PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD EN PACIENTES ONCOLOGICOS ALICIA SEMINARIO MR3 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
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¿ Por qué es importante hablar de Oncofertilidad?
• Incrementos de la incidencia de cáncer del 1,5%/año. • •
7% mujeres diagnosticadas de cáncer son <40años. Planteamiento reproductivo tras la curación del cáncer. Aumento de la esperanza de vida (80%). 7.300 supervivientes /año de cáncer < 40años.
Importancia de preservación de fertilidad En países desarrollados 85% de niños/adolescentes sobreviven Tener hijos es una prioridad para los pacientes (más que para sus padres) La quimioterapia y radioterapia son gonadotóxicas El riesgo de infertilidad son tan altos como 46% en varones y 30% de mujeres
Dillon KE, Gracia CR. Young adult patients and oncofertility. Curr Treat Options Oncol. 161 ‐73,2012. Green DM et al. Fertility of female survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 27:2677 ‐85, 2009
Bann, et al, 2015
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¿Por qué no estamos preservando? • En Estados Unidos solo el 50% de los oncólogos dan información a sus pacientes sobre las consecuencias en la fertilidad de los tratamientos para el cáncer. • < 25% de los oncólogos sugieren a sus pacientes, previo al tratamiento, asistir a un centro de MR para la consulta • Sólo el 38% de estos médicos conoce las recomendaciones de ASCO
ONCOFERTILIDAD
• En 2007, surge una nueva disciplina: Oncofertilidad que involucra el estudio y desarrollo de medidas de prevención y protección del impacto del cáncer y sus tratamientos en la salud reproductiva con el objetivo de proveer opciones reales a los pacientes cuyo futuro reproductivo puede verse afectado por el tratamiento oncológico que reciben. • Conjuntamente oncólogos y profesionales de la medicina reproductiva deben diseñar protocolos de estudio, tratamiento y seguimiento para atender las necesidades especiales de los pacientes con cáncer y sus posibilidades de tener hijos en el futuro.
¿A QUIENES OFRECERLA? A aquellos cuya fertilidad pueda verse comprometida en un futuro y en los que exista una calidad seminal o reserva folicular todavía adecuada. Este perfil describiría a varones menores de 55 años de edad y a mujeres menores de 35 años, sin deseos genésicos cumplidos y que vayan a iniciar algún tratamiento médico, radioterápico o quirúrgico con potencial gonadotoxicidad.
Efecto de las terapias para el tratamiento oncológico
El daño gonadal dependerá de: Edad
de la paciente
A MENOR EDAD, MENOR DAÑO.
Estado Tipo
de fertilidad previo al tratamiento.
de Tumor
Tipo,
algunos tumores afectan a la fertilidad por sí mismos (ovario - cérvix - endometrio).
dosis y duración de tratamiento
Campo
y dosis de Irradiación.
Efectos adversos del tratamiento oncológico: Mujeres • Disminución de producción de hormonas ováricas, hipogonadismo transitorio o permanente • Periodos mas cortos de fertilidad por depleción de oocitos Menopausia precoz • Riesgo de falla ovárica • Interferencia con fertilización e implantación • Fibrosis uterina o tubárica
• Dificultad para mantener gestación • Insuficiencia vascular uterina
¿QUÉ LES PODEMOS OFRECER?
Terapias para la preservación de la fertilidad en paciente con cáncer • Protección radiológica de las gónadas • Trasposición ovárica • Traquelectomía radical • Supresión ovárica: ACOs, análogos de GnRH
• Ovodonación • Donación de semen • Embriones donados
• Congelación de embriones
• Gestación subrogada
• Congelación de ovocitos
• Adopción
• Congelación de semen
• Trasplante de útero: Suecia reportó en 2014 el primer nacimiento exitoso tras trasplante de útero, y en total hasta ahora han nacido cinco bebés sanos de nueve trasplantes.
• Congelación de tejido testicular en pacientes azoospermicos. • Ooferectomía unilateral • IVM • IVM exvivo • Trasplante de tejido ovárico • Stem Cells
CirugĂa para preservar la fertilidad
¿cómo elegir la técnica quirúrgica? 1. FACTOR PRONOSTICO DEL TUMOR: Tamaño: <= 2 cm o > 2 cm. Estadio Estado de invasión linfovascular (LVIS) 2. Destreza del cirujano oncólogo 3. Morbilidad del procedimiento 4. Resultados en fertilidad
Factores pronóstico favorables mejores resultados: • No diseminación ganglionar • Márgenes libres • Sin o pequeña LVIS
5 TIPOS DE PROCEDIMIENTOS PARA PRESERVAR LA FERTILIDAD 1. CONIZACIÓN / SIMPLE TRAQUELECTOMIA 2. CIRUGÍA DE DARGENT O TRAQUELECTOMÍA RADICAL VAGINAL 3. TRAQUELECTOMÍA RADICAL ABDOMINAL 4. TRAQUELECTOMÍA RADICAL LAPAROSCOPICA 5. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE + CIRUGÍA CONSERVADORA
CIRUGÍA DE DARGENT •
Resección cervical + parte superior de vagina + parte proximal de parametrios Via VAGINAL combinada con linfadenectomía laparoscópica.
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Complicaciones • Sangrado • Daño del tracto urinario • Estenosis por el cerclaje • Edema vulvar (desaparece 2 – 3 d PO
•
Recurrencia depende del TAMAÑO y LVIS • <= 2 cm 4% • > 2 cm 17% • CONTRAINDICADO EN > 2 CM POR > RR DE RECURRENCIA
CONIZACIÓN / SIMPLE TRAQUELECTOMÍA • CONO + RESECCIÓN PARAMETRIAL • Series de casos evalúan necesidad de hacer resección parametrial si no hay LVIS no es necesario • Sugieren que sin LVIS no hay recurrencia ( se necesitan mas datos) • SHAPE TRIAL phase 3
TRAQUELECTOMIA RADICAL ABDOMINAL •
RESECCIÓN PARAMETRIAL Y PARACERVICAL
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Para pacientes con pobre pronóstico IB1 > 2 cm c/s LVIS
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Complicaciones • Sangrado • Peritonitis o absceo T-O • Lesión ureteral • Dehiscencia vaginal • Necrosis uterina
•
Recurrencia 6%
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QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON CIRUGÍA CONSERVADORA Régimen más usado 3 cursos de PLATINO
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Efectos adversos • Hematológicos • Renales
•
Recurrencia 6%
SELECCIÓN DE PACIENTES 1.GL NEGATIVOS 2.TAMAÑO TUMORAL (RM) 3.TIPO HISTOLÓGICO 4.PROFUNDIDAD DE INVASIÓN ESTROMAL Y LVIS (Pronostico de recurrencia)
FERTILIDAD E INFERTILIDAD •
Sonoda Más de la mitad de pacientes < 40 años podía seguir tto conservador.
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Según tasa de fertilidad: • MAYOR en pacientes que recibieron NACT con cirugía conservadora. 69% • Seguida de CONO /TRAQUELECTOMÍA SIMPLE • La MENOR tasa de fertilidad fue en TRAQUELECTOMIA RADICAL ABDOMINAL 44% • DEBIDO A: • Técnica nueva (Pctes aún no desean gestar) • PX Sépticas
FERTILIDAD E INFERTILIDAD • Impacto emocional NO RS por lo menos 6 meses despúes • INFERTILIDAD despúes de la Qx • 40% FACTORES CERVICALES < Moco cervical Estenosis cervical (+) Uso de herramientas antiestenosis TTO: dilatación cervical combinada c/s IUI o FIV Disfunción ovulatoria Endometriosis Factores masculinos
EMBARAZO •
Alto resigo
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Tasa de prematuridad (39 – 57%) • MAYOR % en TRAQUELECTOMIA RADICAL ABDOMINAL • MENOR % en NACT con cirugía conservadora seguida de CONO/ TRAQUELECTOMIA SIMPLE
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Pérdidas fetales • Cuello corto • 2T PROM Corioamnionitis
•
TTO para mejorar la compatibilidad cervical
1. Cerclaje profiláctico 2. Procedimiento saling
55% d a d i Fer t i l % NV 70 38% ridad u t a Prem
CONCLUSIONES •
Hoy en dia, el cono ya se realiza en estadios IA2, se intenta introducir en estadio IB1 para pacientes en bajo riesgo.
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Características clínicas e histológicas de los tumores se deben tomar en cuenta para decidir la terapia adecuada y valorar la experiencia de los cirujanos.
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MAYOR tasa de fertilidad en procedimientos menos invasivos.
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Se debe estudiar cada caso para ver que es lo mejor.
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La terapia debe ser discutida con la paciente y la pareja para así encontrar un balance entre RR de recurrencia posibilidad de curación mejores resultados en fertilidad
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No hay estudios sobre la fertilidad en úteros sometidos a RT.
MUCHAS GRACIAS