Anestesiología - Manual CTO de Medicina y Cirugía 1.ª edición by Stevens Becket

Manual CTO

de Medicina y Cirugía 1.ª edición

• Anestesiología • Oncología médica y Paciente terminal

ENARM México 111 11

Grupo CTO CTO Editorial

Manual CTO

de Medicina y Cirugía 1.ª edición

!J.-

Anestesiología Autor Javier Moya Moradas

ENARM México Grupo CTO CTO Editorial

NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplía n nuestros conocimientos, son necesarios ca mbios en los t ratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particu lar importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la rep roducción total o parcial de este libro, su t ratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L. 2014

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de Medicina y Cirugía 1.ª edición

ERRNVPHGLFRV RUJ Anestesiología

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1111111 CTO Editorial

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01. Modalidades de anestesia

04. Fármacos en anestesiología

Conceptos generales de anestesiología Anestesia general Anestesia regional Anestesia combinada

1 1 3 6

4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

05. Monitorización en anestesia

8 8 8 8 10

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

1.1.

1.2. 1.3. 1.4.

02. Visita preanestésica 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

2.7. 2.8. 2.9.

Anamnesis Exploración física Valoración del riesgo anestésico Pruebas complementarias Valoración del riesgo cardíaco Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares Manejo de la medicación habitual del paciente en la visita preoperatoria Medicación preanestésica Ayuno preanestésico/prequirúrgico

03. M anejo de la vía aérea 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

VIII

Valoración de la vía aérea. Predicción de una vía aérea difícil Clasificación de Cormack-Lehane Dispositivos de manejo de la vía aérea Manejo de la vía aérea difícil no prevista Manejo de la vía aérea difícil prevista

s.s.

Hipnóticos Analgésicos Relajantes musculares Anestésicos locales

Introducción Monitorización de la oxigenación Monitorización de la ventilación Monitorización de la circulación Monitorización fisiológica discrecional

27 27 31 32 34

37 37 38 38 39 40

13 15 16

19 19 21 21 25 25

06. Complicac iones relacionadas co n la anestesia 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9.

Hipertermia maligna anestésica Reacciones anafilácticas y anafilactoides Náuseas y vómitos posoperatorios Despertar intraoperatorio Hipotermia perioperatoria Complicaciones pulmonares perioperatorias Trastornos del ritmo cardíaco Relajación o bloqueo muscular residual Complicaciones relacionadas con la postura quirúrgica

43 43 45 46 46 47 47 48 49 49

0 7. Manejo del dolor agudo

posoperatorio 7.1. 7.2.

Fisiopatología Estrategia de tratamiento

08. Profi laxis antibiótica quirúrgica 8.1. 8.2.

Tipos de intervenciones quirúrgicas Recomendaciones generales de profilaxis antibiótica perioperatoria

Bibliografía

53 53 54

57 57 58

Anestesiología

MODALIDADES DE ANESTESIA

Orientación

ENARM Tema que ofrece una visión

global de la especialidad y de los distintos tipos de ,111t:!Stesia. Es convcnil-'nlt'

El t érmi no de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación m uscular, necesarios para el correcto desarrollo de u na inte rvención quirúrgica. Se dist inguen t res mo dalidades de anestesia: la anest esia general, la anestesia regional (neuroaxlal o per iférica) y la anestesia combinada (general y regional simultáneas). La anestesia balanceada es un tipo d e anestesia general en la que se utilizan fármacos Inhalados e intravenosos.

es1ucli.1r las caractcrísticfls

propias de ~ada modalidad

anestésica, sus indicaciones y las complicaciones mcÍS

La anestesia neuroaxia/ i ncluye las técnicas intra dural y epldural.

frecuentes.

1 .1. Conceptos generales de anestesiología El término general ele anestesia incl uye la combinac ión de amnesia (anterógrada), analges ia y relaj ación muscu lar, necesarios para perm itir el desarrol lo ópt imo de intervenciones quirúrgicas o técn icas intervencionistas. Los anestesiólogos también son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye la monitorización y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la función carcliovascular, pulmonar, renal o neurológica, restableciendo los parámetros a niveles fisiológicos, minimizando los riesgos asociados a la intervenció n quirúrgica y contrib uyendo a la rápida recuperación del paciente. Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anestesiología y reanimación son el tratamiento de dolor agudo y crón ico, así como las unidades ele rea nimación y cuidados críticos.

1.2. Anestesia genera l La anestesia genera l constituye la técnica anestésica más frecuentemente util izada para la real ización de intervenciones qu irúrgicas complejas. Deb ido a que produce grados variables ele dep res ión respiratori a, así como la abo lición de los reflejos de protección ele la vía aérea, precisa ele un soporte respiratorio.

Tipos de anestesia general En la actualidad está exten d ido el uso ele fármacos anestésicos selectivos en cuanto a su mecanismo ele acción. Por ello, para la realización ele una anestesia general se precisa la combinación de un hipnótico (inhalado o intravenoso), un analgésico (opiáceo) y, en caso de ser necesario, un relajante muscular. En función de la combinación utilizada, se pueden d istinguir tres tipos ele anestesia general: inhalatoria, intravenosa y balanceada.

Anestesia inhalatoria Se utiliza exclusivamente anestésico inhalatorio; generalmente sevofluorano, clesfluorano o isofluorano (derivados halogenaclos), a los que puede añadi rse óxido n itroso.

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Ciru ía

01 ·

Modalidades de an estesia

En la actualidad, esta técnica está reservada exclusivamente para cirugías de muy corta duración en niños pequeños y lactantes.

de consciencia lleva asociado la pérdida del control de la vía aérea y la abolición, en mayor o menor grado, ele los reflejos protectores de la mi sma.

Anestesia total intravenosa (TIVA)

La vía aérea ele los pacientes anestesiados se puede maneja r mediante el uso ele una mascarilla facial, mascaril la laríngea o un tubo endotraqueal.

Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos. La combinación consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico opiáceo y un relajante muscular (en caso de precisarse). Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción anestésica), se procede a la administración continua del fármaco mediante el uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos de fármaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en función del grado de profundidad anestésica necesaria para el desarrollo de la intervención quirúrgica. Esta técnica anestésica precisa de fármacos de vida media corta, que permitan su rápida eliminación una vez finalizada la perfusión del fármaco. La combinación más utilizada en la actualidad es: Hipnótico: propofol. Analgésico opiáceo: remifentani lo. Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio.

Anestesia balanceada En esta modalidad se utiliza la combinación de fármacos inhalados (efecto hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares).

1 RECUERDA •

Las tres modalidades de anestesia son la lnhalatorla, la Intravenosa (TIVA) y la balanceada.

Si la colocación del tubo endotraqueal es la opción elegida, una vez alcanzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el paciente puede ventilar fáci lmente con mascarilla facial y, previamente a la realización ele la laringoscopia, debe admin istrarse una dosis de relajante muscular. Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de secuencia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales respecto a la inducción en pacientes que cumplen ayuno son: Administración únicamente de hipnótico (no opiáceos). No ventilación previa con mascarilla facial (evitar insuflación de aire en estómago). Uso de relajante muscula r de acción corta (succini lcolina). Con la aparición del antagon ista específico del rocuronio (sugammadex), el uso de rocuronio en la ISR puede constituir una allernativa en un futuro cercano. La intubación orotraqueal es la única opción de manejo ele la vía aérea que minimiza el riesgo de broncoaspiración.

Mantenimiento

rases ele la aneslesia general

El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la adecuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y rela jación muscular suficientes para la cirugía. El grado ele profundidad anestésica debe ajustarse al grado ele estímulo quin'.1rgico, a fin de evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundización anestési ca .

En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases: inducción, mantenimiento y despertar.

Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos, que se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o total intravenosa, respectivamente).

Inducción La inducción generalmente se realiza mediante la administración de fármacos por vía intravenosa. En ciertas situaciones, especialmente en niños, la inducción puede realizarse por medio de anestésicos inhalados, aprovechando la pérdida de consciencia del niño para la canalización de vías periféricas. El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol. En aquellas si tuaciones de inestabilidad hemodinámica, suele sustituirse por etom idato. Junto a la administración del hipnótico, puede asociarse pequeñas dosis de opiáceos de acción corta (tipo fentanilo), especialmente en aquellas situaciones en las que está programada la intubación del paciente. Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la vía aérea cobra un papel decisivo . La disminución del nivel

El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento ele la anestesia, se reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relajación muscular completa para el correcto desarrol lo ele la técnica quirúrgica (cirugía abdominal, tra umatológica ... ) o en aquel las cirugías en las que movimientos involuntarios del pacien te podrían ser muy peligrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en ni ños ... ). La presencia de un tubo endotraqueal no es, por sí misma, una indicación de uso continuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una adecuada profu ndidad anestésica para que el paciente tolere el tubo endotraqueal. La venti lación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea o controlada (venti lación mecán ica), en función, principalmente, ele la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención programada. La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno (Fi02) que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habitualmente me-

Anestesiología

El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respi ración espontánea, con adecuada venti lación y oxigenación, reflejos de protección de la vía aérea y sin bloqueo muscular residual. Una vez retirado el tubo endotraqueal, debe vigilarse la posible aparición de complicaciones, hasta confirmar la capacidad del paciente de ventilar, oxigenar y proteger la vía aérea. Extubación con paciente dormido: su objetivo es intentar evitar los riesgos de la estimulación de la vía aérea por la presencia del tubo

diante pulsioximetría, siendo considerados normales valores superiores al 95%. En el caso ele ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros del ventilador para asegurar una adecuada ventilación. La modalidad de ventilación mecánica más habitual es la volumen control (ventilación controlada por volumen o VCV). En este modo venti latorio los parámetros que deben fi jarse son el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia respi ratoria (10-12 rpm), a lo que puede aiíadi rse pres ión positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada venti lación, se rea li za mediante la valoración de los niveles de C0 1 al final ele la espiración (End tidal CO, o EtC0 2 ).

endotraqueal. Esta técnica está especialmente indicada en niños y pacientes asmáticos . También se prefiere en algunos tipos de cirugías, en los que la aparición de Los o esfuerzos respiratorios del pac iente pueden comprometer el resu lrado de la cirugía (c irugía oído medio, cirugía ocular, cirugía de pa red abdomi nal o hern ias inguinales...).

En caso de ser necesaria una valoración más exacta del estado de oxigenación y ventilación del paciente, está indicada la realización de una gasometría arterial. La administración del líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se precisa, de hemoclerivados, son necesarios para el mantenimiento de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la hipotermia, administrando dichos fluidos preferentemente calientes, mediante el uso de ca lentadores.

1 RECUERDA •

Las tres fases de la anestesia son la inducción, e l mantenimiento y el despertar.

1.3. Anestesia regional Despertar Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente h;1sta un estado consciente con recuperación de los reflejos de protección intactos. Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiáceo h;1stil su suspensión. El grado ele relajación muscu lar debe ser el adecuado para permitir la respiración espontánea del paciente, pudiendo ser necesario, en algunos casos, la reversión del bloqueo muscular residual. Debe asegurarse que el paciente esté caliente, mediante el uso de mantas térmicas. En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas al 100%. Típicamente la recuperación de la respiración espontánea es más rápida con el uso de agen tes voláti les, precediendo incluso a la recuperación del nivel ele consciencia. En cambio, con el uso de la anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar ini cia lmente la consciencia y posteriormente la respiración espontánea y el control de la vía aérea. La extubación del pacien te constituye el momento críti co de la fase del despertar anestésico. Una ex rubación inadecuada puede provocar situaciones graves que compromeran la vida del pacienle rales como laringospasmo y broncospasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámi ca, insuficiencia respiratoria, hipotermia, vía aérea comprometida o que han siclo sometidos a ci rugías muy prolongadas pueden permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condiciones óptimas durante su estancia en la unidad de reanimación. La extubación puede realizarse con el paciente despierto o bien con el paciente todavía bajo anestesia profunda. Extubación con paciente despierto: especialmente indicada en pacien tes con alto riesgo de broncoaspiración o pacientes con vía aérea difícil.

A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional únicamente se bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos loca les en la prox imidad de la médula espinal (a nestesia regional neuroaxial) o de troncos/ nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue unn excelente analgesia y relajación muscular del área quir(irgica.

Neuroaxial El anestésico local se deposita en la prox imidad ele la médula espinal, a la que llega por difusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a continuación.

Anestesia intradural También conocida como raqu ídea o subaracnoidea. El anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1 ). Técni ca. El punto de punción en piel corresponde al de intersección de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la línea que une las apófisis espi nosas. Dicho punto suele corresponder al espacio L3-L4. En general, pa ra la anestesia raquídea suelen utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo de punción accidental de la médula. La punción puede realizarse con el paciente en decúbito latera l o, si la situación clínica lo permite, en sedcstación. Una vez desinfectada una amplia superficie cutánea, se procede a la punción raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio cpidural, la duramadre y la aracnoides. Típicamente la sensación de pérdida repentina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio suba racnoideo. La sa lida espontánea de LCR claro, confirma la posición adecuada de la aguja, permitiendo la introducción de la dosis de anestésico loca l deseado.

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Ciru ía

01 ·

Modalidades de anestesia

AREA QUIRÚRGICA Médula espinal

NIVEL SENSITIVO-DERMATOMA •

Extremidades inferiores

012

Cadera

010

Próstata, vejiga

010

Vagina, útero

01 0

Extremidades inferiores con isquemia

- -- - --

Testículos, ovarios

lntraabdomlnal bajo

lntraabdominales altas

Tabla 1. Nivel cutáneo necesario para algunos t ipos de cirugías

intraabdomina l (embarazo, obesidad, asci tis .. .) se produce una disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen de LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico local, alcanzando un nivel anestésico más alto.

Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción en la anestesia intradural es fijo (entre L2- L3 y L4-L5). Sin embargo, diversas características de los anestésicos locales o la rea lización de ciertas maniobras permiten alcanzar niveles más altos de anestesia (Tabla 1 ): Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local respecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en: Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local. Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribución será independiente de la posición del paciente. Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más elevadas del canal medular, en función de la posición del paciente.

Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utlizaclos son bupivacaína (isobárica o hiperbárica), mepivacaína o liclocaína. Duración del bloqueo anestésico. La duración del b loqueo anestésico es caraclerística del lipo de anestésico loca l ul i lizado. La comb inación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o feni lefrina) prolonga la duración de la anestesia intradural. Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural. Cefalea pospunción dura!: es la complicación más frecuente de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas después ele la técnica anestésica. Consiste en una cefa lea occipital muy intensa que se irradia hacia la región cervical posterior. Típicamente empeora con la bipedestación o sedestación, mejorando con el decúbito supino. Pueden asoc iarse otros síntomas como naúseas, vómitos, diplopia, visión borrosa o acúfenos. Su etiología radica en la pérdida continua de LCR a través del orificio de la duramadre, lo que provoca una disminución ele la presión del LCR y la fracción de nervios y vasos meníngeos. Faclores que han demostrado relación con una mayor incidencia de cefa lea pospunción son: Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres. Uso de agujas de mayor cal ibre. Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor incidencia con agujas con punla de lápiz (Sprotlc o Withacre). Número de intentos ele punción: a mayor número ele intentos, mayor probabilidad de aparición de cefalea.

Cambios en la posición del paciente (posición de Trendelenburg o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia final. Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directamente proporc ional a la dosis del anestésico local utilizada. Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anestésico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia. Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local, provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestes ia alcanzado. La realización de barbo taj e (aspiración y reinyecc ión repetida de pequeñas cantidades de LCR a través de la jeringa de inyección del anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR. O piáceos. La combinación del anestésico local junto a pequeñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 µg de fentanilo) tiene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local. Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situaciones clínicas en las que se produce un aumento de la pres ión

El tratamiento inicial consiste en la administración ele líquidos (orales o intravenosos), analgésicos y reposo en cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su duración es mayor ele 48 h, puede optarse por la administración subaracnoidea ele suero salino fisiológico o por la realización de un parche hemál ico epidural (para ello, se extraen 10-20 mi de sangre periférica del propio paciente y se inyecta en el espacio epidural). Bloqueo simpático: las neuronas del sistema nervioso simpático se local izan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestésicos loca les bloquean las fibras nerviosas sens itivas, motoras y lambién las fibras simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficienlemente extenso, la actividad simpática puede disminuir, apareciendo una clínica caracteríslica: Bradicardia: por predominio del tono vaga!. Se lrata mediante la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg). Si es grave y se acompaña de hipotensión, p uede ser necesario el uso de efedrina o, incluso, adrenalina.

Vértebra

Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxial

Anestesiología

Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular produce una vasoclilatación ele los vasos sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de hipovolemia relativa, que se traduce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intradural. La administración juiciosa de líquidos parenterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 1O mg), constituyen el tratamiento ele elección . Retención urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpáticas del plexo sacro puede conduc ir a la aparición ele retención urinaria que precise de sondaje vesical descompresivo. Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al predominio del tono vaga!. Su tratamiento consiste en la administración de atropina i.v. Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre y LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve claro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción. Prurito: es característico de la administración de opiáceos a nivel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración de antihistamínicos o naloxona. Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0, 1%), si bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagulante. La clínica consiste en la aparición de lumba lgia aguda intensa junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neuroaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia intraclural. El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata. Parestesias: por traumatismo directo o punción de los nervios raquídeos. Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e intercostal. No suele comprometer la ventilación del paciente, ya que no afecta la función del nervio frénico (C3-CS), por lo que los movimientos del diafragma están preservados. El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a CS, provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, prec isando el uso de venti lación mecánica. Dolor radicular transitorio: es un tipo ele dolor neuropático de distribución radicular, intenso, que aparece tras la rea lización de una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana. Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.

Anestesia cpidural Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase la Figura 1 ). A través de dicho catéter, se administra el anestésico local en bolos o mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un bloqueo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Los anestésicos locales alcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión a través de la duramadre desde el espacio epiclural donde son

infundidos. Por ello, el inicio de acción es más lento (20-30 minutos) que la anestesia intraclural (S-1 O minutos). Las dosis ele anestésicos locales administradas son mucho más altas que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros ele conjunción o es absorbido por el plexo venoso epiclural (efectos sistémicos). Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para el trabajo del parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos tipos de dolor crónico. Técnica. El punto de punción más utilizado es el lumbar (similar al punto de punción en la técn ica intradural), si bien pueden colocarse catéteres epidurales a nivel cervica l, dorsal y sacro. Utilizando una aguja epidu ra l, se avanza lentamente a través de las estructuras ligamentosas. A l llegar al l igamento amarillo, se percibe un aumento de resistencia, momento en el que se retira el fiador de la aguja y se coloca una jeringa son suero fisiológico o aire. Se aplica entonces una presión constante al émbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce la aguja lentamente. Al introducir el bisel en el espacio epidural, se produce LJna marcada pérdida de resistencia que permite desplazar el émbolo de la jeringa. En ese momento, se retira la jeringa y se introduce el catéter epidural a través de la aguja, cuyo bisel se dirige en dirección cefálica. El catéter se avanza 3-S cm más allá de la punta ele la aguja. Una vez colocado el catéter, se administra una dosis de prueba para descartar la colocación intradural o intravascLJlar del catéter. Para ello, se administra un bolo de anestésico local jLJnto a 10-20 ~1g de adrenalina. Si el catéter está en el espac io subaracnoideo, se producirá un rápido bloqueo intraclural (5 minLJtos); sin embargo, si el catéter está en posición intravascular, se producirá un aumento ele la frecuencia cardíaca e hipertensión, secundaria a la infusión de adrenalina. Fármacos. Los anestésicos loca les más uti lizados son bup ivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos o adrenalina para disminuir la concentración de anestésico local a infundir y/o prolongar su acción. Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intradural: Cefalea pospunción tras perforación accidental de la duramadre. Administración errónea del anestésico local: intradural o intravascular. Anestesia epidural alta. Sobredosis sistémica del anestésico local. Traumatismo directo de la médula espinal: especia lmente en catéteres colocados por encima de L2. Absceso epiclural. Hematoma epidural.

Bloqueo nervioso periférico La técnica se basa en la administración de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda li mitada al territorio inervado por dicho plexo o nervio y particularmente al territorio quirúrgico, evitando así muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial. La indicación más frecuente de esta técn ica anestésica es la cirugía de las extremidades. Ejemplos de bloqLJeos nerviosos son: bloqueo del plexo braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, ciático, etc.

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Ciru ía

01 · Modalidades de anestesia

Técnica. El objetivo consiste en la administración perineural de una cantidad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormente a los nervios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante: Referencias anatómicas. Neuroestimulación: se acopla un neuroestimulador a la aguja de punción . Una vez conseguida la respuesta motora esperable por el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanías de dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio), se infunde la dosis de anestésico local. Ultrasonidos: constituye la mejor opción, pues permite una visión directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de punción, disminuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras nerviosas o vasculares. Además, permite disminuir el volumen de anestés ico local a infundir, pues se asegura su depósito en la zona perineural. Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utilizados son lidocaína y mepivacaína, y si se quiere mayor duración del bloqueo, b upivacaína y ropivacaína. Complicaciones. Toxicidad por anestésicos locales: la anestesia de nervios periféricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general o neuroaxial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias para el bloqueo nervioso, pueden provocar toxicidad sistémica o del SNC si se produce la inyección inadvertida en espacio intravascular. Punción nerviosa: a pesar de la utilización de agujas atraumáticas, pueden lesionarse estructuras nerviosas. Punción vascular: tanto venosa como arterial.

1.4. Anestesia combinada Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general junto a cualquier tipo de anestesia regiona l. En la Figura 2 se presenta un algoritmo con los tipos de anestesia que se han desarrollado en este capítulo.

Mlifiifüi

1 Neuroaxial lnhalatoria

Total Intravenosa

Balanceada

Figura 2. Tipos de anestesia

lntradural

Epidural

Bloqueos periféricos

Anestesiología

VI SITA PREAN ESTÉSICA

Orientación

ENARM Se debe estudiar bien la valoración global del riesgo anestésico, la valoración del riesgo cardíaco y el manejo de la medicación habitual del paclenle en el periodo perioperalorio.

[j]

La visi ta preanestésica es una medida fun damental para minimizar el ri esgo perioperatorio del paciente.

[I]

Ninguna prueba diagnóstica ofrece mayor sensibilidad diagnóstica que una anamnesis y una exploración física correctas. La clasificación ASA sólo valora el estado flsico del paciente previamente a la cirugía, sin incluir características de la cirugía o el resultado de pruebas complementarias. El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las intervenciones no urgentes durante dicho periodo. El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los pacientes portadores de stentcoronarios difiere dependiendo del tipo de stent: liberador de fármacos o metálico. En general, la medicación habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con fármacos habituales (antiagregantes, antidiabéticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ... ). Las benzodiacepinas son el grupo de fárma cos más importante como medicación preanestésica. El ayu no preanestésico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiración.

La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnóstico preoperatorio de patologías desconocidas por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgica, con objeto ele minimizarlos al máximo mediante la adopción de medidas preventivas y/o terapéuticas concretas. Los objetivos principales ele la visita p reanestésica son: Inicio de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una relación de confianza entre el paciente y el anestesiólogo, contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto anestésico. Valoración objetiva, por parte del anestesiólogo, del estado de salud físico y psíqui co del paciente. Para ello, se realizará una anamnes is y exp loración física completa del paciente, además de la valoración ele las pruebas complementarias necesarias. Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversibles de órganos vita les con el objetivo ele que en la fecha de la cirugía, el paciente esté en la mejor si tuación posible. Detección ele riesgos específicos relacionados con el acto anestésico: vía aérea difícil, alergias medicamentosas, coagulopatías, etc. Revisión de la medi cación habitual del paciente, con especia l atención a posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situación clínica del paciente y la técnica quirúrgica. Pauta de premedicación anestés ica. Obiención del consentimiento informado para el acto anestésico. La visita preanestésica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesiólogo que llevará a cabo la anestesia y, como muy tarde, el día antes de la intervención quirúrgica, con excepción ele las intervenciones quirúrgicas urgentes.

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Ciru ía

02 ·Visita preanestésica

2. 1. Anamnesis

2.3. Valoración del riesgo anestésico

Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especial énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico.

Se han desarrollado múltiples escalas ele clasificac ión de riesgo perio. peratorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimortaliclad de forma global, bien refiriéndose a un sistema concreto (escalas ele riesgo carcliovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del tipo de c irugía (riesgo qu irúrgico) o bien ele resu ltados analíticos extraíbles ele las pruebas preoperatorias.

Una anamnesis y exploración física correctas constituyen las herramientas más sensibles para detectar aquellos pac ien tes con mayor riesgo ele desarrollar complicaciones perioperatorias. La anamnesis debe prestar especial atención a: Alergias medicamentosas. Consumo de tóxicos (alcoho l, tabaco u otras drogas) . Patología cardiovascular: hipertensión arteria l, diabetes mell itus, cardiopatía isquémica, stent coronarios, arritmias, etc. Patología respiratoria: asma, EPOC, etc. Patología renal: insuficiencia renal crónica, glomerulonefritis, monorreno, etc. Patología neurológica: epileps ia, ACV o AIT reciente, retraso mental, etc. Patología hematológica: coagulopatías, etc. Patología tiroidea: h ipertiroidismo o hipotiroidismo. Posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil. Antecedentes qu irú rgicos y anestésicos p revios: tipo de intervención; tipo ele anestesia rea lizada; efectos adversos atribuib les al acto

Sin embargo, la escala más utilizada para la valoración del riesgo anestésico es el sistema ele la Sociedad Americana ele Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema de clasificación sólo valora el estado físico del paciente previamente a la cirugía, independientemente del tipo de cirugía y del resultado de pruebas complementarias. Por ello, constituye una valoración cualitativa aproximada del riesgo. Sin embargo, múltiples es!lldios han demostrado que la escala ASA presenta una correlación estadísticamente sign ificativa con la mortalidad perioperaloria. Las características más importantes a destacar de dicha escala son: No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que presenta. No tiene en cuenta el tipo ele cirugía a la qL1e va a ser sometido el paciente. No tiene en cuenta n ingún valor analítico n i de pruebas funcionales que puedan realizarse al paciente en la valoración preoperatoria. Aporta una valoración cualitativa del riesgo anestésico, no una va-

anestésico. Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestésicos. Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atención a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así como a las posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos . En un paciente previamente sano, ele todos los datos clín icos extraíbles mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio físico, es la variable que más se correlaciona ele forma global con el riesgo perioperatorio.

2.2 . Exploración fís ica La exploración fís ica debe rea l izarse ele forma sistemática por aparatos. Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión arterial y frecuencia cardíaca), la talla y peso del paciente. En la valoración preanestésica, cobra especial importancia: Exploración carcliovascu lar: detecc ión de arritm ias, soplos cardía cos, edemas en extremidades inferiores, etc. Exploración pulmonar: hipoventilación, ruidos respiratorios, espiración prolongada, acropaquias, etc. Exploración de la vía aérea: informa sobre la posible dificultad en la ventilación y/o intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico. Ninguna exploración de forma aislada es suficiente por sí misma para detectar tocios los casos de vía aérea difícil. En cambio, la combinación ele varias exploraciones puede ser útil para alertar sobre la posibilidad ele dificultad en la intubación, permitiendo establecer un plan de abordaje ele la vía aérea. La valoración y el abordaje ele la vía aérea difíci l se describen más extensamente en el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea. Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a realizar el bloqueo anestésico en el caso ele anestesia regional. Cal idad ele los accesos venosos periféricos.

loración cuantitativa del riesgo quirúrgico global.

1 RECUERDA •

La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de ó rganos.

2.4. Pruebas complementarias Múltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la rea lización ind iscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección de patologías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. Una anamnesis y una exploración física correctas constituyen las herramientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. Por ello, la necesidad de pruebas complementa rias para una correcta valoración preoperatoria debe establecerse en función de distintas variables: Edad del paciente. Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente (clasificac ión ASA). Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica. Tipo de anestesia. Urgencia de la intervención quirúrgica. No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y número ele pruebas comp lementarias necesarias para cada tipo particular de paciente y c irugía, especialmente en pacientes distintos a ASA l. Por todo ello, la petición de pruebas complementarias preoperatorias suele estar sujeta a protocolos específicos ele cada centro, aprobados por las correspondientes comisiones de quirófano. Sin em-

Anestesiología

GRUPOASA 1 DE RIESGO

CONDICIÓN FISICA

SITUACIÓN FUNCIONAL

-- - - - -

Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas pero ten drá que detenerse tras finalizar el ejercicio ASA 1con ansiedad importante o miedo Embarazadas en el terc er trimestre

Enfermedad sistémica leve o moderada sin limitaciones funcionales

---

Enfermedad sistémica grave con limitación funcional

111

Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, pero debe rá detenerse durante la realización del ejercicio

- Enfermedad sistémica grave que constituye una amenaza constante para la vida del paciente

-~-

Donante de órganos

Sufijo que indica cirugía urgente (Emergency) para cualquiera de las categorías anteriores

No puede subir un piso de escaleras ni caminar dos rnanzan as La disnea está presente incluso en reposo

---

Paciente moribundo que no se espera que sobreviva> 24 h sin intervención quirúrgica

MORTALIDAD %

Puede subir un piso de escaleras o cam inar dos manzanas sin disnea Paciente sano Sin ansiedad o mínima respecto a la cirug_ia-+--- - - - -

Paciente sano, salvo por el motivo de la cirugía

EJEMPLOS

< 0,03

Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión, diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia moderada, insuficiencia renal co mpensada ...

0,2

Hipertensión arteria 1mal controlada, d iabetes mellitus mal controlada con complicaciones vasculares, hipertiroidismo no controlado, episodio de insuficiencia cardíaca> 6 meses, cardiopatía isquém ica crónica, accidente cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal en diálisis, obesidad mórbida

1,2

----

Angina inestable, infarto de miocardio o ACV < 6 meses, insuficiencia cardiaca crónica grave, EPOC con oxigeno crónico domiciliario, cetoacidosis o coma hiperosmolar diabético, crisis tirotóxica, polit raumatizado...

Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, traumatis mo craneoencefálico o ACV con aumento de la p resión intracraneal. ..

Paciente declarado e n muerte cerebral pendiente de donación de órga nos

Riesgo aumentado

Tabla 2. Clasificación de la American Society ofAnesthesiologists (ASA)

bargo, todos e llos tienen en común el aumento del n C1mero y comple-

Sólo se aplican a la cirugía program ad a o electiva (no urgente).

j idad de p ruebas complem entarias a m ed ida que aumenla la ed ad del

NO se aplican a aq uellos pacientes que van a ser sometidos a c iru-

paciente, el grad o de clasi ficación AS/\ o l a c o mplej idad de la cirugía.

g ía m ayor.

En el caso de pac i entes ASA 1 (sanos) se recomi enda la realiz<Jción ele

so agudo adem ás ele, o en relaci ó n con, el proceso q uirCirgic o que

p ruebas p reoperatorias d e la T abla 3:

requ iere intervención.

NO se aplican a aq uellos pacientes que han desarrollado un proce-

EDAD

VARONES

MUJERES

Son múlt ipl es las pruebas complementarias preoperatorias que pueden so l ic itarse, prác ti camente c ualquier prueb a diagnóstica pued e ser ne-

Niños

Hb o Hcto

Hbo Hcto

ECG < 4S años

cesaria en la va lorac ión preoperatoria del pac iente.

ECG Test de em barazo• Hb y Hcto en periodo fértil

- --------

ECG 45-65 años

,____ > 65 años

Hbo Hcto ECG Creatinlna Glucosa Radiografía de tórax

ECG Hb y Hcto Test de embarazo* Hbo Hcto ECG Crea ti ni na Glucosa Radiografía de tórax

Entre l as pruebas preoperatorias básicas se inc luyen: Hemograma completo: in c luye cifras

ele hemog lobin<J (Hb) y he-

maloc r ito (Hcto ), recuen to le uco c itario de Hb o H c to

p laqueta r io. L<Js cifr<J s

pl aquetas son út iles en p<Jcientes que van a ser

sometidos a c irugías en las que se espera un s<J ngr<Jclo importante. En e l c aso de anestesia regional, sobre tocio neuroa x ial, son necesarias las c i fras d e plaq uetas en la v<Jloración preoperatori a. Bi oquímica: c ifras ele glucosa, creat inina, sod io y potasi o. C uando se sospecha di sfunción hepátic<J, pueden ser necesarias la determi-

Obesos y fumadores > 20 cig/día de cualquier edad: radiografía de tórax Bebedores > 500 mi/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagulación, plaquetas y GGT Hb: hemoglobina; Hclo: he m atocrito

• Si la paciente no puede descartar embarazo

Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA 1

nación d e cifras de bil irrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la determinación de TSH en el caso ele sospec ha ele di sfun ción tiro idea. Coagulación: indicada en sospecha d e co agulopatía, toma de anticoagulantes omles, cirugía con alto riesgo de sa ngrado, anestesia neuroaxial ... Electrocardiograma de 12 derivac iones: c iertas alterac io nes el ec-

Estas recomendac iones tienen l imitaciones añad idas: Ú nicamente se refiere <JI tratamien lo aneslésico d e l paciente. El

trocardiográficas son espec ialmente importantes desd e el punto de vist<J aneslésico:

tratami ento quirúrgico puede requerir pruebas adic i ona les aunque

Alterac iones del segm ento ST.

frecuentemente suel en solaparse.

Signos ele isquemia, aguda o c rónica.

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02 · Visita preanestésica

Arritm ias supraventri cu lares: fibri lación o flu ller auri cular. Síndromes de preexitación. Bloqueos AV. Bloqueos de rama. Hipertrofia ventricu lar derecha o izqu ierda. Marcapasos imp la ntado. Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de un ECG son: Edad superior a 45 años, incluso ASA l. Pacientes con factores de riesgo cardiovascu lar. Pacientes con hallazgos clínicos o exploratorios sugestivos de patología cardiovascular. Cirugías de riesgo moderado o alto (véase la Tabla 4). Radiografía de tórax: no está indicada la real ización preoperatoria sistemática de una radiografía de tórax en los pacientes ASA 1, salvo en pacientes obesos y/o fumadores d e más de 20 cigarrillos/d ía. Indicaciones aceptadas para su realización son: Edad superior a 65 años en pacientes ASA l. Patología card iopulmonar conocida o sospechada por la anamnesis y/o exploración física. Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vascular aórtica, cirugía abdominal o cirugía torácica. Otras pruebas C1tiles en la valoración preoperatoria son: Pruebas de función respiratoria: en pacientes sanos, no están ind icadas de forma sistemática, debiendo reservarse para aquellos pacientes que p resentan d isnea sin causa conocida tras una correcta anamnesis y exploración física. Hallazgos clín icos tales como sonidos resp iratorios o alargamiento de la esp iración son más úti les que los parámetros espi rométricos a la hora de valorar el riesgo de complicaciones p ulmonares posoperatorias. Sin emba rgo, en pacientes con patología pulmonar conocida, que van a ser sometidos a cirugías de mo derado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realización. Una indicación clara la constituye la va loración preoperatoria de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exéresis quirúrgica. Pruebas de funció n cardíaca: deben rea lizarse en pacientes con sospecha de patología cardíaca tras la rea lización de una anamnesis, exploración física completa y valoración electrocardiográfica, etc. Asimismo, pueden ser necesarias para la valoración del riesgo cardíaco asociado a una cirugía en paciente con patología cardíaca conocida, especialmente en cirugías de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan: Ecocardiografía: sospecha de disfunción valvular, insuficiencia cardíaca, etc. Ergometría: sospecha de cardiopatía isquémica inestable tras los hallazgos de la anamnesis o ECG. Especia lmente útil pues valora, además, la situació n funcional del paciente. Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco: indicadas en pacientes q ue no pueden realizar la ergometría por mala situación funcional y/o que presentan alteraciones del ECG basal que interfieren en la interpretación correcta del trazado de la ergometría.

2.5. Valoración del riesgo cardíaco Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno ele los riesgos más importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Además, la preva lencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser so-

metidos a intervenciones quirúrg icas está aumentando p rogresivamente. Por ello, la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante dentro de la valoración preoperatoria de este subgrupo de pacientes. La va loración del riesgo cardíaco en la visita preoperatoria debe integrar la información obtenida mediante la anamnesis, la exploración física y el electrocardiograma. Según las recomendaciones de la AC(J A HA (American College of Cardiology and American / leart Association) del 2007, tres son los elementos princ ipa les en los que debe basarse el riesgo de eventos cardíacos mayores: Variables clínicas del paciente. Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente. Riesgo asociado al tipo ele cirugía.

Historia clínica del paciente Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas del paciente, curso clínico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante información para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente debe interroga rse sob re pato logía coronaria previa, clínica anginosa o insuficiencia cardíaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad arterial periférica. Tolerancia al ejer cicio. La valoración del estado funcional cardíaco tiene valor p ronóstico, ya que los pacientes con buena situación funcional tienen un menor riesgo de desarrol lo de comp li caciones cardiovasculares. Exploración física. Debe incluir la toma de la tensión arterial en ambos brazos, la exploración de los pulsos carotícleos en búsqueda de soplos, la auscu ltación pul monar, la palpación abdominal y el examen de las extremidades en busca de edemas o signos ele enfermedad vascular arterial periférica. El hallazgo de signos exploratorios de insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica o enfermedad vascular periférica se relaciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio. Electrocardiogram a. Los hallazgos más importantes se relacionan con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la presencia de o nda Q o la detección ele arritmias graves (véase la Tabla 4).

Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperalorio La guía del año 2007 ele la ACC/AHA (si n camb ios en una revisión posterior del año 2009) resumió aquellas situaciones clínicas con un riesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 4). Dichos predictores, que son extraídos por el clín ico a través de la historia clín ica, la exploración física y el electrocardiograma en reposo, ayudan al médico a elegir a aquellos pacientes que se beneficiarán de una evaluación cardiológica más completa e, incluso, de la revascularización miocárclica . Predictores mayores. Si uno ele estos facto res está presente, el manejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o suspensión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: Infarto ele miocardio reciente o angina inestable. La ACC define como infa rto reciente aquel que se ha producido en el último mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es mayor, por lo que, si bien no existen ensayos clínicos que sustenten la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de miocardio. La estratificación del riesgo cardíaco en pacientes con angi na inestable que no han siclo revascularizados se basa en la rea-

Anestesiología

li zación de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no revela isquem ia miocárdica, la posibilidad de infarto tras ci rugía no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test ele estrés positivo suele constituir ind icación de revascu larización miocárclica. La estratificación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascularización miocárdica con el implante de stenl metálicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asociado a la necesidad ele suspensión del tratamiento antiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardíaco está particu larmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una cirugía electiva. Dicha suspensión es particularmente delicada en el caso de stent liberadores de fármacos. La decisión ele la suspensión de la cirugía o suspensión del tratamiento antiagregante, deberá realizarse en función de la " urgencia relativa" de la cirugía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicación antiagregante y el riesgo de trombosis del stenL en función del tipo de stent (metálico o liberador de fármacos) y del tiempo de implantación del stent. En relación con el tipo y tiempo de implantación del stent, las recomendaciones de la guía de 2007 ele la ACC/AHA para cirugía programada son: Angioplastia con balón: < 14 d ías: retrasar cirugía. > 14 d ías: realizar c irugía con AAS. Stent metálico:

< 30-45 días: retrasar cirugía.

> 30-45 días: realizar cirugía con AAS. Stent l iberador de fármacos:

1 RECUERDA Se considera que el infarto de miocardio en el último mes obliga a demorar las intervenciones quirúrgicas, salvo las urgentes.

Otros predictores cl ínicos. Definen situaciones cl ínicas que requieren una valoración de la situación c línica actual del paciente, generalmente med iante la realización de pruebas diagnósticas no invasivas (determinaciones analíticas, ecocardiografía, ele.). Cardiopatía isquémica crónica: angina estable, infarto agudo de miocardio previo o la p resencia de ondas Q patológicas en el electrocardiograma. Insuficiencia cardíaca: episodio p revio o insuficiencia cardíaca compensada (estado funcional diferente de grad o IV). Diabetes melliws: con especial atención a la búsqueda de posibles complicaciones vasculares. Insuficiencia renal crónica: cifras de creati nina >de 2 mg/dl. Enfermedad cerebrovascular: ACV o A IT previo. Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el desarrollo ele enfermedades cardiovascul ares pero en los que no se ha podido demostrar de forma defini tiva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por ello, no están incl uidas en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran: Edad superior a 70 años. A lteraciones en el ECG : hipertrofia ventri cular izquierda, bloqueo de rama izqu ierda o alteraciones de la onda T. Ritmo c;irdíaco no sinusal (fibrilació n o flutter auricu lar con respuesta ventricular controlada). Hipertensión sistólica no contro lada. Obesidad.

< 12 meses: retrasar cirugía.

> 12 meses: realizar ci rugía con AAS. A pesar ele estas recomendaciones, el riesgo cardíaco de los pacientes está aumentado, si bien se desconoce la estratificación y la duración de dicho au mento de riesgo. En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor riesgo de trombosis del stent, debe va lorarse conjuntamente la probabilidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al sangrado qu irúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento antiagreganle al menos con MS, con excepción de cirugías con elevado riesgo vi tal asociado a la hemorragia tales como: neurocirugía, cirugía de médula espinal y de cámara posterior ocular. En estos casos, la antiagregación se suspende, reiniciándola lo más precozmente posible tras la intervención quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dos is ele carga de AAS (250-300 mg) y clopiclogrel (200-300 mg). Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanz¡¡do, la taquicardia ventricular sostenida, episodios ele taquicardia ventricular en presencia de enfermedad cardíaca y arritm ias supraventricularcs con m¡¡I control de la frecuencia ventricular. Insuficiencia cardíaca. Incluida clase funcional IV ele la NYHA, insuficiencia cardíaca descompensada, empeoramiento de la clase funcional o diagnóstico reciente. La determinación de los niveles de péptido auricular natriurético (BNP) es útil en el diagnóstico y manejo ele diversas enfermedades cardíacas. Si n embargo, en la actua lidad no existe evidencia de que su determinación sistemática en la valoración prcoperatoria mejore la evolución de los pacientes. Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis mitral sintomática .

FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo Intensivo (revascularización coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelación de la cirugía, con excepción de la cirugia urgente /\ngi na ln_e_ st_ab _ l_e _ _ __ _

~!~!~~-~~~do d e mioc11r~~~.!::cie~~".. (< 1 m es)

- - - - - - - -- Insuficiencia carctfarn descompensada Incluida clase fu ncional IV de la NYHA, -~1~peoramíen to reciente o ri:_ciente d iag nóstico Arri tmias sig nifica tivas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares sintom áticas, arritmias supraven triculares con frecuencia cardiaca> 100 lpm en repo so, bradicardia slntomá~ica y taquicai:_d la ventricular de reciente diagnó~~o Enfermedad valvular grave incluida la estenosis aórtica grave o la estenosis mitral sintomát ica OTRAS SITUACIONES CLINICAS que requieren una valoración cuidadosa de la situación clínica actual Historia d e cardio patla isquém ica

-----

Histo ria d e accidente ccrebrovascular

·- - - -

Histor~?_e ~n s ~f~cie!:':~~a!dlaca compensada Diabetes m ellitus ln~~1_fi_c_i~~K!~ renal cró n'.~~~creatinina basal > 2 O:g .~/_ d_ I) _

_ _

Tabla 4. Predlctores ctlnlcos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia card iaca). Gula de la ACC/ AHA,

2007

Riesgo asociado al tipo ele cirugía El tipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos factores relevantes del riesgo de aparición ele compl icaciones cardíacas perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo

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·Visit a preanestési ca

quirúrgico en función de cada procedimien to (Tabla 5). Para ello, se distinguen tres grupos de riesgo: alto, inlermedio y bajo. Para cada uno de ellos la probabilidad de sufrir un evenlo cardíaco grave es, respectivamente, de > 5%, 1-5% y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo, pueden aumentar o disminuir en función de las caraclerística s de cada centro y de la experiencia del equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a ci rugías programadas.

la necesidad de una evaluación objetiva de una patología pulmonar conocida previamente . Se debe realizar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser so. melidos a ci rugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología carcliopu lmonar tras la eval uación clín ica del paciente. Las pruebas de función respiraloria deben reserva rse para aquellos pa. cientes con disnea ele origen no aclarado o con ma la tolerancia al ejer. cicio. En pacientes con cliagnóslico previo ele EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los que no puede determi narse cl íni camente si la obstrucción del flujo aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso ele la med icac ión broncoclilatadora. La realiLación de una gasometría arlerial no ha demostrado ulilidad para la identifi cación ele pacientes de alto riesgo ele complicaciones pu lmonares posoperalorias.

~S 1~ (sin evrdencia s1~n

FACTORES DE RIESGO DEMOSTRADOS

Cirugía ambulatoria Procedimientos endoscópicos Proced imientos superficiales Cirugía de catara tas Cirugía de mama

----

Tabla S. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca Gu ía de la ACC/AHA, 2007

2.6 . Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares Las compli caciones pulmonares posoperatorias son una causa importante de morbimorta lidad. La va loración pulmonar preoperatori a es un elemento importante en la visita preanestésica del pacien te (Tabla 6).

en la actuahd

Niveles de albúmina < 3,5 g/ dl

Radiografía d e tórax patológica

Cirugía abd ominal, to rácica, aórtica, cabeza y cuello, neurocirugfa y cirugía d e aneuri sma de aorta ab dom inal

Tabaquismo act ivo en las 8 semanas previas

Duración d e la cirugía > 3 horas

Infección activa del tracto respirato rio superior

--l

Uso de pancuronio como relajante m uscular -

---

gía de urgencia ~ -- -- - -

·- -

-- -

1 Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares posoperatorias

La valoración preoperatoria del riesgo ele desarrollo de tromboembolismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la cirugía prevista (Tabla 7).

Las complicacio nes pul monares posoperatorias más graves in cluyen: fa l lo respiratorio con necesidad de ventilación mecánica prolongada, atelectas ias, infección (bronquitis y neumonía), broncospasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y tromboembo li smo pulmonar. Durante la anamnesis se debe prestar especial atención a aquellos sínlomas que pueden sugerir la p resencia de patología pulmonar desconocida, corno mala lolerancia al ejercicio físico, los c rónica o disnea de origen no explicado. La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de enfermedad pul monar lales como: ruidos respiratorios anorma les, espiración prolongada, facies congestiva, acropaquias ... La obesidad no se considera un factor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidad es asociadas frecuentemen te a ella) para el desarrol lo de compl icaciones ca rdiopulmonares, con excepción del tromboembo lismo pulmonar. Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clínica derivada de la anamnesis y exploración física previas o bien por

Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores d e riesgo Cirugía de cadera o rodilla Politraumati zado grave o lesió n d e médula espinal • Factores de riesgo para en fermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada,

cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardiaca, movilidad disminuida o presencia d e estad o de hipercoagulabilld ad (déficit de proteína (, factor V Leid en)

Tabla 7. Riesgo de enferm edad tromboembóli ca en pacientes quirúrgicos

- - - -· -

- - - - - -

Anestesiología

2.7. Manejo de la medicación habitua l del pac iente en la vis ita preoperatoria Aproximadamente la mitad ele los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica toman algl'111 tipo de fármaco ele forma habitual. Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha medicación debe ser suspendida o debe continuarse durante el periodo perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores: Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco. Efectos adversos de los fármacos. Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. Tipo de cirugía. Como regla general, la mayor parle de la medicación que forma parte del tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modificaciones hasta el mismo día ele la intervención quirúrgica. Sin embargo, dicha indicación no se cumple para un reducido grupo de fármacos.

Fármacos del sistema cardi ovascular

FÁRMACO p-bloqueantes Calcioantagonista s IECA

lnhlbidores de receptores de angloten sina 11

Diuréticos

RECOMENDACIÓN

-~-<:ntinu ar te_~~':~~~~~~do el d fa d e la cir~51~ Continuar terapia incluido el dfa de la cirugfa _

Sin embargo, en pacientes con alto riesgo ele desarrol lo de complicaciones cardiovasculares, la ev idencia disponible en la actualidad parece indicar la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS, para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo aquellas en las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de médula espi nal, neurocirugía y cámara posterior ocular. En el resto, el control de la hemorragia, debería ser quirú rgico y, en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoderivaclos (fundamentalmente plaquetas). No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicación antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular) sea eficaz en aquellas patologías en las que claramente está establecido la necesidad de terapia antiagregante. En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opción de su sustitución por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagu lación, constituye la mejor opción posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el anticoagulante oral 5 días antes de la cirugía, iniciándose el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes ele la cirugía, pudiéndose reiniciar 24 horas tras la cirugía (retrasar inicio si la cirugía es de alto riesgo ele sangrado posquirúrgico). La anticoagulación oral, debe reiniciarse lo más precozmente posible (a parti r de las 24 horas tras cirugía), manteniéndose la administración ele heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapéutico deseado. Cualquier tipo ele ci rugía electiva debería evitarse en el mes posterior de cualquier fenómeno embólico arterial (embolia arterial periférica, accidente cerebrovascular agudo, accidente isquémico transitorio) o venoso (ETEV). Cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografía, ele., pueden rea li zarse sin suspensión de la anticoagulación ora l, asegu rando previamente cifras ele INR en rango terapéutico.

Continuar terapia incluido el dfa de la clru gfa si la indicación es corno antihipertensivo Suspender el dia d e la cirugfa si la indicación es para insuficiencia cardiaca y los niveles

AAS

basales_~~-~e_~~_? n arterial son ~ae~-

I _ Dip~~idarT1o_

Contlnuar terapia incluido el dfa de la cirugia si la indicación es corno antihipertensivo Suspender el día d e la cirugfa si la Indicació n es para insuficiencia cardiaca y los niveles _s_ales d e tensión arterial son bajos -+--_ ba

RECOMENDACIÓN

FARMACO

---+-S_u spender teral?_i_a 7· 1Oclfas antes d ~~~~~J!ª

C ~opidogr~I __

-~~spender terapia 2 días ªT1tes ele la cl!_ugla __ .

_ ~spender terap ia ~-10 dfa~ antes d e la5iru gi~ .

Ticlopid i na Acecurnarol/warfarlna

Co ntinuar terapia hasta el dfa d e la cirug ia,

----- _e:ro ~? ~~~~~~l!~~~~osis de la ~~~.'.1_': Agoni stas r12-adrenérgicos Continuar terapia incluido el dfa de la clrugfa (clonldina) l a_inclu ido_e_I día de la clrugfa p_ e r_a.:... _r_t_ ua s - - - - - - - - + -C_o_n_ti_n_ -s_ta_t_in_a_ tE Hipoliperniantes no esta t inas (fibratos; ácido nicotfnico. .. )

Fármacos relacionados con la hemostasia Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del ácido acetilsalicíl ico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo de tiempo necesario para que la retirada del fármaco sea eficaz respecto a la corrección de los efectos sobre la agregación plaquetaria. Sin embargo, se debe recordar que la ind icac ión de la retirada o no de la medicación antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente la indicación de antiagregación y los riesgos vitales derivados de su retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el fármaco, d urante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su conjunto, para el

Suspender terapia 5 dlas antes de la cirugía Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cit ugla, reiniciándose 24 h después si hay bajo liesgo de sangrado posquirúrg ico Reiniciar ant lcoagulación oral una vez confirmado bajo riesgo d e sangrado posquirúrglco, conjuntamente con HBPM hasta a!:_a~:ar cifra de INR en ra1

'2º

Suspender u n d fa previo a la cirugla

Tabla 6. Fármacos del sistema cardiovascular

Susp:_nder terapia 7-~~~ antes de la ~~~~': ~

Heparínas de bajo p eso m olecular (HBPM) An ti inflamatorios no esteroideos

Suspender dosis de heparina 2't h antes de la cirugía, reiniciándose 24 h despué~ si hay baj o riesg o de sangrado i:~~'!~~~!gico Suspender terapia 2-3 d las antes de Id clrugla

Tabla 9. Fármacos antlagregantes y antlcoagulantes

En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxial (i ntradural o epidural) los tiempos de seguridad en relación con los d istintos fármacos que afectan la hemostasia se descri ben en la Tabla 1 O. Se debe recordar que, ele forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del catéter epiclura l y, especialmente, a su retirada.

1 RECUERDA •

En los pacientes tratados de forma crónica con AAS o clopldogrel se recomienda su suspensión, al menos, 7 dlas antes de la clrugfa.

paciente (véase el Apartado 2.5. Valoración del riesgo cardíaco).

Ma nual CTO d e Med icina

Ciru ía

02 · Visita

preanestésica

molecular) dosis anticoagulantes

Su spender HBPM 24 h antes de la técnica Reiniciar al menos 6 h d espués d e la técnica

HBPM dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)

Suspender HBPM 12 h antes de la técnica Reiniciar al menos 6 h después d e la técnica

HBPM (heparina de bajo peso

Suspender HBPM 24 h antes de la retirada del catéter epidural Reiniciar al menos 6 h después de la retirada del catéter epidural

-----------t---------------- ~

!~--------------------!-------------

Suspender HBPM 24 h antes d e la técnica Reiniciar al menos 6 h después de la técnica

- -- -

Suspender HNF 4 h antes d e la técnica (TPTA

< 1,5 veces el con trol)

HNF (heparina no frac cionada)

Reiniciar al menos 1 h después d e la t écnica Suspender HBPM 3-5 días antes de la técnica + INR

< 1,5

Acecumarol

Reiniciar, al menos, 24 h d espués de la técnica -------~------------

---~

Su spender HBPM 24 h antes d e la técnica Reiniciar al menos 6 h d espués de la técnica

Suspender HBPM 24 h antes d e la técnica Reiniciar al menos 6 h después de la técnica

---------

•Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia lntradural. Los tiempos descritos en esta columna •e refieren al !lempo de seguridad necesario para la retirada del catéter epidural NR: relación normalizada int ernacional TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado

Tabla 1O. Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxlal

Fármacos en endocrino logía

RECOMENDACIÓN

FARMACO

Hipoglucemiantes o ral es (excepto metformina)

Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mariana, sustituyéndo los por Insulina rápida paren teral (subcutánea o Intravenosa) Rel nlciM d osis habituales cuando cslé asegu rada Ja ingesta oral

~------------·--·------i·--------~---

En cirugía con ri esgo aumentado de hl poperfu sió n renal. aumento ácido lilct lco y/o hlpoxla, susp end er 48 h anles Susti tuir por insulina rápid a parenteral Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así como la lngesta oral

Metformina

Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la cirugía, administrar insulina subcutánea (NPH, g largina o detemir) o intravenosa (rápida) en función de las carac terísticas del paciente y cirugía, junto a aporte de glucosa (soluciones g lucosad as o nutrición arlificlal)

Insulina

Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral En caso de perfusión inlravenosa de insul ina, mantenerla hasta 2 h d espués ele la dosis de Insulina subcutánea Tratami entos i nferiores a 3 semanas o terdplas "a dias alternos" tienen bajo riesgo de supresión d el eje hipotálamo-hipofisario-acfrenal (HHA), y d eb en continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio Prednisona > 20 mg/dfa o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse Inhibición d el eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis ele gl ucocorlicolde en el periodo perloperatorlo Pacientes con aspecto cu shingoide, debe asumirse inhibición del eje HHA, siendo necesario aumento

Glucocorticoides

ele la dosis de g lucocorllcoide en el periodo perloperatorio Predniso na 5-20 mg/día o dosis equivalente, d urante > 3 semanas, d ebe realizarse tesl de /\CTI 1 o asumir Inhibición del eje hipotálamo-ad renal

¡---~-~ormonas tiroideas

Anticonceptivos o rales

Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV. Si n embargo, debe recomendarse la adopción de otras m edidas anticoncepti vas por riesgo de posibles Interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos En ci rugías de alto riesgo

Continuar terapia hasta el d ía de la cirugía

------------ -----------------

n~~~~-~-~~ª-~:-~a-~n_t_e_rv_e_n_c_ló_n- - - - - - - - - -v,_s_u_sp_e_~~er 4-6 s_e_m_a_n_a_s_a_ par~1 :T_E_

Continuar hasta el dfa de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV --cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la Intervención Terapia hormonal su stituliva· - - -- - - - - --+-- -En

- - - - -------------------------

Moduladores de receptores estrogénicos (tamoxifeno/raloxifeno) ETEV: enformedad tromboembólica venosa

Tabla 11. Fármacos util izados en endocrinología

Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4·6 semanas antes del día de la In tervención En el caso indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo

- - -------

An estesiología

Fármacos del sistema nerv ioso FARMACO

RECOMENDACIÓN

Fárm acos del aparato digestivo FARMACO

RECOMENDACIÓN

Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspenderlo el día de la cirugía

lnhibidores ele la bomba de protones

Continuar terapia incluido el día de la cirugía

An tagonistas H2

Continuar terapia incluido el día ele la cirugía

Agonistas dopaminérgicos

Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspenderlo hasta al menos 12 h tras la cirugía

Tabla 15. Fármacos utilizados en patologla del aparato digestivo

Antlcomiciales

Continuar terapia Incluido el ella de la cirugía. En pacientes con mal control ele cri sis, puede administrarse fenitolna o fenobarbital parenteral si precisa

Levodopa/carbidopa

L---- - - - - - -- --f--··- - --- - - - ---------------

1----- ----------1-- --------------------Continuar terapia incll1ido el día de la cirugía. En pacientes con mal control de crisis puede administrarse la solución parenteral en perfu sión continua

Ácido valproico

----

Suspender la terapia la noche previa a la cirugía

Selegllina

Tabla 12. Fármacos utilizados en patología del sistema nervioso

Fármacos en psic¡u iatríé:l

Fármacos en reumatología FARMACO Fármacos antirreumi.iticos modificadores de la enfermedad (etanercept, rl tuximab, iníllxlmab... )

Suspender terapia 1-2 semanas antes de la el rugía Reiniciar terapia 1-2 semanas después de la cirugía

Metotrexato

Continuar terapia incluido el ella de la cirugía En pacientes con Insuficiencia renal, suspender 2 se~~1as antes de la cirugía

Sulfasalazlna

Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

llzatloprlna

Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

Leflunomicla l lldroxlcloroqulna

FARMACO

RECOMENDACIÓN

lnhibidores de la recaptaclón d e 1a seroton1na

Suspender la terapia 3 semanas previas a ciru gías de ri esgo catastrófico de sangrado (SNC), por oIteración plaquetaria

IMAO

Suspender la terapia 2 semanas previas a la cirugía (riesgo ele hípertenslón grave y síndrome serotonlnérglco). En caso de reallz<1rse anestesia sin pel'lodo ele seguridad, evitar administ ración de efeclrlna, meperidlna y dextrometorfano)

Antidepresivos tridclicos

Continuar terapia lnclulclo el ella ele la cirugía en pacientes con trntamlento ,1 dosis elevadas Suspender terapia 7 días antes de la clrugla en pacientes en tratamiento con dosis baj as

Litio

Continuar terapia Incluido el ella ele la cirugía

Anti psicóticos

ContinuM terapia lncl11iclo el ella de la cirugía en pacientes de nito riesgo ele crlsl> psicóticas

Benzocllaceplnds

Continuar terapia Incluido el ella de la clrugíi1

Fárm'1cos del é:!pa rato rcsp irn torio

Colchiclna/alopurlnol

Suspender terapia 2 semanas antes ele la cirugía _Con~_'.:'ua r terapia Incluido el ella de la c ir~gla Continuar terapia Incluido el ella ele la cirugía

Tabla 16. Fármacos utilizados en reumatología

M edicación nalural/procluctos de hcrbolé:lri o

Son mú ltiples los productos de herbolario y/u homeopáticos que p ueden provocar interacciones con fármacos anestésico s. Además, muchos de estos productos tienen efectos que pueden resu ltar perjudiciales para el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del riesgo de hemorragia, hipoglucemia, sedación, etc. Por ello, en general se recomienda la suspensión ele este tipo de productos, al menos, una sema na antes ele la fecha de la intervención quirúrgica.

2.8. Medicación preanestésica

Tabla 13. Fármacos utilizados en psiquiatría

RECOMENDACIÓN

Agonistas 11-adrenérglcos Inhalados

Continuar terapia Incluido el dla de la cirugía

Antlcollnérglcos Inhalados

Continuar templa Incluido el ella de la cirugía

Teofillnas

Continuar terapia hasta el ella ele la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana

lnhlbldorns de leucotrlenos

Continuar terapia Incluido el ella de la cirugla

~----- --

Tabla 14. Fármacos utilizados en patología del aparato re spiratorio

La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el término general ele "premedi cación", tiene como objetivo fu ndamental la disminución ele la ansiedad y el miedo del paciente an te el acto anestésico y la intervenc ión quirúrgica (ansiólisis). Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperatorio del paciente, tiene una marcada influenc ia sobre el sistema cardiovascular durante la intervención quirúrgica e, incluso, sobre las necesidades ana lgésicas posoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado, puede contri buir a disminu ir de forma significativa respuestas vegetativas que pueden aparecer durante la inducción anestés ica, tales corno: hi pertensión o h ipotensión, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardíaco (p rincipa lmente taquiarritmias).

Manual CTO de Medicina

Ciru ía

02 ·Visita preanestésica

La medicación habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son las benzodiacepinas. Son múltiples las posibilidades de elección, tanto en tipo como en dosis de fármaco, siendo necesario individualizar la elección en función de las características del paciente (especialmente en ancianos) y el tipo de cirugía prevista. Son múltiples las benzodiacepinas útiles como medicación p reanestésica; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta, especialmente midazolam (el mismo día de la cirugía). Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y clorazepato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía). Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicación preanestésica (es decir, la ansiólisis previa a la cirugía está contraindicada): Embarazadas en el tercer trimestre de gestación. Recién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. Edad avanzada . Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar neurolépticos). Coma.

Shock. Insuficiencia cardíaca congestiva aguda. Obesidad mórbida. Síndrome de apnea del sueño o insuficiencia respiratoria global. Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapnia agrava la lesión cerebral). Otros tipos de fármacos pueden ser utilizados como medicación preanestésica con distintos objetivos. Su uso está menos extendido, debiendo individualiza rse su uso en función de las características del paciente. Profilaxis de naúseas y vómitos posoperatorios (NVPO ): los fármacos de elección son ondasetrón, dexametasona o droperidol. Profilaxis de la broncoaspiración: el fármaco más extendido es la ranitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la c irugía. Profilaxis ele reacciones anafilactoides: uso ele antihistamínicos antiH1 (dexclorfeniramina o climenhiclrato) y anti-H2 (ran itidina). Uso de antisecretores: especialmente úti l en aquellas situaciones en las que se va a realizar una exploración fibroscópica de la vía aérea (intubación con fibroscopio o vicleolaringoscopio), en las que la presencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, incluso, impedir una correcta v isual ización.

2.9. Ayuno preanestésico/prequ irú rgico El ayu no preanestésico tiene como objetivo minimizar el riesgo del aspiración pulmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Este riesgo es particularmente elevado si la técnica anestésica elegida es la anestesia genera l (especialmente durante la inducción e intubación del paciente) o sedación. La aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente descrita por Mendelson en relación con el parto; en la actualidad se define el síndrome de Mendelson como la aspiración pulmonar de conten ido gástrico relacionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes obstétricas. Diversas características pueden retardar el vaciamiento gástrico, aumentando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: emba-

raza, obesidad, diabetes, hern ia de hiato, h istoria de reflujo gastroes0 . fágico, íleo u obstrucción intestinal, alimentación entera! o cirugía de urgencia. El tipo de alimento también se relaciona con la rapidez de vaciamiento gástrico¡ de tal forma que se distinguen varias categorías: l íquidos claros (agua, zumo de frutas sin pulpa, té claro o ca fé), leche materna, fórmulas para lactantes, leche no humana y sólidos. La ingesta de carne o fritos también aumenta el tiempo de vaciamiento gástrico. En el caso de leche no humana y sólidos, la cantidad de alimento ingerido tam. bién debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno. En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (1999) para pacientes sanos (ASA 1) que van a ser sometidos a cirugía programada bajo anestesia genera l, regional o sedación/analgesia. En el caso de enfermedades coex istentes, situaciones que disminuya n el ritmo de vaciamiento gástrico, embarazo o ante la pos ib ilidad de una vía aérea difícil, dichas recomendaciones deberían ser reeva luadas, prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas adicionales para disminuir el riesgo de aspiración pul monar.

ALIMENTO INGERIDO Líquidos claros

RECOMENDACIONES DE ASA (1999) para pacientes sanos y cirugía programada 2 horas

Leche materna

4 horas

Fórmula para lactantes

6 horas

Leche no humana

6 horas

Comida ligera*

6 horas

Premedicación con 150 mi de agua (adultos)

1 hora antes

Premedicación con 75 mi de agua (niños)

1 hora antes

Chicles, caramelos, tabaco

Evitar en las 2 horas antes

• Comida ligera se define como tostada y llquidos claros

Tabla 17. Recomendaciones d e la American Society ofAnesthesio/ogists (ASA, 1999) para e l ayuno p reop eratorio

El uso rutinario de fármacos para disminui r el riesgo ele aspiración pulmonar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anticolinérgicos o fármacos que bloquean la secreción ácida) en pac ientes sin riesgo au mentado aparente de asp iración pulmonar no está recomendado. En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración pulmonar, pueden adoptarse d iversas medidas para disminu ir dicho riesgo, tales como: Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraquea l en el caso ele anestesia general. Presión cricoiclea (maniobra de Sell ick) du rante la inducción ele se· cuencia rápida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubicación del tubo endotraqueal. Vaciamiento gástrico con el paciente consciente, med iante sonda nasogástrica y su retirada posterior, previo a la inducción de se· cuencia rápida . Posición del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colocación del tubo endotraqueal. Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la inducción anestésica, en un intento de disminuir el pH del contenido gástrico. Uso ele procinéticos (metoclopamida, eritromicina, etc.). Elección de una técnica regional si es posible.

Anestesiología

u na mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorrafia inguinal de-

1) Suspender toda la medicación antiagregante 1O días antes de la cirugía.

recha de forma programada para el mes siguiente, motivo por e l que acude a la consulta de preanestesia. Tiene antecedentes de hipertensión arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopatía isquémica crónica con IAM hace 6 meses, con colocació n de dos stent farmacoactivos e n dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapril, insulina, aspirina y clopidogre l. ¿Cuál le parece la actitud más correcta de las expuestas

2) Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la

a continuación?

colocación de los stent. 3) Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía. 4) Suspender clopidogrel 1Odías antes de la cirugía, manteniendo aspirina dura nte todo el periodo perioperatorio. RC:2

Anestesiología

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Orientación

ENARM El rcconocimienlo de la vfa aérea difícil y su manejo son

los puntos más irnport,1nte4i del capítulo. Una lectura comprensiva del resto del capítulo permitir.J conocer algunos de los dispositivos más úlilcs en el manejo ele la vía aérea.

La imposibilidad de un manejo adecuado de la vfa aérea es la causa más frecuente d e complicaciones graves e n anestesia. Se define vfa aérea difícil (VAD) co mo aquella situación clfnlca en la que un médico con experiencia en el manejo de la vfa aérea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la int ubación endo traqueal o para ambas. La valoración de la vfa aérea constituye un apartado fundamental en la visita preanestésica, permitiendo identificar aquellos pacientes con riesgo de VAD. Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por si mismo, para detectar a todos lo s pacientes con riesgo de VAD. Sin embargo, la combinación de varios de ellos es útil para alertar sobre la posibilidad de VAD. El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas en el cribado de VAD. Aporta inform ació n de la cavidad oral y la lengua. La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia d irecta y proporcio na información de la visualización directa de la glotis. La técnica de intubación de elecció n en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.

La práctica de una aneslesia general impl ica una disminuc ió n del nivel de consciencia, la pérdida del control de la vía aérea por parle del paciente, así corno la inhibició n más o menos marcada de la mecánica ventilatoria propia. Es por el lo, que deben adoptarse las medidas necesarias pa ra asegurar u n adecuado aporte de oxígeno y ventil ación alveolar durante e l acto anestésico. La dificultad en el manejo de la vía aérea es la ca usa más frecuente de complicaciones graves en anestesia.

3.1 . Valoración de la vía aérea. Predicción de una vía aérea difíci l Se defi ne vía aérea d ifíci l (VAO) como aquella situación c línica en la que un médico, entrenado en el manejo de la vía aérea, presenta dificultades para ventilar al pac iente con mascaril la facial, para la intubación traq ueal o para ambas. La VAD puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previa mente, o imprevista, si se presenta en el momento de la intubación traqueal. Predicción de ventilación difícil. Características clínicas asociadas a dificu ltad de ventilación con mascari lla facial son: Presenc ia de barba . Ausenc ia de dienles . Obesidad (IMC > 30). Síndro me de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Test de mordida clase 111. Edad > 55 años. La valoración de la vía aérea se realiza media nte: Historia clínica: Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la vía aérea. Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como:

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Ciru ía

03 · Manejo de la vía aérea

Patología tiroidea: bocio, tumores tiroideos, etc. Radioterapia cervical previa. Patología maxilofacial: anquilosis temporomandibular, retrognatia, micrognatia, etc. Macroglosia: síndrome de Down, acromegalia, hipotiroidismo, etc. Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad cervical, cspondi litis, artrosis, artritis reumatoidc, cte. Clínica sugestiva ele obstrucción de la vía aérea: disfonía, disfagia, estridor, etcétera.

Clase 1

Cl ase 2

Clase 3

Clase 4

Paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles

Paladar blando, úvula y fauces visibles

Paladar blando y base de la úvula vi si bles

Únicamente paladar duro visible

Figura 3. Clasificación de Mallamp ati (inspección de la cavidad oral)

Exploración física: Consiste en la valoración ele parámetros antropométricos asociados a VAD, que actúan como factores predictivos de intubación difícil y ele ventilac ión difícil con mascarilla facial. Ninguno ele ellos, por sí sólo, es suficiente para detectar una VAD; sin embargo, la combinación de varios de dichos factores es ele gran utilidad para alertar ante la posibilidad de VAD. La regla mnemotéclnica LEMON3 constituye un método de evaluación para la detección ele VAD. Comprende: L: Look externa/y E: Evaluale M : Mallampali score O: Obstruclion o{ airway N: Neck mobilily L: Look externa/y. Consiste en la búsqueda de las características externas de la vía aérea que se saben asociadas a VAD: anormalidades faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc. E: Eva/uate. Evalúa la relación entre los ejes ele la faringe, la laringe y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubación simple. Se realiza mediante la regla 3-3-2: La distancia entre los clientes incisivos del paciente debe ser al menos de tres dedos de ancho. La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al menos de tres dedos de ancho. La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso ele la boca debe ser al menos ele dos dedos de ancho.

O: Obstruction of airway. Cualquier entidad clínica que provoque obstrucción de la vía aérea superior interfiere con la laringoscopia y la intubación traqueal. Son ejemplos: masas supraglóticas, infeccio. nes en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y traumatismos cervicales, etc. N: Neck mobility. La movilidad cervical constituye un elemenlo importante para conseguir una rápida intubación. Se explora solicitando al paciente que realice una hiperextensión anterior y posterior, así como movimientos laterales extremos del cuello. Patologías que limitan la movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave ... ) o situaciones clínicas que impiden la hiperexlensión (i nestabilidad de la columna cervical, politraumatizados ... ) se asocian a mayor riesgo de VAD. Otros test C1tiles en la valoración de VAD son: Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada, se mide la distancia entre la punta ele la barbilla y la punta del cart ílago tiroideo. Si es menor de 6,5 cm, se considera p redictivo de VAD . Test de la mordida (Figu ra 4): va lora la capacidad de subluxar la mandíbula por delante del maxilar superior. Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se distinguen tres situaciones:

e__) ~ )t 1 l11::7

M: Mallampali score. El test de Mallampati (Figura 3) es una exploración senci lla y úti l en la predicción ele VAD. Con el paciente sentado, con la cabeza en posición neutra, se le pide que abra la boca, saque la lengua y fone. Proporciona información sobre la relación entre la cavidad oral y la lengua, así corno una estimación del espac io presente para la intubación oral mediante laringoscop ia directa. Se valoran cuatro grados o clases, según la visualización ele las estructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando): Clase 1: visión ele paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos. Clase 2: visión de paladar blando, úvula y fauces. Clase 3: visión ele paladar blando y base de la úvula. Clase 4: visión sólo de paladar duro. En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubación orotraquea l fácil. La clase 3 predice dificultad para la intubación, mientras que la clase 4, extrema dificultad.

Cl ase 1 Los incisivos infer iores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio

Cl ase 11 Los Incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la

mucosa

1 ~ ~

Clase lll Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Figura 4. Test de la mordida

Anestesiología

Clase l.

Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio superior. Clase 11. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa. Clase 111. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. La clase 111 se asocia con una VAD (especialmente dificultad para la ventilación).

3.2 . Clasificación de Cormack-Lehane A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificación de Cormack-Lehane precisa de la realización de una laringoscopia directa con la visualización de la glotis. Se distinguen cuatro grados (Figura 5): Grado 1: visualización comp leta de la glotis. Grado 11: únicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior. Grado 111: glotis completamente tapada, sólo se visualiza la epiglotis. Grado IV: sólo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se visualiza, ni siquiera la epiglotis.

Esta maniobra puede ser útil para lograr la intubación en grados 11o 111 de Cormack-Lehane.

3.3. Dispositivos de manejo de la vía aérea En la actualidad se disponen de mú lti ples dispositivos de manejo de la vía aérea : Mascarilla facial. Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Dispositivos extraglóticos. Dispositivos transglóticos. Laringoscopios. Tubos endotraqueales. Videolaringoscopios. Fibroendoscopio flexible. Vía aérea quirúrgica.

Mascarilla fac ial

(Figuras 6

y 7)

La ventilación mediante mascarilla facia l y bolsa autoinflable (ambú®), es útil en ciertas situaciones: Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal en el paciente en ayunas. Realización de anestesia general exclusivamente mediante el uso de mascarilla. Reservado a cirugías o técnicas exp loratorias de muy corta duración. Inducción anestésica en niños.

+91.1.11+

+ 9H.l!IM

+91.1.1+

Figura 5. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea directa)

Los grados 1 y 11 no ofrecen problema para la intubación. Los grados 111 y IV se asocian con VAD, y en el grado IV la intubación con laringoscopia directa es prácticamente imposible, siendo necesarios dispositivos de ayuda y/o técnicas fibroendoscóp icas, para lograr la intubación. Maniobra BU RP: consiste en el desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presión (Pressure) sobre el cartílago tiroides.

Figura 6. Ventilación manual con bolsa reservorio y mascarilla facial

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03 · Manejo de la vía aérea

llos casos en los que exista alto riesgo de broncoaspiración (estómago l leno, vómitos, refl ujo gastroesofágico importante, politrau. matizado, etc. ). Entre los dispositivos extraglóticos se encuentran: Mascarilla laríngea (M L): consiste en un tubo orofaríngeo con un balón de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe como si fuera una mascarilla (Figura 9). Existen mCiltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de sellado de la laringe, faci litar su inserción e, incluso, permitir la introducción de un tubo endotraqueal a través de la mascari lla (ML tipo Fastrach®) (Figuras 1O, 11 , 12 y 13).

Figura 7. Mascarillas faciales

Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas Son disposi tivos que facilitan el mantenimiento de la permeabil idad de la vía aérea superior durante la ventilación con mascaril la facial. Pueden ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 8) o de inserción nasal o tubo de Wendl. Figu ra 9. Colocación de m ascarilla laríngea

Figura 8. Cánulas orofarín geas o de Guedel

Dispositivos extraglóticos Son dispositivos que colocados a nivel extraglótico (por encima de las cuerdas vocales), permiten la venti lación y oxigenación adecuada del paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubación endotraqueal del paciente, así como los riesgos asociados a ella . Además, también son útiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casos en los que la intubación orotraqueal no es pos ible. Si n embargo, no proporc io nan el aislamiento completo de la vía aérea, por lo que su uso debe evitarse (sa lvo emergencia) en aque-

Fig ura 1 O. Mascarilla laríngea clásica

Anestesiología

Combitubo o tubo esofágico multifenestrado: es un dispositivo de VAD que solamente se utiliza para venti lar en situaciones de emergencia. La inserción es muy fácil, incluso para personal con escasa experiencia . Consta de un tubo de doble luz, esofágica y traqueal, con dos balones de sellado, orofaríngeo y traqueoesofágico. Tubo laríngeo: es un dispositivo extraglótico de una sola luz con dos balones ele sellado, faríngeo y esofágico.

D ispositivos transglóticos

Figura 11. Mascarilla laríngea Proseal ~

En esencia son guías semirrígiclas que, introducidas en el in lerior ele un tubo enclotraquea l, facilitan su paso a través ele la glotis. Entre ellos se encuenlran: Fiador o mandril (Figura 14): es un dispositivo maleabl e que introducido en el interior del tubo enclotraqueal permite que mantenga una forma determinada que facil ite la intubación.

Figura 12. Mascarilla laríngea Supreme•

Figura 14. Fiador de tubo endot raqueal

Guía de Eschmann (Figura 15): es una guía semirrígicla ele 60 cm ele longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso está indicado en aquel los casos en los que la laringoscopia directa demuestra un grado 11 o 111 ele Cormack- Lehane. Una vez introducida la punta de la guía a través de la glotis, se desliza el tubo endotraqueal a través de la misma.

Figura 1S. Guía de Eschmann

Figura 13. Mascarillas laríngeas Fast rach•

Introductor de Frova: es una guía simi lar a la ele Eschmann, pero con una luz in lerior que contiene un fiador metálico, que confiere

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03 · Man ejo de la vía aérea

mayor rigidez al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxígeno durante la intubación.

Laringoscopios Son dispositivos de intubación diseñados para permiti r la visualización directa d e la glotis y permiti r la colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerd as voca les. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o pa las, curvas o rectas (Figura 16).

Tubos endotraqueales Son tubos de plástico flexible, generalmente de PVC, en cuya partt distal se encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aisla. miento de la tráquea (Figura 18). La inserción puede realizarse a travé¡ de la boca (intubación orotraquea l) o de las fosas nasales (intubaciÓti nasotraqueal). Existen diversos tipos de tubos endotraqueales, cornot>f Magill, los anillados, los preformados, etc. Un tipo especial de tubos endotraqueales son los ele doble luz, qUt permiten la intubación selectiva del bronqu io principal izquierdo o de. recho y, con ello, la ventilación unipu lmonar. Se define vía aérea segura o aislada como la presencia de un tubo endotraqueal con el balón hinchado en la luz traqueal. Esta oclusión de la luz traquea l impide el paso a la vía aérea inferior de secreciones, sa ngre, contenido gástrico, etc. La inserción de un tubo endotraqueal (ET) es la man iobra de manejo de la vía aérea de elección en si tuaciones de emergencia (estómago llenol Pa ra min imizar el riesgo de broncoaspiración, la intubación debe reali zarse utilizándose la técnica de inducción de secuencia rápida.

Figura 16. Laringoscopio

Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utili zado en la actualidad es el Airtraq® (Figura 17), que comparte características con otros dispositivos más complejos como los laringoscopios (visión mejorada de la glotis).

Figura 18. Tubo endotraqueal de plástico flexible

Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visual izando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el balón de neumotaponamiento, y comprobar la correcta colocación en del tu bo ET en vía la aérea mediante: Auscultación pul monar bilateral y epigastrio. Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax. Detección de C0 2 exhalado, mediante capnografía, a través del tubo endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotraqueal en vía aérea, descartando la intubación esofágica. Sin embargo, no descarta la intubación selectiva de un bronquio principal. Radiografía de tórax: aporta in formación sobre la distancia entre el extremo del tubo endotraqueal y la carina, así como de la posible intubación selectiva bronquia l. Sin embargo, no si rve para confir· mar la posición del tubo endotraquea l en vía aérea.

Figura 17. Laringoscopio tipo Airtraq•

Una vez se esté seguro de la presencia del tubo ET en la vía aérea, se procederá a la fi jación del tubo a la superficie de la cara y la conexión a ventilación mecánica.

Anestesiología

1 ElRECUERDA método de elección para determinar que el tubo endotraqueal está poi

sicionado en vía aérea es la d etección de CO, exhalado mediante capno-

nejo de vía aérea (principalmente la mascarilla laríngea). Entre ellas se encuentran la cricoti roidotomía con aguja y la cricotiroidotomía quirúrgica.

grafla.

Videol ari ngoscopios

3.4. Manejo de la vía aérea difícil no prevista

son dispositivos con un diseño similar al laringoscopio tradicional que permiten una visión '.11ejorada de la gl~tis, similar a la que se obliene con el fibroendoscop10, pero de uso mas sencillo. IMPOSIBILIDAD PARA LA INTUBACIÓN

pueden ser C1 1iles en la intubación endotraquea l en grado IV de Cormack-Lehane (Figura 19).

Pedir ayuda

Ventilación con mascarilla facial

Ventilación posible cirugía no urgente

Ventilación imposible cirugía urgente

Laringoscopios especiales (Ainraq•) Fibrobroncoscopia ílexible Mascarilla laríngea Despenar al paciente

Combitube• Tubo laríngeo Vía aérea quirúrgica

Figura 20. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil no prevista

Figura 19. Videolaringoscopio Glidescope•

3.5 . Manejo de la vía aérea difícil prevista

Fibroendoscopio fl exibl e La intubac ión con fibroscopio flex ible tiene su indicación principal en la intubación de una VA D prevista con paciente despierto. La técnica consiste en introducir el fibroscopio a través de la glotis hasta situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordón flexible como guía para desli zar el tubo endotraqueal hasta situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubación puede realizarse por vía oral o nasal.

Vía aérea quirúrgica Constituye la técnica de rescate de emergencia en aquellos pacientes "no intubables" y " no ventilab les" con otros dispositi vos de ma-

Intubación del paciente despieno (ventilación espontánea)

'/.\.%%%'

I \

Fibrobroncoscopia

Laringoscopia Ainraq•

Videolaringoscopio

Vía aérea quirúrgica

Figura 21. Algoritmo de manejo d e la vía aérea difícil prevista

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03 · Manejo de la vía aérea

Un pacie nte varón de 38 años va a ser sometido a una intervención quirúrgica programada de una hernia discal L4- LS. Acude a la visita preanestésica p ara valoración. Tiene como antecede ntes personales: hiperte nsión arteria l, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mórbida con IMC de SO. En la explora ción de la vla aérea se detecta: prese ncia de barba, retrognatia, distancia interincisiva menor de 2 travese s de dedo, grado 3 de Mallampatl y limitación a la extensión cervical por cirugía previa a dicho nivel. Ante estas ca racterísticas de exploración d e la vía aérea, usted re come ndaría:

1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales. Uso de dispositivos extraglóticos para la ventilación durante la intervención quirúrgica. 3) Intubación orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares de acción

prolongada. Intubación endotraqueal guiada por fibroendoscop io con paciente despierto.

RC:4

Anestesiología

FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA

orientación

ENARM Algunos ele los fármacos

En la práctica actual de la anestesia, se utiliza la combinación de varios fármacos, lo más selectivo s posible en su m ecanismo de acción, con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posibles efectos adversos. Con excepción de la ketamina, todos los fá rmacos h ipnóticos carecen de propiedades analgésicas.

se han comenlado en otros

capítulos del Manual. Sin embargo, se recomiend;i una lectura comprensiva

de los (Jrmacos específicos

La CAM (concentración alveolar mínima) de los ag entes inhalados, se refiere a la concentración alveolar del anestésico i nhalado que evita el movimiento en respuesta a un estímulo d o loroso en el 50% de los pacientes. Este parámetro, permite una comparación aproximada de la potencia de los distintos agentes inhalados.

de ilnestesi<l, tales como

El sevoflurano y e l desflurano son los agentes inhalados más utilizados en la práctica clín ica habitual.

agcnles inh.1laclos, relajantes musculares y anestésicos

El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipnóticos intravenosos más utilizados.

locales. El remifentanilo, el fenta nilo y el alfentanilo son los opiáceos más utilizados en la práctica anestésica. El u so d e propofol asociado a remifentanilo es la combinación actual más frecuente para la realización de u na anestesia total intravenosa (TIVA). Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolarizantes. El sugammadex es un antagonista específico del rocuronio y, en menor medida, d el vecuronio. Las manifestaciones clínicas d e la toxicidad sistémica de los anestésicos locales son neurológicas (crisis comiciales) y cardíacas (arritmias malignas).

En este cap ítu lo se detallan los fármacos más importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general y/o regio nal. En la actualidad es habi tual la combinación de varios fármacos, lo más selectivos posible en su función, a fin de aumentar la eficac ia de la técnica y dism inuir la incidencia de efectos adversos. Se pueden distingu ir cuatro grupos principales de fármacos: H ipnóticos: Inhalados (anestesia i nhalatoria). Intravenosos (anestesia intravenosa). Analgésicos (opiáceos). Relajantes musculares. Anestésicos locales.

4 .1. H ipnóticos Son fármacos utilizados para la inducción y el manten imiento anestésico. Son los responsables de la pérdida de consciencia y la amnesia anterógrada durante la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inhalados e intravenosos.

Hipnóticos inhalados Los agentes de este grupo terapéutico con relevancia en la práctica clín ica act ual son: los derivados halogcnaclos (isofl urano, sevoflurano y clesfl urano) y el óxido nitroso.

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04 · Fármacos en anestesiología

mentan la elimi nación del gas anestésico (aumento de ventilación flujo alto de gases frescos, baja solubil idad del anestésico ... ). ' En un mínimo porcentaje, sufren biotransformación hepática: desflurano (0,05%), sevoflurano (5%) e isoflurano (0,2-0,5%). Concentración alveolar mínima (CAM) : este concepto se refiere a la concentración alveolar del anestésico inhalado (en fase de equilibrio) que evita el movimiento en respuesta a la incisión quirúrgica, en el 50% ele los pacienles. Este parámetro refleja indirectamente la presión parcial del gas a nivel encefálico y permite una comparación aprox imada ele la

Anestésicos halogcnados Son hidrocarburos cuya parte de sus moléculas han sido sustituidas por un átomo halógeno (flúor, bromo y cloro). A temperatura ambiente se encuentran en forma líquida, por lo que precisan de la acción de un vaporizador (integrado en la máquina deanestesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezcla de gases admin istrada al paciente.

potencia entre los distintos agentes. Se ha descrito que niveles de 1,3 x CAM previene el movimie111o del 95% ele los pacientes, y que cifras de 0,3 x CAM se relacio. nan con el despertar del pac iente. Ni la duración de la anestesia general, ni el peso ni el tamaño del paciente influyen en los valores de la CAM. Sin embargo, otros factores modifican el nivel de CAM de los anestésicos inhalados

Este grupo de gases no tiene efecto analgésico. Sí tienen cierto efecto rniorrelajante. Farmacocinética: Absorción y distribución: la mezcla de gases (oxígeno, aire y gas anestésico volátil), llega a los alvéolos, mezclándose con el gas alveolar. La presión parcial del gas a nivel alveolar, determina la presión parcia l del gas en sangre y, por último, en el cerebro, que constituye la diana determinante de su efecto clínico. Diversos factores determinan la acción de los gases anestésicos (Tabla 18): Solubilidad en sangre (coeficiente de partición): cuanto más soluble es un gas en la sangre, la captación desde el espacio alveolar es mayor, con lo que se produce un aumento más lento ele la presión parcial alveolar y, consecuentemente, el inicio ele acción del anestésico es más largo (tiempo de inducción mayor). Este efecto sería similar al observado con otros fármacos en relación con el grado de fijación a proteínas plasmáticas. Gradiente ele presión entre el gas alveolar y la sangre venosa: a mayor diferencia de gradiente, más rápida es la difusión del gas. Capacidad residual funcional (CRF): a menor CRF, más rápidamente aumenta la presión parcial alveolar del gas. Ventilación alveolar: a mayor ventilación alveolar, más rápidamente aumenta la presión parcial alveolar del gas. Concentración inspiratoria del gas anestésico: al aumentar la concentración del gas, aumenta la presión parcial del gas alveolar, así como la velocidad de dicho aumento. Efecto "segundo gas": se refiere al aumento de la presión parcial ele un gas halogenado, cuando se administra conjuntamente con óxido nitroso. Gasto cardíaco: cuanto mayor es el gasto cardíaco, mayor es la cantidad ele anestésico absorbido en sangre por unidad ele tiempo, haciéndose más lento el aumento de la presión parcial alveolar, por lo que se retrasa la inducción.

- - -----Alta concentración inspiratoria del gas - - -- -Elevado flujo de gas fresco ---

-----

Baja solubilidad en sangre

_..

----

Gasto cardíaco bajo t----

Alta solubilidad cerebral

- - ---- ---

Aumento del ílujo cerebral

CAM

FACTORES

Niños Ancianos Embarazadas Alcoholismo Intoxicación etilica

i i

·----------- ---

Fiebre Hipotermia Hipoxia (p02 < 4~ mmHgl Hlpercapnia (pCO,

----------

> 95 mmHg) - -- - - -

Shock

--------

Anemia

Fármacos depresores SNC

i i

Fármacos estimulantes SNC Fármacos slmpaticomiméticos

Tabla 19. Factores que afectan a la concentración alveolar mlnlma (CAM)

La comparativa farmacocinética de los hipnóticos inhalados se muestra en la Tabla 20.

. ••

OESFLURANO

SEVOFLURANO

ISOFLURANO

Cociente de partición sangre/gas

0,42

0,68

1,46

0,47

Cociente d e partición sangre/ cerebro

1,29

1,70

1,57

1,1

CAM

- - -------

Aumento de la ventilación alveolar Baja CRF

(Tabla 19).

105%

Tabla 20. Comparación fa rmacoclnética de los agentes inhalados

Efecto "segundo gas" (combinación con óxido nitroso) Tabla 18. Factores que aumentan la velocidad de inducción de un anestésico inhalado halogenado

Eliminación: los anestésicos inhalados se eliminan en su mayor parte sin metabolizar por vía respiratoria. La mayor parte ele los factores que aumentan la velocidad de inducción, también au-

Toxicidad: Hepáti ca: la incidencia de toxicidad hepática grave es muy baja con los anestésicos halogenados actuales, habiendo siclo relacionada previamente con el uso ele halotano como agente anestésico inha lado. Sin emba rgo, sí pueden documentarse elevaciones de las cifras de tra nsaminasas y bilirrubina.

Anestesio logía

Renal: la incidencia de toxicidad renal significativa es excepcional con los anestésicos halogenados actuales. Vómitos: lodos los agentes halogenados son emetógenos, por lo que deben adm inistrarse fá rmacos antieméticos du rante la anestesia inhalatoriJ. Cardiovasculares: pueden producir brad icardia, taquicardia, depresión miocárdica o hipertensió n arterial. Neurológicos: cefalea, agitación y delirium. Estudios recientes relacionan el uso de agentes halogenados con el desarrollo ele déficit neurológico posoperatorio e incl uso clemencia en paciente con cierta predisposición genética (au mento de la síntesis de a111iloide). Hipertermia maligna: todos los agentes halogenados pueden producirla en aquellos pacientes con susceptibilidad genética. El riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina). Su uso está contraindicado en pacientes con anlecedenles personales y/o familiares ele h ipertermia maligna. Temblor posoperatorio. Uso clínico: en la actualidad el sevoflurano y el clesflurano son los agentes halogenados más utilizados. Por ser un gas poco irri tante de la vía aérea y de olor agradable, el servoflurano se utiliza habitualmente para la inducción anestésica en niños p reviamente a la canalización ele vías periféricas. En adultos generalmente la inducción se realiza mediante hipnóticos intravenosos, pudiendo utilizarse posteriormente los agentes inhalados para el mantenimiento anestésico. Debido a su menor solubilidad, el clesflurano es el agente halogenado que más rápidamente induce la pérdida ele conscienc ia y, por el mismo motivo, el gas q ue más rápida mente se elim ina al finalizar su administración, por lo que el despertar es más precoz que con el uso de otros halogenaclos. Dada la escasa solubil idad de los anestésicos volátiles, por regla general, el despertar es más rápido que con el uso ele agentes intravenosos. Producen relajación del músculo liso bronquial, por lo que son útiles para la anestesia en pacientes asmáticos o que sufren episodio de broncospasmo d urante el acto anestésico. En pacientes con inestabilidad hemoclinámica se prefiere el uso ele los agentes halogenaclos por su menor efecto depresor mioccírclico respecto a la anestesia total intravenosa. Los agentes halogenaclos potencian el efecto ele los relajantes muscu lares no clespolarizanles.

Óxido

ni troso (NO o 1irotóxido ele nitrógeno)

Conocido también como "el gas hilara nte", el papel del óxido nitroso en la práctica clínica actual es muy reducido. Es un gas inorgánico, incoloro e inodoro. A temperatura ambiente se encuentra en estado gaseoso, por lo que se añade directamente a la mezcla de gases administrados al paciente mediante la mcíquina de anestesia. Es el único agente inhalatorio con propiedades analgésicas, si bien sus efectos hipnóticos son escasos. Toxicidad: Vitamina B, 2 • Oxida ele forma irreversib le el átomo ele cobalto de la vitami na B,,, por lo que inhibe las enzimas que dependen de esta vitamina. La exposición prolongada a óxido nitroso se relaciona con el desarrollo de anemia megaloblástica y neuropatía periférica.

Hipoxia por difusió n. Se produce al suspender la administración de N02 durante el despertar ele la anestesia. Por una acumulación desproporcionada de NO, en el espacio alveolar se provoca el descenso ele la pO, alveola r y arteria l hasla niveles hi póx icos. Este efecto puede evitarse si tras suspender la administración ele NO,, se adm inistra una Fi02 del 100% durante algunos minutos. Difusión hacia espacios cerrados con aire. El N02 difunde hacia el oído medio, neumotórax o asas intestinales (íleo paralítico), lo que provoca un gran aumento del volumen y la presión de dichas cavidades, contraindicando su utilización en dichas situaciones. Vómitos. Uso clínico: en la práctica cl ínica actual, su uso es muy limitado. Cuando se uti liza, se suele admin istrar conjuntamente con un agente halogenaclo. Aprovechando el efecto ele "segundo gas", se consigue disminuir ele forma significativa la CAM ele ambos gases. Al ser inodoro, también puede utilizarse en la inducción anestésica en niños, e incluso como agente anestésico único en procesos quirúrgicos menores, ap rovechando sus efectos analgésicos.

Hipnóticos intravenosos Los hipnóticos intravenosos constituyen la opción más frecuentemente util izada para la inducción anestésica. Posteriormente, puede optarse por el mantenimiento anestésico mediante hipnóticos inhalados (anestesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA). Si bien tocios los fármacos descritos en este grupo pueden util iza rse durante la inducción anestésica, solamente el propofol es aceptado actualmente para el desarrollo ele una TIVA. A excepción ele la ketamina, ninguno ele estos fármacos tiene prop iedades ana lgésicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgésico potente (opiáceo) en el mantenimiento anestésico mediante TIVA.

Propofol Es un derivado alquifenol presentado en una emulsión hiclrooleosa que contiene lecilina ele huevo, glicerol y aceite ele soja. Mecanismo de acción: aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias ele ácido y-aminobutírico (GASA), produciendo sedación y amnesia. Farmacocinética: la el iminación se produce p rincipalmente mediante metabolismo hepático. Tras una dosis ele inducción, se produce la pérdi da ele consciencia en 15-45 segu ndos, con una duración ele acción entre 5-1 O minutos. La vicia media ele eliminación (t, 12 ) después ele una perfusión intravenosa presenta una curva exponencial, dependiendo principalmente del tiempo ele du ración ele la perfusión ele propofol (por ej., t 112 de 15 minutos tras una perfusión de 2 h). Farmacodinámica: SNC: La dosis ele inducción produce pérdida ele consciencia, mientras que dosis inferiores son responsables ele una sedación consciente. Disminuye la presión intracranea l. Carece ele propiedades ana lgésicas. Tiene propiedades antieméticas.

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04 · Fármacos en anestesiología Produce mínimos cambios sobre la frecuencia cardíaca, len. sión arterial y gasto cardíaco.

Aparato cardiovascular: Es un depresor miocárdico (inotrópico negativo). Dependiente de la dosis, produce hipotensión y disminución del gasto

Aparato respiratorio: Produce dism inución de la írecuencia cardíaca y volu men corriente. No tiene efecto broncoclilatador e incluso, en ocasiones, PUe. de provocar aumentos leves ele la resistencia ele la vía aérea.

cardíaco. Produce vasodilatación periférica. Aparato respiratorio: Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Reduce las resistencias de la vía aérea, por lo que puede ser útil en la inducción en pacientes con broncospasmo o asmáticos.

Sistema musculoesquelético: Tras la dosis de inducción, produce mioclonías (que no de. ben confundirse con crisis comiciales).

Metabólico: En infusión prolongada, produce un aumento de los niveles séricos de triglicéridos, ami lasa y lipasa pancreáticas.

Corteza suprarrenal: Produce una inhibic ión reversible y closisclependiente de Ja síntesis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido a Ja inhibición enzimática de la 11-~-hidroxi l asa, que convierte el 11-deoxicortisol en cortisol. Debido a este efecto secundario, el etomidalo no debe ser utilizado en perfusión continua ni en bolos sucesivos como mantenimiento anestésico tras la inducción e intubación oro.

Uso clínico: Inducción anestésica. Mantenimiento anestésico. Sedación.

traqueal.

Posología: Dosis de inducción anestésica: 2-2,5 mglkg i.v. Dosis de mantenimiento: 5-1 O mglkglh i.v. Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg cada 3-5 minutos, ajustando según respuesta.

Uso clínico: Inducción anestésica. Posología:

0,3-0,6 mglkg i.v.

En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemodinámica, las dosis anteriores deben disminuirse. Sin embargo, los niños y pacientes jóvenes, habitualmente necesitan dosis superiores para alcanzar el objetivo deseado. Efectos secundarios: además de los referidos en el apartado de farmacodinámica: Irritación venosa a través del punto de inyección. Necrosis de tejidos tras extravasación. Síndrome por infusión de propofol: es una entidad rara relacionada en la mayoría de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a dosis elevadas de propofol en pacientes críticos. Se caracteriza por desarrollo de cuadro de disfunción multiorgánica, rabdomiólisis, acidosis metabólica, hiperpolasemia, arritmias cardíacas y muerte súbita de origen cardíaco. Es secu ndario a alteraciones en el metabolismo oxidativo mitocondrial de ácidos grasos de cadena larga.

Elomidalo Es un derivado imidazólico que no comparte estructura química con los otros anestésicos intravenosos. M ecanismo de acción: aumenta el tono inhibidor del GABA a nivel del SNC. Farmacocinética: se metaboliza a nivel hepático y por esterasas circulantes a metabolitos inactivos. Los tiempos de pérdida de consciencia y de recuperación tras una dosis de inducción son si milares a los del propofol. Farmacodinámica: SNC: El etomidato carece de propiedades analgésicas. Induce pérdida de consciencia y amnesia anterógrada. Aparato cardiovascular: Es el hipnótico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del sistema circulatorio. Por ello, es el agente de inducción de elección en pacientes hemodinámicamente comprometidos.

Efectos secundarios: además de los descritos en el apartado ele farmacodinámica: Vómitos. Irritación venosa en el lugar de la inyección.

1 RECUERDA

El fármaco anestésico intravenoso más utilizado es el propofol, pudiéndose emplear el etomidato para la inducción anestésica en los pacientes hlpotensos.

Kelamin.1 La ketamina es un agente anestésico disociativo, con estructura similar a la fenciclidina. De los hipnóticos intravenosos, es el único agente que posee actividad analgésica intrínseca. M ecanismo d e acción: Si bien su mecanismo ele acción no está claramente definido, la ketamina actúa a nivel de varios receptores, provocando múltiples efectos. Se cree que estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del receptor del GABA, provocando inhibición del SNC y amnesia. Además, provoca estimulación de los receptores opioicles a nivel de la corteza insular, putamen y tálamo, responsable de los efectos ana lgésicos. También estimula los receptores de catecolaminas y la liberación de catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardíaca, contractilidad, presión arterial y flujo sanguíneo cerebral. Farmacocinética: Se metaboliza a nivel hepático a múltiples metabolitos, alguno de los cua les son activos.

Anest esiología

Produce la pérdida de consciencia en 30-60 segundos después de la dosis de inducción intravenosa, que puede durar entre 15-20 minutos. La administración intramuscular retrasa el inicio de acc ión

actualidad, solamente el midazolarn tiene algunas indicaciones de uso en la inducción anestésica.

hasta los 5 minutos. Dosis repelidas o la infusión intravenosa continua, tienen efecto acumulativo. farmacodinámi ca:

Desde el punto de vista anestésico el interés farmacoclinámico se centra en: SNC: efecto hipnótico, amnésico, anticonvulsivo y relaja nte muscular. No tiene propiedades analgésicas. Aparato cardiovascular: ligera disminución del gasto cardíaco y vasod ilatación. Aparato respiratorio: provocan disminución de la frecuencia resp iratoria y del volumen corriente. La depresión respi ratoria, aumenta con el uso concomitante de opiáceos.

SNC: Produce un estado disociativo acompañado de amnesia y efectos sedan t·es. Produce analgesia profunda. Aumenta la presión intracraneal. Aparato cardiovascular: Aumento de la frecuencia cardíaca, inotropismo y tensión arterial sistémica debido a la liberación de catecolaminas endógenas. Puede ser útil en la inducción anestésica en pacientes hemodinámicamente inestables (h ipovolem ia). Sin embargo, está contraindicado su uso en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensión arterial de mal control. Aparato respi ratorio: Preserva los reflejos laríngeos de la vía aérea. Puede ser útil para la sedación y ana lgesia de pacientes en los que no se desea actuar sob re la vía aérea o bien como agente único para intubación con paciente despierto (con predictores ele vía aérea difícil ). Provoca broncoclilatación por medio ele sus efectos simpaticomiméticos . Uso clínico: Inducción anestésica. Deb ido a la posibilid ad ele su administración intramuscular, puede ser especialmente útil en pacientes en los que no es posible el acceso intravenoso. Mantenimiento anestésico. Mediante bolos suces ivos o perfusión continua.

Posología: Inducción anestésica: O, 15-0,3 mglkg i.v. Sedación: 0,05-0,4 mglkglh i.v. La perfusión continua de midazolam, como agente sedante, está reservada para pacientes ele cuidados críticos, no siendo recomendada corno hipnótico de mantenimiento durante intervenciones quirúrgicas. Esto se debe, entre otras causas, a su efecto acumulativo, que retrasaría el despertar y la extubación del paciente en el periodo posqu irúrgico. El midazolam es la única benzodiacepina que puede usarse de forma segura por vía intramuscular. El flumazenil antagon iza los efectos del midazolam a nivel del SNC.

4.2. Analgésicos Los opiáceos son los analgésicos de elección durante el manten imiento de la anestesia general, por lo que se utilizan para complementar otros fármacos durante la inducción o el manten imiento de la anestesia general.

Posología: Inducción anestésica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-1 O mglkg i.m. Mantenimiento anestésico: 1,5- 4,5 mglkglh i .v. Sedoanalgesia: 0,2-1 mglkg i .v. o 2,5-5 mglkg i.m. Previa la admin istración de ketamina, debe administrarse una benzocliacep ina (midazolam) para evi tar las reacc iones psicológicas indeseables y un antico linérgico (atropina) para di sminuir las secreciones resp iratorias y sal iva. Efectos secundarios: Aumento de las secreciones respiratorias y ora les. Puede provoca r agitación psicomotriz durante el despertar, as í como alucinaciones y sueños desagradables durante el posoperatorio (con menor repercusión psicológica en los niños). En pacientes con antecedentes psiquiátricos deben considerarse otros agentes alternativos a la ketamina. Aumento del tono muscular y mioclonías, especialmente en respuesta a estímulos externos. Movimientos ocu lares, nistagmus, blefarospasmo y aumento ele la presión intraocula r.

Benzodiacepinas (miclazolam) Si bien las benzodiacepinas se uti lizan a men udo para la sedación, la amnesia o corno coadyuvantes de otros agentes anestésicos, en la

Otros analgésicos como paracetamol, metam izol o AIN E, pueden utilizarse en el periodo posoperatorio, solos o en combinación con derivados opiáceos (véase el Capítulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorio). Los opiáceos más utilizados en la práctica anestésica son : Remifentanilo. Fenta nilo. Alfenta ni lo. Los distintos opiáceos difieren en potencia, farmacocinética y efectos adversos. Mecanismo de acción: Los opiáceos se unen a receptores opioides específicos ( ~L) presentes en el cereb ro(µ 1) y médu la espina l (~L2), responsables de la potente analgesia que los caracteriza como grupo. Farmacocinética: La eliminación es principalmente hepática. La mayoría de los opiáceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados en la orina. Remifentanilo: es el opiáceo de efecto más rápid o y más corto. Es muy poco liposolub le, lo que impl ica un menor volumen de redistribución y una mayor aclaración. Su vida media es muy corta, de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infusión. Por ello, tiene nulo efecto analgésico posoperatorio, siendo necesaria la administración de otro op iáceo de vida media más larga (fcntanilo, alfentani lo o morfi na) previa la suspensión de la

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perfusión ele remifentanilo, para asegurar una correcta ana lgesia en el posoperatorio inmediato. El remifentanilo se metaboliza por esterasas plasmáticas y en el músculo esquelético. Fentanilo: es un opiáceo muy lipofílico. Presenta una marcada redistribución a nivel ele tejido muscu lar esquelético y tejido adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corla (0,51 horas). Sin embargo, a diferencia del remifentanilo, sí tiene efecto acumulativo y proporciona analgesia posoperatoria . Se metaboliza principa lmente a nivel hepático. A lfentanilo: es menos lipofílico que el fentanilo. Tiene un inicio ele acción similar al remifcntanilo. Tras su administración repetida o en infusión contin ua, tiende a acumularse menos que el fentanilo. Por ello, aunque tiene efecto analgésico posoperatorio, este es menor que el fentanilo. Farmacodinámica: SNC: Producen sedación y analgesia de forma dosisclepencliente. Puede aparecer euforia. Sistema nervioso autónomo: Simpaticólisis. Aumento de la actividad vaga!. -

Aparato carcliovascular: Producen leve efecto inotrópico negativo. Este efecto puede potenciarse por el uso de otros agentes anestésicos con efectos depresores miocárclicos. Descenso de la resistencia vascular periférica, tanto arterial como venosa. Bradicardia.

Aparato respiratorio: Depresión respiratoria dosisdepencliente. Disminución de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Disminución del reflejo tusígeno.

Sistema musculoesquelético: Rigidez muscula r, especialmen te en la musculatura ele pared torácica y abdominal, pudiendo com prometer de form a importante la ventilación del paciente. Su aparición está relacionada con dosis elevadas ele opiáceo, administración intravenosa rápida y el uso ele óxido nitroso. La rigidez muscular puede revertirse mediante el uso ele antagonistas opiáceos y relajantes musculares.

Aparato digestivo: Náuseas y vómitos: los opiáceos tienen un alto poder emetógeno. Cólicos biliares. Estreñimiento. Aparato urinario: Retención urinaria.

Uso clínico: En la práctica anestésica se util izan para : Inducción anestésica: como analgésico e inhibidor ele la respuesta simpática a la laringoscopia necesaria para la intubación orotraquea l. -

Mantenimiento anestésico: mediante perfusión continua (remifentanilo, fentanilo o alfentanilo) o en bolos repetidos (fentanilo o alíentanilo).

El remifentanilo, es el opiáceo mejor regulable y especialmente apropiado, en combinación con propofol para la realización de una TIVA (anestesia total intravenosa). Posología: Remifentanilo: Bolo: 1-2 µglkg. Períusión cont inua: 0,2-0,4 ~1glkglmin. Fentanilo: Bolo inducción: 1-2 µglkg. Bolos sucesivos para mantenimiento anestésico: 2-3 µglkglh. -

A lfentanilo: Bolo: 10-20 ~1g/kg. Perfusión continua: 3-5 µglkglmin.

La naloxona es un antagonista opiáceo competitivo en los receptores µ del cerebro y médula espinal. Su administración es en bolos intravenosos ele 0,02-0,04 i.v., hasta obtener efecto deseado. Su vicia media (aproximadamente 30 minutos) es menor que la mayoría ele los opiáceos, con excepción del remifentanilo. Efectos adversos: además ele los descritos en el apartado ele farma: cocl inámica: - Aparato cardiovascular: en general son bien tolerados, salvo en situaciones ele inestabilidad hemoclinámica o hipovolemia, que precisan del ajuste de su dosificación. Fenómeno de tolerancia: en pacientes que reciben tratamiento crónico con opiáceos o usuarios ele drogas por vía parenteral, pueden ser necesarias dosis superiores ele opiáceos para conseguir el efecto deseado. Prurito. Miosis. Dependencia a opiáceos: la posibilidad de provocar dependencia a opiáceos en pacientes no dependientes, tras el uso ele opiáceos durante una anestesia general o como tratamiento del dolor agudo posoperatorio, no tiene un papel significativo.

4.3. Relajantes musculares Los relajantes musculares provocan una parál isis flácida reversible de los ml'.1sculos esqueléticos. No tienen propiedades hipnóticas ni analgésicas, por lo que siempre deben administrarse junto a un fármaco hipnót ico y Lll1 analgésico . Su uso provoca la parálisis ele la muscu latura respiratoria, por lo que es necesaria la ven tilación mecánica. Su utili zación facilita la intubación orotraqueal y permite el mantenimiento ele la relajación muscular necesaria pa ra el desarrollo ele ciertas intervenciones quirúrgicas (por ej., intraabdominales). También son útiles en aquellas cirugías en las que resulta imprescindible asegurar la inmovilidad del paciente durante la intervención, en las que cualquier movimiento involuntario resultante de una superficia lización inadvertida de la anestesia, podría tener resultados catastróficos (por ej., neurocirugía).

Fi siología de la unión neuromuscular (Figura 22) La encrucijada de la transmisión neuromuscular es la placa motora terminal. En este punto, los impulsos nerviosos son transmitidos al

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músculo mediante un neurotransmisor endógeno, la acetilcolina (Ach).

parle de la succinilcolina administrada por vía intravenosa alcanza la placa motora, pues la mayoría es hidrolizada por la pseuclocolineslerasa.

La Ach se sintetiza en la terminación nerviosa presináptica, almacenándose en vesículas . Cuando un potencial de acción llega al botón resináptico, se produce una despolarización ele la membrana con la ~pertura de canales de Ca++. La entrada de Ca++ en la motoneurona produce la unión ele las vesículas y la liberación de Ach a la hendidura sináptica. La Ach se une a los receptores nicotínicos (co linérgicos) del terminal postsináptico (mC1sculo), lo que origina la apertura del cana l iónico que genera entrada de Na ' al interior de la célula muscu lar, y salida de K+, permitiendo la propagación del potencial de acción y, por tanto, la con tracción muscular.

Clínicamente, el bloqueo clespolarizanle se manifiesta por la apari ció n de fasciculaciones y posterior paráli sis flácida. Se ha descrito una alteración genética homocigota que provoca una d ism inución ele la actividad de la pseudocol i nesterasa plasmática, que p rovoca un retraso en la metabol izac ión de la succini lco lina y el lll ivacurio. La expresión clínica de este defecto consiste en una parál isi s flácida prolongada tras la administración de dichos agentes.

La acetilcolinesterasa, enzima responsable de la metabolización de la Ach, es sintetizada por la célula muscul ar, encontrándose en la membrana del terminal postsináptico, junto a los receptores nicotínicos. La mitad de moléculas ele Ach son hiclrolizadas antes de llegar a los receptores. Las moléculas que alcanzan los receptores son metabolizaclas a los pocos microsegundos. El metabolismo ele la Ach genera acetato y colina. La colina se reintegra al terminal presináptico para generar nuevas molécu las ele Ach .

Compiten con la Ach por los receptores nicotíni cos, pero no p rovocan la despola rizac ión del músculo cuando se unen al receptor. A diferencia de la succinilcolina, actúan como antagonistas, provocando una parálisis flácida, sin fasciculaciones previas.

- - ---- ----Neurona

presináptica

No despolarizanles

Los relajantes lllusculares no clespolarizantes pueden divid irse en dos grupos: Derivados bencilisocolínicos: Mivacurio. Atracurio. Cisatracurio. D erivados de estructura esteroidea: Pancuronio. Rocuron io. Yecuronio. Las características de los relajantes llluscu lares se llluestran en la Tabla 21.

Protuberancia sináptica

sináptica Acetilcolinesterasa

. Succlnilcolín a Mivacurio

Músculo

Receptor Ach

Figura 22. Fislologla de la unión neuromuscular

Clasificac ión ele los bl oqueantes mu scul ares

Atracurio

METABOLIZACIÓN

Despolarizan te

10 mln

No despolarizante

15 min

Colinesterasa sérica

45 min

Reacción de Hofmann' Reacción de Hofmann'

No d espolarizan te

Collnesterasa sérica

- - - - - - - --- ----------

Cisatracurio

No despolarizan te

40 min

Pancuronio

I OO min

Renal

Rocuro nio

No d espolarizan te -- - ---- - --- -No d espolarizan te

30mln

Hepática y renal

Vecuronlo

N o d espolarizan te

40 rnln

Hepática

• Metabolismo plasmático espontáneo no enzimático dependiente d~ temperatura y pH (!su metabolismo en hipotermia y/o ecldosls).

--- -

- - ---------

Tabla 21. Caracterlsti cas de los relajantes musculares

Los relajantes musculares ejercen su acción, interrumpiendo la transmisión del potencial ele acción a nivel de la placa motora, por un mecanismo competitivo con las moléculas de Ach a nivel de los receptores nicotínicos. Dependiendo del meca nismo ele acción, se pueden distinguir dos tipos de relajantes musculares: despolarizantes y no despolarizantes.

Relajantes musculares despolarizantes El representante clásico es la succinilcolina. Es un agonista ele la Ach, uniéndose lambién al receptor nicotínico poslsináplico. Dicha unión provoca una despolarización del músculo que, a diferencia de la Ach, es más prolongada, provocando una esl imulación continua de dichos receptores. La succinilcoli na no es melabolizada por la aceti lco linesterasa, sino por la pseudocolinesterasa o coli nesterasa p lasmática. Una mínima

Uso clíni co de los relajantes muscul ares Succinilcolina En la actualidad, el papel ele la succinilcol ina está práctica mente reservado para la intubación de emergencia (intubac ión de secuencia rápida) o en aquellos casos en los que se prevea una vía aérea d ifícil y no pueda real izarse con el paciente despierto (fibroscop ia). La dosis es de 1,5 mg/kg, obteniéndose condiciones óptimas de intubación en 45-60 segundos, y con una du ración global del efecto ele 5-1 O mi nulos. Existen ciertas situacio nes clín icas en las que el uso de la succin ilcolina está contraindicado:

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Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna. Miopatías*. Enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular (esclerosis lateral amiotrófica; mielopatía transversa, esclerosis múlliple)*. Accidente cerebrovascular en las 72 h anteriores*. Rabdomiólisis*. H i perpotasem i a. Grandes quemados en las 72 h anteriores*. Politraumatizados en las 72 h anteriores•. Inmovilización prolongada (pac ientes UCI)*. Infección productora de exotoxinas (botulismo, tétanos)* . Sepsis*. *Riesgo de hiperpotasemia grave

En estos grupos ele pacientes debe optarse por un bloqueante neuromuscular no despolariza nte para la intubación orotraqueal. Dentro de los efectos adversos asociados a la succinilcolina, destacan: fasciculaciones, rabdomiólisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia, aumento de la presión intraocular y reacciones anafilactoicles.

Relajantes muscula res no dcspolarizantes En la actualidad, los relajantes musculares no despolarizantes más utilizados son rocuronio y cisatracurio. Rocuronio: tiene indicación de uso para la intubación de secuencia rápida, siendo el fármaco de elección en aquellos pacientes en los que el uso ele succinilcolina está contraindicado. Además, también puede utilizarse como relajante ele intubación en cirugía programada y como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos durante la cirugía. La dosis de intubación de secuencia rápida es 1 mg/kg, consigu iendo un nivel de relajación suficiente a los 60 segu ndos. La dosis de intubación "programada" es 0,6 mg/kg, retrasándose la relajación óptima para la intubación a los 90 segundos. La dosis ele mantenimiento es O, 15 mg/kg/h. Se elimina por metabolización hepática (70%) y renal (30%), por lo que debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. Los efectos adversos más frecuentes son dolor en el lugar ele la administración del fármaco, taquicardia, hipotensión y bloqueo muscular prolongado (residual). También están descritas reacciones anafilactoides, relacionadas con la liberación ele histamina. Cisatracurio: no tiene indicación ele uso en la intubación de secuencia rápida dacio su relativamente prolongado inicio ele acción. Habitualmente se utiliza como relajante para la intubación en cirugía "programada" y como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos o en perfusión continua. Es especialmente útil en pac ientes con insuficiencia hepáti ca y/o renal, al no depender del hígado para su eliminación (que se realiza mediante la reacción de Hofmann). La dosis de intubación es 0, 15 mglkg. La dosis de mantenimiento es 0,03 mg/kg, que puede repetirse cada 30-40 minutos. Los efectos secundarios más frecuentes son hipotensión, bradicardia y reacciones anafilactoides por liberación de histamina.

Antagonistas de los relajantes musculares En la práctica clínica anestésica, se dispone de dos fármacos que antagonizan el efecto de ciertos relajantes musculares: la neostigmina y el sugammadex .

Neostigmina: es un inhibidor de la aceti lcolinesterasa . La inhi. bición de la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolisillo de la Ach, con lo que se produce un aumento de las caneen. traciones de Ach en la placa motora, pudiendo competir con la molécula de relajante muscular por el receptor muscular. La neostigmina rev ierte el bloqueo muscular provocado por los relajantes musculares no despolarizantes (tanto derivados ben. cilisocolínicos, como de estructura esteroidea, excepto el miva. curio) . La dosis habitual es 0,03-0,8 mglkg. Debe administrarse una vez que el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular (inicio de respiración espontánea), no siendo úti l para la reversión de uo bloqueo muscular profundo (menor vida media que los relajante¡ musculares no clespolarizantes). La neostigmina también actúa a nivel de los receptores nicotínicos de los ganglios autonómicos y los receptores muscarínicos car. díacos, músculo liso y glándulas exocrinas. Por ello, siempre debe administrarse junto a atropina, para evitar los efectos secundarios parasimpaticomiméticos (brad icardia, broncoconstricción, hipersa. livación ...) asociados a su uso. El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido median. te el uso ele neostigmina. Incluso, puede provocar una prolongación de la parálisis flácida, debido a que también inhibe la actividad ile la pseudocolinesterasa y, por tanto, el metabolismo ele la succinilcolina y mivacurio. Sugammadex: es un antagonista específico del rocuronio y, en menor medida, del vecuronio. El mecanismo de acción consiste en la inactivación ele las moléculas de sugammadex mediante la formación de un complejo sugam. maclex-rocuronio, inactivo a nivel de la placa neuromuscular. No tiene actividad sobre la acetilcolinesterasa, por lo que no presenta efectos parasimpaticomiméticos. La dosis necesaria depende de la profundidad de bloqueo muscular presente en el momento de su admi nistración, variando desde 2 a 16 mg/kg y consiguiendo una reversión total del bloqueo muscular. La duración del efecto es de 24 h, por lo que en caso ele preci· sar nuevamente relajación muscular, debe optarse por un relajante muscular diferente al rocuronio y vecuronio (por ej ., succin ilcolina y/o cisatracurio). La posibi l idad de la revers ión inmediata del bloqueo muscular provocado por rocu ronio mediante el uso ele sugammadex hace de este relajante muscular una opción de primera l ínea en la intubac ión de sec uencia rápida en prácticamente todos los casos.

4.4. Anestésicos locales Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que usados en la práctica clínica producen un bloqueo tempora l y reversible de la conducción nerviosa. D icho bloqueo inhibe las distintas funciones de los nervios mixtos en el territorio que inervan: sensib ilidad, motricidad y funciones vegetativas. Pueden actuar sobre la médula espinal y los gangl ios espina les (bloqueo intradural o epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia de plexos), los nerv ios periféricos o sobre las term inac iones nerviosas de los nervios periféricos (anestes ia por infi ltración o tópica).

Anestesio logía

Mecani smo de acción Los AL difunden a través de la membrana lipofílica ele la cél ula nerviosil en su forma no ionizada (inactiva). Una vez en la célula nerviosa, el pH intracelular (más bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del A L (activa), que es la responsable del bloqueo reversible ele los canales de Na·, evitando la entrada rápida de Na', lo que provoca el bloqueo ele la

Se clasifican en dos grupos: Tipo éster: Cocaína. Benzocaína.

fase inicial del potencial de acción. El efecto analgésico de los AL se debe al bloqueo de los estímulos nerviosos a través ele la fibras nerviosas amielínicas y poco mielinizadas, transmisoras de estímulos do lorosos. A medida que aumenta el grosor de las fibras nerviosas (fibras mielínicas), se requerirá mayores concentraciones ele A L. Esta característi ca permite que, utili zando bajas concentr¡ici ones ele AL, se pueda conseguir una analgesia selectiva sin pérdida de la sensibi lidad al tacto y presión, ni ele la fuerza motora, ya que estas últimas se transm iten por fibras mielin izadas, de mayor grosor (bloqueo di ferencial o selectivo). En la Tabla 22 se describen la clasificación y funciones de las distintas fibras nerviosas.

TIPO

Fl~~A

MÍELINA 1 ;p-

¡¡

GROSOR 1 SENSIBILID AD 1 A LOS AL (MM)

12-20

FUNCIÓN

Motora. Sensibilidad propioceptiv a

- - -· - - - - -- - Presión táctil, vibración ++ 5-12 - - - - -- - - - - - Tono muscular ++ 3-6 - - - - ---- --1-4

+++

----- - -<3

- : +0.3-1- ;

_J __

++++

----

Dolor/tempe ratura/ tacto

----

SN simpático preganglion ar

°"'°'"~"''"""

SN simpático posgangllon ar SN parasimpátic o

-----

Tetracaína. Clorprocaína.

Los AL tipo éster son rápidamente hidrolizado s por la pseudocolinesterasa plasmática, produciéndose ácido paraaminobenzoico (PABA), metabolito característi co de este grupo y responsable de las posibles reacciones alérgicas. l a cocaína constituye la excepción de este grupo, al ser metabo lizacla en el hígado y no producir PABA. Los AL tipo éster solamente se util izan para su aplicación tópica y/o para infiltración de tejidos. Tipo amida: Lidocaína. - Mepivacaína. Bupivacaína. Ropivacaína. Levobupivacaína. Prilocaína. Los AL tipo amida sufren metaboli zación hepática, no produciéndose PABA, por lo que las reacciones alérgicas son muy poco frecuentes. Los AL tipo amida son los utilizados en la anestesia regional, pudiendo administrarse para infiltración, bloqueo subaracnoi deo, bloqueo epidural, bloqueos de plexos o bloqueos ele nervios periféricos. En el caso de la liclocaína, también puede administrarse de forma tópica.

Prop iedades fi sicoquí mi cas Los AL son bases débi les que, en su fo rmación acuosa, se encuentran tanto en su forma ionizada (BH•) como en su forma no ionizada o base libre (B). Ambas formas se encuentran en un equil ibrio que depende del pH del medio y del valor ele pKa del Al. El equilibrio de disociación ele un anestésico local:

Tabla 22. Clasificación y función de las fibras nerviosas

B + Hp ~ BW+OHLa sensación dolorosa es transmitida por las fibras tipo A8 }' las fibras tipo C. Las características de las fibras nerviosas explica la cronología del bloqueo producido por los AL: Aumento de la temperatura cutánea y vasodilatac ión (fibras B). Pérdida de sensación de temperatura y al ivio del dolor (fibras C y AS). Pérdida de tono muscu lar (fibras Ay). Pérdida de la sensación del tacto y presión (fibras Aj3). Pérd ida de la motriciclacl (fibras Aa). La recuperació n del b loqueo anestésico se producirá en orden inverso a su instauración.

Estru ctura química Todos los Al son unas aminas aromáticas de pequeño peso molecular, bases débiles y escasamente solubles en agua.

El pKa de un AL es el valor de pH en que la relación entre la forma ionizada y de la no io nizada del AL es 1 :1. La forma ionizad a es la que ejerce e l efecto anestésico, mientras que la no ion izad a es la única que puede atravesar la membrana lipídica para penetrar en la célula nerviosa. Las principales característi cas que definen a los AL son: Potencia anestésica: Viene determinada princ ipa lmente por la lipofilia del Al. Para ejercer su efecto farmacológ ico, los AL deben atravesar la membrana de la célula nerviosa. Por ello, cuanto más lipofílico es un AL, más potente es su acción anestésica. Duración de acción: Está relacionada con la capacidad del AL de unión a las proteínas. Los A L con alta un ión a proteínas, con una liberación más lenta, tendrán una duración mayor. Periodo de latencia: El inicio de acción del AL viene determinad o por el valor del pKa de cada fármaco. La proporción de AL no ionizado cuando se inyecta en un tejido con un p H de 7,4, es inversamente proporcion al al va-

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mica, debido al aumento de la fracción no unida a proteínas del AL.

lar del pKa del AL. Por ello, los A L con bajo pKa tendrán un in icio de acción más rápido, rnien lras que aquellos con un valor de pKa más alto tendrán un in icio más retardado. La alcalinización ele la solución de AL se utiliza para disminuir el tiempo de lalencia del A L, si bien sus resultados clínicos son conlrovertidos. Otro fac1or que influye en la latencia de un AL es la concentración del AL, de tal forma que a mayor concentración de AL, menor tiempo de latencia. Bloqueo diferencial: A lgunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectación motora, y se debe a su alto pKa. Pocas moléculas en la forma no ionizada están disponibles para atravesar las membranas lipídicas gruesas ele las fibras mi elinizaclas (Au y Aj3), mientras que sí son suficientes para alravesar las membranas de fibras nerviosas amielír1icas. Son ejemplos de este efecto la bupivacaína, la levobupi vacaína y la ropivaca ína.

Las mani festaciones clínicas de toxicidad son genera lmente neu. rológicas y cardíacas . Los efectos secundarios a nivel del SNc suelen aparecen ele forma más precoz que los cardíacos. Suelen dividirse en tres fases : 1. Pródromos: sabor metálico, entumecimienlo peribucal, acú. fenos, alteraciones visuales. 2. Fase de excitación: agitación psicomotriz, temblores, fascicu. laciones, crisis comicia les. 3. Fase ele depresión de SNC y alteraciones cardíacas: disminución del ni vel de consciencia, coma, arritmias cardíacas (bradicardia-asistolia hasta taqu iarritm ias-fibrilación ventricular) y muerte.

Las principales características fisicoquímicas de los AL tipo am ida se encuentran resum idas en la Tabla 23:

Lidocaina'

7,9

5-10

Me pivacaina'

7,6

10-15

90-150

Ropivacaina'

8,1

5-10

160-290

Bupivacaina'

8,1

20-30

150

180-360

Levobupivaca ina'

8,1

10-15

150

AL de cona du ración 2 AL de duración interm edia 3 AL de larga duración 1

60-1 20

180-360

---- -- - -

Tabla 23. Características fisicoquimicas de los anestésicos locales

Toxicidad Se pueden distinguir dos grupos ele toxi cidades: Toxicidad local: todos los A L son neu rotóxicos a altas concentraciones y son capaces ele producir muerte neuronal. Igualmen te, lodos los AL tienen un potencial rniotóxico. Toxicidad sistémica: Reacciones anafilácticas: los A L tipo éster p roducen reacciones alérgicas debido a la producción de PABA tras su metabolización por la pseuclocolinesterasa plasmá1ica. Algunos preparados comercia les ele AL tipo amida contienen un conservante, el me1ilparabeno, de estructura química similar al PABA, que es responsable de reacciones alérgicas simi lares a las inducidas por el PABA. SNC y cardiológico: las reacciones tóxicas sistémicas se deben a la absorción ele altas dosis inapropiadas d e AL, o bien a la admini stración intravascular accidental ele una dosis correcta de A L. Los pacientes ma lnutridos o debi l itados, con hipoproteinemia, son más susceptibles a sufrir toxic idad sisté-

El tratamiento ele la toxicidad sistémica de los AL consiste en medidas de sostén necesarias (0 2 , sueroterapia), ordenar hiperventilar al paciente (disminución de la perfusión cerebral, para reducir el flujo ele A L al cerebro), benzocliacepinas, antiarrítmicos (las arritmias pueden ser refractarias a los tratamientos habituales) y otras medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada si fueran precisas. La infusión de lípidos (lntralipid®) se ha utilizado como parte del tratamiento de aquellos cuadros graves ele intoxicaciones sistémicas. + ele adrenal ina a la solución La adición + del A L es una medida que busca dismi+ nuir la absorción sistémica del AL, al producir vasoconstricción en el tejido infi ltrado; pudiéndose aumentar la dosis total de AL administrado con menor riesgo de toxicidad sistémica (Tabla 24). Las dosis ele A L deben disminuirse cuando se infiltran tejidos muy vascularizados (mucosas). Si n embargo, la medida profiláct ica más eficaz para evitar la toxicidad sistémica de los AL es aspirar la jeri nga previamente a la inyección anestésica, a fin de evitar la administración intravascular del AL. La bupivaca ína es el AL más cardiotóxico y, a diferencia ele los otros AL, puede provocar clínica cardíaca si n presentar previamente sintomatología neurológica . Las dosis máximas ele uti l ización ele los anestésicos locales se recogen en la Tabla 24.

DOSIS MAXIMA

DOSIS MAXIMA CON ADRENALINA

lid o ca ina

4 mg/kg

Mepiva cain a

5 mg/kg

Ropiva caina

2,5 mg/kg

Bupiva ca ina

2 mg/kg

2,5 mg/kg

Le vo b u p ivacaina

3 mg/ kg

4 mg /kg

7 mg/kg 7 mg /kg

Tabla 24. Dosis máximas de utilización de los anestésicos locales

Anestesiología

MO NITORIZACIÓN EN ANESTESIA

Orientación

ENARM Se debe conocer la nionitori7ilCión mín ima necesaria para cualquier intervenci<Ín quirú rgica, así como los cambios en losparilmelros fisiológicos que se producen duranle l;ts compl ic;iciones rnás frecuentes durante el acto anestésico.

Los mínimos de monitorización en todo p acien te sometido a una anestesia general incluyen monitorización de: Oxigenación. Ven tilación. Circulación. Otros parámetros recomendables de monitori zación son : temperatura corporal, concentración de gases anestésicos, relajación muscular y profundidad anestésica. La pulsioximetrfa nos informa del porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica. Este concepto no debe confundirse con la presión parcial arterial de oxígeno. La ven tilación alveolar es valorada mediante capnografía, atendiendo a los niveles de

co, en el aire espirado.

La monitorización de la relajación muscular mediante la técnica TOF es la medida más eficaz para detectar la relajación muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la extubación es aquel en el que la relación T4/T1 es

> 90%. La vigilancia neurofisiológica (BIS o entropía) constituye el método más empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad anestésica. La monitorización de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central.

5.1. Introducción Los anestesiólogos son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incl uye la monitorización de las constantes vitales y otros parámetros fisiológicos, que permitan una rápida detección ele los cambios del pac iente, así como la instauración ele las medid as ele soporte vital necesarias. Los objetivos finales son la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia. La sociedad ele anestesio logía, reanimación y terapéutica d el dolor (SEDAR), estab lece unos mínimos de monitorización en tocio pac iente sometido a anestesia genera l: Monitorización de la oxigenación: Co ncentración de O, en la mezcla de gas inspirado. Pu lsioximetría . Monitorización ele la ventilación: Capnografía. Volúmenes pulmonares y presiones en la vía aérea. Monitorización de la circulación: Trazado conlinuo de ECG. Pres ión arterial. Otros parámetros fisiológ icos C1tiles que pueden ser mon itorizados d urante el acto anestés ico son : Relajación muscular. Concentración de agentes anestésicos inhalados. Profundidad de la anestesi a. Temperatura corpora l.

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05 · Monitorización en anestesia

En la actualidad, la mayoría de los parámetros de monitorización suelen estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rápida interpretación y control (Figuras 23 y 24).

Pulsiox imelría: método cuantitativo continuo de medición de lasa. turación de oxígeno ele la hemoglobina en sangre periférica. Ade. más, informa de la frecuencia ele pulso. Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el por. cenlaje de saturación ele oxígeno en cada latido de sangre arterial que pasa a través del sensor. Su funcionamiento se basa en la emisión de un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LED) hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina saturada de oxígeno es diferente de la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y calcula el porcentaje de hemoglobina saturada de oxígeno. Existen diferentes tipos de sensores ele pulsioximetría, adecuados para distintos lugares donde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el lóbulo de la oreja son los más uti lizados.

Figura 23. Monitorización de parámetros ventilatorios y concentración de agentes anestésicos inhalados

La precisión de la pulsioximetría está comprometida en diversas situaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Una buena perfusión periférica es necesaria para una correcta lectura del sensor; por ello, situaciones tales como hipotensión, vasoconstricción periférica, in flado de manguito de tensión arterial por encima del sensor o hipotermia, son causas frecuentes de un funcionamiento inadecuado de la pulsioximetría. La anemia grave, o niveles elevados de carboxihemoglobina también pueden interferir en la medición. No debe confundirse la medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina (%Sa•02 ) con la presión parcial arterial de oxígeno (Pa0 ). 2 Ambos parámetros están relacionados mediante la curva ele disociación ele la hemoglobina. La gasometría arterial, aporta los valores de la Pa02 y de Sa•o2

5.3 . Monitori zación de la ventilación El objetivo es asegurar una adecuada ventilación alveolar durante todo el acto anestésico.

Figura 24. Monitorización de parámetros de oxigenación, hemodinámicos, relajación muscular y entropía

Métodos de monitorización Capnografía

5.2 . Monitori zac ión de la oxigenaci ón El objetivo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas inspirado y en la sangre durante lodo el acto anestésico.

M étodos de mon ito ri zación Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno: se debe medir con un analizador de oxígeno en el sistema de paciente. Debe disponer de alarma con límite de baja concentración de02 •

La medición de la concentrac ión de C02 al final de la espiración (End tic/a/ C02 o EtC0 2) permite va lorar una adecuada ventil ación durante una anestesia general. La colocación correcta del tubo endotraqueal debe verificarse mediante la evaluación clínica y por el análisis del C02 en el aire espirado. La evaluación clínica (a uscultación) permite valorar la ventilación simétrica de ambos hemitórax (excluyendo la in troducción del tubo en un bronquio principal, genera lmente derecho), mientras que la detección de C0 2 en el aire espirado permite asegurar la presencia del tubo enclotraqueal en vía aérea (excl uyendo la intubación esofági ca). Durante la ventilación mecánica en una anestesia general, niveles elevados de EtC02 reflejarían hipoventilación alveolar, mientras que cifras bajas de E1C02 corresponden a un exceso de ventilación alveolar.

Anestesiología

El ajuste del grado de ventilación alveolar se realiza a través del volumen minuto (VM), modificando los valores del volumen corriente o tidal (Ve o Vt) y/o la frecuencia respiratori a (FR).

VM =Ve x FR A mayor VM, mayor venti lación alveolar y descenso en los niveles de EtC0 2 , y viceversa. Otras situaciones, diferentes al grado de venti lación alveolar, en las que los niveles de co2pueden alterarse son: • Elevación de las cifras de EtC0 2 : fiebre, hipertemia maligna, sepsis, etc., y en genera l, cua lquier situación con un estado cataból ico aumentado, con aumento en la producción de C0 2 • En la cirugía laparoscópica, a pesar de que el neumoperi toneo se realiza mediante la introducción de co2 en la cavidad peritoneal, pudiendo producirse absorción del gas, la hipercapnia asociada a esta técnica quirúrgica suele estar relacionada principalmente por el compromiso de la ventilación por aumentos importantes de la presión intraabdom inal. Descenso de las cifras de EtC02 : hipotensión, dism inución del gasto cardíaco, embol ia pu lmonar, embolia gaseosa, parada cardíaca ... , y en general, disminuye las cifras de EtC02 cualquier situación que aumente el "espacio muerto" alveolar (a lvéolos ventilados pero no prefundidos).

Figura 25. Monitorización de concentración de sevoflurano

5.4. Monitorizació n de la circu lación

Espirometría Consiste en la medida de las presiones, volúmenes y flujo en la vía aérea. Presión: los factores principales que condicionan los valores de presión en la vía aérea son: el volumen de aire insuflado, la resistencia de las vías aéreas y la distensibilidad pulmonar. Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presión: - Míni mo: permi te identifica r situaciones de fuga de aire del sistema y/o desconexión accidental de la ventilación mecánica . Máximo: permite identificar y prevenir situaciones de riesgo para el desarrollo de barotrauma. También permite reconocer la presencia de la intubación selectiva bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la cirugía) o de un neumotóra x. Volúmenes: aportan los valores de parámetros relacionados con la venti lación, principalmente VM y Ve. La comparación de los valores de dichos parámetros en la rama inspiratoria respecto a la rama espi ratoria, perm ite detectar fugas del circuito respiratorio. Otro parámetro útil relacionado con la medida de presiones es la compliance o distensibilidad pulmonar. Este parámetro relaciona el volumen de ai re espirado con la presión inspiratori a alcanzada. Flujo: la medida del fl ujo en los ciclos respi ratorios aporta información de las resistencias de la vía aérea y la distensibilidad pulmonar.

Concentración de agentes anestésicos inhalados En el caso de uso de agentes anestésicos inhalados, debe monitorizarse su concentración en el circuito respiratorio (Figura 25).

El objetivo es asegurar una adecuada situación hemodinám ica del paciente.

M étodos de monitori zación Electrocardiograma continuo: mediante el registro continuo del ECG, permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer durante el acto anestésico (bradicardia, taquiarritmias, etc.). Tensión arterial: puede realizarse mediante método no invasivo o invasivo. No invasivo: manguito de tensión arterial que puede colocarse en mi embro superior o i nferior. Permite un a mon itorizac ión d isconti nua de los valores de tensión arteria l, según periodos de tiempo prefijados (generalmente cada 5 o 1O minutos). Invasivo: mediante la canalización de una vía arterial. Es un método de monitorización continua de la tensión arterial. Es más eficaz y ráp ida en la detección de los cambios agudos ele la situación hemodinámica del paciente. Es necesaria su utilización en aquellas intervenciones en las que se prevén situaciones de inestabilidad hemodinámica (como sangrado abundante, arritm ias graves), intervenciones quirúrgicas mayores o pacientes ASA 111-IV. Débito urinario: dentro de ciertos límites, y en pacientes con función renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy útil para valorar el flujo sanguíneo renal e, indirectamente, la situación hemodinámica global del paciente. La monitorización de la diuresis es horaria. En un paciente adu lto, ri tmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kg!hora, reflejan una adecuada reposición de fluidos durante el periodo intraoperatorio. Presión venosa central (PVC): mediante la colocación de un catéter venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la

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05 · Monito rizació n en anestesia

s son aurícula derecha. Los puntos de acceso venoso más utilizado ia. subclav vena la o interna la vena yugular a la preLa presión en la aurícula derecha se puede equiparar exista no que siempre , sión telediastólica del ventrícu lo derecho e el estimars puede ello, Con tiva. significa estenosis tricuspídea ventrídel a precarg la tanto, por y, derecho lar llenado ventricu de culo derecho, es decir, una medició n aproximada del estado la de es puntual s medida se volemia del paciente. Pueden realizar mosu incluso e, ión) espirac la de final al te PVC (preferentemen nitoriza ción continua. s en un Los valores normales de PVC son de 3-6 mmHg, medido supino o decúbit en previa, r ulmona paciente sin patología cardiop no ones condici dichas o, embarg n Si nea. espontá ión y con respirac ello, la suelen producirse durante una intervención quirúrgica. Por como interpretación de los valores de PVC debería hacerse más anáel como que ca i quirúrg ción interven la "tendencia" durante rados conside ia referenc de valores unos a respecto estricto lisis os a como normales. Se debe recordar que en pacientes sometid a la valor su restarse debe PEEP, de uso ventilación mecáni ca con " real " valor el obtener para a, obtenid PVC de presión de medida de la PVC. esceLa monitorización de la PVC es útil especialmente en diversos narios: de distrés - Situaciones clínicas graves: shock, sepsis, síndrome respiratorio del adulto, etc. dioPacientes cardióp atas con disfunc ión ventricu lar: miocar grapatía dilatada, cardiopatía isquémica grave, valvulo patía

ve, etc. etc. Cirugía cardíaca: valvular, revascularización miocárdica, nal. abdomi y/o torácica aorta a aneurism aórtica: Cirugía

perAsimismo, la presencia de una vía venosa central también ivos, vasoact s fármaco de tración adminis la otras, mite, entre ej., disoluciones el ectrolít icas irritantes a nivel periféri co (por como servir incluso, e, ) luciones con alto conteni do en potasio fuera si vitario endoca asos marcap un de n guía para la co locació . preciso Otros parámetros hemodi námicos: de un Presión de la arteria pulmonar: mediante la colocación pullar capi (presión PCP la de medida La anz. Swan-G catéter de telemonar de enclava miento) se correlaciona con la presión diastólica del ventrículo izquierdo. Este tipo de catéter también permite la medición de la PVC. s taMedición del gasto cardíaco: mediante diversos método el anz), Swan-G catéter les como la termodilución (a través de de grafía pletismo la y a) esofágic sonda una doppler (a través de del impedancia, o bien mediante la visualización en tiempo real fracllenado de las cavidades cardíacas y cuantificación de la ción de eyección, con la ecocardiografía transesofágica. partir Saturac ión venosa mixta de oxígeno (Svm0 2) : obtenida a la relade una muestra sanguínea de la arteria pulmonar. Refleja s ción entre el aporte y el consumo de oxígeno. Valores inferiore lógicos. pato al 70% son cons iderados

5.5. Mon itori zaci ón fisiológica discrecional no están En este apartad o se incluye n parámetros fisiológ icos que , pero rización monito de ndibles i incluido s en los mínimo s impresc

nes con. que pueden resultar muy úti les en cierto ti po de situacio cretas.

Re laj ación muscul ar objetivos La monitorización del bloqueo neuromuscular tiene como les: principa la curari. Valorar la velocidad de instauración y la profundidad de los blo. de ción dosifica la de ajuste mejor zación, permitiendo un s. usculare neurom s queante ra. Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraope cas. quirúrgi ades torio en función de las necesid Elegir el momento más apropiado para la extubación. del blo. Elegir el momento más apropiado para la antagonización queo neuromuscular si fuera necesario. Detectar un posible bloqueo neuromuscu lar residual. scular La valoración clínica de la profundidad del bloqueo neuromu imprecisa muy es ) ... lengua la (apertura ocular, elevar la cabeza, sacar neuromuscu. y no es suficiente para descartar la presencia de bloqueo lar residual. mantener Por todo ello, en aquellas cirugías en las que se precise la mo. ndable recome es ratorio, intraope uscular neurom el bloqueo tales ías, patolog nitoriza ción del bloqueo neuromuscular. Ciertas s, miopatía las y cos i miastén es síndrom como la mi astenia gravis o aqueen o, embarg Sin . ización monitor de rias subsidia también son necesaria llas ci rugías que tan só lo precisan la dosis de relajaci ón no ización monitor dicha queal, para facilitar la intubac ión endotra es necesaria. uscular La valoración objetiva de la profundidad del bloqueo neurom eléctrico lo estímu un produce que or timulad se basa en un neuroes la respuesta periódic o sobre un nervio motor periférico, registrándose el nervio es o utilizad contrác til del músculo inervado. El nervio más del aductor o múscul del til contrác ta cubital, midiéndose la respues pulgar. ad conEl método de monitor ización más extendi do en la actualid tour) y of Lrain o (TOF tivos consecu los estímu siste en aplicar cuatro respuestas las tocias , relajado no e pacient un En ta. respues la evaluar ta númecontráctiles tienen la misma amplitu d, y el cocient e respues paciente un en o, embarg Sin 100%. del es ro 4 (T4)/número 1 (Tl) o es estímul primer al ta respues la , uscular neurom que sufre bloqueo e T4!T1 siempre mayor que al último estímu lo, por lo que el cocient apropiado es < 100% . Actualmente se acepta que el momen to más T4!T1 relación una con e coincid queal endotra ión para la extubac > 90%.

Profundidad de la anestesia tiene como La monitorización de la profundidad de la anestesia general todo el acto objetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante y adminis· anestésico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios rios secunda efectos los o evitand os, hipnótic de trar la dosis necesarias n. sificació sobredo por como fre· La vigilanc ia clínica (mediante control de constantes vitales para asente insuficie pero útil, es ) .. arterial. tensión , cuencia cardíaca

Anestesi ología una correcta profundid ad anestésica, especialmente en el pacienguralr ue se le han administrado bloqueantes neuromusculares. te a q

Entropía: consiste en un análisis matemáti co de varios segmentos sucesivos del EEG. El resultado es otro valor numérico que expresa el grado de profundidad anestésica . Cifras de entropía entre 40 y 60 son los adecuados durante la anestesia general (Figura 27).

dos los agentes anestésicos deprimen, en di versos grados, la actide las neuronas. Dicha inhibición es divictamente proporcio nal a la profundidad de la anestesia. Por ello, la re ilancia neurofisi ológica constituye el método más emplead o en vig · · ar 1a pro f d ºd d , · a. la actua l idad para monitoriz un 1 a anestes1c

T~ad eléctrica y metabólica

Existen varias técni cas neurofisio lógicas que p ermiten dicha mon itorización: , Interpretación continua del electroen cefalograma (EEG) : los fármacos anestésicos provocan una depresión dosis dependiente de la aclividad cerebral, que se expresa por el desa rrollo de un trazado de EEG con mayor amplitud y menor frecuencia. Esta técnica de monitoriz ación es útil para valorar la profundid ad anestésica, así como para la detección precoz de sufrimiento cortical por isquemia en anestesias de alto riesgo (cirugía de carótida). Sin embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan su utili zación en la práctica clínica habitual: la complejid ad de la interpretac ión del trazado del EEG y la presencia de interferencias con otros dispositivos utilizados en quirófano (bisturí eléctrico). BIS (análisis bi espectral): consiste en un anál isis comp lejo del EEG y su procesamiento en un valor numérico (de O a 100), que refleja el grado de profund idad anestésica. Valores de BIS com prendidos entre 40 y 60, son los adecuados durante la anestesia general (F igura 26).

Figura 27. Monitorización de entropía

El BIS y la entropía son los métodos de monitorización de la profundidad anestésica más utilizados en la práctica clínica habitual.

Temperatura corporal La monitorización de la temperatura permite identificar de forma precoz cambios que pueden afectar a la homeostasi s del paciente: Hiperterm ia: sepsis, crisis tirotóxica, hiperterm ia maligna, reacción alérgica a hemoderivados, ele. Hipoterm ia (más frecuente): intervenc iones prolongadas, hemorragias con infusión de grandes volúmenes de fluidos y/o hemoderi vados, campo quirúrgico extenso, etc. La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorización durante el acto anestésico.

Figura 26. Monitor de análisis biespectral (BIS)

Un varón de 28 años est á siendo sometido a una cirugía de hernia dist al L3·L4, bajo anest esia general. A los 5 minutos de su colocación en posición de decúbito prono, las alarmas de monit orización ventilator ia reflejan un aument o importante de las presiones en la vía aérea. La auscultación pulmonar d emuestra la ausencia de ruidos respirator ios en hemltórax izquierdo, co n ventilació n norm al en el hemitórax derecho. La causa más probable de dichas alteracion es es:

La medida de la temperatu ra corporal debe realizarse mediante la colocación de una sonda de temperatura en: esófago, vejiga, recto o nasofaringe (temperatura central). La loca lización más habitual es a nivel del esófago.

1) Intolerancia del paciente a la posición de prono. 2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia bronquio principal derecho. 3) Fallo del equipo de monitorización. 4) Crisis de broncospasmo. RC: 2

Anestesiología

COMPLICACIO NES RELACIONADAS CO N LA ANESTESIA 011entaclón

ENARM Es un capítulo con una orient~1ción

muy d ínictt, por lo que una le<.lur,1 compren~iva

debería srr sufici<'nfe paril identificar IJS car.1cterísticas

más importantes de tas complicaciones periopertilori.:l S descritas.

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Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias más frecuentes. La hipertermia maligna es una enfermedad genét ica del m úsculo estriado esquelét ico que aparece tras la exposición a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestésico halogenado. La elevación en las cifras de CO, espirado, taquicardia, hipertensión, sudoración, trismus y rigidez m uscular generalizada son signos precoces de hipertermia maligna. La hipertermia es u n signo tardfo de la hiperterm ia maligna. El d antroleno es el tra tamiento de elección de la h ipertermia maligna. Los fármacos con siderados de primera línea para la profilaxis y tratamiento de las náuseas/vómitos posoperatorios son : los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT , la dexametasona y el droperidol. 1

El despertar i ntraoperatorio (DIO) es una complicación grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquiátricas El factor de riesgo más impor tante para el desarrollo de DIO es la dosificación Insuficiente de los agentes anestésicos. Se define el slndrome de Mendelson como la broncoaspiraclón de contenido gástrico d urante la Inducción anestésica y/o Intubación endotraqueal. La relajación muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicacion es pulmonares posoperatorias. La m on itorización del bloqueo neuromu scu lar es la medida más eficaz para evitar el bloqueo mu scular residual. Esta situación se relaciona con una relación T4/T1 menor del 90%. El tratamiento del bloqueo neurom uscular residual son los antagonistas de los bloqueantes neuromusculares.

6.1. Hipertermi a maligna anestésica La hiperterm ia maligna (HM) es el resultado de la combinación de un pacient e susceptible de un fármaco desencadena nte (a nestésico halogenado y/o succin ilcolina).

y la admi nistración

Consiste en u na enfermedad del músculo estriado esquelético relacionado con un trastorno ele la homeostasis del calcio en el interior d e la cél ula muscular, que condiciona un estado hipermetabólico y un síndrome muscular, que puede provocar un fa llo multiorgánico y la muerte del paciente.

1-isiopatología La suscept ib ilidad a la HM es genética. Está provocada por la mutación ele genes rel¡¡cionaclos con la síntesis ele proteínas implicadas en el control ele los niveles ele calcio citosólico, en las células musculares estriadas. Aproximada mente la mitad de los casos está provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 19q, relacionados con la síntesis ele las p roteínas del receptor de la rianodina (RYRl ). La mutación de otros genes, localizados en disti ntos cromosomas, tamb ién se han relacionado con la HM (17q; 7q; 3q; 1q; Sp, etc.). La transmis ión, en aproximadCJmente la mitad de los casos, es autosómica dominante.

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06 · Complicaciones relacionadas con la anestesia

En presencia de un anestésico halogenado y/o un bloqueante neuromuscular despolarizante (succinilcol ina), se produce una elevación de los niveles de calcio libre citoplasmático. Este aumento provocará el inicio de una cascada bioquímica que finalizará en la destrucción de la célula muscular: contracción permanente, liberación de calor, aumento del consumo de 0 2 y de producción de co2 (acidosis respiratoria). Si no se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo anaerobio (acidosis mixta), rabdomiólisis, hiperpotasemia tóxica y trastornos del ritmo cardíaco. La presencia de un episodio de HM en un paciente obliga al estudio familiar para detectar otros miembros familiares con predisposición para HM.

Fármacos desencadenantes Prácticamente la totalidad de los casos de HM se ha relacionado con la administración de agentes halogenados (halotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano, etc.) con o sin la administración previa de succinilcolina. También se han descrito casos de HM tras la administración únicamente de succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor. Sin embargo, casi la m itad de los pacientes que desarrollan HM tienen historia previa de exposición asintomática a dichos fármacos. Esta característica se explica por la variable penetrancia genética, así como expresiones clínicas leves y/o atípicas, que condicionan la infraestimación de la incidencia real de la HM. Es, por ello, que la exposición previa a fármacos precipitantes y/o historia familiar negativa para HM no exime de riesgo de presentación de HM.

Presentación clínica La presentación típica de la HM consiste en la aparición de: Signos precoces: Hipercapnia: es el signo más precoz, y se detecta por la elevación de las cifras de EtC0 2 (niveles de C02 al final de la espiración). - Taquicardia, hipertensión, vasodilatación y sudoración; signos relacionados con la elevación de los niveles de co2 y la necesidad de eliminar calor. Rigidez muscular a nivel de los músculos maseteros (trismus) . Rigidez muscular genera li zada: su presencia en un paciente que ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patognomónica de HM, en presencia de otros signos de hipermetabolismo muscular. Alteraciones equ ilibri o ácido-base: acidosis respiratori a. Signos tardíos: Hipertemia: la contracción mantenida de la musculatura estriada genera más calor del que el cuerpo es capa z de disipar. La elevación de la temperatura puede oscil ar desde minutos hasta horas después del inicio de la sintomatología. Rabdomiólisis. Hiperpotasemia.

Arritmias: en relación con la aparición de hiperpotasemia, que pueden precipitar el desarrollo de taqu icardia ventricu lar y/o fi. brilación ventricular. Alteraciones del equilibrio ácido-base: acidosis mixta (respirato. ria y metabólica).

Tratamiento La HM debe sospecharse ante la aparición de una elevación inexpli. cada de los niveles de EtC02 en un paciente que es sometido a una anestesia general y que ha sido expuesto a anestésicos halogenados y/o succinilcolina. La presencia de trismus, rigidez muscu lar genera lizada y acidosis metabólica apoya la sospecha diagnóstica. El tratamiento de la hipertermi a ma ligna se basa en : 1. Suspensión del agente halogenado: si la intervención puede ser suspendida, se hará; si no es posible, debe realizarse lo más rápidamente posible, continuando la anestesia general con la administración de fármacos anestésicos intravenosos (propofol). 2. Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación: Intubación endotraquea l del paciente (si no lo estaba). - Administrar oxígeno al 100%. - Ajustar la ventilación alveolar (frecuencia respiratoria y volumen corriente) para intentar disminuir los niveles de EtC02 .

3. Dantroleno: es el único antídoto conocido para la HM. Actúa deteniendo la acumulación de calcio intracelular, revirtiendo el estado hipermetabólico muscular. Se administra un bolo inicia l de 2, 5 mg/kg intravenoso, pudiendo repetirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg. El descenso de los niveles de C02 y el control del resto de la sintomatología, suele conseguirse a los pocos minutos de la administración del antídoto. Una vez resuelto el episodio agudo, deben administrarse bolos sucesivos de 1 mglkg/4 h du rante, al menos, las primeras 24 h. 4. Tratamiento de la hiperpotasemia tóxica: según medidas habituales (bica rbonato sódico, cloru ro cálcico, perfus ión de insulinaglucosa, etc.). 5. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante la optimización de la ventilación-oxigenación y la admi nistración de bicarbonato. 6. Tratamiento de las arritmias: habitualmente responden al tratamiento de la acidosis y la hiperpotasemia. En el resto de los casos deben aplicarse los protocolos habituales. 7. Tratamiento de la hipertermia: med iante la administración de suero salino frío intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de cavidades con suero frío, etc.

Diagnósti co de la predisposición genética para hipertermia maligna

Tras la presentación de un cuadro clín ico sugestivo de HM (la clínica es sugestiva, pero no diagnóstica), los pacientes deben ser sometidos a pruebas diagnósticas específicas encaminadas a establecer el diagnóstico de susceptibilidad para HM. El diagnóstico puede establecerse mediante: Prueba de contractura con halotano: se real iza una biopsia de músculo estriado (vasto interno o externo del muslo), exponiendo pos-

Anestesiología

teriormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca la contractura muscular. Estudio genético: buscando específicamente las mutaciones genéticas relacionadas con susceptibilidad para HM. Puede realizarse tras una prueba de contractura con halotano positiva o busca ndo directamente la presencia de la mutación genética, si esta se conoce.

Bloqueantes neuromusculares bencilisocolínicos: atracurio y mivacurio. Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una incidencia mucho menor de histaminoliberación. Antibióticos: vancomicina.

Presentación clíni ca Anestesia general en pacientes con susceptibilidad genéti ca conocida a hipertermi a maligna

La presentación clínica es indistinguible entre los dos mecanismos fisiopatológicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una presentación menos grave.

Debe optarse por la real ización de anestesia total intravenosa, eligiendo un bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o rocuronio) para la intubación orotraqueal.

Los signos y síntomas pueden clasificarse en: Cardiovasculares: hipotensión, shock, arritmias, pa ro cardíaco, etc. Respiratorios: tos, laringospasmo, broncospasmo, etc. Cutáneos: eritema, urticaria, edema, etc.

Los anestésicos halogenados y la succinilcolina están contraindicados. No está indicada la administración profiláctica de dantroleno. Debe asegurarse la disponibi lidad de provisión suficiente de dantroleno.

En la s reacciones anafilácticas (más graves) son más frecuentes los síntoma s cardiovasculares y resp iratorios . Sin embargo, en las rea cciones anafilactoides (más leves) son más frecuentes los síntomas c utáneos.

Monitorización completa, incluida capnografía y temperatura central.

Diagnósti co Evitar la hipotermia perioperatoria, responsable de los escalofríos en el despertar del paciente.

6.2. Reacc iones anafil ácti cas y anafilacto ides Múltiples fármacos administrados durante la realización de una anestesia general pueden producir una reacción alérgica.

Fisi opato logía Si bien la presentación clínica no permite distinguirlos, se distinguen dos mecanismos responsables de reacciones alérgicas en el contexto de una anestesia general: Inmunológico: constituyen las reacciones anafilácticas reales. Mediado por inmunoglobulinas específicas tipo lgE. Precisan de exposición previa al alérgeno responsable. Se trata de una reacción de hi persensibilidad inmediata tipo l. Un ejemplo típico es la alergia al látex o a derivados sanguíneos. Sin embargo, prácticamente cualquier fármaco util izado en anestesia está descrito como causa potencial de reacciones anafilácticas. Histaminoliberación no específica: constituyen las reacciones anafi lactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una liberación de histamina por acción directa, no específica, sobre los basófilos y los mastocitos. No está mediada inmunológicamente ni precisa de una exposición previa al agente para inducir la salida de histamina. Son múltiples los fármacos uti lizados en anestesia que pueden provocar reacciones anafilactoides: Morfina, meperidina. • Propofol.

El diagnóstico inicial es clínico, siendo imposible la distinción entre ambos meca nismos patogénicos. Por ello, se debe establecer el diagnósti co de una reacción anafilactoide hasta que se demuestre mecanismo inmunológico. Todo paciente que sufre una reacción anafilactoide, debe someterse a estudios de laboratorio para descartar mecan ismo inmunológico e identificación del agente casual. Dichos estudios son: Estudios inmediatos: deben rea lizarse una vez controlada la situación clínica del paciente, idealmente en la hora posterior del inicio ele la sintomatología. Incluye la determi nación de los niveles de histamina, triptasa y la búsqueda de lgE específicas que permitan identificar el agente responsable. Estudios diferidos: recogida de todos los fármacos uti lizados durante la anestesia, su relación temporal con los sín tomas, etc. Además, deben realizarse pruebas cutáneas (prick Lesl) a los fármacos anestésicos más habituales, incluidos los bloqueantes neuromusculares.

Tratami ento Ante el inicio de clínica sugestiva, debe suspenderse la administración del fármaco sospechoso. El fármaco de elección en el tratamiento de las reacciones anafi lactoides es la adrenalina . Su administración puede rea lizarse subcutánea, intravenosa o, incluso, a través del tubo endotraqueal. La adrenalina también es el tratamiento de elección del broncospasmo asociado a la reacción anafilactoide. Sin embargo, también pueden utilizarse p2-adrenérgicos inhalados, en aquellos casos en los que el broncospasmo persiste tras la administración de adrenalina, o bien si el cuadro inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios (hipotensión o shock).

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06 · Complicaciones relacionadas co n la anestesia

Además, deben realizarse medidas de soporte tales como: asegurar permeabilidad de la vía aérea, oxígeno a alto flujo e infusión de vol umen intravascular.

6.3 . Náuseas y vómitos posoperatorios Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO), constituyen una compl icación frecuente (20-30%) asociada a la anestesia general. Son responsables de la necesidad de un aumento de cuidados en el posoperatorio inmediato, así como de fuente de incomodidades e insatisfacción por parte del paciente. Además, su aparición puede ser responsable de complicaciones graves en el paciente posquirúrgico (hemorragia digestiva, dehiscencia de suturas, alteraciones del equili-

Trata miento El manej o actual del tratam iento de NVPO incluye su profi laxis y el tratam iento del cuadro agudo. Los fármacos util izados son para ambos casos simi lares e incluyen los sigu ientes grupos: 1. Antagonistas de los receptores de seroton ina 5-HT1 : ondasetrón, granisetrón, tropisetrón y palonosetrón. 2. Corticoesteroides: dexametasona. 3. Antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2: droperidol y ha. loperidol. 4. Antagonistas de los receptores histamina Hl: dexclorfeniramina y la prometazina. 5. H ipnóti cos: propofol y m idazolam. Los fármacos de los grupos 1,2 y 3 son considerados de " primera línea" en la profilaxis y el tratamiento de las NVPO.

brio ácido-base, etc.). Profilaxis

Fisiopatología El SNC juega un papel determinante en la fisiología de la náusea y el vómito. Recibe los impulsos eméticos aferentes desde distintos puntos y genera las señales eferentes responsables del vómito. Los impulsos aferentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo, pelvis renal y en el SNC, de la corteza cerebral, laberinto u otros componentes del oído. Se han identificado múltiples receptores rel acionados con el reflejo emético; entre ellos destacan los receptores histamín icos H l, dopaminérgicos D2, opiodes, muscarínicos Ml y serotoninérgicos 5-HTl .

Factores de riesgo La etiología de las NVPO es multifactorial, habiéndose identi ficado una serie de factores predictores independientes de riesgo de presentar NVPO. Dichos factores se clasifican en: Factores relacionados con la anestesia: Uso de anestésicos volátiles. Uso de opioides intraquirúrgicos o posquirúrgicos. Óxido ni troso. Administración de neostigmina. Hipotensión y/o hipercapnia durante la intervención.

Indicada en aquellos pacientes de riesgo para NVPO. Incluye: Administración de fármacos antieméticos en monoterapia o combi· nación, en función del riesgo global de NVPO: ondasetrón, dexa. metasona o droperidol. Evitar anestesia general, realizando técnica regional si es posible. En caso de anestesia general, evitar uso de agentes inhalados, eligiendo TIVA con propofol en la inducción y el mantenim iento anes· tésico. Evitar hipotensión, hipercapn ia, hipoxia, hipoglucemia y dolor poso· peratorio.

Tratamiento Debe evitarse el uso del mismo fármaco utilizado como profilaxis, op· tándose por un fármaco de primera línea diferente. En caso necesario, pueden ser útiles fármacos "de segunda línea" tales como propofol, midazolam o antihistamín icos Hl. El tratamiento de elección de las náuseas inducidas por la administra· ción de opiáceos son los antagonistas de los receptores dopaminérgi· cos D2 (droperidol y haloperidol).

6.4. Despertar i ntraoperatorio

Factores dependientes del paciente: Niños y adolescentes. - Mujeres. No fumadores. Historia previa de NVPO. - Ayuno demasiado corto (< 4 horas) o prolongado(> 12 horas) - Ansiedad preoperatoria.

El concepto de despertar intraoperatorio (DIO) se refiere a la recupera· ción de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el recuerdo explícito de detalles ocurridos durante la intervención quirúrgica.

Factores relacionados con la cirugía: - Tipo de cirugía: laparotomía, tiroides, mama, estrabismo, maxilofacial, urológica, ORL, etc. Duración de la cirugía: a mayor duración, mayor riesgo de NVPO.

Factores de ri esgo

Es una complicación grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquiátricas (trastornos de ansiedad, estrés postraumático, etc.).

Dosificación insuficiente de los agentes anestésicos: es el factor más importante.

Anestesiología

Técnica de TIVA: tiene una incidencia mayor de DIO comparado con la anestesia inhala toria. uso de bloqueantes neuromusculares: el movimiento involuntario del paciente durante la intervención quirúrgica es un signo ele infraclosificación de la anestesia, que puede preceder al despertar intraoperatorio. Sin embargo, con el uso de bloqueantes neuromusculares los movimientos están abolidos, perdiendo dicho signo de alarma. Además, la relajación muscular completa puede provocar un retraso en el reconocimiento del DIO, con aparición posterior de secuelas más graves. Resistencia individ ual a los agentes anestésicos: la presencia de factores genéticos o metabólicos (inducción enzimática por fármacos, alcohol, consumo crónico de benzodiacepinas u opiodes, etc.) pueden condicionar la necesidad de aumentar la dosificación de los fármacos para conseguir un efecto hipnótico y analgésico adecuado. Tipo de cirugía: algunos tipos de intervenciones quirúrgicas se han relacionado con una mayor incidencia de DIO: Cirugía del paciente politraumatizado. Cirugía cardíaca. Cesárea. Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemoclinámico de este tipo de pacientes se relacione con una infradosificación de fármacos, a fin de evitar la hipotensión inducida por los agentes anestésicos.

Estrategias de prevenció n Administración suficiente de agentes anestésicos: tanto intravenosos como inhalados, ajustando su dosificación a las características individuales de cada paciente. Los fármacos inhalados permiten una monitorización, a tiempo real, de su dosificación a través de la CAM (concentración alveolar míni ma). Sin embargo, se debe conocer que la CAM es diferente dependiendo de cada agente halogenado y que, dentro del mismo agente, es diferente dependiendo de las características del paciente, tales como la edad. En la p ráctica clínica actual, no existe posibilidad de determinar concentraciones séricas continuas de fármacos intravenosos, por lo que su dosificación se basa en dosis que han demostrado eficacia en ensayos clínicos previos. El ajuste de dosificación ele los fá rmacos intravenosos, se realiza en función de los datos que aportan los dispositivos de monitorización de la profundidad anestésica . Monitorización de profundidad anestésica: los signos clínicos clásicos que aportan información sobre una profundidad anestésica inadecuada (hipertensión, taquicardia .. .) no son suficientes para una correcta monitorización de la profundidad anestésica . Di-

6.5 . Hipotermia perioperatoria El desarrol lo de hipotermia perioperatoria, en la mayoría de los casos, es moderada (> 34-35,5 ºC) y es habitua l si no se adoptan medidas preventivas. La presencia de hipotermia condiciona un aumento ele la morta lidad y morbilidad perioperatoria: escalofríos, coagu lopatía, trastornos del ritmo cardíaco, isquemia miocárdica, aumento de riesgo de infección y retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica. Los factores relacionados con la aparición ele hipotermia son: Alteración de la capacidad regu ladora ele la temperatura debido a los agentes anestésicos. La vasodilatación inducida por muchos fármacos anestésicos o mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo simpático), condiciona un aumento ele la pérdida ele calor corporal que no puede ser controlado med iante los mecanismos reguladores habituales (vasoconstricción). Administración de soluciones intravenosas o hemoderivados fríos. Sobre tocio en aquellas situaciones que requieren la infusión ráp ida ele fluidos (sangrado abundante intraoperatorio). Exposición del campo quirúrgico. Especialmente en cirugía abdominal, con un amplio campo quirúrgico expuesto a la temperatura ambiente. Las medidas preventivas más eficaces para evitar la hipotermia son: Calentamiento cutáneo con mantas térm icas durante la cirugía. Deben cubrir la mayor parte de superficie corporal posible. Calentamiento ele las sol uciones intravenosas o ele los derivados sanguíneos, previamente a su infusión . Control eficaz y rápido de las hemorragias. Dichas medidas profilácticas están indicadas de manera universal para todos los tipos ele cirugías con el objetivo de mantener la normotermia. La única excepción la constituyen las situaciones en las que se busca la hipotermia para minimizar los efectos deletéreos de la isquemia cerebral.

6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias Las complicaciones respiratorias son las compl icaciones posoperatorias más frecuentes, contribuyendo ele forma importante a la morbimortalidad asociada al acto quirúrgico y anestésico.

chas respuestas pueden aparecer en ciertos pacientes en situación de una profundidad anestésica suficiente o bien estar ausentes en pacientes que toman fármacos que anulan la respuesta simpática

Fi siopatología

(~-bloqueantes).

Para entender la fisiopatología de las complicaciones pulmonares perioperatorias resulta útil diferenciar tres periodos ele riesgo en el acto anestésico: 1) Inducción anestésica: la pérdida de los reflejos faringolaríngeos protectores de la vía aérea, secundaria a la pérdida de consciencia inducida por los fármacos hipnóticos y la relajación muscular, aumenta el riesgo de broncoaspiración, espec ialmente en aquellas situaciones que se conocen como "estómago lleno" (ausencia de ayuno, cirugía urgente, obstrucción intestinal, embarazadas, etc.). 2) Despertar anestésico: complicaciones relacionadas con los efectos residuales de los agentes anestésicos, tanto hipnóticos como relajantes musculares y con la técn ica qu irúrgica realizada:

En la actualidad, la monitorización de la profundidad anestésica se realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado ele inhibición de la activ idad cerebral. Entre ellos destacan: Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se procesa la información obtenida a partir ele un EEG. Índice biespectral (BIS): realiza un análisis de las ondas cerebrales, con el cálculo posterior de un índice que informa de la profundidad anestésica. Entropía: similar a BIS. Potenciales evocados auditivos.

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06 · Complicaciones relacionadas con la anestesia

Riesgo de bro ncoaspiración. Hipoxemia del despertar: en relación con varios factores: Atelectasias intraoperatorias: secundarias a los cambios en la relación ventilación/perfusión (V/ Q) pulmonar asociadas a la ventilación mecánica; uso de una Fi02 elevada durante la ventilación mecánica; obesidad mórbida, etc. El uso de niveles bajos de presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la ventilación, disminuye su incidencia. Hipoventilación alveolar secundaria a los efectos residuales de los agentes anestésicos. Aparición de apnea obstructiva secundaria a la depresión de los músculos faringolaríngeos. -

Alteración de la función muscular respiratoria inducida por la cirugía, con reducción de los volúmenes pulmonares (capacidad residual funcional, capacidad vital, VEMS, etc.). Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condiciona una disminución de la ventilación alveolar, marcada por un aumento de la frecuencia respiratoria y una disminución del volumen corriente.

3) Periodo posoperatorio tardío: caracterizado por la alteración secundaria a la cirugía de los volúmenes ventilatorios, que se prolonga hasta varias semanas tras el acto quirúrgico.

Factores de ri esgo Se describen dos grupos de factores de riesgo: Factores dependientes del paciente: Edad. Presencia de EPOC. - Tabaquismo activo. - Alcoholismo crónico. Insuficiencia ventricula r izquierda. - Clasificación ASA > ti. Factores dependientes del acto anestésico y quirúrgico: Cirugía aórtica, vascular, torácica, abdominal, neurocirugía u otorrinolaringológica. Tiempo de ci rugía > 3 horas. - Cirugía urgente. - Anestesia general vs locorregiona l: claramente se objetiva un aumento de riesgo en la anestesia general.

Compli cac io nes peri operato ri as Entres ellas destacan: Broncoaspiración relacionada con la inducción/intubación endotraqueal (síndrome de Mendelson), o bien en el periodo del despertar. Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la intubación endotraqueal, durante el mantenimiento anestésico y durante el despertar anestésico (extubación). Hipoxemia del despertar. Atelectasias posoperatorias. Neumonías en el posoperatorio. Insuficiencia respiratoria posoperatoria: de origen multifactorial, aparece frecuentemente en pacientes con patología pulmonar previa. Puede precisar del inicio de modos artificiales de venti lación invasiva (intubación endotraqueal) o ventilación mecánica no invasiva.

M anejo de las compli caciones peri operatorias

Se pueden distinguir diferentes etapas en el manejo de las complicacio. nes pulmonares perioperatorias: Preventivas: Identificación de los factores de riesgo asociados al paciente en la visita preanestésica y su corrección en la medida de lo posible (abandono de consumo de tabaco y/o alcohol, mejoría del esta. do nutricional, etc.). Estrategias de ventilación pulmonar "protectoras" durante la ciru. gía: elección de volumen corriente baj o (6 ml/kg), con presiones valle < 30 cm H,O y asociado a una PEEP baja (5-1O cm Hp). Elección de FiO, lo más baja posib le para asegurar una adecua. da oxigenación (Sato, > 95%). Elección de la técnica quirúrgica: si bien no existen estudios com. parativos de técnicas abiertas frente a laparoscópicas para cada tipo de intervención de cirugía abdominal, los datos fisiopatológicos espirométricos están a favor del abordaje laparoscópico. El uso de la sonda nasogástrica tras la cirugía abdominal, durante un corto periodo de tiempo se ha demostrado eficaz en una recuperación más rápida de la motilidad intestinal y una reducción significativa de las complicaciones pulmonares posoperatorias. Posoperatorias: Oxigenoterapia. Ejercicios con incentivador respiratorio (kinesiterapia). Tratamiento del bloqueo muscular residual. Ana lgesia posoperatoria: de forma global, una correcta analgesia disminuye la inc idencia de complicaciones pulmonares en el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la vía epidural ha demostrado ampliamente su superioridad, respecto a la analgesia intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Además, las modalidades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto intravenosa como epidural, también han demostrado una menor incidencia de comp licaciones pul monares. Antibioterapia: indicada en aquellos casos en los que se demuestra infección pulmonar. Ventilación mecánica invasiva o no invasiva: en aquellos casos graves de insuficiencia respiratoria posoperatoria.

6. 7. Trastornos del ritmo cardíaco Los trastornos del ritmo son una complicación frecuente en el periodo perioperatorio. Sin embargo, la mayoría de las ocasiones son de carácter leve. Muchos de los agentes anestésicos uti lizados, producen alteraciones de la conducción cardíaca. Además, el periodo perioperatorio se caracteriza por un aumento del nivel de catecolaminas circulantes.

Facto res relacionados Varios factores se han relacionado con la aparición de trastornos del ritmo perioperatorio:

Anestesio logía

Cardiopatía previa, conocida o no. Estímulos simpáticos durante la cirugía y/o acto anestésico: laringoscopia, intubación endotraqueal, dolor, etc. Alteraciones del intercambio gaseoso: hipoxia o hipercapnia. Alteraciones hidroelectrolíticas o del equilibrio ácido-base: hiperpotasernia, hipopotasemia, acidosis, etc.

Posiciones qu i rC1rgicas Las principales posiciones quirúrgicas son: Decúbito supino {Figura 28).

Hipotermia. Los pies no cuelgan del borde

Faja de sujección

Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, hipoxia, acidosis, etc.) resulta esencial en el tratamiento de los trastornos del ritmo cardíaco.

Tratami ento farmaco lógico El tratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del tratamiento indicado fuera de dicho periodo. Abrazadera de seguridad

6.8. Relajación o bloqueo muscu lar residual

Figura 28. Posición de decúbito supino

Posición de Trendelenburg {Figura 29).

Es el bloqueo producido por una recuperación incompleta del efecto de los bloqueantes muscu lares en el periodo perioperatorio.

Faja de seguridad

Su presencia se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias, pudiendo provocar: hipoventilación, hipoxemia, obstrucción de la vía aérea superior y disminución de los reflejos protectores de la vía aérea. La monitorización de la relajación muscular es la medida más eficaz para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situación se correlaciona con una relación de T4ff1 en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del pulgar.

a nivel de las rodillas Abrazadera de seguridad

El tratamiento consiste en la reversión del bloqueo muscular, mediante la administración de antagonistas de los bloqueantes neuromusculares: neostigmina en el caso de haber utilizado bloqueantes neuromusculares no despolarizantes o sugammadex como antagonista específico del rocuronio y del vecuronio.

Figura 29. Posición de Trendelenburg

Posición de litotomía (Figura 30).

6.9. Complicaciones relacionadas con la postura quirúrgica

Rodillas flexionadas cómodamente

La posición del paciente en la mesa de operaciones es imprescindible para un correcto desarrollo de la in tervención quirúrgica, permitiendo al cirujano un fácil acceso a las estructuras que va a operar. Sin embargo, la posición del paciente provoca alteraciones fisiopatológicas, sobre todo en la mecánica cardiopulmonar del paciente, que deben tenerse en cuenta durante el periodo intraoperatorio. Además, también pueden aparecer lesiones irreversibles de estructuras anatómicas.

Nalgas en el borde de la mesa

Abrazadera de seguridad Figura 30. Posición de litotomía

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06 · Complicaciones relacionadas con la anestesia

Posición en decúbito prono (Figura 31 ).

Posición sentada (Figura 34).

----.....

Cuello alineado Faja de sujección

Faja de sujección

con el tronco

Acolchado Los pies no cuelgan del borde

Figura 31. Posición en decúbito prono Figura 34. Posición sentada

Posición en decúbito lateral (Figura 32).

Comp licacio nes mecán icas pu lmonares Cinta adhesiva de 1O cm ancho Toalla enrollada protegiendo plexo braquial

Faja de sujección Almohada entre las piernas

de seguridad La pierna de abajo flexionada

Flanco elevado y acolchado

La posición del paciente altera los volúmenes pulmonares y la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonar. Los efectos principales dependiendo de la pos ición quirúrgica son: Decúbito supino: disminución de la capacidad residual funcional (CRF), aparición de atelectasias en las zonas declives de ambos pulmones. Trendelenburglli totom ía: disminución del volumen corriente, de la CRF (mayor que el decúbito supino) y de la distensibilidad pulmonar. Aumento del volumen sanguíneo pulmonar. Decúbito prono y posición genupectoral : hipoventilación por com· presión abdominal. Decúbito lateral: alteración de la relac ión venti lación/perfusión, con predom in io del efecto espacio muerto en el pu lmón superior y aparición de atelectasias y efecto shunt en el pulmón inferior.

Figura 32. Posición en decúbito lateral

Complicac iones cardiovasculares Posición genupectoral (Figura 33).

Soporte acolchado

Acolchado protegiendo plexo braquial

Las alteraciones hemod inám icas relacionadas con la posición del paciente están relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cambios que esta produce en la distribución del volumen sangu íneo a nivel del compartimento venoso. Los efectos hemodinámicos desaparecen al recuperar el paciente la posición de decúbito supino.

Faj a de sujección

La anestesia general o regiona l neuroax ial, disminuye los mecanismos de compensación fis iológica de las alteraciones provocadas por los cambios posturales. El uso juicioso de líquidos intravenosos y/o fármacos vasopresores es útil en el manejo de las compl icaciones hemodinámicas relacionadas con las posturas quirúrgicas.

de seguridad

Lesio nes nerv iosas

Almohada para proteger los pies y las rodillas

Figura 33. Posición genupectoral

Las neuropatías periféricas son las compl icac iones nerviosas más fre· cuentes asociadas a la posi ción quirúrgica.

Anestesiología

mecani smos de lesión más habituales son la compresión directa LOSel estiramiento · de1 nervio . peri'ferico. ' . En e1 m1em . b ro superior, . 1as ~ siones rnás frecuentes son las del plexo braquial (estiramiento) y l:s del nervio cubital (compresión directa). En el miembro inferior, el nervio peroneo común es la lesión más habitual (compresión directa).

Edema cornea!: en situaciones de hipervo lemia relativa a nivel craneal (posición de Trendelenburg). Erosiones corneales: resultado de una inadecuada oclusión parpebral durante la intervención quirúrgica .

Les iones artic u lares

El uso de apoyos flexibles (almohadillados) y evitar las posiciones de hiperextensión, son medidas eficaces para dismin uir la incidenci a de estas lesiones.

Las lesiones articu lares son muy infrecuentes. Las arlralgias es la sintomatología más frecuente asociada a la posición quirúrgica.

Lesiones ocu lares

La medida preventiva más eficaz es adecuar la posición quirúrgica lo más posible a la anatómica en reposo articular. Respetar las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral, es esencial para prevenir los dolores raquídeos.

Son lesiones que pueden producirse med iante la compresión directa del globo ocu lar, o bien secundariamente a otros factores como hipovolemia, hipervolemia, hipoxia, hipertensión, etc.

Les iones mu scu loc utáneas Incluyen desde lesiones leves (erosiones corneales) hasta lesiones graves por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva). Entre ellas se incluyen: Obstrucción de la arteria central de la retina: producida por mecanismo de compresión directa del globo ocular. Produce ceguera unilateral del ojo afectado. Neuropatía isquémica: secundaria a anemia aguda, hipotensión, posición de Trendelenburg ... Produce generalmente ceguera bilateral.

Una mujer de 32 años va a ser sometida a una cirugía reparadora de mama derecha. Es asmática e n tratamiento crónico con combinación de corticoides y P2-inhalados, con buen control y sin agudizaciones recientes. Tras la inducción anestésica, con propofol, fentanilo y succinilcolina, se intuba sin Incidencias. Se opta por una técnica anestésica balanceada con desflurano y remifentanilo como mante nimiento. A los 10 minutos del inicio de la intervención, las alarmas de los sistemas de monitorización reflejan un aumento importante de los niveles de CO, espirado y taquicardia. A la exploración la paciente está s udorosa y rígida. La causa más probable de dicha clínica es:

Las lesiones cutáneas y musculares se producen principalmente mediante un mecanismo de compresión directa. Las zonas anatómicas que se encuentran junto a las prominencias óseas son las más susceptibles. La inestabilidad hemodinámica, responsable de hipoperfusión tisular, es otro factor relacionado con dichas lesiones. La medida profiláctica más eficaz es el uso de dispositivos flexibles y almohadi llados en las zonas de apoyo.

1) Reacción alérgica a desflurano. 2) Episodio de hipertermia maligna. 3) Dosificación insuficiente de agentes anestésicos, especialmente del opiáceo. 4) Episodio de despertar intraoperatorio. RC: 2

Anestesiología

MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSOPERATORIO

onentaclón

ENARM OJ Comparte conceptos con el tratamiento del dolor, que se estudia en el Apartado 6.3. de Oncologfa médica y Paciente terminal. Una lectura comprensiva del capítulo es suficiente.

El manejo adecuado del dolor posoperatorlo es un factor impo rtante para disminuir la morbilidad en el periodo perloperatorio. El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las m lnimas dosis de fármacos posibles, minimizando la aparición de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinación de varios tipos de fármacos e, incluso, la combinación de distintas vías de administración. La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacológico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crónico, en el dolor agudo posoperatorio las vías más adecuadas para la administración de los fármacos son la vía intravenosa y la epidural.

La analg esia controlada por el paciente (PCA), tanto por vía intravenosa como por vía epidural, es la modalidad de analg esia posoperatoria más adecuada en los casos de dolor posquirúrgico moderado y grave.

La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia y en las repercusiones que tiene en la evolución y recuperación del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio min imiza el sufrimiento del paciente, contri buye a una movilización precoz, disminuye la estancia y los costes hospitalarios e incrementa la satisfacción de los pacientes. Se estima que el 40% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, presentan dolor posoperatorio grave y que más del 50% de los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo posoperatorio. El dolor posoperatorio es más frecuente y más grave tras cirugía torácica, abdominal, lumbar, c irugía extensa de columna y ortopédica de huesos largos. El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en función de múltiples factores: procedimiento quirúrgico, edad, antecedentes médicos, nivel de ansiedad ... El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mínimas dosis de fármacos posibles, minimizando la apa rición ele efectos adversos. Para ello, es habitual la combinación de vari os tipos ele fármacos e, inc luso, la combinación ele distintas vías de administración ele analgésicos.

7.1. Fisiopatología El dolor posoperatorio está provocado por la inflamación secundaria a la lesión del tej ido (incisión quirúrgica, disección de tejidos, lesión visceral, quemadura ... ) o por lesión directa ele fibras nerviosas. El dolor agudo posoperatorio más frecuente es el dolor nociceptivo (somático y/o visceral). En algunos tipos concretos de cirugías puede añadirse cierto componente de dolor neuropático, pero su incidencia en la fase aguda, es mucho menor. La liberación de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandinas, serotonina y acetilcolina) p rovoca una estimulación de los receptores nociceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente al asta dorsa l de la médula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la médula y asciende a través del haz espinotalámico hasta el sistema reticular ascendente y el tá lamo. El procesamiento del

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07 · Manejo del dolor agudo posoperatorio

estímulo doloroso, respecto a su significado y loca lización se realiza posteriormente a nivel de la corteza somatosensoria l. Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilización de diferentes fármacos que actúan a distintos niveles de la vía aferente de la transmisión del dolor. La búsqueda del si nergismo entre distintos fármacos, con distintos mecanismos de acción, permite reducir las dosis necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos adversos asociados al uso de dosis altas de un único agente analgésico. El dolor agudo posoperatorio tiene una duración limitada, resolviéndose progresivamente tras un periodo variable de días a semanas. Repuntes en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras la agresión quirúrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas (i nfección, dehiscencia de suturas, etc.) o crón icas (neurinoma a nivel de la incisión, etc.).

7.2. Estrategia de tratamiento La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento farmacológico. Sin emb argo, a diferenc ia del manejo del dolor crónico, en el dolor agudo posoperatorio las vías m ás adecuadas para la administración de los fármacos son la vía intravenosa y la epidural. Los fármacos más utilizados son los opiáceos y los AINE para la administración por vía intravenosa. La vía epidural se utiliza para la administración de anestésicos locales, con o sin opiáceos. Fármacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticonvu lsivos, antiespasmódicos o miorrelajantes, también pueden ser útiles.

Figura 35. Bombas de perfusión PCA

Modalidades de a nalgesia Vía inlravenosa Independientemente de la vía de administración, los fármacos pueden administrarse de diversas formas: Bolos: consiste en la administración de pequeñas dosis de analgesia, a intervalos preestablecidos y aj ustados a la vida media de los fármacos utilizados. Perfusión continua: consiste en la administración continua del fármaco analgésico. Con esta técnica se logra un efecto analgésico continuo. Analgesia controlada por el paciente o PCA: permite la autoadministración de pequeñas dosis de analgésico a demanda del paciente. Esta técnica permite ajustar la dosis de analgésico a la intensidad del dolor y a las necesidades del paciente, consiguiéndose la reducción de la dosis global de analgésico y un mejor alivio del dolor. Requieren colaboración por parte del paciente (n ivel de consciencia, nivel cognitivo, etc.) (Figura 35). Infusión continua con PCA: esta técnica asocia una perfusión basal de analgés ico junto a la posibi l idad de la administración de bolos del fármaco en función de las necesidades del pa<.:iente. Ofrece ventajas respecto a la PCA en cuanto al control analgésico durante las horas de sueño y una disminución del número de bolos. Sin embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgésico y a un mayor riesgo de depresión respiratoria en el caso de la utilización de opiáceos (Figura 35).

Los fármacos utilizados son: Opiáceos. Proporcionan un efecto analgésico rápido y potente cuando se administran por vía intravenosa. Los opiáceos más utilizados en el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el fentanilo. El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina, tiene un inicio de acción más rápido, siendo excepciona l la aparición de sintomatología relacionada con la liberac ión de histamina. La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor posquirúrgico. La administración de opiáceos en bolos se utiliza habitualmente en los casos de dolor moderado posoperatorio. La PCA con infusión continua de opiáceos es la modalidad más adecuada en los casos de dolor posqui rúrgico moderado y grave. Debe programarse el ritmo de infusión basal del opiáceo (por ej., 1 mglh de morfina), la dosis del bolo (1 mg), el tiempo de bloqueo hasta el sigu iente bol o (1 O minutos) y una dosis máxima por intervalo de ti empo (30 mg morfina/4 h). AINE. Su administración aislada se reserva para los casos de dolor posoperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o grave pueden administrarse j unto a opiáceos, permitiendo un mejor control analgésico y una dism inución de las necesidades de opiáceos.

Anestesiol ogía

Vía epidural Requiere la colocación de un catéter epid ural para la administración continua o en bolos de los fármacos analgési cos. Habitu almente el catéter epidural se posiciona antes de la cirugía, pudiendo uti l izarse durante la intervención quirCirgica, pos ibilitando así una disminución ele los req uerimientos analgésicos incluso durante la propia intervenci ón. La inserción habitual de los catéteres suele realizarse a nivel lumbar o dorsal bajo. Cuanto más cercana sea la inserción respecto al dermatoma donde se real iza la incisión quirúrgica, más probable es que se produzca un control analgés ico eficaz. Se ha demostrado un máximo beneficio de esta técnica ana lgésica en el tratamiento del dolor posoperatorio de: cirugía torácica, cirugía abdominal alta, cirugía ortopéd ica de miembros inferiores (prótesis ele rodilla), pacientes obesos o con enfermedad pulmonar previa. Las modalidades de administración de los fármacos por vía epidu ral son en bolos, perfusión continua o PCA con infusión conti nua. Los fármacos utilizados son: Anestésicos locales. Se prefiere fármacos con capacidad de bloqueo diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no interfieren en la posibilidad de movilización precoz del paciente. Los anestésicos locales más utilizados son la bupivacaina, la levobupivacaína y la ropivacaína. Pueden añadirse dosis bajas de opiáceos (morfina o fentan ilo) a la dilución de anestésicos locales para potenciar su efecto y disminuir las dosi s necesarias. En ocasiones, si el bloqueo analgésico es incompleto y/o parcheado, debido a la lateral ización del catéter epidural (a lternancia de dennatornas anestesiados con dermatomas que mantienen sensibilidad), puede ser útil combinar la vía epidural con una PCA de opiáceo intravenosa.

La utilización de la vía epidural para el control analgésico posoperatorio requiere de una monitorización cuidadosa de los pacientes en búsqueda de la aparición de efectos adversos y/o complicaciones de la técn ica: excesivo bloqueo motor, control analgésico adecuado, presencia de náuseas o vómitos, signos de infección a nivel de la inserción del catéter, etc. Opiáceos. Pueden administrarse conjuntamente con los anestésicos locales (PCA con infusión continua) o bien de forma aislada (generalmente en bolos). Los más utilizados son la morfina y el fentanilo. Un efecto adverso típico de la administración neuroaxial (intradural o epidura l) y más frecuente que con la administración parenteral del opiáceo es el prurito. Tras la administración neuroaxial de un opiáceo, puede producirse una depresión resp iratoria diferida respecto a la infusión del fármaco. Es debido a la difusión rostral del opiáceo, alcanzándose altas concentraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer hasta 12-24 horas tras la inyección. Otros fármacos. Son múltiples los fármacos administrados por vía epidura l: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina, etc.

Bloqueos nerviosos periféricos y de plt•xos nerviosos Pueden ser útiles para el control ana lgésico posoperatorio de cirugías de extremidades, especialmente cuando se coloca un catéter a nivel del plexo nervioso, que permite la infusión continua o en bolos de anestésicos locales.

Vía oral Están especia lmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden utilizar fármacos anti inflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos opiáceos, como la codeína o el lramadol, o analgésicos convencionales como el paracetamol o el melamizol.

Anestesiología

PRO FILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA

orientación

ENARM Las intervenciones quirúrgicas se clasifican según el riesgo de infecció n de la herida sin la utilización d e antibióticos en: cirugía limpia (1-5%), cirugfa limpia-contaminada (5-15%), cirugía contam inada (15-40%) y cirugía sucia(> 40%). Tema rcl<lcionado con el capítulo de antibióticos de eníermcclildes infr~ccio~as, donde se encontrarj de forma más extensa el es1~tro de los distintos antihiúticos y el de complicaciones pc>sopcratorias de la cirugía general.

La administración de antibióticos para la profilaxis perioperatoria se realiza de preferencia en la inducción anestésica. El antibiótico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los contaminantes habituales según la Intervención quirúrgica. En la mayoría de los casos el antibiótico elegido es una cefa losporina de 1.ª o 2.• generación, siendo de e lección la vancomicina en los pacientes alérgicos a p-lactámicos.

La profilaxis antibiótica quirúrgica perioperatoria se utiliza para evitar la proliferación ele los microorganismos que, inevitablemente, contaminarán la herida quin'.irgica, disminuyendo la morbimortaliclacl ele las infecciones asoc iadas a los procesos quirCirgicos.

8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas En función del grado de contaminación bacteriana y, por tanto, con el riesgo de infección de herida quirúrgica posterior, los dislintos tipos ele cirugía se clasifican en: Cirugía limpia (riesgo ele infección de la herida quirúrgica entre 1-5%, sin profilaxis antibiótica). Cirugía programada sin pérdida ele asepsia quirC1rgica, sin evidencia ele inflamación activa y en ausencia ele sección del tracio gastrointestinal, biliar, urinario o de la vía aérea. Cirugía limpia-contaminada (riesgo de infección del 5-15 %, sin profilaxis antibiótica). Cirugía urgente considerada limpia; traumatismos cerrados; reinlervenciones en la primera semana o ci rugías con sección de la vía aérea, tracto genilourinario o gastroinleslinal (sa lvo colon y recto), con escasa liberación ele su contenido. Cirugía contaminada (riesgo de infección entre el 15-40%, sin profilaxis antibiótica). Ci rugía colorrectal ¡ cirugía limpia-contam inada en la que existe un proceso inflamatorio agudo no purulento; traumatismos abiertos en las primeras cuatro horas¡ cirugías con sección de tracto gastrointestinal, bi liar o uro lógico con abundanle liberación de su contenido. Cirugía sucia (riesgo de infección superior al 40%, sin profilaxis antibiótica). Cirugías con abscesos, pus o tejido necrótico; perforación del tracto gastrointestinal, biliar o urológico¡ traumatismo abierto pasadas cuatro horas. En general, la profilaxis antibiótica perioperatoria no está indicada en la cirugía contaminada ni en la cirugía sucia, ya que en estos casos, debe tratarse específicamenle la infección presente. En la cirugía limpia-contaminada, la profilaxis está claramente indicada. Sin embargo, en I¡¡ cirugía limpia, la profilaxis antibiótica debe evilarse en aquellos casos en los que se cumplan los siguientes factores de forma completa (tocios ellos): Edad menor ele 65 años. Duración prevista de la cirugía inferior a dos horas. No está prevista la colocación ele material protésico.

Manual CTO de Medicina

Ciru ía

08 · Profilaxis antibiótica quirúrgica

No se prevé la necesidad de transfusión . No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como: obesidad, diabetes, desnutrición, inmunoclepresión, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc. No existe infección activa en otro lugar distante de la incisión quirúrgica. De producirse infección de la herida quirúrgica, esta no será potenc ialmente grave.

8 .2. Recomendaciones generales de profilaxis antibiótica peri operatoria

7. La dura ción óptima ele la profilax is antibiótica no está claramente definida. En función ele la duración de la c irugía, siempre que sea posible, la profilaxis debe l i mita rse a una úni ca dosis elevada del antibió ti co. En todo caso, no está recome ndada una duración superior a 24 horas t ras la fi nalización del acto quirúrgico. 8. En pacientes con patología valvular cardíaca y riesgo ele endo. card iti s infecciosa, no está ind icada la profi laxis perioperatoria ele la herida quirúrgica, sino que deben apl ica rse los protocolos específicos para la prevención de endoca rditis bacteriana. En las Tablas 25 y 26 se recogen las recomendaciones ele profi laxis antibiótica perioperatoria en función del tipo ele c irugía planteada y las dosis de antibióticos recomendadas en las citadas profilaxis.

ANTIMICROBIANO

1. La administración del antibiótico debe realizarse siempre dentro de las dos horas antes del i nicio de la intervención quirúrgica. La inducción anestésica es el momento más recomendable. 2. La vía intravenosa es la vía de elección de administración del antibiótico. 3. La dosis de antibiótico administrada debe ser alta, próxima al rango superior ele la dosis terapéutica. 4. El antibiótico elegido debe mantener el efecto antibiótico durante tocia la intervención. Por ello, se elegirán los ele vida media- larga. Si la intervención se prolonga o se produjeran pérdidas sanguíneas abundantes(> 1-1 , 5 litros), debe considerarse la administración de una nueva dosis de antibiótico durante la intervenc ión. 5. El antibiótico elegido debe ser activo frente a la mayoría de los microorganismos contam inantes en función del tipo de intervención. Para la mayoría ele las intervenciones quirúrgicas en las que está indicada la profilaxis antibiótica, existe consenso sobre la utilización ele una cefalosporina de 1." o 2." generación. En caso ele alergia a ll-lactámicos, puede emplearse vancomina . 6. En aquellos centros en los que las Lasas de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes (> 30%) está indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis antibiótica. Los portadores nasales ele 5. aureus deben descontaminarse previamente a la cirugía.

DOSIS

Amoxicilina-ácido clavulánico Ampicilina

~ DE ADMINISTRACJ9N

2 g i.v.

Inducción anestésica

1 g i.v.

Inducción anestésica

Aztreonam

1 g i.v.

Inducción anestésica

Cefazolina

2 g i.v.

Inducción anestésica

Cefonicida

2 g i.v.

Inducción anestésica

1 g i.v.

Inducción an estésica

Cefoxitina

2 g i.v.

Inducción anestésica

Cefuroxima

1,5 g i.v.

Inducción anest ésica

Clindami cina

600 mg i.v.

30 min antes d e Ja inducción anestésica

Gentamicina

3-5 m g/kg i. v.

30 min antes d e Ja inducción anestésica

Levofl oxacino

500 mg i.v.

Inducción anestésica

Metronidazol

1 g i.v.

Teicoplanina

600 mg i.v.

Vancomicina

1 g i.v.

Cefotaxima/cef triaxona

- - - --

- --

60 mi n antes de la inducción anestésica 60 min antes de la inducción anestésica

60 min antes de la inducción anestésica

Tabla 25. Dosis de antibióticos recomendadas en la profilaxis perioperatoria

Anestesiología

•

TIPO DE CIRUGIA

Ciru g~a card_ ía_c_a_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ - -- - -- - -

ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN Cefazohna o cefurox1ma

ALERGIA A p-LACTÁMICOS Vancomicma +/- ge_n_ta_m_ic_m_a_ __ __

(i;ugia v~c~

Cefazolina o cefuroxima

(1;;;gla torácica

Cefazolina o cefuroxima

Vancomicina +/- gentamicina

Colocación shunt Craneotomla

Teicoplanina/vancom icina + cefotaxima

Vancomici na +/- gentamicina

Trauma penetrante

Cefotaxima + metronldazol

Clindamicina + cotrimoxazoi

Cirugla a través de senos paranasales o mucosas

Amoxicilina-ácido clavulánico

Clindamicina -1 gentamicina

Amoxicilina-ácido clavulánico

- - --+-C_li_n_d_am . icina + ge_n_ta_m_ic_in_a_ _ _ __

Vancomicina +/- gentamicina

---------+--~

Neurocirugfa

- - - -- -

(ir~gía maxilofacial y otorrinolaringológica

Apendicectomla Cirugía colorrectal o i_le_a_I_ _ __

Cefoxitina o amoxicilina-ácido clavu lánico

Clindamicina + gentamicina

Coleclstectomía abierta o laparoscópica

Cefazolina o amoxicilina-ácido clavulánico

Clindamicina

Mastectomía Herniorrafia Implantes mamarios

Cefazolina

Vancornicina o teicoplan ina

Trasplante hepático

Ampicilina + cefotaxima

Vancomicina + aztreonam

Cesárea (urgente o tras > 6 h de rotura de bolsa) Histerectomia Aborto en 1." o 2. 0 trimestre

Cefazolina o amoxicilina-ácido clavulánico

Clindamicina o metronidazol + gentamicina

Prostatectomfa Biopsia prostática transrectal

Ceftriaxona

Levofloxacino

Pl astias vesicales

Amoxici lina-ácido clavulánico

Levofloxacino

Cefazolina o cefonicida

Vancomicina + gentamicina

Cirugla ortopédica y traumatológica

Cefazolina o cefonicida o amoxicilina-ácido clavulánico

Vancomici na + gentamicina

Cirugfa oftalmológica

Ccfuroxima 1 mg en cámara anterior

Linezolid i.v.

Cirugía general

+ gentamicina

- -- -- -

yd ige~tiva

Cirugfa ginecológica y obstétrica

--------~

Cirugfa urofógica

- - -- -

Trasplante renal Nefrectomla Implantación material protésico ---~-~ (pene, esfínter vesical, etc.)

Tabla 26. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales

Anestesiología

•••• BIBLIOGRAFÍA

Anestesiología Bready L, et al. Toma de decisiones en anestesiología, 4:' ed. Elsevier, 2008. Chestnut D , Abram SE, el al. Year Book of Anesthesiology and pain managemcnt 20 7O. Mosby, 201 O. Grupo CTO, Manual CTO de Anestesiología. Oncología médica y Paciente terminal. 8." ed. CTO Editorial , Madrid, 2012. Heitrniller E, Schwengel D . Manual /ohns Hopkins de anestesiología. Elsevier, 2011. Miller R. Anesiesia, 7.ª ed. 2 vols. Elsevier, 201 O.

Uplodate in Anesthesia and analgesia. http://www.uptodatc.co 111/hornc/clintcians/spcc1alties/surgcry.html

Manual CTO

de Medicina y Cirugía 1.ª edición

Oncología médica y Paciente terminal Autores

Lu is Cabezón Gutiérrez Lourdes Rexach Cano Lain Hermes Gonzá lez Quarante (traducción casos clínicos)

ENARM México Grupo CTO

llm

CTO Editorial

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisa r el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar. para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción tot al o parcial de este libro, su tratamie nto informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, m ecá nico, por fotocopia, por registro y otros m ed ios, sin el p ermiso previo de los titulares d el copyright. © CTO EDITORIAL, S.L. 2014

Diseño y maquetación: CTO Editorial C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: ctoedito rial@ctomedicina.com Página Web: www.grupocto.es ISBN Oncología m édica y Paciente terminal: 978-84-1S946-l 2-0 ISBN Obra com pleta: 978-84- 1S946-04-5

Manual CTO

de Medicina y Cirugía 1.ª edición

Oncología médica y Paciente terminal

ENARM México Grupo CTO

11111 CTO Editorial

u o

01 . Generalidades

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8.

1 2 2 2 3 4 4

Introducción Escalas en oncología Marcadores tumorales Criterios de respuesta Factores pronósticos y predictivos Evaluación de resultados en oncología Tipos de tratamiento en oncología Fundamentos de la radioterapia

02 . Genética del cá ncer

2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

7 7 8 9

El cáncer como enfermedad genética Características de las cél ulas malignas Oncogenes y transformación celular Herencia del cáncer

03. Epidemiología de las neoplasias 11 3.1. 3.2.

Generalidades Factores de riesgo

11 11

04. Tratamiento farm acol ógico en oncología 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

Introducción Principios básicos de la quimioterapia Tipos de quimioterapia Tratamiento endocrino Tratamiento biológ ico

13 13 14 14 18 19

os.

Urgencias onco lógicas

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Síndrome de compresión medular Síndrome de vena cava superior (SVCS) Neutropenia febril Hipercalcemia maligna Síndrome de lisis tumoral Obstrucciones oncológicas Dolor Mucositis

s.s. 5.6. 5.7. 5.8.

21 21 22 23 24 25 25 27 27

06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados pal iativos 6.1. 6.2. 6.3.

Concepto de paciente terminal Agonía. Cuidados de la agonía Tratamiento de las complicaciones más frecuentes

Bibliografía

29 29 30 31

Oncología médica y Paciente terminal

GENERALIDADES

onentación

~ NARM

Tema flindJ menlal para Id comprensión tle los capítulos po~tcriores., sobre todo

(Ij

El performance status o escala ECOG es uno de los factores pronósticos fundamentales en oncología y de vital importancia a la hora de planificar o no un tratamiento. Los marcadores tumorales no son diagnósticos de cáncer. Son útiles para monitorizar la respuesta al tra tamiento

y descartar recidivas. Los más usados en la práctica clínica habitual son: PSA, a-fetoproteína, LDH, tiroglobulina,

determinadas esu1las

~-H CG, CEA

como el pcdormance st;1t11s.

[TI

y CA 19.9, CA 125 y CA 15.3.

Un factor predictivo aporta información relacionada con la probabilidad de respuesta a un tratamiento determinado

y es distinto a un factor pronóstico.

La radioterapia es un arma fundamental en oncología, ya que consigue dirigir su acción sobre el tumor con escasa toxicidad a nivel sistémico, siendo posible su combinación con agentes citostáticos para mejorar los resultados.

1 .1. Introducción Con la realización ele esle M anual se prelencle ciar una idea global, profundi zando en aquellos temas más importantes y dotándo los ele la visión del oncólogo.

1 .2. Esca las en oncología Existen mú ltip les escalas en o ncología que va loran d iferentes aspectos, clescle el estado general/func ional, toxic idad ele la quimioterapia (hematológica, digestiva, neurol ógica, etc.), criterios ele respuesla, ele. Las importantes en este M anual para comprender delerrninaclos aspectos del mismo, son las esca las que mielen el estado func io nal, siendo la más ulili zada en la práclica cl íni ca el performance status (PS) o Easlem Coop era tive Oncology Croup (ECOG) (Tabl a 1 ). ECOG-PERFORMANCE STATUS NIVEL DE ACTIVIDAD

Actividad normal

Sintomático. Ambula torio la mayor parte del tiempo

Sintomático. En cama < 50% del tiempo

Permanece en cama > 50% tiempo

Encamado permanentemente

---

Tabla 1. Escalas de medición del estado funci onal. ECOG-Performance status

Es fundamenta l, ya que se trata ele uno de los factores pronósticos más importantes en oncología y establece, en muchos casos, la ind icación o no de tratamiento con quim ioterapia (en general, un paciente con enfermedad melastás ica y un PS o ECOG <: 3, suele ser indica ció n ele tratamiento paliativo). O tra escala que determina la reserva fisiológica del paciente es el índi ce de Karnofsky. Los pacientes que oblienen una puntuación menor ele 70 tienen peor pronóstico (Tabla 2). La correcta estaclificación ele la enferrneclacl

Manua l CTO de Medicina

Ciru ía

01 · Generalidades

zados son los crilerios RECIST (Response Eva/uation Crileria In So/id Tumors), íun. damentados en la evaluación de lesiones medibles (Tabla 4).

INDICE DE KARNOFSKY Estado funcional

Nivel deactividad

Capaz de desarrollar una vicia normal Incapacidad para una vida laboral normal Capaz de realizar los cuidados personales

Incapaz de realizar los cuidados personales, requiere asistencia 1--

100

Normal. Asintomático

Normal. Síntomas mínimos

Normal con esfuerzo. Síntomas p~~sen tes

Imposibilidad de trabajo y actividad_~ormal. Realiza cuidados personales

Necesita ayuda esporádica para realiza r el cuidado personal

Requiere cuidados médicos y mucha ayuda

Incapacidad. Requiere cuidados especiales

Hospitalización. Incapacidad severa

Hospitalización necesaria. Cuidados personales y de soporte

Exitus inminente

Exi tus

no ser los óptimos para valorar determinad as respuestas (como, por ejemplo, el tratamiento con imat ini b en el del tumor de G IST), ya que los criterios RECIST no tienen en cuenta la al teración en la densidad ele las les io nes (puede t raduc ir un au. mento ele la necros is en el seno del tumor

Tabla 2. Escalas de medición del estado funcional. Indice de Karnofsky es fundamenta l para establecer el tratamiento correcto y determinar el pronóstico del paciente. En oncología, lo más utilizado para esta labor es la clasificación TNM, que valora el tamaño tumoral, la afectación linfática y la presencia de metástasis . Se tipifica el tumor en función del tamaño de la lesión primaria (Tl-T4, donde un valor mayor identifica un tumor de más tamar'io), la afectación ganglionar (generalmente NO y Nl para la ausencia o presencia de ganglios afectados) y la existencia de enfermedad metastásica (MO, ausencia y Ml, presencia de metástasis). Para algunos tumores se utilizan estos sistemas de estaclificación anatóm ica, como la clasificación de Dukes para el cáncer colorrectal.

1.3. Marcadores tumorales

Con la apa rición de los nuevos agentes anlilumorales (anticuerpos monoclonales e inhibidores ele la tirosi na-ci nasa) se ha comprobado que estos criter ios pueden

como consecuencia del efecto del fárma. co), pudiéndose utilizar en estos casos otros criterios de respuesta, como son los cri lerios Choi. Es muy importante valorar la existencia o no de mejoría clínica, ya que una indicación ele continuar con el tratam iento sería el caso de enfermedad esta ble a ni vel radiológico pero mejoría de la clínica (p. ej., dolor). Otra posible forma de valorar la respuesta al tratamiento sería con la determinación de los marcadores tumorales, siempre que se encontrasen elevados al diagnóstico. Hay que recordar que aunque existen múltiples técnicas de imagen para estadificar y diagnosticar enfermedades tumora les, tales como la TC, RM, PET/TC, endoscopia, ecoendoscopia, etc ., el diagnósti co de certeza Crn icarnente lo proporc iona el análisis analomopatológico del tumor, con siguiéndose la muestra bien mediante punción-aspiración con aguja fina (PAA F), biopsia o resección quirúrgica.

Se consideran marcadores tumorales tocias las sustancias producidas o inducidas por la célula neoplásica (generalmente proteínas) que reflejan su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia, 1<1 evolución o la respuesta terapéutica ele un tumor maligno. La mayoría ele los marcadores tumoral es no son específicos ele un tumor. Por sí solos no son diagnósticos, siendo necesaria la confirmación histológica. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en relación con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en los estadios más avanzados. Estos elatos sugieren que la mayoría de los marcadores tumorales no son excesivamente Crtiles en el diagnóstico, pero sí en el pronóstico, diagnósti co precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor (monitorización de la respuesta al tratamiento) (Tabla 3). Hay que destacar, por su especial utilidad en la práctica clínica habitual, los siguientes marcadores de secreción: PSA, a-fetoproteína, LDH, tiroglobulina, ~- HCG, CEA y CA 19.9, CA 125 y CA 15.3.

1 .4. Criterios de respuesta Los criterios más utilizados en oncología para valorar la respuesta antitumoral a una determinada actuación terapéutica (pri n cipalmente a citostáticos, anticuerpos monoclonales, inhibiclores de la tirosina-cinasa, radioterapia, etc.) son radiológicos. Los más utili-

Respuesta completa (RC)

Desaparición de todas 1as lesiones

Respuesta parcial (RP)

Disminución de por lo menos 30% en la suma de los diámetros de las 1esiones, tomando corno referencia la suma del d iámetro basal

Progresión (EP)

Al menos 20% de aumento en la suma de los diámetros de las lesiones, tomando como referencia la suma más pequeña en el estudio Además del aumento re lativo del 20%, la suma también debe demostrar un aumento absoluto de al menos 5 mm (la aparición de una o más lesiones nuevas también es considerada progresión)

Enfermedad estable (EE)

Ni la disminución es suficiente para calificar para RP ni el incremento es suficiente para calificar para EP

Beneficio clínico (BC)

Suma de las respuestas objetivas (completas y parciales) y las estabilizaclones cuando estas duran al menos 6 meses

Tabla 3. Criterios RECIST

1 .5. Factores pronósticos y predictivos Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución clínica de la enfermedad en el momento del diagnóstico, independiente· mente del tratamiento aplicado. En oncología suelen ser variables

Oncología médica y Paciente terminal . -MARCADOR

TUMOR

FALSOS POSITIVOS

proteonas oncofetales Fumadores, EPOC Enfermedad hepática

Tubo digestivo

CEA

Otros: mama, pulmón, páncreas, estómago, ovario

--~-

- --+----- -

Enfermedad hepática Ataxia-telangiecta sia Tirosinosis hereditaria

Hepatocarcinoma . Tumores germinales

_ - --- _ l

AFP

Enfermedad crónica intestinal Cirugía inmediata

Otros: páncreas, gástrico, colon, pulmón

Antígenos tumorales ¡_.~-----------,--------

- - -

Cáncer de ovario no mucinoso

CA 125

Otros: endometrio, pancreas, pulmón, mama, colon

Embarazo. Endometriosis. Menstruación. Enfermedad hepatica Enfermedad de las serosas

Cáncer de pancreas Otros: gástrico, mucinoso de ovario, colorrectal, adenocarcinoma d e pulmón

Enfermedades pancreáticas Enfermedades hepáticas

- - - -+

CA 19.9

~--~-

CA 15.3_ _

_ __

- - - , Carcinoma de mama -

___,_ Cáncer de ovario. Cáncer de pulmón. Cáncer de próstata

Enzimas

------ -- --

Carcinoma de próstata

PSA

LDH

- Tumor germinal no seminomatoso - Linfoma, sarcoma de Ewing

Enolasa neuronal específica

Neuroblastoma (pronóstico), CPCP

Sensibilidad. J. Especificidad. Elevación en toda la patologia prostática

Tumores neuroendocrinos

Hormonas Cáncer medular de tiroides Cribado MEN-2

Calcitonina

Otros tumores. Enfermedades benignas

Tu mores trofoblásticos

p-HCG

Embarazo

Tumores germinales

Otras hormonas (tumores endocrinos pancreáticos y TGI) Gastrina Insulina PIV

Gastrinoma lnsulinoma

------- 1----

-- - -- --

Glucagonoma

VI poma

- -- - - - - - -- - - - -- - - -- ---i

---- - - - - - - - - - - - - - ----<

Somatostatinoma Miscelánea

Somatostatina

______

P2-microglobulina

- -_______ ______ _______ __,__

--~------------·· ----.---

_,___Mieloma_ Linfomas

Paraproteínas

Insuficiencia ren al

Mieloma. Linfomas Cáncer de tiroides

Tiroglobulina 5-HIA orina

Carcinoide

y metanefrinas

Feocromocitomas -

- - - - - j i - - - --

Correlación con la extensión del hepatocarcinoma

Tabla 4. Marcadores tumorales

--~~

- ---

Ferritlna

-~---=--=-~

Cáncer de mama. Cáncer de pulmón

Seguimiento de MTS funcionan tes

Catecolaminas

Síndromes paraneoplásicos

Glucagón

---- --- ------ ----

-- -- - - - - - -- -

-- -

- --

----~I

-------- --- ------- ------ ------ ------ ---

relacionadas con el crec imiento, la invasión o el potencial metaslásico del tumor. Los marcadores pronósticos sirven para conocer la enfermedad, predecir la evolución de la misma, definir grupos de ri esgo, orientar los tratamientos y planificar la estrategia terapéutica. Un factor predictivo aporta información rel acionada con la probabi l idad de respuesta a un tratamiento delerminado, son variables relacionadas en distinta medida con las dianas de los tratamientos. Existen factores como la expresión del oncogén HER2/neu, que son lanto factores pronósticos como predictivos (en este caso de respuesta al tratamiento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronóslicos de supervivencia han de ser también predictivos ni viceversa.

1.6. Eva luación de resultados en oncolog ía En los estudios clínicos oncológicos existe una gran variedad de resultados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo los más importantes los siguientes: Supervivencia libre de enfermedad (SLE): también llamado intervalo libre ele enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erradicación clínica de un tumor por cualquier método terapéutico y su reaparición. Supervivencia libre de progresión o intervalo libre de progresión: es el espacio ele tiempo transcurrido desde que se obtiene una respuesta antitumoral hasta la progresión de la enfermedad. Se util iza

Manual CTO de Medicina

Ciru ía

01 ·

Gener alidades

principalmente en la evaluación ele fármacos en la fase metastásica ele la enfermedad. Supervivencia global: tiempo que transcurre desde que un individuo contrae la enfermedad hasta que fallece (por cualquier causa) o se demuestra su curación. Supervivencia cáncer específica: periodo que transcurre desde que un individuo con trae la neoplasia hasta que fal lece por dicha causa o se demuestra su curación. Tasa de respuestas: porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye de tamaño o desaparece con el tratamiento. Duración de la respuesta: tiempo en el que se mantiene la respuesta anti tumoral.

1. 7. Tipos de tratam iento en oncología En fu nción del objetivo del tratamiento oncológico, los tratamientos se pueden dividi r en los siguientes tipos: Neoadyuvante: es aquel tratamiento que se administra previo a una terapia locorregional definitiva (generalmente la cirugía) en aquellas situaciones en las que la enfermedad es resecab le ele entrada, con la intención ele mejorar los resultados del tratamiento en términos de eficacia (márgenes negativos) y efectos secundarios (p. ej., evitar una amputación o disminuir el riesgo ele sangrado), sin comprometer la supervivencia. A su vez aporta una información adicional muy valiosa, que es la sensib ilidad ele la enfermedad al tratam iento oncológico específico, siendo un factor pronóstico el conseguir una respuesta completa patológica (es decir, ausencia de tumor microscópico en la pieza quirúrgica). Suele emplearse en los tumores ele cabeza y cuello, mama, pulmón, sarcomas y cáncer colorrectal. De inducción: clásicamente se denominaba así tamb ién a la qui mioterapia neoadyuvante (en muchos artículos y manuales sigue siendo así), reservándose este térm ino, en la actualidad, al tratamiento administrado antes de realizar una terap ia locorregional defi nitiva por ser en ese momento imposible su realización (p. ej., metástasis hepáticas masivas en cáncer colorrectal). La meta principa l ele la quimioterapia de inducción es reduc ir al máximo posible un tumor avanzado, consiguiendo su resección quirúrgica y/o su trata miento definitivo con radioterapia a dosis radicales. Suele emplea rse en cáncer colorrecta l y en tumores de cabeza y cuello. Adyuvante: aquel que se administra después de un tratamiento locorregional definitivo, con la intención ele disminuir el riesgo de recaída y ele muerte por la enfermedad. Un claro ejemplo es el cáncer colorrecta l, el de mama y el de ovario. Concomitante o concurrente: el administrado en combinación con la radioterapia. Suelen utilizarse fármacos racliosensibilizantes (potenc ian el efecto ele la misma) como el cisplatino o el 5-fluorouracilo o sus derivados. Se emplea principalmente en el cáncer de cabeza y cuello, en el de pulmón y en los ginecológicos. Paliativo: aquel que se utiliza en situaciones en las que no es posible la curación ele la enfermedad, con la intención de mejorar la calidad ele vida (retrasar la aparición ele síntomas y/o reducir su intensidad) y prolongar la supervivencia, todo ello con una toxicidad razonable.

1 .8. Fundamentos de la radioterapia La radioterapia (RT) es una modal idad terapéutica cuya acción bioló. gica se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad de producir radi cales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que vehiculizan, p roduciendo roturas de enlaces en moléculas biológicas, siendo la más sensible el AON. Si ocasionan inactivación celular se denom ina daño letal, y si producen lesiones más o menos reparables se denomina daño subletal. La un¡. ciad ele med ida empleada es el Gray, que equivale a 100 racls (antigua medida). El objetivo es liberar una dosis ele radiación a un volumen de tumor definido, con el mínimo daño posible a los tejidos circundantes.

Tipos de rad ioterapia Los tipos de rad ioterapi a son los siguientes: Radiación externa: administrada mediante un acelerador lineal externo. Convencional: antiguamente la pla nificación de la misma se realizaba con radiología convencional (2 0), en la actualidad se puede realizar con TC (30), PET/TC o incl uso en 40, en el que se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., se planifica el cambio de posición del volumen a irradiar que se genera con el movimiento ele la respiración). Con intensidad modulada (IMRT): moclaliclacl ele alta precisión donde la dosis ele radiación está diseñada para conformarse a la estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de administrar una dosis más alta ele radiación sob re la lesión y disminuir la misma a los tejidos sanos . Guiada por la imagen (IGRT): dentro de la que se encuentra la tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de dar cada sesión de radioterapia, adecuando diariamente el volumen planificado, ya que están ensamb lados en el m ismo ganlty (carcasa ele la TC) de rotación un acelerador lineal y un sistema de detectores de radiación, que permiten adquirir una imagen TC del paciente en la pos ición del tratamiento. Permite corregir las modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posición del paciente, movimientos fisiológicos, etc. El objetivo es alcanzar una máxima precisión en el vol umen a tratar, realizando una esca lada ele dosis y disminuyendo la dosis en los tej idos ci rcundantes. Radiocirugía estereotáxica (RTE): consiste en la administración de una dosis única de irrad iación, sobre un volumen tumoral defin ido y localizado en los tres ejes del espacio med iante un marco de estereotáxica. Su principa l indicación son las metástasis cerebrales (menos de tres lesiones y menores ele 20 mm de di ámetro) y los astrocitomas ele bajo grado mayores de 35 mm residuales tras c irugía o RT convencional. Braquiterapia: técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes dond e la fuente radiactiva se sitúa dent ro o en la proxim idad del volumen a tratar. Su p rincipal ventaja es la rápida caída de dosis que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar, lo que permite administrar una gran dosis al volumen ele trata· miento con una disminución ele dosis en los tej idos ele alrededor. Según la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa ele dosis (esta última no requiere i ngresos, es más rápida y con una dosimetría más fiable). Su colocación puede ser enclocavitaria, superfi· cial, intersticial o endoluminal en función del tejido a tratar. Suele

Oncología médica y Paciente terminal

utilizarse en los tumores genitourinarios (cérvix, endometrio, próstata, etc.). Radioterapia intraoperatoria (RIO): técnica de radioterapia externa que se realiza en el mismo acto quirúrgico, administrándose la dosis de radiación directamente sobre el lecho tumoral, aumentando de esa forma la precisión, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los efectos colaterales en órganos adyacentes. En la actualidad tiene su principal aplicación en sarcomas, aunque también es posible rea lizarla en tumores de páncreas, de recto y de mama.

Efectos secundari os Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en : Precoces: debidos a reacciones inflamatorias agudas de los órganos irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sintomatología característica (disfagia, disnea, diarrea). Tardíos: son más graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como la xerostomía, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cistitis crónica, segundas neoplasias, etc.

Oncología médica y Paciente terminal

GENÉTICA DEL CÁNCER

QJJentaclón

ENARM Es quizá el más imporlante

de la asignatura.

IIJ (]]

Las células mal ignas surgen de alteraciones genéticas. Se d enomina oncogén al gen que, alterado o desregulado, codifica una proteína capaz de malignizar la célula. Puede haber oncogenes dominantes (malignizan, aunque la copia d e su alelo sea normal) y recesivos o factores supresores (no malignizan, funcionan con una copia sana). La base genética de la mayorfa d e síndromes de cáncer familiar es la mutación en la linea germinal de un alelo de un gen supresor de t umores e inactivación somática del segundo alelo por agentes ambientales. El gen diana que más frecuentemente se altera en las neoplasias humanas es el P53 (el síndrome de cáncer familiar que origina se denomina Li-Fraumen i). La proteína p53 es un sistema de reparación de defectos en el genoma celular. SI la reparación se torna imposib le, p53 media la apoptosis celu lar.

[i]

RB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes recesivos).

(]]

SRC, RAS, HER2 y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo celular.

[Z]

HER2 (también llamado C-ERB-82), EGFR, VEGFR, son dianas de diversos fármacos utilizados en múltiples tumores.

@:]

BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosls; su alteración también puede generar una neoplasia.

Las células malignas tien en un fenotipo especial: no se inhiben por contacto, poseen una relación núcleo-citoplasm a a favor del núcleo, no envejecen, se desd lferenclan y expresan sustancias que sirven para seguimiento.

2. 1. El cá ncer como enfermedad genéti ca La totalidad de las células malignas presentan algún tipo ele alteración genética que transmiten a sus células hijas y que, en definiti va, es la responsable del fenotipo maligno. Esta alteración puede ser tan su ti l como una simple mutación en una base en un único gen (p. ej., K-RAS), o ser tan evidente como una poliploiclía (células con 90 cromosomas). Existen mCiltip les investigaciones y leorías qu e avalan la existencia, en muchos tipos de tumores, ele célul as madre malignas debido a procesos de pérdida ele la división asimétrica, ele transferencia genética hori zontal, ele fu sión celular, ele factores microambi enta les o ele agentes carci nógenos ya descritos para las células diferenciadas, siendo en esos casos el origen ele la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al tratamiento antitumoral diferente al ele sus células hijas. Conocer mejor cómo se produce esta tra nsformación perm itiréÍ diseñar ab ordajes ele terapia celular méÍs seguros y nuevos tratamientos específicos contra estas células madre tumorales.

2 .2 . Característi cas de las células mal ignas Las características biológicas ele estas células que las diferencian de las células normales son (Figura 1): Autosuficiencia en las señ ales de crecimiento: las células normales requieren seña les mitogénicas ele crecimi ento para pasar de un estado de reposo a un estado proliferativo. Estas seña les se transmiten

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Ciru ía

02 · Genética del cáncer

a la célu la mediante los receptores transmembrana de diferente clase que se unen a d istintas moléculas de señalización : factores difusibles de crecimiento, componentes de matriz extracelular, adhesión celular, moléculas de interacción. Para adquirir la autonomía de estas señales, existen tres estrategias moleculares que implican la alteración de las señales de crecimiento extracelu lar, de la transducción transcelu lar de la señal o alteraciones a nivel de los circuitos intracelulares. Un claro ejemplo es la mutación de K-RAS que conlleva la generación de estímulos prol iferativos intracelu lares con independencia de la unión del receptor al ligando. Ejemplos terapéuticos de los tres mecanismos son: el bevacizumab bloquea el VEG F (factor de crecimiento del endotelio vascular) que circula a nivel sérico, impidiendo la unión con su receptor; el cetuximab bloquea el receptor del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico); y el erlotinib bloquea el dom inio tirosina-cinasa del EGFR que transmite la señal a nivel intracel ul ar (es una cascada de señal ización). Insensibilidad de las señales inhibitorias del crecimiento: en los tejidos normales existen múltiples señales antiproliferativas que mantienen quiescente a la célula para mantener la homeostasis tisular. Estas señales pueden bloquear la proliferación por dos mecanismos: induciendo a la célula a mantenerse en la fase GO del ciclo celu lar (a la espera de nuevos estímulos que rein icien su ciclo celular) o bien pueden ser inducidas a renunciar de manera permanente a su potencial proliferativo por entrar en estados posmitóticos (generalmente asociados con la adquisición de determinados rasgos de diferenciación). Las células tumorales pueden evitar las diferentes señalizaciones antiproliferativas, siendo un claro ejemplo la pérdida del gen supresor de tumores del retinoblastoma. Evasi ón de la apoptosis: la capacidad del tumor para expandirse no sólo depende de su tasa de proliferación sino tamb ién de su tasa de eliminación o destrucción. Evad ir las señales proapoptóticas es otro de los mecanismos fundamentales para supervi vencia de las células tumorales. Un ejempl o es la producc ión de factores de supervivenc ia como el IGF (factor de c rec im iento de i nsuli na) . Potencial de replicación ilimi tado: es necesario no sólo conseguir que la célula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de muerte cel ul ar si no consegu ir eliminar el límite repl icativo celular "impuesto" por la pérdida en el tamaño de los telomeros. La sobreexpresión ele la enzima telomerasa impide que se acorten los telómeros de los cromosomas perm itiendo así un número indefinido de divisiones celulares: Angiogénesis: las células tumora les y las transformadas son capaces de producir el VEGF (factor de crecim iento del endotelio vascular). Dicho factor induce a la formación de vasos sanguíneos, lo que permite que el tumor esté bien vascularizado y sus células no se necrosen por falta de nutrientes, siendo un proceso vital en el desarrollo tumoral, ya que sería imposible su crecimiento más allá de los 2-3 mm de di ámetro. En los últimos años se han creado múltiples fármacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del factor soluble VEGF (bevacizumab) o bien contra el receptor VEGFR (pazopanib). Invasión tisular y metástasis: son necesarias múltip les alteraciones para conseguir vencer la adhesión celular, el iminar la matriz extracelular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un órgano diferente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran las de mol éculas de adhesión (cadherinas, cateninas .. .), génesis de metaloproteasas que degraden la matriz extracelular, integrinas, etc. Es probablemente uno de los campos menos investigado a nivel terapéutico en el momento actual.

Capacidad proangiogénica

Potencial de repl icación ilimitado

Figura 1. Capacidades adqui ridas por una célula tumoral

2.3. Oncogenes y transformación celular Se denomina oncogén a un gen que, como consecuencia de una alteración en su código, o en su regu lac ión, codifica una proteína capaz ele desencadenar la transformación maligna en la célula portadora del mismo. Una cél ula normal no tiene oncogenes, posee genes de control del ciclo celular; cuando uno de estos se altera o se desregula, es cuando pasa a denominarse oncogén. Atendiendo al mecan ismo de acción de las proteínas por el los codificadas, se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos: Control de la entrada en ciclo celular: la existencia de una proteína codificada por un oncogén haría que la célula entrase en cic lo, sin que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas dos células hijas, volverían ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo por el que mal ignizan las proteínas de los primeros oncogenes descritos, como el SRC; por ejemplo, SRC, RAS, HER2 y MYC. Control de la salida del ciclo celular: a los genes norma les (no alterados) que cod ifican molécu las encargadas de desmontar la maquinaria de división celular, cuando fueron descubiertos se les llamó antioncogenes (oncogenes recesivos). Las proteínas que codifican son los factores supresores (p. ej., pRB y p53). Las formas patológicas de los factores supresores son incap aces de inducir la sal ida del ciclo celular. Algunos tipos de cáncer humano guardan relación con virus como el l infoma de Burkitt (Epstein-Barr), el cáncer cervicouterino (virus del papiloma humano). Entre sus meca nismos de acción se incluyen la promoción de la prol ifera-

Oncología médica y Paciente terminal

ción o la inhibición de productos oncosupresores. Por ejemplo, las proteínas E6 y E7 de VPH se ligan e inactivan los oncosupresores celulares P53 y PRB. control d e la muerte celular programada (apoptosis): la célula se negaría a suicida rse, cuando fuera instada a ello, por haberse detectado cua lquier mutación en la misma. Son genes de este tipo BCL-2

y FAS. Sistema de r epar ación d e lesiones en el A D N: si se alteran los meca nismos de reparación, es fácil que surjan mutac iones en cualquiera d e los genes ele los tres grupos estudiados anteriormente que, al no ser reparadas, favorecen la génesis tumoral. Es posible que los oncogenes se comporten de modo dominante o recesivo: Oncogenes dominantes: producen transformación, aunque la otra copia del gen esté normal. Suelen codificar formas anómalas (hiperfuncionantes) de proteínas que inician el ciclo celular. Factor es supresores (oncogenes recesivos): para que induzcan la transformación celular, es preciso que las dos cop ias del gen estén alteradas. Si existe una copia sana, se comporta como dominante y la enfermedad no se desa rrol la. Suelen codificar proteínas cuya misión es sacar a la cél ula del ciclo celular y p asarla

a GO. Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de salida del ciclo celular. Hay que recordar que también se les conoce como antioncogenes. Cuando no se exp resan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejercer el control sob re dicho ciclo, impidiendo que la célu la abandone el ciclo de división y vuelva a GO. Entonces, el ciclo celular se vuelve incontrolad o. Cuand o existen lesiones en el ADN, P53 detiene la maquinaria del ciclo celular el tiempo necesario para que el sistema de reparación del ADN repare los defectos. Si el daño de las moléculas es tan intenso que el sistema es incapaz de repararlo, P53 se encarga de en lazar con la maquinaria de autodestrucción celular (apoptosis). La pérdida de función de P53 impedi rá que una cél ula pued a reparar su ADN, con lo que irá acumulando mutaciones, es decir, se irá haciendo más anaplásica y agresiva; además, será incapaz ele autodestruirse.

2.4. Herencia del cáncer El cáncer no se hereda en el sentido clásico (mendeliano). La patología oncológica que se va a encontrar en la práctica médica es ele origen adquirido, aunque pueden existir situaciones con una predisposición ge-

nética. Se estima que, de forma global, el 5- 10% ele los tumores son heredi tarios. El caso mejor estudiado ele herencia ele cáncer es el del cáncer de colon, donde se ha comprobado que, además del gen preclisponente, son necesarias una serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar a lo largo de la vida, siguiendo las leyes del azar. La única di ferencia entre un sujeto que hereda el gen predisponente y otro normal es que, en el primero, el camino que tiene que realizar una célula para llegar a ser maligna es más corto. La pérdida de función de los factores supresores precisa la al teración ele los dos genes situados en ambos cromosomas homólogos. Existen sujetos heterocigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una copia alterada (oncogén recesivo) y otro con una copia sana. Este último se comporta de modo dominante, por lo que no manifestarán la enfermedad. En estos sujetos es probable que, según avanzan los ar1os, alguna ele sus células pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por tanto, dos oncogenes. Este tipo ele mecanismo ele oncogénesis aparece, generalmente, en personas ele más ele 50 años. La situación de heterocigoto se producirá en familias que presentan una alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparentemente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por la influencia del ambiente (mutágenos químicos, radiaciones, etc.). El síndrome de Li-Fraumeni es el cáncer familiar mejor conocido y se debe a la herencia, en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el más frecuentemente alterado en patología tumoral humana) situado en el cromosoma 17. Se trata de familias donde son muy frecuentes los tu mores, pudiendo padecer un mismo individuo varios tumores diferentes a lo largo de la vida. Los tumores que padecen con mayor frecuencia son los de colon, los ele mama y los de p iel. O tro ejemplo clásico de cáncer hereditario son las mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparación de la doble hélice del ADN (hay que recordar que agentes ci tostáticos, como el cisplatino y las radiaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces). En aquellos pacientes con mutación en alguno de estos genes, la probabilidad ele acumular errores en el ADN es mayor, y con ello la incidencia de tumores, siendo los más frecuentes el de mama y el de ovario (mayor si la mutación es en BRCA 7). A su vez presentan diferencias clínico-epidemiológicas comparado con pacientes con cáncer de mama sin la mutac ión de BRCA: edad de presentación más temprana, tendenc ia a la bilateralidad, mayor sensibilidad ele la enfermedad a los platinos, etc. Existen múltiples estudios en marcha sobre el papel de fármacos in hibiclores de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa pol imerasa) como el in iparib en el cáncer de mama, habiéndose demostrado altamente efectivos en aquellos casos con mutaciones en los genes Bl~CA l o BRCA 2.

Oncología médica y Paciente terminal

EPI DEMIOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS

Orientación

ENARM [j]

En cuanto a las técnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad la citología para el cáncer de cérvix

Se desarrollar.ín únicamente 3spc<.:1os de IJ epidemiología.

y la mamograffa para el cáncer de mama.

Aunque no con la misma evidencia que la mamograffa o la citología, se aconseja realizar una búsqueda del cáncer de

Especial importilncia del 1abaco como carcinogénico.

colon en sujetos mayores de SO años, mediante determi nación anual de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada 3 a S años,

y del cáncer de próstata en varones de más SS años, mediante examen rectal y det erminación de antfgeno

prostático específico (PSA), periódicamente. Otros métodos, como la autopalpación mamarla para el cáncer de mama o la placa de tórax para el de pulmón, no han demostrado reducir la mortalidad.

(1]

El tabaco es el principal carcinógeno ambiental,

y está relacionado, entre otros, con las neoplasias del ambito ORL, y mesotelioma, cáncer de riñón y vías urinarias y

cáncer de esófago y estómago, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón cáncer de colon (tras exposición muy prolongada).

3.1. Generalidades El cá ncer es una ele las causas ele muerte con mayor relevancia en los países desarrollados. En estos países, el más frecuente es el ele pulmón, seguido del colorrectal, mientras que en los países en vías de desarrollo el más habitual es el ele cérvix. El cá ncer de p ulmón es el de mayor incidencia a nivel mundial. En las mujeres eslá ocurriendo un hecho importante en relación con el consumo de ta baco. En algunos países como Estados Unidos, el cáncer ele p ulmón está sobrepasando al de mama como el más frecuente. Aunque las técnicas de cribado se comentan específicamente dentro de cada tipo ele tumor, es necesario recordar ele forma globa l que las citadas técnicas que han demostrado su efi cacia en la redu cc ión ele la mortal id ad son la citología para el cáncer de cérvix y la mamografía para e l cáncer de mama.

3.2. Factores de riesgo Los factores de riesgo del cáncer son los que se clesarrol lan en los apartados siguientes.

Facto res genét icos El riesgo de cáncer en la familia ele un paciente que lo padece es bajo, si bien existe agregación familiar para algunos tipos de cáncer, como los síndromes ele neoplasia endocrina mCiltiple 1, lla y llb o el tumor ele Wilms, que se heredan ele forma autosómica dominante, aunque con una penetrancia variable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima que, ele forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios. Existen también enfermedades genéticas y alteraciones cromosómicas que predisponen al cáncer, como los síndromes ele inmunodeficiencia o las facomatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genéticas como el

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03 · Epidemiología de las neoplasias

tumor de Wilms y el cáncer vesical (cromosoma 11 )1 el cáncer de riñón y pulmón (cromosoma 3), el cáncer colorrectal (cromosoma 5), el cáncer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1).

Rad iacio nes La proporción de tumores debidos a exposición a rad iacio nes es menor del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la inducción tumoral porradiaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la médula ósea, la mama y el tiroides. La radiación solar es el principal factor de riesgo para el cáncer de piel, por lo que es también un factor de riesgo para el melanoma. La fracción ultravioleta tipo Bes la que puede alterar el ADN y, por tanto, la que tiene capacidad oncogénica. Debe tenerse en cuenta la posibilidad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos de manejo adyuvante en los que la probabilidad de largas supervivencias es alta, como en el caso del cáncer de mama, recto y próstata).

v itam ina A. Parece también que los retinoides podrían disminuir 1 número de segundas neoplasias después de haber tratado un cánc:r de cabeza o de cuell o. No obstante, no existe una evidencia cientí. fica sólida que demuestre el efecto p rotector de di chas v itaminas. Ahumados: se han relacionado con el cáncer de estómago. Dieta rica en calcio: podría disminui r el riesgo de cáncer de colon. Obesidad: se ha relacionado con un aumento en el número de cán. ceres de vesícula bi liar, colon, endometrio y con los posn1enopáu. sicos de mama.

Exposic ión ocupacional Cloruro d e vini lo: angiosarcoma hepático. Aminas aromáticas: vejiga. Benceno: LMA (leucemia mielocítica aguda). Asbesto: pu lmó n, mesotelioma. Polvo de madera: fosas nasa les. Hidrocarburos aromáticos: escroto .

Tabaco Factores hormonales El principal carcinógeno ambiental es la inhalación del humo del tabaco. Es responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relación con el tabaco y el cáncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esófago, de pulmón, de páncreas, de hígado, de estómago, de riñón, de vej iga y de cérvix. Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es fumar en pipa, mientras que la más peligrosa son los cigarrillos (el cáncer de labio es, sin embargo, más frecuente en los que fuman en pipa). La relación entre el tabaco y el cáncer sigue una relación lineal, de forma que a mayor consumo, mayor frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos muestran también un riesgo mayor de cáncer que los no convivientes con fumadores (un 25% más en el cáncer de pulmón respecto a los sujetos no fumadores). Cuando se produce el abandono del hábito tabáquico, se reduce el riesgo de forma importante después de 10-15 años. Es tema de controversia si llega a igualarse el riesgo de contraer cáncer de pulmón de un no fumador.

A lco ho l El alcohol actúa como cocarcinógeno del tabaco en los casos de cáncer de boca, faringe, laringe y esófago. También se asocia a hepatocarcinoma y a cáncer de mama.

D ieta Los factores que influyen en la dieta son los siguientes: Grasas: las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente con el cáncer colorrectal y con el cáncer de mama. Vitaminas: la vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco sobre el desarrollo de cáncer de pulmón es antagonizado por la

Dietilestilbestrol (embarazo): cáncer de células claras vaginal (hijas). Embarazo: disminuye el riesgo de cáncer de ovario y si se produce en edades tempranas, también el de mama. Menopausia tardía y menarquia precoz: cáncer de mama, endometrio y ovario. Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cáncer de cérvix. Andrógenos: cáncer de próstata. Estrógenos posmenopáusicos (terapia sustitutiva sin progestágenos): cáncer de útero.

Fármacos Agentes alquilantes: LMA y cáncer de vegiga. lnmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: LN H (linfoma no Hodgkin). Aspirina: parece d isminuir el riesgo de cáncer de colon y mama.

Agentes b iológicos VEB: linfoma de Burkitt, cáncer de cavum. VHB y VHC: hepatocarcinoma. Papilomavirus: cáncer de cérvix, vulva, ano y tumores de cabeza y cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de los tumores de cérvix). HTLV-1: leucemia de células T del adulto. VIH: LNH, sarcoma de Kaposi. H. pylori: cáncer de estómago. Schistosoma haematobium: adenocarcinoma vesical. Clonorchis sinen sis: colangiocarcinoma.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓG ICO EN ONCOLOGÍA

orientación

ENARM lmpartancia de los nuevos agentes antitumoralcs. La herramienta fundamental deben ser los Desgloses.

Los alquilantes actúan en cualquier parte del ciclo celu lar. Pueden producir segundas neoplasias, esterilidad y mlelosupreslón.

[I)

La clclofosfam lda es un tóxico urotellal, que puede producir cistitis hemorráglca y carcinomas urotellales.

(I)

El melfalán es el alquilante más leucemógeno. Se utiliza en el mieloma múltiple asociado a prednlsona. El clsplatino es el alqullante más nefrotóxlco y emetógeno. El metotrexato es mielosupresor, ya que Inhibe una enzima implicada en el metabolismo del ácido fóllco. La Indicación m ás Importante del 5-íluoruracllo es el cáncer colorrectal. La bleomlclna produce neumonitis Intersticial. La vlncristlna, el oxallplatlno y el paclltaxel, característicamente producen neurotoxlcldad. Las antraclcllnas y el trastuzu mab son cardlotóxlcos. Los nuevos t ratamientos biológicos pueden utilizarse en combinación con la qu imioterapia por presentar un perfil de toxicidad diferente. Están revolucionando el mundo de la oncoiogla.

4.1 . Introducción En la última década, el arsenal terapéutico en oncología ha experimentado un i mportante avance debido, en gran medida, al mejor co nocimiento ele la biología mol ecular y ele las vías de seña li zación celular encargadas de la proliferación, apoptosis, neoangiogénesis y otros procesos vitales en el desarrol lo neoplásico. Se cuenta con más armas terapéuticas con diferente perfi l ele toxicidad y distinto mecan ismo, lo que ha permitido su combinación, altera ndo en un número no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a convertir a algunas de ellas en enfermedades crónicas (un claro ejemplo es la leucemia mi eloicle cróni ca [LMCJ Philaclelphia positiva y el uso de irnatinib). A lo largo de todo este capítulo se van a desarrollar brevemente los fármacos más importantes de cada grupo farmacológico, de forma que perm itan tener una idea global de los elementos con los que cuenta el oncólogo en su práctica clínica habitual. Estos fármacos se pueden dividir de la siguiente manera: Quimioterápicos o citostáticos. Terapias hormonales. Terapias biológicas. No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncológica es la radioterapia, comentada de forma somera en el Capítulo 1, Apartado 1.8. Fundamentos de Ja radioterapia, centrándose ahora exclusivamente en el tratamiento farmacológico.

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04 ·Tratam iento farmacológico en on co logía

4 .2. Princ ipios básicos de la qu imi oterapia

Fase S: se sintetiza el ADN. Fase G2: periodo premitótico, en el que continúa la síntesis de ARN y de proteínas. Fase M: fase de la mitosis, es la que al fi nal tiene lugar la división celular.

Las células tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gompertziano, en el que la razón de crecimiento declina tanto como la masa celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir disminuyendo según aumenta su tamai'io). El objetivo principal ele la quimioterapia es la destrucción de las células rápidamente proliferativas m ed iante diferentes mecanismos como la alteración de procesos metabólicos, del ADN, del A RN y de la síntesis proteica. Debido a esta acción general poco específi ca, se ocasiona la muerte ele aquellas células sa nas con un alto índice de pro liferació n (epitelios, folículos pi losos, células hematopoyéticas, etc.). A causa de los diferentes mecanismos de acción de los citostáticos, existen múltiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias fases del ciclo celular, con la intención de abarcar el mayor número posibl e de células tumorales, puesto que la destrucción celular por parte de dichos agentes sigue una cinética de primer orden, es decir, destruye un porcentaje fijo ele célu las, pero no todas. La mayor parte de los agentes antineoplásicos son más eficaces sobre las célu las que se están dividiendo que sobre las que están en reposo. Existe una relación inversa entre el n1'.1mero inicial de célul as (masa tumoral) y la curabilidad.

La duración del ciclo celular varía, ele un tipo celular a otro, en un amplio rango que osci la entre 16 y 260 horas. Los fármacos quimioterápicos se pueden dividir, según sea su acti vidad sobre la cinética celular, en los siguientes ti pos: fase. específicos (actúan úni camente sobre una fase determi nada) 0 no específicos de fase (actúan, por tanto, sobre un mayor nC1mero de cél ulas). La principal lim itación ele la dosis y del intervalo ele administración de la quimioterapia es la toxicidad sistémica. Existen esquemas ele dosis densas (acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y pacientes (en general jóvenes, con una buena situación basal si n comorbilidacles) que han demostrado ser más eficaces que los quemas tradicionales. Es importante, a su vez, entender el concepto (en tumores sólidos) de las altas dosis ele quimioterapia con posterior trasplante autólogo ele médu la ósea (utilizado principalmente en tumores de células germinales y sarcomas refractarios a varias líneas de tratamiento), en los que la realización del trasplante no es por un defecto en la médula, sino para superar antes la fase de aplasia mantenida que generarían unas dosis tan altas de citostáticos.

es'.

Fases del ci cl o celular

4.3. Tipos de quimiotera pia

Las fases del ciclo celu la r son las siguientes (Figura 2): Fase G 1: periodo posmitótico en el que cada célula comienza su crecimiento. Tiene lugar la síntesis ele ARN y de proteínas. Se encuentra en equi librio con la fase de reposo GO.

Los di ferentes tipos ele quimioterapia están estructurados en función del agente quimioteráp ico que se pau te en cada ocasión. A continuación se describen estos agentes.

Agentes alqui lantes

@ Mitosis (la célula se divide)

Comienzo del ciclo

La célula se agranda

y fabrica nuevas proteínas G1

La célul a

se prepara para dividirse La célula

se detiene

@ La célula replica su ADN

Figura 2. Fases del ciclo celular

Consituyen el grupo ele antineorlásicos más utilizados. Se unen mediant e en lace covalente al nitrógeno ele la guanina del ADN, alterando la transcripción y la rep l icación del mi smo. Por este mecani smo, son cilotóxicos, ca rc inogénicos y mutagénicos. Afectan a células que está n en cualq ui er fase del ciclo celul ar.

Punto de restricción La célula decide si debe o no seguir el ciclo celular

A largo plazo pueden producir azoospermia y amenorrea por atrofia ovárica en las mujeres, asimismo, inducen la aparición de leucemias m ieloblásticas en el 2% ele los casos, cifra que aumenta si se ai'iacle radioterapia al tratamien· to. El principal efecto adverso es la mielosupresión, dosis-clepenclien· te. Son muy emetógenos.

Oncología médica y Paciente term inal

Los agentes alquilantes se dividen en cinco familias, que son: Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina, clorambucilo y melfalán. Etilaminas: tiotepa. Alquilsulfonatos: busulfán . Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina. Hidrazinas y triazinas: temozolomida.

Alqui lsulfonatos

Mostazas nitrogenadas

Nitrosureas

Ciclofosfamida: es un antineoplásico de muy amplio espectro, siendo utilizado en el tratamiento de: neoplasias hematológicas (tanto leucemias como linfomas), cáncer de mama, cáncer microcítico de pulmón, sarcomas, neuroblastoma y retinoblastoma, así como en el acondicionamiento de determinados trasplantes ele médula ósea. Como agente inmunosupresor, es de elección en el lupus, en las vasculitis necrotizantes, en el rechazo ele trasplantes, en la artritis reumatoide y en las citopenias inmunitarias. Su efecto secundario más característico es la cistitis hemoRECUERDA rrágica (5-10%) que se previee La ciclofosfamida se utiliza muy ne con hiperh iclratación y con frecuentemente para la granulola administración de MESNA; matosis de Wegener. además ele la mielosupresión, otros efectos son la pigmentación cutánea y ele uiias, la alopecia y la estomatitis, la insuficienci<i gonaclal y el síndrome ele secreción inadecuada de hormona anticliurética . Se puede administrar por vía oral (bioclisponibiliclacl del 90%) y por vía venosa. lfosfamida: es un análogo del fármaco anterior que se emplea en neoplasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotóxico (de forma reversible) y más urotóxico (cistitis hemorrágica) que la ciclofosfamida. Mecloretamina: indicada en la enfermedad ele Hoclgkin (forma parle del MOPP), en la micosis fungoicle (ele uso tópico) y como agente esclerosante intrapleural. Está contraindicada en el embarazo. Es un fármaco que provoca la aparición ele vesículas si se extravasa y es mielosupresor. En desuso en la actualidad. Clorambucilo: posee biodisponibiliclad oral del 100%. Se emplea en el tratamiento de síndromes linfoproliferativos como la leucemia linfática crónica o la macroglobulinemia ele Waldenstrom . PueRECUERDA de producir: erupción cutánea, • Tanto la LLC como la macroglobuneumonitis intersticial, neurolinemia de Waldenstriim produpatía periférica y hepatoxicicen adenopatías, a diferencia del clacl, además del resto ele efecmieloma múltiple. tos secundarios ele los agentes alquilantes. Es hepatotóxico. Melfalán: utilizado en el tratamiento del mieloma múltiple, y en el acondicionamiento de trasplantes de médula para neoplasias sólidas. Tiene toxicidad acumulada en las células pluriRECUERDA potencia les (slem) y es el que • En el mieloma múltiple, suele con mayor frecuencia produce combinarse melfalán + prednisoleucemias secundarias y sínna. dromes mielodisplásicos.

Etila minas Tiolepa: se utiliza en el cáncer superficial ele vejiga en instilaciones vesicales, y en derrames pericá rclicos y pleurales malignos de forma local.

Busulfán: su uso princi pal son los síndromes mieloproliferalivos crónicos y el acondicionamiento para el trasplante medular en la leucemia y el mieloma. En su toxicidad destaca la aplasia medu lar (por daño a la célula madre), la fibrosis pulmonar progresi va, el síndrome pseudoadclison, las catarata s y las convu lsiones.

Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy li posolubles y atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica, por lo que son muy útiles en tumores cerebrales. Otras indicaciones son las siguientes: linfomas Hodgkin, no Hodgkin, melanomas y tumores del SNC. Poseen hepatotoxicidad (20'}'0)1 y pueden provocar neuritis óptica y fallo renal progresivo. La estreptozocina es una nitrosu rea que se empica en el tratamiento de tumores endocrinos (tumores ele los islotes pancreáticos y en el tumor carcinoide).

Hidrazinas y triazinas Temozolomida: este fármaco se administra por vía oral. Presenta gran liposolubiliclacl por lo que atraviesa la barrera hematoencefálica, siendo, por ello, utilizado en tu mores y metástasis del SNC (puede combinarse con la radioterapia holocraneal). También se emp lea en el tratamiento del melanoma. Como toxicidades más frecuentes hay que destacar la hcmatológica, además ele provocar náuseas, vómitos, diarrea y astenia.

Compu estos de platino (ci spl at ino, ca rbopl atino y oxa li plat ino) Los compuestos ele platino son los únicos metales pesados que se utilizan como antitumorales. Se unen mediante en lace covalente al ADN y a las proteínas nucleares. Sus indicaciones son múltiples (cáncer testicular, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, li nfomas, etc.), empleándose en casi tocios los tipos tu mora les en alguna de sus líneas. Dentro ele sus efectos secundarios se puede destacar: El cisplatino se acumula en las células tubu lares renales produ ciendo un fracaso rena l agudo. Para evitarlo, se hidrata abu ndantemente al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis. También puede provocar insufic iencia rena l crónica (por lo que es fundamental medir el acla ram iento de creatina antes ele su uso). Además, produce sordera, neuropatía periférica y tubulopatía renal. Es el anti neoplásico más emetógeno, siendo característica la emesis retardada que puede durar hasta cinco o seis días desde su administración. Desde hace unos años, se dispone ele un nuevo fármaco antagonista de los receptores ele la neurocinina 1 (involucrados en la patogenia de la emesis inducida por quimioterapia) como el aprepitant, que en combinación con otros fármacos como el dolasetrón (bloqueador de la serotonina), se uti liza en la p rofilaxis ele la emesis inducida por esquemas altamente emetógenos, mejorando sensiblemente en control de la misma. El carboplatino es menos nefrotóxico, pero más hepatolóxico y mielotóxico (toxicidad limitante ele dosis). El oxaliplatino tiene un poder nefrotóxico menor, pero con mayor efecto neurotóxico (es una de sus principales toxicidades limitantes

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Ciru ía

04 ·Tratamiento farmacológico en oncología

de dosis, pudiendo aparecer de manera aguda o crónica, empeorando con los ciclos sucesivos del fármaco). Todos los compuestos de platino son mielosupresores.

Anti meta bol itos Los antimetabol itos son sustancias que, debido a su similitud con compuestos naturales, actúan como falsos sustratos, interfiriendo en el metabolismo celu lar. Son activas en la fase S (síntesis de ADN) del ciclo celular.

Metotrexato El metotrexato es un análogo del ácido fálico que inhibe la dihidrofolato reductasa. Es un medicamento que se elimina sólo por vía renal y no lo hace por diálisis, por lo que no se debe administrar si existe insuficiencia renal. Se acum ula en el líquido pleural y peri tonea l, liberándose posteriormente y causando toxicidad. No pasa al LCR, por lo que hay que administrarlo intratecalmente. Está ind icado en: leucemias l infoblásticas agudas, linfomas, profilaxis y tratam iento de la afectación meníngea por leucemias o carcinomatosis, coriocarcinoma y sarcomas. Es fundamental medir sus niveles en sangre por si fuese necesario reducirlos con el uso de ácido folínico.

Gemcitabina: hay que destacar su toxicidad hematológica (princ'. pal mente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinaciól o en monoterapia en cáncer de pu lmón, páncreas, ovario, vía bilia: y linfomas.

Análogos de las purinas (fludarabina, penlostatina, cladribina, 6-mercaptopurina, tioguanina) Fludarabina: análogo de la adenosina, derivado del antiviral vidara. bina (ARA-A). Se empica en síndromes linfoproliferativos crónicos (leucemia l infática crónica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y la macroglobulinemia de Waldenstrom. Es neurotóxico (20%), mielotóxico e inmunosupresor, aumentando el riesgo de infecciones oportunistas. Puede provocar anemia hemolítica autoinmunitaria. Pentostatina (2-desoxicoformici na): análogo de la adenosina. Es in. hibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indicaciones son la tricoleucemia y los síndromes linfoproliferativos crón icos T (linfomas y leucemias). Es un potente inmunosupresor. Es hepatotóxico y provoca toxicidad gastrointestinal. Cladribina (2-clorodesoxiaden osina, 2-CDA): se emplea en el tratamiento de la tricoleucemia. 6-mercaptopurina: interfiere en la formación de ác idos guanílico y adenílico. Se util iza en las fases de manten imiento del tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda y de la leucemia promielocítica. Produce hepatotoxicidad (necrosis celular y colestasis intrahepática), eosinofi li a y pancreatitis. 6-tioguanina: se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas. Tiene la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina.

Pemetrexed En cuanto a su toxicidad: presenta mielosupresión importante (se rescata con ácido folínico); es muy emético, y provoca fibrosis hepática crónica, nefrotoxicidad y mucositis grave. En la administración intrateca l produce aracno iditis, alteraciones de los pares craneales y encefalopatía desmielinizante. La toxicidad hematológica y digestiva son limitantes de dosis. Como inmunosupresor, se utiliza en la artriti s reumatoide deformante.

Análogos de las pir imidinas (citarabina, 5-fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina) Citarabina (ARA-C}: su indicación principal son las leucemias mieloides agudas. También se utiliza en las leucemias linfoblásticas agudas y como segunda línea en linfomas. La mielosupresión, los vómitos y la estomatitis son importantes. Además es neurotóxico (cerebelo y neuropatía periférica) y hepatotóxico (ictericia colestásica). 5-fluorouracilo (5-FU): interfiere la síntesis de timidi lato. Su principal indicación es el cáncer co lorrecta l. En el gástrico, esofágico y en el de mama, también se utiliza. El ácido folínico aumenta su actividad. Existe comercializado un profármaco oral llamado capecitabina, de amplio uso en la práctica clínica por la mayor comodidad en su administración. En cuanto a su toxicidad, produce mielosupresión y toxi cidad gastrointestinal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un síndrome de isquemia miocárdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina presenta como efecto característico el síndrome mano-pie (dolor, hinchazón, adormecimiento, cosqui lleo o enrojecimiento, e incluso lesiones ampollosas).

Se comporta como una antifolato multidiana que ejerce su acción mediante la inhibición de múltiples enzimas, entre las que se encuentra la timidi lato-sintetasa. Su vía de administración es la endovenosa. Se emplea principalmente en combinación con platino o en monoterapia en el cáncer de pulmón. Como toxicidades más frecuentes destacan las siguientes: la hemotológica, la digestiva y la asten ia. Es necesario adminis· trar, durante su utilización, tratamiento con ácido fáli co y vitamina B, • 2

A lca lo ides .de origen vegetal Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblasti na, vinorrelbina

y vinflunina)

Los alcaloides de la vinca impiden la formación de microtúbulos, uniéndose a la tubulina e inhibiendo su polimerización; con ello alteran la metafase en el proceso de división celular. Además impiden la síntesis de ARN . Se utilizan en: leucem ias linfoblásticas agudas, en los linfomas no Hodgkin y Hodgkin y en el mieloma múltiple. La vincristina se emplea como inmunosupresor en citopenias inmunitarias y en el tumor de Wilms. La vinblastina se usa, además, en el cáncer de testículo y de mama. La vinorrelbina se utiliza en el cáncer de mama, de pulmón y de ovario. La vinflunina es el alcaloide de la vinca más moderno, empleándose en la actual idad en el cáncer de vejiga. La principal toxicidad de la vincristina es la neuropatía periférica y autonóm ica. Además puede provocar síndrome de secreción inadecuada de ADH y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y fotosensibilidad, aunque es menos neurotóxica.

Oncología médica y Paciente terminal

Taxanos (docctaxel y paclitaxel)

Dactinomicina

Los taxanos altera n los microtúbulos (los fijan). Ampliamente utilizados en oncología, destacando su uso en el cáncer de pulmón, de ovario y de mama. Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hipersensibilidad, la neuropatía periférica (sobre todo con el paclitaxel), las arritmias cardíacas (bloqueo A-V y taquicardia ventricu lar), la mielotoxicidad, los edemas en miembros inferiores (docetaxel) y el síndrome de fuga capilar (docetaxel). Recientemente se ha comercializado una forma de paclitaxel unido a la albúmina (nab-paclitaxel) que muestra rnayor efectividad y presenta menor toxicidad.

Inhibe la síntesis de ARN. Se util iza en el rabdomiosarcoma, en el tumor de Ewing y en el carcinoma trofoblástico.

Blcomicina Rompe el ADN. Se emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgki n

y Hodgkin, del cáncer de cabeza y de cuello y en el de testículo. Se

lnhibidores de la topoisomerasa

utiliza para p leurodesis en derrames pleu rales ma lignos. Su toxicidad principal es la neumonitis intersticial (10%), relacionada con la edad y con la dosis, au nque también pueden aparecer reacciones alérgi cas y toxicidad mucocutánea.

Epipodofilotoxinas (etopósido, tenopósido)

Mitomicina C

Estos fármacos inhiben la topoisomerasa 11, enzima que repara el ADN. El etopósido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, en el cáncer testicular, ele ovario, de pulmón y en las leucemias mieloides. El tenopósido se utiliza en el tratamiento de leucemias linfoblásticas. Producen intensa leucopenia y reacciones de fiebre, hipotensión y broncos-

El uso de este fármaco ha quedado relegado a los tumores del canal anal. Como efecto secundario, presenta síndrome hemolítico RECUERDA • En las anemias microangiopáticas urémico (con fracaso renal y es de esperar la presencia de esanemia microangiopática).

quistocitos en el frotis.

pasmo.

Mitramicina (plicamicina) Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, cpirrubicina) Se clasifican tamb ién como antibióticos antitumorales. Actúan inhibiendo la topoisomerasa 11. Se emplean en neopl asias hematológicas y en otros muchos tumores (p. ej., cáncer de mama, sarcoma, cáncer de ovario).

Se ha empleado en la hi percalcemia tumora l porque bl oquea la acción de la PTH sobre los osteoclastos. Es muy tóx ica (medular, renal, hepática ... ).

Otros agentes Su pri ncipal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crónica irreversible (dependiente de la dosis acumulada) con insuficiencia cardíaca refractaria, que se potencia con la ciclofosfamida, la radioterapia y el trastuzumab. Además producen mielosupresión, estomatitis y alopecia intensa. Son fármacos muy vesicantes; con la extravasación pueden produci r necrosis cutáneas. Existen formas liposomales que disminuyen en parte la toxicidad del fármaco.

lrinotecán (CPT-11) y topotecán Ambos fármacos actúan sob re la topoisomerasa l. Se admi nistran de forma intravenosa, existiendo a su vez una formulación ora l para el topotecán. La toxic idad más frecuente del irinotecá n es digestiva (principal mente diarrea, debido a un síndrome colinérgico agudo) y hematológica, siendo la más destacable del topotecán la hematológica. El irinotecá n se utiliza en el cáncer colorrectal, gástrico, gl iob lastoma multiforme (segu nda línea) y en el cáncer de pulmón, mi entras que el topotecán se emplea en el tratamiento del cáncer de pulmón microcítico (segunda línea), de cérvix y de ovario.

Hidroxiurea Inhibe al enzima nucleótido reductasa y, por ta nto, la síntesis de ADN. Se uti liza en el tratamiento de los sínd romes mieloprol iferativos crónicos, donde es el fármaco de elección. El principal efecto tóxico es la mielosupresión, que li mita la dosis, pero se recupera rápidamente al suspenderla. Inhibe la enzima nucleótido RECUERDA • La hidroxiurea aumenta el voluredL1ctasa y, por tanto, la sínmen corpuscular medio. tes is d e ADN .

Procarbacina

Antib ióticos antitumora les

Es un medicamento usado princ ipalmen te en la enfermed ad de Hodgkin (MOPP) y en menos ocasiones en los linfomas no Hodgkin y en los tumores cerebrales. Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO ) y puede precipitar crisis hipertensivas con alimentos ricos en tiramina o con fármacos si mpaticomiméticos (antidepresivos tricíclicos). Con el etanol, produce efecto disu lfirám. Es carcinogénico y neurotóxico (neuropatía periférica).

Mitoxantrona

Dacarbacina

Impide la síntesis de ADN y de ARN . Es un fármaco de segunda línea en la leucemia aguda mielob lástica, en los linfomas y en el cáncer de próstata. Causa card iotoxicid ad y neutropenia grave.

Es un agente alqui lante que sustituye a la procarbacina en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. También se emplea en el tratamiento del melanoma. Produce toxicidad hematológica tardía y mantenida.

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L-asparaginasa

Estrógeno s (dietilestil bestro l y etin ilestradiol)

Es la única enzima que se utiliza como fármaco anlitumora l. Depleciona los niveles extracelulares de asparagi na, de la que dependen los linfocitos. Su indicación es la leucemia linfoblástica aguda. Es un fármaco muy tóxico: presenta reacciones de hipersensibilidad (a nafil axia), hemorragias (por disminución de factores ele coagulación, por lo que hay que medir los niveles ele fibrinógeno), necrosis hepática, hiperlipem ia, fracaso renal agudo y pancreatitis (5%).

Amsacrina Es un fármaco de segu nda línea en las leucemias mieloblásticas.

Mitotano Agente tóxico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarrenalectomía médica en el carcinoma suprarrenal y en el síndrome de Cushing ectópico.

Tretinoína (ácido alo-transretinoico-ATRA) Este fármaco induce a la diferenciación y maduración de células tumorales. Provoca remisiones cortas en leucem ia promielocítica aguda

1 RECUERDA •

La traslocación típica de la LAM M3 es t(lS;l 7).

(LAM M3). Como efecto secundario más llamativo presenta el ll amado síndrome ele fuga capilar (fiebre, infiltrados pulmonares y edema cutáneo).

4.4. Tratamie nto endocrin o Glucocort i co ides (prednison a, metilpredn i so lona y dexametasona)

Los glucocorticoides se utilizan en casi todos los tratamientos de linfomas y de leucemias linfoides (puesto que son fármacos linfocitolíticos). Poseen un uso extendido (princi palmente la dexamclasona por su potencia y bajo efecto mineralocortico ide) para el manejo de múltiples complicaciones en oncología, tales como lesiones cerebra les con edema vasogén ico, astenia tumoral, síndrome de vena cava superior, compresión medular, carcinomatosis peritonea l, ele. Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran el síndrome de Cushing, inmunosupresión, osteoporosis, y retención hidrosalina.

Anti andrógenos (bi ca lutamida, flutamida) Estos fármacos bloquean los receptores ele los andrógenos en tejidos periféricos. Están ind icad os en el tratamiento del cáncer de p róstata metastásico, junto con análogos de las gonadotropinas.

Se uti lizan como antiandrógenos en el cá ncer de próstata diseminado como tratamiento paliativo en el de mama. Pueden favorecer la apari. ción ele cardiopatía isquémica y de lrombocmbolis mo venoso.

Ant iestrógenos (tamoxifeno y toremifeno) Se empican como adyuvantes en mujeres premcnopáusicas con cáncer de mama, y como tratamiento pal iativo de la enfermedad metastásica en mujeres premcnopáusicas y posmenopáusicas. El pri ncipio activo se une al receptor de los estrógenos y trabaja como un agonista/antagonista débil en función del tej ido en el que se encuentren (antagoni sta en mama y hueso y agonista a nivel endometrial). Debido a que la forma activa del lamoxifeno es su melabolito, el endoxifeno, y que se requiere para ello un metabolismo hepático, se ha demostrado que los fármacos inhibidores de la recap tación de la serotonina (sobre todo, la paroxetina) al teran su metabolismo, disminuyendo su eficacia. Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de tromboembolisrnos y de padecer carcinoma de endometrio. Reduce el riesgo de muerte de causa cardiovascular y evita la osteoporosis.

Progestáge nos (acetato de megestro l

y medrox iprogesterona) Se util iza n en el tratamiento del cáncer ele mama, de endornetrio y, sobre todo, como agentes estimulantes del apetito.

lnhibido res de la aromatasa (anastrozo l, letrozol y exemestano)

Existen tres generaciones de este grupo de fármacos, siendo los de tercera generación los utilizados realmente en la c línica; a su vez se dividen en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol). Inhiben la vía enzimática, que convierte los andrógenos en estrógenos en los tejidos periféricos, pri ncipal fuente ele estrógenos en la mujer posmenopáusica. Están indicados en la adyuvancia y en la fase metastásica del cáncer de mama hormonosensib lc en mujeres posmenopáusicas, hab iéndose demostrado más eficaces que el tamoxifeno. Corno principales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis (al contrario del tamoxifeno que protege el hueso), artralgias, mialgias y sofocos.

Agonistas de la hormon a liberadora de gonadotro pi nas (goserel i na, leuprorel i na) Se uti li zan en el tratamiento del cáncer de próstata melastásico, ya que disminuyen los niveles de andrógenos con o sin antianclrógenos (es

Oncología m édica y Paciente terminal necesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto estimulante que puede tener sobre la secreción de testosterona durante los primeros días). También se emplean en la adyuvancia del cáncer de mama hormonosensible, junto con el tamoxifeno, en mujeres premenopáusicas que no se quedan amenorreicas tras el tratamiento con quimioterapia. Como efectos secundarios más frecuentes se distinguen los sofocos, la impotencia, la sudoración, la cefalea y la depresión.

1 RECUERDA •

En el cáncer de p róstat a deben aso ciarse con antiandrógenos, porque inicialmente elevan los andrógenos.

Análogos de la somato statin a (octreótida) Se emp lean en el tratam iento sintomático de los pacientes con tumor carcinoide metastásico o con tumores secretores de péptido intestinal vasoactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captación positiva en el octreoscan (técnica de medicina nuclear que detecta aquellas zonas con gran cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la liberación de péptidos gástricos y pancreáticos. Puede aparecer hiperglucemia como efecto indeseable.

Ketocon azol Es un derivado im idazólico no estrogénico con actividad antifú ngica. Se emplea en oncología por la propiedad que tiene de bloquear la actividad de varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto a nivel testicular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rápido (en menos de 24 horas) la síntesis de testosterona. Se util iza como segunda o sucesivas líneas hormonales en el cáncer de próstata avanzado hormonosensible, solo o en combinaci ón con antiandrógenos.

asociado a SIDA, la hepatitis crón ica B y C. Constituye un tratamiento adyuvante eficaz en el melanoma de alto riesgo y posee actividad en el linfo~a no Hodgkin de bajo grado, el mieloma múltiple y el carcinoma de celulas renales. Actualmente, se encuentra en desuso debido a la aparición de fármacos que actúan contra nuevas dianas terapéuticas más efectivas que limitan su uso. Produce un síndrome pseudogripal, leucopenia, labilidad emocional y reacciones autoinmunitarias. Los interferones 13 y y no se emplean en la clín ica como antitumorales.

lnterleu cina-2 recomb inante Estimula la citotoxicidad celular y a las células NK, y la proliferación de diversas subclases de linfocitos CD4. Se util iza en el carcinoma de células renales y en el melanoma metastásico.

Anticuerpos monoc lonales Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclonales han revolucionado la terapéutica en oncología en la última década. Su mecanismo de acción se basa en bloquear bien el ligando circulante mediante la unión del mismo con el anticuerpo (p. ej., el bevacizumab con el VEGF), o bien mediante la unión directa con el receptor, impidiendo la unión con su ligando, evitando la señal de tra nsmisión intranuclear (como en el caso del cetuximab y del EGFR). La Figura 3 resume las diferentes vías de señalización intracelular y sus receptores transmembrana sobre los que pueden actuar diferentes fármacos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK). A continuación se resumen los más importantes:

Como toxicidades destacan las náuseas, los vómitos, la ginecomastia, la diarrea, la hepatotoxicidad y la insuficiencia suprarrenal (es necesario administrar corticoides sustitutivos durante el tratamiento). Receptor .....- de membrana

Acetato de abirate rona Es una pequeña molécula que inhibe de forma irreversible el citocromo CYP1 7 (incluida la 17,20-l iasa y la 17 a-hidroxi lasa) que bloq uea la síntesis de esteroides a nivel suprarrenal. Todavía no ha sido aprobado su uso (se encuentra pendiente de resultados de estudios fase 111) pero parece tener una importante actividad en pacientes con cáncer de próstata avanzado que han progresado a múltiples maniobras hormonales.

lnhibidores de la cinasa

--~ t ~

'""' H Everollmus Temsirolimu s

4.5. Tratamiento biológ ico Citocinas inmuno rregula doras (interferón a.) El interferón a recombinante está aprobado para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kaposi

s;T

~ t

315

MAPK

Supervivencia

Proliferación angiogénesis

Figura 3. Mecanismo d e acción de los nuevos fá rmacos en oncología

- - - - - ·- - - - - --

Bevacizumab: anticuerpo monoclona l recombinante humanizado lgGl dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Se une a todas las isoformas del VEGF-A e impide su asociación con el receptor del VEG F 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de célu-

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04 · Tratamiento farmacológico en oncología

las endoteliales, produciendo la inhibición de la angiogénesis tumoral. Hay que destacar como efectos secundarios más característicos los siguientes: HTA (20-SO% siendo grave en el 10-1 S%), alteraciones en el proceso de cicatrización de las heridas (se recomienda suspenderlo y reintroducirlo al menos cuatro semanas antes o después de una intervención quirúrgica o procedimiento invasivo), perforación gastrointestinal, hemorragias (la más frecuente es la epistaxis), fenómenos tromboembólicos arteriales, proteinuria (S%), etc. Como se puede observar, son efectos secundarios muy distintos a los de la quimioterapia clásica (mielotoxicidad, alopecia, emesis y mucositis). Cetuximab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado lgGl dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en una amplia variedad ele tumores sól idos (colon, pulmón, cabeza y cuello y páncreas, entre otros). Se une a EGFR evitando la homoclimerización o la heteroclimerización del receptor. Este fenómeno impide la autofosforilación del receptor y el in icio de la cascada de señalización intracelular de EGFR. Como toxicidad característica presenta rash acneiforme (efecto secundario más frecuente, hasta el 90% de los pacientes lo desarrolla), que se resuelve tras suspender el tratamiento, así como toxicidad ungueal, hipomagnesem ia, etc. El desarrollo ele toxicidad parece ser un marcador de actividad antitumoral. Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino lgG 1 dirigido contra el antígeno de membrana CD20, que se expresa en más del 9S% ele los linfomas no Hogdkin B. Dentro de la toxicidad más frecuente se encuentran las reacciones infusionales (aunque pueden producirla todos) con fiebre, escalofríos, urticaria, hipotensión, cefalea, angioedema, etc., el síndrome de liberación de citocinas (paso de múltiples citocinas intracelulares al torrente sanguíneo tras la destrucción masiva de linfocitos CD20+ por rituximab), el síndrome de lisis tumoral y la linfopenia (SO% de los pacientes). Trastuzumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado lgG1 dirigido contra el dominio extracelular de HER-2/NEU. La sobreexpresión de HER-2/NEU se observa en el 20-30% de los cánceres de mama y se asocia a neoplasias más agresivas. Su toxicidad característica es la cardíaca, que es el efecto secundario más grave (aparece en el S-7% de los pacientes tratados con trastuzumab en monoterapia, 12% asociado a paclitaxel y hasta el 30% si se asocia a antracicl inas). Es preciso monitorizar la función cardíaca durante el tratamiento, ya que puede presentar disfunción sistólica con insuficiencia cardíaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras suspender el tratamiento y responde a las medidas terapéuticas habituales. También produce diarrea leve y autolimitada (2S%).

lnhibidores de la cinasa Actúan inhibiendo la cascada de transmisión a nivel intracel ular, en diferentes puntos, en función ele los fármacos. Muchos de ellos actúan sobre múltiples dianas, impidiendo la proliferación celular y la angiogénesis. Algunos de ellos se combinan con anticuerpos monoclonales

para conseguir una inhibición completa de la vía (p. ej., trastuzurnab con lapatinib). Los más importantes son los siguientes: Sunitinib: inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR (receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas) e-kit, FL T3 y RET. Indicado para el tratamiento ele tumores rna'. lignos no resecables y/o metastásicos de l estroma gastro intestinal (G IST) después del fracaso del tratamiento con mes ilato de irna. tinib, y en primera línea de cáncer renal metastásico en pacientes de buen e intermedio pronóstico. Toxicidad más importante· hipotiroidismo, HTA, diarrea, náuseas, astenia, mucositis, car: diopatía isquémica, despigmentación cutánea, mielotoxicidad hemorragias, etc. ' lmatinib: IMK de las proteínas BCR-ABL, e-kit y PDGFR. Utilizado en la leucemia m ieloide crónica (LMC), leucemia li nfática aguda (LLA), síndromes mielodisplásicos y en los GIST. Toxicidad más fre. cuente: náuseas, diarrea, edemas (son típicas las "ojeras"), mielo. toxicidad y hepatotoxicidad. Sorafenib: IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, e-kit, FTL3 y Raf. Indicado en el hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastásico. Toxicidad: eritrodisestesia palmoplantar (síndrome mano-pie), HTA, isquemia cardíaca, hemorragias, etc. Lapatinib: es un inhibidor de la ti rosina -cinasa (ITK) acoplada a los receptores del factor de crecimiento ep idérmico EGFR (ErbB1) y HER2 (ErbB2) . Aprobado su uso en combinación con capecitabina en cá ncer de mama metastásico HER2 positivo. Toxicidad : astenia, náuseas, diarrea, alteraciones cutáneas y cardiotoxicidad. Erlotinib: ITK del EGFR que bloquea la transducción de señales del mismo. Indicado en primera línea de cáncer de pulmón metastásico con mutación del EGFR positivo, otras fallo de una línea de tratamiento anterior, y en cáncer de páncreas metastásico en combinación con gemcitabina. Toxicidad: cutánea (rash acneiforme, sequedad), ocu lar, diarrea, vóm itos, neumonitis intersticial, tos, etc. Gefitinib: igual que el erlotinib pero sin la aprobación para el cáncer ele páncreas.

lnhibidores de mTOR Actúan inhibiendo mTOR (diana de la rapamicina en mamíferos que controla la división celular), provocando la detención del ciclo de división celular de las células tumorales tratadas en Gl por la interrupción selectiva de la traducción de ciertas proteínas reguladoras del ciclo celular. Existen los dos tipos que se citan a continuación: Temsirolimus: es un inhibidor selectivo de mTOR. Está aprobado su uso en primera línea de cáncer renal metastásico de pobre o mal pronóstico. Toxicidad más frecuente: anemia, náuseas, exantema, edema y astenia e hiperglucemia, hiperlipidemia, etc. Everolimus: otro in hibidor de mTOR con similar mecanismo de acción y toxicidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cáncer renal metastásico tras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizumab o un ITK).

Oncología médica y Paciente terminal

URGE NCIAS ONCOLÓGICAS

Orientación

ENARM Es un tema secundario dentro

de la Sección de Onwlogía méclic<1 y Paciente terminal. Hay que leer los Asp ccl os esenciales y no emplear más tiempo del debido.

[j]

El tumor primario que más metástasis vertebrales produce es el cáncer de pulmón. Ante la menor sospecha de síndrome de compresión medular hay que administrar de inmediato dexametasona. Un dolor en la columna vertebral torácica que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decúbito supino, debe hacer sospechar d e la existencia de u na compresión medular. El síndrome de vena cava superior suele ser debido al cáncer de pulmón (microcftico) y, en segundo lugar, a linfomas torácicos. La urgencia metabólica más frecuente en oncología es la h ipercalcemia. El síndrome de lisis tumoral es más frecuente en neoplasias hematológicas de alta repli cación (Burkitt, leucemias llnfoblásticas agudas ... ). Para prevenir el síndrome de lisis tumoral es útil el suero salino, el alopurinol y la alcalinización de la orina. Hay que pensar en un cuadro de obstrucción intestinal ante la presencia de dolor abdominal tipo cólico, vóm itos, estreñimiento con ausencia o disminución de expulsión de gases y distensión abdominal. La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostáticos, que a veces incluso requiere analgesia con m órficos y nutrición parenteral.

Existen varias urgencias médicas en pacientes terminales (véase la Figura 4) que se exponen a continuación .

5.1. Síndrome de compresión medular Se trata de una verdadera emergencia médica en cualqu ier fase evolutiva ele la enfermedad. Constituye la tercera complicación neuro lóg ica más frecuente tras las metástasis cerebrales y las encefalopatías toxicometabólicas, siendo una de las más lim itantes, afectando a un 5-10% ele los pacientes oncológicos. Se estima que podría afectar al 3-5% de los pacientes con cáncer, y que el 10% de los pacientes con metástasis óseas pueden desarrollarla. La tendencia a producir metástasis óseas y compresión medula r depende del tipo de tumor. El más frecuente es el mieloma, seguido del cáncer de próstata, de mama y de pulmón. La afectación más frecuen te es en tórax (60-70%), lu mbosacra (13-66%) y cervical (4-15%). La compresión medu lar puede ser múltiple en un 4-16% de los casos. La causa más frecuente son las metástasis óseas con afectación vertebral. El tumor primitivo que la presenta con mayor incidencia es el de pulmón (15% de los casos), siendo el segmento dorsal donde con más frecuencia asienta la compresión (70%). El di agnóstico clínico es de sospecha: Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afectado, que aumenta con la maniob ra de Valsalva (primer síntoma). Pérdida progresiva de fuerza en miembros inferiores. Parestesias e hipoestesia en territorio afectado. Pérd ida de control esfinteriano cuando el cuadro está muy avanzado, con el consiguiente mal pronóstico. La RM es el método diagnóstico de elección.

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05 · Urgencias oncológicas

Tratamiento

Compromiso medular

De la rapidez de instauración del tratamiento va a depen. cler, en gran med ida, que el cuadro sea o no irreversible. Ante la más mínima sospecha clínica, se iniciará tratamiento con corticoides (dexametasona lD XMll a dosis altas. El tratamiento específico es con cirugía descompresiva (en aquel los casos que sea posible) y/o radioterapia (en la mayoría de las ocasiones).

5.2. Síndrome de vena cava superior (SVCS)

Citólisis

Hipercalcemia malígna

Figura 4. Urgencias onco lógicas

Es esencial hacer un diagnóstico cl ínico precoz (Figura 5), ya que la evolución futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la actuación.

La obstrucción al flujo de la vena cava puede ser consecuencia de la invasión o de la compresión externa de enfermedades neoplásicas, de fibrosis secundaria a inflamación o de trombosis. Actualmente, la causa más frecuente es la neoplasia de pu lmón (cáncer microcítico el más habitua l, cáncer epidermoide y adenocarci noma) siendo la responsable del 70% de los casos y los linfomas del 5-15%.

1 • Explo ración neurológica

Normal

Alterada

Rx de col umna

Dexametasona en altas dosis

/~ Normal

Tratamiento sintomático

Anormal - - - - - -- - -

Metástasis epidurales

Ausencia de metástasis

RT con dexametasona

RECUERDA Las cuatro T del mediastino anterior son: Tiroides, Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma.

La clíni ca suele ser progresiva y gradual, siendo el síntoma más frecuente y precoz la disnea segui da de hinchazón facia l y de miembros superiores; y como signos clíni cos más habi tuales se encuentran la ingurgitación venosa yugular y la presencia de circulación colateral en tórax. La tríada clásica se defi ne como edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares) (Figura 6), circulación colateral toracobraquial y cia nosis en cara y extremidades superiores. Otros síntomas habituales son: somnolencia, cefa lea, vértigo, acúfenos, al ucinaciones y convulsiones. Suele aparecer empeoramiento de la cl ínica cuando el paciente se incl ina hace delante, en decúbito o con la mani obra de Valsalva.

TIO sinto mático

MTX óseas sin afectación del espacio epidural

- -------

Figura S. Manejo cUnico-terapéutico de la compresión medular

Es la expresión clínica de la obstrucción total o parcial al flujo sanguíneo a nivel de la cava superi or en su trayecto hacia la aurícula derecha.

El diagnóstico es clínico, objetivándose en la radiografía de tórax una masa en el mediastino superior derecho (85% de los casos) y en un 25% derrame pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma broncogénico presentan una obstrucción de la vena cava superior a lo largo de su evol ución. La princi pal prueba diagnóstica es la TC torácica.

On cología médica

OMS

y Pacient e ter mina l

GRAVEDAD

Grado 1: entre 1.500-1.999

Leve: entre 500-1.000

Grado 11: entre 1.000-1.499

Moderada: entre 100-499

Grado 111: entre 500-999

Grave:< 100

---

- -

Grado IV: menor de 500 Tabla 5 . Clasificación de la neutropenia

Los pacientes neutropénicos tienen un riesgo elevado ele sufrir infecciones graves junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que puede dificultar la detección ele la infección. La causa de la neutropenia suele ser múltiple: corticoterapia, q uimioterap ia, radioterapia y alteración ele los mecanismos ele defensa, tanto humorales como celulares, inherentes al propio tumor (sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).

Etiología

Figura 6. Paciente con edema en esclavina

Tratamiento El tratamiento consiste en: Medidas generales: Reposo en cama con cabecera elevada y ox igenoterap ia, para reducir la presión venosa. Diu réticos y dieta hiposódica para reducir el edema. La respuesta es inmediata, aunque p uede precipi tar una trombosis. Corticoides: dexametasona en dosis altas. Heparina de bajo peso molecular: a dosis terapéuticas en caso de trombo intracava o asociado a catéter y a dosis profilácticas en su ausencia, a no ser que existan contraindicaciones para su uso. Tratamiento específico: Radioterapia: en la actualidad, el SVCS rara vez constituye una urgencia raclioterápica, só lo en determ inados casos, como en aquel los en los exista deterioro cl ínico grave del paciente con alteraciones ele consciencia o comp romiso respiratorio, es preciso administrar radioterapia ele forma urgente sin un diagnóstico histológico previo. Quimioterapia: es el tratamiento de elección en tumores quimiosensibles (linfomas, cáncer mi crocítico de p ulmón, tu mor ele células germinales, etc.). Se debe instaurar en función del tipo h isto lógico.

5.3. Neutropenia febril La neutropenia febril es un evento frec uente en los pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico, que se asoc ia a una morbimortalidad elevada que req uiere una actuación tanto diagnóstica como terapéutica precoz que, en la mayoría ele los casos, es empírica (Tabla 5) .

Es importante destacar que hasta en el 20-50% ele los casos ele neutropen ia febril la etiología es desconocida. La causa más frecuente son los gérmenes grampositivos (destacando el Slaphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), aunque en los últimos años se está objetivando un rebrote ele los gérmenes gramnegativos (los más habituales son: Pseudomona aeruginosa y Escherichia co/i). Presentan una incidencia aumentada de microorganismos multirresistentes y de etiología fúngica respecto a otros subgrupos ele pacientes (debida al uso ele antibióticos profilácticos, corticoides, catéteres, nutrición parenteral, etc.).

Diagnósti co Es importante destacar que en el paciente neutropénico son frecuentes las manifestaciones atípicas como la falta ele pus y, en ocasiones, una extensa necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia ele un posible foco infeccioso (tos, sínd rome micciona l, celu litis, diarrea, etc.) y la presencia o no de un proceso neoplásico con ruptura de barreras fisiológicas. Las infecciones más frecuentes son la septicemia, la infección pulmonar, la relacionada con catéteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tanto, aparte ele una anamnesis y de una exploración física rigurosa, se debe solicitar una analítica de sangre completa con gasometría venosa (para conocer el pH y el lactato), pedir si es posible la PCR y la procalcitonina (marcadores de una posible bacteriemia y de la evolución posterior de la misma), hemocultivos diferenciales (extracción de vía periférica y del catéter para intentar dilucidar si el origen de la bacteriemia es del catéter), urocultivo, coprocultivo (si existe diarrea) y radiografía de tórax. En caso de mala evolución en 48-72 h, se deberán repetir los cultivos. Si la evolución es tórpida en una o dos semanas y en función de la clínica, se ha de valorar la realización de una TC para descartar abscesos o un proceso fú ngico sistémico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplénica). Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en función de la clínica (esputo, exudado de herida, líquido ascítico, etc.).

Tratami ento La neutropenia febril es una situación ele gravedad que conlleva una elevad a mortal idad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratam iento

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05 · Urgencias oncológicas

antib iótico emp1rico de amplio espectro. Actualmente se recomienda el tratamiento en monoterapia con un antibiótico de amplio espectro con actividad antipseudomona (de elección un carbapenem, pero podría utilizarse ceftazidima o cefepime) . En aquellos casos que cursan con shock séptico, sería recomendable la asociación de un f3-lactámico junto con un aminoglucósido. Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de forma ambulatoria (j3-lactámico asociado a quinolona) si cumplen una serie de requisitos (ausencia de foco infeccioso salvo si procede de un catéter o de las vías urinarias, carencia de criterios de sepsis grave, condiciones socia les del paciente que permitan realizar el tratamiento ambulatorio y una buena evolución tras llevar a cabo tratamiento antibiótico intravenoso tras 24 horas en observación).

TRATAMIENTO

empfrico ajustado al foco infeccioso

•

Sí

't Incidencia gram + multirresistentes

.J. Incidencia gram -

Criterios de bajo riesgo 1

Sí. Amoxlcllina-ácido clavulánlco +/- ciprofloxacino

No. Tratamiento combinado o monoterapia de amplio espectro

Reevatuación a las 72 h

La Figura 7 resume el procedimiento de actuación ante la neutropenia febril. Cuantificar neutrófilos

Uso de factores estimulantes de colonias

Reevaluar clfnica, realizar nuevos cultivos y añadir un glucopéptldo +/- ciprofloxaclno

(G-CSF o GM-CSF) Si > 500, mantener

Si < 500, dejar

,..

el antibiótico hasta el antibiótico hasta Profilaxis primaria: siempre que el escompletar 7 días que superen esa cifra quema quimioterapéutico utilizado ten1 ga un riesgo de producir neutropenia superior al 20%. Profilaxis secundaria: indicada en pacientes que experimentan complicacioReevaluar clínica, realizar nuevos cultivos nes neutropénicas después del primer y añadir un antifúngico ciclo de quimioterapia (que no recibieron profilaxis primaria con factores estiFigura 7. Algoritmo terapéutico de la neutropenia febril mulantes) en los que disminuir la dosis de quimioterapia comprometería la evolución de la supervivencia. Aunque la causa más habitual de hiperca lcemia es el hiperparatiroidisTratamiento de la neutropenia febril: indicado en los siguientes casos: mo primario, en los pacientes hospitalizados la causa más frecuente es Hipotensión, shock o fracaso multiorgánico. el cáncer. Neutropenia > 1OO/mm1 . Neutropenia prolongada (> 1 O días). RECUERDA Infección fúngica. • La causa más frecuente de hlpercalcemia en un paciente ambulatorio es Neumonía. el hiperparatlroidismo primario. En un paciente ing resado, es el cáncer. Debut febril estando hospital izado.

Neutropenia afebril: en este caso NO está indicado.

5.4. Hiperca lcemia maligna La hipercalccmia maligna es la urgencia metabólica más frecuente en oncología, con una incidencia global del 15-20%, pudiendo aparecer hasta en un tercio de los pacientes con cáncer, mostrándose con mayor incidencia en el mieloma, en el cáncer de mama y en el carcinoma epidermoide de pulmón.

Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia son los siguientes: Humoral: 80% de casos. Por secreción del péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). Osteólisis: 15-20%. Por reabsorción ósea por parte de osteoclastos. Producción de vitamina O: sobre todo, en linfomas. Producción de PTH: raro en tumores distintos a los adenomas paratiroideos. Factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratación y la insuficiencia renal prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales

Oncología méd ica y Paciente terminal

(estrógenos, an tiestrógenos, andrógenos), diuréticos tiacídicos y el tratamiento con vitamina D o calcio. La clínica depende más de la velocidad del aumen to de la calcemia que de la c ifra final. Los síntomas son con frecuencia de inicio i nsid ioso, inespecíficos y d ifíc iles de distingu ir de los d ebid os a la enfermedad de base, su tratamiento 0 morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto grado d e sospecha. La somnolencia ocurre en el 50% ele los pacientes. O tros síntomas incluyen: sed, poliuria, vómitos, anorexia, estreñimiento, dolor abdominal y cuadro confusional.

Tratamiento Es fundamental la prevención de dicho síndrome, sobre todo en aquellas neoplasias altamente replicativas muy sensib les al tratamiento, y en aquellas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidratación abundante con suero salino, alopurinol y alcalinización de la orina con bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburicasa es una enzima urato-oxiclasa recomb inante que transforma el ácido úrico en alantoína, que a su vez es hiclrosoluble y se elimina fácilmente por la orina, disminuyendo los niveles ele ácido úrico en 3-4 horas. Se suele reservar para los casos en los q ue no es suficiente con las medidas anteriores.

1 RECUERDA

La t ríada «som nolencia-sed-poliuria» obl iga a descart ar una hipercalcemia.

5.6. Obstrucciones oncológicas

Trata m iento O bstrucción intestina l La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y del estadio de la enfermedad. No siempre hay q ue tratar a tocios los pacientes con hipercalcemia moderada-i ntensa (calcio corregido mayor de 12 mgldl). Es improbable que el tratamiento aumente la supervivencia en hipercalcemias graves; en estos casos, algunos autores defienden ún icamente el sintomático. El procedimiento de actuación comienza con la administración ele suero sal ino fisiológico (es la med ida más importante) junto con furosemida tras corregir e l déficit de volumen existente. Los b ifosfonatos (pamidronato, zolenclronato) asociados reducen de forma eficaz y rápida el ca lcio sérico sin apenas efectos secundarios (es necesario vigilar la función renal). Los corticoides pueden ser úti les (sob re todo, en tumores como los linfomas y mielomas) pero su mecanismo de acción es lento (entre 5 y 7 días) por lo que no son eficaces en la fase aguda. La calcitonina es el hipocalcemiante más rápido que existe, siendo útil cuando hay que reducir de forma rápida los niveles de calcio, o cuando la hidratac ión enérgica y los d iu réticos están contraind icados (i nsuficiencia renal o cardíacas graves).

Se define como la interrupción del tránsito intestinal secu ndaria·a una causa mecánica o bien funcional. Entre un 3-5% de los pacientes con una neoplasia avanzada desarrollan esta complicación, presentándose con mayor frecuencia en los casos de cáncer de colon (10-25%) y de ovario (5-40%). Conviene recordar que tamb ién existen otras causas no tumorales de obstrucción (entre el 20-35%) en el paciente oncológico (neuropatía, uso de fármacos ([opiáceos, antidep resivos, espasmolíticos], adherenc ias posrradiación, impactación fecal, etc.). Por orden ele frecuencia, son las siguientes: Obstrucción de intestino d elgado: adherencias en mayor p roporción que hernias externas (70-80% del total). Obstrucción de intestino grueso: carc ino ma más frecuente que diverticulitis del sigma, y esta más que vólvulo (mayor del 90% del total). La fisiopatología de la obstrucción intestinal se resume en la Figura 8 .

OBSTRU CCIÓN

5.5. Síndrome de lisis tumora l El tratamiento quimioterápico eficaz de los tumores puede precipitar la liberación de potasio, fosfato, ácido úrico y otros productos de degradación de las células.

Liberación

Estasis •

circulatorio + proteólisls pared intestinal

sustancias •

hipotensoras, y de endotoxinas, flora bacteriana intestinal

..,. .,.

Activación del com plemento

Acumulación de trc¡uidos en asas intestinales {Tercer espacio)

Las man ifestaciones clínicas se derivan de los trastornos electrolíticos producidos; estas manifestaciones son las siguientes: Hiperpotasemi a, hiperfosfatemia, hiperuricem ia y acidosis láctica. Hipoca lcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e irritabiliclacl muscular intensa. El síndrome ele lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de Burkitt, en la leucemia linfob lástica aguda y en o tros linfomas de alta malignidad, como el carc inoma de pulmón de células RECUERDA • Alcalinizar la orina es útil para dipequeñas. Aparece entre el solver los cálculos de ácido úrico. primer y quinto día después de concluida la quim ioterapia.

Figura 8. Fisiopatología de la obstrucción intestinal

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05 · Urgencias oncológicas

1 RECUERDA •

En genera l, hay que pensar en obstrucción intestinal a nte la p resencia d e: dolor tipo cólico + vómitos + estreñimiento con ausencia o disminución en la ex pulsión de gases + distensión abdominal.

Puede fal tar alguno de estos síntomas, sobre todo si es un cuadro suboclusivo, situación más habitual en pacientes oncológicos terminales. El diagnóstico se basa en la clínica y en la radiografía de abdomen (si es posib le en bipedestación) (Tabla 6 y Figura 9). Otras pruebas útiles son el tránsito baritado, el enema opaco y la TC abdominal (es la técnica más precisa ya que se localiza el punto y la causa de la obstrucción).

Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extracción manual del mismo. Se debe tener precaución con el empleo de laxantes por vía rectal, debido al riesgo de complicaciones que presentan. Espasmolíticos (hioscina). Haloperidol. Esteroides: dexametasona. Si no ceden los vómitos, se debería va lorar el sondaje nasogástrico conectado a una bolsa para vaciamiento gástrico por gravedad, e indicar dieta absoluta. El tratamiento antiemético de elección en la obstrucción intestinal mal igna completa refractaria es el octreótido.

Obstrucción biliar INTESTINO DELGADO Completa Distensión de asas con niveles hidroaéreos que se agrupan en patrón de escalera Disminución o ausencia de gas distal

Incompleta Menor

distensión Presencia de gas distal Difícil de diferenciar con ileo adinámico (en este, el colon aumenta de tamaño) y la OIG con válvula ileoceal Incompetente (no gas distal)

INTESTINO GRUESO Válvula ileocecal competente Distensión del colon anterior a la obstrucción Ausencia de gas distal, si la obstrucción es completa

Válvula ileocecal incompetente Distensión de colon e intestino delgado con ausencia de gas distal, si la obstrucción es completa

Tabla 6. Diagnóstico de la obstrucción intestinal

La causa de obstrucción biliar más frecuente en pacientes oncológicos es mecánica, secu ndaria a cáncer de páncreas, de vía biliar, ampulomas, hepáticos y por metástasis ganglionares. Clínicamente, lo más habitual es la presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia. Si el cuadro evoluciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es infrecuente que aparezca prurito, pérdida de peso y diarrea por malabsorción secundaria a déficit de sales bi 1iares. El diagnóstico se basa en la clínica : analítica (destacar el aumento de la fosfatasa alcalina y GGT, aunque ta mbién pueden elevarse la bilirrubina d irecta y las transaminasas), técnicas radiológicas (ecografía [es la técnica de elección], TC con contraste y RM) y técnicas radiológicasterapéuticas: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y colangiografía transparieto-hepática (CTPH). El tratamiento se fundamenta en dos bases: Médico: si hay prurito, se pautan antihistamínicos; es necesario valorar los desaturantes de la bilis como el ácido ursodesoxicólico. Si aparece fiebre, se debe in iciar antibioterapia empírica con piperacil ina-tazobactam. Hay que emplear analgésicos si el paciente refiere dolor. La qu imioterapia puede plantearse una vez resuelta la obstrucción en caso de buen estado general, y si el tumor es quimiosensible. Técnicas de derivación biliar: Quirúrgica: es la técnica de elección en aquellos casos (los mínimos) en los que la cirugía tenga fines curativos. Endoprótesis: técnica de elección debido a su carácter mínimamente invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante CPRE o CTPH.

Obstru cción urinaria Figura 9. Radiografla de un paciente con obstrucción intestinal completa

El tratamiento se basa en dos pi lares: Cirugía. En general, se recomienda interveni r si la espera nza de vida del paciente es superior a dos meses, y si ha existido ci rugía desobstructiva previa y esta ha sido efectiva durante más de seis meses. El tratam iento quirúrgico de la obstrucción intestinal en el paciente terminal presenta una alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fístulas, malos resu ltados y supervivencia corta. Tratamiento farmacológico. Basado en dieta absoluta, reposi ción hidroelectrolítica, SNG con aspiración (en función de la clínica del paciente), nutrición parenteral, analgésicos, antieméticos (de elección, los setrones), corticoides, antisecretores y espasmolíticos.

La causa más habitual de obstrucción de la vía urinaria en pacientes oncológicos es debida a la compresión tumoral, ya sea ureteral (tumores ginecológicos, vías urinarias, renal, vesical, etc.), ya sea uretral (tumor de próstata, vejiga, cérvix, endometrio ... ). Las manifestaciones clínicas dependen de la localización ele la obstrucción: Tracto urinario inferior: retraso para iniciar la micción, disminución de la fuerza y del tamaño del chorro, goteo terminal, escozor al orinar, retención aguda de orina con presencia de globo vesical. Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o bilateral según sea la obstrucción, con irradi ación a genitales o síndrome miccional. El diagnóstico se basa en la anamnesis: exploración física, analítica (especial atenc ión al perfil renal y excreción fracciona! de sodio) y radio-

Oncología médica y Paciente terminal

lógico (la técnica de elección es la ecografía, siendo la TC una prueba rnás sensible para detecta r la etiología de la obstrucción). El tratamiento se fundamenta en dos bases: Médico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urinario, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras dicha maniobra, el problema obstructivo tendrá su origen en el tracto urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotóxicos o que disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los más usados son los AINE y los IECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrán plantear una vez resuelto el cuadro en función de la tumoración primaria. La hormonoterapia puede ser de utilidad en el cáncer de próstata. Técnicas de derivación urinaria: Quirúrgicas: están indicadas en los casos de tratarse de la manifestación inicial de la enfermedad en un tumor resecable. No quirúrgicas: son el tratamiento de elección en los casos ele obstrucciones completas en las que la integridad funcional ele los ril"iones se ve amenazada por la hiclronefrosis secundaria con el consecutivo daño renal irreversible. Si la obstrucción es baja, puede realizarse una cistostomía suprapúbica o catéter uretral, mientras que si es alta, se llevará a cabo una nefrostomía percutánea o colocación ele endoprótesis ureterales internas.

5.7. Dolor Es una ele las urgencias oncológicas más frecuentes. Véase Dolor, en 6.3. Tratamiento

5. 8. Mucositis

Supone la atrofia del epitelio junto con eritema y edema, y suele cursar clínicamente con sensación de sequedad de boca y de quemazón, odi nofagia, sensación de lengua "algodonosa",

No mucositis

Irritación o eritema indoloro Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que p ermiten la ingesta oral Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta de sólidos ~~--~~·~~~~~~~~~__,

Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos) Exitu~

Tabla 7. Grados de mucositis según su g ravedad

El diagnóstico se realiza mediante una clínica sugestiva, exploración de la cavidad oral, torna de muestras de las lesiones en caso de sospecha de sobreinfección (Candida, v irus herpes, anaerobios, etc.) y una analítica si se supone neutropen ia (Figura 1 O). El tratamiento se basa en medidas higiénico-dietét icas (correcta hidratación, higiene oral, etc.) y en enjuagues antisépticos, p udiéndose usar preparados con anestésicos tópicos para el control del dolor. En caso de sobreinfección, hay que tratarla según sea la sospecha o el diagnóstico. Es fundamental controlar el dolor, siendo p reciso en determ inadas ocasiones el tratamiento con opiáceos parentera les, dieta absoluta y nutrición parenteral hasta que se soluciona el cuadro.

MEDIDAS GENERALES Higiene oral / prótesis - enjuagues SS/ HCo 3L1docalna 2% si dolor - +/- ant1fúng1cos

de las complicaciones más frecuentes.

En oncología, el término mucositis engloba todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta la anogenitai) como consecuencia del tratamiento quimioterápico y raclioterápico. La mucositis que aparece en los labios, lengua, encías, paladar y faringe se denomina estomatitis (es la que se va a tratar en este Capítulo). Se produce en un 30-50% de los pacientes en lratarniento con quimioterapia (los más tóxicos serían el metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina) y hasta en el 90-'100% de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral. Disminuye la calidad de vida del paciente oncológico debido al dolor, la malnutrición, el retraso en la administración del tratamiento, la estancia hospitalaria más prolongada y, en algunos pacientes, el riesgo de una infección potencialmente mortal. En función de su gravedad, se clasifica en diferentes grados (Tabla 7).

que evolucionan desde el eritema hasta las vesícu las o úlceras hemorrágicas, y como complicaciones indirectas puede sobreinfectarse y ser el foco de entrada ele una septicemia (muchos pacientes se encuentran neutropénicos).

Mucositis G 1/2

Mucosit is G 3 /4

Analítica (HG, BQ, coagulación), sueroterapia, analgesia sistémica, antifún gicos sistémicos OBSERVACIÓN 24 HORAS Analítica cont ro l

OTRA CLINICA

ESTADO NUTRICIONAL

1:11@·•

+ ALTA Dieta suave, Hidratación

+•l!fülm!l3!.W + Complementos PIC Nutrición ALTA

FIEBRE

j POSIBILIDAD INGESTA CONTROL DOLOR

! ! -- -1 1

Fluconazol v.o. ALTA

HC, fl uconazol i.v. Descartar otro foco

ii@;ifi·•

Figura 1O. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la mucositis

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05 · Urgencias oncológicas

Paciente de 57 años diagnosticada de cáncer de mama metastásico, entratamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por cuadro de dolor en cara anterior del muslo derecho con disminución de fuerza para la flexión del muslo derecho (3/5) de unas 24-48 h de evolución. Se realiza analítica de sangre en la que se objetiva un calcio corregido de 12,3 mg/dl y una fosfatasa alcalina (rango normal de 45-145 Ul/I) de 240 Ul/I. ¿Cuál serla la actitud a seguir?

Paciente de 56 años, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón con metástasis óseas, hepáticas y pulmonares. Basalmente, su índice de Karnofsky es de 20, y está encamado el 100% del día. Sigue tratamiento con cloruro mórfico 1O mg/4 h s.c., dexametasona 4 mg/8 h s.c., haloperidol 2,5 mg/8 h s.c. y midalozam 7,5 mg s.c. por la noche. El paciente comienza con agitación psicomotriz progresiva. Se realiza analítica que evidencia calcemia de 13 mg/ di. No se produce mejoría tras administrar 2 dosis de 5 mg vía s.c. de haloperidol. ¿Qué actuación propondría?

1) Le ajustaría el tratamiento analgésico y solicitaría una cita ambulante con el traumatólogo. 2) Realizaría unos marcadores tumorales ante la sospecha de progresión de la enfermedad. 3) Ante la sospecha de compresión medular/radicular solicitaría un rastreo óseo e iniciaría tratamiento con dexametasona. 4) Administraría un bolo de dexametasona y solicitaría una radiografía dorsolumbar urgente para descartar afectación metastásica ósea.

terminal. Administración de clodronato para corregir hipercalcemla. 3) Continuar con la administración de S mg de haloperidol cada 4 h, hasta alcanzar 30 mg. 4) Administración de sueroterapia, monitorización de diuresis, y sí la respuesta no es idónea, administración de fu rosemida intravenosa.

RC:4

RC: 1

Una paciente intervenida hace 2 años de un tumor epidermoide del pulmón derecho y diagnosticada de metástasis óseas y hepáticas hace 2 meses, acude a Urgencias por notar hinchazón de la cara y e l cuello, tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. En la exp loración se evidencia edema en esclavina y en la radiografía de tórax, ensanchamiento mediastínico. Indique, de entre las siguientes, cuál es la conducta más adecuada: 1) Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de la lesíón antes de tomar cualquier decisión. 2) Se debería realizar una resonancia magnética para complementar el estudio e iniciar tratamiento radioteráplco urgente. 3) Se debería realizar una tomografía axial computarizada del tórax e iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis y radiote rapia urgente. 4) Se debería realizar una prueba diagnóstica radiológica para completar el estudio (resonancia magnética o tomografía axial computarizada).

1) Sedación con midazolam por vía subcutánea por agitación como evento 2)

Varón de 29 años diagnost icado de osteosarcoma de 1.• costilla q ue refiere pérdida de fuerza en miembros inferiores con historia reciente de caídas y disestesias en MSI. En la analítica que se realiza prese nta una elevación de la calcemia y de la fosfatasa alcalina. Se realizó una radiografía en la que se aprecian los hallazgos que pueden verse en la imagen: 1) Sería conveniente realizar una resonancia magnética. 2) Se debe iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona) de forma urgente. 3) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un inicio precoz de tratamiento. 4) Todas son correctas. RC:4

RC:3

A 62-year-old patient has been found to have a recent bone gammagraphy that shows various lesions in dorsal vertebrae, 3rd and 4th ribs, sacrum and ileopubic bones. Recently, he has started to present halluclnations and agitation. Mark the correct answer:

The image shows a lesion that:

1) A reasonable hypothesis could be that his symptoms mlght be explained by hypercalcemia. 2) This patient will probably require analgesia for bone pain. 3) He probable has a lung or prostate cancer. 4) Ali the previous options are correct.

1) Looks llke a cancerous ulcer. 2) The aim of the treatment is the closure of the uleer. 3) The aim of the t reatment is to keep the wound clean. 4) Options 1 and 3 are true.

Correct answer: 4

Oncología médica y Paciente term inal

TRATAMI ENTO DEL PACIENTE TERMINAL. CU IDADOS PALIATIVOS Orientación

ENARM Gran parte se dedica a farmacología (AINE y opiáceos). Como en el anterior, basta con conocer muy bien los Aspectos esenciales. Es fácil de estudiar ya que en muc hos casos es aplic;ir ~1 s~ntido común.

Lo que verdaderamente define al pacien te terminal es el agotam iento de los t ratamientos específicos para su enfermedad. Los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras molestias indeseables, pero no curar la enfermedad. Estos cuidados no sólo se centran en aspectos somáticos, sino también emocionales (apoyo a la familia durante el duelo, etc.). Los cuidados paliat ivos no aceleran la muerte. Los cuidados paliativos no son solamente para el paciente, sino también para sus fa millares. Los síntomas más frecuentes en el paciente terminal son: la debilidad, el dolor, la ansiedad, el estreñimiento y la anorexia. El dolor es el síntoma más frecuente en la evolución del paciente oncológico. El dolor nociceptivo responde a los opiáceos y a los AINE. El dolor neuropátlco mejora con antidepresivos y antlconvulslvos. El tratamiento del dolor debe ser pautad o, evitándose los analgésicos a demanda, sible.

y por vía oral siempre que sea po-

La escalera analgésica de la OMS tiene tres escalones: 1-AINE o paracetamol, 2-0piáceo menor, 3-0piáceo mayor. Se habla de un 4.0 escalón-Medidas intervencionistas. No debe combinarse dos analgésicos del mismo escalón ni tampoco un opiáceo menor con un opiáceo mayor. Los AINE

y los opiáceos menores tienen techo terapéutico, los opiáceos mayores no.

Para el manejo del dolor por metástasis óseas son útiles los AINE, los corticoides y los bifosfonatos. Peculiaridades Importantes de algunos opiáceos: pentazocina (agonista-antagonista), buprenorfina (agonista parcial), meperidina (no es aconsejable para el dolor crónico). El efecto secundario más frecuente de los opiáceos y frente al que no se genera tolerancia es el estreñimiento. La disnea del paciente terminal se tra ta con opiáceos, salvo si existe un gran componente ansioso (benzodiaceplnas). Los bifosfonatos (el más usado es el zolendronato) se utilizan para el control del d o lor óseo por metástasis, para evitar fracturas patológicas y para la hipercalcemia tumoral.

6.1. Concepto de paciente terminal El paciente terminal es aquel que cumple los siguientes criterios: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable. Escasa o nula posibilidad de respuesta al tralamiento activo específico para la patología subyacente. Presencia de sintomatología intensa, múltiple, multifactorial y cambiante. Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo terapéutico. Pronóstico de vida limitado a semanas o meses.

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06 · Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

Se considera paciente oncológico en fase terminal a aquel en el que existe un diagnóstico histológico exacto y probado de cáncer, con posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento específico, y un pronóstico limitado de vida . En la decisión terapéutica de un paciente afectado por una enfermedad neoplásica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elementos c lave para definir el estad io ele d iseminación de un tumor son la determinación del tamaño tumo ral, afección de los ganglios linfáticos y de la presencia ele metástasis (TNM). Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncológico en fase terminal, dada la evolución más variable de este. Partiendo ele los criterios antes expuestos, el paciente no oncológico terminal se caracteriza por el diferente manejo del tratamiento específico: el tratamiento específico para la patología de base ha sido optimizado al máximo posible para el paciente. En general, cuando existe, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. Así, por ejemplo, la mejor manera de tratar la disnea de la insuficiencia cardíaca es optimi zar el tratamiento de esta última. La sustitución del tratamiento específico por el tratamiento paliativo puro es una excepción justificada só lo en situaciones de prox imidad de la muerte. Asimismo, en estos pacientes se habla de pronóstico vital limitado sin especificar tiempo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1990 los cuidados paliativos como e/ cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento con intención curativa. Siendo de especial relevancia el control del dolor y otros síntomas físicos, así como la atención de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. Por tanto, los cuidados paliativos: Aseguran la vicia, pero aceptan la muerte como algo inevitable. Ni acelera n ni posponen la muerte. Proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas indeseables. Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan act ivamente como sea posible. Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad y el duelo. Realizan una atención integral e individualizada, cubriendo los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. El paciente y la familia son la unidad a tratar y constituyen el núcleo fundamental. El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar al paciente ni a su familia, en cualquier situación o circunstancia sociosanitaria, en el contexto de la presencia de cáncer, SIDA u otra enfermedad crónica (enfermedad de Alzheimer...). Para ello, se utilizarán los siguientes principios:

S(NTOMA

CANCER 1

6.2. Agonía. Cuidados de la agonía Se defi ne la agonía (o situación de ú ltimos días) como el estado que precede a /a muerte en las enfermedades en las que Ja vida se extingue gradualmente o, periodo de transic ión entre Ja vida y /a muerte, que aparece en la fase final de muchas enfermedades. El paciente se encuentra próximo a la muerte (horas o días), siendo la situación general del paciente muy mala, estando encamado, estuporoso y/o desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir líquidos y/o medicación. El objetivo en esta fase es mantener al paciente en las condiciones más confortables posibles, prevenir las crisis de síntomas (dolor, disnea, etc.), así como el recuerdo doloroso. La intervención con la familia se centra en disminuir la ansiedad y la angustia ante la inminencia de la muerte, y enseñar qué hacer ante las situaciones previsibles que se pueda n producir. En esta fase, los síntomas más frecuentes son los siguientes: dolor, agitación, disnea, náuseas y vómitos, respiración ruidosa y deshidratación (Tabla 8). En general, la hidratación y/o la nutrición parenterales no aportan beneficio al paciente agonizante. Si el paciente está tratado con opiáceos potentes y aparece dolor, se aj ustará la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamen-

INSUFICIENCIA CARDIACA

EPOC 1

ENFERMEDAD RENAL

Dolor

35-96%

63-80%

41 -77%

34-70%

Depresión

3-77%

10-82%

9-36%

37-7 1%

Ansiedad

13-79%

8-34%

49%

51-75%

Confusión

6-93%

30·65%

18-32%

18-33%

Astenia

32-90%

54-85%

69-82%

68-80%

73-87%

-Disnea -

SIDA

Anticiparse a los síntomas siempre que sea posible. Efectuar una valoración clínica exhaustiva antes de iniciar un tratamien to (véanse Tablas 1 y 2 del Capítulo 1). Explicar al paciente " lo que está ocu rriendo" y por qué, utilizando para ello un lenguaje adecuado y comprens ibl e. Acordar con el pac iente (hasta donde sea posible) las diferentes opciones terapéuti cas. Proporcionar información amplia a los familiares, dado que se trata de agentes fundamentales de cuidados básicos. Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los esperados. Supervisar muy estrechamente los tratamientos. Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal el médico ha de dar resp uestas aprox imadas y nunca exactas sobr~ su pronóstico, a partir de las estadísticas y de las experiencias del facultativo, ya que en medicina no hay nada "exacto" .

10·70%

11 -62%

Insomnio

9-69%

74%

Náuseas

6-68%

43-49%

Estreñimiento

23-65%

Anorexia

39-70%

11 -62%

55-65%

31 -71 %

17-48%

30-43%

34-35%

38-42%

27-44%

3·29%

30-90%

12%

21 %

30·92%

51 %

21 -41 %

35-67%

25-64%

Tabla 8. Síntomas más frecuentes del paciente terminal

5-60%

90-95%

;----------

Diarrea

60-88%

47-50%

---

36-48%

29-70%

-·-

Oncología médica y Paciente terminal

te un tratamiento con opiáceos, requiriéndose, en general, el aumento de su dosis. La morfina y la oxicodona se pueden admin istrar por vía subcutánea cada cuatro horas. La metadona se puede adm inistrar también por vía subcutánea cada 12 horas, pero tiene una vida media muy larga y diferente de unos pac ientes a otros, lo que hace complicada su dosificación, a no ser que se disponga de amplia experiencia en el manejo de este fármaco.

Haz paleoespinotalámico - - -+--- ----'< (comp. subjetivo)

En el tratamiento de los "estertores de la agonía" está indicada la administración ele anticolinérgicos para disminuir el volumen de las secreciones.

6.3. Tratamiento de las complicaciones

Haz neoespinotalámico (comp. sensitivo-discriminativo)

más frecuentes Médula espinal

Las compli caciones más frecuentes que suelen aparecer en pacientes terminales son: dolor, disnea, estreñimiento, astenia/anorexia/caquexia, ansiedad, síndrome confusional o delirium.

Dolor Figura 11. Vías de transmisión d el dolor

Generalidades Entre un 50-75% de pacientes con cá ncer tendrán dolor a lo largo de su enfermedad, aumentando estas cifras según avanza el estadio y en el paciente terminal. Además, constituye un motivo frecuente de consulta en las urgencias oncológicas. La causa más común es la invasión tumoral, destacando la ósea. La obstrucción de vísceras huecas, la compresión nerviosa y la vascular y la alteración de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por invasión tumoral. Cabe destacar que hasta en un 20% de los casos, el dolor oncológico es causado por el tratamiento anti tumoral (cirugía, quimiotera pia o radioterapia).

Tipos de dolor El dolor se puede clasificar según su mecanismo fisiopatológico, su secuencia temporal, su intensidad y según los síndromes dolorosos específicos. La clasificación más útil es la fisiopatológica por sus implicaciones farrnacoterapéuticas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuropático y el nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la médula esp inal procedentes de las raíces dorsales, atraviesan la línea med ia, alcanzando el cordón lateral opuesto, y ascienden por el fascículo espinotalámico lateral. En este momento, se distinguen dos vías de ascenso (Figura 11 ): Haz neoespinotalárnico, que termina en la corteza parietal y se encarga de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (locali zación e intensidad). Haz paleoespinotalámico, cuyos axones terminan de manera difusa por la corteza cerebral, espec ialmente en la zona orbital frontal, y que p rovoca el componente afectivo del dolor.

La OMS divide el dolor en dos grandes grupos: Nociceptivo: se produce por la estirnulación de receptores nociceptivos a nivel cutáneo o visceral, a través de las vías aferentes (fibras A-o y C). Se puede subclasificar en somático y visceral. Somático: el más frecuente, producido por estirnulación de nociceptores cutáneos, óseos (la causa más habitual de dolor oncológico es la invasión ósea) o ele partes blandas. El paciente lo describe como sordo, continuo y bien localizado (p. ej ., metástasis óseas). Visceral : por estirnu lación de nociceptores de vísceras. El paciente lo explica corno profundo, mal loca lizado, siendo frecuente el dolor referido (p ej ., metástas is hepáticas). El do lor referido es el que aparece en áreas alejadas pero que están inervadas por el mismo segmento medular que inerva el órgano enfermo. El dolor nociceptivo responde genera lmente a los analgésicos, opiáceos y AINE convencionales. Es característico el b uen control analgésico con anti inflamatori os en el caso de lesiones tumorales óseas. Neuropático: ocasionado por alteración de nervios periféricos o de la médula espinal o bien por toxicidad de tratamientos quirn ioterápicos (oxa lip latino, alca loides de la vinca, taxanos, etc.). El paciente lo refiere corno quemante, con reaguclizaciones en forma ele calambres o descargas (p. ej., tumor de Pancoasl que afecta al plexo braquial). El dolor neuropático es de difícil manejo, siendo necesario, en muchas ocasiones, asocia r múltiples fármacos, con especial beneficio de los anticonvu lsivos (los más usados RECUERDA son la pregabalina, gabapene El dolor neuropático responde tina y carbamacepina) o los mejor a anticomiciales o antidepresivos. antidepresivos (amitrip ti lina, ven lafaxina y duloxetina).

Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor basal, que es el que hace dism inuir la ca li dad de vida del paciente día a día; y dolor irruptivo, una reagudización del basal, más intenso.

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06 ·Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

Dentro de este dolor irruptivo se distinguen: Incidental: relacionado con una actividad conocida (p . ej., al moverse en la cama, al toser ... ). ldiopático: si n desencadenante conocido.

Una de las más utilizadas es la escala visual analógica (EVA), graduada del O (no le duele nada) al 1O (el peor dolor que pueda imaginars ) permitiendo además evaluar la respuesta al tratamiento analgésic:· aunque existen otras muchas escalas también válidas. ' ACTIVIDADES BÁSICAS

Valoración del dolor 1. Comer

El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el dolor que refiere el paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para valorar el componente psicológico del dolor). Todo dolor crónico debe ser concretado según su local ización (Figura 12), su intensidad, el tiempo de evolución, el tipo temporal, los factores exacerbadores y mitigadores, las alteraciones funcionales que produce en las actividades diarias (sueño, aseo personal, deambulación, social izac ión ... ), el impacto en el estado de ánimo del paciente y la respuesta a analgésicos previos y actuales.

----

2. Vestirse

3. Asearse

4. Continencia de esfínteres 5. Ir al servicio

6. Levantarse de la cama y de una silla ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Uso del teléfono Compras Preparación de la comida Cuidado de la casa

Lavado de la ropa Uso de medios de transporte Manejo de su medicación Manej o de sus asuntos económicos

Tabla 9. Actividades de la vida diaria básicas (AVD básicas) e Instrumentales

Tratamiento farmacológico del dolor

genitourinario

El tratamiento farmacológico del dolor descansa en dos pilares fundamentales: a) el empleo de anti inflamatorios no esteroideos (AINE) y b) el de opiáceos. Se basa principalmente en la escalera analgésica de la OMS (Figura 13).

i!!iii¡l·l~l.!.!liiil.I

i,j.Ji.l¡lj¡§iji Figura 12. Localizaciones del dolor

3."t1C1l6n . Opiáceo potente · No opiáceo · Fármaco adyuvante

Las actividades básicas de la vida diaria (AVO básicas) son las sigu ientes: 1) comer; 2) vestirse; 3) asearse; 4) continencia d e esfínteres; 5) ir al servicio; 6) levantarse de la cama y de una sill a. Las acti vidades instru mentales son: uso del teléfono, compras, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios d e tra nsporte, manej o de su medicación y manejo de sus asuntos económicos (Tabla 9). La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y la valoración de la respuesta al tratamiento analgésico, y se puede hacer mediante una escala validada. Se puede utili zar una escala categoricoverbal con adjetivos sencil los (leve-moderado-grave-muy grave), escalas numéricas (por ej., escala de O a 1O) o esca las visuales analógicas que permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgésico. El cuestionario específico Brief Pain lnventory (BPI) o cuestionario breve del dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentra validado en castellano.

M.!i.Hifr!.!IM+' z.•t1e116n · Opiáceo débil · No opiáceo · Fármaco adyuvante

Morfina

Codelna, tramado!

*+ll+m:1+ 1.•e1alón · Noopiáceo · Fármaco adyuvante Paracetamol, AINE

SI es necesario, terapia •en ascensor" Figura 13. Escala analgésica de la OMS (modificada)

Los principios básicos del tratamiento del dolor son los sigu ientes: El tratamiento debe ser pautado: se recomienda utilizar la escalera analgésica, al tratarse de un método senci llo, eficaz y validado. El concepto es muy simp le: en el primer escalón, se recomienda el uso

Oncología médica y Paciente terminal

de un AINE (al paracetamol se le saca de este grupo, pudiéndolo combinar con cualquier AINE), y cuando este falle en el control del dolor, se añade un opiáceo débil (segundo escalón). Cuando esta combinación deja de ser efectiva, el opiáceo débil es reemplazado por uno potente (tercer escalón), manteniendo el tratamiento del primer escalón . No debe util izarse dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente. No necesariamente hay que empezar en el primer escalón; segC111 sea la intensidad del dolor y el estado físico del paciente, se puede iniciar el tratamiento por el segundo o el tercer esca lón. Los analgésicos coadyuvantes, definidos como fármacos que alivian el dolor en situaciones específicas, sin ser considerados analgésicos estandarizados, p ueden ser útiles en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa. Se incluyen los antidepresivos, los anticomiciales, los anestésicos locales, las benzodiacepinas, los corticoides, losantagonistas de los receptores glutamatérgicos (N MDA), los bifosfonatos y los psicoestimulantes. La administración debe ser "reloj en mano": la dosis siguiente tiene que adm in istrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, evitando el uso de analgésicos a demanda. Se ha de utilizar, preferen temente, la vía oral.

GRUPO FARMACOLÓGICO

Ácido acetilsalicílico

Sal icilico

Pirazolonas Enólicos

Pirazolidindionas Oxicams

Ácidos

lndolacético Acético

Pirrolacético Fenilacético

Proplónico

No ácidos

FÁRMACO PROTOTIPO

Metamizol Fenilbutazona Pi roxicam, meloxicam lndometacina Ketolorolaco Diclofenaco Naproxeno

Antraníli co

Ácido mefenámico

Nicot lnico

Clonixina

Sulfoanilidas

Nimesulida

Alca lonas

Na bu meto na

Paraami nofenoles

Paracetamo l

Tabla 11. Clasificación de los AINE

Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 70)

PRINCIPIO ACTIVO

DOSISYVIA

lit

INTERVALO 1

Paracetamol

500-1.000 mg V.O.

4-6h

500-1.000 mg v.o.

4-6h

lbuprofeno

200-400 mg v.o. o rectal

4-8 h

Naproxeno

500-550 mg v.o. o 250-275 mg vía rectal

6-8h

1O mg v.o. o 30 mg i.v.

>--

AINE con actividad antiinflamatoria: son un grupo heterogéneo de fármacos que comparten propiedad es farmacológicas y, en general, reacciones adversas. Poseen actividad anti inflamatoria, analgésica y antipirética. No se deben comb inar. Dentro de este grupo, el metamizol es el que menor poder anti inflamatorio posee, pero es uno de los mejores antipiréticos (b uen control del dolor visceral). El nap roxeno es de elección en la fiebre de origen tumoral.

-- -

ASS

Ketorolaco

Mecanismo de acción

575 mg v.o. o 2.000 mg l.v. o 1.000 mg vla rectal

6-8-12 h

Dlclofenaco

100-1 50 mg o 100 mg vla rectal 075 mg i.m.

8-12 h

Plroxicam

20 mg

24 h

Celecoxl b

100-200 mg V.O.

Metamlzol

-----

-- - - --------

V.O.

----

---

12-24 h

Tabla 1O. Prioridad de los AINE de uso habitual

Los anti inflamatorios no esteroideos (AINE) se diferencian en su eficacia y en su toxicidad relativas; es decir, un AINE en concreto puede tener una acción antiinflamatoria mayor o ser más tóxico que otro del mismo grupo, por lo que se considera que su utilidad terapéutica depende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa. Su analgesia es limitada debido a la presencia de techo terapéutico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor, y sí eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependenci a física (Tabla 11). AINE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee actividad analgésica y antipirética similar a otros AINE, pero tiene escasa actividad anti inflamatoria. Presenta una b uena biodisponibilidad, tanto por vía oral como rectal , y tiene una baja incidencia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el fá rmaco de elección en este grupo. Puede combinarse con cualquier otro AINE.

1 RECUERDA •

El paracetamol sigue siendo el fármaco de elección del grupo del primer escalón por su seguridad.

La mayoría de sus acciones terapéuticas y de sus efectos secundarios están relacionados con la inhib ición de la actividad de las ciclooxigenasas y la consiguiente inhibición de la síntesi s de prostaglandinas (PG) y tromboxanos, que participan en grado diferente en la p atogenia de la inflamación, el dolor y la fiebre, así como en otros m uchos p rocesos fisiológicos (Figu ra 14). Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y COX-2). La COX- 1, la isoforma constitutiva, está presente en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la producción continua de PG para funciones fisiológicas, como la regulación del fluj o sanguíneo renal, la excreción de sodio o la protección de la mucosa gástrica. La isoforma COX-2 es induc ida en células migratorias (monocitos y macrófagos), células sinoviales y condrocitos por citocinas y otros estímu los inflamatorios; se expresa en las inflamaciones y predomina en el sistema nervioso central y mucosa gástrica. Todo esto sugiere que las acciones terapéuticas de los AINE se podrían deber a la inhibición de COX-2 y que los efectos indeseables se relacionarían con la inhi bición de COX-1. En general, los AINE inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en mayor medida. Existe una nueva generación de A INE que inh iben de forma " preferente" la COX-2, por lo que no presentan los efectos relacionados con la inhibición de la COX-1, se asocian con u na irritación y sangrado digestivo mucho menor y parecen tener un efecto menor sobre la func ión plaquetaria que los AINE tradicionales. Han demostrado utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perfil tóxico más favorable (aunque tienen efectos adversos cardiocirculatorios y renales). El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2. Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2. El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los A INE lo hacen de manera reversible.

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06 · Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

CICLOOXIGENASA

COX-1 (constitutiva de tejidos)

COX-2 (inducida por monocitos y macrófagos)

Regulación del fluj o sanguíneo renal Excreción de sodio Protección de la mucosa gástrica

Efectos inflamatorios

Figura 14. lnhibidores de la COX-2

Acciones farmacológicas Acción analgésica: actúan en los tejidos inflamados impidiendo la síntesis de prostaglandinas y el papel sensi bilizador de las mismas; también en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas mediadas por am inoácidos excitadores. Son eficaces en dolores leves y moderados. En la actualidad, los AIN E se usan principa lmente: Como tratamiento de base del dolor crónico, solos o asociados a analgésicos opiáceos. Como tratamiento específico del dolor provocado por las metástasis óseas. - Como tratam iento ocasiona l en el manejo de episodios de dolor agudo incidental. Acción antipirética: se utiliza el AAS, el paracetamol, el metimazol y la indometacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pirógenos (citocinas, toxinas, etc.) provoca n la sín tesis de prostaglandinas en regiones hipotalámicas específicas. El efecto antipirético se debe a la inhibición de estas prostaglandinas. Acción antiinflamatoria: no se conoce bien el mecan ismo. Podrían actuar sobre diversos mediadores. Acción antiagregante plaquetaria: únicamente es signi ficativa en el caso del AAS, que acetil a irreversi blemente la COX-1 plaquetaria e impide la formación del TXA2, que es un mediador importante de la agregación plaquetaria. Acción uricosúrica: es consecuencia de la inhibición competitiva (comparten un mismo sistema) del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal al espacio intersticial. Sólo ocurre con determ inados AINE (dosis elevadas de salicilatos, feni lbutazona y diclofenaco) que, por ello, son úti les para favorecer la excreción urinaria de acido úrico. Farmacocinética Se absorben casi completamente por vía ora l. Son escasamente afectados por el primer paso hepático, aunque posteriormente son intensamente metabolizados. Se fijan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos volúmenes de distribución. Su eliminación es fundamentalmente renal. Reacciones adversas Los AINE se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia aumenta con la edad.

Al teraciones gastrointestinales. Las más frecuentes (30-40%) son efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, y alteración del ritmo intestina l. Aunque la dispepsia es un factor limitante para el uso de AIN E, se sabe que su presencia no predice la existencia de lesión en la mucosa gástrica, visualizada endoscópicamente. Sin duda, el efecto adverso que más preocupa y el que limita más el empleo de los AIN E es su capacidad para lesionar la mucosa gástrica (15%) y duodenal (5%), causando erosiones y úlceras. Existen dos mecanismos lesionales: Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utilice, que produce una lesión superficial aguda que suele ser asintomática y puede resolverse aún con la toma crónica de AINE y que puede minimizarse usando preparaciones con cubiert~ entérica, profá rmacos, o reduciendo la acidez del medio con antagon istas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Un efecto sistémico, que se produce por medio de la inhibición de la síntesis de PG, que se encargan de proteger la mucosa gastroduodena l estimulando la liberación de moco y bicarbonato y que son vasodi latadoras, lo que da lugar a una disminución del fl ujo sanguíneo mucoso y puede producir úlceras gastroduodenales profundas y crónicas, que pueden, a su vez, sangrar y perforarse. Esto quiere decir que, aunque un AINE se administre por vía parenteral, también puede producir úlceras gastroduodenales y sus complicac iones, especialmente cuando se administra de forma crón ica. El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos; el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se sitúan en un nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam son los más gastrolesivos. En los paci entes que toman AINE, el riesgo de desarrol lar reacciones adversas graves (sa ngrado o perforación) asociadas a estos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que para los que no toman AINE, estimándose que su frecuencia es del 1-5%. Asimismo, hay varios subgrupos de pacientes para los que ex iste un riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes personales de úlcera, hemorragia digestiva o perforación relacionada con el consumo de A INE, los mayores de 60 años, los que consumen AINE en dosis altas o de acción prolongada, y los que consumen simultáneamente anticoagulantes orales o corticoides. De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones actuales son: Siempre que sea posible, se evitará la utilización de AINE. El paracetamol es el tratamiento de elección en el dolor leve-moderado sin componente inflamatorio importante. El ibuprofeno en dosis ana lgésica y administrado durante el menor tiempo posib le, es el AINE menos gasirolesivo y, por ese motivo, es una buena alternativa al paracctamol. En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 años, antecedentes de úlcera péptica, uso concomitante de anticoagulantes o corticoides) en los que la util ización de un AIN E sea imprescindible, se recomienda la utilización profiláctica de ( RECUERDA misoprostol (análogo de la PGE • El efecto secundario más frecuen2) o inhibidores de la bomba de te del misoprostol es la diarrea. protones (omeprazol) durante el tiempo que dure la adm inistración del AINE. En los pacientes de bajo riesgo (los demás pacientes no incluidos en el apartado de "alto riesgo") no está indicada la uti lización de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo beneficio po-

Oncología m édica

tencia l y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto secundario más frecuente, su aparición puede prevenirse y/o tratarse con un antiácido o un fármaco anli-H2 tipo ranitidina o famotidina. Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la perfusión renal, aumenta la síntesis de prostaglandinas, cuyo papel es esencial para asegurar una velocidad de filtración y un flujo renal adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatías de carácter agudo, por disminución del flujo renal (síndrome nefrótico, nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusión renal). Además, los AINE favorecen la retención de sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agravar una insufic iencia cardíaca o una hipertensión. Toxicidad crónica: el consumo prolongado de AIN E puede producir una nefropatía intersticia l crónica, que desemboca en una necrosis papilar e insuficiencia renal crónica (nefropatía por analgésicos), observándose, sobre todo, con la asociación prolongada de paracetamol más AAS. Los AINE más nefrotóxicos son la i ndometacina y el fenoprofeno. Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones maculopapulosas, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, púrpura, síndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafi láctico. Hematológicas. A nemia apl ás ica, trombopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica. Son raras e idiosincrásicas. Los medicamentos que más lo producen son: fenilbutazona y metamizol. Neurológicas. Tinnitus, sordera, vértigo, cefalea. Hepáticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citólisis, colestasis, hepatitis. Algunas de las reacciones adversas menc ionadas son no dosis-depend ien tes. Son reacciones idiosincrásicas que se producen a nivel cutáneo, hematológico, sistema nervioso central (SNC), hígado y del sistema inmunitario.

y Paciente t erminal

Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipoglucemia secundaria. Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los anticoagulantes ora les. Disminuyen el efecto de los diureticos, IECA y P-bloquea ntes en la hi pertensión arteria l, con un peor control. Favorecen la intoxicación por litio, al elevar los niveles de este fármaco. Favorecen la ototoxicidad de vancomicina, am inogl ucosidos y eritromicina. Potencian el ahorro de potasio por los diuréticos ahorradores, por lo que pueden provocar hiperpotasemia.

Analgésicos opiáceos Los opiáceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonistas) de recep tores opiáceos µ, K y cr loca lizados principalmente en el sistema nervioso central y en el músculo liso digestivo, pupilar y vascular (en el músculo liso produce relajación), con las siguientes funciones (Tabla 12): Receptores mu(µ), cuya estimulación determina analgesia supraespi nal potente, euforia, miosis y depresión respiratoria. Receptores kappa (K), responsables de una acción ana lgésica menos potente, miosis y sedación. Receptores sigma (cr), cuya estimulación produce alucinaciones, disforia y estimulación psicomotora (para algu nos autores no son verdaderos receptores opiáceos, dado que sus acciones no son revertidas por l a na loxona). El más importante de estos receptores es el µ. RECEPTOR

CARACTERISTtCAS Analgesia su praesplnal Dep resión respiratoria

¡o

Respecto a la frecuencia relativa de aparición de los efectos adversos, el más habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del SNC.

Euforia Sedación moderada

Miosis Analgesia espinal

Las recomendaciones generales en la utilización de AINE podrían resumirse de la siguiente forma: Utilizar prioritariamente AINE de vida media corta; tardan menos en alcanzar niveles estables y la probabi l idad de acumularse produciendo toxicidad es menor que en el caso de AINE de vida media larga. Aunque la eficacia analgésica de los AINE es si milar, existe una variabil idad individual que hace que unos pacientes respondan mejor a un determinado AIN E que otros; por ello, si un paciente presenta intolerancia o es refractario a un determi nado AINE, es razonable suspenderlo y cambiarlo por otro de distinta fami l ia (mantener durante una semana el tratam iento antes de cambiarlo). Es aconsejable util izar los más conocidos. Es mejor emplear los que llevan más años en el mercado, ya que se conocerá mejor su perfil de seguridad. Producen su efecto ana lgésico actuando a nivel periférico y, por tanto, ejercen efecto ad itivo con los opiáceos que actúan a nivel central. No deben util izarse dos AINE sim ultáneamente; no se consigue mayor eficacia analgésica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos secu ndarios es mayor. Interacciones Las más importantes son: El uso conjunto con diuréticos y aminoglucósidos aumenta el riesgo de insuficiencia renal.

Sedación intensa Miosis Alucinaciones

Disforia Estimulaclón pslcomotora

Tabla 12. Receptor es opiáceos

Desde el punto de vista analgésico, los opiáceos se dividen en opiáceos débiles y opiáceos potentes. El antagonista de estos receptores más usado para revertir los efectos de los opiáceos es la na loxona. Opiáceos débiles: son úti les en el dolor moderado y cuando el dolor leve-moderado no se puede controlar con únicamente con AINE. Los más usados son la codeína, la dihidrocodeína y el tramado! (Tabla 13). A diferencia de los opiáceos potentes, tienen techo analgésico, no debiendo combinarse con estos. Sus efectos secundarios son comunes a los opiáceos potentes, por ello se describirán más adelante. - Codeína: ejerce su efecto ana lgésico al unirse a los recep tores op iáceos µ, aunque lo hace con baja afinidad. Existen preparados de codeína y de paracetamol o aspirina, reconocidos como asociación úti l. Comparte efectos adversos con otros opiáceos. En altas dosis es ma l tolerada, debido a la producción de importantes náuseas. La dihidrocodeína aporta un preparado de l iberación retardada que permite una dosificación cada 12 horas.

Manual CTO de Medicina

Ciru ía

06 ·Tratamient o del Paciente terminal. Cu idados paliativos

Dextropropoxifeno: no aporta ninguna ventaja, y se transforma en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso está indicado únicamente como alternativa a la codeína, cuando esta no se tolera bien. Tramado!: es el opiáceo de segundo escalón de elección. Su potencia es similar a la codeína, pero menos astringente. Amplia experiencia, disponib le en vía parenteral. Tiene c ierto efecto sobre el do lo r neuropático debido a su característica inhib ició n en la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina. D ada su baja afi nidad por los receptores o piáceos, no produce de manera significativa dependencia o depresión respiratoria. OOSISYVIA

PRINCIPIO ACTIVO

INTERVALO

Codeína

60mgv.o.

Tramado!

50-100 mg v.o. o 100 mg i.vJi.m . o 12-24 mg en infusió n i.v. continua

6-12 h

Tabla 13. Principales opiáceos débiles

El principal uso de estos fármacos es el tratamiento del dolor moderado. Se incluyen dentro del segundo escalón analgésico de la O M S. Opiáceos potentes (Tabla 14): son los analgésicos más potentes conocidos. Su acción farmacológica va a depender de la estimu lación de receptores específicos situados fundamentalmente en el SNC; dicha estimulación está relacionada con la capacidad del fármaco para unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones farmacológicas (actividad intrínseca). O tras indicaciones terapéuticas de los opiáceos son como antitusígenos y para el control de la disnea. PRINCIPIO ACTIVO

10-30 mg V.O.

4 h en liberación rápida/ 12 h en liberación retardada

Cloruro mórfico

5 mg i.v. o s.c.

12- 25 µ g/ h

72 h

Buprenorfina

0,2-0,4 mg s.1. o 0,3-0,6 mgi.vJ i.m.

6-8 h

Pentazocina

30 mg i.m ./i.v./s.c. o 60 mg vfa rectal

3-4-6 h

Meper idina

100 mg i.v./i.m.

6-Sh

Ox lcodona

5· 15 mg

4 h en liberación rápi da/12 h en lib eración retardada

V.O.

Los opi áceos se clasifican en cuatro grupos, según su acción sobre los receptores (µ, K y cr). Agonistas puros: morfina, oxicodona, fentanil o, metadona y meperidina (o petid ina). Tienen gran potencia ana lgésica por su alta afinidad y por su actividad sob re los receptores µ (aunque algunos pueden actuar sob re o tros receptores). Práctica mente sin techo analgésico. Su escasa afinidad y actividad sobre los receptores a hace excepc io nales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los hace ser medicamentos de elección en el tratamiento del do lor.

•

RECUERDA La morfina, la m etadona y la oxlcodona son los med icamentos de elección en el t ratam iento del dolor grave en cuidados paliativos.

Agonistas parciales: buprenorfina. Tiene una baja actividad intrínseca y una alta afin idad por los receptores µ, lo que implica me-

O tras acciones de los opiáceos son: supresión de la tos, náuseas, vómitos, estreñimiento, disminución ele la secrec ión gástrica, biliar y pancreática, incremento del tono del esfínter vesical, aumento de la presión intracraneal, etc. Agonistas puros Morfina: es el o piáceo de referencia para tocios los demás, con acción fundamentalmente sobre el receptor µ. Se encuentra disponible en distintas formas, como la vía oral, rectal y parenteral. La vía oral existe en forma de solución o comprimidos tanto de liberación rápida como de liberació n sostenida. La duración de la analgesia es de 4 y 12 horas respectivamente. Tiene un primer paso hepático, donde se metabolizan 2/3 partes de la dosis. La relación de la potencia por vía oral frente a la subcutánea y la intravenosa es de de 1:2:3 . H asta un 5% de los ind ividuos son acetiladores rápidos. En ellos, la duración de acción de los comprimidos de liberación sostenida es de B horas. Esto supone en la práctica que estos pacientes van a estar controlados las primeras B-9 horas, empezando posteriormente con dolor; así se beneficiarán de un intervalo de dosificación de B horas. La eliminació n de la morfi na es p or vía renal. Fentanilo: dispo nible en uso intravenoso, como parche transdérmico, y en preparación oral transmucosa, es 20-30 veces más potente que la morfina, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus principales ventajas es la administració n transdérmica, lo q ue permite un intervalo de 72 ho ras entre parches. Es útil en pac ientes que han perdido la vía oral. Sin embargo, en pac ientes con dolor no estable dificu lta el ajuste de dosis.

Tabla 14. Principales opiáceos potentes

práctica habitua l. Antagonistas puros: naloxona, na ltrexona. Su gran afi nidad por los receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiáceos y al tener una actividad intrínseca nula, son el tratamiento de elecció~ en la intoxicación por opiáceos.

INTERVALO

OOSISYVIA

Sulfato de morfina

---Fentanilo ---

no r potencia analgésica que los anteriores y la existenc ia de tech analgésico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis poº r encima de u n nivel. Agonistas-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad intrínseca en receptores µ y alta sobre los a implica gran riesgo de prevo. car d isforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la

Oxicodona: presenta doble potencia que la morfina. Su ventaja principal es su v ida media más larga (12 horas), teniendo además un p ico de liberación más rápido. Es más segura en ancianos y en insuficiencia renal y hepática, por no tener metabolitos tóxicos como la morfina. Parece que es más efectiva en el dolor neuropático que la morfina. No debe partirse ni machacarse (puede absorberse demasiado rápido, con consecuencias peligrosas). Existen formu laciones orales, subcutáneas e intravenosas. Meperidina: o piáceo agonista con efectos simil ares, pero con el gran inconveniente de tener un metabol ito (normepiridina) con la mitad de potencia analgésica y una vida media de 15-20 horas, que tras administraciones repetidas p uede acumularse provocando hiperexcitabilidad del SNC con alteracio nes del humor, temblor, mioclon ías e incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un fármaco no recomendado en el tratam iento del do lor crónico de cualquier etiología. Metadona: es un op iáceo agonista con potente acción analgésica en dosis equivalentes con la morfina. D isponible por vía oral y parenteral con un ratio de potencia de 1:2. La v ida media plasm ática puede llegar a 48 ho ras, mientras q ue su efecto analgésico du ra entre 4 y 8 horas; esto puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas y producir mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabol izada en el hígado y eliminada por vía renal. Los efectos secundarios son los de

Oncología médica y Paciente terminal cualquier agonista, considerando su efecto acumulativo. Suele reservarse para los casos de mal control del dolor tras rotación a diferentes opiáceos (es una de las maniobras para intentar controlar el dolor cuando persiste a pesar de aumentar la dosis del mismo), ya que la equivalencia de dosis es complicada, y al ser muy lipófilo se acumula en tejidos grasos, con una farmacocinética a veces impredecible. Agonistas parciales Buprenorfina: opiáceo agonista p<Jrcial. La vía de admini stración más utilizada es transdérmica (general mente se cambia cada 3 días y medio, unos 2 parches a la semana). Teniendo en cuenta que en el tratamiento crónico del dolor se precisan dosis progresivas, este fármaco podría llegar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que obliga a utilizarlo con precauc ión en pacientes dependientes de los opiáceos por la posibilidad de desencadenar un síndrome de absti nencia. Agonistas/antagonistas Pentazocina: agonista sobre todo en receptores o y K y antagonista en losµ, lo que puede precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de los opiáceos. Por su acción sobre los receptores o, produce disforia. En desuso en la actualidad. Antagonistas puros Naloxona y naltrexona: poseen gran afinidad con los receptores, pero sin actividad intrínseca; desplazan al resto de los opiáceos de los receptores. Se uti lizan en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos (naloxona) y en la deshabituación de pacientes dependientes de opiáceos. Cabe destacar la aparición de compuestos vía ora l que combinan un opiáceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prácticamente no se absorbe a nivel digestivo) para evitar o disminu ir el estreiiimiento secu ndario a opiáceo. Vías de administración de los opiáceos O ral: es la vía preferible, siempre que se pueda. lntranasal, sublingual, bucal, rectal y transdérmica: son una buena alternativa en los pacientes que no toleran la vía ora l. Ofrecen la ventaja de eliminar el primer paso hepático y ser rápi damente conduc idos a la circul ación sistémica. Intravenosa o en infusión: la frecuente utilización de catéteres para facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta vía de administración se haya extendido para el tratamiento del dolor crónico. Los bolos intravenosos p roporcionan la más rápida pero corta duración de la analgesia. La infusión continua es una vía de administración adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo. Infusión intermitente o continua subcutánea: está indicada en pacientes que presentan intolerancia oral u obstrucción, y en aquellos que tienen malos accesos venosos. Infusión epidural o intratecal : aunque la mayoría de los pacientes consiguen un control adecuado del dolor con la vía oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de tomar la medicación durante meses, la infusión intratecal o epidural consigue un adecuado control de la si ntomatología. Su uso junto con bajas dosis de analgésico loca l ha demostrado eficacia en el control del dolor neuropát ico. Efectos adversos de los opiáceos En general, los efectos secundarios de los opiáceos en dosis equianalgésicas no difieren de modo importante entre ellos (véase la Tabla 15). Destacan los siguientes: Estreñimiento: se produce por relajación del músculo li so. Es el efecto secundario más frecuente de los opiáceos, afectando a casi el ·100% de pacientes. La fisiopatología del estreñimiento en tratamientos con opiáceos parece estar ocasionada por aumento del tono segmentario y por disminución de los movimientos peristálti-

cos del intestino. No tiene habituación, por tanto, lo más importante es la prevención. Todo paciente que vaya a recibir un tratam iento prolongado con opi áceos, debe recibir profilaxis contra el estreñimiento que consiste en: buena hidratación, evitar la inmovilización si es posible, dieta rica en fibra y añadir algún laxante, preferiblemente osmóticos o estimulantes del peristaltismo tipo senósidos. Depresión del centro respiratorio: es potencialmente el efecto secundario más grave, aunque no existen casos descritos de la misma en pacientes que toman correctamente opiáceo s como ana lgésicos; es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a: El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro respiratorio, que contrarrestaría el efecto sedante. La estimulación que produce el acúmulo de C0 y la tolerancia 2 que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas de opiáceos. No obstante, se deberá estar pendiente de si un paciente que recibe opiáceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado de consciencia, con brad ipnea, respiración superfi cia l y miosis que progresa a m idriasis. El tratam iento de elección será naloxona intravenosa o intramuscular. Náuseas y vómitos: se producen por activación de la zona gatillo del SNC. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis-dependientes y se desarrolla tolerancia en 3-5 días. Generalmente no es necesaria la profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen (como fármaco de elección se elige el ha loperidol). Espasmos de las vías biliar y urinaria: debe evitarse el uso de opiáceos en el cól ico biliar (salvo la meperidina), por espasmo del esfínter de Oddi, aunque no existen estudios que confirmen dicho defecto. La retención urinaria se ocas iona con más frecuencia en ancia nos, pud iendo ser necesario, en algún caso, el sondaje vesical (au nque no es demasiado frecuente). Somnolencia, sedación: aparece en la quinta parte de los pacientes, es dosis-dependiente y presenta tolerancia desp ués de 3-5 días de utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos pacientes, por lo que su prevención y manejo son controvertidos. Puede ser útil la cafeína o el metilfenidato los primeros días del tratamiento si la sedación es excesiva. Encefalopatía por opiáceos: efecto infrecuente que conlleva confusión, agitación y delirium. Siempre hay que buscar un desencadenante médico, que deberá ser tratado. Es útil el haloperidol y la disminución o rotación de opi áceo. La presencia de confusión y alucinaciones debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden desaparecer al reducirla. Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obligan a cambiar el opiáceo, dado que parecen no existir reacciones cruzadas entre ellos. Dependencia: con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita retirando los opiáceos (una vez controlado el dolor basal) d e forma lenta. La toleranc ia no debe ser considerada un efecto secundario en pacientes con dolor crónico maligno; se soluciona elevando la dosis hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada. La dependencia psíqu ica no debería considerarse en pacientes que sufren dolores importantes y con una esperanza de vida lim itada. O tros efectos secundarios: sudoración, prurito (responde a antih istamínicos, au nque no es una reacción alérgica), astenia, xerostomía (se previene con buena hidratación y buena higiene oral), confusión y alucinaciones. Las mioclonías son más frecuentes en la insuficiencia renal y con morfina. Intolerancia a la morfina: es un cuadro poco frecuente, que consiste en náuseas peristentes, íleo paralítico, vértigo, inestabilidad, diaforesis, sedación exagerada, alod inia (dolor secundario), m ioclonías, alucinaciones e incl uso delirium. Ante este cuadro, hay que suspender la morfina y cambiarla por otro opiáceo.

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EFECTO SECUNDARIO

Cir u ía

06 ·Tratamiento del Pacien te terminal. Cuidados p aliativos

FRECUENCIA 1

Estreñimiento Náuseas, vómito s Sed ación

DOSIS DEPENDIENTE

PROFILAXIS

TOLERANCIA 1

100%

Sí

Siem pre

40-SO%

Sí

5- 1Od ías pri meros

20%

Sí

Sd . co n fu sion al

Al ucinacio nes

celíaco en el cáncer de páncreas o el plexo braqu ial en el tumor de Pancoast), catéteres epidurales para la administración de opiáceos o anestésicos, etc.

Disnea

Tabla 15. Efectos secundarios de los o piáceos

Síntoma frec uente en el cáncer de pulmón TIPO Y FARMACO

INDICACIÓN

Am itriptilina Clo rim ipramina Ant idepresi vos

Dolo r neuropá tico Dep resión subyacente Insomn io aso ciad o

lm ipram ina Venlafaxina Duloxetina Clo rprom acina

Neurol épticos

Levomep romacina

Dolor somático y visceral Ob stru cción intestinal

CARACTERISTICAS El efecto anticolinérgico y la sedación limitan las d o sis Ad ministración nocturna en d osis bajas

An t ieméticos y sedantes

Carbam acepina Clonazep am Anticomiciales

Fenito ína Gabapenti na

Dolor neuropático paroxíst ico Mioclonías p or opiáceos

Dosis bajas noct urnas Mielosup resió n por carbamacepina

(50-60%), aunq ue con menor incidencia también se p resenta en pa cientes con neopl asias en otras localizac iones (alrededor del 20%). La incidenc ia aumenta a medida que la enfermedad progresa. Es el síntoma fundamental en la insuficiencia respi ratoria y la in suficiencia ca rdíaca avanzadas. En caso de insuficiencia renal que da lugar a anasarca es tambi én un síntoma m uy frecuente. Los pacientes con demencia muy grave pueden presenta r disnea como cons~ cuencia de las frecuentes infecciones respiratorias que sufren.

Pregabalina Lorazepam Ben zodiacep in as

Dolor cró nico Espasm os musculares Agitación en fase de ago nía

Etíología An sio lítico s, hip nóticos, anti conv ulsivos, m iorrelajant es

Neoplasias: obstrucción bronquial, síndrome de vena cava superior, ascitis con Prednisona Metástasis óseas distensión abdominal, derrame pleural, Est ero ides Hígado metastásico linfangitis carcinomatosa, metástasis pu lDexametasona Cefaleas por metásta sis monares, caquex ia, etc. Ant iemét ico y sedant e SIDA: infecciones de vías respiratorias, Potencia la acció n Antih ist aminicos Hidroxicina Dolor somát ico y v isceral sa rcoma de Kaposi, etc. de los o piáceos Insuficiencia de órgano: insuficiencia Cont ro lar posible Dolor secundario Zolendronato respiratoria, insuficiencia cardíaca, insuBifosfonatos hi pocalcemia y pamidronato a metástasis ó seas y osteonecrosis mandibular fi ciencia renal. Demencia: infecciones de las vías respiTabla 16. Principales fármacos adyuvantes ratorias. Secundaria a tratamiento: neumectomía, Situaciones especiales: en pacientes ancia nos o m uy debi litados, quimioterapia (bleom icina por toxicidad pulmonar, adriamicina por con insufi ciencia rena l y hepática es conveniente empezar con dotoxicidad cardíaca), debilidad, anemia. sis de un 50% menos de la dosis habitual. Las benzodiacepinas y las Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC, fenotiacinas potencian la depresión respiratoria. asma, edema agudo de pu lmón (EA P), insuficienci a cardíaca, neumonitis (rádica o farmacológica), etc. Midazolam

A nalgésicos adyuvantes Existe una serie de fármacos adyuvantes que se usan en los pacientes con dolor (Tabla 16). Están indi cados en las sigu ientes situaciones: Para aumentar la eficacia analgésica de los opiáceos. En el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor (náuseas, vómitos, ansiedad, depresión, etcétera). Para tipos específicos de dolor (p. ej ., dolor neuropático). Además, tienen indicación específica para el tratamiento de las cefaleas por hipertensión intracraneal por metástasis (corticoides), del dolor abdominal por distensión hepática en el hígado metastásico (dexametasona) y del dolor asociado a las metástasis óseas (corticoide asoc iado a AIN E; bifosfonatos).

Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna razón para no hacerl o. Los pacientes terminales no es tán excluidos de padecer disnea por causas reversibles (carcliológicas, broncospasmos, anemia, TEP, etcétera). Si la disnea está en relación con la progresión de la enfermedad cancerosa (obstrucción tu moral, linfangitis carcinomatosa... ) y no existe tratamiento antitumoral específico, el proced imiento va encaminado a dismi nuir la sensación subjetiva ele la misma.

Tratamiento

Cuarto escalón Constitu ido por técnicas intervencionistas cuando con fármacos del tercer escalón, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecuadamente el dolor. Existen múltiples técnicas como la neuromodulación, la neurólisis (dañar los nervios, principal mente util izado en el plexo

En causas irreversibles, el fármaco de elección son los opiáceos . Si cursa con gran componente de ansiedad, es necesario util izar, de entrada, benzodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de ambos grupos conj untamente.

Oncología médica y Paciente terminal

Opiáceos: la morfina es el fármaco de elección. Benzodiacepinas: diazepam, midazolam. No está demostrado qué papel desempeñan los corticoides en el tratamiento de la disnea terminal. Parece que podrían mejorar algunos parámetros respiratorios, al disminuir el componente inflamatorio asociado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que mejoran la precarga en el EAP. Se suelen utilizar en dosis altas en obstrucción de vía aérea, linfangitis carcinomatosa osarcoma de Kaposi. Igualmente discutido es el uso del oxígeno. Ha demostrado su eficacia en caso de hipoxemia. Cuando esta no existe, habitualmente no se usa, ya que disminuye la calidad de vida del paciente (dependen cia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor comunicación y movilidad). Únicamente se recomienda en esos casos cua ndo ya se utilizaba previamente y presenta dependencia psicológica.

Tratamiento El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesariamente con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamiento. Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En general, no se aconseja aportar suplementos nutricionales ni forzar la alimentación (en el paciente terminal), pero sí son muy util izados en el paciente con cáncer no terminal y con desnutrición. El acetato de megestrol tampoco está especialmente indicado. Aunque la ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cuál es la dosis terapéutica adecuada, cuánto tiempo se mantiene la respuesta y cuáles son sus efectos secundarios. En principio, su acción sería mayor que con la dexametasona.

Diarreél Disnea terminal Los pacientes muestran crisis de pánico o disnea irreversible, con sensación del enfermo de morir asfixiado en aquellos con situación de agonía. Es una urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de elección se realiza con cloruro mórfico asociado a midazolam intravenoso.

Estreñ imiento El estreñimiento no es una enfermedad, es un síntoma que puede ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los problemas más frecuentes en pacientes con patologías terminales (encarnamiento, opiáceos, obstrucción intestinal, escasa ingesta hídrica, hipercalcemia, fármacos, etc.).

No es un síntoma frecuente ni relevante en el paciente oncológico terminal. Suele confundirse con la llamada "pseudodiarrea por rebosamiento", que cursa con deposiciones líquidas en pacientes con obstrucción parcial por impactación feca l. Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma.

Tratam iento Específico según la causa que lo produzca: extracci ón manua l del fecaloma. Farmacológico: en general, se puede util izar loperamida.

O bstrucció n intestinal

La disminución de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal; muchos de los fármacos que se utilizan en esta fase, como la amitriptilina, los opiáceos ... , contribuyen al estreñimiento; RECUERDA • El efecto secundario más frecuentambién influye en su empeote de los opiáceos es el estreñiramiento la disminución de la miento. actividad física.

5, Apartado 5.6. Obstrucciones oncológicas. Obstrucción intestina/).

Tratamiento

An siedad

Cuando se puede identi ficar una causa específica, debería ser tratada, mientras que cuando se utilizan laxantes, se está actuando únicamente sobre el síntoma. Los fármacos más utilizados son los osmóticos (lactitol y lactulosa) y los estimulantes del tránsito (senósidos). En caso de no deposición en 48-72 h, deberá administrarse un enema siempre que no esté contraindicado.

Astenia/a norexia/caquex ia Aunque hay tumores especialmente anorexígenos (cáncer de estómago o cáncer de páncreas), prácticamente todos los pacientes terminales van a presentar síntomas constitucionales en mayor o menor medida.

El diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes signos/síntomas: ausencia de emisión de gases/heces, dolor abdomi nal, náuseas y/o vómitos (fecaloideos). Puede fa ltar alguno de estos síntomas, sobre todo, si es un cuadro suboclusivo, situación más frecuente en pacientes oncológicos terminales (para obtener más información, veáse Capítulo

Es una respuesta ante la incertidumbre, que surge cuando se ve amenazada la propia sensación de integridad, de coherencia, de continuidad o la sensación de ser agente activo. Esta respuesta suele provocar un estado emocional en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o atemorizado. Esta puede ser adaptativa o funcional (proporcional a la amenaza que supone el diagnóstico de cáncer) o desadaptativa o disfunciona l (desproporciona!). Su prevalencia en pacientes oncológicos se estima en torno al 25%, presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. El diagnóstico se establece según los criterios de la clasificación DSMIV-TR. En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la ps icoterapia y de medidas farmacológicas, siendo los fármacos más usados las benzodiacepinas (princ ipalmente lorazepam y alprazolam).

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Ciru ía

06 · Tratamien to del Paciente terminal. Cuidados paliativos

Si se asocia un componente depresivo, se puede utilizar antidepresivos (de elección ISRS) y si se asoc ia con delirium, haloperidol o clorpromazina.

Su diagnóstico es exclusivamente clínico (siguiendo los criterios DSM-IV): Alteración de la consciencia y de la atención. Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un síndrome demencial establ ecido. Estas alteraciones se instauran en un periodo corto ele tiempo (horas-días) y tiende a fl uctuar a lo largo del día. Existe una causa orgánica subyacente, trastorno médico general, medicamentos o combinaciones de varios factores.

Síndrome confusional o delirium Se define como un estado confusional agudo que está ocasionado por una disfunción orgánica cerebral difusa y se caracteriza por alteraciones en el nivel de consciencia y en la atención, asociándose alteraciones cognitivas y de la percepción. Su frecuencia en pacientes oncológicos varía entre un 30-50% en el momento del ingreso, siendo aproxi madamente del 90% en los últimos días de vida. En cuanto a su etiología, no suele existir una causa única responsable, sino que el origen suele ser mul tifactoria l, estando implicados tanto factores predisponentes (edad, déficit cognitivo, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedad orgánica cerebral, polifarmacia, opiáceos, benzodiacepinas, aislamiento social, déficit sensorial, cambio de entorno, etc.) como factores desencadenantes (lesiones cerebrales, insuficiencia cardíaca, renal, hepática, respiratoria, psicotropos, AINE, etcétera.). Clín icamente puede cu rsar de varias formas: H iperactivo: el paciente se encuentra agitado, hipervigi lante y con activación psicomotriz. Hipoactivo: el paciente se muestra apático, somnoliento, enlentecido y con marcada disminución de la atención y del nivel de alerta.

Respecto a los síntomas que prese ntan los pacientes en la fase final d e la vida:

El tratamiento consta de medidas no farmacológicas (proporc ionar un ambiente tra nquilo, evitar excesivos estímul os, eludir restri cciones físicas, etc.) y farmacológicas. Dentro de estas, es importante intentar identificar factores potencialmente ca usantes del cuadro y corregirlos. Los fármacos de elección son los neurolépticos, siendo el palrón de referencia el haloperidol, pudiéndose utilizar los atípicos una vez controlada la fase aguda (como tratam iento de mantenimiento). En caso de refractariedad a varias dosis de haloperidol, se puede emplear clorpromaz ina y, si no cede, midazolam (existen preparados parentera les de estos tres fármacos). Es importante va lorar al pacien te para descartar que presente un globo vesical y/o un fecaloma (los opiáceos favorecen ambos procesos), ya que es una de las causas de agitación con una solución específica.

con oxígeno, vasodilatadores, diuréticos y fármacos inotrópicos positivos parenterales, e l pacie nte se e ncue ntra e n situación de fracaso multiorgánico, y presenta una disnea m uy inte nsa secundaria a un ede ma agudo d e pulmón. ¿Cuál sería la conducta más adecuada a seguir?

1) El dolor es m uy preva lente e n los pacientes con cáncer pero no lo es en pacientes con insuficiencia cardíaca. 2) La aste nia es un sintoma de poca Im portancia. 3) La evaluación de los sintomas tiene que realizarse de una forma glo bal y teniendo e n cuenta sus repercusiones en la persona. 4) Todas son ciertas.

Balón de contrapulsación-aórt ico. Cateterismo cardiaco con angiografía coronaria y ventriculografía izquierda. 3) Morfin a intravenosa. 4) Envio a su domicilio, en su pueblo, pa ra que fallezca allí.

RC:3

Los principios de un control de s lnt omas efectivo incluyen:

La s iguiente ta bla:

Historia clinica detallada.

Es más importante conocer la intensidad y frecuencia de los sintomas que realizar un diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada slntoma. 3) La exploración física que puede incomodar a estos pacientes no siempre es necesaria. 4) Todas son ciertas. 2)

RC: 1

1) Es un mini-ESAS. 2)

Síntomas

Es un método útil para realizar un repaso diario de los slntomas del pa-

Dolor

ciente.

Náuseas

Disnea

3) Los huecos en bla nco de la primera

columna se complementa rán con otros slntomas im portantes pa ra el pacie nte. Todas son ciertas.

RC: 4 Anciano de 95 años de edad con pluripatología senil, diagnosticado de insuficie ncia cardíaca congestiva e n fase terminal, por lo que ha precisado de múlt iples ingresos hospitalarios, habiéndose demostrado en uno de e llos, mediante e cocardiografía, una fra cción de eyección ventricular inferior al 20%. Tras una sema na de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado

Varón de 83 a ños que presenta una ca rd iopa tía isqué mica no revascularizable a consecue ncia de la cual presenta una fracción de eyección Inferior al 20%. Lle va impla ntado un desfibrilador. Ingresa por disnea severa d e

Oncología médica y Paciente termina l

reposo, dolor en el pecho y intranquilidad severa. Se ha hecho una optimización del tratamiento cardiológico pese a lo cual la situación del paciente ha e mpeorado, pre sentando una disminución del nivel de consciencia y un aumento de la disnea. ¿Qué actitud propondría? Iniciaría t ratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento de la dis· nea y del dolor precordial. 2) Desactivaría el DAI dado que es previsible que se active durante la agonía del paciente. 3) Añadiría al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo. 4) Todas son ciertas.

4) Se debe mantene r el tratamiento con morfina administrándolo por una vía subcutánea como la que se muestra en la imagen en una dosis que se calcula como 1/2 de la dosis que se estaba administrando por vía oral a la que se realizará un incremento de 1/ 3 de la dosis total diaria ya que el control del dolor no era bueno.

RC: 4

Paciente de 64 años que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado el tratamiento para su patología pulmonar de base (fibrosis pulmonar) lapaciente continúa presentando una disnea que le impide realizar cualquier actividad y además persiste en reposo. ¿Cuál sería la actitud a seguir? 1)

Como la paciente no tiene un cáncer, lo indicado es continuar con el trata-

miento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un trat amiento sintomático con morfina. 2) Dado que la paciente no tiene cáncer, no están indicados los cuidados paliativos. 3) Dado que la disnea de la paciente es muy grave será necesario sedarla. 4) La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sería mantene r optimizado el tratamiento específico para su enfer medad y añadirle morfina para disminuir la disnea. RC:4

Paciente que sufre un cáncer de colon con metástasis hepáticas, ascitis y carcinomatosis peritoneal que cuando vamos a verle presenta muy mal e stado general. Está encamado, estuporoso y no es capaz de tomar nada por boca. Presenta además frialdad y cianosis en los dedos de las manos y los pies, así como oliguria . Pese a su bajo nivel de consciencia no tiene un gest o re lajado y a la palpación del abdomen hace un gesto que sugiere que le estamos provocando dolor. Hasta ahora el paciente estaba en tratamiento con sulfato de morfina por vía oral, que parecía tener bien controlado el dolor derivado de s u hepatomegalia, pero hoy no se lo han dado al no ser capaz de tragar. ¿Qué actitud debemos tomar? 1) El paciente parece que va a fa llecer en pocas horas y ya no necesita t ratamiento con morfina. 2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por una vía subcutánea, como la que se muestra en la Imagen, en una dosis equivalente a la que se le estaba dando por vía oral. 3) Como el paciente está estuporoso y la morfina puede disminuir aún más su nivel de consciencia, se deberá calcular la dosis de morfina subcutánea con una reducción respecto a la dosis oral que tomaba previamente.

RC: 4

Mujer de 62 años diagnosticada hace 1O de cáncer de mama, tratada con cirugía y quimioterapia con recidiva en la mama, que requirió mastectomía radical, en seguimiento por el Servicio d e oncología. Hasta hace un mes era independiente para todas las AVO bás icas e instrumentales, aunque últimamente le pedía a su marido que fuera él e l que hiciera la compra, porque le dolía la pierna izquierda y el cargar con peso empeoraba el dolor. Durante la última semana ya no puede ocuparse de las tareas de la casa y prácticamente ha dejado de salir a la calle para evitar los tres escalones que tiene el portal. No se atreve a entra r y salir sola de la bañera por el dolor que tiene en la zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 días apenas puede caminar, no puede ir sola al WC y necesita ayuda para levanta rse de la cama o de un sofá, así como para asearse y vestirse. Sigue cont rolando los esfínteres y come sola. Es capaz de hablar por teléfono y controla su medicación. Cuando el dolor se hace insoportable se toma un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acude a Urgencias porque ya no puede sujetarse de pie y el dolor se ha hecho insoportable con cualquier mínima movilización. Una d e las siguientes funciones NO se incluye dentro de las actividades básicas de la vida diaria: 1) 2)

3) 4)

Comer. Vestirse. Asearse. Manejar su medicación.

RC:4

Nuest ra paciente: Es independiente para 2 AVD básicas y 2 instrumentales. Es dependiente para todas las AVD instrumentales. 3) Es dependiente para 2 AVD básicas y tres Instrumentales. 4) Como no puede levantarse de la cama es dependiente para todas las AVD. 1)

RC: 1

El dolor que presenta nuestra paciente : 1) Es de origen óseo, por lo que no responderá al trata míen to con opioides. 2) Es debido a metástasis óseas de su cáncer de mama, por lo que podría responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE.

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06 ·Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

3) Presenta una fractura patológica que como está sobre una metástasis no se podrá operar. 4) 1 y 2 son ciertas.

Señale la correcta: 1) En cuidados paliativos la vía de elección para la administración de fármacos

Pese a la analgesia pautada, la pacie nte sigue con dolor. La estrategia a seguir será:

es la vía subcutánea. En el control de síntomas es esencial monitorizar la respuesta al tratamiento pautado. 3) Los síntomas se mantienen estables en el tiempo. 4) La escala ESAS de valoración de síntomas ha caído en desuso por existir en la actualidad escalas más adecuadas para realizar esta valoración.

1) La radioterapia de la zona afectada por metástasis óseas puede contribuir a aliviar

RC: 2

el dolor. 2) Como analgésicos se pueden asociar AINE y morfina pautados con horario fijo. 3) Los corticoides son fármacos adyuvantes que pueden contribuir a la analgesia. 4) Todas son ciertas.

Respecto a la escalera analgésica de la OMS es cierto que: 1)

RC: 4

El paracetamol no puede incluirse en ningún escalón.

2) Algunos autores proponen un cuarto escalón que comprende técnicas Ins-

trumentales. 3) Los AINE no son nunca la primera opción en el tratamiento del dolor.

En el tratamiento del dolor:

4) El tramado! pertenece al tercer escalón.

1) Se debe pautar a demanda.

RC:2

2) La •escalera analgésica• es un método complicado de utilizar. 3) No deben utilizarse dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente. 4) Siempre hay que empezar en el primer escalón.

¿Cuál de los siguientes no es un efecto secundario de los opiáceos?

RC:3

Depresión respiratoria. Retención urinaria. 3) Hlpersudoración. 4) Diarrea. 1)

Uno d e los siguientes efectos adversos de los opiáceos es el más frecuente, dosis-dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece a l mantener la dosis un tiempo); por ta nto, obliga a pautar tratamiento para prevenirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiáceo: 1)

RC: 4

Estreñimiento.

¿Cuál de los siguientes fármacos no es de utilidad para el tratamiento del dolor neuropático7

2) Náuseas. 3) Confusión.

4) Prurito.

Duloxetina.

2) Morfina.

RC: 1

3) Pregabalina. 4) Ketorolaco.

RC:4

--~

- .

~: ~-- -~ A 73-year-old patient, who has a medica! hlstory ofhypertension and carotid e nda rterectomy 2 years ago, has been recently diagnosed of a pancreas carcinoma with metastatic lesions In the peritoneum, liver and lungs. The patie nt refuses chemotherapy and only accepts symptomatic manageme nt. He is being admineste red prolonged release morphine tablets (reachlng a dally dose of 300 mg per day), lorazepam and metochlopramide, controlling his symptoms adequately. This last week, abdominal pain and na usea appear along with difficulty in swallowing and intermittently agitated state. The patient has cachexia, postration, jaundice and mucous membrane dryness. Which of the followlng clauses regardlng the management of this case Is the most approprlate 7

-- ... -

-~~~-~~'1"111!!11''

c~·se' stuqy ~ 1) The morphlne dese is the maximum dose allowed before provoking respi· ratory depresslon, so another analgesíc drug should be added in order to control the paln. 2) Haloperidol, chlorpromazine and mldazolam are useful drugs to control the agitated state of the end-stage patient. 3) lntravenous hydration relieves the suffering caused by the terminal dehydration without delaying the agony. 4) Oral, enteral or parenteral intake must be torced with the purpose of improving the symptoms. Correct answer: 2

OncologĂa mĂŠdica y Paciente term inal

Which of the following options best describes t he delirium?

3) There is no altered consciousness. 4) lt always has an organic cause.

1) Progressive onset and permanent course. 2) The patient is attentive.

Correct answer: 4

Oncología médica y Paciente terminal

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