18 minute read
NURCAN YILMAZ EN IRFAN ABAS
Een geïmpacteerde hoektand kan in de weg zitten bij een esthetische rehabilitatie. In
Advertisement
onderstaande casus is door een goede samenwerking met de implantoloog de hoektand
verwijderd en de kaak opgebouwd om in tweede instantie een implantaat met tijdelijke
kroon te plaatsen. De restauratief tandarts kon nadien middels een strakke wax-up en
mock-up, de lach van de patiënt esthetisch restaureren.
Nurcan Yilmaz en Irfan Abas
Een patiënte van 46 jaar meldt zich bij tandarts Nurcan Yilmaz in de praktijk en heeft als zorgvraag een esthetische rehabilitatie van haar bovenfront omdat ze een mooiere lach zou willen (afbeeldingen 1, 2). De lach is fraai, maar is door de jaren heen verkleurd door éénvlaks restauraties. Ze wil ook graag een oplossing voor de grijs verkleurde hoektand linksboven. Dit is een melkcuspidaat, waar ze na haar 18e jaar op is geattendeerd door tandartsen. Ondanks dat er regelmatig is benoemd door andere tandartsen dat dit element verloren zou kunnen gaan, is er geen andere behandeling aan uitgevoerd dan verfraaiing middels composiet. De 23 blijkt echter een persisterende melkcuspidaat, dus 63 te zijn en heeft mobiliteit II. Uit de orthopantomogram (OPT) blijkt daarnaast dat de 23 geïmpacteerd ligt apicaal van de radices van de 12 t/m de premolaren. De 63 is niet sterk genoeg om een restauratie te dragen, dus in het behandelplan kiezen we ervoor om dit element te verwijderen. Mogelijke behandelopties voor locatie 23 zouden kunnen zijn om de melkcuspidaat te verwijderen en een cantilever etsbrug te maken met een vleugel buccaal of palatinaal op de 12 of 14. Beide elementen zijn, ook in verband met hoektandgeleiding niet de beste optie om als pijler voor een cantilever te dienen. Hetzelfde geldt voor een conventionele brug, waarbij de radix van de 12 ook de hoektandgeleiding moet opvangen. Daarnaast zijn volledige beslijpingen natuurlijk niet aan te bevelen bij gave elementen. We kiezen daarom in overleg met de patiënte voor een implantaat. In deze specifieke casus willen we jullie laten zien wat het belang is van een goede samenwerking met de tandarts, de implantoloog en de tandtechnicus en hoe je op een zo minimaal invasief mogelijke manier een casus behandeld waarbij er wordt voldaan aan de esthetische wens van de patiënt.
Het tijdig diagnosticeren van een geïmpacteerde cuspidaat is essentieel. Het was verstandiger geweest als de patiënt op jonge leeftijd, zo rond het 12e jaar, naar de orthodontist was verwezen. De orthodontist had dan een bracket op het element kunnen plaatsen en middels een kettinkje de cuspidaat naar de juiste positie kunnen geleiden. Op een jonge leeftijd is dit een voorspelbare methode, nadien is het lastiger omdat het alveolair bot compacter wordt op latere leeftijd. Hierdoor wordt
Initiële situatie
Wax-up
2
Beginsituatie intra-oraal
4
Mock-up voor behandeling om het mogelijk
CBCT-scan
deze behandeling zeer onvoorspelbaar. In deze casus is het daarom belangrijk om vooraf goed te bespreken wat de opties zijn zodat er een weloverwogen beslissing kan worden genomen ten aanzien van het behandelplan. Voordat dit gedaan kan worden is besloten om eerst een diagnostische wax up te laten vervaardigen om de patiënt te kunnen laten zien hoe het kan gaan worden (afbeeldingen 3, 4). De patiënt is blij met het mogelijke resultaat dat haar geboden kan worden. Voor we het behandelplan kunnen opstellen, verwijs ik haar naar implantoloog Irfan Abas voor een consult voor de 63/23.
Consult implantologie bij Abas
De patiënt komt op verwijzing voor een implantologisch consult 23/63. De 63 is persisterend met een korte radix en heeft daarom mobiliteit. Ik bespreek met de patiënt als eerste de algemene opties van implantaten en leg haar uit dat ik een Cone Beam Computed Tomography scan (CBCT) nodig heb van haar kaak. Daarmee kan ik een driedimensionaal beeld vormen van haar kaak (afbeeldingen 5). Hieruit blijkt dat de cuspidaat 45 graden op het occlusale vlak staat. Het jammere is dat dit element in jongere jaren met niet veel moeite naar de juiste plek geleid had kunnen worden. De cuspidaat loopt palatinaal hoog boven de radices van de 24 en 25 nét voor de sinus maxillaris links en ligt aan de palatinale zijde. Omdat deze ook boven de radix van de 63 loopt, moet ik in een eerste chirurgie de 23 verwijderen en de kaak opbouwen. Na 4 maanden kan ik vervolgens een implantaat plaatsen en deze direct belasten met een tijdelijke kroon. Het goede nieuws is dat de 63 na de verwijdering van de 23 in situ kan blijven. Hierdoor hoeft ze niet zonder de 63 rond te lopen en zijn er geen uitneembare voorzieningen noodzakelijk.
Behandeling
Extra en intra oraal onderzoek
Extra oraal heeft de patiënt geen afwijkin-
Tomas Linkevicius’ MasterClass Zero Bone Loss Concepts
20 november 2021 09.00 - 17.00
De dikte van het zachte weefsel blijkt de factor te zijn die van invloed is op de crestale botstabiliteit. Zelfs platform-switching van de implantaat-abutment-verbinding vermindert het crestale botverlies niet als de zachte weefsels bij de implantaatplaatsing dun zijn. Er wordt gesuggereerd dat dunne zachte weefsels tijdens de plaatsing van het implantaat verdikt kunnen worden, waardoor de botresorptie vermindert. Professor Tomas Linkevicius heeft door het combineren van klinische ervaring met gericht wetenschappelijk onderzoek een uiterst waardevol concept ontwikkeld voor de implanterende chirurg om het optredend cervicale botverlies bij implantaten te doorgronden en structureel te voorkomen: 'Zero Bone Loss Concepts'. In deze MasterClass maak je kennis met zijn filosofie.
MasterClass Inside Oisterwijk Accreditatie 7 KRT punten
Aanmelden? megagen.nl/educatie
Voorspelbare esthetiek dankzij een optimale implantaatpositie
Een compleet digitaal proces met R2GATE implantaat planningssoftware
Iedere laatste donderdag van de maand
R2GATE training, meld je aan en maak kennis met de mogelijkheden van R2GATE. Direct plaatsen van noodvoorziening
Minder behandelingen
Kortere behandeltijden
Minimaal invasief
Voorspelbaar, esthetisch fraai eindresultaat
Aanmelden: megagen.nl/educatie
E-mail: R2GATE@megagen.nl Tel: 088-8484100
gen. Skeletaal is er sprake van een neutrale kaakrelatie en de Angle classificatie bedraagt ½ premolaarbreedte disto links en rechts. Intra-oraal is er duidelijk sprake van crowding in zowel boven- als onderkaak. Element 35 is naar linguaal gekanteld. Verder is het verschil tussen CR en MO 1 mm. Er is sprake van groepsgeleiding naar links en rechts.
Behandelingsmogelijkheden
Na analyse van de verzamelde gegevens zijn diverse oplossingen mogelijk, waarvan deze twee de hoofdopties zijn: 1. Optimale behandeling: correctie van tandpositie en compensatie van de anatomische vorm van elementen 2. Alternatieve behandeling: compensatie van de anatomische vorm van elementen
Normaal gesproken zou de meest voorspelbare therapie bestaan uit het opheffen van de intra-orale klasse II relatie. De patiënt had echter geen behoefte aan een orthodontische behandeling, waardoor we gekozen hebben voor correctie van de anatomische vorm en kleur. In samenspraak met de patiënt is besloten om eerst een wax up van element 13 t/m 63 te vervaardigen om zo samen te zien of we het tot een voor haar bevredigend resultaat kunnen brengen wat esthetisch aan haar wensen voldoet. Ze vond dit erg fraai maar gaf al meteen aan de eerste premolaren ook mee te nemen in het plan.
Omdat de patiënt de optie orthodontie niet wenste heb ik ook de optie gingivectomie of klinische kroonverlengingen besproken om meer symmetrie te kunnen aanbrengen in gingivalijn en de lengte-breedte verhouding van haar frontelementen. Gezien de lage lachlijn stoorde haar de cervicale ongelijkheid niet.
Hieruit is het volgende behandelplan tot stand gekomen:
Door Irfan Abas • Verwijdering van de geïmpacteerde 23 en opbouw van de kaak • Na vier maanden extractie van de 63 en plaatsen van een implantaat immediaat en directe belasting met een tijdelijke kroon op het implantaat. Het implantaat moet in acht weken tijd osseo-integreren (vastgroeien met het kaakbot).
Door Nurcan Yilmaz • Preparatie van de 14 t/m 22 en 24 voor
6
Incisie en na afschuiven flap palatinaal
7
Middels piezo botsneden maken
indirect vervaardigde facings en direct afdruk inclusief afdruk op het implantaat. • In biscuit passen van de restauraties bij de tandtechnicus en dezelfde dag plaatsen van de restauraties bij de tandarts.
Uitvoering door Irfan Abas
Voor de chirurgie krijgt de patiënt medicatie voorgeschreven: antibioticaprofylaxe van 2 gram preoperatief, ibuprofen 600 mg sachets voor pijnstilling en Blue M spoelmiddel voor na de chirurgie. Ik start met het afnemen van 6 buisjes bloed middels een venapunctie om Plateled Rich Fibrine (PRF) te maken, waarmee ik de botopbouw zal uitvoeren. De chirurgie zal volledig aan de palatinale zijde van de maxilla links plaatsvinden, dus daar wordt de meeste anesthesie gegeven. Eén carpule wordt aan de labiale/buccale zijde gegeven. De flap loopt van de 21 t/m 26 intrasulculair door de papillen heen. Omdat het palatinale weefsel stug is, gebruik ik een groot en sterk raspatorium om de flap te openen. Vanuit de scan weet ik dat de 23 van de 63 t/m 26 loopt, daarom maak ik met behulp van piezo-elektrische botchirurgie (Acteon Cube) een botsnede in de kaak tot ik bij de cuspidaat ben. Voorzichtig geef ik kracht aan de kroon met een elevator. Als het element niet loskomt, haal ik nog wat meer bot weg tot het element loskomt (afbeeldingen 6, 7). Er is een flink defect in het kaakbot ontstaan. Om deze te vullen heb ik van tevoren xenogeen botkorrels
8 9
Geïmpacteerde 23 komt los
10
Defect in de kaak zichtbaar
Aanbrengen bot gemengd met I-PRF
12
Extractie-alveole na verwijdering 63
Immediaat implanteren 23
14
Direct postoperatieve röntgenfoto
(Osteobiol Gen-Os) gemengd met vloeibaar fibrine (I-PRF) en breng het aan in het defect. Deze moet ik goed aandrukken, daarna plaats ik een resorbeerbaar collageen membraan (Osteobiol Evolution) (afbeeldingen 8, 9). Daar overheen plaats ik platgedrukte fibrine membranen (A-PRF) en sluit ik de wond middels een 6-0 resorbeerbaar monofilament hechtdraad. De wondgenezing verloopt zonder problemen, de patiënt heeft alleen last van de zwelling in het palatum met slikken.
De volgende afspraak volgt vier maanden na de eerste chirurgie. De medicatie is we-
Tijdelijke kroon op implantaat situ na chirurgie
derom hetzelfde als de eerste afspraak. Gezien de kaak al is opgebouwd, hoef ik ditmaal niet te snijden, want ik werk vanuit de extractie alveole na extractie van de 63 (afbeeldingen 11). Het bot ziet er fraai uit en na een osteotomie van 3,3 mm met een diepte van 13 mm, plaats ik een implantaat van 4,0x13 mm (AnyRidge, MegaGen Implant Company) die een hoge initiële stabiliteit heeft. Op het implantaat plaats ik vervolgens een tijdelijk titanium abutment waaraan ik een tijdelijke kroon van kunststof aan verlijm. Daarmee heb ik een tijdelijke kroon op het implantaat aan de stoel vervaardigd waarmee de patiënt naar huis gaat. Zij krijgt het advies om voorzichtig te zijn met de kroon en er geen hard voedsel mee af te bijten. De kroon staat wel uit occlusie en articulatie (afbeeldingen 13, 14).
Uitvoering door Nurcan Yilmaz
Twee maanden na het plaatsen van het implantaat door Irfan, ga ik verder met de prothetiek. Ik besluit om eerst de mock-up over de elementen te plaatsen met een polymeer en onder een microscoop door de
Mock-up over de elementen 1 mm verlaging van de mock-up
16
18
Aanbrengen potloodmarkeringen over de diepte markeringen
mock-up heen te prepareren om zo minimaal invasief mogelijk te behandelen. Met een speciale depthcutter boor wordt de mock up insicaal 1 mm ingekort en buccaal kan deze depthcutter er met de volle diepte ingezet worden waardoor daar 0,5 mm diepte gehaald wordt. Deze dieptemarkeringen worden gemarkeerd met potlood en vervolgens kan met een chamferboortje incisaal en buccaal net zo ver worden afgenomen totdat de potloodmarkeringen weg zijn (afbeeldingen 15-17). Zo is er voor het laboratorium overal een diepte van minimaal 0,5-1mm vanaf de mock-up. Middels een putty mal die ik van de wax-up heb gemaakt, kun je de uiteindelijke diepte controleren. Daarna maak ik de volledige preparatie glad met een fijne chamfer en soflex schijfjes (afbeelding 18)
De moeilijkheidsfactor in deze casus is dat je voldoende moet prepareren voor de technicus om een zo symmetrisch mogelijk eindresultaat te halen. Na het prepareren voer ik een Immediate Dentin Sealing (IDS) uit volgens protocol. Dit heeft als
Na afronden preparaties en afdrukstift in implantaat
voordeel dat de dentinekanaaltjes direct schoon worden gemaakt van debris en een bonding laag wordt aangebracht, waardoor de patiënt weinig postoperatieve gevoeligheid zal krijgen.
Nadien worden er twee retractiedraden geplaatst in de sulcus en pas daarna de afdrukstift op het implantaat om inklappen van de implantaatmucosa te voorkomen. Het was fraaier geweest om de afdrukstift te individualiseren met composiet, maar dat heb ik nagelaten. Na plaatsing van de afdrukstift wordt altijd een röntgenfoto gemaakt om te controleren of deze goed in het implantaat zit. Met een additiesilicoon (Aquasil Ultra, Dentspy Sirona) kan vervolgens worden afgedrukt. Ik maak altijd een volledige afdruk en een partiële afdruk zodat het laboratorium altijd een controle afdruk heeft (afbeeldingen 19 en 20). Als laatste vervaardig ik de provisorische facings met Luxatemp (DMG), die ik vastzet middels spot etching en een druppel flowable composiet. De tijdelijke kroon wordt teruggeschroefd op het implantaat.
19 20
Siliconen afdruk Lithiumdisilicaat restauraties tijdens voorbehandelen
IDS protocol
• Reinigen middels aquacare (alternatief zandstralen) • Aanbrengen 3-staps ets en spoel systeem (alleen op dentine!) • Ets voor 10 seconden en spoelen 15 seconden
• Primer goed inwrijven en 20 seconden laten intrekken, daarna licht uitblazen • Adhesief die alleen op dentine wordt geplaatst en polymeriseren middels polymerisatielamp • Glycerinegel aanbrengen om de zuurstof inhibitielaag uit te harden, belichten en wegspoelen • Polijsten van glazuurranden met Arkansas & Brownie (met waterkoeling)
Mevrouw gaat voor een eerste kleurbepaling naar het tandtechnisch laboratorium in de week na de preparaties. Op de dag van plaatsing komt mevrouw retour bij mij om de tijdelijke facings te verwijderen zodat ze naar het laboratorium kan voor het definitief inkleuren en afbakken van de restauraties bij de tandtechnicus. Zodra dit klaar is en de patiënt tevreden is met het resultaat, komt zij met de restauraties naar de praktijk voor directe plaatsing. Het verschroefde abutment wordt als eerste geplaatst, omdat rubberdam dan goed op zijn plek blijft zitten. De lithiumdisilicaat facings worden volgens het volgende protocol voorbehandeld en geplaatst. De facings worden geëtst met negen procent hydrofluoridezuur gedurende 20 seconden. Na uitspoelen hiervan worden de restauraties daarna in een ultrasoon trilbad gereinigd. Ze worden goed gedroogd en vervolgens breng ik een silaan op de restauraties en plaats ik ze in een oventje die een temperatuur heeft van 100 graden Celcius. Dit voorkomt dat de composiet waarmee ik cementeer stug wordt wanneer het in aanraking komt met een koude restauratie.
De gebitselementen waaraan de restauraties adhesief aan gecementeerd moeten worden, reinig ik eerst met de Aquacare en daarna ets ik met fosforzuur voor 30 seconden. Voordat ik de composiet aanbreng, breng ik voorzichtig bonding aan zowel op de binnenzijde van de restauratie als op het gebitselement, maar deze worden niet belicht! Voortijdige uitharding van de bonding zou de pasvorm kunnen beïnvloe-
21 22
Aanbrengen rubberdam over de elementen
Uitharden van de polymerisatielaag middels glycerine Na plaatsen van de centrale facings
De nieuw lach van de patiënt
23
Het intra-orale eindresultaat
den. Ik breng verwarmd composiet (HFO Micerium) aan op de binnenzijde van de facings, de twee centrale facings worden tegelijk geplaatst en de composiet wordt door de restauratie heen belicht en daarmee uitgehard. Daarna plaats ik tegelijk de laterale incisieven. Nadat alle facings zijn geplaatst wordt de inhibitie laag uitgehard door glycerinegel over de randen aan te brengen en opnieuw te belichten. De restauratie wordt afgewerkt met een scaler en het Eva hoekstuk zodat er geen voelbare overgangen van element naar restauratie meer aanwezig zijn.
Beschouwing
Esthetische rehabilitaties kunnen uitdagend zijn, des te meer wanneer er ook implantologie bij komt kijken. Door een goede planning naar de patiënt toe - met wax-up, mock-up en een CBCT-planning van waar de cuspidaat precies lag en een strak behandelplan - gaf dit haar vertrouwen om deze uitgebreide behandeling bij ons uit te laten voeren.
Nurcan Yilmaz (ACTA, 2010) is een EPA geregistreerd reconstructief tandarts. Zij heeft een verwijspraktijk in Enschede (www. daniels-tandheelkunde.nl). Naast haar werk als tandarts geeft zij ook diverse lezingen en handson trainingen aan tandartsen en mondhygiënisten, variërend van composiet in het front en zijdelingse delen tot slijtage herstel middels composiet of indirecte restauraties.
Irfan Abas (ACTA, 2008) is een restauratief tandarts en implantoloog. Hij heeft zijn eigen verwijspraktijk in Bussum (tandartsabas.nl) en is auteur van meerdere publicaties. Naast zijn werkzaamheden aan de stoel geeft hij regelmatig internationaal lezingen en heeft zijn eigen cursus voor tandartsen die willen leren implanteren: de Abas Implant Academy.
Met dank aan Erik Mentink van
Oral Design lab voor het techniekwerk.
Meer dan een bak met tanden
Tijdens de opleiding tandheelkunde wordt aandacht besteed aan een stukje algemene geneeskunde. Denk hierbij aan de functie van lever, nieren en hart en hoe de klaring van medicatie werkt. Andersom wordt in de geneeskunde zeer beperkt aandacht gegeven aan de tandheelkunde. Ik merk in de praktijk dat wij tandartsen worden weggezet als een aparte groep zorgverleners. Zo zijn wij bijvoorbeeld geen onderdeel van een elektronisch patiëntendossier (EPD) en is het zeer lastig om contact te krijgen met andere zorgverleners. Zoals wij allemaal weten staat de mond niet los van de rest van het lichaam, maar vormt het een belangrijk onderdeel van ons welzijn en onze gezondheid.
Onlangs had ik een zeer schrijnend geval in de praktijk, waardoor ik op het idee kwam om hierover iets te schrijven. Een 51-jarige vrouw meldde zich als nieuwe patiënt aan in onze praktijk, ze was onlangs verhuisd en zocht een tandarts in de buurt. In de praktijken waar ik werk nemen wij altijd veel tijd voor de intake. De intake is zowel een kennismaking als een eerste controle. Zo praten we over de werkwijze van de praktijk en onze visie. We vragen naar de (tandheelkundige) geschiedenis en wensen van de patiënt en we voeren een periodieke controle uit. Bij deze mevrouw viel mij bij binnenkomst direct op dat zij parodontitis heeft. Een aantal kiezen en het onderfront zijn mobiel, daarnaast heeft vrijwel ieder element diepe pockets. Ik introduceer voorzichtig de problemen bij mevrouw, maar ze geeft direct aan blij te zijn met mijn eerlijkheid. Bij haar vorige tandarts heeft ze al meerdere keren aangegeven dat er volgens haar gevoel iets niet goed is, maar hier werd niets mee gedaan.
Ik heb mevrouw een informatiefolder over parodontitis meegegeven en een afspraak gepland bij de mondhygiënist. Gezien de ernst van de situatie hebben we na de status een extra afspraak gepland om de gehele situatie te bespreken. Bij mevrouw kwamen we uit op een PISA (periodontal inflamed surface area) van 16cm2. Zou je dit vergelijken met je arm, dan zou je een ontsteking van 4cm x 4cm hebben. Iedereen met een dergelijke chronische ontsteking zou direct medische hulp inschakelen. Het schrijnende van het hele verhaal is dat mevrouw al ruim 13 jaar allerlei onderzoeken heeft bij verschillende medisch specialisten vanwege verhoogde ontstekingswaarden in haar bloed. Tot op heden is er nog geen eenduidige diagnose geweest. Er is in die 13 jaar nooit een specialist geweest die eens naar haar mondgezondheid gevraagd heeft. Ik wil hiermee niet zeggen dat de oorzaak van haar problemen daadwerkelijk in haar mond gelegen is, maar wel dat de mond door zorgverleners vaak over het hoofd gezien wordt als mogelijke oorzaak en/of relatie van problemen.
Mijn voorstel? Laten we als verschillende zorgverleners nou eens wat vaker met elkaar communiceren over onze patiënten. Ik denk dat we hiermee het niveau van de zorg in Nederland alleen maar kunnen verbeteren. Zoals Eelco Hakman altijd zegt: ‘de mond is meer dan een bak met tanden’
Maarten de Beer is als tandarts werk-
zaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en MP3 Tandartsen in Apeldoorn.
