Chẩn đoán ung thư tinh hoàn

Ung thư tinh hoàn là một cao có thể điều trị, thường là có thể chữa được, ung thư thường phát triển ở nam giới trẻ tuổi và trung niên. Hầu hết các bệnh ung thư tinh hoàn là khối u tế bào mầm. Đối với quy hoạch điều trị, khối u tế bào mầm được phân chia thành seminomas và nonseminomas vì họ có các thuật toán tiên lượng và điều trị khác nhau. Đối với bệnh nhân seminoma (tất cả các giai đoạn kết hợp), tỷ lệ chữa bệnh vượt quá 90%. Đối với bệnh nhân giai đoạn thấp seminoma hoặc nonseminoma, tỷ lệ chữa khỏi đạt tới 100%.

Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ ung thư tinh hoàn bao gồm những điều sau đây: - Tinh hoàn ẩn - Tiền sử gia đình - Một lịch sử cá nhân của ung thư tinh hoàn. Điều trị ngoại khoa của một tinh hoàn undescended (orchiopexy) trước tuổi dậy thì xuất hiện để làm giảm nguy cơ ung thư tinh hoàn, nhưng điều này là không chắc chắn.

Tiên lượng của ung thư tinh hoàn: Chỉ điểm khối u huyết thanh và ung thư tinh hoàn: AFP, beta-hCG, và LDH Alpha-fetoprotein (AFP), beta-nhân chorionic gonadotropin (beta-hCG), và lactase dehydrogenase (LDH) đóng một vai trò quan trọng như chỉ điểm khối u huyết thanh trong dàn dựng và giám sát của các khối u tế bào mầm và cần được đo trước khi loại bỏ các tham gia tinh hoàn. [9] Đối với bệnh nhân nonseminomas, mức độ cao khối u-marker sau khi tinh hoàn ung thư đã được loại bỏ là một trong những yếu tố dự báo quan trọng nhất của tiên lượng. [10] chỉ điểm khối u huyết thanh cũng rất hữu ích để theo dõi tất cả các giai đoạn của nonseminomas và để giám sát seminomas di căn bởi vì mức độ đánh dấu cao thường là những dấu hiệu sớm của bệnh tái phát.

AFP: Cao huyết thanh AFP được nhìn thấy trong 40% đến 60% nam giới bị nonseminomas. Seminomas không sản xuất AFP. Những người đàn ông có một AFP huyết thanh nên được coi là có một khối u tế bào mầm hỗn hợp (ví dụ, các

khối u tế bào mầm nonseminomatous [NSGCT]) ngay cả khi các bệnh lý cho thấy một seminoma tinh khiết, trừ khi có một lời giải thích thuyết phục hơn cho AFP cao, chẳng hạn như bệnh gan.

Beta-hCG: Độ cao của các tiểu đơn vị beta hCG được tìm thấy ở khoảng 14% bệnh nhân giai đoạn I seminoma tinh khiết trước khi cắt bỏ tinh hoàn và ở một nửa số bệnh nhân có di căn seminoma [11-13] Khoảng 40% đến 60%. người đàn ông với nonseminomas có huyết thanh beta-hCG. Mức tăng đáng kể và rõ ràng của AFP và / hoặc hCG là một dấu hiệu của khối u tế bào mầm tái phát trong nhiều trường hợp và là một dấu hiệu cho thấy điều trị ngay cả trong trường hợp không có bằng chứng X quang của bệnh di căn. Tuy nhiên, sự gia tăng khối u-marker cần phải được giải thích một cách thận trọng. Ví dụ, mức hCG dương tính giả có thể là kết quả của phản ứng chéo của thử nghiệm với luteinizing hormone, trong đó có trường hợp một tiêm bắp của testosterone nên kết quả trong việc bình thường hóa các giá trị hCG. Ngoài ra còn có các báo cáo lâm sàng của việc sử dụng cần sa dẫn đến cao huyết thanh hCG và một số chuyên gia khuyên bạn nên truy vấn bệnh nhân về việc sử dụng ma túy và kiểm tra lại nồng độ hCG sau một thời gian kiêng cữ việc sử dụng cần sa. Tương tự như vậy, AFP được mãn tính nhẹ nhàng nâng lên ở một số người vì những lý do không rõ ràng và có thể được nâng lên đáng kể do bệnh gan.

LDH: Seminomas và nonseminomas như nhau có thể dẫn đến cao lactate dehydrogenase (LDH) nhưng giá trị như vậy có ý nghĩa tiên lượng chưa rõ ràng vì LDH có thể được nâng lên trong nhiều điều kiện khác nhau không liên quan đến ung thư. Một nghiên cứu của các tiện ích của LDH trong 499 bệnh nhân có khối u tế bào mầm tinh hoàn trải qua giám sát sau khi cắt bỏ tinh hoàn hoặc sau khi điều trị giai đoạn II hoặc III bệnh báo cáo rằng 7,7% các chuyến thăm bệnh nhân có độ cao trong LDH không liên quan đến bệnh ung thư, trong khi chỉ có 1,4% số lần ghé tăng bệnh ung thư liên quan đến trong LDH. [14] Trong số 15 tái phát, LDH được nâng lên trong sáu và là dấu hiệu đầu tiên của tái phát trong một. Hơn 9% của những người đàn ông đã có một sự gia tăng dương tính giả liên tục trong LDH. Các giá trị tiên đoán dương tính cho một LDH cao là 12,8%.

Một nghiên cứu thứ hai cho biết trong số 494 bệnh nhân với giai đoạn I khối u tế bào mầm người sau đó tái phát, 125 đã có một LDH tăng cao tại thời điểm tái phát.

Trong số này 125, tất cả đều có bằng chứng khác về tái phát: 112 đã có một sự gia tăng đồng thời trong AFP và / hoặc hCG, có một CT bằng chứng tái phát trước khi

đến độ cao trong LDH, một bệnh có thể cảm nhận về kiểm tra, ai phàn nàn về đau lưng dẫn để hình ảnh đó cho thấy tái phát sau phúc mạc. [15] Đo LDH do vậy có vẻ có chút giá trị trong giám sát của các khối u tế bào mầm tái phát. Mặt khác, đối với những bệnh nhân có di căn NSGCT, nghiên cứu lớn của các mô hình tiên lượng đã tìm thấy mức độ LDH là một yếu tố dự báo độc lập có ý nghĩa sống còn trên phân tích đa biến. [10,16] Dàn dựng và phân tầng nguy cơ Có hai mô hình chính báo trước cho bệnh ung thư tinh hoàn: dàn dựng, [17] và cho rủi ro phân tầng của những người đàn ông có di căn xa sau phúc mạc và / hoặc cồng kềnh, Germ International di ung thư Consensus Nhóm phân loại [10] Các dự đoán của các khối u tế bào mầm tinh hoàn. được xác định bởi các yếu tố sau: Mô học (seminoma vs. nonseminoma).

Mức độ mà các khối u đã lan rộng (tinh hoàn chỉ so với hạch sau phúc mạc sự tham gia vs phổi hoặc hạch di căn xa so với nonpulmonary di căn tạng). Đối nonseminomas, mức độ mà chỉ điểm khối u huyết thanh được nâng cao. [10] Như vậy, đối với người bị seminomas phổ biến, các biến động bất lợi chính tiên lượng là sự hiện diện của di căn đến các cơ quan khác ngoài phổi (ví dụ, xương, gan, hoặc não). Đối với nam giới với nonseminomas phổ biến, các biến sau đây liên quan độc lập với tiên lượng xấu: Di căn đến các cơ quan khác ngoài phổi.

Nâng cao chỉ điểm khối u trong huyết thanh.

Khối u có nguồn gốc ở trung thất hơn là tinh hoàn.

Tuy nhiên, ngay cả những bệnh nhân có di căn xa tại buổi thuyết trình, bao gồm cả những người có di căn não, có thể bị bệnh có thể chữa được và cần được điều trị với mục đích này. [18] Cắt bỏ tinh hoàn bẹn Radical với thắt cao ban đầu của thừng tinh là thủ tục của sự lựa chọn trong việc chẩn đoán và điều trị một khối u ác tính tinh hoàn. [19] Như đã nói ở trên, huyết thanh AFP, LDH, và hCG nên được đo trước khi cắt bỏ tinh hoàn.

Sinh thiết Transscrotal không được coi là phù hợp vì các nguy cơ phổ biến tại địa phương của khối u vào bìu hoặc lây lan đến các hạch bạch huyết bẹn. Một phân

tích hồi của loạt báo cáo trong đó phương pháp tiếp cận transscrotal đã được sử dụng cho thấy một sự gia tăng nhỏ nhưng ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát tại chỗ so với tỉ lệ tái phát khi các phương pháp đã được sử dụng bẹn (2,9% so với 0,4%).

[20] [Level của bằng chứng: 3iiiDii] tái phát và tồn tại giá xa, tuy nhiên, không thể phân biệt trong hai cách tiếp cận.

Chẩn đoán ung thư tinh hoàn Đánh giá của các hạch bạch huyết sau phúc mạc, thường là bằng CT scan, là một khía cạnh quan trọng của dàn dựng và xử lý lập kế hoạch ở người lớn bị ung thư tinh hoàn. [21,22] Bệnh nhân có kết quả âm tính có một cơ hội đáng kể của việc có sự tham gia của vi của các hạch bạch huyết. Gần 20% bệnh nhân seminoma và 30% bệnh nhân nonseminoma với quét CT bình thường và chỉ điểm khối u trong huyết thanh sau đó sẽ tái phát nếu không được điều trị bổ sung sau khi cắt bỏ tinh hoàn.

[23-25] Đối với bệnh nhân nonseminoma, hạch sau phúc mạc bóc tách (RPLND) làm tăng độ chính xác của dàn nhưng như nhiều như 10% nam giới với hình ảnh bình thường, chỉ điểm khối u bình thường, và các bệnh lý lành tính ở RPLND vẫn sẽ tiếp tục tái phát. [26] Khoảng 25% bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng I nonseminomatous ung thư tinh hoàn sẽ được trội hơn hẳn với bệnh lý giai đoạn II với RPLND, và khoảng 25% bệnh nhân lâm sàng giai đoạn II sẽ được downstaged đến giai đoạn bệnh lý tôi với RPLND. [26-28] Ở trẻ em trước tuổi dậy thì, việc sử dụng các phép đo nối tiếp của AFP đã chứng minh đủ để đáp ứng theo dõi sau khi cắt bỏ tinh hoàn ban đầu. Lymphangiography và para-động mạch chủ bóc tách hạch không xuất hiện để có ích hoặc cần thiết trong việc dàn dựng phù hợp và quản lý của bệnh ung thư tinh hoàn ở bé trai trước tuổi dậy thì. [29] (Tham khảo phần sinh dục / Urinary khối u trong phần tóm tắt PDQ về ung thư bất thường của thời thơ ấu để biết thêm thông tin.)

Theo dõi và Thừa Kế

Những bệnh nhân đã được chữa trị ung thư tinh hoàn có nguy cơ khoảng một tích lũy 2% phát triển bệnh ung thư ở tinh hoàn trái ngược trong suốt 15 năm sau khi chẩn đoán ban đầu. [30,31] Trong phạm vi này, người đàn ông có khối u chính nonseminomatous xuất hiện để có một thấp nguy cơ u tinh hoàn bên đối diện tiếp theo với người nam có seminomas.

Nam giới nhiễm HIV được báo cáo là có nguy cơ cao bị seminomas tinh hoàn. [32] Tùy thuộc vào điều kiện comorbid như nhiễm trùng hoạt động, những người đàn ông thường được quản lý tương tự như bệnh nhân không nhiễm HIV. Bởi vì đa số bệnh nhân ung thư tinh hoàn người nhận tá dược hóa trị hoặc xạ trị là có thể chữa được, nó là cần thiết để nhận thức được ảnh hưởng lâu dài có thể có của các phương thức điều trị khác nhau, chẳng hạn như sau: Khả năng sinh sản: Nhiều bệnh nhân có bất thường về tinh trùng oligospermia hoặc trước khi điều trị, nhưng kết quả phân tích tinh dịch thường trở thành bình thường sau khi điều trị. Các tác động của hóa trị liệu chuẩn về khả năng sinh sản ở những bệnh nhân ung thư tinh hoàn không được xác định rõ, mặc dù nó cũng là tài liệu mà hầu hết những người đàn ông có thể cha con sau khi điều trị, thường không cần sử dụng tinh dịch được bảo quản lạnh. Trong hai nghiên cứu lớn, khoảng 70% số bệnh nhân thực sự là cha của đứa trẻ sau khi điều trị ung thư tinh hoàn. [33,34] Khả năng phục hồi khả năng sinh sản có liên quan đến các loại điều trị được. Những đứa trẻ dường như không có tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, nhưng các dữ liệu hiện có không đủ để điều tra đúng vấn đề này. [35,36] Đó là khuyến cáo rằng những người đàn ông chờ ít nhất 3 tháng sau khi hoàn thành hóa trị trước khi mang thai một đứa trẻ ( trừ khi sử dụng tinh trùng trữ lạnh thu được trước khi hóa trị được dùng). [36] Xạ trị, được sử dụng để điều trị ung thư tinh hoàn seminomatous tinh khiết, có thể gây ra các vấn đề sinh vì bức xạ tán xạ đến tinh hoàn còn lại trong xạ trị để hạch bạch huyết sau phúc mạc (được minh chứng trong phiên tòa SWOG-8711, ví dụ).

[37] (Tham khảo tóm tắt PDQ về tình dục và các vấn đề sinh sản cho biết thêm thông tin về khả năng sinh sản.) Tùy thuộc vào liều lượng phân tán, số lượng tinh trùng giảm sau khi xạ trị nhưng có thể phục hồi trong suốt 1-2 năm. Kỹ thuật che chắn có thể được sử dụng để làm giảm phân tán bức xạ đến tinh hoàn bình thường còn lại. Bởi vì hóa trị, sau phúc mạc hạch bóc tách, và xạ trị có thể mỗi kết quả trong vô sinh, nam giới nên có được cơ hội để tinh trùng ngân hàng trước khi trải qua bất kỳ điều trị ung thư tinh hoàn khác so với cắt bỏ tinh hoàn.

Bệnh bạch cầu trung học:. Một số báo cáo về nguy cơ cao của bệnh bạch cầu cấp tính thứ cấp, chủ yếu nonlymphocytic, đã xuất hiện [38,39] Sự tăng nguy cơ mắc bệnh bạch cầu đã được kết hợp với hóa trị liệu và xạ trị liệu bạch kim dựa trên [38] phác Etoposide chứa cũng được. liên kết với một nguy cơ của bệnh bạch cầu cấp tính thứ hai, thường trong dòng tuỷ, và với một đặc tính 11q23 chuyển. [40,41] Etoposide liên quan đến bệnh bạch cầu thường xảy ra sớm sau khi điều trị bệnh

bạch cầu hơn alkyl hóa chất liên quan và thường thấy translocations nhiễm sắc thể cân bằng trên cánh dài của nhiễm sắc thể 11. liều etoposide Standard (<2 g / m2 liều tích lũy) được liên kết với một nguy cơ tương đối từ 15 đến 25, nhưng điều này chuyển thành một tỷ lệ tích lũy của bệnh bạch cầu ít hơn 0,5% sau 5 năm. Dữ liệu sơ bộ cho thấy rằng liều tích lũy của hơn 2 g / m2 etoposide có thể trao rủi ro cao hơn.

Chức năng thận: giảm nhỏ trong thanh thải creatinin xảy ra (về giảm 15%, trung bình) trong khi điều trị bạch kim trên, nhưng có vẻ vẫn ổn định trong thời gian dài và không có sự suy giảm đáng kể [42].

Nghe: thâm hụt thính song phương xảy ra với hóa trị cisplatin dựa trên, nhưng thâm hụt thường xảy ra ở tần số âm thanh của 4 kHz đến 8 kHz, mà là bên ngoài phạm vi của âm đàm thoại; do đó, máy trợ thính hiếm khi yêu cầu nếu liều chuẩn của cisplatin được quản lý. [42] Chức năng phổi:. Một nghiên cứu của các xét nghiệm chức năng phổi ở 1.049 người sống sót lâu dài của bệnh ung thư tinh hoàn đã báo cáo một sự gia tăng cisplatin liều phụ thuộc vào tỷ lệ mắc bệnh phổi hạn chế [43] Trong khi người đàn ông nhận được lên đến 850 mg của cisplatin có nguy cơ bình thường bệnh phổi hạn chế, những người đàn ông đã nhận được hơn 850 mg của cisplatin có ba lần tăng nguy cơ. Trong điều kiện tuyệt đối, bệnh nhân không nhận được hóa trị có tỷ lệ mắc bệnh phổi hạn chế dưới 8%, trong khi tỷ lệ mắc bệnh phổi hạn chế trong số những người nhận được hơn 850 mg của cisplatin là gần 18%. Tuy nhiên, chỉ có 9,5% của những người có chức năng phổi kiểm tra dấu hiệu của bệnh phổi hạn chế báo cáo khó thở. Mặc dù cisplatin được gắn liền với niềm giảm chức năng phổi trong nghiên cứu này, liều bleomycin tích lũy cũng liên quan với sự suy giảm khả năng sống còn buộc và 1-thứ hai thể tích thở (FEV1) nhưng không có bệnh phổi hạn chế.

Mặc dù tác dụng độc hại phổi bleomycin cấp tính có thể xảy ra, họ hiếm khi gây tử vong tại tổng liều tích lũy ít hơn 400 đơn vị. Bởi vì tác dụng độc hại phổi đe dọa tính mạng có thể xảy ra, thuốc nên được ngưng nếu các dấu hiệu sớm của hiệu ứng độc hại phổi phát triển. Mặc dù giảm chức năng phổi là thường xuyên, họ hiếm khi có triệu chứng và có thể đảo ngược sau khi hoàn thành của hóa trị. Những người sống sót của bệnh ung thư tinh hoàn được điều trị bằng hóa trị liệu đã được báo cáo là tăng nguy cơ tử vong do các bệnh về đường hô hấp, nhưng không biết liệu phát hiện này có liên quan đến tiếp xúc bleomycin. [44]

Xạ trị, thường được sử dụng trong việc quản lý các loại ung thư tế bào mầm seminomatous tinh khiết, có liên quan đến sự phát triển của bệnh ung thư thứ cấp, đặc biệt là các khối u rắn trong cổng thông tin bức xạ, thường là sau một thời gian trễ của một hoặc nhiều thập kỷ. [45,46] Những bao gồm các khối u ác tính và ung thư dạ dày, bàng quang, ruột kết, trực tràng, tuyến tụy, phổi, màng phổi, tuyến tiền liệt, thận, mô liên kết, và tuyến giáp. Hóa trị cũng đã được liên kết với một nguy cơ cao của bệnh ung thư thứ phát.

Nguyên nhân bệnh ung thư tinh hoàn Các yếu tố nguy cơ khác Bệnh tim mạch ở những người sống sót sau ung thư tinh hoàn Gần đây, người đàn ông bị ung thư tinh hoàn đã được điều trị bằng xạ trị và / hoặc hóa trị liệu đã được báo cáo là tăng nguy cơ tai biến tim mạch. [47-49] Các nghiên cứu khác đã báo cáo rằng hóa trị ung thư tinh hoàn có liên quan với tăng nguy cơ phát triển hội chứng chuyển hóa và thiểu năng sinh dục. [50,51] Hơn nữa, một nghiên cứu dựa vào dân số quốc tế đã báo cáo rằng những người đàn ông điều trị bằng hoặc xạ trị hay hóa trị tăng nguy cơ bị tử vong do các bệnh tuần hoàn. [44] Trong một nghiên cứu hồi cứu 992 bệnh nhân điều trị ung thư tinh hoàn ở bệnh viện Royal Marsden giữa năm 1982 và 1992, các sự kiện tim đã tăng khoảng 2,5 lần ở những bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị và / hoặc hóa trị liệu so với những người đã trải qua giám sát sau khi một trung bình là 10,2 năm. Những rủi ro tính toán bảo hiểm tai biến tim là 7,2% cho bệnh nhân được xạ trị (92% trong số họ đã không nhận được xạ trị trung thất), 3,4% cho bệnh nhân dùng hóa trị liệu (chủ yếu là bạch kim-based), 4,1% cho bệnh nhân nhận được kết hợp điều trị và 1,4% cho bệnh nhân trải qua giám sát quản lý sau 10 năm theo dõi. [48] Một nghiên cứu hồi cứu dựa vào dân số của 2.339 người sống sót ung thư tinh hoàn ở Hà Lan, điều trị từ năm 1965 đến năm 1995 và sau thời gian trung bình là 18,4 năm, thấy rằng tỉ lệ chung của bệnh tim mạch vành (tức là, nhồi máu cơ tim và / hoặc đau thắt ngực) đã tăng 1,17 lần (khoảng tin cậy 95% [CI], 1,04-1,31) so với dân số nói chung. [49] nguy cơ bệnh nhân được xạ trị để trung thất đã là 2,5 lần (CI 95%, 1,8-3,4) tăng bệnh tim mạch vành, và những người cũng nhận được hóa trị có một (CI 95%, 1,7-4,8) gần như gấp 3 lần nguy cơ gia tăng. Bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị infradiaphragmatic mình đã tăng lên đáng kể không có nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành. Trong phân tích đa biến hồi qui Cox, phác đồ hóa trị cũ của

cisplatin, vinblastine, và bleomycin (PVB), được sử dụng cho đến giữa những năm 1980, đã được gắn liền với một ý nghĩa 1,9 lần (CI 95%, 1,2-2,9) tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (tức là, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim và kết hợp). Phác đồ mới hơn của bleomycin, etoposide, và cisplatin (BEP) được kết hợp với một ý nghĩa 1,5 lần đường biên giới (CI 95%, 1,0-2,2) tăng nguy cơ bệnh tim mạch.

Tương tự như vậy, một phân tích gộp quốc tế của cơ sở dữ liệu dân số dựa trên báo cáo rằng nguy cơ tử vong do bệnh tuần hoàn đã tăng ở nam giới điều trị bằng hóa trị (tỷ lệ tử vong chuẩn 1,58) hoặc xạ trị (SMR = 1,70) [44] [Level bằng chứng.: 3iiiDii] Mặc dù ung thư tinh hoàn là rất cao khả năng chữa trị, tất cả các bệnh nhân mới được chẩn đoán đang cứu xét các ứng cử viên cho các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế để giảm tỷ lệ mắc bệnh của điều trị trong khi tiếp tục nâng cao tỷ lệ chữa khỏi.