(Réservé au club)
NUMERO DE COURSE
BULLETIN D'ENGAGEMENT ENDURANCE TT MOTOS
25 janvier 2015
engagement arrivé le :.............................
A renvoyer au Club au plus tard 15 jours avant l'épreuve accompagné de votre règlement à : Ghislaine MONTAULON 4, Av. Charles de Gaulle 34630 SAINT THIBERY PILOTE 1 : Nom et prénom :................................................................................................ né(e) le : ….......................... Licence : Code : ….......... N° : ….................................. Club : ….................................................................. Adresse : …...................................................................................................................................................... Code Postal : …............. Ville : …................................................................................................................... Tél. : …....................................................... Mail : …...................................................................................... Permis de conduire N° : …...................................................... Date d'obtention : …................................ CASM N° : …..................................................................... .... Date d'obtention : …................................ MOTO : Marque : …..................................................... Cylindrée : …................... 2 temps
4 temps
PILOTE 2 : Nom et prénom :................................................................................................ né(e) le : ….......................... Licence : Code : ….......... N° : ….................................. Club : ….................................................................. Adresse : …...................................................................................................................................................... Code Postal : …............. Ville : …................................................................................................................... Tél. : …....................................................... Mail : …...................................................................................... Permis de conduire N° : …...................................................... Date d'obtention : …................................ CASM N° : …..................................................................... .... Date d'obtention : …................................ MOTO : Marque : …..................................................... Cylindrée : …................... 2 temps
4 temps
CATEGORIE (à cocher) : E1 Vétérans Solo (2 heures) 125 junior 13/18 ans E2 Père fils/fille E3 Féminines 85 junior 12 ans minimum licence 1 manifestation (à amener remplie avec certificat de non contre indication à la pratique sportive) JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 chèque de : 50 € en solo 80 € par équipage à l'ordre du Moto Club Saint Thibéryen Je, soussigné, …................................ …........................... m'engage à respecter le règlement particulier de l'épreuve, ainsi que les prescriptions des différents codes de la Fédération Française de Motocyclisme. Fait le : …........................................ Signature (des parents pour un mineur) IMPORTANT : Aucun engagement ne sera retenu sans son règlement. Les numéros de course seront attribués par ordre d'arrivée de votre engagement et seront pris en compte pour le départ.