Embriologia Básica - Moore & Persaud by Deborah Evelyn Machado

Introdução à Embriologia Humana

1 Estágios do Desenvolvimento Humano Importância da Embriologia Aspectos Históricos Termos Descritivos Questões de Orientação Clínica

2 •

INTRODUÇÃO AEMBRIOlOGIA HUMANA

• O desenvolvimento humano é um proce...;so contínuo que CO·

meça quando um ovócito de uma mulher é fenilizado por um espermatozóide de um homem. O desenvolvimento envolve muitas modificações que transformam uma única célula, o zigoto (ovo fenilizado), em um ser humano multicelular. A maioria das tr.msformações do desenvolvimento ocorre antes do nasci .. mento, mas mudanças importantes também ocorrem durante os períodos posteriores do desenvolvimento: infante. infância. adolescência e maioridade (adullo). A embriologia lrunuma é a ciência que estuda a origem c o desenvolvimento de um ser humano de um zigoto até o nasci·

men1o de um infante. O estudo da embriologia cobre o espaço entre o desenvolvimento pré-natal e a obslelrícia, medicina perinatal, pediatria e anatomia clínlca.

ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO Apesar de o desenvolvimento humano ser. cm geral, dividido em pré-natal (àntes do nascimento) e póS·IIatal (após o nascimen· lo), o desenvolvimento é um contínuo que se inicia na feniliza. çilo (concepção). O nascimenlo é um aconlecimenlo dramático no desenvolvimento, que resulta em uma mudança no ambiente. O desenvolvimento não cessa com o nascimento; importantes mudanças do desenvolvimento ocorrem após o nascimento- a formação dos dentes e, nas mulheres, as mamas, por exemplo. A maioria das transformações do desenvolvimento já terminou aos 25 anos. Os estágios do desenvolvimento que ocorrem antes do nascimento estão ilustrados nas Etapas do Desenvolvimento H11ma11tJ Pré·nmal (Figs. 1.1 e 1.2}. A seguir, apresentamos uma

lista explicando os termos usados nestas tiguras e nas discussões subseqüentes.

.Terminologia Embriológica A maioria dos termos embriológicos origina-se do latim (lat.) ou do grego (gr.}. A compreensão da origem dos termos ajuda, com freqUência, a memorizá-los. O termo úgmo, por exemplo. deriva da palavra grega zygotos, que significa união, indicando que o espermatozóide e o ovócito se uniram para formar uma no,·a célula, o zigoto. o,·óclto (do lat. o••11m, O\'O). Este termo refere-se à célula germinativa, ou sexual, femini na, produzida no ovdrio. Quando maduro. o o vócito é denominado ovócito secwrdán'o. ou madu·

ro. Um ovo inviável refere-se a um embrião inicial cujo desenvolvimento cessou. Apesar de o embrião estar morto. os outros produtos da concepção. o saco coriônico (da gestação), por exemplo, podem sobreviver por várias semanas. Espermatozóide. Este termo refere-se à célula germinativa, ou sexual, masculina produzida pelo testfcu/o. Durante a ejaculação. os espermato,óides são expelidos pela uretra mas· cu li na.

Fertlllzaçílo ou Idade da Concepção. É d ifícil determinar com exatidão quando ocorre a fenilização (concepção), pois este processo não pode ser observado in vivo (dentro do corpo vivo). Os médicos calculam a idade do embrião ou feto a partir do primeiro dia do último período menstrual normal (LNMP). Esta é a idade de gestação, q ue é cerca de 2 semanas mais velha do que a idade da fertilização porque o ovócito somente é fenilizado cerca de 2 semanas após a menstruação anterior (Fig. 1.1). ConseqUentemente, quando um médico d iz a idade de um embrião ou feto. deve deduzir-se 2 semanas para determinar a idade real. ou da fertilização, do ser humano em desenvolvimento. Clivagem. A di visão mitótica das células, ou clivagem. do zigoto foima as células embrionárias denominadas blastôme· ros. O tamanho do embrião inicial permanece o mesmo, pois os blastômeros diminuem de tamanho a cada divisão celular

sucessiva. Mórula. Quando 12 ou mais blastômeros se formanun, a bola de células resultante da clivagem do zigoto passa a ser denominada móru/a, que se assemelha a uma amora (do lat. morus, amora). O estágio de mórula é atingido cerca d e 3 a 4 dias após a fertilização. quando o ser humano em desenvolvimento penetra no útero vindo da tuba uterina (trompa de Falópio}. Blastocis to. Depois de deslocar-se da tuba uterina para o úte· ro, a mórula f()rma dentro de si uma cavidade cheia de fluido - a cavidade blastocfstica. Esta transformação convene a mórula em blastocisto, que, além da cavidade. contém uma mas.'ia celular insenw, ou embrioblasto, que vai formar o em· briãc). Embrião. Este termo refere-se ao ser humano durante os es· tágios iniciais de seu desenvolvimento. O período embrioná· ria vai até o fim da oitava semana, momento em que todas as principais estruturas estão começando a· desenvolver-se. So· mente o coração e a circulação estão funcionando. O tamanho dos embriões é dado em comprimento crmwo · rump (cefaloeaudal) (CRL), medido do vértice do crânio até as ná· degas. Concepto. Este tem1o refe.re-se ao embrião e suas membranas (i.e., os produtos da conupçtio ou fertilização). Este termo re· fere-se a toda.~ as estrutura.\ que se formam d o zigoto. tanto em· brionárias como extra--embrionárias; portanto, elas incluem o embrião assim c.omo as membranas associadas - âmnio. saco coriônico (gestacional) e saco vitelino (ver Cap. 8). Primórdio. Este temlo refere-se ao início ou à primeira indicação perceptível d e um órgão ~u estrutura (i. e., o estágio mais inicial de seu desenvolvimento). O termo mo/age tem um significado semelhante. O primórdio ou anlage de um membro superior surge como o broto deste membro no dia 26 (Fig. 1. 1). Feto. Depois do período embrionário (8 semanas), o ser humano em dcscnvOI\' imento passa a ser denominado feto. Durante o

Zigoto. Esta célula, formada pela união de um ovócito com um

espermatozóide, é o início de um novo ser humano (i.e., um e mbrião). A expressão (}VO fertitizadfJ refere-se a um ovócito secundário q ue foi penetmdo por um espermatozóide; no fim da fenilização, o ovócito torna-se um zigoto.

período fetal (da nona semana ao nascimento). ocorrem a dife· renciação e o crescimento dos tecidos e órgãos. que se formaram durante o período embrionário. Apesar de as transformações do desenvolvimento deste período não serem tão dramática~ como as que ocorrem durante o período embrionário, elas

INTRODUÇÃO À EMBRIO\.OGIA HUMANA •

' I

são muito importantes. pois tomam posslvel o funcionamento dos tecidos e órgilos. A velocidade de crescimento do corpo~ notável. especialmente durante o terceiro e quarto meses (ver Fig. 1.2). e. durante os Qltimos meses, o ganho de peso~ fenomenal. Trimestre. É um período de 3 meus de calenddrio. Geralmente os obstetras dividem o penodo de 9 meses em três trimestres. Os estágios mais críticos do desenvolvimento ocorrem durante o primeiro trimest.re, quando se dá o desenvolvimento embrionário e inicio do fetal.

Aborto. (do lat. aboriri, abortar). Este termo significa urnu interrupçilo prematura do desenvolvimento e refere-se no nascimento de um embrião ou feto antes de se tomarem vidvtis suficientemente amadurecidos para sobreviverem fora do Otero. Os principais tipos de abono são: Am~aça d~ aborto~ uma complicação comum que ocorre ern cerca de 25% das gra•idezes. A despeito de todos os esfOfÇOS para impedir um abono espont!neo. cerca de métade destas gravidezes acaba em aborto (Filly. 1994). Todos os ttrrn.inos de gravidez que ocorrem naturalmente, ou silo induzidos antes das 20 semanas. são considerados abonos. • Aborto.r e.11JOnt/lneos. Cerca de ·l 5% das gmvidezes identificadas terminam em aborto espontâneo (i.c., ocorrem naturalmente), geralmente durante as primeiras 12 sema-

•

nas. • Aborto., legalmente itu/uzidos, ou aborws elerívos, geralmente silo produzidos por drogas ou curetagem por sucção (evacuação do embrião e suas membranas por sucçQo uterina). Alguns abortos são induzidos por causa de má saúde da mae (mental ou física) ou para impedir o nascimento de uma criança com malforrnações groves (p.ex .. sem a maior parte do ~rebro). • Aborto frustrado é a retenção do concepto no lltero depois da mone do embrião ou feto. ·

IMPORTÂNCIA DA EMBRIOLOGIA O esrudo dos estágios pré-natais do desenvolvimento, especial· mente os que ocorrem durante o penodo embrionário. ajuda-nos a compreender as relações normais entre as estrutura.~ normais do adulto e as causas das anomalias congênitas. A embriologia eluci<lll a tuullomia e explica como a.~ anormalidades se formam. No período que vai da terceira à oitava semana, o embrião é vulnerável a quantidades elevadas de radiação, vlrus e cenas drogas (ver Cap. 9). O conhecimento que os médicos têm sobre o desenvolvímen· to normal e as causas das anomalias congênitas ajuda a dar ao embrião as melhores possibilidades de desenvolver-se normalmente. Muito da modema prática obstétrica envolve o que poderia ser denominado embriologia dínlu ou aplicada. O fato de alguns de seus pacientes terem anomalias resultantes de mau desenvolvimento, tais como espinha bífida ou doença cardíaca congtnita, torna a importância da embriologia muito evidenle para o pedialra. O progresso da cirurgia, especiahnente n prénatal e dos grupos com idade pediátrica, tomou o conhecimento do desenvolvimento humano clinicamente ainda mais importante. A compreensão e a correção da maioria das anomalias

congênitas (p.ex .. palato fendido e defeito.< cardíacos) dependem do conhecimento do desenvolvimenlo norrnal e dos desvios que ocorreram.

ASPECTOS HISTÓRICOS Sábios gregos deram muitas contribuições importantes para a ciência da embriologia (Horder et al., 1986; Dunstan. 1990). Os primeiros esrudos embriológicos registrados são os livros de Hlpócrates·de Cos (Fig. 1.3). o famoso mtdico grego do quinto século a.C. No quarto século a.C.• Aristóteles de Estaglra. filósofo e cientista, escreveu o primeiro relato conhecido da embriologia, no qual descreveu o desenvolvimento do pinto e de outros embriões. Claudlus C aleno (segundo stculo d.C.). médico e cientista m<!dico grego, que viveu em Roma, escreveu o livro intitulado Sobre a Formaçi/o do F~ta, no qual descreveu o desenvolvimento e a nutrição fetal . Na Idade Média (1000-1400 d.C) . o crescimento desta ciência foi lento. Durante o 11~ stculo, Constantino, o Afrkano, descreveu a composição e o desenvolvimento seqüencial do embrião em relação aos planetas e em cada mês da gravidez.. No IS.• stc.u lo. Leonardo da VInci fez desenhos precisos de dissecções do útero grávido e das membranas fetais associadas (Fig. 1.4). William Harvey (Fig. 1.5), em 165 l , fez novas observações estudando embriões de pinto com lentes simples. Ele acreditava que o espermatozóide, depois de penetrar no útero, transformava-se em uma substância semelhante ao ovo que, então. se transforrnava em um embrião. Ele também estudou o desenvolvimento do gamo; entretanto, sendo incapaz. de observar os estágios iniciais, concluiu que os embriões eram secretados pelo útero. Os primeiros microscópios eram simples, mas abriram um novo campo de observações. Em 1672. de Graal' observou pequenas dmaras (certamente o que hoje em dia denominamos blastocistos) no útero da coelba e concluiu que elas provinham de ó rgãos que chamou Ol'drios. Marullo Malplgbi, em 1675. estudando o que acreditava ser ovos de galinha nAo fertilizados, o bservou embriões muito iniciais. Por este motivo, pensou que o ovo continha uma minialura de pinto. Apesar disto, suas observações sobre o pinto em desenvolvimento foram boa.~.

Hamm e Leeuwenhoek, em 1677, usando um microscópio aperfeiçoado, foram os primeiros u observar esperrnatozóides humanos (Fig. 1.6), mas não compreenderam o papel do espermatozóide na fertilização. Eles acreditavam que o espermatozóide continha um ser humano em miniatura, pn!-fO!TROdo (Fig. 1.7). Em 1775. S pallanzaol mostrou que tanto o ovo como o espermatozóide são necessários para dar inicio a um novo individuo. Com base em suas experiências, Spallanzani concluiu que o esperrnatozóide é o agente fertilizador que dá inicio ao desenvolvimento. Grandes avanços foram feitos na embriologia ao ser estabelecida a r~oria c~lular, em 1830. por Sehldden e Scbwann. O conceito de que o corpo t composto de ~lulas e produtos celulare.~ logo levou à compreendo de que o embrião se formava de uma única célula, denominada z.igoto. Eles descobriram e demonstraram a natureza celular dos tecidos. O aperfeiçoamenlo da.< técnicas de fixação, cone e coloração de lecidos e reconstru· çl!o de embriões por Wllhelm Hls (1831-1904) levou a umgran-

•"'z il

~,..

ETAPAS 00 DESENVOlVIMEI'lTO HUMANO PAE-NATAL

1 A &SEMANAS

0.0..., ntwnarwl

8;;: I

~ ~

-Dia

IDADE (semanas)

Ido~

El\llljío 1

~ Fer1iizaçio

IniCio ciO~ 2

OivisAo do zlgoio

Trofoblaslo

Zon3 peltiç;da

MónAa

Blastocisto inicial

Blaslocislo final

Mesoderma

1n1o1o 110 OOI6glo e

••IIIGiali 2

P1oca

Inicio dD esl;igio 1

Embl'lõlo Gilamint~~

Primeir.1 ~ru;,ç:io

não ooonid.1

do-·

tnktO

elo.....,

......,

So*'>

PlaClS neur.11

Pri~

-=.:· ~1'

So.Oco

SulCo neuraJ

Somno .- - -

Somim

..... '"'"'""

migr:u;.;t> cie c:i:hJSS meW~Q~i$

Net.I'QPOf'O rostral

lnic:io

do...,

S,.,líÇnçi<J W<II8C8

Cor~

iriCia

blltirnenll:l!l

orell\ll pm:~oel'llr.:s

Ne~.~rcporo

Fusao m pregas neurais

caudal

3p.t~rK Cie atCO$ t~.tin!)OO$

Wcio<I0~14

PediCUIO . de lig:lç5o -----....._

t7 ·.\V""'

pnmi!IY;)

lnfdodo~IS

hiciodD~12

FUlllleb ólil:a

I 1 .IJ:t':l'la

lnfao do ~l'l'lenl() da liteoide

UM&

,V m

Drmooo

membro supe<IO<

·-

)

!amanhO real

CAL: 4,0mm

,.,~.,, ~

'"""

CRI.o s.o ~ ~

CAL: 7,0mm

......

Cabeça fl'll"de

acústiCo Orelha

z...,

.gilatS """'

CAL:9,0mm

Mri7 kltiTIIIdo!l

)>•

)>·

lábio supetk:lf e

C~cl$$ <lr.'l •

nasal connuemee

CAl: 10,0 mm

• Fig. 1.1 Estágios iniciais do de-senvolvimento embrionário. São mostr.u.h.1s v désenvolvimento de um folículo ovariano contendo um ovócito, a ovulação e. a._~ fase:s do ciclo menstrual. O dcse.nvolvimemo humano começa com a fenilizaç.ão, cerca de. 14 dias ap(JS t) início da última menstruação. Também são mostrados a clivagem do zigoto na tuba uterina. a implantação do blas-todsto c o dcsen\'OI\'imcnto inicial do embrião. Ver Cap. 6 para uma di:ç;cuss.ão CQmplcta do descnvo)vimcnto embrionário. Os estudantes principiantes não dc\'em tentar memorizar estas etapas ou os est~igios (p.cx .. que o Estágio 3 comcç:.-t no dü1 4 c <.1uc: ü h~tãgio 5 começa no <.lia 7).

s: ~

§;;: :I

•

8 •

INTAOOUÇÃO À EM6RIOLOOIA HUMANA

n 1 ~

~·r

·;

i~ji

! I Jl ~ f

'b a

UH · lld§f

2 ~h

g•

().-

Udi~

().-

.~ l

().-

!J ~~

~ t;

fttiJI ~~

' Jt l • IJ

f•

u !

I ] i

ii-

'~ht hg H H

<X)

8~1i

Íi' H ~i. ph

DA DÉCIMA PRIMEIRA SEMANA AO NASCIMENTO

~ ~

( ,

I )>·

A Termo

• Fig. 1.2 Con.c.:lusão do desce:nvolvimc:nto embrionário e caractcristicas do período fetal. O pcriodo embrionário termina no fim da oitava ~mana~ ne-.«e lllOillfntl), já e!it.ão .'tê iniciand() t(td.as a.~ e~trutura.~ ei.~nciais. O pericKJo fetal. tJUê vai da nona semana ao nasçimc;:nlo, caract..-riu-sc pelo crescimento c elaboração da.~ estrutura~. O sexo ê clarameme distinguf\·el com 12 semanas. Os fetos são \•iãveis 22 semana.'> de-pois da ffrtili1.ação. ma.:; suá pn.ibabilitlade de sobte\'ivê-ocia svmcntc se toma boo algumas semanas mais tarde. Os fetos com I I a 3fl semanac; são mostrados com cerca de metade de seu tamanho real. Para maiMes informações. \'t!-r Cap. 7.

§ ;;

!•

...

8•

INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA

• Fig. 1.3 Desenho de Hipócrares, "O Pai da Medicina" (460.377 a.C.). Ele colocou a medicina em base ciemffica. Além do juramento de Hipócrates, que lhe~ alribuído. escreveu vários livros sobre anatomia, incluindo um sobre.embriologia.

de progresso na compreensão do desenvolvimento pré-natal. Seu método de reconstrução gráfica abriu caminho para a produção das imagens tridimensionais atuais, geradas por computador, de embriões humanos. Hans Spemann recebeu o Prêmio Nobel, em 1935, por sua descobena do fenômeno da indução primária - como um teci· do determina o destino de outro. Edwards e Steptoe foram os pioneiros da lécnica da .fertilização i11 vitro humana, que levou ao nascimento do primeiro ''bebê de proveta", cm 1978. Os princ(pios dll hereditllriedade for.un desenvolvidos. em 1865, por Gregor Mendel, monge austrfaco. Entretanto. durante muitos anos. us biólogos médicos não compreenderam a importância destes princípios para o estudo do desenvolvimento doo mamíferos. Em I878. Flcmming descreveu os cromossomas e sugeriu seu provál'el papel na fertilização. As primeiras observações significati1•as de

•

• Fig. 1.5 William Ha"·ey ( t578-1657). descobridor da circulação do sangue, fez estudos comparativos de embriologia. (De Sabiston OC Jr.

Lyerly HK: ésstntialsofSurger-y. Philadelphia. WB Sounden;. t997.)

cromossomas humanos foram feitas por von Winiwarter. em 1912. Em 1923. Palnter concluiu haver ~8 cromoosomas. Este número ft)i aceito até 1956. quando Tjio e Levan relatammter encontrado 46 cromossomas. Hoje em dia e.~lá lirmemente estabelecido que os seres humanos têm somente 46 cromossomas. Avanços recentes 110 campo da bi<)/ogia nwlecular levaram à aplicação de técnicas sofisticadas (p.ex .. tectwlogia do DNA recombinante, modelos com quimeras c camundongos trans-

gênicos) que são. agora. amplamente usadas no estudo de problemas tão diversos, como regulação gênica da morfogênese, expressão temporal e regional de genes especificas e como células se tomam comprometidas para formar as várias partes do embrião. Pela primeira vez. estamos começando a compreender como. quando e onde determinados genes são ati,·ados e expressos no embrião durante o desenvohrimento normal e

anormal (Goodwin. 1988; Rossant e Joyner, 1989: Rusconi. I991; Smith. 1996). O ácido retinóico endógeno foi identificado como sendo uma importante substância reguladora do desenvolvimento embrionário. Aparentemente. ele age como um ativador da lranscriçâo de genes específicos envolvidos no cs·

tabelecimento dos padrões embrionários (Eichele. 1989; Giguere. 1994). Genes contendo o elemento hômeo (HOX) parecem ser importantes pam o contn.>le do padrão de formação durante o desenvolviment(> embrionário (Muragaki et ai., 1996). O Pré· • Fig. 1.4 Reprodução do de~'ienhl) de Leonardo da Vinci, feito no 15.' século, mostnmdo um feto dentro de um útero cortado e aberto.

mio Nobel para Fisiologia ou Afedicina de 1995 foi concedido a

Edward B. Lewis, Christiane Nüssleln -Volh ard e Eric F.

INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA •

Lente

ao plano mediano (Fig. 1.8C). Os planos sagitais são ass im denominados por serem paralelos à sutura sagital do crânio (ve.r Cap. 16). Um plano transversal (horizontal) refere-se a todo plano que fonna um ângulo reto com os planos mediano e coronal (ver Fig .. 1.80). Um plano coronal(jrontal) é todo plano que intersecta o plano mediano fonnando um ângulo reto e divide o corpo nas panes frontal (anterior ou ventral) e dorsal (posterior) (ver Fig. 1.8E). Os planos coronais são assim denominados por sua relação com a sutura coronal do crlinio (ver Cap. 16) à qual são paralelos.

B • Fig. 1.6 A , Fotografia de um microscópio de l..eeuwenhoek. de t673. 8, Desenho em visla lateral ilusttando o uso deste microscópio primiti· vo. O obje-to era mantido na frente da lente na ponta de um curto bastllo. sendo ajustado sob a lente por meio de um parafuso.

Wieschaus pela descoberta dos genes que controlam o desenl•olvimento do embrião. Estas descobertas estão nos ajudando a compreender as causas de abonos espontâneos e de anomalias congênitas.

é neceuúio rep<O<Iuzir u ecapu do cleaenvolvimento hWDIIIO e

uber quais u caraclel'ftlicas de Clda eatqio? 2. Qual 6 a diferença entre 01 tennoo co•upto e tmbrlllo? Quais ilo 01 proô\ltos do ooncepto? 3. Por que 6 necessúio estudlt a embriologia humana? Ela rem aJsum valor p"tico para a medicina e outtu ci&lciu da saóde? 4. Soube que os embril!es humanos e de aninW.s se pan:cem. Isto 6 verdade? . S. Os m6dicos estabel~ a data do inkio da pvidez a partir do primeiro dia do LNMP; mas o embrilo .IIOIJIIlDIC OOI)>OÇ& a desenvolver-se cerc:a de 2 eemanu mal.s tarde. Por que eles ruem isto? · 6. O ziaoto 6 um ser hulnano? Quando se illi<:ia o deseavolvimento humano? ·

TERMOS DESCRITIVOS Na anatomia e na embriologia são usados vários termos para indicar a posição e a direção, assim como, nas secções, são feitas referências aos vários planos do corpo. Toda.~ as descrições do adulto supõem que o corpo está em posição ereta. com os membros superiores colocados lateralmente e as palmas das mãos voltadas para a frente (Fig. 1.8A). Esta é a posição anatômlca. Os lennos anten'or ou vemral e posterior ou dorsal são usados para descrever a frente e as costas, respectivamente. do corpo ou membros e as relações das estruturas dentro do corpo umas com as outras. Na descrição de embriões, dorsal e ventral são sempre usados (Fig. 1.88). Superior ou crat1ial (cefálico) e inferior ou caudal são usados para indicar os nfveis relativos das diferentes estruturas. Nos embriões, cranial e caudal são usados para denotar as relações com a cabeça e cauda, respectivamente. As distâncias do local de fixação de uma estrutura são denominadas proximal ou distal. No membro inferior. por exemplo. o joelho é proximal em relação ao tornozelo e este é distal ao joelho. O plano mediano é um plano vertical imaginário de secção que passa longitudinalmente pelo corpo dividindo-o em metades. direita e esquerda (Fig. 1.8C). Os termos lateral e medial referem-se a estruturas situadas, respectivamente, mais distantes ou mais próximas do plano mediano do corpo. Um plano aagítal é todo o plano vertical passando pelo corpo paralelamente

• Flg. 1.7 Cópia do desenho de um esperma1ozóide feito por Hansoeker no ~culo XVII. Acreditava-se que o ser humano em miniatura crescia depois de o espermatozóide penetrar no ovócito. Nesta 6poca. outros embriologistas acredilavam que o ovócito continha um ser humano em miniatura. que crescia depois da estimulação por um espennatozóide.

10 •

INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA

Superior ,.r-·~

,! _ t'· ~

;,1 ! !

...........,

,· 1

Cramal

:,1

·~ f/

Dorsal

PoSterior

' )j ;:;.

r'· l.r

I 1

;I ;

1i P•Y ?,' '

,/"'

'''

t. \, ~!

Ventral

\ t: I

\.J >1I\

. /...

~·.

Caudal

!l!J;:_,_ _~

Inferior

8 ·~ Plano sagital

Lateral

) I'

·--,·-

o Secção mediana

)

E Se<:çào transversal (horizontal)

Secção coronal (frontal)

• Fig. 1.8 Desenhos ilustrando os termos descri li vos de posição, direçào e plwlos do C<'trpü. A, Vista lutcrul de um adulco na posição :matúmica. n, Vi:,Lit Jntcral de um embrião de S semanas. C c D. Vlstas \•entrais de embriões de 6 semanas. E, Vista lateral de um embrião de 7 semana:-. Ao descrever o desenvol,;irnentO. é necessário usar pahwrus que denotem u po:,;ição de uma parte cm rcla~~ão à outra. ou ao corpo como um todo. Por exemplo, a coluna vertebr.tl se forma na parte dorsal do embrião, e o esterno :o.e. fornt;a venlmlrncntc u clu, na pane ventral do embrião.

INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA •

REFERêNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS' Allen 06: loducers and ·•oreani:ters..: Ha.ns Spcmann and upcrlmental embryolol)'. l'ubbl Sm 'Zt>ol Napo/i 1 ~ :229. 1993. Bellcr FK. Zlatnllc OP: 'The betinnin& o( human lifc. J Auls.t Rtprod G~t 12:077. 1995. Churdúll FB: The riJo o( olassicol d=rip!i••e embo)'Oiogy. 0.. Biol (NY) 7: I, 1991 . Dunst&n OR (ed): Tht Human ~bryo. Arislotle and th~ Arobic and Europttm Tmdítlorts. Exe.ter. University of Exeter Prt:ss. 1990. E.lchclc 0 : Retinolds and \•enebrate limb paltem fonnation. 1rtnd.J Gentt 3:246, 1989. Filly RA: UIU\UOund evaluation during the flrst trimestcr. /n CaJien PW (cd): UllrosonoiJrol'h)• ln Ob.~mricçaru/G)'necology. PhliOOclphJn, WB Suunden., 1994. OM!Ier R: AtlciJ Qj' Hunum Bmbryt>&. Hagerstown. MO, Hcupcr & Row, 197S. Giaue~ V:

Rctinoic acid rcceptort and ccllular n:tinoid bindina protclns: Com·

picA intcrplay in rtllnoid .!lig:nalins. Endocr Re'' .5:61. 1994. Oilbcn SF: Dt\'tWpnumtal Biolng1, Sthcd. Sunderfand •.Sirul.uer As~oc1flle!l., 1997. Ooodwin BC: Problcms and pr06pects in morphogent$Íll. Expuí,ntío 44:633. 1988. Hordct TJ. WidcowskiJi\, Wylie CC (ed5): A Hi.stol)' <(Embryology. Cembrid· ac. Cambridae Univtrtily Ptus, 1986.

•Nellie e no• outro• capltulo11, a~ refertncia5 incluem a.s cltad1111 no texto, th!m de referf!nclut cl4,.1ca!l (p.ex .. St:reeter, 1942) c outras que serlo lltchl para 011 que qui5ettm conhecer maiores detalhes sobre a embriotoala. c Ullunto! reli·

c:ionados.

Muracak:i Y, Munclkl$ S. Upc.on J. Oben BR: Ahered lf'Owth anel branching patteml in synpolydac-1yly cau.~d by mul&liOftl or HOXD 13. Sci~nc~ 272:548. 1996. Nllllwlidn PW: U/t Bejort Blnb. T1w CI>DIIt"'ts ofFtu.l DnYiopmmt. s.,... Yoft. WH Frecman aod Company. 1996. Pemud TVN: Probltnu<!/'BinA /}<f«U: p,_ Hlppoctvl<1 ro 7ltalidomldt...t Ajtu. BaJtimore. Urtiversily Park Prest. 1977. P~naud TVI': A HisiOf)' ofAnotomy: The Poli· Vt:14114n Era. Sprina:C.r.ld, IL. C~arles C Thomas. 1997. PetsaudTVN, Chudley AE. Skalk RO: B{JJft: Ctm"pr' tn Tero1oWgy. New York. Ahm R. l..iss. 1985. Ronant J. Joyner AL: Toward~ a molccultr-&eftttic analysill of mammalian dcvelopmcnt. Trend1 Getttr 5:27,7, 1989. Rous.h W: "Sman" genes use many e-uc• to sct ccll fate. Scfence 212:652, 1996. Rusconi S: T ransgenk. regulution in laboratory anlmal11. ~rientia 47:866, I 991. Smjlh J: How to tell a ceiJ where it lt, Noture 381 :367, 1996. St:n::etcr OL: Oe"'elopmentat horizon, in human embryo!l. Description of age &J'OUP XI. 13 lO 20 50mitcs, and qe a:roup Xll. 2110 29aomitet. CCNt1rib EmbrJot Carnegie htlt 30:2 17. 1942. Thoml"'l" MW, Mclru>es RR. Will&nl HF: ~ andl'loowrp_, .,~, I• MuliciM. ~lh ed. Philadc1pllia. W1l SaWldm. 1991.

Reprodução Humana

2 Órgãos Reprodutores Gametogênese ;

Ciclos Reprodutivos da Mulher Transporte de Gamelas Maturação dos Espermatozóides Viabilidade dos Gamelas Resumo da Reprodução I

/ Questões de Orientação Cllnica

REPRODUÇÃO HUMANA .

• Para a sobrevivência dos seres humanos. é necessária a existência de um mc.::anismo para a produção de novos indivfduos. A reprodução humana, do mesmo m<)do que na maioria dos animais. envolve a união de c.é lulas séxuais, ou gametas - um ov6cito (ovo) da mulher e um espermatozóide do homem. Cada célula C(mtribui com metade da informação genética par.t a uniã(>, de modo que a nova célula, o zigoto, recebe a informação genética necessária para dirigir o desenvolvimento de um novo ser humano. O sistema reprodutor de ambos os sexos está projetado para assegurar a união bem-sucedida do espermatozóide com o ovóciU) - a rertilização. Antes da puberdade (antes do desenvolvimento das características sexuais secundárias). os meni nos e as meninas não são muito diferentes entre si, com exceção da genitália. A maturação sexual, que. normalmente, ocorre durante a puberdade, resulta em diferenças consideráveis na aparência de modo que o homem sexualmente maduro tem um aspecto nitidamente masculino. e a mulher é inequivocamente feminina. A puberdade cobre o perfodo durante o qual a criança, incapaz de reproduzir-se. se transforma em uma pessoa capaz de reproduzir-se. Estas mudanças envolvem a aparência anatômica, assim como alterações nos órgãos reprodutores e na psique. A duração da puberdade varia entre os sexos, assim como a idade em que ela se inicia. A puberdade é o período, geralmente entre os 12 e os t5 anos, nas mulheres. e 13 e 16 anos. nos homens, em que é alcançada a capacidade da reprodução sexual. A puberdade começa quando as caracterfsticiJS se..mai.\· ,\'ecrmdárias aparecem pela primbira v-z (pêlos púbicos, por exemplo). Apesar de as mudanças mais óbvias ocorrerem no sistema reprodutor; a puberdade afeta todo o corpo (p.ex .. aumento da velocidade de crescimento- o surto de crescimento da puberdade). No infcio da puberdade, com freqüência as meninas são mais altas e pesam mais do que os meninos da mesma idade. A menarca (primeira menstruação) ocorre, com freqUência, em meninas com 8 a 11 anos: A puberdade tennina com o primeiro deio menstrual. Nos homens. a puberdade começa mais tarde (i 3 a 16 anos); entretanto, sinais de maturidade sexual podem aparecer em meninos com 12 anos. A puberdade termina quando se formam espermatozóides maduros.

ÓRGÃÓS REPRODUTORES Cada sexo tem órgl1os reprodr~.tures. ou se.xuais, que. produzem e tmnsportam gametas das gltlndulas seA·iwis. ou gônadas, pam o local da fertilização na tuba uterina (Fig. 2.1 ). Durante a relação sexual, o pênis, o órgão sexual do homem. deposita esper· matozóide-s. produzidos pelos testfculos, na vagina do trato genital feminino.

Os ovócitos são produzidos por dois th·ários, ovais, locali'"dos na parte súpero-lateral da cavidade pélvica, um de cada lado do útero (Fig. 2. IA). Ao ser liberado do ovário na ovula çt1o . o 0\'ÓCito secundário, o ovo. penetra em uma das tubas tlft>· rinas (tubas de Falópio. ovidutos). em fonna de trompa. As tubas abrem-se no útero (do lat.utems, ventre). que protege e nutre o embrião e o fCto até o nasciinento. ÚTERb

O útero é um órgão periforme e de paredes espessas (Fig. 2.2). Ele varia consideravelmente de tamanho. mas. geralmente, te m 7 a 8 cm de comprimento, 5 a 7 cm de largura, em sua parte superior. e 2 a 3 cm de espessura. O útero é constituído por duas partes principais: • O corpo, os dois terços superiores. expandidos • A cérvice, o terço inferior. cilíndrico O fundo é a parte arredondada do coopo, acima dos orifícios das tubas uterinas. O corpo do útero se estreita do fundo para' o istmo. a região estreita entre o corpo e a cérVice. A 102. da cérvice, o canal cervicaJ, tem uma abertura estreita em cada ex tremida· de. O orlflcio interno (óstio) comunica-se com a cavidade do corpo do útem, e o orlflclo externo comunica-se com a vagina. As paredes do corpo do útero são constitufdas por três camadas: • Perimétrio, a camada externa, delgada. de peritônio • Mlométrlo, a camada de músculo liso, espessa • Endométrio. a delgada membrana mucosa interna No máximo de seu desenvolvimento, o endométri<) tem 4 a 5 mm de espessura. Durante a fase secretora do ciclo menstrual (ver Fig. 2.9), é possfvel distinguir ao microscópio tris comodas endometriais (Fig. 2.2C): • A camada compacta, que consiste em tecido conjuntivo densamente compactado em tomo do colo das glândulas uterinas • A camada esponjosa , composta por tecid_o conjuntivo edematoso contendo os corpos dilatados e tortuosos das glândulas uterinas • A camada basal. que contém as extremidades das glân· duias uterinas A camada basal do endométrio tem suprimento sangüíneo próprio e não descama durante a menstruação. As camadas compacta e esponjosa, conhecidas conjuntamente como camada fim· c:ional, desintegram-se e descamam na me.nstruação c após o parto (nascimento de uma criança). TUBAS UTERINAS

Órgãos Reprodutores Femininos

A \'agina (Fig. 2.1A) serve como passagem excretora para o fluido menstrual, recebe o pênis durante a relação sexual e forma a parte inferior do CJlnal do parto. Por sua parte superior. a vagina comunica-se com a cavidade da cérvice (do lat. cervix. colo) do útero e, por sua parte inferior, com o vestlbulo tia vagina, o espaço entre os pequenos lábios (do iat. labium mi11us). O tamanho e o aspecto do oriftcio vaginal variam com a condição do hfmen. uma pequena dobra de membrana mucosa que envolve o oriflcio vaginal (Fig. 2.3).

As tubas uterinas (tubas de Falópio. ovidutos) têm de 10 a 12 cm de comprimento e i cm de diâmetro, e projetam-se latemlmente dos cornos (do lat. cornua) do útero (Fig ..2.2A). As tubas transportam ovócitos provenientes dos ovários e espermatozóides vindos do útero para alcançarem o local da fertilização na ampola da tuba uterina (Fig. 2.28). A tuba uterina também transporta o zigoto em di,•isão para a cavidade uterina. Ambas as tubas abremse em um como do útero, por sua extremidade proximal. e na cavidade peritoneal, por sua extremidade distaL Com finalidade descritiva, a tuba uterina é dividida em quatro partes:

14 a

REPRODUÇÃO HUMANA

Tuba uterina

Perimétrio

Ovário

Mlométrlo

Endométrlo

---1~\---f~ ·--.....:

f -- - - .Reto Osso púbico Vagina Cittóris - - - - - - -

Ânus

Pequeno lábio

Sacro

Bexiga

R eto

Dveto (vas) deferente Vesicula seminal

Dueto ejaculador

Tecido erétil do pênis

Pênis Glândula bulbouretral Glande do pênis

Dueto (vas) deferente

PrepUcio Túbulos

seminiferos

Cauda do epidfdimo

do testiculo

Escroto

• Fig. 2.1 Secções sagitais esquemáric-as das regiões pélvicas de uma mulher (A) e de um homem (8).

AEPAOOUCAO HUMANA • 15

Fundo

Como

Corpo Istmo

CéNlce [

Tuba. uterina

/ - -- - Cavidade ute~na Orificio

!.'

~ interno

I....--;

, ~--:- Canal cervical •;

' ~\ Oriflclo ·

FOmlx da

extemo

Cavidade uterina

Vagina

vagina

Istmo

Ampola

lnfundlb<Jio Fimbrias

------ --- ---

Endomátrio Miométrio

Epitélio

Perimétrio

Luz do útero

--. --

C.pllar

CéN ICO

Orifício extetno

Vagina

' '' '' '

'' '' '' '• •

'•• •• I

'' '

'' ''

•• • '• •• '' '

I_I

' '' '' ·!!

• Fig. 2.2 Ótgllos rep<Odutorcs da mulher. 11. Pllrlcs do útero. 8 . Sccçilo ooronnl esquemática do ÚtelO, tubas utc:rinat. c v•g:i· na. O. ovários também são mostrados. C, Ampliaçlo da llrca delimitada cm B. A carnuda funcional do endorOOcrio se despren-

de duranle a menstruação. a descamação com perda de fluido sansuinolento mensal do útero e peJa vagina.

\I ' :I!

16 •

• • • •

REPRODUÇÃO HUMANA

lnfundíbulo Ampola Istmo Parte uterina

OVÁRIOS

Os ovários são glândulas reprodutoras. com forma de amêndoa. localizados junto às paredes pél"icas laterais de cada lado do úte· ro (fig. 2.28). Os ovários produzem estrógeno e progesterona. os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento das características sexuais secundárias e contn)lam a gravidez. Os ovários também são responsáveis pela produção e manutenção dos ovócitos. ÓRGÃOS SEXUAIS FEMININOS EXTERNOS

Os órgãos sexuais femininos externos. ou genitália externa, são denominados coletivamentc como vulva, ou partes pudendas (Fig. 2.3). Os grandes lábios. dobras externas, adiposas, de pele ocultam o orifício vaginal. a abertura da vagina. Por dentro dos grandes lábios, há duas dobras, menores. de membrana mucosa, os pequenos lábios. O clitóris, um pequeno órgão erétil. equivalente morfológico do pênis, é muito importante para o estímulo sexual da mulher. A vagina e a uretra abrem-se em uma ca\'idade, o vestibulo da vagina (uma fenda entre os pe· quenos lábios). Órgãos Reprodutores Masculinos As partes do sistema reprodutor masculino (Fig. 2.1 8) incluem teslfculos, epidfdimo, dueto deferente (va.v deferens). próstata, vesículas seminais, glândulas bulbouretrais. duetos ejaculadores e uretra .. Os espennaunóides são produzidos pelos test(culos. duas glândulas ovais (gônadas), que estão suspensas no escroto, uma bolsa frouxa de pele enrugada. Cada tesUculo é constituído de muitos túbulos seminlferos, altamente enrodilhados, que produzem os espermatozóides. E.~(lS

Clltó~s

tes vão do testículo para um canal único, com convoluções complexas. o epididimo. onde eles são armazenados. Ao deixarem o testículo, os espermatozóides ainda não estão maduros (i.c., capazes de fertilizar ovócitos). Demora vários dias pum os espermatozóides amadurecerem no epidldimo. Da extremidade inferior do epidídimo. o dueto deferente, um longo tubo reto. leva os espem>atozóides ao dueto ejaculador. O dueto deferente sai do escroto, passa pelo canal inguinal e vai para a cavidade abdominal. A seguir desce para a pelve. onde se funde com o dueto da \'esícula seminal. formando o dueto ejaculador. que desemboca na urelra. A uretra é um tubo que vai da bexiga para o exterior do corpo: sua parte espt)njosa percorre o pênis (Fig. 2.1 8). Dentro do pênis, a uretra está envolvida por três colunas de teci· do erélll, esponjoso. Durante o estímulo sexual. este tccid<l se enche de sangue sob pressão aumentada. Isto le,·a o pênis a tomar-se ereto e. desta maneira. capaz de penetrar na vagina durante o ato sexual. A ejaculação do stmen - espermatozóides misturados com fluido seminal produzido pelas seguintes glândulas: vesículas seminais, glândulas bulbouretrais e próstata - ocorre quando o pênis é mais estimulado.

Portanto, a uretra transp<,nla urina e sêmen. mas não simultaneamente.

GAMETOG~NESE O espennatoz.1Jide e o ovócito stlo células sexuais alramellfe es· (Jecializadas (Fig. 2.4). Eles contêm a metade do número de cromossomas (i.e.. 23 em vez de 46). O número de cromossoma.~ é reduzido por um tipo especial de divisão celular denominada melose. Este tipo de divisão celular ocorre durante a fonnação dos gameLas- espermatogênese nos homens e o•·ogênese nas mulheres. A gametogênese.(formação de gametas) é o processp de formação e desenvolvimento de células gemdo()ls especializadas denominadas gamelas, ou células germinativa.~- ovócitos. nas mulheres, e espermatozóides. nos homens (Fig. 2.5). ESte processo. que envolve os cromossomas e o citoplasma dos game· tas, prepara estas células sexuais especializadas para a .fertilização (união dos gametas masculino e feminino). Durante a gametogênese, o número de cromossomas é reduzido pela metade e a forma das células se altera, especialmente a das células sexuais masculinas.

Melose Grande táblo Pequeno lábio

Orfflclo vaginal Hlmen

Ânus

• Fig. 2.3 Genitália externa feminina. Os lábios estão afastados para mosuar os orifícios externos da \'agi na e da uretra.

A meiose consiste em duas divi.w;es celulares meióticas (Flg. 2 .6), dumnte a qual o número de cromossoma..' da.' células germinativas é reduzido pela metade (23, o número haplóide) do número presente nas outras células do corpo (46, o número diplóíde).

A primeira dh·isíio melótlca é uma divistlo de redução, porque cada cromossoma passa de diplóidc (do gr. duplo) para haplóide (do gr. simples). Os cromossomas homólogos (um de cada progenitor) formam pares na prófase e depois se separam durante a anáfase. com o representante de cada par indo para um pólo. Os cromossomas homólogos são pares de cromossomas de um tipo, herdados um de cada progenitor. Neste estágio, eles são crmtwssomas de cromdtide dupla. Os c.romossomas X e Y não

são homólogos, mas;tm segmentos homólogos nas extrcmida-

-· REPAOOUÇAo HUMANA

Células tolieulares

Acros.soma

da corons radia ta

Peça principal da cauda

Cabeça Núcleo coberto pelo - acros.soma Colo

Peça Intermediária da cauda

Zona petúcoda

Peça terminal da cauda

• Fig . 2.4 Gameta~ (céluln.~ gexuais) masculino e feminino. A. Desenho mostrando o.s parte~ de um espermatozóide humano ( 1.2SO X). A cabe· constituída principalmente pelo núcleo. está parclalmenle coberta pelo acros$onut.. uma organclu que contém enzimas. A cauda do e.spennaIO?.ói<Je consi,:,'tc cm U@.'l re,gíôt's: peça inlermediirio. peça principal e peça final. B. Espennatozóide desenhado mais ou menos na mesma escala que o ovócito. C. ~nho de um O\-ócito humano secundário. ou ovo (200 X). ..:n,·olvido pela zona pehlcida e pela cormta radifJia. ~u .

dcs de seus bmços c unos. Eles pareiam somente nestas regiões. No fim da primeira di visão meióttca, cada novu célula formada (c>permatócito secundário ou ovóc ito secundário) tem o míme· ro haplóide de cromossmt1os (cromossomas de cromátidc dupla). isto é. a metade do número de cromossomas da célula preceden· te (espermatócito primário ou ovócito primário). E.~ta separação. ou di\junção. dos pare> de cromos~omas homólogo~ constitui a i>a.rr jfsiça da segrciJOÇiJo - a separação dos genes alélicos durun1e rt meiose. A segunda divisão melótica vem após a primeiru divisão sem uma interfase normul (í.e .. sem uma etapa interposta da replica· çilo do DNA). Cada cromossoma divide-se e cado metade. ou aomdtitle. é ltacionada para um pólo diferente; desta maneira. d número haplóide de cromossomas (23) é mantido e cada célu· la-filha formada pela meiose tem o número reduzido. haplóide, de cromossomas, com um representante de cada par de cromos· somas (agora um cromossoma C·Om uma única cromátide). A segunda divisão meióticu é semelhante a uma milose comum. mns o número de cromossomas da célula que está entrando na segunda divisão meiótica é haplóide. Para muiores detalhes sobre meiose. ,·er Thompson ct ai. (i 991 ). IMPORTÀNCIA DA MEIOSE

A rneio~e é importante de várias maneims: • Ela mantém cou.íta/lle a mlmero de

crom O.\'SO/IuLç

de ge-

r•ção para geruçno, de diplóide paru huplóiae. produzin· do, desta maneirJ, gametas haplóides. •

P~nnite

a sel~çc1o ao acaso dos cromossomas malemos e

pat~mos

entre os gametas.

• Por meio do cros.ring·nver de segmentos de cromOssomas.

ela realoca segmentos de cromossomas matemos'e pater· nos, o que emba.mlha os genes e produz uma recombina· çllo do materiul gcn6tico.

ESPERMATOGÊNESE

A csperrnutogênesc refere-se lt seqUência inteira de eventos pe· los quais células germinaliva.• primitivas- as ospermalogônlas - silo transformadas em c~lulas germinativas maduras. ou es· permatoz.óides. E.<te processo de maturação se inicia na p11~r· dad~ ( 13 a 16 anos) e continua até a velhice (Fig. 2.5). As espermatogônias ficam adormec.idas nos túbulos seminí· feros do testículo desde o finul do período fetal. Elas começam a aume ntar de número na pubérdade. Após várius divisões mitóticas, as espem1atogOnias crescem e passam por mudanças graduais que as ltansformam cm espermatócitos prim4rios, as maiores células gcrminativas dos túbulos seminífcros. Subse· qUentemcnte, cada espermatócito primário passa por uma di vi· sao de redução- a primtira divi.rão meiótico-. formando dois espermatócitos secund,rlos, haplóides. que tem cerca da metude do tamanho dos c.\permatócitos primários. SubseqUentemen· te, os espermatúcitos secundários passam por uma seg111ult1 di· vistlo meiótico, formando quatro esperm4tldes haplóides, que têm cerca da metade do tamanho dos espemlatócitos secundá· rios. Durante esta divisão. não ocorre oulta redução do número de cromossomas. Alrav~s de um processo denominado esper· ml~nese, a.• espermátides transformam-se. gradualmente. em qua1ro espermatozóides maduros (Fig. 2.7). Durante esta meta· morfose (mudança de forma). o núcleo se condensa. forma-se o ucrossoma e a maior parte do citoplasma é dcscartudu. lncluin· do u cspermiogênese, u cspermatogênese leva cercu de 2 meses para se completar e. normalmente, ocorre durante ioda a vida reprodu ti va do homem. Quando a espennatogênese está comple· ta. os espermatozóides penetrsm na luz dos túbulos seminlferos. Os cspermatoz.óides deslocam-se para o epidldlmo (Fig. 2. 18), onde do armazenados e tomBm·se funcionalmente maduros. O ••permatozóldt maduro é uma célula que nada iivremen· te, ativamcnte móvel, e é constituída por cab~n e cauda (Fig. 2.4A). O colo do espermawztlide é a j unção da cabeça com a cau·

18 • REPROOlJÇÀO HUMANA

GAMETOG~NESE NORMAL ESPERMATOG~NESE

OVOG~NESE

Testlculo

Ovário Ovóolto primário ___ _ 46, XX e m lollculo p~mário

Espermalogõnia 46, XY Ovóclto primário 46, XX em - - - lollcueo em eresamento Espennatóclto pnmário 46, XY

IÍ

Primeira

Ovócno primário 46, XX em lollcuio maior

divisão meiótica .

23, y

23,X

Zona pelúcida

F>llmeira divisão ica completada

I 23, X

23. X

23, Y

23, y

Espermátides ESPERMIOGÊNESE

P~meifo corpo

polar

Segunde dMsao lca compio4ada

Carona radiais Espermatozóides normais Espennatozóide

Sagundo oorpo polar 23, X

23, X

23. y

23Y Ovócilo lenitizado

23. X

• Ag. 2.5 GnmctogêOC>C nonnal-con•'etlillodasc•lulns gcnnlnativa.crn gamew. Os dcscnhoscomp.m.m a <.<pcnnato~ncsecom a ovogênesc. A..1 o\-og6nius nlo s.'k> mostrada.~ nesta figura porque elas se dircrenc-hun cm ovócitos primários antes do na~W:imcnto. Em cldaem4gio. ~mostrado o compk:mento cromossômico das células genninatíva.;, O nún-.ero designa o número total de cromossomas, incluindo o(8) cromossoma(s) scxual(is) mo..nmdo(s) depois da vírgula. Nota: ( I) Após as duas divisões mcióticas. o nllmero diplóide de cromossomM. 46. é reduzido paro o número haplóide, 23: (2) rormnm se quatro espermatozóides de um c:"permotócito primário, enquanto somcnlc um ovócito maduro resulta da maturação de um ovócito primdrio; (3) o citoplasma é conscrvodo dunuue n ovogênesc. fonnando uma grande célula. o ovócito maduro. Os COfJXIS polares sno pequenas c~ l u l ns não funcionais que acabam degenerando. 4

REPA()C)UÇAO HUMANA • 111

Cromossoma

Cromossoma com uma cromállde

Cromossoma com crom&illde dupla

Cenll'ômero

FaseS

(sintese de DNA)

• Fig. 2.6 Rep••cscnlaçno diagnunálica da meiose. São •n<>slrados dois pares de cromossomM. A a D. Estágios dn prófa•e da primeira dlvisAo meiótica. Os cr01n011somas homólogos aproximam-se um do outro e fonnam um pu.r; c.ada membro do par consiste em duas cromátides. Observe ocro.ssing-tJtJer t1nico em um par de cromossomas, que rcsuJta na troca de seamentos das cromátides: E. Metáfase. Os dois membros de cada par IOmalll·sc orienuwloo no fuso meiótico. F, An!lfasc. G. Telófasc. Os Ct'OniOOIJOilliJ migram pan póloo oposl05. H. OiJiribuiçlo d05 ~de erc>-.omas d05 progcnitO<eS no ftm da primeira clivúio mciótica. /a K . Segunda divido meiótico. Ela~ similar l mi<ooc. porém as ~lulu slo bplóidcs.

20 • REPRODUÇÃO HUMANA

Regiêo do Golgi

Acrossoma

Citoplasma residual

NUcleo

Núcleo

Acrossoma

Bainha mitocond(ial

• Fig. 2.7 Desenhos ilustnmdo a última fase da cspcnnatogêncsc- a c~pcrmiogêncsc. Durante este proc..-esso. a cspcnnátidc. arrcdondada.lnUlS· fonnu-se cm um espcrm•uozóide alongado. Note a perda de citoptasn1a, o desenvol\·imeruo da cauda e a forrnaç.ão do acrOl!>SOma. Este. derivado da região do.Oolgi da espermátide. contém enzimas. que são liberadas no in(cio-do proce~"iSO da fe rtilizaç-ão. Estas ajudam a penetração do espermatozóide na corona radiaw e na zona pclúcida. que e nvolvem o ovócito sccuridário. As miux:ôndrias colocam-se ponta a ponta cm espiral. formando uma bainha müocondri:tl semelhante a um colar. Note que o excesSo de l:iwpla.sma é descartado dumnte a cspennivgl3ncsc.

da. A cabeça do espennatozóide forma a maior parte do voltome do espermatozóide c contém o n6cleo da célula, que tem 23 cromosso mas. Os dois terços anteriores da cabeça estão cobcr· tos pelo acrossoma (capuz :ocrossômico). uma organela contendo enzimas (Fig. 2.7) que facilitam a penetrnção do espermatozóide durante a fertilização (verCap. 3). A cauda do espennat07.óide consiste cm três segmentos: peç·a intermetliária, peç·a

principal e peça terminal. A cauda dá motilidade ao espermatozóide. ajudando a trnnsportá-lo para o local da fertilização na ampola da tuba uterina. A peça itrtemrediáritr da wuda comém o aparelho citoplasmático e mi1ocondrial produtor de energia. que produz os batimentos da cauda.

maior parte do citoplasm~ é retida por uma célula. o ovócito maduro. ou ovóciw fertilizado (Fig. 2.5). A outra célula, não funcional, o segundtJ c11rpo polllr. é muito pequena e degenera logo. o ovócito secundário libemdo na ovul:oção está envolvido por uma capa de material amorfO'. denominada zona pelúcilitr. e por uma camada de células foliculares, denominada cormoa raditllll (Fig. 2.4C). Em comparação C<)m as células e<)muhs. o ovócito secundário é grande e, a olho nu. é visível como uma pequena manclia. Geralmente até 2 milhões de ovócitos primários estão presentes nos ovários de uma menina recém-nascida. A maioria destes ovócitos regride durante a infância, de modo q ue, na puberdade. somente permanecem não mais de 40.000.

Destes. somente cerca de 400 amadurecem e são expelidos na ovulação durante o período reprodutivo. O n6mero de ovócitos

OVOGENESE A twogênese rcfcre ·se à seq Uência de e" entós pelos quais as

o•·ogônias transformam-se em ovócitos!Fig. 2.5). Este pmoesso de maturação começa durante o período fetal. mas somente termina após a p11berdtrde (I 2 a I5 anos). A ovogênese. um processo recorrente, faz parte do ciclo ovariano (ver Fig. 2.9). Estes ciclos ocorrem mensalmente durante toda a vida reprodutiva das m ulhere...;, exceto durante a gmvidez. No início da vida fetal. os ovócitos pri·

mitivos - as Ol!Ogôttias - proliferam por divisão mitótica. Antes do nascimento, as ovogônias aumentam de tamanho, fomtando

o•·ócltos primários. Ao nascimento, todos os ovócitos primários completamm a prófase da primeira divisão meiótica. Estes ovócitos permanecem em prófase até a puberdade. Logo após a ovulação, um ovócito tennina a (Jrimeira divis<lo meiótica (Fig. 2.5). Entretanto, ao contrário do que ocorre no estág_õo correspondente da espermatogênese. a divisão do citoplasma é desigual. O o••ócito secundário recebe quase todo o citoplasma, e o primeiro corpo powr recebe muito pouco: esta pequena célula, não funcional. degenera Jogo. Na ovulação. o núcleo do ovócito secundário inicia a segunda divisão meiótic:a, mas chega somente até a metáfase. onde a divisão é interrompida. A segunda divisão meiótica é completada quando o ovócito secundário é fertilizado por um espermatozóide. Novamente. a ~

q ue ovulam lica muito reduzido nas mulheres q ue tomam fJllu· las anticoncefu.:ionais. porque o& hormônios destas pílulas im-

pedem que a ovul:oção ocorro. COMPARAÇÃO ENTRE OS GAMETAS DO HOMEM E DA MULHER

O espermatozóide c o ovócito secundário (ovo) diferem em vá-

rios aspectos por causa de sua adaptação para os seus papéis especializados na reprodução. Em comparação com o espermatozóide, o ovócito é grande e imóvel (Fig. 2.4). enquanto o espermatOzóide. mícro~cópico. é alwmcnle móvel. O ovócito madum também tem citoplasma abundante. enqu:onto o espermatozóide tem muito pouco. O espermatozóide assemelha-se muito pouco ao ovócito ou a qualquer outra célula por causa de seu citoplasma esca.\so e sua especialização parda motilidade. Quanto a sua constituição de cmmossomas sexuais. há duas espécies de espermatozóides normais (Fig. 2.5): 22 autOssomas mais um cromossoma X (i.e.. 23. X): e 22 autossomas mais um cromossoma Y (i.e.. 23, Y). Há somente uma espécie de ovócito normaJ: 22 autO$S()mas mais um cromossoma X (i.e .• 23, X). A diferença no cmnplemento de cromossonias se.nw is for-

ma a base prinuJr;a da determinnção do sexo.

REPRODUÇÃO HUMANA a 21

GAMETOG~NESE ANORMAL ESPERMATOG~NESE

OVOG~NESE

Testfculo

Ovário Ovócito primário

- - - 46, XX Espermatogõnia

46, XY

Células foliculares

- - - · ~~·ó~:~a primário 46, XX

Espermatóclto primário

46. XY

Primeira divisão

Não-disjunção Ovócito primário

meiótica

46, XX

Zona pelúcida

24. X

Espermatócitos secundários anormais

22, 0 Nào·dlajunçio -

Segunda dM&ão

Primeira divisão

meiótica comptetada. Ovócito secundário

meíólica

anormal 24, XX

24, XY

24, XY 22, 0 Espermátldes

22.0

ESPERMIOG~NESE

Primeiro corpo polar

22, 0

Segunda dlvlsao Corona tadlata

meíólica complelada

Espermatozóides anormais

Espermatozóide

24, XY

22.0

22,0 Ovócito anormal fertilizado

I Fig. 2.8 Oametogêne.se ::..r~orrnal. Os desenhos mostram como a não-<li.sjunção, um erro da divisão celu lar, resulta em urna distribuição anonua.l Jos cro~noss.omas nas células germinativas. Apesar de estar ilustrada urna djsjunçHo de cromossomas sexuais. um defeito semelhante pode ocorrerduJWltC·a divisão de autossomas. Quando, durante a primeim divisão meiótica da f.SJ'M:rmalogênese. ocorre uma nf1o-disjunção, Um cspennalócilO secundário cont.érn 22 lmtossornas rnajs um cromossomo X c um Y. c o outro contém 22 autossomas e nenhurn cromossoma sexual. Do mesmo modo. a não-disjunção durante a O\'Ogênese pode dar origem a u1u ov6cito colll 22 muossomas c dois cromossomas X (como most:tado), (lU t>Ode resultar cm um com 22 autossomas e nenhum cromosso111a sexual

22 • REPRODUÇÃO HUMANA

Po:rtwboçOesda meioeeduroalea~ como a nlo-disjunçlo (Fia. 2.8). levam l fOI'IIIIIÇio de Jamet&s cromosoomicame~~~e anormais. ~ando envolvido& na fertiliz.açlo, estes gamew com anormatidadesiiiiiMricas d o o . _ _ levam a um deseovolvimeaco anormal, como o que oc~ nas crianças com a úndrome de Oowa (verCip. 9). Genlmeate considera-se que a idade materna ideal para a reproduçio6doo 18 oos3SaDOS. Acima doo 3S anos de idade, a probabilidade da ocontocia de anormalidadea cromoos6micas IUJDeDta de modo aipificarivo. Nu mies mail idoeu, b' um risco apreciável de a criança ter a J~ tk Dowol ou o!Juma oulnl forma de trisoomia (ver Cap. 9). A probabilidade de uma oova IIIMIDÇdo glnica (mudança do DNA) tamb6m aumeota com a icblck. Quanto mais velbol foftm oa progenitores DO momento da ooncepçio, maior 6 a probabilidade de terem ocumulado IIIIWIÇiles que o embrilo pode berdlt. n foi bem deiiiOilSinlda relaçlo entre a idade doo pais 00111 ~com muiiÇllel novu, como a que CIUI& a~ (11111& forma de nani11110) (Stcll III ai., 1982). blo oio 6 verdadeiro para IOIIU.u moii&Çileo .tom;- • Dilo 6 uma preocupeçiO imJIOCIM* para llllea 00111 mail i4lde. !'lira uma dillCIIIIio das çilu Clp. 9 e~ et à (1991).

-a-

"'*"'·ver

o..-aiDiiooe.&Jaumu...--bcxn61opoiose aeparam e alo vio para p6101.-da c6lllltl germinallva. Bm conIOqÜIIICil deste eao da divilllo .....,..., - •Ir ...,...., - aJauns

.,._...,24........,..;,.u-•r · 22(Fia.2.8).Qu.f-

do.-- a fetdlizaçlo, . . IF?T'C& CDB 24 .a \IIIDIIOIDAIID una a «*ri~ iícimal com 23 - - · rom..e lD ziaofo com 47 cro-<verfi&. 9.1).BIIa~6deDaminadatrlru :, por causada pGKGÇII âbts rep sr••• de um delei•••inado CI'OIIIOI· 110111& em- ciOI daiiUIOiaia ~ando IDD·P""'" com aomente 22 c:rQIDW'O'NI ro- 00111 -normal. fomla-re um zi1c*> com 4S cu.MDIIIIL &tae.diçlo 6co~ por por estar preaenleiOIDellteumr•zu c ?Mdl.....w.. nnado.-demxDOIIoo -!'lira ...... descriçlodll ~c!..._ usociad81 u perllllt.ç(ler ~de~ V«Cip. 9. A/1, IO'lll&. espennO!ozóides de um ej........, podem ser BJ<ll• seitamente anormais (p.ex .. com duas cabeças), ma aaedlta-roque -espemiiiiOZ6ide&IIOI'DI&il Dilo flllilizam oV6ciloa por nlo poeaulrem uma motilicbode JIOIIIIÜ, A JMioria doo espei'III&IO&Óidel ~te &IIOI'IIWa 6 illcrpu de pa.saw pelo muco docanal ceMcal. á poasfvel avalilr, aubjellv--. a qualidade do& movimenroo doa eaperiiiiiM:dides medindo o reu avanço. Foi relatado que relas X, reoçlles .w.pao pa- e alauna anties-

•••v•• •

....,tes

pei'IIIO!oghleoa eumentam a percentaaem deeapermatoz6ides com folmao anonoair. Acredita-re que erpei'IIIO!o&6i afewD a feltilidade ..,.._., qul!ldo reu Doi""'"' uJb..-• 20!'. A)Junr OV<lc:lloo tem doía ou trea mas -e61ulu morrem- de cbepl-. l macuridade. Do mesmo moclo,IIIWII follculol ovariaoor contem dois ou mail oYÓCÕIOI, mas este feDOmeao Dlo 6 comum. Apesar del'oUcaloo cooq- podaem resultar em uma pavldez lllllltipla. acredita-roque a maioria deles IIIIDCI cbega aamodurecer e ~apelir os ovócia na owlaçlo.

ode._

CICLOS REPRODUTIVOS DA MULHER As mulheres passam por ciclos reprodutivos mensais (ciclos sexuais), que t!m início na puberdade e, normalmente, continuam durmte 05 anos reprodutivos. Estes ciclos envolvem a atividade do hipotálamo, no encéfalo, bipóftse, ovários, útero, tubas uterinas, vagina e gUindulas mamárias (Fig. 2.9). Estes ciclos mensais preparam o sistema reprodutor para a gravidez.

Células neurossecretoras do hipotálamo sinletizam o luJnn{Jnio liberador de gonadotrofinas (GnRH). que é levado ao lobo anterior da hipófise pelo sistema porw-hipofis6rio. O GnRH estimula a liberação de dois honnônios produzidos pela adenohipófise, que agem sobre o ovário: • O honnônio fo/(cuw-estimulante (FSH) estimula o desenvolvimento dos folículos ovarianos e a produção de esl rógeno pelas células foliculares. • O horm<lnio lmeiniumte (LH) serve como "gatilho" da ovulação (liberação de um ovócito secundário) e estimula as células foliculares c o corpo lúteo a produzir progesle-

rona. Estes hormônios também induzem o crescimemo dos folículos ovarianos e do endométrio.

Ciclo Ovariano O FSH e o LH woduzem mudanças cfclicas nc>s M6rios (desenvolvimento dos folículos, ovulação e formação do corpo lúteo) - o ciclo O\' ariano. Durante cada ciclo, o FSH promove o crescimento de vários folículos primários (Fig. 2.9); entretanto. geralmente somente um deles se transforma em um folículo maduro e rompe a superfície do ovário. expelindo o ovócito (ver Fig. 2.11 ). Portanto, de 4 a li folfculos degeneram a cada mês.

DESENVOLVIMENTO DOS FOLÍCULOS O desenvolvimento de um folículo (Figs. 2.9 e 2.10) caracteri-

za-se por. • • • •

Crescimento e diferenciação de um ovócito primário Proliferação daS e<\ lulas foliculares Formação da zona peldcida Desenvolvimento de uma cápsula de tecido conjuntivo. a teca folicular (do gr. theke. caixa)

A teca folicular dife.rencia-se em duas camadas, uma intçrna, vascular e glandular- a teca ifllerna - e outru semelhante a uma cápsula - a teca externa. As e<\lulas da teca parecem produzir umjtllor de angiogênese responsável pela promoção do crescimento de vasos sangülncos na teca interna (Fig. 2.1 OC). que dão a sustentação nutritiva para o desenvolvimento do folículo.

OVULAÇÃO As células foliculares dividem-se ativamente, formando uma camada estratificada em torno do ovócito (Fig. 2. 1()). Logo o folículo ovariaM toma-se oval e o ovócito assume uma posição excêntrica, pois a proliferação das células foliculares é mais rápida de um dos lados. Subseqüentemente, aparecem espaços cheios de fluido em tomo das células; estes espaços coale..'\cem, formando uma única cavidade grmde, o antro, que contém fluido follcular (Fig. 2.1 OC). Depois da formação do antro, o folículo ovariano passa a ser denominado folículo secundário, ou vesicular. O ovócito primário fica deslocado para um dos lados do folículo, onde fica rodeado por um acúmulo de células foliculares, o cumub.s oophorus, q ue se projeta no antro aumentado. O folfculo continua a crescer até chegar à maturidade e for-

REPRODUÇÃO HUMANA • 23

t t

Hormónio liberador do gonadotrofinas

Hipófise

Hormônk>s gonadotróficos

FS•o /

Ovulação FolfaAo

primário

-\I Estrógeno

Teca lollcular

Co<po lúteo em

Co<pos lolteos

em degeneração

Progesterona

estrógeno

'' ''

;;r-~-- Fa;se

Dias 1

prolileratlva ---1-- Fase secretora

'' '' ',

••

Iiquêm Fase;c; Fase I menstrual'

28 1

• Fig. 2.9 Dc.....,ho< esqooon_lioicos ilusmondo as int<r·relaçõeJ cntte o hipotlll•mo. hipófise. ovários c cndométrio. Silo mosttlldos um ciclo meosuual completo e o ittftio de outro. As mudanças nos ovários - o ck/() omriatto - sio indutida.!t pelos honnônios gonadouóficos (hom'M)nio folkulo-c!~-t.imuhuue (f'SH) e hom1õnio luteiniz.ante LLHJ). A ~auir. os honnõnios O\'Mianos (esttóg.enos e progeÍ\tcrona) promovem mudanças cfc:UcD!!o na estrotuto c função do endométrio- o ric/() mna.rtnml. De~ta maneira. a atividadc cíclica do ovário c~oot4 in1hnnmen1e relacionada com as n\ud:tn~lO.S do !ltcro. o~. ciclos m·arianos estão sob o conlJ'Oie endócrinn rflmieo da adeno-hip6fi:,.c, que. por S\ltt vez. é controlada J:.elo honnônio l!bcmdor de gonndocrollnns (GnRH) produzido pelas células nCUI'Oli:se.creloras do hipotálamo.

24 • REPRODUÇÃO HUMANA

Células follculares

Núcleo do

ovócllo primário

Zona pelúcida

Teca intema

Cumulus

Antro cheio de

fluido folictJiar

• Fig. 2.1O Fotomicrografias de cortes de ovário humano adulto. A . Cónex do ovário mostr"~uldO dois folfculos prinlordiajs contendo ovócitos primários (250 X). B. f'oHculo cm desenvolvimento contendo um ovócito primário. envolvido pela zona pelúcida e por uma camada es1ra1ificadn de células foliculares (250 X). C. Um foUculo quase maduro com urn grande nntro. O míclco do ovócilo contido dentro do cumulus oopJwrus não é visfvel porque o cone foi tangencial ( I 00 X). (De Leeson CR, Leeson TS: fli,vtology, 3rd ed. PhiladelpiUa, WB Saunders, 1976.)

Superficie do ovário Parede da tuba

Revestimento mucoso

Cotona radia ta Fímbrias da

tuba uterina

Segundo fuso meiótico

lnfundibulo

da tuba

Fluido tolicular

Corpo hi teo em desenvotvimenio

• Fig. 2 .11 Diagramas (A a D) ilustrando a ovulação. O estigma se rompe e o ovócito secundário é expelido do foHcu lo ovariano com nu ido folicular. Depois da ovuhação. a parede do fo lículo colaba e fom1a dobras. A parede do folículo lransfonna·sc cm uma estrutura glandular, o corpo h1teo.

REPRODUÇÃO HUMANA •

mar uma saliência na supérfície do ovário (Fig. 2. I IA). Agora ele é um folículo ova rian o maduro. Em torno do meio do c iclo (dia 14 em um ciclo menstrual médio de 28 dias), o folículo ovariano. sob a influência do FSH e do LH (Balasch et ai.. I 995). passa por um surt() de crescimemo. que produz um intumescimento ou saliência cís· tica na superfície do ovário. Uma pequena mancha a vascular, o estigma, aparece neste intumescimento (Fig. 2.1 IA). Antes da m•ulação, o ovócito secundário e algumas células do Cl.(mulus oophorus se separam da parte anterior do folículo distendido (Fig. 2. 118). A UIIUlaçlio i tle.'it!tu:adetlda por um rtico da produção de LH (Fig. 2. I 2). Usualmente, a ovulação ocorre de 12 a 24 horas após opiC(>de LH. O pico de LH. induzido pelo alto nivel deestrógeno do sangue (ver Fig. 2.13), parece levar o estigma a expandir-se para fora do folículo e formar uma vesícula. O estigma rompese, expelindo o ovócitu secundário e !luido folicular (Fig. 2. I ID). A expulsão do ovócito resulta da pressão intrafolicular e da possível contração do músculo liso da teca externa estimulado por prostaglandinas. A digesuio enzimática tlll parede folicular pa· rece ser um dos principais mecanismos que levam à ovulação (Oehninger e Hodgen, 1993). O ovócito expelido vem envolvido pela zona peltkida e uma ou mais camadas de células foliculares dispostas radialmente fonnando a corona radiala e o c•mwlus ooplwms (Figs. 2. 1OC e2. 11 C), que constituem o complexo ovócito-cumulus (Talbot. 1985). O pico de LH também parece induzir o reinício da primeira divisão meiótica do ovócito primário. Conseqücntcmcn· tet os folfculos ovarianos maduros contêm ov()Citos secundários (Fig. 2.11A e 8).

Em al&umu mulheres, a ovulaçlo t acolllpOUiboda por uma quanti· dade vari6vel de dor obdominal. denomi~ lflll#l$c/wtwn; (do alemio mi~/, melo; sclonwn;. dor). NeSies ciiSOS, a ovuloçlo leva a um pequeno sansrameoto na cavidade peri.bl0081, que causa uma dor abdominal ínfero-W..ral n:pentina, OOIISW!Ie. A mlnolschnwn; podeusada como uma indicaçlo da ovulaçto; ontmaniO, b6 oullM - cll9()es melhores, tais como a basal do corpo, que,....,_ almente, apresenta uma leve qbed,a sesuida por uma elevaçio sustentada após a ovlllaçlo.

,._,.,.ra

Algumas mulberes nloovulam por falta de uma Hbençlo adequada de gonadotrof'mas; conseqUentemente, elu alo inc:apozes de enpavidar da maneira usual. Em alaumas destas tlllllberca, a OI'UicJç4o pcdt ser Induzida pela adminlslnoçlo de padocrofinu ou de um &Jente OVUWório, COmo OcltrvltHie c/omifmo. Esta dropestimuJa a Hberaçlo de pllldotrofinas bipo6116rW (I'SH e UI), Je.- l mawraçlo de vúios folJculos ovari111100 e l ovulaçlo m4hipla. A Incidência de gravidezes mdltiplu aumento a1t 10 veza quaoc1o a ovulação 6 induzida. Aparentemente. o controle fino da produçlo de I'SH nio est6 presente e oconem ovulaç6es m41tiplas levando a gravidezes mdltiplas e oboltoo. pois nio b6 possibilidade de..., ou mais embriões sobrevivc:rcm.

Fluido follcutel

• Fig. 2 .12 Fotomicrografia do cone de um ovário

..--+

Folículos primários

contendo ovoQOnlas

logo ap6s a rotura de um folículo ovariano durante a

ovulação. O ovócito secundário. que havia sido arran· cado do cumulus oophorus (fig. 2.110). foi removido do fotrcu to e do ovário, juntamente com o fluido folicular gelatinoso, para a cavidade peritoneal. As células foliculares aderidas ao ovócito secundário constiruem a <.' t)rofUl radiata. A O\'Uiação se dá através de uma pequena abenura que se fonna com o rompimento do e$tigma (Fig. 2.118). A extrusão levu de I a 2 segundos e não é um processo explosivo. como antes se acreditava. (De Page E.W, Villee CA. Villce DB: Humon Reproduction: Essentials oj'Reprotlm;live and Perinatol Medicine, Jrd ed. Plriladelphia. WB Saunders, 1981. Cortesia do Dr. Richard J. Blandau.)

28 •

REPRODUÇÃO HUMANA

CORPO LÚTEO

Logo após a ovulação, as paredes do foiCculo ovariano e a teca folicular colabam, formando dobras (Fig. 2.1 1D). Sob a influência do LH. elas se transformam em uma estrutur.l glandular, o corpo Júteo. que secreta fJrogesterona assim como um pouco de estrógeno. Estes hormônios, a progesterona em particular, levam as glândulas do endométrio a secretar e preparar o endométrio pam a implantação do blastocisto. Quando o ovócito é fertilizado. o corpo lúteo cresce, formando o wrpo lúteo da gravidez. e aumenta sua produção de hormônios. Quando há gravidez, a degeneração do corpo Júteo é impedida pela gonadmrofina coriônit·a huttUJtra (hCG), um hormônio secretado pelo sinciciotrofoblast<) do córion (ver Cap. 3), rico em LH. O corpo lúteo da 8J3Videz permanece funcionalmente ativo durante as primeiras 20 semanas da gravidez. Nesta época, a placenta assume a produção do estrógeno e da progesterona necessários pam a manutenção da gravidez (ver Cap. 8). Quando o ovócito não é fertilizado, o corpo lúteo começa a involuir e degenerar cerca de IO a 12 dias após a ovulação. Ele é, então, denominado corpo lúteo da menstmaçflo. Subseqüentemente, o corpo Júteo transforma-se em tecido cicatricial branco do ovário, formando o corpo albicans (corpo lúteo em atresia ou degeneração). Exceto durante a gravidez. normalmente os ciclos ovarianos persistem durante toda a vida reprodutiva da mulher e cessam na menopausa - a parada permanente da menstruação. Dias do cido menstrual

Ciclo Menstrual O ciclo menstrual é o período durante o qual o ovócito amadurece, é ovuladt) e penetra na tuba uterina (Fig. 2. 13). Os hormônios produzidos pelos folículos ovarianos e pelo corpo lúteo. (estrógeno e progesterona) produzem as mudanças cíclicas do endométrio do útero. Estas mudanças mensais do revestimento ·uterino constituem o ciclo menstrual ou endometrial, usualmente denominado ciclo menstrual porque a m e11struação (fluxo de sangue do útero) é um evento óbvio. O e11dométrio 11ormnl é um eJpe/ho tio cic:Jo ()Vtiriam>, pois responde de maneira consistente à llutuação da concentração dos hormônios ovarianos. A duração média do ciclo menstrual é de 28 dias, sendo <) dia I do ciclo o dia no qual começa o fluxo menstrual. Em mulheres normais, a duração dos ciclos menstruais pode variar de vários dias. Em 90% das mulheres, a duração do ciclo varia entre 23 e 35 dias. Quase todas estas ''ariaçõcs resultam de alterações da duração da fase prolifemtiva do ciclo.

Ovócito

1 m!.':~el ~ Fase ptolllelltlva -1--:1

,.t

I FIM

I lnldodl

teq~~~"to

Ovl.la4;to

• Fig. 2.13 Diagrama ilustrando os níveis de vários honnõnios no sangue durante o ciclo menstrual. O hormõnio folícuJo--estimulante (FSH)

estimula o follculo ovariano a se desenvolver e produzir estrógenos. O nível de eslJ'6genos atinge o máximo pouco antes de o pico de honnônio lutciniumte (LH) induzir a ovulação. Normalmente. esta ocorre 24 a 36

horas depois do pico de LH. Quando a fertilizaçlío nllo ocorre. os níveis

Nem lielllpreoeorreo ciclo repÍ-odutivo típico ilustrado na Fig. 2. I3 porque o ovlirio pode nJo produzir um foJJculo maduro e a ovulação nJo ocorrer. Nos cú:IM anovtdat6rios, as mudanças do endo~uio sAo mlnimas; o endo~Mttio proüferativo desenvolve-se da maneira WIWil, mas nl!o ocorre a ovulaçlo e nJo se fonna o cotpo hlteo. ConseqUentemente. o endonlário nJo avança para a fase secre10ra; ele perm~ cc na fue prolitcrativa at6 o inicio da menstruação, Ciclos anovulatórios podem resultar dehipofunfilo ovariana, mas, oomumento eles sAo provocados pela auto-administn~Çio de horrnOoios sexu. ais. O estrógeno, com ou sem progestetona, das pi/WIJs anllctJnupcio-

de estrógenos e progesterona circulantes do sangue caem. Esta reti_rada honnonaJ leva à regressão do endométrio e a menstruação reinicia.

IUIIJ age sobre o hipodllmo e a bipófi~e. levando l im'biçlo da IOCI'eçlo de 0uRH. PSH e LH, euenciais pana ovuJ.çlo. dtJ a balo ptm1 oefoiliO bem-sucedidoiiGI p/lMIIIt _ , _ ci<NJals. Na maioria doi caos, quando neobum 011110 n*odo ~ IISIIdo, o intervalo entno a iaterrupçlo do~ ortú e a oc:crrtocia da 1J18videz 6 de 12 mooes; eotrellnto, em aJauna casos, o

""'"""""I

ensravidamenlo pode OCCl'RI' depois de um mes. '

A,,_ •

30 • AEPAOOOÇÀO HUMANA

VIABILIDADE DOS GAMETAS

RE FERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS

Estudos sobn: os e~tágios iniciais do desenvolvimento indicam

Acosta AA: Process of fcniliz.alion in lhe hullW! and its abnormalities: Diagnostic and thenpeutic p05>ibtlitics. Ob."" G)YI«<II Surv 49:567,

que, usuol~nte, os ov6citos humano s são/t!rtiliwdo.t dtmlro d e

12 lwras thpo is d~ ur~m expelidos d o ovdrio na ovulaçllo. Observações in vitro demonstraram que o ovócito não pode ser

fertilizado depois de 24 horas. e que ele degenera pouco após. PnJvavelmemt. tJ maioria dos espermawzóides humantJS niJo sobrevivt mai.<tle 48 horas no trato genital feminino. Alguns

espermatozóides silo armaunados em dobras da mucosa cervical, libcmdos gradualmente no canal cervical, passando para o útero e, a seguir, indo para as tubas uterinas. O curto armazenamento dos espcrmotozóides na cérvice permite uma liberaçno gradual de espermatozóides . aumentando, desta maneira, a probabilidade de fertiliZJlçlio. O sêmen pode ser guardado durante muitos anos, depois de congelado a baixas temperaturas. Há mulhen:s que tivemm filhos depois de inseminação artificial com sêmen guardado durante váriM anos.

RESUMO DA REPRODUÇÃO A fertilizaçAo (concepçno) envoh·e a união de um ovócito de uma mulher com um espermatozóide de um homem. O sistema reprodutor de ambos os sexos foi projetado para produzir gametas e assegurar sua uni§o. O ovócito secundário desenvolve-se no ovário c é expelido quando da ovulação. Ele é levado para o infundfbulo da tuba uterina por movimentos de varredura das nmbrla.s da tuba. Onda.~ peristálticas desta levam o ovócito para o local da fenillzoçAo na ampola da tuba. Os espermato1..óidcs são produzidos nos túbulos seminlferos do testículo e armazenados no epidfdimo. Durante a ejaculação, que geralmente ocorre durante a relação sexual, o semen 6 depositado no vagina. Apesar de haver vários milhões de espermatozóides no samcn, somente alguns milhares passam pelo canal . cervical e cavidade do útero e chegam à tuba uterina. Somente cerca de 200 espermatozóides chegam att a ampola, onde ocorre a fenilizaçAo, quando um ovócito secundário esti pn:scnte.

1994.

Allen CA. Grcen DPL: Thc mammalian """""""'• reaction: Gatcway to spenn fusion witb tbc: oocyte. Bi<Hssay.r 19:241 , 1997. AngciJ R: Mechanis:m of chromosome nondh.j unclion in buman oocytes. Prog Clin Biol Res 393:13, 199S. Balasch J. Miro F. Bunaco I. et ai: The role o f luleini?.ing horrnone in human follic.le development and oocy1e fenility: Evidence fro1n in vitro fcrtilization in a woman whh l ong~l-Utnd ing hypogonadotrophic hypogonadism and using rccombinant human follicle stimulating hormone. Hum Reprod 10: 1678, 199S.

Bttrrau CLR, Cooke 10: Sperm transport in lhe human female rcproductive trac't- a dynamk intcroction. /m J Androl 14:394. 1991. Beer E: Et!g transpon tbrough lhe oviduct. Am J Ob>m Gyn«<>i 165:483, 1991. Carr OH, Gede<>n M: Popoolation cytogcnetic• of human abonuses. ln Hook EB. Pcrter fH (ed.s): PopulatiiNI C)1ogm~tics: Srudi.s in Humans. New Yor!t_ Academic Pres., t977. Comhaire Ai, Huysse S. Hinting A. ct aJ: Objective semen analysis: Has tbc: target been reached? Hum Reprod 7:237, t992. Cumming DC. Cumming CE, Kicren DK: Menstrual mythology and sourccs of infonnation about mcnsltUation. Am J Obstn Gy~col 164:472, 199 1. Dooley M, Lim-Howe D, Savros M, Studd JWW: Early experience witb gametc intrafaUopian transfer (OJFT) nnd dircct intraperitoneal insemination (DIPT). J R Soe Med 81 :637, 1988. Edwards RG. Brody SA: Prb,dples mui Pmt•tli:t of A.\'.\·istetl Human Reproducrion. Philadelphia. WO Suundcrs, 1995. Eganer C: Tbc complex nature of egg tnlnsport through thc oviduct. Am J Ob.rrer Gyneco/163:681, 1990. Gilben SF: Developmenral 8/ology, 5th ed. Sunderland, Sinauer Associates. 1997. Kieruenbaum AL: Mamrnalian spcmuuosenesis ín ..·ivo and ln vitro: A panners.hip of Scpennatogcnic and som_atic cell lineages.. Endocr Rev IS:I I6. 1994. Moore KL. Agur AMR: Esuntial Clin iCtJI Ivooromy. Baltiroore. Willi· ams & Wilkins. 1995. Oehninger S. Hodgen GD: Hypo<ltalamic-pituituy-ovary-uterine axis. ln Copeland U: Tatbook ofG)'nero/ogy. Philadelphia. WB Saunders. 1993. Poyser NL: The contrOI or prostaglandin product.ion by lhe endomeuium in relation to luteolysis and men~truation. Pro.rtaRiandins úukm Fa11y Acids S3: 147, 199S. Rosenbusch BE: Cytogenetics ofbuman spcmunozoa: What about the reproductive rel.cvance of stn.~cturul chromosomal abenations? J A.ui.rr Reprod Gtiter 12:37S, 1995. Settlage DSF, Motoshima M. Tredway DR: Spenn tronsport from the externa! cervical or to lhe (allopian tubes in women. F~rtil Suril 24:6SS. 1973. . Steptoe PC, Edwards RG: Birth aftcr implantation of a human embryo. l..ancer 2:36, 1978. Stoll C, Roth MP, Bigel P: A re-examination of paternal age effect on the occurreocc of ncw mutanu for achondroplasia. Prog Clin Biol Res t04:4t9, 1982. Talbot P: Spenn penetration tbrougb ooc:yte investments in nwnmals. Am J 1tJtat 174:331. t98S. Thompson MW, Mclnncs RR. Will:ud HF: ThompstJn and Thompson Generic. iii Medicine, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, t991. Zaneveld UD: Capacitation of spenn&I07.00. ln LudwiR H, Tauber PF (ods): Human Fertilhation. Stuttgan. Ocorg Thleme Publishers, 1978.

E,...,,,

da5_ ......... _ _ 11aD.

Primeira Semana do Desenvolvimento Humano

3 Fertilização Clivagem do Zlgoto Formação do Blastocisto Resumo da Primeira Semana do Desenvolvimento Questões de Orientação Clfnica

8 PAlMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

• O desenvolvi~Mnto luunano começa com a fertilização. o processo durante o qual um gamela IDJISCU!ino, ou espermatozóide. se uoe a um gameta feminino, ou ovócito (ovo) para formar uma célula, o ziaoeo. Bs1a ~lula altamenteespeciali>Ad•. totipotente, 6 o inicio do desenvolvimento do embrião. O zigoto, visfvel a olbo ou oomo um pequeno ponto, conttm cromossomas c genes (unidades de infonnação genética) provenientes da mãe e do pai. Este organismo unicelular, ou zigoto, divide-se muitas vezes e transforma-se, p~s.•ivamente, em um ser humano multicelular através da divislo, mign~Çio, crescimento e diferenciaçlo celular (Gilbert, 1997). Apesar de o desenvolvimento iniciar-se com a fertilização, os estágios e a duração da gravidez descritos pela medicina clínica slo calculados a partir do inicio do últlm<J per(odo menstrual ll()rmal da mlle (LNMP), que ocorre ce.rcu de 14 dias antes da concepçlo (ver Fig. 1.1). Esta é a idade da gestação, que superestima o momento da fertilização, ou idade do embrilo, em 2 semanas.

•

' •

FERTILIZAÇÃO

O local KSIIIJI dafertilizaçilo I a ampola da tuba werina. em sua parte mais longa e mais larga (ver Fig. 2.28). Quando o ovócito

oio é fertilizado oeste local, ele avança lentamente pela tuba e cbega ao ~tero, onde degenera e 6 reabsorvido. Apesar de a fertilizaçlo poder ocorrer em outras partes da tuba. ela não ocorre no útero. A fertilizaçlo é uma seqU~ocia complexa de "eventoo moleculares coordenados" (para detalhes, ver Acosta, 1994), que se inicia com o contato de um espermatozóide com um ovócito (Fig. 3.1) c termina com o embaralhameoto dos cromossomas maternos c paternos na metáfa.~ da primeira divisão rnitótica do apto, um embrilo unicelular (ver Fig. 3.2E). Falhas em qualquer dos est4gios na seq~ncia destes eventos podem causar a morte do zigoto. ~ possfvel que moltculas ligantes de carboidtatos prcseDICS oa supcrflcie dos gameus estejam envolvidas no processo da fertilizaçlo possibilitando o reconhecimento dos gamotas c a unilo destas ctlulas (Boldt et ai., 1989). Fases de Fert.lllzeçiio As

fases da fertilizaçlo slo (Figs. 3.1 e 3.2):

•

• hMaFm do espermatoz61de atravbl da coro"" rodloltl, que envolve a :rona pel6dda do ovóclto. A disperslo da.~ c~lulas folicularcs da corona radi4Ja, que envolvem o ovócito e a zona pel~cida, parece resultar, principalménte, da açlo da enzima hliJiuronidase, liberada pelo acrossoma do espermatozóide. E11Zimas da mucosa da tuba também parecem &W<iliar a hialurooidase. Os movimentos da cauda do espermatozóide também são importantes pata sua peoetraçlo na carona radiata. • l'melnlçlo pelúdda que envolve oov6dlo. Esta é a fase importante do início da fe<tilizaçlo. A fOnDIIÇio de um caminho para o espermatozóide passar pela zona resulta da açlo de enzimas liberadas pelo ~~CtoSsoma (Allen e On:cn, 1997). As enzimas - estera.res, acrosina e neuramilllda.se - parecem causar lisc (do gr., díssoluçlo, ou afrouxamento) da zona pelúcida. formando, desta maneira, um caminho para o espermatozóide chegar ao oveScito. A mais importante destas enzimas é a acrositW, uma enzima proteOiftica (Carlson, 1994). Quando o esperma-

1111-

•

tozóide penetra na zona pelúcida, ocorre a rKÇIG da zona - u1ru1 mudança das suas propriedades - nesta camada amorfa. tornando-a impenne,vel a outros espermatozóides. A composiçio da capa extracelular de glicoprole!nas muda após a fertilizaçlo (Moos et ai., 1995). Acredita-se que a rcaçAo da zona resulte da açlo de enzimas lisossõmicas liberadas pelos grtoulos corticais perto da membrana plasmática do ovócito. O conteúdo destes grtoulos, que são liberados no espaço perivitelino (Fia. 3.1.4), também causa mudanças na membrana plasmática do ovócito que a tomam imperme.ivel aos•espermatozóides (Bercegeay et ai .• 1995). Fusão das membnDM plasm, tlcM do ovódto e do espermatozóide. As membranas plasmáticas, ou celulares, do ovócito e do espermatozóide fundem-se e sofrem dissoluçlo na área da fusão. A cabeça e a cauda do espennatozóide penetram no citoplasma do ovócito, mas a membraoa plasmática fica pata lrú (Fig. 3. 18). Tél'llli80 da secnda cllflslo meWdca do ovódto e for• maçio do~ f- ln!oo. Depois da entrada doespennatozóide, o ovócito, que estava parado na metáfase da segunda divisão meióôca, completa esta divisão e forma um ovócito maduro e um segundo oorpo polar (Fig. 3.28). Depois da descondensação dos cromossomas matemos, o núcleo do ovócito maduro toma-se o pronúclco feminino. . Fonnaçio do pron6cleo llUIICUIIno. Dentro do Citoplasma do ovócito, o núcleo do espermatozóide aumenta de tamanho, formando o pron~clco masculino, e a cauda do espermatozóide degenera (Fig. 3.2C). Morfologicamente, os proo~cleos masculino e feminino slo indistingulveis. Durante o crescimento dos pronúcle06. eles replicam seu DNA - I n (haplóide). 2 c (duas cromttides). As membranas elos pi'OIMicleoll le dltlolvem, os cromos....,... se coaclensul e 1e dlllp6em prepaJ'UCio-se JNU'II a cllvtsio c:dular ~ - a primeira divislo de clivagem (ver Fig. 3.4A). Oovótito fertilizado, ou zigoto, tum embrião unicelular (F'~g. 3.2E). A oombinaçlo dos 23 cromossomas de cada proo~leo resulta em um zigoto com 46 cromossomas.

A fertilização termina em at6 24 botaS após a ovulaçlo. U1ru1 proteína imuoossupressora - o fato r do lnfeio da gravldet (EPF) - é sccrctada pelas células do trofoblasto c apare>ce no soro materno 24 a 48 horas após a fertilização. A EPF é a base do teste de gravidez durante os primeiros lO dias do desenvolvimento (Nahha.~ e Barnea, 1990).

•» •• • -

Af rrr dlririaliilifG ' liii.OW.~••;z pr":He, - h 2 . _. . _ . . , . nz«'' sJ ba ilO~ cilo e o fMiliiL Doo 2 - JIIIOC 11 ~- d, 01 I cHo par 6,.,. ,, , ..__....,., P-*'"NJ 1t •i ' .... ,. í f!•' o-...--r• -. 1 lts - -•>Mja••andeaw- E0..,....bipAi4ee llo allpll tveia ,. ...::ade~-.....__,_ .. Wsr aae _ , dJ(er-,1994). 0. ,,.,, llltl'lll (68cn - - " ) ,_.ltw pps llm . . . . . . IJ -WIMl.a...-JJf\16 ........ l'e1oll que aboiUinm com triploiclla .-mPiam.._,.,ÚIInJ-MIIrriltOpa~comum _.........,....._

,.,..,.,cru-

PRIMEIRA SéMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 33

Espaço peoivite,lino,..__ CorotlB rodlnta

Pe ~uraç6es

Núcleo do espe1mntoz6ldo contendo cromossomas

Acrossoma contendo enzimas

na parode do acrossoma

Membrana

plasmática do espermatozóide

Enzimas dissolvendo a zona pelúclda

Espermatozól<lo no citoplasma do ovócito sem a membrana plasmática

•

• Fig . 3.1 DioJrama..<t ilustrando a reação do acros.somn e c-sprnnntozóide pcneuando em um ovócito. O detalhe da Area demarcada em A~ mostrado em 8 . I. E.pennatozóide dur.mte a capacitaçio. um perfodo de condicionamento que ocorre no tmto reprodutivo da mulh<r. 2. EspermaU>zóide pa~sando pela reaçilo acrossômica. durante a qual se: formam perfuraçlks no acrossorna. 3. Espermatozóide abrindo um caminho atmvés da zooa pel~cida pela açio de en1Jmas liberadas pelo acrossorna. 4. Espenna1ozóide depois de entrar nocitopla>ma doo•·ócito. N()le que as mcmbnnas plasm6tic:as do espeA11atozóide e do ovócito se fundinun e que 1 cabeça e a cauda do espennatozóide peneuanam no ovócito. deixando a membrana pla>málica do espermatozóide presal membrana plasmática do ovócito.

34 •

PRIMEIRA SEMANA DO OESENVOLVIMEHTO H UMANO

Fuso mel,6ti<:o ~ Zona pelúcida

Ovócito secundário Primeiro oorpo polar

o Pronúcleo

Cauda do eopermatozôide em degeneraçlo Primeiro e segundo corpoe polares

Fueo <la etlvagem

Dissoluç-ão das membranas dos pronúcleos ·

o • Fig . 3.2 Diagnunas iluSinlndo o feniliuçllo. seqUência de eventos que oomeça com o oonlllto do espennatozóide com a mcmbnlna plasm4tica do O\'ÓCho secundúio e rennina com o embara.lbamento dos ctOtnossom:~s lnatemOS e paternos na meúfase da primeira divislo mirórica do t.ia<>to. A. <h-óc:ito secundário rodeado por v4rios espennatozóides. (Silo mostrucklo oomente quatro dos 23 parn de c:romo•somas.) B, A coroNr mdinra dc~aparccc.u ; um cspcnnato-tóide penetrou no O\'ÓCito e ocorreu a segunda divis3o meiótica. formando um ov6c11o maduro. O núcleo do ovo~ agora o pronúcleo feminino. C, A cabeça do cspc:rmatozóide aumenlou, fonnando o pronúcleo masculino. D. Os pronúcleos estilo se fundindo. E. O 'liaoto f'o rmou·se: ele contém 46 cromol)~oma~. o número diplóide.

PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 35

pequeno e muitu outras anomallaJ (p. ex., do siJtema Dei'Voeo - trai). Ocorreram nas.cimentos de aJsumas crianças triplóides, mu todas morreram logo após (CMI-, 1971). Slo raros os natos vivos, ocorrendo em menos de I para 2.500 gravidezes. .

•

A peçioate poniiiiiOC8 fia posiçlo supiDa (r.ce para cima) por v*luboru.

I'! óbVio que a problbllidade de uma gravidez mliltipla ~ maior do qui quando a gravidez rNUlla de uma ovulloçlo DOmlal com a puo.,.m da m6rula para o lltero da tuba uteriu. A incidencia de lborlo "'ff""dM' de Olllbri6ea traaaferidoo 6 maior do que o

atra*

e_..,._....,••

normal 1110 pode IWIIIilar da alta iDrlcleacia de aaormatidadei cro-

Resultados da Fertilização

ll"'"''mkv

DOI~

fcniliudos

iii """'(W~, 1996).

Fertilização • Estimula o ovócito secundário a completar a segunda divisão meiótica, produzindo o segundo corpo polar. • Restaura o n~mero diplóide normal de cromossomas (46) no ziguto.

• Resulta na variação da espécie humana através do embaralhamento dos cromossomas matemos e paternos. • Oetennina o sexo cromossômico do embrião; um espermatozóide portador de X produz um embrião tCminino. c um cs~

Para uma diseuaalo da cdopreservaçlo da embri&a, da injeçio

intracitoplumálica de espem1atozóidea e da fertiU•oçlo "' WWI usistida, ver Bdwards e Brody (1995) e Moore e Peruud (1996).

permatozóide pormdor de Y produz um embrião masculino. • Causa a ativação do ovócito. que inicia a clivagem (divisãô celular do zigoto). O úgmo é geneth;;mnente único, pois metade de seus cromos~ somas vem da mãe e a outra metade do pai. O zigotocontém uma nova combinação de cromossomas. diferente da existente nas células de ambos os genitores. Este mewt~isnw forma a base da lrertmça tle ambos os genitores e da variarão na eJpéc:ie h uma· na. A mciose po)Ssibitita a e:scolha ao acaso de cromossomas

matemos e paternos entre as células gemtinativas (ver Fig. 2.6). O crossittg-over dos cromossomas, ao redistribuir segmentos dos cromossoma.~ matemos e paternos, ..embaralha" os: genes e. desta

Alsumas mnlheroo do capa- de produzir ovócillll...tulol, iacapa- de eapavldar, como, por exemplo. Ulllll -11w cujo Ibero foi removido(~,..,..,..}. JIO!Ie-te r - alVF elraiiJ!erir c,. embril5es para o Wro de outra mulber. A lllle de llusuel (Sllrrolfll•noodter) canep o embrilo e o feto, e, _..o porto,

N--.

entrega o filho para a mie naNral. Para Ulllll diJcaoolo das qooa!lleo ~elegeis relacionadal comeste aluauel,-. . . , _ (IWS).

maneira, rccomhina o material genético.

CLIVAGEM DO ZIGOTO A clivagem (ou segmentação) consiste em repetidas divü'(jes mitótic:as d() zigoto, o que leva ao rápido aumento do número de

A fertilizoçlo iii vlrro (IVF) de ovócitils e a transferência dos zl&OIO' em divido (embrilles em c6"1'8""') para o 11tero permitem que muitas mulbetes esCelll (j>. eJt., por CIW8a de ocluliio cubéria) engravidem. A pritnl'iradestuc:rianças lVF - e m 1978 (~eEdwWs. 1978). Slo 01 seguintes os passos envolvidos na IVP e na tnmsfer&ncia de embriões (l'ig. 3.3):

• Follculos ovarianos slo estimulailos a crescer e a se tomarem madui08 pela administnçio de sonadotrotinu. • Vários ovócitOf maduros slo aspirados de follculos ovarianos maduros durante laparoscopla - observaçlo dos ov'· rios com um laparoscópio. Os ovócitoo tamb6m podem ser removidos com asuJba de grande calibre, sob oriemaçlo de ultra-110111. inserida noe follculoe ovarianoe, atrsv~• da Vaaina (Ritcbie, 1994). • Os ovócllo$ slo colocados em uma placa de Petri contendo

um meio de cultura especial e espeniUIIOZ6idea capecll~Ab.

• A fertilizoçlo dos ovócitos e a cliv•m dos~ elo ococnpaóhadas ao microseóP,io. • ZiaotoS em diVido (embri6es em cUv.,.m) DOI .qtoe de quatro a oitocaulu do Ir~ paraolllero. ialroduziado um cateter ~~trav6s da v.,ma e do C8Qil cwvk:al; a .......fi. dade de baver uma gravldez6 allmelllldapelalal llfllode 116 tres embril5es.

células. Estas células- os blab1Ômeros- tornam-se menores a cada divisão de clivagem (Fig. 3.4). Primeiro. o zigoto se divide em dois blastômeros; a seguir, esta.< células se dividem em quatro blastômeros, oito blast()mcros, c a';.sim por diante. Nor·

mal mente, a clivagem ocorre enquanto o zigoto avança pela tuba uterina em direção ao útero (ver Fig. 3.6). Durante a clivagem, o zigoto ainda está contido dentro da zom• pelúcitkt, gelatinosa c bastante espessa, que é translúcida à luz do microscópio. A divi são do zigoto em blastômeros começa cerca de 30 homs depois da fertilização. Seguem-se outms divisões, fonnando blastômeros progressivamente menores (Fig. 3.4). Depois do estágio de nove células, os blastômeros mudam de fonna e se ajustam firmemente uns aos outros. formando uma bola compacta de células. Este fenômeno. conhecido como compactação, provavelmente é mediado por glicoprotefnas de adesão da superfície celular (Gilbert, 1997). A compactação possilita uma maior interação célula-célula e é um pré-requisito para a segregação das células internas que formam a massa celular interna (embrioblasto) do blastocisto (Fig. 3.4E). Quando há 12 a 15 blastômeros, o ser humano em desenvolvimento é denominado mórola (dO' lat. morus, amora) por sua semelhança com esta fruta. As células internas da mórula - a massa celular interna - estAo envolvidas por uma camada de células achatadas, que f(>rmam a camada celular externa, ou trofobluto. A

36 • PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Estimulo hom>Onal para a fonnaçlo de ovócllos maduros resultando em vâr\os foUculos maduros

Colheila de ovócltos de follculos por aspiração durante lapa!O$oopla

Colocação de ovócltos em placa de Pelri com espermatozóides capacitados: ocorre a fertilização de ovóci1os ín vitro

Clivagem de zigotos no meto <Se cultura até serem alcançados os estágios de 4 a 8 células

Espécula na vagina

útero

Bexiga Transferência de 2 a 3 embriOea em clivagem para a cavidade uterina através de cateter inserido pela vagina e canal cervical

Cateter

Reto

• Fig. 3.3 Procedimentos para feniliz.ação ;n vitro e transferência de embriões.

PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOI.VIIAENTO HlNAHO

mórula, esféricn. forma-se 3 dias npós a fe rti lizaçüo, momento cm que ela penetra na cavidade uterina.

FORMAÇÃO DO BL.A STOCISTO Pouco depois de a mó rula entrar no ~tero (cerca de4 dias após a fertilização), fluido da cavidade urco·ina passa através da zona pel6cida, formando um espaço cheio de lluido - a ca vidade bla.~tocística - dentro da mórula (Fig. 3.4E). Com o aumento do fluido dentro da cavidade blastoelslica. os blnst6meros se separam em duas partes: • O trofobla~1o (do gr. tropile. nutrlçào), uma delgada camada externa de células. que dá origem à parte embrionária da placenta.

• A massa celular Interna, um grupo de blastômeros localizados cen!rulmcnte, dá origem ao embrião: como é o primórdio deste, n massa celular interna também é denominada embrioblasto. Nc<te estágio do desenvolvimento, o concepto é denominado blastocisto. A massa celular i nterna faz uma saliência nu cavidade blastodstica, e o trofoblasto forma a parede do blastocisto (Fig. 3.4F). Depois de o blnstocisto ter nutuado nas secreções uterinas durante cerca de 2 dias, a zona peldci dn degenera e desaparece. Foi observado. in vitro. a descamoçtlo da zona pelúcida ou "eclosão do blastoeisto" (Veeck. 1991 ). A descamação da :wna pelúcidn permite ao blastoeis10 aumentar rapidamente de tamanho. Enquanto llutun livre na cnvidade uterina. o embrião nutre -se das secreções das glflndul as uterinas.

Corpo polar

polúcida

Estágio de 2 células

Estágio de 4 células

Zona peiOdda

Estágio de 8 c6tutas

Mórula

• Fig. 3 .4 Desenhos il""trando a clivagem do zigoto e a fonnnção do blastociSio. A a D mostram os v.frios estágios da cHvagem. O período da mónJJa começa oo est4k> de 12 a 16 ctlulas c termina com a fonnaçlo do blastocisto. E e F sAo cortes de blaslocis:tos.

A zona pelúcida dcsnpnreccu ao final does-

1ágio do blastoci"o (5 dias). Os corpos polares, mostrados em A, são células pequcnn..'i. nflo funcionais. que degeneram logo. A clivagem do zigoto e a formação da mórula ooorre.m enquanto o zig.oto em divislo pas· sa pela ruba uterina. Normalmente. a formaçll.o do blastocisto se dá no útero. Apesar de n clivagem tulmcncaro mlmeto de células, os blaslômeros. note que as células·filha sllo menores do queM c~ lulas-mãe. ConseqUentemente. o embrilo em desenvolvimcnlo só

Zona peiUoida em degeneração

blastocisto Trofoblasto

Blastoclsto Inicial

Blasloclsto tardio

ou menta de tamanho depois da degcncraçilo da zona peldcidL A partir deste momento, o bla.stocisto cresce considerave1mcnce. A massa celuiOJ interna, ou embrioblnsto, dá origem aos tecidos e órgãos do cmbrUlo', •

38 • PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

Cerco de 6 ditlS otJ(Js aferriliztlçiio (dia 20 de um ciclo menstrual de 28 dias), o blastoc•sto se ()rende ao e()ilélio do endométrio, geralmente ()elo Indo adjacente a massa celular interna (Fig. 3.5A). Logo depois de prender-se ao epitélio do endométrio, o ~ufoblasto começa a proliferar com rapidez e diferencia-se em duas camadas (Fig. 3.58 ): • Citotrofoblasto (IIofoblasto celular). a camada intenta de células. • S inciciotrof'oblasto (trofoblas to sincicial), a camada sincicial ex lema, constituída por uma massa protoplasmáüca mulünucleada fonnada pela fusão de células; não se observam limites celulares no sinciciotiofo blasto. Os prolongameniOS digiliformes do s incic io lro foblasto (sintrofoblasto) estendem-se através do epité lio do e ndométrio e

invadem o tecido conjunlivo do endom6trio (cstroma). Ao ftm da primeira semana, o blastocisto cs1á implantado superficial menlc na camada cornpacw do cndométrio e nutre-se de Icei dos maternos erodidos. O sinciciorrofoblllsto, allamente invas ivo, ex pande-se com rapidez do l:ldo adjacente i\ massa celu lar inlerna, ou pólo embrio11ário. O sinciciotr'Ofoblasto produz enzimas proleolílicas q ue fazem a erosão dos lecidos maternos, possibi lilando a peoetraçiio do blaslocislo no endomé!Iio. Mais ou menos no sétimo dia, uma camada de células cubóidcs, o hipoblasto (eododerma primilivo), aparece na s uperfíc ie da massa celular inlerna vollada para a cavidade blastocfstica (Fig. 3.58). Dados ernbl'iológicos comparalivos suge rem q ue o hipoblaslo provém da delauünação da massa celular interna (Catlson, 1994).

GUlndula do ondomélrlo

Capilar do ondomélrlo

cavidade do - '"'"" blaSIOCiSIO Trofoblaslo

• Fig. 3.5 Desenhos ilustrando a tigaçcro do blastocisto ao epitélio do endométrio e os estágios iniciais da

implanlaçào. A, Seis dias; o trofoblasto esul preso ao epitélio do endonléltio pelo pólo embriou:irio do blastocisto. 8. Sete dias~ o sinciciotrofoblasto penetrOu no

epitélio c começou a invadir o eslfOmtl endometria.l (cs..

Hlpoblaslo (ondodorma prlmllfvo)

~ Cavidade do blaslocislo

Cavidade uterina

trulura de tecido conjunt.::ivo). AJg1nlS estudnnlCS cem dificuldade de interpretar i.lustrações como estas porque, cm estudos histológicos, convencionou-se desenhar o epi1éüo do endométrio voltado pa.rn <:imn, enquanto, em esn1dos embriológicos, o embl'ião é,usua_lmente.Ulostrado com sua s uperffcie dorsal para cima. Como o em· brião se implanto por sua J\Jturo superfície dorsal, ele parece estar de cabeça patn bai~o qunndo o convenção histológica é seguida. Neste livro, a convençílo histológica é seguida quando o cndoméu·io é a considernção dominame. e a convençfto enlbl'iológica é usada quando o embrião é o centro de inte1·~sse, como nestas ilustrações.

PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

um zigoto em d.ivis3o que se sabe 'er risco de apresentar um distúr· bio genético e.'pccífico (Gcber et ai.. 1995). O sexo de um embri!lo pode ser dctcnninndo cm um b1ustômero retirado de um zigoto em divisllo com seis a oit.o células e analisado por amplificação de se· qüência de DNA do cromossoma Y. Este procedimento foí usado pam detectar, dmante IVF, embriões femininos em C-àSOS nos quais um embrião masculino teria risco de ter um distúrbio sério ligado

Muitos zigolOS, mórolas e blastocistos abortam espontaneamente. Os estágios iniciais da implamaç.i\o do blastocisto são pe.r(odos crfl_icos do desenvolvimento, que podem não ocorrer por falta da produção adequada de progesterona e estrógeno pelo oorpo lútco (\'er Fig. 2.9). . Ocasionalmente, os clínicos vêem pac.icntcs que relatam atraso de vários dias do último período menstrual c última menstruação incc>mumeme abundante. MuitO prO\'tWelmente. estas pacienles tiveram um aborto espomâneo precoce; acredita-se que afreqilênâa de abor· t().f e.tpoutú11eos precoces es[eja em tomo de 45% (Rubin e farber,

ao X (Hru>dyside et ai., t990).

1988).

O uso de técnicas do micrornanipulação e de aplicação de DNA, atualmenle dispOni\'eis. permite diagnosticar, antes da implamação.

Pare<Je posterior do útero

Blastocistos

Mórula

Estágio de quatro células

FolíCtJio próximo da maturidade

Vasos _ __ sangüfneos

Corpo albicans

Corpo IUteo madum

Ovóclto liberado

Foliculo em atre,ia (em de•lier>eraç<!o) Tecido conjuntivo JCorpo h)teo em Sangue coagulado desenvolvimento

• Flg . 3.6 Resu111o <.liugramático do ciclo ovariano, fe1'Liliz.ação e desenvolvimenLo humano durante a primeim semana. O estágio 1 do desenvolvimemo cnmeça com fe1'Lil i7..ação na tuba ucerina e termina com a formação do zigoto. O estágio 2 (dias 2 a 3) compreende os estágios iniciais da cli\'agem (de 2 a 16 células - mórula). O esc.ágio 3 (dias 4 a 5) consiste no blastoci sto livre. não preso. O estágio 4 (dias 5 a 6) é representado pelo blaswcist..' prendendo-se à parede posterior do tltero, local usual da implantação. Os blascocistos foram conados paro mostra da sua estrutura.

40 I PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

O..,., J1.9C 1111"1101 ,-.CJCOfl-ptWÜIIIIMNI ,..,.,. e I pnm;adll1111 11t I a , ' '• dlll IIIÚI ......,, . 11. c.r e Oedeol (1977) ......., ... que caca

..,....,_l!•á-

ele~

dii!Odae .. ~~~anoo espoii1 ' :01 coabec:ldoe oconem por .,._ele...-nwlldlldel CI'OIIIOiii&UÍ<a Hortite cola. (1959) eu,._bllnBti-~IIOililciodapavide&e®o....,a ,......,.z~a-emdi\'idoe~We!oio.,..,_cle· do IIIIOnDiis que JOria ÍlliprOVhel liWi ool:nYI.tac:i&. A pcwda pecoce ele embrilln (pnptM~Cy """141fe) pe·

fei-. AJa- ...,

reco repni-llt a eUIIIinaçlo de coocepcos IDOI'IIlll1 que n1o 10• rillll um cleleDvol~ 1101111&1, Porec:e exálir ume iieleçlo ele om· br1Cie1 Mllla qual, provammente. cerca de 12...,, em vez de 2 a 3'll\, do1 rec6m·aMCidoa teriam maltormaç&• cooatnlw (Warkany, 1981).

RESUMO DA PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO O desenvolvimento humano começa com a fenilizaç.Ao. O oveSdto compleia a sua segunda divisão meiótica ao entrar em con· tato com um espermatozóide. Isto leva à formação de um ovó· cito maduro e de um pronúclto feminino. i:lepois de o es~a· tozóide penetrar no ovócito, a sua cabeça se separa da cauda e cresce. tomando-se o pronúc/eo masculino. A fertilizaçAojer· mina quando os dois pronúcleos se unem e-os cromos~omas maternos e paternos se embaralham durante a metáfase da pri · meira divisno mitótica do zlgoto, o primórdio de um ser h~ma, no. Ao avançar pela tuba uteril)ll em direção ao útero. o zigoto passa pela clivagem (uma strie de divisões celulares rnitóticas). ficando constitufdo por ctlulas menores, os blastômeros (Fig. 3.6). Cerca de 3 dias após a fertilização, uma bola com 12 ou mais blastômeros. a mórula, penetra no útero. Rapidamente. forma-se uma cavidade bla.stoc(Jtica na mórula. convertendOna em um blutoclsto, constituído de: ' " Massa celular inttma. ou tmbrioblasto, que cU origem ao

embrifto e a alguns tecidos exuanembrionários • Cavidade do blartocisto, um espaço cheio de nuido • Trofoblasto. uma delgada camada de células \O trofoblasto envolve a massa celular interna e a cavidade blastocfstica e, mais tarde, forma estruturas extra,embrionárias e a pane embrionária da placenta. Quatro a cinco dias após a fertilização, u zona pelúcida é descartada e o trofoblasiO adja· cente à ma.1sa celular interna se prende ao epitélio do endomé· trio. O trofoblusto adjacente ao pólo embrionário difercnciu,se em duas camadas. o slnclclotrofoblasto, externo - uma massa multinucleada sem limites celulares distintos - e o cltolrofo· blasto, interno - uma camada de ctlulas mononucleadas. O sinciciotrofoblasto invade o epitélio do endométrio e o tecido conjunlivo subjacente. ConcomitAntemente, uma camada de ct·

1. l'rll-. • ..,........... ...,..vidam depois doa 4811101 de ldlde, ....01 bomoo• podem eqnvidar quiDdo llo muiiO idc»oo. Pot que 11110 ICOIItece? Qulllldo O pel IOID mail de $() 11101, MUI fiiJIOI apresealam um IÚCO maior de

mulbere•-

....., IIIOIÍ..,,

2. lU ....... ..... é o

1•

• 11

••••••.wsM•«san t ,_IIII I 1? e...., ..........

3. Ocupopaler-6111••1Pdofllolar.ocupopollrl'alili·

llllopodo-·4 · -

t ' .........,

4. Qullh-oa dlrlzW..,.Ibanooei(I<W' ... .., .,..,.,., .._ IUJIII zlD lmnolri••••r? 5. Ouvidl.-...- ·w · w,ai Fiia•el 101clllllw1 ,.,.... ~da r.ülillçlodll-cwdello pelo .....-alicie de um...,_ oouaoCI'IIdeiiDpeJQIIJI_... de lU poulbiUdacle . . . . _ . . - - ltluaiDOI? 6. 0. termOI ,_~ -.Fioe.f/ml/lttlr6o ..ID liplfk:l.

•==•..,

011110.__,

......u-7

7. 0 . - di..- O , . _ ... liea'o liplllclm I miiiDI CÚ· 11? 8. Como o ziao1o em divido (llllbrilo em cuv..,.) se-du...-I primeiro-? 0. COIIi6m viido?

9. épolllvel~lll

bl.._ miwo....,deumombriloemcUv....,emdon

teavolvimroto Üt Yitro? c- lfirmlllvo. quall JOriam u mhlic:a pera foz6nlo? •

AI nspos~GSa utas lfi'U16e• oilo.,W-11 ' •~t~~lf-/tlo livro.

lulas cubóides. o hipoblasto, fonna-se na superflcie interna da massa celular interna. Ao fim da primeira semana, o blastocisto está implantado, superficialmente, no cndométrio.

REFERêNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Act)Sia AA: Process of fertilizat:ion in tbc hum.tn and iii abnormalities: Diag· nonk and thcrapeutk pos&ibilitíel. Obsttl GyJtt(OI Suf\149:.S61, 1994. Allen CA. (ireen OPl: Tbe m.ammaJjan Kf'OIK)ft'l( reacdon: Oaceway to a:penn ru~i(IR with the OOC)'le? Bitw.ssays 19~241 . 199'7 . llem:J<IY S. Jean M. l.uta! H, BMricre P: Compooiúan ott..m&n zooa pel!ucida as rtvealcd by SDS-PAGE alta •ilvcr .Wnina. Mo/ R•pn>d 1Nv 41:355, 1995.

Boldl J, Ho"" AM. Pwtersoo JB. e< ai: Calboll)'<lniu involvemeac ia 1permn <u fl»ion in mice. Bl<>l l/qm>d.W:887. 1m. Bowie J, Bout A. Laz.a P: Rc1r0speetivc and proopeedve epldemiolor,ical ""' dies of ISOO karyotyped 5pantanrou.t buman abortions. Tuatoloty 12: 11. 1975. Ca.rlJOn BM: H~~ntan Emb')IO'logy ortd Dtv.tiOTHMntol Biolol)'. SL Louis. CV Mo~by, 1994. Carr BR. Blackwell RE: Turbook of Reproductlvr Mtdlclnt. Norwalk. CT. Appleton & Lange. 1993. Clln OH: C1uomo!lome Mudie!l on !lelectcd 1pontaneou11 abortlon!l: Polyploidy in man. J Med Genet8: 164, 1971 . Can OH, Godcon M: Population cytogenetics ofhuman lbortu!IC$. ln Hook. EB. Portcr IH (eds): P()pu/4/i()n CytQgemulcl: Studle~ln Humaru. New York. Acodemic Press. 1977. Cn.ne JP: Ultrasound evaluation of fetaJ c:hromosom& disorden. ln Callen PW (ed): Ultrusonograplt.y in Ob:~tdrics und OyMcOIOIY· Phlladelph.ia. WB Saunden, 1994. E.dwardll RG , Brody SA: PrindpltJ t.~nd Practlct of A.uilttd H11man Rtproduaion. l'lliladelphia. WB Saunden, 199,, Gd>er S. Wim~on RM. Handyside AH: Protlfcn!lloo ot--..lrom biopsicd Cie&Y&Je sta~e hu:man embryos m vitro: AD &lcnnaalw co blaaocyst biopfy foqwrimpan..UoodioanosiJ. Hwm Rtprot/ 10:1 492.1m. Oilben SF: 0...-dopmLftlal Bi<>logy. '"' cd. Sunderland. Sinauer AUO<iate$, 1997. Hondy•ide AH. Kont<>siaruú EH. Hwy K. Wlnoooo RML: I'Te&nancieo from biop5ied huma.o preimplantalion cmbryot seaed by Y· lpeclfic ONA amplification. Natur~ .344:768, 1990. Herdg AT. Rock J, Adam' EC, Menkin MC: 1biny·four fenilized b.uman ova, good, bllod., and indifferenl. reco\'ertd from 210 woll"'oen of known fert:iliry. Prdiatric.f 23:202. 1959. Moore KL. Persaud TVN: Th t DevdtJplng Human: Clinicol/y Ortemed &nbryo/ogy, 6th ed. Phllodelphlt. WB Saundero, 1998.

PRIMEIRA SEMANA 00 OESENVOLVIMEI'lTO HUMANO •

Moosl. Faunden D. Kopl GS. Schultt RM: Composition ol lbe buman zona pelloclda anel modif~<oôoos foiJowin& fertilizltioo. Hwnt RepTO</ 1~467.

1995. Nabtm F. Bamra E: Humanembtyonicorig;inearly prepancy feccor beforeand aftcr implancaoioo. Ano J R'l'rod /"""uno/ 22:10S, 1990. Ri&ebie WOM: Ulttuound ~valuatioo o{ normal aod induced ovulldon./" Callen PW (od) : Ulmm>nograplty in Obstetri<t and Gyn«t>/Dgy. Pblladc:lpllia. WB Saullden<, 1994. Robertw n JA: Elhlcal and legal issues in human embr)·o~ dol'll.tioo. Ftrtfl Sttr/1 64:885. 1995.

Rubin E. Fart>cr JL: PaJll4/ogy. Pllilad<lpllla. JB Uppinoou. 1988. af~a implancalion of a human embryo. t.mr.r 2:36. 1978. Talbo< P: Spenn pmettalion lhrouJh oocylt in•- n u in manunab. AM J Moi

s.._ PC. Edwanls R<k Bírth

174:331, 1985. Vttek I.L: Arúu t>{H"'""" Oo<yrt t>nd úrly C<Noctpnrs. Y01 2. Blllimor'e. W'~· li.am& & Wilkins. 1991. W&Jt.any J: Prevention of oongel1ital ma.lfonnalionJ. Ttratoloty 23:115. 1981.

Winiton NJ: Oe\•e1opmenu.1 fa.ilurc in prcimplan••t.lon humao coneeptusc:s./tu Re•• C)1ol164:139. 1996.

A Segunda Semana do . Desenvolvimento Humano

4 Término da Implantação e Contll'lllfiÇiêrdt) Desenvolvimento Embrionário Desenvolvimento do Saco CoriOnlco Locais de Implantação do Blastociatb Resumo da Implantação do Bla~ Resumo da Segunda Semana do Del.....,ii.Oiti'IBMI·n' lo Questões de Orientação Clínica

A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

• A implantação do blastocisto termina durante a segunda semana do desem;olvimento do embrião. Enquanto este processo transcorre, ocorrem transformações morfológicas na massa celular interna, ou embrioblasto. que levam à formação de um dis· co embrionário bilaminar composto de duas camadas, o epiblasto e o hipoblasto (Fig. 4.1). O disco embrionário dá orig&m às camadas germinativas que formam todos os tecidos e órgãos do embrião. As estruturas extra-embrionárias, que se formam durante a segunda somana. são a cavidade amniótica, o saco viteli· no. o pedfc-ulo do embriãC:l e o saco coriônico.

TÉRMINO DA_IMPLANTAÇÃO E . CONTINUAÇAO DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO A implantação do blastocisto começa no fim da primeira semana e termina no fim da segunda semana. O slnciciotrofoblasto'. alivamente erosivo, invade o estroma endometri:ol (estrutura de tecido conjuntivo). que sustenta os capilares e as glândulas. Enquanto Isto. o blastocisto penetra lentamente no endomélrio. O blastocisto implanta-se na camada endometrial por seu pólo embrionário (local da massa celular interna). Células do sinciciotrofoblasto desta região deslocam células endometriais na pane central do local da implantação. Enzimas proteolfti'cas produzi· das pelas células do sinciciotrofoblasto promovem a proteólise -dissolução de protefnas, que fac.ilita a invasão do endométrio matemo durante a implantação. As células do estroma (tecido conjuntivo) em torno do local da implantação acumulam glicogênio e lipfdios e ·assumem um aspecto poliédrico. Algumas destas novas células - as células da decfdua - degeneram nas adjacência~ do sinciciotrofoblasto que está penetrando. O sinciciotrofoblasto captura estas células em degeneração. criando uma · rica fontt. para a nurriçi/o do embrião. Durante a implantação do blastocisto, maior quantidade de trofobla.~to entra em contato com o endométrio e-diferencia-se em duas camadas (Fig. 4 .1A):

• O citotrofobúwo, uma camada mononuclear de células mitoticamente ativas, forma novas células trofoblásticas, que migram para a crescente massa de sinciciotrofoblasto, onde se fundem e perdem suas membranas celulares. • O s inciciotrofoblasro. uma massa mullinucleada em rápida expansão e na qual não são perccptfveis os limites celulares. O sinciciotrofobla~to começa a produzir um hormônio, a gonadotrofina coriônica humana (hCG), que penetra no sangue matemo das lacunas (lat. cavidades ocas) do s inciciotrofoblàsto (Fig. 4. 1C). A hCG mantém a ati vidade endócrina do corpo lú· teo durante a gravidez e constitui a ba..c de testes de gravidet. Radioimunoensaios, altamente sensfveis. estão disponíveis para detectar hCG. No fim da segunda semana, o sinciciotrofoblasto já produz uma quantidade suficie.nte de hCG para dar um teste positivo de gravidez, apesar de, provavelmente, a mulher não saber que est.4 grávida.

Formação da Cavidade Amnlóilca, do Dlaco EmbrlonáHo e do Saco VItelino

Com o avanço da implantação cjo blastocisto, apareçe uma pequena cavidade na massa celular interna, que é o primórdio da

cavidade amRiótica (Fig. 4.1A). Logo, célula~ amniogênicas (formadoras do âmnio), denominadas amnioblastos, se separam do epiblasto e se organizam formando uma membrana delgada. o lmnlo, que envolve a cavidade amniótica (Fig. 4.18 e C). Concomitantemente, ocorrem trapsfonnações morfológicas na massa celular interna (embrioblasto), que resuliam na formação de ama placa bilaminar, achatada, qua~c circular, de célolaso disco embrionário - ; com duas camad:os {Fig. 4.28):

• 9 eplblasto, a camada mais espessa. cc:>nstitul~!l2rce!Jllas

colunares altas ):Olta~a~para a..oa.vidade':'arnntótka • O hil!!lhlas.t.o, ou endoderma primitivo. constituído por 'pequenas células cubóidcs adjacentes à cavidade blastocfstica

O epiblasto forma o assoalho da cavidade amniótica. conti· nuando-se. na periferia, com o âmnio. O hipoblasto forma o teto da cavidade exocelômlca e continua-se com a delgada parede desta cavidade (Ftg. 4.18). As células que migraram do hipoblasto para formar a membrtuw exocelômica envolvem a cavidade blastocfstica e revestem a superffcie interna do citotrofoblasto. A cavidade blastocística é agora denominada cavidade exocelômica. A membmna e a cavidade exocelômicas logo se modificam. formando o saco vitelino primltlvo. O disco embrionário fica, então, entre a cavidade amnjótic.a e o saco vitelino primitivo (Fig. 4.1 C). . ' Células do endoderma do saco vitelino dão origem a uma camada de tecido conjunti vo frouxo. o mesoclerma extra-embrionário. que envolve o âmnio e o saco vitelino (Bianchi et ai., 1993). Mais tarde. o mesoderma extra-embrionário é formado por células provenientes da linha primitiva (ver Cap. 5). O saco vitelino e a cavidade amniótica possibilitam os movimentos monogenéticos das células do disco embrionário. Durante a formação do âmnio, disco embrionário e saco vi te· lino primitivo. cavidades isoladas, denominadas lacunas. aparecem no sinciciotrofoblasto (Figs 4.1 C e 4.2). As lacunas logo se enchem com uma mistur.l de sangue matemo. proveniente dos capilares matemos rompidos; e de secreções das glllndulàs ute· ri na~ erodidas. O sangue matemo também recebe hCG produzido pelo sinciciotrofoblasto, que mantém o corpo Júteo. uma estrutura glandular endócrina. secretom de estrógeno e de progesterona necessários para a manutenção da gravidez. O fluido dos espaços lacunares, algumas vezes do embriotrofo (do gr. trophe. nutrição), chega ao disco embrionário por difusão. A comunicação dos va.~os uterinos erodidos com as lacunas representa o início da circulação uteroplacenrária. Quando o sangue matemo flui para as lacunas, oxigênio e substllnciM nu· tritivas tomam-se disponíveis para os tecidos extra-embrionários em uma grande superffcie do sinciciotrofoblasto. Visto que tanto ramos aneriais como venosos de vasos sangüíneos maternos se comunicam com as lacunas. é estabelecida uma circulação de sangue primitiva. Sangue oxigenodo proveniente da.~ ar· térias espira/adas do endométrio passa para a~ lacunas, e o sangue desoxigenado é removido delas através das veias endometriais (ver Cap. 2). O concepto humano (embrii/o e membranas tl.fsociadas) de l O dias já penetrou completamente no endométrio (Fig. 4.2A). Durante cerca de 2 dias. há uma falha no epitélio do endométrip. que é preenchida por um tampilo, um coágulo fibrinoso de sangue. No dia 12. um epitélio uterino quase completamente regenerado cobre este tampão (Fig. 4.28). Com a implantação do concepto, as células do tecido conjuntivo do endométrio. sofrem uma transformação conhecida como reaçilo decldual. Depois de

Glândula utol'inn

Cetpilar do ettdométno

Sincocootrotobla.sto.

Cavidade arnntóttC<I

Cavidade cxocelón"lica

Epitélio do cndométrio Cilotrofoblasto Membr8na c xooetomlca

$inciQO(JofoblaSIO

Ãmnlo Di soo embrionário hilaminnr

Membrana exooelõmica Cavidade exocelômlca

B Ãmnoo

Glândula uterina

Sangue materno nas lacunas

Disco embfionário bilamtnar

Saco vitelino primitivo

MoSOdOmla

Epiléfoo do cndométrio

extra·embrionóno

• Fig. 4 .1 0\:~c nho:-. ilu,tr;mdo ,, i1nplalll~ação dt: um bln ~ toc i ,tn th• cudtliUéLriu. O tamanho real do ..:onccptc) é di: ccrcu d~ 0. 1 n~m. A. Desenho d~ uma :-.cc,·no :alr.tvé' llc um hhastocisto pan:iahnc ntc imttlmlHtdü lli ) cndom~Lno (ccn.:a de 8 dia..;). Nmc a ct.lVi<h,dlol' runnióuca ..:omo uma fenda. O, E._.;ho-;•> tridiu1cr1~ional ampliado de um bl;a:-.tocistt) unt f>t)UCCI mnis vd ho. tlcpoil> de renwvido do C'lldomét rio. NtlCC'' ex ictl'l' o;j ttcicit•lt(lf"obhl"'IO tlc) t)Óiu c mht'ÍUitúriü ,a(ljuccnh: ao di~co ctnhnonário c a caviJ:tLk :uuui(ll ica ruu tlo m:tior . C. D~~~ocltho de uma .;c..:~.tu tM:a\o6 de um blastocisto com <.~cn.:u dtJ 1} dÍit'i iutplanlado no endo111étrio. Note ns lacuuus np11rc..:c mhl no l > lncicioLrofobl.ta:-.to. O cipu de implnnW\'i'IO iht o; l_r~ad ;a ttqui, n:a qual o hln.;locio;h• lku complcuuncnlc implt~nt adP no ~omd om~t i'IO, ~olcnrunina ·se tmfJÜmla(fio Íllli' n l ir' iftl.

A SEGUNDA SEMAN A DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

a 45

interviloso da plat'ellta (ver Cap. 8). Os capilare,, do endométrio em torno Capilar do endométrlo

Rede de

lacunas Eplblasto Citotrofoblasto

d()

embrião implantado primeiro se tornam

congcstos e dilatados par.1 formar sinusóides - vasos tenninals de paredes delgadas, maiores do q ue capilares comuns. O s inciciotro fo blasto erode os sinusó ides e sangue materno flui para as redes d e lacunas. Sang ue materno entra nestas redes e delas sai. estabelecendo a circulação uteroplacentária primitiva. As células degeneradas do estroma do endo métrio, j untamente com sangue materno, consti tuem uma rica fonte de rna:erial para a nutrição d o embrião. O exame das Figs. 4.1 e 4.2 mostra que o crescimento do d isco embrionár io bilaminar (embrião ) é lento em comparação com o crescimento do trofoblasto. À medida que ocorrem mudanças no trofo blasto e no endométrio, o mesodcnna extra-embrionário aumcnLa c espaços isolados aparecem dentro dele ( Fig. 4.2). Rapidamente, estes espa-

ços !'te fundem, formando uma b'r.tnde cavidade isolada. o celoma extra-embrionário (Fig. 4 .3A). Esta cavidade cheia de fluido envolve o âmnin ensaco vitelino, exceto onde eles estão aderi-

Saco vil<!lin•>' primitivo

Tampão

dos ao có1i o n através do pedículo do embrião. Com a formação

Hipoblasto

extra-embrionário

Tamanho real do blastocisto implantado:

Sangue matemo

Rede de

Cavidade amniótka

Glândula uterina

do celoma extra-embrionário, o saco vitelino primüivo diminui d e tamanho e fo nna-se o saco ' 'ilclino secu ndá rio (d efinitivo). menor (Fig. 4.38). Este saco vitelino meno r é fonnado por células do endoderma extra-embrio nário provenientes do hipoblasto do d isco embrio nário, que mig ram para o saco vitelino primitivo (Fig. 4.4). Durante a formação do saco vitelino secundário. uma grande parte do saco vitelino primitivo é descartada. O saco vitelino contém fluido, mas não contém vitelo. Ele pode desempenhar um papel na transferência seletiva de nutrientes para o disco embrionár io. O tro fo blasto absorve fluido nutritivo das

Celoma

redes lacunares d o s incicio tro foblasto. que é transferido para o embrião.

embrionário Endoderma extraembrionário forrando o saoo vitelino

Citotrofoblasto

DESENVOLVIMENTO DO SACO CORIÔNICO O ti m da segunda semana car.lcteriza-se pelo aparecimento de viJO<;idades coriônicas pr imárias (Figs. 4.3 e 4.5). A proliferação de células do cito trofoblasto produz extensões celulares que penetram no sinciciotrofoblasto superposto. Acredita-se que o crescimento destas extensões citotrofoblásticas é induzido pelo m esodcrma som ático extra -embrionár io subjacente. As projeções de células formam as vilosidades coriônicas primárias, primeiro estágio do desen vo lvimento das vilosidades coriônicas da placenta.

• Flg. 4.2 Desenhos de cones atmvés de dois blastocistos implanta~ dos. A, lO dias; 8, 12 dias. Este estágio do desenvolvimento cnrncteriza-se pela comunicação entre as lacuna,_ cheias de sangue. Em 8 , note

que apareceram cavidades no mesodenna e xtra·cmbrionário fommndo o início do ocloma cxtra-cmbriom1rio.

ficarem intumescidas pelo acúmulo de g licogênio e lipíd io no citoplasma. elas passam a ser chamadas células d a decídua. A função primária da reação decidual é criar para o concepto um local imuno logicamente privilegiado (Carlson, 1994). Em um e mbrião de I2 dias, lacunas adjacentes do sinciciotrofoblasto já se fundiram, formando r edes d e la cunas (Fig. 4.28) que dão ao s inciciotrofoblasto um aspecto semelhante a uma esponja. As redes de lacunas, particularmente evidentes em torno do pólo e mbrionário. constituem os primórdios do espaço

Como o saco coriõnico fonna parte da placenta, em relação l mãe, o conocpto, que herda genes )llltemoo e matemoo, pode ser considerado como um aloenxertO no útero. O que protege a placenta contra uma rejeição pelo sistema imune matemo? Esta questão intrigou os embriologisw c i.munoJogistas durante muito tempo e continua sendo uma área ati va de pesquisa. Células do sinciciotrofoblasto das vilosidade$ coriônicas flutuantes. apesar de expostas a células imunes maternas dentro doo sinusóides """gtlíneos, não possuem antlgenos de bist~ comp~~tibilidade principal (MHC) e, portanto, não provocam r<:ações de rejeição (Faulk e Temple, 1976; Laia et ai., 1984: Vince e Johnsoo, I996). Entretanto. células citotrofoblásticas extravilosidade., que se soltam das vilooidades de ancoragem e invadem o tecido da decldua u.enna. expres~am antlgenos MHC da classe I (Sunderland ec 11.,

MeSOOOfm a

somático Sinusóide extra-embrionário ma.torno

Rodo de tacuna.s

Vilosidade primária

Côrion

Mesoderma es;>t3•norlioc)' extra~emb riOnário

Saco vitelino

CelOma

primitivo

oxtra-.ombrionário ou cavidado oori6níca

s.ngw matemo

Vil<~ode

coriõnica primária

Saco Vlteino

Resqulclo do saco vitelino primitivo

Âmnlo

Epltóllo do endométlio

Mesa<lenma somâtloo extra-embrionário

Hlpoblasto

Disco embrionário

bilarMlar

Placa preoordal

• Fig. 4.3 Desenho' de secções atra,·és de embriões humano, impl:uotaclo.. baseados principalmente cm Henia et ai. (19S6). Obs<:n-c qu.: (I) a falhn no epitélio da 1'J'-1perfícit: do cndométrio desopareceu; (2) um rx.-qucoo saco vitelino secundiirio se formou: (3) urna grondc cnvidru:le. o celoma extm-ernhriondrio, ugoro cu~r·olve o saco vitelino e o âmnio. cxceto onde c~te último está. preso ao córion pelo pedículo do crnbrHlo; e (4) o celoma cxtm--cmbriondrio divide o mesodenna ex.tra~e mbriom1rio em dun'i curnudas: o mcsodcrmn somático excrn-enlbríon~rio. que l'orw o trofoblnslOe cobre o âmnio, e o mesodcnna csplânt n.ioo exrrn·emb1·iondrio CllliOrno do saco vitelino. A , T reze dias, i lus1rnndo a dimlnu iç(lo do wmanho rel a ~ tivo do soco vitelino prilni livo e o infcio do ap~u·ccimcnto das viloHid.ldC!l CQI'iônicns pl'i mári as. 8. Qu.uon.e di os, moslrnndo o MICOv itelino secundúrio, rccém· fcmunclo. c n placa prccordallocaHzad;:t no lCCO. C. l)clnlhc da ál'ca dn placn prccordaJ csboçndn Clll O.

A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

1981). Dentro da 'decídua, esr.s c6lulas pennanecem e>qJOiitU a dois tipos de.células imunes matemos -linfócil06 Te linfócltoe llllll<rtJI Jdlltr (NK)- e, por isso, constituem alvos potenciais pan um ataqUe imune (Laia, 1990). Acredir.l·!lequea proteÇio deSIIScBuias oeja~ diada por, pelo menos, dois mecanismos. Primeiro, a natureZA nlo polimórfica, única, dos antlgenoo MHC cillsso I (HLA.O) expre$801 pelo trofoblasto extravllosidade (EDis et ai., 1986; KO\'IIS et ai., 1990) toma-os pouoo roconbecíveis pelas c6luill• NK. deslilando sua funçlo citoUlica (CaroeeUa et ai., 1996; VlncceJohnion, 1996; Kins et ai., IW1). Sepllldo, as oélulu da doddua produzem mok!culas imuoossu· pressoru ativas localmente, como a prostqlandina que impe· dem a ativoçlo das oélulas Te NK dentro da decídua (Laia et ai., 1988; Plrbar et ai., 1988; Parhar et ai., 1989; Laia, 1990).1ndublr.· velmeate, a funçlo lmunomguladonl das c6lulas da decídua 6 con· 11ia1erú com sua história vital. Poi demonstrado que u células do esaoma do endorn6trio uterino, que .se diferenciam em oélulas da decídua durante a gravidez, originam-~ de célula• progenitoras (Item), que mlpam de 6rpos hematopoéticos como o ligado fetal e medula ÓSIOI (Lyslak o Laia, 1992).

a,.

O celoma extra-embrionário divide o mesodenna cxtra·cm· brionário em duas camadas (Fig. 4.38 e C): • O mesnderma somático e:ctra-embrhmário, que forra o trofoblaslo e reveste o âmnio • O mesoderma espl/J~tcnico e.rtra-embrionárh), que cnvoJ ..

ve o saco vitelino O mesoderma somático extra·embrionário e as duas camadas do lrofoblasto constituem o córion. O c·órion fomw a parede do

saco coriônico (saco da gestação), dentro do qual o embrião e os sacos amniótico e vitelino estão suspensos pelo pedículo do em· brião. O celoma extra-embrionário é, agora, a cavidad e coriôni· ca. O saco amniótico (com o epiblasto do embrião formando o "assoalho" e o saco vitelino (com o hipoblasto fomtando o ;;teto") são análogos a dois balões comprimidos um contra o outro (local do disco do embrião) e suspensos por um cordão (pedfculo do embrião) do lado interno de um balão maior (saco coriônico). A ultra·sonografia tramvagilwl é usada para medir o diâme· tro do sacocoriônico (da gestação) (Fig. 4.6). Esta medida é vali· osa para avaliar o desenvolvimento embrionário muito inicial e a evolução da gravidez (Pilly, 1994b). O embrião de 14 dias ainda tem a fonna de um disco embrionário bilaminar, mas, em uma área localizada. as células endodénnicas são colunares e formam uma área circular espessada denominada placa precordal (proconlal) (Fig. 4.38 e C). Esta placa indica o futuro local da boca e de um importante organizador da região da cabeça.

LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO A implantação do blastocisto começa no fim da primeira se ma· na e, usualmente, ocorre no endométrio do útero, gemi mente na parte superior do corpo do útero, com uma freqüência um pouco maior na parede posterior do que na anterior. A implantação de um blastocisto pode ser detectada por ultra·sonografia e por dosagens radioimuncs, altamente sensfveis, de hCG durante a segunda semana (Filly. 1994b).

Disco embrionário bilaminar

• Fig. 4.4 Origem dos tecidos do embrião. As cores nos reulngulos foram usadas nos desenhos das secções dos conce.ptos.

4a •

A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMEI'fTO H UMANO

Rede de lacunas

Sangue matemo

Vi l~l dad e

ooriOnlca primária

do trof<lblal>tO Mesoderma somáti-co extra-embrionário

I I I

Eixo central do chotrofoblasto

...

Córlon

Cavidade coriõnica

• Fig. 4.5 A. Delalhe da secção (delimitada em 8) da parede do ~aco coriônico. 8. Esboço de u•n concepto de 14 djas i l u~urando o saco coriônico c o aspecto felpudo criado pelas vilosidades primárias (6X). C. De.senho de uma secçilo transversal através de uma vilosidade coriônica primária (400X f.

cobre. parcial ou totalmente. esta abertura (\·er Fig. 4.8). A placenta prévia pode cnusn.r sangramcnto por causa da .scpamção prematura da placenta dumm.e a gravidez.

' Os blaslOcistos podem implantar-se fora do ú<cro. lmplantaç.ões extra-uterinas resultam em gravidez ect6ptca (Filly, 1994a); 95 a 97% das implantações ectópicas ocorrem na lllba ute1ina. A maio~ ria das gravideus ect6picas ocorre na ompel<z t no istmo da tuba werína (Fig. 4.7). Nos Estados Unidos. a gra\'idez ectópica tu bária

• Fig. 4.6 Sonograrna endovaginal transversal de um saco coriônico {da gestação) inicial. O diâmetro médio do saco é a distância e ntre os cursores (*). (De Fill y R.A.: Ultrosound evaluation during the first trimeste r. ln Calle n PVv' {ed): l/ltrasot•ography in Ob.uetrics and Gynecology, 3ru e<l. Philadclphia. WB Saundcrs. 1994.)

Ai1nplan..çãodc um blastocisto no segmento inferior do útero, perto · ''ertum interna. le\'a a uma placenlti prévi(l, uma placema que

ocorre em cerca de 1 em 200 gravidezes. A r:naior freqUêncin de gro~ vide:t. ecLópicn ocorre em mulheres com mais de :35 anos de idade, e não brancas (Rubin, 1983); entretanto. "todas as mulheres cm idade f6nil correm o risco de ter uma gestação ectópica... U1na mulher com umn gravidez tubária tem sinais e sintomas de gravidez {p.~x., ausência de menscruação). Ela também pode apresentat dor e sensibiUdade abdominal. por causa da distensão da ruba uterina, sa.ngramento anortnal e irritação do peritôoio pélvico. A dor pode ser confundida com apendicite quando a gravidez é na ruba uterina direica. Uma gravide~ecrópicn produz. hCG em menor quan.. tidade do que uma gmvidez. com implantação nOI'maJ (Canwrigbt e DlPiell'o. 1984); conseqüentemente, íls dosc,gens podem d.ar falsonegati\'os, caso sejam feitas demasiado cedo. A ultra-son.ogmfió en· dm,aginal (intrttvagintll) é muilo lítil para a detecção precoce de uma gravidez octópica (F\lly, 1994a).

A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

Embrião e membranas extra-embriooárlas

Local de gravidez tubária

B ..

• Fig . 4 .7 A. Secção coronal do útero e tuba ilustrando uma gravidez tubária ectópica. B, Fotografia de uma gra\•idez tubária ec:tópica. não rota, na ampola da tuba uterina. (De Pagc EW. Villce CA. Ville 08: Human Reproduction: Essemials of Reproductive and Perinattd Medü:ine. 3r ed. Philadelphia, WB Saunder.s, 1981.)

Há várias <<lusas da gravidet tubária, mas elu estio freqUentemente relacioruodas com falares que retardam ou impedem o tran.sporte do zigoto em clivilgem para o tltero (p.ex.. por ades<les da muco.a ou bloqueio cau'"dó por cicalrizaçlo resultante de infecçlo da cavidade p6lvica abdominal como uma doença inflamatória pé/vi· ca). Geralmente, u gravide'Ze& ectópic,u rubáriaslevam a uma rotura da ruba uterina e bemon'agiana c.avidade peritoneal durante as primeiras 8 semanas, seguidas pela morte do embrião. A rotura da tuba e a hemorragia consdruem uma ameaça l vida da mie e slo de JI'Mde imJXl(llncia cUnica. Geralmente, a tuba afetada e o concepto alo removidos cii'IJiiÍcamente (Fia. 4.711). Os blastocistoo q~K se implantam na ampola ou nas fimbriu da tuba uterina (fig. 4.8) frequentemente são expubos para a cavidad~ peritoneal, oode comumentese implantam na bolsa retouterina. uma bolsa do peritOnio entre o rero e o t1tero (Fia. 4.9). Em casos excepcioaaia, uma aravldez abdomiDal podecbegar a termo e o feto nascer vivo por incislo abdominal. Entretanto, em geral uma gravide• abdominal cria uma condiçlo sma porque a placenJa se prende a 0..gloo abdominais, o que causa considerável sangramento lnlraperi·

tOneal. AJ implttnlaf6ts coniicaiJ 11o......, (Fig. 4.8); alaumas destas. ara· videzes nlo slo reconbecidas porque o concepro aborta no inicio da aestaçlo. Em outros casoe. a placenta prende-se firmemente a parra fil>rooas e musculare• da c6rvice, .resulla!Kio, com freqüencia, em ungramento e intervençlo cirtlrsica subseqUente, cbrno a hiJtertc· IOIIIItl (retirada do lltero). Para maioreo discuss<les sobre as implicaçOe• cUn.i cu da gravidez ectópica, ver Moore e'Penaud (1998).

oemanas ocorre espon~. Os ai>Drfo.t uponldicos ou mx>,.. rentes sio dois dos problemu ~ llllis COmut\11 (}Iili, 199S). É dificU decenninar a freqllancia de abortóo precoces, pois eles ocorrem antes de as mulberea Jaberem que engrav!dartun. I! muito prov,vel que um abono OCOirido loao após a falta de uma ~lo oeja conf\mdido com um atraso deM&. Como o coocepto 6 muito pequeno, 6 muito diflcU perceb&-lo no nuxo tnea11rua1 (fia. 4.10E). O estudo da maioria dos abortos precoces espontlneos resullllltes de problemas m6dicos mostra conceptos anormais. Herti&,et ai. ( 19~9) estudaram 34 embri<lel úiiciais recuperados de mulberes com fertilidade sabida e verificaram que 10 deles eram 11o anormais que. provavelmente, teriam abortado espontaneamente no.fo.m da segunda semana do desenvolvimento. Herdg (1967) estimou que, de 70 a 7S% dos blastocistos implantados, somente S8% sobtevivem IIi o fim da seaunda semana. Ele Cllimou ainda que 16% deste tllômo grupo seriam anonnais e abortMiam den.t ro de maia ou menoe uma oemana. A incidencia de anormalidades croiJIOUÔmicu em abortos preoooes espontaneos t de ouca de 61~ (Bout et ai., 197S). Resumindo os dados de vmoo estudos, CatTe Oedeon (1977) cal· cularam que SO% de todos os abortoa espoadnoos coabocidoo reouJ. 11111 de anormalidades cromouOmicu. A incidencia mais alta deabor· too precoces em mulberes com mais idade prova~ resulta da freq~la cresoente da ndo-disjunçdo tk cromosiOffWIU durante a ov.oaenese (ver Cap. 2). foi e8ÓJIUidO que de um wço a melado de todos os zigoi08 nunca cbe&am a blastocisto IIIOII<ÍIIIpllnWII. A llloimplantaçlo do blastocisto pode resultar de um ondomélrio pouco de· senvolvido; entlelanto, em muitOS casos, provav~te anonnalida· des ciOIIlOMÔIJÚCas letais do ziaoto sio a cau.a do aborto.

RESUMO DA IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO A implantação do blastocisto começa no fim da primeira semana e termina ao fim da segunda. A implant..ção pode •er resumide da seguinte maneira:

Intestino

~ I M111nt6rto

lmplantaçAo no oriffcio interno

- - lmplanlaçAo cerviCal

• Fig. 4.8 DcltCnho do dtem e tuba.'l ilwarando os ••ários locai~ de implantação do blastoc-isto. O local usual na parede posterior do útero está indica.dú por um X. A ordem nproximada da freqüência das implantações ectópicu..o; c~ttá indicada alfabeticamente {A, a mais comum: H. a menos comum). A a f '. Gravidezes tubári..._ G. Gra>·idcz abdominal. H, Grovidez ovarlllrlll. A gravidez rubária to tipo de gravide< cct6pica mai• oomum.

útero

Ovário •

EmbriAo e saco

coriOnlco desenvolvendo-se na t>olsa retouto~na

• Fig. 4.9 Desenho de uma secção mediana de uma pelve fCn1ininn ilustmndo uma gra\'idez abdominaL Apesnr de um blastocisto expelido da tuba uterino poder prcnc.h:r·sc "qualquer órgão, ou ao me.11entério do inteiltino. comumentc ele se prende ao pcritOnio do bolsa retouterina.

A SEGUNDA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 51

Olo8

Ola9

Trotoblasto

•

Ola 10

Amnio

Embrião

Saco vltehno

Ola 12

Ola 14

• Fig. 4.1o De\enhM de ~ôeCÇOe~ de blaMOCb.los dur.rnlc u Kgundo. serntmlliiUS:trando 3 rnpida expansão do trofobla\10 e o IAmanho relati\•amendos conccptos (25X ): os e!J)oç<>'i indi4:~ por set8.1 n~tt1\nl o tanu.nho real dos bla~CJCiMCh..

le diminuto

' •

A 10110 pclúcida. que envolve o ovócilo. degenero (din 5). Seu dcsnparccimcnto resuha do crescime nto do blnstocisto

c da dcgcncmç.no caus,,da por lise enzim!hicn. As enzimas

•

A falha do epité lio do e ndométrio desaparece f,'T3dualmente com a recqnstituição do cpilélio (dias 12 e 13). • Formam-se vilosidades coriOnicus primárius (dias 13 e 14).

I hicu~ s..~o libcn,das pelos across01nas dos cspC1'1l1ahl7.6idc..~. que cnvol vem e peneu-am , parci[!.lmcnLe, na 7..(HW pcll1cidn. • O b lusLOc iSio adere uo epitélio do endomélrio (dia 6). • O crofoblasto começa a d iferenciar-se em duns cnmndaso sinc ic iotrofoblasto e o citotrofoblaslo (dia 7). • O sincicio trofoblasto erode <i!Jecidos endomctri\lis (capilares.glfind ulas e tecidoconjuntivo), c o blastocisto começa a impla ntar-se no cndométrio (dia 8). • Lacunns cheia.' de s.'ngue aparecem no sinciciotrofoblaslo (d ia 9). • O b lastocisto mergulha no epitélio do cndométrio. e a falha resultante nes te epité lio é preenchida por um tampão (dia I 0). • Fom1am-'c redes de lacunas pela fusão de lacuna~ adjaccnlcs (dias I O e li ). • O sinc iciorrofoblasto erodc \'asos sangüíneos do e ndomé· trio, J:>Crl1lil indo ao sangue materno fluir pam dcmro e pnru rorn dns redes de lacunas. estabelecendo. desta rnnncirn,

uma circula(:lio meroplacentárill ,.,rimitiva (dius 11 c 12).

A administro<;Uó de doses relativamente arando.< de e>trógeoos ("pílula da manhl "'guio1e") durante vários dias. começando pouco depois de uma relação 5exual ~o procesida. ,era! mente não impede a fenili~. mas, com f'rcqüenc:io. impede a implan<açloo do blas<ocisto. Di~tilrstil~strol. dado diariamen&e cm altas doses. tamblm pode acelerar a passagem do zla«o em divisllo ao longo da tuba u~A> rina {Kalant e1 ai .. 1990). Nonnahnente. oendométriochega à fase secrewno do ciclo menstrual durante a fonnaçAo do zlgOIO. que efctua a clivagem e penet.ra no dttro. A gra11de quantidade de esttógeno perturba o cquillbrio normal enlre estrógeno e progcsterona ne· cess:!rio para a preparaçlio do endo~t.rio para a implantaÇioo do blascocisto·. A administração pós-concepçDo de homlõnio para impedir a implan1ação do blastoei!tl'O 6. algumo.s vezes, usada em casos de :tgressão sexual ou va~amcntc,-, de tumt cumis~a·de..vênus. mas esle tratamenw 6 C·Ontra-indico.do P'U'l' uso rotineiro como anlicoooepe:io-

52 • A SEGUNDA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

IIII. A "pp1uuá do lllono" J(f14(16!!mhfla cbtlói o concepto, interAIIIIpelldo a impllauçlo par IM sfedr- IDihlmlle hormoaal do owbliloealmf'~

e--

Um"""'*""' WM•SSI&,.IIf (Dili), ~ ao llsero a1r1tv6s da v.,ma e <*Wia. . . 1 irl ftp almplontoçlo por 2'lllflo ~'MJ''!M IDoll. Alpal DIU1 eocn8m pro6 Ubencla tcas r sSSis e irlerfere com o descuvolvi· mon10 do eDCiosl*rio de IIIOdo que, usualmente, nlo ocomo a impleançto r r

• •

...-,que

REFER ÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Bianchi DW, WiliinrHaus: LE. Ender!l AC, Hay ED: Origin of extraembl)·onk mesoderm iR experimental anirna)j: Relevance to chorionic mosaicism in hum.ans.lt.m J M«< 0t'net46:S42. 1993. BoutJ, Bout A, Lazar P: Retrospcc:tive and prospcc.tiveepidemiological "'tudies of 1500 ltaryotyped spontancous abortions. Tt!ratology 12:11, I97.S. Carlson BM: Human Embf)VJiogy and lk~lopmmtal Biology. St. Louis. CV

Mosby. 1994. Carosella EO. Daussct J, Kiruenbaum M: HLA-G re\'isitcd. lmmum1l /(ldU\' 17:4{)4, 1996,

Carr OH, Gedcon M: Population cytoa:encticló ofhuiTUUl abortuscs./n Hook EB. Porter lH (cds): PopulatiQn Cytogt'netü::f: Studie.'f ln Human.'f. New York.

Academic Press. Irrl7.

RESUMO DA SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO A rápida prolifemção e diferenciação do trofoblasto são caracterlsticas importantes da segunda semana (Fig. 4, I 0), Estes processos ocorrem enquanto o blastocisto completa sua implanta· ção no endométrio. As várias transfonnações endometriais resultantes da adaptaÇão destes tecidos à implantação são denominadas reação decidual. Concomitantemense, o saco vitelino primitivo se fonna e o mesodenna extra-embrionário surge do endoderma do saco vitelino, assim como da linha primitiva. O celoma extra-embrionário forma-se de cavidades que se desenvolvem no mesoderma exrra-embrionário, Mais tatde, o celoma extra-embrionário torna-se a cavidade coriônlca. O saco vitelino primitivo diminui de tamanho e desaparece gradualmente, enquanto se forma o saco vitelino secundário, ou definitivo. Enquanto ocorrem estas mu(!anças: • A cavidade amniótica aparece como um espaço entre o citotrofoblasto e a massa celular interna, ou embriobla.<;to. • A massa celular interna se diferencia em um disco embrio· mbio bllamlnar, constituído pelo epibklsto, voltado pam a cavidade amniótica, e pelo hipoblasto, adjacente à cavidade do blastocisto. • A placa precordal desenvolve-se como um espessamen· to localizado do hipoblasto (endoderma primitivo), que indica a futum região cefálica do embrião e o futuro local da boca; a placa precordaltarnbém constitui um importante organizador da região cefálica.

I. O quelipillcao -~· ...,....,,..., Ble6 o lluldo~'

2. Dnlpl_..,clunoDieuprlmoiru2-daplvidezpol'cas - · -.tiU _,eoitu DOIJIIbrilo? 3. OIEYI, ~ pauco, o reloçlo 10 cocII'Dle de • ' "• - • · O que ele atplllea?l!a?D ........,Impede •

-btll'"l*f4D......,-

COIOIPÇio?

4. Uma p1\lldez ec7Cipicl pode ocon•- 121118 snulller com DIU'! 5. U.. blarn~ que ee • • - IMII!Mklme pode chep• a feeo •

•-mo?c-

.-.o )llllto?

6. ,.,,, _ _ . . . . . . ~·lllodao•lniiCGIIIIIIadu? A.r ,..,,_., ...,.,fi'UIIu

..,.,..,.,..,../ltttlldD

Canwright PS. DiPietro DL: Ectopic pregnancy: Changcs in serum human chorionic gonacknropin conccntration. Ol.met Gyneco/63:16. 1984. · Ellis SA, SargeaniiL, Redman CWQ, McMtcbad AJ: Evidence fora novel HLA antigen found on buman exuavillous uophobla&l anda choriocarcinoma ccll line. /mmurwlóg)' 59:595. 1986. faulk WP. Temp~ A: Oistribucion ofbeta·2 microglobulin and HLA in chorionic villi of human placentae. Nature 262:799. 1976. FiJJy RA: Eccopic pregnancy./nCallen PW (ed): Ulmmmography in Ob.ftturit:.1 and Gynt>t·ology. 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders. 1994a. fiUy RA: Ultn~M>und evaJuation during the first trimester. /" Callcn PW (00): Ultra:ronogruplry in Obsletrlé& altd Gyn«::iogy. 3rd od. Ph.iladclphia. W8 Saunden, I994b. Gilbcrt SF: IHvelopm~mut Biológy, 5th ed. Sunduland, Sinauer Assoe iates, 1997. He.rtis: AT: The o\'emll problem lo man. /" Beni.rschke K (ed): Compm·ath·~ Aspect.v tifRepmdU('th•e Failrut>. New Ycd:. Springer Verlag, 1967. Hertig AT. Rock J. Adams I!C: A dtscriplion of 34 buman ova within the t'irs.t ~venteen days of de\•elopmeot. Am J Anot98:43S. 1956. Hcrcig AT. Rock J, Adam.'\ EC. Menkin MC: Tbirty-four fertili.zed human ova. good. bad and indifferent., reco\•ercd fmm 210 wome.n of known fertility. P(!diatriC.'f 23:202. 1959. Hill JA: T· hclper 1-lypc immunity to trophoblasl: Evidence for a new immun<llogical mcchanism for recunent abortion in wumcn. Hum HepnJd IO(suppl2):114, 1995.

Kalant H. Roscblau WHE. Hickie RA: E.s.sentials of Medical PharmacoltJgy. Toronto. BC Docker. 1990. King A. Loke YW. Cháouat G: NK oells and reproducUon./mmunol Today 18:64. 1997, KO\'Id S S. Main EK. librach C, et a]: A clas5 I antigen, HLA·G. ex.pressod in human trophóblasts. Sdf!nce 18:220, 1990. Laia PK: Similaritjes belween immunoregulation in pregnancy and malignancy: The role of prOs:taglandin E2 1edHoriai).AmJ Reprod lmmuno120:147. 1990. Laia PK. Keams M. Colavi.ncen1.0 V: CeJ.Is ofthe fetomatemal interface: Their role in lhe maintenance of \'iviparous pregnancy. Am J Artál 170:501 , 1984. Laia PK, Kennedy TO. Parhar RS: Suppresilion of lympbocyte alloreactivity by carly gestationaJ human deddua. 11. Chan~~cterization of suppressor mechà· ni.sms. Celllmmunoll1 6:41 1. 1988. lysiak JJ, Laia PK: ln situ locali.l.llbon andchaructc:rization ofbone mW'1'úw·de:ri\'ed cells in lhe docidua ofnormaJ murine pregnancy. Biol Repmd 47:603. 1992. Moore KL: Clinicolly Oriented Anatomy, 3rd ed. Balei more, Williams & Wil·

kins.lm. Moore KL. Persaud TVN: The lhweloping H uma": CtitliCQII}' Oriented Embl)v,. logy. 61h ed. Philadclphia. WB Saunde,., 1998r Part\ar RS, Kennedy TO, Laia PK: Supptc$lllon of lymphocyte allun:acti\'il)' by eatly gestadonal human dccidua. 1...Charactc.rization of suppre~<>orcells and suppressor molecules. c~ll/mnwrwl ll 6:392. 1988. Patbar RS. Yagel S, laia PK: PO~·modiated immunosuppre:;si.on by first trime.stcr human decidual cells blocks acth·atton of matcn:lalleukocytes in lhe decídua wilh potential antitrophoblast acth•ity. Celllmmunl)/ 120:61_, 1989. Rubin OL: Ectopic pregnancy in the Unitcd Statcs: 1970 lhroogh 1978. lAMA 249:1725, 1983,

Suji F. Kameda T. Koylltt\it M. et al: lmpaired suscepcibilityofhuman trophOOiasa to MHC nonre51Jictcd killer celh: lmplication in the maternal-fetal rclati· unship. Am J Reprod lmmum,/ 19:108, 1989. Sundcrhmd CA, RedmiUl CWG, Stirrat OM: HLA·A. 8. C antjgens are e·~prcs· sed on nonvilloos trophoblasts of the eatly humaa placenta. J lmmurwl 127:Uíl4, 1981.

u.rw~.

Vin.oe GS. Jnbnsun PM: Reproducti ve immunology, conceptjon. contraoeption and COR*'JUCnoc. lmmu""'"Kist4:112. 1996.

Terceira Semana do Desenvolvimento Humano

5 Gastrulação: Formação das Camadas Germinativas Neurulação: Formação do Tubo Neural Desenvolvimento dos Somitos Desenvolvimento do Celoma Intra-embrionário Desenvolvimento Inicial do Sistema Cardiovascular Desenvolvimento das Vilosidades Coriõnicas Resumo da Terceira Semana do Desenvolvimento Questões de Orientação Clínica

54 •

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOI.VIM ENTO HUMANO

• Durante a pane inicial da terceira semana. o rápidodescnvol · vimento do embrião, a panir do disco embrionário, caracteri7.a· se por: • Aparecimento da linha primiti vu • Pom1açilo da notocorda • Difcrcnciaçi!o das três camad~L• gcrminativas das quais se formam todos os tecidos e órguos do embrião A rereeira semana do desenvolvimento embrionário ocorre durante a semana que se segue à primeira ausência do perfodo de menstruação, isto é. 5 semana.• após o inicio da última menstruação normal (LNMP). A Ítlt,.rrupçào da menstruaçt1o constitui a primeira indicaçtln do engravidamentn de uma mulher: entretanto, a falta de umn menstruação nem sempre é um sinul seguro de gravidez; por

exemplo, o atraso da menstruaç~o pode resultar de um chuque emocional ou de doença.

• Fig. 5.1 Sonograma endo,•oginal de um concqxo com cerca de 3 T - "'lldv- simple$ e oipidot tio. hoje em dia, dísponlveis pon dele-,_ pavidez. A maioria deoles- dependo da P"'" unça do fator lrticüll do 1ravl<kt (I!PF) oo soro matemo e da gt>NUiotro[IIID cori8rtica hlll>láJUJ (hCO), bottnôoio prodw.ido pelo slnclclotrofoblUioeexcretado na urina da mie. O llPF pode ser detectado 2A a 48 bons após a fortilizaçlo. o, desde o início da segunda semana do desenvolvimento, o hCO produzido i'~ 8Uiit:ionte pon Identificar de modo poo~ltivo urna pavldez. Cerca de 3 semanas depoli daeoneepçlo, ~' aemonas após o LNMP (Pia. , ,I), uma pavideuormal pode- detectada p<>< ukra-10110Jl11ia (Filly, 1994). Sintomal'teqOeatle de gravicleo< dou ..._ e~- que podem oc:omrno da i vari'""' o IDOIDOOto em que estn ainwmu .....-m. s.n.,..,.,.oto vaainal na ~ 01perada da meDIIniiÇio alio exclui urna pavidez, pois pode haver uma pcqueaa penta deunpedo loc:aJ da lmplanlaÇiodo blaoloc:i110. 0 J4111rtJifiiiiiO do ÚllpÚ1ItltlfliO retlllla do CXIfiV_,to de sangue para a cavidade ultrina de lacunas elldomctrials rompidas em tomo do blutoeiaco implanlado. Quando um ~mento desta na· tu"'za 6 interpretado como men<truoçlo, ocorre um erro inicial na detenninaçlo da dma espuado do parto.

terceira-=- ·

GASTRULAÇÃO: FORMAÇÃO DAS CAMADAS GERMINATIVAS Gnstrulaçílo é o processo pelo qual o disco embrionário bilaminar (Pig. 5.2A) é convertido em um disco embrionário trilaminar. A grwrulai'M I o i11fcioda m11rjogl!nese (desenvolvimento da forma do corpo) e é o acontecimento significativo dio terceira se· mana. A gastrulação se inicia com a formação da linha primitiva na superflcie do epiblasto do disco embrionário (Fig. 5.28). Cada uma das três camada.• germinarivllS (ectodenna. mesoderma e eododerma) dá origem a tecidos c órgãos específicos. • O ectodtnna dá origem à epidemie. ao sistema nervoso central e periUrico e a várias ootr:l..'> estruturas (ver Cap. 6). • O endnderma é a fonte dos revestimentos epireliais das passagens respiralórias e do lrnto gastrinteslinal (01), incluindo as glândula.<; dcsre traro c ns células glandulares dos órgãos associados, como flgado e pfincreas.

sc:mana.• após a ooneepção rnosuando o ionnio (A) e o saco vildino <YS). O endoméuio (E). que envolve oconcep~o.lambém t ,.;sfvcl. ( De Filly RA: Uhrl!SOUndevaluarionduring lhe fim uimesrer. /nCallen PW (ed): Ultrcuonograph!>· in

Obst~trit"s

and Gyn~colog:y, 3rd ed.. Philadelphia.

WB Suunde,.. 1994.)

• O mesoderrna dá origem hs camadas musculares lisas, uo, tecidos conjuntivos c aos va~os associados aos recidos c órgãos; o mesoderma IamMm forma o sistema cardiovas· cular, e é a fonre de células do sangue e da medula óssea. esqueleto, músculo' e•Lriados e dos órgãos reprodu rores e

excretores. A formação da linha primitiva, camadas gerrrúnarivas. plaea

precordnl e!J9_toÇOrda s~o processos importantes que ocorrem dur.tnle o ~asi.{UlaçM:,Duranre es1e perfodo, o embrião é chamado gdstr11la.

,, I .

Linha Primitiva O aparecimento da linha primiriva na extremidade caudal do embrião constitui o I!!!me iro •inal da gastrulação (Fig. 5.28). No inicio da terceira semana. aparece no epiblasro. no plano mediano do aspecto dorsal do disco embrionário. uma opacidade formada por uma faixa linear espessada. conhecida como linha primiríva (Fig. 5.3; ver também Fig. 5.2C)/A linha primitiva é o resultado da proliferação e migração de c~lulas do epiblusro para o plano mediano do disco embrionárioí A linha primitiva alon· gu-.e pela adição de células n suu extremidade caudal, e a extre· midade cefálica prolifera form:mdo o nó primitivo (Figs. 5.28 e C e 5.3). Concomitantcmenre, fonna-se. na linha primitiva. um sulco estreilo. o sulco prlml11vo, que se continua com uma pe· quena depressão no nó primitivo. a fosseta primitiva . O apare· cimento da linha primiriva romo poss(veT identificar o eixo eefalocaudal. as extremidades cefálica e caudal, as superflcies dorsal e ventral. e os lados direilo c esquerdo do embrião. O sulco e a fosseta primitivos resuham da invaginação (movimento para dentro) de células do epiblnslo, indicado por seras na Fig. S.2E. Pouco depois do aparecimenro da linha primitiva (Fig. 5.4A), células saem de sua supcrfrcie profunda e formam uma rede frou·

TERCEIRA SEMANA 00 DESCNVOlVIMlNrO >IUMANO .

~ amnióeoea

Disco embnonário

Ecoooorma do ombnão

Pedlculo do ombriAo

Pedlculo do embni<r

Placa precordal

LlnhB pr1m•tivo

Saco vlto!lno

B Ãmnio

Extremidade <:efál•ca Placa preoo<dal

Unha pnn'lltrva

Unha prmtttva Nlvcl da sooçllo O

Endodorma do emM6o

Mosoderma •nlra·ombrionário

c Exlrernidade caudal

·M esoderma extra·ombriol,óno cob1indo o soco vllollno

Fosse ta p rímlliva do

nó primitivo

MesOdOrma somálico oxtro-embtionário

Processo notocordal Âmn io

N fvel da sooçllo F

M-rma esplâncmco

Nó prirriliYo

e xtra-.mbrionário

t.ma pn,...trva Sutco pnm1IIYO

E Pedfculo do ombi'IAo

Ectoderma do

embril'Jo Sulco primitivo Mesoderma lnlra·ombrionârio

Nivol da socçêo H

O.sco embrionârio ttllamlnar

&ko primitiVO

alul'>ttando a fonnação do d1sco cmblion:1no trilunun:n tdia~ 15 a 16). As M:la'- ind•cam ·' mvagu1nçlo c nugração de célula..; lnt-~11(11Hill!tl( t:ntrc o octodcnna c o cndodcnna. A. C. E t G. VaMu:~ do~::aa~ do disco emha'ion:'h io 110 inkit' tio~ lérx'CÍr.t -.em~·na. exposto pela lt:moç-iio Jo fimniu. ll, /), !"e 11. Socçõet- lr.ulS\' é r!!oais do üi-.cc. cmbrionfí rio llOl- níveis indicados. A placa J>rccordnl. qu~J Ul-Miltlla ::a regil'io Céfá lica. t in<Jicru..la poa· um collloa·no i nlerrompido. pois ela é urn C~ JX!~'iniH..: nto do ..:ndudcn no que nfio pode s.:.r vii-olo dn supc1'ffcic tiO!'.. ai. • Fig. 5.2

Dc~nho"

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Linha primitiva com

a ondontação do - - - - - " sulco pfimltivo

TamanhO real: 1 mm

• Fig. 5.3 Fotoaralia de uma vista dorsal de um embrião corn cc:rc.a de 16dias. (De Moore KL. Pt>rsaud TVN. Shiotu K: Calor A rlt1J o{Ciinical 6mbryology. Philudclph1o. WB Saundcr>. 1994.)

xa tlc tecido conjuntivo embrionário, denominado mesinquima ou mcsoblusto (Fig. 5.48). O mesênquima formo os tecidos de sustentação do embrião, ta l como a maio1· parte dns tecidos conjuntivos do corpo e os componentes do cstromu das glândulas. Um pouco do mesênquima forma uma camada denominada mesoderma intra-embrionério (Fig. 5.20). Algumas células do cpiblasto da linha primitiva também deslocam o hipobla,to e formam o endoderma Intra-em brio-

" 'rio (do embrião) no tc to do suco vitelino. Células que pcnnanecem no epiblasto formnm o ectoderma lntra-embrio· núrlo (do embrião). Sob n influência de vários .fatores de crescimento embrionário.< (S iack. 1987: Tubin. 1991 ). célu·

las mesenquimai s migram umplumcnte da linha primitiva. E>tus células têm o potencial de proli ferar e diferenciar-se em diversos tipos celulares. tais como fibroblastos. condroblastos e ostcobla."os. Resumindo. através do processo da

ECIOderma do Borda cortada do Amnlo Nó p fimitivo

Saco vitelino coberto pélo mesoderma extra-embrion ário Nó primitivo

Suloo prlmltlvo da hnha primitiva

Borda cortada doêmnio

Ectodofma do ombriAo

Fosseta primitiva

Nível ela so~ B SUco primi1iYo da Unha primitiva

c.lulas om migração

Endodenna do emb<llo

Pedículo do emt>rião • Fig. 5.4 A. Desenho de uma vista dorsal de embrião com 16 din11. O dmnio roi removido para expor o disco embriondrio. 8 . Desenho da metade cefálica do dil!CO embrionário durante a ccrçeirtt semana. O dhco foi cortado transversalmente p.am moMmr a migração de c~ lulas mesenqui,mais da linhn primitiva ru~nl forrl'lú.r o rnesoblasto, ou mesênquima, <tuc logo t-e organiza para forrnar o mesodennn Intra-embrionário. Esta iluslmÇJiO rno'\lro, nindn. t(UCa mnior pa11e do endodcrma cambé1n pruv6m do cpibh•~1o. A maioria das células do hipobhtslo 6 th:'41ocodu J')ara cegiôes exlraembtiondrlnH, co~no. po1·exemplo, o saco vitelino.

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

Proge neural

Membrana bucofarfngea

Placa preoordal Extremidade cefálica

Placa

Ectoderma do embrião

Células

acrecentadas

Extremidacle caudal

Notooorda abaixo do sulco neural Membrana clOacal

A 15 dias

17 dias

18dlas 1

21 dias

• Fig. 5.5 Esboços de vistas dorsais do disco embrionário mostrando como ele se alonga e muda de forma durante a terceira semana. A linha primiti•·a se alonga pela adição de células a sua extremidade caudal; o processo notocordal se alonga pela migreçlo de células do nó primitivo. O processo notocordal e o mesoderma adjacente induzem o ec.toderma do embrião, sobrejacente, a formar a placa neural. primórdio do sistema nervoso central. Observe que, enquanto o processo notocordal se alonga. a linha primitiva fica mais curta. No fim da terceira semana. o processo notocordal transformou-se na notooorda. Note que, originalmente, o disco embrionário era ovóide. mas. oom o deseiwolvimento da notocorda. ele se toma periforme e,.a seguir. assume a forma de chinelo. '

gastrulação, células do epiblasto d§o origem a todas as três camaàãs germinativas do embrião, que constituem os primóidios dêLodo-s·oslêcidos e Org:lofi. . .-.~. ~c4;; ~ . .o; , _._, I.~ ,, ~ d ' ..

PROCESSO NOTOCORDAL E NOTOCORDA

Algumas células mesenquimais migram do nó e da fosseta pricWr·(J < n .c:: mitivos em direção cefálica, formando um cordão celular mediano, o processo notocordal (Fig. 5.1A a C). Este processo adDESTINO DA UNHA PRIM ITIVA quire logo uma luz. o canal da notocorda. O processo notocordal A linha primitiva forma ativamente mesoderma até o iní~io da cresce cefalicamente, entre o ectoderma e o endoderma, até alquarta semana (Fig. S.SA a C); depois, a produção de mesoder- cançar a placa precordal (placa procordal), uma pequena área ma toma-se mais lenta. A linha primitiva diminui de !amanho c ircular de células endodérmicas colunares. O processo ·. relativo e torna-se uma estrutura insignificante' na, região · notocordal, que se assemelha a um bastão, não pode ultrapassar sacrococcfgea do embrião (Fig. 5.5D). Normalmente, a linha a placa precordal, pois esta se. encontra fttmemente aderida ao primitiva passa por transformações degenerativas e desaparece ectoderma sobrejacente. Estas camadas fundidas formam amembrana bucofarfngea, localizada no futuro local da cavidade oral ao fim da quarta semana. J

(boca).

Raqulcioe da linha primitiva podem penistir e dar oriJem a""'pmde tumor conhecido como torGroma MCrococc(IJeo (Pia. 5.6). C01110 -tipo de tumOr provém de ~lulu pluripotemea da linha primld~ eles conttm moo tipos de tecido COIIICftdo eJemeotoa du ati ""'Mil pnnlnativu em estqios iDcompJetos ele clifenaciloçlo. O. - . IIIClOCoccfaeoa aio o tumor mais comum dolole l&n wna incid&x:ia de cerca de I J*11 35.000 dol (Holzareveetat, 1991; Mari...,l9116). A iDdciiDciadoiUiia· llidlde aumenta de 10%' ao nuelmemo para .50 a~ 10121111111 de idade (Marina, 19,96). Em pral, el1ellliiii0RIIIo niiiiOvldoe por dnqia prontamente e o prosn611ico 6 bom.

doe.........._ --.-auci-

Algumas células mesenquimais provenientes da linha primitiva e do processo notocordal migram lateral e cefalicamente, entre o ectoderma e o mesoderma, até alcançarem as bordas do disco embrionário. Lá. estas células são contínuas com o mesoderma extra-embrionário, que cobre o llmnio e o saco vitelino ( Fig. 5.2C). Este ~soderma extra:..e mbrionário deriva do endodç_rma do ~aêõ vj~jino..(.ver Cap. 4). Algumas células da linha primitiva migram cefálica e lateralmente ao processo notocordal e contornam a placa precordal. Nesse local, elas se encontram cefalicamente, formando o mesoderma cardiogl!nico da érea cardlogfnlca, onde o primórdio_c!o C!)raçâo começa a formar-se no fim da teiC'eirãsemana. Cau<lãlmenteãfil'ilfa pniiiltiva, há uma área circular - a membrana cloacal - que indica o futuro local do ânus (Fig. 5.7E). O disco embrionário permanece bilaminar neste local e

58 •

TERCEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

• A fosseUt primitiva se estende para dentro do processo notocordal, fonnando o canali!Otocorfkll (Fig. 5. 78 a E). • O processo notocordal tornou-se, agora, um tubo celular que se estende cefalicamente do nó primitivo até a placa precordal. • O assoalho do processo notocordal se funde com o endoderma intra-embrionário do saco vitelino. subjacente. • As camadas fundidas degeneram gradualmente, levando à formação de aberturas no assoa lho do processo notocordal, o que-coloca- o canal notocordal em comuni. cação com o saco vitelino (Fig. 5.88). • Rapidamente estas aberturas tornam-se confluentes, e o assoalho do canal notocordal desaparece (Fig. 5.8C); o restante do processo notocordal fonna a placa notocorlkll, achatada e com um sulco (Fig. 5.8D). • Começando pela extremidade cefálica do embrião, a,s células notocordais proli feram. a placa notocordal se dobm e forma a notocorda, em forma de bastão (Fig. 5.8F e G). • A pane proximal do canal notocordal persiste, temporariamente, como o ctuwl neuroentérico (Fig. 5.8C e E), que constitui uma comunicação rransitória entre as cavidades amniótica e vitelínica. Normalmente, quando o desenvol·

vimento da notocorda se compleUt, o canal neuroentérico fica obliterado. • A notocorda separa-se do endoderma do saco vitelino que. novamente, toma-se uma camada contfnua (Fig. 5.7G).

• Fig. 5 .6 Menina com um grande tcratoma sacrococcígeo. fonnado de· resquícios da linha primith·a. O tumor. um neoplasma con.stitufdo de vários tipos de diferentes tecidos, foi removido cirurgicamente. Ccr~ ca de 76% das crianças com estes tumores são do sexo feminino; des. conhcco-sc a razão desta preponderância. (Cortesia do Dr. A. E. Chudtey, Seclion ofGenetics and Metabolism, Depanment ofPediatrics and Otild Health, Children's Hospital, University of Manitoba. Winnipcg. Manitoba. Canadá.)

c. na membrana bucofa.ríngea, porque o ectoderma e o endoderma do embrião estão fundidos,·o que impede, desta maneira, a migração çle células mesenquimais entre eles (Fig. 5.8A a C). No

meio da ter:ceira 'semana o mesodenna intra-embrionário se se. .' para do ect0derma e do endoderma em todos os lugares, exceto: 1

• Na ,me.mbrana bucofaríngea, cefalicamente • No plano mediano cefálic<l ao nó primitivo, onde se localiza o processo notocordal • Na membrana cloacal, caudalmente A notocorda é um bastão celular que se forma pela transfor·

mação do processo notocordal. A notocorda: • Define o eixo primitivo do embrião, dando-lhe certa rigidez • Serve de base para a formação do esqueleto ax ial (ossos da cabeça c coluna vertebral) • Indica o futuro local dos corpos vertebrais A notocorda forma -se da seguinte maneira:

• O processo notocordal se alonga pela invaginação de células da fosseta primjtiva (Fig. 5.58 e C).

A reconstrução tridimensional de embriões humanos, através de cortes seriados, demonstrou que a extremidade cefálica da notocorda é complexa e tem uma extremidade bifurcada; a extremidade caudal também parece ser ramificada, com fragmen· tos separados de tecido cordal (Salisbury et ai., 1993). A notocorda é uma estrutura complexa em torno da qual se forn>a a coluna vertebral (ver Cap. 16). Ela se estende da membrana bucofaringea ao nó primitivo. Com a formação dos corpos das vértebras, a notocorda degenera e desaparece. mas persiste como o núcleo pulposo dos discos intervertebrais. Ver Moore e Agur (1995) para uma descrição e ilustrações dos discos intervertebrais. A notocorda awa como o indutor primdrio do embrião inici· ai; "ela é o principal propulsor de uma série de episódios

emitidores de sinais, que acabam por transfom1ar células embrionárias não especializadas nos tecidos e órgãos definitivos do adulto" (Carlson, 1994). A notocorda em desenvolvimento induz o ectoderma do embrião, sobrejacente, a se espessar e formar a placa neural (Fig. 5.8C), primórdio do sistema nervoso central (SNC). Alantólde A alantóide (do gr. alias, salsicha) aparece, por volta do dia 16, como um pequeno divert!culo (evaginação) em forma de salsicha proveniente da parede caudal do saco vitelino, que se estende pelo pedículo do embrião (Fig. 5.78, C e E). Nos embriões de répteis, pássaros e alguns mamíferos, a alantóide é uma estrutura com função respiratória e/ou age como um reservatório de urina durante a vida embrionária. Nos embriões humanos, a alantóide permanece muito pequena porque a placenta e o saro amniótico assumem suas funções. A alantóide está envolvida na formação inicial do sangue do embrião humano e está associada ao desenvolvimento da bexiga (ver Cap. 14). Com o crescimen-

TERCEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

Pediculodo éll"'bfi;lO ECiooerma CIO emlxião

F01!801• primitivo

Processo notocord~l

sob o éotodormo

Ped lculo do embriâ(l

P tOCMIO

Plor'O das

toCÇOOG

e. c e e

E111remldndo clfd IÇII

Proce11o notooordnl

Placa

Fossom prlr'nillvo

U nha J)flmltlva

-:....+--

Mosodérrna

in !ra-êmbrlon~IIO

M610dorma lnlrn-ernbrionário

Fotseta prlml11va

Unha pnmltlva

Mombrel'\8 cloecal

Su loo Pflmltlvo

Âmnlo

E Conal notoc:lOtôal

1 Fig. 5.71>e~nho.'\ iJu,tmnOO o cb;n\·olvitncnto do proces§O notorordal. O pequeno esboço supcn6r esquerdo toervc de orieni:JI(ào: a "Setacuna lhi.IK:a o ~J>ccltl doNaI dodiS\.."-0 ernbrioná.r io. A, Vi !>ln dor\.n1 do d1~ embrionário (cetc3 de 16 diu,.). c~pol'<t:l pela rcnlOÇ~O do âmnio. O pi"()CeSso notfiCOI'tlul é tnl'll.trndo como se fos:~e vis.h•el através dt'l Cí..'1otlcrnm tht embrião. JJ. C c E. Secções medianaoç, ntl J>lnno mdic.-ado cm A. ilustt:llldo oscstá~ ios 'u ce~:-.iv ~,~ tio dcl!ocnvol\'imcnw do processo nolocordnl c do canal d:- no1ocorda. Os estágios 1110!-u'adu:-. cru C~ E ocorrem mais ou mcno,. nn Jin IK. ()c F, Secçl'.eloo (r::m l<ovenmis ôo ôi,.co cmbriondrio no nfvclmostmdo em C e e.

60 a

TERCEIRA SEMANA 00 OESENVOLVIMENTO HUMANO

Pediculo do embrião

Processo notooordaJ

Plano das secções

B, CeE Pediculo do embrião

Saco vitelino

Linha primitiva Placa precordal

Fosse ta primitiva

A Plac.-'l neural

Canal neuroonténco (Sela)

Eclo<h~nna do

U nha primitiva

Mem brana cloacal

c Membrana bucofaringea

Sulco neural

elnt)não

tv1esodenna inlra·etnbrionário

·p, Placa notocordal intercalada no endoderma do embrião

E ndoderrna do N ivel da secção O

embrião

Sulco neural

Placa no tocordal dobrando-se

Notocorda

Canal neuroentérico

Memt)rana cloacal

Mesoderma interme<liár"io

Sulco neural

Prega neural M esOdefma para x•al

E Nivel da secção G Nível da secção F

Mesodenna la teral

Endoderma do embrião NOIOCOrda

• Fig. 5.8 1)~-:cnhus ilu:-tl'i\lldO <) de:-envol\'i mcnto po~l<.~riPr da lhlhiCl•rda pt:.lta t•·~·n~form:.t\;'i'io do proL'C:,.:-0 n•..lU..>..:ordJal. A. Vio:ta dor~al do d i:>:C<l ~mbriou:íril• Kcn:a de 1:'{ din:-.). CXJ)IJ~ln p~::h• n.:•no\::iP d o :·l nwio . /f. Secçi\(lmedinna trid i mcnsion;al dn c m hr ià(l. C.: E. St:cçôes s im i lares de e mb riões um pouco nwi~ \'C lllllS , " · F..: G. s~:l:çôcs lr<lllS\'t'"l'"'\iS d(l d iS<.'() l'lllhrion~trio cril:.un inar 11'10'-ll'<ldo élll c~ /:'.

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOlVIMENrO HUMANO .

to da bexiga, a alantóide transforma-se no úraco. representado, no adulto, pelo ligamento umbilical mediano. Os vasos sangüí· ncos da alantóide tomam-se as fltlérias e veias umbilicais (ver Fig. 5. 12).

Em casos raroe, o canal neuroent6rico pcn!isu:, dando oripm 1 wna

anomalia consenita muito rara na qual o canal COI)In) da medula ••· pinhal est4 unido lluz dO intatioo.

Tem sido relatados tumores benisnos e malipos origin4rios de resquícios de tec.ido da notocorda (Salisbwy et ai., 1993). Estes cordomiu sio de crescimemo lento e infiltram osso (Rubin e Farber, 1988).

Cistos da ala1116ide, resquklos da porçlo extra-embrionma da alantólde. sio, -)mente, eDCOIIII'Idol- oa va.sos umbilicais· ktaU e podem 1er detectldot por uJtn-_.,..roa. Eles alo enconll'ldos mais COIIl-10 na porçlo proximal do cordio umbilical, perto de sua conexlo com a parede ventral do abdome.

NEURULAÇÃO: FORMAÇÃO DO TUBO NEURAL A neurulação é constituída pelos processos envolvidos na for-

mação da placa neural e das pregas neurais, c o fechamento destas pregas levando à formação do tubo neuml. Estes. processos terminam no fim da quarta semana, quando oe'orre o fechamento do neurópMo caudal posterior (ver Cap. 6). Durante a neuru· lação, o embrião é denominado nê!4ru/o. Placa Neural e Tubo Neural

Com o desenvólvimento da notocorda. o ectoderma do embrião que a recobre se espessa. formando uma placa alongada, em forma de chinelo, constituída de célula.~ neuroepiteliais espessadas -a placa neural. Afonnação da placa neural é induzida pela notocorda em desenvolvimento. O ectoderma da placa neural (neuroectoderma) dá origem ao SNC - encéfalo e medula espinhal. O neuroectoderma também dá origem a várias outras estruturas, como, por exemplo, a retina. Inicialmente, o comprimento da placa neural, alongada, corresponde precisamente à notocorda subjacente. Ela surge cefalicamente ao nó primitivo e dorsal mente à notocorda e ao mesoderma adjacente a esta (Fig. 5.58). Com o alongamento da notocorda. a placa neural se alar-

ga, "''ança em direção cefálica e acaba chegando até a membrana bucofaríngea (Figs. S.SC e 5.8C). Eventualmente, a placa neural ultrapassa a n<ltocorda. Em torno do dia 18, a placa neural se invagina ao longo de seu eixo central, li>rmando o sulco neural, mediano. longitudinal, com pregas neumis de cada lado (Fig. 5.8G). As pregas neurals tomam-se muito salientes na ex· trem idade cefálica do embriã<.) e constituem os pâmeiros sinah; do desenvfJlvimento do encéfalo. Por volta do fim da terceira se-mana, a.o; pregas neurais começam a aproximar·se e a se fundirem, convertendo a placa neural no tubo neural (Figs 5.9e5. 10). A fom1ação do tubo neural é um processo compléxo, multi· fatorial. envolvendo forças extrínsecas (Smith e Schocnwolf. 1991). O tubo neural sepa~-se logo do ectoderma da superHcie. As bordas livres do ectoderma fundem-se de modo a tomar esta camada contínua sobre o tubo neural e o dorso do embrião (Fig. 5. 1OE). SubseqUentemente,(> cctoderma da superflcie se diferencia, formando a epiderme da pele. A neurulação termina durante a quarta semana (ver Cap. 6). Formação da Crista Neural

Durante a fusão das pregas neurais, o que forma o tubo neural, algumas células ncurocctodérmicas, dispostas ao Jong(> da crista de cada prega neural. perdem sua afinidade epitelial e suas ligaçõc~ com as células vizinha.~ (Fig. 5. 10). Com a separação do tubo neural do ectoderma da superfície, as células da crista neural migram dorsolateralmente de ambos os lados do tubo neural. Lugo elas formam uma massa achatada, irregular, a crista neural, situada entre o tubo neural e o ectodenna sobrejacente (Fig. 5.1 OE e F). A crista neural separa-se logo em duas partes, direita e esquerda, que migram para os aspectos dorsolaterais do tubo neural. Muitas célu las da crista neural migram em várias direçõcs e ~e'dispersam pelo mesênquima. Apesar de ser difícil identificar estas células, técnicas especiais com traçadores mostraram que as células da crista neural se disseminam am· piamente. As células da crista neural dão origem aos gânglios espinhais (gânglios das raízes dorsais) e aos gânglios do sistema nervoso autônomo. Os gânglios dos nervos cranianos V. VIl, IX e X também derivam, em parte, de células da crista neural. Além de formarem células ganglionares, as células da crista neural formam as bainhas dos nervos periféricos (compostas por células de Schwann). Ela.~ também formam as meninges, que rec<r brem o encéfalo c a medula espinhal (pelo menos a pia-máter e a aracnóide). Células da crista neural também contribuem para a formação de células pigmentares, da medula da adrenal e ''ários componentes esqueléticos e musculares da cabeça (ver Cap. 11). '

Como a placa neural, prim6nllo do SNC, apuece durante all!n:eiro - - e cK oripm u pre... neuraio e ao laício do ll!bo neural, a pentuboçlo da DeUNilçlo pode CllliSII' anonn.oJidocJes F I - do enc:«aaoe medula apinhai (verCap, 19). O. d1f11M11 ....... nl {NTDs) esdo entJe IIS anomaliu conaenJw mais comuna (I'Uiy, 1991). Bstima...., que, no le~ttdbs Bsl8dos Unidoo. alncicleaciade NTDscheaueaJ6por lO.OOOnascimentoa(OJeenber&etal.,l9.83).

62 • TERCEIRA SEMANA DO DESENVOlVIMENTO HU MANO

Área cal'diogênica

Placa newat Suk:lo neural

Mooodonr.a

MosOdormll

lntormedlário

paraiCISI

Sulco néural

Ectodefma do embrião

H,... da secçio B

Borda cortada do êrnnio

$aco VItelino CObf.N10 PMQ me90derma ema~

Nfvel da •• SáCÇâO 0

Primeiro somito

----

$omito

PadiaAodo

-.....

intra--embrion.irio

Celoma pericârdico

Cw,al

Pregas neural& Q08M M lv ncJindO

perlcardioperitonea 1

Soma_ 1opleur&

para lom'lar o tubO neural

Cotoma lntra·oml>flooáJh>

• A g. 5.9 Oesenbosdeemllriõesdc 19 a 21 dia<. ilusuandoodcsenvolvnncntock>. wmi1os e do""k)ma onlr.~o<:mbriooário. A. C e Visu dcnal do embrião. exposto pela n:moçilo do ônU>io. 8. De F. Secções lnU\SVCililiÍ' do di<eo embriooário...,. nlvei• n'IO>Ilados. A. Embriilo pré·Mlfnluco com ccrcu de 18 dias. C, Embrião com cc:n:a de 20 dias mostrando o primeiro par de somitos. Uma pane da M>matopleora à direita fOt removida para nKI6trnr os espaços celômioos iwl:-dos no r'lle80derma lateral. J::. Um c::mbritt<> de três somiros (cerca de 2 1 dias) mostrando o celomn int,.. embrionário em forma de fcmKiura, exposto Adireita pela remoção de um o p~1rte da soma1opteura.

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Borda cortada <10 âmniO Prega neural Suloo neural · - - - -

Prega neural

Nfvel da

secção B Somtto ------------

Nó primitivo - - - - -

Linha primitiva

Sulco neoral

Notocorda

Pregas neurals aproximando-se uma da outra

Ectoderma da superlfeie

o--

•

Epk:Jerme em desenvolvimento

Crtsta neural Tubo neural

Canal neural

Tubo neural

Gânglio espinhal em desenvolvimento

• Fig. 5.10 Secções transversais diagramáticas de embriões progressivamente mais \'elhos, ilustrando a fonnação do sulco neural. tubo neural e-

crista neural até o fim da quana semana.

A meroanenc~falia. ou anencefalia -

ausencia parcial do • · c~falo -, 6 o defeito mais grave etamb6m a anomalia mail co-

mum que afeta o SNC (ver Cap. 19). Apesar de o termo anencefalia (do gr. an, sem; ~nUphalo1, c~rebro) ser comiiiDODte usado, ele ~ errado, pois o c~rebro nio eaú. auaente. As evidb·

ciu disponlveis sugerem que o dislllrbio prim6rio (p.ex., ama droaa teratoaênica; ver Cap. 9) aleta o neuroectodol'lllll, levudo l nio-fusio das presas neurais para formar o tubo llellral na regiio do cnc6falo. llto leva A moroanencefalla (atul8cla do enc6faio anterior e do enc6falo m6dio c ao de11011volvimonlo rudimentar do enc6falo posterior) el••Pi"luJ b(ffds cf•lü:a (wr CGfJ. /9).

DESENVOLVIMENTO DOS SOMITOS Durante a formação da notocorda e do tubo neural. o mesoderma intra-embrionário de ambos os lados prolifera, formando uma espessa coluna longitudinal de mesodenna paraxial (Figs. 5.8G e 5.98). Amba.~ as colunas continuam-se, latemlmente. com o mesodenna intermediário, que se adelgaça gradualmente, fonnando uma camada de mesoderma lateral. O mesodenna lateral é conúnuo com o mesodenna extra-embrionário, que cobre o saco vitelino e o âmnio. Próximo ao fim da terceira semana. o mesoderma paraxial se diferencia e começa a dividir-se em pares de corpos cubóides,

64 • TERCEIRA SEMANA DO DESENV0LVIMEI'(I0HUMAN0

os somitos (do gr. soma. corpo). Estes blocos de mesoderma se localizam de ambos os lados do tubo neural em desenvolvimento (Fig. 5.9C a E). Durante o perfodo som(tico do desenvolvimento (dias 20 a 30). formam-se cerca de 38 pare.~ de somitos. No fim da quinta semana, estão presentes de 42 a 44 pares de som itos. Os somitos formam elevações nítidas na superfície do embrião e são algo triangulares, em secção transversal (Fig. 5.9C a F). Uma cavidade em fenda, sem importância. a miocele, aparece dentro de cada somito, mas desaparece logo. Como os somitos são bem evidentes durante a quarta e.quinta semanas, eles são usados como um dos critérios para determinar a idade do embrião (ver Cap. 6, Quadro 6.1). Os somitos aparecem primeiro na futura região occipital do embrião, mas logo se estendem cefalocaudalmentc e dão origem à maior parte do esqueleto axial (ossos da cabeça e a coluna vertebral) e músculos associados. assim como à derme da pele adjacente (ver Caps. 16 e 2 1). O primeiro par de somitos aparece no fim da terceira semana (Fig. 5.9C), perto da extremidade cefálica da notocorda, Os pares subseqüentes formam-se em uma seqUência cefalocaudal.

DESENVOLVIMENTO DO CELOMA INTRA-EMBRIONÁRIO O celoma (cavidade) intra-embrionário surge como pequenos espaços cel(imicos. isolados, no mesoderma lateral c no mesodenna cardiogênico (formador do coração) (Fig. 5.9A a D). Estes espaços coalescem, fortnando uma cavidade única, em forma de ferradura - o celoma Intra-embrionário (Fig. 5.9E) -. que divide o mesoderma lateral em duas camadas (Fig. 5.9D): • Uma camada parietal, ou somática. contínua com o mesoderma extra-embrionário que cobre o âmnio • Uma camadtt visceral, ou esplâncnica, contínua com o mcsoderma extra-embrionário que cobre o saco vitelino O mesodenna somático e o cctoderma do embrião formam a parede do corpo do embri.ão. o u somatopleura (Fig. 5.9F), enquanto o mesodenna espllincnico e o endoderma do embrião formam a parede do intestino. ou esplancnopleura. Dur.tnte o segundo mês, o celoma inl!a-embrionário divide-se nas três cavidades do corpo: • Cavidade pericárdica • Cavidades pleurais • Cavidade peritoneal

Para uma descrição da divisão do celoma intra-embrionário, ver Cap. IO.

DESENVOLVIMENTO INICIAL DO SISTEMA CARDIOVASCULAR No início da terceira semana, começa a angiogênese (do gr. angeion. vaso; genesis, produçio), o u formação dos vasos sangUíneos no mesodenna extra-embrionário do saco vitelino. do pedículo do embrião e do córion (Fig. 5.11). Os vasos sangUíneos do embrião começam a formar-se cerca de 2 dias mais tarde. A formação inicial do sistema cardiovascular estA correlacionada com a ausência de uma qu'\"tidade significativa de vitelo no ovo e no saco vitelino, o que causa uma necessidade urgente da existência de vasos sangUíneos para trazer da placenta oxigênio

e nutrição, provenientes da circulaç.ã o materna, para o embrião. No fim da segunda semana, o embrião nutre-se do sangue matemo por difusão através do celoma extra-embrinário e do saco

vitelino. Durante a terceira semana, fonna-sc uma circulação uw.. roplacentária primitiva (Fig. 5.12).

Anglogênese e Hematogênese A formação de vasos sangüíneos (angiogênese) no embrião e nas membranas extra-embrionárias, durante a terceira semana, pode ser resumida da seguinte maneira (Fig. 5.11): • Células mesenquimais - os angloblastos (células formadora.~ de vasos) - se agregam, formando acúmulos isolados de células angiogênicas -as ilhotas sangüíneas. • A confluência de fendas intercelulares forma pequenas cavidades dentro das ilhotas sangUíneas. • Angioblastos se achatam, formando células endoteliais. que se dispõem em torno das cavidades das ilhotas sangUíneas. formando o endotélio primitivo. • Estas cavidMes revestidas por endotélio fundem-se, formando redes de canais endoteliais. • Vasos estendem-se para áreas adjacentes atmvés de brotos endoteliais e fusão com outros vasos. Células do sangue se originam de células endoteliais dos vasos (hemocitoblastos), quando estas se desenvolvem no saco vitelino e na alantóide, no fim da terceira semana (Fig. 5. 11 E e F). A formação de sangue no embrião só tem início na quinla semana. Ela ocorre primeiro em várias partes do mesênquima do embrião. principalmenle no fígado e, mais tarde, no baço. medula óssea e nodos linfáticos. Provavelmente, os eritrócitos fetais e do adulto provêm de precursores bematopoéticos diferentes (Nakano et ai., I 996). As células mesenquimais, que envolvem os vasos sangUíneos endoteliais primitivos, se diferenciam nos elementos musculares e de tecido conjuntivo dos vasos.

Sistema Cardiovascular Primitivo O coração e os grandes vasos provêm de células mesenquimais da área cardiogênica (Fig. 5.118). Durante a terceira semana, um par de canais revestidos por endotélio - os tubos endocárdlcos do coração - se formam e se fundem, originando o tubo cardlaco primitivo. O coração. tubular, une-se aos vasos sangüíneos do embrião, do pedículo do embrião. do córion e do saco vitelino, fonnando o sistema cardiovascular primitivo (Fig. 5.12). No ftm da terceira semana, o sangue já cireula e o coração começa a bater no 21• ou 22• dia (cerca de 5 semanM após o LNMP). De..\la maneird, o sistema cardiovascular é o primeiro sistema de órgãos a alcançar um estado funcional. Durante a quinta semana, cerca de 7 semanas após o LNMP, os batimentos do coração do embrião podem ser detectados ultra-sonograficamente usando uma sonda Doppler (Fig. 5. I 3). ·

DESENVOLVIMENTO DAS VILOSIDADES CORIÔNICAS Pouco depois do aparecimento das vilosidades corlllnlcas primárias, no fim da segunda semana, elas começam a ramificarse. No início da terceira semana. mesênquirna invade as vilosidades primárias. fortnando um eixo central de mesênquima frou-

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO • 65

Borda oonada doãmnlo --~

Bor<Sa cortada doAmnlo

Oiii<)O embrionário Pedlooio do

emM!lo

Vaso sangüineo primitivo

Parede do

Ilhota sangO(nea

VRROS

sangO(neo· i!m form...~f40

saco corl6nlco

tlhola sangüinea

Parada do saco vitelno

Luz de vaso sangüineo primitivo

Vaoo sangOineo p~mltlvo

Endoderma do

saco vitelino

Gélula sangüinea

surgindo do endotélio

Células sangOíneas

Fuslo dos vaoos

adjacentes

primitivas

• Fig. 5.11 E.stógios sucessivos do de~envolvimento du tO~tnguc:: t vnsn" sangUíneos. A. O saco vitelino e uma porçAo do Mlco coriônico (cerca de 18 diu~) . #, Vil'lln doflilal do c111brião exposta pela rellloçâo do Gmnio. C o F, Secções de i lhotas sangUíneas n'lostrando estágios sucessivos do desenvol vimento do

f\1U1gue.; vusos

sangUíneos.

xo (tecido conjum ivo). Neste estágio. as vilosidades coriônlcas secundúrlns cobrem toda u superfície do snco coriônico (Fig. S. I4A c 8). Algumas células mcscnquimais da>. vi losidudcs diferenciam-se cm cupilnres e células sangüínea.s (Fig. 5. 148 e C). Quando os capilares se comam visíveis nas vilosidades. estas silo cknomin:lda< vllo.sidades roriônicas terciárias (ver Figs. 5. 12 <5.140). Os capilares das vilosidades coriônicas fu ndem-se. fonnando redes arteriocapilares; estas logo se unem ao comçfto do embrião :um v~< de vasos. que se diferenciam no mesênquima do córion e do pcdfculo do embrião (Fig. 5.12). No fim da rerceirll

semann. o sangue do cmbrirío começa a circular lenaamcntc através do> capi lares das vilosidade$ coriônicas. O oxigênio e os nuLricntcs do snngue ll 'lllterno. presentes no espnço intcrviloso, difundem-se mrm•6s das paredes das vilosidades (membrmwN placeull1r/(l.<) e pcnetmm no sangue do embl'ião (Fig. 5. 14C c D).

O dióxido de carbono e produtos de excreção se difundem do sangue dos capilares fecais. mrnvés do parede das vilosidades. e vão para o sangue matemo. Concomitantemente, células citocrofobl~sticns das vilosidades coriônicas prolireram e se estendem atrav~s do sincici()(J'()oo

foblasco. fonnando uma capa citolrofobli$sllca (Fig. 5.14C). que envolve. gradualmente. o saco coriônico e o prende ao eodomécrio. As vilosidades, que se prendem aos tecidos macemos através da capa citotrofoblástica, constituem as vUo.sldades-tronco (vilosidades de ancoragem). As ' 'ilosidades que <e projetam dos lados das vilosidades-tronco sQo as vilosidades ramificadas (vilosidades cenninais). É através das paredes das vilosidades terminais que se dão as principais trocas de material entre o sangue da mãe e do emblião. As vilosidades terminais são banhadas por sangue materno no espnço inlcrviJoso, que se renova cnnlinuamente.

66 •

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Veias cardinais ante,lor, comum e posterior Artérias intersegmentares dorsais

Seio venoso

Aorta dorsal Aroos aórtlcos Artéria umbilical Cavidade amniótica

Vilosidade terciária Amnio

Saoo aórtico Coração Veia vitelina Parede do córion

Veia umbilical

Saco vitelino Anérla vitelina

Cordao umbilical

·• Fig. 5.12 Diagrama do sistema cardiovascular primitivo de um embrião com cerca de 20 dias. visto do lado. esquerdo. Observe o estágio tran·

sitório dos pares de vasos simétricos. Cada tubo cardraco se continua. dorsaJmente. com uma aorta dorsal. que segue cm direção caudal. Os ramos das aorta.~ são (I) artérias umbilicais, que estabelecem ligações com vasos do córion; (2) art6rias vilClinas do saco vitelino; e (3) artérias dorsais intersegmentares do corpo do embrião. A veia umbilical retoma o sangue do córion e divide-se em veias umbilicais, direita e esquerda. no corpo do embrião. Os vasos do saco ~,·itclino formam um plexo vascular, que está unido aos tubos c.ardracos através das veias vitelinas. As veias cardi· nais anteriores retomam o sangue da região cefálica. A veia umbilicaJ está em vennelho para indicar que ela transpOrta sangue oxigenado e nu· trientes do córion (patte embrionária da placenta para o embrião). As art~rias es110 em vennelho-claro para indicar que elas uansportam sangue pouco oxigenado e produtos de excreção para as vilosidades coriônicas para transferência para o sangue matemo.

RESUMO DA TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO Alswnas vem, o embriió morre e • viloelclades cori&licas nlo completan\ seu delenvolVhp~lo;__islo t, elU nlo se vucularizan) pata fornw'• vilo&idades terciárias. !!.laS Vilosidades em de~ . raçlo loao fOfiiW!I inrumescimenlos clstlêot- mofa IIJdalifprTM, · que se - l h á a um cacho de uvas. A mola apresente graus vari'veis de prollferaçlo trofobléstica e produ uma quantidade excea- • ·s iva de hCG. De 3 a SW> das molas 'S.e ·transfoll)lam. ~m les6es trofoblá.sticu mallanu ~ ~- Alpmu.p!!)lu forJilllll,•se após abortos esponlloeos, e ~ oc~ ap6$ pOrtos ~-Os Cll'i,qcar<:~,,invwveln)C!lte, dlo ~s (esa~rt<v6l da corren• ~ pata v'rlool locais.

J>Illwl>:se}

como,

. por exemplo, pulm.6ea.,. v.,ma. tlj~.' "'so, ioteslir!q e cúebro (l!eJ:kowitz e QQidpein, 1996).

Durante a gastrulação. ocorrem importanle,s transfonnaçõe<i no embrião, pois o disco embrionário bilaminal' convene-se em um disco embrionário trilaminal'. Estas transfonnações se iniciam com o aparecimento da linha primitiva. Linha Prlmlllva

A linha primitiva aparece no início da terceira semana como um espessamento localizado do epiblasto na extremidade caudal do disco embrionário. A linha primitiva resulta migração de c61ulas do epiblasto para o plano mediano do disco embrionário. A invaginação de células do epiblaslo na

da1

TERCEIRA SEMANA DO DESENVO~VIM Etn'O HUMANO •

Decfdua basal

Cavidade coriónica

Saco vitelino

B • Fig. 5.13 A. Sonograma de um embrião de 5 semanas (7 ,2 mm) com o saco vitelino, dentro do saco coriônico (da gestação). O coração vcnnc· lho, puls.álU, do embriüo foi visualizado usando ultra-som Doppler. 8 . Esquema do sonograma para orientação e identificação das estruturas. (De

Moore Kl. Persaud TVN, Shiora K: C<>lt>r Atla."'fClini<:al Embryology. Philadelphia, WB Saunders. 1994. Cort,.ia do Dr. E. A. Lyons, Prof<-<sor of Radiology and Obstetrics and Gynecology, Health Sciences Centre, University of Manitoba, Winn.ipeg, Manitoba, Canadá.)

linba primitiva dá origem a células mesenquimais, que migram ventral, lateral e cefalicamente, colocando-se entre o epiblasto e o hipoblasto. Logo que a linha primitiva começa a produzir células mesenquimais, a camada epiblástica passa a ser denominada ectoderma do embrião. Algumas células do epiblasto deslocam o hipoblasto e fo rmam o endoderma do embrião. Células mesenquimais produzidas pela linha printitiva organizam-se. formando uma terceira camada germjnativa., o mesodentw intra ~ em~ brionário. Célula.~ da linha primitiva migram para as bordas do disco embrionário, onde se unem ao mesodenna extra·embrio· nário, que cobre o âmnio e o saco vitelino. No fun da terceira semana. há mesoderma e nt•·e o ectoderma e o endoderma em todas as regiões, exceto na membrana bucofarlngea, no plano mediano ocupado pela notocorda e na membrana cloacal.

Formação da Notocorda

No início da terceira semana, células mesenquimais provenientes do nó primitivo da linha primitiva formam o processo notocordal, que avança, cefal icamente, do nó primitivo. fo rma)ldO um bastão de cé lulas entre o ectoderma e o e ndo,derma do embrião. A fosseta primitiva penetra no processo notocordal e forma o ca110l notocordal. Quando totalmente desenvolvido. o processo notocordal se estende do nó primitivo até a placa precordal. Aparecem aberturas no assoalho do canal notocordal, que logo coa lescem, formando a placa notocordat. A placa notocordal dobra-se, formando a notocorda - o eixo primitivo do embrião cm tomo do qual se forma o esqueleto axial.

68 a TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

-----Vilosidade coriônica secundária

8 Pa(ede do saco ooriônico

I J Eixo de mesénquima

Endométrio

---

·---

-----t-------.--

Capa citotroloblástica Tecido conjuntivo Vilosidade cofiônica terciária

Sangue matemo

Capilares

Sinusôide materno

• Fig. 5.14 Oiagr<ml~l i luMramlo v uc..c nvo lv imc nw da 'i

vi l us ilkul~:-.

t:oriônil:<tS :-.e<:-undári ~·~ · " tOtlll~IÇ.olo d a plat:'e nta tamhélll é mostrada. ;\. Sccl(.iill s:.:.gital de ul'n cnlhriã<) (cerca dê I 6 dia." J. H. Secção de umil vi Josidildl" coriônk~il. C. Sc<.~~·ão de um c m briào implanhi<.IO (cerca de 2 1 dias). O, Secção de uma vilõsidade codônica tercii'iria. O somguc dos capilares fetais est:t ~cpurado d<.t sa ngue tmllcnw, qtJe banh;, a \'ilv:-id:uJe. pdu membrana p lnccntáriu. (:ompvsta pvr endo té lio <.lo >:<~p i lar, rncsênquium, c ilol rüfuhla:-.w t: sin<:-it:'il•lrol"ohlasto .

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIM ENTO HUMANO • 69

Formaçl o do Tubo Neural

Aplaca 11otocordal surge como um espessamento do ectoderma do embrião. cefalicamente ao nó primitivo. A notocorda em desenvolvimento induz a formação da placa neural. Nesta, formase um sulco neural, longitudinal, margeado pelas pregas neurais. A fusão destas pregas forma o tubo neural, primórdio do SNC. O processo de formação da placa neuml e seu dobramento pam fonnar o tubo neuml é denominado neurulaçdo. Formaçio da Crista Neural

Durante a fusão das pregas neurais para formar o tubo neural, células neuroectodérmicas migram dorsolatcralmcntc e formam a crista neural, que se situa entre o ectoderma da superfície e o tubo neural. A crisw neural divide-se. logo, em duas massas que dão origem aos gânglios sensitivos dos nervos cranianos e espinhais. Outras células da crista neural migram do tubo neural e dão origem a· várias outras estnlluras, como, por exemplo. a retina. • Formaçlo dos Soml1os

O mesoderma, de ambos os lados da notocorda, se espessa. formando colunas longitudinais de mesoderma paraxial. A divisão destas colunas paraxiais em pares de som itos se inicia cefalicamente, no final da terceira semana. Os somitos são agregações compactas de células mesenquimais das quais migram células, que dão origem às ''értebras, costelas e músculos axiais. Durante a terceira semana, o número de somitos presentes constitui uma indicação confiável da idade do embrião.

T6rmlno da Formaçlo dai Vlloaldad" Corl6nlcaa

As vilosüúules coriônicas primárias tomam-se vilosidades coriônica.~ secundárias ao formarem eixos centrais de mesênquima. Antes do fim da terceira semana, formam-se capilarés nas vilosidades cori{Jnicas secunddrias, transformando-as em vilosi<Wdes cori{Jnicas tercidrias. Extensões citotrofoblásticas das vilosidades de ancoragem se unem, formando uma capa citotrofobldstica, que prende o saco coriônico ao endométrio. O rápido desenvoh•imento das vilosidades coriônica.~. dumnte a terceim semana, aumenta muito a superflcie do córion disponível pam as trocas de nutrientes e outras substâncias entre as circulações materna e do embrião.

I. As mulberes que tomam pOulas anticoocepcioaais dunnre mui· tos anos r!m abortos espondneo$ pceoocee com maior t'reqüeocia do que as mulheres que uum 0111101 m6todollllllicoocepcionaia? . 2. A ter<eira se111111a do' deseovolvimeoiO fu pane do periodo embrionmo? Quais do as principais elll'UIUI'Uembrionmas que oe formam? . 3. Oque sianlficao termo <-UniÇ1Io ~rutnMJl? ll o mesmo que abot· to precoce incluDdo? 4. Dro1as e outro& apntes podem C&lllll' IIIOOIAilas eonatnituiiO embrilo, quando pre- no s011p ~ dunnlea terceira se111111a? Em caso positivo, que 6rsloo seriam mais s01scetíveis? 5. Qumdo mulberes com maia de 40 11101 rim tilho&,.,. um maior rlllCO pano embr!Jo? Em cuo ppeitivo, cpulia slo elee? As rupo.stas o ~sttu qu..tlhtl ad<iopn1111Mdtu ""/fNII do livro.

Formação do Celoma Intra-embrionário

O celoma (cavidade) situado dentH> do embrião surge como espaços isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardiogênico. Subseqüentemente, estas vesfculas celômicas coalescem, formando uma cavidade única, em forma de fcrradum, que dá origem às cavidades do corpo. como, por exemplo, a cavidade peritoneal. Formaçio dos Vasos Sangüfneos e do Sangue

Os vasos sangüíneos aparecem. inicialmente. no saco vitelino e alantóide e no córion. Eles se formam no embrião logo após. Aparecem espaços dentro de agregações de mesênquima denominadas ilhmas sat1güí11eOs. Estes espaços tomam-se revestidos por endotélio derivado de células me.~e nquimais. Estes vasos primith·os se unem com outros vasos. formando o sistema cardiovascular primitivo. No fim da terceira semana, o coração está representado por um par de tubos cardfacos, endoteliais, que se unem a outros vasos sangüfneos do embrião e das membmnas extra-embrionárias (saco vitelino, cordão umbilical e saco cori6nico). No fim da terceira semana, o par de tubos cardfacos endoteliais funde-se, formando um coração tubular, que se une a vasos do embrião, saco vitelino, córion e pedfculo do embrião, formando um sistema cardiovascular primitivo. As células sangUfnea.~ primitivas (hemocitoblastos) derivam principalmente das células endoteliais dos vasos das paredes do saco vitelino e da alantóide.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Berkuwitz RS. Guldstein OP: Chorionic curnors. N EngI J Med 33S: I140. 1996. 8e5sis M: The. blood cells anel their formation. /n Br~het J. Mirsky AE (ed$): The Cell. vol. 5. New York. AcOOemk Press. 1961 . Bianchi 0\\', Wilkins-Haug LE. EnderS AC. Hay ED: Origin ofexuaembryonic mesodenn in experimental animais: Relc\•ance to cholionic mosaicism in humans. Am J M~dGenet 46:542, 1993. Bou6 J. Boué A, Lar.ar P: Retrospcctive and prospective epidemiological studic~ uf 1500 hryotypcd spontaneous abonions. Teratology 12:1 I, 1975. Callcn PW: Vllrtlsonogn:tphy in Ob:.·tdrlc:r and GynecolOR}'. 3rd ed. Philadel· phia, WB Saunders. 1994. Carlson BM: Hum(m Embryology and Dt!\·~lopm~ntal Biology. SI. Louis, CV Mo:o>by. 1994. Carr OH: Chromosomes and abonion. Adv Hum Gtnt't2:201, 1971 . Cookc J: The early embryo and the fonn;,uion of body panem. Am Sei 76:35, 1988. Filly RA: The ferus with a C NS malforrn.ution: Ultnsound C\'aJuation. ln Harri· son MR. Golbull MS, Filly RA (ed5): n~ Urtborn Patie nl: Pren(llol Diog· ntJJis ond Trt>aJmenJ, 2od ed. Philadelphia. WB Saunders. 1991. Filly RA: Ectopic pregnancy. ln Callen PW (ed): Ultrruonogrophy in Ob.flt!lrics and Gynecology. 3rd 00. Philadelphia. WB Saundel'$. 1994. Ovcia-Maninez V, Damell DK. Lopez-Sam:.hez C, et ai: PaJhology. Philadel· phia. JB Lippincou.. 1988. OHberl SF: Det•e/(Jpmt-nta/ Biology, Sth ed. Sunderland. Sinauer ASSO('iillell. 1997. . Grecnbcfi f . James LM, Oakley GP: E~llimates of birth pte\'alence ratc5 of spina bitida in the Uniled States from computer generatcd maps. Am J Obstei Gyneco/145:570, 1983. Holzgre..·e W. F1ake A W. Langer JC: The fetu5 with sacr()C()Ccygeal teratoma. ln Harrison MR. Golbus MS. filly RA (eds): TM Unbom Patient: Preootol Diogno:.ú ond Trearment. 2nd cd. Philadelphia, WB Saunders. 1991.

70 • TERCBRA SEMAHA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

N: Gonadal and aenn cdii"'IIOplums. /1t Behrman RE. KJugma.n RM. Arvin AM (eds): Nel.son TfWIHHM. of P~diaiTks, ISth cd. PhiiiKiclphia. W8 S11u nde~. 1996. Moore KL, Agur AMR: f.Y \,'lltl/1(' / Cllnical AnnttJm)•. Bolthnore. Williams & Mari n~a

Wllkins. 1995. ~oore KL... Persaud TVN: T~ Dfn.~/(Jping H1111t011: CllnlcallyOrit!nttd Embr:YD"

lo11. 6ch ed. Philadelphia. WB Saunder<. 1998. Nlkano T, Kodama H. HonjoT: ln vitrode\o"t-lopme:nt ofprimitive andddiniti,•e erytllru<)tt$ from ditf.,..l J>1=111'0Q. Sd.toc. 272:272. 1996. Rutrin R. Farbc< JL: PaJJro/Ofil· Philadelpbia, lB lippinccu. 1988. Sallll>ury IR. Dever<>lt MH, Coctoon MI. Whimstc WP: 'l'hne-dimensional

rcconsttUC"tion of human c:mbryonic notocbords: Clue to pathogenesis of chordoma. J

Potho/11:~9.

1993.

Stu~ RA. SchocnwolfGC: Quantitativo analysn of cell bchavion W'lderiyin.g

notochord fonnation and extcnJion in mouse embryoJ. Anal Rcoc 239:103. 1994. Slaçk JMW: We bave a morphoac:nl Nature 327:5S3. 1987. Smith JL. Schoenwolf oc~ Purt.her evidence of extrins-ic forces in bending of che neural platc, J Comp Neum/301:225, 1991. Tabin CJ: Retinoids. bomcoboxe-1. and groVo"th faccon: Toward moleeu.l.u JDO.. d<ls fw Umb <!e>•etopn<nt. C•/166:199. 1991 . Wolpcn L: Tltt TriltlfiPit ofth~ E•bry·o. Odon1. Oxford Unh·cnity Prfis, 1991.

Período da Organogênese: Da Quarta à Oitava Semana do Desenvolvimento Humano

6 Fases do Desenvolvimento Embrionário Dobramento do Embrião Derivados dos Folhetos Germinativos Controle do Desenvolvimento Embrionário Principais Eventos da Quarta à Oitava Semana Estimativa da Idade do Embrião Resumo da Quarta à Oitava Semana do Desenvolvimento Questões de Orientação Clín ica

72 • PERIODO OA ORGANOO~NESE: DA OUAATA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

• A maior parte do perlodo do desenvolvimento embrionário ocorre da quarta à oitava semana; no entanto, eventos crlticos do desenvolvimento também ocorrem durante as primeiras 3 semanas, como a clivagem do zigoto. a blastogenese e o desenvolvimento inicial dos sistemas nervoso c cardiovascular. To-

das as principais estruturas exremas e internas são estabelecidas da quarta à oitava semana. Ao final deste periodo de organogênese, todos os principais sistemas de órgãos começaram a se desenvolver; contudo, a função da maioria destes é mínima, exceto a do sistema cardiovascular. À medida que os tecidos e órgãos se formam, a forma do embrião se modifica, de modo que, na oitava semana, este tem uma forma distinta· mente humana.

FASES DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO O desenvolvimento humano pode ser dividido em três fases, que se inter-rel~ionam em certa extensão:

• A primeira fase do desenvolvimento é a do crescimento (aumento de tamanho), que envolve divisão celular e elaboração de produtos celulares. • A segunda fase do desenvolvimento é a morfogênese (de· senvolvimento da forma), que inclui movimentos celulares em massa. O movimento das células permite que estas interajam entre si durante a formação dos tecidos e órgãos. • A terceira fase do desenvolvimento é a diferenciação (maturação dos processos fisiológicos). O término da diferenciação resulta na formação de tecidos e órgãos capazes de desempenhar funções especializadas. Pelo fato de os sistemas de órgãos se desenvolverem entre a quarta e a oitava semanas, a ex.posição dos embriões a teratógc~

nos, durante este perlodo, pode causar graves anomalias congênitas. Os teratógenos são agentes, como droga.• e vlrus, que produzem ou aumentam a incidência de anomalias congênitas (ver Cap. 9). Os teratógenos atuam durante o estágio da diferenciação ati va de um tecido ou órgão.

DOBRAMENTO DO EMBRIÃO Um evento significativo no estabelecimento da forma do corpo é o dobramento do disco embrionário !rilaminar plano que leva à formação de um embrião aproximadamente cilíndrico (Fig. 6.1 ). O dobramento ocorre tanto no plano mediano quanto no horizontal e resulta do rápido crescimento do embrião, particularmente de seu encéfalo e medula espinhal (sistema nervoso central). A velocidade de crescimento lateral do disco embrionário não acompanha a velocidade do crescimento do eixo mai' or quando o embrião aumenta rapidamente de comprimento. Disto resulta o dobramento do embrião. O dobramento das extremidades cefálica e caudal e lateral do embrião ocorre si mui· taneamcnte. Concomilanleme.nte, ocorre.uma relativa CQnstrição

na junç.ão do embrião com o saco ''itelino. O dobramento ventral das extremidades do embrião produz as pregas cefálica e caudal, o que resulta no deslocamento ventral das regiões cefál.ica e caudal à medida que o embrião se alonga cefálica e caudal mente (Fig. 6.IA, a 0 2).

Prega Cefálica

No início da quarta semana. as pregas neurais na região cefálica já se espessaram para formar o primórdio do encéfalo. Inicial· mente, o encéfalo em desem·olvimento se projeta dorsalmente para dentro da cavidade amniótica. Mais tarde, o prosencéfalo em desenvolvimento cresce cefalicamente, ultrapassa a membrana bucofarlngea e recobre o coração em desenvolvimento. ConC(>mitantemcnte, o septo transverso (septo mesodérmico transversal). o comç.ão primitiv(), o celoma pericárdico e a membra~

na bucofarlngea se deslocam parti a superfície ventral do embrião (Fig. 6.2). Durante o dobramento longitudinal, parte do endoderma do saco vitelino é incorporada ao embrião como o Intestino anterior (primóndio da faringe, e\ôfago e outras estruturas; ver Cap. 13). O intestino anterior fica entre o encéfalo e o coração; a membrana bucofarlngea separa o intestino anterior do estomodeu (ver Fig. 6.2C). Após o dobramento, o septo transverso situa-se caudalmente ao coração, onde, subseqUentemente, se trans· forma no 1e11dão cemral do diafragma (ver Cap. 10). A prega cefálica também influencia a disposição do celoma embrionário (primóndio das cavidades do corpo). Antes do dobramento, o celoma é constltufdo por uma cavidade plana em forma de ferradura (Fig. 6.1A 1). Após o dobramento, o celoma pericárdico fica em posição caudal ao coração e cefálica ao septo transverso (Fig. 6.2C). Neste "-"ágio, o celoma intra-embrionário se comunica amplamente. em ambos os lados. com o ccloma extTa-cmbri· onário (Fig. 6.1A,). Prega Caudal

O dobramento da extremidade caudal do embrião resulta basicamente do crescimento da parte distal do tubo neural - o pri· mórdio da medula espinhal (Fig. 6.3). À medida que o embrião cresce, a região caudal se projeta sobre a membrana cloacal (fu· turo local do ânus). Durante o dobramento, parte do endoderrna, um dos folhetos germinativos. é incorporada ao embrião como Intestino posterior (primórdio do cólon descendente e órgãos análogos; ver Cap. 13). A porção tenninal do intestino posterior logo se dilata ligeiramente para formar a cloaca (primóndio da bexiga urinária e do reto; ver Caps. 13 e 14). Antes do dobramento, a linha primitiva se situa cefalicamente à membrana c)()-

acal (Fig. 6.38); após o dobramento, ela se coloca caudal mente a esta (Fig. 6.3C). O pedlculo de fixação (primórdio do condão umbilical) fica agora preso à supertlcie ventral do embrião, enquanto a a/antóide- um divertículo endodérrnico do saC<l vi te· lino- é parcialmente incorporada ao embrião. Pregas Laterais

O dobramento lateral do embrião resulta do crescimento rápido da medula espinhal e dos somitos, que produzem as pregas laterais direita e esqucnda (Fig. 6.1A1 a 0 1 ). O primóndio de cada parede lateral do corpo se dobra em direção ao plano mediano, deslocando as bondas do disco embrionário ventralmente e formando um embrião aproximadamente cilíndrico. À medida que a.• paredes abdominais se formam, parte do folheto germinativo endodérmico é incorporada ao embrião como o Intestino médio (primóndio do intestino delgado e órgãos análogos; ver Cap. t3f Inicialmente. há uma ampla conexão entre o intestino médio e o saco vitelino (Fig. 6.1A 1) , mas. após o dobramento lateral, a conexão fica reduzida a um ctmall'itelino, ou dueto vitelino (Fig.

PERiODO OA OAGANOO~NESE: OA OUARTA À OITAVA SE..ANA 0 0 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

Àmn.o COt13dO

Plano CIO - oor1e A,

Cetoma JOtra-embrlonario

A, P IMO dO

comunicando-se com o celoma extra -embrionário

cortíl A,

Cri:l:a

"*"'

Plaoo do

- corte B.1

B, Intestino

Intestino

postonor

Gttngllo O!plnhal em desenvolvimento

ÁmnJO (cortado)

Cetoma e:•tra·

embrionário

Plano do

corto o,

• Fig. 6.1 Desenhos i lustrando o dobramento de embriões durmue o quarta semana. A 1• Vista dorsal de um cl1lhri5o no i nfcio da quartn scm~ma. Silo vi11oívc is lrêt- pur~;" tlc somi1os. A continuidade do cçlomn intro-cmbrionário co1n o celotnll txtru...:•nbrion:í..rio é ilustmda do lado direito. pelá remoçõo de lllll1e do ectoderma e rnesoderrna embr ionáriox. /J 1, C1 e D1• Vi:-;ta.s laterais de ernbriõe!; de 22. 2Cl c 2R dio", respectivamente. A: a D.,. Cones ~mg itai s no plnno mostrado e nl A 1• t\ 1 a D,. Corte.." t.runS\+CI'Sli Í'I m1s ní\'tis indicados cm A1 a V, .

7 4 • PERfODO OAORGANOGeNESE: OAOUARTAÀ OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

6.1C2). A região de fixação do âmnio à superfície ventral do embrião também tica reduzida a uma região umbllical relativamente estreita (Figs. 6.10, e D,). Quando o cordão umbilical se. forma a partir do pedfcuio de ·fixação. a fusão ventral das prc-

gas laterais reduz a região da comunicação entre as cavidades celômicas intra-embrionária c extra-embrionária a urna comunicação estreita (Fig. 6. LC,). Quando a cavidade amniólica se expande e oblitera a major parte do celoma extr.t-embrionário, o

Nfvel do corte B •

Mesoderma cardiogênlco

A Encéfalo em

desenvolvimento

Notoeorda

Ãmnio

Tubo neural (tutura medula espinhal)

[ . "; neural

~ Iy

Notocorda

·c••lon1a perlcárdioo Coração em desenvolvimento

8 Septo transverso

Linha primitiva

fixação

~~r) \\ /

Membrana

(

cloacal

Alantóide

Notocorda

Pedículo de

Tubo

Medula espinhal em desenvolvimento

Prosencéfalo

Cloaca

Alantóide

Unha primrtiva

Septo transverso

·Ce•lorr1a perlcároloo

Mem brana bucofarfr'lgea

• Fig . 6.2 DobramentO d•• ex.lretnidade cefálica do e111brião. A. Vista dorsal de urn emhl'i3o de 2 1 dias. 8, Corte saghal d:• parte cefálicn do embrião no plano mostrado cm A. Observe o movimento ventral do co-

rnção. C. Corte sagilal de urn embrião de 26 dias. Observe.que o septo tnmsve.rso. o cor<tção. o celoma periciÚ'dico c a membrana bucofaríngea se deslocaram para a supcrfieic ventr11l do embrião. Note, também, que parte do saco \'itelino está incorporada ao embrião. constituindo o intestino anwrior.

Cordão umbilical Membrana doacal

c • Fig. 6.3 Dobramento da extremidade caudal do embrião. A. Vista lateral de u1n embrião de 4 semanas de· idade. 8 , Corte o:;agiLal da parte caudal do embriiio no início da quarta ~emana. C. Cone semelhante ao final da quarta semana. Observe que pane do saco vitelino é incorpon1· da ao embrião como intestino poslcrior e que u pOrção lennioal se dila· tou para formur a cloaca. Obsen·e liunbém a mudança de posição da linha prirniliva. da alamóide. da membrana cloacal e do pedículo de fixação.

PER IODO DA OAGANOG~NESE: DA OUAATA À OnAVA SEMANA DO OESENVOI.VIMENTO HUMANO • 75

ãmnio forma o reveslimcnlo epilelial do cordão umbilical (Fig. 6.1D,). As anormalídades do dobramento corpoml são incomuns. O diagnóstico precoce por ultra-sonografia amenatal é essenc.ial para o lralamento des1es casos (Hien el ai.. 1992).

DERIVADOS DOS FOLHETOS GERMINATIVOS Os cm folhelos germinativos (cctodenna. mesodenna e endoderma). que se fonnam duranu: a gastrulação (ver Cap. S). dão origem aos primórdios de todos os tecidos e órgãos. A espccilicidade dos folhelos genninalivos. entretanlo. não é rigidamenle ftxada. As células de cada folheio germinativo se dividem, migmm. se agregam e diferenciam em padrOes bastanle precisos ao formarem os vários sis1emas de órgão., (orga11ogbll!se). Os principais derivados dos folhelos germinali vos são os seguinles (Fig. 6.4):

senvolvimento de mamíferos. ver Thompson e1 ai. (1991). A maior parte dos processos de desenvolvimenlo depende de uma inleração coordenada com precisão de falores gené1icos e ambientais. Vários mecanismos de conlrole guiam a diferenciaçGo • asseguram o desenvolvimemo sincronizado. 1al como as inleraçôes enlre tecidos. a migração regulada da.~ célulo.~ e de oolônia.~ de células, a proliferação controlada e a mono cclul:u- programada. Cada sis1ema do corpo 1em seu próprio padrão de desenvolvimeolo, mas a maioria dos processos da morfogl!nese é semelhante e relativamenle simples. Mecanismos de regulação básicos são subjaceoles a Iodas es1as alteraçõecs (Cooke. 1988). O desen>olvif1U!nto embrionário I e.rsm cialf1U!nte um p rocts· so de crt>sc:imenlo e de comple.ridade cresceme dt estruturo t função. O crescimento resuha de milose (processo de reprodu-

ção somática das células). jun1amen1e com a produção de matrizes extracelulares. enquan1o a complexidade resuha da morf<r gênese e da diferenciação. As célulo.< que consliluem os 1ecidos • O ectoderma dá origem ao sislema nervoso cenlr-~1 (encé- dos embriões muilo iniciais são pluripolenles- dependendo das falo e medula espinhal); ao sislema nervoso periférico; ao cireunslâncias, são capazes de seguir mais de umn via de deson· epilélio sensorial do olho, da orelha e do nariz; à epiderme volvimemo. Esle amplo polencial de desenvolvimenlo 1oma-se e aneX<l<$ (pêlos c unhas); às glândulas mamárias; à hipófi- progressivamenle restrilo quando os lecidos adquirem as camclerlsticas especializadas necessário.• pam aumenlar a softslicuse; às giGndulas subculâneas; e ao esmalle dos denles. As células da crista neural, derivadas do neuroecl<r ção de sua cslrulura e função. Esla restrição pressupõe que dederma, dão origem às células dos gll.nglios espinhais, cra- vem ser feitas escolhas para alingir a diversificação dos 1ecidos. nianos (SNC V. VIl, IX, e X) e aulônomos; às células que Atualmenle, a maioria das evidências indica que eSias escolho.< formam as bainho.• dos nervos do s istema nervoso perifé- são determinadas, não comt) conseqUência da linhagem celular, rico; às células pigmenwrcs da derme; às do músculo e mas como resposta a indicações provenienles do ambienle ime1ecido conjuntivo; aos ossos que se originam dos arcos diato circundanle, inclusive dos lecidos adjacenles. ConseqUcnbranquiais (farlngeos) (ver Cup. li ); li medula da adrenal lemenle, a precisão arqui1e1ônica e a coordenação, freqUemcmen(supra-renal); e às meningcs (cobcnums) do encéfalo e da le necessárias para o funcionamento normal de um órgão. parecem ser alcançadas pela inleração de suas panes cons1i1Uin1es medula espinhal. • O mesoderma dá origem ao lccido conjuntivo, carlilagem, duranle o desenvolvimenlo. A inleração dos tecidos duranle o desenvolvimenlo 6 um lema osso. músculos eslriados e lísos, coraç3o. vasos sangUíneos e linfáticos. rins. ovários e lcstlculos, duetos genitais, rccorrenle em embriologia (Gulhrie, 1991). As inu:rações que lemembranas serosas que reveslem as cavidades do corpo vam à alteração de pelo menos um dos clcmeniOs que imen~gem (pericárdica. pleural e periloneal), baço e córu:x das adre- são chamada.< de induções. Numerosos exemplos destas imerações indutivas podem ser encontrados na literatura; por exemplo, nais (supra-renal). • O endoderma dá origem ao rcvestimenlo epiu:lial dos Ira· durante o desenvolvimenlo do olho, acrediUI-se que a vesfcula los gastrinleslinal c respiratório; ao parênquima das óplica ioduza o desenvolvimento do cristalino a panir do ecloder· ma cefálico superficial. Quando a vesfcula óplica esl4 auscn1e. o lonsilo.~. às glândulas tireóide e pamtireóides; limo. fígado c panc.reas; ao reveslimento epiu:lial da bexiga urinária olho não se desenvolve. Além disso. é possfvel indut.ir a forma· e à ma.ior pane da uretra; e ao reves1imento epiceüal da ção do crislalino removendo a vesfcula óptica c colocando-a cm cavidade do IIm pano. do antrO timplnlco e da luba farin- associação com o cctodenna superficial que, usualmence. não está envolvido com o desenvolvimeniO do olho (Fig. 6.5). Portanto. ftea gotimpãnica ou audiliva. claro que o desenvolvirnenlo do crislalino depende da associação do ectodenna com um segundo u:cido. Em presença do neuroectodenna da vesícula óptica. o cctodenna cefálico superficial adoCONTROLE DO DESENVOLVIMENTO ta uma via de desenvolvimento que, de oulrO modo, não adolaria,. EMBRIONÁRIO* De modo seme!hanle, muilos dos movimenws morfogenéticos dos O desenvolvimento resuha dos planos genéticos nos cromosso- u:cidos. que desempenham papéis tão imponan1es na mode.lagem ma.<. O conhecimcnlo dos genes, ou unidades heredi!úias, que do embrião. também fornecem aos u:cidos em aheração as assoconlrolam o desenvolvimenlo humano está aumenlando. Amai- ciações fundamentais para as incerações indutivas. O fato de um u:cido poder influenciar a via de desenvolvimenorpar~e. das informações acerca dos processos de dcsenvolvimeolo vem dos estudos e m ou1ros organismos, especialmente da to adOiada por um outro lecido pressupõe a passagem de um siDrosophila e de camundongos, por causa dos problemas éticos nal enlre os dois elemenlos que interagem. A naturew precisa associados ao uso de embriões humanos para estudos em labo- do sinal não é conhecida; entretanlo, o mecanismo da trans feratório. Para uma discussGo sobre a genética molecular do de- rência do sinal parece variar com os lecidos especlficos envolvidos. Em alguns casos, o sinal parece ser constiruldo por urna molécula difusível (Tanabe et al., 1995; Placzek c Furley, 1996). •Oli i U(Om! agrudecem IM,l Or. Mlchecl Wlley, Ali!IOChuc Prorell..•or or Anatomy que passa do indulor para o lecido que reage (Fig. 6.611). Em Uld Ccll Bioloa:y. Fac.ully of' Medicino, Unlvo~hy ofToronto, por 5ua a!l&isten - outrOs. a mensagem parece ser mediada por matriz extracelular, dll no prepllffl cle..otta Kcçllo. não difusível, secretada pelo indulor e com u qual o tecido que

PERiOOO DAORGANOG~NES E: DA QUARTA ADITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

Músculos da cabeça, mUseu lo estriado esquelético (tronco, membros), esqueleto, exceto o crânio, derme da pele, tecido conjuntivo

Sistema u rogenital, inclusive gõnadas, duetos e g lândulas acessórias

Tecido conjuntivo e músculos das visceras Membranas serosas da pleura, do pericárdio e peritõnio Coração primitivo

Crânio Sangue e células linfáticas

Tecido conjuntivo da cabeça

Baço Oentina Córtex da adrenal

Partes epiteliais de:

ECTODEAMA SUPERFICIAL

Traqüéia Brônquios Pulmões

Epiderme, pêlos, unhas. glândulas cutâneas e mamárias Parte an terior da hipófise Esmalte dos dentes Orelha interna

Cristalino do olho Epitélio do trato gaslrlntestlnal, fígado. pâncreas, bexiga e

úraco

EClODE AMA .' .' ... ...

NEUAOECTODEAMA

MESODEAMA

Partes epiteliais de:

Faringe

Tlreólde Cavidade tlmpânlca Tuba faringotimpênica Tonsilas Paratireóides

Crista neural

(

Disco embrionário trilarninar

Epib lasto

Tubo neural

Nervos e gãnglios sensoriais e cranianos

Sistema nervoso central

Medula da

Retina

adrenal Corpo pineal Células pigmentares Parte posterior Cartilagens dos arcos faringeos

da hipófise

Mesénquima e tecido conjuntivo da cabeça Cristas bulbar e canais do coração

• Fig. 6.4 Desenho esquemático ilustrando os derivados dos três folhetos gcrminati.vos: cctodcrma, c nc.lodcrmu c mesodcmm. As células destas 1rês camadas contribuem panl a fonnação cJe diferentes tecidos e órgãos; por exemplo, o endodenna forma o reves1i memo epitelial do trato gas. trintestinal e o mesoderrna dá origem a<) tecido conjunti\'O e aos músculos.

PER IODO DAORGANOG~NESE: DAQUARTAÀ OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMEN TO HUMANO • 77

Mesênquima Prosencéfalo

Vesroula do cristalino induzida em s itio anormal

Cálice óptico Haste óptica

Vesícula do cristalino no seu sitio normal (cristalino em desenvolvimento)

Ectode,ma da supel'flcle

• Fig. 6 .5 CQrte Lransversal esquemático da cabeça de urn embrião na região da fornlação dos olhos parn ilustmr a internção indutiva dos tecidos. No sitio normal (emba ixo, t'i direittt), obse-rve que a ves(cula óptica; precursora do c.âlice óptico, atuou ~ohre. o ectodenna cefálico s uperficii&l para

induzir a fonnação da vesícula do cristalino, primórdio do cristalino do olho. Do lado oposto. a haste óptica foi seccionada e a vesícula ÓJ>tica remo,;ida. Em consequência, não se desenvolve o placóide do c ristalino (primeira indicnç-ão do cristalino). No sítio anonnal (em cima. à diteitt?). a "esfcula óptica, removida do lado direito, foi inserida profundame nte na pele. Neste local, e la atuou sobre o ectodentlá superficial. induzindo a fonnação de uma vesícula do cristalino que. por sua vez. induziu a formação de um cálice óptico (primórdio do globo ocular).

reage entra em contato (Fig. 6.68} . Ainda em outros casos. o sinal parece requerer que ocorra c.ontato físico entre o tecido indutor

c o induzido (Fig. 6.6C). Qualquer que seja o mecanismo da transferência intercelular em·olvido, o sinal é traduzido cm uma mensagem intracelular que influencia a ati vidade genética da:s célu· las que respondem. Para uma discussão adicional sobre indução, ''cr Moore c Persuud, 1998. A

PRINCIPAIS EVENTOS DA QUARTA À OITAVA SEMANA As descrições segulnLes resumem o s principais e\'entos do desen\'OI\'imcnto e as alterações da forma externa do embrião no período que vai da quarta à Óitava semana. Os critérios para a cstimati va dos estágios do desenvolvimento em embriões h uma·

nos estão l.istados no Quadro 6.1. Quarta Semana Durante a quarta semana. ocorrem modificações importantes na fonna do corpo. Inicialmente, o embrião é quase reto e tem de 4

a 12 som itos que produzem saliências conspícuas na superflcie (Fig. 6.7A). O tubo neural é flanqueado pelos somitos, mas está amplamente aberto nos

c • Fig. 6.6 Uma série. de esquemas ilustrando trê."' métodos possíveis de tnln.Smi ss~'io de·subst~nc ias sinalizadoras nas intcraçõc:s indutivas das

células. A , Difusão de substâncias sinalizadoras. O sinal parece.sercons. tituido por uma molécula difusf\'el que passa do indumr para o tecido que reage. B.lntcm~~ão mediada por matriz. O sinal é mediado por meio de uma matrit extracelulnr nUo difusível, secre-tada pe.lo indutor. com a qual o tec.ido que reage entra em c.ontato. C. lnteração mediada por contato celular. O sinal requer o contato físico entre os tecidos induto· res e os que reagem. (Modificado de Grobstein C: lnductive lissue interactions in development. Ad~· Cancer Res 4:187. L956~ Saxen L: lnteracti ...c mcc hanisms in morphogcncsis. /11 Tnrin O (cd): r;ssue lnteraction.~ ;, C:arâ nogeue.'iis. London. Academic Press. 1972.)

neuropon)~ anterior (rostral) e

posterior

(caudal) (Figs. 6.78 e 6.8). Aos 24 dias. os primeiros arcos branquiais (faríngeos)já apareceram. O primeiro arco, ou arco man· dibular, e o segundo. ou arc.o hióideo. são claramente visí\'eis

(Figs. 6.7C e 6.9). A maior parte do primeiro arco faríngeo dá origem à mandíbula, enquamo uma extensão rostral do arco o processo maxilar - contribui para a formação da maxiJa. O embrião agora tornou·se ligeiramente encurvado por causa das pregas cefálica e caudal. O coração produz uma grande saliência \'entrai e bombeia sangue.

Três pares de arcos faríngeos são visíveis aos 26 dias (Fig. 6.10: ver também Fig. 6.7 D) e o neuroporo anterior já está fechado. O prosencéfalo produz uma elevação saliente na cabeça c o dobramento do embrião lhe. c-o nfere uma cur\' atura em for-

ma de C caracteristka. Uma longa Cllutlâ em.:urwula está pre·

78 • PERIODO DA ORGANOG~NESE: DA QUARTA À O ITAVA SEMANA 00 OESENVOI.VIMEN TO HUMANO

ldudt'

Figura dt

llsl~gio

N.• dc

Comprime nto

( dhL")

rt<fn~nci111

Carnegie

somltos

(mm)•

6.1A 1

1-3

1.5·3.0

6.7A. B 6.8

4-12

2,0.3,5

neural.s proemlnenres. Um a tris pares de $OntltQ.J prrsemes. Prega cef41ica evidente. Embrião rrto ou ligtdramente t'fi<.'UT\.'t ldtt. Tubo neural

6.7C 6.9

2.5-4.5

fQrmando·sc entre os somitos. ou já formado, mas amplamente abeno nos ncuRJporos anterior e. posterior. O primeiro c. o segundo pares de arcos branquiais &Ao vish·eis. Embriõo ~ncurvodo por cffllsa das prtgas cefálica e (:(ludal.

20.21

6.2A 22-23

24-25

13-20

6.7D 6.10

21 ·29

3.0·5.0

28-30

6.1E 6. li

Jo-35

4,0-6.0

31-32

6.12

5,0-7.0

33·36

7,0.9.0

37-40

8,0..11 ,O

11,0.14,0

13.0.17.0

16.0-18,0

18.0-22,0

22,0-24.0

23.0.28.0

27,0.31.0

6.13

44-46 47·48

6.14

49-51

52-53

6.15

54·55 56

6. 16

C'.antct eri~'licas externas'

Disco embriondrio plano. Sulco neural pmftmdo e prega.f

Neuroporo anterior fechando-se. Plaoóides óticos presentes.

26·27

4 1-43

Principais

Vesícula.'< 6ptkas formadas. Aparecimento dos brotos do.v membms suJH!riores. Neuroporo anterior fechado. Neuroporo posterior fechando-se. Tres pares de arcos branquiais vish·eis: Saliência çardfaca distinta. Fo~tas óticas prellentes. Embrião en<.·uiVOdo em forma de C. Neuroporo po!lterior feebado. Brotos dos membros superiores semelhantes a nadadeiras. Quatro pares de arcos branquiai$ visi\'eis. Aparecem os brotos dos membros inferiores. Vesfculcu óticos pusenres."'flacóides ' do cristalillO distintos. Cáuda adelgaçada presente. Membros .mperiort's t'm formo de rt-mo. Fossetas do cris.talino e nasal vi5f\'eis. Cálices 6ptkos presentell. Placas da mão fonnadas: raios digitais presente,\', Vesículas do cristalino presentes. Fossetas nasais proeminefttes. Os membros inferiort.s 1Im o fonna de rtmo. Seios cervicais vish,cis. Placo.r dos pls fonnodas. Pigmento \•isfvel na retina. Saliências auriculares desen\'oh·endo-se. Raios digilais cloromeme vi.ffveis na.f placas da.f mão.~. As saliências auriculares delineiam o futuro pavilhilo da ore.lha externa. O tronco começa a se endireitar. Vesículas cerebrajs proeminentes. Rait).J digilai.v nflidos na.f placas do.v pé.v. Região do éóiO\'tlo \•isfvel. Pálpebras formando-se. Depressões entre os raios digitais nas mlos. Mamilos \'ish•eis. Os m~mbros se estendem t:entrolmeme, Tronco alongando·se e endireitando. H~.mia do intestino médio proeminente. Membros supt!riore.f nMi.f longo.v t' dobrados m1s cOIO\'t!lt~s. Dedo.f di.ttint()l, nuu ainda interligado.f. Depressões entre os raios digH.ais dos pés. Aparece o plexo vascular do couro cabeludo. Mãa.r e pés st' aproximam errlrt. l'Í, Dedos estlJO llvnts e mal.s longos. Dedo.v dos pé.s dislinlos, mas ainda inlerligados. Cauda curta e grossa presente. De®s dos plslivr~s e mais longos. Pálpebras e aurkul a~ da orelha externa mais desem·olvidas. CaiNra arredondada moslrtmdtJ caracterfstica.s humo~U~s. Genitália exltrna ainda com asp«to indiferenciiKio. Ainda presente no cordão umbilical 5õ~Jie:nd a bem e'•idente cau.suda pela hé:m_ia do intestino. A cauda de.1aparec:eu.

"Os comprimentos dos embriOcs indicam a amplitude usual Nos estligiO$ 9 e 10. a medida é o maior comprimento (GL): nos est4gios subseqUentes s!lo dadas as · medidas vértex-nádega (CR). 1Baseado sobretudo em O'Rahilly R, MUller F: DcvclopmenUtl Stages in Human Embryus. Washington. Carnegie lnsthute of Washington, 1987. :tNeste estágio e nos subseqUent~. é dlfrcil detenninar o nómero de .somitos, de modo que-este não é um critério útil. Pura mais fotog.mfiall em oores de embriões . .ver Moore KL, e1 ai ( 1994).

sente. Os broros dos membros superiores são reconhecíveis no dia 26 ou 27 como pequenas inlumescências sobre as paredes ventrolalerais do corpo (Fig. 6.70 e E). As rossetas ótlca.~. os primórdios das orelhas internas. também são visíveis. Espessamentos ectodénnicos chamados placóldes cristalinos, indicando os futuros cristalinos dos olhos, são visíveis nos lados da cabeça. O quarto par de arcos faríngeos e os brotos dos membros Inferiores são visíve is ao tinal da quarta semana (Fig. 6.7 E). Quase ao final da quarta semana, a cauda delgada é uma carac· lerística marcanle (Fig. 6.11; ver também Fig. 6.10). Os rudimentos de muitos dos sistemas de órgãos. especialmenle o slsrema

cardiovascular, j á eslllo csmbelecidos. Ao final da quarta sema-

na, normalmenle o neuroporo caudal eslá fechado. Quinta Semana

As modificações da forma do corpo são pequenas durante a quinta semana. em compamção com as que ocorreram durante a quarta semana, mas o crescimento da cabeça excede o das outras regi· ões (Fig. 6.12). O aumento da cabeça é causado sobretudo pelo rápido desenvolvimento do encéfalo e das proeminências faci· ais. A face logo fica em conlato com a eminência cardíaca. O

PEAIOOO DA OAGANOO~NESE: OA QUARTA À OITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 79

Pragas newais lundindo-se para formar as vesiaAas oncetalfcas primi1ivos Soml10 - - -- NOUI'()t)OfOS f;osttal

~ao dai

I TamanhO real 2,5 mm A

22dias

Arco mandibular

Neuroporo anteriOr (roslrat) tochondo·se

I Tamanho real 3,0 mm

Fosseto ótfca (primórdio da

23dias

Terceiro arco

Ouano arco branquial (tartngeo)

branquial (laríngeo)

Placóide

Saliência cefálica

cristalino -'o::-• (primórdio <lo c rlslalino)

1""'"--

Arco hióideo Somkos

He<ooporo poslerlof (cavdol) aborto

24 <tias

26 dlos

28doos

superior

• Fig. 6.7 A c 11. Desenhos de vistas dorsais de e rn briôe~ no inido da '1uar1a semann mostrando 8 c I2 ),01Hitos. r'CSfW!Ctivnmcnte. C. O e E. Vistas Jmcmis li..: cmtwiOCs nwis velhos mostmndo 16. 27 c 33 .sornill)s, I'Cl'J'ICCti vamcme. Nonnallnenle, o rlcur'«.>pt.u·o :trucr·im se fecha aos 25 a 26 di::.~. c o ncufOJ)t)ffi poslcriür u'iunhuente se recht• ao fi nnl lla quur·ta scmunu.

segundo arco farlngco lateral. crescendo rapidamente. NC ~upcr põe ao terceiro c no quarto ar coN, fo rmando. cm ambos os lados. uma deprc~o,sfio cctcxlénnic.a later.tl- o seio cen·ical. O' brotos dos membro< <upcrion:s têm a fonna de relllQs, e 0' dos membro.< infcriore< têm a forma de nadadeiras. As t•risws meso11l/ri· cas indicam o ~llio dos rins mesonéfricos. que s:\o rins tra~t<itó rio' na t.o.spécie humana.

Sexta Semana Os me mbros supcriorc~ começam a mostrar di fcrcnciução regional no ..:o1ovclo c as grandes placas da miio se dc~cnvolvcm

(fig. 6. 13). primórdios dos dedos - os mias digiwi.Y - comcçmn use dcscn\'olver nns placas da mão. indicunclo n formtt-

ç~o dos dedos.

Foi relatado que crnbric'lcs nu sexta semana apre·

sentam mO\'imcntos espontâneo,, cais como contmç.ões bruscas do tronco e dos membros. O desenvolvimento dos membros inferiores ocorre um pouco mais tarde que o dos membros superi· ores. Vári<L< pequenas saliências - <L< sallêncla.< a urkulares se fonnam em tomo do sulco branquial (faringeo ) entre os dois primeiros arcos faringco.<. E.<te <ulco (fenda) toma-se o meato auditi,•o externo (canal auditivo ex temo) e as S-aliências se ftmdem para fonnar a ourfcula. a pane cm fonnn de concha da orelha exLerna. Agora o olho 6 bem cvidcn1c, principahnentc por~ que o pigm ento reti niano já se fo1·m ou. A cabeça ~ agora muito maio1·em relação ao t•·oncu c se dHhrJt sohrc u grande saliéncia cordíact1. Esta poslç·ão da cahcc;a rcsul w do encurvamento na rcgiilo ccr"ical (pescoço). O tronco c o pescoço j~ começaram a

80 •

PEAfOOO DA ORGANOG~NESE: OAOUARTAÀ OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Prega neural na f&glao ao encéfalo em desenvotvimento

Su()oriiCié cortaoa - - \ do ámnio Sulco neural Prég~s

nourais na t egião da m edula espinhal em d&SOnvolvim onto

PedicuiO de

flxaçao

Locahzação da

l inha primitiva

·•\

"-,

(

TamanhO real 2.5 mm

da fusão das

Tubo neural

t Tamanho real 3,0 mm

• Fig . 6.8 A. Vista don)~tl de um cmbri~v de t.:im:n somitos no estágio Carnegie 10. cerca de 22 dias. Observe as pregas ncun•is eu profundo sulco neural. A~ prcgm• ncumio; da regiãn .::efálica se CS(li!Ssamm para formar o primórdio do cm;éfalo. 8, De~enho indicando as estruturas mostradas em A. A lh<~ior parle d«) :o>aco ;:unniótico e do saco coriC.nk:o foi retin•da pan1 éX)'Iôr o emhrii'io. A:-> pregas neumis se fundiram em frente aos somitos paro fonnar o tubo neural {primórdio d'l rné1J1Jia e-::.pinhal rle:o>ta região). C . Vista dorsal de um embrião de lO somitos no ccStágio Carnegie IO, cerca de 23 dias. O whn neural está em comunicação livre com a cavidade amniótiça nus cxlremidttdes cefálica e caudal pelos neuropmos anterior e posterior. respectivamente. O. E~q u cma indiç:.mdo :.s estrucura.s moscradas en1 C.

PERiODO DA OAGANOGÉNESE: DA OUAATA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

arco branquiaJ

Ãmnio

Tubo neural na região da medula espinhal em - --11::: desenvolvimento

Neuroporo

Tamanho real3,0 mm

1--- - Pedicu lo de fixação

• Fig. 6.9 A. Vist:l dorsal de um embrião de 13 som.iws no esc ágio Carnegie l i , cerca de 24 dias. O neuroporo anterior está se fechando, mas o neuroporo posterior está amplamente aberto. 8 , Desenho indicando ll$ estruturas mostradas em A. O embrião está encurvado por causa das pregas nas extremidades crnnial e c.audal.

se tornar retos. Foi relatado que, duranle a sexta semana, os embdõe.~ apresentam respostas reflexas ao toque.

branas (Fig. 6.15). São vistas agora nítidas depressões entre os raios digitais dos pés em forma de leque. A cauda ainda est;\ presente. mas é curta e rombuda. O plexo vascular do couro

Sétima Semana

cabeludo apareceu e. forma urna faixa característic-a em torno da

Os membras sofrem alterações consideráveis tlurcmte a sétima seIIUIIUI. placas da mão aparecem depressões emre os r.tios digilais que sepamm. p<U'Cialmente, os futuros dedos (Fig. 6.14). A co-

N'"

municação entre o intestino primitivo e o saco vitelino está. agora, reduzida a um dueto relativamente estreito, o confll vilelintJ. O imcs~

tino entra no celoma extm-embrionário na porção proximal do cordão umbilical. A hérnia umbilical é um evento nonnal no embrião, que ocorre porque a cavidade abdominal é pequena demais neste estágio pam acomodar(> intestino. que cresce rapidamente. Oitava Semana

No intcio desta última semana do período embrionário, os dedos da mão estão separados. mas ainda estão unidos por mcm-

cabeça. Ao final da oitava semana. todas as reg.iões dos membros são aparentes, os dedos se alonganun e estão complecamente sepamdos (Fig. 6. 16). Os primeiros movimelllos propositatiiJs do.< membros ocorrem tlurante esta semaua. A ossificaç-ão começa nos membros inferiores, na oitava semana, e é idemificávcl ini· ciahnente no fêmur. Todos os sinais da cauda já desaparccemm ao 1inaJ da oitava semana. O pJe.xo vascular do couro cabeludo agora fonna uma faixa estreitajunto ao vértex da cabeça. As mãos c os pés se aproximam ventrdlmente emre si. Ao final da oitava semana, o embrião tem características nitidamente humanas; cn1retan1o. a cabeça ainda é desproporcionalmente grande. constituindo quase a metade d<> embrião. A região do pescoço está estabelecida c as pálpebr.JS são mais óbvias. As pálpcbr.t.' estão se fechando e, ao final da oitava semana. começam a se unir por fusão epitelial. O intestino ainda está na porção proximal do

PLRI000 OA ORGANOGÉNESE: OA OU.ARTA Â úll'AVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO l'iUMANO

I , 2 • O3

an::os branqtaa.IS

l""'ii~ll(: (la<õngooo) Pru&enc:éfalo ~

\ /'

Slliodo pl(loólc:te ~ r.u!l.tA •no (primórdiO do criSI<l.lino)

Estomodeu (bt:>Cfi pt imitiva)

Satiência cardíaca

)

Ta manho real 4,0 m ""

• Fig . 6 .10 t\ , Vio;t:• la1et'al de um emhdi'io de 27 :mmi1n:-. un ,•:-.tá!!iu ( ',trnc!!ie 12 . l'erca de 26 d i:tl'. O cmhdàu e:·!! (I nwito cn..:urvado. espt.'i.' tal· uh:rHc sua lu ng a '-'liUlla, Obscr\'C o placó i lk~ do ~ r i'> t alino ((ll'im(tnlin do l't'tstalino do olho) c" fo:-.:-.cta t\tica i n tl ic~tndn u dcscnvolvitncn1o i111cial da tlt'Cihn in t ~nHI , IJ. L.>cscnho indic~mdo as estruturas nlo:-.u·uduo; cu1 A O ncttr'(Jpuru anterior cs1:i fechndo c tt'éll p:trcs de arcos f;tríngcus l:'>t:lu l>fr'lcnlc~ . (A de !\ jo;hinwra li. t:l ai: flrnwtol Ot•n•lo}JiJit'lllt ~{ ,,,. 'lwmm li ir/r s,u·âál Rt~{t<rt'll t~(' lO ( 'rauh~lt~n'nl Struc'IIO'f',\ .' An Allax. W a:-;hir)g· Ulll. 1)f , :"J:tiÍHrUtl )ns1itutes of Hcalth. 1977.)

;---1 • 2 , 3e4

.............. Loca do

(1ilrW"UUOSJ

S::tllé nc:ca atrial

esquerda do OOfl.lÇO<l

I (')r.ll dn plocóldt) nasul

$.AhMc1A vonllic:ular _ etquorda do oor.&ÇOO

-·~~~:_ _ _ '":'"7/tf.__ Bro1o do memoro supelior

CordAo umbit....:..l

hm.&.nho roal 4.5 mm

• Fig. 6.11 A. Vi :-oca l:ttt:r·;,l de un1 cmhfiil<) tll) l."Sti.Íp.lu C'umcttic l .l. cc a\.·~~ d e 2X dia:-.. O ('omção é !_!mndl.' . c é \o'idvd :-.aw di \'il"âtl c cu tUU :itl'i\"1e um \'Ciltrículu lli'ÍHh lldi:~i'> . Os ncuroporos ~mtl·rior- c pu'> tcriur csti'IC) l'c-.:hadm. /J.lks..:nho indkundo :a:-. . .:l<>tntturns UlH\I nhl{t~ ~mA . O embrião tem unln l'lii'V:lltll'll cm C çanu.:ll~rísliçu, qmtlm ;u'é(l~ f<adng..:oo >; c 0'> t'lt'UWl<> dt\:o. m c mhms "upcriure:-. e iniê t•iot•cs. (t\ tk Nhhhnura f-.1, ~l ai: Prr·~tati1i lJr•J•t•lotJJtlt'lll (?f tlw 1/wrrtm wú/1 .\'w•n'al Hcj(•n•fl('t' ( O Cr•wtioj(rdt~ l ,\'truc'lffrt',\',' An Alio,,·. wnshi ngwn. NJUÍ•llllll lnstihllé.'l uf lté;-lth. 1977 .'1

nc.

PERfOOO OA OAGANOG~NESE: OA QUARTA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

1." sulco (fenda) b•anqu•al

)

Ouano vonuiculo do encéfalo

1.", 2." e 3.0 arcos branquiais (fatingeos)

Fossecado Crislalono Saliõncia

- -cardíaca

Placói<lo

nasal -._'--:--.-..:-:

Broto do membro inloríOt

~ Tamanho taal4.0 nwn

• Fig. 6.12 A. Vi~u• l:•tc:r:d de: um embrião no estágio C:tmegic: 1-l, <.-cn.:a de :\2 dia.-.. O segundtl an:u farln~ct' ..~n.·~~ M"'bre o tercein) an::-n. fmnaodo uma dCJ)t'C')'o!<>liCl t."''nh~..: i da ..:•m•n sdo C..'Cr\'ical. A lTtstn me!roOnéfril-""tl indica n sítio do rim mesonéfrico. um rim lr.:l!bÍiório (\•cr Cap. 14). B. De~-ocnhu indkando as.cçtruturas 1lll1S1tada:-. elll A. 0:-. hruluç do!> nlcmb ros ~upel'itl~s têm :t forma de remo. c: o:- d()S memhrm. inferiores. a fom1a de lllldlh1dra. (A d e Nil'(himur.- H. ct ai : 1-'renawl /J(' I't•luJ" " ''"' r~{ thr Humm1 with SfH'âal Rrfi>rrtrct' to Cranit~(ndr~l 5úrtwwn·s: A, Atlas. W;L~hi ngcun .IX.'. Nf•lion:•l lnslilutes c.>f Hc.ahh. 1977.•

84 • PERIODO DA ORGANOG~NESE: DA OUAATA A OITAVA SEMANA 00 OESENVOLVIMENTO HUMANO

Saloénaas aunculares IC<mondo a auncula da

Pálpebm

Meato aol.islico extemo Sulco naso&acnmal

Rai<>S <ligllaJS da placa da mão

Fos.seca nasal

Cotdáo umbihc:al Placa do pé

Tamanho real11 ,O mm

• Fig. 6 .13 A. V1st a lut.:rul de ttm cmbrHlu nH C'il:ígin C1u·n c~i\! 1 7. ~.·c t'C:l •.k 42 i.ha~ . Os mios d ig iWi'> sàu "isívds nn g mndc l)laca da mão. tndJ· CttndO 0 fii iUrH ~(tiu \Jl)S d edu~ . R, rlcscnhO ind italldO il~ CSII'Ulllr:t'l ll'IUMI'tldtt.'i CIH A. Ü olho, <tl• ~al iéncias liUI'kUint'CS ~ U 111\!tUU audili \'0 CXI<-~rnO (.:::m;tl auditivH) ~liu : • ~~u·a ln :n ) cvid éiHc:-..

Meato Rcusllco ex:temo (caf\al da orelha externa)

Polpebla

Olho

Ralo ~lgll!l l

------

Dopmssfto entfO os __--~ _ - 1' IOIOS d•glltliij dtl mao Saliência

hepQtn;~

-----

Cordao umb•hcal

_ Cauda

Ra., dlgllal da placa do pó

Punho

~ Tamanho real 16.0 rrm

• Fig. 6 .14 A , Vi~ta l.:.ucral de um c mbriâtl no t:~<~tãgiu ( ·.. , negtc I'1. ~.:cn;., d.: 48 dias. O p"vilh;iu du urdhrt c n .-ucohl audlh\'O externo são agoo clammcntc "'id\·ci<~. C)hscn·c a pu..iç ãc., re-láti\o·amcncc llaixa d~l l.lrclh.t nc:-.tc c'tágiu. raios dip.ililÍJ~. J~.ão üp.ora \o'is(vci\ n a gmm.h. pl;a..::. do pé. A pructuiné nciu d~• 11hd~ •• nç ~ cao:-oada sobrctudn pcln grundc lllflltlllhu ~th lf~adc,. IJ. Desenho indicando a~ c\ trutura.'i ll H):o.mtcltt.<~ t:nl A. Oh~<~erve. o g.ntnd.: tiUH:tnhH tlu rufio 1.' tt'i ikprc:o.\t)-.;\ cmrc o:-. mio:-. di ~ itlli ' •ndtt.·undt) clanm~~;:ntc o s d.;,~dm ctn dcscn\'olvitncnln.

o..

PFRiOOO OA ORGANOG~NESE: DA OUAATA A OITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

Ploxo vascular do couto cabeludo ..........

Pátpollto

-------1-__

--- --

Auncuta da orella externa

Olho Nanz .. Dooos

separa<:k>s

Cotd!lo umblllcol Ooprossào ontro os mlos <llgltals no pé

- - Joelho

_ _ cauda curta e gtossa

Tamanho real 23,0 mm

• Fig . 6.15 A. Vi >o~ r• l:tt~r:d de um embrião no estágio Camej:.te 2 1, çen:a de 51 di:h. Oh'iCTVc; qvc (~pê~ têm a hvnu '~ let1u.: e ttoe a c;avda é' l'luih,cun:a. O ple),O Vi.t'\C\datdo c:-uurot:ahelutht ag1tr.1 f1,nn:a um:. f.ai.\ a l"at:ll'lcrislica emwmo lb caht..-c;~• O norit~ a4.·hatado e o olho é foft.:ntt:n· te pig.ncnt:•dn. R. l~·'l·nhn indicando as estnnura.' moMrdd:" cm A. ( )o. dedo~ das mãos estão :-.eparadtlS I! 1» lkt'\ pé~ c"io ronk"Çando a~ sepa· rv. (A de 1\hhunur:t II • .:1 ai: Pr('ntllal {)~'~''fHtWtll ttj tllt' Hmnm1 ttitlr SfH"t-iul Rl"ft'rt:"rK'~ ta Cmmtl{tH'itlf SfrtH' IIu=r , : A11 Atlns. \V'a:~hi n~ton. DC. ,._.lUionalln,utute~; t)f IIC'alth. 1977.1

86 • PERfOOO OA ORGANOG~NESE: OA OUARTA À OITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

Aurfcula da

Pálpebra

externa

Mandlbula Boca

Punho

~----------~

Cordão umbilical Dedos <los pés separados Planta doo pés

Tamanho real 30,0 mm

• Fig. 6.16 A. Vista lateral de um embrião no estágio Carnegie 23, cerca de 56 dias. O embrião agora tem um aspecto d.isLintarnente humano. 8.

Desenho indicando as estruturas mostradas em A. O plexo vascular do couro cabeludo está reduzido e a cauda desapareceu. (A de Nishimura H. e-t ai: Premual DeveJ.opment of tiU! Human with Speâol Rt:ferell('t! to Craniojaâal Structures: An Atlas. Washington, DC. National lnstitutes of Hcalth, 1977.)

cordão umbilical. As aurfculas das orelhas externas começam a assumir sua fonna tinal. mas ainda estão implantadas numa região muito baixa na cabeça. Apesar de existirem diferenças na

idade devem indicar o ponto de refe~a usado (isto 6. dias após o LNMP ou após o tempo estimado da fertílizaçiio).

aparência da genitália externa, ainda não são suficientemente distintas para permitir a identificação sexual precisa (ver Cap. 14).

ESTIMATIVA DA IDADE DO EMBRIÃO

Em alguns casoo, pode ser diflcil decenninar a dala do início de uma gravidez, em pllttb porque depende de a mie lembrar-aede um evento que OOOJTeU v6rias semanas llltca de perceber que estava grAvida. Dois pontoe de referencia slo comumente uslldoe poraa estimativa do tempo de ,estaçlo:

• lnfcio do último perlodo menstrual normal (l.NMP) • Dia provhel da fertilizaçlo (concepçlo)

Em alpmas mulheres, . estimativa do lempo de aestaçio apenas a putir da hi•tória menstrual nlo é ooofihel. A problbilidade de erro na clelaminaçlo do LNMP 6 mais alta nas mulheres que ficlm arf.vldu apóe cessarem a contracepçio oral, pol$ o i.mervllo enll'e a intenupçlo dos honn6nio8 e o início da ovu~ é altamente varihel. O LNMP 6 comumente usado pelos clfoicos para uma e;stimaliva da idade dos embriões e 6 um cri*io coafl,vel, na maioria dos casos. · A avaliaçdo por Mitra-som do IIJJftiJIIho do SIICO cori/JIIico (gutocioMI) e de seu contelldo (Fig. 6.17) permite aos clfniA:os fazer uma eadmativa preciaa da dala da conccpçio. O zlgOIO so_.te se forma cerca de 2 semanas após o LNMP; conseqllentemeote, 14± 2dias t&n queserdedu%ido$ do tempo de gestaçlo (menstrual) para obter a idade da fettiliuçlo (concepçlo) de um ombriJo, Pelo fato de poder ser importante conhecer a idade da fertílizaçlo de-um embriJo, para determinar sua sensibilidade a agentes teratogtllicos (ver Cap. 9), todas as afirmaçOes ocen:a da

As estimativas da idade de embriõe.<; recupemdos (p. ex., após aborto espontâneo) são estabelecidas a partir de suas caracterfsticas externas e das medidas de seu comprimento (Quadro 6.1 ). Apenas o tamanho pode ser um critério pouco confiável. porque alguns embriões apresentam uma velocidade de crescimento progressivamente menor antes de morrerem. O aspecto dos mem· br(>S em desenvolvimento é um critério que pode ajudar muito na estimativa da idade do embrião. Pelo fato de os embriões da terceira e do início da quarta se· mana serem retos (Fig. 6.18A), suas medidas indicam o nwior comprimento ( greatestlength, GL). A altura na posição senta· da, ou comprimento vértex-nádega (crown ·nonp length. CRL), é usada para embriões mais velhos (Fig. 6.188). Em embriões com o pescoço muito fletido, o CRL é na realidade a medida cabeça-nádega (Fig. 6.18C). A altura de pé. ou comprimento vértex-calcanhar (crown-heellength. CHL). é às vezes tomada nos embriões de 8 semanas de idade. O CHL de embriões fixa· dos em formo I pode ser diffcil de detenninar porque seus mem· bros não são facilmente estendidos. Estes embriões devem ser medidos como é mostrado na Fig. 6.18D. Como o comprimento de um embrião é apenas um dos critérios para o estabeleci· mento da idade, não se deve chamá-lo de embrião no estágio de 5 mm. O Sistema de E.<tagiamento dos Embriões Camegit é usado internacionalmente (Quadro 6.1 ): seu uso permite que sejam feitas comparações entre os achados de uma pcss(>a e os de outra.

PERiOOO OA ORClANOG~NESE: DA QUARTA À OITAVA SEMANA 00 OESENVOLVIM EN rO >lU MANO •

• Fig. 6 .17 l mngcno; por ul tra•SOill de em b riôe:-.. A. C'omp•·inlcuw v~•·tcll.·n:Íd<.~ga (CRL). 4.~ 1Uill. O c•uhril'lu CCinl 4,5 :-.cm a!llls de id MJ(!" est:í in<hcr.do JlCiu:-. c un.nrc!" de medida ( + ). O snco vitelino é vcntrnl an cmhr i:,o, ,A. c~~vid<u.tc ('OIÍ()nica ~· parece e m p1\:l•' · Jl, vurn.·tlura coronal d e um cmbritlo CtJill 5 :-.emanai\ de idr.<le tCRL, 2.09 cm). Q!) mc1nbnJs su~lC I'i<)Ft' allarcctnl dllmmcntc . O .;mbriüo C'IU'Í •·u.Jcmln )'M)I' um firnnio delgado (A). O OuiiJo do snco coriónico (CC i aprellenta-:-.c nl;,i.; pal'ticu ltu.lo d'l ' lUC o flu1do :liHiliôtico. (f\•rte:-.i>l dl• Or. E .A . Lyon~. Prore,llor de Rudiolv-

&ia. Ohscc,rkin l' Oim.·cc>login. Hcalth Sdcn...-c!-t C~ntn.!. l 'nivcr,ity c,· Manituba. Winnipcg. rvtanitoba. Cunudú. )

•

A 1

Fig. 6.1 8 F;,-.1l4>1(t.>~ moMmndo os métodos usados )}ara medir ~1 ..:mnpi'Ítncntu de .;.·mbriõcs. A • .\1a.m comprimenlo. /1 c(', Comprimento vê.nex-

lltdcgi, /), Compri1HcnltJ vérlex·<.:ak<mh:tr.

PERfODO DA ORGANOG~NESE: DA QUARTA Á DtTAVA SEMANA DO DESENV04.VIMENTO HUMANO

88 •

A nWoriadu lllllllleraqueprocunmcuidaclol~ fQ pelo. menoa um exame ulll'a·IOIIIC!arifico dunllle a Jestaçlo (CIIIen, 1994), por uma ou llllis du ,....;m..a razllet: •

• • • •

Eatimaliva do tempo de paiiÇio e da coa<:epçlo ponconlir· maç1o da da1a clínJc:a, que. ...Wmente, 6 cllc:ulada a pertir do primeiro dia do LNMP Avaliaçlo do c:eac1men1o embrloúrlo qundo btiUipeira de ICIIIdo no cmc::i- inln-aterii!O Oriei•açlo pora a -.,em de viJnoldode codllnlca (Cap. 7) Bxame de"""' -·sa p6lvlca cHni c - delec:t8da Sulpelra de~ ec16pica ·

folhetos germinativos se diferenciam nos vários tecidos e órgãos. de modo que, ao final do período embrionário, já ficou estabelecido o início de todos os principais sistemas de órgãos. O a.~to externo do embrião é grandemente influenciado pela formação do encéfalo, coração, fígado, somitos, membros. ouvidos. nariz e olhos. Com o desenvolvimento destas estruturas, o aspecto do embrião se modifica e. ao final da oitava semana. passa a apresentar características inquestionavelmente humanas. Pelo fato de as estruturas externas e internas mais essenciais começarem a ser estabelecidas no período entre a quarta e a oitava semana. este é o período mais crítico do desenvolvimento. Os distúrbios do desenvolvimento durante este período podem dar origem a grandes anomalias congênitas do embrião (ver Cap. 9).

• J'oll(veliiiCII'IIIIIida-• Detecçlo de - " • - . . ......... 01 dadol di8pCIIII>eialndicam que o - do ullrl-110111 pon a avaliaçlo diapióotü:a de embrl6eo ou feaoa alo cauaa efelloa blol~ coa (Ree&l ec 11., 1990). O tamanbo do embrilo em uma 11111lber grAvida pode ~er estimado uoaado-ae medidu oblidao pelo ultra· som. A Mhm·•orw, rqfúl lrtlii6VdliMI ou •rodowJgii'IGi permite ll'edidu llllis pncoéH e • - do CRL 110 111fcio da a-açlo. é pooafvel determinar o CRL de embrl6eo ~ diaa IJIÓ' a upiroçlo do folfculo em JleiiiiÇ6el reaullanre. de fertilizaçlo IJt virro (SciWs etal., 1991).

RESUMO DA QUARTA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO Durante estas 5 semanas. que representam a maior parte do período embrionário. rodos os principais 6rgão.r e si.vtenws do corpo siúJ jomuuros a partir das três camadas germinativos (Fig. 6.4). . No início da quarta semana. o dobramento do embrião nos planos mediano e horizontal convene o disco embrionário trilaminar plano num embrião cilíndrico, em forma de C. A f01111l1ÇãO das pregas cefálica, caudal e laterais é uma seqüência continua de eventos que resultam em uma constrição enrre o embrião e o saco vitelino. Durante o dobramento, parte do saco vitelino revestido por end<r dermaé incorporada pelo embrião e dá origem ao intestino primitivo. À medida que a região da cabeça se dobra ventralmente, parte da camada endodérmica é incorporada à cabeça embrionária em desenvolvimento como o intestino anterior. O dobramento daregião da cabeça também resulta no deslocamento ventral da membrana bucofaóngea e do coração, e o encéfalo em desenvolvimento se toma a parte mais cranial do embrião. À medida que a região da cauda se dobra ventralmente, pane da camada endodénnica é incorpomda pela exrremidade caudal do embrião como o intestitw pasterior. A parte terminal do intestino posterior se expande para formar a cloaca. O dobramento da região caudal também resulta no deslocamento da membrana cloacal, do alantóide e do pedículo de fixação para a superficie ventral do embrião. O dobramento no plano horizontal leva à incorporação de parte da camada germinativa endodérrnica pelo embrião como o intestino médio. O saco vitelino fica pre-w ao inte.~ tino médio pelo esrreito canal vitelino. Durante o dobramento no plano horizontal, são formados os primórdios das paredes laterais e ventr.U do corpo. À medida que o ãmnio se expande, ele envolve o pedículo de fixação. o canal vitelino e a alantóide, formando, deste modo. o envoltório epitelial do cordão umbilical. Os três

1. Ouvi dizer que o embrilo lwmiDo illicill pode oer confundido com embriOel de vúiu outras eop6cieo, como o pon:o, camun-

dooso ou plinba.IIIO 6 verdade? Qlal6 a caractmlllica que di.stique<* cmbrillel humiDol inicWo?

2. Nlo conoiao ver a diferença eaae um embrilo de 8 aemanas e um feto de 9 """"""'"·Porque oaemllriolotistallbe• dlo nomes dlferllltu? 3. Quado 6 que um embrilo 1e toma um oer lulmMo? Quais 01 criláioll que podem oer ulldoa? 4. O oexo dos embriões pode ser determinado por estudo ultra·sonosrifico? Que outroslllito<k>s podem ser uaadoa pon díasnoolicar o le><O? S. Qua16 a difereoça entre oalemiOiprlmig•lld e prlmfptlN? Ar naposras a uttu queatile1 .ao apnsnlkllla.r 1t0final do Uvro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Bamea ER, Huscin J, Jauniaux 6 (eds): The Fir3t Twe/J..'t: Weeks ofGestOiiOit.

Bellin. Springer· Verlag. t992.

CaJien PW (cd): U/trwonography in Ob.stetrics ond Gyn~mlogy. 3rd cd. Phila· delphia. WB Saunders. 1994. Coe.*e J: Theearly embryo and thc f'onnatioo ofbody pa.ttem.Am Sci16:35. 1988. Dickey RP. Gasser RF: Ulcrasound evidence-for variabilil)' in tbe size and developmenl of normal human embryos before che lenlh post· inseminaúon week af\er assisted reprodu(.."tive techoologies. Hum Reprod 8:331. 1993. Filly RA: Ultrnsound evaluation during lhe fint trimester. ln Callen PW (od): Ullra.w nogroph)' in Obsll:lric$ and 0)'necology. 3rd cd. Philadelphia, WB

Saundefli., 1994. Outhrie S: Horizontal and vertical pa'hways in neural induction. Trend!l' Nt.uróJC{

14: 123. 1991. Hiett AK. De.,·oe LO. Falis DG. MArtin SA: Ult.ra.sOund dhagnosis of a twln gesULtion with coocordant body stalk anomaly. J R~prod Med 37:944. 1992. Kurtl AB, Noodleman L: UltraAound asscssment offetal age.ln Callen PW (pd): U/lrmonography in Obstetrics and 0)'necology, 3rd cd. Philadelphia, WB

Saunden;, 1994. MOOre KL. Persaud TVN: The Developing Human: ClinitallyOrierned Embry'DtOKY· 6th cd. Philadelphia. W8 Sauaders. 1998. Moore KL. Peni.aud TVN, Shiota K: Calor Atl.a:t ofC/inica/ Embryology. Phit.delphia, WB S..unders. 1994. O'Rah.illy R. MUIIuF: De,•elopnumtal Sldges ln Human Embrytn. Washington. Carnegie ln.stitute of Washlngton, 1987. Placzek M. Furley A: Neural development: Pilttemlng ca!lcadcs ln lhe neurnl tubt. Curr Bio/6:526. 1996. Reece EA. Assimakopoulos E. Zheng X·Z, et ai: The safety of obsteuic ultrasonography: Concem for the fetus. Obatet Gymcol 6 :139, 1990. Schats R. Van Os HC. Jansen CAM. Wladimiroff JW: The crownrump le~~gthil early human pregnancy: A reappra.iSàl. Br J Obstei Gynmc:o/98:460, 1991. T anabe V, Roelink H. Je~".<oc:ll T: loduction uf motor neurons by sooic hedgclq: iii independent of foreplate diffen:ntiation. Curr Bial 5:651 , 1995. Thompson MW, Mclnnes RR, Willard HF: Ttwmp.w n and Thomp.Jon Genefit:r. ln Mtdicine, 5th ed. Phihtdelphia. WB Saunders, 1991.

Período Fetal: da Nona Semana ao Nascimento

Estimativa da Idade Fetal Características Importantes do Período Fetal Data Esperada do Parto Fatores que Influenciam o Crescimento Fetal Procedimentos para Avaliar o Estado Fetal Resumo do Período Fetal Questões de Orientação Clínica

90 •

PERfODO FETAL: DA NONA SEMANA AD NASCIMENTO

• A transformação do embrião em um feto é grndaliva, mas a mudança do nome é significativa, pois quer dizer que o embrião se desenvolveu em um ser humano rcconhecfvcl e que todos os seus

peso ao noJcimenro resultam de um rewdo elo creecímeiiiO intra-

uterino (IUOR,Intl'fi..Urlne growth IY~). A m.loda doa fetos pesando entre I.SOO e l.SOO & sobreviw, mu ""'"" 111 dificul-

dades; estes slo m:lm-~~t~~cidos premar..rw. A.............., 6 uma principais sistemas estão fonnados. Durante o período fetal, <> dedas causas m.ls comuns de mort>idade e perlnlla1 (Bebmwl senvolvimento se expressa, primariamente, pelo rápido c~imento et ai., 1996). do corpo e pela diferenciação dos tecidos. órgãos e sistemus. Uma alteração digna de nota que ocorre durante o perfodo fetal é a redução do crescimento da cabeça cm compamção com o do resto do corpo (England, 1983; Barnea et ai .. 1992; Hadlock. 1994a). Du- ESTIMATIVA DA IDADE FETAL rante o per(odo fetal, a velocidade de crescimento do corpo é muito rápida (Fig. 7. 1; Quadro 7.1) e o ganho de peso do feto é extra- Quando há dúvidas acerca da idade de um feto em pacientes com ordinário durc.Ulle as últimas semanas. Períodos de crescimento uma história médica incena, pode medir-se, por ultra-som, seu nom1al contínuo se alternam com inte.rvalos pn)longados de ausêne comprimento vénex-nádcga (CRL) para dctenninar seu tamanho cia de crescimento (Bernstein et ai., 1995). e idade provável e para fornecer u111a previsão contiável da data eS(Jerada do parto (EDC, expecred dare oj conjinemenl) para o parto do feto (Hadlock, 1994b). Medidas da cabeça fetal e do comprimento do fllmur também são usadas para avaliar a idade do feto. O período intra-uterino pode ser dividido em dias, semanas ou meses (Quadro 7.2), mas pode haver confusão se não for explicitado que a idade atribuída fei calculada a panir do início A vlab/lúJ<Ük t tkflnlda ~a capacidade das j.ros tk sobrevlv.r do último perfodo menstrual normal (LNMP,Ia.viiUJmllllmens· Mtlmbienu exrra-uruino (i. o., oyt6s nascimento promaruro). Os fetnwl pen'od) - idade ge.,·tacional ou menstn1al - a u a partir tos posando menos de 500 g ao nascer usualmente nlo sobrevivem. do dia estimado da fenilização ou concepção- idade da feniliEntretanto, se receberem eui4ados pós-natais especializados, alguns zação. A maioria das dúvidas surge quando são utilizados mefetos pesando ainda "'"""' podem aobreviver; estes sio chamados ses, particulannente quando não se esclarece se siio meses do de i'!{ant<s com ~JO nora/e-.nle baixo (I!LBW, exrnmely calendário (28 a 3 1 dia•) ou meses lunares (2.8 dia,). A rà(> ser low bllfh weighr) ou premlllrlros. Muitos fetos a termo com baixo quando mencionado de modo explícito, neste livro, a idade felnl

Ida de

Cc.1m prim~nto C R

(semanas)

(mm)•

FftOJ Prt-vUt~tls

Comprimenlu do pé (m m)•

Peso fetal (g) '

12 14

87 120

l lO

16 18

140 t60

27 33

200 320

!90

460

210 23() 250 270 280

50 55 59 63

63() 820 1.000 1.300 1.700

300 340

68 79

2.100 2.900

360

3.400

Principais canu,_"tctÍ.stklls externas

Olhos fechando Qu {t'duulo.f. Cabeça Lnais aaedondada. GeniuUia externa ainda não distinguível como rnascuUn.a ou femi ni na.Jntc~ino ao cordão umbilical. lnte.ftino dtmtrn do abdome. lnfcio dQ desenvolvimento da~ unha~ dos dedos da mio. s~:co <li.'itingufvel f'.Xtemamcnte. Pescoço bem defiaido. Cabeça erela. Membros inferiores bem desenvol•ádos. lnfcio do dcsem•olvimento das unhas dos dedos dos ~s. A.f <JTt!llla.v .fe destacam dn cabt!ça. Pele robena por 1:l.mix coseo.fa. A m.ãe !>ente QS movimentos do feto. Cabelos f' p~lru elo cc>rpt' (lanugo) vlsfveis.

FeUJç Viát•ei.rt

22 24

2ó 28 3Q

Pt!le enrugada e \'Crmelh.a.

•

Urtha.s dos dedo.t das m6o.s presentes. Corpo magro. Ollws parcialmeme abertos. COios presentes. Olhos óberws. Ca.belos definjdos. Pele levemente enrugada. Urthas do.'i dedo,, das pls presenles. Corpo arredondando-se. Te~tícul 05 de5Cefldo.

A.J 11nluu (Jiillg~m a ponta d{Js dedos da.s nW"qs.

Pele ~a c lilWI. Corpo usualmente roliço. PêiQ6 do lanugo qua!le ausentes. Unhas atingem as pontas dQs dedos dos pés. Membros Oetidos; prtltnsiiO manual firme. Tóra.f saliente; as mamas fazem protrusão. Test(culos na bolsa e~tal ou palpá\•ei~ nos canais inguinais. A~ unha" se estendem além das pontM dO$ ded~ da\ mAo~ .

"'Ellta5 medi<.lM •il(•m6dias c, p(n~nl(), r-:wlcrn não ~ 3plkilr a Ca.\(~ é:llpédfkos: il!l vlll'laçõt:~ da:~ du'IM!Osõts !IUI'I)CI'Illllll oorn a Idade. -tE;tes pe..10s 'e refueo1 a (ctoei que foram fixados por cerca de duas ~tnun~t.i cm for•nol a 10'*'. Os e~~dn)('S fl'e$00~ ut>lltllmeotc pe!illm cerca de 5% menm. tNto hi um tilnile oiolido de dcllenvoh•imento. idade c.MI pew no (JUIII um fet(• aut(lltniLiicamenlc se toma \'i:ivel, lll.l nlém do qualn lll)l;ln:,.h·l!nda ~stejil idlll:'.-urada, l'llllll :1 uperitncia Nlll~>lnN q~tt ~ U.oon'lum a ~\·h·~nela 001n urn pi.ISO O)Ct'llll' que 300 g ou com uma idade de fenili1.a.;âo au idade. do dc!ICI'I\'Oh'imento mei\Of que 22 scll\llnas. Me~n10 feios naliC~ duranre o perfodo enke 26 a 2& scmanalô cem d ificuldade em !ôobrevh·er, sobretudo porque o~ siiiiCO\IIS res.pir;4tório e ncrv(l!IO cenuul n.'lo estio <.:omplelólmentc difcrcncll.fld.o:s O termo llh()rfq !oC refeTC n t(ldlLS IIli gcsló\ÇÔC.' que lcrmin.'1m :u1 1~ Llt) pe1í1xlo de \'illhilidade.

PERfODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO • 91

CR L 8 ,5 cm

A 9 Semanas

CRL 19cm

B 12 Somanu

20 Semanas

CRL 28e<n

28 Semanas

CRL 36 cm

38 Somanas

• Fig. 7.1 DeBenhos: de fc•os c:m vários estágios de desenvolvilnenlll , A, Ftto de 9 semanas. 8. FelO de 12 ~cma n11s. C. Feio d'!' 20 sen'lana~. n. Feto de 28 w:ma.nas. E. Feto de 38 semanas. CRL. Comprimento vénex-nádega (rm't-.7J· ntmp ltnxtJr). Os pêlos na cnheçucnmeçam a aparecer em

tomo de 20 semanas.

PERIOOO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

Puntode referência

Dias

Fertilização*

266

LN~tP

280

Semanas

~teses de calendário

lunart!s

9 )S

9 )>

Mestos

• A d~l<~ do n;,sdnw:nl l) é c;•Jcull•da co'''o 266 dias após o dio rstimado da l(nilizuçlio. (M.I 28() di;a.~ aJ~ o lnfdo do Oltimo período mcnlitruuJ nonoal (LNMP) , D11 f~rti l b~<tç:lc> ao (mal do pcrfodo cmbri.ontlrio (8 sernunu.~). 11 i4l•de é expressa melhol' e 1n dia.~. daf cm djante. 11

idade é

l"rl:(liXnt~nwntc 1.ill~ll•

cm .•e mtulaS.

foi calculada a partir da data estimada da fertilização e os meses se referem aos do calendário. É preferlvel expressar a idade fe-

tal em semanas e dizer se se tmta do início ou do fim da semana. porque afirmações como .. na I o.• semana" são incspccíficas.

Trimestres da Gestação Clinicamence. o período de gestação é dividido em três trimestre.,, cada um dos quais com a dumção de 3 mese_~. Ao final do primeiro trimestre. lodos os principais sistemas estiio formados (Fig.7. 18). Ao final do segundo trimestre, o feto pode sobreviver se nascer prematuramente. O feto aLinge um marco importante do seu desenvolvimento com 35 semanas de gestação. Ele pesa cerca de 2.500 g. valor usado para definir o nlvel da maturidade fetal. Neste estágio. o fcLO usualmente sobrevive se nascer prematuramente.

Características Fetais Externas Várias medidas e características externas são liteis para a estimativa da idade fetal (Quadro 7. 1). O CRL é o método de escolha para a cstima.tiva da idade fetal até o final do primeiro trimestre. pois há muito pouca variabilidade do tamanho fetal durante este per(odo. No segundo e terceiro trimestres, vária.~ estruturas podem ser idcntilicadas e medidas ultra-sonogruficamente (Hadlock. 1994b). mas as medidas básicas são a~ seguintes:

• Diâmetro biparietaf (BPD, bipariewf lliameter) - o diâ• • • •

metro da cabeça entre as dua~ saliências parietais Circunferência da cabeça Circunferência abdominal Comprimento do fêmur Comprimento do pé

O comprimento €10 pé se correlaciona bem com o CRL c é particulanncntc útil para a estimativa da idade de fetos incompletos ou macerados. O pesa f etal é, freqUentemente. um critério útil para a estimativa da idade. mas pode haver uma discrepância entre a idade c o peso do fe to , particularmente quando a mãe tiver tido distúrbios metabólicos durante a gravidez, como diabetes mclito. Nestes casos. o peso fetal freqüentemente exce· de os valores considerados nonnais para o CRL. Medidas bochecha a bochecha (Abmmowicz el ai.. 199 1) e transversais do cerebelo (Lce et ai., 1991) também tê m sido usadas parJ veri ticar o crescimento fetal e a idade da gestação, respectivamente. A determinação do tamanho do feto. especialmente de sua cabeça. é de grande valor para o obstetra. quando cuida de pacientes com pelves pequenas e/ou fetos com lUGR e/ou anomalias congênitas (Filly. 199lb).

• Fig. 7.2 Ullra-sonografia transvaginal de um feto (I) no início da nona semana mostrando sua rclaç;.1o com a cavidade amniótica. (2) a cavidade extrafctaJ ou coriônica (3) e o âmnio (4). (De Wa1hen NC. Cass PL. Kilan MJ, Chard T: Human chol'ionic gonadt)trOJ>hin and alpha-

fetoproteio leveis in matched samples of anmiotic fluid. cxtta·embryonic coe.lomic Ouid, and maternal scrum in thc fi rst trimcster of pregnancy. f'rmatDiagn l t:l45. 199J.)

CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DO PERÍODO FETAL Não há um sistema formal de estágios para o período fetal; e ntretanto) é (Jfil considerar as alterações que ocorrem em períodos de 4 a 5 semanas.

Nove a Doze Semanas No início da nona semana, a cat>eça constitui a metade do CRL do feto (Figs. 7.2 e 7 .3). Subseqüentemente, o crescimento do comprimento do corpo se acelera rapidamente c, ao final de 12 semanas, o CRL excede o seu dobro (ver Quadro 7.1 ). Apesar de o crescimento da cabeça diminuir considerà\•elmentc com 12 semanas. esta é ainda desproporcionalmente grande em compa· ração com o resto do oorpo. Com 9 semanas. a face é larga. os olhos estão amplamente separados. as orelhas têm implantação mu ito baixa e as pálpe bras estão fundidas. Ao final de 12 semanas. aparecem centros primários de ossificação no esquelelo, especialmente no crânio e nos ossos longos. As pálpebras pe rmaneam fundidas por todo este perlodo. No início da nona semana, as pernas são c urtas e as coxas relativamente pequenas (Fig. 7.4A}. Ao final das 12 semanas. o s membros superiores quase atingimm seu tamanho relativo final, mas os membros inferiores ainda não estão tão bem dcscnvol vidos e são um pouco mais curtos que seu comprimento relativo final. A genitália externa mascul ina e feminina é semelhante até o final da nona semana. Sua fonna fetal madura somente tic.a estabelecida na 12.11 semana. As alças intestinais são claramente visíveis na extremidade pl'oximal do cordão umbilical até a metade da 11.' semana (Fig.7.48). Na 11.' semana. o intestino já voltou para o abdome (Fig. 7.5).

PERIODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

Tempo desde a fertilização (concepção) em semanas

• Fig. 7.3 Esquema ilustr.tndo a variação das proporções do corpo durante o periodo fetal. Com 9 semanas. a cabeça tem quase a meu1dc do comprimento vértex~nádega do feto. Com 36 semanas, as circunferências da cabeça e do abdome são aproximadamente iguais. Depois disto. a circunferência do abdome pode ser maior. Todos os esu\g:ios estüo desenhados com u mesma altura total.

VIlosidades cortOnlcas

Saco amniótico

Saco coriOnioo

• Fig. 7.4 Fotografias de um feto de 9 semanas no saco amniótico exposto pela remoção do saco coriônico. A. Tamanho real. O resto da vesrcula vitelina está indicado por uma seta. B. Fotografia ampliada do feto (2 X). Observe as seguintes caracterfsticas: cabeça grande, costelas cartilagi· nosas e intestino no cordão umbilic.al (sela). (Cortesia do Professor Jean Hay 1Aposentado] Oepartment of Ana10my. University of M1mitoba. IVinnipeg, Manitoba, Canadá.)

94 • PERIOoo FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

No início do período felal, o fígado é a principal sede da eritropMse (fonnaçi\o dos glóbulos vermelhos do sangue). Ao final da 12.' semana. csla atividade já diminuiu no figado ecomeçou no baço. A fo1'171Dfão da urina começa enlrC a nona e a 12.' semana, c a urina é esvaziada denlro do líquido amniótico. O feto reabsorve pane deste líquido por deglutição. Os produtos de excreção fclais silo 1ransferidos para a circulação materna alraves>ando a membrana placentária (ver Cap. 8).

rianos primários con1endo ovogônias. Com 20 semanas, os uJtfcu/os iniciaram sua descida. mas ainda eslilo localizados na parede abdominal pos1erior. lal como os ovários nos feios

femininos. Da 21.1 à 25.1 Semana

Durante este período ocorre um ganho subsumcial 1le J'H!SO. Ape-

sar de ainda ser um tanto magro. o feto é mais bem proporcionado Da 13.• êl 16.1 Semana

O crescimento é muito rápido neste período (Figs. 7.6 c 7.7; Quadro 7. I). Com 16 semanas, a cabeça é relativamente pequena cm comparação com a de um feto de 12 semanas e os membros inferiores se alongaram . Os movimentos dos membros, que ocorrem primeiro ao final do período embrionário (8 semanas). tomam-se coordenados na 14... semana. mas são muito tênues para serem scnlidos pela mãe. Estes movimenlos silo vi<ívci< durante os exames por ul1ra-som. A ossificaçilo do .sque/eto fttal é ativa duranle CSie perlodo e. no iníciÓ da 16.' semana, os ossos silo claramente visíveis nas imagcn> por ultra-sonografia do abdome matemo. Bimholt (1981) revelou, por ullra-sonografia. que ocorrem movimrnto.r vcularts ltntO.I com 14 semmu.rs(l6 semanas após o LNMP). O padrão dos pêlos do couro cabeludo também é determinado dumnte este período. Com 16 semanas, os ovários csllio diferenciados e conlêm folículos primordiais que têm ovogônias (ver Cnp. 14). A geniUIIia externa pode ser reconhecida com 14 semanas e, com 16 scmnnas, o feto tem mais características humanas porque os olhos eslão colocados em posição anterior na Face, em vez de fintcro-lmcralmente. Além dislo, as orelhas estão próximas de sua posiçfto definitiva nos lados da cabeça.

(Fig. 7.9). Usualmenle, a pele é enrugada c muis lranslt1cida, paniculamlenle durante a p:U1e iniciul deste período. A pele é rosada a vermelha, nos espécimes frescos, porque o sangue é visível nos capilares. Com 21 semanas, começam os movimenlos oculares rdpidos. e respastas de piscar ao susto foram relatadas com 22 a 23 semanas após a aplicação de umn fonte de ruído vibroocóstico ao abdome matemo. Com 24 semanas. as c~ lulas epiteliais Sttreloras (pneumóeitos tipo U) das paredes interalveolares do pulmão começaram a sccretar surfactallle, um lipídio tensoativo que manlém abertos os alvéolos pulmonares em desenvolvimento (verCap. 12). As unluudosdedos das mãos também esli\oprcsentescom 24 semanas. Apesar de um feio de 22 a 25 semana• na.cido prematuramente poder sobreviver se receber cuidados inlen<ivos, ele pode morrer dumnte o período p6>-na13l porque seu sis1ema rcspiralório ainda é imaluro.

Da 17.1 l 20.1 Semana O crescimcnlo se reduz duran1e este período, mas o feto ainda aumcnla seu CRL em cerca de 50 mm (Figs. 7.6 c 7.8; Quadro 7.1). Os membros atingem suas proporções relalivas finais e, usualmenle. os movimentos fe1ais - chutes- sAo percebidos pela mãe. O tempo médio que transcorre entre a primeira dclccção do movimenlo Fetal pela mãe e o parto é de 147 dias, com um desvio padrão de :!: 15 dias (Page el ai., 198 1). A pele agora esl~ coberla por um material gorduroso - a vér nlx caseoso. Este é constituído por uma mislura de secreções gordurosas das glnndulas sebáce as fetais e células epidérmicas monas. A vünix caseosa prolege a delicada pele do feto de abrasõcs, rachaduras e endurações, que podem resultar dn expos ição ao líquido amniólico. As sobrancelhas e os cabelos 1ambém silo visíveis com 20 semanas. Usualmente, os corpos dos feios de 20 semanas estão completamenle recobertos por uma fina pelagem, chamada lanugo, que ajuda a man1er a v~r nix cascosa sobre a pele. A gordura parda se forma da 17.' l 20.' semana c~ a sede da produçAo de calor, panicularmente no recém-nascido. Este lecido adiposo especializado produl calor pela oxidação de ácidos graxos. A gordura parda é enconlrada principalmente na base do pescoço, poslerior ao esterno e na área perirrenal (England , 1983). A gordura parda tem um alto conle~do de milocôndrias. o que lhe confere o aspeclo acastanhado. Com 1Mscmanas o útero está fo rmado e já se iniciou a cunaliz.nçno da vuginu. Porcslu época, já se formaram muitosfolft·u/os ova1

• Fig. 7,5 Fotografia de um feto de li semana•. exposto pela remoção dos l'llCO< coriônico e amniólico ( I,S X). Observe que a cabeça é rela· tivamente grande e que o inte.."tino não c.." tá ma i$ no cnrdilo umbilical. (Cortesia do Profcss<>r Jean Hay [Aposentado] Department of Anatomy. University of M anitoba, Winnipeg, M 1miwbn, Cunodá.)

PERIODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

28 32 36 Idade da fertilização (conoepçêo) em semanas

• Fig. 7.6 Diagrama desenhado mantendo as proporções, ilustrando as mudanças de tamanho do feto humano.

• Fig. 7.7 Fo1ografias de um fe1ode 13 semanas. A. Fotografia ampliada da cabeça c ombros (2 X). 8, Tamanho real. (COrtesia do Professor Jean Hay [Aposentado[. Depart· ment of Ana1omy, Univcrsity of Manitoba, Winnipeg. Manitoba. Canadá.)

96 •

PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

• Fig. 7.8 Fotogrnfia de um feto de 17 semanas. Tamanho real. Pelo fato de não estar presenle· tecido subcutâ· neo e de a pele ser delgada, os va..(IOS sangUfnoos do C·OUJU

cabeludo são visíveis. Os fetos desta idade .são incapaze!> de sobrevi\•er se nascerem prematuramente. sobretudo por· que seu sistema respiratório é imaturo. (De Moore KL. Persaud TVN. Shiota K: Color Atlas ofC/inical Embryoi<>gy.

Philadelphia, WB Saunders. 1994.)

Da 26.• à 29. • Semana

Da 30.1 à 34.1 Semana

Nesta ldadc, com freqüência um feto sobrevive se nascer prematu~ ramente mas receber cuidados intensivos porque seus pulmões já são capazes de respirar. Os pulmões e os vasos pulmonares já se

Nos olhos, os reflexos pupilares à lu:t podem ser induzidos com 30 semanas. Usualmente, ao final deste período, a pele é rosada

desenvolveram o suficiente para permitir trocas gasosas adequadas. Além disso, o sistema nervoso central amadureceu ao ponto de ser capaz de dirigir os movimentos respiratórios rítmicos e controlar a temperatura do corpo. As maiores perdas neonatais ocorrem em crianças de peso baixo (2.500 g ou menos) e peso muito baixo ( 1.500 g ou menos) ao na.,cirnento (Behrrnan et ai., 1996). Os olhos estão abertos com 26 semanas, e o lanugo e os ca· belos estão bem desenvolvidos (Fig. 7. I0). As unhas dos dedos dos pés são visíveis. e urna quantidade considerável de gordura subcutânea está agora presente sob a pele, desfazendo muitas das rugas. Durante este período. a quantidade de gordura branca aumenta até cerca de 3,5% do peso corporal. O baço fetal é agora um local imparwnte de hematopoese - o processo de formação e desenvolvimento de vários tipos de células sangüfneas c outros elementos figurados. A eritropoese nc'> baço termina com 28 semanas, quando a medula óssea se toma a sede principal deste processo (Boles. 1991 ).

chonchudo. Nesta idade. a quantidade de gordura branca é cerca de 8% do peso corporal. Os fetos de 32 semanas c mais velhos usualmente sobrevivem se nascerem prematurdmente. Um feto de peso normal que nasce durante este período é "prematuro quanto à data" em vez de "prematuro quanto ao peso".

e lisa. e os membros superiores e inferiores têm um aspecto re-

Da 35.1 à 38.1 Semana

Os fetos de 35 semanas têm uma preensão palmar firme e ex i· bem urna orientação espontânea para a luz. À medida que se aproxima o fim da gestação (37 a 38 semanas), o sistema nervoso está suficientemente maduro para executar algumas funçôes integrativas (Drifc, 1985). Durante este "período de acabamen· to", a maioria dos fetos são roliços (Fig. 7.11 ). Com 36 sema· nas. as circunferências da cabeça e do abdome são aproximada· rnenle iguais. Depois disto, a circunferência do abdome pode ser

PERfOOO FETAL: OA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

• Fig. 7.9 Foi (')S,rafia.~ de um feto de 25 semanas. A. J\o útero. 8. Tamanho real. Oh!-erve a pele enrugada c o COillO ho .. l::mtc nm.;ro. causado pela t".~uo:se1 de gordura o:ubcutânea. Obs.erve que o~ olho:-. e:o.llin t'tnn~:çnndu" abrir·se. Um feto de~1e hunanho pude rio ~o·brcviver çe nasce'ise premalurnmeme; llMUUlHl, é considerado um feto viável. (De M oore KL, J,er:-.aud TVN. Shiota K: Ct>lor AtluN r~( ('linüwl Embf)olu~:;r. Philadelphia,

WB Saundcrs. 19<J4.i

98 • PEAfOOO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMEtfTO

,•....•

• Fig. 7.10 Focugrafia de um fclo de 29 semana~ no úh!I'O. Tamanhn re::.l. Ob~ci"\'C que o feto está c1n posição longitudinal c cm apresentação cefálica. o que~ nnrmul ne~le pe:ríc.:lollo da gestação. Po.mc~ da parede do tltem, do córion e do âmnio foram removidas pam mos Irar o fe t.o. Eslc feto e sua mnc morrcr:tm cm conseqüência d.as lesõe:o. ..,ofridm~ cm urn ucidcnlc de :IUiomó\'el. (De Ml)()l'l! KL. Pcr•u1ud TVN, Shiola K : Color Alla.'f of Clilric(J/ Embryoloxy. Philndelphia. WB Saunders. 1994.)

PEAfODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

1 Fig. 7.11 FotOgrafia de um feto de· 36 semanas. Metade do tamanho real. Fetos desce tamanho c desta idade gcraJmente sobrevi\·em. Observe. o corpo roliço re:s.uhame da deposição de gordura subcutânea. A mãe deste feto foi morta em un1 acidente de automóvel e o feto morreu antes de

poder ser feito o parto por cesariana. (De Moore KL. Pcrsaud TVN, Shiota K: Color Atlas ofC/inietll Embryology. Philadelphia. WB Saundcrs. 1994.)

100

PEAIODO FETAL: DANONASEMANAAONASCIMENTO

maior que a da cabeça. O crescimento torna-se mais (e.nto. com

a aproximação da época do nascimento (Fig. 7.12). . Os feros nonnais usualmenle aringem um CRL de 360 mm c pesam cerca de 3.400 g. A quantidade de gordura dos fetos a tenno é cerca de 16% do peso corporal. Durante as últimas semanas da gestação, o feto ganha em torno de 14 g de gordura por dia. Em geral, os fetos masculinos são mais longos e pesam mais ao nascimento que os femininos. A tenno (38 semana~ após a lcrtilizaçilo; 40 semanas após o LNMP), a pele é nonnalmente de um r<.>Sa-azulado. O rórax é proeminente e as mamas freqUentemente fazem ligeira protrusão em amb()S os sexos. Geralmenre. os testrculos estão dentro da bolsa escrotal nas crianças mas-

Média

3. 500

Fumantes

Má nutrição

3 .000

Gémeos

2.500

culinas nascidas a termo; nas prematuras, comumente os testículos ainda não desceram. Apesar de a cabeça a termo ser menor, em relação ao resto do corpo, do que era durante a vida fetal. ela ainda é uma das maiores partes do fel(>. Esta é uma consideração importante, relacionada com sua passagem pelo canal do nascimento (Cérvix e vagina; ver Cap. 8).

2.000

DATA ESPERADA DO PARTO

1.500

A dara esperada do parto (EDD, e.tpected date <?f delivery) de um feto é de 266 dias, ou 38 semanas, após a fertilização; isto é 280 dias. ou 40 semanas, após o LNMP (Quadro 7.1). Cerca de 12% das criança•, entreranto. nascem 1 a 2 semanas após a data esperada do parto.

O !Miodo comum da data do p8rto (resra de Nllstlt) para delenninar a EOO, ou a data etpetllda do parto (BDC), 6 CODiar para trú 3 mesoJ a partir do primeiro dia do LNMP o acrescenlar I ano e aere dias.

Pór exemplo:

· • Primeiro dia do LNMP -4 de janeiro de 1998 • Subtraindo 3 meaa e 4 de outu.bro de 1997 • Acrescentando um ano o 7 diu • U de outubro- a EDD

Nas mulheres com c)ciOJ menstruais re.Waro•, estelll6todo'" uma EDD razoavelmenre ~~Curada. No entanto, ae os oiciDé da mulllet forem irregularea. podem ocorrer erros de cttculo de 2 a 3 - · Além disiO, o Sall8"""""" da lmp/antaçllo Jl'lllla OCUIIW - oJau· mas mui~ ptvidas no momen10 da falta doJIIItttelroflmto-trual (corcé de 2 IJOIJI8Das após a fertillzaçlo). Se a'mulller bll&tprotar esre san~tamento como uma monSttUaçlo IIDI:tll8l. o teapo alimado para o na&eimonto pode ter um erro de c4lculo dt 2 011 mais semana8. Os exames por ultra-sonoi!f81la do feco, em. pattlcular as medidas do CRL dllt&nre o primeiro trirooatJ'O, 5lo comutlllllle usados para uma previslo confoivel da EDD.

1.000

34 Semanas após a fertilização

a Fig. 7.12 Gráfico mostrando a velocidade de crescimento fetal durante o llltimo trimestre. A~ médias se referem a crianças nascidas nos E.'ltados Unidos. Após 36 semanas, a velocidade de crescimento sedesvia da linha reta. O declínio. particularmente após o feto ficar :1 tcnno (38 semanas). provavelme.nte reflete a nutriç.ão fetal inadequada causada por alrerações placentárias. (Adaptado de Gruenwald P: Growth of the human fctus. I. Normal growth and ilS variation. Am J Obstl't G}11l'COI

94: 1112, 1966.)

secretada pelo pâncrea.\i fetal; nenhuma quantidade significativa

de insulina materna chega ao feto porque a membrana placentária é relativamente impermeável a este hormônio. Acredita-se que a insulina, o hormônio do crescimento humano e alguns polipeptfdios pequenos (como a somatomedina C) estimulem o crescimento fetal. Para um relato abrangente do crescimento fetal hu·

mano. ver Miller e Merrill ( 1979) e Hadlock ( 1994a). Muitos farores podem afetar o crescimento pré-natal: marernos. fetais e ambienrais. Em geral, fatores operantes ao longo da gntvidez. como fumar cigarros e o consumo de dlcool. tendem a

produzir lUGR e crianças pequenas. enquanto fatores que ope-

FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO FETAL O feto requer substratos para crescer e produzir energia. Gases e nutrientes provenientes da rnãe passam livremente para o fero passando pela membrana placentária (ver Cap. 8). A glicose é a fonte primária de energia para o meraboli~mo e (> crescimcnro do feio; aminoácidos também são necessários. Estas substânci-

as passam do sangue da mãe para o feiO arravés da membrana placenrária. A Insulina necessária ao metabolismo da glicose é

ram durante o último trimestre (p. ex., má nutrição materna)

usualmente produzem crianças abaixo do peso. com comprimento e tamanho da cabeça normais. O retardo do crescimento intrauterino é usualmente definido como o peso da criança dentro do 10.• percentil mais baixo para a idade da gestação (Hadlock. 1994a; Behrman et ai., 1996; Ghidini, 1996). Sabe-se que adesnutrição grave resultante de uma diera de má qualidade causa crescimento feral rerardado (Fig. 7 .12). Má nutrição e hábiros alimentares incorretos são comuns durante a gravidez e não esrão restritos às mães pertencentes aos grupos mais pobres (lllsley e Mitchell. 1984; Creasy e Resnik, 1989).

PERÍODO FETAL: OA NONA SEMANA AO NASCIMENTO • 101

Tabagismo O fumo é uma causa bem estabelecida de IUGR (Nash e Persaud.

1988). O grau de crescimento de fetOs de mães fumantes é menor que o normal durante as últimas 6 a 8 semanas da gestaç.ão (Fig. 7 .12). E!m média, o peso ao nascimento de crianças cujas mães fumaram intensamente dur..mte a gravidez é 200 g menor que o normal, e a morbidade fJeriiUJtal é maior quando não há cuidados médicos disponíveis (Behrman et ai., 1996). O efeito do tabagismo materno é maior sobre os fetos cujas mães tam· bém recebem nutrição inadequada. Presurnivelrnente, o tabagismo acentuado e uma dieta de má qualidade têm efeitos que se

somam. Gestações Múltiplas

As crianças resultantes de gestações de gêmeos, trigêrneos e outros nascimentos múltiplos pesam consideravelmente menos que as crianças resul)antes de gestação única (Fig. 7.12). É evidente que as necessidades totais de dois ou mais fetos excedem o suprimento nutricional disponível pela placenta desde o terceiro trimestre. Drogas Sociais As crianças nascidas de mães alcoólatras freqücntcmcntc exibem

lUGR corno parte da sfndrome do alcoolismofetal (ver Cap. 9). De modo semelhante. o uso de mMonha e outras drogas ilícitas (p. ex.. coca(na) pode causar JUGR c outras complicações obstétricas (Persaud, 1988, 1990). Fluxo Sangülneo Uteroplacentárlo Deficiente

A circulação placentária materna pode ser reduzida por condições que diminuem o fluxo sangüíneo uterino (p. ex., ''asos coriônicos ou umbilicais pequenos, hipotensão grave e doença renal). A redução crônica do Ouxo sangUíneo uterino pode causar des11utrição.fetal. resultando em IUGR (Harding e Charlton, 1991; Ghidini. 1996). Disfunções e defeitos placentários (p. ex .. infano; ver Cap. 8) também podem causar lUGR. O efeito final destas anormalidades placentárias é uma redução da área total de troca de nutrientes entre os nuxos sangUíneos fetal e materno. É muito difícil separar o efeito de.stas alteraçõe.~ placentárias do efeito da redução do nuxo sangUíneo matemo para a placenta. Em alguns casos de doença materna crônica, as alterações va.o;culares do útero matemo são primária.~ e os defeitos placentários são secundários (Harding e Charlton. 1991 ). Fatores Genéticos e Retardo do Crescimento

PROCEDIMENTOS PARA AVALIAR O ESTADO FETAL A perlnatologla é o ramo da medicina que se ocupa do bem-estar do feto c do recém-nascido, c, geralmente, cobre o período a panir da' 26 semanas após a feniliz.açà<.> até 4 semanas após o nascimento. A subespecialidade da mediei~ta peritwtal combina aspectos da obstetrícia e da pediatria. Um feto no terceiro trimestre é comurneme considerado como um pacieme que ainda não nasceu sobre o qual podcm ,scr feitos procedimentos diagnósti-

cos e terapêuticos (Harrison. 1991 ). Atualmente. várias técnicas estão disponíveis para a avaliação do estado do feto e para permitir o tratamento pré-natal caso necessário (Soothill, 1996). A atividade fetal percebida pela mãe ou palpada pelo médico foram as primeiras indicações do bem-estar fetal. Posteriormente. foram detectados os batimentos do coração fetal, primeiro por auscultação e, mais tarde, por monitores eletrônicos. Estas técnicas indicam quando está ocorrendo estresse e sofrimento fctal. Mais tarde, pa.~saram a ser detectados os honnônios gonadotr6picos no sangue matemo. Nas duas últimas décadas. foram desenvolvidos muitos procedimentos para avaliar o estado do feto. Atualmente, é possível tratar muitos fetos cujas vidas estejam ameaçadas (Harrison, 1991; Harman, 1995; Manning, 1995). Amnlocenteae Dlagnóstlca

Este é o procedimento invasivo mais comum no diagnóstico prénatal (Elias e Simpson, 1993). Para o diagnóstico pré-natal, é colhida uma amostm do líquido amniótico inserindo-se urna agulha oca. através das paredes abdominal anterior e uterina da mãe, passando pela cavidade amniótica e perfurando o córion e o âmnio (Fig. 7 . l3A). Uma seringa é fixada à agulha e retirado líquido amniótico. Como há relativamente pouco líquido amniótico presente antes da 14.' semana após o LNMP. é difícil executar a amniocentese antes deste momento. O volume do líqui-

do amniótico é de aproximadamente 200 mi, e 20 a 30 ml podem ser retirados com segurança. O procedimento é relativamente isento de risco, especialmente quando feito por um médico experiente orientado pela ultra-sonografia para delinear a posição do feto e da placenta.

A IJIIIIIiocoiiiiH /uma licllictl ~ pGI'G . _ , . dU'*"'o.r pllllicol (p. ex., a aírulrome de Down). CompllciÇllee uaocllldu l ~sloreWivameme iDcomuDI. tl6umpequenoriJc:o,a.timodo camo oeado de~ O,S'll>, de iDduzit obono

(<Joldbers, 1994). Alilldktlç(Jn pGTG " -"'""'•"" lllllaia do: • ldlde 1111111 IIVIIlÇã (38 IIIOS OU mais) • "'ud- • •- - . rdeumacrilllçacom lriuomia (p. ex.. slndrome de Down) • AJiolmelldedee ciOIDilll&nicas om wn doo pnitores (p. ex., r

Está bem e.~tabelecido que fatores genéticos podem causar IUGR. A existência de casos repetidos desta situação em uma famllia indica que genes recessivos podem ser a causa do crescimento anom1al. Nos últimos anos, foi demonstrado que aberrações estruturais e numéricas de cromossomas também podem estar associadas a casos de crescimento fetal retardado (Thompson et ai., 1991). O IUGR é acentuado em criança.~ com a síndrome de Down e é muito característico de fetos com a síndrome da trissomia 18 (ver Cap. 9).

ll'llldaclaçlo de um CIOIIIOIIOOia; ver Cap. 9) • Mulboru pcllllldona de dimltbioe reoasivoo U1ados ao cromoaoma X (p. ex.. /NmoflliG} • Hllldria de defeitos do tubo acurai (N'J'Ds) na famllia (p. ex., esplllha blftda c&tica; \'U Cap. 19) • Portadoru de enoe m.tos do metabolismo (Eiiu e Simpeoa, 1993)

102 • PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

Determinação da A lfa-fetoproteína

Amostragem de VIlosidade Corlônlca

A alfa-fetoprotefna (AFP) é uma glicoprotcína sintetizada no fígado letal e na vesícula vitelina e que sai da circulação para o líquid(> amniótico de fetos com defeitos do tubo neural abenos (.NTDs), como a espinha blfida com mielosquise, meroanencefalia, ou anencefalia (ver Cap. 19). Os NTDs abenos se referem a lesões que não silo cobertas por pele. A alfa-fetoprotefna também aparece no líquido amniótico quando há defeitos abenos da parede abdominal (VW Os). como gastrosquise e onfalocele (ver Cap. 13).

Podem ser feitas biópsias de vilosidades coriônicas (cm sua maioria trofoblastos) inserindo-se uma agulha na cavidade uterina, orientando-se por ultra-sonografia, através das paredes abdominal e uterina da mãe (Fig. 7.1 38). A amostragem da vilosidade coriônica também é feita por via transcervical usando-se a orientação da ultra-sonografia em tempo real (Hogge, 1991; Harrnan, 1995).

A cooc:entnçlo ~ ,o.FP no;> Uquido amn1óli.co gue banha fetos com N'J;Ds o VWDs abonoa t 'I'Uito alta. Aliim, 6possfvel detectar apresença destas anomalJII,ll!l'l- do sistema nérYoto central o da parode abdomínal medindo a ~til da l\FP no líquido amni6tico (Haddow, 1991; PilJy et ai .. 1994). A concentraçlo ck AFP no .lfquido amnUJtico 6 medida por iDWIIoe~o; qt•ondo 6 feita ouociada l v_.wta por illua~a.. CQI'CI de: 99'111 doo fOIQo com estes defeitos araves podem w diqnollicodos prt-natalmente. Quando um feto tem um NTD aberto, a conoontnçio ck AFP no BmO matemo tambt!ll 6, provavelmente, maio alta que o ~- A concentraçll> da AFP no soro mtlr./'110 6 baixa qiWldo o feto tem a sfn~ ck outro,~ dafeitoo crom~coa ('lllompson et.al., 1991). . .

Do""'•

As biópsia das vilosidacks cori&!ku slo ulldal 1'11'8 daleelar anormalidacks cromosiiOmlcu, erros inlloll do motaboli11110 e distlltbioslipdoo ao X. A amoell'lpll da vilosidade cori&tlca pock ser feita a partir da no.. aemana de &estaçlo (7 semanu ap<l8 a fertllizaçlo). O riiCO de perda fetal t cetca de lt\, Haeiru>ente maior que o da amniocenleae('l'bolmpeon et ai., 1991). A prlncipel CVS IObre a ananiocentae 6 que 01 resultadolll'o oblldol ririao oemanas mais cedo do q"" quando t feita a unniocei!ICIO.

_,_da

Padrões da Cromatina Sexual

O sexo fetal pode ser diagnosticado observando-se a presença ou ausência da cromatina sexual em núcleos das células recupe-

Bexiga _... IPar,e<le uterina

Espéculo

__.-Cllvldade amniótica ~_,

Seringa

na cori6nica

• Fig. 7.13 A, Desenho ilustrando a técnica da arnniocentese. Uma agulha é inserida na c;widade amniótica através da parede abdominal inferior e da parede uterina. Uma seringa é afixada e o líquido amniótico é retirado para fins diagnósticos. 8, Desenho ilustrando a amostragem de \'ilosidade coriônica (CVS). Esta técnica é usualmente executada em tomo da nona semana após o óltimo perfodo menstrual. São ilustradas duas abordagens para a amostragem: através da parede abdominal anterior materna, com uma agulha de punção espinhal. e através da vagina e do canal

cervical usando-se uma cânula maleável.

PER IODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

radas d(> líquido amniótico (Fig. 7 . 14A e 8). Com o uso de uma técnica especial de coloração, o cromossoma Y também pode ser identificado nas células presentes no liquido amniótico que banha os fetos do sexo masculino (Fig. 7.14C). O conhecimento do sexo fetal pode ser útil para diagnosticar a presença de doenças hereditárias graves ligadas ao sexo, como a hemofilia e a distrofia muscular (Thompson et ai., 1991; Simpson e Elias, 1993). Os testes da cromatina sexual não são rotineiros e não são realizados para satisfazer a curiosidade dos genitorcs acerca do sexo de um feto.

103

Fetoscopla

Usando instrumentos de iluminação por fibra óptica. panes do corpo fetal podem ser diretamente observadas (Reece et ai.. 1993). É possível fazer uma varredura completa do feto na busca de anomalias congênitas, tais como fenda labial e defeitos dos membros. O fetoscópio é usualmente introduzido na cavidade amniótica através das paredes abdominal anterior e uteri na, de modo semelhante ao da inserção da agu -

lha durante a amniocentese. A fetoscopia é realizada usualmente entre 17 e 20 semanas de gestação, mas, com as novas abordagens, como a embrhJfetoscopia trmJsabdominal com agullrajlna, é possível detectar certas anomalias do embrião

Culturas de Células

O sexo do feto e a~ aberrações cromossômicas também podem ser determinados estudando..se os cromossomas sexuais em CuI· turas de células fetais obtidas dumnte a amniocentese. Estas culturas são feitas comumente quando há suspeita de uma anormalidade autossômica, como a que ocorre na sfndrome de Down. Os err<Js intJUJs tl.fJ metabolismo nos fetos também podem ser

detectadQs estudando-se culturas de células. Deficiências enzimáticas podem ser determinadas incubando-se células retiradas do lfquido amniótico e, depois, detectando a deficiência enzimática específica nas células (Weaver, 1989). Transfusão Fetal Intra-uterina

Alguns fetos com a doença hemolflica do recém-nascido (HDN) podem ser salvos por transfusões de sangue intra-uterinas. O sangue é injet.ado com uma agulha inserida na cavidade perito...

neal do feto (Bowman, 1989). Dumnte um perfodo de 5 a 6 dias. a maior parte das células tmnsfundidas entm na circulação fetal através dos linfáticos diafragmáticos. Com os avanços recentes da punção percutâtJea do C(Jrdão umbilical, o sangue pode ser

transfundido diretamente para o sistema cardiovascular do feto. Além da aloimunização dós glóbulos vermelhos. ou HDN. a terapia da transfusão fetal intm-uterina com glóbulos vem1elhos ou com plaqueta~ é agora usada para o tratamento de outras citopenias fetais, inclusive a trombocitopenia aloimune e a infec· ção fetal pelo parvovfrus B 19 (Skupsi et al., 1996; Soothill. 1996). A necessidade de transfusão sangUI'nea fetal está atualmente reduzida por causa do tratamento de mães Rh-negativas de fetos Rh-positivos com imunoglobulina anti-Rh. ConseqUentemente, a HDN é agora relativamente inconwm porque a globulina imune ao Rh usualmente impede o desenvolvimento desta doença do sistema Rh (Thompson et ai .. 1991).

ou do feto durante o primeiro trimestre (Quintero et ai.. 1993). Por causa dos riscos para o feto. em comparação com outros procedimentos diagnósticos pré-natais, a fetoscopia tem pou cas indicações para o diagnóstico pré-natal de rotina ou para o tratamenw do feto. Entretanto. em certos distúrbios, o diagnóstico pré-natal depende da disponibilidade de tecidos fetais. como amostras de pele, do ffgado e músculos (para mais detalhes, ver Elias e Simpson. 1993). Amostragem Percutãnea de Sangue do Cordão Umbilical

Amostras do sangue fetal podem ser obtida~ dos va.~os umbilicais para a análise dos cromossomas por amostmgem percutiinea de sangue do cordão umbilical (PUBS). A varredura ultrasonográfica facilita o procedimento delineando a localização dos vasos. A PUBS é freqUentemente usada cerea de 20 semanas após o LNMP para a análise cromossômic.a, quando exames ultmsonográticos. ou outros. mostraram caracterfsticas de. anomalias fetais. como a trissomia 13 (ver Cap. 9). Ultra-aonografla

A ultra-sonogratia é a modalidade primeira de avaliação do feto de imagem por causa de sua ampla disponibilidade. baixo custo e ausência de efeitos adversos conhecido~ (Feldstein e Popovitch. 1994). O saco coriônico (gestacional) e seu conteúdo podem ser visualizados por ultra-sonografia durante os períodos embrionário e fetal. Também podem ser determinados o tamanho da placenta e do feto, os nascimentos mllltiplos. as anormalidades da forma da placenta e as apresentações anormais (Townsend. 1994).

A a Fig. 7.14 Ndcleos de células do líquido amniótico obtida.~ por amniocentese. A, Nócleo cromatina-positivo. indic-ando a presenç-a de um reco feminino; a cromatina sexual está indicada por uma seta. B. Núcleo cromatina·negativo, indicando a presença de um feto masculino. Nenhuma cmmatina sexual é visível. Colomçio pelo cresil-violeta (I .000 X). C, Nllcleo cromatina Y-positivo, indicando a presença de um feto masculino. A .seta indica a cromatina Y como um corpo intensamente fluorescente obtido após a coloração da célula por mostarda quinacrina. (A e 8 de Riis M. Fuchs F: Scx chromatin

and antcnatal sex diagnosis./n Moore KL (cd): The Sex Chromatin. Philadelphin, WB Saunders. 1966.)

104 •

PERIODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

A varredura por ultra-som fornece medidas precisas do BPD do crânio fetal, a panir das quais podem ser feitas estimativas bastante exatas da idade e do comprimento fetais (Hadlock, 1994a,b). A Fig. 7. I 5 ilustra como JX><Iem ser observados detalhes do feto por ultra-sonografia. Os exames por ultra-som também são áteis para diagnosticar gestações anormais num estágio muito precoce (Filly, 1991b).

Tomografia Computadorlzada e Imagem por Ressonância Magnética Quando é planejado tratamento fetal, tal como uma cirurgia (Filly, J991a,b), a tomografia computadorizada (Cf)e a imagem por ressonância magnética (MRI) podem ser usadas para fornecer mais informações acerca de uma anormalidade que tenha sido detectada por ultra-som. As desvantagens da MRI atual incluem alto custo, os planos fixos dos cortes e uma resolução fetal limi tada. A tomografia computadorizada é útil para diferenciar entre gêmeos monoamnióticos e diamnióticos, isto é, em um ou dois sacos amnióticos (ver Cap. 8). É importante que isto seja conhecido para os cuidados durante a gestação, porque é alta a mortalidade perinatal de gêmeos monoamnióticos- 30 a 50% de risco de morte (Finberg, I 994).

Monltoramento Fetal

Até cerca de 30 semanas, o feto parece avermelhado e enrugado por causa da pele delgada e da relativa ausência de gordura subcutânea. Usualmente. a gordura se desenvolve rapidamente durante as últimas 6 a 8 semanas. dando ao feto uma aparência lisa e rechonchuda. Este período terminal (de ''acabamento") é devotado sobretudo à construção de tecidos e ao preparo dos sistemas envolvidos na transição do ambiente intra• uterino para o extra-uterino, primariamente os sistemas respiratório e cardiovascular. As alterações que ocorrem no perfodo fetal não são tão dramática.\ quanto a.\ que aparecem no período embrionário, mas são muito importantes. O fetO é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de drogas, vírus e radiação, mas estes agentes podem interferir no crescimento e desenvolvimento funcional normal, especialmente do cérebro e dos olhos (ver Cap. 9). Há várias técnicas disponíveis para avaliar o estado do feto c para diagnosticar certas doenças e anomalias do desenvolvimento, antes do nascimento. Hoje em dia, usando várias técnicas diagnósticas, como a amniocentese e a ultra-sonografia, o médico pode determinar se um feto apresenta ou não uma determinada doença ou uma anomalia Ct)ngênita. O diagnóstico pré-natal pode ser feito em uma fase bastante inicial da gravidez, permitindo a sua interrupção precoce, caso esta decisão seja tomada. como quando são diagnosticadas anomalias graves incompatíveis com a vida pós-natal. Em casos selecionados, o feto pode ser submetido a vários tratamentos (Soothill, 1996), como, por exemplo, a administração de drogas para corrigir arritmia cardfaca ou distúrbios da tircóide. A correção cirúrgica de anomalia.\

O monitoramento contínuo da freqüência dos batimentos cardíacos nas gestações de alto risco é de rotina e fornece informações sobre a oxigenação do feto. O sofrimento fetal. tal como indicado por uma freqüência ou ritmo cardíacos anormais, sugere que o feto está em perigo.

O sofrimento fetal pré-natAl tem várias causas, tais como as doenças maternas que reduzem o transporte de oxig6nio para o fetO (p. e.., doença cardfaca cianótica). O m~todo do monitoramento externo usa transdutores colocados sobre o abdome da mie. Por exemplo, um transdutor de ultra-som capta ondas sonoras de alta freqU!ncía que refletem a açâo mecânica do coraçlo fetal. Para maiores informações sobre o sofrimento fetal e o monitoramento cóntlnuo do coração fetAl, ver Hmnan (1995) e Manning (1995).

RESUMO DO PERÍODO FETAL O perfodo fetal começa 9 semanas após a fertilização (I I semanas após o LNMP) e termina ao nascimento. Ele se caracteriza pelo crescimento rápido do corpo e pela diferenciação dos tecidos e sistemas de órgãos. Uma alteração óbvia no período fetal é a diminuição relativa do ritmo de crescimento da cabeça, em comparação com a do resto do corpo. No início da 20.' semana, aparecem o lanugo e os cabelos, e a pele está revestida por vérnix ca.->eosa. As pálpebras permanecem fechadas durante grande pane do período fetal, mas começam a reabrir em tomo das 26 semanas. Nesta época. o feto é usualmente capaz de manter uma existência extra-uterina, sobretudo por causa da maturidade do seu sistema respiratório.

• Fig. 7.15 Varredura por uhra-som de um feto de 30 semanas que esu\ chupando o polegar. Obsen·e que os ossrn; do antebraço são visfveis. O diâmetro biparietal da cabeça pode ser determinado e comparado com o diâmetro abdominal. A determinação destas medidas facilita a estimativa da idade e do peso do feto. (De Thompson JS, Thompson MW: Genttic.< in Medicine, 3" ed. Philadelphia, WB Saunders, 1980. Cortesia de Stuart Campbell.)

PER[OOO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO.

congênitas in utero também é possível, como as ureterostomias em fetos que têm os ureteres que não se abrem na bexiga (Harri-

son, 199 1).

Ouvi clizer que o embrilo maduro çreaenta coc~s e que um feio ao primeirO l!im!o&tre ~ oeua Dl"ínbros. lato' verdadeiftl? Se for, 6p0ca a mie pode aentlr seu beba dando chutes? Afaume• mulbem 18m "~mlllinats" ~o inicio daJCStiÇio. Que liJI(! de doeDç&' -?Como pode ser trilada? Ouvi dl2er que o bebe pode causar cllries nos dentes da mie. é venllde? U 1111111 jonlal que a ~qçlo Yitamlnica Jl(!f vo\ta da ~po cada conc:epçlo impede defeitos do tubQ neural (l'ITDs) como a , apinha blfidlL HA pro- cientificas corroborando esta afirmaçlo? O feio pode ser lesado pela ..ulha durante a 111111iocenteae? lU rllco de induz.ir o aborto ou de c...- iDfecçlo materna ou fetal?

A.r ,.p03taso eltGS qwsttws J4o ap~Ysclllflllas M floo/ do Uvro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Atnmowicz JS. Sherer DM. Bat·Tov E. Woods JR Jr: The cheek-to-cheek diameter ln the ultrasonographic &9:SCS:iment of fetal growth. Am J Ob.ttet Gynem/165:846. 1991. Ba.mea ER. Hustin J, Jauniaux E (eds): The Fir.ft Twelw~ Week.j; ofGestatimt, Berlin, Springer-Verla.g, 1992. Bohnnan RE. Kleigrnan RM. Arvin AM (eds): Nelson Textbook oj Pediatri<:s. 15th ed. Philadelphla, WB Saunders. 1996. Bernstein IM. Blake K, \Vali 8 , Badger GJ: Bvidence th.at nortTUll fetal s:n)wth Cll.n be noncontinuous. J Maternal-Fetal Med 4: 197. 1995. Bimhob. JC: The developme-nt of human fetal cye movemcnt pattcms. Science 213:679. 1981. Bo~ ET Jr: 1be spleen. ln Schiller M (ed): Pe.dltúrlcSurgeryojtluf U-.,-er. Pancrt4J tmd Spleen. Philadelphia, WB Saunders. 1991. Bowman J)..t: Hemolyticdi.sease(crythroblastnsis fetalis)./n Creasy RK, Rc:snik R (cds): Matemai-Fetal MedicW: Principies and Proctice, 2nd cd. Philaclelphia, WB Saunder.;, 1989. Creuy RK. Resnik R: lntrauterine growtb retardation. ln Creasy RK, Resnik R (eds): MaJunoi-Fetal Medicine: Prindplt>s and Practice, 2nd cd. Philudelphi>. WB Sauod=, 1989. Drifc JO: Can thc fetus lis.ten and leam? Br J Obstei Gyruuool92:777, 1985. Elias S. SimpoonSL: Amniocentesis.ln Simpson Jl. Elias S (eds): Essemiols of PreMtal Di4gMals. New York, Ch.urchill Livingstooe. 1993. Englaod MA: CoWr Ati& of Li/e Bt/ore Binh. Chicago. Year Book Medical PubUsher!i, 1983. Feldlltein VA, Popovitch MJ: The role of computed lOmography and magnetic rcsonancc: imaging in OOstetrics. ln Callen PW (ed): Ultra.sQnography in ObJtetricsandGynecology, 3rd ed. Philadelphia. W8 Saundets, 1994. Filly RA: Alternativo imaging techniques: Com~ned comog:raphy and magnetic resonance ill'Utging. ln Ha.rrison MR. Oolbus MS. Filly RA (eds): The Unbom PatU!nt: Prenata/ Diagnosi:r and Treatment, 2nd cd. Phitadc:lphia, WB Saunders, 1991 a. Fill)' RA. Sonographic anatomy of the nonnaJ fetus. ln Harrison MR. Oolbus MS. Filly RA (eds): The Unbom Patlent: Prenatál DU..grwslsandTrt:otment, 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders. 1991b. Filly RA: Ultrasouod enluation during the fin.t trime~ter. ln Callen PW (cd): Ullra.mnngraphy in Ob.ftetric:s and Gynecology, 3rd ed. Philadc:fphia. WB Saunders. 1994.

105

Filly RA. CaJlc:n PW. Goldstc:in RB: cr-Fetoprotein screening programs. Wh.i.t c:vcry obstctric sonologist should know. ln Callen PW (ed): Ultrasom,graphy ln Ob3letrics mui Gynecology, 3rd ed. Philadelphia. WB Saundc:rs. 1994. Fínberg HJ: Ultr.t.sound evaluations in multiple gestation: in Callen PW (ed): Ultro:ronography in Ob.~tetric:r and G)'neoology, 3rd ed. Philadelphia. \\'8 Saundcrs, 1994. Ghidini A: ldiopathic fetal growth restric-tion: A pachophysiologie approach. ObJiet Gyneool Sui'V 51:376. 1996. GoldbergJO: The ro1eof genetic $Creening in lhe obstetric patienL ln Callen PW (ed): Ultra:sonography in Ob.Jtetrics and Gynecology. 3rd ed. PhJ1adelphia, WB Saunden. 1994. Hadlock FP: fc:ULI growth. ln Callen PW (ed): Ul!rwonogruphy in Ob!o·tetrks tJnd GyMcology, 3rd ed. Phi1acklph.ia, W8 Saunders, 1994a. Hadlock FP: Uhrasound detennination of menstrual age. ln CaJ1e~ PW (ed): Ultrosonogruphy in Ob!o·t~tric:s and Gynecology. 3rd cd. Philadelphia., WB Saunden. I 994b. Haddow JE: a-Fctoprntcin. ln Harrison MR. Oolbus MS. Filly RA (eds): The Unbom Patient: Prenatal DiagnosiJ and Trearment, 2nd ed. Pb.ilàde1phia. WB Saunder:;, 1991. Harding SE. Charhon V: Experimental nutrit.ional s:upplementation for intrau· terine growtb retardation.ln HWTison MR. Golbus MS. Filly RA (eds): The Unbom Patient: Prenatal Diagnosis and Treatme.nt, 2nd ed. Philade1phia, WB Saunden. I99 !. Hannan CR (ed): /n VQ.Si~'f! Fetal Tt'3ting tJndTrtálmens. Boston, 81ackwell Sdentific Publication, 1995. Harrison MR: Se1ection for treatment: Whkh defects an: oonectable? ln Harri· son MR. Golbu,s MS, Filly RA (edsJ: The Unbom Pat~nt: Prenatol Diog· nmU and Trrot~nt. 2nd ed. Philadelphia. W8 Saunders. 1991. Hoggc WA: Chorionic viltus sampling.ln Ha.rrison MR. Oolbus MS. Filly RA (eds): The. Unbom Patient: Prerwtal Dlagno:si.sandTreatmenl. 2nd ed. Phila· delphia. WB Sauod=, 1991. lllsley R. Mitc.hell RG: The de\'eloping concept of Jow birth weight and the present ~tate of knowlcdge. ln lllsley R, Mitchell RGF (eds): l.ow Bi rth W~ight: A Mtdical. P3ychologlcal and Sod.al Srudy. New Y Olt. John Wiley &Sons, 1984. Lee W. Barton S. Comstoc.k CH. et al: Transverse cerc:bellar diameter: A useful predictor of se~tational age for fetusc&with asymmehic growth recardation. AmJOb.uetG)'neool 165: 1(}44, 1991 . Manning FA: Fetal MediciM: Prindplesond Practlce. Norwalk, Appleton & Lange. 1995. MiiJer HC, Merritt TA: Fnal Growth in Humans. C1licqo. Ycar Book Medical Publishers. 1979. NIU.b JE. Peni.aud TVN: Embryopathlc risk.s of cigareue smolông. E.xp Pwhc>l 33:65, 1988. Page EW, Villee CA. Villee 08: Humân RtprodUéti.on: E.ssentialsofReproductlve and Perinatal Medicint>. 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders, 191lt. Pemud TVN: Environmemal Cause.v of Human Binh Defect.v. Springfield. ll.... Charles C Thomas. 1990. Per!Ulud TVN: Fetal alcohol syndrome. CRC Criticai Re1•Anat Cei/Biol 1:277. 1988. Quintero RA. Puder KS. Cotton 08: Embryoscopy and fetoscopy. Ob.~tt>t (i)'· Mml Clin North Am 20:S63, 1993. Recoe EA, Whetham J. Rotmc:nsch S. Wiznitter. A: Oaining access to the em· bryonic-fetaJ circulation via fif'll.t-trimester endoocopy: A s.tep into the future. 0/Jstet Gyneco/82:816, 1993. Skupsi OW. Wolf CFW, 8ussel JB: Fetal cransfusion therap)'. Ob:stet Gynt>ml Swr\' 51 :181 . 1996. Soothill P: Fetal and pe:rinatal medicine. Br J Ho.tp Med S6: 141, 1996. Thómpson MW, Mclnnc:s RR. Willard HF (ods): 71wmpson & Tlwmps(m Ge· neticnn Mt!dicine, 5th ed. Phii!Kiclphia. WB Saunders, 1991 . Townse.nd RR: Uluasound evaluation of the placenta and umbilical oord. ln Callen PW (ed): UltrtUonography ln Ob3tetrlcs and Gyne(·ology, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunden. 1994. Weaver DO: lnbom enors of metabolism. ln Wca\'C:r DO (ed): Cotologue of Prenatally Diagno.ved Conditimu. Baltimore. John Hopkins Universi1y Press,

1989.

Placenta e Membranas Fetais

8 Placenta Parto Âmnio e Líquido Amniótico Saco Vitelino Alant6ide Gravidez Múltipla

Resumo da Placenta e Membranas Fetais Questões de Orientação Clínica

106

PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS • 107

Tuba uterina

-- Decídua capsular Decídua parietal Miométrio

----

B Ãmnio

Espaço lnteiViloso

Cavidade uterina Córion viloso Decfdua basal

~-- Saco vitelino

Saco vitelino

Córlon liso

Decfdua capsular

Local do óstio interno do útero

Decldua parietal Tampão mucoso

Tampão muooso Vagina

Decidua basal

___ Córion viloso

Cavidade uterina

Decidua capsular degenerando

Tampão mucoso

F Tamp11o mu·COS<>'

• Fig. 8.1 Desenhos ilustrando o desen\•olvimento da placenta e das membmnas fetais. A, Corte <..'Oronal do útero mostrando a ele\'ação da d~ddua

c.apsular causc1da pelo s.aco coriônico cm cxpan.-tiio de um embrião de 4 semanas. implantado no em.lon1étrio da parede posterior. H.

De~~enho

ampl iado do local da implantação. As vilosidades coriônicas fomm cxposta.."i fazendo -se. uma abenura na decídua cap~ ular. C~~ F, Cortes sagitais d(.l títcro grávido da 5! à 22.' semana, mos1rando as relações rnut•h·cis di;l.S m(.~mbmm's fetais com a deddua. Em F, o âmni<) e o ttkion e~tnv fundido:o:; un1 com o outro c com a docídua parietal. oblitemndo deste modo a cavidade uterina. Ob~crvc cm Da F q~1c as vilosidades c.oriõnicas

persiste1n apenas onde o córion eslá a~soc i ado à decídua basal.

108 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

• A pane fe1al da placema e as membranas feia is separam o fe1o do endométrio do úlero. Uma lroca de subslllncias (p. ex., nutrientes e oxigênio) ocorre entre a circulação san~iínca materna c

a fetal através da placema. Os vasos do cordão umbilical unem a circulação placenlária com a circulação feia!. O córion. o llmnio, o saco vitelino e a alantóide constituem as membranas fetais. Es1as se formam do zigoto, mas não pani-

cipam na formação do embrião ou do feio, exce1o panes do saco vilelino c da alantóidc. Pane do saco vitelino é incorporada ao embrião como o primórdio do in1estino. A alanlóidc se 1orna um cordão fibroso. c.onhecido como o úraco, no feto. c como ligamenlo umbilical mediano, no adulto. Ele se estende do ápice da bexiga urinária ao umbigo.

PLACENTA

rA. placenta é o {()(.'alfundamental das trocas de nutrientes e 8<l·

1 ses entre a mãe e o fero. A placenla é um 6rgão maternofetal

L, com dois componentes:

• Uma porção reta!. que se origina de pane do saco coriônico • Uma porção materna, que deriva do endométrio A placenUI e o cordão umbilical funcionam como um sistema de transporte das substâncias que transitam entre a mãe e o feto. Nutrientes e oxigênio vão do sangue matemo para o sangue feiaI, e os produ los de excreção e o dióxido de carbono, do

sangue felal para o sangue materno, através da placenta. A pia· cenla e as membranas fetais ctes,l'm~n_!lam as seguinles funç_t>es \' e atividades: • • • • __•

Pr01eção Nutrição Respiração Excreção Produção de hormônios

Logo ap6s o nascimenlo de urna criança, a placenla e as membranas tCtais são expelidas do útero. Decidua

A decidua (do lal., deciduus, que cai) se refere ao eruiomérrio grávidó - a camada funcional do endométrio em uma mulher grávida. O lermo decldua é apropriado porque es1a pane do endomélrio se separa do resto do ú1ero ap6s o parto. Três regiões da decidua recebem nomes de acordo com sua relaçà(> com o local da implanlaçào (Fig. 8.1 ): • A decídua basal é a pane da decídua situada mais disUlnte do conceplo. que forma o componente matemo da placenta. • A deddua capsular é a pane superficial da decfdua que recobre o concepto. • A decídua parietal (decfdua vera) é consliiUída por Iodas as panes restantes da decfdua. Em respos1a aos níveis crescentes de progesterona no sangue malemo, as célula' do estroma (tecido conjunti vo) da decfdua aumenlam de tamanho para formar as células declduals, que se coram fracamente. Estas células aumentam à medida que glicogênio e lipfdios se acumulam no seu citoplasma. As alterações celulares e vasculares deciduais que resultam da gravidez são chamadas de reação decldual. Muila.' células deciduais

degeneram próximo ao saco coriônico na região do sinciciotrofobltuto e, juntamente com sangue malemo e secreções u1erinas, fornecem uma rica fonte de nutrição para o embrião. As regiões deciduais claramente reconhecíveis durante a ultra-sonografta são imponantes no diagnóstico precoce da gravidez (Filly. 1994; Townsend, 1994). Desenvolvimento da Placenta As descrições anteriores do desenvolvimento placentário inicial

descreviam a prolifemção rápida do trofoblaslo e o desenvolvimento do saco coriônico e das vilosidades coriônicas (\·erCaps. 4 e 5). Ao final da 1erceira semana, eslão eslabelecidas as estruturas anatômicas necessárias para as troca.~ fisiológicas entre a mãe e o embrião. Ao final da quarta semana. formou-se. na placenta, uma rede vascular complexa que facilila as trocas materno-embrionárias de gases, nutrientes e produ los metabólicos de excreção. As vilosidades coriônicas cobrem todo o saco coriônic<) até o começo da oilava semana (Figs. 8.1C. 8.2 e 8.3A). À medida que este saco cresce, as vilosidades associadas à decídua capsular são comprimidas, reduzindo seu suprimemo sangUfneo. Estas vilosidades logo degeneram (Figs. 8.1 D c 8.38), produzindo uma área nua relativamenle avascular, o córion liso. Quando e." as vilosidades desaparecem, aquelas associadas à dec-ídua basal rapidamcnle aumenlam de número, ramificam-se profusamen1e e aumcnlam de !amanho (Fig. 8 .4). Esta porção frondosa do sac<> coriônico é o córion viiOiiO.

•

O wnanho do saco cori6nico ~ lllil pora a delaaúnoçlo da itltMk da g.sraçiJo de embriões em paciente• com bl8lllriu menlllrWÚS incertas (Filly, 1994). O aaeo oori6nlco IDiclal ell4 cheio de llqwillo cori.,nlco porque o saco amniólico, que cmllm o embrilo. e o saco vilelino lllo relalivamenle peqneaoo (Pia. UC). O =ocimeoto do uco coritmico t extrenwnellle lipido- a cpahM e 1 d6clma semana. O equipamento modemo da ulllllo....,.h, eepecialmeole inslnlmeotoS equipados com IJ!In•~ 1 - ~ permile aos especialistas em ultra-IIOIIOp'llfiadelo- -ood&licos (da se... ~lo) com um dibwtro mldJo de 2. a 3 - (Pie, 8.5). Sacos coriGniços com es1e diJmeuo ladicam que 1 idlda • 1011oçlo é cerca de 4 semanas e 3 a4diu (l'llly, 1994). ...,., J8dl1up6o a fertili-

zaçio.

O útero. o saco coriônico e a placenUI aumenUlm à medida que o embrião e o feto crescem. O aumento de tamanho e de espessura da placenla continua rapidamente até o feto ler cerca de 18 semana' de idade (ge.,~ação de 20 semanas). A placenla plenamenle desenvolvida cobre 15 a 30% da decídua c pesa cerca de um sex1o do feio. A placenta lem duas panes (Figs. 8.1 E e 8.6): • O componente fetal da placenta é formado pelo córion vilo.w. As vilosidades-tronco, que surgem deste, se projelam para dentro d<l espaço interviloso contendo sangue matemo. • O componente materno da placenta é formado pela deddua lx•ral, a porção da decídua relacionada com o com-

V•losidadcs.

ccnón•ca:>

Cório1 li se

V a!:>OS COI Óll CCS

GtJrd .;.v

umbi ic~ll

Vi\~t):; I;()I IO.IICI ):;

T.10Ktnl'o fC.JI d o

<:l lnbfiiin c

:iuil~

·)h~l n t)Jtu)a ~

• Fig. 8.2 :\ . V H I:• l~u,'r~d • k um ~.· m hri ii , ' ,,h, ~n~ldo ._.,p.. u l.~n..·a n)..' JUt· n .. ) l···l ~· ~ 11 • { 'a rn~.· ~ lt' I.J. ,·.._·~o,_·a d-._· ' 2 d i...... {h , ;,, t • ~, ·~ , riúut.. " ,, :\IUIHt'l.il·, > !:•1:un abn h h p:•• a 1"' •:-.li ar n .; · ~n hn: tu . t )hM•r •; ,· •• r r:.u.k l:uu:mh• • •I•> q ._.,., v i•~.· li th ' ur't'-· ..'-.t :..t:h:. li. l':un11nlu• , , _.ai d~ 1 o:ruh1ia ~' i ' :-.u.1... u "'* uhr.u;,,,,

110 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Córion

Córlon viloso

nicas (vilosidades de ancoragem) são firmemente presas à decídua basal pelo revestimento citotrofoblástico e ancoram o saco coriônico à decfdua basal. Artérias e veias endometriais passam livremente através de fenda no revestimento citotrofoblástico e abrem-se no espaço interviloso. A forma da placenta é determinada pela forma da área das vilosidades coriônicas persistentes (Fig. 8.1f). Usualmente. esta é uma área circular que confere à placenta uma forma discóide (ver Fig. 8.7). Com a invasão da decídua basal pelas vilosidades coriônicas, durante a formação da placenta, o tecido da decídua é erodido. aumentando o espaço interviloso. Este processo de erosão produz várias áreas em cunha na decídua, os septos placentários, que se projetam em direçilo à placa corlônlca (Fig. 8.7). Os septos placentários dividem a parte fetal da placenta em áreas convexas irregulares, chamadas de coUIédones (Fig. 8.4). Cada cotilédone, visível na superfície materna da placenta, é constituído por duas ou mais vilosidadestronco e suas numerosas ramificações vilosas. Ao tina! do quarto mês, a decídua basal está quase inteiramente substituída pelos cotilédones. A decídua capsular, a camada de decfdua superposta ao saco coriônico implantado, forma uma cápsula sobre a superfície externa do saco (Fig. 8.1A a D). Com o aumento de tamanho do concepto, a decídua capsular faz saliência dentro da cavidade uterina e torna-se muito delgada. Finalmente. a decídua capsular entra em contato e se funde com a decídua parietal, deste modo obliterando lentamente a cavidade uterina (Fig. 8.1E e F). Com 22 a 24 semanas, o suprimento sangUíneo reduzido da decfdua capsular faz com que esta degenere e desapareça. Após o desaparecimento da decfdua capsular, a parte lisa do saco coriônico se funde com a decídua parietal. Esta fusão pode ser desfeita e usualmente ocorre quando escapa sangue do espaço interviloso da placenta (Fig. 8.6). O acúmulo de sangue (hematoma) afasta a membrana coriônica da decfdua parietal, restabelecendo. deste modo. o espaço potencial da cavidade uterina. ESPAÇO INTEAVILOSO

• Fig. 8.3 Fotografias de sacos coriônicos de abortos espontãneos. A. Com 2 I dias. Toda a superfície. do saco está recoberta por vilosidades coriônicas (4X). 8, Com 8 semanas. Tamanho real. A medida que à decídua capsular se distende e adelgaça, as vilosidades coriônicas da parte correspondente do saco coriônico degeneram gradativamente e de·

saparecem. deixando um córion liso. O córion viloso remanescente forma a parte fetal da placenta. (De Potter EL. Craig JM: Patlwlogy ofthe Feltu atul tire

b~{(mt,

3rd ed. Chicago, Year Book Medical Publishers,

1975.)

O espaço interviloso da placenta cont~m sangue matemo, proveniente das lacunas que se formaram no sinciciotrofoblasto durante a segunda semana do desenvolvimento (Fig. 4.1 C). Este grande espaço preenchido por sangue resulta da coalescência e do aumento das redes lacunares. O espaço interviloso da placenta é dividido em compartimentos pelos septos placentários; entretanto, há comunicação livre entre os compartimentos. pois os septos não atingem a placa coriônica (Fig. 8. 7) - a parte da membrana coriônica associada à placenta. O sangue materno entra no e~paço interviloso vindo das artérias espirais do

ponente fetal da placenta. Ao tina! do quarto mês, a decídua basal está quase totalmente substituída pelo componente fetal da placenta. JUNÇÃO MATEANOFETAL

A parte fetal da placenta (córi<)n viloso) é presa à parte materna da placenta (decídua basal) pelo revesUmento cltotrofoblásdco- a camada externa de células trofoblásticas sobre a superflcie materna da placenta (Fig. 8. 7). As vilosidades-tronco cori(J·

endométrio na decfdua basal. As artérias espirais passam por espaços existentes no revestimento citotrofoblástico e lançam sangue dentro do espaço interviloso. Este grande espaço é drenado por \'eias endometriais, que também penetram no revestimento citotrofoblástico. Estas veias são encontradas cm toda a superfície da decídua basal. As numerosas vilosidades ramificadas- procedentes das vilosidades-tronco coriônicas - são continuamente banhadas por sangue materno que cir· cu la pelo espaço interviloso. O sangue conduz oxigênio e mate.rial nutritivo necessários ao crescimento e desenvolvimento fetais. O sangue materno também contém produtos de excreção fetal, como dióxido de carbono, sais e produtos do metabolismo da.~ proteínas.

PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS • 111

-...-..._

,,,,

.............

'\,

Cotovelo de

13 semanas

- - - -.11' - - - - - - - - um feto de

• Fig. 8.4 FotogJ:at'ia de uru sa(.'O eorit>nico humano contendo um feto de I3 semanas. O córion liso forma-se com"' degeneração e desaparecime.nh) dn:õ. vi l o:o;idade~ cori(lnic:·Hl:> <k:st.u :~ rea .X• ~aco çoriônico. O c6rion viloso (clwrümjrondoswn) fka onde as vilosi d~tdes t.:vri(mica~ persistem c fonnam a pane fe1al da plaoenta. ltJ ,\'il u, os cmilédones C$1-U\'<ntl presos à deddtm basal. c o espaço intcrviloso era preenchido por sangue mawrno.

MEMBRANA AMN IOCORIÓNICA A vesícula amniótica cresce mais rapidamente que o saco

coriônico. Disto resulta que o âmnio e o Ctkion liso logo se fun· dem para fo rmar a membrana amnioco riô nic.a (Figs. 8.6 e 8.7). Esta membrana composta se funde com a decídua capsular e. após o desapareci me nto desta parte capsul ar da decfdua, adere à decídua parietal (Fig. 8.11'). É a membrana amniocoriônica que se rompe durante o trabalho de parto. A rotura desta membrana antes de o feto chegar a termo é o evento mais comum que le\'a ao trabalho d e parto prematuro. Quando a membrana amniocoriônica se rompe. o lfquido amniótico escapa através da cérvice e da vagina para o exte rior.

Circulação Placenb!ria As inúmeras vilosidades coriônicas ramificadas da placenta proporcionam uma grande superffcie onde pode ser trocado ma-

teria! através da membrana placentária (barreira} interposta e mre a circ ulação materna e a fetal (Figs. 8.7 e 8.8). A maior parte das trocas de maleriais e ntre a mãe e o feto se dá atrav~s das numerosas vilosidades ramificadas. que saem das vUosida. des·tronco. As circulações fetal e mate rna são sepamdas pela membrana placentária. constituída por tecidos e xtra fetais (Fig. 8.8B e C).

CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA FETAL O sangue pouco oxigenado deixa o feto c vai para a placenta pelas artérias umbilicais. Na inserção do cordão na place ma. esta~ artérias se dividem em um cerro número de artérias coriônicas dispostas radialme nte, que se ramificam na tJiaca corifinica an~ 1es de entrarem nas vilosidades coriônieas (Fig. 8.7). Os vasos sangüfneos fom\am um extenso sistema arteriocapiJar \ ' Cttoso dentro das vilosidades coriônicas (Fig. 8.8A). que aproxima muito o sang ue fetal do sangue matemo. Este sistema proporciona uma

112 • PLACENTP,EMEMBAANASFETAIS

dem entrar na circulação materna através de defeitos diminutos que. às vezes. se formam na membrana placcntMia. O sangue fel ai bem oxigenado dos capilares fetai~ vai para veias de paredes finas, que acompanham as artérias coliônicns até o local da inserção do cordão umbilical, onde convergem para formar a \'E-ia umbilical. Este grande vaso conduz sangue rico em oxigênio para o feto (Fig. 8. 7). CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA MATERNA

• Fig. 8 .5 Ullm-sonogrfuna endovaginal transversal de urn sne-o coriônico inicial

(ante~..;

da visualização da \'esfcula vitelina), mostrando

como é medido o diâmetro médio deste saco. Esta imagem rcprc...;cnta o difi n\eLrO tr:}nsversal (enlre os cursore.s) medido a partir das interfaces tec.ido coriónico - Hquido. (De f.'illy RA: U Ju·aso4nd e\'aluation during

thc fi rst trimcstcr. ln Callcn P\V (cd): Ultrasonograplry in Obstnrics mui Gynecology, 3n1 ed. Phihtdelphia, \VB Saundcrs. 1994.)

área muito grande para a tr<>ea de produtos metabólicos e gaso-

sos entre as correntes sangüíneas materna e fetal. ,Vornullmente, o S(mgue fetal mio se m;stura com o sangue matenw. mas quantidades muito pequenas de sangue fetal po-

Sangue materno no

espaço lnteNIIoso

O ~angu e no espaço interviloso está, temporariamente. fora do sistema circulatório materno. Ele penetra no espaço intcrviloso por 80 a I00 artérias espirais endometrials da decídua basal. Estes vasos desembocam no espaço interviloso atmvé.s de soluções de continuidade do revestimento citotrofoblástico. O tluxo sangüíneo das artérias espirais é pulsátil e impelido em jatos pela pressão sanglifnea matema (Fig. 8. 7). O sangue que entra tem uma pressão consideravelmente mais alta que a daquele no espaço interviloso e esguicha em direção à placa coriônica. que forma o "teto" do espaço inten·iloso. Com a queda da pressão. o sangue flui lentamente em torno das ramificações das vilosidades, permitindo a troca de produtos mctabólico!i< e gasosos com o sangue fetal. O sangue. finalmente. retorna através das veias endometriais pam a circulação materna. O bem-estar do embrião e do feto depende mais deu sangue materno banhar de modo adequado as ramificaç.ões das vilosidades do que de qualquer outro fator. As reduções da circulação

VIlosidade coriOnica Artérias espirais Oecldua basal

Cordào umbilical

Pt••ca coriOnlca

Membrana amniocoriónica

- - --!,:__

Âmnio

Córion liso

Decídua parietal

• Fig. 8.6 Desenho de um cone. sngilal de ul'n úLero grávido de.4 semanns mosIrando a rchLÇI1o das membranas fetais entre si e co111 a decfdua e

o embrião. O âmnio e o córion liso fomm cortados e rebatidos para mosu·ar sua relaç.iio rnútua e corn a deddua pariehll.

PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS •

Veia umbilical

Artérias umbilicais

(sangue rico em O,)

(sangue pobre em O,)

113

Oecfdua parfe1a11\

Membrana amniocotl6nlca Espaço intervUoso Base da vilosidade· tronco principal

Vilosidade-tronco principal

Seplo placenlárlo

Vilosidade de ancoragem

Miométrio

citotrofoblâstico

Artérias endometriais endomettiais Circulação mate ma

a Fig. 8 .7 Desenho eS<~uemático do corte tnmsversal de uma plucent;l madun1. mostrando (I) a relação do córion \'iloso (pane fetal da placenta) com a decídua basal (parte maten1a da place,ua); (2) a c.irculação placentária fe1al; e (3) a circulnç-ão placentária m~ucrna. O sangue matemo proveniente das artérias espirais fluí para os espaços íntervilosos em jorros em forma de funil, e as trocas com o sangue feud ocorrem quando o sangue matemo flui em tomo das vilosidades ramificadas. É atrav~s das ramificações vilosas que ocorre a maior parte das trocas de material entre a mãe e o embrião/feto. O sangue tu1erial que.chega empurra o sungue venoso pnra fora do espaço intcrviloso c para dentro das veias endometriais. que estão dispersas por Ioda a superfície da decídua basal Obser,·e que as al'lérias umbilicais conduzem sangue fecal pOuco oxigenado (mostrado cm azul) para a placenta c que a veia Umbilical leva sangue oxigenado (mostrado em ver111elho) para o feto. Observe que os coLilédones esli1o separados uns dos outros pelos septOS place.ntários. que são projeções da decídua basal. Cada cotilédonc é constituído por dua.o; ou mais vilosidades-cronco e suas numerosas ramificações. Ne.ste de.o;enho, apenas uma vilosidade-tronco é mostrada em c.ada cotilédone. mas é indicada a inscr· ç-Ji.o dos que foram removidos.

uleroplacentíu-ia resultun em hipóxia fetal e retardo do crescimenlo intm-uterino (JUGR) (Werler et ai., 1986). As reduções gmves da circulação utcroplaccnlária podem resultar em morte fetal. O espaço inten•ii(>SQ da placenta madura contém cerca de I50 mi de sangue. que é renovado três ou quatro vezes por minuto. MEMBRANA PLACENTÁRIA A membr.ma placenlária é uma membrana composta, constiiuída pelos tecidos extrafetais. que separam o sangue matenJo do sangr~e fetal. Até cerca de 20 semanas, a membrana placentária éconstitu(da por quatro camadas (Figs. 8.8 e 8.9):

• • • •

Sinciciotrofoblaslo Citotrofoblaslo Tecido conjuntivo das vilosidades Endotélio dos capilares fetais

Após a 20.' semana. ocotTem alterações histológicas nas ramificações das vilosidades que resultam no delgaçamcnto do citotrofoblasto de muitas das vilosidades. Finalmente, as células citotrofoblá$ticas desaparecem de grandes áreas das vilosidades. deixando apenas aglomerados delgados de sinciciotrof<r blasto. Em conseqüência disto. a membrana placemária a 1enno é constitu(da por apenas três camadas, na maior parte das regiões (Fig. 8.8C). Em algumas áreas, a membrana p!accnlária toma-

114 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Endolélio do ca~>ila• tetal Rede arteriocapilar

venosa

Capilares

Células de ramificada

Hotbauer

Slnclciotrofoblasto

foblasto

Material

Sangue fetal

rico em oxigénio coriOnlca

Sangue pobre em oxigénio no capilar fetal

placentária

• Fig. 8.8 A. Desenho de uma \'ilosidade·tronco coriônica mostrando seu sistcm:.t ancriocapilar venoso. As artérias conduzem sangue fetal pou· co oxigenado c produtos de excreção do feto. enquanto a vciil conduz sangue oxigenudo e muricntes paro o few. 8 e C. Dese-nhos de corte)) c.lc uma ramific4&Ção de vilosidHde COtl'l I Osemanas e a tern1o, respectivamente. A membr.ma placentâl'ia. composta r)()r tecidos extrafetais. sepal'a o s.angue matel'no no espaço inter\'iloso do sangue fetal nos capilares das \'ilosidades. Obscr\'C que a membrana placentária se torna muito delgada a tcm1o. Acredita-se que as células de Hotbaucr sejam células fttgocilárius.

se acentuadamente delgada. Nestas áreas. o sinciciotrofoblasto fica em contato direto com o endotélio dos capilares fetais, formando a m embrtJJUJ plac:emária Wl.\'l:Ulllssitu.:iciaJ.~ me!!lbra~· na.Rlacenwia era.antelYdenomin~1da bm:.~ira {>lllC:Clltfria -;::..u m ténno inadequado. pois somente algumas substâncias. endóaenas (ru cxógcnas. sãõ incãjlãzes<Je passar através da melnbrana placentária em quru11idadi!.5 deteclávcl ' (Kracmcr e Nocrr, 1997). A membrana placentária atua como uma barreira verdadeira apenas quando a molécula tem um cerco tamanho, c.o ntiguração e carga, como heparina e bactérias. Alguns metabólitos. toxinas c hormônios, apesar de cs1arem presentes na circulação materna, não pa!Ssam atra\·és da membrana placentária em concentrações suficientes para afetar o embrião/feto. "1 ""A maiorh1 das tlroglM' e outnu· Srlbstl1ncitu· 110 plasnUl mate r/ 110 pas.w atrtwés da nwmbrana pltu:entária e é etrc(mtrada 1w ' plasma fetal (Fig. 8.9) . Micrografias eletrônicas do sincicio- lrofoblasto mostram que sua superffcie livre tem muitas micr<wii<ISidades, que aumentam a supe.rfície para as trocas cn· tre as circulações materna e fetal (Benin;chke e Kaufm:m, 1990). À medida que a gestação avança, a membrana placentária tornase progressivamente mais delgada. de modo que, em muitos ca· pilares fetais, o sangue fica extremamente próximo do sangue matemo do espaço intcrviloso (Fig. 8.8C).

Durante o terce.iro trimestre, numerosos núcleos no sincicio· trofoblasto das vilosidades se agregam, formando protrusões multinucleadas ou agregados nucleares- os nós sinciciais. Estes agregados se fragmentam continuamente e são levados do espaço interviloso para a circulação mmerna. Alguns nós se alojam nos capilares do pulmão ma1erno, onde são rapidamente destruídos por ação enzimática local. Ao final da gravidez, forma-se material fibrlnólde na superftcie das vilosidades. Este material é constituído por fibrina e outras substâncias não identificadas que se coram intensamente pel a cosina. O material fibrinóide resulta sobretudo do envelhecimento c parece rcduz.ir a capaci· dade de transferência da placenta.

Funções da Placenta A placenta tem três fimçlies principais:

• Meialx>lismo (p. ex., síntese de glioogênio) • Transpone de gases e nutrientes • Secreção endócrina (p. ex .. gonadotropina coriônica hu· mana lhCGD Estas atividades conjuntas são essenciais para a manutenção da gest.ação e para promover o desenvolvimento fetal normal.

PLACENTAEMEMBAANASFETAIS •

115

Produtos de Excreção

Dióxido de carbono, água,

uréia, ácido Urlco_ . bilirrubina Rins

ttt

Outras Substâncias

AnUgenos de hemácias Hormõnios

Via artérias umbilicais

" ~ , .s~ "

......,' W (I "

••·• • " t "o

Veias endometriais

Sistema venoso matemo

i ~~----------~~------------~ Artérias espirais endomeuials

OJ.jgénio.e Nutrjentes

Substâncias Nocivas

Água Carboidratos Aminoácidos Llpldlos

Drogas (p. ex., álcool) Venenos e monó:xi<.Sos de car1>ono

Eletrólitos

Hormõnios Vitaminas Ferro Elementos traço

EstrOncio-90 Toxoplasrna gondii

rus

<Rubéola Crtomegalovfrus

Qul!as Substâncias Anticorpos, lgG e vitaminas

Substãnclas Não Transterfyejs Bactérias. heparina. transterrina, lgS e lgM

• Fig. 8.9 Ilustração esquemática da transferê ncia através da membrana placentária (barreiro). Os tecidos cxtrafetais. através dos quais oc-orre o transpone de substâncias entre a mãe c o feto, constituem colctivamcnte a membrana placentária. (A fotografia inserida é de Javcn CT: Sponumeous ond Habitual Abort;on. J957. Co11esia da The Blakiston Oi\'i:Sion, McGraw-Hill Book Co. Copyright 1957 por McGraw-Hill . Usuda com permissõo de McGraw-Hill Book Co.)

Para uma discussão sobre outros mecanismos de transporte placentário, ver Moore e Persaud ( 1998). METABOLISMO DA PLACENTA

A placenta, particularmeme durante a fase inicial da gestllção, sintetiza glicogênio, colesterol c ácidos gmxos, que servem como fonte de nutrientes e energia para o embrião/feto. Muitas de suas ati\'idades metaból.icas são, sem dúvida, críticas para as dua.~ outras principais ati vidades placentárias (transporte e secreção endócrina).

TRANSPORTE PLACENTÁRIO

O transpo11e de substâncias em ambas as direçõcs entre a placenta e o sangue materno é facilitado pela grande superffcie da membrana placentária. Quase todo o material é transportado atrJvés da membrana placentária por um dos seguintes quatro mec:ani.\·nws principais de transporte:

• Difusão simples • Difusão facilitada • Transporte alivo •

Pinocitose

116

PLACENTA E MEMBRANA$ FETAl$

O transporte passi••o por dift.silo simrJies é, usualmeme, caracterfstico das substâncias que se dcs'loc.am de áreas de concen tr.tçào mais alta para as de concentração mais baixa, até que o equilfbrio seja estabelecido. Na ilifr•sflo jaciliwda, o transporte ocorre por meio de cargas elétricas. O lrtlllsporte ativo contra um gradiente de concentração requer energia. Estes sistemas podem envolver enzimas, que se combinam temporariamente com as substâncias transpofU!das. A pinocitose é uma forma de endocitose na qual o material englobado é uma pequena amostra do líquido extracelular. Este método de transpone é usualmente reservado para moléculas grande.'\. Algumas proteína.~ são trans· feridas muit(> lenwmente, atmvés da placenta, por pinocitose.

Transferência de Gases. O oxigênio, o dióxido de carbono e o monóxido de carbono cruzam a membrana placentária por difusão simple,. A troca de oxigênio e dióxido de carbono é limitada mais pelo fluxo sangüíneo que pela eficiência da difusão (Carlson. 1994). A interrupçflo do transporte de oxigênio por vários m;nutos fH}e em perigtJ a sobrevivência tio embrião ou feto. A eficiência da membrana placentária para as trocas de gases se aproxima da dos pulmões. A quantidade de oxigênio que chega ao feto está basicamente limitada pelo fluxo, e não pela difusão: portanto, a hipóxia fetal (níveis diminuídos de oxigênio) resulta primariamente de fatores que diminuem o fluxo sangüínco ute~ rino ou o lluxo sangüínco fetal pela placenta. Os anestésicos inalados wmbém podem cruzar a membrana placentária e afetar a respiração, se forem usados durante o parto. Sublltânclas Nutritivas. Os nutrientes constituem o grosso das substâncias transferidas da mãe para o feto. A água é rápida e livremente trocada por simples difusão entre a mãe e o feto, e em quantidades crescentes à medida que a gestação avança. A gllco.~e produzida pela mãe e pela placenta é mpidamente tmnsferida por difusão para o embrião ou feto. Há muito pouca transferência, ou nenhuma, de colesterol, triglicerídeos ou fosfolipf. dios maternos. Apesar de os ácidos graxos livres serem tmnsponados, a quantidade transferida parece ser relativamente pequena. As \itaminas cruzam a membrana placentária e são essenciais para o desenvolvimento normal. As vitaminas hidrossolúveis cruzam a membrana placentária mais rapidamente que as lipossolú\'eis. Hormônios. Os honnô11ios protéiws não chegam ao embrião ou ao feto em quantidades significativas, exceto uma lenta transferência de tiroxina e triiodotironina. Os lu1r11u)nios esteróides não conjugados cruzam a membrana placentária bastante ljvremente. A testosterona e cenas progestinas sintéticas cruzam a membrana placentária e podem causar a masculinização dos fetos femininos (ver Cap. 9). Eletrólitos. Estes compostos são livremente trocados atmvés da membrana placentária em quantidades significativas, cada urn dos quais na sua própria velocidade. Quando a mãe recebe líqui· doJ intravetUJsametJte. e.'ltes também passam pam o feto e alteram seu estado hidroeletrolítico. Anticorpos Matemos. O feto produz apenas pequena.~ quanti dades de anticorpos, por causa da imaturidade de seu sistema imunitário. Uma cena imunidade passiva é conferida ao feto pela transferência placentária de anticorpos maternos. As alfa e betaglobulinas chegam ao feto em quantidades muito pequenas, mas muitas gamaglobulinas, como as da classe lgG (7S), são

prontamente transpoMdas para o feto por pinocitose. Os anticorpas maternos conferem imun;tJade ao .feto contra doenças como difteria. \'aríola e sarampo~ no entanto, nenhuma imunidade é adquirida contra o pertussis (coqueluche) ou varicela (catapora). Uma proteína materna. a tran~{errt'ntJ. cn1z.a a membrana placentária e leva ferro pam o embrião ou feto. A superfície placentária contém receptores especiais para esta proteína (Carlson. 1994).

Pequenas quantidades de sangue fetal podem pusor para o sangue matemo attav~ de soluçlles de continuidade microscópicas da mem· brana placentária. Quando o feto é .RI>·positivo e a mie Rh-negaliva, as células fetais podem estimular a formaçlo de anticOrpo. antiRh pelo sistema imuniWio da mie. Estes panam para o sangue fotale causam hemólise das célula$ fetais Rh·JlO*Itlvas e anemia no feto. Alguns fetos com a dOMÇtJ Mmolftica do r.cimfUJScido (HDN), ou eritroblast0$C fetal, Dlo conseguem um ajuste intra-uterino satisfllório e podemmotrer, a Dlo ser que seu parto seja antecipado, ou recebam tran.CUIIIles intra-utêrioas, inttaperitoneais ou intnveootas, de dlulu sansU!ncas Rh-negativas densamente condensadas, pera mancer o feto a~ depois do nascimento. A doen· ça bemoUtica do redm·nucido e atualmente relativamente incomwn, porque a imunoJiobulina Rh ldminilltrlda l mie usiUilmente impede o desenvolvimento desta doença no feto (Behrman et ai.,

-.w-

1996).

Produtos de Excreção. A uréia e o ácido úrico pa.~sam através da membrana placentária por simples difusão, e a bilirrubina é rapidamente depurada. Drogas e Metabólitos de Drogas. A maioria das drogas e dos rnetabólitos das drogas cruza a placenta por simples difusão, à exceção daquelas que têm uma semelhança estrutural com os aminoácidos. como a metildopa e os antimetabólitOs. Algumas drogas causam anomalias congêniws importantes (ver Cap. 9). O uso materno de drogas como a heroína pode levar à dependência fetal às drogas, e os recém-nascidos podem apresentar sintomas de abstinência (Behrman et ai.. 1996). Como a dependência psíquica a estas drogas não se desenvolve durdntc o pe· ríodo fetal, não há nenhuma suscetibilidade à dependência de narc6ticos subseqüente na criança, após a retirada completa. À exceção de relaxantes musculares como a succinilcolina e o curare, a maioria dos agentes utilizados no trabalho de parto cruza prontamente a membrana placentária. Dependendo da dosagem e do momento em relação ao pano, estas drogas po dcm causar dcprcs!\ào respiratória na c.r iança recém-nascida Todos os sedativos e analgésicos atingem o feto em ceno grdu As drogas tomadas pela mãe podem afetar o embrião/feto, di· rela o u ind iretamente, interferindo com o metabolismo materno ou placentário. A quantidade de drogas, ou de metabólitos destas, que atingem a placenta é controlada pelo nível no sangue materno e pelo flu•o sangüíneo pela placenta (Kraemer e Noerr, 1997). Agentes Infecciosos . Citomegalovlrus. rubéola e vírus Coxsackie, bem como vírus associados à varíola, varicela, sa-

PI.ACEN'rA E MEMBRANASFETAJS •

mmpo c poliomielite. podem passar a1rav~ da membrana pia· cenlária c cnu.<ar irifecçlw fetal. Em alguns casos. como o do virus da rubéola. podem ser produzidas anomalias congênitas graves (vcrCap. 9). Microrganismos. como o Trqxml!ma JXIIIidum, que cau-. a <rrilis, c o To.wplasma gondii, que produz alleraçõe< destrutivas no encéfalo e nos olhos. 1ambém cru1.am a membrana placcnll\ria. Estes organismos enlrnm no sangue fetal. freqllcnterncntc cau,ando anomalias congênilaS e/ou a mone do embrino

ou reco. SÍNTESE E SECREÇÃO ENDÓCRINA PLACENTÁRIA Usando p1·ccursorcs derivados do feto e/ou da mfte. o sint.·icio· tn!fttblt~sto dn plncen111 s intetiza hom1ônios protéicos e esterói-

de;. Os hormônios protéicos sintetizados pela placcnl:l são os

seguintes: • Gonadotropina coriônica humana (hCG) • Somatomamotrofina coriôoica humana (hCS) ou ltlt'IO· gi'nío JJiacemdrio humano (hPL) • Tiruotrofina coriônica humana (hCT) • Conicotrofina coriônica humana (hCACTH) A gliooprotcfna hCG. semelhante ao honnônio luteiniznmc {LH), é primeiro socretada pelo siociciotrofoblasto, durallle a segundu semana. A gonadmrojiJJa coriônica humano mamtlm o ('(J'I'" llítm, impedindo 11 instalação dos ciclos menstruais. A concemruçõo de hCG no sangue materno c na urina sobe a um n(vcl m:b: imo nn nicava !)emana. declinando a seguir. A plnccn· ta tamb6m desempenha um papel imponante nu produçilo de hormônios esteróides - a pmgestero11a e os estr6gefltJS. A progcstcrona é essenc ial para a manutenção da gestação. Os ovários de uma mulher grávida podem ser removidos. após o primeiro trimestre. sem causar o abortamento. porque n placen·

ta as.<urnc a produção de progesterona do corpo lúteo do ovário.

117

Os estrógenos tan1bém silo produzido< em grande quantidade pelo s incicio1t0foblasto (Nathanielsz. 1996). CRESCIMENTO UTERINO DURANTE A GRAVIDEZ

O útero de uma mulher não grávida fica situado na pelve mell()r. ou pelve verdadeira (Fig. 8. 10A). Ele aumenta de l:lmanho durante a gestação para acomodar o concep10 cm crescimenro. O ljtero. ao aumentar. também aumenta de peso. e suas 1>aredes se tornam mais finas (Fig. 8. 108 e C). Durante o primeiro trimestre, com 20 semanas o útet'O so dcsloctt pum fom da cavidade pélvica. usualmente atingindo o nfvcl do umbigo. Com 28 a 30 semunas, ele alcança a região cpigdstricn - n área entre o processo xifóide do esterno e o umbigo. O aumento de tamanho do útero resulta sobretudo da hipenrofia das fibras musculares lisas J>recxistentes e, parciaJmente. do desenvolvimento de novas fibras.

PARTO O pano é o processo do nascimento durante o qual o feto. a placenta e as membranas fetais são expelidos do trato reJ>rodutor da mãe (Fig. 8.11 ). O trabalho de parto é a scqüência de controçõrs uterinas. involuntárias, que resulta na dilatação da cérvice e na salda do feto e da placenw do ótero. Os fatores que desencadeiam o trabalho de parto nno sno completamente compreendidos. mas vários hormônios cstno relacionados com o infcio das contraçõcs. O hipotálamo fctul sccrctn o hormônio de liberação da corticotronna, que estimula u hipófise anterior a produzir o hormônio adrenocortlcotr60co (ACTH). O ACTH induz a secreção de cortisol pelo córtex da adrenal. O cortisol esul envolvido na síntese dos estrógenos. Estes esteróides estimulam a conltação uterina (Nathanielsz, I996). As contrações peristáhicas do mtlsculo liso uterino são provocadas pela oxitodna, liber.lda pelo lobo posterior da hi-

Intestino (observe a compressao)

Flgado Umbigo Intestino grosso

Placenta Útero Rêto

BeJCiga Osso do pUbis Vagina

• Fig. 8.10 Dc:oocnhos de corte..~! medianos do corpo de uma mulher. A. NAo grávida. B. Com 20 semanas de gc:stoçao. C, Com 30 semanas de gestaçJlo. Observe <1uc, à medida que o conccpto cresce. o úrcro aumenca de tomnnho pma acomodar o feto cm crc~W:imen to rJipido. Com 20 scma-

rw.s. o útero e o feio atingem o nfvel do umbigo e. com 30 scmnn,ls, Ji regilio epigástrica. As vfscer-..s nbdominuis dn miic sAo deslocadas e comprinlidas, cu pele c os nutsculos de sua parede abdominal anterior silo nlllilo dislcndidos.

Parede uterina

Canal cervical

Vagina

AmniO córion

Parede abdominal anteriOf

Cordão umbilical

Hematoma

(ooágulo sangOineo)

membranas e oordAo umbilical expelidO$

• Fig. 8.11 Desenhos ilustrando o parto. A e 8, A cérvioc dilata-se durante o primeiro estágio do trabalho de parto. C a E. O feto pas."' pela cérvice e a vagina durante o segundo estágio do trabalho de parto. F c G. Durante o terceiro estágio do trabalho de parto. o útero se contrai e a placen1a se dobra e desprende da parodc uterina. A separação da placenta resulla em sangramento e fonnação de um grande hematoma (massa de sangue). A pressão sobre o abdome facilita a separação da plaocnta. H , Durante o quarto estágio do trabalho de parto. a placenta é expelida, c o lltero se contrai.

PLACENTAEMEMBRANASFETAIS .

119

• Fig. 8.12 Fotografias de placenrus e membronas fetais após o nnscimelllo, cerca de um terço do tamanJ1o real . A , Superfície m:.ucrna mostrando coti lédones e os sulcos em torno destes. Cnda cotilédonc convcx.o é OOJlSLiLU(do pOr um certo número de vi l os i dt~des-t•-o n co prinCiJnlh com suas mlíhiplns rtuni fiçAçõel) vi losas. Os sulcos era•n ocupados pelos seplOS J)lacenu.'íl"ios qunndo a~ pal'les .nale nHt e fetal da placenta estava.nl unidas (ver Fig. 8.7). /J, Superl'fcie feml mostrando os va.ws sangUfneos co.·rendo na profundidade da placa coriônica c convergindo para formar os vasos umbi licais nn inserção do cordão umbilical. C. O ârnnio c o córion liso estão dispostos para mo:;trnr que sii.o fu ndidos c conlinuos com as bordas da placenta. O. Placcnla com inserçtto m(u·ginnl do cordAo. freqnenLemente chnrYHldl-'1 de placen1a em l'oquete, JX>t caus.a de ~ua sernelharlça corn a raquece usada no j ogo medieval do volao1e.

pófísc. Clinicamente, este honnônio é adminisiJ"ado quando é necessário induzir o trabalho de parLo. A oxitocir,a tambérn esünlula a liberação de t'rost.•gh•ndions da decídua, que estimulam a comratilídade do miométrio. sensibilizando as células deste à oxitocina. Os est1·ógeoos tarnbém aumentam a ati viclade contrátil do miométrio c csLi mulam a liberação de oximcina e prostaglandinas. EsLudos feitos em ovelhas e em primatas não humanos sugerem que a dun~ção dn gestação e o processo do nasci· memo esuio sob o controle du-eto do feto. Ce11amente. é o h ipo-

tálamo fetal que inicia o pi'Ocesso do nascirnento (NatJlanielsz.

1996). Estágios do Trabalho de Parto IIi quatro estágios do trabalho de pano: • O J>rimeí ro estágio do trabalho de J>lU·to (estágio da dilataçAo) começa com evidências objcti vas de dilmaçilo progressi va da cérvice (Fig. S. li A e 8). A di lawçiio é

120 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

mediada por alterações dos hormônios circulantes e outros fatores reguladores, como as prostaglandinas. O trabalho de parto começa com o infcio de com rações tliJlorostls regulares do tltero (espaçadas a menos de cada lO minu-

tos). O primeiro estágio termina com a dilatação completa da cérvice. A duração média do primeiro estágio é de cerca de 12 horas para a primeira gestação (pacientes nulfparas. ou primigestas) e de cerca de 7 horas para as mulheres que já tiveram uma criança anteriormente (pacientes mullíparas, ou multigesllls). • O segundo estágio do trabalho de parto (estágio da expulsão) começa quando a cérvice está completamente di · latada e termina com a saída da criança (Fig. 8.11 C a E). Durante este estágio, o feto desce pela cérvic:e e vagina. Assim que o feto está fora da mãe, é chamado de recémnascido. ou neonato. A duração média deste estágio é de 50 minutos para as primigestas e de 20 minutos para as multíparas. As contrações uterinas recomeçam novamente logo após a criança ter nascido. • O terceiro estágio do trabalho de parto (estágio placcn-

Placenta principal

Placenta

acessória

• Fig. 8.13 Folografia da superfície materna de uma placenta a termo e de uma placenta acessória, cerca de um quartO do tamanho real. O tecido placentário acessório se desen\'olveu de um grupo de vilosida· des coriônicas que persistiu a uma curta distância da placenta principal.

tári<.l) começa assim que a criança nasce e tennina quando a placenta e as membmnas são expelidas (Fig. 8.11 F a H). A duração deste estágio é de 15 minutos em 90% das gcs· tações. A retração do útero e tl compresst1o manual do abdome reduzem a área de inserção placentária (Fig. 8.1 I G). Um hematoma logo se fonna externamente à placenta. separando-a da parede uterina. A placenta e as membranas fetais se desprendem da parede uterina e são expelidas através da vagina e da fenda pudenda- a fenda entre os grandes lábios na qual a vagina se abre. Após o nascimento da criança, o útero continua a contrair·se. • O quarto estágio do trahalho de parto (estágio da recuperação) começa assim que a placenta e as membranas fetais são expelidas. Este estágio dura cerca de 2 horas. As contrações do miométrio fáz.Cm a constrição das artérias espirais, que antes forneciam sangue ao espaço interviloso. Estas contrações impedem o sangramento uterino ex-

cessivo.

• • • •

Disfunção placentária Retardo do crescimento intra-uterino (IUGR) Sofrimento e mone fetal Doença neonatal

Os estudos placentários pós-natais também podem determinar se saiu toda a placenta. A retenção de um cotilédone ou de uma placenta acessória no útero causa hemorragia uterilw.

A proliferoçlo IIIDIIIII1 dobc6AIII110rr•lll•'*-f<l trofob/4stica da g~naçdo. um eopecao de 1111111 ... illcltll altamenle maügnos (Freedmaa et 11.. 19!16). ,..,.... hmdem a decídua bual,penetnmDOI- ' Q't •••• trG~,ef'onnammetás

Placenta e Membranas Fetais Após o Nasçlmento Gemi mente a placenta tem uma forma discóide, com um diâmetro de 15 a 20 cm e uma espessura de 2 a 3 cm (Fig. 8. 12). As bordas da placenta são continuas com os sacos amniótico e coriô nico rompidos.

wcs nos pulmilos - . • • • ' '*-.ao filado e em ou~ 11o olwnen~e sensr-

troo 6rsios. Os coriocara- •

vcís l qulmiotenpia, e, usuol -, ~......, (Berkowitz e Golds~ein, 1996).

SUPERFÍCIE MATERNA DA PLACENTA VARIAÇÕES DA FORMA DA PLACENTA

À medida que a placenta se desenvolve, as vilosidades coriôni· cas persistem apenas onde o córion viloso está em contato com a decídua basal. Usualmente, isto produz a tfpica placenta discoidal (Fig. 8.12). Quando persistem vilosidades coriônica.~ em outm.s regiões . ocorrem algumas variações da forma da placema. como a placenta acessória (Fig. 8. 13). As variações da f(>rma e do tamanho da placenta usualmente são de pouco signi· ficado tisiológico o u clínico. Para uma discussão sobre o utm.s variações da fonna da placenta, ver Moore e Pcrsaud ( 1998). O exame da placenta, pré-natal pela ultm-sonografia e pós· natal pelo estudo macro- e microscópico, pode fornecer informações clínicas acerca das causas de:

O característico aspecto de pavimentação com seixos desta superfície é produzido pelas áreas vilosas ligeiramente salientes -os cotilédones- separados por sulcos anteriormente ocupá· dos pelos septos placentários (Figs. 8.7 ·e 8.12A). A superfície dos cotilédone-~ é cobena por fragmentos finos acinzentados da decídua basal que se separa da parede uterina juntamente com a placenta.

SUPERFÍCIE FETAL DA PLACENTA

•J

O cordAo umblllcal usualmente se prende à superfície fetal, seu epitélio amniótico é contínuo com o llmnio aderido à placa coriônica da placenta (Figs. 8.6, 8.7 e 8. 128 e C). Os vasos cori·

PLACENTA E M EMBRANAS FETAIS •

121

ônicos. que convergem para o cordão umbilicál c se irradiam a

Cordã o Umbilica l

partir deste, são claramente visíveis atra\'iis do âmnio liso e tnmsparentc. Os vasos umbilicais se mmificam sobre a superfície fetal para fonnar os vasos cori{inicos~ que penetram nas vilosidades

A inserção do cordão umbilical, unindo o embrião/feto à placenta.

coriônicas.

usualmente se dá peno do centro da superffcie fetal deste 6rgão matemofetal (Fig. 8.128). ma.< pode ser encontrada em qualquer ponto. Por exemplo, sua inserção na margem placentária produz uma plttcema em raquete (Fig. 8.120), e sua inserção nas m em-

branas é chamada inserçlio tle/amentosll do cortliio (Fig. 8.15). A ultrll·sonografia por fluxo de Doppler em C<>res pode ser usa-

A aderência anormal das vilosidades coriônicas, em parte ou em toda

a parede uterina. com ausência parcial ou completa da decídua ba-

sal. especialmente da camada esponjosa,~ chamada placenta acre· 111 (fig. 8.14). Quando as vilosidades coriônicas penetram completamente no miométrio até o perimétrio (revesti.roen<O perironeal), a anormalidade é clulmada plaeenta pen:reta. As vilosidades são normais e nAo mostram evidéncills de proliferaçio trofobl4srica. O Mngramt'nto do terct;ro trimestre I o sin.allntlis CQmUm indicando o existlncia destas anormalidades plocentdrias. A maioria das pacientes com placenta acreta tem gestações e trabalho de parto nor· mais. Quãndo, depois do nascimento, a placenta nAo se separa da parede uterina. as tentativas de remo\·ê·la podem c-.ausar hemorragia de diffcil controle. Quando o blastocisto se implantou próximo ao ou sobre o óstio interno do ~tero, a anonnalidade ~ chamada placeuta prévia. O sangramento ao final da gestação pode resultar desta anormalidade placentária. O feto tem que ser retirado por cesariana

porque a placenta bloqueia o canal cervical.

da para o diagnóstico pré-natal da posição e das anormalidades estruturais do cordão umbilidl (Raga et ai., 1995; Heinonen et aJ., 1996). Usualmente, o cordão umbilical mede I a 2 cm de diâmetro e 30 a 90 cm de comprimento (em média, 55 cm). Cordões e.xcessivamente longos ou curtos são incomuns. Os cordões longos têm uma tendência ao prolapso e/ou a se enrolarem em tomo do feto (Fig. 8. I6). O reconhecimento imediato do prolapso do cord<io é importante porque <) cordão pode ser comprimido entre a pane do corpo do feto que se apresenta e a pelve óssea materna. causando hipó,tiafetal ou anóxia. Se a deficiência de oxigênio persistir por mais de 5 minutos. o cérebro da criança pode ser lesado, produzindo retardo mental. Um cordão muito cu no pode causar a separação prematura da placenta da parede do útero durante o pano. O cordão umbilical geralmente tem duas artérias c uma veia cercadas por tecido conjuntivo mucóide (geléia dr Wlwrton).

Como os vasos umbilicais são mais longos que o c.ordão, é comum a torsão e o dobramento dos vasos. FreqUentemente, eles

Placenta percreta Cavidade uterina

Vilosidades cor'iOnicas

Placenta acreta

Ovário

Tuba uterina

Endométrio Placenta prévia Miométrio

Perlmétrlo Hemorragia

Cérvice

Ostio extemo do Utero

Vagina a Fig . 8 .1 4 Anormalidades placentárias. Na plactmta acrera. há uma aderência anormal c.Ju placenta ao miométrio. Na placema percresu, a plaoenta penetra cm toda a espessura do miométrio. Na placema prévia. a placenta fica sobre o óstio interno do útero c bl(.)(tUcia o canal cervical.

122 • PLACE~fi"A E MEMBRANAS FETAIS

fonnam alça.< produl.indo nós falsos. que não têm nenhum significado: entretanto, crn cerca de I% das gestações. fonnnm· <c nós verdadtll'OI'J no cordão, que podem tomar-se apertados e C'.lusnr mone fetal resultantedeanóxiaf~tal (Fig. 8.17). Na mai· oria dos casos. os nós se formam durante o trabalho de pano. na passagem do feto mravés de uma alça do cordão. Pelo fa to de estes nós serem usualmente frouxos, eles não têm significado clfnico. Ocosionnlmente, ocorre a formação de alças .<iml>les tio cordão em torno do feto (Fig. 8.168). Em cerca de um quinto de todos os partos, o cordão fo m1a alças frouxas em 1orn1> do pescoço. sem aumento do risco para o feto.

Margem da placeniO

•

A IJIIClOII'IfCm pereui&Ma de....,... elo cordio umbilical (PUBS. pode ser fei10 com o objetivo de avaliar oCSIOdo fádo.bose pn o mooilonmento elo feto • elo ree6n-naac:ielo (Thorp dai., 1996). f"I'CU-Ol<l umbilical cord blood S4mp/ÍIIg)

Em cerca de I em 200 reo6m-n.$i<k15. apenas uma arrlrla umbill· cales!J presente (fia. 8.18), uma coodiçlo que pode esw associa· dll a anormalicladee CJ'OttiOU6micas e fetais. particulanneote do eistema ciudlovucular. A aurbw:io de uma arrlrio umbilical t OC<>m· panlwJa por uma l~~<:ldlocla tk I) a 20'1> d' QJtQfltiJI/a.r cardiOWIS· eulDns no feto. A auslncia de uma artéria resul10 dli"'encsia ou da degeoeraçlo poccoce dnu: vuo dun~~~~e o delenvolvimeftto. Uma dniea anma umbilical C OS defeitos IIWômic:o. usociadooJ a ela podem ter detectados IIDW do DUciJKDio por meio da ultra·

• Fig. 8.15 Fotografia de umn placenta con1 inserçllo velamentosa do cordüo umbilical. O cordão esd inserido nas membranas (âmnio c córion). e nAo na placenta. Os vasos umbilicais dei.xam o rordão e correm entre o âmnio e o c:órion antes de se espalhlltem sobre a placenta.. Nesta 1oealizaçiio. os vasos Silo fa<:i1men~e rompidos especialmente quando cruzam sobre o segme:n1o uterino inferior. es1a condiçio ~ conhecida como \'aso prn•ia. Quando os vasos JA! rompem antes do nascimento. o feto perde sangue e pode esw quase exsanauc ao nascer.

sonoarafla (Parilla 01 ai., 1995).

ÂMNIO E UQUIDO AMNIÓTICO Âmnlo O ilmnio formn um sac(><lllwi6tim mcmbrano~o. cheio de llqui· do, que envolve o embrião e o feio (Fig. 8.19A). Pelo fmo de o âmnio cslnr preso às bordas do disco embrionário, depois do dobmmento do embrião, sua junção com este (futuro umbigo) fica localizada na >uperflcie venlral (Fig. 8. 19 8 ). Quando o 5mnio aumenta de tamanho. gmdati,•amente ele oblitera a cavidade coriõnica c forma o revestimento epitelial do cordão umbilical (Fig. 8 .19C c D).

na amniocoriônica da dec!dua parietal (Figs. 8 .1F e 8.7). Mais tarde, há difusão de líquido através da placa coriOnica. proveniente do sangue no espaço interviloso da placenta (Fig. 8.7). Ante~ de ocorrer a queratinização da pele, uma via importante para a pas~agem de água e soluros do liquido leciduul d o feto pam a cavidade amniótica é através da pele (Callen e Filly. 1990): as· sim, o lfq uido amniótico é semelhante ao liquido tecidual fetal. O liquido também é secretado pelo trato respiratório fetal e en· tra na cavidade amniótica. Começando na I 1.' semana, o feto contribui para o Uquido amniótioo expelindo urina na cavidade amniótica. Ao final da gestaçAo. cerca de meio litro de urina é acrescentado diariamente. Normalmente. o volume do lfquido amniótieo aumenta lentamente, chegando a cerca de 30 mi com lO semanas.. 350 mi com 20 semanas e de 700 a 1.000 mi com 37 semanas.

Liquido Am nlót lco

CIRCULAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO O liquido amniótico desempenha um papel importante no cres· cimento e no desenvo lvimento fetais. lnicialmen1e. us células amnióticns podem sccrclúr uma pequena quantidade de liquido; entretanto. u muior parte do liquido amniótico deriva do lfquitlo tec:idual (iuterstic:ial) materno, por di fusão alravés do membro ..

O conteúdo de água do lfquido amniótico é trocado a cada 3 horas . Grande quantidade de água passa através da me mbrana amniocoriônica para o líquido ceddual muterno e entra nos ca· pilares uterinos. t ambém ocorre rroca de liquido com o sangue

PLACENTA E MEMBRANAS FETI.IS • 123

• Fig. 8.16 A e 8. Foto· grafias de um feto de 12 se· munns dentro de seu saco

omniótico. O feto e suas

membranas sofreram abor· to cspontlineo. Ele foi removido do saco coriônico com o saco amniótico intac-to. Tamanho real. Em B. ob!toervc que o cordão umbi-

lical está enrolado em tomo do tomo>elo esquerdo do feto. O enrolamento do cordlo em tomo de panes do feto compromele seu de· senvolvimento quando as alças slo apertadas a ponto de afetar a circulaçlo para as pan·e~.

fetal atruvés do cordilo umbilical e onde o ãmnio esttl uderido h placa coriOnicu na superffcie fetal da placenta (Figs. 8. 7 e 8.128); desta maneira. o lfquido amniótico fica em equilíbrio com a circulação fetal. O lfquidtJ amni6tico é deglmido pelo feiO e absorvido pelos tratos respiratório e digestivo do feto. Estima-se que. durante os últimos estágios da gravidez, o feto engole até 400

• Fig. 8.17 Fotografia de um feto de 20 semanas com um nó verdadei· ro (st'ta) no cord!lo u1nbilical. Metade do wnanho real. O di&metro do cordao 6 maior nu pane mais próxima ao feto, indicando que houve uma obstruçilo do lluxo de s.ungue vindo do feto nas artl!rias umbilicais c com· pres:Jtão da veia umbilical. Sem dl1vida, este nó causou anóx.ia grave (oxigênio diminuldo nos tecidos e órgãos fetais) e foi a co.usn principal da mo1·te do reco.

mi de lfquido amniótico por dia. O lfquido vai para a corrente sangüfnea fetal, e os produtos de excreção nele contidos cruzam n membrana placenuiria e entram no sangue matemo no espaço interviloso. O excesso de água no sangue fetal é excretado pelos rins fetais e devolvido ao saco amniótico atl"dvés do trato urinário

fetal.

Um volume reduzido de liquido amnlótico em qualquer momento da aestaÇio - lJUColdr"mnni- (p. ex .• 400 mi no teteeiro trimestre) resulta, oa maioria doe euoe. de lnsu.ficlencla placeot6ría com fluxo sanJIIIDeo plocentmo dlmlouldo. O rompimento da membrana amniocoriônica, antes de o feto e•~ a tenno, ocorre em aproxi· madameote IO'lb das aestaçOes e ~ a cauaa maia comum do olisoidrlmnio (Callen e Filly, 1990). Quando presente a qeaala renal (nlo-fO<maçlo dos rina), a aus!ncia da contribuiçlo da urina fetal I*' o t.rquído amníótico ~ a cauaa principal do oUaoidrlmnio. Uma diminuiçlo aemelbaDiedo t.rquídoomnlólicocx:one .,......,.,.. ..,_lh a (obsttuçlo do trato urinmo). A1 complicações do oh&oldrlmnio ínl:lucm anormalidadet fel&lJ (1\ípoplüla pulmooar, defeilOll da faceedefeitOI dOI membtol), q~llo ct~usadu porcompresslo do feto pela pM<de utenDL A compruslo do oordlo umbilical lambEm 6 uma compÜCIIçlo pacencial do oliJOidltmnio pne (Doubilet e~- 1994). Grande volume de t.rquído amníótico - pollldrlmolo (llldrtnmlo) - . acima de 2.000 mi, por Ollemplo, ocorre quando o feto nlo de&lulc a quantidade U5oal de liquido amnlótloo. A maioria dos casos de pollidrtrnnio (óO'lb) 6ldlop6tlca (cauM desoonbecida), 20'lb ;lo causados por fatores matemos c 20'lb tio de orisem fetal. O pollldrtmnio pode estar a.soeiado a 11\0mallu arave. do sistema nervoso central, como a meroanenccfalla ou a .,encefalia. Qulndo

•

• 124 • PlACENTA E MEI.tllRAHAS FETAIS

114 outras anomallu, como a MI III •r'llloll. o f«o 4 lacepu de desJulir llquido.unnJóliço 13).que ........ pocque ..... c:omecue pasw llt o ~e o Ir rrrdmo a alleolçlo.

c-c.p.

reais.,..

A MhnNottDf,.,.IOIIIOIHe o....,.. _....,. o di~ co do poliidrlmilio (Calloa e Rll)'. 1990; Doubilol e 1994).

Ben-.

dem indicar aberrações cromossômicas, tais como a trissomia 2 1, que produz a sfndrome de Down (ver Cap. 9). SIGNIFICADO DO LfOUIDO AMNIÓnCO O líquido amniótieo que possibilita a flutuação:

TROCA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

Grandes volume< de líquido amniórico se deslocam em ambas os dircções entre as circul~-ões fetal e materna, sobretudo arravés da membrana placentária. A deglutição do líquido amniótico pelo feto também ocorre normalmente. A maior pane deste liquido vai parn o Irmo gastrintestinnl, mas uma parte vui para os pulmões. Em quulquer dos casos. o líquido é absorvido e entra na circulação fetal. Desta, ele passa para a circulação materna através da membrana placenl~ria. Paro mais detalhes sobre a dinftmica do líquido amniórico. ver Mann er ai. (1996).

Permite o crescimento externo simétrico do embrião Alua como uma barreira contra as infecções Pennite o desenvolvimento pulmonar fetal oonnal Impede a adeteocia do Amnio ao embrião Protege o embriAo contra lesões, distribuindo e amortecendo os impactos recebidos pela mne • Ajuda a c.ontrolur a temperatura corporal do embrião, mantendo uma temperatura relativamente constante • Permite que o feto se mova livremente. ajudando deste modo o desenvolvimento muscular (p. ex .. dos membros) • Está envolvido na manutenção da homeostasia do líquido e dos eletrólitos

• • • • •

COMPOSIÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

Cerca de 99% do IJquido na cavidade amniótica são oonstitufdos por água. O líquido amniótico é uma solução na qual se encontra em suspensão material não dissolvido. como células epiteliais fetais descamadas e sais orgânicos e inorgânicoo; em porções aproximadamente iguais. A metade dos constituintes orgânicos é de proteína; a outra metade é conslituída por carboidratos, gorduras. enz.imas. hormônios c pigmentos. À medida que a gravidez avança. a composiçl!o do liquido amniótico se altera, pois são acrescentados excreta fetais (mLcônio I fezes fetais) e urina). Como a urina fetal é lançada no líquido amniótico. estudos sobre os sistemas enzimáticos fetais, aminoácidos, hormônios e outrns substâncias podem ser realizados usando o líquido removido por amniocenlese (ver Cap. 7). O estudo dM células no líquido amniótico pcnnite diagnost.icnr o sexo do feto e a detecção de fetos com anormalidades cromossômicas, como a lrissomia 21 na sfndrome de Oown. Altos nívei s de alfa·f~toprotdna (AFP) no lfqu ido amniótico usualmente indicam a presença de um defeito grave do tubo neural (p. ex.. meroanencefalia). Níveis baixos de AFP po-

O rompimento JR111111110 ela ma th -'ocori6nlca 6 o evento mala oomum que leva 80 tnbalbo ela pano • 80 pano pceonaturo, c 6 a coropllcaçlomaiJcnmn•uwnM I

do~do. A81116nciado

Uquido amDióCi<o IWiinl pilltiÇIG importalllc do fetO ...,.. ínfecçaes. o mmpi-do-io . . ..,... .vArias-lias fetais, que COIIICilloem a....,,.,. da fo1a -i6lica (ABS. IJIM/otic bolfd ~).ou..,.,..., dajoàa - n/61/ca (ABDC,IliMiot/c btlnd <Diffpltx). Bsw anomaUu variam deade a conll.1riçlo de um dedo IIII! defel101 do couro cabeludo. cronlofaciaiJ e vi.sceraia (Calfea e Pilly, 1990). A causa desld ane>maliu Cid. provawl- Nl1Cia111Hk CIOIII a COIIIII'içio por foius amni6cica~Cftl. a:JO).A . . . . . . de ABS tcen:ade I acada 1.200oaociow_vf_(Seed•IL.JM2).0djopóorirop6lllllf por ullra-som ela A8S • . . - pa ,,,.,._ !

dU....,..,• ....,••""""

Allêria ~-- umbillcal

\leia

umbilical Tecido _......;..__ con juntivo mucoso

• Fig. 8. 18 Cone tt•.nsvcosal de um cordão umbilical. Observe que o <'O<'dio <>14 cobeno por um cpit~lio simples derivlldo do r<•-estimcnoo c» lmnio que o cnvoh·e. e rem um ei.xo centrul de tecido conjuntivo mucoso (gel~ ia de \Vharton). Observe também que o cordão tem um:a wtma umbilical e uma veia umbilical. Usualmente há duas art~rius. Cada artéria tem um revestimento muscular espesso. ou ttlnic~1 média. A \'ein, q~tt leva sangue oxigenado da placenta. nt'lo 6 U§ual, pois sun parede, ao tonlrário da maioria das veias, é constiturda princip11lmcnte pela túnic-a m~diL (Cortesia do Professor V. Becker, Pathologisches Institui der UniversitHo. Erlangcn, Alemanha.)

PLACENTA E MEM BRANAS FETAIS • 125

{eórion viloso) _ _ _ Resto da ves icula vitelina

• Fig. 8 .19 Desenhos ilustrando a maneira pela qual o t11n nin crcs· ce. preenche o soco co,·iônico e envoh:c o cordão umbilicul. Observe que parte da ve.dcula vileJina é incorporada ao embriAo como o inlcblino primitÍ\'O. Também são mosrradas a fom1ação da pane fe· tal da plocenla e o dcgener.tção das vilosidades coriõnica.'l. A. Trts S(mana~. B. Quatro ~mana.~. C. Dez semana.ot. D. Vin1e semnnas.

SACO VITELINO Odesenvolvimento inicial do saco vitelino foi descrito no Cap. 4. Com 32 dias, o saco vitelino é grmde (Fig. 8.2). Com lO semanas, o saco vite li no está reduz ido a um remanescente perifonne, com cerca de 5 mm de diâmetro (Fig. 8.19C), e estd ligado no intestino médio por um estreito cantil viteli11o. Com 20 semnnas, o sncu vitelino é muito pequeno (Fig. &.190); dnf em diante, usuuhncntc nã(l é mais visfve l. O saco vitelino pode ser observado ultra-sonogmficumente, no inicio da quintu sema· na. A presença do âmnio e da vesícula vitelina permhe o reco· nhecimento precoce e a medida do embri ~o. O saco vitelino é rtCOnhecfvel nos exames por ultra-som até o final do primeiro uimestre (Filly. 19!M).

Saco cori6nlco { oórlon liso)

• A form(l(;ào d~ sangue, que começa na te.rceira semana. ocorre primeiro no mesodcrmn extra-embrionário, bem va...cularizado, que cobre a parede do saco vitelino (ver Cap. 5) e aí persiste até a alividude hematopoética começar no fígado, durante a sexta se muna. • Durmte a quana semana. a pane dorsal do saco vitelino é incorporada ao embrião como o inte.<tino 11rimitivo (ver Fig. 6.1). Seu endodenna, derivado do cpiblasto. dá origem ao epitélio da traquéia, brõnquios, pulmi>CS c tmto digestivo. • As células germ;nlltivas prim itivas aparecem no revestimento endodérmico da pa.rede do saco vitelino na terceira semana e, subseqUentemente, migram para as glândulas sexuais em desenvolvimento (ver Cap. 14). Estas células se diferenciam na.~ células genminativas (espennatogônia.~ nos machos e ovogônia.ç nas fêmeas).

Significado do Sac:o Vitelino DESTINO DA VESÍCULA VITELINA

Apesar de o saco vitelino não ser funcionante no que diz respei· to ao armazenamento de vitelo, sua presença é essencial por várias razOe';

• Durumc a segunda e terceira semanas, quando a circuluçno uteroplucentária está sendo estabelecida, ele desempenho um papel na transférência de nutrientes paru o em..

briilo.

Com lO semanas, o pequeno saco vitelino está situado na cavidade coriônica, entre o âmnio c o saco coriOnico (Fig. 8.21C). O canal vitelino usualmente se destnca do alça do intestino médio ao linal da sexta semana. Em cerca de 2% dos adu.llos, a parte intra-abdominal proximal do canal viteli no persiste como um divertfculo ileal, conhecido clinicamente como d ivert (culo tle Meckel {ver Cap. 13).

126 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

A Falxa amniótica fibrosa

Córion

garroteando o membto e causandO edema dislat à oonstric;êo

Faixas fibrosas do

àmnlo alterado

Superlfclo felal da

Cordl!o umbilical

placenta

• Fig. 8.20 A. Fotografia de um feto com u Mndrome da fai~a amniótica (ABS), mostrando faixas amnióti· c.as fazendo a constrição do braço esquerdo. (Cortes.it~ do Professor V, Becker. Pathologi<ches lnstilut der Uni,·er.;itüt. Erlangen, Alemanha.) 8 , Desenllo indican· do a.~ estruturai moStradas em A .

ALANTÓIDE

GRAVIDEZ MÚLTIPLA

O desen•·olvimento inicial da alamóide foi de..crito no Cap. 5. Durante o segundo mê,, a porçfto extra-embrionária da alantóide degenera ( Fig. 8.218). Apesar de a alantóide não ser funcionante nos embriõe~ humano.,, ela~ imponante por qua-

A gr•,·idcz múltipla tem riscos mais altos de morbidode e 11101'· talidade que uma gra'<idez única ( Finberg, 1994). O risco aumenta

tro raJ.ões:

• A fommção do sangue ocorre na sua p3rede durante o pe· rfodo que \'ai da terceira à quinta semana. • Seus \'asos snngllfneo\ se transfonnam na veia e nas ané· ria> umbilicais (Fig. 8.2 1ti e 8 ). • O líquido da cavidade amniótica 'c difunde para a veia umhilical c entra na circulaçilo fetal para >Cr ll'olll.sfericlo pam o <anguc matemo atravé< da membrana placcmilria. • A porção inlra·cmhriomlrill da alantóide vai do umbigo até a bexiga. com a qual é continua (Fig. 8.2 18). Quando a bexiga cresce. a ulunlóiôc involui c fonnu um tubo espes· so, c hamado úrnco (Fig. 8.21C). Após o nasc imento. o tíraco se mrnn um cordi'lo fibroso. chamudo liRamemo umbilical m etlitiiW, que se estende do ~pice da bexiga até o umbigo (Fig. 8.2 10). Para uma discu>silo sobre us anomalias du úraco c seu significndn clfnico, ver Cap. 14.

progressivamente quanto maior for o número de fetos. Os nasci· mentos múltiplos são mais comuns hoje em dia porque a ovula· çiio é estimulada quando gonadotrofinas exógenas sfto adrninisttadas a mulberes com insuficiência ovulatória e àquela.• nas quais a infertilidade é tratada pela fenilização i11 vitro ou pela trnnsfe. rência de embriões. Nos Estados Unidos, gêmeos ocorrem ge. ralmente cerca de uma vez a cada 85 gestações: trigémeo<!, cer· ca de uma vez em 90' gestações: quadrlgêmeos, cerca de uma vez em 90': e quíntuplos. cerca de uma vez cm 90'. El.tas proo habilidades aumentam quando a ovulação é estimulada porhor• mônios. uma técnica que csu1 em uso generulizado cm mulheres

estéreis por oclusão tubária. Gêmeos e Membranas Fetais

Gêmeos que se <>riginam de dois zigotos são gêmeos dlzlgótlt~ (DZ). ou gêmeos fraternos (Fig. 8.22), c g~mcos que se origi· nam de um único zigoto são gêmeo<! monozlgóllco<~ (MZ), Oil

PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS • 127

Córion

Vela umt>(lical

Bexiga

sangOineo da olantólde

Vesícula vitelina

Úreoo Ugamento umbilical mediano

- --'tlt1

Re to

o • Fig. 8.21 De~nhos ilustrando odescnvol.,·irnc::nto c o destino usual da alantóide. A, Embrião de uês )Cntanas. B. Feto de nove semanas. C. Feto maJCulino de ares meses. D , Mulher adulta. A alantóide nJo funcional forma o úraco. no feto. e o ligamento umbilk:al mediano no adulto.

gêmeos idênt icos (Fig. 8.23). As membranas fetais e a(s) placcnta(s) variam de acordo com a origem dos gi!meos e, no caso dos gtmcos MZ. o tipo da placenta e das membranas fonnadas depende do momento em que ocorre o processo de gcminaçno. Cerca de doi.< terço.< dos gêmeos são DZ. A freqUência da gcminaçilo DZ mostra diferenças raciais acentuadas, mas li ;,.

uma repetição da geminação. ou alguma outra fonna de na.~ci mentos múltiplos.

cldêucit1 da Remilwçãt) MZ é mais ou metws a mesmtl em uxltls as fJOfJUillçiJes (Thompson ct ai., 1991 ). Além disto. a percentn-

gem da geminução MZ mostra pouca variação com u idade materna. enquunto ti percenwgem dt1 geminti~·ão DZ tlumt nta com a üladt matenw. O c.,udo dos gêmeos é importante em genética humana. pois l útil na comp:unçfto dos efeitos dos genes e ambientAis sobre o

desenvolvimento. Quando uma condição anormal não mostra um padrão genético simples. a comparação de sua incidência em glmeos MZ e DZ pode revelar o envolvimento da hereditAriedade. A t.endência de os gêmeos DZ, mas não dos MZ. se repetirem nas famllias é evidência de influênc ia hereditária (1bompson et ai., 1991). Estudos feitos numa população de mónnons mostraram que o genótipo da mãe afeta a freqoe.ncia dos gêmeos DZ. mas o genótipo paterno não tem qualquer efeito (Page et ai., 198 1). Também foi visto que, quando os gemeos são primogCnitos, há uma probabilidade cerca de cinco vezes maior que nit população geral de. na próxima gestaç3o, ocorrer

Podem ocorra aaul<llnOies entre ot vuos ~~&~~li!laeoo das pücenw llandidlls doo afmooo DZ e rellllw em ko erilrodiMio. O. membros..._ &tmeot DZ lfm hemkiat de dois dP"f difeteGtes porque"' erilnlciros fonm permul-'oo atre • duas ciraalações. Para maiores iaformações acerca doi raubdol ela "'R F1CIIJJ05e dos vuos pbtcadrios. vu Moore e Penoud ( 1998).

Elta síndrome ocorre em u a 30% dot aemeoc MZ monocoriGnicodiamniólicot. 0 IID(IIIC arterial6 desviadO de umdos Sê...,os, &tra·

128 • PLACENTA E M EMBRANAS FETAIS

Eslâglo de duas células

Dois zigotos

de blastoclsto

Ooos CÔMCitiS

Dois âmnios

--....

lmplonloçào dos blastoctstos um porto ôo outro

Dois córlons

(lundldoa)

Dois ãmntos

B • Fig . 8.22 Esquemas mostrando como os g~r~ di?jg61ico.~ (0 2) !r.C dc..•,•e:nvolvcm a partir dê doi!i zigOl(X. As rel:1çôcs das membranas fetais ~das placcntu'Ç do mó~Lro~d;" nos ca'iOS em que (A) os bi~10C'i~u.~ ~ implrantam separadamente e (8) os blas1ocistos se implantam muilo pró.x.i~. Em amhu~ '" ca~:~. há dois âmnios c dois (.'Órion.~. U"iuuhncnlt. :a,., placenlas fundem-se quando clib ~implantam muito ptóxirno uma da tM.tlr4.

PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS 8 129

''"de .,..SIOrnoocJ oneriovenosas. para a ein:uloçio vcnooa do OUII'O (Bdmnanclal., 1996). O glmeo doador~ pequeoo. pitidoelllbni-

8.24). enquan1o o gêmeo receptor é ponde e polici&emico -um aumen10 acima do nonnal do número de hcm6cios. A placenla mowa ancnnalidadcs '"'melhan~<S; a parte da placenla que supre o

«> (Fig.

slmeo anêlnico é p'lida. enquanlo a pane que supre o almeo polici c~mico t \'Cnnelho-escura. Nos casos letais. a mone res.uha da anemia do g2mco doador e da ins:uficil!ncia cardfaça congcsth a do gameo receptor. 1

G~MEOS DIZIGÓTICOS

Por rcsullarcm du fertilização de dois ovócilos por dois cspcrmalozóidcs diferenles. os gêmeos DZ se desenvolvem de dois zigolos e podem ;e r do mesmo sexo ou de sexos diferentes (Fig. 8.22). Pela mesma razão, não são mais semelhamos, gcnelieamente, que irmõos ou irmãs nascidos em épocas difercnoes. A única coi.a que têm em comum é lerem estado no úlero matemo ao mesmo tempo (i. e .. "fomm companheiros de útero"). Os gPmtos tliUg6tit•tu .rtmrpr~ têm dois àmnios e c/viJ cdrions. m~ os córion; e as placentas· podem estar fundidos. A g•mlnaçtlo diâg6ara m o.ftrtl uma tendincia hereditdria. O risco da

recorrência nas farnflias é cerca de lrês ve:z.es o risco na popula. ção geral. A incidência da geminação DZ mostra variaç()e,; con· siderá,•eis. sendo cerca de I em SOO nos asiálicos. I em 125 nos caucasianos e até de I em 20 em cen as populações africanas (Thompson et ai .. 1991).

GÊMEOS MONOZIGÓTICOS Por resultarem da fe11ilização de um único ovócito e se dcsen. volverem de um ti nico zigolo·(Fig. 8.23), os gêmeos MZ são do me.m w sexo. genelicamenle id2ntic:os e mui/o parecidos qcumto ao cr.vpecro.ffsico. As diferenças físicus entre os gêmeos MZ são induzidas pelo meio ambiente. como a unaslomose dos vasos

placcnHirios, resultando em diferenças do suprimento sangUíneo placenoário (Fig. 8.24). A geminação monozigótica usualme nle começa no estágio de blasoocislo. em tomo do final da primeira semana, e resulta da divisão da ma<sa celular interna. ou embrioblasto. em dois primórdios embrionários. Subseqüenlememe. desenvolvem·se dois embri~. cada um com seu saco amniót.ico, dentro de um único saco coriônico, e que comparti· lham uma placenta comum, uma placenta gemelar monoooriônico-diamniótica. Muito raramente, a separação precoce dos

Dois êmnios

Uma placenla Um saco coriOnieo Dois sacos amnlóticos

Estágio 00 Zigolo

•

duu células

Duas massas celulares lntemas

~ K·lu~_.

Placenla única

Anast011\0$G dos vasos placenlários e oomunieaçl:o aneriovenosa entre os sistemas circulatórios dos gêmeos • Fig. 8 .23 E"qucmns ilustrando como cerca de 65% dos gen1eos monoz.igóLicos (MZ) se fonnam a partir de um único zigoto pela divisão da massa cclulor i mcn11• do blnstocisto. Estes gêmeos sempre têm dmnio!t scparndos, um único saco coriônico c umo plnccn1n comurn. Quando os ~táWS

placcnu'írios se anaswrnosarn. um gêmeo pode receber a maior pnnc da nulrição da placenta (ver Fig. jj.24).

130 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

avallaçlo ultra-ICJIIOI!Uica 6 neoisoária pora idecti1icar vária condiçõea que podem complicar o deaenvolvimemo de MZ: nunlo do crescimento inlra.-ino, aofrimento fecal e traballlo de pano prematuro (Fiabora, 1994).

Como os estudo$ ultra-sonogmficos eoastituem uma ptne comum doe culdad<lf pr6-natais, sabe-se que a morte pn<:oce e a reabs<Wçlo de um membro de um par de gemeo.1 buiiDie comum (Uu et ai., 1992). BJta possibilidade rem que ser considerada qulllldo ocorrem diactqllDcias entre os achados citoJCD6ticoe pr6-natais e o cariótipo de um reeo!m-nucido. Podem surgir erros no diqn6otico Jir6-natal

"" forem exami""""' leciclos extra~os (p. ex., ~de uma vilosiCiade corillnica) do gemeo reabeorvido.

• Fig. 8.24 Gemeos monozigólicos (MZ). monocoriônicos. diamnióticos, mostrando uma ampla diferença de tamanho resuhante

de uma anar.tomose arteriovenosa, não compensada, dos \'asos placen· tários. O sangue era desviado do gêmeo menor para o maior, produz:in· do a síndrome da transfusão felal.

blastômeros embrionários (p. ex., durante o estágio de duas a oito células) resulta em gêmeos MZ com dois âmnios. dois córions e duas placentas, que podem ou não estar fundidas (Fig. 8.25). Nestes casos, é impossível determinar, unicamente a panir das membranas, se os gêmeos são MZ ou DZ. Para determinar a relação dos gêmeos do mesmo sexo, com grupos sangUíneos semelhantes, é preciso esperar até que outras características se desenvolvam, como a cor dos olhos e as impressões digitais.

Quando o disco embrionário nio se dividir completamente. vários tipos de gemeos (MZ) interligados podem fonnar-se (Fia. 8.268 e C). Estes gemeos slo denominados de acordo com u regiões interligadaa; por exemplo, toroc6pago indica a unilo 1111terior das n:giões torkicas. Em alguns casos, os gemeos estio ligadoe entre si apenas pela pele ou por tecidos cutlneos e outros, como fígados fundidoe. Alauns gemeos interligados podem ser separados com sucouo por procedimentos cirúraicos. Para uma discusslo sobre a base teórica elos gemeos xlfópagos, ver Spencer {I 992). A inci~n cia de &emeos xifópagoe 6 de I em cáda 50.000 a 100.000 nasci. mentos (Finbera, 1994).

Outros Tipos de Nascimentos Múltiplos Os trigêmeos podem derivar de:

A detcrmlnaçlodo padrlo zi86dco elos sam-.tomou-seimportlnle, P"!'ti<ularmente 4epoil da lntroduçio do trallsplante de *>idos e órglos (p. el\., o lra.ll•plaD!.o de medllllo óasea). A~ a delerminaçiQ do ~ ziaóti011 doe aemeQf 6 feita por dia,.Wtlco molecular, porque o! virtualmenta corto que. duu peuou que nJo sejam ge~Mos MZ IIIO!Itrarld dlf~u em ai1Uft8 dentre o.....,. nolmero de.m ar*orndp DNA ~podem aerOIIIudados (Thcimpeoo

• Um zigoto e serem idênticos • Dois zigotos e serem constituídos por gêmeos idênticos e um feto isolado • Trê.~ zigotos e serem do mesmo sexo ou de sexos diferentes. Neste último c.aso. as crianças não são mais parecidas entre si que crianças de três gestações separadas. Combinações semelhantes ocorrem nos quadrigêmeos, qufntuplos, sêxtuplos e séptuplos.

RESUMO DA PLACENTA E MEMBRANAS etal.,l991). A divislo tardia daa eo!lulaa embrionárias iniciais (i. e., adivislo • FETAIS do disco embrionário durante a segunda sem1111a) reSIIlta em aeme-· "'! MZ, que ficam dentro de um dnico saco IUI.IIIiótico e um d.nico Além do embrião e do feto. as membranas fetais e a maior parte saco C'Oriôilico (Fia. 8.2.6A). Uma plac• nta. monocori~nico da placenta se originam do zigoto. A placenta é constituída por monoomni6tica. estA asaociada a uma taxa de ~ fetal que duas partes: se aproxima de 50%. Este tipo de gemeos raramem.t nasce vivo porque os cordões umbilicais freqUentemente ficam tio emaranha• Uma parte fetal. maior, derivada do córion viloso dos que a cin:ulaçio por seus vuoe 6 inteii'Ompida, e um ou anibos • Uma parte materna, menor, derivada da decídua basal os fetos 111011'0m. A·uJtra.sonogt8fia desempenha ·um papel imporAs duas partes são mantidas unidas pelas vilosidades-tronco tante no dillgnóstico e nos cuidados com as ge$1aç6es de semeo.. A • • coriônicas, que se prendem ao revestimento citotrofoblástico •

PLACENTA E MEMBRAN..S FETAIS • 131

Sacos CO<I6nicos separados

Placernas

separadas dlamnlótlcas dicot16nlcas

Dois blastocistos

Zogoto

Estágio de duas células

: --.

Placentas separadas

~: --

Dois Amnios

Placentas soparados dlamnlôllcas dlocrlônlcas

Placontos fundidas

Sacos con6nloos fundidos

• Fig,, 8. 25 E\qUCII\iL., ilu'\trando romo cerca de 35<.t dos gêmeo" monozigótiC<h (~·fZJ se fonmnn :;a panir de um títut o ?..igoto. A "Cparnç-do dos bl,a ,tôn•cros pode ocorrer a qualquer n\Otnento cmrc o c"ág.•o de duas células (blastõn.erm) até o t..~:ígJo de mórula, produ?..indo dois

bbstoc-.1101 idêntk.'O'. Subseqüentemente. cada embnOO f<X'ma '\CU' próprios sacos amniódro e cociôntco. A' placcntuoç podem ser separada.~ ou fundida_,., I!An 2~ (J dos casos. há um3 única placenta rc~uh:uue da fu,ào ~undári:t c. cm 10% do~ ca..\Oiô, duas placcnln. Nestes últimos ca....\QS,, o exame da pl3centa s.ugere serem gêmeos diz.igóaioos (0Z). l'\tO cxplica por que ::tlguns gêmeo~ M.Z são crrudanlenle declamdm gêmeos OZ. 21V nb&:cr.

obscrvndo c m 10rno do saco cnriônico. e es1e liga o suco~ dccídun basal. J-\s principais atividmles ela placellla são:

• Mewboli,mo. corno à síntese de g licogênio. colesccrol c •

• •

•

de idos gru.xos Trocus re<pirató rias de gases (oxigénio. di6x ido de curbo· no e mo nóxido de carbo no) Transferência de nucrie.nces. como ' 'itamina.,, honnônios e anticorpo< Eliminação do< produtos de excreção S<:crcr;oo endócrina (p. ex .. bCG) paro a manulcnçilo da gravidez

Tod:as estas: a ti v idades são esscnc.iais para a manutenç!lo da gestaçtlo e para promover o desenvolvimento nonnuJ do feto. .4. circul:u;ão fetal está separada da circulação n\~Ucrnu por umu delgada camada ele tecidos extrafetais- a me mbran a p lüccn t, rla. Estu é uma membrana permeável que permite a passagem de (lgun. ox igênio. substflncias nutriti vas. hormô nios e ugcn1cs

lll)Civos du mãe. para o embrião ou fctn. Os produ1os de excre~ào passam. através da mcmbranu p luccnlál'iu, do feto parn a mãe.

As membranas fetais c a(s) ph1ccncu(s) v;,riam considcravcl· me me nas geswçc1es múltipltM'. dcpcnde ndo da de rivação dos embl'iões c do mornen10 e m que OCOI'I'C a dh•isào das células cmbrion:1rias. O tipo mnis comum dc gêmeos s.ão os gRmeos dbgóticns ( DZ). com dois ~mnio;. doi' córinn< e duas placen· ta'õ, que podem estar fundidu~ uu não. O" Ri'meos nw11o~igóticos (MZJ. o tipo menos comum. representam cerca de um terço de 1~ os gêmeos: eles derivam de um único t.igmn. Os gêmeos rnonc)Jjgóticos comumeme têm um córiun. dois âmnios e un\3 placenra. Os gêmeos com um âmnio. um córion e uma placenta são sempre monozigótico>. e >eu<cordões umbilicais estão. freqUentemente. c:mamnhados. Outros tipos de nascimentos múltiplos (trigêmeos etc.) 1>0dem derivar de um ou m:1i" z.igotos. O saca vitelino e a alant6ide silo cMrulunt" ves:tigiais: entretun1o, sua pl'esença é essencial para o d esenvolvimento embrio~ nário normal . Ambas a~ cstrulum~ silo sf1ios dn formação inicial do sangue e ambas são parcialme nte incorporadas ac) embrião.

132 8 PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Placenta úniCa e

saco coriOnioo único

Cavidade amnlótlca Saco amntólico único

Divisão do disco - - -1 embrionário

Gêmeos separados EmbriOes fundld9"

Estágio de duas células

~ --i~~

Gêmeos lnte~lgados

Gêmeo parasita • Fig. 8.26 Esquemas ilustrando como alguns gêmeos monozigóticos (MZ) se desenvolvem. Este modo de desenvolvimento é muito incomum. A divisão do disco embrionário resulta cm dois embriões com um único saco amniótico. A, A divisão completa do disco embrionário dá origem a gême<>s. Estes gêmeos raramente sobrevivem porque seus cordões umbilicais freqUentemenre estão tão emaranhados que há interrupç-Jo do suprimento sangUfneo para os fecos. B e C, A divisão incompleta do disco resulta em vários tipos de gêmeos interligados.

As células genninativas primitivas também se originam da parede do saco vitelino. O tJmnio fonna um saco que contém o lfquido amniótico e fornece o revestimento do cordão umbilical. O líquido amniótico tem três funções principais: • Funcionar como um amortecedor protegendo o embrião ou o feto • Criar um espaço para os movimentos fetais • Participar da regulação da temperatura corporal do feto

2. O beba de minha inni nasceu morto pll causa de um "acidente do 3.

4. 5. 6.

oordlo". O que significa isto? EStes acidentet sempre matam o be~? Se nlo matam. que de(eitos podem ~tar presentes? Qual ta base científica dos testei de sravidez gue üo vendidos nas flil1Mcias7 EStes testes 86o confiáveis? Qual é o nome correto para defignar o q~ o~ leigos chamam dt 4 'bolsa ~ áauas•'? O que s.ianifica o "~o seco"? O torl)pimento pre!llllturo desta "bolsa" induz o nascimento da criança? O que significa softimtnto fttal? Como 6 reconbecida esta situaçlo? O que causa o estre'" e o sofnmen,t o fetais? Ouvi dizer que gemeos nascem mais comumente de mies mais velhas. Isto 6 verdade? Tam~m ouvi dizer que ter ~meos é uma coodiçlo hereditária. Isto é correto? As rupostas a estas questões são apresentadas no final do livro.

•

l. Oque sipifica Mtimorto? Mulheres mais velhas tem mais crian· ças natimortas? Ouvi diz.cr g~ mais crianças do sexo mascuünq q~ do feminino nascem mortas. b to t verdade?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Behrman RE. Kliesman RM. Arvin AM (ods): Nel.um Textbook of Pediatricr. ) 15th cd. Philadelphia, WB Saundent, 1996.

PLACENTA E M EMBRANAS FETAIS • 133

Benirschkc K: Obscetrically important lc~Jon~ of lhe umbilic:tl cord. 1 Repmd M<d 39:226, 1994. Benlrschke K. Kaufman P: The Pmhology of th(' Humau Placenttl. Berlin. Springer-Verlag, 1990. Bertowitz RS. Gold!>tc:in DP: Chorionic twins. N & g/1 Med 335:1740. 1996. CaUen PW, Filly RA: Amniotic flu id c:valu.ation. /11 Harri~on r.·tR, úolbus MS. Filly RA (eds): The ttttborn PMi.tmt: Prenatal Oiagno.$i.f and Tnrarment, 2nd ed. P~iladelph;a, WB Saunders, 1990. Carlson BM: Hunmn Embryology tJml De~·d.r,pmt•nwl Bl'oi<'KY· St. Louis, CV Mosby. I994. Doubilet PM. Benson CB: Ultmsoundc..•aluation ofamnjotic fluid. /tt Callen PW: l./lti'OJOMgraphy in Ob.vtetric.f ar~d (i)'llt!OOingy, 3nl ed. Philadc:lphiu, WB Saunders, 1994. Fill)' RA: Ultrosoond e\'aluoujon during che tirst trimescer. ln Callcn P\V (cd): U/tra:wnography in Obsretrics aml Gyn.n·ology. 3rd ed. Philadelphia, WB Saundc:r:ç, 1994. Fiobcrg HJ: Ultrn$0und C\'aluation in multiple pn:gnuncy. /11 Cullen P\A,. (ed): V'ltra.sonogra,,hy in Obstr:trics (uu/ Gy,•eoolog)', 3nl cd. Philadc:lphiu, WB Saunders, 1994. Frcedman RS, Tortolero.Luna O. Pande)' DK. ec ai: Gelltational trophOOiastic diseuse. Ob.ftet Gytreml Clin North Am 23:545, 1996. Gordon JF. Shifrcn JL, Fuulk RA. ct ai: Angiogcnesis in lhe human femule reproducti\•c.tract. Ol,su~t Gyneool Sun• 50:688. 1995. Heinonen S. R~·ynilnen M. Kirkinen P, Saarikosk i S: Perinulal disgnustic e\'aluation of velamentous umbilical cord ioscrtion: Clinical, Oopplcr, and uJIJii)IC)Qic findings. Ob.~tt't Gyn,-co/81: 112. 1996. Jooes JM. Sbuna AJ. Cetrulo CL: Twin tran.sfusion syndrome. J Rt'prtNI M~d 4 1:11,1996. Kraemcr K, Noc1T 6: Placenta! transfcr of drug.~. J Ob.\'tt!t Oymra JI Ne.rmatal Nur.1 (N,-on(tWI Nt'l\o.'Ork) 16:65. 1997. Llu S. Benirschke K. Sciosda AL. ManJ,ino FL: lnt.mucerine death in muhiplc gcstation. AL·tu GeneI Med Gemt!llol Rmr~t~ 41:5. 1992. Lo\•e CDS: Jl'regn.uncies complicated by plucc:ntu praevia: Whut is appropriate m.anagcmcnt? Br J Ol>Stel Gy,aecol 103:864. 1996.

l\'lann SE, Nijland MJM, Roslô. MG: Muthc.matic mt)dcling of human amniocic fl uid dynamics. Am J ObSiel Gym·col l75:931. 1996. !\•loore KL. Pcr):uud TVN: Tht' Dt'Ft'hiJJing Human : Clinh'ally Oriented Embryolrlg,\·. 6th ed. Philadelphia. WB SaunderS, I998. Nueye RL: D i.m rdns tiflite PÜICt'lllít. Few.1. (ttld Neonate. St. Louis. Mosby· Year Buok. I992. l':aJi.h JE, Pcrs.uud TVN: Embryopathic ri~ks of cigarc-ne smoking. EXI' PathtJI 33:65, 19~~ . 1'\achanielsz PW: Li/t' Bef<Jr~ Birth: Tht' Cluillmgt>JofFt't.r~l Devdopmenl, New York. WH Freeman and Compan)•, 1996. Puge EW. VilleeCA. Villec 08: Uummr Rt'pmduction: E.\',ft'ntia/s ofRepmdur.ti~Y! and Perinatal Mediâne. 3rd ed. Philadelphia. WH S.uunders, 1981. Psrills V, Tumura RK, Ma<:úrcgor SN. t::tal: Thc clinical ~ignificance ofa single umbilical artcry as an isolatcd tin<ling. on prcnatal ultroS<lund. Obsrc1 Gynt'tfJI 85:570, 1995. Raga R. BaileS-ter MJ. Osb<.,rne NG. Barilla-Mu.soles F: Role of color flow Do· ppler uhrusonogruphy in diugnoliing velamentous insertion of the umbilical cord and •,:as pre-\'ia. J Rt!prod Med 40:804, 1995. Sccd JW. Ccfalo RC. Ht::r))en W~P: Amniocic band syndromc. Am J Ob3ter Gynrco/144:243, 1982. Spenoer R: Conjoined twins: Theoretical ernbtyologic basis. Tertllology45:59l. 1992. Terasaki PI. Gjertwn O. Bemoco O, et ai: Twins with twn diffcrent fathers idc:ntilied by HLA. /\'Eng/ J Med 299:590, 1978. Thompson MW. Mc lnnc~~ RR, Willanl HF: TII(JmJ_).t(m fmd TlwmpstJn Ge11nicJ in Mt.dldntr. 5th ed. Philadelphia. WB Sa~mden. 1991 . Thorp JA, DildyGA, Yeomans ER. et ai: Vmbilical blood gas analysis atdelivt-ry. Am 1 Obslt'l Gynuol 175:517. 1996. Townsend RR: Uhra~ou nd e\'aluution u( the placc:nta and umbilical cord. ln C:dlcn PW (cd): &'ltra .vnno~t't1phy in Ob.~tetrics tmd Gyni'NIIogy, Jrd cd. Philadclphi:,, WB Saundcr~ . 1994. Werler MM. Pober BR. Hohnes LB: Smoking ~md pregnançy. /n Se~·er Jl. Brent RL (eds): Tuutt~geu Vpdme: Em•ironmental/y httlllct'd Hirtlt Defect Rül:s. New York, Alan R. Liss. 1986.

Defeitos Congênitos Humanos

9 Teratologia: Estudo do Desenvolvimento Anormal Anomalias Causadas por Fatores Genéticos Anomalias Causadas por Fatores Ambientais Anomalias Causadas por Herança Multifatorial Resumo dos Defeitos Congênitos Humanos Questões de Orientação Clínica

134

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS •

• Anomalias congtnilas, defeitos congénitos e malfonnações congénitas são termos usados correntemente para descrever distúrbios do desenvolvimento presentes ao nascimento (do lat .. congenillls, nascido com). Os defeitos de nascença são amaior causa de mortalidade infantil e podem ser estruturais, funcionais. metabólicos, comportamentais ou hereditários (Persaud et ai., 1985). O guia de referência mais comumente usado para a classificação dos defeitos congênitos é o lnternatimral Clas.<ification of Diseases (Medicode's Hospital and Payer ICD.9.Cm, 4~ ed. 1995). Este sistema prático de classificação dos defeitos do desenvolvimento, que leva cm consideração o momento do início da lesão, a possível causa e a patogenia, é agora amplamente aceito entre os médicos (Spranger et ai ., 1982; Jones, 1997). Uma anomalia congênlta é qualquer tipo de anormalidade estrutural; entrecamo, trem todas as variações do desenvolvimento sâfJ tuwmalitls. As variações anatômkas são comuns; por exemplo, os ossos variam entre si não apenas na sua forma básica, mas em pequenos detalhes da estrutura da superflcie (Moore, 1992). As anomalias congênitas são de quatro tipos clinicamente sig-

nifictmtes; malformação. perturbação, deformação e displasia. Para uma discussão sobre o significado destes tem>os. ver Moore e Persaud ( 1998).

TERATOLOGIA: ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO ANORMAL A teratologia é o ramo da ciência que estuda as causas, mecanismos e padrões do desenvolvimento anom>al. Um conceito fundamental da teratologia é o de que certos estágios do desenvolvimento embrionário são mais vulneráveis à perturbação que outros. Até a década de I940, acreditava-se, de modo geral. que as membranas extra-embrionárias fetais (âmnio e córion) e a.~ paredes abdominal e uterina da mãe protegiam os embriões humanos dos agentes ambientais, como drogas e vírus. Gregg (194 I) apresentou as primeir.!S evidências bem documentadas de que um agente ambiental (o vírus da rubéola) podia produzir perturbações graves do desem·olvimento. como catarata. se estivesse presente durante o perfodo critico do desenvolvimento humano dos olhos, coração e ouvidos. Entretanto, as observações de Lenz ( 1961) e McBride ( 196 I) chamaram a atenção para

S0·60%

135

o papel das drogas no desenvolvimento dos defeitos de na.~cen ça humanos. Eles descreveram anomalias graves dos membros e perturbações do desenvolvimento causadas pela talidomida dumnte o início da gestação (Brent e Holmes, 1988; Kliegman, I 996). Estima-se que 7 a I 0% dos defeitos congênitos humanos resultem das ações nocivas de drogas, vírus e outros fatores ambientais (Persaud. I990: Thompson ct ai., 1991 ). De acordo com dados dos U.S. Centers for Diseasc Conrrol, a causa principal de morte das crianças brancas são os defeitos congênitos . 1\tlais lle 20% das nwrte,,. infantis nos Estados Unidos stio atribuídas a defeitos de 11ascença. Grandes anomalias estruturais. como a espinha bífida cística - um tipo grave de defeito vertebral no qual o tubo neural não se fec ha, são observadas em cerca de 3% das criança.~ recém-nascidas. Anomalias adicionais podem ser detectadas após o nascimento; assim, a incidência chega a cerca de 6% nas crianças de 2 anos de idade e a 8% nas crianças de 5 anos de idade (Nelson e Holmes, 1989). Pam as contribuições da epidemiologia ao estudo dos defeitos congênitos (registros, sistema.~ de vigilância. prevenção). ver Khoury ( 1995). As causas das anomalias congênitas são divididas em:

• Fatores genéticos. como anonnalídades cromossômicas • Fatores ambienta;,\·, como drogas e vírus No entanto. muitas anomalias congênitas comuns são causada.~ por fatores genéticos e ambientais aluando em conjunto - a herança multifatorial. Em 50 a 60% das anomalias congênitas, as causas são desco· nhecidas (Fig. 9.1 ). As anomalias congênitas podem ser isola· das ou múltiplas e de maior ou menor significado clínico. Pe· quenas anomalias isoladas estão presentes em cerca de 14% dos recém-nascidos (Jones, 1997). As anomalias do ouvido extemo, por exemplo, não têm significado médico sério. mas indicam ao clínico a possível presença de anomalias graves associada.~; por exemplo. a presença de uma única artéria umbilical alerta o médico quanto à possível presença de anomalias cardiovasculares e renais. Noventa por cento das crianças com três ou mais pequenas anomalias também têm um ou mais defeitos importan· tes. Dos 3% nascidos com anomalias congênitas clinicamente significativas, 0,7% tem múltiplas anomalias importantes (Jones. I 997). A maioria desta.~ crianças morre dunmte o penodo neo· natal. Os grandes defeitos do desenvolvimento são muito mais

Etiologia desconheci<la Herança mul1ifatorial Anormalidades cromossômtcas

D D

Genes mu1antes Agentes ambientais

• Fig . 9.1 Ilustraçtao gráfica das causas das anomalias congênítas humanas. Obser\'e que a causa da maioria das anomalias é desconhecida e que 20 a 25% destas são devidas a uma combinação de fatOres gen6ticos e ambientais (herança multifatorial).

138 • DEFEITOS CDNG~NITOS HUMANOS

comuns nos embriões iniciais (10 a 15%), mas a maioria destes aborta espontaneamente durante as primeiras 6 semana.s. As anormalidades cromossômicas estão presentes em 50 a 60% dos conceptos abonados espontaneamente (Shiota et ai.. 1987: Shepard et ai. , 1989: Kaufman, 1991).

ANOMALIAS CAUSADAS POR FATORES GENÉTICOS*

NumeriC(Jmente, os fatores genéticfJs são as causas mais imtJor· rantes das anonwlitrs congbtitas. Foi estimado que eles causaon cerca de um terço de todos os defeitos conganilos (Fig. 9.1) e quase 85% das anomalias de causas conhecidas. Qualquer mecanismo tão complexo quanto a mitose ou a meiose pode falhar ocasionalmence; assim. aberrações cromoJs~micas sllo comuns 'tstllo pr~so/IIU tm 6 a 7% dos vgoros. Muitos destes embriões iniciais nunca passam por uma clivagem nonnal e transformam-se em blastocistos. Estudos in vitro de zigotos em clivagem com menos de S dias de idade re•-elaram uma alta incid~n cia de anormalidades. Foi visto que mais de 60% dos zigotos em clivagem no segundo dia eram anormais (Winston et ai., 1991 ). Muitos zigotos. blastocistos e embriões de 3 semanas de idade defeituosos abortam espontaneamente, e a freqüência global de anormalidades cromossOmicas nestes embriões é de, pelo menos, 50% (Thompson et al., 1991). Dai.\' tÍJXJs tle tllsera~·ões tx.YJr rem nos complementos cromos· s6mic11s: numtfrlcas e estmturais. As alterações podem afctar os cromossomas sexuais e/ou os autossomas- cromossoma~ outros que não os sexuais. Em alguns casos. ambos os tipos de cromossomas ~§o afctndos. As pe.~soas com anormalidades cromossOmicas usurumente têm fenótipos caracterlsticos, tais como a.• caracterlsticas flsicas das crianças com a síndrome de Down (Hall, 1996: Jones, 1997). FreqUentemente. elas se parecem mais com outrn.~ pessoa.• com a mesma anormalidade cromosst>mica do que com seus próprios innAos ou irmll.•. Este aspecto característico resulta de descquillbrio genético. Fatores genttícos iniciam anomalias por meios bioqufmicos ou outros, ao nível subcelular, celular e teeidual. Os mecanismos anonnais iniciados pelo faJor gen~tico podem ser idênticos ou semelhantes aos mecanismos causais iniciados por um terutógeno, uma droga, por exemplo.

OutaDte a~. ""'cloo cloiJ c r , _ _ X das c6ulas !iCliMticas fcmíniu s t . . _ . _ illllivaolo e oponce como uma musadeci'D d • ..,.... (_c.p. 7). Ainallvoçlo cloo aeaesde um cromossoma X nu ctlulas IIOCIWlcu cloo embriOos femíoinoo ocorre durante a implaniiÇio (Thompson et ai.. 1991 ). A lnaliWJÇ<fo do X I clltolcamenttlmp<>rillllt•. polo sianlfk:a que todas u ctlulu de uma portadora de uma doeclça llaada ao X tfm o aene mutante cauaodor da doença. quer no ct0111011soma X atlvo. quer no CIQIIIO$•oma X lnatlvado, repreoentado pelll cromatina ouual. A inativaçlo desiaual do X em aemeas monor.laótlcu t wna clu razOét dadu pua a discordlneia em uma variedade de anomaliu conafllitaS. A base &enética da discordAncia 6 que uma ,emea Upre$11 prefe· renclalmente o X paterno, e a outra. o X matemo.

As alttrGÇdes do IUÚIWro tk cromoJJOMGJt repreacotam a _....roi· dia ou a pollploidia. A -plaWia 6 qualquer deovio do nórnero dlplóide humano de 46 cromoesomu. Um aMoplóld• 6 um indivíduo ou uma célula portador1l de um ndmero de CI'OIIlOISOIDU que nlo é um m~ltiplo eUIO do nl\111«0 haplóide 23 (p. ex., 4S ou 47). A causa principal da aneuploidia é a niO-dlsjunçlo durante a divi-

slo celular (Fig. 9.2), resultando na dlotribulçlo deaiJUal de um par de cromouo"""' homóloaot pera u d lulu-1\lb&. Uma c61ula tem doio CIUIDOIIOitlü C l outra nlo tem M nbum CIOIDOIIOCIII do par. Como resultado. u et!lulu do embrilo podem - loipodiplóiiJe• (•4S,X, como na súodi'OfM tk Tlmv r [FIJ. 9.3)), ou /Nfwrdjp/óidtl

(uaualmente 47, como na triuocnla 21. ou s~ tk Do..., [FiJ. 9.4)). Os cmbriOes com -•rrr a 'r - eem WD ctOiliJI18IOINIusualmente morrem. A IDODOIIOdiÍa de um IIII.OIIOCIII é UlrCIDI· iacomum, e cema de~ cloo embriOes- um ti'CIDOSS<> ma sexual <•s.x:> aboc1am ea~ (ConDor e l'erJusoaSmltb. 1987).

SfNDROME DE TURNER

•

Cerca de I% dos embriões femininos com monossomia X sobrevive. A incidência de 4S,X. ou s lndrome de Turner, nos recém-na...cidos femininos, é de aproximadamente I a cada 8.000 As aberrações numéricas dos cromossomas usualmente resultam nascimentos vivos (Hall, 1996). Metade dos indivfduos afetados da nllo-dlsjunçílo, um eml da divisão celular na qual um par de tem 4S.X: a outra metade tem uma variedade de anormalidades c.romossomas ou duas cromátides de um cromossoma n11o se de um cromossoma sexual. O [~11ótípo da s(ndrome M Turner i separ•m durante a mitose/meiose. Como resultado, o par de cro- feminino e está ilustrado na Fig. 9.3; as caructeristica.\ sexuais mossomas ou cromátides vai para uma c~lula-filha. enquanto a secundárias não se desenvolvem cm 90% das meninas afetadas, outra et!lula-filha não recebe nenhum (Fig. 9.2). A n!o-disjunç3o tomando necessária a reposição honnonal. O fenótipo se refen: pode ocorrer durante a gametog&ese materna ou paterna (ver às características morfológicas de um individuo tais como são Cap. 2). Nas et!lulas somáticas (do corpo), normalmente os cro- determinadas pelo genótipo e ambiente no qual sllo expressas mossomas sllo pares: os cromossomas que constituem um par sllo (Thompson et ai .. 1991). homólogos. As mulheres normais têm 22 pares de outossomas A anormalidoth da monossomia da cromossoma X i a anor· mais dois cromossomas X. enquanto os bomens têm 22 pares de ma/idade citogenit"ica mni.s comum observada nos seres huma autossomas mais um cromossoma X e um cromossoma Y. nos nascidos vivos e nos feto.J abonados t3pontaneamenu, e perfaz cen:a de 18% de todos os abonamentos causados por anor· malidades cromossômicas. O erro na gametogênese (a não•o:c autorell '*llmdecem uo Dr. A. E.. Chudley. MO. F.R.C.P.C.. F.C.C.M.O.. Pro· disjunção) causador da monossomin X, quando pode ser identife~S<If of Pediuuics ftnd Child Hcalth, and Heàd. Section of Ocnccics and Meti•· boli11m, Chlldrcn'll HoJpitul. Health ScicnceJ Centre. Univenily of MMnltobu. ficado, esul no gamela paterno em cerca de 75% dos casos; isto é, usualmente ~ o cromqssoma X paterno que está ausente. A Wlnnipeg, Mtmhob8, C.untldli, pela assistência no preparo de..~ca IICÇAo. Anormalidades Cromossômicas Numéricas

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 137

Meiose normal mascytfna

Moiosol

OvOcllo con1ém 24 cromossomas

Corpúsculos polares degeneram

Todos os espermatozóides cont•m 23 cromossomas

llgoto anormal (conl6m 47 etOmOSsomas)

• Fig. 9.2 Esquema mostrando a não-disjunção de cromossomas dumnte a primeira divisão meiótica de um ovócito primArio. resultando em um ovócico anonnal com 2A cromossomas. A feniliz.açlo subscqUenLC por um espennatozóide nonnal produz um z.iaoto com 47 cromo~som as aneuploidia - .um desvio do número diplóide humano de 46.

constilUiçi\o cromossômica mais freqüenle na sfndromc de Turner 6 4S,X; no entanto, quase 50% destas pessoas t~m outros cariótipos (Hook e Warburton, 1983). Para ver o significado clfnico desUts constituições eromossômicas, como o cariótipo em mosaico 4SJ(J46,XX . ver Thompson et ai. ( 1991). TAISSOM IA DOS AUTOSSOMAS

Quando trê.~ cromossomas estão presentes em vez do par usual, a anormalidade é uma trissomia. As trissomias são as anormalidades mais comuns do número de cromossomas (Hall. 1996). A causa usual deste erro numérico é a nio-dlsjunçio mel6tlca dos cromossomas (Fig. 9.2}, resultando em um gameta com 24 em ''""' de 23 cromossomas e, subseqüentemente, em um zigoto com 47 cromossomas. A trissomia dos autossomas esUI associada a trêij síndromes principais (Quadro 9.1):

• Trissomia 2 1, ou sfndrome de Oown (Fig. 9.4) • Trissomia 18, ou sfndrome de Edwards (Fig. 9.5) • Trissomia 13. ou sfndrome de Patau (Fig. 9.6) As crianças com a trissomia 13 e a trissomia 18 têm malfor· mações graves, são menUtlmentc retardada.• c, usualmente, morrem cedo na primeira infãncia. Mais de 50% dos conceptos triss6micos abonam no infcio da gestação. A trinomia dos outossomas ocorre. com freqOincla cr~sc~ntt, com o aumento da iliaM mat•ma; por exemplo. a s!ndrome da trissomia 21 ocorre uma vez a cada 1.400 nascimentos de mlle• entre 20 e 24 anos, ma.• uma vez a cada 25 nascimentos em mães de 45 anos ou mais (Quadro 9.2). O mosaicismo - dois ou mais tipos celulares contendo números diferentes de cromossomas (norma.! e anormal) -leva a um fenótipo menos grave. e o Ql pode ser quase normal. Para maiores informações sobre trissomia.~. ver Hall ( 1996).

138 • DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS

• Fig. 9 .31ndivíduos femininos com síndrome de Turner. A. Recémnascida. Observe o pescoço alado e o lint't!dema das mãos e dos pés. B. Menina de 13 anos de idade mostrando as c-aracterísticas clássicas da síndrome em pessoas de mais idade: estatum baixa, pescoço alado. ausência de maturação sexual c tórax largo, em forma de escudo. com mamilos muito sep,U1tdos. (De Moore KL: 11u· Scx C/lromosome. Pbiladelphia, WB Saundets, 1966.)

TAISSOMIA DOS CROMOSSOMAS SEXUAIS A tri:ssomia dos cromossomas sexuais é uma c.ondição comum (Quadro 9.3); no entanto, como aspectos ffsicos característicos não são aparentes nos recém~nascidos ou cm crianças. usualmente este disn1rbio só é deJectado na puberdade (Fig. 9.7). No

passado, o esttulo da cr()matina se:wal foi útil para detectar alguns tipos de trissomia dos cromossomas sexuais (Moore. 1966) porque duas massas de cromatina sexual estão presentes

• Fig. 9.4 Fotografia de uma menina de 2 anos e meio com síndrome de Down (trissomia 21). Observe a face arredondada, as fil>!õuta!õ palpebrais inclinadas para cima. os dedo!> cunos com encurvamento para dentro do quimo dfgilo (clinodactilia). (Cortesia do Dr. A. E. Chudlcy, Professor of Pediatrics and Child Hcalth. Childrcn's Hospital and Uni~·ersity of Manitoba. Winnipe:g, Manitoba, Canadá.)

nos núcleos do sexo feminino XXX. e os núcleos do sexo mas· culino XXY contêm uma massa de cromatina sexual (ver Cap. 7). Hoje em dia, n diagnóstico é feito melhor pela análise dos

cromossomas.

Tamb6m ocorrem tetrassomia e pentassom.ia dos cromossomas sexuais. As pessoas com estas anormalidades lêm quatro ou cinco cromossomas sexuais~ Oi seguinte.\ complexos cromossômicos jA

AberraçãQ/sind nm1e cromo~tlml t·a

l_ncidênci~t

Trisromi11 21. ou síndrome de Oown•

I: 800

Síndrome da crissomia t8t

I : 8.000

Síndrome da trissomia 131

I : 25.000

Ca rõ\derísticas morfológica5 us uab Deficiência mental: braquicefalia. dorso do nariz achatado; inc linação pam cima das fissuras patpc.brais; língua protrusa: sulco pahnar simiesco: clinodactilia 49 quiJno dedo; defeitos canHaeos congénitos. Deficiência mental: retardo do crescime-nto; ocdpm proeminente: esterno curto: defeito do septo do venuículo~ micrognatia; orelhas malformndss de implantação baixa; ded05 t'letidM , unh.a..ll hJpophbtic--.as; pé!l com plantas arredondadas cm cadeira de balanço. Deficiência mental; malfonnações graves do sistema nervoso central: testa inclinada para uás; QrC:Ihas malfonnadas, defeitos do couro cabeludo; microft.'llm.ia; fenda labial bilateral e/ou palatina; polidactilia; calcanhares com ~liénd a posterior.

• A importânciJI d~e <.litnLntml M problema globlll do tetatdo meotnJ t indiçudu pelo fali>de <111e

Fi,::uras

9.4 9.5

9.6

pelH~o;u <:om ;, ~ fl'ldrome. dt Down re.presr11tan1 lO a 15% d05 defkiemt$ mcnub in.'ltitudCII'lalh:adoo (Breg. 1975). A lrtdd~lldd (/(7 fri uomi(1 1 1 rr11 Jl:rtili:.pçtio i mm·u,. qu~ tm tltm'l mt'IUIJ.' I\Oéntl!ntO. 15~dos embriôeli nbonl'.m esp<.mlllne;•mente c peiOII'Ienl)l! :M·~ siO

n.atimortos. tcrianç1111 com ellhl J-fnlln'Mne-r.uatnente ~brc.vi,·cn'l a~m de 6 mesell.

DEFEITOS CONQ~NITOSHUMANOS

139

• Fig. 9.5 Menin.a recém-nascida com trissomia 18. Observe o retardo

do crescimento, os punhos fechados com o posicionamento cantcterís· tico dos dedos (o segundo e o quinto dígitos superpondo-sc ao terceiro c ao quarto). o es<emo curto e a pelve es<rei<a. (Cor<esia do Dr. A. E. Chudley. Professor of Pedialrics and Child Healtlt, Children's Hospi<al and Universily of Mani<oba, Winnipeg. Maniloba. Canadá.)

• Fig. 9.6 Menina recém-nascida com lrissomia 13. Observe em espe· cial a fenda labial bilateral, as orelhas baixas malformadas e a polidac· tilia (dedos exlras). Uma pequena onfalocele (Mmia das vísceras para dentro do cordão umbilical) <ambém e.<lá presen<e. (Cor<esia do Dr. A. E. Cbudley. Professor of Pedialrics and Cbild Health. Children's Hos· piwl and Universily of Manitoba, Winnipeg, Maniloba, Canadá.)

ln-..idêndu

Idade mate rna

I : 1.4()1) I : 1.100 I : 700

2()..24 25·29 3()..34

33 37

I : 330 I :225 I : 140 I : 85 .I: 50 I :25

39 41

45+

Complemento cr~(}mioo,.

Sexo

lncldênciat

47.XXX 47.XXY

Feminino Masculino

I : 1.080

47,XYY

Masculino

I : 1.080

I : 960

Cáracttrístitas usulli$

Aparfncia nonnal; usualmente (~rtcis~ 15-25% tam retardo mental moderado. SCndrome de Klinefeher. testJcuJos pequenos.. hialinizaçlo dos n\bulos seminlferos: aus!ncia de espe.nnatogênese~ f'reqUentemence altos. com .membros inferiores desproporcionalmente longos. A iotellgtncia 6 menor que a dos innlos normais, Certa de 40% destes pacientes t!m ginecomastia. A~ncia

nonnal; usualmente altos; freqUentemente exibem comportamento

agressivo. •os admero~~ dcai.gnam o mimuo total de c:romoswnuu, incluindo 01 C:I'OitiOfiO!n.Sse.xuai•. rOOIIIado. depois da vfraula, tDII.d<lls de llook EB. thui'H:tt()n Jt: The ftequetlcyof c:hron'IOIIOtne a.bclormaiJdcsdett~ ln COO!IOCutive Bewbom !ltudles - DiffcreDCes ~l'l lltudies - Rcsul" by 5Cl aoo by IIC\'n'lty

of phoeMtypic lnvol\iflllltJ:nt./n Hoot EB. Poncr IH (eds): Populoti<Nt Cywg~Ntic1: Studit'S in H"rmml, Ncw York, Madernic Pma. 1977.

140 • DEFEITO S CONG~NITOS HUMANOS

O tipo mais comum de poliploidia 6 a lrlploldla (69 cromossomas). Os fetos triplóides têm grave retardo do crescimen1o intrauterino (IUOR), apresentando um tronco desproporcionalmente pequeno. Várias oulras anomalias são comuns. A triploidia pode resultar da não-separaçio do segundo corpo polar do ovócito durante a segunda divisio meiótica (verCap. 2); 6mais provável ocorrer triplo idia quando um ovócito é ferlilitado por dois espermatozóides (disperrnia) quase' simultaneamente. A triploidia acontece em cerca de 2% dos embriões. mas a maioria destes aborta espontaneamente. Os fetos triplóidcs perfaz.e.m cerca de 20% dos abortamentos cromo.ssomicamente anormais (Crane, 1994). Apesar de existirem fetos tripl6ides nascidos vivos, isto é excepcional. Estas crianças morreram todas em poucos dias por causa das mllltiplas anomalias e do baixo peso ao nascimento (Connor e Ferguson-Smith, 19S7) .

A mulliplicaçi!o do na mero diplóide de cromossomas para 92 (tt- . traploidia) provavelmente ocorre durante a primeira divisllo de cli~ vagem. A divisão deste zigoto anormaJ resulta, subseqüentemen· te, em um embrião com células contendo 92 cromossomas. Os em .. briaes tetropt6ides abortam muito precocemente e, em geral. só é recuperado um saco coriõnico vaz.io, comumente chamado de ..em~ brlilo inviável" (Kaufman, 1991).

• Fig. 9.7 Rapaz jovem com a síndrome de Klinefelter(trissomia XXV). Observe a presença de mamas; cerca de 40% dos homens com esta sín·

dl'ome têm ginecomastia (desenvolvimento excessivo das glândulas mamárias masculinas) e testículos pequenos.

foram relatados cm mulheres: 48,XXXX e 49,XXXXX; e em ho · mt lls: 48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXYY e 49,XXXXY. Os cromossomas sexuais supranu.merários nâo aceoturun as características sexuais: entretanto. usualmente quanto maior o ndme-ro de cro-

mossomas sexuais presentes, maior a gravidade do retardo mental e das lesões físicas (Thompson et al., 1991).

Anormalidades Cromossõmicas Estruturais A maioria das anonnalidades da estrutura cromossómica resulta da quebra de cromossomas seguída pela reconstituição cm uma combinação anormal (Fig. 9.8). As quebras cromossômicas podem ser induzidas por fatores ambientais, tais como radiação, drogas, substânc ias químicas e vírus ( Hall, 1996). O tipo de anomalia estrutural cromossómica resultante d epende do que acontece com os fragmentos quebrados. As duas única.~ aberrações estruturais dos cromossomas que podem ser transmiti das de genitor para filho são rearranjos estruturais, como a inven;ão e a translocação (Thompson e t ai. , 1991 ). TRANSLOCAÇÃO

É a transferência de uma parte de um cromossoma para um

Uma pessoa tendo pelo menos duas linhagens celulares- com dois ou mais gell6tipos diferemes (constituições gen6licas) 6 um mo-

saico. Tanto os autossonias quanto os cromossomas sexuais podem estar hnplkados. Usualmente. as anomalias são menos sérias que em pessoas com monossomia ou trissomia. Geralmente o mosaícismo resulta da nlo-dJsjunçAo durante o início da clivagem do zigoto (ver Cap. 3). Também ocQrre tnosaicismo resultante da per. . da de um cromossoma por retardo da aMjase; os cromossomas se separam nonnalroente. mas um deles 6 reLardado na sua migração e acaba sendo perdido.

cromossoma não homólogo. Quando dois cromossomas não homólogos trocam partes, ocorre uma translocação recfpro· ca (Fig. 9.8A e G). A translocação não causa, necessariamen· te, desenvo lvimento anormal. Pessoas com uma translocação entre os cromossomas 2 1 e 14, por exemplo (Fig. 9.8G), são fenotipicamente normais. Estas pessoas são chamadas porta· doras de translocação equilibrada. Elas têm uma tendência, independe nte me nte da idade, a produzir células germinativas co m um cromossoma de translocação anormal. De 3 a 4% das pessoas com a s índrome de Down têm trissomias d e translo· cação; isto é, o cromossoma 21 extra está preso a um outro cromossoma.

DEFEITOS COI<GtNITOS HUMANOS

141

PoRia

•

- A

- 8

Quebras dos cromossomas

Quebra

Perda

- - 0 - o: c

-Quebre

- F

Perda

Ouobra

G 14

• Fig. 9.8 Esquemas iluSirlUldo virias anormalidades estru1urais dos cromo.<.«>cna.. A. Tran>locação rcdl'fOC'I. 8 . Dcleção 1cnninal. C. Cromov toma em anel. D. DuplicaçAo. E. lnve.nr:llo paracênlrica. F. lsocrot~'t)nta. G, Translocação mberu.oniana.

DELEÇÃO Quundo um cromossoma se qucbru, uma porção dc):itc cromos· sorna pode pcrder·se (Fig. 9.81/). Uma dcleção parcial ternúnal do brnço cuno do cromossoma 5 causa a síndrome do miado do gato (Fig. 9.9). As criança.' afctachls têm umcborofracocomo o de um gato. microcefalia (ca beça nnonnalmente pequena). re· tardo mental grave e doença cardlaca cong!nita. Um crom0550· ma l!m a nel é um tipo de deleçllo em um cromossoma no qual

ambas as extremidades foram perdidas. e as extremidades quebradas se uniram, formando um cromossoma circular (Fig. 9.8C). Os cromossomas em anel são mui lo rnros, mas já fomm encon.. lrndos cm todos os cromossomas (Hnll, 1996). Estes cromosso-

mns anormais foram dcscrilns cm pessoas corn síndrome de Turner. Lrissornia 18 c ou1rus anonnalidadcs.

M tknicas de budamento de alta resoluçto pen!'iúram detectar deleçl!es intenúciais e termilllil em muitoS dislilrbios. O benclea· mcnto de resoluçto nonnal dot cromoooomas reveJ. 3SO bandas por conjunto haplóide. enqu.nto o ~nto tk alto resoiUÇIIo doi cromo11omtU revela a~ 1.300 bandos por conjunto haplóide. Como u dei~ abrangem v6rlos aenes oont!guos, es1es dist~tbi08, u -

142 • OEFEITOSCONG€NITOS HUMANOS

,;e Fig. 9.9A, Menino com a slndromedo miado do galO. (De Gardncr EJ: PrinciplesojGeneti<s. 5" ed. New Yort.. John Wilcy & Sons. 1975.) B, Cariótipo parcial deste menino mostrando uma deleção tenninal da extremidade do braço curto do cromossoma 5. A sela indica o local da deleção.

sim como aqueles com microduplicaçlles, silo cbalnados de sfJutro. mos doi pna OODdp!OI. D<>ís exemplo. slo:

• AsfndromedePrader-Willi(PWS), um disttlrbiodeocorr@ncia esporádica. está associado a baixa estatura, retardo men... tal moderado, obesidade, hiperf(lgia (comer demasiadamente) e hipogonadismo (funçin gonadal inadeq~) • A súrdromt dt Angelman (AS), carackrizada por retardo mental grave, microcefalia, braquicefalia (cabeça curta), convulsões e movimentos atáxicos (~oordenados) dos membro. e do tronco O fenótipo clínico é determinado pela origem da deleçio do cromossoma 15 em um dos genitores. Quando a deleçio surge na mie, ocorre AS; quando 6 transmitida pelo pai, a criança exibe o fenótipo PWS. fsto sugere o fenômeno do lmprlatlllg aeDétlco, pelo qual a expressllo diferencial do material genético depende do sexo do genitorque o transmite (K.irt.ilioniB et ai., 1991).

Vário. m~todos novos para fundir a citogenética clássica com a tecnolo,ia do DNA facilitaram uma definiçlo mais precisa das anor- · malidades cromossômicas, de localizaçio, ou de origem, inclusive das UMJloc896ts desequillbràdas, cromo....,mas acessórios ou marcadores e o mllptQmtnto genético. Uma nova abordagem para a iden· titicaçllo dos cromossomas é baseada na hibrúiir.ação in situ porflu· o<esclncla (FISH), pelà qual sondas DNA·específicas podem aderir a "!lilles complementares localizadas em cromossomas específicos (Pinkel et ai., 1986). bto permite a melhor identificaçllo da locallzaçllo dos cromossomas e de seu número em esfregaços de ~lulas em meláfase ou mesmo na interfase. As t~nicas da FJSH utilizando dlulas inlerfúicas -poderlo brevemente dlspe.- a ne-

cessidade da cultura de ~lulas para a análise específica dos cromos-

somas, como no caso do diagnóstico pre-nallll das trissomias fetais.

As duplicações podem ser represenladas como uma park duplicada de um cromossoma. dentrO de um cromossoma (Fig. 9.8D). presa a um cromossoma, ou como um fragmen10 separado. As duplicaçl!es s6c mais comuns que as deleçi!es, • rMnos nocii'OS porque nllo ocorre perda de malerial genético. A dupUcaçlo pode envolver parte de um gene, genes inteiros, ou urna ~rie de genes (Thompson e1 ai .. 1991 ).

A inversio 6 uma aberração cromossômica na qual um segmen10 de um cromossoma é invertido. A lnvtrsdo PQradntrica em confinada a um único braço do cromossoma (Fig. 9.8E), enquanto a inver· silo ptriclntrlca envolve ambos os braços e inclui o centrômero. Os portadores de inverslles peridntricas correm o risco de terem filhos com anormalidades por causa de crouing-OW!r desigual e de segregaçllo defeituosa na meiose (lbompson et ai., 1991 ).

A anormalidade que resuliA em isocromossomu ocone quando o centrômero se divide transveaalmen,k ao in~6sde longitudinalmente

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 143

(fiJ. 9.8F).Umísoc-•uma•••-DDqualflllloum Inço e o oucro t duplicado. ...,_.., • _ , . . , . . , _ , . . ,.,;, .--do cromoss, _ X. As pessouc:om-....,..u.tMo c:romou6mb s1o f r e q - de t.ixa - n e I I m estianw da úndrome de....,_, E-. ......rudca e111o rel.:ionadu com a perda de um Inço de um cromouoma X (1'lanpaon et .... 1991).

Anomalias Causadas por Genes Mutantes Sete a t!% das anomnlins congênitas são causada.• por defeitos

dos genes (Fig. 9. 1). Uma mutação usualmente envolve umn perda ou uma alteração da função de um gene e é qualquer alieração permanente. hereditária, em uma seqUência do DNA genômico (11lompson et ai .. 1991 ). Pelo fato de uma alteração aleatória rnuito improvavelmente levar a urna melhoria do dcsen\'olvimento. a maforitl tias mutações é d~lt!téria e algumtJS sdo

Iewis. A percentagem das mutações pode ser aumentada por uma variedade .de agentes ambientais, tais como grandes doses de radiaçilo e algumas substAncias química.~. especialmente das carcinogênicas (indutnrd.< de câncer). As anomalias resuha.ntes das mutações dos genes silo herdadas de acordo com as leis mendelinnas: conseqüentemente, podem ser feitas previsões quanto à probabilidade de sua ocorrência nos filhos da.<pessoas afeludns e em oulros parentes. Um exemplo de uma a11omalia con~:êlrita de lrermrça domi· llatrte é a acondroplasla (Fig. 9. I0), causada por uma muwçno da tmnsição O pam A no nucleotídeo I 138 do c ONA do gene do rec·eptor J elo ftunr tle crescime11tO dosflbrobhwos ( FOFRJ/ no cromos~omn 4p. Outrns anomalias congénita.~ são atribuídas ii herança ft!('ts.Jiv" tmltH'.ttjmica. Os genes recessh·os autossômi· cos só se manifestam quando homozigóticos: conseqüentcmcn• te. muitos portadores destes genes (pessoas hctcrozigóticns) permanecem não detcctada.s. A síndrome do X frágil é a causa hereditária mais comum de retardo mental modemdo (Fig. 9.1 I) e""'" ímttlíatamnr" d~pois da sfndrome de Down enrrr rodas liS ca,sas de retardo metrra/moderado em meninos (Hall, 1996). A síndrome do X frágil tem uma freqUência de I em I.500 nascimentos masculinos c pode ser responsável por grande parte do excesso de ho· mens na populaçao mentalmente retardada (Thompson et ai .. I 99 I ). O dingnóslico pode ser confrrmado pela análise dos ci'O· mossomas demonstrando o cromossoma X frágil cm x927.3, ou por estudos do DNA mostrando uma expressão dos nuclcotldcos COO cm uma região específica do gene do retardo mental frágil I (FMRI). Vários dist1lrbios genéticos foram continnados como sendo causados pela expansão de trinucleotídeos em genes especrticos. Outros exemplos incluem a distrolia miotônica. a coréia de Hun· tington. a otrofia espinobulbar (doença de Kennedy}. a ntnxia de Friedreieh c outras. Os genes recessivos Ugados ao X usualmente manifestam-se em homens (homozigóticos} afetados e, ocasi· onalmente, cm mulheres (heterozigóricas) portadoras: por exemplo, a síndrome do X frágil (Chudley e Hagennan. 1987: Hcitz et ai.. 1991 ). Estima-se que o genoma humano contenha de SO.OOO a I00.000 genes estruturais por conjunto haplóide. ou 3 bilhões de pares de bases. Muitos genes causadores de doenças estao sendo identificados por causa das colaborações intemacionois c do Projeto do Ocnoma Humano. Espera-se que a maioria das doen-

ças genéticas esteja mapeada e todos os genes seqUenciados no inicio do século XXJ. E plauslvel espe.mr seja demonstrado que a maioria das anomalias congênitas de causa d=onhecida resulte de mutações de genes. Isto já foi confinnado. atravês de análise molecular, para muitos distúrbios. O imprinring gen6mlco é um processo e pi genético pelo qual as linhagens genninativas feminina e masculina conferem uma marca especffica sobre uma sub-regiDo de um cromossoma. de modo que apenas o alelo paterno ou o materno seja ativo nos filhos. Em outras palavras, o sexo do genitor trunsmissor influencia a expressão ou a nilo-expressão de certos genes nos filhos. Esta é a 1112.ão de a síndrome d e Prnder-Willi c a síndrome de Angelman, nas quais o fenótlpo é determinado confomJe. a microdeleção. serem transmitidas pelo pai (PWS) ou pela mãe (AS). Para mais informações sobre estas slndromes. ver Moore c Per· snud ( 1998). Os genes homeobox são um grupo de genes encontrados em todos os vertebrados. Eles t!m sequencias e ordenação altamente conservadas. Estão envolvidos no desenvolvimento embrionário inicial e especificam a identidade e o ananjo espacial dos segmentos corporais. Os produtos protéicos deste.s genes se fixam ao DNA e fonnam fatores de transcriçl!o que regulam a expressão dos genes.

I t

•

i • Fig. 9.1 O Menino com acondroplo..sio npresenumdo baixa estatura. membros e dedos curtos. çomprimcnto normal do tronco, pernas arque· nda..~. cabeça relati\'atnen1e g:ranOc,

tcstu procn'linentee nariz com o dorso ncha.tudo. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley. Prorcssor of Pcdiatrics and

Chitd Heallh, Children's Hospital and Uníver~íty of Mnnitoba. Winni· peg. Manitoba, Canodé.)

144 • OEFEITOS COIIIG~NITO$ HUMANOS

• Fig . 9.11 Síndrome do X rrogil. A. Menino de 8 (lllOSde idnde mencnlmente retardado. exibindo aspecto relativamente I'OI'rnal. com ftu:c longa c orelhas pn.x::1nlncntcs. 8. Suu innn de 6 onO'i de idnde tamhém npresema es1n sfnd.I'Ome. Ela tem uma leve dific-uldnde de nprendizagcm c O!\ lrdÇOS sernelhomes dü l'a~.:c longn c orelhn~ J>rocmincntes. Observe o estrabismo (desvio do olho direito). AIX!sar de este ser um dislúrbio lig:ado uo X, às vezes po11adoras femininas CXJ)I'Css:•m n docnçn. (Cortesia do Dr. A. E. Chudlcy. Professor of Pcdimrics und ChihJ licn1th. Childrcn'o; Hos· pital and Univcrsity of M nnicobu. Winnipeg. M11nitobn. Cnnudá.}

\'-'

ANOMALIAS CAUSADAS POR FATORES AMBIENTAIS Apesar de o embrido humano estar bem protegido no útero, certos agentes ambientais - os tcratógenos - podem causar perturbações do desenvolvimento após a exposição mntema a eles (Quadro 9.4). Um terutógeno é qualquer agente que possa produzir uma anomalia congenila ou elevar a lncidêncin de urnn anomalia na população (Persaud. 1990: Kliegman , 1996). Fatores ambientais. como infecções e drogas, podem simular condições genéticas, corno ocom: quando dua.< ou mais crianças de genitores normais s.'io afetadas. O pri11dpío imponantt é- "nem tudo que é familial é genético". Os órgãos e os panes de um embrião são mais senslveis aos agentes ter~togênicos durante o.< perfodos de diferenciação rápida (Fig. 9.12). Os fatores ambicnraiJ coustutJ 7 a /OCIJ da.t tmmnalitl.f cmrginitas (Fig. 9.1 ). Pelo f•to de a diferenciação bioqulmica prca.-dcr a diferenciação morfológica. o perfodo durante o qual a.< estrotur.l.< são sen.<lveis lls intcn~ncias pelos terotógenos freqUentemente precede em alguns dias o esulgio vislvel de <eu dcscnvoh•imento. Os teratógenos não pw-ecem ser eficazes cm causar anomalias antes do início da difcrcnciaç5o celular: entretanto, sua açilo precoce pode causar a morte do embrião. como, por exemplo, durante as primeiros 2 semanas do desenvolvimento. Os mecYmi_ml().f exatos pelos quais drogas, sub>tfincins qulmicas e outros fatores ambientais pertultlam o desenvolvimento embrionário c induzem anor-

onário alte-rando processos fundamenlais. como CJ COnlpurlimcnto introcelular, a superffcie da célula. a matriz extr;tceluhu· e o ambiente fetal. Nenhuma hipótese fundamental explica o> rnecmti>tnos >ubjaccntcs (Persaud ct ai., 1985). Sugeriu-se que " rcspo'ta celular inic ial pode assurnjr mais de uma fonna (genética. molecular,

bioquímica. biofísica), resultando em seqUências diferentes de n.ltemções celulares (morte celular. ·interaçi!o-induçilo celular defeituosa, biossíntese reduzida dos substratos, movimentos monogenéticos prejudicados e perturbação mecânicn). Finalmente, e<tes tipos diferentes de lesão patológica possivelmente levariam ao defeito final (morte intra-uterina. anomnlius do desenvolvimento. retardo do crescimento fetaL ou disu1rbios funcionais) através dr uma via comum (Beckman e Brent 1984). O rápido progresso da b iologia molecular e!lui romecendo mais informações sobre o controle geo~tico da direrenda~ão, bem como sobre a cascata de eventos envolvidos na expressão dos gene.< homeobox e a formação de padrões. é ruzo6''el especular que a perturbação da ati\'idade gênica em qumlquer estágiocótico possa levar a um deseovol"imento defeituoso. Este ponto de vista baseia-se em estudos experimentais recentes most.nlJldo que a exposição de embriões de camundongo e de anfílMos ao terntógeno ácido retinóico altero o domlnio da expresslo gênica e perturba a morfogêoese normaL Os pesquisudores es. tão agora dirigindo maior atenção aos mecanismos moleculares do desenvolvimento anormal numa tentativa de compreender melhor a patogénese das anomalias congênitas (DeLuea. 1991).

malidades ainda permanecem obt.curos. Mcsrno os mecanismos

de ação da talidomidu sobre o embrião sno um "mi<tério", e mais de 20 hipóteses fomm postuludus pnnt cxplicur como ela JlCitUI'ba o dcscnvoh·imcnto do embrião (Custella ct :ti., 1996). Muitos estudos mostrurom CIUC ccrHts inlluCncias hereditárias c ambienlais podem nfetar udvcrsumcntc o desenvolvimento cmbri·

Princípios Béslcos em Teratogineae

Quando se considero a teratogenicidade de um ttgcnte como uma droga ou uma substância quúnica, três illlf)()l1tmtes príndpios tem que ser cons iderados:

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 145

, 1,

DR()(}~

Ácido vai prófco

Álcool

AncmWiu cn.nlofaci.it~ defeitos do wbo .oeunú(l)'tNs); frcqtkntc~te.hid.rocefalia: defeitos

c:ard!Ícot~ c: c,;que~tiOOI-.

SWirotM d( ai('(H)fUmo fnal (FAS):...crescim~ento intnl-utt:ring rclardldo (lUOR); retardo mental, microoef'àlta, anoinalhts oculare'· anormalidades da5..1J1iculaçOe•: nssura11 p~lpebrai11 cuJta.~.

IUOR: dcfeiioto do uqy~ maíronnaçõe~ do sis1ema nervow central, ~re1.udo meroanencefalia · (a tnüior p11rte:do enct(alo e!i.t4. aut<OCntc). Grous \'tui&!ivei"' de ma'iculinizaçlo dejecos feminJnos; a;eniu.Uá e"terna ambfg,ua resultando na fusio d(~' h\~ h lpc:nron11 do clhórl1. .., Cr_cllchnc:ntg ~judlcüdo; anormalidades do esqueleto, opacifica~çAo <la c(,lrne.u; rendu. palatina~ hiPQplm~lu de v4rlt-.s órallos. Vllrlas aoonmJia..'i usuulmcntc envol\·c:ndo o ~raçlo e. os. grandes. vaso". IUOR: m1croccfall11: infu.rto cerebral; anomalias urogenluais., dilltilrbl08 neurocnmpnrtamenc.a.i.s. Anornw.lidadca do dtc.ro e da vagina~ eroskl e crbw cervical~. $lN1t'f!ltlt d_f lúdiiftiDbJll fetal (FHS); lUGR: microcefalia~ retardo mental: 1ucura l'l'lttópica sulc.ada: Pfrl~ cptc:a.ntais interna§; ptOK. pateebral: dorso dp nariz lar19 ~de-primido; hipoplasi.a falanJlana. AnonnaÚ~! m.n~âais; dcfcitm do ru neu'!} OTNs). como tipil'lha bfrlda duxa; defeiiOI CucfiOVIV'Ultn:1. .Anomalia) mdhiplaJ. n pecialment.e ~uelfticu. en\'olvendo a fitee , o atnio. ot mernbn:» e a

Andróicnos c oJta.11 doses de progest4genos 8U S!IU) f~ano

Curborutto de Utio Coca(mi Dic.tile~til be'tro I Fenitolna (0Uantlna)

bouedoo(na (Kldo l).d l · rtdnóico)

coluna vertebral.

l)e,;cnvotvimtn&o a.normal dali; membros: meromdia (auslncia parolai) e 1111tdia ~ii completa): anomali:as f~e:iais;. anomaliu s~J. p. ex .~ deft.it:gs eard'-cos r mWs.

Tllidomidl

TctracicliM

•

<lp

Dente~ ~ : h1P.9PI.uia do euoal1~ Re.t~do deten\•olvimento: SCibranoelbas em

forma de V: orelhaJ de·J mpiMt.ç~~aixa~ fenda labial e104J palatina. , Hi""luia n !lal; ep(ft~ nti"lh.a.d.as; falanges hipopJLçticaJI.; anoll\ltliall ocul~; retardo mental.

Trimc:t~hona

Warfarlna

SUBSTJNÇMS QUIMtÇtoS Bifonil" P\)llclomda• (~)

Mctiln_K':r<:llrio

INFI!CÇOE§ CitonlCgnJov(ruf P~ti'VO\•(nn hu.non<tB 1J Tomplnmw ~Q(!dll

.....• b- "'

' lftptHttmtr pattidum VíruJ da enc:crlllitc cqUina d:a Venezuela V!nu da imunodeftcifocia humana (HIV) Vfnas da naWóla

........ (

YINJ da vonc<ta

Vf"')) do herpeo •lmpt..

ALTOS NfVEIS DE RADIAÇÃO IONIZAN_Tll

IUOR: d~.ol qroçOe• du pele. Atrofi a cerebral: ctlpaliticidl&de.:.: con"ulsõesf ret.ardo •r,.emal. Microccralla; roriorretlnlte; perda sensorial neural: de!lenvolvhncnto pslconmtor/mental retu.rdado: hepatqgp~nomea,alia; hldrocefalia: parali!lja cerebral~ c-alcificaçOe<i e~filiê'à!l (penventriculares). Defeitos OC'U iarct; aheri'ÇOO de.aeneratival! nos tecklm feta.is1 Microcefalia; I'W.U'do mcncaJ: mjcroftalmia: b.idroc:efaUa: corlorrednlte: calcificaçl'Je• cerebnis: perda d1 a.udiçlo! dludrbi<lli neurológk:~ Hidroc:cfalia: tutdez êon~nlta. retardo menu.l: dentes c O!I!IOJ llttOI"ITiaÍt.

.,...,.là

Mkroc•ftli.t: microRtlmio: cerebral: n<croac: do.SNÇ hidro<efalio, Fal,ta de crqcimento; m~(aba; ccsta proeminente em forma de caixa:- dono do nam IChallldo; bipen.dorbmo~ fi ltro manaular r lfbios mirados.. JUORcmonlo do crucimenco póo-~: ~eanlf- • doo Jn01C1<$ • ...,., IIIÍ<rOOtftlia: sunl<• - . J nt\lrtl: cotan~a.'microftalmia; ,..._,., rec~._d, piJmcnwl- ....,..., ~nto ...,..,,, hepoooeopleoorneplii: ...._.,;._ Cicatri7e5 cutlneu @istribuiçlo.srcuindo os def'ttWIOmo!ll): anomahu ~ (p. ex .• pares.ias dos membtof, hidrocefah~ COO\ 'UI!iOes); caw-aw:: miaoftalmia:-d itdrome de Horner, atrofia ópôc:a: ni.s:ta&mo: coriorrednite; microcefalia; mardo mental: anomaliu. e8quclé.fcu (p ex., hipopla:sla dos membros, do11 dodm da.& mros e dos ~i): anomalias uro&enitalll.

Ves(culall c.cic~1rt7.es na pele': oorlorretinite; hepatomegalia!""lromboeitopenla; pe:t6qul15; anemla. hcmolldca; hi<Jrlln~lcefalia.

Mjcroc_efnlb : retu.rdq menh1.l; llnumalia~ csquc;l~ti cll!!,i retardo do cre!lclmento: c uta a.IAJ.

• Os penodos cnticos do desenvolvimenlo • A dose da droga ou da substância química • O genótipo (a constiluição genética) do embrião

PER IODOS C~ITlCOS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO O e<tágio do desenvolvimento de um embrião, quando esul presente um agente. como uma droga ou um vírus, determina sua susceJibilidude a um Jennógeno (Fig. 9.1 2). O perlodo mais critico do dcsenvolvimenlo t quando a divisão celular. a diferenci· ação cclulur·c a morfogênese estão em seu po nto máximo. O Quadro 9.5 ind icu as freqüências relaJivas das anomalias em

cerlos órgãos. O per(O<io mais cr(tico do dtsettvolvimenro do ettcéfalo i de 3 a 16 semtmtu. mas seu desenvolvimento pode ser perturbado após este penodo porque o encéfalo eslá se diferenciando e crescendo rapidamente ao no.'ioeimento e continua a f.U-Io ao longo dos primeiros 2 anos após o nascimento. Os teratógenos (p. ex .. o álcool) podem produzir retardo mental durante os penodos embrion:irio e fetal. O dtsenvo/l>imemo dós dtntts co11tillU11 por longo ttmpo aptls o nascimtnto (\<er Cap. 2 1); portanto. o deseovolvimenlo dos dentes permanentes pode ser perturbado pelas tttraciclittos desde 18 semanas (pré-natal) até os 16 anos de idade. O .ri.rtema t.rque/érico tem um perfodo crfrictJ prolongado do desenvolvimemo que se estende pela in· fllncia adcntm; por isso. o crescimenlo dos Jccidos esqueléticos fornece um bom indício do crescímcnto geral.

-• 8;

~ .... m

Periodo E - , _ (em...,..,..)

Periodo Fecal (em

Periodo de <ivislo do ágolo. ~·

~z g n>

:J:

"' i

TA,-•VID

.Conlçio

Manb:o

M••lblo interior

-- ......-.Ubôo suporlot

. --- -- ~ -

Locais comuns cte açao 1100 IO<IiÓQOOOS

embrionáriO

Não suscecivel fJ teratogênese Motle dO ambriaO e abO!IameniO espondnoo comuns

O O

Per(~ menos sensfvel Perf.cxto a""mente sens.ivel

Olloo

·-·-

•

Oootleo

PlialO

,.laiOIO - -

- ~ ·- -

Genlclllle · - , .

TA- tronco arte riOSO: ASO - de~"o septal atrlal;

Grandes anomalias oongênw

OeteiiOI tuncionlil e pequene1 anomaiaa

• Fig. 9.12 nu..uraçio t:!;QUt.mátic:t dos pcriodos aíliCU!t do éJcsc.n,·vlvimc:ruo pri-natal humano. Durante as prime.iras 2 semanas·do dcscn,·olvimcnto. u:,.uatmc:ntc: o embriio não é suscetível aos tetatóge.nos; um reraróg.eoo lesa Iodas as células ou a maioria dela>. o que leva Amorte do embrião, ou lesa apenas algumas células. pcnnilindu que o c.:onccpto ~ n,cupere e o embrião se desenvolva ~m defei1os oongênilos. A cor lilás deno!a ~ pcriod<>s al!arnen~e sensfveis quando os grandes defei1os podem ser produzidos (p. ex .. ame.lia. ausência dos membros). O verde indica e.<!ágios menos S<!.nsh•<is aos 1enu6gcnos. quando po~~uonos dc:feilos podem r.er induzidos (p. ex.. polegares hipoplásioos).

DEFEITOS CONG~N ITOS HUMANOS 8 147

GENÓTIPO DO EMBRIÃO Numerosos exemplos em animais experimentais e vário::. casos lnddêoda das maJ(o~

•h.

C6rcbro

10:1 ,000 8:1.000

Conu;AQ

Rif\11

4 ~ 1.000

,. . . o

Membros

2:1.000 6 : 1.000

Todos os outros

Tou.l

30: 1.000

~de Connor JM.

FerguiOn·Smith MA: &uct~tiu/ .'-1'-t/ir.vd (;.rrurlit:li, 2''" ed. Ox ford. Bt.:kwdl S..:kntiliç Publiçntions, 198?.

Os distúrbi<>s ambientais. durante as primeims 2 semanas após a fertilização. podem interferir com a clivagem do zigoto e a implantação do bla.~tocisto e/ou causarem a morte precoce e o abortamento espontâneo do embrião: no entanto, não se sabe se eles causam anomalias congênitas em embriões humanos (Fig. 9.12). Ou os tcratógenos que aluam durante as primeiras 2 semanas matam o embrião. ou seus efeitos de perturbação são compensados pelas poderosas propriedades reguladoras do embrião inicial (Carlson, 1994). Durante as primeiras 2 semanas, amaior parte do desenvolvimento está envolvida com a formação de estruturas extra-embrionárias como o âmnio. vesícula vitelina e saco coriônico (ver Cap. 4): entretanto, o embrião inicial também se desenvolve. O desenvolvimento do embrião é mais .facilmente perltlrbado quando os tecidos e os órgt1os esttlo emfonnação (Fig. 9.12).

Durante este período da organogênese, os agentes teratogênieos podem induzir grandes anomalias congênita.~. Os defeitos fisiológicos - pequenas anomalia.~ morfológicas do ouvido extemo, por exemplo - e distúrbios funcionais. como o retardo mental, podem resultar da perturbação do desenvolvimento durante o perfodo fetal. Cada parte, tecido e 6rgão de um embrião rem um perfodo cr(tico duranJe o qual seu desenvolvimento pode ser comprometido (Fig. 9.12). ó tipo de anomalia congênita pro-

duzido depende de que partes, tecidos e órgãos são mais suscetíveis no momento em que o teratógeno está ativo. Tabelas embriológicas, como a da Fig. 9. 12, são úteis quando se considera a causa dos defeitos humanos de nascença; no entanto, é errado pensar que as anomalias sempre resultam de um único evento que tenha ocorrido durante o perfodo crítico, ou que se possa determinar, a partir destas Ulbelas, o dia no qual a anomalia foi produzida. Tudo o que se pode afirmar é que o teratógeno teria que ter perturbado o desenvolvimento antes do fim do perfodo critico do tecido, parte ou órgão acometido. O perfodo crltico para o desenvolvimento lÚJs membros, por exem· pio. é de 24 a 36 dias após a fertili<.ação.

DOSAGEM DA

D~dGA'ou SUBSTÂNCIA QU[MJCA

A pesquisa em animais mostrou existir uma relação dose-resposta para os teratógeoos; entretanto, a dose usada em animais para produvronomolias é,freqllentemente, de nfve/ muito mais

suspeitos na espécie humana mostram diferenças genéticas em resposta a um teratógeno. A.fenitofJUl, por exemplo. é um teratógeno humano bem conhecido (Quadro 9.4 ). Cinco a 10% dos embriões expostos a esta medicação anticom•ulsivante desenvolvem a .rftrdrome da Dilantina (fenito(JW) fetal. Cerca de um terço dos embriões expostos. no entanto, tem apenas algumas anomalias congênitas. e mais da metade dos embriões não é afetada. Parece. portanto, que o genótipo do embrião determina se um agente teratogênico perturbará seu desenvolvimento. Teratógenos Humanos Conhecidos

O conhecimento de que cer1os agentes podem compmmeter o desenvol\•imento pré-natal humano cria a oportunidade de im· pedir algumas anomalias congênitas; por exemplo, se as mulheres tomarem conhecimento dos efeitos noch·os de drogas como o álcool. substâncias químicas ambientais (p. ex .. as bifenilas policloradas) e vírus. a maioria delas não irá expor seus embriões a estes agentes teratogênicos. O objetivo geral de detenninar a teratogenicidade de drogas, substâncias químicas. aditivos alimentares e pesticida.~ é identificar agentes que possam ser teratogênicos durante o desenvolvimento humano, bem como ater· tar os médicos e as mulheres grávidas quanto a seu perigo possí· vel pam o embrião/feto.

i""'

Paro prowu Q116 ""'agente tei'tll61JIM. 6 preciso moolnr que, ou ~lles em que a mie i exposta oo apnte (~m prospectiwJ), alieqll&lcia das aoomaliasi IIIIIÍill' quu fteqllfrcia de aaomalias espontlneaa, ou que criaDçu malformadu lalbamuma biltória de exposiçlo materna mais freqUente oo apnte do que crianças normais (abordagem rttrospecttva). Ambos os lipot de dados slo diflceis de obter sem uma idaa precoucebida (Sbepald, 1994). Os "'/at6rios dt C<Uos s~ntt s4o COIIvincMks quando tanto o agente quanto o tipo de momalia s1o tio incotnuns que 1ua uaoeioçlo em vêrioe casos nlo possa ..,. coasidaada como uma coincid&>cla (p. ex., a talidomida).

Apesar de o teste de droaas em animais prenhes ser importante, os resultados slo de valor Umirado para prever os efeiiOS da droga so. bre embriões bwtiiUI08. Os uperi,..ntos tm animais podml aperta.r ••Berir q114 efeitos S<rMihtmtu pouam ocorrer"" espicit lrWftO""' Quondo uma drop ou N~cia qullllica J)I'Oiluefeltoe teralO> ~ooe emduas ou mais asp6eies, a probabilidode do risco potenci-

al humaoo tem que tu coasidetada como alta; entretanto, 6 preciso coosiderar a dosasem da droaa.

alto que as exposições humanas. Conseqüentemente, os estu· dos em animais não são prontamente aplicdveis às gestações iwmanas. Para que uma droga seja c.onsiderada um teratógeno

11 ,). <(1~ DROGA~ COMO TERATÓGENOS

humano, uma relação dose-resposta tem que ser observada; isto é, quanto maior a exposição durante a gravidez, mais grave o efeito fenotípico.

As droga.s variam consideravelmente na sua teratogenicidade. Alguns teratógenos. como a talidomida, causam perturbação

148 •

OEFEITOS CONGtiNITOS HUMANOS

grave do desenvolvimento quando administrados durante o período organogenético de certas partes do embrião (p. ex .. a talidomida e o desenvolvimento dos membros). Outros teratógenos causam retardo mental e do crescimento. assim como outras

gravidez podem resultar em alterações do crescimento e da mor· fogênese do feto (Behrman et ai., 1996); quanto maior a inges· tão, mais graves os sinais. As crianças que nascem de miles alcoólatras crônicas exibem um padrà<> especític<> de defeitos (Pcrsaud, 1988. 1990; Aase. 1994). inclusive deticiência do crescimento pré-natal e pós-natal. retardo mental e outras anomalias (Fig. 9.13; Quadro 9.4). Microcefalia, fendas palpebrais cmtas. pregas do epicanto. hip<lpla\ ia maxilar. nariz curto. lábio supe-

anomalias, quando usados excessh·amente ao longo de Lodo o desem•olvimento (p. ex., o álcool). O ruo de droga.\· prescrilliS por médicos e não prescritas durante a gravidez é soupreettdentemettte alto. De 40 a 90% das mulheres gr~vidas consomem pelo menos uma droga durante a rior fino, sulcos palmares anormais. anomalia..~ articulares e dogestação. Vários estudos indicaram que algumas mulheres to- ença cardJaca congênita também estão presentes na maioria desmam uma média de quatro drogas, excluindo os suplementos tas crianças. Este padrão de anomalias - a síndrome do alcoalimentares. e cerca de 50% destas mulheres as tomam durante olismo fetal (FAS)- é detectado em I a 2 recém-nascidos por o primeiro trimestre. O consumo de drogas também tende a ser 1.000 nascimentos vivos (Bchrman ct al., 1996). A incidência mais alto durante o período crítico do desenvolvimento entre as da FAS está relacionada com a população estudada. Freqücntcgrandes fumantes c consumidoras de álcool (Persaud, 1990). mcnte é necessário ter experiência clínica para faze.r um diagApesar disto. metJos de 2%tias (,;wmalias congénitas são cau- nóstico acurado de FAS porque as anomalias físicas nas criansados fJOr drogas e sul>Stârtcias químicas (Breo\1. 1986). Ape- ças afetadas são inespecíticas. Contudo. o padrão geral das canas algumas drogas foram positivamente implicadas como agen- racterístkas clínicas presentes é típico, ma.~ pode variar de sutil tes teratogênicos humanos (Quadro 9.4). Apesar de apenas 7 a a grave (Aase. 1994). A credita-se. allwfmenle. que o abuso malenro de dlcooJ seja 10% das anomalias serem causadas por teratógenos reconhecíveis (Fig. -9. 1), novos agentes continuam a ser identificados a c:ar~sa mai.,· comum de retardo menwl. Mesmo o consumo (Behrman et ai .. 1996). E melhor que as mulheres evitem usar matemo moderado de álcool lp. ex., I (28,36 g) a 2 onças (56.72 qualquer medicação durante o primeiro trimestre. a não ser que g) por dia] pode produzir efeitos do alcoolismo fetal (FAE) haja uma forte razão médica para seu uso. e, mesmo assim, apee - crianças com dificuldades comportamentais e de aprendinas quando reconhecida como razoavelrnente segura pam o em- zagem. p<lr exemplo- especialmente se a bebida estiver associada à má nutrição. Grande.<bel>edeiras (consumo intenso brião humano. de álcool por I a 3 dias durante a gravidez) têm muita pr<>babiCigarro,<;. O tabagismo materno é uma causa bem estabelecida lidadc de produzir FAE. O período suscetí\'el do desenvol"ide IUGR. Apesar dos avisos de que fumar cigarros é perigoso mento do encéfalo abrange a maior parte da gestação; portanpara o feto. mais de 25% das mulheres continuam a fumar du- to, o conselho mais seguro é a abstinência total de álcool durante a gestação. Nas grandes fumantes de cigarros (20 ou mais rante a gravidez. por dia), o parto prematuro é duas vezes mais freqüente que em mulheres não fumantes. e seus filhos pesam menos que o normal. O baixo peso ao ttascimemo (abaiwde 2.000 gj é o principal ittdicador de miJrte ne01tatal. Em um estudo de casos com controles, foi encontrado um modesto aumento na incidência de crianças com defeitos cardíacos conotruncais e deticiências nos membros associados ao tabagismo tanto materno quanto paterno (Wasserman et al., 1996). A nicotitut iru/.uz à constriçdo tios vasos sangüfneos uten'tws, causando uma diminuiç·âo tio fluxo stmgültteo uterino, baixan-

do o suprimento de oxigênio e de nutrientes disponíveis ao embrião/feto no sangue materno no espaço interviloso da placenta. E."a deficiência no embrião prejudica o crescimento celular c pode ter um efeito adverso sobre o desenvolvimento mental. Altos níveis de carboxiemoglobi110, resultantes de fumar cigarros. aparecem no sangue matemo c fetal. e podem alterar a capacidade do sangue de transportar oxigênio. ConseqUentemente, pode ocorrer IIipó.<ia fetal crônica (diminuição abaixo do normal dos níveis de oxigênio), afemndo o crescimento e o desenvolvimento fetais. Cafeína. A cafefna é a droga mais popular nos Estados Unidos por estar presente em várias bebidas an1plamente consumidas (p. ex., café. chá e refrigerantes à base de cola), nos produtos do chocolate e em algumas drogas. A cafeína não é conhecidll como um terasógenó hummw; no entanto, não há garantia de que seu consumo matemo intenso seja seguro para o embrião.

Álcool. O alcoolismo é um problema de abuso de droga que afeta de I a 2% das mulheres em idade de ter filhos. Tanto níveis moderados quanto altos níveis de ingestão durante o início da

• Fig. 9.13 Recém-nascido com a síndrome do alcoolismo fetal. Ob· scn·e o lábio superior fino, as fendas palpebrais cunas, o nariz curto c.om o dorso deprimido, e o filtro (sulco vertical na p:mc mediana do lábio superior) alongado c mal formado. Acredita-se que o abuso materno do álcool seja a causa anlbiental mais comum de retardo mental. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley. Professor of Pcdiatrics and Child Health, Children·s Hospital and Universily of Manitoba. Winnipeg. Manitoba. Canud~.)

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 149

Andrógenos e Progest.ágenos. Os termos progestágenos e pro· gesrinas são usados para referir..se a substâncias, namrais ou sintéticas, que induzem algumas ou todas as altemções bioló· gicas produzidas pela progesterooa, hormônio secretado pelo corpo lúteo, que promove e mantém o endométrio grávido (ver Cap. 8). Algumas destas substâncias têm propriedades androgênicas, ou masculinizantes, que podem afetar o feto feminino, produzindo a masculiilização da genitália externa (Fig. 9.1 4). A incidência das anomalias varia com a droga e a dosagem. As preparações que devem ser evitadas são as progestinas etisterona e noretisterona. Do ponto de vista prático, o risco teratogênico destes hormônios é baixo (Persaud, 1990; Jo""''· 1997). A exposição à progestina, durante o período crítico do desenvolvimento, também e.stá associada a uma prevalência aumentada de anormalidades cardiovasculares, e a exposição dos fetos masculinos durante este período pode dobrar a incidência de hipospádia na prole (ver Cap. 14). Obviamente, a administração de testosterona produz efeitos masculinizantes nos fetos femininos. Muitas mulheres usam hormônios anticoncepcionais (pOulas para o cogtrole da natalidade). Suspeita-se de que anticoncepciooois orais contendo progestágenos e estrógenos, tomados durante os estágios iniciais de uma gravidez não percebida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos recentes são conflitantes (Persaud, 1990). As crianças de 13 entre 19 mães que haviam tomado p([ulas de controle da natalidade com progestáge110-estrógeno durante o período crítico do desenvolvimento, exibiram a síndrome VACTERL (Nora e Nora, 1975). O acrônimo VACTERL representa as anomalias vertebrais, anais. cardíacas, lrdqueais. esofágicas, renais e dos membros ("limbs"). Como precaução. o uso de. anticoncepcionais orais deve ser interrompido assim que a gravidez for detectada. por causa destes possíveis efeitos teratogênicos.

O dietilestilbestrol (DES. estilbestrol) é reconhecido como um teratógeno humano. Anormalidades congênitas, tanto macrocomo microscópicas, do Otero e da vagina foram detectadas cm mulheres que haviam sido expostas ao DES in mero (Uifelder, 1986). Três tipos de lesões fomm observados: adenose vaginal. erosões cervicais e cristas vaginais transversais. Um ceno nómero de mulheres jovens entre 16 e 22 anos desenvolveu ade· JUJc:arcinoma da vagina após uma história comum de exposição ao estrógeno sintético in mero. Entretanto, a probabilidade de

cânceres se desenvolverem nesta idade tão precoce, em mulheres expostas ao DES in urero; agora parece ser baixa. Embriões masculinos que haviam sido expostos ao DES in utero, pelo tratamento materno antes da 11 .' semana de gestação, tinham uma incidência mais alta de anomalias do trdtO genital. inclusive cis-

tos epididimários e testículos hipoplásicos. No entanto. a fenilidade dos homens expostos ao DES inmero não parece ser afetada (Wilcox et ai., 1995). Antibióticos. As tetraciclinas cruzam a membmna placentária e são depositadas nos ossos e dentes do embrião, nos locais de calcificação ativa. Uma quantidade pequena, como. I g por dia de tetracld1na durante o terceiro trimestre da gravidez, pode produzir a coloração amarelada dos dentes primários, ou decíduos (Cohlan, 1986). A terapia pela termciclina do quarto ao Io.• mês da gestação também pode causar defeitos nos dentes (p. ex.. hip<>plasia do esmalte), manchas amarelas ou castanhas nos dentes e crescimento reduzido dos ossos longos. A calcificação dos dentes secundários (permanentes) começa ao nascimento e, exceto nos terceiros molares, está completa entre os 7 e os 8 anos de idade; por isto, a terapia em longo prazo com tetraciclina durante a infância pode aJetar os dentes permanentes. Foi relatada surdez em crianças cujas mães haviam sido tf'd· tadas com altas doses de estreptornicina e diidroestreptomicina como agemes antituberculose. Mais de 30 casos de deficiência auditiva e lesão do oitavo nervo craniano foram relatados em crianças expostas aos derivados da estreptomicina in utero. A penicilina tem sido extensamente usada durante a gravidez e parece ser inócua para o embrião e o feto humanos. O ácido acetoídroxtJmico foi usado para o tratamento da cervicite crônica causada por infecção pelo UreaplasiiUJ urealyticum. Apesar de nenhum caso de teratogenicidade humana envolvendo o ácido hidroxâmico ter sido relatado, é recomendável que este antibiótico não seja usado dumnte a gravidez porque, potencialmente, é um temtógeno humano (Holmes, 1996).

• Fig. 9.14 Genitália externa masculinizada de uma menina rec6mnascida. Observe o clitóris aumentado e os grandes lábios fundidos. A viriliuçio foi causada pelo excesso de andrógenos produzidos pelas adrenais durante o período fetal (hiperpl..,ia congênlr.~ da adrenal).

Anticoagulantes. Todos os anticoagulantes, exceto a beparina. cruzam a membrana placentária e podem causar hemorragia no embrião ou feto. A warfarina e outroG derivados cumarínicos são antagonistas da vitamina K. A warfarina é usada pard o tratamento de doença tromboembólica e em pacientes com válvulas cardíacas artificiais. A warfariiUI é definitivamente um teratógeno. Há relatos de crianças com hipoplasia da cartilagem nasal, epífises pontilhadas e vários defeitos do sistema nervoso centràl (SNC) cujas mães tomaram este anticóagulante durante o período critico do desenvolvimento do embrião. O período de maior sensibilidade é entre 6 e 12 semanas após a fertilização- 8 a 14 semanas após o último período menstrual normal (LNMP) (Behrman et ai., 1996). A exposição durante o segundo e o terceiro trimestres pode resultar em retardo mental, atrofia óptica e microcefalia. A bepa· rina não é um teratógeno. Além disso, não cruza a membrana placentária e, por isso, é a droga de escolha para as mulheres grávidas que requerem terapia anticoagulante (Turrentine et ai., 1995).

150 •

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS

A nticonvulsivantes. Aproximadamente I entre 200 mulheres grávidas é epiléptica e requer tratamento com um anticonvulsivante. Dentre os anticonvulsivames disponfveis, há fortes evidências de que a l rimetadiona (Tridiona) é tcratogênica (Goldman et aJ., 1986). As características principais da síndrome da trimeratiiona fetal são retardo do crescimento pré-natal e pósnatal, retardo do desenvolvimento mental, sobrancelhas e m forma de V, orelhas de implantação baixa, fenda labial e/ou palatina e defeitos cardíacos. gcnitourinários c dos membros. O uso desta droga é contra-indicado durante a gravidez. A fenitoína (Dilan tina, Novofeniloína) é d efinitivamente um teratógeno (Fig. 9. I 5). Así11drt>medt1 loidfmtofnafetal ocorre em 5 a I()% das crianças nascidas de mães tratadas com os anticonvulsivantes fenitoína ou hidantoína. O padrdo das anomalias é constitufdo por IUGR. microcefalia, retardo mental. sutura metópica (frontal) sulcada. pregas epicantais internas. pl(>Se palpebral, nariz cm sela. hipoplasia das unhas e/ou das falanges distais e hérnias (Bchrman ct ai., 1996). O ácid o valp róico tem sido a droga de escolha para o tratamento de diferentes tipos de epilepsia: entretanto, seu uso por mul heres grá\'idas levou a um fJtulr<1tJ fie anomalias constitufdo p(>r defeit<>S cmniofacia.is, cardíacos c dos membros. Também

há um risco aumentado de defeitos do tubo neural ( Kiiegman. 1996). O fen()/x~rbital é C()nsiderado uma iiMI/O antief>iléptica segura para o uso durante a gestação (Persaud, 1990).

Antinauseantes. Te m havido extensos debates, na imprensa leiga e nas cortes judiciais, para concluir se a 8e11dectitUJ (Debendox, Lcnotan, Diclelina) ~ uma droga teratogênica para o ser humano. Os temtologistas consideram a Bcndcctina como não tcrato~ gênica na espécie humana porque estudos epidemiológicos, em

grande escala de recém-nascidos. não demonstrdram um aumento

do risco de defeitos congênitos após sua administração a mulheo·es grávidas (Fortin e Lalonde. I 995}. Agentes Antineoplá.~k'(ll;. Cerca de 2() agentes citotóxicos são atua lmente disponíveis pam uso clínico. Com exceção do amagonista do ácido fólico aminopterina, poucos relatos bem documentados sobre efeitos teratogênicos estão disponfveis para avaliação. Com<) os dados disponíveis sobre a po.~sívcl teratogenicidade da' drogas antinooplá.~ica~ sã() inadequados, é recomendado que sejam evitados, especialmente durante o primeiro trimestre da gestação. As substâncias q uímicas inibidoras d e tumores são altamente teratogênicas. Isto não é surpreendente, pois estes agentes inibem a mitose cm cél ul as que estão cm divisão rápida. O

uso de aminopterina, durante o período embrionário, freqUentemente resulla em mone intra-uterina dos embriões. mas os 20 a 30% dos que sobrevivem são gravemente malformados . O bus.m((l11w c a 6-merc:aptopuritw. administrados cm tratamen tos alternados ao longo de toda a gravidez. produz.iram múltiplas anormalidades graves. mas nenhuma das drogas. isoladamente, parece causar grandes anomalias (Quadro 9.4). Para informações sobre o desenvolvimento em longo prazo de crianças expostas ÍfJ utero a drogas antineoplásicas. ver Garber ( 1989). A amino p terina é um leratógeno potente que produz grandes anomalias congênitas (Fig. 9.16). especialmente do sistema esquelético c do sistema nervoso central ( Kiiegman, 1996). A aminopterina. um ant(metab<)li to, é um antagonista do ácido fólico. Múltiplas anomalias esqueléticas e outras anomalias congênitas foram encontradas numa criança nascida de mãe que tentou interromper sua gcstaç.ão tomando metotrexato. um derivado da aminopterina, também antagonista do ácido fólico.

• Fig. 9.1S Síndrome da hidantofna fetal. A, EsLa menina tem dificuldade de aprendizagem. Observe as orelhas incomuns. o granJe espaçamento entre os olhos, as pregas do cpicanto, o nariz curto c o lihro longo. Sua mãe é epiléptica c tomou Dilantina ao longo de toda a gra\·idcz. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley, Professor of Pedialrics and Child liealth, Children's l-lospiiJl! and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.) B. Mão direita de uma crianç-a com hipoplasia digitaJ gmve (dedos curtos) nascida de mãe que tolllou Dilantina durante toda a gravidez. (De Chodirkcr, BN. Chudlcy AE. Pcrsaud TVN: Possiblc prcnatal hydantoin effect in child bom to a noncpilcptic molhcr. Am J Med Gener 27:373, copyright G 1987. Re produtido com permjssüo de Wiley-Liss. uma divisão de John Wiley and Sons, Jnc.)

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS •

151

a Fig. 9.16 Anomalias congênitas induzida~ pela aminopterina. A. Embrião grosseiramente mal formado e suas membranas. (Corte.oüa do Dr. J. B. Thiersch, Seattle. Was:hington.) 8, Criança recém-nascida com mcroancnccfalia - ausência parcial do encéfalo. (De Thicrsch 18: Aminoptea rin induced anomalies. ln Wolstenholme GEW, O'Connor CM [cdsl: Clba Foundation S)rmposium cm Congenital Malformation. London, J & A Cburchill, 1960. pp 152- I54.) C, Recém-nascido mostrando acentuado retardo do crescimento intra-uterino. cabeça grande. mandíbula pequena, orelhas defonna&s. mãos e pés tortOS. (De Wartcany J, Beaudry PH, Hornstein S: Attempted abortion with 4-aminopteroglutamic acid (Aminop<erin]: Malformations of lhe child. Am J Di.< Child 97:274, 1960.)

Corticosteróides. A cortisona causa fenda palatina e defeitos cardíacos em cepas suscetíveis de camundongos e coelhos. A tortisorUJ não ituJuzfenda palatirUJ ou qualquer outra anomalia em embriões h1mUJnos. O risco teratogênico dos corticosteróides é de mwimo a inexistente (Fraser e Sajoo, 1995).

te o risco de terem crianças com defeitos de nascença se conseguirem um bom contn)le da doença ames da concepção.

Ácido Retinóico (Vitamina A). O ácido retinóico é um teratógeno bem estabelecido em animais, e sua teratogenicidade humana foi reconhecida há mais· de uma década. A lsotretlnoína (ácido Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (ACE). 13-âs-retinóico), usada para o tmtamento oral do acne A exposição do feto aos inibidores da ACE como agentes anti- cfstico grave. é teratogênica na espécie humana, em doses hipertensivos causa oligoidrâmnio, morte fetal, hipopla~ia de lon- multo baixas. O perfodo critico de exposição parece ser da terga duração dos ossos da abóbada craniana. IUGR e disfunção re- ceira à quinta semana (5 a 7 semanas após o LNMP). O risco de nal. No início da gravidez. o risco para o embrião é aparentemen- abo!Ulmento espontâneo e de defeitos congênitos após a exposite menor. c não há indicação neste caso para a interrupção de uma ção ao ácido retinóico é alto. As anomalias importantes mais gr.-•idez desejada. Por causa da alta incidência de complicações comumente observadas são dismorfismo craniofacial (microtia, perinatais graves. é recomendado que os inibidores da ACE não micrognatia). fenda palatina e/ou defeitos de aplasia tfmica, anosejam prescritos durante a gestação (Barr. 1994). malias cardiovasculares e defeitos do tubo neur.U. O acompanhamento longitudinal pós-natal de crianças expostas in uteroà isoInsulina e Drogas Hlplogllcemlantes. A insulina não é terato· tretinoína revelou danos neuropsicológicos significantes (Pergênica nos embriões humanos, excetO, possivelmente, na tera- saud, 1990). A vitamina A é um nutriente valioso e necessário pia materna por coma insulínico. As drogas hipoglicemiante_' (p. durante a gestação, mas a exposição a grandes doses por penoex., a tolbutamida) foram implicadas. mas as evidências de sua dos prolongados não é aconselhável. As mulheres grávidas deteratogenicidade são muito fracas; conseqUentemente, apesar de vem evitar altos níveis de vitamina A porque, recentemente. foi sua moderdda teratogenicidade em roedore.~. não e>tistem evidên- relatado um aumento do risco de defeitos congênitos em filhos cias convincentes de que os agentes hipoglicemiantes orais (par- de mulhere.~ que tomaram mais de I0.000 lU de vitamina A diaticularmente as sulfoniluréias) sejam teratogênicos nos embri- riamente (Rolhman et ai., 1995). ões humanos. A incidência deanomaliascongênitas (p. ex., age- ( '.; ., ,, <'<' oesia do sacro) está aumentada de duas a três vezes nos filhos bSalicllatoS- Algumas evidências indicam que grandes doses de de mães diabéticas. e cerca de 40% de todas as mortes perinatais ácido aceti/salicílico (ASA). ou aspirina, a droga mais comoentre recém-nascidos diabéticos resultam de anomalias congê- mente ingerida durante a gravidez, são potencialmente nocivas nita.~. O mecanismo teratogênico da embriopatia diabética não é ao embrião ou feto. Estudos epidemiológicos indicam que a asconhecido (Rcece e Eriksson, 1996). As mulheres com diabetes pirina não é um agente teratOgênico. mas grandes doses de ASA melito dependentes de insulina podem diminuir significativamen- devem ser evitadas, especialmente durante o primeiro trimestre.

152 •

DEFEITOS CONG~ ITOS HUMANOS

Drogas que Aluam Sobre a Tireólde. O iodeto de potássio nos xaropes contra tosse e grandes doses de iodo radiootivo podem causar bócio congênito (Sbepard, 1992). Os iodetos cruzam fa· cilmente a membrana placentária e interferem com a produção de tiroxina. Também podem causar aumento da tireóide e creti· nlsmo (interrupção do desenvolvimento físico e mental e distrofia dos ossos e partes moles). A deftci!ncia materna de iodo pode causar cretinismo congênito. As mulheres grávidas têm sido aconselhadas a evitar ducha.~ vaginais ou cremes contendo iodopovidona. pois esta é absorvida pela vagina, e.ntra no sangue matemo e pode ser teratogênica. O propiltiouracil interfere com a formação da tiroxina no feto e pode causar bócio. A adminis· !ração de substâncias antitireóideas para o tratamento de distúr· bios da tireóide matemos pode causar bócio congênito (Fig. 9 .17) se a mãe receber as substâncias em doses maiores que as necessária.' para controlar a doença.

Tranqüilizan tes. A talidomida é um teratógena potente. Este agente hipnótico foi amplamente usado na Alemanha Ocidental e na Austrália como tranqUilizante e sedativo, mas, atualmente, é usado por sua.ç propriedades imunossupressoras (Bebrman et al., 1996). A epidemia da talldomlda começou em 1959. Estimou· se que cerca de 12.000 criança.ç na.=rarn com defeitos causados por esta droga. Pelo fato de a talidomida não ter sido aprovada pela Food and Drug Administration (FDA). nos Estados Unidos ocor· reram relativamente pouca.' anomalias. A lesão caracterfstica da sindrome da talidomida é a meromelia - focomelia ou "membros de foca", por exemplo (Fig. 9.18). ma.< a.< anomalias variaram ~<de a amelia (ausência de membros), passando por estági· os intermediári05 do desenvolvimento (membros rudimentares) até a micromelia (membros anormalmente pequenos e/ou curtos). A UJ/ídomida UJmbém causava anomalias de ourros órgãos, como a ausência do ouvido externo e interno, hemangioma da fronte, defeitos cardfacos, bem como anomalias dos sistemas urinário e ali· mentar (Persaud, 1990). Está bem estabelecido, clinicamente, que o penodo em que a talidomida causa anomalias congênitas é dos 24 a 36 dias ap6s a fertilização (38 a 50 dias ap6s o LNMP). Este período sensfvel coincide com os períodos críticos para o desen· volvimento das parteS e órgãos afetados (Fig. 9.12). A talidomida é absolUJamente contra-indicada pora mulheres em idade tú ter filhos (Bebrman et al., 1996). O lítio é a droga de escolha para a manutenção em longo prazo de pacientes com psicose maníaco-depressiva; no entanto, causou anomalias congênitas. principalmente do coraçio e dos grandes vasos, em crianças nascidas de mães que receberam a droga no infcío da gestação. Apesar de o carbonato de Melo um teratógeno humano, a FDA declarou que o agente pode ser usado durante a gravidez se, "na opinião do médico, os benefícios potenciais superarem os riscos pos.~íveis". Os llerlvados da benzo41azeplna são drogas psicoati vas freqUentemente usadas por mulheres arividas. Elas incluem o diazepam e o oxaupam. que atravessam prontamente ~ membrana placentária. O uso destas drogas durante o primeiro trimestre da gestação está associado a sintomas transitórios de abstinência e a anomalias cranieraclal.s no recém-nascido. As pacientes são aconselhadas a nlio tomarem estas drogas durante a gravidez pot causa de seus possfveis efeitos teratogênicos (Laegreid et al., 1989).

• Fig. 9.17 Recém·llJIScido com aumento congenito da lireóide (bócio). Esta condiçio resuhou da adminislt8Çio de drogas antitireóideas à mie. acima da quantidade necessária para controlar a doença. (De Reíd

DF. Ryan KJ. Benirschke K: Principies and Management oj Hunwn Reproducrion. Philadelphia. WB Saunders, 1972. CorteSia do Dr. Kei· lh Russell.)

das de mães que haviam usado a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) durante a gravidez. Nenhuma evidência forte indica que o LSD seja teratog~nico; no entanto, em vista dos casos relatados, ele deve ser evitado durante a gestação (Persaud. 1990). Há poucas evidências de que a maéonha seja um teratógeno huma· no, apesar de haver algumas indicações de que o uso da maconha, durante os primeiros 2 meses da gestação, afeta o comprimento fetal e o peso ao nascimento. Além disto, os padrões do sono e do eletroencefalograma (EEG) estavam alterados nos,..,. cém-nascidos expostos pré-natalmente à maconha. Golden e cols. ( 1980) relataram um caso de urna criança com vários defeitos congênitos e distúrbios comportamentais cuja mãe havia usado fenciclidina (PCP. "pó-de-anjo") ao longo de toda a gravidez. lsiO sugere, mas não prova, uma associação causal. A cocafna é urna das drogas ilJc.itas mais consumidas abusivamente na América do Norte, e seu uso crescente pot mulheres em idade de ter filhos é muito preocupante. Muitos relatórios tratam dos efeitos pré-natais da cocaina. Estes incluem abortamento espontlneo, panos prematuros, IUGR, microcefalia. infarto cerebral, anomalias urogenitais e distúrbios neurocomportamentais. O uso de cocaina durante a gravidez deve ser evitado por causa de seus efeitos teratogênicos (Bebnnan et al., 1996; Little et al., 1996). A metadona, usada no ·tratamento da adição à heroína. é considerada um "teratógeno comportamental", tal como a heroína (Persaud, 1990). Foi observado que crianças nascidas de mulheres dependentes de narcóticos e mantidas em terapia pela metaDrogas llicltas. Várias drogas de rua atualmente powlares são dona apresentavam disfunção do SNC, peso mais baixo ao nasusadas por suas propriedades alucinogênicas. Jacobson e Berlin cimento e perímetro cefálico menor que crianças não expootas. ( 1972) relataram defeitos dos membros e notaram uma incidên· Também há preocupação com os efeitos da metadona. em longo cia de 9.6% de defeitos do sistema nervoso em crianças nasci- prazo. sobre o desenvolvimento pós-natal. O problema. no en-

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS •

153

sos, lesão cerebral grave, retardo mental e cegueira foram detectados em crianças cujas mães ingeriram meti/mercúrio na comida. Observações semelhantes foram feitas em crianças cujas mAes comeram carne de porco contaminada, procedente de suínos que comeram milho plantado com sementes anteriormente borrifadas com um fungicida contendo mercúrio. O metllmer· córlo é um terat6geno que causa atrofia cerebral, espasticidade, convulsões e retardo mental (Bebrman et ai., 1996). Chumbo. Presente em abundância no local de trabalho e no meio ambiente, o chumbo passa atràvés da membrana placentMia e acumula-se nos tecidos fetais. A exposição p~·natal ao chumbo está associada a aumento de abonamentos, anomalias fetais. IUGR e deficiências funcionais. Vários relatos indicam que a.s crianças cujas mães haviam sido expostas a níveis subcllnicos de chumbo apresentavam distúrbios neurocomponamentais e psicomotores (Persaud, 1990; Bellinger, 1994). Blfenllas Polkloradas (PCBs). Estas substâncias químicas teratogênicas produum IUOR e manchas na pele. Nos Estados Unidos, a principal fonte alimentar de PCBs é constituída. provavelmente, por peixes pescados por espone em águas contarni · nadas. No Japão e em Taiwan, esta substância qufmica teratogê· nica foi detectada em óleo de cozinha contaminado. Agentes Infecciosos como Teratógenos

• Fig. 9.18 Recém-nascido masculino mostrando membros tipicamente

malformados (meromeUa- redução dos membros) causados pela talidomida ingerida pela mie durante o período crítico do desenvolvimento dos membros. (De Moore KL: The vulnerable embryo. Causes of malformarioo in mao. MatJitoba Med Rev 43:306, 1963.)

tanto. é diflcil de resolver. porque outras drogas são freqUentemente usadas em combinação com a metadooa, e o uso intenso de álcool e cigarros é prevalente entre as mulheres dependentes de narcóticos (Kaltenbach e Finnegan, 1989). SUBSTÂNCIAS QU ÍMICAS AMBIENTAIS COMOTERATÓGENOS /' .__ J '

Nos últimos anos, tem havido preocupação 'crescente com a teratogenícidade de substâncias químicas ambientais, industriais e agrícolas, poluentes e aditivos alimentares.

Mercúrio O rginlco. Os filhos de miles cuja dieta principal, durante a gravide~. era constituída por peixe contendo nfveis anormalmente altos de mercúrio orgânico adquiriram a doença de Mlnamata fetal e exibem distúrbios neurológicos e compor· tarnentais semelhantes aos da paralisia cerebral. Em alguns ca-

Ao longo de toda a vida pré-natal, o embrião e o feto são postos em perigo por utna variedade de microrganismos. Na maioria dos casos, há resistência ao ataque; em alguns casos ocorre aborta· mento ou um natimono. e, em outros, as crianças nascem com IUGR, anomalias congênitas ou doenças neonatais (Quadro 9.4). Muitos destes defeitos cong!nitos podem ser detectados in ute· ro pela ultra-sonografia (Drose et ai., 1991 ). Os microrganismos cruzam a membrana placentMia e entram na corrente sangüfnea fetal. A barreira hematoencefáliéa fetal também parece oferecer pouca resistência aos microrganismos, pois há uma propensão ao acometimento do SNC. Rubéola. O vírus causador da rubéola, uma doença contagiosa, é o principal exemplo de um terat6geno infeccioso (Korones. 1986). Nos casos de infecção primária materna durante o primeiro trimestre da gravidez, o risco global de infecção embrionária/fetal é cerca de 20%. O vírus da rubéola ~ a membrdila placentMia e infecta o embrião/feto. As características usuais da síndrome da rubéola congênlta são catarata, defeitos cardfacos e surdez; no entanto, as seguintes anormalidades são ocasionalmente observa· das: deficiência mental, coriorretinite, glaucoma (Fig. 9.19). microftalmia e defeitos dos dentes. Quanto mais precocemente na gravidez ocorrer a infecção materna pela rubéola. maior o perigo de malformação do embrião (Behrman et ai., 1996). Cltomegalovírus. A infecção pelo citomegalovfrus (CMV) é a mais comum das infecções virais do feto humano. Pelo fato de a doença parecer ser fatal quando afeta o embrião, acredita-se que a maioria das gestações termina em abonamento espontâneo quando a infecção ocorre durante o primeiro trimestre. Crianças recém· nascidas infectadas durante o início do período fetal usualmente não mostram sinais cllnicos e são identificadas por meio de programas de triagem. Mais tarde na gestação, a Uifecção por CMV pode resultar em IUGR, microftalmia, coriorretinite, cegueira,

154

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS

rfodo critico do desenvolvimento (Fig. 9.12). Após a 20.' semana de gestação, não há risco teratogênico comprovado. Vírus da Imunodeftclência HultUUia. O vírus da imunodeficiên· cia humana (HIV) é o retrovfru.\ que causa a síndrome da imunodcficiência adquirida (AIOS). A infecção de mulheres grávidas pelo HIV é awalmente um problema grave e difundido de saúde. São conflitantes as informações quanto aos efeilos da infecção in utero pelo HIV sobre o feto. Algumas das anomalias congênitas relatadas são defeitos do crescimento, microcefulia e características craniofaciais específicas (Parks, 1996). A prevenção da transmissão do vírus para mulheres e seus filhos é de i.mportfu>cia óbvia por causa dos efeitos embriopáticos potenciais. Toxoplasma gondiL Este protozoário, um parasita intracelular,

amplamente disseminado, recebeu o nome do gondi, um roedor da África do None, no qual o organismo foi primeiro detectado. O parasita pode ser encontrado na corrente sangüfnea, nos tecidos, ou nas células reticuloendoleliais, nos leucócitos e nas células epiteliais. A infecção materna (Lynfield e Eaton. 1995; Yokota, 1995) é usualmente adquirida dos seguintes modos: • Pela ingestão de carne crua ou mal cozida (usualmente carne de porco ou carneiro comendo cistos do Toxoplas• Fig. 9.19 A. Catarata congêníta bilateral tfpica causada pelo ''frus da rubéola. Defeitos cardíacos e surdez são outros defeitos congênitos comuns. 8, Glaucoma congênito grave causado pelo vírus da rubéola.

Observe a densa opacificação da córnea. o diâmetro aumentado desta e .fl câmara anterior profunda. (A, Cotte.'iia do Dr. Richard Bargy, Depart-

ment of Ophthalmology, Comeii-New York Hospital. 8 , Cortesia do

Dr. Daniel I. Wciss. Departmcntof0phthalmology. Ncw York Univer· s ity College of Medicine. De Cooper LA. et ai.: Neonatal thrombocytopenic purpura and other manifestations of rubella contracted in utero. Am J Dis Child 110:416, 1965. Copyright 1965, Amcrican Medical Association.)

microcefalia, calcificação cerebral, retardo merrtal, surdez. pa· ralisia cerebral e ltepatoesplenomegalia- aumento do fígado e do baço (Persaud, 1990: Behrman et ai., 1996). Particularmente preocupantes são os casos de irrfe cção por CMV assinwm6tica,

que estão freqüentemente associados a distúrbi()S audiológicos. neurológicos e neu"fomponamentais na primeira infância. Vírus Herpes Slmplex. Há relatos mostrando que a infecção materna pelo vírus herpe~ simplex (HSV), no infcio da gestação,

ma).

• Pelo contalo intimo com animais domésticos infectados (usualmenle gatos} ou com o solo. Acredita-se que o solo ou as verdura,~ caseiras possam ser contaminadas por fezes de gatos infectados contendo ovocistos, que também podem ser transponados por moscas e baratas. O organismo Toxoplasma gondii cruza a membrana placen· t6ria e infecta o few, causando alterações destrutivas no encéfa-

lo (calcificações intracranianas) e nos olhos (coriorretinite). que resultam em d eficiência mental, microcefalia, microftalmia e hidrocefalia (Persaud, 1990: Yokota, 1995). A mone fetal pode se seguir à infecção, especialme_nte durante os estágios iniciais da gravidez. As mães de crianças com defeitos congênitos freqüentemente não sabem que tiveram toxoplasmose. a doença causada pelo organismo parasita. Pelo fato de os animais (gatos, cães, coelhos e outros aminais domé.sticos e selvagens) poderem estar infectados por este parasita, as mulheres grávidas devem evitá-los e não comerem carne crua ou mal passada (p. ex .. de coelhos). Além disso, os ovos de aves domésticas devem ser bem cozidos. e o leite não pasteurizado deve ser evitado. Para mais detalhe.s, ver Lynlield e Eaton ( 1995).

aumenta três ve7_.es a proporção de abortamentos. enquanto a in-

fecção após a 20.' semana está associada a uma proporção mais alta de prematuros. A infecção do feto pelo HSV usualmente ocorre ao final da gravidez. provavelmente com maior freqUência durante o parto. A~ anormalidades congênitas que foram ob~ervadas nos recém-nascidos incluem lesões cutâneas tfpicas e, em alguns casos. microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasia reliniana · e retardo mental (Persaud, 1990:. Behrman et ai.,. 1996). ' '

Varicela (Catapora). A varicela e o herpes W5ter (cobreiro) são causados pelo mesmo v(rus, o vfrus varicella-zoster. Há evidências convincentes de que a infecç/lo m(lfema par varicela durante fJS 4 primeiros meses da gravidez causa anomalias congênitas (cicatrize.~ na pele, atrofia muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesões cerebrais e oculares, e retardo mental (Koren. 1995). Há uma probabilidade de cerca de 20% da ocorrência destas ou de outras anomalias quando a infecção ocorre durante o pe-

Sífilis Congênita. Uma em cada I0.000 crianças nascidas vivas nos Estados Unidos é infectada (Ricci et ai., 1989). O Trepone· ma p<1llidum, o pequeno microrganismo espiral ado causador da sífilis, cruza rapidamente a membrana placentária. no início da

gravidez, com 9 a IOsemanas de gestação. O feto pode ser infectado em qualquer estágio da doença ou em qualquer estágio da gestação (Azimi, 1996). As infecç(jes materna.< prim6ria.• (adquiridas durante a gravidez e não tr'dtadas) quase sempre causam grave infecção fetal e anomalias congênitas: no entanto. o tratamento adequado da mãe mata o organismo. impedindo-o assim de cruzar a membrana placentária e infectar o feto. As ilifecções maternas secund6rias (adquiridas antes da gestação) raramente resultam em doença fetal e anomalias. Se a mãe não tiver sido tratada. ocorrem natimonos em cerca de um quarto dos casos. Apenas 20% de todas as mulheres grávidas não tratadas dão à luz uma criança normal a termo. As manifestações iniciais

OEFEITOSCONG~NITOS HUMANOS 8 155

da sffilis materna nllo tratada são surdn congênita. dentes e OS· sos anormais. hidrocefalia e retardo mental (Pen;aud. 1990). As manifestações tardill.• da sífilis congênita não tratada são lesões destrutivas do palato e do septo nasal, anonnalidades denWias

(incisivos centrais superiores com chanfradura central, ampla· mente separados. em forma de pregadores de roupa - os dentt.r dt HutchiiiJOn) e fácies anormal (bossa frontal, nari~ em sela e max.ilnr pouco desenvolvido). Para mais itúormações. ver Azimi (1996). Radiação como Taratógeno

Aexposição à radlaçilo Ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando cm morte celular, lesão dos cromossomas c retardo do desenvolvimento mental e do crescimento físico. A gn~vidade da lesão embrionária está relacionada com a dose absorvida, proporção da dose e estágio do desenvolvimento em· brionário ou fetal quando ocorre a exposição. No passado. grandes qulllltidades de radiação ioni~te (centenas a vários milha· res de rads) foram aplicadas inad,•ertidamente a embriões e fc· tos de mulheres grávidas que tinham câncer da cervical. Em todos os casos, seus embriões ficaram gravemente malformados ou morreram. Foram observados retardo do crescimento, microcefalia, espinha brfida cfstica (ver Cap. 19). alterações pigmen· tares da retina, catarma, fenda palatina, anormalidades csquelé· ticns e viscemis, e retardo mental nas crianças que sobreviveram após receber altos níveis de mdiação ionizante. O desenvolvi · mento do SNC foi quase sempre af'e tado. O período de 8 a 16 semanas ttpós a f'ertiliwç3o (lOa I 8 semanas após o LNMP) é o período de maior sensibilidade às lesões do cérebro pela l"ddia· ção. levando a rrtartlo mental grave. A exposição acidental de mulheres grávidas à radiação é uma causa comum de ansiedade. NeTo txiJre prova conc/11siva de q11t anomalias c01rginitas lluma11as t~11ham sido t:au.tadas por níveis diagnósticos de radio· ção. A radiação dispersada por um exame de raios X de uma pane do corpo que nfto esteja próxima ao 6tero (p. ex., tórax. seios da

face. dentes) produz uma dose de apenas alguns milirads, que nAo é teratogenica para o embrião. Se a exposição do embrião à radiaçilo for de S rads ou menos, os riscos da mdiação ao em· briilo são minúsculos (Benlur et ai., I991 ): no entanto. é prudente ter cautela durante os exames diagnósticos da região pé Ivicu cm mulheres grávidas (exames radiográficos e testes diagnósticos médicos usando radioisólopos). porque levam à exposiçilo do embrião u 0.3 n 2 n1ds. O limite recomendado para a cxposiçno materna do corpo inteiro à radiação de qualquer fonte é de 500 milirads pum todo o período da gestação. Campos Eletromagnétlcos. Não existem evidências de que o risco de IUGR ou outros defeitos do desenvolvimento seja ou· mentado pela exposição materna a campos eletromagnétícos de baixa freqUência (p. ex .. cobertores elétricos, terminais de exi· bição de vídeo; ver Robert, 1996). Ondas de Ullra-som. A ultra-sooografia é amplamente usada durante a gravidez para o diagnóstico fetal e os cuidados pré-na· tais. Uma revisão sobre a segurança da ultra-sonografia obstétrica (Reece et al., 1990) concluiu que "os dados atuais indicam a ine· xistência de efeitos biológicos conftnnados sobre as pacientes e seus fetos cnusados pelo uso da avaliação uhra-sonográlicu diagnóstiCil, e os bcncflcios à.~ pacientes ex postas ao uso prudente dc:.~tn modalidade superam os riscos, se é que estes existem".

Fatores Matemos como Teratógenoa As doenças maternas podem. às veze&. levar a riscos mais altos de anormalidade nos filhos. O diabetes me/iro mal controlado na mãe com hiperglicemia c cetosc persistentes, particularmente durante a embriogênc.•c. está associado a uma incidência duas a três ,·ezes mais alta de defeitos congénitos (Reece e Eriksson, 1996). Não existe uma slndrome diabética embriopática, mas o feto de mãe diabética é usualmente grande (macrossomia), com panículos adiposos proeminentes na parte superior do dorso e na mandfbula. As anomalias corimns incluem a luJioprosencefalia (falia da divisão do prosencél'alo cm hemisférios), meroencefa· lia (ausência parcial do encéfalo), ngcncsia do sacro, anomalias vertebrais, defeitos cardíacos congênitos e anormalidades dos membros (Behnnan et ai .. 1996: Tyrnla, 1996). Se não forem tratadas, as mulheres homo~igóticas para a deficiência da feni· !alanina hidroxilase- fenil~tonúrla (PKU) - e as que apre· sentam biperfenilalaninemia correm um risco maior de ter fr.lbos com microcefalill. defeitos cardíacos, retardo mental e IUGR. As anomalias congênita.• podem ser evitadas se a m§e com PKU for submetida a uma dieta com restrição de fenilalanina antes e no decorrer da gestação (Levy e Gha,•ami, 1996).

Fatores Mecânicos como Teratógenos

o líquido amniótico absorve pressões mccnnicas, protegendo deste modo o embrião da maioria dos traumatismos externos. É geralmente aceito que as anomalias congênitas causadas por le· sões externas à mãe são-extremamente raras. mas são possíveis. A luxação congênita do q11adrile o pi WrUJ podem ser causados por forças mecânicas, particularmente cm um útero malforma· do. Estas deformações podem ser causadas por qualquer fator que restrinja a mobilidade do feto. causando assim compressão prolongada em uma postura anormal. Uma quantidade significativamente reduzida de líquido amniólico (oligoidrâmnio) pode resultar em deformação dos membro< induzida mecanicamente (ver Cap. 8), como a hiperextensão do joelho. Amputações intra-uterinas ou outras anomalias causadll.~ por constrição local durante o c.resc.imento fetal podem resultar de faixas amni6ticas -anéis formados em conseqUência da rotura do âmnio durante a fase inicial da gestação, (Bchrmun et ai.. 1996).

ANOMALIAS CAUSADAS POR HERANÇA MULTIFATORIAL Muitas anomalias congênitas comuns (p. ex .. fenda labial com ou sem fenda palatina) têm distribuição familiar compatível com he· rança multifatorial (MFI) (fig. 9.1). Paro uma listagem das características da MFI, '"'r Thompson et ai. ( 1991). A herança multifatorial pode ser representada por um modelo no qual a "probabili· dade" da oconência de um distórbio t uma variável continua. de· terminada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais, com um limiar de desenvolvimento que divide os indivíduos entre aqueles coma anomalia e aquele$ que n3o aapresentam (Fig. 9.20). Os traços muiJifaioriiJis sdo[rt!qlltnltmtntt grwrdt.• cvwmalias úni· cas, como a fenda labial, a fenda palatina isolada e defeitos do tubo neural. Algumas destas anomalias também podem ocorrer como pane do fenólipo em síndromes detcnninadas por herança de um único gene, por anormalidade cromossómica ou por um teratóge· no ambiental. Os riscos de recorrtndll usados para o aconselha·

156 • DEFEITOS COOG~NITOS HUMANOS

As grandes anomalias são mais comuns em embrüjeJ' inici· ais (até 15%) do que em crianças recém-nascidas (até 3%). UsuNão afetados

•

Limiar

almente, os embriões mais gravemente malformados abortam espontaneamente durante a.• primeiras 6 a 8 semanas. Algumas anomalias congênitas são causadas por fatores genéticas (anormalidades cromossômicas e genes mutantes). Algumas anomalias congênitas são causadas por.fatores ambientais (agentes in· fecciosos, substâncias químicas do meio ambiente e drogas); no entanto, a maioria das anomalias comuns resulta de uma com-

plexa interação entre fatores gl{nétictJs e tmrbientais. A causa da

Suscetlbilidade - -..• Fig. 9.20 Modelo do limiar multifatorial. A probabilidade da oeor· rência de um traço tem uma distribuição nonnal, com um limiar divi-

dindo a população em clas_<es afetada e não afetada. (De Thompson MW. Mclnnes RR. Willard FH: Thompson and Thompson Gmt!tks in Mi'di· cine. 5" ed. 'Philadelphia, WB $aonde,., 1991.)

mento genéúco de famfiias que têm anomalias congênitas determinada• por MFI são riscos empfricos baseados na freqUência da anomalia na população geral e em diferentes categorias de paren· . tes. Em famfiias individuais, estas estimaúvas podem não ser exalas, pois são, usualmente. médias da p<:ipulação em vez de probabilidades precisas para aquela detenninada famflia. Para a discussão adicional da MFI c do aconselhamento genético das família' de pa· cientes com tmços multifatoriais, ver Thompson et ai. (1991).

RESUMO DOS DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS Uma anomalia congênita é uma·anonnalidade estrutural de qualquer úpo que esteja presente ao nascimento. Pode ser macroscópica ou microscópica. na superfície ou dentro do corpo. Ocorrem quatro tipos de anomalias clinicamente signilicativas: malformação, rotura, deformação e displasia. As anomalias congêni· tas podem ser induzidas por fatores genéticos ou por fatores ambientais. que causam perturbações durante o desenvolvimento pré-natal. Entretanto. as anomalias congênitas mais comuns apm•cntam os padrões familiais esperados da herança multifa· to ria/ com um limiar e são determinadas por uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Cerca de 3% de todas as criançtu tuiScit/as vivas têm uma

tuwmalül importante óbv;a. Anomalias adicionais são detectadas após o nascimento; a.•sim, a incidência é cerca de 6% na.• crianças de2 anos de idade e de 8% nas de 5 anos. Outras anomalias (cerca de 2%) são detectadas mais tarde na vida (p. ex., durante cirurgia ou autópsia). As anomalias congênitas podem ser úniCas ou múltipla• e de menor ou maior signilicado clínico. As anomalias úni· cos de poucr> significado est<la presentes em cerca de 14% dos recém-noscido.r. Estas anomalia• não têm conseqüências médicas

sérias, mas alertam o clínico para a presença possível de uma anomalia importante associada; 90% das criança• com pequenas anomalias múltiplas têm uma ou mais grandes anomalias a.•sociadas. Dos 3% das crianças que nascem com uma grande anomalia congênita. 0.7% tem múltiplas grandes anomalias.

maioria das anomalias congênitas é desconhecida. Durante a.• primeiras 2 semanas do desenvolvimento, os agen· tes teratogênicos usualmente matam o embrião ou não têm nenhum efeito. em vez de causarem anomalias congênitas. Durante o perfodo da organa11inese. os agentes teratogênicos acarretam a rotura do desenvolvimenlo e podem causar grandes ano· malia.v congêtlillls. Durante o período fetal. os teratógenos podem produzir anormalidades morfológicas e funcionais. particularmente do encéfalo e dos olhos. O retardo mental pode resultar de altos nfveis de radiação e de agentes infecciosos.

1. Se uma mulber ptvida totnar upiriDa om dooea IIOIID&ia, IMo CIUHrt IMmlli"' COQI8oitu7

2. Se uma mulber for clopelldenle ele dropa. ICU filho ~ si· a.aJs ele clepeDdencla de dropl? · 3. Antes ele comen:ialiudu, IDdu u drops olo testlldu quWD ..... tentopnicidade (C~p~Ciâde de produ&it IDOIIIIIi· u coqloltu). Se • JeljlCIIII ,.. "11m". ptll' que IOli:IIIÓpDOIIillda do veadidol? 4. 1\muorcipmlo dtnnle a II'IYide• 6 nocivo 110 embrilo 011 feco7 Se a r11J1C1011 for "IIm", DlcuoriaiDiiiiCIIWiblteMe de uapr

o filmo?

5. Bxi.ttcm droJu que podom oet tonwlu com ICIUfiDÇ8 dunnte I Jravidez? Se for usim, quailllo eatu dropa? N IYipoii(U <I t#tU qMtlf*llflD tlpfY...wdtJIIfDjiMJ do ll•ro.

R EFER~NC I AS E LEITURAS SUGERIDAS Aasc. JM: Clinical n:cognitjon of FAS. Oifficulties of dcteclion and d i agno~b . Alcohol HMith & Research W(1rld 18:5. 1994. Azimi ~ Spirochetal infect:ions. ln Bchnnan RE, Kliegman RM. Arvln A~ (eds): Nel.son Tutbook <if Pt·cli.atrics, 15th ed. Philadc-lphia. WB Saunders, 1996. Barr Jr M: Tcratogcn updatc: Angiotensin-cotl\'e rting e nzymc inh i bito~. T("m/Q/()gy 50:399. 19'-M. Bcck.man DA. Brent RL: Mechanisms of teratogc:ne."'i!i. Annu Rev Pharmacol Toxico/24:483, 1984. Beb.nnan RE.. Kliegman RM, Anrin AM (cd..,.): Nel:mn Tutbôok of P~dlwrka. 15th ed. Phil..delphia. WB Saundcrs. 1996.

Bellinger 0 : Temtogen update: Lead. Tt'ruw logy 50:367. 1994. · Bentur Y. Horlaltich N. Korc:n 0: Expo~u re lO ionizing radiation durlng pregnancy: Perception ofteratugenic risk and outcome. Tt>nuoWgy 43:109,

1991. Brc:g \VR: Autosornal abnormalitjcs. ln Oardncr LI (ed): Endocrine and Geneüc Disca.ses of Childhood and Adolescencc. 2nd cd. PhiiiKlc.lphia, WB Saun· dcrs, 1975. Brent Rl: The complexitic.<o of solving che probtem ofhuman malfonnations. /n Sever JL, Brem RL (cds): Terawgtm Update: Emironmt'nllllly /ruluced Birrh Defect Risk.s. New York. Alan R. Liss, 1986. Brent Rl. Holrnes LB: Clinical and basic ~ience from chc chalidomide lnlgedy: w hat ha\•e we larned about the c ause$ of limb dcfccts? Tnawlog)' 38:241. 1988. .

•

DEFErTOS CONG~NITOS HUMANOS • 157

Casboo BM: HU!Han Emb?-olofiY iRid 0..~/opm.nta/ Biok>117. St. Louis. CV

McBride WG:Tbalidomide and coaJcnitalabnormalhies. ÚJMf'f 2:13S8. 1961. Mosby, 1994. Mrdicodes' HO!ipital anel P2ye-r. lnkrnalional Clu.úfK:ation of Diseases, 9tb C»aell• EE. AJhlon·ProUa P, Barreda~Mej:ia E. tt aJ: lbalidomide. • cumnt Re~ion. Clinictll M odiff'Ctlti<Jn, .&tb cd. volJ I ~3. Sah Late Cícy, MedicxKie. lnc. 1995. l<"""'<n in Soull> America. Tmnology S4:m. 1996. Mitun:st y A ( cd): Gmeric Disonún ond 1M Ftt-.u, lrd ec1. B.altimore. Jol:m ClludJey AE. H•J<nnan RJ: Tbe fngile X syndrom<.J P..tiotr 110:121 . 1'187. Hopkins University Pres,. 1991. CohlanSQ:Teuacyclinc: stainin1 ofledh. ln Se\o-er JL. Brent R.L(rch); Trrotot~" U/)dúu: En,•lrcmmr"udly INIMct!d Birtlt IH.fect Rid:.s. New York:, Atan R. Minendorf R: T~ updale: Cardnoaencsis aod ll1'11orencsis associaaod wlth u ... 1986. exposure tu diethylsti1be!iitrol ('DES) in ulero. Tt>mtoloty SI :43S, 199S. Connor JM. Fc:.rau~eon~Smi1b MA: fuunJÚ'J/ M~dkal Grnetics. 2nd od. Oxfcvd, Moore KL: Clirticolly ONnred Anaromy, 3rd od.. BahJmore.. Williams A Wilkins. 19'12. Blackwcll Scien1if1c Publieations. 1987. Moore KL (ed): Tht- Su ChrtHP~atin . Philadelphia, WB Saunders. 1966. Cnme JP: Uhrul!OI.IIld C\'li.IUfltion of feUtl c.hromosome disurders. ln Callcn PW (od): Ufm,,\'IHUJJlrUfJity i.n Ob.,·t~tric:r and Gym!'C(I/tJ/()', 3rd cd. l1hi11dclphht, Moore KL. Barr ML: Sme~an rrum thc oral mue:on in the decection of WB Sflundt.mc. 1994. <:hromosomal sex. l.Ancet 2:~1, 1,.955. Delucu LM: RcllnClids nnd thcirroceptors in diffcrcntiation. cml»yotccne!IÍ11. tmd M oore:- K L, Persaud TVN : T!Je Ot<~tttiU(JI"II Jhunan: CUnicall)' Ori eltlttl ncoplo!ilu. PA.w::nJ 3:2924, 199 1. l:.'m bf)'('/ng)'. 6th ed. Philadelphia.. WB Sliundors. 1998. Oro11c JA, Oenni$ MA. Thlck.Jn ~m 0: Jnfeclion in utero: US findin11s in 19 C.:.IlliCJi., • Nellion K. Hohnes LB: Ma•ronn~tio•u d uc to pn::sumcd spont~aneous mutations in newborn infaatt. N Eng/ J M<d 320 :19. 1989. R11dlowgy 178:369. 1991. FOftin C F . UI onde AD: The Bendectin affair (of legal and general inlertst). J. Nora AH, Nora JJ: A syndmmeufmultlplc: c:onaenltat anomalies usod .êlled with SOGC 17:6 1, 1995. ter.ttogcnic eltpooun:. Arch Environ H«lflh JO: 17, 197S. Fra.'W:r FC: LiablUty c.hrc<~holds, maJJormations, and syndtomes. Am J Mrd G~· Pu.rb W: Human immunodeficiency viNl. /11 Behrman RD, KHeJ.man RM. Arvin AM (eds): Ne/J(Jit Tmbool: of Pediarrk~. lSth ed. Ptailadelphia. WB Saun· net66:75, 19!16. f rascr FC. Sajoo A: Tcratogenic poc.ential of éortite»tcruid:t in human<~ , d<n. 1996. T•ro•<>~<>v 51 :45, 1995. Pasaud TVN: F.nvirotVIW'nlol CaJUes ofIIU~tNJ~t 8 /rth lk/«ls.. Sprin&f.ekl. U.. Cllarles c Thomas. 1990. Gatbtt JE: LonJ·Ienn rouow-up ol c:hi~ expxcd in Mtuo 10 anli~ic l'dal akohol syndrome. Cnt R.. A,..t c.tt Bio/ 1:2n. 19811. Pet>OUdTVS: ~·"· Sotol• Oncol 16:437. 1989. Gold<n Z'IL.Sokol RJ. Rubin 1: A.ngel dUSl: l'os$ible effecu 0111he fe1u.. PnliD· Persaud TVN: Prrgn.ancy anel the wortpiKC. Contnrtp Obnn ()ynero/4:20. 1995. lri<-s65:18. 1980. Goldma11 AS. Zlck.ai E.li, Yaffe SJ: Fet.aJ trlmcthadione syndrome. ln Sc"er JL. Pen..ud TVN. Chudley AE. Skalko RO: Bwk CDnet'ptl i11 Tt>ras.olog.''· New Brent RL (ccb): r,ralogr:n Updat~: Envirorun~rttalty lndu,.~d Hirth /Nft'rt Yofk. Alan R. Liss. 1985. Pt:naud TVN, Ellington AC: Teratogenic activity of cannabi.s res:in.l...mwY/2:406. Rilb. Ncw Ynrk. AlanR. Lis~. 1986. Gren NM: ConscniUtl cataract foUowing Germa.n mea&les in the mother. Tran.t 1968. Pinkel O. Scraume T , Gray I W: Cytoacnic 11nalysi~ u~ing quantiuuive hig.h OtJhtiUIImol StiC Atw 3:35, 194 I. Kensitivity. Ouoreseenc.e hybridi:I.M.tion. !'me NmlltClNI Sei USA. 83:2934. Hall JG: Chromo~mal clinical abnó nnalities. ln Behnnan RE. Klicaman RM. 1\Jvin AM (ods): Nel,\'tm 1'rxt1Nmk tifPediatrics, 15th cd. Philudclphia. WB 1986. S nu ndc~, 1996. Recc.e EA. A s~i makopou los B. Z hena X· Z, el ai: The ufety u f obstctric Hcitt. O. Rmt~!lcuu f , Ocvy!l O. ecaJ: lw lation ofsequetlces tlut.t span chc fNgile X uhra!lonography, Conccrn for lhe ICtu!l. OIW~I Gyn"•ol 6 : 139. 1990. Reoce E.A. Eri.ksson UJ: The puthoaenc,lll of diabeces •~allsoçhued oongenital und idcntincncion of a fragi le X-related CpG island. Su'enc:~ 2~ I: 1236, 1991. malfonnation.s. Ob:1t~t Gyrw:t~l CUn NtmJ11tm 23:29, 1996. Holmes L.B: Hydrollilmic ncid: A potential human tc rutoacn thot could be Reece EA, Hobbins JC. Mahoncy MJ , Petric RH: Ha~ of M~dicin~ oftlv! rtcommcn.dcd to tn:at ureaplasma. TtwJtology 53:2'27, 19%. Hook BB. Warburton 0 : Thc di:stribution of cbromosomal geootypc:J i$~iated Ff'tw and Morlw!r. Philadclphia. JBI..ippinoou , l99J. 'A'ith Turner S)'ndrome: Li\'ebinh prevalence rates and evidence for R icei JM, foj:.co RM, O'SuUivan MJ: ConaenitJI syphilis: The Univeno~ity of dimíni1hcd retal mortatlty and ie\'erity of genot)llt' as;oclatcd wic.h iU'Uetutal Miami/Jackson McmotiaJ Medical Centre experie.ncc. 1986-1988. Obstet G,...col74 :687, 1989. X abnormalitie'or rnosakhm.. Hum G~Ml64:24. l98l. J~ CS. Berlin CM: Po.s:iblc reproductin: dcui:mcnl in l.SO u..~f'. JA.MA. Robcn E: T.,.._ updol<: ~snctle f1<1dJ. TeiGtoi<>IJ S4:30S. 1996. 222:1367. 1972. R05<'nberg AA. Galon lll.: l'dal druJ lh<npy. Pti&JrCibt NonA &o 44:113. Jono Kl...: Sndtlt 's R«o,tti~ Pattenu o{HUifiOit l•IDlformalion. $lh ed. fbi. 1997. R01hman KJ, MOore. U.. Sin&et MR. et aJ: Teratocenicity ol hi'h Yiwnin A ladclplu•. WB Saunde"' 1997. inlll<e. N Eir&IJ M.-.1333:1369, 1995. Kallenbach KA. Finnegan LP: Pren&tU naruotic expm.urc: Pcrinacal and Shepard llf; Ctttolor ofTuologenic A.,t~ttl.t, 7th od. Baltimore, Jol\ns Hoptins de\'elopmenlll cffect.'à. Nt"uroutticology 10:597. 1989. Unh•ersity P'n:$s. 1992. Kaufman RH: CoofoCquence of i n utem expos11re co dielhylstilbe!itrol./n Cope_lan U. Jam:ll / , M«Jregor J (ed•): T•.xbook ofGyn•t<>lvg)'• P~illldelphio, WB Shepanl T H: "Prooí.. of human cenuogenicity. Tt>rvll(,/ogy 50:91, 1~. Shepsrd T H. Fa,ucl AG. Fituimmons J: Conaenitlll defect rate!\ am ong Saundcn, 1993. spon1anoous abortuses, Twenty )'e.lll'll of 1n011ilorlng_. Tnatnlngy 39:325. 1989. l<aufma n Ml'l: New in~ight& inlo triploidy and telrapluidy. frmn "" •n:.ly~i!t of Shima K. UwabeC. Nish.im ura H: Hish prc~·atcnoc of dciOctive human embt'yos modcl !iyfltem~ for thcse atnditiun.s. Hum Repr(,d 6:8, ~~~ ~ , Xhout)' MJ: Coml'rlÇntary: Contributions o f cpidcmio logy to thc tUudy of birth ut lhe early p<>stimp1antation pcriud. 1irmlllft11JY 3S:309, 1987. defcc~ ln hun1un11. T~J rafiiiOg)' 52: I86. 1995. Spnmser J, Bc:nirschke K, Hall J(J, ct ai: Em)r!l ofrnorphogeneílis : Coocept'i nnd tc nns.. J Pedia/r 100: 160. 1982. Kirkilionis AJ, Chud lc)' AE, Gregory CA. Hamerton Jl : Mo lccul~•r nnd c li nicai O\'crh•p of Angelman nnd Prader-WiiJi. s yndrome phenotypc..'l. Am J Mtttl Thompson MW. Mclnncs R.R. WiUard l lf: 1'1wmrtnum and 11mmp.'i1Ht Gr.netics ln Mttlidne, 5th ed, Ph.iladelphi~;a. WS SlíluruJcn, 199 1, GttW 40:454, 1991. Turrencine MA. Braems G, R11mi.rct MM: U~~eof th.rombolyti~ fOf' IDe treatmettt Kliegman RM: Tcrntoaen!l. ln Beh.nnan RE, Kliegman RM, Arvin AM (cdt): N«l.fon TatbtJtlk of p, diaJric.,, 15th ed. Philadclphia.. WB Snun<krs, 1996. o f lhrombóembolic dbcase durin& pttlJnlllnt)'. Olmet GyMCOI SufV 50:534. Kóten 0 ; Chi<:kcnpo.~~: during pn::gnancy. Can Fom PltyJician 41 :1471, 199!5. 1995. KDCone!l SH: CMaeniul rubeUa-an encapsulated re v~w . /,. Sever JL. Brent Tyrala E.E.: Thc: infant o f thc: diabc-üc mothcr. ONtd GJMC'ol Clin Nonh Am RL (cdJ): TtraiOgf'n Updah': E~tvirmmentolly lnd14c~d Birth fh/«t Rúb. 23:nl. 1996. :<ew Yort. AI.., R. u.._ 1986. UlfelclerH: DES -~~en~...... - llnc/poo>iblecamnot<ft. /•Sever Laea.reid L Olc&•rd R, Wal.«rom J. Conradi N': Teratoacnk e(fcct• of JL, 8""1 RL(cds): T<rutogno Up</Dk: Elivll'fMIIWII41/y lnd..<rd Binh Dqm benrodlu.cpinc: u<e during pregnancy. J Pedúur 114:126. 1'189. Rim Now Yarlt, Alon R. U... 1986. Lco.t W: A'""" hl,.oryofll\alidomide embyopalhy. Trrotolof1 38:203. 19811. Wti...:rnwt CR, Shaw GM, O'Mall<y CD. e1 ai: PveniAI cisan= smotins and risk of c:ongmitaJ anomalie! or lhe hean. nw:raJ rube, or limh. TttuJOkJt.y Ltnz W: Kindliche Miubildungen nach ~edib.me:nl wihrend der Grav•dhil? Dtl<'h Mtd WQC/wonxchr 86:2555. 1961. 53:261 . 1996. Wilcox AJ. Baird DO. Weinbera CR. ct ai: Fenilhy in men exposed prenataJJy Le\')' HL. Ghavami M: Mllterna1 phenylketonutia: A meu.bolic leratoaen Tua1Qir11()' .53: 176, 1996. lo diethyiSiilbeslrol. N Eng/ J M.-d 332:1441 , 1995. Litde 88. Wit...-.n ON, JackMln G: Is there a e:ocaine syndromc7 D)•f.morphie: Wins.tun NJ, Braude PR, Pickcrina SJ.ct "1: 1be inManoec>fnbnormaJ morphology and nuclcocycoplasmic ratios in 2~. 3· and S-dny human pre-emhryus. Hum and 11nthropomctric a!lse!l&men• of infants expo&ed to coca1ne. Teratt>lt'•Y RrtJro</6: 11, 1991. 54:14$. 1996. LynJicld R. Et.uon RB: Teratogen updatc: Congcnitlll (oxoplu-mo~l!i . 1't.rtuolt>fJY Yokoca K: Congenilal anomal1e..'linducod by 1't'X'11'1tuma infection. Congeniluf 32:176. 1993. ltrumwlit-s 35: 151. 1995.

·,

Cavidades do Corpo, Mesentérios e Diafragma

10 A Cavidade do Corpo do Embrião Formação do Diafragma Hérnia Diafragmática Congênita Resumo do Desenvolvimento das Cavidades do Corpo Questões de Orientação Clínica

158

CAVIDADES 00 CORPO. MES&NTÉAIOS E DIAFRAGMA • 169

• O dcsenvolvimenro inicial do celoma inlra·e mbrionário - o primórdio dos cavidades do cor:po do embrião - está dcscrilo

no Cap. S. :-lo começo da quana semana. o celoma intra-embrlon, rio ' "'ie no mesodenno cardiogênico e no mesoderma lareral. corno urna cavidade em forma de ferradura (Fig. IO. Iii). A curva. ou dobra, desr.1 cavidade na extremidade cefálico do embrião reprcsenra a furura cavidade pericárdica. e seus ramos (extensões lalerais) indicam as fururas ca vidades pletlral e peritcmetlf. A pane disral de cada ramo do celnma inrm-crnbrio· n~rio se abre dcnrro do celoma extra-embrionário, nus bordas larernis do disco embrionário (Fig. I 0.18). Esta cornunicuçno é impt11'tanlc, pois n muior parte do intestino médio faz umn hér..

nia. armvés desta comunicação. para denrro do cordão umbili· cal. onde se lransforma na maior pane do inrcsrino delgado c cm parte do inrcsrino grosso (discutido no Cap. 13). Nos embriões de animais ínferiores. o celoma intra-embrionário constitui um local de arrnazcnamenlo remporário para os produiO> de excreção. Nos embriões humanos. o celoma fornece espaço para o.~ órgãos se desenvolverem e se deslocarem. Duranreodooramcnro do embrião no plano horizonral. os ramos do celorna intra-embrionáriO' aproximam-se no a.•pecto ventral do embrião (Fig. 10.2A a /-). O me;enrério ventral degenera na região da furura cavidade peritoneal. o que resulta em uma grande cavidade perironeol embrionária. que se esrende do coração até a região pélvica (Figs. 10.2F e 10.3A a E).

A CAVIDADE DO CORPO DO EMBRIÃO Durante a quur1u semana. o celoma in[ra-embrlonário. ou cavidade do corpo do embrião. dá origem a três cavidades cciOmicas. 0<1

do corpo. bem definidos (Figs. 10.2 e 10.4): • Uma <'llvitlade pericárdica • Dois t'tmais pericartlioperiloneais unindo as cavidades perictlnlico e peritoneais • Uma grande cal'idade peritoneal

Estas cavidade$ do corpo tum uma camada pariernl revcsli· da por mesotélio. derivado do mc,odermn sorntlrico (porção principal da furura camada parietal). e uma parede visceral cobcn a por mesorélio-derivado do 1llílSoderma ospllncnico (furura camada ' 'isceral) (Fig. I0.3E). A cavidade perironcal (por· ção principal do celoma inrra-ctnbrionário) une-se ao a :loma extra-embrionário no umbigo (Fig. 10.4C e D). A cavidade peritoneal perde sua conexão com o celoma exrra-embrioná· rio duranLe a 10.• semana. quando o intestino volta do cordão

umbilical para o abdome (ver Cnp. 13). Dumnle a formação da prega cef álica. o coração e a cavidade pcrlcárdlca se de.s lo-

cum ventrocaudalmcnte, para udinnlc do intestino anterior (Fig. 10.28). Corno resultado. a cavidade pcrici\rdica se abre denrro dos canais pericardioperiloneais, qu~.: correm dorsalmeme ao inrcsrino anrerior (Fig. 10.48 c D). Após o pregueamcnro do embrião. a parte caudal do inlc!!ttino anterior, o intestino médio

e o inrestino posrerior ficam suspensos na cavidade perironeal. presos i'l parede abdominal posrcrior pelo mesrnrtrio dorsal (Figs. 10.2F e 10.3C a E). Meaentérios O mesenté rio é uma camadt1 dupla dt peritônio, começando

corno uma exreosão do perirOnio visoeral que recobre um órgão; ele une o órgão à fXIrede do C(Jrpo c conduz; .t eus vtu·os e nervos. Transitoriamenre, os me.sentérios dorsul e venrml dividem a cavidade perironeal em merades díreiw e esquerda (Fig. 10.3C): cnrrelanro. o mesenrério ventral dcsupnrccc logo (Fig. 10.3E). execro no local onde se prende i\ pa1·tc caudal do intestino anrerior (o primórdio do csrômago c da porção pn)ximal do duodeno). A cavidade perironealroma-se. enrão. um espnço contínuo (Figs. 10.3 c 10.4). As anérias que suprem o inrcstino primitivo - o trmrcn c elfaco (intestino anterior)~ a t"lir;'a mest'ntirica .superi· or (inlestino médio) e a artéria trt4'Stntlrktt inferior (intestino posterior)- passam entre as carnudas do mesenr~rio dorsal (Fig. 10.3C).

Pregas neurals - -- -- - --..., Futu1a cavitSado perleárdk a - - -

_... Atr,,nio (bordos oonadas)

Tubo neural

Camada aomátlea elo mesoderma

Nllfet do COf1e B Soco .tlolino,...-

NotOCXH'da

Camada esptAncnieêl do mesoderma

• Fig. 10.1 A. Dc~enho da \'Ís:ta dorsal de um embrião de 22 dins mo~tmndo o contorno do celoma intr•l-cmbrionárlo em forma de fcmtdora. O Amnio foi removido, e o celoma é mos1rado como se o cmbritlo fosse tronshícido. A continuidade do celomu intm·cmbrionário, bem como a oomunicnçno de seus romos direito e esquerdo com o celomu cxcrn--cmhrionário. é indicada por setas. 8. Corte lfllllS\1CI''\nl do embrião ao nível mostrado em A.

160 • CAVIDADES 00 CORPO, MESENT~AIOS E DIAFRAGMA

Saliência

Âmnio

Intestino médio

N(vel dO corte C

B ' - - Celoma ex1ra·errilri<Jnârio- -...--

Tubo neural

lnle!ttino mé<lio

Cavidade

~ ~~~~~._::~·~~no posterior

...

Mesentério dorsal Camada esc>lâncnlca do mesoderma

Nrvel do corte F

Cordão umbilical

Camada somática

mesodenna

Parede ventral do oorpo

Mesentéllo verítral desaparecendo

• Fig. 10.2 Desenhos ilustrando o pregueamento do embrião e seus eFeitos sobre o celoma intra-embrionário c outras estrutur.~s. A. Vista lateraJ de um embrião (cerca de 26 dias). 8, Corte sagital esquemático deste embrião mostrando a prega cefálica e a pregn caudal. C. Cone tr.msvcrsal ao nJ\'el mostrado em A. indicando como a fusão das pregas laterais dá ao embrião uma forma ciHndrica. D, Vista lateral de um embrião (cerça de 28 dias). E, Cone sagital esquemático deste embrião moslrundo a comunicação reduzida entre os cclomas intra· e extra-embrionário!> (seu' de duas pontas). F, Corte tran~versal, conforme indicado em D, ilustrando a formação da parede venlral do corpo c o desaparecimento do mesentério ventral. As setas indicam a junção das camadas somática e esplâncnica do mesode.rma. () mesoderrna somático cornar-se-á o pcritônio parietal revestindo a parede abdominal. e o mesodcrma csplâncnico, o pcritônio visceral que recobre os órgãos (p. ex .. o estômago).

Divisão da Cavidade do Corpo do Embrião

AS MEMBRANAS PLEUROPERICÁROICAS

Os canais pericardioperitoneais situam-se lateralmente ao intestino anterior c dorsalmcnte ao septo transverso - uma placa espessa de tecido mesodérmico que ocupa o espaço entre a cavidade torácica e o canal vitelino (Fig. I 0.4A e 8). O septo transverso é o primórdio do tendão central do diafragma. Formamse, concomitantemente, septos em c.ada canal pericardioperitoncal, que separam a cavidade pericárdica das cavidades pleurais e estas da cavidade peritoneal. O crescimento dos brotos brônquicos (primórdios dos brônquios e pulmões) para dentro dos canais pericardioperitoneais (Fig. I 0.5A) produz um par de cristas membr.1nosas na parede lateral de cada canal.

As pregas pleuropericárdicas crescem e formam septos que separam a cavidade pericárdica das cavidades pleurais. Estes septos -as membranas pleuropericárdic:as - contêm as veias cardinais comuns (Fig. I 0.5A e 8). EStas grandes veias drenam o sistema venoso primitivo para o seio venoso do coração primitivo (verCap. 15).lnicialmente, os brotos brônqulcos são pequenos em relação ao coração e à cavidade pericárdica (Fig. I 0.5A). Eles crescem lateralmente a partir da extremidade caudal da traquéia para dentro dos canais pericardioperitoneais (futuros canais pleurais). À medida que as ca\idades pleurais primitivas se expandem ventralmente em torno do coração, ela.<> se "'"cndcm par-• dentro da parede do corpo, dividindo (> mesênquima em:

• As cristas cefálicas - as pregas pleuropericárdicas ficam localizadas acima dos pulmões em desenvolvimento. • As cristas caudais - as pregas pleuropen'taneais - ti .. cam localizadas inferiormente aos pulmões.

• Uma camada externa, que se torna a parede torácica • Uma camada interna (a membrana pleuropericárdica), que se torna o pericárdio fibroso, a camada externa do saco pericárdico, que contém o coração (Fig. I 0.5C e D).

CAVIDADES DDCORPO. MESENTéRIO$ E DIAFRAGMA •

161

Tubo neural (medula espinhal em desenVolvimento)

Aorta dorsal Notocorda

Mesocárdlo dorsal

.coraçao Cavidade pericárdica

Plano do corte B

Al'lér\a do intestino anterior (celiaca)

Estómago

Septo

transverso

Parede abdominal Vêf'llr&l

Cav)Qade peritoneal Artéóa dO intestino ~io

(mesentérica superior) "'PtallO OO

corte O

Rim metanélrico (rim permanente)

Saco vitelino

Tubo neural

Cavidade peritoneal

Intestino posterior

• Fig. 10.3 Esquemas iluslrando os mesent6rios no início da quinta semana. A , Corte.sagital esquernátic.:o. Obser.,.c que o mesentério dOI'saJ se.rve de supone para as artérias que !>uprem o intestino em desen ..·ol.,.imcnw. Os nervos c os vasos linfáticos também correm entre as camadas deste. mesen~rio. 8 a e. Cortes transversais do embrião nos níveis indicado~ em A. O mesentério ventral desaparece, excelo na região tem1inal do esófago, do estômago e da primeira parte do duodeno. Observe que as parte.~; direita e esquerda da c;uvidadc pcriconeal. separadas em C, são cont(nuas cm E.

162 • CAVIDADES DO CORPO, MESENT~RIOS E DIAFRAGMA

Nfvel do corte B

Tubo neural

Âmnio (cortado) Canal pericardioperitoneal

- - -- - <:a.•ldatde peritoneal

Intestino anterior

Septo transverso (primórdio da.parte ter'ldiooSa doltliíílragma)

Pediculo vitelino

Veia cardinal comum

Tubo neural

Cavidade peritoneal

Canal pericardioperitoneal

Intestino anterior Coração

Cavidade pericárdica

Comunicação do oeloma lntra·etmb•·ionârio

com o celoma extra-embrionário

• Fig. 10.4Dese•lhos e~ue málicos de um e mbrião (cerca de 24 dias). A, A pnrede h:tlend da cavidade pericárdica foi l'emovida para mostrar o coração primitivo. 8. Con e transversal do embrião ilustrando a relação dos canais pericardioperitoneais com o septo tra.ns\'c rso (primórdio do tendão central do <.liufrugrna) e o inte.s LillO ~ulterior. C. Vista late ral do embrião com o cor:ação remo" ido. O embrião também foi coru,do Lr<~ns vcrsalrnenl.e para mostrar a continuidade.dos celomas intra- c cxua-cmbrionários. D. Es<tucma mostrundo os c.anais perical'dioperitoneais originando-se da parede dorsal da cavidade pcricárdica c correndo de arnbos os lados, do intestino anterior para se juntarem à cavidade peritoneal. As setas mostram a COOl\lRic:.çflO do celonm extr-d-el'nbrionário com O c.e.loma intra-embrionário e a continuidudc do ccloma intm-cmbrion1\rio neste estágio.

As membranas plcuropcricárdicas se projetam para dentro das extre midades cefálicas dos ctmai,\' perictlrtlioperitOtteais (fig. 10.58). Com o crescimento subscqüentc das veias cardinais comuns. a descida do coração e a e xpansão das Ca\'idadcs plcurais. as membranas pleuropericárdicas se transformam em pregas semelhantes ao mesentério, que se projetam da parede torácica lateral. Na sétima semana, a~ membranas pleuropericárd icas se fundem com o mesênquima ventral ao csôfagó, formando o metlitiSiino primitivo e separando a cav idade pericárdica das cavidades pleurais (fig. 10.5C). O mediastino é constituído por uma massa de mcsênquima (tec ido conjuntivo embrionário) que se estende do esterno até a coluna vertebral, separando os pulmões em desenvolvimento (Fig. 10.50). /\ abertura plcuropericárdica di•·eita se fecha um pouco mais cedo que a esquerda, provave lmente porque a veia cardinal comum direita é maior que a esquerda e produz urna membrana pleuroperic.á rdica maior.

A formação ou a fu&ão defeituosas das membranas pleuroperic4rdic.as, seplltando as ca\'idades pericárdica e pleurais, é uma anomalia coogênita lncomum. Esta anonnalidade resulta cm um defeito congênito do pericárdio, usualmente do lado esquerdo. ConseqUentemente, a c.avidade pericátdica se comunica com a cavidade pleural. Em casos muito raros, a cada batimento cardlaco. pane do átrio es· querdo faz uma hérnia para dentro da cavidade pleura~

MEMBRANAS PLEUROPERITONEAIS Ao crescerem. as preg11s pleuroperiumeaiJ se projetam para dcntr.o dos canais peric.ardioperitoneais. Gradativamente, as pre-

CAVIDADES DO CORPO. MESENT~RIDS E DIAFRAGMA •

Broto brônqulco

163

Aona

Canal perieardloperitoneal

Pulmão

Parede torácica lateral Nervo frênico

Membrana pleuroperlcárdlca

Cavidade pleural Parede torácica Veia cava inferior

Nervo frénico

Pericârdio fibroso

D 'C~avida<le pericárdica

Cavidade pericârdica

• Fig. 10.5 Des.e.nhos esquemáticos de cones tran!We1·s.ais. de embl'iões, cefalic.amente ao septo cransvcrso, ilustrando cstági<>t;: sucessi\'os da scparaçfto das cavidades plcurais da ca\'idadc pcricárdica. O crescimento e o desen\'olvimento dos pulmões, a expansão das Ca\'idndos plcu.raãs c a fommç~lo do pericárdio fibroso também são mostrados. A, Cinco semanas. As scuts indicam a comunicação entre os canais pericatdioperltoneais. e a cavidade J">fl'icárdica. 8 , Sei~ semanas. A s seta'i indic.am o desenvolvirnento das Ca\'idadcs pJeurais à medida. que se expandem para dentro da parede corporal. C. Sete semanas. É mostrada a expansão das cavidades pleumis, \'entrai mente, em torno. do coração. As membranas plcuropcricárdicas estão :-1gom fundidas uma à outra no plano mediano, c com o mcsodcnna ventral ao esõfago. D, Oiro semanas. Estão ilustradas a expansão conLinu.ada dos pulm(>es e das ca ..·idades pleurdiSe a fom•ação do pericárdio fibroso c da parede torácica.

gas se tornam mcmbr.anoSa'l, formando as membrantu· pleuro· perirmwais (Figs. IO.M a C e 10.7tl e 8). Finalmente. estas

que se relacione com o tamanho relativamente grande do lobo direito do fígado neste estágio do desenvolvimento.

membranas separam as cavidades pleurais da cavidade peritoneal. As membranas pleuroperitoneais são produzidas quando os pulmões em desenvolvimento c as cavidades plcurais se expandem e invadem a parede do corpo. Elas estão presas. dorsolatemlmente. à parede abdominal, e, inicialmente, suas bordas livres, em forma de crescente, se projetam para dentro das extremidades caudais dos canais pericardioperitoneais. Elas se tomam relativamente mais proeminentes quando os pulmões crescem cefalicamente e o fígado se expande caudalmente. Durante a sexta se.mana, as membranas pleuroperitoneais se estendem ventromedialmente até suas bordas li vres se fundirem com o mesentério dorsal do esôfago e o com septo transverso (Fig. 10.7C). Isto separa as cavidades pleurais da cavidade peritoneal. O feclumrento das aberturas ple ur<Jperitmreaü· é au·xiliad() pela migmção de mioblastos (células musculares primitivas) para dentro das membranas pleuroperitoneais (Fig. I O. 7 E). A abertura pleuroperitoneal do lado direito se fecha um pouco antes da do lado esquerdo. Desconhece-se a razão disto, mas é possível

FORMAÇAO DO DIAFRAGMA O diafragma é uma estrutura composta que se desenvolve a partir de quatro componentes embrionários (fig. 10.7): • Septo transverso • Membranas pleuropcritoncais • Mesentério dorsal do esôfago • Paredes laterais do corpo O diafragma é um tabique musculotendinoso, cm forma de cúpula, que s.-para as cavidades torácica e abdominal.

Septo Transverso O septo transverso. co111posto por tecido mesodérmico, é o primórdio do tendão central do dtarragma (Fig. 10.7 D c E). O

164 • CAVIDADES DO CORPO, M ESENT~RIOS E DIAFRAGMA

Pulmão

Nivol do corte C

Cavidade pleural Membrana plouroporltonool

C&vdade penroneal

Flgado

-,,~av,idaclc pc•lcórdica

-"c:ovldaeio pleural PulmAo

Sop1o 1ransvorso

c ' c: avidacle pe ricá rdico • Fig. 10.6 A. E"'tucmrl dü vista larernJ de um emhriiiu ~ccrcu de 33 di:l,). O rctângulo indJca a área amt•linda cm li. U. A\ ca\'idades primiti,;a.~ "ào ...b.loa~ ~,kJ l:.clu l">;qucrclo. após a remoção da parOOe latem! de• COfJ.M). C. Corte transversal do cmbnão oo nÍ\'CI nl<J,tr::l(lo cm 8.

septo lr'drtS\'CNl cn:~c. dor\.alment.e. a partir da parede \'C.nlro·

latcr.sl do corpo c fom"':t uma prateleira semicircular. qu.: M:punt o corm;rau du ffgado (Fig. I 0.6). Durante se u tJcscnvul"imcnln inicinl , grundc pal'tc do fígado fica incluída no septo trm1svcrso. O se-pto 1l'lH1.\VCr so ~e locali1.a c~wdalm ente {l cavid otdc p~l'kúrdic!l , :.t.:p~mtndo-a pmc i:llmente da cavidade pcl'ilo ncu l cm dc~cnvol vimcnln. O scpco transverso é. primei1·o idcnci lictlvcl uo final tia tcrc1!ir11~cmnnu como uma massa de tec ido n•l!sndérmiccl

cefálica à cavidade peric:lrdica (\•cr Cap. 6). Depois que a cabeça~ doh r.a ventralmente. dur:mte a quarta \emana, o septo transvc~o fonna uma divisória cspc~su c i ncornp1cta cmre as cavidade< pericárdica e abdominal (Fig. 10.4). O scplo 1ransverso não scpam complctamcnlc as cmdduch:s l or(lcica c abdominaL Uma g rande ahcnura. o camai iJoCricurdioJ)<'riConeal. é cncontrada de nmbos os lados do esó fag o (Fig. 10.7/J). O scplo lransverso se ex pande e se funde com o mc~CnquinHl ventral uo e.s ()fago

CAVIDADES DO CORPO. MESENTÉRIO$ E DIAFRAGMA • 185

(mediastino primitivo) e com as membranas pleuroperitoncai> (Fig. IO. 7C). Membranas Pleuroperitoneais

Esta• membmna> >e fundem com o mesentério dorsal do esOfagt) e com o septo tranwersn (Fig. 10.7C). Esta fusão completa a sepuruçnn entre us cavidades torácica e abdominal c formu ( t diarragmu primitivo. Apesar de a.< membranas plcuropcritoncajs formarem grmldcs partes do diafragma felal, elas representam porções relativamente pequenas do diafmgm:o do recém· nascido (Fig. 10.7E).

E.'te mesentério constitui a porçoo nt<:dinna do diafmgma. Os crura um par de feixes muscul...,. semelhantes a feixes divergentes. que se cruzam no pi:U>o mediano anterior à aona (Fig. i0.7E) - se desen\'OIV1!111 a partir dos miol>lastos que crescem paro dentro do mesentério dorsal do e.o;õfago. do diafragma -

Invasão Muscular a Partir das Paredes Laterais do Corpo

No per(OOo emrc a nona c a 12.• semuna. os puhtHlcs c as cavidru.lcs plcurais aumentam, ' 'uprofundnndn-sc" nas paredes lateruis do corpo (Fig. 10.5). Durante este processo de escavação. o tecido da parede do corpo é dividido cm duas camadas:

Mesentério Dorsal do Esôfago

• Uma camada externa. que se turna parte da parede abdo· minai definitiva.

Corno foi prtwiamcntc descrito, o septo transvenro e a.s mcrnbrrum~

• Uma camada interna. que contribui com tecido muscular

pleuropcritoncais se fundem com o mesentério dors:ll do csilfago.

pum as porções peri féricas do diafragma, externamente às

T endk» central

Mesenlério do esôtago

Vela oavalnlefior

Canal pericafdloperitoneal

Invasão muscda1 a .,.,., da pat- do corpo

O Septo transverso

TendAo central

L) Mesent6rio dO &s&rago - -•

~----Cr\tra do diafragma

Creecimenlo muscular a pat1ir da pa,_ do 00<1>0

• Fig. 10.7 Desenho~ ilusltando a formação do djafrngma. A. indic.:nndo o nfvcl dos COI1e~ de 8 a D. B a

Aona

E~q uen"'a da

vista lateral de um e mbrião ao finttl dn quinla to~emana (lamanho real),

e mostram o diorrogmu 4-!ln desenvolvimento. visto inferionnentc. n. Corte transversal mostrando as

menlbronos Jlleuroperitoncais não fu ndidas. C. Corte semelhante .uo final dü sex1u semana após a fusiio das rucmbronoi\ r~leu roperitoncais com os outros dois componentes do diufmgma. D. Cone U'tm.svcrs.aJ de: um cmbritlo de 12 semanas depois do c.:rc~cimcntu invtt.'( ivo do quarto componente diilfrugmrtlico n pnrtir da parede do corpo. E, Vista do diot"ruamo de um r'"-cém·n;.,scido. indicando a origem cmlwioló"icu de seus componemes.

166 • CAVIDADES DO CORPO. MESEN TÉAIOS E DIAFRAGMA

EsOtago

Cavidade phtural

Pulmão

Csvidade pericárdtca

\ C\l r--.. Parede do

corpo

Otafragma

Recesso costodlalragmá~co da pleura

• Fig. 10.8 Esque111as ilustrando a expansão das c~widades pleurais para dentro da parede do corpo para formar as porções periféricas do dia· fragma~ os recessos costodiafragmáticos e o estabelecimento da fonna

em abóbada caracrerfstica do diafragma. Obsc.rvc que tec.ido da parede do corpo é acrescentado. perifericamente. ao diafragma à medida que

os pulmões c .as c.a\'idades pleurais aume.ntam.

partes derivadas das membranas pleuroperitoneais (Fig.

10.70 e E). A expansão adicional das cavidades pleurais em desenvolvi· mento para denlfO das paredes laterais do corpo forma os recessos costodiatragmáticos direito e esquerdo (Fig. 10.8), estabe· lecendo a forma em abóbada caracterlstica do diafragma. Após o nascimento, os recessos costodiafragmáticos tornam-se, allernadamente. menores e. maiores com o movimento dos pulmões para dentro e para fora deles. durante a inspiração e a expiração.

to. tr.u;endo consigo suas fibras nervosas. ConseqUentemente, os nervos frênicos, que dão a inervação motora do diafragma, ori· ginarn-se dos ramos ventrais do terceiro, quarto e quinto nervos espinhais cervicais. Os três ramos de cada lado se unem para formar o nervo frênico. Os nervos frênicos 1ambém fornecem fibras sensitivas para as superfície~'\ superio r e inferior das meta~ des direita e esquerda do diafragma. O rápido crescimento da parte dorsal do corpo do embrião resulta na descidll llparente do diafragma. Na sexta semana. o diafragma em desenvolvimento está ao nlvel dos somitos torá· cicos (Fig. 10.98). Os nervos frênicos agora têm um trajeto des· cendente. À medida que o diafragma se "desloca" para uma po· sição ainda mais caudal no corpo. os nervos se alongam de modo correspondente. No inicio da oitava semana, a parte dorsal do diafragma fica ao nfvel da primeira vértebra lombar (Fig. 10.9C). Por causa da origem embrionária dos nervos frênicos. estes têm cerca de 30 cm de comprimento no adulto. O nervo frênico no embrião chega ao diafragma passando através das membranas pleuropericárdicas. Isto explica por que os nervos frênicos ficam situados. subseqüentemente, sobre o pericárdio fibroso, o derivado adulto das membranas pleuropericárdicas (Fig. 10.5C e D}. Quando as quatro partes do diafragma se fundem (Fig. i O.7), o mesênquima do septo transverso se estende para den· tro das outras três partes. Ele forma miQblastos. que se dife· renciam no másculo esq<~elético do diafragma; por isto, o su· primento nervoso motor do di~tfragma é feito pelo nervo frêni· co. A inervação sensitiva do diafragma é feita também pelo nervo frênico, mas sua borda costal recebe fibras sensitivas dos nervos intercostais inferiores, devido a porção periférica do diafragma o riginar-se das paredes laterais do corpo (Fig.

10.70 e E).

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA Alterações de Posição e Inervação do Diafragma Durante a quarta semana do desenvolvimento, antes de sua des· cidajuntamente com o coração, o septo transverso fica ao nfvel do terceiro ao quinto somitos <·ervicais (fig. 10.9A). Durante a quinta semana. núoblastos (células musculares primitivas) des· tes somitos migram para denlfO do diafragma em desenvolvimen·

O desenvolvimento do diafragma ·é um processo CQmplexo; con· seqüentemente, p<><lcm ocorrer defeitos congênitos. Um defeito póstero-lateml do diafragma, atravé..~ do qual ocorrem hérnias, é a anomalia mais comum. Uma hérnia diafragmática congênita (CDH) é caracterizada pela presença de vísceras abdominais na cavidade torácica.

Somilos

cervicais 3a5 Diafragma Septo transverso

• Fig. 10.9 Esquemas ilustrando as alterações da posição do diafragma em desenvol"imento. A, Cerca de 24 dias. O septo transverso está ao nh·el do terceiro, quarto e quinto segmentos cervicais. B. Cerca de 41 dias. C. Cerca de 52 dias.

CAVIDADES 00 CORPO. MESENTÉRIO$ E DIAFRAGMA • 167

Wlila«ttaa, a CDH resulta da form.çlo ou da fuslo dcfeiiiiOIU da ues I*'C8 elo diafrqma (liía. IO.'ij, lsto produz uma &ronde abertura na relilo pó~~tem-late Jédo diafragma. Em conaeqll!ncla, u cavidade$ peri,.,._. e pleural llo cantínuu uma com a outra ao lonao da parede poetcrlor do cor· po. O defeito - li vozes chamado clinicamallte de forlmen de Bocllilalek- uiUalmente (85 a IIO'J') llCOfTe do lado eaquerdo. A propoodertllcia doi defel101 elo lado esquerdo provaveiiDonte 011' relacioaada com o fec'-'ento ID&ÜI peooc:e êla lbentn pleuropeo ritoeealdimta. o «sp lolb ,.., usll deCDB (FIJ. tO.t3) ciepeade da cleo,>ObiiJaçlo ultn-f011011Uica de 61JblllclomiNiis no tÓIU (GokRia. 1994). O ditpóollco •amháa pode oer coafinDa. do pela amnioanfia (ver Cap. 7) porque o feto . . . , . Uquido lll'Mi6li<:o, que pode oer obtervado na .,.vidode 1llricica. Ao IIICIIIbraMs pleuroperltoeeaJa norma1me111e ~ I'UIIdem oom oo ou1ro1 ~ oomponenlel diafroam'dc:oo oo final da sexta ICIIWUI (Fig. 10.7C). Scumcaaal pleuroperillllleal aíndae!liverobenoquan~europeritoneal com u oub'U

Odefeíto4IÓI'tuo-lateral do diafrqma ta dtrlca anomalia COIIJI&nlla r<1111Namet~~ecomumdodiafrqma (PIS•· IO.IMe BoiO.II). Blce defeito diafrasmMíoo ~cerca de uma vetem cada 2>.200 JOC6m. OMCidol (HanUan. 1991) e e'"' woclado l CDH - a IM!mía do COCiteílclo abdominal para doutro da caYidade t<ricíca. Oífic:uldada retpíratórlas. que põem a vida em rb co, podem esur ISSOCiadas l CDH por causa da iDibiçio elo deoenvolvimeato,IIISÍJD como da ín· wnaçlodol pu1DXia <FII· 10. 12). Alán diuo. a mawraç1o CeW doi pulmOcs pode..,. .-dada. A himla dlafrtAtm4Jico congbtiro I o causo mau c""""" lk hipopúulo ,..,_,, O pollldrlaUdo (e~ · Co510dclfqulelo amnicllico) tamWm pode emr pretente. Uoualmente

Defeito póstero-leterel Pulmão

óo diafragma

Estómago

• Fig. 10 .10 A. Foi feila uma "janela" sobre o tórax e o abdome para mos.trar uma hérnia do intes.tino dentro do tórax atravé.!i de um defeito

pó>lero· l31eral do lodo esquerdo do diafragma. Observe que o pulmlo esquerdo está çomprimido o é hipopl4sico. B. Desenho de um diofrogma com um grande defeito póstcro-lmcral do Indo esquerdo por causa da fonnnção e/ou fuslio da membrana plcuroperitoneal do lado esquerdo com

1nesoesõfago e com o septo tn1n:;ver..'Wl. C e D~ Eventras~o do diafragmo resultante do desenvolvimento mul)culnr defeituoso do diafrog:mn. As v(l\CCnts abdominais estão deslocadas puro dentro do tóraK., no interior de uma bolsa de tetido diafm.gmdtico.

161 • CAVIOAOESOOCORI'O. MESENT~RIOSEOIAFRAGMA

Aorta

nostlcoda e feito o rept10 pr6·nalal entre 22 e 28 semanas de gesta· çlo (20 a 26 _.após a feniliuçlo), mas ellta !nserveoçlo acarreta um risco eoo~Sidertvel para o feto e a mie.

Nesu aituaçlo iDcomum. meude da nwaculaan do diafrtpla 6 defeiiUOA e projeta-se como uma llmioo aponeun!cica (- - - - .). em forma de bailo, para denlro da cavidade '""=íca. formando uma

Deleho

Vénobra

bolsa dlafragm6tlca (Fia. IO.IOC e D). ConseqUentemente. u vlsceraa abdo11lioais ••o deslocadas para clma, dentro da bolsa evenlrada do diafragma. Esta anomaUa congenita resulta, sobretu· do, da falta da exleftdo do tecido miiSCular da ptJede do corpo para a membrana pleuroperitoneal do lado afctado. U""' ~~ do ditifroiiiiiJ llrJo i,_ MmiiJ di4frggm4tico wl'dt>lkiro, mas sim um deslocamonco "'P"rior das víaoeru para de11110 de ~~ma pone do di· afraamaem lormadeaaco; noeatantn, u manlfeaiiÇCiescllnícas da evcntraçlo diafragmática podem simular a CDH (Hanman, 1996). Durante o reparo c.irl1rgico. uma camada muscular (p. ex., de um mllsculo das costas, como o Jl'&llde dona.l) ou um remendo ~tico é usadc para reforçar o diafragma.

• Fig. 1 O. 1 1 Fo<ogralia de um cone 1r11nsversal da regilo lonlcica de um feio natimono. vislo do 1órax. Observe o grande defeilo póslerolateral esquerdo do dio(rogma, que permitiu a passagem do conteúdo llbdominal para o 16rax (hérnia diafrugmática congênim).

do os iniCStiftOII voltam do cccdlo umbilical para o abdome no LO.' semano (ver Cap. 13), ~ do intetôno e OUilU vf~ podem pasaar para o !Airu. A pre"""f" de vfsccru abdominais no l6ru com-

prime oe pulmCies e o coraçlo aniCriormente, o que Leva l compresdo dos pulmCies. FreqUentemenle, o osiOmago, o baço e JCIIJide parle do intestino fazem uma hérnia (Fi&•· 10.12 e 10.13). U&ualmcnlo, as vl~s abdominais podem se mover livremenle alnlvés do de· feilo; conseqüentemen~e. elas podem estar na cavidade torteica, quando a criança <*' deitado. e ,.. cavidade abdomíaal, quando a criança é colocada de pé. A moioria du crianças que nascem com CDH.mom, nlo porque haja um defeilo no diafragma ou nu vfsceru no tórax, mu porque os pulmCiea slo blpoplúicos por cauaa do &ua compressiO durante o deaenvolvimeoto (Harrlson, 1991). · A aravidade das anormalidades do deten\•olvimenlo pulmonar depende de quando e em que exleftdo as víaoeru abdomhws faum uma hémia para dencro do ulru, Isco t. do IDOIDellto em que btoocorre e do anu de oompreasio doe pulmOes fdais. O efeitoaoble o pulmlo ipsílltetll (do mesmo lado) é moior, mas o pulmlo cooualaleral wnhé.m apre~enta alleraçCies morfológjcu. Quando os v!sceru abdominais elllo na cavidade abdominal ao nascimento, o inicio da respiraçlo provavelmenle sert comprometido. O Intestino ae dilata com o ar de&llltldo e colllpt'OtMie o funcionamento do coraçlo e doe pulmGe$. ~ fE> de 01 órpoe abclomiOiiS- mais freqUen~a~~tote do lado '*jUeRio do u\ru, oc<nçlo e o medilllino do, usualmenre, desloeadoe para a diRíta. Os pu/miJO$ d1J1 criGNÇCU com CDH JiJo, frtqlliNIImoNte. h/popkfsicos t de 14lfUJIIho lflllito redutldo. O retardo do crescimento dos pu!ml)es resulta da falta de espaço psru seu desenvolvimento normal. FreqUentemente, os pulmCiea slo oerados e atloeem seu ta· manbo normal após a reduçio (reposlcionanJeoto) das vlsceru b<:miodas e repa10 do defeito do cliaf~ (Harrison. 1991); encr&laniO, a taxa de IIIOIUIIdlde t alta (IPfO.timaclameoJe 76,.). Quaodoes" presen.e •lpap' ,., pnhw-H arave, algwls alvtolos pri· mlrivos podem se romper, fiiUndo com q~~e enu.: ar na cavidade pleural- pMIIIII()tdmx. Quando neceu•rto1 a COH pode aer diag·

E&ta b&nia incomwn ocorre oo plano mediano, entre o pn:aaso xi· fóide e o ~~mbigo. Es.ea defeilos do semelhanlcs u hérniu umbili· cais (ver Cap. 13), cxceto por sua localizaçlo. A a~uíse e as b6mlas epigúlricas rMultam da au&encia de fwlo completa das pre· gulaterais do corpo quando da formaçlo da parede abdominal anlerior no quana semana (F'IJ. 10.2C F). O inlelllino delgado fu uma hérnia no liquido arnnlódco, e iuo pode ser detectado pela uhraJOnOSTÚII pr6-nalaJ.

Porte do estOmaso feul pode r._ Wllll hérnia através de 11m hiato esoffaico - abertura do diafraama através da q~~al o esôfago e os nervos vaao• possam - exoeae.ivamenre Jl'&llde; enlntanto, c51e 6 um defeito con~nito incomum. Apesar de a hérnia do hiato terlllll· almeotc uma leslo adquirida d...- a vida aduka (Moore. 1992). c-.~~m hiiiO-"''k»coaeeai- Mlmenladopode ser um Cator pmtisponenre.

em..,....

Podem ocorrer hérnias om.vés do hitJto momocostGI (fooluletl de Morsaani), a abertura pm os va101 epigútricoe wperiores na 6rca

• Fig. 10.12 ;,, Foe:ografia de uma criança çom hémaa daafragmáttca congênita rewlt.anlc de um grande. defcuo diafragmálk"' póstcr&lateraJ o.querOO. -.cn'k:lh:mtc ao mostrado na Fig. 10.11 . Ob~n·c q ubdotnc: rclam•ameme plano rbUh.anlc da hcmiaçâo da.~ vfç,ccra.' abdominai..s para o tóra~ atra\·~s du dcfcilo. B. As c:widades torácica e abdommal foram r~bcnas na au16psia para most.rat o intt'::,lmo c outras vfsceras na ca\'idade torác ica. A ~ 1 :1 indica u cnmção. que fo i deslocado para a direua. C. O fígado foi remo\•ido, mostrando que 3 J>í!nfh 1)1! partes fixas do intestino pçmnmcocnun na cavidade ahdoolina1. A M:W pa~~a atntvé'i do defeito diafragmático. (Cortesia do Dr. Jan fioog,traren, Chi1dren's Hospital. ll~illh Scicnces Centre, Winnipeg. f\..tanitoha, CanadA.)

• Fig. 10.13 Imagem uhra· !>Onográfica do tórax mostrando o par.:t a direi la c o cMõmago à esque.1Ja. A hérnia diafragmática foi detectoadu com 23.4 semana~ de gestação. O e'ltômugo fez. uma hérnia atmvé'i de un1 defeito póstcro-laleral do diarrogma (hérnia diafntgmfltica congênitn). Sp, colunn vertebral ou espinha. (Cone~ ia do Dr. Wc~ l cy Lcc, William Be.Bumonc Hu•pital. Royal Oak. Michigan.) cor:.~ção desviado

170 • CAVIDADES DO CORPO, MESENTÉRIO$ E DIAFRAGMA

recroeslem&I.I!IIIOIIIMo1\caloNilizodo-•

paNII._. e

COitll do diafnama ~. 1992). Pode oconer bmnia do iDtellino para denlrO do saco peric6rdlco (llâmaD et ai., 1996) ou, lnvenamente, parte do conçlo pode deiiCel' per& a cevidllde peritooealll!l re1ilo epiPstricL Onllclet defeiiOI do 09UIUO!Cilte ueociadoo 101 da pa· rede =potalll& J'àlilo umbilical (p. et., onfalocelo; ver Cap. 13). freqlleatemellle. ~ e paiOloliJw observem hom/4çlo gorduiWtl 11111\'Ú do blllo eoternoeosúll; DO ealmiD, usualmente ..... ~~*Dias nlo tem àpl!lcado c:lfnico.

J6 foram relllldoo mais dll30c:uoodeotunomallann. Preqtlenlemente, ela eat6 IIIOC!adl t blpopluia .,wmoa.r e a OUirU oompliceçõet reopiralllriu. 1!. pomvel di"'JJI''IiCII' um dW'rqma -.o6rio por ÍJnalem de reoonolncia J111111*1ca e varredura por IOIDOpiiIJa eotnpllladoriza e nd· lo porellCialocirdrJica (llecmeur etal.,

199S).

RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DAS CAVIDADES DO CORPO O ceio ma intra-embrionário, primórdio das cavidades do corpo, começa a desenvolver-se peno do final da terceira semana. Na quana semana, ele aparece como uma cavidade em forma de ferradura no mesoderma cardiogênico e no mesoderma lateral. A curvatura da "ferradura" representa a futura cavidade pericárdica, e as extensões laterais representam as futuras cavidades pleuro1is e peritoneal. Durante o dobramento do disco embrionário na quana semana, as partes laterais do celoma intra-embrionário se reúnem no aspecto ventral do embrião. Quando a pane caudal do mesentério ventral desaparece, as partes direita e esquerda do celoma intra-embrionário coalescem, formando a cavidade peritoneal. Quando as partes peritoneais do celoma intra-embrionário se reúnem, a camada esplâncnica do mesoderma contém intestino primitivo e o suspende da parede dorsal do corpo por urna membrana peritoneal de camada dupla - o mesentério dorsal. A camada parietal do mesoderma. que reveste as cavidades peritoneal, pleurais e pericándica, !orna-se o peritônio parielal, a pleura parietal e o pericárdio seroso, respectivamente. Até a sétima semana, a cavidade pcricárdica embrionária se comunica com a cavidade peritoneal através do par de canais pericardioperitoneais. Ouranle a quinta e a sexta semanas. for-

marn-se pregas (mais tarde membranas) nas extremidades cefá· lica e caudal deste.~ canais. A fusão das membranas pleuroperi· cárdicas cefálicas com o mesoderma ventral ao esôfago separa a cavidade pericárdica das cavidades pleurais. A fusão das membranas pleuroperitoneais caudais, durante a formação do diafragma, separa as cavidades pleurais da cavidade peritoneal. O diafragma se desenvolve a panir de quatro estrutura~: • • • •

Septo transverso Membranas pleuroperitoneais Mesentério dorsal do esôf~go Invasão muscular a panir das paredes laterais do corpo

Ouvi falar de uma criaDça que nuceu 00111 o eolllmaao e o fiJ•· do dentro do tórax. IMo t JIO'IÍVei?

Z. Uma cri.ulça 00111 a maior per1e de suas vlscens abdominais ao tórax pode ~viver? Ouvi dizer que defeitoo diafraamAiioos podem ser operadoo anteo do nascimeoto. lllto 6 verdade? 3. O. pulmlles se de~eavolvem normalmente em crianças que nas-

cemcomCDH? 4. Um amiao meu fez uma radiopfia de tórax de rotina há cerca de um ano, quando ficou sabendo que uma J*lueoa pane do seu intestino eotava ao tórax. é posalvel que ele ICIIba uma CDH sem se dar conta? Seu pulmlo do lado afetado seria normal? As n~po.rttu a esiii.S fl"'lt/Jes !IIJo apnsen~Ddtu nojiNJI do Uvro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Becmeur F. Hona P, Donato L. et aJ: Accessory diaphnlgm-re,·iew of31 cases in the literature. Eur J Pedicllr Surg S:43, 1995. Behrman RE. Kliegmao RM. Arvin AM (eds): Nelson Texlbook of Pedialrks. ISthcd. Philadelphia, WB Saunders, 1996. Oihbs DL.., Rice HE., Farrell JA. et a i: Familial diaphragmaLic agenesis: An

autosomal-recessive syndrome with a poor prognosis. J Ptdimr Surg 32:366. 1997. Golduein RB: Ultrnsound evaluution of lhe fetallhorux. ln Callen PW (ed): Ultrasono~:raphy in Obstetrics and Gynecology. 3rd cd. Philadclphia. WB Saundcrs. 1994. Harrison MR: Thc ICtus wich a diapllragmatic hemia: Palhophysiology, natural bistory. and surgical management. ln Hanioon MR. Golbus MS. fiH)' RA (eds): 71le Unbom Pati.enl: Prenalal Diagnosis undTreatment, 2nd ed. Ph.iladelphia, WB Saunders, 1991. Hartman GE: Diaphragmatic- hemia./n Behmum RE, Klieaman RM. Arvin AM (eds): NelstNt Tt!XIbook of Pediatrics. 15th od. Philadelptúa, WB $auadcrs.

1996. Moore KL: €/inlctA'I)• OrltWedAnai0/79'. 3rd ed. Baltimore, WiUiams & Wilkins, 1992. Moya FR. ífholl'UI'i VL, ROJ.!l88J.letll J, et a~ .felft.) Jung makJJ'ation in oongenital diaphraputtio bernia. Am) Ob.flet Gynecoll13: I40l, 1995.

o. o

•

O Aparelho Faríngeo (Branquial)

o o

Arcos Faríngeos Bolsas Faríngeas Sulcos Faríngeos Membranas Farfngeas Desenvolvimento da Tireóide Oo

Desenvolvimento da Língua Desenvolvimento das Glândulas Salívares Desenvolvimento da Face

o •

(

Desenvolvimento das Cavidades Nasais Desenvolvimento do Palato Resumo do Aparelho Faríngeo Questões de Orientação Clínica

171

172

8 O APARELHO FARfNGEO (BRANQUIAL)

• As regiões da cabeça e do pescoço de um embrião humano de

4 semanas de idade se parecem um pouco com as regiões de um embrião de peixe em um estágio comparável do desenvolvimento. Isto explica o uso antigo do adjetivo branquial, que deri•a da palavra grega branchia, cujo signiticado é guelra ou brânquia. Ao final do período embrionário, estas estruturas, semelhantes a guelras, reagruparam-se e adaptaram-se a novas funções ou desapareceram. O aparelho faríngeo (branquial) (Fig. 11.1 ) é constituído por: • • • •

Arcos farínge<>s Bolsas faríngeas Sulcos faríngeos Membranas faríngeas

Esta.~

estruturas embrionárias contribuem grandemente para a formação da cabeça e do pescoço. A maior parte das anomali as congênitas nestas regiões se origina durante a tmnsformação do aparelho faríngeo em seus derivados adultos. As anomalias branquiais resultam da persistência de panes do aparelho faríngco que, normalmente, desaparecem. O estudo do desenvolvi ~

mento e das .modificações do aparelho faríngeo humano, durante a formação da cabeça e do pescoço. pode prestar-se a confusão, se a função do aparelho branquial em f<>rma.• inferiores não for compreendida. Nos peixes e nas larvas de anffbios. o aparelho branquial forma um sistema de guelra.~ para a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue e a água. Os arcos branquiais sustentam as guelras. Nos embriões humanos, um aparelho branquial, ou farfngeo. primitivo se desem·olve; no entanto, não se formam guelras. Conseqüentemente, atualmente é usado o termo arco faríngeo, em vez de arco bra11quial, quando se descreve o desenvolvimento das regiões da cabeça e do pescoço de embriõe-~ humanos.

ARCOS FARÍNGEOS Os arcos faríngeos começam a desenvolver-se no in(cio da quarta semana, quando células da crl~ta neural migram para as futuras regiões da cabeça e do pescoço (ver Cap. 6). Estudos laboratoriais em embriões de aves e mamíferos contribuíram apenas parcialmente para nossa compreensão acerca do padrão da migração c distribuição das células da crista neural em relação aos arcos faríngeos (Noden, 1991; Kumtani e Aizawa, 1995; Sulik, 1996). O primeiro par de arcos faríngeos, o primórdio da mandíbula, aparece como elevações da superfície lateralmente à faringe em desenvolvimento (Fig. ll . IA e 8). Logo aparecem outros arcos, dispostos obliquamente, como cristaS arredondadas de ambos os lados das futums regiões da cabeça e pescoço (Fig. 11.1C e D). Ao final da quana semana, quatro pares de arcos farfngeos bem definidos são visíveis externamente (Fig. 11.2). O quinto e o sexto arcos s.ào rudimentares c não são visíveis na superfície do

embrião. Os arcos são separJdos uns dos outros por depressões conspícuas- os sulcos faringeos. Tal como os arcos faríngeos. os sulcos são numerados numa seqUência cefalocaudal. O primeiro arco taríngeo, ou arco mandibular, origina dua.'> proeminências (Figs. ll.lé e F e 11.2):

• A proeminência maxilar. menor, dá origem ao maxilar, ao osso zigomático e à porção escamosa do osso temporal. • A proeminência mandibular forma a mandíbula. ConseqUentemente, o primeiro par de arcos faríngeos desempenha um papel muito importante no desenvolvimento da face.

O segundo arco faríngeo (arco hióideo) dá uma imponante contribuição para a formação do osso hióide. Os arcos faríngeos caudais ao segundo arco são chamados apenas por seu número. Os arcos faríngeos sustentam as paredes laterais da faringe primitiva, que deriva da porção cefálica do intestino anterior. A boca primitiva, ou estomodeu. aparece~ inicialmente, como uma leve depressão no ectoderma superficial (Fig. 11.1 D e E). Ela está separada da cavidade da faringe primitiva por uma membrana bilaminar - a membrana buwfaríngea -, que se forma durante a terceim semana (ver Cap. 5). Ela é composta, externamente, por ectoderma e por endoderma, internamente. Amembrana bucofarfngea se rompe em torno dos 26 dias, permitindo a comunicação da faringe primitiva e do intestino anterior com a cavidade amniótica (Fig. I 1.1 F e G).

Componentes dos Arcos Faríngeos

Inicialmente, cada arco faríngeo é constituído por um eixo oentral de mesênquima (tecido conjuntivo embrionário), re''estido externamente por ectoderma e internamente por endoderma (Fig. 11.1H e{). O mesênquima original deriva do mesoderma na terceira semana. Durante a quana semana. a maior parte do mesênquima deriva de células da crista neural, que migram para os arcos faríngcos. A migração destas células da erista neural para os arcos com sua diferenciação em mesênquirna produz a.~ proeminências maxilares e mandibulares do primeiro arco (Fig. 11.2). As células da crista neural são muito especiais porque, apesar de sua origem neuroectodérmica, contribuem de modo imponante par.to mesênquima da cabeça, bem como para estruturas de muitas outras regiões (verCap. 6). Entretanto, a musculatura esquelética e o endotélio va.~cu lar deri,•am do mesênquima original dos arcos faríngeos (Noden, 1991; Sulik, 1996). Destino dos Arcos Faríngeos

Os arcos faríngcos contribuem extensamente para a formação da face, cavidades nasais. boca, laringe. faringe e pescoço (Figs. 11.3 e 11.4). Durante a quinta semana, o segundo arco faríngeo cresce e recobre o terceiro e o quano arcos, formando uma depressão ectodérmica - o selo cervical (Fig. I 1.4A a G). Ao final da sétima semana. os sulcos faríngeos. do segundo ao quarto, e o

seio cervical desapareceram, dando ao pescoço um contorno liso. Um arco faríngeo típico contém: • Um arco t1órtico, uma artéria que sai do tronco arterioso do coração primitivo (Fig. 11.38), corre em tOrno da faringe primitiva e entra na aorta dorsal

• Uma Iraste cartilaginoso, que forma o esqueleto do arco • Um componente musctllar. que forma músculos da cabeça e do pescoço • Um nervo. que supre a mucosa e os músculos derivados do arco Os nervos que crescem para dentro dos arcos derivam do neuroectoderma do encéfalo primitivo. DERIVADOS DOS ARCOS AÓRTICOS (ARTÉRIAS DOS ARCOS FARÍNGEOS)

A transformação dos arcos aónkos para o padrão anerial adulto da cabeça e do pescoço está descrita, juntamente com o sistema

174 8 O APARELHO FAAlNGEO (8RANOOIAL)

Segundo sulco ou tenda farfngea

Proeminência maxilar Proeminência mandibular Segundo arco laríngeo (hióideo)

Vesfcuia óptica

Piacó<de nasal Estomodeu

Broto do membro superior Broto de cauda

Broto do membro inferior

• Fig. 11.2 ~acrofotografia de um embrião humar~o noeslágio 13, com quatro semanas e meia. (Conesiado Professor Emérito Dr. K V Hinrichsen. Medizinische FakuiHit. lnscirut fllr Anatomie, Ruhr~Universitãt Bochum. Alemanha.)

0 APARELHO FARiNGEO (BRANQUIAL)

Loc-al do mesencéfalo

175

Arcos faringeos (branquiais)

•

Placóide do cristalino

Estomodeu

Coração

Oiverticulo tirooidiano da llreóide)

Coraç-ão

(p~mórólo

Tronco arterioso ltrooco arterial comum do coração)

-''"'"' mandibular (I")

1Q arco (Meckel)

1• membrana (branquial)

2° arco (Aeichert) 2' bolsa faringes

3° arco aórtico 3' bOlsa farlngea Eixo mesodérmico do 49 arco

Derivados daa Camadaa Germlnatlvaa

Ectoderma

Endoderma

Mesoderma

• Fig. 11.3 A, Desenho das regiões da cabeça, pescoço e tórax de um embrião humano (cerca de 28 dias). ilustrando o aparelho farfngco. 8. Desenho esquemálico mostrando as bolsas farfngeas e os arcos aórticos. C. Corte horizontal deste embrião mostrando o s.oalho da faringe primitiva c ilustrando as camadas germinativa.~ que dão origem aos componentes dos arcos farfngeos.

178 • O APARELHO FAAINClEO IBRANOUIAL)

Famoo-• r• euiCO ratrng.o (bfanqulol}

...,..,.

3' _ _..,..

talingtot

Mtt.,.qulma E~Mago pnmi!M>

_ _ __...---:-- - - :NJvel do oo11e O

5alocaMcal

~rtuta

Mio cervical

MNIO

eciltllco

Arool latfng.ot

tX11mo

(bronqulalo):

Aaaqufclo - - - -

tronoiiO<Io do M IO CII'VIC.I

1' arco ta.dno-o

G • Fig. 11.4 A, Vista lateral da; rcgilles cefálica. cervical e coricica de um embrilo (cerca de 32 dia<). mostrando oo arcos faringeos c o seio cervical. 8 , Corte csqucm,tico deste embrilo no nível mostrado em Â , ilustrando o crescimento do segundo arco sobre.o terceiro e o quarto arcos. C, Embrilo com cerca do 33 diu. D, Cone do embrilo ao nlvel mostrado em C, ilustrando o fechamento inicial do selo cervical. E, Embrião com cerca de 41 dias. F. Corte do embrilo ao nível mostrado em E, mo1trando o remanescente cfstico transitório do selo cervical. O. Desenho de um feto de 20 scm•nus lluMmndo a área da face derivada do primeiro p4r de arcos farfngc<lS.

O APARELHO FARINGEO (I!RAHOUIA4 a 1 n

cardiovascular, no Cap. IS. Nos peixes, estas amrias fornecem sangue à rede capilar das guelras. Nos embriões humanos, o sangue dos arcos aónicos supre os arcos e, depois, vai para a aona dorsal. DERIVADOS DAS CARTILAGENS DOS ARCOS FARÍNGEOS A extremidade dorsal da cartilagem do primeiro arco (canilagem de Meckel) est.i intimamente relacionada com o ouvido em desenvolvimento e se ossifica, formando dois dos ossículos da orelha média, o martelo e a bigorna (Fig. II .SA e 8 e Quadro 11 .1). A porção m~dia da canilagem regride, mas o pericôndrio forma o ligam~nto wrrtrlordo maneio e o ligamento esfenomandibular. As porções ventrais das canilagens do primeiro arco formam o primórdio. em forma de ferradura, da mandJbula e. acompanhando seu crescimento, guiam sua morfog!nese. Cada metade da mandlbula se forma lateralmente à sua canilagem e em Intima associação com esta. A canilagem desaparece quando a mandíbula se forma em torno dela, por ossificação intramembranosa (Fig. II .SB). A extremidade dorsal da cartilagem do .eau ndo arco (cartilagem de Reichen). tam~m intimamente relacionada com a orelha em desenvolvimento, se ossifica. formando o estribo da orelha média e o prousso eatllóide do osso temporal (Fig. 11.58). A porção da canilagem entre o processo estilóide e o osso hióide regride; seu pericOndrio forma o ligamento e.ftilo-hióideo. A ext.remidade ventral da canilagem do segundo arco se ossifica, formando o pequeno corno e a pane superior do corpo do osso· hidlde (Fig. 11..58).

A cartilagem do terceiro arco, localizada na pane ventral do arco, se ossifica, formando o grande como e a pane inferior do corpo do osso hióide. As cartllaaens do q uarto e do sexto arcos se fundem, formando as cartilagens larlngeas (Fig. li .58 e Quadro 11 .1), excetO a epiglote. A canil agem da epiglote se desenvolve a partir do m~nquima da l'mínlncia hlpobranquial (ver Fig. 11 .24A). uma proeminencia no soaJbo da faringe embrion6ria derivada do terceiro e do quano arcos. DERIVADOS DOS MÚSCULOS DOS ARCOS FARfNGEOS Os componentes musculares dos arcos formam v6rios m~sculos estriados da cabeça e do pescoço; por exemplo. a musculatwa do primeiro arco forma os músculos da mastlpçio e outros mósculos (Fig. 11.6A e B; Quadro 11.1 ). DER IVADOS DOS NERVOS DOS ARCOS FARfNGEOS Cada arco é suprido por seu próprio nervo craniano (NC). Os componentes eferentes vi.rcerais especiais (branquiais) dos ner-

vos cranianos suprem os músculos derivados dos arcos farfngeos (Fig. 11.7A; Quadro li. I). Como o mes!oquima dos arcos faríngeos contribui para a derme e membranas mucosas da cabeça e do pescoço, estas áreas s!o supridas por nervo.f aferentes viscerais especiaiJ'.

A pele da face é suprida pelo quinto nervo craniano - o ner· vo trla~meo (NC V): no entantO, apenas seus dois ramos cau-

Ligamento

anterior do martelo

Loc:ll da orelha Interna em

Ooalculoa

Bigorna audttllloo

f:---PI'C-00 Htllólde ~-- Ligamento H

tllo-hlóldto

Alltlgo local da cartilagem do 1° arco (Meckol)

C«no pequeno ""-~ ceiO hl6lde Corpo do ONO hlókté

Cartilagem do

pnm.;ro arco

Car1ilegem do MgUnclo arco

Cartilagem do terceiro arco

~-- ee,rtltagem crioôldt

Cartilageno do quarto 1 11xto arcos

a ~ 11.5.4. Vim lateral esquemática das reaiOa ce(61ica, cervical e udcica de um embrilode 4 semonu, ilusttmdo aloc:lliuçloo das cartiJaaeru dos arroo fannaeot. 8 , Vi.sta oemelhante de um fecode 24 semanas Ullllnnclo os derivados adultos das e&r1ilagens dos an»s. Observe que a mandrbula 6 formada por ossifieaçlo intramembrlnosa do tecido mesenqulma1010 em tomo da wt!laaem do primeiro lRlÓ (Meckel). Esta eartllaaem anta como um molde para o de..,wolvimento da mandJbula, mu nlo contribui diretamente para sua formaçlo. Oeulonalmenta, a ossiReoçlo da cartilagem do aeaundo arco pode ••tender-se do prooeoso estilóide ao llpmento estUo-hióldeo. Quando isto ocorre. pode eauw dor na reailo da arnlgdala palatina.

178 •

O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

Estruturas

Aroo Pri.,.lro (mAlldibular)

tSQutl~tltas

fliiervo

Músculos

Trigemeot (NC V)

Músculo da ITUI..'õtigltÇiiot

Martelo

Milo-hióideo C· ventre anterior do digástrico

Bigorna

Ugamento anterior do martelo ugamento esfenomandibular

••

Tensor do dmpano Tensor do véu do palato

Segundo (hiói<JeV

Facial (NC VJI)

Estribo Proces!Wl elttilóide

Músculos da expressão

facial§ Eslapédio

Ligamento estilo-b.ióideo "

Corno pequeno dp hióide

Pane superior do oorpo do osso hióide

Estilõ-hióideo Ventre poMerior do digástrico

Terceiro

Glo,.ofaríngee (NC IX)

Estilofaríngeo

Como grande do hióide Pane inferior do corpo do osso hJóide

Quarto e se~to4j

Ramo latíngeo superior

Cricotireóideo

Cartilagem tirc6ide Cartilagem c rioóide

do vago (NC X) Rall\Q larincco recorrente

... "' o

••

• ..I:.

do vago (NC X)

Elevador do véu do pa]ato Constritores da faring.e MúliCUlos inlri'n!leCOS da

Cartilagem aritenóide

Cartilagem

laringe

comiculadil Cartilagem

MOSC\1106 estriados do

esllfago

cuneiforme

•011 derivAdos dll.5 urttri41s d(tt!A~ aórtk<l'l ;;ão de~~erltoil tiO Cap. I S. 'tA divi$Atl c>f\Ahnica 1'110 11upre DCI'Ihum componente d011 aroo~ faringc011, tTemporal. muaetet, pterigóidcos medilll c llltcl"$1. ABtx:inlldor.auricular, frontltl. phlliJINI, orbiculiu da hOI.>a e dM <>lh~. 10 quinto illéCI fillfna.eoo t'reoqllentti'IKI'Iteo~14 au!lente. Qoa.nd<> prc~~ente. trudimentar e U5Utdmwte nJo tem hlllltt scllto ~se fundem pua formar u cartiJa.gens daluringe.

,:.,nil•gi~;. rec:onhtd,•d.

O" compot.entt!l C3ni lag:ln~os do quarto e do

Orbicular dos

Frontal Miólomos occlpllals Occipital

Bucinador

Orbicular da boca

( Masseter

Ventres anterior e posterior do músculo digástrico

Músculos faringeos

Músculos do p~melro arco

Músculos do segundo arco

Músculos do

Múa<:ulos do

terceiro arco

quarto e do sexto arcos

• Fig. 11.6 A. Esquema da vista lateral das regiões da cabeça.. pescoço e tórax de um embrião de 4 semanas mostrando os músculos derivados dos arcos farfngeos. A seta mostra o trajeto seguido pelos miobla..,tos dos miótomos occipitais para formar a musculatura da língua. 8. Esquema das regiões da cabeça e pescoço de um feto de 20 semanas, dissecado para moslrnr os músculos derivados dos arcos faríngeos. Partes do platisma e do mósculo esremocleidomastóideo foram removidas para m06trar os mllsculo... mais profundos. Ob~erve que mioblas-tos do segundo arco mi· gram do pescoço para a cabeça, onde dllo origem aos mósculos da expressão facial. Estes músculos são supridos pelo nervo facial (NC VII), o nervo do segundo arco farfngeo.

OAPAAELHOFAAiNGEO(BRANOOW.) • 179

dais (maxilar~ mandib11lar) suprem derivados do primeiro arco farfngeo (Fig. 11.78 ). O V nervo craniano 6 o principal nervo sensilivo da cabeça e do pescoço. e 6 o nervo motor dos múscu· los da ma<tigação (Quadro 11.1 }. Seus mmos sensitivos inervam

a face. os dentes e as membranas mucosas das cavidades nasais. do palato, da boca e da língua (Fig. 11.7C). O s6timo nervo craniano, o nervo facial (NC VIl). o nono nervo craniano. o nervo glossofaríngeo (NC IX), e o IO.• nervo craniano, o nervo vago (NC X ). suprem os arcos segundo, ter· ceiro e caudais (quarto ao sexto), respectivamente. O quarto arco é suprido pelo ramo laríngeo superior do nervo vago. c o sexto arco pnr seu mmo recorrente laríngeo. Os nervos do segundo no sexto arcos far(ngeos têm pouca distribuição cutânea (Fig. I L7C): entretanto. inervam as membranas mucosas da língua. da faringe e da laringe.

BOLSAS FARÍNGEAS A faringe primitiva, derivada do intestino anterior, alarga-se cel'alicamente, onde se une 'à boca primitiva ou estomodeu. e estreita-se caudalmente, onde se continua com o esôfago (Figs. I 1.3A e 8 e 11.48). O endoderma da faringe reveste os a.~pectos internos dos arcos farfngeos e penetra em divertlculos semelhan· tes a balões - as bolsas tannaeas (Figs. 11.1 H a J e I 1.38 e C). Os pares de bolsa.• oe desenvolvem entre os arcos. em uma seqoencia ccfaloc:audal. O primeiro par de bolsas. por exemplo. fica entre o primeiro e o segundo arcos farfngeos. Quatro pares de bolsas farfngeas silo bem definidos: o quinto par é ausente ou rudimentar. O cndoderma das t>olsas entra em contato com o ectoderma dos sulcos faríngeos, c, juntos, fom1am as delgada.• membranas faringeas de dupla camada, que separam as bolsas l'urfngeas dos sulcos faringeos (Figs. 11.1 H e I L3C). Derivados das Bolaas Farl ngeas

Cevkl~e nasal

O reveStimento epitelial endod(!rmico das t>olsas faríngeas (Fig. 11 .8>1) dá origem a órg3os importantes da cabeça c do pescoço. LJngua

Faringe

c Laringe

1' arco taringeo

2" &rCO fllfngeo V2

OM&io maxilar do

n. trlgêmeo

DlvltiO

VIl N. facial

PRIMEIRA BOLSA FAA fNGEA

A primeira bolsa faríngeu se expande, formando um recesso III· botimpllnico alongado (Fig. I 1.88}. A pane distal deste recesso. expandida. entra em contato com o primeiro sulco faríngeo. mais tarde contribuindo para a formação, nesse local, da membrana do tímpano. A cavidade do recesso tubotimpânico di origem à cavidade do tím pano e ao antro mastóideo. A conexão do te· cesso tuboúmpânico com a faringe se alonga. gradativamcme. para fonnar a tuba faringollmplinlca (trompa auditiva, trompa de Eustáquio). No Cap. 20 s!o apresentados maiores detalhes sobre a orelha em desenvolvimento.

mandibular do n , lrlg•meo

SEG UNDA BOLSA FARÍNGEA 3' eroo faringeo IX N, glossotaringeo

4' arco faringeo X N. vago

• Fig. 11.7 Jl, Vista lateral das regiôe$ da cabeça. J>Cl!WÇO c tóru de um cmbrilo de 4 Jernarnl$ mostrando os nervos cranianos que suprem os arcos farfngcos. 8, Esquema das re&iôe$ da cabeça e do pescoço ele um feto de 20 semanas mostrando a distribuiçDo superficial dos dois

ramos caudais do nervo do primeiro arco (NC V). C. Cone sagilal da cabeça c do pescoço fel<lis mostrando u distribuiçDo profunda das fibra.• senRillva!t dos nervos dos dentes e du mucosa da língua. da faringe. da cavidade nasal, palato e laringe.

Apesar de a segunda t>olsa farfngca ser. em grande pane. oblitcrdda à medida que a amígdala palatina se desenvolve, pane da cavidllde desta t>olsa permanece como o selo, ou fos.>;a, IOn8lbor (Figs. 11.8Ce 11.9). 0endodetmadascgundat>olsa prolifera ecrescepara dentro do mesêoquima subjacente. A pane central destes brotos se fragmenta, fonnaodo criptas (depressões estreitas e profundas). O endoderrna da t>olsa forma o epitélio da superfície e o revesti· mento das criptas IOnsllares. Em tomo de 20 semanas. o mes!n· qui ma em v<>lta das criptas se diferencia cm tecido linfóide, que logo se organiza nos nódulo.r lin.fdticos da tonsila palatina.

180 • OAPAAELHO FAAINGEO (BAANOUIAL)

Derivado• daa Camada• Germlnatfvaa

D Faringeos (branqulalt) Sulcos

Ectoderma

Brotos linguais

Arcos

r - --

Mesoderma

Oivertfculo

tlreol.,lano

Forâman cego

Endoderma

Ungua

...Bolsas farrngeas

J.~-?"írJ~~;_

Aeoeuo tubotlmpAnlco

' P1aratlreól•de lll Timo

Cavidade timpAnlca o tuba tarlngoUmpênica

Membrana timi>Arilca.,

- Fc>rA,nen cego

Meeto acústico externo Tacldo llnfólda do mesoderma) Tonalla palatina - - Pele do paoooço

é - - - Paretireól<le suparior Selo tona;llar I

- - -·Peual:lracllde inferior

Corpo ultimobranqulal

Tlreólde

Paratlreólde inferior t timo

Paratlreóldas superiores

Corpos ultimobranqulals

• Fig . 11.8 CMtcs hori:zonllis esquemáticos ao nlvel mostrado ra Fig. 11.4A. ilustrando os derivadoo adultDS das bolsas far!lli<U. A , Cinco semanas. Observe que o aeaundo """' far!ngeo cresce sobre o tm:eiro e o quarto arcos. colocando os •ulcos raríngeos. do >epndo ao quarto, dentro do seio cervical. 8, Seis semanas. C, Sete semanu. Observe a miaraçAo do timo. da plnltileóide e da tileóide em do..nvolvimento par1 dentro do pescoço.

O APARELHO FARÍNllEO (BRANQUIAL) • 181

TERCEIRA BOLSA FARfNGEA terceira bolsa f'aringea se expande c forma uma pane dorsal bulbar, maciça, e uma pane ventral alongada, oca (Fig. 11.88). Sua conexão com a faringe fica reduzida a um dueto estreito, que logo dcgcncm. Na MCxta semana. o epitélio ele cada porção dorsal boibar começa a diferenciar-se na glindula paratlreólde inferior (pardlireóide III). O epitélio da pane ventral alongada do terceiro par de bolsas prolifera. obliterando sua cavidade. &tes primórdios bilaterais do timo se reúnem no plano mediano paro fonnaro timo, bilobado. que desce paro o mcdiastino superior. A forma biloboda deste órgão linfático permanece por toda a vida. com uma cápsula discreta: cada lobo tem seu próprio suprimento sangUfneo, drena· gem linfática e inervação. Os primórdios do Limo e da<pamlireói· eles perdem suas conexões com a faringe e migram para o pescoço. Mais tarde, as paratireóicles se sepamrn do timo c vem situar-se na superllcic dorsal da glândula tireóide (Fig.<. 11 .8C e 11.9). O primórdio do timo é envolvido por uma delgada camada ele rnesênquima. essencial ao seu desenvolvimenlo. Este mesênquima, ._,sim como algumas células epiteliu.is do timo, deriva de cilulas da crisra 11eural. Em experimentos com animais, a extirpação (remOção) destas células pnodu:t uma nmpla faixa de defeitos do desenvolvimento. inclusive do timo (Bockman e Kirny, 1984). O crescimento e o desenvolvimento do tímo não estão completos ao nascimento. Este é um órgão relntivameme grande durante o perfodo perinatal, podendo estender-se para cima. através da aber· tum superior do tórax, até a base do pescoço. Dur-dnte o linal da infância. quando a puberdade é utingida, o timo começa a diminuir de tamanho relativo (isto é, sofre involuçno). No adulto, freqüentemente é diffcil reconhecê-lo por causn da inliltrnçi\o gordurosa do cónex dn glllndulo (Stcínmnn, 1986); no entanto. ele ainda é funcional e imponante para a manutençfto da satlde. Além de secretar honnOnios t!rnicos, o limo adulto prepara timócíto.; antes de liberá-lo.; para a periferia (Kendull, 1991 ). A

QUARTA BOLSA FARfNGEA A quana bolsa faringea também se expande cm panes dorsal,

a faringe fica reduzida a um dueto estreito, que logo degenera. Na sexta semana, a pane dorsal forma a glândula paratlreólde superior (parotireóide IV). que se situa na superfTcie dorsal da glân· dula tireóide. Como descrito antes, as paratireóides derivadas das terceiras bolsas descem com o timo e são levadas a uma posição mais inferior que as paratircóides derivadas das quanas bolsos. Isto explica por que as paratireóicles derivadas do terceiro par de bolsas se localizam mais inferiormente que as derivadas das quanas bolsas (Fig. 11.9). A porção ventral. alongada, da quruu bolsa forma o corpo ultlmobranqulal. que recebeu seu nome pelo fato de ser a última da série de estruturas derivadas das bolsas faringeas. O corpo ultimobranquial se funde com a tireóide e suas células se disseminam dentro desta. dando origem às células para(ollculareida tircóide, também chamadas células C pam indkar que pnoduz.em ca/citonina, umhormônioenvolvidocom a rcgulaçAodonfvel nor· mal de cálcio nos líquidos corporais (Gartner e Hiatt. 1997). As céiukls C se diferenciam a partir das células da crisro n~uml que migram dos arcos fatíngeos para o quano par de bolsa~ faringea<.

QUINTA BOLSA FARÍNGEA Ao desenvolver~se. e.~ta estrutura rudimentar se tOI'Il(l parte dn quarta bolsa faríngea e ajuda a formar o corpo ultímobnanquinl.

SULCOS FARÍNGEOS Durante a quana e a quinta semanas. us regiões du cabeça e do pescoço do embrião humano possuem quatro sulcos (fendas) faríngeos de cada lado (Fig. 11.18 a 0). Estes sulcos scparun1 os arcos faríngeos, externamente. Apenas um par de sulcos contribui para estruturas adultas; o primeiro par per.<istc como o meato auditivo externo (Fig. 11.8C). Os outros sulcos licam dentro de uma depressão em fonna de fenda - o selo cerYica l - e. normalmente. são obliterados ~m esta dur-dlltc o desenvolvimento do pescoço (Fig. 11.48. De F).

bulbar e vent.ml, alongada (Figs. 11.8 e 11.9). Sua conexão com

MEMBRANAS FARÍNGEAS Forêmen cego da Ungua

Tuba auditiVa (tlJba laMgoelmp4nlca) e cavidade do tlrnpano (bolsa I)

Selo tonsllar e epil611o da eupertlde da tonolla palatina

língua

(bolsa 11)

Trajato do

dueto tlreoglosso

Tlreólde

l&~nge

Timo (bolsa IIII

• Fig. 1 1.9 Cone sogital c•qucrnático d<L< regi!lcs do cabeço. pescoço e tórax SUJ)C!riorde um reco de 20 scnuums mostmndo os derivados adultos das bolsas faríngea., c a dc11cidn dn cireóide pW'a o pescoço.

As membranas faríngeas aparecem nos soalhos dos sulcos faringeos de cada lado da< regiões da cabeça e do pescoço do embrião humano, durante a quruu semana (Figs. 11.1 H e 11.3C). E.<ta.< membranas se formam onde o epitélio de um sulco e o ele uma bolsa se aproximam um do outro. O endoderma das bolsa.< e o ectoderma dos sulcos são logo separados por mes!nquima. Apenas um par de membranas contribui paro a formação de es· trutums adultas: apri=ira nwnbraJ1á/arfngta.juntamente com a camada interveniente de mes!nquima. toma-se a membrana do tímpano (Fig. 11.8C).

A maiorU du . _ l i u do coboça e do poocoço ae uriJiM dwule OlnlllfOf'!NÇio do !lpOidbo Wfqoo IW - a d ulta. A nW· or .,..ne dos defeitat ~ta remooneecen~e~ do apuelho flll'f,.., que, DOI'!IIlllmente, ~com o tte.lvolvlmemo du OMJV• lllrU tldulw (Strlcker cc ai., 1990).

O APAREU<O FAAfNGEO fBAANOUIAL) • 183

-'•'.....~.

• Fig. 11 . 11 A . f"'Cogrufin da cabeça c do pescoço de uma cnança nlO"\\rando muco escom::ndo da abcr1ur.1 c Atcma de um sc10 branquial (s~ta). de locaht;a~lo imediatamente anterior ao mú-hCulo estcmoclddomru;:tó tdco. 8 , Fotografia de um seio brnnquiaJ fc11a durante sua excisão. A abetuma cxtcnu\ na pele do pe..~ e o lt3jeto original do !!oeio no tocido ~ubcutânoo são indicados pelas linhas traccjudall. (De Swenson O; Pediotric Surgny. Ne w York. Appleton..CCntury~Oofts. 1958.) C, I"''t ogrnfia ilu)l.tnmdo uma fhtula bronquial cm mulher aduha. O calcler entra pela abertura intcnm no s..:10 10n~ilnr (sl'la branca), p:l)~• pela ff!tltlla e Mli pela abcnura no pescoço (J·e/a JJrrllt). D, Rrtdiogmfin feiHI ttpós a injcção de um meio c.lc contmMe. mo~mmdo o ltajelO da ffstula (uta) no pcM:oço. (Cortesia do Dr. DA Kernahan. The Childrcn 's M..:.morinlllol)pilnl, Chicago.)

184 • O APARELHO FARfNGEO (BRANQUIAL)

Pequenos seios (depross(lee) e cistOS auriculares slo freqOenremcnte encootlado8 em uma m triansular da pek anterior ao pavilblo da orelha externa (Fig. I l.IOF); no entanto. podem ooon-er em outros locais em tomo da orelha ou em seu lóbulo. Apesar de atpna seios e cistos serem remanescentes do primeiro sulco flltfnaeo, outro6 representam pregas eetoclmnica8 seqtleatradu dutaote a10nnaç11o da orelha a partir das salienew auriculares (as ~as que formam o psvilhlo da orelba). Esrea pequenos seios e cdloe slo cta.sificados como anomalias 111<110m1e nlo representam oonaeqOeocias médicas sérias.

Mú&<:ulo esoemocleldomasoókleo

Tendão do m Uscuk) estemocleldomastóideo

• Fig. 11 .1 2 Fotografia das regiões cefálica. cervical e torácica supc· rior de uma mulher de 27 anos de idade mostrando a intumescê.ncia Os seios bhmquiais slo lncomuns, e quase todos os que se abrem extemamenre nos lados do peseoço multam da nlo-obUtenÇio do segundo sulco farlngeo e do seio cervical (Figs. I 1.1 ODe I I. I IA e 8). Tipicamente, a fosoeta cega. ou seio, abre-se ao tonao da borda anterior do .músculo este1110Clleidotnut6ideo no terço inferior do pescoço. Em.ee(Ca de 5'11> dos casos. OÇOITOIII anomaliu de outros sulcos farlngeos (primeiro, terceiro ou quarto) (Cole e Oilndi. 1996). .Qs . . - b nnqulüt - - slo, comumeote, detectados duranre.a primeira inf1ncla por causa da deacqa de IIIIIOriaJ mucoso por seus oriffcios no pescoço (Fig. I t .I IA). Estes st/01 cttvlciiU lureraís s11o bilaterais em cerca de IO'll> dos casos e comumenre estio associados a seios auricuJ•s. Os seios bnutq.W. lllte.- se abrem na faringt e s11o muito raros. Pelo fato de, usualmcnle, se abrirem dentro do seio toosiw ou perto do arcop&Wofarlngto (Fig. I !.IODe F),quase todosesres seios re>ultam da persist!ncill da parte proximal da segunda bolsa farfngea. Nonnalmeltle, es1a bolsa desapatece quando a arnfgdala palatina se desenvolve; seu remanescente nonnal to seio mnsilar.

Umaftstu/a brtl(lquiQ/6 um caaaJ anormal que se abre, internamente. dentro do seio mnsilar e, ex~nte, do lado do peacoço. Esta anomalia. rara, resulta da persllllfncia de partes do seJllllllo sulco e da segunda bolsa farlngeos {FtJs. I I. IOE e Fe I I.JJCeD). A fia.. tula ascende de sua abertura no peseoço pelo keido su~ e o músculo platisma att atin&ir a bainha CIIIOIIdea (Moore, 1992). A trstula entio oorte entre as artl!riu carotida inlema eextmnl, e abrese no seio tonsilar. Os pacientes mais velhos podem aeedtum gosto desagradJivel na boca por causa da descarga de IIIIIOriaJ da ffstula

produzida por um cisto branquial imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóidco. O cisto nllo era visível ao nascimento. mas a

intumescência se desenvolveu lentamente, após os 20 anos. O cisto foi relirado com sucesso. (De Moore KL: Clinicallv Oriemed Anatomv. 3"' od. Baltimore, Williams & Wilk.ins. 1992.) · ·

os bnnqulals e drenarem nestes, os cistos bnnqulals freqüentemente se situam livres no pescoço. imediatamente inferiores ao lngulo da tiiiDdftlula. Pode!n, - . s e IOnnar em qualquer altura ao longo da borda anterior do ""*"*o e_,.,.,leidomastóideo. Em geraL os cistOS bnnqulals 110111011te se tomam ~p~~morea ao final da infllncia, ou no iJIIc:io da idade adulta, qowodo produllOin no pescoço urna intwnosceocia indolor, que creaco lenlamenle {F"tJ. I 1.12). Os cistos aumen· tam por causado ac:olmulo de llquido eclecrito$ celulares derivados da deacanw;lo do revesllmeoto epireUal (f'ia. 11. 13). CistoS braoquiais fonm obeervados nas panoliJe6ides c podem ·sur&ir a partir da dege. nençio cfstica e do IICtlmulo de seç:oçOes em reoooanescentes embrioMrios que, normalmente, desaparecem (Cbetly c Forder, 1991).

Normalmente. as Clllilqens farfn&eas deaaparecem, exceto algumas partes em que formam lipmeotos ou ossos; entretanto, em C<OSOS roros, remaooeocen""' Clrtilaginosos, ou óe8eos. das cartilagens dos arcos farfngtos •I*CCOm sob a pele, illeralmente, no pescoço (Fig. I 1.14),sendo uaualonecoteeocontrldos omposiç11o anterior ao terço inferior do músculo esternocleidomast6ldeo (Fig. li.IOF).

na orofaringe.

O terceiro e o quarto arcos farlngtOS ficam llituados no inleriordoseio cervical {FtJ. 11.1.08). Podem persistir partes remanesc:e<11es do seio cervical e/ou do segundo sulco farlngoo, fonna.ndo um cisto esf6rioo ou alongado (Ftg. I I .I OF). Apesar de poderem estar associados a sei-

O desenvolvimento anormal dos componentes do primeiro arco farlo;ogeo resulta em vúias anooooaJias eonahitas dos olhos, orelhas. noandlbula e p&Wo que, juntas, constll\oelll a slndrome do primeiro arco {FIJ. I l.IS). Acredita-se que este conjunto de sinlomas re>Uite da migntiÇlo insuficiente das ctlulas da crista neural para o primeiro arco, durante a quarta semana. Hd duas IMIIi[tstaç&s prlncipdls da sfNirot>Ut do primeiro orw (Behnnan e1 ai., 1996; Sulik. 1996):

O APARELHO FAAiNGEO (BRANOUIAI.) • 185

1 Fig. 11.13 Cisto do sulco branquial (8). Es1a é uma imagem po< IOI1108ralia compullldori.uda (CT) do regillo do pescoço de uma mu· lbcr que apresentOU um "caroço'' no pc.ocoço. semelhante ao mowado 01 Fig. I 1. 12. O cisto de baixa den~tidadc ~ anterior ao músculo esleroocleidomastóideo direito (s). ao n(vel do osso hióide (h). O aspcclo normal da bainha carotídea (c) é mostrado para comparar com a bainho oomprhnidn do lado direitO. {l)ç McNob T, M cLennan MK. Margolis

M: Rudiology rounds. Ca11 Fw11 Pily.<lclcm 41 : 1673. 1995.)

• Fig. 11.15 Fotografia de um reoém-nn~~Cido com a síndrome do pri· meim nroo, um padrfto de unomaJita$ resultante da migraçllo insuficiente das c~ lulas da crista neurnl paro o primeiro arco farlngeo. Observe o <cJiuimc: orelha <kformada. aptndioe pr6-auricular, dcfcílo na boche· cha entre a orelha e a boca. hipopla...~ia da mandlbula c rn.acr(lS(Omia (boca gtunde).

peqoeoa (microgoada). qoe causa o cleslocamcoto pollerior da Ungua c a obaltUçlo ao f~harnento oompleto dos proces· sos palatinas, resultando em fenda palatina biJateral.

1 Ag. 11.14 Fo1ografia de ''esllgio branquial canilaginoso sob a pele do pescoço de orna criaoça (Wa). (De Raffensperger JG: Swenso11 's Ptdiatdc Surg~ry, S'h ed. New York. Appleton·Century··Crofts, 1990.)

• A alndrcme de T..-bér Collbul (disostose mandibulofaciul), causada por um gene autoestunico dominante, apresenta hipoplasia malar (subdescnvolvímenlo insuli<:;eaae dos ossos ziaonw;cos da face). com mclinaçlo para baixo das fissull3 palpebrais, clefcilos das p61pebll3 inferi.,.., orelhas ddor· nuodas e, às \'CUS, anomaliu das orelhas ~ e inlema. • A IÚICII'OIDé de Pltne Robla tconsdtulda po< lúpoplasía da mandlbula, fenda palatina e <kfeilos dos olhos c da orelha. Muitos casos desta sfndrome slo csporfidicos; no entanto. alauns parecem ter uma base aené1ica. No complexo morfogtnérlco dt Robúr. o defeito Inicial 6 uma mandlbula

Aa criaoças com estas anomaliu nascem sem timo c sem paralireói· dca; cm alguns casos. foi encontrado tecido glandular eclóplco. A doença é caracterizada por hlpoporntireoldismQ conglnlto. susccti· billdade aumentada hs lnfccçOcs. anomalias da boca (encunamento do fihro do lábio [deformidade cm boca <k peixe)), orelhas deformadas <k implantação baixa, fendas nasais, hipopÚlsia da tir.d/de c anormalidades cardíacas (defch08 do arco da aona e do coraçlo). A 1fndl'fJIM de DíGeorge OCOLTC potque tlei'Ceira e aqll<llll boi... fa· rtnaeu dci~am de ac cliferendar no timo c nas paraóreóiclea. Aa 11'101'malidadcs faciaiJ resullam primanam<n~e do clescnvolvimcoto anor• mal dos oomponeoi<S do primeiro arco duran~e a fOI11l.IÇio da face c das orelhas. A síndrome de Di<Jcorse usoalmenle resulta de uma <kleçllo (perda de um seamcn1o <k um cromossoma; Thompson ct ai., 1991). A síndromelambérn pode resultar de WD aenuógcno que alUe da quana à scx«o semana. quando os arcos farfngeos c&~lo se trnnsfonnando nos derivados aduhos.

186

a O APARELHO FAAINGEO (BRANQUIAL)

vimento permanece ligada à língua por um tubo estreito, o dueto tlreoglosso (Fig. i 1.17B e C). As paratire6US. alo altamente vatüveium nllmero (duas a seis) e localit.aÇio. Elas podem ser encontradas em qualquer local perto ou dentro da tire6ide ou do limo (Fig. 11.16). As glindulu superiores slo mais oon....,tes na sua posiçlo que as inferiores (Moore, 1992). Ocasionalmente, uma parariteóide inferior deixa de descer e permanece perto da bifurcoçlo da artéria carótida comum. Em outros casos, pode acompanhar o timo para dentro do tórax.

Inicialmente, o divenículo tireóideo é oco, mas logo se toma compacto. dividindo-se em lobos direito e esquerdo, unidos pelo istmo da tireóide, situado anteriormente ao segundo e ao tercei-

Bolsas farfngeas Faringe primitiva

Esôlago

A ~ incomum a exist!ncia de mais de quatro glindulas paratireóide$.

Provavelmente, as paratireóide$ supranumerárias resultam da di vi· slo doo primórdios' ofiSinals das gllndulas. A aus!ncia de urna paratircóide resulta da falta de diferencioçlo de um dos primórdios ou pela atrof,..de uma glindula. na fase inicial do desenvolvimento.

Membrana faringeos

bucofarlngea

Oivertfculo laringotraqueal

DESENVOLVIMENTO DA TIREÓIDE A tire(~icle é a primeira glândula endócrina a se dese~tvolver no embrião. Ela começa a fom1ar-se cerca de 24 dias após a fenilização, a panir de um cspessamemo endodérmico mediano no soalho da faringe primitiva (Fig. 11.17A). Este espessamento logo

forma uma pequena bolsa, que faz uma protrusão - o diverticuJo tireóideo. À medida que o embrião e a língua crescem, a tircóidc em desenvolvimento desce pelo pescoço, passando ven-

Antigo tocai

Estomodeu

htólde em

membrana bucolaringea

tralmente ao osso hióide e às cartilagens laríngeas em dcscnvolvimemo. Por um cun(> peiÍ(>do de tempo, a tireóide em desenvol ·

Dueto ti reoglosso

Osso hióide

Paratireóide que não desceu Dueto tireoglosso

persistente - - -·

Tecido t(mico

~aoessórlo

Tireóide

hióide

L--+-- Cartilagem tireólde Forãmen cego da l(ngua

Paratireóides superiores Traquéia

Manúbrio do ~------! estemo Timo retroesternal

Cordão de tecido timioo persistente Lobo piramidal da tlreóide

D Pa11Btireó·ide inferior ectópica

Corpo do esterno

• Fig. 11 .16 Desenho de uma vista Mterior da Lireóide, do timo c das

paratircóides iluslrando várias anomalias oongênitas que pOdem ocorrer.

• Fig. 11.17 Desenvolvimento da tireóide. A, B e C, Cortes sagitais esquemáticos dns regiões da cabeça e do pescoço de embriões com 4, S c 6 semanas, ilustrando estágios sucessi\'OS do desenvolvimento da ti· reóide. D. Corte semelhante da cabeça e do pescoço adultos mostrando o trajeto feito pela tireóide. durante sua descida no embrião (indicado pelo antigo trajeto do dueto tireoglosso).

O APARELHO FAAfNGEO (BRANQUIAl) • 187

envolvido na replicação e crescimento da.s células foliculares da tireóide (Fisber e Polk, 1989). _ _ Dueto tireoglosso persistente

Lobo piramidal

CiiiOI podem formor--oe em qualquer ponto 10 1011$0 do tnJeiO do duelO lileoal.oao. dunlnle a dciJCida da tire6âde da 1f118ua (fig. 11.19A

Istmo da Hreóide

• Fig. 1 1.18 Fotografia da superftcie anterior de uma tireóide adulta dissecada mostrando a persistência do dueto tireoglosso. Observe o lobo piramidal que ascende da borda superior do istmo. Ele representa a porção persistente da extremidade inferior do dueto tireoglosso.

ro anéis traqueais em deseMolvimento. Com 7 semanas, a tireóide já a.'\sumiu sua forma definitiva e, usualmente. já atingiu sua

posição final no pescoço (Fig. 11. 17D). Nesta ocasião, normalmente o dueto tireoglosso já degenerou e desapareceu. A abertura proximal do dueto tire<>gk>sso persiste como uma pequena fosseta cega. o forâmen cego d a língua. O lobo piramidal se estende superiormente a panir do istmo, em cerca de 5()% das pessoas. O lobo piramidal pode estar preso ao osso hióide por tecido fibroso e/ou muscular liso - o eleva dor d a lire61de. O lobo piramidal e o músculo liso associado representam a persistência de parte da extremidade distal do dueto tircoglosso (Fig. 11.18).

Durante a 11 .' semana, começa a aparecer colóide nos folirulos tlre61deos; daí em diante. pode ser demonstrada a concentração de iodo e a sintese dos hormônios tireóideos. Estudos demonstraram que um fato r de crescimento da epiderme, semelhante à insulina, assim como outr(>s fatores relacionados. está

e B). Nonnalmenre, o~ tire,oglosso se atrofia e deaaparece, mas um resquício dele pode persistir e formar um ciMo no 1fnauo (Uno et ai., 1996), ou no porre anrerior do pescoço, U$UI)menle IOJO abaixo do osso hióide (Fia. 11.20). A maioria dos ci.IIOI do dueto lireoJiouo t percebida em torno dos $ anos de idade. A alo oer que u lesl!es eejam infec:tadu, a maioria t INintoaWica. A tumonç1o produzida por um curo do doctc tireorlo.uo usualmente ee desenvolve como uma muaa móvel, progressivamenle =ocente e iDck>lor (Fia. 11.21 ). O cisto pode oonter alpm tecido llre6ldeo (Johnoon et ai., 1996). Após a infec:çlo de um ciMo, em al81J11$CUOS ocàmo perfunçlo da pele, formaodo um leio do dadll ~que, ul ualmenle, se abre no plano mediano do pes.:oço, tllllerionnente b cottilqens larlngeas (Fig. 11.19A). '

Uma tireóide octópica t uma IIIIOIIIalia oong&úla infJeqlleDie e, usualmenre• .., localiza ao lonso do tr..., normal de 1ua deocida da llngua (Fig. 11.17C). Oleddoalu!d..Wdredldeol..,..l6olipo mais oomum dentte os tecidos tireóideos oct6picoe; lile6Uieols intralinguais s1o encontradas em até 10% das aut6psiu, apesar de serem clinicarnenre relevante$ em apenas I em 4,000 pacienleS com doen~ da tire6ide (Spinnet et ai., 1994). A des.:ida incompleta da tire6ide resulta em uma llretllde 11lbi1Qaual, que aparece na parte

Forâmen cego da lfngua

Osso hlóide

A Abertura do seio do dueto tireoglosso

lireóide

Cisto cervical do dueto tlreoglosso

' Fig. 11.19 A, Desenho esquemático da cabeça e do pescoço mostrando as localizaçõçs possíveis dos cistos do dueto tireoglosso. t:m seio do dueto tireoglosso também é ilustrado. A linha tracejada indica o trajcro do dueto tireoglosso durante a descida da tircóide em desenvolvimento. do rorArncn cego para sua posição final na pane anterior do pescoço. 8, Esquema semelhante ilustrando cistos lingual e cervical do dueto tireoglo.s...~o. A maior parte dos cistos do dueto tircoglosso se localiza imediatamente abaixo do osso hióide.

188 • O APARELHO FAAfNGEO (BRANQUIAL)

Tlreóide lingual

-----.,~ForAmen cego da ingua

Tecido tireoidiano acessório

Osso hlólde

Tireóide ceMcal

~~~~!," normal da Lobo piramidal da tiraól<le

• Fig. 1 1 .22 D..:senho esqucmáti<.:o t.la cubc<;u e do pc;.o;coço mostrando os locais usuais do tecido tireóideo ectóJ'ico. A linha lracejada indiéa o

trajeto seguido pela tireóide durante sua descida e o amigo trato do dueto tircoglosso. • Fig. 11.20 Cisto do dueto tircoglo~so típico em uma menina. A massa lirrne e arredondada (indicada pelo de~.nho) produziu uma intumescên-

cia no plano mediano do pescoço. imediatamente abaixo do osso hióidc.

Cisto do dueto tireoglosso Epiglote cartilagem tlreólde

• Flg . 11.21 Imagens por tomografia computadorizada (CT). A. Nível da membrana tfreo·hióidea e da base da epiglote. 8 . Nível da canilagem tircóidc, que está calcificada. O cisto do dueto tircoglosso se estende, cefalicamcnte. at6 a margem do osso hióide. (Cortesia do Dr. Gerald S. Smyser. A ltru Heolth System, Grand fl)l'kl>, J\D.)

O APARELHO FARINGEO (BRAI'IOUI~L)

189

• Fig. 1 ~ ·~3 A, f-"o~o~raf~n de un~ll ma..~s~ circó~dca s.ublingu~l c".l uo:-a mcnin~ de 5 anos de idade. 8. Cintigrafia pc:lo pcrtccncuuo de tccn~cio· 99m. mos~rando uma H~có•dc !t~bhnguul ~n'l C\•.•dC:ncJU de tcc1do ure6tdeo functonante, na parte inferior t.Jo pet.Cc..)Ço. (De Leung AKC, Wlm' AL. Robson WLLM: EclOplc.: thyro•d glund l'>Hnuh•hng a thyroglt"'ssal duct cyst: A ca~ reJ)()rt. Ctm .1 Surg 38:87. 1995.)

superior do peS<:oço, oo nfvel do osso hlólde, ou imediatamente abai· XO (Figs. 11.22 C 11.23). 8m acral, umatireóideectópiea sublingual no peS<:oço t o único tecido tireoldi ano presente. ~ cIi nicamente i m. portante diferenciar uma tireólde ectóplca de um cisto do dueto tireoglosso ou de UJna tircóidc. accssórh• para evitar a "moçtlo ci· rúrgica inadvertida da tirtdiiÚJ (Leunaet ai .. 1995), porque este pode ser o único tecido tireóidea presente. Delxlll' de reconhecer a tiroóide pode levor a pessoa a tomor-&e pennanentemente dependente de medicaçlo tireóidea.

DESENVOLVIMENTO DA LfNGUA Qu= ao final da quana semana. uma elevação triangular mediana aparece no soalho da faringe primitiva. imediatamente rostral ao foriirneo cego (Fig. 11.24A). Esta elevação - o broto lingual mediano (tubtn:ulo [mpar)- ta primeiro indicação do desenvolvimento da llngua. Logo, dois brotos lingual$ dblals (proeminências linguais laterais) se desenvolvem a cada lado do brolo lingual mediano. Os ~s brotos linguais resultam da proliferação do me.'lênquima n:!S regiões ventromediais do primeiro par de arcos faríngeos. Rapidamente, os brotos linguais distais aumentam de tamanho. fundem-se um com o outro e crescem sobre o broto lingual medial. Os broro.<linguais distais fundidos fonnam os dois ruços anteriores (part• oral) da lfngua (Fig. 11.24C). O plano de fusão dos brotos linguais distais é indicado, na superfície. pelo sulctJ m~ditmo da lfngua e, inLernamente, pelo septo lingual fibroso (Moore, 1992). O broto lingual mediano não forma nenhuma pane reconhecível do lfngua adulta. Afonnuçtlu tio terço JHJJterior (parte farfngea) da lfngua é indicada por duas elevações que se desenvolvem caudalmente ao forâmen cego (Fig. I 1.24A): • A cópula (do lat., laço, ligaçno) se formo pela fus~o das panes ventromediais do segundo par de arcos farfngeos.

•

A saUência JdpohratUJUinl se desenvQi ve caudulmcntc

cópula a panir do mesênquinuo nas punes ventromcdiais do terceiro e do quano pares de arcos.

À medida que a língua se desenvolve. a cópula é gradativomente encobena pela saliência hipobranquial e desap:orece (Fig. I 1.248 e C). Como resultado. a pane farlngea da lfngun ;.e de· senvolve a partir da porção rostral da saliência hipobranquial. um derivado do terceiro par de arcos farfngeos. A linha de fusão das panes anterior e posterior da lfngua é indicada por um sulco em fommde V -o s ulco lennlnal (Fig. 11.25: ver também Fig. 11.24C). O mesenquirna do arco farfngeo forma o tecido conjuntivo e os vasos da lfngua. A maioria dos mtisculos da lfngua deriva de mioblastos. que migram dos miótomos occipitais (Fig. 11.6A). O nrn•o hipoglo»u (NC XII ) acompanha os mioblastos durante ~ua migração c inerva o~ músculos da língua à medida que estes se desenvolvem. Toda a lrngua está dentro da boca ao nascimento: seu terço posterior desce para a orofaringe aos 4 anos de idade (Sperber. 1993).

Papilas e Corpúsculos Gustativos da Lfngua As papila• linguais aparecem ao final da oitava semana. Primei·

ro aparecem as J)(ll>ilas circunmladas e as folidrea.f. junto aos ramos terminais do nervo glossofaríngeo. As JHl/>iltJs fimfliformes aparecem mais tarde. junto à.• terminações do ramo da corda do tímpano do nervo facial. As papilas linguais mais comuns, conhecida.• por papilasfilf{<mrres por causa de sua fonna semelhante a fios. se desenvolvem durante o inicio do perf(ldo fetal (lO a li semanas). Elas contêm tenninações nervosas nfercntcs, sensíveis ao tato. Para detalhe~ hisaológicos e anatômicos sobre as papilas e corpúsculos gustativos. ver Connack ( 1993) e Ourtner e Hiatt ( 1997). Os corpúsculos gustativos se cJcscnvulvcm durante ns se ma· nas li a 13 por interação indutiva entre as céluhL< cpitcliuis da

190 • O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

__. IBrolo lingual distal

Arcos:

--Broto lingual mediano

deglutição pelo feto (Sperber, 1993). Respostas fetais na face podem ser induzidas por substâncias de gosto amargo entre as semanas 26 a 28. indicando que as vias reflexas entre os corpúsculos gustativos e os másculos faciais já estão estabelecidas neste CSiágio. lnervaçiio da Lfngua

'-- l' ro1omi,nên1cia hipobranquial Suk:o la ringotraqueal

Proeminência hipobranqu~l

Rima da glote (abertura para o aparelho vocal}

____..su~co

Parte oral da 1/ngua

mediano

Pap41as circunvaladas

Parte faringea da lingua

~--- Foràmef'l cego da lingua

O desenvolvimento da língua explica sua inervação. A inervação sensorial da mucosa de quase a. totalidade dos dois terços anteriores da lfngua (parte oral) provém do ramo lingual da divisão mandibular do nervo trigbneo. o nervo do primeiro arco farln-

geo, que forma os corpásculos linguais medianos e distais (Fig. 11.24). Apesar de o nervo facial ser o nervo do segundo arco farlngeo, seu ramo da corda do tímpano inerva os corpúsculos gustativos dos dois terços anteriores da língua, exceto as papilas circunvaladas. Como o componente do segundo arco. a cópula, é recoberto pelo terceiro arco, o nervo facial não inerva nenhuma parte da mucosa da llngua, exceto os corpúsculos gustalivos da parte oral da língua. As papilas circunvaladas, na parte oral da língua (Fig. 11.25), são inervadas pelo nervo glossofarfngeo do terceiro arco faríngeo (Fig. JJ.24C). A razão usualmente proposta para explicar este fato é que a mucosa do terço posterior da llngua é tracionada anteriormente, durante a formação da língua. O terço fJOSterior da lfnguo (parte faríngea) é inervado sobretudo pelo nervo glossojitrfngeo do terceiro arco faríngco. O ramo laríngeo superior do nervo vago do quarto arco supre uma pequena área da língua anterior à epiglote (Fig. 11.24C). Todos os músculos da língua são supridos pelo nervo hipoglosso (NC XII), exceto o palatoglosso, que é suprido pelo plexo faríngeo por fibras provenientes do nen1o vago.

As anormalicW!c:s da língua .00 incomuu., exceto a fissuraçlo da língua e a hipertrofia das papilas linguais, quo slo caractor&licas das crianças com a síndrome de Down (ver Cap. 9).

Derivados doa Arcos da Lfngua

farfngeo O 2° arcoVil-corda farfngeo mandibular) do limpano) O 1° arooV-divisão (NC

(NC

3° arco farfngeo •

1 (NC

IX-glossolarfngeo)

4° aroo faringeo

•

(NC X-vago)

• Fig. 11.24 A c B. Cones horizontais esquemáticos da faringe ao nf· vel mostrado na Fig. 11.4A. mostrando estágios sucessh+os do desen-

\'OI\·imento da língua durante a quarta e a quinta semanas. C, Desenho da língua adulta mostrando o suprimento nen•oso de sua mucosa origimírio dos an:os faríngcos.

língua e as células nervosas gustativas invasoras provenientes dos nervos da corda do úmpano, glossofaríngco e vago (Sperber, 1993; Gartner e Hiatt, 1997). A maioria dos corpúsculos gustativos se forma na superfície dorsal da língua, e alguns se desenvolvem sobre os arcos palatoglossos. o palato. a superffcie posterior da epiglote e a parede posterior da orofaringe. A injeção de sacarina dentro da cavidade amniótica resulta em aumento da

Os cistos da língua podem derivar de remanesceo1es do dueto rlreoglosso(Fig. I 1.19). Eles podem aumentar de tamanho e produzir sinromas de desconforto forlngeo e/ou d4fagia (dificuldade na deglutiçllo). As ffstulas também derivam da penist&lcia de panes linguais do dueto tiieoglosso; ..,.. se abrem na cavidade oral, alrav~s do [orMun cego.

Normalmente, o freoulo lingual une a superficie inferior da língua ao soalho da boca (Moore, 1992). À1 vezes, o freoulo 6 cu11o e se estende até a ponta da língua (do s;r.,grõssa). hto interfere com sua protnlslo li= e pode romar diffcila IIJIWIIelltaçllo. A língua presa

O APARELHO FARfNGEO (BRANQUIAl.) • 191

r-- - (parto Do;s te~ antefto<es 001Q

Papolas circunvaladas - -...,::::::::

> - - (pMo Terço postorior larlngoa) Tonsila palatina- - - - ! :

• Fig. 11.25 l'otografio do d<l<'O de uma l!ngua adulta («pé<:ime clldu••trieo). O forâmcn cego i ndica o local de origem do divenículo tireóideo c: do dueto tircogloxso no embrião. O sulco tenninal demarca as parte;; oral e: faríngea da língua. de dc!lem·oh·irm:nto difertnLe:.

olá prqente em oeru de I em 300 crionças nort<>-americanu, mu, u.sllàlmente, nlo tom Jignificodo funcional (Behrman et ai .. 1996). Bm geral, um frenulo curto se distende com o tempo. tomando doo· ncoes•'ri• a COITCçlo cinlrJica desta anomalia.

DESENVOLVIMENTO DAS GLÂNDULAS SALIVARES Durante a sexta e a sétima semanas, as glândulas >alivan:< começam a dc>cnvolver-se como brotos epiteliais compactos a partir da cavidade oral primitiva (Fig. 11.7C). As extremidade' arredondadas destes brotos epileliais crescem para dentro do mcsênquima <ubj:~cenle. O tecido conjuntivo das glândulas de· riva de células da crista neuraL Todo o tecido parcnquimnto'o (secretor) surge por pmlifemção do epitélio oraL As purótldu.~ suo ns primeiras glândulas a ap:oreccr (no inC· cio da sexttl 'emana). Elas se desenvolvem a partir de brutos provcnicnccs do revestimento ectodénnico oraJ junco nos fingu· los do estomodeu. Os brotos crescem em direçilo às orel ha.~ c se

ramificam, formando cordões compactos com cxtrcmid:odes arredondadas. Mais lllrde, os cordões se canalizam - fom1am uma luz - e tomam-se duetos em tomo de IOsemanas. As extremi· d:odes arredondadas dos cordões se diferenci:om em ácinos. A< secreções começam com 18 semanas (Sperber. 1993). A cápsula e o tecido conjuntivo se desenvolvem a p:utir do me~nquima circundante. As su bmandibulares apnn:cem ao final da sexta semnna. Elas se desenvolvem a p:utir de brotos endodérmicos no soalho do e.<tomodeu. Posteriormente, crescem prolongamentos celulares compactos, lmeralmente à ICngua em desenvolvimento. Os t\ci· nos começam a form:or-sc com 12 semanas, c a ath·idade secretorn comcçu com 16 semanas (Sperber. 1993). O crescimento das submandibulurcs continua após o nascimento com a formaçno de ácinos mucosos. Lateralmente à Ungua, forma-se um sulco

linear que logo se fecha por cima pum fonnar n dueto subnwn<libular.

As suhlingua.is aparecem nu oitnvn semana, cerca de 2 scma· nns mais carde que as outrus glândulas salivare.~. Elas se desenvolvem a panir de múltiplos brotos epitcliuis endodérmicos no sulco paralingual (Fig. 11 .7C). Estes brotos se ramificam e se canalizam, formando I O a 12 duetos. que se abrem independcn· temente no soalho da boca.

DESENVOLVIMENTO DA FACE Os primórdios da face começam a aparecer no início da quana semana. em tomo do grande esromooeu (Fig. I 1.26..1 e 8 ). O desenvol''imemo da face depende da influência indutora dos ccnlros organizadores do prosencéfnlo e do rombencéfalo (Sperber, 1993). O centro organizador proseneefállro, derivado do mesoderma precordal. que migm du linha primitiva. fica localizado rostralmentc à notocorda e venmtl ao prosencéfalo (ver Cap. 19). O centro organizador rombcncefállco se situa ventral mente ao rombencéfalo. Os cioco primórdios da face upnrecc1n como proeminênci·

as em torno do estomodeu: • A proeminência fronton:osal Cmpar • O par de proem.inênci:os maxilares • O p:or de proeminênci3.~ mandibulares Os pares de proeminências derivam do primeiro par de an:os faringeos. As proeminências são produzidas pelo mesênquima derivado das células da crista neural, que migram para os :orcos durante a quana .emana do desenvolvimento. Estas células são a principal fonte dos componentes do tecido conjuntivo. inclusive da.< cartjlagens. ossos e ligamentos das regiões facial e oral. A proeminência frontonallltl (FNP) circunda a pane vcntro· luteml do prosencéfalo. que dd origem às ve.vfculas ópticas formadoras dos olhos (Figs. li .2611 u C c I 1.27). A porção frontal

192

a O APARELHO FARfNOEO (BRANQUIAL)

Proeminência frontonasal

Proeminência maxilar

Proêminoêncla mandibular

Arcos farfngeos {branquiais):

t•

Estomodeu

Proeminência

cardfaca

- - - 2'

A 24 dias

Ptacólde do crislalino

28 dias

Fosseta nasal

&Jico nasolaetlmal

31 dias

___..Fosseta oasai

}

P<oomlnências nasais

Sulco nasolacrimal

33dla$

Meato acústico externo (primeiro sulco farlngeo)

Proemiflência nasal medial

Meato acUstico externo é ouvido exu~mo

E 35dla$

• Fig. 11.26 Esquemas ilustrando os estágios progressivos do desenvolvimento da face humana.

OAPAAELHOFARfNGEO (8AAN0U1All •

~----Narina _ _ _ _ _"""'-

---- Maocfb~A. -----;~

Proemln6nclae nasais medial& fun<tlndo-118 entre ai e oom u proemll\êllCias maxllaree

48dlu

Segmento lnlormaxllar

10 semanas

14 semanea

• Fig. 11 .26 Conrinuação.

Mealo ACU11ico externo

1113

194 • 0APARELHOFo\RiNGE0(8RANOUIAL)

Proeminência trootonasal

P1oomlnêncta maxilar Entraaa ooestomo<l<tu ____, Proeminênaa ma'ndrt>ula" - -

Veia umbilical

Te•ce•ro atco larfnjl<>O -~ QuMo a rco laringt>o - Entrada para o

celom~a - -

intra-embrionário

Modula espinhal

• Fig. 1 1. 27 Mícrogrdfi3 c:k:tri\nk;a de "arredurn de um:1 vi'it:a \oCnln•l de embrião no cs-uígio 14 (J() a 32 c.li3\), (Cortesia do Pro(C'\SOf Emén1o L>t. KV HmrK:h o.cn, ~;t editini~chc Fakuh!lt. fn,titut fUr An::ttomie. Ruhr · Unh·c~ it :it fJnc:hum, Alemanha, ,

tnd do c:stumodeu e do nariz. As prot minências maxilares fnr·

furmm. Eles re~;ul tam d:~ Cus:lo dus ..:xtremidades mediai!>~ tJH, IJI'll· cminênck's mandibulm·cs no plano mediano.

mam "' limite~ laterais do es1omodcu, c a.s proeminênt"iulii mandibulares t•onstiluem o limiH! caudal da boca primiti v:l !Fig.

Ao li nal da quarta semunu. cspcs~amcntos ovaladO!- bil:ucrai~ d<l cctodenna superficial - os plac6ides na.~ais (primónlitJ' do

11 .27). A< cinco proeminência' da face !oào centros d e crescimen-

nartl

to aah·o' no mesênquima subjaccnh:. E\lc tecido conjumivo crnbrion:íriu é contrnuo de UO'k1 proeminência à uutm. O desenvolvimento da face ocorre principalrncnlc cmrc a quarta e a oitU\'fi se-

ínfcro-lmcrais da proeminência frontonasal (Fi~. 11 .28 e 11 .2911 c 8). Inicialmente. estes placóidc~ ~ào con"·exos. porém rnah Hardc ~àu distendidos até produ tirem uma depressão r:.ba em cada placóide (Hinrichscn. 1<.185). O m esênquima na< margcn> do, plm.:óides prolife ra . pmdu zinc.Jo clc\'ações em forma de fcrrmJu· ru - us proeminên cias n asuis mediais c laterais (Fig. I 1.290 c E). Como resultado. os placóidc< •msais agora ficam no fundn

tia FNP fo rnm a cesw ; a parLe nasnl dn Ft\'P forma n limilc ros·

'""'"" (Fig. 11 .2M a G). Au li nal do pcrfodo embrionário. a face tcnl UllUl aparênc ia inqucstio navclluc nl..: huma na. As pmporçOC!-1 f11Cil1is s..: dc~envolvem dur:1ntc (, pt.:rfodo fel:.ll (Fig. I I.26H c 1). A muntJn, ula c o lábio inferior si\o us p1·in'lci1't'S partes dél face a se

e das ca\'idadcs na!'l::tis)- ~ desenvolveram

n:lo;; parte~

O APARELHO FARfNOEO (BRANQUIAL) • 1 95

Ptacóide nasal .... --- .. Nivel OOS cortes

Estomodeu

M&sênquima (derivado

<to mesoderma}

f'lacóide nasal (dertvodo do ec:t-nna oupelficlal)

c Fosseta nasal

• Fig . 11.28 Micmgrafin elctrônicu de \'arreduru de.: uma \'ista \'Cntral de cmbri~o humano com cen:a de 33 di<u (E<IJigio 15, CRL 8 mm). Ob..wrve o procc~ frontonasal (FNP) proeminente circundando o tdcn«fak>. Ob~rvc também IDl f~\oCta-' na.,aii (NP) localizadas mu l'(aiôcs ' 'cntrolaterai1> da proeminência frontonas.al. Proeminências nasais mediai~ e laterais en\'o)vel'n esta~ rossetas. As proeminências ma).ilare~; (MXP), cuneiformes. fonnanl O!- limites laterais do estomodeu. As proc~ninênc i as mandibulares (MDP), e111 ful'>âO, estão localizadas imcllinttuncme caudais ao e~tomodcu. O Ncgundo arco farfngco (BA2) ~ cluromcntc visível e mostra !<oU:Il) Ullll'iCil!<o pendentes (opérculos). O terceiro arco faríngco (B.t\3) também é c loromentc \'Ís(vel. (De Hinrichscn K: The e.url)· devclopmcm of tn()rphology and pattcms or the racc in thc human embryo. Ac/•· A11t11 Embryol Cd/ Biol 98: I, 198~.)

o ProemlnêÍ1cla na ..I mediei

de depressões. denominadas fosseta., nasais (Fig. 11 .29C e D).

Estas fos,ctas são os primórdios das narinas e das cavidades na.ais (Fig. 11.29E). A proliferação do mesênquimu nas proeminências maxilares faz com que estas aumentem e cresçnrn medialmcnte uma cm dircção h outm c às proemi nências nasais (Figs. 11 .26D a O, 11.27 e 11.28). A migração medial das proeminências maxila-· rcs desloca as proeminências na.,ais mediais em direção ao plano mediano e umll em direçào à ou Ira. Cada proeminência nasal lateral ~ sepamda da

proeminência maxilar por uma fenda denominada sulco nasolacrimal ( Fig. 11 .26C e D). Ao final da quinca semana. os J>rimórdios das ourfculas da orelha ex lema começaram a se desenvolver (Fig. 11.30; vertam· bém Fig. JJ.26E). Seis saliêncllls auricula res (pequenas proliferações de mesênquima) se formam cm torno do primeiro sulco farfngco (três de cada lado), os primórdios do pavilhão da orelha c do meato acústico externo (canal), respectivamenle.

• Fig. 11.29 Estágios progressivos do desenvolvimento de um s:1co m1snl humano (fututa cuviU~&dc nasal). A. Vista ...·entrnl do c111brido co1n ccrcn de 28 dias. 8 a E. Cortes tmns\'encais do lado ~squcrdo do \ftCO naul em desenvohimcnto.

Inicialmente, as orelhas ex temas localizam-se na região do pescoço (Fig. 11.31 ): no entanto. quando a mandíbula se desenvol· ve, elas ascendem para cada ludo dn cabeça, ao nível dos olho> (Fig. I 1.26H). Ao final dn scxtn semana, cada p.-oeminCncin muxilar começou a fundir·~e com a Jli"Oeminência

na.~al

lutcrnl

I 196 • O APARElHO FAAINGEO (llAANOVIAl.}

• Fig . 11.3 0 Micmgr:afiu c lctrúnit.:'l de val'redtlrn da rc:~iUo c.:ranio[ac ial de um c::mbriüu humano com cerca de 41 dias (Estágio 16, CRL 10,8 mm) viNhl t)hliquamc ntc. A pnl.;minê ncia maxilar (MXP) oparece como uma gm ml~ saliência latcrnl c se situa como uma c unha encr.a vml~• entre as prnc minêm; ias na 11n i ~ hucml (LNP>c medial (MNI'). envolvendo a fosseta nn11al (NP). Obt'erve a proeminência mandibul 11r (M DP) .: o estomodcu in•L'tliouamente acima <ST). A'- !'ltlií!ncias auricularcli (Ali) Jlt1de m ser visHtl'. cm :nnbas as bordas do sulco caure os arcos m:mdibulnr c hióiUéO. que f'lwmar!io o meato ~•c ú:-til:u l!xlcrno (EAM). ( De l li•u·ichscn K; Thc early developmenl of morphology nnd patterns oflhc face in thc human embryo. ltd•· ltlllll F.mhryol Cri/ Hlfl/98: I. 1985.)

Ptexo vascular do oouro cabeludo

Narina anterior

Boca - ·O,reltla ext&ma

• F ig . 11.31 V i~ta \'Cntr:tl d:t fm.:e de um embr il'lc, no cNtúgic) Carnegie ::!2. cerca de 54 dia~. Ob~crvc que. ne:-.te e~tágio. os olho:-. cM~ill muito

:-.t!Jlarados e as orelha:-; têm implantação baixu. (De 1'\i!-himum H. et ai: Prnuua!Ot' l'f!lopmt•m qf tht' llumtm with Spu ial Rt>./'Nt>IWI' to Crtmiofa· do/ Stmctu,.<>.,.,. An A tlm ·. Bcthc!)da. fi.·ID. US O CJllli'I IHCnt of H eahh. F:ttuc.tuion. and Welfare, N mit"'lnnll nstitotcs of Health, 1977.)

0 APARELHO FARiNGEO (BRANOUIAL) • 197

• Fig. 11.32 Micrognafia eletrônica de •;anedul'a da região nasal d i1·eita de um e mbrião humano com cerca de 4 l dias (Estágio 17. CRL I0.8 mm) mosuando a pmeminência maxila1· (f\·1XP) fundindo -se com a proeminência mumlmcdial (MNP). Obscr.,.e a grundc fosseta nasal (NP). Podem ser .,.istas pontes cpitcliais entre estas proeminências. Ob~crvc a \11;\pré~:,n o que re presenta o sutc.o nasolacrimal entre a MX P e a J)roeminência nasal lateral ( LJ\P). (De Hinrichsen K : The early de••elop1nent of mOI'phol<)g}' and panems of the face in Lhe hmnan embryo. Adv A11at Embryol Ce /1

Bio/98: 1, 1'185.)

ao longo da linha do sulco nasolacrimal (Figs. 11.32 c 11.33A e 8). Isto est:obelece" continuidade entre o lado do nariz, fonnado pela proeminência nasal lateral, e" região da bochecha fc.>rmada pela proeminênc ia maxilar. O canal nasolacrimal se desenvolve a partir de um espess:omento do ectoderma em forma de bastão. no so:olho do sulco nasolacrimal. Este espessamento dá origem a um cordão epitelial compacto, que se separa do cctoderma e afunda dentro do mcsênquima. ~·1ai s tarde, como resultado de degeneração celular, este cordão epitelial se canaliza, formando o canal nasolacrimal. A extremidade cefálica deste canal se expande. forman-

do o saco lacrimal. Ao final do período fetal. o canal nasolacrimal drena dentro do meato inferior na parede lateral da cavida-

de nasal (Moore, 1992). Usualmente, o canal só se torna completamente :oberto após o nascimento. Ocasionalmente, parte do canal nasolacrimal deixa de se canalizar. resultando em uma anomalia congênita- a atresia do ca/Uil nasolacrimal. Durante a sétima semana, a irrigação sangUínea da face mud:o, da artéria carótida interna para a externa (Sperber, 1993). Esta alteração está relacionada com a transformação do padrão dos arcos aórticos primitivos no arranjo arterial pós-natal. Entre a sétima c a I 0. semanas, as proeminência.~ nasais mediais se fun-

mais subjacentes. A fusão das proeminências nasais mediais e maxilares leva à continuidade do maxilar com o lábio superior e à separação das fossetas na.~ais do cstomodcu. Quando as proeminência~ nasais mediais se fundem. ela~ for·

m:om um segmenlo inlermaxilar (Figs. 11.26H c 11.33C a F). O segmento intermaxilar origina:

• A parte média, ou filtro do lábio superior • A porção pré-maxilar do maxilar e a gengiva associada • O palato primitivo

As partes laterais do lábio superior, a maior parte do maxilar e o palato sec undário se originam das proeminêndas maxilares

(Fig. 11.26H). Estas pl'oeminências se fundem lateralmente com as proeminências mandibulares. Os lábios primitivos e as boche-

eh :os são invadidos por mesênquima do segundo par de arcos farfngeos, que se diferencia nos músculos faciais (Fig. 11.6 e Quadro I 1.1 ). Estes mtt'iCtllfJS ela expressão fada{ são supridos

pelo nervo facial, o nervo do segundo arco. O mesênquima do primeiro par de arcos se diferencia nos músculos da mastigaçlio

e em alguns t)utros, todos os quais são inervados pelos nervos trigêmeos. que suprem o primeiro par de arcos.

dem uma com a outra e com a:s

proeminência.~

maxilares e pro-

eminências nasais laterais (Fig. 11 .26G e H). A fusão destas proeminências requer a desintegração do epitélio superficial que estava em contato. Isto resulta na mjstura das células mesenqui-

Resumo do Desenvolvimento da Face • A proeminência frontonasal fonna a testa e o dorso e a

ponla do nariz.

1t8 • O APARELHO FAAINGEO (BAANOUIAL)

• As proeminências nasais laterais fonnam os lados do nurh:. • As proeminências nasais mediais formam o septo nasal. • As proeminencias maxilares fonnarn as regiões superiore.~

das bochechas e a maior pane do lábio superior. • As proeminências mandibulares dão origem ao queixo, no lábio inferior e às regiões inferiores das bochechas (Fig. 11.26). Além destes derivados musculares, vários ossos derivam do mesênquima das proeminências faciais (Fig. 11 .33). Até o final da sexta semunn. n mnndfbuln e n maxila silo compostos por

massas de tecido mesenquimal. Os lábios e a.\ gmgivas começam a desenvolver-se quando um es pessamento linear do ectodenna, a lllmina labiogmgival. cr=e paro dentro do mesênqui· ma subjacente (Fig. 11.368). Grndntivamentc. a maior pane da lâmina degenera, deixando o sulco lobio[ltnRiva/ entre os lábios e a gengi\•a ( Fig. 11.36H). Uma pequena :lrca da lâmina Jabiogengival persiste no plano medi uno pum formar ojrinulo do lábio superior, que prende o lábio à gcngi va. O desenvolvimento final da face ocorre, lentamente, durante o período fetal e resulta sobretudo das alterações da proporção e das posições relativas doAcomponentes faciais. Durante

Proeminências nasais Fo11e1a nasal

medial e lateral

Parede do prosenoéfaJo MeMnqcima

Sulco naoolac~mol

Ptac61de nasal FOUOIO natlal ,..-

frontonasal

Proeminência nasal me<lial

Cavidade otal

o Prc•mlnêÍ,oie•s nasais med~is fundHjas

Proeminências nasais mediais fundindo-se entre si

Palato primário

Maxilatem ~--1-...- dewnvolvimenlo

Plimó<dlodo

Segmento illtermaJâlar

parti prj-m•xMar do maxilar

• Fig. 11.33 Esquemas iluscrando o desenvolvimento inicial do 1naxllar, do pnhuo e do lábio superior. A. Vista facial de um ernbriao de 5 semanas. 8 e C. Esquemas de cortes horiw ntais nos níveis rnostrudos em A. As setas em C indicam o crescimento s ubseqüent~ das proeminê.ncia$ maxilar e nusui11 mcdittis em direção ao plano mediano e a fu8Ao dm; proeminências umas com as outras. Da F. Cortel'l semelhttntes de embriões mais velhos ilustrando u fusi1o das proeminências nasais mediaJs cnlre si e com as proeminências maxilares para formar o lábio superior.

O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAl.)

o início do período fet:~l. o nariz é achatado e a mandíbula subdesenvolv ida (Fig. 11.26ff); eles adquirem s ua forma característica quando o dcscnvo lvi menro facial é completado (Fig. 11 .26f). O aumento do encéfalo cria uma testa proeminente e desloca os olhos. medial mente. O crescimento da mandíbula e da cabeça eleva as aurículas do ouvido externo até o nível dos olhos. O pequeno wman/ro da face pré·twtal resulta dos seguillles

[afores: • Mandíbula e maxilares rudimentares • Dentes primários que aind a não irromperam • Pequeno Ulmanho das cavidades nasais e dos seios maxilares

DESENVOLVIMENTO DAS CAVIDADES NASAIS

epitelial temporário forma-se na cavidade nasal pela proliferação das c.é lulas que a revestem. Enlre 13 e 15 semanas, o tampão nasal desaparece, após sua reabsorção (Nishimura, 1993). As regiões de con tinuidade entre as cavidades nasal e oral são as coanas primitivas. que se situam posteriormente ao palato primitivo. Depois do desenvolvimento do palato secundário. as coa nas se localizam na junção da cavidade nasal e da faringe (Fig. 11.340). Enquanto ocorrem esta..~ alterações, os cornetos su1>erior, médio e i>Jjerior se desenvolvem como e levações das paredes laterais d:~s cavidades nasais eFig. 11.340). Concomitantemente. o epitélio ectodérmico do telo de cada cavidade na.~al se especializa para formar o epitélio olfativo. Algumas células epiteliais se diferenciam em células receptoras olfativas (neurónios). Os axônios destas células constituem os nervos olfati vos, que crescem para dentro dos bulbos olfativos do cérebro (Fig. 11.34C e 0).

À medida q ue a face se desenvolve, os pltu:6hles twsais se tornam depr,imidos, formando as j(>.u etas >Ja.mis (Figs. 11.28, 11.29 e 11.32). A proliferação do mesênquima circundante forma as p roeminências nasais mediais e laterais, resultando no aprofundamento das fossetas nasais e na formação dos sacos nasais primitivos. Os sacos nasais crescem dorsalmente, ve-n tral ao enc.é falo anterior em desenvolvimen to (Fig. 11.34A). Inicialmente, os sacos nasais estão separados da cavidade o ral pela m embrana oronasal. Esta membrana se rompe ao final da sexta semana . levando a comunicação en .. Ire as c:~vidades nasal e oral (Fig. 11.348 e C). Um tmnpão

Parede do cérebro

a 199

Selos Paranasals Alguns seios par.anasa.is (aéreos) começam a desenvolver-se durante o final da vida fetal, especialmente os seios maxilares; os seios restantes se dcsenvoh·cm após o nascimento. Eles se formam a partir de crescimentos para fom, ou divertículos. das pare-des das cavidades nasais, tornando-se extensões pneu matizadas (cheias de ar) das cavidades nasais nos ossos adjacentes. como os seios maxilares do maxilar c os seios frontais do frontal. As aberturas originais dos divertículos persistem como os orifícios dos seios no adulto.

Cavidade nasal

Ectoderma da super11cie

Membrana oronasaJ Membrana rompendo-se

Palato primário

ACavidade oral

Cavidade oral

Bulbo olfativo

F ibras norvoe,osolfa,tiveiS

Epitélio olfativo

Ungua

Nervos olfativos

Cometos nasais Palato secunclârio

Narina Cavidade Palato primârio

oral

Lábio inferior

Orofaringe

• Fig. 11.34 Desenhos de cones sagitais da cabeça mostrando o dese.nvol"·imento das ca•; idades nasais. O septo nasal foi removido. A. Cinco semanas. H. Seis semanas. mostrando o rompimento da membrana oronasal. C, Sete semanas. mostrando a cavidade nasal comunicando-se com a cavidade oral c o desenvol\·imento do epitélio olfativo. D. Doze semanas. mostrando o palato e a parede lateral da cavidade nas.1l.

200 • O APARELHO FARiNGEO (BRANQUIAL)

A maior pane dos K)os P..,..,asais 6 rudimentar ou ausente nas cri· IDÇU m:ém-nucidas. Oueiru mtUilarea slo pequenos ao nascimen-

to (3 a 4 mm de diAmetro), eresoem lentamente at6 a puberdade e

somente esc.to plenamente desenvolvidos quando todos os dentes pennanente• já tenham irrompido, no inicio da vida adulta. Nlo há seios esfenoidaii ou frontais presentes ao nascimento. As c6lulas (seios) ecmoldais slo pequenas antes dos 2 anos de idade, e nlo começam a crescer rapidamente onces dos 6 a 8 anos de idade. Bm lor· no dos 2 anos de idade, aa duas c6bd.u etmoidais. mais anteriores crescem para denuo do osso fron\lll, formando um seio frontal a cada lado. Usualmente, os stio.s fronllJIJ alo vi~fveis nu radioarafoaa aos 7 anos de idaQe. As duo• cBulas etmo~s mais posteriore• c'reiW:em dentro do os~ esfenóide, em tomo dos 2 anos de idade, fonnaodo dois Stios t$/tMidal$. O crescimento dos seios paranasais 6 impor· ._.,te na alteraçlo do camanho e da forma da face durante a primein e a segunda inllncia e por dar ~cU. à vo~ durante a adoles- · eencia.

DESENVOLVIMENTO DO PALATO O palato se desenvolve a partir de dois primórdios: • O palato primitivo • O palato secundário

A palatogênese começa ao final da quinta semana; no entanto, o desenvolvimento do palato não se completa antes da 12." semana. O período crftic() do desenvolvimento do palt1ttJ vai do final da sexta semana até o inicio da nona semana. Palato Primitivo No início da sexta semana. o palato primitivo (processo palatino

mediano) começa a desenvolver-se a partir da parte profunda do segmenro intenna.xilar da maxila (Figs. 11.33F e 11.34). lnici-

ai mente. este segmento, formado pela fusão das proeminências nasais mediais, é uma massa cuneiforme de mesênquima. entre as superfícies internas das proeminências maxilares das maxilas em desenvolvimento. O palato primitivo forma a parte pré-ma· x i/ar da maxila (Fig. 11.35A e 8). Ele representa apenas uma pequena parte do palato duro adulto (isto é, a parte anterior à fossa incisi"a). Palato Secundário O palato secundário é o primórdio das panes dura e mole do

palato, que se estendem, posteriormente, da fossa Incisiva (Fig. 11 .35A e 8). O palato secundário começa a desenvolver-se no início da sexta semana a partir de duas projeções mesenquimais que se estendem dos aspectos internos das proeminências max.ilares. Inicialmente, estas estruturas - os processos palatlnos laterais, ou prateleiras do palato -se projetam ínfero-medialmente a cada lado da lfngua (Figs. 11.36A a C e I1.37A e 8). À medida que os maxilares e a mandíbula se desenvolvem, a lingua torna-se relativamente menor e se desloca em direção inferior. Durante a sétima e a oitava semanas, os processos palati· nos laterais se alongam e ascendem a uma posição horizontal, superior à língua (Sandham, 1985). Gradativamente, os processos (prateleiras) se aproximam e se fundem no plano mediano (Figs. 11 .36E a H e 11.37C). Também se fundem com o septo na.'al e com a parte posterior do palato primitivo. Acredita-se que a elevação dos processos ou·prateleiras palatinas à posição horizontal seja causada por uma força elevadora das prateleiras in· trfnseca, que é gerada pela hidraLação dt) ácido hialurônico nas células mesenquimais dentro dos processos palatinos (Ferguson, 1988). O septo nasal se desenvolve como um crescimento para bai· xo a partir das partes interna.' fundidas das proeminências nasais mediais (ver Figs. 11 .36 e 11.37). A fusão entre o septo nasal e os processos palatinos começa, anteriormente. durante a nona semana e se completa, posteriormente, na 12." semana, superiormente ao primórdio do palato duro. Gr&dati,•amente, desenvolve-se osso no palato primitivo. formando a porção pré-maxilar da maxila. que aloja os dentes inci-

Dente& tnct.slvos

Fossa incisiva

Palato

Denle lndslv<> .__

Mondfbulo

----~

Sutura entre a ---t=~'-"-. parte pré--maxilar do maxilar e o prOCésso palatiM -~-f=r do maxilar

Osso palatino

• Fig. 11.35 A. Desenho de um cone sagital da cabeça de um feto de 20 semanas ilustrando a localização do palato. 8. O palato ósseo e o arco alveolar de um adulto jovem. A sutura entre a parte. pré-maxilar da maxila e os processos palatinos fundidos das maxilas 6 usualmente visível no crânio de pessoas jovens. Não é visfvel nos palatos duros da maioria dos crânios secos porque estes usualmente são de adultos velhos.

O APAAELHO FARINGEO (BRAHOUIAL) • 201

Plano dos COI'téS C.EeG

Prc>ee•sso palalino medtano

~-'}llr\i1

(f~ ~

SUlco

Olho

Proceuo

Sêplo nasal

\ ~~ • ~ P""'mlnl>ncla INxillr

Unguo

'i/

Proemlnt"""'

pal,tlno lateraf

Processo palatino lateral

mandibular

Comeloa nasais

Nervos olfativos Septo nasal

Cometos nasai.s

polaUno lateral

Fréoulo do l'blo Cavidade nasal

Léblo auperiot

Processos palatinoo laterais fundidos

H Ungua

• Fig. 11.36 A . Esboço de um corte sagital da cabeça embrionária uo final dn sexta semana moslr:ando o processo palatjno mediano. ou palato primitivo. B. D. F c H. Desenho!' do tetO da boca dn sexta à 12.• semana iluslrando o dcsem·olvimento do palato. As linhas uocejadas em De F indkam os loc-<ús de rus1o dos proce.ssos palatinos. As selas indicam o crcscimenlO medial c poslcrior dos processos palalii'M)S htcrais. C. E e G. Desenhos de cones frontai• da cabeça ilusuando a fusllo dos p<o<:e$5(» palatinos laterais entr< >i e com o scp<o nasal, e a sepai'8Çllu das cavidades naws) e oral.

202 • O APARELHO FAAINGEO iBRANOUIAL)

si vos (ver Fig. 11 .35/J). Concomilamemenre. o osso estende·"' a panir dos mo•ilares e dos ossos palaúnos para de Oiro dos pro""ssos pnl01inos lalemis (pmteleiro~.< pai aúnas). fom1ando o pulato duro (ver l'ig. 11 .361: e G). As panes posteriores dc'lc' procC<SQ< nno ><io ossificadas. Elas se estendem poMerionncnlc '

para além do septo nasal c >e fundem para fonnar o palato mole. onclus ive sua projeção mole cónica - a úvula (Fig. 11 .360. F. c H ). A rafe palatina metlitlllll indica a linha de fusão dos pro-. cessos palatino.'\ laterais.

Um pequeno canal nasopalalino pc"i'te no plano mediano

do palalo. entre a pane

pré-m;txil~ar d~•

rmutila c

processos

palalinos das ma.xiJas. Este canal é rcprc:.;cntatlo. nu palato duro adultu, pela fossa incisiva (Fig. I 1.35/Jl. que é a abertura comum dos cmwi.s inrisivos d ireito c esquerdo CMoon!, 1992). Uma sulurn irregular vai da fossa incisi\'a paru us proccs~os alveolares Uo max ilar. e ntre os dentes inci~ivoiHtcnd c o çuninu. de ambos us lados. Ela é visfvel na rcgiüo untcrior do palato tlc pessOa..'\ jovens. Esta sulUrJ indica o nde Ol- palnlo'i primiti vo e secundário embrio nários se fundiram.

AI fmdas do lábio s11~rior ~ do pala/o Jllo comun..r (Thompson ct ai .. 1991; Belu:man e1 ai., 1996}. Os dcfeuoo 55o u>Ualmc:nlc dossificodos de acoroo com criltrios do dcscnvolvimcnlo, tendo a f05S3

incisiva e a papila como marcos de rererenc-ia (Figs. 11.358 e 11.39A). A fenda labial e a palatina •ii<> cspccialmcnlc conspícuas. porque levam a um aspec1o facial anormal c à fala dcftiluosa. Há dois grupos prindpai.f de J~ruJa.'t lt1blal 1 JJOiatina (Figs. 11 .38 a

I > .40):

• f endas envolvendo o lábio supcrinr e o. pnrle anterior da ma· xila. com ou sem en\lolvirnento de pu.t1C!. das regiões remanescentes duras ou moles do puhuo • Fenda~ envolvendo a.11 rcgiOcs duras e moles do paialo As anomalias da. fenda antt:rior incluem a renda labial, com ou sem fenda da pane ah·colar da nwdla. Uma anomalia da fenda an·

• Fig. 11.37 ConC"' coronários de cabeças embrionária o., humana' lllOS· trando o de~m·oh• hncnlo dos processos (prateleira'i) palatm~ durnntc a oeta\"3 !0('11\ann. " · Embrião com urn comprimento véncx< ÓCC1.\ (CRI..) de 24 mm. E\tc: c.'Orte tll()\lr.& o desen\'OlviillCfl(o inicial ~ pn"--c'...c" pa· laliné)\, A e'Colla fl)O\lr.& 6 unidades do ponto mai-. baixo do \Cpi:O na_~oal ao U).'llho c.b cnKlodc: oral. O. EmbritiiO com CRL de 27 mm.

E'tc cunc

mostru o JXllnto im"-.Juuamente antes da ele..·aç.ãodos proce'is~ jXt l atin<~. A C"Clll" mOii.lnt lO unidndcs do ponto rruai~ baixo do ~plfi na~nl no soalhl1 d:1 cn\'id:.adc oral C. Embriiio com CRL de 29 mm (próximo no nnal da oitavn ~man~1), O. proce~sc.-s JXtl:ttinos estão elevado!. c (umJido,, A cscnl11 mo~ t rn 12 un•dadcs do ponto mais baixo d<.1 septo naloonl no ~(~llho dn covidade ornl. f[)c SandJmm A; Embryonic facial ve11icnl dimcnston nnd its rclnti on ~hi t) lo pulalul shclf elcvulion. Eürly Hum IÀ'l't'lop 12:241, 19ij-5,)

• Fig. 11 .38 Criança com fenda 1abiul c palatina unilmera.l. As fendas lnbiais, com ou sem rendn p:•lntin:•. (ICOrrem e m ccr<:a de I vez cm I ,4)Xl n a~ci nlcn los; 60 a 80% das criança~ arctlldl'S ~no do sexo rnaM:ulinQ. (COI'le:.ia do Dr. AE Chudlcy, Profcss<JI' orPcdiulrics antl Child Health. Childrcn's Hospital aud University of Mnnilobn, Winnipcg. Maniloba. Cwmdá.)

O APAAELHO FARiNGEO (BRANOUIAI.l • 203

Palato

B Uvula tencli<la

Uvuta

Septo nasal

c Pelato p~miUvo

Septo nasal

• Fig. 11.39 Dese nho~ ilustrundo \'ários tipo..11 de rendú labial c palatina. A. Lábio c: palato nom1ab. B. Fenda da úvuJa. C. fenda unilateral do palnto po~tc:riur ou secundário. D. Fenda bilateral do palato posterior. E. Fenda. labial unilateral completa e do proec~ alveolar da maxila C.."'Oll

a fenda unilateral do polato onterior ou primiúvo. F. f-enda biloter.ll oompk:ta do llibio e dos process<J<~ ulvoola.res dos maxilaru. oom fenda bil3teral elo palato anterior. G. Feoda bilateral completa do llibio e dos procesSOli ah•eolan:s dos maxilar<s. com fenda bilateral do palato anterior c fenda uniiB1eral do palato posccrinr. H , Fenda bilateral completa do lábio c dos pmce~SOI\ alveolares dos maxilares. com fenda bilateral completa do pahuo anterior c posterior.

terlor eornpleto 6 oquela na qual a fenda oe esleftde acravá do Wblo e da pane alveolar da maxila llé a fossa iftciáva. ~ u per· la mu:rior e posterior do palMo (F"~&. I I .39E e F"). AI fiiiOOMiiu da l'eocla lll1erior raulcam de uma defic:ieoc:ia do JD<afequhno Dl(s) proemiftlllcia(a) maxUar e do segmento iD~(P\1. I 1.3U). As • - " - 4111 ftDd• pooterJor incluem fcDdu do p8l8IO oecundMio ou poaterior, que •• esrendem pelu reaJOe• dura e mole do

palalo a~ a foesa incíai va, scparatldo u pane• anterior e pouerior do p8l8IO (F">g. I 1.39G e H). As anomalias da fenda posterior slo CMJsadu pelo deoenvotvitnenlo defeituoso do pelMo leCIIDCÜrio e resultam de diabyl!et do crescimento doa procestco~ paJatinos Jole. raia, que impedem sua mlançlo e fua&o modlal. At que.,........., o 16blo ouperior. com ou sem fenda palatina, oconem em cerca de uma vez a cada 1.000 naacímentos;

r-..

204 8 O APARELHO FARiNGEO (BRANQUIAL}

• Fig. 11.40 FotOgrafias ilustrando vários ripos de fenda labiaL A e 8. Fenda labial unilateral. A fenda cm 8 t. incompleta; a seta indica uma faixa de tecido (faixa de Simonart) unindo as partes fendidas do lábio. C c D. Fenda labial bilateral. (Cortesia do Dr. DA Kernahan, The Children's Memorial Hospital, Chicago.)

no enll!Jlto, sua freqü!ncia varia amplamente entre os grupos ~tni cos ('lbompson et ai., 1991); 60 aSO% das crianças afetadas slo do sexo masculino. As fendas variam desde pequeoas depressOes da borda vermelha do !Abio (Fig. H.408) até fendas maiores, que se estendem pan1 dentro do soalho da narina e atrav~s da parte alveolar do maxiiar (figs. 11.39 e 11.40A, C e D). A fenda labial pode ser uni- ou bilateral. . A fencbolabt.J unllalenl(Fip. 11.38e 11.4011) resultada falta de uniJo da proemi~ncia maúl.a t do lado afe.tado com as proemin!ncias nasais mediAi& l'úndidas (Fig. 11.41A a11). blo é cooseqllên· cia da falta de fuslo das massas mesenquimais e da nlo-proliferaçlo do me&enquims, que nlo preenche e aplaina o epitélio de revestimento.lstQ leva a um aulco labialperainm~e. A~m disro, o epi· t<!lio do sulco labial 6 distendido, e os tecidos no soalho do sulco persistente selompem. DUro resulta que o W>lo ~dividido em uma porçlo medial eem paneslatenlis. Àll vezes. uma ponte de tecido, a falsa de Slm01111rt, une as partes da fenda labial' incompleta (Fig. 11.408). A fenda labial bOateral (figs. 11.40CeD e 11.428) resultada falta de aproxi.maçlo e unilo das massas mesenquimais das proerni- · neneias maxilares com .. proernine.n ciu nasais médias fundidas. o epit<!lio de ambos 08 sulc08labials 6 distendido e se rompe. Nqs casos · vwveis do bilateniJI, os defeiros podem ser desiguala• .com defeito do cada lado. Quando bá uma fenda bilateral completa do Ia.ioe da parte ilveolar doma»Uar, o secmenro intermaxilar·peode livrememe e se projeta anteriormente. Estes defeitos slo espeCialmente deformantea por cauaa da perda da continuidade do músculo orbicular tiDs ldbios, que focba a boca e franze os lábios como ocorre quando~ assovia (Moore. 1992).

araus

AJeDCia medlua do l~lo superior é um defeiro extremamen· te raro (Pig.II.43A). Ele resulta de uma defià6ncia meaeoquimal, que causa a falta de fuslo, parcial ou completa, das proernin!ncias nasais mediais e a falta da formaçlo do segmento intonnaxilar. Uma fenda labial mediana é um traço caracteJiatico daslnd"""" de Mohr, que t transmitida como um traço recasivo autoss6rnico (Oorlin et ai., 1990). Afenda,....U••clo Wllolnlerior (Pig. 11.43B)éram~m muiro rara, sendo causada pela falta da fuslo completa das massas mesenquimais das ~ias mandibulares e do preenchimenro da fenda embriooma eotte estas. Uma fenda pahflne o grau máJúmo das fendas de qualquer tipo;,por exemplo, umaftnda compkra tiD palato posttrior 6 uma anomalia na qual a fenda se estende pelo palaro mole e, anteriormente, a!<! a fuaa inCisiva. O marco pon a distinçlo entre as anomalias ... fenda anterior da posterior6 aftw4 ittciaiva. AsiiDOIIllllias das fendas anterior o posterior do embrio1oJ1cameo distintas. A fenda palatina, com ou sem fenda labial. OCOI'I'6 em cerca de I em cada 2 .500 nascimenros e 6 mais comum nas crianças do sexo feminino. A fenda pode envolver apenas a 4vula, dando-lhe uma apatencia do cauda do peixe (Fig. 11.398), ou pode estender-se peJas regiOes mole e dura do palaro (Fias. 11.39C e De 11.42C e D). Nos casos graves associadosl fenda labial, a fenda do palaro se estende pela parte alveclar do maúlar e dos W>ioo de ambos 08 ladoo (Figs. 11.39G o H e 11.4~ o B).. A bale embriol6rica dG fenda palatina 6 a falta elo encontro o fudo entte 11 das massas mesenquimais doi processos palatliiOllaterais. com o sepco nasal e/ou ~a D11tJe111 posterior do processo palatino mediano <FII•· 11.33De 11.3!)). Aa fendas palatlnas unilateral e bilateral do claasiticodas em tJts grupos:

..._....,.indica

O APARELHO FAAINGEO (BRANQUIAL) •

205

Proeminências

nasais mediais Proeminências nasais mediais

EctOderma

Proeminência maxilar

Normal

Anormal

Sulco sendo ore,enr:hiclo

Suloo labial persistente

Nival do ••• . corte O

D Sulco

persistente

Proeminênclas nasais madlaistundindcrse

Sulco quase tot<aill'rente preenchido -~·Sulco labial persistente

Nivel do corte F •

Sulco labial parsist<>nte

Proeminência maxilar e nasal medial fundidas

Fenda labial unilateral completa

Parte lateral do lábio separada

Nfvel do corte H

Músculo

• Fig. 11.41 Desenhos ilustrando a base embriológica da fenda labial unilateral completa. .4.. Embrião de cinco semanas. B, Corte-horiwnu&l da cabeça ilustrando os sulcos entre as proeminências mwülares e as proemin6ndastasuis mediais fundindo-se. C. Embrião de seis semanas moscrando um sulco labial persistente do lado esquerdo. D. Corte horizontal da cabeça mostrando o preenchimentO gmdual do lado direito. após a proliferação do mcsênquima (setas). E, Embrião de· sete semanas. F. Cone horizontal da cabeça mostrando que o e.pitélio do lado din.:ito já foi quase que completamente excluído do sulco enlte as proeminências maxilares e as proeminências n~ts.:.is. mediais. G. Feto de 10 sema1las com uma fenda labial unilateral completa. H, Corte horizontal da cabeça após a distensão do epitélio e o rompimento dos. tecidos no soalho do sulco labial persistente do lado esquerdo, formando uma fenda labial unilater.ll completa.

206 • O APARELHO FAAINGEO (BAANOOIAL)

• Fig. 11.42 fotografias ilustrando anomalias congénitas do lábio c do pahuo. A. Fenda unilateral complcca do lábio c do processo alveolar. B. Fenda bilateral completa do lábio e do prc.x:esso alveolar, com fenda bihueral do palato anterior. C e D. Fenda bilateral do palato posterior ou .se~.: und.ári o: o lábio é norrnal.

• As fendas do palato anterior (primitivo) (i. e .. fendas anterlo"'s à fossa íncisiva) resultam da falta do encontro e da fusão das massas mesenqulmais dos processos palatinas laterais (prateleiras palatinas) com o mesênquima no palato primário (F'tg. I 1.39E e F). • · AS/!!nda.s do palato paslerior(secunddrlo) (j. e., fendas posteriores à fossa incisiva) resultam da falta do encontro e da fusão das massas mesenquimais dos processos palatinas laterais enue si e com o septo nasal (Fig. 11.398 a D). • As fendas das partes anterior< pasruiordo palato (i. e., fendas do palato primitivo e secundário) resultam da falta do encontro e da fusão das massas mesenquimais nos processos palatinas laterais com o mesênquima do palato primitivo, entre si, e com o septo nasal (Fig. I 1.390 e H). A maior parte das fendas labiais e palatinas resulta de fatores múltiplos (huança multifatorial; verCap. 9): genéticos e não genéticos, cada um dos quais causando um pequeno distúrbio do desenvolvimento (Thompson et al., 1991; Behnnan et al., 1996). De que maneira os fatores teratogênicos induzem a fenda labial e palatina . ainda 6 desconhecido. Estudos experimentais nos deram alguma compreensio sobre a base celular e molecul11r destes defeitos (Sulik, 1996). Algumas fendas labiais e/ou palatinas aparecem como parte de síndromes deterntinadas por genes mutantes isolados ('Thômpson et ai., 1991 ). Outras fendas são parte de síndromes cromossõmicas, especialmente da rrissomia 13 (ver Cap. 9). Alguns casos de fenda labial e/ou palatína parecem ter sido causados por agentes teratogênicos·(p. ex., drogas anticonvuls.ivantes). Estudos em gemeos indicam que os-fatores genéticos tem mais importãncia na fenda labial, com

ou sem fenda palatina, do que na fenda palatína isolada. O innlo de uma criança com fenda palatina tem risco elevado de ter fenda palatina, mas não tem risco aumen01do de apresentar fenda labial. Uma fenda labial e do processo alveolar do mui lar que se conti.nua pelo palato é usualmente transmitida por um gene ligado ao sexo 111as. cuHno. Quan~o nenhum dos genitores é afetado, o risco de recor~ rincia em irmãos subseqüentes (irmão ou innã) 6 cerca de 4%. Para discussio adicional sobre os riscos de rccorrencia, ver Thompson et ai. (1991).

Podem ocorrer vários tipos de fen<la facial, mas todos são exuemamente raros. As fendas graves estio usualmente associadas a grandes anomalias da cabeça. As fendas obUquas da faet (fissuras orbitofaciais) são freqUentemente bilaterais e se estendem do lábio superior até a margem medial da órbita (Fig. I 1.43C). Quando isto ocorre, os canais nasolacrimais sio sulcos abertos (sulcos nasolacrimais persistentes). As fendas faciais oblíquas associadas A fenda labial resultam da falta de fusão das massas mesenquimais nas proeminências maxilares com as proeminências nasais lateral e medial. As fendas faciais laterais, ou transversas. vão da boca em direçio à orelha. As fendas bilaterais resultam em uma boca muito grande, uma condição denomínada macrostomia (Fig. I 1.430). Nos casos graves, as fendas nas faces se estendem quase até as orelhas.

O APARELHO FAAINGEO (BRANOUIAL)

Amlcrosr....SOcoaa&Uia(bocapequeoa}raulladafulloe-.lva das massu me11nq•Mmais du proemiab>ciuma.:tilltel e mMCtibv.· lares elo prlmoilo orco (Fia- 11.43E). Nos cuoopavoo, aiDOIIIIIII· dado pode otW auocloda ao oubde...,volvimento (blpoplula) da mondlbula. A GIUIIICÚJ do narit ~ ljiWIÔO nlo oe fOI'IIIAim os pl~<:óidet nual1. O 04rlt b(fido resulta quando 11 proemlnhc:lu nasais mediai• nlo oe fundem completamenle; as narinu elido am· plamence ~~eparaclaa e a ponte do nem 6 bffida (Fig. ll.43F). N11 formas lev01 de narit bllido, um sulco~ aparenle na ponta do nariz. No infclo elo oepndo trimellre (ver Fíg. 11.261), 11 conc:terútl·

cas da fooe fetal podenucr identlf~<:odas por ultn·sonopalia. Usan· do-se esta lknlca de imagem (Fig. 11.44), u anomalíu flcial.l fe~. slo prOIIWDenle m:onbecfveía ~.

1994).

•

RESUMO DO APARELHO FARÍNGEO Durante a quarta e a quinta semanas. a faringe primitiva é li mi· tada laternhnente pelos an •os faríng• os. Cada arco~ constituldo por urn ei xo central de mesênquima coher1o. externamenle, por

ectodcnna e, internamente. por endodenna. O rnesênquima ori· ginal de cnda nrco deriva do mesodcrma; mais tarde c:rlllla.• tia c·ri~;ttl neural migram para os arcos e são a fonte principal dos componentes de seu tecido conjuntivo, inclusive cartilugcns.

207

ossos e ligamentos, nas regiões oral e facial. Cada arco faringeo contém uma arttria~ um.a haste canilaginosa. um nervo c um componente muscular. Externamente. os arcos farfngeos c.slào !õeparados entre si por sulcos jarfng~os (fendas). Internamente, os arcos estão separados por evaginações da faringe - a.< bolsa.r Jaríng•as. Onde o ectodenna de um sulco entra cm contato com o endodenna de uma bolsa. sAo fonnadas "-' m~mhranas farfng~a.r. Os arcos. bolsas. sulcos e membranas constituem o aparelho faríngeo. O desenvolvimento da llngua, da face. dos lábios. do maxilar e da mandlbula, do palato, da faringe e do pescoço envolve, em grande parte, a transformação do aparelho farlngeo em estrutura_< adultas. Os derivudos adultos dos vários componentes dos arcos farlngcos cstQo resumidos no Quadro 11.1. e os derivados das bolsas esmo ilustrados na Fig. 11.8. Os slllcosfaríngeo.v desaparecem. exceto os do primeiro par. que persistem como os meatos acústicos txtemos. As membranas farfngeas também desaparecem. exceto as do primeiro par. que se tomam a.s membranas timpdnicas. A primeira bolsa fa. rlngea dá origem à cavidade do rfmptmo. ao antro ma'16ideo e à trompa faringotimpãnica. A segunda bolsa farfngea está ao;soci. ada ao desenvolvimento das tonsilas palatina<. O rima deriva do terceiro par de bolsas faríngcas, e as gldndulas paratirtóidn provêm do terceiro e do quarto pares de bolsas faríngeas. A tireóide se origina de um crescimento para baixo do soa· lho da faringe primitiva na regiãu onde u llngun se desenvolve. As célula_< paraftllicularcs (C) da tireóidc derivam dos corpos u/timobranquiais. que derivam, por suu vez, sobretudo do quar·

to par de bolsas faríngeas.

• Fig. 11.43 Desenhos de anomalias congênitas da race raras. A. Fenda mediana do lábio superior. B. Fendo mediunn do ld.bio inferior. C, Fenda.~ faciais obiCquus bilutemis com fe.nda labial bilateral completa. D, Macrostomia, E, Narina única c microstollli o.~ usualmente. e.o;; ta~ anomalias não estilo n..ttsociodO!I. F, Nariz bCfido e fenda labial mcdhma incompleta.

208 • 0 APARELHO FARINGEO (BRANOUIAL)

• Fig. 11.44 Imagens ultra-sonográficas da cabeça. A. Visla sagilal de um feiO no inicio do segundo lrimeslre, com fenda labial bifaleral completa e fenda palatina mostrando o deslocamento anterior da pane imemlaxilardo lábio superior (seta). (De BenllCcrrafBR: Ultrasound e\'aluation of lhe fclal face. ln Callen PW (ed): Ultrasoll()graphy in Obsmrics and Gynecology, 3.. ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994.) 8, Visla sagilal do perfil de um reto no terceiro trimestre com trissornia 13, mostrando micrognatia acentuada (seta). (De BenacerTaf 8, Miller w. Frigolelto F: Sonographic detection of feiUses wiib Lrisomy 13 and 18: Accuracy and limilations. Am J Obstei Gynecol IS8:4ú4, 1988.)

A maioria das anomalias congênilas da cabeça c do pescoço se origina duranle a transformação do aparelho faríngeo em eslrutums adullas. Cistos branquiais, seios e fístulas podem originar-se de partes do segundo sulco farlngeo, do seio cervical ou da segunda bolsa farfngea, que não se oblileram. Uma tireóide ectâpica ocorre quando a lireóide não desce completamente de seu local de origem na Hngua. O canal tireogJosso pode persistir, ou resquícios dele podem dar origem a cistos do dueto tireoglos.w e a mossas ect6picas de tecirJo ti· reoidiano. Cistos infectados podem perfurar a pele e formar seim do dueto tireoglosso, que se abrem no plano mediano anterior do pescoço. Por causa do desenvolvimento complicado da face e do palato, são comuns as anomalias congênitas da face e do palato. Estas anomalias resultam do mau desenvolvimento do tecido da crista neural, que dá origem aos primórdios do esqueleto e do tecido conjuntivo da face. As células da crista neural podem ser deficientes em número, podem não completar sua migração para a face, ou podem falhar na sua capacidade indutora. As anomalias da face e do palato resultam de uma parada do desenvolvimento e/ou da falta de fusão das proeminências faciais e dos processos palatinos envolvidos. A fenda labial é uma anomalia congênita comum. Apesar de freqUentemente estar associada à fenda palatina, a fmda labial • a fenda palatina são anomalias etiologicamente distintas, que envolvem diferentes processos do desenvolvimento que ocorrem em momentos distintos. A fenda labial resulta da falta de fusão das massas mesenquimais das proeminências nasais médias e das maxilares, enquanto a fenda palatina resulta da falta do encontro e fusão das massas mesenquimais nos processos palatinos (prateleiras palatais). A maioria dos casos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fato-

res genéticos e ambientais (herança multifatorial). Estes fatores interferem com a migração das células da crista neural para as proeminências maxilares do primeiro arco far(ngeo. Quando o número de células é insuficiente, pode haver ocorrência de fen· da labial e/ou palatina. Outros mecanismos celulares e molecu· lares podem estar envolvidos.

I. Minha mie disseque meu tio tinha "ltbio leporino". Quees~ cle de defeito labial 6 este? Qual é o nome clínico deste defeiiO

de nascença? 2. Disseram-me que os embriOes têm fendas labiais e que esta anomalia facial comum representa uma peni$t!ncia desta situaÇio embriOIWia. Estas aflnnaçOes estio cO<Tetas? 3. Nem meu marido nem eu lemos fenda labial ou palatina, enio sabemos de ningu6m em nossu famllias que as lenha ou lenha àdo. Qual 6 a probabilidade de termos um filho com fenda labial, com ou sem fenda palatina? 4. Tenho um filho com fenda labial e fenda ~a. Meu lnnlo tem um defeito semelhante no IÜ>ioeoo palalci. Apesar de eu nlo pla-

nejar ter mais filhos, meu marido diz que a culpa do defei10 conaenito de nosso filho é inteiramente minha. é possível que o defeiiO tenha sido herdado apenas do lodo da minha famllia? S. O filho de mJJiha innl tem pequenasiiOOIIIaliasnas orelhas, mas nio tem problemas de audiçlo ou malformaçlo facial. As anormalidades das orelhas poderiam set consideradas defeitos branquiais? As respostas a ••tas quut/Jts silo aprts•ntadas M final do livro.

O APAAELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) •

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Attc0l1 OA, Se:ma NP. Pam RH. Sl.IJnu MOA: Morphogenesisoftbe lau:ral nl~ll.l Wllll from 6 10 36 weck!l. Otolaryngol Htad Nec:k Srtrg 11 4:54, 1996. Bchrnum RB, Klieg,man R.M. An•in AM {cd11): Nt l.wm Texsbook t?( P~diatrk.t. 15th ed . PhillKielphía. WB Saundcnl, 1996. B<moocmtf BR: Ultrasound c.walu:uion of lhe fe titl face. /,. Calle.n PW (cd): UI· l rt, ,flmtJgrutJity in OlmetricsaJtd Gyn«.•oltJfiY· 3rd cd. Phjladelphia. WB Saun· der•. 1994.

Bockman DE. Kirby ML: Deptnden<:c ot' thymu...<~ dcvelopment on derlvatlvc~ o( the neural creu. Sci~IIC' 223:498. 1984. Cheuy R, Fordtr MD: Panthyroidids USOC'ilc.ed with hyperthyroidi'lm •nd branchial cysas. ADI J Clin Patl\o/96: )48. 1997. C"""""k OH: fi1s<Mial H i - y. Pllllld<lpho>. IB Uppin<OCl. 1993. Coce DN. Giancli GJ: Founh ......,hial dcft Oll>l<>.yoogol H<o</ .V«k S•rr 114:95. 1996. Ferj:U50n MWJ: Palatc de\•cloprnenl. 0n-'f'lopmt'm l03(Suppi):4 J. 1988. FJ~ber DA. Pulk OH: De\·d opmcnt of lhe lh)•roid. Bailliue 's Clin EndocriiUJI McttJb3:627, l989. Oal'lner L-P, Hi111t Jl: Cof<;r Tt·xlbtl41k tifUistt1/(JflY· Philadelph.ia, WB SaUJ,ders. I'197. Oortin RJ, Cohen MM Jr. Le\•in LS: Sy,.tl rtmllf,f qJ'rlle Hnul and lv'eclt.. 3rd cd. New York, Oxford Univcl"l!.ity Pn::s!l, 1990. Hall BK: Evolutiona ry aspeccs or er-.miofacial ) truc:turcll and de\·clupment. Clt./1 PuWt, Craniofac J 3"2:520. l99$. H•ll BK. Miyake T: Oh·ide. accumulllC, dirrcrcnti.atc: Cell condensation in •kclc<al de~lopcnenl re•isilcd. '"' J fNv BW 39:881. 1995. Hinrich...., K: 'l"h< euly dn'dopm•"• or """l'hl'O&Y anel pauems of lhe roce ln lhc human • mbt)"O. Adv Anot t:m/H)ol C.IIBU./98: I. 1985. Jobn~on UM. Smith I. Akintunde MO. et ai: As~,.s:men t of pre·opc.ra1ive in\·etotigation5 of thyrogloss:al C)'SLI\, JR Coii.S",; Edinl> 41 :48. 1996. K•ll~n 8 . Harris J. Robel'l E: Thc epidcmiolosy of orofacial clefls. 2. Assoei•· lcd malfonnadons. J Cran;()jac (imt'l Dfrv Bio/16:242, 1996. Kcrldnll MO: Punctional anatomy of thc thymic mlcrocrwi.rorune:nL 1 Anat 177: I, 199 1. Ku.n:1U111i S, Ai7,awa S: P:merning of lhe \lrnniul ncm·e~ in chc chick c:mbryo Is dependeR! on cranjal mesoder.n 11nd rt'IOmbomcric metarnerbun, Ot+v Gro· wthDI/fer31:111. 1995.

<r"'·

20il

L.euna AKC. Woa:g A1.... Robson WLLM: Ectopie thyrotd &lancl simuladn1 • lhyrog.lossal dud cy~: A caq: rtport. Con J Su.J1' 38:87, 199.5. Moore KL: Clin.ically Ori~mfd AlttiUimy, 3rd ed. Baltimore. Williaunj &. Wt· lk.in.li, 19!)2. Moore Kl, Pcrsaud TVN: Thi! Detrtlt~JifnR Human: Cllnk.ally Orie.fltftl Embr)'(}· logy. 61h ed. Phlladelphiu. WB Saunden . 1998. N l ~hi mu ra Y: Embryological llludy of llll!IAI cavily dcvclopmenl in humun embryo~ with refcrence locon.aenital Rll!iíd atre:üa. Acto Anal 147: 140, 1993. Noden OM: Cell nl<wcment!l 11nd oontrol of pauemcd tissue assembly durini cruniofiK'ial de\'Clopmc.nc, J Crunldfac a~net!Hv Bio/1 1: 192. 1991 . Rohcn E. Klllén 8 . Harrio 1: Thc cpidcminlogy of orofacial elcft•. I. Some JC• nenl epidemiolo,ict.l chanc\Cn~cics. J C'""iofac ~MI Dn BitH 16:234, 1996. Sanclwn A: Embryonic fadai venkal dimtn.s:ian and it.~ rc.larioftWp co pi.I:IIAI tr.bt.lf etr:\o-at.ion. &lrly H11m lHv 12:241. 19&s. Schubert J, Schmid1 R. Raupac:h 1·1-W: New findin&s explainin& lhe modc: of ae1ion in pre,·entjon of facial clc:f1inJ&nd first c.Hnical cApcricncc. J CranlomaxU/ofuc SMrg J 8:143, 1990. Se\•eruon M. Petruz.z.clli OJ: M ~acroa l o!lsi a. Owlaryngol Htatl Nedt S•~r·J.: 114:501. 1996. Spe.1-berGH: CranioftJcit;f6mlJr)'tAtJNY· 4th cd (rev. reprinO. L..ondon, Buuerwor· th.<. 1993. Splnncr RJ, Moore KL. Oou frlcd MR. el ai: Tboracic intrathymic thyroid. A.n" S;trg 220:91. 1994. Stelrunan GG: Changa ohhe human thymu!l dl.trin_g agein, ./n MüUu ·Hmndink. HK (ed): Thc human thymus; Hi~aophysiolosr a.nd pathok>a;y. C11rr Tupit'J Patlm/15:43. 1986. Slrickct M. Raphatl 8 . Vao der Meulcn J. Mouola R: C...Uofa<ial Jl10"1h ond dc\-elopcnenl. ln Slrick..-M. Von der MevlcniC. Raphatl B. Mazmla R (ctk)· Craniofodal Maiformotiom. Edlnbur&l't, OturcbHl Lh·ing.stcmc. 1990. Sulik KK: CriUliofaciaJ dc\·dopme.n1. /" 1\J:ryey TA. Vig KWL. Foo~a RJ (ecb): PtJdal Cl4s and Cranios)'mJ~IOl"Í,1.' Prinr:iplt'J and .\l(ln.ugt'mt'nl. Phillldcl· phia, WB SauDders, 1996. Th(lmp~on MW. Mclnnes RR. Willard HF: Thoml'·'on and Thomp.mn Ot!t~flicw ln Mt>didnt', .Sth ed. Philadclphln, WB Suund.Cl'!, 1991. Unu) M, Teitelbaum DH, Miynno T: Linaual thymgl0$sal duct cyst: A unlque sur8ic:al approach. J Pttllatr Surg J I: 1574, 1996.

• oO o o

Sistema Respiratório

12 Desenvolvimento da Laringe Desenvolvimento da Traquéia Desenvolvimento dos Brônquios e Pulmões Resumo do Sistema Respiratório Questões de Orientação Clínica

210

SISTEMA RESPIRATÓRIO • 211

• O desenvolvimento dos órgãos respiratórios superiores, das cavidades nasais, por exemplo, está descrito no Cap. 11. Os tlrgios respiratório~ Inferiores (laringe, traquéia, brônquios e pulmões) começam a formar-se durante a quarta semana do desenvolvimen· to. O primórdio respiratório aparece dos 26 aos 27 dias como uma evaginação mediana que se projeta da extremidade caudal da parede ventral da faringe primitiva -o sulco larlngotraqueal (Figs. 12.1A a C e 12.3A). Este rudimento da árvore traqueobrônquica forma-se. caudalmente ao quarto par de bolsas faríngeas. O endoderma. que reveste o sulco laringotraqueal. dá origem ao epitélio e às gl!lndulas da laringe. traquéia. brônquios e ao epitélio pulmonar. O tecido conjuntivo, a cartilagem e o músculo liso destas estruturolS formam-se do mesoderma csplâncnico. que circunda o intestino anterior (ver Fig. 12.4). Ao final da quarta semana, o sul· co laringotraqueal já se evaginou. formando um dlvertfculo larin· gotraqueal cm forma de bolsa (divertlculo re.~piratório). que fica localizado ''entralmente à porção caudal do intestino anterior(Figs. 12.18 e 12.2A). Ao alongar-se, este divertículo é envolvido pelo mesênquima espl!lncnico, e sua extremidade distal se amplia, formando um broto pulmonar globular (Fig. 12.28). O di,•ertículo laringotraqueallogo se separa da faringe pri· mltlva; no entanto. ele mantém uma comunicação com esta atra· vés do oriflcío lt•rlngeo primitivo (Fig. 12.2C). Pregas traqueoesofáglcas (cristas) longitudinais se desenvolvem no divertículo laringotraqueal. aproximam-se uma da outra e se fundem, formando um tabique- o septo traqueoesofágico (Fig. 12.2D e E). Este septo divide a parte cefálica do intestino anterior em uma porção ventral, o tubo Jaringotraqueal (o primórdio da laringe, traquéia. brônquios e pulmões), e em uma porção dorsal (o primórdio da orofaringe e do esôfago) (Fig. 12.2F). A abertura do tubo iaringotraqueal na faringe toma-se o orlflclo Jarfn· geo (Figs. 12.2C c 12.3A a C).

DESENVOLVIMENTO DA LARINGE O re,·estimento epitelial da laringe origina-se do endoderma da extremidade cefálica do tubo laringotraqueal. As cartilagens da laringe se desenvolvem das cartilagens do quarto e sexto pares de arcos farlngeos (verCap. 11 ). As cartilagens laríngeas se desem·olvem do mesênquima derivado das células da c rista neu· ral. O mesênquima da extremidade cefálica do tubo laringotm· queal prolifera rapidamente, produzindo o par de saliências arltenóldes (Fig. 12.38). Estas saliências cre.<;cem em direção à Ungua, convertendo a abertura em forma de fenda - a glote primitiva - no oriffclo Jar(ngeo em forma de T e reduzindo a luz da laringe em desenvolvimento a uma fenda estreita. O epi· télio laríngeo prolifera rapidamente, levando à oclusão temporária da luz da laringe. A recanalização da laringe ocorre na 10.' semana. Os ventrlculos laríngeos se formam durante este processo de recanalização. E.~tes recessos são limitados por pregas da membrana mucosa. que se tomam as pregas vocais (cordas) e as pregas vestibulares (Saiiudo e Domenech-Mateu, 1990). A epiglote se forma da parte caudal da salibrcia hipobranquial. uma proeminência resultante da proliferação do mesên· quima :tas extremidades ventrais do terceiro e quarto arcos fa· ringeos (Fig. 12.38 a D). A parte rostral desta saliência forma o terço posterior, ou porção faríngea da língua (ver Cap. 11). Como os músculos larúageos se desenvolvem de mioblastos do quarto e sexto pares de arcos faríngeos, eles são inervados pelos ramo.<; larlngeos dos nervos vagos (NC X), que suprem estes arcos (ver Quadro 11.1). O crescimento da laringe e da epiglote é rápido

durante os primeiros 3 anos após o nascimento. Nesta época, a epiglote atinge sua fonna adulta (De Vries e De Vries, 1991).

Esta 1110malia rara resulta na obstnaçlo da via a6rea superior fetal - a IIÚidroaae ... ebslniÇio álaafalúa du Y1M ~reao superlonl (CHAOS, cot~gtn/ta/ high airway ob>truction syndromt). Di..

talmente Aatresia (bloqueio), ou Aestenose (estn>itamento), as vias aéreas tomam-se dilatadas, os pulmões slo aumentado• eeoos!nicos (capazes de produzir eoo). o diafragma é achatado ou invértido e ascite fetal ou bidropisia (acúmulo de Uquido seroso) está presente. A ultra-$0nOgnfia pré-natal permite o diagnóstico destas anomalias (Hedrick et ai.. 1994).

DESENVOLVIMENTO DA TRAQUÉIA O revestimento endodérmico do tubo laringotmqueal distal à laringe diferencia-se no epitélio e na.~ glândulas da traquéia e no epitélio pulmonar. A cartilagem, tecido conjuntivo e músculos da traquéia são derivados do mesênquima espl!lncnico. que circunda o tubo taringotraqueal (Fig. 12.4).

Uma llláda (comunicaçlo 11101111al) entre a ttaquiia e o ee41110 ocorre cen:a de I vez em cada 3.000 a 4.500 nateimeolOII vi.,. (l'la. 12.5); a maioria das crianças afetadas é do """o muculiao. Na JMio. ria dos~ a llltu.la está associ8da A..,... _.. ..M (8elwman et ai., 1996). A flotula ttaqueoesof'&ica raulta da diviolo iDc:omplela da parte ceOOica do illteltíno anterior em UlD& Plde reopiralória e outra eoof'&ica, dunnte a quarta. semana. A fuolo iltcompleta das preps ttaqueoeaoagicas rell\llta em wniiiPCO tn. .oaoa rNIIn

deleltaoeo e em uma comuni"'!Çio entre a ttaq.,._ e o ea6fqo. A flstukt I""''J'tfHI0/4glca i a anomalia mais- do 1n>10 rtl• plratório ltftrior. Podem fonnat-te quatro prillápoú voriodealet de trstula traqueoesof'&ica (Fig. 12.5). A aoomalia mlis ~ é a ltlr· minaç1o ceaa da pane superior doesOfaso (alf'tlia •~) e ajaaçlo da sua pane inferior à traqu6i~ perto deola bifun:açlo(Fi&. 1~. Outns vari«tadcs deota anomalia estio ii-IICIM111 J'ia. 12-SB a D. Ao enaolir, as crianças oom o tipO comum de fllhla tnq~ e atrellia esofllgica tossem e etllU&am por . . . do..,.,..) de . . excesso de s.aliva na boca e oo trato ~..srio lilllp«ig. Qn-d9 a criança tenta engolir leite. este npidamente _ . a bGIIa Ol!llllioo e , 6 regursitado. O çonreódo gútrico 141mb6m pode....,. elo es10m11ao ltra\'á da 8stuJa pua a traqu<!ia e .,..Jmoe.. Isto C..... ....,.SOe pode resultar em paewnoala ou pntumt>llile (inllamaçlo doo pulJIIOeo). O ~ (ver Cap. 8) estA, freqllentemeate, associado l atresia esof"&ica e l flstula traqueoesof'&lca. Forma-se um excesso de Uquidc) amnlódco porque o líquido n1o pode passar para o esró111110 e inle8lino J*IIIOt llboorviclo e, ~te. transferi· do,ltra\'á da placeola, . . . o ......... -..o, oade sem removido.

O eatroilanleOto (eotenose) o a obsbuçio (atrellia) da twju6ia s1o anomalias incomuns que, ~sualmente, estio usoc:iadas , a uma das

212 • SISTEMA RESPIRATÓRIO

Coração

Vista lateral

A Os algarismos romanos indicam~ arcO$ farfngeos e os nUmEKos indicam as bolsas faringeas

E ncéfalo Aber1uras das bolsas taringeas

dentro da tarlnge primitiva

Local da membrana bvcotaringea

Olvort(culo laringotraqueal ~-

Local do sulco laringotraqueal

Broto lingual mediano

-...., P <im6<dio do esbfago

Broto l ingual distal

• Fig. 12.1 A, Desenho de uma vista lateral de um embrião de 4 s.e111anas de idade ilustrando a relação do aparelho farfngeo com o si stema respiratório em desenvolvimento. B. Corte sagilal esquemático da mctudc cefálica do embrião. C, Cone horizontal do embrião. ilustrando o soa·

lho da faringe. primiliva e a localização do sulco laringotraqueal.

SISTE,.... RESPIRATORIO • 213

Tubo laringolraqueal

Orilicio da lari"9" primitiva Nível do

Nfvel do corte F

oorto E

OiverUculo laringotraqueal

Faringe

EsOfago

Prega traqueoesoláglca

Primórdio do 1\Jbo larlngolraqueal

Brotos brOnquicos

Broto pulmonar

Pregas fundidas

Septo traqueoesoféglco

EsOfago

Tubo larlngotraqueal

• Fig. 12.2 Desenhos ilustrando estágios suces~ivos do desenvolvi mento do septo truqueoesofdgico durante a qullJU e a quinta "CmllJ1as. A a C. Vistas laterais da pane c.audal da faringe primitiva mosll'a.ndo o divc:rdculo laringotnqueal e a divi.slo do intestino anterior no esófago e no tubo laringotrJqueal. Da F. Cones transversais ilustr.ando a formaçAo do septo traqueoesofágico e mostrando como este divkle o intestino anterior no tubo laringotraqucale no o.Ofago.

Fe<tmen cego

Orilicio da 4.• arco tarfngeo

Suloo larlngotraqueal

FC<tmen cego

- --

da Kngua

- --

Raiz da llngua

Oriflclo da laringe

Cartilagens laringeas

• Fig. 12.3 Desenhos illl!rtrando estágios sucessivos do desenvolvimc:nlO da laringe. A. Qua<m semanas. B. Cinco semana•. C. Seis semanas. D. Dez semanas. O epittlio que n:veste a laringe 6 de origem endodtnnica. As cattllage.ns e "" mruculos da larinae provêm do meslnquiJrul do quano e sexto pares de arcos farfngcos. Observe que o orifício laríngeo muda de forma. de uma abertura em fonna de fenda para um orifício em forma de T. quando o mesenquima que circunda n laringe cm desenvolvimento prolifera.

214 • SISTEMA RESPIRATÓRIO

Epilélio Mesoderma esplãncnioo

c---

En<Joderma

Cartilagem em desenvolvimento

-.......__ Tecido conjuntivo embrionário L uz da traquéia

Músculo liso

Tecido ~\ ___...-cc>njunlivc

Glândulas

Epitélio

a Fig. 12..4 Desenhos de cortes transversais do tubo laringotraqueal ilustrando estágios progressivos dc.H.lcscnvolvilllento da trãquéi", A. Quatro semanas. 8 , Dc:t semanas. C. Onze semana.s. Observe que o endodenna do tubo dá origem ao epitélio e às g lândulas da traquéia e que o mcsên· qui ma em torno do cubo forma o tecido conjuntivo, o músculo c a cartilagem. D, Fotomkrografia de um cone trans"ersa l da traquéia em desen· vol vimcnto com 14 se manus. (De Moore KL, Persaud TVN . Shiota K : Color Atlas of Clinit-ol Embryology. Philadelphia, WB Saunders, I 994.)

variedades de ffsrula lriiJIIeoeoofégica. As e . - e atresw resultam. provavelmente. da divisio desi&WLI do inreltioo lllltCrior no e80fago c na traqueia. Às vezes, uma rede de reci<Jo obstrui o fluxo <lo ar (atnsi<J troqu•al incompltra). Pata uma descriçlo du anomalw congeniw inoomuns datraqu6ia, ver MooJe c Penaud (1998).

DESENVOLVIMENTO DOS BRÔNQUIOS E PULMÕES O bmto pulmonar. que se desenvol veu na extremidade caudal do

tubo laringom>queal durante a quana semana (Fig. 12.28), logo se divide em duas cvaginações - os brotos brônquicos (Fig. 12.6A). Estes hrmos endodérmicos crescem lateralmente para dentro dos canais pericardjoperitoneais, o..~ primórdios das cavidade.' pleurais (Fig. 12.68). Juntamente com o mesênquima csplâncnico circundruue. os brotos brônquicos se diferenciam nos brônquios e suas ramificações dentro dos pulmões. No início da quinta semana, a conexão de cada broto brfmquico com a traquéia fica mais dilmada e fonna o primórdio do brônquio principal ou primário (Fig. 12.7). O brônquio principal embrionário direilo é um pouco maior que o esquerdo e tem uma oricnr.aç.ào mais verti-

cal. hta relação embrionária persiste no adulto; conseqüenlemenle, um corpo estranho tem maior probabilidade de entrar no brônquio principal direi lo do que no esquerdo. Os brônquios primários ou principais subd.ividcm ..se em brônquios·tronoo ou secundários (Fig. 12.6). À direita, o brônquio secundário superior supre o lobo superior do pulmão. enquallto o brônquio secundário inferior se subdivide em dois brônquios. um para o lobo médio do pulmão

direito e o ou1ro para o lobo inferior. À esquerda. os dois brônquios secundários suprem os lobos superior e inferior do pulmão. Cada brônquio secundário se ramjfica progressivamente. Os brônquios segmentares ou terciários, IO no pulmão direito e 8 ou 9 no pulmão esquerdo. começam a se fonnar na sétima semana. Quando isto ocorre. o mesênquima circundante iambém se divide. Cada brônquio segmentar, com sua massa de mesênquima circundante, é o primórdio de um segmento broncopulmonar. Pa•·a uma descrição da anatomia destes segmentos no adulto. clinicamente imponanles, ver Moore ( 1992) . Com 24 semanas, cerca de 17 ordens de ramificações já se formaram e os bronqufolos respiratórios se de.~envolveram (Fig. 12.88). Sete ordens adicionais de vias aéreas se desenvolvem após() nascimento. À medida que os brônquios se desenvol vem, placas canilaginosas também se desenvolvem do mesênquima esplâncnico circundante. A musculatura lisa brônquica c o tecido conjuntivo, bem como o tecido conjuntivo c os capilares pulmonares. também derivan1 deste mesênquima. À medida que os pulmões desenvolvem-se, adquirem uma camada de plerlra visceral a partir do mesênquima esplàncnico. Ao se expandirem. os pulrnõc.' e a.' cavidades pleurais crescem caudal mente para dentr(l do mesênquima da parede corpoml e logo se situam junto ao coração. A ca,·idade torácica do corpo é revestida p<)r uma camada de pleura parietal, derivada do mesodenna somático (Fig. 12.68). Maturação doa Pulmões

A maturação dos pulmões é dividida em quatro perfodos:

SISTEMA RESPIRATÓRIO • 215 Canal peficardioperitoneal

Traquéla Mesoderma

esplâncnlco Mesoderma somático

A Esófago

Pleura parielal

Flstula

B Cavidade pleural e Fig. 12.6 Esquemas mostrando o crescimento dos pulmões em de·

senvolvimento par.t. dentro do mcsênquima csplâncnico adjacente às paredes mediais dos c-anais pericardioperit.oneais (cavidades pl et~mis primordiais). O desenvolvimento das camadas da pleura também é mos-

trado. A, Cinco semanas. 8, Seis semanas.

PERÍODO PSEUDOGLANDULAR (5 A 17 SEMANAS)

Durante este perfodo, o pulmão em desenvolvimento assemelhase algo a uma glândula endócrina (Figs. 12.8A e 12.9A). Com 17 semanas, todos os principais elementos do pulmão já se formaram. exceto os envolvidos com as trocas gasosas. A respimção não é possfvel: portanto, os fetos que IUIScem durante este

D • Fig. 12.5 Desenhos esquemáticos ilusuando as quatro variedades prin· cil"'i<de ffstulas traquoocsofágicas. mo>tradas em ordem de freqllência. As dircçõcs possíveis do nuxo do conteúdo são indicada.• por setas. A atresia esofágica, como ilustrada em ti. está associada à ffstula craquecesofágica em mais de 85% dos casos. O abdome toma-se rapidamente distendido quando o intestino 8C enche de ar. B. Ffswla entre a craquéia e o esôfago; este tipo de anomalia con~titui cerca de 4% dos casos. Em c. o ar não pode

entrar no esôfago distal nem no estômago. D. AU'Csia do se.gmentO proxlmal do esófago. com ffstulas entre.a traquéia e ambos os segmentos, pro-

xillUIIe distal, do esôfago. Toda.~ as crianças nascidas oom ffstula traquecr esofágica têm dismotilidade esofágica e a maioria apresenta refluxo.

• Per(odo pseudoglandular • PerCodo canalicular • Período do saco terminal • Período ah•eolar Para informações wbre a regulação do crescimento normal dos pulmões e o controle hormonal da maturação pulmonar, ver Thurlbeck (1995) e Adamson ( 1997).

perfodo j'âo iucapazes de sobreviver.

PERÍODO CANALICULAR (16 A 25 SEMANAS)

Este perfodo se superpõe ao perfodo pseudoglandular porque os segmentos cefálicos dos pulmões amadurecem mais rapidamente que os caudais. Durante o período canalicular, a luz dos l>rõnquios e dos bronquíolos terminais torna-se maior, e o tecido pulmonar fica altamente vascularizado (Figs. 12.88 e 12.98). Com 24 -semanas, cada bronqufolo tenninal deu origem a dois ou mais bronqufolos resplratórlo.<J, cada um dos quais se divide em três a seis passagens tubulares - os duetos alveolares. A respiração é poss(vel, ao final do per(odo canalicular, porque alguns sacos terminais. de paredes delgadas (alvéolos primitivos). se desenvolveram na.~ extremidades dos bronqufolos res· piratórios, e o tecido pulmonar é bem vascularizado. Apesar de um feto nascido ao final deste período poder sobreviver se receber cuidados intensivos, freqUentemente morre porque seu sis-. tema respiratório e outros sistemas ainda estão relativamente imaturos.

2111 • SISTEMA RESPIRATORIO

Tf11quéla 56 dias

42 dias

A D D 35 dias

E •

A . lobo superior dlrefto 11. lobo médio Cllrefto

D . lobo superior esquerdo E. lobo Interior esquerdo

C . lobo lnte~or direito

• Fig. 12.7 Est&\gios sucessivos do desenvolvimento dos btônquios e dos pulmOcs.

DO PERiOOO DO SACO TERMINAL (24 SEMANAS AO NASCIMENTO)

Durante este período, formam-se muito mais sacos terminais (Figs. 12.8C e 12.9C), e seu epitllio se torna muito delgado. Os capilares começam a fazer saliencia dentro dos alvéolos em de· &envolvimento. O contato Intimo entre as células epiteliais e endoteliais estabelece a barreira hema toaérea, que permite a troca adequada de gases para a sobrevivência do feto se este for prematuro. Com 24 semanas, o.~ sacos terminais estão revesti dos por células epiteliais pavimentosas de origem endodénnica - as d lulas alveolares do tipo I. ou pneumócitos - atr:wés das quais ocorrem as trocas gasosas. A rede capilar prolifera rapidamente no mesênquima em tomo do.< alvéolos em desenvolvimento, e h6 o desenvolvimento ativo concomitante dos capilares linfáticos. Dispersas entre as células epiteliais pavimentos&.<. há células epiteliais secretoras arredondadas - as célula.~ alveolares do tipo U ou pneumócitos- que .vecretam o surfactante pulmonar, uma mistura complexa de fosfolipldios. O sur· ractante se forma como uma película monomolecular sobre a.< paredes interna.< dos sacos tenninois, baixando a tensão superfi. cial no interface alvéolo-ar (Whitseu, 1991 ). A maturação das células alveolares do tipo U e a produçlo do surfactante variam amplamente em fetos de diferentes idades de gestação (Cbemick e Kryger, 1990). A produção de surfactante aumenta durante os es"gios tcrmi.nais da gravidez. particularmente durante as 2 úl· ti mas semanas antes do nascimento. O surfactanto neutraliza as força.v da tensão superficial facilitando a expansão dos .raco.r terminal.• (alvéolos primitivos). ConseqUentemente, os fetos prematuros, nascidos com 24 a 26

semanas após a fertilização. podem sobreviver se receberem cuidados intensivos; entretanto. eles podem apresentar sofrimento respiratório por causa de deficllncia de surfactante. A produção de surfactante começa na 20.• semana, mas este se encontra pre· sente apenas em pequena quantiililde nos prematuros; ele somente atinge nfveis adequados ao final do período fetal. Com 26 a 28 semanas após a fenilizaçi\o, usuulrncnte o feto pesa cen:a de 1.000 g, e um número suficiente de sacos terminais e uma quantidade suficiente de surfactante estilo presentes, o que permite a sobre· vivência de um prematuro. Antes disso, usualmente os pulmões silo incapazes de permitir trocas adequadas de gases, cm pane porque a área da superffcie alveolar é iMuficieote e a vasculari7.açlo subdesenvolvida. Nilo é tanto a presença de sacos terminais delgados, ou de um epitélio alveolar primordial, mas sim o desenvolvimento de uma vascularização pulmonar adequada c uma quantidade suficiente de surfactante que são críticos para a sobrevivência dos prematuros. PERÍODO ALVEOLAR (FINAL DO PERÍODO FETAL ATÊ A INFÂNCIA)

Determinar exatamente quando o período de saco terminal acaba e o período alveolar começa depende da definição do que t chamado de alvéolo (Behrman et ai., 1996). Estruturas análogas a alvéolos estão presentes com 32 semanas de gestação. O revestimento epitelial dos sacos terminais se adelgaça, tomandose uma camada epitelial pavimentosa extremamente delgada. As células alveolares do tipo ! tomam-se tAo delgadas que os capi· lares adjacentes fazem saliência nos socos terminais (Figs. 12.80

SISTEMA RESPIRATÓRIO • 217

Saco terminal Células do tecido conjuntivo

Bronqufolo terminal

A Perfodo pseucloglandular (1-17 Hmanat)

B PO<Iodo canallculor (16-25 oO<nanaa)

Bronqufolo respiratório

Epitélio pavimentoso

Membrana alveotocapilar

Bronqufolo

Célula muscular lisa

Bronqufolo respiratório

C Perlodo de saco terminal (24 Hmanas- naaclmento)

D Parfodo alveolar (naaclmanto- 8 anos)

• Fig. 12.8 Dc~nhos CM~Ucmáticos de cottcs histológicos ilw~trando o~ estágios progressivt)S do desenvolvimento dos pulmões. Em C e D, obsel'\·e que a memhrana ai veolocapilar é delguda e que· alguns capilares fazem saliência dentro dos sacos terminais (futuros alvéolos).

e 12.90). Ao final do período fetal, os pulmôcs são capazes de respiração porque a membrana alveolocapllar (barreira de difusão respiratória, ou membrana respiratória), é suficientemente tinn pnra permitir a troca dos gases. Apesar de os pulmões não começarem a desempenhar esta função vital ::mtcs do nascimcn· to, eles têm que estar bem desenvolvidos para serem capazes de funcionar assim que a criança nasce. No início do período alvc· olar. cada bronquíolo respiratório termina em um aglomerado de sacos terminais, de paredes delgadas. sepamdos um do outro por tecido conjuntivo frouxo. Estes sacos terminais representam os l'utums duetos alveolares. A transição da dependência da placenta para as troca.~ gasosas. para a troca de gases .autónoma, requer as seguintes allcraçf>es ada~ltati\•as nos pulmões:

• Produção adequada de surfactante nos alvéolos • Transformação dos pulmões de órgãos secretores em órgãos de troca de gases • Estabelecimento das circulaçôcs pulmonar e sistêmica paralelas Para mais inforrnaç·ôes sohrc a adaptação do recém-nascido à respiração aérea, ver Behrrnan et ai. (1996). Os alvéolos matluros cartrcterfstic:os .wmente se formam depois do nuscimemo: c·en·a de 95% do.5 alvéolos se formam após o tw.w:imelllo. Antes do nascimento, os al\'éolos imaturos apare·

cem como pequenas saliências nas paredes dos bronquíolos respiratórios e dos sacos terminais (futuros duetos alveolares). Após

218 8 SIS i rM!IRCSPIRATÓAIO

0 10nquio

,._

Prll'nCJnMtBM:

_ _ _ Bronquíolo 61010 dll

•o.stJiratótiU

- --i

IJrOn(tu lolo

(piiCII'tO CUhiCtl

·-· o....

CApital EpiiÃhO

f --

I'IUOigaçado (lO a lvóOIO

• Fig. 12.9 h•l~tmi~rn)!mfiao,; de- cones OC pultnÕC'i. hmu:un~ cm tk"'•twnh nncnlo. A. l'crMxlo p.~t~tluflomllul:u-. h -.cnMn:t"' Ob'\Cf'"i" o as~10 ··~lanllut.u " du pulruà.tni!\IC 1!\l:í~it\ R. Pcritld•' canalu:ular. I (I ~lti.UI.I\, j\ lll/l"" brôoquiQ:I. c dos bRHli.IUK>k)'. ICHIUU.IIS l...... á olll111t'ntando. c Pcrindu\·~m._tltl'tiiJt, I H 'o('lfl:tna ... Ohscrn! ttuc· muil<.,. ":' ... "' 'IIII):Ü(Il\.'"\h c .. l ~tl ~ funnaudn nu tl'k....Cnquinm • Q'-I!C c n'l'UOd:t u .. ~,.·, •th!\ de hn)nqui<Jsc lle l"'''ltlufulc." ll'l'flllmti'. O. Período d o :-.;:u:o leuUJn:JI. 24 -.cm:ma' Oh..c.·n,c o-. ~ôl\.~)~ 1enninai' t;tln:<ttlns lwimitiHt\J e.h.'l)arC'dt'O J elgada<i que!< tk ..cm•c;l \'cr:un na" C). trc mid:tdn .._lo!'!- bronquío l o~ n:~pmt1fll j\,.;;, ( JlhCf\'t' t:nnhé m que o número de ' '3M" ~<JII~'JfnL'u' o~umtlllnu c que alp.un'\ deles

cslfl\..1 inlm1i1111CI11..: ·'''lll.'tmlm :m~ alvéolo' L.: llt l"-.·o..cnvol\'illltlltil Phi lad clphia, W U Smutdl'f:-<, )9'J-t. )

I I>L' \1 ~M,h!

Kl., Pcr,aud TV N. Shiuta K ; C<»lot J\ tlm oJ

Cliní, ·o/ l~mbry<•logy.

SISTEMA RESPIRATÓRIO • 219

o nascimento, os alvéolos primordiais crescem com a expansão dos pulmões; entretanto, a maior pane do crescimento dos pul· mões resulta do aumento do número de bronquíolos respirató· rios c alvéolos primith<os, e nilo do aumento de tamanho dos nl·

véu los. Do terceiro ao oita"o ano. mnis ou menos, o número de alvéolos imaturos continua a aumentur (Thurlbeck, 1995). Dife· I'Cntemcnte dos alvéolos maduros, os alvéolos imaturos têm o potencial de formar alvéolos adicionais. Quando aumentam de tamanho. os alvéolos primordiais tpmum-se alvéolos maduros. O desenvoh•imento dos pulmões durante os primeiros meses após o nascimento é caracterizado por um crescimento exponencial da superf!cie da barreira hcmatoaérea. Este aumen· to se dá pela multiplicação dos alvéolos pulmonares e dos capi· lares. Cerca de 50 núlhões de alvéolos, um sexto do número adulto. estilo presentes nos pulmões de uma criança recém-nas· c-ida a tcnno. r\ as radiografias de tórax, portanto. os pulmões dos rec6m ·nascidos são mais densos que ns pulmões dos adultos. Em torno dos oito anos, o complemento adulto de 300 milhi><:s de ai véolos jd cstd presente. Estudos moleculares levaram ao reconhecimento de várias substâncias reguladoras. que panicipam das intemções mesênquimo-epiteliai s e do desenvolvimento pulmonar. Por exemplo. mostrou-se que. em cxplantes de pulmão de roto manlidos em cultura, o fatnr ti~ cuscimmto elos queratirró· ciws. um membro da família dos fatore< de crescimento dos fi. broblastos, está implicado na morfog~nese pulmonar. inlluen· ciando a ramilicaçAu, a diferenciaçno do crescimento epitelial e a fonna~Gn dos padrões (Shiratori ct ai .. 1996). Ames th) lláSl: ;,neuto, ocorrem mnv(mNllns respiratório.\', que exercem força suficiente pam causar a aspiração de algum lfqui· do amniótico pelos pulmões . Estes movimentos respiratórios

fetais. que podem ser detectados pelA ultrn-sonogratia em tem· po real. não JoCão contínuos: no entnn1o, eles são essenciais oo desen,·olvimento nonnal dos pulmões. O padrão dos movimentos respiratórios fetais é amplamente usado no diagnóstico do trabalho de pano e como um indicador da sorte do feto em par· tos de prematuros. Ao nascimento. o feto se beneficia de vári,,, meses de exercícios respirAtórios (Behrman ct ai.. 1996). Os nrovimelllns uspirarúrio.\' fewi.\'. que aumentam com a aproximAçno do parto, provavelmente condicionam os múscul<>s res· pirotc\rio., . Além disso. estes movimentos estimulam o desenvol· vimento dos pu lmões, poss ivelmente criando um gradiente d e pressão entre os pulmões e o Uquido nmniótico. Ao~ra,fcimtnto,

os pulmõeJ· e~tao c:h tin.r. até cerca ckz

m~lll·

dt. d' lfq11ído derivado da ca,·idadc amniótica. dos pulmões e da~ glândula.• da traquéia. A aeroção dos pulmões ao nascimen·

to resullól mais da rápida substituição do lfquido intra-alveolar por nr do que da inllação do órgão vn:z.io, colabado. O líquidn nos pulmões é eliminado por três vias: • Pela boca e nariz. por camm dn pressão sobre o tórax durnntc o parto

• Pelos capilares pulmonares • Pelos \o'ilsos linfáticos e nrtérios e veias pulmonares

O líquido dootro dot pulmOea 6 um elllmulo ÍJDp011Mlte Jlll'll o doaenvolvÍIIIallo pu!._. Quoado o o1Jaoic11iau1io (._ "'~ de lnluflcieme de liquido mml<!deo) 6 pve e crtlnico, por CIUP do - d o lfquldolllll1iótlco, por exemplo, o de...,wlvipulmooar 6 rctatdldo e resulta em arave hípoplasia puiiDOIW (CI*n•ID.. 1994).

Pulmllea fi'eecoo,lllllú», ~~tmpre COIII&n wn pouco de ..-; """""'"l'tG -·tecido~'~'"'-" removido deltelplbnOes o.-........ Um puiDIIo doenee. JIIIICI"""'"*' ebeio de líq11ido, pode alo "*-· 1!. de lipificado ID6dico-lepl o r..., de oo pubnOes de wn Dili.-. to saem firmoseofuadomacp-'ocolocadooem .... pooquecoet&n Uquído, e oio • ·

A slncbome do sofrimento mpirlldl'io (RDS) ofeta......, de 2~ du crillftÇU recáll-uscidM vlvu, ou pre-llo IIIIIÍtl _ , . . __

Eawcrianças....-- uma mpinçlocunae labcriooaqolfiÓI o nuclmenro A slndrome do sofrimento respinoório tamltán ~ eonbeclda como d«<tçrJ t/4 ......,_ hiG/úttJ (HND). qooe :lo.. de todos u doeaçu - . is resultan da HMD ou de compti~ (Verma, 1995; Bebnnln ct ai., 1996). À M/kllncía lk ~ tl> """"'~ t/Q llDS"" t/Q HftiD. Os p1lm0elllo lllbinftlltloo, e oo~Mob OJI • llllllllqal· do da alto.,.,..., pro•lco, que • ....,._AI· aJúttJ ou vítrea. Al:redilll-10 que eota membnna dariw do uma com· blaaçlo da ....,.....,.. na clrcur.çlo o do opi1161io puiDollrleudo. Pai lllJ8rldo que a cujUfa pmiMpda , _ . produlr alloraçGellnevenlv•- c61uiM ai*"- do tipo O, IOIMDilouiec:tii'IIOSde JModaàMfaH poro

e.w-.

..-cc.-

1111-n...

-.Pa_ba__

as I!Dciaoudeftcill:eiadl_,.,•u emairr;•pee-•e• "'"""(l'oti ct ai., 1~. Nem toc1oe oo faiOoes do""*'- e os borlneaiolque<OIIIJ'OIMD a ~Iode_,.._ furuD ideadfi. C8dol (Ballanl, 1989), produçlo de swfaclantc.

ulnod11d um eod111'dador p;t 1 da

01-comJ/~1..-fJI......tii«Wrti O •mnootv'-'rlo ptdmontlr fttal • ti p~ M ~- Blle

ecblldo levou 10 uso clfnico rotlnclro do conicooteróidee {belamcla· ...,.a) poraapm~•IIÇIIo t/Q RDS. AWm dluo,- cUaicot com llllf· fa.:llllte OJIÓieiiO (....,.. dt repoolçlo de llllfwtn..) eet1o em prop e em IDVi1ol centroe.

••o

:>lo feto próximo ao tenno, '" vasos linfáticos pulmonares são relativamente maiores e mais numerosos que no adulto. O nuxo da linra é rápido durante as primeiras hor:~s após o pano. di mi· nu indo n seguir. Três fatore.• .<ão lmpor1lmtn pora o tksenvol· 11imtnlfJ mmnal dr>s pulmões (Goldstein. 1994):

• Espnço torácico adequado puru o crescimento pulmonar • Movimentos respiratórios f'e tuis • Volume adequado de lfquido nmniótico

A efuslo pleural (liquido na cavidlde pleural) pode ser detectada ultra·sonograficamente (Ooldsteln. 199<4). O quJiot6rax- a.:~mu·

220 • SISTEMA RESPIRATÓRIO

lo de quilo (lillfa e aorduta trigllcetl<lica) na cavidade pleural- 6 a causa isolada mais freqllenre de,efuslo pleural que JeSUita em $()frimento respiratório. Nos C&$05 81'1Yel, a efusio pleural faz com que os pulmões colabcm(Fig. 12.10). O liquido da cavidade pleural do feto pode ser drenado por meio de um caterer para permitir a melhor expando e o crescimenro pulmonu. O cateter drena o líquido da cavidade pleural para o saco amniótico.

Bm c:mnças com b6mia diafnoplática cooa!nita (CDH; ver Cap. 10), o pulmio t incapaz de se desenvolver nonnaimente porque t comprimido pelas vfsceru abdomlnals anormalmente posicionadas. A. hipnplasia pulmonar é C'IJ'ICterizada por uma reduçlo -ntuada do volume do pulmilo (Lee et ai., 1996). Em sua maion., as crianças com CDH m~em de iDSUiiélencla pulmooar, mesmo recebendo os melhores cuidados pós-natai1, porque seus pulmôes slo derruosiadamente hipoplásicos para suportar a vida e~<tra-uterina (Harrison, 1991).

RESUMO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O sislema respiratório inferior começa a se desenvolver em Iorno da metade da quarta semana a panir do sulco laringotraqueal. no soalho da faringe primitiva. O sulco se aprofunda para produzir um divertículo Jaringotrqqueal. que logo é separado do intestino anlerior por pregas lraqueoesofágicas, que se fundem formando o septo traqueoesofágico. Es1e septo leva à formação do esôfago e do tubo laringotraqueal. O endoderma do tubo la-

• Fig. 12.10 Imagem 1.1lcru-sonográfic:' de um feto (24 se111anas de gestação} com grandes efusões pleurais bilaterais. O pulmão esquerdo, colabado (seta). está claramente delimiLado pela efusão pleural esquerda. maior. Este feto tinha edema grave da parte superior do corpo, e necessitou [fatamento intra-uterino realizado pela inserção de um shwu plcuroamni6tico para poder chegar a tenno em boas condições. (Cortesia do Dr. CR Harman~ Dcpanmcnt of Obstetrics. Gynecology and Reproductive Sciences, Women ' s Hospital and Univcrsity of Manitoba. Winnipcg. Manitobn. Canadá.)

rin!IOtraqueal dá origem ao epitélio dos órgãos respiralórios inferiores e às glândulas traqueobrônquicas. O mesênquima es· plãncnict.>. que circunda o lubo laringo1raqueal, forma o tecido conjuntivo, a cartilagem, os mtlsculos e os vasos sangüíneos e linfáticos destes órgãos. O mesênquima dos arcos faríngeos contribui para a formação da epigl01e e do tecido conjunlivo da laringe. Os truísculos lan'ngeos derivam do mesênquima dos arcos faringeos caudais. As cartilagens da /(lringe derivam das barras canilaginosas do quarto e sexto pares de arcos faríngeos, que se originam das d· lulas da crista neural (ver Quadro li . I). Durante a quana semana, o tubo laringotraqueaJ forma um broto pulmonar na sua extremidade dislal, que se divide em dois brotos brônquicos durante a pane inicial da quinta semana. Cada broto brônqulco cresce, formando o br(}nquio principal ou pri· mário, e cada brônquio primário dá origem a dois novos brotos brônquicos. que se desenvolvem em brônlJtúos secundários. O brônquio secundário inferior direi lo logo se divide em dois brôn· quios. Os brônquios secundários suprem os lobos dos pulmões em desenvolvimento. Cada brônquio secundário sofre ramificações progressivas. formando os bríJnquios segme11tares. Cada brônquio segmenlar, com seu mesênquima circundante, é o primórdio de um segmenttJ broncopulmonar. A ramificação continua a1é que cerca de 17 ordens de ramos lenham se formado. Vias aérea.s adicionais formam-se após o nascimenlo, a1é que estejam presentes cerca de 24 ordens de ramos. O desenvolvimcnlo pulmonar é di\•idido em quatro períodos. Durante o período pseudoglmufular (5 a 17 semanas). formam· se os brônquios e os bronquíolos terminais. Duranle o período cmUJiicular (16 a 25 semanas), a luz dos brônquios e dos bronquíolos lerminais aumenla, desenvolvem-se os bronquíolos respiralórios e os duelos alveotares. e o tecido pulmonar 1orna-se ai lamente vascuiarizado. Duranle o perÍf)(/o de .mm tenni11al (24 semanas ao nascimento), os duetos alveolares dão origem aos sacos terminais (alvéolos primitivos). Os sacos tenninais são, iniciahnenle, revestidos por um epitélio cúbico, que começa a se adelgaçar tornando-se epitélfo pavimemoso em torno de 26 semanas. Nesla época, redes capilares já pnllifcraram próximo ao epilélio alveolar e, usualmente, os pulmões estão suficienlememe desenvolvid<lS, permitindo a sobrevivência do feio se este for prematuro. O perfodo alveolar. o eslágio final do dcscnvol· vimento pulmonar, ocorre do final do período felal até cerca dos 8 anos de idade. à medida que os pulmões amadurecem. O número de bronqufolos rcspimtórios e de alvéolos primitivos au· menta. O sistema respiratório se desenvolve de modo a ser capa' de funcionar imediatamente ao nascimento. Para serem capazes da respiração. os pulmões lêm que adquirir uma membra11a alveolocapilar que seja suficientemcnle delgada, e uma quanlidade adequada de surfactante tem que estar presenle. Uma deficiência de surfaclante parece ser responsável pela incapacidade dos aivéo· los primordiais em se mamerem abcnos, re_suilando na sfndro· me tio J'Ofrimento respirat6n'o. O crescimento dos pulmões após o nascimento resulla sobretudo de um aumenlo do número de bronquíolos respiratórios e de alvéolos. Novos alvéolos se formam pelo menos durame 8 anos após o nascimento. As grandes anomalias congênilas do sislema respiralório inferior são incomuns, cxceto ajfstula traqueoeso.fágica. que usualmente está associada à atresia eso.fágica. Es1as anomali· as resultam da divisão defeituosa do intestino anterior na formação do esófago e da lraquéia. durante a quana e a quinta se· manas.

SISTEMA RESPIRATÓRIO • 221

Reco.._-·

UDO jomal,., llti&oiObre a ~/ttftll. 0 ,..., ...... - d e PMN"'? 2. Oqudque eoàmula o .............,.a OAo.,.. a ...po.quaoI.

do~?

"pooJMda_...,..... . ,..,..,.., inDI

IIIOITeUceocade 721ooru lpdloar aaecldo poo- cauta da~ do IID~ m plftll6rlo. O que"""' a .., illo7 Qual o oucro nome deata ~?Sua ...... f pM!Ica ou lliilblenl&l? 4. Uma crlaoça owcida 22eemanu ~ • tcrtilizaçlo pode oobrcv:lver'l

3. O bebldemlaloa

Unbom Pati~nL Pr~twla l Ditl8JIOIIJ und TrraJJMnJ. 2nd cd. PhHadelpttia. WB Soundcn. 1991. Hcdrick MH. Feno MM. F'illy RA. <t 11: C""Jenil&l higb oirway Clbsuuctioo synd!Oit,. (CHAOS): A _ . . . f0< pcrinal&l lnravenliocL I PnliDtr S..'f 29:271. 1994. Her1>RIL: The..ophag,us.f• Behrman Rl! (cd):N<lwn Tu t - o fPnikurics, I Slh cd. P!úladdphia. WB Saundm. 199ti. Hume R: Fculluna: de\•eJoprnent. ln Hlllier SO. Khc:hcner HC. Neilsoo JP (eds): Sci~mific E.u.cm.rials ofRt'productl~~ M~dlclrtr. Philadclphia, WB Saundets.

199~

Lauria MR, Gonik 8 . Romero R: Pulmonary hypoplula: Palhogencsis, diagnosis af\d antenutal predict.ion. Oh.f lt!l Oyr~mJ/ 86:466, 1993 . Lee A, Knuochwil A, Stümpncn I, et 111: Fetnl !una volume detennination by three--dlmcnsional ultrasonogrophy. Am J Obstt!l Gynecoll15:588, 1996. Mnnre KL: Clinicall)' Oricmttd AnalomJ , 3rd c:d. Bahlmore. Williams & WiJ. kiM,

tm .

Moore KL. Persaud 1VN: n~ lhvcdof'ing Human: Cllnk alty Ori~tnt~d Embryo.

Al ,.,.,..."'' '"' , .. ., ll4o opn1mllldo.r ""/frtlll do Uvro.

REFER~NCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Achiron R, Suaun S., ~kfma.n OS, et ai: Fe&ai iUDJ bypem:boJc;nic·•cy: Prenual ul~diognooi.. narunllústaryandllCOOlllol ow:om<. UitMJ<JWtll Ol>st<t Gyn«t>> 6!40. 1995. Adan"oo IVR: Ocveloprnm1 mluna..,.,rure.I• Crysw RO. Ww JB. Weibel ER (cdl): Tho Lwtg: ScWIIific Forw/4JI<>nt. 2nd cd. PhlladelphiL U ppln· rott..Raven, 199'7. Ballard PL.: Honnon.al c:ontrol o( lung mllluraüon. BaiiU~N! 's Clin Emlocrinol Mt tob 3:723. 1989. Behtman RE, Klic&I'Nln RM, Arvin AM (eds): Nt lson Tl'XIbook of Pf'dlmrlcs. ISihcd. Plllledclphla, WB Saunders, 199ti. Chc:mick V, Kryaer MH: Pedlatrlc lun&disease. ln Kryger MH (cd): JnJroductlon to Rt :JplrMory Mtdidnt-, 2nd ed. New Yort. Chu.rchill Uvina,stone, 1990. De Vriei PA. De VricK C R: Embryology and development. ln Othcn en HB Jr (ed) : 1'htt Pedlatrlc Ai"'-''y. Philadelph.ia, WB Saunders, 1991 . Goldlltc:in RB: Uh:ru.,ound C\'a1uation of lhe fetal thor<.u. ln Ca.llen PW (c:d): Ultro~·(uWgrtlphy ln Olnlelrk:s and Gyumlogy. 3rd cd. Philadclphia, WB

Saunders. 1994. Harri.Jon MR: Thc fetos wilh a diaph.ra&matic hc:mia: patholoi)', naturtJ hjstory, and •ut&Lcaal man.a,cmcnt. ln Harri.son MR. Golbus MS. FUly RA (eds): 1M

lt>gy , 6th ed. Philadclphia. WB Saundc:n. 1998. SaAudu l R, Oomenech-Mateu JM: The latynaeaJ primordium aod e:pithelial l~~tnina. A new interpretalion. J Aoot 17 1:207. 1990. Sc:h wan:z M, Ramachandra__n P: Conaenhal malronnation1 of the luag and mediastinum-a QUantf CCOlUty o ( cApc:ricnce (tom I Single i.nstírutioo. J P~diotr St~rg 32:44. 1997. Shlratori M. Oshib E. UnJ LP. ct 11: K<nlinocyle J>OWll> foctor and <mbl)'ooic nu lunJ lllOIJlhc>s..,..is. Am I Rt.sp/r C.ll Moi BIDI 1$: 328, 1996.

Throne EV. Bodltt R. !.a& M. tt ai: Dill'erendll diJlribvliao llld inc:reuod Je>·els of RAS prooeins durin1 lun1 dcvd opmenl. úutg Rr~ 23:35. 1991. Thurlbcok WM: Lun1 I"'Will and devd opmenl. /• Thurlbcok WM, Cb"'l! AM (cela): Potltologyof•"' Lwtg, 2nd cd. New Yrn.Thieme Medical Publish=. 1995. Tolú N, Sueishi K. Minamitani M. el &J: lmmunohl ~tc)C.hem ical di5Uibution of !iurfac:unt apoproteins in hypoplanic luna• of nonimmunologic bydrop11 fetalis. Hum Patho126: 12S2, 1995. Vertl\lt RP: Rc!ipiratOJ)' distrcss syndromc o f the newbnm infant. Obsuu GyMCól Surv50:542. 1995. Whitsc:u JA: Molecular a.o~pccl'l o(thc pulmoniUY 11urfactan1sy11tem in the nc:wlx:lm. ln Chc:mick V. Mellim RB (eds): Baflc M« :hanlsm.' f(Pedialric Resplrúlory Disea.se: CdlularunJ lntegrasiw. Philndc:lphla, BC Dccker, 1991. Wiseman NE.. Macphc:non RJ: Puimonary sequestrltion. ln Persaud TVN (ed): Advarrc~.s in 1M Stud)' of Bl rth Dtf•cw CardloWJseular, R•spiraJ()ry, Ga.r· troimusiiJal and Gtnitouri.nary MolfimttaJiiHtJ, Vot 6. New Yotk. Alaa R. u ... 1982.

Sistema Digestivo

13 Intestino Anterior Desenvolvimento do Baço Intestino Médio Intestino Posterior Resumo do Sistema Digestivo Questões de Orientação Clínica

222

SISTEMA DIGESTIVO 8 223

• :-lo início da quarta semana, o intestino primitivo (primor· dia!) CMá fechado. na ''Ua extremidade cefálica. pela m~mbrartll bucofatfngea (ver Fig. 11.1) e. na sua extremidade caudal. pela ~Mmbrana cloacal (Fig. 13.18). O intestino primitivo se formo durante a quana semana. quando a• prega' cefálica. caudal e late· rais incorporam a parte dorsal do saco vitelino dentro do ernbri3o (ver Cap. 6). O endnde111Ul do intestino primitivo dá origem~ maior pane do epitélio e das glândulas do trato digestivo. O epitélio nas extremidades cefálica e caudal do trato deriva dn ectoderma do estomodeu (bocn primiLiva) c do prOCI()deu (fosseta tmal). rcs· pccdvnmcntc (Fig. 13. I A e 8). O tecido muscular. o tecido con· juntivu c tlS nutras cmnndas da parede do trato digestivo dcrivum dn mesodermu espH1ncnico, que circunda o intcNLino primitivo. Pum fins descri ti vosf o intestino primitivo é dividido em três par~ tes: intestino anterior. intestino médio e intestino posterior.

esôfago pelo septo traqu~f4gloo está descrilll no Cap. 12. Inicialmente. oesôfago é curto mu.< se alonga mpidame.nte, sobre· tudo pelo crescimento c descida docornçllo e dos pulmões. O esôfago atinge seu comprimento relativo final na sétima semana. Seu epitélio e sua' glândulas derivan• do endoderma. O epitélio proli· fera e oblitera, parcial ou completamente. a luz; no entanto. a recanalização do esôfago ocorre normahnente ao final do período embrionário. O músculo estriado. que constitui a camada museu· lar externa do terço superior do esõfugo. deriva do mesênquima dos arcos faríngeos caudais. O músculo liso, sobretudo no terço infcrinrdoesôt~•go. se desenvolve a par1irdo mcsênquima esplâncnico circundanle. Ambos <>s tipns de mllsculo twltl inérvados por rnmos do nervo vago (NC X ), que suprem os arcos faríngeos cau· dais (ver Quadro 11.1 ).

INTESTINO ANTERIOR ~derivados do intes:tino anterior são:

• A fiuing~ primitiva e seu s derivado~ (cavidade oral, faringe. Hngua, tonsila,, glândulas salivares e si>tema res· piratório superior), que são discutidos no Cap. li • O .<i.ltmUJ rt'SfJÍratóri.o inferior (descri tu nu Cap. I2) • O l'St,fa8o l' u eslômag() • O dum/ell(J, proximal à abertura do dueto biliar • O .flgado, fi at>nrellto biliar (duetos hepáticos, vcsfcula biliar c dueto biliar) e o púnaells

Todos esses derivados do intestino anterior. t~xceln n fari nge. o trmo respiratórin e a maior parte do esôfago. são supridos pela urtéria celft~ca, a artéria do intestino anterior (Fig. 13. 18).

coM...,

O bloqueio elo ocone com uma IDcidhcia de I em 3.000 a 4.500 navimeaiOS vi- (Herblt. 1996). Cela de -lcrÇO das crianças úc!W• auce ~te. A lllnllia elo esM...,erú auoc:iado l lltol k tr... IIIIF'MIIt a em tllaÍJ de.,,. dos çUOS (ver Fig. lU). ElapocleC>CClnel'eotnoumo anomalia iWado, mos isto 6 menos comum. A lb'Ooia do ea6faao resulUI de um desvio do s~pto lriJIIU~~•ofdflco em dlreçlo pooterior (ver Fig. 12.2); disto resul&a que a separaçio do eoMaao do wbo.lorinaotraqueal fica in·

completa. A attesia esof-'3ica i101ada pode estar a11oeilda a ou· traa anomalias conpital, como 1 otrtda artOrntal e a anomalias do siatema urogenital. Neates cuoa. a aueaia resulta da falta tk ncDIUIIiuaç4<> do ••~ftJfo dunnte 1 oitava aemana do dcaenvolvi· mento. Acredita-re que a cau11 delta patada do deteovolvimeDto

seja o aescimeDIO cterel- de c1lhtlu eododé!nnicu (Hetbst. 1996). Um feto COIIIIIII'IIIia elo o • iaetplll de ....,ur fluido amrú6tico~ coueqiE>nlfF 111, ale nlo pode chepr 10 iMelâ'80 ..... -lbforvàcloe llMlfeaiclo. ....... da pliCO III, ..... O............

oe«..

Desenvolvimento do Esófago O esôfago se desenvolve do intestino anterior imediammente cau· daJ à faringe primitiva (Fig. I 3. 18). A separação da trJquéia do

cer.ode..tesen_,.,,....,...,.... _ , ,• • '

11,o~CC~-

FaMngo

Fosseta ótica

lnles11no médio

/~~~~~~~gáslrica e

Sep1o transverso

_ Anéria celiaca Saco vitelino

- -1--

Primórdio do fígado

Mtlrla mesenléric8

._no, do

tntestinomé<io Membrana

cloacal

CloQCCI

lntitotlrlo posterior

• Fig . 13 .1 A, VifOta hueral de.um embrião de 4 sc:manu mostntndo a rclaçlo do inlestino primitivo c..'Q m o saco vitelino. H. De.,enho de um cone mediunu de um embrião mostrando o sistema d.igestivo c seu suprimento sangtifneo. O intestino primitivo é um tubo longo que se estende por todo o COinJ)rimenlo do embrião. Seus vasos sangUíneos derivam dos vosus que irrigam o s.aco vitelino.

224

SISTEMA DIGESTIVO

mulo de wna qua~~lldade exceuiva de fluido 1,111niótico. As crian· çu recân·DUCidu com lúelia eaof'&lca usualmente porecem aaudiveis, e IIUU primeiros de&latiç6es slo IIOI'IlWs. De repente, o u. quido rdlui pelo uriz e pela boca. e OCOift ~ rwspirfiiÕ. ri<>. A i"'f(*ibill&odo elo paoaar um . -pelo ..Vqo III o at~mqo sqen fortemente otaa atreaia esof'&lca. Um exame l1ldio8ntlco domoollra • -ua. IDOitnodo a imaaem cbo aoncbo naqútdca tetlcbo na bolsa eaof'aica proximal. A reparaçlo cinlrlica cbo alnllia do e.ôfqo alllalmente tem taxaa de aobrevivbcia de mala de 8SCJI..

MESENTÉAIOS DO EST0MAGO O estômago fica suspenso da parede dorsal da cavidade abdominal por um mesentério dcmaJ - o ~o dorsal (Fig. 13.311). Originalmente. este mesentério fica no plano mediano, ma~ desJo. ca-se para a esquerda. durnnte a ro~ do estômago e a formaçoo da bolsa omental. ou do pequeno saco do peritôrúo (Fig. 13.3A a C).

Um mesentério ventrdl, ou mesogáslrio ventral, prende o estômago e o duodeno ao figado e à parede abdominal ventral (Fig. 13.2C). A Bolse Omentel (Pequeno Seco Peritoneal)

O _ . . . _ cbo lU& doa«., podeealllirem qowlqoler replo, ma - •' -ocute no- ~dlltü. queriOb a fcwma de uma rede. quer como um 1oa10 ..,_.,to do es6fqo com uma luz fiUfotme. A esteiiOie aofAaiea .-.~ta cbo recanalizaçlo incomple&a do es6fqo, clunnte a olrava aamana do deMftvolvlmeato, mas pode reaulw de uma falta de deaeavolvimonto doa vuoa -atlfDeo$ eaofAclcos ..... aferada. Bm c:oaaeqOeDcla. • Olrofia elo um ....,.._ cbo parede do ..eca,o.

........._le

Desenvolvimento do Estômago

No início, a parte distal do intestino anterior é uma simples estrutura tubular (Fig. 13.18). Em tomo da metade da quana semana, uma discreta dilatação indica o sitio do futuro estômago. Inicialmente, ele aparece como uma dilatação fusiforme da parte caudal do intestino anterior, orientada no plano mediano (Figs. 13.1 e 13.28). Este primórdio logo cresce e alarga-se ventrolateralmente. Durante as 2 semanas seguintes, a borda dorsal do estômago cresce mais rapidamente que a borda ventral; isto demarca a grande curvatura do estômago (Fig. 13.20, F e G).

No mesênquima, que forma o espesso mesogástrio dorsal, formam-se fendas (cavidades) isoladas (Fig. 13.3A e 8). As fendas logo coalescem, formando uma cavidade ~nica - a bolsa omental, ou pequeno saco peritoneal (Figs. 13.2F e G e 13.3C e D). Aerediu.-se que a rotação do estômago tracione o mesogá.~lrio dorsal para a esquerda, aumentando, deste modo. a bolsa, um amplo recesso da cavidade peritoneal. A bolsa omental se expande transversal e ccfalicalmente e logo se situa entre o estômago e a parede abdominal posterior. a~ta bolsa, em forma de saco, facilita os movimentos do estômago. A parte superior da bolsa omeolal fica isolada, quando o diafragma se desenvolve. formando um espaço fechado- a bolsa i'l[rocardfaca. Quando esta bolsa persiste, usualmente ela se silua medialmente à ba.~e do pulrniio direilo. A porção inferior da pane superior da bolsa omental persiste como o recesso superior da bolsa omental (Moore, 1992). Quando o estômago cresce, a bolsa omenlal se expande e adquire um recesso Inferior da bolsa omenlal, situado entre as camadas do mesogáslrio dorsal alongado - o grande omento (do lar_ "pele gordurosa"). Esta membm.na de quatro camadas pende do intestino em desenvolvimento (Fig. 13.3G a J). O recesso inferior desaparece com a fusão das camadas do grande omento (ver Fig. 13. 1SF). A bolsa omental se comunica com a pane principal da cavidade peritoneal por ullllt pequenaabertura-oforimenomenlai (Figs. I3.2DeFe 13.3E e F). No adulto, este forilmen está locali7.8do posteriormente 1 borda livre do pequeno omento (Moore, 1992).

ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO

Ao crescer e adquirir a forma adulta, o estômago faz um movimento lento de rotação de 90" no sentido horário, em tomo de seu eixo longitudinal. Os efeitos da rotação sobre o estômago são os seguintes (Fig1. 13.2 e 13.311 a 1): • A borda ventral (pequena curvatura) se desloca para a direita, e a borda dorsal (grande curvatura) se desloca para a esquerda. • O lado esquerdo original se toma a superfície ventral, e o lado direito original se toma a superfície dorsal. • Antes da rotação, as extremidades cefálica e caudal do estômago se situam no plano mediano (Fig. 13.28). Durante a rotação e crescimento, a região cefálica do estômago se desloca para a esquerda e um pouco para oaixo, e a região caudal se desloca para a direita e um pouco para cima. • Após a rotação, o estômago assume sua posição final, com seu eixo mais longo quase transversal ao eixo longitudinal do corpo (Fig. 13.2E). A rotação e o crescimento do estômago explicam por que o nervo vago esquerdo supre a parede anterior do estômago adulto e o nervo vago direito inerva a parede posterior.

Aa anonra1iaa do estllctla&O slo ÍDODIIIIIDa, exceao • -pilc5rica hlperuóru:a (WyUie, 1996). Eall anomalia lfeta 1 em eacbo 1~ ,. dm-nucldos do eexo muculino e I em elida 7~ do ...o femlnl· no. Aa criaoçu com - anormalidade 1!111 um ICeiiiUado MJ w u mnta••••M. •replodo....,IOidloraldoeattonlal"(fia.l3.4~

O. mdaculooc:in:oalanoo, em -..-ao... -'rnlooloQaàdiaala cbo replo püclrlc:a slo bipertn)fiadoa. . . . . . . .,... , . , _ ( • , . , _) do .-lpil6riaJe oblaliÇio l

pau•••

cbocomida.C~oeot&naao- · - - dililendido e a criança expele oc:onle1ldo do .......... com l'olça consldeoivel (....._ - , ...,,..). O alivio c1nq1co cbo obatruçlo pilóric:a 6 o trata- uau.l. A CIUil ela 111111110 pll6rica ooq~to~. ta 6 dcK(II!+-Vcida. mas a alta iocideacà da .:ndi•, em ambol 01 illfaatet ele afiiWJOI mooozi~ • tas e o •YolvimcaM de C.. reo acMtJcoa. A benaça multifatoritl cloale cllmlobio 6 pouh.t (WyiUe, 1996). Para uma diiCUIIslo IObn a horeclltariect. cbonoee p116rica coqenlta, ver'Jbompaoa ec ai. (1991).

SISTEMA DIGESTIVO

225

f81'1ngo (parte oolálica dO onteslino anlerio<l Tronco cellaoo

...._ _,.S.IpiO transverso

Arcos aórtlcos

.;i:l~oç:- Mo<lula

Encéfalo

espinhal

An<jrla mesefltérica inferior

Cloaca (parte caudal do intestino posterior)

Eo~

dorsal

c PO.ncroas PDrodo posterior do

abdome

aotsa dO omento {érea indicada pota linha tracejada•

' G•rancle omento Grande omento

Aorta. dorsal

•• ..

Nlvel do corte à dlre•ta

EstOmogo

Bolso. do omonto (fJtlqu.eno saco)

Forâmen do

omeniO _ . P atede

G G<ande omento

EStOmago

Plano dO CO<Ie â di<eila

abdome

G<alld<lomonoo

• Fig. 13.2 Dc.;enhos ilustrando o dcsem·otvimento e n rotaç:lo do l!!olilrnagc·t c a fonn:lÇ-ào da bolsa do omcnto (poqucrlO!-ll(.~) e do g.rJndc omento. A. De..~;cnh o de um ..:one n1ediano de um embrião de 28 din)!.. B. Vista Untcm-laleta1 de um embrião d~; 28 dia~. C. Embrião com cerca de 35 dias. D. Embrião com cerca de 40 dias. E. Embrião em lOI'nO de 4~ d ins. P, V i'\ta lateral do es:lômago e.do grarldc rmlcnlu de um embrião com cerca de 52 di me O CHI'lC crulll\\'c~al mostra o forâmcn e. a bolsn do omcnto, (i. (\u1 ~ ~agi la I mostrando :t bolsa do omcntn c o gr:1ndc omcnto.

226 • SISTEMA DIGESTIVO

Aacesso supari(H

bOlsa do omooto

_ ..--..--' "''"' dorsal

__ ''orla dorsal Mesogãstrio dorsal

' \Nivel do

001'100

corte 6

o Parede dorsal do àbdomo

Patede dorsal do atxtome

\ Aorn>

Con1orno da doomenlo

Forãmen omonm.l (entrada da bolsa do orne:110)

•

· : •.

Sotsa do 'omento

I /

/~ ~

\Nivet do corte F

Estômago

Piano do oone G

AQna dorsal -

-.--""1-•

Artéria gástrica ~

Ar1éria gãsaica

Estõmago~~J~ ! I

) ·

1,,' G<Mde

) .

-/ -

ome"Z/f!Lír '

Plano do

oortc J

Recesso inferior da bOlSa do omonto

~ Ji 'C/

Bolsa do omanto

H Grande omento

• Fig. 13.3 Oe;;enhos iluSt(~HHto o desenvolvimento do c:stô111ago c seus lllCSc.ntérios c a fo rma~:flo da bolsa dv vrncnlv (pé<.IUérU.Il:>m.:o). A , Cinco se.nana,:.. /J, Cone m.tnsve.rsnl mostrando as fendas do tn(~sog:htrio dvr~a l . C. Est(lgio subseqUe-nte à t::O<"~ I e-scêncioi das fendas pata fonnat a bolsa do on1cnto. D. Cone tmnsversal mostrandu o ~•specto itliciaJ da holsa do ome.mo. E. O mesentério dorsal se alongou c a bolsa do omcnto fkou maior. F e G. CorLeS tr.ul$\'CI:'i;al e sagital. l'f!;J)C!C(ivameme. mostrando o nlongmncnto do 1ncsogástrio don;al c a cxpansüo <.la bolsit do omcnlo. /1, Sei"> ~en1ana~, mostnuldo o grande o1ncnto c a cxpansf1o da bolsa do omcnlO. f ..; J. Cortel:i lra no;ve r~a l e ~agitu l , respectivanlente, IH05iUando o

recesso infe rior da bolsa c o forâmcn dv o m~nto .

SISTEMA DIGESTIVO • 227

• Fig . 13.4 A. Uhrn-..rul ognun!l abdominal n:msvcr~al dcmon!tU'ando que n ~s pe~S UI'A da parede muM:ular J)i lórica ~ rnnior que 4 mm (distância

cnl rc as çrutcs). n. lmiigen'l horizor'IIOI d e n'l(m ~u·n n c.Jv C.JUC o comprimemo do canai J>ilórico é mllior c.tue 14 rnm (a cspcssu1'a da parede está delimiutdn cuu·c u:. c ru~..cs) c m uma criança com estenme pi lóricn hiJ>C11rófica. ( De Wyl lic R: Pyloric stenosis nnd olhl.!r con~c: nita l anomalies of the

SlOIIlaCh. l n BciU'ItllUl iH!. Klicgman Rtt.·t . Arvin Al\<1 (l!ds): Nel.wm

1'11Hhook

ofP('diotrk:;, IS'" cd. Philadclphi a.

wn Sounders,

1996.)

Desenvolvimento do Duodeno

duodeno resullame da >acuoh13çlo dcfehuosn (F1g. 13.6E,I. A

Nu lnrtío da quarta semana. o duodeno começa a Oc'cnvoi \'Cr sc a panir dn porçllo caudal do inlestino anterior. da P"nc ccr:\. li<:a do mtc,llno rnéd10 e do mesênquima esplâncnico n\.Sociado

a<eencleme (qu:uta) do duod..-no. l'or "''"'" ,..,..,. oclll>lo. o toolcú·

a e>ta~ pane' cndodénnicas do imeslino primill\ o (hg. 13.5A). A junçiio dax dun• panes do duodeno ocorre imediatameme d,,. lal ~origem do duelo biliar (duelo biliar comum). O duodeno cm de!'!.envolvimcnlo crc\Ce rapidamente, fonnando um11 alça. em fonna dc C, que se projela ventralmenle (Fig. 13.58 a 0). Quando o c,l(}mago faz o movimen1o de r01ação. a alça duodenal gim I""~' a dircil.a c situo-se rco-opc.rilonealmente (ex1crm1 ao pcritônio). Por ol'igi nar·se do in1c~ti no nntc.1·ior e do intestino médio, o duodeno é supl'iclo por rnmns <ht artéria celfnca e da artéria mesenléricu supt;.... l'ior, que i1·rigmn c.~oows pnrles do intestino primjtivo (Fig. 13. 1). Durante ~~ quinlll c n sexta semanas. a luz do duodeno tm·m1-~ooc

progressi\·nmcntc menor e é obliterada. tcmporuriamcmc, pela prol ife ruç!lo da~ cél ul as cpitc liais. Norma lmen te, cstos se vocuoli<am por cuu'a da regeneração elas célul"s epilelinis: nor· mahncmc. c' la v"cuoliznção le••a à recanaliznç~o do duodeno. ao final dopcriodoembrionário(Fig. 13.6CeD). Neqaépoca. a maior pane do mc><!llléno 'cnlr:ll do duodeno já desllpllrcceu.

A oclu:-no p:u'Cinl dn lu:t do duodeno -

13.6.4)

o cMcno~ duodcnnl (Fig.

é u:,uahncnte C:lliSndn pelo (~cil n a l i t a~olu iuc"mplccnllu

mnioriad.ls ~en\(>h~ :11>.1rtc horitont.l (tcrccira) e/ooa porte do do estOroago (u.uabt>enl< n'<ncndo boi<I e fn:qol<1lltmenoe e.pelido.

A oclusão completa d~• luz do dur.dc uu - n utrcsin !.luodcnnl (Fig. 13.68) - uno é comum. De 20 a J()% da~ crhmçu~ nr<undtts lê.rn a

dnd•'Ome de Oowil, e 20% :1dicionnis sOo J>rcm,•lum!il•(Wyllie, l996). l!m cerca de 20% elos Ca)Q$. 0 duttO bil i:1r pcncm1110 duodeno ime• dinttunente dbtuJ l nbcrturn da ampola hcpa10pi.111CI'C~h i ca (Moore. 1992). Oumnte o deseovolvi.LUcnto do <luo<lcno. o lu.t é completamente oclu(da pelas células epuelmh.. Qu.ando n!\o ocorre a nova for.. Ul"'ifio da luz (Fig. 13.60). Ulll CUrtO M:atneRIO dO duncJeOO Ó OCiuído O •&· 13.6F2). A io'"'tiJ!•çiio <k fomn, ..s com ~trt.sio <illodtlfal fumlllal .sugere uma herança Mll(b&ÔnliCR roces.sJ\ a. A maior pane d"" a~re<ías to\"Oh"C as !l""es <bttndcnle (sellunda) e honzonCII (w · cetm) do duodeno e..U localuada d1S1almeme Aabenun1 do dueto blhat.

Em recé:m...oasCJ.dos com atresia duod~nal , os \IÕinitos começ.am J)()UeaS horas ap6so nascimento. O \'Ômiloqw~ sempre contém bilc: rrcqüentemente, a dist(mlio do cpigdJtt {() ll pane ceotra,l superi01'do abdome- resulta de o est01n,1gO c a p~u,e )Uperiordo duodeuo cstnre•u cx.cessiv::uncntc cheio'\. A O ll'e~ia duodenal pode OCOITC.I' oon'o unw anomalia lsoltldU. JH(tS, fn-qOenlcllleille, .. OUIJ'fls anoronli:a~ congênitas graves, como a srndi'OIUC de Oown, p!tnc..-e.lls anuhw,

I 228 • SISTEIAA DIGESTIVO

Mesentério ventral

Aor1a doraal

Cavidade peritoneal

Mesentério dorsal

hopállco

anlorlor}

'1---

lnlestlno

Duod<lno

B Vesfcula biliar

tntest•no m&dlo

Diafragma

Intestino

antonor

Estômago

Eatónwogo

Broto

Duc1o cfstlco

• Fig. 13.5 l>c~oC:nho.i ilu5trando estágios progrcssÍ\"OS do tk o..envol\·imcruo do duodeoo. fígado. pãncrra.ç e da1o viu( bilia~ cxtm-hcpátic'd~ .•Quntro M:mana,.. 8 e C. Cinco semanas. D. Seis semana..'- O pancrewt )C desem-olve dos brotos dorsal c \'Cntr:al. que se fundern pata fon nar pãnC'~'- Obscnc que: u cntrudu do d uetO biliar n o duodeno dc.JIOCU-3!C ~mdativumcntc de sua JM)!!o-tçâU inicial pnra unta pMiçOO postenor. ts· explica por que, no adulto. o dueto biliar passa posteriormente uu duodeno c à cabéçá 00 pâncre.a s.

SISTEMA DIGESTIVO • 229

Duodeno d ilatado

Estômago

B VacúolOS (cavidades)

Nivel do

Nfvel do

oor1e o, • • •

Luz n_o,mal

corte o~·· ·

Normal

o Tampão epitelial

Formação Insuficiente de vacUolos (cavidades)

Parede ôo

Luz estreita

duOd&oo

Nfvel do

--~

corte C, • •

Nfllél do

Nfvel do

corte E,···

corte E3 ... •

Ausência de formação de vacúolos (cavidades)

Nfvel do oorte F3 Sem recanalização

Septo transversal

Atreala

a Fig. 13.6 Esquemas ilustrnndo a base embriológica dos dois tipos co111uns de obstrução imesrinal congênita. i\ , Esrenose duodenal. B, Atresia duodenal. C a F. Cortes longitudinais e transversais esquemáticos do duodeno mostmndo (I) a recanalização nonnal (Da D,1), (2) a estenose (E a E t) c a acres ia (F a F.,). A maior parte das atresias duodenais ocorre na parte descendente (segunda) C· na parte horizontal (ccrceira) do duodeno.

anormalidades cardiovuculares e-anomalias IIICICt'etail, wociadas a ela. Tamb6m ocorre pollldtimaloJIOCqiiO a~ duodenal impede a âorçlo normal do Ouido 1!1111idljgopelo IDtestiDO. 0 di11· nó•tico da atresia duodenal 6 suprido pelo ''ainal da bolha dupla" tas radiografias simples, ou nu ~· ullta· IODOII'dftcas (Fig. 13.7). O aspecto da bolha dupla 6 causado pela ~ do eiiiGmago e duodeno proximal pela pn!oença de PJel·

Desenvolvimento do Fígado e do Aparelho Biliar O ffgado, a vesfcula biliar e o sistema de duetos biliares surgem d e uma evaginação ventral da parte caudal do intestino anterior, no início da quarta semana (Figs. 13.5A e 13.8A). O divertlculo hepático (<> broto do ligado) penctrd n<> scpt\1 tr.msverso (Fig. 13.88), urna massa de rnesodcrma esplãncnico situada entre o coração em de!lenvolvimento e o inte~~tino médio. O septo tmns·

• Fig . 13. 7 1nml;CI1:< por ultra·!\ono~r;;líia de um feto t..k JJ Jo>-.!llHIIHl.i de ~c,l:t\t)o ~l i ~'>emanas ~t pó:.. ~~ fcniiWl\'â()llll<'hltun..lu mrc,ia duudt~n:tl ..4. Ya(fcdunt ,•hlf~IWI u~~e,..tmndtt '' cs·tt'un~tgo dilaHKio. dtdc• de li\.juÍ<kt tSI), enmtndú tlu du,ldém• pmximul t ()), 40C t;unbÇm c~lâ a"tmcmo.\du llor \"~tU'a da aucoeha (bhllJUCiOJ 'iluatb di~hnc:-me. H. Vam.:dur.a lr.mwcrs.al ilu-...r.mdn o a_'fll'1:IO ~:a..r.at:h:rhlK.'u em "duph• hnlh.a'' dtl C"-Ôinago c do dundcno 4""'00'' há :ure~ia duodenal (Conc'iia do IX. L)'rll.k>cl M. I Iiii. M :tgL'C· \Vnrncn·~ Ho..pll.al. Pitt~bur$h.. P~-nn ..yh;uua. t

Aorta

Divenlcuto hopático (broto do Hgaoo)

Septo transverso .----

Duodeno

Oiver1iculo hepático crescendo dentro do mesénqulma do septo

- .. N lvol do corte B

transverso Arténa mesentérlca supe:r;or

Septo 11ansverso

Ot31fOQI'Y'Ill

Duodeno

Cornçao Frgaoo Flgado " '" desenvofvlmento Ligamento

f.alciformo --~~~~

Pantónto visceral

NlvGI 00 corte O

Borda lvre do

mesentono vontral

D Anéria mrlSErnl,ério:a infeno'

Pent6nlo paootaJ

L•gamento la'C11orme

• Fig . '13.8 l.kscnhn:- ihll'>lwmlu l..'nmu •• parle ..::n•tlt•l do iCpto u·un:-.v.:rso se torna cstimd <~ c tnc•uhroumo;lt uo ft• rul<~r ~l mcscntên o vcmra l. tt. Ccu'lt..' mcdiww d~ um rn1hniio clc 4 ..e m~n\a:o.. ll. Cw'h: u·ano;vc•·:o.al du ~~ mhri:1o mostrando a cxpansiln du <.'a \•idadc JlCI'itHn..:al (.\'N(M'J, C. Cvru: :-.agitai de uru cmhri!lu de 5 o;çman~1:,.. O. Corte tr;m:-.vcrxal dn ..:tuhritlu !tJlC):- Jt f11n na.;iio dnJo> tn..:.~:,.cntérios dorsal c \'Cntml. Ohsct·vc que o fígado está lif!th.IO il JJarud..; vc tUrul do <~h<lmhc c ao co;llttna~o t: lh.tot..kno pí.~lu lig nnu·ntu fakiformc.: pelu pcqm:nu mm:nlu , t'co;pcc.:ci ' ' llllll'Otc.

SISTEMA DIGESOVO • 2 3 1

verso forma o tendão central do diafragma (ver Cap. 10) e o mesentério ventral desta região. O divenfculo hepático cresce rapidamente e divide-se em duas partes ao crescer entre as camadas do mesentério vemm / (Fig. 13.5A). A pane cefálica. maior.

do divertfculo hepático constitui o primórdio do ligado. As células endodérmicas cm proli feração dão origem aos cordões entrelaçados de células hepáticas e ao revestimento epitelial da porção intra-hepática do aparelho biliar. Os cordões hepáticos se anastomosam em tomo dos espaços revestidos por endotélio, que são os primórdios dos sinusóides hepáticos. O tecido fibroso. o tecido henwpoético e as célr~las de Kur>.ffer do ffgado deri -

cos, do dueto biliar e do dueto cfllico slo COII!IIJIS e clinicamente s.ig· nificllivu (Moono, 1992). Doc101 ~pdtiC03 auJ16ri01 podem etlllr prelellln. e ter conbecimento de sua poalvel pmença tem im· pontru:ia cirdraica. Estes duCtDS acessórioo s1o canais ettmtos, que correm do lobo direito do ligado para a superflcie onterior do corpo da -ra.Ia biliar. Bm alguns CIIOI, o caaal clllico ae abre denn-o de um duelo bep6tico ocas6rio em vez de <1entn1 do da.:to beP'tioo comtllll.

vam do mesênquima do septo transverso. O fígado cresce rapidamente e, da quinta à lO.' semana. ocupa grande parte da cavidade abdominal (Fig. 13.8C e D). A quanti-

dade de sangue oxigenado da veia umbilical que chega ao ffg~do determina o seu desenvolvimento e a segmentação funcional. Ini · ciálmente, os lobos direito e esquerdo são qua..c dn mesmo tamanho. mas o lobo direito logo se toma maior. A hematopoese começa durante a sexta .'ienuma, dando ao fígado um aspecto ver-

melho-brilhante. Esta atividade hematopoética (formação dos vários tipos de células sanglifneas e outros elementos ligurados) é (>principal responsável pelo tamanho relativamente ~>r.mde do fígado entre a sétima e a nona semanas. I'\a nona semana. o fígado perfaz cerca de 10% do pe.w total do feto. Aformação da bife pelas célula\ hepáticas começa durante a 12.' semana. A pequena parte caudal do di vertículo hepático torna-se a vesícula biliar , e o pedículo do divertículo forma o dueto cistlco (Fig. 13.5C). Inicialmente. o aparelho biliar extra-hepático é ocluído por células epiteliais, porém, mais tarde, ele é canalizado pela vacuolização resultante da degcnemção destas células. O pedículo que conecta os duetos hepático e cístico ao duodeno torna-se o dueto biliar (canal biliar comum). Inicialmente. este dueto se prende ao aspecto ventral da alça do duoden<.>, entretanto, o crescimento e rotação do duodeno deslocam a entrada do dueto biliar para o aspecto dorsal do duodeno (Fig. 13.5C e D). A bile que é lançada no duodeno pelo dueto biliar. após a 13.• semana, dá ao mecônio uma cor verde-escura. MESENTÉRIO VENTRAL

Esta membrana delgada de duas camadas dá origem a duas estruturas: • O pequeno omenro, que 'vai do fígado para a pequena curvatura do estômago (ligamento hefJatogá., ric:o) e do fígado pam o duodeno (figmnento frepatndrwdenaf) • O ligamento falciforme, que se estende do fígado até a parede abdominal ventral A veia rmwilicalcorre pela borda livre do ligamento falciforme. no seu tmjeto do cordão umbilical para o fígado. O mesentério ventral também forma o periulni<> visceral do fígado. O fígado é coberto por perirônio~ exceto na área nuaJ que tica em contato direto com o diafmgma.

Pequenas variaçOes da lobidaçlo do ligado lllo COIIIUI!II, mas 1110malias congenltas do fígado slo rvas. VariaÇC!es doi dueiOI lle(J'ti-

Bsra 6 a anomalia mais grave do siltema biliarexu-a-bep6tico e owue em I em 10.000 a 15.000 nucimentos vivos (Ballstreri. 1996). A fonna mola comum de atres.ia biliar exn-heptltica (presente em 85~ doa cuo.) 6 a obstruçlo dos duetos ao nível da ou superior li por/4 ~(JOIU - uma fluura trllllSversal profunda na superfície visceral do frpdo, com cerca de 5 cm de comprimento nos adultos (Moore, 1992). A falta de cana!izaçlo do.s duetos biliares freqllentemente resulta da persisú!ncia dos duetos no csfásio compacto do aeu de· senvolvimento. A atresia biliartam~ pode resultar de uma infecçlo bcp6tica ao final do desenvolvimento fel&l. A ict.,(cia ocone logo após o nucimcnto. Qundo alllelia biliar nlo pode oerOOfri&ida ciruraicamente. a criança pode momr se nlo receber um tnnsplante de filado (Karrcr c Raft'ensperpr. 1990).

Desenvolvimento do Pâncreas O pâncreas. que se desenvolve entre as camadas do mesentério.

origina-se dos brotoo pancreáticos de células endodérmicas, dorsal c ventral, que surgem da parte cauda.! do intestino anterior, fonnadora da porção proximal do duodeno (Fig. 13.9). A maior parte do pâncreas deriva do broto pancreático dorsal. Este hmto. o maior. aparece primeiro c desenvolve-se a uma curta distância cefalicamcntc ao broto ventral. Ele cresce rapidamente entre as camadas do mesentério dorsal. O broto pancreático •·entrai desenvolve-se perto da entrada do dueto biliar no duodeno e cresce entre as camadas do mesentério ventral (Fig. 13.1 OA e 8). Quand<.> o duodeno gira para a direita e assume a forma de um C. o broto pancreático ventral é deslocado dorsal mente junto com o dueto biliar (Fig. 13.10C a F). Logo ele se situa posteriormente ao broto pancreático dorsal e, mais tarde, se funde com este. O broto pancreático ve.n tral forma o pr()cesso uncinado e

parte da cabeça do pâncreas. Quando(> estômago. o duodeno c o mesentério ventral fazem a rotação. o pâncreas vem se situar ao longo da parede abdominal dorsal. Quando os brotos pancreáticos se fundem. seus duetos se anastomosam. O dueto pan· creático p rincipal é formado pelo dueto do broto ventral e pela parte distal do dueto do broto dorsal (Fig. 13. 1OG). Freqiientemente, a parte proximal do dueto do broto dorsal persiste como um dueto pancreático acessório, que se abre na pequena papila duodenal, localizada cerca de 2 cm cefal icamente ao dueto principal. Os dois duetos freqüentemente se comunicam entre s i. Em cerca de 9% das pessoas. o sistema de duetos pancreáticos deixa de fundir-se e os dois duetos originais persistem (Moore, 1992). A secreção de lnsulirw começa durante o infcio do período fetal (I O semanas Ivon Dorsche. 1990]). As células que contêm

232

SISõEMA DIGESTIVO

Pequeno omento

Ligamento h91)Qtoduodenal Dialregma- - - : :_ _ _

Ugamento hepatogástrlco / 111e•se,,térlo domai

Área nua do ligado-- - - - - - - {!

Veia umbilical (leva sangue oxigenado ao feto)

Cetoma ext•ra-Eimb•rlorlári<)/

' superior Artéria mesente!fCB Borda liVre do mesentério ventral

Cavidade peritoneal (antigo celoma intra-embrionário)

Artéria mesentérica Inferior

• Fig . 13 .9 Desenho esquemático de um corte mediano da me tade caudal de um embrião, ao final da quinta semana. mostrando o fígado e seus ligamentos. A seta indica a comunicação da cavidade peritoneal com o celoma extra-embrionário. Por causa do rápido crescimento do frgado e da alça do intestino médio. a cavidade abdominal toma-se temporariamente pequena demais para conter o intestino cm desenvolvimento: conseqüentemente, este pe.ne.tra no celoma extra-embrionário. na parte proximal do cordão umbilical.

as que contêm somatostatina desenvoh•em-se antes da diferenciação das células secretoras de insulina. O glucagon ftli detectado no pia.•ma fetal na 15.' semana. Com o aumento da idade fetal, o conteúdo pancreático total de insulina e glucagon também aumenta. A cápsula de tecido conjuntivo e os septos interlobares do pâncreas desenvolvem-se a panir do mesênquima

glt~wgon e

csplâncnico circundante. Quando o diahete,r me fito matenw está

presente, as células beta secretoras de insulina do pâncreas fetal ficam cronicamente expostas a altos nfveis de glicose. Em conseqUência, estas células se hipertrofiam para aumentar a quantidade de insulina secrctada.

cendente, do duodeno. Um plncreas anular pode-causar obstru9io do dundeno loao após o nasc(mento, ou m.Uto mais wde. Ocorre bloqueio do duodeno quando intlama91D ou doença lt)llligna acometem o plncrea.s anular. Uma incidencia aumentada de pancre-atite ou Olcera ptptica foi detectl!la em pacientes com este plncrea.s.anormal. O sexo masculino e aíewlo muito mais freqUentemente que o feminino. O plncreas anular resulta, provavelmente, do crescimento de um broto pancrútico ventral b(fido em 10mo do duodeno (Fig. 13.1 IA a C). As panes do broto ventral blfido entio se fundem com o bro10 dorsal, formando um anel pancreáti· co (lat. anu/us).

DESENVOLVIMENTO DO BAÇO

.. ' . Tecido panprelltico acessório t encontrado mais freqUentemente na parede do est6maso ou do duodeno, ou, ainda, um !iivertículo do neo (Meckel).

;

O plncreas anuJu 6 uma anomalia rara, mas merece ser deKrita, pois pode causar obstru>io duodenal (Fig. 13.1JC). A parte em forma de ane), ou anular, do plncreas é co.nstitulda por u<Qa faixa achatada de tecido pancrc4tico que envolve a sesunda parte, ou des-

O desenvolvimento do baço está descrito com o sistema digesti-

vo porque este órgão deriva de uma massa de células mesenquimais localizada entre as camadas do mesogástrio don;al (Fig. 13.12A e 8). O baço. um grande órgão linfático vascular. começa a desenvolver-se durante a quinta semana, mas somente adquire sua forma característica no início do período fetal. No feto. o baço é lobulado mas. normalmente, os lóbulos desaparecem antes do nascimento. As depressões da borda superior do baço adulto são remanescentes dos sulcos que separavam os lóbulos fetais (Moore. 1992). Quando o estômago gira, a superffcie esquerda do mesogástrio se funde com o peritônio sobre o rim esquerdo. Esta fusão explica a inserção dorsal do ligamenro esplenorrena/ e por que a artéria esplênica adulta, o maior ramo do tronco celfaco, segue um trajeto tonuoso posterior à bolsa omental e anterior ao rim esquerdo (Fig. 13.12C a E).

SISTEMA DIGESTIVO • 233

Dueto biliar Estômago Broto

Mesentério ventral

.. Nivel do _,,' corte E

Broto

Flgado

pancreático dorsal

Parte do duodeno do intestino anterior

Broto pancreático ventral {pâncreas ventral)

Parte do duodeno do intestino médio

Me,;en'lério dorsal

Borda livre do

omento Nlvel do corte

c Cabeça do pâncreas

Cauda do pâncreas

Broto pancreáUco

Mesentério dorsal

Broto pancreático ventral

ventral

I Dueto biliar

Dueto biliar

Cabeça dO pâncreas

Dueto pancreático principal

Duodeno Broto pancreático dorsal

Abertura dos duetos biliar e pancreático p rincipal

pãncreas

Dueto pancreático acessório

a F ig. 13.1O A u D. Oc·scnhos esquemáticos mostrando estágios sucessivos do desenvol'<·imento do pâncreu.s, da quinta à oitava semanas. E a G. Cortes tran~wersais e!iquernáticos do duodeno e do pâncreas em desenvolvimento. O crescimento e a rotação (seta.\·) do du()deno aproximam o broto pancreátko ventral do broto dorsal~ e.~tes se fundem. subseqüentemenle. Obscn•c que. inicialmente, o dueto biliar se prende ao aspecto ventral do duodeno c, quando o duodeno gira, é tracionado para o aspecto dorsal. O dueto pancreático principal é fonnado pela união da parte distal do dueto puncreátir.:o dorsal r.:om todo u dueto panr.:rcátir.:o ventral A parte proximaJ do dueto pancreático do~al usualmente se oblitera. mas pode persistir como um dueto pancreático acessório.

234 • SISTEMA DIGESTIVO

Dueto biliar (passando dorsalmente

ao duodeno e ao pâncreas) Estómago

Dueto biliar

LOcal da obstrução duodenal

A Broto pancreâtico ventral bifido

Broto pancreático dorsal

• Fig. 13.11 A c B. Dcscnhós i luscrundo a provável base ernbriológ:ica de urn pâncreas anular. C. Um pânt::reas anular envolvendo o duodeno. Às \'ete.f>,

esta anomalia pi'Oduz obstrução completa (acresia) ou parcial (estenose) do duodeno. Na maioria dos casos. o pâncreas anular envolve a

segunda pane do duodeno. distalmente à ampola hcpatopancreática: ver Moore (1992) para uma discussão dti anatomia clínica desta ampola.

lico cresce rapidamente e fonna as alças do intestino delgado. mas o ramo caudal sofre muito poucas alterações. exceto o de· scnvol"imcnto do divertfcuJo cecaJ, o primórdio do ccco c do

Uma pequena maua eaplenic., ou mais ele uma, pode formar-se em uma elas preps peritoneais, uaualme.nte peno do hilo do baço, ou odjaoeate l cauda do plDc:reu. Um baço acess6rio ocorro em coroa <1e 10'1& elas pessoa e, usualmente. tem cerca <1e I cm de dilmetro. Um beço aoee&ório pode esw inolufdo, piii"Cial ou totalmente, oa cauda do pAnemos ou dentro do pstroespl&ico.

u,._..,

INTESTINO MÉDIO

apêndice (Fig. 13. 13C). Rotação da Alça do Intestino Médio

Enquanto está dentro do cordào umbilical, a alça do intestino médio gira 90° no sentido anti-horário, em torno do eixo da artéria mesemérica superior (Fig. 13.138). Isto desloca o ramo cefálico da alça do intestino médio para a direita e o ramo cau· dai para a esquerda. Durante a rotação, o intestino rnédi<> se alon· ga e f<mna alças do intestino delgado (jejuno e íleo).

Os dcri\'ados do intestino médio são: • Intestino delgado, inclusive a maior parte d<> duodeno • Ceco. apêndice vermiforme. cólon ascendente e da mellt· de direita a dois terços do cólon transverso Todos ésscs derh·ados do intéSLino médio são supridos pela artéria mesentérica superior, a arté.ria do intestino médio (Fig.

13.1). A alça do intestino médio fica suspensa da parede abdominal dorsal por um mesentério alongado (Fig. 13.13A). Ao alon-

gar-se, o intestino médio forma urna alça, ventral, em fomta de U - a alça do Intestino médlo - que se projeta para dentro do remanescente do celoma extra·embrionário, na pane proximal

do cordão umbilical. Neste estágio. o celoma intra-embrionário comunica-se com o celorna extra-embrionário na região do umbigo (Fig. 13. 9). Este movimento do imestino forma a hérnia umbilical fisiológica. Ela ocorre no início da sexta semana c constitui a migração normal do intestino para dentro do cordão umbilical (Figs. 13.13 e 13.14). A alça do intestino médio permanece em comunicação com o saco vitelino. através do estreito pedículo vitelino, até a Io.• semana. A hérnia umbilical ocorre por não haver espaço suficiente no abdome para o intestino médio em crescimento rápido. A falta de espaço é causada sobretudo pelo fígado volumoso e pelos dois conjuntos de rins que e xistem durante este período dl) desenvolvimento. A alça do intestino médio tem um ramo cefálico e outro caudal. O pedfcl41o vitelino prende· se ao ápice da alça do intestino médio, onde os dois ramos se unem (Fig. 13.13A). O ramo cefá-

. RETORNO DO INTESTINO MÉDIO PARA O ABDOME

Durante a Io.• semana. os intestinos retornam para o abdome (Fig. 13. 13C e D). Não se sabe o que provoca a volta do intestino. mas a diminuição do tamanho do fígado e dos rins e o aumento da ca\•idade abdominal são fatores importantes. Este processo foi chamado de r edução da hérnia fisio/ófliCa do intestitw médio. O intestino delgado (formado pelo ramo cefálico) é o primeiro a voltar, passando posteriormente à artéria mesentérica superior e ocupando a parte cenlr.tl do abdome. Ao retomar, u intestino

grosso sofre uma rotação adicional de IS(f no sentido anti-horário (Fig. 13. 13C, e D,). Mais tarde. ele passa a ocupar o lado di1·eito do abdome. O cólon ascendente torna-se reconhecivel com o alongamento progressivo da parede abdominal posterior (Figs. 13.13Ec 13.15A). FIXAÇÃO DO INTESTINO

A rotação do estômago e do duodeno leva o duodeno e o pâncreas para a direita, onde são comprimidos contra a parede abdominal posterior pelo cólon. As camadas adjacentes do pcritônio se fundem e desaparecem, subseqüentemente (Fig. 13.15C e F); conseqüentemente, a maior pane do duodeno e a cabeça do pâncreas tornam-se retroperitoneais (posteriores ao peritônio). A inserção do mesentério dorsal à parede abdominal posterior é

SISTEMA DIGES'r iVO •

Mescnlório ventr,al

Me,sorJáSilrio dorsal

Aorta

235

direito Mssogâstfio dorsal

Baço Rim Estômago Nivel do COr10

Figado

Artéria cetfaca

Área de lusiio

Art•oria esplênica

A Brotos pancreáticos vcnttal e dorsal

Ve ia umbilical

Ligamento esplenorrenal

L1gamento

Mese ntério ventral

gastroesplênico

Veia cava Ligamento hspatogástrico

Veia cava inferior

inferior

Pâncreas

MesQ9áSirlo dorsal Baço

Baço

Bolsa do omento

D L igamento ta lcit'orme

Ligam enio' lal<cilorme

• Fig. 13.12 A. Desenho do h\do esquerdo do C:5lÕmago c das cslruturas associadas ao final da quinta sem~ma. ()bscrve que o pâncreas. o ba\'O c ané l'ia t e lfaca estilo entre as c:Jnladas dú mesüg:ístrin dl.lr'ial. R. Corlc lransvcrsal do fígado. do estômago e do baço ao nfvc.l nlOSlrado t~ m A. iluslntndo stw rclnçflo com os mes.emérios dorsal e vem1·a1. (.,'. C('ll'l e u·anwc.r~al de um few nlO:,trando it fl •s:io do mc.sogdstrio dorsal com o pc•·il(mio na pared e abdomin:tl posterior. O c E. Cortes. semelhantes mostrando o m ovimento do fig ado pa~1 a direi t:J e a ro taçtio do est6nl~tgo. Obscr~

vc a fu,;ão do fncsog;jstrio do r:o:;t1l i:Om ~~ p~1rede dorsal dv nbdornc. Disto rc~l• h :t qll(.\ o pâncreas. se torna retroperitoneal.

238 • SISTEMA DIGESTIVO

---1'--

Broto pancreático dorsal

Ramo cefálloo

81 Artéria mesenlérica anterior

Alça do Intestino mêdio

Artéria IM$0t'llérlce superior

IMesogâ,stoo dorsal

Duodeno ~~L-- I nte sllno

posterior

\..~'

cecal

c, ()

Cólon

lransverso

o, Ceoo e ep6nclôce

• Fig. 13.13 Dc>enhos c:squcmátioos ilustrando a rotoçlio do intestino mtdio tal como é ' 'ista pela c:sqocrda. J\, Em tomo do infcoo da sext> semana, mostrando a alça do in=ino médio dentro da parte proxirnol do oordllo umbilical. Jl,. Corte lr.lnsve.-.al da alça do intestino médio, ilu:,.tl'illldo • relaçlo inicial do!\ ramos da alça intestinal com a artéria. B. ~gio subseqtlentc mostrando o inicio da rot3Çio do int.e:S.tioo médio. B,. 11Ul.Ltaç3o da~ ruLaçAo de 9<r no sentido anti·horário que leva o ramo oefálico do intestino médio pa..a a direita. C. Com cerca de 1O semanas, mostrando o hue~lino volumdo para o abdome. C1• Ilustração da roUiçllo adicional de 9<r. D. Com cerca de I l semanas, depois da volta do intes· tino para o abdome. D 1• MoMrando uma rotação adicional de W do Intestino, para um IOtal de 27if. E. Período fetol mais lardio, mostrando o cccu em rotaçOo parn sua posição nonnal no quadr.m1e inferior direi1o do abdmne.

SISTEMA DIGESTIVO •

237

Mesencéfalo Cerebelo

cabeludo

Flexura pontina Mielencéfalo

Vela umbilical

Telenoéfalo

Artéria umbilical

Olho Coluna vertebral Costela

Figado

Alanlólde Artéria umbilical

Vasos umbilicais

Intestino

Intestino no cordão umbilical

Ámnio revestindo o cordão umbilical

• F ig. 13.14 A. Fotografia de um embrião humano de 28 mm (cerca de 56 dias). Observe a hérnia do intestino, derivada da alçtt do intestino médio, de ntro da pane proximal do cordão umbilical. Observe também os vasos sangü(neos umbilicais. Observe ainda as et)Slelas tartilaginos.as.

o olho proeminente. o fígado grande c o encéfalo relativamente bem dcscnvol\'ido. (Cortesia do Dr. Bruce Fr.tser. former Assoei ate Professor of AnatOmy. F'aculty of Me<licine. Memorial Uni,•ersity. St. John's, ~ewfoundland. Canadá.) B. Desenhv esquemático mostrando as cstnuuras da pane pi'Oximal do cordão umbilical.

muito modificada. depois que o intestino volta para a cavidade abdominal. Inicialmente, o mesentério dorsal fica no plano me· dia no. À medida que os intestinos aumentam. se alongam e assumem suas posições finais. seus mesentérios são comprimidos co111ra a parede abdominal posterior. O mesentério do cólon ascendente se fu nde com o pcritônio parietal desta parede e desaparece; conseqüentemente. o cólon ascendente também se torna retroperitoneal (Fig. 13. 158 e E). O cólon aumentado comprime o duodeno contra a parede abdominal posterior: como resultado, a maior parte do mesentério do duodeno é absorvida (Fig. 13. 15C. De F). Conseqüentemente, o duodeno, exccto mais ou menos os 2,5 cm iniciais (derivados do intestino anterior). não tem mesentério e situa-se retroperitoneahnente. Outros derivados da alça do intestino médio (p. ex., o jcjuno c o ílco} mantêm seus mcsentérios. O mesentério se prende, inicialmente, no plano mediano da parede abdominal posterior (Fig. 13.138 e C). Depois do desaparecimento do mesentério do cólon ascendente, o mesentério do intestino delgado. em forma de leque. adquire uma nova linha de inserção, que vai da junção duodenojejunal, fnfero-lateralmente. até a junção ileocecal (Fig. 13.150).

modo que, ao nascimento. ele é um tubo vermiforme, relativamente longo. surgindo da extremidade distal do ceco (Fig. 13.160). Após o nascimento. a parede do ceco cresce de modo des igual. de tal modo que o apêndice \'em inserir-se no seu aspecto medial (Fig. 13.16E). O apêndice apre_,enla uma variação considerável de posição. Durante o alongamento do cólon ascendente, o apêndice pode assumir uma posição posterior ao ceco (apêndice rerrocecal). ou ao cólon (apêndice retro<'fjfico}. Pode também descer sobre a margem da pelve (apê11dice pélvico). Em cerca de 64% das pes.roas. o apê11dice tem localização rerrocecal (Moore. 1992).

As anomalias do intestino slo comuDB; a maioria 6 constituída por anomalias da rotaÇio do intestino- rotaçlo .,...,..... do IDtestl· DO - que resulta da rotaÇio e/ou da fixaçlo incompleta do intesti·

no.

Onfalocele Congênila Ceco e Apêndice Vermiforme O primórdio do ceco e do apêndice venniforme- o dlvertícu· lo cecal - aparece durante. a sexta semana como uma intumescência sobre a borda antimesenlérica do mmo caudal da alça do intestino médio (Figs. 13.1 3C e De 13. 16A). O ápice do diverlfc ulo cecal não cresce tão rapidamente quanto o resto deste; assim, o apêndice é, inicialmente, um pequeno divert!culo do ceco. O apêndice aumenta rapidamente de comprimento, de

A onfalocele congenita 6 a penistencia da Mmia do conteddo al>dominal na parte proximal do cordloumbilical (Fias. 13.17 e 13.18). A hmlla do.inle$tlnO no cordlo OC<lfTe em ccn:a do I em 5.000 nas· cimentos, e a Mmia do Ugado o dó ince.tino em 1 em cerca de 10.000 nascimentos (Kiiegman, 1996}. O. taman.l:lo da búnia depende de seu contelldo. Na presença da uma onfalocele, a cavidode abdominal é proporcionalmente pequena porque o estímulo para que esta cresça eaü ausento. f! neceaaúio o reparo cinlrsico imediato (Bebnnan et ai., 1996). A onfalocelo resolta do nilo-retorno do intestino para a

238 • SISTEMA DIGESTIVO

Parede dorsal do abdome

Cólon ascendente

Cólon asctH'Ideote

_..--~

Grande amonto

Cólon descendente

~--- Jejuno

Estômago Nivet do corte B

Grande omento (camadas não fundidas)

Duodeno Cólon transverso e seu mesentério

A Plano da secçáo

Parede <.10rsat do abdorne

Cólon uansvemo

Cólon ascerltJente

Cólon descendente

Flexura esplênica

E Grande

Goteiras paracóticas eSq\•erdas

Jejuno

Estômago

S- - co,ton descendente Grande omento (camadas fundidas)

Duodeno

Cólon transverso

Mesentério

Plano do corte F

• Fig. 13.15 Fixação do intestino. 11.. Vista ventral do intestino antes de sua tixaçâo. H. Cone lransvc.r~al ao nfve1mostr.tdo e m A. As sela~ indicam :1s áreas de fusão subseqUente. C. Corte sagital no plano mostmdo cm A. ilustrando o grand..:.: omcnto pc.ndcndo sobre o cólon tmn.S\'CfSO. A..s sNm· indicnm as l'reá~ de fusUo subseq\icnte. D. Vis1n verural do intestino dCJ.>Ois de s u~• fi x~• \=:)(.1. E. Corlc tnml:.'\'Cr$.al no nível mO~ IrHdt.l c m D. apó~ o de~aparccilnen to do mesentério do cólon ascende.nte e do cólon dc~ce ndente . 1:. C011e- ~agita l do grande on1cnto com o mesentério do (.'Óion transverso c n fusão da..'i camadas do grande omcnw .

tl<>

plano mostrado em D

ilu ~lt<lnd<>

a fu~Uo

SISTEMA DIGESTIVO • 239

lieo terrr>lnal

Ramo caudal da

da alçaRamo> do ln~!'!~~~médio

alça do Intestino médio

_,-•Ohl&rtf•culo cecal

- -- - Ténia do - - - cólon

Pedk:ulo vitelino

~::.1-- Cólcndoscendente - -

Íleo terminal

Tênia do cólon - TAnia do cólon

Coco

• F ig . 13~ 16 Des.enhos mostrando cJUigios sucessivos du dcxnvolvime.nto do ccro e do apêndke vcnniforme. A , Seis ~~e:manas. B. Oito ~ma· nas. C. Doze ocmanos. D. Ao nascimento. Observe que o apendiçe t relativamente longo e t contlnuo com o ápiçe do ceeo. F.. Adulto. Observe que o apêndice ~ Qgora relativamente curto c fica situado do lado medial do ecoo. Em cerca de 64% das pe~~as. o aptndice es1á 1oca1iz.ado pc>s· teriormente ao ceco (retrocecal). Em cerca de 32% d&.s pessoas. e le apai'OCc tu I como é ilustrado cm E. A u~nia do cólon 6 uma faixo espcssnda longitudinal de m1bculo na parede do cólon, que terminü ntt bnsc do apêndice.

caridadoabdomllltll-..a lO.'umaaa A "'*""ta elo ucoda bá'nia 6 o epllfllo elo conllo umbilical, 11111 doriv.do elo ..........

H6mla Unlbllcal Quando o íntelllino retoma i Cllvlâde lbdocninal. , . _ a lO.' oomaoa. e depois ru . - bá'nia por -lllllblao imtal'e._,.. r.

pllll(le-.

chado, fonna..e uma bmóa lllllbitieal. Elle lipo camum ele bá'nia 6 clíf<m~te da onr.Jocck. Na lllmla UlllbUical, a maoaa que rua protMio (utualmente o pmte elo ÍJIIelliDO delaado)' coberta por tecielo JubcudDeo e pele. A btmla ....almente nlo alin· a• aeu tamanho nWUI)IO anlOl do final do primeiro me. após o nucimento. U•ualmente. ela varia de I a 5 cm. O deleito por oade a

hmlía ocorre etl' naiiNG alba (MOON, 1992). A l*llla ru pro~~~~ .., durante o cbonl. Mforço .-.evKUar o u - e pode.., facil. mente redliZida alltlvta elo -.1 llbroeo elo Ulllbito- U•••l-ale, oomeme t rata lnterYeiiÇio cin11Jica quoat'o a Wnia .,..... aa6 a . idade de 3 a 5 11101 (lQiesman. 1996).

Gastrosqulae llsla anomalia -"' entn> as mal• COIIIIUit- . . clel'eiiOI..,.emtos da parede abclominal (PíJ. 13.19). A p U'*llol• ...... de 11111 defeito próximo .a plano medíano da.,.,... oNa [MI -111. O defeito!'- permite a extMio clu """""• oNe 11'1111- .,_ volverooordlownbilical. As v i - fuem tiO deDao da cavidade amnlórica e ""banhadas pelo fluido lmlll6dco. O ler·

-pi-.

IDO,.,.,.., .... oiplllc:a ~....,..., foadiclo 001 ........ t - - bujiillpoio. porque a filada .... "' parede..,... mlllal UWior e Dlo 110 e!IIOmlao. O dlfel10 Ulllalmeate ococre elo lado dileiiO, piÓxiroo ao pbon4> mediano, e • mais comum no aexo IQUCllllDo que no l'emlnlno. A anomalia .-111 do l'eebamento ínCOIIIpieiO clu lftlllllawall, dut- a quarta lltiWia (ver c.p. 6). AelljiCiaiçloa. . . . etoobortwiaeqtÚ'kM•. .I njtpocleóaesW ....,mdto n. ror...çio da plll•ooquill

Aullncll di AOII!;Io do 1'*11110 M6dlo Blut cotldiçlo, rellllvamante oomum. u vaus cblllllda clec6/Qn do IMJo •lfW"d<>, t pnimenle llaliDionl*lca, liiU pode ocomt a tor· fio cloa llllellinoo (vMYMI<>) (fi&. 13.2011). A ~ ocorre qnr-do a alça elo inllnliiMI"**iolllo J1ra qt 4o ltiUOM ao obclora>•lbclo. o,_, ..ado~ da alça-- primeiro ao ao. clollle. e o ""-iDOdelplo fica elo lado dlniiO elo_._ e todo o lnteldno Jf0110 i eoquenla. Qo""""ocane""' oG!wlo. a " * i a Mn*ica tuperior pode 1et obMnllda, reiiUIIanclo em ilúlfto e aanpena do IDielllino por ala 1uprido.

-c-

ROIIçlo 1 VGivulo Mltlos ..._~.o c.co • tila

eot6taqo e

illoedí••-• t.raicr ao plloroelo

t fia.Mcl l pu..s. abdomioal pollerior por rall.as

Jllll~• que pma"'IIOIIre o duodeoo {PIJ.

l3.2QI).IIIIao falw

e o vGlvulo elo illlellino UIUI!meate cauum ullobuck •drr ',

240 • SISTEMA DIGESTIVO

Local do 11~=~:~ _ _ __ dentro do saco

Ãmnio

revestindo - - - - -

a oofalocele

Intestino - --

Parede anterior do abdome

Cordão urr>bil,lcall- - - - :

• Fig. 13.17 A, Fotografia de uma criança recém-nnscida corn onfalocclc. (Cortes ia do Dr. NE Wiseman, Pe:dialric Surgoon, Childrcn's Hospi· tal. Winnipcg, Manitoba. Canadá.) B. Desenho da mesma criança com urna grande onfalocclc resultante de um defeito mediano dos músculos

abdominais. da.s fáscias c da pele na região do umbigo. O defeito resultou na formação de uma hérnia dns c~tn1turas intra-abdominais (fígado e intestinos) para denuo da extremidade proximal do cordão umbilical. Ela está cobe11a por uma membrana composta por pcritônio c âmnio. Em alguns casos. a onfalocele pode ser uma persistência do estágio embrionário normal da hérnia umbilical.

• Fig. 13.18 Ultra·sonograma do abdome de um fetO (28 semanas de gestação) mostrando uma grande onfaJoceJe. com grande parte do ffgado fazendo protrusão para fora do abdome. A massa também continha um pequeno saco cober1o por membnma (Se/.lJ,f pequenas). O cordão umbilica.l foi totalmente envolvido pela anomalia. (Cortesia do Dr. CR Harman. Departmem of Obsletrics. Gynecology and Reproductive Scicnccs. Women's Hospitaland University of Manitoba, Winnipeg. Manitoba. Canadá.)

SISTEMA DIGESTIVO • 241

_ ,.

c • Fig. 13.19 A. Focopfia de uma criança recém-nascida com um def<i1o da parede abdominal anterior- a guiJ'OSquise. O defeito era rclati· vamente pequeno (2 a 4 cm) e envolvia todas as camadas da parede abdominal. Eslava localizado ii direita do umbigo. 8, Fotografia da criança lpól. .., vf!ICCru serem recolocadas no abdome e o defeito conigido cirurgicamente. C. Ulua-sonograma de um feto (20 semanas de gestação) com gasu'Osquisc. Podem ser \'Ísta.~ as alça~ do intestino delpdo Ou tu ando livremente no líquido amniótico (s~ta). an1eriormente ao abdome fetal.lesquerda. (A c 8, Cortesia do Dr. AE Chudley. Section ofGenetics and Metabolism, Departmenl of Pediotrics and Child HeaJtll, Otildren ·s Hospital, Winnipeg, Manilôba, Canadá. C. Cortesia do Dr. CR HW'Inan, Oepartmcnl ofObstctrics. Gynccology and Rcprodu<1ivc Serviccs, Women's Ho>pitaland Uni\•ernity of Muniloba, Winnipeg, Manilobo, Canadá.)

r 242 • SISTEMA DIGESTIVO

Bste lipo de rn611!111Çio ocorre quando a alça do intestino m6dio nio completa oa90' finais da rotaçlo (Fig. 13.13D); conseqUentemente, a~ tenniJIIl elo Oeo n110n1a primoiro para o abdome.

Rotaçlo Inversa Em.,._ andtp P!JIICO IIIU&is, a alça do imc•tlno rMdlo gira em direçlo bodria ém vez de anri-honria (F'ag. 13.20C). Disto resulta que o duodeDo &a anteiÍlll' l ~m meoeot6rica superior (AMS), em vez de paoleriornumte a elta, e o cólon b'lllaveno &a posterior l AMS, em vez de anterior. Neaw.trianças, o cólon transverso pode ser obAnllclo pela preMio da AMS. Em casos JJlllito raroa. o imc&.tino dei· pdo &a do lado eaquerclodo abdome, e o imc&.tino grosso fica elo lado direiJo. c0111 o ceco oo cemro.Esla sltuaçlo lnsóUca resulta da má rota· ç1o elo inlestlno tMdio seJUida pela falta de fixaçlo elo intezrino.

caco e Apêndice Subepatlcos

Quando o coco aderir lsuper1!cie inferior do IYgado, ao retomar para o abdome (Fig. J3.13D). ele 6 tracionado em direçlo superior quando o ligado diminui de ~ho; disto resulta que o coco pel'!lllllOce

Estômago

na sua poaiçlo fetal (Fig. 13.20D). O coco e o apendice subepáricos slo mal$ comuns no sexo masculino e ocorrem em cerca de 6% dos fetos. O coco subepMico Dlo 6 eomumemadultoe; noeotanto, quando ocorre, pode criar um problema ao dlapóotic<) da apendicite e durante sua remoçao cinlrglca (..,.ndic«<IOJJIa).

caco Móvel Em cen:a de 10% das peasou, oceco tem uma mobilidade incomum. Em caso.r mlliro pouco .......... ele pode r.- uma b6mla dentro do Clll&l insui"'ll direito. Um ceco móvel resulta da fixaçlo incompleta do c:ólon ucoMeolm. Bsca aituÔÇio 6 clinican>ealesiplifu:Biivapor causa das variaçOes posllfvels da poalçlo elo apandice (Moore, 1992) e porque pode OCC>IIU 1orçlo ou v61vulo do coco.

Hérnia Interna Nesta aoomalia, o illlellino delgado passa pano dentro do meaent6rio da alça do intestiao !Mdio, durlnle o retomo do intestino pano o abdome (FiiJ. 13.20E). Disto resulta a formaçlo de um aaco semelhante ao de uma b6mla. Bsca coodiçlo, muito lncomum, uaualmen-

Local da obstrução duodenal

Artéria mesentérica superior

(comprimindo o cólon transverso)

Duodeno

Võlvulo

(torção do - - .: Intestino)

FigadO

Caco e apêndice

Duodeno

Obstrução duodenal

Saco lntemo da hérnia

• Fig. 13.20 Desenhos ilusltando várias anormalidades da rotação do intestino médio. A . Falta de rotação. B. Rotação e vôlvulo mistos. C. Rotação inveo:a. D. Coco e apêndice subepáticos. E. Hérnia interna. F. Vôlvulo do intestino médio.

SISTEMA DIGESnVO

1e niO

243

produz sin........,' e t freqüentemenle de~ectada dii!BDte au-

lóp$ia ou dlssccylo anatômica. VOivulo do Intestino Médio

Nesta 11110maliA, o iniUtino delpdo n10 reroma oórmalmente para a cavidade abdominal, e oo meaii!IU!rioe nlo slo fixados aormalmente;em ~ia. ocorre!OfÇiodo intestino (Fia. 13.20F). Aponaa.doas partes do iDteolino fi,cam prew l parede abdominal poo~e rior, o duodeno e o c6km proxin)al. O intestino delpdo fica suspenso por um pedlculo eallel1o. que contém aaf1áia e a veiameaen~Mcas superiorea. Eatea vuoa e.do usualmente entJelaçadoa neare pedfculo ~ 810 oblltruídoa pn\Jiimo l ou na própria junçiO duodenojejunal. A cir<:ulaçlo para o seamento torcido é freqüen!elllellte restrita; se os VaS()f forem completament,e obmufdos, 00011'0 &lni'"DL

Mesentério

Estenose e Atreslà do lmestlno A oclusiO pat<:ial (estenose) c a oclusiO completa (attesia) da luz do intestino (Pig. 13.6) explicam cer<:a de um terço dos casos de obstruçlo intestinal (Wyllie. 1996). A ledo obsttutiva OOOJTO mais freqüentemcnto no duodeno (2.5%) e no Oeo (~0%). O c()mprimcnto da úea afolada varia. Estas 11110malw resultam da falta de fOC'!NIçio de um nlimero adequado de va.:tloloe dii!BDte a recanalizaçlo do Intestino (Fig. 13.6). Bm alpns casoe. forma-ao um diafragma ttanJvctsal, produzindO •lnoladlll~dca (Fig. 13.6F,). Outra causa possível de eaWIOSOA e111reaw é a ioterrupçio do ouprimento saqUineo de uma alça do lnuostino fetal resultaouo de um tlddeale valcui.r fetal; por •lltiii!Pio, um.t alça exceuivamcouo móvel do intestino pode IOfrer lima torçio, interrompendo, desre modo, seu suprinleoto sangUSoeo e ~vaodo l necrose do seJlDCnto do iDteolino comprometido. Mais tarde. esuo aosmento necr6tico toma-se um cordlo fibtoeo, unindo as eo;tremidedes Pf()xilltale dütal do intestino n01111al. 'ProvavelmenliO, a maior parte !las atreaias do Oeo é causada por infarto do intestino fetal em oon.oeqoencia do compromelimentp de seu su~to sansUfneo causado por um.vôlvulo. Bsuo comprometimento ocorre mais pt()VavelmenliO duranuo a 10.' somaIII, quaodo o intestino volta para o obcloo)e. A m4 fillaçio do intestino o predlspile ao vOlvulo, ao estrangu~to e ao comprometimento de aeu auprlmento sansUfneo.

Dlverlfculo do lleo e Outroe Elesqulclos do Pedlculo Vllellno Blila evaginaçio 6 uma das anornalw mais comuna do tra)'o dlsestívo (F'tg. 13.21). Um divortfculo conaenito do Oco (dlvortfculo de Mecltel) ocom em 2 a 4<J~; das pessou (Moore, 1992) e 6 bis a cinco vezes mais freqUente no - o masculino do que no feminino. Um dlw11fcMio do 0.0 ttmUillnlftcado clflllco, porque ls veua ao infla. ma e causa aintonw que Imitam oo da llpelldicite. A parede do dlvortfculo conWr1 todas u camadaa do Oco e pode- pequeou resJ6et dlspionu de liOcido &útrico e pancrúllco. A mu...,.. aútri· ca freq~ aecretajlddo,pnduriwloulceraçloeaanarto(Pi&.I3.2:1A).OdivetUculodoOeohmreoqaldodapDIÇiopcoxlmal do saco viliOlino. Ble apmlee, ti~. cqmo boba dlcidlorme com 3 a 6 cm de <OIIIptill!ento, do 6MM ..,. -~do tJ-o (Fia. 13.18), dii'IDie 40 I SC) Clll.,lallçlo ileocel!al. Um div'ortfeQio do Oco podeMIIr wddo III t . . . Jlfl!'

que_,

umcao6>.....,,011por..,.llll h JJ a • u • = t3.22B e C e l3.2311e B); outnJe reaquícíoe poufveil do ~iiiHno Nilo ~aafli&. 13.220 a F.

Dupllcaçlo do 1n1n11no

A IDiicria du "'~ ~M- 6 ·~·11•1111 tubulares. AI dllpUcoÇIJe• c(llictU lio mola.,_, (Pia. 13.24olt o

B). Aa duplic~ tobulare• ,....._ • cctrm'<•t'"aa alaz

iotellllall (l'lg. 13.24CeD). Quue toda ud;ipiiOIIfllll•-•

Dlvenlculo de M<>cke<l....-

• Fig. 13.21 Fologratía de um diverúculo do fleo típico, comumcntc chamado clinicamente de divertrculo de Mcckcl. retirado de um cadáver. Ape.nas uma pequena percentagem destes divcrúculos apresen1a sintoma~. Os di\'ertkulos do íleo são uma das anon1alias mais comuns

do trato dige.~tivo. Elas ocorrem cm 2 a 4% das pessoas e são 1~s a quatro vezes mais frcqüen tes no sexo masculino que no feminino. (De Moore KL. Persaud TVN. Shiota K: Colar Alias of Clinical Embr)•ology. Phi· ladelphia. WB Saunders. 1994.)

das pela falta de recanalizaçio normal; em ~. fonnam.. se duas luzes <FiS· 13.24E a[). O segmento duplicado ficado lado meaentérioo do intestino.

INTESTINO POSTERIOR Os derivados do intestino posterior silo os seguintes: • Do terço esquerdo até a metade do cólon transverso; o

cólon descendente e o cólon sigmóide; o reto e a pane superior do canal anal • O epitélio da bexiga e da maior parte da uretra (ver Cap. 14)

Todos estes derivados do intestino posterior são supridos pela artéria mesentérica inferior, a artéria do intestino posterior. A junção do segmento do cólon transverso, derivado do intestino médio. com o que se origina do inte.~tino posterior é indicada pela alteração do suprimento sangüíneo de um ramo da artéria mesemérica superior (a artéria do intestino médio) para o de um ramo da artéria mesentérica inferior (a artéria do intestino posterior). O cólon descendente toma-se retroperitoneal quando seu mesentério se funde com o peritônio na parede abdominal posterior esquerda e desaparece (Fig. 13.15). O mesentério do cólon sigmóide é mantido, mas é mais curto que o do embrião.

244 • SISTEMA DIGESTIVO

Abertura extema no """~10 Vasos meseo,térloos superiores

Cordão llbroso

Parede anterior

do,abdome

Ffstula umbilioolleat

Umbigo

Selo umbilical

Cistos vitelinas

Parede antori<>r do abdome

DlvMiculo dO ~eo

Artéria vltelloa

_ _.;-~ VOtvulo do divortlcuto

OiverUculo do flao

Cordão fibroso

• Fig. 13.22 Dc>enhos ilulilr.llldO os divcnfcuk» do !leo (Meckdl c outro< ren>ane«"entes do soro vitelino. 11 , Cone do Oeo e de um di,·cnlculo com uma úlcera. 8. Cm di""nículo unido oo umbigo por um co<dAo libro<o. C. Ffstula umbilicoileal ,...ultonte da persi&ência de toda a p<lr\'io intra-abdominal do pcdk:ulo viltlinn. D. Ch.los vitclinos no unlbigo e em um rcsqufcio fibroso do pedículo ' 'Ílclinu. E. Seio umbilical f'f!:suhank da pcrsi.onenci~L do pedfculo vitelino peno du umbigo. F. O pedículo ,·itclino persistiu como um cordão fibro~o unindo o neo com o umbigo. Uma anfriu vitelina pen;;istente se estende uo longo do cordão fibroso até o umbigo.

• Fig . 13.23 A, focografia do 8bdome de uma criança com umu flstuln umbilicoilcal. Uma sonda foi inserida dentro da ffslula, que se es.~ende do umbigo a1é o ílco (uma distância de cerca de S cm). B. A ff!Otula retirado aprc$cntu uma saliência de aspecto gn1nulomatoso na extremidade i leal. (De A vcry ME e Taeu<eh HW: Scllq[lcr,, 0/.teu.te., •!lthe Newbom . 5'' cd. l' hiladelphia. WB Saundcn<, 1984. p. 383.)

SISTEMA DIGESTIVO

245

Níwldo

corte G

Nivel do

conot

Cisto n!oo se

Cisto

comunica com o Intestino delgado

Vaalolos se

lonnam

Luz

E Estágio maciço

lnleslino no<ma1

Septo

Paredes musculares fundidas

do desenvolvimento

Oupllcoç6o Intestinal

• Fig . 13.24 A. Duplicação clstica do inleslino delgado. Ob>crvc que a duplicação fica oo lado mcsc:nu!rico e recebe ramo< das antrias que irrigam o int~1ino. 8, Corte longitudinal da duplkaç3o moslnub cm A. Ela não se comunica coot o intestino. nt.a.s gua musculatura~ contfnua c<>m a parede inlcstinol. C. Duplicação tubular cuna do inlc>doo delgado. D. Ouplicaçio longa oo intestino delgalk> mostrando um tabique constituldo pelo parede mu<allar fundida. E, Ctlnc tnu"vc""'l do intc,tino durunte o esúgio compacto. F. Fonnação nonnal de vac\IOlos. G. Coalescência dos \'IW:ÚOhu e no,•u (om\íl~io da lU?_ H. Fonuararn--.c doi' gnapos de \':tcúolo.oc./, A coalescência dos \'BCÚOIOS ilustl"'do'i em H resulta na duplicação inh!~olinal .

Cloaca Esw por~Go lcnnin;ol do intestino posterior é umu cavitludc revestida por cndoderma. que está em contato com o cctodcrmn da supcrffcic dn membrana cloacal (Fig. 13.25A e /J). Esta membrunn é composta por cndoderma da cloaca e ectodermn do proctodeu, ou fosseta anal (Fig. 13.250). A cloaca. a pane ter· minul expandida do intestino posterior. recebe a altmt6itlt. vcn· trai mente (Fig. 13.25A): a alantóide é um divcrtlculo digitiforme do saco vitelino. Para uma de.scriçào desta estrutura rudimemnr. ver Cap. S. SEPTAÇÀO DA CLOACA

à outr• e se fundem, fonnando um tllbiquc que divide a cloaca cm duas partes (Fig. 13.2501 e F,):

• O rettJ e a parte cefálica do canal mwl. dorsalmente • O seio urogenital, ventrahncntc

Na sétima semana, o septo urorretal se funde com a membrana cloacal, dividindo..a em uma membrana anal, do~al. e uma membntna urogenital, maior e ventral (Fig. 13.25E e F). A área de fusão do septo urorretal com a membrana cloacal é represen· tllda no adulto pelo corpo perineal, o centro tendinoso do períneo (Mnore. 1992). Este nódulo fibromu!<Culor é o pcnro caracteris· tico do perfn~o. para o qual vários músculos convergem e

!1C

in<erem. O septo urorretal também divideo esfinckr cloaoücm uma pane anterior e outra posterior. A pnne posterior se toma o t'sflncter anal externo. c a pane unlerior dá origem aos múscu·

A cloaca 6 dividida cm panes dorsal e ventral por uma cunha de mesênquima - o septo urorretal - que se forma no ângulo entre a ulantóidc c n intestino posterior. À li1edidn que o septo cresce cm tli rcçno à membrana cloacal, ele lança extensões, cm forma de gurfo, que formam pregas dentro da.~ paredes laterais da cloaca (Fig. 13.258 ,). Estas pregas crescem cm direçfio uma

los perineal tr.1ns-·erso superficial. bulboesponjoso e isquioca· vemoso (Moore, 1992). Este modo do desenvolvimento explica por que um único nervo, o nervo pudendo. supre todos esse$ músculos. Proliferações mcscnquimnis produzem ele,·açõcs no ectoderma da superfície cm tomo du membrana anal. Em conseqüência. esta membrana logo se locali1Jl llf> rundo de uma de-

246

SISTEMA DIGESTIVO

Alantóide

Pedfculo vitelino

Intestino caudal

Membrana cloacal Alantóide Mesénqu ima

- lnl.eslino médio

Intestino posterior

- lnles·lino posterior

Pregueamento interno da oa1·ede ~ da cloaca

'Siepllo urorTetal Nfvel do corte B,

Falo

Septo urorretal Pregueamento da patede _ __ lateral da cloaca

Reta Nfvcl do corte O,

D Membrana cloacal

Bexiga

Membrana urogenital

Seio u rogenital

urinâria em desenvolvimento

_ _ ~leplo urorretal

- - Siepto urorretal

Rato

Nfvel do corte F,

Membrana anal

a Fig. 13.25 Desenhos ilustrando os estágios soccssi\'OS d:• divisão da <:loaco• no relo e no seio urogenital pelo ~epto urorretal. A. C: e E, Vislas do lado 1!-S(Juerdo com 4, 6 e.7 semanas. respectivamente. 8. D e F, Ampliações da região cloacal. 8 1• D, c F1• Secções transversais da cloaca nos. nfveis moscrados em /J, De F, respectivamente. Note que a cauda do intestino (mostrada cm 8 ) degenera c desaparece quando o rcto se fonna da pane dorsal da cloaca ( mo..~tmda cm C).

SISTEMA DIGESnVO • 247

pressão ectodérmica - o proctodeu, ou fosseta anal (Fig. 13.25E). A membrana anal usualmente se rompe ao final da oitava semana, fazendo com que a parte distal do trato digestivo (o canal anal) entre em comunicação com a cavidade amniótica. CANAL ANAL

Os dois terços superiores (cerca de 25 mm) do canal anal adulto derivam do intestino posterior, o terço inferior (cerca de I3 mm) origina-se do proctodeu (Fig. 13.26). A junção do epitélio derivado do ectoderma do proctodeu com o endoderma do intestino posterior é aproximadamente indicada pela linha pectlnea, irregular,localizada no limite inferior das válvulas anais (Moore. 1992). Esta linha indica aproximadamente o sítio da antiga membrana anal. Cerca de 2 cm acima do ânus, há uma linha anocutânea ("linha branca"). Esta fica mais ou menos no local em que a estrutura do epitélio anal muda de colunar para estratificado pavimentoso. No ânus. o epitélio é queratinizado e continuo com a pele em torno do ânus. As outras camadas da parede do canal anal derivam do mesênquima esplâncnico. Há poucas informações disponh•eis sobre a diferenciação morfológica dos músculos dos esflncteres anais (Bourdelat et ai .. 1990). Por originarem-se do intestino posterior, os dois terços superiores do canal anal são supridos sobretudo pela artéria superior do reto, continuação da artéria mesentérica inferior (a artéria do

As diferenças do suprimento sangüíneo. nervoso e da drenagem venosa e linfática do canal anal são clinicamente importantes (Moore, 1992). quando se consideram as metá.\tases (disseminação) de células tumorais. As características dos carcinomas nas duas partes também diferem. Os tumores da parte superior são indolores e surgem do epitélio colunar, enquanto os da parte inferior são dolorosos e surgem do epitélio pavimentoso.

A Dlllioria das anomalias do intestino posterior se localiza na regiio anorretal e resulta do desenvolvimento anormal do septo urorretal. Clinicamente, as anolllll!ias slo divididas em altas e baixas, dependendo de o reto terminar acima ou abaixo do suspen.sdrio puborn· tal formado pelo m~sculo pubotretal, uma parte do músculo elevador do Anus (Moore, 1992).

Megacólon Congênlto Nas crianças com megacólon congênito, ou dOORÇa ele Hlnebs· pruna (Fíg. 13.27), uma parte do cólon 6 dilatada por causa da,.... slncÚI tk células dos glinglios autôoom<>sdo plexo mioent6rico distal

intestino posterior). A drenagem venosa desta parte superior é feita principalmente pela veia superior <k> reto, tributária da veia mesentérica inferior. A drenagem linfática da parte superior é feita pelos linfonoi/J)S mesentlricos inferiores. Seus nervos pertencem ao sistema nervoso autônomo. Por causa de sua origem do proctodeu, o terço inferior do canal é suprido sobretudo pelas artérias inferiores do reto, ramos da artéria pudenda interna. A drenagem venosa é feita pela veia inferior do rew, tributária da veia pudenda interna. que drena para. a veia ilíaca interna. A drenagem linfática da parte inferior do canal anal é feita pelos linfono<k>s inguinais supeljiciais. Seu suprimento nervoso é dado pelo nervo inferior <k> reto; portanto, é sensível à dor, à temperatura, ao tato e à pressão.

Colunas anais

Reto

_,_\ri---Do intestino posterior

Canal anal

• Fig. 13.26 Esboço do relo e do canal anal mostrando de onde originam seu desenvolvimento, Observe que os dois terços superiores do canal anal derivam do inteslino posterior e são de origem endodénnica. enquanto o terço inferior deriva do proctodeu e é de origem ecrodénnica. Por causa de suas origens embriológicas distintas. as partes superior e inferior do canal anal slo supridas por diferentes artérias e nervos e têm drenagens venosa e linfárica diferente~.

• Fig. 13.27 Radiografia laleral do cólon após enema de bário de uma menina de 3 anos de idade com a doença de Hirschsprung. O scgmcmo aganglionar distal é estreito, com o intesrino ganglionar nonnal. disten·

dido, acima deSie. (De Behnnan RE. Kliegman RM. An·in AM (eds): Nelso11 Te>1/xx>k cifPediatrics, J5• ed. Philadclphia. WB Saundcrs. 1996.)

248 a S<STEMA DIGESTIVO

ao sesmeoto dilawlo do cólon. O cólon aumenwlo- mepe<lloa (d'o grego ~Mgas. arude) - tem um no1mero normal de c61ulas aan&liOIIIRt. A diLo~oçlo resulta da au~ncla de periswwmo no ... , . _ aplllllonar, que impede a movimemaçlo do COftteódo iotesli.,aL Na maioria doe casos. apeou o reto e o co11on oiamóide estio eiiVolvidoa, mas, ocuioaal,_le, OS JAnsJiOI tamb6m eMio auaentes das pii'ICI mais proximal• do cólon. O megacólon conatnito 6 a -.oa mais comum de oblltruçlo neonatal do cólon o perfaz 33% de todas u obJtruçOes neonatals, sendo as crianças do sexo nwcWiDo afOLadas mala heqtleatemonte do que u do ~exo fominillo (4:l). Omopcaoncoqeaito.-lladanlo-IIIÔJI1IÇioelecaulaoda eriiCa IICUrlll pera a puededo cólon. encre a quiDta e a~........,.. nas. Isto !eiUIIa na falta de deaenvolvimento du c61ulu alftllionares porusimP'deu dos pkxos tk Autrlx•d e tk MtisSMr. Desconhece-se por quo aiiUJn&l c61ulas da crirruo neural nlo completam sua migraçlo. I

I I

Anus lmperturado e Anom~llu Anom1als O lnus í.nJperfundo ClCOI1e cac& ele I vez em cada S.OOO crianças recém-nascidas e 6 mais oomum nu do sexo masculino (Flaa. 13.28 e 13.29C). A lftD/()rio das anoma/lar IJIIOtntais t causada fHIO dt31nv<>lvinwmto do septo ul"()rrttal, resullalldo na 110paraçlo incompleta da cloaca em porçOes uroaeniw e anomJtal (Fi&. 13.29A). Normalmente, e.liste uma comunicoçlo tempoória entre o reto e o canal anal, e • be.liaa e a - . vemraJmeme (Pia. 13.2SC), nw ata se fecba qUlltdo o aepco urorretal 10 ruocle com a membrana ciOiocal (Fia. 13.2SE). As lesões do clasaifocadu como "baixas" ou "altas", elependaldo de a terminaçio do reto ter superior ou inferior ao m~aculo puborretal (Moore, 1992). Ao seauintes slo anomalias baixas da reailo aoorretal.

'""'f7f!GI

dortal-.

AQenesla Anil com ou sem Flstula O canal anal pode ~e~milwau fundoceao. ou podeba-umaaberIW'I~(--edftllo),ouuma llolllloo......,lo:oll que,co

mwneo.te. se lllx'e DO peo(neo (Fia. 13.29D e E). o canal anormal pode, no entanto. abrir..ae na vqina, nas menina&. ou na wetta, nos

meninos (Fia. 13.29F c G). Mais de 90% das anomalias anorretais baixas esLio associadas a uma f!slllla exterruo. A aaeaelllo ....t <om llllolo resulta da separoçlo iocompleta da cloaca pelo tepiO urorretal.

Estenose Anal O Anus cm na sua posiçlo nonnal, mas ele e o canal anal slo estrel· tos (Fia. 13.298). &ta onomalia 6 causada, provavelmente. por um pequeno cleovio do aepco urorreta1 quando eJIC cresce caudalmente ponse fuadircom a mombrana~loocal. Conseqllenloo.....,., o canal anal e a mewiN- anal tio peqUCDC8. Às vezes,- uma pequena touda pode ter inserida dentrO do canal anal.

Atresla Membranosa do Anua O lnus es.. na posiçlo normli, mas uma camada elel&ada de tecido tepera o canal anal do exterior (Pias. 13.28 o 13.29C). A membrana t butanOe clel&ada pera fazer uma~ ao esforço para eviiCIW', e paoece andado devido l pro oença de moco1nlo acima <Ida. Esta anomalia resulta da falta de perllnção da membrana anal ao final da

oitava semana. Agenesla Anorretal com ou sem FISiula Esta _,wja e as que se teauem do clusirlcadas C<liDO anomalias altas da repa aooc1eW. QuMldo a aaa-IIIIIOrretal esú preoente, o , _ termina superi<ll' ao mdteulo puboneaal. Este t o tipo mal• comum de IDOID&lia anorretal. constiwindo cerca de dois terçOS dos elefoitoo anorretaio. Apew de o reto tmninar em fundo cean. b6 usu· almente uma t'fslula para a bexiaa (JUtula rwtovtslcal) ou uren 1./(.ruliJ nlótlnrnJ/), DO sexo mucullao, ou pera a va&Ioa (/611<kz ,..,..,lrtGI), ou pera o vOIIIbulo da •aaioa (/r#v/4 mowsrlbol/4r), DO selO femllliDO (1'"11. l 3.1!JF e G), A elimiooçlo ele mecólúo ou ele flai05 (po) na uriJia 6 diJCI'ÓSIÍC't ele uma tl'aula rc:courinMia. A GlettUÜl tiMH'rt10J """' Jf#Nia reoulta da ~q~U~Çio incompleta da cloaca pelo septo urorretal. Noo men.inoo rec6m·nucidoo com esta c:oruliçlo, o ""'c&tlo (f-) pode ser observado na urina, Cllquanto u fTatulas nas meninas resultam .. presença de mecónio no vestlbuio do vaama.

O canal anal e o retO C6llo ~.

pomn Ol1lo separadoJ (Fia.

13.29H e/). As vez.es, 01 doia oegmentoo do inle8tino slo li&ados por um cordlo fibroiKl, o remanescente do porçlo do reto com ab'Csia. A causa di lllre$ía reuol pode ter a recanalizaçlo anormli do cólon, ou. o que6 mais prov,vel, o suprimeoto insuficiente, como 6 discutido em reioçlo l auesia do inlalino eleiJ&do. Para mais infC>riii"Ç{{es sobre a aJJa.la e 1 e t l l - cm dlfemnes níveis do IBto JUUimeotb>al.- Harris .. ai. ( 1995).

-aurneo

RESUMO DO SISTEMA DIGESTIVO

• Fig . 13.28Mcnina recém-nascida com utresia anal mernbrnnosn (â:mu; ímperfurado). Unlll Hstula trnqueoo;ofógica também estava presente. Na ma.ioriad08 caS08 de ntresia anal, uma delgada camada de tecido separa o canal anal do exteriO<. Esta anomalia ,.sul ta d3 raluo de perfuração d3 membrana anal ao final da oitava scmana4 Alguma fonna de ânus 1mperfurado ocorre ccn:a de I vez em cada S.OOO recém-nascidos: t mais comum no sexo 1nasculino. (Cortesia do Dr. AE Chudlcy. Section of Gene1ies and Mclabolism, Depanmcnl or Pediacrics and Child Hcalth, Chidren's Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Durante a quart.a semana. o intesrirw primitivo se fonna da pane do &aoo vitelino que é incorporada pelo embrião. O endoderma do intestino primitivo dá origem ao revestimento epitelinl da maior parte do trato dige,<tivo e das vias biliares, juntamente com ., parênquima das glfindulas , inclusive o frgado e o pâncreas. O epi télio das cxtremidudes cefálica e caudal do trato digestivo deriva do ectoderma do estomodeu e do proctodou, respectivamente. Os componentes do tecido conjuntivo e muscular do 118· to digestivo derivam do mesêoquima esplftncnico. que circunda o intestino primitivo. O intestino anterior dá origem à faringe, ao sistema respira· tório infe rior, ao esOfago, estômago e duodeno (proximal à ubcr·

SISTEMA DIGESTIVO

a 249

Útero

A 'Ffstul~ retoctoacat

Membrana anal persistente

Flatw

E Fosseta anal

Fosseta anal

H Urett&

Fosseta Ma l

Aeto

Cao,alana l

Frstula retoureual

• Fig. 13.29 Desenhos ilustr.md,, vdri t )~ tipo" de ;momaJla anorrctnl. A. Cloaca persistente. Observe a 'iUJda comum para os trato!'> intestinal. urinário e repruc.lutor. 8. Estenose annl. C. Atrc,iu anal membr.mrnm (ânu~ coheno). D e E. Agcnc:sla anal tom ffsrula perineal. F. Agcncsia ;tnOrTC«al com fl~tuln rttovaginal. G. Agcnc~i3 anom:tal com uma

n~u la

n:tourctr.al. H c I. Auesia retal.

turo do dueto biliar), ao fígado. ao pftncrcas c ao aparelho bili:ar. Cunm n traquéia e o esôfago l~m umu origem comum do inteS· tino anterior (ver Cap. I2). u cornpurtimcnt:oção incomple\ll pelo ~eptn trnqueoesofágico rcNulta cm cstcnnscs e atresias. com uu sem Hstulns entre estas estrutums. O divrrt{culo lrepático. primórdio du ffgado, da vesícul:o biliar c do si~temn de duetos biliurcsf é uma cvaginação do revesti· mento epitelial do intc>tinu anterior. Os cordões epiteliais hcpálicos e os primórdios do .titl~'lllfl biliar. que se originam do di· w:rtfculo hepático. crescem para dentro do septo tr.lnSverso. Entre ~camadas do m~st>mfrio ,.~,trai. derivado do sepro transver· !-.O. c:~tas células primordiais se diferenciam no fJllrinquima d tJ

pgado e no revestimento dn~ duetos do sistema biliar. A utrl•s;a fluodeual C(mgê~rita resulta da fa lta de vacuulizaçãn e do processo de rec.analização. apó s o cstágitl compacto normnl

do duudcnn.lJsualmence, cstus c~lulns cpircliais degeneram e n

luz do duodeno é re"aurada. A obstrução do duodeno também ptx.le ser causada por um pOnt'reliJ' anular. O plmc rt•as se desenvolve dos hrfJ/os pancreático.\'. doNinl e ventral, que se originam do rcvcstimento endodérmico do inles~ li no nneerior. Quando o duodeno efetua seu mo\·imento de I'Ota~ çnu para u direita, o broto pancrcdtico ventral se desloca dorsulrncntc c 'e funde com o broto pancoeático dorsal. O brow /Jlln· rrnítico vemral fonna a maior pane da cabeça do pâncreas, in· clu(ive o processo uncinado. O brow pancreárico dorslll fonna o reMo do pâncrus. Em algun~ fetos. os si•1emas de duetos dos dob. brotos não se fundem e fonna· se um d"cto pancrtdtiro lzcr.-t.w kio. O imessino médio dá origem no duodeno (distal ao duelo bi .. liar). ao jejuno, flcu, cecn. npêndice vermiforme. cólon ascen· dcnle e c6Jon transverso. da suu metade direita até aos dois ler· ços. O inlcstino médio fol'mu umu a lça intestinal em formn deU

250 •

SISTEMA DIGESTIVO

que faz uma hérnia dentro do cordão umbilical, durante a sexta semana, porque não há espaço dentto do abdome. Enquanto está no cordão umbilical, a alça do intestino médio gira 90° em sentido anti-borário. Durante a I 0.' semana, o inrestino retoma rapidamente para o abdome, girando 180• adicionais durante este processo. As rmfa/oceles, má rotação efvcaçllo arwrmal do intestino resultam de falhas no retomo ou da rotação anormal do intestino no abdome. Como, normalmente. o intestino fica oclufdo durante a quinta e a sexta semana.~ por causa da rápida atividade mitótica de seu epitélio, quando a recanalização deixa de ocorrer, ou ocorre de modo anormal, resultam estenose (obstrução parcial). atresia (obstrução completa) e duplicações. Vários resquícios do saco vitelino podem persistir. Os divertfculos do fleo (Meckel) são comuns; entretanto, apenas alguns deles se inflamam e produzem dor. O intestino posterior dá origem ao terço esquerdo até metade do cólon ttansverso. ao cólon descendente e sigmóide, ao reto e à pane superior do canal anal. A parte inferior do canal anal desenvolve-se a partir do proctodeu. A parte caudal do intestino posterior, conhecida como cloaca, é dividida pelo septo urorretal no seio urogenital e no reto. O seio urogenital dá origem sobretudo à bexiga e à uretJ'a (ver Cap. 14). Inicialmente, o reto e a pane superior do canal anal estão separados do exterior pela membrana anal, mas, normalmeme, esta membrana se rompe ao final da oitava semana. A maioria das anomalias anorretais resulta da compartimentação defeituosa da cloaca pelo septo urorretal no relo e canal anal, posteriormente, e na bexiga e uretra, anteriormente. A interrupção do crescimento e/ou o desvio do septo urorretal em direção dorsal causam a maioria das anormalidades anorretais, como a atresia reta! e as conexões anormais (fístulas) entte o reto e a uretra, bexiga ou vagina.

I. Cerca ele 2 ~emanas após o nasclmenro, o bebe· ele minba ir:ml começou a vomitar logo depois ele alimentado. O fato nlo usual 6 que o vOmiro era lançado a cerca de mais de meio metro. O m6dico IIIi! cliqe que a criança tinha um IUmor noestOmago, ~ vocando um estrel~nro da salda deste ótglo. lU uma base ~mbriológjca para etta anomalia? Este tumOr t maligno? 2. Ouvi dizer que u criailças com a J(nd1'011U11k Down t!m uma incidencia aumentada de atnlia thiolk""l- Isro t verdllde? Esta SIIUaÇI.o Pode ser cotl'jgjda? 3. Meu amiao me·dis~ que..,u apenaicc fica do lado eaquercio.lsto ~·possível? Como poderia oeói'rer7

•

4. Um enfermeiro me falou de um amigo seu que, supoetamente, tinha dois ap&ldiccs e tinha sido submetido a duu openç!!es para remove-los. ~ pes1011 podem ter doi• aperidlces7 5. O que 6 ~"fi' lk Hlrsc/ospnmg? Ouvi dizer que 6 uma eondiçlo eon~nita resultante de uma llflllde obltruçlo intestinal. Se for, qual a sua bue ~ológjca? 6, Uma enfermeira minha amip me diol6que, b vezes, podem ser expelidas fezes pelo umbigo de um bebe. Bla dis8e que tinha llb! visto llrilla gotejar do umbigo. Bla catava querendo brincar comigo? . AI nspost4sa .staJ questlh!s s(J() apnuntadas nofinal do livro.

REFERêNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Ackennan P: Congeniral defects of lhe abdominal wall. /n HuffSUldt AJC (ed): Congenital ,\faljormatioru. Amstcrdam, Exccrp«a Medica. 1980. Ba.liscreri WF: Lh,er and biliary atresia. /n Behnnan RE, Kliegman RM. Arvin AM (ed$): Ntdson Tt'xlbtxHc of P,dlatrks. 15th ed. Philadelphia, WB Saun· d=, 1996. Behrman RE. Kliegman RM. Arvin AM (cds): Nelson Ttxlbt>Ok of Pediatria, 15th ed. Philadelphla, WB Saunders. 1996. Bourdelat O. Batbc:t JP. Hidden G: The morphological differentiution ofthe il'l· temal sphincter muscle of the anu!l in the human embryo and fetus. Surg Radio/ Anm 12: 151, 1990. Cockbum F, Carachi R, Goel KN, Young DG: Children',v Medicine and Sur· gtry. Londoo. Arnold, I!196. Hurris J. K1llttn 8, Robert E: DescripcJve epidemiology of alimentary tract anomalies. Teratology 52: IS, 199S. Herbsr JJ: The esophagus. ln Beh.rman RE. Kliegman RM. Ar.•in AM (eds): Nelson Textbook of Pedialrics, 15th ed. PhiiOOelphia. \VB Saunders, 1996. Karrer FM, Raffen$perger JG: Biliar)' atresia. ln Raffc ns.pcrger JG (ed): Swemon's Pt.diOiricSurgt"'• Sthed. :o.lorwalk. CT. Appleton & Lange. 1990. Klieaman RM: The umbilicus. ln Behrman RE. Kliegman RM. Artin AM (eds): NeUon Textbook ofPediaJric.v, 15th ed. Philadelphia. WB Saunders. 1996. Meizner I. Levy A. Bamhard Y: Cloacal exstrophy sequence: An exceptional ultnuound dJugno!iis.. Obstt'l Gyneco/86:446. 1995. Moore KL: Clinically Ori~nted Anatmny. 3rd ed. Baltimore, Williams & WJ. lkins, 1!192. Moore KL. Pe:rsaud. TVN: Tlu-IHl·-tl()plng Human: Clinically Orltmed Embf)'()o ltJg)'. 6th cd. Philadelphia, WB Sauoders, t 998. Pena A: Total urogenital mobi liz.atio~an ea-sier wa_y co repair cloaca'\. J Pediolr Stt'R 32:263. 1997. Ul!ihen M: Stomach and intc:stines. ln Behrman RE, Kliegman RM. Arvin AM (eds): Nels<m Te.xrbook ()/ Pedüurics. 15th cd. Philadelph.ia, WB Saunders, 1996. \'On Dorsche HH: ln.<õCIOfian.ln Hiruichsen KV (cd): Huiii/Jnembryolog;~. BuUn,

Springer· Verlag. 1990. WyiUe R: Pyloric stenosis and otbercongenital anomalies ofthe stomach; intes· tinal atresia, stenosis. and malfonnations; intestinal duplications, Me<:tel di\·erticulum, and other remnant.~ of the omphalofl'lC;SCnteric dut.1. ln Bc:br· man RE. Kliegman R..\>1. Arvin AM (eds): Nel.s<m Tex1book ofPediatrics. IStb cd. Philadelpbiu, WB Suunders, 1996. Yoon PW. Bresee JS. Olney RS, et al: Epidemiulog)' of biliary utresia: A population·based study. PediotrfcJ 99:376. 1997.

Sistema Urogenital

14 Desenvolvimento do Sistema Urinário Desenvolvimento das Adrenais Desenvolvimento do Sistema Genital Desenvolvimento dos Canais lnguinais Resumo do Sistema Urogenital Questões de Orientação Clínica

251

252 • SISTEMA UROGENITAL

• O sistema urogenital pode ser dividido funcionalmente no sistema urinário (excretor) e no sistema genital (reprodutor).

Embriologicamente, estes sistemas estão intimamente associados. Anatomicamente, também são intimamente associados, especialmente no adulto do sexo masculino; por exemplo, a uretra transporta tanto a urina quanto o sêmen. Apesar de estes siste..

mas serem separados no sexo feminino adulto normal, a uretra e a vagina se abrem num espaço, ou cavidade, comum- o vestíbulo da vagina - entre os pequenos lábios (Moore, 1992). O desenvolviment() das adretwis é descrito neste capítulo por

14.28). Os pronefros rudimentares logo degenemm: no entanto. em sua maioria, os duetos pronéfricos persistem e são utilizados pelo próximo c01uunto de rins. Mesonefros- Estes grandes órgãos alongados aparecem ao final da quarta semana. caudal mente aos pronefros rudimentares (Fig. 14.2). Eles são bem desenvolvidos e funcionam como rins interinos até que os rins pemtanentes se desenvolvam (Fig. 14.3). Os rins mcsonéfricos são constituídos por glomérulos e túbulos me~onéfric(lS. Os túbulos se abrem no dut10 mesonéfrico. originariamente o dueto pronéfrico. O dueto mesonéfrico se abre na cloaca. Os mesonefros degeneram ao final do primeiro ui mestre; no entanto, seus rdbulos se tomam os duetos efcrentcs dos

duas mzões: • Elas estão intimamente relacionadas com os pólos superiores dos rins. • A hiperpla.w'a C(mgênita da adretwl (CAH) causa virili-· tcstrculos, c os duetos mesonéfricos têm vários derivados adulzação (masculinização) da genitália feminina externa.

como aumento de tamanho do clitóris. O sistema urogenital se desenvolve do mesoderma intemtediário, que se estende ao longo da parede dorsal do corpo do embrião (Fig. 14.1A c 8). Durante o fechamento do corpo do embrião no plano horizontal (verCap. 6), este mes(>derma é !racionado ventralmente e perde sua conexão com os somitos (Fig. 14.1C). Uma elevação longitudinal do mesoderma- a crista urogenital - se forma a cada lado da aorta dorsal (Fig. 14.1D a F). Esta crista dá origem a partes dos sistemas urinário e genital.

A pane da crista urogenital que dá origem ao sistema urinário é o cordão, ou crista, nefrogênico (Fig. 14.1C a F}; a pane que dá Migem ao sistema genital é a crista genital ou gonadal.

DESENVOLVIMENTO 00 SISTEMA URINÁRIO O sistema urinário começa a desenvolver-se antes do sistema genital. O sistema urinário é constituído pela.~ seguintes estruturas:

• Os ri11s , que excretam urina • Os ureleres, que levam a urina dos rins para a bexiga • A be.xigtl, que armazena a urina temporariamente • A uretra, que leva a urina da bexiga para o exterior

Desenvolvimento dos Rins e dos Ureteres Três conjuntos de órgãos excretores. ou rins, se desenvolvem nos embriões humanos: • O pronefn>

• O me.w nefro • O metatJejro

O primeiro conjunto de rins- os pron~fros- é rudimentar e não funcionante. É análogo aos rins dos peixes primitivos. O segundo conjunto de rins - os me.wnefro.'i- é bem desenvolvido e funciona por um tempo breve; é análogo aos rins dos an-

fíbios. O terceiro conjunto de rins- os metane,{ros- vem a ser os rins permanentes. Pronefros. Estas estrutums. tmnsitórias e não funcionais. aparecem nos embriões humanos no início da quana semana. São representadas por alguns aglomerados de células e estruturas tubulares tortuosa.~ na região do pescoço (Fig. 14.2A ). Os duetos pronéfricos correm caudalmente e abrem ..se na cloaca (Fig.

tos no sexo masculino.

1\·letanefroS- Os metanefros ou rins pennanentes começam a desenvolver-se no inicio da quinta semana e iniciam seu funcio-

namento cerca de 4 semanas mais tarde (Behrman et ai.. 1996). Aformação de urina é contínua por toda a vida fetaL A urina é excretada na cavidade amniótica. onde se mistura com o líquido amniótico. Um feto maduro engole várias centenas de mililitn>s de líquido amniótico por dia, que é absorvido pelo intestino. Os produtos de excreção são transferidos. através da membl".uta placentária. para o sangue materno para ser eliminado. Os rins permanentes se desenvolvem de dua.-; fontes: • •

O diversícu/o mesanéfric<'.· ou broto ureteral A massa mesanéfrica do mesoderma intermediárü)

(blastema metanefrogênico) O divenículo metanéfrico é uma evaginação do dueto mes()néfrico perto de sua entrada na cloaca, e o mesodemta metanéfrico deriva da pane caudal do cordão nefrogênico (Fig. 14.4). Ambos os primórdios do metanefn> são de origem mes(>dérmica. Ver Bard ( 1996) para informações sobre os mecanismos moleculares da morfogênese renal. Foi relatada a expressão do padrão de mais de 200 genes a<Ssociados aos rins. inas sua função é em gmnde pane

desconhecida. O divertículo metanéfrico, ou broto ureteral, é o primórdio do ureter, pelve renal, cálices e túbulos co/etores (Fig.

14.4C a e). Ao alongar-se. o divenículo penetra no mesodemta metanéfrico. induzindo a formação da massa metanéfrica de mesodenna intennediário sobre sua extremidade expandida (Fig. 14.48). Oligossacarfdeos, ligados a N, da superfície celular, parecem ser impOrtanteS pam esta inte.ração indutiva entre o broto um.

temi e o mesoderma metanéfrico (Fieming. 1990). A haste do di''eltfculo metanéfrico se transforma no ureter. e sua extremidade cefálica fomta a pelve re11al. Os túbnlos coletores retos pa.'>-~am por repetidas ramiticaçôcs, formando gerações sucessivas de túhulos coletores. As primeinas

quatro gemções de túbulos crescem e se tomam confluentes. formando os grandes cálices (Fig. 14.4C a e). e as segundas quatro gerações coalescem para fonnar os pequenos cálices. As gerações remanescentes dos túbulos fonnam os túbuiO$ coletores. A extre.

midade de cada túbulo coletor arqueado induz grupos de células mesenquimais da massa metanéfrica do mesoderma a formar pequenas ''esfculas metanéfricas (Fig. 14.5A). Estas vesículas se alongam c se transformam cm túbulos metanéfricos (Fig. 14.58 e C). À medida que estes túbulos renais se desenvolvem, suas extremidades proximais são im•aginadas por glomérulos. Um corpúsculo renal (gloméntlo e cápsula de Bowman) e seu túbulo contorcido proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal constituem um néfron (Fig. 14.50). Cada túbulocontorcidodistal entr•

SISTEMA UROGENITAL

253

Área cardiogênica Mesoderma paraxial Placa neutal

Mesoderma intermediário

neural embrionário

Sulco neural Prega neural

Nfvel do corte 8

Espaços celômlcos

Mesoderma lateral

Borda cortada do âmnio

Espaços

Somito

:- Ao,n a dorsal

Aorta dorsal

Plano do corte O

Cordão nefrogénico

Pedúnculo

Somatopleura Celoma intra-embrionário

de fixação

Tubo ""'""'

Gânglio espinhal em desenvolvimento

Âmnio (cortado) Crista urogenital

Notocorda Cordão nefrogênico

Ceio ma intra-embrionário

Intestino médio

Plano do corte F

Celoma extra-embrionário - - - - -

• Fig. 14.1 A, Vista dorsal de. um embrião dumntc u tcrccim semana (cerca de 18 di:.,s). B. Corte lransven;al do embrião moslrando a posição do mc..mderma intermediário antes do dobramento la!end do embrião. C. Vi suahtteml de urn embrião durante a quarta sernana (cerca de 24 dias). n.

Corte Lmnsversnl do .;rnbrião. após o infcio do dobramento, mo:mando o:õ: cordões nefrogênicos do mesoderma. E, Vista lateral de um embrião mais adiant.ado na quarta semana (cerca de 26 dias). F, Corte transversal do embrião mostrando as pregas laterais se cncontnmd(.l ventralmente na linha médja, Obser"c a posiçf1o das crisH1s urogenitais e dos cordões ncrrogênicos.

254 • SISTEMA UROOENITAI.

Somílos ceMeais

Dueto pronélrioo em degeneraçto Prooefro

Pronofro

Cord4o neftogênico Mesonefro

Metanetro Alantólde

Túbulos mesonéfricos

Ofvertfeulo metanéfrioo ou broto ureteral

• Fig . 14 .2 Desenhos esquemáticos ilu"ra.ndo os uês conjuntos de sistema) excrcton:s cm um embrião durante a q~o~inta M:mana. A. Vista lateral. 8 . Vi>~a ventral. Os lóbulos ~fricoo foram deslocado> lalcralmcnle: suo t><>'içllo nonnal t moslr.Kb cm A .

em conm1o com um túbulo colctor arqueado e ambos os rubulos se tonmm conlluentcs. Entre a JO.' eu 18.' semana de gcsuoção. o m1mcro de glomérulos aumenta grodotivumcntc; a seguir. ele au·

oncnlu rupidamente até a 32.' semana, quando é atingido seu limilc superior (Gnsser et ai.. 1993). O túbulo urlnlfero é constituído por duas partes cmbrioh>gicamentc diferentes (Figs. 14.4 e 14.5): • O t~lfron. derivado da massa mctanéfrica do mesoderrna • O túbu/o co/etor. derivado do dívcnfculo metanéfrico E.~tudo,; em culturas de tecidos mostr.oram que a

ramificação do divenrculo metanéf"rico depende du indução pelo mcsodcrma mctanéfrícn. e que a diferenciação dos néfmns depende da indução pelos túbulos cole10res (Moore c Pcrsaud . 1998). Os rins fetais são subdivididos cm lobos, visíveis exlcrnamente (Fig. 14.6). Esla lobulação diminuí ao final do perfodo fetal. mas os lobos ainda esteio indicados nos rin.s de uma crian· ça recém-nascida. Usualmente, a lobulaçllo desaparece durante a primeira infância à medida que os néfrons aumentam e crescem. O canloer lobular dos rins não 6 evidente nos adul1os; no enlanlo. em ca.ws muito raros. os lobos sao reconhecíveis ex ter· namcntc, tal como em cenos animais (p. ex., no boi). A termo. cada rim contém 800.000 a 1.000.000 de néfmns. O aumento de tamanho dos rins após o nascimento resultn. sobretudo, do alongamento dos túbulos C(onlorcidos proximais de Hcnlc, bem como de um aumento do tecido intel'sticinl. Acrcdita·se, atualmente. que a formação dos néfrons esteja completa ao nascimemo (Behrman e1 ai.. 1996), cxce1o nas crianças prematuras. A maturação funcional dos rins ocorre após o na...cimento. A filtração glomerular começa em tomo da nona semana fetal e a 1axa de filtraçilo aumenta após o nascimento.

14.7!1). À medida que o abdome e a pelve crescem, gradalívamente os rins se situam no abdome e se afastam um do outro (Fig. 14.78 e C). Eles a1íngcm sua posição adulta pela nona semana (Fig. 14. 7D). Esta "migraçioo" (ascensão relativa) resulta sobre· tudo do crescimento do corpo do embrião caudal aos rins. De fato. a pane caudal do embrião cresce afastando-se dos rins. de modo que esoes ocupam progressivamente nfveís mais cefálicos. Finllimcnte, atingem sua posição retroperitoneal (ex1ema ou posteri· or ao peritônio) na parede posterior do abdome. Inicialmente. o hilo do rim, local de entrada e salda dos vasos e ner-..os. fica dirigido ventralmente; no entanto. ao "ascender", o rim gira medial mente quase 90•. Na nona semunn, o hilo está dírigid<J finteromediulmente (Fig. 14.7C e 0). ALTERAÇÕES DO SUPRIMENTO SANGÜÍNEO DOS RINS

Dur.onte sua "ascensão" da pelve, os rins recebem seu suprimemo sangUíneo dos vasos que lhes estão mais próximos. lnicialmen· te, as artérias renais são ramos d3S artérias ilfaca.• comuns (Fig. 14.711 e 8 ). Continuando sua "ascensão", os rins recebem seu suprimento sangüíneo da extremidade distal da aorta. Quando ntingem um nível mais alto. recebem novos ramos da aorta (Fig. 14.7Ce D ). Normalmente, os rumos caudais sofrem involução c desapare<:cm. Quando os rins entram em contato com as tulrt· na is na nona semana, sua "ascensão"cessa. Os rins recebem seus ramos aneriais mais cefálico> da aona abdominal; estes ramos se tomam as artérias renais permanentes.

ALTERAÇÕES DE POSIÇÃO DOS RINS Inicial mente. os rins permanentes, ou •nctanéfricos, ficam situa-

dos nu pelve, ventralmente ao sacro, próximos um do outro (Fig.

As variações, relativamenle comuns. do •uprimento sangüfneo dos rins refletem a IJWlein pela qual o 5uprimcnto sangüfneo muda con·

Pronefro rudimentar em degeneração Cordão nefrogênlco Mesonefro inicial

_.--- o,.cto mesonéfrioo

Intestino médio Figadoem <Je&envolvlmento

= Nfvel do • • • corte B

Cordão nefrogênlco

Intestino posterior

' '~esent,ério dorsal

Intestino médio

'OrJcto nefrogénico

Saco vitelino

Cloaca ' Elrorlo ure teral

Aorta dorsal

Tübulo mesonéfrico

or \

Epitélio celomático Crista uróger1ital

, l III o

Dueto mesooéfrlco

,-, \ \

lf!: , , . ~? l L

n r I

:rede corpo

I I

dorsal Intestino médio

Aorta

Vaso glomerular aferente

Vasos

e e ferente

Túbulo mesonéfrlco

Veia cardinal posterior

mesonélrico

Plexo capilar glomerular

Túbulo mesonéfrlco Oucto mesoné frico

ela gónada (testículo ou ovário)

• Fig. 14.3A. EsboçO de umu vista lateral de um embrião de 5 semanas mostrando a extensão do mesonefro e do primórdio do metanefro. ou rim permanente. 8 , Secç.ão transversal deste embrião mostrando os cordões nefrogênicos. dos quais se originam os túbulos mesonéfricos. C a F, Esboços de secções trans\·ersais mostrando estágios_succssi\'OSdo desen\'Oivimento de um túbulo mesonéfrico entre a 5.~ e a li.~ semanas. Note que o acúmulo de células mescnquimuis do cordão nefrogênico adquire uma lu?:, fonnando. desta maneira, uma vesíCula mesonéfrica. Esta \'esfcula tomu-se·, logo. um túbulo mesonéfrico em forma de S e se estende, lateralmente, para unir~sc ao dueto pronéfrico~ agom chamado dueto mcsonéfrico. A extremidade medial. expandida. do túbulo mcsonéfrico é in\'nginad~t por vasos sangüíneos. formando a cápsula glome.rular (cápsula de Bowman). O grupo de capilares. que se projeca dentro da cápsula, é. o glomérulo.

256

SISTEMA UROGENITAL

Dueto mesonéfrlco Massa metanéfrica do mesoderma

B Remanescentes do pronefro

Broto ureteral

c Grande cálice Pequeno cálice Pelve renal

Cordao netrogénieo

Dueto mesonélrlco

;~2~~~:~~:~~ de mesenquimais

Divertfculo metanéfrlco ou

Massa metanéfrica do

Massa metané frica do mesoderma intermediário

mesoderma

broto ureteral

Suieo entre

os lobos

Primórdio do metane fro (rim permanente)

Túbuto cotetor arqÚelldo

Túbulo coletor

reta ~4.4 Desenvot..•imemo do metanefm, ou rim pennanente. A. Esquema de uma vista lateral de um embrião de 5 semanas. mostrando o pn~órd1o do mcumcfro. 8 a E. Esquef!las mostmndo estágios sucessivos do de..'ienvol"·imento do di ..•enrculo metanéfrico. ou broto urcteral (cinco a OitO semanas). Observe o desenvolv•mento do uretc::r. da pelve renal. dos cálices c dos túbulos coletore..o;.

• .Fig.

tinuameote durlote a vida embrionúia e o ínício da vida fetal (Fig. 14.7). Uma única lllt6ria ..,na) para cada rim estj( Jl"'sente em cerca de 70'11> daa ~· <Mca de 2$,. cbl rins adultol tem duas a qua· tro 1.(16rias "'ntlis (Moo.... 199l). As att6rias .:entlis acessórias (supran111lledrias) usualmente suraem.da aona, superiores ou infe-

riores l artéria renal priadpal. e a se,...,.., at6 o biJo (l'lg. 14.8.4 e 8). A!. aobias reoais acouórlaa podelll eotrar DOt rins d!Jetatneme, uswílmeote no pólo superior ou hlferior. Uma artéria acessória, ao dirip·se para o pólo inferior, podt~.IUiteriormente, o uretero ob8trul-lo, cauaando ~ - distensio da pelve e dos c41i· . ces por urina (Pia. 14.88). Qllando a artéria entra pelo pólo inferior do rim direito, IJIUO!meote ela c;:uza, ll!lleri.ormeqte, a veia cava in· ferior e o ouecer. ~ importaDie ter em ..-te que as artérWI acessóri· as renais 8io ~ tenninais; cooseqtlentemente, se wna artéria IC0$8iÓija for 1 . - ou interrompida, a pane do rilll suprida pela utbia pode ficor ioquemiada. As artérias acessórias 8io cerca de duu vez.es lllals comuna que as veias acessórias (l'lg. 14.8C e D).

Alcuma aoormalidade dos rins e dos ure~s ocorre em 3 a 4'11> daa criançu ~m-IIMCidaa. As anoínalias de forma e posiçlo slo u

lllals comuns. Muitas anormalidades do tnlto uritWio fetal podem ser detectadas por ultra-sooografia antes do nascimento (Mahony, 1994).

AQenesia Renal A apaesla relllll unUate... t "'lativamente comum, ocorrendo oercade I v~emcada 1.000criançasrec6m-nucidas(Fig.l4.9A). As crianças do sexo masculioo slo afetadas lllals freqUentemente, e o rim e~~quenlo t usualmente o que e•" .....,.... A ausência unilate· ral de um rilll em genl nlo cauu. sintomas e, usualmente, n1o 6 descobena duraote a inllncia, pois o outro rilll geralmente sofre hi• pertrofia compenllll6ria o desempenha a funçlo do rilll ausente. A agenesia renal unilaletal deve ser suopeitada em crianças com """' W.ica ar.tér/4 umbilical (ver Cap. 8). Quando descoberta dwante a int1ncia, a agenesia UBUa!mente 6 detectada duraote uma avaliaçlo para outras anOJrul!iu coogenitas, ou por causa de &intom.as do trato utiJWio (Mahony, 1994). A ............... bllúenl t$14 u.tÓIJ/mtni<IUSOCioda ao oligoi· dr8mnW (ver Cap. 8) porque pouca ou nenhuma urina 6 excretada na cavidadeamnlódca (Peipert e Dooaonfeld,- 199 1}. O volume di· lllinuldodo Uquido lllllllióúco, tiA ....encla de outroa fa~<nS causais, oomo a rocura daa membranu fetaia, alerta o ultra·IOilOp&flsla para a procura de anomalias do tnto uriJWio (Mabony, 1994). A ausencia bilaleral cbl rins oooae cerca de I vez em 3.000 IIMCimeatol e 6 Ílleomp8lfvel oom a vida pós·nalal. EsiU criançu tem um aspecto facial caractetfstico: os olhos slo muito separados e 1!111 pregas

SISTEMA UA()GENITAL • 257

Cdpaula do rim Vesícula metonétrica Túbulo coletor arqueado

A Vesícula metanéttlca Túbulo ooletor reto

Local do conUJIO _ _ . --

Tút>ulo oontorcldo distal

Tut>ulo metanéfrloo

- - - - Local da continuidade :.. dos lúbutos

Tút>ulo

Ramo da artéria renal

Ramos asceMJente e

Cápsula ele Bowman

da alça l~l:::::::::J----- descendente de Henle

I Fig,, , 4.5A. a V. Dcsc:nho." CMJ.'r.e:rOO.ticos itu.•nrundo e'tágius <b ncfrogCne-.e - ndcscm·'Oh·imcnto dns n~Jrons. A. t\ nefrugê~comcça em tomO do infcio da oitava \Cnuna. 8 e C. ()bs.crvc que os lúbuk». mcuméfnc:os. os prirnórdi05 dos néfmn,, tomam--.c:: c..."'Otínuos com ()00 cúbulos cokton::s. fonnaOOo u-. ulbulos urinrferos. O, De 20 ~manas a 38 sernatta,, o número de Dé-fmn,. aumenta para mais dn cJobm. Obset\·e que c~ ~frons

dcri\'am da ma,.)o.lt metnnéfrica do mesodc.rmu,

que os túbulos l'nlt:wn:"' \leri\<·am do di\'CMfcuiH mctanéfrico.

Adrenais

• Fig. 14.6 Fotografia d~ rins e d~.~ adrcnais de urn fc:t:n de 28 scma· nas ( ~

X). A~ e\'idênc.:ia,. cxtcn1a.~ dm lobo,. usualmente des.aparcccm final do primeiro ano pfl,.·nUllll. Observe o tartu•nht' grande das adl'e· nah ncstu idade. Durante us 2 Jlrime iras scmana..li upc\,11 n nascimento. co;tns gl:lndulas se l'tdu ~A.:In :a CCI'Ca da melac.lc deste tnmanho. Ut)

Lobo

Ureter

Rim

258 • SISTEMA UROGENITA~

Mesonelro

Anéria adrenal

Rim

Locais das renais

Rim esquerdo

B Ureter

• Fig;, 14.7 A u n. Vi~l3:!\ \'entrais esquemátkas da rcl!'ilo ubdotnint'fléh-K:a de crnhriõe:-. e ft-u~ ~~~la e nona ~m.um~l mostnmdo a rotação medial c ;l ''O.'Õ\!CII~OO" dos rins. da pelve par.a o abdome. A e Ob:-.crve t;uuhém a regte$-Sâo do t.unanho tlm Ul('~oncfn."K , ç D. Ob'ICTVC ((UC!. dura1U~ .~ un ''u<~ccn:-oào". os ri ns silo suprido:-. por arlériá\ em nívci"' ~u~e~~a ..·muent.: mais ahos. <.' Q\IC a po"'i\·flo ti mal dd h i 1~, dt., rim {t,n1de entmm ü!!. \';t"itl:O. c LlS ncrvus) é 5 Tih:ru-nledial.

Adrenal

Arténa adrenal esquerda

A Ureter

A~•éria•s

renais

Local da obstrução do ureter

-veias.-os

• Fig . 14.8 Oc:-.cnho<~ i lu:,tl'ontlo variaçües comuns do~ \'ilSQ:iC reMi<~., A c R. Artérias renajs múltiplas. Obscn•c o~ vu<~o~ :1tc~~óriu)) cnlnmdo nos rim. A ~1rtérin renal polar cm 8 obstruiu o urclcr c pnw.lllliu uma pelve renal :mmcntada. C c D, A'f. veia" rcnni~ múlliplàS sào menos t:Oinunl\ que 1\S anérius supmnumcnírias. pólo)) du

SISTEMA UROGENITAl.

epicantals: as <nllw l!m implantaçio baixa; o nari.t 61a1Jo e achalado: o queixo 6 rccrafdo: e eodo JlleseDieS defeltoo c1o1 meaobooe. Em sua maJoria, os rec6JII-..-Idos com I&Onesia .-1 bilalenl IIIClfmn loao apóo o nascimcmo, ou cluraJK os primeáoo de vída. A au~ncia clol rinll multa quaDdo os cliverUculao IIIOIIIII!rrlcoo

nlo se deoenvolvem. ou quando ao priJndnlios ~~~-.~ade,.__. A nio-pencutoçlo do dlvatlculo mellllj!f'rico 110 ...odemoa meca~frico reaulla naawfocia do cleaenvolvimemo do rim, poi1 ao 116frons nJo alo induzldol pol011 u!buloo coletore1 ale delenvolverem da mQIIa rnetanlfrica do meaodenna. A apncsia renal ptOvavelmenle tem causa muldfatorial.

Rotaçlo 08181tuosa doa Rins Quando um rim dei~• de cfetuar o movimento de rocaçio, o hilo fica voltado anletionnente: Isto 6, o rim fetal m-u'm 111a potiçlo embriorWia (FiJI. 14.7A e 14.9C). Ql•aodo o hJJo fica voltado PCIOlOriormente, a rociiÇio do rim IYIDÇOU ..._iJ: q11111do fica volcado lateralmenle, ocoueu rociiÇio lalenl em .ade JIICiditl. A roiiiÇio IIIOr· mal ciol riDI etd, IR!qOentaneaoe. MMJdtdo I riftl ecl6ploao.

a 25!1

Um urecer eco6pico se abre cm qualquer luaar. u.ce10 dentro da beJl.ip. No JeXO masculiDO, um areter ca6pico ••• 'me'* se abre oo oolo da ~p. ou DI porçio pnlGiica da ute11a (Mooce. 1992). mas pode abrir-se no CMal defcren~e, uaiculo proeelllico, ou VOIIcula semlaal. No sexo feminino, um orificio - . 1 eclllpico pode estar no colo da baip. urma. v~C~na. ou 110 v..ubuloda vqiaa (lldlnnan ot ai., 1996). A inctNttirtlltc/Q 6 t queixa COCIIWII resl,llde um oriflcio unotetal eclópico. poiJ • urblt que do orillclo nJo enb'l na belliaa; em YeZ disso. aoteJa continuament4 da uretra no sexo masculino, e da uretra e/ou da va,~nt. no texo feminino. ' A 'ICIGpla - . 1 ocorre quando o - . n1o 6 iDcorporado na parte pci8ICricr da bexiat: em - c1iuo, ele 6 delloctdo caudalrnerue com o duelO IDaiOII6frico o ~ iDcorporado DI ~ caudal da parte vooical do leio IJI08IIIIIol. Como- pal1edoleiol0 ............ proútica. DO Je10 m ....llino. e I ureCI'I,. 00 leiO ftlninino, & Jocaljnçlo oomwn doo ori8cioo _ . . . ece6picoe 6COIIIp«<iitwl. QII&Ddo dois .adeieueformomdeumlado(J'il. 14.1 1). ••'-dessellbrem na bexip Em ..... bom••, o waer Ulra adi dedocadn caudalmenao e doma"" oo1o da ou ,. pone da urocra.

be.l"*-

Rins Ectópioos

...,..feica

Rim Dilplálco Mllltk:lsllco

Um rimpodedeixardedaenvolver-se (fia. 14.9A). ouumouambclo 01 rino podem estar em pceiçlo 1111<1n1101 (fia. 14.98, E e F). Ulual· mente, eles se cocontnm em pot1ç1o maia inferior que o normal e nlo executaram o movimento de I'OIIÇio: eonaeqflen-nte, o hllo fica vollado anteriormente. Em sua maioria, 01 rinl ecu!picao fiwn localiuldos na pelve, mas alguna se encontram na p.M inferior do llbdome. Os riM pQ.ta.eoub'ts formlls de octopia resullam da falhl de "asoonslo" d01 rina. Os rins pélvic01 ficam próximos um ao outro e podem fundir-se, formando um rim.., panquca, ou dlscoldal (Fia. 14.9e). Os ri.ns cctópicos recebem aeu llllprimento sanaUJneo dos vaSOisanallfncos que lhcl ficam pr6xlmot (art6ria iUtca lnter· na ou externa e/ou aona). Slo freq-meme supridol por mllltiplot va101. Àa vezes. um rim cruza para o 001110 lado, reaultando na ettopla .....,.. Cl'lllllda com ou sem fusio. Um lipo pouco ulllll de rim onormaJ 6 o "'" fimdido ~rol (Fia. 14.90). Os rins em desenvolvlmeato se fundem ""P•a•ro eodo,. pelve. e o rim 4Dlco "ueende" para ... potiçlo normal, levando o OUIJO COftliao. Rim em Fenadura

Em I cm oorca de 500 pesaoas, 011 pólos- clol riDI elilio fundidof; usualmente 1lo os plllao inferiores que se fulldem. Cerca de 7% das pessoas com a alndrome de 1'unw h riDI em femdwa (Behrman ot ai .. L996). O pnde rim em forma de U fica u1utlmente no hipoat•lrio, anterior b vw~ lombarel (Pia. 14.10). A a~oenilo normal dos riou fundidOI 6 l~da porque 011e1 ilo detido• pela ralt da art6ria meeenll!rica inferior. Ulft rim •mfot'I'Oduro utua/,.1114 lido produl 1/ntomas, poi• ~eu sillleQIA coleiOr 11e de-volve normalmente e 01 ureteres te abrem na bexJp. Quaado o nuxo uriú· rio 6 impedido, sinais o IIÍDIOmal de~ e/ou infocçlo podem apareoor. •

OupliciÇGIS do Tlllll Urli*lo As duplicaç&s de pane abdominal do - e de pelve .-1 alo

com...., mas um rt. _.a n .,._f..., (Pia. 14.9C e F). 1!1w anomtlias I'OIUIIam da clivillo do dl. .lk:alo •n uretertl). A CXIenslo da dupllcaçin dql 1de1lo qn- t clvldo do

""ico ("-

clivertkulo era complela /(divido incNaploo do prlllldnllo-. ral re1ul1aem um rim dlvldidoeomum-baldiJ (Pia. 14.91'). A divialo compiela resulta cm um rim duplo com um bllldo. ou com uretero• oeparadol (Pia. 14.11). Um rim IUPftllll-*lo com seu próprio uretor provavelmente resulla da fOI'IIIIÇio declol1 diver· tlculos ureteraia.

forma eonp1a do rim diiJII'*o multicúlico t relalivamente comum. Usualmente, a morte ocom 1oao apóo o IIIKimeoto: 110 entanto, um nllmero cresoont4 deatu crianças-" IIObio>'ivolldo araçu l beDl<Jdijjjte e, a01 b'ansplantel de rim. Eltea riu conll!m m~ltiplos claros, de pequenos a arande!i. que cauum illlllflciencia renal ar~ve. Cerca de 90'J1, dos rina cliaplulcoa ruullam de obsttuçio do trato urinário durante a fOf'tltaçlo do rim (Mahony, 1994). A

Desenvolvimento da Bexiga A divisão da cloaca pelo septo u rorretal (Fig. 14.12A) em reto. dorsal, e seio urogellilal. ventral. estA d=rita no Cap. 13. Para fins descritivos, o selo urogenital é dividido em~ panes {Fig. 14.1 2A e C):

• Umapan~ v~sicol. cefálica. que 6 continua com a alantóide • Umapan~ pélvica. média. que se toma a uretra do colo <kl bexiga e a pane prostática da uretr.l, no sexo masculino, e toda a urelra. no sexo fe minino • Uma /.>One.fálica, que Cre.<(.'C em direção 110 tubérculo genital A bexiga se desenvolve principalmente da parte vesical do seio urogenital (Fig. 14.120), mas a região do trlgono deriva das extremidades caudais dos duetos mesonéfricos. O epitélio da bexiga deriva do endoderma da pane vesical do seio urogenital. As outras camadas de sua parede se desenvolvem do mesênqui· ma esplâncnico adjacente. Inicialmente. a bexiga é conlfnua com a alantóide, uma estrutura vestigial (Fig. 14. 12C). A alantóide logo sofre uma conslrição e toma•se um cordão fibroso. o úraco. Este se estende do ápice da bexiga até o umbigo (Fig. 14.13; vertambém Fig. 14.12G). No adulto. o úmco6 representado pelo ligcmumto umbilical media11o (Moore. 1992). Com o crescimento da bexiga, porções distais dos duetos mesonéfricos são incorporadas dentro de sua parede dorsal (Fig. 14. 128 a H). Estes duetos contribuem para a fonnaçãodo tecido con~untivodo rngo11o da bexiga, mas o epitélio de toda a bexiga denva d() endodem1a do seio urogenital. À medida que os duelos mesonéfricos são abs()rvidos, os ureteres passam a abrir-se separadamente na bexiga (Fig. 14. L2C a H). Em parte por causa da tmção exercida pelos rins durn1Uc sua ··ascensão", os oriffcios

260 • SISTEMA UROGENITAL

Vela cava inferior

Aorta Adrenal

Rim d ividido

Mesoderma metanéfrico

Pelve

' . . !.

_. . /

·. A

. .... .. '·

... :.

Ureter bífido

·. .

.. ..

•,.

Ausência do broto ureteral

.... .•.. ..·'

Divisão incompleta do broto ureteral

Bexiga

Adrenal

Adrenai

Rins fundidos

Rim duplo

.. ... ..•.

... ... ....... '. ,. . ......· •

Divisão completa do

broto ureteral

•.

·,......,... ......' ~-··:

·'

.... .... '

O rim esquerdo migrou para o lado direito

Adrenal

Rim

{em panqueca)

....

.. E

.' ..

...· .... '

... ... . ,•.

......

Fusão dos

dns

•.

·._.. .. .... .. .

:····

.. .

~··:

....

• Fig. 14.9 Dcs~nhos iluslmndo várias anomalias do si~tema urinário. O pequeno csqucnm embaixo. à direita de c.ada desenho. ilm•u·a a possrvel base embriológica da anolllalia. A. Agenesia renal unilatcml. B. L.1do direito. rim pélvico~ lado esquel'do. rim di\·idido com ure,er bífido. C. Lado direito. rotaçflo defeituosa do rim: lado csqucrOo, urcle.r bíftdo e rirn supranumerário. D. Ectopia renal cn•zadn. O rim esquerdo cruzou p;tra a

direita c fundiu-sc<:ürn o rim direitO. E. Rirn discoidal resultante da fusão dos rins enquanto estavam na pelve. F, Rim esquerdo SUJ)ro.nurnerário rcsulttmte do desen ..·oJ,·imemo de dois brotos ure,erais.

SISTEMA UROGENITAL •

261

• Fig. 14.10 Fotografias de um rim em ferradura resultante da fusão dos pólos inferiore..c;; dos rins enquanto estavam na pelve. A, Vistu anterior. 8, Vista posterior. O rim direito, maior, tem um urctcr bífido.

• Fig. 14. 11 Fotografias de um rim duplicado com dois uretercs e duas pclves renais. Esta anomalia congênita resulta da di,•isão incompleta do dive.niculo metanéfrico, ou broLO ureteraJ. A, Corte longitudinal do rim mostrando duas pelves e cál ices renais. 8, Superfície anterior do rim.

262 • SISTEMA U<10GENITAL

Seôo u rogenolal ptlmlllvo

Broto uretoral

Dueto mesonêtrico

'-Septo urorretal

8 '- 1Yiero1bra•na cloacal Alantóido

._-/-_

Ma&anefro

(tormando o rim pormanonte)

Uret&r

Gónada

__ A tucto mesonélnco Mesonetro

M etat~etro

Uretor

BeXIga

Porção póMca dO so.o uroge.nttal

Septo urorretal

TubQ uterina

Bex•ga Rirn Pênis

Clllóns

Vagina

Ç>

• Fig. 14.12 ['itllll:llli'li mol\trando a divisão da cloac-a cm sc1o umgcniwl c retn; ttb-.vrção dol!> dueto!. mc:..onUrkr•s: dcscm't'lvimento da he:\iga, urctrn e úruct•: c :t h crnçõc~; da hll!.:~diz.ação dot-o urctnl'S, A, VJ'\HI lntcrnl d:t rncHede caud::tl de urn cmhri:lu de 5 M.: nmnns. IJ. n c /<', Vistas dor~ai ~. C. E. (i c H. Vi:.tas lntct'tli!<.. o .. estágio~ rrn,str:.~dw; c m G c lf 1>ÜO Ulingido~ nn 12.• semana.

SISTEMA UROGENTAL • 263

Cordão umbilical Méria umbilical esquerda

Bexiga--

- -- --.!ll

---

• Fig. 14.13 Fotogndio dadl<se<çliodo abdome e pelve de um fe1o feminino de 18 semanas de: idade. a relação do t1r.aco com a bexigo e us al1éi'ÍIIS umbilicais. Observe que o c litóris ~ rclntivumente grande neste cstd.gio. •nu~crnndo

dos ureteres se deslocam sópero-la1ernlmente e os ureteres entram obliquamente pela base da bexiga. Os oriffcios dos duetos mesonéfricos se aproximam e entrum na parte prosultica da uretra quando as extremidades caudais destes duetos se tomam os tluctos ejaculadores. As extremidades distais dos duetos mesonéfricos degeneram no sexo feminino. Nos recém-nascidos e nas crianços. a bexiga. mesmo quando vazia, fica no abdome. Ela começa a entrar na gr.mde pelve em tomo dos 6 unos de idade. mas entra na pequena pelve e 1oma-se um órgão pélvico depois da puberdude (Moore, 1992). O ápice da bexiga urinária nos adultos é contfnuo com o ligamento umbilical media no , que se estende posteriormente ao longo da superffcie posterior da parede anterior do abdome; este ligamento é o remanescente fibroso do t!roco. O ligamtnro mrlbílical mt'diano fica entre os ligamtnros r1mbiUcais laterais. que sao os remanescentes fibrosos das artérias umbilicais (ver Cap. 15).

Usualmente, nos reeém-nascldM. persl>te um reeto da lw. na poute inferior do·draco, e, cm oerc• de 50% doe casos, a luz 6 continua com a cavidedc da bexiga. Restos do revestimento epiteUal do draco podem dat origem a ~.. elo 6neo (Fig. 14.14A). Peqoenoe tiSIOS podem w oiKervadoll em oerca de um terÇO doe " " " ' mas os cistos do dnoco nio do IIIUal- deeeccodoe em pea.vivas, a nJo eer que sejam infectados e ownentem. A extremidade inferior, aberta, do Graco pode dila!aMe e fonnor um Mio elo ....,_ co, que se abre"" bexiga. A lu.t, na parte ~uperior do draco, wnb6m

pode permanecer oberu e ronnor um selo do Graco. que se abre no umbigo (Fig. 14.148). Muilo raramen1c, todo o Graco pcriiiiiiCCC aberto e ronna uma n.tua. elo úraco, que pennlto o escape da urine do seu oriffcio umbilical (fig. 14. 14C).

E•ta anomalia grave ocorre cerca de I ve.z a cada 10.000 a 40.000 nH<imentos (Bebrman et al., 1996). A cxtrofia da bexiga (Fig. 14. 1~ e B)ocoore principalmente no sexo muculirro. A expoeiçlo e a P""'""""' da ptJTtde posrtrior da bui1a caracu:riz.am esta anomalia congenita. O llfgono da bexiga e os orifl'eios ureterais estio expoltM, e a urina gOleja intermitentemente da bexiga evenida. Epltplidla e uma ampla separaçlio dos ossos publanos estJo assoclodlllextrofia completa da bexiga (Fig. 14.1 ~) - Em alguns cuos, o ~nis est4 di.viàldo em duas parteS, e u metades da boba ...,rotai ellllo amplamenle ~· A extrofur da buiaa ~causada pelo recbamellto meclíano incompleto da J*1e inferior da parede anterior do abdome (Fig. 14.1M a F). O defeito envolve a parede anterior do abdome e a parede anterior da bexiga. Esta anomalia resulta da falta de rnigraçllo du eélulu mesenqulmal• prn a regllio entre o ectoderma do abdome e da clooca durante a quarta eemana (Fia. 14. 168 e C). Em conseq~ c.ia, as partes inferiores doe músculos retos estio - c os nulsculoo obUqUM, externO c inlftOO, e o m4sculo tnnsvcrs0 do abcJo. rnododefic:ientes. Nenhum mclscuJo OU tecido COIIjUDtiYOtc fonna na perede anterior do abdome sobre a bexiga. Mais tarde, a eplder· me delgada e a parede anterior da bexiga se rompem. causando uma ampla comunicaçlo entre o exterior e a mucCMia da bexis;a.

264 •

SISTEMA UROGENITAL

Umbigo Pequeno cisto

do:::::::::::::::::::::~

Orando cisto lnfeclado

úraco - -

úroco - - -- - -Bexiga

Umbigo --------~ Socroçll.o do s e l o - - - Solo

ú..co - -- - - - -

Urina gotejando da flst,ula ,

Uretra - - -- - - -- -

• Fig. 14.14 ~uemas ilustrando anomalias do úraco. 11. Ci>te>< do úraco. O local mais comum 6 na extremidade superior do úraco. i media· tamente inferior ao umbigo. B. Dois tipos de seio do Oraco estio ilus· trados: um se abre na bexiga; o outro se abre no umbigo. C, Úroco com luz. ou fístula do tlraco unindo a bexiga com o umbigo.

Oeaanvolvlmanto da Uretra

A maior pnrte do epitélio da uretm masculina e de toda a uretra fetní· nina derivo do endoderma do seio urogenital (Fig. 14.17; ver tntn· bém Fig. 14.12). A parte distal da uretm masculino deriva da placa ela glande. Esta placa ectodétmicacr=e da pomada glande do p&lis até encontror·se com a pnrte da ureua esponjosa derivada da parte fálica doseio urogenital (Fig. 14.17A a C). A placa da glande toma· se eanali2ada e unt>se 110 resto da uretra esponjosa; cooseqUcnu:men· u:. o ephélio da parte tenninaJ da uretra deriva do ectoderma da su· perlfcie. O tecido conjuntivo e o músculo liso da uretra. em ambos os sexos. derivam do mesênquima esplâncnico adjacente.

DESENVOLVIMENTO DAS ADRENAIS O córtex e a medula das udrenais (supra-renais) têm origen'S diferentes (Fig. 14.18A o H). O córtex se.desenvolve do mcsoder-

ma. e a medula se diferencia de ~lulas da crista neural. Du· rante a sexta semana. o córtex é. inicialmente. indicado por um agregado de células mesenquimais de ambos os lados. entre a raiz do mesentério dorsal e a gônada em de><Cnvolvimento (Fig. 14.20C). As células que formam o c6rt~x fttal derivam do revestimento mesotelial da parede abdominal posterior. As célu· las que formam a medula derivam de um Ránglio simpático adjacente, que. por sua vez. deriva dn c ris1a ne ural. lnicialmeme. a.~ cflula• da crista neural fonnam uma massudo lado medial do

córtex fetal (Fig. 14.188). Quando são cercudus pelo córtex fe· tnl. estas células se diferenciam nas células secreturas da mcdu· la da adrenal. Mais tarde. surgem do mesotélio mais célula• mesenquimais. que circundam o córtex fetal. Estas células dão origem ao cór· tex permanente (Fig. 14. 18C). A difcrencinçdo das zonas corti· cais características da adrenal começa durante o final do período fetal. A zona glomerulosa e a w na [aseicu/a ta estão presenles ao na.~imento. mas a wna rrticulllris só é reconhecível ao final do terceiro ano (Fig. 14.18H). Em relação ao peso corp<>ral. as adrenais do feto humano são lO a 20 vezes maiores que as do adulto, e são grandes em comparação oom os rins (Fig. 14.6). Estas glândulas grandes resultam do tamanho extenso do cónex fetal. A medula da adrenal permanece relaúvamente pequena até depois do nascimento (Fig. 14.18f). As ndrenais diminuem m· pi da mente quando o córtex fetal regride durnnte <)primeiro ano. As glândulas perdem cerca de um terço de seu peso durante as primeiras 2 a 3 semanas após o nascimento, c somente recupe· ram seu peso original ao linal do segundo ano (Fig. 14. 18G).

Um aumento anonnoJ das célulu do ~ex da dma1 resulta na procluçloeuessiva de anckópnodltnln6o pafodo fecal. Nu me· niDU. iiiD causa usualmmte a maoeuliaiuçlo da aenit'Jia exJetna c o aumento do clitóris. por ex-pio (fia. 14.19). As aianças do sexo nwc:utiDo af"'Odultm acaii'Jia externa normal c podem lllo Jer rccoohecidu no pedodo póo-...W. MAU tarde. clunllle a inflncia, em ambos os Jexo.s, o cxoesso de ancJr6teno leva oo ereoeimcn· to rfpido e l maturaç1o acelerada do <JqUCieto (Thompson er ai., 1991). A lllad. - ~ utoelodo l CAH Je monife•a sob vúiu formas cllnicas. que podem ser oorrelocionadas com<» ficiencw entímtticu da bioos!nteae do eortlool. A hiperpluia coo· aenita da adrenal t con,tillllda por um &Npo de dt.ttarblo.r rt.ctssi· ~os autossbmicos. que resuham Q vitiUnçlo ôOI fetos femininos. Ela é causada por uma muaçlo delormlttada a-lcamento do do citocromo P4SOc21-esteróide 2 I ·bldroxilaM, que causa uma cJe. ficiencia das enzimu do córlox da adrenal neceoúriu l bioo!ntese de vúios honnOnioo csteróidct. A prodllçlo reduzida de bonnGnio resulta na Uberaçlo aumentada do ltorm6ctlo adt01IOCO<Iicou6pico que .,.... biperpluia da adrenal e lllpellllOdtiÇio de ~ pelu odreoais biperplúicu.

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA GENITAL Apesar de o sexo cromossômico e genético de um embrião ser determinado no momento da fertilizaçao pelo tipo de espermatozóide que fecunda o ovóeiro (ver Cap. 3). as cnracter!sticas morfológicos masculinas e femininas só começam a desem·ol· ver~se na sétima semana. Nos dois sexos, os sistemas genitais

SISTEMA UROGENITAL

265

a.· • Fig. 14.15 Fotografias de crianças com extrofoa da bexiga. l'or causa do fechamento defeituoso da parte inferior da PllredC abdominal anterior e dn parede anterior da bexiga, esta aparece como uma massa cvcnlda, saliente, em posiçlo inferior ao umbigo. A, Menino. Tam~m estA presente episp:idia, c o pênb (seta ) é pequeno e achatlldo. (Cor~esia do Dr. CC Ferguson, Children's Hoopital. Winnlpeg. Mnnitobn, Canadá.) B, Meniru> com extrofin vcsical c um discreto prolapso (uto) do reto. (Cortesia do Dr. lnncs Williams, Genitourinary Sur&con. 'The Hospilal for Sick Chil· dren, London, lnlJiaterra.)

iniciais silo semelhantes; por este motivo, o pe.rfodo inicial do desenvolvimento geniUtl é chamado de <!3t4gw indiftwiCiodo do d~.renvolvimento srxu.al. 081envolvlmento d. . GOnadae

As gônudas (testfculos e ovários) derivam de três fontes (Fig. 14.20A u C):

• O mesotdllo (epitélio mesodérrnico), que reveste o parede posterior do abdome • Oml!sOntJuima (tecido conjuntivo embrionário) subjacente • A s cilulas 11erminativas primitivas AS G0NADAS INDIFERENCIADAS

Os estágios iniciais do desenvolvimento das gônadas ocon-em durante a quinUI semana, quando uma área espessada do mesotélio se desenvolve do lado medial do mesooefro (Fig. 14.20A a C). A proliferação deste epitélio e do mesêoquima subjacente produt uma sa.liencia do lado medial do mesonefro - a trista gonadal (genital) (Fig. 14.208 e C). CordOes epiteliais digiti· formes - os cordÕêll sexuais primúlos - logo penetram no mesênquima subjacente (Fig. 14.200). A gônada indiferenelada é agora constitufda por um córtex, externo, e uma medula, inter·

na. Nos embriões com um complemento cromossômico sexual XX, o córtex da gônada indiferenciada se desenvolve num ovário e a medula regride. Nos embriões com um complemento cromossômico sexual XY. a medula se diferencia em testículo e o córtex regride, exceto re5tos ''estigiais (ver Quadro 14.1). CÉLULAS GERMINATIVAS PRIMITIVAS

Estas células sexuais primitivas, grandes e esféricas, são visfveis no infcio da quarta semana entre as ctlulas endodérmicas do saco vitelino junto à origem da alantóide. Ourunte o fechamento do corpo do embrião (ver Cap. 6), a parte dorsal do saco vitelino é incorporada pelo embrião. À medida que isto ocorre. as células germinativos primitivas migr•m ao longo do mesentério dorsal do inte stino posterior para as cristas gonadais (Fig: 14.20A). Durante a sexta semana. as células genninativas primitivas pe· netram no mesênquima subjacente e sAo incorporadas pelos cordiHs sexuais primdrios (Fig. 14.20E). DETERMINAÇÃO DO SEXO

O sexo cromossômico e genético 6 estabelecido durante a fertili· zação e depende de um ovócito, portador do X, ser fenilizado por um espermatozóide portador do X ou por um espermatozóide portador do Y. O tipo de gônadas que se desenvolve é determinado pelo complexo cromossômico sexual (XX ou XY). Antes da

266 • SISTEMA UROGENITAL

D ~rma

EciOdo«na

- A

Tubé<Wo genilal

Meml"aria e1oaea1

Úraco

Sulco uretral no dorso do falo

Ortficios ureterais

Defeito na musculatura da

~-- parede anterior do abdome

Bexiga

• Fig. 14.16A. C e 1::. EMâg.ios oorma.i;:; dodtserwolvimentod:l p."U'Cdc: :.1bdominaJ infr.a-untbiliC'ül e do pênis daquana à oitava sc:ma:na. Qbscr.·tque me~odermn c, mah carde. mú:scul(, refOf\<lnl o ecuxlenna da parede :amcriot ~k) abdome em desem:oh.imcnto. 8, D c F, E~tági~ prová\'eis do desen-

"'uhdmcnco d~t utrul'iu tia heXÍf!a e da epispádia. Em 8 e

uh!<ocrvc

'lU~

o mesênquima Ctcddo conjuntivn cmbrinmtrio) deixa de estender-se pan denln) da pared~ anterior do abdome, anlcriurmenlé à hexiga. Obscr,•c larnbém que u llJbérçuló geni1al está localh·.ado cm uma ~içãu mui~ caudal que o U!mal e que o sulto urçcnd )).e ft.tmtou na supe.rffcie dorsal do pênis. Bm F. v et:todel'rl\â da superficic e a parede anccriur Ua beAiga Ne romperam. f),

rcsultnndo nn cXpllSiÇÜH du parede posterior da bcxign. Obscl'\•c 4uc a muM:ulatur.. da parede anterior do ••txlomc e~cá pre..'icnte de ambos os lados do \h:feitu, (Buscndo ctn 1'-dUcn BM. Barry A: Thc g.;n~;:,o; i !l. t)f exst.r ophy of thc bladdcr and epispudia.'i. t\m .I llnat t~): 35. 1952.)

SISTEMA UROGENITAl. • 267

Uretra esponjosa

Glande elo pénis Ectoderme

Placa da glande

Uretra t>Sj:<>njosa

Parto da glande da uretra esponjosa - -Oril llcilo uretral extorno 1 S<rpto

Uretra

om dosenvotvimento

• Fig. 14.19 Genilália c~tcmd rna.--culini7.ada de urna menina com ht· p:rplusia congênu a da adrenal. A \•iriliz.ação foi cau.~a pelo c "'C\!ÇC} de nndrógell()S produzido pcJ:L, 3drcnai ~ durante o peóodo fet:al.

es~100josa

Prepúclo

semana. us gôn~•dus dos dois sexos são idênLicaN quun10 à ''Jlarência e são chamadtl' gfmud11s indiferenciadas (Fig. 14.2 1). O desenvolvimento do fcnóripo mnsculino requer um cromos'o. ma Y. mu.' apenas o braço curto deste cromossoma é critico paru u dctcm1inação do sexo. O gene SRY de um/lllord.t!tentiÍIIOIJif! dn rr.<tfculo (TDF) foi loculi>~'ldo na "regiãodetenninantc do sexo do cromossoma Y'' ( Bena et ai.. 1990: lbompsoo ct ai.. 1991 ). Dois cromo..-.omas X são necessários pam o desenvolvimento do fcnótipo feminino. Um ceno número de genes e de regiões do cromossoma X tem papéis especiais'"' detemúnação do sexo. O cromossoma Y u•m um eftiw tleterminallfe tio tt•H(rulo sobre a medula da gôrmda indifco·cnciada. É o TDP. regult~do pele• M~linw

Fossa navieutar da uretra

• Fig . 14.1 7 Cones longitudinai' csqucmáttro< da pane distal do pê· nis c:rn descnvohrimemo. ilu.strnndo o desen,·olvimeoto do prepõe-H) e da pane da glande da uretra esponjosa. A. Onze semanas. B. Dor.c ,.,. m:ma,, C. Quatoo.e semanas. O epitélio da uretra es:ponjol;a 1cm uri· gcm dupla~ a maior parte deriv:t do cndcxlcrma da pane fAJica d«t sem urugenilal. A parte distal da u•·etm. qutJ ruvc!l-lCn fossa navicular, tléri· va d o ectod ennn da s upcrfrcic.

Córtex letal

•

Medula

•

Zona lascicuiBts

•

Zor>B glomorulosa

11 Zona rerlcularis

Prírnórdloclo cór1ex permanente

• Fig. 14.18 Desenhos esquemátiCO!\ ilustrando o desenvolvimento das 1u.trcnais. A. Seis semanai. mostrnndo o primórdio mesodénnico do cór· tcx recai. 8, Sete semanas. mostr.tndo a odiçlo das células da crista neural. C. Oiw semanas. mostr.mdo o có11t.:x ftHtl c o cónex permanenle inicial começando a encapsuJar a medula. De E. l!stágios subseqUentes do cncurxulamenlo da medula pelo c.-óncx. F. Recém-nuscido. moscmndo o córlcx fcHtl e il." duas 1..onas do cóncx pcrmunc.nlc. G, Um ano; o có11cx rcwl já <1uase desapareceu.//, Q u 1111'0 nnos. mo:-.trando o padrão adulto das wn u~ cnrli c~• i s. Observe que o córtex fc11•l desnporcccu c que a glfindulu é menor do <lUCcm no nascimenlo (F).

268

SISTEMA UROGENITAL

Medula da

_..-F'rirroón:lio ·~a gónada Células gerrnlnatlvas primitivas

pfimitivas

A Ma•sSa metanéfrlca

Crista

Broto

'""'"""I

Dueto paramesonéfrioo

ureteral

Medula da adrenal

Mesentério urogenital

Dueto mesonéfrico Células

germinatlvas primitivas

CMexda adrenal

Intestino

posterior

Medula do

D Mesentério do intestino posterior

testfculo ou do ovário

Cordão sexual primário no córtex

Mesênquima

• Fig. 14.20 A. Esquema de um embrião de 5 semanas ilustntndo a migração dus células germinativo.~ primitivas da sacQ vitelino para o embrião. U, Esquema tridimensional da região caudal de um embrillO de 5 semanas, mo~mando a localização e a extensão das cristas gonadais. C. Cone transversal mostrando o primórdio das adrenais, as cristas gonadajs (genitais) e a migmção das células germinativas prim.ilivus pum as gônadas cm descn ..·olvimenw. O. CorLe transversal de um embrião de 6 semanas mostrando os cordôe$ sexuais primários. E. C011e ~entelhante em um eslágio mais tardio mostrando as gônadas indiferenciadas e os dut::IOS pararnesonéfricos.

crom<.>Ssoma Y, que dctennina a diferenciação testicular. Sob a influência deste fator organizador, os cordões sexuais primários

se diferenciam em túbulos scminffcros (Fig. 14.1 1). A ausência de um cromossoma Y (i. e., um complemento cromossômico sexual XX) resulta na formação de um ovário. ConseqUentemente, o tipo de complexo cromossômico sexual estabelecido na fenilização determina o tipo de gônada que se diferencia da gônada indiferenciada (Mittwocb, 1992). O üpo da gônada presente detennina, então, o tipo de diferenciação sexual que oc<.me nos duetos genitais e na genitália externa. É o andrógeno testosterona, produzido pelos testfcufos fetais. que determina a masculinidade. A diferenciação sexual feminina primária no feto não depende de hormônios; ela ocorre mes mo na ausênc.i a do ovário c, aparentemente. não está sob inOuência honnonal.

Nos embriões com complexos cromossômicos sexuais anormais, como XXX ou XXY, o número de cromossomas X parece oJo ter importância na determinaçlo do se~o. Quando um cromossoma Y nonnal está presenle, o embrião se desenvolve como masculino. Quando um cromoosoma Y nlo está presente, ou se a regilo determinante do testlculo do crom0S80ma Y tiver sido perdida, ocorre o dese,nvolvimento feminino. A perda de um cromossoma X não pa~ rece interferir com a migração das c6lulas germinativas primitivas para as <'ristas gonadais, pois foram observadas algumas células ger-

SISTEMA UROGENITAL •

269

Dnenvolvlmento doe Ov,rlol

O..anvolvlm..,to dos Teatfcutoa

Cordão sexual primário

Cêlutas gerrninattvas primitivas GOnada indifet enciada

M edula da

( e. 1

1t-uope 1 b

semlnltoro

A-ao

ovário --r-,.~

<leO<Igef"""'"""'.-

......,.,.,...,.

~oeklb.Ao

20 S.m~n••

Células

""?-\-

rnton licials _ ____, (do Leydlg)

Células ao eatroma

(lecldo ooniuntrvo)

Eapermatog6nla

Con• do tubulo Mmlnlfero

Corte do córtex ovariano

• Fig. 14.21 llu'\"ttaçõe.~ esquemática~ mosltaOOo a diferen-ciaçAo das g6nuda.s indiferenciadas de um embrilo de 5 semanas (no aho) em O\'ários ou lcMfc.:ulos. O h•do esquerdo mostra o desenvohdmcnto dos tcs.tJculos re;;;uhanh: dos efeitos do fator dclerminanu~ do h!\lÍCulo (TDF) loc.aliz.ado

no cmmO!r>\01110 Y. Obstr,·c: que os c.:ordõe.s ~xuais primlirios ~t tomam cordões seminífero!-, ()S primón.Jios do~ cúbulos ~1niníferos. As panes dos cordões sexuais primários. que penetram na medula do te~tfcuto, formam a rede testicular. No corte do IC!l.tfculo na parte inferior da figura à csquc::J\Iu. observe que há dois tipos de células - as espennacogõnias. derh'41d•ls das c~ lulas germinaUvas primitivo~. e ns células de sustentação, ou de Sent)li, derivndM do mcsênquima. O lado direito mostro o desenvo lvimento dos ovários na ausênda do TDP. Cordões conicais .'ie estenderam do epitélio superficial da gônada. e as células germinadvas primitivns penetraram nestes. Estas células soo os primórdios das m·ogõnias. As célulus foliculurcs dcrh•am do mesênquima (tecido conjuntivo prlmidvo) que separa as ovogônias.

270 • SISTEMA UROGENITAL

papel na organogênese ovariana (DiOeorge. 1996). O ovário só é histologicamente identificável por volta da I o.• semana. Os cordões sexuais primários não se tomam salientes. mas se penetram na medula e fonnam uma retle ovariaM rudimentar. Esta estrutura e os cordões sexuais primários nonnalrnente degeneram c desaparecem (Fig. 14.21 ). Os cordões sexuais secuncUrios (cordões DESENVOLVIMENTO DOS TESTICULOS conicais) se estendem do epit~lio da superffcie do ovário em desenvolvimento pura o mesênquima subjacente. durante o inicio do Os embriões com um cromossoma Y no seu complemento c:romosperíodo fetal. Este epitélio deriva do mesotélio. Com o crescimento sômico sexual usualmente fonnam testlculos. Uma seqUência co- dos cordões corticais. as células germinatlvas primlllvas silo ordenada de genes induz o desenvolvimento dos cestlculos (Thompincorporadas no seu inte.rior. Por volta de 16 semanas. estes corson el ai .• 1991). O gene SRY paro o TDF do bmçocuno do cro- dões começam a se fragmentar em aglomerados i5olados de célumossoma Y awa como a chave que dirige o desenvolvimento da las - os folículos primordiais - . cada um dos quais é constituigônada indiferenciada em um testículo (Sena et ai.. 1990; do por uma ovogônia. derivada de uma célula germinativa primiDiGeorge. 1996). O fator detenninante do testículo induz os cor- tiva, circundada por uma camada única de células foliculares oohadões sexuais primários a se condensarem e a se estenderem para a trulas derivadas dos cordões sexuais (Fig. 14.21). A mitose ativa medula da gônada indiferenciada. onde se ramificam e se anasto- da~ ovogônias ocorre durante a vida fetal, produzindo milhares desmosam para formar a rede te5tkular. A conexllo dos cordões se- tes folículos primitivos. xuais salientes- os cordões seminlltros (tesllculares) -com o Não se formam ovogônias na vida pó.r-natal. Ape.w de muitas epitélio superficial é perdida com a fonnaçllo de uma espessa cáp- ovogônias degenemrem antes do nascimento. aproximadamente os sula fibrosa, a túnica albug!nea (Fig. 14.21). O desenvolvimento 2 milhões que persistem crescem para se tomarem ovócitos primá· da densa túnica albuglnea é a caraccerlsl.ica diagnóstica tipica do rios antes do nascimento. Após o nascimento. o epitélio superfi· desenvoh<imento do tcstfculo no feto. Oradualmenle. o ce.~rlculo em cial do ovário se adelgaça. tomando-se uma camada únicu de célu· crescimento se separa do mcsonefro em degcneraçllo e fica suspenso las continuas com o mesotélio do peritônio no hilo do ovário. O por seu próprio mesentério. o mesórqulo. Os cordões seminlferos epitélio da superffcie era antes chamado "'epitélio genninativo··. o fonnam os túbulos seminlferos nos tubos retos e na rode tesclcular. que nilo é apropriado, pois está agora bem estabelecido que as céOs túbulos semlnfferos silo sepumdos por mesênquima. que lulas genninativas se diferenciam das células genninativas prirni· dá origem às células intersiJclais (de Leydig). Por volta du oitava tivas (Fig. 14.2 1). O epitélio da superfície vem a separar-se dos fosemana. estas células começam a sooretar honnônios androgêni- lículos do cónex por uma cápsula fibrosa delgada, a túnica albucos - te,\'Wstermw e muJrosteu(){/imw, que induzem a diferencia- gínea. Quando o ovário se sepur• do mesonerro em regressão. ele ção masculina dos duetos me.~onéfricos c da genitália externa. A fica suspenso pelo mesovárlo, que é o seu mesentério. produção de teStO.~ten)na é estimulada pela gonadotropina coriônica humana (hCG), que atinge quantidades máximas no perlodo entre a oitava e a 12.• semanas (DiOeorge, 1996). Além da tc.~tos Desenvolvimento dos Duetos Genitais terona. o tesrfculo fetal produz uma glicoprotefnu conhecida como bormõnio a nlimüllerlano (AMH). ou subst011cia inibid()ra Tanto os embriões masculinos quanto os femininos têm dois mülleriana (MIS). O honnônio anLimUIIeriano é produzido pelas pares de duetos genitais. Os d~ctos mesonéfricos (de Wolf!) células de sustentação (de Senoli) até a puberdade, após a qual os desempenham um papel importante no desenvolvimento do sisníveis de AMH diminuem. O honnônio antimUIIeriano suprime o tema reprodutor masculino, e os duetos paramesonUricos (de descnvoh·imcnto dos duetos parumcsonéfricos (mUIIerianos). ~üller) têm um papel relevante no desenvolvimento do si<tema Os túbulos seminlferos pennanccem compactos (i. e., sem luz) reprodutor feminino. Durante a quinta e sexta semanas. o sisteaté a puberdade, quando a luz começa a se desenvolver. As pu- ma genital está em um esúgio indiferenciado. quando duelO$ redes dos túbulos semintreros sllo compostas por dois tipos de genitais masculinos e femininos estão presentes. Os duetos mesonéfricos. que drenam urina dos rins células (Fig. 14.21 ): • Cl/11/as d~ Suwli. células de sustcntaçAo derivadas do mesooéfrieos, desempenham um papel essencial no desenvolvimento do sistema reprodutor masculino (Fig. 14.22A). Sob a epitélio da superffcic do testículo influencia da testosterona produzida pelos testfculos fetais na • Espennatogônias, células espennática.~ primitivas derivaoitava semana, a pane proximal de cada duelo mesonéfrico se da.• das célula.• genninaúvas primilivas toma altamente contorcida e forma o epidkllmo. O remanescente As células de Senoli constituem a maior pane do epitélio de.~te dueto fonna o d ucto deferente e o canal ejaculador . Nos seminlfero do testlculo fetal (Fig. 14.21 ). Durante o desenvolvi- fetos femininos. os duetos meson!!fricos desaparecem quase commento subseqUente, o epitélio da superffcie do test!culo se acha- pletamente; persistem apenas alguns poucos remanescentes nilo ta. fonnando o mesotélio da superffcie externa do tesrlculo adulto. funcionais (Fig. 14.228 e C; ver Quadro 14.1). A rede testicular torna-se continua com I 5 a 20 cúbulos Os duetos paramesonéfricos se desenvolvem lateralmente mesonéfricos. que se transfonnam nos duetos eferentes (dllctu- às gônadas e aos duetos mesonéfricos (Fig. 14.21) e desempeli efferellles). Estes duetos são unidos ao dueto mesonéfrico. que nham um papei essencial no desenvolvimenlo do ~istema reprose toma o dueto do epidfdimo (Figs. 14.21 e 14.22A). d utor feminino. Os duetos paramesonéfricos se fom1am. de ambos os lados, por invaginações longitudinais do mesotélio nos aspectos laterais dos mesonefros. As extremidades cefálicas. DESENVOLVIMENTO DOS OV ÁRlOS afuniladas, destes duetos se abrem na cavidade peritoneal (Fig. Nos embriões femininos. o desenvolvimento das gônadas ocorre l4.22A, B e C). Os duetos pararnesonéfricos correm caudal mente, lentamente. Os cromossomas X cem genes para o desenvolvimento paralelos aos duetos mesonéfricos, até atingirem a futura região ovariano, c um gene autos..Omico 1nmbém parece de...empenhar um pélvica do embrião. Neste ponto, cruzam, ventralmente, os ducmlnativas nu aOnoda• fetais de mulheres 43,X com a síndrome de T\lmer. Entn:llDto, dols cromotaOma X slo nec:e•Rrios para que ocorn o deaenvolvimcnlo ovariano completo.

Seio urogenital

Dueto méSOnéfrico

DuC'o parame.sonélrlco

Ureter Utrículo prostático ~ \loslcu•la seminal

Apêod too do epldfdlmo

Cal\81 cto eplclfdlmo

ApéfldJOe do testrculo (remanescente 00 dueto parame.sonéfrico)

'-c:an,al deferente

Escroto Paradfdimo

~· O>rárlo (antes da d0$Cida)

A4:16ndice vesiculoso (remanescente do d~cto me90néfrico) Bexiga

Tuba uterina

Ligamento redondo

do útero

Placa da vagin8

Óranrle glândula vestibular

Ovário (apõe a d&Sdda)

Ligamen to ovariano

Epoótoro

~~/ .:.:~: ''• "".,

Tuba utMna Ligamento redondo

-----l

do Utero

·.·

Cistos de Gartner (do dueto)

,:rt·

Canal inguinal

_.../'.;;'\ \

Vagina

Grande lábio

• Fig. 14.22 Desenhos esquemáticos ilustrando o desen\'olvimento dos si~ite-rnas reprodutores masculino e feminino dos duetos genitais e do seio urogenital. Escrutums vestigiais também são mostradas. A. Sistema reprodutor masculino de um recém-n.ascido. B. Sistema reprodutor femi-

nino em um feto de 12 semanns. C. Sistema reprodutor feminino em uma menina n::cém~nasc ida.

272 • SISTEMA UROGENITAL

tos mcsonéfricos. aprox..imam-se um do outro no plano media-

no, fundindo-se para formar um primórdio uterovaglnal em forma de Y (Fig. 14.23A). Esta estrutura tubular se projeta para dentro da parede dorsal do seio urogenital e produz uma elevação - o tubérculo (müllerlano) do selo (Fig. 14.238). DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS E GLÂNDULAS GENITAIS MASCULI NOS As células de Sertoli dos testículos fetais produzem /wrmônio mnsculitli<PI/te (p. ex., testosterona)e MJS, esta 61tima oomeçando com 6" 7 semanas. As células intersticiais começam a produzir testosterona na oitava semana (DiGeorge, 1996). A leSIQ<iterona, cuja pnxlução é estimulada pela hCG, estimula os duetos mcsonéfri005 a formarem duetos genilais ma~ulino.s, enquanto o MJS faz com que os duetos paramcsonél'ricos desapareçam por transformação epitéliomesenquimal (Hay. I990). O mesonefrodegeoera. mas alguns túbulos mesonéfricos per1<iStcm e se tmnsfonnarn em duetos eferento,s (Fig. 14.22A). Estes duetos se abrem no dueto mesonéfrico, que se tmnsforITI(JU no canal do epidídimo nesta região. Distalmeme ao epidídimo, o dueto mesonéfrico adquire um revestin~entoespesso de músculo liso e ll".msfOrma-se no canal deferente. Uma evaginação. que cresce latemlmente da extremidade caudal de cada dueto mc..•<;onéfrico, dá origem à \'t5Ícula seminaL Este par de glândulas pn>duz uma secreção que nutre os espennatO'.tóide.s. A parte do dueto mesonéfrioo entre o dueto desta glândula c a urell".l toma-se o canal ejaculador.

Próstata. Surgem mdltiplas evaginações endodérmicas da parte prostática da tu·etra, que penetram no mesênquima circundante (Fig. 14.24). O epitélio glandular da próstata se diferencia desta~ células endodérmicas. e o mesênquima associado se diferencia no estroma denso e no músculo liso d" próstata. Glândulas Bulbourelrais. Estas estruturas. do tamanho de uma ervilha, desenvolvem-se de um par de cvaginaçõcs da parte esGónadas

ponjosa da uretra (Fig. I4.22A). As fibras musculare,s lisas e o estroma se diferenciam do mesênquima adjacente. As secreções destas glândulas contribuem para o sêmen. DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS E GLÂNDULAS GENITAIS FEMININOS Nos embriões com ovários, os duetos mesonéfricos regridem por causa da falta de testosterona, e os duetos paramesonéfricos se desenvolvem devido à ausência de MIS. Apesar de a testosterona ser essencial para estimular o desenvolvimento sexual ma.-.. culino, o desenvolvimento sexual feminino não depende da presença de ovários ou de bormônios. Os duetos paramesonéfricos formam a maior parte do trato genital feminino. As tubas uterinas se desenvolvem das partes cefálicas, não fundidas. dos duetos paramesonéfricos (Fig. 14.228 e C). As porções caudais fundidas destes duetos formam o primórdio uterovaglnal. Como o nome da estrutura indica. ela dá origem ao útero e à vagina (pa11e superior). O estroma endometrial e o miométrio derivam do mcsênquima esplâncnjco adjacente. A fusão dos duetos paramesonéfricos também aproxima duas prega~ peritoneais, que formam os ligamentos largos, direito e esquerdo. e dois compartimentos peritoneai s - a bolsa retouterina e a bolsa veslcouterina (Fig. 14.258 a D). Ao longo dos lados do útero, entre as camadas do ligamento largo, o mesênquima prolifera e diferencia-se em tecido celular -o paramélrlo - composto por tecido conjuntivo frouxo e músculo liso. DESENVOLVIMENTO DA VAGINA O epitélio vaginal deriva do endoderma do seio urogenital, c a parede fibromusc.ular da vagina se desenvolve do mesênquima circundante. O contato do primórdio uterovaginal com o seio uro-

Mesonefro Aber1ura afunilada do canal paramesonéfrioo

Primórdio uterovaginal Primórdio do pênis masculino ou clitóris len,inino"-.__ Metanefro Ureter Ureter

A Prlin6rdlo uterovaginal

Tubérculo do seio

Aeto • Fig. 14.23 A. Esquemn de uma vista vcntml da parede posterior do abdome de um embrião de 7 semanas mostrando os dois pares de duc.tos genitais presentes durante o estágio indiferencilldO do desenvolvimento sexual B. Vista late.ral de um feto de 9 semanas mostrando o tubérculo do

seio (tubérculo mlillcriano) na parede posterior do seio urogenital. Este se transforma no hímen. no sexo feminino, e no coUculo semjnal, no sexo masculino. O cotcculo é uma pane elevada da crista uretral na parede posterior da uretra prostática.

SISTEMA UROGENITAL • 273

G LÂNDULAS GENITAIS FEMIN INAS AUXILIARES Brotos da uretra crescem e penetram no me.~nquima circundante,

formando as glândulas urelrais e as glândulas paraurelrais (de Skene). Estas glândulas correspondem à glândula prostática masculina. Evaginações do seio urogenital formam as grandes glândulas nsllbulares (de Banholin), homólogas das glândulas bulbouretrais masculinas (Quadro 14.1). A Parte prostática da uretra

Utrrculo prostático

ESTRUTURAS VESTIGIAIS DERIVADAS DOS DUCTOS GENITAIS EMBRIONÁRIOS

Durante a conversão dos duetos mesonéfricos e paramesonéfricos nas estruturas adultas. partes destes permanecem como es· truturas vestigiais. Estes vestfgios são vistos raramente. a não ser que neles se desenvolvam alterações patológicas.

,- Nivel do corte C

EvaginaçOes pro&1áticas

\.:1-------

da uretra Parte esponjosa da uretra

Estroma <la glândula {tecido conjuntivo de sustentação)

A extremidade cefüica do duelO mesoru!frioo pode persistir como um apllldice do epidúlimo, que usualmente fica preao l eabeça do epidldimo (Fig. 14.22A). Caudalmente 1101 cklctos efmotes. alguns 11lbulos mesoo6fricos podem penistir como um pequeno corpo, o porodfdimo.

Cápsula da próstata

'r~~~~~:i,~~--- Parte prostática da uretra ~

::'r- - - Utrlcuto prostátleo

\.,.~~""'..:;:~7-.C::::::::,.., Glândulas mucosas

A extremidade cefáliea do dueto' meson6frioo pode persistir oomo o 14.22./l). Alguns 11lbulos cegos e um dueto, o epo6foro, correspondem""" due100 eferoo101 ...o dueto do epidídi· mo no sexo masculino. OepoOforo pode persistir 110 mesovmo, eotre o ovário e a !Uba uterina (F''I. 14.228 e C). Maia próximo oo lllero, aJsuns ll!bulos rucliroeDWa podem persistir como o pam6Jrm>. l'lr· lei docb:lo meeon6frico, oomllpOIIdenles ooCIIlll defel0111ee ooCIIlll ejaculador, podem peraíatir como o dueto de GortMr, entre as CIIIIAdas do ligamenlo 18110 10 longo da parede illecal do áteto, ou na parede da VIJÚlt. Estes remaneoeenta do dueto IIIOSCJIW!frico podem dar origem aos cilm do dllélo de Ganntr (Fig. 14.22C). apllldl~t wslculoso (Fig.

• Fig. 14.24 A, Vista. dorsal da próstata em desen\'olvimento cm um feto de li semanas. 8, Esquema de um corte mediano da uretra e da próstata cm dcscnn>lvimento. mostrando numerosas e\' aginações crescendo da uretra prostátic-a. O utrrculo prostática vestigial também é mostrado. C, Corte da próstata ( 16 semanas) ao nível mostrado em 8.

genital, formando o tubér<:ulo do selo (Fig. 14.238). induz a formação do par de evaginações endodérmicas chamadas bulbos sinovaginais (Fig. 14.25A). Estes se estendem do seio urogenital até a extremidade caudal do primórdio uterovaginal. Os bul · bos ~ínovaginais se fundem, formando a placa da vagina (Fig. 14.2'1.8). Mais tarde, a.~ células centrais desta placa se rompem, formando a luz da vagina. As células periféricas formam o epitélio vaginal (Fig. 14.22C). O revestimento de toda a vagina deriva da placa da vagina (Persaud, 1993). Até qua.~e o final da vida fetal, a luz da vagina é separada da cavidade do seio urogenital por uma membrana- o himen (Fig. 14.26H; ver também Fig. 14.22C). O hímen~ formado pela in· vaginação da parede posterior do seio urogenital, resultante da expansão da extremidade caudal da vagina. O bimen usualmente se rompe dumnte o período perinatal e permanece como uma prega delgada de membrana mucosa imediatamente dentro do orifício vaginal (entrada da vagina).

A extremidade cefálica do dueto parameson~frico pode persistir como o aplndk• do testlculo, vesicular, que fica preso 10 pólo superior do testlculo (Fig. 14.22A). O utrlcu/o prosrdlico, uma peq~ na estrutura aacuw, que se abce na uretra piosWica, 6 homólo&o l •aaina· O ~:evestimento do utrículo prosdtioo deriva do epi!Bio do seio urogenital. O co/lculo s....W./, uma pequena elevaçlo na pmede posterior da ureua prosWica (Moore. Im). 6 o derivado adulto do IU~rculo do seio (Fia. 14.238). ~to h9m6lo&o do hímen do sexo feminino (Quadro 14.1 ).

274 •

SISTEMA UROGENITAL

Duetos paramesonéfrioos

Notocorda

neural

Nfveis dos cor1es:

li~~~==t:: ~

Dueto mesonéfrico Primórdio uterovaginal ' - IBuiiJO sinovaginal

Re to

Bolsa retouterina Me•sot,efl·o em degeneração

Ová no

uterovaginal

Remanescente do septo no útero em desenvolvimento

c Bexiga

Bolsa vesicouterina

• Fig. 14.25 Desen•;olvimento inicial dos ovários e do útero. A, Desenho esquemático de um co11e sagit.al da região caudal de um embrião fcmi· nino de 8 .semanas. fJ, Corte transversaJ mos1rando os duetos paramesonéfrieos aproximtmdo·sc um do outro. C, Cone semelhante.ern urn ní\'el mais C·audal ilustrando a fusão dos duetos parrunesonéfricos. Um remanescente do septo que, inicialmente, os separa é mostrado. D, Co11e semelhante mostrando o primórdio ulcrovaginal. o ligamento largo c bolsas na cavidade pélvica. Observe que os ducws mcsonéfricos regrediram.

A parte da excremjdade cefálica do dueto p~~rarneson~frico, que não contribui para o infundibulo da tuba uterina, pode persistir corno um a~ndioe

vesicular (Fig. 14.22C), a hiddtide (de Morgagni).

Desenvolvimento da Genltálla Externa Até a sétima semana do desenvolvimento, a genitália externa é semelhante em ambos os sexos. Caracte rísticas sexuais distintas começam a aparecer durante a nona semana, mas a genitália extema somente está plenamenre diferenciada na 12.• semana. Da quarta semana ao início da sérima. a genitália externa é sexualmente indiferenciada (Fig. J4.26A e B). No infcio da quarta semana, o mesênquima em proliferação produz um tubérculo genital em ambos os sexos, na extremidade cefálica da membrana cloacal. Sali@ncias labloescrotals (saliência• genitais) e prega.~ urogenltals (pregas uretra is) logo se desenvolvem de ambos os

lados da membrana cloacal. O tubérculo genital logo se alonga, formando um falo. Quando o septo urorretal se funde com a membrana cloacal. ao final da sexta semana. ele di\'idc amem· brana cloacal na membrana anal, dorsal, e na membrana urogenital, vcntml (Fig. I 4. I 28). A membrana urogenital se situa no soalho de uma fenda mediana, o sulco urogenital, limitado pe· las pre.gas urogenitais. As membranas, anal e urogenital, se rom· pcm mais ou men()Suma semana mais tarde.• formando o ii nus e o orifício urogenital. respectivamente. No feto feminino, a ure· tra e a vagina se abrem cm uma cavidade comum, o ''estíbuJo da vagina. DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA MASCULINA

A masculinização da genitália externa indiferenciada é induzida pela testosterona produzida pelos restfculos fetais (fig. I4.26C, E e G). À medida que o falo cresce, ele se alonga e se transforlllil no pênis: as pregas urogenitais formam as paredes laterais do suko uretra! da superfície ventral do pênis. Este sulco é rc,·es·

tido por uma proliferação de células endodérmicas. a placa ure·

SISTEMA UROGENITAL •

•

275

Tubén:ulo genital

~t--- Membrana cloacal •

Pragas urogenitais

Falo -

Saliências labioescro tois

Estágoo

ond~erenc:iado

(m~ino e

teminono idênlicos)

Placa uratral

Glande do pAnis om

/ _ _ _ Glande do clhórls em _. desenvolvimonto

desenvolvimento Ectoderma

Monspubls

Prepúclo Ontfclo uretral externo

Urelra esponjosa

Bolsa escrotal Rate (linha de tuüo das pregas urogenitais)

Rafe escrotal (linha do tusào das saliências labioescrotaiS)

Himen

Comtssura labial pooterior

• Fig. 14.26 De\en-.-olvimcnto da genitália externa. A e B. Esquemas itur.uando o aspecto da genitália durante o e~tágio indifcrcncaa~ (da quar· ta à sétima !toCI1\tma). C, E c G. Estágios do desenvohdmcnto da genitália extema 1nuM:ulina com 9. li e 12 se:: mana~. respe.cti\'llmcnlc. A esquerda estão cones tmnsvcrs.ajs esquemáticos do pêni~ e m dese-nvolvimento. ilus:trando n formação da urctm c~"ponjos.a. D, F c H. Estágios tlu dcscn,.ol· vimcnto dn gcuilália externa femlniníaCQm 9. li c 12 semarlus, respcclivamenlc.

276 • SISTEMA UROGENITAL

r,.s~kulo Tübwloii~MirtQtro.r

G6n# llfiiV~,.,,

O>.Srio

Cdruz

Folkulru OWJriQitO.r Rede do O't'úiO

.WHIM~

ReM do ltilkulo Gubcmkulo do cutkulo

OubtriWkMio

LigurMnUJ oWJrlano

Ducto.f r/t.rtnttS

Túbulo• M t!tottlfrleos

LigatMnto rn/ON!o do /Jttrv Epoófom

Parnd!dlmo Ap6ndiee do epldldlmo

Du~W MIIOifl/rlto

Paroóf()n) Apêndice vc~iculo!lo

Conal do ~tpldftllmt>

Dueto do epoóforo

Ctmal tlt/tmrme

Dueto de Oartner

Ureter, tWh'ff, cdllc:e.f « tdbultl.'f coletor~s

Urt!l t!r, pt!/Wt, cdU~.-r ff

ttlbulo.Y t'Oifftot'r!J

Conal tJjuculador tt l'f.Sfcu/o sl!mi.no/

Apendice do testfculo

Hidátide (de Morgagnl) Trompa

Buita urlndrlo Unrro (cxcctofo.uo Ml'icular)

U!Jfculo prosljlico

Va..tbao Gl41tduku umnds t pGroMrttrviJ Grandu tiiNlNilu w11iiHIIa~s Hlmeo OiJóris Oland~ do clilórú

Glltndulo pmstdtktt

Gl4:nduku bHlbo.irwtriÚI Collculo oemlnol Pht /1 • G/and< do plniJ

Corpru ca~tmo.so.s do pltt.IJ Corpo rJpooja!a do plniJ

Â.fp«to vcntrol M plnts

Escroto

ut.-rlna

Úttro Buiga urindrio Urrtra

Co'JH)J ctiWmow~ do clitdl'ls Bulbo do vtstfbulo

f'ITr<U u..,••,.,.. E~~tU.I;ecldl

Pequenos l~bios

IAIHHnroUJú

trai (Fig. 14.26), que se estende da porção fálica do seio uroge· nital. As prcp.~ urogenltals se fundem uma com a outra ao longo da superfície ventral do pênis, formando a uretra esptmjQ.rll (Fig. 14.26E, a E,). O ectoderma da superfície se funde no plano me· di ano do pênis, formando a rafe peniana e englobando a uretra esponjosa do pênis. Na ponta da glande do pênis. urna invaginação ectodt!rmica forma um cordão celular. a pia~ da glande. que cresce em direção à raiz do pênis até encontrar a uretra esponjosa (Fig. l4.17A). Esta placa se canaliza e se une à uretra esponjosa já forrnada. lsto completa a parte terminal da uretm e desloca o orifício uretra! externo para a ponta da glande do penis (Fig. 14.17C). Durante a 12.' semana, ocorre uma invaginação circular do ectoderma nu periferia da glande do pênis (Fig. 14. 178). Quando esta invaginação se rompe, ela forma o prepúelo - uma cobertura constituída por uma prega de pele (Fig. 14.17C). Por algum 1empo, o prepúcio é aderente à glande e, usualmente, não é retrátil ao nascimento. O rompimento das superffcics adercn· tes normalmente ocorre durante a primeira infância. Os corpos cavtrnosos e o corpo esponjoso do pênis se desenvolvem do me~nquima do falo. As eminências labioescrotal, crescem em direçAo uma ii outra e se fundem. fonnando a bolsa escrocal (Fig. 14.26E e G). A linha de fusão destas pregas é claramenle visfvcl como a rafe do escroto (Fig. 14.260). DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA FEMININA

A feminizaçào da gcnitália externa indiferenciada nfto é bem compreendida, mas os estrógcnos produ:údos pela placenta e ovários fetais pal'e(;em eslar envolvidos (Fig. 14.260, F o H). O

Grandes htbioi

crescimento do falo cessa gradati vnmente e transforma-se no clit6rl,, um órgão sexual mui1o sensível. O cHtóris, ainda relativamenle grande com 18 semanas (Fig. 14.13), desenvolve-se como o pênis. mas as pregas urogenilais não se fundem. exceto posleriormente, onde se jun1am para formar ofrinulo dos fNqlll!· 11os /6bios (Moore, 1992). As panes não fundidas das pregas urogenitais formam os pequenos lllblos. As pregas labioescrocais se fundem. posterionnente. para fonnar a comís.ouru labial pos· terior e, anterionnente. para formar a comissura labial anurior e o mon.< puhis (Fig. 14.26H). A maior parte das pregas labioescrotais permanece sem se fundir c fom1a duas grandes pregas de pele, os grandes lliblos, homólogos do escro1o.

A vl-'"li•oçin da JCIIitália CJ!*-. . . _ ulln-IICIIOII'Ifia 6 cJinO. imponaDie per vúW rullel.comoadeeecçlode r..oooomriscode clilailtJiolaraves lipdos 10 X (Thoonpklll « 11., 1991; Maboay, 1994). Oexomeenjdodcwndoper!Mopode4mcw 11 lsf'a ...._ ,... S... •• a doao-•açlo doo lCI1fc:ub denlro da bolsa etaOIII 111111 dewmúeoçlo 1000....,.. do oexo, o qooe alo 6 poafwl

ro..ce

• - - • idade msiVIIIde28a 38 - • (Mibcay. 19!14). No falo de . . . . . . . iniciois- o ~ de te dete8voho-como.-booou lhwu. .. enoalll~eudifeo..,.._ IÇio ltltUII Jef•ettem em [ (MI ''yle 0. lu t sn o. O~l·••i<:e-• ep~ucia .. 1n1 a morfolosia das p-'M (~) e o aspecto da p:ai..Ua externa. Uma pes1101 com a e x - unbfpa 6 11111 loniEV••n•• ou .......,.,..._ AA ~ b!llltexuaisllo clusifiCIIdas de acudo oom ou~~ du a&*l•o:

IW)..........,- ...

...

pai"""

---

SISTEMA UROGENITAL 8

• Os lv.ntlllfroditas ~rdndltiros 1em 1ec:ido ovuiano e tesôcu· IIII na mesma gõ~ ou em &e.wlu oposW. • Os pseudo-hertfiiJfroditosfemfnlrws\em ovérios. • Os pseudo-hermofrod/tos IMScullllos ~m tesúculos. HermafrodHismo Verdadeiro As pessoa~ comestacoodiçlo i.nlei'Sexuol, extremamente rara, usuaJ.. meniC ~m uma consliruiçlo cromossômica sexual 46)0(. O"'-" mqfroditismo wrrdadeiro nsuJta d« um erro na del~mtiiUIÇao uxMDI. O fcnódpo pode ser masculino ou feminíno. mas a ~IAüaexiCtna t sempre amblgua.

Pseudo·llermafrodltlsmo Feminino As pessoas com esta coodiçlo intc.rsexualt~m mkl~os c.romatitta· posltivo.r c uma constituiçlo cromossômica 46,XX. Esta anomalia resul1a dn exposição do feio a um excesso de andrógenos, e os efcl· 1os sno prlncipalmeniC a virilizaçlo du &enlullia exlerna (aumento do clitóris e fusno labial [Fig. 14.27; ver wnbém Fig. 14.19]). A causa comum do pseudo-bennaitodílismo feminino 6 a CAH. Nilo hj anor· malidode.ovuiana, mas a produçlo excessiva do andrógenos pelas adn:nais do feio causa uma maseulinluçto da genliAiis oxlema. que vuia de um cli16ris aumenlado 116 uma JenliAiia quase maseulinL CoenumcniC hj uma lúpei bolla dltorlcllua. fuslo J*cial dos ann· des 16bios e um seio u.rogenital persis1en1e. Em casos raros. a masculinitaçlo pode ser \Ao inlensa que dela resulm uma uretra c/itorldlona completa (DiGeorge, 1996). Para mais inf~. ''er Moore e Pefflaud (1998).

'n7

As pesiiOIS com esq COI>diçlo 1-ual .em 1Nickos cromotlna· M · goo\oru (que nlo ~m c:romalina ""xual} e uma ooascituiçllo crot_. sômica 46,l(Y. A piUiiia exlemll e lnloma 6 variável, por e&U118 dos if11U8 vuiáveis do dosenvolvimeniO da &eniUiiia exlemll c dos d uelOS pii'IU110SOI1éfos. Esw llllOQIIIJw do can$0das pela produçllo inodcquada do le8I06ICrona e do f1110r de iníbiçlo mUUaiano pelos ICSIIculoo fetais. O doserwolvimcnlo IC!lticu!Jor . - ~ do 8eJ<o masculino varia do~ 110 nonna1 (Meaehlm et ai, 1991). Foram doserilos cíncodefeíiOO ~ naúnlosc enzimMír:ada11-ooapelo~ culofetal.eroido:sc<iloumdofeíiÔnadifaaotiac;iodoosoAnlasdo~

(DiOeorae. 1996). EAa dofeiiOC prod,_.o ~lismo muoulino pela víri1i.r.açlo inadequada do feto rnaseulinp.

As pessoas com <Sla coocliçlo insólila - wnbém cllamada do JÚ>._...,,, I l•~hsliallu -( 1 emcada20.000na>cimen· lOS vivos) do mulbc,... do aspcc10 nonnal. apcsa< da presençs do

<F'I· 14.2&). A JeniUiiia externa é feminina. mas a vagina usualmcnee lermina em fun. do·de·saco cm uma bolsa. c o d1ero e as rubu ~~~erinas estilo auscn· 1es ou sio JUdimcnlares. Na puberdade, ocone o dosenvolvimemo · nonruol das mamas c das car~~eterliolicu femininas, mas • menstn•a· çAo nno OCOITC e os pelos publlU10!1 w esCIIIlsos ou ausenles. A orien· UIÇio psicossexual das mulheres com a síndrome da insensibil.idade IIOf illldrogfnios 6 iniCirameniC feminlna, c. do pomo de vislll m6di· co,lepl c social,- pet110111 slo mulbetes. Os ICSdculols eslio. usual• • • • podon ..__ mente, no lbdome. ou nos canal$ ~~ mas• ~· para donuo dos 8lfiDdos IQ)íoL A nlo-maaeulínizaçio dala índivfcblo ,,..!la do uma 1esásleocia • oçlo da ~a~o.erooa ao nlvel colular no !Ubáallo ptal e nas propslabóoelcrolais e ....,...oitais. Para mais informaçOes- esta síndrome, ver Moore e Ponoud ( 199&). ICSIÍCUIOS e da COIISÚIUÍçlo crornoos6mica 46.XY

A hipcrop4dia é a anomalia mais comum do penis. Eto la cada JOOerianças do sexo l1lllSCU1ino. o orifldo I.O'CIIII extano 6ca na superllcie venll'llda&Jondedopenís(t \ NfUin•pw-cle).ouoa~,._... docupodopenís(t \ J4f#rp ' n ). UI'l81..-e,openís6wbdosenwlvidoeCIICUMldo-- umacoodiçlocoubccida(I()IIIO <M ••. Há quatro lipos do hipoop'dias (Fig. 14.2911 a C):

• • • •

Hípospédia glande Hipospédia peniaoa Hipospédia penoescrotll.l Hipospédia perineal

Os tipos glande e peniano de hipospoldiJI consliruem cerca de 80%

• Fig. 14.27 Geni!Aiia externa de uma menina de 6 anos de idade mo!tlrando o clitóris aumenlado e os grondeslábiÕs fundidos, que for· mar.tm uma estrutura semelhante à bolso escrotal. A seta indica a aber· tum no seio urogenital. El)Ca mascul iniznçno extrema é o resultado do

hiJ>CI'plnsíu congênita da adrenul.

dos casos (Fig. 14.29A e 8). Na hi.,.......U. peaoacroeai, o oriiT· cio uretra~ fica oajllDÇiodo penls oom oeacroco(Fia. 14.29C). Na blp 1p #fie i** kz ', u PftJU labioescrocais deixam de a f&mdir c 0 orillcio umnaJ CXICmO ~ loeaJíZ*Jo CD~ 1$ metades nlo fim.. didaa da bolsa escrotal. Pelo fato do a geniülia exn:ma n<SIC lipo grsve do biposplodia ser amblaua. as pessoas com btJlOl'l*lia P:"ri· neal c orip!Ofquidia (te!Úculos que nlo dcscotam) slo.ls vezes. d•l&· noslieadas como pseudo·herrnafrodilas masculinos. A hiposp'-!ia resullll da produçlo inadequada de andrógenos pelos ICSIIculos fC>Illis efoo de sítios receptOres in•dequados •os bnrm6nios.

278

SISTEMA UROGENITAL

• Fig. 14.28 A. Fotogrofinde uma mulher de 17 anos com a sfndrome da insensibilidade aos andrógenos (sfndromc da feminiuç-ão testicular). A genitália externa~ feminina, ma.~ a paciente tem um cariótipo 46.XY e tc.)tlcuiM . B. fotOtnicroarafia de um cone eLo testículo ren\OYido da região inguinal dcsla mulher, mostnuldotúbulos seminífcros revntidoo por,<>!lulas de Sertoli. Nio h6 <:elulas germinaúvas, e as <:elulas intcrs· ticiais slo hipoplás-icas. Do ponto de vista m6dico. e legal e socialmen. te, estes indivfduos sllo mulheres. (De Jones HW, Seou WW: Huma· phrodltiJ•m, Genitcll Anomolles and Related E"docrlne Disorders. BaJtimore, Williams & Wilklns. 1958.}.

Em I entre cada 30.000 criançu do sexo mL'ICulino, aiU'elrll ae obre na superffcie clonai do p&is (fia. 14.290). Apesar de a epiJp6dla

poderocona comownaentidadcsepooroda,elae$Ú.fnqíkllltiM1!1e associiJda ii Ulro{lll do IHxiga (Fi&. 14. 1Sil). A episp6dia pode mo sultatde interaç(5es cciOdérmi<»'mesenquimais inadequadas durante o desenvolvimento do tubérculo gcnitnl. Em conseqUência, o tubérculo genital se desenvolve mais dor~~almente que ne» embrllles normais. ConseqUentemente, qwwlo a membrana urocenilal ae rompe, o aeio urocenllal se abre na superflcie dorsal do ~nla. A urina e expelida "" raiz do perus malfomwln .

•

V6rica tipot de duplicaçloo do lltero e de anomalias vaain&is ruuJ. tam da parada do desenvolvimento do prim<l<dio uterovaginal du-

rante a oleava semana (Fig. 14.308 a 0): • Fusão incompleta de» duetos ~romesonéfrioos

• Ocaenvolvimcnto incompleto de um dueto ~&ico • Falia de desenvolvhnento de parte de um ou de ambos os duetos paromesonUrice» • Canaüzaçio incompleta da placa da vagina para formar a v.,;na O limo daplo (ótero d•delfo} ruulla da aus&cia de lUdo daa parta inferiores dos duetos paralll0$0ftt(rico.. Ele pode ciado a uma vagi"" dupla ou tlniea (Fia. 14.3M a C). Em alcuns casos. o t1tero parece nonnal externamente, mat, internamente, eat6 dividido por um septo del&ado (Fig. 14.301'). Quando a dupllcaçlo envolve apenas a ~ aupcrior do corpo do 6tero, a cofldjçlo 6 cba· mada !Itero ble6rlllo (Fia. 14.30D e E). Quando um dueto ~frico foi rewdlldo oo seu ctetCimento e nlo se fuocho oom o outro, doaeovolve-te um limo bldSmlo..,...., como rudiiMDtar (Fig. 14.301:). O como rudimentar pode olo se comuni· car com a cavidade do dtero. Um útero unle6mlo se desenvolve quando um dueto ~amesontfrico deixa de se desenvolver: isto resulca em um útero com uma tuba uterina únlca (Fia. 14.30G). Uma vez em cada 4.000 a 5.000 IWCimeniOI feminillos, nOCCM.,.,..rrer< ~ da ftCina IJio reaulta do oflt>.detenvolvimento dos bul· boi sloovaginais e da fonnaçio da placa da v.,Ono (Fie. 14.228). Quando a v.,;na O$Ú. ausenta, o !Itero usualn>ent<> lambém ..U ausente, porque o !Itero em desenvolvimento (prim6rcllo uterovaginal) induz a fonnação dos bulbos sinovaginals, que se fundem~ for-

estar"""'

SISTEMA UROGENITAL • 279

c • Fig. 14.29 Fotogmtias de anomalia."' penianas. A, Hipospádia da glande. Esta é a forma 1nais comurn de hipospádia. O oriiT.::io (rneato) ureual externo fica no aspecto ventral da glande (seta). Há uma fosseta ras;.'l na glande do pênis no sítio usual do oriffcío uretraJ. Obser"e o grau moderado de dwrdee, cHusamlo o cm,;un,amenló ventral do pênis. (De Jolly H: Diseases ojCitildren, 2"" cd. London, Blackwcll Scicntific Publications. 196l:i.) /J, llipo.,pádia penil-:nll-1. O pênis é cu110 e encurvado (cltt,rdet•). O oriffcio uretra! e~aemo (seta) está próximo à junção penoescrotal. C. Hipospádia penoescrotal. O orifício uretra( externo (seta) está localizado na junção penoes.cmmJ. D. Epispádia. O oriffcit) urettal externo (seta) está na superfície d<.usal do pênis. (Cortesia do Dr. lnncs Williams, Gcnitoorinary Surgcon. The Hospital for Sick Children, L..ondon. lnglaterrn.)

280 8 SISTEMA UROGENITAL

Fundo do útero

Caovi<la<lé utem1a

Tu ba uterina

Ovário Corpo do útero

A Orificio eXIerioo

Vagina

• Fig. 14.30 lk:'>cnho:-. ilu:-.lmndo vários lipo:-. de ~)ll(lltlalias UlCdna~. A. l; h':I'O c \'a~ina lh •l'lllais. n. Útcm hítt:m <lidclfo) c vagina d\lplo.;, (. ( llcru \1~1plu C<.llll V~1gim1 Únii:a. 0 , Úh.~f() bic6rnio. ê,(llCI"O biçórnio COilli.'Orno CS(JUCtdO rudimentar./-', Útero SCJ>Ia.dO. (i, l) túfl) un i<.:ÓI'IIio.

SISTeMA UAOGEHITAI. • 281

mar a piJoca da vaaina. A aus&lcia de CINlliZ~ da placa da VR&Í· na "'sulta DO bloqueio da vagina. Um seplo vaainal tnn1vonal ocoue emoprol<imadamen~ l-80.000mulhera(Reld, 1993). Uaual· O sepiO ..U iocaljudo Da junçJo do la'ÇO IMdlo COIII O terço

111perior da vqina. A a•..e.c;a de perfui1IÇio do ~ illfe. rior da placa da vaaina re.uJta em um Vr n I 1 a ....... VariaçOes do Upect.O do lúmon do COIIIWII. 0 oriftcio vaainal vW em dilmetro de muito pequeno a arande. e mais de um orlllcio podepresente (Moore e Pemud, 1998).

DESENVOLVIMENTO DOS CANAIS INGUINAIS

felais. O papel do gubern6culo na descida lcsticular é inçerto; no entanto. parece guiar sua descida para a bolsa escrotal. A descida d()s lestfculos pelos canais inguinais paru a bolsa usualmenle começa durante a 26.' semana e leva 2 ou 3 dias. Os lestículos passam externamente ao peritõnio e ao processo vaginal. Depois de os testículos entrarem no escro1o, ()canal inguinal se contrai em tomo do cordão espennálico. Mais de 97% dos meninos nascidos a lermo têm ambos os tesúculos dentrO da bolsa escrotal. Durante os pri meiros 3 meses após o nascimenlo, a maioria dos testfculos que não efetuou a descida desce para o escroto. Ao descer, o testfculo leva consigo seu canal deferente c seus vasos. Durante sua descida, o testículo e o canal deferente s!o embainhados pelas extensões das fáscias da parede abdominal (Fig. 14.3 1F):

• A extensão da f6scia lransversal se lorna a fáscla esper· inguinnis formam vi as de passagem para os testfculos mádca interna. descerem de sua posição intm-abdominal, pela parede anterior • As exlensões do músculo obliquo interno e sua fáscia se do abdome . para a bolsa escrotal. Os canais inguinais se desen· tomam o móseulo eremaster e sua fúcla. volvem em ambos os sexos, pois ambos passam pelo estágio • A extensão da aponeurose do oblfquo externo se toma a morfologicamente indiferenciado do desenvolvimento sexual. fásda espermática uterna. Enquanto o mesonefro degener.1, um ligamento - o gubernáculo do ~ticulo - desce do pólo inferior da gônada, de ambos Dentro da bolsa escrotal, o lesiículo se projela para a extremida· os lados do abdome (Fig. 14.31A). O gubemáculo passa obliqua- de dislal do proces.w vaginal. Durante o período perinatal, a haslc mente pela parede abdominal anterior em desenvolvimento, no de conexão do processo t, normalmente. obliterada, isolando a local do futuro canal inguinal. O gubemáculo se prende caudal- ttí.nlc.• v•gi.nal como um saco peritoneal relacionado com o tes· mente à superfície interna das emintncias labioescrorals (furu- tfculo (Fig. 14.31F). ras mel ades da bolsa escrotal, ou dos grandes lábios). O processo nglnal, uma evaginnção do perilônio. desenvolve-se ventralmente ao gubemáculo e faz uma hérnia Qlravés da Descida dos Ovártos p;>rede abdominal ao longo do tr<\ieto formado pelo gubemáculo (Fig. 14.3 18 a f:). O processo vaginal impele exlensões das Os ovários também descem da parede abdominal posterior para camadas da parede abdominal adianle de si. que fonnam as pa- a pelve, imediatamente inferior à borda pélvica. O gubem:lculo redes do canal inguinal. No sexo masculino, estas camadas tam- fica preso ao útero, peno da inserção da tuba uterina. A pane b~m fonnam o re'·cstimento do cordAo espermático c do lesl!cefálica do gubemáculo se toma o ligamento ovariano, e a par· culo (Fig. 14.31 E e F). A abertura nafascia transversa/is prote caudal forma o ligamenlo redondo do ú1ero (Fig. 14.22C). Os duzida pelo processo vaginal se lorna o anel Inguinal profun- ligam entos redondos passam pelos canais inguinais e terminam do, e a abertura criada na aponeurose oblíqua externa forma o nos grandes lábios. O processo vaginal, relativamenle pequeno anel inguinal superficial (Moore, 1992). no sexo feminino, t usualmente obliterado e desaparece muito antes do nascimento. Oeacld a doa Teetlculo a o~ canais

A descida dos teslículos es1á associada com:

• O crescimenlo dos tt.~t!culos e a atrofia dos mesonefrú'ó {rin.' mesonUricos). que permite o movimenlodos testículoscaudalmente, ao longo da parede abdominal posterior • A atrofia dos duelos parameson~fricos induzida pela MIS, que possibilila o deslocamento transabdominal dos leSIÍ· culos alé os anéis inguinais profundos • O crescimcnlo do processo vaginal, que guia o testículo pelo canal inguinal para a bolsa escrotal Com 26 semanas. os testlculosjá desceram, retroperilonealmente

{extemamenle ao peritôneo), da parede abdominal pos1erior alé os anéis inguinais profundos (Fig. 14.31 B e C). Es1a mudança de posição ocorre quando a pelve feml aumenla c o tronco do embrião se alonga. O movimento transabdominal dos lestículos ~sobretudo um movimento relativo, que resulta do crescimenlo da parte cefálica do abdome afaslando-se da parte caudal (futu· ra região pélvica). P()uco se sabe acerca da causa da descida d()S testículos pelos canais inguinais para o escroto, mas o processo é controlado por andrógenos (p. ex., a lest()Sterona) produzidos pelos teslfculos

A cripcorquidia (do ar. krypros, M MI) .-NaUitJO'll> dounonlnoo prematuros c em cerca de 3 a 4,. doa IMftiliOS a termo. A cripl<lrquidia pode .er ullllateral ou bilateral. Na maioria dos euos, oo teMieul<>s descem p11111 a bolsa ciCI'OCalao final do primeiro oao. QuMdo ambos oe teJifculoe ~eoem denao ou irnediata"""'te fora da cavidade IWooninal, eleolllo amoclwecan e a .-ilíclode 6 comum. Os teSlleuloo lllo descidoo do, com freqCIIncia. biJoolosi· comente normais ao aa.eimento, mu a falta do deseovolvimenlo e a atrofia alo detecúveiJ ao final do primeiro ano (Bebrman ct ai .. 1996). Oa IHIIc:aloa crtpeorq11fdlcM podem eJtar na cavidade abdominal, ou em qualquer lupr ao Jonao do eamlilbo ullllll da delà· da, masusualmett~e .. iiOICOiltrml DO canal inauinal (Fie. t4.32A). A CIUII da moi« pone doa CIIOS de criJ*llqllidla ~ <lotconboclda. IIIAI uma deficienda da poocluçlo de IIIIIIÓ8C"'O pelo -scuto fetal 6 um ~- Homem com bioulria de criJ*lniUidia t!m um aumento de 10 a do risco de dellenvolver elttcer testicular (Bebrman er ai., 1996).

raoor

+4,.

282 • SISTEMA UROGENITAL

Músculos em desenvolvimento

Testiculo

Testículo

Processo vaginal

Púbis em desenvolvimento --.__,.__:

A Gubemáculo

p,ega labioescrotal

Gubernáculo

Bexiga

-----"\-,r~----~ Canal deferente

Canal deferente

Gubemáculo

o Teste do gubemáculo

Pênis lcona,dÓ\

vaginal

Escroto

Púbis

Transverso do abdome Fàscia transversal

Remanescente do pediculo do p tocesso vaginal

E Pediculo do prooesso vaginal

'Process'o vaginal

--·--·- · Túnica vaginal

F Fáscia espermática externa

Fasciaespermática interna

Fáscia e mUscuto cremaster

• Fig. 14.31 Desenhos csqucmátiC(.lS ilustmm.lt.1 a forrnuçUo dos canais inguinai:-> e a descida dos tcsti(.'Uios. A. Corte s;.t- gital de um cmbriíiu de: 7 scn1tmas mostr.mdo o ccstkulo unle:-. de sua de,~cida pela parede dorsal do abdome. 8 c C. Cone~ scmclhunlc!), C(m1 cen::a de 28 semanas. lnosttando o proce:-.so vuginal e o testfculo começando a passar pelo c<m:tl inguim•l. Observe que L.l pr(ICe:-.:-.o vaginal empurra camadas de f.lschts da parede abdominal à sua freme. D. Corte frontal de um feto. cerca de-3 dias mai.;; tarde, i lus1rando a des<.· idi.l do tcstkulo posterior ao proce:,;so v:tginal. O proc.esso vaginal foi cortotdo do lwJo es-querdo para mostrar o testfculo c o canal deferente. E. Corte s:tgit:•l de um rc<.:érn-na:-.cid<"> lhOSir~uHh"l <l procCSJ:>O v;lginal comunicando-se com a ca\'idadc peritoneal por um pedículo c ~ t re ito. F, Cnne :-.enlelhante de uma criança de 1 mês de idade após a obli temção do pcd(<.~ulo do processo vaginal. Observé que as camadas de fáscia,:. estendidas da parede abdomim•l agom formam os rcvcstimen· tos do cord~1<.t csl)(!nn:íticu.

SISTEMA UAOOENITAI. • 213

Anel prolundo do

Anel supetfidal do

canal inguinal

canal Inguinal

!,./ ~ .•

• Na .,-te medial proaimal da c:oxa • ~aoi*Ut • Do lado opooto (O<topia CNuda)

_ ,..... ........

, ~ .·

' ... '..J...~!ij

Todot os tipos de cctopúltea~cuLv alo raros, mas a oetoploolalentldol ocorre mais freqUentemente. A ectopia do tesllculo ocorre quando uma parle do gubemAc:ulo vai para uma localizaçlo anormal o o testículo o segue.

''-!.7-_ I.J ,

Ânus

• Fig. 14.32 Esquemas mostrando a locollzaçAo possível de testfculo• cripcorqufdicos e ectópicos. A, Posições de tcsLrculo criptorquídico, nu · mcradas por ordem de freqUência. 8 , Locoliznções usuais de lCStJculos

ectóplcos.

--o

Quando acomunicaçlo _.. alt!nica ..pw e acavidade pailoolt* nlosefecha,passaacxistirumprocentnp... IIII ta. Uma alça do intestino pode fazer uma hbnia, atravl!$ desla c:omunicaçlo, para a bolsa escrotal ou do grande "bio (Fig. 14.33A e B). Restoa

embrionArioo, semelhanles ao canal deferente ou ao epidldimo, .ao fteqüenlemente eru:ontrados em siiOOB bemWios insuinals. A IW!mla lnauinal congblica 6 multo mais comum no sexo masculino, fteqüen· !emente associada l criptonjUidio. e. no sexo feminino, com a siftdrc>. me da insetiSÍbiliclade -IIICirósenol (llebttMn et ai., 1996).

Após canal inguinl1, teSIIcuJo podo ie desviar de .... jclo usual de delcidae alojar-te cm v~ loc.úa lllOml8lJ (Fia. 14.328):

•

lntenticlal (externamente laponeur08e do músculo obliquo

externo)

Ocasionalmenle-, • extremidade abdominal do processo vaainal per· mancce aberta, mas~ pequena demais para permitir a hánia intestJ ..

Cavidade perilOMal Alça Intestinal PO<Çlo oblílera& do processo vaginal

Alça intestinal

Gubemilculo

A (primórdio do

ligamento etcrotaJ)

Perilõnio

Porções obliteradas do processo vaginal Hidrocele

Túnica vaginal

Hidrocal8

c • Fig. 14.33 Desenhos esquemAtic:os de COI1es S<~giutis ilustrando condições resultantes da falta de fechamento do processo vaginal. A. Ht mia inguinal congênita incompleta rcsuhante da persistência da par1c proximal do processo vaginal. 8, H~mia insuinul congênita completa para dcnlro do escroto resultante da persisttncia do processo vaginal. A criptorquidia, uma anomalia comumcnte associada, tam~m é ilustrada. C. Gntn· de cisto ou hidrocele que surgiu de urna porçAo nl!o obliterada do processo vasinal. D, Hidrocele do testfculo e do cordão espcnnático rc•ultante da ~'i'SSngem de lfquidO peritonctd pUI'tl dentro de um proceSSO YliginaJ nft.O fechadO.

284 • SISTEMA UROGENITAL

Leydig produzem testosterona, que estimula a transformação dos duetos mesonéfricos em duetos genitais masculinos. Estes andrógenos também estimulam o desenvolvimento da genitália externa indiferenciada em pênis e em bolsa escrotal. Uma s11bs· tâncía irlibidora m/11/eriana, produzida pelas células de Sertoli dos testfculos, inibe o desenvolvimento dos duetos paramesonéfricos. Na ausência do cromossoma Y e na presença de dois cromosRESUMO DO SISTEMA UROGENITAL somas X, desenvolvem-se ovários, os duetos mesonéfricos regridem, os duetos paramesonéfricos se desenvolvem em útero e tubas uterinas, a vagina se des4m•olve a partir da placa da vagiO sistema urogenital .se desenvolve do: na derivada do seio urogenital c a genitália extema indiferenciada • Mesodenna intermediário dá origem ao clitóris e aos lábios (grandes e pequenos). • Mesotélio que reveste a cavidade abdominal As pessoas com liermajroditismo verdadeiro, uma condição • Endoderma do seio urogenital intersexual extremamente rara. têm ambos os tecidos, ovariano O sistema urinário começa a desenvolver-se cerca de 3 sema- e testicular, e genitália interna e externa variável. O pselldo·hernas antes de o sistema genital ser evidente. Desenvolvem-se três majroditismo masculino resulta da falta de produção de quantidades adequadas de hormônios masculinizantes pelos tcstfcuiO$ sistemas sucessivos de rins: fetais, ou da insensibilidade tecidual das estruturas sexuais. O • O pr011ejro. que não é funcional 1-'Seudo-hermafroditismo feminino usualmente resulta da hi per· • O mesonefro, que serve como órgão excretor temporário plasia congênita da adrenal, um distúrbio das adrenais fetais, que • O métanefrn, que se lOma o sistema de rins permanentes causa a produção excessiva de andrógenos e a masculinização da genitália externa. O metanefro, ou rim permanente, desenvolve-se de duas fon· A maioria das anomalias do trato genital feminino, como o tes: 6tero duplo, resulta da fusão incompleta dos duetos parameso• O divertícu/o metanéfrico. ou broto ureteral, que dá ori- néfricos. A criptorq11idia e os testfculos ect6picos resultam de gem ao ureter, à pelve renal, aos cálices e aos túbulos co- anormalidades da descida testicular. A hérnia inguit~al ccmgêni· letores ta e a hidrocele resultam da persistência do processo vaginal. A • A massa metanéfrictl tio mesoderma. que dá origem aos falta de fusão das prega.~ urogenitais no sexo masculino resulla néfrons em vários tipos de hil>(lspádia. Inicialmente, os rins estão localizados na pelve, mas "'ascendem" gradualmente para o abdome. Esta migração aparente resulta do crescimento desproporcional das regiões lombar e sacra fetais. As anormalidades do desenvolvimento dos rins e dos ureteres são comuns. A divisão incompleta do divertfculo mctanéfrico resulta em um Uleter duplo eem um rim supranumerário. 1. Um rim em ferradura usualmente funciona de modo normal? Que A falta de "ascensão" do rim de sua posição embrionária na peltipos de problemu podem ocórrer com esta anomalia, e co1110 ve resulta em um rim ectópico com rotação anormal. elas podem ser corrigida~? A bexiga se desenvolve do seio urogenital e do mesênquima 2. Disseram a meu tio que ele teiJl dois rins de um lado e nenhum esplâncnico que o circunda. A uretra feminina e quase toda a do oultO. Como, provavelmente, aconteCeu esta anormalldade? é prov&vel que haja problemas associados a esta coodiçlo? uretra masculina têm origem semelhante. A extrofia da bexiga 3. Os bcrmafroditas verdadeiros se casam?fodem ser f~is? resulta de um defeito raro da parede ventml do corpo através do 4, Quando uma criança nasce com a genittlia externa ambfgu., qual a parede posterior da bexiga faz protrusão pela parede abquanto te!l\po leva pana que lhe ~ja atribuldo o sexo apropriJI· dominal. No sexo masculino. a e1>ispádia é uma anomalia codo? O que o ~clico diz aos gonitotes? Como 6 determinado o mumente associada. sexo apropriado? . O sistema genital, ou reprodutor. desenvolve-se em íntima S. Qual é o tipo mais comum de distdrbio produtor de ambigUidade · associação com o sistema urinário, ou excretor. o sexo genético da senitália externa? Os bon'nônios masculinizantes ou androé estabelecido no momento da fertilização. mas as gônadas só genicoe administrados durante o periodo fellll do desenvolvimento causam ambistJidade da genittlia externa em fetos femininos? começam a adquirir camcterísticas sexuais na sétima semana. As nal (Fig. 14.330). Líquido peritoneal passa pana o proce110 vaginal aberto e forma uma bldrocele do teltfeulo. Quando a parte ~a do canal do proce~ vaginal pentiiiii"Ce obeJta. pode IICIIIIWiar-se líquido, originando uma bldnlcele do cordlo (fig. 14.33C). •

.,.......dco

células genninatiwu primitivas se formam na parede do saco

vitelino. durante a quarta semana, e migram para as gônadas em desenvolvimento. onde se diferenciam em células germinati,•as (ovogôniaslespcrmatogônias). A genitália externa só adquire caracterfsticas masculinas ou femininas distintas na 12.' semana. Os órgãos reprodutores se desenvolvem de primórdios, que são idênticos em ambos os sexos. Durante este estági" indiferencíado. um embrião tem o potencial de se desenvolver quer como ma.~culino, quer como feminino.

o sexo gOitadal é determinado pelo jator determinante do

testfciiiO do cromossoma Y. O fator determinante do testículo se

localiza na região determinante do sexo do braço curto do cromossoma Y e dirige a diferenciação testicular. As células de

As nsposws a estas qutstlks siJJJ apresentadas no final do livro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Bard J: A newrole forthe suomal cells in kidne)' development. Biue.ssCiy:s 18:705, 1996. Behnnan RE, Kliegman RM. Arvin AM (eds): Ne/s()n T~xJbo()k t!f Pediatrics. 15th ed. PhHIKfelphia. WB Saunders. 1996. Belman AB: Hypc:il\padias update. Um/ogy 49; 166. 1997, Berta P. Hawkins JR, .Sinclair AH, et al: Genetic evidenoe equating SRY and the testis-determlning factor. Nature 348:448. 1990. OeKretser DM. Burger HG: The Ychromosomc and spcrmatogenesis. N Eng/ J Med 336:576, t997,

SISTEMA UROGENITAL •

OiGcorsc AM: Hcrm•phroditb m. /n Behrman RE. Kliegman RM. Ar"-in AM

(cds): N•lson Twboot ofP•diarrics, ISth cd. Philadelpbla. WB Soundero.

1996. Aemína S: N·linkcd olipacchsridc$ during human n:nal orJanoac ~i-'· J A.*ll 170:151. 1990. c;.....,. 8. Mou.." Y. JP, et ai: A quarxiWj"'S<Udy of normal nephmco:nes!. in lhe humM fm": llt implication in tbe natural histór')' o( kiclneychanp due eo low ob'tNC'tive urop~~.thies.. F~tol Diagn 71wr 8:371, 1993. Hay EO: Eplthe li ai· me;;;encbym.al tran10itions. Sem Dt!v Bio/1 :34 7. 1990. Mahuny ns: UhriUIOURd C\•aluatiQn o( thc gcnilourinar)' syslem. ln C.allen PW (ed): UlmunntJ}ltYJphy ln 0Jutetric3 and Gynttrology. 3rd od. Philadelphia, WB Stmndcf'!l, 1994, Mcachnm LR. Wlnn KJ. Culler FL, Pill'ks JS: Double \'~inu, cW'dluc, puhnonmy, an<l Olher senitlll rnlllfonnmh:ms with 46,XV kur)'otypc. Am J Mttrl Gt>llt'l 41:478. 1991. Miuwu<:h U: Sex dc:tenninution anel sex re\'crsal: Gcnotypç. phcnolype. do~mfl and !lcmnnliCll. H;;m Gtnttr 89:467 , 1992.

o-.ia

MCJt"~R

285

KL: Clinicgl/1 Orltmtd ÂnlllOmJ. 3rd cd. Baltimore. William! & Wil· kino. 1992. Moore KL: Tbe devdopmeDl ofdink:al J<CA chromadn tcAs./n Moore KL (cd): T1w Su Chr.-rlin. Philodelptüa. WB s...ncl<n, 1966. Moore KL. 1'\:ruudTVN: T1w ~ HIUftOft: Cllni<ollyOrinoud E:nobryolof1. 6th cd. Philodelptüo. WB Saunden. 1998. Peipr71. JF, Donnenfeld AE: Oligoh)odrlmnKK: A review. Ob.tU.t Gyn«»> S11nr 46:315. 1991. Persaud TVN: EmbryoJogy of the fem~atc: ~enital traet a.nd gonadl. /n Copeland U,Jarrtll J. McGregor J (cd!l): 1'atbfHJk ~fG)'Iftcology. Ph.lhldClphia. WB Saunders, 199.:4. Reid RL: Amenorrhea. ln Copchmd U. Jar1-ell J. McGreaor J (cd!l): Tulbook. (l V)'né'Ct>logy. Philadelphia, W B Su.undel~. 1993. · Sivan B, Koch S. Recce EA: SOI'IúJ!:ruphlc prcnntal diagno!lis o f ambiguous genilalia. Ft'tal Diaf(n 1'Jru 10:3 11. 1 QQ~ . Thomp11on MW. Mclnne.11 RR, Willard H_P: '/'IJQmpson and Thompson Genelic.f in Medicine, 5th ed. Philudclphia, WB Saunders. 1991.

Sistema Cardiovascular

15 Desenvolvimento Inicial do Coração e dos Vasos Desenvolvimento Final Pré-natal do Coração Anomalias do Coração e dos Grandes Vasos Derivados dos Arcos Aórticos Anomalias dos Arcos Aórticos Circulações Fetal e Neonatal Desenvolvimento do Sistema Linfático Resumo do Sistema Cardiovascular Questões de Orientação Clínica

286

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 287

• O primeinJ dos grantles sistenws que começa a ftJJU.:ionar no ceira semana (Fig. 15.18 e C). Estes cordões se canalizam, forembJ'ião é o sistenUJ cardiovascular. O comção e o slstema vas- mando os tubos endocárdlcos do coração, que se fundem para cular primitivos aparecem na metade da terceira semana do de- formar o coração tubular ao final da terceira semana (ver Fig. senvolvimento embrionário. O coraçdtJ começa a funciofwr 1w 15.7). O coração começa a bater com 22 a 23 dias (Fig. 15.2). ifJlcio da qcmrtll semana. Este desenvo lvimento cardíaco precoce Uma influência indutora vinda do endodenna embrionário paé necessário porque o embrião, em crescimento rápido, não pode. rece estimular a formação inicial do coração (Carlson, 1994). O mais satisfazer a suas necessidades nutricionais e de oxigênio ape- fluxo sangUíneo começa durante a quarta semana e pode ser vinas por difusão. ConseqUentemente, ele precisa de um método efi- sualizado por ultra-sonografia com Doppler (Fig. 15.3). ciente para retirar oxigênio e nulrientes do sangue matemo e para a remoção do dióxido de carbono c dos produtos de excreção. O sisDesenvolvimento das Velas Associadas tema cmdiovascular deriva sobretudo das seguintes estruturas: ao Coração • .ttesoderma esrJlliJtCifico, que forma o primórdio do coração (Fig. 15.1A eB) Três pares de veia.~ drenam para o coração tubular do embrião • .1-tesoderma paraxial e lllterlll próxillK).'i aos placódios óticos de 4 semanas de idade (Fig. 15.2): (áreas de ectodenna espessadas localizadas na metade do • As veias vilelinas transportam sangue pobre em oxigênio rombencéfalo), dos quais se desenvolvem as orelhas inten1as do saco vitelino. • Células da crisro neural, que se originam da região entre as • As veia.r umbilicais transportam sangue rico em oxigênio vesículas óticas (primórdio.; dos labirintos membranosos das das vilosidades coriô11icas da placenta; apenas a veia umorelhas internas) e os limites caudais do teroeiro par de somitos bilical esquerda persiste. A formaç-ã o dos vasos sangüíneos- a aogiogênese- está • As veias cllrdiuais comuns transportam sangue-pobre em descrita no Cap. 5. Os vasos sangüíneos primordiais não podem ox.igêoio do corpo do embrião. ser eslruturalmente distinguidos como arlérias ou veia.~. rnas são As veias vitelinas seguem pelo pedículo vitelino para o emdenominados de acordo com seu destino futuro c suas relações brião. O pedículo viteli11o é o tubo estreito que une o saco vitelino com o cQração. com o intestino médio (ver Fig. 13.1). Após passarem pelo serto transverso, as veias vitelinas desembocam IHt extremidade DESENVOLVIMENTO INICIAL DO venosa do coração - o seio venoso (Fig. 15.4A c B; vertam' medida que o primórdio do fígado cresce para bém Fig. 15.2). A CORAÇÃO E DOS VASOS dentro do septo transverso (ver Cap. 13). os cordões l~.etJáticfJs O primeiro sinal do coração é o aparecimemo de um par de case anastomosam em tomo de espaços preexisLentcs rc,·cstidos por nais endoteliais - os cordões angloblá~ticos - durante a ter- endotélio. Estes espaços, os primórdios dos sinusóides bepáti-

Saco vitelino oom ilhotas sangüfneas

Celoma pericárdico

Plano do corte C

Ectoderma embrionário

Primórdio do coração

Nfvel do corte B

Sítio da

Cordão angiobtástico

membrana bucofarfngea

Endoderma embrionáriO

Mesoderma esplâncnico

Placa neural

Ãmnio

Vasos sangüineos

Pedlculo de flxaç.!lo

Septo

trallsverso

A Pedfcuto de fixação

Placa neural Cordão angioblástico

Membtana Cloacal

• Fig. 15.1 A, Dcsc da vista dorsal de um embrião (cerca de 18 dias). 8. Corte transversal do embrião demonstrando os cordõe-s angioblásticos e sua relação com o celoma pericárdico. C. CQI'le longitudinal do embrião ilusrrando a relação dos cordões angioblásticos com a 111embrana bucofaríngea, celoma pericárdico e sep1o trans\'erso.

288 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Veias cardinais anterior, comum e posterior Artôrias intersegmentares dorsais

Seio venoso

Aorta dorsal Arcos aórticas Artéria umbilic-al

Cavidade amniótica

Âmnio

Saco aórtico Coração

Veia vitelina

Saco vitelino Artéria vitelina

Veia umbilical

Cordão umbilical

• Fig. 15.2 Esquema do ~islema cal'dio,·ascular e r-rlbrionário (cerca de 26 dias) mostrando somente os \'asos do lado esquc.rdo. A veia umbilical IC\'t' sangue rico cm oxigênio e nutrientes do córion (parte embri011ária da ploiCCnL.a) para o embrião. As :tnérias umbilicais levam sangue pobre em

oxigénio e com produtos de excreção para o córion.

cos do fígado. mais t.ardc ligam ..sc às veias vitelinas. As vt~ias hepátical) formam·sc dos remanesceo•es d a ve ia vile lina dil'eita, n;t região do fígado em d esenvo lvimento. A ''~ia porta origina-se d e uma rede anasto rnosada formada pelas ' 'eias vitelinas em tomo do duodeno (Fig. I 5.5/J). As \'eias umbilicais correm de ambos os lados do fígado e levam sangue rico em oxjgênio da placenta para o seio ve noso. Com o desenvo lvime nto do tlgado, a s veias umbilicais perdem s ua conexão com o coração e dese mbocam no fígado. A veia umbilical direita desaparece, ao llnal do período e mbrionário, dci_x ando a veia umbilical esquerda como o único ,·aso que conduz sangue bem ox.igenado da placenta para o embrião. A transfonuação das veias umbilicais pode ser resumida do seguinte modo (Fig. 15.5):

• A ve ia umbilical direita c a parte caudal da veia umbilical esquerda, entre o fígado e o seio venoso. dege-n eram . • A parte cauda l persistente da veia umbilical esquerda torna -se a veia umbilical, que transporta todo o sangue da placenta para o e mbrião. • Um grande slumt venoso - o dueto venoso - forma-se dentro do fígado (Fig. 15 .58) e liga a veia umbilical com a ve ia cava infe rior (VCI). O dueto venoso tbrrna um ata-

lho através do fígado, pcnnitindo que a ma io r parte do sangue vindo d a placenta passe diretame nte para o cora· ção , sem passar pelas redes capilares do t1gado. As ''eias cardinais (Figs. I 5.2 e 15.4A) constituem o principal sisrema d e dre.n agem do embrião. As veias cardinais. ante rio r e poscerior. dre nam as regiões cefálica c caudal d o e mbrião. res pectivamente (Fig. 15.4/J). As veias cardinajs anterior e poscerior se unem nas veias cardinais comuns~ que desemboc:am no .w!io vell(M'O (Fig. 15.2). Durante a oitava semana do dc.iiem·ol\•i · mento embrionário, as \'Cias cardinal.-. anteriores estão unidas por uma anastomose oblíqua (Fig. I5 .58), que desvia o sangue da veia cardinal anterior esqu e rda para a direita. Esta derivação anastnm()tica H.m"'il-Se a veia braquiocefálic-a esquerda quando ;J parte caudal da veia cardinal ante rior direita degenera (Figs. 15.40 c 15.5C). A vela cava s uperior (VCS) forma-se da veia cardinal anterior d ireita e da veia cardinal comum direita. As veias cardinais posteriores desenvolvem-se primaria · me.n te c.o mo os vasos do mesonefro e desaparecem, e m g rande parte, j untamente com este rim transitório (ver Cap. I4). Os únicos derh•ados adullos da.~ veias cardinais po·steriores são a n;iz da veia â zigas c as veias i/lacas çomtms. As ve ias s ubcardinal e

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 289

A Decidua basal

Saco ooriônico (ge,sta,clo,nailk

Sangue no coração visualizado com u ttra-som Doppler Cavidade coriõnica

Saco vitelino

a Fig. 15.3 A, Ultra-sonograma de um cmbrifto de 5 scmamtSde idu~lc (t:Onlpr inle nt<) vértex-nádega I CRLI: 7.3 mm) e seu saco vitelino dentro do saco coriônico (gcstacio nal). O c<.1nu;tlo pulsante do emh1·ião, e m verme lho, foi visualizado com o uso da uhra-sonografia de Dopplcr. 8. De-

senho csqt.rcmáti<.:o do ultra-sorh)g_rama pru·a orientação c identificação das cstruluras. (Cortesia dv Dr. E. A. Lyom_., Professor of Radiology and Obstetric:-. and GyneCl)logy. Uni\'ersity of Manitob:•. WinniJX:g. MunitOba. Canadá.)

supracnrdinal suhstitucm c suplementam. gradativa1nente. as veias cardinais posteriores. A':> veias s ubcardinais surgem primeii'O (Fig. 15.4A}. Elas estã<> unidas entre si pela anastomose subcardinal e. com as veias cardinais p<)Stcriores, pelos sinusóides m.esonéfricos. As veias subcardinais formam o tronco da veia renal esquerda, as veias adrenais. as veias gonadais (testiculares c ovarianas} e um segmento da YC I (Fig. 15.40). As •·elas supracardinais são o último par de vasos a se desenvolver. Elas são interrompidas na região dos rins (Fig. 15.4C). Cefaiicamente a esta região. elas são unidas por uma anastomose representa· da. no adulto. pelas •·eia$ ázigos e hemiózigos (Figs. 15.40 e

15.5C). Cnudalmente aos rins, a veia supracardinal esquerda degenera. mas a veia supracardinal direita torna-se a parte infe. rior da YCI (Fig. 15.40).

DESENVOLVIMENTO DA VEIA CAVA INFERIOR A YCI se forma durame uma série de alterações das veias primitivas do tronco. ocorrendo quando o sangue que volta da prute caudal do embrião é desviado do lado esquerdo para o lado direito do corpo. A VCI é composta por quatro segmentos principais (fig. 15.4C):

290 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

cardinal anterior __

V. cardinal anterior

Seio venoso

V. cardinal comum

Vv. vitelina e umbilical V. supracardinal

cardinal posterior

V. subcardinal

Anastomose subcardlnal

Anastomose subcardinal

Anastomose

- - V. subcardinal

subsupracardinal

Anastomose através do mesonefro

V. cardinal posterior

(rim primitivo) Anastomose venosa ilíaca das

vv. pós-cardinais

w . pós-card inais V. braquiocefálica esquerda

V. jugular interna direita

V. subclávia esquerda

V. cardinal

v. subclávia

comum

V. jugular extema direita

Veia

V. cardinal posterior

Segmento hepático

V. obliqua

___ VCI

cava

da vela cava inferior (VCI)

Anastomose

venosa ilfaca das

V. subcardinal

superior v. ázlgos V. hemiázigos

subcardlnal V. adrenal direita

V. tenal

V. renal esquerda V. espermática ou v. ovariana intema direita

Segmento pós-renal da VCI (v. supracardinal)

V. espermática interna

V. illaca externa ~---

c Veias cardinal, umbilical e vitelir"'a

----JH-J. !~~-- . ovafiana V. espermática ou v. ir"'terr"'a esquerda

V. Ilíaca comum esquerda

VCI V. ilíaca externa

Ar"'astomose

venosa ilíaca das vv. pós-cardinais

o Veias subcatdir"'als

Veias suprac-ardinais

V. sacra mediana

Segmento hepático

v. - veia

Vv. - veias

• Fig. 15.4 Desenhos ilustrando as veias primordiais do tronco do embrião humano (vistas ventrais). Inicialme nte, es tão p re~emes lrês sistemas de ve i a..~ : as ve ias umbilicais (Hove11ierues do córion, as ve ias vitelinas do SIICO vite lino c as ve ias cardinais vindas do corpo d~ e mbrião. Em seguida aparece.111 as veias s ubcardinais. e. finalmente, desenvolvem-se as veias supracardinais. A. Seis semanas. 8. Sele semnnas. C. Oito semanas. D. Adulto. Es te desenho ilus tra as transfonuaçõc.s que produzem o padrão venoso adulto. (Modificado de Arey. LB: Developmeutal Ana· wmy. rev. ·7th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1974.)

SISTEMA CARDIDVASCUI.AA •

Tronco arterioso

291

Bulbo cardiaco

Átrio primitivo

Aber1ura do selo vel'loso no átrio primitivo

Corno direito do seio venoso

Corno esquerdo do seio venoso

Veia cardinal anterior

Veia cardinal posterior

- - --11 A

Veia cardinal posterior

Veias vitelina e umbilical

Anastomose entre as veias cardinais anteriores

Veia cardinal anterior

Corno esquerdo do seio venoso

Ve:la cardil'lal comum Corno direito dO seio venoso

Veia umbilical direita degenerando

Veias umbílical e vitelina esquerdas proximais degenerando

Ffgado

Esfincter no dueto venoso Porção persistente da veia umbílical esquerda

Placenta

Tronco arterioso Futuro átrio direito

Veias braquicefálicas

Futuro átrio esquerdo

Vela obliqua do átrio esquerdo

Veia cava superior

- ---Ll.,_: Raiz da vela ázlgos

Seio coronário

IC!r'- :::.-.__

Veia cava interior

• Fig. 15.5 Visu's dorsais do coração em desenvolvimento. A , Durallte::. quarta semana (cerca de 24 dias). 111ostrando o átrio prirn.icivo c o seio venoso, e as veias que. drenl•m para o seu interior. B~ Sete semanas. mostrando o corno direito aurnenwdo do seio vc.noso e a circ.ulaç.ão ve11osa através do f(gado. Os órgãos não estão deserlhados em escala. C. Oito sc111anas. indicando os deri~,·ados adultos das \'Cias cardinais.

292

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Um segmelllo hepático derivado da veia hepática (parte proximal da veia vitelina direita) e dos sinusóides hepáticos • Um segmento pré-renal derivado da veia subéardinal di reita • Um segmento renal derivado da anastomose subcardinalsupracardinal • Um segmento pós-renal derivado da veia supmcardinal direita

-que saem do saco aórtico e terminam nas aorta.~ dorsais (Fig. 15.2}. Inicialmente, o par de aortas dorsais corre por todo o com· primento do embrião, mas logo se funde, formando uma única aorta dorsal. situada a um nfvel imediatamente caudal aos arcos faríngeos. ARTÉRIAS INTERSEGMENTARES

Em tomo de 30 ramos da aorta dorsal, as artérias intersegment.ares, correm entre os somitos,Jevando sangue para estes e seus

Devido u m11ltiplas transformáQOes que ocorrem durante a fonnaçl!o da VCS e da VCI. ocorrem variaçOes da sua forma adulta, mas esw nl!o silo comuns. A anomalia mais comum 6 uma VCS persistente. que drena para o átrio direito por um oriflcio dilatado do seio coronário (Fig. 15.6), um tronco curto, que recebe a maior porte das veias cardíacas. A anomalia mais comum da VCI é a interrupçlo de

seu ttajeto abdominal; em coo.teqü~ncia, o sangue dos membros inferiores, "do abdome e da pelve.t! drenado para o coraçl!o pelo sis· tema das veias úigos. Paro uma discusslo das anomalias menos comuns das veias cavas, ver Moon: e Pe..aud ( 1998).

derivados (Fig. 15.2). As artérias intersegmentares dorsais, na região cervical, unem-se para formar uma artéria longitudinal de amoos os lados, a artéria vertebral. A maior parte das conexões originais das artéria.~ intersegmentares com a aorta dorsal desaparece. No tórax. as artérias intcrsegmentares dorsais persistem como as a rtérias intercostais ..A maioria das artérias in· tersegmentares dorsais no abdome transforma-se em artérias lombares. mas o quinto par de artérias intersegmentares lomba· res permanece como as artérias Uíaeas comuns (Fig. 15.40). Na região sacra. as artérias iilten;egmentarcs formam as artérias sacras laterais. A extremidade caudal da aorta dorsal toma· se a artéria sacra mediana (Moore, 1992). DESTINO DAS ARTÉRIAS VITELINA E UM61LICAL

Arcos Aórtlcos e Outros Ramos da Aorta Dorsal

Com a formação dos arcos faríngetJs, durante a quarta e a quinta semanas, estes são supridos p.o r artérias - os arcos aórtloos

Os ramos ventmis ímpares da aorta dorsal suprem o saco vitelino, alantóide e o córion (Fig. 15.2). As artérias vltellnas vão para o saco vitelino e, mais tarde. para o intestjno primitivo. t'onnado pela parte incorporada do saco vitelino. Três artérias vitelinas permanecem como

Veia cava superior esque~

Vela cava superior direita

• a artéria celfaca que irriga o intestino anterior • a artéria mesensérica superior, que irriga<> intestino mé· di o • a artén'a me:rentéric:a inferior. que irriga o intestino posterior

O par de arúrias umbilicais passa pelo pedículo de fixação (parte do futuro cordOo wnbilica{) e toma-se contínuo com vasos do córion. a parte embrionária da placenta (ver Cap. 8). As artérias umbilicais levam sangue pobre em oxigênio para a placenta (Fig. 15 .2). As partes proximais das artérias umbilicais

tornam-se as artérias ilfacas itJternas e as artérias vesicais superiores, enquanto as partes distais se obliteram após o nasci· mento. transformando-se nos ligtm.entos umbilicais mediais. As principais altemções que levam à formação do sistema arterial deft.nitivo, especialmente a sransjOnnaçà1J dos arcos aónicos. são

descritas adiante.

DESENVOLVIMENTO FINAL PRÉ-NATAL DO CORAÇÃO

coronário ·

a Fig. 15.8 Fotografia do aspecto posterior de um coração adulto com duplicação da veia cava superior. Panes das paredes dos átrios foram

removidas. A pequena '•eia cava superior esquerda anômaJa abre-se no seio coronário.

O primórdio do coração torna-se visível aos 18 dias (Fig. 15. I} e começa a bater com 22 a 23 dias (Fig. 15.3). Na área cardiogênica. células mesenquimatosas esplãncnicas, ventrais ao celoma pericárdico, agregam-se e dispõem-se lado a lado para formar dois primórdios cardíacos celulares, longitudinais - os cordões a ngioblásticos. Estes cordões se canalizam, formando dois tu· bos cardiacos endocárdlcos de paredes delgadas (Figs. 15.7A e 8 e 15.8A e 8). Quando ocorre o dobramento lateral do embrião, os tuoos endocárdicos se aproximam e se fundem, forman-

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 293

Futu ro prosencéfalo Sulco neura l

1~ aroo aórtico

lnteslino anterior

1° arco aórtico

Prega neura l Faringe primitiva Epicárd io

Bulbo

Sftios da fusão dos tubos cardíacos endocárdicos

Miocárdio Cavidade pericárdica

Átrio

Tubos

B Veia vitelina esquerda

Sulco neural Prega neura l

Cavidade do saco vite lino

r:~ arco aórtico

\ __-1-(----

2? arco aórtiCo

Tronco

Futuro ventriculo esquerdo

arterioso

Ventrfculo Futuro ventriculo Átrio primordial

Átrio primordial

direito

Veia cardinal venoso

E Ve ia um bilical

Veia umbili<:al

Veia vitelina

• Fig. 15.7 ..1 a c. Esquemas de visws verltrais do coração e m desen•;olvimento e da região periçárdica (22 n 35 dias). A parede pericárdica ventral foi rcmo\•ida para mostrar o miocárdio cm dcscnvol.,.imento e a fusão dos tubos endoteliais para formar um tubo endoçárdiço (mico. A fm;ão começa pei<IS e:<LrCRl.idndes cefálitas dos tubos, este ndendo-se cn\•dalmcnlc até que cstcjo.t formado un1 coração tubular íirl ico. O endotélio do tubo card(aco forltla o endocárdio do coração. Ao a longar-se, o coroção dobna-se sobre si mesmo, formando um coração em for111a de S (/J c f) .

do um único tubo endocárdica (Figs. I 5.78 e C e I 5.80). A fusão dos tubos endocárdicos começa pela extremidade cefálica do coração cm dcscnvolv imenL<.J e a va nça caudalmcnte. Quando os tubos cardíacos se fundem. forma-se uma camada ex tema do coração embrionário - o miocárdio primordial do mesoderma esplâncnico, que envolve o ceio ma pericárdico (Fig. 15.88 e C), Neste estágio, o cor.tçào cm dcsenvoh•imc.nto é co m· posto por um tubocndotelial delgado, sepamdo de um tubo mus· cular espesso. o miocárdio primordial. por tecido conjuntivo gelatinoso - a geléia cardíaca (Fig. I 5.80). O tubo endotelial tor-

na-se o rcvcstimcntocndotclial interno do coraç.ã o. ou endocárdio. e o miocárdio primordial torna-se a parede muscular do coração, ou miocárdio. O pericárdio visceral, ou epicárdio, deriva de células mesoteliais, originárias da supcrllcic externa do seio venoso. que se espalham sobre o miocárdio (Fig. 15.8F). À medida q ue ocorre o dobra me nto da cabeça. o coração e a cavidade periccirdica passam a situal'-se ventralmente ao intestino ante.rior e caudal mente à tnembrana bucofaríngca (Fig. 15.9A a C). Concomitantemente. o coração tubular se á longa e fo rma dilatações e constrições alternadas (Fig. I 5.7C a E):

294 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

Borda cortada do ãm nio

Ce loma pericárdico (ventral ao encéfalo)

Sulco neural

Nlvel do oorte B

Sulco neural --~--

Mesêl'lquima

Prega neural

(tecido conjuntivo embrionário) -...

,#"!.: :;: : :!: ~ ~

Prega neural

1 \

Aorta doiSal

' 3° somito - - - P rega lateral

Nó primitivo

Celoma pericárdioo (futura cavidade pericárdica)

Linha primitiva

Parede do saco vitelino

Sulco neural Mesocéirdio dorsal

Aorta dorsal Cavidade peflcárd•ca

Intestino anterior

Tu bos cardiacos endocárdicos fundindo-se Ãmnio - -

Epicàrdio (pericárdio

visceral)

Paredo do _ _$J..-\---1~~~ tubo cardíaco

Geléia cardfaca

Miocárdio Pericárdio parietal

Somito Tronco arterioso

Intestino anler[c>r Remanescente do mesocárdio dorsal

Fusao das aortas dorsais

Endocárdio

Miocárdio Seio venoso

Pareéle cardfaca

Nível do cor1e F

Borda cortada do pe ricárdio parietal

--~0-:~~~~ Eplcárdio

a Fig. 15.8 A. De~cnho de uma vis~::• dorsal de urn embrião (ccn.:;• de 20 d ias) . 8. Cone cransvcrsal CS<IUCmático <.ht região do coração do e.ltlbrião ilustrado cm A. mo~u·;.mdo os doi ~ tuhos endocárdico~ e as prega~ laterais do COt'])t). C. Corte lr.:ansvers••l de um cm brit-o um pOuco mais adiantado. moscnmdo a for111ação da cavidade pericárdic:t c os tubos cardíacos fundindO·SC. /J. Cone seme lhante (c.e•·ca de 22 dia~) mostrando o tubo C<m.Haco únit:O ~ u!:oopenso pelo mesocárdio dorsal . E. Dc!:ooCnho csqucmútico do comçüo (cerca de 28 dias) mostrando a degeneração d;.' parte cenu·aJ do mc,~ocárdio do rsal e a fonuaç.ão do seit) tl".trlS \'é i'SO d o pericárdio . F. Corte lr<•nsve rs.-1do embrião. uo nível rnostmdo cm E. mostrando as camadas da parede <.·ardíaca.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

295

da cavidade pericárdica (Fig. 15.8é'e F). O coração fica emão preso apen:~s por su:~s extremidades cefálica e caudal.

• TrOnéo artcrioso • Bulbo cardíaco

• Ventrículo • Átrio

Circulação pelo Coração Primitivo

• Seio venoso

O tronco arterloso tubular é contínuo. cefalicamcntc, com o 58<'(>aórtico (Fig. 15. 1OA ). do qual surgem (ts arc(>s aórtic(>,<. O seio venoso recebe as vei:~s umbilical, vitelina e as cardinais

As contraç()cs iniciais do cordçào orig inam· se no músculo: isto é. são de o rigem miogênica. As camadas musculares do átrio e do ventrículo são contínuas. e. as contrações ocorrem em ondas se-

comuns orig inárias do cório n. do saco vitelino e do embrião, respccti vamcnte (Fig. 15.108). As extremidades, arterial c \'cnosa, do comç-ào são fixadas pc~

melhantes às pet·istálticas. originando-se no seio \'enoso. Inicialmcn· te, a circulação pelo coração primiti"o é do tipo lluxo e refluxo: no entanto, ao tinal da quarta semana. as contmções coordenadas do

los arcos faríngeos e pelo septo trans\'erso, respectivamente. Como o bulbo cardí:~co e o \'entrículo crescem mais mpid:unente que as outras regiões, o coração se dobra sobre si mesmo, formando a alça bulbovelllriculllr, em lbnna de U (Fig. 15.8E). Quando o coraÇão

coração resultam em um fluxo unidirecional. O sangue chega ao seio venoso " indo das seguintes estruturas (Fig. 15.10A c B ): • Do embrião, pelas veias cardinais comuns • Da placenta crn desenvolvimento, pelas veias umbilicais • Do saco \'Ítclino. pelas \'eias vitelinas

prim.iti\'O se dobm. o átrio e o seio ve noso pa~sam a situarwse dor~

salmente ao tronco :U1erioso. ao i>ulbo cardíaco e :10 ventrículo (Fig. 15.10A e B). Neste estágio, o seio venoso já formou expansões

Ü sangue do seio \'CnOSO entrd no átriO primitivo; O flUXO de Saw

laterais. os cornos do selo venoso, direito e esquerdo. À medjda que o coração se alonga c se dohra, gnldati\'amcntc

ele se im·agina p:~ra dentro da t'll>'idade pericárdica (Figs. 15.8C e D e 15.9C). O coração. inicialmente. fica suspenso da parede dorsal por um mesentério, o mesocárdlo dorsal, mas a pane cenlral deste mesentério logo degenera, formando uma comunicação,

o seio pericárdico transverso. entre os lados direito e esquerdo

ída é control:~do por válvulas sinoatriais (Figs. 15.10.4 e 15. 11A). O sangue então passa pelo canal atrio,•entrlcular pará o vcntrícu· lo primitivo. Quando o ventrículo se contrai, <> sangue é bombeado atrdvés d<l bulbo cardíacu c do troncu arterioso, indo pam o saco aónico. do qual é distribuído para os arcos aórticos nos arcos faríngeos (Fig. 15.1 OC). O sangue então vai pará as aonas dorsais. de onde é disllil>ufdo pará o embrião, saco vitclin<> e placenta.

Membrana bucofarfngea . Encéfalo em ôesenvoM mento Notocorda Âmn1o

Membrana bucofarfngea

Cavidade pericárdica

i;,:::::;~)~ Cavidade pericárdica

Tubo cardlaoo

Septo transverso

·septo transverso

Membrana bucofarfngea Medula espinhal em desenvotvimento

'·"-~ , "'J--i-~ Coração (extremidades cortadas) Septo transverso

Cavidade pericárdica

• Fig. , 5.9 Desenhos esquemáticos de cones longitudinais da metade cefálica de embriões humanos. dumnte a quruta semana. mostrando o efeito da prega cefálica ü eUJ) sobre a posição do oontçüo e. de outras eslruturM. A e 8, Com o dese-nvolvimento da prega ccfállca. o cubo cardíaco e a cavidade peric.árdica passam B situarwse ventraJmeme ao intestino anterior e c.audalmeme à membrana bucofarlngea. C, Obser\'e que as posições da cavidade pericárdica e do septo transverso se inverteram uma cm relação à otltril. O septo transverso agora se .situa posterionnente à cavidade pericárdic.a, onde formará o tcndflo central do di~1fn1gma.

296 a

SISTEMA CARDIOVASCULAR

111 arco aórtico

Átrio pnmilivo Aorta dorsal -

- --

Saco aórtico

Tronco artorioso

Bulbo cardiaco

Coxins endocárdicos dorsal o ventral

Geléia cardiaca

A Ventrículo

Tronco arterioso

Átrio primitivo Bulbo cardíaco Como esquerdo do seio venoso Como direito do seio venoso Abertura do seio venoso dentro do átrio

Veia cardinal anterior direita

Vela cardinal comum direita Veia cardinal posterior osquorda

- - -...L Veia cardinal posterior din~lta

B Veia umbílical esquerda

Veia umbilical direrta

Vontrlculo

Veia vitelina esquerda

Veia vitelina dire ita

Aorta dorsal Saco aórtico

Borda cMada do pericárdio

1' 2'

3'J 4' 5'

Arcos aórticas

6" Tronco arterioso Átrio esquerdo

Sulco bulboventricular

Ventriculo

• F i g. 15.1 0 A. Con e sag iLal esque má1 it <"> do cornçt.o prirnici vo (ccn:n de 2 4 diasj. mostrando o fluxo s~mgUíneo ntta•;és dele (.'il'UlS). 8. V i sta lh.l rs<tl d o cora~~ão ((.'Crca de 26 di<t."i). i lustrando os <'ornos do seio \'e noso e a lt">culiza\=<lo d onml do átrio p rimi ti \'O. C. Vista \'ellttal d(l C(•raç!iüe dos ar'cos ~• órt icos (Cer..:a de 35 dim;j. A. p:u-cdc vcnl m l do suco p<.~ric~lrdko foi removida pm'<~ Jn(IStr'~lr u coraçf.iu dentro du c:widndc pcri<.'árdi<.'a .

SISTEMA C ARDIOVASCULAR •

Septação do Coração Primitivo A scptação do canal a triovcntricular. do átrio primiti\•o e do ven-

trículo começ.u cm tomo da metade. da quarta semana e está essencialmenle concluída ao final da quinta semana. Apesar de se-

rem descritos separadamente. estes processos ocorrem concornicantemente.

SEPTAÇÃO DO CANAL ATRIOVENTRICULAR

297

coxins endocárdicos. que eslão se fundindo. e divide parcial mente o :ítrio comum e m metades direita e esquerda. Ao cre~s· cer, este .septo, semelhante a uma cortina, forma uma grande abertura - o joramen primum (ostium primum) - e ntre sua borda livre. em forma de crescente. c os coxins e ndocárdicos (Figs. 15.12C e 15. 13A a C). O ftmmren primum atua como um shwu. pe rmitindo que o sangue rico cm oxigênio passe do átrio direito para o esquerdo. O foramen primum torna-se progressivamente menor c desaparece quando o seprwn primrun se funde com os coxins cndocá.rdicos fundidos. formando o sep-

Próximo no final da quarta semana. formam-se coxins cndocár-

dicos nas paredes dorsal e ventral do canal atriovcmricular (A V). Quando estas massas de tec ido são invadidas por c~lulas mesenquimmosas durante a quinUt semana (Fig. 15.11 8 ), os coxins endocárdicos A V se aproximam um do outro c se fundem, d i vi dindoo canal A V cm canais A V direito c esquerdo (Fig. 15.11 C).

Estes canais separam parcialmente o átrio primitivo do ventrículo. c os coxins endocárdicos funcionam C(lmO válvulas A V.

to A V primitivo (Fig. 15 , 130 e 0 ,). Antes de o foram.en primum desaparecer. aparecem perfurações- produzidas por morte celular programada - na parte central do sefJIUm primum. Quando o septo se funde com os coxins endocárdicos

já fundidos. estas perfurações coalescem, fonnando outra abcr, tura. oforamen secundum (ostium sec:undum). Ao mesmo tempo. a borda livre do septum primum se funde c.om o lado esquerdo d<1s co xins endocárdicos fundidos. obliterando o formnen prinwm (Figs. 15. 120 e 15.130). O.fiJ..amen secrmd11m assegura um fluxo contínuo de sangue oxigenado do átrio di·

reito para o esquerdo. O seplum .fecundum . uma membrana muscular em fonna de

SEPTAÇÃO DO ÁTRIO PR IMITIVO Comc~~ando

ao final da quana semana. o átrio primitivo é divi dido nos áu·ios direito e esquerdo pela formação e subseqüente moditicação e fusão de dois septos, o septum prinmm e o septum secwrdum (Figs. 15.12A a E e 15.13). O septum prim11m, uma membrana delgada cm forma de crescente, cresce do teto do átrio primitivo, e.m direção aos 4

crescente, cresce da parede \'cntn:>cefáJic:t do átrio. imediatamente à direita do septum primum (Fig. J5. 13D 1) . Corno crescimento de$te septo espesso. durante a qu inta e a sexta semanas. el e se su perpõe. gradat.ivamente. ao [orame11 J·ecmu/um. do sefJIUm

primum (Fig. 15. 13E e f). O septum secwrdum fonna um tabi, que incompleto enLre os átrios; conseqüentemente. forma-se uma

• ~--- Tronco arterioso

À1rio Válvula sinoatrial

Canal atrioventricular Futum ventrfculo direito

A Ventrículo primitivo

Septvm primum

Plano do corte O

Canal atrioventricular esquerdo

Coxins endocárdicos fundidos

Seta passando pelo canal atrioventricular direito

Septo interventticular

em dese"volvimento

• Fig. 15.11 A a C, Desenhos esque máticos de cortes sagitais do coração durame a quarta e a quinta semanas. ilus tr<mdo o lluxo sangUíneo através do comçiio e 1:1 divisão do cunal atriO\'cntriculnr. D. Corte coronário do coraçf1o no plano mostrado cm C. Observe que os septos interatrial e i1llervemricular l<llllbé nl começaram a se desenvol\'er.

298 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Olificio sinoauial Veia cava superior

Tronco anerioso

Septum prím(jm

Bulbo cardiaco Abcr1ura da

:.- - veta puhnonM Seio venoso

Âtrio

Coxins endocárdn::os dorsas

A Ventrículo esquerdo Plano dos cortes B a E

Septo interventricular

Septum secw>dum Orificio do seio venoso

Veia cardinal comum direita

Septum p1nnum

Válvula do seio vet)OSO

Fusão do

scptCJm p6mum com cs coxins endocârdicos

Septum pdmum Canal atrioventnct•lar esquerdo

Foramen primum

Co xim endocârdico

Septo intciVontricular

F<>rámen interv&ntricuiM Septum secundum V eia cava superior {V CS)

Crista terminal

Orificio da VCS

Sepwm pnmum

Septum secon<fom Vâ lvula mitral

Músculos papilares Válvula tricUspide

Ventricuto esquerdo

• Fig. 15.12 Desenhos csqul·m:.llicos do comçüo c m c.I~JSc nvolvinh,mlO 1noslrando ;) Sl'.ptaçtio dtl ~;ma l ~•lri ovc mrk u l ar. do ;ltrio pri ~nili vo c du v(:nlrku lu. A , r:.~JUC III~I m<• ~lmndn o plano d(lS ..:üt1éS. H. Dunuue a qu ;u1 ~1 Sê n~;Jn;) ( Cêl'l.:" de 28 di:Js), fn<•~l r'~mdü ü ilJl<treci fnentO i nicial d~ • st•ptum primum, do ~I)W ime •·vcmricu hu· c d o eoxim cndotárdi\.'0 dor~al. C. Cone d(l cora~·i'io (ec.rca de dia~) mo~tmndo pcrfumçôcs n~• pane dorsal do

primum. IJ. Cone do comç5o lcc.rca de 35 dia:':). m o~trando o forameu sc<:tmdwu. E. Cerca de 8 semanas. mostrando o coração ;.~pôs su:t divisão c m qualro câmaras. A seta indica o n uxo c.lo sangue. rico c m ox i g~n i o. do :ítrio din.:i1o para o (lu·i<_, esquerdo. ,\ 'CfJtWII

SISlEI.tA CARDIOVASCULAR • 299

AO, átrio direiiO AO VD,

"""'riculo dirako

Coxlns endocãrdicos dorsais

~;;;;;;::}_

At PerluraçOes representando o toratn6n sectN)(1cJm de&erwoMmento no s8(Jlum primum

B Setas vermelhas-.sengue tloo em oxigénio

Setas azuis-sangue pobre em O)(lgênlo

c Septum secundum em desenvolvimento

L----

Foramoo S6<:<Jrlólum_~

• Fig. 15.13 Oe~nhO) esqu.tmáticos ilustrando os estágio.!- prngre;.ll>ivos da scptação do átrio primith•o. A 'a H sin vi~ta~ do M:plo intcrat:rial em de!oe!nvolvimcnto cal como é visto olhando-~ pelo lado dircilo. A1 a /1 1 10Ao cones coronários do septo in1.crmrial c•n dcscnvo:\•imento. Com o crescimento du stptum srcundrtm. obser\'e que t!J.Lt se ~upcrpõc à obenuro do ,rt'ptum primum (forom~n .~'t'l'tmtlum).

300 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

· -------------- Septum secundum (ramo superior) :.,..--------- - -- - ·- Foramen secundum

Forãmen oval

----·-:n{_________ _

..,_.- - -- - Septum secvndvm (ramo superior)

Rem anescente do loramen secundum

I Parte do sep tum prirnvm em degeneração

Forãmen oval aberto

a Fig. 15.13 Corrtinuuçüo. OhSt'rvc a \'álvuln do forâm~n ovni cm G1 c H ,. Quando a pn:$.são no átrio direito excede a do ~it rio c.squcrdo. o sangue. pas~a de., ludo dirciw para o lado esque rdo !.lo <:o mçüv. Qu~mdo as p n.~~~t)..:~ .,;i u ig uai'>, (lU qu;tndo a pn.~:..~no é nmio; '~I tu nv ;ítrio <.~~qu c rdo . a v~U v ul a fon H ~tda

pelO .W -'{Jitllll pri/mmt fecha U ftlrfullé-11 ÜV<tl.

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 301

perfmação ovalada - o forãmen o•·al. A parte cefálico do t«ptrun primmn. inicialmente presa ao teto do átrio esquerdo. desaparece grodativamenre (Fig. 15.13G1 e H ,). A parte remanescente do s~ptum JJrinwrn, presa aos coxins endocárdicos. forma a \'AI\•ula do forâmen o,·al. em fonna de aba. Antes do nasclmento, o forãmen o>•al pennite que a maior pane do sangue oxigenado. que entra no átrio direito vindo da VC J. passe para o átrio esquerdo (Fig. 15. 14A) e impede a passagem do sangue nu direção oposta, porque o sepwm prímrmt se fecha contra o .tepwrn secmulmn re lacivamencc rfgido (Fig. 15.148). Após o nascimento, nonna.lmence o l'orfunen ovol se

ANTES 00 NASCIMENTO

ÁTRIO DIRErrO

Ámto ESQUERDo

PRESSÃO MAIS ALTA

PRESSÃO MAIS BAIXA

-' Shunt _ f _ _ / FotAmen oval

-+-

Soptum primum

APóS O NASCIMENTO

ÁTRIO DIRErrO

Ámto ESQUERDO

PRESSÃO MAIS BAIXA

PRESSÃO MAIS ALTA

Soptum secundum __.,.,...I

Fossa oval~ •

Soptum prlmum

B • Fig. 15.14 Erqucma• ilusuandoas retaçücsdos.ptumprimum oom o forii.mcn oval e srptrun .frcundmn. A. Antes do nascimento. quando a pressão sobe, o s.angue bem oxigenado é desviado, alrav~s do forãmen oval, do 4trio d ireito para o ttrio esquerdo. Quando a pres~lio cai no :itrio direito. a vál \ru)a cm forma de aba do forimen oval~ comprimida con1ra o .f t'plum secundum. relativamence rígido. Isto fe· cha o forllmcn oval. B. Após o nascimento, a pressiono Atrio esquerdo sobe qunndo o sangue voha dos pulmões, que agora e..11tAo funcio· nando. Finalmcnce, o septum prlmum é comprimido contra o .vtptum secundum e ndcrc a este. fechando permanentemente o forAmen oval e formando a roHHII oval.

fecha. ~. a válvula do forâmen oval se funde com o uprum prim,m. Como resultado. o septo interntrial toma-se um tabique completo entre os átrios. Alterações no Selo Venoso

Inicialmente. o seio venoso se abre no cen1ro da parede dorsal do átrio primitivo. e seus cornos direito e esquerdo são aproximadamente do mesmo tamanho (Figs. 15.5A e 15. 15A). O crescimento progressivo do' como direito do seio venoso é o resultado de dois slumts do sangue da e.\'querda parti a direiw: • O primeiro slrrmt do sangue resulta da tmnsfonnação das veias vitelina e umbilical. discutidas anleriorme.nte. • O segundo shrurt do sangue ocorre qunndo as veias cardinais anteriores tomam-se unidas por unm anastomose oblíqua (ver Fig. 15.58 e C). Esta comunicação desvia o sangue da veia cardinal anterior esquerda para a veia cardinal anlerior direita. FínaJmcnle. o slrum loma·se a veia bra· quiocefálica esquerda. A veia cardinal >nterior direita e a veia cardinal comum direita tomam-se a VCS. Ao final da quarta semana, o como direito é visivelmente maior que o esquerdo (Fig. I 5. 15A e 8). Quando isco ocorre, o ori ffcio sinoatríal desloca-se paru a direita c abre-se na parte do átrio primitivo que se t<lmará o átrio direito nduilo (Figs. 15. t 1D c 15.15C). Os resultados dos dois slrmrt.<venosos da esquerda para a direita são (Fig. I 5. 15): • O como esquerdo do seio venoso diminui de tamanho e de importância. • O como direito aumenta e recebe todo o sangue da cabeça e do pescoço, atmvés dA VCS , e da placenta e das regiões caudais do corpo. pela VCI. Inicialmente. o seio venoso é uma cnmara do coração. distinta. abrindo-se na parede dorsal do átrio direito (Fig. 15. IOA c 8 ). À medida que prossegue o desenvoh•imento do coração. o como esquerdo do seio venoso toma-se o seio roron,rio. e o como direito é incorporado à parede do átrio direito (Fig. 15. 158 e C). Por derivar do seio venoso. a parte lisa da parede do átrio direito é chamada de sinus venarum (Fig. 15. 158 e C). O ""' cante da superffcie interna da parede do átrio direito e da bolsa muscular cônica, a a urícula (apêndice auricular). tem um aspecto grosseiramente trabeculado. Estas duas purtcs derivam do átrio pri mitivo. A parte lisa (simtS vetwrum) e a parte rugosa (átrio primitivo) são demarcadas. internamente. no átrio direito por uma elevaçilo vertical, a crista terminal (Fig. 15. I SC). e. externamente. por um sulco raso discreto. o sulco termln•l (Fig. 15. 158). A crista tenninal representa a parte cefálica do válvula sinoatrial direita (Fig. 15.15C); a parte caudAl desta válvula fonna as válvulas dA VCJ e do seio coronário. A válvula sinoatrial esquerda funde-se com o s~ptum secundum e t incorporada com este pelo septo interatrial. VEIA PULMONAR PRIMITIVA E FORMAÇÃO DO ÁTRIO ESQUERDO

A maior parte da parede do átrio esquerdo é lisa porque é formada pela incorporação da veia pulmonar primitiva (Fig. 15. 16A). Estu veia se desenvolve como um cre..~cimento que pane da pa~

302 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cotno esquerdo do seio

venoso

Átrio primilivo

Veia cardinal an1efior esquerda

Futura veia cava superior

Vela cardinal comum esquerda - - Sitio da abertura do selo venoso dentro do étr1o direito

A Como esquerdo do seio venoso

Veia cava inferior

Aor1a _ _ _

Veia cava superior

Velas pulmonares

Vela obUqua

ddátrio esquerdo

Aurfcula direita

Veia cava Inferior

Seio coronârio

B Veia cardiaca média

Veia cava superior

Septum secundum

Forêmen oval

VáWa do selo OO<On6rio

Válvula da veia cava lnlorio<

• Fig. 15.15 EMfucmns ilustrando o destino do seio venoso. A, Vhw dOr!ooal do comção (cerca de 26 dias) mostrO!\dO o átrio primith·o e o seio venoso. IJ. Vista dorsal com 8 semanas apó)) u incorporação do corno direilo dn seio venoso pelo ~ítrio dircico. O comn esquerdo do seio venoso tOI'nou-~c o seio coronário.

C. Vista interna do áu·io direilo fctul mostrando n pane lisa da parede do átrio direi1o (.~f11us w•,wmm). derivada do

corno di1·eito <lu ~cio venoso. a crisea terminal. :ts válvula..'i dn veia Cl&vu inferior e o seio coronário. dc ri\·ado da válvuln ~ inoncrin l direita. O átrio primitivo dircico conu•-Ae a ourf.::ula direi la. urnn bol.st• 111usculur cOnicn.

SISTEMA CARDIOVASCULAR •

Veias pulmonares

303

Velas pulmonares direita e esquerda

Átrio esquerdo p rimitivo Átrio esquerdo primitivo

A Entrada das q uatro veias pulmonares

Parte do átrio esquerdo formada por. tecido da veia pulmonar absorvida

Aurlcula esquerda

o B • Fig. 15.16 Desenhos esquemáticos ilustrando a absorção da ve.ia J')ulmonar pelo átrio esque-rdo. A. Cinco semanas. mostrando a veia pulmonar comum abrindo-se no átrio primitivo esquerdo. 8, Estágio mais tardio. mostnmdo a abSOI'ÇãO parcial da veia pulmomlr comum. C. Seis semanas. mostrando as aberwras de duas veias pulmonares no átrio esquerdo, resultantes da absorção da veia pulmonar comum. D. Oito semanas. mostran· do quatro veias pulmonares com oriffcios atJ'iais separados. O iltrio esquerdo primitivo torna-se., aurícuht esquerda, um apêndice tubular do á1rio. A maior pane do átrio esquerdo é formada pela absorção da veia J>ulmonar 1>rimitiva e seus ramos.

rede alrial dorsal, imediatamente à esquerda do septum primum. Com a expans:io do átrio. a veia pulmonar prinlitiva e seus ra-

mos principais vão sendo gradativamente incorporados pela parede do átrio esquerdo (Fig. 15.168); disto resulla a fonnaçi10 de quatro veia~ pulmonares (Fig. 15.1 6 C e D). A pequena aurícula esquerda (apêndice auricular) deriva do átrio primitivo; sua superfície in1enm tem um aspec.to grosseiramente trabeculado.

SepttJm primvm fechando o forâmen oval

P lano do corte B

Nas conexões venosas pulmonare." totalmente anômalas, nenhuma das veias pulmonares se une C·Otn o ~trio esquerdo. Elas se abrem no

Veia cardinal comum Veia cava superior O riffcio da vela cava supetior

Entrada das veias pulmonares

Septum primum ..,___ Margem do forãmen oval

t"~'"'-- Canais attloventriculares direito e esquerdo

Coxins endocárdicos fu ndidos

' F'o ri!mer in terventricular

Septo lntetventricular

8 Sulco in terventricula r

• Fig. 15.17 Desenhos esquemáticos iJu.strando a septuçüo do comçã(.l primitivo. A , Corte sagilal. ao final da quinta semana, mosLrando os se-plOS e forames card.facos. H, Cone coronário, em un1 estágio um pouco mais adiantado. ilustrando as direções do !luxo sangüíneo pelo coração e a cxp:msão dos ventrículos.

304 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

lltrio direico, em uma du veias wllemiCIIIl, 011 em ambas. Nas conexões venosas puiiiiOllll'eS perclal.mente 11110mllu,uma 011 mais vei· as pulmonares tem conexões ..Omllas aemellwues; u ouvu tem conexões normlls.

SEPTAÇÃO DO VENTRICULO PRIMITIVO

A primeira indicação da divisao do venuiculo primitivo em dois ventrículos é constiiU!da por uma crista muscular mediana - o septo IV primitivo - no soalho do ventriculo. próxímo ao seu ápice (Fig. I5.128). E.~ta espessa prega. em forma de crescente, tem uma borda livre côncava (Fig. I 5.17A). Inicialmente, a maior parte do seu numento em altura resulta do dilotação dos ventriculos de ambos os lados do septo IV (Fig. 15.178). As paredes mediais dos ventrículos em expansllo se aproximam e se fundem. formando o primórdio da parte muscular do septo IV. Mais tarde. a proliferação oliva de mioblastos no septo au· menta seu tamanho. Até a sétima semana. há um forimen IV entre aborda livre do septo IV em forma de crescente e os coxins endocárdicos fundidos (Fig. 15.19A e 8). O foril.men IV permite a comu nicação e ntre os ventr!cu los direi lo e esquerdo (Fig. 15.188; ver também Fig. 15. 17). O foril.men IV usualmente se fecha ao final da sétima semana, quando as cristas bulbares se fundem com os coxi ns endocárdicos (Fig. l.5. 18C a E). O fech amento d o forAmen IV e a Formação da parte mem· branosa do septo IV resultam da fusão de tecidos provenientes de três fontes: • A crista bulbar direita • A crista bulbar esquerda • O coxim endocárdica A parte membranosa do septo lV deriva de uma extensão de tecido do lado direito do coxim cndocá.rdico para a parte muscular do septo IV. E.<te tecido t cont!nuo com o septo aorti· copulmonar (Fig. 15.19C). Após o fechamento do foril.men IV e a formação da pane membranosa do septo IV, o tronco pulmonar fica em comunicaçAo com o ventr!culo direito, e a aorta comunica-se com o ventriculo esquerdo (Fig. 15.18E). A ca,•itação das paredes ventriculares forma uma estrutura lrabeculadn de feixes musculares. Alguns destes feixes permanecem como as trabecultu ctll'Mtu (trnbéeulas carnosas, feixes musculares sobre o revestimento da.• paredes ventriculares), enquanto outros se tornam os múscul08 papllares e a eonloalha tendinoso (c/wrdae tet~di11eae). Os cordOes tendinosos vllo dos m~sculos papila= para as válvulns atrioventriculares (Fig. I 5.19C e 0 ).

Os &VIDÇOf tec:nolóaicos da ultra·IOCIOf7atla torrwam poaslvel o n:· coohecimento da anatomia fetal norma! e anormal. Quondo apresenla batimentot cardlacoe muico lentos (menos de 80 batimentos por minuto). o feto corre o risco de ter uma doença cardiiW:a assocu.ia (Silvennan eSchmidt, 1994). A mlloria do..sllldoo 6 fellaentre 18 e 22 8011WW de aeatoçlo porque o coroçloJ' 6 bu tante arande pltl ser facilmente eumlnldo; contudo, a anacomla cardlaca fetal i' pode

ser estudada com 18 semanas, se necess4rlo. Para detalhes a reapel· to da avalloçlo ultra,sonoartftca do coroçlo, Inclusive O$tudoe em co<es do fluxo, ver Sllverman eSchmldt (1994) e Leeet 11. (1995).

SEPTAÇÃO DO BULBO CARDiACO E DO TRONCO ARTERIOSO

Durante a quinta semana do desenvoh·imento, a proliferação aúva de célula< mesenquimatosas nas paredes do bulbo card!noo resultana formação das cristas bulbares (Fig. 1.5.208 e C: \'er Larnbém Fig. 15.18C e D ). Formam-se crista.< semelhantes no tronco arterioso. que são contínuas com ns cristas bulbares. As cristas t runcais e bulbares derivam, em grande parte. do mesênquima da crista neural (Clark. 1986). As d lulas da crista nwral migram pela faringe primitiva e pelos arcos farfngeos para aúngir as cristas. Quando isto ocorre, as crista.< bulhares e truncais passam por um movimento de espiralização de 180". A orienLaÇãoespiraladn das cristas bulhares e mmcais. possivelmente causada pelo fluxo do sangue vindo dos ventriculos, resulta na formação de um septo aorüeopulmonar espimlado quando as cristas se fundem (Fig. 15.200 a G). Este septo divide o bulbo cardíaco e o tronco arterioso em dois canais arteriais. u aorta e o tronco pulmonar. Por causa da espiralização do septo nor· ticopulmonar. o tronco pulmonar gi ra em tomo da nona ascendente (Fig. 15.20H). O bulbo cardíaco é incorporado pelas paredes dos ventr!culos definitivos (Fig. 15.18A e 8 ): • No ventriculo direito, o bulbo card!aco é representado pelo cone arterloso (i nfundíbulo), que dá origem no tronco pulmonar. • No ventrículo esquerdo, o bulbo cardíaco forma as paredes do vestíbulo aórtico, a parte da cavidade ventricular imediatamente inferior à válvula aórtica. DESENVOLVIMENTO DAS VÁLVULAS CARDÍACAS

Quando a septação do tronco arterioso está qua.<e completa (Fig. 15.20i\ a C). as váh·ulas semllunares começam a se desenvolver de três proliferações do tecido subendocárdico em tomo dos oriflcios da aorta e do tronco pulmonar. Estas prolifer-JçOes sao escavadas e remodeladas. formando três cúspides de paredes delgadas (fig. 15.21; ' 'er também Fig. 15. 19C e D). As v'lvulas atrioventriculares (A V) (váh'Uias tricúspide e mitral) de· senvolvem-se de modo semelhante, de proliferaçOes localizadas de tecido em tomo dos canais A V. Sistema de Condução do Coreçio lnicialmente. as camadas musculares do átrio e do ventrículo são continuas. O átrio primitivo atua como o marcapasso provisório do coração, mas o seio venoso logo assume esta fun· ção. O nódulo sinoatrial (SA) desenvolve-se durante a quinta semana. Originalmente, ele fica na parede direita do se io ve· noso. mas é incorporado pela parede do átrio direito juntamente com o seio venoso (Fig. 15.190). O nódulo SA fica local i· zado no alto do átrio direito, próximo à entrada da VCS. Após a incorporação do seio venoso, ct!lulns de sua parede esquerda são encontradas na base do septo interatriol imediatamente anteriores à abertura do seio coronário. Juntamente com célu· las da região AV. elas formam o nódulo e o feixe AV. que fi. cam localizados imediatamente acima dos coxins endocárdicos. As fibras que surgem do feixe A V vão do átrio para o ventrf· cu lo. separando-se nos ramo.~ do feixe. direito e esquerdo. que

Arcos aórticos Átrio Seio venoso Tronco pulmonar Cone arterioso Bulbo cardlaco

Canal atrioventricular V~lslfbulo

aórtico

Forâmen inteN enlncula•

Ventriculo esquerdo

" ~:;e,pto Íl'ltêiVenlricular

Septo inlc rvc ntricular inicial

Sulco interventriculat

Trom·.o pulmonar

Croç-n da cwrta

Crista bulbar direita C risla bulbar esquerda Forãmen Canal atrioventricular esquerdo

Borda livre da parte muscular do septo interventricular

Coxi1'1S encJocárdicos lund•dos

o Canal atrioventricular direito

Septo a.orticopulmonar

Crista bulbar esquerda

Crisla bulbar d1reila Cmdm endocárdica Ven triculo direito Parte membranosa do seplo inteN enlricular ____; Pane muscular do seplo interve1llricu1ar

E • Fig. 15.18 Esq~• c • n a::. i lut-tramJo a in..;orpur;u;tlo do bulbo ..;.ard í~•...:o pelo'> v<.~nl ríc.: u loo; c a scpla~· no do bulbo <.·nrd íaco c do lronco ::u1él'im ü na e tlO !ronco p u lmon ~u·. ;1, Cü1'lC s~•g iLa l , cüm 5 senlanas, lhO'ilr<tndu u bulbu canJí:·•co como unm das câm:m•s do ..:OI\1\'ào primitivo. /J . Cone coron~í.rio esquemático . com 6 Sénlanas. depois de o bu Jbo cardi~1tO ;o.;cr i ncorpor~1do pelo<; vcnlrk ulos pi•ra se 1nrn:1r t) ç<•••l: :lrlcriLlSO( infund íbulo > d•> vc nlrkulo (lirciu.>..:. o \'CSiíbulo aórli..:o do vc nlrículo C...'><l ll<.~rdo. C a E. Ot·sc nhos C!\oq u c m~Íl it-os ilustrando o fedwnlctllo do lür::lmen intcrvl:n· lritular e a l'o nnaç:Jo d ::t p;u1L:. fllémlmmo:-.a do ~C J)I O i ntc r\' í: n tri ~ ul ar. Ao; p:u\;dc:-. do lroncn arh;rio!!.o. do bulbo <.' nrdínco c do venlritulo direilo foram renlovid.-.s. C , Cinco St'ltlatlas, nlostrando a~ trisl~•s bultx.rcs t.' <h é OXin:-. cndot án li..:os fundidos. /), Sçis sc nt;Jn::ao:, mostrando çon'o a pro I ifc r;u;no do lc..:ido s ub<.·ndoc;í.rdico di mi nu i o fo r5nlen inlcn·cntri..:ular. E. Sele scm:mns. moslmndo as c ri:-.ta::; bul hat-e::; fu n d i tl~t:., " part.c 1nérnhr.'1· nosa do sepw i tHCf\'C tU ri ~ u l a r, ftmnada J'>Or C.lllénst.es de tecido do b do direito doo: coxlno: c ndoc(lrdic.:os. e o f<.~c humc nto do forâmc n inlcrventri· ao 11~'

<.~U h1 1'.

306 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Válvulas direita e esquerda do seio venoso

---·------- ·-------·- - Veia cardinal comum direita

Orificio sinoatrial

Atrio esquerdo

., c:anal atrioventriCular esquerdO

lntumescimontos das válvulas

lntumescimentos das válvulas

Luz do ventriculo esquerdo

B Septo interventricular

Parede ventricular

Nódulo sinoatrial

Vaia cava superior

Forâmen oval Nódulo atrioventricular Crista terminal Cúspides da válvula mitral Cúspides da válvula tric(Jspide

·--.:s;,.,.--.·

; -~ Válvula mitral em desenvolvimento Parte membranosa do septo interventricular

Mõscuto papila r

carnosas

Feixe atrioventricular (AV) Ramos ao toixe AV

• Fig. 15.19 Cortes e:~quemáticos do (.'Ora~·iio ilustrando estágios Sli(.'Cssivos do dc~(.·nvol vim(.~nto das v~í.l\'ula:-; :uriov..~nt rkulares. d~t ~,.:ordoalh~l tcndinosa e dos mlÍS(.' Uios p;.1pilan:s. :1 . Cin(o sc m<tn<~s . ll, Seis ~cnmna..;. C, Sete sc mmM~ . O, Vinte scrunn:J'i, lhl)Sir.mdo o si-.té rl'la t!c ctlllduçà<•d<l ..:on•~~io.

se distribuem portodo o miocárdio ventricular (Fig. 15.190). O nódulo SA, o nódulo A V e o feixe A V são ricamente supridos

por nervos: no entanto. o sistenut de condução já está bem de.scnv,,lvido antes de estes nervos entrarem no c.oração. Normalmente, este tecido especializado é a únk.a via dos átrios para os ventríc ulos porque, it medida <JUe ns <1uatro câmara::; do coração se desenvolvem, uma faixa de tecido conjuntivo cresce para dentro a partir do cpicárdio. Este tecido. subseqlicntemente~ separa o músculo atrial du músculo ventricular c forma parte do esqueleto t:ardíaco.

As anortnaHdades do tecido de condução podem causar monc incspenlda. duranlc a primeira infância. Anderson-: Ashlcy (1974) óbservararn anormalidades dQ tecido de conduçãl) nos corações de várias crianças que morreram inesperadamente de um distúrbio classific:tdo como "morte no berço", ou sfndrome da morte sóbUa

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 307

4 rcos aórtoeos

J:.

ls•

Bulbo cardíaco

3tü

Vontr1culo

Canal

atri,ove,ntr~icul a r

asquoroo

Aorta

Tronco pulmonar (TP}

2~ A

3Ç T~:J'

Canal atrioYenbicolar

Septo inlerventncutar

Tronco pulmonar

Sopto aol1iooputl'nontu

Aol1a

a~onto

-Artéria pulmonar esquerda

Tronco pulmonar

Aorta

H Septo aorticoputmonar

• Fig . 15.20 Desenhe')), é.~iqucmtili co..~~: iluurnndo a sepação do bulh•u eanUa<.-o e do uonro a.rtericKv. A. A1o-pccto ventral do (:(')(3Çào cvm S 'CII\J· OJ,. 8. Cones lran.,\'CtSai~ do uoncd' llr1cri0'0 c do bulbo cardíaco •lu.....lr.mdu 11" cristas truncais c bulbaro... C. 1\ parede \"COLral do roraçil.• c do tronco unerinw foi rc.mo"ida pam cvidc.ncaar C\tal!. cri~t.as. D. AsJX.."<:Io \'Cntf'JI dn cornçào após a l!oeplação do tronco arterioso. E. Cortes pela aon::. (A) c tronco J)Uimonar (TPJ rccém-fonnados. mostrando o :-.epw it(ll1il.iopul mllmlf. F. Seis '>t"JU:.~ u ao:. A parede ventral do cnmç:Jo c do Lrom:o pu I

mum1r foi rcmm·ida para mo:-trar c> :-cpto uorlicopulmonar. (;. E.~qu~• ua ih1, 1mndo a fo rma espimlmla d~1 ,.;cplo aonicopulmonaJ'. N. l)cscnhu mo~I J'm1d u us grandes \'aso.s girando um em h lru(l do ou1ro :•o <kix:m:m n c o l'a\·àu .

308 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANOMALIAS DO CORAÇÃO E DOS GRANDES VASOS

Infantil (SIDS, sudden i~fant dem/1 syndrome). Nilo se sabe ainda se um único mecanismo pode ser responsável pela morte súbita e inesperada de crianças aparentemente saudáveis. Alguns achados em crianças que, mais tarde, morreram de SIDS sugerem que es~as lêm uma anonnalidade do sistema nervoso autônon)Q. Nos pa(se$ dese.n· volvidos. a sfndroll)e da morte s,úbita it\fantil é a causa mais comum de morte pós-natal, geralmente pcrfaz.cnd.o 40 a 50% das mortes infantis durante o primeiro ano de vida. Uma ...,.rrnaUdade do de· ~nvolvlmenlo do lrooeo encefoillco ou um retardo da maturação relac.ionado com a neurorreguJaçio do controle cardiorrespiratório parece ser a hipóte&e mais plausfvcl (Hunt, 1996).

Defeitos cardfacos congênitos (CHDs. conge11ital heorr dejecrs) são comuns, tendo uma freqUência de 6 a 8 casos por I.000 nascimentos (Bernstein, 1996). Alguns casos de CHD são causados por mecanismos de gene ónico ou cromossômicos (Thompson et ai., I 99 I), e outros resultam da exposição a teratógenos como

o vln1s tia rubé(J/ll (ver Cap. 9); no entanto, na maioria dos casos a causa é de.~c<mhecida. Acredita-se que a maioria dos CHDs seja causada por fatores múltiplos (Clark, I996), genéticos e

Intumesci manto da válvula dorsal

Aorta

Crista bu1bar direita

Cristas

C ristas truncais

bulbares fundidas

Miocárdio Nível do - corte B

Bulbo cardfaco

Crista bulbar

esquerda

Tronco pulmonar

lntumescimento da válVula ventral

Cristas bulbares

Cúr.pides póstero-la terais

Cúspide dorsal (posterior)

----A orta ----

Cúspide posterior

Cúspide anterior

;- - - - - - Tronco pulmonar - - - - -·- - - - -

Cúspides êntero-laterais

Cúspide ventral {anterior)

Aorta Endocárdio

lntumescimento da válvula

Cúspide da válvula Endocárdio

•

F • Fig. 15.21 Desenhos esquemáticos ilusuando o desenvolvimento das válvulas scmilunares da aona e do tronco pulmonar. A , Esquema de um cone do tronco arterioso e do bulbo cardfuco. mostrando as prolifernçôes vaJvulares. 8 , Cone transversal do bulbo cardiaco. C. Corte semelhante após a fusão das cristas bulbares. D. Fonnação das parede..~ e váhiulao; da aorta e do tronco pulmonar. E. A rotação dos vasos estabeleceu as rela· ções adulu.s das ''lilvulas. F, Corte.o; longirudinais da junção aorticovcntricular. ilusl.rando etapas sucessivas da escavação (.)·eu.1s) e do adelgaçamento das proliferações valvulares para formar as c tíspides da válvula.

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 309

ambientais. coda um dos quais tendo um pequeno efeito (i. e., herança m u lll fa t orial). A tecnologia recente. como a erocardiografia bidimensional em tempo real, permite a detcc· çiode CHDs fetais precocemente, já na 17'ou na I S•semana de gestaçAo (Silvennan e Schmidt, 1994; Lee et ai., 199.5). A maioria das CHDs é bem tolerada durante a vida fetal; en· trctanto, ao nascimento, quando o feto perde seu contato com a circulação materna, o impacto das CHDs toma-se aparente. AI· guns tipos de CHD causam um grau muito pequeno de incopucitação; outros silo incompaúveis com a vida extra-uterina. Devido aos av•mços recentes em cirurgia cardiovascular, muitos tipos de CHD podem ser corrigidos cirurgicantente, e a cirurgia cardlncn fetal pode. em breve, ser posslvel pura os C HOs complexoo. Nem todos os CHDs estAo descritos neste livro. São enfatizados os que são compmlveis com a vida. ou que sejam atualmente tratáveis pela c irurgia. A discussão subseqUente das anomalias cardlacas é compreensivelmente breve. Os leitores interessados em discussõe. mai< abrangentes devem coo.sultar Bernstein (1996).

Quando o tubo cardlaco se dobra para a eaquerda cm ve& de para a direitA~ (Pia. I 5.22), o ooraçlo t deslocado para a ditelta e hj uma

posiçlo lDOI:DlAI do COI1IÇio nlo 6 acompanllada pelo deslocameoto de ouuu ~. Usua.lmcole. ~·anomalia 6 ooroJ>Iic*ja po< lDC)o maliu cardlacas pvcs (p. e• .• veotrlculo 6aico e transposiçlo arterial). P1n uma di..,..ssio sobre o pcop61bco e o tn•amento da dcxltOCardia, - Bernstein ( 1996).

Na ectopia cordis. uma oondiçlo uLrem&mentc rara, o coraçlo es" em uma localizaçlo anormal (Fig. 15.23). Na forma toricica di ectopia oordis, o coraçlo r~ea fliii'Cial ou oornpletalllente exposlo na superflcie do tóru. Geralmente coú usoc:iado a um .-no cujas metades estio ampWnente scparodas c a um uco peridrdico aberto. Na maioria dos cuoo, a morte ocorre d - os primeiros dias apóo o nascimento, usualmcme de infecçlo. insu(!CÍ&Icia cardlaca ou bipoxcmia. Q\laDdo nlo estio .,........... defeitos cardíOC<l!l p vcs, a terlpia cittqica coasiM em reccbrir o ccraçlo coro a pde. O p!'OJIICloCico clúüco para .. pecieniCS .,.. eclOpia c:onli$ """ - lbcndo, e muitoa sobrevivem ou! a idade adUlta (HombcrJer et ai., 1996). A fOI'ID& IO!ieica mais comum de cctopÔa conlis resulta do descnvolvimeoro defeituoso do cswno e do pcriWdio por ClU$& di falta de fusio completa dos pn:pa I!IIC!'!Iit na formaçlo di parede toricica doronle a quarta IIC:!IIanL

ltlll!Jposlçlo na qUAl o coraçlo e seus VISOfl slo invertJdofJ di e~~quer da para a direita como cm uma iJruogem especular. A ~relia

é a mais freqUente das anormalidades de posiçlo do coraçlo. Na dextrocardla ~ 1llu la.,n,. (ttansposiçlo dos vlsceras. corno o fl&ado), • lncidencia de defeitos cardflcos acompanhaniCS é bai"· Se nlo houver outru anormalidades vuculares UIIO<'ildu. ca-

tes coraçõe• fuocionam IIOI'IUimentc. Na destrocanlla latlld•. a

O. dcfeitoa do scpco alrial (DSAa) slo anomaliu cardl8cM coaa6nitu comUDS e OCOirem maia freqUciMc:melll DO sexo re...ioino. A

NORMAL

Tronco artelioso

Bulbo cardiaoo

Seio venoso

OEXTROCAROIA

Atno Seio venoso

• Fig. 15.22 Esquenms do tubo cardíaco primitivo dur.,te a quarta ..,. mantt. A, OobmnormJll para a djreita. B. Dobra anormal para a csquerdtt

• Fig. 15.23 Fotografia de um rcctm-ni!SCido com cctopia cordis, esterno fendido e fenda labial bilateral. A mone ocorreu nos primeiros dias de vida de infecç.Ao. insuficiência ca.rdfl•ca e hipoxemia'.

310 a

SISTEMA CARDIOVASCULAR

----------

Veta cava superior

---------

Parede do ventrfcuk> direito

_ _ Limbo da fossa oval (do la1. limbus. borda)

r--

Fossa oval

Orlflcio do selo coronário Septum secundum

Vela cava inferior

Fossa oval

Átrio esquerdo

Septum primum

A, a Fig. 15.24 A. Desenho ilustrando o aspecto normal pós·natal do lado direito do septo interatrial depois da aderência do septum primum ao ~·eptum J·ec:undetm. A1, Esquema de um corte do septo intcratrial ilustrando a formação da fossa oval no átrio direilo. Observe que o soalho desta fossa é formado pelo s'ptum primum. 8 e 8 1, Vistas semelhantes de um forârnen oval penneável à sonda, resultante da aderência incompleta do stptum pn"mum ao septum se<:undum.

forma mais comum de DSA 6 o ,...._ o.al pet DMilvel (Pigs. 15.24.<1 e 13.2~ aD). Um pequeno fortmen oval permeável, isola· do, olo 1em SÍIJlÍficado hemodioAmiro; oo entaoto, qUIDdo OUirOl defeitos eo11o poaeqtea (p. ""·• e . - pulmonar OU' -.ia), o oaague 6 desviado pelo fodmen oval pera o 61rio eaquerdo, produ· z.lndo ...._, uma coloraçlo azul-escura ou pdrpwa da pele e das membnulu nwcosu da oxigenaçiodeficientedo sanpc. Umf....._omlpetme6•el& ....... wpreaen~OIDJI62S'J> das pesaou (Fi&. 15.2NI,e B). Uma soada pode seq."'ssída de um átrio para o outro atrav~s da porte superior do soalho da f'*" oval. Este defeito, u s u - pequeno, nlio 6 cünlcamen~ significati· vo, mas um f<ldmen oval permeável Asoada pode 11et forçado a abrir· se por causa de outro1 defeiu. cardlacoe e coatribuir pera a patOlogia funcionaJ.do·ançlio. O fodmen oval pmnávell sooda reouJ. ta da oderencia incompleta do folbe!o origlnal da v6lvula do fodmen oval com o sepiNm apóe o nucimento. lU quatro 11poo llplllc:atmJo de DSA <Fia. 15.25):

"'sul-

.uc.......,

• • • •

Defeito do OIIÍIIIft ~ . Defeitodoooxlmeododrdicocomclefeitodoo.rlirurtprlm"'" Defeito do leio venoao Álri.o comum

Os primeiro8 doia tlpoos de DSA. slo telativameole comuns. Os DSAa ~~; ...... _.....(Fi&. 15.1SilaD) ficam na 6rea da f'*" oval e jllcluem defeiloo laDIO do UptWn prlmwn quanto do sepiNm ucrutdam. Os defeiu. podem 1et mtll1iploa e, em crianças InAlares CiJ!Iorn'ticN. defeiiOI de 2 cm. ou maia de ditmdro n1o s1o ÍII<:OIIIWIO (8erulein, 1996). As meninas com eaw defei1oa predo-

minam sobre 08 .meniDoo em uma relaçlio de 3 para I. Os DSAs do ostium.r«r<<tdwro do um doa tipol maiaCOOIIIIII de CHD. O forAmen ovalpermeével ~--ela~IIIIOIDial do,.pllllrt prlm"'" clunote a fOIJIIIÇiio dbfotunwn ~. Qlwldo a~ sorçJo ocorre om locáli~ anormaia, o s•ptllllt prlmum 6 fenolllnldo ou retleulado (Fi&. JS~). Qlwldo oce>ne reoboorçlo exceasivadoupiVmpr/mMifl..oupiVmprimwnCUJ1otelllbn~olo

o,__

fecha oval (Fia. 15.258). Quando ocorro um fodmen oval anormal"""* ....... por casa do deaenvalvim!ellto defelllloeo do upiMm ...;......., OlmU/>flllft"""""" aormal nlo fej:ha o fodmen ovatiDOnllll ao paocimeolo (Pia. 15.2SC). o~a sec11111hmt·podem oconet por uma éombinaçlo de "'abto<rçlo ex·

CCllll.,... ...,.,

COS$ivadosep~Mmprlmumeumpandefodmenoval(Pia.IS.25D).

Os DSAs do o.rtirurt uc1Dtd11m do bem toleradoa duranle a inf1n. cia; 08 lli.nlomas, como a bipertenslo pulmonar, ulllalmen~ apere· cem clepoi$ dos 30 11101 de idade. O fechomento dos DSAs ~ feito por c:inqia cardloca a oo!u aberto, e a IBJUl ela mortalidade ~ menor que I 'li> (Bermlein, 1996).

Os delellea elo MXIna eaclocúdlCio e elo tepto AV 00111 DSAs elo..,.,.,pri .,. (Fi&. 15.2SE) slo fcrmas menos comuns de DSA. Anormalidades canllacas graves slo &fllUpaclas em conjunto sob este nome potque reautwn do mesmo defeito do desenvolvimento, uma deficieDcia doscoxins endoc4rdicos e do septo AV. O sep~Mm prlmwn nlo se funde com os coxins endoc4rdicos, resultando em IJIIIf-ro ,__, pen!IMvel. Usualmenle,1Am~m hÂ uma fenda na ctl~pide anruior ela v61vula milral. Todos 08 ...,.._elo selo....,.., eollolocalizados na porte su· periordoaepto interatrialjuntolenttadada VCS (Fig. IS.2SF). Um defeito do aeio veooao 6 um doa tipos mais ritOS de DSA. Resulta da abaorçlo incompleta do seio veooeo pelo 61rio direito e/ou do desenvolvimento anormal do sep1Nmuc11111hmt. Este tipo de DSA está comumen~ asaociado a cooexOes veooaas pulmonares parctaJmen. ~aoOmalas.

Os de/tll()s do.t 11pti)S vm~rlculares (D$Vs) siJo o tipo mail wmum dt CHD, f"ifaundo cerca de 25% d(Js deftitos. Os defeitos dos septoa ~ ot:orrem mais.freqt~emememe nos meoino•. A maJoria doa DSVa'Ocone na porte IIIOIIIbrlDOia do septo IV (F'I&. 15.2M e B); 110 elllanto, eles podem OCOITOI' em qualquer porte do septo IV. Muitos DSVs pequenos oe focbam espontatleameo~ (30 a 30'11.), mais freqlleotemeo~ duran~ o primeiro ano de vida. DSVl . itolados slo detectados em uma freqll!ncia de IOa.)2 por I0.000 eniJe o nucimento e 5 anos de idade. A ~ dos pacienta com um armde DSV t!m um doavio tiiiiCÍÇO do......,. da eaq~ para a direita. O DSV --....r 6 um lipo meoos comwn de defeito e pode """""""'~ qualquer luaor ela paite mn•...,lor do septo inler·

SISTEMA C AI'l010VASCULAR •

311

A trio direito (AO) Forãmcn oval n ormal

Abertura do / <oin

Átrio direito {ADj

coronário

Septum pdmum cu no

Válvula tricUspide

veia cava MUseu los papilares

lflfenor

Perfurações no septum primum, a válvula dO loriunen oval

Forârnerl oval anorrn,:~ lrnente g rande {g rande DSA)

Forã.rnen oval g rande (D$A)

Septum primum

S.eptvm primum no rmal

muito cu no

Defeito septal atlial alt o <DSA)

F'ossa oval normal Foramen primum patente (DSA}

(

Fossa oval normal Fenda na válvu la m itral

• Fig. 15.25 Desenh<)S do a.;;pecto direito do septo inleratriill. 0::. e:;;qucmas adjaccmes aos co11cs dos septo::: i lustnam vário:. tipos de defeito do sepw

atri;\l (f>Sl\ ). A . Porfunc n O\' <ti pl-rmcâvcl resultante da n~absorçfto do .\'('pllmr prinwm .;.~mloca l iz.:t\:ôcs ;monnais. 8. Fo~1mcn oval pcnn~~ívd .:.·au:;.ado pd ~t n;.abso•r;no cx<.:&,:o;,o; iv~• d<J .w•plttm pn'mum ("de feiw d<.t.Jlap c urto"). C. Porfi mcn U\':tl palc-niCrcsullanté de um fnrântc n uval ;uu.mnalrm;:ntc gnmdc. /), Fof':'ilnen ovaii)Cl'lllCáve l resuhmllc de um forâmen oval anol'lnahncnte. ~l'aJlde c da feahs,wçào exce::;:-1iva do .\·(,'JIIum prinmm. E. ()efe.ito do coxim cndociírdko com DSA do tipo IJI'imum. O corte ~•djac.:.~mc most.m ;, f~nda 11~1 níspidc anterior d:. v:ilvul:. 111itral. F. DSA do S(~io v.:.·.noso. O defeito alto

do ..:.cpto rc'i\thvu li::• abs<.ur;~iv annnual do .'iciv vc ttn:..~) pcloMrin dirciw. Em E ç P. oho;crvc C.JUC a fo.'isa oval se fimnmJ nonnahncntc .

31 2 W SISTEMA CARDIOVASCULAR

Croça da

Artéria pulmonar esquerda

Defeito do septo 00 ventr!cu ~

Ventrfculo direito grande

• Fig. 15.26 Desenhos ilustrando os tipos principais de tronco arterioso persistente. A. O tronco comum divide-se na aorta e em um trOnco pulmonar cuno. 8 , Corte coronário do coraçllo mostrado em A. Observe a circulação neste coração (setas) e o defeito do septo ventricular. As artérias pulmonare.'i, direita e esquerda, saem juntas do tronco atterio.~. D. As artérias pulmonares saem independentemente dos lados do tronco arte'rioso. E. Não há presença de artérias pulmonares; os pulmões são s upridos pelas anérias brônquicaç.

ventricular. A transpclslçloclas grudes &!Úrias (fig.l5.27) e uma cimara de saída rudimentar estão presentes na maioria das crianças

com este grave CHD. Alguns pacientes morrem durante a primeira infância de insuficiên_ ci_a cardíaca congcstiva, mas ouuos sobrevivem até o inicio da idade adulta.

O troncQ arterioso (TA), ou TA ponlstente, cesulta da f~ta do desenvolvimento normal das cristas truncais e do septo aorticopulmcr nar, e da falta da divislio do tronco arterioso na aorta e no tronco pulmonar (Flg. 15.26). Nesta anomalia, um ol.tli.co trooc<> arterial. o TA, sai do coraçio c supre as circulações sistêmica, pulmonar e coronária

(Bernstein, J996). Um DSV está sempre presente junto com a anomalia do TA, e este predomina sobre o DSV (Fig. I 5.268). A causa desta anormalidade 6 em grande parte desconhecida (Yu e Hutchins, 1996). O tipo mais comum de TA é um ónico vaSQ arterial que se ramifica, formando o tronco pulmonar e a aorta ascendente (Fig. 15.26.4 e 8). Em seguida vem o tipo em que as artérias pulmonares, direita e esquerda, surgem juntas da parede dorsal do TA (fig. 15.26C). Tipos menoo comuns estão ilustradoo na Fig. 15.260 e E.

A transposição das g,.andes artérias (TGA) 6 a causa mais comum da cardiopatia cianótica nos recém-nascidos (Fig. 15.27). A

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 313

Átrio dlreho

Aorta

• Fig. 15.27 Esquemà de um coração malformado ilustran· do a transposição das grandes art6rias. Os defeitos dos septos atriais (DSA) e ventriculares (DSV) permitem a mistura do sangue arterial com o venoso. A transposição das grandes art~rias ~ a cau~ isolada mais comum de cardiopatia cianótica nos rec~m-nascidos. Tal como neste exemplo. freqUentemente ela está associada a outras anomalias cardía· c as (DSV e DSA).

Ventrfculo esquerdo

transposição das gran~ at16rias est4, freqtlentemente, IIS$0Cillda a outras anomalias cardíacas. Nos caaos Upicos, a aorta situa·se ante· riormente e 11 direita do tronco pulmonar, saindo, anteóormeote, do ventrfculo direito morfológico, e o tronco pulmonar sai do ventrfcu· lo esquerdQ morfológjco.lU tarn!M!m um D.S/1, com ou sem um dueto am..Wso perm<dvtl (OAP), e DSV. Estes defeitos associados pet· mitem um cerro grau de trocas entre as citculaçlles sisl!mica e pul· manar. Por causa destaS anormalidades anatômicas, o sangue venoso sisr!mico desoxigenado, que retoma ao Atrio direito, !'Dtra no ventrfculo direito e depo~s vai para o corpo pela aorta. O sangue venoso pulmóllJU' oxigenado retoma pelo veonículo esquetdo para a circulação pulmonar. Por causa do fortmen oval perme6vel, ocorre alguma mistura do sangue; sem a correçio cirúrgica da transposiçio, estaS crianças usualmente morrem dentro de alguns meses. Acredita-se que este defeito resulte da falta do desenvolvime.nto normal do cone arterioso duran~ a incorporaçio do bulbo cardíaco pelos ventrfculos.

A divislo desigual do TA (Figs. 1~.2M e 8 o IS.29A a C) ocorre quaodoa sepcaçio do TA, acima das vQvulas. tdesigual; uma das grandes ~as 6 grande e a OUtra pc!quena.J!m conaequencla, o septo · aortioopulmonar nJo fica na mesma JJ'nha que o septo IV, e o resultado~ um DSV. O vaso roaiot (IIOI'Itou troocopulmooar)usualmeote cavalga (fica por cima) o DSV (Fig. IS.2M e 8). N a - da ........ puJmoner, u cóspides da vQvula pulmonaresdo fundidas,

formando uma cOpula com uma estreita abertura central (Fig. I 5.290). Na -IDIIuullb~r, o cone arterioolo (infimdlbulo) do ventrfculo direito t subdesenvolvido. Os doi~dPos do eStenose pulmonar podem ocorrer concomitantemente. Dependendo do grau de obstruçio oo Buxo sanCUfneo, bá um grau varüvel de hipettrofia do ventrfculo direito (Fig. I S.288).

Tronco pulmonar estreito (estenose pulmonar)

Estenose da válvula pulmonar

Hipertrofia do ventrfculo direito

Defeito do septo do ventrículo

• Fig. 15.28 A, Desenho do coração de um rc:c6m·nascido mostrando um tronco pulmonar pequeno (estenose pulmonar) e uma grande aorta resultante da sep.,.çio desigual do tronco anerioso. Há tambtm hipertrofia do ventrfculo direi10 e um dueto arterioso permeável (DAP). 8, Cone frontal de um coração ilustrando a tctralogia de FalloL Observe as quatro deformidades cardíacas: estenose da válvula pulmonas, defei10 do sep!O ventricular. aorta ca\'algance e hipenrofia do ventrículo direito. Neste caso, tamb6m 6 mostrada estenose infundibular.

314 • SISTCMA CARDIOVASCULAR

Este grupo cléss.ico de quatro defeitos cardíacos consiste cm (Fig. IS.28A e B): • Estenose pulmonar (obstruçlo ao eOuxo ventricular direito) • Defeito do septo ventricular • Dextroposiçlo da aorta (aorta cavalgante) • Hipertrofia ventricular direita O tronco pulmonar t usualmente pequeno, e tarn~m podem el<istir graus varitveis de estenose da artéria pullnPoar (Bernstein, 1996). A cill~ um dos sinais óbvios da tetralogia de Fallot, mas nio costuma ocotTer ao nascimento.

Crista truncai

Na eatda v6h'ultlll6rtka, as bordas da vüvula usualmente estio fundidas, formando uma abóbada com uma abertura estreita (Fig. I S.29D). Esta anomalia pode estar'pre&ellte ao nascimento (oon· g!níta), ou pode desenvolver-se após o nascimento (adquirida). A estenose valvular causa trabalho adicional ao coraçlo e leva à hipertrofia do venaiculo esquerdo e a bulbas cardlacas anormais (...,..... ......U.C.). Nusunare subo6rtica, h6 freqUentemente uma faixa de tecido fibroso imedialaiDente inferior à vüvula aórtica. O estreitamento da aorta resulta da perais~ncia deste teCido, que., nor· malmente, degenera quando a vü vula se forma. A atresia aórtica estA preaente quando a obstruçlo da aorta ou de sua vüvula ~· completa.

Septo aortloopulmQnar Aorta

Tronoo pulmonar

r-- .

Tronco pulmonar estenosado

Tronco pulmonar

aumentado

Cúspfdes valvulares fundtdas

Cúspi<les valvulares lundi<Sas

o Vátvula semilunar normal

Estenose da válvula pulmonar

Estenose da válvula aórtica

• Fig. 15.29 Divisão anormal do tronco arterioso (TA). A a C. Esquema.< de cortes transversais do TA ilustrando a septação normal e anormal do TA. A, Normal 8, Septação desigual do TA resultando em um tronco pulmonar pequeno. C. Scptação desigual resultando em uma aorta pequena. D, Esquemas ilustrando uma váh:ula semilunar nonnal e válvulas pulmonar e aórtica estenosadas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

315

DERIVADOS DOS ARCOS AÓRTICOS

também podem contribuir parn a formação da.< artérias carotlda.• externas.

Quando os arcos faríngeos se desenvolvem durante a quarta , • • mnnn (Fig. 15 .30A ). eles são irrigados por artérias - os arcos aór11cos - prnveniemes do .w t·o tu1rtica. homólogo da uortn vcntrul cm outros marn(fcnls (Fig. 15.308). Os arcos aórticos

Derivados do Segundo Par de Arcos Aórtlcos

terminnm na aorta dorsal ips ilalerul. Apesar de. usualmente. se

desenvolverem seis pares de arcos. todos nãn estão presentes ao mesmo tempo. Quando se forma o sexto par de arcos aórticos. os primeiros dois pares já desapareceram (Fig. 15.30C). Durante o período da sexta à oitava sen\llllll, o padrão dos arcos aórtícos é tmn•formado no arranjo arterial adulto. Derivados do Primeiro Par de Arcos Aórticas E-~tulS artéria~ desaparecem

em grande parte. mas as porções remuncsccntes fonnam as artérias maxilares. que suprem os ouvidos. dentes e músculos dos olhos c da face. Estes arcos aúrticus

Arcos

faríngeos

As panes dorsais destes vaxos persistem e formam os troncos dus artérias estapédicas. pequenos vasos que. no embrião. correm pelo anel do estribo. um ossfculo da orelha média. Derivados do Terceiro Par de Arcos Aórticas

As panes proximais desw.s artérias formam as artérias car6tldas comuns. que irrigam cstrulurus da cabeça. As panes dist:lis do 1crcciro par de arcos aónicos jumam~se às aorta.ll dorsais, formnn· do as artérias carótidas internas. que irrigam os ouvidos. u' t~rbitas c n encéfalo e suns meningcs (membranas prolctora..~ do encéfa lo).

endlbular (1°)

Hloldeo (2")

Saco aórtloo Aorta dorsal esquerda

Saco vitelino

Medula espinhal

Artéria pulmonar

._ Art,jria umbiliCal esquefda

Vela umbilical Canal vitelino

Vasos --''eUnos sobre o saco vitelino

• Fig. 15.30 Desenhos ilustrando o~ O.I'C()~ forfngeos c os arcos aórtico,_, A. l.odn t"querdo de um embrião (cerca de 26 dias). H. Desenho e,:qucmrt1ico dc:.stc cmbri1lo mosLrando os arcos .aó1ticos esquerdos surgindo do s.aco aónlco. correndo peJos arcos farrngcos e terminando na ao1t.a dorsal esqucrdn. C. Um embrião (cerco de 37 dius) mostrando a nona dorsal t1nicu e mostrando que a maior parte llos doi:-~ primeiros pares de arcos aónicos degenerou,

316 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

:/' arco aórtico

•• arco aóttk:o

Tronco arterioso

Seco aórtico

Aorta dorsal esquerda

Artéria carótida extema

Artéria carótida interna

- - Saco aórtico - - Dueto arterioso

Tronco anerioso

(parcialmente dividido

AOI1a dorsal esquenla

nas artélies a011a o pulmonar)

" " A"'das pulmonares A

7 artéria intersegm&nlar"

Artéria aub<:lâvla 8$quenla

Artéria carótida comum esquerda

_ _ _ Croça da eorta

Aona ascendente

- - Ligamento arterioso

,.,.., Artérta pulmonar esquerda

Ao1'1a ascendente

- - - - - AMa

des,cono,onllo----õo~~

Tronco Dulo'"'''ar • Fig . 15.31 Dc:scnho~ esquemáticos ilu.srrando a'> aheraçôc!: mcriai< que ocorrem dutame a transformaçllo do tronco anerioso, do saco aónico. ~ arooto aóntem c dü aon.as dor;ais no padtão anerial adulto. Os \"3'-0., que n3oeslào coloridos não derivam destas estruturas. A. Arcos a6rticos

com 6 scmanm.: ~te esli'lgto. os primeiros doi.s p~ de arco-. aóni~ desaparecem cm grande pane. 8. An:Oi oórticos com 7 1temana~; as panes das aona\ dors:ai~ c dos arcos aónicosque. nonnalrnente. desaparecem cs1ào indicadas pelas linha.' uacejad.as. C. Amnjo ancrial com 8 semanas. D, &quema dos vaso5 ancri:ús de uma criança de 6 meo;a de idade. Obscn·~ que a aona ascendente e as an~rias pulmonares do consideravc:l· mente 1ncnorc:s cm C que ern O. h:to representa o fluxo relativo por e\tes vasos nos diferentes cstágiO!t do desenvolvimento. Obscnrc o grande tamanho do dueto onerioso (DA) em C: este~ essencialmente uma continuação dirc:la do uooco pulmonttr. O DA nonnalmcnte toma-se funcionnlmente rechado nos primeiros dias após o nascimenro. f'inalmcntc. o DA trunsronna-se no ligame nto ancrioso, como t mostrado em D.

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 317

Derivados do Quarto Par de Arcos Aórtlcos

Nervo

vago direito - - - -U

O quarto arco aórtlco esquerdo forma pane da croça da aorta (Fig. I5.31 C e D). A parte proximal da croça origina-se do saco aórtico, e a pane distal deri,·a da aor1JI dor.;al esquerda. Nervos tarlngeos O quarto arco aórtlc:o d ireito torna-se a parte proximal da a rtéria subclli•la d ireita. A pane distal da artéria subcli!via direito e esquerdo forma-se da aorta dorsal direita e da séúma artéria inter.;egmcntardireita (Fig. IS.31A). À medida que o desenvolvimento prossegue, o crescimento diferencial desloca, cefalicamente, a origem da artéria subc láviu esquerda; conseqUentemente, esta se situa j unto b origem da artéria carótida comum esquerda (Fig. 15.3 10). Derivados do Quinto Par de Arcos Aórtlcos

Em cerca de 50% dos embriões, o quinto par de arcos aórticas é constitufdo por vasos rudimentares. que logo degeneram e nao deixam derivados vasculares. Nos outros embriões, estas anérias não se desenvolvem. Derivados do Sexto Par de Arcos Aórtlcos

Nervo

u.-- -vago

esquerdo

___ ::} ~ - - - 6· onoeslino antellor

A Artéria catótida

NoiVO vago direito ---~1

V 'comoum esquerda

Nervo laringeo r&OC>rrente direito

O sexto arco aórtico esquerdo desenvolve-se do seguinte modo (Fig. 15.3 18 e C): •

A parte proximal do arco persiste como

a parte proximal

da artéria Jlulmonar esquerda. • A parte distal do arco vai da artéria pulmonar esquerda parn a aorta dorsal. para formar um shtmt pré-natal, o dueto anerioso (DA).

Nervo laringeo Artéria

recorrente

s.ubclávia

esquerdo

direita Metade distal degenerada do 6° arco

O sext o a rco aórt ico direito desenvolve-se do seguin te modo:

A parte proximal do arco per.;iste como a parte proximal da artiria pulmonar direita. • A parte distal do arco degenera. •

A transfonnnçao do sexto par de arcos aóruoos expliea por

que o trajeto do> nervos la ringeos rec:orrenl.e$ é diferente dos dois lados. Estes nervos suprem o sexto par de arcos far!ngeos c contomam o sexto par de arcos aórucos no seu trajcto para a la' direita , como a pane ringe em desenvolvimento (Fig. 15.32.4). A distal do sexto arco aórtico direito degenera. o nervo larfngco recorrente direito se desloca para cima e contorna u pune proximal da a.rtéria subcltlvin direita, um derivado do quarto urco aórtico (Fig. 15.32/J). À esquerda, o nervo laríngeo recorrente esquenlo contorna o DA formado pela parte distal do sexto arco aórtico. Quando este vaso involui após o nascimento, o nervo contorrut o ligamento artuioso (o remanescente do DA) e o croça da aorta (Fig. l 5.32C).

ANOMALIAS DOS ARCOS AÓRTICOS Por causa da~ numerosas alterações envolvidas na transfonnaçilo do sistema embrionário das artérias dos arcos far!n,gcos no padti'lo arterial adulto, é possh·el compreender por que podem ocorrer anomalias. A maioria das irregularidàdes resulta da persistência de partes dos arcos aórucos que, usualmente, desaparecem, ou do desapareci mento de partes que, normalmente, persistem.

Artéria

carótida ex.1ema Nervo laríngeo (8C()(f8flte direito

Nervo laringeo recorrente esquerdo Nervo vago esquerdo

Artéria subclávia direita

Ligamento arterloso Artéria

PtJJmonar esquerda Aofta descendente

c • Fig. 15.32 Esquemas moSltlllldo a reillÇAo dos nervos tiltÚ1geos recorrenles com os arcos aónicos. A.. Seis senumas, 1noslnl.lldo os nervos larín· geos I"CCOJ'l'entes contornando o sexto piU' de aroos aórticos. B. Oito sema11llS, mostrando o nervo larfngeo rc:<:O<'I'áltc direito contornando a anéria sut>clávia direita e o nervo laríngeo recorrente esquerdo em tomo do dueto urterioso e da croça da aorta. C, Qiança ln08trundO o nervo laríngeo recor-

rente esquerdo em tomo do ligamento urterloso c da croçn da aorta.

318 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

da aorta nlo slo clarlll11Cnte COI!lpreendidas, mas fatores g~cos e/ou arnbientaü parecem causar a coaretaçlo. Para wna discusslo ampla, ver MooreePersaud (1998). A coateraçlo (coosttlçlo) da eona OCQrte em cerea de 10% das eriançu e doo adultoo COI!! cardiopatia..,.,emta ('l'ikkanen e Heinonen, 1993). A eoateraçlo E~ por uma conatriçlo da eona de contprilnento varilvel (Fig. 1~.3:3). A lll&Íoria das conslriçOes da aorta OCbrre dislall ori~m da Wrla subcl4via esquerda, na entrada do DA (~J~. A cll$$ilicaçioemeoatetaç0es prE- e póll-ductais 6 con>wneote usada; n<> entanto, em 90% dos casos, a~ fica ditelaroeoteem frenle ao DA (Bem.stein, 1996). A ooarctaçl'o da aorta oconeduas vezeslll&Ís f'Mqllenlemente no sexo mascullno que no feminino e estA associada a wna v6lvula aórtica bicdspide em 70% dos casos. Num tee6m-nascido com coarcraçloda eonagnve. o fecbamento do DA resulta em hipoperfuslo e rápida deterioraçlo. &tos pacientes silo usualmenlé infundidos com pro61aglàndina B, em uma tentativa de reabrJr o DA e estabelecer um fluxo saogllfneo adequado aos)Der;nliros inferiOres (Bernstein, 1996). As causas da~

A duplicaçlo da croça da aorta E uma aoomalia rara caneteriz.ada por um anel ..._lllar em tomo ·d a traquEia c do ejÔfago (fig. I ~.34). Podem ocorrer vmos graus de compl'!'sslo des~J~S eoautu· ras. Se a compresslo for significativa, ela causa respiraçlo aibilante, agravada pelo cboro, alimentaçio e flexlo do pescoço (Bernatein, 1996). O anel vascUlar resulta da falta do desaparecimento da parte distal da aorta dotsal direita (Fig. IS.34A); em conseqü&ncia, fonnarn-se croças direita e esquerda. Usualmente. a croça da aorta direita 611l&Íor e 6 posteriqr 11 traquEia e ao es6faao (Fig. 15.348).

Artélla subclávla

Art~ria

subescapular

Aorta descendente

Coal(:taç4o pr&-ductal

c • Fig. 15.33 A, Coaretaçlo pós-ductal da aorta. B. Represcntaçlo esquemática das vias comuns da cireulaçlo colateral que se desenvolvem cm associaçlo à coatetaçlo pós-ductal da aorta. C e D, Coatetaçlo prE-ductal.

SISTEMA CAROIOVASCUL.AA • 319

Artéria carótida comum direita

Anéria subclávia direila Cmça da a0<1a cjiraloa aumenlada Artéria ·

subclávla esquerda

Croça da aMa

Croça da aorta esquerda pequena

Dueto

arterloeo

ascendemo

Normalmente lrwotul

Duelo ·~·rioso

' A<>rta dorsal

• Flg. 15.34 A. Desenho dos arcos aónicos embrionários ilustntndo a bllSe embriológica da duplkar;Ao da croça da aona. A porção distal da a()TUI dorsal direi co pc:11iste c fonna uma croça da aorta direita. 8, Uma grande croça da aorta direita e uma pequena croço d11 aorta esquerda surgem da aorta descendente e fonnam um anel vascular cm tomo da tr.t.qu6ia e do esôfago. Obscn·c: a compressão do esOfago c da tmqu~ ia. As anérias carótida comum direita e a subclávia surgem separada.mcmc du grande croça da aona direita.

c sempre format um anel vaaçuJar, ...,_.. ela6 clinicamente sig· nlficativa. porque, usualmen~e, o -11110 6 ..,rocicore- aperta-

do 1*11 fazer a C011$lriçlo do ceM-ao e da ttiiQII&. Quando toda a aocu doaal dimta persiste (fiJ. IS.3Sil) c a porte discai da aocu doaal esqucnla ínvolui, o resultado 6 uma croça da aocu direita. tU dois tipos principais:

• """'dirtiiD do""""--~ l'ttr0Utlj4glco (Pia. I '.358). O DA (ou tipm<:niOa!tiÍOio) Yli daan«<a pulmonar direita para l troça dircill da 80IU. Pdo líolo de nlo te formar um ~ vuc:ubor, eoRa eoodiçlo t usualnleme WÚIIOitWlCL • Oroço dlrtlta aai'IIJ com rtlrotwfd61CD (P'IJ. 15.3,C). OriJinalmeute havia, provavelmente, uma pt· quena croça esquerda da aocu queinvoluiu. deixando acroça direlll da oona posterior ao esófago. O DA (011 Uaamenoo lltlerloso) 10 prende ~ parte discai da croça da aorta e forma um anel, que pode fazu a conslriçlo do esófaao e da traqu6iOL

""'C(HitJXNWII•

CIRCULAÇÕES FETAL E NEONATAL O siste.ma cardiovascular fetal (Fig. 15.37) é projetado pasa aten· der h necessidades pré-natais e permitir as modificações ao nascimento que estabeiCQem o padrão circulatório neonatal (Fig. I5.38). A boa respiração da criança recém-nascida depende da.~ alterações circulatórias normais, que ocorrem ao na.<ocimento e resultam na oxigenação do san.gue nos pulmões quando cessa o fluxo sangüfneo fetal pela placenlll (Sansoucie c Cavaliere. 1997). Antes do nascimento. os pulmões nno cfctuam as trocas gasosas e os vasos pulmonares estão em vasoconstriçilo. Três estrutura.<; vasculares são da maior importância na circulação da transição: • O dueto venoso • O forllmen oval •

A Wria 141bel,via direita SU1J1C da porte diSial da croça da aona. passa pollaicnnente l trwcpo#i• e ao cs6faao c inip o meoobro 141· perior dlrei10 (Fia. 15.36). Uma outá1a ...,..... A 1"e oe -"aac'a ocorre quando., quano lt()() oónico diteito e aacwu dona! <limbO deaa(oarocemcáalicornen~el o6líma -*ia I lone.,.-. Em oooseqOencia, a arthia subc!ivia diJeiQ ec oriliaa da Mtlma Wrialnterseamcntor dimta c da pane disíal da _,. dona! diJei· ta. À medida que o desenvolvimemo proeaep,.Q cradmeoccl dlforenclal dciJiocaa origem da artéria subelivia diJelta ceflllcamente, ao6 que e5bl venha a •• sltuor juniQ l origem da artértaiiUbcl•m ... querela. Apesar de umaiU'Itria subelávia dimta- ~comum

O due to arterioso

Circulação Fetal O sangue. altamente oxigenado e rico cm nutrientes, volta da placenta pela veia umbiUeal (Fig. IS.37). Ao aproximar-se do ffgado, cerca da metade do sangue sob alta press!o passa direta· mente para o dueto venoso. um vaso fetal que une a veia umbi· lical à VCI; conseqüentemente. o sangue se desvia do ffgado. A ou11a metade do sangue na veia umbilical flui para os sinusóides do ffgado e chega à VCl atrav~s das velas hepáticas. O fluxo sangUfneo pelo dueto venoso é regulado por um mecanismo

,_____ AMa dorsal esquerda

Oucto arterioso

Involução

anormal Artéria subclávia

esquerda

Área do involução

7' artéria intersogmontar direita

Porção persistente da aorta dorsal direita

Artéria subclávia direita

Artéria

.c.._ _ subclávia

esquerda

Artéria subclâvia esquerda

Artéfia subclâvta direita

- - - - Aorta descendente

8 C roça da aorta direita retroosofágica

T!1lquéia

Esôfago

Artéfias carólidas comuns Artéria subclávia esquerda

Ugamento ~-- arterioso

Artéria

i -- - subclávia direita

Artéria pulmonar Aorta ascendente

anormaJ da porção dis tal da aorta dorsal esquerda. Também há persis.. tência de toda a aorla dorsuJ direita e da parte dislal da artéria do SC·XlO

• Fig. 15.36 Esquem:lS iJustrando a pOssível base embriológica da ori· gem anomtal da artéria subclávia direita. A. O qua11.0 :lrco aó•1iCO direilO c a parte cefálica da aorta dorsaJ direita involuímm. Em con..çeqüênc:ia, a

arco aótlico direito.

anéri<l subclávin direiu1 origina-se d a sétima un:ériu imcrscgnlcntar djrei-

a Fig. 15.35 A , Esquema d os ar"COS aór1icos rllOSlrando a irw oluç.ão

n. C roça direita da aorLn sern um comJ)onente

•retroesofágico. C, Croça direita da ao rta com um componente recroc.sofágico. A croça direita anonnal da aorta c o ligamento artcrioso {remanesceme J)ÓS-rlalal do dueto ;~rl erioso) formam urn anel vascular que comprime o esôfago e a traquéia.

tae do segmen1o distal da ao•ta dors~ll direila./J. Com n ronnnçãoda croça da aorta, a artéria subclávia direita é deslocada cefaJicamenle (seuu·) com a :U1é.ria subcláviu esq\•erdu. C. A artéria subclávia direita anormal surge da aorta e corre f>OsreriOI'Illente à Ltaquéia e ao esôfago.

SISTEMACAROIO'IASCUlAR • 321

Álrto--

Aorta descendente

s.tur.çio de oxlflnlo do Nfl9U"

Atto conteúdo de oxlgênio

•

Contelldo m6dlo de oxlgênio

•

Baixo contell<lo de oxigénio

umbilicais

Art<ina iliaca Interna

• Fig. 15.37 llustraçilo esquemática da circulaçno fetal. As cores indicom o 8nturação de oxigênio do sungue, e as setas mostram o trajeto do sangue da placenta para o cor.aç-iio. Os órgllos nAo cstllo desenhados em escalo. Observe que tres JhUJtts permitem que a maior po.rtc do sangue se

<k:svic do flgado e dos pulmOes: ( I) o dueto venoso, (2) o fortmen oval e (3) o dueto arterioso. O sangue pobre em oxigfnio volta para a placenta pana obter ox.igênio e nutriente' das artérias umbiUcai.J.

322 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

•

e.<fim:teriano junto à veia umbilical. Quando o esfíncter relaxa, passa mais sangue pelo dueto venoso. Quando o esfíncter se contrai. mais sangue é desviado para a veia porta e sinusóides hepáticos. Após um cuno rrajeto na VC I, o sangue entra no átrio direito do coração. Pelo fato de a VCI conter sangue pouco oxigenado proveniente dos membros inferiores. do abdome e da pelve, o sangue que entra no átrio direito não é tão bem oxigenado quanto o da veia umbilical, mas ainda tem um alto conteúdo de oxigênio (Fig. 15.37). A borda inferior do septum secundum. a crista dividens, dirige a maior pane do sangue da VCI para o átrio esquerdo. armvés do rorâ men oval. Aí ele se mistura com a quantidade relativamente pequena de sangue pobre em oxigênio que volta dos pulmões pelas veias pulmonares. Os pulmões fetais extraem oxigênio do sangue ao invés de fornecê-lo. Do átrio esquerdo. o sangue vai para o ventrículo esquerdo e o deixa pela aona ascendente.

As artérias tJue vao para o coração, cabeça, pescoço e mem · bras superiores re(.·ebem sangue rico em oxigénio. O f(gado t.am· bém recehc sangue rico cm oxigênio da veia umbilic:ol. A pequena quantidade de sangue rico em oxigênio da VCI que pennanece no átrio direito mistura-se com o sangue pobre em oxigênio d:o VCS e do seio coronário e vai para o ventrículo direito. Este sangue. com um conteúdo médio de oxigênio. sai através do tronco pulmonar. Uma taxa de cerca de I0% do sangue vai para os pulmões. mas a maior parte dele vai pelo DA para a aorta para perfundir a parte caudal do corpo fetal e voltar parà a placenLa pelas artérias umbilicais (Fig. 15.37). O DA protege os pulmões da sobrecarga circulatória e permite que o ventrículo direito se fortitique em preparação para o·funcionamemo pleno :oo nascimento (Carlson. 1994). Por causa da alta resistência vascular pulmonar na vida feLal, o tluxo sangUíneo pulmonar é baixo. Apenas um pequeno volume de sangue da aorta ascendente (cerca de IO% do débito cardíaco) entra na aorta descendente. Uma taxa de cerca de 65% do sangue na aorta de~'\cendcnte vai para as artérias umbilicais. sendo este sangue devolvido à placenta para ser reoxigenado. Os 35% restantes do sangue suprem as vísceras c a metade inferior do corpo (Bernstein, 1996).

Circulação Neonatal de Transição Ao nascimento, ocorrem importantes ajustes circulatórios quando

cessa a circulação do sangue fetal pela placenta e os pulmões do recém-nascido se exp:mdem e começam a funcionar (Fig. 15.38). Os três shunts, que pem1ilem que grande pane do sangue se desvie do fígado e dos pulmões, se fecham e tomam-se obliterados. Assim que li criançtltwsce. tJ ftJrâmen oval. o dueto arteri<>so. o dueto t-•enoso e os vasns umbilicais JJào Jcio nUiis nel:essários. O esfíncter do dueto venoso entra em constrição, de modo que todo o sangue que chega ao fígado passa pelos sinusóides hepáticos. A oclusão da circulação placentária caus:o uma queda imediata da pressão na VCI e no átrio direito. Ao nascimento, a aeraçiío dos pulmões está associada a: • Uma queda dramática da resistência vascular pulmonar • Um aumento acentuado do fluxo sangüfneo pulmonar • Um adelgaçamento progressivo das paredes das artérias pulmonares. Este adelgaçamento resulta sobretudo doestiramento quando os pulmões aumentam de tamanho com as primeirdS inspiraçôes.

O forllmen se fecha ao nascimento. Por c:ous:o do tluxo sangüíneo pulmonar aumentado, a pressão no átrio esquerdo é m:ois

aha que no átrio direito. O aumento da pressão atrial esquerda

fecha o forâmen. comprimindo a válvula do forámen contra o septum secu11dum (Fig. 15.38). O débito do ventrículo direito então nui todo para a circulação pulmonar. Corno a resistência vascular pulmonar é mais baixa que a resistência vascular sistê· mica. o tluxo do sangue no DA se inverte. passando da aorta par.t

o tronco pulmonar. Nos feros e nos recém-nascidos." parede do ventrículo direito é mais espessa que a do ventrículo esquerdo porque o ventrículo direito vinha trabalhando mais intensamente. Ao linal do primeiro mês, a parede do ventiículo esquerdo tornou·se mais

espessa que a do ventrículo direito porque o ventrículo esquer· do agora trabalha mais intensamente que o direito. A parede do ventrículo direito torna-se mais delgada por causa da atrotia associada à redução da sua carga de trabalho. Ao nascimento, o DA entra em constrição, mas, em um recém-nascido a termo, saudável. freqüentemente há um peque· no desvio de sangue da aorta para a artéria pulmonar esquerda (Sansoucie e Cavalicre, 1997). Nos recém-nascidos prematuros e nos que têm hipóxia persistente, o DA pode permanecer aherto por mais tempo. O oxigênio é o falor mais imponante no con· trole do fechamento do DA nos recém-n:oscidos a termo. O fe· chamento do DA parece ser mediado pela bradic.inina. uma substância liberada pelos pulmões durante a insul1ação inicial. A bradicinina tem um efeito contrátil potente sobre o músculo liso. A ação desta substância parece depender do alto conteúdo de oxigênio do sangue aónico resultante da aeração dos pulmões ao nascimento. Quando a PO, do sangue que passa pelo DA atinge cerca de 50 mm Hg. a parede do dueto entra em constrição. Os mecanismos pelos quais o oxigênio causa as restrições ducrais não são bem compreendidos. O efeito do oxigênio sobre o músculo liso ductal pode ser direto ou pode ser mediado por seus efeitos sobre a secreção de proslaglandina E, e de prostaciclina. As artérias umbilicais se contraem ao nascimento, impedindo a perda do sangue da criança. Demora cerca de um minuto para que o cordlio umbilical seja ligado; conseqUentemente. o fluxo sangüfneo pela veia umbiliéal continua, tr.tnsferindo assim sangue fetal da placenta para o recém-nascido. A modific:açci(J do padriio da circulttçlío fet.tJl para o {Ja~Jrào ndulu' da circulação sangiifnea nã11 é uma m:orrência súbita. Algumas alterações ocorrem com a primeira inspiração; outra..~ são efetuadas ao longo de horas e dias (Bernstein, 1996). Du· rante o estágio de transição, pode ocorrer um fluxo da direita para a esquerda pelo forãmcn oval. O fech:omeruo dos vasos fetais e do forâmen oval é, inicialmente, uma alteração funcional. Mais tarde. o fechamento anatõmico resuiLa da proliferação de tecidos endotelial e fibroso. Derivados Adultos das Estruturas Vasculares Fetais

Por causa das alterações no sistema cardio\'ascular :oo n:oscimen· to. alguns vasos c estruturas não são mais necessários. Ao longo de um período de meses, estes va.'>Os fetais tornam-se ligamentos não funcionantes. e estruturas fetais. como o forâmen oval, per~ sistem como \'esúgios anatômicos do sistema circulatório pré-natal. VEIA UMBILICAL E LIGAMENTO TERES A parte imra-abdomjnal da veia umbilical acaba se transformando

no ligamento reres (Fig. 15.38). que ""i do umbigo à1><1rta hefKIIis (Moore, 1992); aí se prende ao ramo esquerdo da ''eia porta (Fig.

Voiacava superiO<

- +--

Fottmen owJ

=ió.médã--.:j'-J pelo . . , . , primum

Vela h8J)lltlca di relia Aorta descendente

Sllturaçio de o•lgtnlo elo Nng.,.

Velo pona

--~:::::~::::=~

Ligamento ter~•~~-=:;;;::::::::::C:::~J

•

Alio teor de o•lgénlo

•

Baixo teor de o•lgênio

Bexiga Umbigo

Ligamento 1.11\bilical medial

• Fig. 15.38 llustraçlo esquemática da circulação neonatal. Os derivados adultos dos vasos fetais e as estrurutas que deixam de ser funcion~tis

ao nascimemo tam~m são mostrados, As setas indicam o trajeto do sangue no roc~m·nascido. Os órgllos não estão desenhados em escaln. Após o nMcimento. os trl s slumts que desviavam o sangue durante a vida fetal deixam de funcionar, c as circulações pulmonar e sistémica tornam·S.C separadas.

324 a

SISTEMA CARDIOVASCULAR

· 15.39). A veia umbilical permanece perme<lvel por um período considerável e pode ser usada para ·~ transfusfk< tle troctt tio sangue durame o período neonatal. Estas tmnsfusõcs são feitas para impedir a lesão cerebral e a morte de crianças com anemia eritroblástica. A maior pane do sangue do recém-nascido é substituída por sangue doado. Usualmente, a luz da veia umbiUcal não desaparece completamente; portanto, o ligamento teres pode às vezes ser c anulado mesmo em adultos. se necessário, para a injeção de meios de contraste ou drogas quimiotempêuticas. DUCTO VENOSO E LIGAMENTO VENOSO

O dueto venoso toma-se o ligamemo venoso; no entanto, seu

borda inferior do septum secundum forma uma prega arredon· dada, o limbo da fossa oval (anulus ova/is). que marca o antigg limite do forllmen oval. Há, freqUentemente. uma depressão em forma de crescente sobre o lado esquerdo do septo interatrial, que indica o antigo sítio do forâmen oval. OUCTO ARTERIOSO E LIGAMENTO ARTERIOSO

O fechamento funcional do DA usualmente é completado com 10 a 15 horas após o nascimento (Fig. 15.41A). lile vai da artéria pulmonar esquerda para a croÇa da aorta. O fechamento anatómico do dueto e a formação do ligamento artcrioso normalmente ocorrem com 12 semanas (Fig. 15.41 C).

fechamento é mais demorado que o do DA (Carlson, 1994). O ligamento venoso passa pelo fígado indo do ramo esquerdo da ''eia porta para a VCI. à qual se prende (Fig. 15.39). ARTÉRIAS UMBILICAIS E LIGAMENTOS ABDOM INAIS

A maior pane da porção intra-abdominal das artérias umbilicais transforma-se nos ligllmelllos umbilicais mediais (Fig. 15.38); as partes proximais destes vasos persiste como as artérias vesicais Stlperiores, que suprem a bexiga urinária (Moore, 1992).

O dueto anerioso permeável é uma anomalia comum, duas a três vezes mais freqUente no sexo feminino que no mascuJjno (Fig.

IS.41B). A razio desta preponderlillcia não é conhecida. Uma forma dominante de DAP foi relatada na literatura médica. O fecha· mento funcional do DA usualmente ocorre logo após o nascimento;

no entanto, quando pcnnanoce perme.lvel, o sangue aórtico é desviado para denii"O da artéria pulmonar. O dueto arterioso pcnneável é a anomalia congênita mais comum associada Ainfecção materna por rubéola durante o início da gravidez (ver Cap. 9), mas o modo de

FORÂMEN OVAL E FOSSA OVAL

açio do vírus da rubéola nlo está claro. Os recém-nascidos premausuatmenl~ lim um DAP; a manutenção da luz resulta da hipó~ia e da i111111Uridllde. Virtualmente todos os recém-nascidos cujo

Juros

O forâmen oval normalmente sê fecha funcionalmente ao nascimento. O fechamento anatómico ocorre no terceiro mês e resulta da proliferação e da aderência do septrun primum (válvula do forâmen oval) à margem esquerda do. sept11m secunt/11m. O sept11m primum forma o soalho da fo~sa oval (Fig. 15.40). A

peso ao

nascimento é menor que 1.750 g taro um DAP nas primeiras 24 horas de vida p66-natal. Um DAP que persista em um recém· nascido a tenno é uma entidade patológica. O fechamento cirúrgico de um DAP é feito pela ligadura e secção do DA.

-•

< '

•

Vela porta

Ligamento venoso

Ligamento teres

• Fig. 15.39 Fotografia de uma dissecção da superfície visceral de um fígado aduho. Observe que. no adulto. a veia umbilical é representada pelo ligamento teres e o dueto venoso pelo ligamento venoso.

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 325

Aorta ascendente

t!..--

Veia cava superior

•

Veia cava inferior

• f ig. 15.40 fotografia de uma dissecção doa:o:.pecto atrial direito du st:plo iu1cm1ri.al d~ um..:<.~m~~io aduho. Obsc-f\'Ca fossa oval e o li mbn da ft)S!'>~• oval. O :-.~x.thv liCst<a fl•::.s~• (J\>ttl é fonnadv pcloseplllm primum. cnquan1o o l•mbo da tbsl\r1 oval é ((),·mado pela honlu livl\: lk• seprum secmufum. A acnl.;·ão dos pu h nõe~ ao nascimelll(l e,.;t5 ussocimla a un1a qut:da dnumltit.:~t da rcsistênc.:ia vascular pulmonar e por um o :mmentt') acenluado do llu}t<) pulmonar. Por causa do tluxo s.angüínco pulmonar ~)umentado. a J>I'C~silo no :'iirio e-.qucnlo li..:a .acima da do átrio <.li rei to. Esta prcsso\o atrial esque.J'di.l aument::.d.a fcch:• n fon1rncn oval ao empurrar a v~Uvula do forflmen oval conLra o .H'fJWm .\ét:wulum.l-.h1 for111a u fv:..o.;n (.1\':ll, urn mnrto d(.l septo imcrau·iaL Ligamento arterioso

Dueto arterioso permeável com estreitamento no,mal

Aorta

Dueto arterioso permeável com alargamento anormal

Artéria pulmonar esquerda

• Fig. 15 .41 Pcchamcnto do dueto <U1CI'ioso. /\, Duc.to ru1e1·ioso (DA) de 11111 rto;,;ém-nascido. 8. DA pcnncávcl anonnal em uma CJ'iança de 6 mesa;;; de idade. O gmnllc. dm.:w é quasç do mcSill(.l tamanho <JUC a artéria pulmonar esque1'da. C.() lig:unenlo <trterioo.;o cm um à cri~mça de 6 meses de idade.

326 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

A ba~ embrio16Jica do DAP ta falia da lnvoluçJo do DA após o IWiclmento e da fonnaçlo do ligamento anerioso. A au~ncia da contraçJo da puede muscular do DA após o nuc:imento 6 a causa primllria da manutençlo da IUL AlllllllP evideDcias SUJerem que o bai)!o contetldo de oxig~nio do sanp nos rec:<!m-nasc:idos com a J(ndrolfUJ do •ufrimenro respirat6rio poosa Úotar advcraamente orochamento do DA; por exemplo, o DAP ocorre comumente DOS roctm-nascidos pretllAI\ll'08 pequenos com dificuldades respiratórias associadas a uma deficiência de surfaclante. O DAP iso~ 6 mais comum nas criançu nascidas em o,l\itudes elevada•. O dueto arterioso ~vel pode ocorrer como Ufll4 anomalia isolada ou em ar sociaçl!o a defeitos cardíacoo. As if'llldaS diferenças entre as ~s sões s.angUIJteas o6rtica e pulmonar podem causar um Ouxo lnte1110 de sangue pelo DA, impedindo. de&te modo, a consu:içlo normal. EliAs diferenças de pressl!o ,POdelll ser causadas pela C081'C18Çio da

•

aorta. pela transposiçio das ~JUdaS arttrias. ou pela estenoeeeorre&ia pulmonares.

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA LINFÁTICO O sistema linfático começa a desenvolver-se ao final da sexta semana, cerca de 2 semanas após os primórdios do sistema cardiovascular serem reconhedveis. Os vasos linfáticos se desen· volvem de modo semelhante ao que foi previamente descrito para os vasos sangüíneos (ver Cap. 5) e fazem conexões com o siste· ma venoso. Os capilares linfáticos iniciais juntam-se uns aos outros, formando uma rede de linfáticos (Fig. 15.42).

Vela jugular Interna

Saco linfático jugular

Vela cava inferior

Saco linfático

Cisterna do quilo

Saco linfático ilfaco

Dueto llnfáti<:o direito-, Vela jugular into!rn••-

Llnfonodo

Vaia cava superior

Dueto torácico

Cisterna do quilo Saco linfático retroperitoneal

'~·--·linfático ilfaco C

• Fig. 15.42 Desenhos ilustrando o desenvolvimento do sistema linfático. A, Lado esquerdo de um embrião de 8 semanas mostrando os sacos

linfáticos primários. B, Vista ventraJ do sistema linfático com 9 semanas. mostrando o par de duetos torácicos. C. Mais tarde, durante o período fetal. ilustrando a formação do dueto torácico definitivo e do dueto linfático direito.

SISTEMA CAROIOVASCUI..AA • 327

Desenvolvimento dos Sacos Linfáticos e dos Duetos Lln"tlcos

Há seis sacos lln"dcos primários ao final do perfodo embrionário (Fig. I5.42A): • Dois socos linfdticos jugulares situados próximo 11 junção das \'Cias subclávias com as veias cardinais anteriores (as futuras veias jugulares internas) • Dois sat'tJS linfdticos i/ÚJcos situados próximo i\ junção das

veius ilracas com as veia.~ cardinais posteriores • Um saco 1/tifdtico retroperitoneal na raiz do mesentério na parede abdominal posterior • Uma cisterm• do quilo localizada dorsalmente ao saco lin· fático retroperitoneal Vasos linfáticos logo se unem aos sacos linfáticos, e, acom· panhando as veios principais. saem dos sacos linfáticos j ugula· res e vão paro a cabeça. pescoço e membros superiores: soem dos sacos linfáticos ilfacos e v§o paro a pane inferior do tronco e membros inferiores; saem do saco linfático retroperitoneal e da cisterna do quilo e vão para o intestino primitivo. Dois gra.n des canais (os duetos torácicos direito e esquerdo) unem os sacos linfáticos jugulares com a cisterna do quilo. Logo se formo uma grande anrmomose entre estes canais (Fig. 15.428).

DUCTO TORÁCICO O dueto torácico origina-se • da parte cuudal do ductl> torácico direito • da unustomose entre os duetos torácicos e da parte cefálica do dueto torácico esquerdo Pelo fato de existirem inicialmente dois duetos torácicos. direito e esquerdo. há muitas variações da origem, traje to e término do dueto torácico adulto. O d11c1o litifiltico direito deriva da pane cefálica do dueto torácico direito (Fig. I5.42C). O dueto torácico e o dueto linfático direito unem-se ao sistema \'enoso. no ângulo entre as veias jugular inrerna e a veia subcJá,·ia. A pane superior da cisterna do qullo embrionária persiste. No adulto, a cisterna do quilo mede cerca de 5 cm de comprimento e 6 mm de largura.

DESENVOLVIMENTO DOS LINFONODOS Exceto nu parte superior da cisterna do quilo, os sacos linfáticos transformam-se cm grupos de linfonodos durante o perlodo fetal inicial. Células mescnquimatosas invadem cada um dos sacos linfáticos e fragmentam sua cavidade em uma rede de canais linfáticos- os primórdios dos seios litifdricos. Outra< células mcsenquimatosa.< dllo origem à cápsula e ao arcabouço de tecido conjuntivo do linfonodo.

DESENVOLVIMENTO DOS LINFÓCITOS Os lin fócitos sao derivados originariamente de C<!lulas-tronco primitivas do mesênquima da saco vitelino e, mais tarde. do fCgado e do baço. Os linfócitos acabam entro1ndo na medula óssea, onde se dividem formando litifoblasros. Os linfócitos que aparecem nos linfonodos antes do nascimento originam-se do timo, um derivado do terceiro par de bolsas farlngeas (ver Cap. 11).

Pequenos linfócitos saem do timo e circulam paro outros órgãos linfóides. Mais tarde. algumas o61ulos mesenquimatosas dos linfonodos se diferenciam em linfócitos. Os nódulos linfáticos somente aparecem nos linfonodos imediatamente antes ou depois do nascimento.

DESENVOLVIMENTO DO BAÇO E DAS TONSILAS O baço origina-se de um agregado de células mesenquimatosa.~ do mc.<entério dorsal do estômago (ver Cap. 13) . As tonsllas palallnliS originam-se do segundo par de bolsas farlngeas. As tons llas tu bárias originam-se de agregados de nódulos linfáticos em tomo da.' aberturas farlngeas das tuba.< faringotimpãnicas (auditivas). As tonsilas faringeas (udenóides) originam-se de um agregado de nódulos linfáticos na parede da nasofaringe. As tonsllas linguais originam-se de um agregado de nódulos linfáticos na raiz da língua. Nódulos linfáticos também se desenvolvem na mucosa dos sistemas respiratório e digestivo.

As 11110111AUas conaenitas do sistema llnflllco slo inoomuns. Pode haver edema difuso de uma pone do 001p0 - llltWem8 omatul· to. Esta eoodiçlo pode resultar da dllataçlo doi canai1 Ullftlicos primitivos, ou da hipoplula conafnlta dos va1101 linflticoa. Mais raramente, a dilataçlo clftica clifuaa doa ellllla Unftticoo envolve porçôel am~ ••P"Ibt>dol do corpo. 0tt ltiln E ·I dldeuo do arandes i.o~ que, uouai-. IIJ*eC'Im lll J*le frferolateral do peiiOOÇO, seftdo COMCituldol por uma cavidade tlltica, 011 multilocullda, cheia de Uquido. O. blpomu poclem ..,I* .., nucimentO, 111111 fnqQeutemonte ..,_ _ e lOte- eeeWietttet duntlle a primeint inflttclL A lllllioria doo ........ ,.._ cleorivarda tnMfouuaçJn.,..mal doo- Uafláocooj,.w-_ A.c:tedita-se qae os lli8tomu surjam ele P"''"" de WD . - tieflticojaaulor que oe ~ 011 ele etfl0>9CIIIiDHdcolo deiunm ele eatllbcle• - conexOeo com os prillcipola ...W. littltdcoL

c·-

RESUMO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR O sistema cardiovascular começa a desenvolver-se ao final da terceira semana. e o coração come~a a bater no início da quarta semana. Células mcsenquimatosas derivadas do mesoderma esplâncnico proliferam e formam aglomerados celulares delimitados: estes logo formam tubos endoteliais, que se unem formando o siste ma vascular primitivo. O co ração se fo rma do mes!nquima esplãncnico na drea cardioglnica. Forma-se um par de tubos endoteliais. que se fundem cm um llnico rubo cardíaco endocárdica. O mesoderma esplftncnico que circunda o tubo cardJaco fonna o miocdrdío primitivo. O primórdio do eoraç§o E constituldo por quatro câmaras: • • • •

Bulbo cardlaco Ventrículo Átrio Seio venoso

O tronco arterioso (primórdio da aorta a.<cendente e do tronco pulmonar) continua-se. caudal mente, com o bulbo card(aco, que se torna pane dos ventrículos. Ao crescer, o coração se do-

328 a

SISTEMA CARDIOVASCULAR

bra para a direita e logo adquire a aparência geral externa do coração aduho. Enrre a quarta e a sétima semanas, o coração é compartimentado em quarro câmaras. Três sisremas de pares de veias drenam para o coração primitivo: • O sistema vitelino, que se rransforma no sistema porta • As veias cardinais. que formam o sistema das veias cavas • O sistema umbilical. que involui após o nascimento Ao se formarem, durante a quarta e a quinta semanas. os arcos fatíngeos são peneirados por artérias - os arcos aórricos- que se originam do saco aórtico. Dur.inte o penodo enrre a sexta e a oitava semanas, os arcos aórticos se rransformarn no arranjo arterial adulto das artérias carótidas, subclávias e pulmonares. O per(odo critico do desenvolvimento do coração vai do dia 20 ao dia 50 após a fertilização . Numerosos eventos críticos ocorrem durante o desenvolvimento cardíaco. e, em qualquer momento, o desvio do padrão normal pode produzir um ou mais defeitos cardíacos congênitos. Pelo fato de a septação do coração primitivo resultar de processos complexos. os defeitos dos septos cardíacos são relativamente comuns. particularmente os OSVs. Algumas anomalias congênitas resultam da transformação anormal dos arcos aórticos para o padrão arrerial adulto (p. ex., a croça da aorta direita). Como os pulmões não são funcionantes duranre a vida prénatal, o sistema cardiovascular fetal é estruturalmente projetado para o sangue ser oxigenado na placenta e desviar-se, em grande parte, dos pulmões. As modificações que estabelecem o padrão circulatório pós-natal ao nascimento não são abruptas, mas se esrendem durante a primeira infãncia. A falta da ocorrência destas alrerações do sistema circulatório ao nascimento resulta em duas das anomalias congê!nitas mais comuns do coração e dos grandes va.~os:

• Ford!nen oval permeável • Dueto arrerioso permeável O sistema linfá tico começa a desenvolver-se ao final da sexta semana em íntima associação com o sistema venoso. Formamse seis sacos linfáticos primários. que, mais tarde, são interligados por vasos linfáticos. Os linfonodos desenvolvem-se ao longo da rede de vasos linfáticos; os nódulos linfáticos somente aparecem imediatamente antes ou depois do nascimento. Às ''ezes, uma parte do saco linfático jugular é destacada e pode dar origem a uma massa de espaços linfáticos dilatados, um higroma cfstico (Moore e Persaud, 1998).

I. O pediatra disse que nosso bel>! rectm-nas<:ldo tinha um sopro canllaco. O que significa isto? O que é que causa esra situaçlo e o que esta indica?

2. As anomalias cardlacas conganiras !>lo comuns? Qual é o defeito canllaco conganito majs comum em crianças? 3. Quais são as causas das anomalias congênitas do sistema car· diovasculat? Drogas tomadas pela mk dunmte a gravidez po-

dem causar defeitos cardíacos cong~nitos? Uma das minhas amigas, que bebeu muito durante a gravidez, teve uma cri.ança

com um defeito no coraçio.ll posslvel,que, por ler tomado ranto 41cool, isto tenha causado o defeito no coraçio da criança? 4. As infecções virais podem causar doença canila<:a conganita? OUvi dizer que, se a mie tiver sarampo durante a gravidez. a criança tert uma anomWidadc do !Ustemacardiovii5CIIlar. Isto é verdade? Também ouvi dizer que as mulbcres podem tomar uma va<:ina que irá proteger a criança conrra cettOS vírus. Isto 6 ver-

dade?

S. O bebê de minha itmltinba a aorta que sala do ventrfculo direi-

to, enquanto a artéria pulmonar sala do ventrfculo esquenlo. A criança IIIOITOU durante a primeira semana. Como é chamada esta anorruúia? Isto é comum? Esta condiçio pode ser corrigida ciNrgicamente? Caso seja, como t que isto é feito? 6. Cooheço duas irmAs g!meas id!nticas, sadias, que estio na década dos 40 anos. Durante um exame de rotina, observou-se que uma delas tinha um coroç{lo lnvmldo. Isto é uma anorruúia grave do coraçlo? Ela é comum entte gameos idellticos? Por que esra oondíçio ocorre? As nspostas a tstas questões sdo apresentadas no fino Ido livro. t

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Ander!lon RH. As.hley GT: Orov.1h and dcvelopment of lhe cardiovascular !IYS· tem. ln Oa\•is JA. Dobbing J (eds): Sclenrijlc F<mndation of Poediarrin. Philadelphia. WB Saunders. 1974. Behnnan RE.. Kliegman RM, Ar.,.in AM (eds): Nelson TtXlbook o{Pedil1trk.s. ISth ed. Philadelphia. WB Saunders, 1996. Bernstein E:The cardjovascular system. ln Behnnan RE, Ktiegman RJ...1. AJvin AM (ed!l): Nel.wn Te.rtbook ofPediatrics, 15th ed. Philadelph.ia, WB Saun· de", 1996. Carlson BM: Human Embryology and lkw!lopmental Biology. St. Louis, CV Mo!lby, I994. Clark EB: Catdiac cmbfyology: lts rele.,.ance to congenital heart diseasc. Am J Dis Chlld t40:41, 1986. Clark EB: Pathogenetic mechani!<rns of congcnital cardiova.sculaJ malfonnatiOtU rcvisitcd. Semin Perin01ol 20:465, 1996. Oilbert·Bamess E (ed): Potter'3 Pllthology of the Fet11s atrd lnfant. St. Louis, CV Mooby. 1997. Ooldstein RB: Ultra.wund C.\'aluation ofthe fetal abdomen.ln Callen PW (od}: Ullrasonography in 0bMetrlc3 and Gynecology, 3rd cd. Philadelphia, WB Saunden, 1996. Homhcrp LK, Colan SD. L.ock .JE. ct ai: Outoome of patieniS with ccropia oordis IU1d signilicont inlr.ICMlia<: defe<U. Cirmlation 94(Suppl 0):32, 1996. Hunt CE: S'udden infant dcath syndrmne. ln Beh.nnan RE. Kliegman RM. Atvin AM (edto): Nelson TeXJbook oj PeditJirics, 15th ed. Philadelphia. WB Saunders, 19%. Hutchins GM: L..ener to lhe editor. Teralolag)' 4 3:393. 1993. Lee W. Smjth RS, Comstock CH. ec ai: Tetralogy of Fallot: Prenatal diagnosis and postnatal surd\'al. ObJitl Gyneco/86 :583. 1995. Moore KL: CUnkolly Orkn1edAntttomy. 3rd ed. Baltimon:, Willilu'n$ & Willôi\S, I992 Moore Kl . Persaud TVN': 1'he Developing Humon: Clinically Orltnttd Embr')'()· lngy, 6th ed. Philadelphia. WB Saunders, 1998. O'Malle)' CD, Shaw GM. Wasserman CR, l ammer EJ: Epidcmiologieal <:haracteris:tiés of conotrunca1 heart defects in California, 1987· 1988. Terotolo&>' 53:374, 1996. San.soucie DA. Ca.,.aliere TA: Transitlon from fetal to exlnluterine circulation. Neono1al Nem:ork 16:5, 1997. Sitvcrman NH. Schmidt KG: Uhrasound C\•aluatjon oflhe fetal hea.rt. ln Callen PW (ed): Ultrasonography in Obstetrks and Gynecology. 3rd ed. Philadel· phia. WB Saunders. 1994. Thompson "1W, Mclnncs RR. Wiltard HF: Thompsôn órnl Thompson Gt-nelics ln Medicine, 51h ed. Philadelph.ia, WB Saunders. 1991 . Tikkanen J, Heinonen OP: Risk factors ror coarctation of the aorta. Teratology .47:S6S, 1993. Yu IT. Hutchins GM: Truncus aneriosus malfonnation: A de ..·e1opmental arren a 1 Carnegie stage 14. Tt:rmology 53:31, 1996.

Sistema Esquelético

16 Formação do Osso e da Cartilagem Desenvolvimento das Articulações Desenvolvimento do Esqueleto Axial Desenvolvimento do Esqueleto Apendicular Resumo do Sistema Esquelético Questões de Orientação Clínica

329

330 a

SISTEMA ESQUELÉTICO

• O sistema esquelético origina-se de células do mesoderma c da crista neural. Quando a notocorda e o tuoo neural se formam. o mesodermn intra-embrionário lateral a estas estruturas se espessa, formando duas colunas longitudinais, que constituem o me.wdenna paraxia/ (Fig. 16.1A a C). Ao final da terceira semana, estas «>I unas se segmentam· em blocos de tecido mesodérmico, os somilos (ver Cap. 5). Externamente, os somitos parecem elevaçõe< em forma de contas ao longo da superffcie dorsolateral do embrião (ver Cap. 6). Cada somito se diferencia em duas partes (Fig. 16.10 e E): • Uma parte ventromedial, o esclerótomo. cujas suas células formam as vénebras e as costelas. • Uma parte dorsolateral, o d ermomiótomo, cujas célula.< da região do mitíwmo formam mioblastos (células musculares primitivas). e as da região do dennátonw. a derme da pele. As células mesodérmicas dão origem ao mesênquima - o tecido conjuntivo embrionário frouxamente organizado. Uma pane considerável do mesênquima da região da cabeça também deriva da crista neural. Células da crista neural migram para os arcos faríngeos e formam os ossos e o tecido conjuntivo das estruturas craniofaciais. Qualquer que seja sua origem, a.< células mesenquimais têm a capacidade de se diferenciar em muitos tipos celulares diferentes (p. ex., em fibroblastos, condroblastos ou osteoblastos).

FORMAÇÃO DO OSSO E DA CARTILAGEM Os ossos surgem primeiro como condensações de células mesenquimais que formam moldes dos ossos. A condeMaçào marca o inicio da atividade de genes específioos. que precede a diferenciação celular (Hall e Miyake, 1995). A maioria dos ossos chatos se desenvolve no mesênquima dentro de bainha.• membranosas preexistentes' (Ganner e Hian. 1997); este tipo de osteogênese é a formação óssea intramembranosa. Na maioria dos ossos dos membros, os moldes mesenquimais são transformados em moldes canilaginosos. que. mais tarde, são ossificados pela formação óssea endocondral. Existem diferenças signifi cativas na cinétic.a do processo de mineralização entre a formação óssea endocondral e a intramembranosa (DziedzicGoclawska et ai., I988).

Hlstogênese da Cartilagem A canilagem origina-se do mesênquima e começa a aparecer nos embriões durante a quinta semana. Nas área.< onde a canilagem irá se desenvolver, o mesênquima se condensa. formando centros de formação de cartilagem. As célula.< mesenquimais proliferam e tornam-se arredondadas. As células formadoras de canilagem- os condroblastos- secretam fibrilas colágenas e a substância fundamental da matriz. SubseqUentemente, fibras colágena.• e/ou clá.•aica.~ são depositadas na substância intercelular ou matriz. Tr2s tipos de cartilagem se distinguem de acordo com o tipo de matriz que é formada: • Cartilagem hialina. o tipo mais amplamente distribuído (p. ex., na.• articulações) • Fibrocartilagem (p. ex., nos discos intervenebrais) • Cartilagem elástica (p. ex .• no pavilhão da orelha)

Par.! mais detalhes sobre a histogênese e o crescimento da canilagem. ver Ganner e Hiatt (1997).

Hlstogênese do Osso O osso se desenvolve cm dois tipos de tecido conjuntivo, mesênquima e cartilagem. Assim como a cartilagem, o osso é cons· tituído por células e por uma substância intercelular orgânica - a matriz óssea -que compreende fibrilas colágenas incluídas num componente amorfo. Para um relato sobre as células ósseas, com respeito à regulação do desenvolvimento, estrutura, formação da matriz e mineralização. ver Marks e Popoff ( 1988). Dziedzic-Goclawska et ai. (1988) e Gartncr c Hiatt (1997). OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA Este tipo de formação óssea ocorre no mesênquima que formou uma bainha membranosa (fig. 16.2), o que lhe dá seu nome, oss;fica çtio inlramembrano.'w. O mesênquima se condensa, tornando-se altamente vascular; algumas células se diferenciam em osteoblastos (células formadoras de osso) e começam a depositar matriz ou substâncias intercelulares tecido osteóide - ou pré-osso. Os osteoblastos estão quase completamente separados uns dos outros. o contato sendo mantido somente através de alguns prolongamentos delgados. Fosfato de cálcio é então depositado no tecido ostcóide, quando este se organiza em osso. Os osteoblastos ósseos são aprisionados na matriz e transformam-se em osteócitos. Inicialmente, o osso recém-formado não tem um padrão organizado. As espículas ósseas logo se organizam e coalescem em lamelas, ou camadas. Formam-se lamelas concêntricas em torno dos vasos sangUíneos, constituindo os sistemas de Havers. Alguns ostcoblastos permanecem na periferia do osso em desenvol•·imento e continuam a deposit;tr lamelas, formando placas de osso compacto nas s uperfícies. Entre as placas superficiais. o osso interveniente permanece em espículas. ou esponjoso. Este ambiente esponjoso é um pouco acentuado pela ação de células de origem diversa- os osteoclastos, que dissolvem osso. Nos interstícios do osso esponjoso. o mcsênquima se diferencia em medula óssea. Durante a vida fetal e pós-natal. ocorre a remodelagem contínua do osso pela ação simultânea dos osteoclastos c dos osteoblastos. Estudos sobre os eventos celulares e moleculares durante a formação óssea embrionária sugerem que a osteogênese e a condrogênese são programadas n(> início do desenvolvimento e constituem eventos independentes. sob a influência de fatores \'asculares. OSSIFICAÇÃO INTRACARTILAGJNOSA Este tipo de formação óssea ocorre nos moldes cartilaginosos preexistentes (Fig. J6.3A a E). Em um osso longo, por exemplo, o centro primário de ossincação surge na di4fise - a pane longa do osso entre suas extremidades- que forma o corpo ou a haste do osso. Aqui, as células cartilaginosas aumentam de tamanho (hipertrofiam). a matriz torna-se calcificada e as células morrem. Concomitantemente, uma fina camada de osso é depositada sob o pericôndrio, que circunda a diálise; deste modo. o pericôndrio transforma-se no periósteo. A invasão de tecirlo

SISTEMA ESQUELÉTICO a 331

Area c:ardlogênlca Placa neural

Mesooenna

paraxial

P1aca neural

Suloo neural

Suloo neural Mesoderma Ectoderma embrionário

Nfvel do corte B --"'>~

Ámnio

Espaços ceiOmlcos Borda cortada

doAmnlo

Somho

Nolocorda

Tubo neural

Pregas neurais prestes a se fundirem para formar o tubo neural

Oermomiótomo

' A<><IIIS dorsais

. Somilo Mesoderma intermediário

Mesoderma espiAncnlco

o Gênglio espinhal em doSGnvolvlmento

Celoma intra-embrionário

• Fig. 16.1 O...nho< iluSU1111do a formação e a d•ferencioçoo inicial do> wmiros. A. Visla~ de um e.ml>ri3o pr6-wou1ic:o(cm:adc 18dw). 8 , Ccne tr.mwenal doembóilo mosuadoemA iluwandoo me;odcnna panuial. do qual derivam ossomitos. C. Cooe trans\·en;al de umembriAo ~.-vm cerca de 22 diM moslr.lndo o aspecto dos somit05 iniciai~~>. Obsene que a.; prega~ ncurnis estão preste~ a se fundirem par.t ((mlll,ro 1ubo ncu· mi. D. Cone Ln:tnl-"'ersa) de um embrião com cerca de 24 dia' nl0411nlndo o dobr.uncnto do embrião no plano horizont::-tl {st'tas). A rcgii1o do der· rnomió1omo do ~omito dá origem ao derrnárorno e ao miólomo. E. Cone lr.t.n:-.vel·.snl de um embrião com cerca de 26 dia.11. mostmndo nx I'CgiOc" do

dcnnátmno, mlótmno e escleró1omo do somito.

M&soderma somático Celoma extra-embrionário

E MesOderma esplêncnico

lntEtSIIr>o pnmlllvo

332

SISTEMA ESOUEU!TICO

lulas da cartilagem epifisária se hipertrofian1, e ocorre inva.~ão por tecido conjuntivo vascular. A ossificação se espalha em to· das as direções, e somente a carti lagem articular e um disco trans· versai de cartilagem, o epilisário cartilaginoso, permanecem como cartilagem. Quando termina o crescimento, este disco é substituído por osso esponjoso; as epífises e a diáfise ficam unidas e não ocorre crescimento adicional do osso. Na maioria dos ossos, as epífises se fundem com a diálise por volta dos 20 anos de idade. O crescimento do diâmetro de um osso resulta da deposição de osso no periósteo e da absorção na superfície medular. A taxa de deposição e absorção é balanceada ajustando-se a espe.~sura do osso compacto e o tamanho da cavidade medular. A reorganização interna do tecido ósseo continua por toda a vida. O desenvolvimento dos ossos irregulares é semelhante ao das epffises dos ossos longos. A ossificação começa na região central e espalha-se em todas as direções. Além da ossificação membranosa e endocondral, o tecid o condróide, que também se diferencia do mesênquima, é atualmente reconhecido como um fator importante do crescimento esquelético (Dhem et ai., 1989). Para uma de.scrição abrangente sobre a formação óssea, ver Ganner e Hian ( I997).

• Fig. 16.2 Fotomicrografta óptica da ossificação intramembranosa (I 32 X). As trab6culas ósseas estão sendo fonnadas pelos ostcoblastos que revestem sua superffcie (setm·). Obsen·e que os ost.eócitos e;Stão aprisionados em lacunas (pontas

sela) e que os ósleons primitivos

estão começando a se formar. Os ósteons (canais) primitivos contêm capilares sangü(neos.

conjuntivo vascular, originário do periósteo, fragmenta a caniJagem. Algumas células inva.~ora.~ diferenciam-se em célula.~ hemopoétlcas - responsáveis pela formação de células sangüíneas- da medula óssea. Outras células invasoras diferenciamse em osteoblastos que depositam matriz óssea sobre as espícula.~ de cartilagem calcificada. Este processo continua em direção às epínses, ou extremidades do osso. As espículas ósseas são remodeladas pela ação dos osteoclastos e osteoblastos. O crescimento dos ossos longos ocorre 1U1 junç<1o di<lfiseepifisária. E.~te crescimento depende das cartilagens epinsárias (discos epifisários. canilagens de conjugação). cujos conclrócitos proliferam e panicipam da formação óssea endocondral (Fig. 16.30 e E). As célulascartilaginosas da região diáfise-epifisária proliferam por mitose. Em direção à diálise, as células cartilaginosas se hipertrofiam, e a matriz é calcificada e fragmentada e m espículas pelo tecido vascular da medula, ou cavidade medular. Osso é depositado sobre estas espículas: a absorção deste osso aumenta a cavidade medular e mantém relativamente constante o comprimento da massa óssea esponjosa. A ossificação dos ossos dos membros começa ao final do período embrionário e, daí em diante, passa a fazer demandas sobre o suprimento matemo de cálcio e fósforo. As mulheres grávidas são, portanto, aconselhadas a manter uma ingestão adequada destes elementos para preservar seus ossos e dentes saudáveis. A região da formação óssea no centro do corpo de um osw longo é o centro primá rio de 011slncação (Fig. 16.38 e C). Ao nascimento, as diáfises estão em grande parte ossificadas. mas a maior parte das extremidades, ou epifises, ainda é cartilagin()sa. A maioria dos centros secundários de ossificação aparece nas epffises durante os primeiros anos após o nascimento. As cé-

O raquitismo é uma doença que ocorre em crianças com uma deficien<:ia de vitamina D. A absorçlo de célcio pelo intestino está prejudicada, o que. causa disttirt>ios da ossi.ficaçlo dos discos cartilasinosos epifisários (p. ex., estas nlo se mineralizam de modo adequaóo) e desorientaÇão das ~lulas da met4fise (Gartner e HiBI, I 997). Os membros slo curtos e deformados, com encurvamento pave dos

ossos dos membros (Moore, 1992). Para mais infonnações l(:erta doo achados clínicos, radiológi0011 e patolóaicos no raquitismo, ver Behrman et ai. (1996).

DESENVOLVIMENTO DAS ARTICULAÇÕES As articulações começam a desenvolver-se durante a sexta semana (Fig. J6.4AJ, e, ao final da oitava semana, já se assemelham às articulações adultas. Os termos articulação e junwras s.ão usados como sinônimos para se referir aos arranjos estrutu-

rais que unem dois ou mais ossos no seu local de encontro. As articulações são classificadas em: • Articulações fibrosas • Articulações canilaginosas • Articulações sinoviais As articulações com pouco ou nenhum movimento são classificadas de acordo com o tipo de material que mantém os ossos unidos; por exemplo, os ossos das articulações fibrosas são unidos por tecido fibroso.

Articulações Fibrosas Durante o desenvolvimento deste tipo de aniculação. o mesênquima interzonal entre os ossos em desenvolvimento se diferencia em tecido fibroso denso (Fig. I6.40); por exemplo, as suturas do crãnio são articulações fibrosas.

SISTEMA ESOUELtTICO • 333

Molde Ca rtilaginoso do Osso (aproximadamente 5 semanas)

Cartilagem calcificada

cartilagem

Célula mesenqulmatosa

L_ Osso

Artérias

Ossificação lntracartllaginosa (Endoco ndral)

"'""'-- Pericõndrio

Área ampliada

Artéria epifisária

Canilagem ~C~e:;n:~tr~o;~~~~;:~~d~e~------------~~-----=~~r-- hlallna nào

calcificada

-+-- Cartilagem hialina calcificada

Condróclto

Artéria metafisária

Cavidade

:--r-- medular do I

Artéria nutrridora

osso longo

I I I

Centro (secundário) de ossificação da epífise

' ''

Artéria

Diálise

Centro de oss«<caçêo da eplftse

• Fig. 16.3 A a E, Cortes longiwdinais esquemáticos ilustrando a ossificação intracartilaginosa ou cndocondral cm um osso longo em desenvolvimento.

334 • SISTEMA ESQUELÉTICO

• Centralmente. desaparece. c o espaço resultante toma-se a cavidade articular ou sinovial. • Onde reveste as supcrffcics da cápsula fibrosa e a anicular. forma a membmna sinovinl, uma parte da cápsula ;uticular.

Mesênquima frouxo

Mesênqulma condensado

Provavelmente em conseqUência dos movimentos articulares. as células mesenquimnis desaparecem. a seguir, das superilcies dns cartilagens articulares.

Cavidade articular

,_.,

Mosênqulma lnterzonal

O esqueleto axial é composto pelas seguintes partes:

Flbro-

OESENVOLVIMENTO ESQUELETO AXIAL

Poric6ndrio

• Crânio • Coluna vertebral • Costelas • Eslemo Durante a formação desta parte do esqueleto, as células do.s esclerótomos dos somitos mudam de posição (Fig. 16.1). Durante a quarta semana, elas circundam o tubo neural (primórdio da me· dula espinhal) e a notocorda. estrutura em tomo da qual os pri· mórdios das vértebras se desenvolvem. Esta mudança na posi· çmo das células do esclerólomo é efetuada pelo crescimento di· ferencial das estruturas circundantes, e não por migrdçào aliva das células do csclerótomo. Formação da Coluna Vertebral

Durante o estágio pré-cartilaginoso, ou mesenquimatoso, as cé· lulas mesenquimatosas dOI'\ esclerólomos são encontradas em~ áreas principais (Fig. 16.5A):

Carlllagem

o • Fig. 16.4 Desenhos esquemáticos ilustrando o desenvolvimento das

tU1iculoçôcs durante a sexta e a s~tima semanas. A , O mesênquima conUcnsndo é contínuo através da fenda, ou interLona, entre os ossos em desenvo lvimento, englobando um pouco de mesên<ruima (mcsênquima intcrLOnnl) entre estes. Esta articulação primitiva pode diferencinr-sc cm 8. uma aniculaçl'l.o sinovial: em C, uma nrticulaçf\o carti laginosa~ ou em D. uma nrticulaç3o fibrosa.

Articulações Cartilaglnosas Durante o desenvolvimento das an.iculações cartilaginosas, o mesênquima interwna1 entre os ossos em desenvolvimento se diferencia em cartilagem hialina (p. ex., as articulações condrocoslais) ou em fibrocanilagem (Fig. 16.4C). como a sínfise pu· biana entre os corpos dos ossos do pdbis (Moore, 1992). Articulações Slnoviais Dumnte o desenvolvimento deste tipo comum de articulação (p. ex., a articulação do joelho), o mes!nquima inte.rzonal entre os ossos em desenvoh·imento diferencia-se do seguinte modo (Fig. 16.48): • Peri fericamente, forma o ligamento capsular e outros li· gamenlos.

• Em tomo da notocorda • Circundando o tubo neural • Na parede do corpo Em um corte frontal de um cmbriao de 4 semanas, os esc ic· rótomos aparecem como pares de condensações de célula< me· senquimalosas em tomo da notocorda (Fig. 16.58). Cada esc ie· rólomo é constituído por células frouxamente dispostas, cefalicamente, e densamente agrupadas, caudalmenle. Alguma~ das células densamente agrupadas se des locam cefalicamente, vin· do asilUal'·se em frente ao centro do miótomo. onde fomuun o cll.1co lntervertd>ral (Fig. 16.5C e 0). O remanescente das células dispostas densamente funde-se com as células dispostas frouxamente do esclerótomo imediatamente caudal, formando o centrum mesenquimatoso, primórdio do corpo \'ertebral. Assim, cada cenlrum se forma de dois esclerólomos adjacentes, tomando-se uma eslrU· lura inlersegmentnr. Os nervos agora ficam em íntima relação com os discos intervertebrais. e as artdria.f inter.\'egmentares ficam de ambOs o.~ lados dos corpos vet1ebrais. No tórax, as artérias lmer· segmentare.\ dorsais tomam-se us arléritM' intercostais. A notooorda degenerd e desaparece onde é circundada pelo corpo vertebral em desenvolvimento. Entre as vértebr.JS. a notocorda se expande, formando o ce.ntro gelatinoso do disco inter· vertebral, o nliclto pulposo (Fig. 16.50). Mais lllrde, este nó· cleo é cercado por fibras dispostas circulannenle, que formam o anel nbroso. O nllcleo pulposo e o anel fibroso, juntos, consti· tuem o disco Intervertebral. As células mesenquimalosas, que cercam o rubo neural, formam o arco vertebral (neural). As cé· lulas mesenquimalosas na parede do corpo formam os proces· sos coslais, que formam as costelas na região torácica.

SISTEMA ESQUELÉTICO • 335

NotO<:orda

Esclerótomo

Mió tomo

Esclerótomo

Planado corte B Células frouxamente Células mesenquimatosas densamente agrupadas

Tubo neural Condensação de

células

escter6tomo NUcleo

Miótomo

pulposo

Plano <10 corte O

Anel fibroso Nervo

c • Fig. 16.5 A. Cone transversa] de um embrião de 4 sem anas. A :\ setas indicam o crescimemo dorsal do tubO neural c o movimento dorso lateral ~ irn ultânoo do réSlO do somito, dcix.anc.lo atrás de si um rastro de células do csclcrótomo. 8. Cone frontal esquemático des1e ernbrião mostrando

que a condensação das células do esclerótorno em tonw dn nOIO(;Orda é nmstiluída por uma área cefálica de células frouxamente agrupadas e urna

área caudal de células mais densamente ag1·upadas. C, Corte transvetsal de um embrião de 5 semanas. moSintndo a condensação de células do csc.:lcrólomo cm tomo da notocorda c do tubo neur.tl, formando uma véne bra mesenquimatosa. D, Co11e frontal es.quemá1ico ilustrando como o corpo vertebral é fomu•do pelas melades cefálica e cauda l de duus mussus sucessivas do c.~c l c rótomo. As anérias inte.rsegmentares agora cru:tam os corpos das vénebra..c;, e os nen·o~ e~pinh ai ~ ficam entre llS vénebrac;. A notocorda está em degencmç&o. cxccto na região do disco inten•enebral, onde fonna o núcleo pulposo.

centros em cada centrum se fundem, ao linal do período embri onário, fonnando um ccntrum cartilaginos.(l. Concomitantemente. os centros de formação de. cartilagem dos arcos vertebrais se

Re-manescentes da notocorda podem persistir c· dar origem a um oonloma. Cerca de um terço destes tumores malignos, de crescimen· to lento, ocom na base do crânio e e~tende-se para a nasofaringe. Eles infiltram o osso e são difíceis de remover. Poucos pacientes so• brevivem mais que 5 anos (Rubin e Fart>er, 1988). Cordomas tam· bém se formam na região lombossacra.

ESTÁGIO CARTILAG INOSO DE DESENVOLVIMENTO VERTEBRAL Durante a sexta semana, centros de formação de cartilage m apa·

rccem nas vértebms mesenquimatosas (Fig. 16.6A e 8). Os dois

fundem entre si e com o centnm1. Os processos espinhosos c lransversais se formam de exte.nsõe.s dos centros cartilaginosos do arco vertebral. A cartilagem se espalha até fonnar uma coluna vcrtchral cartilaginosa.

ESTÁGIO ÓSSEO DO DESENVOLVIMENTO VERTEBRAL

A ossificação das vértebras típicas começa durdnte o período embrionário c, usualme nte . termina e m tomo dos

25 anos de

idade. Há dois centros de ossificação primários. ventral e dor· sal, para o centrum (Fig. 16.6C). Estes centros de ossiOcaçio primários logo se fundem para formar um centro único. Três

336 • SISTEMA ESQUELéTICO

Forâmen vertebral

Ceruros primários de

\ A

ossificação

Processo costal

Notocorda

Centros de lorma~o d& cartilagem

Centros secundários d& osslllca~o

Cartllagem Articulação neurocentral

Arco vertebral

Slncondrose costovertebral Costela Epftise anular

Corpo Centrum

• Fig. 16.6 Desenhos ilustrando os estágios do desenvol\·ime.nto das vértebras. A, Vénebra mesenquimatosa com 5 semanas. B. Centros de formação de cartilagem e1n uma vértebra mesenquimatosa com 6 semanas. C, Centros de ossificação primária em uma vértebra cartilaginosa com 1 semanas. D. Vértebra torácica. ao nascimento. constituída por três parte-s ósseas. Observe a cartilagem e-ntre as metades do arco vcrtebrnl c cnb'e o arco e o ccntrum (articulação neurocentrum). E e F, Duas vistas de uma vértebra 1orácica tfpica. na puberdade. mostrando a loc-alização dos

centros de ossificação sec.undários.

centros primários estão presentes ao final do período embrionário:

• Um no centrum • Um em cada metade do arco venebral A ossificação torna-se evidente nos arcos vertebmis dumnte a oitava sellUllUl. Ao nascimento, cada vértebra está constituída por três partes Ó5seas unidas por canilagem (Fig. 16.6D). As metade.~ ósseas do arco vertebral usualmente se fundem durante os primeiros 3 a 5 anos. Os arcos se unem primeiro na região lombar, e a união progride cefalicamente. O arco vertebr.li anicula-se com o centrum nas articulações neurocentrais canilaginosas. Estas articulações permitem que os arcos vertebrais cresçam acompanhando o aumento da medula espinha!. Estas articulações desaparecem quando o arco vertebral se funde com o centrum durante o período enu:e o terceiro e o sexto ano. Cinco centros de ossiJicaçliosecundários aparecem nas vértebras. após a puberdade: • Um para a extremidade do processo espinhoso • Um para a extremidade de cada processo transverso • Duas eplfises a11ulares. uma na borda superior e outra na borda inferior do corpo vertebml (Fig. 16.6E e F) O corpo vertebral é uma estrutura composta, constituída pelas epffises anulares e pela massa de osso entre estas. O corpo vertebral inclui o centrum, partes do arw vertebral e a.~ faceta.~ para as cabeças das costelas. Todos os centros secundários se unem com o resto da vértebra em tomo dos 25 anos de idade. Exceções da ossi-

ficação típica das vértebras ocorrem no atlas (C I). no ax.is (C2). em Cl, nas vértebras lombares, no sacro e no cóccix. Para detalhes de sua ossificação. consultar Bannister et ai. ( 1995)e Moore (1992).

Aproximadamente 9S~ du pessou t&n 7 vWbras cervicais, 12 todcicos, S IOIIIbons e S w:ros. Cen:a de 3~ dos pe110111&n uma ou cluos válebru a mais, e cerca de 2'll> t&n uma a menos. Para determhw' o ndmero de válebtos, 6 nec:eaiiArio euminor toda a coluna venebral porque wna vhtebra extn (ou ausente) aparente em um IC81Jl"OIO da coluna pode ser compensada por uma Vl!rtebra ·~-te (ou exu:a) no acgmento adj-nte- por exemplo, li vhte~ do tipo torkico com 6 vhtebru do tipo lombar. !

Desenvolvimento das Costelas As costelas originam-se dos processos costais mesenquimatosos das

vértebras torácicas (Fig. 16.6A). Elas tornam-se canilaginosas durante o período embrionário e ossificam-sedur.mte o período fetal. O sítio original da união dos processos costais com as vértebras é substituído pelas articuiOfõeS costovertebrais. Estas são do tipo plano de aniculaçiio sinovial (Fig. 16.6D). Sete pares de costelas

SISTEMA ESOUELliTICO • 337

(I a 7)- as costelas verdadeiras- se prendem por suas própri· as cartilagens ao esterno. Cinco pare.~ de costelas (8 a 12) - as costelas falsas - se prendem ao esterno pela canilagem de outra costela ou costelas. Os dois últimos pares decostelas(ll e 12) não se prendem ao esterno: são as costelas flutuantes.

Desenvolvimento do Esterno Um par de faixas mesenquimatosas verticais, as barras ester· nals, forma-se ventrolatemlrnente na parede do corpo. A f ormação de cartilagem ocorre nestas barms à medida que estas se deslocam medialmente. Elas se fundem craniocaudalmcnte no

Neurocrânio cartilaginoso

NeurocrAnlo membran080

plano mediano, formando os moldes cartilaginosos do manúbrio. estérnebras (segmentos do corpo do esterno) e do processo xifóide. A fusão na extremidade inferior do esterno é, às vezes, incompleta; em conseqüência, nestas crianças o processo xifói· de é bffido ou perfumdo. Centros de ossificação aparecem cmniocaudalmente no esterno antes do nascimento. ex.ceto o do processo xifóide, que aparece durante a infância.

Desenvolvimento do Crânio O crânio se forma no mesênquima em torno do encéfalo cm de· senvolvimento. O crânio é constitufdo de:

VlscerocrAnio cartilaginoso

Vlscerocrànlo

membranoso

Trabêculas fundidas-·

Trabéculas cranianas

Cápsula nasal

/ Go

r_j'VJJ/ ~(\ITiJ, , ~·: r~-+---

'•

·.

A '.

Cartilagem paracordal

Notocorda

Meato acústico Interno

~ ,t / C_JJC....:::::t---+-Cartilagem occipital

:•

•

Cápwla ótica

Cartilagem hipofisária

'' '\

l~Antigo

Esclerôtomos occipitais

sftio da notocorda

Osso frontal Etmôlde

Osso parlletal

Asas grande e pequena e corpo do esfenóide

Porção petrosa temporal

••

'•

Porção petrosa do temporal

Osso occipital Forâmen magno

Estrtbo Mandfbula

Martelo Hlólde

Cartilagem tlreôlde

• Fig. 16.7 Esquemas ilustrando estágios do desenvolvimento do crânio. A a C são vista.~ da base do c.rânio em desenvolvimento (olhadas de cima). D é uma vi~ta latei"SI. A, Seis semanas, mostrando as várias c.artilagcns que vão se fundir para formar o condrocrânio. B, Sete se.manas, após a fusio de alguns dos pares de cartilagens. C, Doze semanas. mostrando a base cartilaginos.a do crânio, ou condrocrânio. formada pela fusão de várias cartilagens. D, Vinte semanas, indicando a origem dos ossos do crânio fetal.

338 • SISTEMA ESQUEL~TICO

• Pelo neurocrânio, caixa protetom do encéfalo • Pelo •1scerocrânio, o esqueleto da face Ver Hall c Miyakc ( 1995) para detalhes sobre os eventos moleculares relacionados com a condmgênesc d(l esqueleto era· niofaciai.

NEUROCRÂNIO CARTILAGINOSO

vimento. que se forma pela fusão de várias cartilagens (Fig. 16.7A a 0). Mais tarde. a ossitlcação endocondral do condrocrânio forma os ossos da base do crânio. O padrão da ossitkação destes ossos tem uma seqüência definida, começando pelo ussu occipital, osso basiesfenóide (corpo do esfenóide) e osso etmóide. A cartilagem paracordal. o u placa basal, forma-se em torno da extremidade ce fálica da notocorda (Fig. 16.7A). fundin-

do-se com as canilagens derivadas das regiões do esclerótomo Inicialmente, o neurocrânio cartilaginoso, ou condrocrinio, é constituído pela base cartilaginosa d o crânio cm descnvol·

dos somitos occipitais. Esta massa c.a rtilaginosa c.ontribui para a base do osso occipital ~ mais târde. crescem extensões em tomo

Fontanela anterior

Sutura frontal ou me tópica

Saliência Saliência parietal

frontal

Fontanela ãntero~lateral

(eslenoldal) Fontanela

póstero-lateral

Maxilar

(mastóidea)

Mandfbula

Sulura

sagHal Sutura lamb<lóide

Osso occipital

Fontanela anterior

Fontanela posterior Sutura coronária

• Fig. 16.8 Folografias de um crQnio fetal mostrando os ossos. as fontanel11s c as suturas de união. A. Vista lateraL 8. Vista superior. As fonta· nelas posterior e ântero-laterais de~aparecem por causa do crescirnemo dos ossos circundantes, dentro de 2 a 3 meses após o nascimento. mas pennanecem como suturas por \'ários anos. As fontanela<~ póstero-laterais desaparecem de modo semelhante ao final do primeiro ano. e a fonta· nela anterior ao final do segundo ano. As metades do osso frontal normalmente começam a se fundir durante o segundo ano. e a sutura fro ntal ou metópiea está, u~ualmente, obliterada aos 8 anos de idade. As outras suturas deSaparecem durante 11 vida adulta, mas a época em que as suturas se fecham está sujeita a amplas variações.

SISTEMA ESOUEltrlCO • 339

da extremidade cefálica da .medula espinhal, que formam os limites do forâmen magno (Fig. 16.7C). A cartilagem hipoflsliria forma-se em tomo da hipófise em desenvolvimento (hypophysiscerebn) e se funde, fonnando o corpo do osso esfenóide. As trabéculas cnmianas se fundem. formando o corpo do osso eunóide, e a <Lia orbital forma a pequena asa do esfenóide. As cápsulas óticas desenvolvem-se em tomo das vesrcula• ótieas. os primórdios das orelhas internas (ver Cap. 20), formando as porções petrosa e mastóidea do osso temporal. As eápJulru nasais desenvolvem-se em tomo dos sacos nasais (ver Cap. l i ) e contribuem para a fonnaçAo do osso e1111Óide.

CRÂNIO DO RECÉM-NASCIDO

NEUROCRÂNIO MEMBRANOSO

CRESCIMENTO PÓS-NATAL DO CRÂNIO

A ossilicução intramembranosa ocorre no me.~ênquima de am-

bos os lados e no topo do c6rebro, formando a calvária (abóbada craniana). Durante a vida feml, os ossos chatos da cal vária esU1o separados por membranas de tecido conjuntivo denso. que fom1am aniculações fibrosas, as s uturas (Fig. 16.8). Seis gr.mdes área•. fibrosas - as fontanelas - estilo presentes nos pontos de encontro de várias suiUtas (Moore e Agur. 1995). A plasticidade dos ossos e suas conexões frouxas nas suturas permitem que. durante o pano. a calvário sofra alteraçõe.• da forma chamadas de moldagem. Durante a moldagem do crânio fetal (a adaptação da cabeça fetal à cavidade p6Jvica durante o pano), o frontal se achata. o occipital se distende e um parietal cavalga ligeiramente o outro. Alguns dias após o nascimento, a forn1u da calvárin usualmente volta ao normal. VlSCEROCRÂNIO CARTILAGINOSO

Após ter se recuperado da moldagem, o crânio do recém-nascido é arredondado e seus ossos são delgados. Tal como o crânio fetal (Fig. 16.8). ele é grande em proporção ao resto doesqueleto, e a face é relati vamente pequena em comparação com a calvária. O tamanho pequeno da região facial resulta do seguinte: • tamanho pequeno do maxilar e da mandfbula • ausência vin ual dos seios paranasais (ac!reos) • subdesenvol vimento dos ossos faciais ao nascimento

As suturas fibrosas da calvárin do recém-nascido permitem que o encéfalo cresça dur.mte o perfodo pós-natal e a infância. O aumento do tamanho da cal vária é maior durante os primeiros 2 anos. o perfodo do crescimento pós-natal mais nipido do enc6falo. Normalmente. o crânio aumenta sua capacidade até aproximadamente <M< 16 anos de idade. Depois disso. usualmente aumenta ligeiramente de tamanbo, durante 3 a 4 anos. por causa do espessamento de seus ossos. Tamb6m há um nlpidocrescimentoda face.domaxilareda mandfbula. que coincide com a erupçllo dos dentes primários. ou decfduos. Estas alterações faciais sAo mais acentuadas depois que os denteS secundários. ou permanentes, irrompem (ver Cap. 21 ). Há um aumento concontitante das regiões frontal e facial, associado ao aumento do tamanho elos seios paranasais. A maioria dos seios paranasais é rudimentar, ou ausente, ao nascimento. O crescimento destes seios é importante na altemçllo da fonna da face e por acrescenmr ressonância à voz.

Estas panes do crânio fetal derivam do esqueleto canilaginoso dos primeiros dois pares de arcos farfngeos (ver Cap. li). • A extremidade dorsal da cortilog~m do primeiro arco (car-

tilagem de Meckel) forma dois oss(culos da orelha mMia, o maneJo e a bigorna. • A extremidade dorsal da CliTtilllgem do segundo arco (cartilagem de Reichen) forma o estribo da orelha média e o processo estilóide do osso tempor~l. Sua extremidade ventral se ossifica, formando o pequeno como e a pane superior do corpo do osso hióide. • As cartilagens do terceiro, do quano e do sexto arcos se formam somente nas panes ventrais dos arcos. As cartflagen.r do t~rceiro arco dão origem aos grandes cornos e à pane inferior do corpo do osso hióide. • As cartilagens do q11arto e do uxro arco se fundem, formando as cartilagens larfngeas, exceto a epiglote.

A& caracterúticu principais delta tfndrome &lo poocoço cwtO, Unha de implaniiÇio doe cabeloe baixa e movimentot llmlllldol do pescoço. Na maioria dos CU<IOI, o ntlmero de C<ltPOO venebnis oervicaís 6 menor que o nonnal. &lalJuns casos, há falta da ""lmentaçlo de v6riao elemooloo da lqilo corvical da eol- vonellral. O nllmero de rúza - - c:erricaia pode -IIOUDol, elao llo pequrn•. assim como llo poquiDOI 01 (orarnpns Íllla wenetnis.. Apesar deMU ~... 01 pacieDiet com COla allodrome slo. froqUenleiDCDIC, IIOI'III.'ÚI, mu a aaoc:iaçlo data anomalia cocn OUil'll anomalias conaenJtat nlo 6 incomwn.

VISCEROCRÂNIO MEMBRANOSO

A ossificação intrannembranosa ocorre na saliência maxilar do primeiro arco faringeo (ver Cap. li ) e forma, subseqUentemente, a porção escamosa do temporal. o maxilar e os zigomáúcos. A porção escamosa do temporal toma-se pane do neurocdnio. O mes!nquima na saliência mandibular do primeiro arco se condensa em tomo de sua canilagem (cartilagem de Meckel) e sofre ossificação inu-amembranosa. formando a mandfbula. Alguma ossificação endocondral ocorre no plano mediano do queixo e no côndilo mandibular.

A falta de fuslodoo .-odca do an:o w:rlebnJ resul1a em um pNide defeito- a apinha blllda. A illàdencia cleo1e cleft:i., v..-bnl va· riade(),04 aO,JS'IIo, e<Ja>tTe 111111 rr.q-.unJIIO em.......,.. (S.wult. 1996). A espillba bfllda I'OfU)ta da fálta de fuslo du -odca do an:o venebral. A ......... blftda _ . 6 COIDWIICnteo!Mcrvada em radiopúiasdu rea~C*corvlcal,lombore-. ~. apeou uma vátebra 6 úeu.da. A espinha blfula oculta6 uma ano-

340 • SISTEMA ESOUELI!TICO

malia relativamente pequena e insísnificante da coluna vertebral. que. usualmente, nJo causa sintomas clínicos. Ela pode ser diagnosticada ln uttro pela ula:a-so)U)il"8fia tfiUy. 1991). A espinha bffida oculta da primeira vénebra sacra OC<liTe em cerca do 20'Jf> das colunas vertebrais examina4es radiologicamente (Bohrnwlet ai., 1996). Usualmente. a medula espinhal e os nervos'espinhais .aio normais, e. em geral, bá aus!ncia de sinto~ neurolósJcos. A pele sobre o areo vertebral bflido está intacta, e pode nJo haver evid!ncia externa do defeito vertebral. Às vezes, a anomalia é indicada por uma pequena depresslo, ou por um tufo de pelos. Bm êerca de 3% doe adultos nor· mais, há espinba blflda oculta do atlas. Em ouuos níveis cervicais, esta condiçlo é rara e. quando presente, estA, u vezes, acompanha· da por outras anormalidades da resilo cervical da coluna vertebral. A espinha bfllda c&tlca, um tipo gravo de espinha bffida que envolve a medulaespinbale .as meníngea, é cliscutida no Cap. 19. Sin· tomas neurológicos estio presentes nestes casos.

Artéria e veia subclávias Hemivért&bra

B Terceira coo,i eia bifurcada

• Fig. 16.9 Desenhos de anormalidades das vértebras e da~ cos1elas. A. Costelas cervical c bifurcada. Observe que a costela cervical csquer· da tem uma faixa fibrosa que passa posterionnente aos vasos subclávi-

os e se prende ao esterno. Esta situaç-ão muito provavelmente produziu alterações neurovasculares no membro superior esquerdo. B. Vista ao· terior da coluna vertebral mostrando uma

As costelas acessórias, usualmente ruclimencares, resultam do desen· volvlmento dos processos coslllls das vértebnis cervicais ou lomba· res (Fig. 16.6A). Estes processos f~ as costelas na replo torá· dca. O tipo mais comum de costela acesSória é uma lombar , mas esta usualmente n1o calisa problemas (Moore, 1992). As COIIelu cenlclll ocorrem em O.~ a l'i!> das pessoas (Fig. 16.9A). . Uma cos~la cervical se PI'OIIIIe A~ v4rtebra cervical e pode ser uni·ou bi,JJteral (McNa\ly ~al.,l990). A preaslooxercldaporuma costela cervical sobre. o plexo braquial, ou a artma subcUvia,lreqllentemente produz sintomas (Moore e Ague, 1995).

hemiv~rtebra.

A metade di·

reita da te.rceira vértebra torácica está ausente. Observe a curvatura lateral (escoliose) associada da coluna vertebral.

c_.

r4ficos axiais) que afewn primariamente as estruturas axiais (Fig. i6.10C). Nestas crianças, as pregas neurais deixam de fundir-se, quer devido à induçlo defeituosa pela notocorda subjacente, quer devido à açlo de agentes teratogenicos sobre as células neuroepiteliais das pregas neurais. Os defeitos neurais e vertebrais podem ser extensos ou restritos a uma pequena área.

•

A fuslo das oootmas oonrre ~ao ladodoraal,quandoduas 'oo mais COStelas de uma tlnica ~ As cOSielas fundidas . e$llo. frec!Uentemente, aasociadaa a uma hemivértebra (Fig. 16.98).

surgem

Os corpos vertebrais em desenvolvimento l!m dois centros de forma· çlo de cartilagem. que logo se ~· Uma bemivértebra resulta da falta do aparecimento de um dos centros de formaçlio de cartiJaaem e da subseqUente falta de formaçlo de metade da vértebra (Fig. 16.98). Estas vértebras defeituosas produzem tiiC8IIole (curvatura Jateral) da coluna vertebral (Moore, 1992). lfA oouu -.as de escoli- (p. ex., escoliose miopüica resultante de (raqueza doo mdoculos espinhais). ·

Nesta situaçlo, a calvúia est4 ausente-, e, freqUentemente, estio presentes extensos defeitos da coluna vertebral (Fig. 16.10). A acrania associada Ame~ ou l ~· (ausenciapercialdo cérebro) ocorre cerca de I vez em cada 1.000 nascimentos e 6 incompatível com a vida. A meroanencefalluesulca da falta do fechamento da extremidade cef61lça do tubo neural durante a quarta semana. Esui anomalia causa a falta subseqUente de formaçlo do atnio (Fig. 16.101\ o 8).

Vérias defonnidades docrlnio resultam do fecllamento prematUro das suturas cranianas. O fechamento pr6-natal resulta nas anormalidades

. . O tenno mqulsquis< (coluna vertebral fendida) refere-seu moma· lias vertebrais de um gJ:UpO complexo de anomalias (dútúrf>ún dls·

mais graves. A causada cranioasinostos 6 descoohec:ida, mas fatores genéticos parecem ser importantes. Estas anormalidades sio mais comuns nosexornas.:ulinoque no feminino e estio.~ • saciadas a outras anomali!IS esqueléticas' O tipo de crbio deformado PfOduzldo depende das suturas que sefeàwn prematuramente. Qullldo é a sutura sagital que se fecl)a cedo, o C11nio toma-se longo, estieito e em fo~ de cunba- a eocafocelalül (Fig, 16.1 1). Este tipo de deformidade do crl!tio oonstitui cerca da metade dos casos decranio!-

SISTEMA ESQUELÉTICO •

341

·c • Fig. 16.1 0 Fotografias das "'isms ante.rior (A). lateral (8) e posterior (C) de uma criança rccém·na.~ida com acrania (ausência do crânio). mcroancnccfalia (ausência parcial do encéfalo). raquisquise (fenda extensa do.,~ arcos vertebmis da coluna vertebral) e mielosquise (anomalia grave da medula espinhal), As crianças com es-tas grdvcs anomalias craniovertebrais envolvendo o encéfalo e a medula ç;spinhal usualmente morrem dencro de poucos dias após o nascimento. Para mais informações sobre mcroanenccfaJia e espinha bffida com mielosquise. ver Cap. 19.

sinostose. Outroo 30% dos casos envolvem o fechamento premawro da sutura corotWia, que tesulta em um crAnio alto, em forma de tone -a oxlcetalla ou tw:ricefalia (Fig. 16J2A). Quaodo 6 a sutura coronária ou lambdóide que se fecba prema1Ur1lmente apenas de um lado, o crBnio 6 torcidoeassim6trico- aplllcloc:efalla (Fig. 16.128).

As crianças com esta condiçlo nascem com wna abóbada craniana

nam-se cartilaginosos. formando moldes de canilagem hialina para os ossos (Fig. 16.13A a E). A clavfcula se desenvolve, inicialmente. por ossificação intramembranosa e, mais tarde, forma cartilagens de crescimento em ambas as extremidades. Os moldes da cintura peitoral (cintura escapular) e dos ossos dos membros superiores aparecem ligeiramente antes dos da cintura pélvica e dos membros inferiores; os moldes ósseos aparecem em seqUência próximo-distal. O padrão do desenvolvimento dos membros é regulado por genes contendo bomeobox (HO X). Os mecanismos moleculares destes genes HOX na morfogêne.~ dos membros permanecem duvidosos (Muragaki et ai., 1996).

de ta.manbo normal, ou ligeiramente diminuída. As fontanew se fe-

cham cedo durante o ~ pós·q&lal, e as suturas se fecham du· rante o primeiro ano. Esta anomalia nlo 6 causada pelo fechamento precooe das suturas. A microcefalia 6o resultado dode8envolvimento anormal do sistema nervoso central (SNC) no qual o eno6falo e, COO· seqUentemente, o crtnio deixam de creacer. Oeralmetlle, os mic:rocefa\licos slo sravemente reWdados ~taln:leote. Bsta anomalia do SNC t discutida no Cap. 19.

DESENVOLVIMENTO DO ESQUELETO APENDICULAR O esqueleto apendicular é constitufdo pelas cinturas escapular e pélvica e pelos ossos dos membros. Ossos mesenquimatosos for· mam-se durante a quinta semana. quando condensações do mesênquima aparecem nos brotos dos membros. Durante a sexta semana, os moldes mesenquimatosos dos ossos dos membros tor-

• Fig. 18.11 Fotografias de um menino com um crllnio longo, em fonna de cunha (escafocefalia). resultante de craniossinostose - fechamento prematuro da sutura sagital. (De Laurence KM. Weeks R. Abnormalities ofthc central ncrvous system./n Norman AP [ed]: Ct>ngenital Abnonna/itíes ofltifancy, 2nd ed. Oxford. BlackwcU Scientific Publications, I<n1.)

342 a

SISTEMA ESOUEL~TICO

do corpo. Os t"êmures são os próx.imos ossos a mostrar traços de ossificação. A primeira indicação de ossificação do molde cartilaginoso de um osso longo é visível próximo ao centro do futuro corpo (haste); este é o centro primário de ossificação. Centros primários aparecem em momentos dife.rentes nos diferente~~ ossos: no entanto, a maioria deles aparece entre a sétima e a 12.it sc.mana do desenvolvime.nto. Virtualmente, todos os ccnltOs primários de ossificação estão presentes ao nascimento. A parte de um osso que é ossificada a partir de um centro primário é a diálise.

A • Fig. 16.12 De.~nhos ilustrando anomalia~ do c.rtlnio. A, Oxicefalia (lurriccfalia), mostrando o crânio em forma de torre resultante do fc· chamento prematuro da sutura coronária. B. Plagiocefalia, ilustrando um crânio assi métrico resultante do fechamento prematuro da.~ sutura'i coronária e lambdóide do lado esquerdo.

N05 ossos longos, a ossificação começa durante a oitava semana do desenvolvimento embrionário e ocorre, inicialmente, nas diáfises dos ossos nos centros primários de ossiftcação (Fig. 16.38 e C). Com 12 semanas, centros primários de OS.'>ificaçào já apareceram em quase todos os ossos dos membros (Fig. 16.14). As clavfculas começam a ossificar-se antes de qualquer outro osso

Mesênqulma rrouxo

Os cetttrns secrmdários de ossificação do joelho siio os primeiros a af.>arecer. Os centros 'da extremidade distal do fêrnur c

da extremidade proximal da tfbia usualmente aparecem durante o último mês de vida intra-uterina (34 a 38 semanas após a fertilização). Conseqüentemente. em geral eles estão presemes ao nascime.nto; no entanto, a maioria dos centros secundários de ossificação aparece depois do nascimento. A parte de um osso que é ossificada a partir de um centro secundário é a e pílise. O osso fonnado por um centro primário da diátise só se funde com o fonnado pelos centros secundários das epffises depois de o osso atingir seu tamanho adulto. Este retardo permite que o alongamento do osso persista até que este atinja seu tamanho final. Durante o crescimento do osso, uma placa de cartilagem

Mesênqulma condensado

Cartilagem

Primórdios mesenquimatosos dos

ossos do antebraço

Crista ectodérmica

aplcal

Raios digitais

Rádio

Escáputa

Carpo

Rádio

úmero

Carpo

Metacarpos

Cúbito

• Fig. 16.13 A. Um embrião com cerca de 28 dias mostrando o infcio do aparecimento dos brotos dos membros. 8. Desenho esquemático de um corte longitudinal de um broto do membro superior. A crista ectodérmica apical tem uma influência indutora sobre o mesênquima do broto do membro; ela promove o crescimento do mcsênquima c parct.-e lhe conferir a capacidade de fonnar elementos cartilaginosos específicos. C, Esquema semelhante de um broto do membro superior com cerca de 33 dias, mostrando os primórdios mese.nquimatosos dos ossos do membro. Os raios digitais são condensações mesenquimatosas que formam cartilagem e se ossificam na fonnação dos ossos da mão. D, Membro superior com 6 semanas mostrando os moldes cartilaginosos dos ossos. E, Mais adiante·, duntntc a sexta semana. mostr.:mdo os moldes cartilagino...;os completos dos osso..o; do membro superior.

SISTEMA ESQUELÉTICO • 343

- - - Osso fronlaf Osso occipital

Vértebras - cervicais

ú mero

' - - - - - - Rádio

- -- - - Cúblto '---- --

- Coslelas

torácicas

Metalarsos

- - T ibia

- - Perónio

• Fig. 16.14 Feio bumano de 12 semanas. clarificado e c.orado por alizarina.

Observe o grau de progressão da ossifi cação a partir dos centros primários de os· s ifi caç~o. que é endocondral nas partes apendicular e axial do esqueleto, exceto na maioria dos ossos cranianos ( i . e.• da· quelc:s que: formam a cal vária). Observe que. nes<e estágio. o carpo e o tarso são inteiramente canilaginosos. a(jsim como o são as cpífises de todos os ossos longos. (Corcesia do Dr. Gary Geddes, Lake Oswego, Oregon.)

- o disco cartilaginoso epiriSário - situa-se entre a diáfise e a cpítisc ( Fig. 16.3). O disco epifisário é finalmente substituído por osso que se forma de ambos os lados. diaiõsário c epiiõsário. Quando isto ocorre, cessa o crescimento do osso.

A idade óssea é um bom índice da maiW".IÇâo geral A detcnninação do ndmero, lllr1Ja!lho e fusão dos centros cpil)sál;ioe au:aV\ls de radiografias é um método usado comumcnle. O radiologista dellll'IDina a idade óssea de uma pessoa avaliando os cenlr06 de ossilicaçllo usando dois crltbi06:

A acoodroplaslto é a causa mais comum do nanismo - uma estatura muito baixa (ver Cap. 9). Ela ocorre cerca de 1 vez em cada l S.OOO nascimentos. Os membros são encurvados e curtos por cau· sa do dislúrbio da oS.sifieaçlo endocondral dos discos cartilagino'sos epifisários. particularmente os dos ossos Longos, durante a vida fetal. O tronco 6 usualmente curto, e a cabeça é grande, com uma testa proem_inente e uoariz escavado'• (osso nasal achatado). A acondroplasia é um distúrbio autoss6mico domifUlltte, e cerca de 80% dos casos swgem de novas mutações; a freqUência aumenta com a idade paterna (Beltrman et ai., 1996; Thompson et ai., 1991).

• O aparecjn)ento de material calcificado na diálise e/ou na epl· fise é especifico para cada diáfuc e epífue e para cada osso e em cada sexo. • O desaparecirqento da linha escura que rep,_nta o disco cartilagin06o epifisário indica quea epffisese fundiu oom a diáfise. A fusão dos centro.s epillsários, que ocorre em momenros especlficos para c.ada eptfise. aconrece l a 2 anos ante$ no sexo feminino que no masculino. A ultra-sonografia cm lcmpO real 6 agora cada vet. mais utilizada para a avaUnção e a mensuração dos ossos fetais, assim como para a delérrninação da idade da gé8taÇllo (Filly, 1991).

· O hiperpiruilali.smo infantil congênito, que faz com que uma criança cresça a uma velocidade-anonnalmc:nte.rtpída, é raro. Ele~ levar ao 81pntlsmo (estalllnl e proporçOescorp<>rais excessivas), ou à ac,.,.

344 • SISTEMA ESOUELÊTICO

mt,.UU (IUDiellll>doe tecidos moles. dai Ó!Jios vilceraisodoe 001001 ela face,llllol e J*). NaiiCI'Omegalia, os ceniiOe eplfiúrios o diafi"'· rios doe oaoslonp ..,fuo<lem. dellemodoiq)edilldoo a1onpmento de- !li""· Tonto o llilllllimo qWIIIIO a acromeplia (eSIIItlm do exce1110 de aeaeçlo do borm&io do cresc:imeafo.

Uma delicíencia pvo ela produçlo de borm&io tíreoidiano felal resulta em cretiniamo, uma condiçlo caractcrizacla por rellnlo do cmcimeiiiO, deficieocia mental, anomtalicladea eaquel~cu c disl1lrbioa auditivos e neurolócicos. A idade óaaea parece meOOJ- que a idade cronolóJK:a porque o de!IOftvolvimeiiiO epifiWio 6 rewdado. O c:re!ÍIIÍSDI06 muíro raro, excero nas n.. em que r.Jta iodo no aolo e na taua. A aaenesia ela tireóide tamb6m leva ao cnotínismo.

RESUMO DO SISTEMA ESQUELÉTICO

I. Qual t a anomalia ~ta mais comum ela coluna vertebral? Onde fica .....umen~e situado o defeito! Esta anomalia co~ni ta usualmente causa ointomU (p. ex., dor oas costas)? 2. O<:asiooalmeote. costelas rudimenwes estio associadas à stti· ma v6rtebn cervical e à primeira vtnebra lombar. Esw coatew acenórias 1&11 irnponlncia clfnica? Qual ' a base embriológica elas COIIelas aceuóriu? 3. Qual odefelro vertebral quepbde procluzirescoli-? Def11111e81a sihlaçlo. Qual' a bue embriológica deate defeiro vertebral? 4. O que li8nifica o termo crtllliouillo14>u1 Qual o telllltadO desta anonnallclade do desellvolvimeoto? De um exemplo comum e odeacnovL S. Uma criança apresentou as caractedJtícu ela síndrome de Klippel· Fell. Quais slo as principais C8I'IICiedltícu desca condiçio? Quais slo as aDOmaliu ..-bralo uaual""""" presentes? As rt!spolltiU tltlttu qw116t1""' tlprt!U.Uàd4s nofinal do livro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Bannister LH. Beny MM. Collins P, ct ai: Gray'1 Anatomy, 38tb ed. New Yort.

O sistema esquelético origina-se do mesênquima. derivado do mesoderma e da crista neural. Na maioria dos ossos. tais como os ossos longos dos membros, o mesênquima condensado trans· forma-se em canilagem, formando moldes cartilaginosos dos ossos. Centros de ossificação aparecem nestes moldes ao final do perfodo embrionário. e os ossos apresentam mais tarde ossí· ficação endocondral. Alguns ossos, como, por exemplo, os ossos chatos do crânio, se desenvolvem por ossificação íntramem· brwwsa. A coluna vertebral e as costelas se formam de células mesenquimatosas dos escletótomos dos somitos. Cada vénebra é formada pela fusão de uma condensação da metade caudal de um par de esclerótomos com a metade cefálica do par de escle· rótomos subjacente. O crânio em desenvolvimento é constilllfdo por um neurocrâ· nio e um viscerocrânio, cada um dos quais tem componentes membranosos e canilaginosos. O neurocrânio forma a calváría, a caixa protetora do encéfalo. O viscerocrlinio forma o esquele· to da face. O esqueleto apendlcu/ar se desenvolve por ossifica· çi!o endocondral nos moldes canilaginosos dos ossos, que se originam do mesênquima nos membros em desenvolvimento. As aniculações são classificadas em: • Aniculações fibrosas • Aniculações canilaginosas • Aniculações sinoviais As aniculações originam-se do mesênquima interzonal entre os primórdios dos ossos. Em uma aniculação fibrosa, o mesên· quima interposto diferencia-se em tecido conj untivo fibroso denso. Em uma articulação canilaginosa, o mesênquima entre os ossos diferencia-se em canilagem. Em uma aniculação sinovi· ai, dentro do mes~nquima interposto forma-se uma cavidade sí· novíal por degeneração das células. O mesênquima também dá origem à membrana sinovial e ao ligamento capsular e a outros ligamentos da aniculação. Apesar de existirem numerosos tipos de anomalias esquelé· ticas, a maioria destas é incomum, exceto a espinha blfida ocul· ta e as costelas acessórias.

Cburchill Livings.tooe. 1995.

Bebnnan RE. Kliegman RM. Arvin AM (ods): Nt!lson TeXJbooJ: of Pedialfics., ISih ed. Pbiladelphia. WB Saunden. 1996. Centtella M, Horowitz MC, Wozney JM, McCanhy TL: Traosfonning growdl factor-beta gene family members and bone. End()C,. Re'<~ 15:27. 1994.

Cohen MM Jr: Syndrome dclíneationand its implications for lhe study ofpatbogeoetic mccban.isms. ln Persaud TVN (ed): Adwmces in tht Study of Birrh Dtf«ts. Vo/5, Gtnetic Di.sorder:r. New Yott, Alan R. L.iss. 1982. Ohem A. Ooret-Nicaise M, Dambrain R, ct al: Skeletal growth a.nd cbondtold tissue. Ard /tal Anat Embriol94:231. 1989. DunJop l_...LT, HaJI BK: Relationsbips between cellular coodensation. prco:>.leObl.ast fonnation aod epithelial·meseocbymal interàetions in initiation of os-teogenesis. /m J Dev Blo/39:351. 1995. Dziedzic· Ooclawska A. Emerich J. Grzeslk W, ct al: Diffcrences in cbe kinet~s of lhe mineralit.ation proces.!> in cndocbondral and intramembraoous osteogenesis in buman fetal dc:velopment: J Bone Miner Res 3:533. 1988. Filly RA: Sonographic anatomy of lhe nonnal fetus. ln H.anison MR. Colbus MS. Filly RA (eds): The Unbom Poti~nt: Prt-natal Viagnc.tis and Trtalmeltl, 2.nd ed. Pbiladelpbla. WB Saunders, 1991. Gartner LP. Hiatt JL: ColorTex.tOOok ofHistology. Philadelpbia, WB Sauoders.. 1997. HaiiBK. Miyake T: Divide. accumulate. differtntiute: ccll condensation in steletal de\•elopment revisited. lnt J Dev Bio139:881. 1995. Mahony BS: UltraSOOnd evaluation ofthe fetal mu.'liCUioskeletal system.ln CaUen PW (ed): Ultrason<lgraphy in Ob.netrics and G)'necology, 3rd ed. PhiladeJ· phia. WB Saundcn. 1994. Marin-Padilla M: Cephaltc axial slc.eleta.l· neural dysrapbic disorders: embryology and polholoBY. Can J N<urol Sc/18: 153.1991. Marks Jr, SC. Popoff SN: Dono oell blology: The rcsulation of developmecu. structure. and funct.lon ia lhe !lkcleton. Am J Anat 183: I, 1988. McNally E. Sandin 8 , Wilkins RA: The o5.sification of the costal element of me seventh oervicaJ vertebra with particular reference to c-ervical ribs, J AMI 170:12$, 1990. Moore KL: CUnicalJ)' Orlenud At101orny, 3rd od. B.altimorc, Williams &WiltiN,

1m.

Moore KL, Agur AMR: E.u entiat Clinical Anatomy. Baltimore. Williams & Wilkim, 199S.

MIJI1iillki Y, MundlosS. UptonJ. Olsen BR: Allt<ed g,ow1handbnnclúngpollem5 in synpolydactyly caused by muwioos in HOXD 13. Science 272:$48. 1996. O' RJihilly R. MUller F, Meyer DB: The human veneb<al column a1 dle end oflhe embty<>níc period propcr. 3. The lhoraoolumbarregioo. J AMI 168:81. 1990a. O'R>hilly R, Mllllcrf, MeycrDB: Thehuman veneb<alcolwnn a1 dleendoflhe cmbly<>nieperiodproper. 4. Thesacrococcygealre,;on.JAnat 168:%, 1990b. Rubin E. FarberJL(eds): Pothowgy. PbUadelphia. JB Lippinco«, 1988. S&warl< IF: Spinll billda. Pediotr Clin Nonh Am 43:1151, 1996. Thompson MW. Mclnne< RR, Willanl HF: Tlwmpsc• <W1 Tlwmpso• Ge""tia ln Medicine. 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991 .

Sistema Muscular

17 Desenvolvimento do Músculo Esquelético Desenvolvimento do Músculo Li so Desenvolvimento do Músculo Cardíaco Resumo do Sistema Muscular Questões de Orientação Clínica

345

346 8 SISTEMA MUSCULAR

• O sistema muscular origina-se do mesoderma, exceto os

Miótomos

músculos da íris, que se originam do neuroectoderma (Uusita·

lo e Kivela, 1995). O tecido muscular forma mioblastos. células musculares embrionárias derivadas do mesênquima (tecido conjuntivo embrionário). O MioD. um membro da famllia dos f:nores reguladores miogênicos. ativa a transcrição de genes

Cada pane correspondente ao miótomo de um somito dá origem a uma divisiio epictxial, dorsal, e a uma clivisc1tJ hipoaxiat, ven· trai (Fig. 17 .I 8). Cada nervo espinhal em desenvolvimento tamDém se di vide c manda um ramo para cada di visão. com o ramo

museu lo-específico~ e é. considerado como sendo um gene rcgu·

lador imponante da indução da diferenciação miogênica (Pin et ai., 1997). A indução da miogênese nas células mesenquimatosas pelo MioD depende do seu grau de diferenciação (Filvaroff e Derynck, 1996). Grande pane do mesênquima da cabeça deriva da cri~'lll neural (ver Caps. 5 e 6). panicularmente os tecidos originários dos arcos far(ngeos (ver Cap. II); no entanto. o mesênquima original dos arcos dá origem aos músculos da face e do pescoçQ (ver Quadro 11.1 ).

Musculatura dos arcos faringeos

Antigo sfllo dos m;otomos occipitais

Nfvel do

corte B

DESENVOLVIMENTO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO

Musculatura do membro supetlor

Os mioblastos que formam os músculos esqueléticos do tronco derivam do mesoderrna das regiões dos mi<..ltomos dos somitos (Fig. J7.1A). Os múscu los dos membros originam-se de pelo

menos duas populaçôes distintas de células miogênicas precu.r·

Somitos caudais

socas dos brotos dos membros. Estudos experimentais recentes mostraram que esta.~ célu la.~ originam-se dos somilos em resposta a estímulos provenientes dos tecidos vizinhos (Brand-Saberi et ai .. 1996). A primeira indicação de miogênese (formação de músculo) é o alongamcntQ dos núcle<:>s c dos corpos cclularc.~ das células mesenquimat<>sas quando estas se diferenciam em mioblastos. Logo estas célula.~ musculares primordiais se fundem, fonnando estrutura.s ciHndricaJS. multinucleadas, alongadas - os

miotubos. A n(vel molecular. estes eventos são precedidos pela ali vação de genes e pela expressão dos fatores de transcrição hélice-alça-hélice básicos, musculoespecíticos. da família do MioD, nas células miogênicas precursoras. Para uma revisão dos

Musculatura da parede do corpo Miótomos lombares

Musculatura do membro in ferior MUsculos epiaxlals do tronco Ramos primários dorsal e -~...<.

Músculos extensores do membro superior

ventral

11-- - MUseu los hipoaxiais do tronco Músculos flexores do membro superior

trabalhos recentes sobre o controle genético c da regulação da

diferenciação muscular. ver Buonaooo e R<>senthal ( 1996) e Pin Ct aJ. ( 1997). O c.rescimento muscular durante o desenvolvimento resulta da c<>ntínua fusão dos mioblasiQs e miotubos. Os miortlameotos desenvolvem-se no citoplasma dos miotubos durante ou após a fusão dos mioblastos. Logo se desenvolvem miofibrilas e ou tras organelas caracteristicas das células musculares estriadas. Pelo fato de a.~ células musculares serem longas e estreita.<, elas são. usualmente. chamadas de fibras musculares. Durante sua diferenciação. os miotubos são envolvidos por lâminas ex temas. que os segregam do tecido conjuntivo circundante. Os Jibrobla.~ tos produzem as camadas do perinúsio e do epimísio da bainha llbrosa; o endomísio é formado pela lâmina extema, que deriva

B Músculos Intercostais

MUsculo curto dorsal

Musculo longo dorsal

da tibra muscular e de fibras reticulares. A maior parte dos mús-

culos esquelétic<>s desenvolve-se antes do nascimento. e quase todos os músculos remanescentes estão formados ao final do ptimeiro ano. O aumento do tamanho de um músculo, após o primeiro ano, resulta do aumento do diâmetro das fibras por causa da formação de mais miolllamcntos. Os músculos aumentam em comprimento e largura para poderem crescer com o esqueleto. Seu tamanho llnal depende da quantidade de exerc(cio realizado. Nem todas as fibras musculares embrionárias persistem;

muitas delas deixam de se estabelecer como unidades necessári· as do músculo e logo degeneram.

Eslómago

Camadas de mUsculos do abdome

Flgado

'MuS<:ulo relo abdominal

• Fig. 17.1 A. Esquema de um embrião (cerca de 41 dias) mostrando os miótomos e o sislema muscular em desenvolvirnento. 8 , Corte transversal do embrião ilustrando os derivados epiaxial e hipoaxiaJ de um miólomo. C. Corte semclhanle de um embrião de 7 semanas mostrandf' as camadas musculares que se fonnam dos miótomos.

SISTEMA MUSCULAA • 347

Miótomos pr&-óticos

Músculos do olho

Miótomos occipitais

Músculos faciais

Miótomos cervicais

Miótomos torácicos

A Miótomos caudais em regressão

'- 11.1ú,;cutlo reto abdominal

Mlótomos lombares

• Fig. 17.2 Desenhos ilustrando o sistema musculaf en1 desenvolvimento. A. Embrião de seis semanas mostrando as regiões dos miótomos dos somitos que dão origem à maioria dos mtísculos esqueléticos. 8 , Embrião de oito semanas mostrando a musculatura do tronc.."' c dos membros em desenvolvimento.

primário dmsal suprindo a divisão epial<ial c o ramo primário ventral a divisão hipoa><ial. Alguns músculos, os músculos in·

Músculos Oculares

tercostais, por exemplo, permanecem dispostos de modo segmen· tar, como os somitos. mas a maioria dos mioblastos migra para longe do miótomo e forma músculos não segmentares.

A origem dos músculos oculares extrínsecos não está esclarecida, mas acredita-se que possam ser derivados das células mesenquimatosas próximas à placa pré-corda! (Figs. I 7. I e 17.2). Acredita-se que o mesoderma desta área dê origem a três miótomos pré-óti<·os. Mioblastos diferenciam-se de células mesenquimatosas derivadas destes rniótomos. Grupos de mioblastos, cada qual suprido por seu próprio nervo craniano (NC III, NC IV ou NC VI), formam os músculos extrínsecos do olho.

DERIVADOS DAS DIVISÕES EPIAXIAIS DOS MIÓTOMOS

Os mioblastos destas divisões dos miótomos formam os múscu· los extensores do pescoço e da coluna vertebral (Fig. ·17.2). Os músculos el<tensores embrionários derivados dos miótomos sacros e coccígeos degeneram; seus derivados adultos sllo os ligamentos sacrococcfgeos dorsais (Moore, I992). DERIVADOS DAS DIVISÕES HIPOAXIAIS DOS MIÓTOMOS

Os mioblastos desws divisões dos miótomos cervicais formam os músculos escaleno, pré-vertebral, gênio-hióideo e infra-hióideo (Fig. I7.2). Os miótomos torácicos formam os músculos flexores later.lis e ventrais da coluna vertebral, e os miótomos lombares formam o músculo quadrado lombar. Os miótomos sacrococcfgeos formam os músculos do diafmgma pélvico (Moore e Agur, 1995) e, provavelmente, os músculos estriados do ânus e dos órgãos sexuais. Músculos dos Arcos Faríngeos

A migração dos mioblastos dos arcos faríngeos para formar os músculos da mastigação, da expressão facial, da faringe e da laringe está descrita no Cap. I I. Estes músculos são inervados pelos nervos dos arcos faríngeos.

.. Músculos da Língua

Inicialmente, há quatro miótomos occipitais (pós-óticos); o pri· meiro par desaparece. Os mioblastos dos miótomos remanescentes formam os músculos da língua, que são inervados pelo nervo hipoglosso (NC Xll). Músculos dos Membros

A musculatura dos membros origina-se das células miogênicas (mloblastos) que circundam os ossos em desenvolvimento (Fig. 17.1). Estudos de enxertos e de alvos genéticos em aves e mamíferos demonstr.~ram que pelo menos algumas das células rniogênicas precursoras dos brotos dos membros originam-se dos somitos. Estas são células localizadas primeiro na pane ventral do dermomiótomo, sendo de natureza epitelial (ver Fig. J6.1D). Após a transformação mesenquimatoepitelial, as células migram para o primórdio do membro.

348 • SISTEMA MUSCULAR

DESENVOLVIMENTO DO MÚSCULO LISO As fibras musculares lisas diferenciam-se do mesênquima esplâncnico, que circunda o endoderma do inlcslino primitivo e seus derivados (ver Fig. 16.1). O músculo liso das paredes de muitos ''asos sanguíneos e linfáticos origina-se do mesoderma

somálico. Acredita-se que os músculos da fris (o esffnc1er e o dilatador das pupilas) e as células mioepileliais da~ glândulas mamárias e sudorfpara' sejam derivados de células mesenquimatosas originárias do ectoderma. O primeiro sinal da diferenciação do músculo liso é o desenvolvimento de núcleos alongados em mioblastos fusiformes. Durante o desenvolvimenlo inicial, novos mioblaslos co1inuam a se diferenciar de células mesenquimatosas, ma.~ e..~tes não se fundem; permanecem mononucleados. Duranle o desenvoh·imenlo subseqüenle, a divisão dos mioblaslos ex.islentes é substitufda, gradalivamenle, pela diferenciação de novos mioblaslos na produção de novo lecido muscular liso. Duran1e a diferenciação das células musculares lisas, elementos contráteis filamentosos. mas não sarcoméricos. for-

mam-se no seu citoplasma. e a superffcie ex lema de cada célula adquire unia lâmina externa circundante. Com seu desenvolvimenlo em lâminas ou feixes, as fibras musculares lisas recebem inenação autônoma~ fibroblastos e as células musculares sinte-

lizarn e deposilam tibms colágenas, elásticas e reliculares.

DESENVOLVIMENTO DO MÚSCULO CARDÍACO O músculo cardíaco origina-se do mesênquima esplâncnico que

circunda o lubo cardíaco em desenvolvimento (ver Cap. 15). Os mioblastos cardíacos diferenciam-se do miocárdio primitivo. O músculo cardlaco é reconhecível na quar1a semana c, provavel · menre, desenvolve-se pela expressão de genes cardíacos especí· ficos. Esludos imuno-histoquímicos revelaram uma dislribuição espacial de antfgenos "tecido-especfficos" (isoformas da cadeia pesada da miosina) no coração embrionário, emre a quarta e a oitava semanas do dcsenvolvimenlo (Wessels el ai., 1991). As Obras musculares card(acas surgem pela diferenciação e crescimenlo de células isoladas. diferememenle das fibras musculares estriadas esquelélicas. que se desenvolvem pela fusão de células. O crescimenlo da~ fibras musculares cardíacas resulla da formação de novos miofilarnentos. Os mioblastos aderem uns aos outros, la I como acontece no músculo esquelético em desenvolvimento. mas as membranas celulares inlervenientes não se desinlegram; es1as áreas de aderência dão origem aos discos intercalares (Cormack, 1993). Ao final do período embrioná-

• Fig . 17.3 Fotografia do tórax de um recém-nascido com ausência congênita do mt'i.~ulo grande peitoral esquerdo. Observe a ausência da prega axilar anterior à esquerda e a localização baixa do mamilo esquerdo. (De Behrman RE. Klicgman RM, Arvin AM (eds): Nel.ton Te.<lb<HJk of Pediatrit:s. 15th ed. Philadelphia, WB Saundcr>. 1996.)

culos. pode estar ausente de ambos os lados do corpo. Ocasionalmenle, qualquer mols<:ulo do corpo pode estar ausenle; exemplos comuns sJo a cabeça eslemooostal do l)lú&eulo grande ~iloral (Fig. 17.3), o palmar longo, o trapézio, o denleado anleriot e o ijua<hdo• crural (Moore, 1992). A ~ncia do grande peitoral, freqüen1emen1e sua porção eslernal, costuma eatar associada à sindactilia (fusão dos dedos). Estas anomalias sJo parle da sfm/T(Nne po/QMsa. A aus!ncía do grande peitoral eslá, ocasionalmenle, associada à ~ncia da giAndula manWia e/ou à hipoplasia do mamilo (Fig. 17.3). Algumas anomalias musculares slo de natureza mais vital, como a alllhda ...,.eaJta do dlafn]pllll. que, usualmente, eslá associada l are/ect<uia pulntOMr grave (expansio incotW>Iela dos pulroOes ou de pat1e de um polmlo) e à pMumonit• (pneumonia). A ausencia de músculos da parede abdominal anterior pode estar associada a graves anomalias gastrintestinais e genitourinárias, como a exuofia da bexiga, por exemplo (ver Cap. 14). Ocasionalmente, pessoas com ~ncia conganilade um mllsculo desenvolvem cular mais tarde na vida. A associaçlo mais comum é enue a 1111seocia oongeruta do Ollls<:lllo grande peilorale a forma facioescapuloume~:al de Landouzy-J;lcjerine de d\slrOfia musc:úlar (Mas~aalia, 1974). TaniO o desenvQlvil'II'!IIO qWUIIO o reparo mus.:ular ~de pen~ncias distinw da expre!ISio de senes re~ IJIU8ÇIIlates (Megeney el ai., 1996; Andersonel ai .. .1996).

dlllnlla.,_

rio, feixes especiais de células musculares desenvolvem-se com relativamente poucas miofibrilas e diâmetros relativamente mai-

ores que os das fibras musculares cardíacas lípicas. Es1as células musculares cardfacas allpicas - as fibras de PurklnJe formam o sislcma de condução do corJção (ver Cap. 15).

A ause"''ia de. um ou l)lllis molaclllos eaquel61icos 6 mais cOIIIUJ!l d9 • .que ge~~ oe rcç~çe. El'l\ gera.l. aeeoas um llnico mlls, ~ulo talá ausenle de um lado.dó CQ1110, ou ~!'~'nas parle do Ollls<:lllo · deixa de se de.envolver. Ocási011álmente, o mesmollllls<:ulo1 ou mlls-

•

Todos os mOsculoa esllo oujcitoa a uma cena quantidade de variações, mas alguns siQ afetadol mais freqllenlemente que outroo. Alguns músculos sio fuocionalmeale veatigiais, COIII\) os do ouvido externo e do couro cabeludo. Alguns m4sc:ulos presen~ em ouIrO$ primatas aperecem "PP'OAS em a'-uhs seres humanos (p. ex., o mósculo eslemal). As variaç!les de forma. posiçlo e da inserçlo de mols<:lllos slo comuns e, em geral, funcional!llCIIIe insigniGcanles. O m~sculo esternocleiclomMióideo •• vezes ~ IO@ildo duran!e o parto, resuhando no torcicolo conaklto (Moore, 1992). lU rolaçlil fixa e incliu.çlo da cabeça por CIWM da fibrose e do eacun. mento,dl> m4swlo eslernoeleidomaslóideo de um lado (Fig. 17 .4~ ·Alguns casos de IOrCicolo resultam da l~CerSÇllo de fibras do mú.. clllo eslemocleido!IWltóideo durante o pano M~ e Pcrsaud,

SISTEM... MUSCUlAA •

3-41

I. Uma crilalça rwceu com a síndrome da IIMíp oberla, c:oo•oda pela falta do desenvolvimento normal da -.1llun lbdomi· IIli. O que poderia causar esta anomalia CQD&taita? Que outra anomalia uritWia arsve resulta do detenvolvlmeniO anormal da parede lbdomlnal anterior? 2. Um _ ..... ~ l miF porque umdoa-nwnj!olcaiDiia boliJ<oqueo- Ela n1o IOUbe eopticora =.,filio. Como leria poufwl upticar esta posi.;lo boolxa do .....;lo1

•r

3. Uma menina de 8100S de idade perauniOU m6lloo por que o IIIIIJculo de·um lado do seu pescoço era tio salieole. O que po· deria wdito a eoaa menina? O que poderia ICOIIIeCer oe ea1e moltculo n1o f001e u.tado? 4. Ap6e exen:fcio ;.ento, um jovem adeta queixou-te de dor oo upecso póllero-medlal do IOIDOl.Cio. Fol·lbe dilo que elelinba um mo!sado aeesttlrio na paDI\Ill'ilha. bto~ poufwl? Se for,qual ~ a base embriolóaiea desta onomalia? AI nsprutas a esros questiJes siJo apnstntadtu 110 findl do livro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS • Fig. 17.4 Fotografia da cabeça o do pe•coço de um menino de 12 anos de idade com torcicolo congtnito. O encunamento do músculo estemocleido~nastóideo direito cauHou a inclinação da cabeça para a direita e a rotaçfto do queixo para u esquerda. Há també m o desenvol·

vimenro as8imétrico da face e do crO..nlo. ( De Behrmun RE. Vaughan VC III: Nelso11 Te~tbook of PediatricJ. 13th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1987.)

199$). Apesar de o traumatismo do perto ser comumente conalden· do a <IUH do t«doolo conlfnlto, o fato de esta ooodlçlo ter lido observada em eriiDçu que nqoeram de ..,to c:ea'no...,.... .,._ ~•••w em......,. doa'*"' (DeWis et ai.. 1993; . . . _ et ai., 1996).

Ocuionolmente se formam mG"'IIlOS aceuórioo, oelldo olauns clinicamente slanltieativos. Por exemplo, um miúculo IOWU4 aces· Jdrlo est4 presente em cerca de 6'11> da populaçlo (Aaur, 1998). Su· aeriu-se que o prim6rclio do mGteulo aoleus sofra uma bllllrcaçlo precoce, formando um soleus -...ório (ROOWlus 01 ai., 1916).

RESUMO DO SISTEMA MUSCULAR A maior parte dos mósculos esqueléticos deriva das regiões dos miótomos dos somi tos. Alguns másculos da cabeça e do pescoço derivam do mesoderma dos arcos farlngeos. Os mósculos dos membrm originam-se de células precursoras miog!nicas, deri· vadas dos somitos. O m6sculo cardlaco e a riiaior pane do mós· culo liso derivam do mesoderma esplâncoico. A aus!ncia ou a variação de alguns músculos são ocorrências comuns, usualmente com poucas conseqUências.

Aaur AMR: Personal communiea.Lion. 1993. Andeuon JE, Mel ntosb L. Oarreu K, et ai: Tbe ab!ic:nce of MyoD increalies MOX mouse dy!lcrophy ond roducc~ muscle repalr. MtJitc Blol c~u Supp 7:46Stt, 1996. Sehrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (od.\): Ntl:ton Tutboot o{ Ptdl.otrl~R. I !5th e<!. Philadc:lph.ia, WB Saunders. 1996. Btlllld·Sobcri 8 , MDII<r TS. W•ltinJ J, et 11: S<alk:r factoril>epalocylc.,..,..,.., fector (SFIHGF) induc:u cmipaóon of myoecnk cellsu in~imb k'-"t'l in vivo, Dev Bl<>/t79:)0), 1996. Buon.a.nno A. Roscnthal N: MolecuJar oontml o( mu~le dj\·enity and planlcity. Dev Gentt l9:9S, 1996. Cormuck OH: Euemial HistuiiiKY· Philadclphia.. JB Lippinc(ltt, 1993. Con.genit~J mullcular tonicollis: Sequela of intrauterine or perinauJ compatUnent 'yndrome. J Pt'diatr Orthop 13: 141,

Davids JR, Wcnger DR. Mubarult SJ: 199). ~IZ

V: MUJ<Ie Disordm in Cllildhoc>d. 2Dd t<l. l'!Uiadelphia. W8 S.W.· dm. t995. Filv110ff EH, Derync:k R: lnduc1ion of myogcnc:tti• in mesenehymaJ cclls by MyoO depends on their dcgree of different-ialion. Dtv 8io1118:4S9. 1996. M~thony BS: Ulttasound evuJuatlonoflhe fetal mul!culoskeletal ")'!item. ln Callen PW (ed): Ullrwonogm/HIY ln Obstdrics (llld G)'l l'rnlogy, 2nd ed. Phii!Kkl· pl>io, W8 Saund<r>, 1994. M~caalia FL:: Tbe growth a.nd dcvclopment of d.clecal musc:Lcs. ln Da"·i~ JA. ~.. J (eds): SciMr/fl< FDNNlorioN of Po#kltrla. Pbíladclpl>ia. W8 Sout>ders. t974. Mc&ency A. K.ablar B. Oa~Ten K, et ai: ~yoD i5 required for myogenic stem cell functi&n in adult d:.elecal muscle. Genul>frv 10:1 173, 1996.

Moore KL: C/inico/Jy OrltmtM A.natomy. 3rd ed. Oaltirnore, WilHams &. Wllkin~. 1992. Moore KL. Agur AMR: Eo~~11n tiot CUnicolltnou~my. Balümore. W111i11ms & Wllkins, 1995. MOOfe KL. Persaud. TVtrl: Th.- D,.,,/oping Humon: Clinically Oritnt.-d Elftbryoo/otrJ. ll<h ed. Philldc:lpl>io. WB Saunclen. t998. Pin CL. Ludolph DC. Coopcr ST, d ai: Di<tal reguloiOI)' clements coolrol MRF4 a,cnc c:t~:pression in carly and laae myojenie ccll populations. De v Dyn 208:2!19. 1997. Rom1mull 8, Lindahl S, Stener 8: Acce!lliory sole u ~t mu5elc.. A clinicaltand r~adiogmphic prescnuulon o f ele\'en cases. J Bonl! Joim S&~rg 68A:731. 1986. Uu.llalo)..t, Kivela T: Dev.:l<>pmentof cytOSlteldon in neuroe<tOdcrmlllydcrived cpilhelill &lld mu>cle«ll•ofhumaneye. htvat Op/ltltalmol Vis $d 36:2534, 1995. Wet5els A, Vermc:ulen JL.., Vintgb S. et ai: Spalial disuibution of''tissue· sp«:ific'' anligcns in thc dcvelopin& heart and skeletol mu.<4clc. 11. An immunohisto· c~micad analysis of lll)'O!Iin hcavy chain isoform eKpression paUem11in lhe cmbryonic heart. Anar Hf!C 229:355. l991 .

Os Membros

18 o

Estágios Iniciais do Desenvolvimento dos Membros

Estágios Finais do Desenvolvimento dos Membros

.~ •

Dermátomos e Inervação Cutânea dos Membros Irrigação Sangüínea dos Membros Anomalias dos Membros

•

)l o o

• o

Resumo do Desenvolvimento dos Membros Questões de Orientação Clínica

350

OS MEMBROS

351

I"' . 2..:-. 3 ~ e 4..: arcos faringeos (bmnquiais)

Local do mesencéfalo

LoCíll do placódio do cristalino

Saliência atriaJ esquerda do comção

BrOIO dO membro superior

Cordão umbilical

Somitos Cauda Saliência mesonétrica

Broto do membro inferior

i} Tamanho real 4.5 mm 1"' sulco taringeo (fenda}

Quarto ventriculo do encéfalo

1° . 2~ e 3° arcos faringeos (branquiais}

Mesencófalo

Fosse la do cnshtlino Saliêll Cta cardíaca

Cordão umbilical Btolo do membro superior

Cnsta mesoné1rica Broto do membro inferior

Somilos

Tamanho real4,0 mm

• Fig. 18.1 A. Vi:'>ta l;.ueml de um emhl'i:'io hulllallo no cst:~gio C arnegie I :1. çcn.:;~ de 28 dia:-\, Os brolOs do mcmbm supcnor <liMre.('etn ..:Ollh"'~ i nlum.;.•o;çênçia~ na parede ('orpoml \'Cntmhueral. Os membros inferiores nolo e:>.tolo t:lo henl dc!'cnvlJIVilkt.s. Vist:~ lateral (k um embrião no és(;Ígiu Carnt;gic 14, ..;cn.:a de J2 d ias. o~ brotos dos lllCmbros superiores têm a forma de. remo. e os brotos düS Jllelllhrus i nfcri llt~:-.. it forma de IWdadeims. I Modificado de NishinUJra 11, SCIHh.- R, T::Uiilllllra T. Tanaka 0: Pn:>rwral Dcvelopnwrll (~{ tltt• Humcw ll'itlt s,u:âall(c;/(.'r('t(t'(' 10 C'mIIU~j(lâal Su•u' llll'<'.\': t\n Atia.\'. W a:'>h i ngton. J)C. Nntional Jnstitute of I Je~•lth, 1977 .)

352 • OS MEMBROS

• As características gerais do desenvolvimento dos membros estão descritas e ilustradas no Cap. 6. O desenvolvimento dos ossos dos membros está descrito no Cap. 16, e a formação dos mllsculos dos membros está delineada no Cap. 17. O objetivo deste capítulo é consolidar este material e fornecer mais informações acerca do desenvolvimento dos membros.

ESTÁGIOS INICIAIS DO DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS Os brotos dos membros aparecem primeiro como pequenas elevações da parede ventrolateral do corpo dumnte a quarta semana (Fig. IS. IA). O desenvolvimento dos membros começa com a ativação de um grupo de células mesenquimatosas do mesoderrna lateral (Carlson, 1994). Genes contendo a seqüêocia bomeo (HOX) regulam o estabelecimento do padrão do desenvolvimento dos membros nos venebrados (Muragaki et ai., 1996; Cobn et ai., 1997). Os brotos dos membros se formam sob uma espessa faixa de ectoderrna. Os brotos dos membros superiores são visíveis no dia 26 ou 27, e os brotos dos membros inferiores aparecem um dia ou dois mais tarde. Cada broto de um membro é constituído por uma massa de mesênquima coberta por ectoderrna. O me.~!n quima deriva da camada somática do mesoderrna lateral. Os brotos dos membros alongam-se pela proliferação do mesênquima no seu interior. Os membros superiores aparecem em posição desproporcionalmente baixa sobre o tronco do embrião por causa do desenvolvimento precoce da metade cefálica do embrião. Os estágios iniciais do desenvolvimento dos membros são iguais para os membros superiores e os inferiores~ no entanto, o

desenvolvimento dos brotos dos membros superiores precede o dos brotos dos membros inferiores em cerca de 2 dias (Fig. 18.1A e 8). Além disso, há diferenças clara.~ entre o desenvolvimento da mão e do pé pela forma e função. Os brotos dos membros superiores desenvolvem-se ao nível dos segmentos cervicais caudais. e os brotos dos membros inferiores formam-se ao nível dos segmentos lombares e sacros superiores. No ápice de cada broto dos membros, o ectoderma se espessa. formando uma crista ectodénnlca aplcal (CEA). A interação entre a CEA e as células mesenquimatosas é essencial para o desenvolvimento do membro (Hinricbsen el ai .. 1994). A CEA. uma estrutura epitelial de múltiplas camadas (Fig. 18.2). interage com o mesênquima do broto do membro. promovendo o crescimento do broto para fora (Carlson. 1994). A CEA exerce um<J influlncia indutora sobre o mest nquim<J do membro, que dá in(ci.o ao crescimento e !lesenvolvimetllo tios membrOl'. O mesênquima adjacente à CEA é constituído por células indiferenciadas, que proliferam rapidamente, enquanto as células mesenquimais proximais a ela se diferenciam em ' 'asos sangüíneos e moldes cartilaginosos dos ossos. Membros da fanúlia do gene do fator transformador de crescimento, a ativina A e proteínas óssea.~ morfogenéticas, desempenham um papel importante no desenvolvimento e na remodelação dos ossos (Cenlrella et ai .. 1994; Russell. 1996). As extremidades distais dos brotos, em forma de nadadeiras, se achatam, formando as placas da mão e do pé. em forma de pá de remo (Fig. 18.3). Ao final da sexta semaoa. o tecido mesenquimatoso das placas das mãos se condensa. formando os ralos digitais (Figs. 18.3 e 18.4A a C). Estas condensações mesenquimatosa.~ delineiam o padrlo dos dígitos (dedos). Durante a sétima semaoa, conden:

'-'--- - Mesogasllio dorsal --,-,.---- Estômago

Broto do

- -- - membro superior

' - - --

C~sta

e<:todérmica apicaJ

• Fig. 18.2 Corte obliquo de um embrião no estágio Carnegie 13, eerca de 28 dias. Observe o membro superior em forma de nadadeira. lateral ao coração do embriilo. (De Moore KL. Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas ofCiinical Embryology. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

OS MEMBROS •

353

Broto do membro superior em forma de nadadeira

Placa da mão formada SemanaS, 32 dias

Raios digitais aparecendo na placa da mâo

Semana 5. 35 dias

Raio digital

Membros superiores fletidos no cotovelo, dedos curtos e interligados

Semana 6, 44 dias

Dedos das mãos e dos pés distintos

Semana 7, 48 dias

e separados

SemanaS, 56 dias

• Fig. 18.3 Desenhos ih•strando o de$envolvimenLO dos membros <32 a 56 dias).

354 • OS MEMBROS

MEMBRO SUPERIOR:

A Brotos dos membros

Depressões

Dedos das m6oa e

Dedos separados

entre os ralos digitais

dos pés Interligados

Placas da mào e do pé em forma

Raios digitais

de remo

MEMBRO INFERIOR:

• Fig. 18.4 Oc.!'Cnhos ilust.r'ilr'Kio o desenvolvimeruo das mAos c dos pés entre a quana e a oita\•a semanas. Os estAgios iniciais do dest-nvolvi· mento dos mc1nbro8 silo iguais. mas o desenvolvimento das mllos precede o dos p6s por mais ou menos um dia: A. 27 dia': 8. 32 dia~; C. 41 dias: D, 46 di.,: E, SO dia.: F, S2 dias: G, 28 dias: H. 36 dia>:/. 46 dias: J. 49 dias: K. 52 dias: L. 56 dias.

sações semelhantes do mesênquima formam raios digitais nus placa s do" pés (Fig. 18.4E a{). Na ponta de cada ruio digital. uma parte du CEA induz o mesênquima a formar os primórdios mesenquimutosos dos ossos (fakmges) dos dedos. Os intervalos entre os ruios digitais sAo ocupados por mcsênquima frouxo. Logo os rcgiõe.~ de mcsênquima interveniente degenernm. for· mando depre.<síJes entre os raios digitais (Figs. 18.3 e 18.40 c J). O pro.~scguimento desta degeneração produz dedos scparadOll, ao final da oitava semana. A morte celular programada (apoplosc) é responsável pela degeneração do tecido nas regiões intcrdigita.is. c é provavelmente mediada por moléculas de sinali7.açiio conhecidas como proteínas ósseas morfogenéticas. O bloqueio destes eventos celulares e moleculares poderia explicar a s lndaciiUa. a permanência das regiões intcrdigitais, pu a fusão dos dedos das mão< ou dos pés (Zou e Niswander. i 996).

ESTÁGIOS FINAIS DO DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS Com o alongnmento dos membros durante a parte inicial da quinta semanu. formam-se moldes mcsenquimatosos dos ossos por agregados celulares (Fig. 18.5A e 8). Cenlros de formação de cartilagem aparecem durnnte a quinta semana. Ao finai da sexta semana, todo o esqueleto do membro é cartilaginoso (Fig. 18.5C e D). A Ol'ileog@n- d08 ossos long08 começa na sétima semana. a partir de centros primários de OllSificação no meio dos moldes canilaginosos dos ossos longos. Centros prlméri08 de os.çiOc:açio estilo presentes em todos os ossos longos na 12.' semana (ver Cap. 16). A ossificação dos ossos do carpo (punho) começa durnn1e o primeiro ano após o nascimento. Com a fom1nçno dos ossos longos. mioblastos se agregam e formam uma grunde massa muscular dentro de cada broto dos membros (ver Fig. 17.1 ). Em geral, esta massa muscular se divide em um componente dorsal (extensor) c em um componente ventml (flexor). O mcsenquima do broto do membro dt\ origem

u ossos, ligamentos e vasos sangUíneos (Fig. 18.5). A partir das regiões do dermomiótomo dos somitos . células precursoras mi· ogênicas também migmm paru o broto do membro e, mais tar· de, diferenciam-se em mioblastas - precursores das células musculares (ver Hinrichsen ctal .. 1994. para mais infom1ações). Os mióromos cervicais e lombossnc ros contribue m para os músculos da.• cinturas escapular e pélvica. No início da sétima semana. os rncmbros se estendem ventralmente. Os membros superiores e inferiores em desenvolvimento fazem um movimento de rmaçào em direções opostas e em diferentes graus (Figs. 18.6 e 18.7A a D): • Os m~mbros superiorú[a~m 111110 rotoçõo Iaura/ de 90" sobre seu eixo maior: assim, os futuros ootovelos apontam dorsalmente e os músculos extensores se siruam nos as~

pectos lateral e posterior do membro. • 0:; membros inferiores fazem umll rmaçc1o metUaJde quase 90"; assim, os futuros joelhos apontam ventralmente e os músculos extensores se s ituam no uspccto anterior do membro inferior. Deve estar claro, agom, que o rádio e u tlbio sào ossos homó· logos. tais como o cúbito e o perõnio, assim como o polegar e o dedo grande do pé são homólogos. Originalmente. o aspecto fle· xor dos membros é ventml e o aspecto extensor é dorsal, e as bordas pré-axial e pós-axial são cefálica e caudal. respecti>·arnen· te (Fig. 18.7A e D ). As artlculaçilés slno•·lais aparecem no iní· cio do período fetal. coincidindo com a diferenciação funcional dos músculos do membro e sua inervação.

DERMÁTOMOS E INERVAÇÃO CUTÂNEA DOS MEMBROS Por causa de sua relação com o crescimento e a rotação dos membros. a inervação segmentar cutânea dos membros é considerada neste capf(ulo em vez de no Cap. 19, sobre o sistema

OS MEMBROS • 355

Crista eclodérmica

Me&ênqulma frouxo

apical M osénqulma oondensado

.+-

Primórdio meaenquimatoso dos ossos do antebraço

CMilagem

Ec:tooerma

B Osso do carpo

Carpo Falanges

Metacarpas

• Fig. 18. 5 CortcN longiludinnis e.liquernáticvs do membro superior cm desenvolvimento de um embrião humano lllOstnmdo o de.'ienvolvimento

doJS ossvs 1.au1ilngino~os.

nervoso. Ver Lamb ( 1988) para detalhes sobre a embriologia dos nervos periféricos em relação à inervação das fibras musculares dos membros. Durante a quinta semana. ax3nlo.~ rnotol'l'S provenientes da medula espinhal penetram nos brotos dos membros e crescem para dentro das massas musculares. dorsal e ventral. Ax3nlol! ~nsorials penetram nos brotos dos membros depois dos a• ônios motores. utilizando-os como guia.• (Carl~on. 1994). Células da crista neural. precursoras das células de Schwann. envolvem as fibras nervosas motoras e sensitivas dos membros e formam as IH1i11IW.< do neurolema (células de Schwann) e de mielina (ver Cnp. 19). Um dermátomo é a área de pele suprida por um ~nico nervo espinhal e seu gânglit) espinhal. Durante a quinta semana. os

nerv<Js perifé.ricos saem dos plexos dos membros (braquial e Iom· bossacro) em desenvolvimento c pene1mm no mesênquima dos bf()(OS dos membros (Fig. 18.8A. 8. D e E). Os ne.rvos espinhais se distribuem em faixas segmentares. suprindo tanto a superffcie dorsal quanto a ventral dos brotos dos membros. Com o alongamento dos membros, a distribuiçào cutanea dos nervos espinhais migra ao longo dos membros e não atinge mais a superfície na sua pane distal. Apesar das allemções do padrllo dermatômico original durante o crescimento dos membros. uma seqüência ordenada de distribuição ainda pode ser reconhecida no adulto (Fig. 18.8C e F). No membro superior. observe que as áreas supridas por C5 e C6 são vizinhas das 4reas supridas por T2, TI e C8. mas a supcrposição enlre estas é mJnimn nn linlw axial ventral~

356 • OS MEMBROS

Plexo vascular do couro cabeludo

~=====~:::~?~

Pálpebra Olho-

Pavilhão da orelha externa

Cotovelo Dedos separados

Depressão entre os raios digitais do pé

Tamanho real23.0 mm

Pavilhêo da orelha externa

Pálpebra

Olho

Mandibula

Braço Punho Cotovelo Cordão umbilical Dedos do pé separados Planta do pé

Tamanho real 30.0 m m

a Fig. 18.6 A . Vista late mi de um cmbri~lo nv ...:st~ígio Carnegie 21, cerca de 52 dias. Os dedos das mãos estão separados. c os dedos dos pés c.st5o começando a se separar. Obscr\'e \lUC os pé~ têm a forma de leque. IJ. Vista latcmJ de um embrião no cstá.gio Carnegie 23. cen:a de 56 dia~;. Tl)das as rcgi(ICS dos rnernhros são \'isfveis, e os dedos das mãos c dos pés cstãv scpanuJos. ( M odificado de 1\i~himura H , Semba R. Tanimura T. Tanak.a 0 : Prenawl Vt·~·t•lotJm~m (~{riu• Hum1m wit!J SJWci{J / R~{ert!llfl' to Cmniojilf'·iul Structur~;·:;: Ati Atlas. Washington. DC. ~ationallnstitutc of Hcahh. 1977 .)

Uma área nervosa cutânea é a área de pele suprida por um nervo periférico. A s áreas nervosas cutâne.as e os dermátomos

exibem uma supcrposição considerável. Quando a raiz dorsal que inerva uma determinada área é cortada, os padrões dermatõmicos indlcam que. pode haver um pequeno déJ1cit na área indicada. Pelo fato de haver superposição dos dermátomos, uma área particular da pele não é inervada exclusi\'amente por um único nCr\'O segmentar. Os dermátomos dos membros podem ser se·

guidos progre-ssi"amente. para baixo ao longo do aspecto lateral do membro superior e reaornando ao longo de seu as peca o medi· ai. Uma d istribuição comparável dos dennátomos ocorre nos membros inferiores, que podem ser seguidos para baixo ao longo do aspecto ventral e. depois, retornando ao longo do aspecto dorsal do rnembro inferior. Quando os membros se alongam pará baixo~ le"am consigo seus nervos: isto explica o tr•.üeto oblíquo dos nervos qu~ Pr4l\'ênt dos plexos braquial e lombossacro.

OS MEMBROS • 357

a Fig. 18.7 Dc~cnhos ilustrando as ahcm~:õcs da posi~·ão dos membros em desenvolv imento de cmbri(-.cs humanos. A. Cerca de.4R dias, mo::.Lmndo os. mernbros estendendo-se ventmlrm.:ntc c a~ placas das mãos c dos pés uma em frente à outl'a. 8 , Cerc~• de 5 1 dins. mostrando os membro.s

superiores dobrados nos c.otoo.·elo~ e as mâos curvadas sobre.o tómJl. C. Ccn;a de 54 dias. mostrando as plantas dos pés. dirigid.a:, rnedialmcntc. O. Cerca de 56 dias. Observe que agora os cotovelos apontam caudalmence e os joelhos ccfalicamcntc .

U nhas axiais ventrais

Borda pré-axial

Aspecto anterior

Borda pós-axial

Aspecto posterior

• Fig . 18 .8 Esquernas ilustmndo o des.envol ... i mentO dos padrões dcrm~ttômicos dos membros. As l inhas axiais inditilm onde nfto há presença de supcrposi~·ão scnsid\'a. A e O. Aspecto rnOslr~tm o arrunjo segmentar primitivo.

ventral dos brotos dos membros no início du quinta scm~ma. Neste estágio. os pndr&:s derm:11Ômicos 8 e E. Vistas seme lhantes em idnde mais adiantada. na quinta semana, mostrando o arranjo modific::.do dos dermátomos. C e F, Os padrões dcnnatômicos nos membros superior c inferior adultos. O padrão dermatômico primili\'O desap;.ucceu. mas uma seqüê nc ia ordenada de del'mátomos ainda JX)de ser reconhecida. Em F, observe que a maior parte da superffcie \o'Cntral originO& I do m.;mbro inrerior fica nu região dorsal do membro adulto. Isto rcsulla da rotaç-ã o medial do membro in ferior, que ocorre ao fina l do período e mbl'iOilário. No membro superior, a linha axial \'Cntral se estende uo longo da superfície anterior do bmço e do amebroço. J\o mé1nbro inferior. a linha axial ventral se estende ao longo do aspecto medial da c.oxa e do joelho pam o aspecto póstero-mcdiaJ da pema, até o calcanhar.

IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA DOS MEMBROS Os brotos dos membros são irrigados por ramos das artéria., inlet·segmentares (Fig. 18.9A), que se o riginam da aorta e for mam urna fina rede capilar por todo o mesênquima. O padrão va.-cular prim itivo é constituído por uma artéria axial primária e seus ramos (Fig. 18.98), que drenam para um seio marginal periférico. O sangue do selo marginal drena para uma veia periférica. O padrão vascular se modifica com o desenvolvimento dos membros. sobretudo por vasos que se orig inam dos vasos já existentes. Os novos vasos coalescem corn o utros bro-

tos. formando o utros vasos. A arté ria axial prlmária torna-se a

artéria braquial no braço. e. no antebraço, a artéria inter6ssea comum. que tem os ramos inter6sscos, anterior e posrerior. As artérias c ubital c radial são ramos terminais da artéria braqui~

ai. Quando os dedos se formam. o seio marginal se fragmenta: forma-se o padrão venoso final , representado pelas veias basílica c cefá lica e s uas vei;ts tributárias. Na coxa, a artéria ~txial

primária é representada pela artéria profunda da coxa (artéria profunda femoral). Na pe rna, a arté ria ax ial primária é representada pe las artérias t ibia is anterior e po sterior ( Moore ,

1992).

Veias cardinais ar, terior. comum e postefior Artérias intersegmentaros dorsais

Seio venoso

Aorta dorsal

Saco aórtico

Artéria umbilical

Arcos aórtioos

Artéria ilfaca extema

Aorta Artória umbilical Broto do membro

Veia vitelina

Saco vitelino

Veia umbilical

Art•éria ii faca comum

Cordão umbilical

Artéria axial primária

Artéria axial prirná_ria

~--·Artéria braquial

Artéria interóssea

Artéria femoral

Artéria CI.Jbital

Artéria profunda da coxa (artéria femoral profunda;

/ Artéria mediana Artéria poplitea

Placa da mão

Artéria tibial posterior

Artória radial Artéria tibial anterior Artéria interóssea anterior

Artória lsqu•álica

Artéria cubital

Artéria tibial posterior Artéria profunda do braço (artéria braquial profunda)

Artéria fi bular (peroneal}

Artéria protunda da coxa (artéria temoral profunda} --._,~

Artéria radial rocol'l'ente Artéria lnteróssoa anterior

Artéria tibial anterior

Artéria poplftea

Artéria radial Artéria mediana

Arco palmar suporticial

Artéria plantar medial

• F ig. 18.9 Desenvolvilllento das artérias dos membros. A , Es<tucrn~~ do s i stem~• tard iov~LSC ular rwi1Hitivo enl um cm1wião de 4 semana~. c.e tc.a de 26 dhts. 8. Dcscnvolvi~ncnto das arlérills di) 1hernbro ~uJ)C!f'iOI'. C, De-senvolv irncmo das anérias do membro inferior.

OS MEMBROS • 359

ANOMALIAS DOS MEMBROS Pequenas anomaHas são relat.ivamentecomuns. mas. usualmente. podem ser corrigidas cintrgicamente. Apesar de as pequenas anomalias serem usualmente de pouca conseqUência médica, elas podem servir como indicadores de anomalias mais graves e fazer parte de um padrão reconhecível de defeitos (Jones, 1997). O período mais crítico tl.tJ desenvolvimento dos membros vai do dia 24 ao dia 36 apâs ti fertílilação. Esta alirmação é ba.'iCa· da em estudos clínicos de crianças expostas à talidomida, um leratógeno humano potente, que produziu defeitos dos membros e outras anomalias (Newman. 1986). A exposição a um leratógeno potente antes do dia 33 pode causar anomalias gmves. como ausência dos membros e das mãos (Figs. 18.1 OA e 18.11 C). A exposição a um teratógeno dos dias 34 a 36 produz a ausência ou a hipoplasia dos polegares (Fig. 18.128). ConseqUentemen-

te, um teratógeno que poderia causar a ausência dos membros ou de partes destes tem que aluar antes do período crítico do desenvolvimento dos membros. Muitas anomalias graves dos membros ocorreram entre 1957 a 1962, como resultado da ingestão materna de ta lidomida. Esta droga. amplamente usada como sedativo e antinauseante, foi retirada do mercado em dezembro de 1961. Desde esta época. anomalias semelhantes dos membros têm sido raramente observadas. Pelo fato de a talidomida ainda estar disponível como um agente para investigações. deve ser enfatizado que a talidomida é absolutamente contraindicada para mulheres em idàde de ter filhos (Behrman et ai .. 1996). Grandes anomalia..; dos membros aparecem cerca de 2 ve.-

zes em cada 1.000 recém -nascidos (Connor e Ferguson-Smith. 1988). A maioria destes defeitos é causada por fatores genéticos.

• Fig. 18.1 O Anomalias dos membros causadas pela talidomida. A. Ame lia quádrupla: ausência dos membros superiores e inferiores. B. Jvtemmelia dos membros superiore-s: os membros são representados por cotos rudimentares. C, Mcromelia com membros superiores rudimentares presos diretamente ao tronco. (De Lenz W. Knapp K: Foeml malformations dueto thalidomide. Ger Med Ml)n 7:253, 1962.)

360 • OS MEMBROS

Mão Fendida e Pé Fendido

A terminologia usada para descrever deficiências dos membros neste livro segue a nomenclat·uril iruernacionaJ. na qual sllo usados ape-. oas dois tennos descritivos básicos:

• Amelia. ausência completa de um membro ou membros • Meromelia (do gr. meros, parte, c meios, extremidade), ausêncju parcial de um melnbro ou 1nembros Tennos descritivos como Jremim~Jia. peromella, ectromeUa, eftx:omelia não são usados na nomencla1ura arua.l por serem imprecisos.

Ne.!ritas defonnidades, mras, em fonna de pinça de lagosta, um ou mais dígítos centrais estão ausentes, o que resulta da falta de desenvolvimento de um ou maivaios digitais (Fig. IS.liE e f). A mão ou o pé estão divididos em duas partes que se opõem uma à outra como as pinças da lagosta. Os dedos remanescentes são parcial ou completamente fundidos (sindactilia).

Ausência Congênita do Rádio ' O rádio e.'ltá parcial ou completamente ausente. A mão desvia-se lateralmente (radialmente) e o cúbito encurva·se com a concavida-

• Fig . 18.11 Váriot' tipos de meromelia (aul:'ênciil parcial dos membros). A , A u~ n c i a das mãos e da maior parte dos antebraços. 8 , Ausência dos

dedos. C, Ausência da mão. D. Ausência do quarto e quinto dedos. com sindactilia do segundo e terceiro dedos. E. Ausência do terceiro dedo. resultando na mão fendida. F. Ausência do scg~mdo c terce iro dedos do pé, com sindactilia do quarto c (tuinto dedos. resultando em pé fendido. (0 de Swenson 0 : Pediatri<: Surgery. New York, Appleton-Century-Crofts, 1958.)

OS MEMBROS • 361

Dedos curtO! (das mloa ou dos ~s) &lo incomuns o resultam da reduçlo do comprimento das falange• (Pia. 18.124). E•ta anomalia 6 usualment~ hctdada como wn troço dominanle e estj freqlleole· metue associada • beilta estatura.

18. 15.4 e D). É lllAlll freqUente no p6do q~ na mio (Pia. 18. 13). A liiiUclllla .....,_ resulta da f'alta da deaenei'IIÇio das membnnas -dois ou mais clf&IIOI. Na. casos paves. hi fuslo de v*ioo de> dos (Fia, 18. 15.8, E e F). Em alpDS casos ocor1e fudo dos oaos (a~ooe). A ald rt"a ' - ocorre quando u ~siiOeo oa raloa digitais nlo se desenvolvem dunnre a sttlma Jlemllll; por isto, nlo ocorre a separaçlo doo dedos. A slndactllia t tnais freqlleo· temente observada entre o teroeiro e o quarto dedot da mio (Pia. 18.11D), e entre o seaundo e o rerceiro dedoo do~ (Fia. 18.13). E berdada como wn traçO limpla dollúoanre ou recessivo (lbomp1011 et ai.. 1991). •

Polidatútla

1'6 Tono Congtnlto

Dedos.upranumer6rloasiocomuns(Fias. 18.12CeDel8.14). Frc-

Qualquer dofonnidlde do ~que envolva o talo (osso do tornozelo) t clwnada de p6 torto ou Ulllpe (do la~ tolru, calctooiNor, - • e fHI. p4). O ~ tono t uma anomalia comum. que oa>rre oerca de I vez a cada 1.000 nucimen101. Ela 6 carac:l<ri!ada pela pooiçlo anor· mal do pt, impedindo • sustt11CIÇio normal do peso. Qwondo. crianç a - ela teode a andar sobre o tornozelo em vez de sobre a plan· ta do p6. O ta1lpe eqGIDovwo. o tipo mais comum de~ torto {PlJ. 18.15C), ocorre cerca de duas vezes mal; frequenremento no sexo mascullno. A planta do ~ 6 vol.tada medialmcnto e o ~ 6 invertido. multa incerteza aobrc a causa do ~ torto (Robcmon e Cort>ett, 1997). Apesar de "" afirmar comumeote que o ~ 10110 rau1ta do~ oidonameoto anormal ou da rau:içio dos movlmentol dos llltlllblot Weriores do r.-o ill..un>, u evicleociu pon tanto n1o s1o oooclusi·

de no aspecto laleral do antebraço. EsUI anomalia reaulta da falta da formaçlo do primdtdlo mesenqulmaro1o0 do nidio, dutiDt.e a quinta semaaado~volvime'*>. A oo..e..clado ridio6, ~ eaJ·

soda por fatoret JC116ticoa.

Braqul~lll

quenremenre, o dedo extra nlo se formou completamente o nlo tem um desenvolvimento ~~~WCular apropriado; t, poi'Wito.lo~tll. Qwon· do a mio estj afetada, o dedo •upranumeririo 6, mais comumence, medial ou laleralem vez de central. No p6. o dedo extra fica u.ual· mente no aspectO lmnl A pol.idactilia 6 bordada como um traÇO dominante.

Sindactllla A sindactílil ocone em I a cada 2.200 nascimentos (Bebrman et ai., 1996). A sindactilia cullDea (uimples liaaçlodoo dedol pela mem· brllll intetdiailll)t a mais comum das anomalias doo membmt(F'i-

• Fig. 18.12 Vários tipos de ano malia dos membros. A. Braquidactilia. 8. Hipoplasia do polcgt.r. C. Polidaclilia 1nostrando um quintO dedo supranumerário. O. Polidac<ilia mowMdo um quinto dedo do pt supranumerário. E. Duplicação l>orciol do p6. F, Duplicuçno parcial do polegar. (C e D de Swenson 0 : Pediatric Surg•ry. New York, Appleton·Century-Croll>. 1')58.)

r 362 • OS MEMBROS

• Fig. 18 .13 Sindactilia do segundo e terceiro dedos do pé. (C011esia do Dr. A. E. Chudley, Section of Ocnclics and Metabolism, Dcpartmenl oi' Pediturics und Child Heahh, Childn:n's Hospital and Uni••ersity of Manitoba. Winnipcg. Manitoba, Canudtl.)

.... ~ a pMiçio IIIOrt1lll do pé ....Wta da potúçio do feto 00 6tero, o pé pode ser facílmencc pMiclonado norm.almcnle (N'tcbols e Zwellina, 1997). Fatores beftlditmo. estio envolvidos em ali!UfiSCl• 101, e parece que fatorc;s ambientais cstlo envolvidos na maioria <lu ~nelas. O pé torto parece seguir um pad.rlo multlfatorltol da heredllllrled8da; portanto, qualq'uer polliçio intta-uletina que resulte no JXÃilcionamonlo anortllAI dos pés pode causar pé torto se o feto estiver aeneticamcocc predispo$10 a esta deformidade.

Luxaçlo Conolnlla do Quadril

Esta defonnidade oconeem cen:a de I a C8da I.SOO recém·nuci· doo. sendo tniiÍ$ COIDWlltiO SOltO feminino. A úpsula da ani<:Waçio do quodril t nuútO frouxa ao nascimenlo. e o acedbolo do osoo do quadril e aeabeç8do RmureiiAotubdeienvolvldos. A lux.açlo ver· dadeira quue sempre ocorre ap(>o o nascimento. Dois fatores eau· sab slo comumencc propostOS: ~ . O cletleo•oiÓ!mmto uonotol do -14bulo oeon-e cm cerca de ISI\\closreC6m-nU<:idos t(lm luxaçiocoog!nitadoquadril, que~ comum após os partO& pélvicos. 5ugerindo que a poóliçlo invertida do feto durancc 011 - · nnalf da aestaçlo possa .... aultar no descovolvlmcniO ltnClni1Al do aceúbulo e da cabeça do f!mut. • A tcMap's :f N'ill . - . elh.,. ._ .....,_""clee f, frcqGen&coo mente, uma coodiçio com bcnonça clominaJIIe. que J*<Ce estar usociada lluxaçlo conafoita do quadril. A lux.açlo coa· aanita do quadril sep um padrlo de herança multifalorial (Thompeoe ct ai.. 1991).

As IIIOOI&Iias dos membros oôainanHC em clifaeote~ esl4gíoo do descnvolvimeato. A tapado do cte.cnvolvlmcoiO doo brotos dos membros, ~a J*te inicial da qtWU - . resulta na .,. stncla dos mutbros - • m J1e (Fia . 18.10..). A i'*""PÇPo ou 1 pcrtult>açlo da difcrenc:iaçlo ou do crescimcn~o dos membroo, du· rante 1 quinta semana. resuiiJI 110$ vtlrios tipos de meJ'OIDOJia (figa. 18. 108 c C c IS. IIA a C). Mero""'lla .flanifl/Xl au.ttncia parcial de

um membro.

• Fig. 18.14 Polidactilia n>ostrundo duplicação parcial do pé direito e dos dedos. (Cortesia do Dr. A. E. Chud1cy. Scction of Genctic• :md Metubolism. Department ol Pcdiatrics and Child Hcalth. Childn:n's Ho<pitol and Unive..,.ity of Manitoba, Winnipcg. Manitoba. Can:>d4.l

Tal como oulnS anomalias conganiw, alguns defeitos dos mc.m· bros alo causados pc1o se&uinte:

• Fatores gen6.ticos.tais como as anonnalidades cromossônticas associadas à trissomia 18 (ver Cap. 9) • Oenes mutantes, como na braquidactilia ou na ostcogencse im~ pcrfeiiJI (Marini c Ocrt>er. 1997) • Fatores ambientais, taiB como tenllógelt()S do tipo da talldomids • Uma combínaçlo de faiOrCs ac~licos c ambientais (MMIIÇIJ multifaJoriaJ). como na luxaçlo congfnila do quadril (Thompson et aL. 1991) • l'atwbaçlo vascular e bquemia. t0010 nos defeitos da n>duçio dos IDCIIIbro5 (Van Allen, 1992) Uma quamidade reduzJda de liquido amníólico (oiJtoldrimnlo) csttl contumente associada ls defOt'RUIÇiles dos membros; cntretsn• to, o significado das influencias meclnicas in utero sobre a de for· maçlo poirural congfnilll aind4 ~ uma questllo em aberto. Pum mab Informações sobre os defeitos conafnitos dos membros. ver Hoffin· aer (1996) e Vsn Heest (1996).

RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS Os membros começam a aparecer por ••o ha do final da quarut sema· nn como discretas e levações na parede co.,oral venlro1alel".!l. Os b1'0tos dos me mbros superiores começam a de.«etwolver-se cerco de 2 dias antes doo brot<:>S dos membros inferiores. Os tecidos dos bro-

OS MEMBROS • 363

• Fig. 18.15 Vllrios tipos de anomalia dos membros. A , Sindac:tilia cutânea mostl'lUldo mcmb11111as de pele cntn: o primeiro c o ocaundo c eotn: o segundo e o tcn:ciro dedOli do pé. 8. Sindactilia cutânea grave cn"olvendo a fusllo de todos os dedos do pé. exccto o quintO. C. Sinelactitia

associada ao pé con o (calipe cqüinovaro). D , S indactilia cutAnea e nvol"cndo o terceiro c quano dedos da mio. E e F. Vistas dorsal e palmar da müo direita de umu criança. mostmndo sindactilia ósseo (fustl:o) do segundo ao quinto dedos. (A e D de Swcnson 0: Pediatric Surgery. New York. Applcton·Century·Crolt<, 1958.)

cu1 ~ea

tos dos membros derivam de duM fontes principais, que são o mesodorma e o ectodenna. Acrisra ectodérmica l'fJical (CEA) exerce uma inOuência indutora sobre o tt1Cstlnquirn.1do membro, promovendo o crescimentoc odesenvolvimentodos membt'OS. Os brotos dos membros alongam-se pela prolifemçilo do mesênquima no seu interior. A morte celu/llrprogramada é um mecanismo importante oo desen· voh•imento dos membros, tal como na fomtação dos dedos. Os másculos dos membros derivam do mesênquima (célula~ prccuo;oras miogênicus) originário dos somitos. As ~'\!lulas fonmadorns de músculo (míoblastos) coostituem as massas mll'ICUiares dorsal e ventral. Os nervos penell'3lll oos brolos dos membros depois de as massas musculares terem se fonnildo. A maioria dos vasos sangUfncos dos brotos dos membros su.rge da aona e das ve.ias cardinais. lniciaJmenre, os membros cm desenvol vimento dirigem -se

caudalmente; mais tarde. pi'Ojetam-se ventralmente; fmalmente, fazem um movimento de rolaçllo sobre seu eixo mais longo. Os membros superiores e inferiores giram em direções ~as c em grnus diferentes. A maioria das anonnalidades dos membros é causada por fatores genéticos; entretanto. muitas anormalidades resultam, provavelmente. de uma imeraç.ilo de fatores genéticos e ambientais (hcmnça multifmorial). Relativamente poucas anomalias congênitns dos membros podem ser alribufdus a temtógenos ambientais específicos. exceo10 ._, resultantes da talidornida.

I. Uma conhecida nossa teve uma criança com membros muilo

cunos. Seu tronco tem proporçOes normais, mas a cabeça é um

pouco maior que o noonal. Amboo os genitoreo t~m membros normab, e estes problemas ounc:a ocorrera,rn em nenhuma das suas famllias. A inaestJio de droa•• pela mãe durante a aravidez poderia ter causado estas anormalidades? Se nlo, qual ~ a cauu provivel destes distllrbios do C!quelcto? Eles poderio oeomt 110vomcnte se este caSal li ver mai5 filho5? 2. Minha inn1 quer se caur coro um llom<om coro dedos muitO"-!!'tOS (broquidcu:tilia). l!le diz que dois """'ntes seus tinham de·

dos cunos, m1111 nenhum de seus lrmllos ou irmils os apresentam. Minha irmllCm dedos nonnais, como todos em nossa famnia. l!la me perauntoU quais as probabilidades de oeus filhos terem bntquidactilia se ela se casar com este bomem. Sei que t uma questio de bcrediwiecladc. nw nlo fui capaz de lhe dar uma resposta ~til. Sert que o senhor pode f~lo? 3. Há cerca de um 11110, li no jornal sobre uma mulher que teve

uma crianç.a sem a mllo direita. Para aliviar as nduseas, ela começara a tOmar uma droga chamada Beotkctioa. duRilte a lO.• semana ela sua aestoçlo (8 semanu ·~a fcrtílizeçlo) c, atualmcnte. C>tt movendo um proc:e$$0 legal c:on1n1 o fabricante desta droga. Este medicamento causa defeitos dos membros; e, te o fizer, poderia ter causado o falta do desenvolvimento da

mio da criança? 4. Quando eu era enfermeira, vi um be~ com sindacrilla (dedos fundidos) da mio esquc:rda e com~ dautn:midade estemal do mdsculo 8J1IIIde peítcnl. A criançol .,.recia nonnal. mas o mamilo do lado esquerdo era oerca de S cm mais baixo que o outro. Qual 6 a caosa destas anomalias? Elas podem ser corrigidas? S. Qual 6 o tipo mais comum de pé tono? r.s..o 6 nwitO comum? Descreva os péa das crianças ~WCidas com csu anomalia. 6. A sindaetil.ia ~comum? <>eoon mai5 fRqücotemente nas mios que nos pés? Qual é a base embrio16gica ela sindactilia? AJ· rt.fpOstas a esta.f queJ·tões são tlprntmtadas no fino I do livro.

384 • OS MEMBROS

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS

Marini JC. Gerbcr NL: Osteogenesi.S imperfec1a. JA.\fA 271:746. 1997. Moore KL: Cllnicoll)' Oriensed Anolmn)', 3rd cd. Baltimore, Williams & Wi-

Bch.nnan RE. KJiegman RJ...1, A.rvin AM (eds): Nelson Te.nboo/1. of P~tdiatrlcs, 15th ed. Pblllldelphia, WB Saunders. 1996. Carlsoo BM: Human Embryology and Detrelopmentcll Biology. St. loujs. CV

lkins. 1992. Muras,aki V, Mundlos S. Upton J. Olsen BR: Allercd growth and brancbing patterns in synpolydactyly cauM:d by mutatioos io HOXD 13. Sden.u

Mosby, 1994.

Cc:ntn:lla M, Horowitz MC, Wozne)' JM. McCarth)' TL: Trumforming growth factor-beta gene fam.ily mernbers and l»ne. Endocrin Re\• 15:27, 1994. Cohn MJ. Patel K. Krumlauf R, et ai: H OX 9 genes and vertebrate limb specification. Nalure ~&7 : 97, 1997. Connor JM. Fergu..omn-Smith MA: E.$$f!IIIMI Med/c(l/ Genetlca, 2nd ed. Oxford. Blackwell Scicntific Publications, 1988.

Hinricttsen KV, Jacob HJ. Jaoob ~1. et ai: Principies of ontosenesis of leg and foot in man. Ann Anat 176:121. 1994. Hoffinger SA: Evaluation and managcment of pediatric foot deformilies. Pedi· a/r Clin North Am 43:1091 . 1996. Jones KL: Smith·., RecognitAble Palterns ()j Human Molfommtion. Slh cd. Philadelphia. WB Sauoders. 1997. lamb AH: Aspec:ts of peripheral mc.tor systcm de\·clopment. Au.ft Paedialr J 24 (Suppll):37, 1988. !\·lahOI\)' BS: Ultrasound. cvaluation of thc.fetal musc ulos keletal system. /rJ Callen PW (cd): Ullra.fOII()graph)' in Ob3tetricstmd G)'necolt>g)'. 3rd ed. Philadc.lphia, WB Saunders. 1994.

272:548, 1996. Newman COH: C linh:al aspccts of tbalidomlde embryopath)·-a cQntinuins preQOCUpation. Terasog(fn Update. EnvironmenUJ/1)' lnduc«< Birrh Risks. New York, Alan R. Uss. 1986. Nkhol!l FH, Zwellin_i E (eds): Masernni·Newbom Nursing: Theory• and Practi· ce. Philadelphia, WB Saunders. 1997. Robertson WW Jr. Corl>eu D: Congenital clubfoot. Clin Orthop Rd R~s 338: 14· 18. 1997. RuJt..,.cll ROO: Cytokines and growth factors im·olvcd in bonc mctaboli.sm and disease. Buli Royal Coll~g~ (ifPatlwlogist.t No. 95, i.i, 1996. Thompson MW. Mc.lnne." RR, Willard HF: Thompson oml Thomp.rtm G~nerics in Medicine, Slh ed. Philadelphia. WB Saunden, 199 1. Van Allen MI: Structuml anomalies resultins from vascular disroption. P~.diatr Clin Nonh Am 39:255, 1992. Van Hccst AE: Congenital disorders of the hand and uppe.r cxtrcmity. Pediatr Clin Nonh Am 43: 11 13, 1996. Zou H. Niswander L: Rcquiremc:nt (Qr BMP signaling in interdJgital apoptosis u.nd scale formation. Science 272:738. 1996.

Sistema Nervoso

19 Formação do Sistema Nervoso Formação da Medula Espinhal Anomalias Congênitas da Medula Espinhal Formação do Encéfalo Anomalias Congênitas do Encéfalo Desenvolvimento do Sistema Nervoso Periférico Formação do Sistema Nervoso Autônomo Resumo do Sistema Nervoso Questôes de Orientação Clfnica

365

386 • SISTEMA ~EAVOSO

• O sistema nervoso consiste em uês panes:

• Sistema Nervoso Cemrol (SNC). que compreende o encéfalo e a medula espinhal

• Sistema Nervoso Perifirico (SNP). que compreende os neurônios (células nervosos) situodO..\ fora do S:--JC e os nervos cranianos e espinhais que ligam o encéfalo e a medula espinhal com as estruturas periférica.• • Sistema Nervoso Autlmomo (S't'A). que tem panes no SNC e no SNP c consiste em neurônios que inervam os músculos lisos. o músculo cardfaco. os epitélíos glandulares, ou combinações destes tecidos (Haines. 1997).

FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso origina-se da placa neural (Fig. 19.1A). uma área espessada do ecloderma do embrião em forma de c,hinelo. São a notocorda e o mesoderma pnrnxial que induzem o ecto· derma sobrejacente a se diferenciar na placa neumt Moléculas sinalizadordS parecem envolver membros da famnia dofororde rron~(omwçc1o de crescimento·/3 (TGF-~). que incluem a ativina, c os fatores de crescim elllo de fibmbllt.flO.< (FGFs). A formação das pregas neurais, tubo neural c crista neural, que se di· ferenciam da placa neural. está ilustrada na Fig. 19, 1/J a F • O tubo neural se diferencia no SNC, que consiste no encéfalo e medula espinhal. • A crista neural dá origem às células formadoras da maior pan e do SNP e SN A, consthufdos pelos gânglios crani· anos, espinhais c autônomos. A fo rmação do tubo neural - ncurulaçlo - começa durante a parte inicial da quana semana (22 a 23 dias), na regii'lo que vai do quarto ao sexto pares de somitos. Neste estágio, os dois terços cefálicos da placa e do tubo neurul, caudalmenle, até o quano par de somilos representam o fu turo encUnlo. enquanto o terço caudal da plac,a e do tubo ncu.-~1 representa a futura medula espinhal. A fusão das pregas neurais avança em direçilo cefálica e caudal até que somente pequena.' áreas permaneçam abertas em ambas as extremidades (Fig. l9.2A c 8). Nestes locais. a luz do tubo neural - o canal neural -comunica-se li· vremcnle com a cavidade amniótica. A abertura cefálica, o,.,.. roporo rostro/, ou amuior. se fecha em tomo do 25.• dia. enquanto o ne~tmpom cautllll. ou posterior. se fecha 2 dias mais tarde (Fig. 19.2C e D). Recentemente. foi sugerido que. nos seres bumanos. o fechamento do tubo neural se inicia em muitos locais (ver Martinez-Frias et ai .. 1996). O fechamento dos neuroporos coincide com o e.~Uibelecimento de uma circulação vascular sangü!nea no tubo neuraL As paredes do tubo neural se espessam, formando o encUalo e a medula espinhal (Fig. 193). O canal neural do tubo neur-JI converte-se no .<i.rtema dr ventr(culos do encéfalo e no canal cem m/ da medula espinhal.

FORMAÇÃO DA MEDULA ESPINHAL O tubo neural caudal ao quarto par de sornitos forma a medula espinhal (Figs. 19.3 c 19.4). As paredes laterais do tubo neural se espessam, reduzindo. gradualmente, o tamanho do canal neural até que. com 9 a IO semanas. ele fica reduzido ao pequeno canal central da medula espinhal (Fig. 19.4A n C), Inicialmente. a parede do tubo neuml é constilufdn por um neuroepitélio

colunar pseudo-estratificado, espesso (Fig, 19.40). Estas células neuroepiteliais constituem a zona ventricular (camada epen· dimária}. que dá origem a todos os neurõnios e células macrogliais (macróglia} da medula espinhal (Fig. 19.5). As células macrogliais são as maiores células da neuróglia (p.ex.. astrôeitos e oligodendrócitos). Logo se toma reconhecfvel uma zona marginal, composu. pela.s partes ex temas das células neuroepi· teliais (Fig. 19.4E). Gradualmente. a penetração de oxOnios provenientes dos corpos de células nervosas da medula espinhal, gânglios espinhais e encéfalo nesta zona a toma a sub.118ncio branco do m.-dulo .-spinllo/. Afgumas células neuroepiteliais da

1.on.a ventricular se diferenciam em neurônios primirios - os neuroblastos. Estas células embrionárias formam a zona lnl.e<·

medi, ria (camada do manto) que se situa entre as zonas venlri· oular e marginal. Os neuroblastos tomam-se neurônios, formando processos citoplasmáticos (Fi,g . 19.5). As células de sustentação primitivas do SNC -os xJioblastos (espongioblastos) - diferenciam-se das células neuroepiteliais, principalmente depois que cessa a formação de neuroblastos. Os glioblastos migram da zona ventricular para as zonas intermedi· :Iria e marginaL Alguns glioblastos tomam-se aslroblastos e. mais tarde. astróciros. enquanto outros tomam-se ollgodendro· blastos e. depois, oligotlentlróciros (Fig. 19.5}. Quando as célu· las neuroepiteliais deixam de produzir ncuroblaslos c glioblustos. elas se diferenciam em células ependimdrias. que formam o epêndima (epitélio ependimário}, que reveste o canal centrttl da medula espinhal, As células mlcrogllals (micróglia). dispersas por toda a subs· tância cinzenta e branca. são pequenas células do sangue deri· vadas da linhagem monóciro-macrófago (Fig. 19,5). As células da micróglia invadem o SNC, no linal do período fetal, depois de este ter sido penctmdo por vaS(JS sangüfneos, A micr6gli11 origina-se de células do sangue da linhagem monócito-macró· fago que chegam ao SNC com os vasos sangUíneos (Hutchins e1 aL 1997). A proliferação e a diferenciaç_ão de célula... ncuroepitcliais na medula espinhal em desenvolvimento levam à formação de pa· redes espessas e às placas do telo e do soalho, delgadas (Fig, 19.48). O espessamento diferencial das paredes laterais da me· dula espinhal produz rapidamente um sulco longitudinal. r:uo. de ambos os lados-osulco limitante (Figs. 19.48e 19.6). Este sulco separa a pane dorsal. a placa (lâmina) alar. da pane ven· trai. a placa (lâmina) basal. As placas alar e basal produzem saliências longitudinais que se estendem por quase todo o eom· primento da medula espinhal em desenvolvimento. Esta separa· ção regional é de fundamenu.l importância. pois as placas alar e basal estarão. mais tarde, associadas às funções aferente e efe· rente. respectivamente. Os corpos celulares das placas alares formam a.• colunas cin· zcntas dorsais, que se estendem por lodo o comprimento da medula espinhal, Em cones transversais da medula. estas colu· nas constituem os cornos dorsais (cinzentos) (Fig. 19.7). Os neurónios destas colunas constituem os núcleos aferentes. e gru· pos deste.\ núcleos formam as colunas dorsais cln:r.entas. Com o crescimento das placas alares. forma-se o S<JJIO dorsal. ou rafe (Parkinson e Dei Bigio. 1996), Corpos celulares das placas ba· sais formam as colunas cinzentas ventrais e laterJ\is. Em cones transversais da medula espinhal, estas colunas constituem os cornos ' 'entrais (cin:r.entos) e cornos laterais (dn:r.entos), respectivamente. Os axônios das células do como ventral dirigem· se para fora da medula espinhal. formando as raizes ventrais dos nervos espinbals (Fig. 19.7). Ao crescerem, ns plucas bu§nis

SISTEMA NERVOSO •

367

M embrana bucofarfngea

Placa neural

Ptaca Processo notocordal

Nivot d a

• • • - sccç-ao e

Parooo Cio saco vitehno

8 Nó pnmilivo

Mesodema lntra ·ombriont\rio

Prega nourál

Svtco neural

Niveisdas

sOOQOes:

.... o

Somi1os

Somilo

Nouroporo caudal

Notooorda

Ectodorma da superticie

• Fig. 19.1 Diagrama:õ> i lustrando a phH:a ncuml c SC\1 dobmmcnto para formar v tubo neural. A. Vi:;ta d<.,rsal de u n 1 embrião com cerca de 18 dias exposto pela remoção do âmnio. 8. Sccçiio ~ra n s ven;al de unl embrião mo~lr::t n do a pl::.ca neural e l) início da fonnnção do .•: mko neural. Também

é •no-;tmd" a notoc-ordn em descrt•oolvitnento. C.

Vi~ta dorsal de um embrião com cerca de 22 dia:::. A s pregas neumis j á se fundi ram no n fvel do

qu;u1o al') ses to ~om ito. mas estão ;.unphunentc separadas cm ambas as extremidades. D ~· F. Secções transversais deste .;.~mbri5o 110s níveis mos· trados em C. i lustrando a fonna.:,·ão do tubo ncuml e sul' :-.eparução do ecwdenua da 'iuperfh:ie. Note que :~ l g umus célulns neuroec todénnic,as não foram incluídns no tubo neur:-)1..:. as"i '"'· pernwnecemm entre ele e o ectodenna da superl'icie. constituindo a crista neural .

368

SISTEMA NERVOSO

Neuroporo rostral fechando-se

Sulco neural - - -

Saliência do encéfalo anterior - --if'

Saliéncia cardfaca - - - - - - '

Neuroporo rostral

\ Tubo neural

Somitos

Pedícu lo de ligação

Neu roporo caudal

•

B.\

'·~---,

Neuroporo caudal

Ãmnio

Cavidade am.nlótiea

N europoro rostral

Fosseta 6tica Arcos faríngeos

Notocorda

Coração em

desenvotvimento

Tubo neural Plaoódio do cristalino

Canal neural Alantóide

Pedlculo de

ligação

Broto do membro superior

Neu roporo caudal

• Fig. 19.2 A. Vista dorsal de um embrião com cerca de 23 dias mostrando ru:,ao avançada das pregas neurais fmma.ndo o tubo neuml. 8, Vist:t la1eral de um embritlo com cerca de 24 dias mostrando a saliência do encéfalo anlerior e o fechamento do ncuroporo rostral. C. Secção diagramática sagital deste embrião lllOSLrando a comunicação transitória do canal neural com a cavidade amniótka (_\·etw~). D. Vista lateral de um embrião co111 cerca de 27 dias. l'ote que os neuroporos mostrados em 8 estão fechados.

fazem saliência, ventralmente, de ambos os lados do plano mediano. Quando isto ()corre, forma~se o septo ventral media11o, e

um sulco longiiUdinal profundo- a fissura ventral mediana 11:1 superfície venlral da medu la espinhal. Formação dos Gãnglios Espinhais

Os nc urônius unipo larel:i dos gânglios espinhais (gânglios da raiz dorsal) originam-se de células da crista neural (Figs. 19.8 e 19.9). Os axônios das células dos gânglios espinhais são, inicialmente. bipolares. mas os dois prolongamenlos logo se unem, formando um T. Ambos os processos das células dos gânglios

espinhais têm características estruturais de axônios. mas o processo periférico é um dcndrito, pois a condução ocorre em direçilo ao C(>rpo celular. Os prolongamentos periféricos da' células dos gânglios espinhais seguem pelos nervos espinhais c.o m terminações sensitivas em estruturas somáticas ou viscerais (Fig.

19.8). Os prolongament<>S centrais penetram na medula espinhal e constituem as rafzes dorsais dos nervos espitJIUsis.

Formação das Menlnges da Medula Espinh al O mesênquima que envolve o tubo neural s.c condensa. fo rmando uma membrana denominad a meninge (membrana) primitivu.

SISTEMA NERVOSO • 388

Flexura do en<:éfalo médio Encéfalo posterior

Somito _.... Gllngtlio o$plnhal Notooorda

EncétoiO anterlot N lvel da

-- secçloB

MetencélaJo

flexura da ponte

Tetenc•taiO

'·~-.,

c • Fig. 19.3A, Vista lateral esquemática de um embrião c:<Jm ççrca de 28 dias mo."trando a:1; três \•esfcula) cncddlicas primárias: encéfalo anterior. encéfalo posterior. Dual! nexura, demarcam as divi)Õc:s primárias do encéfalo. B. Se<:çlo transversal deste embrião mostrancft) o tubo neural, que darol origem l medula espinhal nesta regiilo. Tam)>j!m sllo mostradas as gângtios ••pinhal• (rai• dorsal) deri>11das dll crista neural. C. Vista lateral esquemitica do sistema nervoso central de um cmbriAo com 6 semanas I1'IC»lraDdo as vcsk:ula.s encefálicas secundtrias c a nexur'• da ponte. Esta ncxura (dobra) t cau<ada pelo crescimento ,.pido do cnoUalo. e.nc~ralo m6dio e

I 370 • SISTEMA NERVOSO

Septo dorsal

Placa do teto

Canal neural

Zona marginal

Tubo neural

Canal ceniial

Neutob&asiOS aferentes do gânglio espinhal

Corno ventral

NeurOnio motor Placa basal

B Neuroblasto motor

Rs.sura

Placa do assoalho

Tronoo ele

m~lana

Substância

ventral

branca

nervo espinhal

Raiz motora venlral Membrana limitante lt1terna

Mesênqulma

-,:~·

•

'·'P~,,·_~'

•

_ _ limitante

externa

···'"-

Meninges

~~ espinhais

Membrana

E Zona ventricular

Células neuroepltelials

Zona marginal

Zona lnterm~lárle (manto)

• Fig . 19 .4 l);a.gramas ilustrando o desenvolvimento da medula espinhal. A. Secção transversal do tubo neural de um ernbrilo com ce~ de 23 dia.•. 8 c C. Sccçôe> >i mi lares com 6 e 9 semanas, respeclivu•n<nlc. D. Secção da parede do 1ubo neunll mos1rodo cm A. E. Secção da parede da medula t~Çpinhal em desem<olvimento mostrando suas lrfs zonas. Em A a C. note que o canal oeural do tubo ncunll foi convcnido no canal ccnual da meduln espinhal.

A camada cxh:rna desta membrana. de origem mesodérmicn, se espessn c fo rma a dura-máter (Fig. 19.10). A camada interna pcnnanccc delgada e forma a pia-aracnóide, compos<a pela pia· mátcr c pela aracnóide; juntas, estas duas camadas constituem as lcptomeningcs. Célc~llls da criJta neural mislurnm-se com o mesênquimn, fonnnndo as lcptomeninges, e parecem es1ar cnvolvidus com as funções da pia-máter. Espaços cheios de !luido aparecem dcmro das leplo meningcs c logo coalescem, forrnnn· do o espaço subaracnóideo. No adullo. a origem da pia· mdtcr e aracnóide. provindo de uma llnica camada. é indicada pelos nu· merosos delicados feixes de tecido conjuntivo (rmblculas da aracn6idt), que unem a pia e a aracnóide (Moore, 1992). Durante a quinta semana. cumeça a formar-se o Ouido cercbro· .splllhal (FCS. lfquor), que pode constiluir um meio nutritivo para as células epiteliais d os tecidos neurais.

Mudanças de Posição da Medula Espinhal No embriilo, a medula espinhal ocupa Ioda a extensão do canal vertebral (Fig. 19. IOA ). Os nervos espinhais passam pelos fora· mens intervertebrais perto do nível de sua origem. Esta relação não persiste, po is a coluna vertebral e a dum· mátcr crescem mais

rapidamente do que a medulo espinhal. A extremidade caudal da medula espinhal ocupa, gntdualmente, nfvcis relalivamenle mais altos. Com 6 meses, ela fica ao nfvel da primeira vértebra sacra (Fig. 19.108). No recém-nascido. a medulu espinhal lermina no nfvel da segunda ou da lerceirn vérlcbrn lombar (Fig. 19. JOC). No adulto, usualmente a medula espinhal tct·rnina na borda inferio r da primeira vértebra lo mbnr (Fig. 19.100). Este é o nível médio. pois a extremidade caudal da medula espinhal pode terminar. superiormenle, na alluru du 12.' vértebra 1orácica. ou. inferiormente, na altura da terceiro vértebra lombar ( Moore. 1992). Disto resulta que as raizes dos nervos espinhais, especialmente os dos segmentos lombar c sacro. «"gucm obliquamente da medula espinhal para o nfvel correspondente da coluna ven cbral. As raizes dos nervo, infe riores à e<tremidade da medula - o cone d a medula - formam um feixe de raízes de nervos, a cauda eqülna. Apesar de. nos odullos. a dura-máter e a aracnóide usualmente lermin3!Cm no v~rtebra S2. a pia-máter não o faz. Distal mente à extremidade caudal da medula espinhal, a pia-máter forma um filamenlo longo e libroso. o jilum terminale (Fig. 19.10C e 0), que lambém indica a linha de regressão da extremidade caudal da medula espinhal do embrião. Este fi. lamento estende-se do cone da medula e prende-se ao pcriósteo da primeira vénebm coccígc;t.

SISTEMA NERVOSO • 371

.• . .• . . . ....-:"'" . . ... .. . . . . . •

•

Nouroepltéllo (nouroectoderma) Tubo neural

Célula da mlcr6glla

' 1\ ' \ ./\,<J.U ,

Neuroblasto apolar

: 1

Ep6ndima

Glloblasto (ospongioblasto)

Nouroblasto bipolar Astroblasto

Oligodendroblasto

Nouroblasto unipolar

! Astr6cito fib<0$0 Astrócito protoplatmético

Neurónio

• Fig. 19.5 Din.grnmas esquemáticos ilu$tr.mdo a histogêncse das células do sistema nervoso central. Depois de desenvolver-se mais, o neurobhtslo multipolar (ttsqmnrlu it~ferior) toma-se uma célula nervos:~.. ou ncurônio. Célula.'l neuroepiteliais dão origem ll todos os ncurônios e células da mt,cróglia. At. cólulus da micróg_lia derivam de células da linhogcrn monócito-macr6fago trazidas pelos vo..1os sangorneo~« que invndcm o sistem;.l netvoso cm Ocsenvol vimcnto.

Miellnlzaçilo das Fibras Nervosas As bainhas de mielina da medula espinhal começam a formarse durante o final do período fetal e continuam a formar-se durante o primeiro a.n o pós-natal. Em geral. os tratos de fi. bras tomam-se mielinizados ao se tornarem funcionai s. As bainhas de ml.,lina. que envolvem as fibras nervosas siluadas dentro da medula e~pinhal. são formadas por oliaodendrócltos, As membranas plasmáticas destas células enrolamse cm tomo do axônio, formando várias camadas (Fig. 19. 11 F a H). Em torno dos axônios das fibras nervosas periféricas. as bainhas de mielina são formadas pelas membranas plasmáticas das células do neurllema (Scbwann ). análogas aos oli -

godendrócitos. Estas célul as da neuróglin derivam de células da crista neural. que migram parn a periferia e enrolam-se em tomo dos axõoios dos neurônios somáticos motores e dos neurônios motores autônomos pn!-ganglionares em seu ttajeto fora do SNC (Pigs. 19.8 e 19.1111 a E). E.<ta.~ células também se enrolam em tomo dos prolongamentos eentrais e periféri-

cos dos neurônios somáticos e viscerais sensiti\•os. assim como em tomo dos axônios dos neurônios motores autônomos pósganglionares. Para ma.iorcs delalhcs sobre este processo, ver Hutchins et ai. ( 1997). A panir de cerca de 20 semanas, as libras nervosas lêm um aspecto esbranquiçado resultante do depósito de mielina. As raizes motoras tomam-se mielinizadas ante.~ das sensitivas.

372 • SISTEMA NERVOSO

_ _________ 1

G4ngllo eSj>lnl\al (raiz do<sal)

- -- -----!

Placa alar

-----Placa --------Placa

basal

do assoalhO

Corpo de vértebm em desenvolvimento - - - - - ,---- - - - - Raiz ventral de

nervo espinhal

• Fig. 19.6 Secção tra_n~'·c~al de um .:;mbrião ( I()() X) nn cslág.to Carnegie 16. ccrça de 40 di;.~,, A rni1. ventral do ncn·o e;.pmhal é constituíd a por fib"~ nct\'O'HIS originária~ de neumblas:los da p laca basal (c.."Uf''10 vcntrul da 11\edula espinhal em desen"W·ol\·imcmo). c a raiz dorsal é fonnada por prolong.anli!ntOS nervosos originários de ncuroblaMOllo do gGnglio e'pinhal (raiz. dorsal).

Corno dorso! (cinzento)

Canal central

Fissura mediana ventral

Cenlrum em desenvolvimento

• Fig. 19.7 Fmmnicrvgtufi~• de uma ~ecç.ão transversal da mcduln espinhal crn dcscnvvl"imento de um emhrino hu111nno de 20 mm, com cerca de 50 dius {60 X). (Ct>rte:.in da l'rofe."sora Je.tn Hay laposcmadnl. Dcpnrtmcnt nl' Anatomy. ü niversity of Manilob:a, Winnipcg. Manitobu. Canadá.)

SISTEMA NERVOSO

373

C rista ,..,rol

Células da crlata neural

TubO neural

Corno dorsal

Gânglio espinhal

Medula espinhal

Neur6nlo unipolar (cétula de gAnglio espinhal)

l.ocal do como lateral

06klla aatóite

c••···

da Schwann

(da bainha de neurotema) Comunicando

M etanóelto

7-jj--__ MeQ.Jia da adrenal

fQ\ '\i!)

(cétula eromaliml Adrenal

GAnglio

Gânglio

renat

oelraco Pfexo do trato intestinal

a Fig. 19.8 Dingramas mostrando alguns derivados da cri:;cn ncuml. C~lulas da crisla neural tambérn se diferenciam nos células dos gângJjos afcrenlc~

dvs nervos cruni;mos c de muitas outra.~ estrutura,. (ver Cop. 6). A fo nnaçào de um nervo esJ>inhal uunbém é ilustntd:t.

A Célula da neural

c~sta

Neutoblaslo

b1POiar

a lerente

unipolar

• Flg. 19.9 Diagramas ilusuando os e.-.tágios sucesshtos da difcrcnciaçllo de uma célula da crista neural em un1 neurônio unipolar aferente de um gânglio C-<pinhol.

374 • SISTEMA NERVOSO

Medula espinhal

Raiz dO 1° nervo sacro

Fllum

termina/o Raiz do ~-f--~1 1° nervo sacro

Gânglio espinhal

Rm do saco da dura

D Llgaçtlo da dura-mt!ter

• Fig. 19.10 Diagramas mos&rando a pot~ iç5o da extremidade caudal da medula espinhal em relação CQm a coluna venebral e as meningcs. cm v4rios cst4gios do desenvolvimento. A crescente inclinação da raiz do primeiro nervo sacro também ~ ilustnad:l. A. Oito semanas. 8 . Vinte c quatro sc:manas. C. Recém-nascido. D. 1\dullo.

Célula dO neurilema (de Schwann)

MesaxOnio

AlcOnlo

AxOnlo

Ofigodendrócho

• Fig. 19.11 Esboços diagramáticos il uSUllndo a mielinização das fibr.ls nervosas. A a E. Eszágioa sucessivoo da mielinização de um axOnio de uma fibra nervosa periférica por uma ~ lula do ncurilema ou de Schwann. Primeiro. C) axônio faz. uma cndcntaçlo na célula de Scbwann; a scsuír. c~"tll gira em tomo do axônio enquanto o mcsaxônio (local da invaginaçlo) se alongL O citoplasma entre as camadas da membrana plasmática da

célula de Schwann se condensa gradualmente. O citoplasma pennanece dentro da bainha. entre a mielina e o axônio. F a H. Estágios sucessivos da m.iclinizaçlio de uma fibra nervosa do sislCma nervoso ocntral por um oligodendróc:ltO. Um prolongamc:nlo da o61ula da neuróglia se enrolo em tomo de um axônio e as camadas de citoplasma interpostas se deslocam pana o corpo da célula.

SISTEMA NERVOSO

ANOMALIAS CONGÊNITAS DA MEDULA ESPINHAL A maioria das anomalias congênitas da medula espinhal resulta do fechamento defeituoso do rubo neural durante a quana semana do desenvolvimento. Estes defeitos do tubo neural (DTNs) afetam os tecidos situados sobre a medula espinhai: meninges. arcos vertebrais, músculos e pele (Fig. 19.1 28 a D). As anomalias envolvendo os arcos vertebrais recebem o nome de espinha biflda. Este termo denoUl a ausê11cia de fruão das metades embrionárias dos arcos vertebrais. comum a todos os tipos de es· pinha bífida. Anomalias graves também envolvem a medula espinhal e as meninges. A espinha bífida vai destes tipos clinicamente significativos até pequenas anomalias insignificantes.

375

•

$\la presença pode ser uma pequena depressiO com um tufo de ~los (Fia. 19.13). Usualmenre, a espinha blfida oculla nlo produz sinais clínicos. Uma pequena pen:entaaem de •infanres afebldos rem defeitos funcionalmenre significativos da medula espinhal e das no· ízes dorsais subjacenres (Bebrman et ai., 1996).

Tipos graves de espinha bíflda, apresenlando prouusiO da medulll espinhal e/ou meninges atrav6s do defeito dos an:os vertebrais, 111o chamados, coletivarnenre, ••pinho b(Jido cfstica, por causa da pre.. sença de um saco semellw!re a um cisto associado a estas anomalias (Fig. 19.12.8 aD, 19.14 e 19. 1~). A espinha bífidacímca ocorre aproximadamenre I vez em cada 1.000 nucithentos. Quando esre saco contém rneninges e FCS, anomalia~ denominada ..pblha bfllda com...........,. (Fig. 19.128). A mcdulll elpinhalc as raIzes espinbais estio em suas posi9(5es normal,, mas podem estar pre· ~nres anomuolidades da medula espinhal. Quando a medula espinhal e/ou raizes nervosas estio incluldas no saco, a anomalia 6 depooúnada espiahtl bfllda CODl ~ (Fig•. 19.12C e

Esre def•ito do ai'Co vertebral (an:o nen~oso) ocorre quando as metades do arco do embrilo nlo crescem e nlo se fundem normalmenre no plano .me<liano (fig. 19.12A). A espinha blfida oculta ocorre 0118 v6rteb!l,s W ou S I em cerca de 10% de pessoss de ouU'O modo nórmais (Moore, 1992). Em sua fOilllll menor, a única evidencia de

Arco vertebral não funcfido

19.14). As rneningoceles slo raras, em comparaçlo com as rneningooúeloceles (Filly, 1994).

Tufo de pêlos

Saco membranoso

Medula espinhal aberta

Gânglio espinhal

• Fig. 19.12 Esboços diagramáticos ilustrando vários tipos de espinha bífida e das anomalias do arco venebraJ, da medula espinhal e das meningcs comumenle associadas. A. Espinha bffida oculta. Observe o arco vertebral não fundido. 8. Espinha bífi<b com meningocele. C. Espinha bífida com meningomielocele. D, Espinha bífida com mielosquise. Os tipos ilustrados de 8 a D são chamados. coleti.,•amente, de espinha bífida por causa do saco em fonna de cisto associado a e les.

376 • SISTEMA NERVOSO

Casos graves de espinha bffida com meningomielocele envolvendo várias vértebras estão, com freqUEncia. associados com a~sencia parcial do eo«falo- meroane~~<Jtfalla oo aoeJ~cefalla (Fig. 19.16). A espinha bffida cfstica OJQSb'a graus variáveis de déficit neuralógi· co, deJII'ndendo da posiçlio e exbmsào da lesão. UsUIIlmente. há perda de sensibilidade do de.r:mátomo corres~oo4enre. juntamente com paralisia, completa ou parcial, do múscúlo esquelético. O nfvel da lestto determina a área de anestesia (área sem Séhsibilidade) e os músculos afetados. Com as meningomieloceles lombossacras, é comum a pauUsia do ~r (esfl'nct"!"S vesical e/ou anal) (Fig. 19. 17). Há fone suspeita in utúo de espinhA bífida chtica e/ou mcroanencefalia quando o nlvel de alfa-fetoprotelna (AFP) do fluido amniótico está elevado (ver Cap. 8). A alfa·fetoprotefna também pode es· tar eJev~ no soro do sangqe matemo.

O tipo mais graw; deespinba bífida ta "'Plnbto blftda com mldosquJ.. ae(Figs. 19.12De 19.18). Nes~casos, a medula espinhal da área afe. tada está llbertB, pois as pregas neunús não se fundiram (gr. schisis, fen.. da). Em conseqüência, a medula espinhal é representada por uma massa acbaláda de teCido ne<voso. A~ bffida com mielosquise ocorre quando o neotoporO caudal ollo se fecha no ftnal da quana semana.

• Fig. 19.13 Fotografia de uma menina com área pilosa na região lomoossacra incl.icando o local de uma espinha bífida ocult.a. (Corte.'> ia de A.E. Chudley, MD, Seclion of Genelics and Melabolism, Depanment of Pcdiatrics and Child Health, Cbildren 's Hospital and Univcrsity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Não há dllvida de que fatores nutricionais e ambienlals desempenham um papel na produçlo de DTNs. Esrodos demonstraram que suple· mentos vitarnlnicos e ácido fólico, quando tomados antes da con· cepçllo, reduzem a incidencia de DTNs (Morpby et ai.. 1996). Cer· tas drogas aumentam o risco de meningomielocele (p.ex., ácido val· próico). Esteanticonvulsivantecausa DTNs em 1 a 2% das gravide· zes. quando tomado durante a fase inicial da gravidez (quana sema·

• Fig. 19.14 Fotografia das costaS de um recém-nasc ido com uma grande meningomielocele (mielomenin· gocele) lombar. O defeito do tubo neural está cobcno por uma membrana delgada. (Cortesia de A. E. Chudley, MO, Section of Oene1ics and Metabolism, Depanment of Pediatrics and Child Health, Children' s Hospital and University ofManitoba, Winnipeg, Manitoba, CanacM.)

SISTEMA NERVOSO •

FORMAÇÃO DO ENCÉFALO O tubo neural cefálico ao quarto par de somitos forma o encéfalo. A fusão das pregas neurais da região cefál ica e o fechamento do neuroporo rostral formam as t rês \'esículas pri_m árins do encél'alo, das q uais se forma o encéfalo (Fig. 19. 19). As três vesfculas primárias do encéfalo formam o

• Encéfalo anterior (prosencéfalo) • Encéfalo médio (mescncéfalo) • E11céfalo posterior (rombencéfalo) Durante a quinta semana, o encéfalo anterior di vide~sc em duas vesfculas secundárias. o telendfalo e o diencéfalo; o encéfalo médio não se divide; o encéfalo IX>Sterior divide-se em metencéfalo e mielencéfalo. ConseqUentemente, há cínco vesículas encefálicas secundárias.

Flexuras Encefállcas

• Fig. 19.15 Varredun1por ullra-~o1n de u1n feio de 14 sel'nanas rnos-

u·ando uma pro1rusão ~me lhame a um ci.sto represenrundo uma meninsacra da coluna \'CJ1ebml. São clarumentc visíveis os arcos vertebrais bem formados das véncbnt~ superiores ao

gomielocele (m) na região

defeitO do 111b0 neurnl. (Corcesia de Lyndorl M. l·lill . MO, ,.,tagee-

W omen's Hospital. Pitt~burgh. Pennsylvania.)

na do desem•olvi.-ne.uo). época em que as p1-egas neu1·ais estão se fundindo. Para maiorc.'i informações so~rc DTNs. ver Behrman ct ai ( J9%) e Moore e Persaud ( 1998).

Durante a quarta semana. o encéfalo do embrião cresce rapidamente e dobra·Sê ventralmente na prega cefálica. E~te movi mento forma a llcxura do encéfalo m édio, na região do encéfalo méd io. e a flcxura cervical, na junção do encéralo posterio r com a medula espinhal (Fig. 19.20). Mais tarde. o crescimento desigual do encéfalo enrre estas duas flexuras produz a tlexura pontína na dircção oposta. Esta flcxura leva ao adelgaçamento do teto do encéfalo posterior. lniciahnente. o encéfalo primüivo tem a mesma es~·utura básica que a medula espinhal cm descnv<llvi mento~ entrelanio, as flex uras e ncefáUcas produzem uma variação considerável no conron1o das secções transversais nos diferentes níveis do e ncéfalo c na posição das s ubstâ ncias cinzenta e branca. O sulco limitante estende-se cefalicamente até a junção do encéfalo médio com o encéfalo anterior. e as placas alare basal são reconhecfveis somente no encéfalo médio e posterio r.

• Fig. 19.16A. Fotografia de um feto com meroanen~ cefalia. ou anencefalia. O de fei10 do lubo neural fo i óctecmdo por ultm-s.onografia, com 18 semanas de gestação ( 8). Note a ausência da caJvária e as órbitas grandes. (Conesiu de Wesley Lee, MO, Division of FctaJ

llnaging, Deparunent of Ob.s1etrics and Oynecology. WiiJiam Beaumont HospitaJ. Royal Oak, !vlichignn.)

378 • SISTEMA NERVOSO

• Fig. 19.17 Fotografias de infantes com espinha bífida c(stica. A, Espinha bífida com mcningomielocelc nas regiões torácica e lombar. 8, Espinha bCfida com mielosquise na região lombar. Note que o envolvimento dos nervos afetou os

membros inferiores. (Cortesia de Dwight Parkinson, MO, Department of Surgery and Department of Human Anatomy and Cell Scicnce. University of Manitoba, Winnipeg. Manitoba, Canadá.)

nida, arbitrariamente, como o nível da raiz superior do primeiro nervo cervical, que se localiza, aproximadamente, no forârnen magno. A Oexura pontina, localizada na região da futura ponte, divide o encéfalo posterior nas partes caudal (mielencéfalo) e rostral (metencéfalo). O mielencéfalo toma-se o bulbo (medula oblongata) e o metencéfalo a ponte e o cerebelo. A cavidade do encéfalo posterior torna-se o quarto ventrículo e o canal central da parte caudal do bulbo. MIELENCÉFALO

• Fig. 19.18 Fotografia das costas de um infante mostrando espinha b(fida com mielosquise da regiâo lombar. A medula espinhal aberta (seta) está coberta por uma membrana delicada e semitransparente. Esta anomalia resulta de um defeito no fechamento do tubo neural durante a quarta semana (Fig. 19.12D). Note os tufos de pêlos na pele circundan: te. (De Laurence KM, Weeks R: Abnonnalities of the central ncn•ous system./n Norman AP (ed): Congenital Abnornu:dilies in ltifaru.)'· 2nd ed. Edinburgh, Blackwcll Scicntific Publications. 197 1.)

Encéfalo Médio A Oexura cervical marca a separação do encéfalo posterior com a medula espinhal (Fig. 19.20A). Mais tarde, esta j unção é defi-

A parte caudal do mielcncéfalo (parte fechada do bulbo) assemelha-se à medula espinhal tanto·sob o ponto de vista do desenvolvimento como estrutural (Fig. 19.208). O canal neural do tubo neural forma um pequeno canal central. Diferentemente dos neuroblastos da medula espinhal, os das placas alares do mielencéfalo migram para a zona marginal e formam áreas isoladas de substância cinzenta- os núcleos gráceis, medial mente, e os núcleos cuneados, lateralmente. Este.~ núcleos estão associados aos tratos de nome correspondente, que chegam ao bulbo provenientes da medula espinhal. A área ventral do bulbo contém um par de feixes de fibras - as pirAmldes - constituídos por fibras corticoespinhais, que descem do córtex cerebral em desenvolvimento. A parte rostral do mielencéfalo (parte "aberta" do bulbo) é larga e bastante achatada, especialmente em frente à flexura da ponte (Fig. 19.20C e D). Esta flexura leva as paredes laterais do bulbo a se moverem lateralmente como as páginas de um livro aberto. Ela também causa a distensão e grande adelgaçamento da placa do teto. Além disto, a cavidade desta parte do mielencéfalo (parte do futuro quarto ventrículo) toma-se algo romboidal (em forma de diamante). Com o movimento lateral das paredes do bulbo, as placas alares colocam-se lateralm~nte às placas basais. Com a mudança de posição das placas, geralmente os nócleos motores formam-se medialmente aos núcleos sensitivos (Fig. 19.20C). Os neuroblastos das placas basais do bulbo, do mesmo modo que os da medula espinhal, transformam-se em neurônios motores., No bulbo. os neuroblastos formam núcleos

SISTeMA NERVOSO • 379

3 V•olculao

s Voalculu

prlm4rtu

MCUncUirlao

Parede

Cavidade

Encéfa lo ante rior

(prosencélalo)

Pa..-o Telencélalo

____... Hemisférios cerebrais

\ -----.1~

Masencélalo

(rombencéfalo)

Terceiro ventrículo'

Encófalo módlo

~< Ponle

Aqueduto Parte su perior do

quarto ventrfcu&o

Cerebelo

Melencélalo

--..... Bulbo

Mialencélalo

Ventrlculos la terais

) 1--~~ Tálamos ele.

Dloncélalo

Encéfakl posterior

Covld-•

Parte inferior do quarto ventriculo

Medula espinhal

• Fig. 19.19 ê,;,.bc)Ços diag:ramá1it.'OS das \'CSÍculas cnccfálicb indicando os deri\'adc:.s, no adulto. de ~t-ua~t- parcdc~ro e Ca\•idades. •A parte rostral (;mlcrior) do terceiro \'enlrfcuto forma a cavidade do Lelent'lc!:f:tlo: a maior pane do cercei ro \•ent.riculo deriva. da eovidade do diencéfalo.

Cerebelo

Flexura da ponte Canal ce<1tra1

Núcleo grácil

Nlvel da secção B

Núcleo ameado

Vaso sangOineo

Medula esplmal

B Pirâmides

Flexura cervical

(compostas por fib ras cortlooasplnhals)

Sulco tlmltanle

Teto do epêndima

SoméUco aterente especial Somâ tlco aferente geral - VIacerataferenle especial VIsceral a ferente geral

Visceral

_ _ _ eferente geral Visceral e ferente

especial

P1aca alar

Placa basal

NUdeo oivar

Somlltioo etarenta geral

• Fig . 19.20A. &boço do encéfalo em desemrolviment.o, no fim da quinla semana. mos.trando ai três divh.ões pri1nAria11 do encéfalo e as flexura~ encefálicas. B. Socçno trans"ersal da parte caudal do mi el en~fa l o (pan e fcchatla do bulbo cm dcscn\'oh•ilnenlo). C e D. SccçOe~ similares da pru1e rOI\Iral do mielenc6folo (pane "aberta·· do bulbo c m dcM:nvol,•lmento) mostrando a posição e cslágios succssivo11 da diferenciação das placas alw·cs c basais. E1n C. as se~.as mostram o Lrajelo dos ncuroblnslos d:~s placas alares paro os núcleos c>lh•tare~.

380 a

SISTEMA NERVOSO

(grupos de células nervosas) e organizam-se em três colunas celulares de ambos os lados (Fig. 19.200). Eslàs são as seguintes, em sentido medial para lateral: • Somática eferente geral, representada pelos neurônios do nervo llipoglosso • Visceral eferellle esr>ecia/, representada pelos neurônios que inervam os músculos dcri vados dos arcos faríngcos

(ver Cap. 11) • Visceral eferente geral, representada por alguns neuróni-

os dos nervos vago e glossofaríngeo 1'\euroblastos das placas alares formam neurônios que se dis-

METENCEFALO

As paredes do metencéfalo formam a ponte e o cerebelo, c ' ua cavidade forma a parte superior do quarto ventrículo (Fig. 19.21A). Do mesmo modo que na pane rostral do mielencéfalo, a flexura pontina causa a divergência das paredes lalerais da ponte, espalhando a substância cinzcnw pelo assoalho do quano ventrículo. Do mesmo modo que no miei encéfalo, os neuroblastos de cada placa basal dão origem a núcleos motores e organizam-se em três colunas de ambos us lados.

O cerebelo origina-se de csp'essamentos das panes dorsais das placa.~

alares. Inic.ialrnente, as intumescências cerebelares pro-

pfScm cm quatro coluna.. de ambos os lados. Em sentido medial

jetam-se no quano ventrículo (Fig. 19.21,\ e 8). Quando as in-

para lateral, elas são as seguintes: • Visceral aferente geral, que recebe impulsos das vísceras • Visceral aferellte especial, que recebe as fibras gustativas • Somátictl afere/l/e geral, que recebe impulsos das vísceras • Somática afereme especial, que recebe impulsos do ouvido Alguns neuroblastos das placas alares migram ventralmente e formam os neurônios dos núcleos oU vares (Fig. 19.20C e D).

tumescências aumentam e se fundem no plano mediano, elas

crescem sobre a metade rostral do quano ventrículo e sobrepõemse à ponte e ao bulbo (Fig. 19.21 D). Alguns neuroblastos da zona intermediária das placas alares migram para a zona marginal c diferenciam-se em neurónios do córtex cerebelar. Outros neuroblastos destas placas dão origem aos núcleos centrais, o maior dos quais é o núcleo dentado. Células da.~ placa.• alares também dão origem aos m1cleos da ponte~ aos núcleos coclc.ares e vestibulares e aos núcleos sensitivos do ncn·o trigêmeo. A estrutura

do cerebelo rctlete seu desenvolv imento filogenético (Fig.

Teto do epêndima

Nível da secção B

Cerebelo em desenvoMmento

_ __

Cerebelo em desenvolvimento Somático aferente

VIsceral aferente geral - Quarto

ventrfculo Visceral eferente geral

Núcleo da ponte

Somático eferente

Ponte e bulbo em desenvolvimento

Fissura primária Capilar

Encélalo médio

Lobo anterior do cerebelo em desenvolvimento

Lobo posterior

(neooer&b&IO)

Nódulo

Lobo floculonodular

Aqueduto

(arquicerebelo)

encefálico

Quarto ventrfculo

Núcleo denteado

o Ponte

Bulbo

Ponte

Plexo coról<l&

Bulbo

• Fig. 19.21 A. Esboço do cncéf;.,)o cm desenvolvimento no fim da quinta semana. 8 , Secção transversal do metencéfalo (ponte e-cerebelo em de,senvolvimento) moscrando os derivados das placas alur e ba.sttl. C e D. Secções sagitais do encéfalo posterior com 6 e 17 semanas, respectivamente, mostrando os estágios sucess i,·os do desenvol ..·irnemo da ponte. e do cerebelo.

SISTEMA NERVOSO • 381

19.21C e D). Para uma d.iscussão sobre o de.'<envolvimemo filogenético do cerebelo, ver Moore e Pcro;aud ( 1998). Fibras nervosas unindo os córtice'\ cerebral e ccrobclar com tt medula espinhal passam peh' cumfida marginal da região ven· trai do melencéfalo. Eslll região do tronco encefálico constitui" I)Onte, por causa da forte faixa de lihrus nervosas que a cruza no pluno mediano e fol'rna uma cristu volumosa sobre seus IOS nnterior

a~pcc

e lmeral.

tur-o~s. As aberturas mflliana e lateral (forâmen de Magendie e forarnens de Luschka. respectivamente) pennitern que o FCS. vindo do quarto ventrículo. passe para o espaço subaracnólde. O principal local de ab>orç5o de FCS pelo sistema veno>o silo us vilosidades aracnóldes, que sno protrusões da aracnóide nos seios venosos da dura (Moore. 1992). Estas vilosidades consistem de uma delgada cumadu cclulnr derivada do epitélio da urnc· nó ide c do endotélio do >cio.

Plexos Coróides e Fluido Cerebroespinhal (FCS)

Encéfalo Médio

O delgado teto ependimário do quarto ventrículo é coberto. ex-

O encéfalo médio (mc.sencéfalo) é a pane do encéfalo em desenvolvimento que menos muda. com exceção da parte mais caudal do encUalo posterior. O canalncuml se estreita e forma o aqueduto eocefálico (Fig. 19.21D), um canal que une o terceim vcn· trfculo ao quarto. Ncuroblustos migram das placas alares do encéfalo médio para o tcto e se ugregam, formando quatro grandes grupos de ncun)nios. os colfc:ulas ,\'li/Jeriores e inferiore.r, pares (Fig. 19.228). envolvidos com os reflexos visuais c auditivo.;, respecti vamente. Neuroblastus das placas basais podem dar origem u grupos de neurôniO> do ttgumento (núcleos vennelhos. núcle·

tcmumente, pela pia-máter, derivada do rnesênquima associado ao encéfalo posterior (Fig. 19.21C e 0). A pia-mátcr vascular. juntnmentc com o teto do epêndirna, forma ateia coróidca. Por causa du proliferação ativa da pia-rn~ter, a tela coróidea invngina-sc no quarto ventrfculo, onde se diferencia no plexo corólde. Plexos coróides semelhantes se formam no tetodo terceiro vcntrfculo c na.~ paredes mediai> dos vcntrfculus laterais. Os plexo> coróides sccrctam FCS. O delgado teto do quarto ventrículo forma cvaginações em três locais. E>tas se mmpem, fonnando abcr-

P rim61<11oe elos coUculos N lval da secção 8

Encéfalo médio

Crus C<Jrebri (pedúnculo encefálico)

SubsiAncla negra

Vesicula telencefálica

(hemisfério cerebral)

Oecussaçêo do pedúnculo - cetebetar superior

Substância negra

N N8is das aecç6es

Fossa interpeduncolar

Crus csrebri

CoUculo lnfetlor Cerebelo

Collculo superior - -Núcleo oculomotor (NC III)

c Ponte

Bulbo

_ _

CM c.r(tlxl - - --

Núcleo meseMel411co (NCVJ

SubS1ància negra

• Fig. 19.22.A, Esboço do encéfJliOcm dc'ienvolvimento no fim da quinta semana. H, Secção trdns,·cnml do encéfalo 1nédio em dcscnvohrimcnto lll011oU'ando a rniBnçtio iniciaJ de células dus J)lacns alares c basais. C. E:-.boço do encéfalo cm de~cnvolvimento com l i semanas. De E. Secções tmnsverNílis do encéfalo rnédio cm dcwcnvolvime•no no nível dos colrculos inferiores e superiores. rcspecLivumente.

382 • SISTEMA NERVOSO

os do terceiro e quarto nervos cranianos e núcleos reticulares). A substAncia negra, uma larga camada de substância cinzenta adjacente ao pedúnculo encefálico (Fig. 19.220 c E), também pode dife.renciar-se da placa basal, mas alguns autores acreditam ser ela derivada de células da placa alar, que migram ventralmente. Fibras originárias do cérebro fonnam, anteriormente, os pedúnculos cncefálicos (Fig. J9.22B). Os pedúnculos encefálicos tor-

Esta origem embrionária dupla explica por que a hipófise é composta de dois tipos de tecido completamente diferentes.

nam-se, progressivamente.• mais l:>alienles com a descida de mais

No meio da quarta semana. um divertículo- a bolsa hipofi· sária ou bolsa de Ratlrke - projeta-se do teto do estomodeu e coloca-se adjacente ao assoalho (parede ventral) do diencéfalo (Fig. 19.24A e 8). Na quinta semana, esta bolsa tomou-se alon· gada e sofreu uma constrição em seu ponto de ligação com o epitélio oral, o que lhe dá um aspecto de mamilo (Fig. 19.24C). Neste estágio, ela en1r0u em contato com o lnfundibulo (deri· vado do broto neumipofisário), uma invaginação (divertículo) ventral do diencéfalo (Fig. 19.24C). As partes da hipófise que se originam do ectoderma do estomodeu - pane anterior, parte intennédia e pane tuberal - formam a adenoipófise (Quadro 19.1). O pedículo da bolsa hipofisária pa.~sa entre os centros de formação de cartilagem dos ossos pré-esfenóide c basiesfenóide do crânio em desenvolvimento (Fig. 19.24E). Durante a sexta semana. a ligação da bolsa com a cavidade oral degenera e desaparece.

grupos de fibras (corticopontinas, corticobulbares e corticoespinhais) que passam pelo encéfalo médio em desenvolvimento em seu trajeto para o 1r0nco encefálico e medula espinhal.

Encéfalo Anterior Quando o neuroporo rostral se fecha. aparecem duas evaginações laterais - as vesfculas ópticas (Fig. J9.3A), uma de cada lado do encéfalo anterior. As vesfculas (>pticas silo os primórdios das retinas e dos nervos ópticos (ver Cap. 20). Logo surge. mais dorsal e mstmlmente, um segundo par de divenfculos; estes são as vesículas cerebrais, ou vesfculas do telencéfalo (Fig. J9.22C). Elas são os primórdios dos hemisférios cerebrais. e suas cavidades tomam-se os ventríc11lns laterais (Fig. 19.23A e 8). A parte rostral, ou anterior. do encéfalo anterior, incluindo os primórdios dos hemisférios cerebrais, constitui o telencéfalo. e a parte caudal. ou posterior. do encéfalo anterior, o diencéfalo. As cavidades do telencéfalo e do diencéfalo contribuem para a fonnação do terceiro ventrfculo, apesar de a contribuição da cavidade do diencéfalo ser maior. DIENCÉFALO Nas paredes laterdis llo terceiro ventrfculo, fonnam-se ~rê-~ intu· mescências que, mais tarde, tornam-se o epitálamo. tálamo e llipmálanw (Fig. i9.23C a E). O tálamo está separado do epitálamo pelo Slllco epitai/Jmico e, do hipotálamo, pelo s11lco hi· potalllmico. Este óitimo não é uma continuação do sulco limitante do encéfalo anterior e não divide, como o sulco limitante, áreas sensitivas e motoras. O tálamo se fonna rapidamente de ambos os lados e faz saliência na cavidade do terceiro ventrículo. reduzindo-o a uma fenda estreita. O hipotálamo origina-se pela proliferação de neuroblastos da zona intennediária da.• paredes do diencéfalo, ventralmente aos sulcos hipotalâmicos. Mais tarde, fonnam-se vários núcleos envolvidos com atividades endócrinas e a homeostasia. Um par de núcleos, os corpos mamilares, formam intumescimentos do tamanho de ervilhas sobre a superflcie ventral do hipotálamo (Fig. 19.23C). O epitálamo origina-se do teto e da porção dorsal da parede lateral do diencéfalo. Inicialmente, os intumescimentos epitalâmicos são grandes, porém, mais tarde, eles se tornam re· Jativamente pequenos. A pineal fonna-se como um divertfculo mediano da parte caudal do teto do diencéfalo (Fig. 19.23C e D). A proliferação de células de suas paredes logo a converte em uma glândula cônica, maciça. Hipófise (Fig. 19.24; Quadro 19.1). A hipófise (hypophysis cerebri) tem origem ectodénnica. Ela se fonna de duas fontes:

• Uma evaginação do teta do ectoderma do es/(Jmodeu- a bolsa hipofisária • Uma invaginação do neuroectoderma do diencéfalo - o broto neuroipo.fisário

• A adenoipófise (porção glandular), ou lobo anterior, origina-se do ectodenna oral. • A neurolpófise (porção nervosa). ou lobo posterior. ori· gina-se do neuroectodenna.

Um resqufcio do pedfculo da boi.. hipofiúria (de Ratbke) pode persistir e formar uma hip6foe .{Grlngea no te10 da bucofatinae (Fig. 19.2AF). Ocasionalmente, fonnam-sec~ na faringe ou no basiesfenóide (parte posterior do 0110 esfenóide), derivados de resquícios do pedfculo da bolsa hipofis6ria. mas, com maior freqüência, eles se fonnam na e/ou acima da sela lW'Ca (Moore, 1992).

Células da parede anterior da bolsa hipofisária. ou de Rathke. proliferam ativamente e dão origem àpars dista/is da hipófise. Mais tarde, uma pequena extensà(>. a pars tuberalis, forma-se em tomo da haste infundibular. A extensa proliferação da pare· de anterior da bolsa hipolisária (Rathke) reduz sua luz a uma fenda estreita (Fig. 19.2AE). Gemlmente, esta fenda residual não é identificável na glândula adulta, mas pode ser representada por uma zona com cistos. As células da parede posterior da bolsa hipofisária, ou de Rathke, não proliferam; elas dão origem àpars inúrm~dia, delgada e mal definida (Fig. 19.241'). A parte da hipófise originária do neuroectoderma do encéfalo (infundíbu· lo) é a neuroipófise (Quadro 19.1). O infundibulo origina a eminência média" lutste infundibular e pars nervost1. TELENCÉFALO O telencéfalo é constituído por uma parte mediana e dois divertfculos laterais, as vesiculas cerebrais (Figs. 19.23A e J9.24A). Estes divertfculos são os primórdios dos hemisférios cerebrais. A cavidade da porção mediana do telencéfalo forma a e~tremidade anterior do terceiro ventrfculo. Inicialmente, as vesfculas cerebrais comunicam-se amplamente com a cavidade do terceiro ventrfculo através dos foramens lnterven· trlculare8 (Fig. 19.25). Com a expansão dos hemisférios cerebrais. eles cobrem, sucessivamente, o diencéfalo. encéfalo

SISTEMA NERVOSO • 383

Encéfalo médio

Hemisfério cerebral - -

A Encéfalo anterior

Cálice ópllco

Bulbo ona11vo

Nervo óplico

Epilálamo Pineal Epllalamo

Placa arar Cerebelo Sulco limitante

Hlpolálamo

c I

Hipotálamo

Corpo mamilar

I lnfundibulo

Quiasma óptico Nfvel da secção E lntundíbulo

Quiasma óptico T eto do epêndlma Epitálamo

Suloo hipotalâmioo

a Fig. 19.23A, ViM~t externa do encéfalo no tim da quinta scm;.ma. B. Vista similar com 7 semanas. C. Set:\=AO mediana deste encéfalo mostrando a superfície medial do encéfalo anterior e do encéfalo médio. D. Secção similar com 8 semana."i. E, Secção transversal do diencé falo mostrando <.• cpitáJamo. dorsalmcnte. o tála111o. latemlmente, e o hipotálamo, ventralmente.

384 • SISTEMA NERVOSO

lnlundibulo do diencéfalo (invaginação do assoalho do encélalo anterior)

Bolsa hipofisária do estomodeu (evaglnação do teto da boca primitiva)

lnlundlbulo

Broto neuroipofisário

Olencélalo Assoalho do dlencélelo

Bolse hlpollsárla

c Notoeo<da

Local anterio< da membrana buoofaringea Quiasma óptico

Eminência média

Pars tuberalis

Psrs lntermed/8

Haste lni\Jndibular

Lobo anterior

Psrs tuberslls (lobo anterior) Pars nervosa (lolbo posterior)

Pedículo da

bolsa hipofisária em regressão

Vesk:utas contendo

E Ant19Q local do

pedlculo hlpofisArio Tecido do lobo anterior acessó® intracraniano, intra-ósseo e farrng&o

• Fig. 19.24 Esboços diogramáticos ilustrando o desenvolvimento da hipófise. A, So<çâo sagital da extremidade cefálico de um embriAo com 36 dia~ mo~t.rando a bol su hipofis-ária (de Rathkc), uma cvaginuÇJlo superior do e..'l tomodeu. e o brolO du ncuroipónsc. unla invaginaç-ão inferior do encéfalo anterior. O n /J, Estágios sucessivos da hipótise em desenvolvimento. Com 8 semanas. a bolsa perde sunligoçlio com a c1widade oraJ e rica élll íntimo contnto com o infundíbulo e com o lobo posterior (ncuroipól1se) da hipólise. E c F. Estágios posteriores moMrando a proliferação da parede anterior da bolsa hipofisária, que fonnará o lobo anterior (adenoipófise) da hipófise.

&....u.-ONJ

Lobo

(Boba hipollWia do...., doutomo<IN)

Lobo

pos:terior

(Broto neuro1pofisirio do as50alho du dieno6falo)

Pan ne.rvoiG

l"''e~trMII

NeurolpóOJO {por;lo nerv<>oa)

Haste infundibular Eminência m6dia

SISTEMA NERVOSO •

Telo do epêndima

Hemisfério cerebral

385

Hemisférios cerebrais em desenvoMmento Lâmina terminal

do diencéfalo

Forêmen interventricular

Ventrículo lateral

A Diencéfalo

Teto do epêndima do terceiro ventrlcu)O

• Fig. 19.25 A. Esboço da superfície dorsal do encéfalo anterior indicando como o tcto cpcndimário do diencéfalo é levado para a superffcic dorsomedial dos hen:üsférios ce-rebrais. 8. Secção diugramática do encéfalo ante.rior mo~trando como os hemisférios cerebrais em desenvolvimento creScem das paredes Jate.rais do encéfalo anterior e se expandem cm todas as direções até cobrirem o d.ie.ncéfalo. As setas indicam algumas das direçõcs na.s quais os hemisférios se expandem. A parede. rosnai do e-ncéfalo anterior. a 1/Jmina rerminal, é muito delgada. C. Esbo<,"' do encéfalo anterior mos1.rando como o tcto epcndimário é levado para os lobos temporais em conseqüência do padrão de crescimento em forma de C dos hemisférios cerebrais.

médio e o encéfalo posterior. Os dois hemisférios acabam se encontrando na linha média. achatando suas superfícies mediais. O mesênquima incluído na fissura longirudinal emre eles dá origem à foice cerebral, uma prega mediana da dura-máter (Moore, 1992). O corpo estriado aparece durante a sexta semana como uma inlumescência salienle no assoalho de ambos os hemisférios cerebrais (Fig. 19.268). O assoalho de ambos se expande mais lentamente do que suas delgadas paredes corticais, por conter o corpo eslriado, bastante grande; isto leva os hemisférios cerebrais a assumirem uma forma de C (Fig. 19.27). O crescimento e a curvatura dos hemisférios também influencia a forma dos ventrículos laterais. Eles se !ornam cavidades cheias de FCS. grosseiramente em forma de C . A extremidade caudal de cada hemisfério se vollà ventralmente e. depois, rostralmente, formando o lobo temporal; ao fazê-lo. ela leva consigo o venlr(culo ( formando o como temporal) e a fissura corólde (Fig. 19.27). Neste local. a delgada parede medial do hemisfério é im•aginada. ao longo da fissura coróide, pela pia-máler, ''ascular, fonnando o plexo m róide do cortoo temporal (Fig. 19.268). Com a diferenciação do córtex cerebral, as fibras que chegam a ele e dele saem passam pelo corpo estriado e o dividem nos núcleos ca11dado e lentiforme. Quando o hemisfério assume a forma de um C , esla via de fibras - a cápsula interna (Fig. 19.26C) - também a assume. O núcleo caudado fica alongado e em forma de C, acompanhando o conlorno do ' 'enlrfculo lateral (Fig. 19.27A a C). Sua cabeça periforme e o corpo alongado ficam no assoalho do como fronlàl e do corpo do venuículo lateral; sua cauda faz uma volta em U, alcançando o te!o do como temporal ou inferior.

Comlssuras Cerebrais Com o desenvolvimento do córtex cerebral, grupos de fibrasas comissuras- unem as áreas correspondentes dos hemisféri-

os cerebrais entre si (Fig. 19.26). A mais importanle deslas cornissuras cruza a lâmina terminal, a extremidade rostral do encéfalo anlerior. Esta lâmina estende-se da placa do leto do diencéfalo ao quiasma óptico. Ela é o trajelo natural de um hemisfé-

rio para o outro. As primeims comissuras a se formarem, a co .. missura anterior e a comissura do hipocampo, são pequenos feixes de fibras que unem partes do encéfalo, filogeneticamente mais antigas. A comissura anterior une o bulbo olfativo e área.• relacionadas do cérebro de um hemisfério com o lado oposlo. A comissura do bipocampo une as formações do hipocampo (H.,ines, 1997). A maior comissura cerebral, o corpo caloso (Fig. 19.26A), une as área.• neocorticais. Inicialmente, o corpo caloso fica na lâmina terminal, mas fibras são adicionadas a ele com o crescimento do córtex; em conseqUência, ele se eslende, gradualmente, além da lâmina terminal. O reslante da lâmina tenninal coloca-se enlre o corpo caloso e o fómix. Ele se distende, formando o fino septo pelúcldo, uma delgada placa de lecido cerebral (Koshi e! ai., 1997). Ao nascimento, o corpo caloso se estende sobre o tcto do diencéfalo. O quiasma óptico, que se forma na porção ventral da lâmi na terminal (Fig. 19.26A), consisle em fi . bras das metades mediais da retina, que se cruzam para unir o trato óptico do lado oposto. As paredes dos hemisférios cerebrais mostram, inicialmenle, as três zonas lípicas do lubo neural (ventricular. intermediária e marginal); mais !arde, aparece uma quana zona, a subvenlricular. Células da zona inlermediária migram para a zona marginal e dão origem às camadas corticais. Desta maneira, a subslância cinzenla fica localizada na periferia, e os axõnios dos corpos celulares seguem ventralmente, formando o grande volume de subs!!lncia branca - o centro medular. lnicialmonlo. a supertTcie dos heo'l\isférios é lisa (Fig. 19.28A); entretant<l. com o crescimento. formam-se. sulcos e glros (circunvoluções ou ele\'ações) (Fig. 19.288 a C). Os sulcos e giros possibili!àm um aumento considerável da superffcie do córtex cerebral sem exigir um grande aumento do tamanho do crânio.

386 • SISTEMA NERVOSO Nfllot du

l obo parietal

aecçees B eC '' '

lobo frontal

Ten;eiro ventrlculo

Comlssura ''

hat>enutar

Plexo oorótde

Pálio

Forãmen intei"Ventrlcular

Comissura do

hlpocampo

Ventrículo lateral

Cotrculos Corpo estriado

Lêmina terminal

Cerebelo

8 Porue

Tollamo Hipotálamo

T eto dO epêndima dO

Ten:eoro ventrlaJio

teroeiro venllfeulo

lnfmdíbulo

Corpo mamilar

Córtex cerebral Núcleo caudado

Fibras de projeçlo

da câpsula Interna

Tâlamo

c Hipo141amo

Núcleo tentilofme

Plano da ~ subsequente

• Fig. 19.26 A. De~tenho da superffcie mediaJ do enc~falo anterior de um embrião de 10 semana.~ mostrando~ derivadO!. diencefálicos. as comissuras principais c os hemisfüios cerebrais cm expando. B. SecçAo transversal do encHalo anterior. no nh•el dos foramento interventricula· n::s. mostrWldOo corpo esll'iado e os plexos coróides dos \'Cntrftulos laterais. C. Secção similar com cerca de I I semanas 1nostr.mdo a divisl!o do corpo estriado nos m1c lcos caudado e le-ntiforme pelo. cápsula intcrnu. Tum~m é ilustrada a relação. durame o desenvolvimento. dos hemisférios cerebrais com o diencéfalo.

Com o crescimento dos hemisférios cerebrais, o córtex que cobre a superffcic externa do corpo estriado cresce de modo n:lmivamcnte lemo e logo fica encoberto (Fig. 19.28C). Este córtex coberto, escondido na profundeza do sulco (fissura) lateral do hemisftrio cerebral, constitui a ínsula (ilha).

ANOMALIAS CONGÊNITAS DO ENCÉFALO Por causa da complexidade de sua história embriológica. é comum o desenvolvimento anormal do encéfalo (aprollimadnmente 3 em 1.000 nascimentos). A maioria das grandes anomaliascongSnitas do encéfalo. tais como a meroanencefalia (anencefalia) c meningocncefulocele. resultam de defeito no fechamento do neuroporo rostro!, durante a quarta semana (Fig. 19.29C). e envolve os tecidos sobrejacentcs (meninges e calvária). Os fatores

que causam DTNs são de natureza genética. nutricional e/ou ambiental (Shaw ct al .. 1996). Anomalias congênitas do encéfalo podem ser causadas por alterações da morfogênese ou da histogênese do tecido nervoso, ou podem rcsu!Uir de erros do de-

senvolvimento que ocorrem em estruturas associadas (notocor· da, somitos. mesêoquima e crânio). Uma histogêoese anormal do cóne. cerebral pode causar convulsões e vários tipos de retardo mental. A exposição do embriãolfeto a alguns vírus. ou a altos níveis de radiação, duranle o período que vai da 8.' ii 16.' semana, pode causar um desenvolvimemo intelectual abaixo do normal (ver Cap. 9}. Fatores pré-natais podem estar envolvidos na paralisia cerebral; entretanto. esta de-ficiência motoru central resulta. com maior

freqUência, de lesões causadas ao cérebro normal de um feto durante o nascimento. A paralisia cerebral é uma das condições mais incapacitantes da infll.ncia (Behrmun et nl .. 1996).

SISTEMA NERVOSO •

Fissura eorôloe

Cabeça do m;oleo caudado

387

Cauda do núcleo caudadO

Foràmen interventricular Ventriculo lateral

NUcleo lentiforme

Corpo estriado

Corno temporal do ventrrculo lateral

Corno occipital do ventrfculo lateral

Ventrículo lateral Como frontal do

ventr(culo lateral

B Corno temporal do ventriculo lateraJ

fns:UII

• Fig . 19.27 Diagtaltlas co;qucmá1ioos da superfície medial do hemi~· r~rin cerebral direito em de~nvolvimcnto mostrand(l a formaçao do ventrfculo lúleml, fissum coróide e corpo estriado. 11. Conl 13 se mu n a~. JJ. Com 2. 1 sernan::..s. C. Com 32 semanns.

1.000 occipital

Lobo fron1al

1-+--- Medula espinhal • Fig. 19.28 A o C. Esboços de viSilh l•terais do hemisfério cerebr.ll C><juc:rdo, diencéfalo e tronco encef41ioo moslr.lndo os eSiiigi<» suces_<iV<h do dcscnvoh,.intento do!!. suk.vs c g.if'Ofi do cónex cerebral. Nocc o cstrenamtnto gradual do suk:o huer.al e o oprofundamcn1o da f~la <1a1. in.sula. lltta), umu área docónex cerebral que fica escondida da superfície. J\<>1c que:. duran1e o período fetal. a ~upcrflcie dl"'s hemisférios cerebrah ~o:reS(.'C com ro~idez.. formando muitas circun..,·oluções (giros). separados por mui l o~ sulcos.

388 • SISTEMA NERVOSO

DefeitQS de fomuoçlo do çrlni<> (cnlllhl />(fld<>) e311o freqUenremente IISIOCÍados a llll<llllalias OonJtniW do 00<:6falo o/ou 1Jle!Ún8el. [)o. feilos do crlnlo ocorrem, Wlualmecte, no plano ~o da calvérla (f'~&-1.9.29A). Com freq~ia, o defeiio est6"" pone escamosa do osso occipilal e pode incluir a pone postaior do f'mimen nagno. Quando o defeito~ pequeno. em a-aJ 1101110111e as meninges fazem 116mia e a llliOIIlalia hma lárlllqoeele uul8aa, ou crinio b!tido com meninaoce~ (Fia. 19.298). CrAnio bffido associado a bi!mia do c6-ebro e/ou du meninges ocorre cerca de I vez em elida 2.000 nascimen!OI. Quando o defeito t grande, as meningeJ e pone dq enci!falo (g;r. enüphtJios) fazem uma hmüa, formando uma _.ti!II'NDCefaloeel• (Fig. 19.29C). Quando a pene do encMalo que faz prottUslo cooll!m pone do &lstema de ventrlculós, a anomalia constitui uma ll*IJD~ Iooele (Figo. 19.29D e 19.30).

Estl!l anomalias S111Ves do encl!falo ocorrem quando o neuroporo rostral nlo se fec~_dUrante a quarta ~mana do desenvolvimento. bto leva a um prlmOO!io do e~falo anterior anormal e i\ formeçlo de uma calv6ria defeituosa (~:'ia. 19.31). A roaior parte do en~falo da criança faz exlrwllo pelo crlnlo- OUDeelalla. Como o ~rebro

embriooérlo exenoeftiico tem estrutura e vascularizaçlo anormais, "' de&enereçlo do tecido nervoso. O remanescente do e~falo aps~como uma massa espoqjosa, vascujar, coo.stitu!da principelmente por estruturas do encMalo posterior. Apesar de este D1N 1101' chamado &DeiiCefda (gr.IJII, aem, e enüphtJioJ, cáebno), em crianças vivas sempree311o presentes o lrOOCo enoefüco e tecido nem>o so funcionantes (F'tlly, 1994). Por este JIIOI!vo, meroanenoefalia (g;r. tMros, parte)~ um 110111e roaia adequado para esta anomalia. A ~ 6 uma IJIIIHftiÚÚI kt4~ comum. que ocorre pelo menos I vez em elida 1.000 nascimentos. Ela t duas a quatro vezes mais comumemmulberadoquecmhomens. UsiiDirMNU, a mero~

aMnC#<Jliu tem"""' heraoçu multifaloriul (Thompson et ai., 1991). Excesso de fluido 811111ióâco (poiUdrlmtdo) ell4, CO!JII'mjll6ncia, associado à ~falia, possivelmen.te por faltar ao feto ocootrole nervoso para a de1lutiçlo do fluido amniótico; por este motivo, o fluido nlo vai para o intestino, oode seria absorvido e. subseqUentemente, traosferido para a placenta para ser eliminado.

Nesta coodiçlo 111111, a calvária e o eoctfalo slo pequenos, mas a face tem tamanho normal (Fis. 19.32). Estea infantes tam nrardo tMn141 gro..eiro, pois Ocmbro i Sl!bdesenvolvido- mk.-.falla. A mlcrooefalia (gr. mikros, pequeDo, e k.ephale, cabeça) resulta de mlcroenceja/iu (g;r. mikros, ptqtMIIO, c enüphtJ/os, ctnbno), pois o cteSCimento da calvérla multa. em grande pette, do crescimento

Defeito do crânio no forêmen magno

Pele

Parte do cerebelo

c Lobo occipital

Defeito da fontanela posterior do cranio

Dura-máter

Espaço subaracnólda (dilatado)

'Parto do lobo occipital

B Defeito da fontaneta posterior do cranio

• Fig. 19.29 Desenhoo esquemáticos ilustrando um crânio bífido (defeito dos ossos do crânio) c vários tipos de hérnias do encéfaJo e/ou me.ninges. A, Esboço da cabeça de um recé.m -n a.~cido com uma grande protrus.Ao na região occipital do crinio. O círculo vermelho superior indica um defei· to do crânio na fontanela posterior. O crrculo vermelho inferior indica um defeito do crânio peno do forâmen magno. B. Meningocele consistindo em uma protrusão das meningcs crnnianas cheia de fluido ccrcbroespinhal. C. Mcningoencefalocele consistindo em uma protrusão de parte do cerebelo coberta por meninges e pele. D. Meningoidroencefalocele consistindo em uma protrusão de parte do lobo occipitaJ contendo pane do como posterior de um ventrfculo lateral.

SISTEMA NERVOSO

389

• Fig. 18.30 Fotografia de um infance com uma grande meningoence· falocele da regiio oe<:lpicat. (Co~ia do Dr. A. E. O!udley, S«tion of Oenecies and Mcubolism. Deparonent of Pediacrie$ and O!ild Heahh. O!ildren's Hosphal and Universicy of Manitoba, Winnipeg. Manicoba. Canadá.) ·

do e6rebro. A eauoa da mlcroc:efalia 6, com freqllencia, duvldota. Alauns ccuos parecem C<or origem gen6tica (autossômlca recesalva). enquanto outros slo causodot por falores ambientais, tais como infccçao ln utero por elromcaaJovfros (ver Cap. 9). Em alguns cuos, a exposlçlo a grandes quantidades de rodiaçlo ionizante, a agentes infecciosos c a aljumu drusas (alcoolismo ma~emo), durante o perlodo fetal, slo fatores contribuinC<os. A microcefalia pode..,, c» tectoda ln utoro porultra·sonografoa. Varrocluras i>IICCS$ÍVat realizadai durante a gciUIÇio sio dteis pora avaww a veJocidadc do CteiCI• monto do crtnlo fctll. Uma c:aboça J>OCIIICOia pode resultar de siMstose (unilo óotea) p,_turo de todas assuturu CI'IIÚanas (ves Cap. 16), mas a Cllvúia 6 ddaada com rnareas cxaseradu daa drcunvo-

• Fig. 19.31 Fotografia de um inrante c..-om acrania (ausência da calvá-

ria). meroanenccfalia (ausência da maior parte do encéfalo. raquisquisc (ausência de fusão dos vários IU'COS \'cnebrais) e espinha bffida com miclosquise (ausência de fechamento dll$ pregas neurais).

IUÇ>&s.

O aumento •ianlficativo da cabeça aetaJmente rcaulta de wn dc~e quiiJbrio entte a produçlo e a absorçlo de FCS; diiiO telull.l um ele JI'CS no sistema ventricular do enc6falo (P'II. 19.33). A hidrocqalla I o resultado tk dc/olro 11<1 clrclll<IÇ<Io • "" absorçlo

de F'CS, ou, em CIUOI multo raros, do -1110 tk prodoçdo dc F'CS por um adenoma do plexo cotóldc. Fleqüeatemeate, a circulaçlo ...._ ficiente de I'CS rctull.l d e - CGBihl?a de ... , ' 11 (JIIa. I9.34). ~.._,o aqueduto oerdlral 6 eweito eCGt 1lilufdo por vúiol canal1 di'IÚnUtOl. Em aJauns .._,a eno•- do......., 6 tranJmitid.t por um InÇO recessivo lipdo oo X ~ • ai., I996), mu a maioria parece R!$ultar de uma foro por "'"'-' (p.e... dtocnepkw{rus ou To...,.,.._~· 1- c.p. 91). ou de p1I'IO pmllllluro associado a bo••mpaluaau ziwllf. S.. .... 110 etp1ÇO 1Ub1raco6ide pode levv l obtiiiOUaçlo doo d ou daa vlloUcledel da ancn6ide. O bk>qww da clrculaçlo do FCS kWJ <1 di~ dol_,ricM· los proxlmall, <lt1imroçllo • pre11/Jo sobro o.r ~rlol c•l'fbtol• (Fia. 19.34). O c6tebro fica espremido entre o fluido vlllll'lcular e oe 01101 da calvúia. Em Infante•, a prctslo U.rcma leva a um mento da cxpanllo do c6rebro e da Cllv6ria, J!Od u lutwu flbrou1 destA ainda nlo 10 fundiram. Uoulmeale, • ~...,.......

*'*' • III

• Fig. 19.32 Fotografia de um inftlnte com microcefalia mostrando a race lfpic-a de tamanho normal e calvária pequena. <.-obena com pele frouxa. enrugada. (De Lourence KM. Weeks R: Abnormalities of the central ncrvous system. ln Norman AP (ed): Cmrgtmital Abnormalities in lnfanc)'. 2nd ed. Edinburgh. Blackwell Scientific Publications. 1971.)

390 • SIST!;MA NERVOSO

• Fig. 19.33 Fotografia de um infante com hidrocefalia e fenda palatina bilateral.

Vontrlc:ulo latonl

Loc.J do o11onooe elo oque<lulo corobnú

Ouerto ventrfculo

• Fig. 111.34 Estenose cong~niUI do aqueduto eoccf6Uco. E"a imagem sagital de ressonância magn~tica de um infante de 9 meses e cabeça grande mostra vent:rleulo~ laterais e rerceiro muito grandes. O fluido oerebroespinhal aparece escuro nestas imaaens. O aqueduto encefálico aparece como uma linha escura de fluido, ventral ao teto do enct!falo m6dio. A extremidade cefálica do aqueduto c.s.t6 e'"renosada (estreita). o que levou Aaus!ncia de Ouido cerebroespinhal escuro. (Cone•i• de Oerald S. Smyser. MO, Altru Health Systcm. Orando Forka. Nonh Dalkota.)

SISTEMA NERVOSO •

391

a uma bldroceCWia obolndl..,ou n l o -Piallte, na qual o si .. tema ventricullt d pereial ou compl«ameme dilalado. Todoo 01 ventrlcul01 e!ll&o dilatado! quando u abetturu do quono vetllrfculo ou doi ellpiiÇO& IRIIwacn6ideo Olllo bloqiJNdu; por sua vez, 01 ventrlculos lltCftil ou o ~«eelro dilo dilotadol oomenliO quando ht obrlluçAo do aqueduto =ebral. A bldrocefalia reauiWIIe da obU. raçAo doa c:iltànu Jut.r.caóides, ou do mau doa vilosidodes Jublncnóide:l. constítui uma lllclroal... lllo ollolnoll.. ou ...........!c. Apesar de a bldmcefalia poder eawassociada l eapinba bflida cl>tica (Pia. 19.17), a dilau.ç&o da cabeça pode olo ser óbvia ao natclmtnto. A hldrocefalla j)C'Odlu. com freqll&x:ia. adelpçamentodol OIIOS da cal"*la. fi'OIMC aalieorc_ lltOfia do córtex e da subotlncla branca do «!ld>ro, al6n de compresslo doi &IDIÜO' buais e do diencHalo.

1\mc.,.,_

• Fig. 19.35 Encéfalo de uma criança com meningomíelnccle toraco-lombar mostrando a malfonnaçao de Amold-Chiari. Esca anomalia con.. ~iste

Durante a terecira semana, teracdaenos, tais como aJtas doles de """ coo!, podem de1auit «!lulas embrionúias do plano mediaoo do disco embrionúio, produzindo uma ampla aama de defeit08. cooaenltot, que resultam da formaçlo defeituoaa do enc6falo 111tcnor-holoprMeoafalla. Bstes infantes tem fronte pequena e·, com froqüeocia. os ventrlculos laterais estio fundidos, formando um Onico arando vcnlrfculo. Defeitos do desenvolvimento do enc6(alo lllterior causam, com freqU6ncia, anomalias da fllce resultantes da reduçlo de tecido da saliencia fronronasal (ver Cap. I I), Olhos anonnàlmenre próximos um do outro (hipotelorl.!mo) slo, com froqUfncla, sinal sugestivo de holoprosenccfalla.

Bsta 6 a anomalia mais comum das que envolvem o oercbelo (Fig. 19.35). Uma projcçlo lineUiformc do bulbo e o d.sloet~mento itiferior do vetmh do c.r.belo fatmt Mmia otravls do fo""'""• mogno para o CQIIII/ wrubrol (TaeuiCh et ai .. 1991). Esta condiçlo resulta de um tipo de hiclrocefalia coiiiWlic:a.nte na qual ht intafetencia com a absorçlode I'CS; emcoeaeqOencia. todo o sistema ventricular roca diAaldido. A ...,_ 1ç1e de Anlold-OIIari. ou de Cblarl. ocorre I vn cm cada I.000 nuci,__ e, froqOcntemente, em usociada a espinha bfflda com mtftinaomíelocde, espinha bffida com rnldoaquiJec bidroccfalla. A da malformaçlodeAtoold-Oúari ~ deteonbeclda; en~reta~~to. em aJaumaa ttiançu. a fossa Cl11DÍIIII posterior 6 anonnalmemc peq......_

A deficibc.ia cooabita da lntellaencia pode reaultat de vúiaa coodições geneticamente determinadas (p.ex., s!ndrome de Down). Rellldo mental pode fC11UIW da açlo de um acnt mUIIIU, ou de uma anormalidade cromouômlca (p.ex., um cromossoma 13, 18 ou 21 extra). A.s anonnalidades cromos!Õmlcas e deflclfncla mental alo discutidas no Cap. 9. O COIIIUmo _ .. . de Mcoel pola Dlle f a . .11111 mala eotllWII de ntanlo mental. 0 perfode entre l 8.0 O I 16.' semana do desenvolvimento humano 6 o de maior tcfttibllldade ~ aalttihJ do clrebro dofilo rtsultanttl lU,,.,.., do"• lU rad!Dç4o(Penaud, 1990). No Rm da 16.'semana,j4 terminou a molor

no alongamento do bulbo e deslocamen10 inferior do vermis do cerebelo através do forâmen magno para o canaJ venebral. (De Tacusch HW, Ballard RA. Avery ME (eds): Sç/wffer ond Avery'.r Dis.tiS<S of til< Newbonr, 6th cd. Philadelphia. WB Saunder>. 1991.)

parte da proliferaçlo dos neurônios e mJaraçlo celull( para o c:órrex

cerebral. Uma deplcçlo celular em grau suficiente do cónex cerebral leva a retardo mental crave. Com froqOencla 6 recomendado o aborto terapfutico, quando a exposiçlo excede )0.000 mrada (Beh,... man ot ai., 1996). Perturbações do metabolismo prot6ico, carboidratos ou de lipídios tarnh6m podem cauw retido mental. l'lflcç/hs da m4e oo do feto (p.ex., sffilis, vírus da tub6ola. toxoplaamoac e citomeaaJovltus) e cretinismo e!!tllo comumcnte usocladol a rewdo memal (Moore e Penaud, 1998). Retardo do de~envolvimento mental, durante todo o pulodo lU cresclmellto pdl-noJIJI, pode provir de lesões ao IWCimento, de toxinas (p,ex., chumbo), lnfOC9ÕCJ encefilicas (p.eJL, meninJite), traunta cerebral reaultante de lesões da cabeça. ou de envenenamento, Para uma diaculalo completa do retardo IIIC<ltal e $\lU multas causas, ver Behrman et ai. (1996).

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO O SNP é constituldo pelos nervos cranianos. espinhaís e visccrais.

e pelos gângtios cranianos, espinhais e autônomos. O SNP origina-se de várias fontes. prindpalmente da cri~lll n•uro/ (Evan< c Hutchins, 1997). Todas as células sensitivas (somáticn.< e viscerais) do SNP derivam de células da crista neural. Os corpos celulares deslas células sensitiva< estão localizados fom do SNC. Com exceção das c61uln.< do gânglio espiral da cóclea e do gdnglio vestibular do NC VUJ (nervo vestibulococlear), todas as células sensitivas periféricas sl!o, inicialmente, bipolares. mas os seus dois processos logo se unem, formando um tipo de neurônio unipolar (Fig. 19.90 ). Este prolongamento tem um ramo, ou prolongamento. periférico e outro central. O proce..so periférico tem uma terminação sensitiva. enquanto o pmcesso central penetra na medula espinhal ou no encéfalo (Fig. 19.8). A<eélu las sensitivas do gânglio do NC V III pem1anecem bipolares. O corpo celular de todos os neurónios aferentes estd inli mamente em•olvido por uma cápsula de células de Schwann modi ficadas - as células satélites (Fig. 19.8) - que se originam de c61ulas da crista neural. Esta cápsula é contfnua com a bainha de

392 •

SISTEMA NERVOSO

neurilema de células de Schwann, que envolvem os axõnios dos neurônios aferentes. Por fora das células satélites, há uma camada de tecido conjuntivo contínua com a bainha do endoneuro das fibras nervosas. Este tecido conjuntivo e a bainha de endoneuro derivam do mesênquima. Células da crista neural do encéfalo em desenvolvimento migram e fonnam gânglios sensitivos somente para os nervos trigêmeo (NC V), tàcial (1\C Vll), vestibulococlear (NC VIU), glosso-

farfngeo (NC IX) e vago (NC X). Células da crista neural também se diferenciam em neurônios multipolares dos gc1nglios autônomos (Fig. 19.8), incluindo os gânglios dos troncos do simpático, dispostos lateralmente. ao longo dos corpos vertebrais; gânglios colaterais. ou pré-vertebrais, dos plexos do tórax e do abdome (p.ex., os plexos cardíaco, celfaco e mesentérico); e os gânglios parassimpáticos, ou terminais, dentro ou perto das víscenlS (p.ex .. o plexo submucosa ou de Meissner). Células dos paragânglios- células cromaRns - também derivam da crista neural. O termo paragdnglios inclui vários grupos celulares, amplamente distribuídos. semelhantes. em muitos aspectos, às células da medula da adrenal. Estes grupos celulares situam-se, em grande parte, retroperitonealmente, freqüentemente associados a gânglios simpáticos. Os corpos carotídeo e aórtico também têm pequenas ilhas de células cromafins associadas a eles. EsteS grupos de células cromafins, amplamente distribuídos. constituem osi>-tema cromallm. Células da crista neural também dão origem aos melanoblastos (precursore.~ dos melcmócitos) e às células da medula da adrenal. Nervos Espinhais

As fibms dos ncn·os motores que saem da medula espinhal começam a aparecer no final da quana semana (Figs. 19.4 e 19.6 a

19.8).

E.~tas

fibras nervosas se originam de células das placas basais da medula espinhal em desenvolvimento e emergem como uma série contínua de radfculas ao longo da superfície ventrolateral. As fibras destinadas a determinado grupo muscular em desenvolvimento dispõem-se em um feixe, formando a raiz ventral do nervo. As fibras da raiz dorsal do nervo são fonnadas por axõnios derivados de células da crista neural, que migram para o aspecto dorsolateral da medula espinhal. onde se diferenciam nas células do gânglio espinhal (Figs. 19.7 a 19.9). Os prolongamentos centrais dos neurônios de um gânglio espinhal formam um feixe único, que perietra na medula espinhal. no ponto oposto ao ápice do como dorsal da substância cinzenta (Fig. 19.48 e C). Os prolongamentos distais das células do gânglio espinhal crescem em direção da raiz do nervo ventral e acabam por unir-se a ele, fonnando o nen·o espinhal. Imediatamente depois de formado, o nervo espinhal misto divide-se nos ramos primários dorsal e ventral. O ramo primário dorsal. a divisão menor, inerva a musculatura axial dorsal (ver Fig. I 7.1), vénebras, articulações intervertebrais posteriores e parte da pele das costas. O ramo primário ventral. a divisão maior de cada nervo espinhal. contribui para a inervação dos membros e partes ventrolaterais da parede do corpO. Os grandes plexos nervosos (cervical, braquial e sacrolombar) são formados pelos ramos primários ''entrais. Durante a fonnação dos brotos dos membros, os nervos dos segmentos da medula espinhal em frente. a eles se alongam e penetram nos membros. As fibras nervosas distribuem-se pelos músculos, que se diferenciam de células miogênicas originárias dos somitos (ver Cap. 17). A pele dos membros em desenvolvimento também é inervada de um modo segmentar. No início do envolvimento. sucessivos ramos primários ventrais são unidos

NCV NC VIl

NCV

NCX

•

NCXI NC VIl ----\--j~

NCIX

NC XI

• Fig. 19.36 A. Desenho esquemático de· um embrião de 5 semanas mostrando a distribuição da maioria dos nervos cranianos, especialmente os que inervam os arcos farfngeos. 8. Desenho esquemático da cabeça e pescoço de um adulto mostrando a distribuição geral da maioria dos nerYOS cranianos.

SISTEMA NERVOSO • 383

por alças de conexno de fibras nervosas, especialmente os que inervam os membros (p.ex .. opl-.·o braquial [Moore. 1992]). A divisão dorsal dos troncos destes plexos inerva os músculos extensores e a superflcie extensora dos membros, enquanto as divisões ventrais destes troncos inervam os múscu.Jos flexores e as superfleies flexoras. Os dermátomos e a inervação cutânea estão descritos no Cap. I 8.

Nervos Cranianos Doze pares de nervos crnnianos se formam durante a quinta e a sexta semana do desenvolvimento. Eles sftoclassi!icadosem três grupos, de acordo com sua origem embriológica. NERVOS CRANIANOS SOMÁTICOS EFERENTES

Os nervos troclear (NC IV), abdutor (NC VI), hipoglosso (N C XII) e a maior pan e do oculomotor (NC IIJ) são homólogos das raízes ventrais dos nervos espinhais {Fi,g. 19.36). As c~ lulas que dão origem a estes nervos localizam-se na coltma somdtica efe· rente (derivada da placa basal) do tronco encefálico. Seus axô· nios distribuem-se para os nervos derivados dos miótomos cefá· licos (pré·ótico e occipital; ver Fig. I 7.2). O nervo hipoglosso (NC Xll) assemelha-se a um nervo espi· nhal mais do que os outros nervos cranianos somáticos eferen· tes. O nervo craniano XII é formado pela fusão dus fibms das raízes ventrais de-três dos quatro nervos occipitais (Fig. 19.36.4). Estão ausentes as raízes sensitiva.~. correspondentes às raízes dorsais dos nervos espinhais. As libms somáticas motoras origi· nam-se do núcleo hipoglfJs.w. constiturdo por células motoras. que se assemelham às do como ventral da medula espinhal. Es· tas fibras deixam a parede ventrolateral do bulbo em vários gru· pos, as rafus do nervo hipoglosso, que convergem formando o tronco comum do NC XII (Fig. 19.368 ). Elas crescem rostral· mente e terminam inervando os músculos da irngua. que se acre· dila derivarem dos miótomos occipitais (ver Fig. 17.2). Com o desenvolvimento do pescoço. o nervo hipoglosso coloca-se, progressivamente, em nível mais alto. O nervo •bdutor (NC VI) origina-se de células nervosas da placa basal do metencéfalo. Ele ''ai da superflcie ventral para a posterior dos tns miótomos p~·óticos. dos quais parece origi· nar·se o nervo relo lateral do olho. O nervo lroelear (NC IV) origina-se de células nervosas da coluna somática eferente da pane posterior do enc~falo médio. Apesar de ser um nervo motor. ele emerge do tronco encefálico dorsal mente e, depois, segue ventralmente para inervar o músculo obliquo superior do olho. O nervo oeulo10<1tor (NC III) inerva a maioria dos mllsculos do olho (i.e., o superior, inferior e retos mediais) e os mllsculos oblíquos inferiores, que parecem originar-se dos primeiros miótomos p~-óticos. NERVOS DOS ARCOS FARfNGEOS

Os nervos cranianos V, VIl , IX e X inervam os arcos farlngeos do embrião; por este motivo, us estruturas que se originam des· les arcos são inervadas por estes nervos cranianos (Fig. i 9.36.4 ; ver Quadro I 1.1 ) . O nervo lrlg@meo (NC V) é o nervo do arco farlngeo, ma.~ ele tem uma divisão oftálmica que não é componente do arco

farlngeo. O nervo craniano V é principalmt nte stnsirivo da ca· beça. O grande gingllo lrlgêmeo fica ao lado da extremidade rostral da ponte, e suas células derivam da pane mais anterior da crista neuraL Os prolongamentos centrais das células deste gAn· giio formam a grande raiz sensitiva do NC V. que penetra na porção lateral da ponte. Os prolongamentos perif~rioos das cé· lulas deste gânglio se separam em três grnndes divisões (nervos oftálmico, maxilar e mandibular). Suas fibras sensitivas iner.•am a pele da face, assim como o revestimento da boca e do nariz (ver Fig. I 1.7). As fibras mororas do N C V originam-se de células da pane mais anterior da coluna viscual t/trente especial do me· teocéfalo. O núcleo motor do NC V fica no nível médio da pon· te. As fibras saem da ponte no local de entrada das fibras sensi· tivas e vão para os músculos da mastigação e para outros mús· cuJos que se formam na saliência mandibular do primeiro arco farlngeo (ver Quadro I LI). O núcleo mesencefálico do NC V diferenc ia-se de c~ lulas do encéfalo m~dio que se projelllm, rostrdlmente, do metencéfalo. O nervo facial (NC VII) é o nervo do segundo arco faríngeo. Ele cons iste, em sua maior pane, e m fibras motoras originárias principalmente de um grupo nuclear da coluna viscoral eferentt especial da pane caudal da ponte. Esllls fibras se distribuem pum os múscuk>s da expressão facial e para outros múscu.los que se formam no mesênquima do segundo arco farlngeo (ver Quadro I I. I). O pequeno componente visceral eferente geral do NC VLJ termina nos gânglios autônomos periféricos da cabeça. As fibras sensitivas do NC VII se originam de célula.~ do gdnglio genic!l · lado. Os prolongamentos centrais destas células penetram no ponte, e os prolongamentos periféricos vão para o nervo grande petroso superficial e, via nervo da corda do tímpano, para os botões gustativos dos dois terços anteriores da língua. O nervo glossofaringeo (NC IX) é o nervo do terceiro arco farlngeo. Suas fibras motoras se originam das colunas visceruis eferentes especiais e, em menor extensão, das gerais. da pane anterior do mieiencéfalo. O nervo craniano IX forma várias raí· zes que saem do bulbo, imediatamente eaudais 11 orelha interna em desenvolvimento. Todas as' fibra<da coluna ' 'iscerul eferen· te especial se distribuem para o músculo estilofarlngeo. deriva· do do mesênquima do terceiro arco farlngeo (ver Quadro I I . I ). As fibras eferentes gerais vão para o gftngiio ólico, do qual saem fibras pés-ganglionares que se dirigem para a parótida e &lftndu· las linguais posteriores. As fibras sensirr'vas do NC IX distribu· em-se como fibras sensitivas gerais e como fibras viscerais afe. rentes especiais (fibras gustativas) para a parte posterior da Jín· gua. O nervo vago (NC X) é formado pela fusfto dos nervos do quano e sexto arcos faringeos (ver Quadro I I. I). Ele tem gran· des componentes viscerais eferentes e aferentes, que se dirigem para o coração, intestino anterior e seus derivados. e paro uma grande pane do intestino m6dio. O nervo do quarto arco farln· geo toma-se o nervo larlngeo superio r. que inerva o músculo cricotireóideo e os músculos conslritores da faringe. O nervo do sexto arco faríngeo toma-se o nervo laríngeo recorrente. que inerva vários músculos da laringe. O nervo acessório (NC XI) tem duas origens distintas (Fig. 19.36). A raiz cefálica é uma extensão posterior do NC X. e n raiz espinhai se origina dos cinco ou seis segmentos cervicais cefálicos da medula espinhal. A.~ fibras da raiz cefálica emergem da supertlcie latem! do bulbo, onde se unem ao nervo vago e inervam os músculos do palato mole e os músculos intrrnsecos da laringe. As fibras da raiz espinhal inervam os músculos es· ternocieidomastóideo e trapézio (Moore, I992).

394 • SISTEMA NERVOSO

NERVOS SENSORIAIS

Slalema Nervoso Paraaalmplltlco

O nervo olfativo (NC I) origina-se do bulbo olfativo. As c~lu·

As libra.• nervosas parassimpóticas pré-ganglionares originam-

las olfativas sno neurônios bipolares originárias de c~lulas do epitélio que revcSie o saco nasal primitivo. Os axônios dc01as células olfativas reúnem-se em 18 a 20 feixes em tomo das quais se forma Ol>loco cribrifonne do osso elrnóide. Estas fibros ner· vosas amiellnicns terminam no bulbo olfativo. O nervo 6ptloo (NC 11) é formado por mais de um mllhi!o de fibros nervosos que penetmm no encéfalo provenientes de ncu· roblastos da 1-etina primitiva. Como o nervo óptico se origino da parede evaginuda do encéfalo anterior, na realidade ele representa um feixe de libras encefálicas. O desenvolvimento do nervo óptico está descrito no Cap. 20. O nervo vestlbulococlear (NC Vlll) consiste em dua~ espécies de fi bras ~ensori ais di sposlllS em dois feixes; e.~tas libms ~ão conhe· cidas como os nervos \-estibular e coclear. O nervo v<5tlbu.la r se origina dos duetos semicirculares. e o nervo codear do dueto roclear. no qual se forma o órgão espiral (de Coni). Os corpos celulares dos neurôniO< bipolares do nervo vestibular ficam no gânglio vestibular. Os prolongamentos centrais de.~tas células terminam nos núcleos oesribulares no a.<soalho do quarto ventrlculo. Os corpos celulares dos neurônios bipolares do ntrvo coclear ficam no gânglio espiral. Os prolongamentos centrais desta.~ ~lula~ terminam nos núc/~0.1 cocll•ares, ventral c dorsal. do bulbo.

se de neurônios situados nos núcleos do tronco encefálico e na região do sacro da medula e.•pinhal. As fibras do tronco encefálico saem através dos nervos oculom01or (NC lll). facial (NC VIl), glossofaringco (NC IX) e vago ( NC X). Os neurônios pósganglionare.< estão localizados em gânglios periféricos ou em plexos perto ou dentro da estrutur• inervada (p.ex .. pupila do olho c glândulas salivares).

FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO AUT0NOMO

O megacóloo aaao,liooar conaenito, ou dooDÇII de IIJnc:loopruac. re5Uitl da IIUSltlcia de ctlulas gaDJUOIW'eS na parede do iruestino

.,.,..., proximal oo lous e que "' e&~ende ccncinuameftle por uma cli5dDcia vlrihel. A doença de Hinchspn&nS' a causa maiJ comum de olloiUuçlo i!*Minal booíu n o - com ume inclcleocia pai de I emS.OOOoascimeoiOS (F'oa- 19.37). 1Uauseociadeinervaçio do c6loo quando precursores neurooals eotmcoo nJo llligram para a parede da porçio inferior do intali.no (Nafid e Hardy, 1997). O seJ!IIento afetado do cólon fica paralisado em contraçAo, o que leva l distenslo da parte proximal ioervllda normalmente. Em 75% dos

casos, o segmento aaanglionar eotà limltldo oo cólon retOSSi,gmóide. Os sintomas clínicos da doença de Hirschsprung geralmente começam 48 h01'8$ depob do n~UCimento, oom evacuaçlo retardada do mecOnio (fezes fetais). Os homens 110 mab afolados do que as mulheres (4:1).

Funcionalmente. o sistema autônomo pode ser dividido em si mpático (torucolombar) e parassimpálico (sacrocef:llico). Slttema N•rvoso Slmpátlco

Durante a quinta semana. células da aina neural da regiilo lonl· cica migr.un ao longo de ambos os lados da medula espinhal. onde fonnam pares de massa.< celulares (gânglios) dorsolaterahnente à aorta (Fig. 19.8). Todos estes gânglios simpátlros, com disposição segmentar. estao unidos por fibras nervosas longitudinais. fom1ando uma cudeia bilateral. Estes cordões de gânglios - os troncos simpáticos - estão localizados de ambos os lados dos corpos venebruis. Algumas células da crista neural migram. ventralmente, para a Ul)rta c formam neurônios nos gânglios pní-uór· tlcos, como os gânglios celfaco e mesentérico (Fig. 19.8). Outros células do crista neural migram para a área do coraçao. pulmão e troto gastrintcstinal. onde formam os gânglios terminais dos pie· xos simpáticos destes órgãos, localizados perto ou dentro deles. Depois de os troncos simpálicos lerem se formado. nxônios dos neurônios simpótiC06Iocalizados na coluna celular lntermedlola· lera! (como loteml) dos segmentos toracolombanes da medula es· pinhal camínham pela raiz ventral de um nervo espinhal e por um ramo comunicante branco (ramo de conexilo) e vilo para um gllnglio paravertebral (Fig. 19.8). Neste. eles fazem sinapse com neu· rônios. ou sobem ou descem pelo tronco simpático. estabelecendo sinapses em outros níveis. Outras fibras pré-ganglionares pa.~sam pelos gânglios poravenebrais sem estabelecer sinapses, formando os nervos viscerais esplâncnicos. As fibras pós-ganglionares pa.,sam pelo ramo comunicante cinzento e vão de um gânglio simpático pam um nervo e.•pinhal; portanto, os troncos simpdlicos são constilufdns por fibras ascendentes e descendentes.

• Flg. 19.37Radiografia do intestino grosso mostnmdo oesO'eitamento do re1ossigmóide e a dilatação do cólon proximal. resultantes de mega· cOion aganglionarcongênilo (doençu de Hirscluprung). (De Avery ME. Toeusch HW (cds): Schaff<r'.< Dl.rea.tts oftho Ne..bom, 5th ed, Phitadelphia, WB Saunders. 1984.)

SISTEMA NERVOSO

RESUMO DO SISTEMA NERVOSO O SNC origina-se de um espessamento dorsal do ectoderma a placa neural - que aparece em tomo do meio da terceira se· mana. A formação da placa neural é induzida pela notocorda subjacente e pelo mesoderma paraxial. A placa neural dobra-se formando um sulco neural, com pregas neurais de ambos os lados. Quando as pregas neumis começam a fundir-se formando <> tubo neural, no início da quarta semana, algumas células neuroecwdérmicas não são incluídas nele, mas permanecem entre o tubo neural e o ectoderma da superfície, formando a crista neu· ral. A extremidade cefálica do tubo neural forma o encéfalo, cujos primórdios são o encéfalo anterior, encéfalo médio e encéfalo posterior. O encéfalo anterior dá origem aos hemisférios cerebrais e ao diencéfalo. O encéfalo médio toma-se o encéfalo médio do adulto, e o encéfalo posterior dá origem à ponte, ce· rebelo e bulbo. O restante do tubo neural toma-se a medula es· pinhal. O canal neural, a luz do tubo neural. dá origem aos ventrfculos encefálicos e ao canal central da medula espinhal. As paredes do tubo neural se espessam pela proliferação das célu· las neuroepiteliais. Estas células dão origem a todas as células nervosas e da macróglia do SNC. A micróglia se diferencia das células da linhagem monócitO·macrófago que chegam ao SNC

com os vasos sangüíneos. A hipófise origina-se de duas partes totalmente distintas: • Uma evaginação ectodérmica do estomodeu - a bolsa hipofisária - forma a adenolpótise • Uma invaginação neuroectodérmica do diencéfalo - o broto ne11roipojisúrio - forma a neurolpótise (Quadro 19.1)

Células dos gânglios cefálicos, espinhais e autônomos deri· vam de télulas da crista neural originárias da crista neural. As células de Schwann, que mielinizam os axônios externos à me· dula espinhal, também se originam de células da crista neural. Igualmente, a maior parte do sistema nervoso autônomo e todo o tecido cromafim, inclusive a medula da adrenal, originam-se de células da crista neural. Há trl s tipos de ano11Ullias congênitas do sistema 1Jen1oso:

• Anomalias estruturais causadas pororganogênese anonnal. tais como defeitos do tubo neural resultantes de defeitos do fechamento do tubo neural • Penurbações da organização das células do sistema ner· voso (p.ex .. os efeitos de altas doses de radiação e desnutrição grave) que levam a retardo mental • Erros do metabolismo, freqüentemente herdados. causam retardo mental por causa de um acúmulo de substâncias tóxicas (p.ex., fenilcetonúria), ou deficiência de substâncias essenciais (p.ex., hipotireoidismo congênito) As anomalias congênitas do SNC são comuns (cerca de 3 em 1.000 nascimentos). Defeitos do fechamento do tubo neural são responsáveis pela maioria das anomalias graves (p.ex., espinha bífida cística). Estas anomalias incluem os tecidos sobrepostos. Algumas anomalias do SNC são causadas por fatores genéticos (p.ex .. anormalidades numéricas dos cromossomos, tais como a trissomia do 21 ); outras """ultam de fatores ambientais. tais como agentes infecciosos, drogas e doença metabólica. Entretanto, a maioria da.v anomalias do SNC é causada por wna combint•çtlo de fatores genéticos e ambientais. Anomalias congênitas gros-

395

seiras (p.ex., meroanencefalia) são incompatíveis CO'!J a vida. Outras anomalias graves (p.ex., espinha bffida com meningomielocele) causam deficiência funcional (p.ex .. paralisia muscular dos membros inferiores). Anomalias graves do SNC também resultam de anomalias congênitas do sistema ventricular encefálico. Há dois tipos principais d e hidrocefalia: • Hidrocefalia obs trwiva ou nlio comunicante (bloqueio do

fluxo do FCS no sistema ventricular) • Hidrocefalia nüo obstmtiva ou comunicante (bloqueio do fluxo do FCS no espaçp subaracnóideo) Na maioria dos casos, a hidrocefalia congênila está associada a espinha bífida com meningomielocele. Retardo mental pode resultar de anormalidades cromossô· micas ocorridas durante a gametogênese. causadas por distúrbi· os metabólicos, por abuso de álcool pela mãe ou por infecções ocorrida.., durante a vida pré-natal. Várias condições pós-natais (p.cx., infecção ou trauma do encéfalo) também podem causar desenvolvimento mental anormal.

I. Slo hereditários os defeit06 do tubo neural (DTNs)? A razio de minhll peraunta é'porque minba mie teve uma criança oom espinba blfida cfsrica e minha innl outra oom meroanencefalia. É provável que minba irrni tenha outro filho com um DTN? É possível detectar a meroanencefalia e a espinha blfida no i.nicio da vida fetal? 2. Recentemente, li no jornal sobre uma crian,ça que Dll8ceu sem os hemisférios cerebrais. nw, apeaar disto, sua cabeça parecia nor· mal; entretanto, a criança apresentava sono~ncia excessiva, choro contínuo. quando acordada, e problemas de alimentaçio. Qual é o nome dado a esta condiçio? Qual é sua base embriológica? Geralmente estas crianças sobrevi vem? 3. Ouvi dizer que as mulheres g~:ávidas que bebem excessivamente podem ter filh06 com retardo mental e do crescimento. lsto é ver· dade7 Vi mu.lheres se embebedarem durante a gravidu e seus filhos parecem normais. Há um limiar seguro para o consumo de á.loool durante a gravi<!u? 4. Minha tia me disse que, provavelmente, o fato de eu ter fumado cigarros durante minba gravidez causou o leve retardo mental de , meu filho. Nilo sou grande fumante. A acusaçio de minha tia é correta? 5. Todo$ os tipos de espinha blfída CllWilUll perda da funçio mOiora dos membros inferiores? Qual tipo de espiilha bffida cfsrica é mais comum e mais s6rla? Como.sio b'atadas as crianças com ~i nha blfida clslica?

A.s respostas a estas questões são apresentod4s rw finol do livro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Behnnan RE. Kliegman RM, Arvin AM (cds): Nd son Talbtxlk of Pediotrir..t, 15th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1996.

Brumfield CO. Aronjn PA. Cloud OA. Davis RO: Fetal myelomcningocele. Is antcn.a.tal uhrasound useful in predkting neonatal ou•come. J Reprtxl Mt<d 40:26. t995. Carlson BM: Human Embryology and i;).e~'e/4Ppm<!ntcd Blolo;:y. St. Louis. Mosby-Year Book, 1994. E\•ans O B. Hutchins JB: Developmem ofthe ner\'OU..<i system. /n Haincs DE (ed): FruuMmttmol Nfurosâ~na. New York. Churchill Livingstone, 1997. Filly RA: Ultrasound e\'aluoHión o f the feta l neural uis. ln Callen PW (ed): UltrOSQnography in Obslelrics tmd Oy necolog;v. 3rd ed. Pttiladelph.ia, WB Saunders. 1994.

396 • SISTEMA NERVOSO

GrJham DI. Lantos PL (ed&): Gree'!ll.eld's ,1\'et~ropafhology. 6ch ed. r-õew York, Oxford University Press, 1997. Haine1; OE.(ed): t ..undomemal,ll,'e•m,:a:iella. New York. Chutchill Lh·ingstone, 1997. Hutch.ins JB. NaJ\el. JP, Ard MO: Theoell biolog)' ofneurons and glia. /n Haines OE (ed): Fumlamenwl Ntut'O$cienu. New York. Churchill Lh·ingstone.,

1997. ·. Koshi R, Koshi T. Jeyasc::elan L. Venio;el S: ~lorphology ofthc corpus caJiosum in human fetuses. CUn Auat l0:22. 1997. Maninez-Frias ML, Urioste M, Bermeju E. et ui: Epidemiologi<:al analysis of multi-site closure fai lurc of neural tube in hwnans. Am J Med Genet 66:64.

1996.

Moore Kl: Clim'r::aly Orümlt~dAnotomy, 3rded. Baltimore, \ Villialtl$ & \Vilkins,

1992. Moore KL, Peuaud TVN: 1'he Deve h1ping Hmrum: Clinically Oritmtul Embriology. 6th cd. Philttdelphia. WB Saunders. 1998. MUller F, O' Rabilly R: Oc\·elopment of anen(.-ephaly and its \'ariants. Am J Atlat 190:193.1991. Murphy M. Seagroatt V, Hey K. et aJ: Ne ural tube defects 1974-1994 - down but not out. Arr:h Di.s Child 7S:F133. 1996.

Naftcl JP. Hardy SGP: VilíCeral motorpathways.ln Haines DB{cd): FwndantLntal Newro.u:ience. Ncw Yort. C hurchi ll U•;ingstone.• 1997. Noden DM: Spalial integration among cclls forming thc cranial peripheral oeurons. J Nturobio/24:248, 1993. P\njnson O. Dei Bigio MR: Posccrior ''septwn" of bwnan spinal OOrd: Normal deve· Jopmental variations.. compnsition.IUld tenninology. Anal Rec 244:512. 1996. P~aud TVN: Abnormal de.,·elopmc.nt of lhe c:entral nervous !i')'t>lcm. A1Jat Anz

150:44, I981. Persaud TVN: En..,iron~ntal Causes ofHuman Birlh Defecls. Springfield, IL,

Cbarles C Thomas. 1990. Sarwurk JL: Spina bifida. Pt!diolr CUn Norrh Am 43:1151. 1996. Shaw OM. Velic EM. Shaffer 0 : Risk of neuraJ tube defect - affected prcgnancies among obelle womcn..JAMA 275: 1093, 1996. Taeusch HW. Ballard RA, Avery ME(eds): SciUJjj'erartd A~l')··., DiwtOSI!.f t>l lht. N~wbôm. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991 . Thompson MW. Mclnoes RR. WUJard HF: Tlwmpson ortd Thompsón G~ntlic~· in M~dldne, 5th ed. Philadelphia. WB Saunders-, 1991. Wyllic R: Congenitalaganglionic megttcolon (Hirschs:prung diseasc). ln Behrman RE, Kliegman RM, Ar.'in AM (eds): Nel.ro11 T~xlbook ofPediatrics, 15th ed. Philadelphja, WB Saunders, 1996.

•

Olho e Ouvido

20 Desenvolvimento do Olho Desenvolvimento do Ouvido ~

Resumo do Desenvolvimento do Olho

Resumo do Desenvolvimento do Ouvido .Questões de Orientação Clínica

·-

397

396 •

OLHO E OUVIDO

DESENVOLVIMENTO DO OLHO O desenvolvimento do olho inicia-se em conseqüência de uma série de s inais indutam;. Para uma seqUência dos principais eventos indutores e d1u lransfonnações dos tecidos durante o desen· volvimento do olho, ver Carlson (1994). O olho, ou órgilo da visão, deriva de qualro fontes :

• • • •

Neuroccuxlerma do encéfalo anlerior Ectodermu du superfície da cai>eça Mcsoderrnu entre !IS duas camadas precedentes Células da crista neural

O ncurocctodcrma docncéfal<> anterior dá <>rigcm à retina. às camadas posteriores da fris e ao nervo óptico. O ectoderma da superffcic da cai>eça forma o cristalino e o epitélio da córnea. O mesoderma. situado entre o neuroectodenna e o ectoderma da superffcie. forma as capas fibrosa e '·ascular do olho. As célula• mesenquimatos:..• dcri,·a.m do mesoderma. mas célula~ da crista neural migram para o mesênquima e diferenciam-se na coróide. esclerótica e endotélio da córnea. Nos '' enebrndo.•. os genes homeobox desempenham um papel imponante no desenvolvimento do olho (Malhers et ai., 1997). A primeira e vidência da formação do olho é perceptível no começo d_o quonn se~ana. Os stdcos ópticos aparecem nas pregas neura1s da extrc1mdade cefáhca do embrião (Fig. 20.1A e 8). Com a fusão das pregas neurais. formando o encéfalo anterior os sulcos ópticos se evaginam. formando divertfculos ocos _: as vesículas ópticas - , que saem da parede do encéfnlo onteri or e penetram no mesênquima adjacente (Fig. 20.1 C). As covidadcs das vcsfculas ópticas são contínuas com a cavidade do encéfalo anterior. A formação das vesículas ópticas é indu:tidu pelo mesênquima adjacente ao encéfalo em desenvolvimento. provavelmen1e através de um mediador químico. À proporção que as vesículas ópticas em forma de bulbo crescem. sua extremidade dis1al se expande e sua ligação com o encéfalo anterior se conslringe. 1omando-se o ~í~ulo óptico oco (Fig. 20.1 0). A superfície lote mi das vesículas ópticas fonna uma cndentaçAo depo1s de entrar em conta10 com o ectoderma da superfície. Concomitantemente. o ecloderma da superfície adjacente à vesícula óplica se espessa. fom1ando o placódio do cristalino, o primórdio do cristalino (Fig. 20.1 C). A formnçilo do placódio do cristalino é induzida pelas vesículas ópticas depois de o ectoderma da superllcie ter sido condicionado pelo mesl!nquima subJacente (Carlson •. 1994). A vesícula óptica emite uma mcnsngcm mdutM!l que estnnula as células do ectoderma da superfície a formarem o primórdio do cristalino. O placódio do cristulino se i_nmgina conforme se coloca abaixo do ectoderma da superfície. lormando as fossetas óptlcas (Figs. 20. IDe 20.2). As bordas das fossetas do cristalino aproximam-se uma da outra e se fundem. formando as vesículas do cristalino. esféricas (Fig. 20.1F e H). e logo perdem sua ligação com o ectoderma da superfície. O desenvolvimento do cristalino a panir da vesfcula do cristalino está deseri10 depois da discussão do desenvolvimento do globo ocular. Durante o desenvolvimento da vesícula do cristalino, as vesícula.~ ópticas invoginam-se e fom1am o cálice óptico. de dupla parede (Figs. 20.1H e 20.2). Inicialmente, a abenura do cálice~ grande, ma.~suaborda acaba envolvendo ocri.s1alino (Fig. 20.3A). Neste estágio, u vesícula do crislalino já perdeu sua I igação com o eclodermu da superfície e eslá contida dentro da cavidade do cálice óptico (ver Fig. 20.4). Na superfície do cálice óptico. ao longo do pedículo óptico, forma-se sulco linear. a ns.~ura óptl·

ca (Fig. 20.1 E a H e 20.3A a D). A fissura óptica contém mesênquima vascular. no qual se formam vasos sangUíneos. A artéria b!alóide, um ramo da anlria ofidlmícll. irriga a camada interna ~o cáli~e óptico, a vesícula do cristalino e o me~nquima do cálice óptJco (F1gs. 20.1H e 20.3). A vela hlalóldt provê o retomo sangUfneo destas estruluras. Com a junção e fusão das bordas da fenda óptica. os vasos hialóides ficam incorporados no interior do n~rvo óptico (Fig. 20.3C a F). As pones distais dos vasos htnl61des degeneram, mas as porções proximais persistem como a artéria e a nla central da r_e tlna (ver Fig. 20.60).

Desenvo lvime nto da Retina A retina origina-se das paredes do cáUce ópdco, uma e'·aginação do encéfalo anterior (Figs. 20. 1 e 20.2). A camada externa. mais delgada, do cálice óptico toma-se o eplt~Uo pigmentar da retina, e a camada interna. mais espessa. difereocia-se na retina ner""""· estratificada. Durante o período embrionário e inicio do fetal. as duas camadas da retina eslllo separadas por um espaço intra-retlnlano. a cavidade original do cálice óptico. Este espaço desaparece. gradualmente. pela fusàodesUIS duas camadas (ver Fig. 20.60). mas esta fusão nunca se toma firme: por este motivo. quando o globo ocular de um adulto~ dissecado, com freqüênci~ a relma nervosa está separoda do epitélio pigmentar da retina. Como o cálice óptico é uma evuginaçilo do encéfalo anterior. as camadas do cálice óptico silo contínuas com o parede do encéfalo. Sob o influência do cristalino em desenvolvimento. a camada intcr:na do cálice óptico prolifera c forma o neuroepltéli<>. espesso (F1g. 20.4). Subseqüentemenle. as células desta cnn1ada se diferenciam na retina nervosa, a região do olho sensível à luz, que contém fot~rrecep1ores (ba.r1<me1e.r e ctm<s) e os corpos celulares dos neurôO>os (p.ex.. células bipolares e gnnglionares}. Como a \'e.<ícula óplica se invagina ao formar o cálice óptico. a retina nen•osa é "invenida": isto~. as panes sensíveis à luz das cé!ulas fotorreceptoras ficam adjacentes aoepit~üo pigmentar ~a reuna. Ponanto, a luz precisa atravessar a maior pane da re· una antes de alcançar os receptores: enlretanto. como a retina é delgada e transpareme. ela nilo constitui uma barreira à luz. Os axônios das células ganglionares da camada superficial da reli · ~a nervosa crescem proximal mente pela parede do pedículo óptiCO c vão até o encéfalo (ver Figs. 19.3 e 19.4). Desle modo. a formação do nervo óptico pelos uxônios das numerosas células ganglionares leva à obliteração gradual do cavidade do pedículo óptico (Fig. 20.3F). A mie/inizc~·ão dm; fibras da nervo ÓfJiico l ifJcompleta ao 1w.rcime mo. A mielinização tica completa depois de os olhos terem sido expostos à luz durante cerca de lO semanas. mas. normalme.nte. este processo cessa junto oo disco óptico. O infante recém-nascido normal é capaz de ver, mas não muito bem: ele responde a mudança.~ da iluminação e é capaz de fixar poo· to.~ de contraste. Foi estimado que sua capacidade visual está na faJXa de 201400 (Nelson. 1996). Com 2 semanas, o infante mostra um inleresse mais sustentado por objclos grandes.

Por cau1111 da complexidade do deeenvolvlmento do olho, ocorrem muitas anomalias. mas a maioria 6 rara. o dpoe aravidade d a --

OI.HO E OUVIDO • 399

Prega neural ' f'r"lJO neural

1:1----Me~nqulma

Suk:o neural

Ectoderme da

superfk>e

Podiculo Oplloo Placódiodo cristalino

EncéfeiO MIO rio<

Placódio do cristalino

Ectoderma da superticle

0 EstágiO inicial do cáb óptico

Me~nquima

Camada exlema do cálice óptico

Eclode,ma de superfície

'->:;;M-

,.. E.n co!fallo anlerlor

Vesicula do cristalino

E Artéria hialóide ~uz

do pediculo óptico

Veslcula do

C<lstalino Parede do enc61alo

hialóõde no fissura ópdca

i'ttra·retiniano

• Fig. 20.1 Dcl->cnhos ilustrando os e~cógios iniciais do del\en,·oh•imcnco do olho. A. Visca dorsal da excremidade cefálica. de um embrião. com cerca de 22 <.lias. n'lostrando os S\llco)j ópticos, primciw indicaçlo da ronnução do olho. Note que. nesce e,'itágio. as pregas neuruis ainda não ~e fundiram para formar as vesfcula~ primd.rias do encéfalo ;,nh:rlor. B. Secçllo transversal de uma prega neural mostrdndo o sulco óptico. C. Desenho e.sc.tucmático du c:ncUalo anterior de um embrião. com cerca de 28 dlas. mostrundo as camada~ de mcsênquima e o cctodenna da superf(c:ic que o recobrem. V. f' e H, St<:ções esquemáticas do olho em cksenv<>lvimçnlo ilustrando cslágios SU<:ts.<ivos d.. fonnoç!o do cálice óptico e do vesfcula do cri<talino. E. Vista ta1eral do cn«!falo de um cmbriAo. com cerca de 32 dias, mo<lNUlclo o L<peelo eXIemo elo c'lice óptiro. G. ~lo tra.ns\-ersal do pedfculo óptico mMtmndo a fissura óptica e seu conteúdo. ~oce que. ao crescerem. as bordas da fissura ópcica se aproximam e completam, dcMa maneira, o cálice óptico. englobando a ant!ria central e a veia dn rerina no pedículo e no c;.álicc ópticos.

400

OI.HO E OUVIDO

Parede do pedículo - - - - - - óptico (contfnua com a

parede do encéfalo anterior) Cavidade do pedículo - - - - - - - - óptico (continua oom a cavidade do encéfalo anterior)

- - - - - Ectoderma da s.uperficie

---~------

Fosseta do cristalino

(placódfo do cristalino rnvaginado) , . - - - -- --

- - Camada interna do cálk:e

óptico (primórdio da camada nervooa da retina)

Espaço Intra-retiniana - - - - - -'---- -- - --

Mesênquima (primórdi o - - - da coróide e da esclerótica)

Camada extema do

cálice óptico (primórdio do epitélio pigmentado da retina)

• Fig. 20.2 FoLOmicrografia (200 X) de um corte sagital do olho de um embrião no estágio Carnegie 14, cerca de 32 dias. Obsen·e o primórdio do cristalino (placódio do cristalino invaginado). as paredes do cálice óptico (primórdio da n::cina) c o pedículo óptico. primórdio do nervo óptico. (De Moore KL, Persaud TVN, Shiota K: Co/or A ria.< ofC/in ical Embryalagy. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

lia dependem do es~gio ~brianMi'a durante o qu_al ocorre a pertul:bação do desenvolvim.ento. Vários teratógenos ambientais causam defeil08 oongenítos do olho (Sttomland etal., 1991; ver Cap. 9). A nta.ioria das anomalias cartlllllS do olho reJulta de defeiros do fechamentrulajis~ura 6ptié~(WrisJlt, 1991>. Para deacriçOes e ilustrações de a.nomaUàs c:ongenitas dO alba, raras. tais como ciclopia (um único olho), ver Moore e Persau"d, (1~8). .

mant6m sua irrigação sangUínea (artéria centtal da retina), originária da artey!a hialóide embrionária, Normalmente, o epitélio pigmentar da retina prende-se lirmemenre à oo~de. mas sua ligação oom a retina nervosa nlo 6 (jnne; portanto, uma retina cleoeoiMia pode surgir após um golpe ao globo ocular, tal oomo durante uma luta de boxe. Em conseqüencia, acumula-se fluido entre as camadas e a visio fica prejudicada.

O descolamento c:ong&t~iro da retina ocorre quando, na fOilllll~ão da retina e obliteraçlo do eapiço intra-reuru.no, as camadas interna e - extenut do c61ice óptioo nlo se fundem dll1'8{lte o período fetal (Figs. 20.3 e 20.4), A separaçlo d.u camadas nervosa e pigmentar da retina ROde ser 1\81'0Íal o.u LOta!, O descolamento da retina pode resultar de velocidades di{erentes de crescimepto d.u duas camadas; em oonseqüencia, as camada• do cálice óptico náo se colocam l'tJl•posi~~, perfei~a Algumas vezes, -'u ' camadas 'do cálice ópüco parecem ter se fundi_doe,rnais tarde, se separado; g~ralmente, estes descolamentos secundários oi:orrem as!Ociados" a outras anomalias do olho e da cabeça. Nosao,oonbecimento'sobre o llesenvolvimenro do olho deixa claró que, onde M uma .retina desoolada. es.te.não é um descolamento de ~· a retina. PQrque o epitélio pigmeo_f41" desta ~ ce firmemente aderido à coróide subjacente. O descolamento se di no local de adeslo d.u camadas Interna •· externa do cálice óptico. Apesar de •eparada do epitélio pigmentar da.retina, a tetina nervosa

Este defeito caracteti.ul-se por uma fenda localizada na retina. usualmente inferior ao disco óptico. Na ~oria do~ casos, este defeito é bilateral. Um co/obomo tfpico é proveniente do fechamento defeituoso d4 fissura 6ptlca.

Desenvolvimento do Corpo Clllar O corpo cHiar é a extensão cuneiforme da coróide (G anner e H iatt, 1997). S ua superflcie medial projeta-se em direção do cristalino, fo rmando os processos ciliares, digitiformes (Fig. 20.5). A porção pigmentada do epitélio ciliar deriva da camada externa do cálice óptico e é contínua com o epitélio pig mentar da retina (Figs. 20.5 e 20.60}. A pane não pigmentada do epitélio ciliar

OLHO E OUVIOO • 401

Cristalino

Luz dO podiculo 6prico

__VaS<>S hialóldes

Camoda lnlerna do

na fissura 6pfica---------J~~J~ -t+-- podlculo (contendoópllco axõnlos de células ganglionares)

Mesénqufma

- Nivel da secÇllo B

..___ Pe<lioulo óptico Paredes dO podiculo óptico cootíroas oom a parede dO encéfalo e oom as camadas dO cálice 6ptico Crislalino

: - -F'iss•ura Optica techBde

••.•..•. Nivol da so<:çllo O

c vasos hlo161des na fissura óptica

D ~

ganglionares da retina

tL-

"'-=' li I', , /"' i' .,.

Fissura óplica fechando-se

Camada de células

•

Axõnloa de cõtutas ganglionares

c, "' ·'" '

:--......._ PO<IIculo 6ptico

Bainha do nervo óptico

(contínua com as menlnges do encéfalo e oom a ooróide e ucler6toca)

Fissura óptica fechada

•.•..••. Nivel da secÇllo F

F Vela e artéria cenlral da retina

• Fig. 20 ..3 Oiagrnmaç ilustrando o fechamento da r.~~ura óptic;~ c: a fonnuç4o do ncl'\'o ópdco. A. C e t:. V1sta.' do 'up.:rffcic.! inferior do cálice e pedkulo ópc.icm. nl!O'\Ir.mdo os C'St:ígios progressh·os do fcctumen10 da fi»Ura óptica. C,. Esbc.Jçlo esqucmitic..·o de umn \ttÇOO longitudinal de uma pill1e do cálice c! p..~ícuk• ópl:icos mostr.mdo m uônios da~ «lulas ganglionares da retina ~ndo pck:J pcdkulo óptico em direção ao encéfalo. 8. V c 1-'. &'Cçôe.S transvetsais do pedfculo ópcico n"W.Ktrnndo estágios sucessh•os do fechamento da fi~\UrJ óptica c a fom1aç-ão do nco•o óplicu. 1\onrudmentc, a fissura óptica se fecha duran1e a sexta scm::Ula. DefeitO) no fec-hamento da fissura rc.~o-ultam em coloboma da íris e/ou retina. Nole: tjllt: a lul. do p...'"tlículo óptico é. gradualmente. obliterada J:>elo acílmulo de uQnios das c~lulas ganglionares na camada interna do pedículo óptico. duranle a fol'maç.3o do ner\'o óptico.

402 • OLHO E OUVIDO

- - -- - - - Epitélio pigmentar da retina

~:..____ _ _ _

Epitélto anterior do crislallno

- ' - - - - - - - Fibras do cristalino

Ramos da ----------~ artéria hialóide

:..____ _ _ _ _ Íris

Espaço----intra· retiniano

- - -- - - Corpo vftreo

• Fig. 20.4 Fotomicrografia (tOO X) de um cortesagital do olho de um embrião no estágio Carnegie 18, cerca de44 dias. Observe que a parede posterior da vesícula do cristalino forma as fibras do crismlino. A parede anterior não muda de modo apreciável ao tornar·se o epitélio anterior do cristalino. (De Nishimura H (ed]: Atlas ~f Human Pmwtal Hiswlngy. Tokyo. lgaku-Shoin, 1983.)

representa o prolongamento anterior da retina nervosa, na qual não há diferenciação dos elementos nervosos. O músculo cili· ar, liso, responsá,·cl pela colocação do cristalino em foco. e o tecido conjuntivo do corpo ciliar originam-se do mesênquima localiU~do na borda do cálice óptico. na região que fica entre a condensação da esclerótica ante.rior e o epitélio ciliar pigmentado.

•

distribuiçlo das células contendo pigmento - cromaiMOJU- no tecido conjuntivo vascular frouxo da íris que determina a cor do olho. Quando o pigmento de melanina estjl confmado ao epitélio pigmentar da superflcie posterior da fris, o olho pare<:e azul. Quando a JDeo lanlna tamb6m est4 distribuída por todo o estroma da fris, o olho perece castanbo.

Desenvolvimento da irls A fris origina-se da borda do cálice óptico, que se im•agina e cobre parcialmente o cristalino (Figs. 20.5 e 20.60). Nesta área, as duas camadas do cálice óplico penmanecem delgadas. O epitélio da fris representa ambas as camadas do cálice óplico; ele é contínuo com o epitélio. de dupla camada. do corpo ci.liar e com o epitélio pigmentar da retina e com a retina nervosa. O arcabouço (estroma) de tecido conjuntivo da fris deriva de células da crista neural que migram para a íris (Carlson, 1994). Os músculos dilatador da pupila e o esfíncter da pupila da íris derivam do neuroecroderma do cálice óptico. Eles parecem originar-se de células do epitélio anterior da fris. Estes músculos lisos resultam da transformação de células epiteliais em células musculares lisas. ·

Nestas crianças, há um defeiiodo setor inferior da íris, ou uma chanfradwa na borda da pupila, dando-lhe um aspecto de buraco de fechadura (Fia. 20.7). O coloboma pode estar limitado llris, ou pode ••tender-se mais profundalnente e envolver o corpo ciliar e a retina. Um coloboma tfpico ,-.solta dDfalta tk fechmMnto dDjl.tsortJ 6ptica doranr• a s•xta s.mana. Este defeito pode ser determinado gODe· ticamente, ou pode su caus"'lo por fatores ambientais. Um coloboma simples da íris 6, com freqtl&lcia, berediWio, 11011do transmitido como uma caracterlstica autossllmica dominante (Behrman et ai., 1996).

Desenvolvimento do Cri1tallno

•

Tipit81Jl<.llíe, na maioria -doo ~6m-1181cidos, a lris 6 azul-clonou cinzeJita. Ela adquire sua,cot definitiva com o desenvolvimento da pismentaçlo, dut1!11te oo.primeirot 6 aiQ me-. é a COIICCiltraÇio e

O cristalino origina-se da vesícula do cristalino, um derivado do ectodenma da superfície (Fig. 20.1 ). A parede ant~rior desta vesfcula, composta por epitélio cubóide, não muda de modo apreciável ao se tomar o ep!Wio subcapsular do cristalino (Fig. 20.6C). Os núcleos das células colunares altas, que fonnam a parede pos· terior da vesfcula do cristalino, desinlegram-se. Estas células se alongam consideravelmente, fonmando as células epiteliais alta·

OLHO E OUVIDO • 403

PorvAo nAo pigmentada

Porção plgmenUida do epi16llo c:óllar (conlfnuo com o epi1étio pigoT*'II" da lelina)

do epi"lio clfiar (conlinuo

com a camada nervosa da ..dn..l

Processos clllares

.....

./ '

•

.._...,...... . ..... , . ...... . ...> ·•-'......I

r I .1' I;,&

....

. .... •

.. ,t

•

.) • ~

•

• •:,

Epitélio em camada dupla da Iria (continuo com as camadas nervosa e pigmentar da reli na)

• Fig . 20.5 Fotomicrografia da raiz de uma (ris adulta (dir~ira) c processos ciliarcs mostrando as partes ciliar • da Cri> da retina (215 X). (De Lee;on TS, Lee>on CR )eds]; Hi.rrology. 3rd cd. Philadelpltiu. WB Snunders, 1976.)

mente trunsparcntes. as libras primárias do cristalino. Esw fi. causa da maneira de sua formação. O amigo loc.al da artéria hibras cre..=m e obliteram. gradualmente. a cavidade da vCiiCcula alóide é sinalizado pelo canal hlalólde do corpo vítreo (Fig. do cristalino (Figs. 20.6A a C, 20.8 e 20.9). A borda do cristalino 20.60), que, no olho vivo, usualmente é imperceptfvel. é conhecida por zona, ou região, equatorial por estar localizada a O corpo vítreo fonna·se denrro da cavidade do cáliee óptico meio caminho entre os pólos anterior e posterior do cristalino. A~ (Fig. 20.6C). Ele é composto pelo humor ,r{treo, uma massa célula.< da zona equatorial são cubóides; ao se alongarem, elas avascular de substância intercelular gelatinosa, transparente. O perdem os n6cleos e tomam-se as libras secundárias do crista· humor vítreo prlmlirlo provém de células mesenquimatosns tino. Estas libras são acrescentadas ao lado e• temo das fibras pri· originárias da crista neural. O humor vítreo primário não aumen· mária.< do crisl!tlino. Apesar de fibras secundárias docristnlinocon· ta, mas ele é rodeado pelo humor vftreo secundlirlo, gelatinotinuarem u formar-se no adulto e o cristalino aumentar de tama- so, de origem desconhecida (Wright, 1997). nho, as librus primárias do cristalino têm que durar por toda u vida. O cristulino em desenvolvimento é irrigado pela pane distal da artéria hlalólde (Figs. 20.4 e 20.6); entretanto. ele se toma avascular no perCodo fetal com a degeneração desta pane do artéria hialóide. Depois que isto ocorre, o cristalino depende da difusllo proveniente do humor aquoso da câmara anterior do olho, que banha sua superfície anterior. e do humor vítreo nas outras Normalmeme• • pone dilUI da anbia bl.olóido d e , _ mquantO panes. O cristalino em desenvol,-imento t envolvido por uma a pone proximal toma-oe a anhia c:entm da retina. Quando wna pocamada mesenquima10sa vascular. a túnica vascular do cristaq,..... pone da -*ia ponia~e dbc.abnmte. ela pode aparecer como lino. A pane anterior desta cápsula é a m~mbrana da pupila (Fig. um vaso alo fwlciooal. de moviOICliUIÇio livre. ou como uma esuu20.68 e C). A par1e da anéria bialóide que irriga a t11nica vascutun vermiforme que te projeca do ditcO óptico. Alsumu vezes, o lar do cristalino desaparece durante o final do período fetal. Em reequ(cio da anhia hialóido pode apoorecer como ""'" deUesda fai. xa a~n~vessando o cccpo vítreO. Em outros ca101, um resquício da conseqUencia. a túnica vascular do c.ristalino e a membrana da anhia hialóide pode formar um cloto. Em casos raros, toda a pone pupila degeneram (Fig. 20.60); entretanto, persistem a Cllpsula dilltal da anma persiste e ae estende do ditcO óptico. atravessa OCOIJIO do cristalino, produz.ida pelo epitélio anterior do cristalino, e as v(treo e vai att o cri•tálino. Na maiO<Ia destes infantes, o olbo 6 fibras do cristulino. A cápsula do cristalino representa uma mem· microftálmico (muito pequeno), rruoo, em alauns casos, 6 n01'111J1!. brana basal muito espessada e tem uma estrutura lumelar por

404 • OLHO E OUVIDO

Epiléllo pigmen1ar da retina em desenvolvimento

Camada nervosa da retina em desenvolvimento

Esclerólica

Espaço inlraretiniano

Córnea

"'-~~~!~ (fulura anterior do olho)

Câmara posterior

Ectoderma da su perficie

Corpo vltreo

Túnica vascular do cristalino

/ Corpo cillar

Epitélio pigmentar da retina

Camada nervosa da retina

Seio

/ v<tno,;o da esclerótica _,. <~ãrna1'8 anterior /

fris

F'ál~>ebras fundidas

Ligamento

'-E:pil<!llo do crisralino

c Esclerólica

Plexo vascular da coróide

Zona equatorial do cristalino

suspensor

o Artéria oenrral da reli na Canal hlalólde

do cristalino

'- C:or~>O Ciliar

a Fig. 20.6 De:-.enhos diagramátfcos de secções sagituis do olho mostrandü e.stágios sucessivos do desenvolvimento do crist;,Jino. retina. íris c córnea. 1"\. Cinco semanas. 8. Seis ~cmam~l:'>. C. Vinh~ ~manas. /J, Recé111~ nascido. Note qt1c as camadas dv c~llic;c óptic:ose fundem fonnotndo t) epitélio pigmentar <.la rt:tina c u retina nervosa e que eles se estendem cm dircção ~mtcrivr c: orno o epitélio duplo do corpo dliru· e a fris. A retina c o ncrvv ópticu originatn-8e do cálice e pedículo ópticos (.cvaginaçõcs dv cncéfulo). Ao na:o:.cimel\tc), t) olho teln cerca de Lrês quartos do tamanho udulto. A maiOI' pane do cresc.imento ocorre dumntc o primeiro ano. Depois da pubc1·dade. o cresci111cnto do olho é dcsprcZÍ\'Cl.

• Fig. 20.7 Coloboma bilateral da fris. Observe o defeito da parte infcrit.lr d<l íris (na posiç.ão de 6 horas). (Cortesia de A. E. Chudlcy. MO. Section of Genetics and Mctabolism. Dcpurtment of Pediatric.s and Child Health. Children 's Hospital. Univcrsity of fl.•1anitoba, Winnipeg. Manitoba. Canadá.)

OlHO E OUVIOO • 405

Epitélio ---~.:C:C-,-""-.:.:!!..:,::.:=...._--,"""'~ ptgmentar da retina

Espaço lntra-retlnlano --i~~;t;::::-":iifJ~f~

rt-"-~---;---irls·

7-.;f-- - _ ;_ __ Pálpebra !.__ _ ___:__ _ _ Cristalino

Co~de ------

reta inferior

• Fig. 20.8 Fotomicrografia de um corte sagi<al do olho de um embriiio (50 X) no estágio Carnegie 23, cerca de 56 dias. Ob-1erve a retina ner,.osa e o epilélio pigmentar da n.:tina cm desenvolvimento. Nonnalmente, o espaço intra-reriniano desaparece com a fusão das duas camadas da retina. (De Moore KL. Persaud TVN, Shio~<~ K: Coi<Jr Atlas o[Ciinical Embryology. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

EpMiio pigmentar _ _ _...!:!!e!;.c..:...:,_.:..:!'--__: da retina

Retina ne01osa - - - -

NUcleos das células

- -- --1

da zona equatorial do cristalino

i -- - Pálpebra

r---

Córnea

1----- - - - - Fibras do cristalino r-1.~;:...------ Câmara anterior

em desenvotvimento

Corpo vftreo - --

;;;=~;j------ Porção não

nervosa da retina

• Fig. 20.9 Fotomicrografia (280 X) de parte de um olho em de.•envolvimento de um embriAo no estágio 23. cerca de 56 dias. Observe que as fibrao,; do cristalino alongaran1-se e obliteraram a clavidade da vcsfc.ula do cristalino. Note que a camada interna do cálice óptico ficou muito espes· sa. formando a retina nervosa. e que a camada ex tema é fortemente pigme-ntada (epitélio pigmentar da retina). (De Moore KL. Persaud TVN. ShiOI<I K: Color Atlas o[Ciitrical Embryology. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

406 • OlHO E OUVIDO

Nesta CODdiçlo, o c:ritbliDO t 01*'0 e, com freqoenci&, parece brancn-aà•-tado. bao.,.... cepeila. Muilll opocldades do criuoliDO alo badadas, lleDdo a IIMMDiMio dominanle mail comum do que a-.ivaou lipda aoatxo (Bc:llrm8n etol., 1996). 1\.lcumascatal'llll COIIJ&Uillllo cansodoa per lleftlel tcraroa!nicos. panicularo vfiW diJ ....Wolo (Fia.. 20.11), que afetam a formaçlo inicial do critllliDo. O criallliDo 6 vulneoivelao ......, da rubéola entre o quarta e a oo6tima atmanu , quarido estJo .. formando u fibras primúios do cristalino. 1\. cotarsta e oulras anormalidades oculares poderiam 11er completamtnte ~vc llldll CJI!IO todas as mulheres cm idade reprodutiva f<tNem imullizadaa contra o vlrus da rub6ola. A.aentes filicoo, tais como a ndl8o;lo, tamWm podem lesar o cristalino e causar Cllarall. Para 111111 tliscusslo sobre outliS C~<~sas de calltlll coq!nita, ver Moooe e Pusalod ( 1998).

Desenvolviment o da Cómea A córnea origina-se de tta~ fontes:

• Fig . 20.10Crianço com glaucoma congênito do olho esquerdo. (Cortesia de C. A. Brown. MD. Con.sultant Ophthalmologist, Bristol Eyc Hospital, lng)ntcrrn.)

Desenvolvimento das Câmaras Aquosas A cAmara anterior do olho deriva de um espoço semelhan~e a uma fenda, que se forma no mesênquima localizadoentreocristalinoem desenvolvimento e a cómea (Figs. 20.4 e 20.9). O mesênquíma ncima deste espaço forma a substância própria da cómea e o ~lio da cAmanl anterior. Depois do esoabclecimento do cristalino. ele indU1. o cctOCietma da superficie a formar o epilélio da cómea e a conjunlivo. A dmara posterior do olho origina-se de um espaço que se forma no mc.sênquima posterior à íris em desenvolvimento e

anterior ao cristalino em desen\•olvimento. Quando a membrap

na da pupila desaparece e a pupila se forma (Fig. 20.6C e D). as câmaras anlcrior e posoerior do olho passam a comunicar-se uma com u ouora nlravés do selo venoso d a esclerótlca (cunul de Schlemm), circular. Este seio (canal) é o local do efluxo do !Ju""" uquosl) da câmam anlerior do olho pura o sisoema venoso.

1\. elovoçlo IIIOtlll&l da prosdo iDaa-a:ubr em iDf-.

• O epitélio e<temo da córnea deriva do ectoderma da superficie • O tecido conjuntivo embrionário, ou mesenquima, deriva do mesodenna, que é continuo com a esclerólica em desenvolvimento • As células da crista neural, que migram do lábio do cálice óptico atmvés do tecido conjuntivo embrionário e diferenciam-se no endotélio da córnea. A formação da cémea é induzida pela veslcula do cristalino. Esta influência indutora leva ~ oransfonnação do ectodenna da superflcie na córnea avascular, tmnspan:nte, a pane da túnica fibrosa do olho que se salienta da órbita. Desenvolvimento da Corólde e da Eaclerótica

O me~nquima que envolve o c:llice óplioo (em sua maior pane originário da crista neural) reage à influencia indult>ra do epitélio pigmentar da retina diferenciando-se na camada vascular interna, a corólde, e na camada fibrosa externa, a esclerótica (Fig. 20.6). A esclerótica origina-se de uma condensaçAo dt> mcsênquima exlema à coróide e é continua com o estroma da córnea. Nas proximidades da borda do cálice óptico, a coróide modifica-

rec:6D--

e;oo. acnJmcn1e -.!ta do daenvolvi'"""nlll do .-lllitlmo de ctrenaaem do bumor tqiiOSO t1uru1e o pafoclo fecal (Pia.

20.10). 1\. rt..sllo /Nra-ocular sobe per causa de um cleMquiln.to entre a procluçlo do humor aquoso e seu dluxo. Eole cleMquiln.to podo provit do deteavolvi.Jqemo IIIOtlll&l do • lo .,._ diJ tiCN• r6dca DO lnplo iridocomel.oo, 011 iqulo da cam.n Ullerior (fila. 20.60). Ulllllm.~to,oalaucomaconaemto 6 cooo•odo per..,.. __ tantes recenlvol, mu cata condlçlo pode resultar de uma lnfocçlo pela rul*>la durante o ln/elo da gravidez (ver Cap. 9).

• Fig. 20.11 CataratJl bílnterol congênilatlpica resullante dos efeitos toratogênic-os do v!rus da rubéola. (Concsia do Richard Bnrgy, MO, Depar(ment ofOphthalmology, Corneii-New York Hospital, New York.)

OlHO E OUVIDO • 407

se e forma o eixo central dos proceSSC<'I clllares, con.~titufdos principalmente de capilares sustentados por delicado tecido conjuntivo. Os primeiros vasos da coróide aparecem durante a 15.' semana: por volta da 22.' semana. é possfvcl identificar anérias e veias.

O ll<tVO 6ptico ~ cin:undoolo por tres belnbu. que oe evoJinam junto com 1 vealeula e o ped(culo 6pdco.: coooeqlleGtema~te. eles llo cont1nuoo c:om ú menioaes do cacffllo. •

• •

A blinbo externa ela dun·~tet ~ upeasa e fibrosa e fUnde. oe c:om a eaclerócica do olbo. A Minha ~ ela ltiCliÓide 6 delpcla. Abolnbe...,..clapiHDMcr~VII"•••envolveÍIItilllMD<IIIe

o nervo ópóco e oo VIIOICCfttnis ela recinlll6 o dieoo ópóco. • O UqWclo caeblooplnbaleiiÚ preaente DO eapoço Sl~Nracnói deo entn: as bllnbu lntermcdi6ria e intema do nervo 6pdeo. A relaçlo elas bainbu do ~WVo ópdoo com aa merunaes do .,.. cêfllo e oom o espaço subolracnóldco tem importAncia eUnlea (Moore e Apr, 199S). Um l11111C1110 da pteaslointniCranianadoFCS (fre. <JUeotemcote resultante do aumento ela pre1a&o lntncraniana) toma mais lento o retomo vCDOtJo da r.otína, causando edema (acl1mulo de fluido) da papila do diaco óptico. IJto ocoi"I"O porque 01 vuos da retina sao cobcnoo pela pla·m'ter e ficam na exteoulo do espaço su-

baracnóide que envolve o nervo óptlco.

• Fig . 20.1 2 Criança com ptose congenita bilateral. Uma pálpebra superior caída geralmente re!ioulta do de.."envolvi111ento llflonnal . ou da

falta de desem.·ol\•imento do músculo elevador superior da pálpebra. o músculo que levanta a pálpebra. Nos casos bilutc:rais. como este. o in· fante contrai o músculo frontal da fronte tentando levantar us pálpebras. (De A"ery ME, Taeusch HW Jr: Schaffer·.,

Di.rea....r of til• Newborn.

5th ed. Philadelphia. WB Saunders, 1984.)

Desenvolvime nto daa P"pebraa As pálpebras formam-se durante a sexta semana, originando-se do mesênquima da crista neural e de duas pregas de pele que crescem sobre a córnea (Fig. 20.68). No infcio da 10.' semana, as pálpebras aderem uma à outra e permanecem aderidas até por volta da 26.' à 28.' semana (Fig. 20.6C). Enquanto as pálpebras permanecem aderidas. há um saco coi\Jun tlval fechado anterior à córnea: quando os olhos começam a abrir-se, a coi\Juntlva bulbar se reflete sobre a pane anterior da cselcrótica e do epit~· Jio da superfrcie da córnea. A coi\Junliva palpebral reveste a superfície interna da.\ pálpebras. Para uma descrição detalhada do desenvolvimento das pálpebras. ver Wright ( 1997). Os cOios e as glândulas origínam·se do ectoderma da superfície de modo semelhante ao descrito para outras panes do tegumento (ver Cap. 2 I). O tecido conjuntivo e as placas do tlllSO formam-se do mesênquima das pálpebras em desenvolvimento. O músculo orbicular do ollw deriva do rnesênquima do segundo arco farlngeo (ver Cap. li) e é inervado pelo nervo deste (NC VI O.

IM, também bouve faha dedeoenvolvimento IICl1lllll do md1 cuJo reto superior do olbo. A ptou <""'llflta t ltemlltflrla; qoaii'Cio "' um olnico defeito, usualmenle ele~ 1t81Wtlltldo como um InÇO a1110116mkoclominaotc (Nelson. 1996). A..- ~ell4aaaociada a v6riu slndromes; pano detalhes, ver llelnwl et al. ( 1996).

Sloo rwos oolfMdea defeito~ ela pGpdn (coh• 1 (l'ía. 20.13). u..at""'*· oiiYioria c1oa colobomu . . , _ . . . como umo poqueaa c:boofradura da p6lpebn JUperior,- o defeito pode envolver quaoe toda a pQpebia. I! r... o colobot:na ela P'Jpebra iaferior. Os oolobomu palpebrais~ "'""'*de palllltMis ç6es localizadas do cleocnvolvimeiiiO ~ a (O'JIIlÇ.Io e ~ monto ela p6lpeln. E

•

, , . , ,.,_,

Desenvolvimento daa Glindulaa Lllcrlmala A P'lpcbra superiot calda lO OliCimealo6 rellliV-CMMU!I (Pia. 20.12). A ptoae (blefaroptqee) pode lU eau1ac11 pela filia cla deaell· volvimentoiiOIIIlll do DMilc:alo.............. ""'· 1992). A p10oe cona&ila (ar.. queda) lllttblm pode mllllar do leslo pr6-llllal, ou do delcnvolvlmento anormal da ciiYido IUperior do -_..........,. (NC DI), que Inerva- llllllculo. Quando a ptose cod uiiOCiacla llncapecklade do mover pan1 cima o llcbo ocu.-

,_....(Mo-

Situadas no ângulo súpero-lateral da órbita, as gldndula.~ lacrimais originam-se de vários brotos maciços. que sno e"aginaçOe.~ do ectoderma da superfície. Estes brotos se r.unificam c se canalizam, formando os duetos e alvéolos das glândulas. As glândulas lacrimais são pequenas ao nascimento e só funcionwn plenamente com cerca de 6 semana.•; portanto, o rec~m-nascido nDo produz

408 • OLHO E OUVIDO

• A parte sacuJar. venLral, que dá origem ao sáculo e ao dueto coclcar. no qual se localiza o órgão espiral (de Corti)

• Fig. 20.13 Fotografia do olho de uma criança com coloboma da íris c da pálpebra superior. (De Brown CA: Abnormalitie-< of lhe eyes and associated structures./, Norman AP (cd): Congenital Abnormalities in lry{ancy. 2nd ed. Edinburgh, Blackwell Scientific Publications, 1971.)

lágrimas quando chora. Freqüentemente, as lágrimas só aparecem no choro após I a 3 meses (Nelson, 1996).

DESENVOLVIMENTO DO OUVIDO O ouvido é composto de três partes anatômicas: • O ouvido externo, constituído por aurícula, meato acústico (auditivo) externo e camada externa da membrana timpânica • O ouvid11 médio. constituído por uma c-adeia de. três ossículos auditivos (pequenos ossos do ouvido). que ligam a camada interna da membrana limpânica à janela oval do ouvido interno • O ouvido i11temo, constituído pelo órgão vestibulococlear, q ue participa da audição e do equilíbrio. As partes externa e média estão envolvidas com a transferência de ondas sonoras do ouvido externo para o interno, que con· verte as ondas sonoras em impulsos nervosos e registra as mudança\ no equilíbrio.

Desenvolvimento do Ouvido Interno

Três divertículos achatados. discóides, crescem da parte utricular do labirinto membran05o em desenvolvimento. Logo as partes centrais destes divertículos se fundem e desaparecem (Fig. 20.158 a é). As partes periféricas, não fundidas, tornamse os duetos semicirculares, que se prendem ao utriculo e, mais tarde. l'icam contidos dentro dos canais semicirculares do labirinto ósseo. Dilatações localiz~das - as ampola~ - formamse em uma das ex!Iemidadcs de cada dueto semicircular. Terminações nervosas sensoriais - as cristas ampulares - diferenciam-se nestas ampolas e no utrfculo e sáculo (máculas utriculares e saculares). Na parte sacular ventral da vesícula ótica. forma-se um divertículo tubular- o dueto ooclear - que se espiraliza e forma a c6cle(l membrtlfw.w (Fig. 20.15C a E). Logo é estabelecida uma ligação da cóclea com o sáculo, o dueto reunlens. O órgão espinll (de Corti) origina-se de células da parede do dueto coclear (Fig. 20.1 5F a f). Células ganglionares do oitavo nervo craniano migran1 ao longo das espiras da cóclea membranosa e formam o gânglio espiral (gânglio coclear). Prolongamentos nervosos saem deste gànglio e dirigem-se ao órgão espiral, onde terminam nas células com pêlos. As células do gânglio espiral mantêm sua condição bipolar embrionária: isto é, elas não se tornam unipolares como as células dos gânglios espinhais. Influências indutoras provenientes da vesícula ótica estimulam o mesênquima em torno da vesícula ótica a se. condensar e se diferenciar na cápsula ótica, cartilaginosa (Fig. 20.15F ). Resultados de estudos histoqufmicos e itJ ~·;tro sugerem que o fator de tr.lllsformação de crescimento-13 (TGF-J3) pode desempenhar um papel modulando a interação epitélio·mesenquimatosa do ouvido interno e dirigindo a formação da cápsula ótica (Frenz et al. . 1991). Com o crescimento do labirinto membn1noso, aparecem vacúolos na cápsula ótica cartilaginosa, que logo coa· lescem e fonnam o espaço perlUnfátloo. O labirinto membranoso está, agora, suspens<> na perilinfa (fluido presente no espaço perilinfático). O espaço perilinfático, que está relacionado com o dueto coclear, origina-se de duas divisões: a escala timpânica e a escala nstlbular (Fig. 20.15H e f) . Mais tarde. a cápsula ótica carti laginosa se ossifica, formando o labirinto ósseo do ouvido interno. Este alcança seu tamanho e forma do adulto por volta da metade do período fetal (20 a 22 semanas).

O ouvido interno é a primeira da~ partes anatômicas a iniciar seu desenvolvimento. No início da quarta semana. aparece um espessamento no ectoderma da superfície, o placódio ótico, de ambos os lados do mielencéfalo, a parte caudal do encéfalo posterior (Fig. 20.1 4A e 8). Influências indutoras provenientes da notocorda e do mesoderma paraxial estimulam o ectoderma da superffcie a formar os placódios óticos. Cada placódio ótico logo · se invagina e penetra no mesênquima subjacente ao ectoderma da superfície. Ao fazê-lo, ele forma a fosseta óllca (Fig. 20.14C e D). As margens da fosseta ótica Jog<l se juntam, se fundem e formam a vesícula ótlca (otocisto), o primórdio do labirinto membranoso (Fig. 20.14E a G). A vesícula ótica logo pende sua ligação com o ectoderma da superfície e forma um divertfculo que se alonga, formando o dueto e o saco endolln"tlcos (Fig. 20.15A a E). Neste momento, são reconhecíveis duas regiões da vesícula ótica: • A parte utricular, dorsal, da qual surgem o dueto endolinfático, o utrículo e os duetos semicirculares

Desenvolvimento do Ouvido Médio O desenvolvimento do recesso tubotimpânico (Fig. 20.168) da primeira bolsa faringea está descrito no Cap. 11. A parte proximal do recesso tubotimpânico origina-se da tuba faringotimpânica (tuba auditiva). A parte distal do recesso lubotimpànico se expande e torna-se a cavidade tlmpilnlca (Fig. 20.16C), que, gradualmente, envolve os ossículos auditivos (martelo, bigorna e estribo), seus tendões e ligamentos e o nervo da corda do tímpano. Todas estas estruturas recebem um revestimento epitelial mais ou menos completo. Um estudo de embriões iniciais e fetos humanos sugere que um o rganizador tipo epitelial, localizado na ponta do recesso tubotimpãnico, provavelmente desempenha um papel no desenvolvimento inicial do ouvido médio c da membrana timpãoica (Michaels, 1988). Durante o final do período fetal, a expansão da cavidade timpãnica dá origem ao antro mast61deo, localizado na parte

0Ut0 E OUVIDO • 409

Sulco óplloo

' -- - - Plaoódlo ólloo

U:r:"f- - - Encéfalo pcsterior em desenvotvimento

~---ECIOdo1111& da supe<fícoe

·· ·· Nivelda se<:çao 8

Placódio ótico

Mes6nqulma Nolocorda

Nlvel da secção O

Tubo neural

Voslc<lla ólica

Nível da secção F

___... Lc,cal da vesrcula ótica ECioderma da supertlcie

• Fig. 20.14 Dc.~nhos ilu.çttando o dc~nvolvimemo inichd do ou"·ido intcmn. A. Vista dorsal de um embrião de 4 ~munas (cerca de 22 dia~) mostrando o"' pluc.·ódios 6ricos. IJ. D. F c G. Secções coronah esque-máticas ilus1rando estágios sucessivos do dci!.cnvolvirnento das ''csrtulal\ <'ticns. C c E. V iscas latemis dtt região (;cfál ico de élllbriõcs com 24 e 2M l.lius. rcspcc1iva1nenlc.

pctromastóidea do ""o temporal (Moore. 1992). Ao nascimento. o antro ma.<tóideo tem qua...e o tamanho adulto: entretanto. mio lzá cil1das mtl.'ft6ideaf em inftmtr~ rn·ém·JJasrido.f . Por \'Oita dos 2 anos de idnde, as células mastóideas c•tão t>cm desenvolvidas e produzem projeções cônic:" do osso tempoml, os pro· cessos maslóldeos. O ouvido médio continua a crcsccr até a puberdade (Behrmnn et ai .. I996). O desenvolvimento dos ossículos auditivos (ossos do ouvido médio) c.stá descrito no Cap. I I. O ttnsor tio tfmpano, músculo que se prende ao maneJo, deriva do mesenquima do primeiro arco faringeo c é inervado pelo I'\C V, o ncr\'0 deste arco. O mtí.rculo estapélliu origina-se do segundo arco farlngco c é inervudo pelo NC V11 , o nervo deste urc.o.

acústico externo alcança seu comprimento adulto em tomo do

Desenvolvimento do Ouvido Externo

A aurícula (pina) deriva de seis proliferações meseoquima· tosas do primeiro e segundo arcos farfngeos. Estas saliência< as saliências auricula res- circundam o primeiro sulco faríngco (Fig. 20. J7A). Com o crescimento da aurfcula, diminui a contribuição do primeiro arco faríngco (Fig. 20. I 78 a D). O lóbulo é a ~ltima parte a desenvolver-se. A nurfcula começa n formar-se na ba~ do pescoço (Fig. 20. I7A e 8 ). Com o desenvolvimento da mandíbula, a aurícula desloca·se pum sua posiç3o normal na lateral da cabeça (Fig. 20. I70). A orelha ex tema concinua n crescer acé u puberdade. As pm1es da aurícula derivadas do primeiro arco farfngco são inervadas pelo nervo deste arco. o

O meato acústico externo origi na-se da extre midade dorsal

do primeiro >ulco (fenda) fal'lngeu. As células ccmdérmicas situadas no fundo deste tuoo, funi lado. proliferam. formando uma placa epitelial maciça, o tampilo do meato (Fig. 20. I6C). Na parte final do periodo fetal. as células do centro deste tampão degeneram e fonnam uma cavidade que se toma a pane interna do meato acústico externo (fig. 20. 160). Este meato é relativamente c uno ao nascimcnlo; por este motivo. deve-se tomar cuidado pnrn ni\o lesar a membrana timpGnica . O meato

nono ano.

O primórdio da membrana tlmpilnica é a primeira membrana faríngen que serara o primcinl sulco fnríngeo da primeira bolsa farfngcn (Fig. 20.16A). Com n desenvolvimcnlo, o mesênquima cresce entre estas duM partes da membrnna faríngea e difercn· cin·sc cm ti bras de colágcno da membrana timpânica. O revestimento externo (pele muito delgada) da membrana timpânica pro,•ém do endodenna do recesso rubotimpãnico. Resumindo, a membrana timpãnica deriva de três fontes: • Ecttxlermll do primeiro sulco farfngeo

• Endadernw do recesso lUbolirnp!\nico. um dcrh·udo da primeird bolsa farfngea • JWe.mderma do prirnelro e segundo arcO.'\ faringeos

410 • OLHO E OUVIDO

Dueto e saoo endolinfâticos

Dueto semkircular

Ponto de abSorç!o

Sáculo

posterior em desenvoMmento

Dueto endofinfático

Dueto semiCircular

Sáculo

membranosa

Parte utricular da veslcula ótica

Duelo coclear

Parte secular da vesicula ótica

escala vestibular

Labirinto ósseo

em desenvolvimento Gânglio espiral

Oocto coclear

H Mesênquima

Cápsula ótica cartilaginosa

Vacúolos (espaço perillnfático em desenvolvimento)

Escala do timpano em desenvolvimento

Dueto ooclear

Orgão espiral

• Fig. 20.15 Desenhos da ve.sfcula ótica mostrando o dcscnvol.,.imento dos labirintos membranoso e ósseo do ouvido interno. A a Vistas laternis exibindo estágios sucessivos na transformação da vesícula ólica em labirinto membranoso, entre a Quinta c a oitava semana. A1 a 0 1, Esboços diagramáticos ilustrando a formação do dueto semicircular. F a/, Secções através do dueto coclear mostrando estágios sucessi\'OS do desenvolvimento do órgão espiral (de Corti) e do espaço perilinfático da s.• à 20.~ semana.

ramo mandibular do nervo trigêmeo; a~ partes derivadas do seg undo arco são inervadas pelos ramos cutâneos do plexo cen1caJ, especialmente os nervos occlpltal menor e o auricular mai · or. O nervo facial do segundo arco farlngeo tem menos ramos cutâneos: algumas de suas fibras contribuem para a inervação sensitiva da pele da região da mastóide c, provavelmente, de pequenas áreas em ambos os aspectos da aurícula (Moore, 1992).

anomalias da cabeça e pescoço como pane da s~ ti<> pri!Mi"'""'"' (verCap. li). Aoonnalidldes do maneio e bigorna estio m. qllelltemonte associadas a esta síndrome. Uma infecçilo pela rv/JifJIa, durante o período crítico do desenvolvimento do ouvido interno, !*1lcularmente na ll6tima e oitava SOtnllliS, pode causar um dofei10 do desenvolvimento do órpo espiral e surdez. A surdez congbita iambo!m podo estar associada ao bócio nwemo, que podo~ hipotireoidismo fetal. A 11~ do eotrlbo resulta em surdez condutivo em um ouvido de outro modo normal. A n4o-diferenciaçllo do Ugamento aiiU/ar, que liga a base do estribo Ajanela do vestlbulo (Moore, 1992), resulta na fixaçllo do estribo ao labirinto

coocemta

ósseo. Como a formaçl<> do ouvido interno t independente do desenvolvimonco dos ouvidos ~o e·externQ, a detici&lcia conafnlla da audiç!o pode n>sul,... do desenvolvimenco anotma1 do aparelb!> condutO!' do som dos ouvidos m6dlo e.externo (De la Cro~ e Doyle, 1994), ou das eW\Ituras neUl'06sonsoriaill do ouvidolntemo. A malor:ia dos úpos de surdez oonJbita t cauuda por fatores genélioos. Na SIUdo-JIIIIdez, a anormali~ do QUVidQ usualmente 6 do tipo perceptivo. A surdez OOJ1$eni'- pode <!'lar usocioda a v6riu OOII'U

Slo raras u anomalias sroves do ouvido utemo, mas pequenas defonnidadts slo oomuna (Belltman et ai., 1?96). lU uma ampla variaçlo da forma da 81Ufcula. Ocasionalmente, <t•alquer tipo do

OlHO E OUVIDO

Vesf<ula ótlc:e

Veslcula Olica

411

Derivado da cartilagem

Derivados da cartilagem do primeiro

arco

--...__ Faringe primitiva

Ectoderme da superllcle

B Se,gur>do arco larlngeo

Martelo

Bigorna

Porção escamosa Estribo

c•psula ótlea cartllaglnosa

do osso temporal

Espaço perillnfátlco

Veslcula ótiCa

Meato acústico

Cavidade dmpAnica

extemoem

desenvotvlmenlo

Cavidade tlmpAnlca

- - Porção petrosa do

osso temporal

Tuba faringollmpAnlca

• Fig. 20.16 Denenhos esquemáticos ilustrando o desenvolvimento do~ c)uvidos externo c médio. Observe a relnçll<l dc~cus partes do ouvido com a vcs(cula ótica. primórdio do ouvido inremo. A. Quulro ~cmnn:L"· ilustrando a relaç.ão da \'esí~.:ula ótica com o aparelho fo.ríngeo. 8, Cin<.."' sema· n~as. mruJtrundo o recesso tubotimpânico e as cartilaget1S do1!o nrcos (aringcos. C. Estágio posterior m()IS1rnndu o rcc-cs~o tubotimpânico (futur.1. cavi®de timp1nica c an1ro maMóideo) começando a en\'olver o;; O'l.dculo).. n. ~<ágio final do dcsem-olvimento do ouvido mosuando a relação dQ ouvído rMdio c o~ perilinfáticocom o meato ucú.n ico externo. "ote que a membrana limpâniça origina-sedu llts ca.mad:.ts gc:nninativas:: «todcrma da superffcie. mesoderma e endodenna do ~.sso tubolimpânko.

Safiênclu au~oulanas derivadas do primeiro e segundo arcos tarlngeos

B Prlrnel,rosulco faringe<>

•

• Fig. 20.1 7 Desenhos ilustrando o desen,·oh:imenh) da auócula. A. Seis se1nana,;. Note que três saliências auriculares locttHusm·sc no primeiro arco faríngco c três no segundo arco. 8, Oilo semanas. c. De1. semanas. D. Trinta c duas semanas. Com o dc.scnvolvime.Jt. to da mandl'buln c dos denlcs, as aurfculas deslocam· se do pescoço I)Ut"d ol:tdo du cabeça.

41 2 8 OLHO E OUVIDO

·'

. pequeno de(eito auriçular póde ser enéontrado como uma característica usual em uma fam(Jia (Jones, 1997). Pequenas anomatias das auricuw po<lem servif de indicadores de um padrlo especffi. co de anonuiliàs congênitas. Por çxcmplo, com freqUência as auri· cuJas tem foima anormal e uma posiçlo baixa em infantes com síndromes croinoSsOmicas. como a tfissomia do 18, e em infanlCs afetadQS pela.jogestlo materna de ccrtàs drogas (p.ex., trimeta· dlooa).

•

Allên.dl~s Auriculares

•• Apênd~ auriculares (ap!odlccs cutaneos) silo comuns e resultain da formação de satiências auriculares acessórias (Fig. 20.18). Usu· almentc, e~tes ap!p.d.ices t!J!1 uma poslçlo anterior à aurícula e slo. com maior freqUência.unilal'ora!s do que bilaterais. Os ap!ndiccs, freqUentemente com um pcdlculo estreito, são constitufdos de pele, ·, mas podejn·conter um pouco de cartilagem.

Mlcrotla A mlcrotia, (al!!Ícula pequena) resulta da supressão do desenvolvi· monto das pliências auriculares (Fig. 20.19). Esta anomalia indica. com freq!Jencia. a presença de anomalias associadas, tais como atresia ílo mea10 ac4stico externo e anomatias do ouvido médio.

Selos Pr6·aurlculares

·,

Depiessôeacutaneas se.melhanlea a fossetas, ou seios rasos, estio CO· mUliiCf'te loc;aliz.adas em uma área triangular anterior à aurícula (Fig. 20.20). 'Estes selos slo, usualmente, tubos estreitos, ou fossetas ra· sas, com pbcrruras externas puntlformcs. Alguns seios contêm uma massa cartilaJlnosa vestigial. Seios prt.auriculares po<lem estar as· saciados a a!lomatias internas, tais como surdez e malformações renais. A base embriológica dos seios auriculares é desconhecida, I

•

:1<

•

• Flg. 20.1 9 Criança com uma pequena aurícula rudimentat(mkrotia). Ela também linha várias outras anomalias congênitas. (Cortesia de A. E. Chudley, MO. Scction ofGenetics lllld Metabolism. Dcpanmenl of Pediatrics and Child Health, Children's Hospital. University ot' Mani· toba. Winnipeg, Manitoba. Canadá.)

mas alguns estão relacionados coní o desenvolvimento anormal das satiências auriculares e com defeitos de fechamento da parte dorsal do primeiro sulco farfngoo. Normalmente. esta fenda desaparece com a formação do meato auditivo externo. Outros seios auriculares pa· recem representar pregas ectodérmicas seqUestradas durante a for· mação da aurícula (Moll, 1991). Os seios auriculares ocorrem em famllias e slo. com trequencia, bilaterais. Eles slo assintomáticos c rtm pequena impórtlncia cosm~tica; entretanto, com lieqll!ncia apresentam infceç!lcs sérias. Ftsru/as auricular.. (canais estreitos) uoindo o exterior com a cavidade timplnica ou com o seio da tonsi· la são extremamente raras.

• Fig. 20.1 8 Fotografia de urna criança com dois apêndices auricula· res resultantes da formação de saliancias auriculares acessórias. (De Swenson 0 : Pediatric S1trgery. New York. Appleton-CenLUry-Crofts, 1958.)

. O bloqueio deste canal auditivo ocorre qWIIldo o tarnplo do meato nlosc canaliza (P"tg. 20.16C). Usualmente, a parte profundado meato está •bcrta, mas a parte superficial estã bloqueada por osso ou teci· do fibroso. A maioria dos casos estã associada l sfrodromt .W pri· ,..;ro arco (ver Cap. li). Com frequ&ncia, ht também um desen· volvimento an.ormal do primeiro e segundo arcos farfngeos. Em geral, a aurícula também estã seriamente afetadae, algumas vezes. estio presentes anomatias do ouvido m~dio e/ou interno. A atresia do meato acllstico externo po4e ser bilateral ou unilateral e, geralmen· re. resulta de uma herança autosSÔmlca domlnanre.

OlHO E OUVIDO • 413

• Fig. 20.20 Criançu com um to:cin pré-uuriculur infcc1~1do. Vê-se uma pequena úre~• de 1ecido grllnulo\O ~.:rOnico no orifrcio cxh::rno do seio (cabeça dt.• seta), ( De lhffc no;pcrgcr JG lcd 1: Swertsm• "' J>erfiatrk Sur· K">'· Sú• cd. Ncw York, AJ>plccon & LMgc, 1990.)

É tara a au)ênciu llo mcmu "cóstico externo; com freqUência. a aurícula é normal (l'og. 20.21 ). llstn onomalia rc•ulw da falia de expansão intcmu do prlmciro )UI<:o fnrfngeo e do nt\o-desaparocimemo do tampõo do me•to (Fia. 20.16C).

RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DO OLHO A primeiro~ indicação do olho é o s ulco óptico. que se fonna no início d:t quarta '<Cnmna. &te sulco <e aprofunda e fonna a vesícula óptica. rnsa. que se projem do encéfalo anterior. A vesícula óptica entrn em contato com o ec1odenna da superfície e induz o desenvolvirnenlo do placócllo do cristalino, o primórdio do crislálino. Com • invaginaçlio do placódio. fonnando a rosseta do cristalino e a •·eslcula do cristalino, a vesfcula óp1ica se iovagina e fonna o cálice óptko. A re1ina o rigina-'e da.• d uas camadas do cálice óplico. • A retina, as fi bras do nervo ó ptico. os músculo• e o epitél i('l da íri\ e o corpo cilinr deriva m do nl!umectodtrmn do encéfalo anlerio r. Os músculos esfrnc1cr c dilatador da íris originam -se do cctodcrnut dn murgcm do cálice ó ptico. • O ectrxlerma da,\·uper,{Ydt· dá origem ~•o cri;,lalino e an epi~ l~liu das glândulas lacrimais. p~lpcbrn~, conj ullli\'a e cór-

•

nea . O 111-elollermo

d6. ol'igcm uos ml1sculos do olho. cxceto os dtl frise a todos os lccidos conjuntivo c vascular da cór· neu. rris. col'po ciliut·. coni idc c Cf'c lcl'ólic;•.

• Fig. 20.2·1 Criança com ousêncio lle nH!UlO ~ICt.tstico cxtc::n1o: cnlrc· tanto. a aurícula é nonnal. Uma varredura por tomogrofio cOtnl>lUad()o rizada mostrou cstrutur.JS dos oovidos médio c interno normais. (Corte..~ia de A. E. Chudley. MO. Section orQ::nctics tmd Mctubolism. De· partmcnt of Pedialrics and Child Health, Children' • llospilal, Un~vcr sity of Manitoba. Winnipcg. Manitoba. Canad4.)

Há muitas anomalias oculares. mas a maioria~ rara. O olho

é mui1o sensfvel aos efeitos teralogênicos de agen1es infecciosos (p.ex .. o citomegalovírus c o vfrus d:t rubéola). O< defeilo< mais graves rcsuham de perturbações do desenvolvimcnlo da quarta à sexta semana. mas defeilos da visão podem resultar da infecção de tecidos e órgãos por certos microrganismos duranle o período fe1al (p.ex .. o vírus d:t rubéola e o Tr~ponmw J>OIIi dom• o microrganismo causador da •lfilis). A maioria das ooomalia.• oculare.ç é causada pon:lefeilos do fcchnmenlo du fh<ura óptica d uranle a sexta semana (p.e.x .. coloboma da rri,). A cotarata congénita e o glaucoma podem resuhar de infooções inlrauterinas (p.ex., vírus da rubéola), ma.• a maioria das calarala< congênitas é hcrdad:t.

RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DO OUVIDO A vesícula ólica o rigina-se do cctoderrna da supcrffcic, durante a quarl a semana. Esta vcsícuJá forma o lubirlnto membruno· so do ouvido inlerno. A vesícula ó tica divide·sc Cln duns parles:

414 • OLHO E OUVIDO

•

A parte utricular, dorsal, que dá origem ao utrículo, due-

tos semicirculares e dueto endolinfático • A parte sacular, ventral, que dá origem ao sáculo e ao dueto coclear

O dueto coclear dá origem ao órgão espiral (de Corti). O labirinto ósseo deriva do mesênquima adjacente ao labirinto membranoso. O epitélio que reveste a cavidade timpânica, antro mastóideo e tuba farlngotJmpAnlca (tuba auditiva) deriva do endoderma do recesso tubotimpânico, que se origina da primeira bolsa faríngea. Os ossículos auditivos (martelo, bigorna e estribo) originam-se das extrémidades dorsais das cartilagens dos dois primeiros arcos faríngeos. O epitélio do meato acústico externo origina-se do ectoderma do primeiro sulco (fenda) faríngeo. A membrana timpânica origina-se de três fontes: • Endoderma da primeira bolsa faríngea • Ectodenna do primeiro sulco faríngeo • Me~nquima situado entre as camadas citadas A aurícula origina-se de seis saUênclas auriculares, que se formam dai saliências mesenquimatosas situadas em tomo da.~ margens do primeiro sulco faríngeo. A aurfcula é formada pela

fusão destas saliências. A surdez conghlita pode resultar do desenvolvimento anormal do labirinto membranoso e/ou labirinto ósseo, assim como de anormalidades dos ossículos auditivos. A herança recessiva é a causa mais comwn de surdez conglnita, mas sabe-se que a infecção pelo vírus da rubéola, próximo ao fim do período embrionário, é um importante fator ambiental causador do desenvolvimento anormal do órgão espiral e de defeitos da audição. Há muitas pequenas anomalias da aurícula, clinicamente sem importância; entretanto, a sua presença deve alertar o médico para a possível existência de grandes anomalias a.~sociadas (p.ex .. defeito do ouvido médio). Orelhas em posição baixa, gr4vemente deformadas, estão, frequentemente, associadas a anormalidades cromossômicas, em particular a trissomia do 18 e trissornia do 13.

•

I. Quando uma I!Wlher tem Nb6ola durante o primeiro trimestre ds gravidez, qual 6 a probabilidade de 08 olhos e ouvidos do e~ brilolfeco serem atellldos? Qual 6 a manifestaçio mais comum da infecçio pela Nb6ola no filiAl do período fetal em criançaa? Quando uma mulher fica •N>OSI4 l Nb6o)a, 6 ·poe.slve~ determinar ee ela t Imune a esta infecçio? 2. Minha ave$ dis~meque uma boa maneira para prevenir anomalias cooptas cauaadas pela Nb6ola 6 atrav~s ds expoalçio propositads de moçu l rub6ola. é esta a melhor maneira para eu nlo ter um fllho cego e surdo por causa de infecçlo pela rub6ola durante minha gravidez? Caao n1o seja, o que pode ser feito para · ser imunizada contra a infecçio pela Nb6ola? 3. Uma enfermeira disae-meque a surdez. e defeitos dos dentes que OOOI1'0QI na inflocia podem resultar do que ela chamou de "slfi·

tis fetal". Isto t verdsde? Caso seja, como lato pode acontecer? Bstes defeitos conptoa podem ..,. prevenidos? 4. U, recentemente, que a cegueira e a surdez podem resultar de infecçlles pelo VÍNS do herjles. Isto t verdade? Caao eeja, quais 08 vlrus do berpes que eatio envolvidos? Qual6 a probebilidsde de uma criaQça ter um deeenvolvimento normal? S. Unojornal que aexposiçloin 11/~ró ao meâlmercl1tiopodecausar retardo mental, surdez e cepira. Aparectemente, a mie tinha comido peixe contaminado. Voct pode explk:ar como estas IUIÓIII&)iu podem ser causadss pelo metllmOfCIIrio?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Behnnan RE. KJjegman RJ\ot. An·in AM (ed..<,): Nttl.son Textbook of Pedlatrk :.·, 15th ed. PhiJBdelphia, WB Saunders. 1996. Carlson. BM: Human Embryologytmd Dewdopm~n/o/Bit~logy. SL Louis, Mos·

by· Year Book. 1994. De la Cruz A, Doyle KJ: Os.."iculoplasty in congenitaJ he.aring loss. OroltJryngol Clin Norrh Am 27:799, 1994. . Frenz DA, Van de WaterTR. Galinovie-Sc.hwan. V: Tran.sfonning growth fac· tor beta: does it dircct otic c apsule formation. Ann 0101 RhiMI Loryngtll 100:3(}1, 1991. Ganner LP. Hian JL: Culor Texrlxwk of Hiswlog>•. Philadelphia. WB Saunders, 1997. Gorlin RJ, Toriello HV, Cohen MM Jr: Heudilary Hearing Ln.f s tmd its Syndromes. New Yc»t, Oxford University Pres&, 1995. Jone..o;; KL: Smilh 's R~cognit.able Patterns of Human Mo/fQrmatian. Slh ed. Phi· ladelphia. WB Saunders, 1997. Mathers PH. Grinberg A. Mahon K.A, Jamrich M: The Rx homeobox gene is usential for vestcbrate eye development. Naturt 387:603. 1997. Mictu.els L: Evolu•ion of the epidermoid formation and ib role in the de\•elopment of the middle ear aod tympanic membrane during the fLM trimester. J Oto/arynga/17-12, 1988. Moi I M: Con.genital eupiiS or auricular sinuses. At·ta Pa1h Microbial $cand99:96. 1991. Moore KL: Clinically Oriented Anaiomy, 3rd ed. Balcimore, Williams & \Vj. lldns, 1992.

Moore KL. Agur AMR: EJ.tenlial Cliniçal Anolomy. Baltimore. Williams & Willtins. 1995. Moore KL, Persaud TVN: ThL IN~oelnping Human. Clinkal/y Orienled Embryt,.. togy. 6th ed. Phil.adelphia. WB Saunders, 1998. Nelson L: Oisorders ofthe eye. /n Beh.nnan RE. Kliegmao RM, Arvin AM (eds): Nelsôlt Tex1bool. of Pediolrics, 15th ed. Ph.iiiMielphia. WB Saunders. 1996. Noden DM. Van de \Vater TR: Genctic- anaJyses of mammalian ear de\•elopment. TrtndJ. Neumsâ 15:235. 1992. Penfold PL. Provis JM, Madigan MC, ef aJ: A.ngiogenesis in nonnaJ hwnlln retina! de.vclopment: che involvemeru of astrocytes and màCróphagcs. Graefes A.rch Clin t:;<p Ophllllllnwi22B:2SS. 1990. Stromland K. Miller M. Cook C: Ocular leratology. Sun• Ophlhalmot 35:429. 1991. Takayama S. Yarruunoto M. Hashimoto K,ltoh H: lmmunoh.islochemkaJ stud)' in the developing optie ner.·es in human embryos and fetuses. Brain De\•etop 13:3(17, 1991. Tripathi BJ, Tripathi RC. Lh•ingston AM, Borisuth NSC: The role of growth faetors in th.e embryogeneds and differentiation of che eye. A.m J A.nat 192:442.1991. Twefik TL, Der Kalool)tian VM (eds): Congenltal AMmolies af the Ear. Nose. ond Throat, Oxford, Oxford University Press. 1996. Wilson RS, Char F: Drug. indooed ocular malfonnaúons. ln Penaud TVN (ed): AdvanceJ. in tlu: SludyofBirth Defect.v. Vol. 7: Central NeTIIOUJ S)•stem and Crani.ofacio/ MalformoHons. New YOft, Alan R Liss. 1982. Wright KW: Ernbryology and eye developmenl. ln Wright KW (ed): Te.nlxwk ofOphlhalmology. Baltimore, Williams&. Wilklns. 1997.

Sistema Tegumentar

21 Formação da Pele Formação dos Pêlos Formação das Unhas Formação das Glândulas Mamárias Formação dos Dentes Resumo do Sistema Tegumentar Questões de Orientação Clínica

41 5

. 418 • SISTeMA TEGUMENTAR

• O sistema 1egumemar é constilufdo pela pele c seus dcrivnda5: gllindulos sudorípam.<. unhas. pêl05. glândulas sebáceos c m6sculos levanlodores dos pêlos. Este siSiema 1ambém inclui a• glândulas mam:lrios e os denles. Nos orifícios externos do rnuo digestivo. por exemplo, a mucosa e o legumeolo (Iai. capa) sllo contínuos.

,__

Ectoderma da superflcie

---------~ ~ M~rma Perldarma

FORMAÇÃO DA PELE A pele -

umn dos maiores estruturas do corpo - é um sisccmn

Camada basal

~ Mesénqulma

de órgãos complexo, que forma uma capa protetoru do corpo. A pele~ constituída por duas camadas derivadas de duns camadus gcnninali vas diferenles (Fig. 21.1): ectodenna c mcsodcrma. • A epiderme é o lecido epilclial superficial derivado do eclodcnna da superfície. • A derme é a camada mais profunda, compo;ta de lccido conjumivo denso nllo modelado. derivada do mesodenna. O tecido conjuntivo embrionário. ou mcsênqulma, derivado do mesodenna, forma o 1ecido conjuntivo da derme. As imerações OCIOderrna (epidenne)lmesênquima (denna) envol-

Periderma camada Intermediária

, __ Crisla epidérmica

~ ~

em desenvolvimento

Melanócito

lulas peridém1icus csfoliadas formam pane de uma subs1nncin branca gordurosa - a vérnlx caseosa - que cobre a pele feiO I. ~ais !arde. u vémix (lnl. verniz) passa a conter sebo, a secreção

Estrato cômeo Es1ra1o l~cldo

Estrato granuloso

Epiderme

do periderma queratinizam-se e descamam continuamenle. sen· do substitufdas por células originárias da camada basal. As cé-

Melanoblasto

c :.::.:---::----~-~ ~--- ...__ Fibras de c:oljgeno e eláslicas

vem mecanismos de indução múrua (Collins. 1995). As c;truluras da pele vnrinm de uma parte do corpo para uulrd. Por exemplo. a pele das pálpebras é delgada e macia e tem pêlos delicados. cnquunw a pele das sobrancelhas é mais espe"a c tem pêlos grosseiros. A pelcdoembriàode4 ou 5 semanas consisle em uma dnica cumuda de ectoderma da superfície cobrindo o mcsênqulma (Fig. 2 1.1 ).

Duramc o primeiro e o segundo trimestres. o crcscimen1o da epidem1e se dá em esUigios, levando a um aumento da espessu" ru da epiderme. O primórdio da epiderme é a camada de células do cctodennn da superfície (Fig. 2l.IA). Estas células proliferam e fonnam uma camada de epilélio pavimenloso. o penderma, c uma camada genninativa basal (Fig. 21 . 18). As célula.<

Ealrato espinhoso

E&lrato germinativo

Camadas papiar 8 reticular da denne

• Fig. 21 .1 Desenhos i lu<lrando e•tágios ouccssh•Oll da fonnação da pc:le. A. Quatro semanas. 8 , Sete se numas. C. Onu: semanas. As céJu. las da peridcnnc se qucratiniz.am e descamam continuamente. As célu· l3s da peridenne e:sfoliadas fonnam pane da vtmix ca."eosa. D. Recém· na.scido. Note a posiç.ão dos melanóchos no camada basal da epidemle e como seus prolongamentos mmificados !'lO e"1endem entre as células do e Jliderme suprindo-as com mclaninn.

das glândulas sebáceas da pele. A \'érnix protege a pele en1 d c-

senvolvimemo da exposição constanle ao Huido amniólico. com seu conteddo de urina. durante o perfodo felal. Além disto. :1 minado geneticamente e constitui a base do exame das \'érnix caseosn facilita o nascimento do feto por sua natureza

escorregadia. A camada genninntiva basal da epiderme 1oma-se o estrato germinativo, o qual produz no,·as células. que siio desloeadns para as camadas superficiais. Com II semanas. célula~ do estralo germinativo j:l formaram urna camada lntennedltlrla (Fig. 21 .1 C). A substiluiçlloda•células peridénnicascontinua at~ cerca de 21 semanas: depois dis1o. a peridenne desaparece e fonna·se o e~1:rato córMO (Fig. 2 l.ID). A proliferação de células doestrato germinalivo wmbém forma as cristas epidérmlcas, que se projetam na derme cm desenvolvimemo. E.~ta.< crisla.< começam a aparecer em embriões de IOsemanas e estão eslabelecidas. de modo permanente. por volta da 17.' semana. As cristas epidérmica.< produzem os sulcos nas palmas das mãos c nas solas dos pés. inclusive nos dedos. O 1ipo de padrão que se forma é delcr-

imprc.~

sões digitais em invc-StigaçõeN criminais c de genétlca médica. A dermatograna~ é o estudo dos padrões das cristas da epi-

derme da pele. Complementos cromossõmicos anom1ais afe1an1 o desenvolvimento d05 padrões das crisws: por exemplo. os padrões deSias cristas das mãos e pés de infan1es com a síndrome de Down silo caruclerísticos e têm valor para o diagnóstico (ver Cap. 9). No fim do período embrionário, c~lulas da crista neural migram para o mcsênquima da dem1e cm desenvoh•imento, onde se diferenciam em melanobla~tos. Mais lorde. esra.< células ntigram para a junç.ão dennoepidérmica, onde se diferenciam em melanócitos (Fig. 2 1.1D). A diferenciação dos melanoblaslos em melanócilos envolve a formação de grfinulos de pigmen1o. Esludos recen1es demonstraram que n1elanóci1os aparecem na pele em desenvoh•imcnlo enlre os 40 11 50 dias. imcdialamenle após

SISTEMA TEGUMENTAR 8 417

a migração das células da crista neuml (Holbrook et ai., 19S9). Kas raças bmm.:as. usualmeme. os corpos celulares dos melanócitos estão confinados às camadas basais da epidenne: entretanto, seus prolongamentos dcndríticos estendem-se entre as células da epiderme. Normalmente. na dcnnc há poucas células contendo mclanina. Os mclanódtos começam a produzir mela nina (gr. melas. preto) antes do nascimcruo e a discrlbuem pelas cé.lulas da epiderme. A formação tlc pigmento ames do nascimen-

to pode ser observada na epiderme das raças de pele. escura. Um aumento da produção de melanina ocorre cm rc~posta à luz ultravioleta. O teor relativo de melanina nos mclanó<.:itos é o rcs pons~vel

a denne(Carlson. 1994). A pele é cla~sifícada cm espessa c fina.

de acordo com a espessura da epiderme (Ganner e Hiatt. 1997l. • A pele

~pessu

cobre a palma das mãos e a sola dos pés:

ela não possui folículos pilosos. mlisculos levantadores dos pêlos ou g lândulas scháccas. mas possui g lândulas sudo

r(par.LS.

• A pele tina t::ohrc a maior parte do rcsL.antc du corpo; ela contém folículos pilosos, músculos le,·antadores dos pê·

los. glândulas sebáceas e sudorfparas (fig. 21.2).

pelas diferentes cores da pele.

t>•,m••naiS••m•mal Semana t2

A transformação do cctodcm1a da superfície cm uma epider·

me estratificada resulta das inte.rnções indutoras continuadas com

Semana 16

Semana 14

Semana20

5 Camadas da

epiderme Estrato cóm&a

ESitato lúci<IO Estrato granuloso Estrato espinhoso Estrato germinativo Melanócito

., Dueto sudorfparo

~' ,.;~~

Célula secretora de glândula sudorlpara

4 -r .~

---

------

Bulbo <10 follculo plloeo ...... ~-~-....

• Fig. 21 . 2 Desenho mO.:;Intndo estágio~ sucessivos do desenvol\·imcnto de um pêlo c da glândula scbáccn c nníscttlo cn:lor do pêlo assoa.:iadol!>. !\oh~ que a glândula ~ebácea origina-se de uma cvag i nu~Wão lateral do ftJ lít.:ulo piltJso.

418 • SISTEMA TEGUMEtlTAR

Derme A derme provém do mesênquima, que deriva do mesoderma subjacente ao ectoderma da superffcie. A maior pane do mesênquima, que se diferencia no leeido conjuntivo da derme, origi · na-se da camada somática do mesoderma lateral, mas parle dele deriva dos dermátomos dos somitos (ver Cap. 16). Com 11 semanas, as células mesenquimatosas começam a produzir fibras conjuntivas colágenas e elásticas (Fig. 21. 1D). Com a formação das crl~tas epidérmicas, a derme projeta-se na epiderme. formando as cristas dérrnlcas. Em algumas destas cristas, formamse alças de capilares que possibilitam a nutrição da epiderme. Em outras, formam-se. terminações nervosas se nsitiva.~. Aparente-

mente, a.~ fibra.~ nervosas aferentes em desenvolvimento desempenham um papel importante na seqUência espacial e temporal da formação das cristas dérmicas (papilares) (Moore e Munger, 1989). O padr/Jo do desenvolvimento da i11ervaçào da pele, qr~e acompa11ha os dermáto17Ws, está descrito no Cap. 18. Os vasos sangllfneos da derme começam como esii'Utums simples revestidas de endotélio, que derivam do mesênquima. Com o crescimento da pele, novos capilares brotam dos vasos simples. Estes vasos simples, semelhantes a capilares, são observados na derme no tim da quinta semana. Alguns capilares adquirem capas de músculo pela diferenciação de mioblastos do mesênquima em desenvolvimento, tomando-se arcerfolas e artérias. Outros capilares, através dos quais passa a se dar o fl uxo de retomo do sangue, adquirem capas musculares e tomam-se vênulas e veias. Com a formação de novos vasos sangUfneos, normalmente desaparecem alguns dos vasos transitórios. No fim do primeiro trimestre, a principal organização vascular da derme fetal já está e-~tabelecida (Johnson e Holbrook, 1989). Glândulas da Pele Duas espécies de glândulas, sebácea.s e sudorfparas, derivam da epiderme e crescem na derme. As glândulas mamárias formamse de modo semelhante. GLÂNDULAS SEBÁCEAS A maioria das glândulas sebáceas forma-se como brotos laterais da bainha epitelial da raiz dos folfculos pilosos (Fig. 21.2). Os brotos glandulares crescem no tecido conjuntivo embrionário circundante e se ramificam, formando os primórdios dos vários alvéolos e seus duetos. As célula.~ do centro dos alvéolos dissolvem-se, formando uma secreção oleosa - sebo - que é lançada no folículo piloso e vai para a superfície da pele, onde se mistura com as células peridérmicas descamadas, formando a vérnix caseosa. Glândulas sebáceas, independentes dos follculos pilosos (p.ex., na glande do pênis e nos pequenos lábios), formam-se, de modo semelhante, de brotos originários da eptderme. GLÂNDULAS SUDORÍPARAS As glândulas sudoriparas écrinas distribuem-se pela maior parle do corpO. Elas se formam como invaginações da epiderme no mesênquima (Fig. 21.2). A<> alongar-se, a extremidade do broto se enrola. formando o primórdio da parle secretora da glândula (Fig. 21.3A a C). A ligação epitelial da glândula em desen-

v<>h•imenl<l com a epiderme forma o primórdio do dueto. As células do centro do primórdio do dueto degener.lm, dando origem a uma luz. As células periféricas da parle secretora da glândula diferenciam-se em células secretoras e mioepiteliais (Fig. 21.30). Acredita-se que as células rnloepltellais sejam células musculares lisas especializadas que auxiliam a expelir o suor das glândulas. As glândulas sudoríparas écrinas começam a funcionar logo após o nascimento. As grandes glândulas sudGriparas apócrinas estão confinadas principalmente às regiões axilar, púbica e perineal, e às aréolas dos mamilos. Elas se origi'nam de in,•aginaçõcs do cstTàto

germinativo da epiderme, que formam folículos pilosos. Em conseqUência, os duetos destas glândulas não se abrem na superfície da pele, como as glândulas sudorfparas comuns, mas na parle superior dos folfculos pilosos, acima da abertura da.~ glândulas sebáceas.

FORMAÇÃO DOS PÊLOS Os pêlos começam a formar-se. no início do período fetal (9.' à 12.' semana), mas tomam-se facilmente identificáveis somente na 20.' semana (ver Cap. 7). Os pêlos aparecem primeiro nas sobrancelhas, lábio superior e queixo. O folículo pi lOS(> começa como uma proliferação do estrato germinativo da epiderme. que penetra na derme abaixo (Fig. 21.2). O broto do pêlo logo toma a forma de um bastão, formando o bulbo piloso. As células epiteliais do bulbo piloso constituem a matriz germinaliva, que, mais tarde, produz o pêlo. O bulbo piloso (primórdio da raiz do pêlo) é invaginado por uma pequena papila pllosa, mesenquimatosa (Fig. 21.2). As células da periferia do folfculo piloso cm desenvolvimento dão origem à bainha externa da raiz, enquanto as células mesenquimais em volta diferenciam-se na bainha dérmlca da raiz. As células da matriz germinativa proliferam e são empurradas para a superffcie. onde se tornam queratinizadas, formando a haste do pêlo. No lil)l da 12.' semana, na superffcie da epiderme aparecem pêlos nas sobrancelhas e lábio superior. Os primeiros pêlos que aparecem- os pêlos do lanugo (lal. lana, lã) - são delicados, macios e levemente pigmentados. Os pêlos do lanugo começam a aparecer no fim da 12.' semana c tomam-se abundantes entre a 17.' e a 20.' semana. Estes pêlos ajudam a segurar a vémix caseosa sobre a pele. Durante o perfodo perinatal, o lanugo é substitufdo por pêlos mais grosseiros. Estes pêlos persistem na maior parle do corpo, exceto nas regiões da axila e púbica. onde são substituídos, na puberdade, por pêlos terminais ainda mais grossos. Nos homens, pêlos grosseiros semelhantes também aparecem no rosto e, com freqüência. no tórax. Melanobla.~tos migram para os bulbos pilosos e diferenciam-se em melanócit()l;. Várias semanas antes do nascimento, a melanina produzida por estas células é transferida para as células formadoras do pêlo da matriz germinativo. O conteúdo relativo de melanina é o fator responsável pelas diferentes cores dos pêlos. O músculo levantador do pêlo, constitufdo por pequenos feixes de fibras musculares liSa.$, origina-se do me-'>ênquima que envolve o folfculo piloso e se prende à bainha dérmica ex tema do folículo piloso e à camada papilar da derme (Fig. 21.2). A contração deste músculo deprime a pele situada sobre o ponto de sua inserção e eleva a pele em tomo da haste dos pêlos, tomando a superfície da pele "arrepiada". Nos pêlos da axila e de cenas partes da face, os músculos levantadores do pêlo silo pouco desenvolvidos. Os pêlos formadores das sobrancelhas e dos cílios, que constituem as pestanas. não têm músculo levantador do pêlo.

SISTEMA TEGU"ENTAR •

41 9

Poro

Epiderme

Broto

Dueto ...:.- -

Meoênqulma Célula secretora - - - -

B Invaginação cilindrlca maciça

Espiral

c CékJta 1'11ioepftetlal ---- Teddo confuntÍIIO /

o • Rg. 21 ~3 Oin.gramas ilustrando estágios sucessi't'OSdo desenvol\'imcnto de uma glândula sudorípun1. A e 8 , A giAndula inicia seu desenvoh•imcnto c01n ccrcn de 20 semanas como uma projeçfio mnciçu de célulus da epiderme no mesênquima. C, Sun porçAo terminal enrola-se e forma o corpo da glândula. As célula..~ centmis dcgcncmm formondo a lul. du glândula. o. As célula..c; periféricas di(ercncium-sc:: nus células sccrctoras c nas cé l u l n~ mioepilcliais contrátcis.

(V. /cJttlr)-.. peixe} ~ um tem10 aeraJ aplicado a um pupo de distúrbios ruul~s do excesso de queratinizaçlo da pele. Esla 5e cetaC1triu por apraentar·se 5eCI e com dCIDW semelhantes à de peixe, que podem eMat ~sentes por IOda a superflcie do corpo. Um feto artequlm n:sullll de uma perturbação da qucratiniZIÇio. rara, berdadacomo um craço autossOmico <ece$Sivo (Behnnan et aJ.. 1996). A pele.~ cxc:csslvamenk: espessa, com cristas e rachada. Os inlantes afetados tem um aspecto grotesoo e, em sua maioria, momm durante a primelra semana <k vida. Uma c~ col6dlo a~senw·se. ao nascimento, cobena pnr uma membrana espessa, esticada, semelhan· te a oolódlo ou pergamlnho. Com os primeii'06 esforçCl<'J resplmtórlos, estll membrana rompe·sce-comec;a a destacar-soem sran<ks llmllla$. A descameçl o completa pode dei!K)rat vêrias semanas. <klxando, ocasionlllmente, uma pele de aspecto normal. A k:dooe lanlelu (Pia. 21.4) t um dlntlrblo aulOllsôrnico n:cessivo. Um infante n:c~m·rw· ciclo oom eslll oondiçlo pode assemelhar-se primeiro a uma criança coiódlo, mas a formaçlo deescam.u pcniste. O c"'iiCimentO dos pe. los pode estar diminufdo e, com fieqo&cia. a fonnaçlo das allncl\l· las sudorfparu estJ inibida. Com fieqilência, os infantes atellldos sofn:m muito no calor por causa de sua incapacidade de suar. I~

Estas anomalill vasculares sio defeitos do desenvolvimento nos quais há perslstencio de vasos sangUíneos ou Unfdticos prloniúvos.

• Fig. 21 .4 Fotografia de um inf"nte com ictiose lamelar. disrúrbio congênilOdaqueraLiniznçfto da pele cnroctcrizudo por descamação acen· tunda etn todo o corpn. (De Behrmon RE. Klicgm<m RM. An·in AM lcds]: Nelso11 Textbook of P•dimrlc.r, I ~t h cd. Philadelphia, WB Saunders, 1996.)

420 • SISTEMA TEOUMENTAR

transirórios e/ou excodenla. Esw anomalias são denominadas UI· ajomal, apesar de nJo cOMtituúem tumores verdadeiroe. Os cou.tiluldos por vaaos •1111811fneos poclenl_ser principalmeate -wa ou cavernosos, mu do, fteqllememente, de tipo misto. Os qlomas compoellls por liafátlcoo aio denominados linran,iomu cfsdc01, ou bltromM c:lldcol (ver c.p. IS). Os aogiomas verdadeiros slo tumores benignos ... ~lulu endoteliais, usualnumte !XJl1llllllfOI por cordOes mac~·ços • ocos; os cmdilcs OCOI contem laogUO. Virloa te111101 são · para dcacrever anomaUas aogiomatoeas ("marcas de nascimento . O - • denota uma mancha achatada. rosa ou verme .-aue aparece com freqllbcia na superffcle posterior do pescoço. Uma mancha vlnho-do-pono, ou lleauullllo- . 6 um angiOIIIII IIWore IIWs eiiC\IrO que o n~~"' e, quase sempre. 6 anterior ou lateral na face e/ou pescoço. Quando faca perto do plano mediano, ele tem demarcaçlo nítida, enquanto o angioma comum (mancha ~ennelho-1'06ada) pode cruur o plano me-

gem livre da unha, a pele constitui o hl(l(mfquio. As unhas alcançam a ponta dos dedos por volta da 32.• semana; nos pés, as unhas alcançam as pontas dos dedos por volta da 36.• semana. Unhas que não alcançaram a ponta dos dedos ao nascimento indicam nascime nto prematuro.

/111m••,.

diano.

ll$te disnlrbio ocorre oeaslonilmente e pode ser uma manifestaÇio de uma doença da pele geoerallzada, ou de doença sist!mica. Vúias doenças oonp!nitaa apresentam defeitos das unhas (para detalbes, ver Bebnnan et ii., 1996).

FORMAÇÃO DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS As glândulas mamárias são um tipo de glândula sudorípara modificada e altamente especializada. Os brotos mamários começam a formar-se, durante a sexta semana. como invaginaçõcs

No alb;nismo aenerailuuW, um traço autossOmico recessivo, a pele, péloe e retina nJo aio pjjpllOIItados; entretanto, a lris costuma mostrar a!BWI1ll pismen&açlo. O ilbinismo ocorre-quando os melanócitos niq produtem melanlna pot; causa da filta da enzima ürosinase. No albinumo /ocQ]i<:<l®-ptJboldlta!o-, Wll tnço autoos&nioo dominante,.,. fl!lta de .melanlna em partes da pele o/ou cabelos.

FORMAÇÃO DAS UNHAS As unhas dos dedos dos pés e das mãos começam a formar-se nas extremidades dos dedos. por volta da IO.' semaaa (Fig. 21 .5). A formação das unhas dos dedos das mãos antecede a dos dedos dos pés em cerca de 4 semanas (ver Cap. 7). Os primórdios das unhas aparecem como áreas espessadas ou campos da epiderme das pontas dos dedos. Mais tarde. estes campos ungueals migram para a superflcie dorsal (Fig. 21.5A), levando consigo a sua inen•ação da superfície ventral. Lateral e proximalmente, os campos ungueais estão circundados por pregas da epiderme, a.~ pregas ungueais. Células da prega ungueal proximal crescem sobre o campo ungueal e queratinizam-se, formando a placa un· gueal (Fig. 21.58). Inicialmente, a unha em desenvolvimento está coberta pelas camadas superficiais da epiderme, o eponiqulo (Fig. 21.5C). Mais tarde. este degenera deixando a unha exposta. exceto na base, onde persiste como a cutlcula. Sob a mar-

maciças da epiderme no mesênquima subjacente (Fig. 21.6C). Estas mudanças ocorrem em resposta a uma influência indutora do mesênquima (Carlson. 1994). Os brotos mamários originam· se das cristas (linhas) mamárias, faixas espessadas de ectoderma que se estendem da região axilar até a inguinal (Fig. 21.6A). As cristas mamárias aparecem durante a quarta semana, mas. nos seres humanos, persistem somente na área peitoral, onde se formam as mamas (Fig. 21.68). Cada broto primário logo dá origem a vários brotos mamários secundários. que formam os duetos lactfreros e seus ramos (Fig. 21.6D e E). A canalização destes brotos é induzida pelos hormônios sexuais placentários. que caem na circulação fetal. Este processo continua até a parte final da gestação e, quando a termo, formaram-se 15 a 20 duetos lactíferos. O tecido conjuntivo dens~ e a gordum da glândula mamária originam-se do mesênquima circundante. Durante o período fetal. a epiderme. no local de origem da glândula mamária, fica deprimida fonnando uma fosseta mamá· ria, rasa (Fig. 21 .6E). No recém-na.~cido, os mamilos são pouco desenvolvidos e estão deprimidos. Logo após o nascimento. usualmente os mamilos se sobressaem das fossetas mamárias por causa da proliferação do tecido conj untivo que circunda a aréola. a área circular de pele em torno do mamilo (Fig. 21.6F). As libras de músculo liso do mamilo e da aréola se diferenciam de células do mesênquima circundante. As glândulas mamárias rudimentares dos recém-nascidos, homens e mulheres. são idênti-

Eponíquio

Campo ungueal

8 Prega ungueal lateral

Placa ungueaJ

Leito ungueal

Placa ungueal

• Fig. 21.5 Diagramas ilustrando estágios suce.c;si~,·os do desenvolvimento da unha de um dedo. A. A primeira indicação da unha~ um espessamento da epidem1e, o campo ungueal. na ponta do dedo. B. Ao desenvolver-se a placa ungueal cresce em direç.llo da ponta do dedo. C. A unha alcança a extremidade do dedo antes do nascimento.

SISTEMA TEGUMEN TAR • 421

Resquicios da crista mamária

B Local do mamilo deprimido Fosseta mamâria

Aréola

Epiderme

Dueto lactifero

BI'Oio prlm6~o (prlmótdlo da giWuta

Brotos

mam6rle)

Mesênquima

secundários

....,.,.

Gllndula

Detme

• Fig. 21 .6 Desenhos ih.JStmndu o de:,en ..·ol\'imentú t.las glândulu$ marn!1rias. A, Vista ventral de um embrião com cerc-a de 28 dias nlO!ÕLrando a$ cristas mamárias. H, Vista semelhante, com 6 semanas. mostrando o:-:. resquícios de8htScristas. C. Secção tr1msvcrsal de uma crista mamária no local de uma glândula mamária e.m desenvolvimento. V. E c F. Secções semelhantes mostrando os estágios ~ucessivos do desenvolvimento da nmrna, entre it

1 2.~

se muna c o nas<.·imcnto.

case, com freqüência, estão aumentadas. Elas podem produzir um pouco de secreção. chamada. com freqüência. de ·~eite de bruxa". Estas mudanças tmnsitórias são induzidas pelos hormônios maternos que atravessam a placenta e caem na circulação fetal. No na.scimemo, somente os principais duetos lactíferos estão formados. e as glândula.\ mamária.\ permanecem pouco desenvolvidas até a puberdade. As glândulas mamárias desenvolvem-se de modo semelhante c têm a mesma estrutura c m ambos os sexos. Nas mulheres. as glândulas aumentam rapi damente durante a puberdade (Fig. 21.7). princ ipalmente por causa do aumento de gordura e de outros elementos do conjuntivo. O crescimento do sistema de duetos também ocorre por causa dos níveis elevados de estrógenos c irculantes. Progestógenos. prolactina. corticóides e hormônio do crescimento também desempenham um pape l (Gartner e Hiatt. 1997). Quando ocorre a gravidez. as glândulas mamárias completam seu desenvolvimento por causa dos níveis aumentados de estrógeno e do aumento sustentado dos níveis da progesterona. Os duetos intralobularcs passam por um rápido desenvolvimemo formando brotos que se tornam alvéolos. As mamas

ficam esféricas (Fig. 2 1.70 e E), em grande parte por causa da deposição de gordura. O dcscnvoh•imento completo ocorre c m torno dos 20 anos (Fig. 21.7 E).

Nos homens, normalmente as sJ&ndulas mamárias rudimentares n1o apresentam nenhum desenvolvimento pós-natal. A ginecomastia (8J'. gynt, mulber + masros, 11181D8) refere-se ao excesso de de8envol· vimento de tecido manWio no homem. Ela ocone em menln08 rec6m-nascidos por causa do estímulo do tecido 1laDdular pel08 hormônios sexuais matemos. Este efeito desaparece em poucu soma· nas (Behrman et ai., 1996). Na metade da puberdade. cerca de dois terços d08 meninos ~ontam graus variiveis de hipefl)lasia das mamas. A hiperplasia subareolar pode persistir de algun• meses a 2 anos. Nos meninos com gineoo.mastia. tem sido encontrada uma diminui~ilo da rela~ entre a testosterona e o estradiol (Behrman et ai., 1996). Cerca de fiO% dos homens com a síndrome de Klinefel·

ter t!m ginecomastia (ver Cap. 9).

422 •

SISTEMA TEGUMENTAR

Mamilo

'' ''

t A

Aréola

I c

• Fig. 21 .7 Esboços mostrando esUigios progressivos do desenvolvi· me.nto pós-natal da mama. A, Recém-nascido. Bt Criança. C, Jn(cio da puberdade. D, Fim da puberdade. E, Adulto jovem. F. Mulher grávida. Note que. ao nascimento. o mamilo está invertido (A). Nom1almente, o mamilo se eleva durante a infância. formando o mamilo usuaJ. Quando este proce!'.so nlio ocorre, forma-se um mamilo invertido. Na puberdade ( 12 a 15 anos). as mamas crescem por causa do crescimentO das glândulas mamárias e do acúmulo de gordura.

• Fig. 21.8 Fotografia de uma mulher com um mamilo s upranumerário à direita (sela) e uma pequena mama supranumerária inferior à mama esquerda normal. (De Haagens.e.n CD: Di.\·t!ases of th~ Breu:u. 3rd ed. Philadelphia, )VB Saunders. 1986.)

, I As tnalll8S de uroa mulher ~póbere ~m. com freqtlfncia, alguma diferença de tamanbo. Diferenças aeéntuadas slo consideradas ano·

malia• porque, na puberdade, ambas as nuunas esllo expostas aos mesmos hormOnlos. Nesres casos, CQID freqUência há. associado, um desenvolvi.mento nuli.mentar doa mósculos, usualmente do gnonde peitoral (vor Cap. 17).

A ocorrência de uma mama (poUDtllstla) ou mamilo (polhella) extia~ obserVada em cerca de 1% da populaçfto feminina (Fig. 21.8),

e é uma condiçlo hereditária. Uma nuuna ou mamilo extra usualmente se forma -logo abaixo da mama normal. MamU011 supruu• merúlos tam~m si.Q relativamente comuns em homens; com fre. qüêncià sao·confundidos com molas. Uma mama ou mamilo extra se forma logo abaixo da mama normal. Menos comumente, mamas ou mamilos extranumerúios aparecem na axila ou na n:giio atxfo.. minai. Nestas posiçõea, oa mamilos ou as mamas derivam de brotos IIWIIÚÍOI extru, que se foonam 10 lótlgodas cristas mamárias. Usualrneóte olea se tomam óbvios nas mulheres durante a gravidez. Cerca

de um terÇO das pessoas afetadas tem dois mamilos ou duas mamas extras. Tecido mamário supranumormo, muito raramente. ocorre em outro local que nlo o ~ das cristas -'tias. Provavelmente, ele se fOI'II!Il de tec:ido ~locado destas cristaS.

experimentais sugerem que células da crista neural recebem um imwint com informação morfogenética, antes ou logo depois de migrarem da crista neural (Carlson. 1994). A forma da face muda com o crescimento da mandíbula e da maxila para acomodar os dentes em desenvolvimento. A odontogênese (formação dos dentes) é iniciada pela influência indutora do mesênquima da crista neural sobre o ectoderma acima. O desenvolvimento do dente é um processo continuo; entretanto, para efeitos descritivos. usualmente ele é dividido em dois estágios com base no aspecto do dente em desenvolvimento. Nem todos os dentes começam a desenvolver-se ao mesmo tempo. Os primeiros bro· tos dos dentes aparecem na região mandibular anterior; mais tarde. o desenvolvimento dos dentes ocorre na região maxilar

anterior e avança em direção posterior em ambas as mandíbu· las. O desenvolvimento dos dentés continua durante anos após o nascimento (Quadro 21.1 ). A primeira indicação do desenvolvi-

Vmte Decúlu~

Incisivo medial

Incisivo lateral Canino

Primeiro moLar

FORMAÇÃO DOS DENTES

Trmpo RIIWll da erupção

Segundo ll'K)(ar

6-8 meses 8· 10 meses tf>.20 }lleses 12-16 meses 20-24 meses

6-7 anos 1·8 anos

10· 12anos 9· 11 anos t0-12 anos

PlrlrUinlttlts•

Normalmente formam-se dois conjuntos de dentes: a dentição primária, ou dentes decfduos, e a dentição secundária, ou den· tes pennanentes. Os dentes formam-se de: • Ectoderma oral • Mesoderma • Células da crista neural O esmalte deriva do ectoderma da cavidade oral; todos os oulros tecidos se diferenciam do mesênquima circundante ori· ginário do mesoderma e de células da crista neural. Evidências

lncish•o moc::Ual

7 -8 anos

lncild\'0 lateral Canino

8-9 anos 10-12 anos

Primeiro prt-molar Segundo pr6-molar Primeiro molar

10-11 anos 11· 12 anos

Segundo molar, Terceiro molar

anos

12aoos

13-25 anos

(Modificado de Moore KL: ClinlMIIy Orl~nuJ AnmiJmy, ) rd <d. Baltimore, Williams & WiJkins. 1992.) "Ú':I dente~ petm:u~l'lttll 1\lio c~m. Qu1mdo 1\Ao re«bem cuidados odrquados. ou qu.alldo ooorre doença da gcngi'NI. ~ pcmfvel que tenham que \Cr t"trafdos.

SISTEMA TEGUMENTAR • 423

mento dos dentes ocorre na sexta semana como um espessamento do epitélio oral, um derivado do ectoderma da superfície. Estas faixas em forma de U - as lAminas dentárias - acompanham as curvas da.- mandíbulas primiti,•as (Figs. 21.9A e 2i.HlA).

dio do cemento e do ligamento periodontal. O cemento é um tecido conjuntivo rlgido, semelhante a osso, que cobre a raiz do dente. O Ugamento periodontal é<> tecido conjuntivo denso que envolve a raiz do dente, sepamndo-a do osso alveolar e prendendo-a a ele (Fig. 21.1 OG).

Desenvolvimento dos Dentes: Estágio do Broto Desenvolvimento dos Dentes: Estágio do Sino Cada lâmina dentária forma iO centros proliferativos, dos quais intumescimemo.- - os brotos dentários - penetram no mesên· qui ma subjacente (Figs. 21.98 e 2 1. 108). Estes brotos dentários dão origem aos dentes deciduos, que receberam este nome por caírem durante a infância (Quadro 2 i. i). Em cada mandíbula, há I O brotos dentários, um para cada dente deciduo. Os brotos dentários dos dentes permanentes, que têm predecessores decíduos. começam a aparecer com cerca de 1Osemanas. originan~ do-se de extensões profundas da lâmina dentária (Fig. 21. 1OD). Eles se formam em posição lingual (lado da língua) aos brotos dentários deciduos. Os molares permanentes, que não têm predecessores deciduos, formam-se como brotos de extensões das lâminas dentAria~. em posiçã<l posterior. Os brotos dos dentes permanentes aparecem em épocas diferentes, principalmente durante o perlodo fetal. Os brotos do segundo e do terceiro molar formam-se depois do nascimento.

Desenvolvimento dos Dentes: Estágio do Capuz Quando o mesênquima faz uma invaginação no broto dentário - o primórdio da papila dentária - , este toma a forma de um capuz (Fig. 2 1.1OC). Mais tarde, a parte ectodérmica do dente em desenvolvimento, o órgão do esmalte (órgão dentário) pro· duz o esmalte. A parte interna de cada dente em forma de capuz, a papila dentária, é o primórdio da polpa dentária. Juntos, papila dentária e órgão do esmalte formam o germe dentário (Ganner e Hiatt, 1997). A camada celular externa do órgão do esmalte constitui o epi~Uo externo do esmalte, e a camada celular in· tema que reveste o "capuz" é o epitélio interno do esmalte (Fig. 2 1.1 OD). O eixo central de células disposta~ frouxamente entre as camadas do epitélio do esmalte forma o retículo do esmalte (estrelado). Com o desenvolvimento do órgão do esmalte e da papila dentária. o mesênquima que envolve o dente cm descn· volvimento se condensa e forma o saco dentário, uma estrutura capsular vascularizada (fig. 21 .10E). O saco dentário é o primór-

Com a dife renciação do órgão do esmalte. <> dente em desenvolvimento assume a forma de sino (ver Fig. 2 1.130 e E). As célu· las mesenquimatosas da papila dentária adjacentes ao epitélio interno do esmalte diferenciam-se nos odontoblastos, que produzem a pré-dentlna e a depositam adj acente ao epitélio. Mais tarde. a pré-dentina se calcitlca e toma-se a dentina. Com o espessamento da dentina, os odontoblastos regridem em direção ao centro da papila dentária; entretanto, seus prolongamentos citoplasmáticos digitifonnes- os prolongamentos odontoblástlcos, ou prolongamentos de Tomes - permanecem dentro da dentina (Fig. 21.1 OF e/). A dentina, amarelada, é o segundo te· cido mais duro do corpo (Gartner e Hiau, 1997). Ela se super· põe ao esmalte. quebradiço. o tecido mais duro do corpo, impe· dindo que este seja fraturado (Fig. 2 1.11 ). As células do epitélio interno do esmalte se diferenciam nos ameloblastos. que secretam o esmalte. em forma de prismas (bastões). sobre a dentina. Com o aumento do esmalte, os ameloblastos retrocedem cm dircção do epitélio externo do esmalte. A formação do esmalte c da dcntina começa na ponta (cúspide) do dente e avança em direção à futura raiz. A raiz do dente começa a desenvolver-se depois que a formação da dentina e do esmalte está bem adiantada. Os epitélios interno e externo do esmalte unem-se na região do colo do dente. onde formam uma prega, a bainha epitelial da raiz (Fig. 21.1 OF). Esta bainha pe· netra no mesênquima e dá início à formação da raiz. Os odonto· blastos adjacentes à bainha epitelial da raiz formam dcntina que é contínua com a da coroa. Com o aumento da dentina. ela reduz a cavidade pulpar ao canal da raiz, estreito, através do qual passam vaso:s e nef\'OS. As células internas do saco dentário di~ ferenciam-se em cementobla.,tos. que produzem cemento. restrito à raiz. O cemeoto é depositado sobre a dentina da raiz e encontra-se com o esmalte no colo do dente (junção cementoesmalte). Com a formação dos dentes c a <>Ssificação das mandíbulas. as células externas do saco dentário também se tomam ativas na

lâmina dentária

lábio superior

Mesênquima

. . . ._..., _ ,. - Mandibula em desenvolvimento

• Fig. 21.9 E~boços diagramáticos de secções sagitais dos maxilares em desen"olvimenro ilustrando o desenvolvimento in.icial dos dentes. A. Início da sexta semana, mostrando as Ulminas dentárias. B, Posteriormente, na sexta semana. mostrando brotos dentários surgindo das lâminas dentárias.

424 • SISTEMA TEGUMENTAA

Esmalte

Papila e polpa do dente

Oentina

Epitélio oral

Lâmina dentária

B Papila do dente

Mesênquíma Lâmina dentária em degeneração

Broto do dente permanente

Retículo do esmane

Polpa dentária

Saco denllário Retrculo do esmatte

Ephétlo oral Gengiva

Coroa

anatOmlca

-"' c;annacla de odontoblastos

Prismas do esmatte

Raiz Artéria Pré-dentina

H Dente permanente em desenvolvimento

Polpa dentária

Prolonoamentos dos odontoblastos

Odontoblastos

• Fig. 21.10 Desenhos esquemáticos de secções sagitais ilustrando estágios sucessivos do desenvoh•imento e erupção de um dente incisivo. A. Seis semanas. mostrando a lâmina dentária. B. Sete semanas. mostrando o broto dentário dcscnvol\·cndo-sc da lâmina dentária. C. Oito semanas. mostrando o estágio do capuz do desenvolvimento do dente. D. Del semanas. mostrando o estágio do sino. inicial. de um dente decíduo e o estágio do broto de um de.nte permanente. E. Quatorze semanas, mostrando o estágio do sino, adiantado. do desenvolvimento do dente. Note que a ligação (lâmina dcnt~ria) do dente com o epitélio oral está cm degeneração. F, Vinte c oito semanas. mostrando as camadas do esmaJte e da dentina. G. Seis meses após o na~cimento, mostrando o início da erupção do denre. H, Detoito mecSes após o nascimento, mostrando um dente incisivo decfduo totalmente irrompido. O dente incisivo permanente agora tem uma coroa bem desenvolvida./, Secção através de um dente em desenvolvimento mostrando amcloblastos (sccrctorcs de esmalte) c odontobla.stos (sccrccorcs de dcntina).

formação de osso. Cada dente logo se toma envolvido por osso. exceto na região da coroa. O dente é mantido em seu ahéolo pelo forte ligamento periodontal, um dcri vado do saco dentário (Fig, 2LIOG e H), Algumas fibras deste ligamento estão contidas dentro do cemento; outras estão incluídas na parede óssea do alvéolo. O ligamento periodontal esullocalizado entre o cemento da raiz e o alvéolo ósseo. Erupção do Dente Ao se desenvolverem, os dentes iniciam um movimento lento e

contínuo em direção da cavidade oral (Fig. 21.1 0). Os dentes da

mandíbula em gemi nascem antes dos da maxila, os das meninas quase sempre antes que os dos meninos. A dentição de uma criança contém 20 dentes decfduos, A dentição adulta comple· ta é formada por 32 dentes. Com o crescimento da raiz do dente.

a coroa vai irrompendo. gradualmente, atmvés do epitélio oral. A parte da mucosa oral em torno da coroa irrompida toma-se a gengiva, Usualmente, a erupção dos dentes decíduos ocorre entre 6 c 24 meses após o nascimento (Quadro 21.1 ). Os incisivos centrais, mediais, mandibulares usualmente irrompem dos 6 aos 8 meses após o nascimento, mas. em algumas crianças, este processo só se inicia aos 12 ou 13 meses. Apesar disto, em crianças sadias, usualmente todos os 20 dentes declduos estão presentes ao fim do segundo ano. Uma erupção retardada pt>dc indicar

SISTEMA TEGUMENTAR • 425

• Fig. 21 .12 Fotografia do crânio de uma criança de 4 anos de idade. Foi removido osso para mostrar a relação dos dentes pe-rmanentes em desenvolvimento com os dentes decfduos já irrompidos.

• Fig. 21.11 Fotomicrografia de uma coroa e colo de um dente ( 17 X). (De Gartner LP. Hian JL: Colar Te.,hook oj Histology. Pb.iladcl·

res. Estes dentes slo vistos em aproximadamente 1 em 2.000 infante< recém-nascidos (Bebnnan et al., 1996). Eles produzem desconforto na mie durante a amamentaçlo. Além disso, a lfngua do infante pode ser dilacerada, ou os dentes podem soltar-se e ser aspirados~ por estes motivos, algumas ''ezes os dentes natais sio extraí· d05.

phia, WB Saunders, t997.)

perturbações sistêmicas ou nutricionais, tais como hipopituita· rismo ou hipmireoidismo (Behrman et ai., 1996). Os dentes permanentes formam-se de modo semelhante ao descrito para os dentes decíduos. Com o crescimento dos dentes permanentes, a raiz do dente decfduo correspondente é gr&dual · mente reabsorvida por osteoclastos. ConseqUentemente. ao cair o dente decíduo é constituído somente pela coroa e pela parte mais superior da raiz. Usualmente, os dentes pennanentes começam a irromper durante o sexto ano e continuam a aparecer até o início da idade adulta (Fig. 21.12: Quadro 21.1). O formato da face é afetado pelo desenvolvimento dos seios pnranasais e pelo crescimento da maxila e da mandíbula para acomodar os dentes (Cap. II). É o alongamento dos processos alveolares (soquetes ósseos que sustentam os dentes) que leva ao aumento da profundidade da· face durante a infância.

Os dentes natais já eslllo irrompidos ao nascimento (lat. na1us,,... dmettto). Oeralmente bá dois na posição dos incisivos mandibula-

A fonnaçio defeituosa do esmalte causa fossetas e/ou fissuras no esmalte (Fig. 2t.l3). Estes defeitos resultam de perturbações tem· porárias da fonnaçlo do esmalte. Vúios fatores podem lesar os ameloblastos, os produtores do esmalte. tais como deficiência nutritiva.. terapia com tetraciclina e doenças infecciosas, como o saram· po. O raquitismo, durante o período crítioo do desenvolvimento dos dentes permanentes, é a causa conhecida mais comum de bipoplasia do esmalte. O raquitismo, doença de crianças com deficiência de vitamina D, caracteriza-se pela pertwi>açloda ossificação das car· tilagens epifisárias e desorientaÇio das células da metáfise (verCap. 16).

Dentes com formas anormais são relativamente comuns (Fig. 21.13A a G). Ocasionalmente, há massas esféricas de esmalte ~rolas do esmalte- presas ao dente. Elas slo fonnadas por grupos aberrantes de ameloblastos. Em outras crianças, os dentes in· cisivos laterais do maxilar podem ter uma forma delgada, afilada

426 8 SISTEMA TEGUMENTAR

(incisivos em forma de c:nvelba>· A oftllla ........ prejudica a difereocii!Çio dol deotes penniUielllcs, Jevll!ldO ao IIJI8IeCÚMGIO de loeilllvoe em forma de UCI·I'Oibl com IU~COI celllrail DI borda lllclsiva.

Ocuionam-. um brocodeaiAriodivlde·se. ou dois broto8 flllldem· 11e parcialmente, formaDCio dentei f'llndjdos (Pi&. 21.13C e G). Eara condlçlo 6 ~ obeervoda nos IDcisivoe DIIIICiibularft da den· tiç~<> p!'imW. DeaiCS resultam da divido e1o broto den· Em aliiUJIICUOO. o dente~ n1o 11e forma; isto suae·

.mo.

"aemcos·

re que os prim6nlios dot denla decfduoe p a - fundiram-se, fcmnando o dente primúio.

Um ou IIWs dentei exltalll)mortrlot podem formar·lle, ou pode nlo 11e tounar o ndmero IIOI'QIIlde.den~ <Fi&. 21, 13.H e!), Gerai~~~CDte

ot .....,_ ~ apareçem nà 6rea dos inc:lslvoo maxi· Iam e pemirbam a poei.ÇIO e I erupçio dot dentes nonnals. CCIIIIU· mente. 01 dentelextna imlalpem em l'!'lliçll> PQtleiÍQf aos nOrmais.

Na 8DIICioalllo , . . _ um ou IIWs dentei estio aulleDiel. A au•· cia ~ta ilil um-ou IIWs dentea 6, com treqoeuda, um lr1IÇCl fa. mlliar. Na uetoada 1o181, nenbvm dente se fcmna; em ooncliçlo.

IJIUito .... estA USU~ ISIOCiada l dlsp/o.Jia «CIPd/mtlca COI!•

·81n/M (lldlrDwl et ai.. 1996).

Em c1101 IVDI. f0111l&'* um cisto em uma manciAiula. maxila. ou ~~elo maxilar que oont6m um dente nJo itrompido. O cisto deolft'ero (portador de um dente) forma·lle pela c~e&eneraç&o cfatlca do retfcu. lo elo ÓIJIO adamantino de um dente alo il:rompido. Em sua maioria, OS cistos estio situados prot'uDdamente DI maxila e elllo ISIOcladOS a dentei oecund4rios, deelocados ou malfQrmadoe, nll> inompidol.

PerturbaçOes ~ ocorrem durante • diferenciaçlo dos dentes J» de.m resultN eq~ alteraçOes &tosseiras da morfoloaia dos dentes, 'tais com<> lftllcródotllia (dentu pandes) e microdotllia (dentea

pequenos). .

(··-~~

\ "'i \

:1-,.-~

lt I

/ Fossetas

(

Pérola

B í

A hipocalcificaçll> toma o earnalte mole e fri6vel. e 01 dentes slo de cor amarela ou casranba. Estes deotel IODIOnte elnlo cobel1os por

• Fig. 21.13 Desenhos ilustrando anomalias comuns dos dentes. A, Coroa irregular em fom1a de framboesa. B, Pérola de e~malte e fos~eta~. C.

Dente incisivo com coroa dupla. D. Divisão anormal da raiz. E. Raiz distorcida. F. Raiz bifurcada. G. Raízes fundidas. H. Hiperdontia com dente inci.c;iYo ~upranumerário na região anterior do palato (.reta)./, Hiperdonlia com 13 dentes dedduos da maxila (mandfbula superior) em vez dos 10 normais.

SISTEMA TEGUMEI'ITAR • 427

uma delgada camada de esroalte, fonnado.anormalmeJJte, atrav6s elo qual é visfvel a deJJtina amarela, que fica abaixo (John~. 1996). Isto dá aoa denteS uma ap&rencia escwa. Este traço autOSIIÔmico dominante afeta cerca de l em 20.000 criaJJças.

Esta coodiçlo é relativamente comum em crlaoças bratiCU (Fig. 21.14). Acordos deJJtes vai do castaohoaocinza-azuladQ, com um brilho opalescente pol<lue os oclontoblastos nio se diferenciam norroalmente e formam deJJtiJJa pouco câlcificada (Jobnsen. 1996). Qe. ralmente, tanto os dentes declduos como os permiJICntes estio ••· volvidos. O esmalte tende a desgasW-50- f'!IPidamente, deixando a dentiJJa exposta. Esta anomâlia ~. henàda como um traço a\ltossômico dominante ('Thompson et ai., 1991).

A incorporaçlo de substAncias estranhas pelo esmalte em desenvolvimento torna o dente. manchado. A hemólise (liberaçlo de hemoglobina) associllda à eritroblastose fetal do recém-nascido (ver Cap. 8) pode produzir manchas nos dentes do azul ao preto. Todas as tt· traciclinos s.âo tXJtnsarM-ntt Incorporadas ~lo ~smalte. dos dentes. O período critico de risco vai das 14 semanas da vida fetal ao 10.• me. pós-nata~ para os dentes prim.úios, e de cen:a de 14 semanas da vida fetal ao 16.0 ano pós-natal, para os deJJte$ permanenta (John· sen, 1996). As tetraciclJJJas produzem uma coloraçio castanhO· amarelada (mosqueamento) e hipoplasia do esroalte por interferirem com os processos met<lbóljcos dos ameloblastos. Aos 8 anos de ida· de, o esmalte· j6 estA completamente fonnado em todos os dentes, ex_ceto os terceiros molares. Por este

motivo~ não se devem

admi-

nistrar te.traciclinos a mulheres grdvitkrs ou a criança; com menos de 8 anos (Sbepard, 1992).

RESUMO DO SISTEMA TEGUMENTAR A pele e seu~ apêndices originam-se do ectodenna, mesoderma e de células da crista neural. A epiderme deriva do ectodenna da superfície. Os melanócitos derivan1 de célulll'l da crista neural que migmm para a epiderme. A~ oélulas descamadas da epiderme misturam-se com a secreção das glândulas sebáceas. formando a vérnlx caseosa, uma capa oleosa, esbranquiçada, que recobre a pele. Esta substância gordurosa protege a epiderme, provavelmente tornando-a mais impenneável, e facilita o parto por ser escorregadia. Os pêlos são formados por iiwaginações da epiderme na denne. Com cerca de 20 semana~ o feto e.~tá totalmente coberto por pêlos delicados. macios - os pêkls do lanugo. Estes pêlos são perdidos ao nascimento, ou logo após, e são substituídos por pêlos mais groy seiros. A maioria das glândulas sebáceas origina-se de im•aginações laterais dos follculos pilosos; entretanto. algumas glândulas fonnam-se como invaginações da epidenne na derme. As gJAndulas sudoríparll'! também se originam de invaginações da epiderme na derme. As glllndulas inamárias fonnam-se.de modo semelhante. Anomalia~ congênita.~ da pele são principalmente perturbações da queratinização (ictiose) e da pigJllentação (albinismo). A formação anormal de vasos sangUíneos resulta nos vários tipos de angiomas. As unhas podem estar ausentes ou malfonnadas . Os pêlos podem estar ausentes ou em excesso. É rara a ausência das glândulas mamárias. ma~ mamas supranumeráría~ (polimastia) ou mamilos supranumeráríos (politelia) são relativamente comuns. Os dentes originam-se do ectodenna, mesoderma e células da crista neural. O esmalte é produzido pelos ameloblasiOS, que deri· vam do ectoderma oral; todos os outros tecidos doo; dentes derivam do mesênquima. que, por sua vez, deriva do mesodermaede células da crista neural. As anomalias congênita.~ dos dentes comuns são formação defeituosa do esmalte ou da dentina, anormalidades da forma e variações do número e da posição. As tetradcllnas são extensamente incorporadas pelo esmalte doo; dentes em desem·olvimento, produzindo manchas amarelo-acastanhadas e hipoplasia do esmalte. Conseqüentemente, a~ tell"aciclina~ não devem ser prescrita.' para mulheres grávidas ou crianças com menos de 8 anos.

I. Ouvi, n:oentemente, uma m~lherdizer que seu ftlho havia nascido sem pele. Isto é possfvel? Uma criança nestas condições pode sobreviver?

2. Uma ve'z vi uma pessoa de pele escura com maochas brancas no rosto, peito e membro6. Ela tinha também uma mecha de cabelos brancos. Como esta condiçlo ~ chamada, e qual a base de seu de· senvolvimento? JU algum tratamento para eSte$ defeitos da pele? 3. Foi-me ditO que alguns meninos t!m mamas aumentadas no nascimento. Isto constituí umalndicaçlo de desenvolvimento sexu· ai anonnai?Também ouvi dizer que. em.alguns homens; fonnam· se mamas na puberdade-. Estes homens sio inrersexuados? 4. Uma enfenneíta contou-me sobre uma jovem em quem, durante a puberdade, havia aparecido uma mama na axila. Ela também disse que esta jovem tinha mamilos extras no abdome superior. Qual 6 a base embriológica destas anomallu? 5. Recentemente, li no jornal que uma criança ha.):.ia nascido com dois dentes. Estes dentes slo nonnais7 Esta 6 uma ocorrencia comum? Geralmente eles slo extraldos? • Fig. 21.14 Fotografia dos dentes de uma çriança com dentinogênese imperfeita. (De Thompson MW: Genetk~· in Medicine, 4th ed. Phila· delphia, WB Saunders. 1986.)

As respostas a estas q~U~su'Jes são aprestntod4s 1'1() jinalt»lltm>.

428 •

SISTEMA TEGUMENTAR

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Bebrman RE. Kliegman RM. Ar\'in AM (eds): Nel.wm 1'exlbook of P~diatrk.{, JSlhed. Philadelphia. WB Saun<ler:ç, 1996. Bellcr F: De..·elopment and anatomy of the brean. ln ~litt;hcll GW Jr. Bassen LW (cds): The Femol.e Bf"fOJI and lts Disordus. Baltimore, Williams & \Villdns, 1990.

Booth OH. Per&ltUd TVN: Congenital absence of lhe breas.t. Anat 1\nz 155:23. 1984. Carlson BM: Human Embryology and fkl.•t!lopmental Biolog)'· St. Louis, CV Mn<by. 1994. Casasco A. Calligaro A. Casasco M. et ai: Early scages of ameloblast diffcrentiation as revcaled by immunogold deteccjon of enamel malrix proteins. PróC R Mlcro:rt· Sóc 30: 113. 1995. Collinil P: Embryology and dcvelopment. ln Bannisu:r LH. Bcrry MM, Collins P, et ai (cds): Gray '.s Anatomy: Tlll! Anawmica/ BQJis o/Medicine and Su,.. gery, 38th ed. Ne.w York, Church.ill Livingstone. 1995. Oannstadt OL. Lane· AT: Tlte skin. ln Berhman RE. Kliegman RM. An-in AM {eds): Nelson Tt!XIbóok of Pediutn't:s, JSth ed. Philud.elphia. WB Suunders. 1996.

Gartnc:r LJ>, Hian JL: Co/QrTexJbook <ffHiJwú>g)'. Phil>delphi<l, WB Saundcrs. 1997. Holbrook KA. Underwood RA. Vogel AM, et ai: The appearance., density and distribution of me.Janocyte.o; in hunum embl)'onjc and fecal skin re.,·ealed by the anti·mc:.lanoma monoçlonal antibody. A.oor Emhdo/180:443. 1989. Johnsen DC: The oraJ cavity./n Beh.nnan RE, Kliegman RM. ANin AM (eds): Nelson Textbook o.f Pediarric:r. 15th ed. Ptliladelpbia, WB SaundetS, 1996. Johnson CL, Hulbrook KA: Oevclopmcnt of human embtyonic and fetal dermaJ vasculaturc. J Jn~·eJt Dermnw/93(Suppl): 105, 1989. Moore KL: Clinicolly Orienred Analomy. 3rd cd. Baltimore, WiiUams & Wil· kins, 1992. Moore KL. Persaud T V N: The Develop;,tg Human: Clinh'ally Oriented Embriology. 6th ed. Ph.iladelphia. WB Saundeno, 1998. Moore SJ, Munger BL: The early ontogeny ofthe affcrent ncrves and papillary ridge~ in human digi1aJ glabroos skin. De~ Brain R~.r 48: 119. 1989. Shephard TH: CliUIIóg tif Tt-ro/ogenic Drugs. 6th ed. Baltimore, The Johns Hopkins University Prcss, I992. Tcn Cate AR: Developmc.nt ofthe tooch. /n Ten CAte AR (ed): Oml Histology. De~elopm<fll, Srructure, ond Funt·drm, 4th cd. St. Louis, CV Mosby. 1994. Thomp$On MW. ~clnnes RR, \Villard Hf": Thomps011 and Thompson Ge.netks in Mt-dicir1~, 5th cd. Philadetphja, WB Saunders, 1991.

Respostas às Questões de Orientação Clínica •

Capítulo 1 I. Não se deve tentar reproduzir os quad1·os mostrando as etapas do desenvolvimento. Eles são apresentados como uma

vista geral do desenvolvimento humano antes do nascimen .. to. Também não se de ,•e tentar memorizar os critérios que definem <>Sestágios (p.ex., que o estágio 3 começa no dia quatro, quando há 12 ou mais blastf>mems). Estes estágios são usados pelos embriologistas ao desc.rever embriões de modo detalhado. Deve-se, entretanto, ser capaz de descre\•er o desenvolvimento humano para leigos. e alguns dos esquemas das etapas são úteis ao cxplicar.. Jhc~.; o desenvolvimento humano.

2. O lermo concepto é usado para descrever o embrião e suas

membranas (âmnio, córion, saco vitelino e alantóide). O embrião é parte do concepto. O termo concefJIO refere-se aos produtos da concepção, isto é, a tudo que se forma do zigoto. 3. Todos os profiss ionais. especialmente os d at; c iências da saúde. devem saber o que é concepção, anticoncepçào c como as pessoas se formam, tanto de modo normal como anormal. Espera-se que os profissionais da saúde dêem respostas inte ligcnlcs às pergunlas fCilas pelas pe-s soas leigas, tais como: Quando o coração de uma criança C<lmcça a bater'! Quando esta se assemelha a um ser humano'! Quando ela move os membros? 4. Durante as primeiras semanas, os embriões de animais e humanos são muito assemelhantes; por exemplo, ambos têm arcos faríngcos c caudas. Depois da sétima semana. os einbriõcs humanos não mais se assemelham aos de animais. principalmente porque a cabeça já tem at;pCC[O humano e a cauda já desapareceu (ver desenhos adiante). 5. Os médicos fazem uma estimativa do tempo de gravidez a partir do último período menstrual normal (LNMP) porque esta é urna data que, geralmente, as mulheres lembram. Não é possível detectar o momento preciso da ovulação e da ferti429

430 •

RESPOSTAS ÀS QUESTÕES DE ORIENTAÇÃO CLfNICA

liwção; emrcmnto. testes e visualização por ultra-som podem ser feitos para detectru' a data provável da ovulaç~o c o infcio da gravidez. E.<tes testes niio são feitos rotineiramente por causa dos custos envolvidos. Ao f:u.er uma estimativa da data do infcioda gravidez usando o LN1.1P. os médicos estâocons· ciente.• de que a idade do ser humano em desenvolvimento é cerca de 2 semanas menor do que a ''idade mcn,trual ou da gestação", e eles tomam decisões com base nisto; por excm· pio, u respeito da vulnembilidade do embrião às drog:1s.

domélrio que passa a apresentar um ambiente hostil ao blastocisto: em conseqUência. o blastocisto nao se implanta. Neste caso. o DIU seria um dispositi•·o antiimplantaçiJo que resulta na mone e abs<>rção do embrião quando ele tem mais ou menos uma semana de idade.

8. A mãe mais jovem já registrada deu à luz aos 5 anos e 8 me-

ses. Esta foi uma ocorrêiU:ia alwmt nlt incomum, resultante de um desenvolvimento sexual precoce, ovulação e relação sexual. Existe ampla variação no infeio du puberdade (menarca) da.' mulheres; entretanto. u idade mais comum na América do None varia dos I I aos 13 anos.

6. O ziymo tem o potencial de dar ori,t::em a um ser lwnumo. como um pinhno tem em relação a um pinheiro. O zigoto é uma únicu célula. enquanto o ser humano é constitufdo por muitas célulns. O ser humano começa com a fenili•açno.

Capitulo 3

Capitulo 2

I . Os ciclos ovariano e endometrial (menstrual) cessam entre 47

I. Geralmente. o hfmen rompe-se durante o periodo perinmal. formando o oriffcio vaginal. Usualmente, esta abenura aumen· ta. durante a infllncia. em conseqüência da atividade ffsica. Ao con1rário da crença popular. a rotura desta membrana que envol'-e o oriffoio vaginal, ou a ausência de sangrruncnto como resultado de seu rompimento durante a primcim relação sexual. não é. neccssariamenle, indicação de perda da ' 'irgin· dadc. 2. Rammcnte o termo ereç<1o é usado referindo-se à exeitoçno sexual du mulher; entretanto, o clitóris - homólogo do pênis - fica diluwdo (entra em "crcção") quando estimulado c a mulher ficn sexualmente estimulada. O cli tóri~ é um órgno sexual altamente sensfvcl. 3. As mulheres grávidas não menstruam, apesar de poder ocor· rer algum sangramento na época usual da menstruação. Nes· te caso, vaUJ sangue do espaço entre as vilosidades por causa de uma separação parcial da placenta. Como não h:\ desca· maçãodoendométrio. isto não constitui nu ido menstrual . Ern caso' mros. durnnte a gravidez. pode ocorrer sangromenco periódico todos os meses; e. mais uma vez. isto constitui perda de sangue da placenta. 4. Depende de quando ela esqueceu de tomar a pílula. Se foi no meio do ciclo, pode ocorrer ovuJaçào e resu11ar em grnvidez. Provavelrnenre. tomar duas pflulas no dia seguinte nüo cvila~

rá a ovulação. 5. Coitus inserrrqJtrJ,\' rcfere~se à retirada do pênis du vuginn nn~ tes du cjaculuçilo. Ele depende de autodiscipli na do casal cm se separar untes do clfmax do homem (i.e .. ejaculução). Nilo somente isto é diffcil de ser feito. como também não é confi· úvcl nem psicologicamente aceitável. Com freqUência. alguns espem1atozóides sõo expelidos do pênis junto com a secrc· ção de uma das gUlndula.~ sexuais acessórias (p.ex., vesfcul a.' seminais) antes que ocorra a ejaculação. Um destes esperma· tozóides poderia fertilizar o ovócito.

6. E.vpemwtogillts< refere-se ao processo completo da forma· çãodo espennatozéide. E.spemriogélr<se é a transfonn3ÇAO de uma espermátide em um e~permator.óide. Poru.nto. a esper· miogenese é o estágio final da espermalogênese (ver o rexto para ilustrações e detalhes). 7. Um DIU pode inibir a eapacitação dos espermatozóides e seu transporte utruvés do útero para o local de l'ertilizaçilo nu tuba uterina: neste caso, ele conslitui um disposiava cmtkom:e1J· cimwl. Mais provavelmente, o DIU produz mudanças no en·

e 55 anos. sendo a média 48 anos. A me nopausa resulta da parada gradual da produçao de gonadotrofinas pela hipófise; entretanto. isto não significa que os ovários exauriram seu suprimento de ovócitos. O risco da sfndrome de Down e outras trissornias é maior nos filhos de mullleres com 35 anos de idade ou mais. A <>p<mrwtogêlrtu tamblm diminui ap(Js os 45 arros. e aumenta o número de espermacozéides niio viáveis e anormais. Entretanto. a produção de espermatozóides continua até a velhice. e alguns homens muito idosos já fo· rnm pais de filhos. O risco de produzir gamela.~ anormais é muito menos comum do que nas mulhere~~ entretanto, é mais provável que homens mais velhos tenham acumulado mulações que a criança pode herdar. Mutllções cromossômicas podem produzir anomalias congênitus (ver Cap. 9).

2. Há um grande número de pesquisas sobre novos métodos anticoncepcionais, incluindo a busca de prlulas anticoncepcionais para homens. Estas pesquisas incluem trabalho experimental sobre a inibição não hormonal da espermatogênesc e o estímulo de respostas imunes contra os espennatozóidcs.

É muito mais difícil inlerromper o desenvolvimento de mi· lhõcs de espemtatozóides de um modo contínuo do que interromper o desenvolvimento de um único ovócito a cada mês.

3. Não se sabe se os corpos polares nunca são fertilizados; en· tretanto, foi sugerido que a fusão de um ovócito fcnilizado com um c.orpo polar fertilizado resulta cm uma quimera dispérmica. Quimems são os indi vfduos. raros, compostos de uma mistura de células de dois :tigotos. É mais provável que as quimeras resultem da fusilo de zigotos de gêmeos DZ no infeio do desenvolvimento. Gêmeos DZ provêm de dois zigotos. Se um corpo polar for fert ili~ado c permanecer separado do zigoto normal, ele poderia formar um pequeno embrião; entretanto. é duvidoso que este sobreviva. 4. A causa comum de abortos cspontftneos durante a primeira semana do desenvolvimento •ào, usualmente, anormalidades cromossômieas, como as que resulmm da não-disjunção. A falta de produção de uma quantidade adequada de hCG pelo corpo lúteo do ovário também pode resultar em um abono espontâneo inicial. Para maiores discussões. ver Cap. 3.

5. Sim. é; entretanto, este fenômeno t extremamente raro. O termo s11per[ecomdação indica a fenilização, em coitos distintos, de dois ou mais ovócitos ovulndos aproximadamente

ao mesmo tempo. Nos mamíferos inferiores. que se caracterizam por nascimentos múltiplos e promiscuidade (p.ex .. gatos e cães). é comum a superfccundidade. Em tais casos. os fi lhotes de uma mesma ninhada sno bastante diferentes e têm

RESPOSTAS ÀS OUESTOES DE ORIENTAÇÃO CLfNICA • 431

caracterl~ticas

de pais diferentes. Não se pode desprezar a pos.<ibilidade da ocorrência deste processo em ~re.< humanos, pois há e'•idência de gêmeos DZ (não idênticos) pcnencendo a diferenres grupos s<mgüíneos. o que não pode ser explicado de oulra m.-mcira. 6. Nllo h:! muitas diferenças. Cmrap<;ào significa tomar-se grá· vida. Futili<.l lçllo ocorre quando um espermatozóide se funde com um ovócito; quando isto ocorre. dá-se a concepção. llnprei/IW('t1fl significa tomar grávida (um homem impregnu umn mulher). 7. Essenciulmcntc1 sim. A mitose é o processo usunl du reprodução das células que resulta na formação de células-filha. A

clivagem é a seqUência de divisões celulares que ocorrem no zigoto, após sua formação. Este processo leva à formnçao de célulns-filha - os blasr(lmeros. Quando se referem no zig<>roem divisão. as expressões ''divisão de clivagem.. c "divi-

são mitótica" significam a mesma coisa. 8. As necessidades nutricionais do zigoto cm divisão não são

grande.s. Os blast6meros nutrem-se. parcialmente. pelos grânulos de vitelo dispersos nestas células: enrremmo. os nutri· entes vêm principalmente da secreção da tuba uterina e, mais tarde, das glândulas uterinas.

9. Sim. Um dos bla~tômcros poderia ser retirado e o cromosso· mn Y identificado corando a célula com mostarda quinacrinn (ver Cap. 7). Os blast6meros de um embrião feminino não apresentam um corpo tlu(Jresecnlc (cromossoma Y ). Esta téc· nica de coloruç!lo está disponível para casais com uma histó· ria familiar de doenças gen~ticas ligadas ao sexo (p.cx .. hc· mofilia ou distrolia muscular) e para mulheres que jd deram à luz filhos com uma doença deste tipo e relutam cm ter mais filhos. Nestes casos. somente embriões femininos de~envol· vido~ in vitro seriam transferidos para o úrern. Capitulo 4 L "Sangramentoda implantação" significa a perda de pequenas

quantidades de sangue do local de implantação de um blast<>cisto, que ocorre na época esperada da menstruação. As pessoas que desconhecem esta possibilidade podem interpretnr o :'langro.mento como um pequeno fluxo menstrual; cm ttüs

casos, estus mulheres ind icariam uma data errudu de seu LNMP. Este sangue não é Ouido menstrual: é snngue pmvcnicntc do espaço enlre vilosidades da placenta em descnvol· vimento.

2. Drogas e outros agentes. quando tomados durante as 2 primeira!i semanas do desenvolvimento. não causam anomalias

congênitas. Nesta época, uma droga teratogênica ou danifica todas as c~Jula.~ embrionárias matando o embriAo. ou lesa somente algumas células e o embrião se recupera e se desenvolve nonnalmente. A despeito disto. é uma imprud~ncia dar drogas sabidamente teratogênicas a uma mulher durante ~us anos reprodutivos. Quando ela tem um tumor maligno e necessita de quimiotcr.lpia, devem ser usados anticoncepcionais. pois muitas drogas quimioterapêuticas do teratogenicos (ver Cap. 9). 3. O termo "interceptação" é . algumas vezes. usado no se refe· rir à ctmlrt"'éfJ<;;<l" pó.<-coito. Pflulas interceptivas (p.ex .. compostas de ctinil cstradiol e norgestrel) podem ser administradas após agressão sexual a tim de impedir que um esperma-

tozóide fenilize um ovócito (se presente). O risco de engravidar devido a uma relaçAo sexual nilo prolegida no meio do ciclo é de au~ 30%. 4. Usualmente, a inserção de um DIU impede a implantação de

um blastocisto no útero; entretanto, ele não impede a penetração do espermatozóide nas tubas uterina.' e a fertilização de um ovócito. quando presente. Como o endométrio é hostil à implantação, o blastocisto pode desenvolver-se e implantar-se na tuba uterina (i.c .. gravidez cctópica tubária). 5. l\ gravidez. abdomina l é muito rura. Apesar t.Jc uma gravidez

deste tipo poder resultar da implantação primária do blastocisto no abdome, acredita-se que n maiorüodelas resulte da implantação ectópica de um blastocisto abonado espontaneamenle na tuba uterina. O risco de sangramento matemo gra-

ve e a monalidade fetal silo altos nos caso' de t,'Tllvidez abdo· minai: entretanto. quando o diagnóstico é feito tardiamente na gravidez e a paciente (m3e) nilo apresenta sintomas. de,•e~ permitir a continuação da gravidez att assegurar a viabili· dade do feto (p.ex.. 32 semana.• ). O pano deve ~r feito, en· tão. por cesárea.

6. Sim. mas é muito rara. Uma gravidez intra-uterina e uma tubária ectópica do muito mais comuns. Capitulo 5 I . Sim, quando engravidam logo (lpós interromper as pOulas. Demora de I a 3 meses pnra ocorrerem ciclos menstruais normais. Quando ocorre cngravidamento antes desta época, pode haver aborto espontllnco mais ou menos uma semana

após ausência do primeiro período menstrual. Verificou-se que a maioria dos embriões tem unonnalidudes cromossômicas graves. Por esle motivo, a maiorio dos médicos recomenda ~jam usadas ourras técnicas anticoncepcionais durante 2 a 3 me~s depois da interrupção da.• pRula.~ do controle da nata-

lidade. a fim de permitir o reinicio dos ciclos menstruais normais. 2. Sim, da quarta à oitava semana ero considerado como o período embrionário: entretanto, hoje cm dia. a terceiro semana é inclufda porque imponnntes estágios do desenvolvimento embrionário ocorrem durante esta semann (p.ex., início do desenvolvimento dos sistemus nervoso c cardiovascular).

3. Extraçõo, ou aspiração. merwrua/ refere-se à curetagem do útero por sucção ou vácuo, geralmente enlre as 5 e 8 semanas após falha de uma mensrrunçilo. Extruçuo, ou aspiração. menstrual é. com freqüência. um eufemismo para aborto precoce. O concepto é evacuado usando uma fonte de vácuo movida a eletricidade. 4. Sim, algumas drogas podem produzir anomalias congênitas

(ver Cap. 9). Quando administrodos durante a terceira semana. agentes antineophbicos (droga.• antitumornis) podem produzir graves defeitos esqueléticos c do tubo ncur.ll do embrião, como a meroanencefalia (ausência parcial do encéfalo).

5. Sim, há aumento dos riscos paro a mãe e seu embrião. A idade materna elevada é um fmor predisponente para certas condições médicas (p.ex .. distúrbios renais c hipertensão). A pré· eclâmpsia - distúrbio hipertensivo da gravidez caracteriza· do por aumento da press~o sangUínea c edema - . por exemplo, ocorre com maior freqUência cm mulheres grávidas com mais idade do que nas mais jovens. A idade materna avança-

432

RESPOSTAS ÁS OUESTÓES DE ORIENTAÇÃOCLINICA

da também produz um risco significantemente mais elevado para o embrião/feto. Os mai• comuns são defeitos aso;ociados a nnonnnlidades cromo...<;Õmicas. como a sfndrome de Down e a tri.-omi~ do 13 (ver Cap. 9): entretanto. mulheres acima dos 40 anos têm. com freqUê ncia. crianças nom1ais.

Capitulo 6

I. Durnntc as primeiras semanas. os embriões humanos n.,;;scmc· lhum-Nc uos de várias outras espécies por causa de curuclcr(stic ns comuns (p.cx ., et1bcça gmnde, arcos farfngcos c caudu): depois disw. os cmbriôe~ adquirem caraclCr(sticas nicidnmcnlc hUI'nanns (p.cx., perda da cauda e o aspecto humano tio roslo c dns membros [ve r desenhos de embriões d e quutro e<p6cicsl). A carac terística distintiva dos e mbriões humanos iniciais é a gmndc ;,aliência fo rmada pelo coraç~o.

2. :-lo inicio da oitava M:mana, os embriões têm aspecto diferente dos fetos de 9 semanas por causa dos art<lhos unido< por mcmbr.snn.~ e cuudas cunas: entretanto. no fim d;t oitavo ~· mana. os embriões e fetos iniciais se assemelham. A mudança do nome é usada para indicar o início de uma nova fase do desenvolvimento (crescimento rápido e diferencinçi!o). c que tcnninou o período mais crítico do desenvolvimento. 3. É clirldl re,po ndcr a esta questão comum porque as opiniões scro innucnci:~dns pe la religião e pelos pares. A resposta ci e ntfnca ~ u de que o embrião tem exclusivame nte JXHCilCinl htunano, c nenhum outro. desde o momento da IC•·tilil.UÇl10. por c nusu da constituição humana de seus cromossomns. Trts pontos cstcro be m dcJinidos:

• O de~~nvolvimento humano começa na fcr1iliznçilo. • O zigolo e o embrião inicial são organ ismo~ humano' vivo~.

HUM ANO

CARNEIRO

• Durante a oitava semana. o embrião adquire caracterís· ticas tipicamente humanas. tah como perda da cauda e o aspecto dn rosto.

4. Não. Durante o pcrfodo embrionário. h~ mais semelhanças do que diferenças na genit.11ia cxtcm:. (>·cr Cap. 14). Através do c•ame ultra-so nográlico, é imposslvel dizer se o ó rgão sexual primitivo (tubérculo genitnl com 5 •emnnus e falo com 7 semanas) se tomará um pênis ou u111 clitó ris. As diferenças sexuais só se tornam claras depois do infcio do período fe tal ( l O.' à 12.' semana). Os pad,·õcs da Ct'CIII1atina sexual e a aná· lisc cromossómica d e células e mbrionárias obtidas po r am· niooentese podem rcvelnr o sexo cron1ossômico do embrião (ver Cap. 7).

5. Primigrávidoé uma mulhcrquccngruvidou pela primeira vez. Primfpora é a mulher que deu à luz pela primcim vez a um infante ou infantes. vivos ou mortos. pc:~ndo 500 g ou mais. ou tem uma gestação de 20 >emana.~ ou mais. Uma mãe que teve. previamente, um aborto e•pontílnco com 6 semanas é denominada multigrá,•ida por já ter ficado grávida mais de uma ''ez.

Capftulo 7 I . O exame por ultra-som mostro u que e mbriões maduros (8 semanas) e fe tos jovens (9 scmunns) apresenlam movimen· los espontâneos, tais como contrnçõcs do tronco c membros. Apesnr de o feto começ-ar., movi mcntar seu dorso e membros durante a 12. • semana. a mãe s6 consegue sentir sua criança da 16.' à 20.' semana. As mulheres que deram à luz a várias crianças (multigrávidas} gerolmcntc con!'Cguem detectar este movimento. c hamados clwtr.f. (tnte' dus mulheres grá\'idas pela primeim vez.. pois já snbem como são os mo\'imentos

PORCO

PINTO

RESPOSTAS ÀS OUESTOES OE ORIENTAÇÃO CliNICA

ferais. Estes primeiros mo,·imemos feruis são freqUenlemente percebidos co mo uma Je,·e ,·ibraçao. 2. Cerca de 70% das mulheres grávidas rem 116tu.a.s e vômilos ("doença malulina") durante o primeiro trimeslrC. Apesar de o impulso para vomirar ocorrer usuahncme de manhA. ele pode ocorrer cm qualquer momento. Náu~ens e vômitos sl\o. com

freqUência, os primeiros sinlomas que uma mulher scme no início da gravidez. Apesar de a maioria das mulheres sentirse um pouco nauseada duranre algum momemo da gr~videz. a maior parle delas nno 1êm vômiros. Acredita-se que o aumento dos hormônios (hCG e progeslerona) seja a principal causa da n~usea. Geralmenrc. comer biscoitos do tipo água e sal e restringir água duranre a.; refeições afasta a sensação de náusea. Algumas mulheres neccssiram ser medicadas (por prescrição médica) pam aliviar os sinromas. 3. Não. Apesar de o fero compelir com l1 mãe pelos nulrientes c cálcio de seu sangue. o fero não consegue retirar cálcio dos demes da mãe caso ela esleja tendo uma diera balanceada de acordo com as nonnas nacionais. mantenha uma boa higiene oral e faça um controle dentário regular. O fero precisa de cálcio para a minernlizuçi\o de seu esqueleto e formnçiio dos dentes: por isto. a ingcs!Ao de cálcio pela mãe deve ser em nível sulicicnre para e la c para o feio. Quando a ingestão marema de cálcio t insuficiente. as necessidades do feto são atendidas pela de.~mincralizaçào do esqueleto da mãe. 4. Atualmente não é possível afinnar com certeza que a suple· mentaç5o vitamínica nn época da concepção reduz a incidên· cia de DTNs (p.ex .. espinha bíli<lli): enrreramo. csrudos preliminare.o. sjjo encorajadores. Foi demonstrado que o risco de uma mil<: ter um ftlho con• DTN é significantemenle menor quando ela usa uma suplcmentação vitamínica. Entretanto, não hll consenso de que as vitaminas ajudam na prevenção desles defeiros, na maioria das gmvidczcs de risco. 5. Não há risco de lesar o fero duranre uma arnniocenrese quando a uhro-sonografia é usada para locali7_ar a sua posição: portanto, a agulha não o lesará. É pequeno o ri sco de induzir um aborto (cerca de 0,5%). Infecção mulcrna ou do feto é uma complicação pouco provdvel, quando o procedimenlo é realizado por uma pessoa treinada usando técnicas modemus. lais como a ultra-sonografia. Capítulo 8

I. Um natimorro é um feto que nasce morro pesando pelo me· nos 500 ge rem pelo menos 20 semanas. Um natimono (feio) não dá sinais de vida. lnfallles natimortos ocorrem com uma freqUência cerca de três vezes maior em mães com idade acima dos 40 unos do que em mulheres na década dos 20. É verdade que fetos masculinos natimortos são mais freqUcnres do que os femininos. A ru1.ão é desconhecida. 2. Algumas vezes. o condão umbilical é anormalmente comprido e enrola-se em tomo de uma pane do feto. como o pesce>ço ou um membro. Este "acidente do cordão" obsrrui o fluxo sangUíneo pela veia umbilical para o feto. e pelas artérias umbilicais do feto parn a placenta. O feto morre quando não recebe oxigêoio e nutriemes em quanridade suficiente. Um nó verdadeiro do cordão umbilical, que se forma quando o feto passa pela alça do cord~o. também obstrui o fluxo sangUíneo pelo cordão. O prola(JS() elo cordão umbilicalrambém costuma ser incluído nos "acidentes do cordão". Isto ocorre quan-

a 433

do o cordão fa7. um prolapso na cérvicc ao nível da parte em apresenração (com fneqüência a cabeça). Isr o cria uma pres<tlo sobre o cordão e impede o feto de receber uma oxigenação adequada. O prolapso pode causar mone fetal ou lesão cerebral. Um cordão que se embaraça no feto também pode cuusardefeiroscongênitos (p.ex .. uusência de um antebraço). 3. A maioria dos 1esres de gravide:~. adquiridos "sem receila médica" ba."'ia-se na presença de hCG. Estes 1es1es são capazes de detectar os quantidades relativamente grandes de hCG prese01es nu urina da mulher. Tais testes ctno resultados posilivos duranle um curto pcrlodo (uma semana. mais ou menos). após u primeira ausência da menstruaçAo. A hCG é produzida pelo sinciciotrofoblasto do córion. Geralmenle. e.<tes testes fazem um diagnóstico adequado da gravidez: enlrctanto, um médico deve ser consultado o mais rápido possrvel porque alguns tumores (coriocarcinomct.v) tnmbém prO· duzem este hormônio. 4. "Bolsa d'água" é como os leigos chamam o saco arnniótico contendo fluido amniótico (composro em grande pane de água). Algumas vezes. os sacos coriônico e arnniótico se rompem ames do início do trabalho de parto. permitindo a salda do lluido. A rotura w ematura dlls membrwws (PROM) i o evento mais comum que conduz. tw trabalho de /J«rlo (nascimtlllo) prematuro. A PROM pode oomplicar o processo do nascimento; enlrCianlo. não se trolo de um "nascimento seco". Algumas vezes é feita uma infusão de salina estéril no lltero. através de um cnteler. a fim de ulh·iar o sofrâmento fetal tmllriu in.fusiio. A PROM também pode possibilitar que uma infecção vaginal se espalhe para o fero. O pro lapso do cordão ocorre comumcnle após a PROM. 5. O rcrrno sofrimemu fetal é sinóni mo de hipóxia fetal - diminuição da oxigenação do fero rcsultanre da diminuição geral do teor de oxig~nio do sangue materno. da diminuição da capacidade de t:nln>porte de oxigênio, do diminuição do llu· xo sangüíneo. Existe sofrimemo feia! quando os balimenros cardíacos caem abaixo de I00 batimentos por minuto. Pru.fl1o sobre o cortlilo umbilica l causa sofrimento fera! em aproxlmadamenle I cm 200 partos resulranre de um suprimenlo sangUíneo para o feto prej udicado. Nestes ca.<os, o corpo do feto comprime o cordão umbilical ao passar pela cérvice e ' 'agi na. Sofrimtlllo fetal resulto de hipóxia e de anomalias cardíacas (ver lexro para maiores detalhes). 6. Sim, esta afirmati va é verdadeirn para gêmeos DZ . mas não

pura gêmeos MZ. A fonnaç.ão de gêmeos DZ é um traço aurossômico rece<Sivo carregado pelas filhas de mnes de gêmeos: portanto. a fomwçilo d~ Rfnr•us DZ I hutdit6ria. Por outro lado, a fonnaçào de gêmeo• MZ é uma ocorrência ao ncaso não controluda geneticamente.

Capítulo 9

I. Não há e' -i<rencias indicando que o uso ocasional de aspirina. nas tloses terapi uticru recom~ntllld<ts. seja prejudicial duranle n gmvidez; enlretanto, não foi demonstrado que grandes doses em níveis subróxicos (p.ex.. pam artrite reumatóide) são inócuas para o embrião e fero. Ponamo. a.< mulheres que tomam uma ou dua• a.<pirinas para uma dor de cabeça não preci.'Wll preocupar-se com o risco de produzir anomalias em seu embrião/fero. Todas us mulheres devem discutir com seus médi cos o uso de medicações vendidas sem prescrição médica.

434 • RESPOSTAS AS OUESTOES OE OAIENTAÇÀO CÜNICA

2. É quase certo que. se uma mulher dependente de uma droga viciante (p.ex .• herolna) tomá-la durnnte u gravidez., durá à luz uma criança que apresentará sinais de dependência a esta droga. Entretanto, ncro silo boas as probabi lidades de o feto sobre>•iver até o na.<cimento: entre fetos de miles dependentes de drogas. é alta a mortalidade e a perecnwgcm de nascimentos prematuros. 3. A teratogenicidnde de todos os drogas prescritas por médicos no América do Norte é testada antes de elas serem comercializ.adas. Entretanto. a tr-dgédia da talidomida demonstrou claramente a necessidade do aperfeiçoamento dos métodos para detectar teratógenos humanos em potencial. A talidomida mostrou nilo ser terotogênica em camundongo.< e ratos: entretanto. e lo é um terntógeno potente em seres humanos durante o período dn quarta à sexta semana da gravidez. Como nilo é ético tc otar "" efeitos de drogas em embriões que vilo ser abortados, nilo hli uma maneira de impedir a comerc iali1.açilo de algum tcrutógeno humano. A avaliação teratológica humana depende de estudos epidemiológicos retrospectivos e dos relatos de médicos perspicazes. Este foi o modo pelo qual a terutogcnicidade da talidomida foi detectada. A maioria das novas drogas contém uma afirmação na bula que as acompanha dizendo "Não demonstmdo que esta droga é segura parn mulheres grrtvidas". Algumas drogas podem ser usndas quundo. na opinião do médico. os bcneflcios potcncinis ultrnpnssam os posslveis riscos. Todas as drogas sahidnmcntc tcratogênicas que podem ser tomadas por uma mulher grávida somente estão disponlvcis com receita médica. 4. O fumo durante a gr:avidcz é prejudicial para o embrião c feto. Seu efeilo mnis adverso é n retardlJ llo crescime1110 imra-mer i11o. Mulheres que deixam de fumur durante a primeira metade da gravidez dno h luz crianças com peso ao nascimento mais próximo das de mul heres não fumantes. Acredita-se que a diminuiç5o do nuxo sangülneo placentário. considerado um efeito medindo pelu nicotina. causa diminuiç~o do nuxo intra-uterino. Nilo há evidência conclusiva de que o tabagismo matemo cause anomalias congênita.<. O crescimento do feto de uma mulher que fuma, mas não inala. continua sob risco porque a nicotina. o monóxido de carbono e outras substJJncia< lesivas sà<l ab.<Orvidos pela corrente sangülnea matemo através da mucosa da boca c da garganta. assim como utm,•és dos pulmões. Esta.< sub.<lâncias são. entilo. transferidas para o embrião/feto atr•vés da placenta. Portanto. abster-se de inalar a fumaça é mais seguro: entretanto. de qualquer muneiro. nilo é aconselhável fumar durante a gravidez. 5. Há ampla< evidência.< indicando que a maioria das drogas não c"u.<a anomalias congênita• em embriões humanos: entretanto. uma mulher grávida somente deve tomar drogas essencial> c recomendadas por seu médico. Uma mulher grávida com infccçilo grave do tmto rcspimtório inferior. por exemplo. não deve recusar tomar droga." recomendadas por seu médico para curar sua doença; sua saúde e u de seu embrião, ou feto, poderiam ficar comprometidas pela infecçào. A maioria das drogas. incluindo sulfonamidas. mcclizina. penicilina, anti histamínicos e Bendectin. é considerada segura. Do mesmo modo. não há evidências de que os agentes anestésicos locais. vucinus mortas e os salicilatos (p.ex., aspirina). em baixas doses, causem nnomnliM congênitas. Ver texto para maiores informações.

Capítulo 10

I. Sim. é. Quando uma criança nasce com uma hérnia diafragmática congênita (HDC). seu estômago c fígado podem estar no tórax; entretanto, isto nilo é comum. Geralmente. as visceras em posição anormal silo os intestinos. As vlscera.~ penetmm no tórax atr.wts de um defeito póstero-lateral do diafragma. geralmente do lado esquerdo. 2. Sim. pode. Uma criança nas<:ida com HDC pode sobreviver. entretanto. a w a da mortal_idade é alta (cerca de 76%). O trotamento deve ser imediato. Uma sonda t inserida no estômago e a<pirados ar econteudo gástrico por sucção continua. As vísceras deslocadas são recolocada< na cavidudc abdominal. e o defeito do diafragma é reparado cirurgicamente. Infantes com grandes hérnias diafragmáticas. operados até 24 horas após o nascimento, têm wxa< de sobrevivfncia de 40 a 70%. A HDC pode ser reparada antes do nascimento; entretanto, esta intervenção apresenw risco considerável paro o feto e para a mãe. 3. Depende da extensão da hérnia das vlsceras abdominais. Com uma Mmia moderada, os pulmões podem ser maduros, mas pequenos. Com uma hérnia gmve, o desenvolvimento dos pulmões está reduzido. A maioria dos infantes com HDC morre. mas não por causa do defeito do diafragmn ou das visceras no tórax; eles morrem porque o pulmão do lado nfctodo é hipoplásico (pouco desenvolvido). 4. Sim. é possível ter uma HDC pequena e não suber. Algumus hérnias diafragmáticas pequenas podem permanecer nssintomática.., até a idade adulto, sendo descobertas somente durante um exame radiográfico ou de ultra-som de rotina. O pulmão do lado afetado provavelmente desenvolveu-se de modo normal por ter havido pouca, ou nenhumu. pressão sobre os pulmões durante o desenvolvimento pré-natal. Capítulo 11 1. "Lábio Jeporino" é o nome antigo e inoorreto da fenda labial.

E.'lte nome era usado porque o lábio superior da lebre (um mamífero que se a<semelha a um coelho gr-•nde) ~ fendido. Enrrewnto. e.<w não é uma comparação adequada porque. na lebre. a fenda do lábio superior fica na parte mediana (central). enquanto. em seres humanos. a maioria da.~ fendas t lateral ao plano mediano. 2. Não. Ambas as afumarivas são incorretas. Todos os embriões têm sulcos no lábio superior onde as saliências maxilare< se encontram com as saliências mediais fundidas: entretanto, os embriões normais não têm fendas labiais. Qunndo o desenvolvimento do lábio é anormal. o tecido do assoalho do sulco do lábio se rompe, formando uma fenda lnbínl. 3. Em seu caso, o risco é o mesmo que o da população em gemi -cerca de I por 1.000 (vertexto). 4. Apesar de fatores ambientais poderem estar envolvidos. é razoável assumir que a fenda labial c a palatina de seu filho têm expressão hereditária e recessiva. Isto signilica que seu

marido também carregava um gene oculto pa•·a fcndalubial c que sua famnia é igualmente responsável pelns unomnlins de seu filho.

S. Pequenas anomalias da aurfcula da orelha extcmn são comuns e, usualmente, não têm conseqUências médicas ou cosméti -

RESPOSTAS ÀS OVESTOES OE ORIENTAÇÃO CúNrcA

cas sérias. Cerca de 14% dos infantes recém-nuscidos têm pequenas anormalidades morfológicas, e menos de I% destes41om o\llro8 defeitos. As orelhas anormais da criança poderiam ser consideradas anomalia.< branquiais. porque as orelhas extema.~ derivam das seis pequenas saliência.< (intumescências) auriculares dos primeiros dois pares de arcos faríngeos; entrctunto, estas pc~uenus nnormalidade.s da forma da orelha normnlmcnte não são classificadas destu mnneira.

Capftulo 12

I. O feto não pode respimr ames do nascimento porque as via' aéreas e os alvéolos primitivos estão distendidos com líquido. Os pulmões fetais não funcionam como órgãos de trocas gasosas; entretanto, o feto pratica movimentos respiratórios.

Movimentos respiratórios rápidos. irregulares. ocorrem durante os esulgios terminais da gravidez. Os pulmões precisam desenvolver-se a fim de poder as.~umir seu papel respiratório logo após o na.~imento. O Ou ido intra-alveolar é rapidamente substitufdo por ar após o nascimento. 2. São múltiplos os estímulos que iniciam a respiruçílo ao nascimento (ver texto}. A "palrnadu nas nádega.<" costumava ser um estímulo Hsico comum; entretanto. geralmente esta açilo é desnecessário. Em circunstllncias nonnais. o infante começa a respirar prontamente. o que sugere ser isto uma resposm reflexa aos estfmulos sensitivos da exposição no ar e ao toque. As mudanças nos gases do sangue. tais como a queda da tensão de oxigCnio e do pH cu elevação do PCO,, após a interrupção da circulação placentária, também sao importantes para estimular a respiração. Por isto. usualmente nno é necessário "bater nas nádega.~". 3. A doença da membrana liiallna (DMH). uma causa comum da síndrome da dificuldade respiratória (RDS). ocorre após o início da respiração em infantes com pulmões imaturos e com tleficibrcitr tle .vurfactallle plllmmrar. A incidl!nc in de RDS é de cerca de I% de todos os nascirnc~tos vivos. e é a principal causa de morte de infantes recém-nascidos (ver texto). Ela ocorre principalmente em infantes nascidos prematuros. A DMH é causada por fatores ambienmis (principalmente deficiência de surfactante).

4. Um feto com 22 semanas é vidvel e pode sobreviver. quando nasce prematuramente, se receber cuidados especiais em uma unidade de cuidados intensivos neonatais. Entretanto, é baixa a probabilidade da sobrevi vencia de infante.• que nascem com menos de 600 g, porque os pulmões são imaturos e incapazes das trocas gasosas alveolocapilarcs. Ademais, o encéfalo do infante geralmente não está suficientemente diferenciado para permitir uma respiração regular. Capítulo 13

I. Não há ddvida de que a criança tinha estenose IJitórica liiperrrófica ctmg/!nira, uma hipenrofia (aumento) difusa e hiperplasia do mdsculo liso da parte pilórica do estômago. Esta condição produz uma massa dum ("tumor"); entretanto, não se trata de um tumor verdadeiro, mas sim de um aumento

benigno e, certamente. nào de um tumor maligno. O aumento muscular causa o estreitamento do canal de saída (canal pilórica). Em resposta à obstrução do Ouxo de salda e ao peristaltismo vigoroso, os vômitos sfto em projétil. como no caso da criança de sua irmã. O trotamento usual é a correção ci-

e 435

rúrgica da obstrução do piloro. A causa da estenose pilórica nno é conhecida; entretanto, ac..OOita-se que tenha unut lrermrça mulrifatorial; isto é, provavelmente estão envolvidos fatores genéticos e ambientais. 2. É verdade que infames com a síndrome de Down têm uma incidência aumentuda de atresia do d11odmo. Também é mais provável que tenhum li1ws imper.furado c outros defeicos ccmgenitos (p.ex .. dtfeitm do septo a rria/). Estas anomalias silo. provavelmente. causadas pela constituição cromossOmica anorrnal dos infantes (i.e.• três e não dois cromossomas 21 ). A atresia pode serconigida cirurgicamente fazendo a obslnlçao pilórica- urna duodeiWduodcrro.rromia (ver texto). 3. Em casos mu ito raros. quando o intestino retorna ao abdome. ele gira no sentido horário e não no sentido anti-horátio usual. Em consequenciu, o ceco e o apêndice ficam localizados do lado esquerdo - situs inversuJ' abdomini.s. Um ceco e apêndice do lado e>~querdo também podem resultar de um U<<> móvel. Quando o ceco não se fixa ii parede abdominal poste-

rior. o ceco c o apêndice ficam livremente móveis e podem migrar para o lado esquerdo. 4. Indubitavelmente. o nmigo da enfermeira teve um tlivertfculo iletrl (de Mecktl). uma evaginação digitiforrne do íleo. Esta

anomalia comum é. algumas vezes. chamada de "segundo opê.ndice", que é um nome inadequado. Um divenioulo do Oco produz sintomas semelhantes aos produzidos pela apendicite. Também é possível que a pessoa ti,·esse uma tluplictrfilt> do cólon. o que resultaria em dois apêndices. 5. Em infantes recém-nascidos. a doença de Hirschsprung. ou mtgacólon conglnito (gr. megtu. grande). é a causa mais comum de obstrução do cólon. A c.aus3 desta condição é a mu·incia de migraçtlo de células da crista neural para a pa· rtdt do intestino. Quando estas células fonnam neurônios, há

umu deficiência de células nervosas pura inervar a camada muscular da parede do intestino. Qunndo e." a parede coluba. há obstrução e constipação·(ver texto para ilustraÇões). 6. Não. ela não em. Se n criança tinha umoflstula umbilicoiltlll, este canal anorrnal unindo o íleo e o umbigo poderia permitir a passagem de fezes do Oeo para o umbigo. Quando isto ocorre. constitui um importante sinal dingnóstico indicador da

existência desta ffstula. Urina também pode gotejar do umbigo. quando o úrueo pem1anece permeável (j'fstula do úrllco). Capítulo 14

I. A maioria da.~ pessons com rim cm ferrndura não tem problemas urinários. Usualmente, estes rins anormais são descober· tos na autópsia. durante visualizaçao de imagens parJ diagnóstico. ou no laboratório de dissecção. Não há nada a ser feito com este rim anormal, exceto quando ocorre infecção do trato urinário que não pode ser controlada. Em alguns destes casos, o urologista pode dividir o rim em duas partes e fixálas em uma posiçQo que não resulte cm estagnação da urinu. 2. Provavelmente seus rins em desenvolvimento se fundiram. durante a sexm à oitava semana. ao "migrarem" da pelve. Os rins fundidos ascendem para a posição nonnal de um lado ou do outro. Usualmente, não há problemas associados a rins fundidos; entretanto, os cirurgiões devem ter consciência da possibilidade du existência desta condição e reconhecer toda.~ as possíveis implicações. A remoçfto de rins pélvicos fun-

438 •

RESPOSTAS ÀS QUEST0ES OE ORIENTAÇÀO CLÍNICA

didos é um erro calaslrófico. pois eles representam o único rim que a pessoa tem. 3. Alguns hennafroditas verdadeiros se ca::;am~ entretanto, amai·

oria deles não o faz. Eslas pessoas 1êm 1ecido ovariano e teslicular (ver 1cx1o). Apesar de a espennatogênese ser rara, a ovulação não o é. Já foi observada a oCorrência de gravidez e nas-

cimento de filhos em algumas pacienles. mas isiO é muilo mro. 4. Na maioria dos casos. é possível alribuir um sexo definido cerca de 48 horas após o nascimeniO. É dilo aos pais que o de.~envol vimemo genilal de seu filho é incomple1o e que são necessários lestes para delenninar se a criança é menino ou menina. Geralmente eles são aconselhados a adiar o anúncio do nascimcnlo da criança alé que seja atribuído a ela o sexo apropriado. O teste do esfrcgaço bucal para a identificação da cromatina sexual é feito tão logo seja possível. Quase sempre células cromatino· positivas -

aquela.~ C()m

cromatina

sexual no núcleo - indicam sexo feminino. Célu las cromatino-negativas usualmente. indicam sexo masculino: entretaniO, pode ser necessário analisar os cromossomas da criança antes de atribuir o sexo. Também pode ser necessário fazer dosagens hormonais. 5. A virilizaçiio (masculinização) do feio feminino por hipef7Jiasitl congênita clt1 adrenal (HCA) é a causa mais comum de genitália ex tema ambígua que resulta na inlersexualidade. Em outros ca.~os, os andrógenos entram na circulação fetal após ingestão de hormônios androgênicos pela mãe. Em ca.o;os raros. estes hormônios são produzidos por um tumor de umas

das adrenais da mãe (ver lexto). A fusão parcial. ou completa, das pregas urogenitais. ou das saliências labioescrotais. resulta da exposição a andrógenos antes da I2.' semana do desenvolvimento. Depois dislo, ocorre aumento do clitóris; entretanto, os andrógenos não causam ambigüidade sexual porque, nesta época, a outra genitália ex1ernajá eslá complelarnentc formada.

díacos~

entretanto, é impossível dizer se o uso excessivo de

álcool por sua amiga provocou a anomalia cardíaca da criança. 4. Várias infecções vimis eslão associadas a defeilos cardíacos congênitos (ver Cap. 9); enlrelanto, someme o vírus titl rubéolll é conhecido como causador de doença cardiova.~cular (p.ex., duelo arterioso penn~vel). Sarampo é o lenno geral empregado para duas moléstias vimis distimas. O sarampo comum não causa defeitos cardiovasculares, ma.~ a rubéola (sarampo alemão), sim. Existe uma vacina contra o v(rus da

mbéola, efetiva para a prevenção da infecção contra este vírus cm mulheres que não tiveram esta doença c planejam ter

filhos. Além disso. es1a vacina impede que a criança se infecle. Como há risco polencial de a vacina lesar o embrião, a vacinação somente é feita na ausência de uma provável gnwide.z

nos dois meses seguinles. 5. Esla anomalia é denominada tral!spasiçlio das grandes artéria.< (TGA) porque a p<>Siçào dos grandes va.o;os (aorta e tronco pulmonar) eslá invertida (ver texlo para detalhes e iluslrações). A sobrevivência após o nascimento depende do grau de mistum do ~angue entre a~ circulações pulmonar e sistémica (p.ex.,

através de uma DSA, ou de forâmen oval aberto). A TGA ocorre em cerca de I em cada 5.000 nascimemos vivos. sendo mais comum em infames masculinos (quase 2: 1). A maioria dos

infantes com esta anomalia cardíaca grave morre durante os primeiros meses de vida~ entretanto, uma cirurgia corretiva pode ser feita nos infantes que sobrevivem vários meses. Inicial-

mente, uma DSA pode ser criada para aumentar a mistura entre as circulações sistcmica e pulmonar. Mais tarde, p<Klc ser feita uma operação de desvio (inversão da aorta com o tronco pu lmonar): entretanto, mais com umente uma

bandagem é inserida no átrio, permitindo que o sangue venoso sistêmico passe pela valva mitral, vemrfculo esquerdo c artéria pulmonar cm seu trajcto para os pulmões, c que o san· gue venoso pulmonar passe P.ela valva tricúspide, ventrículo

Capitulo 15

I. Sopros cardíacos são sons transmitidos à parede torácica pela turbulência do sangue no coração ou nas grandes artérias.

Sopros altos represenlam. com freqUência. estenase (estreitamento) de uma dilS valvas semilunares (valva aórtica ou pulmonar). Um defeito do septo ventricular ou um forâmen oval aberto também podem produ:úr um sopro alto. 2. São comuns os defeitos congênitos do coraçã<). Eles ocorrem

em 6 " 8 de cada 1.000 recém-nascidos e representam cerca de I0% de IOdas as anomalias congênilas. Defeitos do septo ventricular (DSV) são o lipo mais comum de anomalia cardíaca. Eles ocorrem com maior freqUência no sexo masculino. Desconhece-se a ra.zão.

3. A causa da maioria das anomalias congênitas do sistema cardiovascular é desconhecida. Em cerca de 8% das crianças co1n doença do coração. a base genética é evidente. A maioria destes casos está associada a anonnalidade.~ cromossômica..'\

óbvias (p.ex .. lrissomia do 2 I) e deleção de partes de cromossomas. Em 50% dos casos. a sfn1/rome de Down está associada à doença cardfaca. Foi demonstrado que a ingestão de drogas, tais como antimetabólitos e Coumadina (um anticoagulante). pela mãe está associada a uma alta incidência de defeitos cardíacos. As evidências sugerem que um alto consumo de álcool durante a gravidez pode causar defeitos c ar-

direito e aorta. Isto corrige, fisiologicamenle, a circulação. 6. Muito provavelmente, um dos gêmeos tem dextroccmlia. Usualmente isto não tem significado clínico. Em alguns casos. o coração simplesmente está deslocado pam a direita; em oulros. as câmaras direila e esquerda estão lolalmente invertidas. Na condição representada por seu amigo, o coração apresenla uma imagem especular da estrutura cardíaca normal. I sto ocorre durante a quarta semana do desenvolvimen·

to, quando o tubo cardíaco faz uma rotação para a esquerda em vez de o fazer par-• a direita. Capítulo 16

I. A anomalia congênita da coluna vertebral mais comum é a espi11lut bf/ida ocultll. Esle defeito do arco vertebral da primeira vértebra sacra efou da última lombar está presente em cerca de 10% das pessoas. E.'tc defeito também ocorre em vértebras cervicais e 10rácicas. Usualmenle, a medula espinhal e os nervos são normais e, geralmente, não há ocorrência de sintoma.~ neurológicos. Na maioria dos casos, a espinha bílida oculta não causa problemas nas costas; ocasionalmente. entretanto. ela pode estar associada a perturbações neurológicas ou musculoesqueléticas. 2. Uma costela associada à sétima vértebra cervicallem importância clfnica, porque pode comprimir a artéria subclávia ef

RESPOSTAS ÀS QUESTÕES DE ORIENTAÇÃO CLiNICA •

ou o plexo braquial, produzindo sintomas de compressão ar-

437

Capitulo 18

terial ou nervosa. Na maioria dos casos, costelas cervicais não

causam sintomas. Estas costelas formam-se de processos cos- I. A ingestão de drogas não causou o encurtamento dos membros da criança. O infante Linha um distúrbio esquelético tais da sétima vértebra cervica l. São comuns costelas lombaacondroplasia. Este tipo de nanismo com membros curtos tem res. que têm uma base embriológica semelhante; isto é. elas uma incidência de I em I0.000 e mostra uma herança autosresultam do desenvolvimento dos processos c<>stais da primeisômica dominante (ver texto). Cerca de 80% destes infantes ra vértebra lombar. nascem de pais normais e. presumive lmente, esta condição 3. Uma hemivértebra pode produzir uma curvatura lateral da resulta de novas mutações (troca de material genético) nas coluna venebral (escoliose). Uma hemivértebrn é composta células gcrminalivas dos pais. A maioria das pessoas com de metade de um corpo, um pedículo e uma lâmina. Esta anoacondroplasia tem inteligência normal e leva vida normal. malia ocorre quando células mesenquimatosas dos esclerótodentro de sua capacidade frsica. O risco de os pais de uma mos de um lado não formam o primórdio da metade de uma criança acondroplásica terem outros filhos com esta condição vértebra. Em conseqüência, há mais centros de crescimento é levemente maior que o da população; entretanto, o risco para de um lado da coluna venebral; este desequilíbrio faz com que os filhos de pessoas acondroplásicas é de 50%. a coluna vertebral fique inclinada lateralmente. 2. A braquidactilia é um traço autossômico dominante. isto é, 4. Uma craniosshwstose indica o fechamento prematuro de uma determinado por um gene dominante. Se sua irmã (provavelou mals suturas c.ranianas. Esta anormalidade do desenvolvimente bb) casar-se C<lm um homem com braquidactilia (promento resulta em um crânio com deformações. A escafocevavelmente Bb). o risco de ter uma criança com braquidactifalia - um crânio longo e estreito - resulta do fechamento lia é de 50%. e de 50% de ter uma criança normal. Seria aconprematuro da suiUra sagilal. Este tipo de craniossinostose resselhável que ela discutisse esta sua preocupação com um geponde por cerca de 50% dos casos de fechamento prematuro neticista médico. das suturas cranianas (ver texto). 3. O Bendectin, um antiemético, não causa defeitos dos mem5. As características da síndrome de Klippel-Feil são pescoço bros cm embriões humanos. Vários estudos epidemiológicos curto, implantação baixa dos cabelos e re-~nição dos movimennão demonstraram um risco aumentado de defeitos congênitos do pescoço. Na maioria dos casos. o número de corpos das tos após exposição ao Bendectin. ou a seus ingredientes indivértebras cervicais é menor do que o normal. viduais. durante o início da gravidez. No caso que você descreve, a mãe tomou a droga mais de 3 semanas após o tim do Capítulo 17 período crítico do desenvoh·imento dos membros (24 a 36 dias após a fertilização}. Conseqüentemente, até mesmo um temI . A síndrmue de abdome em ameixa seca resulta da ausência, tógeno conhec ido como a talidomida não teria causado a falparcial ou completa. da musculatura abdominal. Usualmenta de desenvolvimento da mão da criança c.aso fosse ingerido te, a parede abdominal é tão delgada que os órgãos são facildepois de 36 dias do desenvoh•imento. A maioria dos defci · mente palpáveis. & fii síndrome geralmente está associada a tos de redução dos membros tem uma base genética. malformações do trato urinário, e..<pecialmente da bexiga 4. A simlactilia (fusão dos dedos) é o tipo mais comum de anoextrofla (ver Cap. 14). malia dos membros. Ela varia desde a presença de membra2. A ausência da parle estemocostal do músculo grande peitonas cutâneas entre os dedos à sinostose (união das falanges, ral esquerdo é a causa usual de um mamilo e aréola em posios ossos dos dedos). A sindactilia é mais comum no pé do que ção anormalmente baixa. A despeito de suas numerosas e na mão. Esta anomalia ocorre quando não se formam raios importantes ações. a ausência parcial ou completa do múscu· digitais indi viduais na quinta semana. ou as membranas enlo grande peiwral geralmente não causa nenhuma incapacitre os dedos em desenvolvimento não se rompem durante a dade. As ações de outros músculos associados à articulação oitava semana. do ombro compensam a ausência parcial desle músculo. 5. O tipo mais c.omurn de pé torto é o talipes eqr•inovarus. que 3. O músculo esternoclcidomastóideo (SCM) era proeminente. ocorre em cerca de I em cada 1.000 infantes recém-nascidos (ver Cap. 18). Nesta deformação, as solas dos pés estão volO SCM une o processo mastóideo à clavfcula e ao esterno; portant<l, o crescimento continuado do lado do pescoço leva tadas medialmcnte e os pés têm uma forte tlcxào plantar. Os à inclinação e rotação da cabeça. Relativamente comum. esta pés estão fixos em posição de ponta dos dedos. a~semelhan condição -torcicolo cmrgê11ito - pode ocorrer por lesão do do-se à pata de cavalo (lat. equinus. cavalo). músculo durante o nascimento. Parece ter ocorrido dilacera~ 6. A sindactilia é muito comum, sendo mais freqüente no pé do ção de algumas fibras musculares que resultou em sangramenque na mão. Esta anomalia ocorre quando não se formam raito do músculo. Durante \'árias semanas, ocorreu necrose de os digitais individuais, ou as membranas entre os dedos não algumas fibras e o sangue foi substituído por tecido fibroso. se rompem. Isto levou a um encurtamento do músculo e tração da cabeça da criança para um lado. Quando esta condição não é corrigiCapitulo 19 da. o músculo mais cuno pode distorcer <r forma do rosto do lado afetado. 1. Os defeitos do tubo neural (DTNs) são hereditários. A meroanencefalia (anencefalia) e a espinha bítida cfstica têm 4. O jovem atleta provavelmente tinha um músculo soleu acesherança multifatorial; isto é, tanto fatores genéticos como sório. Este é observado em cerca de 6% das pessoas. Esta ambientais estão envolvidos. Fatore.s nutricionais também anomalia provavelmente resulta da cisão do primórdio deste podem estar implicados. Depois do nascimento de uma crianmúsculo em duas partes.

438 •

RESPOSTAS As OUESTOES OE ORIENTAÇÃO CLINICA

ça com OTN, o risco de um criança subseqUente ter um DTN

dores de espinha bffida clstica são complexos e envolvem várias especialidades clínicas e cirúrgicas. Obviamente, é mais facil corrigir cirurgicamente a meningocele espinhal do que a meningomielocele espinhal, e o prognóstico também é melhor.

está dividido mais ou menos igualmente entre os dois defeitos. No Reino Unido, onde os OTNs silo oomullll (7.6 em 1.000 na Gales do Sul e 8.6 na Irlanda do Norte), o riseo de recorrência é de cerca de I em 25. Ele t. provavel""'nte, cerca de I em SO na América do Norte. Os OTNs podem ser detectados antes do nascimento aoravés de uma combinação de exa- Capítulo 20 me por ullnl-som e do•agem dos níveis de aJfa-fetopro!e(na no fluido amniótico (ver lexto). I. A probabilidade da ocorrência de lesões significati•·as do embrião/feto após uma infecção por rubéola depende, prima2. A condição descrila é a hidronencef alia, uma anomalia exriamenle, do momento da infecção vira! (ver Cap. 9). Nos tremamenoe rara. A maior parle de ambos os hemisférios cerebnüs está redll2lda"",•IY'.ns..~~ ..ocmt-M't'~6 .•• casos de infec~materna Driplária duranoe o Drirneiro trime.<· tre da gravidez. o risco geral de infecção do embrilolfeoo ~ •u~JA.Illx.be'll!':'._ •.lrios cerebrais pode resultar de diferencerca de 20%. Estima-se que cerca de 50% destas gravidezes tes perturbações do desenvolvimento. Mais provavelmente, terminem em aborto espontlineo, natirnortos ou com anoma· esta condição resulta da oclusão v:ISCular de ambas as artéri· lias congfnitas (surdez, caoarata, glaucoma e retardo mental). as earótidas internas produzida por infecção intra-uterina graQuando a infecção ocorre no fim do primeiro trimestre, n prove. E.m alauns casos. a bidranencefalia pare<le ser um tipo babilidade de anomalias congênioas ~ somenoe um pouco grave de bidroccfalia intra-uterina (dai o prefixo hidra da maior do que para uma gravidez sem complicação. Entretan· daiJNÇio). Usualmence,esses infanleS nlo sobrevivem mais to, a ocorrência de algumas infecções no fim do primeiro Iri· que 3 DICSC$. mestre pode resultar em infecção grave do olho (p.ex .. cori· 3. Retardo mental e do creiiCimento silo os aspectos mais sérios orretinite), que pode afetur o desenvolvimento visual. A sur· da J(ndrome do alcoai/Jmo fetal. Os niveis médios do Ql esdez é a manifestação mt~is comum da infecçllofewt uu·dia (.>ela tio entre 60 e 70. Calcula-se que n incidencia de retardo mental rubéola (i.e., durante o segundo e o terceiro trimestres). Quanresultante de grande ingestilo de álcool du.rante a gravidez do uma mulher grávida é exposta à rubéola, pode ser realizapode chegar a I em 400 nascimentos vivos. Grandes bebedodo um teste para anticorpos. Se ela for imune, ela pode ter res s§o os que ingerem cinco ou mais doses por ocasião, com certeza de que seu embrião/feio não será afctado pelo vírus. uma média diru-!a consistenle de 45 mi de álcool absoluto. Medidas preventivas são essenciais para a proteçno do emAtualmente, não •e conhece uon limite seguro de consumo de brião. É especialmente importante que meninas sejam imuálcool durante a gravidez. A muioriu dos médicos recomenda nizadas conora a rubéola antes de chegarem à idade fértil: por a abstinência complelu olé a criança nascer. exemplo. por imunização ativa. 4. Nenhuma evidencia conclusiva indic.a que o fumar pela mãe afeta o desenvolvimento mental de um feto; entretanto, fu- 2. Os médicos não recomendam a exposição proposiladu de moças à rubéola (sarampo alemão). Apesar de serem raras as mar compromete o suprimento de oxiganio para o feto porcomplicações resultanles destas infecções, ocasionahnenle que o fluxo sangUineo para a placenoa diminui durante o fuocorrem neurite e artrioe (infiamaçiio dos nervos c das articumar (ver Cap~. 8 e 9). Como está bem eslabelccido que, em lações, respecti••amente). A enctfalite (infiamação do encémie& que slo grandes fumantes. o crescimenlo físico do feio falo) ocorre em cerca de I em 6.000 ca...os; ademais. a infec~ afetado e 6uma imponantecausa de fUGR, ~insensato que ção pela rubéola t, com freqUência, subclínica (diffcil de ser as mães fumem durante a gravidez. Um supri""'nto reduzido detectada), mas. apesar dislo, representa um risco para mude oxig!nio para o cérebro poderia afelar o desenvolvimento lheres grávidas. É posslvel uma lesio do embrião. j6 que o intelectual. apesar de e.<le efeito poder nlo ser deteciAvel. perfodo de risco é maior quando os olhos e orelhas estão em Abster-se de fumar dá ao feto uma melhor oportunidade para desenvolvimento. Esoe periodo ocorre muioo cedo na graviter um desenvolvimenoo nonnal. dez de modo que aJgumas mulheres não sabem que e.<tão aráS. A maioria dos leigo.< usa a designaçoo "espinha bíhda" com vidas. Uma maneira mui lo ""'lhor de dar imunidade ~ a adum sentido geral. Eles desconhecem que o tipo comum. a ministração da vacina com vlrus •·ivo. Esta é dada a crian,as espinha bfjida ocullll, geralmenoe ~clinicamente insignificancom mais de 15 meses de idade e a mulheres pós-púberes não te. Ela con.<titui um achado isolado em até 20% das colunas grávida• nas quais é possível ler uma certeza razoilvel de que vertebrais examinada.~ radiografica""'nle. Em sua maioria. os nilo engravidarão antes de 3 meses após a imunitaçilo. portadores desconhecem que oem este defeito vertebral e a maioria dos m~dicos não lhes infonnariam a respeioo. pois ela 3. A <f/ili.s congénita ("sífilis feoal") resuha da transmissllo através da placenta do microrganismo Trtpontmtl pallidmn. A nilo produz quaisquer sintomas. exceto quando a5Soeiada a um transferência em mulheres grávida.• nilo traoadas pura o feio OTN ou a uma anonnalidade das raizes dos nervos espinhais. pode ocorrerdur.mte toda a gravidez; entretanto, ela geralmenOs vilrios tipos de ~.<pinhto b(jidu cfsticu têm importância cllte ocorre durante o último trimestre (ver Cap. 8). Estas criannica (vertexlo para delalhes e iluslrJÇõeM). A meningomieloças apresentam comumente surdez e deformação dos dentes. cele é um defeito mais gruve do que u meningocele porque Estas anomalias podem ser evioadas traoando a mãe no inicio tecido neural esoá incluldo na lesão. Por este motivo, a funda gravidez. O microrganismo que causa a sffilis é muilo senção dos músculos abdominais e dos membros pode estar afes(vel à penicilina, um antibiótico que nilo causa dano no feto. tada. Usualmente, as mcningoccles estBo cobertas pela pele; geralmenle a.< funções motoras dos membros são normais, 4. Vilrios vírus da famnia do herpes podem causar cegueira e exceto quando estAo presenoes defeitos associados da medusurdez fetal durante a infância. O ciwmegalovfr11s pode crula espinhal ou do encéfalo. Os cuidados com os infantes portazar a placenta, ser tr.msmilidn oara o infante durunle o paro o

RESPOSTAS ÀS QUESTÕES OE ORIENTAÇÃO CUNICA •

e passar pam o bebê pelo leite materno. Os v(rus llo herpes

simples (geralmente tipo 2 ou herpes genital) quase sempre

sã<> transmitidos pouco antes ou no decorrer do parto. Não são boas as chances de um desenvolvimento normal dos infantes

infectados. Alguns desenvolvem microcefalia. convulsões. surdez c cegueira. 5. O metilmercdrio é um teratógeno para embn'lies lluman(Js, especialmente para o encéfalo em desenvolvimento (ver Cap. 9). Como os olhos e as orelhas internas se originam de evaginações do encéfalo. é compreensíve.l como seu desenvolvi· mento também pode ser afetado. Além do metilmercúrio, que passa da mãe pam o embrião/feto atmvés da placenta, o infante recém-nascido pode receber metilmercúrio adicional pelo leite matemo. As fontes de metilmercúrio têm incluído peixe proveniente de águas contaminadas, farinha feita de grãos tratados com meti Imercúrio e ingestão de carne de animais criados com ração contaminada. Capítulo 21 I. É multo rara a ausência congênita de pele. Áreas de pele (vá-

rios centímetros de diâmetro) podem estar ausentes, mais freqüentemente no couro cabeludo, mas também podem estar faltando no tronco e membros. Usualmente, os infantes afetados sobrevivem porque a cicatrização destas lesões ocorre sem complicações e leva de I a 2 meses. Persiste uma cicatriz sem pêlos. A causa da ausência congênita de pêlos aplasia cwis cmrgenita - geralmente é desconhecida. A maioria dos casos é esporádica; entretanto, várias linhagens bem documentadas demonstram uma transmissão autossômica dominante deste defeito da pele. 2. Em uma pessoa com pele escura, as manchas brancas resultam de albinismo parcial (piebaldismo). Este defeito. que também afeta pesS(>as com pele clara, é um distúrbio hereditário transmitido por um gene autossômicx> dominante. Estudos ultm-estruturais mostram uma ausência de melanócitos na.'< áreas despigmentadas da pele. Presumivelmente, a causa é um defeito genético na diferenciação dos melanoblastos. Não há tratamento para estes defeitos da pele e pêlos; entre-

439

tanto, eles podem ser cobenos com produtos cosméticos e tintums para os cabelos. 3. Ao nascimento, as mamas- inclusive as glândulas mamárias dentro delas- em homens e mulheres são semelhante.'>. É comum o aumento das mama..; cm infante...; recém-nascidos resultante de estímulo por hormônios matemos que chegam

ao sangue do infante através da placenta. Por isto, em infantes masculinos, mamas aumentadas constituem uma ocorrênc ia normal e não indicam desenvolvimento sexual anormal. Em alguns homens, no início da adolescência, ocorre a gine· camastia da puberdade. fisiológica. semelhante, resultante de uma diminuição dos níve.is de testosterona. Usualmente. este aumento das mamas é lJallsitório. A ginecomt.stiafamiliar é um traço autossôrnico dominante, ligado ao X. Ginecoma.'>tia também ocorre em 50% dos homens com a sfndrome de

Klinefelter (descrita no Cap. 9 e ilustrada na Fig. 9.7). Estes

meninos e homens não são intersexuados porque sua genitália externa e interna é normal, com exceção de testículos pequenos por degeneração dos ttlbulos seminífer<>s. 4. É comum uma mama (polima.'>tia) ou um mamilo (politelia) extra. A mama da axila pode aumentar dumnte a puberdade. ou pode ser percebida somente quando ocorre gravidez. A base embriológica para mamas e mamilos extras é a presença da.< cristas mamárias, que se e.<tendem da axila até a região inguinal. Usualmente, só se forma um par de mamas; entretanto, mamas podem fonnar-se em qualquer ponto das cristas mamárias. Usualmente, a mama ou o mamilo W3 fica logo acima ou abaixo da mama normal. É muito rafJ uma mama ou mamilo na axila. 5. Dentes presentes ao nascimento são os dentes natais (lat. llátalis, nascer). Um termo mais apropriado seria dentes con· gênitos (lat. congenitus, IUIScldo rom) . Detrte.< 11atais já es· lã() irrompidos ao nascimento e são observados em cerca de

I em cada 2.000 infantes recém-nascidos. Usualmente, estão presentes dois incisivos mandibulares mediais (centrais). A presença de dentes natais sugere que irá ocorrer erupção prc· coce de outros dentes. Como os dentes natais podem soltarse e ser aspirados pard os pulmões, algumas vezes eles são extraídos. Com freqUência, caem sozinhos.

lndice Alfabético · lltlomalia.i cong~11 lta.~ 1•)1. 145 • (f'CliCimcnto fetal e, 100. 101

A AAS. tc:nttogenicidadedo. ISI A~ cru.niaM, 339 Abc'lf10, 3

• amc.aça de, 3 • eleth•o, 3 • e:~n ~.ubrilio tcltaplóidc, 14() • C!pOOtllneo. 3 • • • CQCUÍOII e, 152 · • de trnbriJio • • • anonnaJ c, 19 · - • iniciuJ. 49 • • (otogrilfla de SIIOO cori(lnico de. 110 • - proooce. 40 • fru.W'ado. J • k&illrntnle induzido. 3 AMotçAo do Uquido arru'liótlco, I H Acetáb\llo, J62 Ácidt• • acttilsalknlco. ter.ttogelllcidat:k-do, 15 1 • fólko. lllltagonistas do. 150 • hidrux.Jimi(!(),terut"'eniçi<J.tk: 00. 149 • lisérgico, tcratog~:nlcldadt do, I 52 - n:tin6ko,lerntogenicidadedo, 151 • i.iritn,

116

- \•alpróioco - · unorMlias toogénit'" por. 145 • • tÍ.!lCO di!! n.eninJtUmieJocde e 1~\0 de. 376 • ·ICI'lllotc:Nddade do, 150 Acondroplao;.ia, 143. 343 Acnmiil... fcllloa~tl11. 340 • de infaatc co•n. 389 - de rwtm·na5cido com, J41 Acmm!!gllliJ~, )4.4

Acro!llna, 2A Acrossoma, 20 Adenóid~. 327 Adeooipófi~.• 382.

39S

AdrenuJ • dellenvoh·imenl(l dll, 252, 264 • · ilusuaçao do. 267 - f<Kognúi~ de, em feto de:. 2S !lcma.nas. 257 • hipefll&u.~ill c.b crista neutlll, 264 Agenesi.a · M~l . 248 • • com ffiltula, 243 •• !ltm ff11tu.la. 248 • IUIQfTC:tuJ, 248 • • t<Kn fíiltula, 24K •• !ltm ff11tu.la. 24S • di& tire6ide, 344

· do 11acm,

151

• rtDal, 123.256 Áp atrA\'tll ~ p!110enta. 116 Alant~de. $8, 72, 11.6, IJ I , 'Z4!i. 259 · descnOO do dt'$C:nW>h•imento e delldno da.. 121

Albinismo. 420 • gener.albJMJt), 4'20

. localizado. 420 Alçu · bufl)l)~~nlrkuhlr, 29$ ·de HcnJe. 252 Álcool

· ttc.lopro!êncernJia e, 391 · terutogeni<:id.Ddedo, 148 Akl'll)lillmt)

• 0\.IIICnl{•

· · mkroccfalia a.isodada a, 389 .. recanto mental assodilldo a.. 391 Alfa.fet())X'Uidl\ll, 102

·c anomaliall fct:li11. 102 · no liq11ido amnitltioo, 124 :\h·folo. 2Hi ·dentário, 424 • IJt.iMJtno. 217 :\nltlia., ~60 An)(IObla.~to, 423

AmniQbll.lsto. 43

Amnioccr'ltl'soe, 101, 124 · dellenho ilustrando a t~cnica da, 102 • lrun ~abdt.l«!inul, 101 Amnloyafla. 161 Ana.lg6$.ioo, 116 J\nnstomosoe (J()I!I ~·nsossan.gil.fnoo~ placcnuirios, 127 Andróge.w> 1 4~

• profundo. 2tH

· .wperflcial, UI Ancnodalla, 63, 386 · acrania a.~sociada à, 340 • alfa--fCioproteffUI para.. 102 · cspii\M Mfida wociadll A. 376 • JX>Iii4rfunnio e, 113 Ancuploidia, 136 Angiobla~to. 64 Angiogencse. 64,281 Angioll'Ut da pele, 4 19 Ant11ge. 2 Anodontla . parcial, 42(• • 10411.1. 426 Anom~~liJ~(II)çoogêni tlt(lls).

3. 135 248, 150 • bnmquial. 112 • ('8U5ti de-, J35 • • fntorn umbientai!l, 144 • • • aJentes infe.;eiQ~S(I!I , 153 · • • drog;u, 141 ···períodos crftkOII do dcscn.,•olvin.cnto tlurniltlo, 145, 146 • • • ptlndpioil blbleo,; e.m temtc'ibtoe~~e:. 144 · · • radiaçlo, 155 • • • 11ubstilndM q\l(micas, 153 • • • tcrató~noil tlumiul(l8 Ct'mhL-ci~ 147 • • fntorn gcn6tioos. 135. 136 • • • ~li<bK.kll cromossómicas ~ruturai$, 140 · • • an<Wmalldadtll Cl'(lfnt.)ti!!OÕmicas num4!riCiu~. I )6 · ·- por gene$ mutantes. 143 •• rlltOI"C\ mecânicos, 155 •• herança nluJtlraaorial. I.S.S · · iho~slruçlo grlUiCII, 135 • da bexi$:J1, 263 • lllll)~ttiJII,

· d~ lingv.~~. 190 · da rneduln e:spinh11l, 375 - dapele.419 • da \'Cia C'<l\'a. 292 • do hll~>. '234 • do coraçlk>. 308 • • atresiAda arutll. 314 •• dtJtlrCICiudill, • • di\'isâo desJgual do tM'IC<) arteriow. J 13 ·- do $C))IO ••• iltriial, 309 • • · \'Cntriculat, 31() • - do sistcl1\8 de COikiUÇão. 306 • • t:ei()J)il& CQtdi$.. 309 • • estOOO!ie dil lltlf1a, 3 14 • • por expo!liçAo a tcratóte:~~. 308 • • tetn.tlogiu de Fallot, 314 • • triltllif)t:'llliÇIO dllll ifllllde} U116riu11, 312 - · tronco ancti0$0, J 12 • do cninio.. 340. 342 - do <nc~.falo. 386 - · crllnio bCfKio c, J&& · do CliQUC:kto, 343 • do flgadl), 231 - do intcstioo ~dio. 237 • • apêndice ~•bep6tico, 241 • • aumia. 243 - . llullfflcia de rot~llo. 239. 242 •• ccco ••• nlÓ\•e.l, 242 - • • su~tlco. 242 • • diven{('u)O do Ooo. 2A3 .. dtlplk .Açlo, 24J • • CIIIC:O(It!C, 243 • • Jl.ilillll)~õqllille, ·1 39 · · ~m.ia • • · intcma. 242 · · · umbilical, 239 • • Qnl';•loccle, 237 · · rol..llt;â() · · ·c vô-h·uto mi~m. 239, 241 · · • in\'CfSII, 242 · · vólvulo. 239, ·242. 243 · di) intutin(• po!o1erior. 247 · · aa<nes:la • · · anal, 248 · · • anoJTe~a~l, 248 .. Anom:tnis. 243

Amelogfncsoe impetfeita. 426 Am(g<.l.lllu po~lllci.M, 179 Arnl..ooácldo. I00 Aminopterina • ~nOmllli.tuH;ongenitu!l por. 145, 151 · tcratog.enlddade dll. 150 Ãmnio, 2. 43, 122. 132

· aoomali.a!l con~nha;r; (X'If, ·tcratogenicidadc.do. 149 Anel inguinal

-dac.ubcç-a< pc!ICOÇO. 181.184 • da CC>hmlA vcr~ebl'\\1 , 339 · da face. 206. 201

• • • ilu!ilfD\,' il) de, 249

• · .t;ous imtlltrfwildo. 248 •• ~l:re$ill

· • · membranoSII do Rnu11, 148 · • • rctal. 248 .. estenose anll.l. 248 · • ITI~!!pcólon coogfniiQ, 247 · do lábio t {ltllato, 202. 206 · do m6!0Culo, 348 • dt) oll~. 393 ·do OU\'ido, 4 10 · do pÚIICI't".AS, 2J2 • do pénill, 277, 179

·do rim. 2S6

· • Agen~ia. 256 · · • billlttnl, 1.16

INDICE ALFABénCO 8 441

• • • unil~tc:ml, 256 · • dlt>plasia tnultid11tlca. 2:59 • • dupliCIIÇ.JIO. 259.261 • • ct:I()J)ill, 2!i'l • • rotaçlio <k(ehuosa. 2:59 · do s:illltmu linfático, J2? • d(IIJIIU) Je.tlitalli:mininu, 27J:' · • aus6ncia d3 ngina. 21R · · hímen impcrttuudo. 2l!ll • • Úll!rú duplú, 278 ·dO IUC(Cf, 25(• • • CX:IOpill, l..'iO • <kl(~) mernbrO(KJ, 3.59 • • fotografia de. 361. J6J · dO!I dcnlcll. 4'26 • fl~11ul 13nl~ de ncut ulaçiló iul(trll)al, 6 1 A•)C)•;ulaçllo induzida. 25 • )XJf citrulo cJe clomifenc>, l..'i • poc gonildltii'Oflna. 2.5 Anóx.ia ktal. 121. 122 Anquiloglo!'siu. 190 AnlibiólkO, 149 Anticoagulumc. 149 Anticonçepçiooal orul · ()'tlllaçitt 1k <•vtkitl)11 c u~o <~. 20 · prlulll ··da mlltlh!i !lt'guinte, 51 · · do nbono. 52 · !oll~lll>oio dól (1\'~•hu;llo pelo. 26 • lc:r.ilt)genlddad;e do. 149 AnticOI\'t'Uilli\'lltliC·, 150 Anticorpo malemo. 116 Anti.nau~lltlte. 150 Antincopl~!iico. 150 ,\ncitireóid~.

I ~'2

Antro ll'lastt'iitko, 179. MlR Ânull. n · agcnesia do. 248 • cctópico. 248 • impetfu. . .. 24.11 Aor1ot

• abdominal. 1.'14 • coon:taçAo da. ;~ 18 • dcsenvoh·imenlo d11. ilu ~1r.,çio. J08 • direitu. ClQ'tll d;•, ~ 19 • don.al

• • ilu11tr~Ao da$ ahl~llllo"ÕC11 que ocotrenl du.Jiltlte a ttnl'lsfonnaçilo da. 316 • · mmos da, 292 • duplicm;llo da cn;.ç;t da, 3 1l!l • • ilulltn&tÇliO. 3 19 Aparelho • biliar. 229 . fnringeo (bnrnquilll). 112-208 • • U1C:OS liuingeos, I 72 .• b~,~~~~ fJSrintt~a...._ n i'J • • de:M!IWOh•ÍI'IIenlc)

·· · da faor. 191 · • • dn iJngl.lll. 189 • • • da tlrél'lid;e, 186 · · • da.i cavidade~ ouais. 199 • • • du,s glãOOulll'> Sllli~·;u-.e!o. 191 • • • do Jllllbt(•. 200 • • iiU'>11flÇio do. I 13 • • meml:truMs fô!ringt;t.'>. UI I · · que;.tlk.'$ de oric1'111t'fâO clfnica, 20& · · rc11unw. 207 . . w lc(l~;~ l'nrlnaeos.. 1l!l1

Apl·ndice • auricular, JOI, 412 • • I'019pafin ik c;riltnÇil c;om, 412 • do epidfdhno. 273 • do tc~tku\o, 21.1 • vennif(lf"'l1e • · dc!lttlho 00 dtlleflvoh'inlento do. 239 • . ~h'ico, 231 • · primórdio 00. 2)4. 'Z~S • · n.•1rocecu1, 2l'1 •• re~rocólioo. 2:11 • • l!ubepllti.t:o. 242 • V!;'t.S.iculo!!o, 213 Aplasia dn m.1mn. 422 Aquc dul9 cerdwnl, 3~9. J <.IO Amc•)Óide. J10

Aow • aórtkn, 172, '2<n, 295 · · aoomalias do, J I? · · • u.rlériu !iiiOCI<\viu di~ilõllllnómllbt, 319

· · · co~tução da aorta. 318 • · • eroç.a da aorta direita. 319 · · • c;n:IÇ'Jt <P ;M}ft.ll4upl.-, 318 • · dcri\·ados do, I12. J I 5 · · · do primeiro pnr. 3 1:5 · · · d<HII.Iilr1(• pllr, J 11 • · • 00 qulnto pat, :li? • · · 00 sc~undo p.,r, :ll5 • · •d"•l't .o:to J'lr"r. 317 • • · do ccrcciro p11r, :.1 15 • . dc11enho do. J 15 • • • dit11 re1fuo."Õeil do ncnú I.111Íngcú ct)fl1 ú, 3 17 · branquial. 112 • dnUngu;;~~, dcrh•aOO<.s 00. 190 • faringeo, 172. 207, 292 • · llttérillll do, 112 • · componcnt~ do. 17'2, • • tkri vadru. • • · da!! clltlilagen~ do. 177 • • • do!> mthc;ult~'> do. 171 • • • di)!: ncn·o~ do. I 77 • • dc~en.ho do. 315 • • d~tino do. 172 • • e:<~tntlur.u detlvada.~ doS co-mponente$ do, 178 • • incrvaçkl do. 393 · • m!l!ll:ulos do. J 46, J47 • • ner,·os do, J4 'i · ~ertebral. 336 AI'Mia,420 Arttria • aortu. ~58 • lllliJ&1 prirná.ria, ) S7, 3~8 · btitqulitl. 3S'1. 3SR · • profu•)dn. 358 · carótida, 191 · - comum. 315 ·· ell lemii, J I ~

•• intenut, 31S · celfaca. 223. 292 · central da retina, J98 · coriónka. III · C~lbitnl. 35S • 00 arcu fllrlngeo, 172 · do C()fdAo u•nbillcal. 121 · do imc11tioo • ·ante rior. 22J · . m6c.tio. 2.1 4 • do rélc), 141 • . lnferiot. 241 · · ~'llpcrior. 247 ·dos membrot~. d«en~vl vimento da. 358 • end(lfOCtrial. 110 • t:llpir.al di) en~km1é1riô, 110, 112 • estap6dka. 315

• fibular. J58 • hill)óidc. 398. 403 • • pen.iilll neia da, 40)

• iUaca. J58 • • comum. ·1cn. 358 • • utetnil, 358 • • intcma. 292 • inleroo!-10111. 292. .J34 • tnlerM~loa • • wuerior. 358 ·· comum, 357. J~8 · ineersegmeniJII'. 292, 334. 357 • ilK(uilitka. 358 · m~U.iln•. J I ~ · tl'ledhma. 3:58 · mescnlérica, 159 • • inferiur, 159. 243, 292 • • 11upetl01', 159, 1.14, 292 . palmar. 358 · • prol'ulllllt. ~58 • • superficial. 358 · peroneal. 358 · plantAr. 358 • • later.ll, 358 •• median11. 3:58 • poplftt:Ol. 358 · profut1da · ·da COlta. 357. 358 ; · do l:trac;u. 358 .• fe:mOC'al, 357. 358 • radiaii'O(CNTCnte. 358 • ~n11l acc.....,ória, 2.'14 • 11acra lateral. 292 • !lube-ltvia di.reita ~~nóm11la. 319

· · ilullt~liO. 320 ·tibial. 357 · • unterior. )57. 358 • • pt);.terior. 357, 3~8 · umbilical. 6 1. I l i. 292. 358

• . ;,o MKimento. Jn

• · ituliêtléi11 de uma. 122 •• trllrufofrnaçt.o da. 324 • • i.iniéa., 256 • uccl'ina. 15 • \'eJtcbral. 292 • \'e~it:-JIIlluptri(ll', ·292 • \'itdi.na. 292 Anicui<M;io • C.Ur1iiJ&gi1)1).\ 3, 334 • oomplaoência generali.tadll da. 362 • ~o,•ertcbnd. 336 • de-J~en,·ol -.irnenu~ dot, 332 •• ilustraçl!.o. JJ4 • fibml;a. 3n • neuroce:ntrlit1, 336 - sit)O~·ial. JJ4, J54 As.ti.Kia inUII ~ulcrinu.119 A.i.plrlna. teril.l(lgl'11.Ícldadt dlt, I ~ I A~1roblaMO. 366 " !'lrócilo. 366 AUtllia de Frkdtekh. 143 Al<:lccu.~ia,

J48

Alret~U.

· anitl, 248 . anorreul, 2.23 • biliJ&reAtra·ht:~l iu, 231 - daaona. 314

• da l111inge, 211 • da tn.qutiu. 2 11 .• incOCI'Ip~ta. 214 · do cal\lll na~lacrimal. 191 · do duotkno. 227 · 00 e11Mago, 124, 211, 220, 223 ·do intestino módio. 243 · 00 meato IIC.Ú$tlco tll.tc:mo. 412 . 00 1\!l(), 248 Áuio -c;omum.310 · e~~q~Krdo. fornu.Ç'Jo do. 301 . primiti~·o · • l'unçOO ik ma~npll!lliO do. 304 · • ~laÇiO do. 297 ·300 Atrofia cspioobulbar. 143 :\uricula, 301.408.409 · llflonnitlidades da. 4 10 · pequena. 412 1\uriculov, 79 A.d\nio • tno'lor. J55 • !letiSOrilll , 355

a._.,. • uccuório. 234 • dr!'lemvlvimenll) do. 232, 327

• fct.al. 96 • origem do. ? 5 BiiCIIria t:-bJirttir.:& p!JtL-enlária, 114 Bainha · de mielina, 355 • • da n~~edulit eilpinhal, 37 1

• de neurolt>ma. 355 B~t.rreirJI

· de difulllló re.\(l'irat6tla. 217

· hernatoa&ca. 216 · ph~o~;enul.ria, 114 8entkl'tÍnit.. 150 Bet.arnoctuona. 2 I9 Ocllip . 25·2 • dtioeti\•Oh·ittlttntó dll. 5~. 2S9 · utrofia da. 263. 284 · · at~!õtnc.i ~t. de miÍ:scl.llo ubdominal t . J 48

• • epili*Jia e, 278 · · fotografia de criança com. 265 • primórdio d;•. 72 · uíg.~l(') dit.. 259 Bifcnila polidontda. 153 DiJ(II"'\\I, 177, 17~.4()lJ . 414 • ILI'lotlnaUd~i. 4 1O • formaçlo. J39 !Jilc, l'onnitÇiin da, 231

I 442

INOICE ALFA9ETICO

Blu""'-2.37

Wl:li\IÍitcOt do. 1.-1 • atrioo.Uitricubt. 29.S ............. 29?. :!91

........... _

81Óptota. 102 BJu&em. Dd;dc~ 1.n

..._ ...,

· ••dkho.(~4o.,1'9

• ""tt.lotlo6o... )1

• .mplatltaÇIO do.. 4 )

• ·comtÇOdL•l

•• ck~r:nbolll..cranôo .. ..... d • • t..\.1111-11-ttri.M, ·~ • • inibiçlo da. 5 I •• ttllumo. 419 ~ngnmlCiltO di., ,

.. ~• .166

-om•te.ai.IJ • "'- nolocord&. .S7 • de SC'hkmm. 406 • do cpidfd1mo. 271 • tjteullldor. 2'l'O, 271 • bialóick. 403 • inguinal, 281

·· locai. lk. <47, SO ••

' • YM(IIJ

• • 1trmin<t dll, 43 Bl.a!rtômcro, 2

Bo<• • orig(:m dn, 172 · prllnJtl.,.a. 194 Bolsa · de Rnchkc, 382 . flltffltt•. 119,207 · • dcri'fldm da. 179 .... cOflet l'lorhootais iht.~ando 01, 180 •• ptimc:U'l. 179

• · deunl'lo di! iilnn11çlo <k~ 282 • · ckK n\'Oh•lmcnlo do.llll • RllliOlllcrlmal, 19? • nllliO).'IIllü.dno. 202 • MU0\1, ]66, :.l9j

· neuroenllrico. .S8 . · Jlit~l!>ll~llt do, f) l

. pcricmbopctltoncal. I CIO. 162. 164. 170 · vitelino. 72, ll.S C~p;ula

·de 8owmaA. 2.S2

• do mw.hno. 403

·-~119

·IWIJ. 339

• • quh'e». 179 .......... 119 .• cm:an. 119

· - } } 9. . . . c~ lltio..

•

a..t..,...

. .....,r..Jria.m -~224

.• •law.ç.to di formaçlo da. 225. 226 • tdOIIk"rl.M. 111 · \'el.iooutfflna,l12 Br~uid..:tiJi.a. 361

Hr&quio

• eM4io1 do deliCIWOIVItnefllO ~ 2 16 • primAria. l: 14

• primóuJic.H.to, 160 • principll.l. 214

• acçu.nd,rio, 11<11 ·o tu:amcntur. 2 14 • tcrciAno. 114 Bronqufolo H:api.ruàrio, 214

ijro<o • brónquko. 160, 2.14.. 220

• da wccn, l?'J • delll.6tiO. 423 ·cM mcmbrOt. J.41. )46. 352 ·· bt.~l$1 , )$2

•. wperiofu• .UI, l.S2

--229 · 1........ 189

• ntllrot~.

• • de ctlu.la~ endod~nfiJcat, 21 I •. clonai. 231

• • vc:nlrul, ll I • puhnl)nllr, 2 11. 214 • urcu.'tül, 2..1:2 Bulbo. 313 • card(-.:o,

19'

.104 • oiJilti vo. 199 • pi lcuu), 4 18 · SiJIO\'l&IOaJ, 2J) •• AeplaçGo do,

Bu..uutrano · at~omalla ronJtn.lc• pdo, I 4.S · krt.toscruc •dllde do. I SO:

••• d. epidcnoe. 416 • • · ~ adr-r:uh. 26-t •.. daJ ~laltlll ela lari..... 211 . • • • da' t'tlul•• dotl P'ft$JnJIIOI, ~91

:uo

• · · do olho. J95 • · · do JiMt:Jtll e5quelê1loo, J.lO • • • dó !'i.~tl'lf" l'letVUM> l)trifiri(O. 391 • · · dOI' 11'00~ farfiii,COII, 171 • · · dOI.OICI, 422: • d11 dedduu,4J, 4j, 108

· tk Sch~·an". 3SS · · di crisll ncu.mJ, 3 71 · • dô neurilt.ltlll, 3? I • de Sertoli, 270 ·do &lllliUC, 64

· &ttmln~~tiu ptlm1tl.,a, 113, '263 · mk:roaUlll. 366 . an11'ínea 4a mallll;aóuca, 33'2 • iotJLual. 16 Ccmcnco, 421

c....-•u c-.o

• antto6t6t. 178 • comicu. . . 111 • cricóMk. 178 • ameiforme. 171

.. ,......,tfalo.l91 • • rombeflotllllo. 191 • pr1milio • oWRe.çlo, 3)O,JJ2 • ueubd6rio de Otoi1fte~lo. J32. 33S, 336

-ora•,...

• da t'J'ÍJIOk. 177 • da larir~ae. 1n. 220 • - fottQÇlo da. 339 - da U"tqutia. oriscm da, 211 • de Mcc;:kcl, 339 • de Rcktler1, 339 - do aroo farln1eo. 177 - e"~tlca. 330 - f«maçto d11.., l.lO - hiaJina. JJO - hipofidria.339 • ori&cm d.ll. 1$ - d.rcd4dt,, I 'l'8

•• do joelho. 342 Cercbclo. fClfiUÇlo do. 378. JIIO Cúcbro. c:omiuuru do, lll$ C&vicc, JJ Chõrdee, 277

• durutc • anvldu. I S4 • imu.ucs.ck Jctal PI" ll6 c.u.r... ~b. oi06. •IJ

.... -i«MMt••· 11. n -.....-... ... fcnliu<Jo. l7

Cnidlde. 1)9.110

•• oc:oo•fot:• dt (Cftil.r:~ l1 • - - 20. 22. 23

c...... ......,._.no -~·)

llll

•• ~ dun'fOMN!miO

...... -.oor.

... ..._.........1....... })()

• b\u'lodteb. 2

• pancrdlko. 231. 2AJ

rn.

Caninoma 4o c..a ... l-'7

c.._•

• do ptlo. 418

.. dúul. 189 ··-189 - ~·20

t.s2

eru.ca

t~n~.~ll. 6t. 191. 211. 220. 264.330.346. }}5..!66 •• . . _ _ , _ . . . ,......... )7}

• da

• «<ri&lka, . , • do embriiO, I j9

· · divilloda. 160 • do t[mpl;oo. 179 • f:AOCd6mJc-a, 4~

......

• • de~~~:rwolvlmenlo d•. 199

• • prhn<ifdl011 <&., 194 • pth·ica. 13 • peridrdic•. 64. 1,9, 29~ · pcritonul. 64-. 1 ~9 . ple11nll. 6-4. 159 ·· ~Aki'UIICJdll.lóS

.• líquido nJL, 2 19 . q~.~est&1 de oriei\~»Çto ( lfnlca. I ?O • re~uma do deKt~volvlm.eniO dL 170 • lioovial-. 344 · timplruca. 401

c-.

. • • • do cbta~ofvt-MQ do. l:W

Cbumbo.ierlltoilenicld!Wie do. 153 Ciano!IC.312 Ciclo

• cndomdrial, 26 • menllln.uaJ. 26 • • lílltWUilttóriO.

- . compkto, 1J •• (Me

•• • mmW'11.11, n ••• prolifentiva. n

•• alYril de v.......~lio\ 110 ~ cbaale o. 26 • rtpO(hdf\'0 ct. ~D~~Ihtr. 22 • ioUual. 2:2 Ciclopia. J91 Ontilogafia de li~ wblill.Jul, 119

Citt:LII.IÇ'IO

• ao NKimcnto, J:U • di> tOfaçio primitivo. 29$ . fmJ. 319 • • iii.IJ>111ÇÍO dll, 321 • ACI)OIItlaJ , 319

• · de U"al\~lçlo, 322 • • ilustraç)o da. 323 • place:ni,tb, III .. fetal, li I • • malcma. J I :Z • u.le:tl.'lfllacentJrb. 43

• • dt:f~ekncc. 10 1 •• foonaçlo d&. 64 • • primitiva, o4j Ci~co

--~llol

·-Lm

. ........... I ...

c.t-148

...b<J*k<>. 2Al

Col<u>lw. ..f-do.)61

Cdomo · eatnoe~, 4$, I S9 • it~tnH:mbrionArio. 64. 69. ISQ

•. ....,.., tD TC. Ili • da alanl6tck. 61 • dcttúfctO. 426 • do dueto

• • • lhw,..Mo o dc:•I'I\'Ohimm1o do, 62 - - - mowando o conlOmO do. 159 • - ilu!-1taçlo do prcJUNmtnto do c:mbrllo e f.c:'~U. tfehOi !!Obre O. I fiO C6ha1a • alveOlar. 2 16 - cronwdlm. 392

·- ti.tcoc)os.loO. 117, 188 • do W•ro. 26.1. 264 - 1inpal, 190 Citoge:Dtdca n10lcc1.11.ar, 142 Cilomeplovfrua • anrnnall11. cona~ttltll por, 14j • atra\·~a di plaoent11. 116

~e paooço.

_,....ias ck, 11 1. un

CAiicc • Ófl'leo. 39&. • primórdio do. 2$2 CIINina .qul.'l!ll do olho, 406

•u

• antf:rior. 406 • po&terior, 406 C.nal

• anaJ, 24,, 2A7 . · e~~ do, 14? · · lnctv.çln lh>, 24?

• pri.......... 234. 2J.I

....

.. .,...,

--~. . . Ut..l84

•• de 0111ftct,

273

fNDICE Al.FAIIéT1CO • 443

· bid1ocefalia e infooçllo fetal por. 389 • m.icroc:efuJi.u e infcct;Jo fet.1l por. 389 • I'I!U.tdo rnentlll ~. ~9 1 . teratoge11ieida.de do. 133 Citotóxico. ICJIItogeniddnde do, 150 Citouofobl.a!<to, 38. 43 Clavíeula. ~ailic~Ao da. 342 Clim01tério, 21 Clit«ls. 16. 276 Cli~·llgem. 2

• umbilkal, 110, 12 1 • · alçaJ llimples do, trn tomo di) fete), 122. • · nmosiJugem perc:utloca de sangue do. 122 • • CQI1e truruvett~ul de um, 124 •• fonnaçao do, 72. 14 · · funçlo do. 108 • • inlletçio \•elameniQ,Y~ do. I 22 ··nós do. 122 · · punçllo perc:ulinea do. 103

CIOiiCII, 245

• • va!IO~ do • · · coriônicus. 12 1 · · • urnbillc-ai11, 12 1 Cordoma. 33S Cor4!iu de Huntington. 14J

• esquema mo!lttando a dívldo da, 161 • fOJDUiçlo da. 72 • ilult"lrliÇiO du divitlãQ \1;1, 246 • SepllloÇIIO da. 245 Clontifeno, 2.S (OIIIlllS primilh'iltl, 199 Coatctaç.Ao da aoe1a. l UI Cocafna · e ~~ardo de net~dmentu intru-ulerino, 101 • ttratogenidd.alk da. 152 Cole~o1erol, ntravés da placenta. 116 Col<:~u

• da íris. 404. 413 • • fotogmfia de criança com, 40S • da P'lptbra, 4(n • da rteina. 400 Cólon • det~cendente, 24J • li!Í.&Jnói~. 143 • tnli'IJWUSO. 243 Coluna \'trleblal · c&uigio •• (:lll'lil.llgii'M)W, 3.15 •• ~~~e<). ~35

· fomlaç.lo da, .U4 Comiuuta «~bral . 385 . amcrior. 385 • 00 hipoçumpo, JSS O>mple~IJ

• ei'OO'Io~\&nk&Uexwll anQfaml,ló$ ·do rotupi.mtnto da failUI.amnióci.;a, 114 Conotpçllo. 2 . idade da, 2 • pnxlulotl da, 2 Coo~pt<>. 2 • i.mpl.antaçic> do. 43 Coodroblasto. 56. 330 Cooc,x;lo \'etiOia pulmonar a..t>mal.a, 303 .C(lnjunth·a • hulbar. 401 . palpc:btal, 407 COO\'Ui.slo, 386

Coqueluche, imunidade fetal para, 116

Coração • aduho, fOioJrufia de um. ll.'i · eonu sagjtab do, na qUilr'ta e quinta t~em~t~. l97 · desco~·oh•imtnto do. 287 · • da regillo peri~rd ica, iJostruÇAo. 293 • • diL• v61vullU ilCri•,wencriculruell, il u$t!'i~Çlo. J06 · • du ~·ci.at aS$ociada~. 287 · • final pr~·nataL 292 • • inid.al, '!$7 • • \'is-ta~

.•• domis. 291 . 294 .•• \'tntraiJ, 293 • fotografUI de, eom doplicaçAo da \tela Cl\'a Juptrlor, 292 • ilustrA!flo du !<ptnçlo • • do áttlo prhnJtlo;u, 2~ .• do C~~Dal auiovenuicular. 298 • in(Cio do funci<.>Julmento do, 287 . origem 00. 13 • primiti\'O, 64, ~1. 327 • • tirc:uiiiiÇAo pelo, l9.'i • • eOC'Ie !lllgillll e.\(jUC'I114liC() dO, 296

• • IICptaçlo do. 297 • • • <.leKnbo ilu!>lrflti\to. 303 • • • IJuJUilÇ.IO, ).C)l • primórdio do, 51 • 11h'tema de conduçlo do, 304 Cordao • ang:iobl-'stioo, 281. 292 • hep6tiro. 23 I • aemln(f~ro. 270 • ICJI:Ual • • prim!rio, ·U),'i, 270 •• Keundúio. 2.10 • ce&tic~;l.llr, 270

• • UWÇAódohaMllldC), 12 1

Coti<X'~iooma,

·da geYt.açlo, 1'20

Coooo.47 • llliO. 108

• viloso. 108 C(lmcu. de!oen\'olvimento <la. 406 • dewnho do. 4o.& Cometo. 199 (.'Cif'Óide, deKm•oh·imento dn. 406

c..,.

· albicans, 26 • CIIIOIIO cenebfll), 385 • Cll\'Mni)SO, 216 • ciliar. 400 · de umn mulher, desenho do, 111 • dCSCO\'OivimentO doi fortnll do. 54 • do ~o. 330 • e'poojoxo. 276 • e~triado ttrebtal. 385 • in\'aslo mu.scular a panir das paredes latetal!~ do, 163 • lóteo. 26 • • em "tretlia. 2.6 • • em de~neriiÇAo, 26 - podçao do. 9 • · anatómica, 9 • · llnttriOf, 9 • • dott~nJ, 9 • • pl"oo. 9 · · • eoronal. 9, 10 ... mtdia•~. 9 • · · sagitaL 9 • · - 1r.11ns~·enaL 9. lO •• PI)Meri ()T,

• · ~·~nua.t. 9 · \'t rlebral. 336 Corp(lsçolo cenal. 252 Córtex. • ildrenid, 264

• etrthelar. 380 • ccrchtal, Jftj · · histog~nese anormal do. 386 · !>Upl'll·renal. origem do, 15 C<.>rliCO!>Ieróick • pu-a fll'l!\'ençãtt de .Undr(ll'lle de :sol'riment<.> re!ipÕ'tltúio, 219 · tcratogenicid.adc. do, I 5 I Corticotrotinn coriõnka burnanu. I 17 CMi11n1 e a parto, 117 COftisona. tcratogcnieidadc da, 15 I C<>5tela · aee~~;s6tla. l4{) · dellt'n\'olvi.mento da. 336 • 1'1111111. 337 · flutuant.e, 3~7 . fundida, J40 • verdudeiru. 337 Codl~do1'1C. 110. 120 • rettnç.Ao de. 120 Couro cabei...OO · mdswlo do, 348 · plexo \'UCILiar do. 8 I (;oxim ef1((Qcllrdioo. 291 · dtf~ito do. com dt!~lto do tutütmprimum, 310 Co:oackie vfru$. atta\•k da placc.ma. 116 Crllnio · b(fldo. 388 • • oom meningoot lt~ 388 • • e h&nia do (:&ebro. 388 · • iht~ttação de. 311!1 • deSCO\'Oh·imeYttO do. 337 • do re.c::ém•aa!.i(;id(), 339 crcscime11to P<»·natal, 339 • fc:ud, 339 • neuroctAnio. llll 4

•

• \'isecrocrinio. 338 Cnutiofaringioma. 382 Cr.Lni018i0014o~~t.. 340 · fotografla de menino eom, 341 Cre1inis.mo. 344 • c(lnatnitiJ, 152 • por aarne~o.1a da tiret'iH.k, 344 ·por hipotirwidismo. 344 Crlpta conxilar, 179 Criptofquidia. 281. 284 CriMa • ~nnka, 4 1fJ

• ~C1od6tntica apkaJ. 352 • ep~nnica, 416.418 · ~nit.al, ,2.'2 . gonadal. 252. 265 • mM'W\11. 4 20 • tuefroa.~nlca, 252 · nellllll. 61. 69. 366. 195 Cri8ua.lioo • C"'piula do. 403 • de~O\'Oi vimtnto do. 402 • • de3Cftho do, 404 • epitélio subc.ap~ular <k>, 4()2 • fibra' •• primAria! 00. 40J • . !iteundária.~ do, 403 • plao6dio do. J98 • tii:nicll V»t~t:UIIIJ do, 403 • ''t$fcu1a do, 39& Croça da aotUI • direilll, 3 19 ·dupla. 318 Cromos.wma • ilbe:Jni,ÇOe& ..SO. I J6 ·anormalidade~~; do.

I :Mi

· · estrutu.tais, 140 · • num6ri(:ll.tl, I 36 · · retatdo n-.entiiJ adc)CiildO a, 391 · CI'Oiílling·O\'t'f do. 35 • <k crom.litWc: du.pla, 16. I 1

• ~ aamtca1. 16 . duplicaçlo do. 142 • iflvCJsllodo. 142 • nd.me:ro hapi<Mde de, 17 ·quebra do. 140 ·· delcçioemunel. 141 · • lt'-'Rslocaç.ao. 14() • $CXUI), lriS$0lllia do, I 38. 139 . x. 16. '267 · Y. 16.261 CMmMius <10pho.rus. 22 Curare, I 16 I)

Otbendox. tefatog:enit:idilde do,

150

Decídua, IOS basal, I()8

• capllular. 108. 110 · J*l'ktal. I08 • vera., 1()8

Otdo!l. rormaçao dos, 19. 352 JXfCrcJ\ICCtom.ia,, 29 Dtntt(i), 16 • ar;ormalidacks numéricu dos. 426 • cis•IJII dentffcrot~, 426 • oom

t.anwnho anc)rmal, 42()

• decCduos, 422. 424 • • idllde d11 q~du dos. 422 • crupçic> dox, 424 •• ordem~ tempo u~ual da. 422 • ~1'-f;IO ..SO dt.$envoh•imeoto dos • • do Broto. 413 •• do Capuz. 423 • • do Sim.>. 423 • fOfmaçiO dot, 422 • fundidos, 426 • inchivo. 424 • inigaçao unaur~a de». 3 15 • mane:bdo, 421 • nmit~, 425 • pcdodo crltko dó dtlltnvoh·imenlo <)o:s, 145 • pmnaDentet~. 422, 42.S • r.lÍ% d<t, 42 ~

· supranumwtrlot, 426 • \'llriaçôe$ da form1 dos. 425

Ot!ntlna. 423

• 444 • INOICE ALFAll~TICO

DentinogenC$C impc:rlcila, 4'l? Dcnnnto.gmfi;a, 4 li' DennáiOnlo. 330, 35S Ocrmc.416,418 Dcrmomiótomo. 330

Dihrn1inu • a~1nalla OOII&~nlta pela. J4j • tel'8logcniddadoe da, I 50

l)e~~envol vimti'IIO,

• embrionário, 43 • • bil-11miMr, ~.a · • ti'ÍIMlll\lll'. 5-1, 55 · intcrvenebrul. 334 • óplit(), 407 Dl~to!IC mandibulofadal. 185 Oi ~~iti vo inlJIHUerioo. .Sl

• anofmal. e~udo do. I 35

• da 1.Jill111a llc)ita\'a ~emanil, · - do c1nbrill0

12·88

• - . eontrole, :s

••• (krhad(l" (!M rolllo.!lü el gtnninilth·m . 15

.•. dobramento. n

• • • tlltimu.tivn dOI idnde. IS(> ••• (a.)C~<o, 12 - - ~im.ath·a do tempo de ge.itllÇ-110. 86

· • prindpai!l ..weni<J<S-. 17 .• • oila'tõ'l ~e1mwa, $1 • • • Qu.i111il !ioellUII'Iil., "J7

• • • Slé1i111a !lt"mana. 8 1 - • • !iiClUI semal\il, 79 · - que11tõn de orienlw.:õo~.:Unicu. $8 • •

~~1110(1,

• en1 bri(N'Id.ti<>

- • ooncluslo do, ·1 - - C$.14.gios inkini11 do. 5 • e~l~g:io !iU:Soetf~IIM) ter<c~IÓJCI'M), 14..'i, 144 • o primdJl1tnmel(ll\'-, 3 • pe ríoek)

· · cmbdonirio. 2 •• fettt1, 2 · • pó$.-Dõltlll, 2 • p~•JUI.:il, 1: • • CUI!)ii!C do. 2. 4, 6

· printcira semana do. 32-52 · · cU\'a.gem do zigoto, J5 · · t<nilizm;io. J2

• • rQrrn.:.c;il:>fl(l hlll~II)CISI<>, ;l? •• que«ões de <wlenl.tt~iO clfni<:a, 40 • · fC!IUntO, 40

· quc!ltôe~ de. orientllç~'io dfnica, 9 · soeguntlôl 'em;m,, do. 42 -~l • • <JQ !WCO coriõnico, 45 • • l<li:'Jii., lk htlrlantuçJiL) d() blaittúei.~to. 47 · · que~>t<lc:SC de oticma~ dfnica. 52 • · resumo. 52 • · término d.1 impl<~n~<•çio, 4J • k.\uill. 26S • tCr\"t'i.m !ICmanu do • • 00 t~i.Melnu can.tio vJisçular, 64 • • de» !OOII)fl()~. (t3

• · ga!IUUI<u;Oro, 54 • • DI:URIIIIçAO, 1)1

· · q!.eittór!l de oricnt;tÇiiLl clfnica. 69 • • resumo. 66 · tetmO!I dewrilht<~t~. 9 •• drsct~hO!I lluituando <lei , 10 Dc!lnuuiçbo fetal 101 OI:MnM:~nJi<~, J09 • com .~ilu..' iftwtrsu,\. 309 . i11olada. 309 Oi.lllxte melito • lii'H)IIIalia.\ cong~l'lllllll e, ISI, I j j · materno. 2J2 Oi.ufr01gm<~, 16J · IICe!i.i&lo. 110 · n)temçôell de posição do, 166 • uullêndll C(lfliênihl de), J4ll . dcf~lto p&ltcro-later.ll do. 161

Di ~co

• ctu1ll11gino!OO ~flllárlo. H

Oi, tn>íi n

. miotônica. 143 • moKc.ular, 348 Di ~<otúr'biet jtenétn'ú. J (J Oi\•ettfculo • CCC-nJ. 234. 2J7 . de M01.:kel. 115 • • iiU!IITliÇAO d ô , 144

• l.e(l:1tic(). 249 . lle.al. 125.243 · laringouaquenl, 21 1. '220 · mcu•nt frico. 252 • t in:óideo.

18t.

ÜOC11Çil

·da 111entbflltla hialiM. 219 • de Hil!>thllpnmg. 247. 250. 394

·de Ktnoedy. 143 • dt: Minan'lalll, I:S3

· neonatal, llltr.HOI)I)glafla fKUa avaliaçllO de. 120 · uofobJástica da gestaç-Ao. 120

o..o,..

· unomaliu congênit11 por. 144 • lltl(wmalidlM.kx

JXlf, 14() • • d11 aurlcuJa e uJIO de. 4 12

• • Cr'ÜI!'I(I!(itÔOiicilll

• atra,·és da platoec-flta, 116 • e bll1Teira plu.centári<~. 114 • ilfcit;~, 1~z • mkn'IOI!falia a~.,qciadil ii, 3f<9 · teuto&~niea, 141 Drt).{tJfJhlll1, 15

Dueto - lll veol;~r.

215

• a r1e ri(litll

• • f.xha•n~nt() fun~·ional do, 324, 325 • • pemteá\·el. J24 • hililclr

• • d~n~·ol vimen to do. 2 ~l l •• ''arinçôe!> do. 231 • d~tic(>, 1$ 7, 188 · • varlaçocs do. 231 · coe lcar. 408 - deúomntr, Z1J

· defe:rentc.• 16.210. 272 • • rctilnda de um llcgmento do. Z9 · do tpidfdim<t, 270 · eftrente, 210. 272 · Cjllculador. 16, 263 • end(llin fiitic;~l, 41)8 . ~ni~.ttl. 270, 212 · • feminino. 272 • • ma!<o(;ulinu, 2?2

· · •nesooc.'frioo, 210 · · origem do. 75

• • pilr.lmellO~fric:o, 170

· hepático

• t\'eJitnt.çilodo, 168 • f(lnnuçliO dn, 1(13, 1 6~

• • IICC!I!iÓrio, l J I • • Wlri;aoÇôell do, 1.1 I

.. de!i<'nbo ilu.~tmDdo a, 165 • bfrn.ia conge.niu• 00. 166

·laC1ffcro. 420, 421 · linfático. 327 • n•h OnéfHco. rem.snt!l~<ent~it do. no ~~o. 2Sl • · fentinioo. 213 • · l'IUIK\IIioo. l7J • rllnéreátko, 231 · paramuonófrico. remanescentes do. no se~o • · ferrtinino. 274 • • mil!lculino, 27) • rcuniens. 408 ·lleiO!I 00. 187 • s~•nie-lr<:ular. 408 ·11\lbmlltldibular. 191 · tireogiO!IliO, I 86 · tlll'áe1CO, 327 • veoo~. tr.,n!lformuçllo do. Jl4 . ...ittlioo, 1l Duodeno

• inen•;açàó do, I(!(I · O:~ CfUJ3 do, 1(>5 • tenddo<·cnu-al do, 160, 163 Lli;~gnll«tic(l prt.natul, IOI • de lltiOMJla.lidadcs do trato lllin.ário. 256 ·de 11tre~ia d11 laringe. 11 1

• de tll(linlw l:>ifidll, 340

· de hémia diafragrMtico. 167 · de microcefa.liu. 389 Diencérilh>, 371, J82 Oictilc$dlbe~trol

· ••oomalin congêniUI pelo, 145 • pllr.l. inihir ii

irhpla nt.açiO do bla.itochto, j I

·tcrotogenkidllde do, 149 nit\t:riu, imunidilde !Cwl p;m1, 11(1 ffigt:~IJo enzhnática da parede folieular. 25

• atrdia do, 117

· dcscn,·olvlment~l do, 227. 228 · e!>1eOO!Oe do. l21 Our.&•mJtcr. J 7()

E Enodcnna, 1 5 • dc~~tn\'(lh·i menln ($1) olhl) e, J9$ . inuoa-cntbrionitio. 5(>

Enopin cordi!l, 30') t::cuomdia, 360

Edema do di!ICo óptiro. 407 Efosilo pleuraL 2 19 .:;p.._"'I I ;~Çâ(>, 2~ 16.28 Ejaculato. 28 Ektrólilo. ~1111\'Ó~ d11 planmt.-. 116 l~m!,rião, 2

. abonado, villllO de lllll. 109 • 11nonnal c 11boRo esPQnli nco, 39 · Célula muioéullclr di), 346 ·com 16 dias. S6 · com J3 di;u;, microgrntiJ~ eletrõnicu de vit~U• de. 195 • com 4 1 di.al<, •nicrogr.lfiil d~uõnka de viJitil dt um• 196. 197 ·com 4 ~mnn~~ t meiu. f(ltO#n.IIÍ.1 de um, 174 • cri()(Wkr't'11Çil>dt, :u • cri téri~ para fazer Clltimath•u dos estág.io!l de cle.sen~·~.>l vimtnto d(t. 7t< · de 24 dlll.i. de$eu00 de. u1n. 162 ·de 33 diu. ''ista luternl de um. 164 • dt 4 t~em~Ms, lk11~h<• dt um. 212 • dt11enbo • • d1111 rcgibts • · · cefAiic;u. otrvi~l e tonkicu lk 11m. 182 • • • dll éilheça, ~lOC(IÇO C t&a~ de Utl), I 1S, 111, 119 ·· de cones trlltlli\'f!'-lSilis de um, 163 • dobramenlo do. 72 • • ilnontlalida.:lex, 7S • • prega • • • caud.\1. n. 74 ••• c~:rMku, 71, 14

•• . lateral. 12 • fMcs 00 de11envol"imento do. 72 • fhm111çi0 do. 2 • fotograna de u.m. oom bémia do intestino. 237 . idade do. 2 • • eitimati va da, 86 · ilusua~o • • das \'Ct~kulnt~ cnceftil ic;~~s primárit». ,l(IIJ

· • dt rint J'll'mlilncnte em Ull'l, 255 • • do óe~n \•ol\•imento • • • dos mc.mbrotl. 351. JSJ • • • mustul.arem um. 346.347 • • dM ~istcmas cxcrctore;s em um. 254 • linb11 primiti~·n, fortnó!~Çilo du. 54 • mtl(lc:lo!l JMr<~ medir ó l'<r~nrfimento dtt. 87 · nutriçao do. 43. 45 ·origem do!l teciOO.S do. 47 • ped(CulO do. 43 · tamanho do. 2 . trnn11ferencia de. J5 •• proeedil'l\CI'ltol< j'lllfll, 36 · ~·i.sta •• dJI regi.lio c~ IAiicu, otrvklll t IC)Tiicic u de um, 17(), 177, 182 · · lateral. iltl~trnndo a relnçio do in~estino primiti~·o.l23 EmJmobla!lto, 2 Enlbriof~Mcapia uansahdomi111ll com agulha fina. IO.l Embriologia. Z • antlmillln"' Cl.ln~lnilllit, 3 · a.'lpttt<» hi~tórioos. 3 • cUnicu. .l · im.p<K1inciu411. 3 • lt nninolo&la u11ada. 2 Eminenda • lllbiOttl~":rtlllll, •1 7()

• n~dla.. 382 EnttfaLhe d11 Vcnetuel~a. 145 Endf~l(), J(l(.

• antetlo1. 377. 3R2

• • dt5enho da ~upcrffcie media.! do. 386 • t ciclo reprl)dut h·o da mulhtr, 22 • flexllfll.'l do, J'n • fotDU~çlo do. 377 • inípçió ~anslU•)ta do. 315 • m&Uo. 377. 37S, 381

. oriaem do. n

fNOICE AI.FAB~TICO

• perCodo (tkko ~ IJc#ft~tOI'IIfiW!niO do. 14$

po~~~cnor.

"""" •• dt ... cml!rilo. ~a.. ,TJicuJiu prira..irial do. )69 •• u.l«'U eh

no Eadodtt-. 1S

n.n da qvl01a ~ 383

• dstic•. 6J. J.&0. 375

:.ns

.. r~ar.. de .ntuw "'*'- 37H.. 339

.• ma.ll~ de: Amold-Chaari uiOdad.a l. 391

~lh4~.1)

.Endomfl10, 34()

E"PQII.I.iobJuto, l66

Epêlldim•. 366 ErHJtmla d"' llllldmnnll•. 152 Epidcmle. 4 16 Epidfdimo. 16.270 • d~ll) ()(1, 270 Epfihe. 342 ~pi.Jiote, 2 11

E,q~ttkto

l:ri.).; »dla, 1711 Epil41amo. :.l82 ~pil~l io

• dlt buia~. '139

«»

· da córne~. . da lulltje. 1.1 I

·• PfÓ'C•'-· m • cLl urctr._ '264 • cb ...... 212

- do~Mdno.4lJ

·do--%13 • olfltiYo. 199 • ~· lceiN. J98

· ~lu do cn~~~ali110. 402

EJtOIS'oro. 11J Erro ina.to do mctlibol l.~oroo, I 0~

E!oelfooda.lil, ;t40 • làlosrali• dCI rneruno C"'m. J41 fuc:lllll • timp6nle.. 401! • \'C"Mibula.L 41)8 E&cleróllcll • d~cnvoh•imc:nl o du. .a(l(i • 11cio ~coow dn. 406 lill\.':lerOi i.>III(J,

330

f!.KcoholiCI

• mlap6u..-... 3<4C) ·por hemívêtlcb.u, JoiO E!Jiaoto. I 6

tlalfm:'c:r · Mal Ultt'IIO, 2.&$ · tloca. 2.4S ·dopop(Jo.<02

••&.frio

li:lmlllk • q~~~lttio •. wcno do. 411 •• illttmodo.-41J • hiporll4fl do. 41S

•• biLaknal. 20& •• folotrW... 4t ~ d~ dlt. •• iaferiof mcd........ 201

• com ~knlt. )91 • cum ndt~üe

• oeulta. ))9. 31S · - mcrlin• catn. 376

• antra.«mbrion6rio. .S6

e.•...,

• ini UI ·~~~~~~~IIO. 398

• pcrlli."f4tko. 408 ·llllbllf'lll(;nólde, 370, Jfl l Eill~tnl,llde·. I 7

• • d~IWOI VhllCI!Ií:Hk), J41

• • ~o."C).\Icl _., 331)

fenótlpo. l .l(l l'erro, alruv~' du piiiCC:I\141, li b fenllldade m~a..c:ullna, 19 feni.lhaçlo, 2. 13, J2 · di~p1Utll& i.luJ4rtndo ~. l4 • fue.\ da. Jl

- • crllnio. 334. 337 • • c:Merno, ))7 - f~utl 94

,.. ..,..

- l,ll\ôl), 24~

- ~o.~niUI do *JUcdliiO, J~q, JQ(t - duorta..H 4

• ld.Mk da, 2 • j,. •-ífm. Jj · • C'll*'itiçlo do C\J)Cf'lm~ .• pnx:C'IIIilmenl~ patt.. J6

• da lltri• • ll'

- da wq~LL 211 • di ~ p.llnOnal, J l J . ... " " " ' , . _ 12.0

• llnDWCIIdk•to do. )O

- ~do.lO

·C'a.S.do.lO • colo do. 17

• ~ ftO

19 • dt:IC'IIho de: um, 9. 11 • toniAICl'M de.

• mMiwo. 17 • m.lllW llÇ'JO do. 2'1

• lnoiKiidack do. 21 • prnd~lo de. 16 - Ullil-pOite dt. 17

& pcrm1011tncse, I 1, 20 l:!~ph\lwt bffidu. ):\9 • o.Jfa .fct~c(nll r11111, ll)l

f"Criodo ela. 141

Feto • • &ernlo. ('(lOI

e!lu"~&to

· córnco dacpldennc. 416 . ~~rminll! h•o d.- epldc:m-.c• .a 16 f!!lttepw.nklnll.. tl'fiiiO!Jtntt:idl&de da, 149 E!1tribo. 1n. t 11.G.4 1"

• fh.11çJo ~on1ft1 lt• do. 410 E•trótt110 • do corpo ldkO. 26.. 27 • do ovtaôo kul, 116 . ~ o tnbllho de pilrW>. 119 ·ov....,.l6

buxo rc~ * l ftldttmen!O, 90

• cteq•.nm, 419 • a\·aliJIÇ'iO db c:~>l ado do, 101

- caracu~rr.M.ca~ utt:m~• do. 91 - ciJCUIIIÇJO 00, 319, J21 - oom ptiO Rollll ~IIUCI'I\IIn\Cni C hlllU), CJ()

- ainio do, JJtl • de mlle dhtbéllca, "~ - dej.lull<;ao rdo. IQil

• d~c"ho• do • · t m v~n011 e.~otd:;IOii de <le~~tm•oh·hnefllo, 91 •. i.lu&tnmclo '" mudanç1-1. dt uuu11nhl), 9' • detcrminil\'lo do 'exo do, I 02, IOJ • (0\U.e. que innue11d11m tlO cresclm~ntodo. 100 • Hlade do. 2. 90

• i.hu.cnçlo da v111I~IU dllll prilflllf\'Õe~ do tcKpO oo. 9J

• nuimort.o. rotUasana da ~aiJo toridc• de u:m, 163 • pRmillliWO. 90 • nl"'l do. 2Joi

· liwt:lllllll ~.... do. JZ. . 'ia.llilicl* do. 90

• pba•drlo. I I 7

Fd~10)

f::dattoM. 149 Ea.t'lltltflliL JU

Y'«a k\1b. 12A Fitn • dco P\wtanJt. 348 • mu!oCIIl•. 34ft

t-'ace · dt~~ttlVOh'l lrlt:nlo _,._ 172. JQI • • C!lq:llitmll ckJUIII4J101< dO, 192, 19l • • ftiiUI'!M), 19"1 · fc11da~ da. 206 .. billltCflll, 206

• nc:rv..-..a, J1-i fibrobla...-o. 56

• • lale11•1.206 • • atlltqu11. 206 • ine~·oçllo d.n. 177 • •ndll~o."11 10!1 da, :Wf)

• • card.faea, )41

........

Fil:ll'(tennilnlem, J30

· deaenvoh'ime•"o do, 21'9 • • ilu~l ntÇII(I (1(), '228 · orlgtm do. 54. 1S . primdfdio tto. lJ I

flllliUnl

· ~oróide. :.185 • dll lfnJIII. 190 • óplk'a, 398 · • defei10 do (C(hiLII'ICfltO d.l, 4()1) • • • colobom• por, 400. -'02 • • iJU!Ittl(.kl do (lf!Chlilnc'.f\JO d.l, 40 l

·~lo.lda.lo47

f&IÜI

· ....,.m...o. UI

· priauciu. 119. lll. 2lJ • .wkol da. 181

..........90

··~22

. do.._ 263. 21>4

· deaachnmkt •• d6 .,..,... 137 · - de fibroltJIMOI, 366 •• dOI qvcradnódtOt, 119 · • t:mbrloi\Aiio, 56 • de tran~fom~IIÇ'IO de crt"'lme:uto • dc:lenninllnlt do lutkulo, 267 · lt1Jcia.l d ll jLI IIVIdeZ, ~4 F6mur, oWficaçiQ do, l42 fendlt • da fllce, 206

. .............. 3)

• pUóric• hlpmróftca. ronJlela. 224 &t6maro • lbenho do l..c)o eroqumJo &.. 235 • dtaenvoJvnntnto do.. 224 • • iJUIIBÇio do, 226 • graOOc Clll'\'11.1\lrl do, 224 • ltWIICtltbl05 do, 2l4, l~ • roc.a&Çilodo. 2~. 225 IJ~Iomcxlcu. 171, I '79, 19 1, 223

• õ!I"CCl dilo I 72 • bolllllr.i da. I 7Q • dcwnvoMmento dt.. 172 • memkiiiiM di. IIII

. , . -..... 2

• do diMldtno. m • doel(l(qo. 224 • do inw.tHtO llnfdao. 243

• prirn.Ario. 11

.,.......-.1.13

•• lmila1cnll. 204 da. l04, !OS •• ~on,pl~lll. 204 •• po!>leriur. 206 ~nikl'lunUriiL, I" Ftnitofna • 11nomo.Jiu ~ona~ni111 pclu. IAS • ter.IUJI.C:i-.iddlld~ 1.111, 150

· .axi~l, Jl4 • • CQhtna verlcbNI, 3)4

Fari"&~

• M:~o."WWditlo, I 7 &pc:rma10ftM\C, 17 • úlllnu r-ue ~ 20 F_.prt'ft'laiOCOcli._ 17. l10

.............. 20)

··-.:!Ol • palatina. 2:01. 20), 208

· ~pcndiC\I.hU .• oon~l•tui~·no do. )4 I

Esptrm~tdcho

l().a

•• Ullerior. Wb • • bue t<mhrio~Ji('•

. ...,..do. 42.1 ·~cuJo do. 423 &6111,(1.0 • IW't..W• do. 223 • duerlVoMmenm do, 223 • ~~~l~nOIIl' do, '2%4 • falu . de rtCMniiJitu.t,·no do. l2J

445

• '"""'- 202. 20.l. 2011

• tllclm«(alt• 1.,\()(..a. l. .)91

• tom ~iftaocck.

• bfllnQlMal 184

. rft0\b.al,l43 • 1«0\'flllt.la.l. . lraq~frk'a. 21 I . 223 ·- tlu.~ dilo\ ' 'lritdltk• dor, liS · umbi.lioolle•l. 2A)

2,,

be111., ) 66

· - tolotr•li• de abdome oom. 2.a4 1-l uldo ctrebro·r~<ptnhlll, drlello do. no. 381 · na absorçlo. .J89 • na cirtuhtÇJI), 389

Ploore,Cifndllo, loi2 FU~:omtl ill, 360

448 • fNOICE ALFABÊTICO

O•a!Wi}.mo. .WJ

• com taltdom.dL IS!

Fohw pm.ln:abvot, ~ ..... 7-.S. 76

~411

...........

( 1 _..

---1$

. di pc.k. 411 • dt Bar1holia. 21)

Folkulo

• • dtttM"'OvimnMo do, 12

·""'"""""·m

- ri~··'

• gt.llitaJ

· bul~. l6

fMtaM:I.a. !!9

• • femJnana. 272

""""""

• ce~r) d• lfnaua. 117 · de Boohd.lkk, l t.7

• • muçuJilll, 272

. iotcn•c:n•riorhu , ~K2

• Jll1Ul1tri41,

• )IICnl~lolll.

.un

41 (), 410 • · llt"..'len'fflllllmcnco da, <I!C) • • • iiUsti'II!Çio di), 4ll • • e c-Ido l't"Pfodüllvo dll 1nuthu, '21

22.4 · oval. 30 I • • ».nlm III>nm•dn'ltnhl, ~)I • (l'!r'létlUlJ.

· parv.umrv.l. 273

• • Jll-'1'nlt.lh•c I 11 IICI"du. 3 1O • • JIÓ!I·OII.Cill, 301 • · INM ihnt!~J\0 IJI), ;\2,.4 • p,.imum. • ,'f('l'flmdwm.

· .w~li val , 191

• • IJill'Ótida. I 91 • ·IIUbllna:u.•'ll, 19 1 • • subn1U11.;hbul11r, I 9 I

. !Cb4cc~~.,4 1 6,4 IK · · de~nvolviniCIUO d11. .& 18

FO!Illll

• indllt'ill. 200. 201

· •• de~nho do, .. I 7

• IOIUiiiM. 179

· tuuaL 13

F01lld~a.

• $IMioripar.a.416.41J

• nua.i.. 19:S -6püco.}91 frvtolco cto ..t1hn. l i

• • lpÓ('fiU. "11

•• kriaa, ó&IIS

.. -~do~•iiiW:MOctc .... 419 - wani.27l G~ C'OQihlllo. .t06. 41J

• ~.. l;()nl.

Gomcu. I J do :homem e d• mvlhtf. cornpllt'3IÇIO do. 20 4

• têmlnlno. 16. 17 · fonnaçlock. l b • m11uuJino. 16. 11 o , ....."-lf'M~ de. 27 . 'lillbtlld.X do. 30

Gumc:tOI~nc:lle,

16 • i!I'M)fl'nal. 2 1. 22 • ll(ltllllll. 18 GAilflioh) • IIUIÔII(I'II'Il'l, 3()6, • ~1'\UlilUIO, 366

• de!IC1I ~OI \'Imcnto dU..i , 26$

J'i'l

· inc.lil~rentim:la,, 2~1 , • ilullli"J~ÇIIO ntoo~ti")J~l ~ dl(errndaçào du. 269 aoo..clollopíno. • coriOOi~ hu.Jt!IU!.II. ltJ, 117 ~ • 00 su.:tdcllrofoblll~ ·U • ovulaçJo indu:dd.• por, 1$

·doi pluo. •• do 11hdún1e. 391

· ·doldfu. )91 upUWII, 366. 3CJ1 4

·-do.361

• o

I*D~iml*k'o. 191

406

Glico:'onkóidc • de!en,vlvimtrllrl pulmunu ft"lal r, 219 ~ produçiOdt wrfiiC'IaniC! e, 219 G lioo!oe • lol1il\'b d11 placrnta, 11 6 . n«e"id!WcJ plltll o lc:to, I()() Gli<lhlll~UJ. :\M Glo mé rulo. 2.'2 Glote, 2 11 Oloca.gon, V2 Gônud~"· 13

Gr~Mkt'l

-,n.-o. l"'

..._)91

• pr6-\"ttWbrll~ .)92

OIOnllka.

n.a

C'.on"idt.t

·(àJdtOI!qiiUiilt. " ' ' - J'll16&. 1)9 alfa.fdoprold'AI pu-. 102 • fOiogndia <kl ~bwi · NIJ5Ct00 \."(Mil. 2~ 1 4

OblNia, ~ Guuut.ç~• .S4, 66 Gdtia • ~utdf.CII. 2Q3

- deWiunon. l2 1

oenlcob) • di·t.l.jdtk o. 126. 128. 129, 13 1 • t!ltllbeleo;Jimonl<l do pudrloziJ.óciçolill~>, I)() - i<tenti~. 127 • Mi:JIIO'J.Ij.dti(:O, 126, 129--13 1 ilu~traçAo do deKnvol..-l!ncnl(• 1iu, 1)2 morte Pftr'l\UIUtll !Jc IUh, 1)0

• - " "· ol9. lil

• ~'111111\'M&t din.me a,. ISO • .anl.intOpi'"kol dur..,lc a, I S0 • c~s-.ao do ciC'Io mrnllll\111 d\lnn• c a. 21 . c;itOióAt~(* ~. •~o • ~oc-afl\ll dt~fmtc •· 152 • CoriOC'.art'ill<mll& 1.111, 120 • l:(lf)X) líile(HIII, 24 • utllclmcmo utCflno dul'llnlo l&, 11 7 droga~ durunlc

u, 1411

• AWIIWIIt-. 14)

• eo::lópkn. 41:1 - e::ulm.11d n do tcm()l) de, 86 - fcnt ithdinn dumnlt! 11. 1:\2 ICni tofna dl.lt'll!UC ~. I '() rcnobUJbillll dunuue 11., 150 J.linduhu ml!mlttia' I.II.II'\I.IIIC a, 41 1 • ,t.cC~~;."'ttkOidtll cklrar~IC! a. 219 · Mpuiu dW'IIntc ~. 149 . inibtdm 411 ~n1uN1 de «*-~n&kt da 1118tolirasi.Aa dvr.mk .. 1$1 · i.wli.M dulnlr a. 151

.. .......... ~ko pooo, 406

·LSD~te•, t n

•

• .\t(Of'UIJIOII. IJO

• llomrCitlcl.\, 141 • HOX na morre~~trsae dali membfw.. 341 • iutl\'S(.Io de, I Jó

• • KWdo "'"'"" UMJflldo .. )91

GcKtiel ~lu. .,

<knaiva. •2• 4

extem~~, lklltt~.,.oMmento W.,

• ~ len·unina, 276, 111

INI!ICUII.na, 2?4 • IC:minmn u 1em11, 16 Ocno.~u.tlum••no. 14l Gwne dcntdrio, 4z:l Oc!ltuçJo. ld~t!~le da, l •

• r1UIIt'OIN cknNr .. 1!2 · ~durutee. U2 • mjkipiA. I 26 • C.WariMII.~

pl'tlnith·a. 19l. 198 Oenrtilia

- &mbtg:u. 276

úcn<O

274, 21j

H~l'nlll.Oj:IOtlle

hepática. 23 I

• ink'10 da. 1 1~ Hcmimcli•. )60 t-lcrni~f~rlo cetcbral

· d ireito, c m dnen ~qh•lmenh), ~ 11'1 • eJIQUI!I'(Io, e"1 di:Ke'IÍ~ol\>lmenli>, JS? · primórdiO!! do. )82 lle nn,·l!mbna.. J40 Hemooitoblatto. ()4 Item"""'"" ..~enna, 120

Heparin11. c bancina pl11«ntAri11, I I"

llervJ!ÇI

• dos ten.i•~ ).$ • mlllhfil....tal, IJl. IS$ HtrmafrodibJmO.

va"-kwo. m

cll mt'QI~

.....~de tipo~ ... lU chafrqm6be'• caqtnil&. 166 k!topl'ia de cn.MÇ& C'OI._ 169 - do<bcbm.JII do eoctra.lo. •lu,tr.çllc, lk tipclll dt, 388 . do bl•to, 168 . do inte~ioo, dentro di, tór».lrt. 167 • epl j$lil1kll cooaettitll, I(18 4

•

· fi~oló1ic11 00 tntn tlno médio. 'l.l 4 • h tJUII'IIll COI\Ill'lllll, 28:'. rctroestcmlll, 161:1 • umblll<:nl, 2:\Q .. lh.iológicll, 2J4

· · no c tnbrii!O, KI He ro(l\8 • utr.n·f11 d•fhu.."'Cnua. lltl tcrato&enicidlldc d11, 152 4

He"""

~i.nlpl~

uwm•h• coo,tnit• pc:kl. 14.$ dt.nA~. fh\ldel. 15-4 lOMn' duf'Wik • p•-vkk .t:. I S4

•

Hbt.,Ofli4aw. 2S HicUtick c1e Msqa.p.t. n • Hidl0ttfaia. 3.:89 • C' fmiJa p&lltin.. ~·. C'tWtÇa ccn, )9() , matf~ de Af"JJood-Chi.ri --~ L 391 · nlo-comuntt-*. )C) I • Ül)o4.) b;:INII \'a , !91 • obs&nltl\'1, 391 llidnlttl~. l tU

· do oord&o C'llprnn,tko, 2~4 • da> te!lde u)O, ltw Hidrooel'ro11c. 25tt d~t lco, 311, 420 Hrmcn4 13. 273 • impcrfurudo. 281

lligrqmu

Hipcrpituituti~nm.

)4)

ll iperpl.~tllill ln.lrell.lll CO!Ij~l\lta, 2j2, 264 geRit4.hll ulcmll de n\eflinll ''"'"· l67 4

Hipcttn,tla. cli•oridilnll, 211

• cb JNplha Uflju"l. 190

Jll . cat11l•m cm Ulnlbda.. ,!J'Il · ~ dC'Io ~procMi\"O di mvlher, 'll

Hipóf~.

.r..r.-.381

· I~ do dnea\ <ltYUWfiiO da. J3.t • oriaan c11. l "' . ................ ) &< HipoJiioemi.uo I~ I

Hrpopl.uia

. di ~1•. Ull. 201

l1Jidom1d1 dul'll1ll~ ll, Ul

• dll t.lrdildt. 18$ do e~>malte lkt!t.&tio, • 'lJ

flll !õeJUI'Itlll lOttnlll'lll, 4) • • 1'111. lCI'Cfll'lll IIC !lliUUI, S4 •

· 1rimuti'C.\ dll, 92 • 1ubd.ri11. 48, :\4) !IC<'Çi\o rotl'll\nl do tltcm e l\1tlu n11. 4<1 4

hL'"O t , •• GoftadolroPt:\1 cori6au humana) Hemaogioma. 4 :W H~m.at.ogfnbe. 64 Ht-mllOIM d. plll«l'lll. 110. 121)

ulk:•Lito1 dW'IIMC' a. I SI

• ltrlltÓ~t.f:no e. 147 tute de 4

dlkt:. 2J2 llibio&. 16. 276

• ultra>R~,..t\.1 C. I !$ • Vitdl~M A. cbwUe .. l $ l Gubefn6n,lo do tndc:'*>. 21 1

•

• m 11l11t, llj

pulmooar, 220 •• hén\la dtllhllamdlic:ll e, 161. 168

Hi po~~pédi ll

• da tlllllde, '171. 279 · peniaou, 277, 279

fNDIC E ALFABÉTICO •

• pcnoescrotaJ, m · perinet~l, 271 H ipm.ál.~~n...,, 21, 382 Hipóxia fetal, 121 l-fi\.1crc<:tomia. pwn grn,·We~ ~clópi•.:a, 49

· coklboma da, 402. 4(14 • corda. 402 · delltn\'oh·imento da. 402 · · desenho do, .a(W · e;ffnctet da pupila da. 402 · folomictografia da raiz de um11.. 403 · mllt~cu lnt~ da, 346 bocromMlloma. 142 lllouecinofm • •norn~~li.11 c.vnt!nita p<w, 145 · tc:ratogcnicidadt do. 151

H i stogê:ne,oe

• da canilagcm, 330 · 00osw. 330 Holopto~ncefall.a. 391 Hormbnio • -.trenoc~}rti(.VIrólico, pastô, 111 • 81)()'/Uiaçlla~. 25 • antimtlllcriuno, 270 • JIIJII \'fls di! pl;l(;~flta, 116 · da the6ide~ 187 .• feutl, deficiência de, J44 • de liber...çilo c.lll corticotroti nu, e ó p:srto, 117 · do c"'s.cimento. excc11110 de. 344 ·e bu.rreir<t phtocnuiria, 114 • l i.>lfl.'tiiO·est imul~nle, 21 • libtrador de gonadotrofina. 22 · luteinilwue, 22 • • O\'Ubu,'"io e pr(lduçio de, 2.5 · masculiniunte. 212 • pl ~~eenuirio.. I 17 • )l"00u.?.idó ptlil plac:e.nta, 111 Humot • <K)OO!iO, 406 • 'titJ'I!II) , 403 . • primátio: 403 · ·11cxa.mc.lllrio, 40J

e.,

L Lábio · esqucmu iluJtra.ntk> o de!ien\·oh·imento 00. 198 · fonnuçiioOO. 194. 197, IQ8 l.llbirinl()

. mcmbrMoso. 408. 413 ·ósseo, 408, 4 14 Lactogtnio pluocnulrio humano, 117 U,grima. 408 l.ilrin~

· atresia da. 21I · cksenvoh•imcnto du. 2 1I • • de11enho <k» e11t4$ioll do. 2 I 3 • m6!>CI.II<» d11. 3·' 7 • (lt lu~Ao tenaporátla da luz da, 211 • oriHclo da. 211 Leptomeninge. 370 Ligamemo • u.nteriw do ~ru~rt~lo. I n. 17$ • ~fcn(lmilndibular. 177, I 7R • ~plenooe!lal . 232 • es.tilo-bióidoo. 111, 118 ~ faleiforme. 23 I • hepatoduodcnal 231 • hepatogásuko. 231 • O\'atiaoo, 281 - periodonlaL 423. 424 • redondo, 2S I • tefCll, 322, 324

1.:-tcriciil... 231

lctio!IC lamelar. 419

ilw.. dh·enkulo do, 243, 244. ·2.~0 Jlholil~ lliUtgOfnt;u,, 64. 69

lmi'J'Ir!tlng geoôntioo. 143 lmuni~ potru. ol~~o. Jrt('()Jt lt~nda unnárla,

116 1.19

lnfccçAo · 11gentes d.lt, lltra~·tll di' pluocntu, 116 • anomilli~ cc,ngCnila por, 145 · fclal. I 17 .. r~woo menwl u.~QCiiMJo '· J91 • (onniiÇiill <kl8 <knte~ e, 42.1 • ttUtt<'ma, :J9 I

• umbiliCJtl

• ICI'Ili('Senicid;M)e d<,111 >~gente\ ta~)n:lS de, 1$3

lnfundlbulo, lR2 inibidor da e~ttima de COfl\'eisAo dJI an_giO(emina.

'"~"'h"'

• ilt(cio da sec~çiO de, 231 • tcratogcnicidadt da. 151

lntcr!leAUil.hdude. 276 l nte~t.ino

• anterim. 22J. 248 · · derh·~ 00. 22..1 • dels ado. 159 • • dupUc-.açlo dlltka do, 245 . • primórdio 00. 72 • grn<;110. I ~9 . m&lio. 159.234. 249 • ~ ~t..n<.mlnliut~ contt~oitJ~s do, 2~7 .• atte$la do. 243 · • duplicaçl o do. 243 • • C....efl(IIICI di), 243 .. fb:~Ao 00. 234

· • Mmia interna do. 242 • • retOfnt) dl), pilnl o ilbdon..e, 2 ~4 • • rotaçllo • • • II.Ullêncha de, 2J9 • • • da ldÇa do, 2:W

· · • e \'blvulo mistos. 239 · • • iluMraçAo du. 236 • • • ilu.~ti"-'Çdo de lln(lnnillitSilde.l tSil... 242

· · • inwna do. 242 24)

• • VÔI\'U(() dO,

• Ob.Mn!Çlill éa)n"'~nita do, 229 • po!teti<lf. 243.250

· · çun~t..l llnlll , 247 · · cloaca, 2.45 • • deri\'ado!l do. 243 • primith·o. 125.223. 248 IJtto:.:kaçAo. 391 Iodeto de pou\uio, 152 IC)d() rddioativl), I ~2 lri~

1~ I

•• llltl:llll, 263 • • medial. 292 • • n~dliltlo. 126. 259. 263 Llnfangioma d stico. 420 Linfático · do c&.l\ôll ~Ut~tl. 2.47 · ori,gcm do. 7!> Linfedema Cótlj.!nlto. 327 Llnfócho. dtitn\·oMRlento do, Jl1 LinfonoOO. dcscn,•oh'imenloOO, )27 L(noluo • çis10 du. 190 • <:Or(MbC\IJoll ausuuh·o~ da. 190 ·duen\•oMmentoda. 189 · lbtula da. I90 · forimen cego da, IIH • foiOJrii.Ha de uma.. 191 • inen·açllO da. 190 . mllscu.los da, 347

· papilas da, 189 . I"""• 19<) l.inbll prinútiva. 66 . de11tloo da.. .n . formaçlo da. 54 Uquido • a.mniótiCQ, 122, IJ2 • • IWII&tda d(). 124 • • circ~tlaçiO do. 122 • · composiçAo do, 124 •• deglutiçlo pdo feto. 113 • • di~hirbi0t1 do \'Oiume do. 123 • • •i.Jniflcado do. 12A •• trOCa do. 124 • coribnico, lOS • 'ecidüll mtue:mo, 1·22 LiqUOI'. 37() Lftio, terato~nicldade do, I S2 LSO, IC:raaoaenicidade do. IS2 Luuçio congfnita do q~U~dril, I S!5, ).62

Maconbu • e rctlltdo de crescimento intra·utct ino. 101 · te:rntogeniddu.de da, I S2 Macrostomia. 206 Mk de AIU_g\U:I. J5 Matfomlaç-Ao de Aloold-Chiari. 391

M'"" . apl.asia da. 422 · est.igi()S 00 desenvolvimenco pó11•no.tal tSn, 422 · supranumcni.ria. 422 M•miJo ~pr•numcliri o. 4'22 MandCbula · ci~to dlj;ntU~ro nu, 426 · fonnaç.iio da. 1()4, :J39 · origem da. 112 Mio · fendidll, 360 · fom,açto da. 3S2 • • di& unha. 420 · llul!uaçiio 00 delle:nvoJvimento da.. 354 M1peamento gent-tioo. 142 Martelo. 177. 178,40&, 4 14 · anonnuli.Sud" do. 41O · fom,aç.ao 00. 339 MasSA meu~friçu do me&odenna, 2tw • intermedl.ário, 252 Matriz óuen. 330 M.axila • dl>IO dent(fero na. 426 • parte p~n\11.\il.ar da, 200 Maxilar • et~qtaema ilulltl".tl'l(k) o deSMen,·olvimento dll. 198 · orig<'m do. I 72 Meato t~udil-iv<t externo, 181. 195. 201. 4()8 · aamia do. 412 · nut!tnd01 do. 4 I3 · de!ltn\•olvimento do. 409 Mec:õn.io. I 24 ·cor \'ttdc·escura do. 231 Mediutioo primili\'O, 162 Medula · adrenal. 264 • tllpinhaJ. 366 · · ca.nal ccmtrnl ~. 366 • • rannuçiiO da. 366 • • Uuatraçlo do desco\·olvimcmo d.-. J10. 372 • • ntudança" de-po~tiÇJh) da. 310 • . origem da. 7S •• pa)slçiiO da u trcmidilde caudal da. 3?4 • • primórdio da. n • • 8U~Ià~Íil br.:u-téll da. 366 • 6!1Ka. 330 • • forma.r,:4o da~ <:~lu!~ W1111JÜ(neilll da, 332

• • oriaem da. 54 Mepcólon con,enito. 247 • agangliooar. 394 Mei011e. 16 • lmponltacla da. 11 • repne!iCntllç.Ao diap11m1hica da. ICJ Mt lanilla. 417 Melnnoblll11to. 416. 418 Metanóc-ito. 416. 41 R Memtma.rt. • ah'tolocapllar. 21? • amniocoriônka. I 11. 122 · · rompimento premutun;t W., 124 . anal. 245 . bUit'ofarlngea. 57. 58. 172.223 • clo~~e~~l, S7, 71, 1'2.1, ~s

• da pupila. 403 • faringe-a.. J81 · fetal, I~

· · apó!l o Ballcimento. 119. 120 • • de&enho ilustmndo o dt$CM'oh•imcoto ~. 107 • • l'unçôe~> da. I()(C · ·nos aemt<ll'. 127 • orona~l. 199 • pl11ccnt.liria, I II. 113 ~ · e11quema da uan&f<'tincia aUa\'k da. li S • • \'UCUIOII11intkiuJ, 114 • rleun,.,eric4n1ica, 160. 170 • pJeuroperitoncaL 162. 163, 165. Ji'O • ti.mpiniça, 207.408 • • L'*I1Uidil • • · Utn'nll da. 408

· • · interna tS11, 408 • • prln:16rdlo da. 409

447

448 • INDICE ALFABÊTICO

Membro( ~). >Sl·l6J

• afti)IN.hu do..

m. 36l

--.1$4 • dc:se•..'OhinKMO de:~~, ( ...... -- r.-.,JSo~

-- Wcüil. :U2

-~~O imriOdtM brOIOI do\, .).12

• •Mt'\'tÇIO Nline.t

-uúerior

cao.. J.s.t

• • bmlw. do, i ti, 19.81 • • c•IA&Im do de_loCIWUIVtn\ICI'IIO do. 354 - - fonn•çjo cklll 0111011 da. ' III • • mÜIICUiótl ckt.. 346, )47 -lrriallÇio ~•nJillfne• do11, ;\57

- mW.Cul011 dclll, 346 • qutliiOell d~ orienutÇIIO d(nicn, 363 - ~umo,:\62

·lltlpcrior • • bTOIC1f! dO. '1!1, 79, 81 •• cone looaltudlníll. lllt\lrt~ndo o l-kllenvol,•i.mcotQ

embríoo4tlo do, J.S.S • • e~I~JÍ<.III do \kllen'lolvlmcoto do. 3~ · · fotma.;iO dos 011~.. do. 34 1 •• mdKub do.l46. )11:7 • ·- extefuOI'. J.46

••• neaor•.J.46

l\>k~ l3 .~to~..,.

-f-do.l61

. irri~.lo Mq.Cfte'& . . .li.S

Menint.i&e. mMio IDCII... c, )91 Mcm..,_oode • crllúo Wfido QOIII, J88 • espinha bffl<IA oom. J?S MeoinjOCIIOC: lalcule. 386

m . .l!IO

...................... ,.....

Mc1ràelt.ato.

tttcó~c'llrio

· tenllll!JnkWadt do. I Sl

MicroodaJia. J41. J 88 • fotoJJall• de inf111tc eom. J.89

•• da "'"'"·

Mlerott~odalla.

Mkróglia. 366 Mic:mmelia. com lalldomldl, IS2

• oorpo hlleo d11.., 26 • ptUIIdll pcrmiUieniiC d~. 26 Mernptopuni'IL I !iO Men:üri<J, tcr.~U~enlcidMk do, I JJ Muoantr.:c:f•lla. 63••186.. JSS

. crua uJO(·• • a. )40

• aU.a-~(Mpus.I 02.1 N

............

· apnt. Wfkk UMIC'Wal. lJ6 • • de ildlllle CWL 389

•. • ""'ftw ocn.. J17 • poliiiHmmo e-. 11)

MeromcliL J60 • oom u.hdomldk. Ul • fotografia do \'~Oi dpot de, )()() Me5~lalo, 377. 381 Mu~uJn~M.Sb • dll rtJJlo d.ll ~llbOÇil. ~30

• nptancnico. 2 14 • • lld}IICt l\le, 164 Meaenléllo, 1.59 • dó eMOtnllfú. U4 • d00111.J. l$9

•. do uOf~o. 16.1. 165, 170 · nUin(çiodllq!.llnii~Kmllna, l 6 1 ·\'C:nt~. 1!19, U I MH(J(:mJio don&J. 293

MUCidtrma, 7,5, )46

• c:ardioJtnlco, S1 • dclalYOhime:MO do olho e, :198

. .,.......... m

• • U&n-flll~ 4 7

. e.a.u.c~ .U

• iJitrfCOIIUIJ. 341)

M 1C.llf ne~.

• oblfquo exlcmo. 347

346

M•~ll'k:~ol) M~:l&6 ·~cm n:~ )4:7 • «'''TTC'al, }47

.. .,.,-..,.,.,

-i!kri.-.- ciM divllbu do

· 1:eluhu prollJIImllda • · e de~tn v(llvl..~niO OO'i dakll-. J34 • · e deJC:nvolvlm~t:IUO i.lo'i mcmbrotl. 363

• Ccul.. 120 . Wllllil. por ddr.codt~nra.ll!

.90

• prt(.'O(e de un ~\1110,.

- ~Jo.l-46

• • de~n\'OI\olll'ICIICO do, 11"\l:tll\'lo, J47 · qudntdo k)mbw, 347 • ttiU abdonun• l. 3"'ó. :.W 1 • &Oiws ~«nór'o, .)49

..... .._...,111 · kMOI'

··do\~do,........l 7t

........

- -do.J<Il

N.1niW1o

Monllorllri)Cr\tO IC'tul, 109 MOI'IO\I.W)IIl!IL, 136 MorfoJLf:l\4:110, 54 Monc

·-2

• prt-vencbr•l. 347

Mltt~IJ~Imltr:.. 25 Mol!l hidllli1Qf111C, 66

• .-nbital do c~lhv, 407 . 01igem do. ' '

• • Ulltrior do dl"wk-o. 111 •• poflerior do dt,~. 173 Mull!ÇIO .v.r:nlt.ca., 14J

··hlpoMÜU\.~7

• k:IDibill'. 347 • oooipiW. 347 • I'Ó'·óplico. )47 ' "IICJ'l)C(ICX(ie<J. 347

acoodropl6~1co.

34.1

N11rix. • altltnd11 do, 207 • bffido. 207 • primórdio' do. 194 Na!GI!tn~eniO, 2 • c.flku'o d11. thllll. do. 91 • çin;l,llaÇJo ..,, J 19 • .:.-mlraçiO d11 11ntrb umbotli<:ILI ao, 322 • lkn.IIN 110. 42, NeCrotfoc~~e-. lj2

• ~~~., oo, r:..,~,~o~ ca.. N~(roA.. ll2.

2,_.

2''

!lf~l)

afinCO. I .)O

--.393

• """"""- J9)

1)1

• úamlc: vnccnl npú'W. 111

......... J9< -~. 111.l66.J91.l93

M-ol

-ace~~}49

. anom..li•• deli. 341 . cudfaoo. 348

. ciliw. 402: • cont~trlt(lf dltl fan'n.fC• 178 · cncoure-61~. 111i • ~ Çllbo;'ll C1 pCICOI\'O, I · da cohwa vencbral, 347 ·da exprealllo ftt:tll.l . 178, 197, 347 · da fí1ce, J47 • • 1rtlpçi0 lllltlt(lfnea do. 3 15 • da rannae. 347 · d. larin.lc. 2:11. 347 · da lfnt"a.. IQO, 347 ·da mulia~~Çto. 171, 178, 19'7. ~7 • <1o1 tnq~,~., ortaem do, l ll • da \lttln. 264 • d.iJI&I4or da pupUa. olo02 • do dUiupM pth·ko. )47

no.

..........

•• epiu.ial• .M6

. . ....... )06

• puaai.al, 6), 287, ))()

• dot olbcMt. 34'7

Muondh>,lJl, 184 Meao''"lo. 270 Mdadooa, IClllOIJCnkidade dll. 1.52 Metll.flei'ro. 2.51, 284 • dt:ICIIVOh'illlCAIO(1(), 2.56 Met4AtllliC lk (l)riOCardnomn, 66

• • •tülo-hlóldco, 171\

Mjofilamcruo. .W6

. ........ 6J

• • uln-cmbri<lll,6rio, 4J

. u~o. 348

MiUblnl!IO, I f)Ó, ]40, 34'1, 3$4 • clltdfa.co. 348 Miooátdio • primilivo, 32'7 • prlmMhlll. 2Q3

-ian~$6

_........,._,.

• inf"""hitMt.IL"C'). ,]47 • i ntrinllew d~t.lllrinao. 1'78

... bipoul&l. J.&6 -!>) •• ICIU1o. 146

- ·~6)

l47

•• doc::•OfajlO. 1711 · &tnio-hióideo. 3-41

MklOSIOitllll. 207 MicrOiia, 411 Mlele•~ti'11Jo, 377. 378 MieiOIIqUi!le, 376

Miotubo. 34(, MIS,Z-n

MeM~u.M. U>. 'l'l Me11.111'\1~1k"' 13. 20

~~IIMWro.. • C::lítri.ldo

MICJo!IC{tflto de l.auwenlwlCk, 9

Menina(•MJitK'noef•lciOt'lt . 388 • c~pinh11 bUlda 00111, 37$ • UJI1oi(:OIOIObUI, cnctt'lll(l de Critu'IÇ& com, l91

--l'lli.Q

.....-J<Il .... .,._,_,711 . 113

• IOflkleo. 147

. oos.~u de: rc~•n·niiiiCido com. )14

• nquelftJco.. .}46

.......... ...,.......,.. . •• 1 . 1tt'al0ttt~~ do. IJO

• da rca:iio occipltltl, fOtoarafla de, 389 Melllnactrulclcl<le l~

-~kM..347

..-,-.w

• • ini&açto lilll'l&I»(Ma dot. ) I $ • doi ór&iolloellll>liW., )4'7 · elevador •• da pAJpebr•. 407 •• l.lu lireOlde, 187 ·· do pl:lo, 416-, 418 •• • tknnho do, 4 17 • • do ~~" do l» llltQ, I 11!

• • detenho de ~mbrilo, I'IICIW'IiBdo a dlunbui.çlo h. 392 • • do!. aréU• t.arinl«*. 393

• • ie.nliClri.aito, J9ot

I,.,

• · wmiti0011 derctllo..lQJ • di) af'C(I rillin,(!t), • dc::~nte \'i!IC«Ill e~pccl~t.l fh.-.l'<jlllll..l). 177

• n pi.nhlll. J-46, JM. 39 1.392 · · ti1.he~ don"l~ d1>, J6íl • • rlllzeto \'Cfitral,~. do, 366 • t'I&Cilll, 173. 179, 190. 393 ··do ~~Ctundo an.'O r~~.rfn.a.eo, 410 . rrt:niw, ori1cm do. 166 • ll<lllliOfilllfnJ<O, 178, t79, 19(), 393 • hlpoa.lo!iliO, lli9. 190. 393 • inferior do n:to. 1,.4'7 • l;arinpo .. ttoot~. J9J .. ~ .)9)

• oc:\llomoú:Jr, J9J • ol:fad.\'0. 199. )94 • 6piKo- J9ol

.............. ;m •• ric::ll.ftlr.açi!O da) rtt~n\ c1o. )98 --~do.m

... - 2A.l

• JMI' 01 membro~. 3S4

• KtO )Mcn) do Olho, J9J

• triatmeo. 177. 111. 190.393 ·· ramo mandlbularOO. 410 • troeleu, l9J • YaJO. 179, 190.393 • • ramo Wfnaeo. 178 • • • rcc:om:nle, I 1$

INOICE AlFAB~nCO • 449

. do n.lllllillf drl\&~ 413 . c~nJ de Coni. m ..a. 41"' · •lltmOI'M. 101

• voulibl.lllr. JCN • l"Ciobbukx'oc k-af. J'M . . . .'W...

-·-

391

"""""""" JJI . anjlflli--o,lll

-- \ J 9

• de5Mvohimc1110 do ol.ho e. 391 ~eurotpi cilio 41 rt:ll.u. )9~ NCU~oipdofl~e, Jll. 305

Ne\IJÔniO, )66 Ne.~rotMWO

· untcrior. 366 • Çll\ldlll. 366 · poe~tcrl(lf', .1M · ro~tr11l, 3M Neun•lu, ~ I Neul'\l l~·ll'" 3M • aoorm.11l, unon1.11ll• OQII,ifnlla, l) l ,..,. ,......, j ltllffnilit,\,

4 20

• • knli•inQ. l.l. 15

O>v.2 • fMalludo, 2 . jayd;~. 2 0 \'ÓCfiO. 1. ll. 20 • f~t:rt~lli.Mdo.. 20 • maduro. 2.. 20 • pi_mirio. '20 • sccoc)íjátlo. 2. 20

• • • luba' wtcriMW.. I)

• • • Gcmt. 13 ~···'DI. JJ

...

• • nliiiiCu I!no, I f> • • · docco defercncc. I~ • • • docto t'jacu1ud(lf, 16 • • • epid(dln,tl, ló • • • j)IÔ!OUIUI. ló • • · te~tJculo. I(• • • • III CII"ol, I f> ••• ~·e!O(eol•uc 11em lrlttl~. 1 ~ • K.~Y ill , 13 • \'t,libui<I!.."'elcll!r. 408

Nódlil,l

Orif(cio lur(tljt"O flrimi ii V\1, 211

• alliovcnttlcular. 304 • linr"ko. 327 ·· da tonai~• p~U.tl~g, 17'9 • lli.111C*'iai.Xlo'

Ourkukr alllliln·o, 408, 414

• UliiD!>pclftiO 00, ):),27 o~v~ncl!e, 16,20

Ovogôrl!Ja, 20, 270 OvuJ..Ao. I J. 22

• dluat••nn llu ~lnu•do 11, 24 • Ntitttl.tebm~r:. c. 2:5 O.~tatCJMm. IS2 Ú.kb(llllill, ) 4 1 O.t.ittnio.. U'Oi... tnlllllemotd~l f.k . 0.\ttuc:inl c o ptatto, I 17. I ICJ

108, 116, 125

<l•.,(I(Jt

·chato • • d.1 c:alvk\1, J)') · · *"""cltvl~to do. ))I • """" elo. JJO · do c..vpo. .»& • doiro nw:mlli c-. O"'~fblçjo doL ll2 - < d -. f-do.JJ'I

Nu«li~W~

---·50 ~d&.

S7, Jl, JW • ..._...... S4. 51.61

N*ko Cftldllllu • DC'JIIÜVO, 277 • pibiti\'U. m

!llutnÇto • l.klf::i101 do tubo nwr.al e.l16 • p~~ru' cmbri.lo, I 08, I 16, 125 NI.IU1Cillell

• nc:ccnidackti rt'l ll t>feiO. I CIO • IJ IX'II 11\lll CI'II(,..f CIII I d e, l OS ,

• ~(11 do. 15. 26S · Pf~ etc cw«iD. IJ Ovidlno. IJ

• • • UlftOO. 16

••• 0\'6rio. 16

!'"""""'*'-- .146

. r~.n.) c110 cunn de. lA, zs

116, 125

o Odonu>blll\40. 4:U Odontogtnnc, '*22 01~

• dcl!Cn\•(li.,ÍII'ICIIUl <klll, 3\lt(. 4(.1tj

• · dacdrMl. .aOó •• da ootólde. 406 •• dJ, h('ler()(Jc... .a()6 • • cJ. (ri" 40'2 . • d:b d~~W• ~ 406 .. du Jllrdl~ larriM;ai... 407 .. .............. «TT .• dt.eMo lt.wudo o. }99 •• do nwpo riblt. 400 · ·do m1U11i1110, 402 •• ~ de orimtiiÇ'Io dfnica.. 4)4 •• l't~1im0.. 41 J • • retina,)98 • fcm~açlo c:Jo..:, IYI • mó~~tuk)~ c:Jo~. )47 • nc:nv~ p111a 011, 393 • no i'eto,% Oliaodendmbliilltt), )()() Ol.if odt:ndróelto, 366. 311 Ollt oldtRm.,lo, 123 • qcnc11iu rcnul t, 2:56 • anom11.hu ~onvtn iu• ~. 1$5 • dtfmmldlldn d(HI •nc.cnbroll c. 362 • detCR'iOIVlllWllliO t'IUIItl(llllU C, 219 ()mcnl(f

· t'*'*'· UA

• pequeno. lJ I

OM.toccle. 2JO alla··~U I*'L ID"l -..,..Poioa.lJ7 •• tOiop.n. ck n:d~noftMrido t'Oift. 2..0

• • ulb ·fOOOIJ'Itb de ~ C'Om, 2-40

.. ,.._..... JJ'I •• pJ~a cribrlfonM c». ) 94 • formi!Çio do. JJO • • inll'IICIII1JIIIIa,no..:•. :lJO · • inU'Illnenlbriii"O"'· 330 • • • fotomkn:~Srat'hl. 332 . hasle do, 330 • hiónlc • • d C)(!IWOI\'Irnl:tihl do, 177 •• f<lfnlól.;•, do. ;\3Q • • oriQCfll do, I 7l •• plllle •• • i lll'(tÍ(If do çorpo di>,

118 • •• :o.uptriurl.h) ~)J(')tl do, 178 · •dlldedo.J4J ·loOfiO •• ~;entro primdtlo lk 0"\l fi~II(M cru um. l.lO • • cn:xnntniO do.

_..,._2m

JJ'2

· úf't8t':lhdo. ,_,

.........

• pcqltCDO. do OU\'. . 401

· ·f- c l o . ll'l • • un~mdo.. 1'72 • d aocWJcoo. 112 06;tcoblü10. S6. 330. 41$ Olite6ci1o. 330 Ollleoc-1•1110, J.)O O!lt«lfi~JIUC

• dot OIIJO~< Ion~~oo~. J$4 • (onnw.:ftb Otow:li · • tndocondr~!l. "() • • intrAiliCillblilllOIIII, ,1,10 Q,,tium • w (ltf.Hm, 19'1 •• defeito do co.dm ehdcx:4tdloo, cl•m defelll) d<1, 3 10

• .f«nm l iMm, 'l9'1

.. ddeho di), 310 Ouvtdo • deH•wol-vimenro do. 408·414 · • q~,I!Ot!o de 0M1tlaçl0 çliftic:... "I" · • rnumo. 4 1) • ~.\&ctliO

· · dtttftY'Oivbnt•to do. 409 · • • ahnll.ç.io. ""

• • ...:ifn)o 410. .)41

......

. ckktlho íluttrudo. ~~-cto .... lOO • dt.~'fOivltllefleO do. 2()0 · douo.11DZ • ~ iiYI>ttMdo o dew:wwalvamcntq cJo. 198 • MOle. 202 • primitJYO. 19'?, 198. 100, 201 • 5«'Und6fiO. 200

,.,_

• ooloboma da.. ~n • de.!ien\'01vimC~Mo da, 407 • (lll)!lt ('(ll'lgtftitll c:.lll. 407

PAnctta!l. 2Ail • anuhar, 1:!2 • • i h'"'~ik> du biiJie cJntlrlo lôglcu de u1n, 234 • d~cwol vi rne11to d u.1.1 1 •• ilullu-.çlo do. 228. U3 • fcl.al, 100

· oriat:•n oo. .w. ,., Pancrcali,e. lJ2 P• pill pilt1t111.. 4 UI

Patad.:cll1no. 173 P~na~tttlto.

Panlb..la kn'btal, )86

-201

- ~dt'. IS$

· «li6pk:a. 11J6

• n4mtto ......... · -· 136 • Oll,JHl4L 7$. III hn'Jóloro. 27l Partkl.da. ~vol"tmtn&o da, 191 Pano. 117 • dll l Cllpl'I Jidl. do, 100 . dC'ttriiiJn~l(~ da <lll• do, 34 • pre.JiliiiUIC), 1$2

• IUf(IC(tlt'l C:(ll'ltcentiO O, )48

• oubelho de. 117 •• dcnnho diiC.tn'lce . 110, li ~

· · é.'~lá1io• .;to. 119 Parvov(rull. 145

· ft11,lldo. 360 • fonnMÇAo 4a tulllil! dO.. 420 • i lulltrwtlo do d~n~l)l vlnxtlto dó. 3$4 . 10M cooal:nl,o. 153. ,:\61 Pedkukl • óplM."' ~o. JW • \ twbno. 2117 V.:k. .. 16 . qionu . . 419 · *t'ww. 41.. 4I K · ~·ló • erpetM.<417 . tl~ dt ~JI\ttaflo di. 419

o... ... ~.. - ... ""-"$ Onlho

. Udtmo. ck:tlttl'9hi-"'t'MM do. .Q

• avtfcolt,t.~ da.. 195 • e.xtema.lktctwoh·lmehlo d~t, 409

· lrrl,pC'JO &am~Ufnea do.lJS · !Mdlo. de.!itft\'Oh lmet!Ul do. 408 . • iluwtnçJo, 41 1

·ftna.<41 7 • t'ormlçio da, 4 I ó

0 \'Arió. 16

· dc:~~enbo do8. 417 • <kt liouttl), 41~ • fOJllliiÇAO dCIII, 418 • lla~1c do. 41 ~

• •nk'ma, prlmONlo• da. :tl9 • mldla. o..rc~.~t<» 41, 177. JJ9 • puilbla de, 19' Ori anot ttleM!, 71 • II.IChlCI tCI'OICISt."IIICC"IIi IM) rcriodo d!l. 147 órtllo • de~c:mvol vlmcnli> d~ ~1n . 54

··iiY~409. 4 10

• dciiCidll do, 28 I • dcnnvoh'imen1<t do, 2.10 · • ln~cllll . 274 ·e çielo rcpmdutlV() du nwlhcT, 22 • l'ct11.l. ~11'Ótr.cmo do. 276

P'tiO( t.), .ofló

P'tlvt'l ~""J. ,,,, ,nOn.IIO) dn. 2S2 Pêrti ~. 13. ló

450 • INOICE A~FABI!nCO

. """"

•• C'awmMO do.116

................ 276 db"' do, 267 • il~clocbcaYOtvilllet*)do. 266. ns .,.,............ 276 Ptmauonua. 138 ~ut110dlkc, 2Jil Prqurn011 llibiOil. ll. 16 Prrlc6tdto • defeito conatnlco do, 161 • primitivo, 160 Pc:tidorma, 41 7 P«ilinfu.. 408 f'e.Thntlrl(l, 13 . ..... o.opudloal ... -

Perlmb lo, 346

Perln<ttologla, 10 1 Pcrrooo fet11J, 80· 105 • Clll'areiCI'ÍllliOIII Jmportllntn do, 91 • - d11 ~dm~~ ~l:lm• à vlaé~lmll !loUnatla, 94 • • d11 dlcima 1eroe.lu à d«tmll ~exta semana. 94 · • da ts!&édma à tri&é.,lma qulll'ta 1emaMo, 96 ··da t1iJ.6..,ima qlll1111à ui&lllma CNIJI\'1 ttmatla. 96 • • da ~i&f\.lma prinw:in. à \i,tWma ql&iJita Kman&. 94 · ·di ' ÍJfdlnltUll à -.ílhii'DI ftOM Kman.&. 96 . - de neM: • darrlC: ~ 91 • m~ I* I udm&n"S 414111.14a ~» duraole

o.90 -dMI~dop~no.IOO • C:IICÍINb\. . . . ~

feul, 90

• faiiiW' qtM: lt!ltúmc:..,_ o ~rato fr:td. 100

- · dtfictlnda dt R!aAO un1\Uneo lften;JptKeotAno. 101 • · FMtlcM, 101 - • p:~lllÇOcll mt.llllpl1111. 101 • • J'fllrd(l 41> Utlll:tOICOIO, 10 1

• · tahtialtmo. 10 1 • proce!dimrncoi pon av11Ji.nr o e~IIMJo fel.lll, 101

· ·lllfo ·fccoprutelnn, 101 · · llm.niocenle.e, 101 • • ~m<)IICNj.cm

do ' 'll<tlll.,udell <:orl(lnlcal, 102 • · • ~rcucnnea do llllliJuo do oordAo u.rnbilital. 103 • · cullura do e~h1l a~. 103 • · rrtO!ót'Opia, 10) - · mooil«llmenl o fet•L I04 • o p~~dn)ell da cronw.lu •eKul, IOl

•• o

• • nsiiOB&nti&I'M!Inttit&, 104

• • lomo&n-fla (OIIIJIUI.Idor1ZAM.I&. 104 • • mm:f\tdo lnn ·UII«inn ft'UIIo 103 .. ......_.n,.IOJ • qut:"6tl de dCIIicL lOS • te'la..O. 10. . ~abiilmdr do 90

orittl_., rrco.

PmcMtro. 3JO Pm16nio vhc:c:rll do Rpdo. lll Pnomel1a. ,160 P~:n.IJtlnda do canal Muroenl6rko. 61 ~O, mdliCUIOI do, 34(1

Pill-arlloCnóide, J?O Pnt•m41er, 370 Piebald itmo, 420 Pineal, 382 111(&(:11

• BIBr, 366 366

• bu!lll),

• carlônka. 110oll2 • d11 glande, 264,276 • ..,. mlo. 3.52. u~ · da u &lna, 2'7) ·dopt.)34 • nei.II'JII. 61. '()() . ,.....,..,w. 47. 31

(..-.- ....

- ~!14.276

Platftlta.IOI

- .:n.túia. 120 • açma. I 'li . aaom:ai"Wc\ d&. 121 ~o nudrnraco. 119. I lO · bamin pl~~~tencirl•. 114

" " P I -. Ul

...............- . .. 0 • tomu. de. 110 ··.-.ria(-1:10

·do- li

- fvltÇ6tll da. I 01. llol

·armelar

- - comum. 129 • • monocan(lnk:o-diamt~Jótlc:L 129 • - monocori(lnko- mono~Unniótk•. 130 • junçlo m•n~mord•l . I lO • madun, duen.hoo de unUI, li 3 · membrana • • amnioc<itlllnica, III •• (llilcent4rla, l l l • melabolbmo d11., 11 .5 . mon04:0fi6nico·mo1Kirlntnlódca, 129 • 11011 jtfmcat~, 127 · percrrta, 12 1 . prf\'il. 48. 121 o primórdio. do Upi!ÇO lntrndloto d.t, 4S · sec~iO r:ftdóc'rina da. Jl7 · wpdffcie da · • fetal, 120 •• tnl\ema.

120

• tranrpotu na. li$

· aln·~ ,_. ddnmiaar o lMIMIIIo dL 103 . do c:ri~ino. 398. .. ' 3

• óptôooo. 401

Pfxóidt ftHal,.

Pl:azlocdalla, .W 1 Pleun. . parietll,ll4 · vhc:eul, 114 Ple11.0 • de-Melnner. 392 • nu~·oW>, 392 • • bruquial. 392 •• t t"r'l'it"l. 392 • • !IIICfOio1n~r. 392 • !lul;lmocasQ, 392 Pneumonia, 348

Pnrumonlle, ).4 8 PolidM'ti lia, 361 • mQflrando 611phCAÇ;IO puttl1 do pt diJC'JlO, 362 PoiHdrlmn.lo.. J23 • Mrula • - duodrul e. U9 . . ........... 211. 22.1 • fh1U-Ia tnquooc:'O()(qcu. 111 o Wmta 4aftq,..dca c,. 167 -~fdac. JIS

Polima<Jria. 411 Poliomieli"-· ~tfn" di. 117 Polue, 3'71,38 1 P<Miçlo ai\IIOmk•. 9 ~ -denl:lna,

413

Preaa • IAbioe~ti'Oiill , 2?6 • neural. ()I , 69 · plcumperlcúdlca. 160. 162 · pleuroperiloot-111, I ()O • truqueouot&.&lca. 211 • uroten.it&l, 276 Premaluridldc, 90 • qua~~to l data, 96 • QUIIIIOao J!CloO, 96 ~io.l'6

Pnm6rdlo,1 • UlC'RWIIIciMI,

Pfooc'JiiO DOI~ , J7

• ~'Oi vllnt:MO do,. J9 - . . l2l. l4S. 247

-... rraneouu~.

• IIIUd:íbuJito 1910 194 · mullu. 19l. 194

., ,,

· chcull(.&o platcnt.na. III ··fetal, III

• - late:n.J. 194, 198, 199 . • medi11l. lt;l4, 198. 199 PM~t!Jacno, tttllo&cnkadllde do.. 149

• • motetiUI, li !

ProtltlaiOffakt. )71 frob&IMdina

- e a ......,de ,.no. 119

Prd!s•au. '" m - em deKft~tolvlmcaeo. .-l:jcaclorw.l d&. nl Protdna ós~ota morfott:~tlc::a. J.sol Procnls&o da pa~ pooert« da buia&. 263

Pron de tcr~to&enldcbdt-, I•? Plleudo--1\ennafrodilumo • femin.ino.. 277. 284 • ma\(:1.1111'10.. 271. 284 • verdadeiro, 284 Ptose çonr~n it• da pAipebl'\l, 407 P\lt'lc:r-'lldo, I :t · e11prrmatot.óldc na, 17 · inldo di, ll o

mel\&reli,

· ovódto na. 20 · wno ck erettime:nlo d•. 13 • tbmino~ 13 PulmiO • ckfCaVOI\imc'MO do •• HUJiO\. 116.117 ··f~~pu'I0.219 ··oli~eo ll9 • HQUC'II'IIl ft!O\tnndo o ÇftJdmtftiO do. 215

• fetal. 96 · founimlpt\1 de CCWW::j de. 111 • marur'I(IO do, peficldM de.. 2 14 •. l),.•rolu, 116, • • c&A~tic:~o~lar. 215, 220 • • do llliro cttnHnlll. 216. 210 • · pieudo&l.tnduiAro 215, 220 • primórdio do. I óO Pupllll • rifincter da, 402 • mtbc:ulo dil11tndor IJIIo402

Q Qu.adrig~mC'Oio I 26 Que:"riniU!Çio. di!ild.rbl~ d1. 419 O~~otldÕC'tt de ori~ta(:lo cUnlea. re~poou h. 4~39 Qulam~a óptl<o. lSS Quik>U!ru. 219 Qu!fl~ 116

R>di.o!to

• aoomalta eoft:afnh• poC'. 14J • anonna.ltdadft uomou6mlcu por. I oiO • ca.w ua. e, 406 · upotlçto do embcilo l. )~6 · microcerl1i• UtOC:iad• t, Jíl9 · mwdo mer"ll.I IUOc:illdO i, 391 o lerãtój(ll\ld da\te da. " ' · · ca.mpot eleuonu~antdco•. I SS · · ionir.ante, I SS • • Ql\daJ do vhtii·Jom, US Rádio, au11lnola COn.&~nl1a do. 360 Rad)ogn.fl a • RI 6oença dCI HintCNI"ffltlj.. 39• - pata idade Óllle;a, 343 Rldiolmunoen.Y~Io

• para dei«W implan!AÇIO de blutOC':Iiul. 47 - para &OIIadotrofll\l C'on6nica hwnana. 4) Rafe • do e-IIC'f'OIO. 276 ·,..W... 276

ow. o;p.~. m. m Raqtrilquiioe, 340

191 . t97

·com ln..1erçlo \'ChLmentotlll do w rdlo 11mbilic;al, 122 ·<:Orno um IIIOCRU:fiC), ~ • cam11m na- &~nw:oj monozii!Oticos. 129 · dedduu, I08 · l.ie~rwol ~tlmenco da, lOS

,_om.m.w

• • ilu~tn~Çio do. IOl • dl.tun(IO .... I :!O • rm t'lqllt'k, UI

~gestcrona • <k> c~ ltUeo,

2ó. l7

· oo;arill.lla, 16

· placenl,rlu. 11 7 Prolapflc) da cardAo 1.1mblhcal, 12 1

. folocnll• dt lafan&c coca. }19 RaqoW..... m • lupoplula do nfi'IIJtc •· "U Rea(tod«WIIaal, 4), 101 RcctnHIIItddo • d r.:u 11(10 AO. ) I 9 · crlnio do, J ]9

·de mie que 1.110u ll.ltdom.ld~~o, I '3 • d-labl!tlco, I' I ·doença • - de Hinu:luprllnj do, l~ · · t!emolltlea do, 103

INOtCE AlFABI!TICO • 451

. ..-......., ... m • IIIMC do. llS • o~«'hOil ao o~·lrio doa IOCfliOL 20 • pulmlo do,l19 • tenuoma ...crooocdgeo do. S7

s s""" • amniótloo, 122

Kcc~"o

• c:o•tochafrat mddco, 166 • lubothnpdnico. 179

•. rotog:rafia de um rcto dentro do. 12) • alwtiro, '29!'i · · iJustniÇAo dasalttlli(OU que (ICl'lrtem dunuue a traosronnllÇio do. ) 16 · corl&'lico.. 2. 43 · • cookado feto de 13 &em~nu. III • • deMO\'Ohimcnto do. 4$ •• parecSc: do. 41. •8

Retlu.KO do humor aqoow, 406 Realt.o p~h·lea, 13 • d~a mulher, 14 •• cone •&J.ital e"'luemJiiéO da, 29 • do homem. 14 · -cone Rfll.ll esquem.itic:o dL 29

.. .-_an.clo. 1011

Rc~lle JNJ~ulat. atra'\"ú da ptxnca, li~

R~lo.ll-10

• dmdrio. 423 • endoliaf*ko, 401 . ae~tooal. 2

. tkb rtp'Oduciw. doa D.1kr. 2l

.,........-..16

• - -. . de~. 21

• JICI'imal, 197 • Ji.nf&lioo. 32"1

• ""'"" 4a. I )1l •• femin-Ino..

• na~. <kscn,•oh·lmr:nto do, 199 • pcritone&l pcqtaeoo. 22• • ''ittUno, 2. 43. 125. 131 •. prim.ili\'0, 4J

•• ma'-Culino•, 14, 16

• qu.e•tCe~ de olltntuç.Ao c:Unica, 30 • rtAumo.

:.0

• tt ltntpon e de Jllmela~. 2?

• • ~~tcu.ndjrio, 45

• vlabllid11de do•aumcul$. 30 Resplnu;lo

• · significado do. 12$ S4cu.Jo. 406

• fetal. 96 . ort.a~m da. 96~ 21 S "'-""i>~

. pu. «1kftttt cooc~oi~~ do~ «~CCfüíco..

• ,.,. o feto.. 1().1

• de CKIC.mtn!O lnlta·att'rÍIIO. 90, 101 • • .,CJ~te•lnfcodosos c. IS:l

·· chumbo r~ 1.53 • • d llitfO• e. )48 • • tti0111Cj;IIOvfr~ e. ISJ •• com Inibidor da ECA. ISI

·-.409 •• aceu6ria. 411

• blpobnaq"i' ' 211

~ ....,mu. c lflvtdu, S4 Santut · do oordlo wnbíUcll. uno•tt•ae.m percullnell de. 122 • fetal. I 11 · · exceuo ck 11) · ma1c:mo. 112

• <>ri~Cm do, ~ Sarampo

• • rcniketondria r . JSS

• • fct~Jto(na e, I 50 • • ~alt,.. •IIOOOpdill p1111 l\'a1i.açlo de, 12.0 • n1111ntal. J~.$

• • akOOllima e, 148 • • <:IIJIU dr, l9l • • lr'lf«<CCflliu, 341.388

• rormaç-lo dOII dcntu e, 4lS • iml.loidade- rctat pua, 116 • víNS do, a~~vi• d• pt."nu, 116, 117 Sebo. 418

Sedm'WO. •travb di& pi.llccata. I 16 Sdo

~--316

• • 1110 de drop" e, 1.&$ Rc'lina • arttria etDinl da, 198

.--~· ........,...1I14.. ... •• V.:tt.mO.

•• interno, 184

• euloboma dL 398 • det;Col•mento cooatruto ""'· 400 • detoeO\'OIVImc!ntl) d•. J98 • • de.\CI~tho do, 4ô4 • nel"\'01111, 398 • p.-hnórdJo da, 182 • vcl• oenuul da, 393 ReiO. 245 • e~boço do. 247 • prirn<ln:bo do. 12

...... 1.12 • ck.Mft'llolY.mcaiO do.

SaJkU.alo, tcntojelt.ic:idatk do, I' I Salilaeia • vi.teaóide. 111

'au• oo,

• • coc-a(RA o. I'2

. . ..

• • ..,MIIrtiOnffnco 110. J74 • fetaL ckumunaç-10 di). 264, 26). 276 • • lf:IIIIJJia ambfp&. 216 • • bcm~arrodnl"'"o. 276

252

• coron.Ario, 30 I • do dueto Ll~oa">~M). 18"1

• do \iraco. 263. 264 • m~~xil.1r, 4l6 · patanual. 199 · · dellefl\'ol"imenlo pól>•nllllll. 200 • • oo roctm-n.a.Kido. 100 · ptrldtdiC'() trllllliVe:t!iO, 295 . prf..auricuJar, 412 • tonsilar.179 · ~UC~miw. • "'Cft050.

""" " " " -2)9 •• " dl.tplhdo C'Od doU urnttt:l ~ ~ ptl"ft mlli\.o l61 - ~U9

• e:m (entdura, U9

• ~ focoJn.fla de 11m, 26J • e 1n plnQ~Jet:a, 159

• feLal, ahenlç,lo, 12!, 2.~4 •• dll J)CJ!Iiçlo do, 2S4 • • 00 11uprimento llllngiUneo do. 254 • foco;rv..na de, em feló t1e 23 t~tmMa~. 1fl • tundldo unllakral. 2S9 • on~tm do.. 75 • pt lvko, 2S9 . ~ pcnnancotc, 252, 284 • • dcw:nvohi:IIXMO 4o. 2:56 • rou(.lo detc:at--.a do.

.....--m m

· • al1tenç6n., JOI

··~do-""l'IS • • ddt-ito c:b. li O

• • du~tnçio do «•tino do, 30l Sbnen.. 16 · aDOise do. 29 • C:On!<en•açiQ do. 30 • ejaculaçlln do, l R · lran5))0rte do. 16

Sepeo • attl.al, J09 • inttrilltriaJ, 311 • nlLW!II, l(X)

• u.q..eOtSOUaLc:o. 211. no, w •• derciNO&O. 2 l i • • ""'snfaodos ~ dodota'r'OivitMI'IIOdo. 213 • W'OttU:I1. 24j • "Cffwicd.-~ 310

Rombactfato. J17

•• inlerK,;ualldade, 2"76 • .,,••c. hno rcm11nesorme •• muo•~frlco nct. 273 • • p11rlll\CISOMrtico 1'10, 274

smu.

. cona61\ltll, 1'"

•• •norm~thdllde.~ lkn14tia~ e. 426 • h~fccçiO (e1~1 pel11. 117

. mareio mcfllal e. 391 Sil'ldciowof'obWio. 33. 4) . ~liOa \MMCÓllllb pdo. 117 SJDdlacúllla. 361 . . . . - ) 61 • do M"l"'* c ~iro 6edoll do pé. 362

• ónca. 361 Sf.ndrome • adftnottt~ltaJ, 264 • d• (alu amniótlca.. 124 • • (QtOK:ntlla de feto ootn a. 126

· d11 hldantofna fellll, I ~ • d11 lmvnodelldf nda a&:tuJrida, j.1'1Widete. I,.... · d11 111orte 11lbi1:11 infantiJ. 306, 308 • 411 oMMI(IO canaf111ita da~ viu abea~ superiortl, 211 • "' a.Udomldll, 152 · dl1nn't\l'lo b tfmeC~~~. I l7 . • ~iofl;a fetal. 150 · • Aqel-.142 • de DI Oco<p. 1111 · dc0oooo. IJ1 .• ln'lllioccnte:tc:.,... ~da.. 101 • · llnCifn'IAIIdackt 611 Jif\11&11..., 190 . • atrctla duodt:rW e, 221 .• cume do ltquJdo an'Uilótieo para., 124 • ·locldtnclat do rt~Cbn-nascido com. 139 • • mcnln11 t:om, I Jll · · ~u.rdo de çre"imei\IO inlrii·Uitrino e. lO I . de Bdwai\IM, 1)7 • de femlnb;açlo ttitléulllr, 277, 278 • de iown1ib1Udade atlli andrógtttM, 277 • de: KJi.ndelld, ll9, 140 • • J ÍMCOIM'-'ÍI 1\11. 421 · de Kkppci· FtU.lJ9 ........... 1)7

· de Plom Robla. 1111 · de Pndrr-Wili. 142 • de TfUICha" CotliN. 18S

-de-r.-. 136

•• cromotliOIIII em 11t1d M. 141 • • ind1vfdUO:\ femJni.IM)!I oom. 138

• dla~ll.ca embriop4tiC11, I SS · do ~~oloooli11n10 letal, 10 1, 148 • do miado do JlltO, 14 1 •• menino com, 141 • do primeiro aroo, 41O, 4 12 • d() pnrnciro aroo farfogco. 184, I '-'

· do tOI'ritncfiiO ~•pir..ório, 219. ZW • • •UCIÍI do a6f•CO e, 224 • • ~ r.ecttllmento do dl.ac'to ~ 326 ·do X ttqjli•J.I44

........... ,..

. . . . . . ~142 Silur.J. Wl"'\,..,.., )()I Suw~de hql6tioo. 2l1

Si.,tt:ma &Mrioc-apllar veoo~ placeotino, II I Si.,lema oan:liO\'UCular, 287·328 • •oomldht • • do ~WIIÇIO. 308 • • do' ILICCIII af,lnit:011, 317

• dl'(ulaç-lo •. retal, J ISI • • DeOfUü•l.

319

• dcrlv~ dos atCOII aónkos. 3 U • dutnvolvimcnto ~ 64, 66 • • elo IÍ~ma lal'lfUic:ô, 326 ·· IIMIP'f·oo..Odo-292

.........

···do - 2 1 7

Row.la • anom.atla1 OOfiJbdW pdo \•lrut da, I I 7, 1~

s,.,_.

. . . . . VllliiO\.o 211

• prlmiiM. 297

· nriJ,t:m do. St

• catarm eonaeru1.1 e, 406

• al•~~eoma oon,&lnito por, 406

• • iluscr.çkt du rd~• do. 301 • lt!Cillflivnt, 297

• ret~~.rdo mental e, 19 I

Sexo

· ~~~.~der. conaWitu, 410 • terv.tOtC41Jeldade do o,' ft'll.\ da.

• (e:minioo rcm~oeaccnlc 1 ~3

• • me110Mfrlco no, 273

. quef!Ocl de oritt~«açla dfnica, 328

• te11umo do, 327 Sl•~n'll cromlflm, 392 SittcllWI de eoBduçla eatd(acn. 304 Sl11tenu. de H••-en, 330

452 •

[N04CE ALFABITICO

-..........-....,.m-

Si~ dr ..~rlnlk... do~· 366 Si_. cJI....I..._ 22.\·:UO

•• do ~lho bi...... 229

-...,,

• • dn Cllt6mit&O, '224 · ·do R;ado~ 22'1

· · do pl~ftllll, 23 I · lllk.\.IÍilO

• • l!nlcrior. 22:l • · m6dlo, 234

- - }44 Sidmlap1M. 264 Sianna lin.fidco

· """"""'do.m

-.oM-do.:t26.llll •• i~nçlo. 326 Sistrma r'ft1l.1ntllll' , )46.34~ • d~n.,Clolvht~eniO do m1bc.:1.1Lo • • card(aco,. :W8 • q"~IOCII de Mlenliii!ÇO.n i:l(nlcli.. 349 • N!IIIUM de), )49 Si!ilema n«~'O\C~. ~~;19j

366

• • f<lfmiiiÇAO do, ) 94

•• Jllllllllllhn(ld.lJeo. 394 • • II&Croccfd.lico. 394 • • IOI'IICOkmlbu, )94

• • ilut~llliÇ'Io di h1~"1oabcK du ctlulu do. J1J

__ ,..._)66

• · ori~m do. 7S

•. .........,~.._.. do.l86

. . ...._ .... m

..... 366

• ~nfêtk:o, J66 · • oompoot:~~.lo du. l 9 1 •• de<,tn..·ol.,. imcnco do. 391 · · ronM(IOdo, ~

.~i \lellla!'ll)ltu. l•lj'l(l(iKdtlo. 22 Si~1c1na reprudtll<lf

· lêmimM, l?O • • iluliti'IIIÇIO do dlllicnvuh•inw:nlo do. 271 • mllSCulino, 170 · · • ilu!otnw,·!l,c• lkl d~n..'Oivimcnto do. 271 211 ·221

• • coo.g~nll;a por, I )!i. 1.a,5 • • do!l m~rnhn-.. CIIUIIildl) pci~A. Jl9 • lll"futoacnk ldade eLA, 152 T uJipe cql.ll OO'fAf'O. 36 1 Taaltl, dd ormldillik dn, J6 1 ieca tollcuiAr, 2'2 ·CAtt'm&, 22 · inlcm~~o. 22 To<Wo • coodrólde, Hl • co•ljunth•o • • da traqutJa, on,cm do. 211 • • di ..mra. 2b4 • • fCJrlfll(lo do. Só . . " " - do. 1S

• .,........ .iftotWcko lifll.ul 111

.J)O

• pat'litfdiXO IICCt táio. 2JZ

TdrUJ- )77, Jl 2 ~ 420

.. da prk, o&l 6

• · d<aunha. ollO •• do dtn~. 422 •• do petu, 411 • 411e11W>e11 de OI"'CI\1"'10 cUrui:a, 4l7 • re.wmo do. 427 SiMtmllun!tloltl<:n.l, 328 Siuerna ur1ntlri,l, lS2 • de.u:n\•olvlrnenlo lk>, 1)2

T~I <&O

Tctn.YOft'IÍa. I J3

nu. ,.._201

o._..Jfinçlo . . .\42

· apt.ula cnnaftula elo. lU • ori&'t'm do.l. 75. 181 Timpioo · ~mbnuuado,. I 'Jl}, 11!1 • tcnliOr do. 4(RI il~lde, 201 • dc~nho lk ' 'bll& IUih':tl•w dll, I M6 • del\erwólvtnw:nto da, I K6 • cctópicn, 137, ISS • foll'liraih <III " ' f!Cr·(k le IUIIcrlor de umu. I 87 • imugw~ por TC. 188 • illtn•otlll. IM~ · Ofi&enl d». 75 . whlin_gWII, lll7 · tendo,mJI."idd de dn)J." que 11lu11m Mli:'IR'lll. 152 Tif'\ICiti'Oii11a oorioo.lca ~nlMA. I 11 TolbtitamJda, tert&OJ(ftK fdMie da. 1.51 Tomogafia C!Oft'lputlldotb Jdll • da rire6ick. I R.ll . .,..,.. o (dO, I !)a

Tomila

• anOrtl:ll l:ii l)

• • orl1em d.:t, " • QIK!It&ll de onemiiÇAo (ltnie~~. 39~ • I'CMI!no, ;\·~~

- - ~igu.l SQ

· tt:nlpi•de~lodt.. l19 §uwra crat~•~ U 9

b N cjtolnO • mllrim«Mo rtcal ~. 100. 101 •~~~ ara"lde:r. I•UI TO"'-lSl l'Jiidomklil

• • lMOII'Iatiu ~cfai&M di, J1 3

·-

• dct.ctblcla de, 21(), 219 • &Jkoc."oo.lrolôrl e proc~Vçlo de, 219

. ~o~idlde da. 149 Tdnlop de Palkll. lt.a • (()fV m.uJ de OCitiiÇ'Io C'(d,. J 1J

• cbea'toi"INCntO da. JV

. . -.. ..p..... )6()

. · da a&AadiiLt

• 00 U!!iitk ulo fc111l, Zb8, 2'1 2 Tc1raciclin11 • llfltllnlthll conabiJt.a po1, 14s • dmt~ m.ant'h~ t' U\01) lk. 427 • t'cwmaçlo doi dctlt~ t'. 4'2.S

·-do.l66

Si~ ICJUCIWf!IW, 4 16-otn

· de~~etl \•olvlrnenlo do11, 63. f# · · dcW'nho lhllllllltldoo, f.2 • iJu,;lr.çk• d11 ronnaçolo de».. J.l I Subíitlllc-la • bn.ftcl dlmtoCMa eqlllllhal. J66 • d nunta, 366 • inihiclcn lnUikniM. 170 ·O<pLlll2 • tp..indea •• MC:IIInalla co,takl por. I .a$

Surf•~ante,l 1 6

• cennl. l 66 •• fOI"'NNÇio do, S4, ól

i elitO!iiCI\'ltlllo

• ÇQHJj,6nha, 4 10, 4 14 · e mltde1., 4 10

•• "'"'p61loo. J'M

• dodda do, 211 I, 282 • cJeo,c:n..·nl., imcfltO (k). '2'70 • « tópico, 28) • fet11l • • tthalat de SC'noll do. 2n • • horm(lnt.., ~1\llmUi krilll'lO IW•)IIIUidl) pelo. 270 • - t~Ullll~r\lfla pr<1du zld~ pelo. l 6!1. 270. l ?l • n.Ao dc!i(;idl), l lt I · orlgern do, 7.5, ZóS • prodt.t~,·Ao de ~~rcml.~tlotóldu. I r, • llUll..·~• da plllccnt•, l i b

·· aiiiOOUikbdc• fo~·IJ('.IS por. l40

• - llliO. :W3

n .n

Scwnil(!n, J)(l

Su«i,.íkot•N. •u• ~~ c11t p&acenca.. 116 Suko • epit~llmlco, 381 •rur.,a.eo. 172. 131, l07 • ldp:MaiAmku, ) 8'2 • larinJOUIIqUt"..Jt 211 , llC) • l\llllll hu.':l'lltlal, I ~' · 19'? · neural, 61,69 · óptico, :ws • urelrfll, 274 Sulftmllut'tiH, 1.51 Sunk:t.

• • c•qve lftko.. 346

• rnaJnO.,

I 17

Somr~tOIIUrthur, 1~1

• CIUO, rom\aç'IO do. :l:)O

. ... ~ 21 • . ~~ de OI'WtiUÇ'kt ('~ lll

'2114

.Somuwrk ura, 64

. perlodo cridro do lbcn'IOI'··•~ do. 145 • quN!k!l de aritnc.IÇio d ímca.. .)44

ISJ

T~inlo.. l. I J.

• uJtn...!óOOOlt:rllll,_ ~III IIVII.IJ\lllill(•dc. 120

• • a..:ial. :\)4

úlldmmedcO.~ c.....,..,.por. lliJ

· ~.~ ((limO.

Somumnull'l\l)lll)rmr~ cclt'iOnic~ humun~;~,

• C.11nlla.1~m. fOrtnii('AO da, JlO • c~uelelo, dte..t<:nv-olvmM!nU) do. 330 •• ~ndiO\I hu, 341

S lt~ma ~Jplr111Õno. dr!IMV~''imenlo do,

Softlmll"n!O l'etal, 104

• quefilbu do oncllhtÇfto d(nlen, 250 • l'e!iUII'lO, l4!l Si~le11'111 e11quc.lt tico, 330.349 • ar1icuhaçno, dtstellvol vm~~tmo da. 332

· dllariiiJe, l 11 • dl ~raQIIIila. ll l • do pulmio. 214

-i~ · ~ - 1<10

T~IJS ~mtoma ~)leO. Tntlt' dr lf'1l'tick~• .aJ. S4

• fll:liUil«),

•. ptlr.l~riof, 14.1

.•-

. ndiiiÇia como. I $S

SiucWIIil UIUf'tt.bl. 25l•2SA · daellYOMrwa~o · · ~~ adrcuh. :64 • • do llli~nu • • • JCnil.ll, 264 •. . 11riMno. 252 • • dlli ~an~tlll lnau•nlli!l, 23 1 • queMôe& de orkntuçno <:Ur~l.:.. 284

· · doc6ap.ll3

• aui&ICitM,

· · rin 2Sl •• lllret«. l$2 .. .mta.264

Tcn~osf-...c. I.W Tnau~cmo('). 144 · qe:~tk:' inffCdOtiO!I w

• QU\olld&.' ll' de dcfcho

....... I !:J ton1t ruto humllllO. 14.5

• droJ.atoeomo. 147 • btOI't'll

• bdtllfa. Jn

. fi...... )V - pabri11;a. m • tubhla, J 27 Tordcolo consfn •t~). J.4.ll • IOioar•till. de nwnlno ~.:om. :\49 1'omo:t.d o , deformidade do. Jól Tollillo)e~lrapi iAICr.t!tlltla, l l 4

Tttwpttrsmfl Jfi»UW

· unomalla COil&f nha p<lf, 14J • lltnl\~11 da rtn~-cnlll, 11 7 • dunmte 11 &m.,.lde.'l., IS4 • bldrocefllll11 e lnfccçfto ICtuJ por, ).1$9 To.~oplllllmt'-e

• du1U111e a &l'ilvldel ,. IS4 • infOC"<IIo fctai(IC.Ia, 111 • retllrdamcnln mcniJit e, )9 1 Tn b6cula

• ttlllliau, })9 - do )>() Truqildi1..ut1t. teilllOfMtetdade do. ISZ TtM.ikni.._ 116 TraaJ• \In féul ....,...wmna., I OJ T~i(lo dM .,..._,. utb.t.. 312 · dutn~ e. J()O • ihwNçiO da. J IJ Traq.Xia • Ur\!<~ia d;i, 1 11 • dev:rwoi"Vimtnto da, 21I • esleooae da, 21I • ff11tula cb , 211

•• nllllti'IWlf'i

Ttaro

- llolopn;"'c.1~CCI)rll a c,

• Jla51rifiiC!ItiMI • • (cwrn~Ab di), S4 • • oritc•n dt>, ,_.

como. I SS • • mrcAnko11 oomo, I S!

:\91 • humMó cooheddl), 1-4'1 • Jlf0\'11 de 'eTIIIOICtfl lddiliC~,

147

• \lfifi4Áil f~···· 11.1

INOICE ALFABÊTICO 8 453

.. impln~lo dr

TtiUmll c:etcbnl, 391 TnJHif""'" puJN4wtt

&1~\IIOCÍIIIIl. 4 7

. ,...~~pkwn.l. 219. 220

-IUOIIUa ~s. pw, loU

• •llr.Wb • pllftfl&&. 117 • durule a JIIYidtL I Sol

Trft<.-. 12<>. I lO

• l"et*).l)4

. .................. )<() . f*nl ~o.lMNIIi, . dDkmpOdc ~- 86

.. i~ db ..-an.ç&' ftltltWtl cb.. 2:Sa • WJibiltnl. 121

. pn e.umr 48 ~ I lO

Vd.o . W,0. 238 . ea.di.ul. .. .,,('rior. lll

• pant ~ J<rrndu, I)()

TriJik<rid<o.ll6

• JNR P"idrt. Si

.• «tc\pk'l. 43 . Pll' btmi• dlaffiJI"illtea rona.l ntla, 167 . f*lll idlti.lt' ó~~·. )4J • pana mcdlr o IIIICO IXWiilltiC\1), 41 • jllllll I'IIICI\ICc.flr,lil , ) M9

iritrwtadM)M

· anotMiia oot~tfnlu por, J~.S • lll'll)l'li'llllid:alk• d.4t alll'Í<'UIII ~~dr. 412 · lmtogcmcidllde di, 1$0 1'npl<rllll•. 14U Tri!olo0nlii1.21. 136. 1J1 · dC•dui"IO, Ir?, l )8

• pw-11 o feto. IOJ, 104 • fiiUII p!)liitlr$!11fl)(l, 124

• • CJOin(NIIIOill.ll ClllllllCII "11· 14 I

• piiJII WICO

• • ret:é•n · n ~!!tldo cnn1, 139

• • cnrillnicQ, I()li ·· · inicial, 11 '2 •• ~·ilclino. 12S • plilll .t.fndrolnlllllu f11ha amnlótiçu. 1'24 • ~l'i<';cs dcc:idu.nh n~t, IOil l 1nhll. 416

• do lte~.c. l l?, I :l8 • • fendo~~ lubhll e, 206

··l'tt~ lll • ll:t,_"(:ldi>C(IIIl, 131}

• d(l .,ínte c um. 137, l38 • • tli!Cnll~ COIU, I :18 • eume do Uqui.do 11.mn•ólloo pa111., 124

• de formad11., 4'20 • (OtmaçiO du.. <).1. ~ 2(1 • • iiUJtnlooilo da., " 20

TtOIU.,.

- auditlu, 179 • de Eu~IJ,qulo. I '71!1 ·de Fol6p0o. 2

• loRI,liRIÔU do. '26,), 264

\.tl"if.a. •ttavb • ~lõl. 116

-~?9S..327

•. ~ ........tf~ UknÔI d....u .

tnmfOI'IM-

çto4o,)l6 • · dfy,,;~o dt.o;(pil do. )I), JJ4 • · pc:ni~nlc'. )12 .. ......... ""· l04 • C'elfaoo, 1$9

• en~..-er•hco.. JO!f · puJmomtr, dc~nvoh·lnlCntn do. illl!ilnu;.Ao, 308 l 'ubo • IIUdlti\'IL, 40fl · . oriacm cllt, ?S · filllnamhnrttn k~. 119.408 · utcrinn, 2, I J. l?2 • • det-'nlópl(•, 13 •• d i\>i)Õc~o dll. 16 • · e dd(' 1eprodmh·u dll mulher. 22 •• ar~\'Íde.il: 11.11, 43 iuh!teuiCt rt~illkrillRO do 11d0. 272 Tobo • clltd(aeo

• • t:ndodnlJi:O, M

.• pnmil•~o. )09

• detd'I'OI\'1-'*ftO do. . ccl6pco.

• fut~do 00. l ) ••f'6..·Mk). 11'1

. ....... 61 . 119, )66

V~in•

• dc'!lcnvoMnte"lo d11.. 1'12 • c çiçlu rcpRICMi\'O d11 n'lulbrr.

• o rifk10 da. I! • ~~lllíll'IIIO dil, 1:\, 16 Vll.l\•u l11

• <:1udfaca, dc~cnv<1Mmcn1 o d11., JCM · • aulovcnul.:ulur, ~()4, )(16 · • llemilunor, )()4, 308 ·do fOtAmen 0\111, 3()1 • "im:n&lriill. '29.5

Vlricc:Ja

• MIOOMILt «ll''cfníta pela. 1-'S • dlltWI&t • Jfnldu. U4 • ~ felal 116

oa{alocdc,

2.40

• dr hbnt.a di.t'fi.IJ"Mia. 169 • dr UUI mMit~pue)c)edc.. ;\71 • im"Fm ck cmbrito par, 81

• dw da.

v.....

• !oC'ptaç'Jo do. 291

• initV. 309 v knl.ll C.~llll. 4 ' 6. é li$ V&tebrahJ

· <k!ttnvQh.•h"e:nto dll• .l~é · · C:llrhlogmOIIO. 33~ · · llulólt llçJiU,

336

• · &soo. 3.l.S • v11n11Çilo 00 mimrro i.lt, 336 Vesícula

• billnr, ZJ I • ccrcbr,.l, .111'2 • <k> cri ~ll&hno. ) l)ll, 402. 4 1.1 • do tekfl~f;alo, .1H2

• met.ntfrkll. '2.52 • ópuc•. 191. J 1'1, J'hl, Q.. 4 B

. ..~de. ) 8 1 • oori&liCAI • • amu~;tr•iem dr. 102 • · detcfi V~ \'i mC"IO diiJI. (W, 69 • • • Jl'"Íln,rinll, 4S, 46 • • • 1ênni110 do f0111111ÇIO ~~~. ~ • • • IA)IICO COriÕIIIOO, dclltl'lhO de

'*' awavb •

. ...,bctapllftfu.ll6

116

• imuonid.lldt ft\11 pwa. 11 6 • vflw da. alr•\ü d.l pJIC"t:llta., 116 \' aJit'CIOII"'II. 29

. o. JJl

de. 1}2 V(llvw.kJ do Ulk:tli.o ~ 1.l9, 212. 24J V&.ito

•• ,.Pti;Mc) t' ckflc.ilnria

• por atft'1ia d\ICJGe.W, l!l

• Pllt't a~nntOOet~'c~. 101

vuo(l. lllllllh)e(l(i.

• pllr.t ~UK~rmaiJdldc:v

• cwiOnico. 121 • da dern~e. 411l • do olllo. 398 .. IClui11, dc:rivii(Jo(M 11dultm do11, 12'2, )2J · fom~~'lo dOII. b4, 6$, fJ9 • oriacrn do•. :W. 15 • pJ ~"'(fltrtii<III , IUUI~IOII'IOIIC l.lo11, ll'1

•• Ntimcn101 CJ~rdfucm.• M

114

• 111100111Ji11 (;OI'IIeniUI ))C)I', 14, · llllorlnalidude,. L"fl)nt<IIIIIÕmiçull por, 140 • dn hnum:Kic.lld~nd11 hunur.n11 · · anonulla COII.i~nlta pcw, 14.1 • • Jlnv11kz e, I.S4 Vi!ICtflllbdon,ln;al do 1ór1~. 1M, 168 V1,.,;e:nxrtnio, JJ~ • cartila.aitk1!to. 339 • membraooso. JJ9 Vi&amlAot · A. UI

• por ~encM p.lórka, 214

• · docfll'dlo umbllk1ll. 12 1 • • do dobnmKnto oorpontl, 15 • · do IJiltO urlnitlo, l.'\6 • p11ra atrctd• da lnrlnae. 2 11 • pllt'a dCIL'ICUir

lllnà,

Vína~

uan..~a • c.dt.tal 1&1. J()4

• • COOI

• pnmjt1 \ "0. !C'plaç!o do,. .)()4

Vcstf.Po tnl"l'lual. 184 · ~afta dt. I 8.5 vy, bdiara. uu•kt*d.'- 22'8 VIcio de'"""" • e mardo de'~'*"'' l.n Ult'ri-. 101 • mllltt'nú t o tdU., 116 Vikmdalb

180

Úk:en. plptkL 232

• • C'Cd ~ cblckul. U)

• .Uaca cun•urn, 288

- ~m.inal , l ~l12

. •nonuli.a conlfnitl por, 14! • ~11Wf~lclct.dc di. (41~

- dr rao

• cntlomciJial, 110 • ht-J)4iti<:ll. 188 • hmJókk. 398

• ,_ icotiU\11.. dDLir'IO di!, 11.5

VufUtllta

• • lnfen•)r. 2K9 · çentr•l do r'e'lil'lll, .]CHI . do 1'1!10 . f 4? ·· inferior, 247 • · liupctltn, 24'?

. ..._.211

•. dc~ck ·"'· 112

· · alf•·~M pu• ~«Vii ddeitol do. 102 •• ""'~· dOII dd'tiCO.. do. 316 • • dddw. ront;fntlo.. do, 61 • • iJuM.I"'IÇio do ctc:tt•mento do, llS. ~67, J.61S Ttlbulo • colelar. 2.S4 • • pnntóldln do, 1., '2 • toot(H'(:ido • • di ...tal, 2~2 • • proAimal, '2.52 • mctlulf lhco. 252 - •e•ninllho. 16. 270 • ul'lnll'cro, 1,, 4 Thmor. 61 'l'limca lllbui(ntll., 2'10

Cll~&

v....-

2'~1

• du)1Jtl, 171!, 1"0 ·c c ido reprodlltlvo da 111ulhcr. !!

• unkOnuu., Uuf<olo.<Oil

•

· · •oom•li•~ diL. 292

·· b-~._m

• pri.MÓf<SO . .. 1.11 UrdrL 16, 2S2 · d.itorkhMa, 17? · ck~~en,•oh'lmcnta d.ll, 2(:14 l 1nn• . fctaJ. 122. 123. 124 • l'onnnç.Ao da, l:U ·· no feto. 94 · lriln~porl e <W, I 6 Útero. 13 • bkómiQ, '2'18 , 280 ·«r.,. I~. 13 • oorpo do. 13 • de..-.c:n~·ol .. ln'lc.tuo h•khll t.Jo, 214 • dlddfo. 2'18. 280

--·*211.

• • C'OMIUI"', )fiO, 1('12, l iJ7,1lJI • • pottteriar, 2.11-8

. \ikfifta.211

lk<ttt.Vl

• eldoc6nlioo do CUI(Io. M . luf.............. 211 . 2:10 •• ~ U'Ml'f'ft....... do. 114

n•

• primordiaJ do UOIWO do cmtlriloo, '290 • pufn~ou•nõllr P'lm.ítha, 301 • subctüdiMI. 189 • JupncanliMI, 2.19 · tnbiitcal. ()I, 121. 13 I, 281, l ll

Útato. 61. 126. 2;5q

,..,...

• pnmh.JVIlS. 1117

Ziaoto. 2. 13

• ~;;rlVIIJC.In di), ),S • Ct 0 1l)l)loi0f11M di), )~

• c1molo1i11 do tcmm, 2