36 minute read
PUNTO DE VISTA
Antecedentes
En la década de los cincuenta, fue descrito y estudiado el concepto del síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS), y a partir de los trabajos de Guilleminault y Dement,1,2 se despertó un interés creciente en el tema y en las implicaciones en la salud de los pacientes, incluso demostrando que estos padecimientos pueden presentarse en población pediátrica,1-5 lo anterior resalta la importancia del estudio del SAOS incluso como un problema de salud pública.2-8 A pesar de que el SAOS, es multifactorial y existen muchas perspectivas del tratamiento, algunos estudios han reportado que procedimientos ortodóncicos u ortopédicos pueden ayudar a mejorar la permeabilidad de las vías aéreas mediante la modificación del desarrollo o la postura de las estructuras maxilomandibulares;9-13 lo anterior ya había sido descrito por McNamara,14 Linder-Aronson15,16 y Moore,17 quienes habían sugerido el desarrollo de las vías aéreas como uno de los factores etiológicos de mayor impacto para el origen de las maloclusiones a nivel dental, esqueletal o ambas, incluso describieron un fenotipo clínico, es decir ciertas características clínicas de la maloclusión asociadas con las alteraciones en las vías aéreas superiores, la cual denominaron como “facie adenoidea” dado que la hipertrofia de las adenoides era su principal característica.15,16,18,19
Advertisement
El diagnóstico del SAOS es complejo y requiere estudios sofisticados, en específico la polisomnografía nocturna, la cual se considera como el estándar de oro o prueba de diagnóstico confirmatorio,1,2,4,7,20 sin embargo, la complejidad del estudio requiere personal, equipo e instalaciones especializadas para su realización. Aunado a esto, los costos de la prueba pueden ser considerados altos, lo cual puede ser prohibitivo en algunos casos, sin embargo, se han desarrollado pruebas de tamizaje para el SAOS, es decir pruebas o métodos que sugieren la presencia del SAOS pero no constituyen un elemento diagnóstico para la misma.6,14, 21-23 Los métodos de tamizaje incluyen una serie de métodos que van desde la aplicación de un cuestionario,6,21 evaluaciones clínicas realizadas por un otorrinolaringólogo o un especialista en la respiración,3,22 o incluso análisis cefalométricos sofisticados y complejos desarrollados específicamente para evaluar problemas craneofaciales estructurales asociados al SAOS, pero como se mencionó anteriormente la complejidad para su elaboración e interpretación limita su uso.24,25 En el 2013, Katyal y colaboradores26 realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en el que estudiaron 9 mediciones cefalométricas de uso común entre los ortodontistas e identificaron las alteraciones del ángulo ANB (>5.5°), así como de las distancias AD1 (<20mm) y AD2 (<15mm) propuestas por Linder-Aronson,15,16 estas fueron las únicas estadísticamente asociadas con pacientes pediátricos con SAOS. No hay antecedentes de que estas mediciones puedan ser utilizadas como prueba de tamizaje; y tener congruencia clínica con las características y campos cefalométricos alterados descritos en pacientes con SAOS.
Ante la importancia de identificar posibles pacientes con SAOS y la importancia en el campo de la odontología y específicamente en la ortodoncia, el objetivo de este estudio es identificar sí las alteraciones del ANB, AD1 y AD2 por separado o en combinación, se pueden correlacionar con la presencia de otras características clínicas asociadas a los pacientes con problemas de alteraciones de las vías aéreas superiores compatibles con un posible diagnóstico de SAOS.
40 Dentista y Paciente
Materiales y métodos
Se realizó un análisis secundario de la información de un estudio de transversal retrospectivo. La población de estudio, fueron las radiografías laterales de pacientes con tratamiento finalizado en el Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM durante el periodo 2010-2011. La selección de la muestra fue no probabilístico por conveniencia, se analizaron expedientes finalizados completos, de los cuales se obtuvo el registro de la edad y el sexo del paciente. Se realizó un cálculo del tamaño de muestra necesario para identificar una prevalencia del 10%, con una precisión (semiamplitud) de 1%. Considerando una población infinita, con un nivel de confianza del 95% y considerando un efecto del diseño de 1.0. Mediante el programa Epidat versión 4.0. El tamaño estimado requerido fue de 147 expedientes.
Recolección de la información
De los expedientes se digitalizó la radiografía lateral de cráneo pretratamiento, en proporción 1 a 1 mediante el uso de un escáner de doble luz. La información y el trazado cefalométrico se realizaron mediante el programa JOE 32. Se trazaron los análisis de Ricketts, Jaraback, Steiner, Downs, Saussoni, y el análisis de vías aéreas de Linder-Aronson. Mediante el uso de este programa se obtuvieron los valores cefalométricos para cada paciente, los cuales fueron exportados a una hoja de cálculo, de ahí se construyó una base de datos con la información mediante el uso del programa Fox Pro. El análisis estadístico se realizó mediante el uso del paquete estadístico STATA V13.1
158. Octubre 2021 41
Medidas cefalométricas Descripción
ANB Relación sagital maxilo-mandibular, deferencia de los ángulos SNA Y SNB.
Distancia AD1 Distancia del punto ENP al tejido adenoideo más próximo, medido sobre la línea del punto EPN al punto Ba. Distancia AD2 Distancia del punto ENP al tejido adenoideo más próximo, medido sobre perpendicular del punto S al punto Ba. SAOS-1 Pacientes que cumplen con al menos 1 de los 3 criterios de SAOS.
SAOS-2 Pacientes que cumplen con al menos 1 de los 3 criterios de SAOS.
N-S-Ba Ángulo formado por los puntos cefalométricos N-S-Ba.
Ba-S-PNS Ángulo formado por los puntos cefalométricos Ba-S-ENP.
Porcentaje de vías aéreas Porcentaje de vía aéreas.
Distancia PTV a adenoides La menor distancia de un punto ubicado sobre el Plano Pterigoideo Vertical (PTV), 5mm sobre ENP-adenoideo SNA (Grados) Ángulo formado entre los puntos cefalométricos SNA.
Co-A Distancia entre los puntos cefalométricos Co y A.
Long. del plano palatino (mm) Longitud del plano palatino. Distancia entre los puntos cefalométricos ENP y ENA. Altura de la rama mandibular (CF-Go) Longitud de la rama mandibular. Distancia entre los puntos cefalométricos CF y Go. Long. del cuerpo mandibular Distancia entre los puntos cefalométricos Go y Me.
SNB Angulo formado entre los puntos cefalométricos SNB.
Co-Gn Distancia entre los puntos cefalométricos Co y Gn.
Mandíbula a cráneo Distancia de Mandíbula a cráneo.
Convexidad Distancia entre el Plano Facial (N-Pg) y el punto A.
Diferencia maxilomandibular Proporción entre tamaño de maxilar y mandíbula.
Witts AOBO Distancia de los puntos A y B sobre el plano oclusal.
Altura facial inferior Altura facial inferior de la cara. Medición angular entre los planos Xi-ENA y Xi-Pm. Eje facial Ángulo formado por la intersección de la línea Na-Pg con el plano de Frankfurt.
Ángulo del plano mandibular Ángulo formado por la intersección del plano mandibular con el plano de Frankfurt.
Altura facial posterior Distancia de los puntos CF y el punto Go.
Altura facial anterior Distancia S-Go.
Razón posterior/anterior Razón entre Altura facial posterior y altura facial anterior.
Ángulo goniaco superior Intersección de los planos Ar-Go-N.
Ángulo goniaco inferior Intersección de los planos N-Go-me.
Tabla 1. Tabla 1. Definición de las variables cefalométricas
Dentista y Paciente
Variables de estudio
Las mediciones asociadas al SAOS, fueron tener ANB ≥ 5.5° o AD1 ≤19.8mm o AD2 ≤15mm. De acuerdo a estas mediciones se categorizó a los pacientes de acuerdo a 2 criterios: 1) si contaban con al menos 1 de las anteriores mediciones alteradas o 2) Si contaban con al menos 2 mediciones alteradas. Estas categorías se relacionaron con otras medidas cefalométricas: 1) Vías aéreas superiores, 2) Maxilar, 3) Mandibular, 4) Relación maxilomandibular y 5) Dimensión vertical. En la tabla 1 se definen la variables cefalométricas utilizadas para el estudio (Tabla 1).
Análisis estadístico
Primero se realizó una descripción de la edad y sexo de los participantes, así como de la distribución de los valores cefalométricos usados para la construcción de la variable indicativa de SAOS con un criterio alterado y SAOS con dos criterios alterados, de las cuales se reportó la frecuencia observada de cada una de las variables.
Posteriormente se propone un análisis bivariado para cada variable de SAOS, con la finalidad de encontrar otras variables cefalométricas asociadas a las variables asociadas a SAOS, reportando las medias y sus desviaciones estándar tanto para las mediciones lineales, angulares o proporciones, de acuerdo a los siguientes campos de estudio: dimensiones de las vías aéreas, dimensiones maxilares, dimensiones mandibulares, relación de la dimensión maxilomandibular y dimensión vertical.
Resultado
Se analizaron 153 expedientes, con una edad promedio de 14.5 (±7.9) años. De los cuales 64 participantes fueron del sexo masculino lo que representó el 44.4%. En relación que define la presencia de SAOS, se observó que el 52.9% (80/151) tuvieron alterada alguna de las 3 medidas asociadas a SAOS, mientras que el 9.9% (16/151) tuvieron alterada 2 o más de las 3 mediciones asociadas al SAOS. Nos se observaron diferencias entre el sexo y la edad con relación a la presencia de uno o más criterios de SAOS afectados.
Características cefalométricas de pacientes con una medida alterada asociadas a SAOS
Con relación a las otras variables asociadas a la medición de las vías aéreas superiores, sólo se pudo observar que las personas con al menos una medida asociada al SAOS alterada, tuvieron
158. Octubre 2021 43
disminuido el porcentaje de vías aéreas, como se muestra en laTabla 2.
En la Tabla 3 se muestran las características cefalométricas maxilares, mandibulares y sagitales asociadas a la alteración de mediciones asociadas a SAOS. Dentro de las mediciones maxilares (Tabla 3), única la variable que presentó un aumento significativo (p<0.05) fue la distancia mandíbula a cráneo. Mientras que en relación a las características mandibulares, se observó una reducción en distancia Co-Gn, ángulo SNB, longitud del cuerpo mandibular, distancia mandíbula a cráneo y altura de la rama mandibular, en el grupo con alteración de medida asociada al SAOS, en comparación con quienes no tienen dicha alteración. De igual manera, se observó que todas las variables en sentido sagitales tuvieron diferencias estadísticamente significativas.
Con relación a la dimensión vertical se observaron diferencias en altura facial posterior (AFP), altura facial anterior (AFA), ángulo del plano mandibular, eje facial, altura facial total y altura facial inferior entre las personas que tuvieron alteraciones asociadas a SAOS en comparación con las que no tuvieron alteraciones, como se muestra en la Tabla 4.
Variable Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios
Total Sin SAOS Con SAOS
n Media D.E. n Media D.E. n Media D.E. Valor de p
Mediciones de vías aéreas superiores
Porcentaje de vías aéreas 153 57.7 20.5 73 61.6 17.4 80 54.1 22.6 0.024 Distancia PTV – Adenoides 153 12.71 5.8 73 13.6 4.9 80 11.8 6.4 0.060 Ángulo Ba-S-ENP 153 60.1 5.9 73 60 5.7 80 60.1 6.1 0.898 Ángulo N-S-Ba 153 129.6 5.3 73 130 5.1 80 129.2 5.5 0.368
Tabla 2. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de las vías aéreas superiores entre el grupo con al menos 1 criterio cefalométrico de SAOS.
Mediciones maxilares Variable Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios
Total Sin SAOS Con SAOS
n Media D.E. n Media D.E. n Media D.E. Valor de p
Distancia de Co-A 153 91.3 7.1 73 91.9 6.6 80 90.8 7.5 0.320
Distancia maxila a cráneo 153 0.6 4.2 73 -0.4 4.1 80 1.5 4.0 0.003
Longitud del plano palatino 153 51.6 4.8 73 52.2 4.2 80 51.0 5.3 0.126
Mediciones mandibulares
Distancia Co-Gn 153 118.5 10.6 73 122.1 10.7 80 115.3 9.5 <0.001 Ángulo SNB 153 78.8 4.3 73 79.9 4.5 80 77.8 3.9 0.003 Longitud del cuerpo mandibular 153 70.1 6.3 73 72.8 6.1 80 67.7 5.4 <0.001
Distancia mandíbula a cráneo 153 -8.4 8.6 73 -5.7 8.7 80 -10.9 7.7 <0.001
Altura de la rama mandibular 153 65.9 6.9 73 67.2 7.2 80 64.8 6.5 0.036
Mediciones de la relación sagital maxilo-mandibular
Diferencia maxilo-mandibular 153 27.21 6.2 73 30.1 6.3 80 24.5 4.8 <0.001
Witts 153 -1.8 4.3 73 -3.5 4.4 80 -0.3 3.6 <0.001 Ángulo ANB 153 4.8 3.0 73 2.7 2.3 80 6.8 2.1 <0.001 Convexidad 153 4.9 3.6 73 2.5 2.9 80 7.1 2.8 <0.001
Tabla 3. Diferencias entre las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales entre el grupo con al menos 1 criterio cefalométrico de SAOS. Fuente:Directa
Dentista y Paciente
Variable Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios
Total Sin SAOS Con SAOS
n Media D.E. n Media D.E. n Media D.E. Valor de p
Mediciones de la dimensión vertical
Altura facial posterior (AFP) 153 79.36 7.74 73 81.29 7.89 80 77.6 7.21 0.029
Altura facial anterior (AFA) 153 121.8 10.17 73 123.57 10.99 80 120.2 9.14 0.04 Razón AFP/AFA 153 65.24 4.72 73 65.93 5.11 80 64.62 4.27 0.087 Ángulo del plano mandibular 153 28.31 6.06 73 27 6.02 80 29.5 5.88 0.011
Eje facial 153 85.75 4.75 73 87.93 4.32 80 83.76 4.24 <0.001
Altura facial total 153 61.17 5.74 73 59.25 5.17 80 62.92 5.71 <0.001
Altura facial inferior 153 46.66 4.71 73 45.41 4.86 80 47.81 4.29 0.002
Ángulo goniaco superior 153 48.59 4.72 73 49.11 5.09 80 48.12 4.34 0.197 Ángulo goniaco inferiror 153 75.13 5.28 73 74.58 5.46 80 75.64 5.08 0.214
Tabla 4. Diferencias entre las mediciones de la dimensión vertical entre el grupo con al menos 1 criterio cefalométrico de SAOS. Fuente: Directa
Características cefalométricas de pacientes con 2 o más medidas alteradas asociadas a SAOS
En la Tabla 5, se muestra que las personas con al menos dos mediciones asociadas a SAOS, tuvieron dimensiones estadísticamente menores con relación a porcentaje de vías aéreas y Distancia PTV – Adenoides.
En la Tabla 6 se presentan las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales. Todas las mediciones maxilares fueron menores en los pacientes con al menos 2 criterios de SAOS. En el mismo sentido la distancia Co-Gn, longitud del cuerpo mandibular y altura de la rama mandibular, fueron menores en los pacientes con al menos 2 criterios de SAOS. En contraste, no se observaron diferencias entre grupos con relación a los valores de las variables sagitales.
En la Tabla 7 se encuentran las mediciones para dimensión vertical, las variables “altura facial posterior (AFP)” y “altura facial anterior (AFA)” resultaron significativamente menores (p<0.005) en los pacientes con al menos dos criterios de SAOS.
158. Octubre 2021 45
Variable Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios
Total Sin SAOS Con SAOS
n Media D.E. n Media D.E. n Media D.E. Valor de p
Mediciones de vías aéreas superiores
Porcentaje de vías aéreas 153 57.7 20.5 16 30.3 16.5 137 60.9 18.5 <0.001 Distancia PTV - Adenoides 153 12.7 5.8 16 5.2 2.6 137 13.5 5.4 <0.001 Ángulo Ba-S-ENP 153 60.1 5.9 16 58.9 7.3 137 60.2 5.7 0.427 Ángulo N-S-Ba 153 129.6 5.3 16 130.0 6.4 137 129.6 5.2 0.764
Tabla 5. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de las vías aéreas superiores entre el grupo con al menos dos criterios cefalométrico de SAOS. Fuente: Directa
Mediciones maxilares Variable Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios
Total Sin SAOS Con SAOS
n Media D.E. n Media D.E. n Media D.E. Valor de p
Distancia de Co-A 153 91.3 7.1 16 85.9 5.3 137 92 7.0 0.001
Distancia maxila a cráneo 153 0.6 4.2 16 -1.1 4.5 137 0.8 4.1 0.006
Longitud del plano palatino 153 51.6 4.8 16 48.4 3.7 137 51.9 4.8 0.006
Mediciones mandibulares
Distancia Co-Gn 153 118.5 10.6 16 111.1 6.5 137 119.4 10.7 0.003 Ángulo SNB 153 78.8 4.3 16 77.2 4 137 79 4.3 0.107 Longitud del cuerpo mandibular 153 70.1 6.3 16 65.4 3.5 137 70.7 6.3 0.001 Distancia mandíbula a cráneo 153 -8.4 8.6 16 -11 7.8 137 -8.1 8.6 0.212
Mediciones de la relación sagital maxilo-mandibular
Diferencia maxilo-mandibular 153 27.2 6.2 16 25.1 4 137 27.4 6.4 0.159
Witts 153 -1.8 4.3 16 -2.1 4.1 137 -1.8 4.3 0.771 Ángulo ANB 153 4.8 3 16 4.9 2 137 4.8 3.1 0.959 Convexidad 153 4.9 3.6 16 4.5 2.7 137 5 3.7 0.646
Tabla 6. Diferencias entre las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales entre el grupo con al menos 2 criterios cefalométrico de SAOS. Fuente:Directa
Variable Definición de SAOS cumpliendo con al menos 1 de 3 criterios
Total Sin SAOS Con SAOS
n Media D.E. n Media D.E. n Media D.E. Valor de p
Mediciones de la dimensión vertical
Altura facial posterior (AFP) 153 79.3 7.7 16 74.8 6.9 137 79.8 7.6 0.014 Altura facial anterior (AFA) 153 121.8 10.1 16 116.6 9.6 137 122.4 10.0 0.032 Razón AFP/AFA 153 65.2 4.7 16 64.2 3.5 137 65.3 4.8 0.377 Ángulo del plano mandibular 153 28.3 6.0 16 30.0 5.6 137 28.1 6.0 0.224
Eje facial 153 85.7 4.7 16 83.6 2.9 137 86 4.8 0.056
Altura facial total 153 61.1 5.7 16 62.3 4.2 137 61.0 5.8 0.378
Altura facial inferior 153 46.6 4.7 16 48.0 3.0 137 46.5 4.8 0.212
Ángulo goniaco superior 153 48.5 4.7 16 49.5 4.8 137 48.4 4.7 0.376 Ángulo goniaco inferior 153 75.1 5.28 16 76.3 3.97 137 74.9 5.4 0.341
Tabla 7. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de la dimensión vertical entre el grupo con al menos 2 criterios cefalométrico de SAOS. Fuente: Directa
Dentista y Paciente
Referencias
1. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annual review of medicine. 1976;27:465-84. Epub 1976/01/01. 2. Huang YS, Guilleminault C. Pediatric Obstructive Sleep Apnea: Where Do We Stand? Advances in oto-rhino-laryngology. 2017;80:136-44. Epub 2017/07/25. 3. Huang YS, Hwang FM, Lin CH, Lee LA, Huang PY, Chiu ST. Clinical manifestations of pediatric obstructive sleep apnea syndrome: Clinical utility of the Chinese-version Obstructive Sleep Apnea Questionaire-18. Psychiatry and clinical neurosciences. 2015;69(12):752-62. Epub 2015/07/02. 4. Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008;5(2):242-52. Epub 2008/02/06. 5. Moreira GA, Pradella-Hallinan M. Sleepiness in Children: An Update. Sleep medicine clinics. 2017;12(3):407-13. Epub 2017/08/06. 6. Kadmon G, Chung SA, Shapiro CM. I'M SLEEPY: a short pediatric sleep apnea questionnaire. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2014;78(12):2116-20. Epub 2014/10/12. 7. Pijpers M, Poels PJ, Vaandrager JM, de Hoog M, van den Berg S, Hoeve HJ, et al. Undiagnosed obstructive sleep apnea syndrome in children with syndromal craniofacial synostosis. The Journal of craniofacial surgery. 2004;15(4):670-4. Epub 2004/06/24. 8. Villa MP, Pietropaoli N, Supino MC, Vitelli O, Rabasco J, Evangelisti M, et al. Diagnosis of Pediatric Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Settings With Limited Resources. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery. 2015;141(11):990-6. Epub 2015/11/06. 9. Ardehali MM, Zarch VV, Joibari ME, Kouhi A. Cephalometric Assessment of Upper Airway Effects on Craniofacial Morphology. The Journal of craniofacial surgery. 2016;27(2):361-4. Epub 2016/03/12. 10. Camacho M, Chang ET, Song SA, Abdullatif J, Zaghi S, Pirelli P, et al. Rapid maxillary expansion for pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. The Laryngoscope. 2017;127(7):1712-9. Epub 2016/11/01. 11. Liu SY, Guilleminault C, Huon LK, Yoon A. Distraction Osteogenesis Maxillary Expansion (DOME) for Adult Obstructive Sleep Apnea Patients with High Arched Palate. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017;157(2):345-8. Epub 2017/07/05. 12. Quo SD, Hyunh N, Guilleminault C. Bimaxillary expansion therapy for pediatric sleep-disordered breathing. Sleep medicine. 2017;30:45-51. Epub 2017/02/22. 13. Tan SK, Leung WK, Tang ATH, Zwahlen RA. How does mandibular advancement with or without maxillary procedures affect pharyngeal airways? An overview of systematic reviews. PloS one. 2017;12(7):e0181146. Epub 2017/07/28. 14. McNamara JA, Jr. A method of cephalometric evaluation. American journal of orthodontics. 1984;86(6):449-69. Epub 1984/12/01. 15. Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the denition. A biometric, rhino-manometric and cephalometro-radiographic study on children with and without adenoids. Acta oto-laryngologica Supplementum. 1970;265:1-132. Epub 1970/01/01. 16. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. British journal of orthodontics. 1979;6(2):59-71. Epub 1979/04/01. 17. Moore A. Observations on mouth breathing. Bulletin - N Z Society of Periodontology. 1972(33):911. Epub 1972/02/01. 18. Schendel SA, Eisenfeld J, Bell WH, Epker BN, Mishelevich DJ. The long face syndrome: vertical maxillary excess. American journal of orthodontics. 1976;70(4):398-408. Epub 1976/10/01. 19. Tourne LP. The long face syndrome and impairment of the nasopharyngeal airway. The Angle orthodontist. 1990;60(3):167-76. Epub 1990/01/01. 20. Health Quality O. Polysomnography in patients with obstructive sleep apnea: an evidence-based analysis. Ontario health technology assessment series. 2006;6(13):1-38. Epub 2006/01/01. 21. Abumuamar AM, Chung SA, Kadmon G, Shapiro CM. A comparison of two screening tools for paediatric obstructive sleep apnea. Journal of sleep research. 2017. Epub 2017/09/26. 22. Arora N, Meskill G, Guilleminault C. The role of flow limitation as an important diagnostic tool and clinical finding in mild sleep-disordered breathing. Sleep science. 2015;8(3):134-42. Epub 2016/01/19. 23. Kadmon G, Shapiro CM, Chung SA, Gozal D. Validation of a pediatric obstructive sleep apnea screening tool. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2013;77(9):1461-4. Epub 2013/07/11. 24. Armalaite J, Lopatiene K. Lateral teleradiography of the head as a diagnostic tool used to predict obstructive sleep apnea. Dento maxillo facial radiology. 2016;45(1):20150085. Epub 2015/08/04. 25. Bayat M, Shariati M, Rakhshan V, Abbasi M, Fateh A, Sobouti F, et al. Cephalometric risk factors of obstructive sleep apnea. Cranio : the journal of craniomandibular practice. 2017;35(5):321-6. Epub 2016/10/11. 26. Katyal V, Pamula Y, Martin AJ, Daynes CN, Kennedy JD, Sampson WJ. Craniofacial and upper airway morphology in pediatric sleep-disordered breathing: Systematic review and meta-analysis. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2013;143(1):20-30 e3. Epub 2013/01/01. 27. Cielo CM, Silvestre J, Paliga JT, Maguire M, Gallagher PR, Marcus CL, et al. Utility of screening for obstructive sleep apnea syndrome in children with craniofacial disorders. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(3):434e-41e. Epub 2014/08/28. 28. López-Godoy N VL, Montoya-Guzmán D, Caballero Pachon A, Cruz-Hervert LP, Silva Salgar J. McNamara's upper pharyngeal airways measurement associated with maxillomandibular length. In: Orthodontics AAo, editor. 2017 AAO Annual Session Oral Research Presentations; San Diego, California, Estados Unidos de Norteamérica2017. 29. Montejano-Chavarria S R-CJ, Montoya-Guzmán D, Cruz-Chávez L, Cruz-Hervert LP. . Association between Linder-Aronson measurements and craniofacial structures dimensions. In: Orthodontics AAo, editor. 2016 AAO Annual Session Table Clinics; Orlando, Florida, Estados Unidos de Norteamérica2016. 30. Bañuelos-Chao IP C-CL, Rodríguez-Anaya O, Montoya-Guzmán D, Silva-Salgar J, Cruz-Hervert LP. Association between dimensional volume pharyngeal airways and jaw disharmony. In: Orthodontics AAo, editor. 2017 AAO Annual Session Table Clinics; San Diego, California, Estados Unidos de Norteamérica2017.
Dentista y Paciente 158. Octubre 2021 49
Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
Dentista y Paciente
Dra. Hilda Ceballos Hernández
El maltrato infantil (MI) se
define como toda forma de violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido, trato negligente o explotación, mientras que el niño se encuentra bajo custodia de sus padres, de un tutor, o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
El Informe mundial sobre la Violencia y la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1999) distingue 4 tipos de maltrato infantil:
• Abuso físico • Abuso sexual • Abuso psicológico • Negligencia.1
A nivel global 300 millones de niños de 2 a 4 años son víctimas de algún tipo de violencia, 6 de cada 10 infantes de 12 a 23 meses son víctimas de disciplinas violentas.
La violencia en México es un factor determinante de la deserción escolar e incluso, una causa importante de muertes infantiles. Miles de niños, niñas, y adolecentes en México, crecen en un contexto de violencia cotidiana que deja secuelas profundas e incluso termina cada año con la vida de centenares de ellos. Gran parte de esta violencia que incluye violencia
158. Octubre 2021 53
física, sexual, psicológica, discriminación y abandono permanece oculta y en ocasiones es aprobada socialmente.2
Etiología
El maltrato a los niños es un fenómeno universal que no tiene límites culturales, sociales, ideológicos ni geográficos; no existe país ni comunidad que escape a él, y se presenta tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo.3,4 Y está relacionada con desempleo, baja escolaridad, adicciones, pobreza, modelos culturales educativos, ritos satánicos, esquemas religiosos y otros.
El maltrato físico es el más común e importante, ya que puede ocasionar desde lesiones leves hasta heridas fatales. Las lesiones de los tejidos blandos como excoriaciones, laceraciones, hematomas en la cabeza y cara, y lesiones en el labio superior y el frenillo labial superior se consideran hallazgos característicos en infantes y niños pequeños gravemente maltratados5 (Tabla 1).
En tejidos blandos de la cavidad oral encontramos: contusiones, laceraciones o cicatrices por trauma repetitivo (Figura 1 y 2), quemaduras por comida caliente o cigarros, desgarre del frenillo labial y lingual por golpes o lesiones en piso de la boca por alimentación forzada o impaciente, equimosis, petequias o eritema en el paladar. En tejidos duros se presentan fracturas en coronas clínicas y raíces, luxaciones, avulsiones dentales, caries y necrosis pulpar.
La negligencia dental es considerada un tipo de maltrato cuando los padres no se ocupan de la salud bucal de sus hijos, permitiendo el desarrollo de infecciones y la aparición de dolor7 (Figura 3 y 4).
El estomatólogo juega cada día más un papel importante en la detección y denuncia del MI, debido al incremento de su frecuencia y a que el 65% de las lesiones que se producen en los niños como consecuencia del maltrato y abuso físico están localizadas en la cabeza cara y cuello.8,9
Ubicación Posible Causa
Mejilla Abofeteado (Marcas de dedos evidentes)
Periórbitas bilaterales Golpe a la altura de los ojos con la mano abierta y cerrada
Lóbulos de la oreja Pellizcos o jalones de esta zona
Labio superior, frenillo labial o piso de boca Alimentación al niño en forma forzada o impaciente
Comisura labial Amordazamiento o quemadura por cuchara caliente
Cuello Estrangulación con la mano o con algún objeto
Brazos y hombros Compresión al agarrar y sacudir a los niños con fuerza o violencia
Muñecas y tobillos Aplicación de ataduras
Tabla 1. Ubicación anatómica de las lesiones y posible causa.6
Figura 1.
Figura 2.
Dentista y Paciente
Dentista y Paciente
Figura 3.
Figura 4.
El estomatólogo puede ser el primer contacto con pacientes de MI, por lo que es prioritario que identifique los signos y síntomas clínicos para detectar cualquier posible sospecha de abuso y negligencia y proporcionar un tratamiento oportuno.
El estomatólogo recibe nula o mínima capacitación en la detección de los signos y síntomas que presentan los niños en el MI, la estomatología pediátrica como parte de las áreas médicas, quizá sea una de las que menos participación ha tenido en este problema, en parte por una falta e interés en el tema, pero principalmente por una falta de información del mismo.10,11
Antecedentes
El MI es un fenómeno que surge con el hombre, por lo que es tan antiguo como la humanidad.12,13
En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac, que representa la idea de la urgencia del hombre para reivindicarse ante la omnipotencia divina de agradarlo y obedecerlo.
Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm son testigos de la cultura al maltrato infantil.
En 1868 el patólogo Ambrosio Tardieu, profesor de medicina legal en París, realizó sus primeras observaciones de niños maltratados, al encontrar lesiones no comunes en 32 niños, 19 de los cuales fueron quemados o asfixiados. En 1946, Jhon Caffey, radiólogo pediatra, asoció hallazgos como fracturas multiples y alteraciones anormales de huesos largos con la prescencia de hematomas subdurales crónicos, inflamación de tejidos blandos, equimosis o excoriaciones en niños, estableciendo así, los primeros hallazgos clínicos que se podían asociar a casos de maltrato infantil.
Luego en 1962, Henry Kempe introdujo el término “síndrome del niño apaleado o golpeado” (battered child sydrome) y lo definió como el uso de fuerza física, no accidental, dirigida a herir o lesionar a un niño. Con ello apoyó la teoría de Caffey para quien los hallazgos clínicos en la piel, sumados a las radiografias como medio auxiliar debían asociarse con maltrato infantil.14
En 1970 en México Riojas, Manzano y Espinoza del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) describieron diversos aspectos del tema.
En 1984 En el Instituto Nacional de Pediatría (INP), Arturo Loredo Abdalá inició el estudio multidisciplinario de esta patología médico-social.
Epidemiología
No existen datos estadísticos específicos de MI, con injerencia estomatológica. En el Instituto Nacional de Pediatría, se reportó una muestra de 52 pacientes de MI, de los cuales el 54% tuvieron lesiones en cabeza, cara y boca.
Según estimaciones de la OMS, en el año 2002 sobrevinieron 31000 defunciones consideradas como homicidio en menores de 15 años.
Las estimaciones de los casos de homicidio infantil en todo el mundo indican que el mayor riesgo recae sobre los lactantes y niños pequeños, con una tasa para el grupo de 0 a 4 años que duplica con creces las del grupo de 5 a 14.
En los países de ingresos bajos y medios, el riesgo de abuso con consecuencias mortales es 2 o 3 veces mayor que en los países de alto nivel de ingresos.
Diversos estudios realizados en todo el mundo indican también que aproximadamente un 20% de las mujeres y entre un 5% y un 10% de los varones declaran
Figura 5.
haber sido víctimas de abusos sexuales en su infancia.1
Diagnóstico
Inicia con una historia clínica completa que registre adecuadamente todas las lesiones no intencionales o accidentales, el mecanismo de la lesión que debe ser consistente con las características de la misma y con el testimonio del padre o tutor, el examen radiográfico nos permite encontrar lesiones previas como fracturas radiculares mal consolidadas, obliteración pulpar y alteraciones de los gérmenes dentarios en el 50% de los casos.
Este diagnóstico nunca se debe hacer sobre la base de un signo ya que varias enfermedades pueden ser confundidas con maltrato como por ejemplo; los moretones en el paciente con hemofilia, las fracturas múltiples en la osteogénesis imperfecta.
Signos de sospecha:
1. El aspecto físico (ropa e higiene externa) (Figura 5). 2. La asistencia de tratamiento generalmente es espaciada, en ocasiones días posteriores a la fecha en que fueron maltratados. 3. La discrepancia entre los datos referidos por los padres y lo que se obtiene por la inspección y exploración
158. Octubre 2021 57
Figura 6. 4. Es frecuente encontrar retraso psicomotor para su edad por falta de estimulación psicológica y afectiva.15
El estomatólogo tiene alta probabilidad de identificar lesiones compatibles con MI antes que otro profesional de salud, he ahí la importancia de conocer los signos clínicos, detectarlos a tiempo, manejarlos y registrarlos de forma segura, conocer su responsabilidad tanto legal como ética, de informar a las autoridades competentes los casos de sospecha.
Prevención
El objetivo de la prevención es identificar a la brevedad posible los casos de MI para realizar estrategias que incluyan educación para la salud a nivel individual, social y comunitario con el fin de disminuir la incidencia de abuso infantil.
A nivel estomatológico, educación para la salud, aplicaciones de remineralizantes, selladores de fosetas y fisuras, flúor, remoción de lesiones cariosas, atención a traumatismos dentoalveolares, tratamientos pulpares, exodoncias, colocación de corona de diversos tipos, mantenedores de espacio y prótesis.
Ruta Crítico-Legal
El flujograma muestra la ruta legal a seguir en caso de sospecha de maltrato infantil en la Ciudad de México (Figura 6)
Conclusiones
Es importante realizar más investigaciones para generar estadísticas confiables y de esta forma generar conciencia de esta patología instituyendo nuevas y mejores estrategias de prevención.
El problema del maltrato infantil es una patología medico-social-legal, que requiere de la participación del grupo médico, en el cual el estomatólogo debe tener una preparación académica específica para evitar errores diagnósticos y proporcionar la mejor atención estomatológica.
Dentista y Paciente
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud, [OMS] 2. UNICEF 3. Martínez MM, Reyes RR. Maltrato infantil. Un problema inquietante. Bol Med Hosp Infant Mex 1993; 50:557-563. 4. Herrera-Basto E, Indicadores para la detección de maltrato en niños. salud pública de México / vol.41, no.5, septiembre-octubre de 1999. 5. Harris J, Sidebotham P, Welbury R. Child protection and the dental team: an introduction to safeguarding children in dental practice. London, England: British Dental Association; 2009. Pp. 1-70. 6. Doria Martínez, Ana Milena; Navarro Chong, MelissaI Ivette. La odontología en el diagnostico del maltrato infantil. Universitas Odontológica, vol 35, num. 74, enero-julio, 2016, 1-39. Bogotá Colombia. 7. Kairys, S.W y cols. "Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect". Pediatrics. Vol 104 Nº2. 1999. pp: 348-50. 8. Blain S. Child Abuse. En: Stewart R, Barber T. Pediatric Dentistry. Mosby. ST Louis. 1982. 450-82 9. Da Fonseca MA, Feigal RJ, Ten Bensel RW. Dental Aspects of 1248 cases of Child maltreatment on file at major county hospital. Ped Dentristry. 1992; 14:152-7 10. Kellogg N. Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. American Academy Of Pediatric Dentistry, Pediatrics Vol. 116 No. 6 December 2005. 11. Needleman HL. Orofacial trauma in child abuse; types, prevalence,management and the dental profession’s involvement. Ped Dent. 1986; 8: 71-80. 12. Jessee SA. Behavioral indicators of child maltreatment. ASDC J Dent Child. 1999; 66 (1): 17-22. 13. Loredo AA. Maltrato al menor. México D.F.: Interamericana McGraw-Hill, 1994. 14. Pinkham J. Importancia Practica de la odontología pediátrica. Odontologia Pediatrica 2da edición. México, DF; Mc Graw Hill;1994. 15. Ramos F. y Rhotman D. Knowledge and attitudes among California dental care providers regarding child abuse and neglect. JADA 1998; 129:340-348. 16. Soria EA, Perera R, Odontologia Forense como ciencia auxiliar en maltrato infantil en México, Rev. Odontología actual 2013; 117 (1):26-32
158. Octubre 2021 59
Prevalencia de torus palatinos y mandibulares
Objetivo: Dar a conocer la prevalencia de torus palatino y mandibular en los pacientes que acuden a la Clínica de Operatoria Dental durante el periodo agosto 2019-enero 2020 en la Facultad de Odontología UAGro en pacientes de ambos géneros con un rango de 18 a 50 años de edad.
Tipo de estudio: Transversal, observacional, descriptivo. Material y método: La recolección de datos se llevó a cabo dentro de los horarios de la clínica establecidos por parte de la Facultad de Odontología de la UAGro, con cada paciente se realizó el llenado de una historia clínica, además de solicitar la firma de una carta de consentimiento informado en dicho documento se le menciona al paciente el objetivo del estudio a realizar, una vez aceptado y firmado, se procedió a la recolección de datos, primero por medio del uso de un cuestionario con 12 preguntas en donde el paciente asignaba una respuesta considerando su autopercepción, de manera clínica se procedió a la inspección bucal y mediante el uso de un formato diseñado por columnas se elaboró una tabla que serviría para vaciar los datos obtenidos, en dicho formato se incluían, edad del paciente, sexo, tipo de torus localizado ya sea en el maxilar o mandíbula, predisposición a estrés, etc. para posteriormente dar los resultados de cada uno de los objetivos antes mencionados y del cuestionario de estrés.
Resultados: Dentro de los resultados obtenidos se expresan que de los 150 pacientes que acudieron a la Clínica de Operatoria Dental durante dicho periodo, únicamente se detectaron de manera general a 73 pacientes en total que tenían presencia de torus en la cavidad oral, por lo tanto representa un 49% de los pacientes de la muestra, también tenemos a 77 pacientes que representan un 51% del total, en los cuales no se localizó ningún tipo de torus. La diferencia entre ambos es poco significativa en términos estadísticos, pues corresponde al 1% de diferencia, por lo tanto se demuestra que sí existe una alta incidencia en la presencia de torus. De manera específica, dentro de los 79 pacientes con presencia de torus corresponden al sexo
Dentista y Paciente
Muñúzuri Arana Lourdes Hilda, Vargas Zuñiga Luis Martín, Trejo Muñúzuri Tanya Paulina, Vega Torres Rubi, Luna Gómez Juan Manuel, Adams Ocampo Julio Cesar.
1. Cuerpo Académico de Investigaciones Odontológicas CA 174, Facultad de Odontología-UAGro. 2. Universidad Hipócrates 10711@uagro.mx
en pacientes que acuden a consulta en la Clínica de Operatoria Dental en la Facultad de Odontología UAGRO durante el periodo agosto 2019-enero 2020.
Parte 2
masculino 21 pacientes (9 con torus palatino y 12 con torus mandibular), en el sexo femenino se localizó la presencia de torus en 52 pacientes (16 con torus palatino y 36 con torus mandibular), por lo que existe mayor predominancia en la prevalencia del torus mandibular en el sexo femenino. Referente al rango de edades de los 18 a los 20 años se localizaron 2 pacientes con torus, de los 31 a 40 años se localizaron a 24 pacientes con torus y de los 41 a los 50 años encontramos a 39 pacientes con torus, lo que consideramos realmente relevante y demuestra que la edad con mayor incidencia en aparición de torus es de los 41 a 50 años. Tomando en cuenta el valor total de los 79 pacientes que resultaron con torus acorde con la encuesta aplicada con relación al estrés dentro de los resultados obtenidos se localizó a 59 pacientes con estrés y a 14 pacientes sin estrés, esto significa que hay un valor muy alto en correspondencia a la presentación del estrés.
Conclusión: Los resultados que se presentan en esta investigación son de mucha relevancia ya que de 150 pacientes, los torus presentes fueron en una proporción de 2 a 1 entre mujeres y hombres. Se observó un predominio de los torus mandibulares aunque se necesitan estudios más amplios para determinar la presencia real de esta afección y su epidemiología en la población en general. Bibliografia: (Abubaker, O., Benson, K. Oral and Maxillofacial Surgery Secrets. Editorial Mosby. Segunda Edición. 2017. 2. Donado, M. Cirugía Bucal Patología y Técnica. Editoral Masson. Segunda Edición. 1999. Pág. 499-500. 3. Neville, B.W., D. Damm, C. Allen, J. Bouquot. Oral & Maxillo facial Pathology. Segunda edición. 2002. Pág. 2l. 4. Rev. Gastroenterol. Peru2004; 24: 343-348 Cavidad oral, torus palatinusy Torus Mandibulares 6. Sapp, P., Eversole, L.R. y WysockiG. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea. Editorial Harcourt. Segunda Edición. 2018. Pág. 106 7. Winkler, S. Prostodoncia Total. Editorial Limusa. Primera Reimpresión. 2017. Pág. 109110. García A, Martinez J, M. Gómez R., Soto A., Oviedo L. (2018). Current stantus of the torus palatinus and torus mandibularis. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía BUCAL. P. 353-360).
158. Octubre 2021 61
La alimentación y su relación con los torus
Las carencias de vitaminas y el consumo elevado de pescado y de alimentos ricos en calcio pueden aumentar el riesgo de que se desarrolle protuberancias óseas benignas como los torus en boca. Según CCJM, las poblaciones que consumen mucha carne congelada o cruda también tienen mayores repercusiones.
Los hábitos alimenticios relacionados con el nivel de consumo de ácidos grasos polinsaturados y la vitamina D, ya que están involucrados en el proceso de crecimiento óseo. El contenido de proteínas presentes en el pescado ronda entre el 40% por lo que se considera de alto valor biológico por que contienen todos los aminoácidos esenciales para el cuerpo en proporciones adecuadas y desempeñan una función que aporta al crecimiento óseo correcto, la ingesta de pescados cuya espina también se come como es el caso de especies pequeñas o enlatadas (sardinas, anchoas) es una fuente alimenticia de calcio, el calcio interviene en la formación de los huesos y dientes, en la contracción de los músculos, en la transmisión de los impulsos nerviosos y en la coagulación de la sangre.
Definición del estrés y su etiología
El estrés puede definirse como un conjunto de reacciones fisiológicas que se presentan cuando una persona sufre un estado de tensión nerviosa, producto de diversas situaciones, tanto en el ámbito laboral como es el exceso de trabajo, o
Dentista y Paciente personal, causando ansiedad y situaciones traumáticas.
Como etiología principal el sistema nervioso central es el primer agente causante del estrés, dando órdenes al resto del organismo mediante la liberación de hormonas y agentes químicos; el cerebro inicia su reacción a través de las glándulas adrenales, que responden liberando catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), glucocorticoides (cortisol y cortisona) y la excesiva liberación de estas sustancias en conjunto son las que causan las principales alteraciones en el cuerpo como puede ser una alteración cardíaca, inmunológica, digestiva y dental.
Como parte de un factor biológico el cuerpo se enfrenta a situaciones de estrés día a día produciendo grandes cantidades de cortisol, que cuando ataca a las encías estimula la inflamación, una consecuencia que tiene el estrés es el bruxismo considerado un hábito involuntario de ejercer fuerza opresiva en los dientes. (Piera N, Daniele N, Villalain D. Valoración clínica de proliferaciones de tejido duro en la cavidad bucal. Rev. Medicina Oral 2002; p. 97-102).
Tipos de estrés
• Estrés normal: las reacciones fisiológicas que se dan en nuestro organismo ante determinadas situaciones y que se definen como estrés en realidad son normales, como afrontar situaciones de pensamiento con respuesta lógica rápida, despertarse temprano, contestar el teléfono. • Estrés patológico: cuando el estrés se presenta de modo intenso por periodos prolongados es muy probable que cause problemas físicos y psicológicos transformándose en un estrés crónico y nocivo provocando crisis de llanto, depresión y diversas afecciones físicas a la salud. • Estrés postraumático: es aquel que se presenta después de que una persona ha vivido algún tipo de suceso aterrador, como puede ser un accidente de tráfico o un desastre natural, a consecuencia de estos traumas, la persona tiene pensamientos aterradores con frecuencia relacionados con la situación que vivió, este tipo de estrés puede aparecer en personas de todas las edades, pero los niños son particularmente propensos a sufrirlo. • Estrés laboral: es el conjunto de reacciones nocivas, emocionales y físicas que se producen cuando las exigencias en el ámbito laboral superan los recursos, las capacidades y las necesidades del trabajador.
Tratamiento del estrés
Para poder diseñar el tratamiento contra el estrés, es importante reconocer los síntomas y darse cuenta de qué es lo que está causando problemas. El médico debe estar capacitado para recomendar opciones, como terapia cognitivo conductual (TCC) o medicamentos.
Ejercicios de autoayuda
El ejercicio puede ser muy eficaz para aliviar el estrés y ayuda al bienestar en general. Mejora el estado de ánimo, brinda un sentido de logro y ayuda a liberar el estrés diario. La actividad física reduce el riesgo de depresión y mejora el sueño. Ayuda a reducir las hormonas del estrés y estimula la liberación de endorfinas en el cuerpo (las hormonas que le hacen sentir bien).
Incorporar el ejercicio a la rutina diaria como: caminata, ir en bicicleta al trabajo o la jardinería pueden ayudar. El nivel de actividad física recomendado es de 150 minutos a la semana (dos horas y media) de ejercicio moderado (significa que su respiración sea más rápida, el ritmo
158. Octubre 2021 63
