Tussen SCEPSIS en KOESTERING

TUSSEN

SCEPSIS en KOESTERING

JAN TROMP

TUSSEN

SCEPSIS en KOESTERING Over de Federatie Medisch Specialisten

JAN TROMP

3

Colofon Uitgave: ‘Tussen scepsis en koestering’ is een uitgave van de Federatie Medisch Specialisten ter ere van het afscheid van Frank de Grave als voorzitter van de Federatie.

Auteur: Jan Tromp Fotografie: Sebastiaan Ter Burg (cover) en Serge Ligtenberg (portretten) Ontwerp: Onne Schuilenburg, IJzersterk Eerste druk: januari 2017 ISBN: 978-90-9030168-6 © 2017. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever of auteur. Ondanks alle aan de samenstelling van dit boek bestede zorg kan noch de uitgever noch de auteur aansprakelijk worden gesteld voor eventuele schade die het gevolg is van enige fout in deze uitgave.

4

Inhoud

Bij wijze van intro

7

Waarom de oude Orde moest ophouden te bestaan

18

Hoe De Grave aan cultuurverandering ging werken

48

Mars door de gelederen

62

Voorop: de kwaliteit van de zorg (en wat daaraan nog ontbreekt)

80

De Federatie na twee jaar: tussen scepsis en koestering

92

Nu weer een dokter als federatievoorzitter

5

104

6

Bij wijze van intro

Laten we beginnen met de koele blik van de buitenstaander. ’Ze hebben geen alternatief,’ zegt ze. De vraag was naar nut en noodzaak van de Federatie Medisch Specialisten. ‘Natuurlijk is het broos’ zegt ze. ‘Een federatie die veel te zeggen moet hebben over hoog opgeleide mensen met geld – je zou zeggen: dat wordt nooit wat.’

Wilna Wind was vijf jaar lang directeur van de patiëntenfederatie NPCF. Ze had een fraai uitzicht op de lange tocht, de worsteling bij tijd en wijle naar een federatie voor alle medisch specialisten die op 1 januari 2015 het leven zag.

Wind heeft de charme van de directheid: ‘Misschien lukt het’, voegt ze toe, ‘mits je als gemeenschappelijke specialisten uitspreekt: goed, we zijn vermogend, we zijn hoog opgeleid, we zijn eigenwijs, maar we zijn niet gek en we gaan niet toegeven aan de verleiding van het ieder voor zich. Als je een bolwerk wilt zijn en blijven - het is voor mij geen scheldwoord – moet je wel zorgen dat je praat namens al de dokters.’

Frank de Grave,oud-politicus van VVD-huize was de eerste niet-arts die voorzitter werd van de Orde van Medisch Specialisten. Dat was in 2010. Onder zijn voorzitterschap is de Orde die ongeveer de helft van de medisch specialisten omvatte, omgevormd tot de Federatie Medisch Specialisten. Een nieuwe club met een nieuwe cultuur, zo was de pretentie, met alle ruim 20 duizend medisch specialisten van Nederland via de 32 wetenschappelijke verenigingen bij elkaar onder één dak.

De Orde was gaandeweg in wanorde gaan verkeren. Er waren veel onderlinge spanningen, conflicten met de overheid over het vrije beroep, over de financiering van de zorg en niet in de laatste plaats over de inkomens.

De missie van De Grave was overzichtelijk: laat nou één stem horen in Den Haag, bij de Nederlandse Zorgautoriteit, bij de verzekeraars, bij de organisaties van patiënten, bij de inspectie. Denk nu toch in vredesnaam niet dat de politiek en de daarmee verbonden instituties op 32 verhalen zitten te wachten van 32 besturen, 32 wensenlijstjes, 32 nuanceringen, 32 lijstjes met amendementen.

‘Ze hebben het knap gedaan.’ Nog een buitenstaander, althans een man aan de rand

7

van het speelveld, Leon van Halder. Hij is tegenwoordig bestuursvoorzitter van het Radboudumc in Nijmegen, maar tussen 2009 en 2013 was hij directeur-generaal op Volksgezondheid. ‘Ik vind het een prestatie dat ze het voor elkaar hebben gekregen,’ zegt hij. ‘Het moet zich nog zetten, maar voor de stappen die ze hebben gemaakt, heb ik bewondering.’

De Grave deed pionierswerk in de vormende jaren naar de Federatie toe. In de zaaltjes in het land mocht hij graag de verbinding maken met zijn ministerschap van Defensie tussen 1998 en 2002, in het tweede kabinet-Kok. Toen hij aankwam op het ministerie van Defensie zagen ze hem als een buitenbeentje, een man zonder veel ervaring op militair terrein. Dat werd hem ook wel duidelijk gemaakt. Het ging ongeveer als volgt: excellentie, u bent nu bewindsman op Defensie, maar u moet goed begrijpen, we kennen natuurlijk vier krijgsmachtonderdelen, de landmacht, de luchtmacht, de marine, de Koninklijke Marechaussee. Dat is een. Maar als we het dan over de landmacht hebben, moet u zich wel realiseren dat er natuurlijk een groot verschil bestaat tussen infanterie, cavalerie, artillerie. En dan is er nog de marine, onze vloot! Toch weer heel iets anders dan zomaar een onderzeeboot. Als u bij de luchtmacht bent, tja, helikopters, geleide wapens, F-16’s – heel anders, allemaal heel anders. Alles was verschillend van alles; elk onderdeel vormde een eigen koninkrijk.

Toen kwam hij naar de Orde, in 2010. Hij kreeg hetzelfde verhaal te horen. Voorzitter, luister eens hier, wij kennen dus academisch medisch specialisten, wij kennen vrij beroepers, wij kennen artsen in loondienst. En dan moet u ook nog even begrijpen dat wij dienstverbanders en vrije beroepers kennen in verschillende ziekenhuizen, grote ziekenhuizen, perifere ziekenhuizen. Is allemaal anders. En als u denkt dat u er nu bent: een anesthesioloog is heel wat anders dan een snijder, die weer heel wat anders is dan een beschouwer. De Grave telde de hokjes, hij zei: dan heb ik dus 81 verschillende soorten medisch specialisten.

De Grave: ‘Ik zei: wat wilt u nu? Ik kan toch moeilijk naar Den Haag gaan en daar zeggen: de ondersteuners van de vrije beroepen vinden dit, dienstverbanders vinden dat, maar de snijders onder de dienstverbanders hebben daarop een amendement. Ik zei: u moet goed beseffen dat Den Haag en de media maar één beroepsgroep kennen. Die van de dokters. Men kan misschien huisartsen onderscheiden van medisch specialisten, maar dit hele verhaal slaat nergens op. U kunt zich toch wel voorstellen: zo sla ik geen deuk in een pakje boter. Het past ook helemaal niet in de tijd. Als u het niettemin zo wilt, kan ik u één ding beloven: het zal niet werken.’

De buitenwereld, placht De Grave te zeggen, kent mannen en vrouwen in witte jassen. Die noemt men dokter. Men wil er graag op vertrouwen dat die witte jassen

8

tegen redelijke vergoedingen de best beschikbare zorg verlenen en wel stante pede.

Voor allerhande muizenissen van chagrijnige beroepsgroepen sluit de buitenwereld zich af.

Of de dames en heren anesthesisten, cardiologen, gynaecologen, radiologen en wat niet meer zich dat wilden realiseren. Dat er ruim negentig miljard per jaar om gaat in de zorg, dat alleen al vanwege de kolossale omvang van het bedrag er altijd ook andere partijen zullen zijn, lastige partijen, onredelijke partijen, dwingelanden en andere verzekeraars die zich met de besteding van dat geld zullen bemoeien. Dat je onder zulke omstandigheden als dokters er goed aan doet je te verenigen.

De nieuwe koers richtte zich op de inhoud van het vak en de kwaliteit van de zorg.

Maar onvermijdelijk ging het allereerst over de centen. De medisch specialisten zouden zelf een einde moeten maken aan uitzonderlijk grote, onderlinge inkomensverschillen. Het was meteen al een linke operatie, het kon zo maar fout gaan.

Ach, wat konden spanningen hoog oplopen onder de medewerkers bij stemmingen op jaarvergaderingen. Uiteindelijk viel het meestal mee. Met een wonderlijke mengeling van charme en drift sleepte voorzitter De Grave doorgaans de buit binnen. Vaak genoeg met hoge meerderheden - De Grave heeft het dan over ‘Albanese uitslagen’ of nog lieflijker, over ‘een Noord-Koreaanse meerderheid’.

De dokters – het ene specialisme in sterkere mate dan het andere - waren in hoge mate gewend naar zichzelf te kijken als het centrum van het heelal. Op dezelfde wijze was men gewoon naar zichzelf te luisteren. Het leidde vaak genoeg tot onderling gedoe, maar troostend was het gedeelde besef dat er altijd die ene tegenstander was die er niks van had begrepen: de overheid.

Onder De Grave is die cultuur veranderd. Hoever is men? Daarover gaat dit boek. De Federatie Medisch Specialisten lijkt zich te bewegen tussen scepsis en koestering van de leden. De hoofdlijnakkoorden met de overheid en de zorgverzekeraars hebben een zekere rust gebracht aan het materiële front. Dokters vallen tot vreugde van menig betrokkene niet onder de WNT, de Wet Normering Topinkomens, excessieve verschillen in inkomens zijn glad gestreken, de pensioencompensatie lijkt naar het voorbeeld van de academische ziekenhuizen ook in de algemene ziekenhuizen en de ggz geregeld te worden.

Alom onderkennen de dokters dat de discussies veel meer dan voorheen gaan over de inhoud van het vak, over de kwaliteit van de zorg. En toch, cultuurverandering blijkt eens te meer een broos ding.

9

Vertelt Rutger Jan van der Gaag, emeritus hoogleraar psychiatrie en oud-voorzitter van de vereniging voor psychiatrie: ‘Ik weet nog goed, het was mijn eerste gesprek met Frank, hij zei: ik heb een probleem; als voorzitter van de Orde vertegenwoordig ik maar de helft van de dokters en jullie, wetenschappelijke verenigingen, hebben 99 procent van de medisch specialisten op je ledenlijst. Hoe breng ik dat bij elkaar?’

De Federatie werd het antwoord op die vraag; Van der Gaag behoort tot degenen die er hard aan hebben getrokken. Op de voortgang is hij niet gerust; er is volgens hem te weinig integratie. Van der Gaag: ‘De wetenschappelijke verenigingen houden hun eigen agenda en het bestuur van de Federatie zie ik toch overwegend als een voortzetting van de oude Orde. Daar zit een risico. De Federatie bevindt zich in een proefperiode van drie jaar. Wat zien de medisch specialisten die destijds niet waren aangesloten bij de Orde nu terug van de 500 euro contributie die zij zijn gaan betalen?’

Zegt Christiaan Keijzer, voorzitter van de landelijke vereniging van artsen in dienstverband, LAD, en opleider anesthesiologie aan Radboudumc in Nijmegen: ‘Hoe bereik je dat iedereen een gevoel van meerwaarde heeft en niet het gevoel dat aan stoelpoten wordt gezaagd? Er is een aantal mensen dat bang is voor de eigen positie. Daar moet je reëel in zijn, je moet dat onderkennen.’

Het is een kwetsbare beroepsgroep, die dokters – en dat is het. Teer van ziel, knoestig in de omgang.

10

11

12

Carina Hilders (1956) gynaecoloog, bestuursvoorzitter Reinier de Graaf Gasthuis in Delft

‘Er is veel dat afleidt in het ziekenhuis. De gezondheidszorg is erg complex geworden. Er zijn veel partijen die zich ermee willen bemoeien. Het zijn partijen die denken er iets over te weten, maar die nog nooit een patiënt hebben gezien. Ik denk aan de verzekeraars, de NZA, het departement.

Velen daar hebben nog nooit een patiënt gezien.

‘De essentie, de beste zorg voor de patiënt, zijn we een beetje aan het kwijtraken als we niet oppassen. Het is het gevolg van al die systeemwerelden waarin we leven. Ik denk dat de dokter er is om de zorg weer simpel te maken. En aan het ministerie elke keer opnieuw de vraag te stellen: wordt de patiënt daar wel beter van, doen we wel het goede? En als je die vraag niet bevredigend kunt beantwoorden, wacht dan even.’

13

14

Christiaan Keijzer (1969) voorzitter van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

‘Medisch specialisten zijn ontzettend kritisch. Het zijn buitengewoon slimme mensen. Maar belangenbehartiging is een tak van sport die echt ver van hen af staat. Het is niet dat ze niet betrokken zijn, maar ze hebben de expertise niet. Dat staat gewoon te ver van hun af. Ze hebben daar volop begeleiding bij nodig.’

15

16

Rutger Jan van der Gaag (1950) emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, oud-voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Hij is per toeval in de psychiatrie beland. Zijn hele leven, zegt hij, bestaat uit plan B: denk niet dat er iets te plannen valt. Het bestaan neemt zijn eigen loop. Hij was een heel gelukkig jongetje in Engeland, waar zijn vader voor Unilever werkte. Toen moest vader opeens naar Frankrijk. Later, hij was net getrouwd, had hij een contract met Memisa om in Zambia of Malawi tropenarts te zijn. Koopt zijn vrouw een dierenartspraktijk in De Bilt. Je kunt wel denken: je wordt maag- darm- en leverarts, maar als dat niet doorgaat ben je bij plan B. Als plan B is: ik had toch plan A moeten hebben, is je leven beroerd. Hij kan ook nog Seneca aanhalen: wie zich in zijn lot schikt, zal gelukkig worden. Wie tegen het lot ingaat, zal getroffen worden.

17

Waarom de oude Orde moest ophouden te bestaan

Ja, dat is de vraag: wat was er mis aan de Orde van Medisch Specialisten, waarom moest de Orde ophouden te bestaan? Het beste antwoord komt van oud-bestuurder Janko de Jonge. Hij zegt: ‘In de acht jaar dat ik in het bestuur van de Orde heb gezeten is het ons niet gelukt om met het individuele lid in gesprek te komen. Dat was uitermate moeilijk. Ik ben in die periode drie keer Nederland rond gereisd; we organiseerden avonden met een thema. Als het over geld ging zat het altijd vol, anders niet.

‘Ik herinner me een bijeenkomst in Van der Valk in Assen, driehonderd man in de zaal, er stond een radioloog op en die riep: ik heb recht op 600 duizend. Ik zeg hem: waar staat dat dan? Vindt u dat maatschappelijk verantwoord? Ik vind het een schande dat u dit roept.

‘Achterin de zaal begon iemand voorzichtig te klappen. Meer mensen gingen klappen. De radioloog ging mokkend zitten. Natuurlijk was het spannend, natuurlijk, maar het was ook mooi om mee te maken, het zelf corrigerend vermogen van een zaal.’

Niettemin zat De Jonge ermee. Vertegenwoordigde hij nou eigenlijk wel die mensen?

Je zit in een bestuurlijke rol, je realiseert je dat je in die positie mede over het inkomen van de medisch specialisten gaat. Het is veel geld, 2,1 miljard en het is allemaal jouw verantwoordelijkheid. Tegelijk voelt de groep waarvoor je het doet, zich niet vertegenwoordigd door jou. Wie ben jij dan dat jij dan toch meent dat je de lijn moet vasthouden die in het bestuur van de Orde is afgesproken? Uiteindelijk lag daar een schisma.

Hij zegt: ‘Er was niks anders, er was geen andere mogelijkheid. Maar voor jezelf moet het antwoord zijn: nee, ik kan mij niet opwerpen als vertegenwoordiger van mensen die zich niet vertegenwoordigd voelen.‘

Was de Orde uitgeregeerd?

‘We hebben er nooit een enquête naar gehouden. Maar wat je tegenkwam in het land was een hoop boosheid.

18

‘Ik vind dat je als Orde of Federatie dé maatschappelijke speler moet willen zijn over de inrichting van de zorg. De Federatie heeft als drijfveer dat te bereiken.’ Nu zwijgt hij en glimlacht ironisch.

Dan: ‘Van een individuele ledenorganisatie waarin ik zelf uitmaak of ik wel of geen lid wil zijn, is nu geen sprake meer. Ik krijg het lidmaatschap opgedrongen via mijn wetenschappelijke vereniging. Het zijn de verenigingen die met elkaar bij de Federatie aan tafel zitten. Als lid van een van die verenigingen heb ik geen directe invloed op het beleid van de Federatie. Dat vind ik een nadeel.’

Een anekdote, altijd goed. Robert Pierik houdt een klein bronzen beeldje in zijn handen. Hij koestert het. Pierik was vice-voorzitter en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde tussen 2012 en 2015.

In 2009 won hij de Opleidingsprijs, een onderscheiding voor de beste opleider van het jaar van alle medisch specialisten. Hij kwam Domus Medica binnen in Utrecht voor de feestelijke uitreiking, de toenmalige voorzitter van de Orde ontving hem. ‘Hij zei tegen mij: gut, collega Pierik, wat jammer dat u geen lid bent van de Orde. Ik zei: ja, dat klopt, ik ben geen lid en dat ben ik bewust niet.’

Ze gingen zitten, op de eerste rij. De voorzitter had nog een aanvulling, zo bleek: ‘Maar weet u wel, collega Pierik, dat als u lid bent van de Orde u een korting kunt krijgen op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering.’

Pierik: ‘En dat was nou precies de reden waarom ik geen lid was. Hij bevestigde voor honderd procent mijn beeld van een oude wereld, een wereld waar ik niet bij wilde horen. In plaats van met dat kruideniersverhaal over verzekeringen aan te komen had hij natuurlijk moeten zeggen: goed, u hebt kritiek begrijp ik, na deze ceremonie wil ik graag horen wat u niet bevalt aan de Orde. Want het is niet goed, het mag niet dat een chirurg die nota bene een belangrijke prijs wint, zegt bewust geen lid te zijn.’

Hij vertelt de anekdote, omdat hij wil illustreren ‘wat een fenomenale prestatie het is geweest om die zelfgenoegzame wereld open te breken’. Pierik vervolgt: ‘Binnen de Orde werden de torenhoge inkomens gewoon geaccepteerd, evenals de enorme verschillen tussen inkomens die er ook waren. De Orde toonde geen aanvechting die onderlinge verschillen aan te pakken. Je had de anesthesist die misschien wel een miljoen per jaar verdiende en de neuroloog die met pijn en moeite met 120 duizend thuiskwam. En die verschillen kon je niet terugvoeren op inspanning, werkdruk, prestatie.

19

‘Er werd geen maatschappelijk bewustzijn gecreëerd. In mijn perceptie, misschien overdrijf ik, maar in mijn perceptie was het een financieel gedreven groep die pakte wat er te pakken viel. Ik was er blij mee en trots op dat ik geen lid was.’

Martin van Rijn, in het tweede kabinet-Rutte staatssecretaris op Volksgezondheid, Welzijn en Sport was tussen 2003 en 2007 directeur-generaal, onder minister Hoogervorst. Van Rijn zegt: ‘Ik herinner me een bijeenkomst die ik begon met: jongens, als we kijken naar de stand van zaken in de gezondheidszorg, jullie medisch specialisten hebben daar ongelofelijk veel verstand van – is het dan niet gek dat we eigenlijk altijd praten over geld? Altijd. Zou het niet goed zijn als we nu ook eens konden praten over de kwaliteit van de zorg, over de ontwikkelingen die we met elkaar waarnemen, wat dat betekent voor jullie vak? Algemene instemming. Moeten we doen, was de reactie, ja, moeten we echt doen. Ok, zei ik, dat noteer ik en daarop kom ik terug. Nu agendapunt 2: tariefbepaling dbc’s. Meteen ging het wéér over geld. Geld was naar mijn beeld datgene waarover de mensen van de Orde bij voorkeur spraken.’

Was het een betrouwbare partner?

Nu zwijgt de spreker langdurig. Dan: ‘Ik geloof dat het bestuur van de Orde van Medisch Specialisten ongelofelijk worstelde. De Orde zag heel goed dat beheersing van de kosten en afspraken over kwaliteit ook in het belang was van de medisch specialisten. Die hadden er immers ook niets aan als het systeem zou ontsporen.

Tegelijk had de Orde van doen met heel veel druk uit de achterban die voortdurend riep: ja, maar wat betekent dit allemaal voor onze inkomens.

‘Mijn beeld’ vat Van Rijn samen, ‘is dat men op het bestuurlijke niveau het probleem heel goed zag. Maar opgejaagd vanuit de wetenschappelijke verenigingen moest het Ordebestuur ook ernstig rekening houden met de belangen van die achterban.’

Den Haag wilde af van het budgetsysteem waarop minister Borst eind jaren negentig zo blind vertrouwd had. Het was voor artsen niet de prikkel gebleken om tot kostenbeheersing te komen voor onveranderd goede zorg. In tegendeel, het systeem leidde tot wachtlijsten en grote maatschappelijke verontwaardiging hierover. In de Tweede Kamer moest de minister van Volksgezondheid in 2002 toegeven dat ‘wachtlijsten soms zo lang zijn dat de medisch aanvaardbare norm wordt overschreden’. Het werd ‘een schandvlek op de nationale gezondheidszorg’ genoemd.

Er moest dus iets gebeuren. Het gelukkige toeval wilde dat in die jaren in Den Haag het geld tegen de plinten klotste. Er was zo veel dat een argeloze minister van Defensie in zijn argeloosheid dacht: er zal goddank weer eens iets te halen zijn voor een eenvoudige tank. Maar hij had buiten de minister van Financiën gerekend die met zijn stralende glimlach kwam melden: het geld is al op, al het geld moet naar

20

minister Borst, want politiek is niet uit te leggen dat in tijden van voorspoed en zelfs overvloed er wachtlijsten zijn voor zieke mensen.

Dit werd de omtrek van het speelveld: wegwerken van de wachtlijsten, invoering van een nieuw bekostigingssysteem en beheersing van het totaalbudget. Dit tegen de achtergrond van een achterban van dokters die zich vol scepsis afvroeg: maar wat betekent dat alles voor ons?

De nieuwe minister- Hoogervorst heette hij – verordonneerde dat artsen voortaan naar prestatie betaald zouden gaan worden. Alle denkbare (en ondenkbare) prestaties moesten in een systeem van prijzen voor producten worden vastgelegd. De dbc, de diagnose behandel combinatie was geboren.

Ook dit systeem bleek bron voor veel gesteggel. Voormalig directeur-generaal Van Rijn geeft een illustratie aan de hand van een gebroken enkel: ‘Dan zeiden de vakspecialisten: ja hoor eens, gebroken enkel, gebroken enkel, je hebt een linker gebroken enkel, je hebt een rechter gebroken enkel, je hebt een gecompliceerde breuk, je hebt een mooie rechte breuk. Dus voordat je het wist had je opeens weer twintig dbc’s. Over één gebroken enkel. Het jongde maar aan.

‘Het gevolg was dat je uitermate gedetailleerde en stevige prijsonderhandelingen kreeg. Tegelijk moesten wij als overheid samen met de verzekeraars erop letten dat alles wel zou passen in het macro budget.’

Vuisten op tafel?

‘Ja, natuurlijk. Dan was je niet zomaar functioneel boos, je was het authentiek. Er zijn momenten geweest waarop wij tegen de delegatie van de Orde zeiden: luister eens, laten we ophouden, dit wordt helemaal niks, we gaan zelf wel zien hoe we de tarieven vaststellen en daar hebben we jullie niet meer bij nodig.

‘Ik moet erbij zeggen: we hadden dit soort onderhandelingen niet alleen met de medisch specialisten, we hadden ze ook met de huisartsen voor wie ook nieuwe tarieven moesten worden vastgesteld.’

Rutger Jan van der Gaag, emeritus hoogleraar psychiatrie, oud-voorzitter van de KNMG, zat in het presidium dat vanuit de wetenschappelijke verenigingen de overgang van Orde naar Federatie begeleidde. Hij zegt: ‘De orde had een heel slechte naam bij veel medisch specialisten, omdat het leek alsof het geld alles bepalend was. Het was gewoon een vakbond, voor de vrij gevestigden en het grote geld.’

Hij herinnert aan vroeger, aan voor de Tweede Wereldoorlog, toen geen dokter per verrichting betaald werd. Je had een praktijk aan huis, je keek een beetje naar wat mensen konden missen. Je had wat particuliere patiënten en die vormden het zout in

21

de pap. Van der Gaag: ‘En overigens was je een gerespecteerd burger; je kon je auto parkeren zonder dat je bevreesd hoefde te zijn voor een bon.

‘Als ik in Den Haag kwam vanwege de vereniging voor psychiatrie had ik veel contact met Leon van Halder, de directeur-generaal. Ik zei: we willen de patiënt centraal stellen, waarop hij zei: dat is niet het beeld dat de Orde uitstraalt.’

Martin van Rijn bevestigt de reputatie; ook hij ervoer werelden van verschil tussen de Haagse ambtenarij en de dokters. Bestuurders van de Orde en de wetenschappelijke verenigingen kwamen na vastgelopen onderhandelingen naar Den Haag met de houding dat ze hun visie nog wel een keer wilden uitleggen; men had de indruk gekregen dat Den Haag het slecht begrepen had. Wat begreep Den Haag slecht?

Het gelijk van de medisch specialisten.

Van Rijn kon nog wel enig begrip opbrengen voor die houding, zegt hij. ‘Ik denk dat op de werkvloer de dbc’s enerzijds werden ervaren als een Haagse beknelling: we worden nu van a tot z gecontroleerd. Aan de andere kant moest men zich realiseren dat het een methode was om per verrichting betaald te krijgen, hetgeen de wens was van de medisch specialisten. ‘

Begrepen de medisch specialisten dat ze een negatief imago hadden?

‘Ik denk het wel. Met name in het bestuur van de Orde realiseerde men zich dat. Het was de verdienste van Frank de Grave, met zijn kennis van het politiek-maatschappelijke veld dat hij kon zeggen: ja jongens, dat kunnen we met z’n allen wel vinden, maar let er ook een beetje op hoe tegen jullie wordt aangekeken door de buitenwacht. Dat kan namelijk beter.’

Van Rijn denkt dat de voorganger van De Grave, de Eindhovense anesthesioloog Willem van der Ham besefte dat het voor de positie van de medisch specialist belangrijk was om die andere wereld te leren kennen. ‘Het heeft me niks verbaasd’, zegt hij, ‘dat Van der Ham degene was die zei: we hebben iemand van buiten nodig om ons dichter bij de maatschappelijke werkelijkheid te brengen.’

De introductie van de dbc’s leidde intussen tot vergroting van de inkomensverschillen tussen de verschillende beroepsgroepen binnen de medische sector. Het kwam voort uit de aanpak die het College Tarieven Gezondheidszorg had gekozen om de prijzen van behandelingen vast te kunnen stellen. Daartoe wendde men zich tot de wetenschappelijke verenigingen met de vraag: vertelt u eens, wat komt er zoal kijken bij – het is maar een voorbeeld - een blinde darmoperatie? Hoeveel uur bent u daarmee bezig? Wat zijn bijkomende kosten zoals het gebruik van apparatuur, het aantal ligdagen? Is er overigens nog iets dat wij nu vergeten?

22

Het College (de voorganger van de Nederlandse Zorg Autoriteit, NZA) stelde zich ontvankelijk op, in het besef dat de kennis alleen bij de dokter is te halen. Wat opviel: de ene wetenschappelijke vereniging kende minder scrupules dan de andere. Als je aan een beroepsgroep vraagt in te schatten wat de kosten zijn, zal men door de bank genomen niet onder de prijs gaan zitten. Dat mag je menselijkerwijs gesproken ook niet verwachten. Maar hier en daar werd wel buitensporig ruimhartig geraamd. Bij gevolg ontstonden aanzienlijke verschillen tussen groepen medisch specialisten, tussen degenen die het huiswerk netjes verrichten en degenen die het ruimer namen.

In het algemeen gezegd: er waren groepen van ondersteuners die zwaar aan de bovenkant zaten met heel hoge inkomens en anderen die daar fors bij achterbleven, zoals kinderartsen en chirurgen.

Aan de beprijzing per prestatie lag niet een weloverwogen keuze ten grondslag. Er was bijvoorbeeld niet de vraag gesteld: wie doet het belangrijkste werk. Het was domweg de uitkomst van informatie die door wetenschappelijke verenigingen was aangereikt. Op zichzelf was dat zeer nuttig. Eindelijk ontstond er enig inzicht in kosten en daarmee in omvang van vergoedingen. Zorgverzekeraars konden vragen gaan stellen: hoe kan het nu ziekenhuis A, dat u 2000 euro vraagt terwijl ziekenhuis B, even verderop voor dezelfde behandeling volstaat met 1000? Legt u ons dat eens uit.

Maar tegelijk gaf het ook een groot probleem: de forse verschillen in inkomens tussen specialisten. Gemiddeld was sprake van een opwaartse druk op de inkomens over de gehele linie. Maar daarbinnen waren tussen specialismen de verschillen groot.

Van der Ham, destijds de voorzitter, kampte met het probleem dat kwaliteit onvoldoende aandacht kreeg en iedereen altijd maar weer op het geld sprong, bovenop het geld. Hij zegt terugkijkend: ‘Je kunt niet hebben dat er snijders zijn die minder gaan verdienen en aan dezelfde operatietafel er ondersteuners zijn die twee keer zoveel opstrijken. Dat kan gewoon niet. Natuurlijk leidde dat binnen een vereniging als de Orde tot grote onrust. Ik heb dat heel sterk ondervonden. Ik werd erop aangekeken. Alsof het mijn schuld was. Maar het kwam door het systeem. Zoals de beprijzing was ingericht, pakte het systeem verkeerd uit.’

Wat vond u van inkomens van zes ton, van acht ton?

‘Dat kon niet, volstrekt niet. Ik heb tegen de betrokkenen gezegd: dit is nooit de bedoeling geweest, jullie maken gebruik van fouten in het systeem. Je zag de spanningen oplopen, je zag de bondjes ontstaan van degenen die het slachtoffer waren en degenen die er redelijk onderuit kwamen.’

Er kwam nog iets bij. Ook het verschil met de mensen in dienstverband nam toe. De

23

vrije beroepers hanteerden een prijs per verrichting; de druk om veel verrichtingen te plegen was imposant. De artsen in loondienst hadden hun vaste inkomen, gekoppeld aan normale cao-onderhandelingen.

Het leidde binnen de beroepsgroep van medisch specialisten tot allerlei spanningen.

Tussen de dienstverbanders en de mensen met een vrij beroep. En tussen de gematigde vrije beroepers en die met een torenhoog inkomen. Dienstverbanders vonden die van het vrije beroep erg belust op geld en de dienstverbanders zeiden van zichzelf dat ze vooral een goeie dokter wilden zijn. De vrije beroepers betichtten de dienstverbanders ervan minder hard te werken. De kachel snorde evengoed wel, met dat vaste inkomen. En de academici keken met een zeker dedain neer op al dat gepriegel in het veld. Terwijl het veld op zijn beurt repliceerde met: die academici bezoeken vooral internationale congressen en wat komt er nu eigenlijk uit hun handen? Zo hield men elkaar gezellig bezig en werd het wij-zij beeld onderling ijverig gecultiveerd.

Het maakte dat de Orde van Medisch Specialisten in een ingewikkelde spagaat terecht kwam. De Orde vertegenwoordigde 9000 medisch specialisten, ze was eigenlijk de enige gesprekspartner voor de overheid, er waren geen anderen, want de KNMG houdt zich niet bezig met belangen behartiging. Maar het huis was gespleten.

Niet zomaar in tweeĂŤn, maar in hokken, kelderkasten, vides, souterrains, achter- en zijkamers.

Er bestond binnen de Orde bijvoorbeeld een aparte club voor de medisch academici, de Kamer Academisch Medisch Specialisten; er was allicht ook een Kamer voor het vrije beroep en een Kamer voor dienstverbanders. De voorzitters van de Kamers zaten in het bestuur van de Orde. De Kamers hadden allemaal hun eigen secretarissen.

Binnen het bureau van de Orde bloeide de hokjesgeest volop.

Naast de Orde was er dan het blok van 32 organisaties: de wetenschappelijke verenigingen, de uitdrukking van de ver doorgevoerde specialisaties in de gezondheidszorg. De verenigingen waren vooral bezig met hun vak. Men was aanzienlijk meer op de inhoud van het vak georiÍnteerd dan de Orde. Waar de Orde van Medisch Specialisten op z’n best slechts vijftig procent van de beroepsgroep vertegenwoordigde, waren vrijwel alle medisch specialisten lid van hun wetenschappelijke vereniging.

Tegelijk waren Orde en wetenschappelijke verenigingen in zeker opzicht ook op elkaar aangewezen. Binnen de Orde, naast de Kamers, functioneerden inhoudelijke raden. De raad Kwaliteit en de raad Opleidingen waren de twee voornaamste. Die

24

twee raden waren eigenaardig genoeg weer niet samengesteld uit leden van de Orde, maar uit vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen.

Er bestond dus een paradoxale en gecompliceerde situatie: de Orde was een ledenorganisatie met een ledenvergadering waar alle dokters konden stemmen; daarnaast had je de inhoudelijke raden die voortsproten uit de wetenschappelijke verenigingen. In meer dan de helft van de raden zaten mensen die geen lid waren van de Orde. Men kan begrijpen dat in dit brouwsel van ongerijmdheden en potentiële spanningen de wetenschappelijke verenigingen in klimmende mate ontevreden raakten over de belangenbehartiging van medisch specialisten, over de wijze waarop de Orde functioneerde en over de scheefgroei: maar zelden ging het over het vak en des te vaker over geld.

‘De Orde,’ zegt De Grave, ‘was georganiseerd op basis van tegenstellingen. Dat was kenmerkend. De organisatie had als centrale vraag: wat scheidt ons. In plaats van: wat bindt ons?’

De troebele toestand werd door de bankencrisis van 2008 nog gecompliceerder. Überhaupt kwamen inkomens ter discussie te staan. Het maatschappelijk imago van de medisch specialisten werd steeds kwetsbaarder. In Den Haag werd de druk opgevoerd: aanpakken, die lui. Iedereen in dienstverband!

Leon van Halder, destijds directeur-generaal: ‘Uiteindelijk was de Orde niet meer houdbaar, denk ik, omdat men te veel verstrikt raakte in een spagaat tussen de maatschappelijke vraag naar goede, betaalbare zorg en de interne druk naar hogere inkomens.’

Onder radiologen bijvoorbeeld was de spanning waar Van Halder op doelt goed waarneembaar. Han Laméris is emeritus-hoogleraar radiologie aan het AMC in Amsterdam. Hij was kwartiermaker van de raad Wetenschap en Innovatie, de jongste loot aan de Federatie. Hij is ook vier jaar voorzitter geweest van de vereniging voor radiologie.

Laméris vertelt openhartig over zijn misères: ‘Dan gingen de discussies bijvoorbeeld over het gewenste volume van verrichtingen. Als ik opwierp dat een bepaalde verrichting meer tijd zou vergen, kreeg je ogenblikkelijk protesten in de vergadering.

Zo van: die tijd hebben we niet. De verrichting moest vooral niet te lang duren, want dat zou omzetverlagend uitpakken.’

Hoe reageerde u dan?

‘Mijn pitfall is dat ik op zulke momenten mijn ergernis nauwelijks kan onderdrukken.

Dat is niet altijd effectief. Alles wat je als bestuur beslist moet nu eenmaal door de vergadering. Als er iets was dat een bepaalde groep percipieerde als enigszins

25

nadelig, in financiële zin, dan was die groep op de bewuste vergadering oververtegenwoordigd en ging het voorstel gewoon niet door. Het vergde erg veel voorwerk en tact.

‘Het was lastig. Elke keer zat je tegenover totaal wisselende groepen. Al naar gelang het belang dat aan de orde was. Een bron van grote ergernis was het voor mij.’

Topambtenaar Van Halder was in 2009 door Ab Klink naar het departement van VWS gehaald; voordien was hij directeur-generaal Woningmarkt. ‘Ik kwam binnen en trof het beeld aan – ik overdrijf nu expres een beetje – dat eigenlijk alle gesprekken met de Orde van Medisch Specialisten via de rechter liepen. Het ging jaar in jaar uit over inkomens, geld, financiën. We stonden keer op keer tegenover elkaar, n’importe het onderwerp. Als je het over de autonomie van de professional had, had je het over geld.’

Hij stelt dat op het departement de autonomie van de dokter altijd werd geïnterpreteerd in kwalitatieve termen: de professionele arts die in de spreekkamer open overleg voert met de patiënt. Van Halder: ‘Maar het bleek gewoon over geld te moeten gaan. Als we het hadden over vrije vestiging versus andere vormen van arbeidsrelaties bleek al snel dat het een gesprek moest zijn over het inkomen.

Gekscherend zou je kunnen zeggen: de Orde was vooral een vakbond.’

Hij moet erkennen dat het naar buiten toe een sterke en effectieve vakbond was. De loyaliteit van de patiënt lag eerder bij de dokter dan bij de overheid. ‘Dus we verloren de slag met regelmaat.’

Zijn idee was al gauw: dit moet anders. ‘Toen ik binnen kwam stonden we voor de rechter, ik meen over een of andere inkomenskorting die we hadden opgelegd. Ik dacht: dit moet ophouden, we moeten op een andere manier met het zorgveld omgaan.’ De toevoeging doet ter zake: ‘Ook wetende’, zegt Van Halder, ‘dat we toen een jaarlijkse stijging van de kosten van de curatieve zorg kenden van meer dan zes procent.’

In die wereld moest Willem van der Ham voorzitter zijn. Hij was vrij beroeper en anesthesioloog. Hij behoorde tot de groepen die qua inkomen aan de hoge kant zaten. Van der Ham moest de hele vereniging vertegenwoordigen, maar hij droeg een stempel. Sprak hij nou als voorzitter van de Orde of als vrij beroeper en dan ook nog als anesthesioloog? Met andere woorden: in de gefragmenteerde werkelijkheid van toen schortte het aan geloofwaardigheid en overtuigingskracht. Het culmineerde in uitermate moeizame, om niet te zeggen onwerkbare bestuurlijke verhoudingen.

26

Als het ravijn zich gapend opent, is soms redding nabij. Het vierde kabinet-Balkenende viel op de vredesmissie naar Uruzgan, Afghanistan, in februari 2010. In oktober verscheen het eerste kabinet-Rutte, met Edith Schippers op Volksgezondheid. Van Halder: ‘Ik kon in die demissionaire periode weinig doen, het werk lag stil. Behalve dan dat ik tijd had om constant gesprekken te voeren. We hebben die periode gebruikt om met alle partijen te praten. De idee was: we moeten een akkoord sluiten met het hele zorgveld. Dat zijn de hoofdlijnenakkoorden geworden.

‘In het regeerakkoord was vastgelegd dat de jaarlijkse groei in de uitgaven beperkt zou worden tot 2,5 procent. Let wel, we kwamen van zes procent, het was echt een grote stap. Toen Edith Schippers minister werd, waren zij en ik er in een week uit hoe we die opgave zouden aanpakken. We zeiden tegen elkaar: we gaan dat bereiken in een akkoord op hoofdlijnen met alle betrokkenen. Je zou kunnen zeggen: het was een beetje systeemvreemd. Want het is een private, op concurrentie gerichte markt, terwijl wij met die akkoorden toch een beetje gingen budgetteren.’

Voor onderhandelaar Janko de Jonge was minister Schippers een verademing. Ze formuleerde helder wat haar probleem was: de almaar stijgende kosten moeten worden omgebogen. En jullie, dokters moeten mij daarbij helpen. Het leidde tot het eerste hoofdlijnenakkoord, in 2010/2011. In het tweede hoofdlijnenakkoord van 2015 werd de jaarlijkse groei teruggebracht tot één procent en waren afspraken gemaakt over integrale bekostiging.

(Succes kent van oudsher veel vaders. Willem van der Ham herinnert zich dat hij op een zondagmorgen in februari 2010 met de minister van Volksgezondheid ‘een vierogen gesprek’ had in een Utrechts café en dat ze daar en toen al afspraken maakten om te gaan werken aan een nieuw systeem met beperkte budgetgroei en integrale bekostiging.)

Van Halder: ‘Ik zal het nooit vergeten. Op de avond na de beëdiging van het nieuwe kabinet is er traditiegetrouw een borrel voor de pers met tv-interviews. De openingsvraag aan Edith was: wat gaat u als eerste doen? Haar antwoord luidde: “Vrede stichten met de medisch specialisten en kijken of we tot een akkoord kunnen komen.”

De eerste die we naar ons toe haalden waren de medisch specialisten.

‘Ik had het rondje gedaan in die demissionaire periode, ik dacht: dit wordt de oplossing voor de komende periode. We sluiten een akkoord met de zorgsector, te beginnen met de medisch specialisten met wie wij almaar voor de rechter stonden.

Edith had zich afgevraagd: wat kan ik nou zeggen vanavond om die sector weer naar mij toe te halen? En dat was dus die opmerking: ik ga eerst vrede tekenen met de medisch specialisten en bezien of ik dat kan passen in een hoofdlijnenakkoord.’

27

Was die vrede al niet voorbewerkt?

Van Halder: ‘Jawel, maar de zaak was niet in één keer in kannen en kruiken. Het kwam pas echt van de grond doordat Edith het akkoord een krachtige impuls gaf. Er was inderdaad in de voorafgaande maanden bij wijze van spreken volop geoefend op een hoofdlijnenakkoord, op een concept. De inzet was: als we nu op het budget voor de honoraria voor medisch specialisten – iets meer dan 2 miljard was dat – een groei zetten van 2,5 procent, als we aansluitend de ziekenhuizen naar ons toe halen en de groei van de kosten daar ook beperken tot 2,5 procent, als ons dat lukt met z’n drieën, dan weten we van elkaar waar we de komende vier jaar aan toe zijn.

Waarom waren de medisch specialisten het middelpunt? U had het ook met de verzekeraars kunnen afmaken.

Van Halder: ‘Dat hebben we toen bewust niet gedaan. We dachten: als die verzekeraars aan tafel komen, gaan ze weer allerlei extra eisen stellen over concentratie van zorg en wat dies meer zij. Wij voelden de noodzaak om apart met de medisch specialisten te praten. Met hun stonden we te vaak voor de rechter, dat moest een keer ophouden. Dus we zeiden op het ministerie tegen elkaar: laten we die sectoren nemen, de ziekenhuizen en de dokters en laten we met z’n drieën een deal zien te maken.’

Waar in die fase eigenlijk niemand mee rekening had gehouden, was dat Willem van der Ham zou stoppen als voorzitter van de Orde. Maar hij vond dat zijn positie onhoudbaar was geworden. Hij had het vertrouwen van een deel van zijn bestuur verloren.

Hij maakte voor zichzelf de rekening op. Hij zei tegen het bestuur: wij komen er niet uit, wij hebben iemand van buiten nodig. Iemand die niet een stempeltje heeft binnen onze sector. We hebben een bestuurder nodig die ons uit het dilemma haalt en gaat werken aan herstel van vertrouwen, tussen medisch specialisten onderling en, niet minder belangrijk, tussen onze sector, de samenleving en de politiek. Want dit gaat fout.

Hoe cruciaal was dat besluit?

Van Halder: ‘Heel cruciaal. Het bepaalde de verhoudingen voor de jaren die volgden.

Ik moet zeggen: Willem van der Ham heeft toen zijn nek uitgestoken. Er zat een vorm van ijdelheid bij. Hij wilde, had ik het idee, een monumentje achterlaten. En hij wist: het huidige systeem, de huidige omgangsvormen zijn toch niet houdbaar. Dan kunnen we maar beter zelf aan tafel gaan zitten dan dat we telkens geconfronteerd worden met nieuwe kwesties die ons als voldongen feit overvallen.

28

‘Op dezelfde ledenvergadering waarop het hoofdlijnenakkoord door de ledenraad van de medisch specialisten is goedgekeurd, trad Van der Ham af en werd De Grave tot zijn opvolger benoemd. Het was voor ons, voor het ministerie een heel belangrijk moment. Wij hadden de stap gezet van zes procent groei naar 2,5 procent en we hadden vrede bereikt met de dokters.

‘Die ledenvergadering was overigens nog een knap zenuwachtige toestand. Daar komt natuurlijk maar een klein deel opzetten en het kan zomaar het verkeerde deel zijn. Gelukkig was het redelijk goed gemanaged. Wat hielp was dat De Grave in de aanloop naar het akkoord, in de laatste weken van voorbereiding betrokken is bij de onderhandelingen. Ik had gesprekken gevoerd met Frank, ik had hem gezegd: Frank, dit moeten wij gewoon doen met elkaar, dit moeten wij voor onze rekening nemen.

Hij was het daar mee eens. Voor hem persoonlijk gold dat hij op deze wijze een wel heel mooie start maakte. Eén dag in dienst van de Orde en dan al een akkoord op zak. Daar kun je mee verder, lijkt me.’

Van Halder vermoedt dat als Van der Ham was doorgegaan als voorzitter hij het niet had gered bij zijn achterban. ‘Dat is mijn taxatie’, zegt hij. ‘Van der Ham opereerde samen met Janko de Jonge. Janko was heel krachtig. En hij snapte elk detail. Willem was van de hoofdlijnen. Uiteindelijk is het voor Janko op een grote teleurstelling uitgedraaid. Hij is met het verhaal over het hoofdlijnenakkoord alle zaaltjes af gereisd.

Hij heeft zich ongelofelijk ingezet voor de zaak.’

(Van der Ham: ‘De Jonge heeft drie maal een tocht door Nederland gemaakt. De eerste keer was een succes, honderden specialisten per zaal, de tweede keer werd de geschiedenis herhaald en waren de zalen nog maar een beetje gevuld. De derde keer zat er niemand meer. De Jonge kon goed spreken. Maar hij bood geschiedenis, geen visie met een toekomstperspectief.’)

Voormalig topambtenaar Van Halder: ‘In the grape vine ging het verhaal dat Janko ambitie had om voorzitter te worden. Ik heb dat zelf nooit kunnen vaststellen. Maar het verhaal wilde dat Janko dacht: als ik dit goed doe, kan ik voorzitter worden. Toen kwam het moment dat ze bewust kozen voor een voorzitter van buiten.’

Ze? ‘Van der Ham, zo hoorde ik later, had het ingestoken. Maar het werd breed gedragen door de achterban. Van der Ham is dus met het idee gekomen en uiteindelijk zag hij het wel goed. Hij had iets als: ik wil een deal met de overheid, want op enig moment krijgen we toch een tik op de neus. Ik denk dat hij oprecht gedacht heeft: de wal gaat het schip keren. De dokters hadden geen enkele sympathie meer in het parlement.

29

De graaiers – in die termen werd over hun gesproken. En toen kwam Van der Ham zelf met de gedachte een voorzitter van buiten te halen.’

Het is misschien een logisch verhaal, maar dan wel een met tragische kanten. De Jonge en Van der Ham waren beiden verbonden aan het Catharinaziekenhuis in Eindhoven. Ze waren dik bevriend, gingen zelfs met elkaar op vakantie. Die vriendschap is over.

Van Halder: ‘Er bestond een karakterverschil tussen die twee, absoluut. Inhoudelijk was Janko scherper dan Willem. Janko was een straatvechter. En toch was hij ook te vertrouwen. Voor mij was dat prettig. Ik onderhandelde aan tafel met Willem en aan de telefoon zat ik wekelijks met Janko.’

(Van der Ham: ‘Zonder dat ik of het Ordebestuur dat wist. Ab Klink, de minister, heeft mij daar later over geïnformeerd.’)

Janko de Jonge is neuroloog. Maar hij is ook een onderhandelaar, met hart en ziel.

Het is in de loop der jaren een baan erbij geworden. Hij vindt het interessant om direct contact te hebben met beleidsmakers, met politici en ambtenaren. En hij vindt het op een bepaalde manier grappig om te zien dat heel vaak politieke afwegingen boven de inhoud gaan.

Een illustratie: het DOT moest er komen, de transparante versie van het dbc. Het was hoe dan ook een aanslag van de bureaucraten op het geduld en het incasseringsvermogen van medisch specialisten. De Jonge vertelt: ‘Ik zat bij Ab Klink, ik vroeg: vind je het nou wel verstandig om een nog gecompliceerder systeem in te voeren. Hij zei: we gaan het toch doen. Ik zei: laten we nu eens twee mensen uit wetenschappelijke verenigingen uitnodigen en ons laten uitleggen met wat voor onzin we bezig zijn. Ab Klink sprak daarop de legendarische woorden: wij zijn niet van de inhoud, wij zijn van het besturen. Geweldig vond ik het. Ik dacht: zo gaat het dus. Ik geloof dat ik het begrijp. Dat DOT is een systeem dat niet te doorgronden is. Dan krijg je van die typisch politieke reacties zoals: ja maar, in grote lijnen klopt het. Dus dan moet het maar zo.

‘Het heeft mij geleerd dat Haagse besluitvorming lang niet altijd gaat over datgene waarover het zou moeten gaan.’

Zulks in scherpe tegenstelling tot de besluitvorming in het ziekenhuis?

‘Oké, dat is ook vaak een politiek gekleurde organisatie, maar in de spreekkamer gaat het toch echt over de zaken waarover het moet gaan.’

30

De Jonge merkt op dat het in zijn hele bestuurlijke periode bijna altijd over geld ging.

In dit opzicht bevestigt hij de lezing van de beleidmakers. Maar over de schuldvraag denkt hij anders.

‘Het kwam niet alleen vanwege de dokters,’ zegt hij. ‘Het kwam ook door toedoen van de overheid. Den Haag beleed met de mond het belang van gezondheid voor de burger, de kwaliteit van de zorg. Maar feitelijk beperkten ze zich tot het bewaken van het macrokader. Populair gezegd: kunnen we meer zorg krijgen voor hetzelfde geld.’

Het duurde geen jaar of het macrokader ontplofte. Het was de schuld van de dokters.

‘Wat een onzin.’

De dokters wilden meer verdienen, daardoor liep het stuk.

‘Echt onzin.’

Hij vertelt een verhaal: ‘Ik zat in de auto, op de radio kwam het bericht dat minister Bos van Financiën uit de ministerraad was gelopen, ruzie met minister Klink over de exploderende uitgaven van VWS – en het was allemaal de schuld van de dokters.

Voor de ingang van het Tweede Kamergebouw begon Bos al aan de framing: graaiers, grootverdieners. Ik zat dus in de auto. Ik werd meteen gebeld door BNR en door de NOS. Ik zei: het klopt gewoon niet, het ligt niet aan ons. Wat is dat dan, dat grote graaien? Kijk, als iemand een miljoen per jaar omzet, zijn we het gauw eens. Maar tussen nul en één miljoen ligt een enorme afstand: waar wil je de grens leggen? ‘

Maar er werd toch veel meer omzet gedraaid?

‘Tussen 2008 en 2010 is voor 500 miljoen per jaar boven budget gedraaid. Maar dat had niks met de dokters te maken. Er lag een systeem aan ten grondslag dat willens en wetens door de overheid was geëntameerd: het dbc-systeem. Ik heb me waanzinnig verbaasd in die periode, over de beeldvorming die zich tegen artsen keerde. Ik dacht: waar gaat dit over? We hebben samen het systeem verzonnen, we wisten dat allerlei dingen die in het budgetsysteem niet gedeclareerd konden worden onder het dbc wel declarabel waren. Dat er dan een toename is van uitgaven lijkt me logisch.’

Wat zat er dan achter?

‘Ik denk dat het niet een discussie was over geld. Dat leek zo. Maar het ging niet over geld. Ik denk dat het over macht ging. En dat het nog steeds over macht gaat. Het stond met zoveel woorden in brieven die Klink naar de Kamer stuurde en in rapporten van de NZA: hoe kunnen wij de macht van de dokter breken. En eigenlijk gaat de hele governance-discussie in de ziekenhuis over hetzelfde: wie heeft het voor het zeggen in het ziekenhuis. Dan wordt er gezegd: de raad van bestuur is de baas, niet de dokter.’

31

Terug naar Van Halder en het hoofdlijnenakkoord. Het lijkt erop dat het ministerie bij de totstandkoming van het akkoord gebruik maakte van de relatief zwakke positie van de medisch specialisten in de publieke opinie. Van Halder geeft een indirecte bevestiging: ‘Waar wij op anticipeerden was onze analyse dat zij hun maatschappelijke positie aan het verliezen waren. Dat zat telkens in ons achterhoofd. Dat besef speelde inderdaad wel een voorname rol.’

Waarom hebben jullie de dokters toen niet meteen allemaal in loondienst gedrongen?

‘Omdat het onderdeel was van de deal. We zouden het nog niet doen. Onze buit, om het zo te noemen was de beperking van de groei tot 2,5 procent. Handhaving van het vrije beroep was hun grote winst.’

Waarom vinden veel dokters dat eigenlijk zo belangrijk?

‘Dat begrijp ik ook niet. Als je het vraagt, krijg je het verhaal van de professionele autonomie. Dat is onzin. Ik denk bovendien dat alle jonge artsen en alle vrouwen in loondienst willen. Bij het tweede hoofdlijnenakkoord hebben we de bekostiging gewijzigd en we gingen van 2,5 groei naar 1 procent. Tot 2015 declareerden de dokters rechtstreeks bij de verzekeraar. Voor de fiscus betekende het: de dokter heeft veel klanten, de dokter is een ondernemer. De nieuwe regeling hield in dat per 1 januari 2015 de declaraties via het ziekenhuis zouden gaan lopen. Daarmee hadden dokters nog maar één klant, te weten hun ziekenhuis.

‘Op het ministerie hebben wij toen gedacht: en daarmee is het einde oefening van de vrij gevestigden. Fiscaal waren de ziekenhuisdokters dan namelijk geen ondernemer meer. Aan dat lot zijn ze ontsnapt. Ze hebben de duurste advocaten en adviesbureaus binnengehaald en ze zijn met de constructie gekomen van het zogeheten medisch specialistisch bedrijf, waardoor ze toch althans naar het oordeel van de fiscus beschouwd konden blijven als ondernemer.’

Janko de Jonge heeft een interessante aanvulling op dit verhaal. Hij weet van een e-mail die minister van Financiën Jeroen Dijsselbloem naar zijn directeur-generaal stuurde: het zal toch niet zo zijn dat we de medisch specialisten toch weer toestaan in vrije vestiging te blijven.

De Jonge: Dat mailtje is boven water gekomen in het kader van de wet op de openbaarheid van bestuur. Een interessant bericht was het zeker. Het tekent hoe in Den Haag over ons wordt gedacht. Ik gebruik het nog wel eens bij lezingen voor collega’s. Dan zeg ik: denk je dat jullie vrienden hebben in Den Haag?’

32

Maar nu we het er toch over hebben: waarom zo hardnekkig vastgehouden aan dat vrije beroep?

De Jonge: ‘Zelfstandigheid, zeggenschap, eigen verantwoordelijkheid – dat zijn de voornaamste aspecten. Ik ken van nabij een hoogleraar die van tijd tot tijd bij ons in het ziekenhuis komt. Vergeleken met het academisch ziekenhuis vindt hij werken bij ons een zegen. Hij roemt de directe lijnen. En als ik iets wil, zegt hij, wordt niet meteen opgemerkt dat het niet kan.’

De Grave: ‘Ruim de helft van de medisch specialisten werkt in het vrije beroep. Dat is zo gegroeid. Ik geloof niet dat het vrije beroep heilig is. Maar men koestert het.

Sommigen vanwege het inkomen. Hoewel, lees het rapport van de commissie Meurs.

Haar conclusie was dat de inkomens fors zijn verlaagd en nu redelijk in lijn liggen met die van dienstverbanders. Ze heeft alles heel objectief uitgezocht en toen gezegd: luister, laat nou de ontwikkeling de ontwikkeling, laat de medisch specialist zelf beslissen of hij wel of niet in dienstverband verder wil. Ze zei ook: pas op, als je mensen overhevelt van vrij beroep naar dienstverband, dan moet je als overheid veel geld meebrengen. Je moet de specialisten namelijk onteigenen.

‘Deels gaat het dus om het inkomen, al is de betekenis daarvan een stuk minder geworden. Bij veel mensen is het een gevoel dat hun autonomie beter gewaarborgd is als er geen directe gezagsrelatie bestaat met de raad van bestuur van het ziekenhuis.’

Er was behalve de handhaving van het vrije beroep nog een tweede prooi die in het tweede hoofdlijnenakkoord op de medisch specialisten lag te wachten. In de aanvankelijke plannen van het kabinet zouden ook de dokters vallen onder de Wet Normering Topinkomens, de WNT. Het ministerie wilde heel sterk naar een beperking van de groei tot 1 procent. Dan zou men in drie jaar van zes naar één procent gaan – een wereldprestatie. Allicht moest daar een prijs voor worden betaald. Naast de handhaving van het vrije beroep werd dat de toezegging dat de dokters niet onder de WNT zouden vallen. Voor een belangrijk deel van de achterban van de Orde was het een heel belangrijke concessie.

De Jonge: ‘Okay, zeiden wij, jullie willen kostenbeheersing, wij willen dat medisch specialisten niet onder de Wet Normering Topinkomens vallen. Een gedrocht van een instrument, een persoonlijke kruistocht van minister Plasterk, het enige dat hij gerealiseerd heeft.

‘In een land als Nederland met een vrije economie is zo’n bij wet vastgesteld inkomensplafond rare betutteling.’

33

Van Halder, de voormalige directeur-generaal, wil nu wel zeggen dat wat hem betreft de concessie een geringe was. Hij zegt: ‘Ik vond eigenlijk altijd al dat de dokters gewoon gelijk hebben. Die WNT is niet voor dokters bedoeld. Ik vind eerlijk gezegd hoge salarissen goed te verdedigen voor hooggekwalificeerde medische arbeid.’

Vraag Van der Ham wat nou intrinsiek de zwakte was van de Orde en hij zal antwoorden dat de Orde eigenlijk alleen maar reactief was. ‘Er werd niet vooruit gedacht’, luidt de verzuchting. ‘Men keek naar de korte baan en zei dan opgelucht als Haags onheil was afgewend: we hebben het weer gered.’

Huib Cense, chirurg, vice-voorzitter van de Federatie, is tussen 2008 en 2011 penningmeester geweest van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Hij zat dus in het dagelijks bestuur. Toen al waren er gesprekken met de Orde, vertelt hij, over samenwerking tussen de wetenschappelijke verenigingen en de Orde. Over de wenselijkheid van een dubbel lidmaatschap.

Cense: ‘Eigenlijk vond ik de Orde maar helemaal niks. Het had het stempel de club te zijn die alleen maar opkwam voor het geld. Dat was onterecht, er was toen ook al de raad WOK, Wetenschap, Opleidingen Kwaliteit, er waren bewegingen naar verbreding, naar aandacht voor de kwaliteit van de zorg. In 2012 is onder voorzitterschap van Carina Hilders het document Medisch Specialist 2015 uitgebracht. Het heeft voor een kentering gezorgd in het denken over medisch specialisten in Den Haag en bij andere partijen. Frank de Grave greep het document vaak aan om te onderstrepen dat medisch specialisten zich wel degelijk medeverantwoordelijk voelden voor doelmatige en kwalitatief goede zorg.

‘Maar er is toch een fors verschil tussen de Orde van toen en de Federatie van nu. De Orde verdedigde het groepsbelang, hoe dan ook. De Federatie heeft veel meer het imago dat kwaliteit van zorg voorop staat. En dat we daarop zijn aan te spreken. Ik denk dat de intrinsieke motivatie van de medisch specialist niet financieel gedreven is.’

Ik zou denken: dat is nieuws, houd de voorpagina’s open.

Cense vraagt of het boekje van Kiki Lombarts, hoogleraar aan het AMC, over de professionele houding van de medicus bekend is. In oktober 2014 hield Lombarts haar oratie. ‘Professional performance tussen tijd en technologie’ luidde de titel. De kern van het verhaal is dat het niveau van functioneren van artsen de waarde van de medische professie bepaalt. En goed functioneren kent in de visie van de hoogleraar drie pijlers: het voortdurende streven naar excellente zorg, het handelen vanuit medemenselijkheid en het afleggen van rekenschap over beide. Het is waar, geld als drijvende kracht is in dit verhaal in geen velden of wegen te bekennen.

34

Han Laméris, de radioloog: ‘De gedachte dat dokters almaar in de weer waren met hun inkomen is volgens mij in die zin vals dat het een minderheid was die zich roerde.

Die bepaalde het beeld. De meeste dokters deden gewoon hun vak.’

Cense: ‘Lombarts omschrijft prachtig wat de motivatie moet zijn van de dokter. Ze geeft perfect aan waarom extra beloningen niet zo goed werken en bonussen evenmin. Ik voel me gemotiveerd door de resultaten van mijn operaties, door het intermenselijk contact, door het vak. Natuurlijk vind ik ook inkomen belangrijk. Maar dat is niet wat mij voortdurend bezig houdt.

‘Uiteindelijk is het vrij ordinair en plat als je een club hebt die alleen maar met het materiële bezig is.’

Waarom kon zo’n verhaal niet wortel schieten binnen de Orde?

‘Wat volgens mij heel scherp is gezien, is dat we een andere organisatie nodig hadden om het gemeenschappelijk belang goed neer te zetten. Het gemeenschappelijk belang is veel breder dan alleen maar geld. Kwaliteitszaken en kwesties van opleiding bepalen veel meer de medische praktijk van alledag. Daar heb je een structuur voor nodig. Er zijn al de wetenschappelijke verenigingen. Die hebben tegen elkaar gezegd: okay, we gaan samen in een club zitten, om dwars door de gelederen van onze verenigingen heen ons vak van medisch specialist gezicht te geven. Zo kon het gebeuren dat de raad Kwaliteit nu veruit de belangrijkste raad is binnen de Federatie. Er is nu ook een raad Wetenschap en Innovatie. Ook heel tekenend, vind ik. De wetenschappelijke verenigingen bestaan vaak al langer dan honderd jaar. Nu komt men erachter dat het nuttig kan zijn om ook gemeenschappelijk, over de grenzen van het eigen specialisme heen over wetenschap te praten.’

De Grave kwam dus van buiten. Hetgeen niet betekende dat de zorg voor hem terra incognito was. Hij is voor de VVD-fractie in de Tweede Kamer jarenlang woordvoerder Financiën geweest. Met de almaar uitdijende kosten van de zorg – de grootste uitgavenpost na sociale zekerheid – en de eeuwig durende discussies over de onbeheersbaarheid van de budgetten had hij qualitate qua veel van doen. Later in zijn carrière heeft hij de Zorgautoriteit opgebouwd; daarvoor was hij voorzitter van het College Tarieven Gezondheidszorg. Toch was het een verrassing dat voorzitter Van der Ham hem als zijn opvolger naar de Orde haalde, niet in de laatste plaats voor hemzelf.

Van der Ham over de vraag waarom hij De Grave naar binnen takelde: ‘Het was een persoonlijk idee. Ik had heel goed in de gaten dat de grote strijd tussen de drie groepen, de snijders, de ondersteuners en de beschouwers niet vanzelf tot een oplossing zou komen. Er moest dus iemand worden gevonden die boven de groepen zou gaan staan en kon zeggen: luister, zo en zo gaan we het doen.

35

‘Ik kon dat niet. Ik werd gezien als behorend tot de strijdende partijen. Ik was niet bij machte. Ik kon niet met de vuist op tafel slaan. Dat zeker niet.’

Hij roemt de vrijmoedigheid van voorzitter De Grave en diens directheid. ‘Dan riep hij in de vergadering: “Maar wat wilt u nu? Zeg nu eens wat u wilt. Ok, u wilt dit en u wilt dat. Dan gaan we dat toch gewoon doen.” Als ik dat zo gezegd zou hebben, had ik te horen gekregen: daar heb je die grootverdiener, of zoiets dergelijks. Allerlei argumenten en non-argumenten zouden erbij zijn gehaald. Ik durfde natuurlijk ook niet, ik durfde niet door te zetten. Ik had gewoon onvoldoende steun van de wetenschappelijke verenigingen.’

Hoe kwam u aan De Grave?

‘Ach, je komt nog wel eens in Den Haag, je krijgt links en rechts wat namen aangereikt. Wie zijn er actief, wie zijn beschikbaar? Ik geloof dat het op Koninginnedag was dat ik een diner had in Den Haag. Aan een tafel achter mij zat Frank de Grave, oud-minister van Defensie namens de VVD. We kenden elkaar niet. Het is pure, pure… Weet je, je zoekt iets, je kijkt rond, je kijkt nog eens rond, op een gegeven moment zie je iets en je denkt: ja, misschien is hij het.

‘Ik heb hem opgezocht in Amsterdam, we hebben wat gegeten, gesprek gehad, iets later nog een keer gegeten, hij was enthousiast. Wat mij aansprak was dat hij geweldig veel ervaring had in landmacht, luchtmacht en marine, hij wist hoe om te gaan met een verdeeld huis, ik begreep wel iets van dat spel op Defensie. Dus ik kreeg gaandeweg de idee: dit is iemand die met ons soort problemen kan omgaan, die ook van het bureau een meer professionele organisatie kan maken.

‘Frank de Grave had lef inderdaad. Een jongensachtige bravoure. Daarom heb ik hem ook gekozen. Aan dat diner waar ik hem voor het eerst sprak, was hij in een Italiaanse smoking, echt afwijkend. Dat vond ik leuk. Ik dacht: die durft.’

De Grave heeft op tal van bestuurdersstoelen gezeten; onder andere was hij voorzitter van de Zorgautoriteit geweest. De Vijand!

‘Ja, dat is waar. Ik had hem wel een paar keer in het voorbijgaan gezien als ik daar op het bureau was. Hij had er een heel grote reorganisatie gedaan, dat wist ik. Dat was niet per se verkeerd. En verder zijn het niet onze vriendjes, hè, de VVD’ers.

‘Dokters zijn het beste af met de PvdA. Bij de socialisten krijgt iedereen alles. Dat is voor een dokter natuurlijk prachtig. Wij dokters hebben de grootste inkomensstijging gekend onder Den Uyl, de PvdA-premier in de jaren zeventig. De dokters van toen hadden gouden jaren. De VVD is van de ondernemers; die vinden zorg een kostenpost. Daarop moet je zoveel als mogelijk is, bezuinigen. Ondernemers zeggen: onze werknemers moeten weliswaar gezond zijn, maar tegen minimale kosten.’

36

Was het eigenlijk een solo-actie van u om De Grave aan te trekken?

‘In eerste instantie wel. Dat had natuurlijk veel te maken met de omstandigheden binnen het bestuur van de Orde. Wij wisten als bestuur dat het niet liep. Dus ik nam als voorzitter mijn verantwoordelijkheid en ging op zoek naar iemand van buiten. Toen ik die gevonden had en de anderen polste, was het snel duidelijk dat de meesten er voor waren. Toen heb ik doorgezet en was het met vier tegen twee stemmen een keuze voor een man van buiten. Uiteindelijk steunde het bestuur unaniem de keuze voor Frank de Grave.’

Een coup, zou je zeggen.

‘Ja. Je zou het anders willen, maar het was nodig. Een coup, een coup? Weet je, iedereen voelde aan dat we niet door de moeilijke periode zouden komen als we bijvoorbeeld een chirurg als boegbeeld zouden nemen. Die zou hoe dan ook weerstand ondervinden van de andere groepen.’

Janko de Jonge: ‘Willem van der Ham kwam ermee aan, er bestond wel enige reserve in onze club. Het zou tenslotte de eerste niet-medisch specialist zijn die voorzitter zou worden. Is dat herkenbaar voor onze achterban? De Grave was voorzitter geweest van de NZA; daar had hij te vuur en te zwaard de dokters bestreden.

‘Willem had het niet gedeeld met anderen. Hij vond het gewoon een goed plan. Het was in de stijl waarmee Willem regeerde als voorzitter.’

Huib Cense, chirurg en vice-voorzitter van de Federatie: ‘Van der Ham wordt van alles verweten. Maar zijn verdienste is geweest dat hij Frank gebeld heeft. Hij heeft gezien dat de Orde zoals die was, een individuele ledenvereniging, op een dood spoor zat.

Hij zag dat iemand van buiten nodig was om die zaak te kantelen. Dat heeft hij erg goed gezien.’

Toen De Grave in 2009 een telefoontje kreeg van Willem van der Ham was zijn eerste reactie: goh, dit is wel ongeveer het laatste wat ik zou verwachten. Hij bedacht ogenblikkelijk dat hij ook voorzitter was geweest van de Zorgautoriteit. Voor veel specialisten was het de vijand. Het was de club die de bezuinigingen van de overheid doorvoerde, die regelmatig aan allerlei staarten trok en dan zei: deze dbc is te hoog, gaan we verlagen. Het College Tarieven Gezondheidszorg,de voorganger, was in hoge mate het instrument van reguleren en knijpen. Het was niet altijd succesvol, maar wel vaak genoeg om in de ogen van de specialisten aan de verkeerde kant van de streep te staan.

Om dan Van der Ham aan de lijn te krijgen met de vraag of ze eens konden praten was op z’n minst bijzonder. En ook wel spannend.

De Grave: ‘Mijn eerste opmerking, al aan de telefoon was: is er draagvlak? Van der

37

Ham zei dat hij zijn idee had besproken met de voorzitters van de wetenschappelijke verenigingen en dat die allemaal heel positief reageerden. Wat op zich weer een vreemde opmerking was. Ik werd gevraagd voorzitter te worden van de Orde van Medisch Specialisten, wat een ledenorganisatie was. De steun voor mijn kandidatuur haalde de toen zittende voorzitter bij de wetenschappelijke verenigingen. Interessant, op z’n minst.’

De Grave had uiteindelijk twee redenen waarom hij voorzitter wilde worden van de Orde. Allereerst had hij het gevoel dat een groot deel van de medisch specialisten met overtuiging en toewijding voor hun vak stonden, anders dan beleidsmakers vaak wilden doen geloven. ‘Ik heb daar echt groot respect voor gekregen’, zegt hij. ‘Het is misschien het respect van een typische alpha voor mensen die echt wat kunnen. Ik dacht: voor die jongens en meisjes wil ik aan de slag. Ook omdat ik wel zag wat er fout was.’

Het was hem van tal van kanten ernstig ontraden. De meeste mensen die hij raadpleegden zeiden: dat is een onmogelijke baan. Die medisch specialisten zijn niet aan te sturen. Al helemaal niet door iemand die zelf geen medisch specialist is. Je komt in een bestuurlijk wespennest, Frank. En dan ook nog in een politiek en maatschappelijk klimaat dat ronduit vijandig staat tegenover de medisch specialisten. Lees de verkiezingsprogramma’s maar na, Frank. Doe het niet, jongen, doe het niet.

Dat was wat hij voornamelijk te horen kreeg. Hij had niet lang daarvoor zijn debacle ondervonden in de tot dan toe streeploze carrière. Hij was als eerste financiële man naar de bank van Dirk Scheringa gegaan. Binnen twee maanden zat hij weer thuis. Hij wenste dat het andersom was geweest. Bij zijn gang naar de DSB-bank had de wijde, wijde omgeving hoera en bravo geroepen. Nu waren de reacties allemaal buitengemeen negatief.

Hij deed het toch. Het was meteen de tweede reden waarom hij voorzitter van de Orde werd. In zijn eigen woorden: ‘Ik kan bijna nooit weerstand bieden aan onmogelijke klussen.’

Het is de prijs die hij betaalt voor een eigenwijs karakter, hij is zich daarvan bewust.

Niet uitgesloten is dat er een tikkeltje ijdelheid bij kwam: de eerste voorzitter die niet een medisch specialist was. Er zijn dagen dat de ego-strelende waardering geringer is.

De cardioloog Marcel Daniëls is de opvolger van De Grave. De medisch specialisten zijn een transitie aan het doormaken, meent hij – het is niet meer zoals vroeger. ‘We hebben ons te lang geïsoleerd opgesteld’, zegt hij. ‘Daardoor zijn we toch een beetje

38

vervreemd geraakt van de samenleving. En dat kregen we terug in de vorm van allerlei negatieve percepties: dokters doen het alleen voor het geld, dokters leven in een ivoren toren. ‘

Percepties, denkbeelden of weerspiegelingen van de werkelijkheid?

‘Dokters presenteerden zich inderdaad te weinig vanuit hun vakinhoud, dus wat dat betreft is het beeld van een ivoren toren terecht. In het publieke debat ging het te veel over geld, over hoge inkomens. Ik denk dat de artsen zichzelf hier tekort hebben gedaan. De inhoud van het vak en de maatschappelijke betekenis van de zorg raakten ondergesneeuwd.’

Daniëls zit nu zes jaar in het bestuur van de Orde respectievelijk de Federatie. Hij heeft destijds flink geaarzeld. ‘Ik heb nee gezegd, toen ik voor de eerste keer werd gevraagd. Ik vond dat de toenmalige Orde veel te veel bezig was met het financiële belang van de medisch specialist. Ik werd opnieuw benaderd. Men wilde mij hebben als voorzitter van de raad Kwaliteit. Toen heb ik gezegd: goed, als het de bedoeling is dat de kwaliteit van de zorg naar het centrum gaat van onze discussies en het financiële gedeelte naar de achtergrond, dan wil ik het wel doen. Want dan gaat het over wezenlijke zaken, denk ik. En ik moet zeggen: in mijn jaren als voorzitter van de raad Kwaliteit heb ik wel degelijk gezien dat er een belangrijke drijvende kracht aanwezig was om een grotere samenhang te bewerkstelligen tussen de wetenschappelijke verenigingen, puur vanuit de vakinhoudelijkheid.’

Wat was een moment waarop de omslag voor u zichtbaar werd?

‘Toen ik voorzitter was van de vereniging voor cardiologie. Cardiologen werden binnen de club van medisch specialisten gezien als een groep die veel belang hechtte aan de financiën. Men wilde gewoon blijven verdienen wat men verdiende, namelijk behoorlijk veel. Kom daar niet aan, was het parool. Het is nu eenmaal zo.

‘Toen ik in het bestuur kwam van de NVVC, de vereniging voor cardiologie, zijn we begonnen met een ander beleid. Voordien was het adagium: wij vertellen de wereld hoe het moet. We hebben het omgedraaid: wereld, kunnen we samen eens bekijken hoe het zou kunnen. We zijn op allerlei partijen afgestapt, het was een eye opener voor iedereen. We gingen bijvoorbeeld in 2009 naar VWS voor een gesprek over de inhoud van de zorg. Was nog nooit gebeurd. Wij vroegen aan VWS: kunnen we een keer komen praten over de dotters in Nederland. Het werd met scepsis ontvangen: welk belang zat daar nu weer achter? Wat was de echte reden? Het hoeft moeite gekost. We waren al drie keer op het ministerie geweest voordat men een klein beetje begon te ontdooien: misschien menen ze het wel. Als je dan kan laten zien dat je iets ook echt oppakt als beroepsgroep, beginnen de verhoudingen los te komen.’

39

Als je niet oppast schieten de nieuwe verhoudingen nu weer door, zegt de nieuwe federatievoorzitter. Tegenwoordig moet alles transparant zijn. Voor medisch specialisten in hun praktijk betekent het dat ze uitbundig bezig gehouden worden met het invullen van lijsten en formulieren vol allerhande indicatoren. Voor een deel wordt het ingebracht door de medisch specialisten zelf om van elkaar te kunnen leren, maar het is ook toe te schrijven aan zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen, overheid, inspectie. Daniëls: ‘Nu zitten we met een doorgeschoten administratieve last die het dagelijkse werk amper helpt.’

Hij geeft een voorbeeld: het bijhouden van pijnscores. Op een schaal van 1 tot 10.

Dagelijks drie keer in te vullen en in te leveren. Hij zegt: ‘Dan doen we alsof we er grip op hebben. En we doen alsof het nodig is. Maar als iemand pijn heeft in het ziekenhuis, heb je geen pijnscore nodig om daar gewoon iets aan te doen. Ik zou zeggen: onze verpleegkundigen zijn zo goed dat ze samen met de patiënt ook zonder lijst erachter komen of een pijnstiller wenselijk is. Maar dat kan niet meer. Er is immers afgesproken dat er een lijst moet zijn.’

Een doorgeslagen toestand – het is misschien de prijs voor gebrek aan wederzijds vertrouwen dat in lengte van jaren is opgebouwd. Daniëls: ‘Wij dokters kwamen vanuit een gewantrouwde positie – let op, het gaat hun uiteindelijk om geld. Vervolgens zijn wij gaan zeggen: we willen eruit komen, we willen samenwerken, we willen een gesprek over de zorg en niet over de centen. Laat maar eens zien, zeggen de andere partijen. Je komt uit op meer transparantie. Als wij dan vervolgens opmerken dat men doorschiet, ligt de oude reflex klaar: zie je wel, die club is toch niet helemaal te vertrouwen. Het is kennelijk lastig om dit te doorbreken.’

40

41

42

Han Laméris (1949) kwartiermaker raad Wetenschap en Innovatie, emeritus hoogleraar radiologie

Het was de invloed van zijn vader die maakte dat hij dokter werd. Zijn vader was ook dokter. ‘Ik heb ooit gedacht naar de Politieacademie te gaan.

Dat was inderdaad in mijn puberteit. Toen ben ik toch dokter geworden.

Nooit spijt van gehad. Ik heb zo’n geluk gehad met de kansen die ik kreeg.

Dat ik met echografie kon begonnen; dat was echt fantastisch. Het gaf me meteen een naam in heel Rotterdam en daarbuiten. Vervolgens was interventieradiologie een belangrijke uitbreiding van mijn werk. Je moet zorgen dat je goed bent. Heel veel interesse voor de klinische kant hebben.

Maar ook dan heb je nog altijd geluk nodig.’

43

44

Willem van der Ham (1949) anesthesioloog, oud-voorzitter Orde van Medisch Specialisten

‘Mijn opa werd ziek toen ik een jaar of elf was. Hij kreeg tongkanker, ik ging wel eens op bezoek. Het is een onmenselijke behandeling, naalden in je tong, vreselijk, ach, ach. Het was een buitengewoon aardige opa, een deftige man, niet zo groot, maar altijd zeer verzorgd. Hij lag in een enorm bed; je begrijpt, dat maakte indruk. Ik dacht: waarom is dit nodig, waarom moet een mens zo lijden?

‘Dat zou dus een bron kunnen zijn voor mijn beroepskeuze. Je kunt het ook eenvoudiger zien: ik houd van zorgen. Ik hou ervan voor andere mensen te zorgen. Dat is nu eenmaal mijn aard.’

45

46

Marcel Daniëls (1959) cardioloog, nieuwe voorzitter Federatie Medisch Specialisten

Cardiologie is een verslingering uit zijn vroege jeugd. Als kind had hij al een hartstochtelijke belangstelling voor het hart. Zoals andere jongetjes dat kunnen hebben met autootjes. Hij was geïntrigeerd door de werking van het hart, dat vuistgrote ding dat ons op de been houdt. Wat er zo interessant is aan het hart? Boven de lever, de nier? ‘Hoe is het nou in hemelsnaam mogelijk dat er een spier is die de hele tijd maar samentrekt en ontspant en dat tachtig jaar lang blijft doen. Hoe kan dat nou toch? Zo simpel en tegelijk zo intrigerend.’

47

Hoe De Grave aan cultuurverandering ging werken

Wat was zijn beeld van de beroepsgroep toen hij op 1 januari 2010 als voorzitter van de Orde in het krijt trad? Frank de Grave kende een haat-liefde verhouding met medisch specialisten. Enerzijds hoorde hij zichzelf zeggen: wat zijn ze ongelofelijk onhandig bezig, politiek en maatschappelijk. Hoe klunzig om te denken dat als je opereert in een toch grotendeels collectief gefinancierd systeem, je je kunt onttrekken aan wat in de samenleving redelijk en betamelijk wordt gevonden. Wat ongelofelijk onhandig om je bijna uitsluitend te profileren op discussies over geld, waaraan al het andere ondergeschikt wordt gemaakt.

Maar anderzijds – er was een anderzijds. Aan de andere kant waren er de werkbezoeken. Als hij op stap was naar ziekenhuizen en met dokters sprak, dan zag hij over het algemeen hardwerkende, gemotiveerde professionals. Die voor het overgrote deel helemaal geen zin hadden in die geprofileerde opstellingen. Die tegen hem zeiden: laten we ophouden met dat gedoe over geld, want we zijn geen dokter geworden om het alleen over geld te hebben. We willen het als dokter hebben over het vak, over regels en regeldruk en over de vraag hoe we de patiÍntenzorg beter kunnen maken.

Op individueel niveau werd het scherper geformuleerd. Dan kreeg hij te horen: ik wil niet vereenzelvigd worden met een cultuur van graaiers. Hij herkende een disbalans met het bestuursniveau. Je ziet het vaker in organisaties: de belangenbehartigers lopen ver voor de troepen uit, markeren belangen met een scherpte die door de rank and file niet wordt gedeeld. Die laatste categorie wil gewoon fijn zijn werk doen.

Hij wist voor zichzelf dat de scherpe belangenbehartiging per saldo rampzalig zou uitpakken. Uiteindelijk zou de Orde verliezen, en niet zo’n klein beetje ook. De reden was nog eenvoudig ook: als onderdeel van een collectief gefinancierde voorziening zal je het uiteindelijk nooit winnen van meerderheidsopvattingen in de politiek en in de samenleving. Het was crisis nota bene. De tekenen aan de wand waren evident na 2008. Als je dat niet ziet, als je niet ziet dat het tijd is geworden om je bezig te houden met de inhoud, de kwaliteit van het vak en daar je geloofwaardigheid en respect moet verdienen, ja, bestel dan vooral de lijkschouwer.

48

Hij heeft geen voorwaarden gesteld, anders dan de vraag: is er voldoende draagvlak?

Dat was er in het bestuur. Had hij een programma? Nu ja, hij realiseerde zich uiteraard dat als het zijn opgave was medisch specialisten te verenigen hij iets zou moeten doen aan de splijtzwam. En als het zijn opgave was de negatieve spiraal te doorbreken, dan moest hij de bron aanpakken. Het zou niet zonder pijn kunnen. Maar hij voelde zich gesteund door een stille meerderheid die hij op zijn tochten langs de zaaltjes had aangetroffen. Artsen die zich tegenover hem beklaagden omdat ze niet meer op het spreekwoordelijke verjaarspartijtje konden verschijnen zonder te worden aangesproken op glibberige geldzucht. Of hij, de nieuwe voorzitter niet kon zorgen dat dit eens ophield.

Hij is een kind van de politiek. Hij mag graag vergelijkingen trekken met de cultuur van de politieke wereld. De scheiding der geesten die hij aantrof in de gelederen van de Orde herinnerde hem aan het kader van de Partij van de Arbeid uit de jaren zeventig. De tijgers die naar de partijraden trokken, hadden andere opvattingen en andere gebruiken dan de mensen uit de brede achterban.

De Grave’s eerste vader is vroeg overleden, zijn tweede vader kwam uit Groningen, uit de Oosterpoort, een klassiek sociaal-democratisch milieu. Zijn grootvader was spoorwegarbeider geweest, hij was zijn hele leven lid van de vakbond, geen haar op zijn hoofd die eraan dacht anders te stemmen dan op de SDAP en in het vervolg daarvan op de PvdA. Totdat in de jaren zeventig in Groningen Max van den Berg en de mensen van Nieuw Links de macht grepen. Zijn grootvader ging nog steeds met de andere spoorwegarbeiders naar de vergaderingen van de partij, zoals ze dat sinds jaar en dag gewoon waren te doen. Maar destijds was het om kwart over tien sluiting, de volgende ochtend moest er om half zes worden opgestaan. Maar de baard-apen, zoals grootvader ze noemde, die begonnen pas tegen half elf op stoom te komen en die gingen rustig door tot een uur of één en pas dan werd gestemd. De enigen die dan nog in de zaal zaten waren de baard-apen. Zijn grootvader zei: ze hebben gewoon mijn Partij van de Arbeid gekaapt.

Hoort het bij instituties? Er is vermoedelijk overal het risico dat actievelingen zich loszingen van de club. Actievelingen die niet noodzakelijkerwijze representatief zijn voor het gehele ledenbestand.

Enfin, De Grave werd voorzitter, hij had een gesegmenteerd bestuur, een gesegmenteerde organisatie met al die Kamers, gefocust op wat de medisch specialisten van elkaar scheidt, een cultuur van eenzijdige belangenbehartiging en een directeur die gevangen zat tussen de verschillende keizerrijken.

49

Noem het een uitdaging.

In een van de eerste vergaderingen heeft hij tegen zijn bestuursleden gezegd: luister vrienden, wij zijn het bestuur. Er is maar één bevoegd orgaan, dat is het bestuur, wij kennen geen bevoegdheden van individuele bestuursleden, er is één bestuur.

Het wilde vanaf het begin de cultuur doorbreken van gefragmentariseerde besluitvorming door toedoen van bestuursleden die ook voorzitter waren van raden en in het bestuur van de Orde zaten niet op eigen gezag, maar als representant van een of ander belang. Zo kon bijvoorbeeld de voorzitter van de raad van academisch specialisten de mening zijn toegedaan dat de academisch specialisten van hem waren. En dat de secretaris van de raad van academisch specialisten niet gewoon een medewerker was van het bureau, maar zijn secretaris.

Men was gewoon zijn ding te doen binnen de omheining van de eigen toko, de dienstverbanders en de vrije beroepers niet anders dan de academisch specialisten.

Bij gevolg was het bestuur gesegmenteerd in clubjes van bestuursleden die hun eigen ding deden. De directeur stond daar weliswaar boven, maar kon er geen greep op krijgen. Secretarissen luisterden immers rechtstreeks naar opdrachten van individuele bestuursleden. Er was amper gezamenlijkheid. Er was strijd, tegen elkaar in.

Hij heeft het onderkoeld gebracht, Frank de Grave. Vooral niet als confrontatie, maar matter of fact-achtig, rustig en zo’n beetje van jongens, besturen is nu toevallig mijn vak en daarom weet ik ongeveer hoe normale bestuurlijke processen dienen te verlopen en daarom ook vind ik het plezierig om aan het begin van mijn voorzitterschap die regels nog even te bevestigen.

En toen heeft hij het gezegd: er is één bestuur, er is maar één orgaan dat besluiten kan nemen en dat is dat ene bestuur, individuele bestuursleden zijn niets. Zo heeft hij het gezegd. Hij zei ook nog dat hij één ding wilde afspreken: er is een directeur, die is de baas van het bureau, die is voor alles integraal verantwoording schuldig aan het bestuur. Individuele bestuursleden kunnen geen besluiten nemen en ook geen opdrachten geven aan secretarissen van hun raden, want dat soort zaken loopt via het bureau en de directeur. Als er gedoe is, komt dat in het bestuur. Er zijn geen vijf of zes Ordes van Medisch Specialisten, er is er maar één.

En nog eens, hij bracht het matterof fact-achtig. Zo van: dit moeten we zo doen met elkaar, willen we als Orde weer een vuist kunnen maken.

Toen kwam de gedachte op aan een federatie, één club voor alle medisch specialisten. Hoe viel dat? Wisselend – dat is het minste wat je ervan moet zeggen. De Grave wist waar hij aan begon. Hij wist dat het een moeilijk proces zou worden. Op momen-

50

ten hield hij zichzelf ook wel voor dat het niet zou lukken. Alle 32 wetenschappelijke verenigingen moesten stemmen. Alle 32 moesten vóór stemmen.

Onder de wetenschappelijke verenigingen met veel dienstverbanders was het sentiment tegen de Orde het grootst, bij de psychiaters, de kinderartsen. Hij benadrukte daar dat de Federatie juist het afscheid betekende van de Orde, in menig opzicht. Omgekeerd, bij verenigingen als cardiologie en anesthesiologie waar men van oudsher een sterk stempel had kunnen drukken op de Orde, kreeg hij te maken met de vraag: blijft onze machtspositie wel overeind.

Succes hing behalve van overtuigingskracht ook af van voorzitters, zo merkte De Grave. Er waren er die het proces lieten varen. Daar moest hij flink bijsturen. Maar levendig is zijn herinnering aan de avond van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie, waarop gestemd moest worden over het voorstel voor een federatie. De voorzitter ging voor de zaal staan, hield een vijf minutenpraatje: als u denkt als cardiologenclub dat u wat voorstelt, nou, vergeet het. Het is heel simpel zo dat als de vereniging van cardiologie een brief stuurt naar Den Haag de brief niet eens geopend wordt. Dus laten we ons niets inbeelden. Als we iets willen voorstellen, hebben we iedereen nodig. Snelheid, mensen, er staat meer op onze agenda, u hebt meneer De Grave gehoord, we hebben er in het bestuur goed over gesproken, dit moeten we gewoon gaan doen. Zijn er nog vragen? Nee, dan gaan we stemmen.

De Grave merkte dat het verhaal aan kwam. Hij sprak mensen die nooit lid zouden zijn geworden van de Orde en zich door de ideeën achter een federatie – samen, constructief, in bondgenootschappelijk verband – voelden aangesproken.

Er is relatief kort, ongeveer drie jaar gewerkt aan de totstandkoming van de Federatie. Alle 32 wetenschappelijke verenigingen stemden in en alle 32 deden dat met grote meerderheden. De laagste uitslag was 76 procent voor.

Van groot belang voor de Federatie-in-oprichting was de steun van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. De psychiaters vormen met een aantal van ongeveer 3500 de grootste groep van medisch specialisten. Maar 9 procent van hen was lid van de Orde. Aartjan Beekman is hoogleraar psychiatrie aan de VU in Amsterdam en hoofd van de afdeling psychiatrie van VU medisch centrum. Hij is oud-voorzitter van de beroepsvereniging. Hij zegt: ‘Ik was zelf ook niet lid, terwijl ik toch voorzitter was.’

Psychiaters werken overwegend buiten de ziekenhuizen; de meeste van hen zijn in dienstverband. Een lidmaatschap van de LAD, de landelijke vereniging van artsen in dienstverband lag om die reden meer voor de hand. Het waren begrijpelijke redenen

51

om zich niet als vanzelf verwant te voelen met de Orde.

Er kwam iets bij. ‘De Orde’, zegt Beekman, ‘had gewoon een heel slechte naam. De geldwolf, de vrij gevestigde specialist die meer bezig is met zijn boot, met zijn euro’s dan met de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het stereotiepe negatieve beeld van de Orde.’

Wat een ordinair cliché. Daar kijkt een psychiater toch wel doorheen?

‘Mijn beeld was gemengd. Je zag dat ze ook wel bezig waren met kwaliteit, met maatschappelijke verantwoordelijkheid, met ondernemerschap - en dan op een goeie manier. Maar ondertussen waren er ook voortdurend signalen over gedoe met salarissen die opliepen tot drie ton en meer. Daarvan zei men in mijn kring: daarmee maak je jezelf als hulpverlener ongeloofwaardig.’

Toen Beekman net voorzitter was, in 2012, begonnen de gesprekken over de federatie. ‘Het was duidelijk’, zegt hij, ‘dat men af wilde van het stereotiepe beeld, men wilde iets anders, men wilde vooral een organisatie van en voor alle medisch specialisten in Nederland. Dat was natuurlijk een goed idee.

‘Je dient een publiek doel. Je moet erop letten dat die opdracht voorop blijf staan: public health en het belang van patiënten. Daarna komt belangenbehartiging. Dat is volgens mij de volgorde.’

Waarom zou de Orde dat niet kunnen?

‘Nou ja, alleen al die naam, Orde van Medisch Specialisten. Je ziet een stel monniken lopen, een gesloten bolwerk achter een muur. Of je hebt associaties met een geheim genootschap dat zelf de pegels aan het verdelen is. Het zijn in elk geval negatieve associaties.’

Het was voor De Grave een opdracht van formaat om deze klip te overwinnen.

Behalve authentieke weerzin hadden psychiaters ook een heel prozaïsche reden, zo leek het, om niet in optocht achter de idee van een federatie aan te lopen. Er moest betaald worden, 500 euro per arts. Het bleek een gevoelig punt. De buitenstaander zou van een contributie aan de federatie van 500 euro per jaar per specialist niet met de ogen knipperen. Moet kunnen, zou je denken, bij deze salarissen. De beroepsgroep zelf dacht daar een stuk minder mild over. Er bestond over een vrij breed front een anti-stemming: Orde is niks, Frank de Grave is niks, federatie wordt niks. Oude wijn in nieuwe zakken.

Pierik bijvoorbeeld, de voorzitter van de chirurgen kreeg van veel van zijn collega’s te horen: gaan we mooi niet doen, Pierik. En als jij doordrukt, weet je wat er dan gebeurt? Dan stoppen wij ook met de vereniging voor heelkunde – net zo makkelijk.

De Grave schoot te hulp, bezocht met Pierik vergaderingen van chirurgen. Pierik: ‘Dan

52

zei ik: natuurlijk deugt er weinig aan de Orde. Maar vergis je niet: de Orde doet ook goeie dingen. De Orde zit ook aan Haagse tafels, namens ons allemaal. Er zijn jongens die voor die goeie dingen wel betalen en er zijn lui met een grote mond die het voordeel trekken, maar er niet voor willen opdraaien. Dat gaan we niet doen. Free riders kennen we niet meer.’

A fortiori leefde onder psychiaters de vraag waarom men zou meebetalen aan een club waarmee de overgrote meerderheid überhaupt geen verwantschap had. Eerst maar eens zien of het iets zou worden. De Grave reisde stad en land af om uit te leggen, om te discussiëren, om te overtuigen.

Hoe werd die toenadering ontvangen onder psychiaters?

Oud-voorzitter Beekman: ‘Het heeft me verbaasd hoe gemakkelijk dat eigenlijk ging.

Ik zelf had veel verdeeldheid verwacht. Het was natuurlijk voor de beroepsvereniging een heel groot onderwerp: gaan we dit wel doen, gaan we dit niet doen. De discussie was in het bestuur minutieus voorbereid. We begonnen voorzichtig. We dachten: heel veel leden gaan dit niet fijn vinden, heel veel leden zullen denken: dit is Orde II met een nieuw sausje. Ongeveer 97 procent van de psychiaters was lid van onze vereniging; het laatste wat we wilden was de helft van onze leden kwijt raken. ‘

Dus de start was defensief?

‘Ja, eigenlijk wel. Hoewel we als bestuur van meet af aan dachten: dit is heel goed, we moeten dit echt doen. Maar tegelijk zeiden we tegen elkaar: we gaan onze leden hier maximaal bij betrekken en we doen het rustig en geduldig. We moeten voorkomen dat we als bestuur hard voor de troepen uitlopen, hetgeen alleen maar tot een boemerangeffect kan leiden.’

Vertrouwden jullie de inzet van de andere kant?

‘Vanuit de Federatie-in-oprichting? Jawel. We hadden in het begin een preconstituerend beraad. Dat was heel leuk. Het is gewoon leuk om met voorzitters van andere beroepsverenigingen intensief contact te hebben. Het was heel nuttig om te merken dat de issues die opkwamen, waarvan je dacht dat het issues waren die alleen in de eigen club speelden, gedeeld werden door eigenlijk alle anderen. Het gedoe met verzekeraars bijvoorbeeld, de legitimiteitsvraag van artsen in tijden waarin gezag minder geldt, vertrouwen in professionaliteit, de problemen rond regeldruk, enfin, we hebben allemaal te doen met dezelfde dingen.

‘Wat ik ontdekte was dit: grosso modo verschillen we veel minder van elkaar dan we altijd denken. Het was ontzettend inspirerend om dat te ervaren. Je merkt het als je met elkaar iets nieuws gaat doen. En wat ik ook merkte: het zijn allemaal heel leuke

53

mensen. Dat gaf vertrouwen. We kregen het gevoel dat we iets historisch aan het bouwen waren.’

‘Wat echt vertrouwen gaf was dat nota bene de Orde zelf zich het meest kwetsbaar opstelde. Men zei: we heffen onszelf op en de zeggenschap gaat in feite naar de wetenschappelijke verenigingen.

‘Frank de Grave was daar heel goed in. Die heeft vanaf het begin duidelijk gezegd: let wel, de meeste risico’s liggen bij de Orde. En dat was ook zo. Realiseer je, zei Frank, dit is geen truc. Dat was een vertrouwenwekkend signaal.’

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie kent een ledenraad. Twintig mensen uit allerlei contreien van het vak. Beekman weet zich goed te herinneren hoe hij als voorzitter voor de eerste keer het project van een federatie ter sprake bracht. ‘Ik zei dat we als bestuur nogal positief waren over deze ontwikkeling, ik bracht het voorzichtig, zoals we ons hadden voorgenomen. Het opmerkelijke was dat de ledenraad ongeduldig bleek. De raad zei: kan het niet wat sneller, schiet eens op, joh.’

Het bestuur wilde niet volstaan met de instemming van de ledenraad. Weliswaar was men daar unaniem positief gestemd, maar uiteindelijk waren het toch maar twintig leden. Het bestuur besloot tot een raadpleging van alle leden. Tachtig procent was voor.

Beekman wijst erop dat de vereniging veel zaken zelf regelt. Van oudsher en nu nog steeds. De psychiaters hebben bijvoorbeeld een eigen bestuurlijk akkoord met de minister. Ze hebben eigen onderhandelingen met de verzekeraars. ‘De meeste dingen die de Orde en de Federatie deed c.q. doen voor alle medisch specialisten doet de NVVP zelf.’

Maar wat is dan de waarde van de Federatie?

Beekman: ‘Nou ja, daar zit inderdaad de zwakte. Het moet nog blijken of de Federatie nu echt zoveel oplevert voor een psychiater. We doen nog steeds heel veel zelf; intussen dragen wij veel geld af. Komt dat eruit?’

Waarom bent u dan zo’n warm voorstander van de Federatie?

‘We moeten verbindingen maken met de rest van de geneeskunde. We moeten niet proberen dingen apart te doen. Daar worden we niet sterker van.

‘Het is echt strategisch gedacht, voor de lange termijn. Het gaat goed, redelijk goed, maar het zou beter kunnen. We winnen oorlogen, soms verliezen we er een.

‘Het is een rampzalige ontwikkeling dat de kinderpsychiatrie naar de gemeenten is overgeheveld. Daarmee is medisch specialistische zorg niet langer een recht, maar

54

een overheidsvoorziening. Het is echt een ramp. Het leidt tot chaos. Toegang tot zorg is veel slechter geworden. Wat je dan zou willen is dat alle medisch specialisten opstaan en zeggen: dit is onaanvaardbaar, in Nederland is medisch specialistische zorg verzekerde zorg en geen gunst van de lokale overheid. Dat zou je eigenlijk willen horen: een voor allen, allen voor een. Daar komt het dan niet van.

‘Voor onze leden zijn dit soort incidenten belangrijk. Als zich ongewenste ontwikkelingen voordoen – eigen bijdrage alleen voor psychiatrische patiënten, uit 2012 – dan moet je op de anderen kunnen rekenen. Maar er waren toen die eigen bijdrage speelde maar heel weinig medisch specialisten die zich er druk om maakten. Dat is niet goed.’

De proef op de som moet nog volgen?

‘Ja, het moet nog blijken, het nut van de Federatie moet nog blijken. Dat is nog niet gebeurd.’

Ik hoor u met warmte en vanzelfsprekendheid praten over de Federatie. Tegelijk hoor ik scepsis. Hoe gaat dat samen?

‘Het zijn gemengde gevoelens inderdaad. Ik denk dat de Federatie echt een goed ding is. Maar het moet zich nog bewijzen. Er zit ook een zakelijke kant aan. Onze leden betalen evenveel aan de Federatie als aan de eigen beroepsvereniging. Als je op dit moment de balans zou opmaken, zal je veel leden treffen die zich afvragen: wat heb ik nou eigenlijk aan die federatie? Hoe zichtbaar is het? En als ik dat dan naast mijn vereniging leg, waaraan heb ik dan het meest? Het risico dat we lopen is dat leden op een kwade dag gaan zeggen: maak dat lidmaatschap van de Federatie nu maar optioneel. Ieder van ons kán er bij, maar het hoeft niet.’

55

56

Aartjan Beekman (1958) hoogleraar psychiatrie, oud-voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Aartjan Beekman is medicijnen gaan studeren in Amsterdam, in de tweede helft van de jaren zeventig. Geweldige tijd, meldt hij glunderend.

‘Toen ik mijn co-schap heelkunde deed, wilde ik inderdaad ook chirurg worden. Fantastisch vak vond ik het. Maar ik ben niet handig genoeg. Het helpt heel erg als je begenadigd bent met twee stevige handen, ruimtelijk inzicht bezit en handigheid. Ik kan best knutselen, ik vind het leuk, maar ik ben geen ster. Ik stond met chirurgen aan operatietafels van wie je gewoon kon zien: dit is kunst. Het leerde mij in te zien dat ik het zelf niet moest gaan doen. Ik zou nooit echt goed worden.

‘Ik geloof dat wij psychiaters onze patiënten het beste kennen. Als je nieuwsgierig bent om mensen te leren kennen, is psychiatrie verreweg het leukste vak. En de meeste patiënten die wij behandelen, worden beter. Dat is geweldig om mee te maken – een patiënt die aan het begin van de behandeling zwaar depressief is en gaandeweg opknapt.’

57

58

Wilna Wind (1961) voormalig directeur van de NPCF, de patiëntenfederatie

Er zijn mensen die haar ‘verschrikkelijk’ vinden. Het zijn haar eigen woorden; ze worden stralend gebracht. ‘Vind ik zelf niet, hoor, en mijn man vindt het ook niet.’ Maar ze is goed in het voor het blok zetten van andere partijen. Heeft ze jarenlange ervaring mee opgedaan bij de FNV, waar ze furore maakte als onderhandelaar. ‘Ik doe zaken… nee, niet met de duvel en z’n oude moer. Ik vind betrouwbaarheid een belangrijk iets. Het moet een fatsoenlijke club zijn.’

59

60

Huib Cense (1970) chirurg, vice-voorzitter Federatie Medisch Specialisten

‘Volgens mij hebben veel psychiaters chirurgie overwogen en veel chirurgen hebben gedacht over psychiatrie. Ik ook. Mijn theorie is dat het allebei een heftig vak is. Ik weet nog precies wanneer ik besloot chirurg te worden. Ik was co-assistent in het AMC, er was een acuut aneurysma. Het was zo’n heftige operatie, overal bloed, de patiënt ging bijna dood, hij haalde het.

Alles kwam bij elkaar: theoretische kennis, besluiten of het wel moest, het technisch kunnen, doorpakken, snelheid. Heftiger kon niet. En dan daarna iemand weer beter zien worden; ja, dat was het wel voor mij.

‘Er is niets mooier dan een moeilijke spoedoperatie met goed gevolg verrichten. Je rijdt naar huis, het is gelukt, dankzij jouw kennis en kunde.

Ja, dan ben je trots, dat ga ik niet tegenspreken.’

61

Mars door de gelederen

Léon Winkel, kinderarts, bestuurslid van de Federatie was lid van de werkgroep Toekomstvisie 2015. Het was het eerste project dat Orde en wetenschappelijke verenigingen samen uitvoerden. De opdracht was: laat nu eens zien dat dokters niet alleen kunnen bakkeleien over geld, laat zien dat ze ook een visie kunnen ontwikkelen op de vraag wat goede en betaalbare zorg moet zijn. Hoe willen medisch specialisten werken, hoe wordt de kwaliteit gewaarborgd, hoe zorgt de beroepsgroep voor een goede opleiding?

‘We waren overal tegen, we gingen rechtzaken voeren als ons iets in de weg werd gelegd en we waren niet betrokken. Dat was het beeld’, volgens Winkel. ‘Het was tijd voor een omkering. We wilden meedenken, vooraf betrokken zijn en ons op een positieve manier laten zien.’

Voelde men nattigheid?

‘Ja, we wisten: dit is niet vol te houden. Als we nu niet onze houding veranderen hebben we straks niets meer te vertellen, staan we volledig buitenspel en kunnen we zoveel rechtzaken voeren als we willen, maar we winnen nooit meer wat.’

Het motief voor de federatievorming was dus welbegrepen eigenbelang?

‘Zeker. Overal groeide dat besef, bij de Orde en bij de wetenschappelijke verenigingen.’

Dat klinkt doelgericht. Verliep het proces ook zo gestroomlijnd?

‘O, het was verschrikkelijk. Het was een proces van één stap voorwaarts en tien achteruit. Het was afschuwelijk, soms. En merkwaardig genoeg waren er ook momenten waarop veel vooruitgang werd geboekt, zoveel dat je dacht: zou het dan toch gaan lukken? Maar een vergadering verder zat het weer helemaal vast.’

Waarom stokte het dan?

‘Er bestond bij een aantal wetenschappelijke verenigingen een extreme achterdocht jegens de Orde. Dat varieerde van: de Orde is er alleen voor de vrij gevestigden. Dat was een sterk sentiment in bijvoorbeeld mijn club, de kinderartsen. Tot: het zijn juist

62

de vrij gevestigden die de rekening betalen voor de eigengereidheid van de Orde. Er was een hoofdlijnenakkoord gesloten met de overheid. Als onderdeel daarvan was behoorlijk beknibbeld op de salarissen van de vrij gevestigden. Met recht en reden, denk ik. Maar de verenigingen van grote snijders keken naar de Orde als de club die hun honoraria had vernacheld. Verdienden we eindelijk een beetje behoorlijk, hebben zij het verkloot – dat was het sentiment.

‘De Federatie mocht geen oude wijn in nieuwe zakken worden. Die beeldspraak heb ik eindeloos gehoord. Het was de vrees dat er een federatie zou komen waarvan iedereen lid moest zijn en voor de rest alles bij het oude zou blijven.’

Rutger Jan van der Gaag, de psychiater, was een van de auteurs van een blauwdruk voor de federatie. Het stuk kende tal van versies, omdat iedereen een duit in het zakje wilde doen. De werkgroep vorderde, inderdaad volgens de processiegang die Winkel aangaf: een paar pasjes vooruit, stappen achteruit. De finish kwam in zicht. Voor de finishing touch werd de hulp ingeroepen van Frans Huizinga, bestuurskundige en goeroe van de verenigingsstructuur. Van der Gaag: ‘En daarna volgde een ramp.’

Er was eind 2011 een grote vergadering uitgeschreven, Huizinga stak een gloedvol betoog af pro federatie, maar sloot af met de vaststelling dat de dokters het zelf moesten willen en zelf moesten uitvoeren. Van der Gaag: ‘Vanuit de zaal kwam een stoorzender op stoom. Het was een cardioloog uit Leiden die het voor elkaar kreeg om de boel te laten klappen, uitgerekend op het moment waarop wij dachten: we zijn er, nu gaat het gebeuren.’

De cardioloog had het bezwaar dat Winkel eindeloos had moeten aanhoren: van Orde naar Federatie houdt een verdubbeling van het ledental in en voor de rest blijft alles bij het oude.

De gangmakers van de federatiegedachte zijn na het debacle van die avond een hapje gaan eten. Om de ontgoocheling weg te slikken en elkaar nieuwe moed in te praten: het kan toch niet waar zijn dat één rare cardioloog al onze ruiten ingooit? Er werd een kerngroep gevormd, Het BBO, het Breed Beraad en Overleg, de focus werd verschoven van een fusie-achtige structuur waarin de wetenschappelijke verenigingen hun zelfstandigheid zouden kwijtraken naar een vorm van federalisering.

Eind 2012 kwam men tot de slotsom: we gaan van start, we geven het een jaar de kans, een transitiejaar waarin het d’rop is of d’ronder. Er kwam een presidium vanuit de wetenschappelijke verenigingen met Rutger Jan van der Gaag als voorzitter en de internist Frank Bosch en de radioloog Albert Smeets als stuwende krachten. Van der

63

Gaag: ‘Ik was ervan overtuigd dat wij als wetenschappelijke verenigingen een voorname rol moesten gaan spelen om de arts van de toekomst gestalte te geven.’

Het drietal heeft gesleurd en gesleept. Het wilde een ‘tipping moment’ creëren, waarin de wetenschappelijke verenigingen (en niet te vergeten hun directeuren) over de streep konden worden getrokken. Van der Gaag: ‘De weerstand in de wetenschappelijke verenigingen was enorm, zowel onder de leden, de besturen als de bureaus.

De grote vrees was dat de Orde van Medisch Specialisten gewoon groter wilde worden en dan zou overgaan tot de orde van de dag.’

De bureaus zijn sterk georganiseerd, hebben als vanzelf een centrale positie binnen hun wetenschappelijke vereniging. In de bureaus floreerde de vraag: wat gebeurt er met ons. Het was een vraag vol zorg en tegelijk vol strijdbaarheid. Achter de schermen was er een toestand van nagenoeg permanent overleg, gericht op het wegnemen van wantrouwen.

Het was een rommelige, onheldere periode. Er was een aantal gezamenlijke initiatieven die ronduit succesvol bleken: de hoofdlijnenakkoorden met Den Haag en het rapport de Medisch Specialist 2015 dat door een brede werkgroep onder de bezielende leiding van de gynaecoloog Carina Hilders was opgesteld.

Beelden en vermoedens van beelden buitelden over elkaar heen. Bij een aantal verenigingen leefde de angst, misschien zelfs de overtuiging dat men een federatie niet verkocht zou krijgen aan de achterban. Léon Winkel: ‘Denk aan artsen die al geen lid waren van de Orde en dan straks verplicht zouden worden contributie te betalen aan een club waarvoor zij niet warm konden lopen.’

Winkel vernam dit soort verontruste geluiden van bestuurders uit wetenschappelijke verenigingen die aan tafel zaten bij de gesprekken over de federatievorming. Maar het grillige was dat hij op stap in het land bij vergaderingen van neurologen, radiologen en internisten weer niks kon noteren van verzet. In tegendeel, daar kreeg hij dikwijls te horen dat de federatie er al lang had moeten zijn. Het was hoogst urgent voor de beroepsgroep om politiek en maatschappelijk weer een positie te veroveren.

Winkel: ‘We waren overtuigd, we wisten zeker dat het de goede weg is. Toch was het vaak genoeg hachelijk. Natuurlijk hebben wij ook momenten gekend waarop wij dachten: zoek het uit. Na een tien stappen terug vergadering liepen wij wel eens naar de auto en zeiden tegen elkaar: jongens, dit wordt helemaal niks. Ook gebeurde het dat je dacht: ik heb er geen zin meer in. Maar dat is de emotie van het moment.

Daarna ga je toch nadenken, daarna besef je opnieuw waarom je het doet. Je wilt een goeie club hebben die een positie heeft in het krachtenveld, die op een positieve

64

manier zijn rol speelt. Nu ja, kijk naar wat nu al is bereikt: we worden gezien, we worden gehoord, we hebben een goeie relatie met de inspectie, met de patiëntenfederatie – het allerbelangrijkste –, met het ministerie van VWS en met de huisartsenvereniging.’

Van der Gaag en medestrijders zijn veel op pad geweest. Hij vertelt over een presentatie die hij deed samen met generaal Van Uhm, die voor zijn afzwaaien ’s lands hoogste militair was. Het tweetal stond tegenover tweeduizend anesthesisten die bijeen waren in Maastricht. Ze waren allemaal tegen. ‘Van Uhm had een geweldig verhaal.’ Hij vertelde dat hij als hoogste militair de verantwoordelijkheid droeg voor landmacht, luchtmacht, marine en marechaussee en nooit iets voor elkaar kreeg. ‘Elk onderdeel ging naar de minister: ik heb meer vliegtuigen nodig, meer tanks heb ik nodig, ik kom knuppels tekort en waarom heb ik zo weinig boten? Er gebeurde vervolgens niks. Verdeel en heers.’

Van Uhm legde uit wat zijn voornaamste opdracht was: eenheid creëren. Eén voor allen, allen voor één. Toen we dat voor elkaar hadden, aldus Van Uhm, kregen we als militairen wel gehoor. Toen kon de minister niet meer om zijn militairen heen.

Van der Gaag: ‘De moraal van het verhaal was natuurlijk: dat moeten jullie ook doen.

Dit type verhaal heb ik gehouden, heeft Frank de Grave gehouden, hebben we allemaal gehouden.’

Er zijn zo’n 3500 psychiaters in Nederland. Het is onder dokters een apart volk. Hoe heeft u al die collega-psychiaters meegekregen?

‘Ik heb de psychiaters toegesproken als een Van Uhm het gedaan zou hebben. Ik heb gezegd: hoe kan je nu verwachten dat je een gerespecteerd medisch specialist bent als je alleen maar zegt: wij zijn anders dan de anderen, wij horen er niet bij.

‘Dat verhaal schoot wortel. Ik leek nog een roepende in de woestijn, hoor. Ik heb ongelofelijk gemazzeld met mijn opvolger, Aartjan Beekman die de troepen over de streep heeft getrokken.’

Interessant is dat uitgerekend Beekman nu vol scepsis is.

‘Ik kan het wel begrijpen. Tot de zomer van 2014 was er volop stagnatie. Frank Bosch, Albert Smeets en ik hebben de directeuren van de grote verenigingen bewerkt: toe nou, jongens, geef het een kans. Aan het eind van de zomer ging men door de bocht.

‘We hebben gigantisch veel geïnvesteerd in de totstandkoming van de Federatie.

Maar de eerste bijeenkomst van de Federatie was een feest van de vrij gevestigden.

Het woordje huisarts is er niet gevallen, de wetenschappelijke verenigingen zijn amper genoemd. Het was een verheerlijking van het vrije ondernemerschap.

65

De psychiaters en zij niet alleen, stonden meteen onder een koude douche. Men had het gevoel: we zijn erin geluisd. Het was een gemiste kans.’

Benoem nog eens de angst.

‘Dit is wat men vreesde: de Federatie is nu tot de vriendelijkheid zelve gemaakt, maar zodra we allemaal aangesloten zijn gaan ze weer over tot de orde van de dag, namelijk de beroepsbelangen als het aller- allerbelangrijkste. Terwijl wij voortdurend bepleiten dat het om kwaliteit gaat, het gaat om continuïteit, het gaat om opleidingen, het gaat om toekomst. En de beroepsbelangen horen dan volgend te zijn. We hebben het alle wetenschappelijke verenigingen voorgehouden en ik hoop vurig dat het niet ontspoort.

‘De internisten, de KNO-artsen, de gynaecologen, de neurologen – ze hebben een grote rol gespeeld in het ontstaan van de Federatie. In dat spannende transitiejaar hebben hun wetenschappelijke verenigingen met de leden afgesproken dat men verantwoordelijkheid neemt voor kwalitatieve doelstellingen. Maar dat moeten die verenigingen in de ledenraad van de Federatie dan wel waarmaken.’

Han Laméris, de radioloog, is als Van der Gaag: enthousiast, vol geloof in het goede van de zaak. Maar niet zonder sporen van deceptie. ‘Ik ben van 2006 tot 2010 voorzitter geweest van de vereniging voor radiologie. Toen al hadden we het over een federatie. Ik ben er altijd een sterk voorstander van geweest.’

Toch blijft de vraag: wat biedt het meer dan de Orde kon bieden?

‘Het biedt de kans om de presentatie van de beroepsgroep veel inhoudelijker te maken. Even de beroepsbelangen op een zijspoor en meer aandacht voor opleiding, meer aandacht voor wetenschap. Ga eens na, de opleidingstijd voor assistenten moet korter. In Tsjechië ben je in drie jaar radioloog; hier is de termijn vijf jaar. Het moet ook echt vijf jaar blijven, die heb je nodig. De opleidingstijd is al zo verkort. Nu is het verhaal dat het toch weer korter moet. Er is een compromis uitgekomen. Bezie het aan de hand van individuele gevallen, is nu de beleidslijn. Er zijn mensen die je eerder kunt laten uitstromen, er zijn mensen die de tijd echt nodig hebben. Maar over all moet het korter. Het betekent bijvoorbeeld dat in mijn vak een wetenschapsstage tijdens de opleiding niet meer mogelijk is. Funest is dat, funest.’

Maar wat zegt het over de Federatie?

‘Als Federatie, als grote club van medisch specialisten moet je dit soort onheil zien af te wenden. En daar is nu ook volop aandacht voor. Maar we moeten wel vasthouden met elkaar.’

66

Christiaan Keijzer is voorzitter van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD). De club is nauw verweven met de Federatie. Bij de oprichting van de Federatie is afgesproken dat de LAD de werknemersbelangen behartigt. Leden van de LAD zijn ook lid van de Federatie.

Hij is als anesthesioloog bijna vijftien jaar zeer actief geweest in zijn eigen wetenschappelijke vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. In die jaren viel hem al het schier oneindig aantal belangengroepen en groepjes op binnen de gezondheidszorg, dat welig tierde. ‘Zet twee mensen in de zorg bij elkaar en je hebt een vereniging.’

De LAD is vanuit het verleden al zo’n zeventig jaar de werknemersvereniging van artsen. Men sluit cao’s af voor de leden, er is individuele belangenbehartiging. Van de medisch specialisten in dienstverband was ongeveer zestig procent lid van de LAD. De Orde was historisch sterk gericht op de vrije beroepsbeoefenaren. Op een zeker moment is vanuit de Orde echter gezegd: we moeten ook voor de dienstverbanders een pakket bieden. De Orde is in de jaren negentig voor een deel hetzelfde gaan doen als de LAD. Het werd niet overal even handig gevonden. Keijzer: ‘Wij werkten toen helemaal niet goed samen. We zaten ontzettend in elkaars vaarwater. Heel veel energie ging verloren aan het afvangen van vliegen. Beide organisaties richtten zich toen vooral op de onderlinge concurrentie.’

In 2011 kwam de econome Caroline van den Brekel als nieuwe directeur bij de LAD. Er was juist een rechtzaak geweest over de vraag of de Orde van Medisch Specialisten wel of niet aan een cao-tafel mocht zitten. De LAD meende van niet, de LAD won.

Het besef drong door dat met dit soort animositeit niemand iets opschoot. Over en weer had men buitengewoon sterke beelden van elkaar, negatieve beelden.

De nieuwe directeur van de LAD ontmoette Bart Heesen, directeur van de Orde.

Beiden stelden vast dat het raar was dat de twee verenigingen bezig waren elkaar de tent uit te vechten. Toen werd het idee geboren om te gaan samenwerken.

Vanzelf ging het niet. Keijzer: ‘We werkten samen, maar we moesten nog leren elkaar te vertrouwen.’

Gedoe, gerommel, benadrukt hij, dat wil je niet. ‘Wat je uiteindelijk wil is van deze setting die nog maar pas is begonnen, een krachtig geheel te maken. De wetenschappelijke verenigingen moeten nog een beweging maken. Een deel van de activiteit die voorheen bij de afzonderlijke verenigingen lag moet worden ingebracht in het collectief. Eigenlijk betekent het dat men inschikt.

67

‘De Federatie zou het bureau moeten zijn van alle verenigingen. Of het zover komt weet ik niet. Maar het zou in menig opzicht wel voor de hand liggen.’

Noem één opzicht.

‘De ledenadministratie. Als je daar naar kijkt, krijg je buikpijn. Er zijn 32 verenigingen met elk hun eigen ledenadministratie. Zij moeten bestanden bij ons aanleveren, opdat gecommuniceerd kan worden met de LAD-leden. Elke vereniging administreert op eigen wijze; de verschillen zijn gigantisch. Op het LAD-bureau werken twee mensen die van die brij een strak geheel moeten maken. Dat valt zacht gezegd niet mee.

‘Stel je voor: van elke wetenschappelijke vereniging doet een medewerker de ledenadministratie. Dat zijn 32 mensen. Hier bij de LAD zitten er ook nog twee. Dus 34 mensen doen de ledenadministratie van de dokters van Nederland. 34! Is dat niet absurd?’

Zijn het dingen die zullen slijten?

‘Voor een deel. Je ziet dat op onderdelen sommige wetenschappelijke verenigingen een beweging maken. Maar ik moet vergelijken met drie jaar geleden. Dan constateer ik dat de bereidheid om dingen samen te doen en eigenheid op te geven aanzienlijk gegroeid is.’

In feite lag de blauwdruk voor een federatie al twintig jaar klaar. Willem van der Ham die in 1986 voorzitter was geworden van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, was begin jaren negentig betrokken bij de oprichting van het Convent van Voorzitters van wetenschappelijke verenigingen. Het convent wilde één ding: een einde maken aan de verdeeldheid in clubjes.

In de zomer van 1995 publiceerde het convent een notitie. Het oogmerk was één grote belangenvereniging waarin alle medisch specialisten verenigd zouden zijn. Voor wie lezen kon was de boodschap niet te missen. Een paar citaten: ‘Iedere strateeg weet dat met verdeelde troepen geen slag te winnen is.’ En verder: ‘Het is van majeur belang dat wij de rijen sluiten in plaats van wederom tot onderling gekrakeel te vervallen.’ En ook nog: ‘De huidige belangenverenigingen opereren vooral op basis van hetgeen ons scheidt.’

Het pamflet was gericht tegen de artsenorganisaties die destijds de scepter zwaaiden, de LSV, de Landelijke Specialisten Vereniging, de NSF, de Nederlandse Specialisten Federatie en het NSG, het Nederlands Specialisten Genootschap. Van der Ham nu: ‘Het Convent van Voorzitters was er gekomen als waarschuwing: als jullie niet tot een fusie komen, tot één representatieve organisatie, dan gaan wij, voorzitters van de wetenschappelijke verenigingen, over tot oprichting van een federatie. Dan is bijna iedereen lid, dan zijn jullie niet meer representatief, dan zijn wij het.

68

‘Je moet met gezag kunnen spreken naar andere partijen. En daarvoor is een vereniging nodig die massa heeft en die eensgezindheid laat zien. Jij zit als bestuurder aan tafels waar beslist wordt. Daar moeten ze naar je luisteren. Dat doen ze als ze beseffen dat ze een probleem hebben wanneer ze geen acht op je slaan. Dus dat is mijn reden om tegen de dokters te zeggen: tel je zegeningen met de Federatie. Het hebben van één vereniging namens alle verenigingen is een noodzaak. Dat is mijn heilige overtuiging.’

Ferm gesproken. Maar eenheid kwam er niet. De Orde bleek toch een halfwas oplossing, met een vertegenwoordiging van nog geen vijftig procent. Hoe kwam het dat het toen niet lukte en in 2014 wel?

Van der Ham fluistert nu bijna. Hij fluistert ‘Frank de Grave.’

Maar die is Jezus niet.

‘Nee, maar hij heeft wel met veel meer durf dan wij hadden de wetenschappelijke verenigingen aangesproken. Wij hadden het altijd al gewild, massaal werd geld besteed aan adviseurs om te kijken wat juridisch mogelijk was. Het was niet mogelijk.

Maar Frank de Grave heeft als buitenstaander gewoon gezegd: mocht u echt denken dat u op eigen kracht kunt overleven in deze wereld – forget it. Nee, zo kon ik me niet opstellen. Dat werd altijd ondergraven. Dan werd gezegd: kijk eens, hoe ze zichzelf bevoordelen, of: wij worden niet genoeg gehoord. Er was altijd wel iets.’

Wat een benepen wereld.

‘Nou ja, het is een conservatieve wereld. In 1995 lukte het om de zeven grote wetenschappelijke verenigingen van dat moment aan één tafel te krijgen. Maar de reacties op ons manifest waren niet positief. Hadden wij doorgestoten naar een federatie, dan hadden we opstand gekregen.

‘Ik denk dat de tijd nu rijper is. De communicatie naar de leden verloopt beter. Maar het voornaamste blijft toch dat De Grave als voorzitter niet gebonden was aan een of andere partij.’

Hoe marcheerde voorzitter De Grave door de gelederen? Wat waren aangelegen momenten?

Zijn binnenkomst, om te beginnen, met een groot interview in het Financiële Dagblad. De Grave begon in dat vraaggesprek uit 2010 over de inkomens. Een bloedlink onderwerp, zeker toen. Er lag al vier jaar een advies van een regeringscommissie waarin het uurtarief voor medisch specialisten werd vastgelegd op 126 euro.

‘Maatschappelijk aanvaardbaar’ noemden de commissieleden dit bedrag.

Er was met het rapport niks meer gebeurd, zoals adviezen zo vaak bedoeld zijn voor de ijskast. Maar De Grave promoveerde dat uurtarief tot zijn ijkpunt, zijn richtsnoer. ‘Ik

69

heb erbij gezegd: dit betekent dat inkomens die je af en toe hoort van 7 tot 8 ton, ja, die passen niet in onze bandbreedte.

‘Ik heb van alles gezegd over lange uren, over zware uren, over hard werken, over langdurige opleidingen. Maar dat uiteindelijk de inkomens zich toch moesten bewegen binnen een redelijke bandbreedte en dat ik van inkomens had gehoord die naar mijn gevoel niet verdedigbaar waren.’

Hij vond het zijn taak de spiegel voor te houden, voortdurend. Hij zegt: ‘Het betekent dat als wij iets wilden bereiken, als wij het vrije beroep overeind wilden houden, wij constant moesten werken aan de argumenten die politieke partijen, delen van de samenleving of de media naar voren brachten. Anders zouden wij de strijd niet gaan winnen. Medisch specialisten hebben vanuit hun vak en hun beroepscultuur sterk de neiging te zeggen: wij hebben de diagnose vastgesteld, dus dit is de oplossing. Maar het simpele feit dat wij tegen zijn was niet meer overtuigend.

De kersverse voorzitter schroomde niet zijn positie te bepalen. Hij had het interview daarvoor nodig. Het was zijn manier om scherpte te brengen in de verhoudingen, naar de politiek én naar de eigen achterban. In dezelfde periode liepen de onderhandelingen met minister Schippers en andere partijen over een nieuw zorgakkoord.

Een zekere druk bestond om specialisten verplicht in een vast dienstverband te duwen. Of het in de onderhandelingen een schijnmanoeuvre was of niet, valt niet met zekerheid te zeggen. Vast staat dat het voornemen in de kring van de medisch specialisten werd ervaren als een vloek in de kerk.

De Grave maakte van de omstandigheden dankbaar gebruik. Hij had zich in een positie gewerkt van waaruit hij – met de redelijkheid aan zijn zijde – tegen bestuur en achterban kon zeggen: luister, als wij niet die angel van inkomensexcessen eruit halen, dan hou ik het niet. Dan krijgen we geen akkoord en is er een groot risico dat de politiek zal besluiten alle medisch specialisten in dienstverband te doen. Maar, zei hij erbij, troost is nooit ver weg. Er zijn mogelijkheden, als wij instemmen met acceptabele inkomensverhoudingen en met beperkte groei van de budgetten.

Naar de ledenvergadering werd met spanning uitgezien. De opkomst was indrukwekkend, 800 specialisten in de zaal. Als het akkoord met de regering en de verzekeraars was afgestemd, had De Grave’s voorzitterschap van de Orde ongeveer zo lang geduurd als zijn tijd bij de bank van Dirk Scheringa. Twee maanden; het zou een afgang zijn geweest. Intern werd niet vertrouwd op de uitkomst van de stemming.

Maar het akkoord met de regering werd door een grote meerderheid van de aanwezige dokters omhelsd.

70

De Grave: ‘Ook daar weer zag je een verschil tussen de insiders en de achterban. Het bureau reageerde erg op signalen. Maar wat waren die signalen? Opmerkingen van boze mensen. Na mijn interview hebben, geloof ik twintig leden hun lidmaatschap opgezegd van de meer dan 10 duizend van dat moment.

‘Een arts belde mij, hij zei: meneer De Grave, u bent ingehuurd om mijn belangen te behartigen. Dat doet u niet, u pleit ervoor dat mijn inkomen achteruit gaat. Ik zei: ik heb een brede taak, ik ben voorzitter van alle medisch specialisten, ik vind niet dat ik iets moet verdedigen dat niet te verdedigen is. Toen zei de man: maar dan begrijpt u toch wel dat ik geen lid meer wil zijn. Waarom zou ik middels mijn contributie meebetalen aan uw salaris als u dingen doet waar ik last van heb?

‘Al de specialisten die de redelijkheid van het akkoord inzagen, meldden zich niet vooraf. Het bureau had dus een scheefgetrokken beeld. Het bureau voorzag opstand.

Ze komen met bussen vol! Er was enorm veel spanning, er was de idee dat op grote schaal mensen gemobiliseerd waren, mailtjes vol opgewondenheid, zo van: zie je wel, dit krijg je ervan als je iemand die geen medisch specialist is tot voorzitter maakt.

‘Ik werd er niet zo zenuwachtig van, ik ken het spel en ik weet dat het er uiteindelijk om gaat hoe de gemiddelde specialist erover denkt. Als het ook voor mij spannend bleef, was het omdat iedereen zo zenuwachtig deed.’

‘Een bijna Albanese meerderheid’, zo bleek, had voorgestemd. Het bevestigde De Grave’s indruk dat heel veel medisch specialisten de draai hadden gemaakt. Men wilde af van de focus op geld en men verlangde naar een organisatie die veel meer dan voorheen de inhoud van het vak zou benadrukken. De Grave: ‘Dus ik zag de uitkomst als een geweldige stimulans voor het tweede project, de tocht naar de Federatie.’

Vanaf zijn eerste dag als voorzitter is De Grave op zoek geweest naar coalities die het draagvlak zouden kunnen verbreden. Maar niet met de VVD, juist niet. ‘Ik ben niet Frank de Grave van de VVD die wel even met zijn minister belt. Als jullie dat verwachten, begrijpen jullie niets van de verhoudingen.’ Hij adviseerde in dat geval gewoon een lobbybureau in te huren, want het feit dat hij van de VVD is en de minister ook, maakt de relatie voor beiden alleen maar lastiger.

Hij zegt dat hij het uitvoerig aan de mede-bestuursleden en de mensen van het bureau heeft uitgelegd. ‘Ik geloof dat het werd geaccepteerd.’

Hij kon verzoeken en pleidooien prima kwijt bij de ambtelijke top. Rode draad in de contacten was het besef dat het departement voor alles kostenbeheersing wilde en dat de Orde daar het nodige aan kon bijdragen. Maar regelingen die zouden indrui-

71

sen tegen de wensen van de dokters maakte de politiek kwetsbaar - dokters zijn immers goed in staat een achterban van patiënten te mobiliseren. Zover hoefde het niet te komen als over en weer begrip bestond voor elkaars positie.

Voormalig directeur-generaal Van Halder vindt dat de medisch specialisten hun nek hebben uitgestoken met het eerste hoofdlijnenakkoord. ‘Ze hebben hun maatschappelijke verantwoordelijkheid genomen. De rechtszaken waren op slag over. Het was hoe je er ook naar kijkt bestuurlijke moed.

‘Voor ons is de Federatie natuurlijk een veel serieuzere gesprekspartner geworden. Je kunt nu als departement integraal voor alle zaken die de hele beroepsgroep aangaan bij hun terecht. Vroeger was je overal aan het winkelen.’

De Grave heeft in zijn zesjarig voorzitterschap een echte bondgenoot gevonden in de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Wilna Wind was er directeur.

‘Frank de Grave was van de Orde. Glashelder, duidelijk’, stelt ze vast. ‘Ik was van de patiëntenvereniging, ook helder. Voor mij gold: die medisch specialisten verdienen veel te veel. Duidelijk. Maar daarboven was er het geloof dat je elkaar kunt vinden als je samen je sterk maakt voor gedeelde belangen. Dan moet een derde – een departement, een verzekeraar - van goeden huize komen wil die nog daartussen gaan zitten.

‘Kijk, ik kan mij vreselijk druk maken over inkomens van sommige medisch specialisten. Ik kan me ook afvragen: is het primair patiëntenbelang om je zo druk te maken over die inkomens? Laat anderen dat maar doen. Mij gaat het om het resultaat voor de patiënten.’

De Grave: ‘Ik zei tegen haar dat ik heel goed begreep dat het vrij beroep voor haar en haar club moeilijk te verdedigen was, zeker als er sprake was van excessen. Maar dan vertelde ik haar wat we inmiddels ondernamen tegen die extreem hoge salarissen.

‘Veronderstel dat Wilna en wij een oorlog zouden aangaan over duurbetaalde artsen, dan zou al die energie niet meer besteed kunnen worden aan transparantie, aan kwaliteit, aan inhoudelijke thema’s. Dat begreep Wilna volkomen; ze was daar heel realistisch in. Ze ging voor resultaat.’

Wilna Wind was tussen 2010 en 2015 directeur van de Patiëntenfederatie NPCF. Van oudsher is ze van de vakbeweging, de FNV. Ze bouwde daar een grote naam op als onderhandelaar. Altijd volgens hetzelfde principe; in haar eigen woorden: ‘Als ik mijn zin wil krijgen, moet ik jou iets geven dat jij graag wilt hebben.’

72

Zo opereerde ze bij de vakbeweging en in haar jaren bij de Patiëntenfederatie was het niet anders: ‘Ik geloof ook echt in een bondgenootschap van dokters en patiënten. Dat is geen monsterverbond.’

De Grave: ‘Zij is van een heel andere wereld, maar we zijn erg op elkaar gesteld geraakt. We konden het uitstekend met elkaar vinden. Mijn stelling tegenover haar luidde steevast: “Wilna, dokters en patiënten zijn samen maatschappelijk en politiek onverslaanbaar.”

‘Die combinatie is een niet te kloppen combinatie. Als dokters en patiënten zeggen: zo moet het gebeuren, dan heb je het politiek al bijna gewonnen. Dus was het heel belangrijk dat we stevig contact hielden met elkaar en de zaken op elkaar afstemden.’

Wind gelooft in duurzaamheid. Hier te verstaan als een bestendige verhouding. ‘Ik kan me voorstellen dat je de ene keer wat minder krijgt dan de andere keer. Maar je moet wel kunnen terugkomen. Het leukste is als je een deal kunt maken waarmee beide achterbannen tevreden zijn. Als een van beide achterbannen dolgelukkig is, is het bijna altijd een verkeerde deal. Ik heb, geloof ik wel driehonderd cao’s afgesloten.

Er zit geen cao bij waarover ik honderd procent tevreden was. Wel trots of super acceptabel of echt goed. Maar honderd procent tevreden, dat kan haast niet. Het is altijd een uitruil. In slimmigheidjes geloof ik niet. Je moet het allebei kunnen dragen.‘

Hoe viel het flirten met de medisch specialisten binnen de NPCF? ‘Ja, je mag het geflirt noemen als je dat wilt. De NPCF moest aan mij wennen, omdat ik veel harder, veel politieker was dan zij ooit geweest waren. Ze stonden er met open mond naar te kijken. Ze kwamen in het nieuws, al snel waren ze heel blij.’

Wilna Wind moest de relatief nieuwe club waarin tal van patiëntenverenigingen verzameld zijn, gezicht geven. Ze had er dus groot belang bij dat haar club in het publieke debat met machtige bolwerken als verzekeraars, ziekenhuizen en academische centra een partij kon meeblazen. Op papier zaten de patiënten op de tweede rij, maar met de dokters als bondgenoten verwierven ze een aanmerkelijke positie. Het was een strategisch bondgenootschap.

Wat bond inhoudelijk?

Wind: ‘O, heel veel onderwerpen, bijvoorbeeld de macht van de zorgverzekeraars.

Voor de dokters en voor ons is het van gezamenlijk belang dat verzekeraars kwaliteit inkopen, dat ze rekening houden met opvattingen van artsen en patiënten en niet met olifantspoten door de artsenpraktijk waden.’

73

De Grave: ‘Ik hield de wetenschappelijke verenigingen voor dat wij ons werk niet goed zouden doen als wij zouden uitblijven met richtlijnen. Dan kon je verwachten dat de zorgverzekeraars in het gat stapten. Onze artsen kwamen met richtlijnen, de verzekeraars reageerden gestoken. Wij komen wel met eigen behandelrichtlijnen, was hun boodschap. Toen zijn we er samen met de patiëntenvereniging volop in gesprongen en hebben we de slag gewonnen, zowel in de publiciteit als in de politiek.’

74

75

76

Janko de Jonge (1957) neuroloog, voormalig vice-voorzitter Orde van Medisch Specialisten

Hij was ongedurig als bestuurder, dacht vaak bij zichzelf: waarom werken anderen niet mee. Op advies van Pauline Meurs, hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg in Rotterdam deed hij een opleiding met als centrale vraag: wat beweegt de ander. ‘Het was buitengewoon leerzaam,’ zegt hij.

‘Er was een keer een Tsjechische meneer, hij was zangpedagoog. Hij zei: we beginnen met een toonladder. Een toonladder? Ja, een toonladder, van je do-re-mi. Veertig mensen op een stoeltje, veertig toonladders. Letterlijk zeiden mensen: bekijk het even, je denkt toch niet dat ik meedoe.

‘Aan het einde van de ochtend zong iedereen uit volle borst een canon mee.

We hadden geleerd hoe je eigen remmingen te overwinnen en hoe om te gaan met weerstand.’

77

78

Frank de Grave (1955) laatste voorzitter Orde van Medisch Specialisten, eerste voorzitter Federatie Medisch Specialisten

‘De oude houding was: wij staan voor onze zaak, wij hebben de argumenten, wij, medisch specialisten, hebben het gelijk aan onze kant.

Ik vond het mijn taak de spiegel voor te houden, voortdurend. Dus: als wij iets willen bereiken, als wij het vrije beroep bijvoorbeeld overeind willen houden, zullen we moeten werken met de argumenten die politieke partijen, delen van de samenleving of de media naar voren brengen.

Anders gaan we de strijd niet winnen. Het simpele feit dat wij tegen zijn is niet overtuigend.

‘Het vergt tijd en moeite om ze mee te nemen naar de andere werkelijkheid.

Wat dan helpt in het kantelen is dat met een andere strategie resultaten worden behaald.’

79

Voorop: de kwaliteit van de zorg (en wat daaraan nog ontbreekt)

Voor wie het zien wil en voor wie goed luistert: het schuift. Als hij met jonge artsen praat voelt hij een andere tijd aankomen. Kijk, die babyboomers die bang zijn een paar centen te verliezen, terwijl ze geen hoge lasten meer hebben, de kinderen het huis uit zijn, ze op posities zitten die ze hardnekkig verdedigen – ach, die lui zullen merken dat er een generatie aankomt die een veel flexibeler benadering heeft van de gezondheidszorg.

Rutger Jan van der Gaag was onder veel meer hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan Radboud umc, hij was voorzitter van de KNMG, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. We komen te spreken ‘over de enorme weerstand’ om het anders te gaan doen. Hij zegt: ‘Van ziekenhuizen hebben we er veel te veel.’ Zijn vrouw is geopereerd aan haar schouder, elf schroeven en een plaat, hij gaat haar die middag ophalen, amper 24 uur na binnenkomst. ‘Dat bed, dat heb je niet meer nodig. Breng de zorg waar de mensen zijn. De ziekenhuisbedden liggen vol met bejaarde mensen die helemaal niet in ziekenhuizen horen. Afbreken, die handel.

Constructieve destructie, dat is de opdracht.’

De nieuwe generatie kijkt over de eigen schutting en voelt veel voor samenvoegen van welzijnszorg en gezondheidszorg. In zijn afscheidsrede als hoogleraar zei hij: als de brandweer betaald zou worden zoals de gezondheidszorg wordt betaald – vergoedingen per verrichting – staat heel Nederland permanent in de fik. De brandweer wordt betaald voor preventie van branden, waarom geldt dat niet voor de gezondheidszorg?

‘We denken dat raven zwart zijn. Voor nu en de eeuwigheid. We gaan naar een evolutionaire adaptatie van witte raven.’

Hij is de laatste tijd vaak in Japan geweest om te zien wat er gebeurt als één derde van de bevolking 65 is of ouder. Ja, dan gaat het heel anders met de gezondheidszorg. Dan wordt gefocust op mobiliteit. De pedicure heeft het hartstikke druk. Overal rollen de rollaters. Dat is in Japan de gezondheidszorg van dit moment. In Kopenhagen zag hij hoe trappen waren geschilderd alsof het pianotoetsen zijn. Ineens is het weer leuk om trap te lopen.

80

Wat heeft zijn verhaal van doen met de overgang van Orde naar Federatie. ‘Alles’, zegt hij meteen.

De Federatie was voor Van der Gaag een nieuw lichaam voor een nieuwe cultuur. Hij zegt nadrukkelijk: ‘Ik hoor mijzelf nog altijd roepen op al die bijeenkomsten die we voor leden van alle verenigingen belegden: jongens, jullie zijn aan zet. De Federatie is een vakbond die gevoed moet worden door wat ons als medisch specialisten in de eerste plaats aangaat. Dat is kwaliteit van zorg, continuïteit van zorg, en die beroepsbelangen komen er achteraan.’

Robert Pierik: ‘Toen ik voorzitter van de Vereniging voor Heelkunde was wilde ik dat we afscheid zouden nemen van het beeld van de macho-chirurg. De snijder die alles weet, die alles kan, geen fouten maakt, de hele dag door opereert, niet bang is. De onfeilbare snijder.

‘Chirurg zijn is een zwaar vak. Het is fysiek een zwaar vak, het is geestelijk een zwaar vak. Het is vreselijk als je moet denken: potverdorie, had ik dat niet anders moeten doen. Dat moet je niet onderschatten. We kunnen het wegzuipen, we kunnen het negeren, maar vergis je niet, als een chirurg van zichzelf weet dat hij anders had moeten opereren, hakt dat erin. Mensen plegen zelfmoord, mensen raken aan de drank, mensen gaan scheiden, het is een zooi dan.’

Wil hij soms dat dokters dat uitdragen? ‘Ja, we moeten het uitdragen. Omdat het tot een andere manier van omgang met elkaar leidt. Collegialer; je kunt ook zeggen: professioneler. Ook dokters moeten ervaringen delen. Opdat de collega kan zeggen: klote, jongen, dat dit gebeurd is. Kun je morgen wel werken? Is het niet beter als ik het van je overneem?

‘We moeten de werkelijkheid van ons vak ook uitdragen naar de omgeving. Laat empathie zien, compassie, altruïsme. Je moet een lieve dokter willen zijn.

‘Een gedeelde missie, gebaseerd op gedeelde ervaringen - we zouden als federatie enorm kunnen scoren, we kunnen vijf jaar vooruit. Ik noem een ervaring: je ziet leed, te veel leed. Het is een risico voor dokters, zeker voor de goede dokters, lieve dokters, vrouwelijke dokters, jonge dokters. Dat je denkt: kind dood, vrouw heeft weer kanker, die man is veel te jong om te sterven.

‘Dan ten tweede: er is compassie nodig. Als iemand onder je ogen sterft, je kunt er niets meer aan doen, dan kun je nog een hand vasthouden. Om het lijden te verzachten. Dat geeft een goed gevoel, ik heb nog iets kunnen betekenen. Dit soort inzichten zullen wij als medisch specialisten veel meer met elkaar moeten delen en moeten uitdragen. Het is inspirerend voor je beroep, het is goed voor de bevolking.

81

‘Het derde punt is feilbaarheid. Een mens is feilbaar, een dokter maakt fouten. Kan niet anders. Je hebt je team nodig om je feilbaarheid te kunnen opvangen. Ik ben chirurg. Vroeger zeiden chirurgen: zuster, je bek houden. Of: hé zuster, wat heb je een leuk bh’tje aan vandaag. Dan ging de grote chirurg opereren. Als het mis ging werd gezegd: het kon ook niet anders. Nu hebben we respect voor elkaars professie. En als ik vraag: mag ik pennetje 3.7 blauw, dan moet de zuster kunnen zeggen: volgens mij bedoelt u 3.7 geel. Dan zeg ik: bedankt, je hebt me behoed voor een fout.

‘Daar moeten we naar toe. Als je aan een specialist vraagt: kun jij samenwerken, dan zullen de meesten zeggen: kan ik wel, de secretaresse doet altijd wat ik zeg. Tja, dat noemen ze samenwerken Chirurgen kunnen slecht luisteren. Hebben ze nooit hoeven doen. Moeten ze leren.’

Carina Hilders, gynaecoloog en bijzonder hoogleraar Medisch Management en Leiderschap aan de Erasmus Universiteit: ‘Ik hoop echt dat we niet gaan terugvallen op eigen domeinen. Destijds behoorden wij in het bestuur van de gynaecologen tot de eersten die zeiden: we gaan mee. In de Orde bestonden de verenigingen naast elkaar in plaats van met elkaar. Er waren schotten. De verbindingen tussen de zorgdomeinen ontbraken. We moeten elkaars inzichten gaan delen, van elkaar willen leren.’

Ze is betrokken bij de opstelling van het visiedocument Medisch Specialist 2025. Ze is er blij mee, ziet dat de thema’s die haar aan het hart gaan worden opgenomen: solidariteit, preventie, positieve gezondheid. ‘Ik denk dat we op de goede weg zijn.

‘De rode draad bij mij … het klinkt heel groot – is de gezondheidszorg gezond houden. Solidariteit is voor mij de belangrijkste factor. Zorg ervoor dat de zorg voor iedereen toegankelijk is en overal even goed is en ook bereikbaar voor iedereen. In de nabije toekomst wordt dat een probleem. De mensen met een lage sociale status zijn minder goed te bereiken. Voor zorg, voor preventie. Daar moeten we echt iets mee. De groep wordt groter. Vergt ook steeds meer geld… wat me nu te binnen schiet, het verschil in levensverwachting tussen die groep en de bewust levende mensen is inmiddels bijna tien jaar. Dat is toch waanzinnig? ‘

Hebben we dan wel het goede stelsel?

‘Alsjeblieft, stel niet het stelsel ter discussie. Geef de zorg rust. Dat is heel belangrijk.

Rust op de werkvloer, zodat de zorgprofessional daadwerkelijk zorg kan verlenen aan de patiënt.

‘Het nieuwe leiderschap is het zoeken van oplossingen met elkaar, het durven vragen stellen en het centraal plaatsen van de patiënt. Ik denk echt dat de patiënt de houdbaarheid van de zorg gaat bepalen. Die gaat zeggen: nee, die behandeling wil ik

82

niet meer. Liever zie ik in de tijd die mij overblijft mijn kleinkinderen nog zo vaak als mogelijk is, in plaats van dat ik elke dag aan de dialyse lig.’

U pleit voor gedeelde besluitvorming. Hoe verhoudt zich dat tot de autonomie waaraan de medisch professional gehecht is. Kan een dokter überhaupt wennen aan het idee dat hij voortdurend alles in de groep moet gooien?

‘Ja inderdaad, wat doet het met de dokter? Het gaat over identiteit en gedragsverandering, we komen op een heel ander vlak. De professional moet loslaten. Moet heel anders in het gesprek met de patiënt gaan zitten. In een cursus klinisch leiderschap geef ik colleges in Gedeelde Besluitvorming. Ik doe dat samen met acteurs. Die dokters zijn daar toch aan het tegenstribbelen, je weet niet wat je ziet. Ze vinden het waanzinnig moeilijk.

‘Het was voor mij een eye opener. Mensen die al dertig jaar in het vak zitten en die gewoon aan het hakkelen zijn, letterlijk. Omdat ze er niet uit komen.

‘We zijn heel erg opgeleid in snel handelen, in besluitvaardigheid. Als een patiënt je kamer binnenkomt heb je al een beeld, als je al niet een conclusie hebt. Je hebt tenslotte dertig jaar ervaring. Nu moeten we het echt anders gaan doen. We moeten rust nemen in de spreekkamer. We moeten echt contact maken met de patiënt. We moeten de vraag durven stellen: wat is voor u nu werkelijk belangrijk. We moeten de patiënt in staat stellen daar tijd voor te nemen, daarover na te denken.

‘Hier en daar zien we resultaten. Bij urologische tumoren ziet inmiddels tweederde van de patiënten af van behandeling. Er wordt veel minder bestraald, veel minder klinisch ingegrepen. De patiënt bepaalt nu wat voor hem of haar waarde toevoegt aan het leven, gegeven de aanwezigheid van een tumor.

‘Het is fascinerend. Het is echt een transitie waarvoor wij staan. Van medisch leiderschap naar persoonlijk leiderschap. Daar horen vragen bij als: wie ben ik, waar ben ik goed in, waar liggen mijn talenten? En dan komt de grote vraag – ik leg hem voor, al vind ik hem lastig -: de neurochirurg die heel goed is in zulke ingewikkelde operaties dat ik er niet aan moet denken deze te moeten doen, is die ook goed in een gesprek met de patiënt? En is het erg als hij zich beperkt tot die razend moeilijke operaties?

Moeten we, als we het serieus menen met zorg op maat ook niet bij de professional gaan differentiëren en individualiseren?

‘Ik realiseer me dat ik iets heel spannends zeg. In de opleiding gaan we ervan uit dat iedereen alle skills en competenties beheerst. We weten dat het niet waar is, we weten dat het niet mogelijk is. We lopen er hard tegenaan. De burn-outs nemen dramatisch toe. We worden gek gemaakt door alles wat moet.

83

‘We moeten het erover hebben, we moeten durven onze kwetsbaarheid te laten zien.

Daar zijn we natuurlijk niet heel erg sterk in, tot nu toe. Maak het maar wat zachter, vind ik helemaal niet erg.’

Willem van der Ham, oud-voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten steekt van wal over wat hij noemt het hoofdbehandelaarschap: ‘Ik kwam in het ziekenhuis in 1979, als intensivist-anesthesioloog. Ik heb dat vak gekozen, omdat ik intensive care zo leuk vond. Na een zware operatie voor de mensen zorgen, dat het uiteindelijk toch goed met hen afloopt, praten met de familie, de patiënten voorhouden dat ze moeten vechten voor hun leven – ja, dat vond ik leuk, een mooi vak.

‘Iedereen was toen verantwoordelijk voor zijn eigen patiënt. Nu is dat weg. Nu is iedereen zo gespecialiseerd dat niemand meer verantwoordelijk is voor het totaal, voor de algehele zorg voor de patiënt. Dat verwatert helemaal. Dat komt ook doordat de dokters veel minder betrokken zijn bij de individuele patiënt en veel meer bezig zijn met het vak, met de techniek, de kunst van het vak.

‘Het is de angst, het wordt ook veroorzaakt door de angst. Ze zijn toch allemaal redelijk bang om fouten te maken, bang voor de krant. Ze schermen zichzelf af. Dit is mijn vakgebied. Hier weet ik alles van. De rest is van Pietje, van Klaas. De mens is meer dan een echo van het hart.

‘De techniek begrijpen we. Maar het vak is niet techniek. Het vak is dokter zijn. Dat je zorgt voor het welzijn van de patiënt. En antwoord geeft op de behoeften van de patiënt. Dat is meer dan alleen een echo maken.

‘Het is een groot, groot probleem. Mensen verdwalen in het ziekenhuis. Mensen weten vaak echt niet meer: wie is nou de dokter die over mijn man gaat. Wanhopig kunnen mensen daar van worden.

Ik ben wel jouw cardioloog, maar wij hebben hier ook de cardioloog voor de echo, de cardioloog voor de ritmestoornissen, iedereen doet zijn dingetje, dan ben je ook nog bij de uroloog – reken erop dat je familie wanhopig wordt.

‘Omdat het hoofdbehandelaarschap zo zwak is geworden en het vak veel meer techniek is geworden, wordt het dokter zijn minder interessant. Het is niet dat je zegt: guttegut, wat is dit nu toch een intellectuele inspanning. Het is heel vaak hetzelfde. Je maakt een echo, je ziet een beeld – ja, dat heb je helaas al tweehonderd keer eerder gedaan.

‘Je wordt dokter om met mensen te spreken, om een band op te bouwen en om aan het eind te kunnen zeggen: dat hebben wij samen goed opgelost. Als je al te ver verwijderd raakt van het hoofdbehandelaarschap en geen eindverantwoordelijkheid

84

neemt, dan ben je na vijftien jaar uitgeblust. Dan heb je het gezien. De uitdaging is onvoldoende en er is geen persoonlijke voldoening meer. Dan zie je met name veel vrouwen na vijftien of twintig jaar vertrekken. Ik heb genoeg verdiend, mijn man werkt ook nog, ik houd het voor gezien. Dat wordt een nieuw probleem, waarmee we nog nooit gerekend hebben.’

Dwang gaat niet werken, weet je. Het moet langs andere weg. Daarom is de Federatie zo’n buitengewoon verstandige zet. Die dokters, die leidinggevers zullen keer op keer moeten hameren op het volgende: we zullen ons veel meer bewust moeten worden van de opdracht om de eindverantwoordelijkheid goed toe te delen aan één dokter, voor die ene patiënt.

‘De Federatie is daarvoor het aangewezen vehikel, omdat uiteindelijk professionals vooral luisteren naar professionals. De Federatie is het lichaam dat met kracht kan zeggen: alle dokters zijn zich bewust van het grote belang van personalised medicine.

De Federatie kan verlangen dat daar ruimte voor komt in opleiding en richtlijnen.’

Huib Cense, chirurg, voorzitter van de werkgroep Medisch Specialist 2025 vertelt gedreven over de perspectieven voor de komende jaren. Hij onderscheidt drie tijdperken. Het eerste hebben we achter ons: de dokter die precies wist hoe het moet,de ivoren toren. Het tweede tijdperk kenmerkt zich door het dogma van de marktwerking. De patiënt is consument. Er moet met hem worden afgerekend. Het is een systeem dat eigenlijk op wantrouwen is gebaseerd. Het is de actuele fase. We moeten op weg naar een tijdperk waarin niet ziekte voorop staat, maar gezondheid, in de betekenis die de gezondheidssocioloog Machteld Huber daaraan heeft verbonden. Zij vat gezondheid op als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven.

De werkgroep, vertelt Cense, heeft vier thema’s neergezet. De relatie arts-patiënt moet holistischer. Dat klinkt misschien zweverig, maar er zijn middelen en methoden waarmee je als arts in één oogopslag kunt zien hoe een patiënt functioneert, in den brede. Je moet niet alleen naar de kapotte knie kijken, maar naar de breedte.

De Amerikaanse chirurg Atul Gawande schreef in 2014 het boek Being mortal. Zijn vader bleek een tumor in de nek te hebben. Hij bezocht twee chirurgen. De een zei: het kan er uit, het moet eruit. De ander vroeg: wat zijn eigenlijk nog uw doelen in het leven. Simpele vragen die het behandelpad heel anders maken. Gawande pleit voor een andere beroepshouding: niet het overleven van de patiënt moet voorop staan in de behandeling. To enable well-being is het nieuwe paradigma.

Het tweede thema van de werkgroep Medisch Specialist 2025: de organisatie van de zorg. In 2025 zal de zorg veel meer dan nu georganiseerd zijn rondom de patiënt,

85

vaak vanuit diens huis. Als medisch specialist ga je opereren in netwerken, met huisartsen, fysiotherapeuten en arbo-artsen.

Het derde thema: welke rol spelen artsen in preventie? De stelling is dat de arts verder moet kijken dan zijn stethoscoop lang is. Als je in een omgeving werkt met veel landbouwgif en je krijgt patiënten met klachten in deze sfeer, dan moet je misschien eens gaan praten met boerenorganisaties.

Innovatie is het vierde thema. De idee is dat fysieke veranderingen de geneeskunde binnendringen die niet meer rechtstreeks voortkomen uit de eigen wetenschappelijke wereld. Google en Apple en IBM en Philips storten zich op de gezondheidszorg. Ze komen met apps, met pleisters, met armbanden – met voorzieningen die massaal door patiënten gebruikt gaan worden. Daar moeten medisch specialisten mee leren omgaan. Eruit gooien als het niks is, implementeren als het waardevol is.

Artsen zijn van oudsher soevereine, autonome figuren. Dat raken ze kwijt.

‘De manier waarop we werken is al heel sterk veranderd. Over praktisch elke aandoening is er tegenwoordig multidisciplinair overleg. Dat is, denk ik, in elk vakgebied nu normaal geworden. Ik wil maar zeggen: we trekken de lijn door, we vragen niet om breuklijnen.’

Is het bij elkaar niet te hoog gegrepen? Het veronderstelt een totale cultuuromslag.

Cense: ‘Nog niet zo lang geleden was het ondenkbaar dat je met elkaar de resultaten van je werk besprak. Dat is nu heel gewoon.

‘De buitenwereld is geneigd onze medische wereld als een conservatief bolwerk te beschouwen, maar dat is het niet. Als ergens wetenschap is geïntegreerd in het dagelijks werk, is het in de geneeskunde. Onderzoek en opleiding houden de boel altijd fris.’

86

87

88

Martin van Rijn (1956) voormalig directeur-generaal Gezondheidszorg

‘Ik denk dat Willem van der Ham toen hij voorzitter werd er met een schok achter kwam dat hij moest dealen met een wereld die heel anders was dan de zijne. Ik denk dat Van der Ham besefte dat het voor de positie van de medisch specialist belangrijk was dat de beroepsgroep die andere wereld kende. Het heeft me niks verbaasd dat hij degene was die zei: we hebben iemand van buiten nodig om ons dichter bij de maatschappelijke werkelijkheid te brengen.

Het knappe was dat onder leiding van Frank de Grave de opstelling werd: we staan sterker als we met één verhaal naar buiten gaan. Maar dan moeten wij bereid zijn rekening te houden met het verhaal van de buitenwacht. Dan pas krijgen wij een positie.’

89

90

Robert Pierik (1960) oncologisch chirurg, oud-voorzitter Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

‘Ik wilde eigenlijk dierenarts worden.’ De psychologie van de dieren, het onderzoek van mensen als Frans de Waal – dat fascineerde hem. In zijn tijd gold een strenge numerus fixus. Hij is vijf jaar achtereen uitgeloot voor Diergeneeskunde. Hij deed fysiotherapie in de tussentijd. En besloot uiteindelijk tot een studie medicijnen.

‘Ik ben in een wereld terecht gekomen die ik van nature niet kende. Ik ben een kind van ouders uit de middenklasse, een redelijk eenvoudig milieu. Ik zou chirurg worden. Ik dacht: dat zijn de good guys. Die gasten moeten tot op de millimeter nauwkeurig opereren, anders ga je dood. Dan zie je dat het soms verrot is, dat het dan ieder voor zich is en dat het alleen nog maar gaat over geld en macht. Die facade stort dan in.’

91

De Federatie na twee jaar: tussen scepsis en koestering

In 1995 is dus al opgeschreven waarom een vereniging van alle medisch specialisten van het land van wijsheid zou getuigen. ‘Het is van majeur belang dat wij de rijen sluiten in plaats van wederom tot onderling gekrakeel te vervallen.’ Zo stond het er in een pamflet van het Convent van voorzitters van de wetenschappelijke verenigingen.

Het is ervan gekomen, twintig jaar later. Het huis staat, maar of het schokbestendig is weten we nog niet. Eigenlijk luidt de vraag: wordt het de Federatie door de inwonende wetenschappelijke verenigingen gegund om huisbaas te zijn.

‘Voorlopig is dat lastig,’ concludeert Willem van der Ham, de oud-voorzitter van de Orde. ‘Maar naarmate de Federatie representatiever is, meer kracht ontwikkelt om veranderingen tot stand te brengen, wordt het meer een autoriteit.’

Is dat niet een cirkelredenering? ‘Dat is waar. Je kunt het ook eenvoudig zeggen: je moet het elkaar gunnen. Het is waar dat de verenigingen nog beschikken over omvangrijke en sterke bureaus. Daar zit een potentieel risico voor de Federatie. Je moet dat het hoofd bieden door heel goeie service aan te bieden als Federatie. Het vraagt sturingskracht van de leiding om de meerwaarde van de federatie geloofwaardig over het voetlicht te brengen.’

De Federatie ziet hij als het lichaam dat het grote overzicht heeft en de ontwikkelingen kent. Men mag hopen dat het de Federatie een zekere mate van voorsprong geeft. Een kracht om ontwikkelingen in gang te zetten en te begeleiden. Daarbij moet in de visie van Van der Ham allicht gebruik worden gemaakt van de mensen en de expertise van de verschillende wetenschappelijke verenigingen.

Hij merkt nog eens op dat het ‘een lastig onderwerp’ is. Dan veert hij op en zegt als een echte baas: ‘Wat je tenminste één keer in je tekst moet opnemen is het volgende: de gezondheidszorg is als een tanker. De koers verandert, maar het schip is groot en verandering van koers gaat langzaam, heel langzaam.’

92

‘Terecht dat je vraagt of de raad meer is dan een schaamlap,’ zegt Han Laméris, de kwartiermaker van de jongste loot aan de Federatie, de raad Wetenschap en Inovatie.

‘Ik werd uitgenodigd voor een bijeenkomst over e-health, georganiseerd door de NFU, de Nederlandse Federatie van umc’s. Dat zie ik als een positief signaal. Men neemt de raad kennelijk serieus.’

De ongelovigen bereik je, denkt hij, door domweg iets voor elkaar te krijgen. Het lijkt op wat Van der Ham zegt: ontwikkel kracht, word een autoriteit. Laméris geeft een illustratie van wat zou kunnen, misschien zou moeten. Verbeter het contact, zegt hij, tussen de academische ziekenhuizen en de STZ ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen. Die strijden met elkaar, terwijl de dokters vaak heel goed met elkaar samenwerken.

De oprichting van de Raad Wetenschap en Innovatie is niet van zelf gegaan. Er werd wel tegen hem gezegd: Han, wat wil je nou hiermee? De statuur van de nieuwe raad wordt bepaald door de voorzitter van de Federatie en de voorzitter van de raad, stelt hij vast.

Laméris: ‘Dat het een aanhangsel wordt, dreigt altijd. Kijk alleen naar de samenstelling van het federatiebestuur. Daarin zitten twee mensen voor de beroepsbelangen. Die zijn oververtegenwoordigd. Vind ik wel. Als je echt serieus bent als Federatie… ik had mijn afscheid van het bestuur. Ik heb daar gezegd: als ik iets mag meegeven voor de toekomst is het dat je voor de beroepsbelangen ook moet kiezen voor één vertegenwoordiger in het bestuur, niet voor twee. Zorg voor evenwicht. Er wordt soms opportunistisch gedacht. Ook in het bezetten van plekken.’

Wat ziet hij eigenlijk als de grootste bedreiging voor de Federatie? ‘Toch dat het blijft hangen in eigen toko’s,’ verzucht hij. ‘De chirurg in het bestuur denkt als een chirurg, zoals een neuroloog zal denken als een neuroloog. Ik denk dat de bestuursleden onder druk worden gezet door hun achterbannen. Dat zou niet moeten. Ze zouden erin moeten zitten onafhankelijk van hun wetenschappelijke verenigingen. Dat zou heel duidelijk gezegd moeten worden. Maar nu wordt angstvallig gekeken of de afspiegeling in het bestuur wel goed is.’

De oud-hoogleraar breekt nog eens een lans voor het belang van wetenschap in de praktijk van de geneeskunde. Er werken bijna vijfduizend artsen in academische ziekenhuizen. Laten die opstaan, betoogt hij, en binnen de Federatie erop hameren dat het om de toekomst gaat van de gezondheidszorg in Nederland. Je moet uitgaan van het positieve en zeggen: jongens, dit is zo’n belangrijk aspect van ons vak en het heeft al te lang veel te weinig aandacht gekregen. Laméris: ‘Maak dus iets moois van die raad voor Wetenschap en Innovatie. Het is het waard.’

93

Tot zover voor dit moment de koestering. Het is tijd voor de scepsis. Aartjan Beekman, oud-voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie: ‘Bij alle wetenschappelijke verenigingen leven er mixed feelings. Bij de kinderartsen, de chirurgen en de internisten zoals bij de psychiaters. Maar we hebben met z’n allen gezegd: we gaan ervoor, we gaan de komende drie jaar niet zeuren over geld, misschien een beetje, maar niet veel en intussen moet de Federatie zich in die tijd bewijzen.’

Hoe? ‘Nou, federatie betekent dat je het centrale apparaat klein maakt en de partners groot en sterk. Dat moet dan wel zichtbaar worden gemaakt. Het bureau in Utrecht moet kleiner worden, is nu nog veel te groot. Je moet de wetenschappelijke verenigingen empoweren – dat is wat je doet met een federatie. Het moet niet een soort EU worden waarvan tal van burgers zich afvragen: waarom gaan al die miljarden naar Brussel. Dat wil je niet hebben. En ik ben wel een beetje bang dat die beweging er onvoldoende is.’

Als ik dit zo hoor, denk ik: het wordt niks.

‘Nou ja, dat is een risico inderdaad. Dat gaan we zien.’

Is het wel een juiste vraagstelling: what’s in it for me? Geldt niet onder elke omstandigheid dat de buitenwereld, Den Haag voorop het altijd wint als de medisch specialisten verdeeld blijven en vanuit eigen schuttersputjes blijven opereren? Ben je als medisch specialisten niet verplicht om je, in voor- en tegenspoed, te verenigen?

‘Ben ik het van harte mee eens. Vandaar de warmte waarmee ik spreek over de Federatie. Maar ik ken mijn leden ook.’

Dan moet u de leden duidelijk maken dat het kortzichtig is als je denkt dat er handje contantje kan worden afgerekend binnen federatief verband.

‘Tachtig procent van de leden heeft gezegd: we moeten dit doen. Dat is heel veel.

We hebben 3500 leden, zij betalen allemaal 500 euro per jaar, drie jaar lang. We zien het als een investering. En dan kijken we na drie jaar hoever het ons gebracht heeft.

Dat is heel verstandig.’

Is er nog meer?

‘Relevantie is het allerbelangrijkste. Je moet af en toe een oorlog winnen. Je moet af en toe iets laten zien dat zonder federatie niet was binnengehaald. Er moet iets zijn als: daar zijn wij, dat bindt ons, dat geeft ons identiteit, dat levert mij euro’s op, dat beschermt mij ergens tegen.’

94

Makkelijk geformuleerd: je behoort relevant te zijn.

‘En moeilijker gedaan, dat is zo. Maar het is wel een heel belangrijke graadmeter, relevantie. Ik heb het idee dat het voor onze vereniging van psychiaters lastiger is dan voor andere clubs, omdat je kunt zien dat de Federatie sterk gericht is op het ziekenhuis. Dat is niet raar, want daar zit de meerderheid van de leden. Maar de ggz is er ook nog. Je ziet dat het bestuur van de Federatie oprecht zijn best doet ons op te zoeken. Maar wat je ook ziet is dat het niet meevalt als wij onze leden vragen iets te doen in de Federatie. En dan formuleer ik vriendelijk. De animo van psychiaters om avonden in Utrecht door te brengen, is erg laag.’

Maar dan wordt het een self fulfilling prophecy.

‘Ja, precies, dat is een risico. We moeten de relevantie ook mede zelf maken. En dat valt niet mee.’

In zekere zin bevestigt Léon Winkel, kinderarts en bestuurslid van de Federatie, de opmerkingen over relevantie. ‘Bij de achterban zijn we nog niet zo goed in staat ons verhaal, laat ik zeggen te vermarkten. Ik denk dat wat wij allemaal doen nog te weinig zichtbaar is. Ik ben het er mee eens: je moet het ook willen zien. Waarom sommige mensen dat niet willen, tja, dat vind ik een ingewikkelde. Dat weet ik niet.’

Hij pleit voor meer geduld. ‘Volgens mij is de synergie, de meerwaarde van de club nog niet optimaal bereikt.’ Hij vertelt over zogeheten voorzittersweekenden als ze als veelsoortig bestuur bij elkaar zijn. ‘Dan zijn we één. We zaten bij elkaar met bestuurders van wetenschappelijke verenigingen. Wat dan opvalt is hoe geïnteresseerd men is in elkaar. Dan snapt iedereen dat de Federatie een project is dat ons allemaal aangaat.’

Wat is dan nog het probleem? ‘Dat velen er niet waren. Ik denk dat in die bijeenkomst waarover ik spreek de helft van de wetenschappelijke verenigingen niet was vertegenwoordigd.

‘De betrokkenheid is broos omdat het doorgaans nog zeer persoonsgebonden is.

Dokters zijn zelfbewuste mensen. Je moet dokters niet vertellen hoe het moet. Dat zit er nog heel erg in. Eigenwijze mensen.’

Hij vindt het heel herkenbaar: ‘Als ik als kinderarts bij een kind sta dat niet ademt, moet ik niet twijfelen, moet ik eigenwijs zijn. Het is eigenlijk zoals een oudere collega van mij vaker zegt: je goeie eigenschap keer drie is ook je valkuil. Je kunt stellig zijn, je moet durven kiezen. Maar als je die eigenschap met drie vermenigvuldigt ben je een vervelende, eigenwijze betweter die alleen maar vasthoudt aan zijn eigen gelijk en niet luistert naar anderen. Dat risico bestaat.’

95

Frank de Grave, scheidend voorzitter van de Federatie meent dat veel geleerd kan worden van de stormen waar de FNV, de vakbeweging doorheen is gegaan. Lange tijd stond de FNV er slecht voor. Er was altijd ruzie in de tent. De aangesloten bonden waren verdeeld in kampen en maakten met hun onderlinge listen en lage streken het bestaan voor de leiding van de FNV tot een horreur.

De Grave: ‘Als we ruzie gaan maken , als we de verdeeldheid weer centraal stellen, als grote wetenschappelijke verenigingen kleine wetenschappelijke verenigingen niet zien staan, als we weer terugvallen in de oude groef: we hebben weliswaar een federatie, maar eigenlijk zijn we van de chirurgen en eigenlijk zijn we van de psychiaters, dan hebben we niks bereikt. En zijn we niet sterk, maar zwak.’

Hij voert nog een heikel punt op: het federatiebestuur zal ‘een zekere doorzettingsmacht’ moeten hebben. Hij bedoelt dat besluiten niet per se en altijd bij unanimiteit hoeven te worden genomen. Als twee of drie wetenschappelijke verenigingen het niet met elkaar eens zijn, gaat nu nog iedere club zijn eigen gelukzalige gang. Dat is niet wat een federatie bedoelt te zijn. In een federatie word je het met elkaar eens, goedschiks of kwaadschiks, soepel of stroef. Maar uiteindelijk spreekt het bestuur namens allen. Daarvoor is nodig dat het bestuur bevoegd is om op zeker moment knopen door te hakken. Of desnoods een commissie te benoemen van onderzoek en/ of verzoening. Maar dan wel een commissie die het laatste woord krijgt. Zo niet, dan zijn er genoeg hongerige partijen in de buitenwereld die zullen zeggen: zie je wel, de dokters zijn het weer niet eens met elkaar. Weet je wat, wij trekken zelf wel een conclusie.

De Grave: ‘Mijn stelling is: als wij als Federatie met elkaar geen overeenstemming bereiken, zeggen wij in feite tegen de andere partijen: beslissen jullie maar. Maar de gedachte achter de Federatie is nu juist dat wij als alle dokters van Nederland eensgezind naar buiten treden en zeggen: zó gaan we het doen! Dat heeft uitstraling.’

De vertrekkende voorzitter heeft nog een ander, klein vuiltje weg te werken. Noem het een leermoment. Als de Federatie onderhandelt met de overheid en uiteindelijk een deal sluit, dan moet niet alleen genomen worden, maar ook geleverd. Zo zijn de spelregels in een beschaafd handelsland. De scheidend voorzitter heeft de voorzichtige indruk dat sommigen binnen de Federatie nog moeten wennen aan deze gedragsregel.

De Grave: ‘Er was een deal dat wij zouden gaan werken aan doelmatiger voorschrijven van medicijnen. Daar was op de begroting een bedrag voor ingeboekt. Ik heb de blaren op mijn tong moeten praten om het voor elkaar te krijgen: jongens, we moeten nu wel leveren. Als we dat niet doen, sta ik de volgende keer met lege handen. We

96

hebben allemaal ingestemd, het was voor iedereen helder wat de afwegingen waren geweest, we vonden het een goeie deal. Maar dan nu ook doorzetten.’

Het besef van gemeenschappelijkheid is er, de rekenschap nog niet altijd, volgens De Grave. Het is ook moeilijk om de slag te maken van ‘ik was voorzitter van deze machtige wetenschappelijke vereniging’ naar ‘ik ben 1/32ste deel van de Federatie.’

Dat is nog lang niet overal goed verankerd. De Grave: ‘Je merkt dat wetenschappelijke verenigingen nog sterk op de eigen organisatie zijn gericht en nog moeilijk de draai kunnen nemen naar de gemeenschappelijkheid. Dat is ook niet in één keer gebeurd. Maar het moet wel.’

Christiaan Keijzer, voorzitter van de LAD, heeft een paar scherpzinnige waarnemingen over de kwetsbaarheid van het proces.

Observatie 1: ‘Hoe zorg je ervoor dat de bureaus van de wetenschappelijke verenigingen goed betrokken blijven bij het proces van federalisering. Hoe bereik je dat iedereen een gevoel van meerwaarde heeft en niet het gevoel dat aan stoelpoten wordt gezaagd. Er is een aantal mensen dat vreest voor verlies van de eigen positie.

Daar moet je reëel in zijn, je moet dat onderkennen.’

Observatie 2: ‘De kracht van de wetenschappelijke verenigingen is er en zal blijven.

De kracht zit in het eigene, het unieke van de groep. Kinderartsen doen echt iets anders dan chirurgen. Wat het werk specifiek maakt, moet je niet willen onderbrengen in een federatie. Dat moet je laten bij de vereniging. Maar er is ook een belangrijk aantal activiteiten dat men beter kan neerleggen bij de Federatie.’

Hoe bewerkstellig je dat?

‘Goed bij elkaar blijven. Tijd en aandacht daarvoor nemen. Zorg ervoor dat mensen elkaar goed kennen, dat je niet alleen maar clubjes hebt, maar echt contact zodat groepsgevoel kan ontstaan.’

Het is bijna voer voor psychologen.

‘Het is hartstikke voer voor psychologen. Als het in verenigingen misloopt, komt het altijd voort uit diepe frustraties: mensen die zich niet gehoord voelen.’

Zou het erg zijn als het zou klappen?

‘Elk medisch specialisme heeft de neiging te zeggen: wij zijn bijzonder, voor ons liggen de zaken anders dan voor de rest. Dat overschat men. Het zou niet goed zijn voor de leden, voor de medisch specialisten als de Federatie zou vastlopen. Er kan echt een aanzienlijk betere kwaliteit geleverd worden van belangenbehartiging in brede zin als je de krachten bundelt.’

97

De nieuwe voorzitter van de Federatie, Marcel Daniëls, cardioloog, heeft een soortgelijke waarneming: ‘En toch is er de neiging dat ieder zijn weg kiest in plaats van een gezamenlijke oplossing. Het elkaar opzoeken, dat kan nog stukken beter.’

Wat staat het in de weg?

‘Naar mijn idee vooral cultuur en historie. De wetenschappelijke verenigingen waren altijd gewend om als categorale vereniging van cardiologen of internisten of wat ook de wereld tegemoet te treden. Als men dat al deed. In de huidige tijd is het beter eerst eens de vriendjes van de interne te bellen en te zeggen: wat vinden jullie?

Zullen we het probleem gezamenlijk aanpakken?

‘Wat ontwikkeld moet worden is een doorwrocht besef dat het belang van de cardioloog ook het belang is van de chirurg, het belang is van ons allen als medisch specialisten. Dat besef is nog altijd in wording, denk ik.’

Hoever bent u, op een schaal van 1 op 10?

‘Dan zijn we net op de helft, denk ik. Op 5. Ik ben optimistisch en geneigd te zeggen: we kwamen van 0; dan hebben we in relatief korte tijd er 5 gewonnen.’

Artsen zijn intellectuelen. Je zou denken: die kunnen beter abstraheren dan niet-intellectuelen.

‘Dat zou je mogen veronderstellen. Maar de praktijk is weerbarstig. Het openstaan voor een andere zienswijze – dat markeert, geloof ik, het verschil tussen Orde en Federatie. Je bereikt het niet door een knop om te draaien. Het is een traject van jaren en dat loopt nog.

‘Medisch specialisten kunnen geweldig goed omgaan met veranderende omstandigheden aan een ziekbed, op een polikliniek. Zij zijn doeners, vakmensen. Te kunnen inspelen op organisatorische, institutionele of maatschappelijke veranderingen is daarmee niet vanzelfsprekend. Wat dan helpt, is een gezamenlijke inzet.

‘De nieren zijn nog niet geproefd. Als er momenten komen van spanning, dan zal pas echt blijken of men echt de consequentie wil trekken uit de gemeenschappelijkheid.’

Laten we afsluiten met de blik van de buitenstaander. Leon van Halder, nu bestuursvoorzitter van het Radboud umc en eerder directeur-generaal op het ministerie van Volksgezondheid. Hij stelt vast: ‘Voor de buitenwereld is de Federatie, veel meer dan de oude Orde, een factor. Dat moet men zich intern wel realiseren. Men moet geen bisdommen meer willen bouwen binnen de Federatie. Ja, ik doel inderdaad op de wetenschappelijke verenigingen. Dat zijn machtsposities. Het maakt de Federatie nu misschien nog broos. Maar volgens mij zullen de dokters uiteindelijk moeten onderkennen dat deze Federatie veel meer potentie heeft, toekomstvaster is dan de oude club van de Orde.’

98

Wilna Wind, de voormalig directeur van de Patiëntenfederatie wil nog iets toevoegen: ‘Wat ik nog wel belangrijk vind om te zeggen is dit: het beeld, het imago van medisch specialisten is echt aan het veranderen. De beroepsgroep is een stuk maatschappelijker aan het worden. Het is niet alleen de ontwikkeling van buitenaf. Het komt ook van binnenuit, van dokters die hun nek uitsteken, die oprecht kiezen voor gelijkwaardigheid met de patiënt, vanuit het vaste geloof dat het anders moet.’

En helemaal tot slot: de vrouwen! De feminisering wordt de redding van de gezondheidszorg, denkt Robert Pierik, de chirurg. De mannen van zijn generatie – vijftigers – gingen ooit medicijnen studeren vanwege het prestige en vanwege een gegarandeerde goede toekomst.

Laatst gaf hij les aan jonge dokters. Achttien van de twintig waren vrouw. Hij gelooft stellig dat de vrouwen van tegenwoordig op andere gronden voor het vak hebben gekozen dan de mannen van vroeger. Vrouwen begrijpen veel beter de noodzaak van empathie. Ze zijn beter in staat iemands hand vast te houden.

Wacht maar totdat ook zij zes ton kunnen verdienen.

‘Nee, dat is niet waar. Mijn vrouw is anesthesist. Ik heb haar nog nooit horen zeggen hoeveel ze verdient. Ze vraagt wel: hoe gaat het nu met meneer Jansen die je vorige week geopereerd hebt? Ook voor mij is dat nog altijd leerzaam.’

99

100

Leon van Halder (1955) voormalig directeur-generaal curatieve zorg en nadien secretaris-generaal op Volksgezondheid

‘We dachten: als die verzekeraars aan tafel komen, gaan ze weer allerlei extra eisen stellen over concentratie van zorg en wat dies meer zij.

Wij voelden de noodzaak om apart met de medisch specialisten te praten.

Met hun stonden we te vaak voor de rechter, dat moest een keer ophouden.

Dus we zeiden op het ministerie tegen elkaar: laten we twee sectoren nemen, de ziekenhuizen en de dokters en laten we met z’n drieën een deal zien te maken.’

101

102

Léon Winkel (1973) kinderarts, bestuurslid Federatie Medisch Specialisten

Ziekenhuizen zijn ondingen, vindt hij. Alles dat er moet – het staat hem tegen. Vroeger had je een maatschappij gebaseerd op high trust. Er was de schoolmeester, de notaris, de burgemeester en de dokter. Bij hen was het leven in vertrouwde handen. Nu zijn we terecht gekomen in een low trustmaatschappij. Iedereen moet de hele dag verantwoording afleggen. ‘Als dokter ben je zeker de helft van je tijd kwijt met verantwoording af te leggen van wat je doet in de andere helft van je tijd. Het gaat ten koste van de patiëntenzorg, het gaat ten koste van je werkplezier. En het komt ten goede van niks.

‘Het is een systeem dat is gebaseerd op wantrouwen. Daar hou ik niet van.

Al moet ik erkennen dat het voor een deel onze eigen schuld is. Ik werk het liefst vanuit vertrouwen. Voor mij staat de Federatie daar ook voor.’

103

Nu weer een dokter als federatievoorzitter

Dr. Marcel Daniëls, cardioloog aan het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch is vanaf 2017 de nieuwe voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten. Hij wordt door velen geprezen voorde verbindende en effectieve wijze waarop hij de raad Kwaliteit heeft geleid.

Maar toch, is het een vorm van regressie dat de dokters na De Grave – de frisse blik van buiten - weer hebben gekozen voor een dokter als hun voorzitter in plaats van een buitenstaander-bestuurder? In de discussies over deze vraag onder de voorzitters van de wetenschappelijke verenigingen tekende zich een duidelijke voorkeur af: vóór een medicus als voorzitter.

Carina Hilders, bestuursvoorzitter van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft: ‘Ik vind het een bedreiging. Moet ik eerlijk zeggen. De dreiging is dat we ons toch weer te weinig naar buiten gaan richten. Iedereen moet beseffen dat het een voorwaarde is voor succes. Wees beducht voor protectionisme. Die tijd is voorbij.’

Ook chirurg Pierik, oud-voorzitter van de Vereniging voor Heelkunde had graag weer een buitenstaander gezien. ‘Neem iemand die weer boven de partijen staat. Want een chirurg is een chirurg en een cardioloog is een cardioloog. Iedereen weet dat een voorzitter uit eigen medische kring op zijn afkomst, op zijn eigen nest wordt beoordeeld. Neem iemand die op afstand staat, iemand die de wereld kent.’

Het meest sensitieve antwoord komt van de ogenschijnlijk stugge Janko de Jonge, neuroloog, oud-bestuurder van de Orde van Medisch Specialisten. Hij is voor een collega, een vakgenoot, een dokter als voorzitter. Niet weer een beroepsbestuurder.

Hij vertelt dat hij op een besloten conferentie was. Daar zaten dan de mensen uit de zorg. Zogenaamd dan. Hij vond het zorgelijk, die oververtegenwoordiging van oud-politici en bestuurders. ‘Ze hebben nog nooit een patiënt gezien. Je moet in de top van de zorg toch ook mensen hebben die weten wat het is om ’s nachts tegen mensen te zeggen: uw kind heeft het niet gehaald. Als je dat nog nooit aan de hand

104

hebt gehad, weet je ook niet wat de consequenties zijn van het beleid dat je voert.

Dan blijft het abstract.’

De nieuwe voorzitter, Marcel Daniëls, zelf: ‘Ik vind dat in besturen als die van de Federatie of van de wetenschappelijke verenigingen dokters de hoofdmoot moeten voeren. Want in al de andere partijen die zich met de zorg bezig houden, bestaat doorgaans maar weinig weet van wat er komt kijken in de spreekkamer.’

Hebben verzekeraars weinig benul?

‘Ze hebben weinig weet van de medisch-inhoudelijke kant. Dokters vormen met elkaar, dat onderken ik wel, een groep die niet gemakkelijk accepteert dat ook zorgverzekeraars wel degelijk kennis en kunde in huis hebben en dat het de kunst is die verschillende inzichten bij elkaar te brengen. Dat vind ik het leuke aan besturen.

‘Er is meer in de wereld dan alleen maar het zijn van dokter, hier op je afdeling. De buitenwereld heeft invloed, of je dat nu leuk vindt of niet. Dus als je ervoor wilt zorgen dat jouw werk beter gedaan gaat worden, bemoei je dan met de organisatie daarvan.’

Bestaat daar veel animo voor onder artsen?

‘Dat kan beter. Het is ook niet gemakkelijk om naast je doktersbestaan mee te besturen. Ik krijg van mijn vakgroep de mogelijkheid om één dag per week aan mijn bestuurstaken te besteden. Daarnaast vergt het veel tijd gedurende de avonden en in het weekend. Dat is een keuze. Het is niet een keuze die iedereen zomaar kan maken.’

Wat is de schaduwkant van een arts-bestuurder?

‘Dat je geneigd bent overwegend vanuit een eigenbelang te redeneren, minder gemakkelijk in ieder geval vanuit een algemeen belang. Maar dan geldt des te meer dat het aan de betrokken arts is om te laten zien dat hij daar bovenuit kan stijgen.’

Voor Den Haag, voor de grote buitenwereld zijn er geen cardiologen, geen neurologen en urologen. Er zijn alleen maar dokters.

‘Precies, en daarom is het dus goed dat we nu een periode een voorzitter van de Federatie hebben gehad van buiten de beroepsgroep die dit beeld naar binnen brengt. Maar tegelijk hebben we in onze vergaderingen nogal wat afgelachen over het onbegrip van Frank voor de medische wereld. Frank gaat opgewekt naar vereniging A en vervolgens naar vereniging B met hetzelfde verhaal. Hij denkt: dit zijn toch hoog opgeleide mensen, die zullen toch wel in staat zijn over de schutting te kijken.

Dan roepen wij ho ho, je gaat vandaag naar de cardiologen, morgen naar de neurologen, weet wel: dat zijn verschillende soorten mens.’

105

106

TUSSEN

SCEPSIS en KOESTERING 1 januari 2015 was de geboortedag van de Federatie Medisch Specialisten. Het was zonder overdrijving een historisch moment. Voor het eerst verbonden de meer dan 20 duizend gespecialiseerde dokters van ons land zich in één club. Zonder strijd was het gezegende moment niet bereikt. Eenheid maakt macht – zeker, tot uw dienst. Maar eigenheid, om niet te spreken van geborgenheid binnen het eigen specialisme is ook veel waard.

Dit boek is bedoeld als geheugensteun: waarom zijn we er ook alweer aan begonnen, aan die Federatie? Het is het verslag van een culturele omslag, op sommige momenten een culturele veldslag. Van verscheidenheid tout court naar eenheid in verscheidenheid.

Over de auteur Jan Tromp (1949) is journalist en presentator. Hij was ondermeer chef van de politieke redactie, correspondent in de VS en adjunct-hoofdredacteur van de Volkskrant. Ook was hij jarenlang presentator van het radioprogramma Met het oog op morgen.