A fogászati kezelések esztétikumának maximalizálása átgondolt multidiszciplináris kezelési stratégia segítségével

Dr. Grosz János Pál, Polyák Melinda A FOGÁSZATI KEZELÉSEK ESZTÉTIKUMÁNAK MAXIMALIZÁLÁSA ÁTGONDOLT MULTIDISZCIPLINÁRIS KEZELÉSI STRATÉGIA SEGÍTSÉGÉVEL

A páciensek körében a fogászati ellátáshoz való hozzáállás, és a fogazatukkal szemben támasztott igények folyamatosan változnak. Ennek köszönhetően a betegek már nemcsak a fájdalomcsillapítást, vagy a laikus szemmel is látható defektusok funkcionálisan megfelelő ellátását tekintik a beavatkozások céljának. Az esztétika mint a korábbi fogászati ellátás lehetséges pozitív mellékterméke, mostanra a kezelés fő indoka és célja lett. A kozmetikai szempontok a harmadik évezred fogászatába pedig egyre inkább integrálhatóak, és mind szélesebb körben válnak elérhetővé a páciensek számára. A fejlett anyagok, eszközök és technikák alkalmazása tette lehetővé, hogy a funkcionalitás, a stabilitás, a biológiai és kémiai megfelelőség megtartása mellett kiszolgáljuk magas szinten az esztétikai igényeket is. Ebből kifolyólag a fogászati esztétikai beavatkozások során a kozmetikai aspektusok prioritása nem szükségszerűen jelenti az egyéb szakmai szempontok figyelmen kívül hagyását. Az arc, valamint az ajkakkal határolt fogak jelentősen befolyásolják a külső megjelenést, melynek a reklámok és média uralta világban egyre nagyobb szerepe van. A ragyogó mosolyra való törekvés nemcsak a társadalmi és szociális elvárások miatt fontos, hanem annak lelki egészségre, személyiségre gyakorolt pozitív hatásai miatt is. Ugyanis az esztétikailag nem megfelelő fogazatból fakadó gátlások és szorongás megszűnése nemcsak a szociális kapcsolatokra és a szakmai életre lehet jótékony hatással, hanem az önbecsülés, az önbizalom növekedésére is. Szépnek és esztétikusnak azt tartjuk, ami jó érzést vált ki a szemlélő egyénből, mely ilyen formában szubjektív fogalom. A fogászatban is megfigyelhető ez a fajta szubjektivitás, azonban a szimmetria és az arányos formák, a környezetével harmonizáló képletek örök érvényű forrásai a kellemes érzetnek. Igazán szép és természetes restaurációt létrehozni nemcsak tudomány, hanem művészet is, melyhez szükséges az orvos vagy a technikus kézügyességét ötvözni a művészi érzékével. Ezen különleges kettőssége a fogászati esztétikának nemcsak örökös kihívást támaszt a tökéletességre törekvő fogorvos számára, hanem kimeríthetetlen kreativitást is igényel a szakembertől. A kifogástalan mosoly megalkotása sok esetben rendkívül összetett, mely megköveteli, hogy a kezelőorvos tisztában legyen a mosoly esztétikájának objektív és kevésbé objektív szabályaival, melyek az arc, a mosoly, az íny és a fogak megfelelő viszonyát írják le. Ezen irányelvek szem előtt tartása, valamint egyénre szabott alkalmazása a páciens vizsgálata alkalmával, a komplex kezelési terv elkészítésekor, valamint a beavatkozás konkrét kivitelezése során is kívánatos. Az ember mosolyát legnagyobb mértékben a felső frontfogak és egyes esetekben premolárisok befolyásolják. Ezen fogakat érintő kezeléseink így közvetlen hatással vannak a páciens megjelenésére, mosolyának harmóniájára. Fogorvosi tevékenységünk célja minden esetben a lehető legjobb eredmény elérésének kell lenni – a funkcionális és egészségi szempontok figyelembe vétele mellett. Munkánk során gyakran adódhatnak olyan helyzetek, melyben csak a páciens elsődleges panaszára (chief complaint) koncentrálva javítunk ugyan a helyzeten, de a kezelés kimenetele esztétikai szempontból szuboptimális lesz.

A megfelelő esztétikai eredmény érdekében elengedhetetlen, hogy a figyelem ne csak a panaszt okozó fogra vagy defektusra korlátozódjon egy-egy restauráció elkészítésénél, hiszen a munkánk pont attól lesz természetes és szép, hogy az harmonizál a közvetlen és kiterjesztett értelemben vett környezetével, így a szomszédos fogakkal és a páciens arcával, arckarakterével.

I. Arcesztétikai szabályok

Az arc elemzésénél négy faktort kell figyelembe venni: 1. Arcforma A leggyakoribb fejformák a kerek, az ovális, a négyzet, a téglalap, a trapéz, illetve az élére állított háromszög, más néven a szív alakú. Az egyes arctípusok rendelkeznek eleve domináns képletekkel, mint a trapéz alak esetében az állkapocsszöglet, ovális fejformánál a járomív, vagy a szív alakkal társuló homlok. A paralell felerősítés szabálya mondja ki azt, hogy a mosolyban megtalálható ívek, lefutások kiemelik az arcon velük párhuzamosan futó geometriai képleteket. Ezt kihasználva kedvező formájú arc esetében kiemelhetjük annak szépségét, az arccal megegyező karakterű metszőfogak kialakításával. Túlkontúrált fejforma esetén, a diszharmónia elkerülése érdekében, a fej alakjával harmonizáló, hasonló alakú, de mindenképpen kevésbé kontúrált fogformára kell törekednünk.

2. Az arc zónái és kiterjedésük Frontális nézetből az arc három zónára osztható. A felső a hajvonaltól a glabelláig tart, a középső az utóbbi ponttól a subsnasale mérőpontig terjed, míg az alsót a subnasale és a menton pont határolja. Mivel esztétikailag e zónák egyenlő kiterjedése a legoptimálisabb, kisebb méretbeli különbségeket a fogak méretének helyes megváltoztatásával optikailag kompenzálni lehet. Nagyobb méretű középső szegmens uralkodó megjelenését például tompítani lehet az alsó harmadban kialakított méretesebb fogakkal.

3. Kültakaró és a kor A fogak küllemével párhuzamosan a bőr textúrája is az idővel változik, feszességéből veszít. Ennek okán a diszharmónia elkerülése érdekében törekedni kell arra, hogy a fogak kialakítása is az életkornak megfelelő legyen. A fogak felszíni textúrájában bekövetkező változások a kor előrehaladtával fordítottan történnek. Míg fiatal korban kifejezetten egyenetlen, idősebb korban válik simává és tükörfényűvé. Mindez a zománc folyamatos kopásának és a mineralizáció folyamatának az eredménye. Továbbá, míg a bőr színe fakóbb, kevésbé telített árnyalatot vesz fel, addig a fogak színe sötétebb és intenzívebben színezett lesz.

4. Nemi különbségek A női és férfi arcvonások közötti különbségek a fogak vonatkozásában is jelentkeznek. A férfiakra jellemző prominens, csontosabb struktúrák, szögletes állkapocs eltérnek a nőknél gyakran előforduló finom csontos képletektől, ovális állkapocstól és kerekded vonásoktól. Hasonló fogforma kialakításával még inkább hangsúlyozni, míg ellentétes formákkal ellensúlyozni lehet az esztétikailag kedvezőtlen jellegeket. Referenciavonalak az arcon Frontális irányból vizsgálva az arcon vertikális és horizontális referenciavonalak határozhatóak meg, melyek az incizális sík, valamint a dentális középvonal helyes kialakításában nyújtanak segítséget. Elsődleges horizontális referenciavonalnak nevezzük a bipupilláris, illetve a szájzugokat összekötő vonalakat, míg másodlagos referenciaként szolgálnak a hajvonalra, az orrszárnyakra és a szemöldök kiemelkedő pontjaira fektethető egyenesek. Gyakran nem paralell ezen horizontális vonalak lefutása, amely a páciens esztétikus megjelenését nem feltétlenül zavarja, viszont ezen eltérés esetén az incizális síkot is integrálni kell egyénileg ebbe a rendszerbe. Nagyfokú eltérések esetén a bipupilláris vonallal való párhuzamos kialakítása a legmegfelelőbb ennek a síknak. A középvonal, amelyet a glabella-orrcsúcs-filtrum-pogonion pontok összekötésével kapunk, nem szimmetriatengelye az arcnak, gyakran előfordul, hogy még csak nem is egyenes, ugyanis az emberek 30%-ánál inkább ívelt vagy ferde. Optimális esetben a középvonal merőleges a bipupilláris vonalra, és egybeesik a dentális középvonallal. Külső szemlélő számára az arc 3%-nál kisebb mértékű aszimmetriája nem feltűnő, ettől nagyobb mértékű eltérés esetében törekedjünk az interincizális vonalat az ajak közepéhez igazítani.

II. Mosolyesztétika

A szűkebb értelemben vett mosoly esztétikai megjelenését erősen befolyásolja a fogív és az ajkak egymáshoz való viszonya, valamint a fogak egységes megjelenése, azok szimmetriája, egymáshoz viszonyított arányai. Ezen képletek harmóniája az alábbi szabályok figyelembe vételével alakítható ki (5):

Szimmetria Kerülendők a jobb és a bal oldal közötti nagyobb méretbeli és tengelybeli eltérések, melyek a mosoly egyensúlyát és harmóniáját megbontják. A középvonalhoz legközelebb eső területeken kiemelten fontos a szimmetriára való törekvés, így a nagymetszők és főleg azok mesiális kontúrjának hasonlósága a legjelentősebb ebből a szempontból. Apróbb deviációk, irregularitások az ettől távolabb eső területeken természetesebbé, „élőbbé” tehetik a mosolyt.

Nyugalmi fogexpozíció Abban a statikus pozícióban látható része a fogaknak, amikor az ajkak enyhén nyitott helyzetben vannak, a periorbitális izmok pedig ellazultak. Ezt az állapotot a gyakorlatban úgy vizsgálhatjuk, ha a beteget megkérjük, hogy mondja ki az M hangot egymás után háromszor. Fiatal korban a felső metszők incizális éléből 4-6 mm látszik ebben a helyzetben, a kor előrehaladtával ez fokozatosan csökken az orofaciális izmok tónusának csökkenése és a fogak kopásának következményeként. Ennek kiemelten fontos szerepe van a mosoly tervezése során, valamint foghoszszok megfelelő kialakításával a mosoly fiatalítható (7). Nőkre nagyobb átlagos fogexpozíció (3,4 mm) jellemző, mint a férfiakra (1,9 mm).

Mosolygáskori fogexpozíció Széles mosolytartásban vizsgálható a fogaknak a felső ajkakon túlérő része, mely jellemzően fiatal korban több (75100%), míg idősebb korban kevesebb (10-20%). Az ajakvonal a felső fogaknak és a felső ajaknak találkozási vonala, mely elhelyezkedése alapján lehet mély, közepes vagy magas. A mély ajakvonal esetén az ajak fedi a gingivát, és csak a fogak 75%-a látható. Magas mosolyvonal esetén a fogak teljes egészében megfigyelhetőek, valamint a gingivából maximum 2-3 mm látszik. Amennyiben a felső ajak vonala 3-5 mm, gingivamegjelenést tesz lehetővé, gummy smile-ról beszélünk, ami már esztétikai szempontból előnytelen, és különös kockázatot jelent a front restauráció készítésekor. Kialakulásának okai között szerepelhet a maxilla vertikális irányú túlnövekedése, a fogak erupciós zavarai, gingiva hiperplázia és fokozott ajakmobilitás, melynek tisztázása a korrekcióra alkalmazott módszerek megválasztásában kiemelt jelentőséggel bír. Etiológiai tényezőtől függően tehát a rózsaszín-fehér esztétika orthognát sebészi beavatkozással, orthodonciai kezeléssel, lip-lowering műtéttel vagy klinikai koronahosszabbító parodontológiai műtétekkel, illetve ezek kombinációjával állítható helyre, szükség esetén a fogak megfelelő protetikai ellátásával kiegészítve.

Incizális ív A felső frontfogak metszőélét és a premolárisok (molárisok) vesztibuláris csücskét összekötő vonalat incizális ívnek vagy incizális görbületnek nevezzük. Lefutása lehet egyenes, felfelé vagy lefelé ívelt. Alakját befolyásolja az életkor és a nemi jelleg. Íveltebb lefutás jellemzi a fiatalokat és a nőket. Férfiaknál gyakrabban fordul elő egyenes vonalú incizális görbület. Időseknél ez az ív lefelé görbülő (reverz) formában is előfordulhat. Tervezésnél fontos figyelembe venni az alsó ajak vonalát, ugyanis a legesztétikusabb eredményt akkor érjük el, ha az incizális ívet az alsó ajak vonalával paralell alakítjuk ki.

III. Rózsaszín esztétika

Az egészséges, harmonikus lefutású íny nemcsak a jól működő parodontium alkotóeleme, hanem a szép mosoly záloga is, ugyanis a fogakat keretként körbeölelő gingivális környezet a mosoly esztétikai értékét a fehér esztétikával együttesen alakítja ki.

Gingivális egészség Csak az egészséges gingiva szép, mely általában halvány rózsaszín színű, felszíni textúrája 30-40%-ban narancshéjrajzolatot mutat, konzisztenciája kemény, szívós. Marginális kontúrja követi a zománc-cement határ lefutását, ahol késpenge vékonyságú szélével hozzásimul a fognyakhoz.

Interdentális kitöltöttség Az ínypapilla képes teljesen kitölteni az interdentális közt egészen a kontaktpontig, amennyiben az alveoláris csont és a kontaktpont között maximum 5 mm a távolság. Tarnow (6) kutatásai alapján 5 mm fölött minden milliméterrel 50%-kal csökken a kitöltöttség esélye. Formáját meghatározza a páciens biotípusa, a fogak távolsága és az approximális felszínek domborulata. A kor előrehaladtával az alveoláris csontnívó változásával együtt a papillák lelapulnak, a fogközök megnyílnak, és esztétikailag kedvezőtlen „fekete háromszögek” jelennek meg a fogak között.

Gingivális zenitek Általában a fog vertikális tengelyétől distalisan helyezkedik el a klinikai korona körvonalának legapikálisabb pontja. Ezen szabály alól kivételt képezhetnek a felső kismetszők és az alsó metszők, mely fogak esetén az előbb említett pont helyzete egybeeshet a fog középvonalával. Nagyméretű diasztéma zárás során érdemes a fogak kiegészítése mellett a gingivális zenitet mesiális irányba áthelyezni, annak érdekében, hogy az eredmény ne keltsen túlzottan ferde hatást.

Ínyvonal Az ínyvonal lefutását a gingivális zenitek virtuális öszszekötésével vizsgálhatjuk. Az esztétikailag kedvező lefutásának két sémája van. A hullámos sémára jellemző, hogy a laterális metszőfog legapikálisabb pontja 0,5-1 mm-rel incizálisabban helyezkedik el, mint a nagymetsző és szemfog gingivális zenitjeit összekötő vonal. Az egyenes séma szerint a frontfogak ezen pontjai egy egyenesen helyezkednek el. Harmonikus esetben az ínyvonal incizális ívvel és az alsó ajakkal paralell lefutású. A gingiva lefutásának kétoldali szimmetriája legkedvezőbb. A középvonalhoz közel, a nagymetszők esetében, a kétoldali identikus gingivális kontúrt tartjuk megfelelőnek, viszont ettől distalisabban előforduló kisebb aszimmetriák esztétikailag elfogadhatók. Harmonikus fogazat esetén mindig a bipupilláris vonal síkjához viszonyítjuk az ínykontúrt, és ehhez mérten történik a korrekció, bizonyos területek elvételével vagy az ínyszélhez történő hozzáadással. Az eltéréseket etiológiától függően ortodonciai és/vagy sebészi úton kezelhetjük.

IV. Frontfog esztétika

A frontfogak mint a mosolyt alkotó elemek kiemelt képletei nagyban befolyásolják a teljes mosoly esztétikai értékét, éppen ezért karakterük, formájuk, méretük megfelelő megválasztása is jelentős.

Alak Három alapvető geometriájú fogforma különíthető el, az ovális, a négyzetes és a háromszögletű. Ezek megfelelő arányú kombinációjával az arc formájához, karakteréhez leginkább harmonizáló fogalakot lehet létrehozni. A fogak érzékelt alakját a tényleges anatómiai kontúrokon túl a karaktervonalak, vagyis fogak vestibuláris és approximális határán található kiemelkedő fényvezető gerincek is befolyásolják, de a felszíni textúra horizontális és vertikális elemei is módosíthatnak a formán optikailag.

Méret A felső nagymetsző hossza átlagosan 10,4-11,2 mm, szélessége pedig 8,37-9,3 mm. Sterett kutatásai során a következő összefüggéseket találta a maxilláris frontfogak méretei között (4): • A középső metszők 2-3 mm-rel szélesebbek a második metszőfogaknál és 1-1,5 mm-rel szélesebbek a szemfogaknál. • A szemfogak a kismetszőknél 1-1,5 mm-rel szélesebbek. • A felső szemfogak és nagymetszők hasonló hosszúsággal rendelkeznek (0,5 mm differencia lehetséges). Ez a hossz körülbelül 1-1,5 mm-rel hosszabb, mint a laterális metszők koronájának vertikális dimenziója.

A felső középső metszők optimális méretét a rájuk vonatkozó szélesség-hosszúság arányszám figyelembevételével alakítsuk ki, mely esztétikailag kedvező esetben 0,75-0,8 között változik. Ettől magasabb érték esetén túl szélesnek, ez alatt viszont túlzottan keskenynek hat a fog.

Kontaktpontok szintje, incizális embrasure Frontfogak esetében a kontaktfelszín kiterjedése a distal felé fokozatosan csökken, az 50-40-30-as szabálynak megfelelően. Leghosszabb az első metszők között (a nagy metszőfog vertikális magasságának 50%-a), és legrövidebb a szemfog és a második metsző között (a felső első metsző hosszának 30%-a). A kontaktpont az első metszőfogaknál az incizális harmadban található, a középvonaltól enyhén vestibularis irányba tolódva, a hátsó fogak felé haladva viszont egyre apicálisabb helyzetbe kerül, és orális irányba mozdul el. A kontaktponttól az incizális élig terjedő sötét háromszög alakú területet incizális embrasure-nek nevezzük. Szélessége és szöge a nagymetszőktől a moláris fogak felé haladva fokozatosan növekszik. A fogak alakja és a kopás mértéke jelentősen befolyásolja az embrasure-ök kiterjedését. Fordítva is igaz, hogy az interincizális szögek megfelelő kialakításával a fogak alakját optikailag befolyásolhatjuk. Az incizális szögletek lekerekítésével laposabb embrasure-ket érhetünk el, ezzel kompenzálhatjuk a fogak kopott incizális élét és túlzottan szögletes, maszkulin megjelenését.

Felszíni textúra Realisztikus restauráció létrehozása érdekében a páciens egyéni felszíni viszonyait meg kell vizsgálni több szögből (akár artikulációs papír vagy ezüstpor segítségével), majd reprodukálni a páciens életkorának megfelelően. A fog textúrája és annak egyedi fénytörése képes optikailag befolyásolni a fog színét, formáját és méretét is. Az érdesebb felszín jobban szórja a fényt, így világosabbnak hat, míg a sima felszín kevésbé képes erre, ezért sötétebbnek látszik. A felszíni elemek vertikális komponenseinek hangsúlyozása által gracilisebbnek ható fogat kapunk, ezzel szemben a horizontális elemek kiemelése optikailag szélesebb és rövidebb fogat eredményez.

Fogak tengelye A fogak koronái egy axiális tengely mentén mesiodistális, illetve vestiburális irányba inclinálnak. A mesiodistális irányú dőlést angulationak nevezzük, és azt a megjelenési formáját tartjuk esztétikusnak, ha a fogak incizális része mesiálisabban van, mint az apicális. Mértéke fogtípusonként változik, optimális esetben a középső metszőfogaktól a szemfogak felé nő. A felső metszők harmonikus esetben vestibuláris, a szemfogak, premolárisok, molárisok pedig orális irányba dőlnek.

Ezek az általános érvényű alapszabályok a graduális oktatás részét kell hogy képezzék, így minden fogorvos számára ismertek és követendőek napi munkájuk során. Viszont mindannyian saját elménk szűrőjén keresztül szemléljük a világot, így pácienseinket és a problémáikra adandó megoldásokat is. Tehát általánosságban elmondhatjuk, hogy például adott egy kérdéses prognózisú gyökérkezelt fog, akkor az adott kezelőorvos szakterületén megszerzett speciális tudása (endodontológus/parodontológus/szájsebész) jó eséllyel befolyásolni fogja az általa javasolt, legjobbnak tartott kezelést. Így van ez az esztétikai zónát érintő kezelésekkel is, jó eséllyel olyan kezeléseket fogunk javasolni, melyeket nagyobb magabiztossággal tudunk sikeresen elvégezni. Ez a szemléletmód azonban limitálhatja kezeléseink végeredményét a mosolyesztétika szempontjából. Ezért van szükség egy átfogó tudásra és nézőpontra ahhoz, hogy sikeres „esztétikai” fogorvosok lehessünk.

Tapasztalatok szerint az esztétikai szempontból kompromisszumot jelentő kezelések legtöbbször iatrogén eredetűek, vagyis a kompromisszumok gyakran a kezelés tervezésekor vagy kivitelezésekor determinálódnak, és kevésbé vannak ezekre hatással a páciens lehetőségei. További nehézség, hogy a páciensek nagy része nincs tudatában a mosoly esztétikumát befolyásoló tényezőknek és kezelési lehetőségeknek. Fontos tehát a kommunikáció, mely során megállapítjuk és elmagyarázzuk, melyek azok az objektív tényezők, melyek az adott helyzetben a végeredményt esztétikai szempontból befolyásolhatják, majd közösen meghatározzuk, hogy mely tényezőket szeretnénk megváltoztatni kezelésünkkel. Ez a közös gondolkodás biztosítja az orvos és páciens közötti bizalom felépülését, és legtöbbször az ideális esztétikai végeredmény felé mozdítja el a végleges kezelési tervet, így egy win-win szituációt teremtve.

Ahhoz azonban, hogy mindig a lehető legtöbbet tudjuk kihozni minden egyéni szituációból, az ideális mosoly tulajdonságain kívül szükséges legalább alapszinten ismernünk azokat a beavatkozásokat, melyekkel befolyásolni tudjuk a mosoly esztétikáját. Szükséges ezen beavatkozások lehetőségeinek, de még inkább korlátainak ismerete is. Ez segít meghatározni azt is, melyek azok a kezelések, melyeket magunk is biztonsággal el tudunk végezni, és mikor szükséges egyéb szakorvosok bevonása a kezelő teambe. Leggyakrabban a következő kezelésekkel befolyásoljuk a mosoly harmóniáját meghatározó, fent leírt objektív tényezőket; • Parodontológia, konzervatív és sebészi megoldások, melyek főleg a lágyszövetek megjelenésére, illetve a vörös és fehér esztétika viszonyára vannak kihatással.

1. ábra: A mosoly tulajdonságai. 1. Mosolygáskori fogexpozíció. 2. Mosolyvonal.

2. ábra: 1. A papilla kitöltöttsége. 2. Gingivális zenit 3. Ínyvonal. 4. Kontaktpont. 5. Embrasure.

3. ábra

4. ábra

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

Fogfehérítés. Fontos tisztában lennünk, mikor és milyen módszerekkel érhetünk el megfelelő eredményt, és mikor kell más megoldásokhoz folyamodni. Orthodontia. Önmagában vagy kiegészítő kezelésként alkalmazva. Restauratív fogászat. Direkt kompozit restaurációk, kerámiahéjak, koronák, részleges rögzített fogpótlások. Implantológia. Mukogingivális és lágyrészplasztikai sebészet.

A továbbiakban két olyan esetet mutatunk be, ahol komprehenzív szemlélettel, átgondolt tervezéssel, ugyanak11. ábra 13. ábra 15. ábra kor viszonylag egyszerű kezelésekkel értünk el esztétikai szempontból kedvező eredményeket. 1. eset Egy fiatal páciens azzal az igénnyel kereste fel klinikánkat, hogy rövid kismetsző fogainak megjelenésén javítsunk. Elképzelése az volt, hogy az éli részek meghosszabbításával orvosoljuk a problémáját. A klinikai vizsgálat során a frenulum labii superior alacsony tapadása és a passzív eruptió vélhető zavara (Coslet I/A típus [2]) volt megfigyelhető (3. kép). Ilyen esetben a pontos diagnózis felállítását és a terápia tervezését ST-CBCT (1) felvétel értékelésével segíthetjük. A kiindulási helyzetről fényképes dokumentáció készült, mely segítségével szemléltettük a páciens számára, mi okozza problémáit, és milyen kezelések szükségesek az ideális mosolyhoz. Ilyen esetben a fogak hoszszabbítása incizális irányban nem hoz ideális eredményt, valamint funkciós és fonetikai problémákat okozhat. A megfelelő kommunikáció segítségével a páciens elfogadta a kezelési tervet.

12. ábra

14. ábra

A kezelés első lépése a felső frontfogak anatómiai koroná-

16. ábra

18. ábra

19. ábra

20. ábra

22. ábra

jának teljes expozíciója, sebészi úton. Helyi érzéstelenítésben szondáztuk az anatómiai korona határát, majd ebben a magasságban jelöléseket végeztünk. Koronahosszabbító műtét esetén a metszéstípust az íny vastagságától függően választjuk meg. Vastag biotípus esetén, belső ferde metszéssel a vastagságot kissé redukáljuk, így kialakítva esztétikus átmenetet a fog és az íny között. Vékony biotípusú pácienseknél pedig inkább a fogak tengelyére merőlegesen vezetjük a szikét. A frenulectomiát első lépésben laser-rel végeztük, hogy a vérzést minimalizáljam, majd ezután a jelöléseknek megfelelően belső ferde metszéssel alakítottuk ki az új ínykontúrt (4. ábra). Ezután teljes vastagságú lebenyt preparáltunk szemfogtól szemfogig, vertikális metszések nélkül. Ekkor jól látható, hogy a csontszél a labiális oldalon egybeesik a zománc-cement határral (5. ábra). Az új csontszélt a biológiai szélességnek (3) megfelelően 3 mm-rel apikálisan alakítottuk ki a zománc-cement határtól (6-7. ábra). Ezután a lebenyeket a papillák területén 5/0 monofil nem felszívódó fonállal, szimpla csomós öltésekkel egyesítettük. A frenulectomia területén 4/0 felszívódó fonalat használtunk (8. kép). Eseménytelen gyógyulást követően (9–12. ábrák) 3 hónap múlva került sor a kismetszők direkt felépítésére. Ennek a kezelésnek az az előnye, hogy nem

21. ábra

igényel preparálást, tisztán additív beavatkozás, így teljes mértékben visszafordítható. A restauráció színhatását nagymértékben meghatározza az alatta levő ép fog, így egyetlen dentin és egy zománc kompozittal kiváló integrációt érhetünk el (13-16. ábrák). A fogszínválasztás helyett ilyenkor az anatómikus forma kialakítására fordíthatunk nagyobb figyelmet, hisz a forma és a textúra jobban meghatározza a végeredmény élethűségét, mint a fogszín. A természetes és harmonikus végeredmény a 17-22. ábrákon figyelhető meg.

2. eset

Középkorú páciens néhány héttel első látogatása előtt szenvedett balesetet. Klinikai és radiológiai vizsgálatot követően az alábbi diagnózisokat állapítottuk meg (23–28 ábrákon): • 11 fog: zománc-dentin fractura, • 21 fog: avulsio dentis, • 22 fog: zománc fractura, • 23 fog: hiányzik • balra tolódott középvonal, • 24 fog: rotatio és nyaki laesio.

A pácienst az aszimmetria egyáltalán nem zavarta, hiányzó foga pótlását kérte, és a letört fogak kiegészítését. A kezelési lehetőségek megbeszélése után a következő kezelési tervet fogadtuk el: • 11, 22 direkt kompozit restaurációk, • 21-es implantáció, csontpótlással és csavaros rögzítésű fémmentes szólókoronával.

A kezelések idejére a 21 fog helyére Maryland híd készült ideiglenes fogpótlásként. Az ideiglenes fogpótlás beragasztásával egy időben elkészült a 11 és 22 fogak IV. osz-

23. ábra

25. ábra

27. ábra

29. ábra 24. ábra

26. ábra

28. ábra

31. ábra

33. ábra

35. ábra

36. ábra 32. ábra

34. ábra tályú direkt restaurációja. Ezután következett a sebészi fázis, 21-es fog helyére egy Nobel Biocare Replace CC 3,5 x 13 mm implantátum került behelyezésre, szimultán kontúr augmentációval. 5 hónapos eseménytelen gyógyulást követően az implantátumot roll-flap technikával szabadítottuk fel a labiális lágyszövet mennyiségének növelése érdekében (29. ábra), és azonnal zárt kanalas lenyomatot készítettünk, hogy ideiglenes fogpótlás segítségével formázzuk a lágyszöveteket. Az ideiglenes fogpótlást igyekszünk minden esetben kompozitból elkészíteni és átmenőcsavarral rögzíteni, hogy az bármikor módosítható legyen (30. kép).

Három hét viselés után fényképeket készítettünk és újra értékeltük a szituációt (31. ábra). Úgy értékeltük, a mindkét nagymetsző szélesítésével egy kedvezőbb szituáció érhető el (32. ábra), így a 11-es fogat mesiálisan direkt additív kompozit restauráció segítségével szélesítettük, és hozzá igazítottuk a 21-en lévő ideiglenes koronát (33–35. ábrák). Újabb 2 hét után (36. ábra) egyéni lenyomati fejet készítettünk (37. ábra) az ideiglenes korona transzmukozális profiljának lemásolására, és nyitott kanalas lenyomatot készítettünk. A fogtechnikusnak részletes instrukciókat adtunk a restauráció kialakításához (38. ábra), ami Nobel Procera ASC cir-

38. ábra

39. ábra kónium-oxid vázra készült, egyéni leplezéssel (39. kép). A 40-46-os képeken a végleges szituáció látható. A mosoly szabályainak ismeretével és a komplex diagnosztikus szemlélet segítségével azonosíthatóak a mosoly egyes alkotóinak azon tökéletlenségei, melyeket a páciens korábban nem tudott konkrétan megfogalmazni, mert laikus szemmel kevésbé észlelhetőek, viszont a problémát okozó kedvezőtlen összképben szerepet játszanak. A fogorvos feladata, hogy az esztétikai analízist követően a fogászati szakterületek megfelelő eszközeit ötvöző, összetett kezelési tervet készítsen, mely képes mind funkcionálisan, mind kozmetikailag hiánytalanul korrigálni az eltéréseket. Az esztétikai szempontból átlagos és kifogástalan eredmény között gyakran az orvos mulasztásai állnak, és nem a páciens anyagi ráfordításának, kívánságainak korlátai, ahogy az sok eset-

40. ábra

41. ábra

ben indokként hallható. Éppen ezért fontos a fent említett

42. ábra

alapelvek ismerete, a cél szempontjából megfelelő eszközök, technikák alkalmazása, illetve a multidiszciplináris, komplex kezelés. A kifogástalan kommunikáció, vagyis a mosolyesztétikai problémák és azok kezelési lehetőségeinek megfelelő prezentálása is közrejátszhatnak a siker teljességében.

43. ábra

44. ábra

45. ábra

46. ábra

1. Int J Esthet Dent. 2016;11(4):482-493. Soft tissue cone beam computed tomography (ST-CBCT) for the planning of esthetic crown lengthening procedures. Schertel Cassiano L, Barriviera M, Suzuki S, Giacomelli Nascimento G, Lourenço Januario A, Hilgert LA, Rodrigues Duarte W.)

2. Alpha Omegan. 1977 Dec;70(3):24-8. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Coslet JG, Vanarsdall R,

Weisgold A.

3. Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC, Giambarresi LI The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994

Apr;14(2):154-65.

4. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russell CM. J Clin

Periodontol. 1999 Mar;26(3):153-7.

5. in Fradeani M. Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics Volume 1: Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment 2004 Quintessenz

Publishing, Germany

6. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Tarnow DP, Magner AW,

Fletcher P. J Periodontol. 1992 Dec;63(12):995-6.