MINIMALLY INVASIVE SURGERY
EndoLuminal Fundoplication (ELF) at Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD) Visualised for scientific purposes
Thesis Master Scientific Illustration Maastricht by
Dana Hamers
General anatomy
Algemene anatomie
1. Esophagus 2. Stomach 3. Fundus 4. Spleen 5. Kidney 6. Body of pancreas 7. Transverse colon 8. Greater omentum 9. Duodenum 10. Adrenal gland 11. Jejunum 12.. Liver 13. Descending colon 14. Trachea 15. Rib IX 16. Rib XI 17. Rib VIII 18. Lumbar vertebra, L2 19. Xiphoid process 20. Diaphragm 21. Crus of the diaphragm 22. Tongue 23. Diaphragmatic peritoneum 24. External oblique muscle 25. Internal oblique muscle 26. Transversus abdominis muscle
1. Oesophagus 2. Ventriculus 3. Fundus 4. Lien 5. Ren 6. Corpus pancreatis 7. Colon transversum 8. Omentum majus 9. Duodenum 10. Glandula suprarenalis 11. Jejunum 12.. Hepar 13. Colon descendens 14. Trachea 15. Costa IX 16. Costa XI 17. Costa VIII 18. Vertebra lumbalis, L2 19. Processus xiphoideus 20. Diaphragma 21. Crus diaphragmatis 22. Lingua 23. Peritoneum diaphragmaticum 24. M. obliquus externus abdominis 25. M. obliquus internus abdominis 26. M. transversus abdominis
Stomach layers
Maag lagen
27. Serosa 28. Muscularis 29. Submucosa 30. Mucosa
27. Tunica serosa 28. Tunica muscularis 29. Telasubmucosa 30. Tunica mucosa
Arteries, nerves and lymph nodes
Bloedvaten, zenuwen en lymphenklieren
a. Aorta b. Inferior vena cava c. Hepatic veins d. Hepatic portal vein e. Common hepatic artery f. Splenic artery, vein g. Left gastric artery, vein h. Short gastric arteries, veins i. Proper hepatic artery, veins j. Superior pancreaticoduodenal artery, vein k. Jejunal and ileal artery, veins l. superior mesenteric artery, vein m. Left gastroepiploic artery, vein n. Vagal nerve, anerior trunk o. Vagal nerve hepatic branches p. Right vagus nerve q. Left celiac ganglion u. Hepatic duct v. Gastric cardiac nodes
a. Aorta b. V. cavae inferior c. Vv. hepaticae d. V. portae e. A. hepatica communis f. A., V. lienalis g. A., V. gastrica sinistra h. Aa., Vv. gastrica brevis i. A. Hepatica propria j. A., V. pancreaticoduodenalis superior k. Aa., Vv. jejunales en ileales l. A., V. mesenterica superior m. A., V. gastroepiploica sinister n. N. Vagus, truncus anterior o. N. vagus rami hepatici p. N. vagus dexter q. Ganglion coeliacum sinistrum u. Ductus hepaticus v. Nodi lymph. gastrici cardiaci
Instruments
Instrumenten
A. Z-line window B. Tissue mold C. Helical retractor D. Endoscope E. Scope rubber band F. Invaginator G. Fastener
A. Z-lijn venster B. Tissue mold C. Helical retractor D. Endoscoop E. Scoopelastiek F. Invaginator G. Fastener
MINIMALLY INVASIVE SURGERY
EndoLuminal Fundoplication (ELF) at Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD) Visualised for scientific purposes
Thesis Master Scientific Illustration Maastricht by
Dana Hamers
1
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Colofon Cover
MINIMALLY INVASIVE SURGERY EndoLuminal Fundoplication (ELF) at Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD) Visualised for scientific purposes, Dana Hamers Eric Lemmens en Dana Hamers Walters BV, Maastricht, The Netherlands Myriad Pro Invercote Creato 260 grams [cover] HV MC Silk 170 grams [book] 500 copies 978-90-79930-04-3 â‚Ź 12,50
Cover + Lay-out Printer Font Paper First edition ISBN Price
Copyright Š 2009 Dana Hamers All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storage and retrieval system, without prior written permission from the author. In case of doubt not the English interpretation but the Dutch text is the only relevant version.
2
“Look beyond what you see” Baboon Rafiki
3
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
4
CONTENTS
Inhoudsopgave
Introduction
Inleiding 6
165 km/h 1 and 1 = 2 Reading guide
165 km/u 6 1 en 1 = 2 6 Leeswijzer 7
The curriculum
De opleiding
Purpose Subject Why no photographs? Video An entire human leg
Opzet 8 Leerstof 8 Waarom geen foto’s? 8 Video 9 Een heel been 9
The procedure
De ingreep
Why Minimally Invasive Surgery? What is Endoluminal Fundoplication? Operating method OR
Waarom Minimaal Invasieve Chirurgie? 11 Wat is EndoLuminale Fundoplicatie? 13 Operatiemethode 14 OK 15
Proceedings
Handelingen 18
Technique
Techniek 35
Complications
Complicaties 37
Acknowledgment
Dankwoord 39
Bibliography
Bibliografie 40
5
8
11
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
6
Intr oduction
INLEIDING
165km/h
165km/u
My mouth literally fell open when a friend told me that there is such a thing as a Postgraduate Course in Scientific Illustration. I immediately went down to Maastricht to do the admission exam. I returned feeling very happy having been fined for speeding after I heard I had been admitted.
Mijn mond viel letterlijk open toen ik via een vriendin te horen kreeg dat er een Postgraduate in Course Scientific Illustration bestond. Ik ben toen meteen naar Maastricht gegaan om daar toelating te doen. Om vervolgens met een bekeuring aan mijn broek blij terug te keren nadat ik te horen kreeg dat ik was aangenomen.
1 and 1 = 2
1 en 1 = 2
During my previous studies at Tilburg Academie of Visual Arts I have been working with film and animation. At the time I struggled with questions such as: how can clarity come out of chaos and disorder? Where is the boundary between clarity and ambiguity? When is something clear and clear for all?
Tijdens mijn vorige studie aan de kunstacademie te Tilburg ben ik bezig geweest met film en animatie. Daar worstelde ik met vragen als: hoe kan duidelijkheid ontstaan uit chaos en wanorde? Waar ligt de grens tussen duidelijkheid en onduidelijkheid? Wanneer is iets duidelijk, en is het dan duidelijk voor iederéén?
Science and nature keep on fascinating me. It is both the little things such as quarks and leptons (elementary parts) and the truly big, such as the entirety of the universe that I wonder and marvel at. A good example of this is the movie “The power of Ten” (1977) by Charles and Ray Eames, which was featured in the Dutch television show Zomergasten (summer guests) at the request of Robbert Dijkgraaf.
De wetenschap en de natuur blijven mij fascineren. De verwondering over het kleine, zoals quarks en leptonen (elementaire deeltjes) en het grote, zoals het heelal. Een goed voorbeeld hiervan is de film uit 1977 van Charles en Ray Eames “The power of Ten” die Robbert Dijkgraaf bij het programma zomergasten uit de oude doos te voorschijn haalde. Eveneens vind ik de verbondenheid tussen factoren interessant voor mijn onderzoek, naar hoe wezens functioneren en de door hen zelf gemaakte creaties. De relatie van één lijn tot het totale beeld; het verband tussen de eigenwijze interpretatie tot de werkelijkheid; de beweging en de vergankelijkheid der dingen die NU zijn. Dat brengt mij naar de inhoud van het menselijk lichaam en de bijbehorende onderzoeks-technieken.
I am interested in the coherence of the diverse factors of human ability, the functioning of living beings and their self-made creations. I am particularly fascinated by the relation between one line and the complete image; the connection between the distinctive interpretation and reality; and the movement and the transience of things that are NOW. This has led me to study the content of the human body and the necessary research techniques.
In het tweede jaar van de kunstacademie speelde ik nog met de gedachte om biologie te gaan studeren. Maar aangezien ik visueel ben ingesteld en beelden voor mij belangrijk zijn, denk ik eerst in termen van beelden en komen de formules pas later. Daarom was de keuze al snel gemaakt. Een beeld is zo interessant omdat je, mits het een geslaagde visualisatie is, alles in één keer ziet inclusief alle verbanden en diepere lagen. Dit in tegenstelling tot een tekst die je regel voor regel ervaart. Een beeld zegt mij meer dan duizend woorden.
In the second year at Academy of Visual Art I still considered studying biology instead. But because I am a visually constituted person and images are thus important to me, I always think in terms of images first and only much later in terms of formulas. So my decision was easily made. An image is interesting because you can see everything at one glance, including all the relationships and deeper layers. This stands in contrast to text which you can only experience reading line by line. A picture tells me more than a thousand words.
7
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
My interest in anatomy was first aroused during my childhood by the French cartoon “ll était une fois” (Once upon a time there was … life) by Albert Barillé.
In mijn jeugd is de interesse voor anatomie gewekt door de Franse tekenfilmserie “ll était une fois” (Er was eens… het leven”) van Albert Barillé.
Reading guide
Leeswijzer
This publication is a report of my graduation project in the context of the educational programme Master Scientific Illustration.
Deze publicatie is een verslag van mijn afstudeerproject aan de opleiding Master Scientific Illustration. Allereerst beschrijf ik mijn beleving van de opleiding. Daarna vertel ik wat MIC (Minimaal Invasieve Chirugie) is en wat de nieuwste methode ELF (EndoLuminale Fundoplicatie inhoudt. De tekst is ondergeschikt aan de tekeningen en dient enkel ter ondersteuning.
Initially, I describe how I have experienced the programme. I continue by explaining MIS (Minimally Invasive Surgery) and a new method: ELF (Endoluminal Fundoplication). The text is subordinate to the drawings themselves and only serves as guide to the visual information.
In de rechter bovenhoeken bevinden zich kleine 3D plaatjes die bedoeld zijn als flipbook. De legenda van de afgebeelde anatomische structuren is te vinden op de uitvouwbare binnenzijde van de omslag.
In the upper right corner you can find a 3D flip book animation which I have created as an extra addition to the project assignments The legend of the different anatomic structures can be found on the inner side of the foldable cover.
8
The curriculum
De opleiding
The programme PCSI (Postgraduate Course Scientific Illustration) was established in 1996 in Maastricht. In 2008 the programme was turned into a master programme called Scientific Illustration. The master is a cooperative project between the Academy of Visual Arts Maastricht, Hzuyd University, and the Faculty of Health, Medicine and Life Sciences of Maastricht University (FHML).
De opleiding PCSI (Postgraduate Course Scientific Illustration) bestaat vanaf 1996 in Maastricht. In 2008 is het een Master Scientific Illustration opleiding geworden. Deze opleiding is een samenwerkingsverband tussen de Academie Beeldende Kunsten Maastricht (ABKM), Hogeschool Hzuyd en de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences van de Universiteit Maastricht (FHML).
Purpose
Opzet
The main purpose of the programme is to teach illustrators traditional and modern methods in order to provide clear and educational images for scientific purposes. These are primarily meant for medical and biomedical sciences, but they can also benefit the following disciplines: medicine, zoology, molecular biology, genetics, neurosciences, biochemistry, microbiology, earth sciences, archaeology, botany, astronomy. Finally what matters is that the scientific illustration successfully conveys the depicted information.
De opzet van de opleiding is om illustratoren op te leiden die met traditionele en moderne technieken beeldmateriaal vervaardigen ten behoeve van (bio) wetenschappen. Bijvoorbeeld: geneeskunde, zoĂślogie, moleculaire biologie, genetica, neurowetenschappen, biochemie, microbiologie, aardwetenschappen, archeo-logie, botanie, astronomie. Uiteindelijk is het van belang dat de wetenschappelijke illustratie de gewenste informatie communiceert. Het leuke van deze MSI studie is voor mij dat veel aspecten onder de loep worden genomen, van realistische beelden met zeer veel details, tot eenvoudige beelden waarbij geldt: Less = More. Daarnaast spreekt mij de traditionele manier van tekenen, zoals vroeger de meesters het ook deden, in hoge mate aan. Deze studie biedt mij de kans om op een didactische wijze het inwendige overzichtelijk te maken.
What I like most about this MSI programme, is that it addresses many aspects, ranging from realistic and detailed pictures to very simple images based on the rule: less = more. Furthermore I appreciate the traditional manner of drawing; to draw like ancient masters. The programme offers me the opportunity to make the inner body understandable in a didactical manner.
Leerstof
Subject In my studies I have focussed mainly on the anatomy of man and animal through literature studies and dissection. I have developed my drawing technique and my observation skills through drawing in the life class. Anatomical books and laboratory sessions have helped me to expand my knowledge of medical terminology in order to be able to communicate with specialists and clients. Furthermore I learned how best to visualise microsurgical operations.
Ik heb mij tijdens mijn studie onder andere bezig gehouden met het bestuderen van de anatomie van mens en dier via literatuurstudie maar ook door dissectie. Door middel van modeltekenen ontwikkelde ik mijn tekentechniek en mijn waarneming. Met het doorspitten van anatomische boeken en de practica mens en dier vergrootte ik mijn kennis van medische terminologie, om zo beter te kunnen communiceren met opdrachtgevers en specialisten. Tevens leerde ik hoe je de handelingen van microchirurgische operaties het beste kunt visualiseren.
Why no photographs?
Waarom geen foto’s?
This is probably the question asked most frequently to scientific illustrators. One way to capture reality is using photographs. However our human abilities of observation are limited and it can be difficult to discern reality from photographs.
Dit is wel de veel voorkomende vraag die je als wetenschappelijk illustrator te horen krijgt. Foto’s zijn een middel om weer te geven hoe de werkelijkheid eruit ziet. Alleen is de werkelijkheid niet altijd even duidelijk voor het menselijke waarnemingsvermogen.
9
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Sommige mensen raken al ontsteld bij de aanblik van een operatiefoto. De bloedmassa, waar menig Hirudo officinalis (bloedzuiger) jaloers op zou zijn, de vleeskleur en het vetweefsel overstemmen vaak het operatiegebied. Het weglaten van de glimlichtjes in de tekening schept tevens wat afstand tot de bloederige realiteit.
Some people already become agitated from the sight of an operating photo. The mass of blood – of which many a Hirudo officinalis (leech) would be jealous – and the color of flesh with its reflective lights and fat tissue, often drowns outs the actual operating area. The elimination of these reflective lights in a drawing also creates some distance from bloody reality.
Hoewel we het realistische karakter van een foto zeker goed kunnen gebruiken voor het idee, is deze niet altijd even geschikt om duidelijke informatie te verstrekken. Wat voor de wetenschapper verborgen blijft, blijft vaak ook op een foto verborgen. Met een tekening kan je doormiddel van transparantie de onzichtbare delen toch zichtbaar maken.
Though we can use photos to create a more realistic impression, most of the time they are not suited to the purpose of providing clear information. What remains invisible on the photograph also remains hidden for the scientist. Each camera has a frame and can therefore never put the entire image in focus. And even with good overall image sharpness, there remains the distraction of irrelevant information. Furthermore, the bright lights of the operating theatre can also cause overexposure of the object.
De fotocamera heeft een kader en kan niet overal tegenlijkertijd op scherpstellen. Zelfs mét over-all beeldscherpte heb je irrelevante informatie. Felle operatielampen kunnen ook nog eens voor overbelichting van het te fotograferen gebied zorgen.
Video
Video
Video is a helpful tool to illustrate the elasticity of the tissue and organs. Photographs cannot provide this kind of information. Though videos often lack depth of field, they have numerous advantages. Personally I would like to be able to create everything in 3D so that one can virtually walk through the human body. Surgeons also make use of laparoscopic (MIC) video images during surgery and these are stored directly. At a later time the tapes are selected and edited so that they can be shown to colleagues.
Video’s zijn erg handig om de weefselconsistentie goed te kunnen laten zien. Via foto’s zie je niet hoe elastisch het orgaan is. Videobeelden zijn voor chirurgen in opleiding zeer leerzaam en goed toegankelijk. Al ontbreekt het vaak nog aan dieptebeeld. Het liefst zou ik alles in 3D willen maken, zodat je er virtueel doorheen kunt wandelen. Chirurgen maken ook tijdens operaties laparoscopische (MIC) videobeelden die direct worden opgeslagen. Later worden deze geselecteerd en bewerkt om vervolgens aan collega’s te tonen.
10
An entire human leg
Een heel been
My introduction into the dissection room was also my first confrontation with the dead body. I had to catch my breath when I saw the six noses and twelve large toes, which reached high up through the bright yellow towels heavily drenched with formalin solution. After some time I overcame my initial hesitation and even wanted to touch the physical remains to see what was all there.
De snijzaal-introductie was voor mij de eerste confrontatie met het dode lichaam. Ik moest wel even slikken bij het zien van zes neuzen en twaalf grote tenen, die fier omhoog reikten door de dikke met formaline-oplossing doordrenkte handdoeken. Na enige tijd overwon ik mijn schroom en durfde zelfs het stoffelijk overschot aan te raken om te onderzoeken wat er allemaal in zat. Hier gaat het zich om dat je leert de dissectiestappen van oppervlakkig naar diep te registreren. Daarbij is het van belang dat je bepaalde delen nog wel weet te behouden in de dieper gelegen lagen. Om een duidelijk en heldere registratie te krijgen van het object, in mijn geval, een been.
It is here you learn to register the different stages of dissection from superficial to deep. During this process it is important to keep intact certain parts in the more profound layers such as the nerves. This is necessary to get a clear picture of the object in question, in my case a human leg.
Je begint met de eerste snede in de huid (het spannendste moment) om vervolgens al het wispelturig vet weg te werken en tevens alle grillige zenuwen te ontwijken. Deze laatste zitten verscholen en zijn erg dun. Er zitten bloedresten in de venen (aders) waardoor ze donkerder kleuren dan arteriën (slagaders).
You start with the first incision in the skin (the most exciting moment) and then you extricate all the subcutaneous fat while avoiding all the fragile nerves. The last mentioned are well hidden and very thin. There are remains of blood in the veins which gives them a darker color than the arteries.
Tijdens het natekenen leidde een aan de dikke teen vastgebonden nummerplaatje, direct tot filosofische/ethische gedachtes; “Zou de overledene mij nu hier ‘zien’ zitten??” “Wil de echte persoon met teennummer 103 nu opstaan??” “De ziel is foetsie, dus de mens ook?”
Whilst drawing, a numbered tag on a toe distracted me and I started to reflect on more philosophical/ethical questions: “Would the deceased see me drawing? Does the real person with toe number 103 please rise now? The soul is gone, and so the person is too?”
Voor mij was dit een geweldige ervaring die ik niet had willen missen.
Dissection was a great experience. I would not have missed it for anything in the world.
11
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
22
14
1
20
3
12
4 2 9
Figure 1: General
Tekening 1: Algemeen
The general topography of the esophagus and stomach.
Algemene topografie van oesophagus (slokdarm) en ventriculus (maag).
12
The pr ocedure
De ingreep
Why minimally invasive surgery?
Waarom minimaal invasieve chirurgie?
Operating by the traditional method is often much more invasive and disruptive to the body tissue. For example, if there is a problem in the heart, surgeons open up the chest. They must go through the sternum, the muscles and the ribs in order to reach the heart and to operate. Moreover, the surgery is followed by a long and painful recovery period.
Het opereren op de traditionele methode gaat vaak op een meer ingrijpend weefselverstorende wijze. Bijvoorbeeld, als er een probleem is bij het hart gaan de chirurgen de borstkast open knippen. Men moet door het sternum (borstbeen), de spieren en de ribben heen om bij het hart te komen en te kunnen opereren. Vaak gevolgd door een lange, pijnlijke herstelperiode als bijwerking.
MIS (Minimally Invasive Surgery) is a new method of operating. Instead of making a large incision surgeons use multiple small incisions or natural openings to gain access to the internal organs. The surgeons use a Trocar, an accompanying tube for the instruments, to go through the abdominal wall. The Trocar is followed by an endoscope: a long flexible tube with a light and a camera. The surgeons can watch the images produced by the endoscope on a monitor.
MIC (Minimale Invasieve Chirurgie) is op het moment een snel groeiende methode van opereren. In plaats van een grote snede te maken, gaan de chirurgen nu met het instrumentarium via kleine sneetjes of natuurlijke ingangen naar binnen om toegang te krijgen tot de inwendige organen. De chirurgen gaan met een Trocar, een begeleidende buis, door de buikwand, gevolgd door een endoscoop. Dit is een lange, flexibele buis met o.a. camera en licht. Via een monitor kunnen de operateurs de beelden zien die de endoscoop opneemt.
The focus of MIS is on the patient’s quality of life. It reduces the chances of infection, the number of complications and the length of recovery time. Laparoscopic surgery also has its disadvantages. For example, there is a bigger chance of wound edge contamination in cancerous material. Through placing the tumor tissue in a disinfected bag, you can prevent this contamination. Furthermore, if there is a defect in the machine that disinfects used instruments such as the scope, the patient can be infected with Hepatitis B and C or HIV. Finally, the procedure might also take more time because laparoscopy is quite unlike ‘normal’ open’ surgery which most surgeons are more familiar with.
MIC focust zich op levenskwaliteit van de patiënt. Het reduceert de kans op infectie. Er treden minder complicaties op en je herstelt veel sneller. Aan laparoscopische operaties zitten ook nadelen. Bijvoorbeeld wondrandbesmetting bij tumor materiaal. Door middel van het tumor materiaal in een gedesinfecteerd zakje te stoppen voorkom je besmetting aan de wondrand. Als er een defect optreed aan de ontsmetmachines voor de herbruikte instrumentarium, zoals de scope, hebben mensen kans op Hepatitis B en C of het aidsvirus HIV. De operatie kan langer duren omdat laparoscopie toch heel wat anders is dan een ‘open’ operatie waaraan de chirurg meer gewend is.
Quote: “I have always said that MIS takes away the pain caused by operating and transfers it to the surgeon”, says Michael Argenziano. “To a certain extent this is still the case.”
Citaat: “Ik heb altijd gezegd dat MIC de operatiepijn bij de patiënt wegneemt en de pijn aan de chirurg doorgeeft,” zegt Michael Argenziano. “Tot op zekere hoogte is dat nog steeds zo.”
The hand-eye coordination used in MIC can be compared to handling a joystick in computer games. Many surgeons are as eager as I am and wish to start performing these complex laparoscopic operations immediately. However, they must practice first on dry land first using either virtual operating software or a laparoscopic training kit.
De oog-hand coördinatie bij MIC kun je vergelijken met die van een joystick, gebruikt bij een computerspel. Veel chirurgen worden super enthousiast en willen direct beginnen met complexe laparoscopische operaties, terwijl ze toch eerst meer moeten droogzwemmen met een virtueel 3D operatieprogramma of een laparoscopische trainingsbox.
13
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
What is endoluminal fundoplication?
Wat is endoluminale fundoplicatie?
The Endoluminal Fundoplication is also called the Esophyx ELF-procedure. This operation is performed on patients with Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). This disease affects the physiological process in which the hydrochloric acid (stomach acid) flows back in the esophagus. The process is repeated so often and/or takes place for such a long time that the esophagus mucosa is damaged.
De EndoLuminale Fundoplicatie wordt ook wel de Esophyx ELF-ingreep genoemd. Deze operatie wordt uitgevoerd bij een Gastro-oesophageale Reflux Ziekte (GORZ). Bij deze ziekte wordt het fysiologische proces, waarbij het maagzuur terugstroomt in de oesophagus, zo vaak herhaald en/of vindt zo lang plaats dat het oesophagus mucosa (slokdarmslijmvlies) schade ondervindt. 10% van de patiënten met zure reflux hebben oesophagitis (ontsteking aan de slokdarmwand) en 1% een strictuur (vernauwing van kanalen) en 1% Barrett-metaplasie (ontsteking van het onderste deel van de oesophagus bij de overgang naar de ventriculus (maag)).
It is estimated that 10% of sufferers of heartburn will experience esophagitis (inflammation on the oesophageal wall), 1% a stricture (narrowing of the canals, and 1% Barrett’s metaplasia (inflammation of the lower part of the esophagus, near the passage to the stomach.
Zure reflux kan ook voorkomen omdat de onderste oesophagussfincter (slokdarmkringspier) bij deze mensen niet genoeg druk meer uitoefent om het opspringend maagzuur tegen te houden. Niet alleen de onderste oesophagussfincter, maar ook de hernia hiatus oesophagi (een breuk in het middenrif ) kunnen werken als afsluitmechanisme. Als deze hiatus (opening) te groot wordt door te weinig spankracht, kan de ventriculus naar craniaal worden geperst door de druk in het abdomen (buikholte). Het kan voorkomen dat de ventriculus naast het hart komt te liggen boven het diaphragma.
Heartburn can also be a result of insufficient pressure of the lower esophageal sphincter (LES) (esophagus orbicular muscle) to stop the rising acid. Not only the lower esophageal sphincter, but also the opening in the diaphragm muscles can act as a closing mechanism. If the opening becomes too large through a lack of tension, the stomach can be pushed a cranial direction because of the pressure in the abdomen. The stomach may even be placed near the heart above the diaphragm. 90% percent of the patients can be helped with proton pump inhibitors (PPI’s). Long term use of PPI’s (acid inhibitors leads to shortages in iron, calcium, vitamin B12 and can cause gastric fundic glands polyposis (polyp formation in the fundus). Invasive treatment is only common if complications have occurred or when the patient does not respond well to medicinal solutions and/or when complaints persist.
90% van de patiënten wordt geholpen door proton pompremmers (PPI’s). Langdurig gebruik van PPI’s (zuurremmers) leidt tot tekorten aan ijzer, calcium, vitamine B12 en kan gastric fundic glands polyposis (poliep vorming in de fundus) veroorzaken. Alleen bij patiënten die onvoldoende reageren op medicijnen en/of wanneer klachten persisteren of complicaties optreden is invasieve behandeling gebruikelijk.
Physicians use the four stages of the Hill classification to determine whether someone is a candidate for this surgical procedure. In stage four the opening can no longer close at all and the esophageal epithelium is visible (Fig. 4). In most cases a esophageal hiatal hernia is present.
De medici gebruiken de vier stadia van de Hill clasificatie om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor deze operatie. Bij stadium vier sluit de opening helemaal niet meer en is het oesophagusepitheel goed te zien vanuit de endoscoop (Tek. 4). Hierbij is meestal een hernia hiatus oesophagi aanwezig.
14
The operating method
De operatiemethode
The ‘old’ Nissen-method is traditionally performed through ‘open’ surgery. Nowadays surgeons usually operate laparoscopically through small incisions. In this particular method the fundus (the upper part of the stomach) is wrapped around the Esophagus like a cuff in order to raise the pressure and prevent hydrochloric acid (stomach acid) from flowing upwards. (Fig. 3) Therefore three stitches are made to connect the two parts, of which the third stitch is also attached to the beginning of the stomach wall. Three stitches are also placed near the crus of the diaphragm muscles which shape the esophageal hiatus to mend the hiatal hernia.
Oorspronkelijk wordt de ‘oude’ Nissen-methode als ‘open’ operatie uitgevoerd. Tegenwoordig opereert men meestal laparoscopisch via kleine sneetjes. Bij deze methode wordt de fundus (bovenste gedeelte van de ventriculus) als een manchet om de oesophagus heen gewikkeld, om de druk te verhogen, zodat er geen maagzuur meer naar boven kan vloeien. (Tek. 3) Hierbij legt men drie hechtingen om de twee gedeeltes aan elkaar te knopen, waarvan de onderste derde hechting ook vastgemaakt wordt aan het begin van de ventriculuswand. Ook worden er hechtingen geplaatst bij de crus spieren die de hiatus oesophageus vormen om de hernia hiatus te herstellen.
The operation I describe here was first performed June 2006 here in the academic hospital of Maastricht (azM). A new devise called the Esophyx has been developed which makes it possible to operate on the stomach laparoscopically. (Fig. 5) Open surgery is no longer necessary. This operating method is so special because, in contrast to the old Nissen fundoplication method, surgeons no longer have to make any incision at all
De operatie, die ik geregistreerd heb, heeft in het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) haar wereldprimeur gekend in juni 2006. Er is een nieuw apparaat, de Esophyx, ontwikkeld waarmee de ventriculus laparoscopisch via de oesophagus (slokdarm) wordt geopereerd. (Tek. 5) Daardoor vervalt de noodzaak van ‘open’ chirurgie. Het bijzondere aan deze operatie is, in tegenstelling tot de ‘oude’ Nissen fundoplicatie methode, dat men helemaal geen snede meer hoeft te maken.
The Esophyx is used to make an Omega-shaped (Ω) lip at the end of the esophagus through the placement of Fasteners (flexible H-shaped staples) (Fig.10 ABC). This ensures the build-up of sufficient pressure to prevent the stomach acid from flowing back to the esophagus. After the procedure most people no longer require further medication.
Bij de nieuwe methode wordt met de Esophyx aan het eind van de oesophagus een Omega (Ω)-vormige lip geconstrueerd doormiddel van Fasteners (flexibel H-vormige ‘nietjes’, (Tek.10 ABC) die ervoor zorgen dat er weer genoeg afsluitingsdruk ontstaat, waardoor geen maagzuur meer kan terugvloeien naar de oesophagus. Na de ingreep hoeven de meeste mensen geen medicatie meer te gebruiken.
First of all air is pumped into the stomach in order to create enough working space. There is a ‘tissue mold’ at the end of the Esophyx. This is a mechanical arm that is able to open and close (Fig. 7). The surgeon uses the Helical Retractor (a type of corkscrew) to pull the His curve tissue (a curved lined of the esophagus to the fundus in the direction of the big curvature of the stomach) in the direction of the fundus (upper part of the stomach) and to clamp this tissue in the arm of the Esophyx. Through two openings in the Esophyx the surgeon pierces the tissue 10 or 20 mm above the Z-line (the transition from the esophagus to the stomach). Next the surgeon places two Fasteners to secure the position of the tissue.
Allereerst wordt er lucht in de ventriculus gepompt om werkruimte te creëeren. Aan het uiteinde van de Esophyx zit een ‘tissue mold’. Dat is een arm die open en dicht kan. (Tek. 7) De chirurg trekt met de Helical Retractor (soort kurkentrekkertje) in de arm het His curve-weefsel (een kromme lijn van de oesophagus naar de fundus richting grote curvatuur van de ventriculus) richting fundus (bovenste gedeelte van de ventriculus) naar beneden en klemt dit weefsel tussen de arm van de Esophyx in. Via twee gaatjes in de Esophyx prikt hij 10 a 20 mm boven de Z-lijn (de overgang van de oesophagus naar de ventriculus) in het weefsel en plaatst daar twee Fasteners, zodat het weefsel op zijn plaats blijft zitten. Rondom (≈ 270º) de ingang van de ventriculus worden in totaal gemiddeld 16 Fasteners geplaatst. Hierdoor ontstaat uiteindelijk de voornoemde Omega (Ω) geconstrueerde lip, die een nieuwe afsluiting tussen de ventriculus en de oesophagus vormt.
In total sixteen Fasteners are placed around (≈ 270º) the entrance of the stomach. These Fasteners give shape to the already mentioned Omega (Ω) lip which forms the new closure between the stomach and the esophagus.
15
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Preliminary sketches the watercolor First making a sketch to see where the darker parts should be. Subsequently i have separated arteries, veins, nerves and lymph vessels in colour on a transparant paper.
Voorbereidende schetsen voor aquarel Eerst een toontekening maken om te zien waar de donkere gedeeltes komen. Vervolgens heb ik op een transparant papier onderscheid gemaakt tussen arteriën, venen, zenuwen en lyphevaten.
Figure 3: Nissen For the ‘Nissen’ watercolor, I first made a line drawing to compose the different elements into my story. I choose for example to omit the hepar (liver). This heavy and large organ normally overlaps with a part of the stomach. If I had decided to leave the liver in, I had to draw this organ partly folded. In that case I could have used a liver retractor (an instrument to fold the hepar) but it would still have been difficult to see how the cuff is placed around the esophagus.
Tekening 3: Nissen Bij de ‘Nissen’ aquarel heb ik eerst een tekening gemaakt in lijn om de elementen in mijn verhaal te positioneren. Zo heb ik bij deze tekening ervoor gekozen om de hepar (lever) weg te laten. Dit grote orgaan overlapt normaliter een gedeelte van de ventriculus. Deze had ik dan opgeklapt moeten tekenen met een leverhandje (instrument om de hepar op te klappen), waarbij het dan nog steeds lastig te zien zou zijn hoe het manchet om de oesophagus werd geplaatst.
The fundus of the stomach (Fig. 1) is usually tied down as high up as possible. The direct consequence of this is that the Vagal nerve (nerve on the esophagus) and the blood flow on the esophagus are difficult to see. Moreover, it would be impossible to show that the surgeons attach the folded fundus to the crus of the diaphragm. For that reason I change the position of the stomach more downwards.
De fundus van de ventriculus (Tek. 1) wordt meestal zo hoog mogelijk vastgebonden. Het gevolg hiervan is dat op deze manier de Nervus vagus (zenuw op de oesophagus) en de bloedvoorziening op de oesophagus lastig te zien zijn. Tevens zou het onmogelijk geweest zijn om te laten zien dat de chirurgen de omgeslagen fundus vastmaken aan het crus van het diaphragma. Daarom heb ik de ventriculus wat naar beneden getrokken.
16
a
20
1 c
o v
h
3
4
21 p
b
n
10 u
i
q
d
2
e f
5 6 16
m j
8 9 24
25
7 26 k
l
Figure 3: Watercolor of the Nissen-method
Tekening 3: Aquarel van Nissen-methode
The first operating method in which the fundus is tied around the esophagus.
De eerste methode van opereren waarbij de fundus om de oesophagus heen wordt gebonden.
17
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
O.R.
O.K.
I first experienced this method in the O.R. of the azM, when Mrs. Nicole Bouvy MD PhD together with her assistants performed a laparoscopic (ELF) operation. She was my supervisor during this graduation project and explained everything most clearly. To be in an operating room for the very first time was as fascinating as my first visit to the dissecting room.
Mijn eerste ervaring met deze methode had ik op de O.K. van het azM waar Dr. Nicole Bouvy MD samen met haar assistenten een laparoscopische (ELF) operatie heeft uitgevoerd. Zij was mijn begeleider bij het afstudeerproject en heeft me alles heel duidelijk uitgelegd. De eerste keer op een operatiekamer staan was voor mij net zo’n fascinerende ervaring als op de snijzaal.
It was rather straining to keep on concentrating on the performance of the procedure due to the cacophony of noises. You are confronted with so many impressions, that afterwards you want to draw every detail: the positions of the surgeons, the equipment, which tube goes in where, what fluids are drained, and which are added. All the following interventions were as special and as impressive as the very first.
Het was tamelijk inspannend om me door de kakofonie aan geluiden te blijven focussen op de operatie. Je krijgt op de O.K. zoveel indrukken mee dat je op het einde wel eigenlijk alles wilt gaan tekenen. In welke positie de chirurgen staan, de apparatuur, welk slangetje waar ingaat, welke stoffen de operateurs naar buiten halen en welke naar binnen gaan, etc. De daarop volgende operaties waren net zo bijzonder en indrukwekkend als de eerste.
Figure 2: The live model (patient)
Tekening 2: Het model (patiĂŤnt)
Landscape model.
Liggend model.
18
Pr oceedings
Handelingen
When visualizing the proceedings of the Esophyx ELFprocedure I sketched most organic elements by hand whilst I used computer software Adobe Illustrator/ Photoshop to recreate the mechanical aspects.
Bij de handelingen van de Esophyx ELF-ingreep heb ik de organische elementen grotendeels met de hand getekend, en de mechanische onderdelen met de computer in Adobe Illustrator/Photoshop.
Figure 4: Patient with the endoscope (next page) I have tilted this patient so I can present the stomach in such a way that it can be more easily read. However, this is not required for surgeons in training who are to recognise the anatomy by viewing it from all angles. In our case, it is important that the information is immediately understandable.
Tekening 4: PatiĂŤnt met endoscoop (volgende bladzijde) De patiĂŤnt heb ik gekanteld, om een makkelijker leesbare ventriculus te presenteren. Voor chirurgen in opleiding is dit echter niet nodig, aangezien ze de anatomie ook van alle kanten kunnen bekijken om te herkennen wat het is. Het gaat erom dat de informatie meteen duidelijk is. De endoscoop heb ik in het azM nagetekend, om alvast een goed idee te krijgen hoe het instrument eruit ziet. Daarna heb ik de contouren opgezet en verder uitgewerkt in Photoshop.
I have drawn the endoscope while being at the azM in order to get a good impression of the instrument’s outer appearance. Afterwards I emphasized the outlines more and elaborated on the level of detail in Photoshop.
19
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Figure 4: Patient with the endoscope
Tekening 4: PatiĂŤnt met endoscoop
The mouthpiece, to keep the jaw open, has been put in place. The endoscope goes in first in order to check the condition of the closing-valve lip.
Het mondstuk, om het gebit open te houden, wordt geplaatst. De endoscoop gaat als eerste naar binnen om te kijken hoe de klep lip eruit ziet.
20
Figure 5: The Esophyx
Tekening 5: De Esophyx
The endoscope is sided into the Esophyx. Together the instruments enter through the mouth.
De endoscoop wordt in de Esophyx geschoven. Samen gaan zij via de mond naar binnen.
21
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Sketch of Esophyx Line sketches of the Esophyx Top-faced and side-viewed.
Schets van Esophyx Schetsen van Esophyx in lijntekening. Boven- en zijaanzicht.
Figure 5: The Esophyx Because of the fact that each section must be in proportion and as accurately depicted as possible, I chose fore a technical-architectural approach. Every section had to be measured.
Tekening 5: De Esophyx Vanwege het feit dat elk onderdeel in verhouding zo precies mogelijk weergegeven moet worden, heb ik dit op een technische-bouwkundige manier aangepakt door elk onderdeel op te meten.
Still I opted for a three quarter view, so that side view and top view perspectives can be combined within one picture.
Toch heb ik hier gekozen voor een driekwart aanzicht, omdat dan boven en zijaanzicht gecombineerd worden in perspectief.
22
FF 20
G
AA
c
3
D D b
21
a
d i
2 B
d
B
g
CC
f
E E
29
28
27
30
9 l
Figure 6: Elastic band
Tekening 6: Elastiek
A close-up. This drawing depicts the moment in which the endoscope is partly withdrawn so that the tissue mold can flex. To ensure that the endoscope does not deviate from its planned route in the esophagus, the surgeons have placed an elastic band around the instrument. This way, the endoscope is prevented from making a whole in the esophageal wall.
Een close-up. Hier is het moment weergegeven waarbij de endoscoop gedeeltelijk wordt teruggetrokken, zodat de tissue mold zich kan buigen. Om de endoscoop niet te laten afwijken van zijn route in de oesophagus is een elastiek om de endoscoop geschoven, zodat de endoscoop geen gat boort in de oesophagus.
23
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Figure 7: Helical Retractor triangle position The most important aspect of the surgery is to determine the spot where to pull back the tissue in order to prevent a so-called “camel’s lip” (a non-closing lip) through which the acid can still flow back.
Tekening 7: Helical Retractor driehoek positie De plaatsbepaling waaraan het weefsel getrokken wordt is een van de belangrijkste handelingen van de operatie. Dit om te voorkomen dat je een zogenaamde “kamelenlip” (niet-sluitende lip) krijgt, waardoor het zuur alsnog kan invloeien.
24
10 c
20
3
b
d
21
a
g f 2
29
28
27
30
9 l
Figure 7: Helical Retractor triangle position
Tekening 7: Helical Retractor driehoek positie
Close-up. It is of great importance that the Helical Retractor ends up right in the center of the triangle so it can be rotated in the tissue. This is necessary as to prevent a ‘camel’s lip’.
Close-up. Het is belangrijk dat de Helical Retractor precies in het midden van de driehoek terecht komt om in het weefsel te draaien. Dit om een zogenaamde ‘kamelenlip’ te voorkomen.
25
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
10 20
c
3
b
21 -50
40 mm
d
a
g f 2
29 30
9 l
Figure 8: Helical retractor
Tekening 8: Helical retractor
The tissue is pulled downwards.
Het weefsel wordt omlaag getrokken.
26
28
27
0
20
c
3
b
d
21
a
2
g f
29
28
27
30
9 l
Figure 9: Finding the Z-line
Tekening 9: Z-lijn zoeken
In this picture the endoscope is pulled backwards into the Esophyx to find the Z-line. Using the little viewfinder (a small window just above the needles) the Fastener is attached 10 to 20 mm above the Z-line.
Hier wordt de endoscoop in de Esophyx terug getrokken om bij het venstertje (een raampje vlak boven waar de naalden uitkomen) de Z-lijn te traceren. Om 10 Ă 20 mm erboven de Fastener te bevestigen.
27
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
28
0
20
c
3
b
d
21
a
g f
2
29
28
27
30
9 l
Figure 10: Shooting the Fastener
Tekening 10: Fastener schieten
After fixating the Esophyx device, the surgeons are able to attach the Fasteners at the desired place.
Als de Esophyx-device is aan de oesophagus, kan de chirurg de Fasteners bevestigen op de gewenste plaats.
29
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
0
123 4 5 6 7 8
10 mm Ă 20 mm
A
B
Figure 10 ABC: Shooting close-up In this drawing I have extended the tissue at the bottom end to show the curve that it makes. Here too I have used colors in order to make the different layers of tissue visible.
Tekening 10 ABC: Close-up Fastener schieten Het weefsel heb ik aan de onderzijde nog eens verlengd, om te laten zien dat het een bocht maakt. Ook hier heb ik kleuren gebruikt om de weefsellagen duidelijk te laten zien.
30
0. Oesophagus 1. Tunica serosa 2. Tela subserosa
Tunica serosa
3. Stratum longitudinale 4. Stratum circulare 5. Fibrae obliquae
Tunica muscularis
6. Tela submucosa 7. Lamina muscularis 8. Lamina propria + Lamina epithelialis
Tunica mucosa
Z-line
C
Figure 10 ABC: Close-up of shooting Fastener
Tekening 10 ABC: Close-up Fastener schieten
A. The Fastener is placed unto the stylet (needle) and is pushed forwards by a ring that pushes the Fastener onwards. B. The Fastener comes loose from the stylet when the latter is pushed backwards. The ring stays at its former position. C. The needle is retracted and the Fastener remains so that the tissue sticks together.
A. De Fastener zit op de naald (stylet) en wordt voortgeduwd door een ringband die de fasteners voortduwd. B. De Fastener laat los van de naald nu deze naar achter wordt getrokken terwijl de ringband op zijn plek blijft. C. De naald gaat terug en de Fastener blijft achter om het weefsel bij elkaar te houden.
31
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Figure 11: Sagittal section of the result: Here I present a sagittal section of the stomach which shows the placement of the Fasteners.
Tekening 11: Sagittale doorsnede van resultaat: Hier heb ik een sagittale (overlangs) doorsnede weergegeven van de ventriculus zodat je goed de plek van de Fasteners kunt zien
I first studied how the location of the stomach is related to the other organs. After studying sagittal sections as well as consulting anatomic books this was the result. The vertebral column (the spine) in the background gives a better impression of the position of the different organs in the abdomen.
In het begin heb ik onderzoek gedaan naar de lokatie van de ventriculus ten opzichte van andere organen. Na bestudering van sagittale preparaatcoupes en anatomische boeken, ben ik tot dit resultaat gekomen. Met de wervelkolom in de achtergrond krijg je een beter inzicht van waar de organen zich precies bevinden in de buik.
32
1
15 23 20
G 4 19
17
27 28 29 30
10 6 5
8
11 7
13
11 11 11
Figure 11: Sagittal section of the result
Tekening 11: Sagittale doorsnede van resultaat
Spatial depiction of the placement of the Fasteners.
Ruimtelijke weergave hoe de Fasteners geplaatst zijn.
33
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Figure 12: Cross section
Tekening 12: Doorsnede
Horizontal cross section of the esophagus showing the order and positions of the Fasteners.
Horizontale doorsnede oesophagus met de volgorde en de positie’s van de Fasteners. 360º
1
2
1
2 6
5
4
3 +/-300º
180º
Figure 13: Schematic result
Tekening 13: Schematisch resultaat
Vertical cross section of the result.
Vertikale doorsnede resultaat
34
4
7
3
Technique
Techniek
An illustrator can use various techniques. The most frequently used techniques are: watercolor, graphite pencils, color pencils, pen and ink. Other techniques such as gouache, pastels, acrylic and oil painting are less common. Apart from using these traditional methods, an illustrator can hardly do without computer software such as Adobe Photoshop, Adobe Illustrator, and 3D software with their subsequent techniques.
Als illustrator kan men een aantal technieken gebruiken. Bijvoorbeeld: aquarelleren, grafietpotloden, kleurpotloden, pen en inkt. En de wat mindere voorkomende technieken zoals gouache, acryl, olieverf en pastel. Verder zijn er de computerprogramma’s zoals Photoshop, Illustrator, 3D programma’s en de daarbij behorende technieken, waar een illustrator voor de afwerking van tekeningen, bijna niet meer zonder kan. In het begin ben ik gaan onderzoeken hoe ik het onderwerp zo duidelijk mogelijk kon visualiseren. Daarna is het uitermate belangrijk dat het concept de juiste anatomie weergeeft. Via anatomieboeken, coupes en snijzaalpreparaten kon ik tot een juiste weergave komen van de anatomie. Er is hier geen ruimte voor veronderstellingen die de anatomie enkel benaderen. De voorbereidingstijd die men nodig heeft om de uiteindelijke illustraties te maken is doorslaggevend voor het hele proces.
I started out with investigating how best to visualise the subject. Furthermore it is of extreme importance that your concept depicts the anatomy correctly. Anatomy books, cross sections and dissection room specimens helped me to achieve an anatomic correct depiction. There is no room for assumptions and rough estimations. The process and final result are determined by the preparation time available for making the illustrations.
Om een duidelijk beeld te krijgen van de diepte en de verhoudingen heb ik gebruik gemaakt van een menselijk preparaat. Hier kon ik goed zien wat de afstand was tussen de hiatus oesophageus en de hiatus aorticus, en de afstand tussen hiatus oesophageus en diaphragma inferior (achterwand middenrif ). Dit wilde ik gebruiken voor de tekening met de sagittale doorsnede. Om duidelijk de posities aan te geven via deze ijkpunten ten opzichte van de ventriculus en de andere organen.
To create a sense of depth and proportion, I have made use of a human specimen. It allowed me to calculate the distance between the esophageal hiatus and the abdomical aortic hiatus, and the distances between the esophageal hiatus and the aortic hiatus, and between the esophageal hiatus and the diaphragm inferior (back wall of the diaphragm). I wanted to use this information for the drawing with the sagittal cross section in order to clearly indicate the positions of these benchmarks in relation to the stomach and the other organs.
Allereerst heb ik schetsen gemaakt met grafietpotlood in alleen lijn. Deze lijnen heb ik verfijnd en beter gepositioneerd. Voor de realistische tekeningen ging ik daarna een toontekening maken om het licht en de schaduwpartijen te bepalen.
Initially I made simple line drawings using graphite pencils. I elaborated on these sketches by refining and repositioning these lines. For the more realistic drawings, I choose to make a preliminary sketch first in order to decide upon the correct lighting and shadows.
De oude operatiemethode voerde ik uit in aquarel. En het resultaat van de nieuwste methode in kleurpotlood en grafiet, omdat juist deze technieken in mijn opleiding aan bod waren gekomen en ik ze verder wil ontwikkelen.
I depicted the traditional operating method in watercolor. The result of the newest operating method has been elaborated graphite and color pencils, because I had just learned these techniques in my training and wished to develop them further.
Om te kunnen bepalen in welke technieken je de illustratie gaat opzetten is het belangrijk voor wie de tekeningen bedoeld zijn. Is het voor patiĂŤnten of voor chirurgen?
When deciding what technique you will use for a certain illustration, it is important to know what your audience is: patients or surgeons?
35
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Furthermore, it is important that the client always checks whether mistakes have been made during the sketching process so that the illustrator can make corrections before he or she starts working on the final version. This is in order to prevent having to make corrections in a later stage.
Daarbij is het van belang dat de opdrachtgever goed kijkt of er dingen niet kloppen aan de inhoud zodat er nog kan worden gecorrigeerd voordat je aan de daadwerkelijke uitwerking begint. Dit alles om te voorkomen dat er in een latere fase nog dingen gecorrigeerd moeten worden.
As an observer and researcher, the illustrator must be able to recognise and highlight the essentials. You need almost as much factual knowledge as the scientist himself to be able to depict what the scientist knows. Without this knowledge of the subject, the drawing cannot be called scientific. It is the difference of making a realistic illustration drawn after life or a schematised/idealized illustration.
Hier is van belang om de essentiële punten eruit te halen als observator, onderzoeker. Je hebt bijna net zoveel feitenkennis nodig als de wetenschapper om te kunnen tekenen wat de wetenschapper weet. Zonder deze informatie/ kennis van het onderwerp kun je geen wetenschappelijke illustratie maken. Wordt het een illustratie naar de werkelijkheid (portret) of een geschematiseerde en/of geïdealiseerde illustratie?
The key to successfully transfer knowledge is the communication between the scientist and the illustrator. How much information is required to make a good illustration? From which perspectives do you observe the object? And the most important question of all: how much time do you have to make yourself acquainted with the object of study? This is the most important aspect of the entire assignment. After all, you must know what you draw.
Essentieel bij deze kennisoverdracht is de duidelijke communicatie tussen de wetenschapper en de illustrator. Hoeveel informatie heeft men nodig om een tekening te kunnen maken? Van welke kanten beziet men het object? En vooral hoeveel tijd krijgt men om zich te verdiepen in het object? Het belangrijkste deel van de hele opdracht. Je moet tenslotte weten wat je tekent. Aangezien de chirurgen de tekening meestal het liefst gisteren willen ontvangen, wil ik in zo min mogelijk tijd de kwaliteit bereiken om de tekening naar tevredenheid te kunnen afleveren. De kwaliteit bestaat dan uit de adequate weergave van het object, de niet-essentiële dingen weglatend. Meestal is de vraag : “Wat is het belangrijkste dat overgebracht moet worden?” En dan de juiste technieken gebruiken om dit te bewerkstelligen.
I want to achieve the best possible quality in the shortest time, as surgeons usually expect the drawing as soon as yesterday. The quality of a drawing depends on adequate anatomical depiction and the omitting of non-essentials. You must determine the most important elements that have to be depicted. And finally, you must choose the right techniques to achieve this goal.
Schetsen van Fasteners Esophyx
Sketch Fasteners
36
Complications
Complicaties
Figure 13 Air complications: A possible complication is that air leaks out of the inflated stomach to the abdominal cavity when surgeons have accidentally punctured the tissue with the needle (with or without Fastener). The new device has an improved system in which ten-pieced Fasteners are loaded at both sides of the Esophyx (see sketch Fasteners). In the old system the Fasteners were placed one by one on the fodder wire.
Tekening 14: Lucht complicatie: Er kan lucht stromen naar de vrije buikholte vanuit de opgeblazen ventriculus nadat de chirurgen met de naald met of zonder Fastener door het weefsel zijn geschoten. Het nieuwe apparaat heeft een verbeterd systeem, waarbij de Fasteners met 10 stuks aan elke zijde worden geladen. (zie schets van Fasteners) Bij het oude systeem werden de Fasteners één voor één op de voerdraad geklikt.
Air leaking out / Lucht dat ontsnapt Air pressure / Luchtdruk
Figure 14: Air pressure complication
Tekening 14: Complicatie luchtdruk
Air escapes into the abdominal cavity.
Lucht ontsnapt naar de buikholte.
37
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Figure 14 Gastrophrenic ligament: In 40% of the people the gastrophrenic ligament (the connection between the stomach and the diaphragm) is pulled downwards. This can lead to inflammation at the location of the Fastener. This is probably the cause of left shoulder pain postoperatively. Very sporadically the parietal pleura (the outer long membrane) is also pulled down.
Tekening 15: Ligamentum gastrophrenicum: Bij 40% van de mensen kan het ligamentum gastrophrenicum (verbinding tussen maag en middenrif ) nog wel eens meegetrokken worden naar beneden, waardoor er ter plekke van de Fastener een ontsteking kan ontstaan. Waarschijnlijk de veroorzaker van linkse schouder pijn postoperatief. Het komt zeer sporadisch voor dat de pleura parietalis, (het buitenste longvlies) ook wordt meegetrokken.
Infected area / Ontsteking Gastrophrenic Ligament / Ligamentum gastrophrenicum Parietal pleura / Pleura parietalis
Figure 14: Inflammatory complication
Tekening 15: Complicatie ontsteking
The gastrophrenic ligament (40%) and the parietal pleura (1%) are pulled down.
Het ligamentum gastrophrenicum (40%) en de pleura parietalis (1%) zijn meegetrokken.
38
Word of thanks
Dankwoord
I like to thank all people who have, directly or indirectly, worked with me to on accomplishing this thesis.
Ik wil alle mensen bedanken die rechtstreeks of onrechtstreeks hebben meegewerkt aan het tot stand brengen van deze thesis.
My first thanks go to my parents who have made it possible for me to do these studies.
In de eerste plaats gaat mijn dank naar mijn ouders die deze studie mogelijk gemaakt hebben.
My teachers: Rogier Trompert Hans Rensema Arno Lataster Jacques Spee
Mijn docenten: Rogier Trompert Hans Rensema Arno Lataster Jacques Spee
The specialist: Mrs. Nicole Bouvy MD PhD
De specialist: Dr. Nicole Bouvy MD
Bookrealisation: Eric Lemmens Janneke Brouwers Onno de Jong Paul Maas
Boekrealisatie: Eric Lemmens Janneke Brouwers Onno de Jong Paul Maas
And particularly my big, small, sweet, special, kind, great, amazing, splendid, sensitive, helpful, caring, sociable, sympathetic, charming, excellent, brilliant and most of all fun SISTER Vera Hamers.
En met name mijn grote, kleine, lieve, mooie, bijzondere, aardige, fantastische, geweldige, prachtige, gevoelige, behulpzame, zorgzame, gezellige, sympathieke, charmante, uitstekende, schitterende en vooral leuke ZUS Vera Hamers.
39
| EndoLuminal Fundoplication at Gastro Esofageal Reflux Disease
Bibliografie
Grant’s Atlas of Anatomy
Anne M.R.Agur, Ming J.Lee 1999, Lippincott Williams & Wilkins ISBN 0 683 30264 7
Pernkopf,
Atlas der Topographischen und Angewandten Anatomie des Menschen, Urban & Schwarzenberg, 1980, Munchen-Wien-Baltimore. Band 1: Kopf und Hals ISBN 3 541 02122 5
Endoluminale Fundoplication (ELF) for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease
procedure manual Dr. Nicole Bouvy, prof. Jean Boyer, Dr. Alessandro Repici 2007, EndoGrastric Solutions, Inc.
Pernkopf,
TIF 2.0 Procedure Description Step by Step
Atlas der Topographischen und Angewandten Anatomie des Menschen, Urban & Schwarzenberg, 1980, Munchen-Wien-Baltimore. Band 2: Brust, Bauch und Extremitäten ISBN 3 541 02132 2
Based on in depth preclinical and clinical research Gastro- intestinale Chirurgie en Gastro- enterologie in onderling verband
J.J.B. van Lanschot, D.J. Gouma, W.R. Schouten, G.N.J. Tytgat, P.L.M. Jansen. 1999, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem
Prometheus
Hals en inwendige organen, M.Schünke, E.Schulte, U.Schumacher, M.Voll en K.Wesker Bohn Stafleu van Loghum,2006 Houten ISBN 90 313 4385 4
Zollinger’s Atlas of Surgical Operations
Robert M.Zollinger Jr., Robert M. Zollinger, Elliott Carr Cutler 2002, McGraw-Hill Professional Publishing ISBN: 00 713603785
Prometheus,
www.websurg.com
Algemene anatomie en bewegingsapparaat M.Schünke, E.Schulte, U.Schumacher, M.Voll en K.Wesker Bohn Stafleu van Loghum, 2005 ISBN 90 313 4385 4
Hier vindt men informatie over de laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen www.esophyx.com
Hier vindt men informatie over de ELF operatie met het nieuwe apparaat Esophyx.
Sobotta
Atlas of Human Anatomy Vol.1 Urban & Schwarzenberg ISBN 3 541 06849 3 1975, München – Berlin – Wien
www.georgiarefluxsurgery.com/index.html
hier vindt men informatie over Gastroesophageal Reflux Disease www.azm.nl
Sobotta,
Hier vindt men informatie over de maagoperatie via de oesophagus
Atlas der Anatomie des Menschen Band 2 Urban & Schwarzenberg ISBN 3 541 028270 1972, München– Berlin – Wien
www.ntvg.nl/node/315965/print
Hier vindt men informatie over therapiere Therapieresistente gastro-oesofageale refluxziekte 40
General anatomy
Algemene anatomie
1. Esophagus 2. Stomach 3. Fundus 4. Spleen 5. Kidney 6. Body of pancreas 7. Transverse colon 8. Greater omentum 9. Duodenum 10. Adrenal gland 11. Jejunum 12.. Liver 13. Descending colon 14. Trachea 15. Rib IX 16. Rib XI 17. Rib VIII 18. Lumbar vertebra, L2 19. Xiphoid process 20. Diaphragm 21. Crus of the diaphragm 22. Tongue 23. Diaphragmatic peritoneum 24. External oblique muscle 25. Internal oblique muscle 26. Transversus abdominis muscle
1. Oesophagus 2. Ventriculus 3. Fundus 4. Lien 5. Ren 6. Corpus pancreatis 7. Colon transversum 8. Omentum majus 9. Duodenum 10. Glandula suprarenalis 11. Jejunum 12.. Hepar 13. Colon descendens 14. Trachea 15. Costa IX 16. Costa XI 17. Costa VIII 18. Vertebra lumbalis, L2 19. Processus xiphoideus 20. Diaphragma 21. Crus diaphragmatis 22. Lingua 23. Peritoneum diaphragmaticum 24. M. obliquus externus abdominis 25. M. obliquus internus abdominis 26. M. transversus abdominis
Stomach layers
Maag lagen
27. Serosa 28. Muscularis 29. Submucosa 30. Mucosa
27. Tunica serosa 28. Tunica muscularis 29. Telasubmucosa 30. Tunica mucosa
Arteries, nerves and lymph nodes
Bloedvaten, zenuwen en lymphenklieren
a. Aorta b. Inferior vena cava c. Hepatic veins d. Hepatic portal vein e. Common hepatic artery f. Splenic artery, vein g. Left gastric artery, vein h. Short gastric arteries, veins i. Proper hepatic artery, veins j. Superior pancreaticoduodenal artery, vein k. Jejunal and ileal artery, veins l. superior mesenteric artery, vein m. Left gastroepiploic artery, vein n. Vagal nerve, anerior trunk o. Vagal nerve hepatic branches p. Right vagus nerve q. Left celiac ganglion u. Hepatic duct v. Gastric cardiac nodes
a. Aorta b. V. cavae inferior c. Vv. hepaticae d. V. portae e. A. hepatica communis f. A., V. lienalis g. A., V. gastrica sinistra h. Aa., Vv. gastrica brevis i. A. Hepatica propria j. A., V. pancreaticoduodenalis superior k. Aa., Vv. jejunales en ileales l. A., V. mesenterica superior m. A., V. gastroepiploica sinister n. N. Vagus, truncus anterior o. N. vagus rami hepatici p. N. vagus dexter q. Ganglion coeliacum sinistrum u. Ductus hepaticus v. Nodi lymph. gastrici cardiaci
Instruments
Instrumenten
A. Z-line window B. Tissue mold C. Helical retractor D. Endoscope E. Scope rubber band F. Invaginator G. Fastener
A. Z-lijn venster B. Tissue mold C. Helical retractor D. Endoscoop E. Scoopelastiek F. Invaginator G. Fastener
MINIMALLY INVASIVE SURGERY
EndoLuminal Fundoplication (ELF) at Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD) Visualised for scientific purposes
Thesis Master Scientific Illustration Maastricht by
Dana Hamers