Manual de Tricotomia by Danilo Siqueira

Denise Botelho de Siqueira Pontes

APRESENTAÇÃO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................05 2 INDICADORES........................................................................................................07 2.1 Indicadores de processos e estruturas para prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico relacionada ao preparo da pele..................................................................07 3 PELE E PELOS.......................................................................................................09 4 PREPARO DA PELE...............................................................................................14 5 PRÁTICA DA TRICOTOMIA...................................................................................19 6 CATEGORIAS E NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS DA TRICOTOMIA..............................29 7 INDICAÇÃO DE TRICOTOMIA...............................................................................35 8 MATERIAIS UTILIZADOS PARA PRÁTICA DA TRICOTOMIA..............................37 9 PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA UMA TRICOTOMIA..............................38 10 ÁREAS DE TRICOTOMIA.....................................................................................41 10.1 Cirurgias de Cabeça e Pescoço.........................................................................41 10.2 Cirurgias Buco Maxilo.........................................................................................42 10.3 Cirurgias Torácicas.............................................................................................42 10.4 Mastologia..........................................................................................................43 10.5 Cirurgias Abdominais.........................................................................................43 10.6 Cirurgias Urológicas...........................................................................................44 10.7 Cirurgias Ginecológicas......................................................................................45 10.8 Cirurgias Plásticas..............................................................................................45 10.9 Cirurgias Ortopédicas.........................................................................................46 10.10 Cirurgias Neurológicas.....................................................................................47 10.11 Cirurgias Vasculares........................................................................................47 10.12 Cirurgias Proctológicas.....................................................................................48 10.13 Cirurgias Laparoscópicas.................................................................................48 REFERÊNCIAS..........................................................................................................49

TABELA DE FIGURAS Figura 1 – Camadas da pele......................................................................................09 Figura 2 – Folículo piloso...........................................................................................10 Figura 3 – Pelos e glândula sudorípara.....................................................................11 Figura 4 – Haste do pelo...........................................................................................12 Figura 5 – Camadas do pelo......................................................................................13 Figura 6 – Pelo retirado após 48h de tricotomia.........................................................13 Figura 7 – Pinça para retirada de pelos.....................................................................19 Figura 8 – Estrigil........................................................................................................20 Figura 9 – Threading..................................................................................................21 Figura 10 – Aparelho de tricotomia com lâmina.........................................................22 Figura 11 – Aparelho de tricotomia............................................................................23 Figura 12 – Cremes Depilatórios................................................................................24 Figura 13 – Tricotomizador Elétrico............................................................................26 Figura 14 – Tricotomia com Clipper...........................................................................27 Figura 15 – Regiões com maior concentração de pelos............................................28

A remoção dos pelos na assistência pré-operatória é uma prática tradicional da enfermagem e equipe cirúrgica e vem sofrendo modificações no decorrer dos tempos, acompanhadas de políticas de segurança do paciente junto com protocolos baseados em evidências. Um manual com bom conteúdo e boa qualidade literária sobre a melhor prática do preparo da pele em relação aos cabelos/pelos embasada em evidências agiliza e condiz com a ideia de promover e proporcionar melhorias no serviço de enfermagem otimizando as atividades, uniformizando as técnicas, informatizando e proporcionando melhor segurança à equipe de saúde e usuário do serviço. Nesse sentido, o objetivo deste manual é fornecer aos profissionais de saúde informações claras e confiáveis para auxiliar no preparo pré-operatório da pele em relação aos pelos através de informações aqui elencadas, direcionadas aos profissionais da saúde, elaboradas a partir das recomendações do CDC e baseadas em evidências científicas. Esperamos que esse manual possa servir de instrumento prático e muito útil no cotidiano dos profissionais de saúde relacionados com esse processo, proporcionando maior segurança na realização dos procedimentos e benefício aos pacientes hospitalizados.

Há controvérsia na história em relação à tricotomia. Relatos antigos mostram que no Hospital Bellevue em 1850 ela já era realizada, mas por outro lado a primeira descrição de tricotomia na área operatória foi encontrada nos escritos de Gustav Neuber em Kiel, Alemanha, em 1886 (PAULA, CARVALHO, 2010). Tradicionalmente, a finalidade da remoção dos pelos ao redor do local operatório é permitir a visualização do local da incisão e impedir que pelos atrapalhem a técnica operatória permanecendo na margem cirúrgica (DICCINI et al., 2009). Raspar com lâmina é o procedimento mais barato (TANNER; WOODINGS; MOONCASTER, 2006). Mas quando a tricotomia é realizada com lâmina de barbear provoca micro lesões da epiderme que são rapidamente colonizadas por bactérias tornando-se focos de infecção (SEROPIAN; REYNOLDS, 1971). Cremes depilatórios são eficazes, indolores, não traumáticos, tem vantagens de ser utilizados em lugares de difícil acesso e auto administrado, ao mesmo tempo podem ser inconvenientes e causarem alergias ou queimaduras quando deixados por longo tempo (KAREGOUDAR et al., 2012). Cortar os pelos com um tricotomizador elétrico é o recomendado e pode ser realizado em qualquer ambiente (TANNER; NORRIE; MELEN, 2011). A realização da tricotomia deve seguir algumas recomendações que estão fortemente fundamentadas em estudos clínicos

epidemiológicos

sua

aplicabilidade embasada em evidências científicas. Não remover pelos ou remover somente se interferir no procedimento cirúrgico e com tricotomizador elétrico, na menor área possível e imediatamente antes do procedimento cirúrgico, é classe IA fortemente recomendado (MANGRAN et. al., 1999). O HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee), identificou importantes fatores de risco modificáveis, dos quais os seguintes podem ser mensuráveis: profilaxia antibiótica, o controle da glicose, a depilação préoperatória e a normotermia (CRAIG; RAJENDER; BRENNAN, 2009).

Então, mensurar a tricotomia utilizando indicadores é uma Política recomendada, devendo ser documentados por escrito e estar disponíveis nos serviço de saúde (AORN, 2013)

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2003) Indicadores são parâmetros utilizados com o objetivo de avaliar através da mensuração, bem como fornecer subsídios aos planejamentos das ações em saúde, permitindo o acompanhamento, por diversos períodos de tempo, possibilitando mudanças nos processos e resultados através do estabelecimento de metas e ações que garantam a melhoria contínua e gradativa de uma situação ou agravo.

2.1 Indicadores de Processo e Estrutura para a Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico relacionado ao preparo da pele

A ANVISA propôs alguns indicadores de processo para prevenção de infecção do sítio cirúrgico e são eles: Tricotomia com intervalo ≤ 2h (tempo de tricotomia)

Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com intervalo ≤ 2horas Denominador: Total de cirurgias com realização de tricotomia

Para fazer a documentação do indicador o responsável deverá ”obter no prontuário ou com profissional da saúde que realizou o procedimento, o horário que foi realizada a tricotomia para compará-lo com o horário de início da cirurgia, considerando como adequada se feita em até duas horas antes do início da cirurgia. Deverá registrar SA - sem aplicação, se não foi realizada e não considerar no

cálculo da conformidade da cirurgia. Caso tenha sido feita ≥ 2h antes da incisão ou fora da unidade de saúde, considerar NA - não adequada” (ANVISA, 2009).

Tricotomia com aparador ou tesoura (método da tricotomia).

Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com aparador ou tesoura Denominador: Total de cirurgias com realização de tricotomia

Para documentação deve-se obter no prontuário ou com o profissional de saúde quem realizou o procedimento e qual o método utilizado. Considerar A para adequada e se foi realizada com aparador ou tesoura (ANVISA, 2009).

A pele é a camada externa do corpo dos seres humanos, constitui linha de defesa contra infecções barrando os micro-organismos, protege contra ferimentos, calor e frio em excesso. É muito complexa e eficiente, sendo o maior órgão do corpo humano com aproximadamente 16% do peso total do corpo, constituída em camadas pela derme, epiderme e hipoderme (MASTERSON, 1988). A epiderme é a camada mais fina e externa, com capacidade de eliminar as células mortas que constantemente dão lugar a novas células, produz uma substância chamada melanina, que confere coloração à pele e é responsável pela formação das unhas (SANTOS et al.,2009).

A figura 1 mostra as camadas da pele.

Figura - 1 Camadas da pele. Fonte: (www.revistapersonalite.com.br) A derme é a camada mais espessa da pele e serve para sustentar e fortalecer a epiderme tornando suas fibras mais fortes e elásticas, sendo nela que os folículos pilosos produzem os pelos e cabelos e também onde se encontram os vasos sanguíneos e nervos (GUYTON; HALL, 2006).

A terceira e mais profunda camada é composta basicamente por gordura, que fornece nutrientes para as duas outras camadas. Ela também serve para amortecer impactos e proteger o corpo do frio (SANTOS et. al., 2009). A pele secreta algumas substâncias, como as glândulas sudoríparas que são encontradas em grandes quantidades e suas secreções saem pelos poros em forma de suor servindo para resfriar o corpo. As glândulas sebáceas liberam substâncias levemente gordurosas que lubrificam o pelo e estão associadas a ele, em cada pelo há pelo menos duas glândulas sebáceas (SMELTZER et. al., 2008).

A figura 2 mostra o folículo piloso onde está inserido o pelo.

Figura 2 - Folículo piloso. Fonte: (NASCIMENTO et. al., 2002) Os pelos consistem em uma raiz formada na derme e sua bainha pilosa se projeta acima da pele crescendo em uma cavidade denominada folículo piloso onde se encontra o bulbo piloso, local que contém a matriz do pelo e é a área responsável pelo crescimento e regeneração do pelo durante seu crescimento cíclico. (SMELTZER et. al., 2008).

A figura 3 mostra os pelos e glândula sudorípara.

Figura 3 - Pelos e glândula sudorípara. Fonte: (www.infopédia.pt) O crescimento é em torno de 1,25 cm ao mês. Seu ciclo de crescimento varia em diferentes partes do corpo. Esse crescimento é dividido em três fases: anagenese, catagenese e telagenese. 1ª fase anagenese: consiste no crescimento ativo do pelo e dura de 2 a 3 anos e o cabelo do couro cabeludo pode crescer em até 8 anos. 2ª fase catagenese: é a fase regressiva do pelo, ele permanece em repouso sem crescimento e o folículo piloso diminui de tamanho, este tempo pode variar de 3 semanas até 2 meses. 3ª fase telagenese: é a fase de desprendimento do pelo que dura de 3 a 4 meses. O pelo vai se soltando do folículo e o novo pelo empurra-o para fora. Após esta última fase o pelo cai e novamente o ciclo se reinicia com um novo pelo (WebMD, LLC, 2005; WOLLINA, 1997)

A figura 4 mostra a haste do pelo.

Figura 4 - Haste do pelo. Fonte: (www.webmd.com) A haste do pelo é dividida em três partes: a medula, o córtex e a cutícula. A medula geral está ausente nos pelos delgados, como o cabelo. O córtex constitui a parte da haste; suas células são alongadas e unidas formando grânulos de pigmento escuro. A cutícula compõe-se de uma simples camada de escamas achatadas que vão se sobrepondo até sua superfície. O músculo eretor do pelo são conjuntos de pequenos feixes de fibras lisas interligadas aos folículos pilosos que possibilitam a inclinação e ereção do pelo (UERJ, 2004)

A figura 5 mostra as 3 camadas do pelo.

Figura 5 – Camadas do pelo Fontes: (NASCIMENTO et al. 2002) A figura 6 mostra o pelo sendo retirado a partir da quebra de sua haste.

Figura 6 – pelo retirado após 48h de tricotomia fonte: (COWLEY; VANOOSTHUYZE, 2012) Os métodos de tricotomia variam em relação à forma de cortar a haste do pelo.

A preparação da pele é definida como a remoção de tantas bactérias quanto possível da pele do paciente através da lavagem e desinfecção química ou por retirada de pelos (KAREGOUDAR et. al., 2012). A superfície da pele é considerada uma fonte de patógenos e sua preparação é considerada um momento crítico. Seu preparo deve visar segurança, facilidade de realização e baixo custo (HEMANI; LEPOR, 2009). Se não for corretamente realizado pode se tornar um risco e causar efeitos indesejáveis que são passíveis de prevenção, através da implantação de medidas preparatórias, adesão e aprovação de estratégias que podem colaborar para a sua diminuição quando realizado por toda equipe de saúde (MORAES, 2011). O preparo pré-operatório se inicia quando o paciente toma a decisão de prosseguir o tratamento com a intervenção cirúrgica e a enfermagem durante esse período precisa se certificar de que todos os exames necessários foram realizados, a documentação esteja completa e as orientações realizadas (SMELTZER et. al., 2008). Podemos compreender que esse preparo consiste em um conjunto de ações que visam identificar e reduzir os riscos cirúrgicos (SILVA; KAWAGOE; CARDOSO, 2008). Temos como preparo pré-operatório, o preparo da pele em relação aos cabelos/pelos uma ação que poderá gerar riscos se não realizada de forma adequada e também se tornar um dos fatores que pode influenciar nas taxas de infecção do sítio cirúrgico (NASCIMENTO, et. al. 1991). O período de tempo que o paciente passa no hospital antes da cirurgia deve ser reduzido para diminuição de custo e da possibilidade de adquirir infecções (SMELTZER et. al., 2008). E é durante esse período que os pacientes apresentam elevado nível de estresse

sentimentos

emocionais

negativos,

tornando-os

vulneráveis

dependentes (CHISTÓFORO; CARVALHO, 2009). Essas particularidades merecem enorme consideração principalmente porque implica em uma intervenção direta ao cliente valorizando seus aspectos psicológicos e espirituais (SILVA; ALVIM, 2010).

Aspectos estes que vão de acordo com suas expectativas como o esclarecimento de suas dúvidas e respostas para suas perguntas. Muitas vezes, demonstram diminuição da autoestima, do humor, desenvolvido pela alteração estética ocasionada pela ausência dos cabelos/pelos e pela exposição da ferida cirúrgica no crânio (DVILEVICIUS et. al., 2004) Querendo ou não, um procedimento cirúrgico simples ou complexo altera seu estado clínico. Desta maneira, acredita-se que os profissionais da saúde deveriam preparar mais adequadamente este indivíduo com uma assistência de enfermagem segura e baseada em evidências (CHRISTOFORO; CARVALHO, 2009). Portanto, é importante encontrar meios para facilitar e promover a interação entre profissional e paciente, propiciando ambiente favorável, qualidade na assistência e o bem estar mútuo (SILVA; ALVIM, 2010). O cuidado prestado e o planejado devem ser individualizados, baseados em evidências científicas, fundamentando o planejamento da assistência, bem como a tomada de decisão, evitando práticas ou regras impostas sem fundamentos (CHISTÓFORO; CARVALHO, 2009). O enfermeiro deve considerar a implantação de uma assistência integral, sistemática, organizada e com informações padronizadas de forma a construir sistemas operativos para atingir um objetivo, direcionando as necessidades do paciente no pré, trans e pós-operatório, selecionando seus problemas e proporcionando intervenções de forma concisa, clara e específica na forma de prescrição de enfermagem (AQUINO; LUNARDI FILHO, 2004). A metodologia utilizada com o paciente cirúrgico pode ser denominada como Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri operatória (SAEP), definida como “um processo que objetiva a promoção, manutenção e recuperação da saúde do cliente e da comunidade, devendo ser desenvolvido pelo enfermeiro com base nos conhecimentos técnicos e científicos inerentes à profissão” (POSSARI, 2004, p. 209). No entanto a enfermagem não é o único profissional responsável pela prevenção de infecção do sítio cirúrgico, mas sim uma equipe multiprofissional que acompanha todo o percurso desse paciente desde o momento de sua admissão no hospital, no Centro Cirúrgico, sua permanência na Unidade de Recuperação pósanestésica e seu retorno ao local de origem. O trabalho é em equipe e para tal deverá ter conscientização do grupo quanto à importância da sua função para o bom

andamento. É de grande importância que todos esses profissionais saibam corretamente como orientar o cuidado, com informações corretas e assistência direta de forma adequada (ORTIZ; CAMPOS, 2009). O preparo pré-operatório do paciente cirúrgico pode ocorrer em diversos horários, no consultório médico, na sua residência antes da internação, na ocasião da internação, durante alguns dias internados que precedem a cirurgia, na noite da cirurgia, ou mesmo na manhã da cirurgia por ocasião da admissão (CHISTÓFORO; CARVALHO, 2009). Nesse curto espaço de tempo desde a internação até a admissão no Centro Cirúrgico o preparo físico deve ser realizado tendo o banho como o responsável em manter o paciente e a região a ser operada escrupulosamente limpa (SMELTZER et. al., 2008). O

enfermeiro

deve

realizar,

também,

uma

orientação

maneira

esclarecedora e eficiente, interagindo, dialogando e favorecendo a calma e tranquilidade, com um exame físico completo ou parcial dependendo do tempo disponível e do estado do paciente, serão procurando focar as doenças anteriores e atuais, assim como órgãos e sistemas que afetados pela cirurgia. O jejum normalmente é solicitado como exigência dependendo do tipo de anestesia e procedimento cirúrgico a ser realizado podendo variar entre 8 a 10 horas antes do mesmo. Já os sinais vitais devem ser verificados e checados no prontuário possibilitando comparações futuras pelo anestesiologista e a medicação préanestésica deverá ser realizada para reduzir a ansiedade e facilitar a indução anestésica. Dependendo da cirurgia, o preparo gastrointestinal se faz necessário com utilização de laxativos, clister ou limpeza mecânica do cólon com sondas e soluções. O esvaziamento vesical também é importante podendo ser realizado de forma mecânica através de sondagem vesical ou espontânea com o simples ato de ir ao banheiro antes do encaminhamento cirúrgico. O controle do peso deverá ser realizado para garantir as dosagens medicamentosas. Remoção de joias, prótese e dentaduras para evitar perdas e contratempos desnecessários (CHRISTÓROFO, 2006). A preparação da pele é definida como a remoção de tantas bactérias quanto possível da pele do paciente através da lavagem e desinfecção química (KAREGOUDAR et. al., 2012).

Esse preparo tem como objetivo prevenir infecção pela diminuição da população bacteriana transitória e o máximo da permanente (DIVILEVICIUS et. al., 2004). A superfície da pele é considerada uma fonte de patógenos e sua preparação é considerada um momento crítico (HEMANI; LEPOR, 2009). É a primeira linha de defesa e o maior órgão do corpo com 16% do seu total, a sua camada externa protege contra infecções do meio ambiente e a interna fornece força e alimento. Sua flora bacteriana permanente é determinada pela sua umidade e se multiplica livremente; sua flora transitória é adquirida a partir do contato com o meio ambiente e é removível através de técnicas específicas como a higienização das mãos com álcool gel (MASTERSON, 1988). Dentre os cuidados da pele relacionados aos cabelos/pelos, está a tricotomia, que se for realizada com lâmina de barbear pode causar lesões microscópicas e favorecer a entrada e crescimento bacteriano devido ao tecido lesado, mas mesmo assim ainda continua a fazer parte do cotidiano no preparo pré-operatório (SEROPIAN; REYNOLDS, 1971). A tricotomia, seguindo a linha da incisão cirúrgica com largura de 2 cm, imediatamente antes da cirurgia, permite uma melhor fixação dos campos, melhora a fixação do curativo após o término do procedimento (CHADDAD NETO; RIBAS; OLIVEIRA, 2007) A proteção da pele é essencial, e manter uma epiderme intacta é uma barreira eficaz para prevenção de infecção (CROSBY, 2009).

No quadro 1 abaixo identificamos para o preparo da pele as recomendações do CDC de 1999.

Ações

Categorias

Intervenções

Recomendações /sugestões/evidências

Preparo IA paciente

1-Remover pelos somente se Forte recomendação interferir no procedimento cirúrgico. 2-Remover os pelos com tricotomizador elétrico. 3-Remover pelos imediatamente antes do procedimento (SEROPIAN; REYNOLDS, 1971);

4-Banhar-se com antissépticos Recomendado pelo menos na noite anterior ao procedimento. 5-Lavar e limpar o local da incisão antes da preparação da pele com antisséptico

Quadro 1 – Preparo pré-operatório da pele Fonte: (MANGRAM et. al., 1999; SERONPIAN; REYNOLDS, 1971)

A tricotomia é uma palavra formada com uma base e três significados distintos. Pode significar separar, dividir em três partes, ou cortar os cabelos/pelos. É um termo próprio da língua médica, e não se encontra em dicionários de inglês ou francês. O uso da palavra tricotomia como corte dos cabelos/pelos é de uso restrito no Brasil e se trata de um termo com raízes no grego clássico trikhotoméo (REZENDE, 2008). No tempo de Heródoto os pelos eram rapados ou depilados, “...rapam o corpo inteiro a cada dois dias a fim de que nem piolhos ou outros parasitas adiram à sua pessoa enquanto servem os deuses”. Utilizavam pinças ou a depilação com cremes depilatórios, feitos à base de ossos esmagados de pássaros, óleo, goma e pepino aplicados quentes sobre a pele e removidos após esfriarem. (PROJETO, 2009). A figura 7 mostra um pinça da época de Heródoto utilizada para a retirada de pelos.

Figura 7 - Pinça para retirada de pelos Fonte: (LIICHTHEIN, 2009) Os romanos utilizavam produtos para depilação contendo soda cáustica e em 1500 a.C. esses produtos eram preparados a partir de sangue de diversos animais,

gordura de hipopótamo, carcaça de tartaruga e trissulfeto de antimônio. Nos túmulos Egípcios foram encontradas navalhas e instrumentos feitos em cobre, bronze, ferro ou ouro, utilizados para remoção dos pelos. (LIICHTHEIN, 2009). Durante a invasão da Pérsia, Alexandre o Grande fez seus soldados rasparem as barbas e aproveitava das barbas dos seus adversários para cortar-lhes a garganta (ALEXANDER, et. al., 1983). Nos templos de Creta, as Sacerdotisas depilavam o corpo inteiro e para isso tomavam uma bebida entorpecente para aliviar a dor. Na Antiga Grécia foi inventado o primeiro instrumento para depilação denominado Estrigil, uma varinha de ponta curva com 16 a 30 cm de comprimento. (SANTOS et. al., 2009).

A figura 8 mostra um Estrigil utilizado para a retirada de pelos na Antiga Grécia

Figura 8 – Estrigil Fonte: (libraries.mercer.edu) No Sul Asiático e Oriente Médio, a depilação era realizada com o Threading, uma linha de algodão entrelaçada que faz a retirada do pelo através do ato de deslizar essa linha sobre ele retirando-o pela raiz o que retarda seu crescimento. Essa técnica é muito utilizada em pessoas com pele sensível, não provoca reações alérgicas ou irritações, não queima e é pouco doloroso (VERMA, 2009).

A figura 9 mostra o Threading, depilação realizada com linha de algodão entrelaçados.

Figura 9 – Threading Fonte: (phoenixeyebrows.com) Segundo Santos et al (2009), Cleópatra tirava seus pelos com faixas de tecidos finos banhados em cera quente e com o passar dos anos esse pelos se tornavam fracos e finos. Hoje esse processo é realizado com papel especial, cera quente ou fria podendo ser feitos em casa com mel ou limão, ou comprados em farmácias e perfumaria. A tricotomia é uma prática que existe há mais de cem anos e em seus relatos Mcintyre (1994); Thur (1983); Siddique; Matai; Sutcliffe (1998) descrevem que os pelos eram retirados na sala de cirurgia acreditando que sua interferência prejudicava a cura e também atrapalhava o ato de suturar. No início do século XX, a tricotomia passou a fazer parte da rotina no preparo pré-operatório mais precisamente no pré-operatório imediato (BEKAR et. al., 2001; OLSON; MACCALUM; MACQUERIE, 1986). E até hoje é um preparo realizado e executado pela equipe de enfermagem, muitas vezes sem regras pré-estabelecidas e muito radical quando a região tricotomizada é ampla e atinge todo o local operatório e região vizinha (AGUIAR, et. al., 2012; NASCIMENTO, 1991). Na Nigéria, a técnica da tricotomia é realizada no local da cirurgia e proximidades durante o período da manhã nas cirurgias eletivas, com um índice de

4% de infecções desenvolvidas no pós-operatório, sendo além do preconizado, que é de 1% (CHRISTOFORO; CARVALHO, 2009; ADISA; LAWAL; ADEJUYIGBE., 2011). Esse preparo direcionado com relação aos cabelos/pelos é realizado de diversas formas, como cortar ou aparar com tesoura, raspar com lâmina, depilação com creme ou usar um tricotomizador elétrico (TANNER; MORRIE; MELEN, 2011; NASCIMENTO, et. al., 1991). Há anos sabe-que as lâminas de barbear aumentam a incidência de infecção da ferida operatória quando comparadas ao corte, depilação ou até mesmo sem a tricotomia.

Podem

causar

lesões

microscópicas

pele

favorecendo

desenvolvimento de micro-organismos e também alterar a microbiota normal na área da ferida ao remover os protetores e efeitos naturais que o cabelo oferece contra bactérias (SEROPIAN; REYNOLDS, 1971; BEKAR et. al., 2001). Mackenzie (1988) associou a infecção ao pincel de barbear, que era muito utilizado na época, e que abrigava pseudomonas aeruginosa. Esse processo foi mudado para creme depilatório que não se generalizou devido à incidência de sensibilidade da pele.

A figura 10 mostra um aparelho de tricotomia com lâmina.

Figura 10 – Aparelho de tricotomia com lâmina Fonte: (www.medscape.org)

A figura 11 mostra um aparelho com lâmina muito utilizado para tricotomia.

Figura 11: aparelho de tricotomia Fonte: (www.hospitalardistribuidora.com.br) Em estudo realizado por Karegoudar et. al. (2012), a taxa de infecção da ferida operatória foi de 2,9% quando utilizado a tricotomia no pré-operatório e quando ela não era realizada, a taxa de infecção foi de 1,5%. O uso de creme depilatório produz pele limpa e intacta, sem o risco de desenvolver lacerações ou abrasões, mas pode causar irritação da pele ou erupção cutânea, especialmente na área da virilha (LE ROUX, LOWTHER; MUKHEIBIR, 1975; TANNER; MORRIE; MELEN, 2011). Os cremes de depilação são composições químicas para deixar o pelo mole e facilitar sua retirada. Para sua utilização deve-se passar o creme com uma camada de 2mm onde se deseja retirar os pelos. Depois aguardar cerca de 10 minutos e tirar com uma espátula, esponja ou toalha úmida, logo em seguida lavar o local para retirar todo o vestígio do creme. Deve-se antes de começar a depilação fazer um teste em uma pequena área para saber se a pele é sensível ou não ao produto. É um método indolor (SANTOS et al., 2009; POWIS; WATERWORTH; AKELL, 1976).

A figura 12 mostra cremes depilatórios utilizados para remoção dos pelos, Hoje existem vários produtos para os diversos tipos de pele.

Figura 12 - Cremes depilatórios Fonte: (http://www.veet.com.br/veet-hair-removal-cream.php) Os produtos químicos ativos do creme quebram a queratina, que é a principal proteína do cabelo, e seus efeitos podem variar de acordo com a intensidade, cor, espessura, e tempo de duração que o creme é deixado sobre o cabelo. Se usado corretamente pode trazer benefícios, pois não tem o risco de cortes e é um processo rápido que leva de 3 a 15 minutos. Pode ser inconveniente se ocorrerem reações linfocíticas na derme, possuir odores desagradáveis e fortes, ou resultar em queimaduras quando deixado por longo tempo, mas pode ser considerado um método fácil e eficiente de remoção dos pelos (HAMILTON; HAMILTON; LONE, 1977; KAREGOUDAR et. al., 2012). As taxas de infecção do sítio cirúrgico em estudos realizados por Seropian; Reynolds (1971) foram de 5,6% em pacientes onde os pelos foram removidos com lâmina em comparação com uma taxa de 0,6% entre aqueles que usaram creme depilatório. Olson; Maccallum; Macquarrie (1986) citam em seu estudo que tesouras eram utilizadas para remover os cabelos longos antes de aplicar o creme para utilizar menor quantidade. O creme afeta a química dos fios de cabelo individuais e também causa leve reação na derme enquanto a máquina de barbear e o aparador danificam a

superfície da pele, mesmo assim os autores recomendam o creme como uma boa opção. A pele íntegra constitui barreira eficaz contra entrada de micro-organismos, por isso a recomendação da tricotomia deve ser cuidadosa e criteriosa, evitando escoriações ou qualquer lesão principalmente em cirurgias ortopédicas, pois o tecido ósseo, tendinoso ou articular possuem baixa capacidade de defesa tornando-se vulnerável a ação bacteriana (MASSA, 1987). Faz se necessário também entender que o objetivo do preparo da pele para cirurgia é prevenir infecção pela diminuição da população bacteriana transitória e sempre que for necessária deve-se considerar a segurança do paciente (SMELTZER et. al., 2008; FERREIRA et.al., 2009). Mesmo assim, muitos cirurgiões ainda removem os cabelos/pelos de seus pacientes antes do procedimento cirúrgico para facilitar o procedimento na demarcação da incisão, ou para melhor fechamento das bordas e a colocação de curativos (MARIKE, 2011; KRETSCHMER; BRAUM; RICHTER, 2000). Ao longo das últimas décadas mudanças na prática da tricotomia são justificadas pela sua associação ao maior risco de infecção do sítio cirúrgico pelas micro lesões causadas na pele ao raspar os pelos tornando porta de entrada para micro-organismos patogênicos (SEROPIAN; REYNOLDS, 1971; SIDDIQUE; MATAI; SUTCLIFFE, 1998). Muitas são as iniciativas dos setores da saúde para disseminar informações e orientações para sua melhor prática como a campanha “5 Milhões de Vidas” (SEGAL, 2006). Mesmo assim, Eskicioglu et. al. (2012) mostram em seu estudo que as equipes de profissionais da saúde ainda realizam a prática de forma rotineira, sem regras pré-estabelecidas, seguindo crenças e informações que não condizem com as evidências relacionadas à prevenção de infecção da ferida cirúrgica. As evidências científicas atuais apontam uma mudança histórica de paradigmas. Antigamente acreditava-se que o risco de infecção estava associado à falta de higiene pela presença dos pelos. Atualmente, o conceito de infecção está atrelado às micro lesões causadas na pele devido à remoção dos pelos. No

passado

pesquisas

eram

embasadas

apenas

nas

teorias

fisiopatológicas, e mais recentemente com grandes mudanças e transformações

foram surgindo processos baseados em evidências provindas de pesquisas científicas (EL DIB, 2007; TANNER; WOODINGS; MONCASTER, 2006). Considerando a evolução científica “a tendência atual é a de abandonar a prática da tricotomia na prevenção das infecções cirúrgicas por falta de comprovação científica de seu benefício” (REZENDE, 2008, pág.364). Para realização da tricotomia tem-se utilizado o tricotomizador elétrico, cremes depilatórios e o aparelho com lâmina de barbear que é, sem dúvida, o método mais associado a um maior número de infecção se comparados a sua não remoção (NASCIMENTO, 1991).

A figura 13 mostra um tricotomizador elétrico.

Figura 13 – Tricotomizador elétrico Fonte: (www.fibracirurgica.com.br)

A figura 14 mostra uma tricotomia com clipper.

Figura 14 – Tricotomia com clipper Fonte: www.medscape.com O enfermeiro deve considerar a distribuição e concentração dos pelos em relação à área a ser operada na escolha de associação de métodos de tricotomia. A figura 15 abaixo em escuro mostra a localização das áreas de pelos com mais concentração e espessos, a cor mais clara mostra a região com pelos em menor concentração.

Nas áreas de maior concentração de pelos pode-se reduzir o volume com tesoura previamente a outro método.

Menor concentração de pelos

Maior concentração de pelos Figura 15 – Regiões com maior concentração de pelos Fonte: A autora No entanto, os níveis de evidências dos estudos diferem de acordo com os diferentes

enfoques:

terapêutico,

prognóstico,

diagnóstico,

prevalência

econômico, com o referido grau de recomendação dessas evidências e devem servir de base para a tomada de decisão do enfermeiro. A evidência é caracterizada como algo que fornece provas para a tomada de decisão, abrangendo resultados de pesquisas, junto com o julgamento e reconhecimento de especialistas dentro de uma organização e deve ser incluído em seu conteúdo dados e fatos resultante do trabalho desenvolvido (GALVÃO; SAWADA; ROSSI, 2002). A busca da melhor evidência científica deve ser uma preocupação constante do enfermeiro para embasar a prática assistencial.

CDC,

dentro

das

diretrizes

prevenção,

estipulou

algumas

recomendações que são classificadas de acordo com a qualidade dos estudos científicos existentes e fundamentações teóricas apropriadas e classificadas por categorias. Categoria IA: fortemente recomendado para implementação e bem apoiado por estudo experimental, estudos clínicos ou epidemiológicos. Categoria IB: recomendado para implementação e apoiado por alguns estudos experimentais, estudos clínicos ou epidemiológicos e forte fundamentação teórica. Categoria IC: requerido por regulamentos, regras ou padronização Estadual ou Federal. Categoria II: Sugerido para implementação e apoiado por estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos ou fundamentação teórica. Nenhuma recomendação: questão não resolvida, prática que não existe evidência suficiente ou há consenso sobre a eficácia (MANGRAM et. al., 1999). Essas recomendações devem fazer parte do trabalho da equipe de profissionais da saúde, resgatando bases científicas nos cuidados realizados no período peri-operatório para que estes não sejam baseados em mitos, rituais e opiniões de autores e praticando pesquisas científicas para justificar todos os procedimentos realizados (CHRISTOFORO; CARVALHO, 2009). A evidência é caracterizada como algo que fornece provas para a tomada de decisão, abrangendo resultados de pesquisas, junto com o julgamento e reconhecimento de especialistas e dentro de uma organização e deve ser incluído em seu conteúdo dados e fatos resultante do trabalho desenvolvido (GALVÃO; SAWADA; ROSSI, 2002). A prática da tricotomia segue a seguinte recomendação: Categoria IA: fortemente recomendado (MANGRAM et al., 1999). Evidência Nível I qualificação de estudos realizadas através de Revisão Sistemática com Metanálise, somatória de estatística de ensaios clínicos de bom nível, publicados ou não e que dão embasamento para determinada conduta com grau de certeza e decisão e são fáceis de serem interpretadas (GALVÃO, 2006; GALVÃO; SAWADA; ROSSI, 2002).

O Grau de recomendação A ocorre quando o grau de evidência é suficientemente forte e há um consenso entre especialistas (ATALLAH; TREVISANI; VALENTE, 1999; GALVÃO, 2006; MEDEIROS; STEIN, 2002). Então, para recomendação da tricotomia, não remover pelos ou remover somente se interferir no procedimento cirúrgico e com tricotomizador elétrico, na menor área possível e imediatamente antes do procedimento cirúrgico. Categoria IA: fortemente recomendado (MANGRAM et. al., 1999).

REVISÃO SISTEMÁTICA COM META-ANÁLISE As revisões sistemáticas da literatura incluindo meta-análises são publicações científicas que avaliam criticamente as publicações existentes e seus resultados podem favorecer a tomada de decisão dos profissionais (MULROW, 1994). Por uma revisão sistemática é possível obter evidências e elas representam o padrão-ouro dos resumos da pesquisa e devem direcionar outros tipos de pesquisas, principalmente na área da saúde, possibilitando aos profissionais tomarem decisões acerca de qual o tratamento é mais adequado, podendo sugerir novas hipóteses ou testar hipóteses (MEDINA; PAILAQUILEN, 2010) A meta-análise é uma parte da revisão sistemática que consiste na combinação de resultados através de análises estatísticas de dados combinados (HAIDICH, 2010). Ela pode aumentar a potência e precisão das estimativas de causa e efeito dos tratamentos e os riscos de exposição (MULROW, 1994). Em revisão sistemática sobre a tricotomia, foram analisados 6196 pacientes através de 10 ensaios clínicos, com informações suficientes para inclusão nesta meta-análise. De

15043

referências

eletrônicas

identificadas,

305

estudos

foram

selecionados, desses, 77 estudos foram classificados, restando apenas 17 validados e após revisão detalhada somente 10 estudos tinham no conteúdo itens para comparação e foram utilizados na revisão sistemática. As principais causas de exclusão dos artigos foram a falta de diversas informações apresentadas na publicação e não corresponderem aos critérios de qualidade.

Os estudos incluídos foram classificados na escala de JADAD com nota ≥ 3, classificados pela lista de DELPHI com escore ≥ 7 tendo como eliminatória a classificação de HANDBOOK, com categorias C ou D independente de ter DELPHI ≥ que 7. Em relação à tricotomia com creme depilatório versus lâmina foram avaliados 5 estudos (Adisa; Lawal; Adejuyigbe 2011; Powis; Watereorth; Arkell 1978; Seropian; Reynolds 1971; Suvera et al., 2013; Thur; Mccomas 1983)

Creme depilatório Detectados as vantagens e lucros a longo prazo com a diminuição de infecção confirmando os resultados de De Geest et al. (1996) que mostraram em estudo realizado que o custo com a máquina ou o creme foram um pouco elevado, mas com economia a longo prazo, quando comparados aos gastos com infecção. O creme pode ser usado em locais de proeminências ósseas nos pacientes mais magros, pode ser usado em pacientes com leves, moderados ou pelos mais espessos como nas virilhas, também pode ser usado em locais de difícil acesso, reduz significativamente o tempo gasto com o preparo se pessoal bem treinado, o próprio paciente se bem orientado pode realizar a tricotomia com o creme na véspera da cirurgia sem aumentar as taxas de infecção, não produz foliculite e nem prurido intenso, mas pode provocar lesões ou reação alérgicas se não for testado previamente (THUR; MCCOMAS 1983; ADISA; LAWAL; ADEJUYIDGE 2011; WILSON, 1978). Estudo realizado por Tkack; Shannon; Beastrom (1979) mostra que a foliculite (inflamação pápulo pustular folicular do cabelo) é mais comum nos negros devido aos pelos serem grosseiros e encaracolados e surge pelo ato de barbear.

Lâmina de barbear A lâmina de barbear não apresenta nenhuma vantagem para sua utilização, mas mesmo assim, continua sendo utilizada em larga escala e associada à falta de limpeza pensando-se em reduzir o risco de infecção do sítio cirúrgico. Mas o estudo de Suvera et. al. (2013) mostrou que as lesões na pele predispõem a infecção influenciando significativamente nas taxas de infecção com 15% de pacientes com lesão de pele associada à tricotomia, mostrando índices parecidos com Seropian; Reynolds, 1971 que atingiu os 20% em tricotomias com mais de 24h.

Adisa; Lawal; Adejuyigbe (2011) também detectaram pequenas lesões de pele em 16,3% que tinham múltiplas lesões nos pacientes tricotomizados com lâmina, um resultado estatisticamente significante p<0,0001, e 9,3% de reações cutâneas foram detectados quando se utilizou o creme.

Meta-análise Em meta-análise realizada foi comparado a tricotomia com creme depilatório e lâmina de barbear em relação à infecção do sítio cirúrgico, 2 estudos mostraram resultados significativos e 3 estudos favoreceram o grupo controle tricotomia com creme depilatório. Para heterogeneidade foi utilizado o teste de significância ou efeito real com efeito fixo de 5,3 representando por um valor superior a 0,8 um grande efeito, mas não significante partindo para uma meta-regressão avaliando viés de publicação onde os efeitos foram justificados pelo tamanho da amostra com Seropian e Reynalds (1971) e Suvera et. al., (2013), os estudos maiores com resultados na linha central de intervalo de confiança dos estudos. O resultado observado na metanálise mostra um risco relativo médio de 0,21 com IC 95% de 0,12-0,34, sendo semelhantes para os estudos de Adisa; Lawal; Adejuyibe (2011) (RR= 0,2; IC95% 0,05-0,87), Seropian e Reynalds; (1971) (RR= 0,15; IC95% 0,07-0,31) e Suvera et. al. (2013) (RR= 0,22; IC95% 0,06-0,73), demonstrando um melhor grau de evidência para a remoção dos pelos com uso de creme depilatório.

Em relação à tricotomia com lâmina versus sem tricotomia foram analisados 3 estudos Beckar et al. (2001); Tang; Sgourosa (2001); Hoe; Nambiar (1985).

Tricotomia com lâmina A maioria dos cirurgiões realiza a tricotomia no pré-operatório para evitar a interferência dos cabelos durante a cirurgia para não atrapalhar o fechamento da pele e para não atrapalhar na utilização do curativo (SUVERA et. al., 2013). A tricotomia em procedimentos neurológicos tem suas vantagens, pois o cabelo influencia no tempo da cirurgia, melhora a visão do campo operatório e não prejudica no momento da sutura ou curativo, mas sua presença não influencia nas taxas de infecção (TANG; SGOUROSA, 2001).

Sem Tricotomia O estudo de Dvilevicius et. al. (2004) com 640 pacientes não mostrou diferença estatística para os números de casos de infecção do sítio cirúrgico e apresentou 1,06% de infecção com pacientes sem tricotomia. A tricotomia como norma não deve ser realizada, pois não altera o índice de infecção em cirurgias limpas (BIRD; CHRISP; SCRIMGEOUR, 1984).

Meta-análise Em meta-análise realizada em 3 estudos observou-se que 2 deles (Bekar et. al., (2001) e Hoe; Nambiar (1985) apresentaram efeito quase nulo com risco relativo de 1,15 e 0,92, mostrou que as diferenças nos índices de infecção comparados com a não tricotomia são parecidos 5,08% para o grupo com tricotomia para 5,6% para o grupo sem tricotomia, confirmando que os efeitos da tricotomia como a não tricotomia não influenciam nas taxas de infecção. O outro estudo (Tang; Sgourosa, 2001) com menor risco relativo 0,72, favoreceu o efeito benéfico em relação a não tricotomia.

Em relação à tricotomia com lâmina versus tricotomizador elétrico foram analisados 2 artigos Sellick; Stelmach; Mylotte (1991); Alexander et al. (1983).

Tricotomia com lâmina O uso da lâmina de barbear provoca micro lesões na pele principalmente quando realizada mais de duas horas antes do procedimento cirúrgico, e isto provoca o crescimento bacteriano onde se forma exsudação nos folículos pilosos (AGUIAR et. al., 2012; MANGRAM et. al., 1999; SEROPIAN; REINOLDS, 1971). Sua utilização deve-se restringir ao mais próximo possível ao tempo do procedimento cirúrgico (KJONNIKSENL; SONDENAA; SEGADALL, 2002).

Tricotomia com tricotomizador elétrico O método de realização da tricotomia demonstra resultados diferentes em relação às infecções e com a utilização do tricotomizador elétrico se torna menos significantes comparados aos outros métodos (De GEEST, 1996; DVILEVICIUS et. al., 2004).

Alexandre et. al. (1983) relatam uma taxa de infecção de 1,8% para cirurgias com preparo utilizando o tricotomizador elétrico apresentando diferença estatisticamente significativamente nos casos de cirurgias limpas e com seguimento de 30 dias.

Meta-análise Em meta-análise realizada em 2 estudos Sellick et al. (1991) e Alexander et al. (1983) o risco relativo foi semelhante com homogeneidade na amostra devido a variância ser nula, ocorrendo ausência de associação entre o tratamento e a intervenção sem favorecimento em nenhum grupo. Sugerindo erro tipo I entre as amostras.

Tricotomizador versus creme depilatório

Ao verificar a associação entre o total de infecções nos estudos incluídos, observa-se a proporção de infecção dos estudos de Sellick; Stelmach; Mylotte (1991) e Alexander et al. (1983) que avaliaram o uso do tricotomizador (72 casos de 1326 observações) e, dos estudos de Adisa et al. (2011), Powis; Waterworth; Arkell (1976), Seropian et al. (1971), Suvera et al. (2013) e Thur de Koos et al. (1983), totalizando 10 casos de 437 observações. O teste do qui-quadrado, demonstrou que os estudos que utilizaram creme depilatório, tiveram uma proporção observada de 12,2 casos de infecção para o creme e, 87,8% para o uso do tricotomizador, com relação estatístico significativa (p=0,0001).

A utilização da tricotomia deverá depender da quantidade de pelos no local cirúrgico se este for ou estiver interferindo na realização da incisão; local da incisão, tipo de procedimento e a preferencia do cirurgião, interferências na aderência do campo cirúrgico; interferência na aderência de placas de aterramento do paciente ou comprometer a aderência dos curativos pós-operatórios (AORN, 2013). Deve também visar segurança, pois a mesma deve ser visto como um conjunto de estratégias e intervenções capazes de reduzir ou prevenir danos consequentes do cuidado prestado (OLIVEIRA; PAULA, 2013). Quando se trata de segurança, neste aspecto, a melhor prática é a não remoção dos cabelos/pelos, No entanto, esta ação se faz necessária, então o enfermeiro deve optar pelo método associado à menor risco de infecção e não traumatizar o tecido, nem causar reações adversas ao paciente. O creme depilatório mostrou melhor evidência quando comparado com a lâmina de barbear, mostrando seus benefícios quanto a não produção de prurido após a depilação, sem queixas pelo usuário sobre esse desconforto, pode ser utilizado em todas as áreas e tipos de pelos no corpo e pode ser usado no dia que antecede a cirurgia sem aumentar a taxa de infecção e pelo próprio paciente se treinado. Cremes depilatórios são eficazes, indolores, não traumáticos, tem vantagem de ser utilizados em lugares de difícil acesso e auto administrado, ao mesmo tempo podem ser inconvenientes e graves causarem alergias ou queimaduras quando deixados por longo tempo (KAREGOUDAR et. al., 2012). O CDC recomenda os tricotomizadores cirúrgicos (IA) (MANGRAN, 1999). A tricotomia deve ser realizada com tricotomizador elétrico com cuidado para não lesar a pele e sem umedecer os pelos (FERREIRA, et. al. 2009). Eles proporcionam segurança aos pacientes e versatilidade aos profissionais, operam com ou sem cabo elétrico, ideal para todos os tipos de pelos finos ou espessos, secos ou molhados, fácil de montar e remover, design ergonômico facilitando o manuseio. Suas lâminas de corte distante da pele, minimizam o risco de

ferimentos ou cortes; são descartáveis eliminando o risco da transmissão de infecções. Além disso, as lâminas são fáceis de encaixar ou remover e fácil de limpar (3M, 2014). Segundo Tanner; Woodigs; Mooncaster (2006) raspar os cabelos/pelos com lâmina é o procedimento mais barato. Mas ocorre aumento de infecção do sítio cirúrgico devido as micro lesões da epiderme que são rapidamente colonizadas por bactérias tornando-se focos de infecção, aumentam também a incidência de infecção da ferida cirúrgica quando comparada ao corte, depilação ou até mesmo a não realização da tricotomia (SEROPIAN, REYNOLDS,1971).

A segurança deve ser vista como um conjunto de estratégias e intervenções capazes de reduzir ou prevenir danos consequentes do cuidado prestado (OLIVEIRA; PAULA, 2013). Para realização da prática da tricotomia o profissional da saúde necessita de alguns materiais.

Para uso do creme depilatório Bandeja contendo:  Creme depilatório;  Luvas de procedimento;  Espátula de madeira;  Saco plástico para lixo;  Papel toalha;  Forro de pano para proteger a cama;  Biombo se necessário;

Para uso do tricotomizador elétrico Bandeja contendo:  Luvas de procedimento (ANVISA, 2013);  Tesoura ponta romba  Tricotomizador elétrico, a Association of periOperative Registered Nurse AORN, (2013) recomenda que se o cabelo precisar ser cortado deve-se usar um tricotomizador elétrico de uso único ou operado por bateria, ou um cortador com cabeça reutilizável que pode ser desinfetado entre pacientes;  Lâminas descartáveis (COUTINHO, 2012);  Fita crepe para recolher os pelos soltos (ANVISA, 2013);  Saco plástico para lixo (ANVISA, 2013);  Papel toalha; 

lençol para proteger a cama (ANVISA, 2013);



biombos se necessário (FERNANDES et al., 2002).

O paciente cirúrgico necessita de cuidados pré-operatórios e a equipe de enfermagem é responsável pelo seu preparo, através de ações individualizadas e específicas para todas as cirurgias como o preparo da pele em relação aos pelos, e para sua realização precisa seguir algumas recomendações (CHRISTOFORO; CARVALHO, 2009).  Verificar no prontuário o tipo de cirurgia, para determinar a área a ser tricotomizada (LAWAND; CEZAR; GUIMARÃES, 2008);  Lavar as mãos (FERNANDES et. al., 2002);  Reunir o material na bandeja e leva-lo à unidade, colocando-a sobre a mesa de cabeceira do paciente (DU GAS, 1988);  Identificar-se, confirmar dados na pulseira de identificação, nome completo e data de nascimento (ANVISA, 2013);  Explicar ao cliente e acompanhante quanto ao procedimento e a área a ser preparada (COUTINHO, 2012);  Preparar o ambiente: colocar biombo se necessário e posicionar, priorizando sempre a sua privacidade (KOCH; MOTTA; WATER, 1998);  Colocar o paciente em posição confortável, expondo apenas a região a ser preparada (COUTINHO, 2012);  Prender o saco plástico em local de fácil acesso;  Calçar as luvas de procedimento (FERNANDES et al., 2002);  Examinar as condições da pele na área a ser tricotomizada antes de iniciar o procedimento (SANTANA; GANDIN, 2009);  Colocar o lençol na área a ser tricotomizada (DU GAS, 1988);  Cortar os pêlos mais longos, se necessário (KOCH; MOTTA; WATER, 1998).

Para uso do creme de depilatório  Abrir o creme e passar uma pequena quantidade na região do antebraço para testar a sensibilidade;  Suspender o uso se hipersensibilidade;  Se teste negativo, aplicar por todo região do corpo a ser depilada;

 Passar uma camada de 2 mm de espessura;  Deixar por 10 minutos o creme agir;  Retirar com a espátula todo o creme (SANTOS et. al. 2009; POWIS; WATERWORTH; ARKELL, 1976). Para uso do tricotomizador  Pegar o tricotomizador, montá-lo com lâminas descartáveis e ligá-lo para teste(ANVISA, 2013);  Esticar a pele mantendo o tricotomizador num angulo 15° a 30° em relação a superfície da pele(ANVISA,2013);  Realizar a tricotomia no sentido contrário ao crescimento dos pelos (SANTANA; GANDIN, 2009);  Juntar os pelos a medida que o preparo continuar utilizando a fita crepe enrolada na mão pelo lado adesivo aplicando suavemente para remover o excesso de pelo (3M, 2014);  Desligar o aparelho e colocá-lo na bandeja;  Desprezar as lâminas e lixo em local apropriado após o uso bandeja (LAWARD; CEZAR; GUIMARÃES, 2008);  Limpar o corpo do aparelho com álcool a 70%(ANVISA, 2013);  Quando o instrumento não estiver mais uso, guardar desligado, deixando-o conectado à tomada.  A luz amarela indica que a carga da bateria está em andamento;  Recarga com duração de 12 a 14 horas permite operar a bateria por aproximadamente 45 minutos. Esse tempo não se aplica quando o instrumento estiver conectado á tomada da rede elétrica;  Antes de usar, deixar carregar durante 18-24 horas. (Não há risco de sobrecarga);  O tempo de recarga adicional não aumenta o tempo de operação a bateria (3M, 2014).

Após término do procedimento  Encaminhar o cliente ao banho ou realizá-lo;  Oferecer roupas limpas e trocar as roupas de cama se necessário;  Deixar o cliente confortável;

 Deixar o ambiente em ordem;  Desprezar o material no expurgo (SANTANA GANDIN, 2009);  Retirar as luvas;  Lavar as mãos;  Guardar o restante do material em local adequado (FERNANDES et. al., 2002);  Fazer as anotações de enfermagem (ANVISA, 2013).  Anotar presença de irritações, erupções, abrasões no local da remoção dos pelos (se for realizada), método utilizado, tempo gasto para a remoção, área removida, nome do responsável que realizou o procedimento e se apareceu qualquer reação de hipersensibilidade (AORN, 2013; ANVISA, 2013).  Fazer a tricotomia no máximo duas horas antes do procedimento cirúrgico se tricotomizador elétrico (SANTANA; GANDIN, 2007, BRASIL, 2009).  Para uso do creme depilatório o procedimento pode ser realizado no dia anterior da cirurgia sem interferir nas taxas de infecção (POWIS; WATERWORTH; ARKELL, 1976).

A tricotomia como norma não deve ser realizada. Entretanto, para os pelos serem removidos ainda vários são os métodos utilizados, entre eles barbear, recortar ou usar creme depilatório (TANNER; NORIE; MELEN, 2011). Não remover pelos ou remover somente se interferir no procedimento cirúrgico e com tricotomizador elétrico, na menor área possível e imediatamente antes do procedimento cirúrgico. IA fortemente recomendado (MANGRAN et. al., 1999). 10.1 Cirurgias de Cabeça e Pescoço 

Paratireoidectomia – tricotomia na região cervical e barba se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).



Reconstrução microcirúrgica com rotação de retalho miocutâneo tricotomia da Região mandibular e queixo (barba e bigode), região cervical, tórax total (incluir axilas), se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Cirurgia de boca - tricotomia da região mandibular e queixo (barba e bigode), se presença de pelos (DU GAS, 1988).



Esvaziamento cervical - Tricotomia da região mandibular e queixo (barba e bigode), região cervical e tórax até a linha mamilar, se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).



Tu de base de língua – tricotomia da região mandibular, até altura da linha média do pavilhão auricular e queixo (costeleta até 2 cm acima, e barba) se presença de pelos (3M,2014).



Tireoidectomia,

Traqueostomia,

Tireoidectomia

com

esvaziamento

ganglionar, Parotidectomia, endarterectomia de carótida - tricotomia na barba, região cervical anterior até altura do ombro se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013). 

Tireoidectomia com esternotomia – tricotomia da região cervical, torácica, abdominal até 4 cm abaixo do apêndice xifóide se presença de pelos(SIRIOLIBANES, 2013).



Adenoidectomia,

Amigdalectomia,

Adenoamigdalectomia,

Timpanoplastia - Não fazer tricotomia (MORIERA; SOUSA, 2005). 

Mastoidectomia + glomus jugular- tricotomia quatro dedos acima e ao lado da orelha se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).



Neurinoma de acústico – tricotomia de 10 cm na região temporal, começando na parte posterior do pavilhão auricular, em direção à região occiptal. Na região da fossa ilíaca, no lado a ser operado, fazer tricotomia de 10 cm por 15 cm se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).

10.2 Cirurgias da Buco-maxilo 

Cirurgias buco-maxilofacial - tricotomia da barba se sexo masculino (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Ressecção do osso temporal - tricotomia da região mandibular e queixo (barba), com margem de 5 cm e região auricular com cerca de 5 cm ao redor da região posterior do pavilhão auricular, no lado correspondente, se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).

10.3 Cirurgias Torácicas 

Traqueostomia - tricotomia da região cervical anterior se presença pelos e barba se sexo masculino (DU GAS, 1988;ANVISA, 2013).



Esternotomia Mediana, Mediastinoscopia, Mediastinostomia - tricotomia da região cervical até a cicatriz umbilical se presença de pelos e incluir axilas (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Drenagem torácica, Biópsia de pulmão por toracotomia, pleuroscopia com biópsia de pulmão, Lobectomia, Pneumectomia, Toracotomia, Toracoscopia - tricotomia da região cervical e torácica (anterior e posterior), direita ou esquerda se presença de pelos até crista ilíaca, incluir axilas. (3M, 2014).

10.4 Mastologia 

Quadrantectomia, Mastectomia radical, Mastectomia com esvaziamento axilar e ressecção segmentar - tricotomia do hemitórax direito ou esquerdo (acima da linha mamilar até acima do apêndice xifoide) se presença de pelos, incluir axilas (MOREIRA; SOUSA, 2005).

10.5 Cirurgias Abdominais 

Anastomose

bileo-digestiva,

gastrectomias

total

subtotal,

estadiamento de linfoma, esofagectomia - tricotomia na região torácica acima da linha mamilar e região abdominal se presença de pelos abaixo do processo xifoide até a linha inguinal e sínfise pubiana (DU GAS, 1988). 

Esplenectomia,

Colecistectomia

convencional,

Gastrectomia,

Laparotomia exploradora - tricotomia do tórax abaixo da linha mamilar, abdômen até a sínfise pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005). 

Apendicectomia convencional - tricotomia na região abdominal e pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Hepatectomia, Duodenopancreatectomia, Transplante hepático (doador e receptor) - tricotomia do tórax acima da linha mamilar e abdomen até altura da crista ilíaca se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Esofagectomia - tricotomia região mandibular e queixo (barba), região cervical, tórax, mamilar, abdômen e região pubiana até linha inguinal (SIRIOLIBANES, 2013).



Estenose pilórica, Hérnia de Hiato convencional, Herniorrafia epigástrica - tricotomia a partir da linha mamilar, região abdominal e pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Herniorrafia umbilical, Herniorrafia inguinal, Implante de cateter de tenckhoff ou swan neck - tricotomia da região umbilical e pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Transplante hepático (doador) - tricotomia da região torácica a partir do apêndice xifóide, região abdominal até linha pubiana, incluir 1/3 superior da coxa (SIRIO-LIBANES, 2013).



Transplante hepático (receptor) – tricotomia anterior da região cervical até 1/3 superior da coxa, incluindo regiões axilares (SIRIO-LIBANES, 2013).

10.6 Cirurgias urológicas 

Cistoprostatectomia - tricotomia torácica até apêndice xifóide, abdominal, pubiana e perineal, até o terço superior das coxas se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Prostatectomia supra púbica – Tricotomia desde o umbigo até a parte superior das coxas, inclusive púbis e virilha se presença de pelos, excluir o saco escrotal (3M, 2014)



Orquiectomia, meatotomia, amputação peniana - tricotomia pubianas se presença de pelos (DU GAS, 1988)



Pielolitotomia, Pieloplastia - tricotomia abdominal anterior e posterior, direita ou esquerda se presença de pelos até região pubiana (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Prótese peniana - tricotomia abdominal, pubiana até início das coxas se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



RTU de próstata (ressecção transuretral de próstata), RTU vesical (ressecção transuretral de bexiga), implante de semente de iodo - não fazer tricotomia (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Ureterolitotomia,

Ureterolitotripsia,

ureteroplastia,

litotripsia,

Nefrectomia, Transplante renal (doador e receptor), Nefrolitotomia, Nefrolitotripsia - tricotomia abdominal anterior e posterior, direita ou esquerda se presença de pelos até região pubiana (MOREIRA; SOUSA, 2005). 

Varicocele, epispádia, hidrocele, hipospádia, postectomia, vasectomia, orquiectomia, orquidopexia cistoscopia, dilatação uretral, colocação de duplo J - tricotomia pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Cistectomia, Cistolitotomia, cistopexia, Correção de incontinência urinária - Sling - tricotomia da região abdominal se presença de pelos e pubiana (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Cistostomia - tricotomia da região abdominal se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Microcirurgia de deferente – tricotomia da região infra-umbilical, à região pubiana e escrotal e 1/3 superior da coxa se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Revascularização da artéria peniana – tricotomia infra-umbilical até pubiana se presença de pelos(MOREIRA; SOUSA, 2005).

10.7 Cirurgias ginecológicas 

Ginecomastia, Mastopexia - tricotomia região do tórax anterior se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).



Anexectomia, Cerclagem, Cesareana, Laqueadura - tricotomia pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Colpoperineoplastia, Colporrafia, Conização, Curetagem de prova, Curetagem evacuadora, Histerectomia vaginal, marsupialização de bartholin - tricotomia região pubiana perianal e perineal se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Histerectomia abdominal, Histerectomia laparoscópica - tricotomia abdominal e pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005);



Ooforectomia, salpingectomia, salpingotripsia ou laqueadura das trompas - tricotomia região umbilical e pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Vulvectomia – tricotomia desde o umbigo até a parte superior das coxas, inclusive do púbis, períneo e ânus se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).

10.8 Cirurgias plásticas 

Abdominoplastia - tricotomia abdominal e pubiana se presença de pelos



Blefaroplastia, Blefarorrafia, Exerese de hemangioma, implantes de polipropileno, Inclusão de prótese de mama, Lipoaspiração de abdome, dorso, coxas, flancos, mamoplastia, reconstrução de mama - não fazer tricotomia (SIRIO-LIBANES, 2013).



Dermolipectomia - tricotomia desde o apêndice xifóide até região pubiana se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).



Zetaplastia de mão- dorso da mão direita ou esquerda se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).

10.9 Cirurgias ortopédicas 

Artrodese de Coluna - tricotomia região torácica posterior se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Osteossíntese de ombro, artroplastia de Ombro, artroscopia de ombro – Tricotomia da parte superior do braço direito ou esquerdo até o pescoço, da linha média do peito abaixo do mamilo e até a linha média dorsal (3M, 2014; ANVISA, 2013)



Artroplastia de cotovelo e antebraço, osteossíntese de rádio – tricotomia dos pelos desde o punho até o cotovelo anterior e posterior direito ou esquerdo, se presença de pelos e região axilar (3M, 2014).



Cirurgia do plexo braquial – tricotomia da região cervical até abaixo do apêndice xifóide e membro superior, incluindo a axila do lado correspondente ao procedimento, membros inferiores a partir do joelho(SIRIO-LIBANES, 2013).



Tenorrafia de punho, neurolise de punho, Túnel do carpo - tricotomia da mão, até 10 cm acima do punho, anterior e posterior direito ou esquerdo, se presença de pelos e região axilar (3M, 2014).



Osteossíntese de mão e dedos, tenorrafia e tenoplastia de mão tricotomia a partir do cotovelo (anterior e posterior), até dorso da mão direita ou esquerda se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).



.Artroplastia de quadril, Osteossíntese de colo de fêmur, Osteossíntese de fêmur – tricotomia região umbilical até o pé anterior e posterior direito ou esquerdo se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Fixação de quadril – Tricotomia desde a cintura até a metade da coxa; alguns centímetros da linha média do abdome e da linha média dorsal (3M, 2014).



Artroscopia de joelho – Tricotomia da área ao redor do joelho, anterior e posterior (3M, 2014).



fasciotomia de coxa, prótese de joelho - tricotomia da coxa até tornozelo anterior e posterior direito ou esquerdo se presença de pelos (SIRIOLIBANES, 2013).



Osteossintese de tíbia, Osteotomia de joelho, lesão ligamentar de joelho, Amputação de coxa ou joelho - tricotomia até 10 cm abaixo e ao redor do joelho e até 10 cm da virilha, anterior e posterior se presença de pelos (3M, 2014)



Osteossíntes de tornozelo - tricotomia desde o meio da perna até os artelhos anterior e posterior, direito e esquerdo se presença de pelos (3M, 2014).



Osteossíntese de pé e dedos, amputação de pé ou dedos; tenorrafia e tenoplastia de calcâneo – tricotomia do pé e do tornozelo se presença de pelos (3M, 2014).

10.10 Cirurgias Neurológicas 

Aneurisma cerebral, Drenagem de hematomas - Não fazer tricotomia; deverá ser feita em local específico da cirurgia pelo cirurgião no centro cirúrgico (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Implante de válvulas ventrículo/peritoneal - Não fazer tricotomia do couro cabeludo, deverá ser feita no centro cirúrgico, tricotomia torácica e abdominal direito ou esquerda se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Laminectomia cervical anterior - tricotomia na região cervical anterior até região mamilar se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Laminectomia cervical posterior, Tu cervical - tricotomia da região cervical posterior se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005; ANVISA, 2013).



Laminectomia Lombar - tricotomia da região das nádegas até acima da cintura com largura de 5 centímetros(MOREIRA; SOUSA, 2005; ANVISA, 2013).



Laminectomia Torácica - tricotomia na região lombar e torácica posterior se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005; ANVISA, 2013).

10.11 Cirurgias Vasculares



Enxerto aórtico, troca de válvula mitral - Tricotomia na região anterior do tórax se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Implante de marcapasso, dissecção radical de pescoço, inserção de cateter de Hickmann, - tricotomia desde o queixo até os mamilos e barba se presença de pelos (3M, 2014).



Revascularização do miocárdio, troca de válvula aórtica - Tricotomia na região tórax anterior, incluir região cervical. Região anterior dos antebraços, membros inferiores, face interna, direcionada a face anterior, região pubiana e região inguinal bilateral se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Aneurisma abdominal - Tricotomia na região anterior do tórax, abdominal e pubiana se presença de pelos (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Colocação de port-a-cath e cateteres semi-implantados – tricotomia da região torácica anterior até o apêndice xifoide se presença de pelos (SIRIOLIBANES, 2013). Enxerto fêmuro poplíteo – tricotomia da região umbilical até os pés (anterior) e região posterior das pernas se presença de pelos (SIRIOLIBANES, 2013).



Safenectomia, embolectomia – Tricotomia dos membros inferiores, região anterior, região pubiana até o pé, região posterior, abaixo da região glútea até o pé (SIRIO-LIBANES, 2013).



Angioplastia de ilíacas, femorais, carótida, renal – tricotomia do umbigo, região pubiana bilateral até início da coxa, menos períneo. Se for por via axilar fazer tricotomia nas axilas bilaterais (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Aneurisma tóraco-abdominal – tricotomia da região do tórax abaixo do mamilo, abdômen, região pubiana até joelho (SIRIO-LIBANES, 2013);



Fístula artério venosa – tricotomia da metade do antebraço até o punho, região anterior e posterior, do lado correspondente se presença de pelos (SIRIO-LIBANES, 2013).

10.12 Cirurgias proctológicas 

Fissurectomia, Fistulectomia, Hemorroidectomia - Não fazer tricotomia



Cisto pilonidal ou dermoide – tricotomia acima do cóccix numa área de aproximadamente 5 cm por 10 cm (SIRIO-LIBANES, 2013).



Retossigmoidectomia, Simpatectomia - Tricotomia abaixo da linha mamilar, região abdominal e pubiana (MOREIRA; SOUSA, 2005).



Amputação de reto, abaixamento de colon – Tricotomia do tórax abaixo da linha mamilar, abdômen, púbis, 1/3 superior da coxa e períneo (SIRIOLIBANES, 2013).



Colectomia – tricotomia da região torácica abaixo da linha mamilar, abdominal, pubiana até linha inferior da coxa (SIRIO-LIBANES, 2013).



Colostomia,

fechamento

estomas,

jejunostomia,

ileostomia

tricotomia da região abdominal, não incluir pelos pubianos (SIRIO-LIBANES, 2013). 10.13 Cirurgias laparoscópicas 

Laparoscopias

para

diagnóstico,

apendicectomia

laparoscópica,

colecistectomia laparoscopia, banda gástrica por via laparoscópica, bay pass gástrico por via laparoscópica, hérnia de hiato por laparoscopia – Tricotomia até 5 centímetros do umbigo, pelos pubianos numa extensão de 3 cm (3M, 2014).

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