. Se evaluará, no sólo el tiempo utilizado en la labor, sino lo ajustado de los puntos en los pitones, la estabilidad del cirujano (sin desplazarse para facilitar la tarea) y el manejo de los intrumentos de mano en mano.

Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 30 segundos.

Tarea 14: SUTURA EN PROFUNDIDAD. Realización de 1 punto con aguja redonda, lino Nº 30, portaagujas y pinza, en tela abierta colocada a 11 centímetros de profundidad del módulo de 10 cm. de diámetro, anudando sin instrumentos en las manos. Los dos primeros nudos deben ser corredizos, cambiando luego los cabos de mano hasta realizar 4 nudos. Se deberán cortar los cabos de la sutura con tijera. Se evaluará no sólo el tiempo de realización de la tarea, sino también, lo ajustado del punto, la posición de los brazos y hombros del cirujano y la correcta sección de los cabos de la sutura.

Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.

Tarea 15: BISTURI Y SUTURA CONTINUA EN SUPERFICIE. Realización de corte con bisturí de 7 centímetros de longitud seguido de 5 puntos de sutura continua tipo Donati en cuerina instalada en plancha de corcho (o similar). Para la sutura se utiliza aguja triangular de 1/2 círculo, lino Nº 30, portaagujas y pinza de disección elegidas por el cirujano. Se inicia la sutura de derecha a izquierda, es decir, en sentido de la pinza de disección, ajustándola de manera adecuada para producir una coaptación perfecta de los bordes. Se evaluará no sólo el tiempo empleado en la labor, sino también, la uniformidad de los puntos, respetando el centímetro de separación entre ellosy el milímetro entre la sutura y el borde de la “herida”.

Tiempo máximo aceptado: 3 minutos.

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REGISTRO DE TAREAS

NOMBRE:

ESPECIALIDAD:

FECHA TAREA 1 Error verde Error rojo Error clínico % acierto conteo TAREA 2 Tiempo Máximo 30“ TAREA 3 Tiempo Máximo 30“ TAREA 4 Tiempo Máximo 30“ TAREA 5 Tiempo Máximo 30“ TAREA 6 Tiempo Máximo 30“ TAREA 7 Tiempo Máximo 2’ 40“ TAREA 8 Tiempo Máximo 1’ 20“ TAREA 9 Tiempo Máximo 40” TAREA 10 Tiempo Máximo 30” TAREA 11 Tiempo Máximo 2’ TAREA 12 Tiempo Máximo 1’ 10” TAREA 13 Tiempo Máximo 1’ 30” TAREA 14 Tiempo Máximo 30” TAREA 15 Tiempo Máximo 3’

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Barnes RW: Surgical handicraft: teaching and learning surgical skills.

Am J Surg, 153:422-427, 1987.

2. Beauchamps G, Lavoie JD, Des Marchais JE: L’habilité et la dexterité technique en chirurgie se mesurent. Union Med Can, 116:355-361, 1987.

3. Heppell J, Beauchamps G, Chollet A: Ten-years experience with a basic technical skills and perioperative management workshop for first-year resident. Can J Surg, 338:27-32, 1995.

4. Jacovella, PF: Las maniobras quirúrgicas en cirugía general. Análisis del desarrollo de habilidades. Rev Argent Cirug, 60:53-61, 1991.

5. Jelovsek FR: Teaching basic surgical skills in Ob-Gyn. Obs Gyn Survey, 50:633, 1995.

6. Reznick RK, Folse JR: Effect of sleep deprivation on the performance of surgical residents. Am J Surg, 154:520-525, 1987.

7. Stotter AT, Becket AJ, Hansen JPR, Capperauld I, Dudley HAF: Simulation in surgical training using freeze dried material. Br J Surg, 73: 52-54, 1986.

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INDICE

Capítulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Introducción.

Modalidades del curso.

Técnica quirúrgica, patrimonio de todos lo médicos.

Objetivos del curso. Concepto de la cirugía como ciencia-artesanía.

Principios de la cirugía y de la técnica quirúrgica.

Perfil del cirujano.

Tipos de cirujanos.

Capítulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Aprendizaje de la cirugía.

Organigrama del aprendizaje de la técnica quirúrgica.

Elaboración de cuadernos de técnicas quirúrgicas.

Registro de operaciones.

Capítulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 La mano como herramienta del cirujano.

Cuidado de las manos.

Capítulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Infraestructura ideal de un quirófano seguro.

Normas de vestido y circulación en la planta quirúrgica.

Capítulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Aseo y aliño personal del cirujano.

Cepillado quirúrgico de manos.

Enguantado en quirófano.

Posición y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones.

Capítulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Asepsia y antisepsia en cirugía.

Antisépticos.

Desinfectantes.

Temas relacionados con asepsia y antisepsia.

Capítulo 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Manipulación de los seis intrumentos básicos de la cirugía.

Separadores.

Pinza de disección.

Tijera.

Portaagujas.

Pinza hemostática.

Bisturí.

Capítulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Atención, respuesta a estímulos y estabilidad en cirugía.

Tarea 1: Separador, atención, respuesta a estímulos, estabilidad.

Rango de variables fisiológias para la tarea 1.

Capítulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Entrenamiento dinámico.

La rapidez-destreza como factor inductor de tensión emocional.

Entrenamiento dinámico sin guantes.

Capítulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Anudamiento manual. Generalidades.

Tipos de nudos.

Principios del anudamiento con dos cabos.

Técnicas de anudamiento.

Ventajas y desventajas de las técnicas de anudamiento.

Anudamiento con un cabo.

Tarea 2: Nudos en superficie.

Tarea 3: Nudos en profundidad.

Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad.

Capítulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Manejo de pinza de disección y tijera. Generalidades.

Tarea 5: Manejo de tijera.

Tarea 6: Tijera, corte recto.

Tarea 7: Tijera, corte en zig zag.

Capítulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Manejo de portaagujas. Generalidades.

Agujas.

Tarea 8: Portaagujas en superficie.

Tarea 9: Portaagujas en profundidad.

Capítulo 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Anudamiento instrumental. Generalidades.

Tarea 10: Anudamiento instrumental en superficie con portaagujas.

Tarea 11: Anudamiento instrumental videoasistido.

Capítulo 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Manejo de pinzas hemostáticas. Generalidades.

Tarea 12: Hemostasia con pinza hemostática.

Manejo de clamps.

Capítulo 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Sutura. Generalidades.

Tarea 13: Sutura en superficie.

Tarea 14: Sutura en profundidad.

Capítulo 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Manejo de bisturí. Generalidades.

Tarea 15: Bisturí y sutura continua en superficie.

Apéndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Listado de tareas.

Registro de tareas.

Lecturas recomendadas.

Impreso en:

Moreno 2836 Tel: (023) 93-0017 Fax: (023) 95-1916 7600 Mar del Plata

TECNICA QUIRURGICA METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE

El aprendizaje de la cirugía es penoso. No solamente para el que aprende sino también para el que tiene el gusto de enseñar. Esta situación se debe a que el material con el cual se trabaja es el ser humano. Los sentimientos angustiosos que experimenta el aprendiz son la responsabilidad profesional, el temor a hacer daño al paciente, el temor al error técnico, la falta de experiencia, la falta de destreza manual, la falta del hábito quirúrgico en el quirófano, el temor a lo desconocido, etc. Por parte del cirujano docente los sentimientos experimentados son también aflictivos: responsabilidad profesional, temor a hacer daño al paciente, falta de confianza en el aprendiz, temor por el eventual error del aprendiz, prolongación de la operación, temor a las críticas de otros cirujanos formados, etc.

Por todas esas razones el cirujano encargado de enseñar la cirugía debe extremar los medios para que la adquisición de automatismos y las prácticas no se hagan en el ser humano. De esa manera cuando llegue el momento de realizar una operación tanto el aprendiz como el docente van a poder disponer de la tranquilidad y la confianza logradas en horas de trabajo en conjunto, sin la presencia del paciente, lo que significa seguridad y margen de error mínimo.